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15. Soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS)

A diferencia del BLS (Basic Life Support), algoritmo que se debe aplicar en todos los sujetos que no responden, el ACLS (Advanced Cardiac Life Support) se refiere al proceso de toma de decisiones y acciones que van encaminadas a tratar al enfermo antes del paro cardiorrespiratorio, durante el mismo y después de éste. Así, el BLS llevado a cabo de forma correcta es fundamental durante el ACLS, que extiende las acciones del mismo en tiempo y complejidad.

ACLS se refiere al proceso de toma de decisiones y acciones que van encaminadas a tratar al enfermo antes del paro cardiorrespiratorio, durante el mismo y después de éste.

El algoritmo del ACLS consta de cuatro puntos principales: vía aérea, ventilación, circulación y diagnósticos diferenciales.

Los ritmos desfibrilables en paro cardiaco son la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TV)

El algoritmo del ACLS consta de cuatro puntos principales:

A. Vía aérea (Airway): en este punto se debe preguntar si el paciente está soportado de manera adecuada con los dispositivos que se están usando en ese momento, o bien, si requiere de uno más avanzado

B. Ventilación ( Breathing): se deben evaluar los movimientos torácicos y proporcionar oxígeno suplementario

C. Circulación: evaluar el ritmo y el pulso, y considerar desfibrilar o cardiovertir según corresponda. Administrar fármacos por acceso intravenoso (IV) o intraóseo (IO), según cada contexto

D. Diagnósticos diferenciales (Cuadro 1.15.1): evaluar las 5 H y T , valorar los eventos relacionados y los antecedentes del sujeto

Cuadro 1.15.1. Diagnósticos diferenciales, las 5 H y 5 T

Hipovolemia

Sangrados ocultos o aparentes, diarrea, anafilaxia, sepsis

Tensión, neumotórax a

Asma, EPOC, traumatismos, ventilación con presión positiva,

(hipovolemia relativa) , cetoacidosis diabética, etc.

Administrar volumen, o hemoderivados si es el caso

Hipoxia

Narcóticos, ahogami ento, metahemoglobinemia , intoxicación por monóxido de car bono, etc.

y ventilación

Proporcionar oxígeno adecuados

Hidrogeniones (acidosis)

Cetoacidosis, intoxic aciones, nefropatía, diabetes, fármacos, etc.

Administrar bicarbon ato, volumen, considerar antídotos específicos

Hiper o hipopotasiemia

Falla renal, traumatis mos musculares, transfusi ones

masivas, diarrea, vóm iatrogenia, etc.

Administrar potasio, de la hiperpotasiemia

ito,

o en el caso usar

carbonato o gluconat o de calcio, salbutamol, insulina, y considerar diuréticos de asa y bi carbonato

Hipotermia

Ancianos, sepsis, dis termias de origen central, ahoga miento en agua fría, indigentes, etc.

Calentamiento activo o pasivo

etc.

Descompresión de e mergencia

con aguja, toracostom ía con

colocación de sonda

endopleural

Taponamiento cardiaco

Traumatismo, disecci ón de aorta, posterior a cirugía tor ácica, falla renal, cáncer, posteri or a RCP, iatrógeno, etc.

Volumen, pericardioc entesis y toracotomía si corres ponde

Toxinas o tóxicos

Ver capítulos especia les

Trombosis coronaria

Infarto con elevación del segmento ST u otros síndromes coronarios agudos

Aspirina, clopidogrel, oxígeno, nitratos, inotrópicos, t rombólisis o angioplastia según co rresponda

Trombosis pulmonar

Enfermedad tromboe mbólica

Volumen, inotrópicos, trombólisis o cirugía según corresp onda

inotrópicos, trombólisis o cirugía según corresp onda El ACLS extendido inclu ye, además de lo antes

El ACLS extendido inclu ye, además de lo antes mencionado, evaluar dos

perfusión y

realizar una historia clí nica simplificada, que se conoce com o SAMPLE

puntos adicionales en

la

D

que

son el estado

de

la

,

(Cuadro 1.15.2). Evaluar si la perfusión está disminuida o no es muy importante, al igual que clasificar a los pacientes de forma apropiada, según el mecanismo que la esté provocando. Los paros cardiacos asociados con síndromes toxicológicos requieren un gran juicio clínico para ser identificados de manera correcta (Cuadro 1.15.3).

En esta sección se revisa el manejo del paro cardiaco con ritmos desfibrilables y no desfibrilables, bradicardias, taquicardias, cuidados posparo, anafilaxia y manejo del paro cardiaco en embarazadas. Para el resto de los eventos de ACLS, entre los que se incluyen evento vascular cerebral, síndromes coronarios agudos, emergencias respiratorias y electrolíticas, se remite al lector a los capítulos correspondientes.

El

abordaje sistemático expandido se refiere a considerar las 5 H y 5

T

, es decir, hacer el diagnóstico diferencial de la causa del problema en

casi cualquier situación de emergencia, y no sólo en los pacientes que ya

están en paro cardiorrespiratorio. Es decir, un paciente que se presenta

taquicárdico, hipotenso y con fiebre se debe evaluar de forma expandida

en un inicio, y no esperar a que la situación se torne más inestable.

Cuadro 1.15.2. ACLS EP (extendido)

Evaluación

Vía aérea

Ventilación

Acciones apropiadas

Acciones para mantener la vía aérea permeable en personas inconscientes (levantar el mentón, usar cánulas naso u orofaríngea, etc.)

Evaluar de manera periódica si: ¿está permeable la vía aérea?, ¿está indicado usar una vía aérea avanzada?, ¿está colocado de manera adecuada el dispositivo que se está usando?, ¿el tubo endotraqueal está asegurado y reconfirmada su posición?

Integración adecuada de las secuencias de compresiones

Si se dispone de ella, usar capnografía de onda para evaluar la posición del tubo endotraqueal

Las vías aéreas avanzadas se deben usar sólo si el personal está capacitado para colocarlas y no se puede ventilar al paciente por otros medios; evaluar el riesgo-beneficio de suspender las compresiones de manera momentánea

Evaluar de forma periódica si: ¿la ventilación y oxigenación son adecuadas?, ¿los valores de oximetría y la capnografía

Circulación Diagnósticos diferenciales son adecuados?  Proporcionar oxígeno suplementario cuando se

Circulación

Diagnósticos

diferenciales

son adecuados?

Proporcionar oxígeno suplementario cuando se indica (a los pacientes en paro se les administra oxígeno al 100%)

Observar la expansión adecuada y simétrica del tórax

Evitar hiperventilar

Preguntar de manera periódica, y según el contexto, si: ¿las compresiones son efectivas?, ¿cuál es el último ritmo cardiaco?, ¿se indica una descarga eléctrica?, ¿hay pulsos?, ¿se ha colocado un acceso venoso o intraóseo?, ¿hay signos de recuperación de la circulación espontánea?, ¿el paciente está estable o inestable?, ¿qué medicamentos se requieren?, ¿el paciente necesita volumen?

Vigilar la calidad de las compresiones y su alternancia con las ventilaciones

Disponer a la brevedad de un desfibrilador, encenderlo, y colocar los parches mientras se continúa con las compresiones

Administrar fármacos y volumen según sea conveniente

Solicitar exámenes de laboratorio (potasio, pH, glucosa, etc.)

Evaluar la temperatura

Evaluar signos vitales en pacientes que salen del paro cardiorrespiratorio

SAMPLE (historia simplificada)

Signos y síntomas

Alergias

Medicamentos

Past medical history (antecedentes médicos relevantes)

Last meal (última comida)

Eventos relacionados

Las H y las T

Evaluar la perfusión: ¿es un problema relacionado con volumen intravascular?, ¿es un problema relacionado con disminución de las resistencias periféricas?, ¿es un problema relacionado con falla en la contractilidad o la frecuencia cardiaca?

Cuadro 1.15.3. Toxíndr omes mayores

Toxíndrome

Simpaticomimético

H allazgos

Arritmi as, taquicardia, agitaci ón, sudación, midrias is, angustia, hiperte nsión, hiperte rmia

Ejemplos

Anfetaminas, cocaína, efedrina, feocromocitoma, inhibidores de la MAO

Hipers ecreción de mucos as (conjuntival, bucal, nasal, bronqu ial, etc.), vómito , náusea, síntom
Hipers ecreción de
mucos as (conjuntival,
bucal,
nasal,
bronqu ial, etc.),
vómito , náusea,
síntom as
gastroi ntestinales
(cólico s, defecación)
Insecticidas
Colinérgico
organofosforados
Anticolinérgico
Cambi os en el estado
mental , midriasis, piel
seca y caliente,
hiperte rmia, íleo
Difenhidramina y
otros
antihistamínicos,
atropina,
escopolamina,
antidepresivos
tricíclicos
Opioides
Depres ión
respira toria, íleo,
pupilas puntiformes,
somno lencia
Derivados de la
morfina
Sedantes o
hipnóticos
Depres ión del
sistem a nervioso
central , depresión
respira toria,
confusi ión, delirium,
alucina ciones
Etanol, barbitúricos,
benzodiacepinas

Posible

tr atamiento

Benz odiacepinas

Atrop ina

Prali doxima

Fisio stigmina

Benz odiacepinas

Nalo xona

Flum azenil (cont raindicado en histo ria de conv ulsiones)

Apoy o respiratorio

MANEJO DEL PA RO CARDIACO POR RITMOS DESFIBRILABLES Despué s de desfibril ar, se debe

MANEJO DEL PA RO CARDIACO POR RITMOS DESFIBRILABLES

MANEJO DEL PA RO CARDIACO POR RITMOS DESFIBRILABLES Despué s de desfibril ar, se debe reanuda

Despué s de desfibril ar, se debe reanuda r la RCP de inmedia o, sin revisar el ritmo o la presenc ia de pulso.

Durante toda la secuenc ia del ACLS se debe n respetar los prec eptos del BLS.

Como se mencionó e n el capítulo de BLS, la

variable fundamental p ara ubicarse en el algoritmo

cardiaco es si el ritmo es

ritmos desfibrilables en paro

cardiaco son la fibrila ción ventricular (FV) y la taquicardia ventricular s in pulso (TV). Los ritmos no

los demás siempre que no

desfibrilables son todos

tengan pulsos (puede tr atarse de cualquiera, incluso

de la taquicardia ventricular),

el sinusal, a excepción

englobados como act ividad eléctrica sin pulso

El tratamiento de ambos se

resume en la Figura 1.1 5.1.

(AESP) y la asistolia.

de tratamiento de paro desfibrilable o no. Los

El prime r medica

administ rar, tanto en

paro car diaco por ritmos d esfibrilables

como en

desfibril ables, es la epinefrin a.

ento a

no

La vaso presina

puede s uplir a la

segunda

epinefrin a, 40 UI IV/IO.

dosis de

En el momento en que

se trata de un ritmo des fibrilable, está indicada la descarga c onforme se

revisó en la parte

cardiopulmonar y sop orte vital básico [BLS]). Las dosis in dicadas son de 360 J para los desbi friladores monofásicos, y de 120 a 20 0 J para los

bifásicos (depende de la

el desfibrilador está listo, y se tiene la certeza que

de BLS (véase Capítulo Re animación

recomendación del fabricante, pero s i ésta no se

conoce, se deben aplica r 200 J).

Después de desfibrilar s e debe reanudar la RCP de inmediato , sin revisar

el ritmo o la presencia fundamentada en que segundos que siguen

AHA está

la mayoría de las veces, durante lo s primeros

de pulso. Esta recomendación de la

a una desfibrilación, los ritmo s no son

adecuadamente perfuso rios. Durante toda la secuencia que s e menciona

en la Figura 1.15.1 se

modo de recordatorio in cluyen:

BLS, que a

deben respetar los preceptos del

in cluyen: BLS, que a deben respetar los preceptos del 1. Compresiones rá pidas y fuertes,

1. Compresiones rá pidas y fuertes, lo que permite una r eexpansión apropiada del tóra x

2. Evitar hiperventila r

3. Alternar de maner a adecuada compresiones y ventilacio nes, según el tipo de dispositi vo de vía aérea que se utilice

4. Reducir al mínimo las interrupciones entre las compresio nes

5. Si se dispone de c apnografía, buscar un valor de PETC O 2 > 10 mm

Hg, lo que indi ca una calidad adecuada de la

RCP (otros

indicadores son

SVO 2 > 30% y presión diastólica

intraaórtica

invasiva > 20 mm Hg)

La presión de perfusión coronaria (presión diastólica aórtica menos presión diastólica en aurícula derecha) correlaciona con retorno a la circulación espontánea (RCE), pues se ha observado que esta última no ocurre a menos que la presión de perfusión coronaria sea de 15 mm Hg. Para lograr este valor, la principal variable es la calidad de las compresiones.

Una vez que se ha administrado la segunda descarga se puede considerar el uso de antiarrítmicos.

En los paros cardiacos por ritmo desfibrilable en adultos la isquemia cardiaca es la principal causa.

La asistolia se define como la ausencia de actividad eléctrica, y en consecuencia de actividad mecánica del corazón.

Cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 se habla de bradicardia. Esto es bradicardia absoluta. En cambio frecuencias mayores, pero no apropiadas para el estado clínico, se denominan bradicardias relativas.

El tratamiento inicial de la bradicardia sintomática es la atropina, 0.5 mg IV/

Durante la secuencia (s eguir desde el punto 2 de la Figura 1.15.1), despué s de haber administrado la primera descarga, se b uscará conseguir el acceso intravenoso o intraó seo (IV/IO). El primer

medicamento a admi nistrar, tanto en paro cardiaco

desfibrilables como en

vasopresor mediado a t ravés de los receptores alfa), a una do sis de 1 mg

después de

administrar los medicam entos por vía IV, debe suministrarse un bolo de

cada 3 a 5 min, por ac ceso IV/ IO. Hay que recordar que

no desfibrilables, es la epinefrina (po r su efecto

por ritmos

IO, que se repite

cada 3 a

un máxi mo de 3 mg.

5 min hasta

20 mL y levantar de ma nera transitoria la extremidad en dond e se colocó el catéter, a fin de acele rar su efecto. Hasta después de un ci clo de RCP

es que se observa de

gasto cardiaco tan dism inuido que se logra con las compresio nes.

forma óptima el efecto de los fárma cos, por el

La vasopresina, fármac o que también tiene un efecto vasopr esor, puede suplir a la segunda dos is de epinefrina, 40 UI IV/IO. Aunqu e tiene una vida más prolongada q ue la epinefrina, la información pro cedente de

consistente con que no hay difere ncias entre

varios metaanálisis es

ambas para RCE, mort alidad a 24 h y mortalidad al egreso

hospitalario.

De hecho, hasta la fe cha no hay evidencia de que algún

vasopresor

incremente la probabilid ad de supervivencia con integridad ne urológica al

egreso hospitalario, per o sí se sabe que pueden ayudar a logr ar el RCE.

Una vez que se ha

considerar el uso de an tiarrítmicos; de entre ellos la amiodaro na es el de

primera elección, a una

requiere una segunda d osis. La lidocaína es el fármaco anti arrítmico de segunda elección, a do sis de 1 a 1.5 mg/kg IV/IO en la prim era dosis, y 0.5 a 0.75 mg en las si guientes, con intervalos de 5 a 10 mi n, hasta un

máximo de 3 mg/kg.

posibilidad de sobrevi vencia al alta hospitalaria compar ada contra

lidocaína o placebo.

puede

administrado

la segunda

descarga

se

dosis de 300 mg en IV/IO, y de 15 0 mg si se

descarga se dosis de 300 mg en IV/IO, y de 15 0 mg si se La

La amiodarona ha mostrado incr ementar la

En aquellos pacientes (taquicardia ventricular

se puede considerar su lfato de magnesio, 1 a 2 g IV/IO dilui

de agua o solución gluc osada, administrados en infusión para 5 a 20 min.

con

paro

cardiaco

por

torsade

de

pointes

polimorfa) asociado con QTc prolonga do, también

o en 10 cc

por ritmo desfibrilable en adultos, l a isquemia causa, que además es reversible, p or lo que si

estos sujetos se desfibr ilan de forma adecuada y tras pocos minutos de paro, tienen una may or probabilidad de sobrevida que a quellos en

quienes el primer ritm o detectado es asistolia o AESP. T anto en el algoritmo de FV/TV co mo en el de asistolia/AESP los pulso s se deben verificar sólo si se obser va un ritmo organizado.

En los paros cardiacos cardiaca es la principal

Conforme el miocardio se va depletando de oxígeno, la amp litud de los

Esto también correlaciona con la ex tensión del

con pocos del trazo en

potenciales disminuye.

tejido muerto. Por ello , en pacientes que presentan FV minutos de evolución (p or lo regular menos de 5) la amplitud

el monitor se verá ma yor. Conforme el tiempo pasa, el vo ltaje irá en

tornará más fina de manera gradual , hasta que

de ondas

gruesas, con menos ti empo en paro cardiorrespiratorio, tie nen mayor

con FV de

probabilidad de respon der a la desfibrilación que aquellos ondas finas.

disminución y la FV se degenere en asistolia.

Por lo tanto, los pacientes con FV

La FV se considera p ersistente o resistente cuando no c ede con la

eléctrica no

se han obtenido respue sta con vasopresores y antiarrítmicos. En cambio,

nos 5 s de

terapia eléctrica, y refra ctaria cuando además de la terapia

se considera recurrente si la FV reaparece después de al m

haberse eliminado, que es la definición de desfibrilación exitos a.

que es la definición de desfibrilación exitos a. MANEJO DEL PA RO CARDIACO POR RITMOS NO

MANEJO DEL PA RO CARDIACO POR RITMOS NO DESFIBRILABLES

Las man iobras vagales terminan las taquicar dias por reentrad a nodal (por lo regula r de complej os QRS angosto s y regulare s) en 25% de los c asos.

La cardi oversión

La asistolia se define co mo la ausencia de actividad eléctrica y, en consecue ncia, de actividad mecánica del corazón (viene d el griego: ausencia de

incluye cualquier ritmo con que no se acompañe de De esta manera, la AESP

contracción ). La AESP actividad organizada, pulsos (excepto TV).

puede corresponder a u na gran variedad de ritmos, entre los que se incluye n los sinusales, auriculares, nodales e idioventricula res.

sincroni zada debe ser el tra tamiento en todo pac iente inestabl e, y deberá realizars e a la breveda d posible.

Un conc epto de relevanc ia crítica durante el embarazo es que l a posición lateral iz quierda comprim e menos la vena ca va que la lateral d erecha.

La hipot ensión materna puede ocasion ar isquemia placenta ria, con el consecu ente sufrimie nto fetal agudo.

En este algoritmo (punt o 3 de la Figura 1.15.1) hay

una diferencia muy gr ande respecto al previo: la desfibrilación no está in dicada en ningún punto; no se indican tampoco los antiarrítmicos. La epinefrina y la vasopresina se usa n de la misma forma que en el algoritmo de la FV/TV V. La atropina, medicamento que disminuye la frecue ncia cardiaca y prolonga la conducción nodal, no s e usa en el algoritmo de la

FV/TV, ni tampoco en bicarbonato de sodio se corregir la acidosis que

cardiaco, sin embargo l a evidencia científica que sustenta su eficacia es

poca, por lo que la

específicas

cardiorrespiratorio prolo ngado, sino sólo en circunstancias

AHA no lo recomienda de rutin a en paro

el de asistolia/AESP. El emplea con la finalidad de se presenta de manera gradual dura nte el paro

finalidad de se presenta de manera gradual dura nte el paro como hiperpotasiemia, acidosis metabólica. Si

como hiperpotasiemia, acidosis metabólica. Si

estimulación con marca pasos transcutáneo tampoco se recom ienda.

intoxicación por antidepresivos tr icícilicos y

mEq/kg. La

se usa, la dosis recomendada es de 1

Así como en FV/TV l a desfibrilación se usa para correg ir el ritmo

causante del paro, en

causas, si es que son r eversible; éstas se suelen resumir com o las 5 H

y 5 T (Cuadro 1.15.1) . Las tasas publicadas de supervivenc ia al egreso

hospitalario para AESP

10%. En cambio, cuand o la asistolia es el primer ritmo que s e identifica, la supervivencia al egre so hospitalario es de 1 a 2%.

varían en gran medida, desde 1 ha sta más de

asistolia/AESP el equivalente es

corregir las

No se debe usar línea

asistolia es una de las c ausas, pero no la única, de una línea plana en el

monitor. Por ende, si se

la

plana como sinónimo de asistolia,

observa una línea plana, además de

ya que

considerar

asistolia, se debe pen sar en otras posibilidades como b radicardias

extremas (pausas gran des), fallas técnicas (monitor apagad o, ganancia

baja, parche desconec tado, etc.), FV de ondas finas (que

desfibrilar) o, rara vez, derivación serán vistos asistolia.

trata de

complejos planos isoeléctricos, que al cambiar de

se debería

en

otro eje

y se notará

que no

se

Una pregunta difícil de de reanimación? Para

como tiempo de paro , ritmo al inicio del mismo (en

probabilidad de REC d isminuye de forma considerable), ca lidad de la

maniobras

resolverla se deben considerar vari os factores,

asistolia la

contestar es: ¿cuándo suspender las

RCP administrada, p resencia de causas reversibles

sobredosis e intoxicaci ones, o inmersión en agua fría justif ican mayor

tiempo de RCP), edad dé a conocer por parte

no

y estado basal del sujeto, que arribe a l lugar o se

(hipotermia,

de los familiares que había una ord en de

reanimación firmada c on anterioridad, presencia de signos c adavéricos,

o si durante algún mom ento de las maniobras se logró REC, e ntre otros

anterioridad, presencia de signos c adavéricos, o si durante algún mom ento de las maniobras se

BRADICARDIAS

bradicardia.

Esto es bradicardia abs oluta. En cambio, frecuencias mayor es, pero no

apropiadas para el esta do clínico, se denominan bradicardias relativas (p.

frecuencia

cardiaca de 80/min). Se denomina inestable cuando el pacien te que tiene

presenta datos de disfunción orgá nica aguda

provocados por el ba jo gasto cardiaco (disnea, confusi ón, angina,

síncope, etc., lo inest able es el enfermo, no el ritmo).

bradicardia sintomática

subjetivas al paciente , como pueden ser mareos, palpi taciones o debilidad.

es aquella arritmia que provoca s ensaciones

En cambio,

un ritmo cardiaco lento

ej., un paciente con

Cuando la frecuencia c ardiaca es menor de 60, se habla de

choque

hemorrágico

que

presente

Casi todas las bradicar dias inestables son sintomáticas, pe o no todas las bradicardias sintom áticas son inestables. Así, en el algor itmo de las

síntomas, y

cuál es la condición clí nica del enfermo, más que clasificar el ritmo de

forma específica. Los

bloqueo AV de primer g rado, bloqueo AV de segundo grado (Mobitz I y Mobitz II) y bloqueo de t ercer grado. En el bloqueo de primer grado todos

los estímulos supravent riculares se conducen a los ventrículo s, en el de

bradicardias es más im portante establecer si hay signos o

ritmos de bradicardia son: bradicar dia sinusal,

segundo grado faltan a lgunos, y en el de tercer grado no se

conducen. mg (véase complejos
conducen.
mg (véase
complejos

En ACLS las que ti enen mayor relevancia son las b radicardias inestables.

El tratamiento inicial de

IV/IO, que se repite ca da 3 a 5 min hasta un máximo de 3

la bradicardia sintomática es la atrop ina, 0.5 mg

Figura 1.15.2). En pac ientes con bloqueo de tercer grado y

QRS anchos se debe bradiarritmias asociadas

es eficaz se puede co nsiderar una infusión de epinefrina o (ambas a dosis de 2 a 1 0 µg/min), o marcapasos transcutáneo .

evitar, y usar con gran precauc ión en las con infarto agudo de miocardio. Si la atropina no

dopamina

TAQUICARDIAS

Taquicardia se refiere

mayor de 100 latidos p or minuto. El tratamiento de

las taquicardias es par ecido al de las bradicardias en tanto que el principa l parámetro para clasificar a

los sujetos es si hay o

Los síntomas y signo s de inestabilidad son los

mismos que se anota ron antes. Se requiere un

conocimiento básico pa ara identificar los diferentes ritmos cardiacos. S in embargo, en el estudio

electrocardiográfico de importante es definir si

ello es de 0.12 s (Cuadr ro 1.15.4).

a una frecuencia cardiaca

Brindar cuidados adecuad os después del REC es tan importan te como la atención que se otorga d urante el paro cardiorr espiratorio.

no datos de inestabilidad.

del trazo

un paciente en estas circunstanci as lo más

el QRS es ancho o angosto. El pará metro para

Cuadro 1.15.4. Ritmos de taquicardia

QRS angosto

Taquicardia sinusal

Fibrilación auricular

Flúter auricular

Taquicardia paroxística por reentrada nodal o por vía accesoria

Taquicardia auricular

Taquicardia auricular multifo cal

Taquicardia nodal

QRS ancho

Taquicardia ventricular con p ulso (monomórfica y polimórfica)

Taquicardia sinusal o suprav entricular con aberrancia

Taquicardias con preexcitaci ón ventricular

Taquicardias en pacientes co n marcapasos

ón ventricular Taquicardias en pacientes co n marcapasos terminan las taquicardias por reen trada nodal 25%

terminan las taquicardias por reen trada nodal

25% de los enfermedad adecuada

consiste en presionar co n la punta de dos dedos sobre el sen o carotídeo,

la presión

Las maniobras vagales

(por lo regular de comp lejos QRS angostos y regulares) en casos. Antes de realiz arlas hay que descartar historia de

vascular cerebral o bu scar soplos en el cuello. La técnica

durante 5 a 10 s, com primiendo más que frotando. Se quita

durante 5 a 10 s, y el c iclo se repite dos o tres veces. Si la m aniobra no

es efectiva se debe int entar en el otro lado del cuello. Nunc a se deben presionar los dos se nos carotídeos de manera simu ltánea; las complicaciones incluye n isquemia cerebral, embolia cer ebral, paro sinusal, asistolia, síncop e y bloqueo auriculoventricular.

90% de los

casos. De hecho, cua lquier arritmia por reentrada en cu yo circuito

participe el nodo AV ce de con esta tasa de efectividad. La t écnica para

de 20 cc de

solución salina. Se pued e volver a usar dos ocasiones más, p ero la dosis

es de 12 mg, si no h ay respuesta en 1 a 2 min. La vida

fármaco es de apenas 1 0 a 30 s. La cafeína y la teofilina prov ocan que la

adenosina sea metab olizada más rápido, por lo que se

mayores dosis. En cam bio, si se usa por catéter central hay q ue ajustar a

50%. Los efectos adv ersos incluyen broncoespasmo, ma reos, rubor facial, dolor precordial, b loqueo AV, pausas sinusales o asistol ia.

requieren

administrarla es 6 mg e n bolo rápido IV, seguido de un bolo

La adenosina pone fin

a esta misma arritmia en más de

media del

Las taquicardias de Q RS ancho, pero complejos irregulare s, son más difíciles de tratar. Ent re ellas se encuentra la taquicardi a auricular multifocal (asociada co n descompensaciones de neumópata s crónicos), así como flúter y fibrilac ión auricular (la más común de este r ubro). Estas arritmias no se deben a mecanismo de reentrada.

apoyo de dosis de
apoyo de
dosis de

La cardioversión sincro nizada debe ser el tratamiento en to do paciente

inestable, y deberá rea lizarse a la brevedad posible. Si es f actible, hay

que sedar al pacien te; de manera ideal solicitar el anestesiología. En ge neral, para fibrilación auricular la

cardioversión en aparat os de onda bifásica es de 120 a 200 J . Para flúter

auricular y otras arritmi as supraventriculares la dosis es me nor, por lo

para todos

estos ritmos debe ser d e 200 J. Las arritmias muy irregular es, como la

taquicardia ventricular p olimórfica, que incluye a la taquicardi a helicoidal,

deben tratarse como

cardioversión. Esto se d ebe a que el aparato debe identificar ondas R de similares características para poder entregar una descarga cu ando se va a cardiovertir.

FV, es decir, con desfibrilación e n lugar de

regular de 50 a 100 J. E n desfibriladores monofásicos la dosis

MANEJO DEL PA RO CARDIACO EN LA EMBARAZADA

Las urgencias que pon en en riesgo la vida durante el embarazo son relati vamente raras. Las causas

cardiopulmonar en la

embarazada se resume n en el Cuadro 1.15.5. Sin embargo, el concepto d el segundo paciente , es decir, el feto, hacen qu e este tema tenga particular importancia.

potenciales de paro

Un ECG de 12 derivaci ones es impresci ndible en enfermo s que alcanza n el REC.

Cuadro 1.15.5. Causas potenciales de paro en la embaraza da

Trauma y lesiones

Complicaciones obstétrica s durante el parto

Iatrogenias

Problemas médicos relaci onados con el embarazo

Condiciones preexistentes

Homicidio y suicidio

Accidentes en vehículos motorizad os

Embolia de líquido amniótico

Hemorragia (placenta previa, abru ptio placentae, atonía uterina, CID, etc .)

Hipertensión gestacional

Miocardiopatía periparto

.) Hipertensión gestacional Miocardiopatía periparto Aspiración pulmonar Sobredosis de anestésicos u otras

Aspiración pulmonar

Sobredosis de anestésicos u otras drogas

Hipermagnesiemia

Embolia pulmonar

Sepsis

Asma

Eventos vasculares cerebrales

Cardiopatía y nefropatía

Diabetes

Un concepto de relevan cia crítica durante el embarazo es que la posición lateral izquierda compri me menos la vena cava que la later al derecha.

Desde la semana 20 el como para comprimirla

misma razón, en ellas s e debe evitar utilizar las venas subdia fragmáticas para reanimación.

útero tiene un tamaño lo suficientem ente grande (esto se conoce como efecto Poseir o). Por esta

sistólica <

100 mm Hg, o dismin nución a menos del 80% de la ba sal) puede ocasionar isquemia pl acentaria, con el consecuente sufri miento fetal agudo.

Otro concepto clave es

que la hipotensión materna (presión

importancia es que en una embaraza da que cae como meta extraer al producto en los primeros 5

min a través de una ce sárea. Por esta razón, a diferencia d el ACLS en mujeres no embarazad as, en las embarazadas el equipo m édico debe

contar con ginecoobstet ras y pediatras que recibirán al neona to, y actuar también con la prontitu d que lo amerita. Algunas consideraci ones sobre

BLS en la embarazada

Un tercer punto de vital en paro se debe tener

se resumen en el Cuadro 1.15.6.

La vía aére a es más difícil de intubar durante el embara zo, hay mayor
La vía aére a es más difícil de intubar durante el embara zo, hay
mayor ries go de aspiración pulmonar e hipoxemia
Hay dismin ución de la capacidad residual funcional, por lo que la
hipoxemia se presenta con facilidad; mayor restricción a bdominal al
ventilar

Las compr esiones torácicas se deben realizar más arrib a en el esternón, d ebido al desplazamiento de las vísceras por el útero gestante; c olocar a la paciente con 30° de inclinación a l a izquierda para evitar la compresión de la vena cava

Si es posib le y no condiciona retraso, remover los monit ores fetales externos a ntes de desfibrilar

Cuadro 1.15.6. Consid eraciones sobre BLS en la embaraz ada

Vía aérea

Ventilación

Circulación

Desfibrilación

CUIDADOS POST ERIORES AL PARO CARDIACO

Brindar cuidados adecu ados después del REC es tan importante como l la atención que se otorga

durante el paro car diorrespiratorio. En estas circunstancias se debe realizar un abordaje multisistémico, a fin de evitar que el paro recurra, y b uscar ante todo la recuperación de l os sistemas cardiovascular y neuroló gico después de la agresión que sufri eron.

La hipot ermia ha demostr ado mejorar los resul tados neurológ icos.

Los pacientes que no re sponden después del paro suelen req uerir apoyo

invasivo de la vía aérea . La cabeza se debe elevar 30° a fin d e disminuir

el edema cerebral y oxigenación es 100%

adelante se debe bus car una saturación > 94%. Hay qu e evitar la

pero más

el riesgo de aspiración pulmonar. L a meta de

en los minutos que siguen al paro,

hiperventilación. Se deb en administrar soluciones (por lo reg ular 1 L de

cristaloides en carga

vasopresores debe se r bajo. Como se mencionó, la isqu emia es la

principal causa de paro

derivaciones es impres cindible en estos enfermos. Si se cor robora esta

rápida), y el umbral para iniciar inf usiones de

ECG de 12
ECG de 12

cardiaco en adultos, por lo que un

causa, se debe realiza r el tratamiento de reperfusión a l a brevedad posible.

El pronóstico neurológic o es difícil de establecer en las primer as 72 h. En todos los pacientes que hayan sufrido paro extrahospitalario p or FV, que no siguen órdenes verb ales después de alcanzar el REC, se d ebe considerar la hipotermia terapéutica. Incluso en individuos que hayan presentado otro ritmo in icial es válido proceder con esta estrat egia. La duración de la hipotermi a es de 12 a 24 h, con una temperatur a meta de 32 a 34 °C. Aunque el m étodo para alcanzarla no está del tod o estandarizado, las vías más utilizadas son infusiones no gluco sadas rápidas a 4 °C (30 mL/k g) o enfriamiento externo con bolsas d e hielo o sábanas frías. La hipote rmia ha demostrado mejorar los result ados neurológicos.

Lectura recomend ada

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