Manual de Monitoreo Ambulatorio de La Presion Arterial

ERRNVPHGLFRVRUJ
DR. JOS Z. PARRA CARRILLO

MDICO NEFRLOGO, DOCTOR EN CIENCIAS.
Director del Instituto de Investigacin Cardiovascular del Centro Universitario de

Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.
Jefe del Departamento de Clnicas Mdicas del Centro Universitario de Ciencias

de la Salud de la Universidad de Guadalajara.
Clinica de Hipertensin Arterial Nuevo Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I.

Menchaca.
DR. SALVADOR FONSECA REYES

MDICO INTERNISTA, DOCTOR EN CIENCIAS.
Clinica de Hipertensin Arterial, Nuevo Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I.

Menchaca.
Investigador Titular del Instituto de Investigacin Cardiovascular del Centro

Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.
PRLOGO
La medicin de la presin arterial como parte de la evaluacin clnica

de un individuo, se realiza mediante la tcnica auscultatoria inventada
por Scipione Riva-Rocci y Nikolai Korotkoff desde hace ms de un siglo.
Sin embargo, las lecturas obtenidas en forma casual u ocasional en
el consultorio solo representan una pequea parte de un continuo de
informacin. Las pocas mediciones obtenidas en la consulta as como su
variabilidad intrnseca, la no utilizacin de esfigmomanmetros validados
y calibrados, el no apego a una tcnica correcta de medicin pueden
influir importantemente para que los valores de presin arterial no reflejen
en realidad el verdadero promedio de un individuo. Algunas de estas
limitaciones de la tcnica auscultatoria propiciaron hace ms de cuatro
dcadas el desarrollo de otras tcnicas de medicin de presin arterial. Una
de ellas, el monitoreo ambulatorio de la presin arterial conocido por sus
siglas como MAPA, proporciona mediciones automatizadas en el ambiente
natural de un paciente durante las actividades ms representativas
como su trabajo, durante el traslado a su hogar o durante las comidas,
durante reposo, sueo y muchas otras actividades. Las mediciones
obtenidas en estos escenarios nos han permitido identificar un patrn
circadiano reproducible de presin arterial con valores ms altos durante
el perodo de actividad y ms bajos durante el perodo de reposo o sueo.
La posibilidad de medir la presin arterial en circunstancias diferentes al reposo

y en forma repetida durante un da completo nos ha presentado nuevos
horizontes y nos ha enseado que la hipertensin arterial no es un simple
trastorno patolgico identificado slo por un nivel arbitrario de presin arterial.
En realidad rene caractersticas de un sndrome clnico que se manifiesta por
diferentes perfiles de presin arterial. Los ms estudiados y que han mostrado
asociacin con la morbi-mortalidad cardiovascular son: La hipertensin por
la bata blanca, la hipertensin enmascarada, el aumento matutino de la
II
presin arterial, la hipertensin nocturna aislada y el descenso nocturno de
la presin arterial. La importancia de identificar estos subtipos reside en que
puede influenciar el pronstico y la eleccin del tratamiento. No slo se han
tenido importantes avances en el estudio de la presin arterial al identificar
ms exactamente estos subgrupos, tambin el MAPA ha demostrado ser
ms preciso para predecir lesin a rganos vulnerables por la hipertensin.
Por otro lado, este mtodo de medicin y su aplicacin en la clnica es

de considerable inters para un mejor conocimiento de los efectos de los
diferentes frmacos utilizados en el tratamiento de la hipertensin arterial.
En la actualidad el MAPA prcticamente ha cambiado el significado y las
posibilidades de evaluacin de los efectos de la medicacin antihipertensiva.
En el momento actual, no es concebible un estudio farmacolgico de la
eficacia teraputica de un antihipertensivo sin MAPA, ya que este mtodo
permite la inclusin de un gran nmero de mediciones sobre el perodo de
24 horas, la apreciacin de los efectos del tratamiento durante el da y la
noche o las variaciones de la accin mnima y mxima de un medicamento.
Estas y otras ventajas no pueden ser obtenidas con la tcnica habitual de
medicin. Nuestro mayor conocimiento de la presin arterial mediante
el MAPA se beneficia considerablemente con este moderno sistema de
medicin dirigindonos a nuevas actitudes y nuevas formas de pensar,
distintas a las que haban sido con el mtodo tradicional, para mejorar la
calidad en el estudio y seguimiento de la hipertensin arterial.
En aos recientes se ha publicado cada vez ms informacin relacionada

al monitoreo ambulatorio en artculos, captulos de libros o como parte
de guas internacionales. Algunas veces de manera muy especializada
dirigida al experto y en otras ocasiones de manera muy general dirigida al
estudiante o insuficiente para que el mdico modifique sus decisiones en
sus pacientes hipertensos. Nosotros deseamos que este manual, pensado
y escrito en el mdico interesado en la hipertensin arterial, le facilite la
comprensin del comportamiento de la presin arterial fuera del consultorio
y proporcione la suficiente informacin para incentivarlo a enriquecerla
ms y al mismo tiempo le ample su habilidad para el correcto diagnstico
y seguimiento de la hipertensin arterial en su prctica clnica diaria.
III
Los autores agradecemos al Dr. Omar Jacques Camarena, Dr. en
Farmacologa por la Universidad de Guadalajara, por su apoyo editorial y
valiosas sugerencias para la elaboracin de este manual.
Dr. Salvador Fonseca Reyes

Dr. Jos Z. Parra Carrillo
IV
CONTENIDO
PRLOGO II
LA VARIABILIDAD DE LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA 1
Registro intra-arterial 2
Monitoreo ambulatorio de la presin arterial 2
La variabilidad de la presin arterial 3
Patrones de la presin arterial por el ritmo circadiano 5
Variabilidad absoluta de la presin arterial 7
Carga total hipertensiva 7
Cambios en la variabilidad de la presin arterial y riesgo cardiovascular 8
Referencias bibliogrficas 13
EL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIN ARTERIAL 16
Dispositivos del MAPA 18
Esfigmomanmetro automtico 18
Brazalete 22
VI
Software y computadora 22
Entrenamiento. 22
Procedimiento del MAPA 23
Presentacin de los datos. 26
Perodo de 24 horas. 27
Mapa para el diagnstico de hipertensin arterial 30
Mapa para evaluar el tratamiento 33
LA HIPERTENSIN POR LA BATA BLANCA 37
EL AUMENTO MATUTINO DE LA PRESIN ARTERIAL 42
Hipertensin matutina y dao a rgano blanco 44
Manejo de la Hipertensin Matutina 45
LA HIPERTENSIN ENMASCARADA Y EL DESCONTROL ENMASCARADO 50
Caso clnico de hipertensin arterial enmascarada 52
VII
LA HIPERTENSIN NOCTURNA AISLADA 55
Hipertensin enmascarada nocturna en pacientes diabticos 56
Apnea obstructiva del sueo 56
NDICE ALFABTICO 60
VIII
LA VARIABILIDAD DE LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA
La variabilidad de la presin arterial se conoce desde que Stephen Hales, en

1733, midi por primera vez la presin arterial (PA) en una yegua. Introdujo
un tubo de cobre en una arteria y agreg otro de vidrio al de cobre y, desde
entonces, report que la presin no es igual ni cada dos minutos durante
toda la vida del animal 1 (Figura 1).
La PA y la Frecuencia
Cardiaca (FC) siguen un ritmo
circadiano estrechamente
asociado al ciclo vigilia-sueo.
Durante el da, periodo

de actividad, se observan
oscilaciones importantes que
puedes estar relacionadas con
las condiciones ambientales o
de actividad fsica y mental
del sujeto.
Por la noche, durante el reposo,

se produce una disminucin
importante de la PA. Por
la maana, se observa un
aumento importante de la PA, Figura 1. Dibujo que muestra la forma en que
Stephen Hales determin por primera vez la PA en
coincidente con el despertar una yegua.
y el inicio de actividad 2.
El ritmo circadiano de la frecuencia cardiaca lleva un paralelismo muy

cercano al de la PA, con el mismo patrn de ascensos y descensos 3.
1
Desde el punto de vista tecnolgico la PA y su variabilidad pueden medirse
por medio de:
Registro intra-arterial
Aunque se acepta como el estndar de oro, su uso clnico es muy limitado

por ser invasivo, costoso y requerir de estancia hospitalaria. Utiliza una lnea
delgada que conecte la arteria y el transductor, lo que puede afectar la
fidelidad de la presin intra-arterial que se registra, adems posibilita la
presencia de pequeas burbujas que pueden causar distorsin de la seal y
modificacin de los valores de presin 4.
Monitoreo ambulatorio de la presin arterial
Con el desarrollo de dispositivos automatizados para la toma de la PA,

baratos y validados en su precisin, que pueden ser fcilmente cargados
por el paciente, nos permiten obtener un nmero importante de lecturas que
son representativas del ambiente natural en el que se desenvuelve el sujeto,
obteniendo as, un registro que nos permita apreciar las distintas variaciones
de la presin durante todas las 24 horas del da o periodos an mas largos,
programando la frecuencia en que se desee tomar las presiones durante los
periodos de actividad o reposo, por ejemplo, cada 15 min. durante el da y
cada 20 o 30 min. durante la noche 5.
Los valores de PA obtenidos con este procedimiento se caracterizan por su

alta reproducibilidad, no estn sujetos a sesgos del observador o preferencia
a dgitos, cinco o cero, minimiza el aumento transitorio en respuesta a la
presencia del mdico o del ambiente hospitalario o del consultorio (efecto
por la bata blanca) y nos permiten conocer los valores de PA en el entorno
cotidiano de actividad y reposo del sujeto 6.
Con el advenimiento de la medicin de la presin intra-arterial y con

el monitoreo ambulatorio de la PA, se sabe que la variabilidad de la PA
depende, fundamentalmente, de la actividad-reposo y de error aleatorio
(Figura 2).
2
Respiratorio (3s)
Mayer waves (10s)
Actividad fsica Ultradiano (90m) Error aleatorio
y mental
Circadiano (24h)
Estacional (1a)
Figura 2. Principales fuentes de variabilidad de la presin arterial. s = segundos, m = minutos, h = horas,

a = aos
La variabilidad de la presin arterial
La variabilidad de la PA se clasifica: 7-9
De muy corto plazo. La relacionada al ritmo respiratorio, cada tres segundos,

y al tono simptico, cada seis segundos (Figura 3).
Acostado Parado
Respiracin
Presin Sangunea
Figura 3. Se aprecia como la PA tomada con tcnica intra-arterial sigue en sus cambios al ritmo
respiratorio.
3
De corto plazo. El llamado ritmo ultradiano con cambios cada 90 a 120
minutos, y el ritmo circadiano de 24 horas, fundamentalmente bifsico, con
valores ms altos durante el periodo de actividad y ms bajo durante el
periodo de reposo (Figura 4).
Perodo diurno Despertar
Perodo nocturno
Figura 4. Monitoreo ambulatorio de 24 horas de un paciente con hipertensin arterial. Muestra los
cambios continuos de la PA durante el ciclo de 24 hrs. y el descenso de la misma durante la noche
(reposo).
De largo plazo. Con cambios durante el transcurso del ao o estacional,

con PA ms alta en el periodo de invierno y ms baja durante el verano
(Figura 5).
Cambios en la presin durante el ao
Figura 5. La PA sistlica se encuentra ms elevada durante el invierno que durante

el verano.
4
Patrones de la presin arterial por el ritmo circadiano
De lo anterior lo ms importante por su relacin con dao cardiovascular es

el ritmo circadiano, del que se han definido cuatro patrones:
Descendedor nocturno. En el que los valores promedio durante el reposo,

habitualmente nocturno, descienden entre el 10 y 20% comparados con el
periodo de actividad, habitualmente diurno (Figura 6).
Horario
Horario
Figura 6. MAPA en un mdico residente, en la parte superior durante un da de no guardia en que

el descenso inicia aproximadamente a las 10 PM. En la parte inferior, el da de guardia, reposa
aproximadamente a las 2 AM, siendo claro que el descenso corresponde a la hora y tiempo de
reposo. Se observa tambin el ascenso brusco de la PA y frecuencia cardiaca (flecha) al despertar y
levantarse aproximadamente a las 6 AM.
5
No descendedor nocturno. En el que desciende menos del 10% durante el
reposo, en relacin al valor durante la actividad (Figura 7).
Horario
Figura 7. Es evidente la ausencia del descenso durante las horas de reposo, a partir de las 22 hrs.
Descendedor extremo. En el que se presenta durante el reposo, descenso

mayor a 20% comparado con el valor diurno o en actividad.
Ascendedor nocturno. En el que los valores promedio en el periodo de reposo

son superiores a los de actividad. Descenso en reposo <0% (Figura 8).
6
Horario
Figura 8. En este paciente con nefropata diabtica es evidente el ascenso nocturno de la PA.
Variabilidad absoluta de la presin arterial
La variabilidad absoluta es otro aspecto reconocido de la variabilidad de

la PA. Es importante no confundir estos dos trminos. El primero se refiere a
las oscilaciones de la PA durante el periodo de 24 horas, se mide como la
desviacin estndar del promedio de valores en este periodo, es decir, mide
la dispersin de los valores obtenidos. El segundo incluye a todos los cambios
que pueden suceder en la PA desde muy corto hasta largo plazo.
Carga total hipertensiva
Se refiere al porcentaje o tiempo de los registros de la PA en que los valores se

encuentran por encima de los programados como normales, habitualmente
135/ 85 mmHg en el periodo diurno o de actividad, as como 120/70
mmHg para el periodo nocturno o en reposo.
7
Cambios en la variabilidad de la presin arterial y riesgo cardiovascular
Los cambios en la variabilidad que se han relacionado con riesgo

cardiovascular, estudiados principalmente en pacientes hipertensos, son:
No descenso nocturno de la PA. En el que existe evidencia sobre todo en

mujeres- que se acompaa de hipertrofia ventricular izquierda y tambin de
ms enfermedad cardiovascular 10,11 (Figura 9).
ndice de Masa Ventricular Izquierda y Reduccin Nocturna de la PA
Figura 9. Es claro, especialmente en mujeres, como a ms elevada la PA de cuartila 1 a cuartila 4 el

IMVI es mayor, por lo que el nivel de la PA es un factor independiente de riesgo cardiovascular y que
el no descenso es otro factor de riesgo cardiovascular independiente ya que al mismo nivel de PA los
no descendedores tienen mayor IMVI.
Descenso extremo. Ha sido reportado como ms deletreo que el

descendedor o el no descendedor, sobre todo a nivel microvascular 12
(Figura 10).
8
Lacunar
Hiperlucencias periventriculares
Lacunar
Hiperlucencias PV
Lacunar
reas de hiperlucencias periventriculares
Figura 10. Las lesiones lacunares e hiperlucencias periventriculares observadas con RMN son mayores
en el cerebro de pacientes descendores mximos cuando se comparan con pacientes con descenso
normal o con pacientes no descendedores.
Variabilidad absoluta. Se ha demostrado, en pacientes hipertensos, que

a mayor variabilidad, existe mayor nmero de eventos cardiovasculares a
largo plazo. Parati y cols. 13 con monitoreo intra-arterial de la PA y Pessina y
cols. 14 y otros, 15,16 han demostrado que el aumento de la variabilidad de la
PA correlaciona con mayor dao a rganos blanco o vctima (Figura 11).
9
Figura 11. En este esquema un paciente con PA sistlica promedio de 170 mmHg, oscilando entre
150 y 190, 40 mmHg, (rojo), el medicamento A (caf) le disminuye a un promedio de 140 mmhg pero
manteniendo la misma variabilidad, 40 mmHg. El medicamento B (verde), disminuye la PA promedio
tambin a 140 mmHg pero disminuye variabilidad a 20 mmHg. El medicamento C (azul) disminuye
ms la PA y la variabilidad.
La variabilidad de la PA sistlica en pacientes con ataques previos de

isquemia cerebral transitoria es predictora de accidentes vasculares
cerebrales subsecuentes. Los medicamentos que ms reducen esta
variabilidad sistlica son los bloqueadores de canal de calcio (BCC) y las
tiazidas, y puede incrementarse con beta bloquadores (atenolol) (BB),
inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores
de receptores de angiotensina II tipo 1 (ARAII). La combinacin de BCC o
tiazidas con BB, IECA o ARAII puede minimizar sus efectos colaterales, entre
ellos, la variabilidad de la PA sistlica 17.
Aumento matutino de la PA. Se refiere al cambio que sufre la PA en el momento

de despertar en el que existe un incremento importante al levantarse. Este
incremento se ha asociado con el aumento de la incidencia de: infarto agudo
de miocardio, isquemia transitoria, evento cerebro-vascular, entre otros.
10
Lo anterior fundamentalmente en las tres primeras horas despus del despertar
18-20 (Figura 12).
Figura 12. Durante las primeras horas del da despus del despertar, la isquemia transitoria, la muerte
sbita y el infarto agudo del miocardio tienen un incremento en su incidencia de aproximadamente
40% cuando se comparan con el resto del da.
Recientemente se ha reportado la importancia de valorar el efecto

antihipertensivo de algunos medicamentos, no solo en el control nocturno
de la presin arterial, sino sobre el control en la ltimas cuatro horas del
intervalo de dosificacin, con objeto de disminuir el aumento matutino y
disminuir sus riesgos, lo que favorece a los frmacos de larga accin que
adecuadamente controlan este periodo 21-23 como es el caso del aliskireno
24 (Figura 13).
11
Figura 13. El aliskireno con vida media prolongada disminuye en forma significativa el aumento
al despertar o pico matutino.
Muchos estudios han demostrado que el dao a rganos blanco o vctima

como hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, as como el riesgo
de sufrir una complicacin cardiovascular, correlaciona mucho mejor con
los valores de PA ambulatoria que con la presin convencional tomada en
el consultorio 5,25,26 y es un mejor predictor, que la toma convencional, de
morbilidad y mortalidad cardiovascular 27. El estudio Sist-Eur de tratamiento
de hipertensin sistlica aislada en pacientes aosos y otros, reportan que
la presin arterial nocturna basal correlaciona mejor con las complicaciones
futuras que la diurna 28,29. Los resultados de que la reduccin o ausencia del
descenso nocturno de la presin empeora el pronstico apuntan en esta
misma direccin 10
Los cambios en la variabilidad que se han asociado con incremento en el

riesgo cardiovascular son: el no descenso nocturno, el descenso extremo, el
incremento de la variabilidad absoluta y el aumento matutina de la PA.
Por todo lo anterior, es importante conocer, tanto en el sujeto normal como

en el hipertenso, no slo el valor ocasional de la PA, como habitualmente
12
lo hacemos en el consultorio, sino evaluar los valores que existen durante
todo el periodo de 24 horas, el perfil del ritmo circadiano de la PA y sus
diferentes aspectos de variabilidad para de esta manera adecuar el
tratamiento antihipertensivo con medicamentos que permiten un efecto
suave, con efecto durante las 24 horas, que mantengan el perfil normal del
ritmo circadiano de la presin arterial o que en caso de ser anormal tiendan
a normalizarlo y que disminuyan la variabilidad absoluta.
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15
EL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIN ARTERIAL
La utilizacin del esfigmomanmetro de mercurio en la medicin de la

presin arterial introducido por Scipione Riva-Rocci y Nicolai Korotkoff hace
ms de un siglo, tcnica conocida como auscultatoria, ha sido el sustento
del conocimiento epidemiolgico y clnico sobre hipertensin arterial. Se
acepta que la hipertensin arterial es una entidad clnica especfica que
se asocia a un riesgo cardiovascular mayor en individuos que la padecen
y no parece existir un lmite preciso por debajo del cual no haya mayor
reduccin del riesgo cardiovascular. No obstante, para propsitos clnicos
existen valores umbral de presin arterial que identifican a un paciente que
se beneficiara de recibir tratamiento y en donde los riesgos y los costos
derivados de ste son menores que la no accin y justifican la necesidad de
medirla de manera exacta 1.
Se asume que los efectos adversos de la hipertensin arterial sobre las arterias
y otros tejidos son ocasionados por el valor promedio o verdadero de
presin arterial durante amplios perodos de tiempo, y que ste parmetro
es un exacto reflejo del que se obtiene de un individuo en el consultorio
a travs de la medicin por tcnica auscultatoria. Sin embargo, esta
conclusin no es del todo exacta, la identificacin de la presin arterial
por tcnica auscultatoria posee caractersticas intrnsecas que pueden
ocasionar una identificacin errnea de hipertensos que en realidad no lo
son (hipertensos por la bata blanca), as como de otros pacientes con presin
arterial normal en el consultorio pero que en realidad son hipertensos en la
medicin ambulatoria (hipertensos enmascarados) y que poseen alto riesgo
cardiovascular 2. Las lecturas de presin arterial tomadas en el consultorio
en forma casual y ocasional slo son una pequea parte de un continuo de
informacin como lo es el ciclo circadiano de presin arterial. Existen por lo
menos cuatro situaciones que influyen para que la medicin auscultatoria
no sea tan precisa; 1) la variabilidad inherente de la presin arterial, 2) la
aplicacin defectuosa de la tcnica de medicin, 3) la confiabilidad y
precisin de los dispositivos de medicin y 4) el fenmeno por la bata
16
blanca 3-5. La obtencin de la presin arterial sin considerar stos factores
puede ocasionar errores de diagnstico y la prescripcin o no utilizacin de
medicamentos antihipertensivos de manera correcta 6,7.
Las limitaciones de la tcnica auscultatoria propiciaron desde hace casi

50 aos el diseo y desarrollo de tcnicas alternas de medicin de presin
arterial ms exactas y confiables con registros en lugares ms representativos
del ambiente de un individuo. Una de estas metodologas se le conoce como
monitoreo ambulatorio de presin arterial (MAPA) 8,9. En el mejor de los casos la
presin arterial registrada en la consulta es el promedio de dos a tres lecturas,
aunque por lo general slo se obtiene una, mientras que con el MAPA se
obtienen valores promedio de entre 60 y 80 mediciones as como informacin
adicional sobre el ritmo circadiano de presin arterial, el incremento de la
presin al despertar, la variabilidad durante 24 horas o la relacin de presin
arterial con los diferentes medicamentos antihipertensivos o ante diferentes
situaciones como hipotensin ortosttica, carga tensional, etc 8.
El MAPA es una tcnica de medicin no invasiva que proporciona mediciones

completamente automatizadas de presin arterial en la arteria humeral por
perodos de 24 y hasta 48 horas durante actividad fsica, trabajo, reposo y
sueo en cualquier individuo, muy diferente a la circunstancia artificial del
consultorio u hospital. Inicialmente se utilizaba casi de manera exclusiva de
estudios de investigacin, pero desde hace algunos aos se acepta como
un auxiliar muy til en el ejercicio clnico del estudio de la hipertensin arterial
sistmica tanto en ambiente de consulta de especialidad como su reciente
recomendacin para su empleo en el nivel primario de atencin 10,11. La
medicin obtenida en stos ambientes ha permitido identificar un perfil
circadiano altamente reproducible de presin arterial, con valores ms altos
cuando el paciente est despierto, mental y fsicamente activo, y valores
ms bajos durante el reposo y sueo, con aumento matutino temprano que
dura aproximadamente dos a tres horas durante la transicin del sueo al
despertar (Figura 4).
ste mtodo se utiliza con mayor frecuencia en investigacin clnica en

pacientes con hipertensin arterial y trastornos asociados 12. La evidencia
proveniente de estudios longitudinales muestran como el MAPA es
17
mejor predictor de morbi-morbilidad cardiovascular que la medicin
en el consultorio 13,14. sta y otras ventajas han propiciado que diferentes
sociedades internacionales hayan publicado recomendaciones para
el uso e interpretacin del MAPA en la prctica clnica y reconocen que
esta tcnica de medicin debera estar disponible para la evaluacin y
seguimiento de la mayora de pacientes hipertensos 15-18.
Dispositivos del MAPA
La mayora de esfigmomanmetros
automatizados para medicin ambulatoria
de presin arterial utilizan un micrfono
que identifica los sonidos de Korotkoff o un
sensor que detecta las ondas arteriales por
el mtodo oscilomtrico. Los dispositivos
necesarios para realizar el MAPA son: un
monitor o esfigmomanmetro automtico,
brazaletes de diferente tamao y un
software que se instala en una computadora
personal (Figura 14). A continuacin se
Figura 14. Dispositivos para describen sus principales caractersticas.
realizar un MAPA
Esfigmomanmetro automtico.
Se prefieren los esfigmomanmetros oscilomtricos que suelen ser de

colocacin ms rpida y prctica. Dependiendo del modelo y la marca
del fabricante los diferentes modelos han ido evolucionando y se han
transformado en dispositivos por lo general muy livianos (300 a 600 gramos)
y pequeos. Poseen un mecanismo de inflado que opera con una bomba
de aire mecnica o alimentada por una cpsula de gas comprimido que
genera poco ruido.
Utilizan como fuente de energa, pilas de uso comn (doble o triple A

segn el modelo), de preferencia las de tipo alcalino que proporciona
18
suficiente solvencia para la realizacin de registros hasta por 48 horas. Las
pilas recargables son quizs la mejor alternativa debido a que pueden
utilizarse decenas de ocasiones y proveen mayor ahorro con mucha menor
contaminacin ambiental.
La informacin se almacena en una memoria de estado slido que

posteriormente se descarga a una computadora personal para el manejo
de los datos. La capacidad de almacenamiento es de varias decenas
de datos que incluyen: presin sistlica, presin diastlica, presin arterial
media, presin de pulso y frecuencia cardiaca, los cuales presenta en forma
individual y en forma de sumario separndolos por; a) perodo de 24 horas,
b) perodo diurno y c) perodo nocturno.
Pueden programarse cada x minutos hasta cada hora para funcionar

automticamente, dependiendo del fenmeno que se desee estudiar. Por
lo general, se espacian ms los intervalos durante las horas del sueo. Tiene
un costo aproximado de entre 1500 y 3000 dlares, segn el fabricante y el
modelo.
Para optimizar la tcnica del MAPA, debe utilizarse un esfigmomanmetro

que previamente haya sido validado y recomendado para uso clnico en
acuerdo a alguno de los tres protocolos internacionales:
1) El de la Sociedad Britnica de Hipertensin (BHS por sus siglas en ingls)

19 determina un sistema de graduacin utilizando letras, desde A hasta D,
para evaluar la exactitud de un monitor comparado con el de mercurio.
El grado A indica que el 60% o ms de los registros tuvieron error de menos
de 5 mm Hg, el 85% menos de 10 mm Hg y el 95% de menos de 15 mm Hg.
La A se asigna cuando el monitor en estudio para validacin se aproxima al
estndar de mercurio y D cuando existe poca concordancia.
Slo son recomendados los monitores que obtienen grado A o B en sistlica

como en diastlica.
2) El protocolo de la Asociacin para el Avance de la Instrumentacin Mdica

(AAMI) 20 exige que el promedio de todas las diferencias de los registros de
19
presin arterial entre el monitor evaluado y el de mercurio sea menor de 5
mm Hg y que la desviacin estndar del promedio de las diferencias sea
menor de 8 mm Hg.
3) El Protocolo Internacional de la Sociedad Europea de Hipertensin (IP)

21, es menos complejo que los dos anteriores, considera dos fases e incluye
menos individuos a evaluar. Para conocer a ms detalle las caractersticas

necesarias para validar un dispositivo mediante este protocolo se recomienda
visitar la pgina web Dabl educational 22.
La disponibilidad de estos monitores en el mercado se est incrementando

cada vez ms a medida que su uso tambin se extiende. En la pgina Dabl
educational se proporciona la actualizacin ms reciente de los monitores
en el mercado 22.
En el Cuadro 1 se muestran slo los que han sido validados y las

recomendaciones clnicas de los diferentes modelos de monitores para su
uso en MAPA.
20
Modelo de Tipo AAIM SBH SEH Circunstancia Recomendacin
Monitor
A&D TM-2430 Osc Aceptado A/A En reposo Recomendado
Cardiette BP One Osc A/A En reposo Recomendado
IEM
Mobil O Graph Osc Aceptado B/A En reposo Recomendado
(version 12)
Meditech ABPM- Osc Aceptado B/B En reposo Recomendado

04
Meditech ABPM- Osc Aceptado B/B Equivalencia del ABPM-4 Recomendado

05
Meditech Osc Aceptado B/B Equivalencia del ABPM-4 Recomendado

card(X)plore
Microlife WatchBP Osc Aceptado En reposo Recomendado

O3 3MZ0
Aus Aceptado Recomendado
Save 33, Model 2 Osc Aceptado B/B En reposo Recomendado
Aceptado B/B En reposo Recomendado
Aceptado B/B En embarazo Recomendado
Ancianos de pie y sentados

Aceptado A/B Presin arterial sistlica <161 Recomendado
mmHg
Aceptado A/C En embarazo No recomendado
Spacelabs 90207 Osc Aceptado B/C En embarazo No recomendado
Rechazado D/D Pre-clampsia No recomendado
Aceptado C/C Pre-clampsia No recomendado
Acept/Rech. C/D Nios No recomendado
Aceptado A/D Ancianos con diferentes niveles No recomendado

de PA
Aceptado C/B Durante hemodilisis No recomendado
Spacelabs 90217 Osc Aceptado A/A En reposo Recomendado
Suntech AGILIS Osc Aceptado En reposo Recomendado
Suntech Medical Aceptado En reposo Recomendado

Osc
OSCAR 2
A/A En reposo Recomendado
Tensioday Osc Aceptado A/A En reposo; diferentes grados de Recomendado

presin arterial y posiciones
AAIM: Asociacin para el Avance de la Instrumentacin Mdica

SBH: Sociedad Britnica de Hipertensin
SEH: Sociedad Europea de Hipertensin
OSC: Oscilomtrico, Aus. Auscultatorio
*Modificada de http://www.dableducational.org/sphygmomanometers/p_devices_3_abpm.html
Cuaadro1. Esfigmomanmetros validados y disponibles para MAPA.
21
Brazalete.
Hay disponibilidad de diferentes tamaos de brazalete para utilizar el

ms apropiado a la circunferencia del brazo de cada individuo, los tres
principales tamaos son el adulto estndar (para circunferencia de 24 a
32.9 cm), el adulto grande (circunferencia de 33 a 42 cm) y el extragrande
(circunferencia mayor de 42 cm). Dentro de la porcin de tela va colocada
la bolsa inflable, este dispositivo integra un sensor o micrfono dependiendo
del modelo, que en conjunto se coloca sobre la arterial humeral. nicamente
tiene una manguera de conexin lo suficientemente larga para rodear
el trax y conectarse al esfigmomanmetro. La mayora de los diferentes
modelos de monitores tienen como opcin diferentes tamaos de brazalete
a un costo extra aproximado de 250 a 350 dlares cada uno. Entre mayor
sea el tamao del brazalete el costo tambin se incrementa.
Software y computadora.
La programacin del esfigmomanmetro, as como el anlisis de la informacin

es posible mediante un programa de cmputo especfico a travs de
una interface especial (cuyo costo ya est incluido en el precio total del
monitor) y una computadora personal. Por lo general, el esfigmomanmetro
se programa para realizar mediciones de manera automtica a intervalos
variables, desde algunos minutos hasta cada hora y en diferentes periodos
durante las 24 horas. La ventaja de estos esfigmomanmetros es la posibilidad
de efectuar mediciones adicionales a libre demanda dependiendo de las
necesidades del estudio, nicamente oprimiendo el paciente un botn que
est localizado en el monitor.
Entrenamiento.
Esta tcnica de medicin es especializada y de preferencia el personal a

cargo de ella debe entrenarse para optimizar su resultado. Puede constituirse
un servicio especialmente diseado para la realizacin del MAPA como parte
de una clnica de hipertensin a donde es referido un paciente, a menudo
casos complejos o complicados para una evaluacin completa de riesgo
cardiovascular. O tambin como un servicio de acceso abierto integrado a un
22
departamento de cardiologa o de medicina interna slo para la realizacin
del MAPA. Desde luego que es imprescindible conocer y entender los
principios bsicos de variabilidad de la presin arterial y su tcnica correcta
de medicin, conocer las caractersticas del funcionamiento del monitor e
indicaciones y disponibilidad de los diferentes tamaos de brazaletes, as
como, capacitacin para el anlisis e interpretacin de los resultados.
Una enfermera o un tcnico con inters y experiencia en hipertensin

pueden entrenarse por un breve perodo de tiempo para encargarse de
la colocacin y uso del equipo de MAPA. No obstante, es indispensable un
mdico entrenado y con experiencia en la tcnica de MAPA, as como en
la evaluacin y tratamiento de la hipertensin y del riesgo cardiovascular
para el anlisis e interpretacin de los diferentes perfiles de presin arterial
ambulatoria 23.
Procedimiento del MAPA
La prueba no requiere una especial preparacin. Es importante que el

paciente acuda al consultorio o clnica con ropa holgada, especficamente
en lo referente a las mangas, para facilitar la colocacin y correcto
funcionamiento del brazalete de presin.
El tiempo de permanencia usual ser de 24 horas. En algunos centros de

investigacin clnica han utilizado perodos de hasta 48 horas, pero no
parece haber ventajas adicionales importantes y si poca tolerancia por
parte del paciente 24.
Previamente a su colocacin el equipo deber programarse a intervalos

regulares mediante el software especfico instalado previamente en la
computadora personal para efectuar las tomas de presin arterial. De
acuerdo con las necesidades, se pueden realizar modificaciones en la
programacin del equipo en cuanto a la presin mxima de inflado,
velocidad de desinflado, intervalo entre mediciones, duracin del estudio y
perodos diurno y nocturno.
23
El esquema vara poco pero una programacin tpica consiste en:
Cada 15-20 minutos durante el perodo diurno o de actividad y
Cada 20 o 30 minutos durante la noche o sueo.
Este criterio puede variar en funcin de los hbitos particulares de cada

paciente. Se elige el brazalete de tamao apropiado a su circunferencia
y se coloca con el brazo relajado por lo general en el lado no dominante
para evitar al mximo la interferencia de las actividades del sujeto, a
menos que en la evaluacin inicial se hubiese encontrado una diferencia
de presin arterial mayor de 10 mm Hg entre ambos brazos, en tal caso
se coloca en el brazo de mayor presin arterial. Las principales causas de
registros inexactos con el uso del MAPA son; el movimiento del brazo donde
se coloc el brazalete al momento de realizar la lectura, error intrnseco del
dispositivo electrnico de medicin, inadecuada eleccin del tamao del
brazalete para la circunferencia de brazo de cada paciente o individuos
con brazos muy obesos independientemente que se utilice un brazalete
grande o extragrande 25.
En nuestra experiencia clnica, individuos con circunferencia braquial de ms

de 44 cm frecuentemente no toleran el estudio debido a que las numerosas
mediciones ocasionan incomodidad por la compresin del brazalete y en
muchos ocasiones presentan algunos efectos secundarios, como edema
del brazo, equimosis o entumecimiento por compresin nerviosa.
El brazalete posee una pequea marca para indicar el sitio que debe
descansar sobre la arteria humeral. Es necesario dejar libre el pliegue del
brazo para no interferir con los movimientos de flexin y evitar apretarlo
o dejarlo demasiado holgado puesto que permanecer durante un da
completo, tiempo durante el cual el paciente debe realizar en lo posible
todas sus actividades cotidianas; trabajo, comidas, siesta, etc. El paciente
deber sentirse cmodo con el monitor y brazalete. Pacientes bien motivados
y preparados toleran mejor el procedimiento y las presiones sern ms
representativas de sus valores habituales 26.
24
Para un MAPA exitoso, es imprescindible una buena instruccin del paciente
en relacin al procedimiento. Se le explicar en forma clara y precisa que
el monitor tiene una programacin de tomas de PA durante el da y durante
la noche de forma automtica. No puede baarse, hacer ejercicios
extenuantes, trotar, nadar, etc, ni deber retirar o movilizar el brazalete.
Si est bajo tratamiento, debe seguirlo de acuerdo a la indicacin de su

mdico tratante. Cuando el monitor no logra hacer una determinacin
correcta de presin arterial, dos o tres minutos despus, el dispositivo de
medicin intenta automticamente otra adicional. Movimientos del brazo
durante la medicin, doblamiento o fugas de aire de la manguera de
conexin entre el brazalete y el monitor pueden explicar en ocasiones este
inconveniente. Si esta situacin se repite constantemente, puede ocasionar
incomodidad al paciente por la mayor frecuencia de mediciones.
Algunos monitores emiten un sonido de baja intensidad pero audible por

algunos segundos previo a cada medicin para alertar al paciente y as
evite realizar movimientos con el brazo durante la inflacin del brazalete. Al
programar el monitor, se debe deshabilitar la alarma durante las mediciones
del perodo nocturno para evitar incomodidad durante el sueo. El individuo
notar el inflado hasta llegar a la presin mxima (previamente establecida
en la programacin del monitor), por ello suele notarse una sensacin de
presin importante, as como sensacin de falta de riego en la extremidad,
incluso se puede sentir el pulso de la arteria humeral a la altura del codo.
Esta sensacin, en ocasiones algo incomoda persiste unos pocos segundos

conforme se desinfla el brazalete. Durante este proceso se recomienda
mantener el brazo quieto para no desplazar el brazalete a otra posicin y
ocasionar mediciones incorrectas. El paciente no debe observar la pantalla
del equipo con las lecturas de la presin para no inducir algn efecto de
reactividad presora que contamine el estudio.
Finalmente, la manguera de conexin se dirige hacia arriba, se pasa por

detrs del cuello rodeando el trax para conectarse al monitor, que se
coloca en una funda protectora para evitar que el monitor se estropee.
25
Puede aadirse una banda para colgrselo al
paciente o tambin se puede colocar sujeto a
un cinturn alrededor de la cintura (Figura 15).
Es recomendable que el paciente utilice un

diario o libreta donde anotar los aspectos
relevantes de su actividad cotidiana, horas
de trabajo, comidas, horas de siesta y horas
de sueo y momento de levantarse, as como
cualquier sntoma o situacin que lo hubiese
Figura 15. Monitoreo ambulatorio perturbado. Posteriormente el paciente deber
de presin arterial.
regresar a las 24 horas para retirar el equipo y
transferir la informacin a la computadora.
Presentacin de los datos.
Los datos son elaborados y presentados en forma numrica y grfica. El

programa rechaza automticamente registros que se consideran errneos
por ser disparatados, (Ej. sistlicas de ms de 240 mm Hg o diastlicas
menores de 40 mm Hg) aunque durante la programacin del estudio en
cada paciente se pueden modificar estos criterios de eliminacin segn se
requiera.
Como se puede observar en la Figura 4, la grfica muestra la representacin

horaria sobre el eje de las abscisas y los valores de presin arterial en el
eje de las ordenadas lo que permite apreciar todos los registros durante el
perodo de 24 horas para reconocer el patrn circadiano de presin arterial.
Todos los equipos de MAPA proporcionan un reporte de los resultados

distribuidos en 5 o ms hojas tamao carta que pueden imprimirse o
guardarse en una base de datos que contiene el software. El resumen es una
de las partes importantes del reporte y contiene el valor promedio, mnimo
y mximo de cada uno de los datos y por cada uno de los tres perodos en
que habitualmente se divide el estudio (Figura 16).
26
Figura 16. Presentacin numrica de los datos. Dividida en resumen general o de 24 horas, perodo
diurno o despierto y perodo nocturno o de sueo.
Perodo de 24 horas.
Perodo diurno o despierto. Se puede utilizar un tiempo pre-establecido

en el programa de cmputo, 06:00 a 23:00 horas, 07:00 a 22:00, etc. o
acomodarlos a los tiempos reales de sueo y despertar de cada individuo,
lo cual es ms preferible.
Perodo nocturno. 23:00 a 06:00 o 22:00 a 07:00. Tambin puede programarse

en el horario real de cada paciente.
De manera adicional, entre parntesis se registra la hora y minutos del valor

mnimo y mximo de la presin arterial sistlica y diastlica.
27
La calidad del estudio del MAPA es importante para determinar la fiabilidad
y precisin del registro. Se considera como aceptable cuando el porcentaje
de lecturas realizadas sobre las programadas es igual o mayor del 80% y al
menos una lectura por cada hora del perodo completo de 24 horas (en
promedio 2 o 3 por hora).
Los valores normales obtenidos por MAPA son diferentes y ms bajos que
los registrados en la consulta. Es motivo de debate el punto de corte para
considerar a un paciente como hipertenso con la tcnica de MAPA. En
el pasado se consideraba como normalidad los mismos valores que los
obtenidos en consultorio, no obstante en la actualidad el promedio de las
mediciones del periodo diurno debern ser menores de 135 mm Hg de
sistlica y menores de 85 mm Hg de diastlica 17,18.
El Cuadro 2 muestra los valores de presin arterial considerados como

normales y anormales por MAPA de acuerdo a la American Heart
Association27.
Promedio (mm Hg) Normal Limtrofe Anormal
24 horas < 130 / 80 130-135 / 80-85 > 135 / 85
Perodo diurno < 135 / 85 135-140 / 85-90 > 140 / 90
Perodo nocturno 120 / 70 121-125 / 71-75 > 125 / 75
Carga hipertensiva
Sistlica / Diastlica (%)
24 horas < 15 / 15 15-30 > 30
Perodo diurno < 15 / 15 15-30 > 30
Perodo nocturno < 15 / 15 15-30 > 30
Cuadro 2. Clasificacin de los valores de presin arterial por monitoreo ambulatorio (MAPA)
28
Se carece de una referencia de normalidad para la variabilidad intrnseca
porque sta debe evaluarse en el contexto de los valores medios de la presin
arterial, as mismo la normalidad del incremento matutino depende del nivel de
la presin arterial nocturna de cada individuo.
Los valores de presin arterial por MAPA de 24 horas tienen pobre correlacin
con los valores de presin arterial medida en consultorio, por lo general no
mayor de 0.50, lo que indica una importante discrepancia inter-individual,
mientras una es alta la otra es baja y viceversa.
La interrogante que se desprende de este hecho es, cul de las presiones tiene
mayor significancia clnica para tomarla como mejor predictora del riesgo
cardiovascular de un paciente o mejor indicador de proteccin inducido
por tratamiento? En este sentido el MAPA ha demostrado mejor correlacin
28,buena reproducibilidad 29, evita sesgos del observador y no despierta el
fenmeno por la bata blanca. Las principales ventajas y limitaciones del
MAPA se muestran el Cuadro 3.
Ventajas
Evita sesgo del observador y preferencia de dgitos

Mayor nmero de registros de presin arterial en un perodo de 24 horas
No despierta fenmeno de alerta ni efecto de bata blanca
Mayor reproducibilidad del promedio de presin arterial durante 24 horas
No efecto placebo
Identifica presin arterial durante el da y noche y promedio horario
Permite identificar la variabilidad de presin arterial
Identifica el descenso nocturno de presin arterial
Predice mejor la asociacin con el dao a rgano blanco
Valora mejor el efecto del tratamiento farmacolgico a travs de ndices matemticos como el efecto
valle-pico.
Desventajas
Inexactitud de algunos dispositivos de medicin

Interferencia con las actividades habituales del individuo
Afecta en mayor o menor grado la calidad del sueo
Limitada reproducibilidad de los valores horarios de presin arterial
Aun en debate los valores considerados como normales de presin arterial ambulatoria
Alto costo
Cuadro 3. Ventajas y limitaciones del monitoreo ambulatorio de presin arterial
29
MAPA para el diagnstico de hipertensin arterial
El diagnstico de hipertensin arterial, en ocasiones no resulta tan sencillo.

Existe una cantidad no despreciable de pacientes (entre el 15 y 30%) con
supuesto diagnstico de hipertensin arterial que en realidad no lo son.
Se ha observado en ensayos clnicos que algunos pacientes por el slo hecho

de ingresar al estudio o por la asignacin de un placebo, con el seguimiento
normalizan su presin arterial.
As mismo algunos hipertensos leves o estadio I despus de suspender los

antihipertensivos, permanecen normotensos durante mucho tiempo 28.
La comparacin entre los promedios de presin arterial obtenidos en

la consulta con los registrados mediante el MAPA ha agregado mayor
complejidad en la identificacin del valor real de presin arterial y en el
diagnstico de hipertensin.
En un individuo puede encontrase discrepancia entre ambos valores,

propiciando cuatro diferentes grupos (Cuadro 4):
PA ambulatoria diurna PA ambulatoria diurna

<135/85 mm Hg 135/85 mm Hg
PA en consultorio Normotensin Hipertensin enmascarada

< 140/90 mm Hg Controlado* Pseudo-controlado*
PA en consultorio Hipertensin por bata blanca Hipertensin sostenida

140/90 mm Hg Pseudo-descontrolado* Descontrolado*
(efecto por la bata blanca)
PA: Presin arterial

*trminos utilizados para individuos con tratamiento antihipertensivo
Cuadro 4. Diagnstico de los diferentes niveles de presin arterial obtenidos por medicin en
consultorio y MAPA diurna.
30
Normotensin verdadera. Presin arterial normal en ambos mtodos de
medicin. Individuos normotensos o no hipertensos. Si son hipertensos y
reciben tratamiento entonces son pacientes bien controlados.
Hipertensin arterial verdadera. Presin arterial alta con los dos mtodos. Si
es en la fase de diagnstico entonces son Hipertensos Sostenidos o si reciben
tratamiento se trata de pacientes descontrolados.
Hipertensin por la bata blanca. Hipertensos en la consulta y normotensos

en el MAPA. Si estaban en tratamiento antihipertensivo entonces en realidad
son pacientes pseudo-descontrolados o falsos resistentes.
Hipertensin enmascarada. Pacientes normotensos en la consulta

pero hipertensos en el MAPA, en realidad son hipertensos. Si reciban
antihipertensivos se trata de pacientes descontrolados o falsos controlados.
Ms adelante se discutirn los dos ltimos grupos. En el Cuadro 5 se muestran

las principales indicaciones del MAPA 30.
Diagnstico
Sospecha de hipertensin de bata blanca
Sospecha de hipertensin nocturna
Elevaciones intermitentes de presin arterial
Evaluacin de hipotensin o insuficiencia autonmica
Tratamiento
Proporciona una mejor idea de respuesta al tratamiento
Evala ms adecuadamente la necesidad de modificar dosis
Valora la posibilidad de resistencia o pseudo-resistencia
Discrepancia entre buen control clnico pero progresin de
dao a rgano blanco
Cuadro 5. Indicaciones clnicas para realizar medicin ambulatoria de presin arterial.
31
Por otra parte, el MAPA proporciona no slo el promedio de 24 horas, con
mayor frecuencia aparecen reportes hacia ciertos componentes que pueden
tener trascendencia clnica. Los ms estudiados son: el aumento matutino
de presin arterial, el descenso nocturno de presin arterial, la variabilidad
de corto plazo y la carga total hipertensiva. El aumento matutino de presin
arterial se ha asociado con incremento de eventos cardiovasculares
sobre todo con afectacin cerebrovascular 31. Sin embargo, el beneficio
potencial de modificar este aumento matutino a travs de tratamiento an
se encuentra en investigacin.
Quiz uno de los componentes ms importantes es el fenmeno de descenso

nocturno de presin arterial. Un sujeto descendedor es aquel cuyo promedio
de presin arterial nocturna desciende 10% del nivel registrado durante el
periodo diurno. Si no se presenta descenso o es menor de 10% se denomina no
descendedor, y si el descenso cae excesivamente, mayor de 20%, se denomina
descendedor extremo. Estas dos ltimas caractersticas tienen un significado
adverso para que se desarrolle dao cardiovascular 32,33. Son numerosos
los trastornos que se asocian a no descenso nocturno de la presin arterial,
hipertensin maligna, insuficiencia renal, enfermedad vascular cerebral,
diabetes asociada a neuropata autonmica, feocromocitoma, insuficiencia
cardiaca, preeclampsia, menopausia y apnea del sueo (Cuadro 6).
Descendedor Extremo
Pacientes ancianos. Aumento matutino Deshidratacin?

Hipertensin ortosttica exagerado de la PA. Hiperactividad alfa
Esclerosis artica? adrenrgica?
No descendedor/Ascendedor
Incremento del volumen Mala calidad del sueo Problemas de la funcin

intravascular (ICC, IRC) Desordenes del sueo cognitiva
Anormalidades del SNA (DM, (apnea del sueo) Depresin
Parkinson, Transplante Sndrome metablico Pacientes ancianos
cardiaco, hipotensin (Obesidad) Dao a rgano vctima por la
ortosttica, etc.) Hipertensin secundaria Hipertensin (Infartos
Sensibilidad a la sal (Aldosteronismo primario, cerebrales silentes,
Pacientes de raza negra Sndrome de Cushing, Hipertrofia cardiaca,
Feocromocitoma) Microalbuminuria)
DM; Diabetes mellitus, ICC; insuficiencia cardiaca congestiva, IRC; insuficiencia renal crnica, PA; presin
arterial, SNA; Sistema nervioso autnomo.
Cuadro 6. Condiciones asociadas con anormalidades del estado de no descendedor nocturno.
32
La carga total hipertensiva, corresponde al porcentaje de valores que estn
por encima de los normales y se le asocia con una mayor prediccin de dao
cardiovascular que la observada con los valores promedio de presin arterial.
MAPA para evaluar el tratamiento.
Una de las principales indicaciones clnicas donde el MAPA demuestra su

utilidad es en evaluar la eficacia antihipertensiva de diferentes frmacos
durante un perodo de 24 horas, lo cual facilita una prescripcin ms racional
en lugar de basar la decisin en una o unas pocas mediciones de consultorio
que slo son una pequea parte del ciclo diurno de la presin arterial.
El estudio espaol sobre MAPA que se realiz en el ambiente primario de

atencin mdica en casi trece mil individuos, demostr que el grado de
control de la presin arterial en pacientes hipertensos en tratamiento, se
hubiese subestimado en aproximadamente un 30% frente a la toma casual
de la consulta, lo que indic un alto porcentaje de efecto de bata blanca.
En este estudio tambin se detect un 5.4% de hipertensin enmascarada 34.
El control de la presin arterial fue ms frecuentemente subestimado en

ancianos, mujeres, obesos o cuando la presin arterial fue determinada en
la maana, mientras que fue sobreestimado en pacientes jvenes, hombres,
delgados, fumadores o cuando las mediciones de presin arterial fueron
identificadas por la tarde.
Se han diseado algunos ndices numricos para definir el perfil farmacolgico

de un antihipertensivo, el ndice valle-pico y el ndice de descenso suave 35.
Estos ndices son utilizados en investigacin farmacolgica para identificar
que antihipertensivo posee el mejor perfil de reduccin de presin arterial.
En los siguientes captulos revisaremos los tpicos derivados de la comparacin

entre la medicin realizada en consultorio y la efectuada en el ambiente
ambulatorio.
33
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36
LA HIPERTENSIN POR LA BATA BLANCA
El MAPA disminuye importantemente la reaccin de alerta que genera

la medicin de la presin arterial en el ambiente clnico, situacin
particularmente de inters en los ancianos quienes la desarrollan con ms
frecuencia, adems de exhibir una mayor variabilidad de la presin arterial.
Una de las principales indicaciones del MAPA, es en pacientes con sospecha

de presentar el fenmeno conocido como hipertensin por la bata blanca
o tambin denominado hipertensin desarrollada en el consultorio 1,2.
Se identifica cuando un paciente tiene promedio de presin arterial en
consultorio (despus de por lo menos 2 visitas y al menos dos mediciones por
visita) igual o mayor a 140 mm Hg de sistlica y/o 90 mm Hg de diastlica, y
la medicin ambulatoria del periodo diurno es menor de 135/85 mmHg de
sistlica y diastlica respectivamente.
Su frecuencia es variable dependiendo del criterio tomado como valor normal

del MAPA, el rango oscila entre un 15% y 30% de pacientes con diagnstico
de hipertensin arterial de reciente inicio. En un estudio realizado en nuestro
instituto con pacientes que tenan diagnstico previo de hipertensin
establecido por mdicos familiares en una unidad mdica familiar, se
encontr 20% de hipertensin por la bata blanca 1. Desafortunadamente, no
existen marcadores clnicos precisos para saber cules pacientes presentan
esta situacin clnica. La disyuntiva es, por consideraciones de costo, si
necesariamente a todos los pacientes se les debe realizar un MAPA.
En este sentido, desde hace algunos aos se recomienda que si un individuo

presenta presin arterial alta persistentemente en la clnica por la tcnica
auscultatoria y si no existe dao a rgano blanco, primero se deba realizar
automedicin. En caso de que por automedicin se obtenga un promedio
de todas las mediciones de que consta el estudio, igual o mayor de 135/85
mm Hg, se confirma hipertensin. Pero si la presin arterial por automedicin
es normal, entonces se debe realizar el MAPA (Figura 17) 3.
37
Presin arterial
en el consultorio
persistentemente alta
S
S
Dao a rgano blanco?
No
S
Automedicin alta?
Diagnstico de
hipertensin arterial
No Tratamiento
S
MAPA de 24 horas alta?
No
Hipertensin por bata blanca Cambios al estilo de vida
Con sndrome metablico?

S
No
Continuar seguimirnto
Repetir MAPA o Automedicin
en 6-12 meses
Figura 17. Algoritmo para evaluar a un paciente con sospecha de hipertensin.
sta recomendacin fue confirmada por nosotros en un estudio con pacientes

hipertensos leves o grado I provenientes de una consulta mdica familiar a
los cuales se les midi la presin arterial con automedicin, MAPA y tcnica
auscultatoria. Encontramos que cuando la automedicin fue alta, haba
una coincidencia con el MAPA en 96% de los pacientes. En contraparte,
cuando la automedicin fue normal slo haba coincidencia con el MAPA
en un 70% de los casos 1.
En la Figura 18 se muestra el resultado de un MAPA con el dispositivo modelo

SpaceLab de un paciente sin dao a rgano blanco que en las mediciones
en consultorio su presin arterial haba sido de 150/92 mm Hg. (promedio
de seis lecturas en dos visitas). En este paciente, la presin ambulatoria del
perodo diurno fue de 129/80 mm Hg, lo que estableci el diagnstico de
38
hipertensin por la bata blanca. Otra informacin obtenida fue que la PA
del perodo nocturno (115/70 mm Hg) en relacin a la presin arterial diurna
lo ubic como descendedor, dado que el descenso sistlico fue del 10.8%
y el diastlico de 12.5%. Adems, la carga total hipertensiva en sistlica y
diastlica fue entre el 12.5% y 12.7%. La decisin clnica en ste paciente fue
RESUMEN
MNIMA MEDIA MXIMA DESV.EST.
Sistlica 75 (1-05:30) 130 135 (1-07:32) 11.10 mmHg
Diastlica 60 (1-03:15) 74 89 (1-15:25) 10.27 mmHg
PAM 53 84 102 8.59 mmHg
Frec. Card. 52 75 112 11.27 LPM
Porcentaje de lecturas de Sistlica que exceden lmites del perodo: 12.7%

Porcentaje de lecturas de Diastlica que exceden lmites del perodo: 12.5%
Porcentaje del tiempo con Sistlica. excede lmite del perodo: 6.0%
Porcentaje del tiempo con Diastlica. excede lmites del perodo: 10.3%
PERIODO: 7:00 A 23:00

MNIMA MEDIA MXIMA DESV.EST.
Sistlica 119 (1-04:45) 129 135 (1-07:32) 13:15 mmHg
Diastlica 65 (1-10:40) 80 89 (1-15:25) 8:20 mmHg
PAM 80 92 105 8.16 mmHg
Frec. Card. 62 78 110 8.43 LPM
Porcentaje de lecturas de Sistlica > 135 mmHg: 14.2%

Porcentaje de lecturas de Diastlica >85 mmHg: 9.1%
Porcentaje del tiempo con Sistlica >135 mmHg: 7.4%

Porcentaje del tiempo con Diastlica >85 mmHg: 10.9%
PERIODO: 23:00 A 7:00

MNIMA MEDIA MXIMA DESV.EST
Sistlica 104 (1-02:10) 115 110 (1-23:00) 11:10 mmHg
Diastlica 70 (1-03:34) 70 71 (1-23:36) 7:29 mmHg
PAM 71 78 105 5.0 mmHg
Frec. Card. 64 70 74 5.0 LPM
Porcentaje de lecturas de Sistlica > 120 mmHg: 11.6%

Porcentaje de lecturas de Diastlica >70 mmHg: 15.4%
Porcentaje del tiempo con Sistlica >120 mmHg: 4.2%

Porcentaje del tiempo con Diastlica >70 mmHg: 9.8%
Figura 18. Resumen de los datos del Monitoreo Ambulatorio de un paciente con Presin arterial alta en
el consultorio. Con estos resultados se estableci el diagnstico de hipertensin por la bata blanca.
39
no prescribir antihipertensivos y nicamente se le indicaron modificaciones al
estilo de vida. Sin embargo, aunque la presin arterial por MAPA fue normal,
stos pacientes requieren seguimiento. Como se describe en la Figura 17,
se debe continuar con mediciones en consultorio y repetir el MAPA en un
tiempo conveniente.
Se reporta que una proporcin de stos pacientes con el tiempo desarrollan

hipertensin arterial sostenida 4. En nuestro instituto nosotros tambin hemos
encontrado el mismo hallazgo 5, por lo que se aconseja repetir el MAPA
cada uno o dos aos.
El aspecto ms relevante de identificar pacientes con hipertensin por la

bata blanca radica principalmente en el hecho de que a estos individuos,
por lo general slo se les prescribe modificaciones al estilo de vida como
tratamiento, dado que no existe evidencia an de que los frmacos
antihipertensivos modifiquen su pronstico 6. No obstante, tal parece que los
pacientes con hipertensin por la bata blanca son un grupo heterogneo
y entre ellos existen algunos con mayor riesgo cardiovascular, por ejemplo,
los que tienen evidencia de dao a rgano blanco o el llamado sndrome
metablico 7,8. La presencia de una o ambas alteraciones justifican el
tratamiento farmacolgico de stos pacientes.
A pesar de los avances en este sistema de medicin, el MAPA no se debe

utilizar como una prueba de rutina en todos los pacientes con sospecha de
hipertensin arterial, sobre todo si ya existe dao a rgano blanco. No se
debe abandonar la medicin auscultatoria, al contrario, se debe medir en
forma repetida siguiendo una tcnica validada con dispositivos confiables
y de preferencia visualizarse como una prueba de tamizaje 9. Dejando a la
automedicin y al MAPA para aquellas condiciones en donde ha demostrado
su utilidad, como individuos con exagerada variabilidad o efecto de bata
blanca y por lo tanto con diagnstico errneo de hipertensin o pacientes
ya hipertensos con tratamientos complejos y que no han alcanzado un
aceptable grado de control de su presin arterial 10.
40
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41
EL AUMENTO MATUTINO DE LA PRESIN ARTERIAL
La presin arterial (PA) sistmica utiliza como estndar clnico la tcnica

auscultatoria mediante el empleo del esfigmomanmetro de mercurio.
Aunque aparentemente simple, sta tcnica posee importantes variaciones
intrnsecas relacionadas con las principales caractersticas involucradas
con la propia medicin: a) el individuo al cual se le medir la PA, b) del
observador que realizar las mediciones, c) de los dispositivos necesarios
para la medicin y, d) la tcnica correcta para la determinacin de PA.
El perfeccionamiento de dispositivos automatizados para la tcnica de la

toma de la PA ha logrado que se desarrolle la metodologa del monitoreo
ambulatorio de la presin arterial (MAPA). Los valores de PA obtenidos con
este procedimiento se caracterizan por su alta reproducibilidad, no estn
sujetos a sesgos del observador como la preferencia a cerrar los valores en
cero o cinco, minimiza el aumento transitorio en respuesta a la presencia
del mdico o del ambiente hospitalario o del consultorio (efecto por la bata
blanca) y nos permiten conocer los valores de PA en el entorno cotidiano de
actividad y reposo del sujeto 1. La PA y la frecuencia cardiaca (FC) siguen un
ritmo circadiano estrechamente asociado al ciclo vigilia-sueo. Por la noche,
durante el reposo, se produce una disminucin importante de la PA y FC. Por
la maana se observa un aumento importante de ambas, coincidente con
el despertar y el inicio de actividad 2.
Existe evidencia sobre la importancia que tiene el aumento de la PA que el

individuo presenta al momento de levantarse y en las horas siguientes, y su
relacin con un incremento simultaneo de eventos cardiovasculares: infarto
del miocardio, muerte sbita, enfermedad cerebrovascular (ECV) isqumica
y hemorrgica 3. Este aumento en la morbi-mortalidad cardiovascular se
observa fundamentalmente en las tres primeras horas despus del despertar.
Concomitantemente en ste mismo periodo se ha observado mayor
actividad plaquetaria, hipercoagulabilidad e hipofibrinolisis, que tambin
tienen efectos negativos sobre el riesgo cardiovascular.
42
An es controversial la definicin del aumento matutino de PA, sin embargo,
se reportan dos tipos: 1.- el aumento al despertarse y caminar, definida
como la presin sistlica (PAS) matutina menos la PAS previa al despertar; y
2.- el aumento previo al levantarse definida como la PAS previa al levantarse
menos la PAS nocturna ms baja. El aumento previo al levantarse se asocia a
la calidad del sueo y el aumento al despertarse se asocia con la alteracin
de reflejos barorreceptores. La presin matutina se define como el promedio
de la presin durante las primeras dos horas despus del despertar. El
excesivo aumento de la presin matutina parece ser un factor de riesgo
cardiovascular, especialmente en pacientes ancianos 4,5.
La PA puede variar importantemente en los pacientes, por lo que la PA tomada

con la tcnica auscultatoria o incluso con automedicin en casa puede no
detectar incrementos peligrosos de PA al momento del despertar, fenmeno
al que se la ha llamado hipertensin matutina enmascarada, sta puede
tener dos patrones que dependen del perfil nocturno de la PA: el patrn de
aumento matutino caracterizado por un aumento exagerada de la PA al
levantarse; y el de ascendedor/ no descendedor nocturno 6 (Figura 19).
Figura 19. Patrones de hipertensin matutina. Modificado de Kario K, Am J Hypertens 2005;18:149-151.
43
La definicin de no descendedor nocturno de la PA se refiere al porcentaje
de descenso durante el reposo (habitualmente nocturno) en relacin a los
valores diurnos o de actividad. De acuerdo a lo anterior se han clasificado
los siguientes patrones: descendedor cuando el descenso es del 10 al 20%,
no descendedor 0 a 10%, ascendedores <0% (cuando la PA nocturna es
superior a la diurna) y descendedor extremo o mximo >20%.
Diferentes condiciones clnicas se han asociado al estado de no descendedor

y descendedor extremo de la PA (Cuadro 6).
Hipertensin Matutina y dao a rgano Blanco
En un estudio prospectivo de largo plazo se demostr el valor predictivo del

aumento matutino de la PA para eventos cardiovasculares, por cada 10
mmHg de incremento en la PAS el riesgo de ECV se increment en 22% 5.
En otro estudio el cambio en la magnitud del incremento de la PA predijo
significativamente eventos cardiovasculares, independientemente del
promedio de PA de 24 h, edad e ndice de masa ventricular 7. Otro estudio
a largo plazo con seguimiento por 10 aos, mostr que el aumento matutino
importante de la PA se asocia con el desarrollo de ECV hemorrgica 8.
El incremento matutino exagerado de la PA tiene mejor correlacin con

anormalidades en la repolarizacin ventricular e hipertrofia ventricular
izquierda, que la PA tomada en la clnica, independientemente del
promedio de PA de 24 horas 7,9. En un estudio transversal reciente que incluy
743 sujetos, hipertensos tratados y no tratados; diabticos tipo2 y sujetos
normotensos normoglucmicos, el ndice de masa ventricular izquierda
correlacion ms significativamente con el aumento matutino que con la
diferencia entre la PA de la maana y la tarde o la variabilidad de la PA
durante el periodo diurno 10. Tambin se ha correlacionado con la velocidad
de pulso artico y con el grosor de la intima-media carotdea, marcadores
ambos de endurecimiento arterial 11.
Otro aspecto reconocido es que el aumento matutino de la PA puede ser

daina para la materia blanca del cerebro, un estudio con resonancia
magntica mostr que existe correlacin positiva entre ese incremento e
44
infarto cerebral en pacientes hipertensos ancianos, as como con el riesgo
de futuros ECV y con dao funcional 5.
Especialmente importante es la relacin del aumento de la PA matutina en

pacientes con diabetes mellitus tipo 2: la PA matutina y su pico al levantarse
fueron ms elevados en pacientes con microalbuminuria que sin ella,
aunque no existieran diferencias en la PA diurna ni nocturna 12. Otro estudio
en diabticos mostr que aquellos con hipertensin matutina tuvieron ms
enfermedad renal, enfermedad microvascular, retinopata y enfermedad
coronaria y cerebrovascular 13.
Un reciente editorial por William B. White, menciona que por cada incremento
de 10 mmHg de presin arterial sistlica en el pico matutino, el riesgo de
evento cerebro-vascular aumenta 22%, sobre el riesgo basal. El incremento
de la PAS <20 mmHg es improbable que se asocie con aumento del riesgo
mientras que incrementos de 28 a 37 mmHg evidencian aumento de morbi-
mortalidad cardiovascular 14.
Los pacientes diabticos en especial con disfuncin del sistema nervioso

autnomo, usualmente tienen un patrn no descendedor nocturno de la
PA, ste precede a la aparicin de microalbuminuria y se asocia a peor
pronstico 15,16. Dado que la diabetes es uno de los peores factores de riesgo
y que la meta de PA es menor que en los no diabticos, es recomendable
vigilar ms estrechamente la PA nocturna y en las primeras horas despus de
levantarse ya sea preferentemente con MAPA o con automedicin en casa.
Manejo de la Hipertensin Matutina
Aunque no hay datos que correlacionen la reduccin especfica del la

hipertensin matutina con descenso de los eventos cardiovasculares en las
primeras horas despus del levantarse, si hay informacin que muestra el
impacto del la hipertensin matutina descontrolada con eventos clnicos.
La terapia dirigida a reducir la hipertensin matutina debe encaminarse a

tratar los mecanismos fisiopatolgicos relacionados con el aumento matutino
de la PA: el sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina-
45
aldosterona 17,18. Los frmacos antihipertensivos de vida media larga que
mantienen sus efectos farmacodinmicos hasta el periodo matutino
temprano, es ms probable que tengan un efecto superior que aquellos de
accin ms corta.
Analizaremos las caractersticas de las diferentes clases de antihipertensivos:
Los diurticos, por su largo periodo de accin, han probado su eficacia para
prevenir eventos cardiovasculares, cuando pacientes no descendedores
son tratados con estos frmacos tienden a volverse descendedores, mientras
que los descendedores se mantienen sin cambio 19.
Los calcioantagonistas de larga accin como el amlodipino o la forma de

liberacin lenta de verapamilo han mostrado reducir en forma efectiva la
PA matutina 20.
Los bloqueadores alfa y alfa/beta adrenrgicos son efectivos para reducir

el aumento matutina de la PA en pacientes hipertensos, en especial,
la administracin nocturna de alfa adrenrgicos resulta en una mayor
reduccin de la misma 17,21. Los beta bloqueadores no han demostrado que
especficamente puedan reducir la hipertensin matutina.
Los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina disminuyen la PA

ambulatoria sin modificacin de la variabilidad diurna. El trandolapril con
la ms larga accin inhibitoria, especialmente administrado a la hora de
acostarse puede lograr una mayor reduccin de la presin matutina en
pacientes hipertensos 22.
Bloqueadores de receptores de angiotensina II tipo 1 (BRA). Diferentes

BRA tienen diferentes efectos en la presin matutina y en el aumento al
levantarse, sus efectos para descender la PA dependen de su vida media
y de las caractersticas de fijacin y disociacin del receptor vascular de
angiotensina II.
La PA en las primeras horas al levantarse deber ser evaluada para diagnosticar

hipertensin matutina enmascarada, an en hipertensos que parecen estar
46
bien controlados en la clnica o consultorio, ya que el manejo de la hipertensin
matutina puede proporcionar beneficios adicionales en la prevencin de
dao a rganos blanco o vctima y eventos cardiovasculares 23.
El estudio ACAMPA demostr que en pacientes con buen control de la

PA en la clnica, el 51.9% tuvieron valores de PAS y PAD superiores al valor
normal (135/85 mmHg) en las primeras horas y en los de pobre control se
elev a 80.8% 24. Manfredini y cols. sugieren que ya que el aumento matutino
temprano puede ser daino, an para sujetos normotensos, la evaluacin
de la misma en este periodo puede ser til 23.
Inhibidores directos de renina. El aliskireno con vida media de 40 horas

provee de eficacia antihipertensiva durante todo el periodo de 24 hrs. Existe
evidencia de descenso del pico matutino de 10 mmHg con dosis de 300mg
diarios, por lo que es un medicamento adecuado para el control la PA en
el periodo diurno y nocturno y por su eficacia ms all de las 24 horas evita
los riesgos de este aumento en las primeras horas despus del despertar 25.
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49
LA HIPERTENSIN ENMASCARADA Y EL DESCONTROL ENMASCARADO
Se define como hipertensin arterial enmascarada aquella que se presenta

en forma persistente en sujetos con presin arterial normal tomada con
tcnica convencional en el consultorio (<140/90 mmHg) y con PA ambulatoria
diurna o con automedicin en casa 135/ 85 mmHg (es importante recordar
que automedicion en casa es un protocolo y no la medicin ocasional de la
PA). Este fenmeno tambin ha sido llamado hipertensin por bata blanca
inversa o normotensin por bata blanca.
Es un problema difcil de diagnosticar y de manejar que se presenta en un

porcentaje importante de sujetos y debe sospecharse en sujetos jvenes con
presin arterial normal o normal alta con cambios tempranos de hipertrofia
ventricular izquierda, en pacientes diabticos, en aquellos con mltiples
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, en fumadores por el
efecto del tabaco sobre la PA y en aquellos con historia de hipertensin
arterial en ambos padres 1.
La prevalencia en la poblacin general es de aproximadamente 10% (9-

14%). Dado que en el consultorio la PA de estos pacientes se encuentra
normal, el mdico asumir que no requieren de evaluacin o seguimiento
posterior, sin embargo, se ha encontrado, en ellos, que el ndice de masa
ventricular izquierda y la prevalencia de placas carotdeas es similar a la
de los pacientes con hipertensin arterial sostenida y menor que en los
verdaderos normotensos, con riesgo cardiovascular incrementado en 2.26
veces 2.
Un estudio Canadiense en 2370 trabajadores de oficina con edad promedio

de 44 aos y 61% mujeres, se les tom la PA en el sitio de trabajo con dispositivo
oscilomtrico por personal no mdico en forma manual en tres ocasiones,
seguido por medicin ambulatoria con el mismo dispositivo (Spacelabs
90207) por el resto del da de trabajo. Se encontr una prevalencia general
de 15.02%, mayor en hombres en quienes se asoci con mayor edad e ndice
50
de masa corporal, mientras en mujeres la prevalencia se increment con el
ndice de masa corporal y la ingesta de alcohol 3.
En otro estudio Finlands comparando MAPA con automedicin en casa

(dos tomas matutinas y dos vespertinas por siete das) la prevalencia de HTA
enmascarada fue de 11.4 y 10.6% respectivamente, asocindose tambin a
mayor IMC y mayor circunferencia de cintura. La masa ventricular izquierda
se encontr en promedio entre los valores encontrados en normotensos e
hipertensos sostenidos, lo mismo sucedi con excrecin urinaria de albmina.
Slo el 58.6% de los pacientes diagnosticados con HTA enmascarada por
medio de MAPA tambin tuvieron este disgntico con automedicin en
casa 4.
En cuanto al riesgo a largo plazo de desarrollar hipertensin arterial sostenida

(hipertensin encontrada dentro y fuera de la oficina) en el estudio Pamela
se encontr una prevalencia de 8.9%, en la re-evaluacin llevada al cabo 10
aos despus, mostr que la razn de momios para desarrollar HTA sostenida
fue de 1.78, por lo que el pronostico de stos pacientes es peor que el de
los genuinos normotensos, por tanto, no puede ser manejado como un
fenmeno inocente, si no como un estado patolgico que requiere de un
diagnstico preciso y seguimiento a largo plazo 5.
Descontrol enmascarado se refiere a los pacientes que presentan PA

dentro de meta cuando se toma por el mdico en la oficina pero que
con monitoreo ambulatorio se encuentra por arriba de 130/85 mmHg, su
prevalencia puede ser superior a la de la hipertensin arterial enmascarada.
El no buscarla significa mantener al paciente en descontrol tensional con el
consiguiente incremento del riesgo cardiovascular.
Zaninelli et al, reportan un estudio en que 190 mdicos generales italianos

reclutaron 1768 pacientes a los que adems de la PA tomada con mtodo
convencional se les practic MAPA, en stos se report como controlados
el 50.6% por el mdico tratante mediante toma convencional. Por MAPA
1192 de los 1768 se encontraron no controlados (67.4%) y de ellos 62.8% no se
controlaron durante el da ni la noche, 19% descontrolados solo por la noche
y 18.2% se encontraron descontrolados solo durante el da 6.
51
Caso Clnico de Hipertensin Arterial Enmascarada
Paciente femenino de 37 aos de edad, con antecedentes de Diabetes

mellitus e Hipertensin arterial en la madre.
Fumadora desde hace 15 aos 10 cigarrillos diarios.
Acude a consulta refiriendo haber presentado aumento de la PA en tres

ocasiones en los ltimos 6 meses, recibiendo tratamiento no especificado
que toma solo unos das despus de cada incremento tensional.
Se refiere asintomtica cardiovascular.
Sin tratamiento en las seis semanas previas a la consulta.
A la exploracin fsica: PA (mmHg), 124/86, 126/82, 128/80, tomadas con

intervalo de dos minutos en posicin sedente y esfigmomanmetro de
mercurio, promedio 126/82.7. Frecuencia cardiaca (FC) de 84 latidos por
minuto. Peso 67.8 Kg. Estatura 1.58 Mts. ndice de masa corporal 27.12. Resto
de exploracin fsica normal.
Se solicitan examenes y se cita en una semana.
En visita una semana despus: PA promedio 128.3/ 81.6 mmHg, FC 82 l/min.

Exmenes: Hb 13.7 g/dl, hto 44.6%, glucosa (ayuno) 84.3 mg/dl, urea 16.1
mg/dl, creatinina 0.60 mg/dl, ac. rico 5.8 mg/dl, colesterol total 132 mg/dl,
triglicridos 81 mg/dl.
Catecolaminas y ac. Vainilmandlico normales. ECG normal.
Por los antecedentes de elevaciones tensionales previas se decide practicar

monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA), con los siguientes resultados:
24 hrs: PA (mmHg DE) 143/96 11.64/8.27 FC 81 l/min
Diurno: 148/99 9.92/5.99 FC 85 l/min
52
Nocturno: 134/90 9.29/8.56 FC 89 l/min.
Lecturas totales 88, satisfactorias 98%.
Se establece diagnstico de hipertensin arterial enmascarada y se inicia

tratamiento con cambios al estilo de vida y aliskireno 150 mg c/24 hrs
(matutino) y se cita en un mes para nuevo MAPA.
Resultados de MAPA (mmHg DE) despus de 31 das de tratamiento:
24hrs: 110/73 11.27/10.04, FC 74 l/min
Diurno: 114/77 10.39/8.55, FC 78 l/min
Nocturno: 101/64 8.31/8.68, FC 64 l/min
Lecturas totales 84, satisfactorias 94%.
La paciente se refiere totalmente asintomtica y se contina el manejo con

aliskireno 150 mg c/24 hrs.
53
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54
LA HIPERTENSIN NOCTURNA AISLADA
El trmino de hipertensin nocturna aislada (HTANA) se refiere a la posibilidad

de que algunos sujetos pueden tener la PA elevada durante la noche en
presencia de valores normales durante el da, entidad que solo puede ser
diagnosticada mediante MAPA.
Se ha demostrado que en poblacin Japonesa, la disminucin de 5% en el

descenso de la PA nocturna se asocia con incremento de alrededor de 20%
del riesgo de mortalidad cardiovascular 1.
En forma similar en un estudio Irlandes se encontr que por cada incremento

en la PAS nocturna de 10 mmHg, se increment en 21% la mortalidad
cardiovascular, mientras que el aumento de 5 mmHg de la PAD nocturna la
increment en 9% 2.
En China, comparando poblacin China contra no China, se ha demostrado

que existe un aumento consistente de la PAD nocturna de entre 3 a 12 mmHg 3.
Lo anterior llev a este grupo a investigar la prevalencia y caractersticas de

esta entidad nosolgica y su asociacin con diferentes ndices de rigidez
arterial. Los pacientes con HTANA tienen una prevalencia de 10.9%.
Comparados con los normotensos ambulatorios tienen: mayor edad (53.7

contra 40.7 aos), mayor reporte de ingesta de alcohol, mayor frecuencia
cardiaca nocturna, mayores niveles de colesterol y de glucosa en ayuno.
Tienen tambin mayores ndices de rigidez arterial (p <0.05).
De los pacientes con HTANA solo 5.4% se encontraron hipertensos con medicin
convencional. Su conclusin es que la HTANA solo puede ser diagnosticada
mediante MAPA, es ms prevalente en la poblacin China y se asocia a ms
rigidez arterial 4.
55
Hipertensin Enmascarada Nocturna en Pacientes Diabticos
Como es conocido en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), la

hipertensin enmascarada diurna se ha asociado con incremento en la
prevalencia de retinopata, nefropata y enfermedad coronaria 5.
La hipertensin arterial enmascarada nocturna (HTAEN), definida como PA

normal (<140/90 mmHg) medida en la oficina, pero elevada cuando se
mide fuera de la oficina por la noche (120/70 mmHg), es una herramienta
til para identificar pacientes diabticos de mayor riesgo.
Un estudio en 414 pacientes suecos con DM2, 6 evalu la prevalencia de

HTAEN y su impacto en rigidez arterial, medida por velocidad de onda de pulso
(VOP), y presin arterial central articas. De los 414 pacientes, cien tuvieron
PA clnica <130/80 mmHg, de estos ltimos 52% estaban con tratamiento
antihipertensivo. La HTAEN se encontr en 30 de los 100 pacientes, 7.2%
de la cohorte total y 30% de los clnicamente normotensos. Comparados
con los pacientes que fueron clnicamente normotensos y tambin por la
noche, los pacientes con HTAEN tuvieron una mayor VOP artica central
(10.2 m/s vs 9.4 m/s, p=0.03), mayor PA artica central (117.6/74.0 mmHg
vs 110.4/69.7 mmHg p=0.04). En los pacientes con HTAEN sin tratamiento
anntihipertensivo, tambin tuvieron mayor VOP y PA articas centrales (p<
0.01 y <0.03 respectivamente.
En anlisis de regresin mltiple solo la VOP artica fue predictora de PAS

nocturna (r=0.23; p=0.05) y se asoci significativamente con HbA1c (r=0.25;
p=0.03) y con IMC (r=0.23; p=0.05). Concluyen que la HTAEN se encuentra
frecuentemente en pacientes con DM2 y tiene el potencial de mejorar la
estratificacin del riesgo cardiovascular en estos pacientes, por presentar
mayor PA y VOP articos centrales como marcadores de rigidez artica
central, por lo que sugieren MAPA an en pacientes con PA <130/80 mmHg.
Apnea Obstructiva del Sueo
Los desrdenes respiratorios del sueo se clasifican como apnea obstructiva

del sueo (AOS), la que se caracteriza por interrupciones repetidas de la
56
ventilacin durante el sueo, causadas por colapso de las vas areas
farngeas y por la apnea del sueo de origen central (ASC) que ocurre
principalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca.
El diagnstico de AOS se acepta cuando el paciente tiene episodios

repetidos de hipopnea (parcial) o apnea (completa) mayores a cinco
por hora de sueo y sntomas de excesiva somnolencia diurna. Las ms
frecuentes son las hipopneas y las que tienen significancia como riesgo de
enfermedad cardiovascular son las que se acompaan de desaturacin de
oxihemoglobina de 4%. Los signos y sntomas ms frecuentes son: ronquidos
importantes acompaados de periodos de apnea 10 segundos seguidos
de esfuerzo ventilatorio; obesidad, cuello corto y de dimetro incrementado,
cefalea matutina, disfuncin sexual, nocturia, hipertensin arterial, problemas
de concentracin mental, sueo no reparador; un dato importante es el
que un familiar observe los periodos de apnea ya que frecuentemente el
paciente no se percata del problema. Es ms frecuente en el sexo masculino
y el estandar de oro para el diagnstico es la polisomnografa 7.
Entre los factores de riesgo ms importantes destaca la obesidad, encontrado

en forma consistente asociacin entre el sobrepeso y obesidad con el riesgo
de AOS, cerca del 40% de los pacientes con obesidad mrbida tienen AOS
significativa, con el problema adicional que la mayora de ellos permanecen
sin diagnstico 8.
Un estudio prospectivo de 690 sujetos seleccionados al azar mostr que
el incremento del 10% del peso corporal increment seis veces el riesgo
de desarrollar AOS y que la prdida del 10% del peso corporal predice el
descenso de 26% del ndice de apnea-hipopnea (nmero de apneas o
hipopneas por hora de sueo) 9.
La AOS se ha asociado en diferentes reportes, tanto experimentales como

epidemiolgicos y clnicos al desarrollo de hipertensin arterial. En humanos,
existe evidencia que los pacientes con AOS tienen incremento de la PA y
una mayor evidencia de hipertensin arterial 10. La razn de momios para la
aparicin de hipertensin a cuatro aos en los sujetos con ndice de apnea-
hipopnea, tomando cero eventos como referencia: de 1-4.9 fue de 1.42; de
5-14.9 fue de 2.03; y >15 fue de 2.89. Los datos anteriores muestran que la AOS es
57
un factor de riesgo para hipertensin arterial en la poblacin general y que an
la AOS considerada leve contribuye significativamente a los niveles de PA 11.
La AOS incrementa la prevalencia de dao a rgano blanco en paciente

con hipertensin arterial, se asocia con incremento de la incidencia de
enfermedad coronaria y de insuficiencia cardiaca en hombres. Un estudio
en una muestra de hombres (1927) y mujeres (2495) mayores de 40 aos,
en una comunidad general, todos sin enfermedad coronaria ni insuficiencia
cardiaca al inicio del estudio. Despus de un seguimiento promedio de 8.7
aos, AOS fue un predictor significativo independiente para incidencia de
insuficiencia cardiaca en hombres pero no en mujeres; fue predictora de
incidencia de enfermedad coronaria solo en hombres 70 aos 12.
La importancia de la AOS en cuanto a hipertensin arterial nocturna reside

en el hecho de que en general la HTA se encuentra sub-diagnosticada en los
pacientes que la presentan, si slo se toma la presin arterial convencional
en la oficina. Se ha reportado que cuando utilizamos MAPA como base del
diagnstico solo 42% se consideraban hipertensos clasificados con toma
convencional, 58% tenan hipertensin diurna y 76% tenan hipertensin
nocturna, es decir; 18% tenan hipertensin aislada nocturna 13.
1. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M, Ohmori K, Michimata M, et al. Prognostic

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59
NDICE ALFABTICO
Ascendedor
Nocturno, 6, 43
Aumento
Al despertarse, 43
Matutino, 10, 32, 43, 44
Previa al levantarse, 43
Automedicin, 37, 38, 40
Automedicin en casa, 43, 45, 50, 51
Bata blanca
Efecto por la bata blanca, 2, 43
Hipertensin desarrollada en el consultorio, 37
Hipertensin por la bata blanca, 16, 30, 31, 37
Normotensin por bata blanca, 31
Brazalete, 22, 24, 25
Carga total hipertensiva, 7, 33
Descendedor
Descendedor extremo, 6, 8, 32, 44
Descendedor nocturno, 5, 43
Diabetes mellitus tipo 2
Aumento matutino, 44, 45
Hipertensin arterial enmascarada, 56
Hipertensin enmascarada, 56
No descendedor nocturno, 45
60
E
Enmascarada/o
Descontrol enmascarado, 50
Hipertensin arterial enmascarada, 16, 50
Hipertensin arterial enmascarada nocturna, 56
Hipertensin enmascarada, 31, 56
Hipertensin matutina enmascarada, 43
Esfigmomanmetros oscilomtricos, 18
Estacional. Ver Variabilidad de la PA, De largo plazo
Hipertensin matutina, 44, 45

Hipertensin nocturna aislada, 55
Monitores, 19
No descendedor nocturno, 6, 8, 43, 44
Presin matutina, 43,
Ritmo
Circadiano, 4, 5, 42
Ultradiano, 4
Variabilidad absoluta, 7, 9
Variabilidad de la presin arterial
De corto plazo, 4
De largo plazo, 4
De muy corto plazo, 3
Verdadera
Hipertensin arterial verdadera, 31
Normotensin verdadera, 31
61
NOTAS
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DR. JOS Z. PARRA CARRILLO

Director del Instituto de Investigacin Cardiovascular del Centro Universitario de

Jefe del Departamento de Clnicas Mdicas del Centro Universitario de Ciencias

Clinica de Hipertensin Arterial Nuevo Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I.

DR. SALVADOR FONSECA REYES

Clinica de Hipertensin Arterial, Nuevo Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I.

Investigador Titular del Instituto de Investigacin Cardiovascular del Centro

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Patrones de la presin arterial por el ritmo circadiano 5

Variabilidad absoluta de la presin arterial 7

Carga total hipertensiva 7

Cambios en la variabilidad de la presin arterial y riesgo cardiovascular 8

EL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIN ARTERIAL 16

Dispositivos del MAPA 18

Procedimiento del MAPA 23

Presentacin de los datos. 26

Mapa para el diagnstico de hipertensin arterial 30

Mapa para evaluar el tratamiento 33

LA HIPERTENSIN POR LA BATA BLANCA 37

EL AUMENTO MATUTINO DE LA PRESIN ARTERIAL 42

Hipertensin matutina y dao a rgano blanco 44

Manejo de la Hipertensin Matutina 45

LA HIPERTENSIN ENMASCARADA Y EL DESCONTROL ENMASCARADO 50

Caso clnico de hipertensin arterial enmascarada 52

Hipertensin enmascarada nocturna en pacientes diabticos 56

Apnea obstructiva del sueo 56

La variabilidad de la presin arterial se conoce desde que Stephen Hales, en

Durante el da, periodo

Por la noche, durante el reposo,

El ritmo circadiano de la frecuencia cardiaca lleva un paralelismo muy

Aunque se acepta como el estndar de oro, su uso clnico es muy limitado

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Los valores de PA obtenidos con este procedimiento se caracterizan por su

Con el advenimiento de la medicin de la presin intra-arterial y con

Figura 2. Principales fuentes de variabilidad de la presin arterial. s = segundos, m = minutos, h = horas,

La variabilidad de la presin arterial

La variabilidad de la PA se clasifica: 7-9

De muy corto plazo. La relacionada al ritmo respiratorio, cada tres segundos,

Perodo diurno Despertar

De largo plazo. Con cambios durante el transcurso del ao o estacional,

Cambios en la presin durante el ao

Figura 5. La PA sistlica se encuentra ms elevada durante el invierno que durante

De lo anterior lo ms importante por su relacin con dao cardiovascular es

Descendedor nocturno. En el que los valores promedio durante el reposo,

Figura 6. MAPA en un mdico residente, en la parte superior durante un da de no guardia en que

Descendedor extremo. En el que se presenta durante el reposo, descenso

Ascendedor nocturno. En el que los valores promedio en el periodo de reposo

Variabilidad absoluta de la presin arterial

La variabilidad absoluta es otro aspecto reconocido de la variabilidad de

Carga total hipertensiva

Se refiere al porcentaje o tiempo de los registros de la PA en que los valores se

Los cambios en la variabilidad que se han relacionado con riesgo

No descenso nocturno de la PA. En el que existe evidencia sobre todo en

ndice de Masa Ventricular Izquierda y Reduccin Nocturna de la PA

Figura 9. Es claro, especialmente en mujeres, como a ms elevada la PA de cuartila 1 a cuartila 4 el

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