15.

Soporte vital cardiovascular

avanzado (ACLS)
A diferencia del BLS (Basic Life Support), algoritmo
ACLS se refiere al
que se debe aplicar en todos los sujetos que no proceso de toma de
responden, el ACLS (Advanced Cardiac Life decisiones y
Support) se refiere al proceso de toma de acciones que van
encaminadas a tratar
decisiones y acciones que van encaminadas a tratar al enfermo antes del
al enfermo antes del paro cardiorrespiratorio, paro
durante el mismo y despus de ste. As, el BLS cardiorrespiratorio,
durante el mismo y
llevado a cabo de forma correcta es fundamental despus de ste.
durante el ACLS, que extiende las acciones del
mismo en tiempo y complejidad. El algoritmo del
ACLS consta de
El algoritmo del ACLS consta de cuatro puntos cuatro puntos
principales: va
principales: area, ventilacin,
circulacin y
A. Va area (Airway): en este punto se debe diagnsticos
diferenciales.
preguntar si el paciente est soportado de
manera adecuada con los dispositivos que se Los ritmos
estn usando en ese momento, o bien, si desfibrilables en paro
requiere de uno ms avanzado cardiaco son la
B. Ventilacin ( Breathing): se deben evaluar los fibrilacin ventricular
(FV) y la taquicardia
movimientos torcicos y proporcionar oxgeno ventricular sin pulso
suplementario (TV)
C. Circulacin: evaluar el ritmo y el pulso, y
considerar desfibrilar o cardiovertir segn corresponda. Administrar
frmacos por acceso intravenoso (IV) o intraseo (IO), segn cada
contexto
D. Diagnsticos diferenciales (Cuadro 1.15.1): evaluar las 5 H y T ,
valorar los eventos relacionados y los antecedentes del sujeto

Cuadro 1.15.1. Diagnsticos diferenciales, las 5 H y 5 T

Hipovolemia Tensin, neumotrax a

Sangrados ocultos o aparentes, Asma, EPOC, traumatismos,

diarrea, anafilaxia, sepsis ventilacin con presin positiva,
 (hipovolemia relativa), cetoacidosis
diabtica, etc.
Administrar volumen, o
hemoderivados si es el caso
Hipoxia
Narcticos, ahogamiento,
metahemoglobinemia, intoxicacin
por monxido de carbono, et
etc.
Proporcionar oxgeno y ventilacin
adecuados
Hidrogeniones (acidosis)
Cetoacidosis, intoxicaciones,
nefropata, diabetes, frmacos,
etc.
Administrar bicarbonato, volumen,
considerar antdotos especficos
Hiper o hipopotasiemia
Falla renal, traumatismo
traumatismos
musculares, transfusiones
masivas, diarrea, vmito,
iatrogenia, etc.
Administrar potasio, o en el caso
de la hiperpotasiemia usar
carbonato o gluconato de calcio,
salbutamol, insulina, y considerar
diurticos de asa y bicarbonato
Hipotermia
Ancianos, sepsis, distermias de
origen central, ahogamiento en
agua fra, indigentes, etc.
Calentamiento activo o pasivo
El ACLS extendido incluye, adems de lo antes mencionado, evaluar dos
puntos adicionales en n la D , que son el estado de la perfusin y
realizar una historia clnica simplificada, que se conoce como SAMPLE
etc.
Descompresin de emergencia
con aguja, toracostoma
toma con
colocacin de sonda endopleural
Taponamiento cardiaco
Traumatismo, diseccin de aorta,
posterior a ciruga torcica, falla
renal, cncer, posterior a RCP,
iatrgeno, etc.
Volumen, pericardiocentesis y
toracotoma si corresponde
Toxinas o txicos
Ver captulos especiales
Trombosis coronaria
Infarto con elevacin del segmento
ST u otros sndromes coronarios
agudos
Aspirina, clopidogrel, oxgeno,
nitratos, inotrpicos, tromblisis o
angioplastia segn corresponda
Trombosis pulmonar
Enfermedad tromboemblica
Volumen, inotrpicos, tromblisis o
ciruga segn corresponda
(Cuadro 1.15.2). Evaluar si la perfusin est disminuida o no es muy
importante, al igual que clasificar a los pacientes de forma apropiada,
segn el mecanismo que la est provocando. Los paros cardiacos
asociados con sndromes toxicolgicos requieren un gran juicio clnico
para ser identificados de manera correcta (Cuadro 1.15.3).

En esta seccin se revisa el manejo del paro cardiaco con ritmos

desfibrilables y no desfibrilables, bradicardias, taquicardias, cuidados
posparo, anafilaxia y manejo del paro cardiaco en embarazadas. Para el
resto de los eventos de ACLS, entre los que se incluyen evento vascular
cerebral, sndromes coronarios agudos, emergencias respiratorias y
electrolticas, se remite al lector a los captulos correspondientes.

El abordaje sistemtico expandido se refiere a considerar las 5 H y 5

T , es decir, hacer el diagnstico diferencial de la causa del problema en
casi cualquier situacin de emergencia, y no slo en los pacientes que ya
estn en paro cardiorrespiratorio. Es decir, un paciente que se presenta
taquicrdico, hipotenso y con fiebre se debe evaluar de forma expandida
en un inicio, y no esperar a que la situacin se torne ms inestable.

Cuadro 1.15.2. ACLS EP (extendido)

Evaluacin Acciones apropiadas

Acciones para mantener la va area permeable en personas

inconscientes (levantar el mentn, usar cnulas naso u
orofarngea, etc.)
Evaluar de manera peridica si: est permeable la va
area?, est indicado usar una va area avanzada?, est
colocado de manera adecuada el dispositivo que se est
usando?, el tubo endotraqueal est asegurado y
reconfirmada su posicin?
Va area
Integracin adecuada de las secuencias de compresiones
Si se dispone de ella, usar capnografa de onda para evaluar
la posicin del tubo endotraqueal
Las vas areas avanzadas se deben usar slo si el personal
est capacitado para colocarlas y no se puede ventilar al
paciente por otros medios; evaluar el riesgo-beneficio de
suspender las compresiones de manera momentnea

Evaluar de forma peridica si: la ventilacin y oxigenacin

Ventilacin
son adecuadas?, los valores de oximetra y la capnografa
 son adecuados?
Proporcionar oxgeno suplementario cuando se indica (a los
pacientes en paro se les administra oxgeno al 100%)
Observar la expansin adecuada y simtrica del trax
Evitar hiperventilar

Preguntar de manera peridica, y segn el contexto, si: las

compresiones son efectivas?, cul es el ltimo ritmo
cardiaco?, se indica una descarga elctrica?, hay pulsos?,
se ha colocado un acceso venoso o intraseo?, hay signos
de recuperacin de la circulacin espontnea?, el paciente
est estable o inestable?, qu medicamentos se requieren?,
el paciente necesita volumen?
Vigilar la calidad de las compresiones y su alternancia con las
ventilaciones
Circulacin
Disponer a la brevedad de un desfibrilador, encenderlo, y
colocar los parches mientras se contina con las
compresiones
Administrar frmacos y volumen segn sea conveniente
Solicitar exmenes de laboratorio (potasio, pH, glucosa, etc.)
Evaluar la temperatura
Evaluar signos vitales en pacientes que salen del paro
cardiorrespiratorio

SAMPLE (historia simplificada)

Signos y sntomas
Alergias
Medicamentos
Past medical history (antecedentes mdicos relevantes)
Last meal (ltima comida)
Diagnsticos Eventos relacionados
diferenciales Las H y las T
Evaluar la perfusin: es un problema relacionado con
volumen intravascular?, es un problema relacionado con
disminucin de las resistencias perifricas?, es un problema
relacionado con falla en la contractilidad o la frecuencia
cardiaca?
Cuadro 1.15.3. Toxndromes mayores
Posible
Toxndrome Hallazgos Ejemplos
tratamiento

Arritmias, taquicardia, Anfetaminas,

agitacin, sudacin, cocana, efedrina,
Simpaticomimtico midriasis, angustia, feocromocitoma, Benzodiacepinas
hipertensin, inhibidores de la
hipertermia MAO

Hipersecrecin de
mucosas (conjuntival,
bucal, nasal,
Atropina
bronquial, etc.), Insecticidas
Colinrgico
vmito, nusea, organofosforados
Pralidoxima
sntomas
gastrointestinales
(clicos, defecacin)

Difenhidramina y
otros
Cambiosos en el estado
antihistamnicos, Fisiostigmina
mental, midriasis
midriasis, piel
Anticolinrgico atropina,
seca y caliente,
escopolamina, Benzodiacepinas
hipertermia, leo
antidepresivos
tricclicos

Depresin
respiratoria, leo, Derivados de la
Opioides Naloxona
pupilas puntiformes, morfina
somnolencia

Depresin del Flumazenil

sistema nervioso (contraindicado en
Sedantes o central, depresin Etanol, barbitricos, historia de
hipnticos respiratoria, benzodiacepinas convulsiones)
confusin, delirium,
alucinaciones Apoyo respiratorio
MANEJO DEL PARO CARD
CARDIACO
IACO POR RITMOS
DESFIBRILABLES
LES

Despus de
desfibrilar, se debe
reanudar la RCP de
inmediato, sin revisar
el ritmo o la
presencia de pulso.

Durante toda la
secuencia del ACLS
se deben respetar
los preceptos del
BLS.
Como se mencion en el captulo de BLS, la El primer
variable fundamental para ubicarse en el algoritmo medicamento a
de tratamiento de paro cardiaco es si el ritmo es administrar, tanto en
paro cardiaco por
desfibrilable o no. Los ritmos desfibrilables en paro ritmos desfibrilables
cardiaco son la fibrilacin ventricular (FV) y la como en no
taquicardia ventricular sin pulso (TV). Los ritmos no desfibrilables, es la
epinefrina.
desfibrilables son todos los dems siempre que no
tengan pulsos (puede tratarse de cualquiera, incluso La vasopresina
el sinusal, a excepcin de la taquicardia ventricular), puede suplir a la
englobados
bados como actividad elctrica sin pulso segunda dosis de
epinefrina, 40 UI
(AESP) y la asistolia. El tratamiento de ambos se IV/IO.
resume en la Figura 1.15.1
1.15.1.

En el momento en que el desfibrilador est listo, y se tiene la certeza que

se trata de un ritmo desfibrilable, est indicada la descarg
descargaa conforme se
revis en la parte de BLS ((vase Captulo Reanimacin
cardiopulmonar y soporte vital bsico [BLS][BLS]).). Las dosis indicadas son
de 360 J para los desbifriladores monofsicos, y de 120 a 200 J para los
bifsicos (depende de la recomendacin del fa fabricante,
bricante, pero si sta no se
conoce, se deben aplicar 200 J).

Despus de desfibrilar se debe reanudar la RCP de inmediato, sin revisar

el ritmo o la presencia de pulso. Esta recomendacin de la AHA est
fundamentada en que la mayora de las veces, durante los primeros
segundos que siguen a una desfibrilacin, los ritmos no son
adecuadamente perfusorios. Durante toda la secuencia que se menciona
en la Figura 1.15.1 se deben respetar los preceptos del BLS, que a
modo de recordatorio incluyen:

1. Compresiones rprpidas
idas y fuertes, lo que permite una reexpansin
apropiada del trax
2. Evitar hiperventilar
3. Alternar de manera adecuada compresiones y ventilaciones, segn
el tipo de dispositivo de va area que se utilice
4. Reducir al mnimo las interrupciones entre las comp
compresiones
resiones
5. Si se dispone de capnografa, buscar un valor de PETCO2 > 10 mm
Hg, lo que indica una calidad adecuada de la RCP (otros
indicadores son SVO2 > 30% y presin diastlica intraartica
invasiva > 20 mm Hg)
La presin de perfusin coronaria (presin diastlica artica menos
presin diastlica en aurcula derecha) correlaciona con retorno a la
circulacin espontnea (RCE), pues se ha observado que esta ltima no
ocurre a menos que la presin de perfusin coronaria sea de 15 mm Hg.
Para lograr este valor, la principal variable es la calidad de las
compresiones.

Una vez que se ha

administrado la
segunda descarga
se puede considerar
el uso de
antiarrtmicos.

En los paros
cardiacos por ritmo
desfibrilable en
adultos la isquemia
cardiaca es la
principal causa.

La asistolia se define
como la ausencia de
actividad elctrica, y
en consecuencia de
actividad mecnica
del corazn.

Cuando la frecuencia
cardiaca es menor
de 60 se habla de
bradicardia. Esto es
bradicardia absoluta.
En cambio
frecuencias mayores,
pero no apropiadas
para el estado
clnico, se
denominan
bradicardias
relativas.

El tratamiento inicial
de la bradicardia
sintomtica es la
atropina, 0.5 mg IV/
Durante la secuencia (seguir desde el punto 2 de la IO, que se repite
Figura 1.15.1), ), despus de haber administrado la cada 3 a 5 min hasta
primera descarga, se buscar conseguir el acceso un mximo de 3 mg.
intravenoso o intraseo (IV/IO). El primer
medicamento a administr
administrar,
ar, tanto en paro cardiaco por ritmos
desfibrilables como en no desfibrilables, es la epinefrina (por su efecto
vasopresor mediado a travs de los receptores alfa), a una dosis de 1 mg
cada 3 a 5 min, por acceso IV/ IO. Hay que recordar que despus de
administrar
nistrar los medicamentos por va IV, debe suministrarse un bolo de
20 mL y levantar de manera transitoria la extremidad en donde se coloc
el catter, a fin de acelerar su efecto. Hasta despus de un ciclo de RCP
es que se observa de forma ptima el efecto de los frmacos, por el
gasto cardiaco tan disminuido que se logra con las compresiones.

La vasopresina, frmaco que tambin tiene un efecto vasopresor, puede

suplir a la segunda dosis de epinefrina, 40 UI IV/IO. Aunque tiene una
vida ms prolongada que lla a epinefrina, la informacin procedente de
varios metaanlisis es consistente con que no hay diferencias entre
ambas para RCE, mortalidad a 24 h y mortalidad al egreso hospitalario.
De hecho, hasta la fecha no hay evidencia de que algn vasopresor
incrementete la probabilidad de supervivencia con integridad neurolgica al
egreso hospitalario, pero s se sabe que pueden ayudar a lograr el RCE.

Una vez que se ha administrado la segunda descarga se puede

considerar el uso de antiarrtmicos; de entre ellos la ami
amiodarona
odarona es el de
primera eleccin, a una dosis de 300 mg en IV/IO, y de 150 mg si se
requiere una segunda dosis. La lidocana es el frmaco antiarrtmico de
segunda eleccin, a dosis de 1 a 1.5 mg/kg IV/IO en la primera dosis, y
0.5 a 0.75 mg en las siguie
siguientes,
ntes, con intervalos de 5 a 10 min, hasta un
mximo de 3 mg/kg. La amiodarona ha mostrado incrementar la
posibilidad de sobrevivencia al alta hospitalaria comparada contra
lidocana o placebo.

En aquellos pacientes con paro cardiaco por torsade de pointes

(taquicardia ventricular polimorfa) asociado con QTc prolongado, tambin
se puede considerar sulfato de magnesio, 1 a 2 g IV/IO diluido en 10 cc
de agua o solucin glucosada, administrados en infusin para 5 a 20 min.
En los paros cardiacos po por ritmo desfibrilable
brilable en adultos, la isquemia
cardiaca es la principal causa, que adems es reversible, por lo que si
estos sujetos se desfibrilan de forma adecuada y tras pocos minutos de
paro, tienen una mayor probabilidad de sobrevida que aquellos en
quienes el primer er ritmo detectado es asistolia o AESP. Tanto en el
algoritmo de FV/TV como en el de asistolia/AESP los pulsos se deben
verificar slo si se observa un ritmo organizado.

Conforme el miocardio se va depletando de oxgeno, la amplitud de los

potenciales disminuye.
inuye. Esto tambin correlaciona con la extensin del
tejido muerto. Por ello, en pacientes que presentan FV con pocos
minutos de evolucin (por lo regular menos de 5) la amplitud del trazo en
el monitor se ver mayor. Conforme el tiempo pasa, el voltaje ir i en
disminucin y la FV se tornar ms fina de manera gradual, hasta que
degenere en asistolia. Por lo tanto, los pacientes con FV de ondas
gruesas, con menos tiempo en paro cardiorrespiratorio, tienen mayor
probabilidad de responder a la desfibrilacin que aquellos con FV de
ondas finas.

La FV se considera persistente o resistente cuando no cede con la

terapia elctrica, y refractaria cuando adems de la terapia elctrica no
se han obtenido respuesta con vasopresores y antiarrtmicos. En cambio,
se considera
idera recurrente si la FV reaparece despus de al menos 5 s de
haberse eliminado, que es la definicin de desfibrilacin exitosa.

MANEJO DEL PARO CARD

CARDIACO
IACO POR RITMOS NO
DESFIBRILABLES

Las maniobras
vagales terminan las
taquicardias por
reentrada nodal (por
lo regular de
complejos QRS
angostos y
regulares) en 25%
de los casos.

La cardioversin
La asistolia se define
e como la ausencia de actividad sincronizada debe
elctrica y, en consecuencia, de actividad mecnica ser el tratamiento en
del corazn (viene del griego: ausencia de todo paciente
inestable, y deber
contraccin ). La AESP incluye cualquier ritmo con realizarse a la
actividad organizada, que no se acompae de brevedad posible.
pulsoss (excepto TV). De esta manera, la AESP
puede corresponder a una gran variedad de ritmos, Un concepto de
relevancia crtica
entre los que se incluyen los sinusales, auriculares, durante el embarazo
nodales e idioventriculares. es que la posicin
lateral izquierda
En este algoritmo (punto 3 de la Figura 1.15.1) hay comprime menos la
vena cava que la
una diferencia muy grande resp respecto al previo: la lateral derecha.
desfibrilacin no est indicada en ningn punto; no
se indican tampoco los antiarrtmicos. La epinefrina La hipotensin
y la vasopresina se usan de la misma forma que en materna puede
ocasionar isquemia
el algoritmo de la FV/TV. La atropina, medicamento placentaria, con el
que disminuye la frecuencia carcardiaca y prolonga la consecuente
conduccin nodal, no se usa en el algoritmo de la sufrimiento fetal
agudo.
FV/TV, ni tampoco en el de asistolia/AESP. El
bicarbonato de sodio se emplea con la finalidad de
corregir la acidosis que se presenta de manera gradual durante el paro
cardiaco, sin embargo
rgo la evidencia cientfica que sustenta su eficacia es
poca, por lo que la AHA no lo recomienda de rutina en paro
cardiorrespiratorio prolongado, sino slo en circunstancias especficas
como hiperpotasiemia, intoxicacin por antidepresivos triccilicos y
acidosis metablica. Si se usa, la dosis recomendada es de 1 mEq/kg. La
estimulacin con marcapasos transcutneo tampoco se recomienda.

As como en FV/TV la desfibrilacin se usa para corregir el ritmo

causante del paro, en asistolia/AESP el equivalente es corregir las
causas, si es que son reversible; stas se suelen resumir como las 5 H
y 5 T (Cuadro 1.15.1). ). Las tasas publicadas de supervivencia al egreso
hospitalario para AESP varan en gran medida, desde 1 hasta ms de
10%. En cambio, cuando la asist
asistolia
olia es el primer ritmo que se identifica,
la supervivencia al egreso hospitalario es de 1 a 2%.

No se debe usar lnea plana como sinnimo de asistolia, ya que la

asistolia es una de las causas, pero no la nica, de una lnea plana en el
monitor. Por ende,, si se observa una lnea plana, adems de considerar
asistolia, se debe pensar en otras posibilidades como bradicardias
extremas (pausas grandes), fallas tcnicas (monitor apagado, ganancia
baja, parche desconectado, etc.), FV de ondas finas (que se debera deber
desfibrilar) o, rara vez, complejos planos isoelctricos, que al cambiar de
derivacin sern vistos en otro eje y se notar que no se trata de
asistolia.

Una pregunta difcil de contestar es: cundo suspender las maniobras

de reanimacin? Para resolver
resolverla
la se deben considerar varios factores,
como tiempo de paro, ritmo al inicio del mismo (en asistolia la
probabilidad de REC disminuye de forma considerable), calidad de la
RCP administrada, presencia de causas reversibles (hipotermia,
sobredosis e intoxicaciones,
ciones, o inmersin en agua fra justifican mayor
tiempo de RCP), edad y estado basal del sujeto, que arribe al lugar o se
d a conocer por parte de los familiares que haba una orden de no
reanimacin firmada con anterioridad, presencia de signos cadavricos,
cadav
o si durante algn momento de las maniobras se logr REC, entre otros
BRADICARDIAS
Cuando la frecuencia
encia cardiaca es menor de 60, se habla de bradicardia.
Esto es bradicardia absoluta. En cambio, frecuencias mayores, pero no
apropiadas para el estado clnico, se denominan bradicardias relativas (p.
ej., un paciente con choque hemorrgico que presente frecuencia
cardiaca de 80/min). Se denomina inestable cuando el paciente que tiene
un ritmo cardiaco lento presenta datos de disfuncin orgnica agudaag
provocados por el bajo gasto cardiaco (disnea, confusin, angina,
sncope, etc., lo inestable es el enfermo, no el ritmo). En cambio,
bradicardia sintomtica es aquella arritmia que provoca sensaciones
subjetivas al paciente, como pueden ser mareos, pa palpitaciones
lpitaciones o
debilidad.

Casi todas las bradicardias inestables son sintomticas, pero no todas

las bradicardias sintomticas son inestables. As, en el algoritmo de las
bradicardias es ms importante establecer si hay signos o sntomas, y
cul es la condicin
cin clnica del enfermo, ms que clasificar el ritmo de
forma especfica. Los ritmos de bradicardia son: bradicardia sinusal,
bloqueo AV de primer grado, bloqueo AV de segundo grado (Mobitz I y
Mobitz II) y bloqueo de tercer grado. En el bloqueo de primer grado todos
los estmulos supraventriculares se conducen a los ventrculos, en el de
segundo grado faltan algunos, y en el de tercer grado no se conducen.
En ACLS las que tienen mayor relevancia son las bradicardias
inestables.

El tratamiento inicial de la bradicardia sintomtica es la atropina, 0.5 mg

IV/IO, que se repite cada 3 a 5 min hasta un mximo de 3 mg (vase (
Figura 1.15.2).). En pacientes con bloqueo de tercer grado y complejos
QRS anchos se debe evitar, y usar con gran precaucin en las
bradiarritmias
tmias asociadas con infarto agudo de miocardio. Si la atropina no
es eficaz se puede considerar una infusin de epinefrina o dopamina
(ambas a dosis de 2 a 10 g/min), o marcapasos transcutneo.
TAQUICARDIAS
Taquicardia se refiere a una frecuencia cardiaca
Brindar cuidados
mayor de 100 latidos por minuto. El tratamiento de adecuados despus
las taquicardias es parecido al de las bradicardias del REC es tan
parmetro para clasificar a importante como la
en tanto que el principal par
atencin que se
los sujetos es si hay o no datos de inestabilidad. otorga durante el
Los sntomas y signos de inestabilidad son los paro
mismos que se anotaron antes. Se requiere un cardiorrespiratorio.
conocimiento o bsico para identificar los diferentes
ritmos cardiacos. Sin embargo, en el estudio del trazo
electrocardiogrfico de un paciente en estas circunstancias lo ms
importante es definir si el QRS es ancho o angosto. El parmetro para
ello es de 0.12 s (Cuadro
ro 1.15.4
1.15.4).

Cuadro 1.15.4. Ritmos de taquicardia

QRS angosto QRS ancho

Taquicardia sinusal Taquicardia ventricular con pulso

(monomrfica y polimrfica)
Fibrilacin auricular
Taquicardia sinusal o supraventricular con
Flter auricular aberrancia

Taquicardia paroxstica por reentrada Taquicardias con preexcitacin ventricular

nodal o por va accesoria
Taquicardias en pacientes con
Taquicardia auricular marcapasos

Taquicardia auricular multifocal

Taquicardia nodal

Las maniobras vagales terminan las taquicardias por reentrada nodal

(por lo regular de complejos QRS angostos y regulares) en 25% de los
casos. Antes de realizarlas hay que descartar historia de enfermedad
vascular cerebral o buscar soplos en el cuello. La tcnica adecuada
consiste en presionar con la punta de dos dedos sobre el seno carotdeo,
durante 5 a 10 s, comprimiendo ms que frotando. Se quita la presin
durante 5 a 10 s, y el ciclo se repite dos o tres veces. Si la maniobra no
es efectiva se debe intentar
ntentar en el otro lado del cuello. Nunca se deben
presionar los dos senos carotdeos de manera simultnea; las
complicaciones incluyen isquemia cerebral, embolia cerebral, paro
sinusal, asistolia, sncope y bloqueo auriculoventricular.

La adenosina pone fin in a esta misma arritmia en ms de 90% de los

casos. De hecho, cualquier arritmia por reentrada en cuyo circuito
participe el nodo AV cede con esta tasa de efectividad. La tcnica para
administrarla es 6 mg en bolo rpido IV, seguido de un bolo de 20 cc de
solucin salina. Se puede volver a usar dos ocasiones ms, pero la dosis
es de 12 mg, si no hay respuesta en 1 a 2 min. La vida media del
frmaco es de apenas 10 a 30 s. La cafena y la teofilina provocan que la
adenosina sea metabolizada ms rpido, por lo que se requieren
mayores dosis. En cambio, si se usa por catter central hay que ajustar a
50%. Los efectos adversos incluyen broncoespasmo, mareos, rubor
facial, dolor precordial, bloqueo AV, pausas sinusales o asistolia.

Las taquicardias de QRS ancho, pero complejos irregulares, son ms

difciles de tratar. Entre ellas se encuentra la taquicardia auricular
multifocal (asociada con descompensaciones de neumpatas crnicos),
as como ter
ter y fibrilacin auricular (la ms comn de este rubro). Estas
arritmias
mias no se deben a mecanismo de reentrada.

La cardioversin sincronizada debe ser el tratamiento en todo paciente

inestable, y deber realizarse a la brevedad posible. Si es factible, hay
que sedar al paciente; de manera ideal solicitar el apoyo de
anestesiologa.
iologa. En general, para fibrilacin auricular la dosis de
cardioversin en aparatos de onda bifsica es de 120 a 200 J. Para ter
auricular y otras arritmias supraventriculares la dosis es menor, por lo
regular de 50 a 100 J. En desfibriladores monofsi
monofsicos
cos la dosis para todos
estos ritmos debe ser de 200 J. Las arritmias muy irregulares, como la
taquicardia ventricular polimrfica, que incluye a la taquicardia helicoidal,
deben tratarse como FV, es decir, con desfibrilacin en lugar de
cardioversin. Estoo se debe a que el aparato debe identificar ondas R de
similares caractersticas para poder entregar una descarga cuando se va
a cardiovertir.
MANEJO DEL PARO CARD
CARDIACO EN LA
EMBARAZADA
Las urgencias que ponen en riesgo la vida durante
Un ECG de 12
el embarazo son relativamente raras. Las causas derivaciones es
potenciales de paro cardiopulmonar en la imprescindible en
embarazada se resumen en el Cuadro 1.15.5. Sin enfermos que
alcanzan el REC.
embargo, el concepto del segundo paciente , es
decir, el feto, hacen que este tema tenga particular
importancia.

Cuadro 1.15.5. Causas potenciales de paro en la embarazada

Homicidio y suicidio
Trauma y lesiones
Accidentes en vehculos motorizados

Embolia de lquido amnitico

Hemorragia (placenta previa, abruptio

Complicaciones obsttricas placentae,, atona uterina, CID, etc.)
durante el parto
Hipertensin gestacional

Miocardiopata periparto

Aspiracin pulmonar

Iatrogenias Sobredosis de anestsicos u otras drogas

Hipermagnesiemia

Embolia pulmonar
Problemas mdicos relacionados
con el embarazo
Sepsis

Asma

Eventos vasculares cerebrales

Condiciones preexistentes
Cardiopata y nefropata

Diabetes
Un concepto de relevancia crtica durante el embarazo es que la posicin
lateral izquierda comprime menos la vena cava que la lateral derecha.
Desde la semana 20 el tero tiene un tatamao
mao lo suficientemente grande
como para comprimirla (esto se conoce como efecto Poseiro). Por esta
misma razn, en ellas se debe evitar utilizar las venas subdiafragmticas
para reanimacin.

Otro concepto clave es que la hipotensin materna (presin sistlica <

100 mm Hg, o disminucin a menos del 80% de la basal) puede
ocasionar
nar isquemia placentaria, con el consecuente sufrimiento fetal
agudo.

Un tercer punto de vital importancia es que en una embarazada que cae

en paro se debe tener como meta extraer al producto en los primeros 5
min a travs de una cesrea. Por esta razn, a diferencia del ACLS en
mujeres no embarazadas, en las embarazadas el equipo mdico debe
contar con ginecoobstetras y pediatras que recibirn al neonato, y actuar
tambin con la prontitud que lo amerita. Algunas consideraciones sobre
BLS en la embarazada se resumen en el Cuadro 1.15.6.

Cuadro 1.15.6. Consideraciones sobre BLS en la embarazada

La va area es ms difcil de intubar durante el embarazo, hay
Va area
mayor riesgo de aspiracin pulmonar e hipoxemia

Hay disminucin de la capacidad residual funcional, por lo que la

Ventilacin hipoxemia se presenta con facilidad; mayor restriccin abdominal al
ventilar

Las compresiones torcicas se deben realizar ms arriba en el

esternn, debido al desplazamiento de las vsceras por el tero
Circulacin
gestante; colocar a la paciente con 30 de inclinacin a la izquierda
para evitar la compresin de la vena cava

Si es posible y no condiciona retraso, remover los monitores fetales

Desfibrilacin
externos antes de desfibrilar
CUIDADOS
IDADOS POSTERIORES A
AL PARO
CARDIACO
La hipotermia ha
demostrado mejorar
Brindar cuidados adecuados despus del REC es los resultados
tan importante como la atencin que se otorga neurolgicos.
durante el paro cardiorrespiratorio. En estas
circunstancias se debe realizar un abordaje multisistmico, a fin de evitar
que el paro recurra, y buscar ante todo la recuperacin de los sistemas
cardiovascular y neurolgico despus de la agresin que sufrieron.

Los pacientes
es que no responden despu
despus
s del paro suelen requerir apoyo
invasivo de la va area. La cabeza se debe elevar 30 a fin de disminuir
el edema cerebral y el riesgo de aspiracin pulmonar. La meta de
oxigenacin es 100% en los minutos que siguen al paro, pero per ms
adelante se debe buscar una saturacin > 94%. Hay que evitar la
hiperventilacin. Se deben administrar soluciones (por lo regular 1 L de
cristaloides en carga rpida), y el umbral para iniciar infusiones de
vasopresores debe ser bajo. Como se mencion
mencion,, la isquemia es la
principal causa de paro cardiaco en adultos, por lo que un ECG de 12
derivaciones es imprescindible en estos enfermos. Si se corrobora esta
causa, se debe realizar el tratamiento de reperfusin a la brevedad
posible.

El pronstico neurolgico
rolgico es difcil de establecer en las primeras 72 h. En
todos los pacientes que hayan sufrido paro extrahospitalario por FV, que
no siguen rdenes verbales despus de alcanzar el REC, se debe
considerar la hipotermia teraputica. Incluso en individuos q que
ue hayan
presentado otro ritmo inicial es vlido proceder con esta estrategia. La
duracin de la hipotermia es de 12 a 24 h, con una temperatura meta de
32 a 34 C. Aunque el mtodo para alcanzarla no est del todo
estandarizado, las vas ms utilizadas so son
n infusiones no glucosadas
rpidas a 4 C (30 mL/kg) o enfriamiento externo con bolsas de hielo o
sbanas fras. La hipotermia ha demostrado mejorar los resultados
neurolgicos.
Lectura recomendada
Cave DM, Gazmuri RJ, Otto CW, et
al. Part 7: CPR techniques and
devices: 2010 American Heart
Association Guidelines for
cardiopulmonary resuscitation and
emergency cardiovascular care.
Circulation.. 2010 Nov 2;122(18 suppl
3):S720-8.
Ewy GA. Cardiocerebral resuscitation:
a better approach to cardiac arrest.
Curr Opin Cardiol. 2008
Nov;23(6):579-84.
Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et
al. Part 1: executive summary: 2010
American Heart Association
Guidelines
uidelines for cardiopulmonary
resuscitation and emergency
cardiovascular care. Circulation
Circulation. 2010
Nov 2;122(18 suppl 3):S640
3):S640-56.
Fraga JM, Sensio-Lafuente
Lafuente E, Illescas
GJ. Resultados de una encuesta
sobre los servicios mdicos de
urgencias prehospitalarias rrealizada
en Mxico. Gac Med Mx.
2007;143(2):123-30.
Huerta-Torrijos
Torrijos J, Barriga
Barriga-Pardo RD,
Garca-Martnez
Martnez S. Reanimacin
cardiopulmonar y cerebral. Historia y
desarrollo.. Rev Asoc Mex Med Crt y
Ter Int. 2001;15(2):51-60.60.
Gallardo HM, Ripa PM, Prez-de
Prez la
Orta OH, Castro-Montes
Montes E, Fraga-
Fraga
Sastras JM, Asensio-Lafuente
Lafuente E.
Evaluacin de la tcnica de
reanimacin cardiopulmonar bsica,
en adultos y nios, entre los mdicos
internos de pregrado de tres
hospitales de la ciudad de Santiago
de Quertaro. Med Int Mx.
2008;24(2):104-11.
Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al.
Part 8: adult advanced cardiovascular
life support: 2010 American Heart
Association Guidelines for
cardiopulmonary resuscitation and
emergency cardiovascular care.
Circulation.. 2010 Nov 2;122(18 suppl
3):S729-67.
Peberdy MA, Callaway CW, Neumar
RW, et al. Part 9: post-cardiac
cardiac arrest
care: 2010 American Heart
Association Guidelines for
cardiopulmonary resuscitation and
emergency cardiovascular care.
Circulation.. 2010 Nov 2;122(18 suppl
3):S768-86.