Enfermedades caracterizadas por

prurito, ardor, irritación, olor

o secreción vulvovaginal
Universidad del Rosario
Hospital Universitario Mayor Mederi
Ginecología
Katia Nieto Verdugo XI semestre
Octubre 2021
REFERENCIAS
 CONTENIDO
Vaginosis
bacteriana Tricomoniasis
01 -Generalidades 02 -Generalidades
-Diagnóstico -Diagnóstico
-Tratamiento -Tratamiento
- Consideraciones
especiales

Candidiasis Enfermedad Pélvica

vulvovaginal Inflamatoria
03 Diagnóstico
04 Generalidades
-Tratamiento -Diagnóstico
-Pacientes -Tratamiento IV/ IM
inmunosuprimidos. - Manejo de parejas sexuales.
- Seguimiento
GENERALIDADES

● La mayoría de las mujeres tendrá una

infección vaginal: libre venta de
medicamentos. Administración inadecuada
● La historia clínica por sí sola es de medicamentos
insuficiente.
● HC + EF + LABS
● IMPORTANTE -Comportamientos y
prácticas sexuales
-# Parejas sexuales
-Prácticas de higiene vaginal
-Autotratamiento
 GENERALIDADES
● Hay varios métodos de diagnóstico disponibles.
● Determinar pH: no es específico. > 4.5 común en VB o Tricomoniasis.
● Prueba de KOH
● Examen microscópico de flujo vaginal
● Cervicitis: GB sin evidencia de
● microorganismos

S: 50%
Puede estar presente incluso
con pH normal

Muestra en 1 o 2 gotas de Segunda muestra en solución de KOH al

solución salina normal al 0,9% 10% : olor a amina, Hifas o blastosporas
en un portaobjetos: T o CG
 01
VAGINOSIS BACTERIANA
Reemplazo de la flora vaginal por un crecimiento
excesivo
de bacterias anaeróbicas
 Definición
Disbiosis vaginal resultante del reemplazo de la
Especies de Lactobacillus productoras de peróxido de hidrógeno y ácido láctico

Genera Caraterística Prevalencia Se asocia

principal con

Altas Células Guía Alta -Múltiples parejas

concentraciones de sexuales
Biopelícula Causa más común
bacterias -Pareja femenina
polimicrobiana en de flujo vaginal en el
anaerobias. - Duchas vaginales
las células epiteliales mundo: alta tasa de
-Nueva pareja sexual
vaginales asintomáticas
- No uso de métodos de
barrera
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 Evidencia actual

Tratamiento pareja
DIU COBRE ITS
sexual
Prevalencia de VB
VG aumenta el riesgo de
aumenta , medicamentos No ha sido beneficioso
contraer infecciones de
hormonales : efectos para prevenir la
transmisión sexual
protectores recurrencia de la VB

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Diagnóstico
Criterios clinicos de Amsel

3/4
• Secreción homogénea y fina,
cubre suavemente las paredes
vaginales
• Células clave : microscópico
• pH del flujo vaginal> 4.5
• Olor a amina de la secreción
vaginal antes o después de la
adición de KOH al 10%.

Sensibilidad y especificidad de los criterios de Amsel son 37% -70% y 94% -99%
 Diagnóstico
Criterios de laboratorio de NUGENT

● 0 a 3 es compatible con una

microbiota vaginal
predominantemente de
Lactobacillus,
● 4 a 6 con microbiota
intermedia (aparición de G.
vaginalis)
● 7 a 10 con VB

GRAM FV: se considerada el

método de laboratorio estándar
de referencia para diagnosticar la
VB
 NAAT
PRUEBA DE AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDOS NUCLÉICOS

Alta sensibilidad y
especificidad para la VB
Mujeres sintomáticas: precisión
Resultados disponibles < no definida para asintomáticas
24 horas

Disponibles cinco ensayos de PCR AMSEL/

Panel Vaginal Max
multiplex cuantitativos NUGENT

Sensibilidad del 90,5%. y 85,8%

de especificidad para el
diagnóstico de VB
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 TRATAMIENTO

01 02 03

Tratamiento Beneficios Disminución

● Pacientes Aliviar los síntomas Contraer enfermedades
sintomáticas. vaginal y los signos de de transmisión sexual
infección

No diferencia estadística
entre manejo oral vs
tópico.

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 Tratamiento
ALCOHOL + METRONIDAZOL
No hay evidencia suficiente que
01 relacione efectos secundarios con el uso
concominante de alcohol.

CLINDAMICINA TÓPICA
02 Base de aceite: debilita los condones de
latex y diafragmas.

03 DUCHAS VAGINALES
Aumentan el riesgo de recaída

RELACIONES SEXUALES
04 Evitar

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 Mayor costo y la falta de
resultados a largo plazo

Eficacia clínica y microbiológica

de Lactobacillus intravaginal y
otras formulaciones probióticas

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 ADICIONALMENTE

Busqueda activa Seguimiento

Todas las mujeres con VB Innecesario si los síntomas

deben hacerse la prueba del VIH resuelven, sólo ante
y otras ITS persistencia de síntomas.

Persistencia Múltiples recurrencias

● Re- tratamiento con

mismo régimen. ● Gel de metronidazol 0,75% u óvulos
● Régimen diferente. vaginales de metronidazol de 750 mg dos
veces por semana durante> 3 meses
reducen las recurrencias.
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 Mujeres gestantes

TODAS LAS GESTANTES SINTOMÁTICAS

Resultados adversos del embarazo en mujeres con síntomas
● Ruptura prematura de membranas
● Parto prematuro
● Infección intraamniótica
● Endometritis postparto

250 mg 3 veces / día, 500 mg 2 veces / día VO

también puede ser usado

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 02
TRICOMONIASIS
Protozoario flagelado anaerobio: fisión
binaria, tricomonicida, inhibe la síntesis de
Ac Nucléicos
 Generalidades

3.7 9-32 70-80

2.1%
Mill % %

No
notificación Mujeres Mujeres y Personas +
ITS no viral más hombres
Síntomas genitales
prevalente en todo 9.6% mujeres Privados de la mínimos o nulos.
el mundo. afroamericanas. libertad

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 Prevención

Circuncisión Duchas vaginales

Personas Menor riesgo de Morbilidad
Aumentan riesgo de
sexualmente activas infección por T. reproductiva
infección ● CA cuello
Uso constante y vaginalis
uterino
correcto de
● APP, RPM,
condones.
FPEG

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 VIH

Asociación
Tamizaje
1.5% veces más de
posibilidad de contraer
Epidemiología local de
VIH. Aumento en la
infección y FR. Anual:
diseminación vaginal
mujeres asintomáticas.
del VIH.

EPI No evidencia

Pacientes VIH + con Pruebas extragenitales

T.vaginalis: más riesgo no se recomienda
de EPI

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 Consideraciones diagnósticas

Sensibilidad
Económica
disminuye al 20%
Sensibilidad baja: Evaluarse inmediatamente
44-68% después de la recolección de la
muestra
Microscopía
Montaje húmedo,
muestras de Alternativas de
hisopo diagnóstico
endocervicales molecular
NAAT

Usar concomitante con Las NAAT son muy sensibles y

montaje negativo. detectan más infecciones.
* sensibilidad del 95,3% 100%
* Especificidad del 95,2% al 100%
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 Pruebas rápidas (Osom)vs Cultivo

Generalidades Eficacia Rendimiento

Autoprueba vaginal. Resultados 10-15 Sensibilidad del

Prueba de
Tecnología de tira minutos 82-95%, especificidad
detección de reactiva , 97-100%.
Ag inmunocromatografía.

Fácil interpretación No uso en hombres Sensibilidad 38%.

Recordar

Fácil interpretación, Antes: método más Sensibilidad del 44% a

Vigilancia por 7 dias sensible para 75%, especificidad <
Cultivo diagnosticar T. 100%.
Vaginalis

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 Tratamiento
Evidencia Nitromidazoles Tasa de curación
Metronidazol 500
mg/12 horas por 7 Son la única clase de Metronidazol 84%,
días, disminuyó 50% medicamentos con tinidazol 92-100%
las recurrencias vs eficacia clínicamente
Unica dosis. demostrada

Tinidazol
Metronidazol
● + costoso
tópico ● Alcanza niveles más altos en plasma y TGU
No se recomienda, no ● Tiene una vida media más larga que el
alcanza niveles metronidazol (12,5 horas frente a 7,3 horas).
terapéuticos en tejidos ● Menos efectos secundarios
perivaginales gastrointestinales
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 Regímenes de tratamiento

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 Recomendaciones

Infección por T.
Importante
Tamizaje vaginalis
Abstenerse de actividad Pruebas de tamizaje
sexual hasta: Actividad para VIH, sífilis, N, C.
1. Resolución de los
síntomas sexual
2. Término de
tratamiento de
paciente y pareja
sexual.

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 Seguimiento

25% Ideal

No hay evidencia de eficacia de

Recurrencia Nueva Prueba pruebas en hombres posterior a
tratamiento.
Repetir prueba a toda < 12 meses desde
mujer activa sexualmente termino de
< 3 meses del tratamiento tratamiento.
inicial

Manejo simultáneo de todas las parejas sexuales es primordial para prevenir reinfecciones

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 Tricomoniasis recurrente
T. vaginalis resistente, alteraciones en el
hospedador, no adherencia, pareja no tratada

Ver origen de La resistencia al metronidazol

NAAT: no realizarse antes de la recurrencia ocurre en 4% 10%
3 semanas posterior al
tratamiento

Mujer re expuesta a pareja no Sin re exposición: metronidazol o

tratada: mismo régimen tinidazol 2 gr/ día por 7 dias.
metronidazol 400 mg/ 12 horas
por 7 días. Sin re exposición: pruebas de
resistencia
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 Tinidazol Si fallo:

Vaía oral en dosis altas: ● Tinidazol oral en dosis

● 2 g al día más 500 altas (1 g 3 veces / día) +
mg de tinidazol paromomicina
intravaginal 2 veces intravaginal (4 g de
al día durante 14 crema intravaginal al
días 6.25% cada noche)
durante 14 días
Resistencia

Esepcialista No se recomienda

No se ha evaluado su
Betadina intravaginal,
eficacia en ensayos
clotrimazol, ácido acético,
sistémicos: especialista.
furazolidona y permanganato de
potasio
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 Embarazo
Resultados adversos especialmente RPM, APP, FPEG.

Tratamiento independiente
de trimestre
Atraviesa barrera placentaria, sin
embargo con poca evidencia
daño fetal. Transmisión perinatal:
poco común.

Estudio observacional:
Informó que ni la
tricomoniasis ni su
tratamiento parecen influir
en el riesgo de APP Y FPEG.
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 VIH
53% tiene infección por T. Vaginalis

Aumento sustancial de
enfermedad pélvica inflamatoria

Primeros 3 meses
con NAAT y
Se recomiendan exámenes de detección de rutina y
posteriormente
tratamiento inmediato
cada año

Metronidazol 500 mg vía oral 2

veces al día durante 7 días.
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 03
CANDIDIASIS
VULVOVAGINAL
Generalmente causada por Candida
Albicans pero puede ser causada por otras
especies de Candida
 Generalidades
Los síntomas típicos de incluyen 75% de las mujeres tendrá al
prurito, dolor vaginal, menos un episodio de CVV, y el
dispareunia, disuria y flujo 40% 45% tendrá dos o más
vaginal anormal. episodios

Puede clasificarse como no

complicada o complicada

Aproximadamente entre el 10% y

el 20% de las mujeres tendrán
CVV complicada
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 Clasificación
Complicada: 3 o > episodios en 1
año, diferente a Candida
Albicans, comorbilidades

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 CVV no complicada

Clínica Signos Diagnóstico

Disuria externa, prurito Edema vulvar, fisuras, Signos y síntomas
vulvar, dolor, inflamación excoriaciones, flujo vaginal +preparación en KOH
y eritema. pH < 4.5 ( espeso y cuajado) 10% o cultivo.

Microscópico KOH - pero clínica + Importante

Muestra de flujo vaginal 10-20% de las mujeres
Cultivo vaginal*** para
que muestra levaduras en albergan especies de
Candida, si no
ciernes, hifas o cándida y otras levaduras
tratamiento empírico.
pseudohifas. en la vagina.
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 Tratamiento
Medicamentos tópicos en regímenes cortos son eficaces para CVV no
complicada
Dósis única, 1-3 dias

Azoles producen alivio de los

síntomas y cultivos negativos en
80% -90%

Las cremas y supositorios en estos regímenes

son a base de aceite y pueden debilitar los
condones de látex y los diafragmas

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 Seguimiento

No requiere seguimiento

No suele adquirirse a través de

relaciones sexuales

Síntomas persistentes posterior a

tratamiento

Beneficio de tratamiento tópico

en parejas con balanitis.

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 Tener en cuenta

Alergia
● Azoles tópicos no causan alergia.
● Regimen oral: nauseas, dolor Pueden elevar enzimas hepáticas
abdominal y cefalea.c

Pacientes inmunosuprimidos,
interacción con otros medicamentos,
intolerancia.

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 CVV Complicada
Candida
Glabrata
No forma pseudohifas o
hifas, dificil de reconocer
CULTIVO O PCR C. no
Idiopatica/ 10- Albicans
Necesario en pacientes secundaria
refractarias a 20% Intrinsecamente
tratamiento o resistente a los azoles,
recurrencia de CVV
episodios:
Pruebas de sensibilidad
<5 recurrente
% 3 o > episodios de CVV
sintomática en < 1 año.

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 Tratamiento

Terapias antimicóticas
CVV C. Albicans
convencionales: tópica-oral.
recurrente

Mayor duración del tratamiento

● Tópica: 7-14 dias. Fluconazol oral, dosis de
● Via ora: 100 mg, 150 mg o 100 mg, 150 mg o 200 mg
Intento de remisión semanalmente durante 6
200 mg de fluconazol cada
tres días para un total de 3 meses.
dosis (días 1, 4 y 7). Mantenimiento
Cultivo +: P. sensibilidad

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 CVV severa
Eritema vulvar extenso, edema, excoriación y formación de fisuras

Tasas de respuesta clínica más bajas El tratamiento óptimo de

la CVV no albicans está
estandarizado, azol
tópico/oral 7-14 días.

● 7 a 14 días de azol tópico

● 150 mg de fluconazol oral en dos dosis
600 mg de ácido
secuenciales (segunda dosis 72 horas bórico intravaginal/
después de la dosis inicial) dia por 3 semanas.
70%
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 Inmunosuprimidos VIH Gestantes

Corregir las condiciones

modificables y es Terapias tópicas con
necesario un tratamiento azoles, durante 7
Tasas de colonización vaginal
convencional más días,
por Candida más altas :
prolongado (es decir, 7 a
relación con gravedad de
14 días
inmunodeficiencia. Una sola dosis de 150 mg de
fluconazol se asocia con aborto
espontáneo y anomalías
congénitas

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 04
ENFERMEDAD
PÉLVICA
INFLAMATORIA
Espectro de trastornos inflamatorios del tracto genital femenino superior, incluyendo
cualquier combinación de: endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico, ooforitis,
parametritis y peritonitis pélvica
 INTRODUCCIÓN
- Es la complicación más importante de las
- Resultado de una infección que enfermedades de transmisión sexual.
asciende desde el endocérvix. - Problema de salud pública: Asocia con
morbilidad reproductiva

N. gonorrhoeae y C. trachomatis

Otros: Bacilos gram negativos, U.

urealyticum, CMV, G. vaginalis, H.
influenzae. Streptococcus
Agalactiae.

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 ETIOLOGÍA

Flora vaginal:
Sexualmente - E. Coli Otros:
activa: - Bacteroides - Streptococcus
- Chlamydia fragilis, - Mycoplasma
trachomatis - Gardnerella hominis
- Neisseria vaginales - Ureaplasma
gonorrhoeae - Prevotella urealyticum
- 50% - H. Influenzae - M. Genitalium
- S. Agalactiae - CMV

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 EPIDEMIOLOGÍA
85% de casos por
1 de cada 10 mujeres en Entre 15-25 años patógenos de transmisión
edad reproductiva
sexual o asociados a la
vaginosis

Infertilidad: USA
- 12% primer
<15% por enterobacterias - 106.000 en consulta
episodios
o patógenos de las vías ginecológica
- 25% segundo
respiratorias - 60.000 hospitalizaciones
episodio
- 50% tercer episodio al año

País en vía de desarrollo:

- Mayor número de
mujeres que
desarrollan EPI

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 DIAGNÓSTICO
- HUA
Es difícil de diagnosticar por la alta variabilidad de signos y - Dispareunia
síntomas. - Flujo anormal
- Asintomáticas, síntomas leves, síntomas inespecíficos.

Diagnóstico tardío contribuye a secuelas inflamatorias del tracto genitourinario

superior
Ningún hallazgo en la HC, examen físico o en paraclínicos es:
- Suficientemente sensible o específico para el diagnóstico de
EPI.
- Se deben asociar hallazgos para aumentar sensibilidad y
especificidad.

Valores predictivos positivos más altos entre

las mujeres jóvenes sexualmente activas

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 ¿CUÁNDO SOSPECHARLO?
CRITERIOS MÍINIMOS CLÍNICOS

Mujeres jóvenes sexualmente activas, mujeres en riesgo de ETS + dolor pélvico o en

hemiabdomen inferior, sin otra causa probable aparente, con 1 o más de las siguientes
criterios clínicos en el examen pélvico:
1. Sensibilidad al movimiento cervical o
2. Sensibilidad uterina o
3. Sensibilidad anexial.

- Temperatura > 38.3 ° C

- Secreción mucopurulenta cervical anormal / friabilidad
cervical
- Presencia de leucocitosis en cultivo vaginal
- VSG y PCR elevada
- Infección cervical con identificación de N. gonorrhoeae
o C. trachomatis.

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 Manifestaciones Clínicas
Dolor en hemiabdomen
inferior

Flujo vaginal abundante

purulento
SÍNTOMAS

Dispareunia

Sangrada vaginal anormal

incluyendo postcoital,
intermenstrual y menorragia Secreción cervical mucopurulenta o
evidencia de leucocitos en una
evaluación microscópica
Dismenorrea secundaria

Ross J, Cole M, Evans C, Lyons D, Dean G, Cousins D. 2018 United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease: BASHH. Public Health Regulations 1916. 2018;
pp. 1-26
 Tratamiento
Cobertura empírica del amplio espectro de los posibles patógenos

N. gonorrhoeae y C. trachomatis

El cribado negativo para estos

dos patógenos no descarta EPI,
Destrucción tubárica y
especialmente por otros
endotelial extensa
gérmenes anaerobios:
Bacteroides Fragilis.

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 Tratamiento
Iniciar tan pronto
como se haya
Erradicar de manera eficaz los organismos anaerobios realizado en DX
del tracto genital superior presuntivo

Previene secuelas Adiciona metronidazol a los

importantes a largo regímenes EPI por vía intramuscular u
plazo oral

Infertilidad y embarazo ectópico EPI leve- moderada: regimen IV vs Oral =

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 ¿ Cuándo hospitalizar?
Si la paciente cumple con alguno de los siguientes criterios:
● No se pueden excluir las emergencias quirúrgicas.
● Absceso tubo-ovárico.
● Embarazo.
● Enfermedad grave, náuseas y vómitos, o temperatura> 38,5 ° C.
● No se puede seguir o tolerar un régimen oral ambulatorio.
● No hay respuesta clínica a la terapia antimicrobiana oral.

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 Tratamiento parenteral
Tratamiento oral: dentro de las
primeras 24- 48 horas
posteriores a mejoría clínica.

Administrarse por vía oral cuando sea posible

Se absorbe bien por vía oral

Completar 14 días de tratamiento

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 Esquemas alternativos IV
Datos limitados para respaldar el
uso de otras cefalosporinas

Ensayos: buen rendimiento,

cobertura de amplio espectro.

Mejoría clínica 24-48 horas:

Clindamicina 450 mg VO / 6
horas o doxiciclina 100 mg/ 12
horas.
- Absceso tubo. Ovárico:
ambas por 14 dias.

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 Esquemas IM / VO
Leve a moderada

Sin mejoría en 72 horas: parenteral.

La cefoxitina 2°, tiene una mejor

cobertura anaeróbica que la
ceftriaxona.

Ceftriaxona: mejor cubrimiento

contra N. gonorrhoeae. Top: + metronidazol,
anaerobios y VB
Centers for disease control and prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 - Recommendations and Reports: Morbidity and Mortality Weekly
Report. CDC. 2015, June 5; 64 (3): pp. 78-82
 Alergia
Levofloxacina 500 mg por vía oral una vez al día o moxifloxacina 400 mg
por vía oral una vez al día + metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al
día durante 14 días

Azitromicina 500 mg IV al día por 1 a 2 dosis, seguido de 250 mg por vía oral
diariamente + metronidazol 500 mg 2 veces / día durante 12 a 14 días

Centers for disease control and prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 - Recommendations and Reports: Morbidity and Mortality Weekly
Report. CDC. 2015, June 5; 64 (3): pp. 78-82
 Seguimiento

● Abstenerse de realizar actividades sexuales.

● Tratamiento de pareja sexual
● Resolución de síntomas, mejoría clínica
● Tamizaje para ITS.
● Continuar métodos anticonceptivos durante
tratamiento.

Parejas sexuales: durante los 60 días anteriores al inicio de los síntomas deben ser
evaluadas, tamizadas y tratadas. > 60 dias: pareja más reciente.
● Asintomáticos

Centers for disease control and prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 - Recommendations and Reports: Morbidity and Mortality Weekly
Report. CDC. 2015, June 5; 64 (3): pp. 78-82
GRACIAS