ACTIVIDAD ORIENTADORA 10

CLNICA III
TITULO: EPILEPSIA
INTRODUCCIN A EPILEPSIA

La Epilepsia, una afeccin neurolgica comn, con una implicacin significativa en la asignacin
de recursos por parte de los servicios y sistemas de salud. Es la segunda enfermedad ms
frecuente del sistema nervioso central en los adultos despus de las enfermedades
cerebrovasculares, y es el desorden neurolgico ms comn en los nios.

Actualmente afecta a ms de 100 millones de personas en todo el mundo. Su incidencia oscila

entre 40 y 70 por 100.000 hab. En los pases desarrollados y entre 100 y 190 por 100.000 hab.
En los pases en vas de desarrollo.

La biologa y los aspectos clnicos de la epilepsia entre las poblaciones no presentan

diferencias inherentes. Sin embargo, diferencias en la prevalencia, la incidencia, la etiologa,
factores socioculturales, econmicos, tipos de tratamientos, evolucin y pronstico se pueden
observar entre pases desarrollados y los que estn en vas de desarrollo

La Epilepsia es una afeccin crnica de etiologa diversa caracterizada por crisis recurrentes
debidas a descargas neuronales excesivas e hipersincrnicas, que se manifiesta por
alteraciones clnicas y paraclnicas de tipos motores, sensitivos, sensoriales, autonmicos,
psquicos o mixtos.

Se considera que una persona es epilptica cuando ha tenido dos o ms crisis verdaderamente
epilpticas y que an las presente, o que de no presentarlas, est utilizando tratamiento
antiepilptico. Cuando las dos primeras crisis ocurren el mismo da, esto debe considerarse
como un evento nico, y el diagnstico debe esperar por la aparicin de las siguientes crisis.

EPILEPSIA. ETIOLOGA
De acuerdo con su causa, las epilepsias se clasifican en:

Epilepsias sintomticas o secundarias: son aquellas que tienen una etiologa conocida y en
las que suelen encontrarse sntomas o signos neurolgicos o psquicos. Esta etiologa puede ser
remota y ya esttica, o evolutiva.

Epilepsias idiopticas o primarias son aquellas en la que no se evidencia causa orgnica

alguna y que el paciente no presenta sntomas ni signos de afectacin neurolgica ni psquica.
Son epilepsias dependientes de la edad y se les supone un origen gentico.

Epilepsias criptognicas o probablemente sintomticas son aquellas en las que por sus
caractersticas clnicas se sospecha una etiologa, pero la misma no puede ser demostrada a
pesar de los estudios.

1
EPILEPSIA. CLASIFICACIN DE LAS CRISIS
El principal y ms llamativo fenmeno clnico: a travs del cual se expresa la epilepsia es la
crisis. Las mismas se clasifican en: Crisis generalizadas, que pueden ser:
-- tnicas.
-- clnicas.
-- tnico- clnicas.
-- atnicas.
-- mioclnicas.
-- ausencias tpicas y atpicas.

Crisis parciales simples que: son aquellas que no se acompaan de afectacin de la

conciencia, y pueden ser:
-- con sntomas motores.
-- con sntomas sensitivos.
-- con sntomas autonmicos.
-- con sntomas psquicos.

Crisis parciales compleja: Cuando se acompaan de afectacin de la conciencia.

Crisis parciales secundariamente generalizadas (ojo)

EPILEPSIA. CUADRO CLNICO DE LAS CRISIS

Las manifestaciones clnicas de una crisis epilptica se caracterizan por ser bruscas y breves.
Pueden ser motoras, sensitivas, autonmicas o psquicas, en dependencia del rea cerebral
donde surge la descarga y de su generalizacin o no a otras reas cerebrales. Pueden ser sin
disminucin de la conciencia o crisis parcial simple, y con afectacin de la conciencia o crisis
parcial compleja.

A continuacin explicaremos el cuadro clnico de dos de las crisis generalizadas ms frecuentes:

la crisis tnico- clnico generalizada o Gran mal y la crisis de ausencia tpica o pequeo mal.
La crisis tnico- clnico generalizada son ms frecuentes en la niez y en la edad adulta. Es
generalmente precedida por prdromos y desde das antes el paciente referir malestar,
sensacin de miedo, irritabilidad.

El comienzo es sbito, sin previo aviso. El paciente pierde el conocimiento y cae, los globos
oculares se desvan y emite un grito. En esta fase tnica se contraen todos los grupos
musculares, la cabeza en extensin, los miembros superiores flexionados en aduccin y el
tronco y los miembros inferiores en hiperextensin. La contraccin tnica del diafragma causa
apnea y cianosis. Esta fase dura entre 20 y 30 segundos.

Crisis tnico- clnico generalizada (continuacin)

Luego aparece la fase clnica en la que aparecen movimientos bruscos y rpidos de todos los
msculos, los globos oculares giran, la respiracin es irregular, surgen mordeduras de la lengua
2
y aparece hipersecrecin salival Y RELAJACIN DE ESFNTERES VESICAL Y RECTAL Y MS
RARAMENTE EMISIN DE SEMEN. Esta fase dura entre 1 y 3 minutos.

Despus la crisis entra en la fase resolutiva o estertorosa, en la que el enfermo yace

hipotnico, respira ruidosamente y entra en un sueo profundo de duracin variable. Cuando
despierta se queja de cefalea y dolores musculares y no recuerda nada de lo sucedido.
En el EEG intercrtico de estos pacientes es normal.

Un EEG registrado durante la crisis es anormal generalizado con un ritmo reclutante durante la
fase tnica, seguido de descargas paroxsticas de polipuntas rtmicas durante la fase clnica y
lentificacin difusa de la actividad elctrica en el estado estuporoso postcrtico.

Otro ejemplo de crisis generalizada es la crisis de Ausencia tpica: en la que el paciente

sbitamente palidece, no ve ni oye. Se produce un cese repentino de todas las funciones
psquicas con abolicin de la conciencia. El enfermo interrumpe lo que est realizando y en
ocasiones presenta movimientos rtmicos en los ojos, prpados y comisura labial. La crisis
termina bruscamente y la persona reinicia su actividad donde la haba interrumpido, sin recordar
nada de lo sucedido. La crisis dura entre 1 y 5 segundos y se pueden repetir varias veces al da.
En los nios estas crisis causan dificultades con el aprendizaje escolar.

En estos pacientes el EEG intercrtico es normal.

El EEG realizado en el momento de la crisis muestra un patrn generalizado y simtrico de
punta- onda lenta a 3 ciclos x segundo.

Explicar dos de las crisis parciales ms frecuentes: la crisis motora focal con marcha o
jacksoniana y la crisis parcial compleja o psicomotora.

Las crisis parciales habitualmente comienzan por un aura.

La crisis jacksoniana o crisis motora focal con marcha, se inicia en LOS DEDOS PULGAR
E INDICE DE LA MANO SE EXTIENDE A TODO EL MIEMBRO SUPERIOR, posteriormente a
la cara y al resto del hemicuerpo

La crisis parcial compleja: generalmente comienza por un aura gustativa, auditiva, olfatoria o
vegetativa que siempre es estereotipada para el paciente, seguida de cese de la actividad que
estaba haciendo con inmovilidad y mirada fija.

Durante este tiempo el paciente presenta una conducta automtica e involuntaria que dura
desde varios minutos hasta 1 hora. El paciente realiza actividades o gestos como repetir frases
incomprensibles, abotonarse y desabotonarse la camisa, ordenar los muebles de una habitacin,
caminar, entre otras.

3
Los pacientes presentan una sensacin afectiva particular como miedo, angustia, bienestar,
sensacin de extraeza de situaciones familiares, fenmeno conocido como jamais vu, o por el
contrario, impresin de familiaridad ante situaciones extraas o dj vu o dj vcu.

EPILEPSIA. DIAGNSTICO Para realizar El proceso diagnstico ante un paciente epilptico

este incluye la realizacin de:
El diagnstico positivo.
El diagnstico diferencial.
El diagnstico etiolgico.
El diagnstico topogrfico. .
El diagnstico positivo de la crisis epilptica y de la epilepsia es clnico y se basa principalmente
en el interrogatorio del paciente o sus familiares, en el que se trata de precisar la forma de
comienzo, la existencia de auras, las caractersticas de la crisis, su evolucin, su duracin, la
presencia de relajacin de esfnteres, entre otros aspectos semiogrficos, que ya conoces de
Clnica II.

El diagnstico diferencial se har con afecciones que en ocasiones simulan una crisis
epilptica como son:
La histeria.
Las crisis sincopales.
Las crisis febriles,
La hipoglicemia.
La tetania.
La isquemia cerebral transitoria.
El espasmo del sollozo.
La migraa basilar.
El sndrome de narcolepsia- cataplejia.
La amnesia global transitoria.

Las caractersticas diferenciales de estas entidades con la epilepsia las precisars teniendo en
cuenta un interrogatorio cuidadoso y un examen fsico exhaustivo con las pruebas
complementarias adecuadas.

El diagnstico etiolgico se basa en una historia clnica exhaustiva y en el uso racional de los
estudios complementarios. Segn la edad de debut de la epilepsia, las causas ms frecuentes
son:
Neonatos e infancia temprana.
-- Hipoxia al nacer.
-- Traumatismo perinatal.
-- Convulsin neonatal benigna.
-- Errores innatos del metabolismo.
Durante la Infancia tarda y niez:
-- Convulsiones febriles.
-- Ausencia de la infancia.
4
 -- Epilepsia generalizada primaria.
-- Traumatismos craneales.
Adolescencia y edad adulta temprana:
-- Epilepsia generalizada idioptica como Ausencia y Epilepsia mioclnica juvenil:
-- Traumatismo craneal.
-- Tumores cerebrales.
-- Alcoholismo y drogadiccin.
Adulto mayor:
-- Enfermedad cerebrovascular.
-- Traumatismo craneal.
-- Tumores cerebrales.
-- Enfermedades degenerativas.
La realizacin del diagnstico topogrfico de la crisis epilptica se sustenta en:
Interrogatorio, donde es indispensable precisar antecedentes perinatales, antecedentes
familiares de epilepsia, traumatismos craneoenceflicos, presencia de aura y forma de comienzo
y evolucin de la crisis.

Examen neurolgico, donde se deben buscar signos de focalidad, retraso mental y alteraciones
neuropsicolgicas.

Estos aspectos debes revisarlos en tu libro de texto, para que relaciones las manifestaciones
focales y los sitios correspondientes de disfuncin cerebral.

El pronstico de la epilepsia es variable, pero en la mayora de los pacientes es bueno.

Remiten totalmente la Epilepsia con crisis de Ausencia tpica, la Epilepsia mioclnica juvenil y
otras formas de Epilepsias esenciales o idiopticas.

Otras sin desaparecer son fcilmente controlables con los medicamentos y permiten una vida
normal.

Existen formas de epilepsia refractarias a la medicacin y que en ocasiones necesitan

tratamiento quirrgico para lograr algn grado de control.

Las complicaciones que puede presentar un paciente epilptico se deben a la enfermedad y al

tratamiento.

Como complicacin de este ltimo el paciente puede presentar:

Toxicidad del sistema nervioso expresado en somnolencia, letargo, excitabilidad.
Toxicidad heptica expresada por elevacin asintomtica de las transaminasas, hepatitis e
insuficiencia heptica.

Toxicidad hematolgica expresada en anemia, leucopenia o trombocitopenia.

5
Como complicacin de la enfermedad el paciente puede presentar:
Accidentes por cadas y quemaduras.
Broncoaspiracin.
Accidentes de trnsito al conducir vehculos.
Status epilptico.

EPILEPSIA. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS.

En relacin con la evidencias diagnsticas estas pueden ser analticas, electroencefalogrficas y
de neuroimgenes.

Los estudios de laboratorio estn indicados para detectar causas metablicas y los mismos son
los siguientes:
Glicemia.
Ionograma.
TGO, TGO, Ganmaglutamiltranspeptidasa, Fosfatasa alcalina.
Urea y creatinina.

El EEG ha sido y sigue siendo el estudio complementario que ms ha contribuido al

conocimiento bsico de la epilepsia, al diagnstico correcto en muchos pacientes y para la
definicin y clasificacin de las crisis y sndromes epilpticos.

Las anormalidades electroencefalogrficas ms frecuentes relacionadas con la descarga

epilptica consisten en puntas, complejos de punta- onda y polipunta-onda.
Estas alteraciones son muy especficas pero poco sensibles.

No se debe poner en duda el diagnstico por el hecho de que el EEG sea normal intercrtico.
Tampoco diagnosticar epilepsia por el hecho de encontrar anormalidades paroxsticas en
pacientes que nunca han presentado crisis.

La neuroimagen por TAC y RM es de gran utilidad en la bsqueda de lesiones estticas o

evolutivas causantes de epilepsia. Con la TAC se pueden identificar tumores, malformaciones
arterio-venosas, reas de infarto y focos hemorrgicos.

La RM es ms sensible y ha permitido detectar desrdenes en las enfermedades degenerativas

El tratamiento de un paciente epilptico descansa en los siguientes pilares:
Tratamiento de la causa subyacente.
Evitar los factores desencadenantes de las crisis.
Supresin de las crisis recurrentes mediante tratamiento farmacolgico o quirrgico.
El tratamiento de la epilepsia se propone cumplir los
Siguientes objetivos:
Suprimir totalmente de las crisis.
Minimizar lo ms posible los efectos adversos de los frmacos antiepilpticos.
Reincorporar al paciente a la sociedad.
Dentro de los ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
6
 Es necesario recordar que Sin diagnstico correcto no habr un tratamiento adecuado.
El objetivo final del tratamiento: supresin total y definitiva de las crisis.
El tratamiento consiste en un enfoque integral e individualizado, e incluye:
-- Tratamiento de las crisis.
-- Tratamiento de los aspectos psicolgicos.
-- Tratamiento de los aspectos sociales.
Entre las medidas educativas que el mdico general debe transmitir al paciente para evitar la
aparicin de las crisis estn:
Mantener un horario normal de sueo con un mnimo de horas nocturnas dormidas de 8.
Eliminar las bebidas alcohlicas.
Evitar el stress mediante tcnicas de relajacin y ejercicios.
Tambin se le debe indicar al paciente que debe evitar baarse en aguas profundas,
manipular fuego o electricidad y evitar las alturas.
El paciente debe portar una identificacin que notifique que sea epilptico.
Debers tener presente que el tratamiento antiepilptico debe reunir los siguientes
requisitos:
Comenzar con una sola droga, preferiblemente la de eleccin para el tipo de crisis.
La dosis inicial debe ser baja e incrementarse cada semana hasta que se alcance las
dosis promedio que suprima los ataques y en caso de no controlarse utilizar las dosis
mximas.
Una segunda droga, se aadir si no se controla con la primera que si controla el cuadro
permite reducir o eliminar la primera.
Si con la segunda droga no se logra el efecto deseado se agrega una tercera droga, que
en caso de fracasar obligara al uso de los ltimos antiepilpticos.

Para facilitar la eleccin de las drogas segn el tipo de crisis que presenta el paciente, te
presentamos un cuadro resumen actualizado que aparece en la pantalla, que relaciona los tipos
de crisis y los medicamentos de primera y segunda eleccin.

Para facilitar la eleccin de las drogas segn el tipo de crisis que presenta el paciente, te
presentamos un cuadro resumen actualizado que aparece en la pantalla, que relaciona los tipos
de crisis y los medicamentos de primera y segunda eleccin.

crisis Primera opcin Segunda opcion

tonica clonica generalizada Valproato lamotrigina Carbamacepina
primera difenilhidrantoina
Ausencia atipica Valproato Lamotrigina topiramato
Mioclonicas Valpoato clonacepan Lamotrigina topiramato
Crisis parcial Carbamacepina Topiramato fenobarvital
difenilhidrantoina
Ausencia tipica Valproato ,etoxusimida Lamotrigina , clnacepan

7
Para profundizar en el conocimiento de estos FAE, principalmente en sus dosis, beneficios,
efectos adversos e interacciones debes revisar tu libro de texto y el CD de Farmacologa Clnica.

EPILEPSIA. TRATAMIENTO
Para facilitar la eleccin de las drogas segn el tipo de crisis que presenta el paciente, te
presentamos un cuadro resumen actualizado que aparece en la pantalla, que relaciona los tipos
de crisis y los medicamentos de primera y segunda eleccin.

CONCLUSIONES

La epilepsia es una enfermedad frecuente en la poblacin, que causa gran preocupacin

a los familiares y al paciente, principalmente cuando aparece en edades tempranas de la
vida, lo que dificulta la insercin del nio en el mbito social.

El diagnstico de esta entidad es eminentemente clnico y debe estar dirigido a clasificar

las Crisis y tipo de epilepsia con precisin y finalmente identificar una causa subyacente
especfica.

El EEG es la prueba diagnstica ms importante para la epilepsia, pues la informacin

que proporciona es til y a veces esencial para establecer el diagnstico, clasificar las
crisis y tomar decisiones teraputicas.

No todo suceso paroxstico constituye una crisis convulsiva.

El diagnstico incorrecto de otras alteraciones con la epilepsia conduce al tratamiento

ineficaz, innecesario y potencialmente daino.

El mdico general debe brindar educacin sanitaria al paciente, sus familiares y la

comunidad, haciendo nfasis en las medidas generales para evitar la recurrencia de las
crisis, los factores que pueden precipitarla, el reconocimiento de este cuadro y evitar las
posibles complicaciones.

El tratamiento de la epilepsia tiene como objetivos eliminar las crisis o reducir la

frecuencia de las mismas, evitar los efectos adversos de los medicamentos utilizados y
ayudar al paciente a mantener o restaurar su adaptacin social.

En pacientes mal diagnosticados y en los que hacen abandono del tratamiento se puede
presentar una complicacin grave y altamente letal: el Status epilptico.