Temario Ginecologa

DOLOR EN GINECOLOGA
TRASTORNO FLUJO ROJO

Amenorrea Algia plvica

Oligomenorrea aguda
Hipermenorrea Algia plvica
Metrorragia crnica
Test Embarazo Dispareunia
(-)
HALLAZGOS ANORMALES

PATOLOGA MAMARIA
EXAMEN GINECOLGICO

Flujo genital Mastalgia

patolgico Secrecin del pezn
lceras genitales
Lesiones tumorales Screening cncer de
vulvares mama
Otras lesiones Interpretacin
vulvares mamografa
Tumos plvico o Cncer de mama
anexial
tero aumentado de
tamao
 REPRODUCCIN HUMANA

PROBLEMAS POST MENOPAUSIA

PATOLOGA ONCOLGICA

Screening cncer Pareja con deseo Manejo

crvico-uterino de embarazo climaterio
Cncer crvico- Aborto Incontinencia
uterino y recurrente urinaria
lesiones Prolapso genital
precancerosas Metrorragia en
Cncer de ovario la
Hiperplasia postmenopausia
endometrial
Cncer de
endometrio
Enfermedad
Trofoblstica
Gestacional
DISFUNCIONES SEXUALES

PATOLOGAS ESPECFICAS
Vaginismo SOP
Anorgasmia Miomas uterinos
Disminucin del Aborto
deseo sexual Embarazo ectpico
Endometriosis
PIP
Sndrome disfrico
premenstrual
Abuso sexual
 Amenorrea
primaria1

Caracteres sexuales
2os presentes
no s

LH y Obstruccin
FSH de salida

Hipogonadismo Hipogonadismo
hipogonadotrpico hipergonadotrpico Himen Vagina
Ambas < 5 IU/L FSH> 20 IU/L imperforado o Eco TV
rudimentaria
LH> 40 IU/L septum vaginal
anosmia transverso
no s tero ausente tero presente
Resolucin
Manejo Derivar a quirrgica
expectante: endocrinologa: RNM Evaluacin
probable retraso probable S. de plvica como
constitucional Kallman amenorrea
2, ir a pg.
siguiente
cariotipo

tero ausente tero rudimentario

46 XY 46 XX 45 X0

Derivar a Sndrome cariotipo Histerectoma

Sndrome
de Sawyer3 endocrinologa: de Turner
probable
hiperplasia 46 XY 46 XX
suprarrenal
congnita Sndrome de Sndrome
insensibilidad a Rokitansky2
los andrgenos3

1. 2. Se puede ofrecer a estas pacientes ciruga de elongacin vaginal para mejorar su

- 2 aos despus de finalizada la telarquia vida sexual. No hay correccin disponible desde el punto de vista reproductivo.
- 4,5 aos despus de iniciados los cambios puberales
- A los 14 aos sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios 3. Si hay gnadas, stas deben ser extirpadas debido al alto riesgo de malignizacin
- A los 16 aos con caracteres sexuales secundarios normales luego de la pubertad.
 Amenorrea
secundaria1

Test pack (+) Control

embarazo prenatal
(-)
PRL y TSH
Una o ambas elevadas normales

Derivar a Prueba de
endocrino progesterona
(-) (+)

Prueba Anovulacin
de E+ P
(-) (+)
Deseo de
embarazo
Problema de FSH y LH s no
rgano efector o
AMP x 7-
tracto de salida Induccin
Normal o Alta 10 das
de la
baja cada mes
ovulacin
o ACO
Resolucin FOP: control seriado
Qx con glicemia de
Sospecha de Causa clara de
T. de origen H-H2 ayuno, TSH y cortisol
alimentacin: AM.
derivar a salud
mental
Deseo de
TRH o ACO, embarazo
normal TAC silla
suplementar s no
turca
Ca y Vit D
anormal Inducir
TRH
ovulacin
Derivar a
neurociruga

1. 2. Ejercicio excesivo, estrs fsico o psicolgico, enfermedades crnicas

- Reglas normales y luego amenorrea x 3 meses
- Oligomenorrea y luego amenorrea x 9 meses
 Oligomenorrea
(Intervalo >35 das)

Normal TSH y Alterado

PRL

Edad Manejo especfico

reproductiva (Hipotiroidismo/
Hiperprolactinemia)

Perimenrquica > 35 aos con

Edad frtil
(<2 aos aumento riesgo Perimenopausia
postmenarquia ) cncer endometrio

Inmadurez eje Biopsia

hipotlamo- endometrial +
hipfisis EcoTV1

DHC o No
SOP Deseo
Estrs intenso IRCT Contraindicacin
embarazo
ACO
Medicamentos S
Sospecha No S
endometritis
crnica2 Induccin Ciclar ACO por Ciclar Progestina
ovulacin 3 meses por 3 meses

Manejo Cultivos para No S

Doxiciclina Responde
especialista Gonorrhea
Chlamydia
Eco-TV y Mantener
descartar causa terapia
orgnica

1 Solicitar Eco-TV en todos los casos en que se requerir d eventual ciruga. Descartar neoplasia con Biopsia endometrial y posteriormente iniciar tratamiento hormonal.
2 Sospecha de endometritis crnica: Con tero duro al examen fsico.
 Hipermenorrea

Normal normal

ECO Gine TV

Manejo segn Descartar trastorno

hallazgos hemostasia

Desea
embarazo?
Sugerente
de plipo o No S
Sugerente
mioma
mioma
submucoso Uso de Acido mefenmico
anticonceptivos (500 mg/6 h) con
las menstruaciones
Histeroscopa y
Tratamiento
resectoscopa
etiolgico
mejora?

No S

Considerar
Mantener ACOs
MIrena
 Metrorragia

Edad no
Ir a cp 30
frtil

Test pack
embarazo (-)

Sangrado agudo Usuaria de Usuaria de Sangrado Metrorragia

severo DIU ACO irregular disfuncional

Estabilizacin E. Fsico Persiste >

HDN sugerente de 3 meses
endometritis Ver en pg.
s no ACO con mayor siguiente
dosis de
Estrgenos en Exmenes: pruebas Doxiciclina ACO x 1 ciclo o
estrgeno y/o
altas dosis2 + de coagulacin, Eco 100 mg c/12 h progestgeno
una progestina
antiemticos TV, histerosonografa x 10 das x 7-10 das
ms potente

Manejo segn
patologa de Persiste
base1
s
ACO con 30 mcg de EE: Retiro
3 comp/da x 7 das de DIU
2 comp/da x 7 das
1 comp/da x 7 das
0 comp/da x 7 semanas

ACO en
esquema
habitual x 3
meses 1.-Se puede presentar en 3 escenarios clnicos: adolescente con coagulopata, miomatosis uterina
o mujer usuaria de TACO
2.- estrgenos conjugados 25 mg c/4h EV, valerato de estradiol 20-40 mg IM, estrgenos
conjugados 2.5 mg c/8h VO
 Sangrado
irregular

Historia de Post
oligomenorrea > 35 aos con
alto riesgo de coital
ca endometrial
Hiper no s Tomar PAP
androgenismo
s no Desea BEM
embarazo
Exmenes: s no
SOP Hiperplasia
TSH, PRL
o Ca
no endometrial
Induccin Puede no
alterado s
de la usar ACO
s no
s ovulacin Tratamiento
Eco TV
Derivar a
ACO x 3 progestina
endocrino
meses x 3 meses
no Sugerente de
plipo o mioma
submucoso
Se
resuelve
s no

Mantener Eco TV, Histeroscopa y

terapia histerosonografa, resectoscopa
hormonal BEM en caso de no
haberse realizado
antes

Endometriris Plipo o mioma HE o Ca de

Sin hallazgos
crnica submucoso endometrio
Doxicilina Histeroscopa y
Considerar: Tratamiento
100 mg resectoscopa
- Uso de ACO de mayor c/12h x 10
dosis o progestina ms das
potente
- Mirena
- Ablacin endometrial
histeroscpica
 Metrorragia
disfuncional

Pruebas de coagulacin,
hemograma, TSH Eco TV:
sin hallazgos o slo
anemia

Etapa aguda:
ACO con 30 mcg de EE:
3 comp/da x 7 das
2 comp/da x 7 das
1 comp/da x 7 das
Suplementacin con Fe
cido mefenmico 500 mg c/6 horas x 5
das VO despus de 2 das de suspendido
el ACO

Etapa de mantencin:
ACO con 20 mcg de EE: en esquema
habitual por 3-6 meses o progestgenos
por 7-10 das cclico por 3-6 meses
cido mefenmico 500 mg c/6 horas x 5
das VO despus de 2 das de suspendido
el ACO
Despus de 6 meses reevaluar

Recidiva
no s

Alta Continuar terapia

hormonal, considerar
Mirena
 Algia plvica
aguda

Test pack (+) Ir a dolor pelviano 1 T en

embarazo Libro Obstetricia
(-)
(+) Ver complicaciones
Purpera
Infecciosas puerperales
(-)
Evaluacin ginecolgica:
anamnesis, E. Fsico, Eco
TV

Dolor recurrente a Hallazgo de himen Dolor hipogstrico, Imagen sugerente de Imagen sugerente de Dolor no
mitad del ciclo imperforado, o anexial o a la quiste ovrico torsin anexial impresiona de
menstrual septum vaginal movilizacin cervical, origen ginecolgico
transverso fiebre
Destorsin y
Mittelschmerz pexia Lpx Evaluacin
Resolucin
Presunto PIP (-) por Ciruga
quirrgica2
Viadil 30
gotas c/8 Quiste Cuerpo lteo Endometrioma
hotas VO x 3 ovrico roto hemorrgico roto
das1
Dolor
Resolucin
intenso, HDN
quirrgica
(+) inestable (-)

Coagulacin Analgesia y
Lpx observacin

1. Si las molestias no responden a Viadil, se puede considerar el uso de ACO

2. Himen imperforado: himenectoma en cruz,
Septum vaginal transverso: reseccin
 Algia plvica
crnica

Anamnesis +
Examen fsico1

No Red S
flags2
Sugerente
diagnstico
especfico3 Evaluacin inmediata por
No S neoplasia o enfermedad
sistmica

Exmenes4 Tratamiento
LAB + EcoTV especfico

Normal Anormal

Evaluar antecedentes remotos

psicosociales, ambientales, dieta Tratamiento
y ofrecer apoyo psicolgico. Usar especfico
AINES o Paracetamol5

Alivio insuficiente? Alivio

insuficiente?
Laparoscopa
Agregar Acetato Alivio insuficiente? y agregar
Medroxiprogesterona6, ACO opioides
combinados, Agonistas GnRH o Agregar Gabapentina o
DIU de Levonorgestrel Amitriptilina

1 Caractersticas del dolor y su asociacin con menstruaciones, actividad sexual, miccin, defecacin, antecedente de radioterapia. Adems es importante conocer antecedente de maltrato fsico
y abuso sexual, que se asocian a algia plvica crnica.
2 Red flags o Signos de alarma: Prdida inexplicada de peso, hematoquezia, metrorragia peri o post menopusica, sangrado postcoital.
3 Causas de algia plvica crnica son mltiples pero son de mayor importancia las causas no ginecolgicas . Los 4 diagnsticos ms frecuentes son endometriosis, adherencias, Sndrome de
intestino irritable (SII) y cistitis intersticial. Otro diagnstico a considerar es el dolor miofascial que presenta Signo de Carnett (+).
4 Exmenes: hemograma y VHS, examen de orina completo + urocultivo, subunidad BHCG en suero para descartar embarazo, test para Gonorrhea y Chlamydia.
5 cido Mefenmico 500mg cada 8 horas va oral o Paracetamol 1g cada 8 horas vo.
6 Acetato de Medroxiprogesterona oral (Provera) 50mg/da va oral.
7 Slo los siguientes tratamientos han demostrado beneficio: Acetato de medroxiprogesterona oral (Provera), Goselerina (Zoladex): agonista de GnRh inyectable, Manejo multidisciplinario,
Asesoramiento y consejo luego de ecografa negativa, Lisis de adhesiones severas.
 DISPAREUNIA

Antece-
Desde inicio S S
Dispareunia 1aria dente abuso Psicoterapia
vida sexual?
sexual?

NO NO

Dolor al Sentimien-
S
Dispareunia 2aria iniciar to temor o Sin alteraciones
penetracin? culpa?
S NO NO Examen gineclogico
Estudio imgenes
Malformacin
Dispareunia de Dispareunia profunda congnita
penetracin aparato genital
(Ver Algia Plvica Crnica)

Anamnesis + EF Ciruga

ITU Prolapso Flujo genital Baja

baja genital patolgico lubricacin*

Contraccin Hipopigmentacin, Dolor crnico urente, Aumento volumen

NTF Miedo, angustia,
involuntaria prdida de reproducible a palpa- vulvar, eritema,
100mg insatisfaccin de
1/3 inferior elasticidad cin. Inspeccin calor, etc. Lubricante
/12 hr pareja. EF normal.
normal.
x 5d
(Ver Lesiones Tumorales y
Atrofia Conflictos Lesiones Maculares)
Vaginismo Vulvodinia*
vulvovaginal sexuales*
Malformacin Ej: Cicatriz
adquirida episiotoma,
sinequias
Desensibilizacin Lidocana aparato genital postinfeccio-
Estriol tpico sas, etc.
progresiva con tpica 2% Psicoterapia
Lubricante
dilatadores Lubricante
Ciruga

* Diagnstico de descarte
 Flujo genital
patolgico

Anamnesis + Examen fsico

(Especuloscopa)

No Flujo S
purulento

Oligosintomtico, Flujo
pH
purulento proveniente del OCE
vaginal1

pH >4,5 pH <4,5
Cervicitis por Cervicitis
Chlamydia Gonoccica
Clue cells (>20%) Thricomonas mviles Hifas o esporas
Descarga vaginal en frotis en frotis de KOH
caracterstica -PCR -Tincin Gram
Test de aminas (+) -Inmunofluorescencia -PCR
-Cultivo McCoy -Cultivo Thayer Martin
VAGINOSIS THRICOMONA CANDIDIASIS
BACTERIANA2 VAGINALIS VULVOVAGINAL
-Tratar SIEMPRE pareja
Sntomas leve a - Notificacin OBLIGATORIA
moderado, sin
Clindamicina o Azol oral4 + enfermedades ni Complicada
Metronidazol3 TRATAR PAREJA antecedente de Ceftriaxona 125mg IM x 1 vez +
recurrencia Azitromicina 1 g VO x 1 vez

Antifngicos Cultivo y
tpicos o ajuste
Fluconazol5 tratamiento

1 No es necesario realizar siempre pH vaginal, bastara con clnica, si hay alta sospecha, para iniciar tratamiento especfico.
2 Criterios para vaginosis bacteriana ; Criterios clnicos (AMSEL) debe presentar 3 de los siguientes: pH flujo vaginal >4,5, Descarga vaginal caracterstica, Celulas clave >20% (Clue Cells), Test de
aminas (prueba KOH) (+); Criterios laboratorio (Test de Nugent) es un gram del flujo vaginal : 7-12 diagnstico, 4-6 dudoso, 0-3 normal.
3 Vaginosis bacteriana: Clindamicina al 2% en vulos o crema por 7 das o Metronidazol vulos 500mg / noche por 5 -7 das o Metronidazol 500mg cada 12 horas vo
4 Thricomona vaginalis: Metronidazol va oral 2g por 1 vez o 500mg cada 12 horas por 7 das o Tinidazol va oral 2g por 1 vez. SIEMPRE TRATAR A LA PAREJA.
5 Candidiasis vaginal: Atifngicos tpicos (sin receta requerida) o Fluconazol 150mg 1 2 dosis (2 dosis separadas por 72 horas). Se recomienda tratar a la pareja.
 Biopsia
Persistencia
S vulvar
>15 das o
lceras genitales
sospecha cncer NOTA:
vulvar?1 NO - Ante duda diagnstica , realizar estudio
Anamnesis + EF etiolgico segn sospecha clnica

Dolor (+) Dolor (-)

Compromiso S
(Pg siguiente)
sistmico?

NO

- Lesin nica, indurada

-Lesin nica o
- Base limpia. Bordes netos.
mltiple
- Adenopata satlite
- Profundas
- Base sucia, friabe
-Lesiones mltiples.
- Lesin nica Campo Oscuro (+) -Precedidas por ppulas o
- No indurada, bordes VDRL / RPR (+) vesculas. Tincin
irregulares - Adenopatas inguinales Giemsa (+)
- Fondo sucio, secrecin supurativas, fistulizantes.
purulenta - Ant. Lesiones vesiculares
- Adenopata inguinal rrecurrentes, urentes.
- Mltiples, en espejo. Chancro IFD/PCR
Cultivo H. - Sobre superficie eritematosa. sifiltico Chlamydia (+)
ducreyi (+) Granuloma
Estudio VHS (+) inguinal

Herpes PNC benzatina Linfogranuloma

Chancroide 2.4 mill UI/sem IM
Simple venreo
X 2 veces

1r ep: Aciclovir
Azitromicina 400mg/8hr x 7d Doxiciclina
1gr x 1 vez Recurrencia: Aciclovir 100 mg/12 hr
400mg/8hr x 5d X 21 d
1 VPH (+), antecedente de cncer cervico-uterino o NIE, inmunodeficiencia, TBQ, lesin sangrante.
 Biopsia
Persistencia
S vulvar
>15 das o
lceras genitales
sospecha cncer
vulvar? NO
Anamnesis + EF

Dolor
Dolor(+)
(+) Dolor (-)

(Pg anterior)
Compromiso S
sistmico?

NO
(Pg anterior)

- lceras fondo fibrinoso, halo

eritematoso. Bien diferenciadas.
- Asociado a: - lcera con borde solevantado, base
- lceras asimtricas, - lceras mltiples, halo
-Dolor abdominal necrtica y abscedada.
irregulares. purprico.
- Diarrea - Dolor desproporcionado
- Asociado a: - Asociado a:
- Baja de peso - Asociado a:
-Uveitis - Sd. Mononuclesico
- Hemorragia digestiva - Fiebre
- Artritis - Linfoadenopatas distales
- lceras orales - Lesiones cutneas generalizadas
- Ulceras orales (mayor EEII)

Enfermedad Enfermedad Pioderma

Epstein Barr
de Behcet de Crohn gangrenoso

Corticoides tpicos
Derivacin Corticoides tpicos Derivacin
Derivacin a
Gastroenterologa Confirmacin con PCR / IgM Dermatologa
Reumatologa
 Lesione tumorales
vulvares

Benigna No Benigna

Pstulas, abscesos y
Ndulos VPH Melanoma Carcinoma
malformaciones
(Pg) Basocelular

Condilomas Edema y Absceso Absceso

Molusco Foliculitis y Hipertrofia
vulvares hematomas Glndula Glndula
Contagioso furnculos Ninfas
(VPH 6 y 11) vulvares Bartholino Skene

Drenaje Analgesia + Reseccin

Lesin Drenaje quirrgica
Descartar quirrgico + Calor local
eritematosa con quirrgico electiva4
otras ETS Marsupializacin + ATB3
centro oscuro y Cada a +/- ATB2
umbilicado horcajadas

Excisin SIEMPRE
Tratamiento Medidas
sospechar
especfico1 generales
Abuso
Sexual

1 Tratamiento es la destruccin qumica de los condilomas. Se utiliza Podofilina, electrocoagulacin, vaporizacin por lser y congelacin. En ocasiones requiere de tratamientos repetidos y/o
reseccin quirrgica especialmente cuando son muy grandes y/o mltiples.
2 Los antibiticos se utilizan su son pacientes de alto riesgo: Inmunosuprimidos, Signos inflamatorios sistmicos, Celulitis focal extensa, Infeccin conocida o de alta sospecha por Chlamydia o
Gonococo. Se utiliza Ceftriaxona 125mg IM por 1 vez + Azitromicina 1g vo por 1 vez.
3 El tratamiento antibitico para foliculitis y furnculos es : Cloxacilina 500mg cada 6 horas por 7 das vo.
4 Reseccin quirrgica electiva (esttico).
 Sospecha NOTA:
Otras Lesiones S
clnica de Biopsia - Ante duda diagnstica Biopsia
Vulvares - Ante respuesta no favorable a tratamiento Biopsia
malignidad?1
NO
Manejo
Alteracin de especfico -Piel
pigmentacin? engrosada y
eritematosa Psoriasis
S NO cubierta por vulvar
escamas
Dermatosis Vulvar plateadas
Hiperpigmentadas Hipopigmentadas Derivacin
Dermatologa

-Lesiones
eritematosas Vulvitis
- Prurito (+) mictica
- Asoc. Flujo
vaginal Antifngicos2 +
-Lesin blanca - Antec. reciente de
-Mcula nica 1-5mm -Mculas mltiples Corticoides tpicos
asintomtica proceso inflamatorio
- Bien delimitada 1-5mm
- Extensin variable o infeccioso -Placa
- Labios o mucosa - Confluyentes
- Anatoma vulvar blanquecina Liquen
vestibular Leuco-
indemne - Prurito (+) escleroso
dermia - Adelgazamien-
Lentigo vs Melanosis
Vulvar Vitiligo to epidermis Estrgenos +
Nevo - Vulva atrfica
Vulvar Manejo Corticoides
expectante tpicos
Manejo Derivacin (Repigmentacin
expectante Dermatologa espontnea)
-Reticulado Liquen
blanquecino en plano
-Eritema, -Escoriacn, grietas cara interna de
descamacin, - Piel eritematosa labios menores Corticoides
erosin /blanquecina tpicos
- Prurito (+) - Prurito (+) intenso -Lesiones
- Agente irritante(+) - Antec. Grataje crnico eritematosas con
capa escamosa y Dermatitis
Corticoides Corticoides grasa amarillenta seborreica
Dermatitis tpicos + Hiperplasia tpicos + y poco adherida
Suspensin Detencin ciclo - Prurito (+)
por contacto escamosa
agente irritante prurito-grataje - Escoriacin (+)
1 Lesiones pigmentadas asimtricas, de bordes mal definidos, coloracin heterognea o dimetro >6mm; lesiones sangrantes, extensas, de crecimiento rpido, con reas hiperplsicas.
2 Antifngicos tpicos y orales presentan igual efectividad. Por ello se recomienda eleccin segn preferencia de paciente y perfil de efectos adversos. Ej: Fluconazol 150 mg VO x 1 vez o Clotrimazol Crema 1/da x 7d
 Tumor anexial

Test
embarazo
Negativo Positivo

Eco-TV Descartar
Sugerente malignidad1 embarazo ectpico

S No

Derivar4 para Masa > 10 cm o

manejo sintomtico
quirrgico3
S No

Derivar4 para Ca-125

manejo elevado5
quirrgico3 S No

Derivar4 para Seguimiento2 con Eco-TV

manejo cada 4-6 semanas + ACO
quirrgico3

Persiste por > 12 semanas?

Derivar4 para
manejo
quirrgico3

1 Eco-TV maligno: Complejo, septado, reas slidas, IP bajo, crecimiento, asociacin con ascitis.
2 Seguimiento: Edad(edad frtil), aspecto ecogrfico sugerente de benignidad, tamao (<5-10cm), asintomtico, paciente confiable, marcadores negativos.
3 Indicacin de ciruga: Tamao 5-10cm en 2 ecografas separadas por 6 a 8 semanas (persistencia), evidencia de crecimiento en ecografas secuenciales, tumor anexial mayor a 10cm, tumores
slidos mixtos (papilas), tumor palpable en pre-menrquica o post-menopusica, presencia de ascitis, sintomtico, antecedente familiar o personal(predisposicin a cncer), dese de la
paciente de ciruga v/s seguimiento, hallazgo incidental en otra ciruga.
4 Derivar a gineclogo o gine-onclogo: en ciruga se realiza biopsia rpida para determinar tipo de ciruga y seguimiento.
5 Ca-125 elevado se define segn edad reproductiva: En premenopausia debe ser mayor a 200 y en postmenopausia mayor a 35.
 Hallazgo al examen fsico
TERO AUMENTADO
de TAMAO

Iniciar control
Embarazo
obsttrico
S (+)
Edad Frtil? Test de Embarazo

NO (-) Enfermedad
Trofoblstica
Gestacional
Eco TV

Origen
Origen uterino
extrauterino

Benigno Premaligno Maligno

Tumor
anexial
Imagen
Miomatosis sugerente de
Adenomiosis Hematometra
uterina Hiperplasia Otras
endometrial estructuras
Obstruccin Imagen sugerente
tracto salida de cncer
Sintomtico? (Congnita o adquirida)
endometrial
NO S Imagen sugerente
de sarcoma
Resolucin uterino
Conducta AINES + ACO quirrgica
expectante Obs. histerectoma
Derivacin
Gineclogo -
Onclogo
 Mastalgia

E.Fsico sin
hallazgos1

> 35 aos
no s

Clasificar por
EVA2 mamografa

Anormal:
Sin hallazgos
tratamiento

Leve Moderada Severa

Eco mamaria
normal

Educacin: uso de sostn AINEs tpicos o

adecuado, suspensin de VO
TBQ y ACO , tranquilizar.
Si no mejora en 2 meses,
Sin respuesta
tratar como severa
luego de 3
meses3

Tamoxifeno 10
mg/da VO

1.- Se define mastalgia como dolor mamario mayor al premenstrual sin acompaarse de ningn otro sntoma: La mastalgia en el contexto de otras enfermedades como
mastitis o neoplasia, ser enfrentada en los algoritmos respectivos
2.- Comnmente la mastalgia se clasifica en cclica, no cclica y extramamaria, dicha clasificacin es menos til desde el punto de vista del manejo por lo que en este
algoritmo se ha privilegiado la clasificacin por severidad de los sntomas.
3.- 5% de las pacientes no responde a AINEs y de stas, 1% no responde a Tamoxifeno, stas deben ser evaluadas por especialistas en patologa mamaria
 Secrecin del
pezn

Galactorrea Secrecin serosa/hemtica/sero-hemtica1

Fisiolgica Patolgica
Papiloma2 CDIS:
tratamiento

Niveles Prolactina
Estmulo +/- TAC cerebro3
Embarazo Lactancia
en pezn
Ciruga

Adenoma de Disminucin
inhibicin Otros6
Lactotrofos
(Prolactinoma) dopaminrgica

Enfermedad
Drogas5 Estrs
hipotlamo y
pituitaria4

1 Un 5-15% de los casos de secrecin del pezn no patolgico (no galactorrea) son malignos. La causa maligna ms comn asociada a esto, en ausencia de otros hallazgos es el CDIS (Carcinoma
ductal in situ).
2 Papiloma: recomendacin estndar para manejo es la escisin al ser diagnosticado con Biopsa con aguja Core.
3 Prolactina mayor a 100 y/o alteraciones visuales son indicacin de TAC, por mayor probabilidad de macroprolactinoma.
4 Enfermedad del hipotlamo y pituitaria: Dentro de esta categora se encuentra los tumores hipofisiarios, sarcoidosis, trauma/ciruga, adenoma de pituitaria.
5 Existe una larga lista de drogas que pueden provocar hiperprolactinemia y/o galactorrea. Dentro de ellos se encentran algunos: antipsicticos tpicos y atpicos, antidepresivos,
antihipertensivos, opiceos y medicamentos gastrointestinales (se sugiere ver la lista en detalle).
6 Otros: hipotiroidismo, herida en pared torcica, Insuficiencia renal crnica, hiperprolactinemia idioptica, macroprolactinemia, gentico o por estrgenos.
 Prevencin cncer
de mama

Poblacin general Grupo Alto Riesgo Grupo Altsimo Riesgo

-Antec. personal cncer de mama

- Antecedente familiar de
- Densidad mamogrfica aumentada - Antecedente de
cncer de mama en - Portadores de BRCA 1 o 2
-Antec. biopsia con lesiones de alto Radioterapia de trax
pariente de 1r grado
riesgo o precursoras

Cambio estilo de vida: disminuir sobrepeso, disminuir consumo de alcohol y favorecer ejercicio aerbico

Autoexamen mamario
desde los 40 aos

Examen clnico
mamario anual Examen clnico mamario cada 6 meses
desde los 40 aos

Mamografa anual Mamografa anual Mamografa anual

Mamografa anual Mamografa anual
desde 10 aos antes de desde conocimiento de desde los 25 aos o 8
desde los 40 aos desde los 25 aos
edad de presentacin antecedente aos despus de
en familiar suspender RT

RNM mamaria anual

-Evaluar indicacin estudio gentico

- Evaluar indicacin de quimioprevencin
-Evaluar ciruga profilctica
 Interpretacin
mamografa

BI-RADS 0 BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 BI-RADS 6

Estudio no Hallazgos Hallazgo Hallazgo

Examen Hallazgos
probablemente sospechoso altamente Biopsia (+)
concluyente normal benignos
(PM: 0%) (PM: 0%) benignos de malignidad sospechoso
(PM: <2%) (PM: 2-95%) de malignidad (Ver pg. XX)
(PM: >95%)
Complementar estudio:
-Comparacin estudios Complementar estudio:
anteriores Screening -Comparacin estudios Derivar a
- Ecografa mamaria habitual anteriores especialista 2
- Mamografa (nuevas (Ver pg. XX) - Ecografa mamaria
proyecciones)

Posibilidad Biopsia
seguimiento? mamaria
Recategoriza-
cin BI-RADS Mamografa en 6 meses S NO

Progresin S
lesin?

NO
Mamografa en 6 meses
(mes 12)

Progresin S
lesin?

NO
Mamografa en 12 meses
(mes 24)

PM: Probabilidad de Malignidad

NO Progresin S 1 Criterio derivacin MINSAL (caso NO GES)
lesin? 2 Criterio derivacin MINSAL (caso GES)
 Estudio etapificacin:
-RNM mamaria - Rx o TAC trax
Biopsia - Eco o TAC abdomen y pelvis
mamaria (+) - Cintigrama seo - PET/CT
- FISH (si Her2Neu ++/`+++)

Neoplasia Carcinoma ductal Cncer Cncer Cncer

lobulillar in situ in situ temprano 3 localmente metastsico
avanzado 4
(Pg siguiente)
(Pg siguiente)
Biopsia excisional 1
Lesin >4cm? Lesin >5cm? RT trax
Margen (+) previa? Microcalcifica-
persistente? ciones malignas difusas?
Preferencia MT? Enf. Tejido conectivo?
Asociacin con masas, Multicntrico? Portadoras BRCA?
microcalcificaciones Contraindicacin
residuales u otras lesio- RT?
nes? Morfologa pleo-
mrfica? Discordancia S NO
imagen-histologa? MT + RT MP + RT
MP + RT +
S MT + HT2
NO HT2

S Axila NO
Tamoxifeno2 + Tamoxifeno2 + MP clnica-
MP vs mente (+)?
seguimiento Presentacin
clnico estricto como masa? BLC DA
Lesin > 5cm? RE(+)/
Invasin o RP(+)?
microinvasin NO
en biopsia? QT
S

S NO
Paciente >35 aos,
axila (-), tumor<2cm,
BLC Sin requerimiento grado histolgico I,
de estudio axilar sin invasin vascular?

HT S NO HT + QT
 Estudio etapificacin:
-RNM mamaria - Rx o TAC trax
Biopsia - Eco o TAC abdomen y pelvis
mamaria (+) - Cintigrama seo - PET/CT
- FISH (si Her2Neu ++/`+++)

Neoplasia Carcinoma ductal Cncer Cncer Cncer

lobulillar in situ in situ temprano 3 localmente metastsico
avanzado 4
(Pg anterior) (Pg anterior) (Pg anterior)

1r episodio
Decisin en Comit Oncolgico: metastsico? S
Dado alto grado de heterogeneidad en >6meses libre de
la presentacin clnica, debe decidirse enfermedad?
conducta paciente a paciente. Evaluar
NO biopsia de
metstasis
Planteamiento
habitual Tratamiento paliativo
Esquema segn
Comit Oncolgico
MP + RT
QT neoadyuvante
BLC o DA QT RT
MT
Evaluar HT

MP: Mastectoma Parcial / MT: Mastectoma total / RT: Radioterapia / QT: Quimioterapia / HT: Hormonoterapia / BLC: Biopsia linfonodo centinela / DA: Diseccin axilar
1 En caso de que 1 biopsia haya sido estereotxica
2 HT si Receptores de Estrgenos o Progesterona +)
3 Cncer etapa I, II o IIIA
4 Cncer T3N1, T4, N2 o N3
 Screening Cncer
cervicouterino1,2

PAP3
Histerectoma
como
alternativa8

Normal Insatisfactorio/ Alterado

No
concluyente Procedimientos
excisionales7

No Atpico, Lesin
Atrofia
Atrofia de bajo grado o
Lesin de alto Alto Grado
grado
Estrgenos
Repetir PAP en
tpicos Crioterapia o
6-12 semanas
+ Diatermocoagulacin
(idealmente
Repetir PAP en
mitad ciclo)
6-8 semanas

Derivar Condiciones
PAP Gine-onclogo: para terapia
PAP repetido ablativa6
Colposcopa +/-
anual Bajo Grado
Biopsia4

Alterado o
Normal
No Mujeres Seguimiento
concluyente jvenes5 con PAP
1 MINSAL: Inicio 25 aos, independiente de la edad de inicio de actividad sexual, hasta los 64 aos. nfasis en mayores de 35 aos, con periodicidad cada 3 aos.
2 ACOG: Inicio 21 aos, independiente de la edad de inicio de la actividad sexual, hasta los 70 aos (si es de bajo riesgo y citologas previas (-)). Si mujer mayor de 30 aos y lo desea, se puede realizar Test de VPH.
3 En Chile se necesita dirigir los esfuerzos a mejor cobertura, actualmente 70% cobertura siendo el ideal 80%. Si existe cobertura de 80% de la poblacin con PAP anual, mortalidad por cncer crvico-uterino disminuye en un 70%.
4 Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopa se debe tomar una biopsia.
5 Mujeres jvenes se recomienda seguimiento con PAP porque tienen mayor tasa de autocura.
6 Condiciones para terapia ablativa: Lesin completamente visible, pequea (sin extensin al canal); sin sospecha de invasin por PAP, colposcopa e histologa; Especuloscopa negativa particularmente para lesin de alto grado; Sin compromiso glandular; Sin sospecha de lesin
glandular de alto grado (AIS).
7 Procedimientos excisionales: Objetivo primario confirmar el diagnstico y descartar cncer, secundariamente puede ser teraputica; adems permite hacer anlisis acabado de toda la circunferencia cervical, sacando todo el componente exocervical, el rea de transformacin y
parte del canal endocervical. Se realiza Cono LEEP en todos EXCEPTO adenocarcinoma in situ donde se realiza con bistur fro.
8 Histerectoma como alternativa de tratamiento para NIE en: Lesiones de alto grado, sin deseo paridad futura, patologa asociada (ejemplo mioma) y sin sospecha de cncer invasor.
 PAP alterado o Cuello
patolgico
(Colposcopa + Biopsia)

Lesiones
precancerosas
Cncer Cervicouterino

Bajo Grado Alto Grado

Etapificacin
Lesin
clnica5
> 4 cm
Condiciones
para terapia
Mujeres ablativa2
jvenes1
Histerectoma Compromiso
como estructuras
alternativa4 vecinas

Seguimiento S
con PAP Crioterapia o
Diatermocoagulacin No S

Procedimientos No
excisionales3

HT
Radical6 RT + QT7

1 Mujeres jvenes se recomienda seguimiento con PAP porque tienen mayor tasa de autocura.
2 Condiciones para terapia ablativa: Lesin completamente visible, pequea (sin extensin al canal); sin sospecha de invasin por PAP, colposcopa e histologa; Especuloscopa negativa
particularmente para lesin de alto grado; Sin compromiso glandular; Sin sospecha de lesin glandular de alto grado (AIS).
3 Procedimientos excisionales: Objetivo primario confirmar el diagnstico y descartar cncer, secundariamente puede ser teraputica; adems permite hacer anlisis acabado de toda la
circunferencia cervical, sacando todo el componente exocervical, el rea de transformacin y parte del canal endocervical. Se realiza Cono LEEP en todos EXCEPTO adenocarcinoma in situ
donde se realiza con bistur fro.
4 Histerectoma como alternativa de tratamiento para NIE en: Lesiones de alto grado, sin deseo paridad futura, patologa asociada (ejemplo mioma) y sin sospecha de cncer invasor.
5 Etapificacin clnica: Especuloscopa (visualizacin y estimacin tamao) Tacto vaginal (consistencia), Tacto recto-vaginal (evaluacin del cuello y parametrios).
6 Histerectoma radical: incluye parametrios, tercio superior de la vagina y ganglios plvicos bilaterales. EXCEPCIN: Cncer microinvasor donde se puede plantear histerectoma extrafascial.
7 RT + QT: radioterapia y quimioterapia. En general, pacientes sintomticas muy probablemente se encontrarn en rango de las no operables, teniendo que seguir con esta alternativa.
 Cncer de
ovario

Examen
Factores Eco-TV + TAC Ca-125
ginecolgico
de riesgo1 > 35

Tumor plvico
Masa anexial con caracterstica No
nodular
ecogrfica de malignidad adherido
c/sin compromiso a distancia
c/sin ascitis

No Seguimiento4
Derivar a gineco-onclogo
No

S
Ciruga2 S
S
+/-
Quimioterapia3
Seguimiento4

Seguimiento4

1 Factores de riesgo: Edad mayor a 60 aos, menarquia precoz, menopausia tarda, nuliparidad, infertilidad, antecedente de cncer de colon, antecedente familiar de cncer de colon, ovario y/o
mama.
2 Ciruga: Histerectoma toatal + Omentectoma +/- Apendicectoma (en mucinosos) + Etapificacin quirrgica (lavado peritoneal o aspiracin de ascitis para estudio citolgico y biopsias de
superficies peritoneales, incluyendo superficie heptica) y / o Citorreduccin (ptimo <5mm residuo tumoral).
3 Quimioterapia: Carboplatino + Paclitaxel.
4 Seguimiento: Edad(edad frtil), aspecto ecogrfico sugerente de benignidad, tamao (<5-10cm), asintomtico, paciente confiable, marcadores negativos.
 HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL

Atipa?
NO S

Deseo de Deseo de
paridad? paridad?
NO S
NO S

Contra- S Legrado uterino vs

indicacin Tratamiento mdico Tratamiento mdico 1
ciruga? Histerectoma
Tratamiento mdico: A) Acetato
A) Acetato Medroxiprogesterona 10- Medroxiprogesterona
NO 20 mg/d x 10-14 d/mes x 3-6 m 10mg/d x 3-6 m
B) DIU LNG B) Acetato Megestrol
80mg/d x 3-6 m

Histerectoma
Control Eco + Bx Control Eco + Bx
en 3 y 6 meses en 3 y 6 meses

Hiperplasia
residual?
S NO Hiperplasia
residual?
Tratamiento Mantener S NO
mdico tratamiento y
vigilancia
Acetato Medroxiprogesterona
Mantener
40-100 mg/d x 3-6 m
NO tratamiento y
vigilancia
Control Eco + Bx Hiperplasia
en 3 y 6 meses residual?

1Tratamiento de 1 lnea para hiperplasia endometrial con atipa es la

S
histerectoma. Excepcionalmente se opta por tratamiento mdico.
 Cncer de
endometrio

Evaluacin Preoperatorioa:
-Examen Fsico completo
- Exmenes generales
- CA125 (cncer tipo seroso o cel. claras) HR + SOB +
- Imagen de trax (Rx, TAC) Linfadenectoma
S
- Imagen abdomen y pelvis (TAC, RNM) 1 Sospecha
compromiso
cervical? 4 NO
HT + SOB +
Etapificacin Quirrgica: Linfadenectoma
-Citologa cavidad peritoneal 2 NO
Resolucin quirrgica Rasgos
- Linfadenectoma plvica y para-artica bilateral 3
- Evaluacin ganglios linfticos retroperitoneales serosos o
cel. claras? HT + SOB +
S
Linfadenectoma
+ Citorreduccin 5
Sin terapia
adyuvante
Etapa I y II
Evaluacin terapia RT
adyuvante 6

Etapa III y IV
QT
Seguimiento:
-Exploracin pvica seriada
- Estudio imgenes seriado QT RT HrT
- Curva CA125

HR: Histerectoma Radical; HT: Histerectoma Total; SOB: Salpingo-ooferectoma bilateral; RT: Radioterapia; QT: Quimioterapia; HrT: Hormonoterapia
1 No son exmenes de rutina, dado que la etapificacin es quirrgica. Son una opcin vlida en caso de cncer tipo seroso o enfermedad avanzada al examen fsico.
2 Se realiza mediante instilacin de 50-100mL de SF en cavidad peritoneal, con posterior recoleccin para estudio citolgico.
3 ACOG recomienda incluir la linfadenectoma plvica y para-artica de forma rutinaria en la etapificacin quirrgica, dado que mejora la sobrevida. Sin embargo, una alternativa vlida

es realizar la linfadenectoma slo en caso de sospecha de compromiso ganglionar, lo que ocurre ante: a) biopsia rpida con invasin miometrial profunda o baja diferenciacin, b) locali-
zacin cncer en istmo-cuello, c) metstasis, d) citologa cavidad peritoneal (+).
4 Alteracin cervical macroscpica o RNM sugerente .
5 Omentectoma infraclica + biopsias peritoneales bilaterales (pelvis, correderas paraclicas, diafragma).
6 Decisin tomada caso a caso en Comit Oncolgico en funcin de histologa y extensin del cncer y comorbilidades y pronstico de la paciente.
 Sospecha de
ETG

Descartar
Cualquier Enfermedad
complicaciones ,
evento metastsica
estabiliazar y tomar
gestacional con 1
exmenes1
desconocido

Paridad Metrorragia > 6

s cumplida no semanas despus de la
resolucin
HT Dilatacin, succin y
legrado

Occitocina para
retraccin2
HCG elevada
Profilaxis anti RH si
corresponde

Alto riesgo de
persistencia, sin
seguimiento posible o
confiable con bHCG
s no

Derivar a Anticoncepcin x 6 meses + bHCG:

- 48 h post vaciamiento Alteracin de la curva s Control
onclogo Embarazo
(pag. - Semanal hasta 3 resultados (-) de regresin de bHCG prenatal
siguiente) - Mensual hasta 6 meses
no

NTG: ir a pg
Alta
siguiente

1.- hemograma, grupo y RH, BUN, crea, p.hepticas, TSH, bHCG, Rx trax y ecografa heptica
2.- El uso de occitocina o misoprostol para inducir el vaciamiento uterino aumenta el riesgo de sangrado y ETG persistente
ETG= enfermedad trofoblstica gestacional, NTG= neoplasia trofoblstica gestacional
 NTG

Derivar a gineclogo-
onclogo

Bajo Alto
riesgo1 riesgo2

Paridad HT slo ante

cumplida complicaciones EMA-CO
s no locales5

Metrotrexato o Control con

HT3 bHCG semanal
actinomicina

Control con Tres ciclos ms

bHCG semanal de QMT despus
de una bHCG (-)

Un ciclo ms de
QMT despus de Control con bHCG:
una bHCG (-)4 - Semanal hasta
3 resultados (-)
- Mensual hasta
Control con bHCG: los 2 aos
- Semanal hasta
3 resultados (-)
- Mensual hasta
1 ao

1.-Bajo riesgo: enfermedad por menos de 4 meses, bHCG < 40000 UI/mL, puntuacin OMS <7 y etapa FIGO I,II o III (slo metstasis pulmonares)
2.- Alto riesgo: etapa FIGO I,II o III con puntuacin OMS de alto riesgo y pacientes en etapa IV
3.-HT se puede ofrecer en forma precoz para acortar el curso y disminuir la cantidad de QMT necesaria para alcanzar la remisin o tarda en caso de enfermedad no
metastsica refractaria a la QMT
4.- Un resultado (-) de bHCG slo implica que hay menos de 107 clulas y no necesariamente que la enfermedad est erradicada
5.- Complicaciones locales como metrorragia incoercible y sepsis
 Deseo de Embarazo

Elementos orientadores en anamnesis y EF:

Anamnesis y Factor ovulatorio: Alteracin ciclo menstrual,
Examen Fsico Alterado hiperandrogenismo, antec. familiar falla ovrica
(ambos miembros pareja) precoz, antec QT o RT .
Orientar estudio Factor tubo-peritoneal: Ciruga plvica o
segn etiologa abdominal, PIP
Endometriosis: Dismenorrea severa, dispareunia
probable
Sin alteraciones Factor cervical: PAP alterado, ciruga crvix
Factor uterino: miomatosis, antec. curetaje
Factor masculino: varicocele, tumor testicular,
infertilidad con parejas previas, antec. QT o RT
>12 meses de NO Historia natural
exposicin a
fertilidad humana
embarazo? 1

S
Conducta
expectante
Infertilidad

Estudio de rutina Sin alteracin

Factor sistmico: Factor masculino: Factor ovulatorio: Factor cervical: Factor uterino-
Induccin ovulacin
- Hemograma - Espermiograma - Seguimiento folicular - PAP tubario:
con actividad sexual
- TSH - FSH, LH, E2 (da 3 del ciclo) - Test post-coital - HSG
dirigida o IIU
- PRL - Progesterona (da 7 fase ltea)

Alterado
Alterado Alterado

Manejo Induccin ovulacin Alterado

Alterado Resolucin
especfico de con actividad sexual
dirigida o IIU 3 quirrgica
cada patologa
Inseminacin Inseminacin
intrauterina (IIU) vs. intrauterina
Fertilizacin in vitro
(FIV) 2
1 En caso de mujeres >35 aos, podra plantearse como lmite 6 meses dada la disminucin progresiva de la fertilidad a mayor edad. En mujeres >40 aos el estudio podra empezarse inmediatamente.
2 En caso de factor masculino leve a moderado considerar IIU. En caso de factor masculino severo optar por FIV.
3 Optar por actividad sexual dirigida en parejas con < 5 aos de exposicin a embarazo, reserva ovrica conservada (<35 aos), sin factor masculino, sin factor cervical (con factor ovulatorio puro)
 NO
Aborto Factores S Modificar Antec.
Recurrente modificables? Factores de Riesgo 1 hijo NV?

NO S
Antec.
Abortadora Abortadora S
incompetencia
Primaria Secundaria
cervical?
Cerclaje
NO
Estudio rutinario: 2 electivo
Estudio complementario 3 Estudio rutinario: 2
-Cariotipo ambos progenitores 11-14 sem
- Protena C, Factor V - EcoTV (seguimiento folicular + Hijo NV con
-EcoTV (seguimiento folicular + evaluacin cavidad endometrial)
Leiden, Antitrombina III malformacin o
evaluacin cavidad endometrial) - PRL, TSH NO
- Anti B2 glicoprotena 1 portador de
- PRL, TSH - Ac anticardiolipinas y
IgG e IgM anomalas
- Ac anticardiolipinas y anticoagulante lpico
- Glicemia e Insulina pre y cromosmicas?
anticoagulante lpico - Homocistena
post carga
- Homocistena - Espermiograma 8
- Espermiograma 8c Cariotipo ambos S
progenitores
g

Criterios
Evaluacin Cavidad Seguimiento Diagnsticos
Cariotipo Hipotiroi- Hiperpro-
Endometrial folicular SAF
dismo lactinemia
Portacin - Fase ltea <12dias
Sospecha - Progesterona en fase SAF
desorden DM2 o
malformacin Sinequia Plipo / ltea media <10ng/mL
gentico Mulleriana
Resistencia o sumatoria 3
Mioma
estruct. 4 insulina mediciones <30ng/mL

AAS en
Eco 3D dosis
-Consejo Defecto Fase
RNM plvica Resectoscopa bajas +
gentico 5 Manejo Ltea 6
- Considerar Heparina
especfico de
FIV con dg cada patologa
gentico Manejo
Apoyo fase ltea
preimplan- especfico
(progesterona o
tacional
hCG)

1TBQ, obesidad materna, OH, cafena / 2 Si es posible, realizar estudio de cariotipo de restos ovulares en cada aborto / 3 En abortadora 1aria y 2aria, segn clnica / 4 2,5-8% parejas abortadoras recurrentes
son portadores, especialmente de traslocaciones balanceadas. Clsicamente son individuos fenotpicamente normales y se manifiesta exclusivamente con infertilidad, aborto, muerte fetal o RN
malformado / 5 Alta probabilidad de aborto en siguiente gestacin: 72,4% o 61,1% en mujer u hombre afectado, respectivamente / 6 Diagnstico controversial. Se plantea que baja produccin de
progesterona podra ser consecuencia ms que causa. Gold Standard: Biopsia endometrial en fase ltea media desfasada >2das (poco confiable)/ 8 Estudios plantean como causa la teratospermia severa.
 Climaterio

Manifestaciones Mamografa
clnicas y PAP anual

Sntomas Sntomas Factores de Riesgo

vasomotores urogenitales riesgo de cardiovascular
osteopporosis2
Prolapso Dieta + Factores
Incontinencia Dispareunia ejercicio de riesgo
Moderados s
/severos Ca 500-1000mg/da VO Densitometra sea
AAS,
Vit D 400-800 UI/da VO entre 50 y 65 aos
s Estrgenos hipolipemiantes,
tpicos y manejo de la
Contraindicacion lubricante DM2
T- score Z- score
es para TRH1
s no
-1 a 1: -1 a -2,5: <-2,5: alterado
normal osteopenia osteoporosis
IRSS o TRH
Tibolona Repetir Sospechar
cada 3 aos causa 2aria3
Histerectomizada Repetir anualmente
s no Considerar
Estrgenos + Bifosfonatos4
Estrgenos
progestina

1.-Contraindicaciones para TRH: ca de mama o endometrio, TVP o ETE, metrorragia de origen

desconocido y enfermedad heptica aguda o grave
Perfil
2.- Factores de riesgo: sedentarismo, osteoporosis, IMC bajo, tabaquismo, historia familiar, uso de
lipdico
corticoides, anticonvulsivantes, hipogonadismo, IRC.
anual: Tg
no 3.- Causas secundarias: intolerancia a la lactosa, dficit de Vit D, malabsorcin,
s elevados
hiperparatiroidismo, mieloma, IRC, hipercalciuria idioptica. Estudio inicial incluye 25- OH vit D
plasmtica, perfil bioqumico, niveles de PTH, funcin renal y Ca urinario
TRH TRH oral 4.-Bifosfonatos son la primera lnea de tratamiento, se sugiere iniciarlos en los siguientes casos:
transdrmica - T score bajo 2 DS sin factores de riesgo
- T score bajo 1,5 DS con uno o ms factores de riesgo
- Fractura vertebral o de cadera previa
 Incontinencia urinaria

s no
Antecedente de
Qx plvica, DM o
trastorno
Residuo postmiccional neurolgico

s > 150 mL no Examen fsico/

en 2 cartilla miccional /
ocasiones urocultivo

Urodinamia

IUE IUU UC >100000 UFC

Manejo Manejo ITU baja:

segn Terapia conductual conductual y/o ATB segn
resultado Anticolinrgicos2 UC

xito?
s no

Continuar Evaluar defecto

tratamiento anatmico
mdico
Ciruga

1.- Terapia conductual: ejercicios de Kegel, reduccin del consumo de lquido, cese - Oxibutinina 5 mg cada 8 horas VO
de tabaquismo - Tolteridona 2 mg cada 12 horas VO o 4mg da VO en versin XR
2.- Conductual: manejo de fluidos, miccin horaria
Anticolinrgicos:
 Evaluacin inicial Examen Fsico POP-Q

PROLAPSO
GENITAL Anamnesis

Sintomtico?
-Sensacin de bulto vaginal
- Incontinencia de orina (realizar
NO
estudio urodinmico)
-Retencin urinaria
-Disfuncin defecatoria
-Disfuncin sexual Manejo expectante
Rehabilitacin perineal
S Considerar:
- Deseo de la paciente
- Edad
Eleccin - Estado
tratamiento - Actividad sexual
-Deseo de paridad

Tratamiento Tratamiento
conservador quirrgico
ESTADIOS:
Segn sitio anatmico 0 - No hay descenso.
I - Descenso 1 cm sobre himen.
Rehabilitacin perineal
II - Descenso entre -1 y + 1 cm del
Pesario Defecto Defecto Defecto
himen.
apical anterior posterior
III - Descenso + 1 cm sobre el himen
pero menor al largo vaginal total -2 cm
- Promontofijacin Plasta Plasta IV - Procidencia genital.
- Suspensin sacro- anterior posterior
espinoso
- Suspensin alta a
utero-sacro
- Colpocleisis
 Sangrado genital en la
postmenopausia

Tomar PAP

Cervicorragia Metrorragia

Eco TV
Tratamiento

Endometrio > 4 mm
Endometrio 4 mm1

Focal?
Persiste?
no no s

Atrofia Histerosonografa

no
Plipo?

s s
BEM2
Resectoscopa

Manejo
segn
resultados:

1.- En mujeres usuarias de TRH, considerar como lmite 12 mm

2.- Se puede preferir legrado bipsico en caso de sangrado activo intenso (diagnstico y teraputico), alto riesgo de ca endometrial y 2 BEM
insuficientes, BEM sin hallazgos y sangrado persistente por ms de 3 meses.
 Vaginismo1

Diagnstico

Dolor en intento de Involuntario Exacerbado con intento continuo Expectacin2

penetracin vaginal de penetracin cuando introito
est cerrado

Causas
- Experiencia sexual aversiva (abuso o violacin)
- Cualquier causa de dolor superficial vaginal o
vulvar durante relacin sexual

Tratamiento

Programa Graded
Abstinencia Ejercicios de
Crecimiento vaginal
Sexual Kegel4
Sexual3 trainers5

1 Vaginismo: Dificultad para penetracin como resultado de contraccin involuntaria o posiblemente espasmo de msculo pubococcgeo (rodeando la entrada a la vagina) cuando se intenta
penetracin.
2 Expectacin: Surge de cualquier experiencia sexual aversiva o dolor en relaciones sexuales previas y que hace creer que penetraciones a futuro sern dolorosas.
3 Programa de crecimiento sexual: consiste en 4 tareas de forma secuencial: 1. Examinacin general individual, 2. Examinacin genital individual, 3. Touch for pleasure, 4. Mejora de excitacin
sexual, 5. Compartiendo descubrimientos.
4 Ayuda a la condicin y conciencia de la actividad de los msculos alrededor del introito.
5 Estructuras de plstico con forma de torpedo en 4 tamaos, que la paciente ir trabajando lentamente en forma individual y de manera progresiva.
 Anorgasmia y
alteraciones del
orgasmo

Clasificacin

Ausencia de Orgasmo Capacidad

orgasmo interrumpido orgsmica daada o
alterada

Explorar miedo
Programa asociado al Ejercicios de
Crecimiento orgasmo Kegel2
Sexual1

Terapia psicolgica
individual

1 Programa de crecimiento sexual: consiste en 4 tareas de forma secuencial: 1. Examinacin general individual, 2. Examinacin genital individual, 3. Touch for pleasure, 4. Mejora de excitacin
sexual, 5. Compartiendo descubrimientos.
2 Ayuda a la condicin y conciencia de la actividad de los msculos alrededor del introito.
 Disminucin del
inters sexual

Clasificacin

Disminucin del Disminucin del

deseo sexual impulso sexual

Depresin2
Buscar causas
No S orgnicas1

Tratamiento
Medicamentos
de depresin
que alteren
deseo sexual Tratamiento
hormonal por
especialista
No S

Terapia de Medicamentos
pareja4 alternativos o
suspensin3

1 Peri o post-menopausia, tratamiento hormonal debe ser indicado slo por profesional calificado, como endocrinlogos o gineclogos.
2 Depresin: Disminuye la libido, por lo tanto al tratarlo mejorara los sntomas.
3 Evaluar ventajas y desventajas de continuar con medicamentos, intentar con alternativo o suspensin de tratamiento (discusin entre mdico que prescribe, paciente y terapeuta sexual).
4 Intervenciones en terapia de pareja: Negociacin recproca, entrenamiento en comunicacin, inducir argumentos, tareas y horarios, paradoja, ajustarse al sntoma, cese de tratamiento o usar
otras terapias.
 SOP 2 de 3 criterios

1.-Oligomenorrea/ 3.- Ovario

2.- Hiperandrogenismo
anovulacin crnica poliqustico

Clnico: acn, Laboratorio:

hirsutismo IAL>4.5

Ms de 12 Aumento de
imgenes volumen
Manifestaciones qusticas entre 2 ovrico 10 ml
clnicas y 9 mm

Anovulacin Hiperinsulinemia Hiperandrogenismo

Deseo de Dieta fraccionada Ejercicio Screening

embarazo hipocalrica con aerbico 3 peridico ACO
no s
bajo ndice veces por con TTOG antiandrognicos,
ACO glicmico semana espironolactona,
Ir a cp 25
antiandrognicos1 tratamientos
o progestgenos x Alterado cosmticos2
7-10 das cada
mes s

Metformina
1000-2000
mg/da VO

1.- Por ejemplo ACO que contengan drospirenona, clormadinona o ciproterona como progestgenos
2.-En casos severos podra utilizarse finasteride o flutamida, ambos con alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo .
 MIOMA UTERINO

Indicacin
quirrgica? 1

NO S

Sintomtico? Tratamiento
quirrgico
NO S

Evaluacin anual Tratamiento

(Exploracin plvica S Considerar:
mdico
o Eco TV) -Nmero de miomas
Evaluacin tcnica - Tamao miomas
quirrgica 2 - Localizacin miomas
- Deseo paridad paciente
- cido Mefenmico
- Experiencia del equipo tratante
500mg c/8 hrs por 5 das,
iniciado 2 das previo a
menstruacin.

Conservacin Prdida
Respuesta NO fertilidad fertilidad
favorable?

S Mioma Mioma subseroso Mioma intraligamentoso

submucoso o intramural > 3cm Histerectoma
< 3cm < 5cm > 5 miomas
Mantener tratamiento < 3 miomas
Control ginecolgico
habitual Miomectoma por Miomectoma
histeroscopia por laparotoma

Miomectoma por Embolizacin de

laparoscopa arteria uterina

NOTA: Elementos sospecha sarcoma uterino: hallazgo mioma en premenarquia, mioma de crecimiento acelerado o con crecimiento en la postmenopausia.
1 Indicacin quirrgica: anemia ferropriva 2aria a hipermenorrea, mioma > 8cm, sntomas compresivos, dolor invalidante, infertilidad.
2 Evaluar indicacin prequirrgica de anlogos de GnRh en caso de que permitiera un cambio de va de abordaje.
 Metrorragia del 1er
trimestre + algia plvica

Fiebre?

s no

Aborto modificaciones
sptico: ir a cervicales
s no
pg.
subsiguiente
HDN
Eco TV
estable
no s

Endometrio
Reanimacin Mod. Embrin LCF (-) Embrin LCF (+)
<15mm
Legrado progresan
Estudio AP de no s
restos Aborto Sntomas de Aborto
retenido: ir aborto: completo:
endometrio a pg. manejo seguimiento
Aborto inevitable/
>15mm siguiente expectante1 con HCG2
trabajo de aborto
s no
Hospitalizar
Aborto Aborto
Analgesia
incompleto completo
Manejo segn
evolucin: aborto
Dilatacin
completo, incompleto,
Legrado
mantencin del
Estudio AP de
embarazo
restos

1.- Abstinencia sexual x 10 das+ reposo en cama x 48 horas + viadil 30 gotas cada 8 horas x 3 das. Si ocurre entre 14 y22 semanas cervicometra y
parmetros inflamatorios.
2.-bHCG cada una semana hasta que se negativice, si no lo hace o asciende, pensar en embarazo ectpico (cp 37)
 Aborto
retenido

Test pack (+)

Eco Tv sin embrin

SG>25
mm
s no

Huevo Repetir Eco TV en

anenmbrionado 10 das

Manejo activo: SG
Manejo expectante
protocolo misoprostol, intrauterino
hasta por 8 semanas
eco TV a las 6 horas s no
no
Se no
>15 mm embrin Sospechar
resuelve
Ectpico
s no s s

Aborto >6 mm
Completo s no
Repetir Eco TV en
LCF (+) 10 das
Legrado uterino

no s
Aborto Control
retenido prenatal
>12
semanas
s
no

Legrado uterino
luego de
preparar con
misotrol
 Aborto
sptico
Medidas de
HDN no reanimacin,
estable evaluar LPT
s exploradora

Bajo riesgo1 Alto riesgo2 Complicaciones

Clindamicina 900 mgc/6h EV Inmediatas Tardas

+ Gentamicina 2 mg/kg de
carga seguido de 1,5 mg/kg Absceso Shock Sndrome
c/8h EV perforacin Infertilidad S. Asherman
plvico sptico4 post aborto

LPT Ir a
evacuadora cp.25
Hemocultivo, urocultivo, cultivo de Adhesiolisis
secrecin cervical. ATB +
48 h de cobertura ATB o 24h afebril 3 triasociados estrgenos
HT+SB
AS AS retenido Derivar a
incompleto Rx abdomen: salud
aire o cuerpo mental
extrao
Vaciamiento
Legrado
uterino
Histerectoma
de urgencia
Metrorragia
refractaria

Histerectoma
de urgencia

1.- Bajo riesgo: EG menor a 8 semanas, fiebre por menos de 24 horas, sin signos de propagacin sistmica
2.- Alto riesgo: EG mayor a 8 semanas, fiebre por ms de 24 horas, compromiso anexial, miometrial o peritoneal, flujo purulento por OCE, presencia de DIU,
evidencia de maniobras externas
3.- Si la hemorragia es incoercible, no esperar cobertura ATB
4.- Sospechar frente a aborto sptico asociado a ictericia, mialgias, hemlisis y coluria
 Embarazo ectpico

Sangrado y/o dolor Diagnstico

hipogstrico diferencial

Test pack (-)

embarazo
(+)
Eco Tv

Embarazo ectpico Sin hallazgos Embarazo

intrauterino

HCG
Manejo segn 1500 Metrorragia
caractersticas1 UI/mL 1er trimestre
s no
Repetir cada 48 horas

Expectante Quirrgico Metrotrexato

50 mg/m2 IM en
x 1 vez ascenso?
Salpingostoma no
s
bHCG a los 7
Seguimiento das
con HCG Salpingectoma Repetir ecoTV cuando sea Repetir una vez por
hasta que no 1500 UI/mL semana hasta que sea (-)
sea (-)2 Disminucin
no
de bHCG Embarazo intrauterino Aborto
>15%?
Metrorragia 1er
trimestre)
1.- Expectante: s - No complicado
- B-HCG < 200 y en descenso - Tumor anexial 4 cm
- Certeza de ubicacin en trompa Tratado - LCF (-)
- Sin evidencia de ruptura o complicacin Quirrgico: no cumple citerios para manejo mdico o expectante, fracaso de
- Tumor anexial 4 cm tratamiento mdico
Mdico: 2.- Si trofoblasto persiste se puede tratar con metrotrexato o reseeccin
- B-HCG < 5000 UI/mL quiurrgica
- Embarazo normotpico descartado
 Sospecha
Endometriosis

Anamnesis1 +
Ex. Fsico +
ECO-TV
Sin hallazgos
Eco-TV
Tacto vaginal - Kissing ovaries
Dolor y ndulo al - Tumor qustico en
Tratamiento
presionar fornix vidrio esmerilado
sintomtico3
posterior

Fracaso?

Laparoscopa2

Ndulo del
Endometriosis
tabique Endometrioma
peritoneal
rectovaginal

Reseccin quirrgica
Escisin, Reseccin o Quistectoma4
por equipo
Ablacin de lesiones especializado5

1 Sntomas comunes: Dismenorrea, Dispareunia, Dolor plvico crnico e Infertilidad.

2 Laparoscopa permite diagnstico y tratamiento en un solo procedimiento. Es el primer enfrentamiento en adolescentes.
3 cido Mefenmico 500mg cada 8 horas vo o Naproxeno 550mg dosis inicial seguida de 275mg cada 6-8 horas vo.
4 Tratamiento ideal sobre drenaje y ablacin, pues tiene menor tasa de recurrencia, menor dolor y mayor tasa de embarazo espontneo subsiguiente.
5 Slo en pacientes sintomticas o con vaginas estenticas.
 Presunto PIP1

Eco TV

Hallazgos
ATO
inespecficos

Indicacin
Hospitalizar ATB EV3 RHA
de Cx2
(+) (-)

Peritonitis difusa
precoz mediata tarda Signos de
irritacin
peritoneal Aseo
hospitalizar ATB EV
Qx
(+) (-)

Pelviperitonitis Endometritis/salpingitis

hospitalizar Considerar Criterios de

ATB EV
Lpx4 hospitalizacin5

s no

Hospitalizar, ATB oral6

ATB EV, , reevaluar en
considerar Lpx 72 horas

1.- Criterios mnimos (al menos uno debe estar): dolor hipogstrico, dolor anexial, dolor a la movilizacin cervical
2.- precoz: shock sptico, ATO roto, ATO mayor a 8 cm
mediata: fracaso de tratamiento mdico, persistencia de dolor o fiebre por ms de 72 horas, aumento del tamao del ATO durante el tratamiento
tarda: dolor persistente, tumor anexial que no disminuye su tamao al menos un 50%, sospecha de neoplasia asociada
3.- Clindamicina 900 mg cada 8 horas EV + Gentamicina 3-5 mg/kg/da EV + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO x 48-72 horas, luego cambiar a VO
4.- Considerar Lpx en pacientes jvenes con deseo de paridad futura
5.- diagnstico incierto, no se puede descartar urgencia Qx, sospecha de ATO, embarazada, VIH (+), fiebre ms de 72 horas con tratamiento ambulatorio
6.- Ceftriaxona 250 mg IM x 1 vez + Doxicilina 100 mg cada 12 horas VO + Metronidazol 500 mg cada 12 horas x 10 a 14 das
 Sndrome disfrico premenstrual
(SDPM) 4

Alteracin del
estado de
nimo
Descompensacin de nimo depresivo
patologa psiquitrica
preexistente

-Irritabilidad
- Labilidad emocional
-Cede con menstruacin
Tratamiento
especfico S No

Sntomas Descartar
severos Depresin
S No

Sndrome
SDPM
premenstrual (SPM)

Tratamiento

Farmacolgico
No
farmacolgico1

Antidepresivos Terapia
(ISRS) 2 hormonal3

1 No farmacolgico: Dieta, ejercicio, terapia cognitiva y terapia de relajacin.

2 Antidepresivos: De eleccin son inhibidores de recaptura de serotonina en bajas dosis de forma intermitente durante fase ltea.
3 Terapia hormonal: Existen 4 opciones, dentro de las que se encuentran los Agonistas de GnRh, Danazol, Estrgeno y Progesterona.
4 Ver adjunto en siguiente pgina.
Sndrome disfrico premenstrual (DSM-IV)
1. Sntomas emocionales y conductuales clnicamente significativos durante la ltima semana de
la fase ltea, que remite con la aparicin de la siguiente fase folicular.
2. Presencia de al menos 5 de los siguientes 11 sntomas, teniendo que ser al menos 1 de estos 5
(i), (ii), (iii), o (iv):
i. nimo depresivo marcado
ii. Ansiedad
iii. Irritabilidad, clera, aumento de los conflictos interpersonales.
iv. Labilidad emocional.
v. Disminucin del inters.
vi. Dificultad para concentrarse.
vii. Letargia o falta de energa.
viii. Comer en exceso, antojos.
ix. Insomnio o hipersomnia.
x. Sentirse sobrepasada o fuera de control.
xi. Otros sntomas fsicos: Sensibilidad mamaria, cefalea, mialgias, sensacin de
hinchazn.
3. Suficientemente severo como para causar deterioro importante de la funcin social y
ocupacional.
4. Cuadros deberan haber ocurrido en la mayora de los ciclos menstruales durante el ltimo
ao.
5. Sntomas no pueden ser explicados como exacerbacin de otra enfermedad como depresin,
trastorno de pnico o trastorno de personalidad.
 MC: Abuso sexual
<24 hrs en >18aos *
Registrar:
Acogida + -Nombre paciente, Edad, Sexo, Estado civil, Cdula identidad o 10 huellas dactilares
Contencin - Nivel educacional , Actividad, Domicilio
- Fecha y hora de la evaluacin, Nombre y RUT del profesional que realiza la evaluacin
- Relato abreviado de las caractersticas de la agresin, consignando fecha y hora. Relacin del agresor
Anamnesis - Anamnesis remota

-Siempre en presencia de otro profesional del Servicio de Urgencias

- Consignacin de lesiones desde regin ceflica a caudal. Evaluar tonicidad anal.
Examen Fsico 1 - Signos clnicos de patologas mdicas
- Examen mental
- Tomar fotos de lesiones (con autorizacin de paciente)

- Muestra contenido vaginal 2

- Muestra moco cervical 3
Obtencin de - Muestra de contenido ano-rectal 2
Cadena Custodia 4
Muestras - Muestra de contenido bucal (delante y detrs de incisivos superiores)
- Muestras sanguneas
- Guardar ropa manchada (sangre, semen, etc)

Prevencin Deseo NO Anticoncepcin de

Embarazo 5 embarazo? emergencia <72hrs
S
ATB Profilcticos:
Ceftriaxona 250mg IM x 1 vez +
Gonorrea, Chlamydia, Tricomona,
Prevencin ETS Azitromicina 1gr VO x 1 vez +
Sfilis, Vaginosis Bacteriana
Metronidazol 2gr VO x 1 vez +
PNC benzatina 2,4mill UI IM x 1 vez
Vacuna Anti hepatitis B
VHB
(3 dosis: 0-2-6 meses)

Al alta: Exposicin Profilaxis:

-Consejera Legal 7 VIH riesgo alto o AZT 300 mg, 1 comp/12hr x 4sem +
- Derivacin PoliETS moderado? 6 3TC 150 mg, 1 comp/12hr x 4 sem
- Derivacin Asistente Social
- Control ginecolgico en 1 mes Consejera

*Ante un abuso, la paciente puede acudir directamente al SML o al Servicio de Urgencias de cualquier establecimiento pblico o privado (todos estn facultados para periciar delitos sexuales) / 1 En caso de sospecha
de embarazo, debe realizarse ecografa abdominal o transvaginal. De no tener disponible ecgrafo, consignar altura uterina y LCF. / 2 Con trula estril previamente humedecida en SF. / 3 Obtener muestra con jeringa
hipodrmica / 4 La cadena custodia debe activarse dando aviso a Carabineros asignados a Centro Mdico. Las muestras deben ser derivadas a SML con autorizacin de la Fiscala y debidamente caratuladas en cajas
selladas, adjuntando informe mdico legal y orden judicial en tal sentido. / 5El profesional de salud con objecin de conciencia debiera delegar la atencin de una vctima de violacin./ 6 Recepcin anal o vaginal,
agresor VIH (+), con otras ETS, usuario de drogas o conductas sexuales de riesgo. / 7 Es imprescindible que la paciente denuncie ante la Brigada de Delitos Sexuales de Investigaciones o en Carabineros.
Diagramas de Flujo en Ginecologa

Los diagramas fueron

Antes de su publicacin,
elaborados por los
los diagramas fueron
alumnos Jorge Alvarez,
revisados por los
Lucia Arratia y Camila
doctores Trinidad Raby
Bunel durante el primer
Biggs (Ginecologa) y
semestre del ao 2014,
Rafael Valds Vicua
con la supervisin del
(Obstetricia)
Dr. Jorge Carvajal