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Cirugía Laparoscópica

Avanzada
Tomo II

Editores

ALFREDO SEPULVEDA
CARLOS LIZANA
KURT SEMM
FRANCOIS DUBOIS

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Cirugía Laparoscópica
Avanzada

Tomo II

© CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Inscripción No.98145

ALFREDO SEPULVEDA
CARLOS LIZANA

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INDICE - PROLOGO Página N° 3

Dr. Alfredo Sepúlveda


Dr. Carlos Lizana
Unidad de Cirugía Clínica Las Condes

AUTORES

Arregui Maurice Dallemagne Bernard


Indianapolis - USA Liege - Bélgica

Burdiles Patricio Dubois Francois


Hospital Clínico Centre Medico-Chirurgical
Universidad de Chile de la Porte de Choisy
París - Francia
Casielles Elizabeth
Enfermera De Vinatea José
Central Procesamiento Hospital G. Almenara I.
Clínica Las Condes Lima - Perú

Castillo Octavio Fernández Manuel


Unidad de Urología Depto. Radiología
Clínica Santa María Clínica Las Condes

Carvajal Adrian Flynn Anita


D.F. Mexico MIT, A.I. Lab.
Cambridge - USA
Chigot Jean Paul
Hospital de la Salpetriere Franklin Morris
París, Francia Southeast Surgical Office
San Antonio, Texas - USA
Csendes Attila
Hospital Clínico Garcia Enrique
Universidad de Chile Depto. Anestesiología
Clínica Las Condes
Cortéz Manolo
Hospital Metropolitano Gigot Jean Francois
Quito - Ecuador Bruselas - Bélgica

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INDICE - PROLOGO Página N° 4

Grinspan Ricardo Pinotti Enrique


Buenos Aires - Argentina Universidad de Sao Paulo
Brasil
Hernández Federico
Hospital Barros Luco-Truddeau Reddick Eddie
Nashville - USA
Jacobs Moises
Laparoscopic and Laser Romero Adelaida
Surgery Institute Instrumentadora
of Miami - USA Clinica Las Condes

Kuster Gustavo Rossi Ricardo


Scripp Clinic Universidad de Harvard
La Jolla, California - USA USA

Kleiman Aldo Ross Marcelo


Rosario - Argentina Hospital Naval
Punta Arenas
Larach Jorge
Unidad de Cirugía Salinas Marcela
Clínica Las Condes Unidad de Cirugía
Clínica Las Condes
Larraín Augusto
Unidad de Cirugía Schutte Hans
Clínica Las Condes Hospital Clínico
Universidad de Chile
Lombillo Juan
Laparoscopic and Laser Semm Kurt
Surgery Institute of Kiel - Alemania
Miami - USA
Speranza José
Miranda Efraín Rosario - Argentina
Instituto de Endocirugía
Cincinati, OH- USA

Mouret Philipe
Lyon - Francia

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INDICE - PROLOGO Página N° 5

CIRUGIA LAPAROSCOPICA AVANZADA

INDICE

N° CAPITULO Autores

01 ANTECENTES HISTORICOS DE LA LAPAROSCOPIA Kurt Semm

02 LOS COMIENZOS DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Francois Dubois

03 HISTORIA DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN USA Eddie Reddick

04 FRONTERAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Jean Paul Chigot

05 LA REVOLUCION CELIOSCOPICA: EXITO SORPRENDENTE Philippe Mouret

06 EQUIPOS E INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO Hans Schütte,


Julio Yarmuch

07 MANEJO DE LA CAMARA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA Marcela Salinas,


Gino Olavarría,
Alfredo Sepúlveda

08 INSTRUMENTACION EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Adelaida Romero

09 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN Italo Braghetto,


COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Federico Hernández

10 TECNICA FRANCESA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Alfredo Sepúlveda,


Carlos Lizana

11 RADIOLOGIA Y COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Manuel Fernández,


Dulia Ortega

12 ANESTESIA PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Enrique García,


Ramón Coloma

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INDICE - PROLOGO Página N° 6

13 TECNICA AMERICANA EN COLECISTECTOMIA Manolo Cortez


LAPAROSCOPICA

14 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN Jose‚ de Vinatea


COLECISTITIS AGUDA y col

15 COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA EN Jorge Larach,


COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Carlos Carvajal

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INDICE

No Capítulo Autores

16 UNA HISTORIA DE LA COLECISTECTOMIA Aldo Kleiman


LAPAROSCOPICA

17 ESTERILIZACION Y DESINFECCION DEL INSTRUMEN- Elisabeth Casilles y col.


TAL

18 COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA POR VIA Gustavo Kuster


TRANSVESICULAR
Maurice Arregui,
19 ULTRASONIDO LAPAROSCOPICO
Daniel Castro

20 TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA Carlos Lizana,


COLEDOCOLITIASIS Alfredo Sepúlveda

21 PERIODO POSTOPERATORIO NORMAL Y COMPLICA- Attila Csendes,


CIONES Patricio Burdiles
22 LESIONES DE LA VIA BILIAR DESPUES DE LA Ricardo Rossi,
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Horacio Asbún

23 APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA Marcelo Ross


24 CIRUGIA LAPAROSCOPICA ABDOMINAL AVANZADA Ricardo Rossi,
Horacio Asbún
25 ENDO HERNIOPLASTIA Juan Lombillo
26 Maurice Arregui,
HERNIORRAGIA INGUINAL LAPAROSCOPICA
Daniel Castro
27 BASES FISIOLOGICAS DE LA CIRUGIA ANTI-REFLUJO Patricio Burdiles
EN LA ERA LAPAROSCOPICA
28 ABORDAJE LAPAROSCOPICO DEL R.G.E. : CALIBRA- Augusto Larraín
CION CARDIAL

29 TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DEL REFLUJO Bernard Dallemagne


GASTROESOFAGICO
30 REPARACION LAPAROSCOPICA DE LAS HERNIAS Gustavo Kuster
PARAESOFAGICAS

31 TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA ACALASIA Enrique Walter Pinotti y col.


ESOFAGICA
32 ABORDAJE LAPAROSCOPICO DE LAS COLECTOMIAS Moisés Jacobs

33 VAGOTOMIAS POR VIDEO CIRUGIA Francois Dubois

34 ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA Jean Francois Gigot

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No Capítulo Autores

35 TECNICA DEL NEUMOPERITONEO Alejandro Weber


Jorge Cueto y col.
36 CIRUGIA LAPAROSCOPICA SIN José Speranza
PNEUMOPERITONEO

CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN UROLOGÍA Octavio Castillo


37

38 LAPAROSCOPIA Y CANCER ABDOMINAL Jorge Larach

39 CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE COLON Morris Franklin

40 RESECCION ESOFAGICA VIDEO ASISTIDA Federico Hernández

41 CIRUGIA TORACICA VIDEO ASISTIDA (CTVA) Ricardo Grinspan

42 TECNO-CIRUGIA : 2001 Adrian Carbajal

CIRUGIA DEL MAÑANA : MICROMOTORES Y Anita Flynn


43 MICROROBOTS

AVANCES EN INSTRUMENTAL PARA CIRUGIA Efraín Miranda


44 LAPAROSCOPICA

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INDICE - PROLOGO Página N° 7

PROLOGO

Dr. Alfredo Sepúlveda R.


Clínica Las Condes
Santiago - Chile

Reflexionemos sobre lo que ha pasado en estos 5 años de la Revolución Laparoscópica.


Pensemos quien se ha beneficiado con esta revolucionaria técnica. Primero, las grandes
empresas que producen el instrumental requerido.
Estas empresas fabricantes de instrumentos endoscópicos estudiaron desde el punto
de vista económico la situación futura del mercado e hicieron predicciones. Creyeron que
este reino de la cirugía endoscópica se iba a extender, conquistar e incluso someter a casi
todo el imperio de la cirugía tradicional. Pensaron que sólo algunas provincias, muy ale-
jadas del centro no iban a ser conquistadas.
Varias de estas predicciones se han demostrado ahora erróneas.
Así por ejemplo, pensaron que a esta fecha, el 90 - 95% de las colecistectomías se
harían por el nuevo método: acertaron. Pensaron en más del 50% de las apendicectomías:
erraron. La cifra no llega al 10%. Herniorrafias previstas 50%, realidad 10%; cirugía de
colon prevista 40%, realidad, menos de 10%; cirugía gástrica prevista 30%, realidad me-
nos de 10%.
También se han beneficiado los cirujanos, especialmente los que se iniciaron
precozmente. Tuvimos un fuerte mayor ingreso económico y sobre todo una posición
destacada entre nuestros pares, dentro y fuera del país natal, situación esta que desacomodó
el stablishment quirúrgico al desplazar a unos por estos advenedizos al mundo de los
Congresos y Cursos. Ambas cosas eran una situación impensada y dolorosa para muchos.
Y esto no sólo ocurrió a nivel de Sociedades, sino de personas, colegas, amigos de toda
una vida que se separaron por idénticas razones.

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INDICE - PROLOGO Página N° 8

La técnica ya se extendió, está insertada firme en el reino de la cirugía biliar. Los


viejos y recientes rencores ya están pasando. Reflexionemos un poco sobre ellos :¿Cuánto
habrá sido soberbia de nosotros los primeros cultores y cuánto habrá sido envidia de los
primeros no iniciados? Es decir, los viejos vicios y pecados capitales del hombre, Caín y
Abel, revisitado al terminar el siglo XX.
Se ha insistido mucho en el beneficio que ha representado esta técnica para los enfer-
mos. Es parcialmente cierto. Nadie puede ignorar la disminución del dolor, menos días
hospitalizados, incisiones menores, ausencia de íleo, etc. Vi en un slide en un curso, entre
las ventajas de este método el hecho de la realimentación en cirugía de colon al segundo
día y la eliminación de gases por el ano a las 36 horas, etc. Pero, ¿es verdaderamente
importante que alguien en el postoperatorio de un cáncer pueda ingerir algo sólido a las
24 horas o a las 100 horas?
Tampoco puede nadie ignorar válidamente que la mayoría de los enfermos se benefi-
ciaron. Pero hubo otros enfermos que no se beneficiaron. Perdieron, y mucho. Algunos,
hasta perdieron la vida por el método. Imaginemos un 0.1%. Sólo en América latina con
unos 200.000 operados hay 200 muertos. Y los daños de la vía biliar atribuibles a curva de
aprendizaje, entusiasmo excesivo, etc., etc. Si pensamos en una cifra prudente e inicial de
0.2%, hay 400 personas severamente dañadas.
¿Ganaron estos 400? Piensen en sus intimidades. Aquellos de ustedes que han lesio-
nado vía biliar con este método, creen que les habría ocurrido con el método abierto?
¿Hubo en vuestros Sanatorios o Servicios en los 2 ó 3 años anteriores a la cirugía
laparoscópica daño de la vía biliar?
Con soltura y sin mucha reflexión, le llamamos a esta técnica la revolución de la
cirugía. la segunda revolución francesa.
Recuerdan ustedes hace pocos años cuando se celebró los 200 años de la primera
Revolución Francesa. Señalo que distinguidos pensadores franceses se preguntaron si tal
revolución fue necesaria, o al menos si necesitó ser tan sangrienta. La analogía es difícil
de dejar pasar de lado.
Por otro lado, mejor no mencionar el fin que tuvieron las ideologías revolucionarias
del siglo XX.
Dos palabras sobre la cirugía laparoscópica de avanzada que yo practico y me entu-
siasma.
No resisto citar las palabras de un teólogo, profesión que me parece aún más noble
que la de cirujano, aparecidas hace un tiempo en un diario de mi país.

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INDICE - PROLOGO Página N° 9

«En verdad, sin embargo, la democracia, dice él; la cirugía laparoscópica digo yo,
vive sobre la base que existen verdades y valores sagrados que son respetados por todos.
De otro modo, se hunde en la anarquía y se neutraliza a si misma.
La Moral no es cosa de acuerdos. En este caso, estaría sometido al juego de las
mayorías. La Moral se basa más bien en el orden interno de la propia realidad. Estamos
viendo esto en los problemas urgentes, ecológicos dice el teólogo, quirúrgicos, digo yo.
Volvemos a darnos cuenta de que no debemos hacer todo cuanto podamos hacer».
Todos sabemos que los resultados de cualquier cirugía dependen en forma importan-
te del criterio pero también de la destreza del cirujano. Esta cirugía me parece a mi que ha
revitalizado el viejo afán de lucimiento que todos llevamos dentro. ¿Operamos para el
paciente u operamos para hacer un video interesante que nos permita seguir siendo «dis-
tinto», ahora que ya casi todos hacen la colecistectomía laparoscópica?
Imaginemos qué pasaría con otra actividad humana, el football, si al ver jugar a los
astros de todas las épocas, Pelé, Maradona, etc., se extendiera la indicación para que en
primera, segunda, tercera o cuarta división deba practicarse el football sólo como los
virtuosos lo hacen. Sólo hay pocos Pelé. Ellos lo hacen bien, deleitan a los demás, ganan
dinero, pero no pretenden que todos jueguen así, ni el público lo exige, ni los otros miles
de jugadores aficionados o profesionales que practican su misma profesión se sienten
obligados a hacerlo.
Tampoco nosotros, cirujanos del siglo XXI debemos hacer todo lo que se puede
hacer, sino que sólo lo que sabemos hacer y hacerlo bien.
Este es el fin último de este libro.

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Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 1

ANTECEDENTES HISTORICOS
DE LA LAPAROSCOPIA

Dr.Kurt Semm
Director de la Clínica de Mujeres
y Escuela de Matronas de la Universidad
Michaelisstrabe
Kiel - Alemania

En la antigüedad el Talmud babilónico (Tratado Niddah, Folio 656) describió un


Siphopherot (sifón) de plomo. Estaba en su embocadura doblado hacia adentro y tenía
una proyección de madera (Drenaje de Madera). Se guiaban ambos hacia dentro de la
vagina, a simple vista del ojo humano, primero hasta el cuello del útero para exponer el
interior del órgano y reconocer una hemorragia proveniente de él. El concepto «Reflejo»
se atribuye al árabe ALBUKASSIM (912 - 1013 D. de C.) según AVISENNA (980 - 1037
D. de C.). El llevaba un espejo de vidrio
hacia la vulva desplegada y lo usaba como
la primera luz reflectante con el objeto de
iluminar para observar el interior del cuer-
po. A Tulio Caessare Aranzi le debemos la
primera luz endoscópica. El utilizaba en su
Figura 1:
obra «Tumores Praeter Naturam» (Vendig Espéculo vaginal Draearmiges
1587, capítulo 21, página 172) una «Cáma- Pompeya ( Ruina 70 a. de C.)
ra Obscura». Esta fue descubierta por el mon-
je benedictino don Panuce. Ya había sido
mencionada por Leonardo da Vinci en 1519 y también por Porta (1589) en su Medicina
Naturalis « como «Cámara Obscura» y prescrita por primera vez con fines médicos: Una
botella de vidrio esférica llena de agua acumulaba rayos solares que caían a través del
hoyo del postigo para proyectarlos hacia dentro de la fosa nasal. ¡ Con cielo cubierto

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Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 2

Aranzi ya entonces aconsejaba luz artificial !


El desarrollo centenario del espéculo vaginal (figura 1) recibió un
nuevo impulso a través del ginecólogo Arnaud (Mèmoires
Gynècologiques 1768). Al principio él usaba la entonces amplia-
mente conocida y de uso habitual pequeña lámpara de ladrón como
lámpara endoscópica de examen para fines de iluminación en
medicina. Bozzini (1805) (figura 2) descubrió el primer conduc-
tor de luz (figura 3). Este fue el momento del nacimiento para la
endoscopía moderna.
Este consistía en un Figura 2:
dispositivo que con- Autorretrato
ducía los rayos de luz Dr. Philipp Bozzini
(1773 - 1809)
al interior de la cavi-
dad del cuerpo animal vivo y de allí nueva-
mente salían reflectándose sobre el ojo. Fi-
nalmente termina el desarrollo histórico de
la endoscopía con el primer endoscopio por-
Figura 3:
Conductor de luz
tátil de Desormeaux (figura 4). De la
A: Portaluz, B:Conductor de luz, Academié Imperial de Medècine recibió una
C: Conducto de reflexión parte del premio Argenteuil por su presenta-
(Bozzini 1805) ción del endoscopio el 29 de noviembre de
1843.
El primer plano para el desarrollo posterior de la cirugía
abdominal endoscópica fue la fotografía y la televisión. Su
comienzo fue por Stein en Frankfurt quien ya en 1874 pre-
sentaba su «Foto-endoscopía» (figura 5).
La ginecología permitió el desarrollo metódico de la
endoscopía por su labor pionera. Sin embargo, el desarrollo
técnico perfeccionado estuvo reservado para la urología con
la cistoscopía. La razón fue que a través de una lámpara de
incandescencia colocada en la punta de un endoscopio Nitze
(1878) no había ningún peligro de quemadura porque el
líquido de la vejiga se ocupaba del enfriamiento respectivo Figura 4: Endoscopio
(figura 6). Desormeaux 1843

Kelling observó por primera vez en 1902 los intestinos de una perra con el abdomen lleno
con aire. El describió este procedimiento como Celioscopía. El uso de este método en

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Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 3

Figura 5:
«Foto-Endoscopio» Desormeaux 1874

Figura 6:
Cistoscopio Nitze 1879

Figura 7:
Aguja automática Goetze 1918

Figura 8:
Raoul Palmer
(1904 - 1985)

Figura 9:

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Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 4

seres humanos fue ejecutado en 1919 a través del sueco Jacobaeus bajo el nombre
«Laparoscopía». Este método supuestamente fue descubierto dos veces. En 1924 a través
del americano Steiner como Abdominoscopía y el italiano Redi (1925) como Splacnoscopía.
Korbsch escribió en 1927 en Munich el último libro de texto sobre laparotoraxcopía.
Los ginecólogos formados principalmente para actividades operativas fueron los que en-
seguida trataron de usar esta nueva técnica endoscópica para procedimientos quirúrgicos.
Por Ferves (1939) leemos que él libera por primera vez malformaciones intraabdominales
mediante la sonda para coagulación de un cistoscopio.
En Aarau, Suiza, Boesch comunicó en 1935 en su informe acerca de la laparoscopía «vis-
tazos maravillosos de los genitales femeninos sin malformaciones» y sobre «la exposición
de órganos escondidos», como por ejemplo, los ovarios, con un «elevador». El sigue
relatando : «Por fin ganamos mediante el laparoscopio un camino con indicaciones preci-
sas para poder llevar a cabo la Tubo-Esterilización sin laparotomía. A través de una pinza
de coagulación aislada se coagulan por vía endoscópica bajo control visual los conductos
en varios puntos durante 3 - 5 segundos.
Nuevos descubrimientos de la misma técnica a través de Power y Barnes 1941 : en Ann
Arbor/Michigan utilizan un peritoneoscopio para esterilizar las trompas. Para la punción
y relleno del abdomen exento de riesgo ya existía el descubrimiento en 1919 de la aguja
automática (Figura 7) de Goetze y tomaba la delantera el relleno del abdomen con oxíge-
no.
Para la ginecología la actuación pionera del médico ginecólogo Raoul Palmer (Figura 8)
fue de un significado muy especial. El formó el procedimiento diagnóstico por laparoscopía
sistemática para la Ginecología y lo llamó Celioscopía.
Debido a que la técnica abdominal presentaba especiales dificultades, el americano Decker
entonces buscó en 1945 una vía vaginal más al alcance de la mano del ginecólogo: la vía
del Douglas - concerniente a la Culdoscopía (Figura 9). Sin embargo, esta técnica, am-
pliada en primer lugar en América, perdió su significado. Desde la perspectiva del Douglas,
el diagnóstico era defectuoso. Además no permitía el desarrollo de la técnica operativa.
Frangenheim promovía la tendencia laparoscópica y en 1958 introdujo en Alemania la vía
abdominal. La laparoscopía superior con anestesia local era de ejecución práctica y exen-
ta de peligro. Debido a los intestinos y a los vasos sanguíneos grandes, la endoscopía
abdominal baja está cargada de riesgo. Por este motivo, en la Ginecología, la Laparoscopía,
desde el comienzo de los años 60 fue rechazada como un procedimiento de alto riesgo.
Unico camino: Douglascopía transvaginal según Decker.
En conjunto con Richards Fikentscher, Semm desarrolló en 1955 una nueva herramienta

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para perturbación universal (Fikenstscher y Semm 1955) para


el diagnóstico de las lesiones de las trompas de Falopio. Palmer
empleaba la celioscopía para el diagnóstico preoperatorio de
pacientes estériles. Para bajar el riesgo, Semm desarrolló su
primer insuflador de gas de ácido carbónico, el «CO-Pneu» (Fi-
gura 11). Primero en 1963 en la I Clínica Médica Universitaria
de Munich mediante Eisenburg, luego en 1964 en la II Clínica
Universitaria de mujeres de Munich (Semm 1967). Fue a través
del CO-Pneu según Semm que se automatizó el Neumoperitoneo
con gas CO2. Conjuntamente con el desarrollo simultáneo de la
luz fría (Figura 12) - fuentes de luz con haz de luz sobre fibra de
vidrio - fueron separa- Figura 11:
dos los peligros más Primer insuflador de
importantes de la CO2 desarrollado por
laparoscopía en gine- Semm. 1962
cología : quemaduras y embolias por gas. Sin
embargo, el procedimiento diagnóstico de la
«Laparoscopía en la Ginecología» topó con el
Figura 12: rechazo mundial. De este modo Semm escogió
la palabra «Pelviscopía». En Alemania encon-
tró, dentro de 3 años, una rápida expansión de este método, en primera línea para el diag-
nóstico de esterilidad femenina.
Después de una demostración del CO-Pneu a través de Semm por Melvin Cohen 1967 en
Washington y la publicación de este aparato en un pequeño libro (Cohen 1979) se llegó a
la explosiva aceptación del nuevo procedimiento pelviscópico en la Ginecología america-
na. Sin embargo, contrariamente, el método fue insertado en Europa en un 95% sólo para
la esterilización de trompas de Falopio, como ya 35 años antes Boesch lo había propuesto
y realizado.
Lamentablemente el nombre «Laparoscopía» conducía a confusión en la compra de los
instrumentos y aparatos específicos de Pelviscopía Ginecológica. El desconocimiento de
las leyes médicas para la aplicación de corrientes de alta frecuencia en orificios corporales
cerrados, fue motivo de accidentes fatales por quemaduras. Esto perjudicó mucho a este
método.
En América, de inmediato comenzó el amortiguamiento del peligro de quemaduras me-
diante la aislación de los instrumentos, reducción de la intensidad de la corriente, etc.
Fascinado con la posibilidad de ampliar la aplicación para fines operativos y no sólo para
la esterilización, Semm propuso en 1973 en Nueva Orleans un nuevo procedimiento -

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llamado Endocoagulación- para detener las hemorragias. La aplicación de corriente de


alta frecuencia para la generación de calor destructivo ya no era necesaria: El cuerpo
humano ya no llegaba a estar en contacto con la corriente. La coagulación óptima de la
sangre resultó en 110·C. (214·F).
Aquí comienza la verdadera historia de la CIRUGIA PELVISCOPICA AVANZADA. Se
puede estructurar desde 3 criterios:

1.- Pasos históricos hacia el desarrollo de los instrumentos y aparatos quirúrgicos para
la Pelviscopía operativa.

2.- Etapas históricas hacia el desarrollo de procedimientos pelviscópicos operacionales:

a) Período con detención insegura de la hemorragia, es decir, en caso de necesidad


de detener una hemorragia: Laparotomía, y
b) Período con detención de hemorragia más segura, es decir, mediante
endocoagulación o Endo-Lazo, Ligadura y Sutura.
3.- Comienza el traspaso simultáneo del diagnóstico y pelviscopía operativa mediante
uso de monitores de video.

Enseguida dominó el procedimiento de la corriente de alta frecuencia monopolar para


fines de coagulación, ya indicado por Boesch en 1935.

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Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 7

Después de la introducción del cable de luz de fibra de vidrio se eliminó la lámpara


incandescente en la punta del endoscopio y con ello también el peligro de quemadura. El
recién creado insuflador CO-Pneu (Eisenburg 1966) desarrollado para la medicina inter-
na por Semm sirvió para la rápida difusión del nuevo método pelviscópico (figura 11).
Después de la completa automatización del neumoperitoneo siguió en 1968 el primer
Pelviscopio de 5 mm de diámetro, de acuerdo con los requisitos ginecológicos según
Semm, con 30 grados de ángulo visual. Dado que justamente las tijeras separan el tejido,
llegó a existir la tijera de enganche (figura 16) con la cual uno primeramente agarra el
tejido a cortar, al levantarlo se controla nuevamente y recién entonces se secciona.
El ya desarrollado Porta-Adaptador para la suc-
ción del cuello del útero sirvió desde 1969 para la
remoción atraumática del útero junto con la posi- Figura 16:
bilidad simultánea de instilación de solución azul.
El primer accidente fatal conocido en América con la esterilización de alta frecuencia
monopolar, estimuló a Semm en 1968 a la aceptación de la aplicación de la corriente de
alta frecuencia bipolar, ya de uso habitual en la Neurocirugía desde hace décadas. Esto,
por cierto, disminuía de manera importante el peligro de la aplicación de corriente de alta
frecuencia, pero no lo eliminaba completamente.
Mediante la miniaturización, ya en 1963, se desarrollaron instrumentos de termocoagulación
(Semm 1965) para la coagulación de superficie Portio en eritroplacas benignas y se logró
introducir la endocoagulación. en la pelviscopía (Semm 1973). Con la ayuda de la pinza
cocodrilo y el coagulador de punto se consiguió primeramente una hemostasia segura, sin
que el cuerpo humano entrara en contacto con la corriente eléctrica. Por lo demás, el calor
aplicado es regulable según la cantidad de tiempo.
Con la posibilidad de detener la hemorragia en forma segura se apresuró la actividad
operatoria.
Con el rápido aumento de las intervenciones operativas no solo aumentó el ánimo para la
operación pelviscópica, sino al mismo tiempo aumentó el riesgo de hemorragias mayores
a pesar de la ayuda del calor destructivo; es decir, ya no se podía detener mediante la
coagulación.
En 1974 apareció, después de remoción de una red de adherencias pelviscópica, una
fuerte hemorragia, fue incontrolable. La paciente ya estaba siendo preparada para una
laparotomía. Allí le surgió a Semm la idea de aplicar en la ginecología el lazo Roeder,
desarrollado en 1886 por Roeder para la extirpación de amígdalas. Durante la primera

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Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 8

prueba de aplicar el lazo en la cavidad abdominal, el neumoperitoneo cayó completamen-


te. Allí nació el aplicador de lazo.
Con la técnica de 3 lazos (Semm 1977) se podían extirpar incluso anexos sin hemorragia.
Pero no todas las hemorragias se podían hacer pasar por un lazo. Semm descubrió en
1978 la técnica de sutura intracorpórea con nudo extra o intracorpóreo. Hace mucho
tiempo que también el abdomen con operaciones previas ya no era una contraindicación
para una intervención operativa pelviscópica.
Con el aumento del número de instrumentos y el cambio relacionado con ellos, se llegó
naturalmente a la pérdida de gas intraabdominal, que ya no podía compensar el insuflador
CO-Pneu (Semm 1967) que había sido desarrollado en 1962 sólo para fines de diagnósti-
co. Aplicando las nuevas técnicas de medición y reglas surgió el insuflador «CO-Pneu-
Electrónico» con el Quadrotest. Este sistema monofil-bivalente (MBS, Semm 1978) ga-
rantiza una seguridad absoluta para la paciente.
Un instrumento conocido ya en sus rasgos iniciales en la cistoscopía operativa para raspaje
de adenomas de la próstata, fue modificado como morcelador para fines pelviscópicos
(Semm 1972). En la actual pelviscopía operativa, en la
cual extirpamos hasta miomas del porte de un puño casi
sin hemorragia del útero, este instrumento es sin embar-
go insuficiente. Así nació en 1990 el S.E.M.M. (Serrated
Edged Macro Morcellator)(Morcelador Macro de Can-
tos Cerrados) (figura 27). Con él se dejan morcelar
miomas del porte de 5 cm. dentro de 2 minutos. La
colpotomía posterior para el retiro del mioma ya no es
Figura 27:
necesaria.
Las dificultades en las intervenciones operativas en Kiel aumentaron gradualmente. Al
igual que en la laparotomía, se requerían aparatos de
lavado intraabdominales para garantizar una buena
operación. El Aqua-Purator de 1974 dejó paso en
1990 al CO2 - Aquapurator (Figura 28).
Las mejores propiedades técnicas del procedimiento
endocoagulador llevaron al desarrollo de un
coagulador cortante. El enucleador de mioma usado
hasta ahora sólo para raspaje de miomas se demostró
más tarde como especialmente útil para realizar tam-
bién Salpingolysis sin hemorragias. Figura 28:

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Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 9

Como principal adelanto se puede mencionar la aparición del Pelvi Trainers (Semm 1986).
Ahora se pudo aprender con anterioridad todos los pasos operativos intraabdominales
requeridos en un espectro, por ejemplo, placenta, útero extirpado, Brathun (gallina asa-
da), etc. sin que la paciente corra riesgos.
Con la mejoría de las propiedades ópticas de los endoscopios por un lado y el aumento de
los instrumentos y aparatos por otro lado se amplíaron las posibilidades para las técnicas
operativas. Tres períodos en dos decenios se sucedieron rápidamente.
Durante el primer período de desarrollo (Figura 30) en una hemorragia que no se podía
detener sin riesgo a pesar de una alta corriente monopolar, una laparotomía se hacía nece-
saria. Según eso había que limitarse a una muy cuidadosa remoción de adherencias, biop-
sia ovárica, remoción de fibrosis, etc. La difusión mundial de la pelviscopía se produjo
como indicación para la esterilidad de causa ovárica.
Figura 30:

Pelviscopía Quirúrgica
Etapas históricas según órganos

Período de hemostasis problemático

1936 Esterilización Tubal mediante Corriente


de Alta Frecuencia
1946 Bipsia de Ovarios
1950 Fimbriolisis
1976 Esterilización Tubal medialte Clip
Esterilización Tubal mediante Anillo

En caso de ocurrir hemorragias fuertes - Laparotomía

La cantidad de intervenciones operativas aumentó recién en lo esencial cuando métodos


más seguros para detener las hemorragias fueron desarrollados : Endocoagulación 1972,
Endoligadura 1977, Endosutura 1977, Láser 1987, Vasopresina 1988.
Paralelo a la esterilización por la endocoagulación, los primeros logros operacionales se
pudieron registrar en pacientes con esterilidad por obstrucción periférica de trompas. La
Salpingostomía Pelviscópica desplazó en Kiel más y más las indicaciones a la Laparotomía
bajo condiciones microquirúrgicas, y terminaron en 1979 con la anastomosis pelviscópica
de extremo a extremo. Semm cosechó primeramente fuertes carcajadas cuando presentó

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sus diapositivas de esta operación en el Congreso Mundial FIGO 1981 en San Francisco.
La Figura 33 da una visión cronológica del traspaso de operaciones ginecológicas en el
«Catálogo de Operaciones Pelviscópicas de Orientación Orgánica» (Figura 34).

Figura 33:

Etapas del desarrollo del la Pelviscopía operativa según SEMM


Munich/Kiel 1963 - 1992
No. = 20.000

Esterilización con Endocoagulación _____________________ desde 1972


Miomanucleación (subseroso) _________________________ desde 1975
Ovario-/Adnectomía _________________________________ desde 1976
Embarazo tubario _____________________________________ desde 1977
Miomanucleación (intramural) _________________________ 1979
Apendicectomía _____________________________________ 1981
Sutura intestinal _____________________________________ 1983
Extirpación de Utero (C·A·S·H) _________________________ 1991
TUMA _____________________________________________ 1992

Cirugía Pelviscópica según SEMM

1 al Utero
2 conservativo en los Adnexos
3 total en los Adnexos
4 el Embarazo Extrauterino
5 el Endometrio
6 Transferencia Folículo -punción y Gametos-
7 para Remoción de adherencias intraabdominales
8 a los Intestinos
9 para Diagnóstico para cáncer intraabdominal

Figura 34:

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La segura detención de la hemorragia a través de instrumentos endocoagulantes ya hacía


posible en 1975 extirpar sin hemorragia pequeños miomas pezonados y morcelarlos.
Un gran atlas de color con 1.250 láminas (Semm 1978) editado en 5 idiomas resumía
todas las técnicas diagnósticas y operativas hasta esa fecha conocidas. Un atlas con 240
diapositivas de color en formato completo (Semm 1978) trajo alivio mundial al conocer la
Pelviscopía.
El operar, en el sentido propiamente tal, comenzó recién en 1977 con la introducción del
lazo Roeder para los ligamentos. Fueron posibles amplias remociones de redes de
adherencias, resección de fibrosis, etc.; hemorragias más grandes se ligaban sin proble-
mas con el lazo Roeder. Las primeras tubectomías, ovariotomías, y anexectomías seguían
obligadamente, la «técnica de los 3 lazos» que según Semm 1977 garantizaba una alta
seguridad.
También embarazos tubarios se dejaban operar radicalmente con esta técnica desde 1977
por medio de la tubectomía o conservadoramente por medio de la Salpingotomía con
sutura serosa (desde 1978).
La actividad operativa se amplió una vez más dando un salto cuando fue desarrollada la
endoligadura e inmediatamente después, anexo a ello, la endosutura (Semm 1978).
Ahora se podía ligar tejidos aún antes de la separación o punzar y ligar. También defectos
en el peritoneo, en el músculo del útero o después de raspaje de quistes ováricos, se podía,
igual que en la laparotomía, a través de contactar los bordes de las heridas, aplicar las
técnicas según reglas quirúrgicas clásicas.
En la recién desarrollada sutura y técnica de nudo, el antiguo material de Catgut era muy
burdo para realizar con él suturas microquirúrgicas después de Salpingotomías o suturas
serosas después de perforaciones intestinales. Así se pasó al catálogo de operaciones
pelviscópica, la técnica de la anudación del hilo instrumentalmente, practicada ya en la
microcirugía por laparotomía (Semm 1979).
Con esto estaban dadas las condiciones para que Semm, en Septiembre de 1980, comen-
zara con la Apendicectomía Pelviscópica.
Después de numerosas remociones de adherencias intestinales se logró primeramente el
20.04.1983 suturar con éxito una lesión en el intestino delgado. La paciente abandonó 3
días después de la sutura intestinal la cama de enferma.
Hasta ahora se reían mundialmente de Semm como socio de un club mágico y era desca-
lificado. La apendicectomía y sutura intestinal soltaron sin embargo, una tormenta en su
contra. Para la cirugía clásica este «charlatán» iba demasiado lejos.

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Solamente en Kiel 1977, un embarazo tubario tratato a través de una Salpingotomía


longitudinal con sutura serosa conservada, ganó mundialmente el interés de los ginecólogos.
Con ello se demostró la isquemia provocada por inyectar alrededor de la trompa Vasopresina
(0,05 U.I. por ml.), como algo muy favorable.
El riesgo primario del «pinchazo ciego», que por la cirugía en general, hasta 1988 fue
considerado «criminal» y perseguida por medio de procesos, fue desterrado por el proce-
dimiento Hasson en 1971 (laparoscopía abierta). Esta técnica es sin embargo complicada,
cosméticamente no satisfactoria y no elimina el problema en adherencias intestinales de
base ancha. Desde 1982 habla Semm de «perforación peritoneal controlada visualmente».
Esto dio la seguridad de expandir intervenciones pelviscópicas también a abdomenes con
adherencias prediagnosticadas. El abdomen con reiteradas laparotomías ya no tiene con-
traindicaciones para una operación de pelviscopía.
Por el contrario, precisamente el abdomen ya antes operado presenta hoy la principal
indicación. Con ello la pelviscopía ginecológicamente operativa se pone sobre la cirugía
abdominal común (Semm 1984).
Como las zonas operadas tienen obligatoriamente un aumento de las secreciones y peque-
ñas rezumaciones de sangre, la colocación de un drenaje Robinson no sólo evita compli-
caciones inmediatas, por ejemplo, hemorragias posteriores, sino acorta también el proce-
so de recuperación y promueve el bienestar postoperatorio de la paciente notoriamente.
La historia de la pelviscopía operativa comenzó en 1965 en Munich sólo para el «cirujano
de un ojo». Con el mejoramiento de la técnica del video desde 1985 comenzó la era en
que el equipo completo de cirujanos podía vivir la operación pelviscópica en la pantalla.
En la ginecología, el espectro pelviscópico alcanza hoy al 80% de todas las intervencio-
nes ginecológicas por laparotomía (ver Figura 33).
Desde Kiel partió el impulso para la pelviscopía operativa. Semm supervisaba hasta 1992
más de 22.000 pelviscopías. Todas las pacientes para una pelviscopía operativa eran
preparadas e ilustradas para una laparotomía. Aquí descansa una diferencia basal hacia la
laparoscopía cuya transición a la laparotomía se considera mundialmente todavía como
falla de técnica. La intervención pelviscópica se realizó bajo disposición para laparotomía,
es decir, bajo condiciones de seguridad óptimas.
La publicación sobre la primera apendicectomía por pelviscopía en Septiembre de 1980
en Kiel por Semm fue rechazada con la objeción : «Incluso la editorial se haría risible al
publicar tal tontera». El cirujano F. Goetz llegó a conocer en 1986 en Kiel este método y lo
llevó a su hospital. Después de eso comenzó el cambio en la cirugía general. Mouret en
1987, en Lyon, Francia, extirpó con el instrumental pelviscópico la primera vesícula

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endoscópicamente. Lentamente, con titubeos, los «padres» de la cirugía endoscópica


atrajeron a los ginecólogos. Tenían ellos pues una suerte difícil : en lesiones de intestinos,
uréter, etc., tenían que pedir ayuda cada vez a un cirujano y éste solamente meneaba la
cabeza por el «antiquirúrgico e irresponsable proceder laparoscópico» de los ginecólogos.
A pesar de eso, comenzaron los ginecólogos mismos a realizar la histerectomía vía
pelviscópica. Semm describe en su enseñanza de la operación para la cirugía abdominal
endoscópica en 1984, la histerectomía vaginal asistida por pelviscopía. En tumores ováricos
más grandes, seccionaba primero los ligamentos infundíbulo pélvicos antes de despren-
der el útero vaginal con anexectomía. H. Reich en 1989 perfeccionó la histerectomía
vaginal asistida laparoscópicamente (Lavh) hasta la sección pelviscópica de la Arteria
uterina con corriente de alta frecuencia. Semm en cambio mantiene esta extirpación del
útero totalmente extrafacial del útero en enfermedades benignas básicamente para un
«overtreatment». El desarrolló en 1991 la técnica C·A·S·H interfacial. Ella va a reempla-
zar en el futuro la técnica histerotómica por laparotomía y vaginal. Con ello el desarrollo
pelviscópico toma influencia sobre la cirugía tradicional por laparotomía.
Antes ya cirujanos ortopédicos habían asumido la endoscopía de las articulaciones
(Artroscopía) con el Artropneu según sistema Siede Semm 1978.
También otras disciplinas, por ejemplo la otorrinolaringología habían desarrollado la
endoscopía especialmente. Desde 1988 comenzó la cirugía abdominal general con la
Colecistectomía, Herniotomía y Vagotomía, etc. para hacer madurar en corto tiempo la
MIS (Minimal Invasive Surgery) (Cirugía Míni Invasiva) hacia procedimientos standard,
como también la resección parcial de Ampolla recti transanal, siendo estas hoy rutinas
comúnmente comenzadas, o campos de investigación de la cirugía experimental.
De este modo, la laparoscopía/pelviscopía ha llegado a ser, al final del siglo veinte, mun-
dialmente un método de elección para, por ejemplo, reemplazar en la ginecología operativa
un 80% de las laparotomías o en la cirugía general los clínicas respectivas de apendicectomía
y colecistectomía abierta.

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Los Comienzos de la Colecistectomía Celioscópica Página N° 1

LOS COMIENZOS DE LA COLECISTECTOMIA


LAPAROSCOPICA

Francois Dubois
Centre Médico - Chirurgical
de la Porte de Choisy
París - France

Los cirujanos buscan desde siempre reducir la agresividad de sus intervenciones lo


que se traduce actualmente por la orientación hacia una cirugía llamada mini invasiva.
En lo que concierne a la colecistectomía esta tendencia se había traducido por la
colecistectomía por minilaparotomía que nosotros practicamos desde 1973 y de la cual
habíamos estandarizado la técnica en 1983, a partir de 1.500 casos. Las ventajas frente a
la técnica clásica eran ya evidentes en lo que concernía a la simplicidad de las consecuen-
cias operatorias, reducción de la duración del descanso y el tiempo sin trabajar, sin contar
el beneficio estético.
Sin embargo, habiendo conocido incidentalmente que Philippe Mouret cirujano de
Lyon habituado a la celioscopía había practicado por esta técnica algunas colecistectomías
en 1987 y habiendo tenido el privilegio de ver un video del tema, las ventajas potenciales
de esta practica me parecieron evidentes y me incitaron a aceptar el desafío.
Además de esta circunstancia fortuita, dos elementos fueron determinantes :
- Por una parte yo disponía de un aparataje de celioscopía pues se practicaban en mi
servicio celioscopías diagnósticas sobre todo en el dominio ginecológico.
- Por otra parte tenía la chance de disponer en otro hospital de una unidad de cirugía
experimental lo que me permitió familiarizarme con la técnica celioscópica, dado el he-
cho bien sabido que los cirujanos digestivos no la usaban en Francia.
Para un cirujano clásico operar con celiocirugía no es evidente : la visión no es
directa, sino por intermedio de un telescopio; los movimientos de los instrumentos, como
consecuencia de un punto fijo intermediario están invertidos ; no se puede introducir la

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Los Comienzos de la Colecistectomía Celioscópica Página N° 2

mano o los dedos para palpar, desprender o comprimir. Aunque la práctica de la


minilaparatomía nos había acostumbrado a manipular los elementos fuera del abdomen,
el paso que quedaba por dar era importante.
Curiosamente, al comienzo las maniobras más inquietantes fueron la creación del
neumoperitoneo y la introducción a ciegas del primer trócar. Una vez que adquirimos esta
técnica y nos familiarizamos con los instrumentos, decidimos pasar a la práctica en el ser
humano.
Deliberadamente este paso se hizo por etapas : al principio simple exploración
celioscópica, antes de la intervención clásica; después introducción de los instrumentos
por los trócares y comienzo de la disección del pedículo, continuando la colecistectomía
misma por minilaparotomía ; al final, la intervención enteramente celioscópica.
Nuestra primera colecistectomía hecha totalmente por celioscopía fue en Abril de
1988 en una mujer joven de talla mediana, que tenía una litiasis vesicular de pequeño
tamaño, y no complicada. Las consecuencias fueron de una gran simplicidad, y la enferma
quedó satisfecha lo que nos incitó a continuar, a pesar de las preocupaciones técnicas que
ocasionaba la operación misma. Estas primeras colecistectomías eran en efecto la fuente
de múltiples dificultades y «GAGS», que ponían a prueba al cirujano y sus ayudantes.
Si bien la creación del neumoperitoneo y su mantención eran simples, gracias al
aparataje puesto a punto por una parte en Francia por M.A. Bruhat y su equipo, y por otra
parte en Alemania por Kurt Semm había muchos otros problemas.
- En lo que concierne a la visión la óptica era buena pero no se disponía todavía del
video; se debía aplicar el ojo al ocular y sólo el operador podía seguir la operación lo que
era muy molesto y frustrante para los ayudantes; el operador estaba obligado a modificar
sin cesar la posición del telescopio para aproximarse o alejarse y variar los ángulos de
observación; el ayudante al no ver nada se desplazaba involuntariamente y frecuentemen-
te era necesario corregir la posición. En recompensa, los ayudantes podían de tiempo en
tiempo, echar una mirada sobre la región operatoria. Por otra parte, los problemas de
vapor, de ensuciamiento del objetivo y del humo estaban todavía menos resueltos que
ahora y obligaban a retirar el telescopio para limpiarlo. En fin, el operador debía habituar-
se a trabajar en visión monocular,( es todavía el caso) con lo cual se imprime al comienzo
imprecisión en los gestos : felizmente que en esa época solo el operador era testigo de esta
imprecisión y de la vacilación de las maniobras.
- La elección de los instrumentos y su pasaje a través de la pared no eran tampoco
simples.
Philippe Mouret había optado sin dificultad por una solución mixta : pasada del

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telescopio y de ciertos instrumentos endoscópicos a través de trócares herméticos asocia-


das al pasaje directo transpariental, otros instrumentos más clásicos, un ayudante asegu-
rando en lo posible la hermeticidad al oprimir la pared. Por mi parte, yo trataba de introdu-
cir todos los instrumentos a través de trócares, pero esto me forzaba a no utilizar más que
los instrumentos endoscópicos disponibles : existía felizmente una instrumentación de
base puesta a punto por Semm. El problema espinoso era el de los portaclips. La práctica
de la minilaparotomía, hacienco las ligaduras profundas difíciles, me había incitado a
utilizar clips metálicos para hacer hemostasia : Desgraciadamente ningún portaclips dis-
ponible, de uso descartable o no, tenía una sección circular y el portaclips de Filshie
utilizado para la ligadura de trompas era verdaderamente muy grueso. Hasta que un fabri-
cante tuvo a bien producir un prototipo correcto, se debió utilizar el portaclip de la cirugía
clásica con sección rectangular tratando de asegurar le hermeticidad con la ayuda de
chupetes de biberón, de dedos de guantes, etc. etc..., que era necesario unir al trócar me-
diante ligaduras!! La instalación de cada clip tomaba varios minutos! En fin, los instru-
mentos estaban mal aislados y era necesario pegar las cintas plásticas adhesivas cerca de
las extremidades para evitar las quemaduras intempestivas.
- Al contrario, para la instalación del enfermo yo fui desde el comienzo seducido
por la posición llamada de «Doble equipo», el operador se colocaba entre las piernas : yo
tenía la práctica de esta posición en cirugía colo-rectal y apreciaba su comodidad: esta fue
la «Posición Francesa».
Sea como sea, las primeras colecistectomías anduvieron bastante bien : Nosotros
selecionamos los enfermos que se presentaban favorablemente y los casos no complica-
dos. La regla era (y queda todavía igual) convertir en laparotomía los casos de dificulta-
des o de hemorragia notable : simplemente nosotros lo hacíamos mas a menudo que ahora
donde esta conversión se ha hecho rarísima.
Decir que la colecistectomia celioscópica fue bien recibida en el medio médico y
quirúrgico sería un eufemismo!; ignorada o tolerada en el mejor de los casos, las críticas
más venenosas le fueron a menudo dirigidas. Mi carrera anterior y el hecho de que yo
trabajaba en un establecimiento conocido por su seriedad me protegieron un poco y con-
tribuyeron quizás a evitar un rechazo brutal del método. Sin embargo, cuando yo quise a
finales de 1988, comunicar los primeros resultados de algunas docenas de casos, se me
respondió (al igual que en 1980 para la colecistectomía por minilaparotomía!), que se
trataba de una técnica peligrosa y que no debía difundirse. También en Francia, al igual
que en USA, yo debí esperar más de un año para que una revista me aceptara la publica-
ción.
Lo que vino a continuación es conocido!!!

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HISTORIA DE LA LAPAROSCOPIA EN USA

Dr. Eddie Joe Reddick


Nashville - USA

Los hechos de la historia tienden a ser distorsionados a medida que pasa el tiempo.
Aún en los cortos siete años desde que la colecistectomía laparoscópica apareció, muchos
hechos han sido perdidos o distorsionados. En un esfuerzo por guardar el recuerdo correc-
tamente, me contacté con la mayoría de los pioneros de esta operación para conocer de
primera mano lo que ellos recordaban acerca de su inmersión de esta revolución de la
cirugía general. Algunos fueron útiles, otros no pudieron proveer alguna información, de
tal manera que una vez más, la historia será de algún modo incompleta, pero dado que yo
conocí personalmente a la mayoría de los pioneros durante el período de desarrollo de la
cirugía laparoscópica, trataré de llenar los espacios en blanco.
La laparoscopía en los Estados Unidos había sido «promocionada» por el Dr. George
Berci durante años. En varios libros y artículos, el expuso las virtudes diagnósticas y
terapéuticas de la laparoscopía. Sin embargo, hubo muy poco interés de la población qui-
rúrgica general y la mayoría de las laparoscopías continuaron siendo realizadas por
ginecólogos y gastroenterólogos hasta 1988. Entonces se tuvo conocimiento en los Esta-
dos Unidos que el Profesor Kurt Semm, un ginecólogo alemán, había extirpado apéndi-
ces normales con ayuda del laparoscopio. Esto decidió a varios cirujanos a comenzar a
investigar otras operaciones que pudieran ser realizadas a través de guía laparoscópica.
El Doctor Charles Phillipi en Nebraska, Eddie Phillips en Los Angeles y Leonard Schultz
en Minnesota, todos intentaron resecciones laparoscópicas en animales.

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Hay otro factor que fue empujando a los cirujanos hacia la colecistectomía
laparoscópica. Los radiólogos, los urólogos, los internistas y los gastroenterólogos, esta-
ban intentando encontrar alguna otra vía que la quirúrgica para tratar los problemas biliares.
Esto iba desde la disolución química de los cálculos hasta la remoción mecánica de ellos,
percutánea o a través del gastroscopio, o la litotripsia extracorpórea (ESWL). Aunque
ninguno de estos métodos aún había probado éxito, existía un temor en el cirujano general
que la operación de «bread and butter» pronto sería dejada de lado de ellos por una moda-
lidad menos invasiva.
Yo había estado trabajando en cirugía de láser desde 1985, y a través de esta modali-
dad había tenido oportunidad de aprender cirugía laparoscópica de los ginecólogos que
también usaban la terapia láser. Durante un curso multidisciplinario de cirugía láser en
Augusta, Georgia en la primavera de 1988, me encontré con el Dr. William Saye, un
ginecólogo de Georgia. El y su socio, el cirujano general Dr. Barry McKernon, estuvieron
interesados en las técnicas del Dr. Semm, y durante el curso del fin de semana, nosotros
discutimos varias posibilidades para la cirugía laparoscópica, incluyendo la remoción de
la vesícula. Ninguno de nosotros tenía ningún conocimiento del trabajo experimental que
estaban haciendo los doctores Schultz, Phillips o Phillipi, y ningún conocimiento de que
la cirugía laparoscópica había sido realizada en Alemania tres años antes por el Dr. Muhe
y varios meses más tarde en Francia por el Dr. Mouret. El trabajo francés no había sido
publicado y el trabajo alemán había sido enterrado en un desconocido journal.**
Saye y McKernon volvieron a Georgia y realizaron la primera colecistectomía
laparoscópica en los Estados Unidos en Junio de 1988. Yo lo seguí con una en Nashville,
Tennessee. Saye y McKernon realizaron su operación ligando el cístico y la arteria con
unos lazos preanudados. Ellos extirparon la vesícula con un argón láser e hicieron la
disección desde el fondo al cuello, tal como en la mayoría de los casos abiertos. Había un
gran cálculo en la vesícula y no pudieron extraerlo a través de la pared abdominal, de tal
manera que la vesícula fue abierta, el cálculo extraído a través de una incisión en el fondo
del saco vaginal de Douglas, y la vesícula removida a través del ombligo. Ellos completa-
ron otra colecistectomía laparoscópica, previa a tomar un descanso para realizar estos
procedimientos.

Previo a mi primera colecistectomía laparoscópica, con la ayuda de Wayne Miller,


mi enfermera ayudante de laser, contruí un aplicador de clip. Este se originó del aplicador
de clip de la US Surgical M-11 construído para cirugía abierta. El mecanismo de desliza-
miento fue retirado y el eje fue encastillado en una vaina de 7 mm para mantener el

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neumoperitoneo. Este aplicador de clip de carga modificada única, fue manejado e intro-
ducido a través de una vaina de trócar de 8 mm, sin válvula en el área subxifoidea. Como
el clip había sido cargado fuera, era muy fácil que en su pasaje a través de la vaina se
saliera, especialmente si había un mecanismo de válvula involucrado. Con cada postura
del instrumento, se perdía gran cantidad del neumoperitoneo. El instrumento también
perdía gas a través del mango y a través del eje. El eje fue inicialmente sellado al instru-
mento con cinta quirúrgica, pero esto se salía casi inmediatamente. Se usó también cera de
hueso para este objeto, sin mucho más éxito. Finalmente, se utilizó superglue no sólo para
cerrar el eje al aplicador, sino para sellar muchos de los cracks en el mango también.
Aunque yo llegué a ser muy rápido al insertar el instrumento y los sellos también ayuda-
ron, la pérdida de gas siguió siendo un problema en la historia de este aplicador.
El primer paciente fue una dama joven que graciosamente estuvo de acuerdo en que
yo utilizara este nuevo procedimiento en ella. Dado que yo no había oído del Dr. Saye, y
no conocía nada del trabajo alemán y francés, según mis conocimientos, esta operación no
había sido hecha antes. Puse en tabla este caso como laparoscopía diagnóstica y
colecistectomía. Mi socio cirujano general prefirió no lavarse conmigo, y el ginecólogo
que yo había puesto en tabla para asistirme, no llegó para el caso. La Sra. Miller y yo nos
embarcamos en nuestro trabajo, usando el KPT 532 láser como nuestro instrumento
coagulador y cortante. El insuflador disponible en ese instante sólo daba 3 lit de CO2/min,
lo cual se probó después absolutamente inadecuado. Sin embargo, en unas cortas 2,2 hr yo
había aislado y ligado el conducto cístico y la arteria, y ligadas ambas con el aplicador de
clip modificada y ambas seccionadas.
Como había pensado extirpar la vesícula desde el fondo hasta el cuello, a mitad de
camino de la extirpación de la vesícula, un pinchazo en ella hizo que se desparramara
bilis, y aunque fui capaz de succionarla, irrigar y limpiar lo derramado, sentí necesario
abrir a la paciente para asegurarle que ningún daño podía venir de la laparoscopía. La
paciente tuvo una recuperación sin complicaciones.
Cuando los otros cirujanos generales descubrieron que yo había intentado una
colecistectomía laparoscópica, ellos inmediatamente pidieron a la administración prohi-
bir cualquier procedimiento siguiente. Afortunadamente, yo había puesto en tabla cuatro
colecistectomías laparoscópicas más, y el diario local, a insistencia de Cheryl Reed, la
relacionadora pública del hospital, publicó un artículo acerca de la primera operación. En
orden de evitar cancelaciones y publicidad adversa, el administrador y jefe de cirugía (un
cirujano plástico) estuvo de acuerdo en dejarme realizar sólo los casos ya programados. A
ninguno de los otros cirujanos se le permitió realizar esta operación hasta que yo hubiera
establecido un protocolo experimental realizado en 10 casos, lo cual hice dentro del mes.

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Historia de la Laparoscopía en USA Página N° 4

Debido a mis enseñanzas, había conocido dentro de la industria láser a los represen-
tantes de las firmas láser, quienes fueron los primeros en conocer de esta operación y
vieron las posibilidades de marketing. Ellos divulgaron la noticia y la industria auspició
publicaciones a otros representantes y a otros cirujanos, pocos de los cuales fueron a
Nashville a observar el procedimiento. Fuera de mi socio junior, Douglas Olsen a quién
hablé después, el primer doctor con quién hablé fue el Dr. Darwin Zahn de Arizona. El Dr.
Zahn realizó un caso después de la visita, pero debido a pérdida de instrumentación y
asistencia, la operación tomó una cantidad extraordinaria de tiempo. Debido a presiones
políticas locales, el Dr. Zahn dejó de hacer esto en Arizona.
Vi el primer reporte de este caso el 12 de Octubre de 1988, en el Clinical Laser
Monthly, una revista científica publicada en Atlanta, Georgia. Este fue el primer reporte
en la literatura inglesa. El Dr. Saye entonces, se contactó conmigo y me contó de sus dos
procedimientos. Publiqué mis primeros tres y sus dos primeros casos en el «Advances in
Laser and Surgery Medicine News» en Febrero de 1989. Recibí la proposición para una
conferencia en el American Society for Lasers in Medicine and Surgery (ASLMS) en
Washington, DC, para esa fecha. El Dr. Leonard Schultz fue inscrito para presentar su
trabajo experimental en animales. Yo lo llamé para discutir mi presentación y él me ofre-
ció una parte de su tiempo para presentar mi trabajo clínico en seres humanos.
Durante el tiempo que aparecieron estas publicaciones, yo también estuve dictando con-
ferencias en el ambiente láser. Al final de cada presentación mostraba un corto video tape
de las colecistectomías laparoscópicas. La mayoría de los cirujanos quedaban excépticos
y algunos alarmados de que estuviera quebrando los principios quirúrgicos y la tradición,
pero unos pocos reconocían la significancia de esta tecnología y pedían ser entrenados.
Muchos de ellos viajaron a Nashville donde observaron y me asistían en la sala de opera-
ciones.
Para Abril de 1989, cuando la ASLMS se reunió en Washington, yo tenía 16 casos
para presentar. Excepto por el primero, no hubo conversión a cirugía abierta y no había
habido ninguna complicación. El tiempo operatorio había descendido a 1,5 hr o menos y
la estadía hospitalaria había sido reducida a un día o menos. Los cirujanos estuvieron
interesados, pero excepticos. La posibilidad de efectuar colangiograma no se conocía, y
por ende, el tratamiento de la coledocolitiasis era imposible a través de la laparoscopía, y
lo más importante, ninguno había duplicado ni confirmado mis hallazgos. Muchos ciruja-
nos visitaron mi sala de operaciones durante los siguientes seis meses, la mayoría de los
cuales llegaron a ser pioneros de la cirugía laparoscópica. Cada uno aprendió el procedi-
miento, volvieron a sus hospitales a perfeccionar su técnica y a comenzar sus programas
de entrenamientos.

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Despúes de los primeros 25 casos, diseñé un método para realizar colangiografía en


Abril de 1989. Fue inicialmente realizado en el trócar lateral usando un cateter de Taut o
un cateter ureteral 5F. El doctor Joe Petelin, más tarde, modificó este método, usando una
aguja separada a través de la pared abdominal para tener acceso al conducto cístico. Este
avance permitió a los cirujanos estudiar la anatomía de los conductos y observar cálculos
intraoperatorios, evitando la necesidad de colangiografía retrógrada preoperatoria en los
casos sospechosos. A principios de 1990 hice la primera coledocoscopía transcística
laparoscópica. Usando un ureteroscopio de 3 mm, los identifiqué y luego los pulvericé,
usando Candela pulse-dye laser. Fue el primer caso reportado sobre la extracción
laparoscópica de cálculos de la vía bilar.
Durante el Verano de 1990, el doctor Glen Deye y el doctor Michael O’Reilly de
Tacoma, Washington hicieron el primer caso comunicado de exploración laparoscópica
del conducto biliar principal. Ellos realizaron una coledocotomía, limpiaron el conducto,
colocaron una sonda T y la suturaron en el lugar. Estos advances abrieron la puerta a esta
operación que llegó a ser común en los Estados Unidos. La demanda para enseñanza
permaneció pequeña hasta Octubre de 1989, cuando presenté los resultados de mis prime-
ros 100 casos en el Congreso del American College of Surgeons en Atlanta, Ga. Irónica-
mente estas presentaciones no eran en las sesiones científicas, sino en los mesones de Karl
Storz, US Surgical, Laserscope, Richard Wolf y HGM Lasers, donde todas mostraban
videos de como se realizaba mi operación. El Dr. Leonard Schultz de Minnesota también
presentó un video tape de sus primeros casos durante el mismo congreso en el Surgical
Laser Technologies (SLT).
Despúes de consultar con el doctor Saye, el doctor Karl Zucker de Maryland, y los
doctores George Berci, Eddie Phillips y Jonathan Sackier, todos de Los Angeles, realicé el
primer curso formal sobre colecistectomía laparoscópica. Este consistió en una mañana
de conferencias con videos, por la tarde una observación de operaciones en vivo, seguido
por un día completo de cirugía animal, extirpando vesículas por vía laparoscópica en
cerdos. Yo originalmente programé seis cursos para ser dados en Nashville. El doctor
Berci programó dos en el Cedars Sinai Hospital de los Angeles, pero debido a presiones
políticas fue forzado a moverse al Hospital de Veteranos en Los Angeles, bajo la dirección
del Dr. Gerald Glanz. Estos cursos fueron comunicados en el Congreso del American
College of Surgeons en Atlanta. Aún cuando el cobro fue de US$3.000, un precio nunca
oído en un curso de cirugía, la venta de estos cupos duró sólo unos pocos minutos con los
doctores escribiendo los cheques personalmente y haciendo la reserva de su lugar en los
cursos.
Los medios de prensa comenzaron a señalar la victoria de la colecistectomía

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Historia de la Laparoscopía en USA Página N° 6

laparoscópica, que estaba siendo ya realizada a través del país. Los artículos llovían en los
periódicos de ciudades, guías de televisión, publicaciones de salud y aún en el National
Enquirer. Pronto hubo una gran demanda por esta cirugía sin dolor, y los cirujanos que no
deseaban aprender esta operación vieron pronto que su población de pacientes enfermos
de la vesícula disminuía. En 1990 la American Broadcasting Company realizó una histo-
ria sobre la colecistectomía laparoscópica en su programa de noticias nocturno, World
News Tonight, con Peter Jennings. El productor inicialmente había deseado que la histo-
ria fuera una exposición de un procedimiento que no funcionaba y que era inseguro. Ellos
me pidieron que enseñara a otro cirujano mientras ellos filmaban la historia. El cirujano la
realizó perfectamente, y el paciente se fue a casa a la mañana siguiente, cargando a su
pequeño hijo de dos años y sesenta millones de personas vieron el reporte alrededor del
mundo en televisión.
Con tal exposición, los cirujanos comenzaron a entusiasmarse con cualquier curso
disponible y los pacientes viajaban cientos de millas para tener esta cirugía. Antes de que
esta operación estuviera ampliamente disponible, yo tuve pacientes que vinieron a Nashville
de Alemania, Egipto, Australia, Japon, Singapore, Inglaterra e Italia. Yo los veía a ellos el
día antes de la cirugía, los operaba al día siguiente, se quedaban cerca del hospital uno o
dos días, y luego tomaban su vuelo de regreso.
Los cirujanos también vinieron de alrededor de todo el globo, sobrepasando la pro-
gramación de los cursos. Por casi dos años, yo tuve entre 15 a 20 cirujanos por día visitan-
do mi sala de operaciones para observar la colecistectomía laparoscópica. A algunos se
les permitió ser primer ayudante, pero debido a la logística, la mayoría solamente obser-
vaba. La mayoría de los cirujanos que habían aprendido esta técnica al principio también
estaban programando sus cursos y estos estaban copados en su capacidad.
El trabajo original hecho por los doctores Saye y McKernan y por mi mismo, usaba
láser para realizar la colecistectomía laparoscópica. El doctor Robert Bailey y el doctor
Karl Zucker de la Universidad de Maryland, desarrollaron instrumentos como el
electrocauterio que les permitió que fuera usado en lugar del láser. Dado que el costo del
cauterio fue considerablemente menor al costo del láser, y la curva de aprendizaje era más
fácil, la mayoría de los cirujanos comenzaron a utilizar el procedimiento con cauterio.
En Junio de 1990, el doctor William Saye y yo abrimos el Centro de Entrenamiento
Laparoscópico Avanzado en Marietta, Georgia. Este fue equipado para realizar cirugía en
animales con 10 salas de operaciones que daban la oportunidad de enseñar a 40 cirujanos
al mismo tiempo. Por los dos siguientes años, nosotros emprendímos cursos cada semana
para enfrentar la demanda de entrenamiento laparoscópico.

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Historia de la Laparoscopía en USA Página N° 7

Con esta embestida del laparoscópio, había preocupación entre los educadores en el
sentido que los cirujanos no estaban recibiendo suficiente entrenamiento. La Sociedad
Americana de cirujanos endoscopistas gastrointestinales (SAGES) desarrolló guías para
entrenamiento, pero ellas no fueron publicadas hasta la primavera de 1990 e inicialmente
nunca tuvieron mucho impacto. Estas recomendaciones forzaban a los hospitales para
pedir cursos de supervisión antes de otorgar privilegios para realizar colecistectomías
laparoscópicas.
Una vez que los cirujanos tuvieron el dominio de la cirugía laparoscópica, su aten-
ción se volvió hacia otras cirugías abdominales. Dado que la herniorrafía inguinal era una
operación muy común en los Estados Unidos, los cirujanos buscaron alguna forma de
realizarla a través del laparoscópio. Al doctor Leonard Schultz de Minnesota se le recono-
ce como el primero en realizar una herniorrafía inguinal laparoscópica, usando la técnica
del tarugo (plug). Desgraciadamente, esta técnica tenía una alta tasa de recurrencia a un
año y fue prontamente abandonada. Numerosas otras reparaciones se intentaron; la mayo-
ría de los cirujanos se basaban en el uso de una gran malla implantada en el piso del canal
inguinal cubriendo el espacio inguinal directo e indirecto. Esto fue inicialmente fijado en
el lugar con sutura; con la introducción del stapler de hernia, la operación llegó a ser
mucho más fácil y más ampliamente aceptada.
Varios cirujanos pusieron gran impulso en la cirugía colónica. Los doctores Patrick
Leahy, Garth Ballentyne y Morris Franklin todos hicieron contribuciones muy importan-
tes. Debido a su dificultad, las resecciones de colon no habían sido ampliamente
implementada y sólo sigue siendo viable en las manos de unos pocos, dedicados y talentosos
laparoscopistas.
La vagotomía supraselectiva, o alguna variación de ella, fueron una diversión pasa-
jera en los Estados Unidos. Inspirado por el trabajo de Namir Katkhouda en Francia, el Dr.
Karl Zucker y el Dr. Robert Bailey comenzaron a realizar vagotomía troncal posterior y
vagotomía altamente selectiva anterior en Estados Unidos. La mayoría de los casos de
enfermedad ulcerosa había sido tratada medicamente; sin embargo y debido a la pequeña
cantidad de casos, sus series pequeñas nunca generaron mucho interés en Estados Unidos.
Esta operación es realizada esporádicamente, si es que. Basado en el trabajo de Bernard
Dallemagne en Bélgica, la cirugía antirreflujo es ahora realizada laparoscópicamente en
los Estados Unidos. La operación varía desde la técnica de Hill a la técnica de Toupet, la
nueva modificación como la O’Reilly-Mullins, pero la mayoría de los cirujanos todavía
prefieren la técnica de Nissen por su relativa facilidad de realización y reproductibilidad.
La importancia histórica de los hechos generalmente no es reconocida hasta que

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Historia de la Laparoscopía en USA Página N° 8

pasan muchos años de los hechos, y la verdadera significación de la colecistectomía


laparoscópica en el mundo de la cirugía general puede tomar años antes de ser evidente,
pero en los seis cortos años desde su introducción, ella ha cambiado totalmente la cara de
la cirugía general en los Estados Unidos y nos ha conducido a una nueva cirugía
minimamente invasiva....

** Nota del editor : Mühe E. Die erste cholecistektomie durch das laparoskop. English
summary. Langenbecks Arch Klin Chir 369:804, 1986.

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Las Fronteras de la Cirugía Laparoscópica Página N° 1

LAS FRONTERAS DE LA
CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Dr. Jean Paul Chigot


Hospital de la Salpétrière
Paris - France

Erase una vez un reino llamado ENDOSCOPIA MEDICA. Su ejército impedía a los
cirujanos atravesar sus fronteras. Había también en el mundo algunos cirujanos, ginecólogos
y urólogos que habían creado otros pequeños territorios reinos de ENDOSCOPIA QUI-
RURGICA.
Philippe Mouret en Francia poseía un territorio cuando en 1983 decide que era nece-
sario partir a la conquista de nuevos horizontes. Después de haber practicado la primera
colecistectomía laparoscópica, hizo alianza con otros capitanes de la cirugía como Dubois
y Perissat.
Este pequeño reino recién creado lucha por sobrevivir. Por supuesto, es atacado por
el gran Imperio de la Cirugía Convencional. Este poderoso imperio le envía soldados para
conquistarlo. Pero, ¡oh sorpresa!, los soldados son conquistados y desertan y se pasan al
bando de los endoscopistas.
El gran imperio envía más y más soldados y todos corren la misma suerte.
En algunos años, el ejército de cirujanos endoscopistas se multiplicó y conquistó el
mundo creando el imperio ENDOSCOPIA QUIRURGICA.
Las fronteras del imperio hoy día abarcan la casi totalidad de los paises del mundo y
en cada uno de ellos, los grandes señores, urólogos, neurocirujanos, cirujanos de tórax
vinieron a asociarse a los grandes señores del abdomen.

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Las Fronteras de la Cirugía Laparoscópica Página N° 2

El ejército de cirujanos endoscopistas designa embajadores que recorren el mundo


para divulgar la enseñanza; informa a sus soldados a través de publicaciones científicas y
también a la población a través de los medios de comunicación.
Este ejército forma consejos de guerra, que los llama congresos, más de 400 este año.
Cada día que pasa, uno de sus miembros inventa una nueva arma y enfrenta un nuevo
órgano, pero como en toda conquista, hubo accidentes, centenas de súbditos del imperio
murieron o fueron víctimas de graves complicaciones.
En Estados Unidos, así como también en Europa, un ejército de abogados vigila de
cerca al ejército de endoscopistas. Muchos procesos se han abierto y grandes nombres de
la cirugía han sido condenados.
El viejo reino de ENDOSCOPIA MEDICA que teme ser anexado, está en estado de
alerta.
Debemos estar activos; todo imperio es frágil y conocemos un gran número que han
desaparecido y otros que sus fronteras han sido reducidas a su mínima expresión.
Por lo tanto, ¿cuales son las fronteras de la endoscopía quirúrgica en los años a
venir?
¿Van a extenderse, a estabilizarse o a disminuir? Son las preguntas claves a plantear-
se en 1995.
La respuesta, como siempre en medicina, no es fácil. ¿Quién en 1940 habría aposta-
do sobre el devenir de los antibióticos? ¿Quién en 1960 podía imaginar el devenir de los
transplantes de órganos? Lo que es cierto, es que el porvenir de la endoscopia quirúrgica
depende de cuatro factores :

- La calidad de su ejército.
- El mejoramiento de sus armas.
- El balance de sus conquistas.
- El parecer del Ministro de Hacienda.

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Las Fronteras de la Cirugía Laparoscópica Página N° 3

LA CALIDAD DE LOS CIRUJANOS ENDOSCOPISTAS

A) La formación
La formación en cirugía clásica es relativamente fácil; al menos sobre el plan técni-
co, realizar una intervención simple como una herniorrafia, una apendicectomía o una
colecistectomía, se aprende rápidamente, si se está en contacto con buenos maestros.
En cirugía endoscópica todo es diferente. La manipulación de las armas es algo muy
particular. Hay que acostumbrarse a ser hábil con las dos manos. La visión del campo
operatorio, sin relieve, en un monitor de televisión es, al principio desconcertante. La
anatomía parece diferente debido a ejes de visión particulares y del aumento de la óptica.
Incluso la utilización de aparatos para insuflar y el ajuste de la cámara plantea problemas
al comienzo.
Vistas estas dificultades, un cierto número de principios deben respetarse.

1.- La cirugía endoscopica debe obedecer las mismas reglas de la cirugía clásica
La cirugía endoscópica no es una cirugía de segunda clase. La hemostasis y la disec-
ción deben ser meticulosas.
Cuando una técnica ha dado una prueba de su inocuidad y de su eficacia en cirugía
clásica, hay que utilizarla, por no decir adoptarla.
Ciertas intervenciones que han sido propuestas en endoscopia bajo el principio de
simplificar la intervención, no tienen sentido.
2.- El aprendizaje de la cirugía endoscópica se adquiere esencialmente de un amigo más
experto.

Los «Workshops», los «pelvitrainers», las intervenciones sobre el cerdo o el cadáver,


las cintas de video son un buen soporte para iniciarse, pero indiscutiblemente insuficien-
te, y a veces peligroso porque da una errónea impresión de facilidad, de la misma manera
que los «wargames» están lejos de una verdadera guerra.
El mejor medio de formarse es comenzar participando en las intervenciones con un

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Las Fronteras de la Cirugía Laparoscópica Página N° 4

cirujano experimentado; él les dirá los incidentes que encontró y esto es sin duda lo más
importante....
Lo ideal en todo caso, cuando se trata de intervenciones complejas es operar al pri-
mer paciente con este cirujano.
¿Es necesario un diploma? Probablemente sí, porque se trata de una especialidad
como cualquier otra. La posesión de un diploma, en caso de accidente o juicio ante los
tribunales, es preferible.
Pero, una vez más, es el copilotaje con un cirujano experimentado lo que da la mejor
garantía de una buena formación.
¿Aceptaríamos que un joven piloto tome sólo los comandos de un Boeing después de
simples estudios teóricos y de un entrenamiento en simulador de vuelo?
3.- La práctica.
La formación técnica de un cirujano endoscopista es necesaria pero no suficiente.
a) El debe estar rodeado de un equipo perfectamente formado.
Más que en cirugía clásica, las enfermeras de quirófano y los ayudantes son primordiales.
Los anestesistas deben cambiar sus costumbres, adaptar sus criterios de vigilancia a
la nueva técnica.
La presencia de un técnico en el equipo es también importante.
b) No debe dejarse tentar por «la moda».
Llevado por los medios de comunicación, acosado por los pacientes que a menudo
no comprenden gran cosa y que les piden de operarlos «al láser», el cirujano endoscopista
debe saber negarse a ciertas intervenciones. Principalmente al comienzo de su práctica en
este dominio.
Cuando haya adquirido una cierta experiencia, no debe bajo ningún punto de vista
realizar proezas. No son los hechos heroicos aislados los que hacen ganar una batalla.
c) No deben jamás considerar como un fracaso el traspaso a la cirugía abierta.
Muchos accidentes, algunos mortales, habrían podido ser evitados si no nos hubiése-
mos obstinado durante horas en buscar una apéndice retrocecal o una vesícula inflamada.
Cuando una fortaleza no puede tomarse sino con perdidas considerables, es preferi-
ble evitarla.

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El principio base de la cirugía, clásica o endoscópica, será siempre el mismo :»Primum


non nocere».
LA TECNOLOGIA
Del mejoramiento del armamento depende también el futuro de la cirugía endoscópica.
A corto plazo, incluso los instrumentos más simples, pinzas, porta-agujas, deben ser mo-
dificados. Nuevos instrumentos deberán inventarse. Es cuestión de tiempo.
En un período intermedio podemos pensar que aparecerán instrumentos provistos de
varias articulaciones, comandados mecánica o eléctricamente y que permitirán trabajar en
todos los planos del espacio.
Ellos estarán equipados de palpadores que darán la sensación táctil que actualmente
es rudimentaria. Las sondas de ultrasonidos o con láser van a desarrollarse.
Las técnicas de imagen de realidad virtual y en tres dimensiones, van probablemente
a ser una verdadera revolución. Ellas permitirán operar pacientes «virtuales» con los pro-
blemas reales de la cirugía: hemorragia, problemas de sutura; todo esto será seguramente
una revolución para la formación, pero ella no suprimirá la necesidad de la estrecha rela-
ción, entre el maestro y el condiscípulo.
A largo plazo es poco probable que el cirujano sea, sin embargo, totalmente reempla-
zado por un robot. Nada nos permite negar que para ciertas intervenciones, después de
haber colocado los trócares, el cirujano estará a distancia, detrás de un pupitre dirigiendo
los instrumentos robotizados.
En esta revolución tecnológica, el cirujano tiene un rol a interpretar; el debe partici-
par en la invención y la elaboración de nuevos materiales.

EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS


Considerando que la cirugía endoscópica se ha desarrollado realmente en el curso de
estos 5 últimos años, es todavía demasiado temprano para establecer un balance.
Las series actualmente publicadas, excepto para colecistectomía y apendicectomía
se refieren a pocos pacientes.
Por otra lado, como lo han mostrado ciertos estudios, es prácticamente cierto que la
frecuencia de las complicaciones de la cirugía laparoscópica han sido evaluadas
minimizándolas.

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Mientras que las series publicadas señalan una mortalidad y una morbilidad mínima,
todos sabemos que decenas o centenas de pacientes en el mundo presentaron complica-
ciones graves y a veces mortales.
Los territorios del imperio de la cirugía endoscópica pueden ser clasificados en tres
categorías :

- Los territorios definitivamente adquiridos, en que sus fronteras quedarán fijas.


- Los territorios donde las fronteras actualmente son inciertas, pero que sus limites
serán fijados en los años por venir.
- Los territorios virgenes, que quizás serán integrados al imperio.

1) LOS TERRITORIOS ADQUIRIDOS.


La Apendicectomía
Realizada por primera vez en 1983 por Semm, ahora ella se practica sobre decenas
de miles de pacientes. Su interés estético no es evidente.
Por otro lado, tiene un interés indiscutible, porque no es siempre fácil el diagnóstico
de una apendicitis aguda.
Otra ventaja, para ella: autoriza al paciente a retomar rápidamente sus actividades.
Esta intervención, incluso puede proponerse en caso de apendicitis complicada y aun
en caso de peritonitis puesto que ella permitiría un lavado completo de la cavidad abdomi-
nal.
La Colecistectomía
Es ella la que abrió la vía a la conquista del imperio.
Actualmente tiene un número de complicaciones que, a pesar de lo que dicen, es superior
a aquella de la cirugía clásica.
En una serie que nosotros publicamos, el número de lesiones de la vía biliar principal
en cirugía abierta, era 0.5% sobre 6.000 intervenciones.
Las series endoscópicas más grande muestran una frecuencia generalmente superior
(0,3% a 1%).

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Por otro lado, es cierto que los cirujanos digestivos especializados, ya no recibían
más enfermos que necesitaban una reparación de la vía biliar y hoy vuelven de nuevo a
recibir varios pacientes por año.
Entre la estadística y la realidad hay por lo tanto, una diferencia.
Digo esto, bajo la condición de seleccionar bien a los pacientes sobre todo al comien-
zo de ejercer esta técnica: de hacer una disección minuciosa: desconfiar de la coagula-
ción: de no dudar de pasar a la laparotomía en caso de dificultades: esta claro que la
morbilidad de la colecistectomía endoscópica debe ser comparable o incluso inferior a
aquella de la colecistectomía clásica.
¿La colangiografía preoperatoria debe realizarse sistemáticamente como lo dicen
algunos? Yo estoy convencido de lo contrario y no la practico nunca.

La Cirugía Ginecológica
Otros de nosotros se ocupan de ella, pero a veces somos llevados a practicarla. E s
cierto que el tratamiento de los embarazos extrauterinos, de los quistes del ovario, de la
esterilidad, es hoy en día perfectamente codificado. La histerectomía con disección
laparoscópica es también interesante,
pero más difícil.

La Laparoscopía Diagnóstica
Ella ha modificado completamente las condiciones diagnósticas en patología abdo-
minal.
En situaciones agudas la laparoscopía tiene un interés mayor cuando se trata del
diagnóstico de una peritonitis, del diagnóstico de lesiones consecuencia de un traumatis-
mo o de la exploración de un síndrome abdominal.
Todo servicio de urgencia debe disponer de material endoscópico, siempre que los
cirujanos que tratan las urgencias sean formados en esta técnica.
La laparoscopía diagnóstica puede además seguirse de un gesto terapéutico: sutura
de una perforación, sección de una brida.

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En situaciones no urgentes la laparoscopía tiene igualmente un gran interés en la


exploración de dolores abdominales, de los tumores para practicar biopsias, buscar
adenopatías; pero no hay que abusar, una laparoscopía es a pesar de todo, más riesgosa
que una ecotomografía.

2) LOS TERRITORIOS AUN MAL DEFINIDOS


Las Herniorrafias
Actualmente es una intervención a la moda, a menudo reclamada por los pacientes.
Dado que cada año, hay 50.000 operados en Francia y 500.000 en los Estados Uni-
dos, es fundamental saber si el tratamiento laparoscópico está justificado.
Por el momento, parece que el índice de complicaciones y recaídas precoces sería
equivalente a aquellos de la cirugía clásica.
El argumento esencial para defender el método es el mejor confort postoperatorio
inmediato.
Por otro lado, será en 5 a 10 años que vamos a poder juzgar los resultados y la
pregunta que va a plantearse con toda seguridad será la siguiente : Si el índice de recidiva
es equivalente al de de la cirugía clásica y si el mejoramiento del confort postoperatorio
justifica el aumento del costo vinculado al material quirúrgico y a las prótesis utilizadas.
No es segura la respuesta.
La Hernia Hiatal
Es igualmente una intervención a la moda donde su porvenir no es seguro.
Lo que sabemos es que el tratamiento laparoscópico de hernias hiatales ha sido res-
ponsable de un cierto número de decesos difíciles de aceptar.
Por otro lado, actualmente nos falta una perspectiva en el tiempo y será necesario 5 a
10 años igualmente para formarse un juicio al respecto.
El peligro es sobretodo operar enfermos, que por el momento la cirugía no justifica.
Tal actitud arriesga desacreditar el método.
La Cirugía de colon
Gracias a la instrumentación reciente se puede ahora realizar colectomías segmentarias,
restablecer la continuidad en un Hartmann, etc. Los principios cancerológicos pueden ser
respetados.

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Si el material progresa, es prácticamente seguro que una gran parte de la cirugía


colorectal podrá ser realizada por laparoscopía y en el futuro apreciaremos los resultados
funcionales y cancerológicos.
La Cirugía Esófago-gástrica
En materia de cirugía del esófago otros que yo, son más hábiles para responder, pero
parece que la ausencia de toracotomía puede ser un factor determinante.
En los megaesófagos, la laparoscopía es seguramente una alternativa interesante,
pero es una patología poco frecuente.
En materia de ulcera duodenal, nadie actualmente puede dar una respuesta aceptable,
porque de aquí a 10 años después como mínimo, que se podrán juzgar los resultado; la
intervención de Taylor o la vagotomía troncular, según lo que uno crea, da aparentemente
los mismos resultados a corto plazo en laparoscopía.
El peligro, como en la hernia hiatal es operar los enfermos que no justifican una
intervención.
Otras intervenciones abdominales
Técnicamente todo es posible en laparoscopía y cada semana vemos publicada una
nueva técnica de gastro-enterostomía, de anastomosis colecisto-yeyunal, de gastrostomía,
de yeyunostomía, etc.
Gran parte de esas intervenciones son paliativas y dirigiéndose a enfermos con una
esperanza de vida limitada; ellas tienen en la base, la ventaja de limitar los sufrimientos y
el período de estadía en el hospital.
¿Pero deben ellos olvidar las posibilidades de la cirugía clásica con anestesia local?
La resección parcial de los quistes hepáticos es interesante, pero las recaídas son
frecuentes.

3) LOS TERRITORIOS DESCONOCIDOS


En este momento, la cirugía abdominal grave no es dominio de la laparoscopía.
Se han realizado algunas intervenciones como duodenopancreatectomía, hepatectomía
que presentan un riesgo enorme y una anestesia que puede durar hasta 15 horas.
El mejoramiento del material nos permite esperar que dentro de algunos años, en
ciertos casos, bien seleccionados, podrán practicarse con seguridad.

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Las Fronteras de la Cirugía Laparoscópica Página N° 10

Como en cirugía clásica, sólo ciertos especialistas podrán practicarlas por razones de
formación y costo financiero.

EL COSTO FINANCIERO
Condiciona de manera importante el futuro del imperio.
Teóricamente, con una estadía de hospitalización de algunos días y una vuelta a la
vida activa precoz, es la sociedad la que gana.
Pero, como lo han mostrado los estudios sobre la cirugía clásica ambulatoria, la eco-
nomía es mínima.
En cambio la inversión en material y su mantenimiento, la utilización de prótesis, de
instrumentos desechables, etc., ocasiona un sobrecosto evidente.
Este problema es de actualidad, así en nuestro hospital, el presupuesto de la
laparoscopía ha sido este año reducido en un 50%.
Si el no hubiese sido disminuido, nos habrían rebajado de nuestro presupuesto de
antibióticos, de material de anestesia, etc.
Por lo tanto, debemos estar vigilantes. Los hombres políticos, los administrativos,
todos aquellos que gobiernan el imperio, ellos no tiene más que una obsesión : reducir el
presupuesto de la salud. Al menor abuso, complicaciones demasiados frecuentes, indica-
ciones discutibles, utilización de armas demasiado sofisticadas, ellos nos suprimirán los
créditos.
Un ejército sin créditos no puede batirse, un imperio sin ejército desaparece.
Esta es mi filosofía concerniente a las fronteras de la cirugía laparoscópica.

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La Revolución Celioscópica: un éxito sorprendente... Página N° 1

LA REVOLUCION CELIOSCOPICA :
Un éxito sorprendente, los gérmenes de un fracaso.

Dr. Philipe Mouret


Lyon, France

Querido Señor Sepúlveda :


¡He aquí mis noticias!. Usted debe encontrarme muy incorrecto por no haber contes-
tado su carta ni tampoco su amable invitación a participar en la 2ª edición de «Cirugía
Laparoscópica».
Sin embargo, puedo asegurarle que nadie ocupa desde hace muchos meses mis pen-
samientos más que usted y la redacción del capítulo que me había pedido. Esto merece
algunas explicaciones que voy a darle aprovechando esta breve suspensión de activida-
des que representan en Francia las fiestas de fin de año.
Hace pues tiempo... no diré la fecha, aunque sus cartas estén delante de mi, sobre mi
escritorio. Hace no mucho tiempo usted me pedía participar en la redacción de su obra que
finalmente se ha hecho sin mi concurso. Está muy bien así, y esto prueba, si fuera necesa-
rio, que nadie es indispensable. Cosa de la cual estoy persuadido desde siempre.
Especialmente la cirugía laparoscópica, a pesar del rol que yo he jugado en ella y que
se me ha reconocido, habría existido sin mi. A este propósito la lectura de su obra («Ciru-
gía Laparoscópica, 1ª edición, 1993), y sobre todo el capítulo de Aldo Kleiman, ponen en
evidencia que una invención es siempre un fenómeno colectivo y que es solamente la
suerte u otros factores mínimos que hacen que un hombre llegue primero, o llegue en un
momento preciso.

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La Revolución Celioscópica: un éxito sorprendente... Página N° 2

No es una excusa por no haberle contestado, pero es para mi una manera de discul-
parme.
Es de todos modos un tema de reflexión muy importante para mi. Mi intención era
pues, y sigue siendo, a pesar que la dead line de envío de los manuscritos haya pasado,
redactar una visión general de la cirugía laparoscópica desde mi estricto punto de vista
personal.
Decir lo que ha pasado, las cosas, los orígenes, el contexto en el cual yo he trabajado,
observar el fenómeno explosivo de la difusión, de la aceptación y tratar de comprender las
razones. Analizar y criticar el resultado obtenido. Demostrar, sin amargura, que se habría
podido y debido hacer de otra manera. No para cambiar los sucesos, puesto que la historia
se escribe sola y no se reescribe, sino para proponer una reorientación reflexiva del desa-
rrollo de la laparoscopía que son hoy día necesarios. Yo quisiera, en resumen, por compa-
ración de los deportes de resistencia, buscar el segundo aliento.
Yo titulé esta reflexión «La revolución celioscópica, un éxito sorprendente, los gér-
menes de un fracaso». Esto resume mi opinión y las inquietudes que yo tengo hoy día
frente al fenómeno celioscópico. El de un fenómeno revolucionario, no en su concepto,
sino en su forma, y que en su desarrollo ha sufrido, como todas las revoluciones, una
recuperación, una perversión, y una desviación que han hecho de ella el éxito y constitu-
yen finalmente los riesgos de un fracaso.
He aquí pues, la realidad de lo que ha pasado. Su amable petición ha llegado a mí en
plena crisis de conciencia. Ella ha participado, por otra parte, en esta crisis y eso no me
molesta, muy al contrario. Usted me dejaba en el texto la mayor extensión en el tema y en
su expresión. Ahora bien, la lejanía de nuestros países, la noción que la difusión de vuelta
de lo que allí se diga no será sino confidencial, permite ser completamente sincero y
expresar el fondo de sus pensamientos y de sus opiniones, en circunstancias, que en su
propio alrededor, contricciones que más o menos frenan, limitan la libertad de expresión,
es decir de comprensión. «Nadie es profeta en su tierra» dicen. Y es bien cierto. Yo quisie-
ra hacer la demostración.
A pesar del inverosímil reconocimiento del cual yo he sido objeto por haber realiza-
do la primera colecistectomía endoscópica, que ha hecho de un cirujano de provincia, no
universitario, uno de los personajes más conocidos del mundo de la cirugía, me siento
altamente frustrado por ser tan mal comprendido. Digo y repito sin cesar, que la cosa
menos importante que yo he hecho en celioscopía, es haber hecho la primera colecistectomía
endoscópica. Me contestan : «cultura de la paradoja», «coquetería de artista» o lo que es
peor, no contestan, porque no me entienden. Es sin embargo, el fondo de mi pensamiento,

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y puede ser la verdad. No se quiere comprender en efecto, que lo que es importante en el


trabajo que yo he hecho, es haber descubierto, desde 1968, que la celioscopía tenía otras
aplicaciones aparte del dominio ginecológico donde ella había nacido. Haber encontrado,
porque era una evidencia, que ella aportaba un «plus» en todas las cirugías de urgencia,
donde la incertidumbre del diagnóstico guarda un lugar importante. Haber encontrado
que toda intervención en cáncer abdominal merecía una celioscopía previa para verificar
que la extirpación era posible a título curativo.
En estos dos ejemplos solamente, evitar a un paciente esta operación dramáticamen-
te inútil que es la laparotomía blanca, púdicamente llamada «Laparotomía exploradora».
Además de este sentimiento de culpabilidad que este acto inútil siempre ha gatillado
en mi, de haber «acuchillado» el vientre de un paciente, en circunstancias que se podía
hacer de otra manera, la celioscopía, millares de celioscopías (6000 realizadas entre 1968
y 1987) me han probado que la cirugía laparotómica dejaba en el peritoneo secuelas mu-
cho más importantes que las que se imaginaban, y en todo caso, mucho más consecuentes
que la cicatriz cutánea. Mientras tanto, al mismo tiempo la experiencia me demostraba
que los mismos gestos efectuados bajo celioscopía, exerésis simples, secciones o
disecciones, en ginecología o en el dominio digestivo, no dejaban en el plano peritoneal
sino secuelas mínimas.
Perversión del juicio sobre la laparoscopía, decía yo. Esta es esencial. Los medios
han escrito : Cirugía sin abrir, cirugía sin cicatriz, como si fuera el objetivo único. Ahora
bien, si los medios se han hecho eco de ella, es porque los cirujanos han tenido esta
opinión, confundiendo el fin con los medios.
Si durante 20 años yo he trabajado en soledad y a veces en la reprobación, en esta vía
difícil, es porque tenía la certeza, derivada de la evidencia, que yo aportaba a mis pacien-
tes una ventaja sustancial en relación a los métodos académicos en vigor.
Al mismo tiempo yo tenía la convicción de que era necesario avanzar prudentemen-
te, nunca correr riesgos nuevos, nunca hacer otras cosas que las que se hacían en cirugía
clásica, porque se las hacía de otra manera. Seguramente, he tenido el sentimiento de
haber inventado la cirugía laparoscópica, cuando pude, en el curso de una laparoscopía de
exploración en 1972, seccionar la brida responsable de una oclusión aguda del intestino.
Aquel día tuve el sentimiento de haber aportado algo, haciendo por dos orificios de pun-
ción, el mismo gesto que necesitaba de una laparotomía mediana.
Y todavía mucho más que el respeto parietal, cuando constaté en la sala de recupe-
ración que mi paciente emitía sus gases y ya no sufría absolutamente nada!!

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La Revolución Celioscópica: un éxito sorprendente... Página N° 4

La primera colecistectomía endoscópica ha sido ciertamente para mi, una satisfac-


ción, pero no comparable con la que tuve en 1972. En efecto, había hecho una interven-
ción difícil, casi acrobática, con los medios de la época, para hacer apenas, mejor, una
intervención que ya se hacía por minilaparotomía y de la cual, Francois Dubois era proba-
blemente el campeón.
Mi satisfacción era por lo tanto, muy inferior a la que obtuve después de años de
tratamiento de los dolores abdominales de origen adherencial, dolores crónicos o dolores
críticos recurrentes. Yo había obtenido en fin, gracias al abordaje laparoscópico, una solu-
ción, sino total, por lo menos parcial y sustancial, a este viejo problema de la reparación
por la cirugía de sus propias secuelas, y en la cual ella había fracasado masivamente.
Esta primera capacidad y virtud de la cirugía celioscópica no ha sido reconocida y
aún no lo es. El fracaso de la cirugía en el tratamiento de los fenómenos adherenciales ha
sido tal que se ha llegado a negar la responsabilidad de las adherencias en la génesis de
fenómenos dolorosos. ¡Qué ceguera! En circunstancias que por otro lado, el caracter es-
pectacular de la colecistectomía endoscópica gatillaba el entusiasmo del mundo entero y
conducía a muchos cirujanos a hacer menos bien y con menos seguridad un gesto que casi
todos y en todas partes, ellos hacían a la perfección.
Ciertamente la ola de los dramas nuevos parece ahora detrás de nosotros, al menos
para la vesícula. Otros se preparan o están a punto de presentarse. Se ha llegado, sobre
todo a la fase de las evaluaciones y el balance no es muy entusiasmante. Ahora bien las
verdaderas ventajas de la cirugía laparoscópica no son siempre percibidas en un dominio
en que la evidencia es tal que los procesos de evaluación son casi inútiles. Es un dominio
en que la formación, la autoformación es posible; dominio en que la ambición de los
gestos puede limitarse a sus propias capacidades, y se sigue sin tomar esto en cuenta. Este
contraste es para mi frustrante y dramático y yo quisiera exponerlo a usted para que com-
prenda lo que yo he llamado una crisis de conciencia.
Quería y sigo queriendo, aprovechar la oportunidad que usted me había ofrecido de
dar forma a esta reflexión.
No, yo no lo he olvidado; por el contrario, usted ocupa desde hace más de dos años
todos mis instantes de reflexión, porque es a usted, a quien todavía no conozco, a quien
expreso mis dudas y esperanzas en estos momentos.
He redactado o comenzado a redactar decenas de veces esta reflexión y nunca me ha
dejado satisfecho. Cada vez pienso que no está a punto para llegar a tener la suerte de ser
comprendida. En todo caso es tan esencial para mí, que ella no considera factores

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La Revolución Celioscópica: un éxito sorprendente... Página N° 5

circunstanciales como «dead line». Ella no ha estado lista a tiempo, ella estará sin embar-
go terminada un día próximo y se la enviaré. ¿Cuándo? no lo sé, o no quiero decirlo,
porque desde hace dos años, yo pienso que será mañana.
Usted la publicará si quiere en su revista y no en su libro. Usted no la publicará si no
conviene, pero tendré la satisfacción de saber que usted la habrá leído y criticado porque
se la dirigiré como se le dirige a un amigo, la esencia de su pensamiento.
Es en efecto un muy curioso fenómeno, experimentar este sentimiento de que se
tiene en el otro extremo del mundo, un amigo a quien no se conoce y a quien se le puede
hablar, al cual se le puede decir todo. Y de un amigo se espera que perdone todo incluso la
incorrección de su silencio.
Este sentimiento que tengo, en medio de la melancolía de mis reflexiones, se lo debo
a este fenómeno sin embargo prodigioso, de la cirugía laparoscópica. Si ella no tiene a mis
ojos todas las virtudes, habrá al menos abierto en el mundo un terreno nuevo de comuni-
cación y eso ya es bastante.
Hasta pronto pues, (espero todavía) querido señor Sepúlveda y crea en la seguridad
de mis sentimientos amistosos y fraternales.

Lyon, 23 de Diciembre, 1995.

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Equipos e Instrumental Laparoscópico Página N° 1

EQUIPOS E INSTRUMENTAL
LAPAROSCOPICO

Dr. Hans Schütte


Dr. Julio Yarmuch
Hospital Clínico de la
Universidad de Chile
Santiago - Chile

Probablemente ningún otro progreso ha causado tanto impacto en la comunidad qui-


rúrgica como el advenimiento de la Cirugía por Video Laparoscopía. Los procedimientos
laparoscópicos iniciados hace ya varias décadas por los ginecólogos, han podido ser apli-
cados a la práctica quirúrgica general gracias al desarrollo de una tecnología que, mante-
niendo los principios básicos de la cirugía convencional, han permitido no sólo acceder al
interior de la cavidad abdominal con fines diagnósticos, sino también efectuar procedi-
mientos terapéuticos.
Inicialmente aplicada al tratamiento de la litiasis vesicular, rápidamente sus indica-
ciones se han ampliado a otras patologías digestivas y extradigestivas, las que se han
incorporado al arsenal terapéutico quirúrgico en forma paralela al desarrollo y perfeccio-
namiento de equipos e instrumental especialmente diseñados para cada procedimiento en
particular. Es así como esta técnica, basada en el principio de la video cirugía, requiere no
sólo del entrenamiento del cirujano, sino también del conocimiento de las características
de los equipos e instrumental, de sus ventajas y limitaciones.
El conocimiento de las características de equipos e instrumental permitirá el uso de
ellos en forma óptima evitando yatrogenias, el deterioro prematuro de los equipos, una
elección criteriosa del instrumental de acuerdo a cada condición en particular, solucionar
fallas intraoperatorias del equipo y en último término, darle fluidez y continuidad al acto
quirúrgico. En suma, el éxito de un procedimiento y la seguridad del paciente dependen
del uso apropiado y criterioso y del conocimiento de las posibilidades y limitaciones de
esta nueva tecnología.

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Equipos e Instrumental Laparoscópico Página N° 2

El equipo para Cirugía Laparoscópica está constituído por :


a) Sistema óptico
b) Insuflador y su fuente de CO2
c) Electrobisturí
d) Sistema de aspiración e irrigación.

El sistema óptico está compuesto por :

a) Fuente de Luz Fría


b) Fibra óptica
c) Optica o laparoscopio
d) Cámara de Video
e) Monitor de TV y Video Grabador

FUENTE DE LUZ FRIA


Los procedimientos laparoscópicos terapéuticos requieren de una intensidad lumi-
nosa acorde con el procedimiento a efectuar. La fuente de Luz fría Storz modelo 450 V es
la más utilizada en nuestro medio y proporciona 5000o Kelvin. Ella puede ser controlada
en forma manual o automática. Al estar conectada a una unidad de video queda controla-
da por este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automática de acuerdo a los
requerimientos del procedimiento. De interés es destacar que la regulación automática de
la intensidad de la luz depende entre otros factores, del diámetro de la óptica utilizada.
Cuando se usan laparoscopios de pequeño diámetro (5mm) puede producirse una sobre-
iluminación de las estructuras, pese a la regulación automática, lo que se traduce en un
brillo exagerado en el monitor lo cual dificulta la visión. En esta circunstancia puede
disminuirse en forma manual la intensidad luminosa; análogamente si la luminosidad bá-
sica no es suficiente, ella puede aumentarse a voluntad, pulsando la tecla correspondiente.
Como norma general de uso al poner en funcionamiento el equipo, la fuente de luz
debe ser lo último en activarse y lo primero en apagarse. La Fuente Storz 450 V está
provista de una ampolleta de 250 W, cuya vida útil promedio es de aproximadamente 250
horas. A diferencia del modelo anterior, ésta puede apagarse y reactivarse en forma inme-
diata; el no tener un período refractario de refrigeración, representa una ventaja importan-
te.

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Equipos e Instrumental Laparoscópico Página N° 3

Si bien la fuente de luz no precisa forzosamente de una mantención preventiva, un


control periódico puede contribuir a poner en evidencia en forma oportuna eventuales
defectos que, de producirse durante el procedimiento quirúrgico, pueden significar la con-
versión de un procedimiento por falla del equipo.

FIBRA OPTICA
La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio u óptica a través de la fibra óptica, la
cual es un conductor de luz de fibra de vidrio, constituído por un haz de gran cantidad de
fibras de vidrio. La transmisión luminosa en un conductor de este tipo es prácticamente
homogénea para todas las longitudes de onda de la luz visible,sin embargo, ésta disminu-
ye hacia el extremo azul del espectro. Ello hace que la luz tenga un tono más cálido, este
efecto físico se pone de manifiesto en forma más evidente al aumentar la longitud de estos
conductores. Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta.
Por fenómenos físicos de absorción y de radiación incidente la cantidad de luz que se
dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio de 2 metros. de longitud, es de
aproximadamente un tercio de la luz incidente inicial. Ello hace que la capacidad lumino-
sa de la fuente de luz fría sea determinante para una visualización óptima. Importante es
destacar el hecho que éstos conductores transmiten el calor y eventualmente pueden cau-
sar quemaduras.
Existen además, conductores luminosos en los cuales la luz no es transmitida a través
de un haz de fibra de vidrio, sino a través de un líquido especial contenido en el cable.
Ellos tienen el inconveniente de ser menos flexible y en caso de angulación la pérdida de
luz es proporcional al grado de angulación. Sin embargo, estos conductores permiten la
obtención de una luz más intensa que con los conductores de fibra de vidrio de diámetros
similares. Los conductores de luz líquidos deben ser desinfectados en soluciones y no
pueden ser expuestos al gas ni autoclave.

LAPAROSCOPIO
La óptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de un lente de aumento
variable de 18x ó 20x, utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger las imáge-
nes, transmitiéndolas a la cámara de video. Existen distintos tipos de ópticas o laparoscopios
según su diámetro y el ángulo de visión que proporcionan. En nuestro medio la óptica
más utilizada es la de 10mm. y de 0o que proporciona una visión de tipo terminal, similar
a la del ojo humano. Sin embargo, en oportunidades puede ser de utilidad disponer de una

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óptica de 30o, la cual proporciona un ángulo de visión que en algunas circunstancias


puede tener ventajas sobre la de 0o. De igual forma es útil disponer de una óptica de 5mm
la que permite explorar la cavidad abdominal en pacientes que tienen cirugía previa en el
hemiabdomen superior. En esta circunstancia, ella puede ser introducida a través de un
trócar de 5mm. en una posición alterna en la cual puedan no existir adherencias; ello
permitirá eventualmente la introducción del trócar umbilical bajo visión directa.
No es infrecuente, durante la cirugía, que la óptica se empañe o ensucie. Puede
evitarse el empañamiento de la óptica utilizando un antiempañante, como el alcohol
isopropílico, o bien precalentando la óptica en solución fisiológica a 50o. Otro factor
determinante del empañamiento de la óptica, es su vecindad a la corriente fría de CO2,
como ocurre al conectar la manguera del gas al mismo trócar a través del cual va introdu-
cida la óptica, razón por la cual es aconsejable conectar la vía de CO2 en otro trócar.
El método de limpieza aconsejable consiste en extraer la óptica aseándola con una
gasa húmeda caliente; el frotarla contra una víscera conlleva el riesgo potencial de provo-
car una quemadura. La óptica tiene un cabezal de acoplamiento de 12mm., en aquellos
casos en que la óptica se ha desinfectado en glutaraldehido debe tomarse la precaución de
secar bien el lente del cabezal, dado que si queda húmedo la visión será deficiente y
constituirá un problema pues ya se habrá contaminado, al acoplarla a la cámara de video.

CAMARA DE VIDEO
La cámara para Cirugía Laparoscópica debe reunir tres características fundamenta-
les que son :
1.- Tener alta resolución.
2.- Ser pequeña y liviana
3.- Fácil de esterilizar.

El modelo Supercam 9050 NB de Storz mayoritariamente utilizada en nuestro medio


reúne estos requisitos básicos.
La cámara está compuesta básicamente de dos partes : el video sensor y el dispositi-
vo de acoplamiento para el cabezal de la óptica. El video sensor es el alma del sistema de
la imagen; en él están contenidos los receptores fotocelulares cada uno de los cuales da
origen a un pixel. La capacidad de resolución de una cámara de video es directamente

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proporcional al número de receptores fotocelulares que contenga. Se consideran cámaras


de alta resolución aquellas que contienen entre 150.000 y 300.000 receptores. La capaci-
dad de resolución horizontal de la Supercam 9050 es de 450 líneas, posee además, un
balance de blanco automático. Está dotada de un lente cuya distancia focal es de 25-38
mm. lo cual permite movilizar la óptica en este margen sin perder el foco. Está provista
además de un zoom manual que permite modificar el tamaño de la imagen en la pantalla.
Dadas sus características de fabricación, esta cámara puede ser esterilizada; sin em-
bargo, los grupos chilenos, para prolongar su vida útil han optado por el uso de la cámara
dentro de una manga de polietileno esterilizada. Para ello, en el momento de la operación
se introduce la cámara y su cable por el extremo abierto de la manga haciéndola progresar
hasta el otro extremo, en el cual se corta uno de los ángulos introduciendo por él la óptica,
acoplando luego ambos instrumentos. Posteriormente se sella este extremo (sobre la óp-
tica) con papel o cinta engomada estéril.
Para prevenir un deterioro prematura de la cámara es fundamental evitar que el cable
sufra angulaciones exageradas, atriciones y/o tracciones, especialmente en el punto de
ingreso del cable a la cámara, situación que no es infrecuente cuando se cambia de posi-
ción la óptica para extraer la vesícula de la cavidad abdominal. Por esta razón es aconse-
jable introducir el cable dentro de una manguera de silicona abierta en forma longitudinal,
dentro de la cual se protege el cable e idealmente se inmoviliza la entrada de él a la
cámara.
Completa el sistema óptico un monitor con tubo de imagen de alta resolución supe-
rior a 600 líneas o un T.V. de alta resolución de 21 pulgadas y un video grabador VHS,
idealmente de 4 cabezales con autotracking, el cual puede ser utilizado además para editar
videos eliminando una serie de imperfecciones de orden técnico.

INSUFLADOR
El insuflador es un equipo electrónico que permite la creación del neumoperitoneo al
inyectar un gas (actualmente CO2) en la cavidad abdominal. Esto es una etapa fundamen-
tal en la Cirugía Laparoscópica por cuanto proporciona el campo operatorio.
El insuflador debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmente un balón de 35
Kg. que permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonomía de
uso, al cual va unido mediante un flexible metálico o bien con una manguera de alta
presión. El aparato se conecta al paciente a través de un tubo siliconado estéril en cuyo
extremo se conecta la aguja de Veress.

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Existen distintos modelos de insufladores (figura 5 y 6) cuyas diferencias básica-


mente tienen relación con su distinta capacidad de inyección de CO2 por minuto. Las
características comunes más relevantes de ellos son :

a) Permitir pre-establecer la presión intraabdominal a la cual se desea traba-


jar (12 - 15mm)
b) La inyección de CO2 a un flujo progresivo, evitando con ello la distensión
brusca de la cavidad abdominal.
De interés es destacar que, durante la fase de creación del neumoperitoneo,
rara vez se logran flujos de CO2 mayores de 2.4 litros/minuto , dado que ello es
función del diámetro de la aguja de Veress y no de la capacidad real de insufla-
ción del equipo.
c) Mantener constante la presión intraabdominal durante todo el procedimien-
to, compensando fugas de CO2 que se producen por diversas razones técnicas
durante la cirugía.

Probablemente la característica más importante de estos insufladores es la de poseer


un sensor de presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez alcan-
zada la presión preestablecida, siendo capaz de activar una válvula de seguridad al au-
mentar la presión sobre los niveles prefijados. También están dotados de un sistema de
alarma acústica que se activa cuando el aparato sensa una presión mayor.
El insuflador proporciona información dinámica y constante en lectores digitales
sobre la presión abdominal, flujo de CO2 entregado y volumen total de gas utilizado.
Dadas las características de las unidades que conforman el equipo de video-cirugía
es recomendable su instalación en un mueble o rack dotado de un sistema de rodado que
permita trasladarlo en forma suave. Este mueble debe estar provisto de una instalación
eléctrica dotada de una caja múltiple, protegida con un estabilizador de voltaje. Ello
permite conectar todas las unidades a dicha caja, de la cual sale sólo el cable que se
conecta a la red eléctrica central. El mueble puede ser abierto o cerrado, en cuyo caso
debe estar provisto de una puerta posterior que permita un acceso fácil a las conexiones.
Debe ser ventilado y/o provisto de un electroventilador cuya conexión eléctrica debe ser
independiente de la del equipo.

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El cirujano o un integrante del equipo quirúrgico debe verificar el normal funciona-


miento del equipo en el preoperatorio inmediato. Dada las características de los equipos
de video laparoscopía, ellos deben idealmente estar a cargo de una enfermera entrenada
en el manejo, uso y cuidados de este.

INSTRUMENTAL
El instrumental básico necesario para realizar Cirugía Laparoscópica biliar puede
sistematizarse en Instrumental de acceso; de exposición; de disección; de corte; de sutura,
pinza aplicadores de clip y set para colangiografía intraoperatoria.
Otros procedimientos extrabiliares requieren de un instrumental especialmente dise-
ñado para ello y en este sentido vale la pena insistir en que, en beneficio del paciente, en
esta cirugía, no debe improvisarse. De importancia también es destacar que no basta con
conocer las características y aplicaciones del instrumental en cuestión, sino que también
debe practicarse con ellos previamente en modelos experimentales y/o simuladores, espe-
cialmente técnicas de sutura y nudos intracorpóreos, hasta adquirir una destreza tal como
si estas técnicas se efectuaran a cielo abierto.
El instrumental de acceso a la cavidad abdo-
minal está representado por la aguja de Veress y
las distintas variedades de trócares. La aguja de
Veress de 2 mm. de diámetro y 10 ó 12 cms. de
longitud, se utiliza para puncionar la cavidad ab-
dominal e insuflar a través de ella el CO2. Las agu-
jas desechables están constituídas por una camisa
externa metálica de punta aguda y biselada, la cual
en su interior posee un vástago retráctil y romo en su extremo inferior, levemente más
largo. La posición del vástago es regulada por un resorte que permite que durante la
punción éste se retraiga y en el momento de atravesar el peritoneo vuelva a su posición
original; con lo cual la punta aguda de la aguja queda protegida. El sonido característico
que hace el vástago al ser activado por el resorte es un índice de la correcta posición de la
aguja en la cavidad abdominal. La parte superior de estas agujas es de plástico transpa-
rente provisto de una llave de dos pasos, la cual permite visualizar, «escurrimiento de la
gota» otro indicio de la correcta posición de la aguja. También existen agujas de Veress
metálicas en las cuales el vástago, la válvula y el sistema de acoplamiento para el conector
del insuflador constituye una sola pieza. Los trócares son instrumentos diseñados para
proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo a tra-

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vés de los cuales se introducen los distintos instrumentos. Están provistos de un sistema
de válvulas que evitan la pérdida del neumoperitoneo durante el procedimiento.
Existen trócares no desechables (metálicos)
y desechables. Entre los primeros los hay provis-
tos de una válvula de pistón, similar al de una trom-
peta. Su uso requiere de manipulación bimanual
del operador para abrir la válvula apretando el pis-
tón y desplazar el instrumento. Existen también
otros con válvula multifuncional tipo bisagra que
son más fáciles de maniobrar. Ellos pueden ser de
punta cónica o piramidal.
Los trócares desechables están provistos de
un dispositivo plástico de seguridad que se acciona en el momento que la punta piramidal
del mandril metálico atraviesa el peritoneo cubriéndola. Poseen un doble sistema valvular
que es movilizado al introducir el instrumento, acción que puede realizarse con una mano.
Algunos están provistos además, en su parte proximal, de un sistema de hilo que permite
«atornillarlo» a la piel evitando su desplazamiento.
Los trócares pueden ser de 5,10, 12,22 y 33 mm. de diámetro interno, requiriendo los
más grandes de un reductor o convertidor para utilizar a través de ellos instrumentos de 5
mm. sin pérdida de CO2.
Para la exposición de la vesícula se han diseñado pinzas aisladas de presa, provistas
de cremallera con dientes que se utilizan para exponer el fondo y bacinete vesicular.
Existen además modelos con cremallera, sin dientes o atraumáticos que son ideales
para vesículas de paredes muy finas por cuanto éstas no perforan la pared del órgano.
Para el manejo de adherencias laxas deben utilizarse disectores, que son pinzas aisladas
sin dientes ni cremallera, de ramas más finas y frágiles que las pinzas de presa, las que en
la técnica francesa se usan fundamentalmente para traccionar y exponer adherencias del
epiplón o vísceras vecinas a la vesícula, pero también pueden ser utilizadas con la técnica
americana para disecar y/o electrocoagular en forma simultánea. De igual forma, en la
técnica francesa la cánula de aspiración-irrigación de 5 mm. de diámetro es un elemento
básico de exposición y contratracción.
Los instrumentos de disección están representados básicamente por los disectores de
Reddick ya descritos y por el hook o gancho de disección. Este es un instrumento aislado
provisto en su extremo distal de un elemento metálico con diversos grados de angulación

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y dorso romo lo que posibilita su uso como disector y/o electrobisturí según el uso que se
le de. Existen además disectores desechables curvos, algunos de los cuales están provis-
tos de un sistema que permite girar el vástago sobre su eje, posibilitando con ello variar la
orientación de la curvatura del instrumento.
El material de sección o corte está representado por diversos tipos de tijeras aisladas
o no, rectas o curvas, de acción simple o de doble acción que movilizan ambas mandíbu-
las, tipo Metzenbaum, etc. Todas ellas pueden ser conectadas al electrobisturí permitien-
do la electrocoagulación previo al corte. La elección del tipo de instrumento cortante a
utilizar dependerá de cada circunstancia en particular y de la experiencia del operador.
Como norma general siempre debe visualizarse el
extremo de la tijera de tal modo de no dañar otra es-
tructura en forma inadvertida. Eventualmente puede
utilizarse el gancho o hook de disección como ele-
mento de corte; sin embargo, debe asegurarse que al
electrocoagular no se haga contacto con los clips
metálicos, dado que ellos pueden transmitir el calor,
produciendo una lesión térmica inadvertida de una
víscera vecina, lesión que puede no hacerse evidente
en el momento en que se produce.
El aplicador de clip es un pinza de 10mm. de diámetro que se utiliza para la coloca-
ción de clips de Titanio. Este instrumento moviliza la mandíbula superior manteniendo
fija la inferior, que es ligeramente más corta. Al aplicar el clip sobre una estructura ideal-
mente debe visualizarse la mandíbula inferior o posterior y darle una presión adecuada
que coapte el clip en forma adecuada. Está provista de un dispositivo que permite girar el
vástago de la pinza lo que hace variar el ángulo de las mandíbulas en relación al eje del
vástago; ello posibilita una mayor comodidad y seguridad en la colocación del clip.
Existen además aplicadores desechables provistos de 20 clips que se cargan en for-
ma automática pudiendo dispararse en forma secuencial, ello posibilita el clipaje de todas
las estructuras en una sola aplicación de la pinza. También están disponibles aplicadores
para clips reabsorbibles.
Existen clips de titanio de 3 tamaños, los más utilizados son los Medium - Large que
sirven indistintamente para el cístico o cística.
Las técnicas de sutura intracorpórea requieren de un portaagujas de 3 o 5 mm. en el
cual puede montarse una aguja recta, curva o en palo de hockey, que se introduce a través
del trócar de 10 mm provisto de un reductor adecuado. Como pinza puede utilizarse otro

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portaagujas sin cremallera o una pinza sin dientes ni cremallera de 5mm. En la actualidad
se han desarrollado otros tipos de portaagujas cuyo mecanismo de acción se ha modifica-
do reemplazando el sistema de mandíbula y cremallera por otro de canaleta que permite
hacer presa fácil de la aguja en cualquier posición, quedando ella orientada en forma
correcta inmediatamente. El mango es redondo pudiendo girarse el instrumento con faci-
lidad en 360o; ello lo hace mucho más maniobrable y sencillo de usar.
Para la Colangiografía transcística se utiliza la pinza de Olsen de 5 mm de diámetro
con cremallera. Ella está provista de un canal a través del cual se introduce un catéter 6
Fr. En el extremo distal esta pinza está provista de dos ramas fenestradas que permiten
hacer presa sobre el cístico evitando el reflujo del medio de contraste.

LASER Y CIRUGIA LAPAROSCOPICA

También es posible reemplazar la electrocoagulación mono o bipolar en la cirugía


laparoscópica por :

a) El Nd: YAG láser que produce luz invisible cuya longitud de onda (lambda =
1.064 nm.) está próxima a los rayos infrarojos del espectro;
b) El láser KTP : que produce una luz verde cuya longitud de onda es aproxi-
madamente un 50% del YAG láser (lambda = . 532 nm.) y
c) El láser de Argón : que produce una luz azul (lambda = 488 y 514 nm.).

La energía láser (luz) coagula o vaporiza el tejido al convertir la energía fotónica en


cinética desarrollando calor. Sin embargo, la electrocoagulación monopolar es mejor
coagulador que cualquier láser disponible en la actualidad. Las potenciales ventajas que
pudiera exhibir el láser en comparación con el electrobisturí deben ser analizadas desde el
punto de vista costo/beneficio. Además, aún no está demostrado que el uso del láser tenga
ventajas significativas en relación con la electrocoagulación monopolar.
Del trabajo conjunto de cirujanos e ingenieros, especialmente en grandes centros
universitarios, se ha logrado diseñar y modificar una gran variedad de instrumental adi-
cional como son disectores con diversos grados de curvatura y grosor, pinzas tipos Babcock,

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Equipos e Instrumental Laparoscópico Página N° 11

blandas, atraumáticas de intestino con cremallera, pinzas Allis, Kelly, etc. como también
diversos tipos de separadores en abanico, en forma de S itálica, etc.
También existen para cirugía laparoscópica instrumentos de sutura mecánica que se
utilizan en resecciones intestinales, a través de trócares de 12mm. Para las hernioplastías
inguinofemorales se han diseñado graparadoras automáticas provistas de 25 corchetes
que permiten fijar la malla que cubre el defecto anatómico.
La electrocoagulación puede ser efectuada con cualquier tipo de electrobisturí, utili-
zándose en nuestro medio para la cirugía laparoscópica el tipo monopolar. Para lo cual
puede utilizarse cualquiera de los instrumentos que tengan conexión y estén provistos de
aislamiento.
Es posible que el desarrollo progresivo que ha de experimentar esta tecnología, tanto
en equipos como en instrumental, lleve en un futuro próximo o mediano a un cambio en la
concepción actual de la cirugía y del cirujano.

COLEDOCOSCOPIO FLEXIBLE

Es un elemento importante del instrumental laparoscópico por cuanto permite una


exploración visual de la vía biliar. Básicamente existen dos variedades de coledocoscopio
: los descartables y los reutilizables. El diámetro externo de estos instrumentos varía entre
7 y 11 Fr. Si bien los desechables tienen una mejor capacidad de resolución, tienen la
ventaja de ser más finos (7-9 Fr.) y un costo menor aproximado de un 10%.
El canal de trabajo es también variable en fun-
ción del diámetro externo del instrumento y varía
entre 3 - 4.5 Fr. (1 a 1,5 mm.). El ideal para efec-
tuar una coledocoscopía laparoscópica es dispo-
ner de una cámara, monitor y una fuente de luz
adicionales; ello permite tener en forma simultá-
nea en pantalla la imagen general (coledocoscopio
introducido a través del cístico o coledocotomía)
y la imagen intraductal. Otra alternativa de mayor
costo es disponer de un mezclador de imagen, lo
que posibilita tener ambas imágenes en el mismo
monitor.

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Manejo de la Cámara en Cirugía Laparoscópica Página N° 1

MANEJO DE LA CAMARA
EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Dra. Marcela Salinas


Dr. Gino Olavarría
Dr. Alfredo Sepúlveda
Clínica Las Condes
Santiago - Chile

El manejo de la cámara, es una técnica que corresponde realizar a un ayudante del


cirujano, en este caso otro médico, y que en la Técnica Francesa es el primer ayudante.
En esta técnica, ocupa una posición determinada dentro del campo operatorio, a la
derecha del cirujano, a la izquierda del paciente, en el espacio que deja la pelvis y las
extremidades inferiores puestas en abducción, y frente al monitor de TV, el cual está a la
derecha del paciente.

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Manejo de la Cámara en Cirugía Laparoscópica Página N° 2

Para un óptimo manejo de la cámara, el ayudante requiere:


1.- Tener una visión completa de la pantalla del monitor, sin que existan perso-
nas u objetos que obstruyan la imágen durante la operación.
2.- Manejar cómodamente ambas manos.
La cámara se sostiene con la mano izquierda, quedando la derecha libre o
bien, manejando otro instrumento en el caso que no exista un Segundo ayudan-
te. En este caso, el trócar es muy conveniente que sea del tipo descartable. Si el
trócar es del tipo metálico y con el sistema de trompeta, que fija los instrumen-
tos dentro del él, se debe usar ambas manos para movilizar la óptica.
3.- Debe preocuparse además de ver durante el procedimiento quirúrgico, los
otros aparatos usados en la técnica tales como : insuflador, fuente de luz, video
grabador, etc., para detectar y comunicar cualquier anomalía en su funciona-
miento.

La persona que opera la cámara debe seguir paso a paso la operación y para ello debe
tener en cuenta los siguientes puntos :

A.- Obtener una imagen correcta de los órganos intraabdominales, tomando


en cuenta que el paciente se halla en decúbito dorsal y que existe un contenido
de CO2 intraabdominal que crea un espacio y que este gas desplaza los órganos
intraabdominales hacia la parte dorsal e inferior, de tal modo que podemos cir-
cunscribir este campo de la siguiente forma : Un techo que corresponde a la

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Manejo de la Cámara en Cirugía Laparoscópica Página N° 3

pared abdominal, un piso que corresponde a las vísceras y al epiplón (horizonte


quirúrgico) y una profundidad o fondo que corresponde al hígado y diafragma.
El horizonte se define como el plano que pasa por el eje transversal del
globo del ojo. Este hecho hay que tomarlo en cuenta al manejar la cámara.
B.- Dado que la imágen obtenida se observa desde caudal a cefálico y que en
la colecistectomia la óptica va en el trócar umbilical durante todo el acto quirúr-
gico, cualquier rotación que se de a la cámara afectará la imágen descrita del
campo operatorio, es decir, el horizonte dejará de ser un plano transverso para
transformarse en un plano inclinado u oblicuo. Hay que tener en cuenta, que
existe una tendencia natural de la mano, al introducir la óptica, a efectuar una
rotación en sentido horario, situación que debe ser evitada.
C.- Mantener la imagen de la zona operatoria en el centro de la pantalla duran-
te todo el tiempo quirúrgico, siguiendo con detalle todas las maniobras realiza-
das por el cirujano. Esta posición en el centro de la pantalla permite al cirujano
tener una visión anatómica global a través de las relaciones con otros órganos.
D.- Mostrar con la video imagen toda entrada y salida de instrumentos a la
cavidad, sean trócares, pinzas, tijeras, etc. consiguiendo de esta forma, evitar
pérdida de tiempo y suplir la pérdida de la orientación espacial debido a que la
imagen televisiva es por ahora bidimensional. El único trócar que no se
monitoriza a su entrada es el umbilical.
E.- Hacer movimientos finos de la óptica con el objeto de conseguir :

a) Acercamientos en el caso que se esté identificando estructuras o efectuando


disección de ellas;
b) distanciamientos cuando se diseque con electrocoagulación o se esté lavando
la zona operatorio y exista entonces, la posibilidad que el extremo de la óptica
se ensucie. En este caso, su limpieza se efectúa por roce directo de este extremo
contra la vesícula o el borde hepático, frotándola en forma rápida sobre ellos.
En el caso que después de una maniobra de este tipo, repetida 2 o 3 veces la
imagen no se aclare, es mejor retirarla de la cavidad y limpiarla en el exterior
con una gasa húmeda para introducirla nuevamente.

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ENSAMBLAJE DE LA CAMARA

Una vez preparado el campo operatorio, se ubican los distintos instrumentos sobre
él. Previamente la instrumentadora se preocupa de tener la óptica sumergida en agua
destilada caliente, para evitar que ésta se empañe al introducirla en la cavidad abdominal.

Sobre el campo operatorio se ubica, antes de realizar el neumoperitoneo, la fibra


óptica cuyo extremo distal se pasa a una enfermera del quirófano, quien lo conecta a la
fuente de luz.
Se introduce la cámara dentro de la manga de polietileno (la cual tiene un extremo
abierto y otro cerrado y además está plegada varias veces sobre sí misma) de la siguiente
forma : la mano del cirujano o ayudante sostiene el extremo cerrado de ella para recibir la
cámara que es introducida en el extremo abierto por la mano de la enfermera y una vez
entregada, ella misma toma el borde abierto de la manga desplegándola de modo que
cámara y cable quedan por completo introducidas en ella, quedando el extremo abierto de
la manga y el extremo distal (enchufe) de la cámara en manos de la enfermera quien
realiza la conexión del cable al procesador de la cámara. Una vez realizado esto, se espera
que el cirujano efectúe el neumoperitoneo para completar la conexión. Esto para evitar
enfriamiento de la óptica en caso de demora en la ejecución del neumoperitoneo.
Mientras se está realizando el neumoperitoneo, se abre en el cabo proximal de la
manga, un pequeño orificio, para poder conectar la óptica al dispositivo de la cámara

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Manejo de la Cámara en Cirugía Laparoscópica Página N° 5

cerrando el sobrante espacio con una tela adhesiva estéril, la cual sella la manga a la
óptica. Luego se conecta la fibra óptica al laparoscopio con lo cual se termina el ensam-
blaje y la enfermera enciende las unidades dispuestas junto al campo operatorio : procesador
de cámara, fuente de luz, monitor y video. Finalmente y una vez ubicado el trócar a nivel
umbilical, se introduce a través de éste la óptica, iniciando con esto, el acto quirúrgico
propiamente tal.

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Instrumentación en Colecistectomía Laparoscópica Página N° 1

INTRUMENTACION EN
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Adelaida Romero
Instrumentista Quirófano Central
Clínica Las Condes
Santiago - Chile

ROL DE LA INSTRUMENTISTA O ARSENALERA QUIRURGICA

Su función es ayudar, colaborar y proporcionar al cirujano y al resto del equipo qui-


rúrgico todo el material e instrumental necesario para la realización de la cirugía, en forma
rápida, eficiente, profesional y honesta.
La cirugía laparoscópica utiliza instrumental muy específico; por ser de precisión,
requiere de un cuidado especial por lo que dicho instrumental debe ser chequeado cada
vez que se ocupa (al prepararlo y al usarlo).
La instrumentadora revisará todo el instrumental al preparar la mesa, como por ejem-
plo : la permeabilidad de trócares, válvulas, llaves, etc.; que funcionen correctamente
pinzas y tijeras y que sean fáciles de maniobrar; que cables, fibra óptica y tubos, estén sin
alteraciones en su estructura.
Se utiliza también material básico, como para cualquier laparotomía. Su cantidad es
moderada, pero suficiente para que en caso que se requiera efectuar una laparotomía al
paciente, sirva para iniciar esta cirugía y completarlo después con lo necesario para la
cirugía mayor, material que debe encontrarse a mano en el quirófano.
Esta cirugía requiere, como se mencionó anteriormente, de dos tipos de instrumental,
que es conveniente mantener separados, es decir, el básico en una mesa y el específico en
otra, o si se quiere en una sola pero separados.

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Material Básico :
- Compresas
- Gasas de taponamiento (Largas y cuadradas)
- Tubo de silicona de 3 metros (aspiración-irrigación)
- Cobertores
- Hules
- Mochilas
- Jeringas
- Electrobisturí (lápiz convencional)

Material específico :

- Cable de electrobisturí
- Tubo de silicona de 3 metros con dos extremos Luer-lock
- Fibra óptica
- Optica 0º
- Trócares desechables de 5 mm y 10 mm
- Aguja de Veress
- Probeta graduada larga (para calentar la óptica)
- Endoclips
- Clips de titanio
- Sonda de colangiografía
- Tela adhesiva estéril
- Manga de polietileno plegada

Como la Cirugía Laparoscópica se realiza con poca luz, la instrumentadora necesita


una luz auxiliar sobre su mesa; la intensidad de la luz debe ser suficiente para ella pero no
debe incomodar la visión del cirujano. En las maniobras hechas fuera del abdomen la
instrumentadora debe ayudar a los miembros del equipo quirúrgico, dado que estos no
están acostumbrados a la baja luminosidad del quirófano.
En esta cirugía la visión que se obtiene es la misma para todos los componentes del
equipo incluyendo a la instrumentadora. Esta condición ideal no se lograba con la cirugía
abierta y la instrumentadora debía deducir la situación en que se encontraba el cirujano.
Ahora, con esta nueva visión idéntica para todos, la instrumentadora debe anticiparse a las
necesidades del cirujano y tener todo listo a su tiempo.

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ESPECIFICACION DE MATERIAL E INSTRUMENTAL


Básicos :
- Mango de Bisturí Nº 3 con hoja Nº 11
- Pinzas Hemostáticas
- Tijeras (Metzenbaum, Mayo o de hilo)
- Pinzas Quirúrgicas
- Pinzas anatómicas
- Pinzas Adson anatómicas
- Separadores de Farabeuf
- Separadores de Semb
- Sonda acanalada
- Aspirador con cubierta metálica multiperforada
- Pinza Randall
- Pinza Foester
- Pinzas Backhaus

Específico :

- Trócares metálicos de 5.0 mm y 10 mm o


- Trócares desechables de 5.0 mm y 10 mm
- Convertidores
- Pinzas toma vesícula o grasper (Reddick, Olsen)
- Pinzas toma vesícula con cremallera
- Disectores
- Hook o gancho de electrocoagulación
- Pinza disectora de Olsen
- Aspirador - irrigador con llave de 2 pasos
- Pinza de Olsen para catéter de colangiografía operatoria
- Pinza Porta Clips
- Pinza extractora de Vesícula
- Tijeras : curva - recta y microtijera
- Pinza porta tórula
- Paleta electrocoaguladora

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Tiempos :
1) Revisión de todo el material necesario.
2) Preparación de mesa Mayo y mesa de instrumentadora.
3) Vestir quirúrgicamente al equipo.
4) Preparación del campo quirúrgico
- Pincelación de zona operatoria (Antiséptico)
- Instalación de paños :

- Francesa : 4 sábanas grandes


1 sábana perforada
4 pinzas bacausse
1 mochila simple

- Americana: 4 paños clínicos


1 sábana perforada
3 sábanas grandes
1 mochila doble
1 mochila simple

5) Se acercan la o las mesas y se instalan y conectan cables, fibras, tubos.


6) Incisión : Con bisturí hoja nº 11; dependiendo de la técnica se puede ayudar usando
2 pinzas quirúrgicas o una pinza Kelly.
7) Instalación de la aguja de Veress, que según la técnica pueden utilizar, dos pinzas
Backhaus para traccionar las paredes y facilitar la entrada de la aguja.
8) Prueba o test de aspiración; con una jeringa para aspirar y luego una jeringa con
suero para la prueba de la gota, que indicará que la aguja se encuentra en el lugar adecua-
do (intraperitoneal).

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9) Se conecta la aguja de Veress a la goma que va al insuflador de CO 2, para realizar el


neumoperitoneo a 15 mm de Hg.; la aguja se retira una vez logrado esto.
- Es este momento se prepara la cámara que se introduce dentro de una funda plegada de
polietileno que la cubre totalmente; luego se hace un orificio pequeño para introducir la
óptica y unirla a la cámara y sellarlas con tela adhesiva estéril. Previamente se sumerge la
óptica en agua bidestilada caliente para mantenerla a una temperatura adecuada para que
ésta no se empañe al entrar al abdomen.
10) Instalación del 1er. trócar: en ambas técnicas va en el ombligo, siendo el trócar de
preferencia desechable por la facilidad de movilidad que necesita la persona que está
manejando la cámara.
11) Por este trócar se introduce la óptica, (con las condiciones que antes se mencionan,
caliente), y se realiza una Laparoscopía exploradora, terminando esta, en la zona de la
cirugía misma (Vesícula biliar).
12) Se colocan los otros trócares.

TECNICA FRANCESA
2º trócar a nivel del xifoides, de 5.0 mm, a la derecha de la línea media.
3º trócar de 5.0 mm, flanco derecho, línea umbilical.
4ª trócar de 10 mm fuera de la vaina del recto izquierdo, línea umbilical.

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TECNICA AMERICANA
2º trócar 10mm , 4 a 5 cms. por debajo del xifoide, línea media o levemente a la
derecha de ella.
3º trócar 5.0 mm, línea media clavicular a 5 o 6 cms bajo el reborde costal.
4º trocar 5.0 mm (metálico) linea axilar anterior casi paralelo al ombligo.

13) En la técnica francesa en el trócar N° 3 se usa una pinza toma vesícula que el ciruja-
no utiliza para presentar la zona del bacinete vesicular.
El trócar Nº 2 se utiliza para el irrigador - aspirador que aparte de esta función,
cumple otra : separador de la cara inferior del hígado (reemplaza a la valva de ángulo
recto).
El trócar Nº 4 es por el cual el cirujano trabaja usando el gancho disector, porta clips,
tijeras, etc, usando convertidores para cuando lo requiera, es decir cuando ocupe instru-
mentos de 5 mm.
14) En la técnica Americana, en el trócar Nº 2 , se usa el disector de Olsen en primera
instancia (con su respectivo convertidor), luego el gancho hook, el porta clips y tijeras.
En el trócar N° 3 va la pinza toma vesícula de Reddick-Olsen (sin cremallera), con la
cual el ayudante va tomando la vesícula para facilitar al cirujano la disección de conduc-
tos y posterior separación de la vesícula del lecho hepático.
En el trócar N° 4 se utiliza una pinza toma Vesícula (grasper) con cremallera, que
toma y fija el fondo de la vesícula y la tracciona hacia arriba para mejor presentación.
15) En la Técnica Francesa se va disecando con el gancho disector, hasta tener el cístico
y la arteria visibles. En la disección también se pueden utilizar tórulas montadas en una
pinza firme. Se monta después que la pinza está con el convertidor, quedando la tórula
dentro del convertidor.
16) En la Técnica Americana se usa primero el disector de Olsen con el cual se va dise-
cando, intercalándolo con el uso del gancho, hasta tener visualizados y despejados ambos
conductos (cístico y arteria).
17) En ambas técnicas una vez ubicados los conductos, se instalan los clips. La cantidad
que se use, dependerá del cirujano (2 distales, 1 proximal - uno y uno, etc.)
La instrumentadora debe tener montado un clip; se pone la pinza porta clip perpendi-

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cular al riel y con un movimiento suave pero firme, se monta el clip. No debe tomarse el
porta clips del asa, sino que de la parte cilíndrica. De la otra forma se corre el riesgo de
aflojar el clip.
18) Para realizar una colangiografía intra-operatoria el clip del cístico será uno solo (en
el bacinete); para facilitar la instalación de la sonda, se usa antes una tijera curva.
19) La sonda de colangiografía se prepara en la pinza de Olsen creada específicamente
para esta, la sonda debe apenas asomar por el extremo de la pinza; se debe probar y llenar
con suero fisiológico, es decir, sin burbujas de aire.
Se prepara en otra jeringa el medio de contraste, al cual también se le sacan las
burbujas de aire, ya que estas pueden dar una falsa imagen.
La colangiografía también puede realizarse instalando directamente el catéter en el
cístico, e inyectando lentamente para no producir extravasación del contraste. De igual
modo el procedimiento puede realizarse inyectando sólo contraste evitando el suero fisio-
lógico y el cambio de jeringa.
20) Luego se retira la sonda y se coloca el o los clips proximales del cístico.
La colocación de la sonda de colangio en la Técnica Francesa se realiza a través del
trócar Nº 3 ó 2.
21) Colocados los clips, se secciona el cístico y la arteria con una tijera recta.
22) Luego se separa la vesícula del lecho cortándo y coagulando todos los vasos que
puedan sangrar.
23) Una vez despegada la vesícula, se deja sobre el hígado y se revisa la hemostasia; se
lava y aspira si así se requiere.
24) Extracción de la vesícula. Se cambia la óptica al otro trócar 10 mm. (metálico gene-
ralmente) y se introduce parcialmente la vesícula dentro del trócar, a través de una pinza
extractora de 10 mm. A continuación se retiran ambos elementos asomando la vesícula al
exterior.
- Se prepara el aspirador con cubierta metálica multiperforada.
La vesícula puede tener una salida fácil o puede hacerse necesario abrirla en la parte
que ha logrado exteriorizarse, aspirar su contenido y extraer los cálculos con una pinza
Randall; se pueden también triturar, como por ejemplo con una pinza Foester.
25) Una vez retirada la vesícula, se retiran los trócares, mirando a través de la cámara la

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Instrumentación en Colecistectomía Laparoscópica Página N° 8

salida de estos y revisando por si hubiera sangramiento.


Algunos cirujanos infiltran los orificios con una solución de bupivacaina al 0.25%
26) Se suturan los orificios según gusto y necesidad del cirujano.
27) Se sellan los orificios con parche o gasas.

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Indicaciones y Contraindicaciones en Colecistectomía Laparoscópica Página N° 1

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Dr. Italo Braghetto


Hospital Clínico de la
Universidad de Chile
Santiago - Chile

Dr. Federico Hernández


Hospital Barros Luco-Trudeau
Santiago - Chile

INTRODUCCION

El tratamiento moderno de la enfermedad vesicular, habitualmente asociada a litia-


sis, debe resolver el problema de los cálculos e incluir la extirpación de la vesícula biliar,
considerando la potencialidad neoplásica creciente que ha mostrado esta asociación en la
última década (1).
Las terapias no invasivas como el uso de solventes (metil-ter-butyl eter), la litotripsia
extracorpórea y la extracción endoscópica, solo tienen cabida como instancia transitoria o
en pacientes con riesgo operatorio prohibitivo y/o baja expectativa de vida (senescentes).
La colecistectomía clásica, sea por minilaparotomía o por vía laparoscópica, deben
ser evaluadas según varios criterios (1) : el tiempo de hospitalización, la duración del
procedimiento, la morbimortalidad operatoria, los resultados alejados, la incapacidad la-
boral y el costo (Tabla N°1).

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Indicaciones y Contraindicaciones en Colecistectomía Laparoscópica Página N° 2

Tabla N° 1
Evaluación

1.- Factibilidad: ¿Pueden ser todos los pacientes tratados con tal procedimiento?
2.- Duración: ¿Cuánto tiempo emplea el tratamiento indicado?
3.- Anestesia: ¿Es necesaria y que tipo?
4.- Morbilidad: ¿Qué complicaciones y calidad de vida están asociados al
procedimiento?
5.- Mortalidad: ¿Las complicaciones son letales?
6.- Tasa de éxito: ¿En qué porcentaje falla el método empleado?
7.- Recurrencia: ¿Qué porcentaje de pacientes presenta cálculos nuevamente y
cuánto tiempo después?
8.- Hospitalización: ¿Es necesaria y cuánto tiempo?
9.- Ausencia laboral: ¿Cuánto tiempo?
10.- Costo: El balance costo-efectividad también debe ser considerado.

Recientemente los métodos no quirúrgicos parecieron desplazar la cirugía como tra-


tamiento de los cálculos vesiculares, sin embargo estos métodos no invasivos fallaron en
varios de los aspectos mencionados (excepto criterios 3,8 y 9). La colecistectomía con-
vencional lleva consigo los estigmas de una «operación» en particular los criterios 3,4,5 y
9 ) (1).
Considerando estos aspectos surge la colecistectomía laparoscópica como una ventajosa
alternativa : morbimortalidad operatoria y resultados alejados similares a la Cirugía abier-
ta, y franca disminución de la estadía hospitalaria y de la ausencia laboral, mejores resul-
tados cosméticos, menor dolor post-operatorio y disminución del costo global especial-
mente en paises desarrollados (2,3,4,).
La colecistectomía laparoscópica es una técnica que permite resolver una patología
altamente prevalente en nuestro país. Sus rasgos técnicos le confieren ventajas y desven-
tajas que, en alguna medida, determinan sus indicaciones y contraindicaciones. Si bien es
cierto tiene pautas básicas universalmente aceptadas, se aprecia una tendencia progresiva
a la ampliación de las primeras, de acuerdo al nivel de adiestramiento del Equipo Quirúr-
gico y a la disponibilidad de recursos. Siendo una disciplina que exige la adquisición de
habilidades psicomotoras diferentes a las habituales, la definición en este aspecto es esen-
cialmente dinámica (4,5).

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Indicaciones y Contraindicaciones en Colecistectomía Laparoscópica Página N° 3

INDICACIONES

El concepto más importante de mencionar en la actualidad es la evolutividad que ha


existido en el tiempo en cuanto a las indicaciones de cirugía laparoscópica de la vía biliar.
Así, lo que inicialmente no se consideraba dentro de las indicaciones de cirugía
laparoscópica, actualmente se efectúa sin grandes objeciones, como colecistitis agudas
complicadas, fístulas biliares e incluso coledocolitiasis.
Inicialmente se mencionó que entre un 15 - 20% de los pacientes con patología
vesicular benigna no eran candidatos para ser sometidos a colecistectomía laparoscópica.
En centros europeos con menos de un año de experiencia, la técnica laparoscópica era
aplicable en el 67% de los pacientes; Cuschieri en 1991, comunica un 80% de factibilidad
en patología biliar benigna (6), y finalmente llega a un 97% (7).
Está indicada básicamente en pacientes con patología benigna, la gran mayoría con
Colelitiasis.

Tabla N° 2
INDICACIONES SEGUN DIVERSAS SERIES
Colecistitis Colecistitis Polipos
Litiásica Aguda Colesterolosis
Litiásica
Referencia Año N N % N % N %
Schirmer (8) 90' 152 145 95,4 4 2,6 3 2.0
Bailey (9) 91' 375 339 91,0 24 6.0 2 1.0
Larson (10) 92' 1923 1577 82,0 288 15.0 58 3.0
Clínica
Dávila (11) 92' 665 555 83,4 101 16,2 3 0.4
Clínica Las
Condes (12) 92' 610 523 85,7 79 12,9 8 1.3
Hosp. Univ.
de Chile 94' 1975 1726 87.3 213 10.8 35 1.8

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Indicaciones y Contraindicaciones en Colecistectomía Laparoscópica Página N° 4

Pero existen otras indicaciones menos frecuentes, cuya indicación requiere de la


discusión clínica y fisiopatológica del caso en particular y en base al estudio clínico com-
pleto. En este último grupo de pacientes se incluyen aquellos portadores de colesterolosis,
pólipos vesiculares, vesículas bilobuladas o tabicadas y/o disquinesias vesiculares debi-
damente estudiadas con los test específicos (estudios de cristales de colesterol en bilis,
test de CCK, estudios cintigráficos, etc.) y demostrando previamente que no existe otra
patología que sea responsable del cuadro clínico que motiva la consulta; en estos casos,
existen grupos que estiman sobredimensionada la indicación quirúrgica con técnica abier-
ta, lo que es fácilmente superable al ofrecerle una alternativa con las ventajas de la vía
laparoscópica.
En todos los grupos se aprecia una tendencia progresiva a la ampliación de las indi-
caciones , lo que guarda relación con el nivel de adiestramiento del equipo quirúrgico y
con la disponibilidad de recursos instrumentales y de apoyo.
En Tabla 2 se presentan las indicaciones en diferentes series publicadas (8, 10,11,12).
En nuestro país la técnica se ha ido masificando progresivamente y actualmente la
mayoría de los hospitales categoría A o B (hospitales regionales) disponen de elle y se han
efectuado cursos de adiestramiento teórico - prácticos con los cuales el procedimiento se
ha difundido ampliamente sin mayores complicaciones. En Chile se practican alrededor
de 60.000 colecistectomías al año y un alto porcentaje de ellas se efectúa por vía
laparoscópica.
A pesar de que los insumos desechables encarecen el procedimiento. Así la relación
colecistectomía abiertas/colecistectomías laparoscópicas debe seguir mejorando a favor
de la segunda para acercarse a las cifras del hemisferio norte y debemos continuar en
todos los paises latinoamericanos la difusión de las técnicas laparoscópicas a la mayoría
de los cirujanos generales, la incorporación de equipos a todos los centros hospitalarios
de mediana y alta complejidad, y la reducción de los gastos en insumos, para excluir el
factor costo, en la elección de la técnica. Un estudio previamente realizado en una Clínica
privada de Santiago determinó que el 40% de los candidatos fueron excluidos por este
motivo (11). Sin embargo, en nuestro país ya existen comunicados alrededor de 20.000
colecistectomías laparoscópicas y la posiblidad de efectuar colecistectomía laparoscópica
ha aumentado al 90% en clínicas privadas y en nuestro hospital universitario actualmente
el 80% de las colecistectomías se efectúa en forma laparoscópica faltando implementar la
técnica para la cirugía de urgencia, lo que explica que sólo un 10% de los pacientes ope-
rados corresponde a colecistitis aguda.

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CONTRAINDICACIONES

Desde que se publicaron los primeros trabajos en Europa y USA las contraindicacio-
nes han variado considerablemente.
El listado de contraindicaciones señaladas por Cuschieri y Berci en 1990, incluía :
a) La Colecistitis Aguda
b) La Pancreatitis Aguda
c) El Embarazo
d) La Ictericia
e) La Vesícula adherida a la vía biliar
f) La Obesidad Mórbida y
g) La Coledocolitiasis

En 1991 el mismo Cuschieri publica la experiencia de varios centros europeos (20


cirujanos con 1.236 pacientes) (7), y al referirse a las contraindicaciones concluye que no
hay consenso. (Tabla Nº 3).

Tabla N° 3
CONTRAINDICACIONES EN LA EXPERIENCIA EUROPEA 1992

Condición Clínica % Consenso


Colecistitis Aguda Severa 100
Engrosamiento pared vesicular > 4mms 15
Coledocolitiasis (falla en la remoción endoscópica) y/o Ictericia 100
Hipertensión Portal 100
Pancreatitis Aguda 75
Gastrectomía previa 15
Embarazo 100
Obesidad Mórbida 75

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Gadacs y Talamini en 1991 (13) sostienen que las contraindicaciones han llegado a
ser pocas y relativas, y que dependen de la experiencia del cirujano y de las condiciones
pre e intraoperatorias del paciente. Para ellos, la peritonitis y el embarazo, siguen siendo
absolutas. Agregan además, la Colecistitis aguda severa, la Colangitis, la Pancreatitis
aguda, la coledocolitiasis no resuelta, la Hipertensión portal, las operaciones abdominales
previas y las coagulopatías. Bailey comenta que muchas condiciones tales como :
colecistitis aguda, cirugía abdominal previa, embarazo, que inicialmente fueron conside-
rados como contraindicaciones absolutas, actualmente solo son contraindicaciones relati-
vas (9).
Creemos que las contraindicaciones actuales difieren sustancialmente de las contra-
indicaciones previamente mencionadas y merecen un análisis actualizado.
En la Tabla N° 4 se presentan las contraindicaciones preoperatorias y en Tabla N° 5
las intraoperatorias.

Tabla N°4
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Contraindicaciones 1994

Preoperatorias

Absolutas - Embarazo 2do - 3er. trimestre. ¿1er?


- Hipertensión portal
- Patología digestiva asociada a tratamiento quirúrgico resectivo
- Sindrome de Mirizzi
- Cáncer vesicular Grados IV - V

Relativas - Coledocolitiasis Destreza


- Cirugía abdominal previa
- Fístula bilio digestiva Recursos
- Peritonitis biliar difusa

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Tabla N° 5
COLECISTECTOMIAS LAPAROSCOPICA
Contraindicaciones 1994

Intraoperatorias

Absolutas - Conversión :
* Cáncer de vesícula I - II - III
* Sindrome de Mirizzi
* Hallazgo otra patología

Relativas - Conversión electiva :


* Colecistitis aguda
* Coledocolitiasis
* Fístula biliodigestiva
* Cirugía abdominal previa
* Obesidad

ANALISIS DE LOS AUTORES

Estamos de acuerdo en que existen contraindicaciones absolutas y en varias de ellas


concordamos con las referencias mencionadas previamente (13, 14). Estas contraindica-
ciones absolutas obviamente están dadas ya en el periodo de evaluación preoperatorias.
Así, nos parece el Embarazo en 2º - 3º trimestre, tanto por razones mecánicas gene-
radas por el espacio reducido en la cavidad abdominal por la presencia del útero grávido,
como por el riesgo de desencadenar un parto prematuro. En el caso de la cirugía abierta,
es deseable no intervenir pacientes embarazadas, y de hecho no se hace en forma electiva;
diferente es la situación cuando se está en presencia de cólicos biliares subintrantes o
frente a una Colecistitis aguda, en cuyo caso debe preferirse hacerlo en el 2º trimestre o
esperar un parto espontáneo o inducido, previo a la operación. Otras razones para contra-
indicar la colecistectomía laparoscópica durante el embarazo son : los riesgos teóricos de
que el neumoperitoneo penetre por las trompas y provoque un desprendimiento del huevo
o de la placenta desencadenando un aborto y la posibilidad de generar daño en el sistema
nervioso fetal debido al aumento de la pCO2 sanguínea; sin embargo, existen experien-
cias dando cuenta de la factibilidad de hacerlo en el 1er. trimestre del embarazo.

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La HIPERTENSION PORTAL Y CIRROSIS HEPATICA no representan una contra-


indicación absoluta tanto para la cirugía abierta como para la laparoscópica dependiendo
del grado de insuficiencia hepática o grado de Child cuando se está frente a una patología
biliar crónica. Si nos enfrentamos a un proceso agudo, debe intentarse el tratamiento
médico; de no ser posible, y si se considera imperativa la solución quirúrgica, puede
intentarse la vía laparoscópica que no tendrá ni más ni menos riesgos que la Cirugía abier-
ta, aunque creemos que es más factible realizar una hemostasia más satisfactoria cuando
se use la vía abierta o intentar una técnica de Pribhan. En nuestra experiencia hemos
efectuado cirugía laparoscópica en 5 pacientes portadores de cirrosis hepática e hipertensión
portal grado A de Child sin complicaciones.
También estamos de acuerdo en que la COLEDOCOLITIASIS DIAGNOSTICADA
Y NO RESUELTA EN EL PREOPERATORIO es una contraindicación absoluta, SI NO
SE CUENTA CON LA CAPACIDAD NI LOS RECURSOS PARA RESOLVERLA EN
LA OPERACION.
Finalmente, también incluimos en este grupo a la COEXISTENCIA DEMOSTRA-
DA/SOSPECHADA Y NO ACLARADA DE OTRA PATOLOGIA DIGESTIVA DE RE-
SOLUCION QUIRURGICA, como es el caso de la Ulcera Gastroduodenal. Sin embargo,
creemos que actualmente se puede efectuar concomitantemente a la cirugía biliar algún
tipo de procedimiento laparoscópico para el tratamiento de la úlcera duodenal y reflujo
gastroesofágico.
Un comentario especial nos merece el Cáncer vesicular : Si se diagnóstica en el
preoperatorio en etapas avanzadas, con masa palpable y/o con ictericia intensa (Nevin IV
- V), procede solo una laparoscopía diagnóstica. En el caso de las lesiones tempranas, su
diagnóstico se hace con el estudio Anatomopatológico de la pieza operatoria; excepcio-
nalmente, durante el transcurso de una colecistectomía por laparoscopía, se podrá encon-
trar una lesión de aspecto neoplásico Nevin I-II-III, en cuyo caso corresponde la conver-
sión a cirugía abierta para completar una cirugía más oncológica (15,16) o la biopsia y
cierre si es IV-V. Por lo tanto, pensamos que no corresponde incluir los enfermos con
Cáncer Vesicular en un listado de Contraindicaciones Absolutas de colecistectomía por
laparoscopía.
El listado de CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (cuadro 6) está sujeto, como
se ha señalado, a variaciones de acuerdo al nivel de destreza y a los recursos. En la
medida que mejoran estos aspectos, se van superando muchas limitantes.
El ADIESTRAMIENTO DEL EQUIPO QUIRURGICO, la familiaridad con una
nueva visión de la Anatomía, el control afinado y seguro del instrumental, el manejo de

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recursos técnicos y la disponibilidad de elementos materiales, permiten ir superando len-


tamente algunas contraindicaciones ; así ha sucedido, por ejemplo con la COLECISTITIS
AGUDA, que fue mencionada inicialmente por Cuschieri y Berci como contraindicación
(6) pues la presencia de un proceso inflamatorio dificulta la manipulación instrumental de
la vesícula, y favorece los riesgos de ruptura y contaminación. Sin embargo, cabe
destacar que los cuadros vesiculares agudos tienen variadas formas anatomoclínicas, y
llegan al quirófano en distintas etapas de su evolución : sea un Hidrops vesicular con
mínimo edema y distensión, una Colecistitis Aguda clásica con gran edema y engrosa-
miento de su pared, o una Gangrena Vesicular con diversos grados de compromiso peritoneal
localizado/generalizado. A mayor inflamación, mayor distorsión del la Anatomía y más
difícil la individualización de los elementos vitales. Igualmente, en los procesos en regre-
sión se aprecia un predominio de la fibrosis, que implica aún mayores dificultades para la
disección. Entre un 60-70% de los pacientes con cuadro vesicular agudo tienen pocos
días de evolución y presentan edema blando, fácil de disecar y por lo tanto la técnica
laparoscópica es factible de realizar. En cambio, en pacientes con más de 7-10 días de
evolución de su cuadro agudo, adquieren importancia algunos signos ecográficos, tales
como grosor de la pared vesicular mayor de 7mms, sin lúmen visible, solo sombra cónica,
plastrón, etc., que si bien no contraindica la Colecistectomía Laparoscópica, alertan al
cirujano que estos pacientes tiene mayor probabilidad de ser convertidos a Colecistectomía
abierta.
Si el paciente presenta dificultades anatómicas extremas, con edema duro y organi-
zado, la pared vesicular está muy fija y vecina al pedículo, con fístula bilio-biliar y/o
síndrome de Mirizzi, lo más seguro para el paciente es la conversión a Cirugía abierta.
Las injurias en la vía biliar y las complicaciones de esta cirugía han ocurrido generalmen-
te en este tipo de pacientes (17).
En un estudio reciente de Fabre y Cols (18), hecho en pacientes con colecistitis cró-
nica litiásica y con colecistitis aguda complicada, encontró un 51% de complicaciones
como las señaladas, por lo que se tuvo que convertir a la cirugía abierta en el 25% de los
casos.
Tomkins, comentando dicho artículo, considera que la sospecha de Colecistitis agu-
da complicada, con una vesícula aplastronada representa una sobreindicación de la vía
laparoscópica. Nosotros en cambio, pensamos que con un adiestramiento adecuado, no
constituye una contraindicación formal, aunque si debiera ser reevaluada con la
videoinspección y el intento, y estando muy bien dispuesto a la conversión, ante el menor
riesgo de complicación. En nuestra experiencia, en muchos de los pacientes con colecistitis
aguda ha sido posible liberar el plastrón, puncionar la vesícula y ver si existe plano de

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disección para la identificación del pedículo. Es más, en nuestra experiencia personal,


solo un tercio de los pacientes con Colecistitis aguda con varios días de evolución y plas-
trón vesicular han debido ser convertido a Cirugía abierta. Hacemos notar que el buen
criterio del Cirujano y amplio conocimiento de la técnica y de la anatomía, debían ser
mandatorias para decidir si continuar con el procedimiento o convertir a colecistectomía
abierta. Actualmente en nuestra experiencia, sólo un 10% de las colecistitis agudas son
convertidas a cirugía abierta.
LA COLECISTITIS AGUDA CON PERITONITIS BILIAR, tampoco representa una
limitante absoluta considerando que, a pesar de que se pueden dejar drenajes exterioriza-
dos por las incisiones usadas para los trócares, es difícil quedar con la seguridad plena de
haber realizado un lavado y aseo de la cavidad peritoneal, adecuado, seguro y suficiente.
Hemos efectuado cirugía laparoscópica en colecistitis aguda perforada con peritonitis
biliar de pocas horas de evolución, efectuando lavado peritoneal exhaustivo dejando dre-
naje subhepático e indicando antibiótico terapia adecuada. Bajo estas condiciones no he-
mos observado complicaciones.
LA COLECISTITIS CRONICA ESCLEROATROFICA tipo III de nuestra clasifica-
ción (19) implica un riesgo mayor de coexistencia de Coledocolitiasis y de fístulas
colecistodigestivas. Puede ser también abordada en forma Laparoscópica optimizando el
diagnóstico y resolución perioperatoria de la coledocolitiasis, e incorporando las destre-
zas necesarias para las suturas digestivas; si no se cuenta con estos recursos técnicos, el
hallazgo de una fístula hace necesaria la conversión. Si se ha diagnosticado un Síndrome
de Mirizzi en el preoperatorio creemos que tiene contraindicación de colecistectomía por
laparoscopía y en nuestro departamento se han diagnosticado 6 pacientes con Sindrome
de Mirizzi, los cuales han debido ser convertidos a cirugía abierta.
Existen casos de fístulas biliodigestivas que podrán ser tratadas por vía Laparoscópica.
En 1975 colecistectomías laparoscópicas efectuadas en nuestro departamento, 5 pacientes
con fístula biliodigestivas han sido tratados por laparoscopía efectuando cierre del tracto
fistuloso con clips, endoligadura o sutura, dejando un drenaje subhepático.
LA PANCREATITIS AGUDA BILIAR no tiene en la actualidad indicación de
colecistectomía en su etapa inicial; en diferido, no hay generalmente inconvenientes para
utilizar la vía laparoscópica.
Se menciona la ICTERICIA, lo que aparece como término muy vago ya que no se
precisa la etiología; sin duda en el Síndrome de Gilbert que fácilmente se puede diagnos-
ticar en el preoperatorio, no habría inconveniente en incluirla dentro de las indicaciones.
No sucede lo mismo con la Ictericia obstructiva. Situación que obliga a confirmar el

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diagnóstico con Ultrasonografía y Colangiofrafía retrógrada e idealmente a indicar la


Papilototomía con Extracción retrógrada de los cálculos, previo a la Colecistectomía
Laparoscópica. Esta ha sido nuestra conducta en alrededor de 30 pacientes con sospecha
de coledocolitiasis tratado en los últimos 12 meses.
Es en el caso de los PACIENTES ICTERICOS O CON SOSPECHA DE
COLEDOCOLITIASIS, en el que adquiere máxima relevancia la disponibilidad de recur-
sos a la que hacíamos mención, especialmente considerando que esta condición se asocia
a la Colelitiasis en el 15- 20% de los casos, asociación que sube al 30% cuando se trata de
una Colecistitis Aguda. Se debe entonces, extremar los esfuerzos para diagnosticarla y
resolverla en el preoperatorio.
A los elementos CLINICOS, representados por los antecedentes de ictericia asocia-
da a episodios cólicos previos, o a la coluria-acolia actuales, se suma el LABORATORIO,
con la elevación de la Bilirrubina total a expensas de la directa, de las Fosfatasas Alcalina
y de las Transaminasas, para establecer una sospecha más o menos clara de coledocolitiasis.
LA ULTRASONOGRAFIA ABDOMINAL (US) realizada días antes de la cirugía,
debe estar incorporada al estudio rutinario de los candidatos a colecistectomía por
laparoscopía ya que, además de proporcionar información indispensable y muy valiosa de
la vesícula biliar (grosor de su pared, lúmen, tamaño y número de cálculos, lesiones mucosas
solevantadas), aporta datos orientadores respecto de diámetro de la vía biliar intra y
extrahepática y de la presencia de cálculos en ella; el diámetro del colédoco > 7mms. es
considerado sugerente de coledocolitiasis, más aún si existen los elementos clínicos y de
laboratorios mencionados.
En los pacientes con sospecha clínica y con vía biliar de > 7 mms. en la US, es
necesario contar entonces con un estudio complementario con su opacificación directa o
indirecta: LA COLANGIOGRAFIA MEDICA (E.V.), es poco invasiva y , realizada con
técnica planigráfica, tiene un rendimiento aceptable, aunque sólo proporciona informa-
ción diagnóstica.
LA COLANGIOGRAFIA RETROGRADA (ERCP) representa el método ideal pues
permite el contraste directo, tiene un alto índice diagnóstico y la posibilidad cierta de
practicar una PAPILOTOMIA Y EXTRACCION de los cálculos, dejando al portador de
coledocolitiasis, en condiciones de ser sometido a colecistectomía por laparoscopía.
Si en el estudio preoperatorio no se ha logrado demostrar la presencia de cálculos en
la vía biliar, utilizando US y Biligrafin o ERCP, el enfermo debe ser operado por
laparoscopía, a condición de que se disponga de COLANGIOGRAFIA
INTRAOPERATORIA y se esté en condiciones técnicas de intentar la extracción

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transcística, recurriendo a canastillos (Dormia, Mazariello), balones de Fogarty u otros,


coledocoscopio para facilitar la extracción retrograda diferida, etc, o en su defecto, proce-
der a la conversión a cirugía abierta o intentar coledocostomía laparoscópica. Este tema
será tratado en otro capítulo.
Es probable que, si no se tiene acceso próximo a ERCP y Cirugía Endoscópica Biliar,
ni Colangiografía Operatoria, TODO AQUELLOS PACIENTES CON SOSPECHA DE
COLEDOCOLITIASIS Y POR SUPUESTO LOS ICTERICOS CON VIA BILIAR > 7
mms., DEBEN SER EXCLUIDOS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA, a menos que
se disponga del instrumental y se tenga el entrenamiento adecuado para efectuar
coledocostomía laparoscópica.
La OBESIDAD en general no es una contraindicación para la vía laparoscópica,
pero debe cuidarse de contar con el instrumental del largo adecuada y con una experiencia
suficiente.
Los pacientes con CIRUGIA PREVIA DEL HEMIABDOMEN SUPERIOR pueden
también ser incluidos utilizando la técnica abierta para la realización del neumoperitoneo.
Superada esta dificultad, es perfectamente factible la liberación de las adherencias con
tijera o gancho (Hook) y acceder a la vesícula para a su extirpación. En casos extremos,
puede ser necesaria la conversión a cirugía abierta.
Esta capacitación técnica de ALTO NIVEL, debe incluir el manejo expedito de
«Graspers y Hook», el uso de endoloops, la incorporación de la tijera para la disección, el
uso de portaagujas y material de sutura, la manipulación de catéteres, sondas, canastillos,
balones, etc.... En cuando a tecnología, desde luego la Colangiografía intraoperatoria,
Duodenoscopio y Coledocoscopio. A esta implementación debe asociarse el buen crite-
rio y una buena disposición para decidir oportunamente la conversión a cirugía abierta, si
la vía laparoscópica no aparece como viable y segura.
Se mencionan otras contraindicaciones de tipo médico, como la Insuficiencia respi-
ratoria global con retención de CO2, sin embargo los riesgos dependientes de alzas tran-
sitorias de la p C02 a consecuencia del neumoperitoneo, es contrarrestada por las ventajas
postoperatorias que representa la vía laparoscópica en un paciente de esas características.
Debe pensarse más bien, que la gravedad que representa esta situación, contraindica la
anestesia general, tanto para la cirugía abierta como para la laparoscópica.
En el mismo análisis caben otras condiciones patológicas a veces presentes, como la
Insuficiencia cardíaca, el Infarto del miocardio, las alteraciones de la coagulación, la
senescencia extrema, etc...

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Finalmente, queremos llamar la atención que a las Indicaciones y Contraindicacio-


nes, es conveniente agregar el concepto de CONVERSION (a cirugía abierta) que en este
texto se ha mencionado. Así, observamos que hay grupos de situaciones clínicas que
nadie discute hoy que deber ser operadas por vía laparoscópica; igualmente, hay otras en
las que nadie discute que este abordaje está contraindicado en forma absoluta. Pero tam-
bién existe un grupo de pacientes nada despreciable, en los que el intento de la
colecistectomía laparoscópica es posible, a condición de que se esté muy bien dispuesto a
CONVERTIR a cirugía abierta frente a determinadas circunstancias.
El concepto de CONVERSION involucra por lo tanto dos conceptos:
a) CONVERSION ELECTIVA : Que se decide inmediatamente después de la video
inspección o después de algún intento de disección para precisar las condiciones
anatomoquirúrgicas de la vesícula biliar y/o del pedículo y que corresponden a las contra-
indicaciones relativas. El cirujano debe tener el criterio adecuado para decidir el momen-
to de convertir para no correr el riesgo de favorecer la producción de lesiones o complica-
ciones que obliguen al concepto b) que es la conversión de necesidad.
b) CONVERSION DE NECESIDAD : Ocurre generalmente en instancias clínicas
con contraindicación relativa y que al continuar especialmente con la técnica cerrada se
producen complicaciones tales como hemorragia de gran magnitud, sección de vía biliar y
otros.

En el trabajo de Bailey (8) 17/375 (4,5%) se consideraron contraindicaciones


intraoperatorias durante la video inspección y fueron convertidos inicialmente debido a
Colecistitis crónica con inflamación y fibrosis, colecistitis aguda severa y absceso, o
coledolitiasis no resuelta. En esta experiencia sólo un 0.8% de los casos fue convertido
por complicaciones (Conversión de necesidad) (9).

En estos últimos dos años la conversión a cirugía abierta en pacientes con colecistitis
aguda II b (necrohemorrágica, con acostramiento y difusión de la pared con pared vesicular
engrosada > de 5 mm y varios días de evolución) disminuyó de un 14% al 10% y en
pacientes con colecistitis crónica escleroatrófica (tipo III) la cifra de conversión en nues-
tro departamento ha continuado entre un 16 - 18%, todos ellos conversiones electivas y no
de necesidad (19, 20).

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A continuación mostramos nuestra posición y conclusiones (Tabla Nº 6).

Tabla N° 6
CONTRAINDICACIONES

Absolutas preoperatorias
- Patología digestiva asociada de resolución quirúrgica resectiva
- Peritonitis biliar difusa
- Síndrome de Mirizzi
Preoperat.
(sujeta a destreza y recursos)
- Colecistitis aguda
- Colecistitis crónica escleroatrófica
- Fístula biliodigestiva
- Cirugía abdominal previa
- Coledocolitiasis no resuelta
Relativas Posible conversión (electiva)
- Hallazgo Ca vesicular
Intra Operatorias Temprano
- Fístula biliodigestiva
- Fístula bilio-biliar
- Plastrón vesicular organizado
- Cirugía previa del hemiabdomen superior.

Finalmente debemos mencionar que estos comentarios concuerdan con lo reciente-


mente discutido y acordado por varios autores europeos y americanos durante el panel de
discusión «Modern Gallstones Treatment» publicado recientemente (State of the Art. of
Surgery 1991 - 92) (1)

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BIBLIOGRAFIA

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20.- Csendes A; Rappoport A; Debandi A, et al : Causes of convertion to open surgery in


laparoscopic cholecystectomy.Hepatogastroenterology 3 : (Suppl.1 ) 147, 1993.

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Técnica Francesa en Colecistectomía Laparoscópica Página N° 1

TECNICA FRANCESA EN
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Dr. Alfredo Sepúlveda


Dr. Carlos Lizana
Ximena Sepúlveda
Clínica Las Condes
Santiago - Chile

POSICION DEL PACIENTE

La técnica francesa tiene algunas características que la diferencian de la cirugía tra-


dicional. El paciente se instala en la posición llamada por los fraanceses, «de doble acce-
so», esto es, el paciente en decúbito dorsal, con las extremidades inferiores en abducción
para permitir que el cirujano se instale entre ellas. De esta forma el cirujano enfrenta el
campo operatorio. Idealmente la mesa operatoria debe permitir abrir su parte inferior para
realizar esta maniobra. Si ello no es posible, deberá instalarse dos pierneras a los lados de
la mesa para colocar allí las extremidades inferiores. No es necesaria la posición de litotomía,
dado que no se requiere exposición del periné, sino que solamente necesitamos un lugar
para el operador. Esto significa que las pierneras deben colocarse al mismo nivel de la
mesa. No esta demás insistir en la necesidad de protección en los puntos de apoyo, para
prevenir lesiones de la piel, de los nervios o trombosis venosa. Sea que se utilice el
sistema de pierneras o la mesa ad hoc, el cirujano debe verificar personalmente que el
campo operatorio le quede a una distancia adecuada. De otra forma, al quedar el enfermo
en posición alejada, obligará al cirujano a trabajar con su espalda curvada. Esta instala-
ción del paciente se hace una vez anestesiado. Es también de gran importancia, la instala-
ción de la placa de electrobisturí, que cuando no es descartable, se debe poner especial
cuidado en que no quede en la zona en la que se va a efectuar la colangiografía.
La preparación del campo operatorio se hace en la forma habitual de la cirugía con
un lavado de la zona abdominal con suero estéril y solución de povidona espumante.

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POSICION DE CIRUJANOS

Respecto a los cirujanos, nuestra técnica instala al cirujano, como ya lo habíamos


expresado, entre las extremidades inferiores del paciente, prácticamente enfrentando el
pubis y, él o los ayudantes por el lado izquierdo del paciente. El primer ayudante se
instala vecino al muslo y el segundo ayudante, si lo hay, más hacia cefálica del paciente.
La instrumentadora se instala por la derecha del cirujano y entre este y el primer ayudante.
Para cubrir el campo operatorio con ropa estéril, se pueden utilizar fundas en las
cuales se introduce las extremidades inferiores o paños laterales de más de 2,5 metros de
largo, que cubren todo el paciente. Nuestro campo se efectúa con un paño grande en el
epigastrio, por arriba del xifoides; otro grande 2 o 3 cms. por debajo del ombligo; 2 late-
rales que cubren todo el enfermo incluyendo las piernas y que se aplica en los flancos y
sobre todos ellos, un paño perforado normal.
Sobre el muslo izquierdo del paciente, se instala una bolsa o mochila para guardar
algunos instrumentos. Figura 1:
A la derecha del paciente instalamos el
mueble con los equipos para cirugía
laparoscópica. En la parte más alta del mue-
ble y a la altura de los ojos del cirujano o algo
más arriba, instalamos el monitor de T.V.
En nuestra experiencia, se puede operar
con monitores desde 14 pulgadas, los cuales
tienen alrededor de 300 líneas, pero el ideal
son monitores de 19 ó 20 pulgadas y con defi-
nición sobre 500 líneas. Dentro del mueble
interesa además, que el insuflador quede a una
altura tal, que permita la visualización fácil de
las presiones.
Respecto al resto del sistema nuestra técnica de instalación es la siguiente : Por
arriba y a la altura del tórax del paciente llegan las 2 mangueras de plástico de irrigación
y aspiración, las cuales se conectan al aspirador-irrigador. Es importante que esta tubería
sea claramente identificada con alguna marca, para que al pasarlas al auxiliar del quirófano,
este sepa exactamente cual corresponde a la aspiración y cual a la irrigación. Esto permite

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que el cirujano se acostumbre a que una determinada posición de la llave del irrigador,
corresponda siempre a una misma función. Por el muslo izquierdo del paciente llega el
cable del electrobisturí monopolar. Por el muslo derecho del paciente, se instala la fibra
óptica, la video cámara y la tubería del insuflador. Esta es nuestra posición standard. La
recomendamos que se cumpla en todos los enfermos rigurosamente. Ya lo decía Ana
Magdalena, la esposa de Bach en su diario: «El orden da libertad al pensamiento».

TECNICA DE INSUFLACION

La forma de crear el neumoperitoneo ha sufrido variaciones desde nuestra experien-


cia inicial hasta ahora. Efectuamos una incisión de 1 cm. en el borde derecho del ombligo,
incisión que debe comprometer sólo la piel y no la fascia. Ocupamos la hoja de bisturí nº
11 con mango 3, y, al revés de la cirugía convencional, en que el cirujano desliza o clava
el bisturí hacia el propio cuerpo de uno, en este caso, para tener más control del tamaño de
la incisión, clavamos el bisturí y abrimos desde nuestra mano hacia afuera.
La insuflación se realiza con aguja de Veress, sea metálica o descartable. Las
descartables nos parecen que manifiestan el click de la entrada al peritoneo con más faci-
lidad que las otras. Pueden ser reutilizadas muchas veces y las hay de 2 tamaños para
ocupar de acuerdo al grosor de la pared abdominal.
La aguja se toma igual que el bisturí. Al principio de nuestra experiencia, una vez
clavada la aguja y suponiendo que su extremo estaba dentro del abdómen, efectuábamos
los test descritos para esta maniobra (inyectábamos suero, aspirábamos y realizábamos el
test de la gota). Sus resultados fueron tan equívocos, en el sentido que nunca mostraron
irregularidades y, por otro lado, al confrontarlos con la presión intraabdominal leída en el
insuflador, estos valores no eran concordantes con la normalidad del test. Por ejemplo,
todos los test buenos y al conectar el insuflador, presión intraabdominal 15 mm Hg. Esta
situación, que se repetía muchas veces, más la confianza que fuimos adquiriendo, nos
hicieron olvidar estos test.
Actualmente yo realizo el neumoperitoneo con la aguja de Veress conectada directa-
mente al insuflador. La técnica consiste en traccionar fuertemente con la mano izquierda
la pared abdominal desde la región paraumbilical derecha y observar la lectura de la pre-
sión intraabdominal en el insuflador. Si esta es de 6 o menos mm. de Hg, continuamos la
insuflación sin problema; si la presión es elevada (10 ó 12 mm Hg) y pensamos que toda-
vía está la aguja dentro de la cavidad abdominal, aumentamos nuestra tracción con la
mano izquierda y movemos la aguja con la mano derecha 1 ó 2 mm. hacia adentro y hacia

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afuera. Con esta maniobra, generalmente la presión alta se modifica y obtenemos presio-
nes intraabdominales adecuadas. La creación del neumoperitoneo la realizamos con el
flujo bajo del insuflador, 1 litro /min, hasta completar 1 litro. Una vez insuflado 1 lt.,
cambiamos el flujo al máximo que da el aparato. La evolución normal de la presión
abdominal a medida que se va insuflando es como sigue: 4 ó 5 mm Hg al inicio, a medida
que insufla 500 a 1000 ml, la presión baja a 2 ó 3 mm para ir luego subiendo hasta alcanzar
los 15 mm en etapas sucesivas y a medida que se distiende. Pensamos que no es necesario
percutir el abdomen ni para diagnóstico del neumoperitoneo, ni para favorecer la distribu-
ción del gas dentro de la cavidad. Los volúmenes totales de CO2 para alcanzar una
presión de 15 mm de Hg son variables y dependen de las características del enfermo. Van
entre 3 a 6 ó 7 lts.
Una vez completado el neumoperitoneo sobre 12 mm Hg., retiramos la aguja de
Veress e introducimos el 1er. trócal umbilical.
En nuestra técnica francesa, considerando la posición del cirujano y la situación del
enfermo, la dirección normal de la aguja de Veress al hacer la 1ª punción es hacia arriba y
a la derecha; en esta dirección no se encuentra ni los grandes vasos cava y aorta, ni la
vejiga urinaria. Por esta razón nosotros no ocupamos sonda vesical ni está en nuestro
riesgo teórico la punción de un vaso mayor intraabdominal. En la técnica americana, con
el cirujano al lado izquierdo del paciente y la aguja dirigida por lo tanto desde el ombligo
hacia abajo, sí está al alcance de los órganos mencionados más arriba. En nuestra expe-
riencia, la creación del neumoperitoneo es un procedimiento seguro y fácil cuando se ha
adquirido la confianza en el método. En los primeros pacientes, hay una natural aprehen-
sión del cirujano por no saber exactamente en donde está el extremo de la aguja; sin
embargo, la experiencia inicial nos ha demostrado que los errores se debían a que la aguja
estaba introducida en menos y rara vez en más. En menos, significa la pared abdominal y
en más, epiplón mayor y raramente retroperitoneo. Los test de jeringa, aspiración y gota
no sirven; sólo sirve la lectura de la presión intraabdominal observada en el insuflador.
Obviamente, el lector digital es mucho mejor que el lector de reloj para observar, numéri-
camente y sin inercia del sistema, la presión real. Por otra parte, la insuflación leve o
moderada del retroperitoneo o epiplón o de la pared abdominal no trae ningún problema,
excepto la visión de las burbujas al introducir el laparoscopio.
La existencia de cicatrices abdominales, es otro punto a considerar. Cualquier cica-
triz infraumbilical que son las mas frecuentes, sean medianas o no, no traen ningún pro-
blema y no nos hacen modificar en nada la técnica de insuflación ya descrita. Cuando las
incisiones son supra umbilicales, especialmente si son del lado izquierdo y una o dos,
tampoco modificamos la técnica. Insuflamos de la misma manera, chequeamos con ma-

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yor cuidado la presión intraabdominal leída en el insuflador, e introducimos el 1er. trócar


de 10 mm. por la zona que suponemos con menos adherencias, sea el ombligo o sea el
flanco izquierdo. Introducimos luego la óptica y observamos cuidadosamente la posibili-
dad de daño por el 1er trócar y luego elegimos la zona de las otras punciones evitando las
adherencias. Para esto, es necesario a veces modificar las zonas de instalación de los
otros trócares.

INSTALACION DE LOS TROCARES

Una vez completado el neumoperitoneo, y alcanzada una presión sobre 12 mm de


Hg., instalamos el trócar umbilical. Preferimos el uso del trócar descartable de 10 mm.,
no sólo por su menor riesgo de inferir una herida a alguna víscera, dado su capuchón
protector, sino que, especialmente, porque el deslizamiento de la óptica dentro del trócar
es mucho más fácil y cómodo en un trócar descartable de plástico que en el metálico. En
el trócar metálico, ocurre que el mecanismo de pistón al apoyarse directamente sobre la
óptica, le impide un deslizamiento fácil, y, el ayudante, al acercarse o alejarse del campo
operatorio lo hace con mayor grado de dificultad que con el otro. El trócar descartable de
10 mm. produce un doble click muy característico en casi todos los enfermos; el primer
click es el paso de la facia y el segundo click es el paso del peritoneo. Conviene advertir,
que si uno efectúa una presión con el trócar sobre el aponeurosis, y luego afloja la presión
ocurre que el mecanismo de gatillo, vuelve a quedar en posición de descarga, se produce
una situación por el cual el trócar al empujarlo sobre el peritoneo, ya no desliza su capu-
chón de manera que está trabajando con el mecanismo tubular romo sin ocupar el punzón.
Por esta razón recomendamos, efectuar la entrada al peritoneo en un solo tiempo, y man-
teniendo la presión constante hasta entrar al abdómen.
En este momento conectamos la tubería del insuflador, sin olvidar de abrir la llave
que da paso al gas dentro del trócar. Introducimos luego la óptica, ya conectada a la
cámara previamente calentada. Es preciso recordar, que es muy importante calentar la
óptica para evitar un empañamiento progresivo y reiterado de ella, sobre todo en la prime-
ra fase de la operación.
La inspección del abdomen que se logra una vez introducido el primer trócar, es, al
contrario de lo que hemos oído y leído, incompleta. Se logra una buena visualización del
hígado, sobre todo en su cara superior (ambos lóbulos), diafragma en su totalidad, cara
anterior de estómago, curvatura mayor, zona duodenal rara vez, y el resto de la visión del
abdomen es prácticamente solo epiplón mayor, y hacia la pelvis, con suerte, se logra

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visualizar el sigmoides. Las zonas herniarias en enfermos de contextura normal son fácil-
mente individualizadas, y, se ven hernias con orificio herniario muy pequeño y en muy
buena forma. Sin embargo, la visión de la pelvis misma y del tubo digestivo bajo, sigmoides
y recto no es fácil, y no se logra en posición del enfermo decúbito dorsal normal. Desde
luego la visualización del intestino delgado en su totalidad, requeriría una dedicación
exclusiva a esto y, en general, no lo efectuamos. La zona retroperitoneal, páncreas y
riñones tampoco son fácilmente accesibles. En suma, la exploración abdominal es clara-
mente inferior a la lograda en una laparotomía, en la cual, con la exploración visual com-
plementada con la manual, se logra una exploración abdominal completa.
La instalación de los otros trócares la efectuamos de la siguiente manera. El segundo
trócar de 5 mm. lo instalamos bajo visión de la cámara, apoyando primero el dedo sobre la
zona presunta donde vamos a efectuar la incisión; esto permite visualizar en cámara una
zona del peritoneo que es hundida por el dedo. Elegimos una zona en el flanco derecho del
paciente, por fuera de la vaina del recto y a la altura de la linea umbilical para efectuar una
incisión de 5 mm, cuidando que la incisión sea exactamente del tamaño del trócar. A
continuación tomando el trócar con la mano derecha instalamos este en dirección oblicua
hacia la zona de trabajo, de tal forma, que el trócar tenga una dirección obligada hacia la
zona operatoria. Con esto se obtiene que los instrumentos tengan alguna tendencia a
llegar en su dirección normal hacia el campo operatorio. Esto es lo contrario de efectuar
punciones perpendicular a la pared abdominal. A continuación, instalamos el trócar de
5 mm que va en el epigastrio. De la misma forma, visualizando con la cámara el peritoneo
de la zona, impulsamos con el dedo la piel hasta obtener una impresión en la cavidad
peritoneal para elegir exactamente la zona donde va ir el trócar del epigastrio. Este se
instala 1 ó 2 cm. por debajo del reborde costal, a la derecha de la línea media y esquivando
el ligamento suspensorio. De la misma forma, efectuamos la incisión exactamente del
tamaño del trócar, y con maniobra de pronosupinación entramos a la cavidad abdominal
manteniéndolo siempre a la vista. Una vez instalado este trócar, corresponde la instala-
ción del cuarto trócar de 10 mm por el flanco izquierdo del paciente. Elegimos una zona
en dicho flanco, de la misma forma que el de la derecha : por fuera de la vaina del recto y
a la altura de la línea umbilical efectuamos una incisión transversa de 10 mm., fijándonos
que sea lo más exactamente correspondiente al diámetro del trócar y luego, con maniobra
de pronosupinación, introducimos el trócar también en forma oblicua a la pared abdomi-
nal, dirigido hacia la zona operatoria, o sea, hacia el hipocondrio derecho para obtener
que los instrumentos tengan tendencia a llegar al campo operatorio. Para visualizar por
dentro esta zona, es útil que el cirujano tome con su mano izquierda la cámara y enfoque
él directamente el peritoneo cuando está impulsando el trócar. Esto evita la incomodidad
que significa que el ayudante en esta maniobra, sostenga la cámara prácticamente atrave-
sando el cuerpo del paciente.

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Figura 2:

Ya tenemos instalados nuestros trócares; fijamos nuestra cámara en la posición, in-


troducimos por el flanco derecho una pinza de agarre del bacinete, con cremallera, de 5
mm. y la dejamos en la zona vesicular levantando la vesícula. Introducimos por el epigas-
trio la cánula de aspiración-irrigación, con la cual levantamos la cara inferior del hígado,
obteniendo una visualización de la zona del bacinete. Si esto no es suficiente todavía,
introducimos por el trócar del lado izquierdo con un reductor, el propio gancho, electrodo
coagulador con el cual haremos la disección. Con este instrumento volvemos a separar la
vesícula para presentar claramente el bacinete, de manera de poder tomar el bacinete lo
más vecino al cístico y permitir una adecuada tracción y exposición de triángulo de Calot.
En suma, por tracción del bacinete desde la zona más baja posible con una pinza de 5 mm.
con cremallera, hacia abajo, y, levantando el borde inferior del hígado con un aspirador-
irrigador debemos obtener una visualización adecuada del pedículo. Con esta técnica no
pretendemos ver, como en la cirugía abierta, el colédoco ni todo el pedículo biliar. Como
nuestra disección se hará con electrodo coagulador, en la zona más vecina a la vesícula
que al hilio hepático, nos interesa ver presentada esta zona con mayor propiedad que toda
la zona del pedículo del hígado. Si con estas maniobras la visualización no es adecuada,
esto puede deberse a varios factores : uno de ellos es el lóbulo izquierdo prominente lo
cual representa una dificultad adicional que se encuentra en enfermos de contextura nor-
mal, que sin embargo, este lóbulo obstruye la visión del triángulo de Calot. En este caso,
la recomendación es trabajar con la óptica, lo más cerca posible para dejar la obstrucción
visual que produce el lóbulo, superada por la cercanía. Esta cercanía permite trabajar muy
bien, pero tiene el inconveniente que la coagulación provoca con mucha frecuencia, man-
chas sobre la óptica, producto de la explosión de la coagulación. La otra dificultad que se
observa con cierta frecuencia es en los enfermos obesos o de panículo adiposo intra-

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abdominal importante con un epiplón mayor grueso, especialmente en hombres. En esta


condición recomendamos colocar al enfermo en posición de Trendelenburg invertido de
unos 25 0, y levantar también, el hombro derecho, girando la totalidad de la mesa otros 20
0. Con esto, más el desplazamiento que el cirujano realiza de este epiplón hacia abajo y a
la izquierda del paciente, obtendremos generalmente una adecuada visualización del
pedículo. Si, así y todo, no obtenemos una visualización adecuada debemos chequear la
cuantía de nuestro neumoperitoneo dado que en ocasiones, esta visualización inadecuada
se debe a que, aunque la presión intra-abdominal sea la adecuada, - 15 mm Hg - esta
presión intra-abdominal se debe a contractura de los músculos abdominales por insufi-
ciente relajación muscular, con lo cual la cuantía del neumoperitoneo es insuficiente y la
corrección de este parámetro, - el de la relajación -, permitirá la visualización adecuada
de la zona.
Luego iniciamos la disección propiamente tal. Utilizamos el gancho electrodo
coagulador monopolar. Lo utilizamos en la modalidad de coagulación, usando alrededor
del 70 a 80% de la potencia del aparato. Si bien esto pareciera elevado, como la disección
de la zona se hace lejos del colédoco, esta técnica se ha demostrado absolutamente segura.
Recomendamos iniciar la disección, al igual que en la cirugía abierta abriendo la hoja
peritoneal que cubre la vesícula del borde derecho de ella, lo más vecino al hígado y
avanzando lo más que se pueda en la zona vecina al triángulo de Calot hacia el fondo de la
vesícula. Esto se realiza enganchando con el gancho, disparando la coagulación y obte-
niendo con esto la sección de la zona tomada por el gancho. Repitiendo esta maniobra, se
avanza hasta obtener una liberación de la cara derecha. Una vez hecho esto y presentan-
do la zona con la pinza manejada desde la mano izquierda del operador, obtenemos una
visualización adecuada de la otra cara de la vesícula y efectuamos la misma maniobra
abriendo la hoja peritoneal que cubre esta zona. Esto se hace enganchando suavemente y
levantando esta hoja, para luego disparar una corriente de coagulación y obtener la sec-
ción de ella. Avanzamos igualmente desde la zona del triángulo de Calot hacia el fondo
de la vesícula para obtener movilidad del bacinete. En las vesículas con inflamación
mínima y anatomía normal, efectuada esta maniobra aparece ya claramente a la vista el
cístico y la arteria cística. El gancho se ocupa también como disector romo, empujando y
traccionando sin necesariamente coagular, aunque su mayor utilidad está en la coagula-
ción.
Completando la disección de esta zona, aparece un conducto que atraviesa el campo
operatorio y que nos parece que es cístico y un elemento vascular, más pequeño, que a
veces se observa latir y que corresponde a la arteria cística. En nuestra técnica, la forma
de definir que este conducto que atraviesa el campo es el cístico, es viéndolo llegar hasta
el bacinete, es decir, disecándo adecuadamente la unión cístico-bacinete, la zona en que la

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vesícula se transforma en el conducto cístico y no, como en la cirugía abierta, la zona en


que el cístico entra al colédoco, es decir la unión cístico-coledociana. Por lo tanto, clara-
mente en esta técnica, no nos interesa ver la unión cístico-coledociana.
Con la arteria procedemos de la siguiente forma: individualizada ella, no persegui-
mos la disección completa de ella, ni la esqueletización de ella de toda la grasa que la
rodea. Nos interesa solamente definirla por su tamaño, dirección y su trayecto claramente
hacia la vesícula. No nos parece fácil de confundir la arteria cística con la arteria hepática
en la visión laparoscópica. Más aún, pensamos que toda arteria de un tamaño razonable,
que se dirije a la vesícula y que va al lado del conducto cístico, es la arteria cística y no
tiene por que ser la arteria que va a irrigar el hígado. En esta condición, instalamos un clip
sobre la arteria, en una posición tal, que nos quede suficiente trayecto de la arteria para
seccionar entre el clip y la vesícula biliar misma. Desde largo tiempo en nuestra experien-
cia instalo sólo un clip por proximal, ningún clip por distal y quemamos la arteria en la
porción más vecina a la vesícula. La precaución mayor que hay que tener para esta manio-
bra es que el apoyo del gancho para quemar esta arteria sea alejado del clip para que no se
produzca coagulación del mismo muñón de la arteria. Por supuesto no descalificamos la
técnica original de instalar 2 ó 3 clips y cortar entre ellos. Evidentemente, esto necesita
una mayor extensión disecada de la arteria para instalar los clips, y, por otro lado repetir la
entrada y salida de la clipadora varias veces.

Figura 3:

Teniendo la certeza que el conducto que ha sido disecado es el cístico, especialmente


por el bacinete vesicular, instalamos el clip proximal del cistico. Si vamos a efectuar
colangiografía operatoria, nos preocupamos de disecar el pericístico, para evitar que al

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Figura 4:

hacer la cisticotomía se produzca un pequeño sangramiento, que no tiene ningún signifi-


cado hemodinámico, pero que ensucia el orificio donde debe ser introducido el catéter. Si
no efectuamos la colangiografía intraoperatoria, o ,una vez ya efectuada esta, instalamos
un clip en el cístico proximal al colédoco, cuidando que el clip cubra al cístico completa-
mente y que quede a una distancia de sección (2 ó 3 mm) adecuada, y, por supuesto, sin
comprometer la vía biliar principal. No nos interesa ver en cada caso la unión cístico-
coledociana. A continuación introducimos la tijera para seccionar el cístico en definitiva,
y luego introducimos el gancho coagulador para seccionar la arteria. Lo hacemos en este
orden, dado que una vez seccionada la arteria, se continúa con la sección del lecho vesicular
con dicho instrumento.
La disección del lecho vesicular se ve facilitada en este momento, por el hecho de
tener desde el principio, abierto ambos bordes peritoneales de la vesícula. El electrodo
coagulador va seccionando la zona, y la pinza del bacinete, que en este punto ya a veces es
necesario reposicionarla, presenta el ángulo adecuado. Si a esto agregamos el aspirador-
irrigador que puede trabajar, ya sea levantando el lecho o apoyarse directamente sobre la
vesícula en la zona que ya está desprendida, obtenemos una presentación adecuada. Con
estas maniobras, usadas alternativamente, y de acuerdo a su mejor resultado, logramos un
acceso fácil al lecho vesicular. Muy frecuentemente, al llegar al fondo de la vesícula,
debe transformarse un poco la presentación y la vesícula, en vez de ser impulsada hacia
arriba debe la pinza de agarre vesicular ir al fondo mismo de la vesícula y traccionarla
totalmente hacia abajo. A esto se agrega el aspirador -irrigador, introducido en pleno
lecho vesicular levantando desde allí la cara inferior del hígado. Así, se despliega esplén-

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Figura 5:

didamente la última parte de la colecistectomía. En este punto, ya estamos advirtiendo si


hay algún grado importante de hemorragia en el lecho. Si ello ocurre, la vesícula no debe
soltarse del fondo, pues esta es la mejor manera de presentar el lecho: traccionando la
vesícula desde el fondo cuando ya esta casi totalmente despegada. Así se puede lavar, ver
y reiterar la hemostasia si ello es necesario. Si no hay hemorragia mayor, la vesícula es
desprendida totalmente y puesta en el suprahepático sin soltarla de la pinza.
En este punto interesa lavar y revisar la zona operatoria. Las maniobras mas útiles
son : el electrodo coagulador se apoya fuertemente sobre la zona duodenal y llevando su
extremo exterior, hacia arriba, se crea un espacio sub-hepático de la misma forma que lo
hacía la mano ,en la separación de la cirugía abierta. Esta maniobra la realiza el ayudante.
El cirujano entonces, con el aspirador-irrigador, levanta la cara inferior del hígado, obser-
va el lecho vesicular y lo irriga generosamente con solución salina caliente (40·) . Luego,
lo aspira cuidando de introducir totalmente los orificios del aspirador en la solución salina
para evitar aspirar el CO2. Recomendamos que esta maniobra sea realizada por el propio
cirujano. En el caso de usar trocares no descartables, debe ocupar ambas manos; una para
apretar el pistón y poder movilizar fácil el aspirador y la otra para trabajar con la llave que
aspira o irriga. Hemos visto entregar esta maniobra a los ayudantes, y, su resultado nos
parece que tiene más desventajas que ventajas. ¿Cuánto lavar? es otra cuestión. Cuando
la cirugía ha sido limpia, a veces no es ni siquiera necesario. En los casos habituales,
basta lavar 2 ó 3 veces, lo cual ocupa alrededor de 200 a 300 ml. de solución salina. En los
casos en que ha ocurrido gran contaminación, por ruptura de la vesícula o procesos
inflamatorios, lavamos con más de 1 litro la zona. Debe aspirarse especialmente el espa-

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Figura 6:

cio supra hepático, donde se acumula una gran proporción de lo irrigado.


La mayoría de los cirujanos van a revisar especialmente el pedículo y los clips insta-
lados en la arteria y en el cístico. Si bien esto agrega una cierta tranquilidad de concien-
cia, cuando estos clips han sido puestos en forma clara y sin dificultades, esta maniobra
puede evitarse. No hemos visto clips despegados en el intervalo entre su colocación y el
final de la operación. Por lo demás, una vez seccionados los elementos, estos se retraen
profundamente en el pedículo y a veces son de difícil visualización.
La instalación de un drenaje, dependerá sólo de la sospecha de una posible dehicencia
del clipaje del cístico (por necrosis, o inflamación, o grosor excesivo) o, la existencia de
algún conducto biliar en la zona del lecho vesicular que halla quedado insuficientemente
tratado. La contaminación o la inflamación de la zona no es indicación de drenaje. En
nuestra experiencia, menos del 1% de los pacientes recibieron drenaje.
A continuación, retiramos la óptica del ombligo y la instalamos por el tubo de 10 mm
del flanco izquierdo. Cambiamos también la goma del insuflador al mismo trócar. Dos
maniobras son importantes efectuar con estos trócares. El del ombligo, se introduce en su
totalidad dentro del abdomen, para que se logre ver la introducción de la vesícula dentro
de él. El otro, el del flanco izquierdo, por donde ahora va la óptica, debe retirarse 3 a 4 cm.
para poder tener una visión de la zona.
Introducimos por el trócar umbilical una pinza extractora con dientes, de 10 mm. y
que se dirije hacia la zona del supra-hepático. Recordemos que allí se encuentra la vesícu-
la biliar, tomada por la pinza de 5 mm. Para que los extremos de ambas pinzas se encuen-

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tren fácilmente en ese espacio, recomendamos instalarlas en paralelo y que los mangos de
ambas estén a la misma altura. Así, sus extremos también estarán en posición muy vecina
y, la pinza extractora, podrá tomar la vesícula de la zona del bacinete, y, al ser extraída, se
introducirá la vesícula en un grado variable en el tubo umbilical. Cuando la vesícula es de
pared delgada y su contenido no está a tensión, esta se introducirá en gran parte dentro del
tubo y su exteriorización será fácil. En los casos agudos o cálculos enclavados en el
bacinete, la vesícula no logrará introducirse nada dentro del tubo, y este será ya el primer
índice de dificultad en la extracción.
Retiramos a continuación el trócar umbilical y la pinza simultáneamente, de tal ma-
nera que el cístico y bacinete de la vesícula se logra exteriorizar por el ombligo, o, al
menos, en una porción suficiente para ser tomada por una pinza. A continuación abrimos
la vesícula vecino al clip, e introducimos un aspirador dentro de ella, hasta verlo en el
remanente que está dentro del abdomen.
Queda ahora la extracción de la vesícula biliar fuera del abdómen. Para esto, que se
lograba en la cirugía abierta sólo moviendo una mano, se requieren ahora algunas defini-
ciones para casos particulares. Si se trata de pólipos , o de cálculos de alrededor de 1 cm.
y en número escaso, la aspiración del contenido de la vesícula efectuada desde afuera será
suficiente para la salida. Pero, en los casos de cálculos grandes, o muy numerosos , o en
vesículas agudas de pared muy gruesa, o en vesículas que se han roto o están a punto de
romperse, la maniobra que recomiendo es la ampliación quirúrgica del ombligo hasta
transformarla en una minilaparotomía de 2 a 3 cms, de acuerdo al tamaño de la pieza
operatoria. Es cierto que es descorazonador haber estado operando a través de un tubo de
10 mm y, para extraer la pieza, tener que abrir a 30 ó 40 mm. Pero, es un problema de
sentido común, que los objetos de 30 mm, no pueden pasar por orificios de 10 mm. Se
recomienda también, como alternativa, la destrucción de los cálculos dentro de la vesícula
con una pinza introducida dentro de ella a través de la porción ya exteriorizada. Esta
maniobra, es válida solo para 1 ó 2 cálculos de poco más de 1 cm., porque la reiteración
de ella, conduce a la ruptura de vesícula y caída de los cálculos dentro del abdomen.
También, hemos usado la litotripsia de los cálculos en este punto con ultrasonido. Es una
técnica que requiere un aparataje caro y complejo, y su relación costo-beneficio no es
satisfactoria. Por eso, nuestra recomendación, es ampliar el ombligo abriendo la piel con
bisturí normal, introduciendo luego separadores finos de gancho o Farabeuf pequeños,
para visualizar la aponeurosis, y, luego con electrobisturí, abrirla al tamaño suficiente. El
electrobisturí evita el sangramiento de esta zona, que puede traer algún problema post-
operatorio. La ampliación la hacemos en la piel, siguiendo la curva del ombligo, y en la
aponeurosis, vertical hacia arriba y/o hacia abajo. La introducción del índice del operador
en este punto, permite comprobar el tamaño relativo de la hendidura y del objeto que debe

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ser extraído. Hemos visto largas batallas para extraer vesículas o cálculos grandes por no
efectuar esta maniobra. Si uno se empecina en no ampliar, lo más probable es que termi-
nará ocupando el doble o el triple del tiempo, la vesícula se le romperá dentro del abdo-
men con su contenido, con lo cual deberá recurrir de todas maneras a la ampliación. En el
caso que la vesícula caiga dentro del abdomen y ya el tubo umbilical ha sido retirado, por
lo cual el neumoperitoneo de nuevo es difícil de conseguir, recomendamos lo siguiente :
Cortar el CO2, efectuar esta minilaparotomía en el ombligo en la forma ya descrita, intro-
ducir 2 separadores de Farapeuf dentro del abdomen y traccionarlos fuertemente hacia
arriba. Dado que la lámpara quirúrgica es incapaz de iluminar dentro del abdomen a través
de la minilaparotomía, con la óptica, que todavía está en el flanco izquierdo se ilumina
el abdomen; pero la visión es directa del cirujano a través de la minilaparotomía, es decir,
solo ocupo la luz pero no la cámara. Por tracción de uno u otro Farabeug puedo visualizar
un amplio campo del abdomen, ubicar la vesícula, tomarla con una pinza y extraerla fuera
del abdomen. No es inocuo dejar cálculos dentro del abdomen. Si bien es cierto, al
principio se dijo que no producía ningún problema, ahora hay descrito absceso
subdiafragmáticos con pasajes de cálculos al pulmón y expulsión de ellos por la vía aérea.
Se recomienda también, en los casos de vesícula rota y con cálculos que se estén
cayendo a la cavidad peritoneal, o, en vesícula necrótica en que cualquier tracción puede
romperla, su colocación dentro de una bolsa de plástico introducida en el abdomen y la
extracción posterior como un todo.
Exteriorizada la vesícula, si se ha ampliado el orificio umbilical, se sutura la
aponeurosis con vicryl No. 0 con sutura corrida. Los puntos son gruesos sin importar el
peritoneo. Como en este tiempo no hay neumoperitoneo, debe ponerse cuidado en no
incluir en la sutura alguna viscera abdominal. Completado este plano, reanudamos la
insuflación, lo cual nos da un índice de hermeticidad de la sutura al no haber perdida de
gas por allí. A continuación, revisamos a través de la video cámara la zona umbilical por
dentro, para comprobar su hemostasia. Se observa que el peritoneo no ha sido incluido en
la sutura, situación que no nos preocupa. En cambio, la hemostasia si debe ser adecuada
y si observamos hemorragia efectuamos compresión de la zona con algún instrumento
durante 1 ó 2 minutos. Observamos además la zona operatoria sin detalles mayores, sola-
mente nos interesa que no se haya acumulado sangre ni otro fluido en ese tiempo.
Retiramos la óptica, suspendemos la insuflación, dejando abierto los trócares para la
expulsión de la mayor cantidad posible de CO2 y retiramos los 2 trócares de 5 mm, dejan-
do el de 10 mm del flanco izquierdo hasta que completamos la sutura de la piel de las otras
incisiones, para, finalmente, retirarlo con el pistón en posición abierta y comprimiendo el
abdomen simultáneamente. Las incisiones de piel se suturan con nylon 0000.

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RADIOLOGIA Y COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA

Dr. Manuel Fernández A.


Dra. Dulia Ortega T.
Clínica Las Condes
Santiago - Chile

La litiasis biliar corresponde a una patología extremadamente frecuente en nuestro


país; aproximadamente el 60% de las mujeres mayores de 60 años presentan litiasis
sintomática o asintomática. Es también conocida la relación entre litiasis biliar y cáncer
de la vesícula. A esto debe agregarse que recientes publicaciones han mostrado una ten-
dencia creciente en la frecuencia del cáncer vesicular y que Chile tiene una de las más
altas tasas de mortalidad por esta patología en el mundo.
Actualmente el tratamiento más aceptado de la litiasis vesicular, salvo situaciones
muy especiales, es la extirpación quirúrgica de la vesícula. El reciente y acelerado desa-
rrollo de las técnicas laparoscópicas ha disminuido notablemente el costo de la cirugía,
básicamente por la reducción en los días de hospitalización y rápida reincorporación del
paciente a su vida normal.
En el diagnóstico por imágenes de la litiasis biliar es necesario analizar por separado
la litiasis vesicular (colelitiasis), de la litiasis de la vía biliar principal (colédocolitiasis).
Lo anterior no sólo porque correponden a cuadros clínicos diferentes, sino porque repre-
sentan problemas técnicos distintos y, lo que es aún más importante, porque el rendimien-
to de los métodos radiológicos (ultrasonografía, colangiografía directa y ocasionalmente
tomografía computada) es muy diferente según se trate de colelitiasis o colédocolitiasis.
De los métodos de diagnóstico por imágenes sin lugar a dudas la ultrasonografía (ecografía)
es el pilar fundamental.

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COLELITIASIS
La vesícula, por su contenido líquido, representa desde el punto de vista ecográfico
un órgano ideal para ser estudiado. Su ubicación habitualmente cubierta por el borde
inferior del hígado, la pone fácilmente al alcance de la ultrasonografía en prácticamente el
100% de los casos. Con la moderna tecnología ecográfica de equipos de tiempo real, se
puede estudiar la vesícula y la vía biliar en períodos de tiempo que van entre 30 segundos
a 5 minutos.
Los cálculos vesiculares por su parte son altamente ecorrefrigentes, lo que los hace
fácilmente identificables en un medio líquido como es el lúmen vesicular.
La especial accesibilidad de la vesícula al método ecográfico, el característico aspec-
to de los cálculos y la alta resolución de los equipos hoy en día empleados, han permitido
que tanto la sensibilidad como la especificidad del método sea cercana al 100%; lo ante-
rior, sumado al bajo costo, accequibilidad, e inocuidad de la ultrasonografía lo ha hecho el
método de elección en el estudio de la colelitiasis. El uso de la colecistografía oral hoy en
día, sin lugar a dudas, ha quedado relegado a situaciones muy puntuales.
Desde el punto de vista ecográfico, la vesícula normal, examinada con al menos 6
horas de ayuno, presenta una pared bien definida y su grosor no debe sobrepasar los 3
mms. Sus contornos deben ser lisos y el contenido vesicular debe estar libre de todo tipo
de ecorrefringencias.
La presencia de cálculos se manifiesta por imágenes ecogénicas dentro del lúmen
vesicular que se desplazan con los cambios de posición del paciente y que origina una
clara y categórica sombra acústica dada la incapacidad del ultra-
sonido de atravesar el cálculo (Figura 1). La ausencia de som-
bra sólo puede ser aceptada en cálculos menores de 3 mms. que
no caen exactamente dentro de la zona focal del haz de ultraso-
nido empleado (Figura 2). Por ellos es que en la microlitiasis
puede verse sólo la imagen ecogénica que no produce sombra
acústica y que en muchos casos es puntiforme(Figura 3).
En algunas situaciones el lumen vesicular se encuentra to-
talmente ocupado por cálculos, siendo su contenido líquido mí-
nimo o simplemente ausente. En estos casos puede identificarse
la pared anterior de la vesícula seguida por una pequeña lámina figura 1:
líquida o sólo la pared vesicular seguida por una imagen muy

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figura 3:
figura 2:

ecorrefrigente que produce una ampliar sombra acústica originada a partir del lecho
vesicular. La identificación de la pared y de una delgada capa de líquido entre ella y el
cálculo son fundamentales para el diagnóstico correcto de colelitiasis.
En general el clínico y el radiólogo deben estar precavidos de 3 situaciones que
pueden ser de difícil diagnóstico y motivo de errores. Una de ellas es la ubicación de
cálculos pequeños hacia la región del bacinete, donde pueden ser confundidos con las
válvulas de Heister que también son capaces de originar sombra acústica o bien ocultar
pequeños cálculos que pasan inadvertidos por su ubicación profunda hacia el hilio hepá-
tico, rodeado de un importante contenido de grasa, tejido muy ecorrefringente.
Otra situación que puede llevar a errores diagnósticos es la presencia de cálculos
hacia el fondo vesicular, especialmente en vesículas de ubicación muy baja o muy anterior
y que pueden ser interpretados como contenido aéreo en lumen intestinal, contiguo a la
vesícula. De igual modo, la presencia de intestino, generalmente duodeno, comprimien-
do el lumen vesicular y deformando la pared del órgano puede llevar al diagnóstico de
falso positivo de litiasis vesicular.
Una tercera situación que puede presentar problema diagnóstico es la presencia de
vesícula escleroatrófica, que puede llegar a ser muy pequeña, con o sin cálculos en su
interior, que originan sólo una pequeña sombra acústica y donde la pared vesicular gene-
ralmente no es identificable. Esta pequeña sombra acústica, de aspecto absolutamente
inespecífico puede ser difícil de diferenciar de las asas de intestino contiguas al lecho
vesicular o del contenido graso intensamente ecogénico del hilio hepático.
El hallazgo de barro biliar caracterizado como un contenido ecogénico, que no origi-
na sombra acústica y que ocupa la porción más declive de la vesícula, a veces con formas
de verdaderas esferas, hoy en día es aceptado como una condición patológica.
En un número importante de pacientes, sin embargo, este es un hallazgo, ya que son

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asintomáticos. En muchos casos al interior del barro biliar pueden verse pequeños cálcu-
los con el característico aspecto ecogénico y sombra acústica antes descrito. En otros
casos todo lo que puede ser visualizado dentro de este contenido ecogénico homogéneo
son pequeños puntos que claramente destacan por su mayor ecorrefrigencia y que repre-
sentan microlitiasis (Figura 3). El radiólogo debe estar en general precavido, sin embargo,
de que pequeños cálculos pueden quedar ocultos por esta masa constituida por el barro
biliar. La frecuencia de barro biliar aumenta en presencia de ayuno prolongado y clara-
mente su incidencia es mayor en las situaciones de alimentación parenteral.
La certeza global de la ecografía en el diagnóstico de colelitiasis, generalmente está
entre un 96% y un 98%, con un falso negativo entre un 1,6% y 4%, y un falso positivo
entre 0.3% y 2.8%.

COLECISTITIS AGUDA

La colecistitis aguda de tipo litiásico puede ser diagnosticada ecograficamente con


una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad de alrededor de un 95% cuando se
demuestran cálculos vesiculares más la presencia de alguno de los signos ecográficos que
se describen a continuación (Figura 4) :
a) Signo de Murphy guiado por
ecografía. En decir, dolor localizado al
paso del transductor sobre la vesícula. La
relación del punto de mayor dolor con la
vesícula es importante por cuanto se ha
demostrado que sólo aproximadamente la
mitad de los pacientes que presentan dolor
en el cuadrante superior derecho y que ha-
cen pensar al clínico en el diagnóstico de
colecistitis aguda, presentan realmente pa-
figura 4:
tología vesicular.
b) Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3mms. Es un hecho frecuentemen-
te observado en la colecistitis aguda. Sin embargo, debe tenerse presente que pue-
den existir otras causas de engrosamiento de la pared vesicular tales como

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hipoproteinemia, insuficiencia cardíaca derecha, mieloma múltiple, ascitis, sepsis,


hepatitis aguda viral y síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
c) Aumento del tamaño de la vesícula. Es un hallazgo muy relativo puesto que el
tamaño normal de la vesícula puede variar dentro de un amplio rango.
d) Presencia de un cálculo enclavado en el conducto cístico o en el cuello vesicular.
e) Barro biliar con o sin litiasis.
f) Colección de líquido perivesicular o de gas en la pared de la vesícula. Estos dos
hechos son generalmente considerados como complicaciones de la colecistitis agu-
da.
Creemos que cuando la ecografía es normal y la sospecha clínica de colecistitis agu-
da es alta, lo adecuado es controlar ecograficamente a las 24 e incluso 48 horas más
tarde, para tratar de demostrar cálculos, barro biliar, microlitiasis o signos de infla-
mación de la pared vesicular. Estos últimos pueden no demostrarse en el examen
inicial efectuado precozmente y hacerse evidentes en controles posteriores.

COLEDOCOLITIASIS
El estudio de la vía biliar principal puede ser efectuado con ultrasonografía o me-
diante una colangiografía directa (colangiografía endoscópica retrógrada o percutánea).
El primero es un método no invasivo, de bajo costo, de alta sensibilidad pero con una
especificidad relativamente baja. El segundo, es un método más invasivo, de mayor cos-
to, pero con alta sensibilidad y especificidad.
Dado el alto riesgo que implica la presencia de un cálculo en el colédoco después de
la cirugía laparoscópica donde no se deja sonda de coledocostomía, es indispensable eva-
luar la vía biliar con métodos de imágenes tanto antes como durante el acto operatorio
mismo, haya o no elementos que hagan sospechar la presencia de colédocolitiasis.
Desde el punto de vista ecográfico la vía biliar presenta al radiólogo algunos proble-
mas no siempre fáciles de resolver. Si bien, como en el caso de la vesícula, su contenido
líquido lo haría una estructura de fácil visualización, su volumen relativamente pequeño,
hace que en muchas situaciones su identificación constituya un problema. La presencia
de una estructura anatómica vecina fácil de visualizar como es la vena porta, permite
generalmente su ubicación rápida y segura.

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Por otra parte, a diferencia de lo que generalmente ocurre con la vesícula, solo una
parte (tercio superior), se encuentra habitualmente cubierta por el hígado lo que permite
su visualización en prácticamente el 100% de los casos. El tercio medio y distal es
visualizado en un porcentaje habitualmente menor ya que el gas del duodeno o colon
muchas veces se interponen e impiden su identificación. Si a esto se suma el hecho de que
los cálculos coledocianos habitualmente se ubican hacia distal es fácil entender que el
rendimiento de la ecografía en la colédocolitiasis es incuestionablemente menor al rendi-
miento del método en el estudio de la colelitiasis. De aquí que el rendimiento de la
ultrasonografía en el diagnóstico de la coledocolitiasis es un tema controvertido lo cual se
manifiesta por las diferencias en las cifras de rendimiento del método encontradas en la
literatura y que oscilan entre un 25-75% (28).
Sin embargo, dado el hecho habitual de que la vía biliar al ser obstruida generalmen-
te responde con dilatación, el demostrar un aumento en el diámetro de ella, sumado a un
cuadro clínico concordante, generalmente permiten sospechar la presencia de cálculos en
el hepatocolédoco.
De lo anterior, se deduce que el diagnóstico de colédocolitiasis desde un punto de
vista ecográfico, puede ser hecho en base a la presencia de uno o de los dos elementos
siguientes :
a.- Dilatación de la vía principal en presencia de un cuadro clínico concordante y
b.- Visualización de un cálculo en hepatocolédoco.
La demostración de dilatación de la vía biliar mediante ecografía es un método seguro, de
alto rendimiento, de bajo costo y exento de riesgos. En nuestra experiencia, cuando un
colédoco mide 9mm. o más tiene una probabilidad cercana al 100% de estar obstruido. Lo
anterior si no se trata de un paciente previamente colecistectomizado o de un paciente
añoso. Por otro lado, si el hepatocolédoco mide 5 mm. o menos, la probabilidad de que no
exista obstrucción es también prácticamente un 100%. Sin embargo, hay una zona inter-
media (6-8mm.), donde la ecografía no puede diferenciar entre vía biliar normal o dilata-
da. Este hecho se da en alrededor de un 8% de los casos y si a ello se suma que en otro
porcentaje de pacientes puede existir colédocolitiasis en presencia de un hepatocolédoco
con un diámetro de 6 mm. o menos, tenemos que la posibilidad de un falso negativo de
obstrucción de la vía biliar, basado solo en la demostración de dilatación de la vía biliar,
puede variar entre un 10-30%.
La demostración de dilatación de la vía biliar no es sinónimo de colédocolitiasis, como
tampoco la existencia de colédocolitiasis va necesariamente acompañada de dilatación de
la vía biliar.

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Por otro lado, debe recordarse que la dilatación de la vía biliar intrahepática es más tardía
por lo que en sobre un 50% de los casos la colédocolitiasis no se acompaña de dilatación
de la vía biliar intrahepática. Este signo, por lo tanto, es de escaso valor en el diagnóstico
de la colédocolitiasis.
La visualización de un cálculo en el colédoco permite el diagnóstico certero, siempre y
cuando se cumplan los requisitos ecográficos de visualización de una imagen ecogénica
ubicada en una estructura tubular que origina una clara sombra acústica (Figura 5).
La visualización de un cálculo en la vía biliar presenta indudablemente problemas técni-
cos muy distintos a lo que ocurre cuando éste se encuentra en la vesícula. Su ubicación,
habitualmente en el tercio distal del hepa-
tocolédoco, donde frecuentemente se proyecta el
aire del duodeno o colon hacen difícil su visuali-
zación lo cual, si se suma al hecho de que el
colédoco es una estructura de tamaño mucho me-
nor a la vesícula, hace que el rendimiento de la
ecografía en la colédocolitiasis sea indudablemen-
te menor comparado con su rendimiento en la
colelitiasis.

figura 5:

COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA

Independiente del resultado de la ecografía en cuánto a si muestre o no dilatación de


la vía biliar, si el cuadro clínico es sugerente y más aún si el laboratorio indica una colestasis
lo indicado es continuar con un estudio colangiográfico directo. La colangiografía retró-
grada endoscópica es el método de elección por su alto rendimiento, alrededor de un 95%
y por la posibilidad terapéutica inmediata de papilotomía y extracción del cálculo
coledociano previo a la cirugía, especialmente si se está pensando en cirugía laparoscópica.
Si éste método fracasa, fundamentalmente por razones anatómicas, lo que ocurre en alre-
dedor de un 20% de los casos, puede indicarse la colangiografía percutánea la cual, si bien
es más invasiva que la colangiografía endoscópica retrógrada, tiene un rendimiento simi-
lar en presencia de dilatación de la vía biliar (95%) y un rendimiento de hasta un 70% en
los casos sin dilatación de la vía biliar.

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COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA

La utilidad de la colangiografía endovenosa es controvertida.


Indudablemente el refinamiento tecnológico con la utilización de multiplanígrafos
de cortes finos y la existencia de medios de contrastes menos tóxicos y que obtienen una
mayor opacidad de la vía biliar ha hecho que en algunos centros, especialmente europeos,
su utilización sea relativamente frecuente. En nuestro medio, sin embargo, al igual que en
centros estadounidenses, su utilización es relativamente baja, fundamentalmente debido
al menor rendimiento en comparación a la colangiografía directa.

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

Durante el acto operatorio mismo la vía biliar puede ser evaluada adecuadamente median-
te colangiografía directa (colangiografía intraoperatoria) que dado el refinamiento tecno-
lógico de la técnica laparoscópica y radiológica permite obtener imágenes de alta calidad
diagnóstica (Figura 6) que dan al cirujano confianza suficiente para tomar una conducta
inmediata frente a la presencia de cálculos en el colédoco (Figura 7).

figura 6: figura 7:

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COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA : IMAGENOLOGIA Y MANEJO
RADIOLOGICO TERAPEUTICO

De acuerdo a las publicaciones iniciales, las complicaciones derivadas de la cirugía


laparoscópica son sólo levemente mayores a las de la cirugía convencional.
Las complicaciones menores son la filtración de bilis, el bilioma, y la dehiscencia de
sutura con biliperitoneo secundario. En el diagnóstico imagenológico es especialmente
importante el estudio de medicina nuclear, y alternativamente la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica. Para el manejo terapéutico es fundamental mantener la vía biliar
descomprimida, lo que se puede realizar con un catéter nasobiliar, o un drenaje biliar
percutáneo. El bilioma se trata mediante drenaje percutáneo guiado por ultrasonido o
tomografía computada. La dehiscencia de sutura es de tratamiento quirúrgico.
La mayoría de las complicaciones mayores son derivadas de la lesión de la vía biliar
principal y generalmente se manifiesta en estenosis. Esta ha sido tratada con escaso éxito
con dilatación radiológica mediante balón, por lo que por ahora el tratamiento debe ser
quirúrgico (anastomosis bilio-digestiva).
Otra complicación severa se produce por sangramiento de la arteria cística o hepáti-
ca, que lleva a un hemoperitoneo. El diagnóstico de éste es principalmente ultrasonográfico
y el tratamiento generalmente quirúrgico.

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ANESTESIA PARA CIRUGIA


LAPAROSCOPICA

Dr. Enrique García M.


Dr. Ramón Coloma
Clínica Las Condes
Santiago - Chile

INTRODUCCION

La introducción en nuestro medio quirúrgico de la Colecistectomía Laparoscópica


por los doctores Alfredo Sepúlveda y Carlos Lizana nos hizo revisar algunos aspectos,
tanto de la técnica quirúrgica, como de los cambios o alteraciones de la fisiología respira-
toria y circulatoria principalmente, producidos por la insuflación y manipulación de la
cavidad abdominal. A pesar de la baja morbilidad y mortalidad del procedimiento po-
drían producirse circunstancialmente algunos accidentes de gran peligro.
El 01 de Agosto de 1990, fecha de nuestra primera anestesia para una colecistectomía
laparoscópica, ya contábamos con alguna experiencia en administración de anestesia para
laparoscopías ginecológicas. Se revisaron alrededor de 900 procedimientos de este tipo;
en esa época no era para nosotros un terreno absolutamente desconocido y en la actuali-
dad tenemos más o menos el mismo número de anestesias para colecistectomías
laparoscópicas.
Los aspectos principales o más relevantes para facilitar la acción quirúrgica son :
Proporcionar una buena relajación muscular y de la pared abdominal y favorecer el
intercambio gaseoso eficiente para poder mantener niveles sanguíneos de CO2 dentro de
los límites más cercanos posibles a la normalidad. El equilibrio ante la producción y
eliminación de este gas se ve alterado por la introducción en la cavidad peritoneal de una
cantidad importante de CO2, gas actualmente utilizado para hacer la insuflación en el mal
llamado neumoperitoneo, término que a pesar de todo se utiliza generalmente en todos los
medios y en todas las publicaciones (pneumo = aire y lo que se insufla es CO2). Final-

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mente, la terminología no influye en los cambios o diferencias fisiológicas que produce


este método.
En nuestro medio en las técnicas quirúrgicas utilizadas, tanto la metodología euro-
pea como la americana, sólo se usa el electrobisturí y no el procedimiento con Láser
utilizado en otros paises.

FISIOLOGIA
Los más importantes cambios desarrollados por la introducción del gas se producen
sobre los sistemas respiratorio y cardiovascular. Sin dejar de considerar alteraciones me-
nores sobre otros sistemas.
A) Sistema Respiratorio :
El CO2 es un gas muy difusible, de rápida absorción y también rápida eliminación,
no es combustible y de un costo inferior a otros gases o mezclas de gases que se han usado
(N2O - aire - O2- Nitrógeno, etc.). Por estas razones es el gas que actualmente más se usa.
En el animal viviente, específicamente en los vertebrados, la mantención de niveles
sanguíneos normales de CO2 es función de la producción de él en los procesos de com-
bustión y metabolismo tisular y la eliminación, principalmente por la vía respiratoria.
El Dióxido de Carbono (CO2) es producido por las células de todo el organismo
como producto de eliminación del metabolismo tisular que consiste en la producción de
energía a través de la oxidación de la glucosa. El CO2 difunde a la sangre desde los tejidos
y a través de la vía venosa es llevada al corazón derecho y de aquí a los pulmones donde
participa en el intercambio gaseoso. A nivel de los alvéolos pulmonares que están
perfundidos por la circulación pulmonar se produce una rápida y fácil difusión de gases
en ambos sentidos (hacia el alveólo o de ahí a la sangre). Este intercambio se mantiene
mediante la respiración espontánea o la ventilación artificial, que permite a través de
modificaciones de frecuencia, volumenes o presiones, mantener índices sanguíneos ade-
cuados.
Este equilibrio en el ser humano normal se mantiene estable. Si por insuflación
dentro de la cavidad abdominal la oferta de CO2 aumenta por la rápida absorción hacia el
espacio vascular, se pueden producir alteraciones importantes y riesgosas para el funcio-
namiento de otros sistemas. Conocidas son las alteraciones del ritmo cardíaco producido
por la hipercarbia que pueden tener consecuencias desastrosas si no se corrige por una
adecuada ventilación pulmonar controlada.

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Para obtener nivel sanguíneo aceptable de CO2 es indispensable poder detectarlo y


cuantificarlo oportunamente.
La forma de poder tener estas determinaciones en forma exacta sólo se obtiene con la
determinación arterial de la Pa CO2. Como este es un procedimiento invasivo de alto
costo y que sólo nos demuestra la concentración del gas en el momento de toma de la
muestra es un procedimiento inutilizable. Más aún cuando contamos actualmente con
métodos no invasivos de determinación de CO2, que aunque no son absolutamente exac-
tos, son muy aproximados y podemos establecer una buena correlación y una determina-
ción constante y fácil. Este sistema es el de la capnometría.
En la actualidad existen tres métodos para poder medir el CO2 a un paciente en la
sala de operaciones, aprovechando el análisis de una muestra de gas obtenido al final de la
espiración y que, dentro de los límites de lo no invasivo, es lo más próximo a la concentra-
ción de CO2 alveolar que, a su vez, es la más próxima a la concentración del CO2 circu-
lante.

Estos tres sistemas son :


a) La espectrometría infraroja.
b) Espectrometría de masa.
c) Espectrometría de Raman.
a) La espectrometría infraroja :
Es la más usada. Se basa en la obtención de una muestra de gas de final de espiración
desde el tubo endotraqueal ( de preferencia la más cercana a su extremidad traqueal). Un
haz infrarojo es proyectado a través de esta muestra y se mide la intensidad de la luz
transmitida. Habitualmente la fuente de luz infraroja proyecta un haz luminoso de una
longitud de onda de 4,3 um, con los que la absorción de la luz analizada después del paso
por el gas depende fundamentalmente de la concentración de moléculas de CO2 en dicho
gas.
b) La espectrometría de masa :
Es muy poco utilizable por ser equipos muy sofisticados, de gran tamaño, gran costo
y que necesitan técnicos especializados para su manejo y sólo se utilizan en centros en que
existen una central y pueden a través de sistemas de computación, monitorizarse más de
30 pacientes en Unidad de Tratamiento Intensivo, salas de recuperación, salas de cirugía,
etc.

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c) Espectrometría Raman :
También es de alto costo y poco uso masivo. Se basa en el análisis de una muestra de
gas aprovechando una vez producida por un láser de Argón. Se producen varias modifi-
caciones en la energía y velocidad de la onda, lo que permite un análisis computarizado
posterior.
El método definitivamente más usado en la actualidad es el de los capnómetros o
espectrómetros infrarrojos. Estos no sólo dan cifras de CO2, sino también muestran una
curva o capnograma que nos permite observar la forma de la onda lo que permite, entre
otras cosas, apreciar el grado de relajación muscular por la interferencia de movimientos
respiratorios. Es también de gran ayuda y uno de los más importantes métodos para el
diagnóstico de la embolía gaseosa, accidente que no es frecuente pero que es indispensa-
ble tener siempre presente en la cirugía abdominal laparoscópica por la gravedad que
involucra para el paciente.
Las determinaciones de CO2 en el capnómetro en forma permanente nos permite,
mediante el ajuste de la ventilación controlada, mantener niveles compatibles con una
buena homeostasis y evitar así los riesgos producidos por altas concentraciones de CO2
en la sangre. La hipercarbia produce aumento de presión arterial, aumento de frecuencia
cardíaca, de presión venosa central y del débito cardíaco, todo esto influenciado por el
aumento de actividad simpática. Bajo estas condiciones el efecto depresor de agentes
anestésicos pueden tener muy malas consecuencias, especialmente el halotano.

B) SISTEMA CIRCULATORIO :
Las alteraciones en la función cardiovascular se producen por varios factores, siendo
los más importantes, la insuflación de la cavidad abdominal y los cambios de posición
acentuados del paciente (Trendelenburg, posición proclive, relajación muscular, etc.).
Cuando la presión intraabdominal supera los 30 mm Hg hay una disminución consi-
derable del retorno venoso al corazón derecho, lo que produce caídas en la presión arterial,
presión venosa central y una caída más pequeña en el débito cardíaco. Consecutivamente
la resistencia arterial periférica aumenta, compensando un poco la caída del índice cardía-
co.
Cuando se somete a un paciente a posición de Trendelenburg exagerada (situa-
ción afortunadamente poco frecuente en la colecistectomía laparoscópica a diferencia de
la ginecológica) se producen cambios importantes en la relación ventilación/perfusión.
Mientras que las regiones pulmonares superiores o anteriores son las mejores ventiladas

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por la posición, la relajación muscular importante hace que estas zonas sean las menos
irrigadas. En cambio las zonas pulmonares posteriores o inferiores son las menos ventila-
das, pero las más perfundidas. Con esto resulta que en las zonas anteriores, aumenta el
espacio muerto y en las posteriores aumenta el efecto Shunt. Ambos elementos que con-
tribuyen a la elevación de la Pa CO2.
Durante la insuflación peritoneal y a veces durante la manipulación instrumental se
producen bradicardias de cierta importancia y son casi siempre debidas a reflejo vagal por
lo que son fácilmente reversibles con atropina y con medidas por parte del cirujano como
es la manipulación suave o la insuflación lenta.
Hay publicaciones que estiman que en el 17% de las laparoscopías hay arritmias
cardíacas cuando se usa CO2 para el neumoperitoneo. Estos pueden ser extrasístoles
supraventriculares, taquicardia sinusal, etc. Los extrasístoles ventriculares o el
bigeminismo son considerados por algunos como signos tempranos de hipoxemia, las
desviaciones del eje eléctrico, las inversiones de la onda T y el aumento de amplitud de R
se producen generalmente por aumento excesivo de gas en la cavidad peritoneal y desapa-
recen cuando se disminuye la presión intraperitoneal.
Todas estas alteraciones, ya enumeradas, demuestran la necesidad imperiosa de un
buen monitoreo de todos los parámetros necesarios y factibles (ECG - Pa CO2 - O2 -
presión arterial, frecuencia cardíaca, presión en la vía aérea, etc.).
El aumento de presión intraabdominal produce también ciertas alteraciones en el
sistema digestivo. Se crean condiciones favorables para la regurgitación de contenido
gástrico hacia esófago y eventualmente vías respiratorias. Si a esta hipertensión se suma
la posición de Trendelenburg exagerada, los factores de riesgo aumentan. La mejor forma
de protección es el vaciamiento gástrico mediante una sonda orogástrica que se mantiene
durante la intervención para vaciar tanto el contenido líquido como el aire que pudiera
haber llegado al estómago como consecuencia de respiración manual asistida durante la
inducción anestésica. Es preferible la sonda orogástrica a la nasogástrica pues es menos
traumática y de más fácil instalación. Se retira al final de la intervención.
Es frecuente observar en el post operatorio inmediato un dolor ubicado en la región
escapular permanente, cansado e inquietante que es debido a la irritación peritoneal pro-
ducida por el CO2 residual en la cavidad abdominal, especialmente bajo las cúpulas
diafragmáticas y cuya inervación en la parte posterior proviene de C4; por esto el dolor es
referido a ese nivel.

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I.) PERIODO PREOPERATORIO

Desde el punto de vista anastesiológico, la evaluación preoperatoria en este tipo de


cirugía, no difiere de la que se realiza en cualquier paciente, que será sometido a una
intervención quirúrgica abdominal. Particular importancia adquiere el investigar antece-
dentes relacionados con enfermedades pulmonares (neumotórax, existencia de bulas, pa-
tología con retención de CO2) y cardiovasculares previas (insuficiencia cardíaca,
valvulopatías).
La premedicación de estos pacientes se efectúa de la forma habitual, prefiriéndo en
nuestro caso alguna benzodiazepina de acción corta.

II) PERIODO INTRAOPERATORIO

Consideraciones Generales :
Para realizar la Colecistectomía Laparoscópica existen 2 técnicas quirúrgicas : La
americana y la francesa. Difieren entre otras cosas, en la posición del paciente durante la
cirugía.
Técnica Americana: El paciente se ubica en decúbito dorsal, con el cirujano a su iz-
quierda.
Técnica Francesa: El paciente también en decúbito dorsal, pero se abduce sus ex-
tremidades inferiores, y levantan levemente, ubicándolas en pierneras a ambos lados de la
mesa quirúrgica ; en esta técnica, el cirujano se ubica entre las extremidades inferiores del
paciente.
Ambas técnicas difieren además, en aspectos meramente quirúrgicos, como por ejem-
plo la forma de pinzar la vesícula para la disección, hechos que no tienen relevancia desde
el punto de vista anestesiológico.
Lo que si tiene significación, son los cambios de posición a que es sometido el pa-
ciente durante la cirugía, esto es en general : Trendelenburg en el momento de inserción
de los trócares e insuflación, y posteriormente, Trendelenburg invertido más rotación a la
izquierda durante la disección vesicular. Dependiendo del grado de movilización, habrán

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alteraciones hemodinámicas de mayor o menor cuantía, existiendo también, la posibilidad


de desplazamiento del tubo endotraqueal, por lo que es aconsejable rechequear su ubica-
ción mediante auscultación, luego de cada cambio de posición del paciente.

MONITORIZACION
La monitorización mínima debe incluir :
- Electrocardiografía continua.
- Presión arterial indirecta.
- Saturación de O2.
- CO2 Espirado.
- Estimulador de Nervio Periférico.
- Presión de Vía Aérea.
El monitoreo electrocardiográfico en este tipo particular de cirugía en el que puede
ocurrir paso de cantidades importantes de CO2 al torrente sanguíneo, es útil para detectar
alteraciones del ritmo cardíaco. También pueden verse episodios de bradiarritmias aso-
ciados a distensión peritoneal brusca.
La medición de la presión arterial en forma periódica, nos permite detectar alteracio-
nes hemodinámicas secundarias a cambios de posición u otros eventos.
La saturación de O2 registrada continuamente nos sirve para pesquisar complicacio-
nes pulmonares y evaluación de su tratamiento.
El CO2 espirado es la forma de monitorización más útil, ya que nos da una idea del
CO2 que pasa a la circulación y de cuan efectiva es nuestra ventilación pulmonar.
El estimulador de nervio periférico nos permite evaluar el grado de relajación mus-
cular para mantenerla en niveles adecuados durante el procedimiento, y así poder ventilar
mejor al paciente y permitir un mejor campo quirúrgico.
Es importante monitorizar la presión de la vía aérea para detectar aumentos exagera-
dos, lo que apuntaría a una probable complicación pulmonar. En general el cambio de
presión pre y post- insuflación no debe ir más allá de 5 a 10 centímetros de agua.

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MANEJO ANESTESICO
La Colecistectomía por Laparoscopía puede realizarse con Anestesia Regional
(Epidural o Espinal), o Anestesia General. Se ha efectuado con Anestesia Epidural en
pacientes especiales como por ejemplo portadores de Fibrosis Quística, pero la técnica de
elección es la Anestesia General. Las principales razones para ello son las siguientes:

1.- Los cambios de posición a veces extremos a que son sometidos los pacientes,
sumados al neumoperitoneo, hacen poco tolerable el procedimiento en un paciente
despierto.
2.- La necesidad de una relajación muscular importante no puede ser dada por las
técnicas regionales, en cambio, sí tenemos drogas para lograr especificamente este
objetivo con Anestesia General.
3.- Para manejar los cambios de CO2 que se producen a nivel sanguíneo durante este
procedimiento, el control de la ventilación pulmonar es el factor más importante,
siendo la manera más efectiva para hacerlo la Anestesia General con intubación
endotraqueal.
4.- La presencia de CO2 subdiafragmático, ocasiona dolor en la distribución del
nervio frénico (C3, C4, C5), lo cual haría necesario un nivel muy alto a alcanzar para
un bloqueo regional.

D R O G A S
Inducción
Puede realizarse con cualquiera de las drogas habitualmente usadas: tiopental sódico,
propofol o etomidato, seguido de relajación muscular lograda con succinilcolina o algún
relajante no depolarizante e intubación endotraqueal. Luego de esto, es imprescindible
chequear la ubicación correcta del tubo mediante auscultación pulmonar.
Mantención
La mantención anestésica se efectúa mediante la utilización de O2 con o sin N2O,
asociado a algún agente halogenado, de preferencia isofluorano, debido a su menor poten-
cial arritmogénico en presencia de aumentos de nivel de CO2 sanguíneo.

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La utilización de óxido nitroso en este tipo de cirugía ha sido cuestionada, debido al


probable deterioro del campo quirúrgico en virtud de la distensión intestinal que ocasio-
naría, y por la probable mayor incidencia de náuseas y vómitos en el período postoperatorio;
esto sin embargo, no ha sido demostrado. De buen resultado es el uso de la mezcla aire/
O2.
Como relajante muscular puede utilizarse cualquiera del tipo no depolarizante, ya
sea en dosis repetidas o en infusión, según sea la preferencia del anestesiólogo. La rever-
sión de su efecto si es necesaria, se efectúa de la forma tradicional.
Es aconsejable iniciar la terapia analgésica desde el período intraoperatorio, con al-
guna droga del tipo no opioide, de tal manera de que su efecto ya se esté manifestando una
vez finalizada la cirugía. Otra alternativa analgésica bastante eficiente, es la infiltración
de las incisiones efectuadas para la introducción de los trócares, con algún anestésico
local de acción prolongada.
Medidas Complementarias
Con el objeto de descomprimir el estómago, es aconsejable la instalación de una
sonda orogástrica de doble lúmen ; esto evita que sea lesionado durante la punción abdo-
minal y, previene la regurgitación silente de contenido gástrico durante la insuflación
peritoneal y cambios de posición.
Otra medida usada en algunos casos, es el vendaje de las extremidades inferiores, lo
que permite aminorar los efectos circulatorios durante los cambios de posición del pa-
ciente.

III) PERIODO POSTOPERATORIO

En este período adquiere particular importancia un buen manejo del dolor. Para ello,
se utiliza una combinación de analgésicos no opioides, ya iniciados desde el intraoperatorio.
Cabe hacer notar que dentro de las particularidades de la Colecistectomía Laparoscópica,
está el hecho de que el dolor derivado de la cirugía es menor en relación al de la
Colecistectomía Clásica, teniendo importancia en ello el tamaño de las incisiones.
Finalmente mencionaremos dos hechos relevantes :
- La capacidad Residual Funcional Pulmonar postoperatoria no disminuye como
ocurre en la cirugía abierta, lo que se traduciría en una menor probabilidad de com-

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plicaciones pulmonares y,
- La estadía intrahospitalaria del paciente es más corta, y el regreso a su actividad
cotidiana normal es más precoz que cuando se utiliza la técnica tradicional, lo que
redunda en menor gasto de recursos y costo para el paciente.

COMPLICACIONES

Analizaremos las complicaciones tanto quirúrgicas como anestésicas más frecuentes


porque ambas influyen directamente sobre la acción del anestesiólogo para tratar de evi-
tarlas, en lo posible, o en caso de éstas producirse, emplear todos los medios al alcance
para asegurar un total reestablecimiento del paciente.

a) Enfisema subcutáneo:
Si la aguja de Veress no está introducida en la cavidad peritoneal en el momento de la
insuflación, el CO2 puede difundir hacia la parte alta del abdomen, tórax y aún hasta el
cuello, o hacia abajo pudiendo llegar a la región inguinal y aún genitales. Habitualmente
la presencia de CO2 en el celular subcutáneo produce aumento en los niveles sanguíneos
de CO2 (hipercarbia) que es conveniente corregir. También puede producirse paso del
CO2, desde la cavidad peritoneal hacia el celular subcutáneo por filtraciones a través del
alguno de los orificios de punción. Posibilidad poco frecuente con casos descritos en la
literatura.
b) Inyección de gas dentro del mesenterio, epiplón, etc, por mala ubicación de la aguja de
insuflación:
Puede producirse pasaje de gas hacia el mediastino o hacia el tórax a través de mal-
formaciones congénitas del diafragma o por maniobras quirúrgicas en las proximidades
del diafragma o sus pilares (calibraciones cardiales laparoscópicas). El neumomediastino,
y el neumotórax uni o bilateral no son muy frecuentes.
c) Inyección de gas dentro de una víscera hueca :
Esto puede ocurrir cuando existen adherencias de vísceras a la pared abdominal.

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d) Perforación de una víscera hueca :


Mucho más frecuente cuando existe distensión de la viscera por alto contenido ga-
seoso y/o líquido en su interior. Como se señaló antes, es conveniente el vaciamiento
gástrico, a pesar que no es común la perforación de esta víscera.
e) Regurgitación del contenido gástrico por aumento de presión intraabdominal sumado a
la posición de Trendelenburg exagerada :
Este contenido es altamente ácido y si regurgita puede producir accidentes graves si
pasa por vía aérea.
f) Hemorragia intraperitoneal por ruptura de un vaso importante, aorta, arteria epigástrica,
arteria esplénica, venas ilíacas, vena cava, etc. :
Este es probablemente el mayor accidente y requiere una rápida laparotomía y repo-
sición de la volemia de la forma más oportuna.
Los hematomas o pequeñas hemorragias de la pared son más frecuentes, pero de
menor gravedad y de mucho más fácil manejo.
g) Lesión de vísceras importantes como hígado, bazo, útero, etc.:
Pueden producir hemorragias de gran magnitud y requerir el tratamiento rápido en la
forma sugerida en el punto anterior.
h) Alteración cardiovascular, arrítmias, bradicardias, etc :
Alteraciones producidas generalmente por reflejos vagales o hipercarbia.
i) Compresión cava inferior :
El exceso de presión intraabdominal produce compresión de vasos lo que a su vez
acarrea dificultades en la circulación y en forma muy especial en el retorno venoso donde
la vena cava inferior juega un papel prioritario. La disminución de retorno venoso a la
aurícula derecha, produce alteraciones cardiocirculatorias como lo hemos descrito ante-
riormente.
El uso de vendas elásticas en las extremidades inferiores puede compensar parcial-
mente la estasia venosa periférica disminuyendo la capacidad del continente circulatorio.
J) Embolía aérea :
Afortunadamente una complicación muy rara. Es probablemente el accidente más
grave y de más mortalidad. Si bien es cierto que en la cirugía laparoscópica la embolía es

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de CO2 y no de aire, es probablemente de mejor pronóstico dentro de la gravedad perti-


nente al cuadro.
El diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la embolía gaseosa depende de si la
embolización es sólo de la circulación venosa pulmonar o si se acompaña de embolización
de la circulación arterial sistémica. Este último cuadro no es muy raro pues existe hasta la
edad adulta cierto número de seres humanos que mantienen una comunicación entre la
circulación venosa y arterial por persistencia de foramen oval y que funcionalmente no
produce alteraciones y más aún, pasa absolutamente inadvertida.
Cuando existe llegada de gas al lado derecho del corazón este puede pasar al lado
izquierdo como decíamos antes y de ahí producir embolías en las arterias coronarias o en
las carótidas produciendo falla cardíaca importante con colapso para la primera situación
y daño o diferentes grados de déficit cerebral en el segundo caso llegando a infartos cere-
brales con déficit permanente.
El diagnóstico de la embolía gaseosa se hace por la clínica y especialmente por me-
dios instrumentales de detección.
Un factor que predisponen o facilitan la embolía aérea es la diferencia de altura entre
el corazón y el vaso sanguíneo. Si el vaso venoso abierto está más alto que el corazón, la
posibilidad es mucho más alta; también la existencia de un vaso difícil o imposible de
colapsar y que permanece abierto es otro factor predisponente o coadyuvante y por últi-
mo, la administración de gas a presión como ocurre en la cirugía laparoscópica.
La morbimortalidad de la embolía gaseosa depende de la cantidad de gas ingresado
al sistema circulatorio venoso como de la velocidad de ingreso. En todo caso la tolerancia
del CO2 es por lo menos cinco veces mayor que la del aire para producir efectos deletéreos.
El diagnóstico instrumental de la embolía gaseosa se hace fundamentalmente me-
diante la curva de capnografía. El gas al ingresar es rápidamente eyectado hacia la circu-
lación pulmonar con lo que se produce una obstrucción arterio-capilar. Esto se refleja en
el capnograma por una disminución de la concentración del CO2 de final de espiración
que se mantiene en el tiempo.
La utilización del ultrasonido es un buen método para el diagnóstico del embolismo.
Un Doppler instalado en la región precordial nos permite escuchar las modificaciones
producidas por el torrente circulatorio. Típico para este cuadro es el ruido de rueda de
molino que es un ruido cardíaco sordo, burbujeante y continuo. Puede escucharse tam-
bién con un estetoscopio precordial o con uno esofágico.

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Otros medios menos importantes para el diagnóstico de la embolía gaseosa son el


ECG que puede mostrarnos alteraciones en el ritmo o en la calidad del trazado o la deter-
minación de la P.V.C. También clínicamente puede apreciarse taquipnea, cianosis e
hipotensión arterial.
El tratamiento consiste principalmente en la suspensión de los gases anestésicos,
especialmente si se está usando N2O, administración de O2 con presión positiva, en la
prevención de entrada adicional de gas y la aspiración del gas de la aurícula derecha
mediante un catéter venoso central ubicado en la aurícula derecha. Este catéter en lo
posible deber ser multiperforado. La extracción de gas además de confirmarnos el diag-
nóstico, mejora considerablemente las condiciones cardiocirculatorias.
Poniendo el paciente con la cabeza más baja que el corazón en decúbito lateral iz-
quierdo, se obtiene una buena ayuda para el desplazamiento del aire del tracto circulatorio
pulmonar. Esta maniobra es muy efectiva cuando la embolía gaseosa es de magnitud.

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Técnica Americana en Colecistectomía Laparoscópica Página N° 1

TECNICA AMERICANA EN
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Dr. Manolo Cortez U.


Dr. Ricardo Carrasco A.
Dr. Luis Burbano D.
Dra. Ana María Cisneros R.
Centro Médico Pichincha y Hospital Metropolitano
Quito - Ecuador

INTRODUCCION

Para 1996, mucho es lo que se ha dicho y escrito ya acerca de la colecistectomía


laparoscópica, desde su aparición en 1987 en Francia con Philippe Mouret, al punto de
que esta técnica se ha convertido en el «procedimiento ideal» para la extirpación quirúrgi-
ca de la vesícula biliar.
Prácticamente todos los enfermos que requieren esta cirugía, en la actualidad pueden
optar por la vía laparoscópica.
Su conocimiento se ha generalizado a todos los niveles médicos, pre-grado y post-
grado, por lo que resulta indispensable un adiestramiento seguro en la técnica.
La técnica americana difiere de la europea, básicamente en la posición del enfermo
en la mesa quirúrgica, y en la localización del cirujano. A nuestro entender, esta modali-
dad favorece una mejor inspección global de la cavidad abdominal y la posibilidad de
maniobras quirúrgicas adicionales en el paciente, especialmente en la zona inferior del
abdomen.

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PREPARACION DEL PACIENTE


El enfermo se coloca en la mesa quirúrgica en posición supina, con sus piernas y
brazos junto al cuerpo. La preparación de la piel se realiza con una solución jabonosa y
yodo-povidone para la antisepsia. Especial énfasis debe darse a la limpieza del ombligo,
para evitar la producción futura de infecciones a este nivel. No se requiere rasurado del
vello, excepto en una área pequeña en los sitios de entrada de los trócares.
Los campos quirúrgicos deben delimitar la siguiente área: hacia arriba, el apéndice
xifoides; hacia abajo, 10 cm. bajo el ombligo: hacia la izquierda, sobre la linea medio
clavicular, y hacia la derecha, sobre la línea axilar posterior.
La fijación de los campos puede ser realizada utilizando cinta adhesiva estéril, en
lugar de pinzas de campo, lo que es útil durante la realización de la colangiografía.
Todos los enfermos reciben profilaxis antibiótica preoperatoria intravenosa.
Es conveniente realizar una compresión venosa superficial profiláctica de los miem-
bros inferiores con vendas elásticas o medias antiembólicas, debido a la posición de
Trendelemburg reversa prolongada en que se realiza la cirugía, lo que favorece el éstasis
venoso.
DISPOSICION DEL QUIROFANO
La distribución del equipo quirúrgico es la siguiente: el cirujano se coloca sobre el
lado izquierdo del paciente y junto a él, el ayudante que manejará el laparoscopio y la
cámara. Sobre el lado derecho, el primer ayudante y la instrumentista.
En el sector derecho de la sala de operaciones se dispone el equipo, de tal manera que
el cirujano tenga un permanente control visual del insuflador. Se utilizan dos monitores
colocados lateralmente a 45 grados en relación con la mesa de operaciones, para que
todos los miembros del equipo quirúrgico tengan un cómodo acceso visual a las pantallas.
NEUMOPERITONEO
ELECCION DEL GAS
El dióxido de carbono es el gas utilizado unanimente, debido a las ventajas que ofre-
ce frente a otros como el óxido nitroso o el aire.
Las principales razones para su uso son: el ser fácil y rápidamente excretado por los
pulmones luego de su absorción peritoneal, y el ser soluble en sangre y no provocar acidosis
significativa, si no se superan los niveles de infusión recomendados. En caso de embolismo

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por CO2, esta situación clínica es relativamente manejada. Finalmente, es un gas que no
favorece la combustión evitando los riesgos de explosión.

POSICION DEL PACIENTE


La posición inicial es la de 30 grados en Trendelemburg, que permite que por grave-
dad, los órganos intraabdominales se desplacen hacia los diafragmas y se despeje el sector
de la pelvis.
Es necesario descomprimir la vejiga urinaria y el estómago, con el fin de evitar
iatrogenias durante las punciones y facilitar la visión intraabdominal.
Durante la etapa inicial de práctica en cirugía laparoscópica, es mejor mantener un
catéter vesical durante la intervención, pero luego basta con asegurarse que el enfermo
haya evacuado su vejiga antes de entrar al quirófano.
La descompresión gástrica la realiza el anestesiólogo mediante una aspiración
orogástrica con sonda y eventualmente naso-gástrica, la cual es retirada al final de la
intervención.

TECNICA CERRADA
Utiliza la aguja de Veress, la misma que no ha sufrido mayores modificaciones desde
su introducción en 1938.
Se dispone de dos tamaños, 100 y 120 mm de largo y 2 mm de diámetro. La aguja
esta provista de un estilete de seguridad que salta desde el interior de su canal cuando no
encuentra resistencia a su paso, lo que acontece cuando la aguja atraviesa la pared abdo-
minal y queda libre en el interior de la cavidad abdominal.
El ombligo es el sitio preferido para la punción, pues es el lugar más delgado de la
pared.
Se realiza un incisión semicircular derecha o infraumbilical de un centímetro, que
comprometa la aponeurosis. Los dos bordes de la herida se sujetan con dos pinzas Allis
para traccionar la pared hacia arriba, tracción que también se puede realizar manualmente.
Sosteniendo la aguja con la mano derecha, se la introduce en dirección al hueco
pélvico y en forma perpendicular a la pared, con el objeto de eludir a su paso las asas
intestinales y desviarse de la dirección a la aorta.

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Una columna de suero se coloca en el orificio superior de la aguja, la misma que se


observará descender al interior de la cavidad, como una prueba de seguridad de que la
punta se encuentra libre en su interior.
Una sensación de chasquido es percibida al momento en que la aguja atraviesa la
aponeurosis. Adicionalmente, la irrigación sin resistencia de la cavidad abdominal con 10
mm de suero fisiológico, brinda la información de que en esa zona no existen adherencias.
La posición correcta se refleja también en el insuflador, el que marcará baja presión
intrabdominal y flujo de entrada de CO2 alto, durante los primeros instantes del
neumoperitoneo. Lo contrario, es decir, presión intrabdominal alta y flujo bajo, sugiere
que la aguja se encuentra en la pared.
En presencia de cicatrices o hernias umbilicales, la dirección de inserción de la aguja
puede modificarse lateralmente o hacia arriba, o bien realizar la punción en la línea alba
bajo el apéndice xifoides, en la posición del trocar operatorio.
Si se dispone de un laparoscopio de 5 mm puede puncionarse en el hipocondrio
derecho, bajo el reborde costal en la línea medio clavicular y acceder a ese nivel con el
primer trócar.

TECNICA ABIERTA
Sin duda es el procedimiento más seguro en casos de pacientes con cicatrices por
cirugías previas, y cuando se sospecha firmemente la posibilidad de adherencias. Para
algunos autores, es el procedimiento de rutina para la creación del neumoperitoneo, a fin
de disminuir al máximo las posibilidades de iatrogenias.
Se realiza una minilaparotomía de 1 a 1.5 cm infraumbilical a través de la cual, y bajo
visión directa, se introduce el trócar luego de comprobar que el área está libre de
adherencias.
El trócar se sujeta a la pared mediante un punto de aproximación de los dos bordes
aponeuróticos. El trócar de Hasson está diseñado específicamente para este fin, y las uni-
dades descartables poseen un balón, que al ser inflado, evita el escape de gas.
INSUFLACION DE LA CAVIDAD
Introducida la aguja de Veress, se acopla la manguera de insuflación, cuyo extremo
distal está conectado al insuflador electrónico, y se inicia el paso del gas, inicialmente a
bajo flujo, comprobando que no existan alteraciones del ritmo cardíaco, y luego a un flujo
superior.

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Los indicadores de la máquina, como se mencionó anteriormente, deben mostrar al


inicio una presión intraabdominal baja, alrededor de 3 a 5 mm. de Hg. y un flujo en litros
por minuto alto. El nivel de presión intraabdominal se ajusta en el insuflador en 15 mm de
Hg. para no exceder esta cifra. Una distensión simétrica del abdomen y la percusión
timpánica de la pared, son indicadores de un correcto neumoperitoneo.
Alcanzada la presión intraabdominal prefijada (14-15 mm Hg) y con el abdomen del
paciente convertido en una bóveda, se retira la aguja de Veress y se prepara la introduc-
ción del primer trócar.
INTRODUCCION DEL PRIMER TROCAR
Producido el neumoperitoneo a través de la aguja, y manteniendo al enfermo en la
posición de Trendelemburg, se toma el trócar de 10-12 mm con la mano derecha y en
forma perpendicular, ejerciendo presión por medio de movimiento de rotación; se lo in-
troduce en dirección a la pelvis, a través de la herida periumbilical y de la línea alba.
Es recomendable el uso de trócares descartables, que accionan automáticamente un
sistema de seguridad, el momento en que la punta del trócar atraviesa el peritoneo e ingre-
sa a la cavidad, con lo que se disminuyen las posibilidades de lesionar asas intestinales o
vasos retroperitoneales importantes. La fuerza a ejercer durante la introducción, debe ser
autocontrolada, a fin de no impulsar el trócar al interior del abdomen con violencia.
Una vez dentro, se retira el mandril y se conecta la manguera de insuflación a la
válvula del trócar, para mantener el neumoperitoneo durante la intervención.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Se introduce el laparoscopio, a través de la cánula del trócar y se realiza la inspección
de las vísceras ubicadas inmediatamente bajo el ombligo, para descartar una posible le-
sión con la aguja o el trócar.
A continuación, se explora toda la cavidad, iniciándose en la pelvis y las fosas ilíacas
para aprovechar la posición en la que hasta ahora se ha mantenido al enfermo, para luego
continuar en las regiones altas del abdomen, invirtiéndo la posición hacia la de
Trendelemburg reverso de 30 grados.
La observación cuidadosa, permitirá descartar la existencia de patologías no sospe-
chadas y realizar un primer análisis del área operatoria vesicular, antes de continuar con la
introducción de los restantes trócares.

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INSERCION DE LOS TROCARES ACCESORIOS


Se realiza bajo control visual, dirigiendo el laparoscopio hacia los sitios de entrada.
Estudios sobre dolor sugieren, que todos los sectores de la piel que van a ser incididos,
sean previamente infiltrados con una solución anestésica de bupivacaína.
Según la técnica americana, los restantes sitios de punción son :
Trócar No. 2, o trócar operatorio: de 10-12 mm de diámetro, 4 a 5 cm bajo el apéndi-
ce xifoides sobre la línea media. El sitio exacto se determina previo análisis de la disposi-
ción anatómica de la vesícula en el hígado. La introducción lleva una dirección oblicua
hacia la derecha, para evitar pasar a través del ligamento falciforme.
Trócar No. 3: de 5 mm, línea medioclavicular derecha, 2 a 3 cm bajo el reborde
costal. Conforme se adquiera experiencia en el procedimiento, este acceso puede ser con-
siderado por algunos cirujanos, como opcional.
Trócar No. 4: de 5 mm, línea axilar anterior aproximadamente a la altura del ombli-
go. Tanto la introducción de este trócar, como el procedimiento operatorio en sí, se ven
facilitados lateralizando la posición del enfermo hacia la izquierda, para despejar el
hipocondrio derecho.
Este orden puede ser alterado, de acuerdo a las preferencias del equipo quirúrgico,
por ejemplo, el trócar No 4 puede introducirse antes que el No 2 y así ayudar el ingreso de
este, separando el ligamento redondo.

TECNICA QUIRURGICA
Exposición de la vesícula
A través del trócar No. 4 se introduce un retractor vesicular de 5 mm, que toma el
fondo de la vesícula y la dirige hacia atrás y a la derecha (en dirección al hombro del
paciente), maniobra que consigue elevar la cara inferior del hígado, y exponer el cuello
vesicular.
Si la vesícula se encuentra tensa, como sucede en las colecistitis agudas, puede ser
necesario previamente vaciar su contenido, mediante la punción con aguja del fundus, y
luego su aspiración.
El trócar No 3 permite el paso de otro retractor vesicular, que sujeta el área corres-
pondiente a la bolsa de Hartman y la tracciona hacia adelante y afuera, para exponer la

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zona del ligamento colecistoduodenal e iniciar la disección del triángulo de Calot. La


tracción equivocada de la bolsa hacia arriba, alinea el conducto cístico con la vía biliar,
favoreciendo la posibilidad de lesiones del conducto común.
En ocasiones se requiere liberar previamente las adherencias que se hallan sobre la
vesícula y que impiden ver y agarrar el cuello vesicular.

Disección del conducto y arteria císticos


Se coloca sobre el trócar operatorio, una placa o tubo de reducción del diámetro a 5
mm para poder utilizar instrumentos de 5 o 10 mm.
Según su preferencia, el cirujano puede controlar a dos manos los instrumentos de
los trócares 2 y 3 o bien puede ser el ayudante el que maneje los retractores en las posicio-
nes 3 y 4.
Expuesta la vesícula, como queda antes señalado, se inicia la disección de las hojas
anterior y posterior del ligamento colecistoduodenal, en busca del conducto y arteria císticos
y del conducto hepatocolédoco, el que se dispone en la zona inferior derecha de los
monitores. Esto es, sin duda, una precaución clave en la colecistectomía laparoscópica,
para evitar lesiones accidentales o inadvertidas de la vía biliar principal.
Un pequeño corte inicial sobre el peritoneo del ligamento colecistoduodenal favore-
ce la disección.
Debe tenerse presente la extensa variedad reportada de disposiciones y variables
anatómicas de los elementos de esta región.
Un disector en ángulo recto o cur-
vo, como el disector de Maryland, son
instrumentos de gran utilidad en la in-
dividualización de estas estructuras (Fi-
gura 1).
Debe irrigarse la zona para man-
tener una visión clara y un adecuado
control en caso de sangrado.
Especial atención debe brindarse
a un ramo arterial proveniente de la ar-
teria cística, que va hacia el cuello Figura 1:

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vesicular y se dispone en forma de H entre el conducto y la arteria para evitar su sangrado,


que vuelve molesta y riesgosa la disección.
La exposición a través del trócar No. 3 no es estática, por el contrario, se requiere de
continuos movimientos que presenten un óptimo campo visual para disecar delante y de-
trás del conducto cístico, extendiendo esta disección hacia la pared vesicular, con el obje-
to de comprobar que el conducto efectivamente sale de la vesícula, pues la tracción de la
bolsa de Hartman, puede concomitantemente traccionar al colédoco y favorecer su lesión.
la disección e individualización de la arteria, suele verse favorecida con la sección
previa del conducto, si su ubicación es anterior a él.
La sección de la arteria se realiza previa la colocación de dos clips metálicos proximales
(figura 2) y uno distal, a una distancia suficientemente amplia para una segura división
con las tijeras en forma de gancho o microtijeras.

Figura 2:

Colangiografía transcística
Existen diferentes opiniones sobre su uso: teóricamente es recomendable realizarla
en forma rutinaria, pues la información que ofrece al cirujano sobre la anatomía, garantiza
una disección quirúrgica confiable y segura. La necesidad de evitar una iatrogenia sobre
la vía biliar, debe estar constantemente presente en la mente del cirujano, lo que debe
alentar la utilización de este valioso recurso. Además, su uso incrementa la destreza y
experiencia del equipo.
En la práctica, la aplicación de criterios de selectividad para su realización, son váli-
dos y aceptados: antecedentes de ictericia, cálculos numerosos y pequeños, conducto cís-
tico y/o colédoco dilatados, etc.

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La colangiografía operatoria adquiere particular importancia en las intervenciones


por procesos agudos, en donde existe dificultad para un seguro reconocimiento anatómico
de las estructuras y amerita el obtener imágenes que comprueben lo realizado.
El procedimiento sigue los siguientes pasos : Se coloca un clip distalmente en el
conducto cístico, en su límite con la vesícula. El cirujano sostiene el cuello vesicular a
través del trócar No. 2 sujetándolo por encima del clip colocado. A través del acceso No.
3 se introduce las microtijeras para realizar un fino corte transversal en la pared del
conducto.
Es útil en este momento, introducir la punta de las tijeras cerradas por este orificio y
abrirlas dentro del conducto para facilitar el paso del catéter a través de las válvulas de
Heister. Se retira las tijeras y se introduce
la pinza de Olsen.
Este instrumento posee un canal en la
parte superior, a través del cual se desplaza
el catéter (figura 3) y una vez que se lo in-
troduce en el conducto, es aprisionado por
los brazos ovalados de la pinza, impidien-
do su salida.
Existen otras opciones para su reali-
zación, como son los catéteres que se in-
troducen a la cavidad a través de agujas de Figura 3:
punción y que tienen la ventaja de no utili-
zar el trócar No. 3 con lo que se dispone de más instrumentos para facilitar su introduc-
ción y fijación en el conducto o los catéteres curvos con un dispositivo rígido para llegar
con mayor facilidad al conducto cístico y que se sujetan en él, inflando un pequeño balón.
La mesa de operaciones se cambia a la posición de Trendelemburg y hacia el lado
derecho, para evitar sobreponer las imágenes con las de la columna. Si se utilizan trócares
metálicos, estos deben mantenerse en una posición lateral que impida obtaculizar las imá-
genes de los conductos biliares. Los trócares descartables son radiotransparentes.
Utilizando un brazo en C con fluoroscopía o un equipo portátil de Rayos X, se reali-
za el estudio en forma similar a la cirugía tradicional.
Finalizado el estudio, se coloca al paciente nuevamente en Trendelemburg reverso y
lateralizado hacia la izquierda, se retira el catéter y se reasume la presentación inicial para
colocar dos clips proximal en el conducto cístico a distancia segura de la vía biliar,

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seccionarlo con tijeras.


La colocación de los clips proximales se facilita rotando el portaclips, para conseguir
un ángulo con 45 grados en relación a su eje. Para la aplicación del clip distal, se mantie-
ne la punta en línea con su eje. (figura 4).

Figura 4:

Remoción de la vesícula
Ligado y seccionado el pedículo biliar y vascular de la vesícula, se inicia su separa-
ción del lecho hepático, para lo cual se utilizan cánulas con puntas en forma de gancho,
ángulo recto o espátula, que permiten corte, coagulación, irrigación y aspiración. Tam-
bién se pueden utilizar tijeras.
La disección ideal es un desprendimiento subseroso retrógrado que se inicia en el
cuello. Se requiere una adecuada presentación del ayudante, por intermedio de los
retractores colocados en los trócares 3 y 4 para exponer el mejor plano, movilizando el
sector izquierdo, derecho y posterior de la vesícula, alternativamente.
Cuando se intervienen procesos agudos, los tejidos inflamados ofrecen mayor resis-
tencia a la disección y puede ser necesaria una disección roma, así como también requerirse
de mayor irrigación para limpieza. Esto se consigue utilizando una cánula de succión-
aspiración. En estos casos, no es fácil sujetar el cuello vesicular con los retractores habi-
tuales, por lo que el uso de la pinza de extracción de la vesícula de 5 mm a través del
acceso No 3, es una alternativa.
Durante la remoción, todos los puntos sangrantes son coagulados en el lecho, previa
irrigación para identificar en forma precisa el lugar del sangrado. En un número importan-
te de casos, es posible encontrar una rama posterior de la arteria cística en este momento

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de la operación, por lo que se debe estar prevenido y manejarla con las mismas precaucio-
nes que a la rama principal.
Una disección más profunda que comprometa el parénquima hepático es peligrosa,
por la posibilidad de sangrado y bilirragia por lesión de pequeños conductos.
La perforación accidental de la vesícula no es un hecho inusual y requiere la inme-
diata aspiración de la bilis e idealmente el cierre del orificio con una sutura preanudada.
Las consecuencias de este incidente quirúrgico han sido estudiadas, estableciéndose
su no repercución en los índices de infección postoperatoria o estadía intrahospitalaria.
Antes de seccionar el último anclaje de la vesícula al hígado, se realiza una inspec-
ción final del lecho cruento, a fin de comprobar que haya una completa hemostasia.
Si la vesícula fue perforada durante la disección, se la introduce en una bolsa plástica
especialmente diseñada para colocar en su interior a la vesícula, a fin de evitar el derrama-
miento de bilis o cálculos al momento de la extracción.
La aspiración del líquido de irrigación y la sangre perdida se favorece, modificando
la posición del paciente a Trendelemburg y lateralización derecha, a fin de que el líquido
se coleccione sobre el hígado y sea fácilmente aspirado.
Si las características de la operación lo requieren, se puede colocar un drenaje en el
área quirúrgica. Este puede ser un Penrose o un dren tubular No 14, exteriorizados a
través del trócar No 4.

Extracción de la vesícula
Mediante un retractor a través del trócar 3 ó 4, se coloca a la vesícula sobre el borde
del hígado de manera que el conducto cístico quede expuesto, para facilitar el agarre de la
pinza extractora.
El ombligo es el mejor sitio para la extracción, ya que si se requiere ampliar el orifi-
cio aponeurótico para la salida de la vesícula, esto se realiza con comodidad a este nivel.
Se cambia el laparoscopio y la manguera de insuflación al trócar No 2 y el cirujano
introduce por el trócar No 1 una pinza de extracción vesicular que puede ser de 10 o 5 mm
provistas de dientes para un agarre seguro. La pinza toma la vesícula del cuello y la dirije
hacia el trócar, introduciéndola parcialmente en su interior, siempre bajo control visual.
A continuación se retira totalmente el trócar, manteniendo sujeta la vesícula.

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Parcialmente expuesta la vesícula sobre la herida umbilical, se la sujeta con pinzas


mosquito y se la extrae realizando movimientos de rotación (Figura 5).

Figura 5:

Si esto no consigue retirarla de la cavidad por su gran volumen, se realiza un peque-


ño corte, para permitir el ingreso de una cánula de succión y se aspira la bilis (figura 6).

Figura 6:

Si la aspiración no es suficiente por la presencia de múltiples o grandes cálculos, se


introduce a través del orificio realizado en el cuello, una pinza de Duval o de Randall
(instrumentos convencionales) para ir retirando uno a uno los cálculos, fragmentar los
grandes y retirarlos por fracciones hasta que el contenido de la vesícula permita ser retira-
da.
Durante todo este tiempo quirúrgico, el laparoscópio se mantiene dirigido hacia el
ombligo, para mantener un efectivo control visual.
Se puede ampliar la herida aponeurótica umbilical mediante un corte con bisturí en
sentido superior, realizado sobre el trócar antes de retirarlo completamente, para facilitar
la extracción.

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Finalmente, si la vesícula ha sido introducida en una bolsa, ya sea porque se perforó


durante la disección o bien porque se trató de un caso agudo, se deben tomar mayores
precauciones durante la extracción, para no perforar la bolsa y que el contenido se vierta
en la cavidad.

SINTESIS
Finalizada la operación, se retira los trócares, realizando una inspección final con el
laparoscopio de las heridas peritoneales, para evitar olvidar un sitio sangrante en la pared.
Se retira el laparoscopio y se abre la válvula del trócar operatorio, a fin de evacuar todo el
gas de insuflación antes de retirarlo.
La herida umbilical requiere de una sutura de aproximación de la aponeurosis. Todas
las heridas de piel se cierran con sutura subdérmica con material reabsorbible (Vicril 4-0)
y se aproxima con tiras adhesivas.

POSTOPERATORIO
Generalmente a las 6-8 horas de la intervención, la mayoría de los pacientes están en
capacidad de iniciar tolerancia oral con líquidos claros, y a las 24 horas, en condiciones de
alta.
Dado que la colecistectomía laparoscópica es una cirugía de mínima invasión, la
capacidad de retorno a las actividades normales de las personas intervenidas, es de aproxi-
madamente 3 a 7 días posteriores a la cirugía.

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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
EN COLECISTITIS AGUDA

Dr. José de Vinatea de C.


Dr. Felipe Aguilar V.
Dr. Luis Villanueva A.
Clínica San Pablo, Lima, Perú.
Dr. César Hirakata N.
Hospital A. Aguinaga A.,Chiclayo, Perú.

INTRODUCCION

El enfoque laparoscópico de la colecistitis aguda ha cambiado a lo largo del tiempo.


Primero fue catalogada como una formal contraindicación quirúrgica, para posteriormen-
te ser considerada como una contraindicación relativa. Actualmente se puede afirmar que
es una excelente INDICACION operatoria, sobre todo en algunas circunstancias especia-
les como veremos más adelante.
No es motivo del presente capítulo el discutir el momento de la intervención quirúr-
gica sino más bien describir algunos aspectos de la técnica laparoscópica y sus particula-
ridades.

ASPECTOS GENERALES
La colecistectomía laparoscópica en un caso electivo, suele ser una operación muy
reglada no dando lugar a que el cirujano realice sustantivas modificaciones a la técnica
operatoria standard. En cambio, en la colecistitis aguda el equipo quirúrgico se ve en la
situación de poner de manifiesto el ingenio, la imaginación y astucia.

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En algunos pacientes con colecistitis aguda clínicamente muy sintomáticos, los ha-
llazgos laparoscópicos son semejantes a los que se observan en los casos electivos: escaso
edema y adherencias, anatomía conservada, pedículo fácilmente abordable y disección
simple del lecho vesicular. Por el contrario, en algunos pacientes oligosintomáticos se
encuentra un gran componente inflamatorio : colecistitis aguda «no sospechada».
Es por esto que el cirujano laparoscopista debe estar familiarizado no sólo con el
procedimiento sino con las posibles alternativas técnicas, porque aún cuando seleccione a
sus pacientes, en cualquier momento se puede encontrar con un cuadro agudo inesperado.

REQUISITOS

1) El cirujano y el equipo quirúrgico deben estar lo suficientemente entrenados en ciru-


gía laparoscópica.
2) Al inicio se deben seleccionar a los pacientes con colecistitis aguda; ello supone
evitar aquellos con ictericia, pancreatitis y colangitis concomitante. Hay que recordar
que la colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda tiene su propio curva de apren-
dizaje.
3) Se debe contar con un equipo de laparoscopía completo, de buena calidad y en exce-
lentes condiciones. Se debe disponer de un buen sistema de aspiraciónelectrocauterio e
insuflador de CO2 (15 litros/minuto de preferencia).
4) Es indispensable tener siempre un equipo de laparotomía disponible; esto no signifi-
ca en modo alguno desconfianza sino más bien seguridad ante alguna eventualidad.
5) Disponer de todo el tiempo necesario para realizar el acto operatorio sin apremios y
sin omitir los pasos decisivos del procedimiento.
6) Material opcional :
- Optica de 30 grados: Algunos autores la recomiendan en forma rutinaria, sobre
todo para la disección del triángulo de Calot (4). Nosotros pensamos que efectiva-
mente es mucho mejor operar con una óptica de 30 grados, pero siempre y cuando el
ayudante que la accione esté familiarizado con su uso.
- El doppler puede ser muy útil para identificar la arteria cística en casos de
colecistitis aguda.

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- El láser y la coagulación bipolar no ha tenido mucha aceptación en la cirugía de


la vesícula biliar. La coagulación con Argón, sin embargo, podría ser muy beneficio-
sa sobre todo para el manejo del lecho vesicular.
- El disector ultrasónico y la ecografía laparoscópica también podrían ser muy
útiles en algunos casos seleccionados.

TECNICA OPERATORIA
Puede emplearse indistintamente con igual éxito la modalidad Francesa o la Ameri-
cana.
La preparación preoperatoria es semejante a la de la cirugía electiva, excepto en el
uso de antibióticos, los cuales serán administrados ya no con un criterio profiláctico sino
más bien terapéutico.
Considerando que una colecistectomía por colecistitis aguda sangra más que una
crónica, se puede añadir heparina a la solución de irrigación (1000 unidades/litro). Esto
se hace con el fin de evitar la formación de coágulos que serían difíciles de aspirar, y que
por lo tanto entorpecerán el acto quirúrgico.
Algunos cirujanos usan las soluciones de irrigación acompañadas de antibióticos;
nosotros no las empleamos.
Al instalar el neumoperitoneo y al momento de colocar el primer trócar, hay que
considerar la posibilidad de distensión de asas intestinales por íleo reflejo, la presencia de
conglomerado visceral inflamatorio (plastrón) o de una vesícula muy distendida. Es por
estas eventualidades que algunos autores prefieren usar rutinariamente la técnica abierta
para la instalación del neumoperitoneo.
La presión del neumoperitoneo debe ser la menor que permita una óptima y segura
exposición del campo operatorio con un máximo de 15 mm de Hg.
Sea cual sea la técnica empleada, la instalación y ubicación de los restantes trócares
se adaptará a cada caso en particular luego de haber realizado la exploración general
inicial de la cavidad abdominal.
El primer tiempo operatorio consiste en la liberación de las adherencias perivesiculares.
Si existen adherencias entre la superficie hepática y el diafragma, estas deben seccionarse
primero para evitar desgarros del hígado durante las maniobras de tracción y movilización
vesicular.

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Liberadas las adherencias y una vez expuesta la vesícula en forma total o parcial, el
siguiente paso es uno de los más importantes : conseguir un adecuado «agarre» y tracción
vesicular. Esto no siempre es fácil debido al edema y tensión de la vesícula.
Presentamos algunas alternativas para este tiempo operatorio:
1) Evacuación del contenido vesicular.
Se puede realizar por punción con aguja fina a través de alguno de los trócares, si es
que el contenido es poco denso (figura 1a). Si fuera muy denso, se puede realizar una
punción independiente percutánea con aguja gruesa o con un catéter tipo angiocath (Nº
14) (figura 1b). Otra manera de evacuar la vesícula consiste en abrirle un pequeño orificio
a través del cual se introduce la cánula de aspiración (figura 1c).

figura 1a: figura 1b: figura 1c:

Siempre se debe tomar una muestra del contenido aspirado para el estudio microbio-
lógico correspondiente: Coloración de Gram y cultivo para gérmenes aeróbicos y
anaeróbicos. Entre las desventajas de la evacuación vesicular, debemos destacar que el
procedimiento quirúrgico deja de ser «cerrado» («limpio») y ade-
más, en algunos casos se puede perder el plano de disección o de figura 2:
clivaje.

2) Tracción con el disector de Hook (gancho) (figura 2).


Puede ser de gran utilidad, sobre todo en la vesícula de pa-
red muy gruesa.

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3) Tracción con la pinza extractora (figura 3).


Para el efecto, previamente se deberá ampliar la vía
de ingreso inicial y cambiar luego uno de los trócares de 5
mm por uno de 10 mm.

figura 3:

4) Apertura de la vesícula y tracción con pinza (figura 4a) o con la cánula de aspiración -
irrigación (figura 4b).

figura 4b:

figura 4a:

5) Tracción con un punto de sutura adecuadamente ubicado (figura 5).

6) Tracción con un trócar accesorio


(figura 6).
Luego de conseguir una adecuada
tracción vesicular, se procede a la di-
sección, individualización y clipaje de
los elementos del pedículo en la for-
ma acostumbrada. En algunos casos

figura 5: figura 6:

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si el conducto cístico se encuentra muy ancho por el ede-


ma, se puede usar un «endoloop» o realizar una sutura
laparoscópica con nudo intra o extracorpóreo (Figura 6b).
Nowzaradan ha diseñado un instrumento que permite la
introducción simultánea de una pinza de agarre y el
endoloop a través del mismo trócar.
Es en este momento en que se decide realizar o no la
colangiografía intraoperatoria. En los casos de colecistitis
aguda se recomienda realizar colangiografía porque esta
patología se asocia con mayor frecuencia a litiasis de la
vía biliar, en comparación con lo que sucede en los cua-
dros no agudos. Además, la CIO contribuye a evitar le-
siones de la vía biliar, en los casos donde la anatomía
está alterada.
No se recomienda la colecisto-colangiografía por figura 6b:
punción en los casos de colecistitis aguda.
Posteriormente al clipado y sección de las estructuras del pedículo, se sigue con la
disección del lecho vesicular para lo cual se puede usar el gancho, la espátula, la tijera o la
hidrodisección. Este tiempo quirúrgico es usualmente sencillo y se puede combinar el
abordaje retrógrado con el directo.
En este momento operatorio es conveniente incrementar la potencia de la
electrocoagulación. Esto condiciona una gran producción de humo, motivo por el cual
hay que realizar frecuentes cambios de CO2 para poder obtener una buena visión del
campo operatorio.
Terminada la disección se realiza lavado prolijo de la zona con solución salina y
luego se practica una hemostasia complementaria.
Si la vesícula fue punzada o abierta, se recomienda in- figura 7:
troducirla en una bolsa para su extracción (figura 7),
evitándose de esta manera que se contamine tanto la cavidad
como la pared abdominal.
El uso de drenaje se deja a criterio del cirujano, recor-
dando que no es necesario drenar SIEMPRE y que no se debe
drenar por sangrado.

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Si se van a usar drenes, de preferencia se deberían utilizar los tubulares con sistema
de aspiración cerrado.
La evolución y el manejo postoperatorio es semejante al observado con la cirugía
electiva excepto en lo que se refiere a la administración de antibióticos.
El inicio de la alimentación y la deambulación es igualmente precoz. El alta y la
reincorporación a las actividades habituales es sorprendentemente semejante al visto para
la colecistectomía laparoscópica por colecistitis crónica.

ALTERNATIVA DE MANEJO INTRAOPERATORIO

En pacientes de muy alto riesgo se puede reali-


zar una COLECISTOSTOMIA LAPAROSCOPICA
(figura 8), complementada si fuera necesario con una
papiloesfinterotomía endoscópica.
Otras alternativas menos invasivas son el dre-
naje percutáneo con guía ecográfica y el drenaje
endoscópico naso-vesicular.
figura 8:

CONVERSION
Los criterios de conversión a cirugía abierta son los mismos que los considerados en
cirugía electiva : indefinición anatómica, accidentes operatorios, anomalías congénitas,
fístulas biliares, etc.
El porcentaje de conversión en colecistitis aguda no está claramente determinado.
Cooperman convirtió sólo 1 de 12 pacientes con colecistitis aguda severa (8%).
Ferzli en una serie de 111 pacientes, 21 de los cuales fueron colecistitis aguda, con-
vierte sólo uno de ellos (5%).
Miller convirtió un 14% de casos de colecistitis aguda.
Zucker en una serie de 96 pacientes con colecistitis aguda presenta un porcentaje de
conversión del 27% y afirma que un umbral bajo de conversión es un importante factor

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para disminuir las complicaciones operatorias.


Lizana y Sepúlveda presentan cifras de conversión de 6%.
Cox y col muestran porcentajes muy altos de conversión que van desde 21% para la
colecistitis edematosa, 50% para la gangrenosa y 93% para los casos de empiema vesicular.
En los trabajos publicados de colecistectomía laparoscópica, una de las causas más
frecuentes de conversión es por lo general la colecistitis aguda.
Algunos autores mencionan la existencia de factores predictivos de éxito para la
colecistitis aguda : el intervalo de tiempo entre el diagnóstico y la intervención, las cifras
de leucocitos y de fosfatasas alcalinas y además el score APACHE II. Habría por lo tanto,
menos conversiones si se realiza la colecistectomía laparoscópica inmediatamente des-
pués de establecido el diagnóstico, si se tienen cifras bajas de leucocitos, fasfatasas alcalinas
y score APACHE II.
No fueron considerados factores predictivos de éxito los hallazgos ecográficos tales
como la distensión vesicular, el grosor de su pared y la presencia de líquido perivesicular.
Por otro lado, si la presencia de colecistitis aguda es un factor predictivo de éxito de
la colecistectomía laparoscópica en general, es un tema controversial : Algunos sí la con-
sideran como un factor predictivo de conversión asociado con el incremento de la edad, el
sexo masculino, la obesidad y algunos hallazgos ecográficos. Otros autores por el contra-
rio no consideran a la colecistitis aguda como un factor predictivo de conversión.

COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser las mismas que las observadas en la cirugía electiva,
pero existen algunos puntos interesantes que resaltar :
Cox encuentra que la incidencia de complicaciones fue semejante entre los casos de
cirugía laparoscópica efectiva y los de urgencia.
Adams, describe que la mayoría de las lesiones de la vía biliar que ocurren en la
cirugía laparoscópica por colecistitis aguda, se presentaron paradójicamente en los casos
« fáciles».
Algunas recomendaciones para evitar complicaciones : Usar la óptica de 30 grados,
no coagular ni colocar clips a ciegas, realizar colangiografía rutinariamente, evitar exceso
de confianza, tener un bajo umbral de conversión.

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VENTAJAS DE LA COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA SOBRE EL METODO ABIERTO
EN CASOS DE COLECISTITIS AGUDA

1) Se puede explorar toda la cavidad abdominal. Por el método abierto no sólo es más
difícil hacerlo sino que esta maniobra podría estar contraindicada por la potencial disemi-
nación de gérmenes.
2) La liberación de adherencias y la hemostasia son más sencillas de llevarse a cabo por
la magnificación de las imágenes.
3) Es más fácil el lavado de la zona operatoria.
4) Mejor iluminación del campo operatorio.
5) Se tiene un mejor acceso visual a lugares que en cirugía abierta resulta difícil, como
por ejemplo la parte posterior e inferior del pedículo, la región subfrénica derecha, etc.
Estas ventajas son aún mayores si se utiliza adecuadamente la óptica de 30 grados.
6) Es menor la posibilidad de infección de la pared, sobre todo si se usa una bolsa para
la extracción vesicular.
7) Este procedimiento constituye una excelente indicación en obesos y en pacientes de
alto riesgo porque permite una mejor ventilación postoperatoria y una precoz deambulación.
Se incluye también a pacientes con enfermedad coronaria severa y marcada disfunción
cardiaca.
8) Es el método de elección para pacientes infectados con HIV o con hepatitis B, mini-
mizándose de esta manera el riesgo de contagio.
9) En gestantes sintomáticos es un método seguro. Sería ventajoso en gestantes con
colecistitis aguda, aunque no está demostrada plenamente la inocuidad del CO2 sobre el
feto.
10) En casos de abdomen agudo, cuando la decisión de operar es dudosa, la laparoscopía
no sólo tiene valor diagnóstico sino terapéutico si es que se trata de una colecistitis aguda.
También está descrita su utilidad en casos de patología asociada como por ejemplo
úlcera duodenal perforada y coledocolitiasis o en el diagnóstico diferencial de colestasis
en niños.

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Una interesante opción diagnóstica es el uso de catéteres ópticos, que por su calibre
tan pequeño, podrían ser usados hasta con anestesia local y en el consultorio.
11) Con este procedimiento es remota la posibilidad de dejar cuerpos extraños (gasas) en
la cavidad abdominal.
12) Los costos son menores que los observados en cirugía abierta.

DESVENTAJAS
1) Pérdida de la visión panorámica y tridimensional.
2) Imposibilidad de aplicar el sentido del tacto fino.
3) El edema puede producir aumento de la luminosidad, dificultando la visión clara del
campo operatorio.
4) Gran dependencia de la tecnología, sobre todo de la electrónica.
5) Existen efectos hemodinámicos y ventilatorios inherentes al uso del CO2. Se debe
monitorizar adecuadamente el CO2 arterial sobre todo en pacientes con ASA II - III.

RETOS PARA UN RACIONAL MANEJO DE LA COLECISTITIS AGUDA


POR VIA LAPAROSCOPICA
1) Realizar estudios prospectivos específicos de colecistitis aguda para comparar mor-
talidad y morbilidad entre la técnica abierta y la laparoscópica.
2) Determinar un porcentaje de conversión considerado como «aceptable» que sirva
como patrón de comparación.
3) Comparar la incidencia de interrupción del embarazo entre ambas técnicas y definir
la teratogenicidad del CO2.
4) Evaluar la cirugía sin neumoperitoneo, usando losretractores de la pared abdominal,
considerando sus ventajas y desventajas en relación con el uso del CO2.

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BIBLIOGRAFIA

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Colangiografía Laparoscópica Página N° 1

COLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA

Dr. Jorge Larach


Dr. Carlos Carvajal
Clínica Las Condes
Santiago - Chile

La colangiografía realizada durante la intervención de colecistectomía tradicional,


fue introducida por Mirizzi en 1932 e incorporada en la colecistectomía laparoscópica por
Reddick y Olsen, como una necesidad para la exploración de la vía biliar.
La técnica de la colangiografía laparoscópica (CIO) ha sido descrita en detalle en
varias publicaciones. Consiste básicamente en la introducción de un catéter en el cístico,
después de practicar una cisticotomía parcial, utilizando el clamp de Olsen para fijar el
catéter al cístico, que es introducido por el trócar medioclavicular (T3), o bien por el de la
línea media (T2). Previamente, en forma rutinaria, debe haber sido disecado tanto el con-
ducto cístico como la arteria cística. En esta última debe colocarse el clip metálico que irá
más hacia la izquierda (más proximal en la arteria), para evitar lesionar el hepático común
inadvertidamente después de completada la CIO.
No debe efectuarse la sección de ninguna estructura tubular importante hasta no
haber revisado la colangiografía. Se usa para la visualización de la vía biliar un equipo de
rayos con arco en C, con imágenes digitalizadas de la cual se pueden obtener varias placas
radiológicas. Los puntos de análisis básicos de la CIO se resumen en la tabla siguiente:

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Tabla 1

COLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA
- Representación de toda la vía biliar (intra y extrahepática).
- Posición de los clips en relación al hepático común.
- Pasaje del medio de contraste al duodeno.
- Trócares desproyectados de la vía biliar.

COLANGIOGRAFIA OPERATORIA Y DIAGNOSTICO DE COLEDOCOLITIASIS


Su indicación selectiva o rutinaria durante la intervención de colecistectomía con-
vencional ha sido largamente debatida.
Se entiende como indicación selectiva cuando se efectúa sólo si existen elementos de
sospecha de una coledocolitiasis como son las que se resumen en la tabla siguiente.

Tabla 2

SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS
Hallazgos operatorios :
- Antecedentes de ictericia o pancreatitis
- Hiperbilirrubinemia o hiperamilasemia
- Hipertransaminemia
- Fosfatasas alcalinas elevadas
- Colédoco dilatado a la ecografía (> 7 mm)

Hallazgos intraoperatorios :
- Cístico o colédoco dilatado
- Cálculos pequeños
- Fístula biliodigestiva

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Las razones argumentadas para la utilización de un criterio selectivo están en la dis-


minución del tiempo operatorio y de materiales, con el consiguiente ahorro de costos.
La colangiografía utilizada en aquellos pacientes que no reunen las condiciones pre-
viamente señaladas permite el hallazgo de cálculos no sospechados en la vía biliar de
entre el 3 al 9% de los pacientes que nunca han tenido ictericia.
La mayor parte de los estudios han sido efectuados en la cirugía abierta, previo a la
aparición de la laparoscopía.
Cuando se interpretan los modelos de predicción de la coledocolitiasis, los criterios
intraoperatorios han demostrado ser los de mayor valor. Desafortunadamente, estos ele-
mentos son más difíciles de objetivar en la técnica laparoscópica. Los mejores criterios de
predicción de coledocolitiasis en el preoperatorio han sido la hiperbilirrubinemia reciente
y la ecografía que demuestra un colédoco dilatado o la sospecha de cálculos en la vía
biliar.

LA COLANGIOGRAFIA Y LAS LESIONES DE LA VIA BILIAR


Varios autores han sugerido que el uso rutinario de la CIOo durante la CL prevendría
lesiones de la vía biliar al clarificar la anatomía, especialmente si esta tiene aberraciones.
La colangiografía intraoperatoria (CIO) ayudará a evitar las lesiones de la vía biliar sola-
mente cuando se cumplen los criterios de una disección cuidadosa y completa de todas las
estructuras del pedículo biliar, identificando el conducto cístico, la arteria cística y si es
posible la vía biliar principal; luego, colocando los clips en la arteria y, sin seccionar
ninguna estructura tubular importante, practicar la CIO visualizando el hepático común,
ramas intrahepáticas y colédoco, y observando la relación de los clips con la vía biliar, que
deben encontrarse alejados de esta.

La CIO no puede reemplazar a una disección cuidadosa de todos los elementos del
pedículo, pero será de gran valor en la clarificación de estructuras en que el cirujano tenga
dudas durante la colecistectomía laparoscópica.
Son de todos conocidas las ventajas de la Colecistectomía Laparoscópica pero en las
primeras etapas, las lesiones de la vía biliar fueron más frecuentes que las de la operación
abierta (0.5 a 1%) debido a la visión más limitada (bidimensional) y desde una perspectiva
diferente a la que estaban acostumbrados los cirujanos. Además, la visualización del
colédoco es más difícil, y producto de la metódica de exposición, se puede ejercer una

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tracción importante sobre la vía biliar quedando esta angulada y susceptible de ser lesio-
nada. Agréguese que la disección en gran parte se efectúa con electrobisturí en forma de
gancho que pueden quemar inadvertidamente diferentes segmentos de la vía biliar. Con la
CIO podrá identificarse lesiones inadvertidas, por filtraciones del medio de contraste des-
de la vía biliar, que al ser reparadas en el mismo acto operatorio tienen un pronóstico más
favorable y con menor morbilidad.
Algunos autores no han encontrado correlación entre las lesiones de la vía biliar y la
frecuencia de utilización de la CIO.

¿RUTINARIA O SELECTIVA?
En la actualidad los argumentos en favor de la utilización de la CIO van por el cami-
no del tratamiento de la coledocolitiasis, en aquellos grupos que han superado la curva de
aprendizaje.
La CIO es de gran valor en la documentación de los eventos de la CL en el sentido de
demostrar una vía biliar indemne y libre de cálculos.
La CIO debe ser practicada en forma rutinaria, al menos, en las primeras etapas de la
CL hasta adquirir un dominio técnico sobre el procedimiento, para poder efectuarla sin
dificultad en los casos dudosos o complicados, así como también la expedición en el
manejo del conducto cístico para la extracción de cálculos por esta vía.
Las ventajas de la CIO se resumen en la tabla 3.

Tabla 3

VENTAJAS DE LA CIO
- Definición de anatomía. Anomalías anatómicas en el 5%
- Diagnóstico de patología intraductal
- Expedición en manejo del cístico
- Documentación
- Evita disección extensa del colédoco
- Disección difícil en agudos o pancreatitis

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Con un entrenamiento adecuado la CIO no tiene morbilidad alguna, prolonga la in-


tervención solamente en 10 a 15 minutos. La frecuencia de falsos positivos en estudios
recientes está en el rango entre 0.7 a 5% y depende más de la experiencia del cirujano que
de la técnica misma.

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cholangiography. Am J Surg 1990; 159:380-384.

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Una Historia de la Colecistectomía
Laparoscópica
Dr. Aldo Kleiman
Rosario- Argentina

En 1988 aparecen en Estados Unidos de Norte América y en


Europa, publicaciones sobre Colecistectomía Laparoscópica.
A partir de ese momento, el método tuvo una difusión y
expansión espectacular, hasta el punto que, poco tiempo
después, la operación se practicaba en todo el mundo, in-
cluso en pequeñas localidades alejadas de centros universi-
tarios. Surgen entonces, dos grandes preguntas :¿Cuál fue
la razón de la masiva aceptación y del explosivo éxito de la
Colecistectomía Laparoscópica? La razón no es una en parti-
cular, sino la feliz y fortuita combinación de factores
históricos, epidemiológicos, clínicos, tecnicos, sicológicos,
estéticos y económicos. A mediados de la década de los 80,
comencé con el estudio de todos estos factores. El 15 de
Octubre de 1985 presenté en la Universidad Nacional de la
Plata, el plan de mi tesis doctoral (1) titulada:
«Colecistectomía por Laparoscopía Mínina (15 mm): Diseño de
una nueva técnica y estudio experimental en animales». En
la página 13 de la tesis defino al método como una «variedad
técnica original... que permite prescindir de la laparotomía
convencional» y la denomino «colecistectomía laparoscópica»
o «colecistectomía por laparotomía mínima de 15 mm», por
supuesto usando el término «mínima» en su sentido literal,
a diferencia de otros autores que lo han usado para definir
laparotomías pequeñas.

FACTORES HISTORICOS

Ya en aquel momento había una fuerte tendencia hacia la


creación de técnicas quirúrgicas menos invasivas. En la
página 2 de la tesis se menciona, a modo de ejemplo, la
gastrostomía percutánea y cecostomía percutánea. Desde la
página 2 a la página 7 se describe un detallado panorama de
las técnicas percutáneas sobre vía biliar principal,

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transfisturales, transparietohepáticas, y también técnicas
retrógradas endoscópicas. De la página 7 a la página 9 se
describen los intentos de disolución de cálculos y la
litotripsia por ondas de choque extracorpóreas. En las pá-
ginas 10 y 11 se registra la historia de la laparoscopía
desde el siglo pasado hasta los maravillosos avances de
Kurt Semm incluyendo la apendicectomía laparoscópica. En la
página 12 dice :»Kurt Semm afirma: el espectro de la cirugía
intraabdominal endoscópica no está limitada a la ginecología,
las puertas están abiertas para la cirugía general «y luego
preguntó: «...pues bien ¿quién está dispuesto a franquear-
las?

FACTORES CLINICOS Y TECNICOS

En la página 12 dice :»(La colecistectomía) es un trata-


miento efectivo y seguro para tratar las colecistopatías...»
luego :»se está tratando de sustituirla, por lo menos en
parte, por otros procedimientos - disolución medicamentosa
de litiasis vesicular, litrotripsia extracorpórea, etc.-
basados en la teoría metabólica y no colecistogénetica de
la enfermedad. Sin embargo, está demostrado que en muchos
casos, es la vesícula en sí causante de litogénesis» y más
adelante : «este estudio propone no sustituir, sino mejorar
aún más a la colecistectomía:capitalizar sus ventajas, se-
guridad, efectividad, ausencia de recidivas; y disminuir
sus desventajas». En la página 14 dice :»La vesícula biliar
es un órgano ideal para ser extraído por vía
laparoscópica...»»... es una operación bien reglada que se
puede efectuar en general con sólo dos ligaduras - arteria
y conducto cístico- y por planos, casi avasculares y bien
identificables; la vesícula, una vez evacuada por punción
se colapsa y permite ser extraída...» más adelante dice:»la
colecistectomía laparoscópica respeta todos los principios
generales de la técnica quirúrgica como operar con campo
amplio, con buena visibilidad, etc.; permite en casos de
accidentes o imprevistos - hemorragia, adherencias,- pasar
rápidamente a la técnica convencional» y, más adelante:»...

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es indudable que en muchos casos la laparotomía en sí es una
intervención de mayor jerarquía que la posterior resección
vesicular». En la página 15 dice :»La indicación más preci-
sa es la colecistectomía en el paciente en el cual la
laparotomía es más nociva que lo habitual - por ejemplo
:bronquiales crónicos, etc.- sin embargo, no hay razón para
que en el futuro esta operación no reemplace a la convencio-
nal en todos los casos en que no esté contraindicada»., y
más adelante:»La laparoscopía como primer gesto en la sala
de operaciones pueder ser un recurso para decidir qué cami-
no seguir: colecistectomía laparoscópica o convencional»
(concepto de Oscar García Poitevin). En la página 16 dice
:»el advenimento de bisturiés láser y ultrasónicos podría
permitir operar por esta vía :colecistitis crónicas o vesí-
culas escleroatróficas», es decir, ya se considera el méto-
do más allá de la litiasis simple; más adelante dice:»El
desarrollo de ecografía intraoperatoria y de endoscopios
con transductores ecográficos podrían reemplazar a la
colangiografía intraoperatoria con la consiguiente ganan-
cia de tiempo». En la página 61 de la tesis se muestra en
escala 1:1 el tamaño de la pequeña incisión de 15 mm,
exactamente igual a la que se usa en la actualidad con
cánula de Hassan cuando probables adherencias impiden el
ingreso por punción. Desde la página 20 a la página 30 de la
tesis, se describe detalladamente y con dibujos el instru-
mental utilizado, por ejemplo en los esquemas de la página
21 se muestran pinzas de agarre y tijeras para usar por
vainas de 3 mm. Más adelante se describe detalladamente la
operación. Se observa el ingreso de instrumental a través
de punciones secundarias. Como nuestra antigua óptica no
nos permitía tomar endofotografías, tuvimos que describir
el resto de la operación con dibujos; en las páginas 68 y 70
de la tesis se muestra la instrumentación a través de las
vainas de segunda punción. La separación de la vesícula de
su lecho traccionada con una pinza desde una vaina y
despegada con electrobisturía desde otra vaina, es hoy una
imagen muy habitual; luego se muestra la endoligadura del
conducto cístico, y luego otro dibujo con una imagen hoy muy
común: la vesícula ya suelta se extrae por una pequeña
abertura de la pared abdominal, traccionada desde su cuelo;

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más adelante se explicará el por qué de la resección de
fondo a cuello. En la página 71 de la tesis se muestran
fotografías de la operación terminada, con la pequeña inci-
sión suturada, de la pieza operatoria, y de la necropsia
posterior exhibiendo el lecho vesicular vacío y la ausencia
de lesiones. En la página 11 de la tesis se citan las
bondades del insuflador automático a presión constante di-
señado por Semm; como no disponíamos del mismo, tuvimos que
usar separadores que se desplegaban; los separadores
desplegables no son necesarios hoy en día para vesícula,
pero sí útiles para otras operaciones laparoscópicas.

FACTORES ESTETICOS
En la página 14, entre las ventajas de la colecistectomía
laparoscópica se cita:»... mejorar el resultado estético
merced a una cicatriz de piel más pequeña»; y es una aspi-
ración lícita y respetable de muchos pacientes, más aún si
con ello no se asumen riesgos.

FACTORES ECONOMICOS

En la página 14, entre las ventajas de la colecistectomía


laparoscópica se cita :»... reducir costos»; en aquel mo-
mento en que por ejemplo la videocámara era 4 veces más cara
que en la actualidad, ya se vislumbraba que la operación
sería barata. El trabajo «Colecistectomía laparoscópica en
ovejas» (2) es sólo una experiencia preliminar al trabajo
«madre» que es la tesis, y fue presentado en el Congreso
Argentino de Cirugía del año 1986 (publicado al año si-
guiente), y el 7 de Octubre de 1986 presenté en el registro
Nacional de la Propiedad Intelectual un resumen de la tesis
con el nombre de :»colecistectomía laparoscópica, técnica
quirúrgica» (3), aquí agregué un concepto: «... la preten-
sión del autor es que no sea un procedimiento del
superespecialista, sino que esté al alcance de todos los
cirujanos, con un período de entrenamiento corto y con
instrumental accesible...», este párrafo no me atreví a
incluirlo en la tesis por parecerme demasiado entusiasta.
El informe final de la tesis, con una serie de 15 operacio-
nes y sólo 2 conversiones, fue presentado en la Universidad

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Nacional de la Plata el 28 de Septiembre de 1987 (1) y fue
aprobado al año siguiente, provocando controversias en el
jurado. En el Congreso Argentino de Cirugía del año 1987
presenté el trabajo:»Colestectomía Laparoscópica: progre-
sos y perspectivas» (publicado al año siguiente) relatando
la operación efectuada sobre un cadáver humano:»se intenta
la disección del pedículo hepático con pinza de prensión y
tijera..., pero se encuentra mucha dificultad de fondo a
cuello», esto explica el por qué de la resección en ese
sentido y no a la inversa que es más sencillo; sin embargo,
la resección de fondo a cuello, se recomienda hoy para
resolver problemas particulares. Luego afirmo:»La
colecistectomía laparoscópica es un procedimiento en gesta-
ción, su realización en animales y ahora un caso en cadáver
humano son hechos alentadores. Aquí se logró una excelente
exposición de los elementos anatómicos.... la realización
de una experiencia prolongada en cadáver humano permitiría
adaptar instrumental laparoscópico de ginecología a cirugía
biliar y lograr una eficaz disección del pedículo hepático,
colédoco, arteria y conducto cístico, y canulación cística....
y permitirá que esta técnica en gestación sea una reali-
dad». También este trabajo se ilustró con dibujos, mostran-
do la penetración de la óptica y de las vainas de instrumen-
tación, la disección del pedículo hepático y la separación
de la vesícula de su lecho. En síntesis, todos estos concep-
tos de estricta validez actual, fueron desarrollados en
trabajos presentados y registrados en instituciones de in-
cuestionable seriedad: Universidad Nacional de la Plata,
Asociación Argentina de Cirugía y Registro Nacional de la
Propiedad Intelectual, entre los años 1985 y 1987, cuando
aún no había aparecido ninguna otra publicación referida al
tema.
En ese sentido es instructivo un párrado del profesor
Dr. Jorge H. Deschamps:»El tema de tesis que se propone es
una técnica moderna - o más aún del futuro-.... con los
mencionados adelantos técnicos, no es lícito cerrar el ca-
mino a nuevas posibilidades quirúrgicas, aún en campos que
parecieran inmutables», estas líneas están extraídas de una
carta que me envió el ¡3 de Septiembre de 1985! Por contra-
posición, también es instructiva la opinión de otro profe-

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sor universitario de cirugía, que en 1986 dijo:»No pierdan
el tiempo..., la vesícula no es víscera para sacar por un
tubito». Por supuesto, también influyó la natural y humana
resistencia a los cambios; y el comprensible disgusto de
tener que aprender algo nuevo. Muchos cirujanos reacciona-
ban a la defensiva: ya perdimos la papilotomía a manos de
los endoscopistas - decían -, la gastrectomía por la
cimetidina, ¡no podemos perder la vesícula! y yo insistía
que no iba a haber pérdidas, que esta operación sólo la
podríamos hacer los cirujanos. La resistencia fue mucha,
pero hubo quiénes apoyaron el proyecto. El motor fundamen-
tal fue mi esposa: la doctora Mabel S. Cancela, médica
anestesióloga, también un amigo: el señor Gregorio Blanstein.
En Rosario, el profesor doctor Luis Postiglione y los doc-
tores Norberto Plasenzotti y Carlos Sdrigotti me apoyaron
en la construcción de los primeros instrumentos ya en 1984.
Desde La Plata, el profesor doctor Jorge Deschamps apadrinó
la tesis y promovió el proyecto, al igual que los cirujanos
de Entre Ríos: José Pons, Oscar García Poitevin y Miguel
Barbará. También el médico veterinario Dr. José María Skerly,
el ingeniero Carlos Asrilevich, el Sr. G. Skerly, el Sr.
Verzi, el Sr. Tanga, el Dr. J. Osorio, el Dr. R. Masramón y
muchos otros. Cuando en medio de la indiferencia y de la
escasa concurrencia, presentaba trabajos en los congresos
siempre había una persona escuchando, nunca faltaba... y
después me decía:»¡Kleiman!, tienes una idea valiosa, que
seguramente maduras y masticas - y no se equivocaba - duran-
te días y noches...¡no te dejes desanimar!», me refiero a un
maestro de la Cirugía, el profesor doctor Juan J. Boretti.
El instrumental que disponía era muy primitivo y no me
permitía superar la etapa de cirugía experimental; en
aquel entonces tomé contacto con numerosas instituciones de
mi país y del extranjero: fundaciones, universidades, fa-
bricantes de instrumental, etc., con el fin de obtener
recursos para investigación o apoyo tecnológico. Muchos no
contestaron, pero algunos sí, como por ejemplo K. Matsuo de
OLYMPUS OPTICAL CO. de Alemania que en una carta del 8 de
Diciembre de 1987 me informa que por el momento no se
interesaban en el proyecto. S. Hiltebrandt de la firma
RICHARD WOLF GmbH de Alemania me envía una carta el 16 de

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Septiembre de 1986 interesándose en el tema y luego presen-
ció personalmente una intervención. Ellos no tenían duda de
la viabilidad técnica del proyecto, pero dudaban de la
viabilidad comercial, el argumento que tenían era el
siguiente.»ya se hace la cirugía ginecológica y la
apendicectomía por vía laparoscópica, pero nosotros no ven-
demos equipos»... y tenían razón, pues en aquel entonces la
cirugía laparoscópica era más la excepción que la regla, no
era una cirugía difundida ni popular... entonces yo les
explicaba que con la vesícula no sería lo mismo, les refería
los múltiples factores estudiados que harían a la nueva
operación revolucionaria, que los ginecólogos tenían la
alternativa de la vía vaginal y de la incisión de Pfannestiel,
bien toleradas funcional y estéticamente; que el apéndice
cecal por la naturaleza de su enfermedad, muchas veces
frágil y supurada, era muchos menos atrayente para la vía
laparoscópica. ¡Caballeros! - les decía - ¡Dios creó la
vesícula biliar para que los cirujanos las extraigamos por
laparoscopía! Estuvieron a punto de darme el apoyo tecnoló-
gico que necesitábamos pero luego todo se frustró, nunca
supe a ciencia cierta por qué. Quizás fue la influencia de
los trabajos de Sauerbuch que, precisamente en aquel año -
1986 -, publicó las primeras litotripsias extracorpóreas
vesiculares en el ser humano. Yo les decía que, por sentido
común, la litotripsia no podía tener éxito en vesícula, que
los cálculos fragmentados eran más peligrosos que los cál-
culos grandes; que en los primeros 5 casos relataba 2 con
pancreatitits; que la patología vesicular era muy diiferente
a la urinaria. Sin embargo, la litotripsia por ondas de
choque extracorpóreas, entusiasmó a decenas de centros de
investigación en Europa y en los Estados Unidos de Norte
América y la firma R. Wolf desarrollaba en aquel entonces un
litotriptor que costaba un millón de dólares cada unidad.
Más tarde, la colecistectomía laparoscópica se perfecciona
y difunde a través de otros cirujanos; todos los avances
científicos fueron el resultado de aportes acumulados de
muchos antes, pero en este caso nuestros trabajos permane-
cieron inexplicablemente ignorados, sepultados. Debo con-
fesar que este hecho nos produjo una gran decepción; es que
para nosotros los trabajos sobre colecistectomía laparoscópica

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no fueron una presentación casual; fue un proyecto que
llevamos adelante con el profundo convencimiento de su real
importancia, con un tremendo esfuerzo profesional y econó-
mico, y con medios muy primitivos. No disponíamos de un
Instituto de Cirugía Experimental, sino que teníamos que
afrontar gastos de animales, de quirófano, de personal,
etc., la confección de instrumentos nuevos era costosa, y
la adquisición de equipos importados era prohibitiva en un
momento de inestabilidad socio-económica, inflación y deva-
luación constante de la moneda mientras la Seguiridad So-
cial nos pagaba aranceles irrisorios, con 90 días de atra-
so, sin indexación ni intereses. Sin embargo, luego vino la
reivindicación. El doctor Jacques Marescaux, profesor de la
Universidad de Estrasburgo, Francia, destacó la importancia
de nuestros trabajos en su conferencia del Congreso Argen-
tino de Cirugía del año 1990. El profesor Dr. Vicente
Gutiérrez, jefe de cirugía del Hospital de Clínicas de la
Universidad Nacional de Buenos Aires y en aquel entonces,
presidente de la Asociación Argentina de Cirugía, señaló el
carácter pionero mundial de nuestros trabajos en un artícu-
lo del «Consultos de Salud» de Diciembre de 1990. El diario
«Clarín» - el de mayor circulación en la Argentina - en un
artículo del 14 de Julio de 1991 reconoce a nuestros traba-
jos como el origen de la colecistectomía laparoscópica,
igual que un artículo de «La Capital»- el periódico de más
importancia de Rosario - del día 7 de Septiembre de 1991. El
periódico «Página 12» - de importante circulación en todo
el país - califica a nuestros trabajos como iniciadores del
«Boom» de la cirugía de fin de siglo. El Dr. Guillermo
Camacho, profesor de la Universidad de California, Estados
Unidos, en su conferencia del Congreso Argentino de Cirugía
del año 91 denunció el destino de injustificado olvido que
sufrieron nuestros trabajos y dijo :»... he decidido que en
cada reunión que pueda, no solamente acá sino en el extran-
jero, repetir que fue el doctor Aldo Kleiman y el doctor
Oscar García Poitevin los que abrieron las cortinas de este
maravilloso mundo de la cirugía endoscópica que ahora ha
revolucionado tanto las aulas y los quirófanos del mundo
entero...».

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La Plata, Argentina. 2.- Kleiman A. y García Poitevin
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Justicia de la República Argentina, Dirección Nacional del
Derecho de Autor, el 7 de Octubre de 1986. Certificado de
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Nacional de La Plata, Argentinam, 1988.
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y perspectivas. Rev. Argent. Cirug., 54 (6): 226-228, 1988
(Presentado en el Congreso Argentino de Cirugía, Buenos
Aires, 1987).
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director. Rev. Argent. Cirug. 62:109,1992.
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a A. Kleiman, del 8 de Diciembre de 1987.
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nia, a G. Blainstein, del 16 de Septiembre de 1986.
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o artificio? Conferencia. Congreso Argentino de Cirugía.
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Capítulo Argentino de Cirugía. Buenos Aires, 1991.

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ESTERILIZACION Y DESINFECCION DEL INSTRUMEN-
TAL Y EQUIPO LAPAROSCOPICO

Elisabeth Casielles, Sandra Peralta, Marcela Quezada, M.


Teresa Zamora, Pía Zamora Enfermeras Central de Procesa-
miento
Clínica Las Condes
Santiago - Chile

INTRODUCCION
Los conceptos sobre infecciones y los métodos para comba-
tirlas se han mantenido vigentes desde los tiempos de
Hipócrates, quién ya 400 antes de Cristo, promulgaba medi-
das para el control de las infecciones, hasta hoy en que se
emplean métodos más sofisticados y de alta tecnología. Las
enfermeras de los servicios de esterilización frecuentemen-
te se ven enfrentadas a seleccionar el método de esterili-
zación adecuado para los equipos de endoscopía, los que por
sus características de precisión, termolabilidad, costo
elevado, y que además presentan cavidades, lúmenes,
sinuosidades, válvulas, anillos y otros, dificultan la de-
cisión. Generalmente se utilizan métodos de desinfección
de alto nivel que sólo destruyen microorganismos en las
formas vegetativas y no en las formas esporuladas. Estos
desinfectantes provocan corrosión y alteración en su es-
tructura en el tiempo según señala la experiencia.

GENERALIDADES
La esterilización es un proceso físico o químico que des-
truye todo microorganismo tanto en su forma vegetativa como
sus esporas en el medio u objeto a esterilizar. La esteri-
lización es un término absoluto, ya que no existe mediana-
mente estéril o casi estéril. Métodos de Esterilización :

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Químicos : Líquidos : Glutaraldehido 2%

Gases : Oxido de Etileno

Calor : Seco : Pupinel


Húmedo : Vapor de agua saturado
a presión
Físicos : Radiaciones

Calor Seco :
Produce la muerte bacteriana por un proceso oxidativo. Penetra
los materiales lenta y desigualmente, y requiere de largos
períodos para la esterilización, por lo que es más difícil
de controlar. Autoclave de vapor de agua saturado a presión
: La esterilización por éste método es universalmente reco-
nocida como el método más efectivo y de menor costo para
esterilizar la mayoría de los objetos y materiales en uso
en los hospitales. Todo organismo viviente puede ser des-
truido rápidamente por este método.
El poder microbicida está integrado por 3 factores funda-
mentales : Calor, humedad y presión.
La muerte bacteriana por calor húmedo se debe a la coagula-
ción protéica, dado que el agua cataliza las reacciones
químicas; cuando hay humedad, las bacterias son destruidas
a temperaturas más bajas y en menor tiempo.
Controles :

Físicos : Gráficas de temperatura, presión, tiempo y


vacío).

Químicos : (Test de Bowie-Dick, cintas de control)

Biológicos: (Bacillus estereathermophilus)

Ventajas : Sencillo, eficaz, barato y rápido. Puede este-


rilizar una gran gama de materiales. No deja tóxicos.

Inconvenientes : Necesita temperatura elevada y no se

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puede aplicar a materiales plásticos. Oxido de Etileno Es
un agente alquilante (sustituye un átomo de H por un radical
hidroxil) que afecta a la capacidad metabólica y a la repro-
ducción celular. Debido a su inflamabilidad, a menudo se
emplea en formas de mezclas con gases inertes y también
puede producir efectos tóxicos, recomendándose que se con-
sidere como potencialmente carcinógeno y mutágeno. Por esto
exige un control de exposición del personal que trabaja con
él que no debe sobrepasar el límite de 1 ppm en una jornada
laboral de 8 horas. Dado que la mayoría de los materiales
absorben el gas, es esencial que se eliminen los residuos
antes de su empleo ya que puede producir irritación, esto es
una desventaja pues obliga a un tiempo de aireación que
puede ser de horas a días según la composición del material
a tratar. Los parámetros a considerar son :
- Concentración (500 - 1000 mg/1)
- Tiempo de exposición (3 - 8 horas)
- Temperatura (30 - 54o C)
- Humedad relativa (40%)

Su indicación fundamental es la esterilización de aquellos


materiales a los que puede dañar la temperatura elevada.

Controles : Físicos (Gráficas de temperatura, tiempo


y presión).

Químicos(Cintas de control).

Biológicos (Bacillus subtilis)

Ventajas : Esteriliza una gran variedad de artículos.

Inconvenientes : Es lento, exige medidas de seguridad.

Radiaciones
También denominado esterilización en frío debido a tempera-
tura de régimen y al escaso aumento de la misma en los
materiales tratados. Su fundamento se basa en el poder
ionizante de la radiación que reduce o inhibe el poder
multiplicador de los microorganismos por su interacción con

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su DNA. Glutaraldehido 2% La esterilización en frío consis-
te en usar soluciones que contiene sustancias químicas, que
diluídas en agua destilada, provocan la destrucción de las
bacterias vegetativas y esporas. Afecta las proteínas de
la membrana celular dañando su función. Esteriliza en 10
horas, y desinfecta en 30 minutos. El proceso de esterili-
zación comienza y termina en los servicios clínicos, De
nada serviría el esfuerzo realizado en la esterilización si
no se cumplen los requisitos básicos en el manejo, almace-
namiento del material las 24 horas del día, y en cualquier
lugar que nos encontremos.

CUIDADOS Y MANEJO DEL INSTRUMENTAL


El instrumental quirúrgico es una gran inversión, por lo
deberá ser cuidado y mantenido en óptimas condiciones. Du-
rante el acto quirúrgico, el instrumental debe mantenerse
limpio, evitando que la sangre se seque y pegue en él. La
sangre es un elemento corrosivo para el acero quirúrgico.
Además debemos recordar que el instrumental debe ser ocupa-
do para lo que fue diseñado.
La mantención en buen estado del instrumental quirúrgico
requiere :
- Manejo y cuidados adecuados.
- Proceso de limpieza correctos.
- Uso de detergentes no abrasivos.
- Lubricación regular en cada lavado.
- Inspección cuidadosa.
- Empaque y esterilización adecuados.

Recepción y lavado del instrumental : El instrumental debe-


rá enviarse al área de descontaminación con todas las pie-
zas abiertas y sumergidas en una solución jabonosa. En el
área de descontaminación se efectuará el lavado del instru-
mental, el cual podrá ser : - Lavado manual - Lavado ultra-
sónico

Lavado Manual :
- Desarmar completamente los instrumentos.
- Limpiar bajo el chorro del agua caliente y fría; la
limpieza mecánica debe ser meticulosa con jabón, esponjas,

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detergentes y abundante agua. Todos los residuos orgánicos,
sangre y soluciones de irrigación deben removerse previo a
la esterilización o desinfección; solamente después de una
limpieza meticulosa el instrumental deberá estar en contac-
to con esterilización y/o desinfección. Oxido de etileno y
soluciones desinfectantes no penetran efectivamente en re-
siduos de materia orgánica ; el vapor penetra, pero los
residuos afectan la función del instrumento.
- Minucioso enjuague con agua destilada, desmineralizada o
de la llave, es esencial.
- Y por último, un secado minucioso del instrumental. Cui-
dadosa atención a los detalles prolongará la vida útil y
protegerá a los pacientes de infecciones cruzadas.

Lavado Ultrasónico :
El lavado ultrasónico se realiza en una máquina automática,
la que a través de vibraciones ultrasónicas desprende las
materias orgánicas. El lavado ultrasónico requiere el uso
de bandejas perforadas en las cuales se depositará el ins-
trumental, teniendo la precaución de colocarlas abiertas,
desarmadas, evitando las sombras y el roce entre sí. El
detergente usado es el recomendado por el fabricante, el
cual es una fórmula especialmente realizada para uso con
energía (lavadora ultrasónica) o presión (lavadora esteri-
lizada), recomendado para aceros quirúrgicos. No contiene
polifosfatos. Las propiedades de éste producto es que pro-
vee rápida remoción de aceites y residuos orgánicos, faci-
litando el lavado. Un enjuague minucioso, ayuda a eliminar
manchas y capa de residuos en los artículos procesados.
Puede ser usado en agua caliente o fría. La fibra óptica y
la óptica deberán limpiarse con una compresa húmeda. Ambos
elementos no deben ser sometidos a lavado ultrasónico.

REVISION, LUBRICACION, CHEQUEO Y PREPARACION DEL INSTRUMEN-


TAL
Revisión : Implica asegurarse que todos los instrumentos
se encuentren limpios macroscópicamente y exentos de toda
huella orgánica o de otro tipo. Cada instrumento tiene una
utilización específica, por lo tanto el control de su fun-
ción debe ser apropiado en cada caso. Lubricación : Es uno

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de los pasos importantes que no se debe omitir, ya que el
lubricante penetra profundamente en las bisagras y articu-
laciones del instrumental, ayuda a minimizar la oxidación,
corrosión y manchado de éste durante el proceso de autocla-
ve y almacenamiento.
Chequeo :
Implica revisar y contar el instrumental de acuerdo a un
orden establecido y al nivel definido en cada listado. La
preparación obliga a elegir el medio de protección y envase
más adecuado, al cual se le exigen las siguientes caracte-
rísticas:
- Resistencia.
- Permeable al método de esterilización.
- Indemne.
- Limpio.
- Apto para proteger el objeto del medio ambiente.

Entre los tipos de envoltorios destacamos los siguientes :


- Papel Kraff
- Crea (paños de crea doble)
- Papel plástico (steriking, Chex-All)
- Nylon

Esterilización : Es recomendable la esterilización rutina-


ria de los equipos de laparoscopía en Oxido de Etileno, para
así evitar problemas asociados y prolongar la vida útil.
Cuando no se cuente con Oxido de Etileno, se podrá esteri-
lizar en autoclave a vapor saturado a presión, pero como
segunda alternativa. Una vez esterilizados los materiales
en Oxido de Etileno, es necesario someterlos al proceso de
aireación, la que consiste en dejarlos en reposo para que el
gas incorporado escurra de ellos.

Almacenamiento : Obliga tener recintos especialmente dise-


ñados para cumplir con ésta función. - Dependencias cerra-
das, con acceso restringido. - Anaqueles cerrados a 25 cms.
del suelo y a 50 cms. del techo. - Temperatura y humedad
relativa adecuada.

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DESINFECCION DE ALTO NIVEL
Desinfección : Es la destrucción de las bacterias en sus
formas vegetativas por métodos físicos o químicos. La des-
infección de alto nivel consiste en sumergir durante 30
minutos, los elementos en glutaraldehido al 2%. El
glutaraldehido afecta las proteínas de la membrana celular,
dañando su función. Como el glutaraldehido es un producto
tóxico al contacto con la piel y mucosas, deberá mantenerse
precauciones definidas por el fabricante.

Precauciones y forma de utilizar :


1.- Uso de guantes y delantal protector.
2.- Limpieza de todo lo que se va a sumergir. Debe estar
libre de materia orgánica.
3.- Enjuague minucioso para eliminar todo el jabón o deter-
gente.
4.- Secar antes de sumergir para no diluir la solución.
5.- Debe haber un contacto total de todas las partes del
material con la solución.
6.- Contabilizar 30 minutos sumergidos.
7.- Enjuague total del material con agua destilada para que
no quede nada de solución.
8.- Dejar escurrir el agua destilada y secar con un paño o
compresa estéril.
9.- Colocar el material en una caja o bandeja estéril que-
dando listo para ser utilizado.

Duración, Almacenamiento y Eliminación de la solución de


Glutaraldehido al 2%
1.- La solución inactiva tiene una duración de un año, y
activada, una duración de 14 a 28 días.
2.- Debe ser guardada a temperaturas de 18 a 36o C.
3.- Las áreas de almacenamiento deben estar especialmente
reservadas para productos esterilizantes y desinfectantes.
4.- No deben volver a usarse los envases vacíos.

EN RESUMEN
Los cuidados generales que se practiquen al instrumental
son básicos para prolongar la vida útil y evitar el deterio-

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ro. La esterilización rutinaria de estos equipos en Oxido
de Etileno es el método recomendado para cumplir con lo
anteriormente señalado.

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COLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA POR VIA
TRANSVESICULAR
Dr. Gustavo G.R. Kuster
Clínica Scripps La Jolla,
California USA

INTRODUCCION

Las indicaciones de la colangiografía intraoperatoria du-


rante la colecistectomía laparoscópica han sido controver-
tidas. Los cirujanos que favorecen colangiografía rutinaria
se basan en el hecho de que no sólo es útil para detectar
coledocolitiasis insospechada, sino que también para redu-
cir la incidencia de daño a la vía biliar. Su aplicación
rutinaria mantiene además el entrenamiento del equipo qui-
rúrgico y la coordinación con el equipo radiológico. Los
cirujanos que proponen el uso selectivo de la colangiografía
intraoperatoria argumentan la baja incidencia de
coledocolitiasis insospechada, la probable insignificancia
clínica de muchas coledocolitiasis residuales, el costo del
procedimiento, sus dificultades técnicas y la posibilidad
de accidentes técnicos que puedan ocurrir a consecuencia de
las maniobras necesarias para realizarla.

Esta duda, si hacer o no la colangiografía, se disipa al


comprobar cuan sencillo es practicarla a través de la
vesícula y cuan valiosa es la información que se obtiene
cuando la colangiografía se realiza antes de iniciar la
disección del área del cístico y el colédoco.

VENTAJAS DE LA COLANGIOGRAFIA PRACTICADA A TRAVES DE LA


VESICULA

El uso rutinario de la colangiografía transvesicular se


basa en las siguientes indicaciones y ventajas : a) Detec-

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ción de coledocolitiasis insospechada y decisión sobre su
manejo. La frecuencia de coledocolitiasis no sospechada
varía de un sitio a otro dependiendo del grado de detalle de
la evaluación preoperatoria y del tipo de población. En
aquellos lugares en que se practica colecistectomía
precozmente, la incidencia de coledocolitiasis es del orden
de 2 a 5 %, mientras que en otros lugares llega al 15%. Una
vez detectada la presencia de cálculos en el colédoco a
través de la colangiografía intraoperatoria el cirujano
debe decidir entre los diferentes métodos de extracción de
los cálculos de acuerdo a las circunstancias particulares
del enfermo, a la experiencia y preferencia del cirujano y
a la disponibilidad de equipo y personal especializado.
Entre las opciones a seguir, las más usadas son: 1) Extraer
el o los cálculos en el postoperatorio por
colangiopancreatografía endoscópica retrógrada. 2) Remover
de inmediato los cálculos a través del cístico o por
coledocostomía laparoscópica. 3) Proceder a una laparotomía
con exploración abierta del colédoco. En este sentido, el
abordaje transvesicular para realizar la colangiografía no
sólo tiene valor para pesquisar coledocolitiasis sino que
también, si el cirujano decide optar por la exploración
abierta del colédoco, puede proceder de inmediato a la
laparotomía, sin haber perdido tiempo liberando adherencias,
disecando el cístico y haciendo la colangiografía
transcística, con todo lo que esto involucra, para final-
mente abrir el abdomen. Si el cirujano cuenta con los
elementos necesarios para explorar el colédoco por
laparoscopía, la identificación de los cálculos coledocianos
al principio de la operación le da tiempo al equipo quirúr-
gico a organizarse y traer al quirófano los instrumentos a
utilizar (coledoscopio, dilatadores, canastillos, etc.).
b) Obtención de la imagen de la vía biliar antes de iniciar
la disección. La mayor parte de los casos de daño de la vía
biliar en colecistectomía laparoscópica ocurren en casos en
que no se realiza colangiografía intraoperatoria. La ten-
dencia hacia el uso rutinario de la colangiografía está
basada justamente en el concepto de que la colangiografía
ayuda a evitar esta grave complicación técnica. Desafortu-

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nadamente, los casos de daño de la vía biliar que la
colangiografía tradicional transcística logra demostrar se
detectan, después que el daño se ha hecho. Es cierto que
muchas veces la colangiografía transcística evita un daño
mayor de sección total o resección de un segmento del colédoco,
sin embargo, la sección parcial para la introducción del
catéter de colangiografía y las grapas pueden conducir a
secuelas graves. La colangiografía obtenida por la ruta
vesicular ofrece un mapa anatómico de la vía biliar dispo-
nible al cirujano antes de comenzar la disección en el
terreno desconocido del triángulo de Calot. La colangiografía
transvesicular provee información muy valiosa sobre el ta-
maño y posición del conducto cístico y su relación anatómi-
ca con la vía biliar principal y sus ramas. Esta técnica de
colangiografía alerta al cirujano sobre la presencia de
variaciones anatómicas y, sobre todo, induce al cirujano a
prestar especial atención y cuidado durante la disección si
los hallazgos no se ajustan a lo esperado a través de la
colangiografía. En algunos casos, la colangiografía demos-
trará anticipadamente que será menos riesgoso abrir el ab-
domen, evitando así una insistencia prolongada por realizar
la operación por la vía laparoscópica o continuar hasta que
se produce un daño para entonces convertir a cirugía abier-
ta. c) Detección de otra patología no sospechada. Haciendo
la colangiografía como la primera maniobra luego de iniciar
la laparoscopía, es posible a veces detectar patología que
puede hacer cambiar de inmediato el rumbo a seguir. Ejem-
plos de estos hallazgos son : cáncer de la vía biliar y
páncreas; estrecheces, quistes, divertículos y parásitos en
el colédoco; tumores, quistes y abscesos intrahepáticos;
etc. En algunos de estos casos no sólo no se justifica
disecar el área del cístico, sino que puede convenir pre-
servar la vesícula, el cístico y la vía biliar intacta , ya
que puede requerirse la vesícula para realizar una deriva-
ción biliar al intestino o para hacer una colecistostomía.
d) Documentación de la ausencia de patología en la vía
biliar en casos de persistencia postoperatoria de síntomas
postcolecistectomía. La colangiografía intraoperatoria de
rutina ofrece la oportunidad invaluable para documentar el
estado de la vía biliar y evitar así un sinnúmero de test y

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procedimientos caros y potencialmente peligrosos en pacien-
tes con persistencia postoperatoria de síntomas, incluyendo
colangiopancreatografía retrógrada, endoscopias, tomografías
computarizadas, etc. La vía transvesicular para obtener la
colangiografía es la más fácil y rápida, adaptándose bien a
su uso rutinario. e) La vía transvesicular ofrece la técni-
ca más sencilla, eficiente y de menor riesgo para obtener
una colangiografía intraoperatoria de alta calidad. La
colangiografía transvesicular requiere muy poca práctica y
destreza técnica. Carece de «curva de aprendizaje». Una
buena colangiografía se logra en el 96% de los casos. El
éxito llega prácticamente al 100% en ausencia de colecistitis
aguda con cálculo enclavado en el cuello vesicular o en el
cístico. Aun en casos agudos, con hidrops o empiema de la
vesícula, una buena colangiografía se logra en el 66% de los
casos. El abordaje transvesicular no impide que más adelan-
te una vez disecado el cístico se haga otra colangiografía
a través del cístico. También se pude obtener una
colangiografía por punción directa de la vía biliar por
ruta transhepática con aguja fina o por inyección directa
del colédoco bajo visión por laparoscopía. Estas vías pue-
den reservarse para casos en que la técnica transvesicular
no haya sido satisfactoria, o cuando el cirujano desee
obtener otra imagen de la vía biliar al final de la disec-
ción.

DESARROLLO HISTORICO DE LA COLANGIOGRAFIA TRANSVESICULAR

Kuster y colaboradores practicaron en la década de los años


50 colangiografías diagnósticas usando la laparoscopía para
guiar la punción de la vesícula o la vía biliar. Esta
experiencia inicial demostró que la punción directa de la
vesícula sin proceder luego a la colecistectomía, era fre-
cuentemente seguida de un escurrimiento de bilis a través
del sitio de la punción resultando en peritonitis biliar,
particularmente en casos de obstrucción de la vía biliar.
De allí que usaron la punción a través del hígado, entrando
a la vesícula a través de su lecho hepático. También se vio
que la punción de las ramas bilares intrahepáticas en aque-
llos tiempos anteriores a la disponibilidad de

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videofluoroscopía se facilitaba enormemente usando la guía
laparoscópica.

TECNICA DE LA COLANGIOGRAFIA TRANSVESICULAR POR LAPAROSCOPIA

La técnica de colangiografía transvesicular se realiza en


la siguiente forma : 1.- Tan pronto como se inicia la
laparoscopia se localiza el fondo de la vesícula biliar
mobilizando suavemente el epiplón, el colon o el borde
del hígado. Si el área donde se encuentra la vesícula está
obliterada por adherencias, estas se liberan. No es necesa-
rio, ni se debe en este momento, liberar adherencias al
cuerpo o cuello de la vesícula, sino sólo aquellas que
obtaculicen la visión del fondo vesicular, sitio de la
punción para la colangiografía. El lugar de introducción de
los trócares en el abdomen, tanto para el laparoscopio como
para las pinzas, puede variar de acuerdo a las preferencias
del cirujano o a la presencia de cicatrices de cirugía
previa, tamaño del paciente, etc.
2.- Usando dos pinzas, una manejada por el ayudante y la
otra por el cirujano, se toma el fondo vesicular para la
punción percutánea (figura 1).

Figura 1 : Se ubica el
fondo de la vesícula y se
levanta y estabiliza con
dos pinzas para su punción
a través de la pared abdo-
minal. Se introduce la agu-
ja percutanea bajo el re-
borde costal derecho, lo
más cercano al fondo de la
vesícula que sea posible.
Para perforar la vesícula
conviene exponer la punta
afilada retrayendo la pun-
ta roma.

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En presencia de colecistitis aguda o si la vesícula se
encuentra tensa, no es necesario tomar la vesícula con
pinzas (Figura. 2),
ya que esto puede ser muy difícil o puede desgarrarla o
hacerla sangrar.

Figura 2 : E n casos de
colecistitis aguda, con vesícu-
la tensa o muy inflamada y de
pared gruesa, no es necesario
ni se recomienda tratar de to-
marla con pinzas. Simplemente se
punciona, se completa la
colangiografía y luego se vacía
aspirando su contenido.

3.- Ubicar el área de la pared abdominal más cercana al


fondo vesicular presionando en el área subcostal y, luego
de hacer una pequeña incisión en la piel (2 mm), introducir
una aguja de Veress a la cavidad abdominal. Mediante un
movimiento rápido y corto se introduce la aguja en la vesí-
cula a través de su fondo. Para facilitar esta maniobra se
usa una aguja no desechable y antes de puncionar la vesícula
la punta roma es retraída levantando el componente interno
de la aguja y exponiendo la punta afilada. Conviene usar una
aguja Veress de 15 cm de longitud. Si la aguja es muy corta
es necesario, a veces, evacuar parte del pneumoperitoneo
para acercar más la pared abdominal a la vesícula. En cuanto
la aguja penetre al lumen vesicular, el componente interior
de punta redonda debe soltarse para permitir su avance y
evitar que la punta afilada de la aguja clave la pared
interior de la vesícula o la perfore de adentro hacia afue-
ra.
4.- Aspirar la bilis. No es necesario vaciar la vesícula
totalmente ya que el peso específico del medio de contraste

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es mucho mayor que el de la bilis y al inyectarlo avanzará
hacia el punto más declive, que en posición supina corres-
ponde al cuello de la vesícula y al área del orificio del
cístico, desplazando la bilis y los cálculos hacia la parte
alta, esto es, hacia el fondo de la vesícula. Hay casos en
que la viscosidad de la bilis es tan alta que ofrece gran
resistencia para la aspiración. Usando algunos centímetros
cúbicos de suero fisiológica se pude diluir la bilis dentro
de la vesícula y luego de varios lavados aspirar la cantidad
que se desee.
5.- Se inyecta el medio de contraste, usualmente 30 a 60
mililitros de Angiovist 292 (diatrizoato meglumina y
diatrizoato sódico de los Laboratorios Berlex) u Optiray
320 (oversol al 68% de Mallinckrodt Medical Inc), o el medio
de contraste disponible que habitualmente use el cirujano o
el radiólogo para este tipo de examenes radiológicos. La
cantidad de medio de contraste que debe inyectase debe ser
suficiente solamente para llenar la vesícula sin tensión.
Esta cantidad va a depender del tamaño de la vesícula y de
la cantidad de bilis extraída. Si es necesario agregar más
volumen se pude inyectar suero fisiológico luego de intro-
ducir el medio de contraste. No es necesario preocuparse
por la introducción de burbujas de aire o de CO2 puesto que
estas se desplazan al fondo de la vesícula, sin crear el
peligro de imágenes positivas falsas en la vía biliar,
problema muy frecuente en la técnica de inyección a través
del cístico.
6.- Conviene interponer un catéter de plástico de unos 20
cm. de longitud entre la aguja y la jeringa para evitar el
desplazamiento de la aguja durante el proceso de inyección
y toma de radiografías.
7.- Una vez llenada la vesícula con el medio de contraste se
procede a comprimirla suavemente contra el hígado durante
unos 10 a 20 segundos usando el costado de una pinza. El
ayudante continua sosteniendo el fondo vesicular para evi-
tar que la aguja se salga de la vesícula (Figura. 3 y 4).
Esta maniobra de compresión de la vesícula es esencial para
obtener un alto porcentaje de éxito de llenamiento de los
conductos biliares. Es preferible basarse en la compresión
manual con la pinza y no en la inyección de mayores volumenes,

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pues no es fácil apreciar la presión ejercida con la jerin-
ga.

Figura 3 : Luego de
inyectado el medio de con-
traste en la vesícula, se
comprime sostenidamente la
vesícula contra el hígado
para empujar el medio de
contraste a través del
cístico y llenar el árbol
biliar.

Figura 4 : La compre-
sión de la vesícula es
esencial para obtener un
alto porcentaje de éxi-
to, incluyendo los casos
agudos con un cálculo en-
clavado en el cístico.

8.- Para facilitar el paso


del medio de contraste en
casos agudos con obstrucción,
incluyendo hidrops y empiemas
de la vesícula, se pueden
realizar las siguientes ma-
niobras :
a) Tratar de desencajar el cálculo hacia el cuerpo y fondo
de la vesícula mediante un masaje externo con el costado de
la pinza introducida por el epigastrio. Esta maniobra es
exitosa solamente cuando la pared de la vesícula no se
encuentra muy gruesa, inflamada y edematosa, pues en estos
casos el cálculo está atrapado en un espacio cuya comunica-
ción con el resto de la vesícula es más angosta que el
cálculo. b) Diluir el medio de contraste a la mitad en
suero fisiológico para disminuir su viscosidad. c)
Ejercer más presión y por más tiempo que lo habitual (medio

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minuto o más) sobre la vesícula.
9.- Durante o luego de la compresión de la vesícula se
observa el paso del medio de contraste a la vía biliar, su
completo llenamiento y el paso al duodeno (Figura 5).

El procedimiento se hace bajo observación simultánea por


fluoroscopía si se cuenta con el equipo. Luego de obtener
una primera placa de colangiograma se comprime la vesícula
nuevamente y se obtiene una segunda radiografía. Usando la
pinza que sujeta el fondo de la vesícula, el ayudante puede
desplazar la vesícula lateralmente si su posición se super-
pone a la vía biliar obstaculizando su imagen. Rara vez se
hace necesario rotar al paciente lateralmente.

Figura 5 : Una buena colangiografía


trans-vesicular debe demostrar el conducto
cístico, las ramas intra y extrahepáticas
de las vías biliares y el paso del medio de
contraste al duodeno. Si las imágenes ini-
ciales no son satisfactorias se repite la
compresión de la vesícula o se la desplaza
lateralmente o inclina al paciente hacia la
derecha y se corrigen los defectos de téc-
nicas radiológicas de acuerdo al caso. Se
recomienda no retirar la aguja de la
vesícula hasta no haber obtenido el re-
sultado deseado. No debe iniciarse la
disección del área del cístico hasta no
haber revisado detenidamente el resulta-
do de la colangiografía.

Para esto se coloca de antemano una bolsa de goma de


esfingomanómetro extendida bajo la mitad izquierda de la
parte baja del tórax. El anestesiólogo insufla la bolsa
rotando al enfermo para obtener la segunda radiografía.
Esta maniobra no solamente desplaza la vesícula hacia la
derecha sino que también evita la superposición del colédoco
sobre la columna vertebral. Más aun, la rotación del enfer-
mo para la segunda radiografía muestra una variación de la
imagen de los elementos de importancia para la disección

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futura en el área del cístico.

10.- Luego de obtenida una colangiografía satisfactoria


se vacia la vesícula aspirando el medio de contraste y el
resto de bilis hasta el nivel que el cirujano lo desee. 11.-
Se retira la aguja. No es necesario obliterar el agujero de
la punción. Si hay algún escurrimiento es más que nada medio
de contraste y, en todo caso, mínimo. Si se desea, la pinza
colocada en el fondo de la vesícula puede trasladarse al
punto de punción obliterando de esta manera el orificio
durante el resto del proceso de colecistectomía.

RESULTADOS DE LA COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA TRANSVESICULAR

La colangiografía intraoperatoria transvesicular es la téc-


nica de colangiografía más fácil de realizar para la
colecistectomía laparoscópica. La vesícula se puede siempre
puncionar, salvo que no se logre visualizar con el
laparoscopio. El medio de contraste pasa al colédoco
obteniendose una colangiografía de buena calidad en el 97%
de los casos. En ausencia de colecistitis aguda se logra
éxito esencialmente en todos los casos. Se podría pensar
que en pacientes con colecistitis aguda con un cálculo
obstruyendo la evacuación de la vesícula esta técnica no
sería aplicable. En verdad no es así, pues al ejercer pre-
sión sobre la vesícula el medio de contraste se desliza
alrededor del cálculo obstructor obteniéndose una buena
colangiografía en dos tercios de estos casos. La
colangiografía intraoperatoria practicada a través del con-
ducto cístico es a veces difícil de realizar, en particular
cuando el cístico es muy fino o muy corto o en casos de
colecistitis aguda. La colangiograía transcística requiere
una disección más extensa del cístico que lo necesario para
simplemente ocluirlo y dividirlo. El problema más serio
durante esta disección es el peligro de confundir al colédoco
o a una de sus ramas por el cístico y dañarlo con grapas o
sección parcial o total, para descubrir el error después de
realizar la colangiografía. Las variantes anatómicas y las
disposiciones de relación espacial entre los conductos
biliares extrahepáticos son tan diversas que la información

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obtenida por la colangiografía intraoperatoria es particu-
larmente valiosa solamente si se obtiene antes de la disec-
ción. La colangiografía transcística, de por si, puede con-
tribuir a daños de la vía biliar y fístulas biliares debido
a desgarros producidos al cateterizar el cístico y a la
falta de espacio entre la apertura hecha en el cístico y su
unión con el colédoco. Probablemente el número de daños de
la vía biliar no publicados o incluidos entre lesiones
menores es aún mucho mayor. La incidencia de imágenes fal-
samente positivas en colangiografía transcística es
desproporcionadamente elevada, debido a que fácilmente pe-
netran burbujas de gas en las agujas o catéteres que luego
son inyectadas con el medio de contraste. Esto no ocurre con
la colangiografía hecha a través de la vesícula ya que
cualquier burbuja de aire o anhídrido carbónico inyectada
con el medio de contraste flota hacia el fondo de la vesí-
cula evitando su entrada al colédoco. Muchos de estos casos
de colangiografía falsamente positiva llevan a exploracio-
nes innecesarias de colédoco y a maniobras postoperatorias
del tipo de la colangiopancreatografía endoscópica retró-
grada, que acarrean un riesgo, sufrimiento y costo adicio-
nal. El temor de que la inyección del medio de contraste a
través de la vesícula pudiera empujar cálculos al colédoco
no se ha visto confirmado por la experiencia con esta téc-
nica. El peso específico del medio de contraste es mucho
mayor que el de la bilis y que el de los cálculos, lo cual
los hace desplazarse hacia el cuerpo y fondo de la vesícula
(figura 6).
La experiencia del autor, y la de varios cirujanos que se
han comunicado con él y que han adoptado la técnica de
colangiografía transvesicular, es que no ha sido detectado
ningún caso comprobado de empuje de un cálculo al colédoco
por la inyección del medio de contraste, en una serie colec-
tiva de sobre 1.000 casos. En la Clínica Scripps de La
Jolla, California, se hizo una comparación entre tres gru-
pos de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica :

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Figura 6 : M e d i o d e
contraste con cálculos y
bilis de varios pacien-
tes muestran que el me-
dio de contraste se des-
plaza al fondo. Algunos
cálculos flotan en la
bilis y otros quedan en-
tre la bilis y el medio
de contraste.

1) en 236 casos de realizó una colangiografía a través de


la vesícula, 2) en 151 casos se hizo colangiografía a través
del cístico, y 3) en 200 casos no se hizo colangiografía.
El análisis se realizó para contestar a dos preguntas: 1)
¿Facilita la colangiografía la ejecución de la
colecistectomía?
y 2) ¿Disminuyen las complicaciones técnicas de la
colecistectomía obteniendo una colangiografía
intraoperatoria? Los resultados fueron los siguientes.
1.- La disección se facilita al contar con la información
obtenida por la colangiografía cuando se obtiene antes de
iniciar la disección (Tabla 1). En este estudio se definió
como caso difícil todo aquél que requirió conversión a
cirugía abierta o tuvo una pérdida sanguínea intraoperatoria
sobre los 100 cc o la operación duró más de 2 horas. De
acuerdo a esta definición la incidencia de dificultades fue
del orden del 30% en los casos en que se hizo colangiografía
por el cístico o no se hizo colangiografía, mientras que fue
solamente del 7% en los casos en los que se realizó la
colangiografía transvesicular.
2.- La incidencia de complicaciones técnicas disminuye cuando
se hace colangiografía intraoperatoria antes de iniciar la
disección (Tabla II). Las complicaciones más serias, aque-
llas relacionadas a la vía biliar, no ocurrieron en el grupo
de colangiografía transvesicular, en cambio se vieron en el
grupo de colangiografía transcística y en aquellos casos en
que no se hizo colangiografía.

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TABLA I

DIFICULTADES TECNICAS PARA HACER LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA


EN RELACION CON EL TIPO DE COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

Tipo de Casos Conversión Sangramiento Tiempo Total


de colang. a lapar. > 100 cc oper. casos
> 2 hr. difíciles

Trans- 236 1,7% 1,7% 3,8% 7,2%


vesicular

Trans 151 5,3% 6,6% 19,9% 31,8%


cístico

No se 200 5,0% 6,0% 16,5% 27,5%


hizo

TABLA II

COMPLICACIONES DE ACUERDO AL TIPO DE COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA


Trans-vesicular Trans-cístico No se hizo Colangiografía
236 151 200 casos

Hemorragia 2 4 3
Fístula biliar 0 3 1
Daño al colédoco 0 1 1
Coledocolitiasis 0 0 4
residual
Imagen positiva 0 6 0
falsa en el colédoco
Pancreatitis 0 2 0
Daño por trócares 1 0 1

———————————————————————
Total 3 (1,3%) 1610,6%) 10(5.0%)

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CONCLUSIONES

1.- La colangiografía transvesicular facilita la ejecución


de la colecistectomía laparoscópica al proveer al cirujano
con un mapa anatómico de la vía biliar.

2.- La colangiografía transvesicular permite disminuir la


incidencia de serias complicaciones técnicas propias de la
colecistectomía laparoscópica, especialmente daños de la
vía biliar.

3.- Para facilitar la disección y para ayudar a evitar com-


plicaciones, la colangiografía debe hacerse antes de ini-
ciar la disección para la colecistectomía.

4.- La colangiografía laparoscópica que mejor se adapta a


estos principios y la más sencilla de ejecutar es la
transvesicular.

5.- La colangiografía transvesicular debe ser parte inte-


grante de toda colecistectomía laparoscópica y, realizarla
rutinariamente, por muy fácil que el caso parezca y aún
sabiendo que el paciente no tiene coledocolitiasis.

La preparación de este capítulo fue en parte financiada con


fondos donados por A. Foroni, N. Brown, H. Johnson y M.
Weiner.

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ULTRASONIDO EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Maurice E. Arregui, M.D., FACS


St. Vincent Hospital and Health Care Center
Indianapolis, USA

Daniel Castro Delgado, M.D.


Santafe de Bogotá, D.C. Colombia, S.A.

ULTRASONIDO LAPAROSCOPICO (UL)

Introducción Desde su introducción, el ultrasonido se ha


constituido en un importante medio diagnóstico y terapéu-
tico para clínicos y cirujanos. El perfeccionamiento de
esta tecnología ha permitido el desarrollo de transductores
más pequeños y una mejor calidad y sencillez en las imáge-
nes. Aunque el ultrasonido laparoscópico fue desarrollado
hace más de 25 años, este fue rápidamente abandonado,
quizás por la limitada calidad de sus imágenes y porque no
se habían informado procedimientos terapéuticos con la
ayuda del laparoscopio, aunque desde sus comienzos demos-
tró ser más exacto que el ultrasonido percutáneo y la
laparoscopía. Ahora con el advenimiento y desarrollo ver-
tiginoso de la cirugía laparoscópica, ha renacido el inte-
rés en este medio, ya que se constituye en soporte impor-
tante en el desarrollo de la cirugía de invasión mínima. El
cirujano perdió la capacidad del tacto en este tipo de
cirugía, cualidad que puede ser recobrada con la utiliza-
ción del ultrasonido. El objetivo de este capítulo es
presentar una revisión bibliográfica acerca del UL, su
desarrollo actual y su futuro, acompañado de la presenta-
ción de nuestra experiencia clínica.

ULTRASONIDO LAPAROSCOPICO

En la actualidad, el ultrasonido laparoscópico se encuen-

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tra bajo investigación por diferentes grupos en Europa,
Japón y Norteamérica. Desde sus inicios diferentes clases
de transductores se han desarrollado. Las sondas donde está
ensamblado el transductor son rígidas, de punta flexible o
totalmente flexibles. Sus diámetros oscilan entre 3 y 12 mm
con transductores de 3.5, 7, 7.5 y 10 Mhz, lo cual permite
diferentes resoluciones y penetraciones. Los rastreadores
han evolucionado a modo A, B, sectoriales, lineales y tiem-
po real. El rol del UL en la cirugía laparoscópica está por
establecerse; sin embargo, en este momento a la luz de las
publicaciones existentes, se puede vislumbrar algunos cam-
pos donde es de gran utilidad. En el estudio de la vía
biliar El UL se ha utilizado con buenos resultados en la
detección de cálculos coledocianos y en la identificación
de variantes anatómicas de la vía biliar. Su exactitud es
comparable a la de la colangiografía intraoperatoria (CIO).
Puede detectar cálculos no sospechados preoperatoriamente,
evitar exploraciones innecesarias de la vía biliar y lesio-
nes iatrogénicas de la misma. Proporciona información sobre
la anatomía vascular y de la vía biliar sobre la vesícula y
sobre tumores del tracto biliar.

Ascher y col. utilizando un transductor diseñado para


sonografía vascular, pudieron evaluar la vía biliar en 20
pacientes. En un modelo experimental utilizando este
transductor en cuatro cerdos, se logró determinar el tamaño
y localización de cálculos biliares humanos, los cuales
habían sido previamente introducidos. Las limitaciones más
importantes fueron las adherencias peritoneales y la grasa
intraperitoneal que impidieron que el transductor se pudie-
ra colocar de manera correcta. El ultrasonido también per-
mitió la identificación de variantes anatómicos de la vía
biliar y de estructuras vasculares. Stiegmann y col. reali-
zaron un estudio comparativo entre la colangiografía
intraoperatoria y el UL en 31 pacientes usando un transductor
de 7.5 Mhz. Ellos colocaron la sonda a través del hiato de
Wislow, con esta maniobra lograron visualizar la vía biliar
en todos los pacientes. La colangiografía se pudo realizar
en 30 pacientes. La medida del diámetro del colédoco tuvo

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una correlación de 0.95 entre ambas imágenes. Además va-
riantes anatómicas, cálculos y detritos en el colédoco fue-
ron identificadas con la sonografía. Por su parte la
colangiografía tuvo un falso negativo. Yamashita y col.
evaluaron un transductor de 7.5 Mhz, tiempo real, durante
45 colecistectomías. En un paciente diagnosticaron
coledocolitiasis. Estos autores no tuvieron falsos negati-
vos, sin embargo, no pudieron ver con el ultrasonido el
colédoco distal en 4 pacientes debido a la interposición
del gas duodenal. Rothlin utilizó un transductor diseñado
para sonografía endoluminal urinaria en 100 colecistectomías.
El ultrasonido fue exitoso en todos los casos y la CIO fue
infructuosa por razones técnicas en 6 casos. En 4 pacientes
se observó 6 cálculos coledocianos con el UL. De estos
pacientes, sólo en tres se visualizaron los cálculos en la
colangiografía. Estos cálculos no eran sospechados
preoperatoriamente. Todos los cálculos fueron extraídos
durante o después de la cirugía. El ultrasonido tuvo un
falso positivo debido a la interpretación como cálculos a
detritos dentro de un divertículo papilar. De nuevo el
ultrasonido detectó variantes anatómicas biliares y
vasculares. El tiempo para realizar el ultrasonido fue con-
siderablemente menor al de la colangiografía. Similar expe-
riencia informó Brueggemann y col. con 20 pacientes. Ellos
utilizaron dos diferentes transductores; uno lineal de 7.5
Mhz y otro sectorial de 5.5 Mhz. Aunque, su serie incluye
pacientes a quienes se les practicó diferentes procedimien-
tos, ellos diagnosticaron coledocolitiasis en cinco pacien-
tes, lo cual lo corroboraron con la colangiografía.

En el estudio de otros órganos Aunque, la experiencia es más


limitada en la investigación de otros órganos, los informes
son alentadores en cuanto a los beneficios y bondades del
UL. Fukuda y col. obtuvieron buenos resultados en estudios
en vitro y en vivo. Ellos encontraron que con el ultrasonido
eran capaces de diagnosticar lesiones ocultas en el hígado,
como quistes, tumores, nódulos hijos cercanos a la neopla-
sia primaria y trombos tumorales. Además, pudieron estable-
cer fácilmente la diferencia entre hemangiomas y carcinomas
hepatocelulares. Otros autores también han informado buenos

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resultados en el diagnósticos de tumores hepáticos y del
tracto gastrointestinal, así como en la toma de biopsia
dirigidas de masas hepáticas, del páncreas y de linfomas.
Igualmente beneficioso ha sido su utilización en el estu-
dio de otros órganos, tales como el páncreas, vesícula
biliar, riñón y en una variedad de circunstancias como en
pacientes que padecen de cirrosis, hepatitis crónica, híga-
do graso, abscesos subfrénicos y en laparoscopía ginecológica
y mediastinoscopía.

EXPERIENCIA EN EL ST. VINCENT HOSPITAL


En este estudio evaluamos dos transductores de UL en cuanto
a su utilidad, funcionamiento, diseño y limitaciones. Mate-
riales y métodos Entre Septiembre de 1992 y Septiembre de
1993, se llevaron a cabo 124 evaluaciones con ultrasonido
laparoscópico durante igual número de procedimientos. Las
indicaciones para estos procedimientos laparoscópicos era
variada. Se incluyeron 32 (25.8%) hombres y 92 (74.2%)
mujeres. El rango de edad osciló entre 17 y 93 años, con un
promedio de 53.5 años. Dos prototipos de los transductores
de 7 Mhz y 10 Mhz diseñados por la Acoustic Imaging Corp.
para ser usados en su unidad de ultrasonido AI 5200 B
(Acoustic Imaging Inc, Phoenix, AZ) fueron evaluados. Ambos
transductores estaban ensamblados en los últimos 3.5 cm de
una sonda rígida de 36 cm de largo por 10 mm de diámetro.
(Figura 1)

Figura 1 :
Imagen del prototipo 7.0 Mhz

El transductor de 7 Mhz fue


utilizado 103 veces y el de
10 Mhz 33 veces. Ambos
transductores se utilizaron
en 12 pacientes. La
colangiografía se realizó
utilizando un equipo de
fluoroscopía
digital con capacidad de sustracción (Unit 9400, OEC-
Diasonics, Inc, Salt Lake City, Utah). Siempre la

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colangiografía se realizó después de la exploración con
el ultrasonido. El transductor se introdujo a través de
la cánula umbilical y a través de una accesoria se
introdujo el laparoscopio de 5 mm con visión angulada de
30 grados para dirigir el examen. Con el objeto de
disminuir la interferencia que produce el aire, instilamos
en la cavidad abdominal, habitualmente entre 50 a 500 cc
de solución salina normal.(Figuras 2, 3, 4, 5).

Figura 3 : Vista del hí-


gado, vena porta y vena
cava con el probe de
ultrasonidocolocado sobre
el hígado.

Figura 2 : Ultrasonido
laparoscópico
intraoperatorio del colédoco.
Es insertado a través del trócar
umbilical (11 mm). Se introdu-
ce una óptica de 5 mm por otro
trócar para guiar el probe.

Figura 4 : El probe es co-


locado directamente sobre el
pedículo hepático para ver la
vía biliar (aquí mide 4.4 mm),
cístico, vena porta y vena cava.

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Figura 5 : El probe es coloca-
do sobre el hígado para visualizar
la cabeza del páncreas, lo cual
revela el colédoco distal ocu-
pado por un cálculo. Nótese que
la densidad del cálculo no per-
mite la transmisión del ultra-
sonido, observándose así una
sombra bajo el cálculo.

Resultados :Con el objeto de presentar de manera más


clara nuestros resultados hemos dividido a los pacientes
en dos categorías diferentes. Grupo I :
Evaluación de la vía biliar durante colecistectomía
laparoscópica. Este grupo incluye 84 pacientes a quie-
nes se les practicó colecistectomía laparoscópica, 18
(21.4%) hombres y 66 (78.6%) mujeres. El rango de edad
osciló entre 17 y 79 años, con un promedio de 49.9 años.
El transductor de 7 Mhz se utilizó 70 veces y el de 10
Mhz 21 veces. En siete pacientes se utilizaron ambos
transductores. La CIO se llevó a cabo en todos los
pacientes excepto en una paciente que estaba embaraza-
da.
Coledocolitiasis fue sospechada preoperatoriamente en 8 pa-
cientes, pero en ningún caso se observaron cálculos
coledocianos en el ultrasonido percutáneo (Tabla 1). En
cinco de estos pacientes se encontró cálculos durante la
cirugía, incluyendo uno a quien se le había practicado la
extracción de múltiples cálculos en una colangiografía re-
trógrada endoscópica preoperatoria.
Además, en otros cinco paciente se encontraron cál-
culos coledocianos, los cuales no eran sospechados
preoperatoriamente (tabla 2). En total hubo 10 pa-
cientes con coledocolitiasis. La sensibilidad, espe-
cificidad, exactitud, valor predictivo positivo y
negativo de la CIO y del UL se muestran en la Tabla 3.

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Tabla 1
Pacientes con sospecha preoperatoria de coledocolitiasis

Fost.Alc. Presencia de calculos


o defectos de llenamiento
Pte. Ictericia Elevada US Preop UL C10 Coledocoscopía

1* + + Col.Dilatada + + +
2 - Col. Dilatada + + +
3 + Col. Dilatada + + +
4 + + Col. no visto - - &
5 + + Col. normal - - &
6 + + Col. normal - + -
7 + + Col. normal - + +
8 + + Col. normal + + +

* A este paciente se le realizó una colangiografía retrograda endoscópica


preoperatoria con extracción parcial de cálculos.

& No se realizó exploración de la vía biliar.

Pte. Paciente; Fost. Alc. Fostatasa alcalina; US preop. Ultrasonido


preoperatorio; UL ultrasonido laparoscópico; C10 colangiografía
intraoperatoria; col. colédoco.

Tabla 2
Pacientes sin sospecha preoperatoria de coledocolitiasis

Fost.Alc. Presencia de calculos


o defectos de llenamiento
Pte. Ictericia Elevada US Preop UL C10 Coledocoscopía

9 - - Col. normal + + +
10 - - Col. normal + + @
11 - - Col. normal + + +
12 - + Col. normal + - +
13 - - Col. normal - + &

@ En este paciente fue imposible avanzar el coledoscopio a través del


conducto cístico. Se practicó exploración de la vía biliar con canas-
tilla.
& El calculo pasó al duodeno con la irrigación. No se realizó
coledocoscopía.

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Tabla 3
Diagnóstico de coledocolitiasis
Colangiografía intraoperatoria (C10) vs. Ultrasonido laparoscópico
(UL)
C10 UL

Verdaderos positivos 9 8
Verdaderos negativos 69 74
Falsos positivos 4 0
Falsos negativos 1 2
Sensibilidad 90 80
Especificidad 94.5 100
Exactitud 93.9 97.6
Valor predictivo negativo 98.6 97.4
Valor predictivo positivo 81.8 100

Los dos falsos negativos del UL fueron en paciente que


tenían un cálculo enclavado en la papila, mientras la
CIO no detectó un cálculo libre en el colédoco. La CIO
tuvo cuatro falsos positivos, dos en pacientes con
pancreatitis biliar, en quienes el medio de contraste
no pasó hacia el duodeno, en los otros dos pacientes la
vía biliar se observó levemente dilatada con defectos
de llenamiento compatibles con cálculos. La coledocoscopía
fue el patrón de oro. Adicionalmente, el UL proporcionó
información que no era sospechada preoperatoriamente;
esta fue útil en algunos casos durante el desarrollo de
la cirugía (Tabla 4).

Tabla 4
Información obtenida sólo con el ultrasonido laparoscópico

Cálculos en el colédoco 1
Detritos en el colédoco 2
Barro biliar en el colédoco 1
Colédoco edematoso 2
Arteria hepática anterior al colédoco 5
Arteria cística anterior al cístico 1
Detritos en el cístico 1

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También el UL ayudó a localizar la punta del
coledocoscopio y guiar la exploración, permitió compro-
bar la existencia de una fístula colecistoduodenal y
fue de invaluable ayuda en la disección del triángulo
de Calot en dos pacientes con colecistitis aguda. Grupo
II : Evaluación del hígado y otros órganos. En este
grupo se incluyeron 40 pacientes a quienes se les prac-
ticó igual número de procedimientos laparoscópicos diag-
nósticos y/o terapéuticos, 14 (35%) eran hombres y 26
(65%) eran mujeres. Las edades oscilaron entre 27 y 93
años, con un promedio de 61 años. El transductor de 7
Mhz se utilizó en 33 pacientes y el de 10 Mhz en 12
pacientes, en cinco pacientes se utilizó ambos
transductores. La evaluación ultrasónica se realizó
durante todas las cirugías. Los diagnósticos y procedi-
mientos fueron variados. Seis pacientes fueron someti-
dos a resecciones de colon por cáncer y uno por un
adenoma gigante del ciego. A uno de estos pacientes se
le diagnosticó con el UL un quiste hepático. El UL
corroboró la ausencia de metástasis hepáticas y
adenomegalias. En dos pacientes programados para resec-
ción hepática de metástasis colorectales, el UL permi-
tió una mejor caracterización de las masas, así como el
diagnóstico de ganglios linfáticos portales positivos
para metástasis. Ambas cirugías fueron canceladas. El
UL aportó información en cuanto a la caracterización,
invasión a tejidos vecinos, metástasis ganglionares y
hepáticas en varios pacientes con diferentes neoplasias
o masas; estos incluyeron: un carcinoma hepatocelular,
un carcinoma de páncreas con metástasis hepáticas, dos
linfomas gástricos con metástasis ganglionares, una masa
de colédoco distal, un tumor de papila de Vater, dos
adenocarcinomas de páncreas que producían síndrome
pilórico, un insulinoma pancreático, dos pacientes con
adenocarcinoma intraabdominal de origen desconocido,
un adenoma adrenal, un linfoma retroperitoneal y un
adenocarcinoma irresecable de vesícula. En uno de los
pacientes con síndrome pilórico, el diagnóstico
preoperatorio basado en la TAC era pseudoquiste

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pancreático con hemangiomas hepáticos. El UL demostró
que se trataba de un carcinoma de páncreas con metásta-
sis hepáticas. El UL fue útil en otros pacientes en los
cuales existía la duda de la presencia de un tumor
intra-abdominal; estos incluyeron: un paciente con
pancreatitis crónica e ictericia, otro con pérdida de
peso y uno con obstrucción intestinal del colon. El UL
descartó la posibilidad de alguna neoplasia. En el caso
del paciente con obstrucción intestinal, el UL mostró
un engrosamiento difuso de la pared del colon con ede-
ma, más compatible con una enfermedad diverticular com-
plicada. El estudio patológico comprobó este diagnósti-
co. En dos pacientes con endometriosis, una con obs-
trucción intestinal del sigmoide y otra como hallazgo
incidental; en la primera permitió observar claramente
el foco intramural en el colon y otros adicionales, y en
la segunda guió el drenaje de un quiste ovárico. En dos
pacientes como hallazgo incidental durante otro proce-
dimiento laparoscópico se encontró un tumor
retroperitoneal y una masa mesentérica. La apariencia
ecográfica de ambos era compatible con tumores de teji-
do graso. Adicionalmente el UL guió el drenaje de la
vesícula y un absceso hepático en una paciente de alto
riesgo con una colecistitis aguda y a ubicar el estóma-
go para colocar una gastrostomía en una paciente con
obstrucción intestinal por un tumor abdominal de origen
desconocido, carcinomatosis y ascitis. También en una
paciente con ruptura esplénica se comprobó que el hilio
estaba respetado, identificó 3 lesiones hepáticas al
parecer abscesos en formación, previamente diagnosti-
cadas en la TAC y la ecografía de un paciente con
apendicitis aguda, HIV positivo y en un paciente con
isquemia mesentérica, con la ayuda del Doppler se com-
probó flujo en la arteria mesentérica superior. En el
segundo paciente se intentó infructuosamente biopsiar
las lesiones hepáticas, su naturaleza permanece desco-
nocida. En dos pacientes con dolor abdominal crónico,
uno con obstrucción intestinal por adherencias y dos
con púrpura trombocitopénica idiopática el UL no reveló
anormalidades. El ultrasonido guió la toma de diferen-

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tes biopsias del hígado, páncreas, retroperitoneo y una
ablación ganglionar con alcohol. Limitaciones:En cuan-
to a las limitaciones que encontramos con ambos
transductores las podemos resumir en tres grupos :

1.- Relacionadas a su configuración externa.


La configuración recta de la sonda a veces dificulta conse-
guir un adecuado contacto entre la misma y el tejido a
estudiar. Este problema se presentó principalmente sobre la
vía biliar y el hígado en sus segmentos posteriores.
2.- Relacionadas a la calidad de las imágenes.
Ocasionalmente la penetración de ambos transductores es
limitada. También, no es infrecuente observar un patrón de
rayado vertical, como lluvia sobre la pantalla, principal-
mente cuando se deseaba mayor penetración.
3.- Relacionadas a la contextura corporal del paciente.
En general la visualización de la vía biliar, el parénquima
hepático y el páncreas, entre otros, es más difícil en
pacientes obesos. El gas en algunas visceras, como el estó-
mago, duodeno y colon, a veces dificulta el estudio de otros
órganos.

CONCLUSIONES Y COMENTARIOS

Aunque la experiencia clínica con el uso del UL aún es


limitada y tecnológicamente se encuentra en fase de perfec-
cionamiento, se pueden establecer algunos beneficios de su
uso en términos generales; es fácil de realizar, seguro y
económico, no utiliza radiaciones ionizantes, ni medios de
contraste y puede ser utilizado en pacientes embarazadas.
Además, ayuda a rescatar la sensibilidad que se perdió en la
cirugía laparoscópica, se pude utilizar cuantas veces se
requiera durante el acto quirúrgico y es el mismo cirujano
quien lo realiza. El UL no tiene contraindicaciones. Ayuda
a tomar decisiones intraoperatorias, evita disecciones in-
necesarias y permite la toma de biopsias dirigidas. Por
estas razones podemos afirmar certeramente que este medio

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de imágenes se constituirá en un importante aliado del
cirujano en este tipo de cirugía. En nuestra serie, la
estadificación de tumores abdominales, principalmente cán-
ceres colorectales se pudo hacer de manera más exacta. Esto
incluyó la diseminación local, la invasión a ganglios
linfáticos y la presencia de metástasis hepáticas. Obvia-
mente que la información proporcionada en estos casos no
sólo sirvió durante la cirugía, sino en el manejo
postoperatorio y para establecer el pronóstico de estos
pacientes. En muchos casos la información proporcionada no
era sospechada preoperatoriamente, ni evidente a la
laparoscopía. Esta información clarificó algunos diagnós-
ticos y como ya se dijo permitió el cambio del plan quirúr-
gico propuesto originalmente y ayudó durante la realización
de la cirugía. Aunque en términos generales estos
transductores funcionaron bien, tuvieron limitaciones de-
bido a que esta tecnología se encuentra en desarrollo. Sin
embargo, es de esperar que nuevos y más perfectos aparatos
sean disponibles en un futuro cercano. En la actualidad la
principal limitación para su uso radica en el hecho que un
número reducido de cirujanos están capacitados para usar
esta tecnología. En conclusión, el UL es definitivamente de
valor en el ejercicio de la cirugía moderna y es tarea de
todos los cirujanos el comenzar a utilizarlo y perfeccio-
narlo. Igualmente importante es realizar estudios clínicos
bien llevados para poder establecer sus bondades y limita-
ciones.

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TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO
DE LA COLEDOCOLITIASIS
Dr. Carlos Lizana S.
Dr. Alfredo Sepúlveda R.
Clínica Las Condes
Lo Fontecilla # 441
Las Condes
Santiago - Chile

La introducción de la colecistectomía laparoscópica en 1987


por Ph. Mouret y F. Dubois ha sido definida como la «puerta
de la cirugía del siglo 21» (1, 2). A decir verdad pareciera
que sólo estamos atravesando esta puerta, ya que si bien la
colecistectomía por laparoscópica ha logrado una aceptación
general en pocos años y el número de pacientes tratados por
este m‚todo es muy elevado, el resto de la patología abdo-
minal comienza recién a ser explorada por esta misma vía.

Históricamente los pioneros de esta t‚técnica trataron de


seleccionar los pacientes candidatos a colecistectom¡a y
excluir de este grupo a aquellos portadores de
coledocolitiasis (1).

En las primeras series comunicadas, la coledocolitiasis


figuraba entre las contraindicaciones de la colecistectom¡a
laparoscópica. Cuando esta eventualidad era sospechada o
diagnosticada, el paciente era sometido a una colangiografía
endoscópica retrógrada y al tratamiento por la misma vía si
ella existía. Esta es probablemente la metódica que han
utilizado la mayoría de los cirujanos que practican
colecistectomía laparoscópica (3,4,5).
En Francia se usó por varios años el estudio colangiográfico
endovenoso en forma preoperatoria para asegurar la no exis-
tencia de cálculos en el colédoco. Este mismo estudio
utilizamos en nuestros primeros 30 pacientes. No hubo en
este pequeño grupo complicaciones de hipersensibilidad al

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medio de contraste endovenoso, pero el rendimiento del exa-
men no fue satisfactorio por la discreta opacificación de
la vía biliar principal(1,6).

Con la práctica rutinaria de la colecistectomía laparoscópica


la mayoría de los cirujanos han desarrollado destreza sufi-
ciente para intentar otros procedimientos para la solución
de problemas más complejos. Así la colangiografía operatoria
ha pasado a un procedimiento frecuente y en algunos grupos,
rutinario, durante la colecistectomía laparoscópica (7,8,9).

PRINCIPIOS GENERALES EN LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA ACTUAL

Desde el comienzo de la experiencia en colecistectom¡a


laparoscópica los cirujanos estuvieron de acuerdo en que
este nuevo m‚todo debía cumplir con una morbilidad y morta-
lidad comparable a la del procedimiento tradicional. Pron-
to se pudo comprobar estos objetivos a pesar de las voces
de alarma que surgieron al inicio sobre las lesiones de la
vía biliar principal (6).
De esta manera el primer concepto general en la cirugía
laparoscópica actual es que este nuevo m‚todo debe ofrecer
una morbimortalidad inferior o en el peor de los casos igual
al procedimiento clásico.
Consolidado el primer concepto, el segundo ha fluido en
forma natural y espontáneo y ha sido expresado de la si-
guiente manera : la cirugía laparoscópica debe seguir los
mismos principios de la cirugía convencional e idealmente
reproducirla.
Demás está decir que algunas técnicas operatorias clásicas
han logrado ser reproducidas en forma laparoscópica y que
otras han sido substituidas por procedimientos laparoscópicas
distintos de los procedimientos clásicos; ejemplo de estos
últimos es la hernioplastía inguinal laparoscópica.
Los cirujanos tratamos por casi un siglo la coledocolitiasis
a través de la coledocotomía, comunicada por primera vez
por L. Curvoisier en Suiza, y en los últimos años asistimos
a un avance en el tratamiento endoscópico de esta condición
por medio de la
papolotomía endoscópica, descrita en 1974, y realizada

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mayoritariamente por gastroenterólogos (11,12).
Con la introducción de la colecistectom¡a laparoscópica, la
papilotomía endoscópica se ha convertido actualmente en la
alternativa de tratamiento preferido para la coledocolitiasis
diagnosticada forma preoperatoria.
Un tercer concepto emerge, incipiente aún, y parece ¡ínti-
mamente ligado al desarrollo tecnológico: la cirugía
laparoscópica avanza paralela al desarrollo tecnológico-
instrumental.
Probablemente la papilotomía endoscópica continúe siendo el
tratamiento preferido para la coledolitiasis diagnosticada
en forma preoperatoria y para otras formas de coledocolitiasis
cerrada, pero nos referiremos en este capítulo a la
coledocolitiasis diagnosticada en el curso de la
colecistectom¡a laparoscópica y finalmente al tratamiento
laparoscópico de la coledocolitiasis de diagnóstico prepa-
ratorio.

LA COLEDOCOLITIASIS DURANTE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Sobrepasada la experiencia inicial de la colecistectomía


laparoscópica e incluso en el transcurso de esta experien-
cia, el cirujano se enfrentar a la coledocolitiasis de
diagnóstico intraoperatorio donde la colangiografía operatoria
transcística juega un rol fundamental.
Sin pronunciarnos sobre la indicación rutinaria o selectiva
de la colangiografía operatoria, cada vez que el cirujano
encuentre por este m‚todo una coledocolitiasis en el curso
de una colecistectom¡a laparoscópica, deber enfrentar la
decisión de su tratamiento: por vía laparoscópica, por
laparotomía o por endoscopía postoperatoria.
Nos referiremos exclusivamente a las condiciones básicas y
necesarias que pensamos deben cumplirse para el tratamiento
laparoscópico de la coledocolitiasis.

COLANGIOGRAFIA OPERATORIA

La colangiografía operatoria es una condición básica para


el eventual tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis.
En la colecistectomía laparoscópica los autores de este

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capítulo, efectuamos, uno, la colangiografía operatoria
transcística rutinaria (C.L.) y el otro, en forma selecti-
va (A.S.). Utilizamos el arco en C con monitor de televi-
sión e intensificador de imágenes. Observamos el llene y
vaciamiento din mico del medio de contraste yodado inyecta-
do a través de un catéter introducido en el conducto cístico
y asegurado en su posición por una pinza de colangiografía
laparoscópica (Losen) para este propósito. Tomamos habi-
tualmente 2 placas radiográficas.
Certificada la existencia de coledolitiasis por este método
debemos en lo posible obtener la siguiente del estudio
radiológico
a) Del colédoco : diámetro, número de cálculos, tamaño de
los cá lculos, ubicación de los cálculos en la vía biliar
y vaciamiento del contraste al duodeno.
b) Del cístico : Largo, ancho, tortuosidad o cantidad de
válvulas y desembocadura en el colédoco.(lateral, poste-
rior, medial, etc.)
Estos elementos radiográficos influir n en la determinación
terapéutica.

CONDICIONES ANATOMO-QUIRURGICAS LAPAROSCOPICAS DE LA VIA


BILIAR
Indudablemente las condiciones inflamatorias del conducto
cístico y del colédoco en contra de la posibilidad de tra-
tamiento laparoscópico de la coledocolitiasis y podemos
prever mayores dificultades y menores posibilidades de
‚éxito mientras más inflamación exista. De esta manera,
hemos separado con objetivos de clasificación las condicio-
nes anatómicas del cístico y del colédoco en las siguientes
:
a) Del cístico :
- De pared elástica y distensible por balón.
- De pared fibrosa no distensible por balón y
de pared inflamatoria.
b) Del colédoco:
- Claramente visible y de di metro de 1 cm. o m s.
- Claramente visible y de di metro menor de 1 cm.
- No visible por tejido inflamatorio o graso.
Estos elementos f ácilmente reconocibles durante la cirugía

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forman parte también de los factores que inciden en las
decisiones terapéuticas.

CONDICIONES DEL INSTRUMENTAL PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE


LA COLEDOCOLITIASIS

Sin lugar a dudas el tratamiento laparoscópico de la


coledocolitiasis requiere de m s instrumentación que la
usada en la sola colecistectomía.
En nuestra experiencia se hace indispensable contar con los
siguientes elementos.
a) Colangiografía intraoperatoria con monitor de televi-
sión e intensificador de imagen.
b) Balones de dilatación del conducto cístico.
c) Canastillos de Dormia.
d) Coledoscopio flexible.
e) Instrumental de sutura laparoscópica.
La disponibilidad de instrumentos y equipos deben conside-
rarse necesarios y tomarse en cuenta al igual que los fac-
tores ya mencionados para las decisiones de tratamiento.
Idealmente, aunque no de absoluta necesidad, es la utiliza-
ción de una segunda cámara de video-cirugía, la que adapta-
da al coledocoscopio flexible permita la visualización del
lumen de la vía biliar principal en un segundo monitor de
televisión. De no existir este elemento deber utilizarse
la misma video-cámara del laparoscopio.

CONDICIONES DEL EQUIPO QUIRURGICO

Como ocurrió con la experiencia inicial de la colecistectom¡a


laparoscópica en la cual se recomendaba a los cirujanos
progresar en la práctica y adquisición de destrezas paula-
tinamente, desde los casos simples a los m s complejos,
parece igualmente recomendable que el cirujano adquiera
progresivamente experiencia en la práctica de la
colangiografía primero y luego en la manipulación
laparoscópica del conducto cístico y posteriormente del
colédoco.
Es deseable que el equipo quirúrgico desarrolle entrena-
miento en suturas laparoscópicas y manipulación de instru-

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mental con ambas manos, a semejanza de la cirugía tradicio-
nal.

TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS DIAGNOSTICADA EN EL


INTRAOPERATORIO DURANTE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.

La vía Transcística :
Enfrentados a la coledocolitiasis en el curso de la
colecistectom¡a laparoscópica hemos considerado que la pri-
mera y m s simple alternativa de tratamiento es la extrac-
ción del o los cálculos coledocianos por vía transcística.
Para tener una buena posibilidad de éxito por la vía
transcística tomamos en cuenta los factores que a conti-
nuación describimos :
En la colangiografía operatoria consideramos propicio un
cístico ancho que desemboque lateralmente en el colédoco
(alrededor de 20%) y que no existan m s de 2 c lculos de
tamaño mediano en la v¡a biliar principal, ubicados todos
distalmente a la unión cístico-coledociana.
Desde el punto de vista anatómico el cístico debe ser elás-
tico y de paredes distensibles por si es necesario el uso de
balones de dilatación.
El instrumental debe incluir balones de dilatación biliar o
en su defecto balones de Fogarty No 3 y 4, canastillos de
Dormia biliares y un sistema de colangiografía intraoperatoria
disponible durante todo el procedimiento.
El equipo quirúrgico debe tener la destreza y la paciencia
suficientes para emprender esta tarea.
La técnica que hemos utilizado hasta el momento ha sido la
descrita por Edwards Phillips (Los Angeles, USA) (13), di-
latando con balón el conducto cístico, incluyendo la unión
cístico-coledociana en la dilatación y pasando el canasti-
llo de Dormia a la vía biliar principal bajo guía radiosco-
pia. Abrimos el Dormia en el duodeno, lo retiramos abierto
y visualizamos la movilización de los c lculos por radioscopía
durante el retiro del Dormia.
En 14 pacientes hasta este momento, hemos tenido éxito con
este procedimiento, cuando hubo 1 ¢ 2 cálculos medianos o
pequeños.
Un paciente que tenia 4 cálculos medianos ubicados en la

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vía biliar distal fue imposible de solucionar por esta vía,
ya que dos de ellos se movilizaron a la vía biliar proximal
durante el retiro de la Dormia, y no fue posible extraerlos
de ella.
En la utilización de la v¡a transcística nos parece casi
siempre necesaria la dilatación por balón y entonces, la
existencia de inflamación en este conducto hace difícil la
realización de este procedimiento. Así mismo los císticos
tortuosos o con válvulas numerosas e inflamatorias signifi-
can escasa posibilidad de éxito.
Una vez atrapado el cálculo por el canastillo y removido
hacia la cavidad peritoneo practicamos un segunda
colangiografía de control.
El cierre del cístico se efectúa sin dificultad con los
clips habituales de tamaño medium-large en la mayoría de
los casos. Ocasionalmente es necesario utilizar endilgadoras.
Hemos preferido esta v¡a cuando existen las condiciones
favorables descritas, a pesar de tener un colédoco visible
y abordable por vía laparoscópica.
Como complicaciones del método hemos asistido en una opor-
tunidad a la perforación de la pared coledociana con el
Dormia cerrado durante el intento de franquear la unión
cístico-coledociana, al igual como est comunicado en la
literatura y de la misma manera, sin consecuencias poste-
riores (14). No utilizamos, a diferencia de Phillips, el
coledoscopio trasncístico.

COLEDOCOTOMIA LAPAROSCOPICA

Hemos aprendido que el primer problema en el tratamiento


laparoscópico de la coledocolitiasis es el acceso al lumen
de la v¡a biliar principal y parece natural intentarlo
primeramente por el conducto cístico cuando esto es posi-
ble.
Después de varios casos de tratamiento infructuoso por vía
transcística nos encontramos frente a la decisión de prac-
ticar la misma coledocotomía supraduodenal clásica por vía
laparoscópica.
Consideramos propicios para esta decisión los elementos que

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a continuación se señalan :
- Colangiografía con hepatocolédoco de 1 cent¡metro de
di metro o mayor, no m s de 3 ¢ 4 cálculos claramente
visibles en la vía biliar extrahepática. Idealmente pasaje
del medio de contraste al duodeno.
Anatómicamente debe visualizarse claramente el colédoco y
no existir tejido inflamatorio alrededor que dificulte su
manejo.
Se debe disponer de balones biliares o de Fogarty, canasti-
llos de Dormia, aparataje de colangiografía y de
coledocoscopio flexible.
La técnica que hemos utilizado en 10 pacientes hasta este
momento ha sido la disección de la serosa coledociana
supraduodenal exponiendo la cara anterior del colédoco en
un espacio de 1,5 a 2 cms. La coledocotomía ha sido prac-
ticada con bisturí, hoja No 11, montada en un portaagujas
laparoscópico e introducido por el trócar de trabajo,
incindiendo la cara anterior del colédoco en una longitud
solo suficiente para la extracción del cálculo de mayor
tamaño. Esta incisión no ha sido hasta ahora mayor de 1
cm. de largo.
Para obtener una buena exposición coledociana en este tiem-
po operatorio es necesario traccionar desde el cístico o
bacinete hacia proximal y por medio de una pinza o del
aspirador-irrigador, mantener traccionado el duodeno hacia
distal.
Abierto el colédoco se efectúa el primer mecanismo de lim-
pieza coledociana que es el lavado de éste con solución
fisiológica, permitiendo la salida en varios casos de un
c lculo o fragmentos de ellos.
Después del lavado introducimos el canastillo de Dormía
hacia distal de la coledocotomía, guiados siempre por el
monitor y sin ayuda colangioscópica. Así se logra extraer
los cálculos distales volviendo nuevamente a lavar la vía
biliar por medio de una sonda flexible. Recuperados el
número de cálculos visualizado en la colangiografía certi-
ficamos la limpieza de la vía biliar principal por medio del
coledocoscopio flexible (Storz 5.5 mm. de diámetro externo)
No hemos utilizado el canal de trabajo del coledoscopio
para recuperar cálculos coledocianos.

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A continuación de la limpieza de la vía biliar distal intro-
ducimos el coledocoscopio hacia la v¡a biliar proximal
visualizando el hepático derecho e izquierdo y generalmente
ramas segmentarias de éstos.
Si estamos convencidos de la ausencia de c lculos en la v¡a
biliar decidimos la coledocorrafia primaria sin drenaje, la
que hemos practicado en 7 oportunidades; en los primeros
casos con sutura corrida simple de Vicryl 4-0 obteniendo
sujeción del primer punto al pasar la aguja por dentro de un
lazo prehecho en el extremo de la sutura, que permita anclar
el primer punto. El largo total de la sutura no debe ser
superior a 10 cms.
Terminamos la coledocorrafia con el pasaje engarzado del
ultimo punto en 2 oportunidades consecutivas, con lo que
obtenemos sujeción definitiva de la sutura.
En los primeros 3 casos hubo filtración de bilis a través de
la coledocorrafia, por lo que en los casos sucesivos prac-
ticamos la sutura engarzada o corrida de ida y vuelta. En
todos estos casos no hubo filtración de bilis.
En 3 pacientes en los que la coledocoscopía de control no
nos pareció satisfactoria hemos instalado una sonda de Kehr
o un microdrenaje con catéter de vena central y practicado
la coledocorrafia en la forma ya descrita.
Hemos asistido en 2 oportunidades a c lculos enclavados en
el colédoco distal imposibles de remover con Dormia y debió
convertirse el procedimiento a cirugía abierta, situación
que pudo ser prevista por el no paso del medio de contraste
al duodeno en la colangiografía operatoria.
Mientras no se disponga de la posibilidad de destrucción
segura de estos c lculos impactados, sea por l ser o
electrohidráulica, o por nuevos instrumentos que deber n
aparecer, pensamos que el esfuerzo de tratar de extraerlos
por los métodos descritos infructuoso, y es mejor conside-
rar esta situación como una contraindicación formal.

TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA COLEDOCOLITIASIS DIAGNOS-


TICADA EN EL PREOPERATORIO

Estimulados por los resultados obtenidos en el tratamiento


de la coledocolitiasis diagnosticadas durante la

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colecistectomía laparoscópica, hemos extendido la indica-
ción de coledocotomía por laparoscópica, a un pequeño grupo
de pacientes hasta ahora, que habitualmente son sometidos a
cirugía tradicional por ictericia obstructiva litiásica.
Hemos practicado la cirugía por v¡a laparoscópica en 10
pacientes portadores de coledocolitiasis diagnosticada en
forma preoperatoria. En 8 pacientes fue posible practicar
la colecistectom¡a según, técnica francesa y la coledocotomía
por laparoscopía en forma ya descrita, solucionando comple-
tamente el problema litiásico. En 2 de estos pacientes se
utilizó sonda de Kehr y en los otros 6 se practicó
coledocorrafia primaria.
Debemos destacar que hemos utilizado la pinza de Randall
(de extracción de cálculos coledocianos en cirugía conven-
cional) en forma percuten durante la cirugía laparoscópica.
Ubicándola a nivel del epigastrio, y a través de una pequeña
incisión cutánea la hemos introducido a la cavidad peritoneal
y por medio de ella hemos logrado tratar en 2 casos
coledocolitiasis con m s de 3 cálculos.
En todos los pacientes de coledocolitiasis tratados por
coledocotomía hemos dejado un drenaje abdominal en el espa-
cio de Morrison. A pesar de ello, uno de los 3 primeros
pacientes debió ser reoperado por biliperitoneo difuso. No
ha habido en ningún casocoledocolitiasis residual, y no hay
mortalidad en este pequeño grupo.

CONCEPTOS FINALES

La colangiografía debe ser un recurso disponible para el


cirujano laparoscópico, ya sea en su modalidad rutinaria o
selectiva, pues le permitir el diagnóstico de
coledocolitiasis intraoperatoria y adquisición de destre-
zas quirúrgicas.
La coledocolitiasis, desde su anterior condición de contra-
indicación a la colecistectom¡a laparoscópica, ha pasado a
ser tratable por laparoscopía.
Los mismos conceptos de la coledocotomía quirúrgica clásica
son utilizados en la cirugía laparoscópica, pero se agregan

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otros nuevos como son el tratamiento transcístico de la
coledocolitiasis y la factibilidad real de la coledocorrafia
primaria sin drenaje coledociano.
Estos dos últimos nuevos conceptos -acceso transcístico y
la coledorrafia sin drenaje - carecen aun de aceptación en
la comunidad quirúrgica. Desde el punto de vista teórico el
acceso transc¡stico y su instrumentación no merece reparo
cuando se cumplen
as condiciones ya enumeradas; la coledocorrafia primaria,
en cambio, necesita aún la prueba de su seguridad en las
condiciones tecnológicas modernas y de sutura microquirúrgicas
actuales.
La coledocolitiasis diagnosticada en forma preoperatoria y
la coledocolitiasis residual cerrada (sin sonda T) esperan
aun evaluaciones comparativas entre el tratamiento endoscópico
por papilotomía, mayoritariamente en uso ahora y su trata-
miento laparoscópico, realizado hasta ahora sólo en forma
excepcional.

BIBLIOGRAFIA

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PERIDO POSTOPERATORIO NORMAL Y COMPLICACIO-
NES DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Profesor Doctor Attila Csendes


Doctor Patricio Burdiles P.
Hospital Clínico Universidad de Chile
Santiago - Chile

La colecistectomía mediante la técnica laparoscópica ha


impulsado un acelerado desarrollo de tecnología, tanto de
instrumentación quirúrgica, como de sistemas de reproduc-
ción de imágenes, que ha permitido en pocos años, poner al
alcance de todos los centros quirúrgicos, equipos de fácil
uso y con resultados reproducibles de un lugar a otro. Esto
a su vez, ha permitido la generalización de su enseñanza y
la rápida acumulación de experiencia en cualquier centro
hospitalario. Sin embargo, como cualquier otro procedimien-
to invasivo, tiene riesgo de iatrogenias y de morbi-morta-
lidad, que debemos evitar o prevenir, y en último término,
debemos saber reconocer precozmente sus complicaciones para
una oportuna resolución. Dado que normalmente, el período
de recuperación inmediata después de esta operación suele
ser muy breve, es de fundamental importancia conocer el
curso del período postoperatorio considerado normal y los
hallazgos esperables en éste. De este modo, es más fácil
reconocer elementos semiológicos de anormalidad que sugeri-
rán una complicación.

TECNICA QUIRURGICA

Brevemente, describiremos nuestra técnica quirúrgica ha-


ciendo hincapié en algunos aspectos relevantes. El pacien-
te es sometido a anestesia general y una vez intubado, se
instala con ambas extremidades inferiores en abducción. El
anestesista introduce una sonda nasogástrica. El abdomen
es rigurosamente lavado con solución de Povidona Yodada,

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cuidando particularmente del aseo del ombligo. Una vez que
se ha preparado el campo quirúrgico, el cirujano se instala
entre las piernas del paciente y los dos ayudantes en el
lado izquierdo de éste. Se hace la primera incisión peri-
umbilical derecha y se introduce la aguja de Veress para
insuflación de CO2, haciendo tracción cutánea del flanco
derecho por parte de los ayudantes. Para asegurar una
correcta posición intraperitoneal de la aguja, usamos el
test de aspiración de jeringa con solución salina, y la
visualización de la casi instantánea caída de la gota del
fluido a la cavidad peritoneal, al desprender la jeringa.
Dependiendo de la constitución del paciente, se alcanza la
presión deseada de pneumoperitoneo (15 torr.) con 4.0 a 5.0
litros de CO2. Una vez introducido el sistema óptico, hecha
la exploración visual e instalados los restantes trócares,
se procede a la colecistectomía propiamente tal, que se
verá facilitada por la inclinación de la mesa quirúrgica
hacia caudal y con lateralización izquierda del paciente.
Es de particular importancia la identificación de la vía
biliar. En la sección de los elementos del pedículo vesicular
dejamos el muñón de la arteria cística con un clip y el del
conducto cístico con dos clip de titanio. Practicamos
lavado con solución salina isotónica solamente cuando hay
coágulos en la zona operada o ha habido contaminación con
bilis. En caso contrario, no realizamos aseo de los espa-
cios perihepáticos. Recomendamos una prolija y esmerada
hemostasia, como asimismo, la aspiración de todo el fluido
de lavado que se haya utilizado. Si la incisión umbilical
ha debido ser ampliada para la extracción de una vesícula
con un gran cálculo, suturamos aquella con la óptica aún
introducida en la cavidad peritoneal y levantando la pared
desde ambos bordes de la incisión ya que el pneumoperitoneo
tiende a perderse. De este modo la sutura se realiza con la
ventaja de una mejor visión y con la certeza de no injuriar
visceras huecas. Al retirar el resto de los trócares, te-
nemos especial cuidado de descartar la presencia de sangra-
do por los orificios remanentes. Asimismo, debe asegurarse
la completa evacuación del pneumoperitoneo a través del
último trócar dejado algunos segundos con la válvula abier-

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ta. El resto de las incisiones se sutura sólo en el plano
cutáneo e inclusive, puede usarse solamente cintas adheri-
das estériles. No se usa drenaje, salvo excepciones.

POSTOPERATORIO NORMAL

El paciente se le administra hidratación parenteral durante


las primeras 12 horas, con solución glucosalina. No se usa
sonda nasogástrica después de la operación, y se administra
O2 habitualmente sólo en las primeras 2 - 3 horas. La
analgesia postoperatoria puede comprender diferentes téc-
nicas, ya sea por infusión intravenosa (IV) contínua o por
administración IV intermitente. Las drogas más usadas son
opiáceos o anti-inflamatorios no esteroidales (AINE). En
esta cirugía, el dolor es de corta duración y generalmente
ha desaparecido al cabo de 24 horas. En todos los pacientes
se usa una dosis preoperatoria de antimicrobianos en forma
profiláctica. En el postoperatorio no los utilizamos de
rutina, salvo en caso de colecistitis aguda o de contamina-
ción peritoneal importante. El íleo paralítico postoperatorio
es de muy corta duración (no más de 24 horas). Los ruidos
intestinales se encuentran presentes ya a las 12 horas y son
normales antes de las primeras 24 horas. En este momento ya
se ha producido en la mayoría de los pacientes, eliminación
de gases vía anal. Por estos motivos, la alimentación oral
se puede iniciar a las 12 horas y el alta habitual de los
pacientes es, en nuestra experiencia , a las 36 horas,
aunque puede hacerse antes, a las 24 horas. Sin embargo,
esto último representa un riesgo puesto que las complica-
ciones se manifiestan habitualmente después de las primeras
24 horas. Es por ellos que somos cautelosos en indicar el
alta en forma precoz. Con esta técnica, es posible que el
paciente se incorpore y deambule muy precozmente, y pueda
realizar ejercicios respiratorios y toser, sin el dolor que
lo limita en las laparotomías. Al momento del alta, se
indica régimen oral liviano, analgésicos vía oral (AINE) en
caso de necesidad y proquinéticos de la motilidad intesti-
nal (Cisapride) ya que es frecuente la sensación de disten-
sión abdominal en los primeros 3 - 4 días. La sutura de
piel se retira a los 8 días y el paciente retorna a sus

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labores habituales aproximadamente a los 10 días después de
la operación. En el período postoperatorio normal, se ha
descrito hasta en el 20% de los pacientes, la omalgia dere-
cha de 2 - 3 días de duración, de la cual no existe una clara
interpretación fisiopatológica. Se controla con analgesia
oral y desaparece espontáneamente. Un hecho también fre-
cuente de observar es la presencia de vómitos en las prime-
ras 6 horas del postoperatorio, debido fundamentalmente al
efecto residual de drogas anestésicas. Este síntoma se
controla con la administración IV de Domperidona o Torecan
(R).

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES

Las complicaciones que ocurren en el período precoz de este


tipo de cirugía son básicamente las mismas que ocurren
durante la colecistectomía clásica. En orden de frecuen-
cia, las complicaciones que pueden ocurrir son :
(Tabla 1)

TABLA 1

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Larson (1992) Peters (1991)

Hemoperitoneo 0.35 % -

Filtración biliar 0.35 % 2 %

Infección herida 1.00 % 2 %

Omalgia - 14 %

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1) Hemorragia
2) Filtración biliar
3) Infección
4) Lesión de visceras adyacentes
5) Pancreatitis aguda Analizaremos sus causas, sus manifes-
taciones, su diagnóstico y su enfoque terapéutico.

1) Hemorragia : Esta complicación ocurre en el 0.3% de los


casos y tiene su origen en el sangrado de diferentes estruc-
turas que pueden ser : a) Arteria cística, al desprenderse
su clip de hemostasia. b) Sangrado venoso del lecho vesicular.
c) Sangrado por sección de adherencias del epiplón mayor.
d) Sangrado por lesión de alguna víscera, generalmente el
hígado, ya sea, por punción directa o por toma de biopsia.
e) Sangrado de alguno de los sitios de punción de los
trócares. Con este tipo de complicación, el paciente pre-
senta un compromiso hemodinámico de intensidad variable,
pero que habitualmente se manifiesta por palidez, taquicardia,
caída de la tensión arterial, descenso del hematocrito y
oliguria. Esta complicación se puede objetivar con un
ecotomografía abdominal que revela líquido libre en el pe-
ritoneo o alternativamente se confirma con una punción ab-
dominal. Ante el diagnóstico de hemoperitoneo, el paciente
debe ser sometido de inmediato a una laparotomía explorado-
ra.

2) Filtración biliar : Esta complicación ocurre en el 0.2%


de los casos, en pacientes sin evidencias intraoperatorias
de lesión o filtración biliar, con un curso intraoperatorio
y postoperatorio inmediato aparentemente normal, pero que
habitualmente, después de 48 horas, comienzan con dolor
abdominal difuso pero con marcada intensidad en el cuadran-
te superior derecho del abdomen, y sin que se presente en
forma concomitante signos de hipovolemia. El abdomen está
distendido, con ausencia de ruidos intestinales, ictericia
leve pero progresiva y con evidencias de laboratorio de un
compromiso séptico precoz (leucocitosis con desviación a
izquierda, acidosis metabólica, lactacidemia elevada, etc.)
Las causas de esta complicación las podemos enumerar en

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orden de frecuencia : a) Filtración del conducto cístico
por desprendimiento del o de los clips de ligadura. Este
hecho se ve favorecido por la presencia de una coledocolitiasis
distal no diagnosticada en el pre o intraoperatorio. b)
Filtración por conductos aberrantes del lecho hepático. c)
Lesión inadvertida de la vía biliar durante el acto operatorio,
ya sea por lesión instrumental directa o por una quemadura
y caída tardía de la escara (tabla 2).El mejor tratamiento
de esta complicación es su prevención, que consiste, por
una parte, en un acabado conocimiento anatómico de la vía
biliar normal y de sus variantes anatómicas, y por otra
parte, el empleo de una cuidadosa técnica quirúrgica con
clara identificación de la vía biliar. Esta filtración bi-
liar puede ser localizada o difusa y su diagnóstico se
confirma por la inmediata realización de una ecotomografía
abdominal, que demostrará la presencia de líquido libre en
la cavidad peritoneal. Si la colección se encuentra bien
localizada, se debe realizar de inmediato una punción y
drenaje bajo visión ecotomográfica. Si por el contrario,
se trata de un biliperitoneo difuso, el tratamiento debe
ser una laparotomía exploradora a la brevedad. Indepen-
diente del tipo de filtración biliar que ocurra, el pacien-
te es sometido a medidas de apoyo y cuidado general en una
unidad de tratamiento intermedio o intensivo, dependiendo
de su gravedad. Los puntos básicos comprenden una enérgica
reposición de volumen, corrección de trastornos electrolíticos
y acidobásicos, y el uso de antimicrobianos de amplio es-
pectro.
TABLA 2

INJURIA DE LA VIA BILIAR

N. % Injuria

U. Louisville 1983 0.25

Southern S. Club 1518 0.47

European Multicenter 1236 0.32

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INFECCION

Las infecciones relacionadas con la cirugía pueden


clasificarse en menores y mayores, de acuerdo a su repercu-
sión sistémica. Las eventuales y raras infecciones de tipo
médico y que son comunes a cualquier tipo de cirugía (res-
piratorias, urinarias, flebitis, etc.) no serán tratadas en
este capítulo. Las infecciones menores son, sin duda algu-
na, las más frecuentes, y pueden ser de dos tipos : a)
Onfalitis, por mala preparación y aseo del ombligo, o por
excesivo trauma quirúrgico, incluyendo contaminación du-
rante la extracción vesicular. Se manifiesta precozmente
por dolor y signos inflamatorios locales que hacen fácil su
diagnóstico. Su tratamiento se basa sólo en curaciones
locales. b) Pequeñas colecciones subhepáticas infectadas
(coágulos o fluido de lavado no removido completamente). Se
manifiestan por dolor localizado en el cuadrante superior
derecho del abdomen y fiebre de poca cuantía y el diagnós-
tico se confirma por una ecotomografía abdominal. En nues-
tra experiencia, rara vez en necesaria la punción, ya que
con tratamiento antimicrobiano desaparecen rápidamente, como
se demuestra en el control ecográfico. Las infecciones ma-
yores corresponden, en su inmensa mayoría, a la presencia
de un absceso subfrénico derecho. Sus características clí-
nicas son las de una sepsis intra-abdominal (dolor, fiebre,
taquicardia, masa palpable, distensión abdominal, etc.).
Si a la exploración por ultrasonido se confirma una colec-
ción única y bien localizada, se puede intentar su punción
evacuadora con su diagnóstico bacteriológico, e instalación
de un drenaje percutáneo. Si por el contrario, se trata de
una colección múltiple y extensa, debe procederse a una
laparotomía exploradora.

LESION DE OTRAS VISCERAS

Esta grave complicación ocurre en forma excepcional y tiene


básicamente dos orígenes : a) Lesión inadvertida de algún

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órgano durante la punción con aguja de Veress o durante la
introducción de algún trócar. b) Lesión intraoperatoria
inadvertida de algún órgano adyacente al árbol biliar en
especial colon transverso y duodeno. Las manifestaciones
clínicas de esta complicación corresponden a las de una
peritonitis difusa, que se confirma con una punción abdomi-
nal que permite, a su vez, excluir la posibilidad de
hemoperitoneo o de filtración biliar. Su tratamiento de-
manda una urgente laparotomía exploradora.

PANCREATITIS AGUDA
Esta complicación ocurre también en forma excepcional pero
es de alta mortalidad, al igual que las que ocurren como
complicación de la cirugía biliar tradicional. Aunque su
exacto mecanismo fisiopatológico no puede ser claramente
definido, sus etiologías más probables pueden ser : a)
Cálculo coledociano no diagnosticado durante la cirugía,
que se impacta en el Esfínter de Oddi. b) Trauma directo
del segmento distal de la vía biliar, debido a instrumenta-
ción intraoperatoria, ya sea para colangiografía o por el
uso de canastillos o catéteres para la extracción de cálcu-
los. Por tratarse, la mayoría de las veces, de una rara y
grave complicación, su diagnóstico oportuno es difícil.
Una vez que se ha planteado éste, su tratamiento dependerá
de cada caso, ya que es un cuadro muy complejo y puede tener
una elevada mortalidad. No corresponde en esta revisión
comentar su tratamiento específico.

RESUMEN

El postoperatorio normal de la colecistectomía laparoscópica


sigue un curso muy breve, de menos de 24 horas en las
cuales, salvo infrecuentes vómitos, no se presentan anorma-
lidades de importancia, permitiendo al paciente levantarse
precozmente y reasumir una alimentación oral en 12 horas.
En cambio, cuando se presentan complicaciones de la ciru-
gía, los síntomas y signos propios de cada complicación
aparecen en lapso variable. Son precoces (antes de 24
horas) en el hemoperitoneo y su diagnóstico no presenta

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mayores dificultades. En un lapso intermedio (48 horas) y
con una ocurrencia excepcional, se presenta la Pancreatitis
Aguda, que suele ser grave y con un diagnóstico en general
tardío. Igualmente, en este lapso suelen manifestarse las
escasas iatrogenias a visceras huecas adyacentes. Las res-
tantes complicaciones (infección y filtración biliar) se
ma ni fi e s t a n , e n g e ne r a l , d e s p u é s d e l t e r c e r día
postoperatorio, cuando el paciente ya está en su domicilio
y presentan signos clásicos de infección intraperitoneal.

BIBLIOGRAFIA

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LESIONES DE LA VIA BILIAR DESPUES DE
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Ricardo L. Rossi, M.D.


Lahey Clinic, Burlington,
Massachusetts, USA
Horacio J. Asbun, M.D.
University of California at Davis Medical School, Martinez,
California, USA

Las ventajas de la colecistectomía laparoscópica son


muchas, pero sus complicaciones también han aumentado, la
más seria de las cuales es la lesión de la vía biliar. Las
referencias de pacientes con lesiones de la vía biliar
después de colecistectomía laparoscópica han aumentado apre-
ciablemente en todos los centros especializados en cirugía
de la vía biliar. El mejor tratamiento para las lesiones de
la vía biliar es su prevención. Cuando ocurre una lesión, el
cirujano debería evitar complicar el problema y perseguir
los mejores resultados a largo plazo con la más baja morbi
mortalidad, la mejor calidad de vida y el costo más bajo. La
edad promedio de los pacientes lesionados en su vía biliar
es 43 años, por lo tanto, son pacientes que tienen una
larga espectativa de vida. La incidencia de lesión de la vía
biliar durante la colecistectomía laparoscópica varía entre
0 y 1 % , con una incidencia mediana promedio de alrededor
de 0.4 %. Sin embargo, el 40% al 80 % de estas lesiones
representa transecciones mayores y resecciones del árbol
biliar en la bifurcación hepática. Una comunicación recien-
te, sugiere que la incidencia peak en las lesiones de la vía
biliar referidas a centros especializados ocurrió en la
última parte del año 1990 y durante 1991. Esto podría suge-
rir que esta alta incidencia estuvo relacionada con la
introducción de la técnica y su curva de aprendizaje. Al

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parecer entonces, la incidencia es más alta durante la
experiencia inicial de un cirujano. Como resultado, múlti-
ples sociedades internacionales han delineado principios
para el entrenamiento y preceptoría. La comprensión de los
mecanismos de la lesión puede ayudar mejor a prevenir la
ocurrencia de la lesión iatrogénica de la vía biliar. El
estar alerta en la historia natural de las lesiones de la
vía biliar y los pro y contra de las terapias alternativas
permite la optimización de los resultados de la terapia.
Nosotros describiremos los mecanismos básicos de la lesión,
los pasos para prevenirlas y los principios del tratamien-
to.
COMPLICACIONES BILIARES
El tipo de complicaciones biliares después de colecistectomía
laparoscópica varía desde una filtración de los conductos
biliares con o sin ocurrencia de una lesión biliar, hasta la
lesión mayor del ligamento hepatoduodenal que pudiera re-
querir trasplante hepático. Las lesiones pueden ser clasi-
ficadas como filtraciones del cístico, filtraciones del
colédoco o estrecheces o ambas, y transección y resección
de los conductos biliares mayores (figura 1).

Figura 1.- Tipos de complicaciones biliares derivadas de colecistectomía


laparoscópica (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic).

Un estudio multi-institucional (Woods et al. datos no


publicados, 1994) que recolectó 177 lesiones de siete cen-
tros demostraron una incidencia de filtración del cístico
en un 22% ; filtración del colédoco o estenosis en 39 % y
lesiones mayores del colédoco con resección de la vía bi-

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liar en un 39%. Estos números representan una relativa
disminución en el número de transecciones y resecciones de
los conductos comparados con un estudio precoz hecho por
estos mismos autores. La verdadera incidencia de estas com-
plicaciones es probablemente diferente de la señalada en
centros de referencia, porque las complicaciones menores,
tales como filtraciones del cístico o estenosis del conduc-
to a nivel medio son, a menudo, tratados exitosamente en los
hospitales locales sin que requieran transferencia a insti-
tuciones terciarias. Las filtraciones de bilis pueden ser
el resultado de filtración del muñón del cístico por
inapropiada aplicación de clips o avulsión del conducto
cístico, como así mismo de filtraciones de bilis del lecho
vesicular; o ellos pueden representar el resultado de le-
siones por quemadura o lesiones por transección del conduc-
to biliar principal. Las estenosis pueden ser el resultado
de la aplicación de un clip, de lesiones térmicas, o resul-
tado de una compresión intrínseca por un proceso inflamato-
rio, o secundarios a transección mayor o resección de la vía
biliar. Las estenosis biliares han sido clasificadas por
Bismuth y Blumgart, dependiendo de su localización y ex-
tensión (Figura 2).

Figura 2.- Estenosis de la vía bi-


liar clasificados según Bismuth y
Blumgart (Reimpreso con permiso de Lahey
Clinic).

Un estudio multi-institucional (Woods et al. datos no pu-


blicados, 1994) de 177 pacientes tratados en centros de
referencia mostraban que al menos un tercio de las lesiones
fueron en o sobre la bifurcación de los hepáticos. Esto
contrasta con los estudios de lesiones después de
colecistectomía abierta en los cuales la mayoría de las
lesiones fueron por debajo de la bifurcación de los hepáti-
cos.

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MECANISMO DE LESION

El mecanismo clásico de lesión durante la colecistectomía


laparoscópica se muestra en la figura 3.

Figura 3.- Lesión clásica de la


vía biliar. 1, transección del con-
ducto común. 2, Disección medial al
conducto común con posible daño de
la arteria hepática. 3, Transección
alta del conducto hepático o la
bifurcación (Reimpreso con permiso
de Lahey Clinic.)

El colédoco es confundido con el conducto cístico. El colédoco


es seccionado y la disección es realizada cefálica a la
izquierda del colédoco hasta que se encuentra la arteria
hepática derecha y frecuentemente es lesionada ella misma.
El conducto hepático común o la bifurcación de los hepáti-
cos es entonces clipada y la disección continúa hacia la
derecha. En una variación de esta lesión clásica, el colédoco
es clipeado distalmente y el clip principal es colocado en
el conducto cístico, el cual es seccionado, permitiendo una
filtración del conducto cístico (Figura 4).

Figura 4.- Variante de la lesión clá-


sica : Lesión de la vía biliar y del
conducto cístico. Clipaje del colédoco
y ausencia de clip en cístico (Reimpreso
con permiso de Lahey Clinic.)

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Se piensa que esta lesión es secundaria a la retracción de
la bolsa de Hartmann anterior y medial, causando esto que el
colédoco y el conducto cístico se alineen en una forma
paralela. Una variante de la lesión previamente descrita
es aquella en la cual el conducto colédoco es angulado o
clipeado en una porción de pared lateral y extirpado como se
muestra en la figura 5.

Figura 5.- Variante de la lesión clásica :


Lesión por tracción del conducto biliar
(Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)

Figura 6.- Variante de la lesión clá-


sica : Lesión del conducto cístico y
conducto hepático derecho (Reimpreso con
permiso de Lahey Clinic.)

Una lesión del conducto


hepático derecho el cual
es confundido con el
conducto cístico como se
muestra en la figura 6.
El mecanismo teórico de
una lesión por quemadu-
ra puede tener varios
grados de extensión y se-
veridad, desde pequeñas
filtraciones o esteno-
sis limitada, a extensa
esclerosis de la vía bi-
liar extra-hepática,
como se muestra en la
figura 7.

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Figura 7.- Lesión difusa térmica con
resultado de estenosis tardía (Reimpreso
con permiso de Lahey Clinic.)

Cuando ocurre sangramiento, este debe ser controlado por la


aplicación precisa de un clamp y electrocauterio, o por
clip. La irrigación y la aspiración son importantes para
mejorar el campo operatorio. Los factores de riesgo que
aumentan los riesgos de lesión de la vía biliar son fibrosis
en el triángulo de Calot, cambios inflamatorios agudos,
obesidad, hemorragia, y fracaso en identificar las varian-
tes anatómicas comunes. Los factores de riesgo pueden ser
agrupados en sus variantes anatómicas (figura 8), hallazgos
patológicos o factores técnicos.

Figura 8.- A-E. Variaciones comunes de la anatomía del conducto biliar (Reimpreso
con permiso de Lahey Clinic.)

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La anatomía peligrosa incluye las frecuentes variaciones de
la anatomía biliar y la anatomía vascular. Las condiciones
patológicas peligrosas incluyen la colecistitis aguda, la
vesícula biliar escleroatrófica, la fístula colecistoentérica,
y la hipertensión portal. Los factores técnicos incluyen
fracaso del cirujano para reconocer estructuras anatómicas,
falta de competencia, lesiones por retracción (más bien debi-
do a excesiva retracción y avulsión, o por inadecuada retrac-
ción y exposición), lesiones por quemadura, colocación de
clips o suturas, o juicio clínico erróneo para convertirla
en una operación abierta. Los aspectos técnicos representan
al factor más importante de ocurrencia de lesión de la vía
biliar.
Para prevenir lesiones, el cirujano debe tener conocimiento
de la anatomía y sus variaciones, así como de los diferentes
procesos patológicos que afectan la cirugía, realizar pasos
seguros en la colecistectomía laparoscópica y comprender
los varios mecanismos por los cuales puede ocurrir la le-
sión.
La técnica de la colecistectomía laparoscópica ha sido de-
lineada con grandes detalles en muchas partes, pero
numerosos puntos ayudan a prevenir la lesión de la vía
biliar.
La adecuada selección de
pacientes, la disección
cuidadosa, la meticulosa
atención a la técnica, la
identificación de la ana-
tomía, uso rutinario o li-
beral del laparoscópio de
30 grados, retracción ade-
cuada, y una técnica metó-
dica paso a paso es muy
importante. La retracción
adecuada de la vesícula se
muestra en la figura 9.

El fondo de la vesícula es retraído hacia el hombro

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derecho, y el infundíbulo de la vesícula es llevado a
lateral e inferior. El paso más importante es empezar la
disección alto en el infundíbulo de la vesícula y
circunferencial a la unión de la vesícula con el conducto
cístico (Figura 10).

Figura 10.- La disección debe ser


iniciada alto en el infundíbulo de la
vesícula (Reimpreso con permiso de Lahey
Clinic.)

Esto puede ser hecho en forma


roma. Ninguna estructura
debe ser clipada o quemada
hasta que la unión sea bien
i d e n t i f i c a d a
circunferencialmente. El
peritoneo entre la vesícula
y el hígado debe ser dise-
cado anterior y posterior-
mente (Figura 11a y 11b).

Figura 11.- A, La adherencias


posterolaterales de la vesícula son ex-
puestas. B, el cuello de la vesícula es
liberado del hígado (Reimpreso con per-
miso de Lahey Clinic.)

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El cuello de la vesícula es así disecado del lecho hepáti-
co. Cuando se usan clips, el cirujano debe obtener una
clara visión de ambas ramas del clip para evitar incorporar
estructuras adicionales dentro del clip. Un cístico de
diámetro grande o inflamado debe ser ligado, suturado o
tratado con stapler (Figura 12).

Figura 12.- A, Cuando se usa un endoloop para asegurar un cístico corto y ancho,
el cierre con endoloop puede llevar a estenosis biliar. B, un stapler cortante
lineal insertado a través del trócar umbilical (La óptica a través del epigastrio)
puede permitir el cierre del conducto cístico, pero el colédoco debe ser visualizado
claramente antes de intentar esta maniobra. C, Un clip de 8 mm colocado a través
del trócar epigástrico puede estrechar el conducto colédoco. D, cuando este es
insertado a través del epigastrio paralelo a la vía biliar, debe evitarse el
estrechamiento. E, cierre del conducto cístico con una sutura corrida de material
absorbible es una alternativa para los cirujanos laparoscópicos expertos. (Reimpreso
con permiso de Lahey Clinic.)

El rol de la colangiografía ha sido debatido, y la contro-


versia varía entre el uso de la colangiografía selectiva o
rutinaria. Aquellos que preconizan la colangiografía ruti-
naria enfatizan los beneficios de delinear la anatomía,
minimizando la ocurrencia de cálculos residuales y la posi-
bilidad de identificar condiciones patológicas asociadas
tales como estenosis o carcinoma. En un estudio multicéntrico
(Woods et al. Datos no publicados, 1994) sobre el uso de
colangiografía intraoperatoria en pacientes a los que les

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ha ocurrido lesión de la vía biliar, se confirma el hecho
que los pacientes que tienen colangiografía, sus lesiones
son diagnosticadas más tempranamente, y las lesiones fueron
de una extensión menor que los pacientes que no tuvieron
colangiografía intraoperatoria. Con relación al valor de la
colangiografía para minimizar la incidencia de cálculos
residuales en el colédoco, para que este estudio sea bene-
ficioso, debería ser realizado con fluoroscopía e
intensificador de imagen para producir películas de calidad
óptima y para disminuir los resultados falsos positivos y
los falsos negativos. El árbol distal y proximal debe ser
visualizado claramente y el cirujano debe interpretar los
resultados correctamente. Para disminuir las lesiones tér-
micas, el uso del electrocauterio o láser debe ser reducido
al mínimo en la región del conducto cístico. Hemostasia
meticulosa debe ser esencial a través de todo el procedi-
miento. En una serie, el sangramiento fue la causa más
común para la conversión a colecistectomía abierta.

DIAGNOSTICO

Una lesión del colédoco puede ser reconocida al momento de


la laparoscopía, o cuando se convierte a una cirugía abier-
ta, o en el período postoperatorio, o meses o años después
de la cirugía biliar. De los pacientes referidos a noso-
tros, sólo en el 29 % la lesión de la vía biliar fue
reconocida en el momento de la colecistectomía laparoscópica
o su conversión a cirugía abierta. Aunque la colangiografía
intraoperatoria no necesariamente previene la ocurrencia de
tal lesión, aparece como que puede ayudar en su reconoci-
miento más precoz, y quizás disminuir la posibilidad de una
lesión más seria con mayor resección de la vía biliar
extrahepática. La imposibilidad de contrastar el árbol biliar
proximal debería ser considerado como una lesión de la vía
biliar hasta que se pruebe lo contrario. La salida de bilis
desde el hilio hepático al momento de la colecistectomía
laparoscópica o su conversión a cirugía abierta conduce a
un alto índice de sospecha de lesión de la vía biliar
principal o de un conducto lobar o segmentario. La identi-
ficación de «un conducto accesorio» después de dividir el

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conducto cístico debe también sugerir una lesión de la vía
biliar. En el período postoperatorio, cualquier paciente
con anorexia, náusea, vómito, elevación de los test de
función hepática, ictericia o fiebre persistente, o algún
paciente que no se mejora tan rápidamente como es lo espe-
rado debe hacer sospechar la existencia de una lesión de la
vía biliar principal. La obstrucción biliar y la peritonitis
biliar son los sellos de la lesión de la vía biliar. La
evaluación y tratamiento debe ser llevado a efecto de una
manera multidisciplinaria, y el mejor diagnóstico y la me-
jor opción terapéutica debe ser seleccionada para cada pa-
ciente. La ultrasonografía y la tomografía computada, son
estudios no invasivos que nos permiten localizar la presen-
cia de colecciones intra abdominales o de una vía biliar
intrahepática y extrahepática dilatada. Sin embargo, a me-
nudo la dilatación del árbol biliar está ausente. Aunque un
Scanner con ácido hepato-imindiacético (HIAA) es sensible
para detectar una lesión en el árbol biliar, este es malo
para definir la anatomía y el sitio de la filtración. Ade-
más, la mayoría de los pacientes que nosotros hemos visto
tenían colangiografía endoscópica o percutánea, o en la
forma de una fistulografía- para investigar la causa de la
obstrucción biliar o de la filtración biliar. Un alto índi-
ce de sospecha es esencial para un diagnóstico precoz y
también es clave el tratamiento de estos pacientes antes
que ocurran complicaciones mayores.

TERAPIA

El objetivo de la terapia es alcanzar los mejores resulta-


dos a largo plazo con el mínimo costo, obteniendo una mejor
calidad de vida, minimizar las secuelas y la necesidad de
repetidos procedimientos. La condición del paciente, el
tipo de lesión, su mecanismo, localización y extensión,
tiempo de diagnóstico, número de reparaciones previas y la
experiencia disponible, dictan la selección del tratamien-
to. Filtración del conducto cístico La lesión del conducto
cístico puede ser manejado en la mayoría de los casos con
colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP) y férula

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retrógrado interna con o sin esfinterotomía. Cuando la ERCP
no está disponible, la vía percutánea puede ser utilizada.
Una colección líquida en el subfrénico o espacio subhepático
puede ser vista en ultrasonografía o tomografía computada y
puede requerir drenaje cuando es grande o parece estar
infectada. En ocasiones, un proceso inflamatorio o una
colección alrededor del conducto hepático puede ser, en
parte, responsable para la obstrucción biliar extrahepática.

Filtración de la vía biliar o estenosis


Las lesiones reconocidas al momento de la cirugía
laparoscópica o conversión a cirugía abierta generalmente
pueden ser reparadas con cirugía abierta al momento de su
diagnóstico. En pacientes en donde se ha hecho el diagnós-
tico en forma tardía, la lesión puede ser tratada en forma
endoscópica o quirúrgica, dependiendo de la naturaleza de
la lesión. Para que una lesión pueda ser tratada
endoscópicamente o percutánea, la continuidad del árbol
biliar es necesaria. La lesión debe ser pequeña y limitada
en su tamaño. Los resultados en series altamentes seleccio-
nadas de pacientes tratados con férula endoscópica y dila-
tación han mostrado tasas de éxito a largo plazo en rango de
70 %, con estudio de seguimiento hasta los tres años.
Ningún estudio de control ha comparado el tratamiento qui-
rúrgico versus endoscópico o las férulas percutáneas en un
escenario así. Sin embargo, las terapias endoscópicas y
percutáneas pueden obtener alivio temporal de la ictericia
o de la sepsis antes que el tratamiento quirúrgico defini-
tivo se emprenda. En general, nosotros no recomendamos el
uso de férulas expansibles para estenosis biliares benig-
nas, porque esta población de pacientes tiene una larga
expectativa de vida. Los stents permanentes finalmente cau-
san cálculos intrahepáticos, colangitis, y daño crónico del
hígado, y pueden migrar fuera de la vía biliar en el
parénquima hepático o a las estructuras venosas portales.
En la mayoría de los pacientes, el rol del tratamiento
endoscópico y radiológico de las lesiones de la vía biliar

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es el del diagnóstico, paliación temporal y drenaje de las
colecciones fluidas. La cirugía continúa siendo la princi-
pal terapia. Las opciones quirúrgicas incluyen la repara-
ción primaria termino terminal del conducto hepático, y
hepático - yeyunostomía en Y - Roux. Otras técnicas, tales
como el injerto mucoso de Smith, la resección hepática, y la
colangio-yeyunostomía intrahepática, son menos frecuente-
mente necesitadas y por supuesto también menos deseable.
Aunque históricamente la reparación termino - terminal fue
pensada como el procedimiento de elección que preservaba el
mecanismo de la ampolla y de la papila (y que esto minimi-
zaba la colangitis), sólo la mitad de los pacientes trata-
dos de esta manera tienen una buena evolución a largo plazo.
Esta técnica es probablemente aplicable a algunos pacientes
seleccionados en los cuales las lesiones se encuentran en
el momento de la colecistectomía laparoscópica o su con-
versión a operación abierta, y cuando la pérdida de tejido
del colédoco es mínima (Figura 13).
La anastomosis debe ser hecha en tejido viable, sin que
exista tejido remanente lesionado por calor en el sitio de la
anastomosis. La anastomosis debe ser realizada bajo magnificación,
con un plano de sutura monofilamento absorbible separado. El rol
del tubo en T está en controversia.
Cuántas de estas fallas pueden ser salvadas por las técni-
cas corrientes endoscópicas o percutáneas permanece desco-
nocido. La hepático-yeyunostomía es el procedimiento de
elección para la mayoría de los pacientes que tienen lesión
de la vía biliar principal. Anastomosis término lateral
mucosa - mucosa del conducto hepático a una asa en Y de
Roux de yeyuno, también bajo magnificación, es la preferida
(Figura 14). Dado que las lesiones resultantes de la
colecistectomía laparoscópica son a menudo altas y compro-
meten la bifurcación de los hepáticos, el cirujano debe ser
experto en la disección de la placa hiliar (figura 15), para
obtener una longitud extra del conducto hepático derecho e
izquierdo, y cuando es necesario, realizar múltiples hepá-
tico-yeyunostomía (figura 16). Se puede obtener buenos re-
sultados en alrededor del 80 % de los pacientes, tratados de
esta manera (21, 22).

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Figura 13.- A y B, reparación término
terminal de la vía biliar sobre un
tubo en T. (Reimpreso con permiso de
Lahey Clinic.)

Figura 14.- Hepático yeyunostomía en Y en Roux,


término lateral, hecho con un plano único de
sutura separada monofilamento absorbible hecho
bajo magnificación (Reimpreso con permiso de
Lahey Clinic.)
Figura 15.- Movilización de la placa hiliar para
las estenosis altas de la vía biliar. A, El
nivel de disección comienza en el margen infe-
rior del segmento IV. B, Tijeras de Metzenbaum
y disectores romos se usan para entrar al pla-
no entre el segmento IV y las estructuras del
hilio hepático (Reimpreso con permiso de Lahey
Clinic.)

Figura 16.- Septum creado entre múlti-


ples conductos biliares formando un canal
común de tal manera que ellos puedan ser
anastomosados a la misma abertura del yeyuno.
Una sutura de un solo plano de material
absorbible se usa para hepático-
yeyunostomía. La cara posterior es hecha
primero. El yeyuno es "encarrilado" dentro
del hilio hepático. La pared posterior
es hecha con los nudos afuera.
(Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)

Figura 14

Figura 15

Figura 16

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Un 10% adicional de pacientes puede ser probablemente
mejorados con reoperación o instrumentación, para un éxito
total entonces en un rango de un 90%. Cuando la lesión es
encontrada en la colecistectomía laparoscópica o en la con-
versión, o si es demorada, el cirujano debe juzgar críticamente
su habilidad para luchar con estos problemas, porque está
repetidamente demostrado que el pronóstico es mejor en ma-
nos de un cirujano biliar experimentado. Los pacientes con
obtrucción unilateral del conducto biliar a menudo no tie-
nen ictericia, pero tienen niveles elevados de fosfatasas
alcalinas, dolor y colangitis. Estas lesiones frecuentemen-
te conducen a atrofia del lóbulo correspondiente del híga-
do, de los cuales el lóbulo derecho es el más frecuentemente
comprometido. Los procedimientos terapéuticos incluyen di-
latación, hepático yeyunostomía derecha o hepatectomía de-
recha en pacientes con atrofia severa e infección crónica
de ese lóbulo. El cirujano debe estar alerta que la presen-
cia de atrofia puede resultar en rotación de las estructu-
ras del hilio secundario a la atrofia del lóbulo derecho e
hipertrofia del lóbulo izquierdo (figura 17).

Los pacientes tratados por obstrucción biliar necesitan un


largo seguimiento porque las lesiones pueden ocurrir tan
tardíamente como 20 años después de la operación. La ausen-
cia de colangitis o ictericia indica una buena evolución.
La elevación mediana de fosfatasas alcalinas es común y no
indican la necesidad de investigar por estenosis recurren-
te. El empeoramiento de los estudios de función hepática,
la colangitis recurrente o la ictericia deben ser investi-
gadas, generalmente con colangiografía. La mayoría de las
estenosis recurrente ocurren en los primeros 7 años. La
formación de estenosis tardía también podrían elevar las
posibilidades de carcinoma del árbol biliar.

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Figura 17.- La rotación de las estruc-
turas del ligamento hepatoduodenal que
puede ocurrir cuando hay atrofia del
lóbulo derecho. El lóbulo derecho se
observa atrófico, reducido a un mínimo
lateral derecho y el volumen del órgano
está dado por el lóbulo izquierdo cre-
cido, rotando el pedículo (Reimpreso con
permiso de Lahey Clinic.)

CONCLUSIONES

Con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica, la


incidencia de lesiones de la vía biliar aumentó. La inci-
dencia está probablemente decreciendo ahora, pero es toda-
vía más alta que la que se asociaba con la colecistectomía
abierta. Así como nosotros reconocimos los mecanismos de
lesión, es importante obtener de ellos estrategias para su
prevención. El entrenamiento adecuado, el conocimiento de
los mecanismos de lesión, la selección adecuada de pacien-
tes, y el seguimiento de pasos operatorios seguros, como
así mismo la oportuna conversión a colecistectomía abierta,
y la elección de colecistostomía, son factores importantes
para enfatizar. Un alto grado de sospecha debe existir en
pacientes que no se mejoran tan rápidamente como se espera.
Peritonitis biliar y obstrucción biliar son los sellos de
este tipo de lesión. La terapia debe ser individualizada
para cada paciente, y se debería considerar una aproxima-
ción multidisciplinaria, pues esto obtiene mejores resulta-
dos a largo plazo con más baja morbilidad y mortalidad,
costo más bajo y mejor calidad de vida. El cirujano que se
encuentra con una lesión debe evitar agravarla y buscar
ayuda cuando es necesaria. Las ventajas de la colecistectomía
laparoscópica son rápidamente borrados cuando ocurre una
lesión de la vía biliar.

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APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

Dr. Marcelo Ross Zelada


Hospital Naval «C. Guzman»
Punta Arenas - Chile

La apendicectomía por apendicitis aguda continúa siendo


una de las operaciones más frecuentemente practicadas por
los cirujanos generales. A pesar de los adelantos tecnoló-
gicos, su diagnóstico se basa en la clínica y en la expe-
riencia del examinador. Las diversas formas de presentación
hacen que un grupo de estos pacientes requiera de un varia-
ble período de observación y, en ocasiones, de una cirugía
innecesaria. La introducción de la laparoscopía en el arse-
nal del cirujano le permite acceder a un diagnóstico más
precoz y preciso. Más aún, el desarrollo de las técnicas de
cirugía laparoscópica le permiten extirpar dicho órgano sin
tener que recurrir necesariamente a una laparotomía formal.
De acuerdo a la experiencia acumulada, podemos señalar que
la apendicectomía laparoscópica constituye una técnica se-
gura, con las ventajas reconocidas de la cirugía mínimamente
invasiva.

RESEÑA HISTORICA

La primera extirpación quirúrgica del apéndice cecal la


realizó en 1735 Claudius Amyand , cirujano londinense, a un
niño de 11 años que tenía una hernia inguinoescrotal dere-
cha con una fístula cecal. Con abordaje escrotal comprobó
un plastrón de epiplón que cubría un apéndice perforado, el
que extirpó junto con el omento comprometido: el niño so-
brevivió. Pero hubo de transcurrir más de un siglo antes que
Lawson Tait, en 1880, diagnosticara clínicamente una
apendicitis aguda a una joven de 17 años y le extirpara
exitosamente el apéndice. En 1886. Reginald Fiftz, patólogo,
acuñó el término «apendicitis» y junto a Charles McBurney
preconizaron entusiastamente la operación de urgencia ante

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la sospecha de una apendicitis aguda. En 1889, McBurney
publica el primero de varios reportes acerca de esta pato-
logía y describe su ya clásica técnica, extensamente em-
pleada hasta nuestros días. En la década de 1920 y años
posteriores, la operación temprana gana adeptos con la me-
joría de las técnicas anestésicas, la hidratación parenteral
y la aparición de los antibióticos, con lo cual cayó
sustancialmente la mortalidad operatoria, de un 40% a menos
del 1%. De Kok, en 1977, comunica la extirpación de un
apéndice no inflamado con una técnica combinada : laparoscopía
con mini-laparotomía. En 1983. Kurt Semm, ginecólogo y pio-
nero en las técnicas quirúrgicas endoscópicas, informa de
las primeras apendicectomías por vía enteramente
laparoscópica, en el transcurso de operaciones de origen
ginecológico. En 1987, J.H. Schreiber y H.T. Gangal y M.H.
Gangal la aplican en pacientes con apendicitis aguda, invi-
tando a los cirujanos a explorar un nuevo derrotero quirúr-
gico en el tratamiento de esta frecuente enfermedad. Es así
que, tras la venida del Prof. Friederick Götz a nuestro
país, realizamos los primeros casos con esta modalidad te-
rapéutica en Noviembre de 1990.

ASPECTOS TECNICOS
En el fondo, los pasos básicos de la apendicectomía tradi-
cional se mantienen invariables: identificación completa
del órgano, interrupción de su irrigación, ligadura de su
base, revisión y eventual drenaje. Sólo difieren las formas
de hacerlo, como veremos más adelante.

MEDIDAS PREOPERATORIAS
Se aconseja vaciar el estómago mediante sonda nasogástrica
y la vejiga, ya sea con sonda vesical o micción voluntaria
en el preoperatorio inmediato, para evitar yatrogenias de
esas visceras con las punciones. Algunos autores recomien-
dan antibióticos en forma preoperatoria y otros los inician
según los hallazgos intraoperatorios y los mantiene por 4-
5 días.

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DISPOSICION EN EL QUIROFANO

El paciente puede ser colocado en decúbito dorsal indife-


rente o bien en posición de litotomía. Esta última permite
movilizar fácilmente el útero en las mujeres que presenten
patología ginecológica. En ambos casos el cirujano va a la
izquierda del paciente y el ayudante 1ro. al frente del
cirujano, a cuyo lado podrá ubicarse un eventual ayudante
2do. Según cual sea la posición elegida se ubicará a la
instrumentadora y el equipamiento (Fig. 1:a,b,c).

ASEGURAR UN BUEN ACCESO LAPAROSCOPICO

Esto implica una correcta creación del neumoperitoneo, ya


sea con técnica cerrada o abierta con trócar del Hassan, si
el caso así lo aconseja por ejemplo : cirugías abdominales
previas, peritonitis con signos de íleo), (¿embarazo?).
Instalada la óptica (10 mm - O grado) por la cicatriz
umbilical (T1), se procede a inspeccionar completamente la
cavidad peritoneal para :

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1) descartar yatrogenias con la punción de Verres ;
2) confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda;
3) descartar patologías asociadas, especialmente de la es-
fera ginecológica y
4) comprobar la factibilidad de llevar a cabo la operación
por esta vía (Figura 2).

En esta etapa puede ser ne-


cesario colocar un primer
trócar de trabajo (T2), de 5
mm, suprapúbico o en fosa
ilíaca izquierda , que per-
mite movilizar las vísceras
para asegurar la inspección
de las mismas.

Es esencial examinar completamente el apéndice. Decidida la


extirpación, se coloca un segundo trócar de trabajo (T3) en
la fosa ilíaca derecha (FID), esta vez de 10 mm, por el cual
se introduce una pinza con la cual se manipulará el apéndice
y se extraerá el mismo una vez liberado. En caso de ubica-
ción retrocecal, es útil colocar al paciente en posición de
Trendeleburg lateralizado a izquierda y un tercer trócar de
trabajo (T4), de 5 mm, en el cuadrante superior derecho del
abdomen para traccionar el ciego hacia cefálico y medial.
Con la práctica, el cirujano podrá introducir variantes que
mejor le acomoden. Es así que hemos notado que queda mejor
el T3 si se coloca más alto en la FID, a nivel paraumbilical,
para así traccionar mejor la punta del apéndice y evitar que
ésta choque con el trócar. El T2 puede ser mejor de 10 mm ya
que permite la introducción de la pinza «clipera» y even-
tualmente cambiar la óptica para extraer el apéndice por el
T1. Por lo demás, es necesario señalar que permanentemente
son comunicadas diversas formas tendientes a simplificar la
operación y evitar complicaciones utilizando un solo trocar
umbilical: a través de una minilaparoscopía umbilical o
traccionando la pared abdominal sin usar el clásico
neumoperitoneo con gas.

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CONTROL DE LA HEMOSTASIA

Esto puede obtenerse de va-


rias maneras. La más simple
es la electrocoagulación del
meso con pinza bipolar y
luego sección con tijera
(Figura 3:a). También pue-
den aislarse los vasos del
meso con pinza disectora o
con gancho monopolar o rayo
láser y luego colocarles
clips antes de su sección. O
bien se puede ligar el meso
con ligadura transfixiante
o con endograpadora automá-
tico. En caso de quedar un
punto sangrante se puede
coagular con la pinza bipolar
o aplicar una ligadura tipo
endoloop o colocar un clip.

LIGADURA DE LA BASE

Puede ligarse con una dos endoligaduras de catgut cromado o


con la grapadora automática. El extremo distal al sitio de
sección puede ser ocluído con otra endoligadura o con el
electrocoagulador, para evitar que contamine tras la sec-
ción (figura 3:b,c).

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Semm practica una endojareta para invaginar el muñón, lo
cual creemos alarga innecesariamente el tiempo operatorio y
cuya utilidad no ha sido demostrada. El muñón puede ser
desinfectado con una endotórula yodada. Si el apéndice está
retrocecal, se puede practicar la resección retrógrada e
incluso movilizar el parietocólico derecho a la manera
tradicional. Como antecedente histórico cabe señalar que,
antes del desarrollo de los elementos endoquirúrgicos ac-
tuales, los cirujanos empleaban instrumentos ginecológicos
para efectuar la apendicectomía. Es así que Gangal utiliza-
ba dos anillos elásticos para ligar separadamente la base y
el meso y Leahy lo conseguía colocando dos clips para este-
rilización tubaria (Filshie-clip).

EXTRACCION DEL APENDICE

Se realiza por el interior


del T3, de modo que no hay
contacto con la pared abdo-
minal (figura 3:d).
Si el apéndice estuviera gro-
seramente inflamado se pue-
de reemplazar para una fá-
cil extracción por el trócar
de Göetz, de 20 mm o inclu-
so por una sigmoidoscopio
rígido.

Puede también ser colocado dentro de una bolsa de polietileno


y ser extraído por el ombligo, lo cual requiere cambiar la
óptica. Otra alternativa lo constituye la llamada técnica
«out»: con óptica umbilical se coloca un segundo trócar de
5 mm en correspondencia con el polo cecal, se liberan
adherencias si las hay, se coge la punta del apéndice y se
la tracciona a través de dicho trócar al tiempo que se deja
escapar el neumoperitoneo, con lo cual se logra exteriori-
zar completamente el órgano y su meso, los cuales pueden
ser ligados y seccionados de la manera habitual. Está des-
crita la aplicación de grapas (TA30), lo cual encarece

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innecesariamente la intervención. Luego se reestablece el
neumoperitoneo para verificar la correcta colocación de las
ligaduras, sección de las mismas y aseo final. Esta modali-
dad presenta inconvenientes en pacientes obesos, apéndices
retrocecales o en estado avanzado de inflamación o necrosis,
casos en los que se favorece la infección de la herida
operatoria, por lo que ha sido abandonada por algunos auto-
res.

REVISION DE LA ZONA OPERATORIA

Verificar especialmente que no haya lesiones por


electrocauterio del polo cecal que puedan fistulizarse más
adelante. Comprobar la correcta hemostasia del meso e irri-
gar generosamente el área. En caso de peritonitis difusa el
aseo incluirá toda la cavidad peritoneal.

EVENTUAL DRENAJE

En caso de juzgarse necesario (plastrón, absceso) se puede


dejar un drenaje exteriorizado por el orificio del T3.

EVACUACION DEL NEUMO Y CIERRE DE LAS INCISIONES

Prestar atención al retiro de los trócares para confirmar


que no hay lesión de vasos de la pared abdominal que pudie-
ran sangrar. Los orificios de los trócares mayores deben
ser suturados para evitar salida o atrapamiento de epiplón
o incluso asa intestinal, sutura que debe realizarse bajo
vigilancia laparoscópica y antes de evacuar el gas, para
evitar cazar un asa subyacente. Se colocarán puntos de
seda, subcuticulares o afrontamiento con Steri-Strip a la
piel, según la preferencia del cirujano.

INDICACIONES

Los pacientes con dolor abdominal agudo del cuadrante infe-


rior derecho son buenos candidatos para una laparoscopía
(LPC) que, ya está dicho, puede actualmente ser diagnóstica
y terapéutica. Aquellos con síntomas sugerentes, poco defi-

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nidos, pueden ser sometidos a una serie de examenes ten-
dientes aclarar su etiología antes de ir a la cirugía. Sin
embargo, una LPC precoz puede dilucidar el problema dando
el diagnóstico en el 95 - 99% de los casos, acortando el
período de observación. En la apendicitis aguda el error
diagnóstico global fluctúa entre 5 y 30%,lo cual significa
que, en algunas series, hasta un tercio de las apendicectomías
fueron innecesarias. En una reciente serie de 844 pacientes
que ingresaron por sospecha de apendicitis aguda, dicho
error alcanzó al 15,5% de las mujeres y al 10,7% de los
hombres (promedio :12,6%). De hecho, se estima que un 15-
20% de las apendicectomías resultan ser apéndices
histológicamente sanos. Si la inspección descarta una in-
flamación apendicular, se habrá evitado una innecesaria
apendicectomía, la que en apéndices normales puede alcanzar
a un 15% de complicaciones e incluso mortalidad. Sin embar-
go, es razonable plantear la extirpación laparoscópica del
apéndice en estos casos, ya que ha probado ser segura y
elimina los riesgos de una apendicitis inicial («endoapendicitis»)
no detectable por el aspecto macroscópico. Se calcula que
esta situación puede alcanzar al 3% de los casos. Por otra
parte, descarta a este órgano como fuente de futuros dolo-
res abdominales, especialmente en la mujer en edad fértil.
Cada vez más hay tendencia a considerar la LPC en la mujer
joven con dolor en fosa ilíaca derecha, ya que su interven-
ción acarrea un alto porcentaje - hasta un 40% - de extir-
pación de apéndices sanos, cuyas consecuencias pueden ser
el origen de futuros sufrimientos abdominales. Aunque ini-
cialmente contraindicada, actualmente se considera a la
peritonitis difusa como una buena indicación para una LPC
especialmente en la de origen apendicular. No tan sólo
otorgará el diagnóstico etiológico sino que permitirá tra-
tar el foco y practicar un prolijo aseo de la cavidad
peritoneal, eliminando o disminuyendo la posibilidad de
adherencias postoperatorias o abscesos residuales. Hay
autores que señalan que el lavado así practicado es más
fácil y prolijo que el realizado a través de una pequeña
incisión en la cirugía tradicional. La apendicectomía inci-
dental realizada en el transcurso de otra cirugía abdominal
es una práctica no infrecuente. Aunque hay reportes contra-

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dictorios se considera que, juiciosamente indicada, es se-
gura y no aporta mayor morbilidad. ¿Cuál es el riesgo de una
apendicectomía incidental por vía laparoscópica?. Aún no
hay casuística acumulada que permita responder esta pregun-
ta, por lo cual no se aconseja realizarla. Sin embargo, ya
han sido comunicados los primeros casos con buenos resulta-
dos, siendo necesarios más trabajos seriamente realizados
que confirmen dicha impresión inicial. Por razones labora-
les, en ocasiones se hace necesario practicar a sujetos
sanos la extirpación profiláctica del apéndice . Creemos
que constituyen casos ideales para la vía laparoscópica ya
que no existe la duda diagnóstica ni hay un proceso infec-
cioso en evolución, aún cuando un 20% a 30% de estos apén-
dices pueden ser histológicamente patológicos. En casos de
endometriosis del anexo derecho se ha comprobado frecuente
compromiso del apéndice, de tal modo que se aconseja su
extirpación en el transcurso de la misma cirugía ginecológica.
Finalmente, algunas consideraciones en relación a cuadros
crónicos de dolor recurrente en la fosa ilíaca derecha , que
simulan apendicitis aguda y que regresan espontáneamente
para reaparecer tiempo después. Descartadas otras patolo-
gías, se encasillaban en la llamada «apendicitis crónica» o
«apendicitis recurrente», diagnóstico no aceptado por mu-
chos cirujanos. No pocos enfermos llegaron a la cirugía por
esta causa. ¡Y en muchos de ellos existía patología
apendicular!. La LPC brinda ahora la oportunidad de estu-
diar a estos pacientes y de solucionar la patología subya-
cente. De Kok informa de 1.214 casos de apendicectomía
laparoscópica con el método «out» de dos trócares, logrando
la mejoría de pacientes «sicosomáticos» que padecían de
variada patología apendicular: adherencias, torceduras,
parasitosis, obliteraciones, hipertrofia folicular viral y
fibrosis, la mayoría post-infecciosas.

CONTRAINDICACIONES

En la medida que se ha ido acumulando experiencia, éstas han


ido variando. Se pueden dividir en absolutas (comunes a
cualquier intento laparoscópico) y relativas. Entre las
primeras podemos mencionar : patología médica que

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contraindique anestesia general; coagulopatías; embarazo
avanzado; infecciones de la pared abdominal. Contraindica-
ciones relativas serían el absceso apendicular, cirugías
abdominales previas, embarazo del primer o segundo trimes-
tre, distensión abdominal por íleo (secundarios a
peritonitis).

RESULTADOS

No hay mortalidad en las series revisadas y las complica-


ciones han sido escasas. La edad no es un factor limitante:
hay series cuyo rango etario fluctúan entre los 2 y los 86
años. En un estudio cooperativo, Valla y cols. practicaron
esta operación en 465 niños (rango: 3 a 16 años), con sólo
5 conversiones (1%) y un 3% de complicaciones. Pier y cols
comunican 678 casos de apendicitis aguda de los cuales 625
(92%) fueron directamente a LPC. En los 39 restantes (6%) se
optó por la cirugía abierta. Requirieron conversión sólo 14
casos (2%). El tiempo operatorio promedio alcanzó a los 15-
20 min, una vez superada una corta curva de aprendizaje, lo
cual coincide con lo señalado por otros autores. Al respec-
to, cabe destacar que el promedio de tiempo operatorio en
una serie de 735 apendicectomías tradicionales consecutivas
alcanzó a los 40-45 min. Las dificultades intraoperatorias
pueden ser debidas a posición anómala, avanzada inflama-
ción, dificultad en la hemostasia o en la extracción. Cuan-
do dichas dificultades vuelvan inseguro el procedimiento
laparoscópico o lo prolonguen injustificadamente, debe con-
vertirse a laparotomía formal. Obviamente, esto está en
estrecha relación a la experiencia del equipo operador más
que al grado de inflamación del apéndice y será mayor en las
etapas iniciales. Las complicaciones postoperatorias re-
portadas pueden ser comunes a cualquier procedimiento
laparoscópico (onfalitis, hematomas en sitios de punción,
exteriorización de epiplón por el ombligo u otras) o rela-
cionadas con la apendicectomía en sí (abscesos residuales,
hemoperitoneo, fístula cecal). La frecuencia ha sido baja y
su tratamiento puede ser enfrentado a través de una
relaparoscopía o la vía tradicional. Con respecto a la
infección de la herida operatoria, hace dos años pronosti-

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cábamos que «es predecible una drástica disminución de esta
complicación», lo cual ha sido corroborado en la práctica
clínica. Para mayores detalles, remitimos al lector a los
trabajos prospectivos y randomizados que confirman las
bondades de esta técnica (Tablas 1,2 y 3).

T A B L A 1

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

VENTAJAS TECNICAS

* Completa exploración de la cavidad peritoneal (confirmación


diagnóstica).

* Expedita y cómoda ubicación del apéndice.


* Fácil control de su hemostasia.
* Seguro manejo del muñón apendicular.
* Permite aseo prolijo de toda la cavidad.
* Permite tratar patologías asociadas.

T A B L A 2

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA VENTAJAS POST-OPERATORIAS

* Mínimo dolor e íleo postoperatorio Realimentación pre-


coz
* Reducción (desaparición?) de infección de herida
operatoria (**)
* Desaparición de eventraciones y hernias incisionales
* Desaparición de adherencias post-operatorias
* Breve estadía hospitalaria (**) (especialmente en
peritonitis)
* Reintegro precoz a actividades habituales (**)

(**) = estadísticamente significativas

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T A B L A 3

Autor Método N Días/Hos Tie/op Infec.Hda Op.

(a) (b) (c) (d) (e)

Mcanena (&)
N: 63 AA 36 4 (1-21) 52(15-90) 4(11)

ALPC 27 2 (1-11) 48(20-120) 1 (4)

Kum (&)
N: 109 AA 57 4.2 40.1 5 (9)

ALPC 52 3.2 43.4 0 (0)

Attwood (&)
N : 62 AA 32 3 (1-7) 51 (15-100) 1 (3)

ALPC 30 2 (1-7) 61 (20-130) 0 (0)

Tate
N: 149 AA 98 4.22 45 (17-110) 12 (13)(&&)

ALPC 51 3.76 75 (35-185) 1 (2)

Nowzaradan
N : 200 AA 100 4.6 47 (18-145) 16 (16)

ALPC 100 2.2 65 (20-153) 1 (1)

(a) AA : Apendicectomía abierta


ALPC : Apendicectomía laparoscópica
(b) No. de casos
(c) Promedio y rango de días
(d) Promedio y rango de minutos
(e) Cifra entre paréntesis señala porcentajes

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(&) Trabajos prospectivos-Randomizados
(&&) 4 Pacientes perdidos de control (N:94)

COMENTARIO

Se ha sugerido que el 10% de la población general requiere


de apendicectomía en algún momento de su vida, existiendo
mayor incidencia durante la 2a y 3a década. Esto hace que
sea una de las operaciones más frecuentemente practicadas.
En Chile, después de las intervenciones sobre la vesícula y
vías biliares, la apendicectomía ocupa la mayor frecuencia
entre las operaciones practicadas en los Servicios de Ur-
gencia y de Cirugía de los distintos establecimientos hos-
pitalarios, independientemente de su categoría. Y esta si-
tuación - con algunas variantes - parece ser universal. Si
pensamos que la apendicectomía laparoscópica (Semm, 1983)
fue descrita varios años antes de la colecistectomía
laparoscópica (Mouret, 1987), cabe preguntarse por qué no
tuvo - o no ha tenido - un aceptación tan espectacular como
esta última. Las razones pueden ser varias y de variada
índole. Intentaremos su análisis. En primer lugar, hasta
1990, el cirujano general - salvo excepciones - no estaba
familiarizado ni practicaba rutinariamente la LPC, la cual
estaba en manos de ginecólogos y algunos gastroenterólogos.
Cuando ocurre el boom de la videocirugía es en relación a la
colecistectomía y - luego del estupor inicial - hacia ella
apuntan todos sus esfuerzos los cirujanos, por aprenderla
rápidamente y no dar ventajas. Y durante un tiempo, esta
vedette eclipsó cualquier intento de aventurarse en otras
patologías. En segundo lugar, es probable que haya habido
un comprensible temor de los cirujanos al iniciar su
familiarización con la LPC. Pero estaba ya comprobado que
la LPC en sí es un método efectivo y seguro. Las miles de
LPC practicadas en los últimos años no han hecho sino que
corroborar la aseveración anterior. Adquirida la experien-
cia, ese temor fue superado y ahora el cirujano reflexiona
acerca del rol que puede jugar la LPC en el abdomen agudo,
con sospecha de patología apendicular. Y se encuentra con
que hace ya una década se sostenía que la LPC es capaz de
disminuir el número de laparotomías en blanco en pacientes

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sospechosos de tener una apendicitis aguda y, por lo tanto,
de disminuir de un 10% a un 1% las apendicectomías innece-
sarias. Si concordamos en que la cínica no siempre es cate-
górica (55 a 70% según algunos autores) y que los esfuerzos
actuales por establecer la presencia de inflamación
apendicular (Enema Baritada, Ecografía e incluso Tomografía
Axial Computada) son caros, no siempre disponibles y tam-
bién no exentos de error, la LPC aparece ahora como un
examen atractivo porque el cirujano ya la domina, no es tan
cara, le permitirá hacer el diagnóstico y proseguir con la
cirugía adecuada. Recordemos que la cavidad peritoneal pue-
de ser mejor inspeccionada a través de un laparoscopio que
por una incisión de McBurney u otra pequeña incisión em-
pleada para la apendicectomía habitual y que una serie
informa que en un 15% de las laparoscopías practicadas por
sospecha de apendicitis aguda, se encontraron otras causas
de dolor abdominal no apendicular. Si el cirujano además
valora el hecho que la principal complicación de la
apendicectomía tradicional es séptica y compromete prefe-
rentemente a la pared abdominal prolongando y encareciendo
la hospitalización, incluso en apéndices sanos, y que con
la técnica laparoscópica esta complicación se minimiza (ten-
diente a cero), debiera sentirse más motivado a practicarla
por esta vía. En tercer lugar, habría que analizar el factor
«cirujano». Seguramente todos concordarán en que hay un
importante número de apendicectomías que son rápidas y fá-
ciles de ejecutar y prácticamente no tienen morbilidad. Y
es comprensible que sean reacios a intentar en esos pacien-
tes la vía laparoscópica. Pero también tendrán que estar de
acuerdo en que hay casos en la laparotomía empleada que
ofrecen serios inconvenientes : localización dificultosa
del apéndice por posición ectópica, adherencias, obesidad o
paciente musculoso; exploración limitada a la fosa ilíaca
derecha en caso de encontrar un apéndice sano; aseo peritoneal
insuficiente en caso de peritonitis difusa; necesidad de
ampliar la incisión incrementando el riesgo de infección,
abscesos, evisceración o hernias incisionales a futuro y
favoreciendo las adherencias intrabdominales, las cuales
pueden ocasionar obstrucción intestinal, dolor crónico ab-
dominal e infertilidad en las mujeres. Se dice que no se

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formarían adherencias después de procedimientos
laparoscópicos. Todas estas consideraciones deberían con-
vencer a los cirujanos de considerar a la apendicectomía
laparoscópica como una herramienta útil y susceptible de
ser utilizada rutinariamente. De hecho, algunos reportes
señalan que los residentes en cirugía se inician en la
cirugía laparoscópica practicando esta técnica, siguiendo
lo sugerido por Pier y cols. Resulta «irónico que la mayoría
de los cirujanos inicien la terapéutica laparoscópica con
la colecistectomía, siendo que la apendicectomía es más
fácil y más segura», señala Loh. Finalmente, llegamos a la
llamada «curva del aprendizaje». Y este parece ser uno de
los puntos claves. Estamos de acuerdo en que esta fase
existe y que los primeros casos pueden tomar una o dos horas
o más. Adquirida la expedición necesaria, este tiempo puede
ser de 15-20 min o alrededor de 30 a 45 min, perfectamente
comparable con la cirugía tradicional. Por otra parte, existe
una presión externa hacia el cirujano que desea intentar la
vía laparoscópica - y de la cual no es fácil sustraerse -
por parte de sus ayudantes, del anestesista y de los asis-
tentes del quirófano, ya que no se trata de una operación
electiva, sino de urgencia, habitualmente en horarios in-
cómodos o nocturnos. Implica el montaje del equipamiento
completo, a veces por personal no adiestrado del todo, lo
cual prolonga aún más el acto operatorio. Y en otras ocasio-
nes, el equipo sencillamente no está disponible. Todos es-
tos factores hacen que muchos cirujanos no estén dispuestos
a iniciar y superar esta curva de aprendizaje. Quiénes
persistan en esta actitud, estarán negando indudables bene-
ficios a muchos de sus pacientes. No obstante, a juzgar por
las cada vez más numerosas comunicaciones reportadas, la
apendicectomía laparoscópica va encontrando su lugar en la
cirugía actual.

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CIRUGIA LAPAROSCOPICA ABDOMINAL AVANZADA

Donde estamos y hacia donde vamos

Ricardo L. Rossi, M.D.


Universidad de Harvard USA

Horacio J. Asbun, M.D.


Universidad de California USA

La rápida introducción y propagación de la cirugía


laparoscópica en los últimos años ha causado una revolución
sin precedentes dentro de la historia de la cirugía moder-
na. Los beneficios de la colecistectomía laparoscópica es-
tán bien establecidos y no hay duda que tal como la
colecistectomía, habrá otros procedimientos en que la vía
laparoscópica debe convertirse en la vía de elección. Dicha
revolución sin embargo, ha requerido el re-entrenamiento de
cientos de miles de cirujanos a través del mundo y no ha
sido estimulada sólo por el avance médico-científico, sino
por los medios de comunicación, la demanda de los mismos
pacientes y la competencia entre profesionales e institu-
ciones médicas. Esto ha hecho que en ciertos casos se haya
ido a un extremo del péndulo estirando las indicaciones de
la cirugía laparoscópica y, en algunos casos, violando prin-
cipios básicos de la cirugía y del sentido común. En este
capítulo se dará una perspectiva del estado actual y del
futuro inmediato de la cirugía laparoscópica más allá de la
colecistectomía discutiendo los beneficios y desventajas de
distintos procedimientos.

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Laparoscopía diagnostica se ha practicado desde principios


de siglo. Sin embargo, con la explosión de la cirugía

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laparoscópica en los últimos años, el uso de la laparoscopía
diagnóstica ha experimentado un gran desarrollo. El mayor
uso de esta modalidad se debe principalmente al gran avance
en equipos e instrumentos y al hecho de que se ha populari-
zado entre los cirujanos, quienes son ahora los que mayor-
mente la practican. Actualmente la laparoscopía diagnóstica
se usa ampliamente tanto en forma electiva como en emergen-
cias. Sus indicaciones incluyen, evaluación de ciertos ti-
pos de dolor abdominal agudo o crónico, evaluación de
resectabilidad y estadio de ciertos tumores, procedimientos
de «second look» después de una cirugía de isquemia intes-
tinal, etc. Warshaw et. al usando laparoscopía demostró la
presencia de metástasis en un 40% pacientes con cáncer de
páncreas en que la tomografía computarizada del abdomen
había sido negativa para metástasis. Esto se debe princi-
palmente a la capacidad de la laparoscopía de poder visualizar
lesiones mucho más pequeñas que las detectadas por medio de
tomografía computarizada o ecografía. Otras publicaciones
han demostrado la utilidad de la laparoscopía diagnóstica
en linfoma Hodgkin y Non-Hodgkin, en ascitis de etiología
desconocida, en cáncer de hígado y en cáncer de la vesícula
biliar. El uso de laparoscopía en trauma abdominal ha de-
mostrado resultados muy satisfactorios cuando es practicada
por cirujanos con experiencia laparoscópica. Reduce el nú-
mero de laparotomías exploradoras innecesarias y al mismo
tiempo, diminuye la morbilidad y la estadía hospitalaria.
Es particularmente útil para determinar si heridas cortan-
tes o heridas tangenciales de bala han penetrado a la cavi-
dad peritoneal o no. El desarrollo de ciertas modalidades
diagnósticas asociadas al uso del laparoscopio parecen in-
dicar que la laparoscopía diagnóstica tiene un amplio futu-
ro y que los avances recientes son sólo un comienzo. El
desarrollo de dispositivos para realizar ecografía
intraabdominal laparoscópica han demostrado que esta técni-
ca puede llegar a ser una excelente modalidad diagnóstica.
Tradicionalmente, el láser se ha utilizado como un instru-
mento terapéutico. Sin embargo, el uso de distintos tipos
de energía como métodos diagnósticos está bajo investiga-
ción clínica con resultados prometedores. Estos métodos se
basan en los cambios que distintos tejidos producen en la

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luz emitida hacia ellos. Se espera que estos nuevos test
diagnósticos se podrán aplican por medio de laparoscopía.
Como ejemplo, el uso de láser doppler permite medir el flujo
de sangre a los tejidos al detectar cambios en la reflexión
de luz producidos por glóbulos rojos en movimiento. Manyak,
describe esta y otras técnicas actualmente en investiga-
ción, incluyendo espectroscopía reflactante difusa,
espectroscopía fluorescente, espectroscopía fototérmica y
sensores fibroópticos. Algunas de estas técnicas tiene tam-
bién potencial terapéutico.

APENDICECTOMIA

La apendicectomía laparoscópica ha sido practicada desde


1983 pero se ha popularizado sólo después del desarrollo de
la colecistectomía laparoscópica. Múltiples publicaciones
han demostrado que la apendicectomía laparoscópica para
apendicitis aguda, se puede practicar con baja morbilidad,
tiene menor tiempo de recuperación, menor dolor postoperatorio
y con menor incidencia de infección de herida operatoria.
Al mismo tiempo, potencialmente, hay una incidencia menor
de adherencias postoperatorias. La diferencia en lo que se
refiere a tiempo de recuperación, dolor posto-operatorio y
período de hospitalización sin embargo, no es tan signifi-
cativa como cuando de compara la colecistectomía laparoscópica
y la abierta. Las desventajas a considerar son principal-
mente el mayor costo y la necesidad de entrenamiento en la
técnica laparoscópica.

Cuando el diagnóstico de apendicitis aguda no es claro,


especialmente en mujeres dentro de la edad de actividad
sexual, la técnica laparoscópica tiene la gran ventaja de
permitir una visualización de todo el abdomen facilitando
el diagnóstico diferencial y la identificación de un apén-
dice en localización atípica. Es en este tipo de paciente en
que hay una mayor justificación para el uso de la técnica
laparoscópica.

COLEDOCOLITIASIS
En los estadios iniciales del desarrollo de la colecistectomía

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por laparoscopio, la coledocolitiasis era abordada solamen-
te a través de la colangiopancreatografía retrógrada (ERCP)
y papilotomía. Es ahora evidente, que una gran proporción
de los cálculos de colédoco pueden extraerse por vía
laparoscópica si se cuenta con la experiencia y el equipo
necesario. Cuando uno enfrenta un paciente con
coledocolitiasis, la conducta a seguir dependerá de muchos
factores, entre ellos: en qué momento del proceso patológi-
co se hace el diagnóstico de coledocolitiasis, tamaño y
número de los cálculos en colédoco, presencia de colangitis,
equipo disponible para realizar la extracción por vía
laparoscópica, experiencia del cirujano y disponibilidad de
un cirujano o gastroenterólogo capacitado para realizar
ERCP. Cuando los cálculos son de pequeño o mediano calibre,
la exploración del colédoco por vía laparoscópica puede
realizarse con éxito a través del cístico logrando la ex-
tracción de cálculos hasta en un 90% de los casos. Dichos
cálculos se pueden empujar hacia el duodeno o extraer a
través del cístico, usando una canasta de extracción de
cálculos. En caso necesario, el conducto cístico se puede
dilatar y la manipulación de los cálculos se hace bajo
visualización directa usando un coledocoscopio de 3 mm (10F)
con canal de trabajo. Cuando los cálculos de colédoco no se
logran extraer por medio de la exploración trancística,
está la alternativa de la exploración directa de colédoco
por vía laparoscópica. La técnica es similar a la explora-
ción de colédoco en cirugía abierta. esta técnica sin em-
bargo, debe practicarse sólo por cirujanos laparoscópicos
experimentados y generalmente requiere un mayor tiempo de
hospitalización dado el uso de la sonda en T.

RESECCION DE COLON

La resección de colon por vía laparoscópica es todavía


origen de polémica. En la mayoría de los centros, la técnica
practicada es la colectomía laparoscópica asistida y, en
general, con buenos resultados. Igualmente, buenos resulta-
dos han sido obtenidos cuando la colectomía es hecha total-
mente por vía laparoscópica. Es difícil saber sin embargo,
si estos resultados se pueden extrapolar al resto de ciru-

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janos con menor experiencia. Al mismo tiempo, múltiples
autores han demostrado la presencia de metástasis en el
lugar de inserción de los trócares y diseminación de la
enfermedad maligna en la cavidad abdominal. Esto no sólo
para cáncer de colon sino también para cáncer de vesícula
biliar, ovario y páncreas. En Estados Unidos esta operación
está actualmente bajo estudio a través de un registro multi-
institucional de resecciones de colon por vía laparoscópica
y un registro de metástasis. Estos resultados deberán dar
una respuesta a la polémica actual. Entre tanto, si se puede
considerar la colectomía laparoscópica asistida como una
buena opción para pacientes que necesitan una resección de
colon por patología benigna. Esto, siempre y cuando sea
realizada por un cirujano con experiencia y entrenamiento
en el procedimiento.

HERNIA INGUINAL

Siendo una de las operaciones más comúnmente practicada en


el mundo entero, la corrección quirúrgica de la hernia
inguinal ha sido un buen blanco para la cirugía laparoscópica.
A diferencia de otros procedimientos laparoscópicos, la
corrección de la hernia inguinal por vía laparoscópica ha
tenido que practicarse como una técnica totalmente distinta
a la técnica abierta. Esto de por sí, hace que uno se
pregunte si existe una ventaja real en la técnica laparoscópica
o es que el procedimiento se ha cambiado sólo para hacerlo
por laparoscopía. La técnica laparoscópica para la correc-
ción de hernias ha evolucionado considerablemente desde su
origen. Actualmente las dos técnicas más usadas tienen en
común el aplicar una malla en posición pre-peritoneal cu-
briendo todo el piso inguinal. En una de las técnicas, esto
se hace a través de la cavidad abdominal (TAPP) y en la
otra, se desarrolla un espacio en el pre-peritoneo sin
penetrar en la cavidad abdominal. Ventajas de TAPP incluyen
una mejor visualización del área inguinal con un amplio
espacio de trabajo. Ventaja de la técnica extraperitoneal
es principalmente el evitar la violación de la cavidad
abdominal. Resultados preliminares indicarían que ambas son
factibles y aparentemente con una recuperación más rápida

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que con la técnica abierta. Sin embargo, hay gran contro-
versia acerca de las ventajas reales de la técnica
laparoscópica por varias razones: La diferencia en tiempo
de recuperación y dolor no es tan importante como en otros
procedimientos cuando se compara con la técnica «tensión
free» que se practica en forma de cirugía ambulatoria y bajo
anestesia local. Actualmente la gran mayoría de reparacio-
nes laparoscópicas de hernias inguinales se realiza bajo
anestesia general. El procedimiento es aún relativamente
nuevo y no se conocen los resultados de recurrencia tardía.
Los costos son mayores y no se recuperan por una hospitali-
zación más corta, puesto que como ya se mencionó, la cirugía
abierta de hernia inguinal es generalmente un procedimiento
ambulatorio. Actualmente se están realizando estudios
prospectivos a gran escala tanto en Estados Unidos como en
Canadá que darán una respuesta más fundamentada acerca del
valor real de este procedimiento. Probablemente, la ventaja
de la técnica laparoscópica se demostrará preferentemente
para hernias recurrentes o bilaterales.

OPERACIONES PARA REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO Y ULCERA PEPTICA

Con el uso de bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de


hidrógeno, el número de pacientes con reflujo gastroesofágico
que necesitan tratamiento quirúrgico ha disminuido
significativamente. Sin embargo, estudios prospectivos multi-
institucionales han demostrado que en pacientes con enfer-
medad severa de reflujo gastroesofágico, el tratamiento
quirúrgico da un mejor resultado. Con el desarrollo de la
técnica laparoscópica habrá que re-estudiar aún más las
ventajas y desventajas de tratamientos médicos prolongados,
cuando se compara con el procedimiento antireflujo realiza-
do por vía laparoscópica. Dentro de las técnicas
laparoscópicas descritas para la corrección del reflujo
esofágico, las tres más comunes son la de Nissen (360 gra-
dos), la de Toupet (270 grados) y la de Hill. De las tres,
la técnica de Nissen es la más frecuentemente practicada.
El procedimiento de Nissen por laparoscopio ha demostrado
grandes ventajas sobre la técnica abierta y los resultados
tempranos han sido excelentes. Los resultados a largo plazo

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aún se desconocen, pero como el procedimiento se practica
de manera similar al de la cirugía abierta, se estima que
los resultados tardíos de la operación laparoscópica, debe-
rán ser comparables a los de la cirugía abierta. Todo parece
indicar que la técnica laparoscópica se convertirá en la
técnica de elección para el tratamiento quirúrgico del re-
flujo gastroesofágico. La técnica a realizarse y el agregar
o no una vagotomía supraselectiva al procedimiento
antirreflujo, dependerá principalmente del tipo de paciente
y de la técnica abierta a la que el cirujano está acostum-
brado. Puesto que en esta área, las técnicas laparoscópicas
y abierta son similares, la controversia de cual es el mejor
procedimiento, no es inherente a la laparoscopía. Los pro-
cedimientos laparoscópicos para el tratamiento de úlceras
pépticas refractarias a tratamiento médico son principal-
mente la vagotomía supraselectiva anterior y posterior, la
vagotomía troncular posterior con seromiotomía o vagotomía
supraselectiva anterior, y la vagotomía troncular con
piloroplastía o gastroyeyunostomía. Todos estos procedi-
mientos han mostrado ser efectivos cuando son practicados
por cirujanos laparoscópicos de experiencia y cuando se
mantienen los mismos principios básicos equivalentes a la
técnica laparoscópica. La vagotomía laparoscópica poste-
rior con seromiotomía anterior ha sido descrita en Francia.
En una serie de 60 pacientes con úlcera duodenal, esta
técnica resultó en una disminución, significativa de la
producción de ácido gástrico y una cicatrización completa
de la úlcera en un 95% de los pacientes a los 6 meses.
Cirugía laparoscópica en caso de perforación aguda de una
úlcera péptica también ha sido descrita. La técnica es
similar a la de cirugía abierta consistiendo en cierre de la
úlcera agregando un parche de epiplón. En casos en que la
contaminación ha sido mínima y el estado general del pa-
ciente lo permite, puede agregarse algún tipo de vagotomía
supraselectiva.

ESPLENECTOMIA Y ADRENALECTOMIA

La adrenalectomía y la esplenectomía por vía laparoscópica


son operaciones que se han practicado con éxito. No sólo hay

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ventajas respecto a la rápida recuperación y menor dolor,
sino que dada la mejor visualización, ambos procedimientos
pueden practicarse con una menor pérdida de sangre. Las
limitaciones están directamente relacionadas al tamaño del
órgano y a la presencia de un proceso maligno. Para ambos
procedimientos la posición decúbito lateral facilita la
disección y presentación del área operatoria.

CIRUGIA DE PANCREAS Y CIRUGIA DE HIGADO

Como se mencionó anteriormente, la cirugía laparoscópica ha


demostrado ser muy útil en evaluar el estadio de la enfer-
medad en cáncer de páncreas, detectando metástasis que no
se ven en la tomografía computarizada. De la misma manera,
operaciones paliativas para cáncer de páncreas se han prac-
ticado con éxito, la colecisto-yeyunostomía y gastro-
yeyunostomía laparoscópica tienen la gran ventaja de una
recuperación rápida en un paciente que le quedan sólo unos
cuantos meses de vida. Estas anastomosis se pueden hacer
usando sutura mecánica, sutura manual o una combinación de
ambas. Es importante el entrenamiento y la experiencia del
cirujano laparoscópico para evitar complicaciones innece-
sarias en estos pacientes con una corta vida por delante.
Cisto-gastrostomía laparoscópica para pacientes con
pseudoquistes de páncreas ha probado ser muy exitosa. Esta
operación se practica, ya sea abriendo el estómago y prac-
ticando la anastomosis en manera similar a la cirugía abierta,
o por medio de cirugía laparoscópica endoluminal. La venta-
ja de la técnica endoluminal es que la incisión en el
estómago es mínima y por lo tanto, se facilita su sutura. La
desventaja principal de la técnica laparoscópica es la im-
posibilidad de palpar e inspeccionar el abdomen adecuada-
mente, esto obliga a una evaluación preoperatoria que ase-
gure la relación íntima entre el estómago y el quiste y que
demuestre la presencia o ausencia de tabiques intraquísticos.
Han habido otros reportes en cirugía laparoscópica de páncreas
incluyendo el de resección pancreatoduodenal (Whipple), pero
las ventajas sobre la técnica abierta son de alta contro-
versia dada la complejidad del procedimiento y puesto que
el trauma quirúrgico es principalmente determinado por la

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resección pancreática misma y no por la incisión y acceso.
En cuanto a cirugía laparoscópica de hígado, biopsias, dre-
naje y resección de quistes, enucleación de adenomas y
hemangiomas de pequeño tamaño se han realizado con éxito
(Rossi comunicación personal). La criocirugía de metástasis
de hígado usando técnicas laparoscópicas está bajo investi-
gación. La identificación de los depósitos metastásicos se
realiza por visualización directa o por ecografía
laparoscópica.

LIBERACION DE ADHERENCIAS

Como ya se mencionó previamente, la cirugía laparoscópica


tiene la ventaja potencial de crear un menor número de
adherencias posto-operatorias. Es por esto que en pacientes
con episodios recurrentes de obstrucción de intestino del-
gado por adherencias, la liberación laparoscópica de
adherencias puede jugar un rol significativo. El procedi-
miento generalmente se realiza en forma electiva. El ciru-
jano deberá tener la experiencia necesaria para manejarse
en un abdomen con múltiples adherencias. Las adherencias
responsables de la obstrucción intestinal son generalmente
fáciles de reconocer ya que se manifiestan como cuerdas
fibrosas. Cuando dichas adherencias se identifican y libe-
ran, los resultados preliminares han sido muy prometedores.
(Asbun comunicación personal). Sin embargo, son necesarios
resultados a largo plazo para evaluar la incidencia de
episodios recurrentes de obstrucción intestinal.

CIRUGIA LAPAROSCOPICA ENDOLUMINAL Y ENDOSCOPIA LAPAROSCOPICA

La cirugía laparoscópica endoluminal consiste en la intro-


ducción de trócares secundarios dentro del lúmen de una
viscera hueca con el objeto de practicar un procedimiento
diagnóstico o terapéutico. De manera similar, la endoscopía
laparoscópica consiste en la introducción directa de un
endoscopio a través de una enterotomía hecha bajo técnica
laparoscópica. Procedimientos practicados a través de esta
técnica incluyen cisto-gastrostomía en pseudoquiste de
páncreas, evaluación diagnóstica y terapéutica de hemorra-

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gias y tumores de intestino delgado, evaluación de hepáti-
co-yeyunostomías, instrumentación de la vía biliar a través
de la ampula de vater, etc.

OTROS PROCEDIMIENTOS

Cirugía laparoscópica se practica con éxito en otros proce-


dimientos menos frecuentes y en otras subespecialidades
como cirugía de esófago y tórax, neurocirugia, urología,
ginecología y otros. Con el desarrollo de nuevos instrumen-
tos y equipos, con mayor entrenamiento y experiencia de los
cirujanos y con variaciones a la técnica de pneumoperitoneo,
un mayor número de procedimientos se irán practicando por
medio de la técnica laparoscópica. Después de 6 años de la
gran explosión de la cirugía laparoscópica, la comunidad
quirúrgica ha aprendido sus ventajas y desventajas al igual
que sus posibilidades y sus limitaciones. Muchos procedi-
mientos laparoscópicos ya han sido aceptados como el proce-
dimiento de elección, otros están en desarrollo, y otros
aún no han mostrado definitivas ventajas. En general, la
laparoscopía es especialmente ventajosa en aquellas ciru-
gías en que el trauma mayor es la incisión y el acceso
(colecistectomía, adrenalectomía, reflujo gastroesofágico,
etc.) y es más controversial en aquellas otras en que el
trauma mayor está dado por el procedimiento mismo (hernias,
Whipple, etc.). El futuro de esta modalidad continúa siendo
muy prometedor pero el avance actual es a un ritmo que
incluye mayor autocrítica y mayor base científica. El re-
sultado final es un desarrollo sólido y continuo de la
cirugía de acceso mínimo.

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ENDO HERNIO PLASTIA

Juan M. Lombillo M.D.


Institute of Miami Miami, USA

En un importante hospital en Miami, donde opero con fre-


cuencia, se cree que endohernioplastía es un procedimiento
laparoscópico complejo, poniéndolo al mismo nivel que la
colectomía laparoscópica. En un estudio informal en varios
hospitales en Miami se detectó que la endohernioplastía no
era tan popular como la endocolecistectomía. Sólo el 13% de
las operaciones de hernia inguinal se realizaron por
laparoscopía. Sin embargo, después de cada seminario que
se dio al personal, sobre el tema de la endohernioplastía,
hubo un aumento significativo del número de hernias que
fueron reparadas por medio de la laparoscopía. Hechos como
este ocurren frecuentemente y me estimulan a tratar de
poner a la endohernioplastía en el sitial que le correspon-
de. Es importante comprender las críticas que se hacen a
este procedimiento, y aprender cómo hacerlo bien. Sólo
entonces será una herramienta útil y moderna en poder del
cirujano. En este capítulo espero lograr este objetivo.
¿Por qué sólo un 13% ? Estudiando las muchas conversaciones
que he tenido con mis pares, he encontrado que hay cinco
razones básicas porqué los cirujanos se resisten a las
endohernioplastías. - El tipo de procedimiento quirúrgico.
- Una historia complicada. - Una anatomía compleja. - La
percepción del nuevo procedimiento. - El cirujano se trans-
forma en su propio y peor enemigo. Analicemos cada una de
estas razones, aparentemente simples; Así aprenderemos bas-
tante en este proceso.

Tipo de Procedimientos

Existen muchos procedimientos quirúrgicos. En forma amplia


podemos clasificarlos en procedimientos tanto de extirpa-
ción como de reconstrucción. Nosotros estamos bastante

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familiarizados con ambos tipos, pero es obvio que los de
extirpación parecen cambiar poco a través de los años. El
paso evolutivo más común de los procedimientos extirpatorios
es usualmente hacerlo más fácil para que lo realice el
cirujano. De este modo, hay muy pocas maneras originales de
realizar una gastrectomía; y cuando llegó algo nuevo, ello
fue la incorporación de grapas mecánicas, haciéndolo mucho
más fácil y rápido para el cirujano moderno. Por el contra-
rio, parece que la mente inquisitiva y artística de un
cirujano se ve constantemente desafiada para encontrar un
«mejor modo» para realizar un procedimiento reconstructivo.
Esto lleva a una gran proliferación de técnicas para reali-
zar este tipo de procedimientos. Va generalmente acompañado
de una convicción muy prejuiciada y obstinada. La decisión
de adherirse a una alternativa particular es a menudo re-
gionalista, e incluso, tal vez, política. Desafortunadamen-
te para nosotros, la reparación de una hernia inguinal es un
procedimiento reconstructivo, y ciertamente esto fija la
situación y la abre a la crítica, independientemente de la
técnica elegida. Es algo tan irracional como decidir qué es
mejor escuchar: si música clásica o rock. Pero si ocurre
que la elección en cuestión es la reparación laparoscópica,
entonces la confrontación puede, incluso, atraer multitu-
des, dado que se convierte en un interesante ejercicio para
argumentar y ver si el crítico puede ser convencido de
hacerla, y medir la popularidad que tiene el método.

Una historia complicada

Parece lógico dividir la historia de la reparación de la


hernia inguinal en cuatro etapas : - La primera, 3.000 años
vacíos. - La prolífera, 100 años científicos. - El punto de
viraje, 10 años interesantes. - El año laparoscópico.

Los primeros 3.000 años

Al igual que con muchos otros tópicos quirúrgicos, los


egipcios fueron los primeros que descubrieron e intentaron
reparar una hernia inguinal. Sin embargo, su contribución

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no tuvo ningún impacto en la reparación moderna de la her-
nia. Ni los egipcios ni los barberos y cirujanos de la Edad
Media hicieron alguna contribución significativa. Ellos creían
firmemente que ninguna intervención quirúrgica podía ir más
allá de la aponeurosis oblicua externa. El intento más
audaz fue atar un alambre de oro en la base del escroto,
mientras se ataba al paciente con correas en una pronuncia-
da posición de Trendelenburg. Una creencia popular era in-
tentar reparar la hernia poniendo al paciente en una mesa
con la cabeza fuertemente inclinada hacia abajo. Variacio-
nes sobre el tema incluían mesas con movimiento giratorio,
tanto en la dirección de las agujas del reloj como en
sentido contrario a ellas, para hacer que la fuerza de
gravedad rotacional ejecutara la reducción de la hernia. A
veces se agregaba a esto la ingestión de Mercurio con la
esperanza de que su peso hiciera bajar al intestino desde
dentro. Los bragueros fueron probablemente el legado más
duradero de estos 3000 años totalmente improductivos. Tal
vez sea cierto que aún mostremos diapositivas con algunas
de las extravagantes invenciones que salieron de esas men-
tes, sólo debido a su importancia artística. Atravesar a
través de este largo hecho histórico nos deja con la sensa-
ción de que una hernia inguinal es un procedimiento tan
complejo que la humanidad, representada por los mejores de
aquellos años, fue incapaz de hacer ninguna contribución
quirúrgica sensata y significativa. Sin embargo, esta es
una creencia emocional, poco exacta y no tiene ninguna
validez. La cirugía tuvo que esperar que la anatomía fuera
claramente descrita y que la asepsia fuera totalmente com-
prendida. Ese momento llegó en 1871.

Los 100 años científicos

En agosto de 1865, Joseph Lister trató una fractura expues-


ta de la tibia con vendajes con ácido fénico. Esto llevó
con el tiempo a una sorprendente baja de la mortalidad de
los 45% a 15% de sus pacientes con amputaciones. Este
hecho llamó la atención de Marcy, quien visitó a Lister en
Glasgow y aprendió la asepsia de él. De regreso en Boston,
y equipado con los poderosos conceptos de asepsia, fue el

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primero en publicar los resultados de la reparación de una
hernia inguinal, accediendo a ella en el piso del canal
inguinal. Ahora el cirujano podía abrir la aponeurosis del
oblicuo externo, y no tener que enfrentarse necesariamente,
como era lo usual, con el proceso séptico. Bassini, en
Italia, continuó con un libro que se basó en el mismo
concepto de reparación anatómica, que también fue un pre-
sente precioso para los cirujanos de su tiempo, debido a los
bellos dibujos anatómicos, detallados en forma maestra, que
él presentó en su libro. Esta fue una publicación fructí-
fera que dio énfasis e ímpetu a la nueva y científica manera
de reparar una hernia inguinal. Desde este momento en
verdad, entramos al verdadero método quirúrgico. Muchos
cirujanos, siguiendo la técnica de Bassini, pusieron énfa-
sis en algunos matices anatómicos - ¿vemos aquí el punto de
los procedimientos reconstructivos hechos? - y nombres como
Ferguson, Halstead, Ponka, y Mc Vay fueron captando ciruja-
nos en sus filas como seguidores de sus procedimientos.
Esas fueron todas consideradas herniorrafias, pues la prin-
cipal acción en cada procedimiento incluía el poner juntos
la aponeurosis y los tejidos faciales sobre el defecto
identificado y suturarlos juntos. Tomó unos pocos años
más, hasta que en la década de 1980 la reparación libre de
tensión se introdujo en el panorama quirúrgico.

El punto de viraje, 10 años interesantes

Un concepto clave : Reparar una hernia usando técnicas


aceptadas, enfrentados a un 10% de tasas de recurrencias.
Pero, no hay que preocuparse, culpe a las características
del colágeno suturado a tensión. Debe erguirse sólido
frente a su paciente y admitir que la mayoría de sus pares
está usando la misma técnica y teniendo la misma recurrencia.
Explicado este concepto, usted queda liberado y demuestra,
una vez más, que usted es un excelente y meticuloso
herniorrafísta. Sin embargo, anuncia a sus pacientes que
usted pronto cambiará el título de su puerta y pondrá
Hernioplastista. Estamos en los 80'. Lichtenstein fue ex-
plicando al mundo quirúrgico este importante concepto y
realizando la técnica con excelentes resultados. Gilbert

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fue aún más radical y publicó su método sin suturar la malla
al piso del canal inguinal, de nuevo con excelentes resul-
tados. Muchos cirujanos escucharon su insinuación, y la
tuvieron en cuenta. El procedimiento es simple, basado en
buenos principios científicos y además sustentado con bue-
nos resultados. Se puede adivinar un cambio definitivo. La
herniorrafia ha sido desplazada por la hernioplastía. Un
concepto clave es la ubicación de la malla en relación al
piso inguinal. Le tocará a otra generación de cirujanos
sellar este concepto.

El año Laparoscópico

Es donde estamos ahora. Parece ser una era histórica muy


corta, pero pronto veremos que no es el caso. Parece no
estar basado en ningún principio científico, pero una vez
más veremos que sí lo está. Da la impresión que el gasto en
que se incurre es formidable, pero se demostrará que es un
procedimiento muy económico. La endohernioplastía es el
procedimiento que parece atraer las críticas, las cuales
son rápidas y satisfactoriamente refutadas. Tal vez, ade-
más de las razones que se discuten aquí, uno puede agregar
el hecho que es un procedimiento tan fácil que puede parecer
demasiado poco para conseguir tanto. Por favor, afírmese.

Anatomía compleja

No hay ninguna duda en la mente de cualquier cirujano que el


área con uno de los detalles anatómicos más complejos es la
ingle y la pelvis. Esto nos hace recordar muchos momentos
desagradables en la Escuela de Medicina o en la práctica
como residentes. Por cierto, recuerdo mi profesor favorito
amenazándome en mi primer año no dejarme atender el caso si
se me escapaban los detalles anatómicos. Y luego, el temor
me traspasaba cada vez que operaba una hernia con él. Para
agregar a este peso anatómico, muchos expertos no podrían
juntar muchos detalles y por lo tanto, uno tiene que ir
dejando caer nombres para reflejar las diferentes opiniones
y demostrar que entiende este tema. Cualquier cirujano que
realiza vesículas, o apéndices, e incluso colon laparoscópico,

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puede verificar fácilmente que la anatomía, vista desde el
laparoscopio, es la misma que en el procedimiento abierto.
Ahora viene alguien y dice que la única excepción en el
mundo de los procedimentos laparoscópicos con respecto a
este hecho es la hernia inguinal. ¿Qué? ¿De veras? ¿Empieza
a entenderse ahora por qué este procedimiento no es tan
popular como debiera ser? No puedo discutir el hecho que el
conocimiento de la anatomía clínica para la hernia inguinal
abierta necesita ser reenfocado y repensado para aplicarlo
a la endohernioplastía. Pero también puedo decir que este
proceso es muy fácil, y que, más importante aún, la anatomía
clínicamente relevante para el cirujano de hernia es en
extremo simple. Más adelante en este capítulo cubriremos
en detalle la anatomía y este concepto se aclarará. En este
punto me gustaría que el lector sintiera la presión sobre el
cirujano endohernioplástico principalmente, pero que tam-
bién entendiera la fantasía que hay detrás de ello.

El nuevo procedimiento

Si yo documentara todas las afirmaciones negativas o dudas


que encuentro respecto a la hernioplastia, descubriría que
la más común puede parecerse a esto : ¿Cómo podría usted
llevar a cabo un procedimiento en un paciente, sabiendo que
no hay ninguna historia clínica que respalde lo que está
haciendo, y sin saber si en 6 meses usted tendrá que llamar
a todos sus pacientes para hacer algo más? ¿No ve que este
es un procedimiento experimental? Durante mi aprendizaje de
cirujano se me dio la oportunidad de hacer reparaciones
preperitoneales abiertas de hernias inguinales. El hecho
es que durante mi práctica quirúrgica hice sólo 3 operacio-
nes de ésta manera y en los 13 años siguientes nunca hice
otra. Esto es inusual. Debo admitir que tuve sentimiento
de culpa cuando grandes maestros del escalpelo me pedían,
como residente, que hiciera este procedimiento y yo rehusa-
ba hacerlo. La respuesta es muy simple, y se hizo obvia
cuando comencé a hacer las endohernioplastías. La repara-
ción preperitoneal abierta es una reparación sólida. Tiene
una increíble historia, que data de Annandale en 1876,
introducida entre los cirujanos por Henry, bien ubicada

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científicamente y hecha popular por Nyhus. Ha tenido un
seguimiento de pacientes probablemente durante más tiempo
que cualquier otro método simple. Disfruta de una posición
única, mostrando en todos los estudios una tasa muy baja de
recurrencia, incluso en pacientes que no eran candidatos
para reparación abierta, como demostró Stoppa, impresionán-
donos en forma dramática. Pero tiene un problema de hecho,
un problema importantísimo. Es un procedimento muy tedio-
so. Requiere por lo menos dos asistentes fuertes que sean
capaces de levantar bien la pared abdominal para ver el área
de trabajo. El cirujano gasta la mayor parte de su tiempo
agachándose y pidiendo que alguien en la sala de operacio-
nes ubique la luz para poder operar. El tiene que leer
sobre la anatomía del procedimiento porque no se ve, lo
mismo que cuando él hacía el antiguo Mc Vay. Un procediento
sólido con grandes antecedentes, pero muy difícil de reali-
zar. ¿Quién quiere hacerlo? Tiene que ser un fanático, lo
cual es exactamente lo que pensaba yo de los profesores que
quería que hiciera este procedimiento. Pero, por supuesto,
yo no estaba preparado para pagar el premio al esfuerzo.
Ahora tenemos la endohernioplastía. Ponemos una malla en
el espacio preperitoneal ejerciendo su efecto exactamente
donde el método abierto de Nyhus lo hacía. La única diferen-
cia es que la endohernioplastía es mucho más fácil. Puedo
decirle a mis pacientes, con toda seguridad, que la cirugía
a la cual serán sometidos ha tenido docenas de años de
experiencia con excelentes tasas de recaída, porque haré
exactamente lo que los cirujanos de la técnica preperitoneal
abierta hacían. Pero también tengo que agregarle a mis
pacientes que ahora su cirujano disfrutará haciéndolo.

El cirujano, su peor enemigo

Al hacer la reparación abierta de una hernia, los únicos que


saben lo que está sucediendo son el cirujano y su asistente.
Cuando se inserta un laparoscopio en la cavidad abdominal y
se le conecta una cámara, entonces todo el mundo sabe lo que
está sucediendo, incluso los anestesiólogos que suelen pre-
guntar en los momentos más complicados para el cirujano, la
aparentemente inocente pregunta «¿Qué está sucediendo allí?».

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Cuando un cirujano se enfrentaba en la operación abierta de
una hernia a una anatomía alterada, con la cual él no estaba
familiarizado, debía sudar un poco; pero cuando estas mis-
mas acciones se ven en un monitor al pie de la mesa y
cualquier persona (en realidad varios de ellos lo hacen),
entran y se paran a la cabecera de la mesa, el acto fisiólogico
ya no es transpiración : se transforma en un conjunto com-
pleto de reacciones de pánico. Por supuesto, en este punto
el cirujano sabe que está perdido; su objetivo es salir de
este momento difícil tan pronto como sea posible y proba-
blemente colocará la malla en el lugar equivocado, casi
garantizando que tan pronto como el paciente haga una ins-
piración profunda para agradecer a su cirujano, tendrá una
recaída. ¿Qué hará este cirujano al enfrentar su siguiente
hernioplastía? Con toda seguridad se transformará en uno de
los peores enemigos de este procedimiento. Para resguar-
darse y no admitir que todo comenzó debido a que no com-
prendió totalmente la anatomía cuando hay un poco de san-
gre, él le dirá a sus pares y enfermeras y probablemente a
su familia, que hizo exactamente lo que se le había dicho.
Incluso él tomó el curso con uno de los mejores en ese
terreno. Eligió un buen paciente para comenzar, con una
hernia pequeña. Hizo exactamente lo que se le había dicho.
Y miren los resultados. «No Señor. No es para mí». Otro
cirujano perdido. Peor que eso. No solamente él no tratará
la endo hernia, sino que la criticará abiertamente. Y puede
hacerlo porque, como dijo, cumplió sus obligaciones, apren-
dió el procedimiento, es un buen cirujano, y al final, no
resultó. ¿Hay alguna duda por qué sólo un 13% de todas las
hernias se hacen en forma laparoscópica? ¿Puede alguien no
comprender porqué llamar a la hernia laparoscópica un pro-
cedimiento complejo? Habiendo aclarado esto, comencemos con
la verdadera hernioplastía. Veamos la anatomía de la re-
gión, las opciones disponibles, y los detalles quirúrgicos.

Anatomía
Una vez, después de haber dado un curso de endohernioplastía,
un estudiante me hizo una pregunta técnica, que para poder
ser respondida, requería, por cierto, de un dibujo de la
anatomía laparoscópica de la pelvis. Todas mis diapositivas

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y materiales estaban empacados en un furgón, por lo que
dibujé sobre un trozo de papel los elementos esenciales que
necesitábamos. Me sorprendió la simplicidad del dibujo, así
como el impacto que tiene sobre alguien que conoce esta
anatomía pero quiere recordarla o incluso discutirla. Com-
partiré el descubrimiento con usted.

Primero comenzaremos con


el anillo inguinal inter-
no. Es redondo, está ubi-
cado aproximadamente en
el centro de la imagen
laparoscópica donde uno
primero fija la vista
para apreciar el resto de
la imagen.
Entonces dibujamos en el
orde medial inferior del
anillo interno el conduc-
to deferente dirigiéndo-
se a medial hacia las ve-
sículas seminales y la
próstata.

Cruzando sobre el conducto pero extendiéndose en forma la-


teral, está la arteria y la vena espermática, en vía a
unirse con las renales o la aorta o la vena cava. Medial al
anillo y siguiendo el curso de la vaina del recto están la
arteria y vena epigástricas inferiores. Ellas son ramas y
tributaria de la arteria y vena ilíaca externa. La vena
ilíaca es medial a la arteria y ambas están claramente bien
ubicadas dentro de la zona delimitada por los vasos
espermáticos. Para finalizar el recorrido gráfico colocamos
el tracto iliopúbico extendiéndose en forma horizontal en
el borde inferior del anillo. Y finalmente mi estructura
favorita, el ligamento de Cooper pasando en forma diagonal
por debajo de ambos vasos ilíacos. Los elementos que faltan
en este modelo gráfico son o de poco importancia para la
reparación, o su importancia atraerá nuestra atención hacia
estos elementos más tarde en el capítulo.

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Técnicas disponibles

A no ser que aparezca un nuevo concepto maravilloso, revo-


lucionario, hay sólo 3 diferentes técnicas para realizar
una endohernioplastía :

- Completamente extraperitoneal - Mc Kernan - Completamente


intraperitoneal - Fitzgibbons - Transperitoneal preperitoneal
- Schultz

Estos nombres son de los cirujanos que iniciaron estas


técnicas. El nombre de la técnica describe como el cirujano
alcanza el área de reparación. Para entender más adelante
porqué está clasificación representa realmente variables de
posibles sitios del peritoneo donde pudiera colocarse la
malla para realizar la reparación, uno debe darse cuenta
del respeto que los iniciadores tenían por el efecto de la
malla en contacto con la víscera y su potencial de obstruc-
ción e incluso formación de fístulas. Si el cirujano perma-
nece todo el tiempo fuera del peritoneo, y aún el
neumopreperitoneo se efectúa en el espacio preperitoneal,
entonces nosotros seguimos la técnica de Barry Mc Kernan.
Esta es una disección elegante y es probablemente demasiado
dificultosa para el inicio, - algunos dicen que aún para los
experimentados -, esta es la razón por la que el procedi-
miento no es popular. A favor de este método hay riesgo «
0 « de adherencias o formación de fístula. Si uno pudiera
usar un material con ningún potencial de adherencias , con
las cualidades mágicas de ser inerte (por lo que nada se
adheriría a él), pero que al mismo tiempo permitiera que los
fibroblastos se adhirieran firmemente de modo que se uniera
con los tejidos y se lograra una verdadera reparación,

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entonces el cirujano tendría a su disposición la reparación
de hernia más rápida y menos riesgosa (sin disección de
peritoneo). Esta es la base del IPON (Malla intraperitoneal
de Onlay) que nos ha ofrecido Bob Fitzgibbons. Entrar en la
cavidad peritoneal, colocar una malla sobre el defecto,
poner las grapas apropiadas, y sacar todos los trócares
para cerrar la herida. Literalmente, la hernia en 20 minu-
tos. Desafortunamente para todos nosotros, incluso Bob
Fitzgibbons ha dejado de hacer este procedimiento verdade-
ramente experimental. Será necesario nuevos descubrimien-
tos para volver a esta técnica. Finalmente lo que hace la
gran mayoría de nosotros. Entrar en la cavidad peritoneal,
abrir el espacio preperitoneal, llevar a cabo la reparación
con malla y cubrir la malla con el peritoneo, tiene sentido.
Es un procedimento muy popular, incluso sus variaciones se
relacionan con pequeños detalles, no con las cuatro etapas
básicas recién mencionadas. Este es el legado del Dr.
Leonard Schultz. Esto es lo que vamos a analizar con algún
detalle.

Técnica de reparación

En la sala de operaciones hay algunos pasos básicos que


deben cumplirse en una endohernioplastía.

- Un catéter de Foley en la vejiga. - Ambos brazos plegados.


- Posición de Trendelenburg empinada. - Genitales dentro
del campo de operación. Con el paciente en posición de
Trendelenburg enpinada la exposición es más que adecuada.
No he tenido necesidad de usar endorretractores en ninguno
de mis casos. Una vejiga llena en el mejor de los casos
limitará la exposición quirúrgica y en el peor de ellos se
transformará en un blanco fácil para una lesión de la veji-
ga, por lo tanto siempre se hace una cateterización de la
vejiga. Yo me ubico de pie a nivel del cuello u hombro del
paciente para llevar a cabo esta operación y disfruto de la
flexibiidad de cambiar de lugar para obtener un mejor ángu-
lo. Es por esto que siempre ambos brazos están plegados.
Considero la endohernioplastía el único procedimiento
laparoscópico donde el cirujano puede percibir más de lo

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que puede en el caso abierto. Para ser capaz de hacer esto
el escroto tiene que estar accesible al dedo índice para
palpar el defecto mismo o los forceps internos, y en conse-
cuencia tomar una buena decisión en cuanto a la colocación
de grapas y de la malla. Dónde se ubica el cirujano, es algo
que está sujeto a controversia. Hay tres opciones :

- Ipsilateral. - Contralateral. - Siempre a la izquierda -


si usa la mano derecha.

El mejor modo de elegir una preferencia personal es probar


todas las posibilidades con hernias en ambos lados. Enton-
ces elegir la que sea más cómoda. Yo he hecho eso, y mi
preferencia es la técnica ipsilateral con flexibilidad para
cambiar de lado momentáneamente si la situación lo aconse-
ja. Mi elección en cuanto a los trócares es usar tres de un
tamaños 10-11 mm. Esto permite ubicar la cámara en cual-
quiera de los tres lugares, lo que es una buena opción para
tener a mano en cualquier momento. Mi posición preferida de
los trócares es la umbilical, línea media clavicular dere-
cha justo bajo la cintura, y medio clavicular izquierda
colocada en forma simétrica. Esto me da una completa fle-
xibilidad y libertad para ubicar cualquier instrumento y
cámara en su sitio óptimo. Debiera mencionar que otra dis-
posición popular es umbilical, medio clavicular y axilar
anterior, estos dos últimos en el mismo lado de la hernia.
Mi crítica es falta de flexibilidad y dificultades en el
trabajo si la línea axilar anterior es demasiado próxima a
la mesa operatoria. Normalmente coloco la cámara en el
orificio opuesto a la hernia, y uso los orificios umbilical
e ipsilateral para el grasper o las tijeras, dependiendo
del lado donde esté parado. El procedimiento mismo es muy
simple. Una vez que se establece el neumoperitoneo, se
insertan los trócares y los instrumentos se ubican en el
orificio apropiado; luego se traza un cuadro en el perito-
neo rodeando el lugar donde se va a colocar la malla. Esta
malla será lo suficientemente amplia como para cubrir el
anillo inguinal interno, el triángulo de Hesselbach, y el
canal femoral, incluyendo cualquier defecto en cualquiera o
en todas estas áreas. Prefiero comenzar la disección man-

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teniendo traccionado el peritoneo con el grasper de mi mano
izquierda en el borde superolateral, y con las tijeras en mi
mano derecha cortar superficialmente el peritoneo en forma
transversal a través del epigastrio hasta un punto, justo
sobre el borde medial del ligamento de Cooper. Luego corto
hacia abajo, perpendicular a la primera incisión hasta que
se vea el ligamento de Cooper. Termino el corte duplicándo
este último corte en el borde lateral, del mismo largo.
Generalmente esta es una disección casi sin sangramiento.
Ahora el peritoneo tiene que ser disecado en forma roma,
generalmente con un grasper no dentado para exponer el área
donde se colocará la malla. El saco de la hernia debe
reducirse cuidadosamente puesto que el pasaje hacia dentro
del canal debe ser desconectado. El objetivo es convertir
el saco que protruye, en una pared redundante de peritoneo,
usado solamente para cubrir la malla en la última etapa. Una
hendidura en la malla a lo largo del eje mayor, y a media
distancia podría ser una maniobra útil para proteger poste-
riormente la conección saco/canal. En esta técnica la
parte inferior de la malla se pasa por detrás del cordón
espermático. Luego se colocan las grapas estratégicamente
en el Cooper, ángulo medio superior, ángulo lateral supe-
rior, ángulo lateral inferior, tracto iliopúbico lateral al
anillo, medial y lateral a los vasos epigástricos, y cual-
quier otra que pueda parecer necesaria.

ES IMPORTANTE CONSIDERAR QUE ESTAS GRAPAS NO TIENEN QUE DAR


APOYO ESTRUCTURAL A LA MALLA. ELLAS ESTAN ALLI SOLO PARA
SOSTENERLA EN SU LUGAR. Además no debiera haber grapas o
disección en el llamado triángulo de Doom para evitar daño
a los vasos ilíacos. El paso final es cubrir la malla con el
peritoneo remanente usando el engrapador. Aquí la reduc-
ción del neumoperitoneo a 6 u 8 mm de Hg. ayudará a lograr
este paso.

Complicaciones

En la medida que controlemos el impulso de disecar o engra-


par el triángulo de Domm no debiera haber mayores complica-
ciones. Las complicaciones como resultado de la laparoscopía

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debieran estar ahora bajo control. El sangramiento, excep-
to de los vasos ilíacos, puede ocurrir y es generalmente
debido a una grapa en un vaso. Si es una vena pequeña puede
no tener consecuencias, pero si es en los vasos epigástricos
y el cirujano no lo advierte puede incluso requerir una
exploración posterior. Una buena prevención contra esto son
los recordatorios mentales de la posición de los vasos
epigástricos. No es necesario decir que si un vaso ilíaco
es dañado, aún una pequeña lesión, debiera realizarse una
laparotomía inmediata para un pronto control del vaso. La
perforación de la vejiga se evita por la caterización ruti-
naria de ella y evitando la disección por debajo del Cooper.
Si la perforación ocurre el único signo será la bolsa de
orina llena de gas y tal vez algo de hematuria. Todo lo que
se necesita hacer, si es una perforación pequeña, es dejar
la sonda Foley por dos semanas. El entrampamiento de un
nervio es una complicación grave dado que los pacientes que
se ven afectados por ello son notorios por su conducta
drámatica en las salas de espera al explicarles a los otros
pacientes porqué se quejan tanto. Para evitar este daño uno
debe entender que los nervios atraviesan en forma externa
al músculo iliopsoas o a través de sus fibras. Esto
significa que todas las grapas colocadas en la porción
lateral de la malla deben ser colocadas en forma superfi-
cial sólo para sujetarla a la fascia transversalis y a la
aponeurosis del transverso, y que no debe anclarse la grapa
en el músculo. En la medida que se siga la técnica aséptica
cuidadosa y se lleva a cabo el cubrimiento de la malla por
el peritoneo, no parece haber una preocupación clínicamente
importante con respecto a adherencias o infecciones.

Período postoperatorio

El gran beneficiario de las ventajas de este procedimiento


es el paciente. Es dramático comparar al paciente abierto
y al laparoscópico en cualquier etapa después del procedi-
miento. En mi práctica la mayoría de los pacientes permane-
ce la noche en el hospital, aunque fácilmente podrían vol-

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ver a casa después de la sala de recuperación. La analgesia
es generalmente 60 mgrs. intramuscular de Ketorolaco en la
sala de recuperación, y muy pocos pacientes requieren más
analgésicos. Ellos regresan a sus hogares muy cómodos,
participando en actividades de rutina en su casa tan pronto
como llegan. Generalmente les recomiendo regresar al tra-
bajo una semana después de la cirugía, incluso a activida-
des difíciles. La actividad sexual es generalmente una
pronta bandera de recuperación.

Epílogo

La endohernioplastía es un serio contendor para dominar el


campo de la reparación de la hernia inguinal. Tiene el
pedigree apropiado, es simple, se hace tan rápido o más que
la abierta, es intelectualmente aceptable y técnicamente
elegante; es ampliamente aceptada por los pacientes como
también por sus empleadores; sus intrumentos son impresio-
nantes y aún están evolucionando. La técnica es sólida, es
realmente una triunfadora. Un diálogo serio entre los
pares es muy saludable, pero los ataques emocionales no lo
son. Una mente abierta, un buen curso formal, apoyo de los
pares en los primeros casos y luego disfrutar de los resul-
tados son los ingredientes para su éxito. Me comprometo a
ayudar de cualquier modo a alcanzar esta meta.

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HERNIORRAFIA INGUINAL LAPAROSCOPICA

Maurice E. Arrequi, M.D.


St. Vincent Hospital and Health Care Center
Indianapolis, USA

Daniel Castro Delgado, M.D.


Santafé de Bogotá,Colombia

La colecistectomía laparoscópica, ha sido ampliamente aceptada y


validada. Bien conocidas son las bondades de este procedimiento
laparoscópico, como son : un reducido tiempo de recuperación, menos
dolor, óptimo resultado cosmético y mejor relación costo/beneficio.
Por las anteriores razones resulta lógico pensar y desarrollar una
técnica utilizando esta tecnología para corregir hernias inguinales,
segunda cirugía que con mayor frecuencia realizamos los cirujanos
generales. Los reparos clásicos por vía anterior se realizan aproxi-
mando bajo tensión estructuras musculoaponeuróticas. La recuperación
es lenta y la limitación para poder realizar esfuerzos que incrementen
la presión intra-abdominal es aproximadamente de 6 semanas, tiempo
necesario para que, sobre la cicatriz, la fuerza tensil sea adecuada
para disminuir el riesgo de una re-herniación. Más recientemente se
han desarrollado técnicas libres de tensión, utilizando una malla de
material no absorbible. Estas técnicas no han sido ampliamente acep-
tadas, quizás por la aversión para utilizar mallas en reparación
primarias y por el miedo a la infección de la prótesis. Sin embargo,
estas reparaciones disminuyen el tiempo de recuperación y la tasa de
recurrencias. La reparación preperitoneal quizás más anatómica, ha
demostrado muy buenos resultados. La herniorrafia laparoscópica se
basa en estos principios modernos y ventajas en cuanto al abordaje de
las hernias inguinales.

ANATOMIA

El peritoneo sobre la pared abdominal anterior en su parte infraumbilical


se encuentra demarcado por múltiples pliegues y fosas. El repliegue
peritoneal infraumbilical más prominente es el ligamento umbilical
medial, el cual representa la arteria umbilical obliterada, este se
extiende desde la arteria ilíaca interna hasta el ombligo. Dicha
prominencia se encuentra a cada uno de los lados de la línea media
donde se puede observar de manera menos prominente y habitualmente no
clara, el ligamento umbilical medio, el cual comunica el ombligo con

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la cúpula vesical y representa al uraco obliterado. Lateral al liga-
mento medial se aprecia un leve repliegue que transcurre desde las
cercanías del ombligo, lateralmente en dirección hacia el orificio
inguinal, y constituye el ligamento lateral umbilical. Este está
formado por los vasos epigástricos inferiores, los cuales proveen la
irrigación a la pared abdominal. Las hernias directas se presentan
entre el ligamento medial y lateral. Las hernias indirectas se forman
laterales a los vasos epigástricos inferiores. El verdadero orificio
inguinal se encuentra lateral a los vasos epigástricos y pasando a
través de la fascia transversalis convergen hacia este por su parte
inferior; medialmente el conducto deferente y lateralmente los vasos
espermáticos (figura 1).
La fascia preperitoneal es una capa
de tejido areolar muy delgada que
limita la grasa preperitoneal y la
separa del peritoneo. Cuando los ele-
mentos del cordón entran en el canal
inguinal esta se constituye en la
fascia espermática. El espacio entre
la fascia preperitoneal y la fascia
transversalis es el plano correcto
de disección porque es prácticamente
avascular. Si la disección se lleva
a cabo medial a los ligamentos
mediales, se puede caer inadvertida-
mente dentro de la vejiga.

FIGURA 1: VISIÓN LAPAROSCÓPICA DEL LADO DERECHO ANTERIOR DE LA PARED ABDOMINAL EN UNA MUJER DELGADA. NÓTESE EL
REPLIEGUE PROMINENTE QUE INCLUYE EL LIGAMENTO UMBILICAL MEDIAL, MEDIANO U LATERAL Y EL REPLIEGUE DEL TRANSVERSO.
(CON AUTORIZACIÓN.
CAMPS J, NAGAN RF, ANNIBALI R ET AL. ANATOMICAL CONSIDERATIONS FOR LAPAROSCOPIC INGUINAL
HERNIORRHAPHY. IN PRINCIPLES OF LAPAROSCOPIC SURGERY. ARREGY ME, FITZGIBBONS RJ, MCKERNAN JB, KATKHOUDA N,
REICH H (EDS ). SPRINGER-VERLAG, NEW YORK. EN PRENSA ).

Superficial al verdadero espacio preperitoneal inguinal, se encuentra


una fascia más gruesa con bandas transversas extendiéndose desde la
línea semilunar. Esta capa que es más prominente cefálicamente, cons-
tituye la hoja posterior de la fascia transversalis descrita por Read
o probablemente la hoja posterior de la vaina de los rectos, la cual
se encuentra variablemente atenuada. Nuestras disecciones apoyan el
concepto de que la fascia transversalis es una estructura bilaminar y
que la hoja posterior de la vaina de los rectos continúa más allá de
la línea semicircular de Douglas, de forma muy discreta y atenuada. De
hecho hemos encontrado que la hoja posterior de la vaina de los rectos
se extiende a veces incluso hasta adherirse al ligamento de Cooper y
envolviendo los vasos epigástricos posteriormente (Figura 2). Después
de completar la disección del espacio preperitoneal y reducir o

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cortar el saco herniario, se obtiene una excelente vista posterior de
la pared abdominal. El ligamento de Cooper es visto como una estruc-
tura firme, nacarada, que viaja hacia la sínfisis del pubis. Arriba de
este se encuentra el tracto iliopúbico, el cual está atravesado por
los vasos epigástricos inferiores, los cuales emergen de las iliacas
externas, por el deferente llegando al orificio inguinal por su
aspecto inferomedial y por los vasos testiculares los cuales penetran

Figura 2 : Corte seriado de la parte


abdominal anterior baja mostrando las rela-
ciones de la fascia preperitoneal con el mús-
culo y la vaina del recto. El corte se inicia
justo por debajo del ombligo y va hasta el
nivel del anillo inguinal interno . (Con au-
torización. Castro D, Arregui ME, Anatomía
Laparoscópica de la Región Inguinal. In Libro
Latinoamericano de Cirugía Endoscópica.
Cervantes J, Patino JF, Zundell N, Ferreres
A, (eds). Lerner Ltda. Bogotá, Colombia)

Figura 3: Visión laparoscópica de la pa-


red abdominal anterior después de la se-
paración del peritoneo y la fascia
preperitoneal. Esto es el área inguinal
izquierda en un paciente que tenía una
hernia inguinal indirecta. (Con autoriza-
ción. Arregui ME, Navarrete JL,
Laparoscopic preperitoneal repair of
inguinal hernias with mesh. In Minimal
Access General Surgery, Rosin D (ed).
Radcliffe Medical Press Ltda., Oxford, UK,
1994; 98-123).

al orificio desde su dirección superior. Dicha estructura, en su


aspecto lateral, puede verse uniéndose al músculo transverso del
abdomen para formar los límites laterales del orificio inguinal. El
arco del transverso pasa por encima del orificio inguinal y del
triángulo de Hesselbach para insertarse medialmente en el pubis y
anterior al músculo recto del abdomen. El piso del canal inguinal está
formado en la mayoría de los pacientes por la aponeurosis del músculo
transverso, el cual se extiende a insertarse en el ligamento de
Cooper, pero puede ser una fascia transversalis apenas discreta,
delgada y transparente (figura 3). El óvalo limitado inferiormente
por la rama superior del pubis o el ligamento de Cooper, inferior y
lateralmente por la fascia iliopectínea la cual cubre el músculo

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iliopsoas, anterior y lateralmente por el músculo transverso del
abdomen, superiormente por la aponeurosis del músculo transverso del
abdomen y medialmente por el recto abdominal, se denomina orificio de
Fruchaud. Dentro del triángulo formado por el conducto deferente y
los vasos espermáticos se encuentran los vasos ilíacos y el nervio
femoral; por lo anterior esta área ha sido denominada el triángulo de
la muerte («triangle of doom»). También, siguiendo a las estructuras
del cordón y en su recorrido dentro del canal se encuentra el ramo
genital del nervio genitofemoral. Lateral a los vasos espermáticos e
inferior al tracto iliopúbico, cruzan en sentido anteroposterior el
ramo femoral del nervio genitofemoral y más lateralmente el nervio
femorocutáneo lateral (figura 4).
Por esta razón el área de peligro
debe ser extendida lateralmente por
debajo del tracto iliopúbico, ya
que el colocar suturas o clips en
esta área podría causar una lesión
nerviosa, resultando en un sindrome
de atrapamiento nervioso, el cual
es muy doloroso.

Figura 4: Visión laparoscópica de la disección lateral del espacio preperitoneal


inguinal izquierdo. El cordón en este paciente ha sido rechazado a medial. Por
debajo del tracto iliopúbico se ven las ramas femoral del nervio genitofemoral.
(Con autorización. Arregui ME, Navarrete JL, Laparoscopic p reperitioneal repair of
inguinal hernias with mesh. In Minimal Access General Surgery, Rosin D (ed).
Radcliffe Medical Press Ltd., Oxford, UK, 1994; 98-123).

TECNICAS DE HERNIORRAFIA LAPAROSCOPICA

El paciente es colocado en decúbito dorsal con ambos brazos contra el


cuerpo y se utiliza anestesia general orotraqueal. La vejiga debe
vaciarse espontáneamente en el preoperatorio inmediato, con el objeto
de evitar el uso de una sonda vesical. Antes de la inducción anestésica,
administramos un gramo de una cefalosporina de segunda generación. Se
hace una incisión vertical sobre el pliegue umbilical inferior de 1 cm
y se introduce la aguja de Veress. El neumoperitoneo se completa hasta
llegar a una presión de 15 mm de Hg. Se introduce un trócar reusable
de 11 mm y enseguida el laparoscopio. Se revisa toda la cavidad
abdominal y finalmente las regiones inguinales. Algunas hernias son
difíciles de observar sin hacer presión externa sobre esta región. A
veces es imposible visualizar hernias palpables desde la cavidad
abdominal en pacientes con gran cantidad de grasa preperitoneal.
Además, una limitada disección puede pasar por alto pequeñas hernias
directas o femorales.

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Cierre del anillo inguinal

En pacientes jóvenes con pequeños defectos indirectos, nosotros rea-


lizamos esta técnica. También la utilizamos para reparar un proceso
vaginal persistente contralateral. En las mujeres el ligamento redon

do es incluido en el reparo, mientras que en los hombres el deferente


y los vasos testiculares deben ser identificados y respetados. La
técnica consiste en la aproximación del aspecto medial del anillo
inguinal interno a la aponeurosis del músculo transverso del abdomen,
eliminando así el espacio que permitiría la herniación dentro del
canal inguinal. Es importante aclarar que esta técnica no es la
denominada «anilloplastía», modalidad usada por algunos cirujanos que
consiste en aproximar la aponeurosis del músculo transverso al tracto
iliopúblico.

Abordaje extraperitoneal

En hernias indirectas grandes, directas, complejas o bilaterales,


utilizamos el abordaje extraperitoneal, por lo tanto evitamos incindir
el peritoneo y el potencial riesgo de formación de adherencias viscerales
sobre el cierre del mismo. Aunque es más difícil y exige trabajar en
un espacio más reducido, hemos encontrado que es un adecuado aborda-
je. El paciente es colocado en posición de Trendelenburg con el lado
de la hernia elevado y el cirujano se ubica en el lado opuesto de la
hernia. Un laparoscopio de visión angulada de 45 grados es el que
utilizamos para la disección. Se introduce un trócar de 5 mm lateral
a la vaina de los rectos a nivel del ombligo, perforando la fascia, el
trócar se aloja entre el peritoneo y la fascia. El neumoinsuflador se
cambia a este trócar y con una pinza roma, se diseca medial e
inferiormente. Entonces el laparoscoscopio es cambiado por uno
operatorio, el cual se retira lentamente junto con el trócar para
introducirlo en el espacio preperitoneal. Con otra pinza roma a
través de este se completa la disección hasta el pubis y el ligamento
de Cooper. Si se está reparando una hernia unilateral se coloca otro
trócar a un tercio de la distancia entre el pubis y el ombligo. Se
reduce el saco herniario o se diseca, liga proximalmente y corta en el
caso de ser indirecto. Se completa la disección del orificio miopectíneo
de Fruchaud (ver anatomía) para poder extender la malla sobre dicha
área. La malla previamente se ha sumergido en una solución antibiótica
y se introduce enrollada a través de la cánula umbilical. El tamaño de
la misma debe ser adecuado para cubrir el defecto a reparar y los
potenciales sitios de futuras hernias, habitualmente es de 15 x 10 cm
(figuras 5-9).

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Figura 6 : La ligadura alta del saco
herniario está completada y el peritoneo
e
ha sido disecado más allá de los vasos
espermáticos y del deferente.
Figura 5 : Disección extra peritonealdel espacio preperitoneal en un paciente con
una hernia inguinal derecha indirecta. Las estructuras del cordón y del saco están
envuelta por la fascia preperitoneal

Figura 7 : Una amplia malla ha sido


colocada sobre el orificio miopectineo
de Fruchaud para cubrir no sólo el de-
fecto inguinal indirecto sino también
todo defecto potencial, inguinal Figura 8 : Visión laparoscópica de la
femoral. fascia preperitoneal rodeando las es-
tructuras del cordón cuando ellos en-
tran al canal inguinal interno. (Con
autorización. Arregui ME, Dulucq JL,
Tetik C, et al. Laparoscopic inguinal
hernia repair with preperitoneal
prosthetic replacement. In Prostheses
and Abdominal Wall Surgery, Bendavid R
(ed) R.G. Landes Co., Austin. In Press
1994).

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Figura 9 : Visión laparoscópica de una
malla de 4x6 pulgadas de Prolen coloca-
do sobre el orificio miopectineo de
Frochaud en el espacio preperitoneal
izquierdo. (Con autorización.
Arregui ME, Navarrete JL, Laparoscopic
preperitoneal repair of inguinal her-
nias with mesh. In Minimal Access Gene-
ral Surgery, Rosin D (ed). Radcliffe
Medical Press Ltd., Oxford, UK. 1994)

Esta puede fijarse con suturas no absorbibles, clips o se puede dejar


sin fijación. Para aplicar los clips, la clipadora se introduce por la
cánula umbilical y un laparoscopio de 5 mm de diámetro de visión
angulada de 30 grados se introduce por la cánula lateral. Después de
completar la reparación, el neumoperitoneo es evacuado del espacio
preperitoneal y el laparoscopio se reintroduce a la cavidad abdominal
para revisar que la malla esté en la posición adecuada. Por último se
instila 20 cc de Marcaina al 0.5% en el área operatoria, se extraen
todas las cánulas y se sutura la aponeurosis umbilical con Vicryl 2-
0. La piel se aproxima con Vicryl 3-0 y se aplica colodion sobre la
misma.

Abordaje transabdominal

Esta técnica es similar en su resultado final a la extraperitoneal,


con las ventajas de que se cuenta con un espacio más amplio y la
luminosidad es mejor. La principal desventaja es que es necesario
incidir el peritoneo y su subsecuente cierre con sutura en bolsa de
tabaco o con clips. Esta modalidad la reservamos exclusivamente para
hernias indirectas unilaterales que contienen un saco largo. Sin
embargo, últimamente en todas las reparaciones estamos utilizando la
vía totalmente extraperitoneal con reforzamiento con malla. Bajo
visión con el laparoscopio, el peritoneo y la fascia preperitoneal
son incididos circunferencialmente a nivel del origen del saco herniario.
Los sacos herniarios largos son disecados circunferencialmente, liga-
dos y cortados y los cortos son totalmente reducidos. La disección y
colocación de la malla es exactamente igual que en la técnica
preperitoneal. Finalmente, nosotros hacemos una sutura continua en
bolsa de tabaco con Vicryl 3-0 para cerrar el peritoneo (figura 2,10-
12).

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Figura 10 : Disección laparoscópica
transperitoneal en un paciente con una her-
nia inguinal indirecta. Nótese el deferente
y los vasos espermáticos entrando al anillo
inguinal interno. (Con autorización. Arregui
ME, Navarrete JL, Laparoscopic preperitoneal
repair of inguinal hernias with mesh. In
Minimal Access General Surgery, Rosin D (ed).
Radcliffe Medical Press Ltd. Oxford, UK. 1994;
98-123).

Figura 11 : La malla ha sido colocada y Figura 12 : Un cierre de jareta con Vicryl


el peritoneo está preparado para ce- es usado para aproximar el defecto
rrarlo. (Con autorización. Arregui ME, peritoneal usado para acceder al espa-
Navarrete J, Davis CJ, et al., cio preperitoneal. Esto reduce la chance
Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: de formación de adherencias. (Con au-
Techniques and controversies. Surgical torización. Arregui ME, Navarrete JL,
Clinics of North America 1993; 73:513- Laparoscopic preperitoneal repair of
527). inguinal hernias with mesh. In Minimal
Access General Surgery, Rosin D (ed).
Radcliffe Medical Press Ltd., Oxford,
UK, 1994:98-123).

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Cuidado postoperatorio

Después de la cirugía el paciente es conducido a la sala de recupera-


ción donde permanece durante una hora y luego se traslada a observa-
ción de cirugía ambulatoria durante dos a tres horas, para ser final-
mente dado de alta del hospital. Usualmente el paciente requerirá
analgésicos orales tipo narcóticos durante tres días para luego con-
tinuar con no narcóticos hasta completar 8 a 10 días, tiempo en el
cual puede retornar a sus labores habituales. Se aconseja no conducir
vehículos durante tres a cuatro días y no existe ninguna limitación
para levantar objetos pesados.

Complicaciones y recurrencias

Recientemente presentamos los resultados de una encuesta realizada en


ocho centros que utilizan diferentes técnicas de herniorrafia inguinal
laparoscópica. Este trabajo incluyó 1514 reparaciones en 1288 pacien-
tes. 457 reparaciones extraperitoneales, 553 preperitoneales
transabdominales, 320 intraperitoneales con malla, 82 con «tapón y
parche» y 102 cierres del anillo. Hubo 206 (13.6%) complicaciones, de
las cuales 18 (1.2%) fueron intraoperatorias. 14 complicaciones esta-
ban relacionadas a la técnica laparoscópica, 3 de la reparación
misma, y 1 a la anestesia. Las postoperatorias se distribuyeron así:
locales (hematomas inguinales o a nivel de los trócares, enfisema
subcutáneo, hidrocele, infección de herida) 95 (6.3%), neurológicas
25 (1.7%), urinarias 23 (1.5%), testiculares 23 (1.5%), relacionadas
a la malla 10 (0.6%) y misceláneas 12 (0.8%). Es de notar que 3 de las
misceláneas fueron obstrucciones intestinales en el sitio de los
reparos con «tapón y parche». El seguimiento se logró en 828 pacientes
con un promedio de 13 meses postoperatorios. Se encontraron 34 (2.2%)
recurrencias. La mayoría fueron de reparos donde se utilizó la técni-
ca de «tapón y parche» con un total de 18 (22%), 7 (2.2%) de malla
colocada intraperitonealmente, 4 (0.7%) después de reparación
preperitoneal transabdominal, 3 (3%) de cierres del anillo y 2 (0.4%)
después de reparación totalmente extraperitoneales.

MATERIAL Y METODOS

Desde Octubre de 1990 hasta Abril de 1993, realizamos 202 herniorrafias


inguinales laparoscópicas. A todos los pacientes se les dió la opor-
tunidad de decidir si preferían el abordaje anterior abierto o el
laparoscópico. En algunos pacientes por su elevado riesgo anestésico
se utilizó la técnica abierta anterior bajo anestesia local. En
total, 156 pacientes (142 hombres y 13 mujeres) con un rango de edad
entre 12 y 83 años, decidieron ser sometidos al procedimiento
laparoscópico. Se corrigieron 108 hernias indirectas, 3 directas, 34
bilaterales, 3 femorales y una obturatriz. Se utilizó 5 cierres del

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anillo, 90 extraperitoneales y 100 preperitoneales transabdominales.

RESULTADOS

Todas las cirugías fueron concluídas laparoscópicamente, excepto una


que fue necesario suspenderla, debido a problemas ventilatorios en la
inducción anestésica. Un paciente requirió que se le practicara una
pequeña incisión para recuperar la punta de la grapadora que se rompió
en el espacio preperitoneal y en otro paciente se perdió una aguja en
la pared abdominal anterior, la cual fue retirada desde la cavidad
peritoneal. En total hubo 3 (1.9%) complicaciones intraoperatorias.
Además, se presentaron 24 (15.4%) complicaciones postoperatorias, la
mayoría de las cuales fueron menores. Estas incluyeron : 8 hematomas
inguinales o seromas, un hidrocele, 7 casos de dolor testicular
transitorio, 2 de dolor transitoria en el área del nervio femorocutáneo
lateral, una epididimitis, una hematuria secundaria a trauma con la
sonda de Foley, una infección urinaria, una retención urinaria y una
infección de la herida umbilical. Sólo se presentó un caso de morta-
lidad no relacionada a la herniorrafia. Se trataba de un paciente
anciano a quien se le encarceló una hernia inguinal al realizarle un
estudio de colon por enema. El paciente fue exitosamente operado,
corrigiendole una hernia inguinal indirecta a cada lado. En la terce-
ra semana del postoperatorio falleció a causa de una histoplasmosis
diseminada. En cuanto a las recurrencias tuvimos dos en esta serie. El
primer caso fue un paciente a quien se le practicó una herniorrafia
bilateral usando la técnica extraperitoneal. Se utilizó una malla
única fijada con puntos de Vicryl. Cinco semanas después el paciente
sufrió un severo accidente automovilístico y tres semanas más tarde
se diagnosticó la recurrencia. Probablemente la malla no cubrió el
defecto totalmente y las fuerzas del impacto ayudaron a desplazarla
aún más. El paciente fue operado utilizando técnica abierta en otro
hospital. La segunda recurrencia fue en un paciente a quien se le
practicó una reparación transabdominal de una hernia directa. A la
re-exploración laparoscópica encontramos que la malla no había sido
suficientemente grande para cubrir totalmente el defecto. Se corrigió
con una malla más grande.

CONCLUSIONES Y COMENTARIOS

A pesar de que las técnicas de herniorrafia laparoscópica han sido


recientemente desarrolladas, la experiencia lograda ha permitido que
hayan sido gradualmente modificadas y perfeccionadas. Además un mejor
conocimiento de la anatomía ha contribuido en el desarrollo de repa-
ros más adecuados. Aunque en la actualidad no se puede definir si el
abordaje abierto o el laparoscópico es el ideal para corregir una
hernia inguinal, podemos identificar claramente algunas ventajas del
último. Estas son : tiempo de recuperación más corto y por lo tanto

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reincorporación rápida al trabajo, con menos dolor, no limitación
para realizar esfuerzos que incrementen la presión intraabdominal,
obviamente mejor resultado cosmético y menor costo si se tiene en
cuenta costo operatorio, hospitalización e incapacidad. Para corregir
hernias bilaterales o recurrencias pensamos que este es un abordaje
ideal. Hasta el momento en series grandes, la tasa de recurrencias es
comparable e incluso menor a la de los abordajes abiertos. El éxito a
corto y largo plazo de la herniorrafia laparoscópica depende del
conocimiento profundo anatómico, el cual no sólo incluye las estruc-
turas musculoaponeuróticas, vasculares, óseas y nerviosas, sino tam-
bién el peritoneo, fascia preperitoneal y lámina posterior de la
fascia transversalis, la disección apropiada y la reparación utili-
zando una malla, lo suficientemente amplia para cubrir el defecto
existente y el área de potenciales hernias. La herniorrafia laparoscópica
es un procedimiento seguro y factible, que debe ser validado en
estudios clínicos bien llevados.

BIBLIOGRAFIA

1.- Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, et al.: The tension-free
hernioplasty. Am J Surg 1989:157;188-192.
2.- Stoppa RE, Warlaumont CR: The preperitoneal approach and prosthetic
repair of groin hernia. En : Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia, 3rd.
ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1989:199-255.
3.- Nyhus LM: The preperitoneal approach and iliopubic tract repair
of inguinal hernia. En :Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia, 3rd ed.
Philadelphia: JB Lippincott, 1989:154-177.
4.- Arregui ME, Navarrete J, Davis ChJ, Castro D, Nagan Rf. Laparoscopic
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report. Surg Laparoscopy and Endosc 1992; 2 (1):53-8.
6.- Arregui ME, Navarrete JL. Laparoscopic preperitoneal repair of
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BASES FISIOPATOLOGICAS DE LA CIRUGIA ANTI-
REFLUJO EN LA ERA LAPAROSCOPICA

Dr. Patricio Burdiles Pinto


Hospital Clínico Universidad de Chile
Santiago - Chile

El sindrome de reflujo gastroesofágico patológico (RGEP)


es una condición crónica, de carácter recurrente, e
influenciada por variados factores exógenos (alimentos,
tabaco, alcohol, etc.), y/o endógenos (obesidad, estrés,
hernia hiatal, etc.) constituyéndose en uno de los motivos
más frecuentes de consulta gastroenterológica en los adul-
tos. Se caracteriza por una fisiopatología compleja y
multifactorial y por un variado espectro sintomático en el
cual predominan la pirosis y la regurgitación, y eventual-
mente por la aparición de síntomas respiratorios o dolor
torácico retroesternal. Es frecuente el hallazgo de compli-
caciones esofágicas (erosiones, úlceras, estenosis y
metaplasia de Barrett) a la endoscopía, en 40-60% de los
pacientes sintomáticos.

DEFINICION
La enfermedad por RGE se define por la ocurrencia de
complicaciones esofágicas y/o respiratorias, ya sea
morfológicas o funcionales, secundarias al reflujo de con-
tenido gástrico. Existe menos consenso para definir la en-
fermedad en ausencia de estas complicaciones, basado sólo
en la existencia de síntomas. Tuttle demostró que la piro-
sis no sólo se manifiesta ante la exposición ácida del
esófago, sino también ante su distensión (ejemplo:
eructación). Este síntoma está influenciado por la capaci-
dad de percepción esofágica al contacto con agentes
injuriantes y por el umbral del dolor, que como se sabe,
varía considerablemente de un sujeto a otro. Sin embargo,
la ocurrencia cotidiana de síntomas, su aparición con el

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decúbito o los esfuerzos y la necesidad de ingesta crónica
de antiácidos o fármacos ácidosupresores, constituyen cla-
ros índices de anormalidad que obligan a realizar un estu-
dio más acabado.

FISIOPATOLOGIA
Debe recordarse desde un punto de vista general, que
existen dos grandes grupos de factores involucrados en la
enfermedad.

A) FACTORES ASOCIADOS A LA OCURRENCIA DE REFLUJO GASTRO-


ESOFAGICO.
1.- BARRERA ANTIRREFLUJO. Debido a la particular situación
anatómica de los dos órganos involucrados, en que el esófa-
go es intratorácico (presión negativa especialmente en la
inspiración) y el estómago es intraabdominal (presión posi-
tiva especialmente en la inspiración), existe una gradiente
de presión que facilita el reflujo, el que, sin embargo,
sólo ocurre ocasionalmente (RGE fisiológico), debido a la
existencia de una barrera antirreflujo en la unión
gastroesofágica. Tal barrera esta formada por dos componen-
tes:

a) Componente Anatómico: formado por la crura diafragmática


y por el segmento abdominal del esófago; y ambos son los
responsables de evitar el reflujo durante el ciclo respira-
torio o durante los aumentos de presión intraabdominal. La
hernia hiatal representa el deterioro de estos componentes,
predisponiendo al RGE.

b) Componente Funcional: formado por el esfínter inferior


(EEI), que es una singular estructura formada por dos gru-
pos de fibras musculares especializadas (oblicuas y
semicirculares), con un metabolismo y control neuroendocrino
particularmente complejo y que determina un tono miogénico
de reposo (presión de reposo del EEI) en la unión
gastroesofágica, y que al interactuar con los componentes
anatómicos determina una eficiente barrera antirreflujo.
Por causas desconocidas, este EEI puede disminuir su pre-
sión de reposo en forma primaria, o puede aumentar su perí-

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metro (¿debido a alimentación copiosa y frecuente ?) dismi-
nuyendo su presión de reposo en forma secundaria, o puede
aumentar el número de episodios de relajación transitoria
no asociados a deglución, resultando finalmente en incompe-
tencia para evitar el RGE.

2.- VOLUMEN DEL CONTENIDO GASTRICO. La presencia y cantidad


de contenido gástrico susceptible de ser refluido están
determinadas por variados factores que, de un modo incons-
tante, se encuentran presentes en los pacientes con RGE:

a) Volumen de ingesta alimentaria: parece ser que esta


enfermedad es significativamente más prevalente en los pai-
ses occidentales, con hábitos de alimentación masiva, fre-
cuente y ricamente condimentada, en cambio es poco frecuen-
te en paises asiáticos y africanos con mala disponibilidad
alimentaria. Se ha postulado que esta enfermedad es conse-
cuencia del progreso, aunque por ahora este factor es más
bien especulativo y faltan estudios que lo demuestren.

b) Capacidad de secreción gástrica: este punto es


controversial pues sólo 20 - 40% de los pacientes con RGE
tienen hipersecreción ácida.
c) Velocidad de vaciamiento gástrico: Este factor es fun-
damental pues el retardo del vaciamiento gástrico facilita
el RGE en presencia de un EEI incompetente. Debe sospecharse
en sujetos con RGE muy asociado a ingesta de grasas o con
regurgitación postprandial tardía (3 a 6 horas). Suele res-
ponder mal a la cirugía antirreflujo clásica.
d) Reflujo Duodeno-Gástrico (RDG): Ocurre a menudo después
de colecistectomía, lo que podría explicar la frecuente
aparición de síndrome de RGE post colecistectomía, pero
también se ha documentado como un fenómeno primario, cuya
consecuencia es doble: aumenta el volumen del contenido
gástrico y las sales biliares potencian el daño ácido-
péptico. Ha sido difícil de estudiar y objetivar y sólo
recientemente se dispone de tecnología para la monitorización
continua ambulatoria de reflujo duodeno-gástrico.
Sea cual fuere el o los factores involucrados en el
volumen de contenido gástrico, este resulta determinante

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para la ocurrencia de RGE, y deben ser considerados al
momento de definir conductas terapéuticas.

B) FACTORES ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE ESOFAGITIS.

El reflujo de contenido gástrico ocurre ocasionalmente


en individuos sanos, sin causar esofagitis, ya que existe
un equilibrio entre los factores agresores y los mecanismos
de defensa del esófago. Para que exista esofagitis, debe
ocurrir un desbalance de este equilibrio en favor de los
factores agresores.

1.- AGENTES INJURIANTES EN EL CONTENIDO REFLUIDO. En el


contenido gástrico se pueden encontrar numerosos agentes
deletéreos para el epitelio esofágico. El ácido clorhídrico
y la pepsina dieron origen al término «esofagitis péptica».
Sin embargo, actualmente sabemos que el contenido gástrico
puede incluir componentes bilio-pancreático refluidos des-
de el duodeno y que influyen fuertemente en las caracterís-
ticas del contenido gástrico:

a) A pH ácido, la pepsina activa, HCI y sales biliares


conjugadas pueden causar daño severo,
b) A pH neutro o alcalino, la tripsina activa y sales
biliares desconjugadas causan daño macroscópico epitelial
tanto o más severo que el anterior.
Resulta evidente que el reflujo duodeno-gástrico es im-
portante pues incrementa el volumen de contenido gástrico
susceptible de ser refluido, potencia el daño ácido-péptico
e influye en el pH de contenido refluido, interfiriendo con
la interpretación del estudio de pH de 24 horas ambulato-
rio.

2.- MECANISMOS DEFENSIVOS ESOFAGICOS. El esófago posee di-


versos mecanismos que contrarrestan a los agentes injuriantes
que eventualmente alcanzan su epitelio, y de su eficiencia
dependen en gran medida su capacidad de resultar indemne de
esta agresión.

a) Capacidad de limpieza esofágica. Determina la normaliza-

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ción del medio luminal después de un episodio de reflujo.
Depende de la calidad de la peristalsis del cuerpo esofágico
(limpieza de volumen) y de la neutralización y dilución del
ácido por la saliva (limpieza del ácido). Los sujetos con
daño epitelial más severo muestran mayor deterioro de la
peristalsis esofágica, lo que trae como consecuencia un
tiempo de contacto más prolongado entre el líquido refluido
y el epitelio esofágico.

b) Capacidad de Resistencia Epitelial. Comprende factores


de protección por mucus y bicarbonato, defensa epitelial,
adecuada perfusión sanguínea, etc. Es el menos conocido de
los factores defensivos ya que es el más difícil de estu-
diar. Se ha postulado que estos factores se deterioran con
el envejecimiento y esto contribuiría a que las complica-
ciones esofágicas más severas (úlceras, estenosis, Esófago
de Barrett y displasia severa/cáncer) aparezcan en los adultos
mayores.
El mejor conocimiento de la fisiopatología del RGE ayudará
a un enfrentamiento más racional del problema.

DIAGNOSTICO.

Los síntomas por si solos constituyen una guía inexacta


para diagnosticar la enfermedad, puesto que 35% de los
pacientes con sintomatología típica de RGE tienen patrón
normal de exposición ácida esofágica en el estudio de pH de
24 horas. Si se asumen este método como el «gold standar»
para la definición de la enfermedad, el diagnóstico basado
en los síntomas tiene una sensibilidad y especificidad de
60% y una precisión de 50%. Existen métodos de estudio por
imagen para detectar episodios de reflujo gastroesofágico,
como es el estudio baritado de esófago, estómago y duodeno
o el estudio con gammacámara de un isótopo intragástrico,
pero ambas técnicas adolecen de limitaciones, pues se rea-
lizan en breve lapso (menos de una hora), en decúbito, en
ayunas, en un inhóspito laboratorio, etc., por lo que la
sensibilidad y especificidad de ambos métodos son
cuestionables, pues un hecho normal como el ocasional re-
flujo de contenido gástrico al esófago, no es por si sólo

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diagnóstico de la enfermedad.

El estudio de pH intraesofágico durante 24 horas en


forma ambulatoria, aunque tiene la desventaja de ser invasivo,
logra subsanar largamente estas limitaciones ya que el pa-
ciente lo realiza en su medio laboral, o en su hogar, se
evalúa períodos de ayunas, postprandial y durante el sueño,
mediante lo cual es posible determinar patrones de exposi-
ción ácida durante un ciclo circadiano completo, método que
ha mostrado ser el más específico y sensible para pesquisar
la enfermedad, (aún considerando que hasta hoy, como en la
mayoría de las enfermedades llamadas fucionales, no hay un
«gold standard» universalmente aceptado que sirva de refe-
rencia para definir claramente la presencia de la anormali-
dad, en ausencia de daño morfológico).

La esofagitis endoscópica afecta al 40 - 60% de los


pacientes que padecen crónicamente de este síndrome y le da
el sello a la enfermedad, independientemente de las carac-
terísticas y severidad sintomática del paciente. Para su
diagnóstico y graduación que evite términos subjetivos como
«edema», «friabilidad», «hiperemia» y «congestión» de la
mucosa, se recomienda considerar como esofagitis, sólo aque-
llas lesiones erosivas, ulceradas, estenóticas y de cambios
metaplásicos, que pueden ser bien definidos a la histología
En tabla 1 se muestra la complejidad e impar relación entre
síntomas típicos de RGE, esofagitis endoscópica y exposi-
ción ácida anormal en la pHmetría esofágica de 24 horas.

TABLA 1: Se aprecia la
asimétrica relación entre sín-
tomas de RGE, esofagitis
endoscópica y exposición ex-
cesiva esofágica al ácido en
la pHmetría de 24 horas, re-
forzando el concepto que la
sola presencia de síntomas es
un estimador inexacto de la
enfermedad.

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En los pacientes en quienes se demuestra exposición
ácida excesiva en el esófago distal con la pHmetría de 24
horas, es mandatorio realizar un estudio manométrico en un
laboratorio especializado con personal entrenado, para eva-
luar las características del esfínter esofágico inferior
(EEI). Zaninotto y DeMeester han definido el EEI como
manométricamente incompetente cuando el largo total es me-
nor de 2 cm, el largo abdominal es menor de 1 cm y la presión
de reposo en promedio es menor de 6 mm Hg. La posibilidad de
tener una exposición elevada al ácido en el esófago distal
en la monitorización ambulatoria de pH de 24 horas cuando
falla 1, 2 o los tres componentes manométricos del EEI es
76, 88 y 92 % respectivamente y éste es el grupo que más se
beneficia de una cirugía antirreflujo. Si se identifica un
esfínter con características manométricas normales (figura
1), debe sospecharse e investigarse otras causas de exposi-
ción ácida excesiva como son el retardo del vaciamiento
gástrico, la hipersecreción ácida gástrica o transtornos de
la peristalsis esofágica.

Figura 1: Se observa el tra-


zado manométrico normal del EEI
en un retiro estacionario de
1 cm cada 5 segundos. La pre-
sión del fondo gástrico co-
rresponde a la línea 0 de base.
es posible reconocer las tres
características manométricas
del EEI.

En casos de severa alteración de esta última, un procedi-


miento antirreflujo que cree una zona con una presión exa-
gerada podría resultar en eventual disfagia por la excesiva
resistencia generada al transporte alimentario. Este punto
ha resultado ser uno de los factores primordiales para la
búsqueda de técnicas quirúrgicas alternativas a los proce-
dimientos de plicatura clásica de 360 grados (Nissen, Hill-

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Larraín), como las técnicas de Toupet, Lind, Dor, etc.
La manometría además permite pesquisar otros trastornos
de la motilidad, como el Esófago en Cascanueces o el Espasmo
Difuso, que suelen dar dolor torácico de difícil interpre-
tación y que a veces llevan a postular erróneamente el
diagnóstico de RGEP.

En el caso de pacientes con esofagitis severa (Barret,


úlcera, estenosis), es aconsejable estudiar el posible re-
flujo duodeno-gastro-esofágico, mediante un sensor óptico
que utiliza la bilirrubina como marcador de reflujo biliar,
ya que existen sólidas evidencias que este reflujo partici-
paría en la génesis de las formas graves de esofagitis. En
caso de confirmarse una excesiva exposición esofágica a la
bilis, debe considerarse seriamente una cirugía que incluya
la derivación biliar.
En resumen, un estudio racional debe confirmar el hecho
fisiopatológico primario, es decir, la exposición excesiva
al contenido gástrico o gastro-entérico (mediante pH de 24
horas y/o estudio óptico de reflujo biliar); debe identifi-
carse las eventuales complicaciones (mediante endoscopía,
radiología, laringoscopía, función respiratoria, etc.) y
debe aclarar el transtorno funcional de base, ya sea EEI
incompetente, hernia hiatal, retardo del vaciamiento gás-
trico, hipersecreción ácida o hipomotilidad esofágica (me-
diante manometría, radiología, estudio isotópico, sondeo
gástrico, etc.).

TRATAMIENTO

Los fármacos ácidosupresores se han constituido en el


pilar de la terapia médica, sin embargo, un 80% de los
pacientes muestran recurrencia al suspender esta terapia,
ya sea en la sintomatología y/o en el daño epitelial esofágico,
lo que los hace ser dependientes de estos fármacos. Además,
hasta un 10 - 15% de los pacientes en terapia de mantención
persisten sintomáticos o no muestran mejoría de su esofagitis.
Estos desalentadores resultados se explican por las comple-
jas alteraciones funcionales y/o anatómicas subyacentes en
la mayoría de estos pacientes, que incluyen incompetencia

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del esfínter esofágico inferior, transtornos de la motilidad
esofágica distal, reflujo de múltiples agentes injuriantes,
retardo del vaciamiento gástrico, hernia hiatal, etc.y que
no son resueltas en forma definitiva con el tratamiento
médico. Este contrarresta el efecto deletéreo del ácido y
la pepsina en el epitelio esofágico, pero la condición que
origina la enfermedad no es mejorada, por lo que en los
casos crónicos, una vez suspendida la terapia ácido supresora,
la recurrencia es esperable.

La cirugía esta indicada en las siguientes circunstan-


cias:
a) Pacientes refractarios al tratamiento médico en quienes
se demuestra una exposición al contenido gástrico anormalmente
elevado en el esófago distal, además de un esfínter esofágico
inferior mecánicamente incompetente, y más aún, en los pa-
cientes jóvenes, dependientes de los fármacos, en los cua-
les, una terapia de por vida es muy onerosa y con potencia-
les efectos secundarios.
b) Pacientes con estenosis y/o úlcera esofágica recurren-
te, habitualmente asociada a Esófago de Barrett.
c) Pacientes con otra enfermedad abdominal crónica asocia-
da, de resolución quirúrgica como colecistolitiasis o úlce-
ra duodenal refractaria.
d) Pacientes con complicaciones extraesofágicas secunda-
rias a RGE (asma, laringitis, etc.) refractarios a la te-
rapia médica.

Varias técnicas quirúrgicas se han popularizado con el


objeto de reproducir la barrera antirreflujo en la unión
gastroesofágica :

1.- LA TECNICA DE NISSEN CON ALGUNAS MODIFICACIONES (Rosetti)


crea un manguito de 2.0 a 4.0 cm de longitud, el que laxamente
rodea la unión gastroesofágica (Figura 2). Para lograr esto,
es necesario seccionar los dos o tres vasos cortos proximales
que fijan la curvatura mayor gástrica al retroperitoneo e
hilio esplénico, pues de otro modo, no es posible realizar
una fundoplicatura anatómica sin tensión y además puede
ocurrir el deslizamiento de la plicatura. Se ha postulado

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que su mecanismo de acción se basa en la generación de
vectores de presión durante la ingesta alimentaria que con-
tribuyen a aumentar la presión de cierre de esta neo-barre-
ra antirreflujo, en forma proporcional al incremento de la
presión intragástrica y abdominal.

Figura 2a: Técnica de Nissen-


Rossetti en que después de rea-
lizar una VSS, se ha practicado
la fundoplicatura llevando en
forma simétrica ambas caras
gástricas a la derecha de la
unión gastroesofágica para unir-
se con 3 - 4 puntos de material
no reabsorbible y el punto de
Rossetti que evita el desliza-
miento de la plicatura.

Figura 2b : Procedimiento de
Nissen clásico pasando el fondo
gástrico por detrás y a la de-
recha del esófago para anclarse
en la cara anterior del fondo
gástrico.

2.- LA CALIBRACION CARDIAL CON GASTROPEXIA POSTERIOR, des-


critas por Larraín y Hill, buscan restituir la competencia
antirreflujo incrementando el tono de reposo de la región
esfinteriana y mantener un segmento de esófago abdominal,
factor fundamental como barrera antirreflujo frente a los
esfuerzos. Los autores y quienes los siguen, han insistido
en la importancia de la percepción táctil digital sobre la
zona cardial, para asegurar una calibración satisfactoria.
Su mecanismo de acción sería el estiramiento de las fibras
oblicuas cardiales, restituyendo su tensión intrínseca.

3.- PLICATURAS PARCIALES (Toupet, Lind, Dor, etc.) de 270 a

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180 grados (figura 3), cuyo fundamento ha sido
consistentemente evitar la disfagia postoperatoria, crean-
do una barrera antirreflujo más «débil» pero con menos
resistencia al transporte alimentario esofágico, sin embar-
go, hasta ahora no ha habido estudios que definan la pobla-
ción expuesta a este riesgo. ¿Se define esta población por
disfagia preoperatoria no obstructiva ? (sin estenosis), o
¿se define por transtornos en la manometría? Y en el último
caso, ¿cuál o cuáles son los parámetros predictores de
disfagia? Cabe recordar tres hechos importantes en relación
a estos puntos. El primero es que en el único trabajo
prospectivo aleatorio que estudió disfagia postoperatoria
en el seguimiento alejado comparando técnica de Toupet ver-
sus Nissen-Rossetti en pacientes con RGE, independiente de
sus hallazgos manométricos, mostró que no hubo diferencia
según la técnica, en la prevalencia de esta complicación.
El segundo es la experiencia de DeMeester quien ha propues-
to una fundoplicatura corta (1 cm) sobre una sonda FR 60
(figura 4) para prevenir la disfagia persistente
postoperatoria, que en su serie previa (con fundoplicatura
de 4 cm) alcanzaba a 20-25%. Sin embargo, esta información
se contrapone con dos hallazgos importantes publicados por
el mismo autor.

Figura 3 : Procedimiento de fundoplicatura parcial anterior, llevando la


cara anterior del fondo gástrico hacia la cara anterior del esófago y
anclándola en el pilar derecho de la crura diafragmática.
Figura 4 : Fundoplicatura corta propuesta por DeMeester, de 1 cm. sobre
pledgets de Teflón y sobre una sonda FR 60, para evitar la disfagia
persistente postquirúrgica.

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* Mientras más larga sea la barrera antirreflujo, menor
presión intrínseca necesitará para mantener su competencia,
y por ende menor resistencia ofrecerá a la peristalsis
esofágica.
* El largo total manométrico del EEI normalmente mide más
de 2 cm, en promedio 4 cm.

El tercero es que en la más extensa experiencia nacio-


nal, de Csendes y cols, usando plicatura completa de 360
grados de 3-4 cm de longitud y sobre una sonda 30 FR, en el
seguimiento alejado, la disfagia ocupa un modesto 1% de
prevalencia como complicación de esta cirugía, a pesar de
tener pacientes con severa alteración de la peristalsis a
la manometría esofágica, y de ser sometidos a un procedi-
miento que crearía una neo-válvula más estrecha que la
propuesta por DeMeester. Faltan estudios locales que permi-
tan responder este punto.
Los mecanismos de acción de los procedimientos antirreflujo
que se mencionan más frecuentemente incluyen la creación de
una zona de alta presión en la unión gastro-esofágica, la
mantención de un segmento de esófago abdominal, el re-
estiramiento de las fibras oblicuas, la reposición del án-
gulo de His, la readecuación del perímetro del hiato
diafragmático, la disminución en el número de relajaciones
transitorias, etc. Sin embargo, hasta ahora las tres prime-
ras parecen más importantes, y que son comunes a casi todos
los procedimientos quirúrgicos, siendo las restantes más
bien especulativas.

Sea cual sea el mecanismo de acción de los procedimien-


tos quirúrgicos, debe buscarse tres objetivos fundamentales
que contribuirán a la mejoría sintomática del paciente:
a) Restablecer la competencia antirreflujo a nivel de la
unión gastro-esofágica.
b) Permitir una relajación completa del EEI durante la
deglución.
c) Permitir una adecuada limpieza esofágica a pesar de la
nueva barrera antirreflujo.
Para prevenir fallas del procedimiento quirúrgico, es

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fundamental seguir los siguientes principios básicos de la
cirugía antirreflujo :

* Debe resecarse el abundante tejido graso que frecuente-


mente rodea la región cardial, para identificar con clari-
dad esta zona y anclar los puntos de sutura en el firme
plano sero-muscular y no en tejido adiposo.
* La maniobra anterior permite una fácil identificación de
los troncos vagales, que transcurren adyacentes al esófago
abdominal, con el objeto de evitar su lesión, que de otro
modo puede significar severo retardo del vaciamiento gás-
trico y/o diarrea crónica.
* Debe identificarse la presencia de un hiato esofágico
dilatado para corregir el defecto adecuadamente y evitar la
herniación gástrica.

Csendes y cols han agregado la Vagotomía Supraselectiva


(VSS) a cualquiera de las dos primeras técnicas descritas,
con el objeto de reducir en forma permanente la actividad
ácido-péptica, mejorar el vaciamiento gástrico a líquidos y
además, facilitar el cumplimiento de los tres principios
básicos enumerados anteriormente.

Los estudios de evaluación postoperatoria alejada de


esta cirugía han demostrado un 85 - 90 % de resultados
satisfactorios en el grupo global de pacientes. Sin embar-
go, hay un subgrupo en el cual los resultados son menos
satisfactorios, con 30% o más de recurrencia tanto en la
sintomatología como en la esofagitis. Este subgrupo se ca-
racteriza por la mayor gravedad de las lesiones esofágicas
(úlcera, estenosis, metaplasia de Barret) y es el que ha
mostrado tener mayores alteraciones funcionales del tracto
digestivo superior, expresadas por mayor prevalencia de
esfínter manométricamente defectuoso, elevada exposición
ácida y severa hipomotilidad del esófago distal, mayor pre-
valencia de hipersecreción ácida, retardo del vaciamiento
gástrico, reflujo duodenogástrico aumentado y elevada expo-
sición esofágica al contenido duodenal. Este último factor
se ha demostrado experimentalmente como el más importante
en la génesis de las formas más severas de esofagitis y aún

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estaría implicado en la aparición de metaplasia y cambios
displásticos a nivel de la unión gastroesofágica. El uso de
un sensor óptico para la pesquisa de bilis en el tracto
digestivo superior ha permitido demostrar una elevada expo-
sición esofágica al contenido duodenal en pacientes con
esófago de Barrett (figura 5). En estos pacientes, las
técnicas quirúrgicas que agregan a los procedimientos ya
descritos, una derivación del contenido bilio/pancreático y
una marcada reducción de la secreción ácida, ya sea en la
forma de una antrectomía con gastroyeyuno anastomosis en Y
de Roux o una derivación tipo «Switch Duodenal» con VSS,
preservando todo el estómago (Figura 6) han demostrado
promisorios resultados en la mejoría sintomática y endoscópica
a largo plazo, lo que apoya fuertemente la hipótesis de que
el daño esofágico es más severo cuando el contenido refluido
es una mezcla de jugo gástrico, bilis y jugo pancreático.

La cirugía para el RGE ofrece varias alternativas de


procedimientos que deben ser criteriosamente elegidos en
base a un completo estudio de las causas y alteraciones
fisiopatológicas asociadas a la enfermedad (Tabla 2).

Figura 5 : Resultados, como promedio para cada grupo, de la


exposición del esófago al ácido y a la bilis, evaluados con
pHmetría y bilimetría óptica ambulatoria en 24 horas, en
población chilena portadora del RGE, demostrando la alta pre-
valencia de reflujo ácido en los dos grupos con daño epitelial,
pero mostrando la significativamente mayor exposición a la
bilis en el esófago de pacientes con Barrett.

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Figura 6 : Procedimientos para crear
un mecanismo antirreflujo
(fundoplicatura o calibración
cardial), con reducción de la se-
creción ácida mediante VSS, y con
derivación del flujo bilio-
pancreático mediante un bypass o
«Switch» duodeno-yeyunal, preser-
vando todo el reservorio gástrico
y la inervación de la región an-
tro-pilórica.

TABLA 2 : Alternativas quirúrgi-


cas a considerar según la severi-
dad de la enfermedad por RGE.

EVALUACION DE LOS RESULTADOS QUIRURGICOS.

A diferencia de la cirugía ablativa, cuyo propósito es la


extirpación de una viscera, tumor o segmento anatómico, y
cuyo éxito se mide en términos de morbimortalidad quirúrgi-
ca, la cirugía antirreflujo tiene como objetivo la restitu-
ción de una función, y sus resultados deben evaluarse no
sólo por la morbimortalidad derivada, sino que principal-
mente por el control permanente de los síntomas, el control

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del reflujo de contenido gástrico y de las complicaciones
morfológicas y/o funcionales de la enfermedad. Desde este
punto de vista, la cirugía antirreflujo merece algunas con-
sideraciones especiales para una racional interpretación de
sus resultados, pues debemos tener en claro los métodos por
los cuales se mide la calidad terapéutica de una acción
médica.

1) La respuesta sintomática se evalúa objetivamente cuando


cada síntoma es graduado en su intensidad y frecuencia de
aparición, antes y después del tratamiento y además, quien
realiza la encuesta es un observador clínico, independiente
y entrenado, que desconoce el tipo de tratamiento. De este
modo se evita el natural e involuntario sesgo en que incu-
rrimos al evaluar a nuestros pacientes, o la situación
forzada en la que se sienten estos, a veces con respuestas
inducidas, al ser interrogados por su propio cirujano.

2) El uso del monitoreo ambulatorio del pH intraesofágico


ha contribuido a una mejor y más objetiva evaluación de la
terapia tanto médica como quirúrgica y debe realizarse en
todo paciente previo a una cirugía antirreflujo, para de-
terminar su exposición ácida en el esófago, como la mejor
estimación objetiva hasta la fecha de esta anormalidad fun-
cional. En el postoperatorio, permite verificar si la even-
tual persistencia de síntomas se debe a reflujo ácido.

3) En pacientes con esofagitis, es imprescindible realizar


un control endoscópico postoperatorio, a las 8-12 semanas
para evaluar su cicatrización.

4) Si se trata de pacientes con esfínter incompetente y con


mal respuesta en el período postoperatorio, debe realizarse
un nuevo estudio manométrico para verificar si se logró
crear una eficiente barrera antirreflujo.

Lo más importante en la evaluación de los resultados de


la cirugía antirreflujo es que estos deben ser sostenidos
en el tiempo, pues en la evaluación precoz, es usual obser-

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var excelentes resultados, dado el importante carácter placebo
que representa el acto quirúrgico, y de los cuidados y
precauciones que todo paciente guarda durante los primeros
meses después de la operación (dieta licuada, abstinencia
de cigarrillo, alcohol, café, baja de peso, etc.)

CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO


GASTROESOFAGICO

La revolución que significó la colecistectomía


laparoscópica despertó la natural búsqueda de otras aplica-
ciones de esta cirugía de mínimo acceso, rápida recupera-
ción e inobjetables resultados estéticos, y es así como ya
se han publicado reportes de cirugía antirreflujo
laparoscópica. Sin embargo, es válido preguntarse si a tra-
vés de este abordaje, no exento de morbilidad, se puede
reproducir los objetivos que tras decenas de años de expe-
riencia han logrado ser definidos y aceptados por los gru-
pos quirúrgicos más relevantes y respetables en esta área.
El excelente trabajo de Cushieri permite afirmar que esto
es posible, con una completa evaluación clínica y funcional
a un año post cirugía. No es lógico aceptar la simplifica-
ción de la cirugía antirreflujo a un par de puntos anclados
en la zona cardial, sin remoción del tejido adiposo adya-
cente, y olvidar los conceptos casi axiomáticos de fines de
la década del 80 como la sección de los vasos cortos, la
identificación del hiato y corrección de su eventual dila-
tación, la pexia de la unión gastroesofágica al entrecruza-
miento de los pilares, una eventual VSS con disección de 5
cm de esófago abdominal y otras premisas que hasta antes de
la era laparoscópica, eran reforzadas incansablemente en
congresos quirúrgicos y en prestigiosas publicaciones por
los más renombrados especialistas. El advenimiento de la
cirugía laparoscópica no debe hacer olvidar decenios de
investigación y consensos acerca de la fisiopatología del
RGEP y de las bases de su terapéutica quirúrgica. Nuestro
deber es continuar por la senda de progreso que ha marcado
esta cirugía, con el propósito de reproducir los principios
antes enunciados y universalmente aceptados. Para cumplir
con este objetivo, tres materias deben definirse a medida

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que se acumule experiencia:

1) Nueva instrumentación : El desarrollo de instrumentos


que ayuden a efectuar disección esofágica, que permitan el
acceso fácil y seguro al hilio esplénico y curvatura mayor
para seccionar vasos cortos, que faciliten la VSS, instru-
mentos de sutura, etc., serán determinantes en una mayor
aceptación de la técnica.

2) Técnica Quirúrgica : Cuales son los procedimientos


susceptibles de ser realmente reproducidos por la vía
laparoscópica y que al mismo tiempo, no signifiquen una
peligrosa extensión del tiempo operatorio. La disección
periesofágica y el cierre del hiato diafragmático se pueden
realizar con relativa facilidad. En cambio, la VSS y la
sección de los vasos cortos en la región fúndica de la
curvatura mayor, son procedimientos que demandan una mayor
destreza y paciencia del equipo quirúrgico. Los puntos de
calibración pueden ser apreciados sólo visualmente, salvo
que se realice un estudio manométrico intraoperatorio. El
concepto de calibración cardial sin la percepción tactil de
la cirugía abierta abre una duda razonable acerca de si se
está realizando sólo una simple fundoplicatura. El uso de
una sonda intraesofágica 30 F o mayor ayuda a prevenir
estenosis iatrogénica de la zona cardial. Al igual que en la
cirugía abierta, existe una variada gama de procedimientos
antirreflujo que pueden realizarse por vía laparoscópica,
pero por ahora, la selección de uno u otro se basa más en el
empirismo que en argumentos científicamente probados (figu-
ras 7-9).
Figuras 7, 8 y 9 : Muestran los pasos a seguir en la fundoplicatura
laparoscópica, después de haber seccionado 2-3 vasos cortos y haber
finalizado la VSS. Debe asegurarse la plicatura sin tensión excesiva,
sobre un tutor F 30 (o mayor). Los puntos superior e inferior deben
anclarse en el esófago para evitar el deslizamiento de la plicatura.

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3) Selección de los pacientes para cirugía laparoscópica :
dependiendo del grado de esofagitis y de las alteraciones
fisiopatológicas de fondo. Este es uno de los puntos más
críticos, pues la experiencia demuestra falla en al menos
30 % de los pacientes con esofagitis severa sometidos a
cirugía conservadora. Desde esta perspectiva, en la actua-
lidad la cirugía laparoscópica ofrecería posibilidades de
tratamiento adecuado a los pacientes sin esofagitis o sólo
con esofagitis erosivas. Su aplicación en pacientes con
esofagitis severas permite suponer resultados alejados (fra-
caso en 30%) similares a las series históricas. Tres razo-
nables contraindicaciones son aconsejables para la cirugía
antirreflujo laparoscópica : la obesidad, ya que la excesi-
va grasa pericardial y un lóbulo hepático izquierdo redun-
dante por la esteatosis hepática, frecuente de observar en
estos pacientes, dificulta en extremo la cirugía; la ciru-
gía gastroesofágica previa (cirugía antirreflujo, resec-
ción gástrica, VSS) ya que la intensa adhesión de la cara
anterior gástrica a la cara inferior del lóbulo izquierdo
hepático impide la disección de la zona cardial; esófago
corto, condición frecuentemente descrita en la literatura
europea y norteamericana pero de ocurrencia sólo anecdótica
en nuestro país.

En perspectiva, existe una variante experimental de esta


cirugía, llamada cirugía endoluminal que surge como un com-
plemento a la cirugía laparoscópica. Consiste en un aborda-
je mixto, laparoscópico y endoscópico, accediendo con dos
cánulas al lúmen gástrico, y creando un segmento de esófago

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intragástrico mediante el uso de suturas mecánicas
endoluminales. Su principal desventaja es que se abre el
lúmen gástrico. Está aún en fase experimental.

RESUMEN.

La cirugía antirreflujo laparoscópica o de acceso mínimo


representa una real opción terapéutica, pero para esto debe
cumplir con los principios básicos de la cirugía antirreflujo,
con el objeto de obtener los mismos resultados alejados que
la cirugía tradicional y beneficiar a los pacientes por su
evidente mejoría del confort postoperatorio y su ventaja
estética. Idealmente debe ser realizada por cirujanos fami-
liarizados con las diferentes alternativas de procedimien-
tos antirreflujo desde los más simples hasta los más com-
plejos incluyendo la resección esofágica, y al mismo tiem-
po, debidamente entrenados en cirugía laparoscópica y en el
manejo de las complicaciones de la cirugía gastroesofágica.
Para su evaluación, debe demostrarse que se está operando a
sujetos portadores de la enfermedad; se debe definir sus
indicaciones y limitaciones técnicas y los resultados deben
ser expuestos con honestidad y con objetivas bases cientí-
ficas, en estudios conducidos en forma prospectiva, y en
forma aleatoria cuando se diseñen estudios comparativos. El
objetivo es orientar a las jóvenes generaciones de ciruja-
nos acerca de sus ventajas y desventajas e indicaciones y
contraindicaciones. Finalmente sólo la experiencia acumu-
lada y evaluada racional y objetivamente en el largo plazo,
permitirá ilustrar con mayor precisión acerca del verdadero
rol de la cirugía de mínimo acceso en el tratamiento de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico.

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ABORDAJE LAPAROSCOPICO DEL REFLUJO
GASTROESOFAGICO CALIBRACION CARDIAL POR
LAPAROSCOPIA
Doctor
Augusto Larraín O.
Clínica Las Condes
Santiago - Chile

La cirugía convencional del reflujo gastroesofágico es


el método universalmente aceptado para tratar el reflujo
patológico, o sea el que potencialmente pone en peligro la
vida o atenta seriamente contra el bienestar físico o síquico
a pesar de un tratamiento médico bien llevado. La solución
quirúrgica por laparoscopía incorpora los grandes benefi-
cios de esta técnica y por ende, debería ampliar en forma
importante, el universo de pacientes, susceptibles de reci-
birlas. Desde hace más de 20 años hemos usado la calibración
cardial más gastropexia posterior en más de 800 casos con
excelentes resultados. En Agosto de 1991 iniciamos la
etapa experimental para realizar esta técnica por vía
laparoscópica operando 25 cerdos en la Virginia Mason Research
Fundation, Seattle, USA, junto con el doctor Lucius D.
Hill. Se comprobó en forma endoscópica intraoperatoria y
en la evaluación post morten que se lograba reproducir una
válvula al nivel cardial similar a la obtenida en la forma
abierta. Iniciamos la etapa clínica en Octubre de 1991.
Hasta Enero de 1993 hemos operado 70 pacientes (edad 7 a 62
años, promedio x 38.1).

Las figuras 1 y 2 muestran los con-


troles radiológicos postoperatorios
en los que es posible apreciar un
cardias estrecho y la presencia de
una válvula cardial que es fácil-
mente reconocible en los controles
con endoscopía gástrica y vi-
sión retrograda.

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Un paciente debió permanecer
5 días hospitalizado por tra-
tamiento antibiótico
parenteral por sinusitis
reagudizada. 3 pacientes
permanecieron 48 horas y el
resto (22 casos) tuvo una es-
tadía promedio postoperatoria
de 17 horas.
Figura 2 : Cardias y válvula. Con-
trol postoperatorio alejado (6 me-
ses).

En todos fue posible apreciar los beneficios de la


laparoscopía, es decir, recuperación rápida, dolor mínimo y
ventajas estéticas marcadas. la calibración cardial presu-
pone reducir el diámetro del cardias en forma marcada lo que
produce disfagia en el postoperatorio obligándo al paciente
a ingerir una dieta molida durante el primer mes. Si la
disfagia no se presenta, nos preocuparía. Todos los pa-
cientes fueron evaluados radiológicamente con un tránsito
esofágico previo a su alta. No tuvimos complicaciones,
como infecciones u otras. La evaluación postoperatoria fue
clínica y radiológica en todos los casos realizando un
estudio de PH de 24 horas en los pacientes que accedieron.

La figura 3 muestra el con-


trol pre y postoperatorio a
los 6 meses de 12 pacientes
incluyendo los dos pacien-
tes convertidos que, curio-
samente, no obtuvieron una
corrección del tiempo de
reflujo a cifras normales.
La variación en el grupo
laparoscópico es significa-
tiva.

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Debemos recalcar que son sorprendentes los resultados y la
evaluación que los pacientes hacen de la operación.

TECNICA

Se usa un equipo standar de laparoscopía con dos videos


monitores colocándose el cirujano a la derecha del paciente
y los dos ayudantes al frente. Las puertas de entrada
(figura 4) están numeradas de acuerdo a la secuencia de las
incisiones en la piel. La puerta umbilical o número 1 (10
mm.) es usada para la introducción de la óptica, monitoreo
de la introducción de los otros trócares y posteriormente
es de utilidad para el manejo de los portaagujas y la
colocación adecuada de los puntos. Se alterna con la puerta
3 para una visión más cercana del cardias. La puerta No. 2
(10 mm.) admite el separador expansible de 10 mm. (Jardit)
que levanta el lóbulo izquierdo del hígado y es mantenido en
su posición por un brazo metálico articulado (Book Walter -
Ethicon).

La puerta No 3 además de la
introducción de la video
cámara permite el pasaje de
un transportador de 10 mm.
(Ethicon) por el que se
pasan las suturas (Prolene
2 -0). Las puertas 4 y 5
permiten el uso de tije-
ras, grasper, hook y
portaagujas. La puerta
achurada (No. 6) se usa en
pacientes obesos en los que
la insuflación se realiza
por punción a nivel del om-
bligo. La hemos usado so-
lamente en 4 casos.

Después de levantar el lóbulo izquierdo del hígado se ini-


cia la disección seccionando el ligamento gastrohepático

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(pars flacida) sobre el lóbulo cuadrado, seccionándo las
fibras hepáticas del vago anterior. Si se encuentra un vaso
se secciona previa colocación de clips. Se aísla la cara
anterior y derecha del esófago abdominal disecando el peri-
toneo y la membrana frenoesofágica. Al mediastino poste-
rior se accede mediante la disección del peritoneo que
cubre el pilar derecho del diafragma. Es importante dise-
car la rama izquierda del pilar derecho (llamado también
pilar izquierdo del diafragma) y el nervio vago posterior
ya que los puntos posteriores de la calibración se colocan
detrás del nevio vago posterior. Hemos usado un instrumen-
to articulado, en sus 5 cm. finales flexible, lo que faci-
lita la disección del esófago abdominal y permite levantar
el cardias para realizar la disección de su cara posterior.

Se colocan 3 puntos de
Prolene 2 - 0 (Figura 5)
sobre la cara anterior y
posterior del cardias.
Efectuamos el cierre de los
pilares en forma anterior
cuando existen una hernia
hiatal deslizable o verda-
dera (5 casos).

La pexia de la calibración
puede ser hecha sólo al
pilar derecho o a la conjun-
ción de ambos pilares sin
que exista variación en los
controles radiológicos.

CONCLUSION

La continencia gastroesofágica está dada por la presencia


de un esófago abdominal más la calibración cardial (Skinner
- 4). Hemos demostrado que ambas cosas se pueden obtener por
la vía laparoscópica. Los beneficios de esta técnica hacen
que se proyecte hacia un universo muy superior de pacientes
en los que se incluyen los problemas otorrinológicos y/o

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broncopulmonares (5). Esta técnica es ideal para ser usada
en niños, especialmente porque se trabaja eficientemente en
una región que es de difícil acceso por la vía abierta.
Creemos que estos resultados que son sorprendentes para los
pacientes, permitirán realizar estas técnicas en los pa-
cientes sintomáticos en los cuales el tratamiento médico
prolongado es ineficaz.

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TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DEL REFLUJO
GASTROESOFAGICO

Dr. Bernard Dallemagne


Dr. Joseph Weerts
Centre Hospitalier Saint Joseph
Liege, Belgium

El reflujo gastroesofágico es una enfermedad común que


representa aproximadamente el 75% de las patologías del
esófago. Los síntomas de la enfermedad del reflujo
gastroesofágico (GERD) son clásicamente pirosis o
regurgitación ácida. Ellos no son específicos y pueden
estar relacionadas con otras enfermedades tales como úlcera
duodenal, cálculos vesiculares y otros transtornos del esó-
fago. Otros síntomas también pueden ocurrir como seudo do-
lor cardíaco, náuseas, tos, asma. La enfermedad del reflujo
gastroesofágico es producida por un aumento de la exposi-
ción esofágica al jugo gástrico, el cual puede ser causado
por una pérdida del esfinter esofágico inferior (LES), o un
ineficiente clearance esófágico del jugo gástrico refluido,
o una anormalidad del reservorio gástrico que aumenta su
reflujo fisiológico. Es necesario un método racional para
determinar la causa de la exposición anormal al jugo gás-
trico y terapias específicas para corregir la anormalidad.
La primera causa de aumento de la exposición al jugo gástri-
co del esófago es un defecto mecánico del esfínter esofágico
inferior (LES) lo cual representa aproximadamente el 60%
del GERD. El aumento de la exposición del esófago al jugo
gástrico produce esofagitis, ulceraciones esofágicas con
hemorragia o perforación, estenosis y metaplasia de Barret.
Las complicaciones del GERD son particularmente frecuentes
y severas en los pacientes que tienen una combinación de
esfínter esofágico inferior defectuoso y aumento de la ex-
posición esofágica ácida/alcalina. La presencia de jugo
gástrico contaminado con contenido duodenal, explica el

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porqué en algunos pacientes fracasa la terapia médica. El
reflujo gastroesofágico puede producir también complica-
ciones pulmonares y de cabeza y cuello, tales como faringitis,
lesiones dentales, otitis. GERD debe ser tratado medicamente
al principio, y si no hay mejoría, un estudio fisiopatológico
del GERD debe ser llevado a cabo. La hernia hiatal puede ser
responsable del GERD. Por si misma, la hernia hiatal puede
causar síntomas, sin evidencia de GERD.

OPERACIONES ANTIRREFLUJO

El objetivo de las operaciones antirreflujo es aumentar la


eficacia del LES y del cardias. Una variedad de diferentes
técnicas han sido desarrolladas, tales como la reconstruc-
ción del ángulo de Hiss, angulación de la unión gastroesofágica
con el ligamento teres y valvuloplastía anterior, posterior
o completa. Subsecuentemente, han sido descritos una varie-
dad de diferentes accesos laparoscópicos del reflujo
gastroesofágico, incluyendo la fundoplicatura de Nissen, la
cardiopexia usando el ligamento teres, la inserción de una
prótesis de Angelschik, fundoplicatura de Toupet o Lind,
fundoplicatura de Thal, y técnica de Belsey MarkIV. Sin
embargo, el procedimiento más popular a la fecha parece ser
el procedimiento modificado de Nissen.

Selección de pacientes

Los candidatos para la operación antirreflujo deben sufrir


de reflujo gastroesofágico documentado, con o sin hernia
del hiato. Todos los pacientes han tenido al menos 6 meses
de tratamiento médico/dietético/postural. Ellos deben ha-
ber tenido recurrencia de los síntomas cuando el tratamien-
to se detiene, o no alivian sus síntomas y/o las lesiones
esofágicas propiamente tales merecen tratamiento. En aque-
llas circunstancias, un estudio de la función esofágica se
lleva a cabo. Esto incluye endoscopía y biopsia, estudio
baritado de esófago, manometría esofágica, y Phmetría del
esófago de 24 horas. Las indicaciones para actuar con una
cirugía antirreflujo son : documentar un defecto mecánico
del enfínter esofágico inferior (LES) y aumento a la expo-

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sición de los jugos gástricos. Los pacientes con esófago de
Barret son también candidatos para cirugía antirreflujo.
Algunos pacientes tienen grandes hernias paraesofágicas o
pequeñas hernias del hiato con anillo de Schatzki. Ellos
sufren principalmente de disfagia, dolor torácico y a veces
de acidez. El LES es a menudo normal. Una reparación quirúr-
gica aliviará los síntomas, pero debe estar asociado con un
procedimiento antirreflujo debido a la potencial destruc-
ción de la competencia de la unión cardioesofágica durante
la reducción de la hernia. Los criterios para la aceptación
de la cirugía son los mismos que para toda cirugía abdomi-
nal. Debe realizarse un estudio pre anestésico habitual.

Elección del procedimiento operatorio

El resultado funcional de la cirugía anti-reflujo depende


de una indicación diferenciada para la operación y un pro-
cedimiento operatorio destinado a extirpar o a compensar el
defecto funcional fisiopatológico subyacente. Las opera-
ciones antirreflujo pueden ser reducidas a dos principios.
El primero y más común es la fundoplicatura total de 360
grados tal como es el Nissen. La segunda versión es una
fundoplicatura parcial (Toupet, Lind, Belsey). Esta opera-
ción aparece con una menor incidencia de lesiones propulsivas
del esófago pero puede elevar el riesgo de mayor recurrencia
del reflujo. Este tipo de procedimiento debe ser seleccio-
nado para aquellos pacientes que tengan una función de
propulsión o bomba esofágica alterada.

FUNDOPLICATURA DE NISSEN LAPAROSCOPICA

La técnica de Nissen inicialmente consistía en la invaginación


del esófago en un manguito de pared gástrica obtenida de la
porción superior del estómago. Los vasos gastroesplénicos y
el hiatus no eran tocados. Numerosas adaptaciones fueron
hechas subsecuentemente y aplicadas a la técnica original,
tales como cierre del orificio hiatal, más o menos extensa
movilización del fundus, modificaciones de la valva y va-
riaciones de la longitud de la valva. Dos tipos de procedi-
mientos laparoscópicos de Nissen son descritos a la fecha.

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Nosotros partimos con la fundoplicatura de Nissen en Enero
de 1991 y Geagea describió la adaptación de Nissen-Rossetti
el mismo año. La adoptación de Geagea elimina la necesidad
de cortar los vasos gástricos cortos. Se usa una parte
diferente del fundus para la fundoplicación. Nuestro método
está basado en un estudio previo de DeMeester y colabora-
dores comparando diferentes tipos de fundoplicadura y sus
resultados.

Técnica quirúrgica

1) Posición del paciente e instrumentación

La operación se realiza bajo anestesia general con intubación


endotraqueal; el paciente es colocado en posición de
litotomía. El cirujano se instala entre las piernas del
paciente con el asistente quirúrgico a su derecha y a la
izquierda la instrumentista u otro asistente (figura 1).

El set de video-laparoscopía
se coloca ya sea la derecha
o a la izquierda del ciruja-
no. Se usan instrumentos qui-
rúrgicos estandar : tijeras
curvas, pinzas, forceps
atraumáticas, aplicador de
clip,portaagujas, disectores.
Se usa también electrobisturí
monopolar unido a las tije-
ras. Se puede usar un
laparoscópio de 0 grados o
también es útil el de 30
grados.

2) Colocación de los trócares

El neumoperitoneo es realizado de la manera normal, con las


precauciones usuales. Se permite presión máxima
intraperitoneal de 15 mm Hg. El primer trócar, calibre de 10

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mm, es insertado en la línea media supra umbilical, en la
unión del tercio superior con los 2/3 inferiores, entre el
ombligo y el xifoide. El laparoscópio se introduce por esta
puerta.
Se debe llevar a cabo una
inspección de la cavidad
peritoneal inmediatamente.
Bajo visión directa, se in-
sertan otros cuatro trócares.
Uno de 5 mm de la línea me-
dia bajo el xifoide; uno de
10 mm en el cuadrante supe-
rior izquierdo, en la línea
media clavicular; uno de 5
mm bajo el reborde costal
izquierdo en la línea media
clavicular, y uno de 10 mm,
lateral, bajo el reborde
costal derecho en la línea
axilar anterior (Figura 2). Figura 2 : Posición de los
trócares.

Figura 3 : Incisión de la mem-


brana freno esofágica puesta
en evidencia del pilar
diafragmático derecho.
3) Técnica quirúrgica La ope-
ración comienza con la retrac-
ción del lóbulo izquierdo del
hígado usando un retractor de
hígado introducido a través
del trócar de 10 mm. El resto
del procedimiento sigue la
secuencia clásica de la ope-
ración usada por laparotomía.
Se divide la membrana freno-
esofágica en la cara anterior
del orificio hiatal (Figura 3

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Esta incisión se extiende a la derecha para permitir la
identificación de la crura derecha. Entonces, a lo largo
del lado principal de esta crura, la pared esofágica dere-
cha es liberada por disección roma en un plano de clivage.
Esta disección es llevada a cabo con tijeras coaguladoras.
La liberación de la cara posterior del esófago se comienza
extendiendo la disección a lo largo de la crura diafragmática
derecha. La «pars flácida» del epiplón menor es abierta,
preservando la rama hepática del nervio vago. Esto permite
acceso a la crura, izquierda y derecha, a la cara posterior
del esófago y al vago posterior (figura 4). Luego la aten-
ción se dirige hacia el lado izquierdo anterolateral del
esófago: en este borde izquierdo, se identifica la crura
izquierda (figura 5). El plano de clivaje entre él y la cara
izquierda del esófago es liberado. El ligamento gastrófrénico
es incindido, comenzando la movilización de la bolsa gástrica.
Se vuelve ahora al orificio hiatal retroesofágico. La
disección cuidadosa del mesoesófago y de la crura izquier-
da, revela un plano de clivage entre esta crura y la cara
posterior del estómago. La confirmación de haber abierto
el plano correcto se obtiene visualizando el tejido graso
del ligamento gastroesplénico o el bazo mismo, cuando se
mira por detrás del esófago.

Figura 4: Disección de la cara


posterior del esófago e iden-
tificación de la parte infe-
rior del pilar diafragmático
izquierdo.

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Figura 5: Disección del pi-
lar diafragmático izquierdo.

Figura 6: Movilización del


fondo gástrico por sección de
los vasos cortos.

Un drenaje de penrose es pasado a través de este canal


y puede ser traccionado por el asistente colocado al
lado izquierdo con su instrumento subcostal izquierdo
(figura 6).

El canal retroesofágico es ampliado para permitir un pasaje


fácil de la valva antirreflujo. En este punto, con la
disección intramediastínica del esófago, uno obtiene una
elongación de su segmento intraabdominal y una reducción de
la hernia hiatal si ella existe. Los pasos siguientes con-
sisten en la mobilización de la bolsa gástrica. Esto re-
quiere ligadura y división del ligamento gastroesplénico y
de algunos vasos gástricos cortos; dos o tres son clipados
y divididos, según requiera el tamaño del fundus. Esta
disección comienza en el estómago en el punto donde los
vasos de la curvatura mayor pasan hacia el bazo, alejado de
la arcada gastroepiplóica (Figura 7). Los próximos pasos
envuelven la reparación del orificio hiatal: con sutura
interrumpida, usando material no absorbible, colocado en la
crura diafragmática para cerrar el orificio. Una distancia
de aproximadamente de 1 cm. debe ser obtenida entre la
sutura más alta y el esófago (Figura 8). La última parte de
la operación consiste en el pasaje y fijación de la valva
antirreflujo. Un forceps atraumático es pasado por detrás
del esófago, de derecha a izquierda. Es usado para tomar la
bolsa gástrica a la izquierda del esófago y empujarla por
detrás, formando el manguito (figura 9). En este punto, una
sonda de dilatación esofágica (50-60 French) debe ser pasa-
da más abajo del cardias. Es usada para calibrar la
fundoaplicatura. Tres puntos separados aseguran y realizan
el manguito. Un manguito de 1,5 a 2 cm es realizado. El

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pasaje del forceps a través del manguito entre el esófago y
el manguito asegura que la valva no esté creando estenosis.
El manguito es fijado a la izquierda del esófago por dos
suturas, una en la parte superior y una en la parte inferior
(figura 10). El peritoneo es lavado con solución salina
normal tibia. No se colocan drenajes. Los trócares son
retirados y las heridas cerradas.
igura 8: Pasaje por detras
Figura 7: Sutura de los pilaresdel
diafragmáticos.
esófago del fondo gás-
trico.
Figura 8: Pasaje por detras del esófago del fondo gástrico.

Figura 9: Construcción y
fijación de la valva.

4) Cuidados postoperatorios

Se deja una línea intravenosa hasta la mañana del primer día


postoperatorio como mínimo. Al paciente entonces se le per-
mite comer y beber. En el segundo día postoperatorio, un
estudio de bario del esófago, estómago y duodeno se lleva a

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cabo para verificar la posición y función de la válvula
antirreflujo, tanto como para confirmar la ausencia de es-
tenosis significativa. El paciente es dado de alta después
de este exámen. Las instrucciones de dieta son dadas para
evitar el riesgo de impactación de comidas en el manguito en
el período postoperatorio precoz. Nosotros estamos usando
la variación de Nissen Rosetti (los vasos gástricos cortos
no son seccionados) en dos situaciones. En las grandes
hernias hiatales por deslizamiento, los vasos gástricos no
son cortos, por lo cual podemos crear un manguito sin nin-
guna tensión. Cuando estamos realizando una cirugía
antirreflujo asociada con una vagotomía altamente selecti-
va, preferimos preservar el ligamento gastro-esplénico para
evitar necrosis de la pared gástrica. En ambas indicacio-
nes, se realiza un pequeño manguito.

TECNICA LAPAROSCOPICA DE TOUPET O LIND

La técnica de Toupet y de Lind difieren de la de Nissen en


que el manguito no es realizado rodeando completamente el
esófago. Este manguito se detiene a ambos bordes, izquierdo
y derecho del esófago, creando una valva posterior, 180
grados (Toupet) o 270 grados (Lind). El procedimiento es
comparable a la técnica de Nissen en terminos de disección.
El ligamento gastroesplénico es dividido. El fondo del es-
tómago es suturado a ambos lados del esófago y puede ser
fijado al diafragma. Esta operación es realizada en pacien-
tes con reflujo con mala peristalsis esofágica o fundus
gástrico muy pequeño.

CONCLUSIONES

Desde nuestra comunicación inicial en 1991, hemos realizado


en nuestro departamento 486 operaciones laparoscópicas
antirreflujo. Usando este método «a medida» para el GERD,
hemos obtenido una tasa del 92% de éxito en 125 pacientes
que han sido seguidos con más de dos años de período
postoperatorio. Nuestra tasa de mortalidad fue de 0%. Nues-
tra tasa de morbilidad fue de 2%. La conversión a laparotomía

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convencional se requirió en 5 pacientes (2%). La causa más
frecuente (3 pacientes) fue inaccesibilidad a la región
hiatal debido a un lóbulo izquierdo del hígado muy grande.
El promedio de días de hospitalización fue de 2.8 días
(rango 1-8). El futuro de la cirugía de mínimo acceso para
el esófago será de un crecimiento exponencial en sus apli-
caciones a más y más trastornos esofágicos. Como la instru-
mentación endoscópica y la curva de aprendizaje continua
mejorando, los cirujanos serán cada vez más capaces de
realizar procedimientos más complejos. Pero los cirujanos
deben también examinar los éxitos, errores, complicaciones
y limitaciones de estas aplicaciones. La cirugía endoscópica
del esófago es un recién nacido y necesitamos estricta
evaluación de sus resultados. Esta nueva cirugía no es sólo
un quest para nueva tecnología y aplicaciones, sino que es
cirugía y se debe adherir a los principios quirúrgicos
estrictos, dado que la biología de la enfermedad que está
siendo tratada es la misma ahora, como lo fue antes de la
revolución de la cirugía mínimamente invasiva.

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REPARACION LAPAROSCOPICA DE LAS HERNIAS
PARAESOFAGICAS SIN REFLUJO

Dr. Gustavo G.R. Kuster,


Clínica Scripps La Jolla,
California, USA

Las hernias hiatales paraesofágicas sin componente de


deslizamiento se caracterizan por carecer de síntomas de
reflujo gastroesofágico y por la tendencia a producir
complicaciones serias. Estas hernias son poco comunes,
pero su incidencia real es difícil de establecer, pues
casi todas permanecen asintomáticas y no son detectadas
hasta que ocurre una complicación. Las hernias
paraesofágicas representan aproximadamente un 2% de las
hernias hiatales observadas radiológicamente, y un 3 a 8%
de aquellas sometidas a cirugía. En hernias paraesofágicas
puras, la unión gastroesofágica se encuentra en su lugar
anatómico normal, mientras que en hernias por desliza-
miento, el cardias se halla desplazado hacia el mediastino.
Las hernias hiatales por deslizamiento de larga evolu-
ción, presentan frecuentemente un componente paraesofágico,
en cuyo caso los síntomas van a depender del grado de
reflujo (Figura 1). Figura 1: hernia hiatal mixta. Hay un componente
paraesofágico pero el cardias se encuentra sobre el diafragma y el paciente
sugre de R.G.E.

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Las complicaciones de las hernias paraesofágicas pueden
ser tan devastadoras que se recomienda repararlas tan pron-
to como se diagnostiquen y no esperar hasta que aparezcan
síntomas. El manejo expectante y conservador puede resultar
en complicaciones letales de sangramiento, estrangulación,
gangrena y perforación del estómago y complicaciones car-
díacas o respiratorias. La forma más frecuente de presenta-
ción de los pacientes portadores de una hernia paraesofágica
es la derivada de anemia crónica, con manifestaciones car-
díacas, respiratorias y de fatiga, en ausencia de pérdida
sanguínea observable. La mayor parte de estos pacientes son
de edad avanzada y consultan por angina de pecho, arritmias
cardíacas, disnea de esfuerzo y a veces disfagia y presión
retroesternal postprandial. La historia natural de las her-
nias paraesofágicas, dejadas sin reparar, puede llevar a
complicaciones catastróficas, Skinner y col demostraron cla-
ramente este peligro al seguir la evolución de 21 pacientes
con hernias paraesofágicas asintomáticas : Seis (30%) mu-
rieron como consecuencia directa de complicaciones de sus
hernias.

CORRECCION QUIRURGICA DE LAS HERNIAS PARAESOFAGICAS

Tradicionalmente la reparación quirúrgica se ha hecho por


vía torácica o abdominal. El objetivo principal es la re-
ducción del estómago a su posición subdiafragmática y el
cierre del defecto del hiato, extirpando o no el saco
herniario. En algunos casos se ha recomendado una gastropexia.
Si el paciente tiene síntomas de reflujo (hernias mixtas
por deslizamiento con componente paraesofágico) o si en el
curso de la reparación se hace necesario mobilizar la unión
gastroesofágica, se agrega un procedimiento antirreflujo.
La reparación laparoscópica debe seguir los mismos princi-
pios básicos aplicados por laparotomía o toracotomía, con
las variantes técnicas que mejor se ajusten al enfoque
endoscópico. La técnica que se describe en este capítulo es
la más sencilla para casos de hernias paraesofágicas puras,
sin reflujo. Se ha utilizado con buenos resultados desde
1991 y se puede aplicar a pacientes de alto riesgo, los

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cuales son frecuentes en estos casos.

TECNICA LAPAROSCOPICA PARA LA REPARACION DE HERNIAS


PARAESOFAGICAS

La operación se hace bajo anestesia general con el paciente


en posición de Fowler de 40 grados. Se establece el
pneumoperitoneo con CO2, manteniendo la presión a 8 mm Hg
para evitar la distensión masiva del saco herniario en el
mediastino. Este concepto se aplica también a otras hernias
diafragmáticas con un saco extendiéndose a la cavidad
torácica. El laparoscopio de 10 mm se introduce por el
ombligo. Se pude usar un laparoscopio de ángulo de 0, 30 o
45 grados. El defecto en el diafragma es fácilmente visi-
ble, de manera que un laparoscopio de 0 grado es perfecta-
mente adecuado. Las vías de acceso utilizadas son una de 5
mm en el borde subcostal derecho y dos de 10 mm en ambos
hipocondrios. Con un retractor atraumático de 5 mm se le-
vanta el segmento lateral del lóbulo izquierdo del hígado
para exponer el diafragma entre el hiato esofágico y el
ligamento triangular izquierdo del hígado. La porción herniada
del estómago, incluyendo frecuentemente parte del epiplón
mayor, se reduce a la cavidad abdominal traccionando suave-
mente el estómago con pinzas atraumáticas (Babcock, Glassman,
Allis u otras). El anillo de la hernia generalmente mide 6
a 8 cm de ancho por unos 4 cm en sentido sagital, con el

Figura 2 : Anillo herniario. Al fondo se ve el saco e


la hernia en el mediastino. Abajo a la izquierda se
encuentra el esófago y a la derecha el estómago.

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El cardia en estos casos de hernia paraesofágica pura se
encuentra fijo por tejido fibroso al tejido periaórtico y
al pilar derecho del diafragma. El saco herniario se ex-
tiende en el mediastino enfrente al esófago y desplaza a la
pleura en el hemitórax derecho o izquierdo. El saco herniario
se desarrolla más frecuentemente hacia el lado derecho,
pero en las hernias muy grandes se extiende a ambas cavida-
des torácicas (figuras 3,4,5 y 6).

Figura 4 : Vista lateral del tórax mostrando el nivel


hidroaéreo del estómago detrás de la silueta cardíaca.
Figura 5 : Gran hernia paraesofágica extendiéndose a am-
bos hemitórax (estómago «patas arriba»).

Figura 6 : L a h e r n i a
paraesofágica frecuentemente
tiene la apariencia de un gran
divertículo esofágico. Es a ve-
ces difícil entrar por
endoscopía al segmento hernia-
do del estómago.

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Figura 7 : Malla de Mersilene
(R) que se fija a los bordes de la
hernia.

En algunos casos, el pilar izquierdo del diafragma se en-


cuentra muy atenuado o no existe, encontrándose de este
modo un hiato común para el esófago y la aorta. En estos
casos la porción más proximal de la pared posterior del
estómago, que normalmente no está cubierta por peritoneo se
desliza al mediastino posterior, detrás del saco herniario.
No es necesario extirpar el saco herniario. Los bordes del
diafragma no se pueden suturar fácilmente en frente del
esófago sin someter las suturas a gran tensión, con la
consiguiente necrosis del tejido suturado y recurrencia de
la hernia. De allí que en estos casos se usa un cierre con
malla no reabsorbible.

Se fija un parche de Mersilene (R) (Ethicon, Summerville,


NJ) a los bordes del diafragma (figura 7) utilizando el
mismo tipo de grapas diseñadas para reparación laparoscópica
de hernias inguinales (U.S. Surgical Mutifire Endo Hernia
Stapler, Norwalk, CT, o Ethicon Multi-fire Hernia Stapler,
Summerville, NJ).

La malla debe sobrepasar por unos 2 cm los bordes del anillo


herniario y fijarse con dos corridas de grapas. El borde
posterior de la malla se fija al cardias y a la parte más
alta del fondo del estómago, usando también grapas, cuidan-
do de no dejar espacio por el que pueda deslizarse nuevamen-
te el estómago dentro del saco herniario. Para asegurar la
fijación del estómago bajo el diafragma se hace una gastropexia

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del fondo del estómago a la superficie inferior del diafragma,
usando grapas y cubriendo totalmente la malla (Figura 8).
Hay ocasiones en las que el estómago se encuentra fijo
dentro del saco y no es posible reducirlo por laparoscopía.
Esta situación es rara y puede requerir la conversión a
cirugía abierta.

Figura 8 : Gastropexia
cubriendo la malla que cie-
rra la entrada del defecto
herniario.

CUIDADO POSTOPERATORIO

En el postoperatorio se deja una sonda nasogástrica por 12


a 24 horas. Se inicia luego una dieta líquida y el paciente
abandona el hospital en 24 a 48 horas. El paciente es
instruido en una dieta blanda fraccionada en pequeños
volumenes a lo largo del día y se le pide que evite por 6
semanas aquellas actividades físicas que aumenten la pre-
sión intraabdominal.

RESULTADOS CLINICOS Y COMENTARIOS

La evolución clínica de estos pacientes es excelente. El


seguimiento de más de 3 años ha demostrado estabilidad de la
reparación. En aquellos casos en que la porción
retroperitoneal de la parte alta del fondo gástrico se
encuentra en el mediastino, este segmento se halla en este
mismo lugar al hacer examenes radiológicos postoperatorios,
pero esta condición no ofrece significado clínico y no
conduce a recurrencia de síntomas ni anemia. La recurrencia
radiológica en estos casos no tienen una correlación para-
lela con la recurrencia clínica. Ackerkmann y col. observa-
ron resultados buenos o excelentes en el 85% de un grupo de

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20 pacientes operados por vía abierta y seguidos por 3 a 24
años, mientras que los estudios radiológicos mostraron un
50% de recurrencia. Lo único que se requiere en estas her-
nias es el cierre del defecto diafragmático luego de redu-
cir su contenido. En algunos casos se ha recomendado una
gastrostomía que actúa como gastropexia. En pacientes de
muy alto riesgo se ha usado este método como único procedi-
miento. Como en las hernias grandes no es posible suturar el
orificio herniario al frente del esófago sin tensión exce-
siva, se ha recomendado el uso de suturas en U interrumpi-
das, anudadas sobre trocitos de Dacron (R). De los diferen-
tes tipos de mallas utilizados en reparaciones de hernias,
el Mersilene (R) tiene la ventaja de la experiencia favora-
ble de su empleo a través de muchos años y de su aplicabilidad
para uso intraperitoneal. Esta técnica de reparación
laparoscópica de hernia hiatal paraesofágica es muy senci-
lla, acarrea un mínimo de trauma, es bien tolerada por
pacientes ancianos y debilitados, y resulta en una recupe-
ración rápida, casi sin dolor y exenta de complicaciones.
Esta técnica debe ser considerada como el procedimiento de
elección en casos que no necesitan un procedimiento
antirreflujo.

La preparación de este capítulo fue financiada en parte por


Openheimer Funds y Kuster Senior Consultant Funds.

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TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA ACALASIA
ESOFAGICA
Dr. Henrique Walter Pinotti Dr. Ary Nasi Dr. Carlos Eduardo Domene Dr.
Marco Aurélio Santo Dr. Hilton Telles Libanori Hospital das Clínicas
da Facultade de Medicina da Universidade de Sao Paulo Brasil.

El Megaesófago es la denominación de un síndrome caracteri-


zado por alteraciones motoras esofágicas, en la mayoría de
los casos, con dilatación esofágica. Esta designación no
es perfectamente adecuada pues no todos los portadores de
esta afección presentan dilatación esofágica, como el nom-
bre sugiere. En la literatura internacional, tal síndrome
es usualmente designado como Acalasia Esofágica. Esta de-
nominación a pesar de ser largamente utilizada, solamente
define una de las alteraciones motoras frecuentemente en-
contradas en la enfermedad, representada por la ausencia de
relajación del esfínter inferior del esófago al deglutir.
En este texto utilizaremos la designación de Megaesófago.
Tal afección puede presentarse como una enfermedad aislada,
o ser una de la manifestaciones de la enfermedad de Chagas.
La enfermedad de Chagas, la cual exclusivamente se observa
en paises de América del Sur, especialmente en Brasil,
Argentina, Bolivia y Venezuela, afecta cerca de 12.000.000
de individuos, según la estimación de la Organización Pana-
mericana de Salud de la década de 1970 . En Brasil, se
adquirió bastante experiencia con esta enfermedad debido a
la alta prevalencia de la misma. Se estima que existen
aproximadamente 8.000.000 de Chagásicos en Brasil, siendo
un 5% de ellos los que presentan manifestaciones clínicas
de Megaesófago. Otros factores, además de la enfermedad de
Chagas, pueden ocasionar disturbios motores esofágicos con
las mismas características funcionales como, por ejemplo :
el megaesófago congénito, el presbiesófago (megaesófago senil)
y megaesófago idiopático. No obstante, en Brasil el 90% de
los casos de megaesófago son de etiología chagásica.

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FISIOPATOLOGIA

Del punto de vista fisiopatológico, la alteración motora


esofágica es determinada por insuficiencia funcional del
sistema nervioso intrínseco (principalmente los plexos
mioentéricos y submucosos). Tal insuficiencia funcional
puede ser adquirida, como por ejemplo : debido a lesión
determinada por la infección con trypanosoma cruzi, proto-
zoario responsable de la enfermedad de Chagas, o puede ser
debido a denervación progresiva, observada en el proceso de
envejecimiento, pudiendo aun ser congénita o idiopática. La
insuficiencia funcional del sistema nervioso intrínseco,
que de manera mas genérica, puede ser designada como
«denervación esofágica», determina alteraciones motoras
esofágicas, fundamentalmente representadas por aperistalsis
(pérdida del carácter peristáltico de las ondas de deglu-
ción) o por acalasia del esfínter inferior del esófago
(disfunción del relajamiento del esfínter a la deglución).
Estas alteraciones funcionales esofágicas, observadas en
los portadores de megaesófago chagásico y las demás
etiologías, son semejantes en su esencia. Existe, sin
embargo, diferencias en cuanto al compromiso asociado a
otras visceras y órganos, que es frecuente en megaesófago
chagásico (cardiopatía, gastroparesia, megacolon, etc.) y
prácticamente inexistente en las demás formas de megaesófago.

TRATAMIENTO

El tratamiento del megaesófago debe ser adecuado al grado


de compromiso esofágico existente, que necesita ser anali-
zado y caracterizado caso a caso, para indicarse más
criteriosamente las medidas terapéuticas existentes para la
afección. Para caracterizar de forma más rigurosa los dife-
rentes grados de compromiso esofágico nos valemos de una
clasificación fundamentada en parámetros morfológicos y fun-
cionales, avalados radiológicamente y por manometría esofágica,
como sigue : Forma Incipiente : Esófago no dilatado, con
cierta ectasia de substancia de contraste y/o evidencias
sugerentes de alteraciones motoras en examen radiológico, y

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alguna evidencia manométrica de megaesófago. Forma Interme-
dia : Dilatación esofágica menor que 7 cm., con mantención
de orientación retilínea de esófago en el estudio radiológico.
Aperistalsis esofágica con complejos de deglución de ampli-
tud superior a 10 cm. de agua en el examen manométrico.
Forma Avanzada : Dilatación esofágica mayor de 7 cm. y/o
pérdida de orientación retilínea del esófago, en estudio
radiológico.

Figura 1: Represen-
tación esquemática de la
cardiomiectomía.
Aperistalsis esofágica
con complejo de deglu-
ción de amplitud infe-
rior a 10 cm. de agua,
el examen manométrico.
Hemos orientado el tra-
tamiento del Megaesófago
de acuerdo con la clasi-
ficación dicha.

De esta manera, para los portadores de las formas no avan-


zadas de afección (forma incipiente e intermedia), aboga-
mos una realización de cardiomiectomia de 9 cm. de exten-
sión, siendo 6 en esófago distal y 3 en estómago (figura
1), asociada a valvuloplastía anti-reflujo con la técnica
de Pinotti (figura 2).

Para los pacientes que se caracterizan por la forma avanza-


da de la enfermedad, hemos abogado por una esofagectomía
subtotal por vía transdiafragmática con la técnica de Pinotti,
con reconstitución del tránsito digestivo a través de
esofagogastroplastia con anastomosis esofago-gástrica a nivel cervi-
cal.

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Figura 2 : Esquema ilustrado de la valvuloplastìa
parcial. En detalle que representa un corte
transversal de las regiones de valvuloplastía,
se observa que el esófago es envuelto parcial-
mente por el fondo con tres líneas de sutura.
Una posterior, otra en el borde izquierdo de
la miectomía y otra en el borde derecho.

La decisión sobre la forma de escoger el tratamiento res-


peta también otras determinantes, además de la clasifica-
ción presentada, tales como : situación clínica del enfer-
mo, edad, presencia de afecciones asociadas y de contrain-
dicaciones clínicas temporarias o definitivas para el tra-
tamiento quirúrgico, así como el lugar de residencia del
paciente (si existe o no facilidades de regreso al hospi-
tal). Hemos realizado una dilatación forzada del cardias
con balón de dilatación hidrostática, en pacientes que pre-
sentan contraindicaciones clínicas para un tratamiento qui-
rúrgico y en portadores de megaesófago en la forma inci-
piente, que tengan facilidad de retornar al hospital para
eventuales futuras dilataciones. Con la introducción del
balón de dilatación especialmente desarrollado en nuestro
servicio, con punta de goma y más recientemente con el uso
de balones dilatadores acoplados al endoscópio, se realizan
dilataciones realmente seguras y sin mayores riesgos de
complicación. De esta forma, no tenemos en los últimos 10
años, ningún caso de perforación esofágica durante el pro-
cedimiento dilatador en pacientes con megaesófago. Minimi-
zados los riesgos con el mejoramiento de la técnica de los
equipos de dilatación, queda ahora el inconveniente de alta
incidencia de recidiva de disfagia después del tratamiento
dilatador, el cual obliga a estos pacientes a retornar al
centro de tratamiento para nuevas sesiones de dilatación o
para las demás modalidades terapéuticas. Por esta razón,
se debe indicar el método en casos seleccionados de acuerdo
con los criterios ya expuestos. A pesar de la satisfacción

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con los resultados obtenidos en más de 1000 pacientes por-
tadores de megaesófago, tratados en los últimos 15 años
conforme a la norma presentada, con el advenimiento de la
moderna video laparoscopía, nos sentimos motivados a buscar
nuevos caminos. Después del adiestramiento técnico con la
cirugía video laparoscópica, y la experiencia adquirida
con su utilización en colecistectomías desde Noviembre de
1990, en Abril de 1991 nos sentimos en condiciones de rea-
lizar la primera cardiomiotomía por vía videolaparoscópica
en el tratamiento de megaesófago. Se presentan a continua-
ción la casuística actual del procedimiento, los detalles
de la técnica y los resultados iniciales.

CASUISTICA

Fueron operados 17 pacientes, 9 del sexo masculino y 8 del


femenino, con edades de 19 a 67 años, portadores de megaesófago
en la forma no avanzada en el período de Abril de 1991 a
Diciembre de 1992. Los pacientes fueron sometidos a entre-
vista clínica, a estudio radiológico de esófago, estómago y
duodeno, a manometría esofágica, a esofagogastroduodenoscopia
y a ultrasonografía abdominal. En un paciente se presenta-
ba colecistopatía crónica calculosa asociada, que fue tra-
tada simultáneamente.

TECNICA

Se inicia el procedimiento con el paciente bajo anestesia


general, el cirujano entre las piernas del enfermo, el
ayudante manipulando la cámara de video a la izquierda y el
primer ayudante y el instrumentador a la derecha del pa-
ciente. Se realizan cinco puntos de acceso a la cavidad
peritoneal, conforme a la figura 3, en el orden secuencial
siguiente :
Por la incisión número 1, se realiza una punción con la
aguja de Veress para la realización del neumoperitoneo, se
insufla con el aparato automático el volumen de CO2 nece-
sario para mantener una presión intra-abdominal de 14 mm
de Hg.

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Figura 3: Localización de
puntos de acceso a cavidad
abdominal

Luego se introduce el primer trócar de 11 mm. para el


laparoscopio; se realiza exploración visual de la cavidad
peritoneal y se orienta la entrada de los demás trócares. A
continuación se realiza la incisión número 2 y la introduc-
ción del trócar de 11 mm. para aplicación de retractor de
hígado, ideado y manufacturado en el servicio con punta
metálica articulada y recubierta por protección de goma
para evitar traumatismos hepáticos. Después de la retrac-
ción del hígado por el primer ayudante, se expone la región
de transición esófago gástrica. Se realiza en tanto, las
incisiones número 3 y 4, de 11 y 5 mm respectivamente, para
la utilización de pinzas de disección que el cirujano mani-
pula una en cada mano.

Luego de la disección de la zona de transición esófago


gástrica y el aislamiento del esófago distal, se realiza la
incisión supraumbilical por donde se introduce y se posiciona
el retractor de esófago, el cual también fue proyectado y
hecho en el servicio y que es útil para traccionar el
esófago en sentido caudal, exponiendo el esófago distal, y
posibilitando el movimiento de rotación discreto del mismo
para facilitar la ejecución de valvuloplastía.

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Ya posicionado el
retractor de esófago y
aplicada la tracción en
sentido caudal y rotación Figura 4 : Ilustración de la prime
en sentido anti-horario,
se inicia la realización
a la región posterior del
esófago distal en una ex-
tensión aproximada de 6
cm. a través de sutura
continua (Figura 4).

Concluido este tiempo, se


alivia un poco la rotación
esofágica en el sentido de
facilitar la próxima línea de
sutura, que se comienza a
realizar (Figura 5). Después
de concluidas las dos líneas
de sutura de valvuloplastía,
una en región posterior de
esófago y la otra en región
lateral izquierda, se inicia
la cardiomiotomia, seccionando
los planos adventicio y muscu-
lar en 6 cm. distales de esófa-
go y serosa y muscular en 3 cm.
de estómago proximal, totali-
zando una extensión completa
de miotomía de 9 cm.

Se reseca un fragmento de los planos seccionados, realizan-


do no solamente una cardiomiotomia sino una cardiomiectomia.
La tira resecada es enviada para estudio histopatológico ;
luego se observa la integridad de la mucosa expuesta, y
aliviada totalmente de la tracción anti-horaria del separador
de esófago, se aplica una tercera y última línea de sutura
de fondo gástrico, ahora al borde derecho de la cardiomiectomia
(Figura 6). Las operaciones fueron realizadas de la manera

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como se ha descrito, en los últimos 14 pacientes. En los
3 primeros enfermos de nuestra serie, fue ejecutada sola-
mente la cardiomectomía sin valvuloplastía asociada.

Figura 6: Tercera línea de sutura del


fondo gástrico en el borde derecho de
la miectomía, cubriéndola totalmente.

RESULTADOS

El procedimiento fue realizado en todos los pacientes, no


existiendo necesidad de conversión para una técnica abierta
en ninguno de los casos. Las complicaciones intra-operatorias
fueron : perforación de mucosa esofágica en dos casos, y
enfisema sub-cutáneo cervical en dos pacientes. Se debe
destacar, que tales complicaciones fueron observadas, en el
inicio de la casuística, en los cuatro primeros pacientes
operados y que luego del perfeccionamiento de la técnica
con utilización adecuada de separadores de esófago y de
hígado y con la confección de las dos primeras líneas de
sutura de la valvuloplastía, previamente a la ejecución de
la cardiomiectomía, no fueron más observadas tales compli-
caciones. En los casos en que hubo perforación de mucosa,
esta fue ocluída con sutura continua mucosa-mucosa y prote-
gida por el cubrimiento del área de sutura, con el fondo
gástrico durante la ejecución de valvuloplastía, y drenaje
de la región con drenaje de Penrose. En los casos en que
hubo enfisema sub-cutáneo, fue disminuida la presión intra-
peritoneal siendo la región de enfisema observada atenta-
mente por el anestesista, habiéndose estabilizado el mismo
durante la operación y observándose regresión total en el
post-operatorio. En uno de los dos pacientes en que hubo

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perforación de mucosa esofágica, se observó como complica-
ción post-operatoria la presencia de una pequeña fístula
esofágica la cual fue sospechada por el drenaje caracterís-
tico y confirmada por estudio radiológico con substancia de
contraste yodado. Hubo cierre espontáneo de la fístula,
con buena evolución del paciente después de 7 días de ayuno
y alimentación parenteral. Esta fue la única complicación
post-operatoria observada. 16 de los 17 pacientes operados,
se presentaron en condiciones de recibir el alta hospitala-
ria en las primeras 48 horas del post-operatorio. A pesar
de ello, fueron mantenidos internados por un mayor período
de tiempo para mejor seguimiento clínico y la realización
de examenes iniciales de evaluación funcional. Los resulta-
dos funcionales inmediatos fueron evaluados a través de
entrevista clínica, estudio radiológico contrastado y
manométrico del esófago, siendo la entrevista inicial y el
estudio radiológico realizados en los primeros días de
realimentación y el análisis manométrico después de 7 a 10
días de la operación. En la primera entrevista clínica se
observó mejora de disfagia y satisfacción de los pacientes
con los resultados obtenidos en todos los casos. En cuanto
a la evaluación radiológica, se observó pasaje más fácil de
la sustancia de contraste para el estómago en todos los
pacientes evaluados. La manometría esofágica pudo ser rea-
lizada en 12 pacientes en el período pre-operatorio y en 11
en el post-operatorio, en los cuales observamos reducción
de los niveles de presión del esfínter inferior de esófago.
La cifra de presión del referido esfínter se reduce de 47 a
19 cms. de agua del pre al post-operatorio respectivamente.
Los pacientes se encuentran todavía en control clínico para
análisis de los resultados con intervalo mayor de observa-
ción. Por ahora, con tiempo de seguimiento variable de 1 a
20 meses, se observa mejoría de la disfagia en 94% de los
casos. 7 pacientes (41.1%) presentan todavía cierto grado
de disfagia residual para alimentos sólidos, a pesar de
presentarse mejoría en relación a disfagia existente antes
de la operación; 9 enfermos (52.9%) no se quejan de disfagia
y uno (5.8%) presentó mejoría temporaria de disfagia pero
volvió a presentar tal síntoma en intensidad semejante a la
observada en período pre-operatorio, diez meses después de

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la operación. Una paciente, en la cual fue realizada sola-
mente cardiomiectomia, actualmente con 16 meses de control,
se ha quejado de síntomas sugestivos de reflujo
gastroesofágico, por el momento de fácil control clínico
con elevación de decúbito, orientación dietética y utiliza-
ción periódica de bloqueador H2.

DISCUSION

Con el advenimiento de la cirugía video laparoscópica y con


el rápido desenvolvimiento de equipos que facilitan su uti-
lización, se torna posible ampliar sus indicaciones, em-
prendiendo procedimientos más complejos, donde existe nece-
sidad de disecciones más ampliadas, realización de suturas,
de resecciones y también de anastomosis. Con la experiencia
acumulada en el tratamiento del megaesófago, consideramos
que sería posible, frente a un rápido progreso de la cirugía
video laparoscópica, ejecutar por tal acceso una operación
conservadora utilizada para «formas no avanzadas» de la
enfermedad de manera semejante a la realizada por la técni-
ca abierta, prescindiendo de la incisión clásica y sus
inconvenientes. Esta serie inicial muestra la factibilidad
de la técnica, con incidencia baja de complicaciones
operatorias y postoperatorias, demostrando la seguridad del
procedimiento. Tal efecto, sumado a los buenos resultados
inmediatos y a mediano plazo, señalan al método como
promisorio. Mientras tanto, sabemos que es necesario mayor
tiempo de observación clínica para un juzgamiento más pro-
fundo de los reales resultados de la operación. De esta
forma, consideramos que el procedimiento debe ser realizado
inicialmente en centros con experiencia en el tratamiento
del megaesófago, en donde existen condiciones favorables,
tanto para la ejecución de la operación como para un adecua-
do análisis post-operatorio, y por cirujanos que tengan
experiencia con cirugía video laparoscópica. En la observa-
ción de nuestra casuística, notamos que, con un entrena-
miento del equipo y desarrollo de técnicas y aparatos de
sutura, además de un adecuado rechazo del hígado y de la
zona de transición esófago-gástrica, la operación podrá ser
ejecutada en un tiempo progresivamente menor, de manera

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que gradualmente se asemeje a la empleada por la «técnica
abierta» (convencional).

Pensamos todavía que los resultados funcionales también


podrán ser comparables, tornándose en una nueva opción téc-
nica extremadamente atrayente que proporciona seguridad y
eficiencia, comparable a la técnica tradicionalmente utili-
zada (técnica abierta), con claras ventajas en términos de
tiempo de recuperación del paciente, mejor efecto estético,
reintegro social más rápido, menor ocurrencia de dolor post-
operatorio, además de las complicaciones inherentes a la
laparotomía convencional (hernia, eventraciones e infec-
ciones de herida operatoria).

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tratamento do megaesófago. Rev. da Assoc. Med. Bras. 15:271,
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ABORDAJE LAPAROSCOPICO DE LAS COLECTOMIAS

Dr. Moisés Jacobs


Surgery Institute of Miami
Miami, Florida, U.S.A.

El uso de la laparoscopía en cirugía general ha abierto un


campo de enormes proyecciones en el futuro quirúrgico. La
cirugía biliar es una realidad y es practicada en la mayoría
de los centros docentes. Otra de las técnicas que ha sido
lograda con éxito es la cirugía apendicular. Después de
varios procedimientos y de tratar apéndices retrocecales
que necesitaban movilización del colon derecho, vimos la
factibilidad de realizar cirugía intestinal por vía
laparoscópica. Se requirieron muchas horas de entrenamien-
to y de práctica en animales, para iniciar los primeros
pasos en esta nueva técnica. Comprendimos que no se nece-
sitaban muchos instrumentos especiales y que a través de
una incisión pequeña podíamos lograr la movilización, re-
sección y anastomosis intestinal. Se consideró prudente
comenzar la experiencia clínica con lesiones benignas y es
así como a un paciente con diagnóstico de vólvulo cecal
recurrente que reunía las condiciones ideales le fue prac-
ticada una colectomía derecha asistida por laparoscopía.
Aunque el tiempo quirúrgico fue prolongado (3 horas) a las
24 horas se auscultaron ruidos intestinales y el paciente
toleró una dieta líquida. Al tercer día postoperatorio se
suspendieron los analgésicos orales, el paciente había res-
tablecido su tránsito intestinal y estaba recibiendo el
régimen habitual, por lo que se decidió el alta. A la
semana pudo volver a sus actividades habituales. Esta
sorprendente evolución postoperatoria, sirvió para reafir-
mar la creencia de que, al igual que en otros procedimientos
laparoscópicos, la recuperación después de cirugía colónica
sería también mucho más rápida. En los meses siguientes se

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incrementó la experiencia con laparoscopía de colon iz-
quierdo y de sigmoides y se expandieron las indicaciones
para incluir al cáncer de colon metastásico. Fue aquí donde
verdaderamente y a través de estudios anatomopatológicos
detallados se determinó que la pieza quirúrgica y el número
de ganglios linfáticos resecados eran semejantes a los que
se obtenían por cirugía abierta convencional. A principios
de 1991 los resultados de la cirugía por cáncer primario de
colon, aunque todavía prematuros, no habían diferido de los
obtenidos en pacientes sometidos a cirugía a cielo abierto.
Esto ha permitido que actualmente se considere que la mayor
parte de la cirugía colónica (por cáncer o enfermedad be-
nigna) es abordable por la vía laparoscópica.

DETALLES PRE - OPERATORIOS, TECNICAS Y RESULTADOS

Las cuatro etapas de la cirugía laparoscópica son :


- Identificación.
- Movilización.
- Resección : mesentérica, intestinal.
- Anastomosis : extracorpóreas, intracorpóreas.

IDENTIFICACION
Para planificar el segmento que va a ser extirpado, es
esencial identificar y localizar la patología; lo que es
especialmente cierto cuando la cirugía obedece a un cáncer.
Esto se hace en el período preoperatorio con la ayuda del
enema baritado, de la radiografía abdominal simple o inyec-
tando un colorante en el área patológica al momento de la
colonoscopía. Otro método recientemente descrito es la
colocación de un clip radio opaco, a través del coloscopio,
en el área de la lesión y tomar una placa abdominal. Otra
posibilidad es la identificación a través de un colonoscopio
en el momento mismo de la intervención quirúrgica. Todos
estos métodos tienen sus ventajas y desventajas; la prefe-
rencia actual es la identificación a través del enema baritado
pre-operatorio o mediante una colonoscopía intraoperatoria.

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MOVILIZACION
Estando una gran parte del colon sujeto al retroperitoneo
por diferentes ligamentos es esencial convertirlo en un
órgano totalmente intrabdominal. Esto se realiza seccionando
los diferentes ligamentos como son, en el caso del colon
derecho, el hepatocólico, gastrocólico y sus respectivas
adherencias peritoneales a lo largo de la línea de Todt; y
en el colon izquierdo los esplenocólicos, renocólicos y
gastrocólicos.

RESECCION MESENTERICA
Esta puede ser extracorpórea o intracorpórea. Si la pato-
logía es benigna, la devascularización mesentérica se hace
generalmente en forma extraabdominal y si es por cáncer
primario, se hace en forma intraabdominal.

ANASTOMOSIS
La extracorpórea se utiliza fundamentalmente en el colon
proximal y la intracorpórea se usa para resecciones de
sigmoides o resecciones anteriores del recto. Quizás en el
futuro, cuando se haya modernizado más el instrumental qui-
rúrgico, las anastomosis intracorpóreas serán mucho más
utilizadas.

PREOPERATORIO
Del mismo modo que en cirugía convencional, se utilizan de
rutina antibióticos orales y se realiza preparación mecáni-
ca del intestino. Los antiobióticos orales son neomicina y
eritromicina en dosis en un gramo y quinientos miligramos
respectivamente a las 11, 14 y 20 horas, el día anterior a
la cirugía. La preparación mecánica es con polietilen
glicol un litro, administrado de a 10 onzas (un vaso) cada
diez minutos a partir de las 5 pm del día anterior a la
cirugía. En general, los enemas no son necesarios.

INTRAOPERATORIO
Todos los procedimientos hasta hoy han sido con anestesia
general, intubación endotraqueal y monitorizando la venti-
lación controlada, a través del CO2 espirado. La sonda

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nasogástrica y la sonda Foley se colocan de rutina al igual
que las medias de compresión intermitente, para minimizar
el riesgo de trombosis venosa dado que el procedimiento es
prolongado. Ambos brazos son colocados a lo largo del
paciente para facilitar los movimientos del cirujano y del
ayudante durante la laparoscopía.

TECNICA OPERATORIA COLECTOMIA DERECHA


El cirujano y el ayudante se colocan en el lado izquierdo
(opuesto a la lesión). Se usan dos monitores de televisión
y ambos se colocan a la derecha; uno cerca de la cabeza del
paciente y otro cerca de los pies. A través del ombligo,
con aguja Ultra Veress o si ha habido cirugía previa, con
la técnica de Hassan (incisión de la pared abdominal), se
crea el neumoperitoneo alcanzando una presión de 15 mm. de
Hg. A través del trócar umbilical Endopath* 10/11 mm se
introduce el laparoscopio a la cavidad abdominal y se hace
un examen completo en busca de otras patologías o metásta-
sis. Los trócares restantes son introducidos bajo visión
directa. Usualmente, todos son de 10-11 mm, para poder ir
cambiando el laparoscopio durante el procedimiento quirúr-
gico. El segundo trócar se introduce en la región suprapúbica
y el tercero debajo del xifoides. Con frecuencia se coloca
una cuarta cánula en la región subcostal derecha en la línea
clavicular media, cuyo sitio de punción, junto con el sitio
de punción en el xifoides, pueden ser utilizados para
interconectarlos a través de una incisión en el momento de
sacar la pieza operatoria y hacer la anastomosis. A través
del trócar suprapúbico se coloca la cámara y por las cánulas
umbilical y xifoidea se introducen las Endobabcock Endopath*
(2) para manipular y sostener al ileon terminal y al colon
ascendente. Para la disección se usan tijeras curvas Endopath*
y electrocauterio. El colon derecho es traccionado hacia
medial desprendiéndolo del uréter y la disección continúa
hasta el ángulo hepático. Para obtener mejor visualización
la cámara se cambia hacia la cánula xifoidea. Se tracciona
en dirección al ombligo y se prosigue con la disección del
ligamento gastrocólico el que se va seccionando entre lí-
neas de clips. Se logra exposición del duodeno y en caso de
cáncer se completa la disección hasta el colon transverso

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en su porción medial. Una vez que el colon se ha convertido
en un órgano intraperitoneal, es fácil elevarlo hacia la
pared abdominal utilizando el electrocauterio para exponer
el mesenterio. El área de disección mesentérica es deli-
neada y se comienza (en casos malignos) en la base de
mesenterio a nivel de los vasos ileocólicos que se identi-
fican porque al elevar el mesenterio hacia la pared abdomi-
nal, éstos se ven como cuerdas de violín. Estos vasos se
aislan y se clipan colocando dos Ligaclips* en el lado
mesentérico y uno en el lado de la pieza operatoria y con
una tijera Endopath* se secciona entre ambas líneas de
clips.

Como alternativa se puede usar la clipadora automática


endoscópica, la que además de aplicar las grapas secciona
la estructura. La engrapadora automática individual, se
pone a través de la cánula suprapúbica para seccionar los
vasos ileocólicos y la cólica derecha y se cambia (si es
necesario), cuando la disección continúa hacia el borde del
colon transverso. El colon es ahora fácilmente exteriori-
zado a través de una pequeña incisión y la resección y
anastomosis se completan en forma extracorpórea. Esto se
puede hacer a través de una incisión en la región subcostal,
que conecte los sitios de punción de los trócares ampliando
la herida umbilical o haciendo una incisión transversal en
el cuadrante inferior derecho. La herida mide 3-4 cms. y
se trata de separar las fibras musculares en lugar de
seccionarlas para así disminuir el dolor post-operatorio.
Si el resultado cosmético tiene mucha importancia, es pre-
ferible entonces ampliar la incisión umbilical.

El contacto de la pieza quirúrgica con la pared abdominal a


través de esta pequeña incisión ha sido motivo de contro-
versia cuando se trata de lesiones cancerosas del colon.
Aún cuando todavía no se ha reportado la implantación de
celulas neoplásicas en la herida operatoria (como ha ocu-
rrido en cirugía biliar), preferimos utilizar un Endopouch*
en cuyo interior colocamos la pieza quirúrgica para ex-
traerla de la cavidad abdominal y de ese modo evitamos el
contacto directo con los bordes de la incisión. Esto se ha

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hecho en caso de extirpación laparoscópica del bazo y de
carcinomas renales. Una vez que la pieza quirúrgica es
extraída, se abre para cerciorarse que la lesión esté pre-
sente y después se efectúa la anastomosis ya sea en forma
manual o con sutura mecánica. La brecha mesentérica se deja
abierta. El peritoneo y la aponeurosis se cierran en forma
habitual. Se crea nuevamente el neumoperitoneo. Se irriga
la cavidad abdominal con solución salina (1-2 litros), y el
campo operatorio se inspecciona buscando sitios de
sangramiento, etc. Si este examen es satisfactorio, se
completa la cirugía cerrando la piel. Durante el curso de
la cirugía y dependiendo del área a movilizar, la mesa
operatoria se coloca en posición de Trendelenburg o de
Fowler y generalmente se rota hacia la izquierda.

COLECTOMIA TRANSVERSA

Como en todas las colectomías se usan 4 trócares Endopath*


en las siguientes regiones : umbilical, cuadrante inferior
derecho, cuadrante inferior izquierdo y en el flanco iz-
quierdo. Los monitores se ubican hacia la cabeza del pa-
ciente, uno a la derecha y otro a la izquierda. El cirujano
se coloca a la izquierda con el paciente de lado hacia la
izquierda durante la movilización del ángulo hepático y
hacia el lado derecho para la movilización del ángulo
esplénico. La disección del ligamento gastrocólico se hace
usando grapas. Si la lesión es maligna se reseca el mesen-
terio y se liga la cólica media en su base, todo por vía
laparoscópica. Una vez que el colon está movilizado se hace
una incisión transversal de 5-6 cms. en el epigastrio, se
desplazan los músculos rectos anteriores hacia ambos lados
y se extrae la pieza quirúrgica a través de la incisión. Se
realiza la anastomosis en forma manual o con la engrapadora
lineal Proximate* se realiza una anastomosis latero-late-
ral.

COLECTOMIA IZQUIERDA, SIGMOIDECTOMIA Y RESECCION ANTERIOR


DE COLON

En la colectomía izquierda el cirujano y el ayudante se

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colocan al lado derecho del paciente, el que está con ambos
brazos a lo largo y en posición de litotomía. Se usa
anestesia general, sonda nasogástrica y sonda Foley. Se
comienza con la cánula umbilical y en general se necesitan
3 ó 4 cánulas, todas miden 10-11 mm. para poder intercambiar
instrumentos de una a otra durante la intervención. Se
introduce un laparoscopio de 30 grados a través de la cánula
umbilical y se inspecciona cuidadosamente la cavidad abdo-
minal. Se identifica y se tracciona el sigmoides hacia la
pared abdominal desplazándolo hacia la línea media con las
Endobabcock Endopath* introducidas a través de la cánula
suprapúbica. Se continúa la disección con la ayuda de la
espátula endoscópica; pero antes de proseguir es muy impor-
tante identificar el uréter. El sigmoides se desplaza
hacia medial y caudal. A continuación se seccionan los
ligamentos esplénicos y nefrocólicos usando clips para evi-
tar el sangramiento ya que en esta región hay vasos de mayor
calibre. Se incinde superficialmente el peritoneo visceral
por el lado del mesocolon delineando con el electrocauterio
el área a extirpar. Se identifica y se aislan los vasos del
mesocolon los que son seccionados entre clips, cerca de la
pared colónica, cuando se trata de una enfermedad benigna,
o en la base del mesocolon en el caso de un cáncer. Si la
resección se limita a segmentos de colon descendente o
sigmoides, la resección y anastomosis se hacen fuera de la
cavidad abdominal como se ha descrito anteriormente. El
segmento es exteriorizado a través de una incisión umbilical
ampliada o a través de incisiones separadas que generalmen-
te conectan dos sitios de punción de trócares. La elección
de la incisión depende de la localización de los segmentos
proximal y distal. En muchos pacientes no puede utilizarse
la incisión a nivel umbilical, teniendo que recurrir a la
incisión en el cuadrante inferior izquierdo tomando la pre-
caución de separar los músculos sin cortarlos.

En el caso de resección anterior de colon, en la que el


recto no alcanza a llegar a la pared abdominal, no es
posible realizar una anastomosis extracorpórea y utilizamos
entonces la engrapadora circular, la que se introduce a
través del recto. El intestino se secciona dentro del

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abdomen con el Endocutter Endopath* y el intestino proximal
a la sección se tracciona hacia la pared abdominal extra-
yéndolo de la cavidad abdominal a través de una pequeña
incisión hecha generalmente en el área del cuadrante infe-
rior izquierdo o en la región suprapúbica. Como el sigmoides
ya está liberado se exterioriza de la cavidad abdominal
hasta el nivel del colon descendente o del sigmoides proximal,
donde se hace la sección proximal de intestino. A continua-
ción se hace una jareta, se introduce dentro del intestino
la cabeza desmontable y el yunque de la engrapadora circu-
lar Proximate* ILS, se cierra la jareta y se devuelve el
intestino a la cavidad abdominal.

El mango de la engrapadora circular se pasa a través del


recto; se avanza la línea de grapas donde se seccionó el
recto y se abre el instrumento circular perforando la línea
de grapas con el punzón que está en su extremo y
laparoscópicamente se acoplan el yunque con el cuerpo del
instrumento. Se cierra la engrapadora y se hace la anasto-
mosis; finalmente se retira el instrumento circular a tra-
vés del recto. La anastomosis se examina bajo solución
salina, insuflando aire en el recto al mismo tiempo que se
ocluye con una pinza intestinal laparoscópica el intestino
proximal a la anastomosis. Otra alternativa al hacer una
resección anterior, es la extracción de la pieza quirúrgica
a través del recto. Se comprueba primero, a través de un
sigmoidoscopio que exista una óptima preparación; si este
es el caso, se secciona laparoscópicamente el intestino
proximal y distal usando tijeras endoscópicas; de este modo
quedan dos bocas intestinales, una proximal y otra distal.
La pieza quirúrgica se introduce en un Endopouch* y se
extrae a través de la boca distal (rectal) pudiendo hacer
una anastomosis intracorpórea aunque actualmente esta téc-
nica es mucho más difícil con la tecnología disponible. El
yunque de la engrapadora circular ILS se pasa a través del
recto y se introduce en la boca intestinal proximal; se hace
una jareta en la boca del segmento proximal y distal alre-
dedor de la base del instrumento; este se cierra realizán-
dose la anastomosis en forma totalmente laparoscópica. Otro
método para evitar hacer una jareta en la boca rectal,

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consiste en cerrar el recto con una engrapadora lineal
Proximate* para luego atravesar la línea de grapas con el
punzón y unirlo al yunque para hacer la anastomosis. Luego
el instrumento se retira por el ano, completando así la
anastomosis en forma totalmente laparoscópica. Si hay per-
foración libre y contaminación de la cavidad abdominal se
hace una colostomía con resección del segmento perforado
siguiendo el procedimiento de Hartman. Todo por vía
laparoscópica.

COLECTOMIA ABDOMINAL TOTAL

La colectomía se inicia con el paciente en posición de


litotomía con ambos brazos a lo largo del cuerpo y con sonda
Foley y nasogástrica. A través del ombligo se crea el
neumoperitoneo y bajo visión directa se introducen los
trócares suprapúbicos: derecho, medio e izquierdo. Los
monitores se colocan a la derecha e izquierda de la cabeza
del paciente. Se moviliza el colon derecho para lo cual el
paciente se inclina hacia la izquierda y se coloca en posi-
ción de Trendelenburg. La disección se inicia a través de
los trócares suprapúbicos : derecho y medio, de manera
similar a una apendicectomía. Más adelante el paciente se
pone en posición de Fowler y se continúa separando el epi-
plón mayor de todo el colon transverso. Durante esta manio-
bra, a veces hay que cambiar la cámara del ombligo hacia el
trócar del lado izquierdo. Se prosigue movilizando el
ángulo esplénico, en este momento el cirujano y la cámara
cambian de posición hacia el lado derecho del paciente y se
rota a éste también para el mismo lugar. A medida que se
progresa en la movilización del colon izquierdo hacia el
sigmoides, es necesario mover el monitor del lado izquierdo
superior al lado izquierdo inferior, realizando así la mo-
vilización completa del colon hasta el promontorio. Una
vez logrado esto, se desplaza el colon transverso con sus
ángulos hacia la pelvis. Si hay tensión, el colon no se
desplaza con soltura. Se continúa la movilización hasta
que esto se logre; entonces se conectan las heridas
suprapúbicas en forma de una incisión de Pfannestiel.

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Se entra a la cavidad abdominal al igual que cuando se opera
una lesión benigna. Se completa la disección del mesente-
rio en forma extracorpórea y se hace una anastomosis ileorectal
o se completa la movilización hasta los elevadores. Se
completa la proctocolectomía usando una engrapadora lineal.
Se construye una bolsa ileal en forma de J, y se realiza la
anastomosis ileoanal y la ileostomía protectora de descar-
ga.

POSTOPERATORIO

En general, la sonda nasogástrica y la sonda Foley se reti-


ran en la sala de recuperación. En personas mayores, y
sobre todo en hombres con resección del recto, la sonda
Foley se deja durante el período postoperatorio inicial.
Los líquidos son tolerados en la misma noche de la cirugía
o al día siguiente. Los ruidos intestinales se auscultan a
las 24 horas y entonces se pasa a régimen habitual. La
función intestinal retorna a su normalidad hacia el tercer
día. Los analgésicos o narcóticos intramusculares son ne-
cesarios durante las primeras 24 horas, y a veces se requie-
ren solamente analgésicos orales. Los pacientes son dados
de alta al tercer o cuarto día postoperatorio.

COMPLICACIONES

Las podemos dividir en aquellas relacionadas con la


laparoscopía como las producidas durante insuflación con
aguja o trócar (enfisema subcutáneo) y las asociadas con la
cirugía colónica ; sangramiento, infección, dehiscencia de
la anastomosis, retención urinaria, lesión ureteral, etc.
En la cirugía laparoscópica de colon algunas complicaciones
pueden ser más difíciles de evitar.

Tabla I

COMPLICACIONES DIRECTAMENTE ATRIBUIBLES


A COLECTOMIA LAPAROSCOPICA.

+ La no identificación de la lesión en el segmento a

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resecar, lo que puede resultar en la resección de un segmen-
to inadecuado.

+ Edema de la anastomosis lo que puede resultar en una


obstrucción intestinal.

+ Rotación del intestino en el momento de la anastomosis.

La imposibilidad de palpar hace a veces difícil la locali-


zación de la lesión durante la cirugía, por eso es esencial
ubicar la lesión en el período preo-operatorio. La
colonoscopía pre-operatoria en algunos casos puede guiarnos
erróneamente y si hay dudas se puede tomar una placa en el
momento de la colonoscopía; se puede inyectar algún colo-
rante en el área de la lesión o se puede hacer un enema
baritado. Se debe evitar el traumatismo de las bocas intes-
tinales que van a ser anastomosadas porque esto puede pro-
ducir una inflamación o hematomas en la anastomosis y puede
contribuir al desarrollo de una obstrucción intestinal en
el postoperatorio. La rotación del intestino proximal o
distal es otra complicación que ocurre con mayor probabili-
dad cuando se hace cirugía laparoscópica de colon y puede
presentarse después de anastomosis intra o extracorpóreas;
esta complicación es más común en la anastomosis ileocólicas
después de una colectomía derecha y resulta en obstrucción
intestinal en el postoperatorio.

RESULTADOS

Hemos realizado 120 colectomías por vía laparoscópica, tan-


to por lesiones benignas como malignas. En el primer repor-
te publicado en 1991, sólo 6 de los 20 pacientes fueron
operados por cáncer primario de colon, sin metástasis. A
medida que ha aumentado la experiencia con la técnica y se
desarrolla mejores instrumentos, sabemos que una resección
amplia en bloque tiene los mismo resultados cuando se hace
asistida por laparoscopía o en forma convencional. La
mayoría de los pacientes son dados de alta en el tercer o
cuarto día postoperatorio, reciben líquidos la noche de la

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cirugía e ingieren el régimen habitual antes de ser dados de
alta. La mayoría de los pacientes se reintegran a sus
actividades rutinarias dos semanas después de la cirugía
laparoscópica. Las complicaciones han sido similares a las
de colectomías abiertas y éstas incluyen sangramiento
intraabdominal, obstrucción intestinal, retención urinaria
e ileo prolongado. Menos del 10% de los pacientes han
presentado complicaciones mayores que hayan prolongado la
hospitalización y no ha habido mortalidad operatoria.

CONCLUSIONES

Aunque todavía está en un período inicial, la colectomía


laparoscópica ya es una realidad. Solamente en los últimos
meses hemos tenido instrumental adecuado para realizar este
tipo de intervenciones. A pesar de esto, nuestro grupo y
otros, han demostrado las posibilidades y el futuro de
éstas nuevas técnicas. Veremos muchos avances en los próximos
años no sólo en cuanto a instrumental, sino también en
cuanto a la técnica operatoria. Veremos que la anastomosis
intracorpórea, al hacer que el procedimiento sea menos
invasivo, va a ser una realidad en el futuro, cuando los
nuevos instrumentos y suturas, estén disponibles. Gran
parte del instrumental y de las suturas están aún en las
primeras etapas de desarrollo. además de los adelantos
técnicos tenemos también la necesidad de desarrollar examenes
preoperatorios para determinar quiénes son los mejores can-
didatos a esta cirugía y si en realidad la cirugía
laparoscópica está indicada en pacientes con cáncer de co-
lon no metastásico y en otros tipos de patologías. El
porcentaje de complicaciones ha ido disminuyendo desde los
primeros reportes y esperamos que esta tendencia prevalezca
en el futuro.

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VAGOTOMIA POR VIDEO CIRUGIA

Francois Dubois
Centre médico - chirurgical de la Porte de Choisy
Paris, France

Todos los tipos de vagotomías son realizables por video


cirugía y sus indicaciones son las mismas que en cirugía
clásica. Es preciso recordar, que la primera vagotomía fue
practicada en el hombre en 1901 por Jaboulay, y que en
1922 Latarjet y Wertheimer de Lyon comunicaron 22 casos.
Sin embargo, son Dragstedt y Owens quiénes en 1943 popula-
rizaron la vagotomía troncular en el tratamiento de la
ulcera crónica. Esta sección del nervio vago trae consigo
retención gástrica que fue atribuida a un espasmo pilórico,
por lo cual estos autores consideraron necesario asociarle
un procedimiento de drenaje gástrico por una
gastroenterostomía y, más tarde, una piloroplastía. Sin
embargo, esta derivación no suprimía todos los efectos in-
deseables de la vagotomía, en particular la diarrea y el
síndrome de dumping, que fueron atribuidos a la denervación
asociada de todo el tubo digestivo. De aquí procede la idea
de tratar de no seccionar más que las ramas gástricas del
neumogástrico realizando una vagotomía selectiva. Descrita
por Jackson en USA en 1947 y por Franckson en Suecia en
1948, sus verdaderos promotores fueron Griffith en 1957 y
Burge en 1960 que comunicaron los resultados de series
importantes. La persistencia de los efectos indeseables fue
atribuido al compromiso de la función pilórica y numerosos
autores trataron de preservar esta función, denervando sólo
la porción fúndica, secretora de ácido del estómago, reali-
zando una vagotomía fúndica llamada también proximal o
hiperselectiva (VHS). Estas VHS fueron el tratamiento qui-
rúrgico de la úlcera duodenal reconocida desde hace 25
años, pero dos fenómenos aparecieron : - Una tasa de reci-
diva ulcerosa a 15 años después de VHS prohibitiva, a pesar
de que ella parece muy dependiente de la calidad técnica de
su realización, y el progreso de los tratamiento médico

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(inhibidores de la bomba de protones, erradicación del
helicobacter). De esta forma, las indicaciones quirúrgicas
han disminuido considerablemente, y la vagotomía troncal ha
tenido de nuevo algunos partidarios. Los cirujanos deben
ser capaces de realizar todos los tipos de vagotomía y
especialmente en videocirugía.

Hay tres tipos de vagotomías : - Las vagotomías tronculares


que seccionan los troncos del neumogástrico a nivel del
hiatus esofágico (por sobre o bajo el diafragma). - Las
vagotomías hiperselectivas que seccionan únicamente las ramas
que se destinan al fondo gástrico. - Los procedimientos
mixtos que asocian una vagotomía troncular posterior fácil
de realizar a una denervación de la cara anterior del
fundus. Estos últimos procedimientos han sido puestos a
punto en consideración a la dificultad relativa del itiempo
posterior de la VHS, especialmente bajo laparoscopía. Las
vagotomías tronculares pueden ser hechas por laparoscopía o
por toracoscopía; las otras solamente se realizan por
laparoscopía.

RECUERDO ANATOMICO

(Figura 1) Delmas y Laux (9)


describen un plexo peri-
esofágico alrededor del esó-
fago inferior, dando un vo-
luminoso tronco posterior y
numerosas colaterales, una de
ellas, la más voluminosa,
sobre la cara anterior cono-
cida por los cirujanos bajo
el nombre de tronco anterior.

Este nervio anterior da los nervios hepato-pilóricos hacia


la derecha; las ramas terminales para el esófago bajo y la
tuberosidad mayor hacia la izquierda, continúa enseguida
por el nervio anterior de Latarjet que se abre sobre el
antro a nivel de la «pata de ganso».

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Todas las ramas izquierdas del nervio anterior por encima
de la «pata de ganso» serán seccionadas en la VHS. El
voluminoso tronco posterior se dirige hacia el plexo celiaco
pero da previamente un nervio posterior de Latarjet, más
pequeño que el anterior y que se debe también preservar en
la VHS, seccionando todas las ramas destinadas de la parte
vertical de la pequeña curvatura gástrica.

Es preciso saber que : - Ramas pequeñas destinadas al


estómago caminan sobre los cuatro a seis últimos centíme-
tros del esófago y deben ser seccionadas, en particular la
rama posterior calificada de «criminal». - Las ramifica-
ciones nerviosas que caminan con los pedículos vasculares
deben igualmente ser seccionadas; tienen un riesgo, feliz-
mente pequeño, de isquemia de la pequeña curvatura gástrica.
- La ramas nerviosas son terminales lo que hace que el
olvido de alguna entre ellas, no preserva sino una pequeña
área secretora y por este hecho, es probablemente menos
criminal de lo que se ha dicho.

VAGOTOMIAS CELIOSCOPICAS

Las condiciones generales y el


ambiente quirúrgico son las
mismas para todas las cirugías
celioscópica de la región
supramesocólica. El enfermo,
bajo anestesia general, es ins-
talado en posición de doble
equipo (Figura 2): el operador
entre las piernas y un ayudan-
te a cada lado.

Una posición de anti-Trendelenbourg de 15 grados es utili-


zada a la vez que una pequeña rotación hacia la derecha.
Cinco trócares son habituales (Figura 3 y 4). - Uno de 10
mm para la óptica, un poco por encima y a la izquierda del
ombligo. La elección de una óptica de 0 o 30 grados es
cuestión de hábito. El ideal es disponer de las dos. -

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Un trócar de 10 mm bastante lateral en el flanco izquierdo
para los instrumentos de disección y el porta clip (un
trocar de 12 mm es necesario si se utiliza en endo GIA a
efecto de la gastrectomía lineal). - Un trócar de 5 mm un
poco a la izquierda del xifoides para aspirador - lavador
que debe ser igualmente separador. - Un trócar de 5 mm en
el hipocondrio derecho para la pinza de aprehensión
atraumática. - Un trócar de 5 mm bajo el reborde costal
para una pinza de aprehensión de estómago. El emplazamien-
to exacto de los trócares es decidido en el momento de la
exploración celioscópica en función de la morfología. Es
preciso siempre tratar de alejar lo más posible los puntos
de introducción para evitar que se molesten. El desarrollo
de la intervención dependerá ahora del tipo de vagotomía.

VAGOTOMIA TRONCAL

Es el procedimiento más simple y más rápido; implica la


sección sucesiva del tronco anterior y posterior a nivel
del hiato esofágico. Nosotros preferimos actualmente comen-
zar por el tiempo anterior.

- Sección del nervio anterior. (figura 5) El peritoneo pre-


esofágico es puesto en tensión por tracción del estómago
hacia abajo y a la izquierda. Este peritoneo es incindido
sobre la cara anterior y derecha a ras del diafragma. Pru-
dentemente, con ayuda del crochet, el tronco anterior es
disecado sobre 1 cm de largo y luego coagulado y seccionado;
el nervio está a menudo intrincado con las fibras muscula-

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res con las cuales es preciso no confundirlo.

Es preciso denudar más de 2 cm de


la cara anterior y derecha del
esófago para descubrir y seccio-
nar eventualmente una o dos ra-
mas nerviosas accesorias. Es fre-
cuente que haya pequeños vasos
que sangran a este nivel. A menu-
do, la hemorragia se detiene es-
pontáneamente; sino, es preciso
hacer hemostasia con la coagula-
ción bipolar.

- Sección del nervio posterior


(Figura 6). El borde derecho del
esófago precedentemente liberado
es rechazado hacia arriba y a
la izquierda, lo que abre el
hiato por detrás del esófago.
El tronco posterior voluminoso
y blanquizco es generalmente
encontrado con facilidad sea con-
tra el pilar derecho, sea en con-
tacto con la cara posterior del
esófago y esto requiere una di-
sección mínima.

Es aislado ahora por 1 ó 2 cm, coagulado y luego seccionado.


Si el nervio no es fácilmente encontrado a este nivel, no se
debe prolongar la disección, pues sería peligroso para el
esófago y para la pleura, sino hacer un abordaje más anató-
mico. «La pars condensa» del epiplón menor, puesta en ten-
sión, es incindida por encima de una eventual arteria hepá-
tica izquierda que se puede generalmente conservar. El pe-
ritoneo es incindido sobre el relieve del pilar derecho,
enseguida este pilar disecado de arriba hacia abajo hasta
encontrar el pilar izquierdo que se diseca hacia arriba,
rechazando suavemente el esófago hacia arriba y a la iz-
quierda. El tronco nervioso es entonces puesto en tensión

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y liberado como se dijo precedentemente. Aquí es preciso
evitar penetrar en el hiatus o traumatizar el esófago.
Cualquiera sea el procedimiento, la movilización del esófa-
go no es más que parcial, el ángulo de His no es liberado,
y ninguna de las maniobras antirreflujo es necesario.

VAGOTOMIA HIPERSELECTIVA (VHS)

Es ella la que nosotros hemos realizado inicialmente en


celioscopía desde 1989 pues ella era entonces la única
aceptada en cirugía abierta. La cara anterior del estómago
debe ser bien expuesta por tracción hacia abajo y a la
izquierda de la gran curvatura. Se puede ayudar con la
colocación de una gruesa sonda gástrica rígida del tipo
tubo de Faucher, que despliega bien la curvatura mayor. En
el sujeto delgado, el nervio anterior de Latarjet es bien
visto en el epiplón menor, lo mismo que su terminación en
«pata de ganso», pero en el sujeto obeso, sólo ésta es
localizable junto con los pedículos vásculo-nervioso trans-
versales. - Sección del plano vásculo-nervioso anterior
de la pequeña curvatura gástrica (Figuras 7-8-9).

Con la ayuda del crochet o de las tijeras se aisla el primer


pedículo transversal por encima de la pata de ganso; deberá
ser liberado suficientemente para que el muñón no se deslice
después de su sección entre dos clips. Se puede igualmente
ocupar coagulación bipolar. Se secciona de la misma forma
los pedículos subyacentes, hasta la cara anterior del cardias;
a este nivel hay habitualmente un grueso pedículo que es

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preciso desprender cuidadosamente antes de controlarlo y de
seccionarlo. Hecho esto, se desprende el cardias hasta el
ángulo de His. - Disección del esófago bajo. El borde dere-
cho del esófago bajo es desprendido y luego retraído suave-
mente hacia afuera lo que permite la liberación de su cara
posterior, alcanzando la disección del ángulo de His. Una
pinza es también pasada bajo el esófago y confiada al ayu-
dante que ejerce una tracción hacia afuera, permitiendo
desprender prudentemente el esófago abdominal : El largo
del esófago a disecar entre 3 a 6 cm no ha llegado todavía
a un consenso. - Sección del plano vásculo-nervioso poste-
rior (Figura 10).

Será hecho de alto a bajo,


abriendo la transcavidad.
Esta disección de alto a
bajo aconsejada por
Cadiere, después de la di-
sección del esófago parece
más simple y más rápida que
nuestra técnica inicial que
penetraba al plano poste-
rior en su parte media.

Esta sección se hace poniendo el plano posterior en tensión


entre un separador reclinando los nervios de Latarjet y una
pinza reclinando el esófago después la pequeña curvatura
gástrica.

- El límite inferior de disección: Se había recomendado


conservar las tres ramas terminales habituales de la pata
de ganso. Sin embargo, parece que el punto de referencia
importante está en la distancia entre la zona de denervación
y el píloro. La distancia ideal sería de 6 cm, a riesgo de
sacrificar una o dos ramas de la pata de ganso y el equiva-
lente posterior. - Sección de los vasos gastro-epiploicos
derechos. Imperati y Rosatti han aconsejado seccionar la
arcada gastro-epiploica derecha en la unión del antro y del
fondo en conjunto a la vertical de la pata de ganso. La
eficacia de este gesto no está probada. - El riesgo de

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reflujo después de VHS parece tanto más importante en la
medida en que la disección esofágica ha sido más extendida,
pero ello es difícil de precisar. En el momento de nuestras
primeras VHS celioscópicas nosotros habíamos asociado una
valva anterior según Dor (Figura 11); para las últimas una
valva posterior según Toupet. Cadiere asociaba una
fundoplicadura según Nissen (figura 12) pero ahora aconseja
abstenerse y es preciso reconocer que la mayor parte de los
autores anglosajones no hacen ningún gesto sobre las gran-
des series de cirugía abierta y aparentemente sin proble-
mas.

PROCEDIMENTOS MIXTOS

Frente a la dificultad del


tiempo posterior de la VHS,
habían sido ya propuestos
procedimientos «mixtos» en
cirugía «abierta». Ellos aso-
ciaban a una vagotomía
troncular posterior, fácil
de realizar, una denervación
selectiva anterior según mo-
dalidades variables. ( Figu-
ra 13)

- Un tiempo anterior de VHS como lo había propuesto Hill y


Barker desde 1984.

- Una seromiotomía anterior según el procedimiento des-

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crito por Taylor en 1979 y aplicado en celioscopía por J.
Mouiel y N. Katkhouda. La seromiotomía comienza en la unión
cardio-esofágica y prosigue a 15 mm de la pequeña curvatura
gástrica hasta el límite superior de la pata de ganso,
manteniendose a distancia de los pedículos vasculares. Esta
seromiotomía es hecha con el crochet coagulador, aplicada
entre dos pinzas de aprehensión, lo cual permite conseguir
un apoyo y de guiar la profundidad de la sección-coagula-
ción hasta ver aparecer la mucosa azulada que hace su salida
(o que «brota»). La brecha es luego cerrada por una sutura
corrida, reforzada por la aplicación de «cola biológica»
(Figura 14).

Estando hecha la observación


de no comenzar la denervación
anterior sino a 15 mm de la
pequeña curvatura, se puede
hacer la misma seromiotomía más
cerca de la pequeña curvatura,
después de la sección de los
pedículos vasculo-nerviosos
transversales.

- Una electro denervación fúndica anterior ha sido pro-


puesta por Vankemmel; su principio descansa sobre la gran
vulnerabilidad de los pequeños filetes nerviosos a la co-
rriente eléctrica de termocoagulación, que ocasiona una
sección axonal irreversible con degeneración de las termi-
naciones distales. Para evitar la difusión bipolar de la
corriente eléctrica al nervio de Latarjet se usa coagula-
ción bipolar por finos toques sucesivos. Esta comienza en
el borde superior de la pata de ganso y sube verticalmente
hacia la pequeña curvatura coagulando todas las pequeñas
colaterales provenientes del circulo vascular de la pequeña
curvatura y que se dirigen hacia la cara anterior de ella.
En el subcardial, la electrocoagulación es continuada
oblicuamente a la izquierda hasta el ángulo de His sobre las
cuatro o seis ramas destinadas a la inervación de la región
meso-cardiotuberositario anterior.

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- Una gastrectomía lineal anterior (figura 15) imaginada
por Gómez - Ferrer para seccionar los dos plexos nerviosos
intramurales.
Sobre el mismo trazado que
para la seromiotomía anterior
el estómago es levantado para
formar un pliegue y una len-
güeta gástrica, tomando todo
el espesor de la pared y
seccionando con la ayuda de
aplicaciones sucesivas de
endo GIA. Esta lengüeta es
extraída luego por uno de los
trócares. Ningún refuerzo es
necesario.

DETALLES POSTOPERATORIOS DE LA VAGOTOMIAS LAPAROSCOPICAS

El neumoperitoneo es finalmente evacuado por aspiración;


nosotros inyectamos alrededor de 200 ml de suero fisiológi-
co para diluir una eventual efusión sanguínea y disminuir
el riesgo de adherencias. Los orificios de los trócares son
cerrados por hilos o ganchos. Para los trócares de 10 mm o
más una sutura aponeurótica es deseable para evitar el bajo
riesgo de una eventración. Una sonda naso-gástrica se deja
en el lugar durante 24 hr para evitar una dilatación gástrica
aguda siempre posible. Ella permite dosificar la acidez del
líquido gástrico, juzgando la eficacia de la vagotomía. Una
inyección antibiótica única y una inyección de heparina son
hechas al mismo tiempo que la premedicación anestésica. El
tratamiento anticoagulante se continúa durante el tiempo de
hospitalización y durante más largo tiempo en los sujetos
de riesgo. Los líquidos se ingieren después del retiro de la
sonda gástrica. La hospitalización habitual es de cuatro
días.

VAGOTOMIA TORACOSCOPICA
La vagotomía troncular puede también ser practicada por vía
toracoscópica, tal como Dragstedt hizo sus primeras
vagotomías por toracotomía. Además, desde los años 1950,

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Wittmmoser había descrito y realizado numerosas vagotomías
por úlcera gastro-duodenal a través de toracoscopía. El
aconsejaba no hacer más que una vagotomía derecha conside-
rando que las ramas izquierdas tenían destinación antral y
podían ser respetadas. Abordaba el nervio muy alto sobre el
cruce de la azygos, asociando allí una esplanicectomía. Si
había lugar de asociar allí una vagotomía izquierda, él lo
hacía tres semanas más tarde, abordando el nervio bajo el
bronquio izquierdo y allí asociaba una esplanicectomía iz-
quierda, ¡lo que lograba una denervación considerable e
impresionante! Es en realidad bastante más simple hacer
esta vagotomía troncular bilateral en un solo tiempo y en la
parte baja del mediastino. El lado escogido para la
toracoscopía depende de eventuales adherencias pleurales
previsibles. El lado izquierdo es el más habitual.

PREPARACION E INSTALACION (FIGURA 4)

- Ninguna preparación particular es necesaria: simplemen-


te es preciso asegurar la ausencia de probables sinfisis
pleurales del lado escogido, por la historia clínica y la
radiografía.
- Se necesita anestesia general con intubación selectiva
para colapsar el pulmón.
- El enfermo es colocado en
decúbito lateral, como para
una toracotomía postero-la-
teral, sobre el lado escogi-
do en función del abordaje
decidido : lo más a menudo es
toracoscopía izquierda. (Fi-
gura 16) El operador se co-
loca en el dorso del pacien-
te, con un ayudante a su iz-
quierda.

- Se coloca una sonda nasogástrica que deberá permanecer

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durante 24 hr.

MATERIAL E INSTRUMENTACION

Son aquellos de la video cirugía abdominal. Sin embargo,


algunos prescinden del material de insuflación y trabajan a
la presión atmosférica con el aire ambiente. Nosotros pre-
ferimos usar una débil presión de CO2 (8 a 10 mm Hg) que
contribuye a bajar el pulmón, y disminuir la hemorragia
capilar.

CREACION DEL NEUMOTORAX

(Figura 17) Se insufla con la


aguja de Veress 200 a 300 ml de
aire previo a la introducción
de los trócares. Nosotros pre-
ferimos hacer una incisión cu-
tánea de 1 cm, enseguida diso-
ciar el músculo intercostal con
la ayuda de una pinza tipo
Christophe hasta escuchar el
ruido característico de entra-
da de aire obteniendose el
neumotorax. El primer trócar
entonces es introducido y co-
nectado a la fuente de CO2.
LOS TROCARES
(Figura 18) Utilizamos : un
trócar de 10 mm colocado en
el 7º u 8º espacio intercostal
sobre la línea axilar poste-
rior : El sirve de vaina al
telescopio. Dos trócares de
5 mm sobre la línea axilar
media colocado bajo el con-
trol de la vista, bastante
alejados uno del otro para
evitar estorbarse uno con
otro.

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En caso de dificultades un 3er trócar de 5 mm puede ser
colocado sobre la línea axilar anterior, para un separador
- aspirador.

LA INTERVENCION

(Figura 19) Siendo el tele-


scopio u óptica manejado por
el ayudante, el operador
trabaja con sus dos manos.
Una pinza de aprehensión en
la mano izquierda, las ti-
jeras coaguladoras, ensegui-
da el crochet en la mano de-
recha (o a la inversa para
un zurdo).

Eventuales adherencias
pleurales son seccionadas. Una
vez colapsado el pulmón, la pinza
pone en tensión el ligamento
triangular y se incinde la pleura
delante del relieve de la aorta
4 ó 5 cm por arriba del diafragma
(Figura 20).

El esófago es encontrado de entrada y se lo desprende en su


cara posterior, luego su cara anterior; en fin, reclinan-
do el esófago con la pinza, su cara posterior derecha es
desprendida (o desligada). Se ubica fácilmente el tronco
neumo-gástrico antero izquierdo. Es práctico usar el cro-
chet para la liberación de 1 a 2 cm. El vago es entonces
coagulado y luego seccionado. Si se le desea, es fácil de
extraer un fragmento (Figura 21). Se actúa de la misma
forma para el tronco posterior derecho (Figura 22). Es
frecuente que a este nivel el nervio sea plexiforme y que
se deba seccionar dos o tres pequeños troncos suplementa-
rios.

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En la región justamente supradiafragmática, el mediastino
es habitualmente avascular y la disección es poco
hemorrágica.
Es preciso rodear bien el esófago y asegurarse de no
olvidar ningún filete nervioso. La intervención se termina
entonces : No habiendo sido disecada la unión esófago -
gástrica no hay necesidad de hacer ningún procedimiento
antireflujo. Habitualmente no hay ninguna brecha pulmonar
y ningún drenaje torácico es necesario. Los orificios de
punción son cerrados después de reexpansión pulmonar y
evacuación del neumotorax por intermedio de un pequeño
drenaje introducido en una copa de suero que es inmedia-
tamente retirado (Figura 23). Se puede igualmente dejar
un pequeño drenaje aspirativo por 24 hr.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Son reducidos al mínimo. La sonda naso-gástrica se deja por


24 hr, lo que permite dosificar la acidez gástrica y evitar
una eventual dilatación gástrica postoperatoria. Una ali-
mentación líquida ligera se reinicia después del retiro de
la sonda gástrica.

CONSECUENCIAS INMEDIATAS Y COMPLICACIONES


Los hechos son habitualmente simples, el enfermo deja el
hospital al 4º día. - Una parálisis frénica ha sido ob-
servada en un caso donde había una sínfisis pleuro
diafragmática y pericárdica que tuvo necesidad de una

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pleurolisis larga y difícil. - Una estenosis esofágica re-
lativa, probablemente por edema o hematoma intra mural ha
sido observada una vez a la 2ª semana. Ella ha cedido
espontáneamente en tres semanas.

COMENTARIOS

Las indicaciones y los resultados de los diferentes tipos


de vagotomía han sido objetos de numerosos trabajos y el
hecho que ellos sean practicados en cirugía clásica o
videoscopía no cambia nada, si no es quizás que la interven-
ción es más fácilmente aceptada en cirugía mini-invasiva.
La tasa de complicaciones postoperatorias es muy pequeña,
en todo caso no superior a la de la cirugía abierta. La
eficacia de los nuevos tratamientos de la úlcera duodenal
dejan muy poco lugar al tratamiento quirúrgico y por
consecuencia a las vagotomías. Sin embargo, en las úlceras
recidivadas, y por razones geográficas, sociales o persona-
les, tal tratamiento puede ser preferido a una medicación
de por vida. La elección del tipo de vagotomía es a menudo
más pasional que realista. Las complicaciones funcionales
de la vagotomía troncular han sido seguramente amplificadas
y estaban probablemente más bien ligadas a la supresión de
la función pilórica por la derivación asociada. Esta deri-
vación hay que tratar de evitarla tanto cuanto sea posible.
Si se opta por una denervación selectiva es preciso saber
que la VHS es perfectamente realizable, pero que ella es un
poco más larga y demanda un «buen hábito» en cirugía
laparoscópica. El resultado es en directa función de la
calidad de la técnica. Esto es lo que ha dado éxito a las
técnicas mixtas, más fáciles, pero algunas de las cuales
son probablemente insuficientes. Nuestra preferencia va
entonces por la electro-denervación y Vankemmel. La vagotomía
troncular bilateral es fácil y rápida de realizar ya sea en
laparoscopía o en toracoscopía. Su eficacia sobre la secre-
ción gástrica es cierta y el riesgo de mal función es débil.

Queda el problema del «espasmo pilórico». Dragstedt estima-


ba que se producía un trastorno de la evacuación gástrica
después de vagotomía troncular en el 40% de los casos, lo

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cual justificaba una derivación pilórica. Este trastorno se
produce efectivamente a menudo, pero él no parece estar
ligado a un» espasmo» pilórico, ya que en la endoscopía se
encuentra en general, al contrario, un píloro abierto y
franqueable. Se trata en el hecho de un trastorno de la
motricidad antral, una suerte de acalasia, con evacuación
normal de los líquidos pero con dificultad en la evacuación
de los sólidos, incluso con riesgo de fitobezoar. Es por
esto que, más que recurrir a una dilatación endoscópica del
píloro, parece preferible autorizar en las primeras semanas
sólo una alimentación semi líquida y de prescribir un
estimulador de la motricidad antral, tales como la Cisapride
(Prépulsid) o la Eritromicina o sus análogos. Solamente si
persistiera una molestia mayor de la evacuación gástrica,
se podría considerar una dilatación pilórica fácil de hacer
en gastroscopía (Figura 24).

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ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA : ASPECTOS TECNICOS
J.F. Gigot, M.D.
J. Etienne, M.D.
B. Lengele, M.D. P.J. Kestens, M.D.
Cliniques Universitaires Saint-Luc
Bruxelles-Belgique