Manejo de arritmias

M a n e j o d e a r r i t m i a s

cardacas en nios en el
c a r d a c a s e n n i o s e n e l

servicio de urgencias
s e r v i c i o d e u r g e n c i a s

Sandra Matiz Meja, MD

Cardiloga pediatra
Universidad El Bosque

Objetivos: 2. Tiene P o no? (Si tiene P, podemos intuir que

se ha originado el ritmo en el nodo sinusal
Reconocer arritmias cardacas en nios (8-24%
de la aurcula derecha, y, si no se observa P,
de causa intrahospitalaria y 2-7% de paro car-
puede originarse en la zona baja auricular
diorrespiratorio PCR y arritmias de causa ex-
zona de la unin aurculo-ventricular o
trahospitalaria).
en la zona ventricular).
Identificar ritmos lentos, rpidos y de colapso.
Manejar arritmias asociadas a inestabilidad he-
3. El QRS es ancho o angosto? (Si es angosto, en
modinmica.
general se origina en la zona supraventricu
Describir cundo se administra terapia elctrica
lar, y, si es ancho, se genera en su mayora
en nios.
en la zona ventricular).
Tipos de ritmo: Las causas ms comunes de arritmias se
Lento = bradiarritmia recuerdan con una nemotecnia: 6 H y 5 T.
Rpido = taquiarritmia
Ausente = ritmo de colapso Las 6 H son:
1. Hipoxia.
Antes de interpretar un electrocardiograma, 2. Hipovolemia.
debemos siempre hacernos tres preguntas: 3. Hipotermia.
4. Hipo/hiperkalemia.
1. El ritmo es regular o irregular? (Ritmos 5. Hipoglicemia.
irregulares en la zona supraventricular son 6. Hidrgeno in exceso (acidosis metablica).
fibrilacin auricular y flutter auricular, que
puede ser regular o irregular, y un ritmo Las 5 T son:
catico e irregular ventricular es la fibrila- 1. Taponamiento.
cin ventricular). 2. Tensin neumotrax.

CCAP Volumen 9 Nmero 2 23

 Manejo de arritmias cardacas en nios en el servicio de urgencias

3. Trombosis (coronaria o pulmonar). Bradicardia sinusal

4. Toxinas. < 1 mes: < 80 lpm
5. Trauma. 1 m-8 a: < 60 lpm (estable hemodinmica-
mente)
Los signos de inestabilidad hemodinmica
Arritmia sinusal respiratoria
son:
2. Arritmias auriculares: originadas fuera del
1. Shock con hipotensin.
nodo sinusal.
2. Alteracin del estado de consciencia.
3. Colapso sbito. a) Ondas P de morfologa diferente (ondas F de
flutter auricular y ondas f en fibrilacin auri-
Las arritmias en nios pueden ser fisiolgicas
cular).
o patolgicas, y a la vez se pueden clasificar,
b) Nmero anormal de P por QRS
de acuerdo con la zona donde se originan, en:
Causas de flutter (FA) o fibrilacin auriculares (fa):
supraventriculares o ventriculares.
Posoperatorio de cardiopatas congnitas
Zona supraventricular (Ebstein, atresia tricspide e insuficiencia
Nodo sinusal (zona auricular derecha alta). aurculo-ventricular AV, entre otras).
Zona auricular. POP Fontan.

Zona aurculo-ventricular (zona auricular Cardiomiopatas con dilatacin biauricular.

derecha baja). Son ritmos temporales.

QRS angosto
Zona ventricular
Tratamiento de la fibrilacin auricular
QRS ancho
(FA) o flutter auriculares (FA)
Manejo general de las 1. Convertir a ritmo sinusal
arritmias Farmacolgicamente:

Disminuir frecuencia ventricular: betablo-

1. A-B Oxigenacin/ventilacin queadores BB, bloqueadores de canales
2. C Compresiones torcicas en: de calcio BCC y digital.
Ritmos de colapso. Control arritmia: amiodarona (procainida o
Bradicardia severa (FC < 60x y pobre per- flecainida).
fusin). Elctricamente: cardioversin (si la FA tiene
3. D Drogas. ms de 48 h, anticoagular por tres semanas
4. E Monitorizacin continua con ECG. con warfarina).
5. C Identificar y tratar posibles causas. 2. Radiofrecuencia - ablacin.
3. Marcapaso auricular transesofgico.
1. Arritmias supraventriculares: originadas
en el nodo sinusal. Caso clnico

a) Tienen P. Nia de cinco aos consulta a urgencias de

b) QRS angosto. pediatra por dolor torcico. Se toma un elec-
c) Ritmo regular. trocardiograma (ECG), que evidencia un PR
corto con onda delta. Se hace diagnstico de
Fisiolgicas: sndrome de preexcitacin Wolf-Parkinson-
White. Una semana ms tarde reingresa en
Taquicardia sinusal
el servicio de urgencias peditricas con un
< 1 ao: < 220 lpm
ritmo rpido con frecuencia cardaca mayor
> 1 ao: < 180 lpm
de 190 lpm, en el que no se observa la onda P,

24 Precop SCP

el QRS es angosto y se interpreta como: taqui-
cardia supraventricular paroxstica, y ya que
el paciente se encuentra consciente, con una
tensin arterial adecuada, se proceden a realizar
maniobras vagales.
Maniobra vagal en nio mayor de un ao: soplar
a travs de un pitillo obstruido o colocar la mano
en forma de cono y taparla con la mano contraria,
soplando a travs de esta, haciendo fuerza en la
zona abdominal baja. En nio menor de un ao
se puede colocar hielo en la frente, sin tapar los
ojos o la nariz durante algunos segundos. Si no
mejora, se inician medicaciones, si el paciente
continua estable.
Tratamiento de la taquicardia
supraventricular estable
Oxgeno/monitora con ECG/maniobras vagales.
Adenosina. Se administra con una llave de tres
vas y muy rpido, porque la vida media es
muy corta (menor de 10 segundos), ya que
se la come en el camino la clula endotelial y
el glbulo rojo feroz. Antes de administrar la
medicacin, se debe explicar al paciente que
puede presentar: dolor torcico, disnea, nu-
sea, rubicundez facial, pero no hay que decirle
que puede presentar una sensacin de inmi-
nencia de muerte (por asstole o bradicardia o
bloqueo AV de tercer grado). Al administrar la
medicacin, se provoca una pausa elctrica, por
lo que se debe tener siempre monitorizado al
paciente. No se debe administrar en pacientes
con broncoobstruccin significativa o tomando
medicaciones tales como: teofilina, carbama-
zepina, dipiridamol, o alta ingestin previa de
chocolate, t o caf.
Primera dosis: 0,1 mg/kg IV (mx. 6 mg).
Segunda dosis: 0,2 mg/kg IV (mx.12 mg).
Amiodarona (5 mg/kg) o procainamida (15 mg/kg).
Cardioversin. Iniciar con 0,5-1 jl/kg y luego 2
jl/kg (se cardiovierten ritmos supraventriculares
o ventriculares con QRS y con pulso, tales como
la fibrilacin auricular, flutter auricular, taqui-
cardia supraventricular o ventricular).
No olvidar las causas para poder corregirlas.
Sandra Matiz Meja
Tratamiento de la taquicardia
supraventricular inestable
Cardioversin 0,5-1 jl/kg (mitad del peso o el
peso) y luego se dobla la dosis a 1-2 jl/kg (previa
sedacin si no retrasa la cardioversin).
Maniobra vagal y/o adenosina inmediatas (se
pueden realizar mientras se alista o llega el car-
diovertor).
Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min. o pro-
cainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min.
No olvidar las causas para poder corregirlas.
Tratamiento crnico
de la taquicardia supraventricular
Primera opcin: betabloqueadores.
Segunda opcin: bloqueadores de canal de cal-
cio o digoxina (afectan conduccin por el nodo
aurculo-ventricular NAV).
Tercera opcin (resistentes):
Flecainida, propafenona (va accesoria).
Amiodarona y sotalol (conduccin por NAV
y va accesoria VA).
3. Arritmias originadas en la zona de la unin
aurculo-ventricular:
a) Ondas P negativas, ausentes o luego del QRS.
b) Los QRS suelen ser normales.
Pueden presentarse despus de revertir farma-
colgica o elctricamente ritmos anormales en
forma temporal.
4. Arritmias ventriculares:
a) QRS ancho (> 0,12).
b) Generalmente son ritmos regulares.
c) Puede no verse P.
d) QRS y ondas T orientados en direcciones
opuestas.
Se pueden ver en el posoperatorio de cirugas
cardiovasculares o extracardacas.
Tratamiento de taquicardia
ventricular estable
Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 minutos,
o procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min.,
o lidocana 1 mg/kg IV en bolo.
CCAP Volumen 9 Nmero 2 25
 Manejo de arritmias cardacas en nios en el servicio de urgencias
Cardioversin 0,5-1 jl/kg y luego 2 jl/kg.
Causas.
Tratamiento de taquicardia
ventricular inestable
Cardioversin 0,5-1 jl/kg y luego 2 jl/kg.
Se puede intentar adenosina, sin retrasar la car-
dioversin para corregir taquicardias supraven-
triculares aberrantes).
Otras medicaciones:
Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min.
Procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min.
Lidocana 1 mg/kg IV en bolo.
Causas.
No se recomienda el verapamilo en lactantes
(< 1 a), ya que favorece:
La hipotensin refractaria.
El paro cardaco.
Y no debe usarse en disfuncin ventricular.
Caso clnico
Ingresa a urgencias de pediatra un nio luego
de un accidente, al ser arrollado en su bicicleta
por un vehculo en reversa.
Se observa a un paciente inconsciente, sin
signos vitales y se conecta al monitor de ECG. Se
ve un ritmo completamente irregular y catico
(sin P, QRS o T). Se hace impresin diagnstica
de fibrilacin ventricular.
Tratamiento de la fibrilacin ventricular
o taquicardia ventricular sin pulso
Los nicos ritmos desfibrilables en el mundo
y en el universo son fibrilacin ventricular
y taquicardia ventricular sin pulso, que son
ritmos de colapso.
No se desfibrila una asstole o actividad
elctrica sin pulso (otros ritmos de colapso),
puesto que estas se manejan con el Rey (ox-
geno), la Reina (adrenalina) y reanimacin
cardiopulmonar (RCP).
26 Precop SCP
Luego de colocar oxgeno, se procede a rea-
lizar RCP. Se hace una primera desfibrilacin.
Se verifica el ritmo. Despus RCP, segunda
desfibrilacin y se pone medicacin (adrena-
lina); RCP, tercera desfibrilacin y medicacin
(amiodarona en bolo o lidocana en bolo, o sul-
fato de magnesio en casos de hipomagnesemia
confirmada o en casos de torsin de puntas),
mientras se hace RCP.
Tratamiento completo de FV o TVSP
Causas: 6 H y 5 T.
Oxgeno + RCP + monitora de paciente.
1. Desfibrilacin 2-4-4 J/kg.
2. Epinefrina: 1:10.000 a 0,1 ml/kg IO-IV o 1:1.000
a 0,1 ml/kg endotraqueal cada 3-5 min.
3. Medicaciones:
Amiodarona 5 mg/kg IV en bolo IV o IO.
Lidocana 1 mg/kg en bolo IV o IO.
Magnesio 25-50 mg/kg IV o IO (mx. 2 g).
Resumen de tratamiento de FV o TVSP
RCP - verifique ritmo (VR).
Choque (2 jl/kg) - RCP - verificar ritmo (VR).
Choque (4 jl/kg) - RCP - adrenalina - VR.
Choque (4 jl/kg) - RCP - drogas.
(Amiodarona, lidocana o sulfato de magnesio).
Tratamiento de la actividad
elctrica sin pulso
Ritmos de colapso que no se desfibrilan ni se
cardiovierten.
Causas: 6 H y 5 T.
Oxgeno + RCP + monitora de paciente.
Epinefrina: 1:10.000 a 0,1 ml/kg IO-IV o
1:1.000 a 0,1 ml/kg ET cada 3-5 min. No
dosis altas.
Bradicardia:
Solo se trata si es sintomtica.
1. Epinefrina: 1:10.000 a 0,1 ml/kg IO-IV o 1:1.000
a 0,1 ml/kg ET cada 3-5 min. igual dosis.
 Sandra Matiz Meja

2. Atropina: 0,02 mg/kg (mnimo 0,1 mg). Repetir 3. Ritmo de colapso

una sola vez la dosis. En aumento de tono vagal FV o TVSP

y BAV primario. Desfibrilacin inmediata

3. Marcapaso cardaco si no responde con lo ante- RCP/causas
rior o est inestable hemodinmicamente. Epinefrina
Amiodarona (lidocana o sulfato de magnesio)
AESP/asstole
Resumen de tratamiento RCP/causas
de arritmias peditricas Oxgeno
Epinefrina
1. Ritmo rpido = taquicardia
Maniobras vagales (solo en TSV). En general es importante recordar: solo
Medicaciones: se desfibrilan la fibrilacin ventricular y la
Adenosina (TSV o TV). taquicardia ventricular sin pulso; la asstole y
Amiodarona (TSV o TV).
la actividad elctrica sin pulso se manejan con
oxgeno, adrenalina y RCP. El resto de ritmos
Lidocana (TV)
supraventriculares o ventriculares con pulso
Cardioversin sincronizada.
(con QRS) se cardiovierten (flutter auricular,
Verificar causas.
fibrilacin auricular, taquicardia supraventricu
2. Ritmo lento lar o ventricular).
RCP/causas
Oxgeno Es esencial tener en cuenta una advertencia
Epinefrina final: trate al paciente, no al ritmo.

Lecturas recomendadas
1. Topjian AA, Nadkarni VM, Berg RA. Cardiopulmonary resuscitation 3. Fazio G, Visconti C, DAngelo L, Novo G, Barbaro G, Novo
in children. Curr Opin Crit Care 2009;15(3):203-8. S. Pharmacological therapy in children with atrial fibrillation
and atrial flutter. Curr Pharm Des 2008;14(8):770-5.
2. Topjian AA, Berg RA, Nadkarni VM. Pediatric cardiopulmonary
resuscitation: advances in science, techniques, and outcomes.
Pediatrics 2008;122(5):1086-98.

CCAP Volumen 9 Nmero 2 27

 Manejo de arritmias cardacas en nios en el servicio de urgencias
examen consultado
11. Qu preguntas A. el ritmo es regular o irregular?
nos debemos hacer
antes de interpretar un
electrocardiograma?
12. Dentro de las H como
causa de arritmia estn:
13. Dentro de las T como
causa de arritmia estn:
14. Son ritmos
desfibrilables:
15. La asistolia y la
actividad elctrica sin
pulso se manejan con:
28 Precop SCP
B. tiene P o no?
C. el QRS es ancho o angosto?
D. ninguna de las anteriores
E. todas las anteriores
A. hipoxia
B. hipovolemia
C. hipo/hiperkalemia
D. hipoglicemia
E. ninguna de las anteriores
F. todas las anteriores
A. taponamiento
B. neumotrax a tensin
C. trombosis (coronaria o pulmonar)
D. toxinas
E. ninguna de las anteriores
F. todas las anteriores
A. fibrilacin ventricular
B. asistolia
C. taquicardia ventricular sin pulso
D. A y C
E. todas las anteriores
F. ninguna de las anteriores
A. oxgeno
B. desfibrilacin
C. adrenalina
D. reanimacin cardiocerebro-pulmonar
E. A, C y D
F. ninguna de las anteriores