Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
CLNICA III
HIPERTENSION ARTERIAL.
INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTENSIN ARTERIAL. DEFINICIN.
Seguramente durante tu prctica docente en momentos anteriores has entrado en contacto con
pacientes que consultan por cifras elevadas de tensin arterial, pero el mdico de asistencia habr
realizado algunas mediciones, interrogatorio exhaustivo y examen fsico para determinar si
realmente se trata de HTA y cual es el grado de esta, no se trata de un diagnstico de primera
medicin.
La hipertensin arterial es la enfermedad que se produce cuando las cifras de tensin arterial medida
en tres o ms ocasiones en condiciones apropiadas con intervalos de tres a siete das entre cada
medicin, se encuentra por encima de 140 mmHg la sistlica y de 90 mmHg la diastlica.
Los requisitos para una medicin e interpretacin adecuada de la presin arterial los debes revisar
en tu libro de texto.
La incidencia anual es difcil de calcular por ser esta una enfermedad que en sus inicios cursa
silentemente.
HTA secundaria o sintomtica cuya prevalencia oscila entre 1% a 15% y entre sus principales causas
estn:
1
HIPERTENSIN ARTERIAL. ETIOLOGA.
- Enfermedades renales como la glomrulonefritis aguda o crnica, rin poliqustico, estenosis de la
arteria renal, etc.
- Enfermedades endocrinas: sndrome de Cushing, Enfermedad de Conn, Feocromocitoma, entre las
ms frecuentes.
- Vasculares: Coartacin y arteriosclerosis de la aorta.
- Otras causas: tirotoxicosis, sndrome carcinoide, entre otras.
La edad, el sexo, la raza, la herencia, la obesidad, las dietas ricas en sodio, el dficit o exceso en la
ingestin de algunos oligoelementos y los factores psicolgicos.
La manera en que cada uno de estos factores influye en la gnesis de la enfermedad debes revisarlo
en tu libro de texto.
Debes recordar estos aspectos estudiados durante la asignatura clnica I y profundizar en tu libro de
texto sobre el papel que cada uno de estos factores desempea en la fisiopatologa de la HTA.
Cerebro; en el que las principales alteraciones son los infartos lacunares por oclusin de arterias
perforantes y las hemorragias intraparenquimatosas por ruptura de aneurismas de Charcot-
Bouchard.
2
Riones; donde la nefroangiosclerosis es el cambio anatomopatolgico ms frecuente.
Vasos arteriales; donde se observa arteriosclerosis, aneurismas y necrosis qustica de las paredes
vasculares.
El sntoma ms comn por el que consultan los pacientes es la cefalea, que se caracteriza por ser
preferentemente matinal con localizacin suboccipital, frontal u orbitaria.
Otros sntomas son las palpitaciones, visin en candelillas, vrtigo y zumbido de odos.
Al realizar la anamnesis precisaras:
Historia familiar de PA elevada o de enfermedades cardiovasculares.
Historia del paciente sobre: enfermedades cardiovasculares, renales cerebrovasculares o diabetes
mellitus.
Tiempo de duracin de la hipertensin y cifras que ha alcanzado.
Resultados y efectos secundarios de los medicamentos que han sido utilizados.
Historia de cmo se ha comportado su peso corporal, si realiza ejercicios fsicos, cantidad de sal,
grasa y alcohol que ingiere.
Sntomas que sugieren hipertensin secundaria.
Factores psicosociales y ambientales.
Otros factores de riesgo cardiovasculares: dislipidemias, hbito de fumar, obesidad, intolerancia a
los carbohidratos.
Al examinar al paciente con hipertensin arterial, puedes hallar un examen fsico normal, pero debes
ser exhaustivo en tu examen buscando alteraciones en los rganos diana.
Tres mediciones de la PA en la forma ya sealada (para diagnstico).
Calcular el ndice de masa corporal y segn sus resultados clasificarlo en:
Sobrepeso: Intervalo entre 25 y 29,9.
Obeso: Intervalo entre 30 y 39,9.
Obesidad mrbida: 40 o ms.
Examen del fondo de ojo. Buscar retinopata. Clasificacin de la retinopata hipertensiva de Keit y
Wagener: que la clasifica en 4 grados segn las lesiones existentes, revisa estas en tu libro de texto y
familiarzate durante al prctica docente.
Examen del abdomen buscando soplos, aumento de los riones, tumores, dilatacin de la aorta.
Examen del cuello buscando soplos carotideos, venas dilatadas y aumento del tiroides.
Examen del corazn precisando la frecuencia cardiaca, aumento del tamao del corazn, soplos y
arritmias.
Examen de las extremidades precisando disminucin o ausencia de pulsos arteriales perifricos,
soplos y edemas.
Examen neurolgico completo.
3
HIPERTENSIN ARTERIAL. DIAGNSTICO.
El diagnstico de la HTA es bsicamente clnico, siguiendo las orientaciones para establecer el
diagnstico positivo, que ya conoces desde Clnica I, una vez diagnosticado debes identificar factores
de riesgo cardiovascular, estimar el grado de lesin de rganos dianas, descartar causas de HTA
secundaria y estadiar al paciente.
Adems se utilizarn exmenes diagnsticos que identifican lesin en rganos diana o contribuyen a
esclarecer la etiologa:
-Hemograma.
-Glicemia.
-Microalbuminuria y sedimento urinario.
-Ionograma.
-HDL y LDL colesterol y triglicridos plasmticos.
-Urea y cido rico.
-Creatinina.
-Filtrado glomerular.
-Telecardiograma.
-EKG.
-Ecocardiograma.
Para identificar las causas de identificacin curable se utilizan los siguientes estudios:
Ultrasonido renal y biopsia renal en paciente con sospecha de nefropata.
Renograma isotpico, eco Doppler, angio TAC, angio RM y aortografa ante sospecha de causa
renovascular.
cido vanililmandlico y catecolaminas en orina y plasma, ultrasonido y TAC de suprarrenal en caso
de sospecharse Feocromocitoma.
Actividad de renina y aldosterona en plasma, TAC de suprarrenal en pacientes con sospecha de
Hiperaldosteronismo primario de Cohn.
4
HIPERTENSIN ARTERIAL. CLASIFICACIN SEGN EL TIPO DE HTA
En dependencia de la presin que se encuentra elevada, la enfermedad se clasifica en:
HTA sistlica aislada.
HTA diastlica aislada.
HTA sistodiastlica.
Fase II cuando hay hipertrofia del VI y/o estrechamiento arteriolar en el fondo de ojo.
Fase III si se encuentra lesin de rgano diana como corazn, cerebro, rin y vasos arteriales,
expresados en IMA, ECV, IRC y enfermedad arterial oclusiva.
Todos estos elementos que contribuyen a diferentes clasificaciones son de inestimable valor para el
mdico pues te permitirn tomar una conducta teraputica adecuada, prever el pronstico y
adems valorar las complicaciones que presenta el paciente con hipertensin arterial.
Niveles altos de presin arterial, tabaquismo, sobrepeso u obesidad central, sedentarismo, diabetes
mellitus, dislipidemias, microalbuminuria.
Filtrado glomerular menor de 60 ml/min.
Edad mayor de 65 aos en mujeres y de 55 en varones.
Raza negra.
Sexo masculino.
Lesin de rgano diana: corazn, cerebro, rin y arterias.
5
HIPERTENSIN ARTERIAL. COMPLICACIONES.
Los anteriores factores de riesgo permiten incluir al paciente en los grupos de clasificacin que
mostramos a continuacin
Los pacientes que no tienen factores de riesgo, ni lesin de rgano diana ni ECV se incluyen en el
grupo de riesgo A.
Los que tengan al menos un factor de riesgo, pero que no sean diabticos, ni tengan lesin de rgano
diana ni ECV se incluyen en el grupo de riesgo B.
En el grupo de riesgo C se incluyen los pacientes diabticos o no con lesin de rgano diana o ECV,
pero sin ningn otro factor.
La arteriosclerosis de grandes vasos que produce insuficiencia arterial perifrica y aneurisma artico.
Dentro de las complicaciones agudas se encuentran:
La crisis hipertensiva, que aparece cuando hay un ascenso brusco de la TA generalmente con
diastlicas mayor de 110 mmhg y causa lesin irreversible de rganos diana. En dependencia de la
gravedad y de la rapidez de las medidas a tomar se clasifica en:
6
Evitar las complicaciones.
Al comenzar el tratamiento de un paciente hipertenso es un requisito obligado hacer una
estratificacin de riesgo en base a las cifras de TA y a la presencia o no de factores de riesgo que
indiquen peor pronstico.
La primera accin del mdico integral comunitario ante un paciente diagnosticado como hipertenso
consiste en la educacin sanitaria para adquirir un estilo de vida favorable, para lo cual se sugieren
los siguientes aspectos:
Control del peso corporal.
Reducir el consumo de sal.
Lograr una adecuada educacin nutricional.
Incrementar la actividad fsica.
Eliminacin o disminucin del consumo de alcohol.
Eliminar el hbito de fumar.
Control del stress.
Todas estas medidas debes revisarlas en tu libro de texto.
Aquellos cuyas cifras estn en el estadio I y grupo de riesgo A o B se benefician con slo modificar el
estilo de vida. A los del grupo C se le deben aadir drogas hipotensoras.
A los pacientes incluidos en los estadios II, III y IV desde el inicio del tratamiento se le debe comenzar
con las modificaciones del estilo de vida y las drogas hipotensoras independiente del grupo de riesgo
en que se incluyan.
7
Caractersticas individuales del paciente como edad, sexo, raza.
Estadio de la enfermedad.
Presencia de factores de riesgo y de lesin de rgano diana.
Comorbilidad.
8
Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades.
Asociadas que permitan definir un pronstico y aplicar la teraputica ms adecuada.
Precisar los factores psicosociales y ambientales incidentes.
INSUFICIENCIA CARDIACA.
Una de las complicaciones ms frecuentes de la hipertensin arterial mal tratada y con evolucin
trpida es la insuficiencia cardiaca, sndrome clnico del que nos ocuparemos a continuacin.
La Insuficiencia Cardiaca constituye unos de los sndromes clnicos ms frecuentes en la prctica
mdica y una de las causas ms comunes de hospitalizacin despus de los 65 aos de edad.
Su prevalencia en la poblacin general oscila entre 3 y 20 por mil personas.
III.- Fallo elctrico entre cuyas causas tenemos las bradiarritmias como la bradicardia extrema y los
bloqueos AV de alto grado, y las taquiarritmias como la fibrilacin auricular, la taquicardia paroxstica
supraventricular y la taquicardia sinusal.
9
INSUFICIENCIA CARDIACA. FISIOPATOLOGA.
Con el descenso del gasto cardaco se activan una serie de mecanismos denominados de
compensacin que logran mantener un gasto adecuado aunque haya una afectacin importante de
la capacidad contrctil. Entre estos estn:
Aumento del tono simptico que hace que los vasos de resistencia redistribuyan la sangre hacia reas
vitales como cerebro y corazn.
A nivel pulmonar, congestin pulmonar y derrame pleural en ocasiones, con espacios areos
reducidos y presencia de macrfagos cargados con hemosiderina.
El hgado aparece aumentado de tamao y congestivo y a veces puede aparecer cirrosis cardiaca, con
necrosis centrolobulillar.
10
Segn el grado de capacidad funcional en clase I, II, III y IV.
Clase I cuando no hay limitaciones y las actividades habituales no producen fatiga excesiva, disnea ni
palpitaciomes.
Clase II cuando el paciente no presenta sntomas en reposo, pero la actividad fsica habitual produce
fatiga, disnea, palpitaciones o angina.
Clase III cuando no hay sntomas en reposo pero si ante niveles muy bajos de actividad fsica.
Clase IV cuando los sntomas siempre estn presentes, tanto en reposo como en ejercicio.
CLASIFICACION
Otro eje de clasificacin de inters para el diagnstico y conducta es el tiempo de instalacin que
precisars de forma clnica en aguda o crnica, cuyas diferencias aparecen en el cuadro que te
mostramos.
En el primero el paciente despierta de forma sbita con falta de aire intensa, tos molesta y seca y
respiracin sibilante.
11
En el examen fsico se encuentra taquicardia, ritmo de galope ventricular y auricular y estertores
roncos y sibilantes en ambos campos pulmonares.
Este cuadro puede regresar espontneamente con el ortostatismo o progresar a un cuadro ms
grave.
En el edema agudo del pulmn la disnea alcanza su mayor intensidad, el paciente siente que se
asfixia, la tos es intensa y se acompaa de expectoracin rosada o hemoptoica. La respiracin se
hace estertorosa.
Al examinar al paciente aparece palidez, sudoracin fra, taquicardia, ritmo de galope, estertores
crepitantes en ambas bases pulmonares que rpidamente progresan hasta los vrtices, lo que se
conoce como estertores en marea montante.
Para arribar a un diagnstico positivo puedes auxiliarte adems de los criterios de Framingham, los
cuales puedes revisar en tu libro de texto.
EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS
Dentro de las evidencias imagenolgicas:
- Telecardiograma: que muestra cardiomegalia, signos de congestin pulmonar, derrame pleural.
- Ecocardiograma: til, barato y no invasivo para identificar la enfermedad de base y para medir el
grado de afectacin de la funcin ventricular como estado de la contractilidad, volmenes, fraccin
de eyeccin.
- Ventriculografa nuclear: tambin til para medir la funcin ventricular, pero cara y poco disponible.
Tambin son utilizados:
- El EKG: para identificar la causa. Tambin se encuentran signos de crecimiento VI, sobrecarga,
taquicardia sinusal, arritmias.
12
- Cateterismo cardaco no realizado rutinariamente, pero til para medir las presiones en las
cavidades y grandes vasos, calcular el gasto cardaco, detectar defectos valvulares y septales.
COMPLICACIONES
La evolucin de este sndrome conlleva a complicaciones dependiendo de la edad, patologas
asociadas y el tratamiento.
Los grupos farmacolgicos en los que se basa el tratamiento medicamentoso ms eficaz son:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), entre los que estn el captopril, el
enalapril, el lisinopril, se utilizan en casi todas las etapas, lentifican el remodelado por lesin nociva
en el ventrculo daado, disminuyen la impedancia a la expulsin del ventrculo izquierdo y retardan
la aparicin de los sntomas en pacientes con disfuncin muscular, mejoran el rendimiento
ergomtrico y reducen la mortalidad. Son los medicamentos de eleccin despus de un IMA, en
pacientes con hipertensin y con insuficiencia valvular.
Observa en la pantalla las dosis de estos medicamentos.
13
TRATAMIENETO MEDICAMENTOSOS
Los Diurticos se utilizan para producir euvolemia y evitar el edema, los ms comnmente
empleados son los tiazdicos como la hidroclorotiazida, la clortalidona.
La furosemida y el cido etacrnico como diurticos del asa se reservan para los casos agudos y para
la insuficiencia cardaca refractaria. Adems los ahorradores de potasio espironolactona, que son de
accin dbil y rara vez se utilizan como nico frmaco.
LOS BETABLOQUEADORES que en un tiempo atrs fueron condenados a usar en este sndrome, hoy
en da se han convertido en parte importante del tratamiento por reducir la frecuencia cardiaca y la
hiperestimulacin simptica, aumentan el volumen sistlico y la fraccin de eyeccin ventricular
izquierda, mejoran la supervivencia y disminuyen los peligros de muerte sbita, entre sus
inconvenientes se encuentran el ajuste de las dosis en cada paciente es individual para evitar la
aparicin de hipotensin arterial, bradicardia que pueden agravar el cuadro, entre los ms utilizados
se encuentran: adrenrgicos beta 1 selectivos como el metoprolol y el bisoprolol y beta 1/alfa1,
como el carvedilol.
Observa el cuadro con los principales Betabloqueadores y sus dosis que se emplean en este
sndrome.
Digitlicos como la digoxina y la digitoxina, durante muchos aos fueron los pilares fundamentales en
el tratamiento de este sndrome cuyas nicas indicaciones son: en la insuficiencia cardaca con
taquiarritmias supraventriculares y en los pacientes que con IECA, betabloqueadores y
vasodilatadores no hayan logrado mejora.
Otro grupo de medicamentos que se utilizan son los vasodilatadores, son valiosos porque
disminuyen el tono vasomotor exagerado, se utilizan en todas las formas de insuficiencia cardaca,
aumentan la tolerancia al ejercicio y se utilizan solos o combinados. Los ms disponibles y utilizados
son la hidralazina como vasodilatador arterial y los nitratos como vasodilatadores venosos.
Otros medicamentos utilizados son los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no ms
efectivos que los IECA pero si mejor tolerados.
TRATAMIENTO
La presentacin aguda de la insuficiencia cardaca, lo constituye como ya conoces el edema agudo de
pulmn, cuadro de gran dramatismo clnico, de rpida instalacin, alarmante sintomatologa y
elevada gravedad y mortalidad, que podrs presenciar durante tu estancia en la guardia mdica. El
tratamiento debe establecerse de forma inmediata, cuyos parmetros fundamentales son:
14
Sentar al paciente con los pies colgando, con la aplicacin de torniquetes con el objetivo de disminuir
el gasto del ventrculo derecho y aminorar la cantidad de sangre que llegue a ellos.
Suministrar oxgeno a presin positiva intermitente, lavado en solucin alcohlica acuosa.
Canalizacin de vena profunda.
TRATAMIENTO
Al mismo tiempo y solo bajo la direccin de una voz de mando se aplicaran el resto de las medidas de
urgencia.
Este tratamiento ser profundizado cuando estudies esta entidad en el tiempo electivo de urgencias
mdicas.
CONCLUSIONES
En la mayor parte de los pacientes hipertensos no se encuentra causa alguna y en una minora
la enfermedad se debe a una causa generalmente curable.
La hipertensin arterial es asintomtica, fcil de detectar, casi siempre sencilla de tratar y que
con frecuencia tiene complicaciones letales si no recibe tratamiento.
15
Los exmenes diagnsticos de laboratorio e imagenolgicos permiten hallar las causas de
hipertensin secundaria, as como las curables, adems de revelar el dao en los rganos
diana.
16