E N A M 2 0 2 1

RESUMEN OBSTETRICIA

Dr. Jaime Torres Arias

GRUPO QXMEDIC
ÍNDICE
UNIDAD 01. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO 01
1.1 Desarrollo ovular
1.2 Periodos de desarrollo del ser humano
1.3 Teratogénesis
1.4 Diagnóstico del embarazo
1.5 Cambios fisiológicos del embarazo
1.6 Hormonas en la gestación
1.7 Anexos fetales

UNIDAD 02. NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO 06

2.1 Requerimiento calórico
2.2 Minerales y vitaminas
2.3 Ganancia ponderal

UNIDAD 03. EVALUACIÓN GESTACIONAL 07

3.1 Control prenatal
3.2 Factores de riesgo obstétrico
3.3 Propedéutica obstétrica
3.4 Exploración abdominal
3.5 Diámetros fetales
3.6 Pelvimetría
3.7 Diagnóstico de cromosomopatías
3.8 Amniocentesis tardía
3.9 Ecografía obstétrica
3.10 Monitoreo fetal

UNIDAD 04. PARTO EUTÓCICO 14

4.1 Fisiología y periodos
4.2 Dilatación y movimientos cardinales
4.3 Expulsivo
4.4 Alumbramiento

UNIDAD 05. PARTO DISTÓCICO 17

5.1 Generalidades
5.2 Distocias mecánicas
5.3 Distocias pélvicas
5.4 Distocias fetales
5.5 Inducción de trabajo de parto
 UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 06.
06.
06.
06.
06. ENFERMEDADES
ENFERMEDADES
ENFERMEDADES
ENFERMEDADES
ENFERMEDADES INTERCURRENTES
INTERCURRENTES DEL EMBARAZO
INTERCURRENTES
INTERCURRENTES DEL
INTERCURRENTES EMBARAZO
DEL
DEL 20
DELEMBARAZO
EMBARAZO
EMBARAZO

6.1VIH
6.1
6.1 VIHyyygestación
VIH gestación
gestación
ÍNDICE
6.2TBC
6.2
6.2 TBC yyygestación
TBC gestación
gestación
6.3Diabetes
6.3
6.3 Diabetesgestacional
Diabetes gestacional
gestacional

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 07.
UNIDAD07.
07.
07.
07.INFECCIONES
INFECCIONES ENEN
EN
INFECCIONES
INFECCIONES
INFECCIONES OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
EN
EN OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA 22
7.1Corioamnionitis
7.1
7.1 Corioamnionitis
Corioamnionitis
7.2Infección
7.2
7.2 Infecciónde
Infección detracto
de tractourinario
tracto urinario
urinario
7.3Endometritis
7.3
7.3 Endometritispuerperal
Endometritis puerperal
puerperal
7.4Mastitis
7.4
7.4 Mastitispuerperal
Mastitis puerperal
puerperal

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 08.
08.
08.
08.
08. PATOLOGÍA
PATOLOGÍA
PATOLOGÍA
PATOLOGÍA DEL
PATOLOGÍA DEL
DELDEL
DEL LÍQUIDO
LÍQUIDO AMNIÓTICO
LÍQUIDO
LÍQUIDO 24
AMNIÓTICO
AMNIÓTICO
AMNIÓTICO
LÍQUIDO AMNIÓTICO

8.1Oligohidramnios
8.1
8.1 Oligohidramnios
Oligohidramnios
8.2Polihidramnios
8.2
8.2 Polihidramnios
Polihidramnios
8.3Embolismo
8.3
8.3 Embolismode
Embolismo delíquido
de líquidoamniótico
líquido amniótico
amniótico

UNIDAD09.
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 09.
09.
09. COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS25
OBSTÉTRICAS
OBSTÉTRICAS
OBSTÉTRICAS
9.1Hiperémesis
9.1
9.1 Hiperémesisgravídica
Hiperémesis gravídica
gravídica
9.2Anemia
9.2
9.2 Anemiayyygestación
Anemia gestación
gestación
9.3Parto
9.3
9.3 Partopretérmino
Parto pretérmino
pretérmino
9.4Embarazo
9.4
9.4 Embarazoprolongado
Embarazo prolongado
prolongado
9.5Gestación
9.5
9.5 Gestaciónmúltiple
Gestación múltiple
múltiple
9.6Ruptura
9.6
9.6 Rupturaprematura
Ruptura prematurade
prematura demembranas
de membranas
membranas
9.7Restricción
9.7
9.7 Restricciónde
Restricción decrecimiento
de crecimientointrauterino
crecimiento intrauterino
intrauterino
9.8Isoinmunización
9.8
9.8 IsoinmunizaciónRH
Isoinmunización RH
RH

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 10.
10.
10.
10.
10. ESTADOS
ESTADOS
ESTADOS
ESTADOS HIPERTENSIVOS
HIPERTENSIVOS
HIPERTENSIVOS
ESTADOS DEL
DEL
DELDEL
HIPERTENSIVOS
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 31
EMBARAZO
EMBARAZO
EMBARAZO
EMBARAZO

10.1 Hipertensión
10.1
10.1 Hipertensión crónica
Hipertensión crónica
crónica
10.2 Hipertensión
10.2
10.2 Hipertensión gestacional
Hipertensión gestacional
gestacional
10.3 Preeclampsia
10.3
10.3 Preeclampsia
Preeclampsia

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 11.
UNIDAD11. HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
11.
11.
11. OBSTÉTRICA
OBSTÉTRICA
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
OBSTÉTRICA
OBSTÉTRICA 33
11.111Primera
11.
11. Primeramitad
Primera mitaddel
mitad delembarazo
del embarazo(I
embarazo (Itrimestre)
(I trimestre)
trimestre)
11.2Segunda
11.2
11.2 Segundamitad
Segunda mitaddel
mitad delembarazo
del embarazo(III
embarazo (IIItrimestre)
(III trimestre)
trimestre)
11.3Hemorragia
11.3
11.3 Hemorragiaposparto
Hemorragia posparto
posparto

UNIDAD
UNIDAD12.
UNIDAD
UNIDAD 12.
12.MUERTE
12. MATERNA
MUERTE
MUERTE
MUERTE MATERNA
MATERNA
MATERNA 41
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 13.
UNIDAD13.
13.
13.FÁRMACOS
FÁRMACOS
13. Y TÓXICOS
Y
FÁRMACOS
FÁRMACOS
FÁRMACOS TÓXICOS
Y
YYTÓXICOS
TÓXICOS
TÓXICOS 42
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 01. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

1.1. DESARROLLO OVULAR Embrionario (3-8 semanas): Periodo de

Fecundación: Se produce en la ampolla o tercio
externo de la trompa de Falopio. Presenta una
duración de 24 horas. Comprende tres etapas:
diferenciación porque surge la organogénesis
(morfogénesis). El sistema cardiovascular es el
primero en formarse.
Fetal (9-40 semanas): Periodo de maduración de
los procesos fisiológicos y el crecimiento fetal. Se
observa un aumento de talla en las semanas 10 a 28.
En el III trimestre, predomina el aumento de peso.

A B C

• Penetración de la corona radiada (A)

• Penetración de la zona pelúcida (B)
• Formación de los pronúcleos (C)

Tras la fusión de
pronúcleos, se restablece
la carga genética diploide
(2n), duplicándose el ADN,
lo cual da lugar a la 1.3. TERATOGÉNESIS
formación del cigoto. Se
intensifica el metabolismo Malformación: Anomalía estructural que afecta el
oxidativo por aumento de la necesidad de oxígeno y inicio de la formación del órgano (embriogénesis).
su consumo (ENAM 2014). Ejemplo: los defectos del tubo neural (anencefalia,
encefalocele, espina bífida) se producen a la 4.a
semana.
1.2. PERIODOS DE DESARROLLO DEL
SER HUMANO Disrupción: Anomalía durante el proceso de
formación. Ejemplo: bridas amnióticas.
Preembrionario (0-2 semanas): Empieza una
replicación celular intensa (ENAM 2008) que forma la
Deformación: Alteración al final del desarrollo
mórula (16 a 32 células), luego el blastocisto, en cuyo (fetogénesis). Ejemplo: pie zambo (equino varo).
estadío se produce la implantación sobre la decidua
(endometrio secretor) del fondo uterino.
1
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

Tipos de defectos congénitos Leucorrea fisiológica blanquecina, fluido secundario

a cambios hormonales.

36
40
32
a) malformación, b) deformación, c) disrupción por 26
un problema vascular 20
16
12
8
1.4. DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO

Presuntivo: Síntomas inespecíficos como náuseas y

vómitos (50 % de los embarazos), somnolencia,
irritabilidad o poliaquiuria, así como los signos
clínicos en la glándula mamaria y piel (cloasma,
estrías, la línea bruna, mastodinea).
Agrandamiento del útero
Certeza: La ecografía transvaginal es la prueba
confirmatoria de embarazo. A las 4.5 semanas, se
observa saco gestacional; a las 5 semanas, se
encuentra embrión, y a las 6 semanas es posible
auscultar los latidos cardiacos fetales con el doppler.

cloasma gravídico Línea bruna

Probable: Amenorrea secundaria, test de embarazo

positivo en sangre u orina (beta HCG es la prueba
más precoz para el diagnóstico del embarazo) (ENAM
2008-B). El agrandamiento uterino también es signo
probable, se coloca al borde superior del pubis a las
9 semanas (ENAM EXTRA 2020) ,se vuelve extrapélvico
a las 12 semanas, alcanza el ombligo a las 20 Ecografía de I trimestre confirmando un embarazo
semanas. Cambios genitales, como la coloración eutópico y viable
violácea de paredes vaginales (Chadwick) (ENAM
2007), cérvix blando (Goddell), cuerpo uterino blando
(Hegar), fácil flexión del cuerpo sobre el cérvix (Mac
Donald), ocupación de fondo de saco lateral (Noble
Budín), peloteo y contracciones falsas (Braxton-
Hick), además de percepción de movimientos fetales
por parte de la madre (a partir de las 20 semanas en
multíparas y 22 semanas en nulíparas).

2
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

1.5. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL

EMBARAZO

Locales: El tamaño del útero aumenta cinco veces

más su tamaño (de 7 cm a 35 cm), el peso 20 veces
(50 gr a 1 000 gr) y la capacidad, 1 000 veces (de 5 ml
a 5 L). En el cuello uterino, se observa hipertrofia e
hiperplasia de las glándulas.

Sistémicos: Principales cambios:

A. Sistema cardiovascular
No Gestante Gestante
Aumenta la frecuencia cardiaca (10 latidos/min) y el
volumen sistólico, por lo cual se incrementa el gasto
TV: Volumen tidal, RV: Volumen residual, ERV:
cardiaco (+40 a 50 %), sobre todo en el segundo
Volumen de reserva espiratoria, IRV: Volumen de
trimestre; en contraste, la presión arterial baja (-
reserva inspiratoria, CV: Capacidad vital, TLC:
35 %) en los dos primeros trimestres al disminuir la
capacidad pulmonar total
resistencia vascular periférica (-20 %). En el III
trimestre, el eje del corazón se amplía y desvía hacia
C. Sistema hematológico
la izquierda; se puede auscultar soplo sistólico
Destaca la hemodilución fisiológica por el
multifocal. A partir de las 20 semanas, el útero
incremento del volumen plasmático (+ 45 %), el cual
grávido comprime la aorta y la vena cava inferior,
diluye el aumento del volumen eritrocitario (+ 33 %)
produciendo edema de pies.
(ENAM 2016), de manera que se observa más plasma
que eritrocitos. Predomina un estado protrombótico
B. Sistema respiratorio
por aumento de los diferentes factores de
Entre los cambios anatómicos, el diafragma se eleva
coagulación, principalmente el fibrinógeno (ENAM
hasta 4 cm. En la parte fisiológica, aumenta el
2003). En el caso de la serie blanca, existe una
volumen tidal o corriente (+45 %) por
leucocitosis con neutrofilia, pero sin desviación
hiperventilación (1 a 2 respiraciones/minuto), con lo
izquierda.
cual baja la presión arterial del CO₂ y aumento del pH
(alcalosis respiratoria). El volumen residual
D. Sistema nefrourológico
disminuye (-15 %).
El riñón aumenta de tamaño (1 cm), así como el flujo
plasmático renal y la tasa de filtración glomerular
(+50 %). Se intensifica la depuración renal, con lo
cual disminuyen, a nivel sérico, la creatinina, urea y
ácido úrico. Se evidencia mayor estasis urinaria por
dilatación del uréter y pelvis renal.

3
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

E. Sistema digestivo Lactógeno placentario: Responsable del

Existe hipotonía del esfínter esofágico inferior, lo que crecimiento fetal, favorece el paso de glucosa de la
produce pirosis, y, debido a la disminución del sangre materna a la circulación fetal e induce una
peristaltismo, existe estreñimiento. En el perfil Insulinorresistencia (ENAM 2017).
hepático, aumentan los niveles de fosfatasa alcalina
(duplica su valor), bajan la albúmina sérica y las
proteínas totales. Los valores de transaminasas,

Gona
bilirrubina y tiempo de protrombina deben

dotro
na
ro
mantenerse normales. es
te tin
a

fina c
og lac
Pr Pro l
rio

orión
Est
F. Sistema endocrino

ica
Se advierte un incremento de las hormonas tiroideas
ona
(T4 Y T3), aunque su función se mantiene estable, ya Estr

que la fracción libre no varía en general debido al

l
Estradio
aumento de la globulina fijadora de tiroxina (TBG). La 0
concentración sérica de la prolactina aumenta. 0

Concentración de las hormonas durante el

1.6. HORMONAS EN LA GESTACIÓN embarazo

Progesterona: Hormona más importante del 1.7. ANEXOS FETALES

embarazo. Prepara la decidua (endometrio secretor)
para la implantación, baja la inmunidad celular
(linfocito Th1) y aumenta la humoral (linfocito Th2);
además, relaja el miometrio (tocolítico natural).
Estrógenos: Destaca el aumento de estriol (E3) y la
disminución del estradiol (E2) (reposo estrogénico).
Gonadotropina coriónica humana (HCG):
Hormona peptídica producida por el
sincitiotrofoblasto producto de la implantación. La
subunidad alfa tiene homología química con la FSH,
LH y TSH; por eso, la subunidad beta es la específica
y hace el diagnóstico más precoz de embarazo (8-9
días post ovulación, 6-7 días post fecundación, 3.a
semana en sangre o 5.a semana en orina con
respecto a la FUR), duplica su valor cada 48 horas
(vida media de 1.5 días). Su pico máximo de
secreción se da entre las 10 a 12 semanas.
Placenta: Estructura
formada a partir del
trofoblasto. Está formada
por la decidua basal de la
madre y el corion frondoso
del feto. Existe intercambio
de sangre en el espacio
intervelloso, por eso la placenta humana es
hemocorial y la perfusión útero placentaria es de 500
a 700 ml/min (15 % del gasto cardiaco). Su función es
transportar sustancias como oxígeno y CO₂ por
difusión simple; en cambio, la glucosa, por difusión
facilitada en el caso de aminoácidos, hierro o calcio,
y utilizan transporte activo debido al gasto de
energía química (ATP) y macromoléculas, como la
inmunoglobulina G; atraviesan la placenta por
pinocitosis, lo cual representa una inmunidad pasiva
natural (ENAM 2013).

4
ENAM 2021
Las células del trofoblasto; las cuales aparecen de
color celeste en la figura, invaden la capa muscular
de las arterias espirales reemplazándola por tejido
fibroso. En primer lugar invaden la porción
endometrial (1era oleada) y luego llegan hasta la
parte miometrial (2da oleada), produciendo al final
un vaso de gran calibre de alto flujo sanguíneo y baja
resistencia vascular.
Oleadas de placentación y remodelado vascular
Cuando la placenta tiene lóbulos accesorios, se
denomina placenta succenturiata como se muestra
en la figura.
Saco vitelino: Nutre al embrión en las primeras
semanas. Produce alfa feto proteína (AFP).
Líquido amniótico: En las primeras 20 semanas,
constituye un ultrafiltrado del plasma materno
(líquido isotónico); posteriormente, la fuente
principal es la orina fetal (líquido hipotónico).
Dr. Jaime Torres
El volumen tiene un carácter dinámico (1 litro a
término con un pH de 7.4). Sus funciones son
diversas: protección, crecimiento fetal simétrico,
efecto antibacteriano, termorreguladora, papel
primordial en el desarrollo del pulmón fetal
(oligohidramnios precoz se asocia a hipoplasia
pulmonar).
Cordón umbilical: Formado por dos arterias
(transportan CO₂) y una vena (transporta O2)
rodeadas por la gelatina de Wharton (colágeno tipo
IV y glicosaminoglicanos). En el adulto, la vena
umbilical forma el ligamento de Teres o redondo del
hígado. La presencia de una sola arteria umbilical se
asocia hasta en un 10 a 15 % con malformaciones
digestivas o génito-urinarias.
El cordón umbilical presenta 2 arterias y una vena
umbilical, donde la última transporta oxigeno de la
sangre materna a la fetal.
Corte transversal del cordón umbilical a la
ecografía donde se evidencia el
“Signo de Mickey Mouse”
5
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 02. NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO

2.1. REQUERIMIENTO CALÓRICO 2.3. GANANCIA PONDERAL

Durante la gestación, se debe aumentar Durante toda la gestación, el aumento de peso debe
aproximadamente 300 Kcal/d (II-III trimestre) y 500 ser de 11.5 a 16 Kg cuando se presenta un índice de
kcal/d adicionales durante la lactancia. masa corporal normal (IMC: 18-25) (ENAM 2005).

IMC Ganancia total Ganancia por

2.2. MINERALES Y VITAMINAS (Kg) semana en II y III
trimestre

En la gestante, los requerimientos de hierro <18.5 12.7 - 18.2 450 gr

elemental se incrementan a 60 mg/día (ENAM 2003).
El suplemento se da a partir de las 14 semanas (1
19- 25 11.5 - 16 450 gr
tableta de sulfato ferroso de 300 mg). En caso de
carecer de control prenatal y acudir en el último
trimestre (> 32 semanas), debe indicarse 120 mg/día 25- 30 6.8 - 11.5 270 gr
de hierro elemental. El ácido fólico (B9) reduce en un
50 a 70 % los defectos de tubo neural (DTN), como la
> 30 5 - 9.1 230 gr
espina bífida o meningocele (ENAM 2003/ENAM 2013).
Su requerimiento es de 0.4 mg/día (400 ugr/día),
mínimo un mes antes del embarazo y durante el TABLA 1. Ganancia ponderal durante la gestación
primer trimestre. Cabe recordar que en pacientes de
alto riesgo (embarazo anterior afecta con DTN) debe
aumentarse la dosis a 4 mg/día y en casos de
diabetes insulinodependiente o toma de
antiepilépticos, se indica al menos 1 mg por día de
ácido fólico. También aumentan las necesidades de
calcio (1 000 a 1 300 mg por día) y vitamina D (800
UI/día). Para el buen desarrollo de la glándula
tiroides, la ingesta de yodo es 200 UI/día.

6
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 03. EVALUACIÓN GESTACIONAL

Otros factores indican seguimiento continuo (color
3.1. CONTROL PRENATAL rojo), como edades extremas <15 años o > 35 años,
abortadora recurrente, dos o más cesáreas, factor Rh
negativo sensibilizada, antecedente de hemorragia
Disminuye la mortalidad materna. Debe ser precoz, posparto, preeclampsia o eclampsia, cardiopatía,
periódico e integral. En todo establecimiento de tuberculosis, infección por VIH.
salud, según el nivel de complejidad, se brindará la
atención prenatal reenfocada que considera el
contexto físico, psicológico y social, con enfoque de
género, identificando a las gestantes que tienen PRINCIPALES CATEGORÍAS DE EMBARAZOS DE ALTO
RIESGO
riesgo de violencia familiar, cuya complicación
Materno
asociada es el aborto (ENAM 2017). También se tiene
Diabetes
en cuenta la interculturalidad, como la práctica del
parto vertical (ENAM 2015). En el primer control, Hipertensión crónica
algunos exámenes a considerar son los siguientes: Cardíaco
proteínas en orina, hemoglobina, grupo y factor, Tiroides
glucosa en ayunas, examen de orina completo y Infección
urocultivo, VDRL, ELISA, toma de PAP y ecografía
antes de las 14 semanas para determinar la edad
Fetal
gestacional, midiendo la longitud cráneo caudal.
Anomalías estructurales
Según la norma técnica de salud en gestantes de bajo
Anomalías cromosómicas
riesgo, se solicita cumplir como mínimo 6 controles.
Síndromes genéticos
Conviene señalar que la OMS, en su último reporte,
Múltiples gestaciones
recomienda como mínimo 8 controles (ENAM 2005). En
Infección
este modelo, se recomienda a las embarazadas tener
su primer contacto a las 12 semanas de gestación; los
contactos posteriores a las 20, 26, 30, 34, 36, 38 y 40 Materno-Fetal
semanas de gestación. La primera consulta debe ser Trabajo prematuro
no menor de 30 minutos y las siguientes, no menor Ruptura prematura de membranas pretérmino
de 15 minutos. Si existieran complicaciones, deben Insuficiencia cervical
ser atendidas por un médico gineco-obstetra. Nacimiento de un niño muerto
Anormalidades de la placentación
3.2. FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICO Preeclampsia
Post término
Los estados de alerta (color amarillo en la ficha de
TABLA 2. Categorías de riesgo obstétrico
control) se consideran factores de riesgo, tales como
soltera, analfabetismo, antecedente de aborto,
cesárea o parto pretérmino, factor Rh negativo,
recién nacido de bajo peso.

7
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

Medición de la altura uterina

3.4. EXPLORACIÓN ABDOMINAL

La actitud fetal es la flexión. Comprende la situación

3.3. PROPEDÉUTICA OBSTÉTRICA
(eje materno con respecto al fetal), presentación
(polo fetal ubicado en la pelvis) y posición (dorso
Consignar la fórmula obstétrica G x P a b c d (x: fetal con respecto al flanco materno. Cuando la
número de gestaciones, incluida la actual; a: partos a situación es longitudinal, si es transversa, la cabeza
término; b: partos pretérmino u óbito; c: aborto, del feto determina la posición; lo más frecuente es lo
mola o ectópico; d: número de hijos nacidos vivos). siguiente: LONGITUDINAL (situación), CEFÁLICO
En embarazos dobles, se considera 1 gesta, 2 partos, (presentación), IZQUIERDO (posición).
en la mayoría de casos prematuros (ENAM 2017). Es
importante calcular la fecha probable de parto (FPP)
con la regla de NAEGLE (suma 7 días y resta 3 meses
con respecto a la FUR), regla de Mac Donald para
cálculo de la edad gestacional con respecto a la
altura uterina (EG=8/7 AU). Entre las 20 y 34
semanas, existe una buena correlación entre edad
gestacional y altura uterina (ENAM 2009). Algunas
patologías como oligohidramnios, óbito y RCIU
producen una altura uterina menor (ENAM 2007). por
el contrario, polihidramnios, macrosomía, embarazo SPP: Longitudinal cefálico izquierdo
múltiple, miomatosis uterina y mola producen una
altura mayor a la edad gestacional

8
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

Las maniobras de Leopold determinan la actitud fetal 3.5. DIÁMETROS FETALES

a partir de las 26 semanas; la primera maniobra
determina el fondo uterino; la segunda, la posición
(ENAM 2019/ENAM 2014/ENAM 2012) ;la tercera, la
presentación (ENAM 2004); y la cuarta, el
encajamiento (diámetro biparietal que llega a las
espinas ciáticas del estrecho medio de la pelvis).
En el plano transversal, se advierten el diámetro
biparietal (DBP=9.5cm), el diámetro biacromial
(DBA=12cm) y el bitrocantérico (DBT=9.5cm); en el
plano antero posterior, el diámetro occipitofrontal
(OF =12cm), occipitomentoniano (OM =13.5cm, el de
mayor medida en el feto) y suboccipitobregmático
(SOB =9.5cm).

Diámetros fetales
B

cm
13
cm

9,5
13
F

9,5 cm
,5
cm

cm
,5
10

12 cm
F

SN

M
SM

1 0 maniobra 2 0 maniobra
3.6. PELVIMETRÍA
3 0 maniobra 4 0 maniobra
A. En el estrecho superior, se determina el conjugado
La variedad de posición cuando está cefálico diagonal (promonto-subpúbico), cuya medida es de
(Vertex), está en función del punto de referencia que 12 cm. A partir de este, se resta 1.5 cm para
es el occipucio (fontanela menor o lambdoidea). La determinar el conjugado obstétrico (promonto-
más frecuente es la occipito-iliaco izquierdo anterior retropúbico), que mide 10.5 cm.. En el estrecho
(OIIA). En caso de presentación podálica, la medio, se aprecia el diámetro biciático o
referencia es el sacro y se debe tener en cuenta que interespinoso (ENAM 2009), que mide 10.5 cm; y en la
las variedades anteriores registran los latidos fetales parte inferior, el diámetro bi-isquiático o
nítidos (ENAM 2006). intertuberoso, de 11 cm.
B.
Variedades de posición C.
OIIA OITI OIIP OS

OIDA OITD OIDP OP

Medición del conjugado diagonal

9
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

Promonto- supre público

(Conjugado Anatómico)
11 cm

Promonto- retro público

Conjugado Vera Promonto- sub púbico
Conjugado Obstétrico (Conjugado Diagonal)
10.5 cm 12 cm

“Tubérculo retro
púbico de Poitier”

Estrecho superior de la pelvis y sus diámetros

Medición de la translucencia nucal, principal
marcador de cromosomopatía en el I trimestre
(sensibilidad del 70 %)

En el primer trimestre, con respecto a los

marcadores bioquímicos, destacan PAPP-A (proteína
plasmática asociada al embarazo) y beta HCG. Para
confirmar, se solicitan pruebas invasivas, como la
biopsia de vellosidades coriales (<12 semanas) o la
amniocentesis precoz (> 12 semanas).

NIVELES DE Β-HCGLIBRE Y PAPP-A EN SANGRE

MATERNA EN CASO DE ANOMALÍA FETAL EN
Estrecho medio e inferior de la pelvis COMPARACIÓN CON FETOS EUPLOIDES
Anomalía β-hCG libre PAPP-A
3.7. DIAGNÓSTICO DE Trisomía 21 ↑↑ ↓↓
CROMOSOMOPATÍAS
Trisomías 13 y 18 ↓↓ ↓↓

En gestantes mayores de 35 años, se solicitan

Cromosomas sexuales Normal ↓
pruebas de tamizaje, donde la ecografía destaca
como la prueba más rentable. En el primer trimestre
(10 a 14 semanas), existe la translucencia nucal Triploidia materna ↑↑↑↑ ↓

(sensibilidad de 70 %), que es la más importante para

síndrome de Down. Otros marcadores son el Triploidia paterna ↓↓↓ ↓↓↓
higroma quístico (síndrome de Turner) y la hipoplasia
de hueso nasal.
TABLA 3. Niveles de β-hCGlibre y PAPP-A en sangre
materna en caso de anomalía fetal

10
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA MEDIA DE LA ECOGRAFÍA

3.8. AMNIOCENTESIS TARDÍA
PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ANATÓMICAS

Aparato Sensibilidad
Presenta varias indicaciones, como evaluar la diagnóstica
madurez del pulmón fetal, ya que se podría hacer el Sistema nervioso central 88%
test de Clements o pruebas bioquímicas como la
presencia de fosfatidilglicerol (+sensibilidad), o la Corazón y grandes vasos 30%
relación lecitina/esfingomielina (+especificidad) Tórax 70%
(ENAM 2018), cuyo valor +2 indica madurez pulmonar.
Digestivo 54%
Existen patologías que retrasan la madurez
pulmonar, como la diabetes gestacional o la Urinario 88%
isoinmunización, y otras que la aceleran, como la Faciales 18%
preeclampsia, RCIU y RPM.
Esquelético 37%
Otras 56%
TABLA 4. Sensibilidad diagnóstica media de la
3.9. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
ecografía para el diagnóstico de anomalías
anatómicas
Se recomienda realizar 3 ecografías. En la del I
trimestre (8-14 semanas), se confirman la gestación,
la edad gestacional (LCC), la vitalidad del embrión
(actividad cardiaca) (ENAM EXTRA 2020).

Defectos de tubo neural en ecografía de II

trimestre (signo de cabeza de limón)
Medición de la LCC en ecografía de I trimestre
La ecografía del III trimestre (34-36 semanas) valora
el crecimiento fetal (talla y peso), la localización de
La ecografía del II trimestre (18-20 semanas) permite la placenta y el volumen del líquido amniótico.
el diagnóstico morfológico (biometría fetal),
importante para detectar malformaciones
congénitas.

11
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

semana) y volumen de líquido amniótico (se altera

en hipoxia crónica) (ENAM 2003).

VARIABLE DOS PUNTOS

Test no estresante Reactivo

Movimientos 1 o más episodios de movimientos

respiratorios respiratorios rítmicos durante 30
segundos o más

Movimiento fetal 3 o más movimientos discretos del

cuerpo o de las extremidades en 30
minutos
Placenta en una ecografía de III trimestre Tono fetal 1 o más episodios de extensión de una
extremidad fetal con retorno a la
flexión o apertura o cierre de una mano
3.10. MONITOREO FETAL Volumen de líquido Un solo bolsillo vertical máximo de 2
amniótico cm o más
TABLA 5. Perfil biofísico fetal
Para el diagnóstico de sufrimiento fetal, se cuenta
con varias pruebas. Una de ellas es el autocontrol de
movimientos fetales, un mínimo de 3 en una hora es
INTERPRETACIÓN DE LA PUNTUACIÓN OBTENIDA Y
indicador de bienestar fetal; otra prueba es el test no PROPUESTA DE MANEJO
estresante (TNST), que evalúa la reactividad Score Interpretación % Manejo
cardiaca, la frecuencia cardiaca fetal (120-160 lpm), 10 /10 Normal 1/1.000 No intervención
la variabilidad (10-25 lpm) y las aceleraciones (2 en 8/10
20 minutos). (LA normal)
Sospechar 89/1.000 Según edad
El test estresante o Posé, que evalúa la reserva de 8/10 causas de gestacional:
oxígeno placentario, actualmente sirve para (LA disminuido) oligoamnios considerar
finalización
determinar la vía del parto en un embarazo a Sospechar Variable Repetir en 24
término, el cual resulta positivo (anormal) cuando se 6/10 hipoxia horas
observan DIP II (desaceleraciones tardías), lo que (LA normal)
Posible 89/1.000 Si ≥ 37 s o
señala hipoxia fetal aguda, lo cual es indicación de 6/10 hipoxia madurez
cesárea (ENAM 2003). También, se aprecian las DIP I (LA disminuido) pulmonar
finalizar; si no,
(desaceleraciones precoces), que es fisiológico por repetir 4-6
compresión de la cabeza fetal (ENAM 2013), y las DIP III horas
(desaceleraciones variables), que se traduce en una Alta sospecha 91/1.000 Finalización por
4/10 de hipoxia criterio fetal
compresión del cordón umbilical. El test de Manning
o perfil biofísico fetal es un método basado en un Muy alta 125/1.000 Finalización por
2/10 sospecha de criterio fetal
sistema de puntuación a partir de las 30 semanas, hipoxia
que recoge 5 parámetros: latidos cardiacos fetales Asfixia 600/1.000 Finalización por
0/10 criterio fetal
que se evalúan con TNST (primero en alterarse
durante la hipoxia aguda), movimientos TABLA 6. Interpretación de la puntuación obtenida
respiratorios, movimientos corporales, tono fetal y propuesta de manejo
(último en alterarse en la hipoxia fetal aguda y el
primero en aparecer en la vida intrauterina a la 7. a

12
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

Según la ACOG, existen tres categorías: la categoría I

es normal, se continúa con el embarazo; la categoría
III es patológica, indica hipoxia fetal aguda, por lo que
se debe dar término al embarazo por medio de
cesárea (ENAM 2003); y la categoría II es
indeterminada.

TABLA 7. Sistema de interpretación de frecuencia

cardíaca fetal (FCF) de tres niveles

El gold estándar para el diagnóstico de sufrimiento

fetal agudo durante el parto es la microtomía de
cuero cabelludo, que permite calcular el pH de la
sangre fetal.

13
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 04. PARTO EUTÓCICO

4.1. FISIOLOGÍA Y PERIODOS

Las hormonas que estimulan la contracción uterina

en el trabajo de parto son las siguientes: oxitocina
(producida por el núcleo hipotalámico
paraventricular), cortisol fetal y catecolaminas
(receptores alfa adrenérgicos). La maduración
cervical es por estímulo de prostaglandina E. Según
Friedman, existen 3 etapas: dilatación (cambios
cervicales), expulsivo (salida del feto) y
alumbramiento (salida de la placenta). La madre, al
estimular sus pezones, estimula la liberación de
oxitocina (reflejo de Ferguson). El despegue de las Dinámica uterina
membranas ovulares del cuello cervical favorecen su ➢
maduración (maniobra de Hamilton) y, también, la El marcapaso uterino funcional se ubica en el cuerno
ruptura artificial de membrana (amniotomía). derecho y la contracción es descendiente desde el
fondo uterino, donde es más precoz, duradera e
intensa, en dirección hacia el cérvix (triple gradiente
4.2. DILATACIÓN Y MOVIMIENTOS descendente).
CARDINALES

El trabajo de parto inicia cuando la contracción

uterina es regular e intensa y desencadena cambios
cervicales (dinámica uterina efectiva). La presión
basal del útero grávido (tono uterino) es de 10
mmHg, la intensidad va de 30 a 50 mmHg, la
frecuencia normal es 2 a 3 contracciones cada 10
minutos y la duración de 40 a 60 segundos. La
multiplicación de frecuencia por intensidad se
denomina actividad uterina (unidades de
Montevideo). Cabe recordar que para iniciar el parto
se requiere como mínimo una actividad uterina de 90
unidades de Montevideo. Es importante señalar que
la contracción uterina es perceptible por palpación Triple gradiente descendente
abdominal a partir de 20 mmHg (ENAM 2013), y se
torna dolorosa a 25 mmHg.

14
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

Esta primera etapa de dilatación inicia cuando el llama asinclitismo anterior (Naegle) (la sutura
cuello se borra (incorporación) y luego se dilata (en sagital se acerca al promontorio) (ENAM 2006) . Si se
multíparas es simultáneo); denominada como fase aleja del pubis, de forma inversa se produce el
latente (0-4 cm de dilatación), es la etapa más asinclitismo posterior (Litzman).
variable, ya que puede durar hasta 20 horas en una
mujer nulípara o 14 horas en mujer multípara.
Después, se da la fase activa (4-10 cm de dilatación),
donde se produce la máxima velocidad de dilatación
(ENAM 2005) : 1.2 cm/hora en nulípara y 1.5 cm/hora
en multípara (OMS 1 cm/hora). Son siete
movimientos cardinales durante el trabajo de parto: A. B. C.
encajamiento, descenso de la cabeza (1 cm/hora en
nulípara y 2 cm/hora en multípara), flexión (acorta el A. Sinclitismo B. Asinclitismo anterior C.
diámetro de presentación de OF de 12 cm a SOB de Asinclitismo posterior
9.5 cm) (ENAM 2005), rotación interna (cambia la
variedad de posición de OIIA hacia occipito púbico,
girando 45 grados en sentido antihorario), extensión,
4.3 EXPULSIVO
rotación externa (restitución) y, finalmente,
➢
expulsivo.
➢ En la salida del feto se utiliza la maniobra de Ritgen,
se protege el periné y se controla la salida de la
cabeza fetal. La duración promedio del expulsivo en
la mujer nulípara es de 90 minutos y en la multípara,
60 minutos.

A B C

D E F

A: Encajamiento y descenso de la cabeza B. Flexión Maniobra de Ritgen

C. Rotación interna D. Extensión E. Rotación
externa F. Expulsivo ➢ En ocasiones, se realizará episiotomía, con la
finalidad de evitar los desgarros
Durante el descenso de la cabeza, puede hacerlo de vulvovaginoperineales, desde la horquilla vulvar en
forma simétrica, denominada sinclitismo (la sutura dirección a la tuberosidad isquiática ipsilateral, en un
sagital es equidistante de pubis y promontorio) ángulo de 45 grados y una longitud de 4 cm.
(ENAM 2004); cuando sucede de forma asimétrica, se ➢

15
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

➢ Al respecto, la episiotomía de elección es la Se recomienda el alumbramiento dirigido mediante

mediolateral, donde se seccionan los siguientes
músculos: constrictor de la vulva, bulbo cavernoso y
transverso superficial del periné. En comparación
con la episiotomía media, la mediolateral es más
eficaz en la prevención de desgarros y puede
ampliarse.
la colocación de oxitocina 10 UI por vía IM, luego del
expulsivo (ENAM 2015), acortando el periodo a 10
minutos (normalmente, dura 30 minutos). Existen
dos tipos de alumbramiento: el más frecuente es
Schultze (80 %), para placentas centrales, forma
hematoma retroplacentario y sale por la cara fetal; el
tipo Duncan (20 %), para placentas periféricas, no
forma hematoma y se expulsa por la cara materna.

Episiotomía medio-lateral

4.4 ALUMBRAMIENTO Alumbramiento tipo Schultze

La expulsión de la placenta se produce,

fundamentalmente, por la contracción y retracción
del útero (ENAM 2004) que disminuye la superficie
uterina y se complementa con el hematoma
retroplacentario (ENAM 2003). Se ejecuta la maniobra
de Brand Andrews (tracción y contracción), que
consiste en presión suprapúbica y tracción del
cordón umbilical; finalmente, se realiza la torsión de
la placenta (maniobra de Dublin), este es el periodo
de mayor sangrado, pero el principal mecanismo de
hemostasia es la contracción del miometrio.

Alumbramiento tipo Duncan

Maniobra de Brand Andrews

16
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 05. PARTO DISTÓCICO

5.1. GENERALIDADES 5.3. DISTOCIAS PÉLVICAS

➢
Durante el parto, se evalúan tres factores: la ➢ La estrechez pélvica se produce cuando el conjugado
dinámica uterina (motor), la pelvis (continente) y el obstétrico es <10 cm (conjugado diagonal <11.5 cm)
feto (contenido). Cualquier alteración producirá fase (ENAM 2012), biciático <9 cm y bi- isquiático <8 cm.
latente prolongada (> 20 h en nulípara y > 14 h en Cabe recordar que la triada de la desproporción
multípara), fase activa prolongada (> 12 h en nulípara cefalopélvica (DCP), que es parto detenido o
y > 8 h en multípara) o parto detenido (cese de la prolongado con buena dinámica uterina durante el
dilatación durante dos horas o más). Asimismo, se parto y cabeza flotante (ENAM 2003), la conducta en
puede dar un parto precipitado (dilatación > 5cm/h estrechez pélvica y DCP es programar la cesárea
en nulípara; > 10 cm/h en multípara). . (ENAM 2008/ ENAM 2012/ ENAM EXTRA 2020/ ENAM 2018).
La clasificación de Caldwell y Moloy se fundamenta
en el estrecho superior de la pelvis verdadera, la más
5.2. DISTOCIAS MECÁNICAS frecuente y eutócica es la ginecoide (ovalada), luego
está la antropoide (elipsoide) y la pelvis más distócica
es platipeloide (reniforme), seguida de la androide
La alteración de la dinámica uterina por defecto
(triangular).
desde un inicio del parto se denomina hipodinamia
primaria; en cambio, cuando existe un agotamiento,
ya iniciado el parto, se conoce como hipodinamia
secundaria. Las alteraciones son la hipotonía (tono
<8 mmHg), hiposistolia (intensidad <20 mmHg) o
bradisistolia (frecuencia <2 contracciones en 10
minutos); asimismo, la alteración por exceso se
denomina hiperdinamia donde se presenta
hipertonía (tono> 12 mmHg), hipersistolia
(intensidad> 50 mmHg) o taquisistolia (frecuencia> 5
contracciones en 10 minutos). Cuando falla la
coordinación (triple gradiente descendiente), se
llama disdinamia. La hipodinamia y la disdinamia se
tratan con oxitocina por vía endovenosa en infusión
continua (ENAM 2006/ ENAM EXTRA 2020). En caso de
hipodinamia secundaria e hiperdinamia, se debe
descartar la desproporción cefalopélvica (DCP); en
hipertonía persistente, descartar desprendimiento La distocia del canal blando del parto lo producen los
prematuro de placenta. miomas, los cuales son indicación de cesárea (ENAM
2004). Cuando son más de 5 cm y se ubican en cérvix
o parte anteroinferior del cuerpo uterino o si la
gestante tiene antecedente de miomectomía, antes
de término solo es conducta expectante.

17
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

5.4. DISTOCIAS FETALES maniobra de Bracht o Mauriceau para la salida de la

cabeza fetal.

El feto en situación transversa, cuyo principal factor

PARTO VAGINAL PARTO CESÁREA
de riesgo es la prematuridad (ENAM 2016). y la
Presentación de Peso fetal estimado
presentación podálica o pélvica, son indicación de
nalgas pura >=3500 go <1500 g
cesárea electiva (ENAM 2009). La presentación
podálica más frecuente es nalga pura (piernas Edad gestacional Medidas pélvicas
extendidas) (ENAM 2015/ ENAM 2012), seguida por nalga >=34 semanas maternas contraídas o
completa (piernas flexionadas) e incompleta (más limítrofes
distócica). Peso fetal estimado Cabeza fetal deflexionada
de 2000 a 3500 g o hiperextendida
Tipos de presentación podálica Cabeza fetal Rotura prolongada de
flexionada membranas
Pelvis materna Trabajo disfuncional
adecuada Primigrávida añosa
Feto prematuro (edad
gestacional de 25 a 34
semanas)

A. B. C.
TABLA 9. Criterios para parto vaginal o cesárea en
A. Nalga pura B. Nalga completa C. Nalga
presentación podálica
incompleta

La complicación más
INCIDENCIA DE PRESENTACIONES DE NALGAS ÚNICAS
POR PESO AL NACER Y EDAD GESTACIONAL asociada a un parto
Peso al nacer Edad gestacional Incidencia podálico por vía vaginal
(g) (semanas) (%) es el prolapso de cordón
1000 28 35 (ENAM 2003), una
emergencia obstétrica
1000-1499 28-32 25
donde se palpa el cordón
1500-1999 32-34 20 por delante de la presentación. Se llama procúbito
cuando las membranas están íntegras y procidencia,
2000-2499 34-36 8
cuando están rotas. La conducta obstétrica es
2500 36 2-3 cesárea de emergencia cuando hay hipoxia fetal, que
afecta al sistema nervioso central (ENAM 2004/ ENAM
Todos los 3-4 2003- B), pero, si hay óbito, se indica inducción del
pesos
trabajo de parto. También, existe la distocia de
hombros, cuyo principal factor de riesgo es la
TABLA 8. Incidencia de presentaciones de nalgas
únicas por peso al nacer y edad gestacional. macrosomía fetal, producto de una diabetes
gestacional, obesidad materna o embarazo
prolongado; en su manejo, la primera maniobra que
En caso de atender un expulsivo de un parto podálico se utiliza es Mc Roberts (hiperflexión de muslos de la
por vía vaginal, se realiza la maniobra de Muller o madre), luego se encuentra la maniobra de Woods
Rojas Lovset para la salida de los hombros, y la

18
ENAM 2021
(rotación de hombro) y, finalmente, Zavanelli
(recolocar la cabeza fetal dentro del canal del parto).
Por último, se observan las deflexiones (cabeza fetal
extendida), donde se tiene la de I grado (Sincipucio),
cuyo punto de referencia es bregma (fontanela
anterior) (ENAM 2009) y su diámetro de presentación
es occipito frontal (OF), de 12 cm, con posibilidad de
parto vaginal. La deflexión de grado II (frente) es
distócica y tiene indicación de cesárea,
generalmente, porque su diámetro es occipito
mentonianano (OM), de 13.5 cm, y punto de
referencia nariz o glabela, y, por último, la de grado
III (cara), cuyo diámetro que expone es el
submentobregmático (SMB), de 9.5 cm, y punto de
referencia mentón. Cuando es mentoanterior, se
indica parto vaginal; si es posterior, cesárea (ENAM
2014). Las variedades de posición distócicas son las
posteriores y transversas, ya que impiden una buena
rotación de la cabeza fetal (ENAM 2011/ ENAM 2006).
Tipos de deflexiones
A. B. C.
A. Sincipucio B. Frente C. Cara
5.5. INDUCCIÓN DE TRABAJO DE
PARTO
Se indica en ciertas condiciones como ruptura de
membranas con pulmón maduro (> 34 semanas),
óbito fetal, preeclampsia leve (37 semanas) o
gestación prolongada (> 42 semanas). Primero, se
debe revisar el cuello uterino mediante el score de
Bishop: si en el puntaje es ≤ de 6 puntos (inmaduro),
se indica misoprostol (análogo de prostaglandina
E1). En caso de que el puntaje de Bishop sea > 6, se
Dr. Jaime Torres
señala oxitocina, que es el fármaco de elección para
inducir el parto por vía endovenosa en infusión EV
continua (ENAM 2008). Conviene recordar las
contraindicaciones de inducción, como hipoxia fetal,
desproporción cefalopélvica (ENAM 2003/ ENAM 2006),
placenta previa oclusiva, miomectomía previa (ENAM
2004) o cesareada anterior (2 si son segmentarias o 1
si es corporal) (ENAM EXTRA 2020/ ENAM 2017).
En la vía de parto abdominal o cesárea, se realiza la
incisión cutánea transversal (Pfannenstiel) y luego
una incisión uterina en el segmento uterino inferior
(incisión de Kerr) o corporal. La cesárea electiva se
indica en placenta previa oclusiva, cesareada
anterior, miomectomía, macrosomía en gestante
diabética, ponderado fetal más de 5 Kg, situación
transversa o presentación podálica. La cesárea de
urgencia se da en casos de distocias, como DCP
(causa más frecuente), y de emergencia en casos
como la hipoxia fetal aguda, prolapso de cordón,
desprendimiento prematuro de placenta o
hemorragia materna severa.
Para evitar la endometritis poscesárea, se indica de
forma absoluta la profilaxis antibiótica (1 hora antes
de la incisión) con cefazolina 2 gr por vía EV de forma
única. El uso de Fórceps y Vacuum sirven para acortar
el expulsivo en situaciones de agotamiento materno,
gestante con cardiopatía y estados hipertensivos. Las
condiciones para el empleo de estos dispositivos son
vejiga vacua, cabeza encajada, rotura de
membranas, analgesia adecuada y dilatación
completa. Las
complicaciones maternas
incluyen laceraciones de la
vagina y el cuello uterino,
extensiones de la
episiotomía, que involucran
laceraciones de tercer y
cuarto grado, hematomas
pélvicos, lesiones uretrales y de la vejiga y ruptura
uterina.
19
ENAM 2021
UNIDAD 06. ENFERMEDADES INTERCURRENTES
DEL EMBARAZO
6.1. VIH Y GESTACIÓN
Existen tres escenarios según la norma técnica del
MINSA: el primero, cuando una gestante es
diagnosticada de VIH durante su primer control; el
segundo, cuando el diagnóstico de VIH es
pregestacional y está en tratamiento antiviral; y el
tercero, durante el trabajo de parto. Para la
prevención de la transmisión vertical, se indica iniciar
TARGA a partir de las 12 semanas (NT MINSA 2019),
cuyo esquema de elección es
Tenofovir/Emtricitabina/Raltegravir; la segunda
medida es programar la vía del parto como la cesárea
cuando la carga viral es alta (ENAM 2008) ,ya que el
intraparto es el momento de mayor riesgo de ➢
transmisión (60-75 %) (ENAM 2003-A). En el posparto, ➢
se contraindica la lactancia materna de forma
absoluta (ENAM 2005/ ENAM 2014). La última medida es
indicar antirretrovirales al recién nacido (zidovudina
o nevirapina) (ENAM 2012/ ENAM 2004-B). Algunos
factores que aumentan el riesgo de transmisión
vertical de VIH son el bajo recuento de CD4, alta
carga viral o la ruptura de membranas. Es posible
indicar parto vaginal cuando la gestante tiene carga
viral menor a 1 000 copias (ENAM 2013). o cuando ya
inició el trabajo de parto en fase activa (dilatación> 4
cm (ENAM EXTRA 2020) o rotura de membranas> 4
horas). El efavirenz está contraindicado en el primer
trimestre (ENAM 2010-B/ ENAM 2013-A).
6.2. TBC Y GESTACIÓN
Es la principal causa de muerte materna indirecta. La
tuberculosis sensible con baciloscopía negativo no
contraindica la lactancia materna. En su tratamiento,
el esquema de elección en el Perú es con el núcleo
Dr. Jaime Torres
bactericida, isoniazida más rifampicina, además de
etambutol y pirazinamida por 2 meses en forma
diaria, luego se continúa por 4 meses, de forma
interdiaria, rifampicina e isoniazida (6 meses de
tratamiento). Está contraindicado el uso de
estreptomicina por el riesgo de ototoxicidad en el
feto (ENAM 2017-A/ ENAM 2016-A). En caso de
tuberculosis latente, se usa isoniazida 5mg/kg (300
mg), de forma diaria, por 9 meses, asociado a
piridoxina (vitamina B6), esta última para evitar la
neuropatía periférica.
6.3. DIABETES GESTACIONAL
Factores de riesgo: > 35 años, antecedente familiar,
obesidad, óbitos, macrosomía fetal o síndrome de
ovario poliquístico. En su patogenia, destaca la
insulinorresistencia inducido por el lactógeno
placentario (ENAM 2017). Para el tamizaje, se realiza la
prueba de O ‘Sullivan (50 gr de glucosa y es positivo
cuando resulta más de 140 mg/dl a la hora) entre la
semana 24 a 28; luego, se confirma con la PTOG con
100 gr de glucosa (diagnóstico de 2 pasos). Si la
gestante tiene factores de riesgo, se confirma
diabetes gestacional con una prueba de tolerancia
oral a la glucosa con 75 gr (diagnóstico de 1 paso)
(ENAM 2016) cuando presente una alteración de tres
valores (ayunas> 92 mg/dl (ENAM 2017), a 1 hora> 180
mg/dl y a las 2 horas> 153 mg/dl). También, la
presencia de glucosa al azar más de 200 mg/dl a
partir del segundo trimestre señala diabetes
gestacional (ENAM 2013).
La hemoglobina glicosilada no sirve para diagnóstico;
su uso primordial está en el control glicémico
trimestral y su valor pronóstico.
20
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

además de la hipocalcemia, hipomagnesemia,

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS
policitemia, ictericia y la enfermedad de membrana
GESTACIONAL
Nivel plasmático / Nivel plasmático de hialina (retraso de la maduración pulmonar fetal). El
Nivel plasmático
sérico de 100g de GTT 100 g de GTT (mg /dL) tratamiento de elección es la insulina por vía
de GTT de 75 g
(mg /dL) (Carpenter / (Grupo Nacional de
(mg /dL) (IADPSG)
Coustan Datos de Diabetes) subcutánea, cuya dosis va aumentado según
Rápido 95 105 92 progrese el embarazo) (ENAM 2015), además de la
dieta (25-30 kcal/kg) y ejercicio.
1 hora 180 190 180

2 horas 155 165 153

3 horas 140 145

GTT, prueba de tolerancia a la glucosa; IADPSG, Asociación Internacional de

Grupos de Estudio sobre Diabetes y Embarazo.

Tabla 10. Criterios diagnósticos de diabetes

mellitus gestacional

RELACIÓN ENTRE EL VALOR INICIAL DE EMBARAZO DE LA

HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y LA TASA DE MALFORMACIONES
CONGÉNITAS FETALES IMPORTANTES
Nivel inicial de hemoglobina Malformaciones congénitas
A1c materna mayores (%)

≤ 7,9 3.2

8,9-9,9 8.1

≥ 10 23,5

TABLA 11. Relación entre el valor inicial de

embarazo de la hemoglobina glicosilada y la tasa
de malformaciones congénitas fetales importantes

➢ En cuanto a las complicaciones fetales, la más

frecuente es la macrosomía (> 4.5 Kg o peso superior
al percentil 95) (ENAM 2015-B/ ENAM 2012-B/ ENAM 2018);
de las malformaciones, la más frecuente es la
miocardiopatía hipertrófica del tabique
interventricular y la más específica, el síndrome de
regresión caudal. En el recién nacido, destaca la
hipoglicemia (trastorno metabólico más frecuente),

21
ENAM 2021
UNIDAD 07. INFECCIONES EN OBSTETRICIA
7.1. CORIOAMNIONITIS
➢ Es una infección aguda del contenido amniótico,
cuya principal vía de infección es la ascendente, de
origen polimicrobiano (estreptococo B, E. coli,
anaerobios, micoplasma). Dentro de los factores de
riesgo, destaca la ruptura prematura de membranas
prolongada (> 18 horas), parto prolongado e
infecciones vaginales (vaginosis). Para el diagnóstico,
se siguen los criterios de Gibbs, fiebre materna en el
III trimestre, taquicardia materna (>100), taquicardia
fetal (>160), irritabilidad uterina (ENAM 2016), flujo ➢
mal oliente y, en el hemograma, una leucocitosis con
desviación izquierda. La prueba de oro es el estudio
de líquido amniótico, donde encontramos GRAM o
cultivo positivo, más alteraciones como glucosa (<15
mg/dl) o leucocitos (> 50 cel/mm³) (ENAM 2013). Entre
las complicaciones, predominan la endometritis,
sepsis neonatal y la atonía uterina en el posparto. En
el manejo, se debe terminar de forma inmediata la
gestación (<6 horas), por vía vaginal, por lo cual
indicamos inducción del trabajo de parto (ENAM 2013/
ENAM 2016/ ENAM 2018).
➢ ; solo se indica cesárea cuando no existen
condiciones favorables. También, se prescriben
antibióticos (ampicilina más gentamicina).
7.2. INFECCIÓN DE TRACTO
URINARIO ➢
La gestación aumenta su riesgo por los cambios
fisiológicos (mayor estasis urinaria, glucosuria). La ➢
etiología más frecuente es E. coli (bacilo Gram ➢
negativo), la causa más prevalente de sepsis en la
gestación.
Dr. Jaime Torres
La bacteriuria asintomática se debe a la relajación del
músculo liso en la vía urinaria (ENAM 2015) y en
gestantes, se debe indicar tratamiento antibiótico
(ENAM 2004), ya que el 30 % de mujeres no tratadas
presenta pielonefritis. En caso de una cistitis (disuria,
tenesmo, polaquiuria) o pielonefritis (fiebre,
vómitos, dolor lumbar o PPL+) (ENAM 2013/ ENAM 2015/
ENAM EXTRA 2020), el gold estándar es el urocultivo (>
10 3 UFC/ml con clínica o> 10 5 UFC/ml asintomática).
Ante una cistitis, el tratamiento es con
betalactámicos (amoxicilina, cefalosporina) (ENAM
2008), alternativa nitrofurantoína (ENAM 2008),
fosfomicina. En la pielonefritis, se utilizan
cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona o
cefotaxima) (ENAM 2017); en casos severos,
piperacillina - tazobactam o meropenem, este último
opcional cuando las bacterias son BLEE + (beta
lactamasas de espectro extendido).
7.3. ENDOMETRITIS PUERPERAL
Es la causa más frecuente de infección puerperal, de
origen polimicrobiano por predominio de
anaerobios. El factor de riesgo más importante es la
vía del parto (cesárea); otros son la corioamnionitis,
22
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

ruptura de membranas prolongado, múltiples tactos

vaginales u obesidad. Dentro de los criterios
diagnósticos, destaca la fiebre entre el segundo y
décimo día del puerperio como principal hallazgo
(ENAM 2004) , subinvolución uterina y loquios fétidos.
➢ (ENAM 2008/ ENAM 2017) El tratamiento antibiótico de
elección es de 7 a 10 días con clindamicina más
gentamicina.

7.4. MASTITIS PUERPERAL

➢ El agente etiológico más frecuente es Estafilococo

aureus (ENAM 2017), que cursa con fiebre entre la 2.a
y 4.a semana del puerperio con signos de flogosis en
la glándula mamaria (ENAM 2004), masa intramamaria
por la formación de abscesos y secreción purulenta.
El tratamiento antibiótico de elección es de 7 a 10
días con amoxicilina o dicloxacilina, y continuar la
lactancia materna (ENAM 2008/ ENAM EXTRA 2020). En
casos de alergia a la penicilina, clindamicina y en
condiciones severas como sepsis, vancomicina. Se
debe diferenciar de la mastitis congestiva o
ingurgitación mamaria, que se presenta en los
primeros días del puerperio por una mala técnica de
lactancia o posterior a un óbito (ENAM 2019).
➢

23
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 08. PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

El volumen de líquido amniótico se cuantifica con la ➢
ecografía mediante el ILA (índice de líquido
amniótico o índice de Phelan), cuyo valor normal es
de 5 a 25 cm. También, existe el pozo mayor (índice
de Chamberlain), que mide de 2 a 8 cm.
El tratamiento médico se basa en AINES
(indometacina) (ENAM 2003-B); en casos agudos
sintomáticos (dolor, disnea), con amniocentesis
evacuatoria.

Medición ecográfica del líquido amniótico 8.3. EMBOLISMO DE LÍQUIDO

AMNIÓTICO

Se produce durante el parto, generalmente, con

compromiso cardiorrespiratorio severo (disnea,
dolor torácico); también puede haber CID,
convulsiones e hipoxia fetal. Un criterio de exclusión
es la fiebre.
A. B.

A. ILA B. Pozo mayor

8.1. OLIGOHIDRAMNIOS

Se define como un ILA <5 cm o pozo mayor <2 cm,

cuya etiología más frecuente es la ruptura prematura
de membranas; también, las malformaciones
genitourinarias (agenesia renal), la gestación
prolongada, el RCIU u óbito fetal, fármacos como
IECAS o ARA II. El tratamiento consiste en hidratación
o amnioinfusión.

8.2. POLIHIDRAMNIOS

➢ Se define como un ILA> 25 cm o pozo mayor> 8 cm,

cuya etiología más frecuente es idiopática, también
destacan las malformaciones digestivas (fístula
traqueo-esofágica o atresia duodenal) (ENAM 2013)
o del sistema nervioso (anencefalia), diabetes
gestacional (poliuria fetal), isoinmunización Rh.

24
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 09. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

la ferropénica, debido al factor carencial
9.1. HIPERÉMESIS GRAVÍDICA (desnutrición). En relación a las complicaciones,
destaca el mayor riesgo de infecciones maternas,
➢ Presencia de náuseas y vómitos severos, aumento de transfusiones, parto pretérmino, bajo
incontrolables, principalmente, en el I trimestre. peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal.
Predomina la teoría hormonal (a mayor valor de beta Para el tratamiento, la dosis recomendable es 120
HCG mayor riesgo) (ENAM 2007). Entre los factores de mg de hierro elemental (2 tabletas de sulfato ferroso
riesgo, se observan la nuliparidad, obesidad, de 300 mg) por 6 meses, hasta normalizar los valores
embarazo gemelar, mola y cuerpo lúteo derecho. Se de ferritina. Para la prevención, además del
presenta pérdida de peso >5 %, deshidratación, suplemento con hierro elemental, es necesaria la
cetonuria, alcalosis metabólica, hipocloremia, consejería nutricional (ENAM EXTRA 2020).
hipokalemia, síndrome de Mallory Weis (sangrado
por laceración de la unión gastroesofágica),
insuficiencia hepática y trastornos de la coagulación;
9.3. PARTO PRETÉRMINO
sin embargo, la complicación más severa es la
➢
encefalopatía de Wernicke por déficit de tiamina
➢ Gestante < 37 semanas que inicia trabajo de parto
(B1), cuya triada clínica es diplopía, ataxia y
con cambios cervicales adecuados (borramiento >
confusión. En el tratamiento, se prescribe reposición
50 % y dilatación > 2 cm) (ENAM 2009/ ENAM 2017)para
hidroelectrolítica más tiamina, dieta fraccionada a
diferenciarlo de la amenaza de parto pretérmino, en
base de proteína y azúcares complejos, así como
la cual el borramiento del cérvix es ≤ 50 %, con una
evitar comidas grasosas; también, se recomienda
dilatación ≤ 2cm (ENAM 2007/ ENAM EXTRA 2020). El
psicoterapia. En relación a la terapia farmacológica,
factor de riesgo más importante es un parto
se indican antieméticos como piridoxina (B6),
pretérmino previo; también destacan las infecciones
metoclopramida, diminhidrinato y, en casos severos
como la vaginosis bacteriana (ENAM 2003/ ENAM 2009),
refractarios, clorpromazina más corticoides. Está
la ruptura de membranas, la gestación múltiple,
contraindicado el uso de ondansetron (DIGEMDID
estados hipertensivos y hemorragia de segunda
2019). Cabe recordar que existe una emesis gravídica
mitad del embarazo, sobre todo placenta previa
cuando solo se presentan náuseas y vómitos
(ENAM 2008). En la evaluación, se usa la longitud del
esporádicos y no amerita tratamiento (ENAM 2009).
cuello uterino como marcador ecográfico (alto valor
predictivo negativo: 97 %), cuando es corto <20 mm
indica riesgo, y, como marcador bioquímico, la
fibronectina (+ especificidad) a partir de las 20
9.2. ANEMIA Y GESTACIÓN semanas.

➢ El 30 % de gestantes padecen de anemia (ENDES

2019). La definición está en función del valor de la
hemoglobina, por lo cual un valor <11 gr/dl durante
el I o III trimestre o <10.5 gr/dl en el II trimestre se
considera patológico. La etiología más frecuente es

25
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

Medición ecográfica de la longitud cervical

TOCOLÍTICO EFECTOS MATERNOS EFECTOS FETALES
/ NEONATALES
Edema pulmonar Hiperglucemia
Beta-miméticos Hiperglucemia
(ritodrina, Hipopotasemia Íleo
(ENAM 2005).
terbutalina
Arritmia cardíaca Posible aumento
del riesgo de
hemorragia
A. Cérvix normal B. Cérvix corto intraventricular

El mayor beneficio en cuanto al pronóstico es Efectos Disfunción renal

prevenir la enfermedad de membrana hialina, a gastrointestinales:
Oligohidramnios
través de corticoides prenatales durante las 24 a 34 sangrado.
semanas, se indica dexametasona 6 mg cada 12 Alteraciones de la Hipertensión
horas o betametasona 12 mg cada 24 horas por ciclo coagulación pulmonar
Trombocitopenia
único de 48 horas (ENAM 2011/ ENAM 2016/ ENAM EXTRA
Indometacina Insuficiencia renal Constricción
2020); además, se prescriben tocolíticos para frenar la Hepatitis prematura de
dinámica uterina, el de elección en > 32 semanas es conducto
nifedipino o atosibam (antagonista de oxitocina); en arterioso en el
útero (<32
< 32 semanas, indometacina, y, como alternativa, los
semanas)
betamiméticos (ritodrina, isoxuprina). En caso de
que el cuello sea largo (> 30 mm) o el test de Mayor riesgo de
fibronectina sea negativo, solo se observa. enterocolitis
necrotizante y
hemorragia
intraventricular

Hipotensión Taquicardia
Taquicardia
Nifedipina Cefalea Hipotensión
Enrojecimiento
Mareo
Náuseas vómitos
TABLA 12. Efectos adversos de los tocolíticos

9.4. EMBARAZO PROLONGADO

Gestante > 42 semanas que no inicia trabajo de parto

(ENAM 2006) y se denomina en vías de prolongación
cuando tiene > 41 semanas, la etiología más
frecuente es el error en el cálculo de la edad
gestacional. Se recuerda que el mejor parámetro
para el cálculo de la edad gestacional es la LLC

26
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

(longitud craneocaudal) en el primer trimestre, con 9.5. GESTACIÓN MÚLTIPLE

un margen de error de ± 5 a 7 días (+específico), el
diámetro biparietal en el segundo trimestre y la
Es el desarrollo simultáneo en el útero de dos o más
longitud de fémur en el tercer trimestre (ENAM 2003).
fetos. El más frecuente es el embarazo gemelar, cuya
Dentro de los factores de riesgo, destacan
prevalencia alcanza 1 x cada 80 gestaciones (ley de
antecedente previo, nuliparidad añosa y
Hellin). La forma más frecuente es el embarazo
malformaciones (anencefalia). La evaluación del
bicigótico (70 %), con factores de riesgo como la
bienestar fetal con el test no estresante (ENAM 2017) y
multiparidad añosa, herencia por el lado materno,
la ecografía son importantes debido a las
raza afroamericana o iatrogenia. Pero, los que más
complicaciones que se pueden presentar como
se complican son los embarazos monocigóticos
macrosomía fetal, hipoxia fetal o el oligohidramnios.
(30 %), cuya clasificación depende del tiempo de
En el manejo, se evalúa el cuello uterino con el score
división del disco embrionario; si se da en los
de Bishop (ENAM 2015); si tiene más de 6 puntos
primeros 3 días, es bicorial biamniótico (el de mejor
(favorable), se indica oxitocina para la inducción del
pronóstico) (ENAM 2004-B); entre los 4 y 7 días es
parto a partir de las 41 semanas (ENAM 2014). En caso
monocorial biamniótico (más frecuente); entre los 8
de que el puntaje sea ≤ a 6 puntos (desfavorable),
y 13 días es monocorial monoamniótico (peor
primero se indica misoprostol (ENAM EXTRA 2020) por
pronóstico, mortalidad del 50 %); y pasadas las dos
vía vaginal 25 ugr. cada 6 horas (OMS) y,
semanas, siameses o monstruos dobles.
posteriormente, oxitocina.

SCORE DE BISHOP
Examen Puntos
1 2 3
Altura de -1, -2 0 +1, 2
presentación
Borramiento 40-50 60-70 80
(%)
Consistencia Medio Suave -

Dilatación 1-2 3-4 5-6

(cm)
Posición Medio Anterior -

TABLA 13. Score de Bishop

En relación a la clínica, se observa mayor ganancia

Solo en casos de macrosomía, alteración del
bienestar fetal como presencia de desaceleraciones
patológicas (ENAM EXTRA 2020) o la presencia de
meconio espeso, se indica cesárea (ENAM 2008) . El
oligohidramnios no constituye una indicación de
cesárea de forma absoluta (ENAM 2004).
ponderal, mayor altura uterina y auscultación de
varios focos cardiacos. Para evaluar la corionicidad
(número de placentas), se solicita ecografía en el I
trimestre. El signo de Lambda representa un
embarazo bicorial y el signo de la T invertida, una
gestación monocorial (ENAM 2016) , la cual tiene mal
pronóstico.
27
ENAM 2021
➢
Evaluación ecográfica de la corionicidad
A: signo de Lambda en gestación bicorial
B: signo de la T invertida en gestación monocorial
En relación al manejo, se indica parto vaginal (ENAM
2019) cuando ambos fetos están presentados de
forma cefálica (60 % cefálico-cefálico), procurando
sacar al segundo dentro de los 5 a 10 minutos
posteriores a la salida del segundo. Si el primero está
cefálico y el segundo, podálico o transverso y llega en
expulsivo, después de la salida del primero por vía
vaginal, al segundo se le realiza versión externa
(ENAM 2014). En caso de que el primero sea podálico,
gestación monoamniótica o siameses, se indica
cesárea. La complicación más frecuente, en general,
es la prematuridad (ENAM 2004), pero la más
específica y frecuente en gestaciones monocigóticas
(monocoriales) es el síndrome de transfusión feto-
fetal, de alta mortalidad
perinatal (70 %). En su
patogenia destaca la
presencia de anastomosis
arteriovenosos profundas.
Se recomienda evaluación
ecográfica seriada a partir
de las 16 semanas, y el
único tratamiento de mayor eficacia es la cirugía
intrauterina entre las 18 y 26 semanas (fetoscopía y
ablación con láser).
Dr. Jaime Torres
ESTADIFICACIÓN DE QUINTERO PARA EL SÍNDROME
DE TRANSFUSIÓN GEMELO A GEMELO
Etapa 1 Gestación biamniótica
monocoriónica con
oligohidramnios y polihidramnios
Etapa 2 Gemelo donante con ausencia de
vejiga
Etapa 3 Hallazgos de Doppler anormal
Etapa 4 Hidropesía fetal
Etapa 5 Muerte de uno o ambos gemelos
TABLA 14. Estadificación de QUINTERO para el
síndrome de transfusión gemelo a gemelo
9.6. RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Es la solución de continuidad de las membranas
ovulares antes de que se inicie el trabajo de parto
(una hora antes), y es, además, la principal causa de
mortalidad perinatal. El factor de riesgo más
asociado es la infección genital (vaginosis) (ENAM
2009), infección de tracto urinario o corioamnionitis.
Otros factores son polihidramnios, gestación
múltiple, hemorragia obstétrica, tabaco y trauma. La
historia clínica de una gestante con RPM es la
pérdida de líquido claro (ENAM 2017/ ENAM 2012), olor
a lejía de forma continua por el interior de los muslos
(sensibilidad del 90 %).
Para confirmar el diagnóstico, se solicita test de
nitrazina, método práctico que evalúa el pH vaginal
(ENAM 2005), test de Fern (cristalografía en forma de
helecho), test de Amnisure (detecta la
microglobulina placentaria α) o, en la ecografía,
encontrar oligohidramnios.
28
ENAM 2021
Test de nitrazina observe como cambia el color de
amarillo (Ph Ácido) a azul (Ph Alcalino) producto de
la pérdida de líquido amniótico
Test de Fern (cristalografía en forma de helecho)
Una vez confirmado el diagnóstico, se hospitaliza y se
indica reposo absoluto, lavado perineal y, dentro de
las medidas específicas, se utilizan corticoides
prenatales (betametasona o dexametasona) para
madurar el pulmón fetal. Cabe recordar que se
prescribe entre las 24 y 34 semanas (ENAM 2017). Si no
existe dinámica uterina (no existe la tocolisis
profiláctica), el uso de tocolíticos es innecesario y
todo RPM debe recibir antibióticos profilácticos para
evitar las complicaciones infecciosas con ampicilina
más eritromicina por 7 días (ENAM 2007/ ENAM 2009/
ENAM EXTRA 2020). El neuroprotector es el sulfato de
magnesio que se indica a gestantes <32 semanas (6
g durante 20 a 30 minutos, seguida de una infusión
de mantenimiento de 2 g por hora). Si una gestante
tiene >34 semanas (pulmón maduro) y tiene RPM, se
indica inducción del trabajo de parto (ENAM 2014); si
tiene <24 semanas, reposo y conducta expectante.
Dr. Jaime Torres
9.7. RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Feto con crecimiento inferior al percentil 10 (ENAM
2004) o de 2 desviaciones estándar para la edad
gestacional. La clasificación clásica es la siguiente: el
RCIU tipo I (simétrico) cuando la noxa se presenta en
las primeras 20 semanas (estadio hiperplásico), la
principal causa con las cromosomopatías, pero
también destacan las infecciones connatales
(TORCH); el RCIU tipo II (asimétrico) se afecta de
forma tardía pasadas las 28 semanas (estadio
hipertrófico) y destaca como etiología la insuficiencia
uteroplacentaria (preeclampsia) y, finalmente, el
RCIU tipo III o mixto, cuya afectación es entre las 20
a 28 semanas, se asocia con la desnutrición o
drogadicción materna. En relación a la clínica,
presenta altura uterina disminuida. Para confirmar el
diagnóstico, se requiere ecografía (ENAM 2012/ ENAM
2008) cuyo parámetro más sensible es la
circunferencia abdominal (ENAM 2003) y el dato más
específico es la presencia de oligohidramnios. Para
evaluar el grado de afectación fetal, se necesita el
estudio doppler de arteria umbilical, arteria cerebral
media (evalúa la redistribución hemodinámica) y
ductus venoso (flujo ausente o reverso indica hipoxia
severa). En relación al doppler, el RCIU se clasifica:
estadio I (insuficiencia placentaria leve), se indica
vigilancia semanal y finaliza la gestación por vía
vaginal a partir de las 37 semanas; estadio II
(insuficiencia placentaria severa), se indica vigilancia
2 veces por semana; y a partir de las 34 semanas, se
indica cesárea; estadio III (baja sospecha de acidosis
fetal), vigilancia diaria y termina la gestación por
cesárea a partir de las 30 semanas. Finalmente, en el
estadio IV (alta sospecha de acidosis fetal) se indica
cesárea de emergencia de forma inmediata. La
atención de un embarazo con RCIU requiere manejo
especializado en un centro nivel III (ENAM 2018).
29
ENAM 2021
Doppler en RCIU
A. B. C.
A. Arteria umbilical B. Arteria cerebral media
C. Ductus venoso
COMPLICACIONES MATERNAS
Preeclampsia, trabajo de parto prematuro, parto
por cesárea
COMPLICACIONES FETALES
Muerte, hipoxia y acidosis, malformaciones
COMPLICACIONES NEONATALES
Hipoglucemia, hipocalcemia, hipoxia y acidosis,
hipotermia, síndrome de aspiración de meconio,
policitemia, malformaciones congénitas, síndrome
de muerte súbita del lactante
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
Cociente intelectual más bajo, problemas de
aprendizaje y comportamiento, discapacidades
neurológicas importantes (trastornos convulsivos,
parálisis cerebral, retraso mental), hipertensión
TABLA 15. Complicaciones asociadas con el
embarazo con restricción del crecimiento
intrauterino
9.8. ISOINMUNIZACIÓN RH
La incompatibilidad más frecuente es ABO (madre
grupo O y recién nacido A-B-AB), pero la más grave
es en el sistema Rhesus (Rh), que se presenta cuando
la madre es de grupo Rh negativo, mientras que el
cónyuge y el feto son Rh positivo (ENAM 2015). Una
Dr. Jaime Torres
sensibilización en la madre (paso de sangre fetal a la
materna) debido al parto, procedimientos invasivos
como amniocentesis, trauma o hemorragia
obstétrica condicionan la formación de anticuerpos
que ingresan a la circulación fetal, produciendo
hemolisis extravascular, con lo cual el feto puede
presentar ictericia, anemia y falla cardiaca (hidrops
fetal). La evaluación en la madre requiere solicitar en
el primer control el grupo-factor y el test de coombs
indirecto (ENAM 2018). En caso de que este último
resulte negativo, se indica profilaxis entre las 28 y 32
semanas con gammaglobulina anti RH 300 urg por
vía IM (ENAM 2019/ ENAM 2017) y vigilancia periódica
(repetir el Coombs cada 3 a 4 semanas) y una
segunda dosis se indica dentro de las 72 horas
posparto, cuando el recién nacido es Rh positivo
(ENAM 2004). Si el test de Coombs resulta positivo y se
observan títulos altos de anticuerpos (>1/16), se
evalúa el grado de afectación fetal (anemia)
mediante el uso de ecografía doppler de arteria
cerebral media, para observar la velocidad de flujo
sistólico. También, existen pruebas invasivas como el
test de Liley (amniocentesis y medición de
bilirrubina) o la cordocentesis (hematocrito fetal)
(ENAM 2019). En anemias severas (velocidad máxima
en ACM, zona III de Liley, hematocrito <30 %), se
indica transfusión intrauterina con sangre O negativa
por la vena umbilical.
Evaluación de anemia fetal con el doppler de
arteria cerebral media
30
ENAM 2021
UNIDAD 10. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO.
10.1. HIPERTENSIÓN CRÓNICA
Gestante <20 semanas con presión arterial sistólica
(PAS) ≥ 140 mmHg y/o diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg.
(ESSALUD 2019), también se considera cuando persiste
más de 12 semanas en el posparto.
10.2. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Gestante> 20 semanas con PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 ➢
mmHg sin afectación de órgano diana ni presencia de ➢
proteinuria. (ENAM EXTRA 2020) Se resuelve dentro de
las 12 semanas del posparto al igual que la
preeclampsia.
10.3. PREECLAMPSIA
Gestante> 20 semanas con PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90
mmHg con proteinuria significativa (≥ 300mg en
orina 24 h, Índice Proteína/creatinina> 0.3 o Tira
reactiva proteína 1+) o afectación de órgano diana
(falla renal, compromiso hepático, edema pulmonar,
trombocitopenia o síntomas premonitorios). En su
fisiopatología, predomina la mala placentación
(alteración en la invasión del trofoblasto en las
arterias espirales), con lo cual se produce una
insuficiencia uteroplacentaria con isquemia y
aumento de sustancias antiangiogénicas (sflt 1).
El resultado es disfunción endotelial con aumento de
sustancias vasoconstrictoras (endotelina,
tromboxano A2) y aumento de permeabilidad
vascular (hemoconcentración); finalmente, daño de
Dr. Jaime Torres
órgano, como la endoteliosis glomerular o la necrosis
hepatocelular.
Patogenia de la preeclampsia
➢
A. B.
A. placentación normal, se observa un buen calibre
de la arteria espiral B. Placentación anormal en un
caso de preeclampsia, obsérvese la arteria espiral
de pequeño calibre con alta resistencia debido a la
mala invasión de las células de trofoblasto.
➢ Los factores de riesgo mayores son preeclampsia
previa, diabetes, HTA, patologías autoinmunes (LES o
SAAF) y enfermedad renal crónica; el resto son
menores, como etnia afroamericana, edades
extremas, obesidad, antecedente familiar,
Nuliparidad (ENAM 2008), gestación múltiple,
trombofilias, fertilización in vitro, periodo
interginésico largo y excesiva ganancia ponderal. En
relación a los factores predictores, se tiene el
doppler de la arteria uterina con la presencia del
Notch Protodiastólico (implica aumento de
resistencia y bajo flujo en las arterias espirales) entre
las 20 a 24 semanas, pero el de mayor predicción es
el dosaje de una tirosin cinasa (sflt 1) en sangre
materna. Sobre los criterios de severidad (ENAM 2005/
ENAM 2006/ ENAM 2008/ ENAM 2009/ ENAM 2012/ ENAM
EXTRA 2020/ ENAM 2018), destacan: hipertensión severa
PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 110 mmhg, trombocitopenia
(plaquetas <100 mil), elevación de transaminasas
31
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

(TGO> 70 UI), síntomas premonitorios (cefalea,

escotomas, dolor en epigastrio o hipocondrio
derecho) (ENAM 2005), edema agudo pulmón,
creatinina> 1.1 mg / dl y eclampsia (cualquier
trastorno sensorial o convulsión tónico clónico
generalizada) (ENAM 2009), esta última es causa de
muerte por hemorragia intracerebral (ENAM 2003).
Una complicación que se puede presentar es el
síndrome de HELLP, (ENAM 2017/ ENAM 2008/ ENAM
2018) una hemolisis microangiopática que produce
esquistocitos y bilirrubina indirecta más de 1.2
mg/dl, con aumento de enzimas hepáticas (LDH> 600
UI, TGO> 70) y plaquetopenia (<100 mil). En el
manejo de preeclampsia sin datos de severidad
(leve) se realiza monitoreo materno fetal y se induce
el parto a las 37 semanas. En casos severos, se
debería controlar la presión arterial con
antihipertensivos, como labetalol, hidralazina,
nifedipino (ENAM 2015) o metildopa. Es importante
señalar que está contraindicado el uso de IECAS, ARA
II y nitroprusiato. También, se indica sulfato de
magnesio al 20 % (ENAM 2012) para prevenir o tratar
la eclampsia (4-6 gr en bolo endovenoso y se
continúa con 1-2 gr/hora), se vigilan los reflejos
osteotendinosos, ya que la hiporreflexia es el primer
signo de intoxicación cuyo antídoto es el gluconato
de calcio al 10 % (ENAM 2016/ ENAM 2018/ ENAM 2014-A),
y, finalmente, se indica terminar la gestación de
forma inmediata (ENAM 2005/ ENAM 2006) cuando hay
hipertensión refractaria, DPP, RPM, síndrome HELLP,
falla renal, edema pulmonar, hipoxia fetal o RCIU
severo (Percentil <2). Está demostrada la eficacia en
la prevención en gestante de alto riesgo con ácido
acetil salicílico 81-100 mg/24 h a partir 12 semanas
(ENAM 2013); asimismo, se sugieren suplementos de
calcio (ENAM 2016).

32
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 11. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

total, se denomina aborto completo. En relación al
11.1. PRIMERA MITAD DEL manejo, la amenaza de aborto se trata con reposo
absoluto más antiespasmódicos para el dolor (ENAM
EMBARAZO (I trimestre)
2003-B/ ENAM 2006-A/ ENAM 2007); en los demás casos,
evacuación uterina con legrado endouterino si la
Aborto: Es la causa más frecuente de sangrado. Se paciente está inestable (shock o sepsis) o tiene >12
define como la interrupción del embarazo antes de semanas; en caso de que la paciente está estable con
las 22 semanas o ponderado <500 gr. La forma más <12 semanas, se puede indicar aspirado manual
frecuente (80 %) es el aborto precoz (<12 semanas), endouterino (AMEU) (ENAM 2007). En el defecto de
cuya etiología más común son las cromosomopatías fase lútea, se indica progesterona micronizada, en
o factor ovular (ENAM 2004-A), donde destacan las SAAF, heparina y antiagregación. Si se observa
trisomías autosómicas y las monosomías. Otras incompetencia cervical, es necesario cerclaje
causas son metabólicas (diabetes, disfunción profiláctico entre las 12 a 14 semanas con la técnica
tiroidea), infecciones (clamidia, tuberculosis, de Mc Donald.
listeria), inmunes (síndrome antifosfolipídico),
alteración anatómica (útero septado, miomas
submucosos) y tóxicas (tabaco, alcohol, cocaína). En
casos de abortos tardíos (>12 semanas), recurrentes
(> 3 consecutivos o 5 alternantes) (ENAM 2006-A) e
indoloros, se sospecha de una incompetencia
cervical (ENAM 2016-A). El principal factor de riesgo es
la edad materna. Cuando una gestante tiene
sangrado y en la evaluación tiene el cuello uterino
cerrado, se denomina amenaza de aborto (ENAM 2005-
B/ ENAM 2007/ ENAM 2008-B/ ENAM EXTRA 2020), donde la
vitalidad se evalúa con la ecografía (presencia de Cerclaje con la técnica de Mc Donald.
latidos cardiacos fetales) (ENAM EXTRA 2020) . Si se
➢ En casos de legrado uterino, existe riesgo de
advierte ausencia de latidos, se denomina aborto
perforación cuya indicación de cirugía se indica ante
diferido, retenido o frustro (ENAM 2006-A) , cuya
complicación es la generación de una coagulación inestabilidad hemodinámica, cureta aspirativa o
intravascular diseminada (CID); si el cuello está peritonismo; en el resto de los casos, solo control de
funciones vitales. En una gestación no evolutiva se
dilatado (orificio cervical interno) con membranas
tiene la anembrionada cuando el saco gestacional
íntegras, se denomina aborto inminente; cuando las
mide más de 25 mm y carece de embrión (ENAM EXTRA
membranas están rotas con pérdida de líquido se
2020). Se denomina embrión acárdico cuando la LCC
trata de un aborto inevitable (ENAM 2009). El aborto
consumado presenta un cuello dilatado; si tiene mide más de 7 mm y no tiene latidos cardiacos.
restos (línea endometrial> 15 mm), se conoce como
aborto incompleto, que produce más dolor y
sangrado; por el contrario, cuando la expulsión es

33
ENAM 2021
Gestación anembrionada
HALLAZGOS DE DIAGNÓSTICOS DE FRACASO
DEL EMBARAZO
Longitud cráneo caudal ≥ 7mm y sin latido
cardíaco
Diámetro medio del saco gestacional de ≥ 25
mm y sin embrión
Ausencia de embrión con latido cardíaco ≥ 2
semanas después de una exploración que
mostró un saco gestacional sin saco vitelino
Ausencia de embrión con latido cardíaco ≥ 11
días después de una exploración que mostró
un saco gestacional con saco vitelino
TABLA 16. Hallazgos de diagnósticos de fracaso del
embarazo
Embarazo ectópico: La localización más frecuente
es tubárico (ampolla) (ENAM 2003), el que tiene más
riesgo de rotura precoz es en el istmo (ENAM 2003-A),
ruptura tardía (16-18 semanas) es el intersticial y el
que puede llegar a término es el abdominal.
Dr. Jaime Torres
Localización del embarazo ectópico
El factor de riesgo más frecuente es la enfermedad
pélvica inflamatoria; también destacan la cirugía
tubárica, DIU, técnicas de reproducción asistida y
tabaco (ENAM 2010-B) . Con respecto al diagnóstico
clínico, la triada es amenorrea, dolor pélvico o la
movilización del cérvix y sangrado (ENAM 2006-A/ENAM
2007/ ENAM 2010-A). Se evalúa con beta HCG
cuantitativo si es >1500 mUI/dl con ecografía
transvaginal, que indica útero vacío para confirmar el
diagnóstico. En caso de que el valor es <1500 mUI/dl,
se solicita beta HCG seriado, donde el patrón cinético
es una meseta (no duplica su valor cada 48 horas). El
gold estándar es la laparoscopia (ENAM 2005-A),
presenta el fenómeno de Arias Stella (reacción
decidual sin vellosidades coriales). La rotura produce
un ectópico complicado que se presenta con shock y
signos peritoneales por el hemoperitoneo. Si existe
inestabilidad hemodinámica, el tratamiento es la
laparotomía (ENAM 2003-A); en los demás casos, se
indica laparoscopia (ENAM 2019) y, en ciertas
condiciones, como paciente estable con saco
gestacional <4 cm, embrión acárdico y ausencia de
líquido libre en cavidad peritoneal, se indica
metotrexate.
34
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

CONTRAINDICACIONES DE METOTREXATE EN
EMBARAZO ECTÓPICO CARACTERÍSTICAS DE LA MOLA PARCIAL Y
COMPLETA
Contraindicaciones absolutas MOLA MOLA
CARACTERÍSTICAS
PARCIAL COMPLETA
Evidencia de inmunodeficiencia
Cariotipo 69XXX o 69XXY 46XX o 46XY
Alcoholismo
Discrasias sanguíneas
Enfermedad pulmonar activa Feto Presente Ausente
Enfermedad úlcera péptica
Disfunción hepática, renal o hematológica
Edema vellosidades Variable, focal Difuso

TABLA 17. Contraindicaciones de metotrexate en Proliferación Focal, leve a Difusa, leve a

embarazo ectópico trofoblástica moderada intensa

Enfermedad trofoblástica: La forma benigna es Tamaño uterino < que EG 50 % > que EG
la mola, que se caracteriza por una degeneración
Quistes
quística, hidrópica y avascular de la placenta. En el Raro 15-25 %
tecaluteínicos
coriocarcinoma, destaca la capacidad de invasión y
Complicaciones
anaplasia. La forma más frecuente es la mola total, Raras < 25%
médicas
producto de la fecundación de un ovocito vacío,
generándose un cigoto diploide (2n) solo con Secuelas malignas < 5% 6-32 %
material genético paterno (ENAM 2014). La mola
parcial es triploide (3n) por fecundación de un EG: edad gestacional
ovocito con dos espermatozoides, con embrión no
viable. TABLA 18. Características de la mola parcial y
completa
Formación del embarazo molar
Dentro de los factores de riesgo, se observa: mola
previa, multiparidad, extremos de la vida
reproductiva, estado socioeconómico bajo, dieta
hipoproteica y tipo sanguíneo materno “A” y paterno
“O”. La clínica más frecuente es sangrado (ENAM 2004-
B), con altura uterina aumentada; además, presenta
altos niveles de beta HCG (> 50 mil). Las
complicaciones son hiperémesis gravídica, quistes
A. Mola total b. Mola parcial
teca luteínicos (ENAM 2011), hipertiroidismo (ENAM
2005) y “preeclampsia”. El diagnóstico se da mediante
ecografía (ENAM 2013-A) , cuya imagen se denomina
racimo de uvas o panal de abejas.

35
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

Imagen ecográfica de una mola completa
La clínica, en el caso del coriocarcinoma, es
ginecorragia y producto de la metástasis, hemoptisis,
hematuria o hemorragia cerebral.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA MOLA
HIDATIDIFORME
después del legrado, se debe descartar enfermedad
trofoblástica persistente (mola invasora o
coriocarcinoma), cuyo tratamiento conservador en
estadio I (localizado) es quimioterapia profiláctica
con metotrexate. En caso de que la paciente ya no
desee tener hijos, se indica histerectomía. Ante
metástasis (el más frecuente, de pulmón; la más
severa, hígado o cerebro), quimioterapia sistémica.
Se recuerda que los factores de mal pronóstico son
beta HCG> 100 mil, duración más de 4 meses, edad
más de 40 años, metástasis cerebral o hepática,
fracasos de quimioterapia, antecedente de
embarazo a término y quiste teca luteínicos más de
5 cm.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEOPLASIA
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG) FEDERACIÓN
INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y (OBSTETRICIA
(FIGO)

Hemorragia uterina (6-16 s) 80-95 % 1. Cuatro o más títulos de hCG en meseta en un

Útero mayor que amenorrea
Embolismo pulmonar
Preeclampsia 1°-2° trimestre
período de al menos tres semanas (días 1, 7,
28 % 14, 21)
2. Aumento de los títulos de hCG en 10% o más
en tres o más valores, en al menos dos
2%
semanas (días 1, 7, 14)
3. Presencia histológica de coriocarcinoma
1-3,5 %

Hiperémesis 8% TABLA 20. Criterios diagnósticos de neoplasia

trofoblástica gestacional
Hipertiroidismo 5-15 %

Expulsión vesículas 11 % ESTADIOS DEL CORIOCARCINOMA SEGÚN LA FIGO

Estadio Afectación
Quistes tecaluteínicos 15 %
bilaterales
I Tumor estrictamente limitado al útero

Extensión fuera del útero, pero limitado a

TABLA 19. Características clínicas de la mola II
estructuras genitales
hidatidiforme
II Extensión pulmonar ± afectación genital
El tratamiento de elección es legrado con cureta
aspirativa (ENAM 2017-B) y el seguimiento, con beta IV Cualquier otra localización metastásica
HCG seriado (ENAM 2019-A), el cual debe ir TABLA 21. Estadios del coriocarcinoma
disminuyendo; además, se indica anticoncepción por
un año. Si los valores de beta HCG no decrecen
36
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

ÍNDICE DE CALIFICACIÓN PRONÓSTICA DE LA OMS- (grado I inserción baja y grado II marginal) (ENAM 2013-
FIGO (2000) A), se podría inducir el parto.
Tipos de placenta previa
Puntajes 0 1 2 4

Edad < 40 ≥ 40 -- --

Embarazo
precedente
mola aborto término --
Intervalo en
meses desde el
embarazo
<4 4-6 7-12 > 12
índice
Pretratamiento A. B. C. D.
3 103- 4 5 5
con hCG sérica < 10 10 - 10 10
(mUI/mL) 104
A. Total, B. Parcial, C. Marginal, D. Inserción baja
Mayor tamaño
del tumor (el 3-4
útero
<3 ≥ 5 cm --
cm
inclusive)
En cuanto a las complicaciones, se hallan la
Sitio bazo, hígado, prematuridad, RPM (ENAM 2011-A). Cabe resaltar que
metastásico
pulmón gastrointestinal
riñón cerebro
una gestante con placenta previa y antecedente de
Número de múltiples cesáreas o legrados tiene alto riesgo de
metástasis
-- 1-4 5-8 >8
presentar acretismo placentario (ENAM 2009-A/ ENAM
Fracaso de la 2017-B), que se produce por el defecto de la
≥2
quimioterapia -- -- fármaco único
previa fármacos membrana de Nitabuch o fibrinoide, con los
TABLA 22. Índice de calificación pronóstica siguientes grados:

• Placenta acreta: no hay decidua basal y la

11.2. SEGUNDA MITAD DEL placenta está adherida al miometrio
• Placenta increta: la placenta invade el
EMBARAZO (III trimestre)
miometrio.

Placenta previa: Causa más frecuente de sangrado en

el tercer trimestre. Es la inserción anómala de la
placenta cerca al orificio cervical interno. Factores de
riesgo: cesareada anterior (principal), miomectomía,
legrado uterino, multípara añosa, tabaco, endometritis
y gestación múltiple. La clínica es una hemorragia
indolora o sin contracciones (ENAM 2003-B/ ENAM 2012),
rojo rutilante, recurrente y autolimitada; está
contraindicado el tacto vaginal (ENAM 2009-B). Se • Placenta percreta: la placenta penetra el
confirma el diagnóstico con ecografía transvaginal miometrio y la serosa uterina y puede
(ENAM 2008-A/ENAM 2011/ ENAM 2018-B). En cuanto al invadir las vísceras cercanas (destruens).
manejo, si es una placenta previa, es oclusiva (grado III
parcial y grado IV total), se indica cesárea electiva Acretismo placentario
(ENAM 2013-A/ ENAM 2015-A); en las formas no oclusivas

37
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

Desprendimiento prematuro de placenta PLACENTA DPPNI

(Abrupto placentario): Hemorragia decidual que PREVIA
lleva a la separación prematura de la placenta. La forma Hemorragia Rojo brillante Rojo oscuro
más frecuente es idiopática y el principal factor de Inicio de los Brusco
riesgo es la preeclampsia (ENAM 2004-B/ ENAM 2007); síntomas
otros: RPM, trombofilias, multípara añosa (ENAM 2009- Dolor No Sí
A), gestación múltiple, polihidramnios, trauma Útero Relajado
obstétrico (ENAM 2011-A) o tabaco. En la clínica, se Palpación fetal Fácil Difícil
caracteriza por sangrado rojo oscuro (ENAM 2017-B), Relación a A veces NO
escaso de inicio brusco asociado a dolor abdominal. El cesárea
dato clínico más específico es la hipertonía uterina o anterior
útero de Couvelaire, producto de una infiltración de Relación a NO A veces
sangre en el miometrio. Presenta también sufrimiento preeclampsia
fetal agudo con desaceleraciones tardías (DIP II) (ENAM Contracciones Habitualmente Habitualmente sí
2004-A/ ENAM 2006-A/ ENAM 2007/ ENAM 2009-A/ ENAM 2011- no
A/ ENAM 2012-A/ ENAM 2016-B/ ENAM EXTRA 2020/ ENAM Bienestar fetal Normal Alteración
2019-A).La complicación más severa es óbito fetal y/o frecuente
CID para la madre (ENAM 2008-A). Conducta final: Shock materno Ocasional Frecuentemente
cesárea de emergencia. Es importante recordar que el Ecografía Placenta previa Placenta
DPP es la causa más frecuente de CID en el embarazo. normoinserta
A veces se
observa el
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE DPP
hematoma
GRADO
DPPNI GRADO 0 GRADO I GRADO II
III
Ligera o TABLA 24. Diagnóstico diferencial entre placenta
Intensa > 500 Muy
Metrorragia Nula ausente previa y DPPNI
ml Intensa
150-50 ml
Shock Grave
Shock Normal NO Shock leve I-II
III-IV Vasa previa: Hemorragia fetal por la localización de los
Pérdida de Muerte
NO Rara o leve Grave vasos fetales cerca al orificio cervical interno. El principal
bienestar fetal fetal
Compensada, factor de riesgo es la inserción anómala de la placenta
Signos
fibrinógeno (tipo I) o placenta succenturiata (tipo II). La clínica es un
Coagulación Normal Normal clínicos de
puede estar
bajo
CC1 sangrado súbito posterior a la rotura artificial de
zona membrana durante el trabajo de parto, seguida de una
Aspecto de pequeña Intermedio Útero de hipoxia fetal (desaceleraciones). Se confirma con
Normal
útero rojo- entre I- III Couvelaire
azulada ecografía doppler; conducta: cesárea de emergencia.
Grado de
desprendimien Ocasional < 30 % 30-50 % 50-100 %
to
Frecuencia 60% 15% 25% Rotura uterina: La causa más frecuente en países
1
desarrollados es la dehiscencia de una cicatriz uterina
Coagulopatía de consumo
producto de una cirugía (cesárea, miomectomía o
TABLA 23. Clasificación clínica de DPP legrado) (ENAM 2008-B); en países pobres, es el parto
traumático, maniobra de Kristeller o parto disfuncional.
La rotura inminente presenta durante el parto
hipertonía uterina con parámetros tensos (signo de
38
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

Frommel) y contracción del segmento uterino inferior Atonía uterina: Principal causa de sangrado en el
(anillo de Bandl). Posteriormente, se presenta la puerperio inmediato (<24 horas) (ENAM 2009-A). Los
ruptura consumada con un cuadro de abdomen agudo factores de riesgo: multípara añosa, sobre distensión
severo, shock, cese de la dinámica uterina, del útero (macrosomía, polihidramnios, gestación
presentación alta, palpación fácil del feto (ENAM 2013-B múltiple, miomas intramurales), corioamnionitis o
e hipoxia fetal. La conducta final es una cesárea de uso prolongado de oxitócicos. Se advierte cuando se
emergencia. palpa el útero y la sensación es blanda y por encima
de la cicatriz umbilical (ENAM 2016-A). La primera línea
11.3. HEMORRAGIA POSPARTO de tratamiento es fluidoterapia y hemoderivados si
son necesarios, masaje bimanual enérgico; como
tratamiento farmacológico, se prescribe oxitocina 10
Su definición es en relación a una pérdida sanguínea
a 40 UI en infusión endovenosa continua (ENAM 2003-
> 500 ml por vía vaginal, (ENAM 2009-A/ ENAM 2005-B)
B), metilergonovina 0.2 mg IM (contraindicado en
1 000 ml por cesárea o caída más de 10 % de
casos de preeclampsia o fenómeno de raynaud) y,
hematocrito. La primera medida para determinar la
para un efecto sostenido de la contracción
etiología es palpar el útero (ENAM 2015-B/ ENAM EXTRA
miometrial, misoprostol 800-1000 urg por vía
2020).
intrarrectal.
Si no hay respuesta favorable a los uterotónicos, se
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE CHOQUE
HIPOVOLÉMICO indica taponamiento uterino (ENAM 2017-B), al final,
cirugía, como ligadura de vasos, sutura hemostática
Pérdida TA
de (B Lynch) e histerectomía.
volumen sistólica
en % y Grado del Requiere
Sensorio Perfusión Pulso
ml en Choque transfusión
(mm
mujer
Hg)
de 50-
70 kg

10-15 %
Usualmente
500- Normal Normal 60-90 > 90 AUSENTE
NO
1000 ml

16-25 %
Normal o Palidez
1001- 91-100 80-90 LEVE POSIBLE
agitada frialdad
1500 ml

Palidez
26-35 %
frialdad 101- Usualmente Masaje bimanual uterino
1501- Agitada 70-79 MODERADO
más 120 REQUIERE
2000 ml
sudoración
Palidez
frialdad
más
> 35 % Probable
Letárgica o sudoración,
> 2000 > 120 < 70 GRAVE Transfusión
inconsciente más
ml masiva
llenado
capilar > 3
seg

TABLA 25. Diagnóstico y clasificación del grado de

choque hipovolémico
Balón de Bakri para el taponamiento uterino

39
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

Retención de restos placentarios: Es la causa más

frecuente de hemorragia posparto tardía (>24
horas). En casos de placenta acreta (ENAM 2018-B), se
presenta un alumbramiento prolongado y la
conducta será histerectomía; en casos de placenta
succenturiata y restos, se indican oxitócicos y legrado
uterino.

Coagulopatías: Causa más rara de sangrado

posparto.
Grados de desgarro perineal
Inversión uterina: Se puede producir por una mala
técnica de tracción y contratracción en el
Trauma obstétrico: En caso de que el útero esté
alumbramiento (ENAM 2005-A). En la clínica, presenta
bien contraído, se debe descartar trauma del canal del
sangrado severo en ausencia de la palpación de
parto (ENAM 2012-B). En partos precipitados o
útero. En el manejo, se usa la maniobra de Johnson;
macrosomía, podría presentarse trauma del canal del
si no funciona, laparotomía.
parto, donde lo más frecuente es la laceración del
cuello uterino, por lo cual se colocan valvas. La
conducta terapéutica es la sutura (traquelorrafia)
(ENAM 2007). Si la puérpera presenta palidez asociada a
sensación de bulto, se debe descartar un hematoma
vulvovaginal (ENAM 2011-B). Los desgarros perineales se
clasifican en grado I: piel o mucosa vaginal, grado II:
músculo del cuerpo perineal, grado III: esfínter anal
y grado IV: mucosa rectal.

Maniobra de Johnson

40
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 12. MUERTE MATERNA

La mortalidad materna se define como la muerte de
la mujer mientras está embarazada durante el parto
o hasta los 42 días (6 semanas) del posparto.

El 80 % es por causa directa producto de

complicaciones obstétricas. En la zona rural, destaca
la hemorragia; en la zona urbana y hospitales de
ESSALUD, la preeclampsia (ENAM 2008-A).
Actualmente, los estados hipertensivos se
consideran como primera causa de muerte materna
(Centro Nacional de Epidemiología 2020-MINSA).

Otros casos obedecen a una causa indirecta, ya sea

por patologías maternas, una cardiopatía u otra
enfermedad, como las infecciones, donde
predomina la tuberculosis (principal causa indirecta).
En la tasa de mortalidad materna, el denominador
común es mujeres en edad reproductiva (ENAM 2018-
A); en casos de razón de mortalidad materna, recién
nacidos vivos (x 100,000).

41
ENAM 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 13. FÁRMACOS Y TÓXICOS

FÁRMACOS INDICADOS CONTRAINDICADOS
ATB Beta lactámicos, Tetraciclinas, quinolonas
macrólidos (ESSALUD 2019) (ESSALUD 2018), metronidazol (I T)
AINES Indometacina > 32 ss
Malaria Cloroquina (ENAM 2005) Primaquina
AR Hidroxicloroquina Metotrexate
Epilepsia Carbamazepina Valproato
Trombosis Heparina (HBPM) Warfarina (I--III trimestre)
HTA Metildopa, labetalol, IECAS - ARA II - Nitroprusiato
Antimicótico Anfotericina b Fluconazol
Graves Propiltiouracilo - metimazol yodo radiactivo (ENAM 2012 / ESSALUD 2015)
Basedow
Antiemético Piridoxina, metoclopramida Talidomida (produce focomelia) (ENAM 2019) ,
Ondansetron
VACUNAS dTpa entre las 27 y 36 semanas Parotiditis, rubeola (ESSALUD 2006 / ENAM 2012)
(ENAM 2019)

TABLA 26. Fármacos y tóxicos contraindicados en el embarazo

CATEGORÍA ESTUDIOS HUMANO/ANIMALES EJEMPLOS

Categoría A Estudios en humanos bien controlados no han revelado Folato, sulfato ferroso
ningún riesgo fetal
Categoría B Los estudios en animales no han revelado ningún riesgo Insulina, betalactámicos,
fetal o han sugerido algún riesgo no confirmado en estudios macrólidos
controlados en mujeres; o no se dispone de estudios
adecuados en mujeres.
Categoría C Los estudios en animales han revelado efectos fetales Aminoglucósidos, quinolonas,
adversos; no se dispone de estudios controlados adecuados tetraciclinas, dexametasona,
en mujeres. diclofenaco
Categoría D Cierto riesgo fetal, pero los beneficios pueden superar al Diazepam, carbamazepina,
riesgo fenitoína, fenobarbital
Categoría X Anomalías fetales en estudios animales y humanos; riesgo Estatinas, clomifeno,
no compensado por el beneficio. Contraindicado en el anticonceptivos, isotretinoína,
embarazo. talidomida, metotrexate,
vitamina A (altas dosis)

TABLA 27. Clasificación de los fármacos según FDA (Food and Drug Administration)

42