Prevencin, diagnstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atencin

CIE-10: A09 Diarrea y gastroenteritis

de presunto origen infeccioso

GPC: Prevencin, diagnstico y tratamiento de diarrea aguda en

adultos en el primer nivel de atencin

Definicin 2. Diarrea nosocomial

La enfermedad diarreica aguda EDA,
(Diarrea y gastroenteritis de presunto origen
infeccioso A09, CIE-10) consiste en la
expulsin de tres o ms deposiciones lquidas,
con o sin sangre, en 24 horas, que adopten la
forma del recipiente que las contiene.
El episodio diarreico es aquel que cumple el
criterio anterior y termina cuando el ltimo
da con diarrea es seguido con al menos 48
horas, de deposiciones normales.
Factores de riesgo
Higiene personal deficiente (lavado de
manos)
Desnutricin
Viajes recientes a zonas endmicas
Contaminacin fecal del agua y de los
alimentos
Automedicacin
Antecedentes de ingesta de alimentos
procedentes del mar
Carnes mal cocidas
Exposicin previa a antibiticos
Residencia en instituciones psiquitricas,
asilos, hospitales
Etiopatogenia
1. Diarrea adquirida en la comunidad.
Principalmente despus de acudir a
eventos o transgresiones alimentaras:
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Vibrio cholerae
Calicivirus (incluye Norwalk y
relacionados)
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Antecedente de egreso hospitalario
Pacientes que requieren de cuidados
especiales en casa, asilos u otros
Clostridium difficile
3. Diarrea persistente: ms de siete das
Falla en el diagnstico o en el tratamiento
inicial
Causas parasitarias: giardiasis intestinales
(antes G. lamblia), Entamoeba
hystolytica
Ciclosporidium sp,
Agentes del paciente inmunosuprimido:
Cryptosporidium sp, Microsporidium sp,
Citomegalovirus, Salmonellas no
tifodicas
Diarrea inflamatoria
Es causada por microorganismos que
invaden la mucosa intestinal, como E. coli
enteroinvasora, Shigella sp, Salmonella
sp, Campylobacter sp.
La presencia de moco y/o sangre
sugieren fuertemente diarrea
inflamatoria.
Suele acompaarse de un estado toxico-
infeccioso manifestado por fiebre mayor
de 38 C, taquicardia o bradicardia,
hipotensin arterial, deshidratacin, dolor
abdominal.
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Diarrea no inflamatoria
Es causada por microorganismos
productores de toxinas: E. coli
enterotoxica, S. aureus, Bacillus cereus,
rotavirus.
El vmito fuera de proporcin dentro del
estado infeccioso se relaciona con la
presencia de neurotoxinas.
El periodo de incubacin de la
intoxicacin alimentara es de cuatro
horas o menos; en la infeccin por
rotavirus, es de ocho horas.
Generalmente se autolimita y tiene una
duracin menor de tres das.
Otras causas de diarrea
Intolerancia a la lactosa
Ingesta de antibitico por causas
diferentes a la diarrea
Uso de procinticos, compuestos con
magnesio, laxantes
Diarrea crnica de causas diversas
Prevencin primaria: promocin de la salud
Un ndice de hacinamiento elevado, se
asociara con un incremento significativo
en el riesgo de diarrea aguda en la
poblacin general.
El lavado de manos se asocia con una
disminucin del riesgo de diarrea en la
poblacin general en un 80 %.
Medidas regulatorias para el proce-
samiento y manejo de los alimentos en
establecimientos pblicos y privados.
Prevencin primaria: proteccin especfica
Hervir frutas y verduras.
Orientacin a las personas que viajan a
lugares ms contaminados y que se
asocian con casos de diarrea infecciosa.
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Desinfectar el agua: hervirla durante uno
a tres minutos; enfriarla a temperatura
ambiente; clorarla o yodarla; usar filtros
de agua con poros de C14.
Estar en constante vigilancia de alimentos
tales como huevos.
Historia clnica
Contexto epidemiolgico
Alimentos
Viajes
Estacin del ao
Contacto con una fuente potencial de
infeccin o de diarrea
Descartar enfermedades que se asocien
con diarrea crnica
Contexto clnico
Historia y evolucin del cuadro
Duracin, frecuencia y tiempo de los
episodios diarreicos
Apariencias de las heces (moco y sangre)
Presencia de dolor abdominal o vmito
Estado de hidratacin
Evaluacin clnica
La historia o evolucin del cuadro, que revele
datos que nos orienten a la evaluacin de una
diarrea de origen infeccioso o no infeccioso.
En el 85% de los casos de diarrea aguda
la duracin es mayor de 24 horas.
El 90% de los pacientes con diarrea
aguda presentan tres o ms evacuaciones
en una hora.
El 75% de los pacientes que presentan
diarrea tienen una duracin del cuadro
menor de 14 das.
En el 90 % de los casos se presenta dolor
abdominal y el vmito es el sntoma
acompaante ms frecuente.
La apariencia de las heces con moco o sangre,
nos indica que el paciente presenta un
padecimiento relacionado con un presunto
origen infeccioso.
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Una diarrea aguda persistente, sin dolor
abdominal o fiebre, hace sospechar algn
agente especfico, como clera.
Los casos de deshidratacin severa en adultos
pueden presentarse ocasionalmente con otros
agentes etiolgicos como Escherichia coli
enterotoxignica o Salmonella enteritidis).
Estudios de laboratorio
La investigacin microbiolgica est
indicada en los pacientes deshidratados o
febriles, o en aquellos que presenten
sangre o pus en las materias fecales.
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Realizar estudios de materia fecal:
coprocultivo, bsqueda de amiba en
fresco, as como las pruebas serolgicas
denominadas reacciones febriles.
Leucocitos en moco fecal, EGO.
Valorar la realizacin de biometra
hemtica y electrolitos sricos.
Tratamiento oportuno
La diarrea acuosa necesita una adecuada
reposicin de lquidos y electrolitos,
independientemente de su etiologa.
La alimentacin debe continuar durante
todas las etapas de la enfermedad segn
lo mximo posible y debe incrementarse
durante el periodo de convalecencia para
evitar efectos perjudiciales sobre el
estado nutricional.
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Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los diferentes patgenos.

Patgeno Hallazgos clnicos, Fiebre Dolor Sangre en Nausea, Leucocitoss Desequi-

epidemiolgicos abdominal evacuaciones vmito en heces librio
hidroelec-
troltico
Salmonella sp. Transmisin fecal Presente Presente Presente Ocurre Presente Variable
- oral, adquirida
en la comunidad
Campylobacter Consumo de Presente Presente Presente Ocurre Presente Variable
sp. pollo mal cocido,
adquirido en la
comunidad
Shigella sp. Persona a Presente Presente Presente Presente Presente Variable
persona,
adquirida en la
comunidad
C. dificille Infeccin Ocurre Ocurre Presente NC Presente Ocurre
nosocomial;
adquirida en la
comunidad
Vibrio sp. Ingesta de Variable Variable Variable Variable Variable Variable
mariscos
E. histolytica Viajes a regiones Ocurre Ocurre Variable Variable Variable Presente
tropicales
Crytosporidium Transmisin a Variable Variable No Ocurre NC NC
sp. travs del agua, presente
personas
inmuno-
comprometidas
Giardia sp. Guarderas, NC Presente NC Ocurre NC NC
asilos, deficiencia
de Ig A.
Norovius Brotes durante el Variable Presente NC Presente NC NC
invierno,
guarderas asilos
NC: No es constante.

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 Prevencin, diagnstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atencin

Tratamiento no farmacolgico
Rehidratacin
nfasis en hidratacin oral con soluciones
ricas en glucosa y electrolitos (frmulas
recomendadas por la OMS,) an en
pacientes con vmito.
Atencin a signos de deshidratacin en
pacientes de edad avanzada (es mayor el
riesgo de muerte).
Soluciones salinas isotnicas
intravenosas, en casos de intolerancia a la
va oral o prdida de peso mayor de 8 a
10%.
Dieta
No se requiere de ayuno, se sugiere
fraccionar la dieta en pequeas
cantidades varias veces al da.
Evitar alimentos con lactosa (lcteos:
leche, queso, crema etc.) o cafena.
Se recomienda el uso de la dieta
astringente para favorecer el buen
funcionamiento del tracto
gastrointestinal.

Tratamiento farmacolgico, especfico de agente causal identificado

Patgeno Recomendaciones para adultos
Shigella sp. Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al da. Tratamiento de uno a tres das.
Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg dos veces al da
Salmonella sp, Trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg; ciprofloxacino 500 mg dos
especies no typhi veces al dia durante cinco a siete das.
E. coli Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al da. Tratamiento de uno a tres das
Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg durante siete das.
Yersinia sp. Doxiciclina 300 mg y aminoglucsidos.
Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol.
Vibrio cholerae Dosis nica de doxiciclina, 300 mg. Tetraciclinas, 500 mg cuatro veces al da
durante tres das. Alternativa: ciprofloxacino, dosis nica.
C. difficille Metronidazol, 250 mg cuatro veces al da, hasta 500 mg
tres veces al da durante diez das.
Giardia sp. Metronidazol, 250 a 500 mg tres veces al da durante siete a diez das.
E. histolytica Metronidazol, 500 mg tres veces al da durante cinco a diez das, ms
iodoquinol, 650 mg tres veces al da durante diez das.
Salmonelle thypi Ciprofloxacino 500 mg dos veces al da por diez das, ceftriaxona 1-2 gr al dia
por diez dias.
Subsalicilato de bismuto en suspensin, se sugiere en diarreas agudas leves a
moderadas no complicadas: 10 ml va oral cada cuatro horas y 10 ml
adicionales posterior a cada evacuacin que se presente
Loperamida, una tableta de 2 mg cada ocho horas.

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Manejo del paciente adulto con diarrea leve

Paciente con diarrea leve (una a dos

evacuaciones al da) sin moco, sin sangre,
sin fiebre; tolera la va oral y no se detectan
complicaciones que requieran manejo
hospitalario.

Rehidratacin oral con solucin estndar.

Modificacin diettica.
Loperamida, 2 mg cada ocho horas, o bismuto,
subsalicilato en suspensin, 10 ml cada cuatro horas va
oral y 10 ml adicionales inmediatamente despus de
cada evacuacin diarreica.

Continuar rehidratacin oral (si se presenta intolerancia

por vmito, valorar la va parenteral).
Resolucin en Trimetroprim- sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 horas o
No
24 a 48 hrs? ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas va oral, durante tres
das (valorar toma previa de muestra para coprocultivo).
Suspender loperamida o bismuto.
S

Suspender loperamida
o bismuto.
S Mejora?
Continuar rehidratacin oral.
Integrar dieta.

No

Completar esquema de tres das

con antimicrobiano.
Continuar rehidratacin.
Integrar dieta.

Hacer diagnstico diferencial.

Investigar:
Leucocitos en heces.
Amiba en fresco.
Educacin para la salud: medidas CPS.
preventivas. Biometra hemtica y electrolitos sricos.
Vigilancia domiciliaria. Reacciones febriles.
Cita abierta en caso de recada. Valorar referencia a segundo nivel de
atencin..

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 Prevencin, diagnstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atencin

Manejo del paciente adulto con diarrea moderada

Paciente con diarrea moderada (ms de dos evacuaciones

diarias pero menos de tres evacuaciones en ocho horas) sin
moco, sin sangre, sin fiebre, tolera la va oral y no se
detectan complicaciones que requieran manejo hospitalario.

Rehidratacin oral con solucin estndar.

Modificacin diettica.
Loperamida, 2 mg cada ocho horas, o bismuto, subsalicilato en
suspensin, 10 ml cada cuatro horas, va oral y 10 ml adicionales
inmediatamente despus de cada evacuacin diarreica.

Cuando se conozca el germen causal y la sensibilidad antimicrobiana (por el

contexto epidemiolgico o confirmacin individual por laboratorio):

Trimetroprim-sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 horas o ciprofloxacino

500 mg cada 12 horas, va oral, durante tres das (valorar toma previa de
muestra para coprocultivo).

Resolucin
S en No
12 hrs?

Suspender loperamida o bismuto.

Realizar coprocultivo (si aparece fiebre o moco
Continuar rehidratacin oral.
en heces y no se ha iniciado antimicrobiano) y
Integrar dieta. sangre oculta en heces.
Iniciar o continuar trimetroprim-sulfametoxazol
80/400 mg cada 12 horas o ciprofloxacino 500 mg
cada 12 horas, va oral, durante tres dias.
Continuar loperamida o bismuto.

Mejora
Si No
en 24 a 72 hrs?

Completar esquema de tres das con Suspender loperamida o bismuto.

antimicrobiano. Continuar terapia antimicrobiana.
Suspender loperamida o bismuto. Hacer diagnstico diferencial.
Continuar rehidratacin oral. Investigar:
Integrar dieta. Leucocitos en heces.
Amiba en fresco.
CPS.
Biometra hemtica y electrolitos
sricos.
Reacciones febriles.
Considerar uso de frmacos va
parenteral.
Educacin para la salud: medidas Valorar referencia a hospitalizacin.
preventivas.
Vigilancia domiciliaria.
Cita abierta en caso de recada.

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Manejo del paciente adulto con diarrea grave

Paciente con diarrea grave:

ms de diez evacuaciones en ocho horas,
o con fiebre mayor de 38 C

Existe
complicacin grave
No (incluye hemorragia,
perforacin,
choque)?

Rehidratacin oral o parenteral, dependiendo de la tolerancia a la va oral, con control

de lquidos y reposicin de prdidas medidas y calculadas.
Modificacin diettica.
No administrar loperamida ni bismuto.
Trimetroprim-sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 horas o ciprofloxacino 500 mg cada 12
horas, va oral, durante tres das (valorar toma previa de muestra para coprocultivo).
Valorar hospitalizacin.

Resolucin en
No
12 hrs?
S
S
Continuar terapia antimicrobiana.
Hacer diagnstico diferencial.
Investigar:
Leucocitos en heces.
Amiba en fresco.
CPS.
Continuar con rehidratacin oral Biometra hemtica y electrolitos sricos.
hasta remisin del cuadro. Reacciones febriles.
Integrar dieta. Cualquier otro estudio disponible para
Completar cinco das de determinar el agente etiolgico.
esquema con antimicrobiano. Considerar uso de frmacos va parenteral.
Valorar referencia a hospitalizacin.

Agente etiolgico
S
identificado?

No
Iniciar tratamiento especfico, de
acuerdo con el agente identificado.
Educacin para la salud: medidas
preventivas.
Vigilancia domiciliaria.
Cita abierta en caso de recada. Referir al segundo nivel de
atencin.