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Escuela de Medicina

Departamento de Ciencias de la Conducta


Prof. Gustavo Alcntara Moreno
Tema 11. El sistema de salud venezolano
Objetivos:
Conocer las caractersticas del sistema de salud
venezolano en cuanto a: los recursos, la organizacin, el
funcionamiento, el financiamiento y la prestacin de
servicios
Analizar el proceso de descentralizacin del sistema de
salud venezolano iniciado a mediados de la dcada de
1990
Abordar los principales procesos de reformas del
sistema de salud nacional iniciados a partir de 1999.
Estudiar el Proyecto de Ley de salud y del Sistema
Pblico Nacional de salud y la Misin Barrio Adentro.
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1. Organizacin
Pblica: compuesto por todas aquellas instituciones que
reciben financiamiento mayoritario de fuentes de origen
fiscal o contributivo y cuya capacidad de decisin, en lo
que respecta a la prestacin de servicios, se encuentra
en la esfera pblica.

Privada: abarca aquellas instituciones que reciben
financiamiento proveniente de fuentes privadas (seguros
de hospitalizacin, ciruga y maternidad, medicina
prepagada, pagos directos, entre otros) y cuya
capacidad de decisin, especialmente en lo referente a
servicios prestados e inversin, est bajo la
responsabilidad de organizaciones independientes.


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1.1 Organizacin
Subsector pblico: El Ministerio del Poder Popular para la Salud y
Proteccin Social (MPPSPS) es la institucin de la administracin
central responsable del financiamiento y prestacin de servicios de
salud. El Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el
Instituto de Previsin y Asistencia Social del Ministerio de Educacin
(IPASME), y el Instituto de Previsin Social de las Fuerzas Armadas
(IPSFA) son rganos de la administracin descentralizada financiados
a travs de aportes contributivos. Existen innumerables regmenes de
servicios de salud para los empleados de la administracin central y
descentralizada, tanto aquellos que son dependientes de los
respectivos ministerios, como los que pertenecen a empresas del
estado, universidades pblicas e institutos autnomos.


Subsector privado: La presencia del sector privado en el sistema de
salud es amplia, pero lamentablemente ha sido poco analizada. Desde
el punto de vista financiero existen diversas modalidades (incluyendo
medicina prepagada en los ltimos aos). En cuanto a la prestacin, el
sector privado ha desarrollado distintas opciones, desde consultorios
con un nmero reducido de especialistas hasta grandes hospitales con
el mayor nivel tecnolgico, especialmente en las grandes ciudades.


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1.2. Caractersticas del Sistema de
salud venezolano
1. Financiamiento Fragmentado, inequitativo, no
incentiva productividad.
2. Gestin Fragmentada y aumenta costos de
transaccin.
3. Prestacin Mixta, red insuficiente en atencin
primaria de salud y acceso a tecnologa apropiada
4. Rectora Debil
5. Otros:
Intersectorialidad: insuficiente
Participacin Social: insuficiente
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1.2.1. Caractersticas del Sistema de
salud venezolano
La fragmentacin institucional viene expresada en la
coexistencia de un sistema asistencial, otro de tipo
contributivo y de multiplicidad de regmenes especiales y
de HCM dentro del sector pblico. Esto hace que se
dupliquen innecesariamente recursos y que se requiera
un enorme esfuerzo de coordinacin para los programas
del sector. Adems, los regmenes especiales fueron
creados sobre la base de un fuerte clientelismo poltico
destinados a defender intereses corporativos (de
sectores privilegiados), lo cual aumenta la inequidad en
salud. Esta situacin est vigente en la actualidad
(2012).
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2. Giros en la poltica de salud venezolana emprendidas
por el Gobierno desde 1999.
Creacin del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSDS) y la
aplicacin del Modelo de Atencin Integral (MAI), que corresponden a
la gestin del Ministro Gilberto Rodrguez Ochoa (1999-2001).

El segundo momento es el Plan Estratgico Social (PES) y la
estrategia de promocin de la calidad de vida y salud, desarrollados
en la gestin de la Ministra Mara Urbaneja durante los aos 2001-
2002.

El tercero comprende la Misin Barrio Adentro, como la poltica que
han apoyado las gestiones de los Ministros Rger Capella, Francisco
Armada, Erick Rodrguez, Jess Mantilla Oliveros, Carlos Rotondaro y
Luis Reyes Reyes.

Desde 1999 se le ha cambiado el nombre al ministerio 3 veces:
MSDS; Ministerio del Poder Popular para la Salud; Ministerio del
Poder Popular para la Salud y Proteccin Social
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3. Tensiones de las polticas de salud en los
ltimos 13 aos
La escasa institucionalizacin con la que se contaba, debido
principalmente al desmantelamiento progresivo de las funciones
del Estado en dcadas anteriores (producto de medidas
neoliberales de los gobiernos de Carlos Andrs II y Caldera II).

Una tendencia a preferir acciones coyunturales y de asistencia
directa hacia sectores desprotegidos antes que acciones de
mediano y largo plazo orientadas a la reforma institucional y al
fortalecimiento de las polticas pblicas.

La designacin de miembros de la Fuerza Armada en la
direccin de polticas emblemticas del Gobierno, as como la
creacin de instancias ad hoc para la coordinacin y operacin
de la poltica social, que funcionan como canal de mando directo
desde la Presidencia y coloca a los organismos pblicos
(rectores y ejecutores) como entes de apoyo a estas instancias.
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4. El derecho a la salud en la
Constitucin de la Repblica Bolivariana de
Venezuela:

Art. 83: Salud como Derecho social
Art. 84: Caractersticas, SPNS, Principios, Participacin
Art. 85: Financiamiento obligacin del Estado
Art. 86: Seguridad Social para todas las personas
Art. 87: Salud Laboral
Art. 111: Deporte y Salud Pblica
Art. 122: Salud de los Pueblos Indgenas
Art. 127: Contaminacin Ambiental
Art. 129: Impacto Ambiental y Desechos Txicos
Art. 156: Salud como competencia del Poder Nacional
Art. 178: competencia Municipal en Salud
Art. 184: Descentralizacin a las comunidades de Servicios de
Salud


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Fuente: Informes Sobre Desarrollo Humano PNUD 2003-2008


Ao
Gasto en salud En Venezuela
Pblico
(% del PIB)
Privado
(% del PIB)
Per cpita
(PPA en US$)
2004 (Inf. PNUD 2007) 2,0 2,7 285
2003 (Inf. PNUD 2006) 2,0 2,5 231
2002 (Inf. PNUD 2005) 2,3 2,6 272
2001 (Inf. PNUD 2004) 3,8 2,3 386
2000 (Inf. PNUD 2003) 2,7 2 280
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Fuente: SISOV, http://www.sisov.mpd.gov.ve/
Fuente: SISOV, http://www.sisov.mpd.gov.ve/
Fuente: SISOV, http://www.sisov.mpd.gov.ve/
Tasa de Mortalidad Infantil
Aos Tasa por cada
1000 nacidos
vivos


1998 21,4
1999 19,0
2000 16,9
2001 16,3
2002 15,5
2003 17,7
2004 15,9
2005 15,5
2006 14,2
2007 14,0
Fuente: SISOV, http://www.sisov.mpd.gov.ve/
Gasto total en
salud
como % del
PIB
Gasto del
gobierno
general en
salud como
% del total
del gasto en
salud
Gasto privado
en salud
como % del
gasto total
en salud
Gasto total en
salud
per cpita al
tipo
de cambio
promedio
(US$)
Gasto pblico
en salud per
cpita
al tipo de
cambio
promedio
(US$)
Gasto directo
de los hogares
como
% del gasto
privado
en salud
2000 2006 2000 2006 2000 2006 2000 2006
2000 2006
2000 2006
6,0 4,9 53,1 49,5 46,9 50,5 290 332
154 164
87,0 88,6
Fuente: OMS (2009).
Gasto en salud en Venezuela (2000-2006)
5. Proyecto de Ley de salud y del Sistema Pblico
Nacional de salud (PLSSPNS).
Dispone la unificacin del sistema pblico de salud en el cual quedarn
integrados los servicios del Ministerio de Salud, de las Gobernaciones y
Alcaldas, del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, CVG, IPASME,
y otros regmenes especiales de trabajadores del sector pblico.

Creacin del Instituto Nacional de Salud, adscrito al Ministerio de Salud al
cual quedarn asignados los establecimientos de salud pertenecientes a
los otros entes del sector pblico.

El financiamiento del sector se efectuar por medio del Fondo de Asistencia
Mdica a ser administrado por la Tesorera de la Seguridad Social, el cual
recibir los aportes del fisco nacional, las cotizaciones de los afiliados, los
aportes de las Gobernaciones y Alcaldas y los remanentes netos de
capital.

re-centralizacin del sistema pblico de prestacin de servicios de salud.
5.1.Impacto econmico del PLSSPNS
El impacto econmico es mltiple. En primer
trmino, la obligatoriedad de la cotizacin hace
que se desincentive la afiliacin a plizas de
seguro privado puesto que implicara un doble
pago. Esto afecta negativamente al mercado de
seguros mdicos privados correspondientes a
empleados del sector pblico. Indirectamente,
esto afecta tambin al mercado de servicios
mdicos privados pues al disminuir la cantidad
de individuos afilados a planes prepagados
privados, disminuye la demanda de servicios
mdicos privados.

5.2. Conclusiones sobre el PLSSPNS
El proyecto representa un aporte muy valioso para la superacin de
las dificultades que enfrenta el pas en materia de salud. Su mayor
virtud es que permitira superar la situacin de fragmentacin y
descoordinacin existente en el sistema pblico de salud en
Venezuela.

Las debilidades estn presentes en lo referido al enfoque
excesivamente centralista, a la imprecisin sobre fuentes de
financiamiento seguro que complementen los fondos disponibles y a
que no se garantiza que la medicina preventiva cuente con una
base presupuestaria slida.

La posibilidad de modificar radicalmente los denominados
regmenes especiales de empleados del sector pblico, traern
beneficios para los propios afiliados as como para la administracin
pblica, especialmente por permitir un mejor aprovechamiento de
estos recursos y por eliminar lo que ha constituido un motivo
frecuente de corruptelas en la asignacin y manejo de las plizas
colectivas de HCM.


5.2.1.Conclusiones sobre el PLSSPNS
Cierto grado de descentralizacin es provechoso, por ello no existen
sistemas de salud eficientes que sean puramente descentralizados o
puramente centralizados. Sin embargo, pareciera que el sistema que se
propone tiende a ser totalmente centralizado

Se puede catalogar como muy positivo el que no se haya eliminado las
cotizaciones de los afiliados al sistema de salud ya que ello hubiera
favorecido a los seguros privados pues hubiera incrementado la cantidad
de afiliados a este tipo de seguros, lo que hubiese erosionado la plataforma
financiera del sistema.

Las fallas producidas en el proceso de descentralizacin del sector no
debieran conducir a la eliminacin radical del sistema descentralizado sino
a su refundacin y a un reparto ms racional de las funciones entre los tres
niveles de gobierno, rescatando el papel coordinador y supervisor del
gobierno central en una concepcin multicntrica.


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6. Descentralizacin Vs. Recentralizacin
Se pueden apreciar diferencias importantes en cuanto a la
evolucin de los indicadores de salud entre los estados
descentralizados y los no descentralizados desde 1994, que
tienden a sealar un mejor desempeo de aqullos con respectos
a stos. En particular, entre 1999 y 2003, la tasa de mortalidad
post-neonatal disminuy un 21%, y hasta un 27%, en los estados
descentralizados mientras que en los no descentralizados apenas
disminuy un 2.6%. As mismo, la expectativa de vida parece estar
asociada no slo al nivel de ingreso de la respectiva entidad
federal sino a la descentralizacin del sistema de salud. De ello se
deduce que lo relativo a descentralizacin o multicentralismo debe
ser tratado muy cuidadosamente en el nuevo diseo institucional a
objeto de no desaprovechar las ventajas que pudiera reportar
esquemas menos centralistas en el diseo de la nueva
institucionalidad par el sector.

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6.1. Descentralizacin Vs. Recentralizacin
La experiencia acumulada con la
descentralizacin desde 1994 parece arrojar
resultados positivos, aunque todava se requiere
de esfuerzos en el aprendizaje institucional por
ambas partes para que sea un proceso
compartido y que el nivel central asuma su rol
coordinador y de instancia para la rendicin de
cuentas integral sobre los programas, su
cobertura y resultados del nivel subnacional.

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7. PATRONES O INDICADORES DE VULNERACIN DEL
DERECHO A LA SALUD:

Cese injustificado de actividades
Cierre injustificado de centro de atencin
Condiciones inadecuadas de atencin
Denegacin de servicios o recursos
Falta de atencin adecuada
Falta de atencin oportuna
Falta de dotacin de recursos
Falta de respuesta ante solicitud de informacin
Falta o insuficiencia de recursos
Dificultades de acceso a recursos o medicamentos
Malos tratos
Participacin ciudadana
Traslados injustificados
Restriccin del servicio de atencin
Solicitud indebida de cobro o recursos


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8. Misin Barrio Adentro (MBA)
Se cre en 2003 por decreto presidencial. Tiene un fuerte
componente de atencin primaria en salud que recibe apoyo del
gobierno cubano.

El objetivo del plan es garantizar el acceso a los servicios de salud
de la poblacin excluida, mediante un modelo de gestin de salud
integral y participativo. Su implantacin requiere ampliar la red de
atencin primaria para aumentar las capacidades de penetracin y
resolucin en las zonas populares.

Esta red estara integrada por consultorios populares (primer nivel
de atencin) y clnicas populares (segundo nivel de atencin).

Son tambin integrantes de la red los promotores comunitarios, los
comits de salud y los mdicos y mdicas, enfermeras y
profesionales de odontologa, quienes trabajan en la comunidad y
residen en ella.
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Misin Barrio Adentro
Barrio
Adentro
Atencin
Primaria en
Salud
Universalidad
Participacin
comunitaria
Capacidad
de atencin
y cobertura
Indicadores
de salud
materno-
infantil
Medicina
Integral
Comunitaria
Financiamiento
Rectora
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8.1. Fortalezas de MBA segn el MSDS
Abarca los factores sociales y de desarrollo endgeno
local. Va ms all de una simple extensin de los
servicios.
Interviene en el mejoramiento de la calidad de vida y
obtencin de beneficios de salud ptimos para el mayor
nmero de personas.
Proporciona mayor responsabilidad a los individuos y
comunidades, bajo el enfoque de Democracia
Participativa.
Facilita los nuevos recursos y la energa social que
favorece el desarrollo de la salud.
Funciona en armona con los dems sectores sociales y
econmicos involucrados en el desarrollo endgeno
local.
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8.1.2. Campaa oficial de difusin meditica de
MBA
8.2. Debilidades de MBA segn la Defensora del pueblo
(2004).
Falta de integracin con el Ministerio, como ente rector de la
poltica de salud, y con los entes que lo ejecutan;

Incapacidad para articular la red de BA en un sistema de
referencia y contrarreferencia con los servicios de salud;

Baja proporcin de mdicos venezolanos; ausencia de
informacin sanitaria y epidemiolgica;

Continuacin de la escasez de recursos y suministros de
insumos mdico-quirrgicos.

La campaa desfavorable de los medios de comunicacin y la
oposicin pugnaz y polarizada del gremio mdico.
8.3. Otras Crticas a MBA
BA opera a travs de instancias no integradas al sistema,
lo que debe resolverse de manera tal que no deje sin
efecto la necesidad de cambios estructurales dentro de
este (de los cuales la Misin necesita para ser ms
efectiva) y que se garantice su propia sostenibilidad
financiera e institucional.

Preocupa que la masificacin de MBA se haya podido
lograr con personal mdico de nacionalidad cubana
quienes, de acuerdo con lo argumentado por el Gobierno,
tienen la preparacin para trabajar en zonas populares.
Esta condicionalidad hace difcil sustituirlos por
profesionales venezolanos el corto plazo y mediano plazo
(Medicina Integral comunitaria).
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8.3.1. Otras Crticas a MBA
Para que la MBA pueda concretarse y lograr un desarrollo
institucional aceptable, es indispensable que se adecue y
confeccione conforme a las caractersticas histricas y sociopolticas
de Venezuela. En tal sentido, sera una mejor poltica de salud en la
medida que mejor se adapte al contexto venezolano.

MBA tiene races que la contraponen al globalismo, siendo en cierto
modo fruto de la globalizacin desde abajo, rescatando los valores
de la Atencin Primaria en Salud (APS) y los determinantes sociales
del proceso salud-enfermedad. Se opone as al modelo curativista,
defendido por las multinacionales farmacuticas que propugnan a
los frmacos y la tecnologa biomdica de punta para resolver los
problemas de salud del mundo, con un trasfondo ideolgico
evidentemente neoliberal.
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9. Conclusiones sobre el sistema de salud venezolano
Hasta ahora, continuamos con un financiamiento pblico
insuficiente y regresivo, que mantiene las mismas
estructuras heredadas de dcadas anteriores entre un
sistema contributivo e inviable financieramente, y otro
asistencial que por residuo debe atender a la mayora de
la poblacin, no cubierta por los sistemas de
aseguramiento pblicos o privados.

Pese a los esfuerzos por rehabilitar y equipar la red
ambulatoria, as como por cambiar el modelo de
atencin de estos servicios, persiste el
congestionamiento en hospitales y las denuncias por la
falta de insumos y equipos
9.1. Conclusiones sobre el sistema de salud venezolano
La descentralizacin y sus debilidades son vistas como una
amenaza ms que una solucin para las polticas de salud en este
perodo. Conforme las debilidades y la polarizacin poltica en el
pas continan, se enfatiza en la recentralizacin como una salida,
sin observar que ha sido el Ministerio el actor ms debilitado en su
funcin rectora y normativa durante estos aos.

Merecen destacarse los intentos por conferir mayor importancia a la
participacin social y a la defensa del derecho a la salud. Esto
ltimo debe caminar junto con la decidida implantacin del SPNS, si
no se quiere seguir construyendo un tipo de participacin
secuestrada por el Estado, autogestionada en resolver sus propios
problemas y meramente instrumental, que no se corresponde con
una ciudadana con poder real para exigir y ejercer el derecho a la
salud.