MUNICIPIO DE AGUACHICA

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE SALUD - DASA-

INFORME DE VISITA DE CAMPO
EVENTO Y CODIGO: Dengue código INS: 210 –
Dengue grave código INS: 220 – Fecha de Notificacion: Fecha de visita:
Mortalidad por dengue código INS: 580

INFORMACIÓN DEL ENTREVISTADO

Nombre de la persona a quien se le N° Telefonico
realiza la entrevista
N° de identificacion Parentesco
INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre del paciente

Tipo de identificacion N° de identificacion

Edad - FN Sexo H__ M__ Zona: Urbana __ Rural __

Desplazados – Desmovilizados - Mujer Cabeza Hogar -

Pertinencia etnica: Afro - Indígena -ROM - Ninguna _ Otros ________ Condicion Social Personas Condición De Discapacidad – Victima – LGTB -
Niñ@S/Adoles – Adulto Mayor - Ninguna __ Otros

Pais de procedencia DPTO y Municipio de Procedencia

Cronograma diario de los desplazamientos de seguimiento de los casos presentados en el municipio.
DPTO y Municipio de
Residencia

Barrio o Vereda Dirección Residencia

N° Telefono Ocupación paciente
Lugar de Dirección Trabajo/Estudio
Trabajo/Estudio

UPGD NOTIFICA Regimen Contributivo __Subsidiado__ Especial__ Ninguna__ Aseguradora:

RESUMEN DEL CASO

DATOS ESPECIFICOS DEL CASO
¿Algún familiar o conviviente ha tenido sintomatología
de dengue en los últimos 15 días? SI___ NO___ DESCONOCIDO___

municipio de departamento al
Desplazamiento los ultimos 15 dias SI _____ NO_____ que se desplazo (codigo)______________
FECHA Y HORA Día Mes Año Hora DATOS PARA CLASIFICACION DEL DENGUE
Fiebre__Cefalea__Dolor
retroocular__Mialgias__Artralgias_
Inicio de Sintomas: DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Erupción o rash__

Fecha de Consulta:
Dolor abdominal_ Vómito_ Diarrea_
Somnolencia o irritabilidad_ Hipotensión_
Hepatomegalia_ Hemorragias importantes
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA en mucosas_Hipotermia_
Fecha de Muerte: Aumento hematocrito_
Caída de plaquetas (<100.000)_
Acumulación de líquidos_

Extravasación severa de plasma__

Hemorragía con compromiso__
Toma de Muestra DENGUE GRAVE hemodinámico__ Shock por dengue__
Daño grave de órganos__

Resultado de vectorial_ transfucional_ congenita_ via

via de transmision: oral_ transplante_ accidente de
Laboratorio laboratorio_

CLASIFICACION FINAL Y ATENCION DEL CASO

No aplica_ dengue sin signos de No aplica__ Ambulatoria__ Hospitalización piso__

CLASIFICACION FINAL alarma__ dengue con signos de CONDUCTA Unidad de cuidados intensivos__ Observación Remisión
alarma__ dengue grave__ para hospitalización__

EN CASO DE MORTALIDAD POR DENGUE

 MUESTRAS Tejído _ Hígado_ Cerebro_ Miocardio_ Médula_ Riñon_ Bazo_ pulmon_
DATOS DE LABORATORIO
1. Fecha toma de examen (dd/mm/aaaa)__________ 1.1. Fecha de recepción(dd/mm/aaaa)_______________ 1.2. Muestra_____ Prueba____ Agente____
2. Resultado______ 2.1. Fecha de resultado (dd/mm/aaaa): __________ 2.2. Valor_______

Muestra: 4.Tejido | 13 Suero

Prueba: 4. PCR | E0 Elisa NS1 | 2. IgM | 3. IgG | 5. Aislamiento viral |
MARQUE ASI Agente: 3. Dengue |
Resultado: 1- Positivo | 2- Negativo | 3- No procesado | 4- Inadecuado | 6. Valor registrado

ANTECEDENTES EN LA ATENCIÓN MEDICA

Antecedentes Personales

Antecedentes Familiares
Cuando presento los primeros sintomas, se
automedico? Si _____ No______ Que tomo?
Busco ayuda Medica cuando iniciaron los
sintomas? Si _____ No______
Porque?
A que institucion Consulto
Por Cual Servicio: Consulta externa ________ Urgencia _________ Donde ______________
Fue Hospitalizado? Si _____ No______ Fecha de Hospitalización
Donde fue Hospitalizado?
Fuente de Contagio Lugar de Contagio
Contacto con Otros Casos Si _____ No______ Asistencia a eventos masivos: Si __ No__ Cual:
Evaluación del esquema de
Evaluación del esquema de vacunación del vacunación de contactos del caso:
caso: número y fechas
número y fechas

CONDICIONES DE LA VIVIENDA
Tipo Casa ______ Apto_______ Pieza______ Otro______ Cual?
Numero de Habitaciones N° de personas por habitacion Hacimaniento Si ___ No___
Pisos Cemento ___ Tierra_____ Baldosa__ Madera___ Otro _____ Cual?

Techos
Zinc ___ Eternit_____ Placa___ Otro______ Cual?
Paredes
Ladrillo ___ Madera_____ Desecho__ Adobe____ Otro______ Cual?

Servicios Publicos Acueducto___ Electricidad____ Alcantarillado _____ Recoleccion de Basura _____

Realiza Buena Disposicion de Residuos? Si
____No__

Descripcion del Baño

Descripcion del Patio

Presencia larvas de AEDES SI __ NO_

Descripcion de la Cocina
FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS DURANTE LA VISITA

Observaciones:

Firma quien atiende la visita: Responsable De Realizar la Visita:

 MUNICIPIO DE AGUCHICA
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE SALUD
VIGILANCIA DE INMUNOPREVENIBLES
TABLA DE CENSO DOMICILIARIO PARA INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS EN CASOS SO
FECHA DE INVESTIGACION: RESIDENC
INVESTIGADORES RESPONSABLES:

SEXO

FECHA ULTIMA VACUNA CASO

N° NOMBRE Y APELLIDOS IDENTIFICACION PARENTESCO EDAD CONTRA SARAMPION SOSPECHOSO DE
M F RUBEOLA SR

1
2
3
4
5
6
OBSERVACIONES. ( anotar si hubo contacto con otras personas provenientes de otros lugares)
 DE AGUCHICA
MINISTRATIVO DE SALUD
MUNOPREVENIBLES
ONTACTOS EN CASOS SOSPECHOSOS DE SARAMPIÓN RUBEOLA
RESIDENCIA O INSTITUCION INVESTIGADA:

MUESTRA TOMADA
LUGARES DONDE
LUGARES DONDE ESTUVO DESDE EL
NASOFARINGEA

FECHA DE ESTUVO 1- 3 (7A FECHA DE COMIENZO DE LOS FECHA DE

RESUL 23 DIAS) INVESTIGACI INVESTIGACION
INICIO DE TADO SEMANAS ANTES ON DE ESOS PRIMEROS SINTOMAS DE ESOS
HASTA 4 DIAS DESPUES
NINGUNA

ERUPCION DEL COMIENZO LUGARES LUGARES

DEL INICIO DEL
SUERO

DE LA ERUPCION
ORINA

EXANTEMA