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Trabajo de revisin
Volumen 21, Nmero 1
Enero - Marzo 2010
pp 25 - 30

Monitoreo ambulatorio de presin arterial


Eduardo Contreras Ziga,* Sandra Ximena Zuluaga Martnez**

RESUMEN ABSTRACT

La hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiolo- Hypertension is a chronic ailment of varied etiology and
ga variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la characterized by the sustained increase in blood pressure, ei-
presin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas. En el ther systolic, diastolic, or both. In 90% of cases the cause is
90% de los casos la causa es desconocida, por lo cual se le ha unknown for which is called essential hypertension, with a
denominado hipertensin arterial esencial, con una fuerte in- strong hereditary influence. In 5 to 10% of cases there is a
fluencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa cause directly responsible for raising the blood pressure; this
directamente responsable de la elevacin de las cifras tensiona- form of hypertension is called secondary hypertension. Hy-
les y a esta forma de hipertensin se le denomina hipertensin pertension causes damage to various organs and the extent of
arterial secundaria. La hipertensin arterial ocasiona dao a it and the time required to appear directly related to the de-
diversos rganos y el grado de ste y el tiempo requerido para gree of hypertension. It is a clear cardiovascular risk factor
que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hi- and therefore requires strict control.
pertensin arterial. Es un claro factor de riesgo cardiovascu-
lar, por lo que requiere un control estricto.

Palabras clave: Hipertensin arterial, tensin arterial, medi- Key words: Hypertension, blood pressure, blood pressure
cin tensin arterial. measurement.

INTRODUCCIN mente la PA real de un paciente. Adicionalmente,


es posible caracterizar mejor la eficacia del trata-
Desde hace ms de 100 aos, el mtodo para el diag- miento antihipertensivo durante las 24 h, lo que
nstico y control habitual de la presin arterial (PA) podra facilitar un manejo clnico ms efectivo, ya
ha sido el esfigmomanmetro de mercurio. Progresi- que pudieran presentarse variaciones de la PA de-
vamente, se ha ido reconociendo que los valores de pendientes de la vida media de los antihipertensi-
PA, as medidos, no representan fielmente la PA vos medicados al paciente.1,3
real, por distintas razones: tendencia a promediar
valores, variabilidad de la PA durante el da o por el EVALUACIN DEL PACIENTE
sndrome de bata blanca. De hecho, el coeficiente de
correlacin de la PA medida en la consulta pocas ve- Es importante la adecuada toma de la presin arte-
ces es mayor de 0.5 respecto a las presiones arteria- rial en el consultorio: el tensimetro debe estar bien
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les promedio, obtenidas mediante monitorizacin am-
bulatoria de la presin arterial (MAPA).1,2
calibrado, preferiblemente debe utilizarse el de mer-
curio; el paciente debe estar en reposo, sin haber fu-
Por esto ha habido un inters progresivo, tanto mado ni bebido alcohol o bebidas con cafena; debe
clnico como en investigacin clnica, en el uso de haber permanecido sentado en una silla (preferible al
la MAPA, que al efectuar mltiples mediciones de decbito en la camilla) al menos cinco minutos antes
PA durante las 24 h, puede reflejar ms exacta- de la toma, con los pies reposando en el piso y el bra-
zo apoyado en una mesa o en el apoyo de la silla, a la
altura del corazn. El manguito debe ser el apropia-
* Medicina Interna. Fellowship en Cardiologa. Universi-
dad del Valle. Cali. Colombia.
do: debe cubrir al menos el 80% de la circunferencia
* * Mdico y Cirujano. Angiografa de Occidente S.A. Cali. del brazo y se deben hacer entre dos y tres registros
Colombia. de las cifras.3,4
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El reciente advenimiento de dispositivos para efec- No induce reaccin de alerta durante el inflado.
tuar monitora ambulatoria de la presin arterial Ofrece muchos posibles anlisis de datos.
(MAPA) ha mejorado notablemente la deteccin de Mejor correlacin con lesin de rgano y prons-
hipertensos que en otras circunstancias no se ha- tico cardiovascular.
bran detectado y ha permitido evaluar episodios de
fluctuaciones anormales de las tensionales a lo largo DESVENTAJAS
del da y durante el sueo y se indica, en general,
para la evaluacin de la hipertensin de bata blanca Posible prdida de datos por fallo del equipo o de
(HTA sin lesin de rgano blanco), as mismo para cooperacin.
evaluar una posible resistencia a la medicacin, para Meticulosa atencin a la utilizacin del equipo.
evaluar episodios de hipotensin o de hipertensin Puede interferir durante el trabajo o el sueo.
con el tratamiento y para detectar disfuncin auto- Posible intolerancia por molestias, erupciones cu-
nmica (por ejemplo en diabticos hipertensos). De tneas, o alergias, incluso sntomas de isquemia
igual manera permite definir la carga hipertensiva en el brazo.
(porcentaje de lecturas de presin arterial elevada) Costo de la tcnica.
en el da y en el sueo. Los promedios de las cifras
tensionales son mayores (135/85 mmHg) durante la TCNICA
actividad (7 am a 10 pm) que durante la fase de sue-
o y descanso (120/75 mmHg), fase sta en la que el Se suele programar el equipo para realizar medicio-
descenso es de alrededor de 10 a 20%. La prdida de nes cada 30 minutos y lecturas extras si alguna es
este ritmo circadiano correlaciona claramente con nula, ya que puede haber interferencias de sonido,
mayor nmero de eventos cardiovasculares.1,5 desplazamiento del manguito, contraccin muscular
e incluso variaciones propias segn la actividad rea-
INDICACIONES lizada. Se individualiza cada caso, teniendo en cuen-
ta algunos criterios de exclusin de tomas como son:
Diagnstico de hipertensin aislada en la consul-
ta, en pacientes con disparidad entre las presio- Criterios de exclusin:
nes en consulta y las obtenidas fuera del entorno TAs < TAd
clnico. TAs > 240 mmHg
Confirmacin de la hipertensin en pacientes re- TAs < 50 mmHg
cin diagnosticados sin afectacin de rgano TAd >140 mmHg
blanco. TAd < 40 mmHg
Sospecha de HTA enmascarada o aislada ambula- TAs TAd < 10 mmHg
toria. FC > 150 lpm
Sospecha de HTA de bata blanca. FC < 40 lpm
Valoracin de la respuesta al tratamiento en pa-
cientes con hipertensin resistente o para ver el PROMEDIO DE PRESIN ARTERIAL EN 24 H
grado de control durante las 24 horas.
Hipertensin arterial episdica o variabilidad in- Uno de los estudios ms relevantes en este aspecto
usual de la PA. es el SAMPLE, en el que se evaluaron 206 pacientes
Pacientes con sntomas sugestivos de episodios de hipertensos con una edad promedio de 50 9 aos

tratamiento antihipertensivo. www.medigraphic.com


hipotensin, con independencia de si reciben o no e hipertrofia ventricular izquierda (HVI), definida
como un ndice de masa ventricular izquierda por
ecocardiografa mayor de 110 g/m2 en mujeres y de
VENTAJAS 136 g/m2 en hombres, los cuales fueron tratados
con inhibidores de la enzima convertidora de angio-
Mltiples medidas de PA. tensina (ECA) y diurticos, con seguimiento de 12
Mediciones durante las actividades diarias habi- meses. Se demostr que los promedios de PA sistli-
tuales. ca y diastlica de la MAPA se correlacionaron me-
Mediciones durante el sueo. jor con la regresin de la HVI que los controles ha-
Estimacin del ritmo circadiano. bituales de PA (r = 0.42 y r = 0.38 respectivamen-
Precisa un mnimo adiestramiento para el paciente. te, p < 0.01).6,7
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La superioridad de la MAPA en la prediccin de sus la MAPA, se observ que la MAPA predeca en


accidente cerebrovascular (ACV) y de eventos car- forma ms exacta el riesgo futuro de eventos CV
diovasculares (CV) (insuficiencia cardiaca, infarto (ACV, IMA, ICC, muerte sbita, angina estable y en-
agudo de miocardio o muerte sbita) fue demostrada fermedad arterial oclusiva). Al aumentar en una des-
a travs de un subestudio del Syst-Eur, donde se in- viacin estndar la PA sistlica y diastlica prome-
cluyeron 808 pacientes mayores de 60 aos con hi- dio de 24 h, aumentaba el riesgo de eventos CV en
pertensin sistlica aislada en la MAPA (PA sistli- 1.34 (intervalo de confianza 95%, 1.1-1.62) y 1.21 (IC
ca entre 160 y 219 mmHg con PA diastlica menor 95%, 1.01-1.46) respectivamente, previo ajuste por la
de 95 mmHg). Del total, se trataron aleatoriamente PA de la consulta al momento del ingreso.11,12
415 pacientes con nitrendipino (10-40 mg/d), con la
posibilidad de adicionar enalapril (5-20 mg/d) o hi- VARIACIN CIRCADIANA DE LA PA
droclorotiazida (12.5-25 mg/d); a los 393 pacientes
restantes les fue administrado placebo. Durante el La PA es una constante biolgica que, paradjica-
seguimiento de 4.4 aos, 98 pacientes presentaron mente, es altamente inconstante y de gran variabili-
eventos CV. Despus del ajuste por edad, gnero, PA dad. Por eso es lgico que los valores de PA obteni-
en la consulta, tratamiento recibido, eventos previos dos mediante procedimientos que reflejen con ms
y tabaquismo, la PA sistlica promedio nocturna fue exactitud el perfil circadiano de PA sern siempre su-
predictora de eventos CV y de ACV. El aumento del periores en valor pronstico y predictivo a los obte-
promedio de la PA sistlica nocturna en 10 mmHg nidos mediante la medida casual y ocasional de la
en la MAPA, aument el riesgo combinado de ACV o PA: y este es el caso de la monitorizacin ambulato-
de eventos CV, definidos como falla cardiaca fatal o ria de la PA (MAPA), tcnica que se ha demostrado
no fatal, infarto de miocardio fatal o no fatal y en diversos estudios superior en valorar tanto el
muerte sbita, a 1.2 (1.08-1.35; p 0.01) siendo el in- dao orgnico como en evaluar el riesgo cardiovascu-
cremento del riesgo de eventos CV y de ACV 1.16 lar en estudios prospectivos. Adems, las diferentes
(1.02-1.33; p 0.05) y 1.31 (1.02-1.33; p 0.05) respec- tcnicas de registro ambulatorio de la PA han podido
tivamente. No se obtuvieron diferencias significati- demostrar que tanto la PA sistlica como la diastli-
vas al estudiar las presiones sistlicas diurnas pro- ca sufren oscilaciones circadianas en estrecha rela-
medio. La PA sistlica promedio de 24 horas se cin con el ciclo de sueo y vigilia. As, tanto en el
asoci con un riesgo de ACV de 1.36 (1.04-1.79; p descanso nocturno como tambin en otras modalida-
0.01). El riesgo combinado de ACV y eventos CV des de reposo (como es la clsica siesta) se observa
fue de 1.17 (1.01-1.35; p = 0.05).4,8,9 una marcada reduccin de la PA. La ausencia de este
Verdecchia y cols, evaluaron 790 pacientes hiper- descenso fisiolgico de la PA ha sido relacionada
tensos sin tratamiento antihipertensivo previo, con (tanto en estudios de corte transversal como longitu-
un promedio de edad de 51 aos (56% hombres). En dinal) con una mayor prevalencia e incidencia de
el seguimiento, por un promedio de 3.7 aos, la dao orgnico, como tambin con un incremento del
MAPA predeca mejor el riesgo de eventos CV (infar- riesgo cardiovascular. Al acabar este descenso noc-
to al miocardio, angina inestable, insuficiencia car- turno fisiolgico puede apreciarse un sbito incre-
diaca que requiriera hospitalizacin, ACV e isque- mento de PA (que se acompaa de un aumento coin-
mia cerebral transitoria) que el control de PA cidente de la frecuencia cardiaca [FC]) al que se co-
habitual en la consulta. Observaron que el aumen- noce como incremento matutino de la PA (IMPA).
to de 12 mmHg en la PA sistlica promedio de 24 h Aunque estas oscilaciones de PA y FC se correlacio-

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aumentaba el riesgo de futuros eventos CV en 49%
(p = 0.003), y el aumento de 8 mmHg en la PA
nan con los niveles de actividad, tambin es cierto
que parece existir un componente circadiano intrn-
diastlica promedio de 24 h aumentaba el riesgo de seco relacionado con la activacin de toda una serie
eventos CV en 47% (p -0.01). La PA obtenida en la de elementos vasopresores.13-15
consulta no se correlacion con futuros eventos CV
(RR 0.63) (0.31-1.31).9,10 RITMOS BIOLGICOS CIRCADIANOS
Ms recientemente, Clement et al estudiaron,
prospectivamente, 1,963 pacientes hipertensos trata- Tanto en el humano como en otros modelos animales
dos (edad promedio 56 13 aos; 52% hombres), se ha podido reconocer una serie de ritmos biolgi-
por un promedio de 5 aos, donde, comparando el cos circadianos en la secrecin de diversas hormonas
valor de realizar 3 tomas de PA en la consulta ver- y de diversos factores de coagulacin, potencialmente
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relacionables con el riesgo cardiovascular. As, du- dos. Las variaciones en esta agregacin plaquetaria
rante el periodo matutino se detecta una menor acti- parecen correlacionarse estrechamente con las con-
vidad fibrinoltica, y por el contrario existe un mar- centraciones plasmticas de adrenalina y noradrena-
cado incremento en los niveles plasmticos de adre- lina, cuyos incrementos mximos parecen correlacio-
nalina y noradrenalina, de la actividad de renina narse con los momentos de mxima actividad y con
plasmtica y de la tasa de cortisol, junto a un au- los cambios posturales, tales como el ortostatismo.
mento de la viscosidad sangunea, los niveles de fi- Tambin en estas primeras horas de actividad se pro-
bringeno y la agregabilidad plaquetaria. Todos estos duce una estimulacin del eje hipfiso corticoadrenal
ltimos cambios, junto a la descrita menor actividad (elevacin de cortisol y ACTH) y del eje renina-an-
fibrinoltica (durante la actividad diurna existe un in- giotensina-aldosterona cuyo estmulo inicial es un
cremento del activador tisular del plasmingeno y un incremento de la secrecin de renina en el que cabe
descenso de la actividad de su inhibidor fisiolgico: el suponer que tambin el ortostatismo y/o el incre-
PAI-1) provocan un estado de hipercoagulabilidad que mento de catecolaminas circulantes son uno de los
favorece la aparicin de eventos cardiovasculares agu- mecanismos desencadenantes principales. Todos es-

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Figura 1. Horas y frecuencias en las que se produjeron infartos de miocardio, muerte sbita, accidentes vasculares cerebrales y episodios
de isquemia coronaria en cuatro grupos de pacientes. Todos los eventos se produjeron con una mayor frecuencia entre las 6 y las 12 de
la maana. Tomado y adaptado de Muller JE, Tofler GH, Stone PH: Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease.
Circulation 79: 733-743, 1989.
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tos factores presores y aceleradores del ritmo cardia- estudio PIUMA, con una edad promedio de 51.7
co favoreceran el incremento de PA y de FC (facto- aos (52% hombres), sin tratamiento y sin compli-
res de riesgo cardiovascular en s mismos), mientras caciones, seguidos por un promedio de 3.8 aos. El
que, por otro lado, los factores protrombticos po- riesgo de eventos CV por 100 pacientes/ao en los
dran favorecer la trombosis subsidiaria a la ruptura tres percentiles de distribucin del promedio de pre-
de una placa ateroesclertica, fuera cual fuera la lo- sin de pulso durante las 24 h, fue 1.19, 1.81 y 4.92,
calizacin de la misma (Figura 1).14-16 y para los eventos fatales fueron 1.11, 1.17 y 1.23
(p < 0.01). El riesgo de eventos CV al evaluar la PP
PRESIN ARTERIAL NOCTURNA de la PA tomada en la consulta fue 1.38, 2.12 y 4.34
para el primer, segundo y tercer percentil, respecti-
Normalmente la PA desciende durante la noche, fe- vamente.8,116
nmeno que est preservado en la mayora de los pa- Por lo anterior, habra argumentos para afirmar
cientes hipertensos. El descenso nocturno de la PA que la PP es un elemento adicional para precisar el
promedio ha llevado a varios autores a categorizar riesgo CV de los pacientes hipertensos. De acuerdo a
los pacientes en 2 grupos: los que presentan una ca- un planteamiento reciente, los sujetos hipertensos
da menor al 10% respecto a la PA promedio diurna con mayor riesgo cardiovascular seran aquellos que,
(non-dippers), en los que habra mayor dao en los adems de HTA diagnosticada con la MAPA, son
rganos blanco que en el grupo que presenta una non-dippers y/o tienen una PP promedio en 24 ho-
cada mayor al 10% durante la noche (dippers).5,9 ras > 53 mmHg y, por lo tanto, la toma de MAPA
En el anlisis del estudio Syst-Eur, mencionado debe considerarse en la mayora de los pacientes con
previamente, la relacin noche/da de la PA sistlica hipertensin arterial.15,16
promedio fue un predictor independiente de riesgo de
eventos CV en el subgrupo propuesto a recibir place- BIBLIOGRAFA
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ESTEdeDOCUMENTO
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