GUÍA PRÁCTICA DE

ECOCARDIOGRAFÍA
segunda edición

GUÍA PRÁCTICA DE
ECOCARDIOGRAFÍA
C at h e r i n e M . O t to , MD
J. Ward Kennedy-Hamilton Endowed Professor of Cardiology
Director, Training Program in Cardiovascular Disease
University of Washington School of Medicine;
Associate Director, Echocardiography Laboratory
Co-Director, Adult Congenital Heart Disease Clinic
University of Washington Medical Center
Seattle, Washington

Rebecca Gibbons Schwaegler, BS, RDCS

Cardiac Sonographer
University of Washington Medical Center
Seattle, Washington

Rosario V. Freeman, MD
Associate Professor of Medicine
University of Washington School of Medicine;
Director, Echocardiography Laboratory
Medical Director, Coronary Care Unit
University of Washington Medical Center
Seattle, Washington
Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés
Echocardiography Review Guide: Companion to the Textbook of Clinical Echocardiography,
second edition

Copyright © MMXI. Saunders, an imprint of Elsevier Inc. All rights reserved.

Revisión científica
Dra. Marta Sitges
Unidad de Imagen Cardíaca
Servicio de Cardiología, Institut del Tòrax
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona

© 2012 Elsevier España, S.L.

Travessera de Gràcia, 17-21 - 08021 Barcelona, España

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correc-
tores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia
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límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particu-
lar a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje
de información.

ISBN edición original: 978-1-4377-2021-1

ISBN edición española: 978-84-8086-914-0

Coordinación y producción editorial: Fotoletra S.A.

Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad
estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá
que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores
que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis
recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible
del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su expe-
riencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad
alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de
esta obra.
El Editor
Agradecimientos
Nunca se puede agradecer lo suficiente a todos los que
ayudan a hacer posible un libro; sin embargo, nos gustaría
dar las gracias a algunos de los que nos ayudaron en el
camino. En primer lugar, los ecografistas cardíacos de la
University of Washington se merecen un reconocimiento
especial por la excelencia de sus habilidades en las pruebas
de diagnóstico por la imagen y por el tiempo que dedica-
ron a obtener imágenes adicionales para nosotros y des-
cribir los puntos más detallados de la adquisición de datos:
Pamela Clark, RDCS; Sarah Curtis, RDCS; Caryn D’Jang,
RDCS; Michelle Fujioka, RDCS; Jennifer Gregov, RDCS;
Yelena Kovalenko, RDCS; Carol Kraft, RDCS; Chris
McKenzie, RDCS; Amy Owens, RDCS; Joannalyn
Sangco, RDCS, y Todd Zwink, RDCS. Theresa Shugart
y Joan Raney, de la División de Cardiología, prestaron
también una gran ayuda en diversos aspectos de la prepa-
ración del libro. Nos sentimos especialmente agradecidas
vi
a los numerosos lectores que nos enviaron sus comentarios
y aportaciones sobre el texto y las preguntas de la edición
anterior. Extendemos nuestro agradecimiento a Natasha
Andjelkovic y Louise King, de Elsevier, y al equipo de
Producción, que apoyaron este proyecto y nos ayudaron a
convertirlo en realidad.
Por último, queremos dar sinceras gracias a nuestras
familias: no solo a nuestros esposos por su aliento inque-
brantable y continuo, sino también a los miembros más
jóvenes —Vea, Remy, Brendan, Sarah, Claire, Jack y
Anna— por su apoyo y paciencia en el proceso de redac-
ción del libro, que no habría sido posible si ellos no nos
hubieran ayudado a encontrar el tiempo para acabarlo.
Catherine M. Otto, MD
Rebecca Gibbons Schwaegler, BS, RDCS
Rosario V. Freeman, MD
Glosario

2D = bidimensional DP = derrame pericárdico

3D = tridimensional dP/dt = velocidad del cambio de la presión con el
A = velocidad de llenado ventricular diastólico tardío tiempo
con contracción auricular dT/dt = velocidad del cambio de la temperatura
A9 = velocidad diastólica en Doppler tisular con con- DTD = diámetro telediastólico
tracción auricular DTS = diámetro telesistólico
A2C = apical de dos cavidades DVD = dilatación ventricular derecha
A4C = apical de cuatro cavidades E = velocidad diastólica temprana máxima
ACD = arteria coronaria derecha E9 = velocidad diastólica temprana en Doppler
AD = aurícula derecha tisular
ADP = arteria descendente posterior EAo = estenosis aórtica
AFRP = alta frecuencia de repetición de pulso EC = enfermedad coronaria
AI = aurícula izquierda ECG = electrocardiograma
A-largo = eje largo apical eco = ecocardiografía
ant = anterior EEE = error estándar de la estimación
Ao = aórtico o aorta EM = estenosis mitral
AoD = aorta descendente endo = endocardio
AOR = área del orificio regurgitante EP = estenosis de la válvula pulmonar
AORE = área del orificio regurgitante efectivo epi = epicardio
AP = arteria pulmonar ET = estenosis tricúspide
APD = arteria pulmonar derecha ETE = ecocardiografía transesofágica
API = arteria pulmonar izquierda ETNB = endocarditis trombótica no bacteriana
AT = área transversal ETT = ecocardiografía transtorácica
AV = auriculoventricular ∆f = cambio de la frecuencia
AVA = área de la válvula aórtica f = frecuencia
AVM = área de la válvula mitral FA = fibrilación auricular
c = velocidad de propagación del sonido en el tejido FE = fracción de eyección
CAM = calcificación anular mitral FlR = flujo de regurgitación
cat = cateterismo cardíaco Fn = frecuencia del campo cercano
CGT = compensación de ganancia temporal Fo = frecuencia de resonancia
CIA = comunicación interauricular FR = fracción regurgitante
CIV = comunicación interventricular FR = frecuencia cardíaca
cm = centímetros FRP = frecuencia de repetición de pulso
cm/s = centímetros por segundo Fs = frecuencia dispersa
cos = coseno Ft = frecuencia transmitida
cRM = cardiorresonancia magnética GC = gasto cardíaco
CVP = contracción ventricular prematura GPP = grosor de la pared posterior
Cx = arteria coronaria circunfleja Gr = grosor del tabique
D = diámetro GT = grosor del tabique
DA = arteria coronaria descendente anterior HSE = hendidura supraesternal
izquierda HVD = hipertrofia ventricular derecha
DAD = dilatación auricular derecha HVI = hipertrofia ventricular izquierda
DAI = dilatación auricular izquierda Hz = hercio (ciclos por segundo)
DAP = ductus arterial persistente I = intensidad de la exposición a ultrasonidos
dB = decibelios i.v. = intravenoso
dina · s · cm−5 = unidades de resistencia IAM = infarto de miocardio
DIVI = dimensión interna del ventrículo izquierdo IAo = insuficiencia aórtica
viii © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 Glosario ix

ICP = intervención coronaria percutánea SVM = sustitución o reemplazo valvular mitral

IM = insuficiencia mitral T l/2 = tiempo de hemipresión
inf = inferior TAc = tiempo de aceleración
IP = insuficiencia valvular pulmonar TAV = tabique auriculoventricular
IT = insuficiencia tricúspide TC = tomografía computarizada
IVT = integral de velocidad-tiempo TCI = tronco común izquierdo
kHz = kilohercio TCIV = tiempo de contracción isovolumétrica
L = longitud TD = telediástole
lat = lateral TD = termodilución
LF = luz falsa TEP = tomografía por emisión de positrones
L-TGA = transposición de las grandes arterias corre- TF = tetralogía de Fallot
gida congénitamente TGA = transposición de las grandes arterias
LV = luz verdadera TIA = tabique interauricular
MH = miocardiopatía hipertrófica TRIV = tiempo de relajación isovolumétrica
Modo A = modo de amplitud (amplitud frente a TS = telesístole
profundidad) TSVD = tracto de salida del ventrículo derecho
Modo M = presentación de motilidad (profundidad TSVI = tracto de salida del ventrículo izquierdo
frente a tiempo) TVM = tiempo hasta la velocidad máxima
MP = músculo papilar UST = unión sinotubular
MPME = media del pulso máximo espacial v = velocidad
MSA = movimiento sistólico anterior V = volumen o velocidad (depende del contexto)
MTME = media temporal del máximo espacial VAB = válvula aórtica bicúspide
MVLP = máxima velocidad de llenado rápido VAI = valva coronaria izquierda
n = número de sujetos VAVM = valva anterior de la válvula mitral
OAD = oblicuo anterior derecho VAVT = valva anterior de la válvula tricúspide
OAI = orejuela auricular izquierda VCD = valva coronaria derecha
OC = onda continua VCI = vena cava inferior
∆P = gradiente de presión VCS = vena cava superior
P = presión VD = ventrículo derecho
PA = presión arterial Veg = vegetación
PAD = presión auricular derecha VH = vena hepática
PAP = presión de la arteria pulmonar VI = ventrículo izquierdo
PECS = prueba de ejercicio en cinta sin fin VM = volumen muestral
PEP = período preeyectivo Vmáx = velocidad máxima
PISA = área de superficie de isovelocidad proximal VN = verdaderos negativos
PLAX = eje largo paraesternal VNC = valva no coronaria
PSAX = eje corto paraesternal VP = vena pulmonar
PTDVI = presión telediastólica del ventrículo izquierdo VP = verdaderos positivos
Q = flujo de volumen VPA = valvuloplastia aórtica
Q p = flujo de volumen pulmonar VPM = valvuloplastia mitral
Q s = flujo de volumen sistémico VPSD = vena pulmonar superior derecha
r = coeficiente de correlación VPSI = vena pulmonar superior izquierda
R = radio ventricular VPVM = valva posterior de la válvula mitral post =
Re = número de Reynolds pared ventricular posterior (o inferolateral)
Ro = radio de microburbuja VR = volumen regurgitante
RRF = flujo instantáneo de regurgitación VS = volumen sistólico
RT = regurgitación tricúspide VR = volumen regurgitante por latido
RVP = resistencia vascular pulmonar VST = volumen sistólico total
RVPe = resistencia vascular periférica VSVT = valva septal de la válvula tricúspide
s = segundo VT = válvula tricúspide
SC = seno coronario VTD = volumen telediastólico
SC = subcostal VTS = volumen telesistólico
SCa = área de superficie corporal VVM = valva de la válvula mitral
SSPE = separación septal del punto E WPW = síndrome de Wolff-Parkinson-White
VSAo = volumen sistólico aórtico Z = impedancia acústica
x Glosario

Símbolos Nombre griego Empleado para

a alfa frecuencia

g gamma viscosidad

d delta diferencia

u teta ángulo

l lambda longitud de onda

m mu micro-

π pi constante matemática (aprox. 3,14)

ρ ro densidad tisular

σ sigma tensión parietal

τ tau constante temporal de la relajación

ventricular

Unidades de medida

Variable Unidad Definición

Amplitud dB Decibelios = escala logarítmica que describe la amplitud (volumen)

de la onda sonora

Ángulo grados Grado = (π/180) rad. Ejemplo: ángulo de intersección

Área cm2 Centímetros cuadrados. Medición bidimensional (por ejemplo,

área telesistólica) o valor calculado (por ejemplo, área valvular
por ecuación de continuidad)

Frecuencia (f ) Hz Hercio (ciclos por segundo)

kHz Kilohercio = 1.000 Hz
MHz Megahercio = 1 millón de Hz

Longitud cm Centímetro = (1/100 m)

mm Milímetro = (1/1.000 m o 1/10 cm)

Masa g Gramos. Ejemplo: masa del VI

Presión mmHg Milímetros de mercurio, 1 mmHg = 1.333,2 dina/cm, donde la dina

mide la fuerza en cm · g · s−2

Resistencia dina · s · cm−5 Medida de la resistencia vascular

Tiempo s Segundo
ms Milisegundo (1/1.000 s)
ms Microsegundo

Intensidad del W/cm2 Donde vatio (W) = julio por segundo y julio = m2 · kg · s−2
ultrasonido mW/cm2 (unidad de energía)

Velocidad (v) m/s Metros por segundo

cm/s Centímetros por segundo

Integral de cm Integral de la curva de velocidad (cm/s) en Doppler en el tiempo (s),

velocidad-tiempo (IVT) en unidades de cm
 Glosario xi

Variable Unidad Definición

Volumen cm3 Centímetros cúbicos

ml Mililitro, 1 ml = 1 cm3
l Litro = 1.000 ml

Caudal de volumen (Q) l/min Caudal del volumen que pasa por una válvula o del gasto cardíaco
ml/s l/min = litros por minuto
ml/s = mililitros por segundo

Unidad de tensión dina/cm2 Unidades de tensión parietal meridional o circunferencial

parietal kdyn/cm2 Kilodinas por cm2
kPa Kilopascales, donde 1 kPa = 10 kdyn/cm2
 Principales ecuaciones
Física de los ultrasonidos Insuficiencia aórtica
Frecuencia f = ciclos/s = Hz Volumen sistólico total
Longitud de onda l = c/f = 1,54/f (MHz) VST = VSTSVI = (ATTSVI × IVTTSVI)
Ecuación de Doppler v = c × ∆F/[2 FT (cosu)] Volumen sistólico anterógrado (en este caso,
Ecuación de Bernoulli ∆P = 4V2 mitral)
VSA = VSAM = (ATAM × IVTAM)
Volumen regurgitante VR = VST − VSA
Estudio del VI Área del orificio regurgitante AOR = VSR/IVTIAo
Volumen sistólico VS = VTD − VTS
Fracción de eyección FE (%) = (VS/VTD) × 100%
Tensión parietal σ = RVPe/2Th Insuficiencia mitral
Volumen sistólico total
Función ventricular por Doppler VST = VSAM = (ATAM × IVTAM) o volumen sistólico
VI 2D
Volumen sistólico VS = AT × IVT Volumen sistólico anterógrado (en este caso
Velocidad de aumento dP/dt = 32 mmHg/tiempo aórtico)
de la presión de 1 a 3 m/s del flujo VSA = VSTSVI = (ATTSVI × IVTTSVI)
de IM en OC (s) Volumen regurgitante VR = VST − VSA
Área del orificio AOR = VR/IVTIM
regurgitante
Presiones y resistencia pulmonares Método de PISA RFR = 2πr2 × Vsolapamiento
Flujo regurgitante AORmáx = RFR/VIM
Presión sistólica PAPsistólica = 4(VRT)2 + PAD Área del orificio (máxima) VR = AOR × IVTIM
pulmonar Volumen regurgitante
PAP (en presencia de EP)
PAPsistólica = [4(VRT)2 + PAD] − ∆PVR−AP
Resistencia vascular RVP  10(VRT)/IVTTSVD
pulmonar Dilatación aórtica
Diámetro sinusal predecido
Niños (<18 años): 1,02 + (0,98 ASC)
Estenosis aórtica Adultos (edad 18-40 años): 0,97 + (1,12 ASC)
Gradiente de presión ∆Pmáx = 4(Vmáx)2 (integrar Adultos (>40 años): 1,92 + (0,74 ASC)
máximo en el período de Cociente = diámetro máximo medido/diámetro
eyección por el máximo predicho
gradiente medio)
Ecuación de continuidad del área valvular
AVA (cm2) = [π(TSVID/2)2 × IVTTSVI]/IVTflujoEAo Índice de cortocircuito pulmonar (Qp)
Ecuación de continuidad simplificada
AVA (cm2) = [π(TSVID/2)2 × VTSVI]/VflujoEAo
a sistémico (Qs)
Cociente de la Cociente de la
velocidad velocidad = VTSVI/
VflujoEAo Qp:Qs = [ATAP × IVTAP]/[ATTSVI × IVTTSVI]

Estenosis mitral
Tiempo de hemipresión AVMDoppler = 220/T ½
del área valvular

xii
 1 Principios de la adquisición
de imágenes ecocardiográficas
y el análisis de Doppler
PRINCIPIOS BÁSICOS
Ondas de ultrasonido
Transductores
Ecografía
Principios
Artefactos en las imágenes
Doppler
Doppler pulsado
Principios básicos
j El conocimiento de los principios básicos de los ultraso-
nidos es necesario para interpretar los datos de las imá-
genes ecográficas y el Doppler.
j Para obtener información diagnóstica es necesario ajustar
correctamente los parámetros de los instrumentos.
Puntos clave:
❒ Se escoge la modalidad ecográfica adecuada (imagen
bidimensional [2D], Doppler pulsado, Doppler color, etc.)
según el tipo de información clínica que se necesite.
❒ El instrumental actual permite modificar numerosos
parámetros durante la adquisición de datos, como
profundidad, ganancia, imagen armónica, filtros de
pared, etcétera.
❒ Es necesario distinguir los artefactos de los hallazgos
anatómicos en las imágenes ecográficas.
❒ La realización de mediciones precisas con Doppler
depende de detalles tanto de la interrogación del
flujo de sangre como de los parámetros de adquisi-
ción de imágenes.
Ondas de ultrasonido
j Las ondas de ultrasonido (tabla 1-1) son vibraciones
mecánicas con descriptores básicos que incluyen:
• Frecuencia (ciclos por segundo = Hz, 1.000 ciclos/
segundo = MHz)
• Velocidad de propagación (en torno a 1.540 m/s en la
sangre)
• Longitud de onda (igual a la velocidad de propagación
dividida por la frecuencia)
• Amplitud (decibelios o dB)
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Doppler color
Doppler continuo o de onda continua (OC)
Artefactos en el Doppler
Efectos biológicos y seguridad
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
j Las ondas de ultrasonido interactúan con los tejidos
(tabla 1-2) de cuatro maneras diferentes:
• Reflejo (utilizado para crear imágenes de ultrasonido)
• Dispersión (la base de la ecografía Doppler)
• Refracción (utilizada para enfocar el haz de ultrasonido)
• Atenuación (pérdida de fuerza de la señal en el tejido)
Puntos clave:
❒ La penetración tisular es mayor con un transductor
de frecuencia más baja (por ejemplo, 2-3 MHz).
❒ La resolución de la imagen es mayor (en torno a
1 mm) con un transductor de frecuencia más alta (por
ejemplo, 5-7,5 MHz) (fig. 1-1).
❒ La amplitud («volumen») se describe mediante la
escala logarítmica de decibelios (dB); un cambio de
6 dB representa una amplitud de señal dos veces más
grande o dos veces más pequeña.
❒ La impedancia acústica depende de la densidad del
tejido y la velocidad de propagación del ultrasonido
en ese tejido.
❒ El reflejo del ultrasonido se produce en la interfase
de los tejidos lisos con diferentes impedancias acús-
ticas (como entre la sangre y el miocardio). El reflejo
es mayor cuando el haz de ultrasonido es perpendicular
a la superficie del tejido.
❒ La dispersión de los ultrasonidos que tiene lugar con
estructuras pequeñas (como los eritrocitos) se utiliza
para generar señales de Doppler. Los registros de
velocidad del Doppler son especialmente exactos
cuando el haz de ultrasonido es paralelo a la dirección
del flujo de sangre.
❒ La refracción del ultrasonido puede dar lugar a arte-
factos de imagen debidos a la desviación del haz de
ultrasonido respecto a la trayectoria en línea recta.
1
2 Capítulo 1  |  Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

Tabla 1-1 Ondas de ultrasonido

Definición Ejemplos Implicaciones clínicas

Frecuencia (f) Número de ciclos por Las frecuencias de transductor se Para aplicaciones clínicas se utilizan
segundo en una miden en MHz (1.000.000 ciclos/s). diferentes frecuencias de
onda de Las frecuencias de las señales de transductor, porque la frecuencia
ultrasonido Doppler se miden en KHz (1.000 transmitida afecta a la penetración
f = ciclos/s = Hz. ciclos/s). tisular del ultrasonido, la resolución
de la imagen y la señal del Doppler.

Velocidad de Velocidad a la que el La velocidad media del ultrasonido La velocidad de propagación en los
propagación ultrasonido en el tejido blando es de unos diferentes tejidos blandos (sangre,
(c) atraviesa el tejido. 1.540 m/s. miocardio, hígado, grasa, etc.) es
parecida, pero es mucho menor en el
pulmón y mucho mayor en el hueso.

Longitud de Distancia entre las La longitud de onda es menor con un La resolución de la imagen es mayor
onda (l) ondas de transductor de alta frecuencia y (1 mm aproximadamente) con una
ultrasonido: mayor con un transductor de baja longitud de onda más corta
l = c/f = 1,54/f (MHz) frecuencia. (frecuencia más alta).
La profundidad de la penetración tisular
es mayor con una longitud de onda
más larga (frecuencia más baja).

Amplitud (dB) Altura de la onda de Para los dB se utiliza una escala En la escala de dB, 80 dB representan
ultrasonido o logarítmica. una amplitud 10.000 veces mayor
«volumen», medida Es posible mostrar un amplio y 40 dB indican una amplitud 100
en decibelios (dB). intervalo de amplitudes usando veces mayor.
una visualización en escala de
grises tanto para la ecografía
como para el Doppler espectral.

Tabla 1-2 Interacción del ultrasonido y el tejido

Definición Ejemplos Implicaciones clínicas

Impedancia Característica de cada tejido El pulmón tiene una densidad baja
acústica definida por la densidad y una velocidad de propagación
(Z) tisular (ρ) y la propagación de lenta, mientras que el hueso tiene
la velocidad (c): una densidad alta y una velocidad
Z = ρ × c de propagación rápida. Los tejidos
blandos presentan diferencias más
pequeñas en la densidad tisular
y la impedancia acústica.
El ultrasonido se refleja desde los
bordes entre los tejidos con
diferencias en la impedancia
acústica (por ejemplo, sangre
y miocardio).

Reflejo Regreso de la señal de ultrasonido El reflejo se utiliza para generar El reflejo es mayor cuando el haz
al transductor desde el límite imágenes cardíacas en 2D. de ultrasonido es perpendicular
de un tejido liso. a la interfaz del tejido.

Dispersión Radiación del ultrasonido en
múltiples direcciones desde
una estructura pequeña,
como los glóbulos
sanguíneos.
La alteración de la frecuencia de las
señales que se dispersan desde
los glóbulos sanguíneos en
movimiento constituye la base de
la ecografía Doppler.
La amplitud de las señales
dispersadas es entre 100
y 1.000 veces inferior a la de
las señales reflejadas.

Refracción Desviación de las ondas de La refracción se utiliza en el diseño La refracción en los tejidos da
ultrasonido de una trayectoria del transductor para enfocar el haz lugar a artefactos de imagen
recta debido a diferencias en de ultrasonido. doble.
la impedancia acústica.

Atenuación Pérdida de fuerza de la señal
causada por la absorción de
la energía del ultrasonido por
los tejidos.
La atenuación depende de la
frecuencia, con una mayor
atenuación (menos penetración) a
frecuencias más elevadas.
Es posible que sea necesario un
transductor de frecuencia más
baja para las proyecciones
apicales o en pacientes más
grandes en la imagen
transtorácica.
 Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler  |  Capítulo 1 3

Tabla 1-2 Interacción del ultrasonido y el tejido (cont.)

Definición Ejemplos Implicaciones clínicas

Resolución La menor distancia resoluble
entre dos reflectores
especulares en una imagen
ecográfica.
La resolución tiene tres dimensiones: La resolución axial es la más
a lo largo de la longitud del haz precisa (de apenas 1 mm), por
(axial), lateral a través de la imagen lo que las mejores mediciones
(azimutal) y en el plano se realizan a lo largo del haz
elevacional. de ultrasonido.

Figura 1-1.  El efecto de la frecuencia del transductor en la penetración y la resolución se muestra en esta proyección transesofágica de las cuatro
cavidades obtenida a una frecuencia transmitida de (A) 3,5 MHz y (B) 6 MHz. El transductor de frecuencia más alta ofrece una mejor resolución; por
ejemplo, las valvas mitrales (flecha) parecen delgadas, pero la profundidad de la penetración de la señal es muy poca, por lo que la mitad apical del VI
no se ve. Con el transductor de frecuencia más baja, la penetración tisular mejorada ofrece una mejor imagen de la punta del VI, pero la resolución de
la imagen es peor y las valvas mitrales se ven más gruesas y menos definidas.

Transductores
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

j Los transductores de ultrasonidos utilizan un cristal

piezoeléctrico para transmitir y recibir señales de ultra-
sonidos alternativamente (fig. 1-2).
j Los transductores están configurados para modalidades
de obtención de imagen específicas: transesofágica,
intracardíaca e intravascular (tabla 1-3).
j Las características básicas de un transductor son:
• La frecuencia de transmisión (de 2,5 MHz para ecografía
transtorácica hasta 20 MHz para ecografía intravascular)
• El ancho de banda (gama de frecuencias en el pulso de
ultrasonido transmitido)
• La frecuencia de repetición de pulso (número de ciclos
de transmisión-recepción por segundo)
• La profundidad focal (depende de la forma del haz y el
enfoque)
• La abertura (tamaño de la cara o «huella» del trans-
ductor)
• La potencia de salida Figura 1-2.  El transductor específico escogido para la imagen transtorácica
dependerá de la frecuencia transmitida, el tamaño del transductor y la aplica-
Puntos clave: ción específica. Aquí se muestra un pequeño transductor de múltiples canales
utilizado en niños y para ver la punta en adultos; un transductor más grande
❒ El retraso entre la transmisión de un haz de ultraso- de frecuencia más baja para una mejor penetración del ultrasonido; y un
nido y la detección de la onda reflejada indica la transductor Doppler de onda continua especial de cristal dual sin imágenes.
profundidad del reflector tisular. Normalmente, durante la exploración se utilizan múltiples transductores.
4 Capítulo 1  |  Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

Tabla 1-3  Transductores de ultrasonido

Definición Ejemplos Implicaciones clínicas

Tipo Características y Transtorácico (adulto y pediátrico) Cada tipo de transductor está

configuración de los Doppler OC sin imágenes optimizado para una aplicación
transductores. clínica concreta.
Ecocardiografía 3D
La mayoría de los Para realizar una exploración
transductores cardíacos ETE completa es posible que sea
utilizan múltiples canales Intracardíaco necesario más de un transductor.
de cristales
piezoeléctricos.

Frecuencia de Frecuencia central emitida Las frecuencias del transductor
transmisión por el transductor. varían entre 2,5 MHz para
la ecografía transtorácica y
20 MHz para la imagen
intravascular.
Un transductor de frecuencia más alta
ofrece una resolución mejorada,
pero menos penetración.
Las señales de Doppler son óptimas
a una frecuencia del transductor
más baja que la que se utiliza para
la ecografía.

Potencia de Cantidad de energía de Un aumento de la potencia Una potencia de salida excesiva

salida ultrasonido emitida por transmitida incrementa la puede provocar efectos biológicos,
el transductor. amplitud de las señales de que se miden mediante los índices
ultrasonido reflejadas. mecánicos y térmicos.

Ancho de Gama de frecuencias del El ancho de banda está Un ancho de banda más amplio
banda pulso de ultrasonido. determinado por el diseño ofrece una resolución axial
del transductor. mejorada para las estructuras
alejadas del transductor.

Longitud de Longitud de la señal de Es posible transmitir una señal Una longitud de pulso más breve
pulso (o ultrasonido transmitida. de frecuencia más alta en una mejora la resolución axial.
ráfaga) longitud de pulso más corta
en comparación con una
señal de frecuencia más baja.

Frecuencia de Número de ciclos de La FRP desciende a medida que La frecuencia de repetición de pulso
repetición transmisión-recepción aumenta la profundidad de la afecta a la resolución y la
de pulso por segundo. imagen (o Doppler) debido al frecuencia de imagen (sobre todo
(FRP) tiempo necesario para que la con el Doppler color).
señal llegue al transductor y
regrese.

Profundidad La forma y el enfoque del Las estructuras cercanas al La longitud y situación de la zona
focal haz se utilizan para transductor se visualizan focal de un transductor están
optimizar la resolución mejor con una profundidad determinadas sobre todo por el
del ultrasonido a una focal corta y las estructuras diseño de este, aunque es posible
distancia concreta del lejanas con una profundidad realizar ajustes durante la
transductor. focal larga. exploración.

Abertura Superficie de la cara del
transductor donde se
transmite y recibe el
ultrasonido.
Un pequeño Doppler OC sin
imagen permite un
posicionamiento y una
angulación óptimos del haz
de ultrasonido.
Una abertura más amplia ofrece un
haz más enfocado.
Una abertura más pequeña permite
una resolución mejorada del
transductor en la ETT.

❒ La frecuencia de repetición de pulso es un factor
importante en la resolución y la frecuencia de la
imagen.
❒ Una longitud de pulso transmitido más corta da lugar
a una mejor resolución de la profundidad (o axial).
❒ Un ancho de onda más amplio ofrece una mejor
resolución de las estructuras lejanas al transductor.
❒ La forma del haz de ultrasonido depende de varios
factores complejos. Cada tipo de transductor enfoca
el haz a una profundidad adecuada para la aplica-
ción clínica. Algunos transductores permiten ajustar
la profundidad focal.
❒ Una abertura menor está asociada a una mayor
amplitud del haz; sin embargo, una menor «huella»
puede mejorar la angulación del haz en los espacios
intercostales. Esto es especialmente evidente desde el
punto de vista clínico con un transductor Doppler de
onda continua (OC) especial sin imágenes.
 Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler  |  Capítulo 1
Ecografía
Principios
j Las modalidades ecográficas básicas son:
• Modo M: gráfico de profundidad y tiempo
• Bidimensional: barrido de sector en un plano de imagen
tomográfica con movimiento en tiempo real
• Tridimensional (3D): imagen en tiempo real corta selec-
cionada en un formato de visualización en 3D (véase el
capítulo 4)
j Normalmente, los controles del sistema para la obten-
ción de imágenes en 2D son:
• Potencia de salida (energía de ultrasonido transmitida)
• Ganancia (amplitud de la señal recibida)
• Compensación de ganancia temporal (ganancia diferen-
cial a lo largo del haz de ultrasonido)
• Profundidad de la imagen (afecta a la frecuencia de
repetición de pulso y a la frecuencia de imagen)
• Escala de grises/rango dinámico (grado de contraste en
las imágenes)
Puntos clave:
❒ Los registros en modo M permiten la identificación
de movimiento intracardíaco muy rápido porque la
velocidad de muestreo se sitúa en unas 1.800 veces
por segundo, en comparación con una frecuencia de
imagen 2D de 30 fotogramas por segundo (fig. 1-3).
❒ La resolución de la imagen ecográfica es más precisa
a lo largo del haz de ultrasonido (resolución axial) en
comparación con la resolución lateral (de lado a lado)
o elevacional («grosor» de la imagen plana).
❒ La resolución lateral disminuye cuanto mayor es la
distancia respecto al transductor (fig. 1-4).
❒ La imagen armónica mejora la definición endocár-
dica y reduce los artefactos del campo cercano y
lateral (fig. 1-5).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Artefactos en las imágenes
j Los artefactos habituales en las imágenes tienen su
origen en:
Figura 1-3.  Ecocardiografía en modo M. La situación del haz en modo M está orientada por la imagen 2D para garantizar que la línea en modo M es
perpendicular al eje largo del ventrículo y está centrada en la cavidad. Este trazado en modo M (M de movimiento) del tiempo (en el eje horizontal) y la
velocidad (en el eje vertical) revela el rápido movimiento diastólico de la valva anterior de la válvula mitral (VAVM) en un paciente con flúter auricular.
5
• Un cociente bajo de señal y ruido
• Sombras acústicas
• Reverberaciones
• Amplitud del haz
• Resolución lateral
• Refracción
• Ambigüedad de distancia
• Procesamiento electrónico
Puntos clave:
❒ Se ve una sombra distal a un reflector fuerte de
ultrasonidos porque la onda de ultrasonido no atra-
viesa el reflector (fig. 1-6).
❒ Las señales que tienen su origen en los bordes del
haz de ultrasonido o en los márgenes laterales pueden
dar lugar a artefactos ecográficos o de Doppler.
❒ La desviación del haz de ultrasonido de la trayectoria
en línea recta debida a la refracción en el tejido hace
que la estructura aparezca en una ubicación inco-
rrecta en el barrido de sector (fig. 1-7).
❒ Los reflejos sucesivos del ultrasonido entre dos
fuertes reflectores crean un artefacto por reverbe-
ración.
❒ Se supone que las señales de ultrasonido reflejadas
recibidas en el transductor tienen su origen en el
pulso anterior transmitido. Las señales procedentes
de estructuras muy profundas o las señales que se han
vuelto a reflejar se mostrarán a ½ o dos veces la
profundidad del origen real.
Doppler
j La ecografía Doppler se basa en el principio de que el
ultrasonido retrodifundido (Fs) desde los eritrocitos en
movimiento aparecerá en una frecuencia más alta o
más baja que la frecuencia transmitida (FT) en función
de la velocidad y la dirección de un flujo de sangre (v)
(tabla 1-4).
j La ecuación del Doppler es:
v = c(Fs − FT)/[2FT (cos u)]
6 Capítulo 1  |  Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

Figura 1-4.  La resolución lateral con el ultrasonido disminuye con la distancia del reflector respecto al transductor. En esta imagen de ETE orientada
con el origen de la señal de ultrasonido en la parte superior de la imagen (A), las estructuras delgadas próximas al transductor, como el tabique auri-
cular (flecha pequeña), aparecen en forma de punto porque la resolución lateral es óptima a esta profundidad. Los reflejos procedentes de estructuras
más alejadas, como la pared ventricular (flecha grande), se ven como una línea ancha debido a la mala resolución lateral. Cuando la imagen está
orientada con el transductor en la parte inferior de la imagen (B), los efectos de la profundidad en la resolución lateral son más evidentes visualmente.
La orientación estándar en la ecocardiografía con el transductor en la parte superior de la imagen está basada en consideraciones de la física del
ultrasonido, no en la anatomía cardíaca.

Figura 1-5.  La imagen armónica mejora la identificación del borde endo-

cárdico del VI, tal como se ve en esta proyección apical de las cuatro
cavidades cardíacas obtenida con un transductor de 4 MHz utilizando (A)
imagen de frecuencia fundamental y (B) imagen armónica.

j Para lograr mediciones de flujo de sangre exactas debe
haber un ángulo de intersección (u) paralelo entre el haz
de ultrasonido y la dirección del flujo de sangre.
j Existen tres modalidades de Doppler básicas: el Doppler
pulsado, Doppler color y Doppler continuo.
Figura 1-6.  Esta proyección apical de las cuatro cavidades cardíacas de
un paciente con prótesis valvular mitral mecánica ilustra el ensombreci-
miento (zona oscura, flecha pequeña) y las reverberaciones (banda
blanca de ecos, flecha grande) que oscurecen las estructuras (en este
caso la aurícula izquierda) distales a la válvula.
 Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler  |  Capítulo 1
Tabla 1-4  Física del Doppler
Definición
Efecto Doppler Cambio en la frecuencia del
ultrasonido que se
dispersa desde un
objetivo en movimiento.
v = c × ∆F / [2 FT (cosu)]
Ángulo de Ángulo () entre la dirección
intersección del flujo sanguíneo y el
haz de ultrasonido.
Doppler OC Transmisión continua de
ultrasonido con recepción
de señales Doppler
desde toda la longitud
del haz de ultrasonido.
Doppler Transmisión de ultrasonido
pulsado pulsado en que el
momento de la
recepción determina la
profundidad de la señal
retrodifundida.
Frecuencia de Número de pulsos
repetición transmitidos por
de pulso segundo.
(FRP)
Límite de Cambio de frecuencia
Nyquist (o velocidad) máximo
medible con Doppler
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pulsado, igual a 1/2 FRP.
Aliasing Fenómeno según el cual no
es posible determinar la
dirección del flujo para
cambios de frecuencias
superiores al límite de
Nyquist.
Volumen de Punto intracardíaco en el
muestra que se originó la señal
de Doppler pulsado.
Análisis Método empleado para
espectral mostrar los datos de la
velocidad Doppler frente
al tiempo, con una
escala de grises que
indica la amplitud.
Ejemplos
Una velocidad más alta
corresponde a un cambio de
frecuencia Doppler mayor,
que varía entre 1 y 20  kHz
para velocidades de flujo
intracardíaco.
Cuando el haz de ultrasonido
es paralelo a la dirección del
flujo sanguíneo (0 o 180°), el
cos  es 1 y puede ignorarse
en la ecuación del Doppler.
El Doppler OC permite medir
señales de velocidad
elevada, pero no localiza la
profundidad del origen de la
señal.
El Doppler pulsado toma
muestras de velocidades de
un punto específico, pero
solo puede medir la
velocidad dentro de un
intervalo limitado.
La FRP está limitada por el
tiempo necesario para que
el ultrasonido llegue a la
profundidad de interés y
regrese.
La FRP determina la velocidad
máxima que puede medirse
sin ambigüedades.
El límite de Nyquist se visualiza
como la parte superior e
inferior del intervalo de
velocidades, con la línea de
base en el centro.
Con el aliasing del flujo eferente
del VI, el máximo de la curva
de la velocidad «se corta» y
aparece en forma de flujo en
dirección contraria.
La profundidad del volumen de
muestra está determinada
por el intervalo de tiempo
entre la transmisión y la
recepción.
La longitud del volumen de
muestra está determinada
por la duración del ciclo de
recepción.
El análisis espectral se utiliza
tanto para el Doppler
pulsado como para el DOC.
7
Implicaciones clínicas
Los sistemas ecográficos muestran
la velocidad, que se calcula
mediante la ecuación de Doppler,
en función de la frecuencia del
transductor y desplazamiento de
Doppler, suponiendo que
cos  es igual a 1.
Cuando el ángulo de intersección
no es paralelo, la velocidad se
subestima. Esto puede provocar
errores en las mediciones
hemodinámicas.
El Doppler OC se utiliza para medir
las altas velocidades de la
estenosis y la insuficiencia
valvular.
El Doppler pulsado se utiliza para
registrar las señales de velocidad
baja en un punto determinado,
como la velocidad del flujo
eferente del VI o la del flujo de
llenado del VI.
La velocidad máxima medible con
Doppler pulsado es de
aproximadamente 1 m/s a 6 cm
de profundidad.
Cuanto mayor es la profundidad,
menor es la velocidad máxima
medible con Doppler pulsado.
Si se pasa por alto, el aliasing
puede provocar inexactitudes en
las mediciones de la velocidad.
La profundidad y longitud del
volumen de muestra se ajustan
para registrar el flujo de interés.
La escala de la velocidad, la
posición de la línea de base y la
escala temporal de la
visualización espectral se ajustan
para cada señal de velocidad de
Doppler.
8 Capítulo 1  |  Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

Figura 1-8.  Trazado espectral Doppler del flujo de salida o eyectivo del
VI obtenido con una ecografía Doppler pulsado desde la punta. La profun-
didad del volumen de muestra (tiempo para la transmisión y recepción de
Figura 1-7.  En esta imagen paraesternal de eje corto de la válvula aórtica la señal) se muestra en una pequeña imagen 2D con la longitud (duración
(Ao), un artefacto por refracción da lugar a la aparición de una «segunda» del muestreo) indicada por el tamaño de la onda pulsada (OP). El trazado
válvula aórtica (flechas) que se superpone parcialmente a la posición real espectral señala el tiempo (eje horizontal), la velocidad (eje vertical) y la
de la válvula aórtica. AI, aurícula izquierda; TSVD, tracto de salida del intensidad de la señal (escala de grises). La línea de base se ha despla-
ventrículo derecho. zado hacia arriba para revelar la totalidad de la curva de la velocidad que
se aleja del transductor. Se observa por encima de la línea de base algo
de flujo de llenado diastólico del VI en dirección al transductor.
Puntos clave:
❒ La velocidad (c) del ultrasonido en la sangre es de
unos 1.540 m/s.
❒ La velocidad del flujo sanguíneo se subestimará con
un ángulo de intersección no paralelo; a un ángulo
de 20° el error es de solo el 6%, pero aumenta hasta
el 50% a un ángulo de 60°.
❒ Cuando el haz de ultrasonido es perpendicular al
flujo, no hay desplazamiento de frecuencia o efecto
Doppler y el flujo sanguíneo no se detecta, aun
cuando esté presente.
❒ La visualización estándar de la velocidad Doppler (o
registro espectral) muestra el tiempo en el eje hori-
zontal y la velocidad en el eje vertical, indicando la
amplitud de la señal mediante una escala de grises
en decibelios (fig. 1-8).
❒ Los controles estándar del instrumento de Doppler son:
• Potencia de salida
• Ganancia del receptor (fig. 1-9)
• Filtros de paso alto («filtros de pared») (fig. 1-10)
• Escala de velocidad y desplazamiento de la línea de
base
• Opciones posprocesamiento

Doppler pulsado
j El Doppler pulsado permite la medición de la velocidad
del flujo sanguíneo en un lugar concreto dentro del
corazón o los grandes vasos.
j La profundidad de la interrogación (o volumen mues-
tral) está determinada por el intervalo de tiempo entre
la transmisión y el muestreo de la señal reflejada. Figura 1-9.  Se muestra el efecto de las especificaciones de la ganancia
j El solapamiento de señal limita la velocidad máxima Doppler del registro mediante ETE del flujo de la vena pulmonar. El exceso
medible con el Doppler pulsado. de ruido se elimina; la ganancia desciende desde 13dB (A) hasta 7dB (B).
 Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler  |  Capítulo 1 9

Puntos clave:
❒ Se transmite un pulso de ultrasonido y posterior-
mente la señal reflejada es analizada en el intervalo
temporal correspondiente al tiempo de tránsito desde
la profundidad de interés.
❒ La línea de interrogación del Doppler pulsado y el
volumen muestral se visualizan en la imagen 2D y
el  transductor solo está en Doppler durante la gra-
bación de los datos.
❒ La frecuencia de repetición de pulso es el número de
ciclos de transmisión/recepción por segundo, que
está determinado por la profundidad del volumen
muestral.
❒ La frecuencia máxima detectable con el muestreo
intermitente es la mitad de la frecuencia de repeti-
ción de pulso (o límite de Nyquist). Figura 1-10.  Registro de Doppler de onda continua de una señal de flujo
❒ La dirección del flujo de sangre para frecuencias que eyectivo aórtico con el filtro de paso alto («pared») especificado a un nivel
superan el límite de Nyquist es ambigua; este fenó- alto y bajo. Con el filtro más alto, la señal de velocidad baja se elimina
reflejada en el espacio vacío adyacente a la línea de base. Este trazado
meno se denomina aliasing de señal (fig. 1-11).
permite la identificación de la velocidad máxima y el reconocimiento del
❒ La escala de velocidad efectiva del Doppler pulsado chasquido de cierre de la válvula. Con el filtro más alto especificado, las
puede doblarse desplazando la línea de base hasta el señales de velocidad se extienden hasta la línea de base, lo que aumenta
límite de la visualización espectral. la exactitud de la medición de los intervalos de tiempo, pero también hay
❒ El tamaño del volumen de muestra puede ajustarse más ruido en la señal de velocidad debido al movimiento de las estruc-
para localizar la señal (tamaño pequeño) o mejorar turas cardíacas.
la fuerza de la señal (tamaño grande).
❒ El Doppler pulsado se utiliza para medir las veloci-
dades del flujo transvalvular intracardíaco normal.
❒ Para generar imágenes del flujo con Doppler color y
registros de Doppler tisular se utilizan variaciones del
principio del Doppler pulsado.

Doppler color
j El Doppler color emplea el principio del Doppler
pulsado para generar una imagen 2D o «mapa» de la
velocidad del flujo sanguíneo sobreimpuesta a la imagen
2D en tiempo real (tabla 1-5).
j Las señales del Doppler color, como todos los datos de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

velocidad del Doppler pulsado, son angulodependientes

y están sujetas a aliasing de señal.
j La frecuencia de imagen del Doppler color depende de:
• La frecuencia de repetición de pulso (profundidad del
sector de color)
• El número de líneas de barrido (amplitud del sector de
color y densidad de las líneas de barrido)
• El número de pulsos por línea de barrido (afecta a la
exactitud del cálculo de la velocidad media)
Puntos clave:
❒ El Doppler color se registra en tiempo real junto con
la imagen 2D simultánea.
❒ Normalmente, el flujo hacia el transductor aparece
en rojo, mientras que el flujo que se aleja del trans-
ductor se muestra en azul (fig. 1-12).
❒ Cuando la velocidad supera el límite de Nyquist, se
produce aliasing, de manera que los flujos más rápidos
que se acercan al transductor pasan de rojo a azul y
viceversa para los que se alejan del transductor.
❒ La cantidad de variación en la señal de velocidad de
cada lugar puede codificarse en la escala de color
como varianza.
Figura 1-11.  Velocidad del flujo eyectivo o de salida del VI registrada desde
la ventana apical con el volumen de muestra en el lado VI de la válvula
aórtica. El trazado espectral se muestra en formato estándar, con la línea
de base en el centro de la escala y el límite de Nyquist en la parte superior
e inferior de la escala. En la parte superior de la señal de flujo eyectivo del
VI que se ve en el canal inverso hay aliasing (flechas). Este grado de aliasing
se resuelve fácilmente desplazando la línea de base, tal como se observa
en la figura 1-7. La mejor manera de resolver el aliasing con un flujo de
velocidad más alta es utilizar la ecografía Doppler de onda continua.
❒ La varianza es reflejo del aliasing de la señal (flujo de
velocidad alta) o de la presencia de múltiples veloci-
dades o direcciones de flujo (flujo turbulento).
❒ El Doppler color es especialmente útil para visualizar
los patrones espaciales de flujo; con este fin, la pre-
ferencia del ecografista determina la escala de color
más adecuada.
10 Capítulo 1  |  Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

Tabla 1-5 Imágenes de flujos en Doppler color

Definición Ejemplos Implicaciones clínicas

Línea de Los datos del Doppler
muestreo se visualizan desde
múltiples líneas de
muestreo en toda la
imagen 2D.
En lugar de tomar muestras de
señales reflejadas de una
profundidad (como en el Doppler
pulsado), se analizan señales de
múltiples profundidades a lo
largo del haz.
Un mayor número de líneas de
muestreo da lugar a datos Doppler
más densos, pero a una frecuencia
de imagen menor.

Longitud del Número de haces de La velocidad media se calcula a Un mayor número de haces da lugar a
haz ultrasonido a lo largo partir del promedio de las estimaciones de la velocidad media
de cada línea de señales reflejadas de cada haz. más exactas, pero a una frecuencia
muestreo. de imagen menor.

Amplitud del Amplitud de la imagen Una amplitud de sector mayor Un barrido de sector más estrecho
barrido de 2D y a color requiere más líneas de permite una densidad mayor de la
sector visualizada. muestreo o datos de velocidad línea de muestreo y una frecuencia
menos densos. de imagen superior.

Profundidad Profundidad de la La profundidad máxima del barrido La profundidad mínima necesaria para
del barrido imagen del Doppler de sector determina la FRP visualizar el flujo de interés
de sector color visualizada. (como en el Doppler pulsado) proporciona la visualización óptima
y el límite de Nyquist. del color.

Escala de Visualización a color de
color la velocidad Doppler
y la dirección del flujo.
La mayoría de los sistemas utilizan
tonos rojos para el flujo que va
en dirección al transductor y
azules para el flujo que se aleja
del transductor.
La escala de color puede ajustarse
desplazando la línea basal y
ajustando la velocidad máxima
visualizada (dentro del límite de
Nyquist).

Varianza Grado de variabilidad en Normalmente, la varianza se La visualización de la ganancia pone de

la estimación de la
velocidad media a
cada profundidad a lo
largo de la línea de
muestreo.
visualiza en forma de escala
verde sobreimpuesta a la
escala roja y azul de la
velocidad. La varianza puede
conectarse y desconectarse.
relieve las alteraciones del flujo y los
flujos de alta velocidad, pero incluso
los flujos normales aparecerán con
varianza si la velocidad supera el
límite de Nyquist.

❒ Para las mediciones del Doppler color, como las

mediciones del grosor de la vena contracta o del área
de superficie de isovelocidad proximal (PISA), es
óptima una escala de color sin varianza.
❒ La velocidad máxima medible con el Doppler color
está determinada por el límite de Nyquist, pero es
posible desplazar la línea de base o reducir la escala
de la velocidad.

Doppler continuo o de onda continua (OC)

j El Doppler OC utiliza dos cristales de ultrasonidos para
transmitir y recibir señales de ultrasonido de manera
ininterrumpida y simultánea.
j El Doppler OC permite la medición exacta de veloci-
dades de flujo altas sin aliasing de la señal.
j En el registro del Doppler OC espectral se incluyen las
señales de toda la longitud del haz de ultrasonido.
Figura 1-12.  El mapeo del flujo con Doppler color se ilustra en la ETE
de una comunicación interauricular. La señal Doppler está sobreimpuesta
en la imagen 2D mediante una escala de color para el flujo que va hacia Puntos clave:
el transductor en rojo y el flujo que se aleja del transductor en azul. La ❒ El Doppler OC se emplea para medir flujos de velo-
densidad del color señala la velocidad, tal como se indica en la escala.
Esta escala incluye la varianza como la adición de verde en la escala de
cidad elevada, como por ejemplo los de las válvulas
color. El flujo (flecha) que va de la aurícula izquierda (AI) a la aurícula estenóticas y regurgitantes (fig. 1-13).
derecha (AD) a través de la comunicación debería ser azul (se aleja del ❒ La señal del Doppler OC se registra como trazado
transductor), pero se ve de color rojo por aliasing porque la velocidad espectral con la escala y la línea de base ajustadas según
supera el límite de Nyquist de 60 cm/s. sea necesario para visualizar la señal de interés.
 Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler  |  Capítulo 1
❒ El Doppler OC puede registrarse con un transduc-
tor estándar mostrando la línea de interrogación de
OC en la imagen 2D; sin embargo, el aparato
óptimo es un transductor de OC especial sin imá-
genes, porque el cociente de señal y ruido es más
alto y la angulación es mejor con un transductor
más pequeño.
❒ La ausencia de resolución de escala implica que el
origen de la señal de OC debe deducirse a partir
de:
• Las características de la propia señal (tiempo, forma
y señales de flujo asociadas)
• Las imágenes 2D asociadas y hallazgos del Doppler
pulsado o color
❒ La subestimación de la velocidad del flujo se produce
cuando el haz del Doppler OC no es paralelo al flujo
de interés.
Artefactos en el Doppler
j Los artefactos en los registros espectrales del Doppler
pulsado o continuo son:
• Subestimación de la velocidad debido a un ángulo de
intersección no paralelo
• Aliasing o solapamiento de señal (con Doppler pulsado)
• Ambigüedad de distancia
• Artefactos del ancho de haz con sobreimposición de
múltiples señales de flujo
• Artefacto de imagen en espejo (fig. 1-14)
• Efecto del tiempo de tránsito
• Interferencia electrónica
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 1-13.  Registro de Doppler de onda continua (OC) del flujo anteró-
grado (estenosis aórtica, EAo) y retrógrado (insuficiencia aórtica, IAo) a
través de la válvula aórtica. El registro espectral muestra el tiempo (eje
horizontal en segundos), la velocidad (eje vertical en m/s) y la intensidad
de la señal (escala de grises). El flujo de alta velocidad puede medirse
sin aliasing utilizando Doppler de onda continua tal como se indica en la
velocidad del reflujo aórtico superior a 4m/s en este ejemplo.
11
j Los artefactos de las imágenes de flujo del Doppler color
(tabla 1-6) son:
• Sombra acústica que impide detectar anomalías del
flujo
• Efecto fantasma de los reflectores fuertes que da lugar
a destellos de color en todo el plano de imagen
• Ganancia demasiado baja (pérdida de señal verdadera)
o demasiado alta (patrón de motas en toda la imagen)
• Ángulo de intersección con ausencia de flujo detectable
en el ángulo de 90°
• Aliasing de la señal (fig. 1-15)
• Interferencia electrónica
Puntos clave:
❒ El potencial de subestimación de la velocidad repre-
senta el límite clínico más importante de la ecografía
Doppler.
❒ El aliasing de la señal limita la medición de las velo-
cidades altas con el Doppler pulsado y puede con-
fundir la interpretación de las imágenes del Doppler
color.
❒ La ambigüedad de distancia es obvia con el Doppler
continuo. Con el Doppler pulsado, la ambigüe­
dad de distancia se produce cuando las señales
de 2x, 3x, o más de la profundidad del volumen de
muestra regresan al transductor durante un ciclo
de recepción.
❒ Es habitual que se dé un artefacto de imagen en
espejo en los trazados espectrales, que puede redu-
cirse bajando la potencia de salida y la ganancia.
Figura 1-14.  El uso apropiado de la instrumentación permite minimizar
muchos artefactos del ultrasonido. Este registro de la velocidad del flujo
de regurgitación tricúspide muestra una notable diafonía entre canales
(señal por debajo de la línea basal que no está correlacionada con un
flujo intracardíaco real) de la señal diastólica a través de la válvula tricús-
pide. Este registro mejoraría especificando un filtro de pared más alto y
una ganancia más baja.
12 Capítulo 1  |  Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler
Tabla 1-6  Terminología ecográfica: seguridad ecográfica
Definición
Intensidad de la La exposición al ultrasonido
exposición (I) depende de la potencia
y la superficie:
I = potencia/superficie
= vatio/cm2
Efectos biológicos Calentamiento tisular
térmicos producido por la
absorción de la energía
del ultrasonido, descrito
por el índice térmico
(IT).
Cavitación Creación o vibración de
pequeños cuerpos
llenos de gas por la
onda de ultrasonido.
Figura 1-15.  En esta proyección apical angulada anteriormente para
visualizar la aorta, el flujo anterógrado del tracto de salida del VI ha
pasado de azul a naranja por aliasing porque la velocidad supera el límite
de Nyquist de 74 cm/s. La varianza se observa debido al aliasing o sola-
pamiento de la señal.
Ejemplos Implicaciones clínicas
Las medidas habituales de la La salida del transductor
intensidad son la media y la exposición tisular
temporal del máximo espacial afectan a la exposición
(MTME) y la media del pulso total del paciente al
máximo espacial (MPME). ultrasonido.
El grado de calentamiento tisular La exposición total al
depende de la densidad del ultrasonido depende
tejido y del flujo sanguíneo. de la frecuencia del
El IT es el cociente de la potencia transductor, la potencia
acústica transmitida y la de salida, el enfoque,
potencia necesaria para la profundidad y la
aumentar la temperatura en 1°C. duración de la
exploración.
El IT es especialmente importante
en la ecografía Doppler y la
ecografía con flujo en color.
El índice mecánico (IM) es el La cavitación o vibración
cociente de la presión de microburbujas se
rarefraccional máxima y la raíz produce con las
cuadrada de la frecuencia del exposiciones de alta
transductor. intensidad.
El IM es especialmente importante
en la ecografía 2D.
❒ Dado que el ultrasonido se propaga a través de la
sangre en movimiento, hay un ligero cambio en la
frecuencia del ultrasonido, denominado efecto del
tiempo de tránsito. El efecto del tiempo de tránsito
provoca un leve emborronamiento del borde de la
señal del Doppler de onda continua, especialmente
en flujos de velocidad elevada.
❒ El ensombrecimiento acústico puede evitarse utili-
zando una posición del transductor alternativa; por
ejemplo, ecografía transesofágica de una prótesis
valvular mitral.
❒ El color fantasma se observa en solo uno o dos foto-
gramas del ciclo cardíaco, mientras que las señales del
flujo sanguíneo muestran sincronización fisiológica.
Efectos biológicos y seguridad
j Hay dos tipos de efectos biológicos del ultrasonido que
son importantes en la ecografía diagnóstica:
• Térmicos (calentamiento del tejido debido a la interac-
ción de la energía del ultrasonido con el tejido)
• Cavitación (la creación o vibración de pequeños corpús-
culos llenos de gas)
j La exposición a ultrasonidos se mide mediante el:
• Índice térmico (el cociente de la potencia acústica trans-
mitida y la potencia necesaria para aumentar la tempe-
ratura en 1 °C)
• Índice mecánico (el cociente de la presión rarefaccional
máxima y la raíz cuadrada de la frecuencia del trans-
ductor).
 Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler  |  Capítulo 1
Puntos clave:
❒ El grado de calentamiento del tejido depende de la
energía de ultrasonido administrada al tejido y de las
características del mismo, incluyendo la densidad
tisular y el flujo sanguíneo.
❒ La exposición total a ultrasonido depende de la fre-
cuencia del transductor, el enfoque, la potencia de
salida y la profundidad, así como la duración de la
exploración.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
13
❒ La cavitación o vibración de microburbujas se
produce con una exposición a ultrasonido de mayor
intensidad.
❒ Cuando el índice térmico o el índice mecánico es
mayor que 1, es necesario sopesar el beneficio de
la exploración ecográfica con los posibles efectos
biológicos.
❒ La potencia de salida y el tiempo de exposición deben
controlarse durante la exploración ecográfica.
14 Capítulo 1  |  Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO 
Principios básicos
Optimización de las imágenes ecocardiográficas
Control
instrumental Optimización de datos
Transductor • Son necesarios diferentes tipos de
transductores y frecuencias de transmisión
para aplicaciones clínicas concretas.
• La frecuencia de transmisión se ajusta en
función de la penetración tisular en cada
paciente y de la modalidad ecográfica (Doppler
o imagen).
Potencia de salida • La potencia de salida es reflejo de la cantidad
de energía de ultrasonido transmitida al tejido.
• Una potencia de salida más elevada da lugar a
una mayor penetración tisular.
Modo de imagen • La imagen 2D es la norma clínica para la
mayoría de las indicaciones.
• El modo M ofrece una resolución temporal alta
a lo largo de una única línea de barrido.
• La imagen 3D permite apreciar las relaciones
temporales.
Posición del • Las ventanas acústicas permiten la penetración
transductor tisular del ultrasonido sin atravesar el tejido
pulmonar u óseo.
• Las ventanas acústicas transtorácicas son la
paraesternal, la apical, la subcostal y la
supraesternal.
• Las ventanas acústicas de la ETE son la
esofágica baja y la transgástrica.
Profundidad • La profundidad se ajusta para mostrar la
estructura de interés.
• La frecuencia de repetición de pulso (FRP)
depende de la profundidad máxima de la
imagen.
Amplitud de sector • La amplitud de sector estándar es de 60°, pero
un sector más estrecho permite una mayor
densidad de la línea de barrido y una
mayor frecuencia de imagen.
Ganancia • La ganancia global afecta a la visualización de
las señales de ultrasonido reflejadas.
CGT • La compensación de ganancia temporal ajusta
la ganancia diferencialmente a lo largo de todo
el haz de ultrasonido para compensar los
efectos de la atenuación.
Escala de grises/ • La amplitud del ultrasonido se visualiza
rango dinámico mediante una escala de decibelios en tonos de
gris.
Problemas clínicos
• Una frecuencia elevada del transductor
ofrece una resolución mejor, pero menos
penetración.
• Una abertura más amplia ofrece un haz
más enfocado.
• Deben tenerse en cuenta los posibles
efectos biológicos.
• Es necesario controlar el tiempo de
exploración y los índices mecánico y
térmico.
• Las mediciones óptimas de las cavidades
y los vasos del corazón pueden requerir la
combinación de varios modos de imagen.
• Para acceder al corazón es fundamental
una colocación óptima del paciente.
• La resolución de la imagen es óptima
cuando el haz de ultrasonido se refleja
perpendicularmente a la superficie del
tejido.
• Las señales de Doppler son óptimas
cuando el haz de ultrasonido está
alineado paralelamente al flujo.
• La FRP es mayor cuando hay poca
profundidad, lo que contribuye a una
resolución de imagen mejor.
• La resolución axial es la misma en toda la
longitud del haz de ultrasonido.
• La resolución lateral y elevacional
depende de la forma 3D del haz de
ultrasonido en cada profundidad.
• La amplitud de sector debe ajustarse según
sea necesario para optimizar la imagen.
• Un sector demasiado estrecho puede
pasar por alto hallazgos anatómicos o
Doppler importantes.
• Una ganancia excesiva oscurece la
identificación de los bordes.
• Una ganancia insuficiente impide
visualizar los reflejos de las superficies
tisulares.
• Una curva de CGT adecuada da lugar a
una imagen con un brillo similar proximal
y distalmente en la imagen de sector.
• La gama de amplitudes visualizadas se
ajusta para optimizar la imagen utilizando
el rango dinámico o los controles de
compresión.
 Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler  |  Capítulo 1
Principios básicos (cont.)
Control
instrumental Optimización de datos
Imagen armónica • Las frecuencias armónicas son proporcionales
a la fuerza de la frecuencia básica, pero
aumentan con la profundidad de la
propagación.
Profundidad focal • Los parámetros de diseño del transductor que
afectan a la profundidad focal son el patrón de
matriz, el tamaño de la abertura y el enfoque
acústico.
Modo de zoom • Es posible limitar la imagen ecográfica a una
escala de profundidades más pequeña y a una
sección estrecha. La profundidad máxima sigue
determinando la FRP, pero la densidad de la
línea de barrido y la frecuencia de imagen
pueden optimizarse en la región de interés.
ECG • La señal del ECG es esencial para activar la
adquisición de secuencias de cine o en
movimiento en formatos digitales.
2D, bidimensional; 3D, tridimensional; ECG, electrocardiograma; FRP, frecuencia de repetición de pulso; ETE, ecocardiografía
transesofágica; CGT, compensación de ganancia temporal.
Optimización de los registros Doppler
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Modalidad Optimización de datos
Pulsado • 2D guiado con imagen «congelada»
• Paralelo al flujo
• Pequeño volumen muestral
• Escala de velocidad en el límite de Nyquist
• Ajustar la línea de base para aliasing
• Usar filtros de pared bajos
• Ajustar la ganancia y la gama dinámica
Continuo • Transductor especial sin imágenes
• Paralelo al flujo
• Ajustar la escala de velocidad al flujo para que este
llene la escala visualizada
• Usar filtros de pared altos
• Ajustar la ganancia y el rango dinámico
Color • Usar una profundidad y un grosor de sector mínimos
para el flujo de interés (mejor frecuencia de imagen)
• Ajustar ganancia inmediatamente por debajo del ruido
aleatorio
• Escala de color en el límite de Nyquist
• Reducir la ganancia 2D para optimizar la señal de
Doppler
15
Problemas clínicos
• La imagen armónica mejora la definición
endocárdica y reduce los artefactos del
campo cercano y lateral.
• Las estructuras planas, como las válvulas,
se ven más gruesas con la imagen
armónica que con la imagen fundamental.
• La resolución axial está reducida.
• El haz de ultrasonido está enfocado sobre
todo en la unión entre la zona cercana y
el campo lejano del patrón del haz.
• El diseño del transductor permite el
enfoque zonal más largo. En algunos
casos, el enfoque zonal puede ajustarse
durante la exploración.
• El modo de zoom se utiliza para explorar
áreas de interés identificadas en las
proyecciones estándar.
• Una señal ruidosa o un QRS de baja
amplitud da lugar a una activación
incorrecta o al registro inadvertido de un
ciclo cardíaco incompleto.
Artefactos frecuentes
• Ángulo no paralelo con
subestimación de la velocidad
• Aliasing de la señal; límite de
Nyquist = 1/2 FRP
• Fuerza de la señal/ruido
• Ángulo no paralelo con
subestimación de la velocidad
• Ambigüedad de distancia
• Amplitud del haz
• Efecto del tiempo de tránsito
• Ensombrecimiento
• Efecto fantasma
• Interferencia electrónica
16 Capítulo 1  |  Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

Preguntas de autoevaluación

Pregunta 1 A. Estrechar el barrido de sector 2D

B. Reducir la profundidad de la imagen
En comparación con la imagen fundamental, el uso de C. Utilizar imagen armónica
imagen armónica tisular es especialmente beneficioso para: D. Aumentar la frecuencia del transductor
E. Aumentar la ganancia global
A. La resolución temporal
B. La resolución lateral
C. La resolución axial Pregunta 5
En esta imagen de Doppler color del cayado aórtico
Pregunta 2 (fig. 1-17), la región «negra» interpuesta entre el desplaza-
miento rojo y azul del Doppler color es consecuencia de:
La amplitud del barrido de sector 2D tiene un efecto
adverso sobre todo en:

A. La resolución temporal
B. La resolución lateral
C. La resolución axial

Pregunta 3
La imagen en modo M es especialmente beneficiosa para:

A. La resolución temporal
B. La resolución lateral
C. La resolución axial

Pregunta 4
Un paciente es derivado para una ecocardiografía trans-
torácica (fig. 1-16). Se muestra una proyección paraesternal
de eje largo.

Figura 1-17.

A. La sombra acústica
B. El ángulo de intersección
C. Interferencia electrónica
D. Solapamiento o aliasing de la señal
E. La interrupción del flujo

Pregunta 6
Figura 1-16.
En los siguientes artefactos de ultrasonido, rodee con un
círculo la posición del artefacto en la imagen bidimensional
en relación con la estructura anatómica real.

1. Reverberación misma distancia más alejada

2. Margen lateral misma distancia más alejado
El mejor paso siguiente para mejorar la calidad de la 3. Refracción misma distancia más alejada
imagen sería:
 Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler  |  Capítulo 1 17

Pregunta 7 Pregunta 8
La mejor explicación de la señal negra que se observa en Para cada una de estas situaciones clínicas, seleccione la
la proyección paraesternal de eje largo (fig. 1-18, flecha) es: modalidad de Doppler que ofrece los mejores datos diag-
nósticos:

I. Velocidad del flujo aórtico en un paciente con este-

nosis aórtica grave
II. Amplitud del flujo de regurgitación mitral en un
paciente con prolapso de la válvula mitral e insufi-
ciencia excéntrica
III. Velocidad del flujo eyectivo del VI en un paciente
con estenosis aórtica grave
IV. Velocidad de la regurgitación tricúspide en un
paciente con hipertensión pulmonar

Utilice una de las siguientes opciones:

A. Doppler color
B. Doppler pulsado
C. Doppler de onda continua

Figura 1-18.

A. La sombra acústica
B. El ángulo de intersección
C. La interferencia electrónica
D. Las reverberaciones
E. La refracción del haz de ultrasonido
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
18 Capítulo 1  |  Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

Respuestas

Respuesta 1: B fuerza de la señal armónica, con lo que mejora la calidad

de la imagen en el campo lejano. Además, la imagen armó-
La imagen armónica tisular mejora la resolución tanto nica reduce los ecos del campo cercano y los artefactos del
axial como lateral. La resolución axial mejora gracias a la margen lateral (fig. 1-19).
reducción de los ecos del campo cercano y a la mejora de
la calidad de la imagen en el campo lejano. Las frecuencias
fundamentales producen grandes señales de los reflectores
especulares fuertes y pueden dar lugar a artefactos en el
campo cercano o «ecos». La imagen armónica tisular
utiliza la energía de frecuencias armónicas en lugar de la
frecuencia fundamental transmitida, lo que reduce los ecos
del campo cercano. Con la imagen fundamental, el refle­
jo del ultrasonido de las estructuras planas perpendiculares
al haz de ultrasonido produce la señal más intensa. Las
estructuras paralelas al haz de ultrasonido, como las pa­
redes endocárdicas del VI, se ven mal con la imagen fun-
damental. La imagen armónica ofrece una imagen
mejorada de las estructuras más paralelas. Sin embargo,
los reflectores planos fuertes, como los velos valvulares, se
ven más gruesos de lo que son realmente, lo que afecta
adversamente a la resolución axial de estas estructuras.
Además, la fuerza de la señal armónica es mayor cuanto
mayor es la profundidad de la propagación del ultrasonido.
De este modo, la imagen armónica tisular mejora la reso-
lución lateral y es especialmente útil a la hora de delinear
el borde endocárdico del VI. La imagen armónica no Figura 1-19.
afecta a la resolución temporal.

Respuesta 2: A Un sector 2D estrecho podría incrementar la densidad

Con la imagen barrida (2D), el sector de imagen está
formado por múltiples líneas de barrido adyacentes en que
el transductor barre el campo de imagen con el haz de
ultrasonido. El procesamiento rápido de la imagen permite
obtener una imagen en tiempo real con resolución espacial
mejorada en todo el campo de imagen. Sin embargo, dado
que barrer el campo de imagen con el haz de ultrasonido
requiere tiempo, la resolución temporal no es óptima en
comparación con el modo M, que obtiene imágenes de una
única línea de barrido. Un sector 2D más estrecho permite
una frecuencia de imagen superior.
Respuesta 3: A
Con la imagen en modo M, el transductor envía y recibe
una señal de ultrasonido a lo largo de una única línea de
barrido y no se necesita tiempo para barrer un sector con
el haz de ultrasonido. De este modo, el ciclo de transmisión/
recepción es muy rápido (unas 1.800 veces por segundo), lo
que mejora la resolución temporal de la imagen, permi-
tiendo la evaluación de estructuras que se mueven con
rapidez como los velos valvulares, los colgajos de disección
y las vegetaciones valvulares.
Respuesta 4: C
La imagen armónica tisular mejora la calidad global de la
imagen. Con la imagen armónica se reduce la pérdida
paralela de los reflectores especulares, por lo que se mejora
la definición del borde endocárdico. Gracias a la mayor
profundidad de la propagación del ultrasonido, aumenta la
de la línea de muestra y la frecuencia de imagen, pero no
mejoraría la calidad de la imagen en la misma medida que
la imagen armónica. Una menor profundidad podría
mejorar ligeramente la calidad de la imagen del campo
cercano, pero dejarían de verse las estructuras de interés.
Aunque aumentar la frecuencia del transductor mejoraría
la calidad de la imagen en el campo cercano, disminuiría
la penetración tisular del ultrasonido, lo que daría lugar a
una mala calidad de la imagen en el campo lejano.
Aumentar la ganancia incrementaría la fuerza de la señal
en todo el plano de imagen, pero también el ruido, sin
mejora alguna de la resolución de las estructuras anató-
micas. Otro método sería cambiar la posición del trans-
ductor (por ejemplo, subirlo un espacio intercostal o
acercarlo al esternón) con el fin de obtener un mejor
acceso acústico.
Respuesta 5: B
El Doppler color analiza la velocidad de la sangre que se
desplaza en dirección al transductor (visible en rojo) o en
dirección contraria (visible en azul). En esta imagen se
muestra el flujo que sube hacia la aorta ascendente y
atraviesa el cayado aórtico. Las velocidades máximas se
obtienen cuando el flujo es paralelo al transductor. El
flujo perpendicular al transductor, en este caso la región
«negra» interpuesta, se registra en tanto que hay ausencia
de señal. De este modo, la región «negra» se debe a un
ángulo de intersección perpendicular en la imagen. El
ensombrecimiento acústico se produce cuando un reflec-
tor especular fuerte, como las prótesis valvulares o el
 Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler  |  Capítulo 1
calcio, bloquea la penetración del ultrasonido distal al
receptor. La interferencia electrónica se visualiza en forma
de artefacto superpuesto que no está asociado a la imagen
y puede extenderse más allá de los bordes tisulares. El
aliasing de la señal hace que el flujo se visualice como si
tuviera su origen en un flujo que va en dirección con-
traria al flujo real. Así, el flujo que va hacia el transductor,
que convencionalmente se muestra en rojo, se vería de
color azul y viceversa. A menudo se observa solapamiento
de señal (aliasing) en las imágenes subcostales de la aorta
abdominal proximal. Sin embargo, en esta imagen el flujo
de la aorta ascendente aparece correctamente en rojo, en
dirección al transductor, y el flujo que baja por la aorta
descendente alejándose del transductor se ve de color
azul. (Obsérvese la arteria pulmonar derecha que aparece
en forma de círculo debajo del cayado.) La interrupción
del flujo se acompañaría de un flujo turbulento y desor-
ganizado con aliasing de la señal del Doppler color en el
punto de la interrupción, que no se ve en esta imagen de
un cayado aórtico normal.
Respuesta 6:
Los artefactos por reverberación tienen lugar lejos de la
estructura anatómica real, mientras que los artefactos del
sector lateral y por refracción se dan a la misma dis-
tancia.
La imagen ecográfica se produce en función del retraso
entre la ráfaga de ultrasonido inicial del transductor y el
momento en que la señal es reflejada por una estructura
anatómica y recibida por el transductor. Dado que las
estructuras anatómicas más distales están asociadas a un
retraso más largo hasta que la señal vuelve al transductor,
en la imagen generada están situadas más lejos del trans-
ductor. Con las reverberaciones, una parte de la onda de
ultrasonido se refleja una y otra vez entre estructuras car-
díacas que son fuertes reflectores especulares, como el
pericardio o las valvas de la válvula mitral. Este retraso
adicional dará lugar a la visualización de la estructura en
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
forma de artefacto distal a la fuente primaria de la imagen.
La refracción se produce cuando una parte del haz de
ultrasonido se transmite y desvía a través del tejido, dando
lugar a un artefacto que se ve equidistante pero lateral a la
estructura anatómica real. Los artefactos del sector lateral
también son equidistantes a la estructura anatómica real.
En el caso de este artefacto, en la zona lejana del haz de
ultrasonido los reflectores fuertes de los bordes del haz están
sobreimpuestos en las estructuras centrales en la imagen
generada.
19
Respuesta 7: A
Esta imagen bidimensional de la proyección paraesternal de
eje largo revela calcificación moderada en el anillo posterior
de la válvula mitral, justo en la base de la valva posterior de
la válvula mitral. El calcio es un fuerte reflector especular que
bloquea la penetración del ultrasonido distalmente y refleja
de vuelta al transductor la mayor parte del haz de ultrasonido
transmitido. En la imagen generada esto se ve en forma de
ecodensidad brillante en el lugar del calcio, con aliasing en el
campo distal. En la imagen 2D, un ángulo de intersección
paralelo entre la estructura de interés y el haz de ultrasonido
da lugar a «pérdida» de imagen, ya que hay pocas señales
que se reflejen en la estructura anatómica. Normalmente, la
interferencia electrónica tiene un patrón geométrico y afecta
a la totalidad de la imagen 2D. Las reverberaciones aparecen
en forma de ecodensidades brillantes distales a la estructura
anatómica, mientras que la refracción hace que la estructu­
ra de interés se vea lateral a su ubicación real.
Respuesta 8: I, C; Ii, A; Iii, B; Iv, C
La imagen Doppler de onda continua permite la medición
exacta de un flujo de alta velocidad sin aliasing. Clínicamente, el
Doppler OC se utiliza siempre que hay una señal de velocidad
elevada, como por ejemplo en la estenosis aórtica, la insuficien-
cia tricúspide, la insuficiencia mitral o en caso de comunicación
interventricular. Sin embargo, con el Doppler OC, el muestreo
tiene lugar a lo largo de la línea de interrogación, sin localizar
el punto de velocidad máxima de esa línea (ausencia de resolu-
ción de escala). El origen de la señal de alta velocidad se deduce
a partir de los datos de la imagen o se localiza mediante Doppler
pulsado o imagen de Doppler color.
El Doppler color es útil para evaluar la distribución
espacial del flujo, algo que resulta especialmente eficaz a la
hora de determinar la gravedad y el mecanismo del flujo
de regurgitación. La amplitud del flujo de regurgitación en
el Doppler color, la vena contracta, constituye una medida
fiable de la gravedad de la insuficiencia.
El Doppler de onda pulsada permite la localización
espacial de una señal de velocidad, pero se utiliza sobre todo
para señales de velocidad baja con una velocidad máxima
inferior al nivel de Nyquist. Son ejemplos clínicos del uso
de Doppler pulsado el flujo de llenado del VI a través de la
válvula mitral, el flujo venoso pulmonar y la velocidad del
flujo eyectivo del VI proximal a la válvula aórtica (incluso
en presencia de estenosis aórtica). Con velocidades superio-
res al límite de Nyquist, se produce aliasing de la señal del
Doppler de onda pulsada, lo que impide la realización de
mediciones exactas de la velocidad.
 2 La ecocardiografía transtorácica
MÉTODO PASO A PASO
Datos clínicos
Colocación del paciente
Principios de la instrumentación
Grabación de los datos
Secuencia de la exploración
Ventana paraesternal
Proyección de eje largo
Proyección de la cámara de entrada del
ventrículo derecho
Proyección del tracto de salida ventricular
derecho
Proyección de eje corto
Método Paso A Paso
Paso 1: Datos clínicos
j La indicación del estudio determina el foco de la explo­
ración.
j Se anotan los principales hallazgos de la anamnesis y la
exploración física y los resultados de cualquier estudio
de imagen cardíaca previo.
Puntos clave:
❒ El objetivo del estudio ecográfico es responder la
pregunta específica formulada por el médico que
deriva al paciente.
❒ En el momento de la ecografía se registra la presión
arterial, porque muchas mediciones varían con las
condiciones de carga.
❒ El conocimiento de los datos clínicos garantiza que
el estudio ecográfico incluye todas las imágenes y
datos de Doppler pertinentes. Por ejemplo, en pre­
sencia de un soplo sistólico, el estudio ecográfico
incluye datos que abordan todas las causas posibles
de este hallazgo.
❒ Los datos de los estudios de imagen previos pueden
identificar áreas concretas de interés, como un
derrame pericárdico observado en una tomografía
computarizada (TC) del tórax.
❒ La información detallada de las intervenciones
cardíacas anteriores ayuda a interpretar los hallaz­
20
Ventana apical
Proyecciones de las cuatro cavidades, de dos
cavidades y de eje largo
Datos del Doppler
Ventana subcostal
Ventana supraesternal
El informe ecocardiográfico
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
gos postoperatorios, a evaluar los dispositivos
implantados (como prótesis valvulares o dispositi­
vos de cierre percutáneo) y a detectar las compli­
caciones.
❒ El uso de una terminología anatómica precisa facili­
ta la comunicación exacta de los resultados de las
pruebas de imagen (tabla 2-1).
Paso 2: Colocación del paciente (fig. 2-1)
j La posición lateral izquierda con un gran ángulo permite
el acceso acústico para proyecciones paraesternales y
apicales.
j Las proyecciones subcostales se obtienen con el paciente
en decúbito supino; si es necesario, se doblan las piernas
para relajar la pared abdominal.
j Las proyecciones de la hendidura supraesternal se obtie­
nen con el paciente en decúbito supino con la cabeza
extendida y vuelta hacia cada lado.
Puntos clave:
❒ Una camilla para exploración con un recorte lateral
izquierdo permite una posición lateral izquierda con
un mayor ángulo, lo que a menudo mejora el acceso
acústico para las proyecciones apicales.
❒ Las imágenes pueden obtenerse sujetando el trans­
ductor con una mano y estando el ecografista a
cualquiera de los lados del paciente. Sin embar­­
go, obtener las imágenes desde el lado izquierdo
del paciente evita tener que extender el brazo por
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 La ecocardiografía transtorácica  |  Capítulo 2 21

encima del paciente, y es fundamental para las ❒ La obtención de imágenes de manera prolongada o
proyecciones apicales en que la circunferencia del repetitiva exige que el ecografista conozca métodos
paciente es más amplia que la longitud del brazo ergonómicos para minimizar la tensión mecánica y
del ecografista. evitar lesiones.

Tabla 2-1 Terminología para la anatomía ecocardiográfica normal

Aorta* Senos de Valsalva

Unión sinotubular
Orificios coronarios
Aorta ascendente
Aorta torácica descendente
Aorta abdominal proximal

Válvula aórtica Valvas derecha, izquierda y no coronaria

Nódulos de Arancio
Excrecencia de Lambl

Válvula mitral Valvas anterior y posterior

Festones de la valva posterior (lateral, central, medial)
Cuerdas (primaria, secundaria, terciaria; basal y marginal)
Comisuras (medial y lateral)

Ventrículo izquierdo Segmentos de pared (véase el capítulo 8)

Tabique, pared libre
Base, punta
Músculos papilares medial y lateral

Ventrículo derecho Cámara de entrada

Banda moderadora
Tracto de salida (cono)
Cresta supraventricular
Músculos papilares anterior, posterior y del cono

Válvula tricúspide Valvas anterior, septal y posterior

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuerdas
Comisuras

Aurícula derecha Orejuela de la AD

Desembocaduras de la VCS y la VCI
Valva de la VCI (red de Chiari)
Orificio del seno coronario
Cresta terminalis
Fosa oval
Foramen oval persistente

Aurícula izquierda Orejuela de la AI

Venas pulmonares izquierdas superior e inferior
Venas pulmonares derechas superior e inferior
Cresta en la unión de la orejuela de la AI y la vena pulmonar
superior izquierda

Pericardio Seno oblicuo

Seno transverso

*El término de raíz aórtica se utiliza de manera contradictoria, ya que a veces alude a los senos aórticos y otras se refiere al
segmento completo de la aorta que va desde el anillo al cayado (incluyendo los senos y la aorta ascendente).
VCS, vena cava superior; VCI, vena cava inferior.
22 Capítulo 2  |  La ecocardiografía transtorácica

Paso 3: Principios de la
instrumentación (fig. 2-2)
j Una frecuencia del transductor más elevada ofrece una
resolución mejorada, pero menos penetración de la
señal de ultrasonido.
j Muchas veces se utilizan imágenes armónicas para
mejorar la calidad de la imagen, especialmente el reco­
nocimiento de los bordes endocárdicos.
j La profundidad, el modo de zoom y la amplitud de
sector se ajustan para optimizar la imagen y la velocidad
de imagen, en función de la estructura o flujo de
interés.
j Las especificaciones de la ganancia se ajustan para opti­
mizar la grabación de los datos evitando los artefactos.

Figura 2-1.  El paciente está colocado en decúbito lateral izquierdo en
una camilla de exploración con una parte del colchón desmontable para
que el ecografista pueda colocar el transductor en la punta tal como se
indica aquí. Se usa gel para ecografías con objeto de mejorar el aco-
plamiento de la cara del transductor y la piel del paciente. El ecografista
se sienta en una silla ajustable y utiliza la mano izquierda para realizar la
prueba y la derecha para ajustar el panel de instrumentos. La sala está
oscura con el fin de mejorar la visualización de la pantalla del aparato
ecográfico.
Puntos clave:
❒ Aunque el panel de control varía en cada instru­
mento, las funciones básicas son parecidas en todos
los sistemas o máquinas de ultrasonido.
❒ Para lograr una imagen óptima, se utiliza la mayor
frecuencia que penetre adecuadamente en la profun­
didad de interés.
❒ Con la imagen armónica, las estructuras planas,
como los velos valvulares, se ven más gruesas que con
la imagen fundamental.
❒ La velocidad de imagen es más alta en los sectores
más cortos o estrechos; una velocidad de imagen
rápida es especialmente importante en el Doppler
color.

Figura 2-2.  Diagrama esquemático que ilustra las especificaciones normales de un panel de una máquina de ecocardiografía simplificada. Muchos
controles instrumentales afectan a diferentes parámetros en función de la modalidad ecográfica. Por ejemplo, el ratón de bola se utiliza para ajustar la
posición del modo M y los haces de Doppler, la profundidad del volumen de muestra y el tamaño y la posición de la caja del Doppler color. El ratón de
bola puede utilizarse también para ajustar la profundidad de la imagen bidimensional y la amplitud de sector con la posición de la caja de zoom. El
control de la ganancia ajusta la ganancia para cada modalidad, Doppler color, Doppler pulsado o Doppler de onda continua. Solo se muestra un modelo
simplificado de panel. Las opciones del transductor son ejemplos; hay otros transductores disponibles en función del sistema. Además de los controles
de la compensación de ganancia temporal (CGT), también puede haber una escala de color lateral.

❒ Un sector demasiado estrecho puede pasar por alto
hallazgos anatómicos o fisiológicos importantes.
❒ Una ganancia excesiva da lugar a artefactos tanto en
la ecografía como en el Doppler, mientras que una
ganancia insuficiente provoca pérdida de datos.
Paso 4: Grabación de los datos
j Las imágenes representativas del estudio ecográfico se
graban, normalmente en soporte digital, para documen­
tar los hallazgos y para su revisión y medición posterior.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 2-3.  Proyección paraesternal de eje largo registrada a una pro-
fundidad de 18 cm para evaluar las estructuras posteriores al corazón
(arriba) y luego con la profundidad reducida a 13 cm y uso del modo de
resolución (obsérvese que la parte superior de la imagen mostrada está
ahora a 2 cm de la piel) para enfocar las válvulas aórtica y mitral.
La ecocardiografía transtorácica  |  Capítulo 2 23
j En general, las imágenes ecográficas incluyen un
trazado electrocardiográfico (ECG) para fines de sin­
cronización.
Puntos clave:
❒ Las imágenes ecográficas de cada proyección se
graban primero con una profundidad y amplitud de
sector que abarca todas las estructuras en el plano
de imagen y luego a una profundidad y amplitud de
sector optimizadas para las estructuras de interés
(fig. 2-3).
❒ Las imágenes en modo de zoom y los hallazgos anor­
males se graban según sea necesario.
❒ Los datos del Doppler pulsado espectral y de onda
continua (OC) se graban con la línea de base y la
escala de velocidad ajustadas para que la señal del
flujo concuerde con el eje vertical pero lo llene. La
escala temporal se ajusta con el fin de maximizar la
exactitud de las mediciones (normalmente un eje x
de 100mm/s) (fig. 2-4).
❒ El Doppler color se graba una vez que la amplitud
de sector y la profundidad están ajustadas para opti­
mizar la velocidad de imagen y la ganancia se ha
especificado justo por debajo del nivel que provoca
motas de fondo.
❒ Muchos ecografistas (incluyendo las autoras) pre­
fieren el modo de varianza en la escala de color
para mejorar el reconocimiento de los flujos anor­
males.
❒ Algunos flujos normales dan lugar a visualización
de la varianza, como por ejemplo cuando la veloci­
dad de flujo eyectivo ventricular izquierdo supera el
límite de Nyquist y se produce aliasing de la señal
(fig. 2-5).
❒ A la inversa, cuando no se utiliza varianza, es más
difícil distinguir los flujos anormales (como la insufi­
ciencia mitral) de los flujos normales (como el flujo
venoso pulmonar) que tienen lugar en la misma
región anatómica.
Figura 2-4.  Se muestra la visualización espectral de la señal del Doppler
pulsado con la línea de base desplazada y la escala de velocidad ajustada
para evitar aliasing y usar el eje vertical completo para mejorar la exactitud
de la medición; por ejemplo, la señal «cuadra» con la visualización gráfica
pero la «llena». La escala temporal horizontal es de 100 mm/s, una escala
estándar para la mayoría de los registros de Doppler.
24 Capítulo 2  |  La ecocardiografía transtorácica
Figura 2-5.  Esta ecografía Doppler color de un flujo eyectivo del VI en
una proyección apical de eje largo muestra aliasing de la señal adyacente
al tabique en la región subaórtica. Aunque este aspecto puede deberse
a un perfil asimétrico del flujo, también pueden ser importantes los efectos
del ángulo de intersección. Aun cuando la velocidad es idéntica en todo
el tracto de salida, en comparación con la región situada junto a la valva
anterior de la válvula mitral, en la región adyacente al tabique el haz de
Doppler es más paralelo a la dirección del flujo. El mayor desplazamiento
del Doppler da lugar a aliasing de la señal. En el nivel de la valva aórtica
es previsible que haya aliasing, porque normalmente la velocidad aórti­
ca supera el límite de Nysquist a esta profundidad (0,74 m/s en este
ejemplo).
Paso 5: Secuencia de la exploración
j En los capítulos posteriores, se presentan los elementos
de la exploración necesarios en cada afección clínica en
el orden necesario para un diagnóstico final.
j Normalmente, estos elementos de la exploración están
incorporados en una secuencia de exploración sisté­
mica.
Puntos clave:
❒ Hay varios métodos para seguir una secuencia de
exploración; cualquiera de ellos es adecuado, siempre
que se realice una exploración sistémica completa.
❒ En algunas situaciones clínicas, puede ser adecuada
una exploración limitada en la que el médico que
derivó al paciente o el que realiza la exploración
selecciona los componentes del estudio.
❒ El método aquí propuesto se basa en la obtención de
todos los datos (de imagen y de Doppler) para cada
ventana acústica (paraesternal, apical, subcostal y
supraesternal) antes de pasar a la ventana acústica
siguiente; este método minimiza el tiempo necesario
para recolocar al paciente entre ventanas acústicas
(fig. 2-6).
❒ Algunos ecografistas prefieren obtener todos los
datos de imagen y a continuación todos los datos del
Figura 2-6.  Las «ventanas» acústicas estándar por las que el ultraso-
nido puede llegar a las estructuras cardíacas sin la interposición del
pulmón o el hueso son la paraesternal, la apical, la subcostal y la de la
hendidura supraesternal. En general, las ventanas paraesternal y apical
son óptimas con el paciente en posición lateral izquierda. Para la ventana
subcostal, el paciente yace en decúbito supino con las rodillas flexiona-
das para relajar la musculatura abdominal. Para la ventana de la hendi-
dura supraesternal, el paciente se encuentra en decúbito supino con la
cabeza hiperextendida y hacia un lado.
Doppler; este método permite adaptar la grabación
de los datos del Doppler en función de los hallazgos
de imagen.
❒ Con cualquier método, es posible que el ecografista
deba tener que volver a ventanas acústicas anteriores
al final de la exploración si son necesarias proyeccio­
nes o mediciones adicionales en función de hallazgos
anormales.
❒ La secuencia de la exploración también puede tener
que modificarse en función de factores del paciente
(incapacidad de moverse, vendajes, etc.) o de la
urgencia de la exploración.
❒ Las mediciones básicas se realizan mientras se lleva
a cabo la exploración (tabla 2-2) o durante la revisión
de las imágenes, al término del estudio. Los valores
normales de los tamaños de las cavidades se dan en
el capítulo 6 (tablas 6-2 y 6-3) y los de la aorta en el
capítulo 16 (tablas 16-1 y 16-2).
Paso 6: Ventana paraesternal
Paso 6A: Proyección de eje largo
j Muchos ecocardiografistas empiezan con la proyección
de eje largo paraesternal con:
• Imagen para ver las válvulas aórtica y mitral, la aurícula
izquierda y la raíz aórtica, la base del VI y el tracto de
salida del VD
• Doppler color para detectar insuficiencias aórtica y
mitral
j Las mediciones estándar son:
• Diámetros telediastólico y telesistólico del VI; grosor
diastólico del tabique y la pared posterior del VI
inmediatamente apical a las puntas de la valva mitral
(fig. 2-7)
• Diámetro aórtico en la telediástole (fig. 2-8)
• Diámetro anteroposterior auricular izquierdo
• Grosor de la vena contracta para insuficiencia aórtica,
mitral y tricúspide
 La ecocardiografía transtorácica  |  Capítulo 2 25

Tabla 2-2  Mediciones ecocardiográficas básicas

Estructura Mediciones Mediciones

cardíaca básicas adicionales Detalles técnicos

Ventrículo • Diámetro en TD • Volumen en TD • La ecografía 2D se utiliza para garantizar que las

izquierdo • Diámetro en TS • Volumen en TS mediciones están centradas y son
• Grosor del • Volumen sistólico 2D perpendiculares al eje largo del VI.
tabique • Fracción de eyección • El modo M ofrece una mayor resolución
• Masa del VI temporal y una identificación más precisa de los
bordes endocárdicos.

Aurícula • Diámetro AP • Área de la AI • El diámetro anteroposterior auricular izquierdo

izquierda • Volumen de la AI ofrece un cribado rápido, pero puede subestimar
el tamaño de la AI.
• Cuando el tamaño AI es importante para la toma
de decisiones clínicas, es útil medir el volumen
de la AI.

Ventrículo • Estimación • Diámetro del tracto de • La cuantificación del tamaño del VD mediante
derecho visual del salida del VD en TD ecografía es complicada debido a la compleja
tamaño • Longitud y diámetro forma 3D de la cavidad.
del VD en TD • El movimiento sistólico del plano anular tricúspide
mediante modo M constituye una medida
cuantitativa del funcionamiento sistólico del VD.

Aurícula • Estimación visual • Normalmente, el tamaño de la AD se compara con

derecha del tamaño el de la AI en la proyección de las cuatro cavidades.

Aorta • Diámetro a nivel • Diámetro máximo
de los senos en indexado para el
TD diámetro esperado
• Diámetro en
múltiples sitios de la
aorta
• Con la ecografía 2D, las mediciones del borde
interno al borde interno son más reproducibles.
• Las mediciones se toman en telediástole por
convención, aunque también pueden ser útiles
las mediciones telesistólicas.

Arteria pulmonar • Diámetro

3D, tridimensional; AP, anteroposterior; TD, telediástole (inicio del QRS); TS, telesístole (volumen mínimo del VI).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 2-7.  Grabación en modo M guiado por eco bidimensional del VI
en el nivel de las cuerdas mitrales. Las mediciones telediastólicas del
grosor del tabique y el diámetro de la cavidad se toman al inicio del QRS,
tal como se indica aquí. Las mediciones telesistólicas se obtienen en el
movimiento posterior máximo del tabique (cuando el movimiento del
tabique es normal) o en el tamaño mínimo del VI. La rápida velocidad de
muestreo del modo M permite una identificación más exacta del borde
endocárdico, que se distingue de las cuerdas o trabeculaciones por
aparecer como una línea continua en la diástole, con la pendiente espe-
cialmente pronunciada durante la sístole.
Figura 2-8.  El registro en modo M guiado por eco bidimensional de la
válvula aórtica (Ao) y la aurícula izquierda (AI) permite la medición del
diámetro de la raíz aórtica en telediástole utilizando el método del primer
borde hasta el primer borde; la separación de la válvula aórtica (flecha);
y el diámetro anteroposterior máximo auricular izquierdo en protodiás-
tole. La sutil agitación de las valvas de la válvula aórtica es normal.
26 Capítulo 2  |  La ecocardiografía transtorácica
Puntos clave:
❒ En un primer momento, las imágenes se graban a una
profundidad que incluye la aorta torácica descen­
dente para detectar derrames pleural y pericárdico.
❒ A continuación, se reduce la profundidad hasta el
nivel de la pared posterior para evaluar el tamaño y
el funcionamiento de la base del VI y el tracto de
salida del VD.
❒ Las válvulas aórtica y mitral se exploran con un
barrido en modo zoom de los planos valvulares en
dirección medial-lateral para evaluar la anatomía
y el movimiento de las válvulas (fig. 2-9).
Figura 2-9.  En primer lugar, se examina la válvula mitral a una profundidad
estándar (PLAX) y luego se emplea el modo zoom (ZOOM) para optimizar
la visualización de las válvulas aórtica y mitral. El plano de imagen está
ligeramente angulado medial y lateralmente para abarcar los aspectos
medial y lateral de la válvula. En esta proyección ligeramente angulada
lateralmente se observan bien unas finas cuerdas mitrales normales, que
se extienden desde el plano de cierre mitral hasta el músculo papilar.
❒ Los trazados en modo M de la válvula mitral pueden
ser útiles para valorar la sincronía temporal del movi­
miento de las valvas, como el movimiento sistólico
anterior en la miocardiopatía hipertrófica o la defor­
mación posterior en el prolapso de la válvula mitral.
❒ El diámetro anteroposterior de la AI puede subesti­
mar la dilatación de la AI; cuando está clínicamente
indicado, se toman mediciones adicionales desde
proyecciones apicales.
❒ La raíz aórtica (senos de Valsalva y unión sinotubular)
se visualiza en primer lugar desde la ventana están­
dar y luego con el transductor uno o dos espacios
intercostales más arriba para visualizar la aorta
ascendente (fig. 2-10).
❒ El Doppler color de las válvulas aórtica y mitral se
utiliza para detectar insuficiencia valvular. En caso
de presencia de insuficiencia más que fisiológica, son
necesarias nuevas evaluaciones, como se comenta en
el capítulo 12.
Paso 6B: Proyección de la cámara
de entrada del ventrículo derecho
j Desde la proyección de eje largo, el plano de la imagen
se angula medialmente para revelar el flujo de llenado
ventricular derecho (fig. 2-11) con:
• Imagen de la aurícula derecha, la válvula tricúspide y
el ventrículo derecho
• Evaluación de la insuficiencia tricúspide mediante
Doppler color
• Grabación de la velocidad del flujo de regurgitación
tricúspide mediante Doppler OC
j Las mediciones estándar son:
• Velocidad máxima de la regurgitación tricúspide
(fig. 2-12)
Figura 2-10.  La aorta ascendente se visualiza subiendo el transductor
un espacio intercostal desde la proyección paraesternal de eje largo.

Puntos clave:
❒ Deslizarse apicalmente un espacio intercostal si no se
obtienen proyecciones desde la ventana estándar.
❒ Ajustar la profundidad para incluir la AD, la AI y la
válvula tricúspide.
❒ En esta proyección se ve la entrada del seno corona­
rio y de la vena cava inferior en la AD.
Figura 2-11.  Desde la proyección paraesternal de eje largo, el plano de
imagen se angula medialmente para visualizar la proyección del flujo
de entrada ventricular derecho con el ventrículo derecho (VD), la aurí­­­
cula derecha (AD), el seno coronario (SC), la vena cava inferior (VCI) y
la válvula tricúspide.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 2-12.  El flujo de insuficiencia tricúspide se registra con Doppler OC
tanto desde la proyección paraesternal del flujo de llenado del VD como
desde la punta del VI. Solo se registra la velocidad más alta, en el ritmo
sinusal normal, porque la aparente señal de velocidad inferior se debe a un
ángulo de intersección no paralelo entre el haz de ultrasonido y el flujo de
regurgitación. Este ejemplo muestra un flujo de velocidad elevada que
concuerda con hipertensión pulmonar grave. La velocidad máxima se mide
en el borde de la densa «envoltura» de sonido, evitando las señales débiles
producidas por la ganancia y los efectos del tiempo de tránsito.
La ecocardiografía transtorácica  |  Capítulo 2 27
❒ En el Doppler color se observa una pequeña cantidad
de insuficiencia tricúspide en la mayoría (> 80%) de
los individuos sanos, que en ocasiones se denomina
«fisiológica».
❒ El flujo de regurgitación tricúspide en el Doppler OC
se registra desde múltiples proyecciones; la velocidad
más alta representa el ángulo de intersección más para­
lelo al flujo y se emplea para calcular la presión pulmo­
nar; los registros de la velocidad más baja se ignoran.
Paso 6C: Proyección del tracto de salida
ventricular derecho
j Desde la proyección de eje largo, el plano de la imagen
se angula lateralmente para revelar el flujo de salida
ventricular derecho (fig. 2-13) con:
• Imagen del tracto de salida del VD, la válvula pulmonar
y la arteria pulmonar principal
• Evaluación de la insuficiencia valvular pulmonar me­
diante Doppler color (fig. 2-14)
• Registro del flujo de la arteria pulmonar mediante
Doppler pulsado (fig. 2-15)
j Las mediciones estándar son:
• Velocidad anterógrada en la arteria pulmonar
Puntos clave:
❒ Deslizarse en dirección cefálica un espacio intercos­
tal si no se obtienen proyecciones desde la ventana
estándar.
❒ Ajustar la profundidad para incluir el tracto de salida
del VD, la arteria pulmonar principal y la bifurca­
ción de la arteria pulmonar.
Figura 2-13.  La proyección del tracto de salida del ventrículo derecho,
obtenida angulando el transductor lateralmente desde la proyección
paraesternal de eje largo, muestra el tracto de salida del VD, la válvula
pulmonar (flecha) y la arteria pulmonar principal.
28 Capítulo 2  |  La ecocardiografía transtorácica
❒ Muchas veces la válvula pulmonar es difícil de visua­
lizar en los adultos, pero normalmente hay una
pequeña cantidad de insuficiencia valvular pulmonar
en las válvulas con funcionamiento normal.
❒ El registro del flujo de la arteria pulmonar principal
mediante Doppler pulsado es útil para la evaluación
de las presiones pulmonares y para descartar esteno­
sis de la válvula pulmonar o ductus arterial persistente.
Figura 2-14.  Doppler color en una proyección del flujo eyectivo ventri-
cular derecho que muestra un flujo de insuficiencia de la válvula pulmo-
nar (flecha) en diástole. En aproximadamente el 80% de los adultos
sanos se observa insuficiencia leve de la válvula pulmonar.
Figura 2-15.  El registro en Doppler pulsado del flujo normal en el tracto
de salida del VD (obsérvese que el chasquido de cierre de la válvula
pulmonar indicaba que el volumen de muestra se encuentra en el lado
del VD de la válvula) revela una curva de velocidad suave que llega a su
máximo en mesosístole a una velocidad inferior a 1 m/s.
Paso 6D: Proyección de eje corto
j Desde la proyección de eje largo, el plano de imagen se
rota 90° para obtener el plano de eje corto con:
• Imagen y Doppler color a nivel de la válvula aórtica
para evaluar las válvulas aórtica, tricúspide y pulmonar
(fig. 2-16)
• Imagen a nivel de la válvula mitral para evaluar la ana­
tomía y el movimiento de la válvula mitral y el tamaño
y funcionamiento del VI (fig. 2-17)
• Imagen a nivel medio del músculo papilar para evaluar
el tamaño y el funcionamiento global y regional del VI
(fig. 2-18)
Figura 2-16.  Proyección paraesternal en eje corto de una válvula aórtica
tricúspide normal en diástole (izquierda) y en sístole (derecha). Las
posiciones normales de las valvas derecha (D), izquierda (I) y no coro-
naria (N) se ven en diástole. En sístole, muchas veces la valva coronaria
izquierda abierta es difícil de apreciar (flecha) porque el borde de la valva
es paralelo al haz de ultrasonido. En cambio, las tres comisuras de la
válvula abierta se visualizan con claridad.
Figura 2-17.  Proyección paraesternal de eje corto del VI en el nivel de
la válvula mitral que revela las valvas valvulares anterior y posterior.

j Las mediciones estándar son:
• Mediciones en modo M o 2D de la aorta, la AI y el
VI utilizando la combinación de proyección de eje
largo y corto para garantizar que se miden los diáme­
tros en el eje menor de cada cavidad o vaso (véase la
tabla 2-1)
Puntos clave:
❒ Normalmente, las válvulas aórtica y pulmonar son
perpendiculares entre sí (cuando la válvula aórtica se
ve en el eje corto, la válvula pulmonar se ve en el eje
largo).
❒ El modo de zoom se utiliza para identificar el número
de valvas de la válvula aórtica, prestando atención
para visualizar las valvas en sístole.
❒ La válvula aórtica bicúspide es una anomalía fre­
cuente, con una prevalencia de en torno al 1% de
la población total, y muchas veces se diagnostica
en una ecocardiografía solicitada para otras indi­
caciones.
❒ El origen del orificio de la arteria coronaria puede
aparecer en las posiciones esperables de los senos
coronarios derecho e izquierdo.
❒ El tabique auricular se observa en la proyección de
eje corto al nivel de la válvula aórtica. Las ecografías
con Doppler color pueden ayudar a detectar un
foramen oval persistente, pero deben distinguirse del
flujo normal de la aurícula derecha (flujo de entrada
de la vena cava superior e inferior y regurgitación
por la válvula tricúspide), todos los cuales son adya­
centes al tabique auricular.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 2-18.  Proyección paraesternal de eje corto del VI en el nivel del
músculo papilar. En esta proyección la cavidad del VI debería tener forma
circular, una forma elíptica indica un ángulo de intersección oblicuo. En
ocasiones, esta proyección requiere mover el transductor ligeramente
apicalmente desde la proyección de eje corto de la válvula aórtica, en
lugar de inclinar el transductor hacia la punta desde una posición fija
en la pared torácica.
La ecocardiografía transtorácica  |  Capítulo 2 29
❒ Las proyecciones paraesternales del VI en el nivel del
músculo papilar ofrecen una definición endocárdica
óptima y se emplean en conjunción con proyecciones
apicales para detectar anomalías regionales del movi­
miento parietal.
Paso 7: Ventana apical
Paso 7A: Proyecciones de las cuatro
cavidades, de dos cavidades y de eje largo
j Normalmente, la ventana apical corresponde al punto
de máxima palpación del latido de la punta de impulso
máximo y se optimiza con el paciente en posición decú­
bito lateral izquierdo.
j Se obtienen imágenes en proyecciones de las cuatro
cavidades (fig. 2-19), de dos cavidades (fig. 2-20) y de eje
largo (fig. 2-21) para evaluar:
• El tamaño del VI, el grosor de la pared y la función
sistólica global y regional
• El tamaño del VD, el grosor de la pared y la función
sistólica
• La anatomía y el movimiento de las válvulas mitral y
tricúspide
• El tamaño auricular izquierdo y derecho y la anatomía
del seno coronario
• La cantidad de líquido pericárdico, si lo hay
j Las mediciones estándar son:
• Estimación visual de la fracción de eyección del VI
• Fracción de eyección biplano apical cuantitativa, cuando
esté clínicamente indicado (véase el capítulo 5)
Figura 2-19.  Proyección apical de las cuatro cavidades con el trans-
ductor posicionado correctamente sobre la punta del VI. La visión recor-
tada de esta proyección da lugar a una apariencia más esférica del VI.
Este individuo de edad avanzada presenta hipertrofia de las dos aurículas
y cierto engrosamiento benigno (hipertrofia lipomatosa) del tabique auri-
cular. La pérdida de señal en el segmento medio del tabique auricular es
un artefacto porque en este punto la delgada fosa oval es paralela al haz
de ultrasonido, lo que provoca «pérdida» de señal.
30 Capítulo 2  |  La ecocardiografía transtorácica
Figura 2-20.  Proyección apical de dos cavidades obtenida rotando el
transductor a unos 60° en el sentido contrario a las agujas del reloj desde
la proyección de las cuatro cavidades.
Figura 2-21.  La proyección apical de eje largo se obtiene rotando 60°
más en el sentido contrario a las agujas del reloj para obtener una vista
similar a la de la proyección paraesternal de eje largo.
• Medición del área o el volumen de la AI, cuando esté
clínicamente indicado (fig. 2-22)
• Estimación visual del tamaño y el funcionamiento sistó­
lico del VD
• El movimiento sistólico longitudinal del plano anular
tricúspide determinado mediante modo M constituye
una medida cuantitativa del funcionamiento sistólico
del VD
Figura 2-22.  El volumen auricular izquierdo se mide en la proyección
apical de las cuatro cavidades trazando el borde interior del borde
auricular en telesístole. En el anillo mitral, para este cálculo se utiliza
una línea recta que va de la inserción de una valva a la inserción de la
otra valva.
Puntos clave:
❒ Las tres proyecciones apicales están a aproximada­
mente 60° de rotación entre sí; sin embargo, los
planos de imagen se basan en la anatomía cardíaca,
no en puntos de referencia externos, de manera que
muchas veces es necesario un ligero ajuste de la
posición y angulación del transductor para optimizar
la imagen.
❒ Las proyecciones iniciales se registran a la máxima
profundidad para ver todas las cavidades cardíacas y
el pericardio circundante.
❒ La evaluación del VI y el VD se basa en imágenes
con la profundidad ajustada después del plano anular
valvular. El VD se visualiza especialmente bien
mediante el modo de zoom (fig. 2-23).
❒ Desde la proyección de las cuatro cavidades, el
plano de imagen se angula anteriormente para
visualizar la válvula aórtica (a veces denominada
proyección de las cinco cavidades); esta proyec­
ción es útil para los registros de Doppler, pero la
calidad de la imagen es subóptima en la profun­
didad de la válvula aórtica desde la ventana apical
(fig. 2-24).
❒ El plano de imagen se angula posteriormente
para visualizar el recorrido de la longitud del seno
coronario y su entrada en la aurícula derecha
(fig. 2-25).
❒ La orejuela de la AI no se visualiza bien en las imá­
genes transtorácicas y la sensibilidad para la detec­
ción de trombos AI es baja. Si se sospecha de la
presencia de un trombo auricular, es necesaria una
ecografía transesofágica.

Figura 2-23.  El tamaño y el funcionamiento ventricular derecho se
evalúan centrando el VD en el plano de imagen y ajustando la profundidad
y el zoom adecuadamente.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 2-24.  La angulación anterior desde la proyección de las cuatro
cavidades permite la visualización del tracto de salida del VI y una pro-
yección oblicua de la válvula aórtica. El flujo laminar en el tracto de salida
del VI se ve con Doppler color. En ocasiones, esta proyección se deno-
mina coloquialmente «proyección de las cinco cavidades».
❒ La aorta torácica descendente se observa en sección
transversal detrás de la aurícula izquierda en la proyec­
ción de eje largo y en un plano longitudinal desde la
proyección de las dos cavidades con angulación lateral.
Paso 7B: Datos del Doppler
j La ventana apical ofrece un ángulo de intersección rela­
tivamente paralelo al flujo de las válvulas aórtica, mitral
y tricúspide. La grabación de datos estándar incluye:
• Grabaciones mediante Doppler pulsado del flujo trans­
mitral, el flujo de la vena pulmonar y el flujo eyectivo
del VI (fig. 2-26)
• Evaluación mediante Doppler color de la insuficiencia
mitral y tricúspide
La ecocardiografía transtorácica  |  Capítulo 2 31
Figura 2-25.  La entrada del seno coronario (flecha) en la aurícula
derecha se visualiza mediante angulación posterior desde la proyección
apical de las cuatro cavidades.
• Grabaciones mediante Doppler OC del flujo anteró­
grado y regurgitante de las válvulas mitral, tricúspide y
aórtica (fig. 2-27)
j Las mediciones estándar son:
• Velocidades de llenado protodiastólico mitral anteró­
grado (E) y llenado auricular (A) mediante Doppler
pulsado
• Velocidades del flujo eyectivo VI mediante Doppler
pulsado y del flujo aórtico mediante Doppler OC
• Velocidad máxima del flujo de regurgitación tricúspide
• Mediciones adicionales, según esté clínicamente indi­
cado (véanse los capítulos específicos para cada afección
clínica)
Puntos clave:
❒ Las velocidades del flujo transmitral y venoso pulmo­
nar son útiles para la evaluación de la disfunción
diastólica del VI (véase el capítulo 7). Las velocidades
tisulares del séptum interventricular o la pared lateral
mediante Doppler pulsado también son útiles para
la evaluación de la función diastólica.
❒ En los individuos sanos solo hay un pequeño aumento
de la velocidad del tracto de salida del VI hasta la
aorta ascendente (véase el capítulo 11).
❒ Los registros mediante Doppler OC de la insuficien­
cia aórtica, mitral y tricúspide ofrecen datos sobre la
gravedad de la insuficiencia (en función de la intensi­
dad de la señal) y la hemodinámica transvalvular (en
función de la forma y la densidad de la curva de
tiempo-velocidad).
❒ El Doppler color desde la aproximación apical es útil
para la evaluación de la dirección del flujo y para la
visualización de la geometría del flujo proximal (vena
contracta) y el área de superficie de isovelocidad
proximal (PISA) para la insuficiencia mitral.
32 Capítulo 2  |  La ecocardiografía transtorácica
Figura 2-26.  A, El flujo de llenado ventricular izquierdo se registra
mediante Doppler pulsado con el volumen de muestra posicionado en
las puntas de la valva mitral en diástole. Se aprecia una velocidad de
llenado protodiastólico (E) y una velocidad auricular (A) normales. B, El
flujo de llenado auricular izquierdo se registra con el volumen de
muestra del Doppler pulsado en la vena pulmonar superior derecha en
una proyección apical de las cuatro cavidades. Se ven el patrón normal
del flujo sistólico (S) y diastólico (D) con una pequeña inversión del flujo
auricular (a).
❒ El Doppler color apical no es tan útil para la insufi­
ciencia aórtica, porque la amplitud del haz es mayor
en la parte profunda de la válvula aórtica que en la
válvula mitral.
Paso 8: Ventana subcostal
j La ventana subcostal ofrece:
• Una ventana acústica alternativa para la evaluación del
funcionamiento sistólico del VI y el VD (fig. 2-28)
• Un ángulo óptimo para evaluar el tabique interauri­
cular
• Una estimación de la presión de la AD basada en el
tamaño y la variación respiratoria en la vena cava infe­
rior (fig. 2-29)
• Una evaluación mediante Doppler pulsado del flujo de
la vena hepática (flujo de llenado auricular derecho) y
el flujo aórtico abdominal proximal, cuando esté clíni­
camente indicado (fig. 2-30)
Figura 2-27.  A, El flujo eyectivo ventricular izquierdo se registra con
el volumen de muestra del Doppler en el lado ventricular izquierdo de
la válvula aórtica, ya sea en la proyección de las cuatro cavidades
angulada anteriormente o en una proyección apical de eje largo. Se
observa la «envoltura» uniforme normal del flujo con las señales
densas a lo largo del borde exterior y unas cuantas señales de velo-
cidad. De nuevo, la línea de base y la escala se ajustan para evitar el
aliasing y permitir la obtención de mediciones exactas. B, La velocidad
del flujo aórtico se registra desde una proyección apical utilizando
Doppler OC. Este trazado de la velocidad incluye señales procedentes
de la totalidad de la longitud del haz de ultrasonido, de manera que la
curva de velocidad está formada por velocidades inferiores proximales
a la válvula. Se ve el chasquido del cierre aórtico. En diástole, el haz
de OC, relativamente ancho, corta la curva de flujo de llenado ventri-
cular izquierdo (flecha).
Puntos clave:
❒ La estimación de la presión de la AD es una parte
estándar de la exploración utilizada para calcular la
presión sistólica pulmonar.
❒ Muchas veces las comunicaciones interauriculares se
visualizan mejor en la imagen 2D y con Doppler
color utilizando una especificación de Nyquist baja
desde la ventana subcostal.
❒ Los patrones del flujo de la vena hepática son útiles para
la detección de insuficiencia tricúspide grave y para la
evaluación de la enfermedad pericárdica.

Figura 2-28.  La proyección subcostal de las cuatro cavidades ofrece una
perspectiva útil para la evaluación del funcionamiento del VD y el VI.
Además, esta proyección es la más adecuada para la evaluación del
tabique auricular, porque desde esta posición del transductor el haz de
ultrasonido es perpendicular al tabique.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 2-29.  La vena cava inferior se examina desde la proyección
subcostal utilizando el tamaño y la variación respiratoria para estimar la
presión auricular derecha, tal como se describe en el capítulo 6.
La ecocardiografía transtorácica  |  Capítulo 2 33
Figura 2-30.  El flujo de la vena hepática puede registrarse desde la
proyección subcostal para evaluar el llenado auricular derecho en caso
de querer valorar la severidad de una insuficiencia tricúspide o de sospe-
cha de enfermedad pericárdica.
❒ La inversión holodiastólica del flujo en la aorta des­
cendente se observa en la insuficiencia aórtica grave;
el flujo anterógrado persistente holodiastólico se
observa en la coartación aórtica.
Paso 9: Ventana supraesternal
j La ventana supraesternal es una parte estándar de la
exploración de los pacientes con enfermedades de la vál­
vula aórtica o la aorta.
j La ventana supraesternal ofrece:
• Imágenes del cayado aórtico y la aorta torácica descen­
dente proximal (fig. 2-31)
• Evaluación mediante Doppler pulsado y OC del flujo
de la aorta descendente, cuando esté clínicamente indi­
cado (fig. 2-32)
• Un ángulo de intersección paralelo a la velocidad
aórtica en algunos pacientes con enfermedad de la
válvula aórtica nativa o de prótesis valvular aórtica
Puntos clave:
❒ La enfermedad aórtica, como la disección aórtica,
puede visualizarse desde esta ventana.
❒ En la coartación aórtica se observa una velocidad
sistólica elevada con flujo anterógrado persistente
(«runoff») en la diástole.
❒ Una inversión holodiastólica del flujo en la aorta
descendente indica insuficiencia valvular aórtica
significativa.
Paso 10: El informe ecocardiográfico
j El informe ecocardiográfico consta de cuatro secciones:
• Datos clínicos
• Mediciones
• Hallazgos ecográficos
• Conclusiones (con recomendaciones)
34 Capítulo 2  |  La ecocardiografía transtorácica

Figura 2-32.  Patrón normal del flujo de la aorta torácica descendente,

con flujo anterógrado en sístole, breve inversión diastólica de flujo debida
a retracción aórtica y flujo sanguíneo coronario, pequeña cantidad de flujo
anterógrado en mesodiástole y ligera inversión inmediatamente antes del
siguiente ciclo cardíaco.

Figura 2-31.  Proyección de la hendidura supraesternal, que muestra la

aorta (Ao) ascendente, el cayado y la aorta torácica descendente. Se
observa un pequeño segmento de la arteria pulmonar (AP) derecha trans-
versalmente.
Puntos clave:
❒ La sección de datos clínicos incluye la razón del
estudio, los antecedentes pertinentes y los hallazgos
de la exploración física, los medicamentos cardíacos
y la presión arterial.
❒ Las mediciones estándar se indican en el ejemplo
(tabla 2-3), con las mediciones adicionales que estén
clínicamente indicadas.
❒ La sección de hallazgos documenta qué proyecciones
y flujos se registraron y describe cualquier hallazgo
anormal o normal importante.
❒ En las conclusiones se indican el diagnóstico princi­
pal, los hallazgos asociados y los hallazgos negativos
pertinentes (en función de la indicación para el
estudio).
❒ Cuando es clínicamente adeacuado, se realizan reco­
mendaciones concretas. Estas incluyen:
• La significación clínica de los hallazgos
• Recomendaciones para la evaluación cardiológica y
el seguimiento periódico
❒ Los hallazgos inesperados graves se comunican
rápida y directamente al médico que realizó la deri­
vación.
❒ Cuando los datos no son definitivos, los hallazgos se
describen junto con un diagnóstico diferencial para
explicarlos.
❒ Se recomiendan los métodos diagnósticos adicionales
adecuados.
 La ecocardiografía transtorácica  |  Capítulo 2 35

Tabla 2-3  Informe ecocardiográfico de muestra

Nombre__________________________ Fecha del estudio_______________________

Edad: 45 años. Sexo: M
Indicación: Soplo sistólico en la auscultación
Medicamentos cardíacos: Ninguno
Antecedentes: Dolor torácico con el ejercicio, soplo sistólico, sin intervenciones cardíacas previas
Presión arterial: 118/68 mmHg. Frecuencia cardíaca: 60 lpm. Ritmo: RSN
Ecógrafo: BKS. Calidad de la imagen: Excelente

MEDICIONES
Diámetros (cm) Valores normales (varones)
Cavidad VI
  Telesístole 3,2 2,1-4,0 cm
  Telediástole 5,4 4,2-5,9 cm
  Grosor del tabique (diástole) 0,8 0,6-1,0 cm
Fracción de eyección 2D 65% (estimada) ≥ 55%
Aurícula izquierda 3,6 3,0-4,0 cm
Seno aórtico 2,9 < 4,0 (< 2,1 cm/m)

FLUJOS DOPPLER
Insuficiencia Velocidad (m/s)
Válvula aórtica Ninguno TSVI 1,0
Ao 1,4
Válvula mitral Trazado E 1,0
A 0,4
Válvula pulmonar Trazado
Válvula tricúspide Leve Flujo IT 2,3

Valores normales
Presión de la AD estimada (mmHg) 5 0-5
Presión de la AP estimada (mmHg) 26 20-30

HALLAZGOS
Ventrículo izquierdo El grosor del tabique, el diámetro interno y la función sistólica son normales,
con una fracción de eyección estimada del 65%. No hay anomalías
regionales del movimiento del tabique en reposo.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Aurícula izquierda El tamaño es normal.

Válvula aórtica Tricúspide con abertura sistólica normal y ausencia de insuficiencia.
Raíz aórtica Diámetros normales con contornos normales de los senos de Valsalva.
Válvula mitral Anatomía y movimiento normales sin estenosis y solo insuficiencia fisiológica.
Presiones de la AP La presión sistólica pulmonar estimada es normal a 21-16 mmHg, en función de la
velocidad del flujo de la IT y el tamaño y la variación respiratoria de la vena
cava inferior.
Corazón derecho El tamaño ventricular derecho y la función sistólica son normales. Las válvulas
tricúspide y pulmonar muestran anatomía y flujos en Doppler normales. El
tamaño auricular derecho es normal.
Pericardio No hay derrame.
CONCLUSIONES
1. Anatomía y función valvular normales.
2. Ventrículo izquierdo normal con una fracción de eyección estimada del 65%.
3. Presiones pulmonares y corazón derecho normales.
Teniendo en cuenta estos hallazgos, es muy probable que el soplo apreciado en la exploración física sea un soplo de
flujo benigno. Aunque la función regional ventricular izquierda en reposo es normal, en un estudio en reposo no
puede descartarse enfermedad coronaria. Si preocupa que el dolor torácico pueda deberse a enfermedad coronaria,
debe considerarse un estudio de esfuerzo.
Firmado: Dr./Dra. __________________
36 Capítulo 2  |  La ecocardiografía transtorácica

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

Elementos centrales
Una exploración ecocardiográfica completa consiste en los elementos centrales y en componentes adicionales

Modalidad Ventana Proyección/Señal Mediciones

Datos clínicos Indicación para la ecogracardiografía Presión arterial en el momento de la

Antecedentes clave y hallazgos de la ecocardiografía
exploración física
Datos previos de imagen cardíaca

Imagen 2D Paraesternal Eje largo Diámetros del VI en TD y TS

Válvula aórtica en eje corto Grosor del tabique del VI en TD
Válvula mitral en eje corto Diámetro de la raíz aórtica en TD
VI en eje corto (nivel del músculo papilar) Diámetro de la AI
Flujo de llenado ventricular derecho
Apical 4 cavidades Estimación visual o fracción de
4 cavidades anguladas anteriormente eyección biplano
2 cavidades
Eje largo
Subcostal 4 cavidades
VCI con respiración
Aorta abdominal proximal
Supraesternal Cayado aórtico

Doppler Paraesternal Flujo de la arteria pulmonar Velocidad de la AP

pulsado Apical Flujo de llenado del VI en las puntas de Velocidad E
las valvas mitrales Velocidad A
Flujo eyectivo del VI Velocidad del flujo eyectivo del VI

Flujo en color Paraesternal Eje largo: válvulas aórtica y mitral Flujo en color para identificar la
Eje corto: válvulas aórtica y pulmonar insuficiencia de las cuatro válvulas;
si es más que leve, medir la vena
Flujo de entrada o llenado del VD: válvula contracta
tricúspide
Apical 4 cavidades: válvulas mitral y tricúspide
Eje largo: válvulas aórtica y mitral
Doppler OC Paraesternal Válvula tricúspide Velocidad del flujo de la IT
Válvula pulmonar
Apical Válvula aórtica Velocidad aórtica
Válvula mitral Flujo de la IT (PAP)
Válvula tricúspide

2D, bidimensional; A, llenado auricular; E, llenado protodiastólico; TD, telediástole; TS, telesístole; VCI, vena cava inferior; VI,
ventrículo izquierdo; PAP, presión de la arteria pulmonar; IT, insuficiencia tricúspide.

Componentes adicionales*

Otros componentes del examen ecocardiográfico

Anomalías en los elementos centrales (capítulo)

MOTIVO DE LA ECOCARDIOGRAFÍA Otros componentes para abordar la pregunta clínica específica

VENTRÍCULO IZQUIERDO

Fracción eyección reducida Véase Función sistólica (6)

Velocidades de llenado VI anormales Véase Función diastólica (7)

 La ecocardiografía transtorácica  |  Capítulo 2 37

Componentes adicionales— (cont.)

Otros componentes del examen ecocardiográfico
Anomalías en los elementos centrales (capítulo)

Anomalías regionales del movimiento del tabique Véase Cardiopatía isquémica (8)

Grosor del tabique elevado Véase Miocardiopatía hipertrófica, Miocardiopatía restrictiva

y Cardiopatía hipertensiva (9)

VÁLVULAS

Indicios ecográficos de estenosis o velocidad Véase Estenosis valvular (11)

transvalvular anterógrada elevada

Insuficiencia mayor que leve en la ecografía con Véase Insuficiencia valvular (12)
flujo en color o el Doppler OC

Prótesis valvular Véase Prótesis valvulares (13)

Masa valvular o presunta endocarditis Véase Endocarditis y masas (14, 15)

CORAZÓN DERECHO

VD hipertrofiado Véase Cardiopatía pulmonar y Cardiopatía congénita (9, 17)

Velocidad del flujo de IT elevada Véase Presiones pulmonares (6)

PERICARDIO

Derrame pericárdico Véase Derrame pericárdico (10)

Engrosamiento pericárdico Véase Pericarditis constrictiva (10)

GRANDES VASOS

Aorta dilatada Véase Enfermedad aórtica (16)

*La exploración ecocardiográfica debe incluir siempre componentes adicionales para abordar la indicación clínica. Por ejemplo,
si la indicación es insuficiencia cardíaca, son necesarios componentes adicionales para evaluar la función sistólica y diastólica,
aun cuando los elementos centrales no revelen anomalías evidentes. Si la indicación es fuente embólica cardíaca, los
componentes adicionales son necesarios para el diagnóstico.
OC, onda continua; IT, insuficiencia tricúspide.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Principios de cuantificación Doppler

Método Suposiciones/características Ejemplos de aplicaciones clínicas

Flujo de volumen Flujo laminar Gasto cardíaco

VS = AT × IVT Perfil de flujo plano Ecuación de continuidad para el área valvular
Área transversal (AT) e integral de Cálculos del volumen de la regurgitación
velocidad-tiempo (IVT) medidas en el Cortocircuitos intracardíacos, cociente de flujo
mismo lugar pulmonar y sistémico

Relación Orificio limitante al flujo Gradientes de válvulas estenóticas

velocidad-presión Señal paralela al flujo mediante Doppler Cálculo de las presiones pulmonares
∆P = 4v2 OC VI dP/dt

Patrones espaciales de Región de convergencia de flujo proximal Detección de insuficiencia valvular

flujo Corriente estrecha de flujo en orificio y cortocircuitos intracardíacos
(vena contracta) Grado de obstrucción
Alteración del flujo más adelante Cuantificación de la gravedad de la
insuficiencia

OC, onda continua; dP/dt, tasa de cambio de presión con el tiempo; VI, ventrículo izquierdo.
38 Capítulo 2  |  La ecocardiografía transtorácica

Preguntas de autoevaluación

Pregunta 1 1. __________________
2. __________________
Identifique los «espacios» numerados que se muestran en 3. __________________
la figura 2-33.

Pregunta 3
El trazado del borde auricular para la medición del volumen
auricular izquierdo debe realizarse:

A. En la proyección paraesternal de eje largo

B. Para incluir la orejuela auricular
C. Desde el plano anular mitral
D. En telediástole

Pregunta 4
Se le pide que revise una ecocardiografía de un paciente
que es receptor de trasplante cardíaco. Las ecocardiografías
en serie pasadas documentaron un diámetro telediastólico
del VI de 4,5 cm (fig. 2-35).
Se muestra el diámetro del VI del estudio de hoy. La
explicación más probable del cambio entre los estudios es:

Figura 2-33.

1. __________________
2. __________________
3. __________________
4. __________________
5. __________________

Pregunta 2
Se muestra la válvula aórtica desde la proyección paraes­
ternal de eje corto. Identifique las valvas de la válvula
aórtica (fig. 2-34).

Figura 2-35.

A. Error de medición
B. Dilatación del VI en el intervalo de tiempo
C. Variabilidad de la medición
D. Ultrasonido mal alineado

Figura 2-34.
 La ecocardiografía transtorácica  |  Capítulo 2 39

Pregunta 5
La estructura que señala la flecha en la proyección del
flujo de entrada ventricular derecho que se muestra en la
figura 2-36 es:

Figura 2-37.

A. Reducir la frecuencia del transductor

B. Desconectar la imagen armónica
C. Subir el transductor un espacio intercostal
Figura 2-36. D. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo
E. Rotar el transductor ligeramente en el sentido con­
trario a las agujas del reloj
A. La vena cava inferior
B. La orejuela auricular derecha Pregunta 8
C. La vena cava superior
D. El seno coronario La señal de flujo Doppler que se muestra en la figura 2-38
concuerda sobre todo con:

Pregunta 6
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La mejor proyección para visualizar una comunicación

interauricular es:

A. Paraesternal de eje corto

B. Las cuatro cavidades subcostales
C. Paraesternal de eje largo
D. Las cuatro cámaras apicales anguladas anterior­
mente

Pregunta 7
Se obtiene la proyección paraesternal de eje largo de la
figura 2-37. ¿Cuál es el mejor paso siguiente para mejorar
esta imagen?
Figura 2-38.
40 Capítulo 2  |  La ecocardiografía transtorácica

A. Flujo de llenado ventricular izquierdo A. Estenosis aórtica

B. Flujo eyectivo ventricular izquierdo B. Insuficiencia aórtica
C. Flujo de la vena pulmonar C. Estenosis mitral
D. Flujo de la arteria pulmonar D. Insuficiencia mitral
E. Flujo de la aorta descendente E. Insuficiencia tricúspide

Pregunta 9 Pregunta 10
El trazado con Doppler que se muestra en la figura 2-39 ¿Cuál de las medidas siguientes mejoraría la calidad de la
concuerda sobre todo con: señal en el registro del flujo eyectivo VI con Doppler OC
que se muestra en la figura 2-40?

Figura 2-40.

A. Aumentar la frecuencia del transductor

B. Aumentar los filtros de pared (paso alto)
C. Aumentar la ganancia
D. Aumentar la escala de velocidad
Figura 2-39. E. Usar una salida eléctrica diferente
 La ecocardiografía transtorácica  |  Capítulo 2 41

Respuestas

Respuesta 1 lar también deben descartarse la orejuela auricular

izquierda y los orificios de la vena pulmonar. Si la proyec­
1. Ventrículo derecho ción de dos cámaras o de las cuatro cámaras son subópti­
2. Ventrículo izquierdo mas, puede utilizarse una única proyección apical dos
3. Derrame pericárdico veces para calcular el volumen auricular izquierdo. La
4. Derrame pleural proyección paraesternal de eje largo es útil para obtener
5. Aorta torácica descendente el diámetro anteroposterior de la AI pero, al tratarse de
una única medición linear de las aurículas, puede subes­
Se trata de una proyección paraesternal de eje largo del timar el tamaño total de la AI. Los trazados del borde
corazón, con una profundidad A de más de 18 cm. El desde la proyección paraesternal de eje largo serían ine­
espacio ecolucente numerado situado más cerca del trans­ xactos, dado que esta proyección no permite la visualiza­
ductor (1) es el ventrículo derecho y la cavidad adyacente ción completa de las aurículas.
(2) es el ventrículo izquierdo. Este paciente presenta un
pequeño derrame pericárdico en forma de circunferencia,
pero más prominente en la parte posterior al corazón (3).
El derrame pericárdico se ve con facilidad siguiendo ante­
riormente la aorta torácica descendente (5), que aparece de
manera transversal. Asimismo, se observa una pequeña
franja de líquido pericárdico anterior al ventrículo derecho.
Posterior al corazón hay un gran derrame pleural izquierdo
(4), que se ve siguiendo posteriormente la aorta torácica
descendente.

Respuesta 2
1. Valva no coronaria
2. Valva coronaria derecha
3. Valva coronaria izquierda

La válvula aórtica normal tiene tres valvas. La valva no

coronaria (1) es adyacente al tabique interauricular. Las
valvas derecha e izquierda de la arteria coronaria deben su
nombre al origen de los orificios de la arteria coronaria en
la valva respectiva. La valva coronaria derecha (2) es adya­
cente al ventrículo derecho, y la valva coronaria izquierda
(3) es adyacente a la aurícula izquierda. Es importante Figura 2-41.
reconocer las referencias anatómicas relevantes, porque las
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

variaciones en la modalidad de imagen pueden alterar el

aspecto de la imagen. Por ejemplo, con la ETE, la imagen
de la válvula aórtica se obtiene desde un transductor situado
posterior al corazón, lo que da lugar a una imagen «en
espejo» de la válvula aórtica en comparación con la eco­
grafía transtorácica.

Respuesta 3: C
El trazado del borde auricular izquierdo para medir el
volumen debe realizarse desde una ventana apical cuando
las aurículas presentan el llenado máximo, que tiene lugar
en la telesístole. Las mediciones deben obtenerse desde las
proyecciones apical de dos cámaras y apical de las cuatro
cámaras (figs 2-41 y 2-42).
Es necesario tener cuidado de optimizar las imágenes
sin hacer que se vean demasiado cortas con el fin de no
subestimar los volúmenes. El trazado del borde debe
seguir el borde sangre-tejido de la AI y una línea horizon­
tal a través del anillo mitral. Deben excluirse la zona
auricular entre el plano anular mitral y el punto de coap­
tación de la valva mitral. En la medición del área auricu­ Figura 2-42.
42 Capítulo 2  |  La ecocardiografía transtorácica
Respuesta 4: D
El diámetro telediastólico del VI mide 5,0 cm según el
trazado en modo M ofrecido. Esto es 0,5 cm mayor que
las mediciones anteriores. Es necesario tener en cuenta
un cambio durante el intervalo de tiempo desde el
estudio previo o la variabilidad de las mediciones, pero
solo una vez comprobado el alineamiento correcto del
haz de ultrasonido en modo M. El modo M guiado por
eco bidimensional permite el alineamiento espacial del
haz de ultrasonido en modo M para garantizar que las
mediciones del diámetro cardíaco son perpendiculares
al borde endocárdico. Los trazados en modo M dan
lugar a imágenes oblicuas del VI y a la sobreestimación
de los diámetros cardíacos. El diámetro se midió correc­
tamente a partir de la imagen en modo M, pero el haz
está mal alineado. Una ecocardiografía 2D (fig. 2-43) del
mismo paciente revela un error de alineación del haz en
modo M (línea de puntos), en comparación con el diáme­
tro de eje menor perpendicular al eje largo ventricular
izquierdo (puntos marcados). En realidad, la dimensión
telediastólica no ha sufrido cambios respecto a las medi­
ciones anteriores, y es de 4,49 cm (fig. 2-43).
Aunque la ecografía 2D mejora la resolución espacial, el
modo M tiene una resolución temporal significativamente
mejor, lo que puede permitir visualizar mejor el borde san­
gre-tejido si la calidad de la imagen es subóptima.
Respuesta 5: A
Esta imagen muestra la vena cava inferior desembocando
en la aurícula derecha. En algunos pacientes hay una
válvula de Eustaquio adyacente en el orificio de la vena
cava inferior. El seno coronario también desemboca en
la aurícula derecha, pero más cerca de la valva posterior
de la válvula tricúspide. La orejuela auricular derecha
Figura 2-43.
está situada más anteriormente y no se ve de manera
óptima en esta proyección. La vena cava superior está
situada también más superiormente y no es visible en
esta proyección.
Respuesta 6: B
Si la calidad de la imagen es suficiente, la proyección
subcostal de las cuatro cavidades permite la visualización
2D de la totalidad del tabique auricular. Además, el
tabique auricular es perpendicular al haz de ultrasonido
y cualquier flujo que lo atravesara iría en dirección al
transductor, detectable por el Doppler color. Aunque la
proyección paraesternal de eje corto permite también
la visualización del tabique auricular, el haz de ultrasonido
es paralelo al mismo. La falta de reflejo desde el delgado
tabique auricular a un ángulo de intersección paralelo
suele dar lugar a la «pérdida» de señales de ultrasonido
y a una comunicación aparente, incluso cuando el
tabique auricular es normal. En la proyección paraester­
nal de eje largo, el tabique interauricular no se ve porque
es medial al plano de imagen estándar. La angulación
anterior del transductor en la proyección de las cuatro
cavidades permite ver la válvula aórtica y la raíz aórtica
y el tabique interauricular deja de estar en el plano de
imagen. En una proyección de las cuatro cavidades
estándar, el tabique auricular es paralelo a la dirección
del haz de ultrasonido, lo que da lugar a pérdida de señal
y a una comunicación aparente, aun cuando el tabique
auricular es normal. Sin embargo, la imagen Doppler
color en las proyecciones de las cuatro cavidades y
paraesternal de eje corto puede ser útil si se revela la
presencia de un flujo de izquierda a derecha a través del
tabique.
Respuesta 7: C
Esta imagen paraesternal de eje largo está obtenida desde
un espacio intercostal bajo, de manera que el tabique
aparece relativamente vertical en la imagen y la válvula
aórtica no está centrada. Este plano de imagen da lugar a
mediciones inexactas del VI en modo M (ángulo oblicuo al
diámetro de eje menor del VI) y en las imágenes 2D (peor
resolución axial para los bordes endocárdicos que con un
alineamiento correcto).
Si el transductor se desplaza a un espacio intercostal
superior (fig. 2-44), el haz de ultrasonido es perpendicular
a los bordes endocárdicos, la válvula aórtica está centra­
da y más cerca del transductor y se ve una parte mayor
de la aorta ascendente. Cuando la penetración tisular
es mala, puede ser útil un descenso en la frecuencia del
transductor, aunque esta imagen tiene una calidad sufi­
ciente en todas las profundidades. Desconectar la imagen
armónica tisular daría lugar a una mala resolución lateral
y a una peor definición endocárdica. Cuando no es
posible obtener una imagen adecuada, colocar al paciente
en una posición lateral izquierda exagerada, acerca las
estructuras cardíacas a la pared torácica; esta imagen
tiene una calidad suficiente, pero la posición de la ima­­
gen no es correcta. No es necesario rotar el transductor
porque el plano de imagen está correctamente alineado
a lo largo del eje largo de la aorta, la válvula aórtica, la

Figura 2-44.
válvula mitral y el VI. El cierre linear y simétrico de las
valvas aórticas ayuda a confirmar que el plano de imagen
es correcto.
Respuesta 8: C
Este registro de Doppler pulsado muestra el flujo de la vena
pulmonar con las típicas curvas de flujo en sístole y en
diástole y una ligera inversión del flujo después de la con­
tracción auricular. Este patrón de flujo sistólico-diastólico
bifásico es característico del flujo venoso y en las venas
hepáticas (o la vena cava inferior) y en la vena cava superior
se observa un patrón parecido. El flujo eyectivo aórtico y
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pulmonar aparece en sístole con una forma de curva de
eyección, un máximo mesosistólico para la arteria pulmo­
nar y un máximo protosistólico para el flujo aórtico. El flujo
aórtico descendente también se da en sístole, en dirección
opuesta al transductor. El flujo de entrada del VI en diástole
consiste en un máximo protodiastólico (E) con un segundo
máximo que tiene lugar después con la contracción auricu­
lar (A).
Respuesta 9: D
Este es un registro Doppler OC (obsérvese la escala de
velocidad) que muestra una señal de flujo diastólico en
dirección opuesta al transductor, con una velocidad máxima
superior a 5 m/s. Concuerda especialmente con una insufi­
La ecocardiografía transtorácica  |  Capítulo 2 43
Figura 2-45.
ciencia mitral registrada desde una ventana apical, ya que
refleja una diferencia de presión superior a 100 mmHg
entre el VI y la AI en sístole. La señal de flujo diastólico
concuerda con un flujo de llenado VI normal; si hubiera
estenosis mitral, la velocidad diastólica sería más alta y la
pendiente de la desaceleración sería menos pronunciada.
La señal de Doppler indica también que el paciente se
encuentra en fibrilación auricular, porque no se observa
velocidad A en la señal diastólica. La estenosis aórtica
también se da en sístole y puede tener una velocidad
elevada, pero el flujo terminaría antes de la abertura de la
válvula mitral (porque refleja relajación isovolumétrica). La
insuficiencia aórtica da lugar a una señal de flujo diastóli­
co de alta velocidad como consecuencia de la diferencia
de presión diastólica entre la aorta y el VI. Normalmente,
la insuficiencia tricúspide es de duración más larga que la
insuficiencia mitral y la señal de flujo de llenado diastólico
a través de la válvula tricúspide tiene una velocidad menor.
Sin embargo, puede ser difícil diferenciar la insuficiencia
mitral de la insuficiencia tricúspide, a menos que se regis­
tren ambas señales para poder comparar los tiempos. Si
hubiera insuficiencia tricúspide, la velocidad indicaría una
hipertensión pulmonar muy grave.
Respuesta 10: C
Esta señal de Doppler tiene demasiado ruido por la alta
ganancia y los filtros de pared bajos. Con un descenso
de la ganancia y un aumento de los filtros de pared, el
cociente de señal y ruido mejora, tal como se muestra aquí
(fig. 2-45).
Aumentar la frecuencia del transductor reduciría la
fuerza de la señal, pero no afectaría al cociente de señal y
ruido, y no suele ser una opción en el Doppler OC. Cambiar
la escala de velocidad no afectaría al cociente de señal y
ruido. Si las interferencias electrónicas son un problema,
puede ser útil utilizar una toma de corriente distinta.
 3 La ecocardiografía transesofágica
MÉTODO PASO A PASO
Datos clínicos
Protocolo para ETE
Principios básicos de la exploración
Secuencia de las imágenes
Ventrículo izquierdo
Aurícula izquierda y tabique interauricular
Válvula mitral
Válvula aórtica y aorta ascendente
Método Paso A Paso
Paso 1: Datos clínicos
j Además de la indicación para el estudio y los anteceden­
tes cardíacos, son necesarios los datos clínicos que deter­
minen la seguridad del procedimiento de la ETE.
j El riesgo del procedimiento de la ETE se debe tanto a
la sedación consciente como a la intubación esofágica.
j El consentimiento informado se obtiene antes del pro­
cedimiento.
Puntos clave:
❒ El consentimiento informado incluye una descrip­
ción del procedimiento con la explicación de los
beneficios esperados y los posibles riesgos.
❒ Las complicaciones lo bastante graves para inte­
rrumpir el procedimiento se producen en menos de
un 1% de los casos y la tasa de mortalidad observada
es inferior a 1 por 10.000.
❒ Son contraindicaciones para la ETE la enfermedad
esofágica significativa, el riesgo de hemorragia exce­
sivo y el estado respiratorio débil.
❒ El riesgo de afectación hemodinámica y depresión
respiratoria se evalúan mediante los protocolos y
niveles de riesgo previos a la anestesia estándar.
❒ El riesgo es más elevado en los pacientes con estado
respiratorio deteriorado o antecedentes de apnea del
sueño.
❒ Normalmente, los pacientes están en ayunas durante
un mínimo de seis horas antes del procedimiento,
excepto en caso de urgencia.
44
Arterias coronarias
Ventrículo derecho y válvula tricúspide
Aurícula derecha
Válvula pulmonar y arteria pulmonar
Aorta descendente y cayado aórtico
El informe de ETE
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
❒ En los pacientes anticoagulados, se comprueba el
grado de anticoagulación antes de la ETE para
garantizar que se encuentra dentro del intervalo
terapéutico.
Paso 2: Protocolo para ETE
j En los procedimientos de ETE se aplican las normas
para la sedación consciente de cada institución.
j Por lo general, incluyen el control del nivel de concien­
cia, la presión arterial, el electrocardiograma (ECG) y la
saturación de oxígeno arterial por parte de un profesio­
nal sanitario cualificado.
j Para eliminar las secreciones y mantener abierta la vía
respiratoria se emplea la aspiración oral.
j En la realización óptima del estudio intervienen un
médico para manipular la sonda y dirigir la exploración,
un ecocardiografista para optimizar la calidad de la
imagen y registrar los datos y una enfermera para moni­
torizar al paciente.
Puntos clave:
❒ La profilaxis rutinaria de la endocarditis no está
recomendada en la ETE.
❒ Una anestesia local adecuada de la faringe mejora la
comodidad y la tolerancia del paciente.
❒ La elección y la dosis de fármacos específicos para la
sedación se basan en los protocolos de la institución.
❒ La sonda de ETE se inserta a través de un mordedor
utilizando gel para ecografías como lubricación y para
lograr el acoplamiento acústico entre el transductor
de ultrasonido de la sonda y la pared del esófago.
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 La ecocardiografía transesofágica  |  Capítulo 3 45

❒ La ETE se avanza y angula, con rotación del plano
de imagen, para obtener imágenes diagnósticas en
proyecciones tomográficas estándar.
❒ Todos los profesionales sanitarios que intervienen
en el procedimiento toman las precauciones uni­
versales para evitar exponerse a los líquidos cor­
porales.
Paso 3: Principios básicos
de la exploración
j Aunque el estudio de ETE está dirigido a responder la
pregunta clínica, a menos que la situación clínica lo
impida, se registra una exploración sistemática com­
pleta.
j Para evaluar las cavidades y válvulas cardíacas se utili­
zan los planos tomográficos estándar.
❒ Los términos «avanzar» y «retroceder» aluden al
movimiento vertical de la sonda en el esófago y el
estómago (fig. 3-1).
❒ El término «girar» se refiere a la rotación manual de
la totalidad de la sonda hacia el lado derecho o
izquierdo del paciente (fig. 3-1).
❒ Los términos «curva» y «extensión» aluden al movi­
miento de la punta de la sonda en un plano paralelo
al eje largo de la sonda, controlado por una gran
rueda en la base de la sonda (fig. 3-2).
❒ El término «rotación» se refiere al movimiento elec­
trónico del plano de imagen de manera circular, con­
trolado por un botón de la sonda y visualizado en
forma de ángulo en la imagen (fig. 3-3).
❒ El grado exacto de rotación necesario para una pro­
yección específica varía de un paciente a otro en
función de la relación entre el corazón y el esófago.
Los valores que se dan aquí son un punto de partida;

Puntos clave:
❒ En pacientes inestables, la exploración debe cen­
trarse en primer lugar en los principales problemas
diagnósticos, por lo que se relizarán registros adicio­
nales si la tolerancia y el tiempo lo permiten.
❒ Cada estructura cardíaca se evalúa en un mínimo de
dos proyecciones ortogonales o, idealmente, utili­
zando un barrido rotacional de la estructura.
❒ La frecuencia, profundidad y zoom del transductor
se ajustan para optimizar la visualización de cada
estructura.
❒ Con el Doppler color, la velocidad de imagen se
optimiza reduciendo la profundidad y la amplitud de
sector para enfocar el flujo de interés.
❒ Con el fin de que el ecocardiografista pueda des­
plazarse con rapidez a través de la secuencia de ex­
ploración, solo se registran uno o dos latidos de cada
proyección. El tiempo total de intubación para una
ETE completa oscila entre menos de 10 min para
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

un estudio relativamente normal y hasta 30 min para

exploraciones complejas. Figura 3-1.  El transductor multiplano transesofágico se encuentra en la
punta de una sonda orientable. El movimiento de la sonda se controla
mediante las ruedas, ajustando el ángulo rotacional del plano de imagen
Paso 4: Secuencia de las imágenes con un botón.
j La secuencia de las imágenes básica se propone en la
tabla de exploración ecocardiográfica: la exploración
transesofágica básica que aparece al final de este capí­
tulo está organizada en función de la posición de la
sonda, porque en la mayoría de los casos es el método
más eficaz para la exploración.
j En los pacientes inestables la secuencia de las imágenes
se ajusta para centrarse en los problemas clave.
j Este método paso a paso describe la evaluación de
cada estructura anatómica. Muchas veces esta evalua­
ción se incorpora en la secuencia de exploración
estándar que se da en la tabla de exploración ecocar­
diográfica.

Puntos clave:
❒ La posición de la sonda está limitada por la posición
del esófago, de modo que no siempre es posible Figura 3-2.  La punta de la sonda puede extenderse o flexionarse para
obtener proyecciones óptimas. obtener los planos de imagen estándar.
46 Capítulo 3  |  La ecocardiografía transesofágica
los planos de imagen se ajustan en base a la anatomía
cardíaca, no a ángulos de rotación específicos.
❒ Si es difícil obtener una proyección o flujo concreto,
siga con la exploración y regrese a esta proyección
en un momento posterior del estudio.
❒ Las proyecciones y flujos específicos registrados
dependen de la indicación clínica y de los hallazgos
del estudio.
❒ Aunque a menudo es necesario realizar modifica­
ciones a la secuencia de exploración, el ecocardio­
grafista debe revisar rápidamente una lista de
control de los datos registrados antes de retirar la
sonda para comprobar que la exploración está
completa.
Paso 5: Ventrículo izquierdo
j El VI se evalúa en las proyecciones desde el esófago alto
de las cuatro cavidades, de dos cavidades y de eje
largo.
j Otras proyecciones del VI son la proyección transgás­
trica de eje corto y la proyección transgástrica apical.
Puntos clave:
❒ El punto de partida de la ETE es una proyección
de las cuatro cavidades obtenida desde una posi­
ción del esófago alto (grado de rotación 0) a
máxima profundidad para revelar la totalidad del
VI. Normalmente, la sonda se extiende para incluir
la mayor parte de la punta del VI que sea posible
(fig. 3-4).
Figura 3-3.  Diagrama que muestra las ubicaciones del transductor de
ETE para las proyecciones estándar: basal (a), de las cuatro cavidades
(b), transgástrica (c) y aórtica (d). Ao, aorta; Ao desc, aorta descendente;
AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; AP, arteria pulmonar; AD,
aurícula derecha; VD, ventrículo derecho. De Burwash IG, Chan KL: Transe-
sophageal Echocardiography. En Otto CM (ed): The Practice of Clinical Echocardio-
graphy, 3.ª ed. Filadelfia, EE. UU., Elsevier, 2007.
❒ Con la sonda centrada detrás de la AI y la punta
del VI en el centro de la imagen, el plano de
imagen se rota unos 60° para obtener una proyec­
ción de dos cámaras y luego hasta unos 120° para
una proyección de eje largo o 3 cámaras (figs. 3-5
y 3-6).
❒ La posición del transductor, la angulación y el grado
exacto de rotación se ajustan para optimizar cada
proyección.
❒ La función ventricular regional se evalúa como se
indica a continuación:
• Paredes lateral y septal (inferior) en la proyección de
las cuatro cavidades
• Paredes anterior e inferior en la proyección de dos
cavidades
• Tabique anterior y pared inferolateral (o posterior)
en la proyección de eje largo
❒ La fracción de eyección se estima a partir de estas
tres proyecciones. Si es necesaria una fracción de
eyección cuantitativa, se emplea el método biplano
trazando los bordes endocárdicos en telediástole y
telesístole en las proyecciones de cuatro y dos cavi­
dades.
❒ Muchas veces la punta del VI se ve más corta en la
ETE, incluso con un posicionamiento cuidadoso, lo
que puede dar lugar a una subestimación de los
volúmenes del VI.
❒ Es posible pasar por alto un trombo en el VI
debido a que la punta se encuentra en el campo
lejano de la ETE; la ecografía transtorácica es
más sensible para la detección de los trombos
apicales.
Figura 3-4.  En la posición de 0° con el transductor situado posterior a
la AI, la punta de la sonda se flexiona o extiende para obtener una pro­
yección de las cuatro cavidades. La punta aparente de esta proyección
suele ser parte de la pared anterior, porque puede que no sea posible
ajustar el plano de imagen para formar un ángulo de intersección con la
verdadera punta.
 La ecocardiografía transesofágica  |  Capítulo 3 47

Figura 3-5.  Con la punta del VI centrada en el plano de imagen a 0°, el

ángulo se ajusta a unos 60° para obtener una proyección de dos cavida­ Figura 3-6.  Si se sigue rotando el plano de imagen hasta unos 120°, se
des, con las paredes anterior e inferior del VI. Normalmente, en esta obtiene una proyección de eje largo con la válvula aórtica y la aorta (Ao)
proyección se visualizan los festones lateral (P1) y medial (P3) de la valva ascendente y las paredes inferolateral (posterior) y anterior del tabique
posterior mitral y el segmento central de la valva anterior (VAVM). del VI.

Paso 6: Aurícula izquierda

y tabique interauricular
j El cuerpo de la AI se evalúa en las proyecciones obteni­
das desde el esófago de las cuatro cavidades, de dos
cavidades y de eje largo.
j Las imágenes de la orejuela de la AI se obtienen en un
mínimo de dos planos ortogonales a 0 y 90°.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

j Las venas pulmonares son más fáciles de identificar

mediante ecografía bidimensional (2D) y Doppler color
en el plano de imagen de 0°, aunque también pueden
ser útiles las proyecciones a 90°.

Puntos clave:
❒ Las imágenes de la AI se registran a poca profundi­
dad para enfocar la estructura de interés.
❒ La mejor manera de explorar el tabique interauricu­
lar es enfocar el tabique en el plano de imagen en la
proyección de las cuatro cavidades y luego rotar
lentamente el plano de imagen, manteniendo el
tabique en el centro, de 0 a 120° (fig. 3-7).
❒ Las imágenes de la orejuela auricular se obtienen
utilizando un transductor de alta frecuencia, modo
zoom y un sector estrecho para mejorar la resolución Figura 3-7.  El tabique interauricular se explora centrando el tabique en
el plano de imagen a una rotación de 0° y girando luego el plano de
de la imagen (fig. 3-8). imagen hasta los 120°. La delgada fosa oval (entre las flechas) se ve bien
❒ El flujo de la orejuela auricular se registra con un en esta imagen.
volumen muestral en Doppler pulsado de aproxima­
damente 1 cm desde la boca de la orejuela (figs. 3-9
y 3-10). ❒ La vena pulmonar superior izquierda está situada
❒ El modo más sencillo de identificar las venas pulmo­ adyacente a la orejuela auricular y se introduce en la
nares consiste en utilizar Doppler color con la escala aurícula en dirección anteroposterior oblicua. La
de velocidad reducida hasta unos 20-30 cm/s. vena pulmonar inferior izquierda, que se observa al
48 Capítulo 3  |  La ecocardiografía transesofágica
Figura 3-8.  Dos proyecciones de la orejuela de la AI a unos 40° (A) y
80° (B) de rotación. Se observa la típica forma de media luna de la ore­
juela, y la cresta normal (flecha) es visible entre la orejuela de la AI y la
proyección pulmonar superior izquierda. En este paciente con miocardio­
patía dilatada y fibrilación auricular, en la orejuela se ve un contraste
espontáneo (flechas) que concuerda con un estado de bajo flujo.
hacer avanzar la sonda unos centímetros, se intro­
duce en la aurícula en dirección lateromedial iz­
quierda (fig. 3-11).
❒ Las imágenes de las venas pulmonares derechas se
obtienen en el plano a 0° girando la sonda hacia el
lado derecho del paciente. De nuevo, la vena su­perior
entra en la aurícula en dirección antero­posterior; la
Figura 3-9.  Los patrones de flujo Doppler de la orejuela auricular se
registran con el volumen de muestra de la orejuela aproximadamente a
1 cm de la entrada a la AI. En este paciente con ritmo sinusal se ve el
flujo anterógrado normal, con una velocidad superior a 0,4 m/s después
de la onda p (flecha).
Figura 3-10.  El flujo de la orejuela auricular en un paciente con fibrilación
auricular revela un patrón de flujo rápido, irregular y de velocidad baja.
vena inferior se ve avanzando la sonda y se introduce
en dirección lateromedial derecha (fig. 3-12).
❒ El flujo de la vena pulmonar se registra con Doppler
pulsado en una o varias venas pulmonares, en función
de la indicación clínica del estudio (fig. 3-13).
❒ También puede ser útil una proyección ortogonal a
90°, girando la sonda a la derecha para las venas
 La ecocardiografía transesofágica  |  Capítulo 3 49

Figura 3-11.  Desde la proyección de las cuatro cavidades estándar a 0°,

la orejuela de la AI (OAI) y la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) se
visualizan desplazando el transductor hacia arriba en el esófago y flexio­
nando la punta de la sonda. Muchas veces hay una cresta prominente
normal, que en esta proyección se ve en forma de masa redondeada,
entre la orejuela auricular y la vena pulmonar.

pulmonares derechas y a la izquierda para las ve­

nas pulmonares izquierdas (fig. 3-14).

Paso 7: Válvula mitral

j La válvula mitral se evalúa empezando con la proyec­
ción de las cuatro cavidades y luego rotando lenta­
mente el plano de imagen hasta los 120° (proyección
de eje largo), manteniendo la válvula centrada en la
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

imagen.
j Otras proyecciones de la válvula mitral son la proyec­
ción transgástrica de eje corto y la de dos cavidades.
j La ETE permite la evaluación óptima de la gravedad
de la insuficiencia mitral, ya que ofrece un ángulo
paralelo entre la dirección del flujo y el haz de ultra­
sonido para el Doppler OC, una visualización exce­
lente del origen y la dirección del flujo y una medición
exacta de la amplitud de la vena contracta y el radio
del área de superficie de isovelocidad proximal
(PISA).
Figura 3-12.  En el plano de imagen a 0° las venas pulmonares derechas
se identifican girando el transductor hacia la derecha del paciente. La
Puntos clave: proyección pulmonar inferior derecha (A) se ve con Doppler color entrando
en la AI con un ángulo relativamente perpendicular al haz de ultrasonido.
❒ La profundidad de la imagen se ajusta para que la La sonda se retira entre 1 y 2 cm para visualizar la vena pulmonar
válvula encaje exactamente con la imagen. La frecuen­ superior derecha (B), que entra en la aurícula relativamente paralela a la
cia del transductor, la imagen armónica y la ganancia dirección del haz de ultrasonido.
se ajustan para mejorar la imagen (fig. 3-15).
❒ La válvula mitral se evalúa en primer lugar con eco­
grafía 2D solo para centrarse en los detalles de la venoso pulmonar, la señal de Doppler OC y los
anatomía valvular. parámetros cuantitativos, tal como se describe en el
❒ Para evaluar la insuficiencia mitral se realiza un capítulo 12 (fig. 3-16).
segundo barrido rotacional mediante Doppler color. ❒ La proyección transgástrica de la válvula mitral
La insuficiencia se evalúa en función de la medición ofrece una visualización mejorada del aparato sub­
de la vena contracta, la evaluación del patrón de flujo valvular, aunque puede ser necesaria también una
50 Capítulo 3  |  La ecocardiografía transesofágica
Figura 3-13.  Las venas pulmonares derechas también pueden visuali­
zarse en el plano ortogonal rotando el plano de imagen hacia una pro­
yección longitudinal, con la vena pulmonar superior derecha a la derecha
y la vena pulmonar inferior a la izquierda.
Figura 3-14.  Proyección longitudinal de las venas pulmonares izquierdas
con el transductor girado hacia la izquierda del paciente. En esta imagen,
las estructuras superiores se encuentran a la derecha y las estructuras
inferiores a la izquierda. En cuanto a las venas pulmonares derechas, la
vena pulmonar inferior izquierda (VPII) entra en la aurícula con un ángulo
perpendicular al haz de ultrasonido, mientras que la vena pulmonar
superior izquierda (VPSI) entra con la dirección del flujo paralela al haz
de ultrasonido.
Figura 3-15.  La válvula mitral se visualiza empezando a 0° de rotación
con la válvula centrada en el plano de imagen y la profundidad ajustada
para enfocar la válvula. A continuación, el plano de imagen se rota lenta­
mente, manteniendo centrada la válvula mitral, para explorar la totalidad
del aparato mitral. En este paciente, el prolapso del segmento central (P2)
de la valva posterior (flecha) se observa mejor con una rotación de 17°.
evaluación concurrente mediante ecografía transto­
rácica (fig. 3-17).
❒ La insuficiencia se evalúa en función de la amplitud
de la vena contracta y el cálculo del volumen de
regurgitación y las áreas del orificio mediante el
método de la PISA y el registro en Doppler OC del
flujo de regurgitación (véase el capítulo 12).
Paso 8: Válvula aórtica
y aorta ascendente
j La válvula aórtica y la aorta ascendente proximal se
evalúan en proyecciones estándar de eje largo y corto.
j La insuficiencia aórtica se evalúa mediante Doppler
color en proyecciones desde el esófago.
Puntos clave:
❒ La mejor manera de ver la válvula aórtica es en la
proyección de eje largo (a unos 120°) y en la proyec­
ción de eje corto de la válvula (a unos 30-50° de
rotación), utilizando poca profundidad, un trans­
ductor de alta frecuencia, modo zoom y un sector
2D estrecho (figs. 3-18 y 3-19).
❒ Desde la proyección estándar de eje largo, la son­
­da de ETE se gira a derecha e izquierda para ver
los aspectos medial y lateral de la válvula. Además,
la sonda retrocede subiendo por el esófago para
observar la mayor parte posible de la aorta ascen­
dente.
 La ecocardiografía transesofágica  |  Capítulo 3 51

Figura 3-17.  Desde la proyección transgástrica de eje corto del VI, el

transductor retrocede aproximadamente 1 cm para obtener una proyec­
ción de eje corto de la válvula mitral visualizando la valva anterior (VA) y
la valva posterior (VP).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 3-16.  A, El Doppler color se utiliza para identificar la presencia

de insuficiencia mitral y para evaluar la gravedad en función de la ampli­
­tud de la vena contracta (flecha) y con el método del área de superficie
de isovelocidad proximal (PISA) (véase el capítulo 12). B, La curva de
velocidad del Doppler de onda continua también es útil para confirmar la
identidad y evaluar la gravedad de la insuficiencia.

Figura 3-18.  Normalmente, la proyección de eje largo de la válvula

❒ Desde la proyección de eje corto, la sonda avanza
y retrocede lentamente para visualizar las áreas
inmediatamente superiores e inferiores al plano
valvular.
❒ La insuficiencia aórtica puede evaluarse mediante
Doppler color, con la medición de la vena contracta,
aunque es posible que la cuantificación exacta de la
aórtica y la raíz aórtica se obtiene con una rotación de 120° aproximada­
mente. El ángulo de rotación exacto necesario varía de un paciente a
otro; el plano de imagen se ajusta al plano de imagen estándar en función
de la anatomía, no de un ángulo de rotación específico. Obsérvese que
el orificio coronario derecho es visible en esta proyección.
52 Capítulo 3  |  La ecocardiografía transesofágica

Figura 3-19.  La proyección de eje corto de la válvula aórtica se obtiene

centrando la válvula en la imagen en la proyección de eje largo y luego
rotando el plano de imagen hasta unos 45°. Esta imagen en zoom revela
la valva coronaria derecha (VCD), la valva coronaria izquierda (VCI) y la
valva no coronaria (VNC) en sístole. También se ve la arteria coronaria
principal izquierda. Figura 3-20.  La insuficiencia aórtica se evalúa utilizando el Doppler color
en imágenes de eje largo y corto. La gravedad de la insuficiencia se
evalúa mediante la medición de la amplitud de la vena contracta en la
proyección de eje largo. Este ejemplo muestra un flujo estrecho que
concuerda con insuficiencia leve.
gravedad de la regurgitación sea difícil en la ETE
porque el haz de Doppler no puede alinearse en
paralelo al flujo (fig. 3-20).
❒ A veces es posible registrar el Doppler OC del flujo
de regurgitación aórtica desde una proyección api­­
cal transgástrica, pero es probable que se subestime
la velocidad debido a que el ángulo de intersección
entre el haz de ultrasonido y el flujo de regurgitación
no es paralelo (fig. 3-21).
❒ A menudo, la ecografía transtorácica permite una
cuantificación más precisa de la gravedad de la insu­
ficiencia.

Paso 9: Arterias coronarias

j La arteria coronaria principal izquierda se ve fácilmente
en la proyección de eje corto de la válvula aórtica (fig.
3-22).
j La arteria coronaria derecha puede observarse en una
proyección de eje largo de la aorta ascendente o en
la proyección de eje corto de la válvula aórtica, pero
solo puede identificarse aproximadamente en el 20% de
los casos (véase la fig. 3-18).

Puntos clave:
❒ La coronaria principal izquierda es ligeramente
superior al plano de la válvula aórtica. Figura 3-21.  Desde una posición transgástrica profunda, se obtiene una
❒ La visualización del orificio coronario mejora utili­ proyección de las cuatro cavidades angulada anteriormente mediante la
zando un transductor de alta frecuencia y modo flexión de la punta de la sonda. Este plano de imagen no pasa por la punta
zoom. verdadera del VI, por lo que el VI se ve demasiado corto en la imagen. Son
❒ La bifurcación de la coronaria principal izquierda en visibles la aorta (Ao) ascendente y la arteria pulmonar derecha (APD).
las coronarias descendente anterior izquierda y cir­
cunfleja se visualiza muchas veces, pero en la mayoría
de los pacientes no se ven los vasos más distales.
 La ecocardiografía transesofágica  |  Capítulo 3 53

❒ La identificación del orificio coronario es especial­
mente importante en los adolescentes y adultos
jóvenes con síntomas durante el ejercicio y en los
pacientes con cirugía previa en la raíz aórtica con
reimplantación coronaria.
❒ En cada una de estas proyecciones se evalúan la
anatomía y el movimiento de la válvula tricúspide
y la insuficiencia tricúspide en el Doppler color.
❒ Puede obtenerse un registro en Doppler OC de la
velocidad del flujo de regurgitación tricúspide desde

Paso 10: Ventrículo derecho

y válvula tricúspide
j El VD y la válvula tricúspide se evalúan en las proyec­
ciones desde el esófago de las cuatro cavidades y el tracto
de entrada del VD (fig. 3-23).
j Otras proyecciones del VD y la válvula tricúspide son
las proyecciones transgástrica de eje corto y del tracto
de entrada del VD.

Puntos clave:
❒ En las imágenes de las cuatro cavidades de la ETE
inicial, se evalúan el tamaño del VD y la función
sistólica.
❒ El VD se ve también en la proyección de eje corto
empezando en el nivel de la válvula aórtica y avan­
zando lentamente el transductor para observar la
válvula tricúspide y el VD.
❒ Desde la proyección transgástrica de eje corto, el
plano de imagen se rota hasta 90° y la sonda se
gira a la derecha para obtener una proyección de
la AD, la válvula tricúspide y el VD, similar a la Figura 3-23.  El VD se ve en la proyección de las cuatro cavidades, pero
proyección transtorácica del tracto de entrada del a menudo es útil girar el transductor hacia el VD para enfocar el tamaño
y el funcionamiento sistólico del VD. Este paciente presenta dilatación
VD (fig. 3-24). moderada del VD y disfunción sistólica. La rotación del plano de imagen
permite evaluar el tracto de salida del VD en la proyección de eje corto
en el nivel de la válvula aórtica.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 3-22.  La arteria coronaria izquierda se observa moviendo el plano

de imagen ligeramente superior al plano de imagen de eje corto de la Figura 3-24.  Desde la proyección transgástrica de eje corto, el plano de imagen
válvula aórtica. En este paciente, los tres soportes de una prótesis valvu­ se rota hasta entre 60 y 90°. Desde la proyección de dos cavidades del VI, la
lar aórtica biológica aparecen en el mismo nivel que el orificio de la arteria sonda se gira hacia la derecha del paciente para obtener esta proyección de la
coronaria principal izquierda (flecha). aurícula derecha (AD), la válvula tricúspide y el ventrículo derecho (VD).
54 Capítulo 3  |  La ecocardiografía transesofágica
la proyección esofágica de las cuatro cavidades o de
eje corto, aunque es posible subestimar la velocidad
debido a un mal ángulo de intersección.
Paso 11: Aurícula derecha
j La AD se evalúa en la proyección desde el esófago de
las cuatro cavidades y en proyección a 90° de la AD
(fig. 3-25).
j Otras proyecciones de la AD son la proyección auricular
baja, en el nivel del seno coronario, y la proyección
transgástrica de dos cavidades del lado derecho del
corazón.
Puntos clave:
❒ La AD se visualiza rotando el plano de imagen
hasta 90° y girando la sonda a la derecha para
obtener una proyección longitudinal de la AD,
incluyendo las entradas de la vena cava superior e
inferior.
❒ Puede observarse la orejuela trabeculada de la AD
adyacente a la entrada de la vena cava superior a la
aurícula.
❒ La vena cava inferior (VCI) puede evaluarse des­
plazando la sonda lentamente hacia la unión esofa­
gogástrica.
❒ La vena hepática central entra en la VCI a un ángulo
perpendicular, permitiendo que el Doppler registre
el flujo de la vena hepática cuando así esté indi­
cado.
Figura 3-25.  Para obtener una proyección de eje largo de la AD se rota
el plano de imagen a 90° y se gira el transductor hacia la derecha del
paciente. La vena cava superior (VCS) se introduce en la aurícula derecha
cerca de la orejuela auricular trabeculada. Cuando se adelanta el trans­
ductor por el esófago, la entrada de la vena cava inferior a la aurícula
puede verse también en esta proyección.
❒ Desde el plano estándar de las cuatro cavidades a 0°,
se hace avanzar la sonda para obtener una proyec­
ción auricular baja en la unión del seno coronario
con la AD. El tamaño y las características del flujo
del seno coronario pueden evaluarse en esta proyec­
ción cuando sea necesario.
Paso 12: Válvula pulmonar
y arteria pulmonar
j La válvula pulmonar y la arteria pulmonar se visualizan
en una proyección esofágica muy alta en el plano de
imagen a 0° o en un plano de imagen a 90° con el trans­
ductor girado hacia la izquierda (proyección del flujo de
salida del VD) (fig. 3-26).
j Las imágenes de la válvula pulmonar pueden ser subóp­
timas porque la válvula se encuentra en el campo lejano
de la imagen y estar oscurecidas por el bronquio lle­
­no de aire a ese nivel del esófago.
Puntos clave:
❒ La válvula pulmonar puede visualizarse también en
la proyección transgástrica de eje corto.
❒ El flujo Doppler en la arteria pulmonar puede regis­
trarse desde la posición esofágica alta.
❒ La evaluación de la insuficiencia de la válvula pul­
monar con Doppler color se realiza en la proyección
del flujo de salida del VD. Sin embargo, muchas ve­
­ces la ecografía transtorácica de la válvula pulmo­
nar ofrece datos más exactos.
Figura 3-26.  Con el transductor de la posición esofágica alta, la arteria
pulmonar (AP) se ve con el plano de imagen rotado a 90° y el trans­
ductor girado ligeramente hacia la izquierda del paciente. La válvula
pulmonar (flecha), situada anteriormente, está relativamente alejada
del transductor, por lo que muchas veces la calidad de la imagen es
subóptima.

❒ La bifurcación de la arteria pulmonar y las arterias
pulmonares proximales derecha e izquierda puede
observarse en una proyección esofágica alta, pero
rara vez es posible la visualización de las arterias
pulmonares más distales (fig. 3-27).
❒ La cardiorresonancia magnética ofrece un método
alternativo para la evaluación de la válvula pulmonar
y la arteria pulmonar.
Paso 13: Aorta descendente
y cayado aórtico
j La aorta descendente se evalúa en una proyección de
eje corto, empezando en el nivel transgástrico, girando
la sonda a la izquierda para identificar el vaso y retro­
cediendo luego la sonda para visualizar cada segmento
de la aorta torácica descendente (fig. 3-28).
j Una vez que la sonda llega al nivel del cayado aórtico,
el plano de imagen se gira a la derecha y la sonda se
extiende para visualizar el cayado y la aorta ascen­
dente.
Puntos clave:
❒ Entre el segmento de la aorta ascendente visualizado
en la proyección esofágica de eje largo y el cayado
aórtico hay un segmento de la aorta ascendente que
puede pasarse por alto en la ETE.
❒ Además de las imágenes de eje corto de la aorta des­
cendente, el plano de imagen puede rotarse hasta 90°
para ofrecer una proyección longitudinal de la exten­
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 3-27.  Arteria pulmonar principal y bifurcación de la arteria pulmo­
nar visibles en una proyección transesofágica muy alta. Es posible que
algunos pacientes no toleren esta posición de la sonda y no se pueda
obtener esta imagen en todos los pacientes.
La ecocardiografía transesofágica  |  Capítulo 3 55
sión de la enfermedad. Sin embargo, debe utilizarse
siempre la proyección de eje corto para garantizar
que se exploran los aspectos medial y lateral de la
aorta, que se pasarían por alto en un único plano de
imagen longitudinal.
❒ Las estructuras normales adyacentes a la aorta (tejido
conectivo, ganglios linfáticos) no deben confundirse
con patologías de la aorta.
Paso 14: El informe de ETE
j El informe de ETE ofrece un resumen sistemático de
los hallazgos ordenados según la estructura anató­
mica.
j El estudio incluye las implicaciones diagnósticas de los
hallazgos, apunta cualquier limitación del caso y propone
nuevas evaluaciones, si corresponde.
Puntos clave:
❒ El informe de ETE incluye la evaluación de:
• El tamaño y funcionamiento del VI
• El tamaño y funcionamiento del VD
• La anatomía de la AI y la orejuela auricular y los
indicios de trombo
• La anatomía del tabique interauricular y la situación
de las cuatro venas pulmonares
• La anatomía y el funcionamiento de las válvulas
aórtica, mitral, tricúspide y pulmonar
• Las anomalías de la aorta ascendente, la aorta des­
cendente o el cayado aórtico
Figura 3-28.  Con el transductor girado hacia la izquierda del paciente,
la aorta torácica descendente (AoD) se ve transversalmente. Este
paciente presenta también un derrame pleural.
56 Capítulo 3  |  La ecocardiografía transesofágica

❒ Siempre que sea posible, se da la integración de los
datos para ofrecer un diagnóstico concreto (como
«estos hallazgos son diagnósticos para endocarditis»).
❒ Se identifican los problemas clínicos sin resolver y las
áreas de incertidumbre, y se recomiendan métodos
específicos para resolverlos.
❒ El informe de ETE incluye también los detalles del
procedimiento, como el consentimiento informado,
la monitorización del paciente, los medicamentos y
cualquier complicación del procedimiento.
 La ecocardiografía transesofágica  |  Capítulo 3 57

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

Examen transesofágico básico

Posición de la sonda Ángulo de rotación Proyecciones Foco en

Esófago alto 0o 4 cavidades • Tamaño, función global y regional

Fijar profundidad para 60o 2 cavidades del VI
incluir la punta del VI • Tamaño y función sistólica del VD
120o Eje largo • Tamaño de la AI y la AD

Esófago alto 120o Eje largo • Válvula mitral

↓ profundidad para 120o → 0o 2 cavidades
optimizar las válvulas 4 cavidades
120o Eje largo • Válvula aórtica
30-50o Eje corto • Aorta
0o Profundidad • Orejuela AI (modo de resolución,
60o 7 MHz)
• Venas pulmonares
90o
0o → 90o Barrido rotacional • Tabique interauricular
0o 4 cavidades • VD
90o Proyección VCS/VCI • AD
• Vena cava superior e inferior
0o 4 cavidades • Válvula tricúspide
60o Eje corto • Válvula pulmonar y arteria pulmonar
90o Flujo eferente del
VD

Transgástrico 0o Eje corto • Movimiento de la pared, grosor de

la pared, diámetros de la cavidad
del VI
• Tamaño y función del VD
90o Eje largo • VI y válvula mitral
• Girar medialmente para obtener la
imagen del VD y la válvula
tricúspide

Transgástrico apical 0o 4 cavidades • Útil para el flujo aórtico anterógrado,

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

pero puede no haber un ángulo de

intersección paralelo

Transgástrico o esófago 0o Aorta descendente • Obtener imagen de la aorta desde

de eje corto el diafragma hasta el cayado aórtico

VCI, vena cava inferior; VI, ventrículo izquierdo; VD, ventrículo derecho; AI, aurícula izquierda; AD, aurícula derecha; VCS, vena
cava superior.
58 Capítulo 3  |  La ecocardiografía transesofágica

Preguntas de autoevaluación
Pregunta 1
Se realiza una ecocardiografía transesofágica a un paciente
en estado crítico que presenta hipoxia intermitente a pesar
de soporte con respirador mecánico (fig. 3-29). La imagen
obtenida concuerda especialmente con:

Figura 3-30.

A. Absceso paravalvular
B. Perforación de la valva mitral
C. Prolapso de la válvula mitral
Figura 3-29. D. Insuficiencia mitral funcional

Pregunta 3
A. Vena pulmonar anómala
Una mujer de 86 años de edad acude al consultorio con
B. Defecto del tabique del seno venoso
disnea. La electrocardiografía muestra fibrilación auricular
C. Foramen oval persistente
de nuevo diagnóstico y se pide una ecocardiografía transe­
D. Trombo en tránsito
sofágica para evaluar un trombo en la orejuela de la AI
antes de efectuar una cardioversión con corriente directa.
Pregunta 2 En la figura 3-31 se muestra una imagen de la orejuela de
la AI. Esta concuerda con:
Un varón de 50 años de edad con antecedentes de miocar­
diopatía dilatada acude al médico con fiebre y bacteriemia.
Se realiza una ETE. En la figura 3-30 se muestra una imagen
de la válvula mitral. Concuerda sobre todo con:
 La ecocardiografía transesofágica  |  Capítulo 3 59

Figura 3-32.

A. Estenosis aórtica
B. Insuficiencia aórtica
C. Estenosis mitral
D. Insuficiencia mitral
E. Insuficiencia tricúspide
Figura 3-31.

Pregunta 6
Se solicitó una ETE para la evaluación de una insuficiencia
A. Artefacto por reverberación
mitral en un varón de 64 años con disnea y se obtuvieron
B. Trombo en la orejuela de la AI
las imágenes que se muestran en la figura 3-33, A y B. ¿Por
C. Trabeculación auricular
qué el flujo de regurgitación mitral se ve más grande en la
D. Contraste ecográfico espontáneo
imagen B que en la A?

Pregunta 4 A. Plano de imagen distinto

B. Posterior en el ciclo cardíaco
Un varón de 55 años de edad con antecedentes recientes C. Frecuencia del transductor más elevada
de elevación del segmento ST anterior a infarto de miocar­ D. Límite de Nyquist más bajo
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dio acude al consultorio con isquemia aguda de la extremi­ E. Velocidad de imagen más rápida
dad inferior derecha. Las imágenes de la ecocardiografía
transtorácica realizada en el momento del infarto tenían
una mala calidad. La mejor opción para seguir con la
evaluación diagnóstica del origen de la isquemia de la extre­
midad en este paciente es:

A. Contraste con microburbuja transpulmonar

B. Ecocardiografía transesofágica
C. Ecografía vascular abdominal
D. Doppler venoso de la extremidad inferior

Pregunta 5
El trazado de Doppler que se da en la figura 3-32 se adqui­
rió mediante ETE. Esta señal concuerda sobre todo con:
60 Capítulo 3  |  La ecocardiografía transesofágica

Figura 3-33.

Pregunta 7 Pregunta 8
La estructura señalada con el signo de interrogación en la Se realiza una ecocardiografía transesofágica para evaluar
figura 3-34 es: una endocarditis. El procedimiento se lleva a término y se
obtienen todas las proyecciones. Después de registrar la
proyección transgástrica, la sonda retrocede al esófago. En
esta posición hay resistencia para seguir retrocediendo la
sonda. El mejor paso siguiente consiste en:

A. Retirar la sonda
B. Retroflexionar la sonda
C. Rotar la sonda
D. Avanzar la sonda

Pregunta 9
Identifique la estructura señalada con el asterisco o la flecha
en cada una de las imágenes de ETE que se muestran en
la figura 3-35:

A. ________________________________________
B. ________________________________________
C. ________________________________________
D. ________________________________________

Figura 3-34.

A. La orejuela auricular izquierda

B. La vena pulmonar
C. El orificio del seno coronario
D. La vena pulmonar inferior derecha
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Figura 3-35.
La ecocardiografía transesofágica  |  Capítulo 3
61
62 Capítulo 3  |  La ecocardiografía transesofágica

Respuestas
Respuesta 1: C Respuesta 3: C
Esta imagen se ha obtenido desde una proyección bicava En los pacientes con fibrilación auricular que se sometan a
(proyección medioesofágica a 100°) donde se ve la entrada evaluación para una cardioversión eléctrica y no hayan
de la VCS y la VCI en la AD. En este caso, el flujo del recibido anticoagulación crónica, es necesaria una ETE
Doppler color se observa en la porción media del tabique para visualizar la orejuela de la AI. La orejuela debe visua­
intraauricular, adyacente a la fina capa de tejido que recubre lizarse desde diferentes proyecciones. En esta imagen, se
la fosa oval, lo que concuerda con un foramen oval persis­ observan trabeculaciones auriculares, músculo auricular
tente (FOP). Si la presión de la AD sube transitoriamente visto transversalmente, sobresaliendo a lo largo de la pared
por encima de la presión del AI, puede producirse un cor­ lateral de la orejuela. Dado que las trabeculaciones son
tocircuito intraauricular de derecha a izquierda por el FOP, contiguas al tabique interauricular, con la actividad auricu­
lo que da lugar a hipoxia sistémica. Un defecto del tabique lar debe observarse el movimiento contráctil de las mismas
del seno venoso es un cortocircuito en la base del tabi­­ y hacen que un trombo sea menos probable. Para confir­
que interauricular, cerca de la vena cava inferior o superior, mar su presencia, es necesario ver el trombo desde múlti­
y la mejor manera de verlo es desde la proyección bicava ples proyecciones. Una segunda proyección de esta paciente
retrocediendo ligeramente la sonda. Una vena pulmonar (fig. 3-37) no muestra signo alguno de trombo.
anómala no causaría hipoxia porque la vena pulmonar se En ambas proyecciones se observa la cresta normal
introduce en la AD (cortocircuito de izquierda a derecha (flecha) entre la orejuela de la AI y la vena pulmonar superior
solamente), sin canal que permita un cortocircuito intracar­ izquierda. Un contraste ecográfico espontáneo aparece en
díaco de derecha a izquierda. Una vena pulmonar anómala forma de ecodensidades en remolino dentro del cuerpo de
se identifica mostrando la ausencia de una proyección que la orejuela y concuerda con un flujo de velocidad baja. A
entre en la AI y, a continuación, determinando la situación menudo, coexisten un contraste ecográfico espontáneo y un
de la entrada de la vena en la AD, la VCS o la VCI. verdadero trombo en la orejuela. Los artefactos por rever­
Además, casualmente se observa que el paciente presenta beración de la cresta entre la orejuela y la vena pulmonar
hipertrofia lipomatosa leve de la base del tabique interauri­ superior izquierda son frecuentes y suelen ser difíciles de
cular (adyacente a la VCS), un hallazgo benigno que no diferenciar de un trombo. Si la anomalía no puede demos­
concuerda con trombo intracardíaco. trarse en varios planos de imagen, es más probable que se
trate de un artefacto.
Respuesta 2: D
Respuesta 4: A
En la válvula mitral normal, el tamaño de la valva es asimé­
trico. La valva anterior de la válvula mitral ocupa menos Este paciente presenta isquemia aguda en la extremidad,
de la circunferencia anular mitral que la valva de la válvula signo preocupante de embolia periférica. En el contexto de
mitral posterior y «se sienta» en la valva posterior durante reciente infarto de miocardio de la pared anterior, debe
la coaptación de la valva. Esta anatomía normal se observa
en la figura 3-36, una proyección paraesternal de eje corto
de la válvula mitral obtenida durante la diástole.
En la proyección transesofágica a 60° de una válvula
mitral de anatomía normal, el plano valvular atraviesa
horizontalmente la punta de la valva anterior de la válvula
mitral. A cada lado de la válvula se observan las dos comi­
suras, que producen los dos flujos de regurgitación. La
punta de la valva anterior de la válvula mitral se ve en
el centro de los dos flujos de regurgitación. En este caso, el
VI dilatado da lugar a fijación de la valva e insuficiencia
mitral funcional leve. En sístole no hay prolapso ni apla­
namiento de las valvas valvulares. Es lógico utilizar ETE
para evaluar la presencia de endocarditis en este paciente,
que presenta fiebre y bacteriemia. Normalmente, la perfo­
ración valvular se debe a endocarditis o traumatismo
iatrógeno de la valva (como el que se produciría duran­
­te una cirugía cardíaca o un cateterismo cardíaco) y apare­
cería como una insuficiencia distante de las comisuras
esperadas, dentro del cuerpo de la valva. El absceso para­
valvular es otra posible complicación de la endocarditis.
Suele verse a lo largo de la interfibrosa mitroaórtica, en
forma de espacio ecolucente en la base de la valva anterior
de la válvula mitral adyacente al anillo valvular mitral, y
no está presente en este caso. Figura 3-36.

Figura 3-37.
considerarse una fuente embólica de un trombo apical. Es
frecuente que la punta cardíaca esté situada anteriormente
y, en general, se ve bien mediante ecografía transtorácica.
Sin embargo, las ecografías transtorácicas recientes de este
paciente documentaron una mala calidad de la imagen. El
contraste con microburbuja transpulmonar mejora la defi­
nición del borde endocárdico, lo que permite una mejor
visualización de la punta del VI. Un trombo apical, si está
presente, puede desplazar el contraste con microburbuja,
creando un efecto de llenado negativo. Los planos de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
imagen de la ETE están limitados por la anatomía esofá­
gica. Con la ETE, el VI se ve demasiado corto y la punta
no se visualiza de manera óptima para descartar un trombo.
En un paciente con isquemia en la extremidad, deben
considerarse las complicaciones del cateterismo cardíaco;
sin embargo, cualquier complicación identificada en el nivel
de la aorta abdominal causaría isquemia bilateral en las
extremidades, no isquemia unilateral en una extremidad,
como en este caso. Un Doppler de la extremidad inferior
diagnosticaría un trombo venoso y podría documentar
bloqueo arterial, pero no sería útil en la evaluación del
origen de la oclusión arterial.
Respuesta 5: B
Se trata de un trazado con Doppler OC (obsérvese la escala
de velocidad) con una velocidad máxima de aproximada­
mente 4 m/s y flujo en diástole, en dirección al transductor,
lo que concuerda con insuficiencia aórtica. La estenosis
aórtica, la insuficiencia mitral y la insuficiencia tricúspide
podrían presentar una velocidad parecida, pero todas se
dan en sístole. La estenosis mitral sería una señal diastólica
de velocidad más baja, normalmente en dirección contra­
ria al transductor desde una proyección de cuatro cavida­
des en la ETE alta. El trazado se obtuvo en un paciente
La ecocardiografía transesofágica  |  Capítulo 3 63
Figura 3-38.
con válvula aórtica bicúspide en quien el flujo de regurgi­
tación era directamente posterior (fig. 3-38).
Respuesta 6: D
Estas dos imágenes se encuentran en el mismo plano de
imagen (0°) con una imagen ampliada del cierre de la
válvula mitral en una proyección de las cuatro cavidades en
ETE. El límite de Nyquist en A es de 0,61 m/s, con 0,34
m/s en B, de manera que el flujo de regurgitación se ve más
grande debido a las velocidades inferiores del flujo de regur­
gitación codificadas en forma de flujo en color a la menor
velocidad de solapamiento. Aunque la gravedad de la insu­
ficiencia mitral puede variar de un fotograma a otro durante
el ciclo cardíaco, especialmente con prolapso sistólico tardío
en prolapso mitral, ambos fotogramas fueron registrados en
protosístole, tal como indica la ruptura de la señal del ECG
en la parte inferior de la imagen. La frecuencia del trans­
ductor es la misma en las dos imágenes (7 MHz); una fre­
cuencia del transductor más elevada daría lugar a un área
de color del flujo de regurgitación más pequeña. La veloci­
dad de imagen es ligeramente mayor (34 frente a 24 Hz) en
la segunda ecografía, pero es improbable que afecte al
tamaño del flujo de regurgitación, porque las dos velocida­
des de imagen son adecuadas para el diagnóstico. Obsér­
vese que el tamaño del flujo al atravesar la válvula mitral,
la vena contracta, es similar en las dos imágenes. El tamaño
de la vena contracta constituye una mejor medida de la
gravedad de la insuficiencia que el área de flujo, porque no
depende tanto de los parámetros ecográficos, tal como
demuestra este ejemplo.
Respuesta 7: B
La entrada de las venas pulmonares a la AI se ve fácilmente
con ETE. Esta es la vena pulmonar superior izquierda, que
normalmente es la más fácil de visualizar y se introduce en
64 Capítulo 3  |  La ecocardiografía transesofágica
Figura 3-39.
la AI por encima de la orejuela de la AI. No se trata de la
orejuela de la AI, porque una cresta de tejido separa la vena
pulmonar superior izquierda y la orejuela auricular y se
vería adyacente al transductor. La orejuela de la AI está
situada justo superiormente a la valva posterior de la válvula
mitral, a lo largo del tabique interauricular, tal como se ve
en la imagen que se muestra en la figura 3-39, obtenida del
mismo paciente. La vena pulmonar inferior izquierda se
observa mejor con la sonda a 0° y ligeramente avanzada,
donde se introduce en la AI con un ángulo horizontal res­
pecto al transductor. Las venas pulmonares derechas
también se ven mejor con la sonda a 0° y girada hacia el
lado derecho del paciente. El seno coronario desemboca en
la AD, adyacente a la vena cava inferior, y se identifica
mejor en la proyección a 0° con la sonda adelantada hacia
la unión esofagogástrica.
Respuesta 8: D
En la proyección transgástrica, la optimización de la pro­
yección de eje corto del VI suele implicar la flexión del
transductor para la angulación superior de la punta de la
sonda. Una vez terminada, es necesario relajar la flexión de
la punta de la sonda antes de volver a retirarla hacia el
esófago, de lo contrario, la punta puede retirarse en posi­
ción completamente flexionada/doblada. En esta posición
de la sonda, seguir retirando, retroflexionando o rotando la
sonda puede perforar el esófago, pues este es demasiado
estrecho para cobijar una sonda doblada en su interior. La
sonda debe seguir avanzando hacia el estómago, donde es
posible relajar la punta. Si se sospecha que la sonda de ETE
está doblada, puede realizarse una radiografía del tórax
para confirmarlo antes de seguir manipulando la sonda.
Respuesta 9:
A. Derrame pleural
B. Banda moderadora
C. Vena pulmonar inferior izquierda
D. Orejuela de la AD
La imagen A muestra un gran espacio ecolucente adya­
cente a la aorta torácica descendente (visible en forma de
círculo en la parte superior de la imagen) que concuerda
con un extenso derrame pleural izquierdo. La imagen B es
una proyección de las cuatro cavidades con una ecodensi­
dad en la punta del VD; es la ubicación normal de la banda
moderadora. En la imagen C se ven dos venas en dirección
al transductor en un plano de imagen a 90°; concuerdan
con una vena pulmonar superior (en la derecha) e inferior
(en la izquierda), muy probablemente las venas pulmonares
izquierdas, aunque las venas pulmonares derechas pueden
tener un aspecto parecido. Durante una exploración, es
fácil distinguir las venas pulmonares derecha e izquierda
rotando la sonda hacia la AI. La imagen D es una proyec­
ción longitudinal (a unos 90°) de la AD, el tabique interau­
ricular y la vena cava superior. El espacio trabeculado que
señala la flecha es la orejuela de la AD normal.
 4 Modalidades ecocardiográficas
avanzadas
ECOCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO
Principios básicos
Indicaciones para la prueba de esfuerzo
Selección de la modalidad de esfuerzo
Adquisición de datos en reposo y durante
el esfuerzo
Interpretación de los resultados del estudio
ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL
MECÁNICA MIOCÁRDICA
Principios básicos
Velocidades de Doppler tisular
Deformación y tasa de deformación
Ecocardiografía de esfuerzo
Principios básicos
j Es posible que las anomalías fisiológicas solo se hagan
evidentes cuando se produce un aumento en la demanda
cardiovascular.
j El volumen de trabajo del corazón puede aumentar con
el ejercicio o el uso de fármacos.
j La ecocardiografía obtenida antes e inmediatamente
después de (o durante) un esfuerzo se denomina ecocar-
diografía de esfuerzo.
Puntos clave:
r La duración del ejercicio, la respuesta de la frecuen-
cia cardíaca y la presión arterial al ejercicio, las
alteraciones del electrocardiograma (ECG) y los
síntomas son componentes importantes del estudio
ecocardiográfico de esfuerzo.
r El criterio de valoración principal de una prueba de
esfuerzo con ejercicio es la incapacidad de continuar
(muchas veces debido a cansancio en las piernas o
disnea).
r El criterio de valoración principal de una prueba de
esfuerzo farmacológica es alcanzar el 85% de la
frecuencia cardíaca máxima predicha del paciente.
r Otros criterios de valoración de las pruebas de
esfuerzo son:
• Síntomas anormales
• Alteraciones significativas del segmento ST en el ECG
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Imagen de deformación por seguimiento de
marcadores acústicos (speckle tracking)
Disincronía
ECOCARDIOGRAFÍA CON CONTRASTE
ECOCARDIOGRAFÍA INTRACARDÍACA
ECOGRAFÍA INTRAVASCULAR
ECOCARDIOGRAFÍA PORTÁTIL
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓn
• Hipertensión o hipotensión
• Arritmia
• Anomalía en el movimiento de la pared en dos o
más segmentos miocárdicos adyacentes
Indicaciones para la prueba de esfuerzo
j La ecocardiografía de esfuerzo se pide sobre todo en
pacientes con enfermedad coronaria conocida o pre-
sunta enfermedad coronaria.
j Además, la ecocardiografía de esfuerzo se utiliza cada
vez más en pacientes con cardiopatía estructural para
evaluar la hemodinámica en reposo y con el esfuerzo
(tabla 4-1).
Puntos clave:
r La ecocardiografía de esfuerzo se pide sobre todo en
pacientes con presunta enfermedad coronaria para:
• Detectar la presencia de enfermedad coronaria
• Evaluar la situación y gravedad de la isquemia mio-
cárdica
• Evaluar el riesgo cardíaco después de la revasculari-
zación
• Identificar el miocardio viable (siguiendo un proto-
colo de esfuerzo con dobutamina a dosis bajas)
r La ecocardiografía de esfuerzo evalúa los efectos
funcionales de la enfermedad coronaria, pero no
permite la visualización directa de la anatomía coro-
naria (fig. 4-1).
65
66 Capítulo 4  |  Modalidades ecocardiográficas avanzadas

r La ecocardiografía de esfuerzo (véase la tabla 4-1) • La obstrucción dinámica del flujo de salida en la
también es útil para la evaluación de: miocardiopatía hipertrófica
• La hemodinámica valvular cuando la estenosis • La cardiopatía congénita, por ejemplo, los gradien-
aórtica cursa con disfunción del VI, denominada tes de la coartación aórtica con el ejercicio
estenosis aórtica de bajo gasto
• Las presiones pulmonares con el ejercicio en la val-
vulopatía mitral (fig. 4-2)
Selección de la modalidad de esfuerzo
j La elección del esfuerzo con ejercicio o farmacológico
depende de la capacidad del paciente de hacer ejercicio
y de la indicación clínica concreta.

Figura 4-1.  Visualización de imagen en la ecocardiografía de esfuerzo:

para mostrar el VI en las proyecciones apical de las cuatro cavidades
(superior izquierda), de dos cavidades (superior derecha), de eje largo
(inferior izquierda) y paraesternal de eje corto (inferior derecha) se emplea
un formato de secuencias cine con pantalla dividida en cuadrantes. En
el esfuerzo máximo (con dobutamina) o inmediatamente después del
esfuerzo (con ejercicio en cinta sin fin) se registran las mismas proyec­
ciones. Las imágenes obtenidas al inicio de la prueba y durante el
esfuerzo se colocan una junto a la otra para facilitar el reconocimiento de
las alteraciones del movimiento de la pared.
Figura 4-2.  Ecocardiografía de esfuerzo para evaluar la presión sistólica
pulmonar en un paciente con estenosis mitral reumática. El flujo de
regurgitación tricúspide, registrado con Doppler OC, pasó de 2,6 m/s en
reposo a 3,8 m/s después del ejercicio, lo que corresponde a un aumento
de la presión pulmonar de 32 a 63 mmHg, un dato anormal que es indi­
cativo de valvuloplastia mitral en presencia de estenosis de moderada a
grave.

Tabla 4-1 Aplicaciones clínicas de la ecocardiografía de esfuerzo

Indicación Modalidad
clínica de esfuerzo Protocolo Interpretación

Detección o Ejercicio • Usar el ejercicio máximo en cinta sin fin: • Un movimiento de la pared
evaluación de proporciona el volumen de trabajo máximo, la normal en reposo y una
enfermedad imagen se obtiene inmediatamente después del anomalía en el movimiento
coronaria ejercicio; o el ejercicio en bicicleta en decúbito de la pared regional indican
supino (permite la obtención ininterrumpida de isquemia.
imágenes). El protocolo del ejercicio aumenta de • Un movimiento anormal de la
dificultad progresivamente hasta alcanzar el pared regional en reposo
volumen de trabajo máximo utilizando el ejercicio indica infarto previo.
en cinta sin fin (las imágenes se obtienen
inmediatamente después del ejercicio) o en
bicicleta en decúbito supino (permite la obtención
ininterrumpida de imágenes durante el ejercicio).
• Comparar las secuencias cine en reposo y
durante el esfuerzo del VI en proyecciones
estándar.

Farmacológico • Se realiza una infusión de dobutamina • Un movimiento de la pared

empezando con una dosis baja (5 o 10 µg/kg/ normal en reposo y una
min) e incrementándola en 10 µg/kg/min cada anomalía en el movimiento
3 min hasta una dosis máxima de 40µg/kg/min de la pared regional indican
o una frecuencia cardíaca del 85% de la isquemia.
predicha (submáxima). • Un movimiento anormal de la
• Para alcanzar la frecuencia cardíaca submáxima pared regional en reposo
también puede usarse atropina. indica infarto previo.
• Comparación de las secuencias cine en reposo
y durante el esfuerzo máximo del VI en
proyecciones estándar.
 Modalidades ecocardiográficas avanzadas  |  Capítulo 4 67

Tabla 4-1 Aplicaciones clínicas de la ecocardiografía de esfuerzo— (cont.)

Indicación Modalidad
clínica de esfuerzo Protocolo Interpretación

Viabilidad Esfuerzo con • Se realiza una infusión de dobutamina • Se diagnostica que el

miocárdica dobutamina empezando con una dosis baja (5 µg/kg/min) miocardio es viable cuando
e incrementándola hasta 10 µg/kg/min. un área de hipocinesia o
• Puede continuarse con la prueba de esfuerzo acinesia en reposo revela un
para evaluar la isquemia como se ha indicado mejor movimiento de la pared
antes. con dobutamina a dosis bajas.
• Se comparan las imágenes del VI en formato • Si el movimiento de la pared
de secuencias cine al inicio de la prueba y con empeora con dosis más altas
dobutamina a dosis bajas (aumento de la de dobutamina, también hay
deformación sin alteración de la frecuencia isquemia (respuesta bifásica
cardíaca). al esfuerzo).
Isquemia de Esfuerzo con • Usar el protocolo estándar de la ecografía de • Una nueva anomalía del
miocardio dobutamina esfuerzo con dobutamina. movimiento de la pared con
posterior a • Comparar las secuencias cine en reposo y el esfuerzo es indicativa de
trasplante durante el esfuerzo máximo del VI en isquemia inducible.
cardíaco proyecciones estándar. • La isquemia equilibrada
(afectación equivalente de
todas las arterias coronarias
principales) o la
microan­giopatía pueden
pasarse por alto en la
ecocardiografía de esfuerzo.
Estenosis Esfuerzo con • Medir el volumen sistólico y la fracción de • Hay estenosis aórtica grave
aórtica de dobutamina eyección al aumentar la dobutamina de 0 a cuando la velocidad aórtica
bajo gasto 20 µg/kg/min en incrementos de 5 µg/kg/min. aumenta hasta al menos
• Medir la velocidad de EAo, el gradiente medio 4 m/s o si el área valvular sigue
y el área valvular en cada nivel de esfuerzo. siendo inferior a 1 cm2 con un
• Detener en caso de aparición de síntomas o aumento del 20% o superior
cuando se llega a un criterio de valoración en el volumen sistólico.
hemodinámico. • El hecho de que el volumen
sistólico o la fracción de
eyección no aumenten al
menos en un 20% se
denomina ausencia de
reserva contráctil y conlleva
un mal pronóstico clínico.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Valvulopatía Esfuerzo con • Medir la velocidad del flujo de regurgitación
mitral ejercicio tricúspide en el inicio y en el esfuerzo
máximo con ejercicio en la prueba con cinta
sin fin o bicicleta en decúbito supino.
• La curva de velocidad transmitral con Doppler
pulsado u OC también puede evaluarse en
reposo y con ejercicio.
• La insuficiencia mitral puede evaluarse con
Doppler OC y color (opcional).
• El objetivo principal es
evaluar la presión sistólica
pulmonar máxima durante el
ejercicio (y el cambio
respecto al inicio), calculada a
partir de la velocidad del flujo
de regurgitación tricúspide.
• Con estenosis mitral, la
velocidad transmitral y el
gradiente medio aumentarán
según lo esperado en
función del incremento de la
velocidad del flujo; esta
medición es útil para el
diagnóstico en muy pocas
ocasiones.
• Con insuficiencia mitral
primaria, la gravedad puede
aumentar con el ejercicio (por
ejemplo, prolapso mitral),
pero la cuantificación en el
ejercicio máximo es
complicada. El cambio, en la
presión pulmonar es un
criterio indirecto para medir el
aumento de la insuficiencia.
Continúa
68 Capítulo 4  |  Modalidades ecocardiográficas avanzadas

Tabla 4-1 Aplicaciones clínicas de la ecocardiografía de esfuerzo— (cont.)

Indicación Modalidad
clínica de esfuerzo Protocolo Interpretación

Miocardiopatía Esfuerzo con • Para la evaluación de la miocardiopatía • Hay obstrucción latente del
hipertrófica ejercicio hipertrófica es preferible la prueba de flujo de salida del VI cuando
esfuerzo con bicicleta en decúbito supino, el gradiente subaórtico en
porque permite el registro de datos en cada reposo es < 30 mmHg pero
nivel de esfuerzo. aumenta a > 30 mmHg
• La velocidad de flujo de salida del VI se durante el esfuerzo.
registra con Doppler pulsado y OC en el inicio • En algunos casos puede ser
de la prueba y durante el esfuerzo. complicado separar la señal
• La insuficiencia mitral también se evalúa con del flujo de salida del VI de
Doppler OC y color. la señal de la insuficiencia
mitral, de mayor velocidad.
• Son útiles para identificar el
origen de la señal de
Doppler el momento del
flujo en relación con la señal
QRS, la forma de la curva
de velocidad, la delineación
de un borde oscuro y
uniforme en la curva de
velocidad y los registros que
revelan curvas de flujo
separadas del flujo de salida
del VI y la insuficiencia
mitral en el Doppler OC.
EAo, estenosis aórtica; OC, onda continua; VI, ventrículo izquierdo.

Puntos clave:
r El esfuerzo con ejercicio imita la actividad física
normal del paciente, pero puede limitar la adquisi-
ción de imágenes.
h El ejercicio en cinta sin fin ofrece las medidas más
fisiológicas de la capacidad de ejercicio.
r El ejercicio de pedaleo en bicicleta en decúbito
supino permite la adquisición de datos en varias fases
del ejercicio.
r El esfuerzo farmacológico es preferible en los pacien-
tes incapaces de hacer ejercicio (por ejemplo, por
limitaciones ortopédicas) y para algunas indicaciones
clínicas concretas (estenosis aórtica de bajo gasto y
después de trasplante cardíaco).
r El esfuerzo farmacológico permite la colocación
óptima del paciente y una mejor obtención de datos,
pero el volumen de trabajo total es inferior y no
simula un esfuerzo normal.
Adquisición de datos en reposo
y durante el esfuerzo
j Para la evaluación de la enfermedad coronaria, se obtie-
nen imágenes del VI en secuencias cine con la pantalla
dividida en cuadrantes desde planos de imagen estándar
en reposo y durante el ejercicio.
j Para la hemodinámica cardíaca, los datos de Doppler
específicos que se registran dependen de la indicación
de la prueba de esfuerzo.
Puntos clave:
r La comparación de las imágenes desde el mismo
plano de imagen, a la misma profundidad, con la
secuencia cine ajustada para que las imágenes obte-
nidas en reposo y durante el esfuerzo estén sincroni-
zadas, ofrece un método sistemático para evaluar el
movimiento regional de la pared.
r Antes de empezar la prueba de esfuerzo debe com-
probarse la activación correcta en las secuencias cine
de la señal del ECG.
r Es necesario tener experiencia para adquirir imágenes
con rapidez durante el esfuerzo en bicicleta o inme-
diatamente después de un ejercicio con cinta sin fin.
r Un médico debe supervisar las pruebas de esfuerzo
para detectar cardiopatía estructural con el fin de
garantizar la grabación de la información hemodi-
námica necesaria.
r La adquisición de datos de Doppler a frecuencias
cardíacas altas es complicada y exige un alto grado
de formación, habilidad y experiencia por parte del
ecocardiografista.
Interpretación de los resultados
del estudio
j La evaluación de la enfermedad coronaria depende de
la detección de una diferencia en el movimiento regional
de la pared entre las imágenes basales y las imágenes
durante el esfuerzo.
j Para interpretar los datos hemodinámicos es necesario
conocer las implicaciones clínicas de los datos, que cons-
tituyen un campo de estudio en evolución.
Puntos clave:
r Es necesaria una experiencia considerable para iden-
tificar con fiabilidad la isquemia inducible en la
ecocardiografía de esfuerzo.
 Modalidades ecocardiográficas avanzadas  |  Capítulo 4 69

r Cada laboratorio debe comparar periódicamente los
resultados de la ecocardiografía de esfuerzo con
los hallazgos angiográficos coronarios en su pobla-
ción de pacientes para garantizar la fiabilidad de los
datos ecocardiográficos.
r En la tabla 4-1 se dan ejemplos de datos de es­
fuerzo hemodinámicos útiles en la toma de deci-
siones clínicas; es probable que en el futuro haya
mejoras en las indicaciones y la utilidad clínica de
las pruebas de esfuerzo para la cardiopatía estruc-
tural.
Ecocardiografía
tridimensional
j Los datos ecocardiográficos pueden adquirirse en
formato tridimensional mediante:
• La integración de datos de varias imágenes bidimensio-
nales de una ubicación espacial conocida
• El uso de un transductor que adquiere un volumen de
datos ecocardiográficos
• El uso de un transductor que graba más de un plano de
imagen 2D simultáneamente
• La reconstrucción de los bordes a partir de imágenes
2D en formato 3D
j La ecocardiografía 3D facilita el reconocimiento de las
complejas relaciones espaciales intracardíacas.
Puntos clave:
r Se dispone de varios tipos de sistemas 3D con ins-
trumentación específica para cada método.
r La mayoría de los laboratorios siguen utilizando la
ecocardiografía 2D como método diagnóstico prin-
cipal. Hay disponibles criterios para una exploración
completa con ETT 3D (normalmente realizada
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
como complemento de la ecografía 2D estándar)
(tabla 4-2).
r En cada conjunto de datos volumétricos 3D se utiliza
el recorte para visualizar la anatomía de ambos lados
de los tres planos de imagen estándar:
• Sagital (parecido a un plano de eje largo)
• Coronal (parecido a un plano de las cuatro cavida-
des)
• Transversal (parecido a una proyección de eje
corto)
r Para obtener datos de imagen de la totalidad del
corazón se emplea una adquisición de ángulo amplio;
una adquisición de ángulo estrecho puede ser útil
para explorar estructuras específicas, como la válvula
aórtica.
r Las aplicaciones clínicas propuestas de la ecocardio-
grafía 3D incluyen:
• Vista quirúrgica de la válvula mitral en pacientes
con prolapso mitral, que facilita la reparación qui-
rúrgica
• Evaluación de la anatomía de la válvula mitral
después de una valvuloplastia con balón (fig. 4-3).
• Visualización más completa del tabique interauricu-
lar en los pacientes que van a someterse a cierre
percutáneo de una comunicación interauricular
• Evaluación de cardiopatía congénita compleja
• Medición más exacta de los volúmenes ventriculares
y la fracción de eyección
• Monitorización de las intervenciones valvulares
transcatéter, como el cierre de fugas paraval­
vulares.
r Las aplicaciones en investigación de la ecocardio-
grafía 3D incluyen:
• Estudios de los mecanismos de la insuficiencia mitral
funcional
• Evaluación del funcionamiento miocárdico regional
• Alteraciones en el tamaño, la forma y el funciona-
miento del ventrículo izquierdo derecho con sobre-
carga de presión o de volumen

Tabla 4-2 Recomendaciones para el estudio ecocardiográfico transtorácico 3D completo

Modo de Ventana de Planos de imagen en

adquisición ultrasonido proyecciones recortadas Imagen Doppler color

Ángulo amplio Paraesternal Coronal Válvula aórtica Válvula aórtica

Sagital Válvula mitral Válvula mitral
Transversal Válvula tricúspide Válvula tricúspide
Válvula pulmonar Válvula pulmonar

Ángulo amplio Apical Coronal Ventrículo izquierdo Válvula aórtica

Sagital Ventrículo derecho Válvula mitral
Transversal Válvula tricúspide

Ángulo amplio Subcostal Ventrículo izquierdo Tabique interauricular

Ventrículo derecho Tabique
Tabique interauricular interventricular

Ángulo amplio Supraesternal Cayado aórtico Aorta descendente

70 Capítulo 4  |  Modalidades ecocardiográficas avanzadas
Figura 4-3.  Ecocardiografía 3D en tiempo real de estenosis mitral
reumática que muestra el orificio valvular mitral (OVM) ovalado en
diástole en una orientación de eje corto «mirando» desde la punta ha­
­cia la válvula mitral. Después de una valvuloplastia mitral con balón
(VPM), la comisura medial (flecha) muestra una mayor abertura. Cortesía de
Edward A. Gill, MD; Harborview Medical Center, University of Washington, Seattle,
WA, EE. UU.
Mecánica miocárdica
Principios básicos
j La función del VI no se describe completamente con
medidas simples como la fracción de eyección o los
patrones de llenado diastólico.
j La deformación miocárdica, la tasa de deformación y
las medidas de sincronía intentan proporcionar una des-
cripción integrada y precisa de la contracción y la rela-
jación ventricular.
Puntos clave:
r La contracción del VI se produce de manera simul-
tánea en las direcciones longitudinal, radial y circun-
ferencial.
r La punta y la base del VI se mueven en direcciones
contrarias durante la contracción; este movimiento
de retorcimiento se denomina torsión.
Velocidades de Doppler tisular
j El Doppler tisular mide la velocidad del movimiento
miocárdico, que se muestra en forma de curva de velo-
cidad para un único punto o en visualización en color
sobre el plano de imagen 2D.
j Las velocidades de Doppler tisular se miden en relación
con la posición del transductor, como todas las señales
de Doppler, por lo que la exactitud de las mediciones
depende de un alineamiento paralelo entre el haz de
Doppler y la dirección del movimiento.
Puntos clave:
r Registrar la velocidad de Doppler tisular en un único
lugar, por ejemplo en el punto adyacente al anillo
mitral para la evaluación de la función diastólica,
ofrece una visualización espectral estándar de velo-
cidad y tiempo.
r También es posible visualizar las velocidades de
Doppler tisular en múltiples puntos de la imagen 2D
mediante una visualización en color, análoga al
mapeo del flujo de Doppler color para las velocida-
des de flujo sanguíneo.
r Las señales de Doppler tisular son de amplitud alta
y velocidad baja. Para registrarlas es necesario ajustar
las especificaciones del equipo con:
• una gama de velocidad baja (normalmente +/–
0,2 m/s)
• especificaciones de ganancia y filtros de pared muy
bajas
r La velocidad de Doppler tisular se registra en la
proyección apical de las cuatro cavidades con un
volumen muestral de 2 mm posicionado en el mio-
cardio septal a aproximadamente 1 cm en dirección
apical desde el anillo mitral. Si el movimiento de la
pared es anormal, puede utilizarse el anillo lateral.
r La curva de velocidad normal de Doppler tisular
revela una velocidad protodiastólica (E’) hacia la
punta, seguida de una velocidad telediastólica (A’)
que es reflejo del llenado auricular. En sístole (S), la
velocidad miocárdica se aleja de la punta y es reflejo
de la función sistólica del VI (fig. 4-4).
Deformación y tasa de deformación
j La tasa de deformación (TD) es la tasa de la variación
de la longitud miocárdica, normalizada para la longitud
original calculada a partir de la diferencia en las veloci-
dades en dos puntos miocárdicos (V1 y V2), y dividida
por la distancia (D) entre ellos:
TD = (V2 − V1)/D
j La deformación (strain) se define como la diferencia
entre la longitud original (Lo) y la longitud final (L) y se
expresa como porcentaje de la longitud original:
Deformación = [L−Lo)/Lo] × 100%
Puntos clave:
r Cuando se usa Doppler tisular, normalmente la
deformación se mide desde la proyección apical, que
refleja la función longitudinal del VI, utilizando tres
volúmenes de muestra situados a unos 12 mm de
distancia.
r Las curvas de velocidad de Doppler tisular deben
revelar una señal clara sin solapamiento y evitando
las señales de la sangre.
r El equipo calcula y muestra la tasa de deformación
en unidades de segundos–1.
r El acortamiento miocárdico (sístole) es una tasa de
deformación negativa. El alargamiento (diástole) es
una tasa de deformación positiva. Así, la curva de la
tasa de deformación parece una imagen reflejada de
la curva de velocidad de Doppler tisular (fig. 4-4).
 Modalidades ecocardiográficas avanzadas  |  Capítulo 4
Figura 4-4.  Diagrama esquemático de la derivación de la tasa de deforma­
ción y la deformación a partir de las velocidades tisulares miocárdicas. Desde
la proyección apical, se colocan al menos tres volúmenes de muestra Doppler
en el miocardio a una distancia de unos 12 mm. Los tres gráficos de la derecha
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
muestran un ciclo cardíaco, sincronizado con el ECG de arriba. Los trazados
de Doppler tisular revelan la velocidad media frente al tiempo con las líneas de
color correspondientes a cada posición del volumen muestral. Se calcula la
tasa de deformación para cada punto en el cambio de la velocidad (V) entre
cada dos posiciones de volúmenes de muestra, dividida por la distancia (D)
entre ellas. La deformación se determina mediante la integración de la tasa
de deformación para generar una curva similar a una curva de volumen del
VI con un descenso rápido en la deformación durante la eyección (TD a TS)
y un aumento rápido de la deformación en la protodiástole (E) con otro
incremento en la telediástole después de la contracción auricular (A).
Figura 4-5.  Ecocardiografía con speckle tracking que muestra la deformación de eje largo: en el panel izquierdo se da el patrón de deformación normal
para un VI normal. En el panel derecho se muestran los registros de un paciente con infarto de miocardio anterior. En los segmentos apicales del VI
(flecha) hay alargamiento durante la protosístole y acortamiento postsistólico.
71
r La tasa de deformación sistólica máxima mide la
función contráctil ventricular y es relativamente
insensible a las alteraciones en las condiciones de
carga.
r La deformación se calcula integrando la tasa de
deformación con el tiempo.
r La deformación es análoga a la fracción de eyección
(cambio en la velocidad frente a volumen con el
tiempo) y la curva de deformación tiene una forma
similar a la de una curva del volumen ventricular.
r Al igual que la fracción de eyección, la deformación
sistólica máxima varía con la precarga, pero puede
servir de indicador de la función del VI regional.
Imagen de deformación por
seguimiento de marcadores acústicos
(speckle tracking)
j El speckle tracking utiliza pequeños marcadores acústicos
existentes en el miocardio para seguir su movimiento, lo
que permite calcular la deformación del VI.
j A diferencia del Doppler tisular, la deformación por
seguimiento de marcadores acústicos no depende del
ángulo entre el haz de ultrasonido y la dirección del mo­
­vimiento.
Puntos clave:
r El speckle tracking ofrece una medida directa de la
deformación o el cambio de longitud del miocardio
en relación con la longitud original.
r El speckle tracking puede visualizarse como imagen 2D
con código de color, junto con una visualización de
la deformación de diferentes segmentos miocárdicos
(fig. 4-5).
r La deformación longitudinal puede medirse a partir
de proyecciones apicales, la deformación circunfe-
rencial a partir de proyecciones de eje corto y la
deformación radial a partir de diferentes proyeccio-
nes 2D.
Disincronía
j La disincronía se define como la variación espacial en
el momento de la contracción del VI y se observa sobre
todo en pacientes con fracción de eyección baja.
72 Capítulo 4  |  Modalidades ecocardiográficas avanzadas

j Es fácil apreciar la disincronía cualitativamente en la

imagen 2D; se han propuesto varias medidas cuantita-
tivas.

Puntos clave:
r Una medida de disincronía es una diferencia > 130 ms
en el retraso de la pared septal a la pared posterior,
definida como el intervalo entre el QRS y el máximo
movimiento hacia dentro del miocardio. Esta medida
está influida por otros factores que alteran el movi-
miento del tabique.
r La disincronía interventricular se refleja por una
diferencia > 40 ms entre los períodos preeyección del
VI y el VD (el tiempo desde el QRS hasta el flujo
anterógrado aórtico o pulmonar).
r El Doppler tisular permite la visualización 2D de la
disincronía y la medición de múltiples segmentos
miocárdicos. Hay disincronía cuando la diferencia en
los máximos de la onda S de Doppler tisular entre
las paredes opuestas del VI en las proyecciones apical
de las cuatro cavidades o de eje largo es de al menos
65 ms. Figura 4-6.  La inyección intravenosa de suero salino agitado permite
opacificar las cavidades del corazón derecho. En la aurícula izquierda
se ve una pequeña cantidad de contraste (flecha) indicativa de presencia
de foramen oval persistente.

Ecocardiografía con
contraste
j La inyección intravenosa de microburbujas para opaci-
ficar las cavidades cardíacas o evaluar la perfusión
miocárdica se denomina «ecocardiografía con con-
traste».
j Un contraste con solución salina agitada opacifica el
corazón derecho y se utiliza para detectar comunicacio-
nes intracardíacas de derecha a izquierda en función de
la aparición del contraste en el corazón izquierdo.
j Las microburbujas más pequeñas (1-5 mm de diámetro)
atraviesan la vasculatura pulmonar, permitiendo la
opacificación de la cavidad cardíaca izquierda y del
miocardio.
Puntos clave:
r El uso más frecuente del contraste del lado
derecho es detectar un foramen oval persistente,
ya sea en ecografía transtorácica o transesofágica
(fig. 4-6).
r Normalmente, en el corazón izquierdo el contraste
se utiliza para mejorar la detección del borde endo-
cárdico del VI cuando la calidad de la imagen trans-
torácica es subóptima (fig. 4-7).
r Las especificaciones de los instrumentos para optimi-
zar las imágenes con contraste del corazón izquierdo
incluyen:
• descenso en la potencia de salida (hasta un índice
mecánico de 0,5 aproximadamente)
• frecuencia del transductor más baja
• aumento de la ganancia total y del rango dinámico
• profundidad focal en el campo medio o cercano de
la imagen
r Cuando la densidad de las microburbujas es
demasiado alta, un contraste apical excesivo
provoca el ensombrecimiento del resto del ven-
trículo (fig. 4-8).
r Una densidad de microburbujas baja o un índice
mecánico alto da lugar a un aspecto arremoli-
nado con una opacificación inadecuada del VI
(fig. 4-9).
r El contraste izquierdo está contraindicado en los
pacientes con:
• cortocircuitos de derecha a izquierda bidireccio-
nales o
• hipersensibilidad al contraste ecográfico
r Es necesario actuar con precaución (con la presión
arterial, la saturación arterial de oxígeno y la moni-
torización del ECG) en los pacientes con:
• hipertensión pulmonar o
• afecciones cardiopulmonares inestables
r La evaluación de la perfusión miocárdica mediante
ecocardiografía con contraste no es de uso generali-
zado en el diagnóstico clínico, aunque este método
se encuentra en constante evolución.
Ecocardiografía intracardíaca
j La ecocardiografía intracardíaca (EIC) se realiza en el
laboratorio de cateterismo intracardíaco o electrofisiolo-
gía utilizando un pequeño transductor de alta frecuencia
(5-10 MHz) en la punta del catéter.
j La EIC se utiliza como guía durante las intervenciones
percutáneas y en procedimientos electrofisiológicos com­
­plejos.
 Modalidades ecocardiográficas avanzadas  |  Capítulo 4 73

Figura 4-8.  Se advierte ensombrecimiento del VI por el contraste en la

punta. El ensombrecimiento apical se da cuando el volumen o la velocidad
de la inyección de contraste es demasiado alto.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4-7.  En este paciente con definición endocárdica subóptima en

la proyección apical de las cuatro cavidades (A), la inyección intravenosa
de un medio de contraste en el corazón izquierdo opacifica el ventrículo
izquierdo, permitiendo una mejor evaluación de la función sistólica ven­
tricular (B).

Figura 4-9.  Cuando el volumen de contraste es demasiado bajo o el

índice mecánico es demasiado alto, lo que da lugar a la destrucción de
las microburbujas, se observa arremolinamiento del contraste ventricular,
con mala definición del endocardio.
74 Capítulo 4  |  Modalidades ecocardiográficas avanzadas

Puntos clave: Puntos clave:

r Normalmente, la EIC la lleva a cabo el médico que r Normalmente, el cardiólogo intervencionista es
efectúa el procedimiento invasivo. quien realiza la ecografía intravascular como parte
r La manipulación del catéter con transductor en la de una intervención coronaria.
punta exige una experiencia considerable en proce-
dimientos intracardíacos.
r Las imágenes se obtienen principalmente desde la
AD, lo que permite la evaluación de:
• El tabique interauricular
• la AI, la orejuela auricular y las venas pulmona-
res
• la válvula mitral y la base del VI
• la válvula tricúspide y el VD (fig. 4-10)
r La ecocardiografía se emplea como guía en procedi-
mientos como:
• cierre de comunicación interauricular
• cierre de foramen oval persistente
• procedimientos de ablación de arritmias
• otros procedimientos percutáneos complejos (fig. 4-11)
r Algunos procedimientos, como por ejemplo la val-
vuloplastia mitral con balón, pueden monitorizarse
con imagen intracardíaca, transesofágica o trans-
torácica.

Ecografía intravascular
j La ecografía intravascular emplea un transductor de alta
frecuencia (30-50 MHz) en un catéter intracoronario
para visualizar el ateroma de la arteria coronaria.
j La ecografía intravascular permite la evaluación de la
longitud, la gravedad y la composición de la placa ate-
roesclerótica (fig. 4-12).
Figura 4-11.  La ecocardiografía intracardíaca se utiliza como guía de
posición de un catéter para biopsia. El transductor de la ecocardiografía
intracardíaca se encuentra en el tracto de salida ventricular derecho. El
catéter para biopsia atraviesa la válvula pulmonar con la punta pegada
a la masa (flecha) en la bifurcación de la arteria pulmonar.

Figura 4-12.  Ecografía intravascular registrada en la arteria descendente

anterior izquierda. El catéter ecográfico es el círculo oscuro que se
Figura 4-10.  Ecocardiografía intracardíaca con el transductor con punta advierte en la luz del vaso. Con este transductor de alta frecuencia, la
de catéter situado en la AD. Se observan la orejuela trabeculada de la sangre se ve de color gris claro, con una media luna de tejido más denso
AD, la válvula tricúspide y el VD. en el vaso debido a aterosclerosis.
 Modalidades ecocardiográficas avanzadas  |  Capítulo 4
r La profundidad de la imagen es de unos 2-3 cm.
r Para la adquisición, la grabación y el análisis de la
imagen se utiliza un pequeño sistema ecográfico
especial.
Ecocardiografía portátil
j El uso de pequeños sistemas ecográficos portátiles de
cabecera se denomina «ecocardiografía portátil».
j La capacidad de los equipos portátiles va desde eco-
grafías 2D sencillas hasta la gama completa de presta-
ciones de un sistema ecográfico más grande.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
75
Puntos clave:
r Una formación y capacitación adecuadas son funda-
mentales para el uso correcto de la ecocardiografía
portátil.
r Las aplicaciones de la ecocardiografía portátil de uso
más extendido son:
• evaluación de derrame pericárdico
• evaluación de la función sistólica ventricular global
y regional
r Los cardiólogos utilizan también la ecocardiografía
portátil para la evaluación provisional de los pacien-
tes con cardiopatía compleja.
76 Capítulo 4  |  Modalidades ecocardiográficas avanzadas

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

Modalidades ecocardiográficas avanzadas

Modalidad Instrumentación Utilidad clínica Formación especial

Ecocardiografía Secuencias cine en reposo y • Detección de isquemia miocárdica • Pruebas de esfuerzo

de esfuerzo durante el esfuerzo • Estenosis aórtica de bajo gasto • Interpretación de los
Ejercicio en cinta sin fin o bicicleta • Presiones de la AP durante el ejercicio datos ecográficos y
o esfuerzo farmacológico • Obstrucción del flujo de salida del VI de Doppler
en la miocardiopatía hipertrófica
Ecografía 3D Adquisición de imágenes • Adquisición rápida para evaluar la • Adquisición y
volumétricas o 2D función del VI regional análisis de las
Diversos formatos de • Anatomía de la válvula mitral imágenes
visualización • Comunicaciones interauriculares

Tasa de deformación Doppler tisular y ecografía 2D para • Tasa de deformación: medida de la • Adquisición y
y deformación en medir la tasa de deformación: función ventricular análisis de los datos
el Doppler tisular TD (V −V )/D • Deformación: medida de la función • Interpretación clínica
2 1
miocárdica regional de los datos
Para calcular la deformación se
integra la tasa de deformación
durante el tiempo
Speckle tracking o Deformación medida directamente • El seguimiento de marcadores • Adquisición y
seguimiento de a partir del cambio en la acústicos miocárdicos es análisis de los datos
marcadores distancia entre los puntos independiente del ángulo • Interpretación clínica
acústicos miocárdicos (L) en relación con • El análisis puede realizarse después de los datos
miocárdicos la distancia original (Lo): de la adquisición de la imagen
[(L − Lo)/Lo] × 100%
Disincronía Múltiples métodos 2D, Doppler • El grado de disincronía puede • Adquisición y
miocárdica pulsado y Doppler tisular predecir la respuesta al tratamiento análisis de los datos
con marcapasos bicameral • Interpretación clínica
de los datos
Ecografía con Microburbujas para contraste en • Detección de foramen oval • Administración
contraste el corazón derecho o izquierdo persistente intravenosa de
• Definición endocárdica del VI medios de contraste
• Conocimiento de los
posibles riesgos
Ecografía Sonda intracardíaca de tipo • Procedimientos intervencionistas • Formación y
intracardíaca (EIC) catéter de 5-10 MHz (cierre de CIA) experiencia en
• Procedimientos EF cardiología invasiva
Ecografía Catéter intracoronario de 30-50 • Grado de estenosis coronario y • Formación en
intravascular (EIV) MHz morfología de la placa cardiología
intervencionista
Ecografía portátil Equipos ecográficos pequeños y • Evaluación de cabecera por el médico • Al menos formación
económicos de derrame pericárdico, funcionamiento en ecografía de nivel 1
global y regional del VI

2D, bidimensional; 3D, tridimensional; CIA, comunicación interauricular; EF, electrofisiología; AP, arteria pulmonar.

Diagrama del nivel de formación en ecocardiografía y del nivel de forma­

ción en otras habilidades para cada una de las modalidades ecocardio­
gráficas. Todos los médicos realizan exploraciones físicas. Aunque la
ecocardiografía portátil amplía la exploración física, son necesarias al
menos formación básica y experiencia para un uso clínico adecuado. A
la ecocardiografía transtorácica (ETT) la sigue en nivel de formación la
ecocardiografía transesofágica (ETE). La práctica de la ecocardiografía de
esfuerzo, la ecocardiografía con contraste y la ecocardiografía 3D requiere
otras habilidades además de la ecocardiografía, como por ejemplo la
realización segura de un estudio de esfuerzo. Normalmente, la ecografía
intravascular requiere habilidades avanzadas como las de un cardiólogo
intervencionista. La ecocardiografía intracardíaca precisa habilidades
avanzadas en cardiología invasiva, preferentemente en combinación con
formación de nivel 2 en ecocardiografía debido a la complejidad de los
datos de imagen disponibles con esta modalidad.
 Modalidades ecocardiográficas avanzadas  |  Capítulo 4 77

Preguntas de autoevaluación

Pregunta 1
Un varón de 62 años de edad es derivado a prueba cardíaca
de esfuerzo por síntomas de molestias torácicas intermiten-
tes cuando levanta o lleva cargas pesadas. Los antecedentes
médicos previos son tabaquismo e hipertensión tratada con
fármacos. El ECG inicial revela ritmo sinusal normal y
cumple los criterios de hipertrofia del VI.
La prueba más adecuada para realizar sería:
Pregunta 4
La ecocardiografía durante el ejercicio puede ser una con-
sideración lógica en pacientes con:
A. Estenosis aórtica sintomática
B. Disección aórtica aguda
C. Infarto de miocardio reciente
D. Hipertensión sistémica grave

A. Prueba de esfuerzo con ECG en cinta sin fin

B. Ecocardiograma de esfuerzo con ejercicio Pregunta 5
C. Ecocardiograma de esfuerzo con dobutamina La mejor opción para mejorar la calidad de la imagen con
D. Prueba de esfuerzo con ejercicio cardiopulmonar contraste con microburbujas transpulmonares es:

A. Reducir la frecuencia de transmisión

Pregunta 2
La ecocardiografía 3D ha demostrado su utilidad en todas
las afecciones siguientes, EXCEPTO:
A. CIA tipo ostium secundum
B. Estenosis mitral reumática
C. Prolapso de la válvula mitral
D. Hipertensión pulmonar primaria
B. Concentrar la solución de microburbujas
C. Especificar la profundidad focal en el campo cer­
cano
D. Aumentar el índice mecánico
Pregunta 6
Una las unidades con la modalidad ecocardiográfica.

A. 1/s
Pregunta 3 B. centímetros
Un varón de 60 años de edad en evaluación para trasplante C. adimensional
hepático se somete a una ETT de rutina. En el registro del D. m/s
flujo sanguíneo transmitral, la velocidad máxima de la onda
E mitral fue de 1,4 m/s y la velocidad de la onda A fue de 1. deformación
0,4 m/s. La imagen que se da a continuación (fig. 4-13) 2. Doppler tisular
concuerda con: 3. Tasa de deformación
4. Speckle tracking

Pregunta 7
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En un paciente de 41 años de edad con antecedentes de mareos

recurrentes se realizó un estudio transtorácico (fig. 4-14).
La imagen concuerda especialmente con:

A. CIV perimembranosa
B. Arteria coronaria anómala
C. CIA tipo ostium secundum
D. Drenaje pulmonar anómalo
E. Ausencia de cortocircuito intracardíaco

Figura 4-13.
A. Distensibilidad reducida del VI
B. Funcionamiento miocárdico normal
C. Relajación del VI alterada
D. Presión de la AI normal
Pregunta 8
La imagen siguiente, obtenida después de inyección intra-
venosa de contraste de suero salino agitado, concuerda
sobre todo con (fig. 4-15):
A. Foramen oval persistente
B. Comunicación interventricular supracristal
C. Comunicación interauricular tipo seno venoso
D. Drenaje pulmonar anómalo
78 Capítulo 4  |  Modalidades ecocardiográficas avanzadas

Figura 4-14. Figura 4-15.

 Modalidades ecocardiográficas avanzadas  |  Capítulo 4
Respuestas
Respuesta 1: B
Este paciente presenta varios factores de riesgo cardiovas-
culares y experimenta molestias torácicas durante el ejerci-
cio, por lo que está indicada una evaluación para detectar
enfermedad coronaria. La prueba siguiente más adecuada
es una ecocardiografía de esfuerzo con ejercicio, porque el
paciente es ambulatorio y sus síntomas están provocados
por la actividad física. La ecocardiografía permite la detec-
ción de miocardio isquémico en función de la presencia de
una anomalía en el movimiento de la pared regional con el
esfuerzo, pero no en reposo. La prueba de esfuerzo con
ejercicio es preferible a la prueba de esfuerzo farmacológico
(dobutamina) cuando puede llevarse a cabo, porque permite
la obtención de datos adicionales sobre la tolerancia del
ejercicio y el volumen de trabajo necesario para la provo-
cación de los síntomas. Una prueba con ECG en cinta sin
fin no sería útil en este paciente debido al ECG inicial
anormal, que aumenta la probabilidad de un resultado falso
positivo. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar mide al
mismo tiempo el consumo de oxígeno con la prueba, pero
no suele utilizarse para evaluar la isquemia. Las pruebas
con ejercicio cardiopulmonar son especialmente útiles para
diferenciar los componentes pulmonares y cardíacos de la
limitación del ejercicio en pacientes con síntomas de etio-
logía incierta, medir objetivamente la capacidad de ejercicio
en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica o cardiopa-
tía congénita y medir la tolerancia al ejercicio durante la
rehabilitación cardiopulmonar.
Respuesta 2: D
Las aplicaciones clínicas para el uso rutinario de ecocardio-
grafía 3D siguen en investigación y, hasta la fecha, la eco-
cardiografía 3D se utiliza sobre todo como prueba com­­
plementaria de un estudio 2D estándar. Una resolución
espacial mejorada con ecografía 3D puede permitir una
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mejor comprensión de la relación anatómica de las estruc-
turas intracardíacas. Las aplicaciones clínicas actuales de la
ecocardiografía 3D son como una guía para procedimientos
en los que la relación espacial es crítica, como la imagen del
tabique interauricular durante el cierre de un foramen oval
persistente o una comunicación interauricular, la colocación
de un balón para una valvuloplastia mitral y la situación del
segmento prolapsado en el prolapso de la válvula mitral para
planificar una intervención quirúrgica. Todavía no hay dis-
ponible un Doppler espectral 3D fiable (por ejemplo, para
medir las presiones sistólicas arteriales pulmonares).
Respuesta 3: A
Se trata de un trazado con Doppler tisular de la velocidad
miocárdica obtenido en el tabique interventricular 1 cm por
debajo del anillo de la válvula mitral. Con el fin de optimi-
zar la señal del tejido en movimiento, se emplea una escala
de velocidad baja (normalmente +/– 0,2 m/s) con ganan-
cia y filtros de pared bajos. Este trazado revela una veloci-
dad sistólica hacia el transductor, seguida de una velocidad
tisular protodiastólica (E’) de 0,07 m/s (medida por debajo
de la línea de base) y una velocidad auricular telediastólica
(A’) muy pequeña.
79
Junto con el patrón de flujo transmitral de una velocidad
E mucho más elevada que la velocidad A, estos hallazgos
del Doppler tisular concuerdan con disfunción diastólica y
distensibilidad del VI reducida. En el contexto de relajación
del VI alterada, el llenado del VI depende en mayor medida
de la última parte de la diástole durante la contracción
auricular, con un cociente E/A < 1 tanto en flujo transmitral
como en el Doppler tisular. Además, la velocidad de la onda
E mitral en la fase inicial del llenado no sería tan pronun-
ciada y no llegaría a 1 m/s.
Asimismo, hay indicios de una presión de la AI elevada
(no normal). Teniendo en cuenta la velocidad máxima de
la onda E mitral de 1,4 m/s, el cociente de E/E’ es nota-
blemente elevado, de 20. Muchas veces la disfunción dias-
tólica del VI cursa con una presión auricular izquierda
elevada que se refleja en el cociente de la velocidad del flujo
sanguíneo transmitral inicial (E) y la velocidad de onda (E’)
máxima en el Doppler tisular miocárdico. Con una E trans-
mitral más alta o una velocidad (E’) máxima miocárdica
más baja, el cociente aumenta. Un cociente superior a 15
concuerda con presión auricular izquierda elevada.
Respuesta 4: C
En pacientes con infarto de miocardio reciente que no se
sometieron a angiografía coronaria, es adecuado realizar
una prueba de esfuerzo submáxima 3-6 días después del
episodio inicial, ya que ofrece información pronóstica
valiosa para la estratificación del riesgo de los pacientes en
función de la tolerancia al ejercicio y la isquemia residual.
La ecocardiografía permite también la localización del vaso
causante y el tamaño del territorio isquémico en riesgo. No
debe realizarse una ecocardiografía con ejercicio en las 72 h
posteriores a un infarto agudo de miocardio en pacientes
no revascularizados, ya que puede provocar un episodio
arrítmico. Otras contraindicaciones para las pruebas con
ejercicio son los pacientes con arritmias no controladas,
estenosis aórtica sintomática grave y disección aórtica
aguda. En pacientes con hipertensión grave (presión arterial
sistólica > 200 mmHg), debe controlarse la presión arterial,
con medicamentos si es necesario, antes de la prueba de
esfuerzo.
Respuesta 5: A
La sangre y las microburbujas tienen densidades distintas.
El cambio relativo en la densidad causa un cambio en la
impedancia acústica que refleja las ondas de ultrasonido
transmitidas de vuelta al transductor. Sin embargo, las
señales de ultrasonido fuertes también destruyen las micro-
burbujas. Las especificaciones del aparato ecográfico que
mejoran la calidad de la imagen durante el contraste con
microburbujas preservando la integridad de las microbur-
bujas consisten en reducir la potencia acústica disminu-
yendo el índice mecánico (potencia de salida) y reducir la
frecuencia de transmisión de ultrasonido. También mejora
la calidad de la imagen al aumentar la profundidad focal
desde el transductor, pero no hasta el punto en que se
produce atenuación. Normalmente, la ecografía con micro-
burbujas es óptima con la profundidad focal en el campo
medio. Si la densidad de las microburbujas es demasiado
80 Capítulo 4  |  Modalidades ecocardiográficas avanzadas

alta, como ocurriría si se concentra la solución de
­microburbujas, la mayor parte de la señal de ultrasonido se
refleja de nuevo hacia el transductor, ensombreciendo las
estructuras distales.
Respuestas 6: 1C, 2D, 3A, 4C
El Doppler tisular mide la velocidad del movimiento mio-
cárdico; la velocidad es menor que la velocidad del flujo
sanguíneo, pero normalmente sigue dándose en m/s o
cm/s. La tasa de deformación es la tasa del cambio de la
longitud miocárdica, normalizada para la longitud original.
La tasa de deformación se calcula a partir de la diferencia
en las velocidades en dos puntos miocárdicos (V1, V2) divi-
dida por la distancia entre los mismos; las unidades son
(m/s)/m. De este modo, la tasa de deformación se simplifica
a (1/s). La deformación o strain es una medida de la defor-
mación miocárdica. La deformación de un segmento mio-
cárdico se define como la diferencia entre la longitud
miocárdica inicial (Lo) y la longitud al final de la contracción
(L), en relación con la longitud original, o (L – Lo)/Lo. Las
unidades de longitud del numerador y denominador se
anulan entre sí, por lo que las mediciones de la deformación
son adimensionales. En la práctica clínica, la deforma­­
ción suele expresarse en forma de porcentaje. El speckle track­
­ing traza el movimiento de pequeños marcadores acústicos
en el miocardio, lo que permite calcular la tasa de deforma­
ción en múltiples puntos, y normalmente se visualiza en una
imagen 2D con color. Dado que mide la deformación, el
speckle trucking también es adimensional.
Una CIV perimembranosa no aparecería en esta proyec-
ción, pero también podría causar un lavado negativo del
contraste (se vería sobre todo desde una proyección paraes-
ternal de eje corto o una proyección apical de las cuatro
cavidades).
Respuesta 8: A
Esta imagen se obtuvo con ecocardiografía intracardíaca
durante un procedimiento de cierre percutáneo de un
foramen oval persistente. En la parte superior de la imagen
se ve que el contraste salino opacifica la AD, con una
pequeña cantidad de contraste visible en la AD después de
atravesar el tabique interauricular, que concuerda sobre
todo con un foramen oval persistente. Durante la maniobra
de Valsalva, cuando la presión auricular derecha aumenta
transitoriamente, las microburbujas atraviesan el tabique
interauricular y se ven en la AI. La estructura visible es el
tabique interauricular y la imagen no concordaría con una
CIV o un drenaje pulmonar anómalo (que no mostraría el
paso de contraste de derecha a izquierda). Una comunica-
ción interauricular del seno venoso está situada más cerca
de la inserción de la vena cava superior, que no es visible
en esta proyección.
En una imagen del mismo paciente obtenida en un
momento posterior del procedimiento, se aprecia un dispo-
sitivo de cierre (flecha) a través del tabique (fig. 4-16).

Respuesta 7: C
Esta es una imagen de un estudio con contraste de suero
salino agitado, obtenida desde la proyección paraesternal
de eje corto. La válvula aórtica es la estructura circular que
se ve en el centro de la imagen, la AI se encuentra en la
sección inferior derecha de la imagen y la AD y el VD se
ven opacificados por el contraste salino. Hay un lavado
oscuro y negativo del contraste que se origina en el tabique
interauricular y avanza hacia la AD. Este hallazgo con-
cuerda con un flujo sanguíneo sin contraste que va de
izquierda a derecha a través del tabique interauricular,
indicativo de una comunicación interauricular tipo ostium
secundum. Si la presión auricular izquierda es significativa-
mente mayor que la presión auricular derecha, el flujo va
predominantemente de izquierda a derecha a través del
tabique. Con un estudio con contraste salino agitado no se
diagnostica una bifurcación anómala de las arterias coro-
narias. Un drenaje venoso pulmonar anómalo devolvería la
sangre oxigenada de la circulación pulmonar al corazón
derecho, pero no cerca del tabique interauricular, por lo que
no se vería ningún flujo de contraste positivo o negativo. Figura 4-16.
 5 Indicaciones clínicas para
la ecocardiografía

PRINCIPIOS BÁSICOS ECOCARDIOGRAFÍA PARA SIGNOS

Comprender la fiabilidad de la ecocardiografía para Y SÍNTOMAS HABITUALES
el diagnóstico concreto Soplo
Integrar los datos clínicos y los hallazgos Dolor torácico
ecocardiográficos Insuficiencia cardíaca o disnea
Recomendar otras pruebas diagnósticas adecuadas Palpitaciones
PENSAMIENTO DIAGNÓSTICO PARA Episodio embólico
Fiebre/bacteriemia
EL ECOCARDIOGRAFISTA
EXAMEN ECOCARdioGRÁFICO
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

Principios Básicos h Los datos negativos pertinentes son los hallazgos

j La utilidad diagnóstica de la ecocardiografía para un
diagnóstico concreto depende tanto de la fiabilidad de
los datos ecocardiográficos como de la integración con
otra información clínica.
j El marco para la adquisición y comunicación de datos
ecocardiográficos es una estrategia diagnóstica estructu­
rada para la pregunta formulada por el médico solici­
tante.
Puntos clave:
r El estudio ecocardiográfico intenta ofrecer los datos
adecuados para la toma de decisiones clínicas en
función de los síntomas, signos y diagnósticos cono­
cidos del paciente.
r Al inicio del estudio ecocardiográfico se elabora
mentalmente la lista de posibles diagnósticos que
podrían explicar las manifestaciones clínicas denomi­
nadas diagnóstico diferencial.
r A medida que avanza el estudio, se descartan unos
diagnósticos a la vez que pueden sugerir otros hallaz­
gos específicos.
r Los datos positivos pertinentes son los hallazgos eco­
cardiográficos anormales.
ecocardiográficos normales que ayudan a precisar el
diagnóstico diferencial.
Paso 1: Comprender la fiabilidad de la
ecocardiografía para el diagnóstico
concreto
j La exactitud de la ecocardiografía describe el grado de
concordancia entre una medición o diagnóstico ecocar­
diográfico y un patrón de referencia estándar, como
puede ser otro método de imagen o los resultados clíni­
cos (fig. 5-1).
j En la precisión de la medición ecocardiográfica influye
la variabilidad del registro, la medición y la interpreta­
ción de los datos ecocardiográficos.
j La pericia tanto en la adquisición como en la interpre­
tación de imágenes afecta a la fiabilidad de los datos
ecocardiográficos.
Puntos clave:
r La sensibilidad es el porcentaje de los pacientes en los
que se ha identificado correctamente el diagnóstico
mediante ecocardiografía.

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 81

82 Capítulo 5  |  Indicaciones clínicas para la ecocardiografía
r La especificidad es el porcentaje de los pacientes en los
que no se ha identificado correctamente el diagnós­
tico mediante ecocardiografía.
r El valor predictivo positivo (VPP) es el porcentaje de los
pacientes con una ecocardiografía positiva que real­
mente presentan el diagnóstico.
r El valor predictivo negativo (VPN) es el porcentaje de los
pacientes con una ecocardiografía negativa que en
realidad no presentan el diagnóstico.
r La exactitud hace referencia a la proporción de to­­
dos los estudios que indicaban un diagnóstico
correcto.
r El valor predictivo positivo y negativo de una prueba
depende de la prevalencia de la enfermedad, además
de la sensibilidad y la especificidad.
Figura 5-1.  Sensibilidad y especificidad en comparación con el valor
predictivo positivo y negativo. Los valores predictivos dependen de la
prevalencia de la enfermedad en la población. VP, verdaderos positivos;
VN, verdaderos negativos.
Figura 5-2.  Diagrama de flujo en el que se ilustra el impacto de los resultados ecocardiográficos en el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Los
efectos de la ecocardiografía en el resultado clínico constituyen la mejor medida de la utilidad del resultado de la prueba.
r Cada laboratorio debe revisar periódicamente la
reproducibilidad de las mediciones ecocardiográfi­
cas.
r El efecto de la variabilidad se minimiza cuando se
comparan individualmente las imágenes de varios
estudios secuenciales.
Paso 2: Integrar los datos clínicos y los
hallazgos ecocardiográficos (fig. 5-2)
j El cociente de probabilidad indica la probabilidad de
enfermedad en un paciente con un hallazgo ecocardio­
gráfico positivo o negativo; un cociente de probabilidad
positivo superior a 10 o un cociente de probabilidad ne­
­gativo inferior a 0,1 es indicativo de una prueba diag­
nóstica excelente.
j Las estimaciones de la probabilidad anteriores y poste­
riores a la prueba integran la probabilidad de la enfer­
medad antes de la realización de la ecocardiografía con
los resultados ecocardiográficos.
j El método del umbral para la toma de decisiones clíni­
cas indica que las pruebas diagnósticas, como la ecocar­
diografía, son especialmente útiles en los pacientes en
los que los resultados afectarán a:
• El tratamiento
• La estrategia diagnóstica
Puntos clave:
r El cociente de probabilidad positivo se calcula divi­
diendo la tasa de verdaderos positivos por la de falsos
positivos. El cociente de probabilidad negativo es la
tasa de falsos negativos dividida por la tasa de verda­
deros negativos.
r La probabilidad pretest de la enfermedad es la pro­
babilidad de tener la enfermedad antes de la realiza­
ción de la ecocardiografía; por ejemplo, la con­­
sideración de los factores de riesgo cardíacos y los
síntomas en un paciente con una ecocardiografía de
esfuerzo programada ofrece una estimación de la
probabilidad de enfermedad coronaria.
 Indicaciones clínicas para la ecocardiografía  |  Capítulo 5
r La ecocardiografía es especialmente útil cuando la
probabilidad pretest de una enfermedad es interme­
dia y la ecocardiografía tiene una exactitud elevada
para el diagnóstico.
• Cuando la probabilidad pretest de la enfermedad es
muy baja, un hallazgo ecocardiográfico anormal
suele ser un resultado falso positivo.
• A la inversa, cuando la probabilidad pretest de la
enfermedad es muy alta, la ausencia de evidencias
de la enfermedad en la ecocardiografía suele ser un
falso negativo.
r Con el método del umbral, el umbral superior es el
punto en que el riesgo de la prueba es mayor que
el riesgo de tratar al paciente; por ejemplo, una
prueba diagnóstica adicional no debe retrasar la
intervención quirúrgica en un paciente con disec­
ción aórtica ascendente aguda.
r El umbral inferior de la ecocardiografía transtoráci­
ca solo se da con una probabilidad muy baja de la
enfermedad; el principal efecto adverso posible es un
resultado falso positivo que dé lugar a nuevas pruebas
o tratamientos inadecuados.
Paso 3: Recomendar otras pruebas
diagnósticas adecuadas
j En la interpretación de la ecocardiografía se enume­­
ran los hallazgos positivos y negativos pertinentes, así
como los diagnósticos confirmados.
j Se indica el diagnóstico diferencial de los hallazgos
equívocos y se recomiendan otras pruebas diagnósticas
adecuadas cuando los resultados ecocardiográficos no
son diagnósticos.
Puntos clave:
r La ecocardiografía proporciona información cualita­
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tiva y cuantitativa sobre la estructura y el funciona­
miento del corazón y muchas veces ofrece un
diagnóstico definitivo.
r Los hallazgos positivos son más útiles que los nega­
tivos; por ejemplo, la observación de un colgajo de
disección en la ecocardiografía transtorácica es diag­
nóstica para una disección, pero su ausencia no
descarta esta posibilidad.
r Cuando la ecocardiografía es normal, es proba­
ble que los síntomas tengan una causa no car­­
díaca.
r A menudo es necesaria la ayuda del ecocardio­
grafista para escoger el método diagnóstico ade­
cuado (por ejemplo, ecocardiografía transtorácica
o transesofágica [ETE], ecocardiografía de esfuer­
zo, estudio con contraste, etc.) según la indicación
del estudio.
r Tras la revisión de la exploración ecocardiográfica,
se recomiendan estudios diagnósticos alternativos,
ya sea con otra modalidad ecocardiográfica o
con un método de diagnóstico por la imagen
alternativo.
83
Pensamiento diagnóstico
para el ecocardiografista
j El ecocardiografista necesita:
• datos clínicos para estimar la probabilidad pretest de la
enfermedad antes de empezar la exploración
• conocer los hallazgos positivos y negativos pertinentes
para cada indicación clínica
• conocer la fiabilidad de la ecocardiografía para cada
diagnóstico
• capacidad de integrar los hallazgos ecocardiográficos
con los datos clínicos
j En la sección «La exploración ecocardiográfica» se
resume la estrategia por diagnóstico anatómico.
j En la sección siguiente se describen ejemplos de estra­
tegias para indicaciones clínicas frecuentes de la ecocar­
diografía.
Ecocardiografía para signos
y síntomas habituales
Soplo
j El diagnóstico diferencial ecocardiográfico de un soplo
está basado en una estrategia anatómica con la evalua­
ción de las cuatro cavidades y la búsqueda de cortocir­
cuito intracardíaco (fig. 5-3).
j La mayoría de los pacientes derivados a ecocardiografía
por un soplo en la auscultación presentan un soplo
funcional benigno.
Puntos clave:
r Es posible que el formulario de solicitud de ecocar­
diografía no especifique el tipo de soplo (por ejemplo,
sistólico o diastólico), por lo que es esencial una
exploración ecocardiográfica sistémica.
r Una insuficiencia fisiológica normal rara vez explica
un soplo audible.
r Las causas anatomopatológicas de soplo más fre­
cuentes en los adultos son estenosis de la válvula
aórtica e insuficiencia valvular mitral.
r Normalmente, los soplos se deben a flujos intracar­
díacos de gran velocidad (por ejemplo, estenosis
aórtica o insuficiencia mitral) porque por lo general
los flujos de velocidad baja (por ejemplo, insuficien­
cia tricúspide con presiones pulmonares normales)
no son audibles con un estetoscopio.
r Los estados que causan gasto cardíaco elevado (por
ejemplo, anemia o embarazo) pueden provocar un
soplo debido al flujo transvalvular de gran velocidad
en pacientes con válvulas por lo demás anatómica­
mente normales.
r La cardiopatía congénita puede diagnosticarse por
primera vez en un adulto en función del hallazgo de
84 Capítulo 5  |  Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

Figura 5-3.  Diagrama de flujo del diagnóstico diferencial ecocardiográfico de un soplo. El diagrama de flujo está organizado según la anatomía, porque
muchas veces el ecocardiografista no tiene información sobre el tipo de soplo ni otros hallazgos clínicos. La exploración ecocardiográfica básica incluye
la medición de los flujos anterógrados y una evaluación para detectar insuficiencia en las cuatro válvulas. Otras evaluaciones del soplo son una inte-
rrogación atenta del flujo en la arteria pulmonar para detectar ductus arterial persistente o flujo elevado debido a comunicación interauricular. El flujo de
la región del tabique se examina con Doppler color y OC para descartar una comunicación interventricular. Los grados fisiológicos normales de insufi-
ciencia tricúspide no son audibles y no explican la presencia de un soplo. CIA, comunicación interauricular; AP, arteria pulmonar; DAP, ductus arterial
persistente, T  1/2, tiempo de hemipresión; Vmáx, velocidad anterógrada máxima; CIV, comunicación interventricular.

un soplo. En pacientes con comunicación interauri­ j Cuando la ecocardiografía no determina el diagnóstico,

cular, el soplo tiene su origen en un aumento del
volumen de flujo pulmonar, no en el flujo que atra­
viesa el tabique auricular.
Dolor torácico
j El diagnóstico diferencial ecocardiográfico del dolor
torácico se basa en los principales diagnósticos clínicos
que suponen un riesgo clínico inmediato (fig. 5-4).
pueden ser necesarias nuevas evaluaciones urgente­
mente.
Puntos clave:
r El dolor torácico agudo es una urgencia médica
porque el diagnóstico diferencial incluye síndromes
coronarios agudos y disección aórtica, que requieren
tratamiento inmediato.
 Indicaciones clínicas para la ecocardiografía  |  Capítulo 5 85

Figura 5-4.  Estrategia ecocardiográfica para la evaluación del dolor torácico. En el contexto agudo, el objetivo principal es descartar afecciones
potencialmente mortales, como el síndrome coronario agudo o la disección aórtica aguda. En el dolor torácico tanto agudo como crónico, a
menudo son necesarias más evaluaciones diagnósticas. MCH, miocardiopatía hipertrófica; VI, ventricular izquierdo; ETE, ecocardiografía tran-
sesofágica.

r Un hallazgo ecocardiográfico anormal, como hipo­ Insuficiencia cardíaca o disnea

cinesia de la pared anterior, puede dar lugar a otras
intervenciones diagnósticas y terapéuticas como la
angiografía coronaria.
r Una embolia pulmonar aguda, si es lo bastante
extensa, puede cursar con signos de sobrecarga del
corazón derecho y presiones pulmonares elevadas.
Una embolia pulmonar más pequeña puede no
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
j Los síntomas de disnea, edema y tolerancia reducida
al ejercicio son inespecíficos, con un amplio diagnós­
tico diferencial que incluye afecciones cardíacas y no
cardíacas.
j La insuficiencia cardíaca, definida como la incapacidad
del corazón de bombear un flujo de sangre suficiente a

cursar con hallazgos significativos en la ecocardio­
grafía.
r Aun cuando la ecocardiografía es normal, es
posible que sean necesarias nuevas evaluaciones,
como por ejemplo ETE o tomografía computari­
zada (TC) en un paciente con presunta disección
aórtica.
r Un movimiento normal de la pared en reposo no
descarta la posibilidad de enfermedad coronaria
significativa. El movimiento de la pared solo es
anormal después de un infarto o con isquemia en
curso, como por ejemplo en caso de angina inestable
o en las pruebas de esfuerzo.
r La presencia de derrame pericárdico es indicativa de
pericarditis, aunque no todos los pacientes con peri­
carditis presentan derrame.
r En un paciente con disección aórtica, el líquido
pericárdico puede deberse a la ruptura de la aorta
en el espacio pericárdico.
r Con una obstrucción significativa del flujo de salida
del VI, el aumento de la tensión parietal miocárdi­
­ca del VI y de la demanda de oxígeno da lugar a
un dolor torácico de tipo anginoso.
una presión de llenado normal, es la consecuencia
clínica de varios tipos de cardiopatía (fig. 5-5).
Puntos clave:
r La disfunción sistólica VI puede deberse a miocar­
diopatía, enfermedad coronaria con infarto previo,
valvulopatía cardíaca de larga evolución o cardiopa­
tía congénita.
r La disfunción diastólica suele ser concomitante a
disfunción sistólica; se observa disfunción diastólica
predominante en caso de cardiopatía hipertensiva,
miocardiopatía hipertrófica y miocardiopatía infil­
trativa.
r La pericarditis constrictiva suele cursar con insufi­
ciencia cardíaca derecha, ascitis y edema perifé­
rico.
r Sufren insuficiencia cardíaca los pacientes con valvu­
lopatía, incluso cuando el funcionamiento del VI es
normal, debido a obstrucción del flujo sanguíneo
(por ejemplo, estenosis mitral) o a presión diastóli­
­ca pulmonar elevada (por ejemplo, insuficiencia
mitral).
86 Capítulo 5  |  Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

Figura 5-5.  Estrategia ecocardiográfica para los pacientes derivados por insuficiencia cardíaca. Un estudio ecocardiográfico sistemático incluirá pro-
yecciones 2D y flujos Doppler para identificar cada uno de estos diagnósticos posibles. Además, el ecocardiografista debe «marcar» mentalmente cada
una de estas afecciones a medida que progrese la exploración para garantizar que se tiene en cuenta la totalidad del diagnóstico diferencial. Si el estudio
ecocardiográfico es normal, es probable que la causa de los síntomas sea no cardíaca. AI, auricular izquierdo; VI, ventricular izquierdo; VD, ventricular
derecho.

r La hipertensión pulmonar con origen en cardiopatía Puntos clave:

izquierda, vasculopatía pulmonar o enfermedad
pulmonar subyacente provoca insuficiencia del
corazón derecho con VD hipocinético y dilatado, a
veces denominada cor pulmonale.
r En los pacientes con cardiopatía congénita, la insu­
ficiencia cardíaca puede deberse a disfunción ven­
tricular, lesiones obstructivas o regurgitantes o cor­
tocircuitos cardíacos.
r Cuando se observa «insuficiencia cardíaca» con un
estudio ecocardiográfico normal, deben considerarse
causas no cardíacas de los síntomas del paciente.
Palpitaciones
j Las palpitaciones son la percepción por parte del
paciente de un ritmo cardíaco rápido o irregular.
j La estrategia principal para la evaluación de las palpi­
taciones incluye monitorización con ECG en reposo y
ambulatoria.
j La ecocardiografía permite la evaluación de cualquier
anomalía anatómica subyacente asociada a la arritmia
cardíaca.
r Por lo general, en los pacientes con arritmia supra­
ventricular sin antecedentes cardíacos la ecocardio­
grafía es normal.
r Las afecciones que cursan con arritmias supraven­
triculares son:
• anomalía de Ebstein en pacientes con síndromes de
preexcitación
• operación previa por cardiopatía congénita
r La fibrilación auricular suele estar asociada a cardio­
patía hipertensiva, valvulopatía mitral y disfunción
sistólica del VI.
r La prevalencia de la fibrilación auricular aumenta con
la edad (está presente en el 4% aproximadamente
de las personas de más de 60 años de edad).
r Los trombos de la AI están asociados a fibrilación
auricular, pero no se visualizan de manera fiable en
la ecocardiografía transtorácica; la ecocardiografía
transesofágica es más exacta para el diagnóstico de
los trombos auriculares.
r Con frecuencia la ecocardiografía es anormal en los
pacientes con arritmias ventriculares. La evaluación
 Indicaciones clínicas para la ecocardiografía  |  Capítulo 5
cuantitativa de la función sistólica del VI es especial­
mente importante en estos pacientes. Las enferme­
dades que afectan al VD, como la displasia del VD,
también pueden manifestarse con palpitaciones.
Episodio embólico
j Un trombo o masa intracardíacos puede dar lugar a un
episodio embólico sistémico.
j El 20% de los pacientes con un episodio embólico pre­
sentan ateroma aórtico.
j La presencia de foramen oval persistente o aneurisma
del tabique auricular se ha asociado a una mayor pre­
valencia de episodios embólicos sistémicos.
Puntos clave:
r El primer paso de la evaluación de una posible fuente
cardíaca de émbolos es una exploración transtorá­
cica sistemática, pero la ETE representa un método
diagnóstico más sensible.
r Las afecciones asociadas a episodios embólicos sisté­
micos son:
• Fibrilación auricular
• trombo en la AI
• prótesis valvulares
• vegetaciones valvulares (endocarditis trombótica
bacteriana o no bacteriana)
• foramen oval persistente
• ateroma aórtico
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 5-6.  Diagrama de flujo de un método propuesto para la evaluación de los pacientes con fiebre o bacteriemia derivados a ecocardiografía. AV,
auriculoventricular; ETE, ecocardiografía transesofágica; ETT, ecocardiografía transtorácica.
87
• trombo en el VI (por ejemplo, posterior a infarto de
miocardio anterior)
• tumores del corazón izquierdo (mixoma auricular,
fibroelastoma valvular)
r En los pacientes con un episodio embólico sistémico
debe suponerse que la causa tiene un origen cardíaco
cuando hay fibrilación auricular, prótesis valvular,
trombo intracardíaco o tumor.
r La relación de causa-efecto entre el hallazgo car­
díaco y el episodio embólico es más difícil de de­
terminar en pacientes concretos con afecciones
frecuentes como foramen oval persistente o ateroma
aórtico.
r El diagnóstico de un foramen oval persistente se basa
en la demostración de un cortocircuito de derecha a
izquierda en reposo o tras una maniobra de Valsalva,
después de contraste salino agitado en el corazón
derecho. La ETE es más sensible que la ecocardio­
grafía transtorácica para la detección de un foramen
oval persistente, que está presente en el 30% aproxi­
madamente de los individuos sanos.
Fiebre/bacteriemia
j La ecocardiografía constituye el método principal para
el diagnóstico de endocarditis en los pacientes con bac­
teriemia (fig. 5-6).
j En la mayoría de los pacientes, la estrategia inicial es la
ecocardiografía transtorácica, pero la ETE es más sensi­
ble para la detección de las vegetaciones valvulares.
88 Capítulo 5  |  Indicaciones clínicas para la ecocardiografía
j Para evaluar las complicaciones de la endocarditis (por
ejemplo, absceso, fístula) es mejor la ETE.
j Los pacientes con un dispositivo intracardíaco (marca­
pasos, desfibrilador o vía intravascular permanente
crónica como un catéter para hemodiálisis) deben some­
terse a una ecocardiografía para descartar infección del
electrodo o del catéter.
Puntos clave:
r La detección de vegetaciones valvulares es un criterio
mayor para el diagnóstico de endocarditis.
r La especificidad de la ecocardiografía transtorácica
para la detección de una vegetación es elevada (esto
es, el hallazgo de una vegetación es diagnóstico), pero
su sensibilidad es baja; por tanto, la ausencia de vege­
taciones demostradas no «descarta» el diagnóstico.
r En presencia de bacteriemia u otros signos clínicos
de endocarditis, la ETE es adecuada a menos que
la probabilidad de endocarditis sea muy baja y la
calidad de la imagen sea alta en las pruebas trans­
torácicas.
r Tanto la ETT como la ETE son apropiadas en caso
de presunta endocarditis por prótesis valvular, ya que
en la imagen transtorácica las estructuras posteriores
están ensombrecidas por la prótesis valvular, mien­
tras que en la ETE están ensombrecidas las estruc­
turas anteriores.
r La detección de vegetaciones mejora realizando un
barrido por la válvula, utilizando múltiples planos de
imagen y proyecciones no estándar tanto en la ETT
como en la ETE.
 Indicaciones clínicas para la ecocardiografía  |  Capítulo 5 89

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO 

Indicaciones para la ecocardiografía

Diagnóstico Principales hallazgos Limitaciones Métodos

clínico ecocardiográficos de la ecocardiografía alternativos

CARDIOPATÍA VALVULAR
Estenosis valvular Etiología de la estenosis, anatomía Posible subestimación de la Cateterismo
valvular gravedad de la estenosis cardíaco
∆P transvalvular, área valvular Posible enfermedad coronaria RM
Hipertrofia de la cavidad coexistente
Función sistólica del VI y el VD
Insuficiencia valvular asociada

Insuficiencia Mecanismo y etiología de la Es posible que sea necesaria Cateterismo

valvular insuficiencia una ETE para evaluar la cardíaco
Gravedad de la insuficiencia gravedad de la insuficiencia RM
mitral y la anatomía valvular
Hipertrofia de la cavidad (sobre todo antes de
Función sistólica del VI y el VD reparación de la VM)
Presión estimada de la AP

Funcionamiento Indicios de estenosis Las imágenes de las prótesis Cateterismo

de la prótesis Detección de insuficiencia
valvular
Hipertrofia de la cavidad
Función ventricular
Presión estimada de la AP
valvulares están limitadas por cardíaco
el ensombrecimiento y las Fluoroscopia
reverberaciones
En caso de presunta IM protésica
es necesaria una ETE debido a
enmascaramiento de la AI en
la ETT

Endocarditis Detección de vegetaciones (sensibilidad La ETE es más sensible para la Los cultivos de
de la ETT 70-85%) detección de vegetaciones sangre y los
Presencia y grado de disfunción valvular (90%) hallazgos clínicos
El diagnóstico definitivo de también son
Hipertrofia y funcionamiento de la criterios
cavidad endocarditis depende también
de criterios bacteriológicos diagnósticos para
Detección de absceso la endocarditis
La ETE es más sensible para la
Posibles implicaciones pronósticas
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

detección de abscesos

ENFERMEDAD DE LA ARTERIA CORONARIA

Infarto agudo de Una anomalía del movimiento La anatomía de la arteria Angiografía coronaria
miocardio segmentario de la pared es reflejo coronaria en sí no se visualiza (cateterismo o
de un miocardio en riesgo directamente TC)
Función ventricular izquierda global (FE) Gammagrafía o TEP
Complicaciones: de perfusión
IM aguda frente a CIV
Pericarditis
Trombo en el VI, aneurisma o ruptura
Infarto del VD

Angina Función sistólica del VI global y El movimiento regional del VI Angiografía coronaria
segmentario puede ser normal en reposo a (cateterismo o
Descartar otras causas de angina (por pesar de EC significativa TC)
ejemplo, EAo, MH) Es necesaria una ecocardiografía Gammagrafía o TEP
de esfuerzo para inducir de perfusión con
isquemia y anomalía del PECSF
movimiento regional

Continúa
90 Capítulo 5  |  Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

Indicaciones para la ecocardiografía— (cont.)

Diagnóstico Principales hallazgos Limitaciones Métodos

clínico ecocardiográficos de la ecocardiografía alternativos
Antes/después de Evaluar el engrosamiento del tabique y Es necesaria una ecocardiografía RM
revascularización el movimiento endocárdico al inicio de esfuerzo con dobutamina Angiografía coronaria
de la prueba o contraste para detectar (cateterismo o TC)
Mejora en el funcionamiento miocardio viable pero sin
funcionamiento Gammagrafía o TEP
segmentario después del de perfusión
procedimiento
Ecocardiografía con
contraste

Enfermedad Función sistólica ventricular izquierda Angiografía coronaria

isquémica global (FE) (cateterismo o TC)
terminal Presiones de la AP Gammagrafía o TEP
IM asociada de perfusión
Trombo ventricular izquierdo RM para determinar
la viabilidad del
Función sistólica del VD miocardio

MIOCARDIOPATÍA
Dilatada Dilatación de las cavidades (las cuatro) Medidas indirectas de la PTDVI FE por gammagrafía
Función sistólica del VI y el VD Si la calidad de la imagen es Angiografía del VI y
(cualitativa y FE) mala, puede ser difícil el VD
Insuficiencia auriculoventricular determinar la FE exacta
coexistente
Presión sistólica de la AP
Trombo en el VI

Restrictiva Grosor de la pared del VI Debe distinguirse de la Cateterismo cardíaco

Función sistólica del VI pericarditis constrictiva con medición
directa y
Función diastólica del VI simultánea de la
Presión sistólica de la AP y presión presión del VD y
venosa central el VI después de
carga de volumen

Hipertrófica Patrón y extensión de la hipertrofia del

VI
Obstrucción dinámica del TSVI
(ecografía y Doppler)
IM coexistente
Disfunción diastólica del VI

Hipertensión Grosor de la pared y diámetros de la

cavidad del VI
Masa del VI
Función sistólica del VI
Dilatación de la raíz aórtica, IAo

ENFERMEDAD Engrosamiento pericárdico El diagnóstico de taponamiento Mediciones de la

PERICÁRDICA Detección, tamaño y localización de DP es hemodinámico y clínico presión
La pericarditis constrictiva es un intracardíaca para
Signos en 2D de la fisiología del taponamiento o
taponamiento diagnóstico difícil
constricción
Signos en Doppler de la fisiología del No todos los pacientes con
pericarditis presentan RM o TC para
taponamiento detectar
derrame
engrosamiento
pericárdico
 Indicaciones clínicas para la ecocardiografía  |  Capítulo 5 91

Indicaciones para la ecocardiografía— (cont.)

Diagnóstico Principales hallazgos Limitaciones Métodos

clínico ecocardiográficos de la ecocardiografía alternativos

ENFERMEDAD AÓRTICA

Dilatación de la Etiología de la dilatación aórtica TC, RM, aortografía

raíz aórtica Mediciones exactas del diámetro de la
raíz aórtica
Anatomía de los senos de Valsalva
(especialmente síndrome de Marfan)
Insuficiencia aórtica asociada
Disección aórtica Imágenes 2D de la aorta ascendente ETE más sensible (97%) Aortografía
(PLAX, PSAX), el cayado aórtico (HSE), y específica (100%) TC
la aorta torácica descendente (A2C) No puede evaluar los lechos
y la aorta abdominal proximal (SC) RM
vasculares distales
Imagen del colgajo de disección ETE
Insuficiencia aórtica asociada
Función ventricular
MASAS CARDÍACAS
Trombo en el VI Sensibilidad y especificidad elevadas Los artefactos técnicos pueden El trombo VI puede
para el diagnóstico de trombo inducir a error no reconocerse
ventricular izquierdo Se necesita un transductor de en la
Sospecha con anomalía del movimiento 5 MHz o una frecuencia gammagrafía o
de la pared apical o disfunción mayor y proyecciones angiografía por
sistólica ventricular izquierda difusa apicales anguladas contraste

Trombo en la AI Baja sensibilidad para la detección de Se necesita ETE para detectar ETE
trombo en la AI, aunque la trombo en la AI con fiabilidad
especificidad es elevada
Sospecha con hipertrofia de la AI,
enfermedad VM
Tumores cardíacos Tamaño, situación y consecuencias La afectación extracardíaca no ETE
fisiológicas de la masa tumoral se ve bien TC
No puede distinguir benigno de RM (con
maligno, ni tumor de trombo sincronización ECG)
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ecografía
intracardíaca
HIPERTENSIÓN Estimación de la presión de la AP Medición indirecta de la presión Cateterismo
PULMONAR Signos de cardiopatía izquierda que de la AP cardíaco
expliquen las presiones elevadas de Incapaz de determinar con
la AP exactitud la resistencia
Tamaño ventricular derecho y función vascular pulmonar
sistólica (cor pulmonale)
IT asociada
CARDIOPATÍA Detección y evaluación de anomalías Sin mediciones directas de la RM con
CONGÉNITA anatómicas presión intracardíaca reconstrucción 3D
Identificar cortocircuito intracardíaco Una anatomía complicada puede Cateterismo
Cuantificación de las anomalías ser difícil de evaluar si la cardíaco
fisiológicas calidad de la imagen es mala ETE
(la ETE es útil)
Hipertrofia de la cavidad Ecografía 3D
Función ventricular
2D, bidimensional; 3D, tridimensional; A2C, apical de dos cavidades; EAo, estenosis aórtica; EC, enfermedad coronaria; TC,
tomografía computarizada; FE, fracción de eyección; TEP, tomografia emisión positrones; PECSF, prueba de esfuerzo en cinta sin
fin; MH, miocardiopatía hipertrófica; AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; PTDVI, presión telediastólica ventricular
izquierda; TSVI, tracto de salida del ventrículo izquierdo; MHz, megahercio; IM, insuficiencia mitral; RM, resonancia magnética;
VM, válvula mitral; ∆P, gradiente de presión; AP, arteria pulmonar; DP, derrame pericárdico; PLAX, eje largo paraesternal; PSAX
eje corto paraesternal; VD, ventrículo derecho; SC, subcostal; HSE, hendidura supraesternal; ETE, ecocardiografía transesofágica;
IT, insuficiencia tricúspide; ETT, ecocardiografía transtorácica; CIV, comunicación interventricular.
92 Capítulo 5  |  Indicaciones clínicas para la ecocardiografía
Preguntas de autoevaluación
Escoja la mejor opción de modalidad diagnóstica disponible
para el escenario clínico presentado.
A. Ecocardiografía transtorácica (ETT)
B. Ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina (EED)
C. Ecocardiografía transesofágica (ETE)
D. Ecocardiografía intracardíaca (EIC)
E. Ecocardiografía de esfuerzo con ejercicio
F. No están indicadas más pruebas diagnósticas
Pregunta 1
Una mujer de 49 años de edad con estenosis mitral reumá­
tica sintomática se somete a evaluación para valvuloplastia
mitral percutánea.
Pregunta 2
Una embarazada de 30 años de edad en la semana 35 del
embarazo acude a una consulta de seguimiento. Desde el
punto de vista cardiopulmonar está asintomática, pero en
la exploración física se observa un soplo mesosistólico de
grado II/IV.
Pregunta 3
Una mujer de 56 años de edad con antecedentes de ictus
embólico se somete a evaluación perioperatoria de cierre
percutáneo de una comunicación interauricular tipo ostium
secundum diagnosticada recientemente.
Pregunta 4
Un varón de 26 años de edad con antecedentes de endo­
carditis y reemplazo valvular aórtico bioprotésico debido a
consumo de drogas presenta fiebre y bacteriemia. El elec­
trocardiograma demuestra un intervalo PR prolongado en
comparación con los ECG previos.
Pregunta 5
Un varón de 40 años de edad con miocardiopatía hiper­
trófica acude al consultorio con varios episodios de presín­
cope de esfuerzo. Una ETT realizada hace un mes reveló
una velocidad del tracto de salida del VI (TSVI) de 1,8 m/s
después de la maniobra de Valsalva, con un grosor máximo
de la pared septal diastólica de 18 mm.
Pregunta 6
Una mujer con antecedentes de reemplazo valvular
mitral mecánico acude al consultorio con análisis que
muestran anticoagulación subterapéutica y disnea de
nuevo inicio.
Pregunta 7
Un varón asintomático de 60 años de edad presenta dolor
dorsal intenso e hipoestesia en el brazo izquierdo. Una ETT
semiurgente revela tamaño y funcionamiento del VI nor­
males con válvula aórtica bicúspide de funcionamiento
normal. Las presiones pulmonares son normales y no hay
derrame pericárdico.
Pregunta 8
Un varón de 42 años de edad con linfoma no Hodgkin
acude al consultorio con taquicardia sinusal e hipotensión.
El electrocardiograma demuestra bajo voltaje en las deriva­
ciones precordiales.
Pregunta 9
Un varón de 65 años de edad con diabetes mellitus de tipo
2 se somete a una evaluación perioperatoria por revascula­
rización quirúrgica de la arteria femoral bilateral.
Pregunta 10
A una mujer sedentaria de 68 años de edad se le ha
diagnosticado recientemente un soplo cardíaco. La
paciente niega síntomas cardiopulmonares durante el
ejercicio. Una ecocardiografía transtorácica muestra
tamaño y funcionamiento del VI normales. Se observa
prolapso de ambos velos de la válvula mitral con insufi­
ciencia mitral grave. No hay otras anomalías valvulares
significativas. Las presiones normales se sitúan en los
límites superiores de lo normal.
 Indicaciones clínicas para la ecocardiografía  |  Capítulo 5
Respuestas
Respuesta 1: C, ETE
Los pacientes con estenosis mitral reumática son aptos para
valvuloplastia mitral percutánea. Además de la ETE, antes
de la valvuloplastia, la ETT está indicada para evaluar la
gravedad de la insuficiencia mitral y los trombos en la AI.
Las probabilidades de éxito aumentan con una anatomía
valvular favorable (menos calcificación valvar, menos engro­
samiento de la valva y menos afectación del aparato sub­
valvular). La valvuloplastia puede agravar la insuficiencia
de manera significativa, especialmente si los velos valvulares
presentan calcificación o engrosamiento o se desgarran
durante la intervención. Además, durante la intervención
el catéter se encuentra en la AI, de donde puede desplazarse
un trombo, si lo hay. Por tanto, la valvuloplastia está con­
traindicada en caso de insuficiencia mayor que moderada
o trombo en la AI al inicio de la prueba. La ETT puede
ser adecuada para evaluar la gravedad de la insuficiencia
mitral, pero no lo es para descartar trombo en la orejuela
de la AI. Esta paciente presenta estenosis mitral asintomá­
tica y no está indicada una nueva provocación con pruebas
de esfuerzo (con dobutamina o bicicleta). La EIC puede
utilizarse durante la valvuloplastia, pero la ETE está indi­
cada primero para determinar si la paciente es apta para la
intervención.
Respuesta 2: F, No más pruebas
En el último trimestre de embarazo, el volumen intravascular
aumenta de manera significativa. El mayor flujo anterógrado
en las válvulas cardíacas incrementa el flujo turbulento y suele
producir un soplo de flujo sistólico benigno que se observa en
más del 80% de las mujeres embarazadas. Después del parto,
el volumen se normaliza y el soplo benigno suele desaparecer.
En lugar de pruebas ecocardiográficas, está indicado un
seguimiento clínico posparto de rutina con auscultación car­
díaca para determinar si el soplo sigue presente.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Respuesta 3: D, EIC
La EIC permite la visualización óptima del tabique inte­
rauricular y las aurículas. Esta modalidad es ventajosa en
los procedimientos cardíacos invasivos porque puede lle­
varse a cabo al mismo tiempo. La EIC se aplica con fre­
cuencia durante el cierre percutáneo de comunicaciones
interauriculares o durante procedimientos electrofisiológi­
cos para determinar la posición intracardíaca del catéter.
Es posible realizar ETE durante intervenciones invasivas,
pero el plano de imagen óptimo puede estar limitado por
las constricciones anatómicas o la posición del transductor
en el esófago. La ETT no es tan óptima en intervenciones
invasivas porque es difícil de realizar cuando el paciente
tiene los paños quirúrgicos estériles.
93
Respuesta 4: C, ETE
El grado de sospecha de endocarditis es elevado en este
paciente con bacteriemia y están indicadas nuevas pruebas
diagnósticas. La presencia de bloqueo del nódulo auriculo­
ventricular despierta inquietud por la posible existencia de
un absceso paravalvular con diseminación intramiocárdica
que afecta a las vías de conducción. La ETT es inadecuada
para una evaluación definitiva de un absceso paravalvular,
sobre todo en un paciente con prótesis valvular aórtica,
porque las reverberaciones y el ensombrecimiento acústico
de la prótesis valvular pueden oscurecer o limitar la visua­
lización de un absceso paravalvular. Un absceso paravalvu­
lar aórtico puede diseminarse hasta el tabique y afectar al
sistema de conducción, pero también puede diseminarse
al anillo aórtico posterior adyacente a la valva anterior de la
válvula mitral. Con la ETE, no hay costillas ni tejido pul­
monar que se interpongan entre el transductor y el corazón,
por lo que la calidad de la imagen mejora y las estructuras
cardíacas posteriores se visualizan mejor que con la ETT.
Este paciente presenta un proceso infeccioso agudo y no está
indicada una prueba de esfuerzo cardíaco (con dobutamina
o bicicleta).
Respuesta 5: E, Ecocardiografía
de esfuerzo con ejercicio
Este paciente presenta presíncope y están indicadas otras
pruebas diagnósticas. Es improbable que repetir la ETT
demuestre un cambio significativo del intervalo respecto a
un estudio previo realizado hace solo un mes. Los pacien­
tes con miocardiopatía hipertrófica pueden desarrollar
obstrucción del tracto de salida del VI que solo se mani­
fiesta con la actividad física. En caso de movimiento sistó­
lico anterior concurrente de la válvula mitral con la
actividad física, la obstrucción del flujo de salida del VI
puede agravarse. Los gradientes provocados del TSVI son
reflejo de los verdaderos gradientes máximos de esfuerzo
medidos a tiempo real. El ejercicio puede realizarse con un
protocolo estándar de cinta sin fin o bicicleta en decúbito
supino. Con el ejercicio en cinta sin fin, los datos ecocardio­
gráficos se registran al inicio de la prueba e inmediata­
mente después del ejercicio. La ergometría de esfuerzo en
bicicleta permite la obtención de ecocardiografías concu­
rrentes ininterrumpidas durante el ejercicio porque el
paciente está en decúbito. Con algunos equipos, es posible
maniobrar una camilla con sistema para prueba de esfuerzo
integrada con el fin de conseguir una colocación óptima al
paciente. La ETE no es óptima en los pacientes con mio­
cardiopatía hipertrófica porque es una prueba en reposo y
las limitaciones físicas que supone el esófago para el trans­
ductor dificultan la alineación del flujo del TSVI paralela
con el transductor.
94 Capítulo 5  |  Indicaciones clínicas para la ecocardiografía
Respuesta 6: C, ETE
La evaluación del funcionamiento de una prótesis valvular
mitral con ETT sola es relativamente limitada, porque la
AI es una estructura posterior situada en el campo lejano
del plano de imagen. El material protésico de las válvulas
mecánicas es un fuerte reflector especular que bloquea la
penetración del ultrasonido distal a la válvula. En la ETT,
el ensombrecimiento acústico de la AI impide la evaluación
de la insuficiencia de la prótesis mitral. Con la ETE, el
transductor está situado posteriormente al corazón y la AI
se encuentra en el campo cercano, de manera que la insu­
ficiencia mitral puede evaluarse con más eficacia. Además,
la ETE reduce el artefacto por reverberación del material
protésico y en general los oclusores valvulares se ven me­­­
jor, lo que permite una mejor evaluación del trombo o la
vegetación adherentes. En este caso, no está indicada una
prueba de esfuerzo (con bicicleta o dobutamina).
Respuesta 7: C, ETE
A pesar de que la ETT revela un tamaño y funcionamiento
del IV normales, los síntomas iniciales de dolor dorsal
intenso e hipoestesia en el brazo izquierdo justifican nuevas
pruebas diagnósticas. Una válvula aórtica bicúspide puede
estar asociada a enfermedad de la aorta ascendente, que
predispone a posible aneurisma aórtico y a ruptura. En la
mayoría de estos pacientes, la dilatación está limitada a
la aorta proximal. En caso de presunta disección aórtica,
las modalidades de diagnóstico por la imagen definitivas son
la ETE, la TC o la cardiorresonancia magnética. Es nece­
sario descartar un proceso aórtico antes de realizar cual­
quier otra prueba diagnóstica como una prueba de esfuerzo
cardíaco (con bicicleta o dobutamina).
Respuesta 8: A, ETT
Para determinar las posibles etiologías de hipotensión, la
ETT es útil en la evaluación del funcionamiento del VI,
la presión venosa central y el taponamiento pericárdico. En
este caso, los antecedentes clínicos y el estado clínico indican
derrame pericárdico hemodinámicamente significativo. Así
lo demuestra el bajo voltaje en el ECG en las derivaciones
precordiales. La ETT es diagnóstica para el derrame peri­
cárdico. La significación hemodinámica de la fisiología del
derrame (taponamiento) puede evidenciarse por la com­
presión externa del VD, la variación respiratoria en las
velocidades del flujo de las válvulas mitral y tricúspide y la
presión venosa central elevada.
Respuesta 9: B, EED
La evaluación preoperatoria de los pacientes con factores
de riesgo cardiovasculares significativos incluyen prueba de
esfuerzo provocativa para identificar isquemia miocárdica.
Los estudios en reposo como la ETT o la ETE no permiten
evaluar la respuesta cardíaca al esfuerzo como el que se
puede dar intraoperatoriamente. Las pruebas de esfuerzo
con ejercicio (con cinta sin fin o bicicleta) son preferibles a
las farmacológicas cuando son factibles, porque ofrecen una
evaluación de la respuesta cardíaca al esfuerzo fisiológico.
Sin embargo, teniendo en cuenta que el paciente de este
caso va a someterse a una evaluación de arteriopatía peri­
férica inferior bilateral, es improbable que el volumen de
trabajo alcanzado sea suficiente para lograr un estudio de
esfuerzo máximo.
Respuesta 10: E, Ecocardiografía
de esfuerzo con ejercicio
Las indicaciones quirúrgicas para la reparación o el reem­
plazo valvular en un paciente con insuficiencia mitral se
basan en la presencia de síntomas cardiopulmonares atri­
buibles a la lesión valvular. En ausencia de síntomas, otros
indicadores quirúrgicos son los indicios de efecto hemodi­
námico adverso de la carga de volumen de la regurgitación,
que se manifiestan en forma de descenso en la función
sistólica del VI o dilatación del VI. En este caso, el tamaño
y la función del VI de la paciente son normales y ella nie­
ga síntomas cardiopulmonares, pero se observa que es se­
dentaria. En los casos en que hay una insuficiencia mitral
significativa pero el paciente no cumple los criterios quirúr­
gicos, un aumento en las presiones pulmonares durante una
prueba de esfuerzo provocativa indica que el efecto hemo­
dinámico de la insuficiencia es significativo y está indicada
una intervención quirúrgica más temprana. Además, la
prueba de ejercicio permite al profesional sanitario evaluar
de manera objetiva la tolerancia al ejercicio de un paciente
con un estado funcional incierto (en este caso, la paciente
es sedentaria) en lugar de evaluar al paciente con pruebas
farmacológicas, como ocurriría en la EED. En este caso, la
ETT fue diagnóstica para la gravedad y el mecanismo de
la insuficiencia mitral y no son necesarias imágenes adicio­
nales de la válvula mitral con ETE.
 6 Función sistólica ventricular
izquierda y derecha

FUNCIÓN SISTÓLICA VENTRICULAR FUNCIÓN SISTÓLICA VENTRICULAR

IZQUIERDA DERECHA
Medir el tamaño ventricular izquierdo Evaluar el tamaño de la cavidad y el grosor de la
Diámetros de la cavidad ventricular izquierda pared ventricular derecha
Volúmenes de la cavidad ventricular izquierda Examinar el patrón de movimiento del tabique
Grosor de la pared ventricular izquierda interventricular
Masa y tensión parietal del ventrículo izquierdo Estimar la contracción sistólica ventricular derecha
Medir la fracción de eyección ventricular izquierda Calcular la presión sistólica pulmonar
Evaluar la función ventricular regional Considerar la causa de una presión sistólica
Calcular el volumen sistólico ventricular izquierdo y pulmonar elevada
el gasto cardíaco EXAMEN ECOcarDIOGRÁFICO
Calcular la dP/dt ventricular izquierda
Otras medidas de la función sistólica ventricular PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
izquierda

Función sistólica ❒ La rápida velocidad de muestreo del modo M (en

ventricular izquierda
Paso 1: Medir el tamaño
ventricular izquierdo
Diámetros de la cavidad
ventricular izquierda
 Medición mediante modo M guiado bidimensional (2D)
de los diámetros internos del eje menor del VI en tele-
diástole o
 Medición en 2D de los diámetros internos del eje menor
del VI.
Puntos clave:
❒ Los diámetros internos se miden desde la ventana
paraesternal, porque el haz de ultrasonido es perpen-
dicular a la interfaz de sangre-miocardio, lo que
ofrece una elevada resolución axial (fig. 6-1).
❒ La proyección paraesternal de eje largo permite
comprobar que las mediciones son perpendiculares
al eje largo del VI. En las proyecciones de eje corto
puede no reconocerse un ángulo oblicuo.
❒ En las proyecciones de eje largo y corto se utiliza la
ecografía 2D para comprobar que la medición se
realiza en el eje corto del ventrículo (y no en ángulo
oblicuo, que sobreestimaría el tamaño) (fig. 6-2).
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
comparación con la poca velocidad de imagen de la
ecografía 2D) permite una identificación más exacta
de los bordes endocárdicos (fig. 6-3).
❒ Las mediciones telediastólicas se realizan en el
inicio del complejo QRS; las mediciones telesistó­
licas se toman en el tamaño mínimo de la cavi­
dad, inmediatamente antes del cierre de la válvula
aórtica.
❒ Las mediciones se obtienen desde el primer borde
del endocardio septal hasta el primer borde de la
pared posterior del VI.
❒ En el modo M, la pared posterior del VI se reconoce
por ser la línea más continua y de pendiente más
pronunciada. En las ecografías 2D, la identificación
del borde endocárdico no es tan fiable (fig- 6-4).
❒ Las mediciones de los diámetros internos y el grosor
de la pared del VI se toman en el nivel de las cuer­
­das de la válvula mitral, justo apicalmente a las puntas
de la valva mitral.
Volúmenes de la cavidad
ventricular izquierda
 Los bordes endocárdicos se trazan en las proyecciones
apical de las cuatro cavidades y de dos cavidades en
telediástole y telesístole (fig. 6-5).
 El equipo ecocardiográfico calcula los volúmenes utili-
zando el método biplano de discos.
95
96 Capítulo 6  |  Función sistólica ventricular izquierda y derecha
Figura 6-1.  Proyección paraesternal de eje largo que muestra la medi-
ción 2D del diámetro interno del VI en telediástole (inicio del QRS) desde
el endocardio septal hasta el endocardio parietal posterior en el nivel de
las cuerdas de la válvula mitral. El diámetro del eje menor se mide per-
pendicularmente al eje largo del ventrículo izquierdo.
Figura 6-2.  Línea de puntos, subestimaría el tamaño ventricular porque
la línea de muestra es oblicua en comparación con el diámetro del eje
menor, señalado por la flecha.
Figura 6-3.  Cuando el haz del modo M puede alinearse perpendicular-
mente al eje largo del VI, en función de las proyecciones 2D de eje largo
y corto, el registro en modo M tiene la ventaja de una velocidad de mues-
treo temporal elevada. El rápido movimiento del endocardio septal y
parietal posterior permite mediciones precisas. Normalmente, el endocar-
dio (Endo) es la línea más continua con la pendiente más pronunciada
en sístole. La medición del diámetro telesistólico (movimiento posterior
máximo del tabique o diámetro mínimo del VI) está indicado por la línea
vertical.
Figura 6-4.  La identificación del endocardio parietal posterior en una
imagen 2D telesistólica fija puede ser difícil, tal como se muestra en este
ejemplo.
 Función sistólica ventricular izquierda y derecha  |  Capítulo 6 97
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-5.  Los volúmenes del VI y la fracción de eyección se calculan en función de trazado de los bordes endocárdicos en telediástole (arriba, A y C)
y telesístole (abajo, B y D) en las proyecciones apicales de las cuatro cavidades (izquierda, A y B) y de dos cavidades (derecha, C y D). La identificación
de los bordes endocárdicos se optimiza activando las secuencias cine para mostrar el movimiento endocárdico.
98 Capítulo 6  |  Función sistólica ventricular izquierda y derecha
 Los volúmenes telediastólico y telesistólico del VI se
indexan dividiéndolos por el área de superficie corporal
(tablas 6-1 y 6-2).
Puntos clave:
❒ Es necesario prestar atención para obtener las imáge-
nes desde una posición verdaderamente apical; el uso
de una posición en decúbito lateral izquierdo angulada
Tabla 6-1  Mediciones de los diámetros ventriculares izquierdos
ETT 2D
Posición del Paraesternal
transductor
Plano de imagen Eje largo
Posición para Perpendicular al eje largo del VI
mediciones en la en el centro del VI
cavidad del VI Las imágenes biplanas o la
rotación entre las
proyecciones de eje largo y
corto ayudan a garantizar
una medición centrada
Punto para Inmediatamente apical a los
mediciones a lo extremos de las valvas
largo del VI mitrales (nivel cordal)
Técnica de Interfaz blanco-negro
medición
Momento del ciclo
cardíaco
  Telediástole Inicio del QRS
Fotograma inmediatamente
antes del cierre de la válvula
mitral, o
Volumen máximo del VI
  Telesístole Volumen mínimo del VI o
Fotograma inmediatamente
antes del cierre de la válvula
aórtica
Ventajas Factible en la mayoría de los
pacientes
Las mediciones pueden
realizarse perpendicularmente
al eje largo del VI
Desventajas Los bordes endocárdico y
epicárdico pueden ser
difíciles de identificar con
exactitud
Frecuencia de imagen lenta en
comparación con el modo M
2D, bidimensional; ETE, ecocardiografía transesofágica; TG, transgástrica; ETT, ecocardiografía transtorácica.
con un recorte en la camilla permite una colocación
óptima del transductor en la región apical verdadera.
❒ La profundidad se ajusta de manera que el anillo
mitral concuerde exactamente con la imagen; la
ganancia y las curvas de procesamiento se ajustan
para optimizar la definición endocárdica.
❒ El contraste ecográfico izquierdo mejora el recono-
cimiento de los bordes endocárdicos cuando la
calidad de la imagen es mala.
ETT – Modo M
guiado por 2D ETE
Paraesternal Transgástrica
Eje largo y corto Proyección de dos cavidades
(ángulo de rotación de 60-90°)
Perpendicular al eje largo del Perpendicular al eje largo del VI
VI en el centro del VI en el centro del VI
A menudo, para orientar Garantizar una medición
correctamente la línea M centrada es más difícil en la
es necesario subir el ETE
transductor un espacio
intercostal
Inmediatamente apical a los En la unión de 1/3 basal y 2/3
extremos de las valvas apicales del VI
mitrales (nivel cordal)
De borde principal a borde Interfaz blanco-negro
principal
Inicio del QRS Inicio del QRS
Fotograma inmediatamente
antes del cierre de la válvula
mitral o
Volumen máximo del VI
Volumen mínimo del VI Volumen mínimo del VI o
Fotograma inmediatamente
antes del cierre de la válvula
aórtica
Una velocidad alta de Es posible obtener datos
muestreo facilita la intraoperatoriamente para
identificación del controlar la precarga
endocardio Desde la proyección TG el haz de
Reproducible ultrasonido es perpendicular al
endocardio, lo que mejora el
reconocimiento de los bordes
Solo deben realizarse El plano de imagen puede ser
mediciones de la línea M si oblicuo
es posible llevar a cabo la Grosor de la pared medido en
medición perpendicular del VI la proyección TG de eje
Requiere más atención al corto
transductor y la posición de
la línea M
 Función sistólica ventricular izquierda y derecha  |  Capítulo 6 99

Tabla 6-2 Dimensiones de las cavidades del corazón izquierdo en los adultos

Anormal
Normal Leve Moderado Grave

Diámetro TD del eje Mujeres 3,9-5,3 cm 5,4-5,7 cm 5,8-6,1 cm ≥6,2 cm

menor del VI (2D o 2,4-3,2 cm/m2 3,3-3,4 cm/m2 3,5-3,7 cm/m2 ≥3,8 cm/m2
modo M guiado)
Varones 4,2-5,9 cm 6,0-6,3- cm 6,4-6,8 cm ≥6,9 cm
2,2-3,1 cm/m2 3,2-3,4 cm/m2 3,5-3,6 cm/m2 ≥3,7 cm/m2

Volúmenes TD del VI Mujeres 56-104 ml 105-117 ml 118-130 ml ≥131 ml

(2D) Varones 67-155 ml 156-178 ml 179-201 ml ≥202 ml
Indexado para el ASC 35-75 ml/m2 76-86 ml/m2 87-96 ml/m2 ≥97 ml/m2

Diámetro TS del eje 2,1-4,0

menor del VI (2D o Indexado para el ASC 1,4-2,1 cm/m2
modo M guiado)

Volúmenes TS del VI Mujeres 19-49 ml 50-59 ml 60-69 ml ≥70 ml

(2D) Varones 22-58 ml 59-70 ml 71-82 ml ≥83 ml
Indexado para el ASC 12-30 ml/m2 31-36 ml/m2 37-42 ml/m2 ≥43 ml/m2

Fracción de eyección ≥ 55% 45-54% 30-44% <30%

Grosor de la pared Mujeres 0,6-0,9 cm 1,0-1,2 cm 1,3-1,5 cm ≥1,6 cm

del VI Varones 0,6-1,0 cm 1,0-1,3 cm 1,4-1,6 cm ≥1,7 cm

Masa del VI Mujeres 66-150 g 151-171 g 172-192 g ≥193 g

(método 2D) 44-88 g/m2 89-100 g/m2 101-112 g/m2 ≥113 g/m2
Varones 96-200 g 201-227 g 228-254 g ≥255 g
50-102 g/m2 103-116 g/m2 117-130 g/m2 ≥131 g/m2

Diámetro de la AI Mujeres 2,7-3,8 cm 3,9-4,2 cm 4,3-4,6 cm ≥4,7 cm

3,0-4,0 cm 4,1-4,6 cm 4,7-5,2 cm ≥5,2 cm

Índice del volumen Varones 22 ± 6 ml/m2 29-33 ml/m2 34-39 ml/m2 ≥40 ml/m2
de la AI
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2D, bidimensional; TD, telediástole; TS, telesístole. Datos de Lang RM y cols.: JASE 2005;18:1440-1463 y otras fuentes (para los
diámetros telesistólicos).

❒ Los trazados telediastólicos se realizan en el inicio del Puntos clave:

QRS (primer fotograma en la secuencia cine digital);
la telesístole se define como el volumen mínimo del
VI y se identifica visualmente mediante el visionado
de las imágenes fotograma a fotograma (fig- 6-6).
❒ Los volúmenes reflejan mejor el grado de dilatación
del VI que los diámetros lineales.
❒ La limitación más habitual de este método es una
vista apical acortada, que da lugar a una subestima-
ción de los volúmenes ventriculares (fig. 6-7).
❒ El área de superficie corporal puede no ser la medida
ideal del tamaño corporal, pero su uso clínico está
muy extendido.
Grosor de la pared ventricular izquierda
 Medición en modo M guiado por 2D del grosor del
tabique y la pared posterior del VI en telediástole.
 Medición 2D del grosor de la pared del VI.
❒ El grosor de la pared del VI se mide desde la venta­
na paraesternal, porque el haz de ultrasonido es per­
pendicular a la interfaz de sangre-miocardio, lo que
ofrece una elevada resolución axial (fig. 6-8).
❒ La rápida velocidad de muestreo del modo M (en
comparación con la poca velocidad de imagen de la
ecografía 2D) permite una identificación más exacta
de los bordes endocárdicos.
❒ El grosor del tabique y de la pared posterior se mide
en el nivel de las cuerdas de la válvula mitral en
telediástole.
❒ Las mediciones del grosor del tabique no incluyen
las trabeculaciones del lado ventricular derecho del
tabique y no confunden la franja del tabique medio
con el endocardio derecho.
❒ El grosor de la pared posterior del VI se mide desde
el endocardio hasta el epicardio posterior.
100 Capítulo 6  |  Función sistólica ventricular izquierda y derecha

Masa y tensión parietal del ventrículo

izquierdo
 Normalmente, para el manejo clínico las mediciones del
grosor de la pared del VI son suficientes.
 Si es necesario, puede calcularse la masa y la tensión
parietal del VI a partir de las ecografías 2D y de las
presiones del VI.

Puntos clave:
❒ La masa del VI se calcula a partir del trazado del
borde endocárdico y epicárdico en una proyección
de eje corto en el nivel del músculo papilar y la
medición de la longitud del VI (fig. 6-9).
❒ La tensión parietal del VI puede calcularse en función
del trazado de los bordes endocárdico y epicárdi­
­co del VI y la medición de la presión sistólica del VI.
❒ El grosor del tabique y de la pared posterior se mide
en el nivel de las cuerdas de la válvula mitral en
telediástole.
❒ Los cálculos de la masa y la tensión parietal del VI
son útiles principalmente para estudios de investiga-
ción y rara vez son necesarios para la toma de deci-
siones clínicas.
❒ Las imágenes en Doppler color de la tasa de defor-
mación pueden ser útiles en el futuro a medida que
se elaboren guías o directrices clínicas. Este tema
Figura 6-6.  El ciclo cardíaco. Se muestran las presiones ventricular
izquierda (VI), aórtica (Ao) y auricular izquierda (AI) con las curvas de avanzado se describe en otros manuales (por
velocidad del flujo de salida y de entrada ventriculares correspondientes. ejemplo, véase Otto: The Practice of Clinical Echocar-
El tiempo de contracción isovolumétrica (TCIV) representa el tiempo entre diography, 4.ª ed.).
el cierre de la válvula mitral y la abertura de la válvula aórtica, mientras
que el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) es el tiempo entre el
cierre de la válvula aórtica y la abertura de la válvula mitral.

Figura 6-7.  Cuando el transductor se encuentra en la verdadera punta del ventrículo izquierdo, la cavidad es elipsoide, en comparación con una pro-
yección demasiado acortada (A) en que el ventrículo se ve más esférico con una «punta falsa». En una proyección acortada, se subestimarán los
volúmenes del VI y pueden pasarse por alto las anomalías apicales del movimiento de la pared. Este posible error se evita bajando el transductor un
espacio intercostal lateralmente hacia la verdadera punta (B).
 Función sistólica ventricular izquierda y derecha  |  Capítulo 6
Figura 6-8.  Proyección paraesternal de eje largo para la medición del
grosor de la pared del VI. Desde esta ventana, el haz de ultrasonido es
perpendicular a la interfaz sangre-miocardio, lo que permite la identifica-
ción exacta de las paredes.
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Figura 6-9.  Para calcular la masa del VI, se trazan los bordes endocár-
dico y epicárdico en una proyección paraesternal de eje corto. Esto ofrece
un grosor parietal medio que se emplea en los cálculos de la masa del
VI. En la práctica clínica, normalmente el diagnóstico de hipertrofia del VI
se basa en una única medición lineal del grosor parietal o en la evaluación
cuantitativa en múltiples proyecciones. La cuantificación 2D de la masa
del VI se utiliza principalmente para aplicaciones de investigación.
101
Paso 2: Medir la fracción de eyección
ventricular izquierda
 La fracción de eyección del VI se estima visualmente en
función de las proyecciones paraesternal y apical.
 La fracción de eyección del VI se cuantifica mediante el
método biplano apical trazando los bordes endocárdicos
en telediástole y telesístole en las proyecciones apical de
las cuatro cavidades y de dos cavidades (fig. 6-10).
 Cuando la estimación visual y la fracción de eyección
medida son parecidas, se notifica la medición; en caso
de desacuerdo, la medición se repite o solo se notifica la
estimación visual (si la calidad de la imagen impide un
trazado exacto de los bordes).
Puntos clave:
❒ La fracción de eyección del VI se estima visualmente
en base a las proyecciones paraesternal de eje corto
y apicales de las cuatro cavidades y de dos cavidades
y de eje largo. Las estimaciones de un observador
experimentado son muy fiables.
❒ La fracción de eyección (FE) del VI se calcula a partir
del volumen telediastólico (VTD) y telesistólico
(VTS) de la siguiente manera:
FE = [(VTD-VTS)/VTD] × 100%
❒ Cuando la estimación visual no concuerda con la FE
medida, se revisan los bordes endocárdicos trazados
para comprobar que el transductor estaba colocado
correctamente y que el endocardio se identificó de
manera exacta (fig. 6-11).
❒ Cuando la calidad de la imagen es subóptima, el
contraste izquierdo puede mejorar la identificación
de los bordes endocárdicos.
❒ Si la cuantificación de la FE no es necesaria o está
limitada por la calidad de la imagen, se notifica la
estimación visual, junto con una escala descriptiva,
como se indica a continuación:
Normal (FE ≥ 55%)
Levemente reducida (FE 45-54%)
Moderadamente reducida (FE 30-44%)
Severamente reducida (FE < 30%)
Figura 6-10.  Ilustración de la fórmula biplana apical para los cálculos del
VI que muestra las proyecciones ecocardiográficas 2D y las mediciones
a la izquierda y el modelo geométrico a la derecha. Los bordes endocár-
dicos se trazan en proyecciones apicales de las cuatro cavidades y de
dos cavidades, que se utilizan para definir una serie de diámetros orto-
gonales (a y b). Para calcular el volumen se utiliza una suposición de la
«regla de Simpson» basada en discos apilados.
102 Capítulo 6  |  Función sistólica ventricular izquierda y derecha

Figura 6-11.  El médico que interpretó este estudio volvió a trazar los bordes endocárdicos para comprobar la exactitud de la fracción de eyección
calculada cuando la estimación visual difirió de las mediciones iniciales. Los bordes endocárdicos en telediástole (A) y telesístole (B) son visibles en la
proyección apical de las cuatro cavidades de este paciente con función sistólica severamente reducida y una fracción de eyección calculada del 16%.

Figura 6-12.  En estas proyecciones paraesternales de eje largo (A) y eje corto (B), las pareces inferior e inferolateral (o posterior) son delgadas en
comparación con el tabique, lo que concuerda con infarto de miocardio inferior previo.

Paso 3: Evaluar la función Puntos clave:

ventricular regional
 La función ventricular regional (o segmentaria) se evalúa
tal como se indica en el capítulo 8.
 El movimiento y engrosamiento del tabique para cada
segmento se clasifica en normal, hipocinético, acinético
o discinético.
 Se apuntan las áreas de adelgazamiento y mayor ecoge-
nicidad (que indican cicatriz) (fig. 6-12).
❒ La presencia de anomalías en el movimiento de la
pared en un patrón que concuerde con el territorio
de perfusión de una arteria coronaria indica cardio-
patía isquémica.
❒ En una proyección de eje corto, la pared inferior
puede aplanarse normalmente a lo largo del dia-
fragma en diástole (con un movimiento sistólico
normal); no debe confundirse este patrón normal
con una anomalía del movimiento de la pared.
 Función sistólica ventricular izquierda y derecha  |  Capítulo 6
❒ Para evaluar la función regional es necesaria una
definición endocárdica óptima.
❒ Debe evaluarse el engrosamiento de la pared, así
como el movimiento endocárdico, para cada seg-
mento miocárdico.
Paso 4: Calcular el volumen sistólico
ventricular izquierdo y el gasto cardíaco
 Los cálculos del volumen sistólico no son una parte
rutinaria de la exploración, pero son útiles en caso de
función ventricular anormal y de presencia de insufi-
ciencia valvular o cortocircuito intracardíaco.
 El volumen sistólico (VS en cm3 o ml) es el producto del
área de flujo transversal (AT en cm2) multiplicada por la
integral de velocidad-tiempo (IVT en cm) del flujo en
ese punto (fig. 6-13):
VS = AT × IVT
 El volumen sistólico puede calcularse en cualquier
punto en que sea posible medir el diámetro y la velo-
cidad, pero se mide sobre todo en el tracto de salida
del VI (TSVI), inmediatamente proximal a la válvula
aórtica.
 El gasto cardíaco (GC en l/min) es el volumen sistólico
(ml) multiplicado por la frecuencia cardíaca (latidos/
min), dividido por 1.000 ml/l:
GC = [VS (ml) × frecuencia cardíaca (latidos/min)]/  los 6 l/min.
1.000 ml/l = l/min
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Figura 6-13.  Cálculo del volumen sistólico por Doppler. El área trans-
versal (AT) del flujo se calcula como un círculo basado en una medición
del diámetro en una ecografía 2D (D). La longitud del cilindro de sangre
expulsado a través del área transversal en un único latido es la integral
de velocidad-tiempo (IVT) de la curva de Doppler. Seguidamente, se
calcula el volumen sistólico (VS) como AT × IVT.
103
Puntos clave:
❒ El diámetro (D) del TSVI se mide a partir de una
proyección paraesternal de eje largo en mesosístole,
de borde interior a borde interior, inmediatamente
adyacente a la base de las valvas de la válvula aórtica
(fig. 6-14).
❒ El área transversal (AT) se calcula asumiendo el área
de un círculo:
AT = π (radio)2 = 3,14 (D/2)2
❒ La velocidad del flujo de salida del VI se registra
mediante Doppler pulsado, con una longitud de
volumen de muestra de 2-3 mm, desde la ventana
apical y con el volumen de muestra inmediatamente
proximal a la válvula aórtica (fig. 6-15).
❒ Un chasquido visible de cierre valvular (pero no de
abertura) en el trazado de Doppler garantiza la colo-
cación correcta del volumen de muestra.
❒ La velocidad modal (la parte más densa de la curva
de velocidad) se traza para obtener la integral de
velocidad-tiempo.
❒ La integral de velocidad-tiempo representa la «dis-
tancia sistólica» o longitud del cilindro de sangre
expulsado por el VI en cada latido.
❒ Para calcular el volumen sistólico en el anillo mitral
o la válvula pulmonar puede utilizarse un método
similar.
❒ En los adultos, el volumen sistólico normal es de unos
80 ml y el gasto cardíaco normal se sitúa en torno a
Figura 6-14.  El diámetro del tracto de salida del VI se mide en una
proyección paraesternal de eje largo (para la resolución axial) en meso-
sístole utilizando el modo de zoom. El diámetro se mide en la base de
las valvas de la válvula aórtica abiertas desde el borde interior del
endocardio septal hasta el borde interior de la valva anterior mitral, tal
como se indica aquí.
104 Capítulo 6  |  Función sistólica ventricular izquierda y derecha
Figura 6-15.  La curva de velocidad del flujo eferente del VI se registra
desde la ventana apical, de manera que el haz de ultrasonido sea paralelo
a la dirección del flujo, con el volumen de muestra de 2-3 mm en el lado
ventricular izquierdo de la valva. La presencia de un chasquido de cierre
en la válvula aórtica (flecha), pero no de un chasquido de abertura,
confirma que la colocación es correcta. La curva de Doppler debe revelar
una franja estrecha de velocidades con un máximo claramente definido.
La integral de velocidad-tiempo se mide trazando la velocidad modal de
la señal de flujo sistólico.
Paso 5: Calcular la dP/dt
ventricular izquierda
 La velocidad de aumento de la presión ventricular, o el
cambio de la presión (dP) con el tiempo (dt), es una
medida de la función ventricular independiente de las
condiciones de carga.
 El dP/dt puede calcularse a partir del aumento de la
velocidad del flujo de regurgitación mitral (fig. 6-16).
 Esta medición es útil en determinados pacientes con
indicios de disfunción ventricular o insuficiencia mitral
significativa.
Puntos clave:
❒ El intervalo de tiempo (dt) entre los puntos en la
curva de la velocidad mitral a 1 y 3 m/s se mide en
segundos (fig. 6-17).
❒ La diferencia de presión (dP) entre 1 y 3 m/s, calcu-
lada mediante la ecuación de Bernoulli, es:
4(3)2-4(1)2 = 32 mmHg
❒ Así, la dP/dt es de 32 mmHg dividida por el intervalo
de tiempo en segundos.
❒ Una dP/dt normal es superior a 1.000 mmHg/s.
Paso 6: Otras medidas de la función
sistólica ventricular izquierda
 Otros signos de función sistólica del VI que no son
diagnósticos por sí solos pueden ayudar a reconocer un
funcionamienton anormal y en la evaluación cuantita-
tiva rápida de la función ventricular.
Figura 6-16.  La velocidad del aumento de la presión del VI en protosís-
tole se calcula midiendo la integral entre 1 y 3 m/s en la curva de la
velocidad de la insuficiencia mitral en el Doppler. Este tiempo en segun-
dos se divide por la diferencia de presión correspondiente a un cambio
en la velocidad de 1 a 3 m/s (32 mmHg). En este ejemplo, la dP/dt es de
32 mmHg dividido por 0,013 s (13 ms), lo que equivale a 2.461 mmHg/s.
Figura 6-17.  Diagrama esquemático que muestra la medición de la dP/
dt desde la curva de la velocidad de la insuficiencia mitral. Se identifican
los puntos en que la velocidad alcanza 1 m/s y 3 m/s y se mide el intervalo
temporal (dt) entre estos dos puntos, tal como se indica. La diferencia de
la presión (dP) entre 1 m/s (4 mmHg) y 3 m/s (36 mmHg) es de 32 mmHg,
por lo que la dP/dt se calcula como se indica a continuación.
 Estos signos son una separación septal del punto E
aumentada, un movimiento anteroposterior de la raíz
aórtica reducido y un movimiento apical anular mitral
reducido.
Puntos clave:
❒ Normalmente, la distancia entre el movimiento más
anterior de la valva mitral y el movimiento más pos-
terior del tabique es solo de entre 0 y 5 mm. El
aumento de la separación septal del punto E se
produce en caso de dilatación o disfunción sistólica
del VI, insuficiencia aórtica o estenosis mitral. Este
hallazgo se aprecia sobre todo en los trazados en
modo M (fig. 6-18).
❒ El movimiento de la raíz aórtica en dirección ante-
roposterior en el modo M es reflejo del llenado y el
vaciado de la aurícula izquierda, que está confinada
entre la raíz aórtica y la columna. Por ejemplo, un
 Función sistólica ventricular izquierda y derecha  |  Capítulo 6 105

Figura 6-18.  La distancia vertical entre el movimiento anterior máximo de la valva mitral (punto E) y el movimiento posterior máximo del tabique, o
separación septal del punto E (SSPE), es reflejo del tamaño y la función sistólica del VI. Una SSPE normal es inferior a 5 mm. Una separación más
grande indica dilatación o disfunción sistólica del VI. La SSPE también aumenta en caso de insuficiencia aórtica debido a la incidencia del flujo de
regurgitación en la valva anterior mitral y en caso de estenosis mitral, por causa del movimiento restringido de la valva mitral. Se dan ejemplos de una
separación del punto E normal (A) y elevada (B) (debido a una fracción de eyección baja).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-19.  El llenado de la AI en sístole da lugar a movimiento anterior de la raíz aórtica porque la expansión de la AI está limitada posteriormente
por la columna. Se compara un ejemplo de movimiento normal de la raíz aórtica en modo M en un paciente con llenado y vaciado de la AI normales y
gasto cardíaco normal (A) con el movimiento reducido de la raíz aórtica que se observa en un paciente con disfunción ventricular izquierda grave (B) y
llenado y vaciado de la AI reducidos. A la inversa, el movimiento de la raíz aórtica puede estar aumentado en presencia de insuficiencia mitral signifi-
cativa.

descenso en el llenado/vaciado auricular, con un Función sistólica ventricular

volumen sistólico aórtico, da lugar a un movimiento
de la raíz aórtica reducido (fig. 6-19).
❒ La contracción ventricular tiene lugar a lo largo del
eje largo del ventrículo, además de un acortamiento
de la circunferencia. El anillo mitral se mueve api-
calmente con la contracción longitudinal del VI y la
magnitud del movimiento es reflejo de la función
ventricular. Un movimiento apical reducido del
anillo (< 8 mm) indica una fracción de eyección infe-
rior al 50% (fig. 6-20).
derecha (tabla 6-3)
Paso 1: Evaluar el tamaño de la cavidad
y el grosor de la pared ventricular
derecha
 El tamaño y el grosor de la pared ventricular derecha
se evalúan desde múltiples proyecciones, entre las que se
incluyen las proyecciones paraesternal de eje corto y del
flujo de salida del VD, la proyección apical de las cuatro
106 Capítulo 6  |  Función sistólica ventricular izquierda y derecha

Figura 6-20.  La distancia que recorre el anillo mitral hacia la punta del VI en la sístole, señalada por la flecha, es reflejo del acortamiento longitudinal
del ventrículo. Esta medición es similar a la velocidad sistólica en el Doppler en el anillo.

Tabla 6-3 Dimensiones de las cavidades del corazón derecho en adultos

Anormal
Normal Leve Moderado Grave

Diámetro TD del VDa 2,7-3,3 cm 3,4-3,7 3,8-4,1 ≥4,2

Longitud TD del VDa 7,1-7,9 cm 8,0-8,5 8,6-9,1 ≥9,2

Diámetro del flujo de salida TD del VDb 2,5-2,9 cm 3,0-3,2 3,3-3,5 ≥3,6

Grosor de la pared libre del VDc <0,5 cm

Movimiento anular tricúspide de sístole a diástole 1,5-2,0 cm

Cambio del área fraccional del VD (proyección de las 4 32-60% 25-31% 18-34% ≤17%
cavidades)

Diámetro del eje menor de la ADd 1,7-2,5 cm/m2 2,6-2,8 2,9-3,1 ≥3,2

Diámetro de la arteria pulmonar 1,5-2,1 cm 2,2-2,5 2,6-2,9 ≥3,0

a
Medido en la proyección de las cuatro cavidades, midiendo la longitud desde el anillo hasta la punta y el diámetro a mitad de
la distancia entre el anillo tricúspide y la punta del VD.
b
Medido en la proyección de eje corto en el nivel de la válvula aórtica desde la pared libre del VD hasta la válvula aórtica (de
borde interno a borde interno).
c
Medido en la proyección subcostal en el máximo de la onda R (telediástole) en el nivel de las cuerdas de la válvula tricúspide.
d
Diámetro del eje menor medido en la proyección de las cuatro cavidades.
Datos de Lang RM y cols.: JASE 2005;18:1440-1463.

cavidades y la proyección subcostal de las cuatro cavi-
dades.
 El tamaño del VD se clasifica cualitativamente en base al
tamaño relativo de los ventrículos derecho e izquierdo:
• normal (VD < VI, con la punta del VD más basal que
la del VI)
• levemente dilatado (dilatado pero VD < VI)
• moderadamente dilatado (VD = VI)
• gravemente dilatado (VD > VI)
 El grosor de la pared del VD se evalúa cualitativamente;
también puede medirse el grosor de la pared libre.
Puntos clave:
❒ Las mejores proyecciones para la evaluación del
tamaño del VD son una proyección apical de las
cuatro cavidades inclinada hacia el VD y una pro-
yección subcostal de las cuatro cavidades (fig. 6-21).
 Función sistólica ventricular izquierda y derecha  |  Capítulo 6 107

Figura 6-21.  La evaluación del tamaño y la función sistólica del ventrículo derecho (VD) se lleva a cabo (A) en la proyección apical de las cuatro
cavidades (obsérvese que el transductor está situado correctamente sobre la punta del VI) y (B) en una proyección en zoom con el transductor inclinado
hacia el VD.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-22.  Normalmente, la pared libre del VD es más delgada que la pared del VI, aunque pueden apreciarse trabeculaciones prominentes y la
banda moderadora (flecha), como se ve en un paciente con dilatación leve del VD (A). En un paciente con hipertensión pulmonar se advierte un grosor
aumentado de la pared libre del VD (B).

❒ El tamaño del VD puede subestimarse si la proyec-
ción apical se ve demasiado acortada, si el trans-
ductor está situado medialmente a la punta del VI o
si la pared libre del VD no se visualiza bien.
❒ La proyección subcostal ofrece la estimación más
fiable del tamaño del VD porque el haz de ultraso-
nido es perpendicular a la pared libre del VD y al
tabique interventricular.
❒ Se observa hipertrofia del VD cuando la pared
del VD es mayor de 5 mm o cuando la pared del
VD aparece tan gruesa como la pared del VI
(fig. 6-22).
108 Capítulo 6  |  Función sistólica ventricular izquierda y derecha

Figura 6-23.  En la sobrecarga de volumen ventricular izquierda, el VD Figura 6-24.  En contraste con la sobrecarga de volumen, la sobrecarga
está hipertrofiado y el movimiento del tabique es plano en diástole. Sin de presión del VD da lugar a aplanamiento del tabique tanto en diástole
embargo, en sístole (que se muestra aquí) el contorno del tabique es como en sístole, tal como se ve en esta imagen telesistólica.
normal, con una forma circular del VI en el eje corto.

Paso 2: Examinar el patrón de movimiento

del tabique interventricular
 El movimiento del tabique interventricular se evalúa en
imágenes 2D paraesternales de eje largo y corto.
 En algunos casos puede ser útil la evaluación del movi-
miento ventricular en modo M.

Puntos clave:
❒ Con sobrecarga de volumen ventricular derecha, el
tabique interventricular está aplanado en diástole,
pero en sístole el VI adopta la configuración circular
normal (fig. 6-23).
❒ Con sobrecarga de presión del VD, el tabique inter-
ventricular sigue aplanado o invertido en sístole, de Figura 6-25.  La presión de la arteria pulmonar (PAP) puede calcularse
manera que el VI adopta una forma de D en la en función de la velocidad del flujo de la insuficiencia tricúspide (IT) y la
proyección de eje corto (figs 6-24 y 6-25). variación respiratoria en el tamaño de la vena cava inferior (VCI) como
❒ El patrón del movimiento del tabique interventricu- estimación de la presión auricular derecha (PAD).
lar también se ve alterado en caso de anomalías de
la conducción, cirugía cardíaca previa y enfermedad
pericárdica.  Desde el punto de vista cualitativo, la función sistólica
se clasifica en normal, leve, moderada o severamente
reducida.
Paso 3: Estimar la contracción sistólica
ventricular derecha
Puntos clave:
 La función sistólica del VD se evalúa desde múltiples
proyecciones, incluyendo las proyecciones paraesternal ❒ Las mejores proyecciones para la evaluación de la
de eje corto y del tracto de entrada del VD, la proyec- función sistólica del VD son una proyección apical
ción apical de las cuatro cavidades y la proyección sub- de las cuatro cavidades inclinada hacia el VD y una
costal de las cuatro cavidades. proyección subcostal de las cuatro cavidades.
 Función sistólica ventricular izquierda y derecha  |  Capítulo 6 109

❒ La función sistólica del VD puede clasificarse en Puntos clave:

comparación con la función sistólica del VI.
❒ Si la función sistólica del VI está reducida y el VD
tiene un aspecto parecido al VI, el grado de disfun-
ción es similar.
❒ La proyección subcostal ofrece la estimación más
fiable de la función sistólica del VD porque el haz de
ultrasonido es perpendicular a la pared libre del VD
y al tabique interventricular.
Paso 4: Calcular la presión sistólica
pulmonar
 En más del 80% de las ecocardiografías transtorácicas
es posible calcular las presiones sistólicas pulmonares de
manera no invasiva.
 El gradiente de presión sistólica del VD y la AD se
calcula a partir de la velocidad máxima del flujo de la
insuficiencia tricúspide (IT) mediante la ecuación de
Bernouilli:
ΔPVD – AD = 4 (VTR máxima)2
 La presión auricular derecha (PAD), estimada a partir
del tamaño y la variación respiratoria de la vena cava
inferior, se añade a este gradiente de presión para
determinar la presión sistólica ventricular derecha
(tabla 6-4).
❒ En ausencia de estenosis valvular pulmonar, las pre-
siones sistólicas ventricular derecha y pulmonar son
iguales.
❒ En caso de estenosis de la válvula pulmonar, la
presión sistólica pulmonar se calcula restando el
gradiente del VD y la arteria pulmonar de la presión
sistólica del VD estimada.
❒ Una búsqueda adecuada de la velocidad de la insu-
ficiencia tricúspide máxima incluye un registro con
Doppler OC de las proyecciones paraesternal y
apical. La señal más alta obtenida es la más paralela
a la dirección del flujo.
❒ La intensidad de la señal puede aumentarse recolo-
cando al paciente o haciendo que este contenga la
respiración al final de la espiración o en mitad de
la inspiración.
❒ La escala, la ganancia y los filtros de pared de
Doppler se ajustan para mostrar un espectro en
escala de grises con un borde exterior más denso y
una curva sistólica suave (fig. 6-26).
❒ La estimación de la presión de la AD (PAD) a partir
de la variación respiratoria en la vena cava inferior
solo es útil en los pacientes que respiran de manera
espontánea. En los pacientes con respirador,
se  utiliza una presión venosa central medida o se
informa un rango estimado de las presiones pulmo-
nares (fig. 6-27).

Tabla 6-4 Estimación de la presión auricular

derecha

Diámetro de la
VCI (1-2 cm Cambio con Presión
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

desde la unión la respiración estimada

de la AD) o inhalación de la AD

Pequeño Colapso Hipovolemia

(<1,2 cm) espontáneo

Normal Descenso 0-5 mmHg

(<1,7 cm) en ≥ 50%

Dilatado Descenso en 6-10 mmHg

(>1,7 cm) ≥ 50%

Dilatado Descenso 10-15 mmHg

(>1,7 cm) en < 50%

Dilatado Sin cambios 15-20 mmHg

(>1,7 cm)

Dilatado con Sin cambios >20 mmHg

venas
hepáticas
dilatadas Figura 6-26.  Flujo de regurgitación tricúspide registrado con Doppler OC
que muestra una curva de velocidad suave con un borde denso y una
velocidad máxima bien definida. Aunque estas características concuerdan
Adaptada de Kircher BH, Himelmann RB, Schiller NG: Am J con un cociente de señal y ruido elevado, no descartan la posibilidad de
Cardiol 1990;66:493; y Lang RM, Bierig M, Devereux RB, y
cols.: J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440.
subestimación de la velocidad debido a un ángulo de intersección no
paralelo entre la dirección del flujo y el haz de Doppler.
110 Capítulo 6  |  Función sistólica ventricular izquierda y derecha

Paso 5: Considerar la causa de una

presión sistólica pulmonar elevada
 La hipertensión pulmonar puede deberse a cardiopatía
izquierda, que da lugar a una presión elevada en la AI
y al aumento consiguiente de la presión pulmonar.
 La hipertensión pulmonar puede tener su origen también
en arteriopatía pulmonar, enfermedad pulmonar o
embolia pulmonar o deberse a múltiples factores con
una enfermedad sistémica (tabla 6-5).

Puntos clave:
❒ La definición de hipertensión arterial pulmonar es
una presión media de la arteria pulmonar superior a
25 mmHg en reposo con una presión de enclava-
miento capilar pulmonar inferior a 15 mmHg.
❒ En pacientes con cardiopatía izquierda, normal-
mente las presiones de la AI y pulmonar son eleva-
das.
❒ Si la presión sistólica pulmonar es elevada y no hay
cardiopatía izquierda evidente, conviene realizar una
evaluación minuciosa de la función diastólica del
VI.
❒ Una elevación de la presión pulmonar superior a la
prevista para el grado de cardiopatía izquierda indica
vasculopatía pulmonar primaria o enfermedad pul-
monar.

Tabla 6-5 Clasificación de la hipertensión

pulmonar

Clasificación Ejemplos

Arteriopatía Idiopática
pulmonar Hereditaria
Inducida por fármacos, drogas
o sustancias tóxicas
Hipertensión portal
Enfermedad del tejido conectivo

Cardiopatía Estenosis mitral

izquierda Insuficiencia mitral
Disfunción sistólica del VI
Disfunción diastólica del VI
Valvulopatía aórtica

Enfermedad Enfermedad pulmonar obstructiva

pulmonar o crónica
Figura 6-27.  La presión de la AD se calcula a partir de las proyecciones hipoxia Apnea del sueño
en zoom de la vena cava inferior desde la ventana subcostal. El tamaño Enfermedad pulmonar intersticial
de la cava inferior en la unión de la vena cava y la AD durante la respi-
ración (1,8 cm en este caso) y el cambio en el tamaño durante la inspira- Tromboembolia Émbolos pulmonares recurrentes
ción o con una inhalación (>50% en este caso) indican una presión de pulmonar
la AD de 5-10 mmHg (véase la tabla 6-4) crónica

Multifactorial Afecciones sistémicas

(por ejemplo, vasculitis)
Afecciones mieloproliferativas
Afecciones metabólicas
 Función sistólica ventricular izquierda y derecha  |  Capítulo 6 111

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
Función sistólica ventricular

ETT ETE

Indicaciones Una exploración ecocardiográfica ETT no diagnóstica.

estándar incluye mediciones del Monitorización intraoperatoria o quirúrgica mediante ETE.
tamaño del VI y el VD y la función
sistólica global y regional. Siempre que la ETE se realiza para otras indicaciones.

Tamaño y grosor Diámetros internos y grosor de la Los diámetros lineares pueden medirse en
de la pared del pared con 2D o modo M. proyecciones TG de eje corto.
VI Los volúmenes del VI se calculan a Los volúmenes del VI pueden calcularse mediante el
partir del método biplano apical. método biplano, aunque pueden subestimarse si
el VI se ve demasiado acortado.

Fracción de Método biplano utilizando proyecciones Método biplano utilizando proyecciones de ETE de 4C
eyección del VI de 4C y 2C, procurando obtener la y 2C, procurando incluir la punta del VI angulando
imagen desde la punta del VI. el plano de imagen.

Movimiento de la Proyecciones apicales de 4C, 2C y de Proyecciones de ETE de 4C, 2C y eje largo, más
pared regional eje largo, más proyecciones proyección TC de eje corto.
del VI paraesternales de eje largo y corto. Movimiento de la pared apical difícil de evaluar.

Gasto cardíaco en TSVI y flujos transmitrales desde la Flujo transmitral en proyección de 4C

Doppler vista apical. Flujo de la AP a partir de proyección de ETE alta
Flujo de la AP a partir de proyecciones A veces, el flujo del TSVI se obtiene de una proyección
paraesternales. TG de eje corto, pero el ángulo de intersección
puede no ser paralelo.

dP/dt del VI Flujo de regurgitación mitral con Flujo de regurgitación mitral con Doppler OC.
Doppler OC.

Tamaño y función Proyecciones apicales y subcostales de Proyección de ETE de 4C más proyecciones

sistólica VD 4C, más proyecciones transgástrica de eje corto y del flujo de entrada
paraesternales de eje largo y corto. del VD.

Estimaciones de El flujo de la IT puede registrarse El flujo de la IT puede registrarse en proyecciones

la presión de la desde las proyecciones de ETE de 4C o eje corto, pero puede haber
AP paraesternales y apicales con un subestimación debido a un ángulo de intersección
transductor de Doppler OC ciego. no paralelo.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2C, de dos cavidades; 2D, bidimensional; 4C, de las cuatro cavidades; OC, onda continua; dP/dt, velocidad de cambio de la
presión con el tiempo; TSVI, tracto de salida del ventrículo izquierdo; AP, arteria pulmonar; ETE, ecocardiografía transesofágica;
TG, transgástrica; IT, insuficiencia tricúspide; ETT, ecocardiografía transtorácica.

Detalles técnicos

Parámetro Modalidad Proyección Registro Mediciones

Fracción de 2D Apical de 4 y 2 Ajustar profundidad, optimizar Trazado minucioso de los

eyección cavidades. definición endocárdica, bordes endocárdicos en
imagen armónica, contraste telediástole y telesístole
si es necesario. en ambas proyecciones.

dP/dt Doppler OC Flujo de IM, Colocación del paciente y
normalmente angulación del transductor
desde el ápex. para obtener el flujo de IM de
mayor velocidad, reducir
escala de velocidad, aumentar
velocidad de barrido.
Intervalo de tiempo entre
1 y 3 m/s en la curva de
velocidad de la IM en
Doppler.

Presiones de la Doppler OC Paraesternal y Colocación del paciente y Estimar la presión de la

AP apical. angulación del transductor AD a partir del tamaño
para obtener el flujo de IM y el aspecto de la VCI.
de mayor velocidad.
Continúa
112 Capítulo 6  |  Función sistólica ventricular izquierda y derecha

Detalles técnicos— (cont.)

Parámetro Modalidad Proyección Registro Mediciones

Gasto cardíaco 2D y Doppler Diámetro Haz de ultrasonido Diámetro del TSVI de

pulsado paraesternal del perpendicular al TSVI con
TSVI. profundidad reducida y
Integral de ganancia ajustada para ver
velocidad-tiempo el diámetro mesosistólico.
del TSVI apical. Velocidad del TSVI a partir de la
proyección angulada anterior
de A4C con el volumen de
muestra justo en el lado del
VI de la válvula aórtica.
borde interior a borde
interior en mesosístole,
adyacente y paralelo a
la válvula aórtica
Trazar velocidad modal
de la envolvente en
Doppler espectral del
TSVI.

2D, bidimensional; A4C, apical de las cuatro cavidades; OC, onda continua; dP/dt, velocidad de cambio en la presión con el
tiempo; VCI, vena cava inferior; TSVI, tracto de salida ventricular izquierdo; IM, insuficiencia mitral; AP, arteria pulmonar; IT,
insuficiencia tricúspide.

EJEMPLO
Un varón de 68 años de edad con infarto de miocardio inferior reciente está hipotenso. La ecocardiografía revela:
Grosor del tabique del VI (diástole) 8 mm
Diámetro telediastólico del VI 50 mm
Diámetro telesistólico del VI 33 mm
Biplano apical
Volumen telediastólico 106 ml
Volumen telesistólico 62 ml
Intervalo de tiempo entre 1 y 3 m/s en el flujo de la IM 34 ms
Movimiento segmentario de la pared del VI Acinesia de los segmentos ventriculares basal y
mesoizquierdo de las paredes inferior e inferolateral
Tamaño del VD Moderadamente aumentado
Función sistólica del VD Severamente reducido
Velocidad del flujo de IT (VIT) 2,7 m/s
VCI
Diámetro 2,0 cm
Cambio inspiratorio < 50%
Diámetro del tracto de salida del VI (TSVID) 2,3 cm
Integral de velocidad-tiempo del TSVI (IVTTSVI) 11 cm
Frecuencia cardíaca (FC) 88 lpm

INTERPRETACIÓN
El ventrículo izquierdo es de tamaño normal a pequeño, en función de los diámetros y volúmenes diastólicos, con una
fracción de eyección levemente reducida y anomalías regionales en el movimiento de la pared que concuerdan con
infarto de miocardio inferior reciente. La fracción de eyección se calcula a partir de los volúmenes biplanos apicales de
la siguiente manera:
FE = (VTD – VTS)/VTD×100%
= (106 ml – 62 ml)/106 ml × 100% = 42%
La evaluación cualitativa de la fracción de eyección solo se utiliza cuando la calidad de la imagen es demasiado mala
para trazar los bordes endocárdicos.
La dP/dt ventricular izquierda se calcula a partir del intervalo de tiempo entre 1 y 3 m/s en la señal del flujo de IM (dt) así:
dP/dt = [4(V2)2 – 4(V1)2]/dt = [4(3)2 – 4(1)2]/dt
= [36 – 4 mmHg]/0,034 s = 941 mmHg/s
que está levemente reducida (normal > 1.000 mmHg/s).
El tamaño y la función sistólica se clasifican cualitativamente. Los hallazgos de un VD moderadamente dilatado con
disfunción sistólica grave en este paciente indican infarto ventricular derecho unido al infarto inferior del VI, porque a
menudo la arteria coronaria que riega la pared inferior del VI también riega la pared libre del VD.
La presión auricular derecha está moderadamente elevada (estimada en 10-15 mmHg) tal como indica el cambio
respiratorio < 50% en el diámetro de una vena cava inferior dilatada (véase la tabla 6-4).
La presión sistólica pulmonar (PAP) se calcula a partir de la velocidad del flujo de regurgitación tricúspide (VIT) y la
estimación de la presión auricular derecha (PAD) de la siguiente manera:
PAP = 4(VIT)2 + PAD = 4(2,7)2 + 10
= 29 + 10 = 39 mmHg
Esto concuerda con hipertensión pulmonar leve.
El gasto cardíaco (GC) se calcula utilizando el diámetro del TSVI para estimar el área transversal circular del flujo:
ATTSVI = π(TSVID/2)2 = 3,14 (2,3/2)2 = 4,2 cm2
 Función sistólica ventricular izquierda y derecha  |  Capítulo 6 113

Así, el volumen sistólico en la válvula aórtica (cm3 = ml), es:

VSTSVI = (ATTSVI × ITVTSVI)
= 4,2 cm2 × 11 cm = 46 cm3
El gasto cardíaco es:
GC = VS × FC
= 46 ml × 88 l/min
= 4.020 ml/min o 4,02 l/min
El índice cardíaco (IC) es:
IC = GC/AT = 4,02 l/min/1,8 m2 = 2,23 l/min/m2
El bajo índice cardíaco (normal > 2,5 l/min/m2) se debe al infarto ventricular derecho que da lugar a una precarga
reducida del VI en combinación con disfunción sistólica del VI leve.
Como comprobación interna de la coherencia de los datos ecocardiográficos, el volumen sistólico y el gasto cardíaco
también pueden calcularse a partir de los datos del volumen biplano apical:
VS = VTD-VTS = 106 ml-62 ml = 44 ml
GC = VS×FC = 44 ml × 88 l/min
= 3.872 ml/min o 3,87 l/min
Las diferencias entre los volúmenes sistólicos y los gastos cardíacos calculados con los dos métodos (Doppler y 2D)
concuerdan con un error de medición normal. Si hubiera insuficiencia mitral significativa, el volumen sistólico en
Doppler transaórtico sería inferior al volumen sistólico biplano apical 2D (véase el capítulo 12).
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114 Capítulo 6  |  Función sistólica ventricular izquierda y derecha

Preguntas de autoevaluación
Pregunta 1
Se realiza una ecocardiografía a una mujer de 27 años de
edad con disnea crónica. No se observan cambios significa-
tivos en el diámetro de la vena cava inferior. No hay otras
anomalías valvulares significativas (fig. 6-28).
En función de estos datos, ¿cuál es la presión sistólica
pulmonar estimada?

Figura 6-28.

A. 25 mmHg A. Derrame pericárdico

B. 50 mmHg B. Miocardiopatía dilatada
C. 75 mmHg C. Constricción pericárdica
D. 100 mmHg D. Hipertensión pulmonar
E. Miocardiopatía restrictiva

Pregunta 2
Se obtiene un estudio transtorácico en un paciente con Pregunta 3
antecedentes de linfoma no hodgkiano que presenta tole-
¿Cuál de las siguientes es la medida menos útil de la función
rancia reducida al ejercicio (fig. 6-29). La imagen concuerda
sistólica del VI?
sobre todo con:
A. Tasa de deformación
B. Acortamiento fraccional
C. Golpe B
D. dP/dt mitral
E. Fracción de eyección

Figura 6-29.
 Función sistólica ventricular izquierda y derecha  |  Capítulo 6 115

Pregunta 4 (fig. 6-30). El intervalo de tiempo entre los dos puntos seña-
lados es de 50 ms. En función de estos datos:
Se solicita una ecocardiografía en un paciente con miocar-
diopatía familiar. Los resultados de los estudios actual y
previo se muestran a continuación:

Actual Previo

Diámetro telediastólico del VI 7,4 cm 7,2 cm

(DTD)

Diámetro telesistólico del VI 5,1 cm 5,0 cm

(DTS)

VTD del VI 200 ml 310 ml

VTS del VI 110 ml 200 ml

Fracción de eyección 45% 35%

Según estos resultados, usted concluye que:

A. La función sistólica del VI ha mejorado

B. El acortamiento fraccional ha aumentado
C. El tamaño del VI ha aumentado
D. Son necesarias más pruebas

Pregunta 5
Calcule el volumen sistólico (VS) del VI, el gasto cardíaco
(GC), el acortamiento fraccional (AF) y la fracción de eyec-
ción (FE) del siguiente paciente:

Frecuencia cardíaca 70 lpm Figura 6-30.

Presión arterial 132/50 mmHg

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DTD del VI 5,0 cm

Área diastólica del VI en 4 cavidades 36 cm2

Área diastólica del VI en 2 cavidades
VTD del VI
DTS del VI
Área sistólica del VI en 4 cavidades
A. El área de la válvula mitral es de 4,4 cm2
36 cm2
B. La presión de la AI es de 20 mmHg
125 ml C. La dP/dt del VI es de 640 mmHg/s
D. El tiempo de relajación isovolumétrica es de 50 ms
3,7 cm E. El gradiente máximo de estenosis aórtica es de
100 mmHg
20 cm2

Área sistólica del VI en 2 cavidades 22 cm2

Pregunta 7
VTS del VI 53 ml
Se obtiene un estudio transtorácico de un paciente con
Diámetro del TSVI 2,3 cm síntomas de disnea. El trazado que se observa a continua-
ción se obtuvo desde la proyección apical de las cuatro
Integral de velocidad-tiempo del TSVI 18 cm cavidades.
En función de la imagen (fig. 6-31), concluye que hay:

A. Función sistólica normal del VI

Pregunta 6 B. Taponamiento pericárdico
C. Hipertensión pulmonar primaria
Un varón de 48 años de edad con un soplo es derivado a D. Función sistólica reducida del VI
ecocardiografía y se registra la siguiente señal de Doppler E. Ritmo estimulado
116 Capítulo 6  |  Función sistólica ventricular izquierda y derecha

Pregunta 9
Un varón de 30 años de edad con miocardiopatía dilatada
presenta insuficiencia cardíaca descompensada y sobrecarga
de volumen. Se le deriva a ecocardiografía. ¿Cuál de los
siguientes signos ecocardiográficos tiene más probabilidades
de estar presente?

A. Velocidad telediastólica de insuficiencia de la válvula

pulmonar de 1,2 m/s
B. Vena contracta de insuficiencia mitral de 6 mm
C. dP/dt del VI de 1.218 mmHg/s
D. Volumen telediastólico del VI de 70 ml/m2

Pregunta 10
¿Cuál de los siguientes signos clínicos tiene menos probabi-
lidades de estar asociado a velocidad del flujo de regurgita-
ción tricúspide elevada?

A. Estenosis mitral grave

B. Hipertensión pulmonar primaria
Pregunta 8 C. Insuficiencia tricúspide grave
D. Estenosis de la válvula pulmonar
¿Cuál de las siguientes afecciones afecta menos al movi-
miento del tabique miocárdico?

A. Constricción pericárdica
B. Bloqueo de rama izquierda
C. Revascularización quirúrgica de la arteria corona-
ria
D. Estimulación por marcapasos por bloqueo sinoauri-
cular
E. Hipertensión pulmonar primaria
 Función sistólica ventricular izquierda y derecha  |  Capítulo 6
Respuestas
Respuesta 1: B
La velocidad del flujo de regurgitación tricúspide es de
3,0 m/s y corresponde a una diferencia de la presión sis-
tólica de 36 mmHg entre el VD y la AD. La vena cava
inferior está muy dilatada y no muestra variación respira-
toria que concuerde con presiones muy elevadas de la AD
de al menos 20 mmHg. Así, la mejor estimación de la pre­
sión sistólica del VD, que en ausencia de estenosis de la válvu­
­la pulmonar es equivalente a la presión sistólica pulmonar,
es de 56 mmHg.
Respuesta 2: B
Este es un registro en modo M de la proyección paraes-
ternal de eje largo del corazón. El tamaño de la cavidad
ventricular está muy dilatado: las marcas en el eje vertical
representan 2 cm cada una. El trazado está obtenido inme-
diatamente apical a las puntas de la valva de la válvula
mitral (que se ven en la parte central de la imagen), abrién-
dose en diástole y cerrándose en sístole. El diámetro tele-
diastólico es de unos 9 cm y el diámetro telesistólico se sitúa
en 7 cm aproximadamente. Hay una gran separación entre
la valva anterior de la válvula mitral y el tabique anterior,
que concuerda con hipertrofia grave y disfunción sistólica
del VI. En el campo lejano, detrás de la pared posterior, no
se ve derrame pericárdico. El engrosamiento del tabique y
la pared posterior y el movimiento endocárdico están gra-
vemente reducidos, lo que concuerda con miocardiopatía
dilatada, pero son sincrónicos durante todo el ciclo car-
díaco. El espacio ecolucente anterior al VI es el VD. Con
constricción pericárdica, los hallazgos incluyen ecos densos
paralelos en la región pericárdica posterior y movimiento
anormal del tabique con movimiento posterior rápido en
protodiástole seguido de tabique aplanado en mesodiás­­
tole y telediástole, que refleja el patrón de llenado del VI
protodiastólico rápido con constricción pericárdica. Esta
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
imagen no concuerda con restricción miocárdica o cons-
tricción pericárdica. Normalmente, en la miocardiopatía
restrictiva, el grosor de la pared está aumentado y el tamaño
de la cavidad es pequeño. Es improbable que haya hiper-
tensión pulmonar, teniendo en cuenta que el tamaño y el
grosor de la pared del VD son normales.
Respuesta 3: C
El golpe B es el hallazgo en modo M de un cierre retrasado
de la válvula mitral que se ve como un cambio en la pen-
diente de la línea de cierre entre la contracción auricular y
el cierre mitral completo. La presencia de golpe B es espe-
cífica (pero no sensible) de una presión diastólica del VI
elevada y no constituye una medida de la función sistólica
del VI. La tasa de deformación es la tasa del cambio de la
longitud miocárdica a lo largo de un segmento concreto,
normalizada para la longitud original. La tasa de deforma-
ción se calcula a partir de la diferencia en las velocidades
en dos puntos miocárdicos dividida por la distancia entre
los mismos. En los puntos miocárdicos con mal función
sistólica, las velocidades serían inferiores a la de los lugares
con función sistólica normal. El acortamiento fraccional se
mide a partir de los diámetros del VI paraesternales de eje
117
largo y es el cambio relativo en el diámetro entre los diáme-
tros ventriculares izquierdos telesistólicos (DTS del VI) y
telediastólicos (DTD del VI), medidos en tanto que 100 ×
(DTD del VI − DTS del VI)/DTD del VI. La pendiente
inicial del flujo de regurgitación mitral (dP/dt) mide el
cambio relativo en la presión transmitral con el tiempo. En
pacientes con disfunción sistólica del VI, el VI no genera
un gradiente transmitral tan rápido como un VI de función
normal y la pendiente del flujo de insuficiencia mitral (IM)
disminuye. Una pendiente inferior a 1.000 mmHg/s es
indicativa de VI con disfunción sistólica. La fracción de
eyección representa la medida de uso más habitual de la
función sistólica, a pesar de que está influida por las condi-
ciones de carga y no es ideal.
Respuesta 4: D
Los datos proporcionados son incongruentes. Los diámetros
de la cavidad del VI en eje menor linear son similares en el
estudio actual y el anterior, con un acortamiento fraccional
parecido, medido como:
100 × (DTD VI-TDS VI)/DTD VI
El cambio mínimo en el intervalo de los diámetros de la
cavidad del VI en eje menor que se observa en este paciente
probablemente sea reflejo de la variabilidad de la medición.
Normalmente, estas mediciones se realizan en una proyec-
ción paraesternal de eje menor en imágenes en modo M
guiado 2D o ecografías 2D y es previsible que haya alguna
diferencia entre los estudios debido a la variabilidad fisioló-
gica o a una leve variación al alinear la medición perpen-
dicular al eje largo del VI. Sin embargo, se observa una
gran discrepancia en las mediciones del volumen del VI y
la fracción de eyección. Los menores volúmenes diastólico
y sistólico del VI, a pesar de la ausencia de variación en el
tamaño de la cavidad del VI, indican un error sistemático
de medición. Esto suele producirse en las proyecciones
apicales en las que el VI se ve demasiado corto, en las que
la punta se excluye en las mediciones del volumen, se
reducen los volúmenes medidos del VI y, con frecuencia,
se elevan erróneamente los cálculos de la fracción de eyec-
ción. A la hora de examinar los estudios ecocardiográficos,
es fundamental revisar las imágenes del estudio anterior
comparándolas con las del estudio actual con el fin de
garantizar que los planos de imagen son comparables, en
lugar de fiarse solamente de los volúmenes calculados y la
fracción de eyección. En este caso, son necesarias imágenes
adicionales para eliminar el acortamiento de la punta o, si
la calidad de la imagen sigue siendo insuficiente, usar con-
traste con burbujas transpulmonares para optimizar la
definición del borde endocárdico y obtener un trazado más
exacto del VI.
Respuesta 5:
El volumen sistólico es el volumen de sangre expulsado del
VI durante la sístole en un único latido. El volumen sistólico
se calcula multiplicando la integral de velocidad-tiempo y
el área transversal en el punto de la interrogación. Para
calcular el volumen sistólico en el TSVI, se calcula el área
118 Capítulo 6  |  Función sistólica ventricular izquierda y derecha
transversal del flujo, como π(diámetroTSVI/2)2, que a conti-
nuación se multiplica por la IVTTSVI del tracto de salida del
VI. Así:
Volumen sistólico = 3,14(1,15 cm)2 × 18 cm
= 75 cm3 = 75 ml
El volumen sistólico también puede calcularse como la
diferencia entre los volúmenes telediastólico y telesistólico
del VI, igual que en el cálculo con el método del Doppler:
Volumen sistólico = VTD-VTS = 125 ml - 53 ml = 72 ml
El gasto cardíaco es el volumen de sangre bombeado por
el VI durante un minuto y se calcula multiplicando el
volumen sistólico por la frecuencia cardíaca:
Gasto cardíaco = VS × frecuencia cardíaca
= 72 ml × 70 lpm/(1.000 ml/l)
= 5,1 l/min
El acortamiento fraccional es el cambio porcentual en
los diámetros del eje menor del VI entre la sístole y la
diástole, o:
Acortamiento = (DTD VI-DTS VI)/
fraccional DTD VI × 100%
= (5,0 cm – 3,7 cm)/5,0 cm × 100%
= 0,26 o 26%
que se encuentra en el intervalo normal-bajo.
La fracción de eyección se notifica con más frecuencia
que el acortamiento fraccional y es clínicamente más
sólida, ya que considera el VI completo, no una única
dimensión del eje menor. La FE se calcula como el
cambio porcentual en el volumen del VI entre la sístole
y la diástole:
FE = (VTD-VTS)/VTD × 100%
= (125 ml - 53 ml)/125 ml × 1.005 = 58%
Respuesta 6: C
Este es un trazado Doppler de una insuficiencia mitral; los
signos diagnósticos son una velocidad sistólica superior a
4 m/s, que concuerda con el elevado gradiente de presión
VI-AI, y la sincronización de la señal de Doppler respec­
to al QRS en el trazado del ECG. Los marcadores están si­
tuados a 1 y 3 m/s, que corresponden a una diferencia
de presión VI-AI de 36 mmHg − 4 mmHg, o un cambio en
la presión de 32 mmHg durante un intervalo de tiempo de
50 ms. La velocidad de aumento de la presión del VI (dP)
con el tiempo (dt) es:
dP/dt = 32 mmHg/0,05 s = 640 mmHg/s
Una velocidad normal de aumento de la presión es de
más de 1.000 mmHg/s. Este caso concuerda con una dis-
función sistólica del VI, muy probablemente con insuficien-
cia mitral funcional. Según la densidad de la señal del
Doppler OC en relación con la densidad del flujo anteró-
grado, la insuficiencia mitral es al menos moderada. En los
pacientes con estenosis mitral, el área de la válvula mitral se
mide a partir de la señal Doppler transmitral (no de la señal
de insuficiencia sistólica) en función del intervalo de tiempo
entre la presión transmitral máxima y la mitad de la presión
transmitral máxima (el tiempo de hemipresión [THP]). El área
valvular mitral calculada es 220/THP. En los pacientes con
estenosis aórtica, el gradiente transaórtico se calcula a partir
de la velocidad transaórtica máxima utilizando la ecuación
de Bernoulli (4VAV2). La velocidad máxima del flujo de regur-
gitación mitral es reflejo de la diferencia en la presión ins-
tantánea entre el VI y la AI, no de la presión absoluta de la
AI. El tiempo de relajación isovolumétrica es el intervalo de
tiempo entre el cierre de la válvula aórtica y la abertura
de la válvula mitral y sirve como medida de la relajación dias-
tólica del VI. El tiempo de relajación isovolumétrica se mide
a partir de un trazado en Doppler pulsado obtenido desde
la proyección apical de cinco cavidades posicionada a mitad
de la distancia entre las válvulas aórtica y mitral.
Respuesta 7: A
Este es un trazado en modo M obtenido desde la proyección
apical de las cuatro cavidades con el haz de ultrasonido
dirigido a través del anillo de la válvula tricúspide (fig. 6-31,
B). El haz en modo M atraviesa primero la punta de la
cavidad del VI, el tabique interventricular (la franja proxi-
mal de ecos) y la cavidad del VD antes de llegar al anillo
tricúspide, en rápido movimiento. El movimiento sistólico
del plano anular tricúspide (TAPSE) hacia la punta es una
medida de la función sistólica del VD con desplazamiento
sistólico apical en 3 cm, como se ve en este caso, que con-
cuerda con una función sistólica del VD normal.
Con el haz de ultrasonido del modo M posicionado
en el anillo de la válvula tricúspide, el espacio pericár-
dico y el VI no se ven de manera óptima. En esta pro-
yección no puede descartarse taponamiento pericárdico
ni disfunción sistólica del VI. En la hipertensión pulmo-
nar primaria, la presión sistólica del VD aumenta, a
menudo con función sistólica reducida del VD y des-
censo concordante en el TAPSE. En función de los tra-
zados del ECG, este paciente no tiene ritmo estimulado.
Además, en el trazado en modo M no se advierte elec-
trodo de marcapasos en el VD.
Respuesta 8: D
En caso de bloqueo de salida sinoauricular, el nodo sinusal
genera un impulso eléctrico, pero la conducción del impulso
a la aurícula está alterada. Si la conducción del nodo au­
riculoventricular está preservada, el tratamiento para el
bloqueo de salida sinoauricular es un marcapasos auricular.
Si no se detecta actividad eléctrica auricular, el marcapasos
administra un latido estimulado a la aurícula derecha, que
luego se transmite normalmente a través del nodo auricu-
loventricular y el haz de His. Por tanto, la activación mio-
cárdica y el movimiento del tabique son normales. En la
constricción pericárdica, hay un llenado protodiastólico
rápido seguido de un movimiento limitado del tabique en
telediástole. Además, con la constricción, a menudo el
espacio fijo para el movimiento cardíaco provoca un des-
plazamiento del movimiento del tabique de derecha a
izquierda dependiente de la respiración, con aumentos
transitorios en la precarga, como sucede con la inspiración.
Las anomalías de la conducción ventricular (bloqueo de
rama izquierda, bloqueo de rama derecha o estimulación
 Función sistólica ventricular izquierda y derecha  |  Capítulo 6
Figura 6-31.
ventricular) alteran la secuencia de la contracción ventricu-
lar. La activación inicial con electrodo apical del VD pro-
vocará contracción desincronizada de la pared del VD
respecto al tabique y al VI y movimiento anormal del
tabique. Por lo general, la cirugía cardíaca da lugar a movi-
miento anormal del tabique durante la sístole en dirección
anterior, aunque el engrosamiento del tabique es normal,
posiblemente debido a que la superficie cardíaca anterior
queda fijada después de la toracotomía. La sobrecarga de
presión del VD, como ocurre en la hipertensión pulmonar
grave, da lugar a aplanamiento del tabique con un des-
plazamiento del mismo hacia la izquierda durante todo el
ciclo cardíaco.
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Respuesta 9: B
La insuficiencia mitral funcional es frecuente en la miocar-
diopatía dilatada. La dilatación del VI provoca tracción
apical de las valvas de la válvula mitral y mala coaptación
de las valvas. Con la progresión de la sobrecarga de
volumen y el empeoramiento de la dilatación del VI, es
frecuente que la insuficiencia mitral empeore. La vena
contracta es el diámetro más pequeño de un flujo de regur-
119
gitación. Una vena contracta valvular mitral de 0,6 cm
concuerda con insuficiencia mitral al menos moderada. La
velocidad telediastólica de la insuficiencia valvular pulmo-
nar ofrece una estimación de la presión diastólica del VD,
basada en la diferencia en la presión diastólica entre la
arteria pulmonar y el VD de 4 (V PV máxima) 2 añadida a
la estimación de la presión de la AD, deducida a partir del
tamaño de la vena cava inferior y la variación respiratoria.
Una velocidad telediastólica en la válvula pulmonar de
1,2 m/s es indicativa de una diferencia en la presión dias-
tólica de la arteria pulmonar y el VD de solo 6 mmHg, con
una presión diastólica del VD de solo 11 mmHg, supo-
niendo una presión normal de la AD, que no concuerda
con insuficiencia cardíaca descompensada. En los pacien-
tes con disfunción sistólica del VI, la lenta velocidad del
aumento de la presión sistólica del VI se refleja en una
velocidad lenta del aumento de la velocidad del flujo de
regurgitación mitral, lo que permite el cálculo de la dP/dt
del VI, con una dP/dt inferior a 1.000 mmHg/s que indica
disfunción sistólica del VI; una pendiente superior a
1.200 mmHg/s concuerda con función sistólica normal del
VI. Un volumen indexado telediastólico del VI de 70 ml/
m2 es normal; tanto en varones como en mujeres, un valor
de unos 75 ml/m2 concuerda con una dilatación del VI
solo leve y un volumen superior a 100 ml/m2 es indicativo
de dilatación grave del VI. Un volumen normal del VI,
como el que se observó en este caso, es improbable con
miocardiopatía dilatada descompensada.
Respuesta 10: C
La velocidad del flujo de regurgitación tricúspide máxima
es reflejo del gradiente sistólico máximo de VD y AD. Este
gradiente se calcula como 4(VIT)2 en función del principio
de Bernoulli. La gravedad de la insuficiencia tricúspide, per
se, no afecta al gradiente de presión del VD y la AD. Por
ejemplo, puede haber insuficiencia tricúspide grave con
presiones del corazón derecho y pulmonar normales, lo que
da lugar a una baja velocidad del flujo en ambos sentidos
en el foramen sin restricción. A la inversa, en caso de
presión sistólica del VD elevada hay un flujo de regurgita-
ción tricúspide de gran velocidad, aun cuando el volumen
de la insuficiencia sea pequeño. Así, las afecciones clínicas
que aumentan la presión sistólica del VD, como la hiper-
tensión pulmonar o la estenosis de la válvula pulmonar, dan
lugar a un flujo de regurgitación tricúspide de gran veloci-
dad. La estenosis mitral grave está asociada a una presión
elevada de la AI y a hipertensión pulmonar, que se refleja
en una velocidad elevada del flujo de la IT.
 7 Llenado y función diastólica
ventricular
MÉTODO PASO A PASO
Medir las velocidades del flujo de llenado
ventricular izquierdo
Registrar el flujo de llenado auricular izquierdo
Registrar el Doppler tisular en el anillo mitral
Medir el tiempo de relajación isovolumétrica
Considerar otras mediciones útiles
Integración de los datos
Función diastólica normal
Factores que afectan al llenado ventricular izquierdo
diastólico independientes de la función diastólica
Principios básicos
j La disfunción diastólica suele cursar con hallazgos eco-
cardiográficos anormales, como por ejemplo dilatación
del VI o función sistólica alterada.
j La disfunción diastólica puede ser el primer signo de
cardiopatía, con hallazgos de Doppler que preceden a los
signos clínicos o ecográficos de disfunción ventricular.
j La elevación crónica de la presión diastólica del VI suele
dar lugar a dilatación de la AI, que es un elemento clave
en la evaluación de la disfunción diastólica del VI.
Método paso a paso
Paso 1: Medir las velocidades del flujo
de llenado ventricular izquierdo
j Las velocidades del flujo de llenado del VI se registran
en los extremos de la valva mitral y en el anillo mitral.
(fig. 7-1).
j Las mediciones estándar son la velocidad E y el tiempo
de desaceleración y la velocidad A y la duración de A
(fig. 7-2).
j El patrón normal de una velocidad E superior a la
velocidad A se invierte en caso de relajación protodias-
tólica alterada, pero puede «pseudonormalizarse» con
una disfunción diastólica más grave.
Puntos clave:
❒ Las velocidades del flujo de llenado del VI se registran
en los extremos de las valvas mitrales (la señal de velo-
120
Disfunción diastólica leve (relajación alterada)
Disfunción diastólica moderada
(pseudonormalización)
Disfunción diastólica grave (distensibilidad
reducida)
Presiones estimadas de la AI
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
cidad más alta) en la proyección apical de las cuatro
cavidades utilizando Doppler pulsado con un volumen
de muestra de entre 2 y 2,5 mm de longitud.
❒ La escala del Doppler, la línea de base y la ganancia
se ajustan para mostrar una curva clara de la veloci-
dad.
❒ La configuración de filtro de pared bajo permite
mediciones exactas que requieren la identificación
del punto en que la señal de la velocidad cruza la
línea de base (fig. 7-3).
❒ Los registros en los extremos de las valvas se utilizan
para medir la velocidad E y A y la pendiente de
desaceleración. Los registros realizados en el anillo
se emplean para medir la duración de A.
❒ Registrar el flujo de llenado del VI en los extremos
de las valvas mitrales con el paciente realizando una
maniobra de Valsalva da lugar a un descenso de la
precarga. Este puede desenmascarar una relajación
alterada en los pacientes con presiones de llenado
elevadas añadidas.
Paso 2: Registrar el flujo de llenado
auricular izquierdo
j Las velocidades del flujo de llenado de la AI se registran
en la vena pulmonar superior derecha desde una pro-
yección apical de las cuatro cavidades en la ecocardio-
grafía transtorácica (ETT) o en cualquier vena pulmonar
en la ecocardiografía transesofágica (ETE) (fig. 7-4).
j Las mediciones estándar son la velocidad sistólica má­­
xima, la velocidad diastólica máxima y la velocidad
auricular máxima y la duración (adur) (fig. 7-5).
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 Llenado y función diastólica ventricular  |  Capítulo 7 121

Figura 7-1.  Velocidades del flujo de llenado del VI registradas mediante

Doppler pulsado con el volumen de muestra en los extremos de la valva
mitral (arriba) y en el anillo mitral (abajo).

Figura 7-3.  Ejemplo de flujo de llenado del VI registrado en el anillo con

los filtros de pared a un nivel bajo (indicado por el 1) para permitir la
obtención de mediciones temporales exactas (arriba). Cuando el filtro de
pared está demasiado alto (el nivel está especificado en 4), la intersección
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de la señal Doppler con la línea de base deja de ser visible, lo que dificulta
la realización de mediciones precisas (abajo).

Figura 7-2.  Diagrama esquemático en el que se muestran las medicio-

nes básicas desde la curva del flujo de llenado del VI; la velocidad máxima
protodiastólica (E), la velocidad posterior a la contracción auricular (A), la
pendiente de desaceleración protodiastólica y la duración de la velocidad
A (desde el registro en el anillo).

j Una VPa superior a 0,35 m/s y una adur 20 ms más

prolongada que la duración de A transmitral indican
una presión telediastólica elevada del VI.

Puntos clave:
❒ Las velocidades del flujo de llenado de la AI pueden
ser difíciles de registrar en el eco transtorácico debido
a la poca fuerza de la señal en la profundidad de la
vena pulmonar.
Figura 7-4.  El flujo de llenado de la AI se registra con el volumen de
❒ La ecocardiografía con flujo en color puede ser útil
muestra del Doppler pulsado posicionado en la vena pulmonar superior
para localizar la vena pulmonar y optimizar la posi- derecha (VPSD) desde una aproximación apical de las cuatro cavidades.
ción del volumen de muestra. Un volumen de Con la contracción auricular, hay una velocidad de inversión auricular
muestra de 2-3 mm de longitud debe estar al menos pequeña (a), con un patrón normal de flujo sistólico (S) y diastólico (D)
1 cm dentro de la vena pulmonar (fig. 7-6). en la aurícula.
122 Capítulo 7  |  Llenado y función diastólica ventricular
Figura 7-5.  Esquema de las mediciones del flujo de la vena pulmonar
que muestra el máximo de inversión auricular (a) y la duración y las
velocidades máximas de llenado sistólico (S) y diastólico (D).
Figura 7-6.  La identificación de la vena pulmonar superior derecha desde
la proyección apical transtorácica de las cuatro cavidades puede mejo-
rarse con el Doppler color. El volumen de muestra del Doppler pulsado
(flecha) está posicionado aproximadamente 1 cm dentro de la vena pul-
monar para lograr una calidad óptima de los datos.
❒ La escala del Doppler, la línea de base y la ganancia
se ajustan para mostrar una señal espectral clara.
❒ La configuración de filtro de pared bajo permite
mediciones exactas que requieren la identificación
del punto en que la señal de la velocidad cruza la
línea de base.
Paso 3: Registrar el Doppler tisular
en el anillo mitral
j Las velocidades miocárdicas de Doppler tisular se regis-
tran en el anillo mitral desde una ventana apical del
ETT (fig. 7-7).
j Las mediciones estándar son la velocidad miocárdica
precoz (E9) y la velocidad miocárdica auricular (A9)
(fig. 7-8).
j Un cociente de E9/A9 superior a 1,0 es normal, mientras
que un cociente reducido es indicativo de relajación
protodiastólica alterada.
Figura 7-7.  Las velocidades miocárdicas del Doppler tisular se registran
en el lado septal del anillo mitral utilizando un pequeño volumen de
muestra, con la escala de velocidad reducida (obsérvese que la escala
de velocidad es de solo 0,2 m/s), los filtros de pared a un nivel bajo
(especificación = 1) y la ganancia reducida a un nivel muy bajo (especi-
ficación = −17 dB).
Figura 7-8.  Diagrama esquemático de las mediciones del Doppler tisular.
Las velocidades tisulares Doppler inicial (E) y tardía (A) se observan en
diástole alejándose del transductor (mientras el ventrículo se llena). En
sístole, hay un componente de la velocidad que se dirige hacia el trans-
ductor y corresponde a la contracción sistólica del ventrículo.
j Un cociente de la velocidad E transmitral y la velocidad
E9 en Doppler tisular por encima de 15 predice una
presión telediastólica del VI superior a 15 mmHg.
Puntos clave:
❒ En la proyección apical de las cuatro cavidades, hay
un pequeño (2 mm) volumen de muestra situado en
el miocardio a aproximadamente 1 cm del anillo
mitral (fig. 7-9).
❒ La configuración del equipo para el Doppler tisular
incluye una escala de velocidad de unos 0,2 m/s,
ganancia baja, escala de velocidad baja y filtros de
pared bajos.
❒ Los registros del Doppler tisular obtenidos en el lado
septal del anillo son más reproducibles que las señales
de la pared lateral (fig. 7-10).
❒ Las velocidades E9 y A9 no dependen tanto de la
precarga como las velocidades del flujo transmitral.
Paso 4: Medir el tiempo de relajación
isovolumétrica
j Para mostrar el intervalo temporal entre el cierre de la
válvula aórtica y la abertura de la válvula mitral (el
tiempo de relajación isovolumétrica) se utiliza el Doppler
pulsado (fig. 7-11).
 Llenado y función diastólica ventricular  |  Capítulo 7 123

Figura 7-9.  Diagrama esquemático que muestra la posición del volumen

de muestra para el registro de la velocidad tisular en Doppler. En la
proyección apical de las cuatro cavidades, el volumen de muestra está
situado aproximadamente 1 cm apicalmente al anillo mitral medial.

j En caso de relajación alterada, el TRIV (normal,

50-100 ms) es más largo, mientras que con disfunción
diastólica y distensibilidad alterada es más reducido Figura 7-10.  Aunque es posible registrar las velocidades del Doppler
(fig. 7-12). tisular tanto desde el lado medial del anillo (arriba) como desde el lado
lateral (abajo), la señal anular medial tiende a ser más fiable para la
evaluación de la disfunción diastólica.
Puntos clave:
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

❒ En una proyección de las cuatro cavidades angu-

lada anteriormente, se posiciona un volumen de
muestra de 2-3 mm a medio camino entre las vál-
vulas aórtica y mitral para mostrar tanto la eyección
del VI como las curvas de la velocidad de llena­­
­do del VI (fig. 7-13).
❒ Los filtros de pared están configurados a un nivel
bajo para identificar el final del flujo eyectivo aórtico
y el inicio del flujo de llenado mitral en su intersec-
ción con la línea de base.
❒ El intervalo de tiempo se mide en milisegundos
(ms).
Figura 7-11.  El tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) se mide
desde el cierre de la válvula aórtica hasta la abertura de la válvula mitral
en el trazado Doppler, que corresponde a la fase del ciclo cardíaco en
Paso 5: Considerar otras mediciones que la presión del VI desciende con rapidez pero el volumen del VI es
útiles constante.

j La pendiente diastólica del registro en modo M a color

del flujo del VI desde el plano apical (la velocidad de
propagación) es reflejo de la velocidad de relajación
diastólica del VI (fig. 7-14).
j La tasa de descenso de la velocidad del flujo de regurgi-
tación mitral en telesístole es reflejo de la tasa de descenso
protodiastólico de la presión del VI (fig. 7-15).
Puntos clave:
❒ Las medidas adicionales que se dan a continuación
pueden ser útiles en determinados casos:
• La velocidad de propagación se mide desde una
proyección apical utilizando un sector estrecho que
124 Capítulo 7  |  Llenado y función diastólica ventricular
Figura 7-12.  Medición del TRIV como el intervalo de tiempo entre el final
del flujo anterógrado aórtico y el inicio del flujo diastólico por la válvula
mitral. La escala y los filtros de pared se han ajustado para optimizar la
identificación del inicio y el final del flujo, en su intersección con la línea
de base. Para mejorar la precisión de la medición se utiliza una veloci­
­dad de barrido rápida (100 mm/s). En este paciente, el TRIV es normal,
de 88 ms (normal, 50-100 ms).
Figura 7-13.  Se muestra la posición del volumen de muestra para el
registro del TRIV. En una proyección apical de las cuatro cavidades
angulada anteriormente para incluir la válvula aórtica, el volumen de
muestra se posiciona de manera que se encuentre en el lado del VI de la
valva anterior mitral en sístole (para registrar el flujo eferente del VI) y
en el lado auricular en diástole (para registrar el flujo de llenado del VI).
incluya el anillo mitral, con la velocidad de aliasing
especificada entre 0,5 y 0,7 m/s, a una velocidad de
barrido rápida (100-200 mm/s)
• La –dP/dt protodiastólica se mide a partir de la curva
de la insuficiencia mitral en el Doppler OC midiendo
el intervalo de tiempo entre 3 y 1 m/s y dividiéndolo
por 32 mmHg (de manera análoga a la medición de
Figura 7-14.  Velocidad de propagación en modo M a color. El flujo de lle­
nado del VI se registra desde una proyección apical utilizando un haz de
Doppler color en modo M alineado con el centro del anillo mitral. Así, el eje
vertical es la distancia desde la AI (a unos 160 mm de profundidad en la
escala) hasta la punta (en la parte superior de la escala) con el tiempo
indicado en el eje horizontal, utilizando un electrocardiograma (ECG) para
sincronizar el ciclo cardíaco. El flujo hacia el transductor en diástole repre-
senta el llenado del VI y la pendiente del borde de esta señal (línea) es reflejo
de la velocidad del movimiento de la sangre desde el anillo hasta la punta.
Figura 7-15.  La tasa de descenso de la presión del VI (o dP/dt negativa)
puede medirse a partir de la velocidad del flujo de regurgitación mitral a
medida que baja la velocidad, de manera análoga a la medición de la dP/
dt positiva a partir de la tasa de aceleración en la velocidad. La diferencia
de presión de entre 1 y 3 m/s (32 mmHg) se divide por el intervalo de
tiempo (en segundos) medido entre estos puntos en la curva de velocidad
a 1 y 3 m/s para obtener la –dP/dt en mmHg/s.
la dP/dt a partir de la parte protosistólica de la curva
de la velocidad de la insuficiencia mitral)
Paso 6: Integración de los datos
j La medición del tamaño de la AI (diámetro o volumen
indexado) es útil en la evaluación de la función diastó-
lica. Una presión de llenado del VI elevada de manera
prolongada provoca un aumento del tamaño de la
cavidad de la AI.
j En función de la integración de los datos del tamaño de la
AI, las velocidades de llenado del VI, las velocidades de
llenado de la AI, el Doppler tisular y el TRIV, es posible
detectar y clasificar la disfunción diastólica (fig. 7-16).
 Llenado y función diastólica ventricular  |  Capítulo 7 125

Figura 7-16.  Algoritmo propuesto para la evaluación de la disfunción diastólica en los estudios clínicos de rutina. Cuando el tamaño del VI, el grosor
de la pared y la fracción de eyección son normales, solo son necesarias más evaluaciones de la función diastólica en caso de hipertrofia auricular
izquierda o de un cociente de E/A anormal para la edad. En los pacientes con hipertrofia o dilatación ventricular con una fracción de eyección normal,
debe realizarse una evaluación completa de la función diastólica, especialmente si se sospecha que la disfunción diastólica puede explicar los síntomas.
Cuando la fracción de eyección es reducida, el primer paso consiste en la detección de presiones de llenado elevadas. Si no hay criterios sencillos que
expliquen las altas presiones de llenado, conviene efectuar una evaluación más completa de la función diastólica.

j La interpretación clínica de los datos tiene en cuenta
también otros factores, entre los que se incluyen la gra-
vedad de la insuficiencia mitral, el funcionamiento sis-
tólico del VI, el grosor parietal del VI y los signos y
síntomas clínicos.
Función diastólica normal (fig. 7-17)
❒ Tamaño normal de la AI.
❒ El flujo transmitral muestra un cociente de velocida-
des E/A de entre 1 y 2.
❒ El tiempo de desaceleración de E es de entre 150 y
200 ms.
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cidad E desciende transitoriamente debido a la re­­
ducción del retorno venoso (fig. 7-19).
❒ El mayor volumen transmitral causado por la insu-
ficiencia mitral aumenta la velocidad E transmi-
tral.
❒ La función contráctil auricular afecta al llenado del
VI, al llenado de la AI y a las señales del Doppler
tisular (fig. 7-20).
Disfunción diastólica leve (relajación
alterada) (fig. 7-21)
❒ Aumento del diámetro y el volumen de la AI.

❒ El cociente de E9/A9 en Doppler tisular se sitúa entre
1 y 2.
❒ El cociente de los flujos sistólico y diastólico de la
vena pulmonar es de 1 o superior.
❒ La velocidad en la vena pulmonar es inferior a
0,35 m/s y la duración es 20 ms más larga que la
duración de A transmitral.
Factores que afectan al llenado ventricular
izquierdo diastólico independientes de la
función diastólica
❒ A una frecuencia cardíaca más alta (tiempo de
llenado diastólico más breve), la velocidad A puede
estar aumentada al estar sobreimpuesta en la pen-
diente de desaceleración E (fig. 7-18).
❒ El cociente de E/A transmitral desciende con la edad
hasta invertirse a los 50 años aproximadamente. De
igual modo, el flujo diastólico de la vena pulmonar
baja, de manera que el cociente sistólico y diastólico
aumenta con la edad.
❒ Una precarga más elevada incrementa la velocidad
E transmitral; la hipovolemia da lugar a una veloci-
dad inferior; con la maniobra de Valsalva, la velo­
❒ La relajación alterada es típica de la disfunción dias-
tólica leve, debida, por ejemplo, a cardiopatía hiper-
tensiva, cardiopatía isquémica o miocardiopatía in­
filtrativa inicial.
❒ La menor tasa de llenado protodiastólico está aso-
ciada a una velocidad E inferior (cociente de E/A
reducido), a un menor cociente de E9/A9 en el
Doppler tisular, a un menor flujo diastólico de la
vena pulmonar y a un TRIV prolongado.
❒ La presión de llenado del VI puede ser normal en la
disfunción diastólica leve, por lo que la velocidad y
la duración de la onda auricular en la vena pulmonar
son normales.
Disfunción diastólica moderada
(pseudonormalización) (fig. 7-22)
❒ En la disfunción diastólica moderada, la relajación
del VI está alterada y las presiones de llenado del VI
están elevadas, debido, por ejemplo, a miocardiopa-
tía dilatada, hipertrófica o restrictiva.
❒ Además de los hallazgos observados en la disfunción
diastólica leve, hay indicios de presiones de llenado
elevadas, incluyendo un máximo ( > 0,35 m/s) y una
126 Capítulo 7  |  Llenado y función diastólica ventricular

Figura 7-17.  Ejemplo de función diastólica normal. A, La curva del flujo de llenado del VI en los extremos de la valva mitral muestra una velocidad E
y A normal con un tiempo de desaceleración de 191 ms. B, El flujo de llenado registrado en el anillo demuestra que la duración de la curva del flujo
auricular (104 ms) es la misma que la duración de la inversión auricular en el registro de la vena pulmonar (C). El flujo de la vena pulmonar muestra
también señales de flujo sistólico y diastólico normales. D, El TRIV es normal, de 75 ms.

Figura 7-18.  El patrón del llenado del VI en la válvula mitral en este paciente con intervalo R-R variable ilustra el efecto de la duración del llenado
diastólico en el cociente de E/A. El cociente de E/A es > 1 en el intervalo R-R más largo, pero las velocidades A (flecha) son más altas cuando se
sobreimponen en la pendiente de desaceleración E a los intervalos R-R más cortos. En los intervalos diastólicos más breves se observa fusión de las
velocidades E y A.
 Llenado y función diastólica ventricular  |  Capítulo 7 127

Figura 7-19.  El flujo de llenado del VI registrado a una baja velocidad de barrido durante la maniobra de Valsalva revela una reducción gradual de la
velocidad E, debido a un descenso relativo de la precarga del VI, pero sin cambios en la velocidad A. Así, el cociente de E/A depende de la precarga.
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Figura 7-20.  En este paciente con bloqueo auriculoventricular (AV) de tercer grado, la altura de la velocidad E varía con el momento de la contracción
auricular. Cuando la contracción se produce entre la mesosístole y la telesístole, se observa una velocidad A separada (flecha vertical), pero cuando la
contracción auricular tiene lugar en protosístole, se ve una velocidad E más alta (sumada) (flecha horizontal).

duración de la velocidad a de la vena pulmonar Disfunción diastólica grave (distensibilidad

más altos, un mayor cociente de E/E9 (>15) y un
tiempo de desaceleración de la velocidad E más
breve.
❒ La velocidad de llenado del VI muestra un cociente
de E/A aparentemente normal de entre 1 a 2 (pseu-
donormal) que se distingue de un cociente verdade-
ramente normal por el Doppler tisular, que revela un
E9/A9 inferior a 1 y un tiempo de desaceleración de
la velocidad E reducido.
❒ El cambio en el patrón de flujo con la maniobra de
Valsalva puede utilizarse también para identificar un
patrón de flujo transmitral pseudonormal; la veloci-
dad E desciende con la pseudonormalización.
reducida) (fig. 7-23)
❒ La disfunción diastólica grave se caracteriza por
distensibilidad reducida, además de relajación alte-
rada, AI dilatada y presión de llenado elevada.
❒ La distensibilidad reducida implica que el aumento
de la presión del VI para un aumento determinado
del volumen del VI es mayor que en un ventrículo
normal.
❒ Aunque el cociente de E/A es más de 2 y el cociente
de E9/A9 es más de 1, la disfunción diastólica grave se
distingue de la normal por un cociente superior de
E/A, un TRIV más breve, un tiempo de desaceleración
128 Capítulo 7  |  Llenado y función diastólica ventricular
Figura 7-21.  La disfunción diastólica leve con relajación protodiastólica
alterada se caracteriza por: (A) un cociente de E/A inferior a 1 en la curva
de flujo de llenado del VI; (B) un cociente de la velocidad protodiastólica
y telediastólica en Doppler tisular inferior a 1; y (C) una curva del flujo de
la vena pulmonar con curva de flujo diastólico reducido pero con una
velocidad y duración de inversión auricular relativamente normales.
Figura 7-22.  La disfunción diastólica moderada (pseudonormalización)
se caracteriza por (A) una curva del influjo mitral con una velocidad E/A
de entre 1 y 2 pero un tiempo de desaceleración relativamente abrupto
(> 150 ms) y (B) un E9/A9 en Doppler tisular inferior a 1. Normalmente,
la señal del flujo venoso pulmonar revela un flujo sistólico mayor que el
diastólico y una duración prolongada y una mayor velocidad de la inver-
sión auricular. Sin embargo, en este caso la señal del flujo venoso pul-
monar (C) no presenta estos rasgos, lo que indica que el grado de función
diastólica desciende a leve-moderado y moderado (pseudonormal) según
la clasificación que se da en la sección de «La exploración ecocardio-
gráfica».
 Llenado y función diastólica ventricular  |  Capítulo 7 129

Figura 7-23.  La disfunción diastólica grave se caracteriza por (A) una curva del flujo de llenado del VI con un E/A > 2 y un tiempo de desaceleración
breve; (B) un E9/A9 en Doppler tisular superior a 1; (C) un TRIV corto; y (D) un flujo sistólico reducido en comparación con el flujo diastólico en la vena
pulmonar, con una onda de inversión a venosa pulmonar prolongada (> 20 ms más larga que la duración de A transmitral) y de mayor velocidad
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(≥ 0,35 m/s).

reducido (150 ms), un flujo sistólico de la vena pulmo-

nar reducido y más velocidad y duración de la onda a
pulmonar.
❒ En la disfunción diastólica grave, la velocidad E9 es
muy baja (< 5 cm/s).

Presiones estimadas de la AI
❒ En la ecocardiografía no es posible realizar una
medición exacta de la presión de la AI (o del llenado
del VI), pero hay varios parámetros que indican una
elevación significativa de las presiones de la AI:
• Velocidad de inversión auricular de la vena pulmo-
nar (VPa) superior a 0,35 m/s (fig. 7-24)
• Duración de la inversión auricular de la vena pul-
monar (adur) al menos 20 ms más larga que la dura-
ción A transmitral (Adur) registrada en el anillo
mitral Figura 7-24.  Registro de la vena pulmonar en un paciente con miocardio-
• Cociente de la velocidad E transmitral y la velocidad patía hipertrófica y disfunción diastólica grave. La velocidad del flujo diastólico
E9 tisular miocárdica superior a 15 (fig. 7-25) es reducida en comparación con el flujo sistólico. La duración de la inversión
• Tiempo de desaceleración del flujo diastólico venoso auricular es prolongada, con una velocidad elevada de 0,47 m/s. Estos
pulmonar inferior a 175 ms hallazgos indican presiones de llenado del VI notablemente elevadas.
130 Capítulo 7  |  Llenado y función diastólica ventricular

• Tiempo de desaceleración de la velocidad E inferior

a 140 ms
• Cociente de E/A superior a 2
❒ Cuando hay más de un parámetro que concuerda
con presión elevada de la AI, el diagnóstico es más
seguro.
❒ En los pacientes con fibrilación auricular, pueden ser
útiles los parámetros de la función diastólica que no
se basan en la contracción auricular, incluyendo
el tiempo de desaceleración, el cociente de E/E9 y el
TRIV.
❒ En la estenosis o la insuficiencia de la válvula mitral,
la evaluación de la función diastólica del VI y la
presión de la AI son problemáticas, porque el llenado
transmitral es reflejo de la hemodinámica de la
válvula mitral, y no de la función diastólica del VI.

Figura 7-25.  Un cociente de la velocidad E transmitral y la velocidad

miocárdica en Doppler tisular superior a 15 constituye otro marcador de
una presión de llenado del VI elevada. En este ejemplo, el cociente es
de 1,15:0,15 = 7,7, lo que indica que las presiones de llenado son nor-
males.
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EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
Disfunción diastólica
Cuantificación de la función diastólica

Parámetro Modalidad Proyección en ETT Proyección en ETE Registro Mediciones

Flujode llenado Doppler A4C con 2-3 mm de Proyección de las cuatro Paralelo al flujo E = Velocidad de llenado protodiastólico (m/s)
del VI en los pulsado volumen de muestra cavidades en ETE con Espiración normal A = Velocidad de llenado posterior a contracción
extremos de posicionado en los volumen de muestra auricular (m/s)
las valvas extremos de la valva en los extremos de la Filtros de pared bajos
mitral valva Cociente de E/A
TD = Tiempo de desaceleración (ms)

Flujo de Doppler A4C con 2 mm de Proyección de las cuatro Paralelo al flujo Adur = duración de la velocidad de llenado mitral
llenado del pulsado volumen de muestra en cavidades de ETE con Espiración normal en ms
VI en el el anillo mitral volumen de muestra
anillo en el anillo mitral Filtros de pared bajos

Doppler tisular Doppler A4C con 2-3 mm de Proyección de las cuatro Especificaciones de E9 = Velocidad de llenado protodiastólico (m/s)
miocárdico pulsado volumen de muestra cavidades de ETE con ganancia muy bajas A9 = Velocidad de llenado posterior a contracción
situados dentro del 2-3 mm de volumen Filtros de pared bajos auricular (m/s)
segmento basal de la de muestra situados
pared septal dentro del segmento Escala de velocidad baja E/E9 = cociente de la velocidad E del aflujo
basal de la pared ventricular izquierdo y la velocidad E9 en
septal Doppler tisular

TRIV Doppler A4C angulada Proyección de las cuatro Chasquido de cierre TRIV = tiempo de relajación isovolumétrica (ms)
pulsado anteriormente con cavidades de ETE aórtico claro
3-5 mm de volumen de angulada hacia la Inicio del flujo transmitral
muestra a medio válvula aórtica con claro
camino entre las 2-3 mm de volumen
válvulas aórtica y mitral de muestra a medio Filtros de pared bajos
camino entre las
válvulas aórtica y
mitral

Flujo venoso Doppler pulsado Vena pulmonar superior Vena pulmonar superior 2 mm de volumen de VPS = velocidad sistólica máxima
pulmonar (color como derecha en proyección izquierda desde muestra posicionados VPD = velocidad diastólica máxima
guía para la A4C con flujo en color proyección ETE 1-2 cm dentro de la
localización) para visualizar el flujo (pueden usarse las vena pulmonar VPa = velocidad máxima de inversión auricular
cuatro venas) adur = duración de la inversión auricular de la vena
pulmonar

A4C, apical de las cuatro cavidades; TRIV, tiempo de relajación isovolumétrica; ETE, ecocardiografía transesofágica; ETT, ecocardiografía transtorácica.
Llenado y función diastólica ventricular  |  Capítulo 7
131
132 Capítulo 7  |  Llenado y función diastólica ventricular

Diagrama que compara los hallazgos del Doppler en pacientes con función diastólica normal y con disfunción diastólica leve, moderada y grave. La
flecha de arriba muestra el flujo de llenado del VI con las fases precoz (E) y auricular (A) del llenado diastólico, la segunda fila muestra el Doppler tisular
registrado en el lado septal del anillo mitral con las velocidades miocárdicas inicial (E9) y auricular (A9) y el cociente esperado de E/E9, la tercera fila
muestra el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) y la fila de abajo muestra el patrón de flujo de la vena pulmonar (VP) con flujo anterógrado sis-
tólico (S) y diastólico (D) y la inversión del flujo auricular de la vena pulmonar (VPa).
 Llenado y función diastólica ventricular  |  Capítulo 7 133

Clasificación de la disfunción diastólica

Normal Leve Moderada Gravea

Fisiopatología ↓ Relajación ↓ Relajación y ↑ PTD-VI ↓ Distensibilidad y ↑ ↑ PTD-VI

Cociente de E/A 1–2 <0,8 0,8–2,0c ≥ 2,0

TD (ms) 150–200 >200 150–200 <140

Velocidad E9 (cm/s) ≥10 <8 <8 <5

Cociente de E/E9 ≤8 <8 9–14 ≥15

TRIV (ms) 50–100 ≥100 60–100 ≤60

VP S/D 1 S>D S<D S << D

b
VPa (m/s) <0,35 <0,35 ≥0,35 ≥0,35

adur − Adur (ms) <20 <20b ≥30 ≥30

PTD-VI, presión telediastólica del ventrículo izquierdo.

a
Un grado adicional de disfunción grave irreversible se caracteriza por la ausencia de descenso de la velocidad E con la fase de
esfuerzo de la maniobra de Valsalva.
b
La duración y velocidad de la onda a de la vena pulmonar pueden estar aumentadas en caso de presiones de llenado elevadas.
c
El E/A con Valsalva es inferior a 1,0.
Modificada de las directrices consensuadas canadienses: Rakoswki H y cols.: J Am Soc Echocadiogr 1996;9:736-760; Yamada H y
cols.: J Am Soc Echocardiogr 2002;15:1238-1244; Redfield MM: JAMA 2003;289:194-202; Lester SJ y cols.: J Am Coll Cardiol
2008;51:679-689.

EJEMPLO
La ecocardiografía de un varón de 62 años de edad con El cociente de E/A es superior a 1, pero el cociente de
amiloidosis revela un aumento simétrico en el grosor E9/A9 es menor que 1, lo que permite suponer un
parietal con una fracción de eyección del 52%. Se patrón de pseudonormalización indicativo de disfunción
registran los parámetros siguientes de la función diastólica moderada con distensibilidad reducida. El
diastólica. TRIV corto y el tiempo de desaceleración, relativamente
breve, confirman la presencia de disfunción diastólica
Velocidad E 1,0 m/s
Velocidad A 0,6 m/s moderada.
Tiempo de desaceleración 160 ms Asimismo, hay indicios de presiones de llenado
(TD) elevadas con un cociente equívoco de E/ E9 de 14, pero
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Adur 130 ms una VPa superior a 0,35 m/s y con la duración del flujo
E9 0,07 m/s auricular de la vena pulmonar menos la duración del
Cociente de E9/A9 <1 flujo auricular en el anillo mitral por encima de 20 ms.
TRIV 40 ms
VPS /VPD <1
VPa 0,4 m/s
adur 155
134 Capítulo 7  |  Llenado y función diastólica ventricular

Preguntas de autoevaluación

Pregunta 1 A. Hipertensión pulmonar

B. Fibrilación auricular
Se solicita una ecocardiografía (fig. 7-26) de una mujer C. Insuficiencia mitral
de 72 años de edad con hipertensión. Los dos trazados de D. Estenosis mitral
Doppler de onda pulsada del flujo de llenado del VI que se
muestran abajo se registraron en la misma paciente con
unos minutos de diferencia durante el mismo estudio, con el
volumen de muestra posicionado en los extremos de las Pregunta 3
valvas. ¿Cuál de los pacientes siguientes tiene más probabilidades
de sufrir disfunción diastólica?

A. Receptor de trasplante cardíaco, E/A = 2,4

B. Hipertensión, volumen indexado de la AI de 24 ml/m2
C. Miocardiopatía dilatada, FE 15%
D. Infarto de la pared inferior, FE 50%, E/E9 = 19

Pregunta 4
Se realiza una ETT (fig. 7-27) en un paciente con antece-
dentes de disnea de esfuerzo.

Figura 7-27.

De los signos siguientes, el que más esperaría encontrar

en el estudio ecocardiográfico es:
Figura 7-26.
A. Tiempo de desaceleración de la velocidad E de
100 ms
B. Volumen de la AI de 48 ml
C. Velocidad E9 tisular de 0,14 m/s
El cambio en el intervalo de las señales del Doppler se D. Velocidad del flujo de regurgitación tricúspide de
explica por: 2,1 m/s

A. Elevación de la pierna en decúbito

B. Ritmo estimulado Pregunta 5
C. Amilnitrato
D. Fibrilación auricular En la evaluación de la función diastólica del VI, el cociente
E. Maniobra de Valsalva de E/A en Doppler debe registrarse desde la ventana apical
utilizando Doppler de onda pulsada con el volumen de
muestra posicionado en:
Pregunta 2 A. El anillo de la válvula mitral
¿Cuál de las siguientes afecciones, si está presente, afecta B. El punto medio de las valvas mitrales
menos a la evaluación ecocardiográfica con Doppler de la C. Los extremos de la valva mitral
función diastólica? D. La mitad de la cavidad del VI
 Llenado y función diastólica ventricular  |  Capítulo 7 135

Pregunta 6 En las preguntas de la 8 a la 11, una las imágenes que

se dan a continuación con el diagnóstico más probable.
Revise la imagen que se muestra abajo (fig. 7-28).
A. Función diastólica normal
B. Relajación del VI alterada
C. Pseudonormal (disfunción diastólica moderada)
D. Llenado restrictivo del VI

Pregunta 8
 

Figura 7-28.

¿Qué rasgo de la imagen es más útil en la evaluación de

la presión diastólica del VI?

A. El movimiento telediastólico de la valva mitral

B. El desplazamiento protodiastólico máximo de la
valva mitral
C. La duración del movimiento diastólico de la valva
D. La separación septal del punto E

Pregunta 7
¿Qué rasgo del trazado en modo M de Doppler color que
se da abajo (fig. 7-29) es más útil en la evaluación diastólica
del VI?
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 7-30. 

Figura 7-29.

A. La duración de la señal
B. La distancia maxima de la señal desde la válvula mitral
C. La pendiente de la señal desde la abertura de la
válvula mitral
D. La intensidad de la señal
136 Capítulo 7  |  Llenado y función diastólica ventricular

Pregunta 9  Pregunta 11 

Fig. 7-31. 

Pregunta 10 

Fig. 7-33. 

Fig. 7-32. 
 Llenado y función diastólica ventricular  |  Capítulo 7
Respuestas
Respuesta 1: E
La primera imagen muestra un cociente normal de E/A,
que podría concordar con llenado normal del VI o con
un patrón de llenado pseudonormal. El segundo trazado
con Doppler se registró durante la maniobra de Val-
salva, que causa un descenso transitorio de la precarga
y una reducción del flujo transmitral. Con un funciona-
miento diastólico anormal, la reducción del flujo en
protodiástole es relativamente mayor (menor velocidad
E), lo que da lugar a la inversión de E/A debido a la
contribución, relativamente mayor, de la contracción
auricular al llenado del VI, aunque el valor absoluto de
la velocidad A puede permanecer inalterado o aumentar
ligeramente. Con la relajación de Valsalva, el patrón de
llenado transmitral vuelve a la situación inicial. Así,
estos hallazgos concuerdan con un patrón pseudonor-
malizado de flujo de llenado del VI. Este diagnóstico se
confirmó en el registro de la velocidad miocárdica tisular
(fig. 7-34), que revela una velocidad E9 baja y un cociente
bajo de E9/A9. Con una función diastólica normal, las
velocidades E y A disminuyen en paralelo con la manio-
bra de Valsalva, el cociente de E/A sigue normal y la
velocidad E9 y el cociente de E9/A9 continúan dentro
de la normalidad.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 7-34.
Una elevación de la pierna en decúbito aumentaría la
precarga de manera transitoria, el efecto contrario de la ma­
­niobra de Valsalva. El ritmo no está estimulado, ni tam­
poco hay fibrilación auricular. La frecuencia ventricular
es la misma en ambas imágenes y el llenado telediastólico
debido a contracción auricular se observa inmediatamente
antes de cada señal de QRS en los trazados. La adminis-
tración de nitrato de amilo reduciría transitoriamente la
poscarga del VI y no alteraría de manera significativa el
patrón de llenado transmitral.
Respuesta 2: A
La hipertensión pulmonar no causa disfunción diastólica
del VI ni afecta al parámetro de la función diastólica del
VI en el Doppler, aunque puede ser consecuencia de dis-
137
función diastólica del VI y presión de la AI elevada. En
cambio, la fibrilación auricular provoca la pérdida de la
contribución auricular al llenado diastólico y ausencia de
la onda A, por lo que dificulta la evaluación de la disfun-
ción diastólica. Por otra parte, los patrones del flujo de la
vena pulmonar no son fiables porque la ausencia de con-
tracción auricular está asociada a una menor velocidad del
flujo sistólico venoso pulmonar y a ausencia de velocidad
a en la vena pulmonar. Sin embargo, el cociente de la
velocidad E transmitral y la velocidad E9 miocárdica
(cociente de E/E9) puede seguir utilizándose en la fibrila-
ción auricular para calcular la presión de la AI. Con este-
nosis o insuficiencia mitral, las velocidades del flujo
transmitral son reflejo de la disfunción de la válvula mitral,
no de la función diastólica del VI. En la estenosis mitral,
el aumento del gradiente transmitral se debe a obstrucción
valvular y no está relacionado con la presión diastólica del
VI. Los patrones del flujo venoso pulmonar son reflejo del
aumento de la presión de la AI debido a obstrucción val-
vular, no a disfunción diastólica del VI. Con insuficiencia
mitral, el mayor flujo de volumen transmitral se refleja en
un incremento de la velocidad E transmitral. El flujo
venoso pulmonar sistólico puede invertirse por causa de
insuficiencia mitral grave.
Respuesta 3: C
De estos escenarios clínicos, el paciente con miocardio-
patía dilatada y una FE del 15% es quien tiene más
probabilidades de sufrir disfunción diastólica grave. Los
pacientes con disfunción sistólica grave presentan disfun-
ción miocárdica inherente, tanto sistólica como diastó-
lica, con distensibilidad miocárdica reducida. La presión
diastólica del VI y, en consecuencia, la presión de la AI,
están elevadas. El receptor de trasplante cardíaco tiene
probablemente una función diastólica normal porque, en
general, los corazones de donantes provienen de indivi-
duos más jóvenes, anteriormente sanos, y el patrón del
flujo de llenado del VI en Doppler es similar al de un
individuo joven, con un cociente de E/A relativamente
más alto. En los corazones jóvenes, la mayor parte del
flujo de llenado en el VI se produce en las primeras fases
de la diástole y la contribución de la contracción auricu-
lar al llenado del VI es relativamente pequeña. Así, no
es sorprendente un cociente de 2,4 en un receptor de
trasplante. La hipertensión puede estar asociada a dis-
función diastólica del VI, normalmente debida a relaja-
ción reducida de la VI e inversión del cociente de E/A.
Sin embargo, en este caso, el volumen indexado de la AI
es de 24 ml/m2, una cifra normal. Los pacientes con
disfunción diastólica del VI o presión de la AI elevada
presentan casi siempre dilatación significativa de la AI,
por lo que un tamaño normal de la AI descarta una
disfunción diastólica grave. La velocidad miocárdica
tisular obtenida en una región de acinesia, como un
infarto de miocardio inferoseptal, producirá velocidades
miocárdicas bajas en esta región y un cociente de E/E9
falsamente elevado. En caso de infarto en la distribución
de la arteria coronaria derecha, la velocidad miocárdica
tisular debe obtenerse en una zona remota no infartada
como la pared lateral.
138 Capítulo 7  |  Llenado y función diastólica ventricular
Respuesta 4: A
Este es un trazado venoso pulmonar de un paciente con un
patrón de llenado del VI diastólico restrictivo y una presión
de la AI elevada. La onda sistólica está suavizada por una
onda diastólica dominante. La duración de la onda auricu-
lar de la vena pulmonar es prolongada, con una velocidad
máxima más elevada de 0,35 m/s. Estos hallazgos concuer-
dan con presión elevada de la AI. Un patrón de llenado
restrictivo del VI se refleja en un tiempo de desaceleración
de la velocidad E breve, un volumen de la AI elevado, un
tiempo de relajación isovolumétrica reducido y una veloci-
dad de la onda E9 miocárdica tisular baja en el Doppler.
Con una presión de la AI elevada, se produce una rápida
igualación de la presión transmitral en las primeras fases
de la diástole; el tiempo de desaceleración se reduciría a
menos de 140 ms y el TRIV disminuiría hasta menos de
60 ms. Normalmente, se observa dilatación de la AI al
menos moderada, con un volumen de la AI superior a 65 ml
o un volumen de la AI indexado al área de superficie cor-
poral (ASC) de al menos 34 ml/m2. En general, la velocidad
E9 miocárdica es reducida, con una velocidad máxima
inferior a 0,05 m/s y un cociente de E/E9 superior a 15.
Habitualmente, los pacientes con disfunción diastólica
grave presentan presiones pulmonares al menos levemente
elevadas como consecuencia de las altas presiones del lado
izquierdo. Una velocidad máxima del flujo de regurgitación
tricúspide de 2,1 m/s corresponde a una presión sistóli­
­ca de la arteria pulmonar de solo 18 mmHg sobre la presión
de la AD.
Respuesta 5: C
Las velocidades del flujo de llenado del VI (E y A) se regis-
tran en el punto más estrecho del flujo de entrada, en los
extremos de las valvas mitrales. El trazado Doppler del flujo
de llenado del VI se registra desde la proyección apical de
las cuatro cavidades mediante Doppler pulsado. La señal
más elevada, o máxima, de la velocidad de las ondas E y A
y la pendiente de desaceleración de la onda E se miden para
evaluar la función diastólica. En cambio, la duración de la
onda auricular mitral, o A, se mide a partir de muestras de
Doppler pulsado obtenidas en el anillo de la válvula mitral.
Para calcular el volumen del flujo se recomienda realizar
un trazado de la velocidad modal de la señal de flujo de
llenado registrada en el anillo. En los estudios ecocardio-
gráficos estándar no se utilizan mediciones de Doppler
espectral realizadas en el punto medio de las valvas del VI
ni de la cavidad del VI.
Respuesta 6: A
Este es un trazado en modo M realizado desde la proyec-
ción paraesternal de eje largo en los extremos de las valvas
de la válvula mitral. En la parte central de la imagen, se ve
cómo las valvas anterior y posterior de la válvula mitral
se separan y abren durante la diástole; también se ve cómo se
acercan y cierran durante la sístole. El movimiento diastó-
lico de la valva anterior de la válvula mitral es reflejo del
movimiento anterior protodiastólico concurrente con el
llenado inicial (E). Hay un movimiento anterior más tardío
concurrente a la contracción auricular y el llenado teledias-
tólico (A). Inmediatamente antes de la sístole, se produce
un desplazamiento, o «sacudida», anterior muy tardío en
el movimiento de la valva anterior de la válvula mitral
(véase la fig. 7-35).
Fig. 7-35.
Este punto entre los puntos A y C (cierre) se denomina
hombro AC o golpe B y es indicativo de una presión tele-
diastólica del VI elevada, con cierre de la valva mitral
retrasado. El desplazamiento anterior diastólico de la
válvula mitral inicial máximo y la separación septal del
punto E son reflejo del tamaño de la cavidad del VI y de la
función sistólica. En la miocardiopatía dilatada, el despla-
zamiento apical de los extremos de la valva de la válvula
mitral puede limitar el movimiento de la valva y aumentar
la distancia entre la valva anterior de la válvula mitral y el
tabique interventricular. A menudo, la disfunción sistólica
y la disfunción diastólica coexisten en los pacientes con
miocardiopatía dilatada; sin embargo, la presión diastólica
del VI puede estar elevada de manera significativa o no, en
función del estado del volumen y del tratamiento farmaco-
lógico. La duración del movimiento diastólico de la valva
es reflejo del tiempo del ciclo cardíaco ocupado por la
diástole, que depende principalmente de la frecuencia car-
díaca y no de la función diastólica. En caso de alteraciones
en la frecuencia cardíaca, la duración de la sístole es relati-
vamente constante; la diástole es más larga a frecuencias
cardíacas más lentas y más corta a frecuencias cardíacas
más rápidas.
Respuesta 7: C
Este es un trazado en modo M de Doppler color del flujo
transmitral en el centro del anillo mitral obtenido desde una
proyección apical. Con la válvula mitral abierta en diástole,
se registra el flujo que va en dirección al transductor (o la
punta del VI). La pendiente de la señal del Doppler color
desde el punto de abertura de la válvula (velocidad de
propagación del color [Vp]) es reflejo de la velocidad del
flujo de llenado del VI desde el plano de la válvula mitral
hacia la punta. Una pendiente pronunciada concuerda con
una función diastólica normal y una pendiente más plana
indica disfunción diastólica con presión diastólica del VI
más alta. La distancia máxima de la señal desde la válvula
mitral es la distancia en que se detectaron las velocidades
del flujo de llenado del VI, que representa una función de
 Llenado y función diastólica ventricular  |  Capítulo 7
los parámetros instrumentales del flujo en color del Doppler,
no de la función diastólica. La duración de la señal de color
corresponde a la duración de la sístole, y la intensidad de
la señal depende de la escala del Doppler color, de la ganan-
cia y de la fuerza de la señal; ninguno de ellos es reflejo de
la función diastólica del VI.
Respuesta 8: B
La imagen Doppler del llenado del VI muestra inversión de
las velocidades máximas E/A. La pendiente de desacelera-
ción de la onda E es prolongada y concuerda con relajación
del VI alterada. La segunda imagen revela el flujo de la
vena pulmonar. La onda sistólica es dominante y la onda
de inversión auricular pulmonar es breve, con una veloci-
dad máxima baja, lo que indica presión de la AI normal.
Respuesta 9: C
La imagen Doppler del flujo de llenado del VI revela un
cociente de las velocidades E/A de aproximadamente 1,8. La
pendiente de desaceleración de la onda E es reducida, lo que
concuerda con una rápida igualación del gradiente de presión
transmitral durante la abertura de la válvula mitral. La
segunda imagen muestra la velocidad miocárdica del tejido
septal. E9 ha descendido hasta 0,05, lo que indica movimiento
miocárdico reducido. El cociente de E/E9 de 28 es indicativo
de una presión de la AI gravemente elevada.
Respuesta 10: A
Estas imágenes se obtuvieron durante un estudio con ETE.
Dado que el transductor está situado posteriormente al
corazón, en el esófago, el flujo hacia el VI se aleja del trans-
ductor y el flujo que entra en la aurícula izquierda desde
las venas pulmonares va en dirección al transductor. La
imagen B corresponde a un flujo venoso pulmonar con flujo
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
139
anterógrado tanto en sístole como en diástole y una pequeña
inversión del flujo durante la contracción auricular. La onda
sistólica es dominante en el trazado venoso pulmonar. La
imagen A corresponde al flujo transmitral en el nivel del
anillo mitral. Aunque no se muestra el patrón de llenado
del VI en los extremos de la válvula mitral, la muestra de
Doppler en el nivel del anillo mitral indica que la velocidad
de llenado inicial es mayor que la velocidad de llenado
auricular. La duración de la onda auricular venosa pulmo-
nar es más breve que la duración mitral, lo que permite
suponer que la presión de la AI es normal. En resumen, los
hallazgos respaldan un diagnóstico de función diastólica
normal.
Respuesta 11: D
La señal de velocidad Doppler del llenado del VI (A) en los
extremos de las valvas de la válvula mitral muestra un co-
ciente de velocidades E/A elevado de 1,4 m/s y 0,5 m/s, o
2,8 aproximadamente. La pendiente de desaceleración de
la onda E es reducida, lo que concuerda con una rápida
igualación del gradiente de presión transmitral durante la
abertura de la válvula mitral. La señal del flujo Doppler del
panel B revela el flujo transmitral en el anillo mitral. El
muestreo del Doppler en el anillo mitral se utiliza para
determinar la duración de la onda auricular mitral. La
comparación de las velocidades de la onda protodiastólica
máxima desde los extremos de la válvula mitral y el anillo
mitral revela la diferencia en las velocidades, poniendo de
relieve la necesidad de prestar una gran atención a la situa-
ción de la muestra de Doppler a la hora de interpretar las
imágenes. El flujo de la vena pulmonar se muestra en el
panel C. La onda diastólica es dominante, con suavización
de la onda sistólica. La onda de inversión auricular pul­
monar es prolongada en relación con la duración de la
onda auricular mitral, con una velocidad máxima de la onda
auricular pulmonar elevada, lo que implica una presión de
la AI alta.
 8 Cardiopatía isquémica

REVISIÓN DE LA ANATOMÍA CORONARIA Complicaciones del infarto agudo de miocardio

Y LOS SEGMENTOS DE LA PARED
VENTRICULAR IZQUIERDA
MÉTODO PASO A PASO
Ecocardiografía de esfuerzo
Principios básicos
Preparación para la ecocardiografía de esfuerzo
Evaluación de la función sistólica ventricular
izquierda regional y global en reposo
Realización del protocolo de esfuerzo
Evaluación de la función sistólica ventricular
izquierda regional y global a la frecuencia
cardíaca máxima
Vigilar la recuperación del paciente
Revisión e interpretación del estudio de
esfuerzo
Síndromes coronarios agudos
Principios básicos
Evaluar la función ventricular regional
Estimar o medir la fracción de eyección
Considerar causas alternativas de dolor torácico
Evaluación de la hemodinámica cardíaca
Evaluación del paciente con dolor torácico
recurrente después de infarto de miocardio
Evaluación del paciente con nuevo soplo
sistólico después de infarto de miocardio
Evaluación del paciente con hipotensión o
choque cardiógeno después de infarto de
miocardio
Evaluación de las complicaciones tardías del
infarto de miocardio
Enfermedad isquémica terminal
Evaluar la función ventricular izquierda global
sistólica y diastólica
Evaluar la función sistólica ventricular izquierda
regional
Evaluar el tamaño y la función sistólica del
ventrículo derecho
Estimar la hemodinámica cardíaca
Identificar y evaluar cualquier valvulopatía
asociada
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

RevisiÓN de la anatomía Puntos clave:

coronaria y los segmentos
de la pared ventricular izquierda
j La evaluación de la enfermedad coronaria mediante
ecocardiografía se basa en la visualización del movi-
miento endocárdico y el engrosamiento de la
pared.
j Para describir la función miocárdica regional, el ven-
trículo izquierdo (VI) se divide en segmentos que corres-
ponden a la irrigación sanguínea de la arteria coronaria
(fig. 8-1).
j El infarto de miocardio da lugar a adelgazamiento y
acinesia de las regiones afectadas. En la isquemia de
miocardio, el movimiento de la pared puede ser normal
en reposo.
j Muchas veces es posible identificar los orificios de los
troncos comunes derecho e izquierdo, pero la visualiza-
ción directa de la anatomía coronaria distal mediante
ecocardiografía es limitada (figs. 8-2 y 8-3).
❒ El ventrículo se divide en los segmentos basal, medio-
ventricular y apical, además del extremo del ápex.
❒ Una estenosis coronaria distal provoca anomalías
apicales; una lesión situada a la mitad de las corona-
rias da lugar a alteraciones del movimiento de la
pared medioventricular y apical; y la enfermedad
coronaria proximal produce anomalías que se extien-
den desde la base hasta el ápex.
❒ En el plano de eje corto, el VI se divide en seis seg-
mentos: anterior, anterolateral, inferolateral, inferior,
inferoseptal y anteroseptal.
❒ La coronaria descendente anterior izquierda riega la
totalidad de la pared anterior y el tabique anterior y,
normalmente, se extiende hasta irrigar el segmento
apical del tabique inferior y el extremo del ápex.
❒ La arteria coronaria derecha irriga los segmentos
basal y medioventricular del tabique inferior y la
totalidad de la pared inferior y, en ocasiones, la pared
inferolateral.

140 © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figura 8-1.  Distribución clásica del flujo sanguíneo de la arteria coronaria
desde las proyecciones apical y paraesternal de eje corto. ACD, arteria
coronaria derecha; DAI, descendente anterior izquierda; Cx, circunfleja. De
Lang RM, Bierig M, Devereux RB, y cols.: Grupo de Redacción de Cuantificación de
Cavidades; Comité de Guías de Práctica Clínica y Directrices de la Sociedad Ame-
ricana de Ecocardiografía; Asociación Europea de Ecocardiografía. Recommenda-
tions for chamber quantification. J Am Soc Echocardiogr 2005;18(12):1440-1463.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 8-2.  Tronco común izquierdo (TCI, flecha) visualizado en ETT al
salir de la aorta (Ao) anteriormente a la aurícula derecha (AD) en una
proyección transtorácica paraesternal de eje corto justo por encima del
plano de la válvula aórtica.
❒ La arteria coronaria circunfleja irriga la totalidad de
las paredes anterolateral e inferolateral.
Método paso a paso
Ecocardiografía de esfuerzo
Principios básicos
j La función global y regional del VI es normal en reposo,
aun en caso de presencia de enfermedad significativa de
la arteria coronaria.
j Cuando aumenta la demanda de oxígeno miocárdico,
la isquemia miocárdica se manifiesta con hipocinesia o
acinesia regional.
j La ecocardiografía de esfuerzo se basa en la comparación
de las imágenes del VI adquiridas en reposo y después de
Cardiopatía isquémica  |  Capítulo 8 141
Figura 8-3.  La arteria coronaria derecha (ACD, flecha) se ve en una
proyección transtorácica paraesternal de eje corto saliendo de la aorta
(Ao) con un ligero ajuste del plano de imagen.
Figura 8-4.  Diagrama de flujo de ecocardiografía de esfuerzo con cinta
sin fin.
la inducción de isquemia miocárdica, ya sea con ejercicio
o con una intervención farmacológica (figs. 8-4 y 8-5).
Puntos clave:
❒ La precisión diagnóstica de la ecocardiografía de
esfuerzo está correlacionada con la carga de esfuerzo
alcanzada. Normalmente, el objetivo es una frecuen-
cia cardíaca máxima de al menos el 85% de la fre-
cuencia cardíaca predicha del paciente.
❒ La adquisición de imágenes en formato de secuen-
cias cine, sincronizada desde el inicio del QRS para
incluir el mismo número de fotogramas para cada
imagen, facilita la comparación de las imágenes en
reposo y durante el esfuerzo.
❒ Dado que el protocolo de esfuerzo puede inducir
isquemia, es esencial para la seguridad del paciente
que haya una vigilancia y monitorización médicas
y  que cualquier complicación del procedimiento se
trate de manera inmediata.
142 Capítulo 8  |  Cardiopatía isquémica

Tabla 8-1 Escala cualitativa para la evaluación

del movimiento segmentario de la
pared en la ecocardiografía

Movimiento
Puntuación* de la pared Definición

1 Normal Movimiento
endocárdico hacia
dentro normal y
engrosamiento de
la pared en sístole

2 Hipocinesia Movimiento
endocárdico
reducido y
engrosamiento de
la pared en sístole

3 Acinesia Ausencia de
movimiento
endocárdico hacia
dentro o
engrosamiento de
la pared en sístole

4 Discinesia Movimiento hacia fuera

Figura 8-5.  Diagrama de flujo del protocolo para la ecografía de esfuerzo
con dobutamina.
Paso 1: Preparación para la ecocardiografía
de esfuerzo
j Se pide al paciente que suspenda el uso de medicamen-
tos betabloqueantes desde un día antes de la prueba de
esfuerzo.
j Se revisan la razón del estudio de esfuerzo y los antece-
dentes del paciente y, a continuación, se realiza una
exploración física dirigida.
j Se obtiene el consentimiento informado para la ecocar-
diografía de esfuerzo tanto de ejercicio como farmaco-
lógica.
j La vigilancia del paciente incluye monitorización con
ECG de 12 derivaciones (con un registro en cada fase
del esfuerzo) y medición intermitente de la presión arte-
rial bajo la supervisión de un profesional médico cuali-
ficado, en una sala de procedimientos con equipo de
reanimación y medicamentos rápidamente disponibles.
j Cuando es necesario, se coloca una vía para la infusión de
dobutamina o el uso de ecocardiografía con contraste.
o «protuberante» del
segmento en sístole,
normalmente
asociado a miocardio
delgado y con
cicatriz.
*Para la hipercinesia, definida como movimiento
endocárdico hacia dentro aumentado y engrosamiento de
la pared en sístole, puede utilizarse una puntuación de 0.
❒ Se revisa el motivo de realizar una ecocardiografía
de esfuerzo farmacológica o con ejercicio. En general,
es preferible una prueba de esfuerzo con ejercicio
debido a que proporciona más información sobre la
hemodinámica y los síntomas.
❒ La ecocardiografía de esfuerzo farmacológica (nor-
malmente con dobutamina) es preferible en los
pacientes que no pueden andar en una cinta sin fin
o utilizar una bicicleta en decúbito supino debido a
problemas ortopédicos o vasculares y en algunos sub-
grupos concretos de pacientes, como por ejemplo
quienes se han sometido a trasplante cardíaco.

Puntos clave:
❒ Cualquier posible contraindicación o factor de riesgo
para el estudio de esfuerzo se identifica y se comenta
con el profesional sanitario que realizó la derivación
antes del inicio de la prueba.
❒ Los riesgos y beneficios del estudio ecocardiográfico
de esfuerzo se comentan con el paciente, en el con-
texto de los antecedentes médicos y la función car-
díaca del mismo.
❒ Dado que la atención del ecocardiografista se centra
en la adquisición de imágenes, normalmente la vigi-
lancia del paciente corre a cargo de otro profesional
sanitario.
Paso 2: Evaluación de la función sistólica
ventricular izquierda regional y global en
reposo
j La función sistólica ventricular izquierda global y regio-
nal en reposo se evalúa en las proyecciones paraesternal
de eje largo y corto y apical de las cuatro cavidades, de
dos cavidades y de eje largo (fig. 8-6).
j El funcionamiento de cada segmento miocárdico se
clasifica como hiperdinámico, normal, hipocinético,
acinético o discinético en función del grado de movi-
miento endocárdico y engrosamiento de la pared
(tabla 8-1).
 Cardiopatía isquémica  |  Capítulo 8 143

Figura 8-6.  Las imágenes del VI se registran al principio de la prueba utilizando un formato de secuencias cine con pantalla dividida en cuadrantes,
con las proyecciones apical de las cuatro cavidades (A4C), apical de dos cavidades (A2C) y apical (o paraesternal) de eje largo (A largo) y paraes-
ternal de eje corto (PSAX). Se adquieren varios latidos y se graba la mejor imagen. Las secuencias cine solo incluyen la sístole para poder compa-
rarlas con las imágenes del esfuerzo. Las imágenes se adquieren de nuevo en el esfuerzo máximo (con dobutamina) o inmediatamente después (con
ejercicio) en los mismos planos de imagen. A continuación, las imágenes en reposo y durante el ejercicio se emparejan visualmente para comparar
los mismos segmentos miocárdicos en proyecciones individuales. Dado que se registra un número especificado de proyecciones y el esfuerzo apenas
modifica la duración de la sístole, las imágenes en reposo y durante el ejercicio se mueven a la misma velocidad, a pesar de la diferencia en las
frecuencias cardíacas.
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j La fracción de eyección global del VI se estima visual-
mente o (preferentemente) se mide utilizando el método
biplano apical.
Puntos clave:
❒ Las cuatro proyecciones estándar (con el eje largo
apical o paraesternal, lo que sea mejor) se registran
en formato de secuencias cine con definición clara
de los bordes endocárdicos y selección del alinea-
miento del plano de imagen óptimo para cada pro-
yección.
❒ La profundidad se reduce para maximizar el tamaño
de la imagen del VI, incluyendo el anillo mitral, pero
no la AI. Para las imágenes de esfuerzo se utiliza la
misma profundidad y amplitud de sector.
❒ Si la definición endocárdica es subóptima, se emplea
un medio de contraste ecográfico izquierdo con el fin
de mejorar la evaluación del movimiento endocár-
dico regional (fig. 8-7).
❒ Las derivaciones electrocardiográficas y la ganan-
cia se ajustan para obtener una señal clara con
una altura suficiente del QRS con el fin de obtener
una sincronización electrocardiográfica correcta
(fig. 8-8).
Paso 3: Realización del protocolo
de esfuerzo
Esfuerzo con ejercicio
j Cualquier protocolo de esfuerzo estándar puede reali-
zarse con vigilancia electrocardiográfica y de la presión
arterial.
j El ejercicio en cinta sin fin en posición erguida ofrece la
mayor carga de trabajo, pero las imágenes solo pueden
obtenerse después del ejercicio, de manera que es esen-
cial una adquisición rápida.
j El ejercicio con bicicleta en decúbito supino supone una
menor carga de trabajo, pero permite la adquisición de
imágenes durante el esfuerzo utilizando una camilla eco-
gráfica especial y una bicicleta.
Puntos clave:
❒ Con el ejercicio en cinta sin fin, es importante com-
probar que el paciente puede moverse con rapidez
desde la cinta hasta la camilla ecográfica.
❒ Además de las imágenes ecográficas, la respuesta de
la frecuencia cardíaca y la presión arterial al ejerci-
cio, los síntomas del paciente y las alteraciones del
144 Capítulo 8  |  Cardiopatía isquémica
Figura 8-7.  Cuando la definición endocárdica es subóptima (izquierda), se utiliza una potenciación con contraste ecográfico (derecha) para mejorar la
identificación del endocardio (flecha) y la evaluación de la función regional y global con la ecocardiografía de esfuerzo.
Figura 8-8.  Esquema de una señal electrocardiográfica adecuada con
poco ruido y una altura del QRS superior a la onda T, lo que permite
activar con exactitud la adquisición de imágenes digitales, y ejemplo con
la onda T de la misma altura que la señal del QRS, de manera que ambas
señales activarán la adquisición de imágenes, dando lugar a secuencias
cine muy cortas que no incluyen la totalidad del ciclo cardíaco.
segmento ST constituyen parámetros clínicos impor-
tantes (fig. 8-9).
❒ El final de un estudio de esfuerzo con ejercicio
máximo llega cuando el paciente no puede seguir
haciendo ejercicio debido a disnea, cansancio en las
piernas u otros síntomas.
❒ Además, la prueba de ejercicio se interrumpe ante
cualquier descenso de la presión arterial, arritmias
significativas, aumento excesivo de la presión arterial
o depresión significativa del segmento ST.
Esfuerzo con dobutamina
j Un protocolo de esfuerzo con dobutamina normal con-
siste en infundir dobutamina intravenosa empezando a
5 (en caso de anomalías del movimiento de la pared en
reposo) o 10 mcg/kg/min cada tres minutos hasta una
dosis máxima de 40 mcg/kg/min.
j Si es necesario, puede añadirse atropina en incrementos
de 0,25 mg (máximo 1 mg en total) para alcanzar la
frecuencia cardíaca ideal.
j El criterio de valoración principal es una frecuencia
cardíaca del 85% de la frecuencia cardíaca predicha
máxima para la edad.
j Otros criterios de valoración son:
• Dosis máxima permitida por el protocolo
• Anomalía demostrada del movimiento de la pared en
dos o más segmentos adyacentes
• Descenso de la presión arterial sistólica a menos de
100 mmHg o aumento de la presión arterial a más
de 200 mmHg
• Presión arterial diastólica superior a 120 mmHg
• Arritmia significativa
• Incomodidad del paciente
Puntos clave:
❒ Es necesaria una vigilancia atenta de la frecuencia
cardíaca, la presión arterial, los hallazgos electrocar-
diográficos y los síntomas.
 Cardiopatía isquémica  |  Capítulo 8 145

Figura 8-9.  Ecocardiografía de esfuerzo con ejercicio, con las 12 derivaciones del ECG en reposo a la izquierda y el ECG con ejercicio a la derecha.
Las cifras que aparecen debajo de cada ECG promediado indican el grado de depresión del segmento ST (en mm) y la pendiente del segmento ST
para cada derivación. En este varón de 42 años de edad con múltiples factores de riesgo cardíaco y síntomas de dolor torácico se observa una
depresión plana del segmento ST de 1-5-2 mm en las derivaciones inferior y lateral que concuerda con isquemia miocárdica.

Tabla 8-2 Patrones del movimiento de la pared con ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina

Normal Isquemia Aturdido o hibernado Infarto

Inicial Normal Normal Hipocinético o acinético Hipocinético o acinético

Dosis baja Normal Normal Mejorado (hiperdinámico) Hipocinético o acinético

Dosis alta Hipercinético Hipocinético o acinético Hipocinético o acinético Hipocinético o acinético

❒ La frecuencia cardíaca predicha máxima es de apro-
ximadamente 220 menos la edad del paciente.
❒ En torno al 10% de los pacientes experimentarán un
descenso de la presión arterial; esto no indica enfer-
medad coronaria, pero es posible que haya que inte-
rrumpir la infusión de dobutamina.
❒ La depresión del segmento ST con dobutamina no
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
después) utilizando los mismos cuatro planos de imagen
que las imágenes basales (véase la fig. 8-6).
j La profundidad de la imagen, la amplitud de sector y
la sincronización electrocardiográfica en las imágenes
de esfuerzo son las mismas que en las imágenes ba­
sales.
j Las imágenes en reposo y durante el ejercicio se com-

es útil para el diagnóstico. La elevación del segmento
ST es infrecuente pero predictiva de enfermedad
coronaria significativa.
❒ La dobutamina puede provocar arritmias tanto ven-
triculares como auriculares que requieren la inte-
rrupción inmediata de la infusión.
❒ En caso necesario, es posible revertir los efectos de la
dobutamina con un betabloqueante intravenoso de
acción rápida como el esmolol.
❒ La mejoría del movimiento de la pared de un segmento
miocárdico anormal en reposo con una dosis baja de
dobutamina demuestra viabilidad miocárdica.
❒ Una respuesta bifásica se da cuando un segmento
miocárdico anormal en reposo muestra un mayor
engrosamiento de la pared a una dosis baja de dobuta-
mina (viabilidad) y un empeoramiento del movimiento
de la pared a una dosis alta (isquemia) (tabla 8-2).
Paso 4: Evaluación de la función sistólica
ventricular izquierda regional y global
a la frecuencia cardíaca máxima
j Las imágenes en secuencias cine del ventrículo se
adquieren en el esfuerzo máximo (o inmediatamente
paran individualmente en formato de secuencias cine
(fig. 8-10).
Puntos clave:
❒ En la prueba de esfuerzo con ejercicio, las imáge-
nes se obtienen lo más rápido posible después del
ejercicio.
❒ En la prueba de esfuerzo farmacológico, las imáge-
nes se adquieren en cada fase de dosis, así como a la
dosis y la frecuencia cardíaca máximas.
❒ Si la definición endocárdica es subóptima, se utiliza
un medio de contraste ecográfico izquierdo con el fin
de mejorar la evaluación del movimiento endocár-
dico regional.
❒ Se adquieren rápidamente varias secuencias cine en
cada proyección con la selección posterior de la
mejor imagen para compararla con las imágenes
basales.
❒ Usar la sincronización electrocardiográfica y la
misma longitud de las secuencias cine para las imá-
genes en reposo y durante el ejercicio permite el
registro de un momento similar de la contracción en
ambas imágenes.
146 Capítulo 8  |  Cardiopatía isquémica
Figura 8-10.  En este varón de 56 años de edad con molestias torácicas
de esfuerzo el movimiento de la pared miocárdica en reposo era normal.
Las imágenes inmediatamente posteriores al esfuerzo en la proyección
apical de las cuatro cavidades en telediástole (A) y telesístole (B) mues-
tran acinesia de la pared lateral y el tabique inferior. Estos hallazgos son
indicativos de isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria
descendente anterior izquierda distal.
❒ La respuesta normal al esfuerzo con ejercicio o
dobutamina es la hipercinesia de todos los segmen-
tos con un descenso del tamaño de la cavidad ven-
tricular (fig. 8-11).
❒ Cada segmento miocárdico se clasifica como hiperci-
nético, normal, hipocinético, acinético o discinético.
Paso 5: Vigilar la recuperación del paciente
j Se vigila al paciente hasta que se resuelven todos los sín-
tomas o anomalías del movimiento de la pared y la fre-
cuencia cardíaca vuelve a la normalidad (< 100 lpm).
j Si se observaron síntomas o anomalías del movimiento
de la pared, la frecuencia cardíaca puede ralentizarse
más rápidamente con un betabloqueante de acción
breve.
Puntos clave:
❒ La isquemia es reversible, de manera que las anoma-
lías del movimiento de la pared inducidas por el
Figura 8-11.  Estas imágenes paraesternales de eje corto telesistólicas
en reposo (A) y a la dosis máxima de dobutamina (B) demuestran una
reducción normal del tamaño ventricular durante el esfuerzo con dobu-
tamina.
esfuerzo se resuelven con rapidez cuando baja la
frecuencia cardíaca.
❒ Después del esfuerzo se registran imágenes para
documentar que la función global y regional del VI
ha regresado a la situación basal al finalizar el
estudio.
❒ Si se induce isquemia, demostrada por molestias
torácicas o anomalías del movimiento de la pared, se
utiliza un betabloqueante de acción breve, como el
esmolol, para reducir la frecuencia cardíaca y aliviar
los síntomas.
Paso 6: Revisión e interpretación del estudio
de esfuerzo
j Las imágenes ecocardiográficas basales y de esfuerzo
se revisan en un formato individual de secuencias
cine utilizando un método sistemático para clasificar
el movimiento de la pared para cada segmento mio-
cárdico.
j La interpretación del estudio de esfuerzo depende de la
integración de los datos clínicos (síntomas, duración del
ejercicio), hemodinámicos (presión arterial, frecuencia
cardíaca), electrocardiográficos (alteraciones del seg-
mento ST y arritmias) y ecocardiográficos.
 Cardiopatía isquémica  |  Capítulo 8 147

Puntos clave:
❒ El informe de la ecocardiografía de esfuerzo incluye
los siguientes elementos mínimos:
• Duración del ejercicio o dosis máxima de dobuta-
mina/atropina
• Frecuencia cardíaca y presión arterial basales y
durante el ejercicio máximo
• Alteraciones del segmento ST o arritmias electrocar-
diográficas
• Síntomas
• Función sistólica del VI global y regional en reposo
• Función sistólica del VI global y regional en el
esfuerzo máximo
• Integración de estos datos para conocer la calidad
del estudio (imágenes y esfuerzo máximo alcanzado),
la probabilidad de enfermedad coronaria y los pro-
bables vasos afectados
❒ El esfuerzo máximo alcanzado es un elemento
clave en la interpretación; normalmente, el estudio
se considera no diagnóstico a menos que la fre-
cuencia cardíaca máxima sea al menos el 85% de
la frecuencia cardíaca predicha máxima para ese
paciente.
❒ Una anomalía inducible del movimiento de la pared
se define como hipocinesia o acinesia de un segmento
que era normal en reposo. El hecho de que un seg-
mento normal no se vuelva hipercinético también es
indicio de isquemia.
❒ Un indicio ecocardiográfico de anomalía inducible
del movimiento de la pared en uno o varios segmen-
tos adyacentes concuerda con enfermedad coronaria;
la probable arteria coronaria afectada se identifica a
partir de la situación de la anomalía del movimiento Figura 8-12.  Ejemplo de isquemia inducible con proyección apical de eje
de la pared (fig. 8-12). largo que revela movimiento normal de la pared en esta imagen telesis-
tólica en reposo, con acinesia de los segmentos medio y apical del tabique
❒ En la enfermedad coronaria de tres vasos, en lugar
anterior con el ejercicio (flechas).
de una anomalía de la pared regional el único
hallazgo puede ser la ausencia de hipercinesia y el
hecho de que el tamaño ventricular no disminuya
adecuadamente. Tabla 8-3 Causas médicamente urgentes de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

❒ Los síntomas de molestias torácicas con anomalías dolor torácico agudo

inducibles del movimiento de la pared concurren-
tes concuerdan con isquemia; los síntomas que Síndrome coronario agudo
aparecen simultáneamente a un funcionamiento Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento
regional normal indican dolor torácico no car- ST (IAMCEST)
díaco.
Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento
ST (IAMSEST)
Angina inestable
Síndromes coronarios agudos Disección aórtica
Principios básicos Embolia pulmonar
j Los síndromes coronarios agudos incluyen a los pacientes Pericarditis aguda
con: Rotura esofágica (síndrome de Boerhaave)
• Infarto de miocardio con elevación del segmento ST
(IMEST)
• Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
(IMSEST)
• Angina inestable Paso 1: Evaluar la función ventricular
j Otras causas de dolor torácico agudo que requieren una
regional
intervención inmediata (tabla 8-3) son:
• Disección aórtica j Una anomalía del movimiento regional de la pared en
• Pericarditis un paciente con dolor torácico indica infarto de miocar-
• Embolia pulmonar dio o isquemia.
148 Capítulo 8  |  Cardiopatía isquémica

j En un paciente con enfermedad coronaria previa, puede Puntos clave:

ser difícil distinguir la disfunción regional preexistente
de la disfunción aguda.
j En los pacientes con angina inestable, la función ven-
tricular regional puede ser normal entre episodios de
dolor torácico.
❒ Cuando la definición endocárdica es adecuada y no
hay limitaciones de tiempo, es preferible medir la
fracción de eyección mediante el método biplano
apical (fig. 8-14).

Puntos clave:
❒ La evaluación ecocardiográfica del movimiento de la
pared es especialmente útil cuando el electrocardio-
grama (ECG) no es diagnóstico; en los pacientes con
infarto de miocardio con elevación del segmento ST
es adecuada una revascularización inmediata.
❒ Un infarto de miocardio transmural remoto da lugar
a acinesia, adelgazamiento miocárdico y ecogenici-
dad elevada, que indican una cicatriz (fig. 8-13).
❒ Sin embargo, con un infarto de miocardio sin eleva-
ción del segmento ST o reperfundido previamente, el
grosor de la pared puede ser relativamente normal.
❒ Una función miocárdica regional normal junto con
síntomas de dolor torácico indica una probabilidad
muy baja de síndrome coronario agudo.

Paso 2: Estimar o medir la fracción

de eyección
j La evaluación de la función sistólica del VI global es
clínicamente útil en el manejo de los pacientes con dolor
torácico agudo.
j A menudo, es necesaria la hospitalización y la realiza-
ción de nuevas pruebas de evaluación en los pacientes Figura 8-13.  La pared inferior es delgada, brillante y acinética en la
con fracción de eyección reducida, aun cuando se deba proyección de dos cavidades de un paciente con infarto de miocardio
a causas distintas de síndrome coronario agudo. con elevación del segmento ST previo de localización inferior.

Figura 8-14.  Este paciente con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST previo presenta un movimiento de la pared relativamente normal al
comparar las imágenes apicales de las cuatro cavidades en diástole y en sístole. Se observa hipocinesia apical.

❒ En situaciones de urgencia, es apropiada una estima-
ción visual de la fracción de eyección basada en las
proyecciones paraesternal de eje corto y apical de
las cuatro cavidades, de dos cavidades y de eje largo.
❒ El contraste ecográfico del lado izquierdo puede ser
útil para la definición de la función sistólica global y
regional del VI cuando la calidad de la imagen es
subóptima.
Paso 3: Considerar causas alternativas
de dolor torácico
j La ecocardiografía puede indicar otras causas de dolor
torácico si la función del VI es normal.
j Cuando el diagnóstico clínico sigue siendo incierto,
muchas veces son necesarias modalidades de imagen
adicionales para nuevas pruebas de evaluación.
Puntos clave:
❒ La presencia de indicios de dilatación e insuficiencia
aórtica en un paciente con dolor torácico agudo
requiere la realización inmediata de nuevas pruebas
de evaluación para detectar disección torácica me­
diante ecocardiografía transesofágica (ETE) o tomo-
grafía computarizada.
❒ Aunque un émbolo pulmonar rara vez se visualiza
en la ecocardiografía, los signos de hipertensión
pulmonar y dilatación o disfunción del VI indican
que este diagnóstico debe tenerse en cuenta.
❒ Un derrame pericárdico concuerda con el diagnós-
tico de pericarditis, pero también puede observarse
en caso de disección aórtica aguda (con rotura en el
pericardio) y en numerosas enfermedades sistémicas
(véase el capítulo 10).
Paso 4: Evaluación de la hemodinámica
cardíaca
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
j La evaluación ecocardiográfica de la hemodinámica
cardíaca es útil en determinados pacientes con dolor
torácico agudo.
Puntos clave:
❒ A menudo, la isquemia o el infarto cursan con dis-
función diastólica con signos de presión auricular
izquierda elevada en las curvas de llenado del VI y
la AI del Doppler (véase el capítulo 7).
❒ Las presiones pulmonares pueden ser elevadas
debido a presiones de llenado del lado izquierdo
altas.
❒ El gasto cardíaco puede medirse utilizando el diáme-
tro del tracto de salida del VI y la integral de la
velocidad del flujo (véase el capítulo 6).
Complicaciones del infarto agudo de
miocardio
j La ecocardiografía ofrece un diagnóstico de cabecera
rápido y exacto de las complicaciones mecánicas del
infarto agudo de miocardio.
Cardiopatía isquémica  |  Capítulo 8 149
j Las complicaciones mecánicas del infarto de miocardio
aparecen en forma de dolor torácico recurrente, nuevo
soplo sistólico, insuficiencia cardíaca, choque cardiógeno
o episodio embólico sistémico.
j Pueden producirse arritmias asociadas a infarto agudo
de miocardio en ausencia de anomalías estructurales
significativas.
Paso 1: Evaluación del paciente con dolor
torácico recurrente después de infarto
de miocardio
j El dolor torácico recurrente posterior a infarto de mio-
cardio puede deberse a isquemia recurrente, pericarditis
o dolor torácico no cardíaco.
j La evaluación ecocardiográfica se centra en el movi-
miento segmentario de la pared y la detección de un
derrame pericárdico.
Puntos clave:
❒ La comparación del movimiento regional de la
pared con estudios previos puede permitir la detec-
ción de isquemia recurrente en la región periinfar-
tada o en la distribución de una arteria coronaria
diferente. Sin embargo, para determinar el diagnós-
tico definitivo a menudo es necesaria una angio-
grafía coronaria.
❒ La presencia de derrame pericárdico es indicativa de
un diagnóstico de pericarditis, pero también puede
observarse en caso de disección aórtica aguda (con
rotura en el pericardio) o con rotura del VI.
❒ La rotura del VI puede manifestarse con dolor torá-
cico transitorio; este diagnóstico debe tenerse en
cuenta cuando hay derrame pericárdico en un
paciente con antecedentes de infarto de miocardio,
especialmente si el episodio de dolor torácico cursó
con hipotensión (fig. 8-15).
Paso 2: Evaluación del paciente con nuevo
soplo sistólico después de infarto
de miocardio
j El diagnóstico diferencial de un nuevo soplo que aparece
después de infarto de miocardio es:
• Comunicación interventricular debida a rotura del
tabique miocárdico o
• Insuficiencia mitral aguda debida a rotura o disfunción
del músculo papilar
j La imagen se centra en la evaluación del movimiento
segmentario de la pared y la detección de un derrame
pericárdico con evaluación con Doppler de la causa del
soplo.
Puntos clave:
❒ A menudo la insuficiencia mitral posterior a infarto
de miocardio se debe a isquemia o infarto del
músculo papilar o de la pared inferolateral subya-
cente del VI, que da lugar a la restricción y tracción
de las valvas mitrales con una coaptación sistólica
insuficiente (figs. 8-16 y 8-17).
150 Capítulo 8  |  Cardiopatía isquémica

Figura 8-15.  La rotura del VI de este paciente con infarto de miocardio inferior es visible en la proyección apical de dos cavidades (A2C) con un área
de discontinuidad en la pared inferior (flecha) y presencia de flujo hacia un pseudoaneurisma de cuello estrecho en el Dopple color. La rotura miocárdica
está contenida por las adherencias pericárdicas, que forman la pared del pseudoaneurisma.

Figura 8-16.  La insuficiencia mitral isquémica suele caracterizarse por (A) restricción de la valva posterior (flecha) debido a la tracción que ejerce sobre las
cuerdas el miocardio isquémico subyacente al músculo papilar, que da lugar a la apariencia «en tienda» de la válvula cerrada en telesístole y (B) un flujo de
regurgitación mitral dirigido posterolateralmente cuando la valva anterior no logra una coaptación completa con la valva posterior, relativamente inmóvil.

❒ En caso de rotura parcial o completa del músculo
papilar, se produce una insuficiencia mitral grave,
con edema pulmonar y choque cardiógeno.
❒ Muchas veces es necesaria una ETE para definir el
mecanismo y evaluar la gravedad de la insuficiencia
mitral isquémica.
❒ Las comunicaciones interventriculares que aparecen
después de un infarto de miocardio se detectan uti-
lizando Doppler color, que revela una alteración del
flujo en el lado del VD del tabique. Con frecuencia
la comunicación puede visualizarse en ecografía 2D.
La interrogación del Doppler de onda continua (OC)

Figura 8-17.  Proyección transesofágica de las cuatro cavidades en un
paciente con dilatación del VI y disfunción sistólica debida a enfermedad
coronaria grave de tres vasos. Esta imagen mesosistólica muestra la
angulación (o tracción) de las valvas mitrales producida por el desplaza-
miento lateral de los músculos papilares en el ventrículo dilatado. Esta
restricción del movimiento de la valva provocó una aposición inadecuada
de esta e insuficiencia mitral moderada.
ofrece información sobre la diferencia de presión
sistólica entre el VI y el VD (fig. 8-18).
❒ En caso de comunicación interventricular, la satu-
ración de oxígeno aumenta de la aurícula derecha
(AD) al VD debido al cortocircuito de sangre oxi-
genada desde la izquierda hasta el VD a través de
la comunicación. Si un catéter cardíaco derecho
está en posición, la medición de las saturaciones de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
oxígeno puede ser útil cuando el diagnóstico no está
claro.
Paso 3: Evaluación del paciente con
hipotensión o choque cardiógeno después
de infarto de miocardio
j La hipotensión posterior a infarto de miocardio
puede deberse a infarto del VD, disfunción sistólica
del VI o rotura miocárdica con taponamiento peri-
cárdico.
j La evaluación ecocardiográfica se centra en la evalua-
ción de la función sistólica global del ventrículo iz­
quierdo y derecho y en la detección de derrame peri­­
cárdico.
Puntos clave:
❒ A menudo el infarto del VD es concurrente a un
infarto miocárdico inferior. La forma de presenta-
ción clásica es hipotensión que responde a la carga
de volumen. La ecocardiografía revela un VD hipo-
contráctil dilatado, a pesar de presiones pulmonares
normales (fig. 8-19).
Cardiopatía isquémica  |  Capítulo 8 151
❒ En caso de infarto de miocardio amplio o concu-
rrente, la función sistólica del VI puede estar
reducida de manera significativa, dando lugar a
edema pulmonar e hipotensión. La ecocardio-
grafía permite la medición (o estimación) de la
fracción de eyección y la valoración de la función
ventricular regional.
❒ Normalmente, la isquemia o el infarto de miocar-
dio cursan con disfunción diastólica, a menudo
con presiones de llenado del VI elevadas. La dis-
función diastólica puede provocar congestión pul-
monar, pero rara vez es la causa principal de la
hipotensión.
❒ La rotura del VI debida a infarto de miocardio
puede producir taponamiento cardíaco agudo y
muerte. Sin embargo, en algunos casos la rotura
miocárdica está contenida por un trombo pericár-
dico y adhesiones.
❒ La rotura del VI contenida se denomina pseudoa-
neurisma, porque su pared está formada por pericar-
dio (no miocardio) (fig. 8-20).
❒ Las características clásicas del pseudoaneurisma son
cuello estrecho en comparación con su diámetro más
ancho y una transición abrupta a un ángulo agudo
entre el miocardio normal y el aneurisma. Muchas
veces el pseudoaneurisma está recubierto por un
trombo.
❒ La mayoría de los pseudoaneurismas requieren una
intervención quirúrgica urgente para reparar la
rotura ventricular. En general, los verdaderos aneu-
rismas se tratan con farmacoterapia.
Paso 4: Evaluación de las complicaciones
tardías del infarto de miocardio
j Las complicaciones tardías del infarto de miocardio son
aneurisma del VI, trombo y disfunción sistólica.
j La exploración ecocardiográfica incluye la evaluación
de la función miocárdica global y regional, el cálcu­
­lo de la fracción de eyección, la valoración de la disfun­
ción diastólica y una búsqueda diligente de trombo
apical.
Puntos clave:
❒ El remodelado ventricular adverso posterior a infarto
de miocardio provoca adelgazamiento y formación de
cicatrices en las regiones infartadas, dilatación glo­­
bal del VI y una reducción de la fracción de eyec-
ción. Un tratamiento farmacológico correcto pue­­
de prevenir, hasta cierto punto, un remodelado
adverso.
❒ El grosor del miocardio en diástole, el engrosamiento
de la pared durante la sístole y el movimiento endo-
cárdico se clasifican para cada segmento miocár-
dico.
❒ Un aneurisma se define como un área discreta del
VI (normalmente el ápex) con una anomalía dias-
tólica en el contorno y discinesia sistólica (fig. 8-21).
❒ La fracción de eyección del VI se calcula utilizando
el método biplano apical. La evaluación en un
único plano o en modo M de la función del VI
puede ser inexacta por causa de disfunción ven-
tricular regional.
152 Capítulo 8  |  Cardiopatía isquémica

Figura 8-18.  En este paciente con infarto de miocardio anterior, (A) se observa un área localizada de discinesia (flechas) en el segmento apical del
tabique en la proyección de las cuatro cavidades de la ecocardiografía transtorácica (ETT), (B) con un área de discontinuidad manifiesta en el tabique
(flecha) visible en la proyección transgástrica de eje corto en la imagen transesofágica (ETE). (C) El Doppler color confirma la comunicación interven-
tricular después de un infarto de miocardio con un flujo estrecho que va del ventrículo izquierdo (VI) al ventrículo derecho (VD).

❒ Para visualizar un trombo apical son especialmente
eficaces las proyecciones apical estándar y oblicua.
La identificación del trombo mejora con el uso de un
transductor de alta frecuencia y poca profundidad de
imagen (fig. 8-22).
❒ La trabeculación apical se distingue de un trombo
por la ausencia de movilidad, el aspecto lineal y las
fijaciones a la pared del VI.
❒ El contraste ecográfico izquierdo puede ser útil
cuando es difícil distinguir la trabeculación apical de
los trombos (fig. 8-23).
Enfermedad isquémica terminal
j La enfermedad isquémica terminal, llamada colo-
quialmente «miocardiopatía isquémica», tiene muchos

rasgos en común con la miocardiopatía dilatada o la
disfunción ventricular debida a cardiopatía valvular
(véase «La exploración ecocardiográfica» al final del
capítulo).
Figura 8-19.  La dilatación ventricular derecha (VD) y la hipocinesia (en
tiempo real) en un paciente con infarto de miocardio inferior concuerdan
con infarto VD, tal como se observa en esta proyección apical de las
cuatro cavidades.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 8-20.  Un pseudoaneurisma (pA) crónico del VI se caracteriza por cuello estrecho (flechas) en relación con el diámetro máximo del pseudoaneu-
risma, según se observa en (A) una proyección de eje corto del ventrículo izquierdo (VI) y (B) la proyección apical de dos cavidades (A2C). La transición
del grosor miocárdico normal al aneurisma es abrupta y el pseudoaneurisma tiene una ecodensidad irregular indicativa de trombo que recubre la
cavidad.
Cardiopatía isquémica  |  Capítulo 8 153
j Los signos ecocardiográficos más útiles para el diagnós-
tico de la enfermedad isquémica terminal son:
• Anomalías regionales definidas del movimiento de
la pared con áreas de adelgazamiento y acinesia
(fig. 8-24)
• Tamaño y función sistólica del VD normales (a menos
que se haya producido un infarto del VD)
• Ausencia de indicios de cardiopatía valvular primaria
Paso 1: Evaluar la función
ventricular izquierda global sistólica
y diastólica
j La función sistólica global del VI se evalúa calculando
una fracción de eyección biplanar apical.
j La evaluación de la función diastólica del VI se describe
en el capítulo 7.
Puntos clave:
❒ Siempre que sea posible, se realiza un cálculo de la
fracción de eyección biplanar. Si la definición endo-
cárdica es subóptima, la ecocardiografía con con-
traste izquierdo permite una mejor visualización de
la función del VI.
❒ La mayoría de los pacientes con enfermedad isqué-
mica terminal presentan disfunción diastólica, ade­­
más de disfunción sistólica.
❒ En las primeras fases de la evolución de la enferme-
dad, la disfunción diastólica se caracteriza por rela-
jación alterada.
154 Capítulo 8  |  Cardiopatía isquémica

Figura 8-21.  Este aneurisma verdadero apical muestra una anomalía de contorno en diástole con una transición gradual y suave del grosor miocárdico
normal al miocardio delgado y con cicatrices del aneurisma y con discinesia sistólica, tal como indican las flechas en las imágenes telediastólicas (A)
apical de las cuatro cavidades (A4C) y (B) de dos cavidades (A2C).

Figura 8-22.  (A) Esta ecodensidad apical que sobresale en la cavidad en un área de discinesia es indicativa de trombo apical. (B) La imagen en zoom
obtenida con un transductor de frecuencia más alta y un plano de imagen oblicuo a través de la punta ayuda a confirmar que los ecos representan un
trombo, y no una trabeculación prominente o un artefacto de la imagen.

❒ Sin embargo, a medida que se deteriora la función
sistólica, pueden aumentar las presiones de llenado
del VI, desciende la distensibilidad del VI y los
mayores volúmenes ventriculares dan lugar a un des-
plazamiento a la derecha de la curva de presión-
volumen diastólica del VI.
Paso 2: Evaluar la función sistólica
ventricular izquierda regional
j La función regional se evalúa clasificando cada segmento
miocárdico como normal, hipocinético, acinético o dis-
cinético.
 Cardiopatía isquémica  |  Capítulo 8 155

j Se apuntan todas las áreas de miocardio delgado y con

cicatrices.

Puntos clave:
❒ Un área definida de cicatriz o discinesia concuerda con
enfermedad coronaria, más que con miocardiopatía
primaria.
❒ Tanto en la enfermedad isquémica terminal como en
la miocardiopatía primaria, normalmente la función
ventricular está mejor preservada en los segmentos
basales inferolateral y lateral del VI.

Paso 3: Evaluar el tamaño y la función

sistólica del ventrículo derecho
j La evaluación cualitativa del tamaño y la función sis-
tólica del VD se describe en el capítulo 6.
j En general, la función sistólica del VD es normal en los
pacientes con enfermedad isquémica terminal, de ma­­
nera que el VD se ve pequeño e hipercontráctil en com-
paración con el VI dilatado hipocinético (fig. 8-25).

Figura 8-23.  La trabeculación apical que se observa en esta proyección
apical de dos cavidades se distingue de un trombo por su ecodensidad
parecida al miocardio, una estructura lineal que conecta con el miocardio
en ambos extremos y la ausencia de anomalía subyacente del movi-
miento de la pared.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Puntos clave:
❒ Cuando el VD es proporcional al VI, el grado de
dilatación del VD es parecido al grado de dilatación
del VI.
❒ Cuando la función sistólica del VD se ve semejante
a la función del VI, el grado de disfunción es el
mismo en ambos ventrículos.
❒ La función del VD puede estar alterada en los
pacientes con enfermedad coronaria e infarto previo
del VD.

Figura 8-24.  Enfermedad isquémica terminal con cavidad del VI dilatada, hipocinesia global y fracción de eyección baja. En estas imágenes telesistó-
licas se observa adelgazamiento, ecogenicidad aumentada (flechas) del tabique inferior basal (proyección apical de las cuatro cavidades, A4C) y la
pared inferior (proyección A2C), que concuerdan con infarto antiguo y cicatriz miocárdica.
156 Capítulo 8  |  Cardiopatía isquémica

Puntos clave:
❒ Las presiones pulmonares pueden estar elevadas
debido a disfunción del VI, que provoca elevación
crónica de la presión de la AI y, por consiguiente,
hipertensión pulmonar.
❒ Tras la optimización del tratamiento farmacológico,
es posible que desaparezcan las presiones de llenado
elevadas.

Paso 5: Identificar y evaluar cualquier

valvulopatía asociada
j La dilatación y disfunción sistólica del VI con origen en
valvulopatía crónica pueden ser difíciles de distinguir de
la miocardiopatía primaria o la cardiopatía isquémica
terminal.
j Muchas veces la disfunción sistólica del VI de cualquier
etiología cursa con insuficiencia valvular mitral signifi-
cativa debido a desplazamiento del músculo papilar, res-
tricción y tracción de los velos y dilatación anular.

Figura 8-25.  Con frecuencia, en los pacientes con insuficiencia cardíaca
debido a enfermedad isquémica terminal, el tamaño y la función sistólica
del VD son normales (a menos que se haya producido un infarto del
VD concurrente). En comparación con el VI dilatado e hipocinético, el VD
normal se ve relativamente pequeño e hiperdinámico.
Paso 4: Estimar la hemodinámica cardíaca
j La presión sistólica de la arteria pulmonar se calcula a
partir de la velocidad del flujo de regurgitación tricús-
pide y del aspecto y la variación respiratoria de la vena
cava inferior, tal como se describe en el capítulo 6.
j Los indicios de presión auricular izquierda elevada son
una onda A reversa en la vena pulmonar de alta veloci-
dad y un cociente elevado de flujo transmitral y la velo-
cidad del Doppler tisular en protodiástole (véase el
capítulo 7.)
Puntos clave:
❒ La valvulopatía mitral primaria se caracteriza por
anomalías de los velos valvulares o cuerdas, como
por ejemplo valvulopatía mixomatosa o reumática.
❒ En la insuficiencia mitral secundaria, el aparato
valvular mitral es anatómicamente normal, pero las
relaciones geométricas están alteradas por el VI
dilatado.
❒ La insuficiencia mitral debida a cardiopatía isqué-
mica puede mejorar con métodos farmacológicos o
intervencionistas para aliviar la isquemia.
❒ Puede ser necesaria una angiografía coronaria para
determinar la contribución de la enfermedad coro-
naria a la disfunción cardíaca clínica.
 Cardiopatía isquémica  |  Capítulo 8 157

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

La exploración ecocardiográfica Enfermedad isquémica terminal

en la isquemia de miocardio
DISFUNCIÓN SISTÓLICA VENTRICULAR
MODALIDADES DE ECOCARDIOGRAFÍA DE IZQUIERDA
ESFUERZO
Fracción eyección reducida
Ejercicio en cinta sin fin dP/dt reducida
Bicicleta en decúbito supino Puede observarse un patrón regional o segmentario
Dobutamina
DISFUNCIÓN SISTÓLICA VENTRICULAR
PROYECCIONES EN SECUENCIAS CINE DERECHA
DIGITALES
Puede estar presente con infarto ventricular derecho
Eje breve de la cavidad media (VD) o presiones pulmonares elevadas
Apical de 4 cavidades
INSUFICIENCIA MITRAL (IM)
Apical de 2 cavidades
Apical de eje largo
Diversos mecanismos de la IM isquémica
INTERPRETACIÓN   Dilatación y disfunción sistólica del VI
  Anomalía del movimiento regional de la pared
Duración del ejercicio   Disfunción o rotura del músculo papilar
Frecuencia cardíaca y presión arterial Cuantificar la gravedad (véase el capítulo 12)
Síntomas
ANEURISMA VENTRICULAR IZQUIERDO
Movimiento de la pared en reposo y con el esfuerzo
FE en reposo y con el esfuerzo
Anomalía del contorno diastólico con discinesia
UTILIDAD Formación de trombo

Diagnóstico de enfermedad coronaria

Gravedad de la enfermedad
  Número de vasos afectados
  Extensión del miocardio en riesgo
Función sistólica global del VI
Función diastólica del VI
Pronóstico clínico

Diferenciación de la disfunción sistólica ventricular izquierda debida a enfermedad isquémica

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terminal de la miocardiopatía dilatada o la valvulopatía crónica

Enfermedad isquémica Miocardiopatía
Hallazgos terminal dilatada Valvulopatía crónica

Fracción de eyección del VI Descenso de moderado a Descenso de moderado Descenso de moderado

grave a grave a grave

Anomalías segmentarias del Posibles Ausentes Ausentes

movimiento de la pared

Función sistólica del VD Normal Reducida Variable

Presiones de la arteria Elevadas Elevadas Elevadas

pulmonar

Insuficiencia mitral Moderada Moderada Moderada/grave

Insuficiencia aórtica No significativa No significativa Moderada/grave

158

Proyecciones ecocardiográficas para la evaluación

del movimiento de la pared. En la proyección de eje
corto, en la base y los niveles medioventriculares, el
VI se divide en los segmentos anterior (1, 7), antero-
septal (2, 8), inferoseptal (3, 9), inferior (4, 10),
inferolateral (5, 11) y anterolateral (6, 12). En la región
apical hay cuatro segmentos: anterior (13), septal
(14), inferior (15) y lateral (16), más el extremo de la
punta (17). El territorio de la arteria DAI está seña-
lado en verde, la ACD en rojo y la arteria coronaria
Cx izquierda en amarillo.

Ecocardiografía de esfuerzo
Parámetro Modalidad Proyección Registro Interpretación

Movimiento 2D PSAX en el nivel Profundidad que solo incluye Seleccionar la imagen

regional de la medio de la cavidad el VI óptima de la serie de
pared en A4C Optimizar la definición secuencias cine digitales
reposo endocárdica
A2C
Apical de eje largo Usar contraste si es necesario

Movimiento 2D PSAX en el nivel Misma profundidad que basal Comparar las imágenes
regional de la medio de la cavidad Optimizar la definición basales óptimas y las
pared durante A4C endocárdica imágenes durante el
el esfuerzo esfuerzo en las mismas
A2C Usar contraste si es necesario proyecciones
Apical de eje largo

Datos clínicos y Síntomas Continuos durante la La carga máxima de trabajo

hemodinámicos Frecuencia y ritmo exploración afecta a la precisión de
cardíacos Notificar los valores en cada los resultados
fase del esfuerzo ecocardiográficos para la
Presión arterial detección de la isquemia

Función sistólica 2D y Fracción de eyección Fracción de eyección apical

del VI Doppler dP/dt biplanar
Flujo de IM en Doppler OC

PSAX, proyección paraesternal de eje corto; A4C, proyección apical de las cuatro cavidades; A2C, proyección apical de dos
cavidades; FE, fracción de eyección; IM, insuficiencia mitral

Infarto agudo de miocardio

Detección de anomalías del movimiento de la pared
Evaluación del dolor torácico recurrente
Valoración de la respuesta a la reperfusión
Complicaciones del infarto agudo de miocardio
  Disfunción sistólica del VI
  Trombo en el VI
  Formación de aneurisma
  Insuficiencia mitral aguda
  Comunicación interventricular
  Rotura del VI (pseudoaneurisma)
  Derrame pericárdico
 Cardiopatía isquémica  |  Capítulo 8 159

Preguntas de autoevaluación
Pregunta 1 ¿Cuál es el paso más apropiado?
Una mujer de 72 años de edad acude con síntomas de A. Cateterismo del corazón derecho
isquemia transitoria de la arteria cerebral media. Sus ante- B. Angiografía coronaria
cedentes médicos incluyen infarto de miocardio reciente y C. Tomografía computarizada del tórax
colocación de un stent farmacoactivo en la arteria descen- D. Ecocardiografía transesofágica
dente anterior izquierda hace dos semanas. Está toman­
­do ácido acetilsalicílico, metoprolol, clopidogrel, lisinopril
y atorvastatina. Se realiza una ETT (fig. 8-26).
Pregunta 3
Un varón de 68 años de edad acude a una ecocardio-
grafía de esfuerzo con dobutamina. La calidad de la
imagen no era óptima y se utilizó un contraste con micro-
burbuja transpulmonar. La función del VI en reposo es
normal, con una fracción de eyección del 60%. Se dan las
imágenes telesistólicas de la proyección apical de las cuatro
cavidades (fig. 8-27, arriba) y a la infusión máxima de
dobutamina (fig. 8-27, abajo).

Figura 8-26.
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Usted deriva a la paciente para:

A. Cierre de foramen oval persistente

B. Trombectomía de la arteria pulmonar
C. Resección de mixoma auricular
D. Tratamiento con warfarina

Pregunta 2
Un varón de 54 años de edad acude al servicio de urgen-
cias con dolor torácico de dos horas de evolución. Su
presión arterial es de 96/60 mmHg, con una frecuencia
cardíaca de 106 lpm. La exploración física revela disten-
sión venosa yugular a 16 cm y estertores pulmonares
bibasales. Hay un soplo cardíaco en la punta cardíaca que Figura 8-27.
irradia hacia la axila izquierda y edema maleolar mínimo.
La ecocardiografía transtorácica revela pared inferior La mejor descripción de la respuesta a la dobutamina en
hipocinética con fracción de eyección del 42%. El VD está este caso es:
levemente dilatado, con disfunción sistólica. Se observa
insuficiencia mitral moderada. La velocidad del flujo de A. Acinética
regurgitación tricúspide es de 3,4 m/s y el diámetro de la B. Bifásica
vena cava inferior mide 2,1 cm, con colapso inspiratorio C. Hiperdinámica
mínimo. D. Arrastre por tracción
160 Capítulo 8  |  Cardiopatía isquémica
Pregunta 4
Un varón de 58 años de edad se está preparando para el
alta hospitalaria después de un infarto de miocardio. Había
presentado molestias torácicas intermitentes durante tres o
cuatro días y posteriormente se le implantó un stent far-
macoactivo en la arteria coronaria derecha. Antes del alta,
se realiza una ecocardiografía transtorácica (fig. 8-28). Se
muestran las imágenes de la proyección subcostal de eje
corto.
Figura 8-28.
En función de las imágenes proporcionadas, ¿cuál de los
siguientes hallazgos adicionales esperaría encontrar en la
ecocardiografía?
A. Cociente de cortocircuito pulmonar sistémico = 2,4
B. Velocidad E9 septal = 0,1 m/s
C. Velocidad de la insuficiencia tricúspide = 2,1 m/s
D. Índice de la puntuación del movimiento de la pa-
red = 1
Pregunta 5
Una mujer de 68 años de edad acude al servicio de urgen-
cias con molestias torácicas precordiales que aparecieron de
pronto durante una discusión prolongada con un hijo dis-
tanciado. La paciente sufre hipertensión, pero no es fuma-
dora. La exploración física pone de manifiesto venas del
cuello planas. La presión arterial es de 158/98 mmHg. Los
pulmones están despejados y no se oyen soplos. El ECG
revela elevación difusa del segmento ST y la troponina está
ligeramente elevada, con 2,5 ng/ml (normal, <0,5 ng/ml)
y valores normales de péptido natriurético de tipo B. La
ecocardiografía transtorácica demuestra un diámetro
máximo de la aorta ascendente a 3,8 cm y unión sinotubu-
lar preservada. Se observa función hiperdinámica de los
segmentos basales del VI; el resto del VI es acinético. No
hay disfunción valvular ni derrame pericárdico. La presión
sistólica pulmonar estimada es de entre 40 y 45 mmHg.
¿Cuál de los diagnósticos siguientes es el más probable?
A. Disección aórtica
B. Infarto de miocardio apical
C. Embolia pulmonar
D. Miocardiopatía de estrés
Pregunta 6
Una mujer de 68 años de edad acude con respuesta redu-
cida y caquexia. Su familia refiere antecedentes de disnea
de esfuerzo y declara que las últimas semanas ha estado
confinada en cama. Antes podía participar en las salidas
familiares. En la exploración física, la presión arterial era
de 82/46 mmHg y la frecuencia cardíaca de 90 lpm. Se
observa un soplo holosistólico de grado III/IV en la punta
que irradia a la axila. El electrocardiograma revela ondas
Q en las derivaciones II III y aVF. Se realiza una ETT. Se
muestra una imagen de la proyección apical de dos cavida-
des (fig. 8-29).
 Cardiopatía isquémica  |  Capítulo 8 161

Pregunta 9
Una mujer de 74 años de edad acude a una evaluación
preoperatoria del riesgo cardiovascular para una próxima
artroplastia de cadera. Además del dolor de cadera crónico,
refiere presión torácica izquierda que aparece cuando
camina lentamente hacia la parada del autobús. Los sínto-
mas desaparecen una vez que está en el autobús en reposo.
Sus antecedentes médicos incluyen solo hipertensión tratada
farmacológicamente. No es fumadora. La exploración física
es normal.
¿Qué prueba diagnóstica es la mejor opción para esta
paciente?

A. No es necesaria ninguna prueba

B. Angiografía coronaria
C. Ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina
D. Ecocardiografía de esfuerzo con cinta sin fin

Pregunta 10
¿Cuál de los factores siguientes reduce en mayor medida la
sensibilidad de la ecocardiografía de esfuerzo con cinta sin
fin?
Figura 8-29.
A. Contraste con microburbuja transpulmonar retra-
sado
B. Grosor de la pared del VI aumentado
C. Tiempo de traslado prolongado de la cinta sin fin a
El diagnóstico más probable es: la camilla
D. Enfermedad coronaria multivaso
A. Aneurisma del VI E. Duración prolongada del ejercicio
B. Pseudoaneurisma del VI
C. Rotura del tabique del VI
D. Rotura del músculo papilar Pregunta 11
¿Cuál de los siguientes factores constituye la mayor ventaja
Pregunta 7 de la ergometría con bicicleta respecto al ejercicio con cinta
sin fin para la ecocardiografía de esfuerzo?
¿Cuál de las siguientes es la primera manifestación de isque-
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mia de miocardio detectable durante la ecocardiografía de A. Consecución de la carga máxima de trabajo

esfuerzo? B. Familiaridad como forma de ejercicio
C. Mayor dependencia de la cooperación del paciente
A. Molestias torácicas anginosas D. Momento de la adquisición de la imagen durante el
B. Depresión horizontal del segmento ST en el ECG esfuerzo
C. Hipoperfusión coronaria regional
D. Anomalía segmentaria del movimiento de la pared
Pregunta 12
Pregunta 8 Una mujer de 64 años de edad se somete a una ecocardio-
grafía de esfuerzo en cinta sin fin. Se dan las imágenes
¿En cuál de los siguientes pacientes tendrá mayor valor telesistólicas en reposo (fig. 8-30, arriba) e inmediatamente
diagnóstico la ecocardiografía de esfuerzo? posteriores al esfuerzo (fig. 8-30, abajo).
A. Mujer de 30 años de edad con palpitaciones y ECG
normal en reposo que experimenta dolor torácico
transitorio al inspirar profundamente
B. Varón de 80 años de edad que se sometió a revas-
cularización quirúrgica coronaria hace 15 años y
ahora presenta angina clásica recurrente
C. Mujer diabética de 72 años de edad con dolor man-
dibular y presión en el tórax que aumenta con la
actividad y mejora con el reposo
D. Varón de 56 años de edad al que se implantó un stent
vascular hace un año y ahora experimenta dolor
torácico en reposo
162 Capítulo 8  |  Cardiopatía isquémica

Según estas imágenes, ¿qué distribución coronaria es la

que tiene más probabilidades de estar afectada?

A. Descendente anterior izquierda

B. Arteria coronaria derecha
C. Tronco común izquierdo
D. Arteria circunfleja izquierda

Figura 8-30.

Respuestas
Respuesta 1: D
Esta es una proyección de las cuatro cavidades angulada
anteriormente del ápex del VI. Hay un gran trombo
apical. La formación de trombos se produce con la estasis
sanguínea. Probablemente, un infarto reciente de la arteria
descendente anterior izquierda provocó la acinesia ante-
roapical. La estasis sanguínea en el ápex acinético puede
dar lugar a formación de trombos, que posteriormente
causarán embolia periférica, como en este caso. Está indi-
cado un tratamiento con warfarina durante 3-6 meses, con
una ecocardiografía de seguimiento para controlar la
resolución del trombo. También puede producirse un ictus
embólico por el paso de un émbolo paradójico a través de
un foramen oval persistente (FOP). Sin embargo, en este
caso está indicado un tratamiento para el trombo del VI,
independientemente de si hay FOP. En pacientes con ictus
recurrente a pesar del tratamiento con warfarina en
quienes se identifica un FOP, puede considerarse el cierre
del FOP para reducir el riesgo de émbolo paradójico. Una
embolia de la arteria pulmonar no supone un mayor
riesgo de ictus y no se observa en esta imagen. Tampoco
es una imagen clásica de mixoma y la masa se encuentra
en el VI.
Respuesta 2: B
Esta paciente sintomática presenta choque cardiógeno y
ecocardiografía con indicios de infarto de la pared infe-
rior. Los pacientes con isquemia de la pared inferior
pueden desarrollar insuficiencia mitral debido a la afec-
tación del músculo papilar posterolateral. En esta
paciente, la isquemia también ha afectado al VD exacer-
bando la inestabilidad hemodinámica. Una angiografía
coronaria inmediata con revascularización percutánea
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debe restaurar el flujo sanguíneo coronario y mejorar el
funcionamiento miocárdico en las regiones isquémicas. Si
el músculo papilar posterolateral presenta infarto mani-
fiesto, puede producirse necrosis y rotura del músculo
papilar, que es una indicación para reemplazo de la
válvula mitral urgente. El cateterismo del corazón derecho
ofrece una medición intravascular directa de las presiones
pulmonares y el gasto cardíaco. En este caso, el estudio
transtorácico fue diagnóstico de insuficiencia mitral, ano-
malía regional del movimiento de la pared e hipertensión
pulmonar; no es necesaria más información de un cate-
terismo del corazón derecho. La tomografía computari-
zada del tórax permite evaluar la aorta y los grandes
vasos para detectar aneurisma aórtico, disección y embolia
pulmonar. La forma de presentación de esta paciente, con
choque cardiógeno e insuficiencia cardíaca, concuerda
sobre todo con síndrome coronario agudo y no con un
proceso aórtico agudo o una embolia pulmonar. La eco-
cardiografía transtorácica ofrece una mejor visualización
de las estructuras posteriores como la válvula mitral. En
este caso, las anomalías regionales del movimiento de la
pared y la insuficiencia mitral significativa se identificaron
correctamente mediante imagen transtorácica y una eco-
cardiografía transesofágica ofrecería poca información
adicional.
Cardiopatía isquémica  |  Capítulo 8 163
Respuesta 3: A
Esta es una ecocardiografía de esfuerzo anormal. La
imagen en reposo muestra un contorno normal del VI y
un grosor parietal que concuerda con movimiento endo-
cárdico normal para todos los segmentos en sístole. En
el esfuerzo máximo, se observa una anomalía en el con-
torno de los ²⁄³ apicales del tabique inferior que concuer-
dan con ausencia de movimiento sistólico hacia dentro,
mientras que los ²⁄³ basales de la pared lateral muestran
movimiento hacia dentro aumentado en comparación
con la imagen basal. Todos los segmentos restablecieron
el funcionamiento normal durante la recuperación. Así,
esta imagen de esfuerzo es indicativa de isquemia, con
acinesia inducida por el ejercicio en el tabique y el ápex
del VI. Una angiografía coronaria posterior demostró un
90% de oclusión de la arteria coronaria derecha y un
80% de oclusión de la arteria descendente anterior
izquierda.
Una respuesta bifásica describe la respuesta a la dobu-
tamina en dosis bajas del miocardio del VI hibernado. En
pacientes con disfunción grave del VI y regiones acinéti-
cas en reposo, un aumento de la contractilidad de las
zonas acinéticas a dosis muy bajas de dobutamina (apro-
ximadamente 5 mcg/kg/min) seguido de acinesia a dosis
de infusión más altas (aproximadamente 20-130 mcg/kg/
min) concuerda con respuesta «bifásica». Esta respuesta
es el efecto del miocardio, isquémico pero no infartado,
que responde con una contractilidad elevada a una dosis
muy baja de dobutamina pero muestra acinesia a dosis
más elevadas debido a la mayor demanda de oxígeno, que
supera el umbral isquémico del miocardio. Una respuesta
hiperdinámica alude al aumento del movimiento endo-
cárdico del VI y al descenso del tamaño de la cavidad en
sístole, que es normal e indica flujo coronario no alterado
(no se observa en este caso). En los pacientes con infarto
transmural, hay una anomalía regional del movimiento
de la pared y el grosor de la pared no aumenta con la
dobutamina. El miocardio normal adyacente al tejido
infartado puede presentar un movimiento sistólico redu-
cido debido a la tracción de la región infartada acinética.
En este caso, la función del VI en reposo era normal, sin
infarto basal.
Respuesta 4: A
Esta es una proyección subcostal de eje corto del corazón.
El hígado se ve a la izquierda de la imagen, con el corazón
a la derecha con una proyección de eje corto de la parte
media del VI y el VD. El tabique interventricular es
delgado, brillante y con cicatrices, lo que concuerda con
infarto previo. El Doppler color revela flujo hacia el trans-
ductor a través del infarto, que concuerda con rotura del
tabique interventricular. El cociente del volumen sistólico
de la arteria pulmonar (Qp) y el volumen sistólico del trac­
­to de salida del VI (Qs) aumentaría debido al volumen adi-
cional de flujo que atraviesa la comunicación desde el VI,
que tiene una presión más alta, hasta el VD. La rotura
isquémica del tabique interventricular es una complicación
infrecuente después de infarto de miocardio y normalmente
164 Capítulo 8  |  Cardiopatía isquémica
se produce varios días tras el episodio del infarto. La
mayoría de los pacientes presentan síntomas cardíacos
agudos e hipotensión, aunque algunos son relativamente
asintomáticos en un primer momento. La rotura puede
manifestarse como soplo sistólico en la exploración física;
en general, la ecocardiografía es diagnóstica. El tratamiento
es el cierre quirúrgico de la comunicación o, más reciente-
mente, percutáneo, porque sin intervención la mortalidad
supera el 90%.
Una velocidad E9 septal de 0,1 m/s implica una veloci-
dad tisular normal. Con un infarto septal, la velocidad
miocárdica debería estar considerablemente reducida, en
general a menos de 0,05 m/s. Con el cortocircuito de
izquierda a derecha, las presiones pulmonares deberían ser
elevadas, mientras que una velocidad del flujo tricúspide
de solo 2,1 m/s implica presiones pulmonares normales.
El índice de la puntuación del movimiento de la pared es
una medida cuantitativa del movimiento regional de la
pared, basada en la puntuación media del movimiento de
la pared de todos los segmentos miocárdicos, que utiliza
una escala de 1 a 4 en la que 1 es movimiento normal, 2
equivale a hipocinético, 3 es acinético y 4 significa disciné-
tico. De este modo, un índice de puntuación del movi-
miento de la pared de 1 significa un funcionamiento
normal del VI en todos los segmentos y no concuerda con
infarto de miocardio.
Respuesta 5: D
Es muy probable que esta anciana tenga miocardiopatía
de estrés, un síndrome cardíaco agudo también denomi-
nado miocardiopatía de Takotsubo o ballooning apical
transitorio. La forma de presentación consiste en dolor
torácico agudo o disnea después de una tensión emocio-
nal significativa. La manifestación clínica es acinesia o
discinesia transitorias de los segmentos apical o medio-
ventricular del VI que se extienden más allá de una úni­
­ca distribución coronaria epicárdica. Se presenta una
imagen telesistólica de la ventriculografía de esta pacien-
te (fig. 8-31).
Figura 8-31.
La angiografía muestra ausencia de enfermedad coro-
naria obstructiva. La miocardiopatía de estrés, aunque
rara, indica un fuerte predominio femenino (>90%). Se
ha relacionado con un exceso de catecolamina en el con-
texto de enfermedad microvascular. Otros signos son
elevación del segmento ST en el ECG que excede la
medición de los biomarcadores de necrosis. En general,
la evolución de la miocardiopatía de estrés es buena y es
probable lograr una recuperación funcional del VI con
tratamiento sintomático. En el diagnóstico diferencial de
esta paciente debe tenerse en cuenta la pericarditis. Sin
embargo, las anomalías del movimiento de la pared
observadas no serían esperables en una pericarditis, aun
en presencia de miopericarditis. Además, aunque no
constituye un criterio de exclusión significativo, la ausen-
cia de líquido pericárdico reduce la probabilidad de
pericarditis. La disección aórtica es un diagnóstico de ex­
­clusión. La aorta ascendente de la paciente está ligera-
mente dilatada como consecuencia de sus antecedentes
de hipertensión tratada farmacológicamente. La ecocar-
diografía transtorácica puede visualizar la porción proxi-
mal de la aorta ascendente relativamente bien, pero a
menudo no ofrece una calidad de imagen suficiente para
descartar una disección de manera definitiva. No obs-
tante, el patrón de disfunción del VI no es habitual en la
disección, que puede manifestarse con anomalías regio-
nales del movimiento de la pared si el colgajo de disección
afecta al orificio de una arteria coronaria o con insuficien-
cia aórtica si hay disección retrógrada hacia la válvula
aórtica. Aunque la embolia pulmonar forma parte
también del diagnóstico diferencial de esta paciente, la
ecocardiografía muestra indicios convincentes de un
proceso miocárdico primario. Esta paciente no tiene
antecedentes conocidos de enfermedad coronaria. A
pesar de que los hallazgos de la ecocardiografía pueden
concordar con enfermedad multivaso (más de una dis-
tribución coronaria epicárdica), son contradictorios con
los valores de biomarcadores séricos relativamente bajos
de necrosis miocárdica. Por tanto, el diagnóstico más
probable es miocardiopatía de estrés, más que oclusión
de una arteria coronaria epicárdica con infarto de mio-
cardio apical.
Respuesta 6: B
Esta paciente tiene un pseudoaneurisma del VI, una com-
plicación infrecuente del infarto de miocardio. La proyec-
ción apical de dos cavidades pone de manifiesto una pared
inferior basal adelgazada y acinética con una transición
abrupta entre el infarto basal y el grosor miocárdico normal
de la pared inferior media. En la parte central del infarto
se observa una región ecolucente que concuerda con rotura
miocárdica y hay un gran trombo en un espacio contenido
adyacente al infarto. Todos estos hallazgos (transición
abrupta del grosor miocárdico, cuello estrecho, trombo
contenido) concuerdan con pseudoaneurisma del VI. Dado
que un pseudoaneurisma del VI es una rotura del VI que
ha sido contenida por el pericardio adherente, es necesaria
una intervención quirúrgica inmediata.
Un verdadero aneurisma del VI se define como una
anomalía del contorno diastólico del VI con discinesia en
sístole. Las paredes de un verdadero aneurisma están for-
madas por miocardio delgado y con cicatriz (no por peri-
cardio, como en el pseudoaneurisma) y la transición del

miocardio normal al infartado es suave, con un cuello
ancho del aneurisma. La presencia de trombo es posible
tanto en el verdadero aneurisma como en pseudoaneu-
risma, por lo que no los diferencia el uno del otro. El
diagnóstico diferencial de un nuevo soplo después de infarto
de miocardio incluye también insuficiencia mitral, debida
a disfunción o rotura del músculo papilar, o rotura del
tabique interventricular, con flujo de derecha a izquierda.
Ninguna de estas complicaciones aparece en esta imagen.
Respuesta 7: D
La progresión secuencial de la isquemia de miocardio
durante la ecocardiografía de esfuerzo se inicia con una
hipoperfusión regional relativa distal a la oclusión coronaria
provocada por la mayor demanda de oxígeno miocárdico.
Con la hipoperfusión regional, el miocardio afectado expe-
rimenta alteraciones metabólicas. Después se producen
cambios en la función diastólica del VI. En caso de isque-
mia continuada, se observa función sistólica alterada en la
región isquémica. Solo con la isquemia prolongada se mani-
fiestan las alteraciones electrocardiográficas característi-
cas, como depresión horizontal del segmento ST y angina
clásica. Sin embargo, en la ecocardiografía de esfuerzo
estándar no es posible visualizar la hipoperfusión coronaria
regional, por lo que la primera alteración observada es una
anomalía segmentaria del movimiento de la pared. Aunque
la evaluación de la diástole durante la ecocardiografía de
esfuerzo es teóricamente posible, la aplicación práctica
de la interrogación diastólica es difícil de implementar de
manera rutinaria.
Respuesta 8: D
El paciente D presenta enfermedad coronaria conocida con
inicio de los síntomas en un marco temporal indicativo de
reestenosis. Así, aunque el dolor es atípico porque se
produce en reposo, el uso de ecocardiografía de esfuerzo es
razonable para determinar si los síntomas están provocados
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por la mayor demanda de oxígeno miocárdico. El valor
diagnóstico de cualquier modalidad es especialmente ele­
vado cuando aumenta de manera significativa la probabili-
dad de lesión coronaria significativa (en función de un resul-
tado positivo) o reduce la probabilidad con un resultado
negativo. Por tanto, la ecocardiografía de esfuerzo es clíni-
camente útil sobre todo en los pacientes con probabilidad
pretest intermedia de la enfermedad, según el perfil de los
síntomas y los factores de riesgo cardiovascular. En los pa­
cientes con una probabilidad pretest baja de la enferme-
dad, es más probable que una prueba positiva sea un falso
positivo y, por tanto, no resulte útil para la toma de decisio-
nes. De igual modo, en los individuos con una probabilidad
pretest elevada de la enfermedad, un resultado negativo
será probablemente un falso negativo y convendrá hacer
pruebas adicionales. La paciente A es joven, con síntomas
no anginosos; la probabilidad pretest de la enfermedad es
tan baja que lo indicado es consejo y tranquilización, sin
pruebas diagnósticas. El paciente B presenta enfermedad
coronaria significativa con angina clásica recurrente y, por
tanto, tiene una probabilidad muy alta de sufrir una nueva
estenosis coronaria significativa. En tanto que es diabética,
la paciente C pertenece a un subgrupo de alto riesgo y
presenta angina de esfuerzo clásica. Los pacientes B y C
tienen una probabilidad pretest alta de enfermedad y, por
Cardiopatía isquémica  |  Capítulo 8 165
consiguiente, tendrían más probabilidades de beneficiarse
de una angiografía coronaria directa, dado que un resul-
tado negativo en una ecocardiografía de esfuerzo en un
paciente con síntomas en curso es probablemente un falso
negativo.
Respuesta 9: C
Esta paciente tiene síntomas de esfuerzo indicativos de
angina. Sus factores de riesgo cardiovascular son edad
avanzada e hipertensión. Está en evaluación para un reem-
plazo de cadera. Teniendo en cuenta sus síntomas, es
razonable efectuar pruebas diagnósticas cardiovasculares.
En los pacientes capaces de hacer ejercicio adecuadamente,
el esfuerzo en cinta sin fin es preferible a las pruebas far-
macológicas, ya que permite evaluar la tolerancia al ejer-
cicio y determinar el umbral en que se producen los
síntomas. La duración del ejercicio constituye un buen
marcador pronóstico. Sin embargo, en los pacientes cuyas
limitaciones físicas pueden dificultar un ejercicio máximo,
el esfuerzo farmacológico representa una alternativa lógica.
En este caso, la paciente tiene programada una operación
de cadera y, probablemente, el resultado del ejercicio en
cinta sin fin se vea entorpecido. La angiografía coronaria
permite la visualización directa de la oclusión intraluminal,
pero no evalúa la significación hemodinámica de las este-
nosis. El foco principal de la evaluación cardiovascular
preoperatoria es determinar la respuesta cardíaca al
esfuerzo fisiológico de la anestesia y la cirugía. Para la
evaluación del riesgo es mejor evaluar la respuesta cardíaca
a un factor estresante, en lugar de limitarse a identificar
una oclusión intraluminal.
Respuesta 10: C
Dado que las anomalías regionales inducidas del movi-
miento de la pared pueden resolverse con rapidez una vez
que se restablece el aporte de oxígeno adecuado, para iden-
tificar la disfunción miocárdica es fundamental obtener las
imágenes rápidamente después del esfuerzo. Las imágenes
deben obtenerse 90 s después de la finalización del ejercicio,
idealmente en un plazo de 60 s, para aumentar la probabi-
lidad de detectar anomalías. Hacemos que el paciente
practique el desplazamiento desde la cinta sin fin hasta la
camilla de imagen antes de empezar la prueba para garan-
tizar que entiende la secuencia de acontecimientos y se
siente cómodo con el proceso.
El contraste con microburbujas transpulmonares permite
una definición mejorada del borde endocárdico en los
pacientes con una calidad de la imagen subóptima, lo que
mejora la sensibilidad de la ecocardiografía de esfuerzo. Un
retraso en el tiempo de tránsito no afectaría de manera
significativa a la opacificación del VI. El aumento del grosor
de la pared del VI, o hipertrofia del VI, puede dar lugar a
hallazgos electrocardiográficos falsos positivos, pero no
afecta a la identificación ecocardiográfica de la disfunción
miocárdica. La duración del ejercicio solo afecta a la sensi-
bilidad de la prueba si el paciente no alcanza una carga de
trabajo suficiente; en este caso, no hay anomalías evidentes
del movimiento de la pared porque el aporte de oxígeno al
segmento miocárdico no llega al umbral isquémico. No
obstante, una duración prolongada del ejercicio es indica-
tiva de un individuo en buena forma y no limita la sensibi-
lidad de la prueba de esfuerzo. En general, la sensibilidad
166 Capítulo 8  |  Cardiopatía isquémica
de la ecocardiografía de esfuerzo es mayor en la enferme-
dad coronaria multivaso que en la de un único vaso, porque
el área de miocardio isquémico es mayor. Sin embargo, con
isquemia «equilibrada» en todos los lechos miocárdicos,
una anomalía discreta del movimiento de la pared puede
no ser evidente; en cambio, no se produce la disminución
normal del tamaño de la cavidad ni el aumento del movi-
miento endocárdico con el esfuerzo. Mientras que el eco-
cardiografista advierta estos hallazgos comparando las
imágenes obtenidas durante el esfuerzo con las imágenes en
reposo, la sensibilidad de la ecocardiografía de esfuerzo
en la enfermedad multivaso seguirá siendo elevada.
Respuesta 11: D
La ergometría en bicicleta permite la obtención de imáge-
nes ecocardiográficas durante el esfuerzo con ejercicio. La
adquisición de imágenes durante el esfuerzo máximo desde
la ventana apical es posible durante el ejercicio activo. En
el esfuerzo con cinta sin fin, obtener imágenes del esfuerzo
máximo durante el ejercicio activo es difícil desde el punto
de vista operativo, y las imágenes se adquieren después de
la finalización del ejercicio, una vez que el paciente se tras-
lada de la cinta sin fin a la camilla. De este modo, la
ergometría en bicicleta tiene la ventaja de optimizar las
imágenes sin las limitaciones de «todo o nada» de una
ventana temporal inmediatamente posterior al esfuerzo
con cinta sin fin. Sin embargo, en general, se prefiere la
cinta sin fin a la ergometría en bicicleta debido a la mayor
familiaridad de la marcha como forma de ejercicio.
Además, la ecocardiografía de esfuerzo en cinta sin fin es
una modalidad diagnóstica arraigada y la disponibilidad
de cintas sin fin está muy extendida. En la ergometría en
bicicleta, la carga de trabajo del ejercicio depende del
esfuerzo. La resistencia de la bicicleta aumenta a intervalos
predeterminados; los pacientes siguen pedaleando a pesar
de la resistencia y mantienen una cadencia uniforme
durante el protocolo. En los protocolos de cinta sin fin, esta
aumenta la velocidad e inclinación de manera automática
en cada etapa y el paciente solo tiene que incrementar el
esfuerzo en consecuencia para seguir con el protocolo.
Dado que el mantenimiento de la consecución uniforme
de una carga máxima de trabajo depende en mayor medida
del paciente en la ergometría en bicicleta que en los pro-
tocolos de cinta sin fin, la carga máxima de trabajo es más
variable. En general, los pacientes que realizan la prueba
de pie en la cinta sin fin pueden lograr una mayor carga de
trabajo, lo que aumenta la probabilidad de alcanzar los
objetivos hemodinámicos. Además, en la ergometría en
bicicleta en decúbito supino, los pacientes pueden sentirse
raros porque las extremidades inferiores trabajan contra la
gravedad y pueden interrumpir el ejercicio prematura-
mente si la fatiga de las piernas precede a la carga máxima
de trabajo.
Respuesta 12: A
Las imágenes proporcionadas provienen de la proyección
apical de dos cavidades. La aorta torácica descendente se
ve en sección transversal adyacente a la base de la valva
posterior de la válvula mitral a la izquierda del corazón.
En reposo, el tamaño de la cavidad es pequeño y las
paredes miocárdicas son gruesas a lo largo de todo el ven-
trículo izquierdo, lo que concuerda con movimiento normal
de la pared. Después del esfuerzo máximo, la pared ante-
rior y el ápex parecen delgados en relación con la pared
inferior, lo que es reflejo de falta de engrosamiento sistólico
de la pared que es indicativo de isquemia. El funciona-
miento del miocardio no isquémico es hiperdinámico, con
engrosamiento miocárdico aumentado de la pared inferior
y disminución del tamaño de la cavidad del VI global.
Estos hallazgos son indicativos sobre todo de oclusión de
una arteria descendente anterior izquierda que «envuelve»
e irriga el ápex del VI.
La arteria coronaria descendente posterior, que en la
mayoría de los casos sale de la arteria coronaria derecha,
no suele irrigar la totalidad del ápex y la afectación de la
pared anterior es más indicativa de una lesión de una arteria
descendente anterior izquierda. Las regiones miocárdicas
prefundidas por la arteria circunfleja izquierda son los seg-
mentos posterolaterales y anterolaterales. Estos son espe-
cialmente visibles en las proyecciones apical de las cuatro
cavidades y apical eje largo o de tres cavidades, que no se
incluyen en las imágenes proporcionadas. Una oclusión de
la coronaria principal izquierda causaría isquemia en la
arteria descendente anterior izquierda y la arteria circun-
fleja izquierda (cuya distribución miocárdica no se muestra
aquí). Con una oclusión del tronco común izquierdo, la
carga isquémica del miocardio es significativa y normal-
mente se observa dilatación del VI con el esfuerzo, más que
funcionamiento hiperdinámico compensatorio de los seg-
mentos no isquémicos.
 9 Miocardiopatías, cardiopatía
hipertensiva y cardiopatía pulmonar
MIOCARDIOPATÍAS
Método general paso a paso
Medir el tamaño de la cavidad y la función
sistólica del VI
Evaluar la presencia y el patrón de hipertrofia
ventricular
Evaluar la función diastólica del VI
Estimar las presiones de la arteria pulmonar
Evaluar el tamaño y la función sistólica del VD
Evaluar la gravedad de la insuficiencia mitral y
tricúspide
Evaluar el tamaño de la AI
Otros pasos
Miocardiopatía dilatada
Miocardiopatía hipertrófica
Miocardiopatía restrictiva
Otras miocardiopatías
Miocardiopatías
Método general paso a paso
Se revisa una estrategia global para los pacientes con mio-
cardiopatía demostrada o presunta, seguida de los rasgos
específicos de cada tipo de miocardiopatía.
Paso 1: Medir el tamaño de la cavidad
y la función sistólica del VI
Tamaño de la cavidad del VI
 Medición bidimensional o mediante modo M guiado
por 2D de los diámetros internos del eje menor del VI
en telediástole y telesístole (fig. 9-1).
 Cálculo biplanar apical de los volúmenes ventriculares
telediastólico y telesistólico (fig. 9-2).
Puntos clave:
❒ Los diámetros internos del VI se miden desde la
ventana paraesternal, porque el haz de ultrasonido
es perpendicular a la interfaz de sangre-miocardio,  La fracción de eyección (FE) del VI se calcula utilizando
por lo que ofrece una elevada resolución axial.
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
CARDIOPATÍA POS-TRASPLANTE
CARDIOPATÍA PULMONAR
Método paso a paso
Estimar la presión pulmonar
Evaluar el tamaño y la función sistólica del VD
Evaluar la gravedad de la insuficiencia tricúspide
Descartar otras causas de hipertensión
pulmonar o hipertrofia del corazón derecho
EXAMEN ECOcardioGRÁFICO
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
❒ La imagen 2D en las proyecciones de eje largo
y corto se utiliza para comprobar que el diámetro se
mide en el eje menor del ventrículo (y no en ángulo
oblicuo, que sobrestimaría el tamaño).
❒ En las imágenes 2D, la interfaz blanco-negro
(tejido-sangre) se utiliza para medir los diámetros
del VI.
❒ La rápida velocidad de muestra del modo M (en
comparación con la poca velocidad de imagen de la
ecografía 2D) permite una identificación más exacta
de los bordes endocárdicos (fig. 9-3).
❒ Las mediciones en modo M guiado por bidimensio-
nal son especialmente exactas cuando es posible
alinear el haz de ultrasonido perpendicularmente a
la pared de interés del VI.
❒ En caso de estudios secuenciales, las mediciones
deben realizarse con el mismo método y en el mismo
lugar.
❒ Los diámetros ventriculares biplanares apicales se
indexan para el área de superficie corporal.
Función sistólica del VI
el método biplano apical.
167
168 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar

Figura 9-1.  En la proyección paraesternal de eje largo, los diámetros internos del eje menor del VI se miden en (A) telediástole (inicio del QRS) y
(B) telesístole (volumen mínimo del VI inmediatamente antes del cierre de la válvula aórtica) desde el tabique hasta la pared posterior en el nivel de las
cuerdas de la válvula mitral. El diámetro se mide perpendicularmente al eje largo del ventrículo. Dado que el haz de ultrasonido es perpendicular a la
interfaz de miocardio-sangre, el endocardio aparece como un borde distinto, aunque, como en este ejemplo de paciente con un ventrículo dilatado, el
endocardio septal suele estar definido más claramente que el endocardio de la pared posterior debido a las trabeculaciones musculares y a las cuerdas
suprayacentes.

 La dP/dt del VI se calcula a partir de la curva de la
velocidad de la insuficiencia mitral (fig. 9-4).
 El gasto cardíaco anterógrado se mide en el tracto de
salida del VI.
 La función ventricular regional se evalúa cualitativa-
mente como normal, hipocinética o acinética para cada
segmento miocárdico (véase el capítulo 8).
 La miocardiopatía se define como una enfermedad
Puntos clave:
 Deben evaluarse los signos o indicios de otras causas
❒ La fracción de eyección medida por el método
biplano apical se compara con la fracción de eyec-
ción estimada visualmente.
❒ Los bordes endocárdicos trazados se revisan para
determinar su exactitud y se vuelven a trazar si las
fracciones de eyección estimadas y medidas difieren
en más de 10 unidades.
❒ Cuando la calidad de la imagen es subóptima, se
utiliza contraste ecocardiográfico para mejorar la
identificación de los bordes endocárdicos.
❒ Siempre que sea posible, se notifica la fracción de
eyección medida. La fracción de eyección estimada
solo se notifica si no es posible trazar con exactitud
los bordes endocárdicos.
❒ La fracción de eyección es una medida imperfec­
ta de la deformación, porque está influida por
las condiciones de carga. Aun así, la fracción
de eyección es útil para la toma de decisiones
­clínicas.
❒ La dP/dt del VI y el volumen sistólico efectivo cons-
tituyen otros parámetros útiles de la función sistólica
del VI (véase el capítulo 6).
❒ Son indicadores cualitativos indirectos de la disfun-
ción sistólica del VI los hallazgos en modo M de
movimiento reducido de la raíz aórtica y separación
septal del punto E aumentada (fig. 9-5).
Evaluar otras causas de dilatación
y disfunción sistólica del VI
primaria del miocardio en ausencia de enfermedad co­
ronaria o valvular.
de dilatación y disfunción del VI, concretamente
valvulopatía (estenosis aórtica, insuficiencia mitral
o insuficiencia aórtica) y enfermedad arterial coro-
naria.
Puntos clave:
❒ La dilatación y disfunción del VI debidas a enferme-
dad coronaria con infarto o hibernación de miocar-
dio pueden ser difíciles de diferenciar de una
miocardiopatía primaria (véase el capítulo 8).
❒ La insuficiencia mitral puede ser causa o conse-
cuencia de la dilatación y disfunción del VI. En
presencia de insuficiencia mitral más que leve
(vena contracta > 3 mm), puede ser útil una eva-
luación cuantitativa meticulosa (véase el capítulo 12)
(fig. 9-6).
❒ El grado de abertura de la valva de la válvula aórtica
se reduce en presencia de disfunción del VI, lo que
dificulta la distinción entre estenosis aórtica grave
causante de disfunción del VI y estenosis aórtica
moderada con disfunción del VI concomitante (véase
el capítulo 11) (fig. 9-7).
 Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar  |  Capítulo 9 169
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 9-2.  El cálculo biplanar apical de la fracción de eyección se basa en el trazado de los bordes endocárdicos en telediástole (A) y telesístole (B) en
la proyección de las cuatro cavidades (A y B) y en la proyección de dos cavidades (C y D). Las proyecciones apicales más acortadas de lo normal se
evitan colocando al paciente en posición lateral izquierda muy angulada con un corte apical en la camilla para situar el transductor sobre la verdadera
punta y después bajarlo uno o más espacios intercostales.
170 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar

Figura 9-5.  El trazado en modo M en el nivel de la válvula mitral muestra

un notable aumento de la separación septal del punto E (SSPE) que
Figura 9-3.  Trazado en modo M del VI registrado mediante ecocardio-
concuerda con disfunción sistólica severa del VI.
grafía 2D para garantizar que la línea M es perpendicular al eje largo del
VI en la proyección paraesternal de eje largo y se sitúa en la mitad de la
cavidad en la proyección de eje corto. La rápida velocidad de muestreo
del registro en modo M (tiempo en el eje horizontal) permite una identifi-
cación y una medición más exactas del grosor del tabique y la pared
posterior y de los diámetros de la cavidad ventricular en telediástole
(1, inicio del QRS) y telesístole (2, movimiento posterior máximo del
tabique).

Figura 9-6.  Insuficiencia mitral en un paciente con miocardiopatía dila-

tada debida a la restricción de las valvas (flechas) con flujo de regurgita-
ción central. La amplitud de la vena contracta de 4 mm es indicativa de
insuficiencia moderada.

Figura 9-4.  La tasa de aumento de la velocidad del flujo de regurgitación
mitral está notablemente reducida en protosístole. La dP/dt calculada de
427 mmHg/s indicaba contractilidad del VI severamente reducida.
Puntos clave:
❒ En la mayoría de los casos es adecuado medir el
grosor de la pared del VI en telesístole (inicio del
QRS) mediante modo M guiado por bidimensional.
❒ El cálculo de la masa del VI a partir de los bordes
endocárdico y epicárdico trazados en 2D está limi-
tado fundamentalmente a aplicaciones de investiga-
ción (véase la figura 6-9).

Patrón de la hipertrofia del VI

 Para evaluar el patrón de la hipertrofia ventricular
Paso 2: Evaluar la presencia y el patrón izquierda se emplean proyecciones de eje largo, de eje
de hipertrofia ventricular corto y apicales (figs 9-9 y 9-10).
Presencia y gravedad de la hipertrofia
del VI Puntos clave:
 Medición en modo M guiado por 2D del grosor de la ❒ La imagen bidimensional permite la evaluación del
pared del VI (fig. 9-8). patrón de la hipertrofia en todos los segmentos mio-
 Cálculo de la masa del VI en casos determinados. cárdicos.
 Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar  |  Capítulo 9 171

Figura 9-7.  En este registro en modo M de un paciente con miocardio-
patía vírica aguda, el trazado aórtico revela movimiento anteroposterior
reducido de la raíz debido a un gasto cardíaco bajo. Además, las valvas
de la válvula aórtica no permanecieron completamente abiertas durante
la sístole por causa de flujo transaórtico bajo.
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Figura 9-8.  Registro en modo M que muestra hipertrofia concéntrica del
VI con grosor aumentado de la pared y cavidad pequeña del VI. La rápida
velocidad de muestreo del registro en modo M permite una identificación
más exacta de las paredes endocárdica y epicárdica del VI.

Figura 9-9.  Imágenes paraesternales de eje corto de tres pacientes diferentes que ponen de manifiesto (A) hipertrofia concéntrica del VI, (B) miocar-
diopatía hipertrófica que afecta al tabique y a la pared anterior y no a las paredes inferolateral y lateral y (C) miocardiopatía hipertrófica apical con
hipertrofia de las paredes inferior, posterior y lateral pero un tabique y una pared anterior relativamente normales.

❒ Cuando la hipertrofia es concéntrica, las mediciones
del grosor de la pared del VI en un punto represen-
tan adecuadamente el grado de hipertrofia.
❒ Cuando la hipertrofia es asimétrica, se notifican las
mediciones realizadas en puntos clave, en concreto
el grosor del tabique en pacientes con miocardiopa-
tía hipertrófica.
❒ Las mediciones en modo M guiado por bidimensional
son especialmente exactas cuando es posible alinear
el haz de ultrasonido perpendicularmente a la pared
de interés del VI. De lo contrario, se notifican las
mediciones 2D en telediástole.
Paso 3: Evaluar la función diastólica del VI
(véase el capítulo 7)
 Patrones de flujo de llenado del VI y la AI (fig. 9-11).
 Doppler tisular en el anillo mitral (fig. 9-12).
 Tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) (fig.
9-13).
Puntos clave:
❒ La disfunción sistólica del VI suele cursar con cierto
grado de disfunción diastólica.
172 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar
Figura 9-10.  La hipertrofia concéntrica del VI en una proyección apical de
las cuatro cavidades muestra un grosor igual del tabique y la pared lateral.
Figura 9-11.  Llenado diastólico del VI en un paciente de 62 años de edad
con miocardiopatía dilatada que revela cociente elevado E/A con pen-
diente de desaceleración protodiastólica pronunciada. El E > A de este
paciente de más de 50 años de edad, junto con la pronunciada pendiente
de desaceleración, indica disfunción diastólica grave del VI con presio-
nes de llenado elevadas.
❒ En la toma de decisiones clínicas el grado de disfun-
ción diastólica se clasifica en leve (relajación alterada)
o grave (distensibilidad reducida).
❒ Siempre que hay disfunción diastólica se estiman las
presiones de llenado del VI.
Paso 4: Estimar las presiones de la arteria
pulmonar (véase el capítulo 6)
 La presión sistólica pulmonar se calcula a partir de la
velocidad del flujo de regurgitación tricúspide y la pre­
sión estimada de la AD (figs 9-14 y 9-15).
Figura 9-12.  El Doppler tisular en el anillo mitral muestra una E9 inferior
a 0,10 m/s, con una E9 mayor que la A9, en el mismo paciente de la figura
9-11. El cociente de la velocidad E transmitral con la velocidad E9 en el
Doppler tisular es de 2,2/0,10 = 22, que representa un cociente severa-
mente elevado compatible con presión alta de la AI.
Figura 9-13.  El tiempo de relajación isovolumétrica, medido desde el
final del flujo de eyección aórtico hasta el inicio del flujo de llenado mitral,
es normal a 75 ms en este paciente con miocardiopatía dilatada.
 Otros signos de hipertensión pulmonar son: un tiempo
breve hasta la velocidad máxima en la curva del flujo de
la arteria pulmonar, un movimiento paradójico del
tabique y una velocidad telediastólica elevada de la
insuficiencia de la válvula pulmonar.
Puntos clave:
❒ Con frecuencia los pacientes con insuficiencia car-
díaca debida a miocardiopatía presentan presiones
pulmonares elevadas.
❒ Las presiones pulmonares pueden reducirse con
un tratamiento farmacológico eficaz, junto con un
descenso de la presión de la AI (o el llenado del
VI).
 Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar  |  Capítulo 9
Figura 9-14.  La velocidad de este flujo de regurgitación mitral tiene el
máximo en algún punto en torno a 2,5 m/s. La señal no es ideal porque
el máximo no está bien definido. Probablemente, se debe a la posición
del haz de ultrasonido en relación con el flujo y el uso del código de color
(en lugar de una escala de grises) para la visualización espectral, que
muchas veces oscurece la velocidad máxima con ruido sobreimpuesto.
Sin embargo, la velocidad máxima de unos 2,4 m/s indica una diferencia
de la presión sistólica entre el VD y la AD de 23 mmHg.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 9-15.  La unión de la vena cava inferior (VCI) y la aurícula derecha
(AD) se visualiza desde la ventana subcostal para estimar la presión de
la AD. En este paciente, el diámetro de la VCI es de unos 2,5 cm y des-
ciende menos del 50% con la inspiración, lo que concuerda con una
presión de la AD de entre 10 y 15 mmHg.
❒ Cuando las presiones pulmonares están despropor-
cionadamente elevadas respecto al grado de disfun-
ción del corazón izquierdo, puede haber enfermedad
pulmonar primaria o tromboembolia pulmonar con-
currentes.
173
Paso 5: Evaluar el tamaño y la función
sistólica del VD (véase el capítulo 6)
 El tamaño y la función sistólica del VD se evalúan
desde proyecciones paraesternales, apicales y subcosta-
les (fig. 9-16).
Puntos clave:
❒ La disfunción sistólica del VD puede tener su origen
en enfermedad miocárdica primaria que afecta a los
dos ventrículos o en los efectos de la hipertensión
pulmonar.
❒ La medición cualitativa del tamaño y la función del
VD tiene en cuenta el grado de dilatación y disfun-
ción del VI. Si hay dilatación y disfunción graves
del VI y el VD parece de tamaño y función simi-
lares, también hay dilatación y disfunción graves
del VD.
❒ En presencia de disfunción moderada o grave del
VD, el acortamiento sistólico longitudinal del VD o
el movimiento sistólico del plano anular tricúspide
(TAPSE) son inferiores a 2 cm.
Paso 6: Evaluar la gravedad de la
insuficiencia mitral y tricúspide
(véase el capítulo 12)
 Con frecuencia los pacientes con miocardiopatía presen-
tan insuficiencia mitral y tricúspide.
 La gravedad de la insuficiencia se evalúa utilizando las
estrategias estándar, empezando con el Doppler color de
la vena contracta y la curva de velocidad del Doppler
de onda continua (OC).
 El mecanismo de la insuficiencia se evalúa mediante
imagen 2D desde múltiples proyecciones.
Puntos clave:
❒ Es frecuente que la dilatación y disfunción del VI
provoquen insuficiencia mitral y tricúspide.
❒ El mecanismo de la insuficiencia de la válvula auri-
culoventricular es la tracción y restricción de los
velos, que da lugar a una coaptación sistólica incom-
pleta. También se ha descrito un ángulo aumentado
entre los músculos papilares, de manera que las
valvas se desplazan en direccion apical del anillo
mitral (fig. 9-17).
❒ El grado de dilatación anular es variable, con una
contribución variable al grado de la insuficiencia
mitral.
❒ La gravedad de la insuficiencia mitral puede redu-
cirse con un tratamiento eficaz farmacológico o de
resincronización para insuficiencia cardíaca.
Paso 7: Evaluar el tamaño de la AI
(véase el capítulo 2)
 Normalmente, el aumento del tamaño de la AI se
debe a elevación crónica de las presiones de llenado
del VI o a insuficiencia mitral coexistente (véase la
fig. 2-22).
174 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar
Figura 9-16.  El VD se visualiza desde la proyección apical de las cuatro cavidades (A) inclinando el transductor hacia el VD y estrechando el sector (B).
Figura 9-17.  Diagrama esquemático que revela
restricción valvar con miocardiopatía dilatada debido
a desplazamiento lateral de los músculos papilares,
que da lugar a un ángulo oblicuo al anillo mitral.
 El tamaño de la AI puede evaluarse cuantitativamente
utilizando un diámetro anteroposterior simple o calculando
el volumen auricular a partir de las proyecciones apicales.
Puntos clave:
❒ El diámetro anteroposterior de la AI se mide en una
proyección de eje largo en telesístole (diámetro má­­
ximo de la AI).
❒ Aunque los volúmenes auriculares son predictivos de
la evolución clínica, en muchos casos basta con me­
didas más sencillas del tamaño auricular para tomar
decisiones clínicas.
❒ Cuando está clínicamente indicado, el volumen de la
AI se calcula a partir del trazado del borde de la AI
en telesístole en las proyecciones apical de las cuatro
cavidades y de dos cavidades. A continuación, se
indexa el volumen de la AI para el tamaño corporal.
❒ El tamaño de la AD también puede aumentar y se
evalúa cualitativamente (como dilatación leve, mode-
rada o grave) en comparación con las otras cavidades
cardíacas.
Otros pasos
Miocardiopatía dilatada
 Buscar un trombo apical en el VI (fig. 9-18).
 Diferenciar de enfermedad coronaria evolucionada
(tabla 9-1).
 Diferenciar la disfunción del VI debida a insuficiencia
mitral grave de una miocardiopatía con insuficien­
­cia mitral secundaria (tabla 9-2).
 Comprobar que el cálculo de la fracción de eyección es
exacto.
Puntos clave:
❒ La decisión de utilizar un desfibrilador implantable
automático se basa en la FE calculada; normalmente,
el límite se sitúa en una FE inferior al 35% después
de un tratamiento farmacológico óptimo.
❒ La exploración para detectar un trombo apical en el
VI incluye proyecciones oblicuas de la punta del VI
utilizando un transductor de alta frecuencia y poca
profundidad de imagen.
 Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar  |  Capítulo 9 175

Figura 9-18.  Evaluación para detectar trombo apical en el VI mediante un transductor de alta frecuencia y poca profundidad de imagen desde la pro-
yección apical de las cuatro cavidades. Los dos ejemplos muestran trabeculación apical normal, que se distingue de un trombo por su aspecto linear
con fijaciones a la pared miocárdica.

Tabla 9-1 Diferenciación de la disfunción sistólica ventricular izquierda debida a enfermedad

isquémica evolucionada respecto a la miocardiopatía dilatada

Hallazgos Enfermedad isquémica evolucionada Miocardiopatía dilatada

Fracción de eyección del VI Descenso de moderado a grave Descenso de moderado a grave

Anomalías segmentarias del Posibles Ausentes

movimiento de la pared

Función sistólica del VD Normal Reducida

Presiones de la arteria pulmonar Elevadas Elevadas

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Otras pruebas Enfermedad coronaria en coronariografía o Sin enfermedad coronaria

TC del tórax significativa

TC, tomografía computarizada.

Tabla 9-2 Diferenciación de la disfunción sistólica del VI debida a miocardiopatía dilatada

respecto a la insuficiencia mitral primaria

Hallazgos Miocardiopatía dilatada Insuficiencia mitral crónica

Fracción de eyección ventricular izquierda Descenso de moderado a grave Descenso de moderado a grave

Anomalías segmentarias del movimiento Ausentes Ausentes

de la pared

Función sistólica ventricular derecha Reducida Variable

Presiones de la arteria pulmonar Elevadas Elevadas

Insuficiencia mitral Moderada De moderada a grave

Anatomía de la válvula mitral • Anillo dilatado • Afectación valvar primaria

• Ángulo músculo papilar- anillo • Alteraciones reumáticas o
mitral anormal • Prolapso de la valva o segmento
• Tracción de las valvas móvil
176 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar

❒ La ecocardiografía transesofágica (ETE) no es útil

para evaluar la presencia de un trombo apical debido
a la distancia que hay entre la punta y el transductor
y la probabilidad de que la verdadera punta se pase
por alto con este método.
❒ La disfunción sistólica del VI debida a enfermedad
coronaria y a miocardiopatía primaria puede tener un
aspecto parecido en la ecocardiografía. Ambas pueden
cursar con movimiento lento de la pared que está más
preservado en los segmentos inferolaterales basales.
❒ Los signos que apuntan a enfermedad coronaria evolu-
cionada son: signos definitivos de infarto de miocardio
(adelgazamiento y acinesia segmentarios) y tamaño y
función sistólica del VD normales. Sin embargo, nor-
malmente es necesaria la visualización directa de la
anatomía coronaria mediante cateterismo convencional
o angiografía por tomografía computarizada (TC).
❒ La ecocardiografía de esfuerzo es difícil de inter-
pretar en caso de disfunción sistólica del VI en reposo
y muestra sensibilidad y especificidad subóptimas
para la detección de la isquemia.
❒ Se está estudiando la evaluación de la disincronía
como posible método para seleccionar a los pacientes
para tratamiento con marcapasos de estimulación
biventricular.
Figura 9-19.  Miocardiopatía hipertrófica en una proyección paraesternal
de eje largo en telediástole que revela grosor notablemente incrementado
del tabique interventricular con grosor normal de la pared posterior.
Miocardiopatía hipertrófica
Paso 1: Hipertrofia del VI
 Describir el patrón anatómico de la hipertrofia (fig. 9-19).
 Evaluar el grosor telediastólico de la pared posterior basal. Puntos clave:
 Medir el grosor de tabique telediastólico máximo. Las ❒ La obstrucción subaórtica se debe a movimiento sis-
mediciones del grosor de la pared deben tomarse de tólico anterior (MSA) de la válvula mitral y a tabique
proyecciones de eje largo y eje corto del ventrículo. hipertrofiado (fig. 9-21).
❒ La curva de velocidad del Doppler llega a su máximo
Puntos clave: en sístole, y no en mesosístole como en la obstrucción
valvular (fig. 9-22).
❒ El patrón más frecuente de hipertrofia consiste en la ❒ El grado de obstrucción se determina con Doppler
afectación del tabique interventricular con pared pulsado o de alta frecuencia de repetición de pulso; para
posterior del VI normal. medir la velocidad máxima se utiliza Doppler OC.
❒ La hipertrofia apical puede pasarse por alto a menos ❒ La gravedad de la obstrucción varía con las condi-
que se utilice un contraste ecográfico para opacificar ciones de carga, aumentando en caso de poscarga o
el ventrículo, ya que el borde endocárdico del VI volumen ventricular reducidos.
medio puede ser difícil de visualizar (fig. 9-20). ❒ Las pruebas de ejercicio pueden utilizarse para
❒ Aun en los patrones atípicos de hipertrofia, en general evaluar el cambio en la obstrucción del flujo de salida
el grosor de la pared posterior basal es normal. con el ejercicio; la obstrucción latente se define como
❒ El grosor máximo del tabique es un predictor del un aumento en la velocidad subaórtica hasta al
riesgo de muerte súbita. El grosor del tabique se mide menos 2,7 m/s con el ejercicio.
en telediástole, procurando excluir las trabeculacio- ❒ La insuficiencia mitral puede deberse a MSA de la
nes del VD de la medición. válvula mitral que da lugar a una coaptación inade-
❒ Cuando se diagnostica miocardiopatía hipertrófica cuada con flujo de regurgitación característicamente
se recomienda un cribado de los familiares de primer de orientación posterior (fig. 9-23).
grado, porque la detección y el tratamiento tem-
pranos pueden evitar la muerte súbita.
Paso 3: Diferenciar entre cardiopatía
hipertensiva y las alteraciones normales
Paso 2: Obstrucción dinámica del flujo de la edad
de salida subaórtico
 La cardiopatía hipertensiva puede confundirse con mio-
 Evaluar la obstrucción dinámica del flujo de salida cardiopatía hipertrófica.
subaórtico.  En un paciente con antecedentes clínicos de hiperten-
 Evaluar el mecanismo y la gravedad de la insuficiencia sión, la hipertrofia del VI se debe casi siempre a cardio-
mitral. patía hipertensiva.
 Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar  |  Capítulo 9 177

Figura 9-21.  Miocardiopatía hipertrófica en una proyección paraesternal

de eje largo, con movimiento sistólico anterior de la valva mitral (flecha)
causante de obstrucción dinámica subaórtica.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 9-20.  Proyección apical de las cuatro cavidades (A) en una mujer
joven con miocardiopatía hipertrófica que pone de manifiesto cavidad
pequeña (flecha doble) y paredes gruesas en la punta de un fotograma
diastólico. En sístole, la proyección de eje largo (B) muestra aceleración
del flujo en el nivel medioventricular (flecha), en lugar de la obstrucción
aórtica que se observa en una hipertrofia septal basal más clásica.
Figura 9-22.  Registro en Doppler OC desde una aproximación apical
de  la velocidad del flujo de salida en un paciente con miocardiopatía
hipertrófica. Esta forma de onda es compatible con obstrucción dinámica
con señal sistólica de gran velocidad y máximo tardío. El nivel de obs-
trucción no se define mediante Doppler OC porque la señal incluye
velocidades de la totalidad de la longitud del haz de ultrasonido. Una
evaluación meticulosa con Doppler pulsado desplazando el volumen de
muestra hacia la válvula aórtica permite la localización del punto de obs-
trucción.
178 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar
Figura 9-23.  Insuficiencia mitral (IM) en un paciente con miocardiopatía
hipertrófica y obstrucción dinámica subaórtica. En esta proyección apical
de las cuatro cavidades se ve la dirección del flujo posterolateral de la
regurgitación mitral.
 Con el envejecimiento, la dilatación y la tortuosidad de
la aorta ascendente dan lugar a un ángulo elevado entre
el tabique basal y la raíz aórtica, con tabique «protube-
rante» en el tracto de salida del VI (TSVI).
Puntos clave:
❒ La hipertensión provoca hipertrofia concéntrica del VI;
hay engrosamiento incluso en la pared posterior basal.
❒ La obstrucción dinámica del flujo de salida puede
darse con cardiopatía hipertensiva, pero el punto de
la obstrucción es medioventricular y hay movimiento
sistólico anterior (MSA) en la región de las cuerdas
de la válvula mitral, y no en el nivel de los velos.
❒ La protuberancia del tabique basal relacionada con
la edad puede ser difícil de distinguir de la miocar-
diopatía hipertrófica; el diagnóstico depende de los
hallazgos ecocardiográficos y clínicos relacionados,
así como de los estudios genéticos y familiares.
Miocardiopatía restrictiva
 Realizar una evaluación más detallada de la función
diastólica del VI (fig. 9-24).
 Diferenciar la miocardiopatía restrictiva de la pericardi-
tis constrictiva (véase el capítulo 10).
Puntos clave:
❒ La miocardiopatía restrictiva es una enfermedad
primaria del miocardio que suele tener su origen en
un proceso infiltrativo o inflamatorio.
❒ La miocardiopatía restrictiva se caracteriza por dis-
función diastólica predominante, y no sistólica, por
lo que es útil una evaluación detallada de la función
diastólica.
❒ La miocardiopatía restrictiva y la pericarditis cons-
trictiva producen alteraciones semejantes en el
llenado ventricular, pero pueden diferenciarse en
función de varios rasgos (véase la tabla 10-2).
❒ También puede haber disfunción sistólica del VI,
sobre todo en las fases avanzadas de la enferme-
dad.
❒ En general, se observa una elevación moderada o
grave de la presión sistólica pulmonar.
Otras miocardiopatías
 La displasia arritmógena del VD (DAVD) es una mio-
cardiopatía genética con sustitución fibrograsa en el
VD que da lugar a arritmias, dilatación y disfunción
sistólica.
 La no compactación del VI se caracteriza por áreas de
trabeculación prominente con hipocinesia, normal-
mente situada en la punta del VI y los segmentos
medioventriculares de las paredes lateral e inferior del
VI (fig. 9-25).
 La enfermedad de Chagas se debe a una infección
parasitaria. Provoca formación de aneurisma apical
aproximadamente en el 50% de los pacientes e hipoci-
nesia global en los individuos con enfermedad avan-
zada.
 La miocardiopatía de Takotsubo es una causa aguda de
insuficiencia cardíaca relacionada con el estrés que cursa
con dilatación apical y discinesia (ballooning apical).
Cardiopatía hipertensiva
 La evaluación del paciente con cardiopatía hipertensiva
sigue la estrategia general esbozada para el paciente con
miocardiopatía (fig. 9-26).
 En el momento de la exploración ecocardiográfica es
necesario registrar la presión arterial.
Puntos clave:
❒ La hipertensión provoca hipertrofia del VI con rela-
jación diastólica alterada.
❒ Con el tiempo, una hipertensión mal controlada
puede dar lugar a disfunción diastólica más grave y
disfunción sistólica sobreimpuesta.
❒ El tratamiento eficaz de la hipertensión produce una
regresión de la hipertrofia del VI.
❒ La hipertrofia del VI puede cursar con obstruc-
ción dinámica de la mesocavidad debido a un
ventrículo hiperdinámico, pequeño y de paredes
gruesas (fig. 9-27).
❒ La obstrucción puede estar presente solo en caso de
hipovolemia o estados hiperdinámicos (como anemia,
fiebre, septicemia, etc.) o agravarse durante los
mismos.
❒ Normalmente, los pacientes con cardiopatía hiper-
tensiva presentan esclerosis de la válvula aórtica y
calcificación mitral anular (fig. 9-28).
 Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar  |  Capítulo 9 179

Figura 9-24.  La evaluación de la función diastólica en un paciente con miocardiopatía restrictiva incluye (A) el flujo transmitral, (B) la velocidad del
Doppler tisular en el anillo mitral, (C) el flujo de la vena pulmonar y (D) el tiempo de relajación isovolumétrica. Estos trazados ponen de manifiesto una
relajación sistólica alterada (E < A transmitral y en Doppler tisular, tiempo de desaceleración prolongado y TRIV prolongado). La presión de la AI puede
estar también elevada con un E/E9 > 30, aun cuando la onda a venosa pulmonar sea de velocidad baja y duración breve.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 9-26.  Proyección paraesternal de eje corto en un paciente con

Figura 9-25.  Proyección apical de las cuatro cavidades en la que se cardiopatía hipertensiva que revela cavidad ventricular pequeña e hiper-
observa ausencia de compactación, especialmente en el ápex. trofia concéntrica en protosístole.

❒ La hipertensión, como el envejecimiento, está aso-

ciada a dilatación y aumento de la tortuosidad de la
aorta ascendente, lo que da lugar a un ángulo más
agudo entre el tabique interventricular y la raíz
aórtica que a veces se confunde con engrosamiento
focal del tabique basal (fig. 9-29).
Cardiopatía pos-trasplante
 La evaluación del paciente con cardiopatía postras-
plante sigue la estrategia general esbozada para el
paciente con miocardiopatía.
180 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar
 En los primeros momentos posteriores al trasplante, los
problemas principales son quirúrgicos (por ejemplo,
derrame pericárdico) y de preservación miocárdica (por
ejemplo, función sistólica del VD y el VI).
 Los signos ecocardiográficos de rechazo del trasplante
son disfunción diastólica y sistólica del VI.
 Después del trasplante, el seguimiento a largo plazo de
los pacientes incluye ecocardiografía de esfuerzo con
dobutamina para la detección de enfermedad de injerto
coronario.
Figura 9-27.  En el mismo paciente de la figura 9-26, (A) la proyección
paraesternal telesistólica de eje corto pone de manifiesto obliteración
completa de la cavidad en telesístole; (B) el Doppler OC muestra una
velocidad sistólica de máximo tardío de 1,4 m/s, indicativa de obstrucción
mesoventricular debido a cavidad pequeña de paredes finas con función
sistólica normal.
Puntos clave:
❒ Los antecedentes clínicos se revisan en función del
tipo de anastomosis quirúrgicas (líneas de sutura
bicavas o en el nivel auricular) (fig. 9-30).
❒ La hipertrofia biauricular es frecuente después de
trasplante cardíaco, a veces con hipertrofia auricular
masiva con líneas de sutura anastomóticas biauricu-
lares.
Figura 9-28.  Proyección paraesternal de eje largo en un paciente con
hipertensión que muestra hipertrofia ventricular leve, esclerosis valvular
aórtica y calcificación anular mitral leve.
Figura 9-29.  Proyección paraesternal baja de eje largo en paciente de
edad avanzada que revela prominencia de la base del tabique (a veces
denominada «abombamiento septal»; flecha) producida por un ángulo
aumentado entre los ejes largos de la aorta y el VI. Se observa calcifica-
ción anular mitral leve, pero no hay signos de hipertrofia del VI.
 Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar  |  Capítulo 9
❒ Las complicaciones de la biopsia miocárdica percu-
tánea son: a) perforación cardíaca que da lugar a
derrame pericárdico y taponamiento, y b) daños en
la válvula tricúspide que provocan insuficiencia.
❒ La detección del rechazo en función de la disfunción
diastólica es complicada y solo los centros de tras-
plante experimentados deben utilizar este método.
❒ Una nueva disfunción sistólica, aunque sea leve,
puede indicar rechazo agudo y requiere una evalua-
ción inmediata por parte del equipo de trasplante.
❒ Cuando se realiza una ecocardiografía de esfuerzo
con dobutamina después de un trasplante cardíaco,
es improbable que la atropina aumente la frecuencia
cardíaca por causa de la denervación cardíaca.
Cardiopatía pulmonar
 La hipertensión pulmonar en ausencia de cardiopatía
izquierda significativa indica enfermedad pulmonar o
vascular pulmonar primaria.
 Los efectos de la hipertensión pulmonar en el corazón
derecho provocan cardiopatía pulmonar (o cor pulmo-
nale) (fig. 9-31).
 La nueva aparición de presiones pulmonares elevadas
en un paciente con dolor torácico agudo o disnea indica
la posibilidad de embolia pulmonar aguda.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 9-30.  Paciente con anastomosis biauriculares en trasplante car-
díaco. En la proyección apical de las cuatro cavidades se ven las aurícu-
las izquierda y derecha hipertrofiadas debido a la sutura de la aurícula
original y del donante (la flecha señala la línea de sutura).
181
Método paso a paso
Paso 1: Estimar la presión pulmonar
 La presión sistólica pulmonar se determina por la
velocidad del flujo de regurgitación tricúspide y
la presión estimada de la AD (véase el capítulo 6)
(fig. 9-32).
 También se evalúan los signos adicionales de hiperten-
sión pulmonar.
Puntos clave:
❒ Cuando los datos de la ecocardiografía 2D revelan
disfunción del corazón derecho, es especialmente
importante realizar una búsqueda adecuada del
flujo de regurgitación tricúspide de mayor velo-
cidad.
❒ Otros hallazgos indicativos de hipertensión pulmo-
nar son un tiempo breve hasta la velocidad máxima
y desaceleración mesosistólica de la curva de la velo-
cidad de la arteria pulmonar y movimiento paradó-
jico del tabique (fig. 9-33).
❒ La velocidad del flujo de regurgitación tricúspide es
reflejo de la diferencia de la presión sistólica entre el
VD y la AD, no del volumen de la insuficiencia. Así,
puede haber hipertensión pulmonar grave con insu-
ficiencia tricúspide solo leve.
Figura 9-31.  Cor pulmonale en un paciente con hipertensión pulmonar
grave que da lugar a hipertrofia y dilatación graves del VD y función
sistólica del VD gravemente reducida. La AD muestra una hipertrofia
grave, con tabique auricular protuberante de derecha a izquierda, lo que
indica que la presión de la AD es superior a la de la AI. También se
observa un derrame pericárdico moderado.
182 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar
Figura 9-32.  Flujo de regurgitación tricúspide registrado con Doppler
OC desde una ventana apical. Este registro revela una velocidad máxima
bien definida con una franja oscura de velocidades a lo largo del borde
exterior de la curva de la velocidad que indica que la señal es de buena
calidad. Aunque se utilizó Doppler color como guía para posicionar el
haz de ultrasonido de OC, no se puede descartar con seguridad un
ángulo de intersección no paralelo. Sin embargo, esta velocidad indica
una diferencia de presión sistólica entre el VD y la AD de 70 mmHg,
compatible con hipertensión pulmonar grave.
❒ La sobrestimación de las presiones pulmonares
se evita utilizando una visualización de la veloci-
dad en escala de grises, aumentando el filtro de
paso alto (o pared) y ajustando el nivel de ganan-
cia correctamente. Las señales de baja intensidad
situadas fuera del borde de la envoltura de velo-
cidad no se incluyen en la medición de veloci-
dad.
❒ La resistencia vascular pulmonar (RVP en unida-
des de Woods) puede estimarse a partir de la velo-
cidad máxima de la insuficiencia tricúspide (VIT) y
la integral de velocidad-tiempo del flujo en el
tracto de salida del VD (IVTTSVD) utilizando la
ecuación:
RVP = 10 (VIT/IVTTSVD)
Paso 2: Evaluar el tamaño y la función
sistólica del VD
 El VD responde a la sobrecarga crónica de presión con
dilatación de la cavidad, además de hipertrofia de la
pared, y a menudo con disfunción sistólica concu-
rrente.
 El tamaño del VD se compara con el del VI y se clasifica
en leve, moderado o gravemente dilatado (fig. 9-34).
 La función sistólica se evalúa cualitativamente como
leve, moderada o gravemente reducida.
 El patrón del movimiento del tabique interventricular se
evalúa en una proyección paraesternal de eje corto.
Puntos clave:
❒ Si el VI tiene un tamaño normal, el VD está severa-
mente dilatado cuando en una proyección de las
cuatro cavidades el área 2D es mayor que el VI;
Figura 9-33.  El registro con Doppler pulsado del flujo anterógrado de la
arteria pulmonar desde la proyección paraesternal del flujo de salida del
VD, en el mismo paciente de la figura 9-32, muestra un tiempo breve
hasta la velocidad máxima y hendidura mesosistólica (flecha) en la curva
de la velocidad, específicos para la hipertensión pulmonar grave.
moderadamente dilatado cuando es igual al VI;
y levemente dilatado cuando es mayor de lo normal,
pero no igual que el VI.
❒ Si el VI está dilatado o hipovolémico, las estimacio-
nes del tamaño del VD se ajustan en consecuencia.
❒ El tamaño y la función sistólica del VD se evalúan
en función de proyecciones paraesternales, apicales
y subcostales.
❒ La mejor manera de evaluar el tamaño y la función
del VD es desde la ventana subcostal, porque desde
la proyección paraesternal el VD se ve en planos de
imagen oblicuos y la pared libre del VD puede ser
difícil de visualizar en proyecciones apicales.
❒ Una presión elevada del VD da lugar a aplanamiento
del tabique interventricular tanto en sístole como en
diástole, mientras que la sobrecarga de volumen del
corazón derecho provoca aplanamiento sobre todo
durante la sístole.
Paso 3: Evaluar la gravedad
de la insuficiencia tricúspide
 Con frecuencia la hipertensión pulmonar produce dila-
tación del anillo tricúspide con coaptación valvar inade-
cuada e insuficiencia tricúspide.
 La gravedad de la insuficiencia tricúspide se evalúa en
base a la anchura de la vena contracta del flujo de regur-
gitación, la densidad de la curva de la velocidad en
Doppler OC y el patrón del flujo en las venas hepáticas.
Puntos clave:
❒ La mejor manera de medir la anchura de la vena
contracta es en la proyección paraesternal del flujo
de llenado del VD; una anchura superior a 7 mm
indica insuficiencia grave.
❒ La densidad de la señal de Doppler OC se compara
con el flujo anterógrado: una densidad equivalente
indica insuficiencia grave.
❒ El patrón del flujo sistólico a la AD de la vena hepática
normal se invierte en caso de insuficiencia tricúspide
grave. Sin embargo, también puede observarse inver-
sión del flujo sistólico cuando el paciente no está en
ritmo sinusal, aun cuando la insuficiencia no es grave.
 Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar  |  Capítulo 9 183

Figura 9-34.  Ejemplos de la estimación del tamaño del VD en comparación con el VI en la proyección apical de las cuatro cavidades. A, El VI y el VD
son de tamaño normal. El transductor se encuentra ligeramente por encima del ápex del VD para mostrar la totalidad de la cavidad, pero el tamaño del
VD es inferior al del VI. B, Dilatación moderada del VD con el tamaño de la cavidad del VD aproximadamente igual al del VI. Además, el ápex del VD
se extiende más allá del ápex del VI (en lugar de encontrarse aproximadamente a la distancia basal apical del VI). C, Hipertrofia grave del VD con un
VD con un área mayor que el VI y el ápex del VD al mismo nivel que el del VI. Por otra parte, el grosor de la pared libre del VD está aumentado, lo
que indica sobrecarga de presión e hipertrofia del VD.

Paso 4: Descartar otras causas de Puntos clave:

hipertensión pulmonar o hipertrofia
del corazón derecho
 La hipertensión pulmonar y la hipertrofia del corazón
derecho pueden deberse también a enfermedad del
corazón izquierdo o cardiopatía congénita.
 La dilatación del corazón derecho sin hipertensión pul-
monar grave se da con sobrecarga de volumen debida
a insuficiencia valvular o cortocircuito de izquierda a
derecha.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
❒ La cardiopatía izquierda o congénita provoca hiper-
tensión pulmonar secundaria, que se distingue fácil-
mente de la enfermedad pulmonar primaria.
❒ La sobrecarga de volumen derecha en ausencia de
comunicación interauricular evidente o insuficiencia
valvular derecha grave requiere una exploración con
ETE para descartar comunicación interauricular del
seno venoso o drenaje venoso pulmonar anómalo
parcial.
184 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar

Diagnóstico diferencial ecocardiográfico de la insuficiencia cardíaca

Enfermedad isquémica
Valvulopatía
Cardiopatía hipertensiva
Miocardiopatía
Dilatada
Hipertrófica
Restrictiva
Otra
Enfermedad pericárdica
Constricción
Taponamiento
Cardiopatía pulmonar

Miocardiopatías: manifestaciones clásicas

Cardiomegalia
Dilatada Hipertrófica Restrictiva de los deportistas

Función sistólica De moderada a grave↓ Normal Normal Normal

del VI

Función diastólica Puede ser anormal Anormal Anormal Normal

del VI

Hipertrofia del VI ↑ Masa del VI debido a Hipertrofia Hipertrofia Grosor normal de la

dilatación del VI con asimétrica del concéntrica del pared
grosor normal de pared VI VI

Dilatación de la Las cuatro cavidades Dilatación de la AI Dilatación de la AI Dilatación del VI

cavidad y la AD si hay y la AD
IM

Obstrucción del Ausente Puede haber Ausente Ausente

tracto de salida obstrucción
dinámica del
tracto de salida
del VI

Presión telediastólica Elevada Elevada Elevada Normal

del VI

Presiones de la Elevadas Elevadas Elevadas Normales

arteria pulmonar

IM, insuficiencia mitral.

 Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar  |  Capítulo 9 185

Diferenciación de la causa del grosor elevado de la pared

Miocardiopatía Miocardiopatía
Cardiopatía hipertensiva hipertrófica restrictiva

Hipertrofia del VI Presente Presente Presente

Patrón de la hipertrofia Concéntrico Asimétrico Concéntrico

Antecedentes clínicos de Presentes Ausentes Ausentes

hipertensión

Obstrucción del flujo de Obliteración de la cavidad Obstrucción dinámica Ausente

salida medioventricular izquierda aórtica

Hipertrofia del VD Ausente Posible Presente

Hipertensión pulmonar Leve Leve Moderada

Función sistólica del VI Inicialmente normal, pero Normal Inicialmente normal, pero
puede estar reducida en puede estar reducida
fases posteriores de la en fases posteriores
enfermedad de la enfermedad

Función diastólica del VI Anormal Anormal Anormal

Enfoque ecocardiográfico para las miocardiopatías

Proyecciones y flujos
Modalidad ecocardiográficos Mediciones

Imagen Tamaño y función sistólica del VI VTD y VTS

FE biplanar apical
Grado y patrón de la hipertrofia del VI Masa del VI
Indicios de obstrucción dinámica del MSA de la válvula mitral
tracto de salida Cierre mesosistólico de la válvula aórtica
Tamaño y función sistólica del VD
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tamaño de la AI Volumen de la AI

Ecografía Doppler Insuficiencia valvular asociada Medir la vena contracta; cuantificar si es

Función diastólica del VI
Función sistólica del VI
Presiones pulmonares
Doppler color, pulsado y OC para
cuantificar la obstrucción del flujo
más que leve
Evaluación estándar de la función
diastólica con clasificación de la
gravedad y estimación de la PTD del VI
dP/dt del flujo de la IM
Cálculo del gasto cardíaco
Flujo de la IT y VCI para la presión sistólica
de la AP
Evaluar el flujo de IP para la presión
diastólica de la AP
Estimar la resistencia pulmonar
Gradiente máximo del tracto de salida

OC, Doppler color; PTD, presión telediastólica; VTD, volumen telediastólico; FE, fracción de eyección; VTS, volumen telesistólico;
VCI, vena cava inferior; IM, insuficiencia mitral; AP, arteria pulmonar; IP, insuficiencia valvular pulmonar; MSA, movimiento
sistólico anterior; IT, insuficiencia tricúspide.
186 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar

Preguntas de autoevaluación

Pregunta 1
Un paciente de 62 años de edad que recibió un trasplante
cardíaco hace 12 años debido a miocardiopatía familiar es
derivado para una ecocardiografía. Se registran las medi-
ciones siguientes:

Diámetro del VI, 5,0 cm/3,5 cm

telediástole/telesístole

Fracción de eyección 62%

Diámetro de la AI 5,2 cm

Flujo de regurgitación tricúspide 2,1 m/s

Se muestran las velocidades del flujo de llenado del VI

(fig. 9-35, A), el Doppler tisular (fig. 9-35, B) y el flujo de
llenado de la AI (fig. 9-35, C).
Estos hallazgos concuerdan sobre todo con:

Figura 9-35.

A. Rechazo del trasplante

B. Vasculopatía coronaria
C. Constricción pericárdica
D. Corazón normal

Pregunta 2
Una mujer de 75 años de edad se presenta a su nuevo
médico. En la exploración se advierte un soplo; aquí se
muestra una imagen de la ETT (fig. 9-36).

Figura 9-36.
 Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar  |  Capítulo 9 187

La imagen concuerda especialmente con: Pregunta 5

A. Miocardiopatía hipertrófica Un paciente es derivado a ecocardiografía debido a un
B. Cardiopatía hipertensiva soplo sistólico de nuevo diagnóstico. Se obtuvieron los
C. Estenosis aórtica siguientes trazados en modo M (fig. 9-38).
D. Cardiopatía amiloide

Pregunta 3
Una mujer de 28 años de edad presenta palpitaciones y
tolerancia reducida al ejercicio. Se muestra aquí un trazado
Doppler de la ETT (fig. 9-37).

Figura 9-37.

La prueba siguiente más adecuada para esta paciente es:

A. Prueba de esfuerzo con ejercicio

B. Cateterismo del corazón derecho
C. Ecocardiografía transesofágica (ETE)
D. Angiografía coronaria

Pregunta 4
Una mujer de 66 años de edad con hipertensión pulmonar
primara confirmada mediante cateterismo del corazón
derecho es derivada a ecocardiografía para determinar si
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ha experimentado una mejora de las presiones pulmonares

en el intervalo desde el inicio del tratamiento farmacoló-
gico. En el estudio previo, se realizó el comentario de que
el flujo de regurgitación tricúspide máximo era débil y no Figura 9-38.
medible. Para evaluar la presión del VD, usted reco-
mienda:
Estas imágenes concuerdan sobre todo con:
A. Registro de la velocidad Doppler de la válvula pul-
monar A. Prolapso de la válvula mitral
B. Medición del Qp/Qs B. Miocardiopatía dilatada
C. Ecografía 2D de la vena cava inferior C. Miocardiopatía hipertrófica
D. Trazado Doppler de las ramas pulmonares D. Estenosis aórtica
188 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar

Pregunta 6
Una mujer de 58 años de edad sin antecedentes cardíacos
previos acude a su consultorio con disnea progresiva duran­
te varios meses. La exploración física pone de manifiesto
una presión arterial de 110/70 mmHg, distensión venosa
yugular hasta 10 cm y edema maleolar 2±. La exploración
cardíaca revela S1 y S2 normales con galope S4. Se muestra
una imagen de la proyección apical de las cuatro cavidades
(fig. 9-39).

Figura 9-40.

Según el trazado Doppler, la alteración de intervalo más

probable es:

A. Reducción de la insuficiencia mitral

B. Aumento de las presiones pulmonares
C. Descenso de la fracción de eyección
D. Aumento de la estenosis aórtica

Pregunta 8
Un varón de 50 años de edad acude al servicio de urgencias
con dolor torácico y disnea de inicio repentino. El electro-
cardiograma (ECG) revela latidos ectópicos ocasionales
Figura 9-39.
y alteraciones inespecíficas en el segmento ST-T. La tropo-
nina I está ligeramente elevada, a 1,6 ng/ml. Se obtiene una
El diagnóstico más probable en esta paciente es: ETT. La fracción de eyección se mide con el método biplano
apical, con un resultado del 65%, y no se observan anoma-
A. Miocardiopatía dilatada lías regionales del movimiento de la pared. Una exploración
B. Miocardiopatía restrictiva con coronariografía urgente no detecta lesiones intracoro-
C. Cardiopatía hipertensiva narias críticas. Se registra la imagen siguiente (fig. 9-41).
D. Corazón normal

Pregunta 7
Se le pide que revise un ecocardiograma (fig. 9-40) de un
paciente de 37 años de edad que tiene miocardiopatía
dilatada familiar. El estudio previo, realizado hace dos años,
documentó:

Diámetro telediastólico del VI 6,3 cm

Fracción de eyección del VI 46%

Presión sistólica pulmonar 40 mmHg

Insuficiencia mitral Moderada

Insuficiencia tricúspide Leve

 Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar  |  Capítulo 9 189

La imagen es compatible con:

A. Anomalía de Ebstein
B. Miocardiopatía de Takotsubo
C. Pericarditis constrictiva
D. No compactación del VI

Pregunta 10
Un varón de 64 años de edad es derivado por disnea de
esfuerzo. Un ECG de 12 derivaciones pone de manifiesto
complejos QRS de bajo voltaje con anomalías inespecíficas
del segmento ST-T. Una coronariografía documentó ausen-
cia de enfermedad de la arteria coronaria. Se obtiene una
ecocardiografía (fig. 9-43).

Figura 9-41.

El diagnóstico más probable es:

A. Miocardiopatía de Takotsubo
B. Embolia pulmonar
C. Infarto de miocardio transmural
D. Taponamiento cardíaco

Pregunta 9
Una mujer de 43 años de edad es derivada por su médico de
atención primaria para el manejo de una miocardiopatía dila-
tada. La evaluación diagnóstica realizada en el momento inicial
incluyó una coronariografía, que reveló ausencia de enferme-
dad de la arteria coronaria. Se obtiene una ETT (fig. 9-42).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 9-43.

La imagen es compatible con:

A. Miocardiopatía hipertrófica
B. No compactación del VI
C. Cardiopatía amiloide
D. Taponamiento cardíaco

Figura 9-42.
190 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar

Pregunta 11 A. La duración del flujo

B. La
Un varón de 36 años con miocardiopatía hipertrófica cono- C. La
cida es evaluado con ecocardiografía. Se obtienen los tra- D. La
zados Doppler siguientes (fig. 9-44). ¿Qué característica de E. La
la señal del Doppler es más útil para distinguir el gradiente
del flujo de salida del VI y la insuficiencia mitral?
velocidad máxima
forma de la curva de la velocidad
velocidad del flujo diastólico concurrente
imagen a color de la dirección del flujo

Figura 9-44.
 Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar  |  Capítulo 9
Respuestas
Respuesta 1: D
La señal del Doppler tisular (B) demuestra una velocidad
E9 miocárdica normal, indicativa de movimiento miocár-
dico y cociente de E/E9’ normales (presión de la AI
normal). Por lo general, los corazones de donantes provie-
nen de donantes más jóvenes, previamente sanos, por lo
que en este caso la edad del corazón es inferior a la del
paciente. Para vigilar las complicaciones posteriores a tras-
plante, se realiza una ecocardiografía periódica de rutina.
El patrón Doppler del flujo de llenado del VI (A) que se
observa en este caso es comparable al de un individuo
joven, con un cociente de E/A relativamente más alto. En
los corazones jóvenes, la contracción vigorosa del ventrí-
culo normal succiona la sangre hacia el VI y la mayor parte
del flujo de llenado del VI se produce en la primera fase
de la diástole, con una contribución de la contracción
auricular al llenado del VI relativamente pequeña. La
dilatación auricular izquierda es consecuencia de la sutura
de las aurículas del paciente y del donante y no de una
presión elevada de la AI.
Los marcadores ecocardiográficos de rechazo de tras-
plante cardíaco suelen estar ausentes en las primeras fases.
Sin embargo, con la progresión, la inflamación miocárdica
puede provocar un aumento del grosor de la pared (hiper-
trofia), signos de disfunción diastólica con llenado ventri-
cular restrictivo y, en casos avanzados, disfunción sistólica.
La vasculopatía coronaria se manifestaría con anomalías
regionales del movimiento de la pared en las distribuciones
miocárdicas afectadas por la vasculopatía. Con enferme-
dad microvascular difusa, la disfunción diastólica puede
tener naturaleza global. La constricción pericárdica poste-
rior a trasplante es rara, teniendo en cuenta que el peri-
cardio original no suele volverse a suturar después del
trasplante.
Respuesta 2: B
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La proyección paraesternal de eje largo demuestra un
tamaño normal de la cavidad del VI en telesístole. Se
observa prominencia del tabique basal, un hallazgo normal
en los ancianos, especialmente en los individuos con hiper-
tensión de larga evolución. Se cree que, a medida que
aumenta la edad, se produce un estiramiento de la aorta
ascendente proximal, que ancla el tabique ventricular pro-
ximal anteriormente y da lugar al abombamiento septal.
En estos pacientes, para mantener la raíz aórtica a la vista
y horizontal en el plano de imagen, el VI puede orientarse
más verticalmente de lo esperado en una proyección paraes-
ternal de eje largo estándar, como se ve en este caso. En la
cardiopatía hipertensiva el engrosamiento del tabique es
focal y normalmente se limita a la base del tabique; es in­
frecuente que haya obstrucción hemodinámica significativa
del flujo de salida del VI.
Con la miocardiopatía hipertrófica, puede observarse
un aumento del grosor miocárdico en cualquier punto
de la longitud del tabique. Aunque la afectación del
tabique basal es más prominente, normalmente la enfer-
medad septal es más grave que en la cardiopatía hiper-
tensiva. En algunos casos de miocardiopatía hipertrófica
hay obstrucción hemodinámica del flujo de salida del VI.
La válvula aórtica se ve cerrada en diástole, con valvas
191
delgadas de aspecto normal; no hay estenosis aórtica. La
cardiopatía amiloide es una afección infiltrativa miocár-
dica que causa engrosamiento concéntrico difuso en todo
el miocardio.
Respuesta 3: A
Esta paciente presenta miocardiopatía hipertrófica y la
prueba siguiente más adecuada es una ecocardiogra­­
fía de esfuerzo. Los datos del Doppler espectral del tracto
de salida del VI revelan coincidencia de dos señales
Doppler. La señal más densa es una señal sistólica de
máximo tardío compatible con obstrucción dinámica del
flujo de salida. Sobreimpuesta a esta curva de velocidad
hay una débil señal de insuficiencia mitral que empieza
en el inicio de la señal del QRS y con una velocidad
máxima más alta, reflejo del gradiente de alta presión
entre el VI y la AI en sístole. La señal del tracto de salida
del VI muestra un retraso en el inicio de la señal, en
comparación con la insuficiencia mitral sobreimpuesta,
debido al tiempo de contracción isovolumétrica. La velo-
cidad máxima del Doppler en el tracto de salida del VI
es de 3,4 m/s en reposo, lo que concuerda con obstruc-
ción moderada, aunque algunos pacientes presentan una
obstrucción aún mayor con el ejercicio. Si con la prue­
­ba de esfuerzo con ejercicio se identifica un aumento de
la velocidad significativo (una velocidad > 4 m/s), está
indicado aliviar la obstrucción del tracto de salida del
VI, ya sea quirúrgicamente o a través de ablación septal
percutánea.
Este trazado Doppler, con las señales del tracto de
salida del VI y la insuficiencia mitral sobreimpuestas, no
concuerda con un flujo de regurgitación tricúspide, por lo
que no hay motivos para sospechar la presencia de hiper-
tensión pulmonar ni necesidad de cateterismo cardíaco en
función de estos datos. En este momento no es necesaria una
ETE, porque el estudio transtorácico es diagnóstico para
miocardiopatía hipertrófica. Es improbable que haya
enfermedad ateroesclerótica concurrente en un individuo
de 28 años de edad; por tanto, no está indicada una
coronariografía.
Respuesta 4: A
El flujo de regurgitación tricúspide máximo de esta
paciente era débil y no podía medirse, lo que limita la
estimación de la presión sistólica del VD mediante eco-
grafía en estudios repetidos. Algunos centros defienden el
uso de contraste para aumentar la potencia de la señal
del Doppler. Otra estrategia consiste en estimar la presión
en función de otras señales de flujo intracardíacas. En ausen-
cia de estenosis valvular pulmonar, es posible calcular el
gradiente de presión telediastólico del VD a partir del
flujo de regurgitación de la válvula pulmonar. La presión
diastólica del VD se calcula como 4V2, donde V es la
velocidad telediastólica máxima medida a partir del flujo
de regurgitación de la válvula pulmonar en el Doppler.
De manera análoga a la estimación de la presión sistólica
de la AP, la presión diastólica de la AP es la suma de la
diferencia entre las presiones diastólicas de la arteria
pulmonar y el VD y la estimación de la presión de la AD,
192 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar
que se realiza en función del diámetro de la vena cava infe­
­rior. En este ejemplo, suponiendo una presión de la AD
de 10 mmHg, la presión diastólica estimada del VD es de
19 + 10 = 29 mmHg, una presión moderadamente ele­
vada. La forma de la señal del flujo pulmonar anterógra­
do es reflejo también de la presión pulmonar, con un tiempo
breve hasta la velocidad máxima en caso de hipertensión
pulmonar más grave.
Figura 9-45. 
El cociente del flujo pulmonar y sistémico (cociente de
Qp/Qs) es un cálculo de los flujos de volumen comparativos
entre el VD y el VI que permite la cuantificación de la
gravedad de un cortocircuito cardíaco, pero no ofrece infor-
mación sobre las presiones pulmonares o del VD. El diáme-
tro de la vena cava inferior, evaluado mediante ecografía
2D, proporciona una estimación de la presión auricular
derecha (no de la presión del VD, que es la cuestión en este
caso). El trazado Doppler anterógrado de las ramas pulmo-
nares ofrecería datos hemodinámicos sobre el gradiente de
presión en el punto de interrogación (esto es, la estenosis
de rama de la AP) y no daría datos sobre la presión de la
cavidad del VD en sístole.
Respuesta 5: C
Un soplo sistólico de nuevo diagnóstico representa una
indicación clínica habitual para la ecocardiografía. Se mos-
traron los trazados en modo M a través de la válvula aórtica
(fig. 9-46, arriba) y la válvula mitral (fig. 9-46, abajo). El
trazado en modo M de la válvula aórtica revela cierre
mesosistólico (flecha), compatible con obstrucción dinámica
del flujo de salida del VI telesistólico subaórtico.
Figura 9-46.
El trazado en modo M en el nivel de la válvula mitral
revela un tabique con engrosamiento severo y movimiento
sistólico anterior de la valva anterior de la válvula mitral
(flecha). Estos hallazgos ecocardiográficos concuerdan
con miocardiopatía hipertrófica. En la miocardiopatía
hipertrófica son frecuentes los soplos sistólicos debido
al flujo de alta velocidad del tracto de salida del VI.
El soplo del prolapso de la válvula mitral tiene su
origen en la insuficiencia mitral. Los trazados en modo
M de las valvas de la válvula mitral en el prolapso mitral
revelarían deformación posterior sistólica en la AI. A
menudo, los pacientes con miocardiopatía dilatada pre-
sentan insuficiencia mitral funcional significativa debido
a la dilatación del anillo valvular y a la mala coaptación
valvar resultante. Los trazados en modo M de estos
pacientes muestran dilatación del VI y separación septal
del punto E aumentada. En la estenosis aórtica calcifi-
cada, hay engrosamiento y calcificación de las valvas de
la válvula aórtica con abertura sistólica reducida de los
velos. En este trazado en modo M, las valvas de la válvula
aórtica se ven delgadas y móviles y no son compatibles
con estenosis valvular aórtica.
 Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar  |  Capítulo 9
Respuesta 6: B
La ecocardiografía muestra tamaños normales de las
cavidades del VI y el VD. Se observa dilatación biauri-
cular severa en telediástole. (Las válvulas auriculoven-
triculares están abiertas.) Hay una punta de catéter
venoso central en la aurícula derecha. La forma de pre-
sentación clásica de la miocardiopatía restrictiva consiste
en insuficiencia del corazón derecho, con presión venosa
central elevada y edema maleolar, como en este caso.
Aunque el tamaño auricular puede estar aumentado en
la miocardiopatía dilatada, la dilatación biauricular des-
proporcionada en relación con el tamaño ventricular
refuerza un diagnóstico de miocardiopatía restrictiva
y no concuerda con un corazón normal. Una miocardio-
patía dilatada cursaría con dilatación del VI o dilatación
tanto del VI como del VD con función ventricular redu-
cida. En los pacientes con hipertensión sistémica, una
poscarga elevada en el corazón puede provocar hiper-
trofia concéntrica del VI. En la cardiopatía hipertensiva,
es frecuente la disfunción diastólica coexistente con
presión auricular izquierda elevada, pero el grado de
hipertrofia auricular no es tan grave como el que se
observa en la miocardiopatía restrictiva.
respuesta 7: C
Este es un trazado con Doppler OC del flujo de regurgi-
tación mitral. La insuficiencia mitral es un flujo sistólico,
que puede diferenciarse del flujo de salida del VI por la
ausencia de tiempo de contracción isovolumétrica después
del QRS (según el trazado con ECG). La tasa inicial de
aumento de la velocidad frente al tiempo (o pendiente)
del flujo de regurgitación mitral ofrece una medida cuan-
titativa del funcionamiento del VI, basada en la diferen-
cia instantánea de presión entre la AI y el VI. Con
función sistólica normal, la presión del VI aumenta con
rapidez, con una subida rápida correspondiente de la
velocidad del flujo de regurgitación mitral. La velocidad
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del cambio de la presión con el tiempo (dP/dt) se cuan-
tifica a partir del flujo de regurgitación mitral midiendo
el intervalo de tiempo entre las velocidades medidas de
1 m/s y 3 m/s. A continuación, este valor en segundos
se utiliza en la ecuación:
dP/dt = 32 mmHg/tiempo
donde 32 mmHg es la diferencia de presión entre los
puntos temporales con una velocidad de 1 m/s (4 mmHg)
y 3 m/s (36 mmHg). Con una función sistólica normal,
la dP/dt es superior a 1.000 mmHg/s. En este caso, la
dP/dt es de solo 512 mmHg/s, lo que concuerda con
disfunción sistólica grave. Teniendo en cuenta que la
fracción de eyección previa era del 46%, la alteración
más probable es un descenso del intervalo en la fracción
de eyección. La señal del flujo de regurgitación mitral
es densa y comparable a la densidad anterógrada. Esto
es compatible con insuficiencia mitral al menos mode-
rada. Es improbable que la insuficiencia mitral haya
descendido desde el último estudio. Las presiones pul-
monares no pueden evaluarse en este trazado (esto es,
no es un flujo de regurgitación tricúspide). La señal del
Doppler no concuerda con estenosis aórtica porque no
193
hay retraso después del complejo QRS, algo que se vería
en caso de flujo aórtico debido al tiempo de contracción
isovolumétrico.
Respuesta 8: B
Esta proyección paraesternal de eje corto muestra apla-
namiento diastólico del tabique interventricular, indica-
tivo de dilatación del VD. La ecocardiografía y la forma
de presentación aguda concuerdan sobre todo con
embolia pulmonar con deformación aguda del VD.
Aunque los biomarcadores cardíacos elevados indican
lesión miocárdica aguda, la función sistólica del VI está
preservada sin anomalías regionales del movimiento de
la pared. La arteriografía coronaria es negativa, lo que
descarta un infarto de miocardio transmural con oclu-
sión de una arteria epicárdica importante. La forma de
presentación de la miocardiopatía de Takotsubo es dolor
torácico o disnea, después de una tensión emocional o
física significativa, que se manifiesta en forma de acine-
sia transitoria de los segmentos apical y mesoventricular
del VI con anomalías regionales del movimiento de la
pared que se extienden más allá de la distribución de una
única arteria coronaria epicárdica. Un tamaño de la
cavidad y una función sistólica del VI normales, como
en este caso, no concuerdan con miocardiopatía de
Takotsubo. En la imagen proporcionada no se observa
derrame pericárdico que indique taponamiento car-
díaco.
Respuesta 9: D
La proyección apical de las cuatro cavidades revela tra-
beculaciones apicales prominentes del VI compatibles
con ausencia de compactación del VI. En la aurícula
derecha se ve un cable de DAI. La ausencia de compac-
tación del VI es una anomalía congénita del desarrollo
miocárdico en la que las trabeculaciones apicales no se
compactan ni solidifican. Los casos avanzados de ausen-
cia de compactación del VI pueden provocar disfunción
sistólica progresiva. En la anomalía congénita de Ebstein,
las valvas de la válvula tricúspide están fijadas o ancla­­das
a las paredes del VD, lo que da lugar a un despla­
zamiento apical del plano de coaptación con «auricu­­
lización» de un segmento de la cavidad del VD. La
miocardiopatía de Takotsubo o «síndrome de abomba-
miento apical transitorio» es un síndrome cardíaco cuyo
síntoma inicial es dolor torácico o disnea posterior a una
tensión emocional o física significativa. En la imagen, se
observa acinesia transitoria de los segmentos apical y
medio del VI, con anomalías regionales del movimien­­to
de la pared que se extienden más allá de la distribución
de una única arteria coronaria epicárdica. La miocar-
diopatía de Takotsubo tiene un elevado predominio
femenino (> 90%) y la coronariografía demuestra ausen-
cia de enfermedad coronaria obstructiva. En la pericar-
ditis constrictiva, el pericardio engrosado recubre tantos
los ventrículos como las aurículas; en general, la función
biventricular sistólica está relativamente preservada, con
solo un ligero aumento del tamaño biauricular. Otros
signos de pericarditis constrictiva son presión venosa
central elevada y variación respiratoria en el flujo de la
válvula auriculoventricular.
194 Capítulo 9  |  Miocardiopatías, cardiopatía hipertensiva y cardiopatía pulmonar
Respuesta 10: C
Esta proyección paraesternal de eje largo del corazón revela
engrosamiento concéntrico difuso del VI en telediástole e
hipertrofia de la AI. El miocardio se ve brillante y ecodenso.
Se observa un derrame pericárdico posterior insignificante.
Estos hallazgos concuerdan con un trastorno miocárdico
infiltrativo, como la cardiopatía amiloide. Otros signos
ecocardiográficos compatibles con un trastorno infiltrativo
son hipertensión pulmonar e indicios de disfunción diastó-
lica con distensibilidad reducida del VI y presión auricular
izquierda elevada. En general, la función sistólica está rela-
tivamente preservada hasta los estadios avanzados de la
enfermedad. En la miocardiopatía hipertrófica, el engrosa-
miento miocárdico está más concentrado en el tabique en
comparación con la pared posterior, con obstrucción hemo-
dinámica del flujo en los casos más graves. La ausencia de
compactación del VI es una anomalía congénita del desa-
rrollo miocárdico con trabeculaciones apicales prominentes
en el VI. La ecocardiografía no concuerda con tapona-
miento cardíaco; el derrame es de un tamaño insignificante
y no parece importante desde el punto de vista hemodiná-
mico.
Respuesta 11: B
Separar la señal de la velocidad del flujo de regurgitación
mitral de la señal del flujo de salida del VI puede ser com-
plicado en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica en
presencia de obstrucción dinámica. Todas las características
enumeradas pueden ser útiles, pero la velocidad máxima,
cuando se registran las dos señales, es la más fiable. La
velocidad de la insuficiencia mitral debe ser superior a la
del flujo de salida del VI, porque la diferencia de presión
entre el VI y la AI siempre es mayor que entre el VI y la
aorta. Sin embargo, las señales pueden solaparse porque
la  amplitud del haz del Doppler OC es relativamente
grande y la dirección del flujo puede ser similar, con un flujo
de regurgitación mitral en dirección anterior debido a que
las valvas mitrales se separan cuando la valva anterior se
mueve anteriormente en sístole. La duración del flujo puede
ser útil, ya que el flujo de salida del VI solo se inicia después
de la contracción isovolumétrica, mientras que la insuficien-
cia mitral empieza en el cierre de la válvula mitral. No
obstante, este signo puede ser equívoco si la insuficiencia
mitral solo se da con el movimiento sistólico anterior de las
valvas mitrales; en este caso, el inicio del flujo puede ser
simultáneo. Normalmente, la forma de la curva del flujo
eferente del VI tiene un máximo tardío, con una forma en
daga, en comparación con la señal holosistólica más redon-
deada de la insuficiencia mitral, pero este signo no es fiable
porque algunos flujos obstructivos presentarán una forma
más redondeada. Las señales del flujo de llenado mitral son
concurrentes a los dos flujos sistólicos de alta velocidad, ya
que la amplitud del haz incluye el flujo de llenado mitral
en ambos casos. El registro de Doppler OC guiado por
ecocardiografía en color puede ser útil, pero sigue habiendo
solapamiento por el amplio haz del Doppler OC.
10 Enfermedades del pericardio

MÉTODO PASO A PASO Determinar si las presiones de llenado de la

Derrame pericárdico
Registrar la presión arterial y la frecuencia
cardíaca del paciente
Evaluar la presencia de líquido pericárdico
Evaluar la distribución de líquido pericárdico
Estimar el tamaño del derrame pericárdico
Fisiología del taponamiento
Buscar el colapso sistólico auricular derecho
Evaluar el colapso diastólico del VD
Explorar las alteraciones respiratorias recíprocas
en el VD y los volúmenes del VI
Evaluar las alteraciones respiratorias recíprocas
en el VD y las velocidades de llenado del VI
aurícula derecha están elevadas
Realizar una pericardiocentesis ecoguiada si
está clínicamente indicado
Constricción pericárdica
Buscar signos de engrosamiento pericárdico
Evaluar los signos anatómicos de constricción
Realizar estudios Doppler para diagnosticar
constricción
Distinguir la pericarditis constrictiva de la
miocardiopatía restrictiva
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

Método paso a paso Paso 1: Registrar la presión arterial

Derrame pericárdico
 Hay numerosas causas de la acumulación de líquido en
el espacio pericárdico (tabla 10-1).
 Un derrame pericárdico puede ser asintomático o
estar asociado a pericarditis o a fisiología de tapona-
miento.
 La pericarditis es un diagnóstico clínico basado en la
tríada clásica de dolor pericárdico, roce pericárdico y
elevación difusa del segmento ST en el electrocardio-
grama (ECG) (fig. 10-1).
 Hay fisiología de taponamiento cuando la presión arte-
rial sistémica o el gasto cardíaco están reducidos debido
a compresión de las cavidades cardíacas por el líquido
pericárdico.
Puntos clave:
❒ En los pacientes con pericarditis, el derrame puede
variar de inexistente a ser de gran tamaño.
❒ La presencia de roce pericárdico no está correlacio-
nada con el tamaño del derrame.
❒ En un paciente con derrame pericárdico extenso e
hipotensión o gasto cardíaco bajo, probablemente
haya fisiología de taponamiento, aun cuando no se
observen otros signos ecocardiográficos.
y la frecuencia cardíaca del paciente
 El primer paso en la evaluación ecocardiográfica de un
paciente con presunta enfermedad pericárdica es medir
la presión arterial y la frecuencia cardíaca (como para
cualquier exploración ecocardiográfica).
 El pulso paradójico es un descenso de la presión arte-
rial sistólica superior a 20 mmHg con la inspiración
(fig. 10-2).
Puntos clave:
❒ La hipotensión y la taquicardia son inespecíficas,
pero están presentes en los pacientes con fisiología de
taponamiento.
❒ Para medir el pulso paradójico, se desinfla el man-
guito del esfigmomanómetro hasta que el primer
ruido de Korotkoff se oye de manera inter­
mitente durante la espiración. A continuación, el
manguito se desinfla lentamente hasta que el
ruido de Korotkoff se oye en cada latido. La dife­
rencia entre estas dos presiones es el pulso para-
dójico.
❒ Si el paciente está hemodinámicamente comprome-
tido (esto es, hipotensión o taquicardia significativa),
debe estar presente un médico durante el estudio
ecocardiográfico.

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 195

196 Capítulo 10  |  Enfermedades del pericardio

Paso 2: Evaluar la presencia de líquido de la AD hasta las bases de la vena cava superior e
pericárdico inferior.
 La bolsa pericárdica se extiende posteriormente a la AI,
 Un espacio sin ecos adyacente al corazón es indicativo entre los orificios de las venas pulmonares (el seno
de derrame pericárdico (fig. 10-3). oblicuo del pericardio), y hay una pequeña cantidad de
 La bolsa pericárdica envuelve por completo el VI y el espacio pericárdico en torno a la base de los grandes
VD, desde el ápex hasta la base, y se extiende alrededor vasos (el seno transverso) (fig. 10-4).

Tabla 10-1 Diagnóstico diferencial Puntos clave:

de la enfermedad pericárdica ❒ La presencia de un espacio anterior aislado, relativa-
mente libre de ecos, suele deberse a una almohadilla
I. Infecciosa de grasa epicárdica normal. Con derrame, el espacio
A. Pericarditis posviral sin ecos suele verse tanto anterior como posterior-
B. Bacteriana mente (fig. 10-5).
C. Tuberculosis
❒ El derrame pericárdico se observa anteriormente a
D. Parasitaria (Echinococcus, amebiasis,
toxoplasmosis) la aorta torácica descendente, mientras que el de­
II. Cancerosa rrame pleural se extiende posteriormente a la aorta
A. Enfermedad metastásica (por ejemplo, linfoma, descendente (fig. 10-6).
melanoma) ❒ El líquido adyacente a la AD en la proyección apical
B. Diseminación directa (carcinoma pulmonar, de las cuatro cavidades puede ser pericárdico o
carcinoma de mama) pleural. El diagnóstico específico se basa en la pre-
C. Cáncer cardíaco primario sencia de líquido pericárdico o pleural en otras pro-
III. «Inflamatoria» yecciones (fig. 10-7).
A. Posterior a infarto de miocardio (síndrome
❒ Si el líquido pericárdico contiene trombo o residuos
de Dressler)
B. Uremia fibrinosos, el derrame puede ser ecogénico en lugar
C. Vasculitis-enfermedad del colágeno de ecolucente (fig. 10-8).
D. Posterior a cirugía cardíaca
E. Radiación
IV. Comunicaciones intracardíacas-pericárdicas Paso 3: Evaluar la distribución de líquido
A. Traumatismo torácico cerrado o penetrante
B. Posterior a procedimientos con catéter (estudios pericárdico
electrofisiológicos, intervención coronaria  Los derrames pueden ser circunferenciales o loculados,
percutánea, valvuloplastia, biopsia por lo que es esencial una evaluación en múltiples pro-
endomiocárdica)
C. Perforación por cable de marcapasos o vía i.v.
yecciones desde las ventanas paraesternal, apical y sub-
D. Rotura ventricular izquierda posterior a infarto costal.
de miocardio  La loculación de líquido debida a adherencias suele
E. Disección aórtica verse después de la cirugía o de traumatismo cardíacos
o en derrames malignos.

Figura 10-1.  Este ECG de 12 derivaciones, obtenido en un paciente de 42 años de edad con dolor torácico persistente de dos semanas de
evolución y roce pericárdico en la exploración física, revela elevación difusa del segmento ST y depresión del segmento PR, indicativas de pe­
ricarditis.
 Enfermedades del pericardio  |  Capítulo 10 197

Figura 10-2.  Este esquema muestra que, en la inspiración (INSP), la

presión arterial (PA) sistólica desciende al menos 20 mmHg en presencia
de pulso paradójico.

Figura 10-4.  Se observa líquido pericárdico posterior a la AI (flecha) en

el seno oblicuo del pericardio en esta proyección paraesternal de eje
largo. Se trata claramente de un derrame pericárdico (DP), no de líquido
pleural, porque es anterior a la aorta descendente (AoD).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 10-5.  Cuando se ve un espacio anterior sin ecos (flecha), como

Figura 10-3.  Se observa un pequeño derrame pericárdico posterior al en esta proyección paraesternal de eje largo, sin indicios de derrame
ventrículo izquierdo tanto en la proyección paraesternal de eje largo posterior, el diagnóstico más probable es tejido epicárdico normal o
(A) como en la proyección de eje corto en el nivel medioventricular (B). «almohadilla de grasa».
198 Capítulo 10  |  Enfermedades del pericardio

Figura 10-6.  En esta proyección paraesternal de eje largo se observa un

extenso derrame pleural izquierdo. El derrame pleural se extiende poste­
riormente a la aorta torácica descendente (AoD).

Figura 10-8.  En esta proyección paraesternal de eje largo, el espacio

pericárdico (flecha) está lleno de material ecodenso indicativo de hema­
toma, tumor o residuos fibrinosos.

Paso 4: Estimar el tamaño del derrame

pericárdico
 Una pequeña cantidad del líquido pericárdico es normal
y aparece en forma de derrame insignificante o ausente
en la ecocardiografía.
 El volumen de un derrame pericárdico anormal oscila
entre 50 ml o más de un litro.
 El tamaño del derrame se clasifica cualitativamente en
pequeño, moderado o severo.

Figura 10-7.  Es muy probable que el líquido (flecha) adyacente a la AD
que se observa en esta proyección apical de las cuatro cavidades sea
epicárdico, aunque un derrame pleural también puede ser adyacente a la
AD en esta proyección.
Puntos clave:
❒ Si no se exploran múltiples proyecciones, el líquido
loculado puede pasarse por alto; en ocasiones es
necesaria una ETE para identificar líquido loculado
y localizado posterior a la AI (fig. 10-9).
❒ De vez en cuando, el líquido loculado puede confun-
dirse con una cavidad cardíaca normal, como por
ejemplo cuando comprime la AI o la AD (fig. 10-10).
Puntos clave:
❒ Es posible confirmar un derrame pequeño en la
ecografía 2D mediante la observación en modo M
de un movimiento plano del pericardio parietal con
separación sistólica del epicardio (fig. 10-11).
❒ No existe ningún método preciso para calcular el
volumen de líquido pericárdico mediante ecocardio-
grafía.
❒ Una estrategia útil consiste en considerar que el
derrame es pequeño si la distancia entre el epicardio
y el pericardio es inferior a 0,5 cm, moderado si es
de entre 0,5 y 2 cm y severo si es superior a 2 cm
(fig. 10-12).
❒ En los derrames loculados, el tamaño se describe de
manera similar junto a la situación del líquido.
❒ La evaluación desde la ventana subcostal es espe-
cialmente importante, porque es un plano que se
utiliza con frecuencia para la pericardiocentesis
(fig. 10-13).
 Enfermedades del pericardio  |  Capítulo 10 199

Figura 10-9.  Esta proyección apical de eje largo se obtuvo en una mujer
de 58 años de edad después de trasplante renal con corazón hipertrofiado
en la radiografía del tórax. El extenso derrame pleural izquierdo (A) se
identifica gracias a su relación con la aorta torácica descendente (B). Hay
un espacio que probablemente sea la AD (C) y otro que puede ser la
aorta ascendente (D). Sin embargo, el espacio indicado D parece de un
tamaño y una forma inusuales para la aorta y podría ser un derrame
loculado localizado. Además, los derrames loculados pueden llenar el
espacio que normalmente ocupa la AI. La situación de la calcificación
anular mitral y la forma de la pared posterior basal podrían ser indicativos
de AI comprimida. La ecocardiografía con flujo en color sería útil para
confirmar si la AI está comprimida. La estructura marcada D debe explo­
rarse desde otras proyecciones e interrogarse con Doppler color y
pulsado.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fisiología del taponamiento

 La presión pericárdica depende tanto del volumen como
de la velocidad de acumulación del líquido pericár-
dico.
 Hay fisiología de taponamiento cuando la presión peri-
cárdica supera a la presión intracardíaca. Figura 10-10.  En una orientación apical de las cuatro cavidades, el
 En caso de fisiología de taponamiento, el gasto cardíaco sector se ha estrechado para enfocar el lado derecho del corazón. El
y la presión arterial están reducidos debido a la altera- VD es pequeño, con un catéter visible en la cavidad. A, El área que
ción del llenado cardíaco provocada por la compresión normalmente ocupa la AD está formada principalmente por derrame
de las cavidades cardíacas. pericárdico (DP) loculado con la pared libre de la AD (flecha) comprimida
hasta el punto de que casi toca el tabique interauricular. B, El Doppler
 El pulso paradójico es un descenso excesivo (> 20mmHg)
color confirma la compresión grave de la AD con una corriente de flujo
de la presión arterial con la inspiración provocado por muy estrecha hacia el VD.
el descenso del gasto cardíaco al inspirar.

Puntos clave: nes pericárdicas inferiores a las cavidades de paredes

❒ Puede haber fisiología de taponamiento con un
derrame de tamaño moderado y acumulación rápida
(por ejemplo, en caso de disección aórtica o trauma-
tismo), pero puede no haberlas si la velocidad del
aumento de tamaño fue gradual.
❒ Las cavidades cardíacas de paredes finas y baja
presión (por ejemplo, la AD) se comprimen a presio-
más gruesas (por ejemplo, el ventrículo derecho
[VD]).
❒ La compresión cardíaca es especialmente evi-
dente durante la fase del ciclo cardíaco en que la
presión de la cavidad es baja (por ejemplo, en
sístole para las cavidades auriculares y en diástole
para el VD).
200 Capítulo 10  |  Enfermedades del pericardio

Figura 10-11.  Se observa un derrame pericárdico muy pequeño (A) posterior al ventrículo izquierdo en la ecocardiografía 2D. (B) El trazado en modo
M revela un derrame pequeño con mayor claridad con movimiento plano del pericardio parietal, de manera que el espacio sin ecos posterior es más
prominente en sístole que en diástole.

Figura 10-12.  El tamaño de los derrames pericárdicos se clasifica cualitativamente, pero es útil medir la distancia entre el epicardio y el pericardio. En
la proyección subcostal, los dos pacientes muestran derrame pericárdico circular, con un derrame moderado (A) con una separación pericárdica máxima
de entre 0,5 y 2 cm, frente a los más de 2 cm del derrame extenso (B).

❒ Con la inspiración, la presión intratorácica baja y se
produce un aumento del llenado del corazón derecho.
Si el volumen cardíaco total es fijo (como en caso del
taponamiento), el mayor llenado del corazón derecho
limita el llenado del corazón izquierdo, lo que pro­
voca un descenso en el volumen sistólico aórtico y la
presión arterial.
❒ Cuando el paciente tiene bajo gasto cardíaco o hipo-
tensión y se observa derrame pericárdico extenso,
no es necesario realizar nuevas evaluaciones ecocar-

Figura 10-13.  La ventana subcostal es clave en la evaluación de los
derrames pericárdicos porque se utiliza a menudo para drenar el líquido
pericárdico. En este paciente, se observa derrame entre el hígado y el
lado derecho del corazón. Con frecuencia el tejido adiposo normal del
surco auriculoventricular derecho (flecha) es muy visible en presencia de
derrame pericárdico. Si se prevé una pericardiocentesis, es preferible una
posición del transductor en que el derrame esté más cerca del lugar de
entrada de la aguja, con menos tejido hepático interpuesto. Este derrame
solo es de tamaño de pequeño a moderado, por lo que muchos clínicos
aplazarían la pericardiocentesis.
diográficas; es mejor instaurar un tratamiento inme-
diato.
Paso 1: Buscar el colapso sistólico auricular
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
derecho
 Cuando la presión intrapericárdica supera la presión
de la AD, la pared libre de la AD se colapsa en sístole
(fig. 10-14).
 La inversión de la pared libre de la AD durante más de
una tercera parte de la sístole es sensible y específica
para el diagnóstico de taponamiento.
Puntos clave:
❒ Puede observarse inversión sistólica breve de la pared
libre de la AD sin fisiología de taponamiento.
❒ La mejor manera de evaluar la pared libre de la AD
es en las proyecciones apical y subcostal de las cuatro
cavidades.
❒ El modo de zoom ofrece una resolución óptima de
la imagen; un sector 2D estrecho mejora la frecuen-
cia de imagen.
❒ El análisis fotograma a fotograma, para determi-
nar el número de fotogramas con inversión de la
pared libre en comparación con el total de los
fotogramas en sístole, mejora la exactitud de este
método.
Enfermedades del pericardio  |  Capítulo 10 201
Figura 10-14.  La pared libre de la AD se explora fotograma a fotograma
en el plano apical de las cuatro cavidades utilizando modo de zoom y
un sector estrecho. Este fotograma muestra compresión sistólica persis­
tente (o colapso) de la pared libre de la AD que concuerda con fisiología
de taponamiento.
Paso 2: Evaluar el colapso diastólico del VD
 Cuando la presión intrapericárdica supera la presión del
VD, la pared libre del VD se colapsa en sístole (fig. 10-15).
Puntos clave:
❒ El análisis fotograma a fotograma o el uso de un
cursor en modo M a través de la pared libre del VD
pueden ser útiles para la evaluación de la sincroniza-
ción del movimiento de la pared libre del VD.
❒ El colapso diastólico del VD puede apreciarse en las
proyecciones paraesternal de eje largo y eje corto y
apical y subcostal de las cuatro cavidades.
❒ El colapso diastólico del VD es menos sensible, pero
más específico, que un breve colapso sistólico de la AD
para el diagnóstico del taponamiento pericárdico.
❒ Si la pared libre del VD experimenta engrosamiento
debido a hipertrofia o proceso infiltrativo, es posible
que no haya colapso diastólico, incluso con presiones
pericárdicas elevadas.
Paso 3: Explorar las alteraciones respiratorias
recíprocas en el VD y los volúmenes del VI
 El derrame con fisiología de taponamiento da lugar a
un volumen cardíaco total fijo.
 Con un volumen total fijo, el aumento del llenado
derecho con la inspiración se acompaña de un descenso
recíproco de los volúmenes izquierdos.
202 Capítulo 10  |  Enfermedades del pericardio
Figura 10-15.  Las proyecciones paraesternales de eje corto en mesosístole en un paciente con derrame pericárdico extenso revelan colapso diastólico
del VD en los niveles medioventricular (A) y del tracto de salida del VD (B). La cavidad del VD es muy pequeña, con una indentación convexa de la
pared libre del VD por el derrame pericárdico.
Figura 10-16.  Diagrama esquemático en el que se muestra una proyec­
ción apical de las cuatro cavidades al final de la espiración (ESP) y
durante la inspiración (INSP) con constricción pericárdica. El aumento del
llenado del VD con la inspiración da lugar a un descenso compensatorio
del tamaño del VI, ya que el volumen cardíaco total está limitado por el
pericardio engrosado y adherido. Esto da lugar a «desplazamiento septal»
con la inspiración.
 A la inversa, con la espiración se produce un aumento
relativo en el llenado del corazón izquierdo, en compa-
ración con el derecho.
Puntos clave:
❒ Los cambios recíprocos en el llenado derecho e
izquierdo que tienen lugar con la inspiración se ven
sobre todo en ecocardiografía 2D en una proyección
de las cuatro cavidades (fig. 10-16).
❒ Con la inspiración, el tabique interventricular se des-
plaza hacia la izquierda, para luego desplazarse a la
derecha con la espiración.
❒ También puede ser útil un trazado en modo M del
tabique desde la ventana paraesternal.
Paso 4: Evaluar las alteraciones respiratorias
recíprocas en el VD y las velocidades de
llenado del VI
 Análogamente a los cambios en los volúmenes del
VD y el VI con la respiración, el volumen de llenado
de las válvulas auriculoventriculares varía con la
respiración.
 Con la inspiración, se produce un aumento (> 25%) del
llenado diastólico del VD; con la espiración, el llenado
diastólico del VI aumenta (en un > 25%) (fig. 10-17).
Puntos clave:
❒ La fase de la respiración se registra (mediante un
respirómetro) simultáneamente con los datos del
ECG y de la velocidad Doppler.
❒ Para incluir más de un ciclo respiratorio en la gra-
bación se utiliza una velocidad de barrido lenta.
❒ Se posiciona el volumen de muestra del Doppler y
se registra una imagen 2D durante varios latidos
parar garantizar que el ángulo de intersección entre
el haz del Doppler y la dirección del flujo de entrada
no varía de manera significativa con la respiración.
Si se observa una variación significativa en el ángulo
de intersección, las diferencias de la velocidad detec-
tadas con la respiración pueden ser un artefacto
 Enfermedades del pericardio  |  Capítulo 10 203

Figura 10-17.  En este paciente con un derrame pericárdico extenso, las velocidades del flujo de llenado ventricular a través de la válvula tricúspide
(VT) y la válvula mitral (VM) se registraron a una velocidad de barrido baja simultáneamente a un trazado con respirómetro. En el trazado del respiróme­
tro de color cian, la inspiración aparece como un desvío hacia arriba y la espiración como un desvío hacia abajo. El trazado de la VT revela que la
velocidad del flujo de llenado aumenta con la inspiración, con una velocidad máxima de solo 0,29 m/s en la espiración y de 0,54 m/s con la inspiración
(un aumento > 100%). Hay alteraciones recíprocas en el flujo transmitral, cuya velocidad máxima desciende desde 0,82 m/s durante la espiración hasta
0,55 m/s en el primer latido posterior a la inspiración.

producido por la suposición de un ángulo constante

en la ecuación del Doppler.
❒ En caso de taponamiento, el llenado diastólico del
VD aumenta y el llenado diastólico del VI desciende
en el primer latido después de la inspiración.
❒ La evaluación de la dinámica del llenado es com-
plicada, de manera que una aparente ausencia de
variación respiratoria no descarta la posibilidad de ta­
ponamiento.

Paso 5: Determinar si las presiones

de llenado de la aurícula derecha están
elevadas
 La presencia de presiones de llenado de la AD elevadas
son un signo sensible, pero no específico, de tapona-
miento cardíaco.
 La evaluación ecocardiográfica de la presión de llenado
de la AD se basa en el tamaño y la variación respirato-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ria de la vena cava inferior (VCI); una VCI dilatada sin

variación respiratoria y con venas hepáticas dilatadas se
denomina plétora de la VCI (figura 10-18).
Puntos clave:
❒ En los pacientes que respiran espontáneamente, las
imágenes de la VCI se obtienen desde la ventana
subcostal.
❒ Este método no es aplicable en los pacientes con
ventilación mecánica de presión positiva.
❒ Hay muchas otras causas de presiones elevadas de la
AD además de fisiología de taponamiento, por lo que
este hallazgo se interpreta en el contexto de los
demás hallazgos de imagen.
❒ Si el paciente está hipovolémico, puede haber tapo-
namiento sin plétora de la VCI.
Paso 6: Realizar una pericardiocentesis
ecoguiada si está clínicamente indicado
 La ecocardiografía puede utilizarse como guía en el
procedimiento de la pericardiocentesis percutánea para
definir la mejor estrategia para el drenaje percutáneo o
Figura 10-18.  Proyección subcostal que muestra la vena cava inferior
(VCI) y la vena hepática dilatadas en un paciente con taponamiento
pericárdico. No se observaron cambios en el diámetro de la VCI con la
inspiración.
confirmar la posición de la aguja en el espacio pericár-
dico (figura 10-19).
 Después de la pericardiocentesis, la ecocardiografía se
utiliza para evaluar la cantidad de líquido residual (fig.
10-20).
Puntos clave:
❒ La evaluación de las estrategias paraesternal, apical
y subcostal demuestra la profundidad y cantidad del
líquido pericárdico en relación con la posición
del transductor.
❒ La visualización de la punta de la aguja es proble-
mática porque cualquier segmento de la aguja que
pase por el plano de imagen 2D puede confundirse
204 Capítulo 10  |  Enfermedades del pericardio

Figura 10-19.  Proyección apical de las cuatro cavidades que muestra un

extenso derrame pericárdico circular, con una cantidad de líquido relati­
vamente mayor posterior y lateralmente al VI, como es habitual en la
ecocardiografía. El líquido se ve adyacente a la AD y se observa una
pequeña cantidad de líquido por encima de la AI, en el seno oblicuo del
pericardio que se extiende entre las venas pulmonares derecha e
izquierda.

con la punta. La imagen 3D puede ser útil en este

sentido.
❒ La posición de la aguja se confirma mediante la
inyección de una pequeña cantidad de suero salino
agitado para producir un efecto de contraste.

Constricción pericárdica
 La constricción pericárdica es consecuencia del engro-
samiento y la fibrosis del pericardio con fusión del peri-
cardio parietal y visceral.
 El pericardio engrosado y rígido constriñe las cavidades
cardíacas, lo que da lugar a un volumen cardíaco total
limitado y a un gasto cardíaco reducido.

Figura 10-20.  Monitorización ecocardiográfica de pericardiocentesis en

Puntos clave:
❒ Las causas habituales de constricción pericárdica son
cirugía o traumatismo previos del corazón, radiote-
rapia y pericarditis recurrente.
❒ Como en el taponamiento, el volumen cardíaco total
fijo de la constricción pericárdica produce alteraciones
recíprocas en el llenado cardíaco izquierdo y derecho.
❒ Normalmente, en presencia de pericarditis constric-
tiva no hay derrame pericárdico significativo, aunque
se dan casos infrecuentes de fisiología efusiva cons-
trictiva.
❒ Desde el punto de vista clínico, es complicado dife-
renciar entre pericarditis constrictiva (que se trata
mediante pericardiotomía) y miocardiopatía restric-
tiva (que se trata farmacológicamente).
el laboratorio de cateterismo cardíaco. Inicialmente (PRE), una proyec­
ción apical demasiado acortada muestra un derrame pericárdico extenso.
Después del drenaje de 1 l de líquido, una imagen repetida revela un
derrame mucho más pequeño en el ápex, aunque sigue habiendo algo
de líquido adyacente al VD y la AD. La calidad de la imagen es subóptima
porque el paciente se encuentra en decúbito supino y la eliminación del
líquido dio lugar a un peor acceso acústico.
Paso 1: Buscar signos de engrosamiento
pericárdico
 El engrosamiento pericárdico puede ser evidente en la
ecocardiografía 2D en regiones de ecogenicidad aumen-
tada en la región pericárdica (fig. 10-21).
 Enfermedades del pericardio  |  Capítulo 10 205

medir el engrosamiento pericárdico, son preferibles

la tomografía computarizada (TC) cardíaca o la
resonancia magnética (RM).
❒ El engrosamiento pericárdico puede ser asimétrico,
por lo que una evaluación completa incluye la eva-
luación desde las ventanas paraesternal, apical y
subcostal.

Paso 2: Evaluar los signos anatómicos

de constricción
 Los hallazgos clásicos en los pacientes con constricción
pericárdica son aurículas dilatadas (debido a presiones
de llenado elevadas de manera prolongada) y ventrículos
pequeños con función sistólica normal.
 Los hallazgos en modo M con pericarditis constrictiva
son movimiento posterior reducido del endocardio de la
pared posterior del VI en diástole (< 2 mm) y un movi-
miento posterior breve y rápido del tabique interven-
tricular en protodiástole.

Figura 10-21.  Esta proyección de eje corto muestra un engrosamiento
notable del pericardio posterior al ventrículo izquierdo en un paciente al
que posteriormente se le diagnosticó pericarditis constrictiva. El engrosa­
miento pericárdico se diferencia del derrame por la ecogenicidad del
espacio pericárdico.
Puntos clave:
❒ No hay hallazgos de la ecocardiografía 2D específi-
cos de la pericarditis constrictiva.
❒ Debe tenerse en cuenta un diagnóstico de pericarditis
constrictiva en el contexto clínico adecuado (síntomas
cardíacos en un paciente en riesgo de enfermedad
constrictiva) si la ecocardiografía no revela otras
causas de los síntomas del paciente.
❒ La pericarditis constrictiva se diagnostica a menudo
en pacientes con imágenes ecocardiográficas norma-
les y sin alteraciones.

Paso 3: Realizar estudios Doppler

para diagnosticar constricción
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

 Las alteraciones respiratorias recíprocas en el llenado

diastólico del VD y el VI, en ausencia de derrame peri-
cárdico, son indicativas de un diagnóstico de pericarditis
constrictiva (fig. 10-23).
 Normalmente, en los pacientes con pericarditis cons-
trictiva las presiones pulmonares son normales, pero
están elevadas (> 60 mmHg) en quienes presentan mio-
cardiopatía restrictiva.

Figura 10-22.  El engrosamiento pericárdico en modo M muestra un Puntos clave:

pericardio posterior grueso que se mueve con el epicardio durante el
ciclo cardíaco.
 En los trazados en modo M, el engrosamiento pericár-
dico es evidente en forma de múltiples líneas paralelas
y densas posteriores al endocardio del VI que persisten
incluso con una ganancia baja (fig. 10-22).
Puntos clave:
❒ La ecocardiografía no es sensible para la detección
de engrosamiento pericárdico; cuando es necesario
❒ En la constricción pericárdica, el miocardio
normal permite un llenado protodiastólico rápido
de la cavidad con relajación y distensibilidad nor-
males. Una vez que la cavidad ha alcanzado el
límite del volumen cardíaco total impuesto por el
pericardio rígido, el llenado ventricular cesa de
repente.
❒ El patrón de flujo de llenado ventricular muestra
una velocidad de llenado inicial (E) prominen­
te, una pendiente de desaceleración normal y una
contribución auricular muy pequeña al llenado
(debido a las presiones elevadas telediastólicas
del VI).
206 Capítulo 10  |  Enfermedades del pericardio

Figura 10-23.  Los patrones del flujo de llenado ventricular de este paciente con pericarditis constrictiva muestran un aumento notable (> 25%) del
llenado del VD durante la inspiración (flecha) con un descenso respiratorio recíproco (> 25%) en el llenado diastólico del VI.

Tabla 10-2  Comparación del taponamiento pericárdico, la constricción y la miocardiopatía restrictiva

Taponamiento Miocardiopatía
pericárdico Pericarditis constrictiva restrictiva

Hemodinámica

Presión de la AD ↑ ↑ ↑

Presiones de llenado del ↑, VD = VI ↑, VD = VI ↑, VI > VD

VD/VI

Presiones de la arteria Normales Elevación leve (35-40 mmHg Elevación moderada-severa

pulmonar en sístole) (≥ 60 mmHg en sístole)

Meseta de presión >1/3 presión máxima del VD >1/3 presión máxima

diastólica del VD del VD

Llenado diastólico con Llenado inicial rápido, llenado Llenado inicial alterado
gammagrafía tardío alterado

Ecografía 2D DP moderado-severo Engrosamiento pericárdico Hipertrofia ventricular

sin derrame izquierda
Función sistólica normal

Ecografía Doppler Alteraciones E > A en el flujo de llenado (1) Estadios iniciales de la

respiratorias
recíprocas en el
llenado del VD y el VI
Plétora de la vena cava
inferior
del VI
Descenso y prominente en
la vena hepática
Flujo venoso pulmonar
= onda a prominente,
fase sistólica reducida
Variación respiratoria en el
TRIV y la velocidad E
enfermedad E < A en el
flujo de llenado del VI
(2) Estadios avanzados de la
enfermedad E > A
(3) TRIV constante
(4) Ausencia de variación
respiratoria significativa

Otras pruebas diagnósticas Pericardiocentesis RM o TC para detectar Biopsia endomiocárdica

terapéutica/ engrosamiento pericárdico
diagnóstica

TC = tomografía computarizada, TRIV = tiempo de relajación isovolumétrica, VI = ventrículo izquierdo, RM = resonancia

magnética, DP = derrame pericárdico.

❒ El patrón de flujo de llenado de la AD (vena hepática) Paso 4: Distinguir la pericarditis constrictiva

muestra una inversión auricular prominente, con llenado
ventricular diastólico prominente (y sistólico reducido).
❒ Las presiones pulmonares se calculan en función de
la velocidad del flujo de regurgitación tricúspide y
de una estimación de la presión de la AD.
de la miocardiopatía restrictiva
 A menudo, la ecocardiografía sola no basta para distin-
guir la pericarditis constrictiva de la miocardiopatía res-
trictiva (tabla 10-2).

 Sin embargo, muchas veces los hallazgos ecocardiográ-
ficos constituyen los primeros indicios de la posibilidad
de estos diagnósticos.
Puntos clave:
❒ Ambos trastornos cursan con presiones de llenado
elevadas de la AD y la AI.
❒ En presencia de pericarditis constrictiva, las presio-
nes diastólicas del VD y el VI son iguales, incluso
después de la carga de volumen.
❒ En la miocardiopatía restrictiva la presión sistólica
pulmonar suele estar severamente elevada.
❒ La dilatación biauricular severa es habitual en la
miocardiopatía restrictiva.
❒ El llenado protodiastólico es rápido en la pericarditis
constrictiva y está reducido en los primeros estadios
de la evolución de la miocardiopatía restrictiva.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Enfermedades del pericardio  |  Capítulo 10 207
❒ No obstante, en caso de fisiología restrictiva avan-
zada, la distensibilidad ventricular está reducida, por
lo que el llenado protodiastólico puede tener un
aspecto semejante al patrón observado en la pericar-
ditis constrictiva.
❒ En la pericarditis constrictiva el miocardio del VI es
normal. En la miocardiopatía restrictiva, el grosor de
la pared del VI suele estar aumentado.
❒ Otros estudios útiles son la TC o la RM con visuali-
zación directa del grosor pericárdico, el cateterismo
cardíaco para medir de manera simultánea las pre-
siones diastólicas del VI y el VD y la biopsia endo-
miocárdica.
208 Capítulo 10  |  Enfermedades del pericardio

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

Derrame pericárdico Pericarditis constrictiva

Proyecciones MODO M/2D

Paraesternal Engrosamiento pericárdico
Apical El tamaño y la función sistólica del VI son normales
Subcostal Dilatación auricular izquierda
Distinguir de líquido pleural Movimiento de la pared diastólico aplanado
Tamaño Movimiento posterior abrupto del tabique
Pequeño (< 0,5 cm) interventricular en protodiástole
Moderado (0,5-2,0 cm) Vena cava inferior y venas hepáticas dilatadas
Grande (> 2,0 cm)
Difuso o loculado DOPPLER
Evaluar la presencia de fisiología de taponamiento si
es moderado o severo Descenso y prominente en el patrón del flujo
ETE si es necesario, especialmente en pacientes de la vena hepática o la vena cava superior
posquirúrgicos El flujo de llenado del VI muestra una velocidad E
prominente con una pendiente de desaceleración
protodiastólica rápida y una velocidad A pequeña
o ausente
Aumento del TRIV del VI en > 20% en el primer latido
después de la inspiración
Variaciones respiratorias en el llenado diastólico del VD
Taponamiento pericárdico y el VI (diferencia > 25%) con llenado del VD
aumentado y llenado del VI reducido con la
DATOS CLÍNICOS inspiración
E9 elevada en el Doppler tisular
Gasto cardíaco bajo El flujo venoso pulmonar muestra onda a prominente
Presiones venosas elevadas y aplanamiento de la fase sistólica
Pulso paradójico
Hipotensión
ECOCARDIOGRAFÍA 2D
Derrame pericárdico moderado o severo
Colapso sistólico auricular derecho (duración > 1/3 de Pseudoaneurisma ventricular izquierdo
la sístole)
Colapso diastólico ventricular derecho
Alteraciones respiratorias recíprocas de los volúmenes Transición abrupta del miocardio normal al aneurisma
ventriculares derecho e izquierdo Paraesternal
Plétora de la vena cava inferior Ángulo agudo entre el miocardio y el aneurisma
Cuello estrecho
DOPPLER Cociente del diámetro del cuello y el diámetro del
aneurisma 0,5
Variación respiratoria en el llenado diastólico derecho Puede estar recubierto de trombo
e izquierdo
Llenado ventricular derecho elevado en el primer latido
después de la inspiración
Llenado ventricular izquierdo reducido en el primer
latido después de la inspiración
 Enfermedades del pericardio  |  Capítulo 10 209

Preguntas de autoevaluación

Pregunta 1 Usted concluye que los datos indican sobre todo:

Una mujer de 72 años de edad acude con antecedentes de A. Constricción pericárdica
seis meses de edema maleolar y disnea de esfuerzo pro- B. Miocardiopatía dilatada
gresivos. Sus antecedentes médicos incluyen enfermedad C. Miocardiopatía restrictiva
coronaria e hipertensión. D. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Pregunta 3
Una mujer de 54 años de edad con leucemia mieloide
aguda acude con disnea.

Figura 10-24.

La imagen proporcionada (fig. 10-24) es compatible

sobre todo con:

A. Taponamiento cardíaco
B. Hipertensión pulmonar primaria
C. Constricción pericárdica
D. Miocardiopatía dilatada

Figura 10-25.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pregunta 2
Una mujer de 55 años de edad acude con antecedentes de
tres meses de edema maleolar y disnea de esfuerzo pro-
gresivos. No tiene antecedentes médicos significativos.
Los datos de la ecocardiografía transtorácica son los Según la figura 10-25, el mejor paso siguiente en el
siguientes: manejo de la paciente es:

A. Pericardiocentesis
B. Toracocentesis
Volumen telediastólico del VI 100 ml C. Ligadura de la vena cava superior izquierda persis-
tente
Grosor de la pared posterior del VI 1,2 cm
D. Resección pericárdica
Fracción de eyección del VI 59%

Volumen indexado del VI 45 ml/m2

Velocidad de la onda E valvular mitral
Velocidad E9 del Doppler tisular
Diámetro de la VCI
Velocidad del flujo de regurgitación
tricúspide
Pregunta 4
1,7 m/s Este varón de 43 años de edad tiene antecedentes de linfoma
de Hodgkin, diagnosticado por primera vez a los 18 de edad
0,05 m/s
cuando acudió con cansancio y derrames pericárdico y
2,0 cm pleural extensos. En ese momento recibió un tratamiento
agresivo con quimioterapia y radioterapia extensa sobre el
3,6 m/s tórax superior. En la actualidad presenta disnea de ejercicio
progresiva desde hace varios meses. Se obtiene el trazado
del flujo de la vena hepática (figura 10-26).
210 Capítulo 10  |  Enfermedades del pericardio
Figura 10-26.
Los síntomas actuales del paciente se deben probable-
mente a:
A. Quimioterapia previa
B. Derrame pericárdico recurrente
C. Irradiación previa sobre el tórax superior
D. Derrame pleural recurrente
Pregunta 5
Una mujer de 64 años de edad con nefropatía terminal
acude con disnea y una presión arterial de 90/60 mmHg.
Se solicita una ETT (fig. 10-27).
Figura 10-27.
Según la imagen proporcionada, ¿cuál es el siguiente
paso que daría usted en el manejo de esta paciente?
A. Respirómetro
B. Cateterismo del corazón derecho
C. TC cardíaca
D. Pericardiocentesis
Pregunta 6
El trazado Doppler siguiente se registró a través de la
válvula mitral (fig. 10-28).
Figura 10-28.
El diagnóstico más probable de este paciente es:
A. Variación respiratoria normal
B. Constricción pericárdica
C. Restricción miocárdica
D. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Pregunta 7
Una mujer de 55 años de edad con antecedentes de mio-
cardiopatía vírica con disfunción sistólica biventricular
severa se sometió a implantación quirúrgica de dispositi-
vos de asistencia biventricular. El gasto cardíaco ha des-
cendido y se le pide que se revise con una ecocardiografía
(fig. 10-29).
Figura 10-29.
Según la imagen proporcionada, el mejor paso siguiente
en el manejo de esta paciente es:
A. Cánula de flujo de reposición
B. Administración de líquido intravenoso (i.v.)
C. Evacuación de hematoma
D. Eliminación de trombo de cánula
 Enfermedades del pericardio  |  Capítulo 10 211

Pregunta 8
Un varón de 78 años de edad acude con disnea de esfuerzo
seis años después de injerto de revascularización de la
arteria coronaria. La angiografía coronaria demuestra la
oclusión de uno de sus cuatro injertos de revascularización.
Se solicita una ETT (fig. 10-30) y se compara con un estudio
obtenido cinco años antes.

Figura 10-31.

¿Cuál de las afecciones siguientes dificultaría en mayor

medida la evaluación ecocardiográfica?

A. Hipertensión pulmonar
B. Derrame pleural
C. Amiloidosis cardíaca
D. Ascitis abdominal

Pregunta 10
El trazado Doppler siguiente se registró a través de la
válvula tricúspide (fig. 10-32).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 10-30.

De las opciones siguientes, ¿qué hallazgo adicional es

más probable?

A. Variación respiratoria del TRIV

B. Volumen indexado de la AI de 43 cm3
C. dP/dt del VI de 800 mmHg/s Figura 10-32.
D. Diámetro de la VCI de 1,5 cm

El diagnóstico más probable de este paciente es:

Pregunta 9
A. Variación respiratoria normal
Un varón de 58 años de edad con amiloidosis se somete a B. Taponamiento pericárdico
evaluación para trasplante de células madre. Se realiza una C. Ventilación de presión positiva
ETT (fig. 10-31). D. Constricción pericárdica
212 Capítulo 10  |  Enfermedades del pericardio
Respuestas
Respuesta 1: C
Este es un trazado en modo M realizado desde la proyec-
ción paraesternal de eje largo. El VD está más cerca del
transductor y el tabique interventricular se ve entre los ven-
trículos. Hay un trazado de un respirómetro en verde sobre-
impuesto al trazado en modo M. Durante la inspiración, el
respirómetro muestra una desviación hacia arriba. Coinci-
dente con la inspiración, se observa un desplazamiento
septal con un aumento transitorio del tamaño del VD y un
descenso concordante del tamaño del VI. Durante la espi-
ración ocurre lo contrario. El desplazamiento septal depen-
diente de la respiración es indicativo de obstrucción externa
fija del llenado ventricular, como se da en la constricción
pericárdica. Normalmente, la constricción pericárdica es
consecuencia de una inflamación pericárdica cíclica o
crónica y se observa sobre todo en afecciones inflamatorias
o después de intervenciones quirúrgicas cardíacas. Esta
paciente no presenta taponamiento cardíaco; no hay líquido
pericárdico significativo entre la pared libre ventricular
derecha y el transductor y no se ve líquido posterior al
corazón. En la hipertensión pulmonar primaria, el VD está
hipertrofiado, con movimiento septal aplanado en sístole y
diástole debido a sobrecarga de presión del VD. En la
miocardiopatía dilatada, el VI está hipertrofiado, con movi-
miento endocárdico sistólico reducido del tabique y la
pared posterior. En este caso, el VI es normal en telediás-
tole, a unos 5 cm, y el diámetro telesistólico es de 3,5 cm, lo
que equivale a un acortamiento fraccional del 30%, que es
normal.
Respuesta 2: C
Esta paciente presenta miocardiopatía restrictiva. Los
pacientes con miocardiopatía restrictiva tienen una función
sistólica relativamente normal con disfunción diastólica
significativa, a menudo en el marco de aumento del grosor
de la pared del VI. Este estudio pone de manifiesto una
distensibilidad ventricular reducida y presión de llenado del
VI severamente elevada, tal como se refleja en la velocidad
elevada de la onda E de 1,7 m/s y en un cociente de E/E9
severamente elevado de 34. La presión de llenado del VI
elevada se refleja también en el gran aumento del volumen
indexado de la AI (normal < 30 ml/m2) y en la hipertensión
pulmonar, con presión venosa central solo levemente alta.
El tamaño de la cavidad del VI (volumen indexado del VI)
es normal, con función sistólica preservada e hipertrofia
leve de las paredes de la cavidad, también características de
la miocardiopatía restrictiva. En la constricción pericárdi­
ca, la elevación de la presión de llenado del VD es más pro-
nunciada que el aumento de la presión de llenado del VI,
tal como demuestra la dilatación de la VCI, que no se
observa en este caso. Además, en la constricción, el Doppler
tisular miocárdico sería normal (velocidad E9 normal), con
presiones pulmonares solo ligeramente elevadas. Esta
paciente no presenta miocardiopatía dilatada; el volumen
del VI estaría aumentado, con una fracción de eyección
reducida. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica no
cursa con disfunción diastólica del VI y la gravedad de la
hipertensión pulmonar es mayor que lo previsto para este
diagnóstico.
Respuesta 3: B
Esta paciente tiene un derrame pleural izquierdo extenso.
La imagen presentada es una proyección apical de eje largo
del corazón. El VI es lo que está más cerca del transductor.
Se observa un espacio ecolucente posterior al corazón indi-
cativo de líquido. La estructura circular es la aorta torácica
descendente vista en transversal. Siguiendo la aorta toráci­
ca descendente en dirección posterior se ve un derrame pleural
extenso. El derrame pleural puede distinguirse del derrame
pericárdico por los planos tisulares que limitan la acumula-
ción de líquido. El líquido situado anteriormente a la aorta
descendente es pericárdico. En este ejemplo, hay una franja
pericárdica insignificante que se ve justo a lo largo del borde
epicárdico, que es de grosor normal. La aorta descendente
podría confundirse con un seno coronario dilatado como el
que se observa en los pacientes con vena cava superior
izquierda persistente. Sin embargo, el seno coronario no se
ve bien en esta imagen; normalmente, en esta proyección
se encuentra más cerca del surco auriculoventricular y es
ligeramente superior a la aorta descendente. Una vena cava
superior izquierda persistente es una variante normal y no
causa síntomas ni requiere intervención alguna. La resec-
ción pericárdica es la eliminación quirúrgica de un pericar-
dio engrosado en presencia de constricción pericárdica.
Respuesta 4: C
Este paciente presenta constricción pericárdica. El trazado
de la vena hepática muestra el ECG, el respirómetro (la
inspiración es una desviación hacia arriba) y el trazado
Doppler, prestando atención al utilizar la ecografía 2D para
garantizar que el ángulo del Doppler no cambió con la
respiración. El trazado del Doppler pulsado desde la vena
hepática revela una curva de llenado de la AD prominente
en diástole pero llenado aplanado en sístole, típico del
«signo de la raíz cuadrada» de las presiones de llenado
ventriculares con la constricción. El llenado aumenta el
primer latido después de la inspiración y luego desciende
de manera espectacular (y en realidad invierte el primer
latido) con la espiración. La constricción pericárdica tardía
es una complicación relativamente frecuente en los pacien-
tes con linfoma de Hodgkin que recibieron radioterapia en
el campo del manto (torso superior) en las décadas de 1980
y 1990. Otros efectos adversos tardíos de la radioterapia son
disfunción ventricular diastólica y calcificación valvular y
aterosclerosis coronaria aceleradas. La constricción pericár-
dica no es tan frecuente en los tratamientos actuales para
el linfoma de Hodgkin, en los que se utiliza menos quimio-
terapia y campos terapéuticos de radioterapia más limita-
dos.
Otras alteraciones dependientes de la respiración en la
constricción pericárdica que se verían en la ecocardiografía
son las alteraciones recíprocas en los flujos de llenado del
Doppler, aumentados en las válvulas derechas en la inspira-
ción y reducidos en las válvulas izquierdas en la inspiración,
y aumento inspiratorio de la duración del TRIV. El catete-
rismo del corazón derecho revelaría igualación de las pre-
siones diastólicas intracardíacas y de la arteria pulmonar. La
quimioterapia con antraciclina es cardiotóxica y el posible
efecto acumulado del tratamiento es una miocardiopatía

dilatada. En los pacientes con disfunción ventricular grave
y sobrecarga de volumen, la VCI puede estar dilatada, pero
el flujo anterógrado de la vena hepática sería normal. Si
hubiera dilatación anular tricúspide concurrente e insufi-
ciencia tricúspide significativas, podría observarse inversión
del flujo sistólico de la vena hepática, pero no depende­
ría del ciclo respiratorio. Un derrame pleural no afectaría
al Doppler del flujo de entrada de la AD a menos que
hubiera fisiología de taponamiento.
Respuesta 5: D
Esta imagen muestra un trazado en modo M obtenido
desde la proyección paraesternal de eje corto en una
paciente con derrame pericárdico extenso. Hay un derrame
pericárdico circular, demostrado por un espacio ecolucente
entre el transductor y el corazón y un gran espacio ecolu-
cente posterior al corazón, entre el corazón y el pericardio,
que es visible en el campo muy lejano. Esta paciente tiene
signos de compromiso hemodinámico, con un tamaño
pequeño de la cavidad del VI en el nivel de las puntas de
las valvas mitrales y un tamaño pequeño de la cavidad del
VD (en referencia a las marcas laterales, el tamaño de la
cavidad del VD es de 1 cm aproximadamente de diámetro
en diástole). Además, se observa invaginación telediastólica
de la pared libre del VD, un pequeño desvío posterior, justo
en el inicio del QRS, que también es indicativo de derra­
me hemodinámicamente significativo. Con estos síntomas,
hipotensión y derrame pericárdico extenso, es apropiada
una pericardiocentesis inmediata. No es necesaria informa-
ción diagnóstica adicional, como las presiones intracardía-
cas o la variación respiratoria en el flujo tricúspide o mitral.
La TC diagnosticaría también derrame pericárdico, pero
no hace falta habiendo una ecocardiografía diagnóstica
y no es tan útil para determinar la significación hemodiná-
mica de un derrame. En un paciente con presunta cons-
tricción pericárdica, la TC cardíaca ayudaría a visualizar el
pericardio y a medir el grosor pericárdico.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Respuesta 6: B
Esta es una muestra de Doppler pulsado obtenida a través
de la válvula mitral en un paciente con constricción peri-
cárdica. En el primer latido tras la inspiración (desviación
hacia arriba en la curva verde del respirómetro), se observa
un descenso significativo (> 20%) en la velocidad de la onda
E mitral, que aumenta con la espiración. Estos hallazgos
concuerdan con llenado alterado del VI durante la inspira-
ción y llenado aumentado del VI durante la espiración. El
mecanismo propuesto de estas alteraciones es que la presión
intratorácica negativa de la inspiración normal permite un
menor flujo de llenado del VD. Dado que el volumen total
es limitado debido a constricción pericárdica, el aumento
del tamaño del VD da lugar a un descenso del tamaño del
VI y una reducción del tamaño del VI con la inspiración.
Durante la espiración se producen los cambios opuestos,
que superan el grado normal de variación en el flujo de
llenado del VD y el VI con la respiración. Estas variaciones
recíprocas exageradas en el flujo respiratorio se dan también
en el taponamiento pericárdico. Con un esfuerzo respirato-
rio exagerado, como el que puede producirse en la enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica, suele observarse
variación respiratoria del flujo de llenado del VD, de
Enfermedades del pericardio  |  Capítulo 10 213
paredes más delgadas, pero sin la constricción cardíaca
externa no se detectan alteraciones recíprocas en el llenado
del VI. En la restricción miocárdica, no hay constricción
externa en el corazón y, aunque la función diastólica del VI
es anormal, no se observan alteraciones respiratorias recí-
procas en el llenado ventricular.
Respuesta 7: C
Esta proyección de las cuatro cavidades de ETE muestra un
extenso hematoma en el espacio pericárdico, adyacente a
la cánula de entrada en el ápex del VD, que se identifica
por los ecos brillantes con ensombrecimiento distal denso.
En torno al corazón se ve un espacio ecodenso de 3 cm de
grosor con una delgada raya pericárdica en el campo lejano.
El hematoma pericárdico rodea los dos ventrículos y es la
causa más probable del gasto cardíaco reducido, ya sea por
compresión de la cánula o por fisiología de taponamiento
manifiesta. Así, la evaluación quirúrgica del hematoma fue
adecuada y produjo una mejoría clínica notable en esta
paciente. Con un dispositivo de asistencia del VI, la cavidad
del VI suele ser pequeña debido a la «descarga» del flujo
que va al dispositivo. Sin embargo, si el flujo del dispositivo
de asistencia ventricular está programado demasiado alto,
la cavidad del VI puede colapsarse o la cánula de entrada
puede topar con el tabique, dando lugar a un flujo de
llenado alterado del dispositivo. En este caso, el VI aparece
pequeño y con poco llenado, pero el VD se ve dilatado, lo
que indica que un flujo elevado no es el problema. Es
improbable que la administración de líquido i.v. sea útil
teniendo en cuenta el VD dilatado que se observa en la
imagen; el volumen intravascular total no parece reducido.
En ausencia de dispositivo de asistencia ventricular, la admi-
nistración de líquido alivia parcialmente la fisiología de
taponamiento a la espera de una pericardiocentesis; en
cambio, con un dispositivo de asistencia ventricular, es
improbable que sea útil un nuevo aumento de la presión
diastólica del VD. La cánula de llenado no se ve muy bien
y sería difícil diagnosticar un trombo obstructivo dentro del
dispositivo en la ecocardiografía debido a un artefacto de
imagen del material protésico, aun así, la interrogación del
Doppler del flujo de la cánula puede ser diagnóstica, espe-
cialmente si hay algún cambio respecto a un estudio
previo.
Respuesta 8: A
Este paciente tiene signos de constricción pericárdica en el
Doppler, probablemente consecuencia de una revasculariza-
ción quirúrgica previa. Además de los hallazgos que se mues-
tran aquí, habría variación respiratoria en el flujo de llenado
del VI/VD y TRIV. En la constricción pericárdica, la función
miocárdica es normal, con relajación y distensibilidad del VI
normales, pero el llenado diastólico del ventrículo está limi-
tado externamente por el pericardio rígido. Un componente
inicial del llenado diastólico, la onda E, es normal, pero la
contribución auricular tardía, la velocidad de la onda A, es
mínima debido a presión telediastólica elevada del VI. Por
tanto, el cociente de E/A (arriba) está incrementado en este
paciente en comparación con el estudio basal. En el trazado
venoso pulmonar (medio), la presión de llenado del VI, más
alta, provoca el aplanamiento del componente sistólico del
llenado de la AI en comparación con el estudio basal. Sin
214 Capítulo 10  |  Enfermedades del pericardio
embargo, dado que la función miocárdica es normal, el
cociente de E/E9 sigue dentro del intervalo normal, con un
E/E9 basal de 0,65/1,1 = 6 y un E/E9 0,65/0,08 = 8 en el
seguimiento, ambos situados en el intervalo normal y dentro
de la variabilidad de medición de cada uno. En la constric-
ción, el pericardio engrosado recubre todo el corazón y el
tamaño biventricular es normal o solo levemente aumentado;
un volumen indexado de la AI de 43 cm3 implica un aumento
grave y sería más típico de miocardiopatía restrictiva. La dP/
dt del VI es normal (> 1.000 mmHg/s) en la constricción
pericárdica, porque la función sistólica del VI es normal.
Además, en la constricción el retorno de la sangre está limi-
tado, con una presión venosa central severamente elevada, y
la VCI estaría dilatada y pletórica y no tendría un calibre
normal.
Respuesta 9: A
Esta proyección subcostal de las cuatro cavidades muestra
un extenso derrame pericárdico. Los tamaños tanto del VD
como del VI son pequeños y se observa un gran espacio
ecolucente anterior y posterior al corazón. El líquido pos-
terior se ve entre la pared posterior del VI y el pericardio
(que aparece en el campo muy lejano). Los síntomas clásicos
de derrame pericárdico son molestias torácicas y disnea,
pero un derrame que se acumula lentamente también
puede ser asintomático, como en este ejemplo. En un
paciente con derrame pericárdico extenso, el taponamiento
cardíaco es un diagnóstico clínico basado en los signos de
deterioro hemodinámico, incluyendo taquicardia, hipoten-
sión y pulso paradójico. Además, los hallazgos de la ecocar-
diografía Doppler indicativos de fisiología de taponamiento
pueden ser útiles en la toma de decisiones clínicas. Los
hallazgos ecocardiográficos de compromiso hemodinámico
incluyen variación del flujo de llenado ventricular depen-
diente de la respiración, con un aumento en el flujo de
llenado del VD en la inspiración y un descenso recíproco
en el flujo de llenado del VI con la inspiración. En conse-
cuencia, con el ciclo respiratorio se producen también
alteraciones recíprocas concordantes en los volúmenes ven-
triculares. Una hipertensión pulmonar significativa aumenta
la presión intracavitaria del VD, evitando la compresión del
VD, por lo que puede enmascarar los signos ecocardio-
gráficos clásicos del taponamiento. La amiloidosis cardíaca
cursa con llenado restrictivo del VI en el trazado del
Doppler transmitral, con un cociente elevado de E/A y una
velocidad miocárdica tisular baja. Sin embargo, la amiloi-
dosis no causa variación del llenado del VD y el VI depen-
diente de la respiración y no hay desplazamiento del
tabique. Las acumulaciones de líquido extracardíaco, como
el derrame pleural o la ascitis abdominal, no ejercen una
presión circular externa en el corazón y por tanto no
generan hallazgos ecocardiográficos concordantes con
taponamiento cardíaco.
Respuesta 10: A
Esta es una muestra de Doppler pulsado obtenida a través
de la válvula tricúspide en un paciente con corazón normal.
Aunque no se muestra el trazado del respirómetro, el grado
de cambio de la velocidad del flujo de llenado se encuentra
dentro de los límites normales. Con la inspiración, la presión
intratorácica negativa aumenta y se produce un incremento
del flujo de llenado del VD (velocidad de la onda E tricús-
pide) de hasta un 25%. En caso de taponamiento pericár-
dico o constricción, la variación respiratoria recíproca en el
flujo de llenado ventricular entre el primer latido de después
de la inspiración y el primer latido de después de la espira-
ción es superior al 25%. La ventilación de presión positiva
elimina la presión intratorácica negativa de la inspiración y
no se observa la variación respiratoria normal en el flujo de
llenado.
 11 Estenosis valvular

ESTENOSIS AÓRTICA Evaluar la insuficiencia mitral

Método paso a paso Explorar las válvulas aórtica y tricúspide para
Determinar la etiología de la estenosis detectar afectación reumática
Evaluar la gravedad de la estenosis en función Evaluar las consecuencias de la obstrucción
de la velocidad del flujo, el gradiente medio de la válvula mitral
y el área valvular ESTENOSIS TRICÚSPIDE
Evaluar la insuficiencia aórtica y la aorta
ascendente ESTENOSIS DE LA VÁLVULA PULMONAR
Evaluar las consecuencias de la sobrecarga EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
de presión crónica
Considerar una evaluación adicional de PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
la gravedad de la estenosis aórtica en
determinados casos
ESTENOSIS MITRAL
Método paso a paso
Evaluar la morfología de la válvula mitral
Evaluar la gravedad de la estenosis mitral

Estenosis aórtica valva; el número de valvas debe visualizarse cuando

Método paso a paso
Paso 1: Determinar la etiología
de la estenosis
En función de (fig. 11-1):
j Imágenes 2D paraesternales de la válvula en proyeccio-
nes de eje largo y corto.
j Número de valvas, movilidad, grosor y calcificación.
j Grado de obstrucción: valvular, subvalvular o supraval-
vular.
Puntos clave:
❒ Las calcificaciones suelen aparecer en la parte central
de las valvas, lo que da lugar a un orificio en forma de
estrella de tres puntas.
❒ La enfermedad reumática de la válvula aórtica afecta
a las comisuras de los bordes de los velos, con un
orificio de forma triangular, y cursa con afectación
reumática de la válvula mitral.
❒ Una válvula bicúspide puede parecer tricúspide en
diástole debido a la presencia de un rafe en una
la válvula está abierta en sístole, prestando atención
para visualizar cada comisura, las puntas en las que
las valvas se fijan a la pared aórtica.
❒ La estenosis subvalvular o supravalvular se diferen-
cia de la estenosis valvular por el lugar del aumento
de la velocidad y la anatomía del tracto de salida.
Paso 2: Evaluar la gravedad de la
estenosis en función de la velocidad
del flujo, el gradiente medio y el área
valvular
Velocidad del flujo aórtico (fig. 11-2)
j Registro espectral en escala de grises mediante Doppler
OC de la velocidad del flujo aórtico.
Puntos clave:
❒ Usar múltiples ventanas acústicas (apical, supraes-
ternal, paraesternal derecha) con colocación cuida-
dosa del paciente y angulación del transductor para
evitar subestimar la velocidad.

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 215

216 Capítulo 11  |  Estenosis valvular

Figura 11-1.  La etiología de la estenosis valvular aórtica es evidente en estas dos proyecciones de eje paraesternal largo. A, Con enfermedad valvular
calcificada, se observa una mayor ecogenicidad de las valvas, debido a calcificación y engrosamiento, con abertura sistólica reducida de los velos. Las
proyecciones de eje corto pueden revelar una válvula tricúspide o bicúspide, pero el número de valvas puede ser difícil de determinar en presencia de
calcificación significativa. B, En un paciente con válvula bicúspide congénita no calcificada, la proyección de eje largo muestra valvas delgadas con
abertura sistólica reducida debida a la «cúpula» de las valvas en sístole (flecha), tal como se ve por la curva en las puntas de las valvas.

❒ Un transductor Doppler OC ciego ofrece un cociente

Figura 11-2.  La velocidad del flujo aórtico se registra utilizando Doppler
de onda continua (OC). Para obtener un cociente óptimo de señal y ruido
se emplea un pequeño transductor ciego y dedicado; la pequeña huella
del transductor permite también un posicionamiento y una angulación
óptimos para alinear el haz de ultrasonido paralelamente a la dirección
del flujo estenótico. En este ejemplo, la escala se ha ajustado para
mostrar la estenosis y la insuficiencia aórticas. El flujo aórtico debe
aparecer con una señal más densa en torno al borde y una curva de
velocidad suave. En este ejemplo se advierte la dificultad de identificar
la  velocidad máxima, con señales lineares borrosas que se deben al
efecto del tiempo de tránsito. La velocidad máxima se mide en el borde
de la señal más densa, tal como indica la flecha.
de señal y ruido óptimo y permite una angulación
más precisa del transductor.
❒ Bajar la ganancia, subir el filtro de pared y ajustar la
línea basal y la escala para optimizar la identificación
de la velocidad máxima.
❒ Usar las visualizaciones espectrales en escala de
grises porque el cociente de señal y ruido de algunas
visualizaciones en color es malo y el borde de la
envoltura espectral puede verse borroso, lo que
provoca la sobrestimación de la velocidad.
❒ Debe registrarse una curva de velocidad suave con
un borde externo denso y una velocidad máxima
clara; los ecos lineares finos en el máximo de la curva
se deben al efecto del tiempo de tránsito y no se
incluyen en las mediciones.
❒ Normalmente, el Doppler color no es útil para la
dirección del flujo, porque el flujo es corto con tur-
bulencias postestenóticas y porque no se visualiza el
plano elevacional.
Gradiente medio
j El gradiente de presión transaórtico (∆P) se calcula a
partir de la velocidad (v) utilizando la ecuación de Ber-
noulli (fig. 11-3) como:
∆P = 4υ2

Figura 11-3.  Este diagrama esquemático de la ecuación de Bernoulli
demuestra estenosis aórtica con flujo laminar de baja velocidad en el lado
ventricular de la válvula, una pequeña área de aceleración en el estrecho
orificio y el flujo de alta velocidad en la válvula estrechada. Las flechas
curvadas señalan la perturbación del flujo distal. El gradiente de presión
instantáneo (∆P) a través de la válvula está relacionado con la velocidad
proximal (V1) y la velocidad del flujo (V2) tal como se muestra aquí. Dado
que la velocidad proximal es mucho menor que la velocidad del flujo, y
normalmente no llega a 1 m/s, en la ecuación simplificada de Bernoulli
solo se emplea la velocidad del flujo.
Puntos clave:
El gradiente máximo se calcula a partir de la veloci-
dad máxima: ∆Pmáx = 4vmáx2
❒ Cuando la velocidad proximal es superior a 1,0 m/s,
esta debe incluirse en la ecuación de Bernoulli, de
manera que:
∆P = 4(vmáx2 – vproximal2)
❒ El gradiente medio se calcula trazando la curva de la
velocidad y promediando los gradientes instantáneos
sobre el período de eyección sistólica (fig. 11-4).
❒ Cualquier subestimación de la velocidad aórtica
da lugar a una subestimación aún mayor de los
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gradientes.
Área valvular por la ecuación
de continuidad (fig. 11-5)
j El área de la válvula aórtica (AVA) se calcula de la
siguiente manera:
AVA = AVA(ATTSVI × IVTTSVI)/IVTFlujo EAo
j También puede utilizarse la ecuación de continuidad
simplificada, que usa las velocidades máximas en lugar
de las integrales de velocidad-tiempo (IVT):
AVA = (ATTSVI × VTSVI)/Vmáx
Puntos clave:
❒ El diámetro del tracto de salida se mide en la pro-
yección paraesternal de eje largo en mesosístole uti-
lizando el modo de zoom y ajustando la ganancia
para optimizar la interfaz sangre-tejido (fig. 11-6).
Estenosis valvular  |  Capítulo 11 217
Figura 11-4.  En un patrón distinto con estenosis aórtica, el flujo aórtico
de más velocidad se obtuvo desde una ventana apical. Se ha desplazado
la línea basal y se ha ajustado la escala para que la señal estenótica
llene el rango vertical de visualización. El eje horizontal de «velocidad
de barrido» está ajustado a 100 mm/s para lograr una medición exacta.
La curva del Doppler está trazada a lo largo del borde exterior de la señal
oscura para obtener la integral de velocidad-tiempo (IVT). Los gradientes
de presión instantáneos durante el período de eyección sistólica están
promediados por el paquete de análisis para ofrecer el gradiente sistólico
medio. Obsérvese que el gradiente medio no se calcula utilizando la
velocidad media en la ecuación de Bernoulli.
❒ El diámetro (D) se mide inmediatamente adyacente
a las valvas aórticas del borde interior al borde inte-
rior. Calcular el área transversal circular:
(ATTSVI) = 3,14(D/2)2
❒ La velocidad del tracto de salida se registra con
Doppler pulsado desde la ventana apical con el
volumen de muestra posicionado inmediatamente
apical respecto a la aceleración del flujo proximal a
la válvula. Un chasquido de cierre aórtico en el
trazado espectral indica que el volumen de muestra
está posicionado correctamente.
❒ Mover la línea basal, ajustar la escala de velocidad y
usar una escala temporal ampliada para obtener
mediciones exactas (fig. 11-7).
❒ Trazar la velocidad sistólica modal (IVTTSVI) y medir
la velocidad máxima (VTSVI).
❒ Si el diámetro del tracto de salida no puede medirse
de manera exacta, calcular el cociente del tracto de
salida y la velocidad del flujo aórtico:
Cociente = VTSVI/Vmáx
❒ Un cociente inferior a 0,25 indica estenosis grave.
218 Capítulo 11  |  Estenosis valvular
Figura 11-5.  La ecuación de continuidad se basa en el principio de que
el volumen de flujo situado proximal a la válvula estenótica y en su
interior debe ser igual. El flujo de un ciclo cardíaco del tracto de salida
del ventrículo izquierdo (TSVI) aparece en forma de cilindro con un
diámetro igual al diámetro del TSVI. La longitud es igual a la integral de
velocidad-tiempo (IVT) del flujo del TSVI (porque la integral de velocidad
y tiempo es una distancia, como viajar en coche). El flujo que atraviesa
el orificio se muestra como un cilindro con el área transversal igual al
área de la válvula aórtica (AVA) y la longitud igual a la IVT del flujo de
la estenosis aórtica (EAo). Dado que el volumen de los dos cilindros es
el mismo, la ecuación del AVA se resuelve como se indica aquí.
Figura 11-6.  El diámetro del TSVI se mide en una proyección paraester-
nal de eje largo en mesosístole desde el borde interior del tabique hasta
el borde interior de la valva anterior mitral, inmediatamente adyacente a
los velos de la válvula aórtica (flecha). Una imagen aumentada permite
una medición más exacta y normalmente se miden varios latidos para
garantizar la obtención de un valor reproducible. Un diámetro normal del
tracto de salida es de entre 2,2 y 2,6 cm en los varones adultos y de entre
2,0 y 2,4 cm en las mujeres adultas. El diámetro del tracto de salida en
los adultos con estenosis aórtica rara vez cambia con el tiempo, por lo
que al comparar estudios secuenciales debe utilizarse el mismo valor.
Figura 11-7.  Aunque el diámetro del TSVI se mide desde la ventana
paraesternal para lograr resolución axial de las interfaces tejido-sangre,
con la ecografía, la velocidad del TSVI se registra desde la ventana apical
para lograr un alineamiento paralelo entre el haz de ultrasonido y la
dirección del flujo. Para medir la señal de la velocidad en el lado ventri-
cular de la válvula aórtica, se utiliza el Doppler pulsado (o AFRP), en una
proyección angulada anteriormente de las cuatro cavidades (tal como se
indica aquí) o en una proyección de eje largo. El tamaño o muestra del
volumen de muestra se ajusta a entre 2 y 3 mm y el volumen de muestra
se posiciona lo más cerca posible de la válvula (a menudo se observa el
chasquido de cierre), evitando la pequeña área de aceleración del flujo
inmediatamente adyacente al orificio estenótico. La posición del volumen
de muestra debe corresponder al lugar en que se midió el diámetro del
TSVI. La escala de velocidad y la línea de base se ajustan de tal manera
que la señal encaje con la escala pero la llene, utilizando una escala de
eje horizontal rápido (100-150 mm/s). Debería verse una curva suave con
una banda de velocidades densa («envoltura de flujo») y una velocidad
máxima bien definida. En caso de ensanche espectral en el máximo, la
posición del volumen de muestra se desplaza ligeramente en dirección
apical hasta que se obtenga una señal clara.
Paso 3: Evaluar la insuficiencia aórtica
y la aorta ascendente (fig. 11-8)
j Si la insuficiencia es significativa (vena contracta ≥ 3 mm),
evaluar tal como se indica en el capítulo 12.
j La dilatación de la aorta ascendente puede estar asociada
a estenosis aórtica, especialmente con válvula bicúspide.
Puntos clave:
❒ La mayoría de los pacientes con estenosis aórtica
presentan cierto grado (normalmente leve) de insufi-
ciencia.
❒ En caso de estenosis moderada e insuficiencia com-
binadas, es necesario cuantificar ambas lesiones.
❒ En presencia de enfermedad de la válvula aórtica, el
diámetro telediastólico de la aorta se mide en los
senos, la unión sinotubular y la aorta ascendente
media (véase el capítulo 16).
Paso 4: Evaluar las consecuencias de la
sobrecarga de presión crónica (fig. 11-9)
j Medir el tamaño del VI y el grosor de la pared y calcu-
lar la fracción de eyección tal como se detalla en el
capítulo 6.
j Evaluar la función diastólica ventricular tal como se
detalla en el capítulo 7.

Figura 11-8.  La insuficiencia aórtica es frecuente en los adultos con
estenosis aórtica. Muchas veces basta con la evaluación de la amplitud
de la vena contracta (flecha) y la intensidad de la señal del Doppler OC.
Esta proyección de eje largo de ETE revela insuficiencia aórtica leve en
una mujer de 48 años de edad con estenosis aórtica cálcica grave debida
a radioterapia previa.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 11-9.  Esta proyección apical de eje largo en un paciente con
estenosis aórtica grave (obsérvese la válvula calcificada) demuestra una
cavidad de tamaño normal con hipertrofia concéntrica, como es de
esperar con sobrecarga de presión crónica del ventrículo.
j Evaluar la insuficiencia mitral coexistente (si la vena con-
tracta ≥ 3 mm) tal como se detalla en el capítulo 12.
j Estimar las presiones pulmonares tal como se detalla en
el capítulo 6.
Estenosis valvular  |  Capítulo 11 219
Puntos clave:
❒ Normalmente, la estenosis aórtica provoca hiper-
trofia concéntrica del VI.
❒ La función sistólica y la fracción de eyección siguen
siendo normales en la mayoría de los pacientes, pero
en ocasiones se observa disfunción sistólica en un
paciente asintomático.
❒ Es habitual la presencia de disfunción diastólica,
normalmente relajación alterada.
❒ En caso de estenosis aórtica grave de larga evolución
las presiones pulmonares pueden ser elevadas.
Paso 5: Considerar una evaluación
adicional de la gravedad de la estenosis
aórtica en determinados casos
Puntos clave:
❒ El grado de calcificación valvular (leve, moderado,
grave) es un sencillo e importante parámetro predic-
tivo del pronóstico clínico.
❒ El cociente adimensional de las velocidades del flujo
del tracto de salida y del flujo aórtico ofrece un índice
sencillo de la gravedad de la estenosis (normal, 1,0;
leve, 0,5; grave, 0,25).
❒ La planimetría del área valvular puede ser útil en
determinados casos con calidad de imagen exce-
lente, pero es necesario proceder con cautela
debido a las reverberaciones y el ensombreci-
miento producidos por la calcificación de los velos
(fig. 11-10).
❒ La presión arterial debe registrarse en el momento
de la adquisición de los datos de la velocidad; la
gravedad de la estenosis puede subestimarse en los
pacientes hipertensos.
❒ En caso de fibrilación auricular, debe realizarse la media
de varios latidos para cada medición (fig. 11-11).
❒ Con estenosis aórtica de bajo gasto y fracción de
eyección del VI baja, puede ser útil evaluar la hemo-
dinámica a dos velocidades de flujo diferentes (por
ejemplo, en reposo y con dobutamina).
Estenosis mitral
Método paso a paso
Paso 1: Evaluar la morfología
de la válvula mitral (fig. 11-12)
j Usar proyecciones de eje largo y corto de la válvula
mitral para hallar los signos clásicos de enfermedad
valvular reumática:
• Fusión de las comisuras que da lugar a abertura dias-
tólica en cúpula
• Acortamiento y fusión de las cuerdas
j Evaluar la movilidad de los velos de la válvula mitral, el
engrosamiento, la calcificación y la enfermedad subvalvu-
lar empleando una puntuación morfológica (tabla 11-1) o
la clasificación francesa (tabla 11-2).
220 Capítulo 11  |  Estenosis valvular

Figura 11-10.  En la proyección paraesternal de eje largo (PLAX), se observa el velo calcificado de la válvula (flecha). En la proyección de eje corto de
la valva, en ETT o ETE, muchas veces puede visualizarse la abertura aparente de los velos. Aunque la planimetría de este orificio aparente puede ser
útil en casos determinados, es necesario proceder con cautela para comprobar que el plano de imagen se encuentra en el nivel del orificio (considérese
dónde está este plano de eje corto en relación con la proyección de eje largo en este paciente) y que el ensombrecimiento y las reverberaciones de la
calcificación no oscurecen los bordes valvares.

Figura 11-11.  Cuando el ritmo cardíaco es irregular, la velocidad (y el

gradiente de presión) del flujo que atraviesa una válvula estenótica varía
con la longitud del intervalo R-R debido a un volumen sistólico aumentado
y período de llenado diastólico más prolongado. En este ejemplo, se
observa la variación de la velocidad del flujo aórtico (a una velocidad de
barrido lenta para incluir múltiples latidos) en un paciente con fibrilación Figura 11-12.  En esta proyección paraesternal de eje largo, se observan
auricular. Idealmente, la frecuencia cardíaca debe controlarse antes de las alteraciones clásicas de la estenosis mitral reumática. Hay abertura
realizar la evaluación de la gravedad de la estenosis. A continuación se en cúpula diastólica (flecha) de la valva mitral anterior debido a fusión de
promedian varios latidos para cada medición. En este ejemplo, la calidad las comisuras. La aurícula izquierda está dilatada, pero el tamaño del VI
de la señal es subóptima, por lo que es necesario realizar más esfuerzo es normal, como es de esperar en la estenosis mitral.
para mejorar la colocación del paciente o del transductor.

Puntos clave: ❒ Además de una puntuación numérica, una descrip-

❒ La enfermedad valvular reumática constituye la
causa más frecuente de estenosis mitral.
❒ En contadas ocasiones, la calcificación anular mitral
grave invade el orificio mitral, pero la estenosis cal-
cificada rara vez es severa.
ción narrativa de la anatomía valvular es útil a la
hora de decidir la intervención óptima.
❒ Debe apuntarse el grado de calcificación de las comi-
suras y la asimetría de la calcificación de las valvas.
❒ El aparato subvalvular puede visualizarse sobre todo en
proyecciones apicales (y se visualiza mal en la ETE).
 Estenosis valvular  |  Capítulo 11 221

Tabla 11-1  Morfología de la válvula mitral* mediante ecocardiografía 2D

Grado Movilidad Engrosamiento subvalvular Engrosamiento Calcificación

1 Válvula muy móvil con Engrosamiento mínimo justo por Valvas de grosor Una única área
restricción solo en las debajo de las valvas mitrales casi normal de brillo
puntas de las valvas (4-5 mm) aumentado

2 Las partes media y basal Engrosamiento de las Valvas normales en Áreas dispersas
de las valvas tienen una estructuras cordales que se el centro, de brillo
movilidad normal extiende hasta una tercera engrosamiento confinadas a
parte de la longitud cordal considerable de los márgenes
los márgenes de las valvas
(5-8 mm)

3 La valva sigue moviéndose Engrosamiento que se extiende Engrosamiento que Brillo que se
hacia adelante en hasta el tercio distal de las se extiende por extiende hasta
diástole, sobre todo cuerdas toda la valva la parte central
desde la base (5-8 mm) de las valvas

4 Movimiento anterógrado Engrosamiento extenso y Engrosamiento Brillo extenso en

de las valvas acortamiento de todas las considerable de gran parte del
inexistente o mínimo estructuras cordales que se todo el tejido tejido de las
en diástole extiende hasta los músculos de las valvas valvas
papilares (> 8-10 mm)

*La puntuación ecocardiográfica total procede de un análisis de la movilidad de las valvas mitrales, el engrosamiento valvar
y subvalvular y la calcificación, clasificado de 0 a 4 en función de los criterios que se han dado arriba. Esto resulta en una
puntuación total de entre 0 y 16.
De Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, y cols.: Br Heart J 1988;60:299-308.

Tabla 11-2  Clasificación de la anatomía de la Puntos clave:

válvula mitral del Grupo Francés ❒ En una orientación paraesternal de eje corto, el
en 3 rangos plano de imagen se aleja poco a poco de la punta
hacia la base para identificar el orificio de la válvula
Grupo Anatomía de la válvula estenótica, en forma de túnel.
ecocardiográfico mitral ❒ El modo de zoom se utiliza para enfocar el orificio
valvular, con la ganancia reducida para mostrar
Grupo 1 Valva mitral anterior flexible no claramente la interfaz tejido-sangre.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

calcificada (esto es, cuerdas
delgadas ≥ 10 mm de largo)
Grupo 2 Valva mitral anterior flexible no
calcificada y enfermedad
subvalvular grave (esto es,
cuerdas con engrosamiento
< 10 mm de largo)
❒ Para obtener el área valvular, se traza el borde inte-
rior de la interfaz negro-blanco.
❒ Normalmente, en los pacientes sin intervenciones
previas el orificio tiene una forma lisa y elíptica.
❒ Tras valvuloplastia percutánea o quirúrgica, el orifi-
cio es más irregular debido a la separación de las
comisuras fusionadas.

Grupo 3 Calcificación de la válvula mitral

en cualquier grado, evaluada
con fluoroscopia,
independientemente del
estado del aparato subvalvular
De Lung B, Cormier B, Discimetiere P, y cols.: J Am Coll
Cardiol 1996;27:407-414.
Gradiente medio (fig. 11-14)
j La curva de la velocidad Doppler a través del orificio
mitral estenótico se registra desde la ventana apical.
j El gradiente medio se determina utilizando la ecua-
ción de Bernoulli para promediar los gradientes de las
presiones instantáneas sobre el período de llenado
diastólico.

Paso 2: Evaluar la gravedad
de la estenosis mitral
Área valvular por planimetría 2D (fig. 11-13)
j El área valvular se mide directamente trazando el orificio
en una proyección de eje corto en las puntas de las valvas.
Puntos clave:
❒ El flujo de estenosis mitral va en dirección a la punta,
por lo que solo es necesario un ajuste menor de la
posición y la angulación del transductor para obtener
un ángulo paralelo entre el haz del Doppler y el flujo
mitral; el Doppler con flujo en color puede ser útil
para comprobar el alineamiento correcto.
222 Capítulo 11  |  Estenosis valvular
Figura 11-13.  El orificio de la válvula mitral (OVM) reumática se ve en
eje corto, procurando barrer desde la punta hasta la base para identificar
el área más pequeña del orificio estenótico en forma de túnel. Para
obtener el área valvular, se traza el borde interior de la interfaz blanco-
oscuro. La distancia entre la pared del VI y el borde del orificio es reflejo
del grado de fusión de las comisuras. Estas valvas son uniformemente
ecogénicas, lo que indica fibrosis simétrica y poca calcificación.
Figura 11-14.  Medición del gradiente de presión transmitral medio en
un paciente con estenosis mitral. La velocidad transmitral se registra
con Doppler pulsado (incluyendo AFRP) o Doppler OC si es necesario
evitar el aliasing de señal, desde una ventana apical con la línea de
base desplazada y la escala de velocidad ajustada de manera que la
velocidad del Doppler encaje con el eje vertical del trazado. La escala
temporal está especificada en 100-150 mm/s, con el ECG incluido para
sincronización. Después de la obtención de una curva de Doppler suave
con una banda estrecha a lo largo del borde exterior y un máximo
claramente definido, se traza el borde exterior de la señal. El paquete
de análisis del equipo promedia los gradientes instantáneos durante el
período de llenado diastólico. Este paciente está en ritmo sinusal, que
no afecta a la exactitud de la evaluación de la gravedad de la estenosis
con Doppler.
❒ La posición y la ganancia del transductor se ajustan
para revelar un límite exterior claro de la curva de
la velocidad, con un máximo bien definido y una
pendiente de desaceleración linear.
❒ La línea de base se desplaza hacia el borde de la
visualización, la escala se ajusta para que la curva del
Doppler encaje en el espacio pero lo llene y la ganan-
cia y los filtros de pared se ajustan para reducir la
señal de ruido.
❒ El Doppler pulsado o de alta frecuencia de repetición
de pulso (AFRP) pueden ofrecer una curva de la
velocidad definida con mayor claridad que el Doppler
OC.
❒ El movimiento del corazón con la respiración puede
dar lugar a una variación en la curva Doppler debido
a la variación en el ángulo de intersección; en ese
caso, pida al paciente que contenga la respiración
brevemente durante el registro de los datos.
Área valvular por el tiempo de hemipresión
(fig. 11-15)
j El tiempo de hemipresión se calcula a partir de la curva
de Doppler en el intervalo de tiempo entre la velocidad
máxima y la velocidad máxima dividida por 1,4.
j La constante empírica 220 se divide por el tiempo de
hemipresión (T 1/2 en milisegundos para estimar el área
de la válvula mitral (AVM en cm2):
AVM = 220/T 1/2
Puntos clave:
❒ La velocidad máxima se da al principio de la diástole,
con desaceleración del flujo en mesodiástole.
❒ Para obtener una medición exacta del tiempo de
hemipresión, es necesaria una velocidad máxima
claramente definida (fig. 11-16).
❒ La pendiente diastólica debe ser linear, con un borde
claramente definido; si se obtiene una pendiente no
linear, debe utilizarse el segmento mesodiastólico de
la curva para el cálculo del tiempo de hemipresión
(fig. 11-17).
❒ Si la distensibilidad auricular izquierda o del VI es
anormal, el tiempo de hemipresión puede ser ine-
xacto.
❒ Si existe contracción auricular, en el cálculo del
tiempo de hemipresión solo se incluye la parte pro-
todiastólica de la curva.
Ecuación de continuidad del área valvular
j Si es necesaria una evaluación adicional de la gravedad
de la estenosis mitral, puede calcularse un área valvular
por ecuación de continuidad.
j Para obtener el área de la válvula mitral, se divide el
volumen sistólico (VS) transmitral por la integral
de velocidad-tiempo del flujo de estenosis mitral
(IVTEM):
AVM = VS/IVTEM

Figura 11-15.  El tiempo de hemipresión se calcula como se indica aquí. En este ejemplo, el tiempo de hemipresión es de 320 ms. El área de la válvula
mitral es de 220/320 = 0,7 cm2, lo que concuerda con estenosis grave.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 11-16.  En el equipo de ecocardiografía, el tiempo de hemipresión
se mide identificando la velocidad protodiastólica máxima y a continuación
trazando una línea a lo largo de la pendiente de desaceleración meso-
diastólica. Seguidamente, el software de cuantificación calcula el intervalo
de tiempo entre el gradiente máximo y la mitad del gradiente máximo.
Para obtener el área valvular, la constante empírica 220 se divide por el
tiempo de hemipresión.
Puntos clave:
❒ El volumen sistólico transmitral se determina en el
tracto de salida del VI (TSVI) o a través de la válvula
pulmonar.
❒ Este cálculo solo es exacto en ausencia de insuficien-
cia mitral.
Estenosis valvular  |  Capítulo 11 223
Figura 11-17.  Esta imagen transesofágica de una mujer de 64 años de
edad con enfermedad valvular mitral reumática muestra el flujo anterógrado
(que se aleja del transductor) del Doppler OC a través de la válvula mitral
estenótica. La pendiente diastólica inicial (flecha) es más pronunciada que
la pendiente mesodiastólica. Cuando hay un descenso abrupto inicial de la
velocidad (con frecuencia denominado configuración en «pendiente de
esquí») con una pendiente mesodiastólica más plana, el tiempo de hemi-
presión se mide a lo largo de la porción mesodiastólica de la curva, tal como
se muestra en el segundo latido, extrapolándose la del inicio del flujo.
Paso 3: Evaluar la insuficiencia mitral
(fig. 11-18)
j Si la insuficiencia es significativa (vena contracta ≥ 3 mm),
evaluar tal como se indica en el capítulo 12.
Puntos clave:
❒ La mayoría de los pacientes con estenosis mitral reu-
mática presentan cierto grado de insuficiencia mitral.
224 Capítulo 11  |  Estenosis valvular
Figura 11-18.  En este paciente con estenosis mitral, la proyección
paraesternal de eje largo revela la cúpula diastólica clásica debida a la
fusión de las comisuras (A). En sístole, se observa una insuficiencia mitral
de moderada a grave con una amplitud de la vena contracta (flecha) de
1,0 cm (B).
❒ En caso de estenosis moderada e insuficiencia
combinadas, es necesario cuantificar ambas lesio-
nes.
❒ Es posible que haya que evaluar el grado de la insu-
ficiencia mitral mediante ETE, porque una insufi-
ciencia moderada o mayor es una contraindicación
para la valvuloplastia percutánea.
Figura 11-19.  En la misma paciente de la figura 11–17, hay afectación
reumática de la válvula aórtica con fusión (flecha) en las tres comisuras
de la válvula aórtica y abertura valvular restringida. En la ecografía trans-
torácica, la velocidad del flujo aórtico era de 4,2 m/s con un área valvu-
lar funcional de 0,8 cm2. Se indicó reemplazo de la válvula aórtica por
estenosis aórtica sintomática grave; el objetivo de la ETE era decidir si
era necesario un reemplazo o reparación concurrente de la válvula
mitral.
Paso 4: Explorar las válvulas aórtica
y tricúspide para detectar afectación
reumática
j En presencia de estenosis mitral reumática, es necesaria
una evaluación cuidadosa de las válvulas aórtica y tri-
cúspide para detectar afectación reumática (fig. 11-19).
Puntos clave:
❒ Normalmente, la enfermedad reumática afecta a la
válvula mitral en primer lugar, provocando estenosis
o insuficiencia.
❒ La válvula aórtica está afectada en el 35% de los
pacientes aproximadamente y la válvula tricúspide
en alrededor del 6% de los pacientes con enferme-
dad reumática de la válvula mitral.
❒ La apariencia de la enfermedad reumática que afecta
a las válvulas aórtica y tricúspide es parecida a la de
la válvula mitral, con la fusión de las comisuras como
signo más uniforme.
Paso 5: Evaluar las consecuencias
de la obstrucción de la válvula mitral
j Medir el tamaño de la AI (fig.11-20).
j Estimar las presiones pulmonares tal como se detalla en
el capítulo 6.
j Evaluar el tamaño y la función sistólica del VD.

Figura 11-20.  El notable grado de dilatación de la AI en este paciente
con estenosis mitral reumática es visible en una proyección apical de las
cuatro cavidades. En este fotograma diastólico, el área de la AI se ve más
grande que el área del VI.
Puntos clave:
❒ En los pacientes con estenosis mitral suele observarse
dilatación de la AI, que está relacionada con la gra-
vedad y cronicidad de la obstrucción de la válvula
mitral.
❒ Las presiones pulmonares están elevadas pasiva-
mente debido a la alta presión de la AI. Además, se
observa hipertensión pulmonar reactiva con altera-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ciones en la vasculatura pulmonar que pueden per-
sistir incluso tras el tratamiento y alivio de la
estenosis mitral.
❒ La dilatación y la disfunción sistólica de la VD en los
pacientes con estenosis mitral puede deberse a hiper-
tensión pulmonar (sobrecarga de presión) o a insufi-
ciencia tricúspide reumática (sobrecarga de volu­
men).
Estenosis tricúspide
j La estenosis tricúspide es infrecuente y normalmente se
debe a afectación reumática de la válvula tricúspide en
los pacientes con estenosis mitral.
j La evaluación de la estenosis tricúspide reumática es
parecida a la evaluación de la estenosis mitral.
Puntos clave:
❒ La estenosis tricúspide reumática tiene un aspecto
similar a la estenosis mitral, con fusión de las comi-
suras y arqueamiento diastólico de las valvas.
Estenosis valvular  |  Capítulo 11 225
Figura 11-21.  Flujo anterógrado a través de una válvula tricúspide es-
tenótica registrado con Doppler OC desde una ventana apical. La ve-
locidad está notablemente elevada, con un gradiente medio de
12 mmHg, y la pendiente diastólica es muy plana, con un tiempo de he­
mipresión de 400 ms y un área valvular de 0,6 cm2.
❒ La enfermedad carcinoide puede causar estenosis
tricúspide con engrosamiento y retracción de las
valvas.
❒ La curva de la velocidad tricúspide anterógrada,
registrada desde una proyección del flujo de llenado
del VD o apical, permite la medición del gradiente
medio y del tiempo de hemipresión.
❒ Los gradientes de presión diastólicos pueden ser
inferiores en la estenosis tricúspide a los de la este-
nosis mitral (fig. 11-21).
❒ La planimetría del orificio tricúspide estenótico rara
vez es posible con imagen 2D; en algunos casos
puede ser útil la imagen tridimensional (3D).
Estenosis de la válvula
pulmonar (Fig. 11-22)
j La velocidad a través de la válvula pulmonar se registra
mediante Doppler pulsado u OC desde una proyección
paraesternal.
j El gradiente máximo se calcula utilizando la ecuación
de Bernoulli.
j La insuficiencia valvular pulmonar se evalúa mediante
Doppler color y OC.
Puntos clave:
❒ Normalmente, la estenosis de la válvula pulmonar se
debe a cardiopatía congénita y puede ser una ano-
malía aislada o un componente de una enfermedad
congénita más compleja, como la tetralogía de
Fallot.
❒ La visualización de la válvula pulmonar es compli-
cada en las imágenes tanto transtorácicas como tran-
sesofágicas en los adultos; muchas veces se utilizan
datos del Doppler para inferir patología valvular.
226 Capítulo 11  |  Estenosis valvular

❒ La clasificación de la gravedad de la estenosis se basa

en el gradiente de presión transvalvular máximo
(leve, < 25 mmHg; moderado, 25-50 mmHg; grave,
> 50 mmHg).
❒ Con frecuencia la estenosis de la válvula pulmonar
cursa con insuficiencia valvular pulmonar significa-
tiva, especialmente en caso de intervención quirúr-
gica o percutánea previa.
❒ Asimismo, puede haber estenosis de la rama de la
arteria pulmonar, que es difícil de evaluar
mediante ecocardiografía, aunque desde una pro-
yección alta paraesternal de eje corto puede ser
posible evaluar la arteria pulmonar derecha e
izquierda proximal.

Figura 11-22.  Registro en Doppler OC del flujo valvular pulmonar que

revela una velocidad anterógrada de 3,2 m/s, que concuerda con un
gradiente máximo de 41 mmHg o estenosis moderada de la válvula
pulmonar. La insuficiencia valvular pulmonar es visible encima de la línea
de base y parece moderada, en función de la densidad relativa del flujo
retrógrado y anterógrado. Las presiones pulmonares son bajas, según
la baja velocidad telediastólica de la señal de la insuficiencia.
 Estenosis valvular  |  Capítulo 11 227

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

Estenosis aórtica Con el fin de corregir para el volumen del flujo

transvalvular, se calculan el cociente de la velocidad y
Anatomía valvular Calcificada el área valvular:
Bicúspide (dos valvas en sístole) El cociente de la velocidad es:
Reumática
VTSVI/Vmáx = 0,9/4,2 = 0,21   (índice adimensional)
Gravedad de la Velocidad del flujo (Vmáx) El área de la válvula aórtica es:
estenosis Gradiente de presión medio
(∆Pmedia) AVA = (ATTSVI × ITVTSVI)/ITVFlujo EAo
Cociente de la velocidad del TSVI/
EAo Donde el área transversal (AT) del TSVI es:
Área de la válvula aórtica (AVA)
ATTSVI = π (TSVID/2)2 = 3,14   (2,1/2)2 = 3,46 cm2
IAo coexistente Evaluación cualitativa de la
gravedad Así:
AVA = (3,46 cm2 × 14 cm)/68 cm = 0,71 cm2
Respuesta del VI Hipertrofia del VI
Diámetros o volúmenes del VI La fórmula simplificada para calcular el área valvular es:
Fracción de eyección del VI
AVA = (ATTSVI × VTSVI)/Vmáx
Otros hallazgos Presiones pulmonares
Insuficiencia mitral Así:
AVA = (3,46 cm2×0,9 cm/s)/4,2 cm/s = 0,74 cm2
IAo, insuficiencia aórtica; EAo, estenosis aórtica; TSVI,
tracto de salida ventricular izquierdo.
El gradiente medio (> 40 mmHg), el cociente de la
velocidad (< 0,25) y el área valvular (< 1,0 cm2) son
EJEMPLO
indicativos de estenosis grave.
Una mujer de 82 años de edad acude a consulta con
disnea de esfuerzo y se observa soplo sistólico 3/6 en
la base, que irradia hacia las carótidas con un único S2
y pulsos carotídeos reducidos.
La ecocardiografía muestra una válvula aórtica
calcificada con: Clasificación de la gravedad de la estenosis
Velocidad de flujo aórtico (Vmáx) 4,2 m/s aórtica
Integral de velocidad-tiempo (IVTEAo) 68 cm
Leve Grave
Gradiente medio 45 mmHg
Diámetro del tracto de salida del VI (TSVID) 2,1 cm Velocidad del flujo (m/s) <3,0 >4,0
Velocidad del TSVI ( VTSVI) 0,9 m/s
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La velocidad máxima del flujo de 4,2 m/s indica Gradiente medio (mmHg) <20 >40
estenosis grave, confirmada mediante el cálculo de los
gradientes de presión máximo y medio. Cociente de la velocidad >0,50 <0,25
El gradiente máximo de presión se calcula a partir de la Área valvular (cm ) 2
>1,5 <1,0
velocidad máxima del flujo aórtico (Vmáx), así:
∆Pmáx = 4   (Vmáx)2 = 4   (4,2)2 = 71 mmHg

El gradiente medio de presión se calcula trazando el

borde exterior de la curva de la velocidad del Doppler
OC, con el equipo de ecocardiografía calculando y
promediando los gradientes de presión instantáneos
durante el período de eyección sistólica. El método
simplificado para estimar el gradiente medio es:
∆P = 2,4   (Vmáx)2 = 2,4   (4,2)2 = 42 mmHg
228 Capítulo 11  |  Estenosis valvular

Cuantificación de la gravedad de la estenosis aórtica

Componentes Modalidad Proyección Registro Mediciones

Diámetro del 2D Paraesternal de Ajustar profundidad, De borde interior a borde

TSVI (TSVID) eje largo optimizar definición interior del TSVI, paralelo
endocárdica, modo de y adyacente a la válvula
zoom aórtica, mesosístole

Flujo del TSVI Doppler Apical de las Volumen muestral 2-3 mm, Trazar velocidad modal de la
VTSVI pulsado cuatro envoltura de flujo con curva de velocidad
IVTTSVI cavidades máximo definido, espectral
(angulado empezar con volumen
anteriormente) muestral en la válvula y
mover apicalmente

Flujo EAo Doppler OC Apical, HSE, otros Exploración desde múltiples Medir las velocidades
Vmáx ventanas, máximas en el borde de
IVTFlujo EAo posicionamiento la señal de velocidad
cuidadoso y angulación intensa
del transductor para
obtener la señal de ∆Pmáx = 4(Vmáx)2
velocidad más alta

Ecuación de AVA(cm2) = [π (TSVID/2)2 × IVTTSVI]/IVTFlujo EAo

continuidad

Ecuación de AVA(cm2) = [π(TSVID/2)2 × VTSVI]/VFlujo EAo

continuidad
simplificada

Cociente de la Cociente de la velocidad = VTSVI/VFlujo EAo

velocidad

EAo, estenosis aórtica; OC, onda continua; TSVI, tracto de salida del ventrículo izquierdo; HSE, hendidura supraesternal; VTSVI,
velocidad del TSVI; Vmáx, velocidad máxima; IVT, integral de velocidad-tiempo.

Estenosis mitral

Anatomía valvular Grosor y movilidad de la válvula

Calcificación
Fusión de las comisuras
Afectación subvalvular

Gravedad de la Área valvular 2D

estenosis Gradiente TSVI de presión
Tiempo de hemipresión del
área valvular

Aurícula izquierda Tamaño

ETE para prevalvuloplastia por
trombo

IM coexistente Evaluación cualitativa de la

gravedad

Vasculatura Presión sistólica pulmonar

pulmonar Tamaño y función del ventrículo
derecho

Otros hallazgos Afectación de la válvula aórtica

Tamaño y función sistólica del VI

2D, bidimensional; IM, insuficiencia mitral; ETE,

ecocardiografía transesofágica.
 Estenosis valvular  |  Capítulo 11 229

Clasificación de la gravedad de la estenosis

Ejemplo mitral
Una embarazada de 26 años de edad acude a consulta
con disnea y se le observa un soplo sistólico en el ápex. Leve Grave
La ecocardiografía revela estenosis mitral reumática con:
Gradiente medio (mmHg) <5 >15
AVM2D 0,8 cm2
Media ∆P 5 mmHg Presión pulmonar (mmHg) <30 >60
260 ms
Puntuación de la morfología Área valvular (cm2) >1,5 <1,0
de la válvula mitral
  Grosor de las valvas 2
  Movilidad 1
  Calcificación 1
  Subvalvular 2
  TOTAL 6
Velocidad del flujo de
regurgitación
tricúspide 3,1 m/s
Insuficiencia mitral Leve
El gradiente medio de presión se calcula trazando el
borde exterior de la curva de la velocidad del Doppler
OC, con el equipo de ecocardiografía calculando y
promediando los gradientes de presión instantáneos
durante el período de eyección sistólica.
El área de la válvula mitral en Doppler (AVMDoppler) se
calcula así:
AVMDoppler = 220/T1/2 = 220/260 = 0,85 cm2
El área de la válvula mitral 2D y el área de la válvula del
tiempo de hemipresión son razonablemente coherentes
y ambos indican estenosis mitral grave.
La presión de la arteria pulmonar (PAP) es:
PAP = 4(VIT)2 + PAD = 4(3,1)2 + 10 mmHg = 48 mm Hg
La presión pulmonar está moderadamente elevada, lo
que concuerda con respuesta secundaria a estenosis
mitral grave.
La puntuación de la morfología mitral es baja y solo
se observa insuficiencia mitral leve, lo que indica una
probabilidad elevada de éxito inmediato y prolongado
de una valvuloplastia mitral con balón. Es necesario
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

realizar una ETE inmediatamente antes de la

valvuloplastia para evaluar trombo auricular izquierdo.

Cuantificación de la gravedad de la estenosis mitral

Parámetro Modalidad Proyección Registro Mediciones

Área valvular 2D Paraesternal de Barrer desde el ápex hasta la base para Planimetría del borde
2D eje corto identificar el área valvular mínima interior de la interfaz
oscuridad-luz

Gradiente Doppler Apical de las Alinear el haz del Doppler Trazar velocidad modal de
medio AFRP cuatro paralelamente al flujo de la EM. la curva de velocidad
cavidades o Ajustar el ángulo para obtener una espectral
eje largo envoltura uniforme, un máximo claro
y una pendiente de desaceleración
linear

Tiempo de Doppler Apical de las Igual que el gradiente medio. Ajustar la Situar la línea de la
hemipresión AFRP cuatro escala para que la curva de la velocidad máxima junto
cavidades o velocidad llene la pantalla. A menudo a la pendiente linear
eje largo el Doppler AFRP tiene menos ruido mesodiastólica
que la señal de Doppler OC. MVA = 220/T½

2D, bidimensional; AFRP, alta frecuencia de repetición de pulso; EM, estenosis mitral.
230 Capítulo 11  |  Estenosis valvular

Preguntas de autoevaluación

Pregunta 1
Un varón de 31 años de edad con antecedentes de palpita-
ciones y soplo es derivado a ecocardiografía. Se muestra la
proyección paraesternal de eje largo inicial (fig. 11-23).

Figura 11-23.

El diagnóstico más probable es:

A. Prolapso de la válvula mitral

B. Estenosis subaórtica
C. Válvula aórtica bicúspide
D. Comunicación interventricular Figura 11-24.  A y B.
E. Estenosis aórtica calcificada

El paso siguiente más apropiado en el manejo de este

Pregunta 2
Un paciente de sexo masculino de 52 años de edad es
derivado a evaluación de disnea de esfuerzo. Tiene ante-
cedentes de estenosis aórtica congénita y se sometió a
intervención correctora durante la infancia. La ETT
revela una fracción de eyección (FE) del 68% sin anoma-
lías regionales del movimiento de la pared. La válvula
aórtica está muy calcificada, con movimiento sistólico
mínimo. Se obtienen las señales Doppler que se dan a
continuación (fig. 11-24 A y B).
paciente es:
A. Ecocardiografía transesofágica
B. Ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina
C. Angiografía coronaria
D. Ecocardiografía transtorácica repetida
Pregunta 3
Una mujer de 28 años de edad que se mudó recientemente
a los Estados Unidos acude a un profesional sanitario por
primera vez. En la exploración se oye un soplo y se solicita
una ecocardiografía (fig. 11-25).
 Estenosis valvular  |  Capítulo 11 231

Figura 11-25.

El diagnóstico más probable es:

A. Enfermedad valvular reumática

B. Tetralogía de Fallot
C. Válvula aórtica bicúspide
D. Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral
E. Comunicación interventricular

Pregunta 4
Una mujer de 78 años de edad presenta estenosis aórtica.
En la exploración física, sus constantes vitales revelan Figura 11-26.
presión arterial de 144/80 mmHg y frecuencia cardíaca de
56 lpm. En la ETT, la válvula aórtica está gravemente
calcificada, con:
La causa más probable de las anomalías observadas es:

A. Endocarditis
B. Enfermedad valvular calcificada
Diámetro del tracto de salida del VI 2,4 cm C. Una enfermedad inflamatoria sistémica
D. Enfermedad reumática
Velocidad máxima del tracto de salida del VI 0,9 m/s E. Válvula aórtica bicúspide congénita

Integral de velocidad-tiempo del TSVI 12 cm

Pregunta 6
Velocidad de la válvula aórtica 4,0 m/s
Un varón de 76 años de edad con enfermedad de la arteria
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Integral de velocidad-tiempo de la válvula 94 cm coronaria acude con disnea de esfuerzo. Una angiografía
aórtica reciente muestra oclusión crónica de la arteria coronaria
derecha y ausencia de lesiones coronarias nuevas. La eco-
cardiografía demuestra una válvula aórtica muy calcificada,
una FE del 40% y anomalías regionales del movimiento de
la pared en la pared inferior y el ápex. Los datos siguientes
En función de estos datos, realice los siguientes cálculos: se obtuvieron de una ecocardiografía de esfuerzo con dobu-
Volumen sistólico transaórtico __________________ tamina a una velocidad de infusión de 7,5 mcg/kg/m:
Gasto cardíaco ______________________________
Ecuación de continuidad del área valvular aórtica ____
Inicial Dobutamina
____________________________
Cociente de velocidad aórtica ____________________ Fracción de eyección (%) 40 55
En conclusión, el grado de estenosis aórtica es________
Velocidad del TSVI (m/s) 0,7 0,8
_____________________________________________
Velocidad aórtica máxima 3,5 4,2
(m/s)
Pregunta 5
Gradiente aórtico medio 27 41
Una mujer de 58 años de edad es derivada a ecocardio- (mmHg)
grafía por fibrilación auricular de nuevo inicio. Vive en una
zona rural y no ha consultado con profesionales sanitarios Área de la válvula aórtica 0,8 0,8
de manera regular porque no tiene seguro. Se obtiene la (cm2)
imagen siguiente (fig. 11-26).
232 Capítulo 11  |  Estenosis valvular

Estos hallazgos concuerdan sobre todo con: Pregunta 8

A. Ausencia de reserva contráctil A continuación se dan los registros Doppler obtenidos en
B. Estenosis aórtica grave una mujer joven con soplo sistólico y disnea (fig. 11-27). El
C. Estenosis aórtica moderada diámetro de la vena cava inferior (VCI) era de 1,8 cm con
D. Prueba inadecuada colapso inspiratorio normal.

Pregunta 7
Una mujer de 36 años de edad con enfermedad valvular
reumática conocida es derivada a valvuloplastia mitral. Los
factores ecocardiográficos que deben tenerse en cuenta a la
hora de determinar la idoneidad de un paciente para val-
vuloplastia percutánea incluyen todos los siguientes excepto:

A. Engrosamiento de las valvas de la válvula mitral

B. Movimiento sistólico anterior (MSA) de las cuerdas
C. Calcificación de la válvula mitral
D. Movilidad de las valvas de la válvula mitral
E. Engrosamiento del aparato subvalvular

Figura 11-27.

Calcule la presión sistólica arterial pulmonar: __________

______________________
 Estenosis valvular  |  Capítulo 11 233

Pregunta 9 Pregunta 10
Una mujer de 36 años de edad que recibe diálisis crónica Una mujer de 60 años de edad con estenosis valvular tricús-
debido a nefropatía terminal acude a un seguimiento pide ingresa en el hospital con disnea y edema maleolar. A
clínico. Niega síntomas cardiopulmonares, palpitaciones o continuación se muestra el trazado Doppler transtricúspide
fiebre. Su tolerancia al ejercicio no ha sufrido cambios (fig. 11-29).
desde la primera evaluación. Se solicita una ETT y se
obtiene la imagen siguiente (fig. 11-28). El gradiente medio
transmitral es de 3 mmHg y se observa insuficiencia mitral
leve.

Figura 11-29.

En este caso, la mejor manera de evaluar la gravedad de

la estenosis consiste en medir:

A. La media del gradiente máximo, tres ciclos cardía-

cos
B. El gradiente medio, señal Doppler más prolongada
C. La media del gradiente medio, tres ciclos cardíacos
D. El gradiente tardío máximo, señal Doppler más
alta

Figura 11-28.

Estos hallazgos concuerdan sobre todo con:

A. Enfermedad valvular reumática

B. Endocarditis bacteriana aguda
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C. Calcificación anular mitral

D. Mixoma auricular izquierdo
E. Vena cava superior izquierda persistente
234 Capítulo 11  |  Estenosis valvular

Pregunta 11 Pregunta 12
Un paciente asintomático con estenosis mitral reumática La imagen siguiente (fig. 11-30) concuerda con:
acude a un seguimiento de rutina. La curva del flujo dias-
tólico muestra una velocidad elevada y una pendiente dias-
tólica plana con una velocidad máxima de 2,0 m/s.
El intervalo de tiempo entre la velocidad máxima y
diversos puntos de la curva del flujo diastólico muestra las
mediciones siguientes:

1,8 m/s 190 ms

1,4 m/s 225 ms

1,0 m/s 250 ms

0,6 m/s 275 ms

Calcule el área de la válvula mitral: _______________

Figura 11-30.

A. Estenosis mitral
B. Estenosis aórtica
C. Estenosis tricúspide
D. Estenosis de la válvula pulmonar

Respuestas
Respuesta 1: C
En esta imagen diastólica (fig. 11-31) de una proyección
paraesternal de eje largo, es evidente que hay una válvula
bicúspide por el plano del cierre de la válvula aórtica des-
plazado anteriormente en relación con el punto central de
la raíz aórtica. El diagnóstico de válvula aórtica bicúspide
debe confirmarse en una proyección sistólica de eje corto
(véase abajo) que revele los dos velos y las dos comisuras.
En diástole, la válvula aórtica puede parecer tricúspide si
hay un rafe, donde las valvas se separarían normalmente;
puede ser difícil de distinguir de una comisura cerrada en
una imagen diastólica. En este paciente, la valva anterior
de la válvula mitral parece normal y, en cualquier caso, un
prolapso mitral no sería evidente en una imagen diastólica.
No hay defectos en el tabique interventricular proximal que
indiquen comunicación interventricular ni estrechamiento
o membrana que se observen en el tracto de salida ventri-
cular izquierdo.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 11-31.
Respuesta 2: D
El informe del ecocardiograma original describe función
sistólica normal e indicios de estenosis aórtica, con válvula
inmóvil muy calcificada. Sin embargo, los datos del
Doppler son de mala calidad; la velocidad máxima apa-
rente no encaja con el resto de los datos clínicos y de
imagen. Así, se recomienda repetir un estudio transtorá-
cico. La ETE es útil para visualizar la anatomía valvular
y en algunos casos permite la planimetría del área valvu-
lar, pero los datos de Doppler para estenosis aórtica en
ETE son subóptimos porque es difícil alinear el haz del
Doppler con el flujo estenótico debido a las limitaciones
de la posición del transductor en el esófago. Evidente-
mente, es necesario registrar los datos transtorácicos no
invasivos antes de proceder a una ETE. La ecocardio-
grafía de esfuerzo con dobutamina puede ser útil para
Estenosis valvular  |  Capítulo 11 235
diferenciar la estenosis aórtica grave de gradiente bajo,
pero en este caso la función sistólica está preservada. La
arteriografía coronaria podría ser apropiada si la estenosis
aórtica no es grave, porque la enfermedad coronaria es
una explicación alternativa de los síntomas, pero solo debe
tenerse en cuenta después de una evaluación completa de
la válvula aórtica.
En el estudio repetido, es necesaria la interrogación
del Doppler de la válvula desde múltiples proyecciones
con una colocación cuidada del paciente y angulación
del transductor para registrar la velocidad máxima del
flujo. El primer registro Doppler (fig. 11-24A) se obtuvo
desde la ventana apical. Una velocidad máxima de
3,7 m/s era indicativa de estenosis solo moderada en el
marco de volumen sistólico aórtico normal, pero se trata
de una señal de mala calidad sin envoltura clara de
Doppler y velocidad máxima mal definida. El segundo
registro Doppler (fig. 11-24B) (velocidad máxima de
2,0 m/s aproximadamente) subestima claramente la gra-
vedad de la estenosis y no estaba bien alineado con el
flujo aórtico (señal por encima y por debajo de la línea
de base) Con el paciente recolocado en decúbito lateral
izquierdo con gran ángulo, utilizando un corte apical en
la mesa de exploración, las imágenes adicionales propor-
cionaron datos desde las proyecciones apical, supraester-
nal, paraesternal derecha alta y subcostal, con una
angulación cuidadosa del transductor en cada ventana.
La señal apical del Doppler OC (fig. 11-24C) seguía
siendo subóptima (4,0 m/s), pero desde la ventana
paraesternal derecha (fig. 11-24D) se obtuvo una veloci-
dad más elevada (> 4,7 m/s) indicativa de estenosis
aórtica grave.
Figura 11-24.  C.
236 Capítulo 11  |  Estenosis valvular
Figura 11-24  D.
Respuesta 3: A
Se trata de un Doppler transmitral obtenido desde una
ventana apical con el flujo en dirección al transductor
durante la diástole. El patrón del Doppler es indicativo
de flujo de llenado de la válvula auriculoventricular con
llenado inicial (onda E) y llenado tardío debido a con-
tracción auricular (onda A) y la pendiente de desacele-
ración diastólica, notablemente prolongada, concuerda
con obstrucción del flujo del llenado del VI en el nivel
valvular. El tiempo de hemipresión es de 240 ms, indi-
cativo de un área valvular de 220/240 o 0,9 cm2 (intente
medirlo en la imagen). La estenosis mitral está causada
casi invariablemente por enfermedad valvular reumática
e indica una amplia variación geográfica en prevalencia
y edad en la presentación. La insuficiencia mitral debida
a valvulopatía mixomatosa y el flujo de la comunicación
interventricular se producen durante la sístole. La insu-
ficiencia de una válvula aórtica bicúspide tendría lugar
durante la diástole, pero no mostraría evidencia de con-
tracción auricular. Además, la velocidad telediastólica
máxima de un flujo de regurgitación aórtica sería más
elevada que la del flujo transmitral debido al mayor
gradiente transvalvular entre la presión diastólica aórtica
y la cavidad del VI. La insuficiencia valvular pulmonar
es una complicación tardía habitual de la tetralogía de
Fallot tratada quirúrgicamente. Al igual que la insufi-
ciencia aórtica, la insuficiencia valvular pulmonar se
produciría durante la diástole, pero no mostraría evi-
dencia de contracción auricular, y la forma y la veloci-
dad de la curva de la velocidad serían reflejo de la
diferencia de presión diastólica entre la arteria pulmo-
nar y el VD.
Respuesta 4
El primer paso es calcular el área transversal del tracto de
salida:
ATTSVI = π(TSVID/2)2 = 3,14(2,4/2)2 = 4,5 cm2
Volumen sistólico transaórtico (VS) = AT TSVI ×
ITV TSVI = 4,5 cm2 × 12 cm = 54 cm3 = 54 ml
El gasto cardíaco es:
VS × frecuencia cardíaca (56 lpm) = 3.024 ml = 3,02 l/min
El flujo aórtico se examina desde las ventanas apical y
paraesternal derecha alta y la velocidad de flujo más alta
representa el ángulo de intersección más paralelo entre el
flujo y el haz de ultrasonido. La señal de velocidad más alta
se utiliza para medir la IVT.
La ecuación de continuidad del área valvular aórtica es:
AVA = VS/ITVFlujo EAo = 54cm3/94 cm = 0,6 cm2
El cociente de la velocidad es:
VTSVI/Vmáx = 0,9/4,0 = 0,23
Estos hallazgos concuerdan con estenosis aórtica grave,
definida como una velocidad aórtica superior a 4,0 m/s y
un área valvular inferior a 1,0 cm2.
Respuesta 5: D
Esta imagen paraesternal de eje corto muestra una válvula
aórtica tricúspide con engrosamiento a lo largo de los
bordes de los velos y fusión de las comisuras diagnósticos
de enfermedad valvular aórtica reumática. La aurícula
izquierda está severamente dilatada y se advierte un con-
traste espontáneo, que permite suponer la presencia
también de estenosis mitral grave. La fibrilación auricu-
lar puede ser el síntoma inicial de la enfermedad valvular
reumática. En los Estados Unidos, muchos pacientes
presentan el primer síntoma entre los 50 y 60 años de
edad y aproximadamente el 80% de los casos se dan en
mujeres. En inmigrantes de países con una mayor preva-
lencia de fiebre reumática, la valvulopatía aparece a una
edad inferior. La endocarditis provoca vegetaciones val-
vulares, destrucción de las valvas y formación de abscesos,
no fusión de las comisuras. La enfermedad valvular
aórtica cálcificada afecta al cuerpo de la valva, no a los
bordes de las valvas ni a las comisuras. Las enfermedades
inflamatorias sistémicas pueden afectar a la pared aórtica
posterior y a la válvula aórtica, pero normalmente causan
insuficiencia aórtica, en lugar de estenosis, y es impro­
bable que causen este grado de hipertrofia auricular iz­
quierda.
Respuesta 6: B
Este paciente tiene estenosis aórtica de bajo gasto y bajo
gradiente. Los datos basales son indicativos de estenosis
aórtica grave en el marco de disfunción del VI o puede
deberse a estenosis aórtica solo moderada con abertura de
las valvas reducida secundaria al bajo flujo transaórtico.

La ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina es útil
para distinguir estos diagnósticos; en la estenosis aórtica
grave, está indicado un reemplazo valvular, mientras que
en la estenosis moderada es más adecuado un trata-
miento farmacológico. En este paciente, la respuesta
contráctil a la dobutamina es normal, con un aumento
del volumen sistólico y un incremento de la fracción de
eyección de entre el 40 y el 55%. A pesar del aumento
concurrente del volumen sistólico y la velocidad del flujo
aórtico, el área calculada de la válvula aórtica se mantuvo
igual, a 0,8 cm2, lo que indica que la estenosis aórtica es
grave y se debe a una obstrucción «fija». La definición
de estenosis aórtica grave en la ecocardiografía de
esfuerzo con dobutamina es un área valvular inferior a
1,0 cm2 con un aumento del volumen sistólico superior
al 20% o una velocidad aórtica mayor que 4,0 m/s a
cualquier flujo. En caso de miocardiopatía primaria y
estenosis aórtica moderada, un volumen sistólico aórtico
insuficiente para abrir por completo las valvas en sístole
puede dar lugar a cálculos inferiores del área del orificio
valvular aórtico en reposo. Sin embargo, con la infusión
de dobutamina, el aumento del volumen sistólico aórtico
produce una mayor abertura y un cálculo superior del
área valvular. La ausencia de reserva contráctil no pro-
duciría ningún cambio en el gasto cardíaco (fracción de
eyección) o el volumen sistólico con dobutamina, algo
que no sucede en este caso. El aumento adecuado del
gasto cardíaco permite suponer que esta prueba fue
diagnóstica (adecuada).
Respuesta 7: B
El movimiento sistólico anterior (MSA) de las cuerdas
no es un signo característico de la estenosis mitral. El
MSA se produce con obstrucción dinámica subaórtica,
como puede ser el caso en la miocardiopatía hipertró-
fica, y a menudo da lugar a insuficiencia mitral telesis-
tólica. También puede observarse MSA en el prolapso
de la válvula mitral y en algunos individuos normales,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sin obstrucción del flujo de salida asociada en ninguna
de estas situaciones. Los resultados óptimos de una val-
vuloplastia mitral percutánea se logran rompiendo las
comisuras fusionadas para tener un área del orificio más
grande. Las características de la anatomía de la válvula
mitral que predicen los resultados de la valvuloplas­
tia mitral percutánea se describen mediante un sistema
de puntuación con cuatro criterios ecocardiográficos:
movilidad de las valvas, engrosamiento valvar, engrosa-
miento subvalvar (cordal) y calcificación de la válvula
mitral. A cada criterio se le asigna una puntuación de
entre 1 y 4 puntos (afectación más grave = 4) y luego se
suman. Una puntuación superior a 8 puntos es indica-
tiva de más engrosamiento y calcificación de las valvas
o más afectación del aparato subvalvular; estos pacientes
tienden a obtener resultados menos óptimos porque la
morfología anormal de las valvas persiste después del
procedimiento. Una calcificación grave de las comisuras
también es signo de mal pronóstico, porque aumenta la
probabilidad de desgarro valvar durante el procedi-
miento, que da lugar a una insuficiencia mitral signifi-
cativa. Los mejores resultados se observan en los
pacientes con una puntuación inferior a 8 puntos y poco
calcio en las comisuras.
Estenosis valvular  |  Capítulo 11 237
Respuesta 8
La señal A del Doppler, obtenida desde la proyección
apical de las cuatro cavidades, puede identificarse como
el flujo de regurgitación tricúspide en función de un
tiempo de eyección prolongado con una señal del Doppler
que surge en el inicio de la señal del QRS. La velocidad
máxima es elevada a 3,3 m/s, indicativa de una diferencia
de presión sistólica entre el VD y la AD de 44 mmHg.
Con una VCI de calibre normal y colapso inspiratorio
normal, la presión auricular derecha es de unos 5 mmHg.
Así, la suma de la presión estimada de la AD a la dife-
rencia de presión del VD y la AD resulta en una presión
sistólica estimada del VD de 49 mmHg. Sin embargo, la
estimación de la presión sistólica arterial pulmonar a
partir del flujo de regurgitación tricúspide supone que no
hay gradiente de presión intercediendo entre la circula-
ción pulmonar y el VD. En este caso, también hay este-
nosis de la válvula pulmonar, tal como se observa en
trazado B, obtenido desde la proyección paraesternal de
eje corto. La señal Doppler de la válvula pulmonar se
diferencia de la señal de la insuficiencia tricúspide por el
relativo retraso en el inicio, que se explica por la con-
tracción isovolumétrica. La velocidad máxima del flujo
de estenosis de la válvula pulmonar es de 2,8 m/s, que
corresponde a un gradiente de presión de 33 mmHg a
través de la válvula pulmonar o entre el VD y la arteria
pulmonar en sístole. Este gradiente de presión debe res-
tarse de la presión sistólica del VD para obtener la presión
sistólica pulmonar estimada (49 − 32 = 17 mmHg), que
es normal.
Respuesta 9: C
Esta imagen paraesternal de eje largo revela calcificación
grave del anillo posterior de la válvula mitral. Se observa
un gradiente de presión transmitral mínimo sin insuficien-
cia mitral significativa. La calcificación anular mitral se
debe al depósito progresivo de calcio a lo largo y debajo del
anillo de la válvula mitral, con preservación relativa de la
valva posterior de la válvula mitral, que cobra una aparien-
cia irregular y grumosa. En general, las valvas de la válvula
mitral y las cuerdas tendinosas no están afectadas. En los
casos avanzados de calcificación anular mitral, hay invasión
de las valvas de la válvula mitral. Puede hallarse un gra-
diente de flujo de llenado leve o insuficiencia mitral aso-
ciada leve, pero la calcificación anular mitral rara vez
requiere cirugía. La enfermedad valvular mitral reumática
cursa con engrosamiento de las valvas y cicatrices a lo largo
de las líneas de las comisuras, con restricción de la abertura
diastólica o «cúpula» de la valva anterior, que no se observa
en este caso. Además, la mayor parte de la carga cálcica de
la enfermedad valvular reumática se da en las puntas de la
valvas, y no en la base de la valva o el anillo valvular.
Normalmente, la endocarditis bacteriana afecta al lado
auricular de las valvas y está asociada a insuficiencia mitral
debida a destrucción valvar o mala coaptación. Un mixoma
es una masa cardíaca benigna que suele tener su origen en
el tabique interauricular, con una ecodensidad similar a la
del tejido. Una vena cava superior izquierda persistente
provoca un seno coronario dilatado, que aparece como un
área ecolucente posterior al anillo mitral en la proyección
de eje largo.
238 Capítulo 11  |  Estenosis valvular
Respuesta 10: C
La estenosis de la válvula tricúspide está causada casi inva-
riablemente por enfermedad valvular reumática. La
paciente se encuentra en fibrilación auricular, con variabi-
lidad en el intervalo R-R. Con un ciclo cardíaco más breve,
la diástole es más corta y el llenado diastólico del VI se
realiza en un intervalo menor. En estos ciclos cardíacos más
cortos, la velocidad inicial máxima del flujo de llenado es
superior a las señales Doppler con un ciclo cardíaco de
mayor duración. Dado que el gradiente medio promedia
los gradientes instantáneos de toda la duración del flujo, el
gradiente medio será más alto en longitudes menores del
flujo y más bajo en longitudes del ciclo más largas. En la
práctica clínica, en presencia de variación significativa en
la frecuencia cardíaca, cualquier medición de los gradientes
máximo y medio se promedia a lo largo de varios ciclos
cardíacos. En la estenosis mitral o tricúspide, los gradientes
medios son más representativos de la gravedad de la este-
nosis que los gradientes máximos.
Respuesta 11: 1,0 cm2
El tiempo de hemipresión (T ½) se define como el tiempo
necesario para que el gradiente de presión de una obs-
trucción se reduzca hasta la mitad de su valor máximo. En
la ecuación de Bernoulli, para calcular el gradiente de
presión la velocidad se pone al cuadrado, por lo que para
calcular la velocidad en la curva en que el gradiente es 1/2
el gradiente máximo la velocidad máxima se divide por 1,4
(porque 1,4 es la raíz cuadrada de 2). En este caso, 2,0 m/s
dividido por 1,4 es igual a 1,4 m/s, así que el T ½ es 225
ms. A continuación, se calcula el área valvular mitral por
la ecuación 220/T ½, en este caso 220/225 = 0,98 cm2.
Los cálculos del área valvular solo son exactos hasta un
punto decimal, por cuya razón este cálculo debe redon-
dearse, y quedará en 1,0 cm2, lo que concuerda con este-
nosis mitral grave.
Respuesta 12: B
Este es un trazado en modo M a través de la válvula aórtica.
El movimiento de la válvula aórtica se muestra contra el
tiempo en el eje horizontal. El anillo anterior y posterior de
la válvula aórtica se ve durante todo el ciclo cardíaco, con
un ligero movimiento correspondiente a la sístole y la diás-
tole. Dentro del anillo hay una válvula aórtica brillante y
calcificada visible sobre todo durante la diástole. Durante
la sístole, hay poco movimiento valvular, indicativo de este-
nosis aórtica.
12 Insuficiencia valvular

PRINCIPIOS BÁSICOS Evaluar las consecuencias de la sobrecarga

Vena contracta crónica de volumen del VI
Área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) Evaluar otras consecuencias de la insuficiencia
Volumen regurgitante mitral
Área del orificio regurgitante INSUFICIENCIA DE LA VÁLVULA PULMONAR
Inversiones del flujo distal Método paso a paso
Señal del Doppler OC Determinar la etiología de la insuficiencia
INSUFICIENCIA AÓRTICA Evaluar la gravedad de la insuficiencia de la
Método paso a paso válvula pulmonar
Determinar la etiología de la insuficiencia Evaluar las consecuencias de la sobrecarga
Determinar la gravedad de la insuficiencia crónica de volumen del VD
Evaluar el flujo aórtico anterógrado y la INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE
estenosis Método paso a paso
Evaluar las consecuencias de la sobrecarga Evaluar la etiología de la insuficiencia tricúspide
crónica de presión y volumen del VI Evaluar la gravedad de la insuficiencia tricúspide
INSUFICIENCIA MITRAL Evaluar las consecuencias de la sobrecarga
Método paso a paso crónica de volumen del VD
Determinar la etiología de la insuficiencia EXamen ECOCARDIOGRÁFICO
Determinar la gravedad de la insuficiencia
Evaluar el flujo mitral anterógrado y la estenosis PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

❒ Las pequeñas diferencias en la anchura de la vena

Principios básicos
Vena contracta (fig. 12-1)
 Menor anchura del flujo de regurgitación, medida
mediante Doppler color
Puntos clave:
❒ Las imágenes con flujo de color óptimas muestran la
aceleración proximal del flujo a la válvula regurgi-
tante y la expansión del flujo distal en la cavidad
receptora, siendo la vena contracta el cuello más
estrecho entre los dos.
❒ Las mediciones más exactas de la vena contracta se
realizan con:
• La señal del flujo en el campo cercano de la imagen
(por ejemplo, proyecciones paraesternales de eje
largo transtorácicas)
• Una amplitud de sector estrecha para optimizar la
velocidad de imagen
• Modo de zoom para aumentar el tamaño de la
imagen
contracta corresponden a alteraciones sustanciales
en la gravedad de la insuficiencia; por tanto, si no es
posible una medición precisa y exacta, deben
emplearse otras estrategias.
Área de superficie de isovelocidad
proximal (PISA)
 El flujo de sangre se acelera proximalmente al orificio
regurgitante.
 La velocidad de aliasing del flujo del Doppler color
permite la visualización de un contorno en el que todos
los glóbulos sanguíneos tienen la misma velocidad (iso-
velocidad) (fig. 12-2).
 Normalmente, la forma de este contorno de isoveloci-
dad proximal es hemisférica, por lo que el área trans-
versal (AT) de esta superficie es de 2 πr2.
 El volumen del flujo equivale a la multiplicación del área
transversal por la velocidad (en este caso, la velocidad
de aliasing):
Flujo instantáneo (en cm3/s) = AT (cm2)
 × Valiasing (cm/s)

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 239

240 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular
Figura 12-1.  Diagrama esquemático en el que se muestra la geometría
del flujo proximal en la insuficiencia valvular. Las líneas del flujo de sangre
aparecen en rojo. El flujo proximal al orificio regurgitante aumenta de
velocidad a medida que la corriente del flujo se estrecha hacia el orificio
regurgitante. El área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) está
representada por la línea azul que une los puntos con la misma velocidad
en cada línea de flujo. Hay múltiples PISA proximales al orificio; la PISA
que se ve con flujo en color depende de la velocidad de aliasing de la
escala de color. La corriente de flujo sigue estrechándose después del
orificio; el punto más estrecho o vena contracta es reflejo de la gravedad
de la insuficiencia.
Figura 12-2.  El área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) se
identifica por la velocidad de aliasing (interfaz azul-rojo) proximal a la
válvula regurgitante que se observa en esta imagen en zoom de la válvula
mitral en una proyección apical de las cuatro cavidades. Se supone que
la PISA es hemisférica, aunque la imagen que se ve con Doppler color
puede estar un tanto distorsionada, como en este ejemplo. La imagen 2D
simultánea de la derecha es útil para identificar el plano valvular.
Puntos clave:
❒ La mejor manera de visualizar la PISA es a través de
una ventana en la que el haz de ultrasonido sea para-
lelo a la dirección del flujo, normalmente la proyec-
ción apical de eje largo o de las cuatro cavidades.
❒ La velocidad de aliasing se reduce en 30-40 cm/s
desplazando la línea de base del Doppler, lo que
mejora la visualización de la PISA.
❒ Para una medición exacta se utiliza un sector de
color estrecho y el modo de zoom.
❒ La PISA mide el flujo instantáneo (cm3/s). Para
obtener el volumen del flujo, es necesario integrar la
PISA sobre el período de tiempo en que se produce
el flujo (cm3 o ml).
❒ Cuando el campo del flujo proximal no es hemisfé-
rico, la PISA puede ser inexacta, razón por la cual
este método es más útil para flujos centrales que para
flujos excéntricos.
❒ Visualizar la PISA es más difícil cuando la insuficien-
cia es leve, y es más difícil visualizar una PISA de
insuficiencia aórtica que de insuficiencia mitral.
❒ Es fundamental identificar el plano valvular median­
te ecografía bidimensional (2D) porque la PISA se
mide desde la velocidad de aliasing hasta el orificio
valvular.
Volumen regurgitante (fig. 12-3)
 El volumen regurgitante es la cantidad de flujo que
retrocede a través de la válvula, medida en cm3 o ml.
 El volumen regurgitante puede calcularse restando el
volumen sistólico (VS) que atraviesa una válvula compe-
tente (VS anterógrado) del volumen del flujo anteró-
grado que pasa por la válvula regurgitante (VS total):
Volumen regurgitante = VS total − VS anterógrado
 El VS total también puede calcularse mediante la medi-
ción en ecocardiografía 2D del volumen sistólico del VI
utilizando el método biplano apical.
Puntos clave:
❒ Los cálculos del volumen del flujo transvalvular están
basados en las mediciones de los diámetros (utili-
zando un área transversal circular) y la integral de
velocidad-tiempo del flujo en ese punto:
VS = AT × IVT = π(D/2)2 × IVT
❒ Pequeños errores en la medición del diámetro dan
lugar a grandes errores en el VS calculado.
❒ La mayor causa de error es la asunción de que el
diámetro se mide en el mismo nivel que el registro
de la IVT; esto es especialmente problemático en el
caso del volumen del flujo transmitral.
❒ Cuando tanto la válvula aórtica como la válvula
mitral son regurgitantes, puede emplearse el flujo a
nivel de la válvula pulmonar para calcular el volumen
sistólico anterógrado.
❒ Los volúmenes del VI en 2D ofrecen el VS total
cuando los planos de imagen y la definición endo-
cárdica son adecuados, pero pueden subestimarse
si las proyecciones apicales se ven demasiado acor-
tadas.
Área del orificio regurgitante
 Conceptualmente, el área del orificio regurgitante
(AOR) es el tamaño del defecto u orificio de la válvula
cerrada que permite la regurgitación valvular.
 La anatomía del orificio regurgitante puede ser com-
pleja, a veces con múltiples puntos de flujo retrógrado a
través de la válvula.
 La ecuación de continuidad se aplica al flujo tanto ante-
rógrado como retrógrado que atraviesa una válvula.
 De este modo, el AOR puede calcularse a partir del
volumen regurgitante por latido y la IVT del flujo de
regurgitación (FR) de la siguiente manera:
AOR = VS regurgitante (cm3)/IVTFR (cm)
 Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 241

Figura 12-3.  En este paciente con insuficiencia aórtica, el volumen regurgitante es la diferencia entre el volumen sistólico total en la válvula aórtica y
el volumen sistólico anterógrado en la válvula mitral. Se muestra el diámetro (D, izquierda) y la integral de velocidad-tiempo (IVT, derecha) de los
flujos transaórtico (arriba) y transmitral (abajo). El volumen sistólico transaórtico (total) (VST) es el área transversal del TSVI (AT = πr2 = 3,14[2 cm/2]2
= 3,14 cm2) multiplicada por la IVT (VST = 3,14 cm2 × 32 cm = 100 ml). El volumen sistólico transmitral (efectivo) (VSE) es π(3,1 cm/2)2 × 13,2 cm
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

= 64 ml. El volumen regurgitante por latido (VRL) es VST–VSE o 100 ml – 64 ml = 36 ml. La fracción regurgitante es 36 ml/100 ml × 100% = 36%.
Estos hallazgos indican insuficiencia moderada.

Puntos clave:
❒ El AOR puede calcularse utilizando el VS calculado
por cualquier método.
❒ El registro en onda continua (OC) del flujo de regur-
gitación se utiliza para trazar la IVT (fig. 12-4) que
acompaña el cálculo del volumen regurgitante de la
figura 12-3.
❒ El AOR puede calcularse también mediante el
método de la PISA dividiendo el volumen del flujo
instantáneo de la PISA por la velocidad máxima del
flujo de regurgitación:

AOR = (cm2) = PISA (cm3/s)/VFR (cm/s)

❒ El AOR estimado con la PISA es reflejo del AOR Figura 12-4.  La integral velocidad-tiempo (IVT) del flujo de regurgitación
instantáneo solamente; así, es especialmente útil para aórtico del mismo paciente que se muestra en la figura 12-3 se utiliza para
la insuficiencia que no varía durante la totalidad del calcular el área del orificio regurgitante (AOR) como VRL/IVT = 36 cm3/
período de tiempo en que se produce el flujo. 181 cm = 0,20 cm2, que de nuevo concuerda con insuficiencia moderada.
242 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular
❒ En la práctica clínica, el AOR debe calcularse
mediante más de un método, si es posible, para
garantizar su validez.
Inversiones del flujo distal
 La dirección del flujo de sangre distal a una válvula
regurgitante está invertida respecto a lo normal en caso
de insuficiencia grave.
• Con insuficiencia mitral grave, hay una inversión del
flujo sistólico en las venas pulmonares
• Con insuficiencia aórtica grave, hay una inversión holo-
diastólica del flujo en la aorta (fig. 12-5)
• Con insuficiencia tricúspide grave, hay una inversión del
flujo sistólico en las venas hepáticas (fig. 12-6)
 A la hora de clasificar la gravedad global de la insufi-
ciencia, este indicador cualitativo se integra con otros
hallazgos.
Puntos clave:
❒ Estos hallazgos son más específicos cuando la inver-
sión del flujo es más distal (por ejemplo, aorta abdo-
minal frente a aorta torácica en la insuficiencia
aórtica) y más grave (por ejemplo, flujo sistólico de
la vena pulmonar invertido frente a atenuado en la
insuficiencia mitral).
❒ En ocasiones se observa inversión del flujo incluso
cuando la insuficiencia no es grave, como por ejemplo
en las venas hepáticas y pulmonares en ritmos no
sinusales o en la aorta descendente con ductus arte-
rial persistente.
Figura 12-5.  La señal del flujo Doppler de la aorta torácica descendente
revela flujo holodiastólico en dirección al transductor (inversión del flujo,
flechas) en este paciente con insuficiencia aórtica de moderada a grave.
También puede observarse inversión holodiastólica del flujo por otras
causas de flujo diastólico saliendo de la aorta proximal, como el ductus
arterial persistente o una fístula arteriovenosa extensa en una extremidad
superior.
❒ La inversión del flujo se detecta sobre todo con filtros
de pared bajos, ganancia reducida para evitar la
diafonía de canal y escala ajustada a la gama de
velocidad de interés.
❒ En ocasiones los patrones de flujo normales se con-
funden con inversión del flujo.
• En la aorta descendente, una inversión del flujo
protodiastólica es normal
• En las venas hepáticas, la inversión auricular puede
ser prominente y es posible que parezca que se
extiende hasta la protosístole
Señal del Doppler OC (fig. 12-7)
 La forma de la señal del Doppler OC es reflejo de las
diferencias instantáneas de presión entre las dos cavida-
des.
 La densidad de la señal del Doppler OC, en relación
con el flujo anterógrado, es reflejo del volumen de flujo
regurgitante.
Puntos clave:
❒ La pendiente de desaceleración diastólica (o tiempo
de hemipresión) de la señal de insuficiencia aórtica
es más pronunciada (más corta) cuanto más grave es
la insuficiencia aórtica.
❒ Un descenso telesistólico en la velocidad con insufi-
ciencia mitral es reflejo de un aumento de la presión
de la AI, indicativo de onda v.
❒ Es necesario prestar atención para asegurarse de que
el registro del Doppler se realiza con el haz de ultra-
sonido paralelo a la dirección del flujo de regurgita-
ción en la vena contracta.
❒ Los registros óptimos con OC de los flujos de regur-
gitación muestran una curva de velocidad suave con
Figura 12-6.  La señal del flujo de la vena hepática, registrada desde la
ventana subcostal en la vena hepática central, muestra flujo en dirección
al transductor en sístole (flecha), también denominado inversión del flujo
sistólico, en presencia de insuficiencia tricúspide grave.

Figura 12-7.  La forma de la curva de la velocidad del Doppler OC es
reflejo de las diferencias de la presión instantánea entre la aorta y el VI
en diástole; se muestra la relación entre las presiones del VI y la aorta
(Ao) (arriba) y las velocidades del Doppler (abajo) para la insuficiencia
aórtica crónica (IAo) (verde) y aguda (azul).
una señal densa a lo largo del borde exterior de la
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
señal espectral.
❒ Los registros mejoran utilizando análisis espectral en
escala de grises con la escala de velocidad ajustada
al intervalo de interés, los filtros de pared aumenta-
dos para mejorar el cociente de señal y ruido y las
ganancias reducidas para evitar la sobreestimación
de las velocidades.
Insuficiencia aórtica
Método paso a paso
Paso 1: Determinar la etiología
de la insuficiencia
 La insuficiencia aórtica se debe o a enfermedad de los velos
valvulares o a anomalías de la raíz aórtica (fig. 12-8).
 Las causas principales de disfunción de la valva aórtica
son válvula bicúspide, enfermedad reumática, endocar-
ditis, enfermedad cálcica y algunas enfermedades sisté-
micas.
 La dilatación de la raíz aórtica causante de insuficien-
cia aórtica puede deberse a síndrome de Marfan,
Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 243
Figura 12-8.  Proyección paraesternal de eje largo en un paciente con
insuficiencia aórtica que revela senos de Valsalva dilatados que pueden
ser la causa de la disfunción valvular.
aneurisma aórtico familiar, hipertensión o disección
aórtica.
Puntos clave:
❒ Las imágenes de eje largo y corto de la válvula
aórtica permiten la identificación de una válvu­
la aórtica bicúspide (dos velos en sístole), enfermedad
reumática (fusión de las comisuras), vegetaciones y
calcificaciones.
❒ La perforación o fenestración valvar no puede visua-
lizarse, pero se deduce a partir de la situación del
orificio del flujo de regurgitación identificado me­
diante Doppler color.
Cuando la regurgitación aórtica es más que leve, es
❒
necesario mediar la aorta en varios puntos tal como
se detalla en el capítulo 16. El transductor se des-
plaza en dirección cefálica para visualizar la aorta
ascendente.
❒ El síndrome de Marfan se caracteriza por pérdida
del ángulo agudo normal en la unión sinotubu-
lar.
❒ Las enfermedades inflamatorias sistémicas que
cursan con insuficiencia aórtica provocan la dilata-
ción de la aorta y el engrosamiento de la raíz aórtica
posterior, que se extiende hasta la base de la valva
mitral anterior.
Paso 2: Determinar la gravedad
de la insuficiencia
 La gravedad de la insuficiencia se evalúa utilizando un
método paso a paso integrando diferentes tipos de
datos.
 Además de las medidas Doppler de la gravedad de la
insuficiencia, la causa de la insuficiencia y el tamaño
y la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) son
parámetros importantes en la toma de decisiones clí-
nicas.
244 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular

Figura 12-9.  Ejemplos de medición de la anchura de la vena contracta con un flujo de insuficiencia aórtica en dirección central (izquierda) y excéntrica
(derecha). En la insuficiencia aórtica, la mejor manera de registrar la anchura de la vena contracta es la proyección paraesternal de eje largo utilizando
el modo de zoom para enfocar la válvula aórtica. Se mide la anchura más estrecha del flujo de regurgitación, idealmente a la vista de la aceleración del
flujo proximal y la expansión del flujo distal. La anchura de la vena contracta se mide perpendicularmente a la dirección del flujo; con un flujo en
dirección excéntrica, esta medición no es perpendicular al TSVI.

Paso 2A: La medición de la anchura de la

vena contracta constituye el paso inicial
de la evaluación de la insuficiencia aórtica
(fig. 12-9)
Puntos clave:
❒ En la insuficiencia aórtica, normalmente la mejor
manera de medir la vena contracta es en una pro-
yección paraesternal de eje largo en la ecocardio-
grafía transtorácica (ETT) o la proyección de eje
largo a una rotación de unos 120° en la ecocardio-
grafía transesofágica (ETE).
❒ La vena contracta se mide como la menor anchura
del flujo, procurando evitar la medición de un diá-
metro oblicuo en los flujos excéntricos (fig. 12-10).
❒ Una vena contracta de anchura inferior a 0,3 cm
indica insuficiencia leve; una vena contracta de
anchura superior a 0,6 cm indica insuficiencia
grave.
❒ Es necesario realizar nuevas evaluaciones cuando
la vena contracta es de entre 0,3 y 0,6 cm, las
imágenes de la vena contracta son subóptimas o Figura 12-10.  Proyección de eje largo en ETE de la válvula aórtica en
hace falta otra cuantificación para tomar decisiones diástole en modo de zoom que muestra un flujo excéntrico estrecho de
clínicas. insuficiencia aórtica. El flujo se origina en la parte central de la válvula
(obsérvese la región de aceleración proximal), pero se extiende a lo largo
del lado ventricular de la valva no coronaria y luego por debajo de la
Paso 2B: La evaluación de la inversión del valva anterior de la válvula mitral. La anchura de la vena contracta se
mide en el diámetro más estrecho del flujo; en este caso, la anchura de
flujo diastólico en la aorta descendente es la vena contracta es casi perpendicular al plano del cierre de la valva
un método sencillo y fiable para evaluar la valvular.
gravedad de la insuficiencia aórtica
Puntos clave:
❒ La inversión holodiastólica del flujo en la aorta torá-
❒ La inversión holodiastólica del flujo en la aorta abdo- cica descendente se da en algunos pacientes con
minal proximal es muy específica de insuficiencia insuficiencia aórtica moderada, así como en quienes
aórtica grave (fig. 12-11). presentan insuficiencia aórtica grave.
 Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 245

Figura 12-12.  La evaluación con Doppler OC de la insuficiencia aórtica

Figura 12-11.  En la insuficiencia aórtica grave, el flujo de la aorta
abdominal proximal, registrado desde la ventana subcostal, muestra un
flujo anterógrado en sístole con flujo retrógrado durante la diástole
(flechas), que es reflejo de regurgitación grave en la válvula aórtica.
ofrece información basada en (1) la velocidad del flujo anterógrado (v)
que refleja tanto el volumen del flujo como la estenosis valvular coexis-
tente, (2) la densidad relativa de la señal de la regurgitación en compa-
ración con la densidad del flujo anterógrado y (3) la evolución temporal
de la señal de la velocidad. En este ejemplo, la pendiente diastólica
es plana, con un tiempo de hemipresión superior a 1.000 ms, y la señal
es mucho menos densa que el flujo anterógrado; ambas características
concuerdan con insuficiencia mitral leve.

❒ La inversión protodiastólica del flujo en la aorta

descendente es normal y no debe confundirse con
insuficiencia aórtica.
❒ Si se observa inversión holodiastólica del flujo
aórtico pero en el Doppler color no hay indicios de
insuficiencia aórtica grave, debe evaluarse la posible
presencia de ductus arterial persistente, que
también causa inversión del flujo diastólico aórtico
debido al flujo que va de la aorta a la arteria pul-
monar.

Paso 2C: La evaluación con Doppler OC de

la insuficiencia aórtica es una parte estándar
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de la evaluación (fig. 12-12)

Puntos clave:
❒ Normalmente, la mejor manera de registrar la insu-
ficiencia aórtica es desde una aproximación apical
mediante Doppler OC, porque esta ventana permite
el alineamiento paralelo del haz de ultrasonido y el
flujo de regurgitación.
❒ En los casos con un flujo de regurgitación excéntrico
en dirección posterior, el mejor ángulo de intersec-
ción se obtiene desde la ventana paraesternal.
❒ En la ETE, una proyección transgástrica apical
puede permitir el registro del flujo de regurgitación
aórtico, pero puede no ser posible obtener un ángulo
de intersección paralelo utilizando ETE.
❒ La comparación de la densidad de la señal de la
velocidad de la insuficiencia aórtica con la densidad
de la señal anterógrada ofrece una medida cualita-
tiva de la gravedad de la insuficiencia (fig. 12-13).
❒ En general, una pendiente acentuada de desacelera-
ción diastólica (tiempo de hemipresión < 200 ms) es
indicativa de insuficiencia grave, mientras que una
pendiente más plana (> 500 ms) indica insuficiencia
leve. Sin embargo, algunos pacientes con insuficien-
Figura 12-13.  En este paciente con insuficiencia aórtica grave, las señal
del Doppler OC en diástole es tan densa (o más) como la señal del flujo
anterógrado en sístole.
cia grave compensada presentan un tiempo de hemi-
presión prolongado.
❒ El tiempo de hemipresión se mide con el mismo método
que en la estenosis mitral (véase el capítulo 11).
Paso 2D: Cuando es necesaria una
cuantificación adicional, pueden calcularse
el volumen regurgitante y el área del orificio
Puntos clave:
❒ La estrategia más frecuentemente utilizada es calcu-
lar el volumen sistólico total a través de la válvula
aórtica y luego restar el volumen sistólico anteró-
grado (calculado en la válvula mitral o pulmonar)
para determinar el volumen regurgitante.
246 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular

❒ El área del orificio regurgitante se calcula dividiendo

el volumen regurgitante por la integral de velocidad-
tiempo (IVT) de la curva de velocidad de la insufi-
ciencia aórtica en OC.
❒ Muchas veces el área de superficie de isovelocidad
proximal (PISA) es difícil de visualizar en la insufi-
ciencia aórtica.
❒ Se han descrito métodos para calcular el volumen
regurgitante basados en el flujo anterógrado y retró-
grado de la aorta descendente, pero no se utilizan de
manera rutinaria.

Paso 3: Evaluar el flujo aórtico anterógrado

y la estenosis
 Muchos pacientes con insuficiencia aórtica presentan
también cierto grado de estenosis aórtica.
 Sin embargo, la velocidad aórtica anterógrada es elevada
en los pacientes con insuficiencia grave debido al mayor
volumen del flujo anterógrado de la válvula aórtica en
sístole.
 Por tanto, además de la velocidad y el gradiente de
presión medio, debe calcularse el área valvular aórtica
utilizando la ecuación de continuidad tal como se des-
cribe en el capítulo 11
Figura 12-14.  En este paciente con insuficiencia aórtica grave, la pro-
yección apical de las cuatro cavidades muestra un VI dilatado con
Paso 4: Evaluar las consecuencias aumento de la esfericidad (forma redondeada de la punta del VI).
de la sobrecarga crónica de presión
y volumen del VI
 El VI se dilata en respuesta a la carga crónica impuesta
por la insuficiencia aórtica, y el grado de dilatación
del  VI es reflejo de la gravedad de la insuficiencia ❒ En la insuficiencia aórtica grave, los volúmenes del
(fig. 12-14). VI están aumentados de manera directamente pro-
 Algunos pacientes experimentan disfunción irreversi- porcional al volumen regurgitante; el volumen sistó-
ble del VI en ausencia de síntomas, por lo que los lico calculado utilizando el método biplano apical es
parámetros más importantes que deben medirse en la el volumen sistólico total (VS anterógrado más VS
ecocardiografía en los pacientes con insuficiencia regurgitante).
aórtica grave son el tamaño y la fracción de eyección ❒ En los pacientes con insuficiencia aórtica, el VI
del VI. adopta una forma más esférica, por lo que es espe-
cialmente importante garantizar que los diámetros
del VI se midan en la misma posición en las explo-
Puntos clave: raciones secuenciales en cada paciente.
❒ Los diámetros telediastólicos y telesistólicos, los volú-
menes y la fracción de eyección del VI constituyen
mediciones clave, con comparación individual directa Insuficiencia mitral
con las exploraciones previas.
❒ Las directrices recomiendan medir los diámetros
ventriculares en modo M debido a la mejor defini- Método paso a paso
ción endocárdica que ofrece la alta velocidad de Paso 1: Determinar la etiología
muestreo de los registros en modo M.
de la insuficiencia
❒ Cuando no es posible alinear la línea M perpendicu-
larmente a los ejes largo y corto del VI, pueden  La insuficiencia mitral puede ser primaria (debida a
emplearse mediciones 2D, procurando definir el anomalías de las valvas y cuerdas valvulares) o funcional
endocardio de manera óptima y medir correctamente (secundaria a dilatación o disfunción del VI con valvas
el eje menor del VI en telediástole y telesístole. normales).
❒ Los volúmenes telediastólico y telesistólico y la  Las causas principales de disfunción de las valvas y
fracción de eyección del VI se miden utilizando el cuerdas mitrales son enfermedad mixomatosa valvular
método biplano apical 2D (o tridimensional mitral (prolapso de la válvula mitral), enfermedad reu-
[3D]). mática, calcificación anular mitral y endocarditis
❒ Indexar los diámetros y volúmenes con el área de (fig. 12-15).
superficie corporal es especialmente importante en  La dilatación del VI da lugar a insuficiencia mitral fun-
las mujeres y en los pacientes más pequeños. cional debido a la dilatación anular y al desplazamiento

de los músculos papilares, que provocan la retracción o
tracción apical de las valvas en sístole.
 La insuficiencia mitral isquémica puede deberse a dis-
función del músculo papilar, disfunción regional de
la  pared inferolateral o disfunción y dilatación difusas
del VI.
 La insuficiencia puede ser intermitente si la isquemia
reversible tiene como consecuencia un cierre valvular
inadecuado.
Puntos clave:
❒ La anatomía de la válvula mitral se evalúa en múlti-
ples proyecciones de la ETT, incluyendo los planos
de imagen de eje largo, eje corto y de las cuatro
cavidades. Si para la toma de decisiones clínicas es
necesaria una mejor definición de la anatomía val-
vular, puede ser útil la ETE o la imagen 3D (figs 12-16
y 12-17).
❒ Las imágenes de la válvula mitral permiten la iden-
tificación de valvulopatía mixomatosa, enfermedad
reumática (fusión de las comisuras), vegetaciones y
calcificaciones.
❒ En la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral,
se describe el grado de engrosamiento, redundancia
y prolapso de cada valva.
❒ La punta de un segmento valvar móvil apunta hacia
el techo de la AI en sístole; un segmento con prolapso
grave está curvado, por lo que la punta está dirigida
hacia el ápex del VI (fig. 12-18).
❒ El movimiento valvar restringido es característico de
la insuficiencia mitral funcional. El área definida
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Figura 12-15.  Ejemplos de insuficiencia mitral primaria debida a enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (A) con prolapso de las dos valvas
mitrales en este fotograma telesistólico, e insuficiencia mitral funcional (B) debida a tracción valvar en un paciente con miocardiopatía dilatada.
Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 247
entre las valvas anguladas y el plano anular en telesís-
tole ofrece un índice de la gravedad de la restricción
del movimiento.
❒ La ETE 3D es especialmente útil para la evaluación
del prolapso y la rotura de las cuerdas en los pacien-
tes con enfermedad mixomatosa de la válvula
mitral.
Paso 2: Determinar la gravedad
de la insuficiencia
 La gravedad de la insuficiencia se evalúa utilizando un
método escalonado integrando diferentes tipos de datos.
 Además de las medidas Doppler de la gravedad de la
insuficiencia, la causa de la insuficiencia y el tamaño y
la función sistólica del VI son parámetros importantes
en la toma de decisiones clínicas.
Paso 2A: La medición de la anchura
de la vena contracta constituye el paso
inicial de la evaluación de la insuficiencia
mitral (fig. 12-19)
Puntos clave:
❒ En la insuficiencia aórtica, normalmente la mejor
manera de medir la vena contracta es en una pro-
yección paraesternal de eje largo en la ETT o la
proyección de eje largo a una rotación de unos 120°
en la ETE.
❒ La vena contracta se mide en la menor anchura del
flujo, procurando evitar la medición de un diámetro
248 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular

Figura 12-16.  En la proyección transtorácica de eje largo (ETT) la válvula mitral no se ve bien, aunque el Doppler color muestra un flujo de insuficiencia
mitral (IM) en dirección posterior. Las imágenes transesofágicas (ETE) revelan prolapso grave de la valva mitral posterior (flecha) con insuficiencia mitral
grave con una amplia vena contracta. La valva posterior mitral se curva hacia la aurícula izquierda (AI), pero la punta de la valva apunta hacia la punta
del VI, por lo que estos datos concuerdan con prolapso grave, pero no con segmento móvil, en esta proyección.

oblicuo en los flujos excéntricos. Para garantizar que
se mide el segmento más estrecho del flujo, debe
visualizarse tanto la región de aceleración proximal
como la expansión del flujo distal.
• Una vena contracta de anchura inferior a 0,3 cm
indica insuficiencia leve; una vena contracta de
0,7 cm de anchura indica insuficiencia grave
• Es necesario realizar nuevas evaluaciones cuando
la vena contracta es de entre 0,3 y 0,7 cm, las
imágenes de la vena contracta son subóptimas o
hace falta otra cuantificación para tomar decisiones
clínicas
Paso 2B: La evaluación de la dirección
del flujo determina el paso siguiente
de la evaluación de la gravedad de
la insuficiencia mitral
 Normalmente, los flujos centrales se dan en la insuficien-
cia mitral funcional con origen en dilatación del VI.
 Con frecuencia la insuficiencia mitral isquémica da
lugar a un flujo excéntrico de dirección posterior.
 Muchas veces el prolapso de la válvula mitral provoca
un flujo de regurgitación excéntrico que se aleja de la
valva afectada (fig. 12-20).

Figura 12-17.  Esta proyección de eje largo en ETE de la válvula mitral
muestra el cierre de la valva posterior mitral en el lado auricular de la
válvula en sístole. La punta del festón central de la valva posterior (flecha),
visible en esta proyección, apunta hacia el techo de la AI, lo que con-
cuerda con prolapso mitral (valvula flail).
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Figura 12-18.  El término prolapso de la valva mitral indica que las
conexiones cordales de la valva al músculo papilar están intactas, de
manera que, independientemente de la gravedad del prolapso, la punta
de la valva sigue apuntando hacia la punta del VI. Con la ruptura de
cuerdas, el segmento de la valva mitral se vuelve prolapsante y la punta
del segmento móvil apunta hacia el techo de la AI.
Puntos clave:
❒ En caso de insuficiencia holosistólica y flujo central,
es adecuado usar el método de la PISA para la cuan-
tificación de la gravedad; el uso del método de la
PISA en la insuficiencia mitral telesistólica o con un
flujo excéntrico es problemático.
❒ En caso de flujo excéntrico o insuficiencia mitral
telesistólica, es adecuado medir el volumen regurgi-
tante y el área del orificio con Doppler pulsado.
Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 249
Figura 12-19.  La mejor manera de medir la anchura de la vena contracta
en la insuficiencia mitral es una proyección paraesternal de eje largo
utilizando modo de zoom para maximizar el tamaño de la imagen y la
geometría del flujo proximal. La vena contracta es el cuello estrecho entre
la aceleración proximal en el lado ventricular de la válvula y la expansión
del flujo en la AI.
Figura 12-20.  El Doppler color en una proyección de ETE de eje largo
muestra un flujo de regurgitación mitral excéntrico en dirección anterior.
En la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral, la dirección del flujo
suele ser opuesta a la valva afectada. Este flujo en dirección anterior
confirma que la insuficiencia se debe principalmente a la afectación de la
valva posterior de la válvula.
❒ La duración de la insuficiencia mitral en sístole
puede visualizarse en una revisión fotograma a foto-
grama del ciclo cardíaco o deducirse de la señal del
flujo de regurgitación mitral del Doppler OC.
Paso 2C: Cuando está clínicamente
indicado, se calculan el VR y el AOR
Puntos clave:
❒ En caso de insuficiencia mitral sistólica o flujos
excéntricos, se calcula el volumen sistólico total en la
válvula mitral (VSIM) y a continuación se resta el
250 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular

volumen sistólico anterógrado (calculado en el tracto AOR = VR/ITVIM

de salida del VI [VSTSVI] o la válvula pulmonar) para
obtener el volumen regurgitante (fig. 12-21):
VRIM = VSIM − VSTSVI
❒ Para calcular el volumen regurgitante puede em­
plearse el volumen sistólico del VI (VS2D) en lugar del
flujo transmitral:
❒ El método del área de superficie de isovelocidad
proximal ofrece el flujo instantáneo, que se divide
por la velocidad de la insuficiencia mitral máxima
(VIM) para estimar el AOR:
AOR = (PISA × Valiasing)/VIM

VRIM = VS2D − VSTSVI ❒ El volumen regurgitante puede estimarse utilizando

el método de la PISA mediante la multiplicación
❒ El área del orificio regurgitante se calcula dividiendo del AOR por la IVT del flujo de la insuficiencia
el volumen regurgitante (VR) por la integral de veloci- mitral:
dad-tiempo (IVTIM) de la curva de velocidad de la
insuficiencia mitral en Doppler OC durante la sístole: VR = AOR × ITVFR

Figura 12-21.  El cálculo del volumen de regurgitación en un paciente con insuficiencia mitral (secundaria a miocardiopatía dilatada) se basa en la
medición del diámetro anular mitral (abajo) y aórtico (arriba) (D, izquierda) y la integral de velocidad-tiempo (IVT, derecha). El volumen sistólico total
(transmitral) (VST) es el área transversal anular mitral (AT= πr2 = 3,41[3,4 cm/2]2 = 9,1 cm2) multiplicada por la IVT (VST = 9,1 cm2 × 8 cm = 73 ml).
El volumen sistólico transaórtico (anterógrado) (VSA) es π(2,0 cm/2)2 × 12,2 cm = 38 ml. El volumen regurgitante por latido (VRL) es VST–VSA o
73 mL–38 ml = 35 ml. La fracción regurgitante es 35 ml/78 ml × 100% = 45%. Estos hallazgos indican insuficiencia moderada.

❒ Las imágenes de la PISA se optimizan utilizando una
velocidad de aliasing de entre 30 y 40 cm/s. El radio
(r) de la PISA se mide desde el borde del color corres-
pondiente a la velocidad de aliasing hasta el nivel de
las valvas cerradas en sístole (fig. 12-22).
❒ Registrar las imágenes para la medición de la PISA
con color y sin color facilita la identificación correcta
del plano del orificio valvular.
❒ Es posible obtener una estimación rápida del AOR
poniendo la velocidad de aliasing a cerca de 40 cm/s
y suponiendo una velocidad máxima de la insuficien-
cia mitral de 5 m/s; entonces, el AOR es r2/2.
Paso 2D: Otras medidas sencillas de la
gravedad de la insuficiencia son la inversión
del flujo sistólico de la vena pulmonar
y la densidad de la señal del Doppler OC
 En muchos pacientes con insuficiencia mitral grave se
observa inversión o atenuación del patrón normal del
flujo venoso pulmonar en la AI en sístole (fig. 12-23).
 La densidad de la curva de la insuficiencia mitral en
Doppler OC, comparada con la densidad del flujo ante-
rógrado, indica la gravedad relativa de la insuficiencia
mitral (fig. 12-24).
Puntos clave:
❒ La situación concreta de la inversión del flujo sistólico
depende de la dirección del flujo, por lo que puede
ser necesaria una ETE para evaluar las cuatro venas
pulmonares; la ausencia de inversión del flujo sistó-
lico en la ETT no descarta insuficiencia grave.
❒ Puede haber inversión del flujo sistólico incluso con
insuficiencia no grave en pacientes con arritmias
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 12-22.  La mejor manera de visualizar el área de superficie de
isovelocidad proximal (PISA) es desde la ventana apical, en una proyec-
ción de eje largo (como en este ejemplo) o de las cuatro cavidades. El
modo de zoom se utiliza para maximizar el tamaño de la imagen de la
PISA, con una escala de velocidad sin varianza y con la línea de base
desplazada de manera que la velocidad de aliasing sea de unos 40 cm/s.
En este ejemplo, el flujo instantáneo es el área de la superficie de la
PISA (2πr2 = 2 × 3,14 × [0,67 cm]2 = 2,8 cm2 multiplicada por la velo-
cidad de aliasing de 43 cm/s, lo que significa 121 cm3/s. Si la velocidad
máxima de la regurgitación mitral es de 5 m/s (500 cm/s), el área del
orificio regurgitante es (121 cm3/s)/500 cm/s = 0,24 cm2.
Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 251
auriculares u otros factores que afecten a los patrones
de llenado auricular normales.
❒ Normalmente, la mejor manera de registrar el flujo
de regurgitación mitral es desde una aproximación
apical en ETT o una proyección de las cuatro cavi-
dades en la ETE, porque estas ventanas permiten el
alineamiento paralelo del haz de ultrasonido y
el flujo de regurgitación.
❒ En los casos con un flujo de regurgitación excéntrico
en dirección posterior, el mejor ángulo de intersec-
ción se obtiene desde la ventana paraesternal o, en
ocasiones, desde una aproximación supraesternal.
Figura 12-23.  Flujo de la vena pulmonar registrado en ETT desde la
proyección apical de las cuatro cavidades en la vena pulmonar superior
derecha. Muchas veces la fuerza de la señal es subóptima, como en este
ejemplo; aun así, el flujo de la AI en diástole (D) puede distinguirse de la
inversión del flujo sistólico (S) debido a insuficiencia mitral grave.
Figura 12-24.  En el registro en Doppler OC de la velocidad de la regur-
gitación mitral se evalúa (1) la velocidad y la curva de desaceleración del
flujo anterógrado en diástole, (2) la densidad relativa del flujo retrógrado
en comparación con el flujo anterógrado y (3) la forma y sincronización
de la curva de la velocidad de la regurgitación. En este ejemplo, el flujo
anterógrado tiene una velocidad normal (< 1 m/s) con una curva de
desaceleración abrupta que indica ausencia de estenosis mitral. La señal
de la regurgitación es casi tan densa como la del flujo anterógrado y
holosistólica, indicativa de insuficiencia grave. Además, la disminución de
la velocidad en telesístole permite suponer que la presión auricular
izquierda es elevada en telesístole, lo que concuerda con onda v e
insuficiencia aguda.
252 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular

Paso 3: Evaluar el flujo mitral anterógrado ❒ Es útil la medición de la dP/dt (velocidad del aumento
y la estenosis de la presión) del VI a partir del flujo de regurgita-
ción mitral (véase el capítulo 6).
 A menudo, los pacientes con insuficiencia mitral reumá-
tica presentan cierto grado de estenosis mitral.
 Todos los pacientes con insuficiencia mitral grave mues-
tran una velocidad mitral anterógrada elevada debido Paso 5: Evaluar otras consecuencias
al mayor volumen de flujo anterógrado que atraviesa la de la insuficiencia mitral
válvula mitral en diástole.  La dilatación auricular izquierda se evalúa tal como se
 La estenosis mitral se distingue de un hiperaflujo por el describe en el capítulo 2.
tiempo de hemipresión mitral.  Las presiones sistólicas pulmonares se estiman tal como
se describe en el capítulo 6.
 El tamaño y la función sistólica del VD se evalúan tal
Paso 4: Evaluar las consecuencias como se describe en el capítulo 6.
de la sobrecarga crónica de volumen
del VI
 El VI se dilata en respuesta a la sobrecarga crónica que Insuficiencia de la válvula
impone la insuficiencia mitral. Sin embargo, el grado pulmonar
de dilatación del VI es muy inferior al que se observa
en la insuficiencia aórtica, porque esta da lugar a Método paso a paso
sobrecarga de presión y de volumen, mientras que la
insuficiencia mitral supone sobre todo sobrecarga de Paso 1: Determinar la etiología
volumen. de la insuficiencia
 Los parámetros más importantes que deben medirse en
 En la mayoría de los individuos sanos se observa una
la ecocardiografía en los pacientes con insuficiencia pequeña cantidad de insuficiencia de la válvula pulmo-
mitral grave son el tamaño y la fracción de eyección del nar (fig. 12-25).
VI, porque algunos pacientes experimentan disfunción  En la mayor parte de los casos la insuficiencia patológica
irreversible del VI en ausencia de síntomas. se debe a cardiopatía congénita, como por ejemplo
tetralogía de Fallot reparada.
Puntos clave:
❒ Los diámetros telediastólicos y telesistólicos y los
volúmenes del VI deben medirse y compararse de
manera individual con las exploraciones previas.
❒ Incluso un ligero aumento del tamaño sistólico es
clínicamente significativo, porque el umbral de la
intervención está situado cerca del límite superior de
lo normal para el tamaño del VI (> 40 mm).
❒ Las guías clínicas recomiendan medir los diámetros
ventriculares en modo M debido a la mejor defini-
ción endocárdica que ofrece la alta velocidad de
muestreo de los registros en modo M.
❒ Cuando no es posible alinear la línea M perpen-
dicularmente a los ejes largo y corto del VI,
pueden emplearse mediciones 2D, procurando
definir el endocardio de manera óptima y medir
correctamente el eje menor del VI en telediástole
y telesístole.
❒ Los volúmenes telediastólico y telesistólico y la frac-
ción de eyección del VI se miden utilizando el
método biplano apical 2D (o 3D).
❒ En la insuficiencia mitral grave, los volúmenes del VI
están aumentados de manera directamente propor-
cional al volumen regurgitante; el volumen sistólico
calculado utilizando el método biplano apical es el
volumen sistólico total (anterógrado más regurgi-
tante).
❒ La medición de la fracción de eyección debe ser
precisa en los pacientes con insuficiencia mitral.
Incluso un pequeño descenso de la fracción de eyec-
ción tiene importantes implicaciones clínicas para la Figura 12-25.  Imagen de Doppler color de insuficiencia de la válvula
indicación óptima de la cirugía valvular, por lo que pulmonar en una proyección paraesternal de eje corto en diástole. La
una medición precisa es esencial. vena contracta es estrecha, lo que refleja insuficiencia leve.
 Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 253

Figura 12-27.  Registro en Doppler OC de insuficiencia valvular pulmo-

nar. La señal es mucho menos densa que el flujo anterógrado, compatible
con insuficiencia leve. Un chasquido de cierre valvular pulmonar promi-
nente (flecha) se sigue de una zona de pérdida de señal, probablemente
debido a la competencia inicial de la válvula en protosístole, seguida de
la curva diastólica clásica de baja velocidad de la insuficiencia valvular
pulmonar. La evolución de la velocidad-tiempo refleja la diferencia de la
presión de la arteria pulmonar y el ventrículo derecho en diástole. El flujo
de velocidad baja concuerda con gradiente de presión pequeño y, por
tanto, presiones diastólicas pulmonares normales.

 La densidad y la forma de la onda del Doppler OC son

diagnósticas (fig. 12-27).
 Rara vez son necesarias más cuantificaciones de la insu-
ficiencia de la válvula pulmonar.

Puntos clave:
❒ La insuficiencia de la válvula pulmonar es de veloci-
dad baja (si la presión diastólica pulmonar es normal),
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

por lo que la visualización del Doppler a color puede

revelar flujo laminar uniforme en diástole en el tracto
de salida del VD (fig. 12-28).
❒ La curva del Doppler OC es especialmente útil para
Figura 12-26.  Este paciente con estenosis congénita de la válvula pulmo-
la detección de insuficiencia grave de la válvula pul-
nar presenta velos valvulares gruesos con aumento sistólico de la veloci- monar, ya que muestra una señal densa con una
dad en el nivel valvar. El Doppler OC revela estenosis moderada con una pendiente de desaceleración pronunciada que llega
velocidad del flujo de 3,2 m/s, pero se detecta poca regurgitación. a la línea de base en telediástole (fig. 12-29).

Paso 3: Evaluar las consecuencias

de la sobrecarga crónica de volumen
del VD
Puntos clave:
 La insuficiencia grave de la válvula pulmonar provoca
❒ En los pacientes adultos es difícil obtener imágenes dilatación y, posteriormente, disfunción sistólica del
de la válvula pulmonar. VD.
❒ En la valvulopatía pulmonar congénita pueden obser-
varse valvas engrosadas y deformadas (fig. 12-26).
Puntos clave:
❒ La evaluación del tamaño y la función sistólica del
Paso 2: Evaluar la gravedad
VD mediante ecocardiografía se basa en gran medida
de la insuficiencia de la válvula pulmonar en la evaluación de las imágenes 2D, utilizando una
 La anchura de la vena contracta es útil para la evalua- escala de normal, leve, moderada y gravemente
ción de la insuficiencia pulmonar. anormal.
254 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular
Figura 12-28.  La evaluación con Doppler color de la válvula pulmonar
en una proyección paraesternal de eje corto revela que el flujo laminar
llena el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) en diástole, lo que
indica insuficiencia valvular pulmonar grave. Dado que las velocidades
del flujo son bajas, hay poca varianza, por lo que la regurgitación puede
pasarse por alto en las imágenes cine, aunque es evidente en una revi-
sión fotograma a fotograma.
Figura 12-29.  Registro con Doppler color del flujo pulmonar de un
paciente con insuficiencia valvular pulmonar (IVP) grave. La densidad
del flujo retrógrado en la válvula (encima de la línea de base) es igual a
la densidad del flujo anterógrado en sístole. Además, la velocidad tele-
diastólica de la insuficiencia valvular pulmonar está próxima a cero, lo
que indica igualación de las presiones diastólicas en la arteria pulmonar
y el VD.
❒ Los estudios secuenciales son útiles para distinguir la
dilatación o disfunción residuales del VD después de
reparación de tetralogía de Fallot de alteraciones
postoperatorias progresivas.
❒ La resonancia magnética permite la cuantificación
de los volúmenes y la fracción de eyección del VD.
Figura 12-30.  Proyección apical de las cuatro cavidades en un paciente
con anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide. Las valvas de la válvula
tricúspide están desplazadas apicalmente, de manera que la porción del
VD entre las valvas y el anillo tricúspide (flechas) tiene una presión
auricular derecha. La insuficiencia tricúspide grave da lugar a hipertrofia
grave de la AD y el VD. Este paciente presenta un tabique interauricular
intacto.
Insuficiencia tricúspide
Método paso a paso
Paso 1: Evaluar la etiología
de la insuficiencia tricúspide
 La insuficiencia tricúspide puede deberse a valvulopatía
primaria o ser secundaria a dilatación anular.
 Las causas primarias de insuficiencia tricúspide son
endocarditis, anomalía de Ebstein, enfermedad reumá-
tica, enfermedad carcinoide y enfermedad mixoma-
tosa.
 La insuficiencia tricúspide secundaria se da con hiper-
tensión pulmonar de cualquier causa, incluyendo valvu-
lopatía mitral, enfermedad parenquimatosa del pulmón
o hipertensión pulmonar primaria.
Puntos clave:
❒ Las vegetaciones de la válvula tricúspide se diagnos-
tican con ETT o ETE.
❒ La anomalía de Ebstein cursa con desplazamiento
apical (inserción de la valva tricúspide > 10 mm apical
de las valvas de la válvula mitral) de uno o varios
velos valvulares (fig. 12-30).
❒ El síndrome carcinoide da lugar a velos valvulares
cortos, gruesos e inmóviles.

Figura 12-31.  La vena contracta del flujo de regurgitación tricúspide se
visualiza en la proyección del flujo del VD desde la ventana paraesternal
utilizando el modo de zoom para maximizar la resolución de la geometría
del flujo proximal. La amplitud de la vena contracta de 4 mm es indicativa
de insuficiencia moderada. La evaluación de la vena contracta es más
exacta que la visualización del tamaño de la alteración del flujo en la
aurícula derecha (AD) para la cuantificación de la insuficiencia tricúspide.
❒ Entre el 20 y el 30% de los pacientes con enfermedad
mitral reumática presentan enfermedad tricúspide
reumática asociada.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
❒ El diagnóstico de la insuficiencia tricúspide secunda-
ria está basado en la presencia de hipertensión pul-
monar y la ausencia de anomalías estructurales de
las valvas.
Paso 2: Evaluar la gravedad
de la insuficiencia tricúspide
 La anchura de la vena contracta constituye el paso clave
en la evaluación de la gravedad de la insuficiencia tricús-
pide.
 También es útil la densidad de la curva de la velocidad
del Doppler OC, en relación con el flujo anterógrado.
 Con insuficiencia tricúspide grave, se observa inversión
del flujo sistólico en las venas hepáticas.
Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 255
Figura 12-32.  Este registro en Doppler OC revela insuficiencia tricúspide
grave con señal sistólica densa. La velocidad es baja porque las presio-
nes pulmonares son normales y la presión auricular derecha es elevada
debido a insuficiencia tricúspide grave.
Puntos clave:
❒ Una vena contracta superior a 0,7 cm es específica
de insuficiencia tricúspide grave (fig. 12-31).
❒ La mejor manera de medir la anchura de la vena
contracta es la proyección paraesternal de eje corto
o el flujo de llenado del VD.
❒ En la insuficiencia tricúspide grave se observa una
señal de Doppler densa, pero la velocidad es reflejo
del gradiente de presión del VD y el VA, no de la
gravedad de la insuficiencia (fig. 12-32).
❒ La evaluación de los patrones del flujo de la vena
hepática es complicada, a menos que haya ritmo
sinusal.
Paso 3: Evaluar las consecuencias
de la sobrecarga crónica de volumen
del VD derecha
 La insuficiencia tricúspide crónica está asociada a dila-
tación del VD.
 En la insuficiencia tricúspide crónica, la función sistólica
del VD puede ser normal o estar reducida.
 El tamaño y la función sistólica del VD se evalúan tal
como se describe en el capítulo 6.
 El tamaño auricular derecho está aumentado en la
insuficiencia tricúspide crónica.
256 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

Insuficiencia aórtica La anchura de la vena contracta es indicativa de

insuficiencia aórtica más que leve, pero podría ser
Etiología Anomalía valvular moderada o grave.
La inversión holodiastólica del flujo en la aorta
Aorta dilatada abdominal proximal sería compatible con IAo grave.
La inversión del flujo en la aorta torácica descendente
Gravedad de la Anchura de la vena contracta indica IAo al menos moderada, pero es menos
insuficiencia Inversión holodiastólica del flujo específica para IAo grave.
de la aorta descendente La densidad de la señal del Doppler OC indica IAo al
Pendiente de desaceleración del menos moderada y una pendiente de desaceleración
Doppler OC > 3 m/s2 pero < 5 m/s2 también concuerda con
insuficiencia aórtica moderada o grave.
Cálculo del VR, la FR y el AOR A continuación se calculan el volumen regurgitante
(VR), la fracción regurgitante (FR) y el área del orificio
Estenosis aórtica Velocidad de flujo aórtico regurgitante (AOR).
coexistente Las áreas transversales circulares del flujo se
calculan utilizando los diámetros del TSVI y el anillo
Respuesta del VI Diámetros o volúmenes del VI mitral (AMD):
Fracción de eyección del VI
ATTSVI = π (TSVID/2)2 = 3,14(2,7/2)2 = 6,2 cm2
dP/dt
ATAM = π(AMD/2)2 = 3,14(3,1/2)2 = 7,5 cm2
Otros hallazgos Dilatación de los senos o la
Así, el volumen sistólico de cada válvula (cm3 = ml) es:
aorta ascendente
Coartación aórtica (con válvula VSTSVI = (ATTSVI × ITVTSVI) = 6,2 cm2 × 24 cm = 149 cm3
bicúspide)
VSAM = (ATAM × ITVMA) = 7,5 cm2 × 12 cm = 91 cm3

Ejemplo El volumen regurgitante se calcula a partir del flujo

transaórtico (volumen sistólico total [VST]) y el flujo
Un varón de 37 años de edad acude con soplo transmitral (volumen sistólico anterógrado [VSA]) de la
diastólico asintomático. La ecocardiografía revela una siguiente manera:
válvula aórtica bicúspide con insuficiencia aórtica más VR = VTS − VSA = 149 ml − 91 ml = 58 ml
que leve con:
La fracción regurgitante es:
Anchura de la vena contracta 5 mm
Aorta descendente Inversión holodiastólica FR = VRL/VTS × 100% = 58 ml/149 ml × 100% = 39%
del flujo en la aorta
torácica El área del orificio regurgitante (AOR) es:
descendente, pero AOR = VRL/ITVIAo = 58 cm3/204 cm = 0,28 cm2
no en la aorta
abdominal proximal El VRL, la FR y el AOR concuerdan con insuficiencia
Doppler OC Señal de insuficiencia aórtica moderada (pero casi grave).
aórtica (IAo) menos
densa que el flujo
anterógrado TSVI, tracto de salida ventricular izquierdo; VRL, volumen
ITVIAo = 150 cm regurgitante por latido.
Diámetro del TSVI (TSVID) 2,8 cm
IVTTSVI 24 cm
Diámetro del anillo mitral 3,1 cm
IVTAM 12 cm
 Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 257

Cuantificación de la gravedad de la insuficiencia aórtica

Parámetro Modalidad Proyección Registro Mediciones y cálculos

Anchura de la Imagen de Paraesternal Angular, reducir El segmento más estrecho de flujo

vena contracta flujo en de eje profundidad, estrechar regurgitante entre la convergencia del
color largo sector, zoom flujo proximal y la expansión del flujo
distal

Inversión del flujo Doppler Subcostal y Volumen muestral 2-3 Indicios de inversión holodiastólica de
diastólico de la pulsado HSE mm, reducir filtros de flujo holodiastólico
aorta pared, ajustar escala
descendente

Señal del Doppler Doppler OC Apical Posicionamiento Comparar la intensidad de la señal del
OC cuidadoso y angulación flujo retrógrado con la del flujo
(intensidad, del transductor para anterógrado, medir la pendiente a lo
pendiente, IVT) obtener una señal clara largo del borde de la señal densa

Volumen del flujo 2D y Doppler Paraesternal Diámetro del TSVI e IVT VST = VSTSVI = (ATTSVI × IVTTSVI)
en dos puntos pulsado (2D) y Diámetro del anillo mitral VSA = VSAM = (ATAM × IVTAM)
(VRL, FR, AOR) apical e IVT VRL = VST − VSE
AOR = VRL/IVTIAo

2D, bidimensional; IAo, insuficiencia aórtica; TSVI, tracto de salida ventricular izquierdo; AM, anillo mitral; FR, fracción
regurgitante; VRL, volumen regurgitante por latido; VST, volumen sistólico total.

Evaluación cuantitativa de la gravedad de la insuficiencia aórtica (guías de la ASE)

Parámetro Leve Moderada Grave

Anchura del flujo/TSVI <25% 25%-65% >65%

Vena contracta (cm) <0,3 0,3-0,6 >0,6

Tiempo de hemipresión (ms) >500 200-500 <200

Volumen regurgitante (ml/latido) <30 30-60 >60

Fracción regurgitante (%) <30 30-50 >50

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Área del orificio regurgitante (cm2) <0,10 0,1-0,3 >0,30

ASE, Sociedad Americana de Ecocardiografía; TSVI, tracto de salida ventricular izquierdo.

258 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular

Insuficiencia mitral El flujo en color indica un flujo central, por lo que

Etiología Enfermedad valvular primaria
Secundaria (funcional)
Gravedad de la Amplitud de la vena contracta
insuficiencia Dirección del flujo (central,
excéntrico)
Señal del Doppler OC
Cálculo del volumen
regurgitante, la fracción
regurgitante y el área del
orificio regurgitante
Flujo central: Método de PISA
Flujo excéntrico: volumen del
flujo en dos puntos
Inversión del flujo de la vena
pulmonar
Respuesta del VI Diámetros o volúmenes del VI
Fracción de eyección del VI
dP/dt
Vasculatura Presión sistólica pulmonar
pulmonar Tamaño y función sistólica del
VD
Otros hallazgos Tamaño de la AI
puede utilizarse el método del área de superficie de
isovelocidad proximal para cuantificar la gravedad de la
insuficiencia.
La PISA se calcula a partir de la medición del radio
de la siguiente manera:
PISA = 2πr2 = 2π(1,0 cm)2 = 6,3 cm2
El flujo regurgitante instantáneo máximo (RF) se calcula
a partir de la PISA y la velocidad de aliasing (Valiasing) así:
RF = PISA × Valiasing = 6,3 cm2 × 30 cm/s = 189 cm3/s
A continuación, el área del orificio regurgitante máxima
(instantánea) se calcula a partir del RF y la velocidad del
flujo de la IM (donde 4,6 m/s = 460 cm/s):
AORmáx = RF/VIM = (189 cm3/s)/460 cm/s = 0,41 cm2
Esta AOR concuerda con insuficiencia mitral grave.
El volumen regurgitante durante el período del flujo
sistólico puede calcularse como se indica a
continuación:
VR = AOR × ITVIM = 0,41 cm2 × 130 cm = 53 cm3 o  ml
Este volumen regurgitante es compatible con
insuficiencia mitral moderada.
Si el flujo es excéntrico, la cuantificación debe
llevarse a cabo utilizando los cálculos del volumen
sistólico transaórtico (anterógrado) y transmitral (total),
tal como se indica para la insuficiencia aórtica.

IM, insuficiencia mitral; PISA, área de superficie de

Ejemplo
Un varón de 52 años de edad con miocardiopatía
dilatada acude con empeoramiento de síntomas de
insuficiencia cardíaca. La ecocardiografía revela un VI
dilatado con una fracción de eyección del 32% y un
flujo central de insuficiencia mitral con:
isovelocidad proximal; AOR, área del orificio regurgitante;
VR, volumen regurgitante; VIM, velocidad del flujo de la
insuficiencia mitral; IVTIM, integral de velocidad-tiempo de
la insuficiencia mitral.

Anchura de la vena 8 mm

contracta
Doppler OC Señal de IM tan densa
como el flujo
anterógrado sin
indicios de onda v
dP/dt 840 mmHg/s
Velocidad máxima de la IM 4,6 m/s

IVTIM 130 cm
Radio de la PISA 1,2 cm
Velocidad de aliasing 30 cm/s
Vena pulmonar superior Inversión del flujo
derecha sistólico
La anchura de la vena contracta indica insuficiencia
mitral grave.
La densidad de la señal del Doppler OC indica IM
de moderada a grave y la ausencia de onda v permite
suponer un proceso patológico crónico. La dP/dt es
<1.000 smmHg/s, compatible con contractilidad
reducida del VI.
 Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 259

Cuantificación de la gravedad de la insuficiencia mitral

Proyección/
Parámetro Modalidad Proyecciones Registro Mediciones y cálculos

Anchura de la Imagen de Paraesternal de Angular, reducir El segmento más estrecho de flujo regurgitante
vena flujo en eje largo profundidad, entre la convergencia del flujo proximal y la
contracta color estrechar expansión del flujo distal
sector, zoom
Imagen de Imagen de Paraesternal y Estrechar Central o excéntrico, anterior o posterior
flujo en flujo en apical sector,
color color reducir
profundidad
Señal del Doppler OC Apical Posicionamiento Comparar la intensidad de la señal del flujo
Doppler OC cuidadoso y retrógrado y anterógrado
angulación
del
transductor
para obtener
una señal
clara
PISA Imagen de A4C o apical de Reducir PISA = 2πr2
flujo en eje largo profundidad, RF = PISA × Valiasing
color estrechar
sector, AORmáx = RF/VIM
zoom, ajustar VR = AOR × IVTIM
velocidad de
aliasing
Ajustar
velocidad de
aliasing para
que la PISA
sea
hemisférica,
medir desde
el límite del
aliasing hasta
el orificio
Volumen del 2D y Doppler Paraesternal Diámetro del VST = VSAM = (ATAM × IVTAM)
flujo en dos pulsado (2D) y apical TSVI e IVT VSA = VSTSVI = (ATTSVI × IVTTSVI)
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

puntos Diámetro del VRL = VST − VSA

anillo mitral
e IVT AOR = VRL/IVTIM

VI total 2D y 2D y Doppler Paraesternal Diámetro del VST = VTD − VTS (en  los  volúmenes 
VS pulsado (2D) y apical TSVI e IVT ventriculares  izquierdos  en  2D)
anterógrado Volúmenes VSA = VSTSVI = (ATTSVI × IVTTSVI)
del TSVI ventriculares
Doppler VRL = VST − VSA
izquierdos
biplanos AOR = VRL/IVTIM
apicales
Flujo de la Doppler A4C en ETT, Flujo de la vena Cualitativo, inversión del flujo sistólico
vena pulsado aunque a pulmonar en
pulmonar menudo es las cuatro
necesaria una venas
ETE

2D, bidimensional; A4C, proyección apical de las cuatro cavidades; AT, área transversal; VTS, volumen telesistólico; VSA,
volumen sistólico anterógrado; TSVI, tracto de salida ventricular izquierdo; AM, anillo mitral; IM, insuficiencia mitral; PISA, área
de superficie de isovelocidad proximal; RF, flujo regurgitante; AOR, área del orificio regurgitante; VRL, volumen regurgitante por
latido; VR, volumen regurgitante; VS, volumen sistólico; ETE, ecocardiografía transesofágica; VST, volumen sistólico total; ETT,
ecocardiografía transtorácica; IVT, integral de velocidad-tiempo.
260 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular

Evaluación cuantitativa de la gravedad de la insuficiencia mitral (directrices de la ASE)

Insuficiencia mitral Leve Moderada Grave

Área del flujo (cm2) < 4 cm2 o < 20% del área 20-40% > 40% del área auricular izquierda
auricular izquierda

Vena contracta (cm) < 0,3 0,3-0,7 > 0,7

Volumen regurgitante (ml) < 30 30-60 > 60

Fracción regurgitante (%) < 30 30-50 > 50

Área del orificio regurgitante < 0,20 0,2-0,4 > 0,40

(cm2)

ASE, Sociedad Americana de Ecocardiografía.

 Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 261

Preguntas de autoevaluación

Pregunta 1 El hallazgo más anormal de este estudio es:

Esta señal Doppler (fig. 12-33) se registró en una ETT. A. El funcionamiento de la válvula aórtica
B. El funcionamiento de la válvula mitral
C. El funcionamiento de la válvula pulmonar
D. El funcionamiento de la válvula tricúspide

Pregunta 3
Un varón de 41 años de edad con antecedentes de cardio-
patía congénita compleja reparada quirúrgicamente acude
con disnea de esfuerzo progresiva. En la exploración física,
la presión arterial es de 110/74 mmHg; el pulso es de 40 lpm.
La auscultación cardíaca revela un soplo. No hay acropa-
quia ni cianosis. En un estudio transtorácico se registra el
siguiente flujo de Doppler (fig. 12-34).

Figura 12-33.

El diagnóstico más probable es:

A. Válvula aórtica bicúspide

B. Prótesis valvular mecánica
C. Miocardiopatía hipertrófica
D. Prolapso de la válvula mitral Figura 12-34.

Pregunta 2 El mejor paso siguiente en el manejo del paciente es:

Se solicitó una ETT de una mujer de 50 años de edad con
tolerancia reducida al ejercicio. La calidad de la imagen A. Reparación de válvula mitral hendida
inicial con imagen fundamental no fue óptima; por tanto, B. Reparación de fuga en parche de cierre de comuni-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

se utilizó imagen armónica. A continuación se dan los cación interventricular

resultados del estudio: C. Reemplazo de la válvula pulmonar
D. Endoprótesis para estenosis de rama de la arteria
pulmonar

Diámetro telediastólico
del VI 4,8 cm, fracción de
Ventrículo izquierdo: eyección 68%

Válvula aórtica: Tricúspide con insuficiencia

leve; velocidad anterógrada
máxima 1,5 m/s

Válvula mitral: Ligero engrosamiento con

insuficiencia leve

Válvula pulmonar: Movimiento valvar completo

con insuficiencia leve

Válvula tricúspide: Insuficiencia leve; velocidad

máxima de la insuficiencia
2,1 m/s
262 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular
Pregunta 4
Esta imagen Doppler (fig. 12-35) se registró en un varón de
62 años de edad con enfermedad crónica de la válvula
mitral y tolerancia reducida al ejercicio. Calcule el área del
orificio regurgitante, la fracción regurgitante y el volumen
regurgitante:
Figura 12-35.
IVT transmitral anterógrada
Diámetro del anillo mitral
Velocidad máxima de la insuficiencia mitral
IVT de la insuficiencia mitral
Área del orificio regurgitante_____________________
Volumen regurgitante________________________
Fracción regurgitante________________________
Pregunta 5
¿Cuál de las medidas siguientes es menos indicativa de insu-
ficiencia mitral?
A. Velocidad de onda E mitral 2,5 m/s
B. Vena contracta mitral 0,8 cm
C. Velocidad regurgitante máxima 5,2 m/s
D. Área del orificio regurgitante 0,5 cm2
Pregunta 6
Un varón de 40 años de edad, asintomático con válvula
aórtica bicúspide conocida, se somete a ETT de rutina y se
obtienen los datos siguientes.
Diámetro telediastólico del VI
Fracción de eyección del VI
Velocidad del flujo de regurgitación tricúspide
Diámetro del seno aórtico
Vena contracta del flujo aórtico
Según estos datos, el hallazgo más concluyente para
recomendar una intervención cardíaca es:
A. Vena contracta
B. Función del VI
C. Presión pulmonar
D. Tamaño de la aorta ascendente
E. Tiempo de hemipresión (T1/2)
Pregunta 7
En un paciente con enfermedad mixomatosa de la válvula
mitral, ¿cuál de los hallazgos ecocardiográficos siguientes es
más indicativo de prolapso de la valva posterior?
A. Vena contracta 0,4 cm
B. Inversión del flujo sistólico de la vena pulmonar
C. dP/dt de la insuficiencia mitral 780 mmHg/s
D. Flujo de dirección anterior
Pregunta 8
La ecocardiografía de un paciente de 55 años de edad con
enfermedad de la arteria coronaria revela una fracción de
eyección del 30%, adelgazamiento y acinesia de la pared
inferior e insuficiencia mitral significativa. El radio de la
18,6 cm
PISA mide 1,2 cm. ¿Cuál de las mediciones siguientes no es
necesaria para calcular el volumen regurgitante?
3,2 cm
A. La velocidad máxima de la insuficiencia mitral
4,7 m/s (VIM)
B. La integral de velocidad-tiempo del flujo de la
158 cm válvula mitral (IVTVM)
C. La velocidad de aliasing de la insuficiencia mitral
(Valiasing)
D. La integral de velocidad-tiempo de la insuficiencia
mitral (IVTIM)
Pregunta 9
En un paciente agudo ingresado en cuidados intensivos, se
detecta un soplo en la exploración física y se realiza una
ETT (fig. 12-36).
7,1 cm
48%
3,3 m/s
4,2 cm
0,8 cm
Figura 12-36.
 Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 263

El diagnóstico más probable es:

A. Insuficiencia mitral grave

B. Insuficiencia tricúspide grave
C. Insuficiencia aórtica grave
D. Insuficiencia grave de la válvula pulmonar

Pregunta 10
Se registran los datos ecocardiográficos de un paciente con
soplo diastólico (fig. 12-37).

Figura 12-38.

Pregunta 12
Figura 12-37. Este trazado en modo M (fig. 12-39) concuerda sobre todo
con:

IVT del flujo de llenado de la válvula 15,0 cm

mitral
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

IVT del tracto de salida del VI 29,0 cm

Diámetro del tracto de salida del VI 2,4 cm

Teniendo en cuenta estos datos, calcule los parámetros

siguientes de este paciente:

Volumen regurgitante aórtico_____________________

Fracción regurgitante aórtica ______________________
Área del orificio regurgitante aórtico__________________

Pregunta 11
Figura 12-39.
En cada uno de los tres flujos Doppler que se muestran a
continuación (fig. 12-38), indique el diagnóstico más proba-
ble escogiendo una de las opciones siguientes:
A. Insuficiencia aórtica
A. Insuficiencia aórtica B. Miocardiopatía hipertrófica
B. Insuficiencia mitral C. Miocardiopatía dilatada
C. Insuficiencia de la válvula pulmonar D. Prolapso de la válvula mitral
D. Insuficiencia tricúspide E. Estenosis mitral
264 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular
Respuestas
Respuesta 1: D
Esta es una señal Doppler OC de la válvula mitral obte-
nida desde la proyección apical. El patrón del flujo de
llenado del VI muestra la onda E protodiastólica y la
onda A auricular telediastólica, que corresponde a con-
tracción auricular. Durante la sístole, el flujo se aleja del
transductor. Hay ausencia de flujo en protosístole, con
inicio abrupto del flujo entre la mesosístole y la telesístole.
Esto es característico del prolapso de la válvula mitral, en
que la válvula es competente en la primera fase de la
sístole hasta que el prolapso de la válvula mitral a la au­
rícula izquierda da lugar a una mala coaptación valvular
y a insuficiencia mitral. El trazado en modo M color que
se da a continuación (fig. 12-40) muestra insuficiencia
mitral coincidente con prolapso de la valva posterior de
la válvula mitral.
Figura 12-40.
La estenosis aórtica provocada por una válvula aórtica
bicúspide mostraría una curva de eyección durante toda la
sístole y, probablemente, insuficiencia aórtica en diástole.
Un gradiente dinámico del flujo de salida del VI debido a
miocardiopatía hipertrófica alcanza su máximo en telesís-
tole, pero el flujo empieza con la eyección del VI con una
curva hacia arriba o una onda en forma de daga, indicati­
va de obstrucción sistólica progresiva, y no con el inicio
abrupto del flujo telesistólico característico del prolapso de
la válvula mitral. Una señal Doppler de prótesis valvular
mecánica aórtica o mitral revelaría un chasquido mecánico
brillante correspondiente a la abertura y el cierre de los
hemidiscos de la válvula. El ensombrecimiento de la aurí-
cula izquierda por una prótesis valvular mitral dificultaría
la evaluación de la insuficiencia protésica, pero en presencia
de insuficiencia protésica en ocasiones puede verse una
débil señal Doppler de regurgitación holosistólica durante
la sístole.
Respuesta 2: A
La insuficiencia aórtica, incluso de intensidad mínima o
leve, solo está presente en el 5% aproximadamente de los
pacientes con corazón normal. La insuficiencia aórti­
ca leve de una válvula aórtica tricúspide suele indicar
engrosamiento valvar, como puede ocurrir en la esclero-
sis aórtica, o dilatación leve de la raíz aórtica. En cambio,
con las técnicas de imagen actuales, puede observar­
se insuficiencia fisiológica de las válvulas auriculoventri-
culares (tricúspide y mitral) y la válvula pulmonar hasta
en el 80% de los pacientes con corazón normal y por
lo  general no tiene ninguna significación clínica. En
la actualidad, gracias a la mejor calidad de la imagen, la
mayoría de los estudios ecocardiográficos se realizan
utilizando imagen armónica, en lugar de imagen funda-
mental, lo que hace que muchas veces las estructuras
delgadas como las valvas de la válvula mitral aparezcan
levemente engrosadas.
Respuesta 3: C
Este es un trazado de Doppler OC a través de la válvula
pulmonar en un paciente con tetralogía de Fallot reparada
quirúrgicamente. La reparación quirúrgica de la tetralogía
de Fallot consiste en el cierre de la comunicación interven-
tricular con un parche sintético y el alivio de la obstruc-
ción del tracto de salida del VD. El nivel de la obstrucción
del flujo de salida del VD puede ser subvalvular o valvular,
por lo que la reparación quirúrgica puede incluir la resec-
ción del músculo obstructivo y la ampliación del tracto de
salida del VD con un parche infundibular, a menudo con
valvotomía pulmonar quirúrgica concurrente. Aunque
este procedimiento alivia la estenosis, con frecuencia
provoca cierto grado de insuficiencia, por lo que la com-
plicación tardía más habitual de la tetralogía de Fallot
reparada quirúrgicamente es una insuficiencia progresiva
de la válvula pulmonar. Muchas veces el Doppler color
subestima la gravedad de la insuficiencia de la válvula
pulmonar, porque el flujo no obstruido anterógrado y
retrógrado aparece de color uniforme, sin «alteraciones
del flujo». Los registros con Doppler pulsado u OC son

diagnósticos en caso de señal de regurgitación diastólica
densa, de intensidad comparable a la del flujo anteró-
grado, con curva del flujo que llega a la línea de base en
mesosístole debido a la rápida igualación de la presión de
la arteria pulmonar y el ventrículo derecho, como en este
caso. En un paciente asintomático o con dilatación y dis-
función sistólica progresivas del VD, está indicado un
reemplazo de la válvula pulmonar.
Una curva de velocidad regurgitante mitral revelaría una
velocidad mucho más elevada (de al menos 4,5 m/s) debido
al gradiente de presión del VI y la AI en sístole. De igual
modo, el flujo que atraviesa una pequeña comunicación
interventricular muestra una curva de la velocidad sistólica
de velocidad elevada, que es reflejo de la diferencia entre la
presión del VI y el VD, con un flujo diastólico de menor
velocidad si la presión diastólica del VI supera la presión
diastólica del VD. Si hubiera una comunicación interven-
tricular extensa con fisiología de Eisenmenger, se observaría
un flujo bidireccional en la comunicación; sin embargo, el
paciente estaría cianótico en la exploración física. Con
estenosis de la rama de la arteria pulmonar se vería un flujo
sistólico de mayor velocidad y no habría inversión del
flujo diastólico.
Respuesta 4
Área del orificio regurgitante 0,36 cm2
Volumen regurgitante 57 ml
Fracción regurgitante 38%
El primer paso de este cálculo es medir el área de
superficie de isovelocidad proximal (PISA). Se trata del
área de superficie del hemisferio 3D en el lado del VI
de la válvula, donde la velocidad es la misma en cual-
quier punto de la superficie (esto es, isovelocidad), defi-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nida por la velocidad de aliasing en color. El radio del
hemisferio desde la velocidad de aliasing hasta el plano
valvular es de 0,89 cm. El área de superficie es de
2πrhemisferio2. Así:
PISA = 2πr2 = 2(3,14) (0,89)2 = 4,97cm2
El área del orificio regurgitante se calcula en función
del principio de continuidad, según el cual el volumen del
flujo de sangre de la PISA y el que pasa a través del
orificio regurgitante es el mismo y el volumen del flujo es
igual al área transversal del flujo por la velocidad en ese
punto. De este modo, en un único punto del ciclo car-
díaco:
PISA × Valiasing = AOR × VIM
Así, el AOR (en este punto del ciclo cardíaco) es:
AOR = PISA × (Valiasing/VIM) = 4,97 cm2 × (0,34/4,7)
El volumen regurgitante es el volumen de sangre que
retrocede a través de la válvula en cada ciclo cardíaco. El
volumen regurgitante se calcula como el producto de la
Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 265
integral de velocidad-tiempo del flujo de regurgitación y el
área del orificio regurgitante:
VR = AOR × ITVIM = 0,36 cm2 × 158 cm
= 57 cm3 o 57 ml
La fracción regurgitante es la fracción del flujo trans-
mitral regurgitante en relación a la cantidad total de flujo
bombeado por el corazón a través de la válvula. El flujo
anterógrado total (volumen sistólico total) de la válvula
mitral se calcula multiplicando la integral de velocidad-
tiempo del flujo anterógrado y el área del anillo de la
válvula mitral:
VS total = πrAVM2 × ITVVM = 3,14(3,2 cm/2)2 × 18,6 cm
= 149 cm3 o 149 ml
Así,
  FR =
 VR/VS total × 100% = 57 ml/149 ml × 100%
= 38%
Todos estos cálculos indican insuficiencia mitral mode-
rada.
Respuesta 5: C
La velocidad máxima del flujo de regurgitación mitral es
reflejo del gradiente de presión del VI y la AI y no cons-
tituye una medida útil de la gravedad de la insuficiencia.
Aunque en caso de insuficiencia aguda grave la elevada
presión de la AI y la presión arterial sistólica reducida (y
la presión reducida del VI) pueden dar lugar a una velo-
cidad regurgitante máxima inferior, en la insuficiencia
crónica la velocidad es reflejo principalmente de la presión
arterial sistólica. El mayor volumen regurgitante de la
insuficiencia mitral grave provoca un aumento del volumen
sistólico transmitral anterógrado y la presión de abertura
mitral (la diferencia de presión de la AI y el VI en proto-
diástole) se incrementa; estos dos factores producen una
velocidad elevada del flujo mitral anterógrado (con una
pendiente de desaceleración abrupta) en presencia de
insuficiencia mitral grave. Normalmente, la onda E trans-
mitral asciende por encima de 1,5 m/s. La vena contracta
es el diámetro más estrecho del flujo de regurgitación en
el plano valvular y suele medirse en la proyección de eje
largo de la válvula. Una vena contracta más ancha implica
una mayor área del orificio regurgitante y una insuficien-
cia más grave. Una anchura de la vena contracta superior
a 0,7 cm concuerda con insuficiencia grave. El área del
orificio regurgitante es una medida del «agujero» por el
que pasa la sangre regurgitante. Un área del orificio regur-
gitante mayor de 0,4 cm2 es indicativa de insuficiencia
mitral grave.
Respuesta 6: B
Los pacientes con insuficiencia valvular sintomática grave
deben ser derivados a intervención quirúrgica. En los
pacientes asintomáticos, los signos del efecto progresivo de
la sobrecarga de volumen regurgitante con dilatación o
descenso de la función sistólica del VI representan el cri-
terio principal para adelantar una intervención quirúrgica.
266 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular

Dado que un pequeño subgrupo de pacientes no experi-

mentan síntomas cardiopulmonares a pesar de dilatación
o función reducida del VI, una vez diagnosticada la insu-
ficiencia está indicado obtener imágenes periódicas en los
pacientes asintomáticos. Las directrices actuales reco-
miendan intervención valvular en los pacientes asintomá-
ticos con insuficiencia aórtica grave y diámetro telediastólico
del 75 mm o más, diámetro telesistólico de 55 mm o más
o fracción de eyección inferior al 50%. En este caso, la
cirugía está recomendada debido a fracción de eyección
reducida.
Una velocidad del flujo de regurgitación tricúspide de
3,3 m/s indica que la presión sistólica del VD es al
menos 44 mmHg superior a la presión de la AD, lo que
confirma la presencia de hipertensión pulmonar al
menos moderada. Sin embargo, la hipertensión pulmo-
nar no constituye una indicación primaria para reem-
plazo de válvula aórtica. El tiempo de hemipresión (T½)
es el intervalo de tiempo entre el gradiente máximo de
presión transvalvular y la mitad del gradiente inicial. En
el flujo de regurgitación aórtica, un tiempo de hemi-
presión inferior a 200 ms indica la igualación rápida de
las presiones entre la aorta y el VD, que concuerda con
insuficiencia grave. Sin embargo, en la enfermedad
crónica, el tiempo de hemipresión puede ser normal a
pesar de una insuficiencia grave. La vena contracta de
0,8 cm confirma que este paciente tiene insuficiencia Figura 12-41.
aórtica grave, que en sí misma no es una indicación para
intervención valvular en ausencia de síntomas. Un sub-
grupo de pacientes con válvula aórtica bicúspide presen-
tan dilatación asociada de la raíz aórtica y las directrices
actuales recomiendan reemplazo de la raíz cuando el Respuesta 8: B
diámetro aórtico es superior a 5,0 cm. Si el paciente ya El área de la PISA se mide como 2πrhemisferio2. El cálculo del
se ha sometido a reemplazo valvular por estenosis o área del orificio regurgitante utiliza el principio de conti-
insuficiencia, debe considerarse un reemplazo de la raíz nuidad, donde la PISA × Valiasing = AOR × VIM. La ecua-
a un diámetro de 4,5 cm. ción se reordena y el área del orificio regurgitante se calcula
como AOR = PISA × (Valiasing/VIM). El volumen regurgi-
tante es el volumen de sangre regurgitante por la válvula
Respuesta 7: D con cada ciclo cardíaco y viene dado por el producto de la
Un prolapso por rotura de cuerdas impide la coaptación integral de velocidad-tiempo del flujo de regurgitación y el
valvar. Con prolapso de la valva posterior mitral, la punta área transversal en el punto de la regurgitación, o volumen
de la valva posterior se introduce en la aurícula izquierda. regurgitante = AOR × IVTIM. La integral de velocidad-
Durante la sístole, la punta móvil está en dirección más tiempo del flujo de llenado de la valvular mitral (IVTVM) no
cefálica y el flujo de regurgitación penetra en la aurícula es necesaria para calcular el volumen regurgitante. La
izquierda excéntricamente a través de la parte posterior de IVTVM es necesaria para calcular la fracción regurgitante,
la valva anterior, en dirección anterior, tal como se observa o la fracción del flujo transmitral regurgitante en relación
en la proyección apical de las cuatro cavidades (fig. 12-41) con el flujo anterógrado total. El flujo anterógrado total de
de este paciente. la válvula mitral es el producto de la IVTVM y el área trans-
El arrastre del flujo de regurgitación a lo largo de la versal en el anillo valvular mitral. Así, la fracción de regur-
pared de la aurícula puede hacer que parezca más gitación es:
pequeño. Una vena contracta de 0,4 es indicativa de
insuficiencia solo moderada; normalmente, un prolapso Fracción regurgitante = Volumen regurgitante/flujo total
por rotura de cuerdas está asociado a insuficiencia grave.
La inversión del flujo sistólico de la vena pulmonar con-
cuerda con insuficiencia grave, pero no ayuda a determi-
nar la valva concreta implicada a menos que la inversión
Respuesta 9: C
del flujo sistólico esté presente en algunas venas pulmo- Se trata de una señal Doppler OC que revela un flujo que
nares, pero no en todas. En los pacientes con disfunción se aleja del transductor en sístole con una forma que podría
sistólica del VI, la disfunción del VI no genera un gra- ser flujo anterógrado en un vaso grande (aorta o arteria
diente transmitral con rapidez y la pendiente inicial del pulmonar) o flujo regurgitante auriculoventricular (válvula
flujo de regurgitación mitral desciende hasta menos de mitral o tricúspide). Sin embargo, la velocidad máxima es
1.000 mmHg/s. Con enfermedad mixomatosa e insufi- inferior a 2 m/s, lo que descarta insuficiencia mitral, y la
ciencia de la válvula mitral, la función sistólica del VI breve duración de la señal sistólica indica que es improbable
suele ser normal. que haya insuficiencia tricúspide. La velocidad de eyección

anterógrada podría ser flujo transaórtico o valvular pulmo-
nar. No obstante, la señal diastólica tiene una veloci-
dad protodiastólica de 4 m/s, lo que indica un gradiente de
64 mmHg entre el gran vaso y el ventrículo. Aunque en
presencia de hipertensión pulmonar grave podría tratarse
de insuficiencia de la válvula pulmonar, la sincronización
concuerda más con insuficiencia aórtica. Estos datos se
registraron en un paciente con insuficiencia aórtica grave.
La velocidad telediastólica del flujo de regurgitación, de
unos 2 m/s, indica que el gradiente telediastólico entre la
aorta y el VI es de solo 16 mmHg, lo que concuerda con
una presión diastólica aórtica baja y una presión diastólica
del VI elevada en este paciente agudo. Además, la señal de
regurgitación diastólica es tan densa como el flujo sistólico
anterógrado, lo que concuerda con insuficiencia aórtica
grave. La pendiente de desaceleración diastólica pronun-
ciada indica una igualación rápida de la presión entre la
aorta y el VI durante la diástole, compatible con insuficien-
cia aguda y no crónica.
Respuesta 10
Volumen regurgitante 25 ml
Fracción regurgitante 19%
Área del orificio regurgitante 0,09 cm2
En este paciente con insuficiencia aórtica, el volumen
sistólico de la válvula aórtica es la suma del flujo anteró-
grado y el flujo regurgitante o volumen sistólico total. Supo-
niendo una válvula mitral competente, el flujo anterógrado
de la válvula mitral (VSVM) es igual al volumen sistólico
anterógrado. Para calcular el volumen del flujo (volumen
sistólico) en cada válvula, son necesarias el área y la integral
de velocidad-tiempo. Algunos volúmenes se calculan multi-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
plicando el área transversal y la integral de velocidad-
tiempo en ese punto. Así:
VSVM = ATVM × IVTAFLUJO VM = π(D/2)2 ×
ITVAFLUJO VM = 3,14(3,0/2)2 × 15 cm = 106 cm3
VSTSVI × ATTSVI × IVTTSVI = π(D/2)2 × ITVTSVI
= 3,14(2,4/2)2 × 29 cm = 131 cm3
El volumen regurgitante (VRIAo) es la diferencia entre el
VSTSVI y el VSVM:
VRIAo = VSTSVI − VSVM = 131 cm3 − 106 cm3
= 25 cm3  o  25 ml
La fracción regurgitante es la proporción del volumen
regurgitante en comparación con el flujo transaórtico total:
FR = VRIAo/VSTSVI = 25 ml/131 ml = 19%
A continuación se calcula el AOR dividiendo el volumen
regurgitante por latido por la ITVIAo.
Insuficiencia valvular  |  Capítulo 12 267
AOR = VRIAo/IVTIAo = 25 cm3/291 cm = 0,09 cm2
Un AOR inferior a 0,1 cm2, un volumen regurgitante de
25 ml y una fracción regurgitante del 19% son indicativos
de insuficiencia aórtica leve. Estos datos concuerdan con la
impresión visual a partir de la señal del Doppler OC, con
una señal de regurgitación diastólica leve en comparación
con el flujo anterógrado.
Respuesta 11: ID, IIA, IIIB
1. Esta es una muestra de Doppler pulsado obtenida de la
vena hepática en un paciente con insuficiencia tricúspide
grave. La imagen se adquirió desde la proyección subcostal
con el flujo de la vena hepática a la VCI en dirección
anterógrada, alejándose del transductor. El patrón del flujo
venoso es evidente con una curva de flujo breve hacia el
transductor después de la contracción auricular y el llenado
auricular durante la diástole. Las velocidades máximas del
flujo de la vena hepática son bajas y la escala está especifi-
cada a una velocidad máxima de 0,6 m/s. En la insuficien-
cia tricúspide grave, hay una inversión del flujo sistólico en
la vena hepática, que se muestra en forma de flujo en sístole
en dirección al transductor después del complejo QRS en
lugar del patrón normal de llenado de la AD en sístole, así
como en diástole. El flujo de la vena pulmonar también
muestra un patrón de flujo venoso, pero el llenado diastólico
iría en dirección al transductor en la imagen transtorácica.
2. Este es un registro de Doppler pulsado obtenido desde
la aorta torácica descendente en un paciente con insuficien-
cia aórtica grave. El flujo anterógrado en sístole de 1,3 m/s
tiene una curva de tipo eyección que lo identifica como una
arteria grande. Es improbable que se trate de la arteria
pulmonar, ya que la velocidad alcanza su máximo en pro-
tosístole y es de duración más breve y velocidad más alta
que el flujo clásico de la arteria pulmonar. La inversión
holodiastólica del flujo (que se prolonga de manera ininte-
rrumpida de principio a fin de la diástole) que aparece
como flujo en dirección al transductor durante la diástole
concuerda con insuficiencia aórtica grave.
3. Esta es una muestra de Doppler pulsado del flujo de
la vena pulmonar en un paciente con insuficiencia mitral
grave debido a prolapso de la válvula mitral. Se ve el
llenado diastólico del VI, con el flujo en dirección al trans-
ductor, lo que lo identifica como flujo venoso pulmonar. En
sístole, se observa flujo protosistólico hacia el transductor,
lo que concuerda con llenado normal del VI. Si embargo,
en telesístole el flujo está invertido (se aleja del transductor),
lo que indica insuficiencia mitral telediastólica.
Respuesta 12: A
Este es un trazado en modo M desde la proyección paraes-
ternal de eje largo. La válvula mitral se ve en la parte central
del VI. Durante la sístole, la válvula mitral está abierta y la
valva anterior de la válvula mitral muestra un movimiento
ondeante (fluttering) rápido. Este movimiento es consecuencia
del flujo de regurgitación aórtico que incide en la valva
mitral anterior, delgada y flexible. Es probable que la insu-
ficiencia sea solo leve, porque la separación septal del punto
E es normal y no hay dilatación del VI. Otros hallazgos del
trazado en modo M son hipertrofia concéntrica del VI
(paredes gruesas con cavidad pequeña) y engrosamiento
268 Capítulo 12  |  Insuficiencia valvular
notable pericárdico posterior. En la miocardiopatía hiper-
trófica, se observa engrosamiento asimétrico del tabique en
comparación con la pared posterior y, si hay obstrucción, se
da movimiento sistólico anterior de las valvas mitrales. El
tamaño de la cavidad ventricular izquierda es normal,
incompatible con miocardiopatía dilatada; además, con
dilatación y disfunción sistólica del VI la separación entre el
punto E mitral y el tabique está aumentada. En el prolapso
de la válvula mitral, hay engrosamiento de las valvas mitra-
les y deformación telesistólica de la valva valvular mitral
posteriormente en el trazado en modo M. Si hubiera este-
nosis mitral, se observaría engrosamiento valvar con aber-
tura diastólica reducida y una pendiente diastólica plana de
la valva.
13 Prótesis valvulares
PRINCIPIOS BÁSICOS
MÉTODO PASO A PASO
Revisar los datos clínicos y operatorios
Obtener imágenes de la prótesis valvular
Registrar los datos Doppler de la prótesis valvular
Detectar estenosis de prótesis valvular
Detectar insuficiencia de prótesis valvular
Evaluar la geometría y función ventriculares
izquierdas
Medir las presiones pulmonares y evaluar la
función del corazón derecho
TIPOS DE VÁLVULAS ESPECÍFICOS
Válvulas aórticas
Válvulas aórticas bioprotésicas o biológicas
Implantación de válvula aórtica transcatéter
Principios básicos
j La evaluación de las prótesis valvulares mediante eco-
cardiografía se basa en los mismos principios que la
evaluación de las enfermedades de las válvulas nativas.
j La dinámica de los fluidos (y los flujos de Doppler)
depende del tipo y el tamaño de la prótesis concreta
(figura 13-1).
j Normalmente, la disfunción de las válvulas mecánicas
se debe a trombosis valvular que provoca embolia sis-
témica, cierre incompleto (insuficiencia) o abertura
insuficiente (estenosis).
j En general, la disfunción de las válvulas bioprotésicas
tiene su origen en degeneración valvar (insuficiencia) o
calcificación (estenosis).
j Todas las prótesis valvulares suponen un riesgo de endo-
carditis, que muchas veces afecta principalmente al
anillo y no a los velos valvulares.
Puntos clave
❒ Hay varios tipos de válvulas bioprotésicas, que pue­­
den clasificarse en prótesis con soporte, sin soporte
o de válvula y raíz combinadas.
❒ Una bioprótesis valvular con soporte se reconoce por
los tres soportes o «patas» valvulares; una bioprótesis
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Tubos valvulados o resuspensión valvular
Válvulo aórtica mecánica
Válvulas mitrales
Reparación de válvula mitral
Válvulas mitrales bioprotésicas
Válvulas mitrales mecánicas
Prótesis valvulares y anillos tricúspides
Reemplazos de la válvula pulmonar
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
valvular sin soporte puede ser indistinguible de una
válvula nativa normal.
❒ La implantación transcatéter de la válvula aórtica
puede realizarse desde la arteria femoral, en la direc-
ción retrógrada de la válvula, o desde la punta del
ventrículo izquierdo (VI), en la dirección anteró-
grada de la válvula.
❒ Las válvulas transcatéter consisten en una bio-
prótesis montada en una endoprótesis expansible.
Una vez desplegada, su apariencia ecocardiográ-
fica es parecida a la de las bioprótesis sin soporte
(fig. 13-2).
❒ La válvula mecánica que se implanta con más fre-
cuencia en la actualidad es de diseño bicúspide con
dos hemidiscos semicirculares que se abren para
formar un orificio en forma de hendidura y dos
aberturas laterales más grandes.
❒ Otros tipos de válvulas mecánicas incluyen valvas de
un único disco que «se inclinan» para abrirse, ya sea
en un soporte central o con bisagras en el anillo
anular. En algunos pacientes pueden observarse
todavía válvulas de bola enjaulada.
❒ En la ecocardiografía, las válvulas mecánicas dan
lugar a reverberaciones del ultrasonido y ensom-
brecimiento que limitan la visualización directa del
funcionamiento valvular.
269
270 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares

Figura 13-1.  Ejemplos de (A) bioprótesis valvular aórtica en el momento de la implantación quirúrgica; (B) válvula mecánica bivalva; y (C) bioprótesis
valvular transcatéter. A, De Oxorn D, Otto C: Atlas of Intraoperative Echocardiography, 2007, Filadelfia, EE. UU.: Elsevier. B, Cortesía de St Jude Medical, Inc, St Paul,
Minnesota, EE. UU. C, Cortesía de Edwards SAPIEN Investigational Transcatheter Heart Valve. Disponible en www.edwards.com/products/transcathetervalves/sapienthv.htm.

Método paso a paso reemplazo concurrente de la raíz aórtica ya sea por

Paso 1: Revisar los datos clínicos
y operatorios
j Antes de la exploración ecocardiográfica se revisa la
información sobre la intervención quirúrgica.
j En el informe ecocardiográfico se incluye el tipo y
tamaño de la válvula, obtenidos de la historia clínica, o
la tarjeta de identificación de la válvula del paciente.
j Se registran la presión arterial y la frecuencia cardíaca
en el momento de la ecocardiografía.
Puntos clave:
❒ La información del informe quirúrgico sirve de
orientación en la adquisición de imágenes ecocardio-
gráficas y mejora la interpretación final.
❒ En la cirugía de la válvula aórtica, los datos clave son
saber si hay reemplazo o resuspensión valvular,
encima de la unión sinotubular o incluyendo los
senos de Valsalva, y reimplantación coronaria qui-
rúrgica (con cirugía de la raíz aórtica).
❒ En la cirugía valvular mitral, los datos principales son
saber si hay reparación o reemplazo valvular, preser-
vación de las valvas y cuerdas mitrales con reemplazo
valvular, ligadura de la orejuela de la AI y si se realizó
ablación auricular concurrente (por ejemplo, tipo
Maze).
❒ El tipo y tamaño de la válvula determinan la
hemodinámica prevista y son importantes para
distinguir unos datos Doppler protésicos normales
de una estenosis o insuficiencia del reemplazo
valvular.
❒ En los estudios postoperatorios iniciales, los
hallazgos inesperados se comentan directamente
con el cirujano para correlacionarlos con las
observaciones realizadas durante la intervención
quirúrgica.
 Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 271

Figura 13-2.  Válvula aórtica transcatéter (TAVI) vista en proyecciones paraesternal de eje largo (A) y eje corto (B) con una válvula biológica tricúspide
de apariencia semejante a una válvula nativa normal. La mayor ecogenicidad paravalvular representa la válvula nativa, apartada por el soporte de la
válvula transcatéter.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 13-3.  A, Proyección paraesternal de eje largo de una válvula aórtica mecánica donde se observan las reverberaciones a lo largo del haz de
ultrasonido (flecha), con (B) el Doppler color que muestra los pequeños flujos de regurgitación aórtica excéntricos con una valva bicúspide.

Paso 2: Obtener imágenes
de la prótesis valvular
j Las prótesis valvulares aórticas se visualizan en proyec-
ciones de eje largo y corto (fig. 13-3).
j Las prótesis valvulares mitrales se visualizan en las pro-
yecciones paraesternal de eje largo y corto y apical de
las cuatro y dos cavidades y de eje largo (fig. 13-4).
j En caso de presunta disfunción valvular, la ecocardio-
grafía transesofágica (ETE) es necesaria para evaluar el
lado del AI de las prótesis valvulares mitrales mecánicas,
debido al ensombrecimiento en el método transtorácico
(fig. 13-5).
j Además, muchas veces la ETE ofrece mejores imágenes
del aspecto posterior de las prótesis valvulares aórticas.
Puntos clave:
❒ La imagen transtorácica de las válvulas mecánicas está
limitada por las reverberaciones y el ensombrecimiento.
272 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares

Figura 13-4.  A, Proyección paraesternal de eje largo de una prótesis valvular mitral biológica con soporte con la apariencia clásica del soporte y las
patas (flecha) sobresaliendo en el VI, con (B) el Doppler color que muestra el torrente de flujo de llenado en dirección al tabique ventricular.

Figura 13-5.  A, Proyección transesofágica de eje largo de un reemplazo valvular mitral biológico con soporte con visualización clara de las valvas
valvulares dentro de las carcasas. Con el transductor en el lado auricular de la valva, la sombra acústica y las reverberaciones oscurecen el VI (aste-
riscos), pero no el lado de la AI de la válvula, lo que permite una detección mejorada de la disfunción de la prótesis valvular. B, El Doppler color muestra
el flujo de llenado a través del anillo valvular, en dirección al tabique ventricular.

Aun así, las valvas y la región anular pueden evaluarse
adecuadamente con este método en la mayoría de los
estudios iniciales o de seguimiento de pacientes clíni-
camente estables.
❒ Las valvas bioprotésicas tienen una estructura tricús-
pide parecida a la de la válvula aórtica nativa. Las
válvulas bioprotésicas mitrales cuentan con un soporte
para sostener las valvas, que se visualizan bien en las
proyecciones tanto paraesternales como apicales.
❒ En las válvulas biológicas aórticas, el apoyo viene
dado por los soportes, unidos directamente a la pared
aórtica (válvulas sin soporte), o por la implantación
de una válvula y una raíz intactas (a veces denomi-
nado método «mini raíz»). La bioprótesis aórtica se
visualiza bien en proyecciones de eje largo y corto.
❒ En caso de presunta disfunción de prótesis valvular
por motivos clínicos o en función de hallazgos de la
ETT, están recomendadas tanto la ETT como la ETE.
 Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 273

Paso 3: Registrar los datos Doppler Paso 3A: Detectar estenosis

de la prótesis valvular
j Las velocidades anterógradas en la prótesis valvular se
registran con Doppler pulsado y OC.
j La insuficiencia de prótesis valvular se evalúa mediante
Doppler OC y color.
Puntos clave:
❒ En comparación con las válvulas nativas normales,
las válvulas tisulares y mecánicas son inherentemente
estenóticas.
❒ La velocidad anterógrada normal y el gradiente de
presión dependen del tipo concreto de prótesis val-
vular, de su tamaño, de la frecuencia cardíaca y del
gasto cardíaco (tabla 13-1).
❒ Idealmente, los datos Doppler se comparan con la
exploración posquirúrgica inicial del paciente,
realizada cuando este se haya recuperado por
completo de la operación y esté clínicamente
estable.
❒ Si no se dispone de exploración inicial, los datos
registrados se comparan con los datos publicados
para ese tipo y tamaño de prótesis valvular.
❒ En las prótesis valvulares es normal una pequeña
cantidad de insuficiencia.
de prótesis valvular
j Los gradientes máximo y medio se calculan con la ecua-
ción de Bernoulli a partir de las velocidades transvalvu-
lares (fig. 13-6).
j Es posible calcular el área efectiva valvular de las próte-
sis valvulares con la ecuación de continuidad (fig. 13-7).
j El tiempo de hemipresión se mide para las prótesis
valvulares en posición mitral (fig. 13-8).
Puntos clave:
❒ El diámetro del tracto de salida del VI se mide a
partir de las imágenes 2D para calcular el área val-
vular. El tamaño de la válvula puede diferir de la
anatomía subaórtica, por lo que no puede reempla-
zar la medición de este diámetro.
❒ Cuando es complicado medir el diámetro del trac­
­to de salida, el cociente de la velocidad proximal a
la válvula y en el orificio se utiliza como medida de la
gravedad de la estenosis.
❒ En las prótesis valvulares mecánicas de doble hemi-
disco, el pequeño orificio central suele producir
velocidades elevadas debido a la aceleración local,
que no deben confundirse con estenosis de la próte-
sis valvular.

Tabla 13-1 Valores de referencia normales de las áreas del orificio efectivo

para las prótesis valvulares
Tamaño de la prótesis valvular, mm
N.° de pacientes,* % 19 21 23 25 27 29
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

BIOPRÓTESIS VALVULARES CON SOPORTE

Medtronic Intact 129 (10,2) 0,85 1,02 1,27 1,40 1,66 2,04

Medtronic Mosaic 390 (30,8) 1,20 1,22 1,38 1,65 1,80 2,00

Hancock II 53 (4,2) … 1,18 1,33 1,46 1,55 1,60

Carpentier-Edwards Perimount 59 (4,7) 1,10 1,30 1,50 1,80 1,80 …

St. Jude Medical X-cell 21 (1,7) … … … … … …

BIOPRÓTESIS VALVULARES SIN SOPORTE

Medtronic freestyle 368 (29,1) 1,15 1,35 1,48 2,00 2,32 …

St. Jude Medical Toronto SPV 60 (4,7) … 1,30 1,50 1,70 2,00 2,50

VÁLVULAS MECÁNICAS
St. Jude Medical Standard 151 (11,9) 1,04 1,38 1,52 2,08 2,65 3,23

St. Jude Medical Regent 13 (1,0) 1,50 2,00 2,40 2,50 3,60 4,80

MCRI On-X 18 (1,4) 1,50 1,70 2,00 2,40 3,20 3,20

Carbomedics 3 (0,2) 1,00 1,54 1,63 1,98 2,41 2,63

De Blais y cols.: Circulation 108:983, 2003.

274 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares

Figura 13-6.  A, El Doppler OC del flujo anterógrado de una válvula aórtica de aloinjerto poco después de su implantación quirúrgica revela una velo-
cidad anterógrada normal de 1,6 m/s. B, El Doppler OC realizado 10 años después de la implantación en este varón de 32 años de edad muestra ahora
una velocidad de 3,6 m/s asociada a calcificación valvar, que concuerda con estenosis moderada de la prótesis valvular.

Figura 13-7.  Dibujo esquemático de la ecuación de continuidad con un

reemplazo valvular (RVAo) aórtico biológico con soporte. El volumen sis-
tólico (VS) proximal a la válvula en el tracto de salida del VI (TSVI) es
igual al VS del reemplazo valvular aórtico. El VS de cada punto es igual
al área transversal del flujo (AT) multiplicado por la integral de velocidad-
tiempo (IVT) del flujo en ese punto. El flujo del TSVI se mide con Doppler
Figura 13-8.  El registro en Doppler de alta frecuencia de repetición de
pulsado desde una aproximación apical. El ATTSVI se calcula como un
pulso del flujo anterógrado de la prótesis mitral biológica es indicativo
círculo desde la medición del diámetro del TSVI mesosistólico, y la IVT
de estenosis leve, con un tiempo de hemipresión de 182 ms y un área
del flujo en la prótesis valvular se mide con Doppler OC, normalmente
valvular efectiva estimada de 1,2 cm2.
desde la aproximación apical. A continuación, se resuelve la ecuación
para el área del orificio efectivo (AOE) de la prótesis aórtica.

Paso 3B: Detectar insuficiencia de prótesis

❒ Para calcular el área valvular se emplea el tiempo de
hemipresión mitral, como en la estenosis de la válvula
mitral nativa. Muchas veces se notifica el propio
tiempo de hemipresión.
❒ La «disparidad (missmatch) prótesis-paciente» des-
cribe una prótesis valvular de funcionamiento normal
que tiene un área valvular inadecuada para el tamaño
corporal del paciente (fig. 13-9).
valvular
j La insuficiencia de una prótesis valvular se evalúa
mediante Doppler OC y color (fig. 13-10).
j Para evaluar una insuficiencia de prótesis mitral es nece-
saria una ETE; la imagen transtorácica no es diagnós-
tica debido al ensombrecimiento y la reverberación de
las prótesis valvulares.
 Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 275

Figura 13-9.  Vista de una bioprótesis y una válvula mecánica de doble hemidisco con las valvas en posición completamente abierta. El área resaltada
en rosa es el área del orificio efectivo. La disparidad prótesis-paciente se produce cuando el área del orificio efectivo es más pequeña de lo necesario
para mantener un gasto cardíaco normal en reposo y con ejercicio sin un aumento excesivo del gradiente de presión transvalvular. De Pibarot P, Dumes-
nil JG: Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart 2006;92(8):1022-1029.

Puntos clave:
❒ Muchas veces la insuficiencia protésica se detecta por
primera vez mediante Doppler OC gracias al elevado
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cociente de señal y ruido, la excelente penetración

Figura 13-10.  La insuficiencia de prótesis valvular aórtica registrada con
Doppler OC desde una aproximación apical revela chasquidos valvulares
prominentes. La señal de la regurgitación aórtica diastólica es mucho
menos densa que la señal sistólica anterógrada, lo que concuerda con
insuficiencia leve.
j Una pequeña cantidad de insuficiencia protésica es
normal; una insuficiencia protésica de moderada a grave
o una insuficiencia periprotésica de cualquier grado es
patológica.
tisular y la geometría de haz amplio del Doppler OC
(fig. 13-11).
❒ Una insuficiencia protésica normal muestra una baja
señal en el Doppler OC y suele ser de duración
breve.
❒ Una señal densa de insuficiencia en el Doppler OC
es una indicación para realizar más pruebas de diag-
nóstico (fig. 13-12).
❒ La insuficiencia protésica normal en el Doppler color
está situada en el espacio adyacente a la válvula, tie­
­ne una vena contracta y un área de flujo pequeñas,
tiene lugar a través de la prótesis (no es paravalvular)
y es de duración breve.
❒ El patrón exacto de la insuficiencia protésica normal
depende del tipo de válvula: por ejemplo, central en
las válvulas bioprotésicas, dos flujos excéntricos en las
válvulas mecánicas bicúspides.
❒ A menudo la insuficiencia protésica valvular patoló-
gica en el Doppler color es paravalvular o periproté-
sica, tiene una vena contracta y un área de flujo más
amplias y dura más en el ciclo cardíaco.
❒ Una insuficiencia protésica significativa, especial-
mente en la válvula mitral, puede no ser detectable
en la imagen transtorácica.
276 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares
Figura 13-11.  Doppler OC apical transtorácico de una prótesis valvular
aórtica. Se observan unas señales lineares prominentes causadas por la
abertura y el cierre de la válvula (flechas). Las franjas densas en sístole
son un artefacto habitual, pero la señal de regurgitación aórtica, modera-
damente densa, es indicativa de insuficiencia al menos moderada. La
señal es visible en ambos lados de la línea de base, lo que permite
suponer un ángulo de intersección no paralelo, probablemente debido a
una dirección del flujo excéntrica.
Paso 4: Evaluar la geometría y función
ventriculares izquierdas
j Después de una intervención quirúrgica valvular, la
dilatación e hipertrofia del VI suelen experimentar una
regresión, pero muchos pacientes presentan anomalías
persistentes.
j A menudo, la disfunción ventricular sistólica mejora
después de una intervención valvular, pero la disfun-
ción diastólica puede ser evidente durante muchos
años.
j La geometría y la función sistólica y diastólica del VI de
los pacientes con cirugía valvular cardíaca previa se
evalúan tal como se detalla en los capítulos 6 y 7.
Puntos clave:
❒ Después de reemplazo valvular por estenosis aórti­
c­ a, remite la hipertrofia del VI y mejora la función
sistólica, pero la disfunción diastólica puede ser
crónica.
❒ Después de reemplazo valvular por insuficiencia
aórtica o mitral, la dilatación y la disfunción sistólica
del VI mejoran en la mayoría de los pacientes,
aunque un pequeño subgrupo sufren dilatación y
disfunción sistólica del VI irreversibles.
❒ En los pacientes con estenosis mitral aislada, gene-
ralmente el tamaño y la función sistólica del VI son
normales tanto antes como después de la cirugía
valvular.
Figura 13-12.  Doppler transtorácico apical posterior a reparación de la
válvula mitral. La velocidad del flujo anterógrado ha aumentado hasta más
de 2 m/s y hay una señal sistólica. Según la sincronización del flujo, la
señal sistólica concuerda con insuficiencia mitral (no flujo eferente del VI).
La densidad de la señal indica la presencia de una insuficiencia más que
insignificante. Para seguir evaluando, debe realizarse una ETE con el fin
de evitar el ensombrecimiento por el anillo anular.
❒ La comparación del estudio inicial postoperatorio
con la exploración preoperatoria ayuda a distinguir
las anomalías ventriculares residuales de la nueva
disfunción ventricular.
Paso 5: Medir las presiones pulmonares
y evaluar la función del corazón derecho
j Después de la cirugía valvular se produce un descenso
inmediato de las presiones pulmonares que guarda
relación directa con el descenso de la presión de la AI
(esto es, el componente pasivo de la hipertensión pul­
monar).
j El descenso tardío de las presiones pulmonares es varia-
ble y depende de la extensión de las alteraciones irrever-
sibles en la vasculatura pulmonar.
j En los pacientes con cirugía valvular cardíaca previa,
las presiones pulmonares y el funcionamiento del
corazón derecho se evalúan tal como se detalla en los
capítulos 6 y 7.
Puntos clave:
❒ La medición de las presiones pulmonares en el
estudio postoperatorio inicial sirve como base para
los estudios posteriores.
❒ Después de cirugía valvular mitral, la hipertensión
pulmonar recurrente podría deberse a insuficiencia
de la prótesis, que podría pasarse por alto en la
ETT.
 Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 277

❒ En general, la función sistólica del VD mejora

cuando las presiones pulmonares descienden tras
cirugía valvular.

Tipos de válvulas específicos

Válvulas aórticas
Válvulas aórticas bioprotésicas o biológicas
j La válvula aórtica biológica tiene tres valvas delgadas,
parecidas a las de la valva aórtica nativa.
j En las válvulas biológicas con soporte, los tres sopor-
tes se observan en las proyecciones de eje largo y
corto.
j El perfil y la hemodinámica del flujo son semejantes a
los de la válvula nativa, con solo un pequeño grado de
insuficiencia central.

Puntos clave:
❒ Las válvulas biológicas aórticas se visualizan bien
en proyecciones de eje largo y corto tanto en la
imagen transtorácica como desde una ventana
paraesternal y en la ETE desde una ventana esofá-
gica alta.
❒ En caso de presunta endocarditis, es posible que sean
necesarias la ETT y la ETE para completar la eva-
luación, ya que cada método visualiza una parte de
la válvula que queda oscurecida por la sombra del
anillo en el otro método.
❒ El flujo valvular anterógrado se registra desde la
ventana apical mediante Doppler OC. Normal-
mente, el alineamiento con el flujo no es óptimo en
un estudio de ETE. Figura 13-13.  Esta bioprótesis valvular aórtica tiene una valva móvil
❒ La insuficiencia valvular se evalúa mediante Doppler (flecha); el Doppler color revela una regurgitación que llena el tracto de
color en las proyecciones de eje corto y largo de la salida del VI en diástole y concuerda con insuficiencia grave.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

válvula, con la medición de la vena contracta, tal

como se describe en el capítulo 12 para las válvulas
nativas, cuando sea posible (fig. 13-13).
❒ La insuficiencia mitral se evalúa también con Doppler
OC desde la ventana apical, con la escala de veloci-
dad, la ganancia y los filtros ajustados para revelar la
señal del flujo de regurgitación (fig. 13-14).
Implantación de válvula aórtica transcatéter
j Muchas veces se utiliza ETE para posicionar correcta-
mente una válvula transcatéter en el momento de la
implantación.
j La apariencia ecocardiográfica de una prótesis aórtica
implantada mediante el método transcatéter es similar
a la de una válvula biológica sin soporte.
Puntos clave:
❒ A la hora de escoger el tamaño de la válvula
correcto para su implantación, se utiliza la medi-
ción del diámetro del anillo aórtico en la proyec-
ción de eje largo en la inserción de la valva en
mesosístole.
❒ Cuando las proyecciones transtorácicas son subópti-
mas, se recomienda la medición del anillo aórtico en
ETE.
❒ La velocidad anterógrada normal de una válvula
aórtica implantada transcatéter es inferior a la de la
mayoría de las prótesis valvulares, normalmente de
unos 2 m/s.
❒ Después de la implantación de una válvula aórtica
transcatéter, muchas veces se observa insuficiencia
paravalvular leve debido a las irregularidades del
contacto entre el soporte de la válvula y la válvula
natural, comprimida y calcificada.
Tubos valvulados o resuspensión valvular
j La válvula aórtica nativa puede suturarse dentro de un
injerto tubular de la raíz aórtica (denominado resus-
pensión valvular o procedimiento de David) (fig.
13-15).
j En presencia de endocarditis o afectación de la aorta,
puede utilizarse una válvula biológica combinada con
un segmento de aorta (aloinjerto o xenoinjerto).
278 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares

Figura 13-14.  A, En el mismo paciente que en la figura 13-13, la señal del Doppler OC confirma la presencia de insuficiencia grave con la misma
densidad de señal en el flujo aórtico sistólico anterógrado y el flujo diastólico retrógrado. B, El registro con Doppler pulsado de la aorta abdominal
proximal revela inversión holodiastólica del flujo, que de nuevo concuerda con insuficiencia aórtica grave.

Figura 13-15.  La válvula aórtica nativa ha sido resuspendida dentro de un injerto tubular aórtico, lo que da lugar a valvas de apariencia normal en las
proyecciones de eje largo y corto, con aumento de la ecogenicidad de las paredes aórticas.

j Cuando el reemplazo de la raíz aórtica incluye los senos
de Valsalva, los orificios coronarios derecho e izquierdo
se reimplantan en la aorta protésica (fig. 13-16).
Puntos clave:
❒ En los pacientes que se han sometido a cirugía de la
válvula aórtica se miden la estructura y los diámetros
de la aorta en cada nivel (anillo, senos, unión sinotu-
bular y aorta ascendente media).
❒ Los puntos de reimplantación coronaria se visua-
lizan sobre todo en ETE (fig. 13-17). Los hallazgos
ecocardiográficos postoperatorios pueden incluir
edema paraaórtico, hematoma o material quirúr-
gico. La revisión de las imágenes con el equipo
quirúrgico es útil para diferenciar los hallazgos
postoperatorios esperables de una infección o
hemorragia (fig. 13-18).
❒ Con la resuspensión valvular o la implantación de
cualquier otra válvula subcoronaria sin soporte, la
altura y la simetría de las comisuras afecta al funcio-
namiento valvular, por lo que estas válvulas se visua-
lizan utilizando un transductor de alta frecuencia y
modo de zoom.
 Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 279

Figura 13-16.  Proyección transtorácica de eje corto, inmediatamente

superior a la válvula aórtica, que muestra el tronco común izquierdo reim-
plantado (flecha) en un varón de 32 años de edad con síndrome de
Marfan y reemplazo aórtico.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 13-18.  Reemplazo de la aorta ascendente y resuspensión de la

válvula aórtica complicada por hematoma postoperatorio periaórtico y
edema tisular (flechas), visto en proyecciones paraesternales de eje
largo y corto.

j La ETE es necesaria cuando la indicación para la eco-

cardiografía es bacteriemia, fiebre o episodios embóli-
cos.
j Puede utilizarse una válvula mecánica en una cirugía
Figura 13-17.  Imagen ecocardiográfica transesofágica en una proyec-
ción de eje corto de la aorta inmediatamente superior a la válvula aórtica combinada de reemplazo de la raíz aórtica y reemplazo
que muestra el tronco común izquierdo reimplantado (flecha) después valvular, con reimplantación coronaria (el procedi-
de intervención de resuspensión valvular. miento de Bentall o de Bentall modificado).

Válvula aórtica mecánica
j La estenosis e insuficiencia de una válvula mecánica en
la posición aórtica pueden evaluarse en la imagen trans-
torácica.
Puntos clave:
❒ La mejor manera de visualizar una prótesis mecá-
nica aórtica son las proyecciones de eje largo y corto
desde las ventanas paraesternal transtorácica o eso-
fágica alta (fig. 13-19).
❒ Normalmente, las infecciones afectan a la región para-
valvular, por lo que la imagen incluye la evaluación del
280 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares

Figura 13-19.  Imágenes de ETE de eje corto (A) y largo (B) de una válvula aórtica mecánica. En el eje corto, se observa el anillo de sutura
circular con una irregularidad menor en los puntos de sutura. El aspecto posterior del anillo de sutura ensombrece el aspecto anterior (flecha).
De igual modo, en la proyección de eje largo, la válvula produce sombras y reverberaciones (flecha) que oscurecen el tracto de salida
del VI y el aspecto anterior de la válvula. Normalmente, para evaluar una prótesis valvular son necesarias imágenes tanto de ETT como de
ETE.

grosor de la pared aórtica, la identificación del orificio
coronario y la visualización de la región paravalvular.
❒ La velocidad anterógrada se registra utilizando
Doppler OC desde la ventana apical. Con frecuencia
se observan chasquidos prominentes de abertura y
de cierre.
❒ Una velocidad anterógrada elevada (y un área val-
vular calculada pequeña) para una válvula mecánica
de doble hemidisco o bicúspide en la posición aórtica
puede deberse a un funcionamiento valvular normal
(con una velocidad alta en el orificio central en forma
de hendidura), a disparidad prótesis-paciente o a
estenosis valvular. Estos trastornos se diferencian en
función de la información clínica, de otros hallazgos
ecocardiográficos y, en algunos casos, otras pruebas
de evaluación diagnósticas, como la tomografía com-
putarizada o la radioscopia del movimiento valvular
(fig. 13-20).
❒ La insuficiencia de prótesis valvular aórtica se evalúa
con Doppler color en proyecciones de eje corto y
largo de la válvula (ETT o ETE) con la identificación
del origen del flujo (valvular o paravalvular) y ampli-
tud de la vena contracta.
❒ Normalmente, la insuficiencia de una válvula mecá­
­n ica bicúspide consiste en dos o más pequeños
flujos excéntricos que se originan en los puntos de
cierre de los oclusores valvulares con el anillo de su­­
tura.
❒ Para evaluar la insuficiencia aórtica protésica en
función de la densidad y la evolución de la señal de
la regurgitación diastólica se utiliza Doppler OC.
❒ Como en la insuficiencia valvular nativa, la inversión
del flujo diastólico también es útil para evaluar la
insuficiencia aórtica protésica.
Válvulas mitrales
Reparación de válvula mitral
j La reparación valvular mitral más frecuente consiste en
la resección de un segmento de la valva posterior, con
una línea de sutura en el segmento medio de la valva
posterior y la colocación de un anillo de anuloplastia
(fig. 13-21).
j Otros procedimientos utilizados para la reparación de
la válvula mitral son la transferencia de cuerdas de la
valva anterior a la valva posterior, el uso de cuerdas
artificiales, la sutura de los segmentos medios de las
valvas anterior y posterior (reparación de Alfieri) y varias
técnicas más.
j Las estrategias percutáneas para la reparación de la
válvula mitral en desarrollo incluyen el implante de un
dispositivo en el seno coronario para imitar un anillo de
anuloplastia y una grapa o sutura para imitar una repa-
ración de tipo Alfieri.

Figura 13-20.  En este paciente que no tenía cumplimiento con anticoagulación, se observa estenosis grave de la prótesis mecánica de la válvula aórtica
debida a trombosis valvular con (A) una velocidad anterógrada de 5,2 m/s y (B) insuficiencia leve.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 13-21.  Vista de la válvula mitral desde el lado de la AI después
de reparación valvular, donde se observa la sutura en la valva posterior
en el punto de la resección del segmento prolapsado y el anillo de anulo-
plastia. De Stewart WJ, Griffin BP: Intraoperative Echo in Mitral Valve Repair. En
Otto CM: The Practice of Clinical Echocardiography, 3.ª ed. Filadelfia, EE. UU.,
Elsevier, 2007.
Puntos clave:
❒ Conocer los detalles del procedimiento de la repara-
ción es útil para interpretar los hallazgos ecocardio-
gráficos.
❒ El anillo de anuloplastia mitral causa sombras y
reverberaciones que pueden ocultar la insuficiencia
mitral desde la aproximación transtorácica; en caso
de presunta insuficiencia, se recomienda la ETE
(fig. 13-22).
Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 281
❒ La reparación de la válvula mitral puede estar aso-
ciada a un grado leve de estenosis funcional, que se
evalúa en función del gradiente medio de la presión
y del área valvular por el tiempo de hemipresión,
como para una válvula nativa.
❒ Si la reparación tiene éxito, la insuficiencia mitral
residual solo es insignificante o leve (1+).
❒ La insuficiencia mitral recurrente posterior a reparación
valvular se evalúa como para una válvula nativa.
❒ Una complicación infrecuente de la reparación de la
válvula mitral es la obstrucción subaórtica debida al
movimiento sistólico anterior de las valvas mitrales.
Esta complicación está relacionada con el tamaño y
la rigidez del anillo de anuloplastia.
Válvulas mitrales bioprotésicas
j En general, las válvulas mitrales bioprotésicas tienen los
soportes ligeramente orientados hacia el tabique ven-
tricular.
j La evaluación ecocardiográfica y con Doppler de una
válvula mitral bioprotésica es similar a la de una válvula
nativa.
j El ensombrecimiento y las reverberaciones del anillo de
sutura y los soportes reducen la exactitud de la ETT
para la evaluación de la disfunción valvular; cuando
hay una válvula mitral protésica, la ETE es más exacta
(fig. 13-23).
Puntos clave:
❒ Con una válvula mitral protésica, el flujo de llenado
del VI está dirigido hacia el tabique ventricular, lo
contrario al vórtice diastólico normal del VI.
282 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares

Figura 13-22.  A, La ETT posterior a reparación de la válvula mitral puede haber limitado la calidad de la imagen, y el ensombrecimiento provocado por
el anillo valvular puede oscurecer la evaluación de la insuficiencia mediante Doppler. B, La ETE ofrece una mejor calidad de imagen y ahora las sombras
del anillo de anuloplastia están proyectadas hacia el VI. Obsérvese la posición anormal del anillo de anuloplastia en la proyección de la ETE. C, El
Doppler color confirmó la presencia de insuficiencia mitral grave, que no era evidente en la imagen transtorácica.

❒ El registro de los flujos anterógrados y el cálculo del
gradiente de presión y el área valvular no difieren
respecto a los de una válvula mitral nativa.
❒ Aunque la ventana apical suele proporcionar un ali-
neamiento paralelo para los registros de Doppler, en
algunos casos el flujo transmitral puede registrarse
desde una ventana paraesternal, en función de la
orientación del torrente de flujo transvalvular.
❒ La insuficiencia protésica se evalúa con Doppler OC
y color, como en una válvula nativa, pero se consi-
dera el uso de ETE en presencia de presunta dis-
función valvular, porque desde la aproximación
transtorácica no puede detectarse una insuficiencia
significativa.
❒ En una bioprótesis valvular es normal que haya una
pequeña cantidad de insuficiencia central.
 Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 283

Figura 13-23.  Bioprótesis valvular mitral con soporte con una valva móvil y un flujo excéntrico de regurgitación mitral grave, vista en imagen transeso-
fágica, pero no transtorácica.
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Figura 13-24.  Imágenes transesofágicas de una válvula mitral mecánica bicúspide en sístole y diástole, que muestra los dos oclusores abiertos para-
lelos (flechas) en diástole.

Válvulas mitrales mecánicas j La evaluación para detectar insuficiencia requiere ETE

j Los oclusores valvulares se visualizan sobre todo desde
la ventana apical transtorácica o esofágica alta, utili-
zando el modo de zoom para enfocar la válvula mitral
(fig. 13-24).
j El flujo anterógrado de la válvula se registra desde la
ventana apical, utilizando Doppler pulsado u OC, en
función de la velocidad transvalvular máxima.
porque la AI está ensombrecida por la propia prótesis,
tanto desde la ventana paraesternal como de la apical.
Puntos clave:
❒ Para visualizar las dos valvas puede ser necesa-
rio realizar ajustes en la rotación del plano de
284 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares
imagen desde las proyecciones estándar, tanto des­
­de la aproximación transtorácica como desde la trans­
esofágica.
❒ El Doppler OC es especialmente importante para
la detección de la insuficiencia de la válvula mitral
mecánica porque el amplio haz de la OC puede
detectar una señal oscurecida por el ensombreci-
miento en la imagen con flujo del Doppler color
(fig. 13-25).
❒ Otros indicios indicativos de insuficiencia de prótesis
mitral en la ETT son una velocidad anterógrada
elevada en la válvula mitral e hipertensión pulmonar
recurrente (o persistente).
Figura 13-25.  A, En la ETT, la válvula mitral mecánica da lugar a rever-
beraciones y sombras que oscurecen la AI en la proyección apical de las
cuatro cavidades. B, Sin embargo, en el Doppler OC se detecta una señal
sistólica (flecha) indicativa de insuficiencia mitral.
❒ La ETE ofrece una imagen superior de los aspectos
posteriores de la prótesis valvular mitral y es más
exacta que la ETT para el diagnóstico de la insufi-
ciencia de la prótesis.
❒ Una definición clara de las valvas y el anillo
anular permite la visualización de los flujos de
regurgitación normales que tienen su origen en el
plano de cierre de los oclusores con el anillo de
sutura.
❒ La insuficiencia paravalvular o periprotésica se
origina fuera del anillo de sutura, a menudo tiene un
área de superficie de isovelocidad proximal identifi-
cable en el lado ventricular de la valva y normal-
mente muestra una dirección muy excéntrica del
flujo en la AI (fig. 13-26).
❒ Los patrones del flujo venoso pulmonar de los
pacientes con válvulas mitrales mecánicas revelan
ritmo auricular, función mecánica auricular y hemo-
dinámica valvular mitral, además de presencia de
insuficiencia mitral.
❒ La insuficiencia paravalvular puede ser clínicamente
importante independientemente de la gravedad he­
modinámica, porque puede ser signo de infección o
causa de anemia hemolítica.
Figura 13-26.  La proyección transtorácica apical de las cuatro cavidades
en un paciente con prótesis mitral biológica e insuficiencia paravalvular
muestra un flujo muy excéntrico (flecha) pegado al tabique auricular que
se pasó por alto en las imágenes paraesternales iniciales.

Prótesis valvulares y anillos tricúspides
j El reemplazo de la válvula tricúspide es infrecuente,
pero utiliza una bioprótesis valvular con soporte o una
válvula mecánica (fig. 13-27).
j En caso de presencia de insuficiencia tricúspide grave o
dilatación anular con insuficiencia moderada, suele
implantarse un anillo tricúspide de anuloplastia en los
pacientes que se someten a cirugía de la válvula
mitral.
j La evaluación de una prótesis valvular tricúspide es
similar a la evaluación de un reemplazo de la válvula
mitral.
Puntos clave:
❒ Muchas veces es posible evaluar las prótesis valvu-
lares tricúspides en la ETT porque la válvula está
situada cerca de la pared torácica y porque la AD
puede evaluarse desde la ventana paraesternal, sin
que la prótesis valvular cause ensombrecimiento.
❒ La ETE es útil cuando las imágenes transtorácicas
no son diagnósticas.
❒ Los flujos anterógrados se registran mediante
Doppler pulsado u OC desde la ventana apical para
calcular los gradientes de presión y el área valvular
del tiempo de hemipresión.
❒ La insuficiencia tricúspide protésica se evalúa
mediante las técnicas estándar, utilizando Doppler
OC o color.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 13-27.  Proyección apical de una válvula tricúspide biológica con Doppler color que muestra aceleración proximal (flecha) y una señal de flujo
de llenado estenótico. El Doppler OC revela una velocidad elevada y un tiempo de hemipresión prolongado, que concuerdan con estenosis grave de la
prótesis.
Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 285
Reemplazos de la válvula pulmonar
j La mayoría de los reemplazos de la válvula pulmonar se
realizan en pacientes con cardiopatía congénita.
j Los reemplazos de la válvula pulmonar incluyen aloin-
jertos; bioprótesis valvulares, ya sea en conducto o ais-
ladas; e implantación valvular transcatéter.
j Normalmente, las válvulas pulmonares se implantan en
pacientes con un conducto previamente implantado
por vía quirúrgica. La válvula transcatéter es análoga
a la bioprótesis tricúspide montada en un soporte ex­
pansible.
j En ocasiones se utilizan válvulas mecánicas en la posi-
ción de la válvula pulmonar.
Puntos clave:
❒ La visualización de las prótesis valvulares pulmona-
res desde las aproximaciones transtorácica o de ETE
suele estar limitada en los adultos. Con frecuencia
son necesarios otros procedimientos diagnósticos,
como cardiorresonancia magnética o cateterismo y
angiografía cardíacos.
❒ La velocidad anterógrada se registra con Doppler
pulsado u OC en la proyección paraesternal de eje
corto o del flujo de salida del VD (fig. 13-28).
❒ Para documentar el grado de obstrucción se
utilizan el Doppler pulsado y color. Muchos de
estos pacientes también tienen estenosis de la vál­
286 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares

v­ ula pulmonar subvalvular o supravalvular. La

estenosis también puede producirse en el punto de
la anastomosis distal del conducto o en las ramas
de la arteria pulmonar.
❒ La insuficiencia protésica grave aparece como un
flujo que va de un lado a otro en el Doppler color;
dado que la diferencia de presión es baja, puede
haber pocos indicios de alteración del flujo.
❒ En el Doppler OC, la insuficiencia de la válvula
pulmonar grave aparece como una señal diastólica
con la misma densidad que el flujo anterógrado y
una pendiente pronunciada que, a menudo, llega a
la línea de base antes del final de la diástole (véase
fig. 17-28).

Figura 13-28.  Interrogación de Doppler OC de una válvula pulmonar

mecánica con el transductor en una posición paraesternal alta. La escala
se ha especificado con una gama de velocidad amplia para detectar tanto
estenosis como insuficiencia. En este caso, la velocidad anterógrada solo
está levemente elevada, hay chasquidos valvulares prominentes y señal
diastólica (flecha) que concuerda sobre todo con flujo de llenado tricús-
pide (obsérvese la sincronización del flujo pulmonar anterógrado).
 Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 287

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

Prótesis valvulares

EXPLORACIÓN TRANSTORÁCICA EXPLORACIÓN TRANSESOFÁGICA

Imagen Grosor y movimiento de las velos
valvulares
Tamaño, grosor de la pared y
función sistólica del VI
Doppler Velocidad anterógrada en la
prótesis valvular
Detectar estenosis
Realizar una búsqueda meticulosa
de insuficiencia
Presiones de la arteria pulmonar
Imagen Grosor y movimiento de los velos
valvulares
Examinar el lado auricular de las
prótesis mitrales
Tamaño, grosor de la pared y
función sistólica del VI
Doppler Velocidad anterógrada en la
prótesis valvular
Detectar estenosis
Realizar una búsqueda meticulosa
de insuficiencia
Presiones de la arteria pulmonar

Evaluación de las prótesis valvulares mediante Doppler transtorácico

Componentes Modalidad Proyección Registro Mediciones

Velocidad del flujo Doppler pulsado Apical Velocidad anterógrada Velocidad máxima (comparar con
anterógrado u OC transmitral o los valores normales para el
transaórtica tipo y el tamaño de la prótesis
valvular)

Cuantificar la Doppler pulsado Apical Posicionamiento Gradiente medio

estenosis y OC cuidadoso para Válvulas aórticas: cociente de la
valvular obtener la señal de velocidad en el TSVI y la aorta
la velocidad
máxima Válvula mitral: tiempo de
hemipresión

Insuficiencia Doppler color y Paraesternal, Origen, dirección y Amplitud de la vena contracta

valvular OC apical, HSE tamaño del flujo en Intensidad de la señal de Doppler
el color OC
Doppler OC de cada Inversión del flujo sistólico de la
válvula
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

vena pulmonar (IM)

Flujo de la vena Inversión del flujo de la aorta
pulmonar descendente (IA)
Flujo de la aorta
descendente

Presiones Doppler OC Aflujo del VD y Velocidad del flujo de Calcular la PAP como 4v2 del
pulmonares apical la IT flujo de la IT más la presión
Tamaño y variación de estimada de la AD.
la VCI

IA, insuficiencia auricular; OC, onda continua; VCI, vena cava inferior; TSVI, tracto de salida del VI; IM, insuficiencia mitral;
PAP, presión de la arteria pulmonar; IT, insuficiencia tricúspide; HSE, hendidura supraesternal.

Signos ecocardiográficos de disfunción

de prótesis valvular

Velocidad anterógrada elevada en la válvula

Área valvular reducida (ecuación de continuidad o T1/2)
Insuficiencia aumentada en el flujo en color
Intensidad elevada de la señal de regurgitación del
Doppler OC
Dilatación progresiva de la cavidad
Hipertrofia persistente del VI
Hipertensión pulmonar recurrente
288 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares

Evaluación transesofágica de las prótesis valvulares

Componentes Modalidad Proyección Registro Limitaciones

Imagen valvular Ecografía 2D Esófago alto Válvula mitral en La prótesis valvular aórtica puede
proyección desde el ensombrecer los segmentos
esófago de las anteriores de la válvula aórtica
cuatro cavidades Con prótesis aórticas y mitrales, la
Válvula aórtica en sombra aórtica puede oscurecer la
proyecciones desde prótesis mitral
el esófago alto de
eje largo y corto

Velocidad del Doppler Esófago alto o Velocidad anterógrada El alineamiento del haz del Doppler
flujo pulsado u transgástrica transmitral o con el flujo valvular transaórtico
anterógrado OC apical transaórtica puede ser problemático; comparar
con los datos de la ETT

Medidas de Doppler Esófago alto o Posicionamiento Gradiente medio

estenosis pulsado y transgástrica cuidadoso para Válvulas aórticas: cociente de la
valvular OC apical obtener la señal de velocidad en el TSVI y la aorta (el
la velocidad máxima alineamiento puede ser subóptimo)
Válvula mitral: tiempo de hemipresión

Insuficiencia Ecografía Esófago alto Documentar el origen Medir la vena contracta, registrar el
valvular color y con barrido del flujo y la patrón del flujo venoso pulmonar,
Doppler rotacional aceleración del flujo buscar atentamente flujos
OC proximal, así como excéntricos
el tamaño y la
dirección del flujo

Presiones Doppler OC Flujo de Velocidad del flujo de la Calcular la PAP como 4v2 del flujo de la
pulmonares llenado del IT IT más la presión estimada de la AD.
VD y apical Tamaño y variación de Puede ser difícil alinear el haz del
la VCI Doppler con el flujo de la IT;
correlacionar con los datos de la ETT

2D, bidimensional; OC, onda continua; VCI, vena cava inferior; TSVI, tracto de salida del ventrículo izquierdo; PAP, presión de la
arteria pulmonar; IT, insuficiencia tricúspide; ETT, ecocardiografía transtorácica.

EJEMPLO Aunque no se demuestra un flujo de regurgitación

Un varón de 62 años de edad con reemplazo de válvula
mitral por prótesis mecánica hace dos años por
enfermedad mixomatosa de la válvula mitral acude con
síntomas progresivos de insuficiencia cardíaca y soplo
sistólico. Está en fibrilación auricular crónica. La
ecocardiografía transtorácica revela:
Diámetro anteroposterior de la AI 5,7 cm
Diámetros del VI (sístole/diástole) 6,2/3,8 cm
Fracción de eyección 56%
Velocidad E transmitral 1,8 m/s
Tiempo de hemipresión mitral 100 ms
Velocidad del flujo de la IT 3,2 m/s
Tamaño y variación de la VCI Normal
La imagen con flujo en color muestra reverberaciones
en la región de la AI, pero no es posible identificar un
flujo de regurgitación evidente. El Doppler OC pone de
manifiesto una señal de insuficiencia mitral de duración
incompleta y no tan densa como el flujo anterógrado.
Este estudio transtorácico es difícil de interpretar
sin un estudio previo para comparar. La dilatación de la
AI y el VI y la fracción de eyección limítrofe pueden ser
residuales de antes de la operación valvular o podrían
representar alteraciones progresivas posteriores al
reemplazo valvular. La presión de la arteria pulmonar
(PAP) está moderadamente elevada, de:
PAP = 4   (VIT)2 + PAD = 4   (3,2)2 + 10 = 41 + 10 = 51 mmHg
De nuevo, la hipertensión pulmonar puede ser residual
o recurrente, posterior a la operación valvular, pero la
presencia de hipertensión pulmonar indica la posibilidad
de una insuficiencia significativa de la prótesis mitral.
claro debido al ensombrecimiento y las reverberaciones
de la prótesis valvular, la elevada velocidad del flujo
anterógrado con un tiempo de hemipresión breve y la
detección de la insuficiencia con el Doppler OC indican
que son necesarias nuevas pruebas de evaluación.
La ecocardiografía transesofágica (ETE) demuestra un
flujo de regurgitación mitral paravalvular con una región
de aceleración proximal observada en el aspecto lateral
del anillo, una vena contracta de 7 mm y un flujo
excéntrico con una dirección que sigue la pared
posterolateral de la AI. Las venas pulmonares izquierdas
muestran inversión evidente del flujo sistólico; las venas
pulmonares derechas muestran aplanamiento del
patrón normal del flujo sistólico. Estos hallazgos son
indicativos de insuficiencia periprotésica grave.
En la ETE, el VI no se visualizó bien debido al
ensombrecimiento y las reverberaciones de la prótesis
mitral; a pesar de la obtención de las proyecciones
transgástricas de eje corto, no se pudo calcular la
fracción de eyección. El flujo máximo de regurgitación
tricúspide obtenido en la ETE fue de 2,9 m/s. Dado que
en la imagen transtorácica se obtuvo un flujo mayor, es
muy probable que el flujo de la ETE subestime las
presiones pulmonares.
En resumen, este paciente presenta insuficiencia
mitral periprotésica grave con dilatación de la AI y el VI,
hipertensión pulmonar moderada y una fracción de
eyección limítrofe. Como es habitual en las prótesis
valvulares, la combinación de ETT y ETE fue necesaria
para el diagnóstico.
 Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 289

Preguntas de autoevaluación

Pregunta 1
En cada una de las cuatro imágenes siguientes, la válvula C. Bioprótesis valvular con soporte
mostrada es una: D. Bioprótesis valvular sin soporte
E. Válvula nativa normal
A. Válvula mecánica de doble hemidisco
B. Válvula mecánica de tipo desconocido
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 13-29. 
290 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares
Pregunta 2
Este varón de 44 años de edad acudió para la evaluación
de un dolor torácico atípico. Se había sometido a reemplazo
valvular aórtico por insuficiencia aórtica ocho años atrás,
con implantación de una bioprótesis valvular con soporte
de 27 mm. Una ecocardiografía postoperatoria reveló una
Figura 13-30.
Pregunta 3
Una mujer de 43 años de edad con reemplazo aórtico 20
años atrás por estenosis aórtica congénita acude a un segui-
miento de rutina. Está asintomática y es físicamente activa,
sin limitaciones para el ejercicio, pero no se dispone de
ecocardiografías previas. En la exploración se observa un
soplo sistólico y la ecocardiografía pone de manifiesto los
siguientes datos del Doppler:
Figura 13-31.
velocidad aórtica de 2,4 m/s, un gradiente transaórtico
medio de 19 mmHg y un área valvular de 1,5 cm2. Los
datos del estudio actual se dan en la figura 13-30. Mida la
velocidad en la válvula aórtica y calcule el gradiente tran-
saórtico máximo y el área valvular.
El mejor paso siguiente en el manejo de la paciente es:
A. Prueba de ejercicio en cinta sin fin
B. Ecocardiografía transesofágica
C. Calcular el área valvular con ecuación de continui-
dad
D. Tomografía computarizada del tórax
E. Ecocardiografía con imagen de deformación del VI
 Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 291

Pregunta 4
Esta mujer de 88 años de edad acudió con empeoramiento
de insuficiencia cardíaca y hemoptisis. Se había sometido a
reemplazo con prótesis valvular mitral hace 12 años por
estenosis mitral grave y ecocardiografía inicial postoperato-
ria que reveló tamaño y funcionamiento normales del VI y
el VD, funcionamiento normal de la prótesis valvular mitral
y presión sistólica pulmonar de 40 mmHg. En la explora-
ción tiene una presión arterial de 100/70 mmHg, una fre-
cuencia cardíaca de 74 lpm con pulso irregular, presión
venosa yugular de 20 cm H2O, ruidos cardíacos distantes y
estertores pulmonares bilaterales. Los siguientes trazados
Doppler se registraron en el estudio actual.

Figura 13-32. 
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 13-33. 

La causa más probable de sus síntomas actuales es: Pregunta 5

A. Émbolo pulmonar Utilizando los datos que se dan para la pregunta 4, calcule
B. Disfunción sistólica del VI lo siguiente:
C. Insuficiencia mitral grave
D. Enfermedad reumática de la válvula aórtica Presión sistólica pulmonar: _________________________
E. Estenosis mitral Área de la válvula mitral: __________________________
292 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares

Pregunta 6 Pregunta 7 
En el paciente de esta imagen ecocardiográfica, ¿cuál de los
siguientes signos clínicos tiene más probabilidades de estar
presente?

Figura 13-35.

Este trazado Doppler obtenido en un paciente con cirugía

valvular previa concuerda con todas las afecciones siguien-
Figura 13-34. 
tes, excepto con:

A. Estenosis aórtica
A. Cifra elevada de reticulocitos B. Insuficiencia aórtica
B. Soplo diastólico C. Estenosis mitral
C. Aumento de la presión diferencial D. Insuficiencia mitral
D. Galope S4
E. Trombocitopenia

Pregunta 8
Una mujer de 71 años de edad acudió para solicitar una
segunda opinión acerca de una posible disparidad pró-
tesis-paciente. Se había sometido a reemplazo de la
válvula aórtica con bioprótesis pericárdica de 19 mm
hace dos años, pero seguía experimentando síntomas de
dolor torácico atípico. En la exploración, se observa a
una mujer anciana y preocupada con una presión arte-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 13-36. 
El diagnóstico más probable en esta paciente es:
A. Ausencia de disfunción de la prótesis valvular
B. Estenosis de la prótesis valvular
C. Insuficiencia de la prótesis valvular
D. Disparidad prótesis-paciente
Pregunta 9
Una cada uno de los siguientes problemas diagnósticos con
la modalidad ecocardiográfica más útil:
1. Funcionamiento de prótesis valvular aórtica
2. Funcionamiento de prótesis valvular mitral
Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 293
rial de 120/80 mmHg, pulso de 72 lpm, área de super-
ficie corporal de 1,9 cm2 y soplo de eyección aórtica,
pero sin signos de insuficiencia cardíaca. La ecocardio-
grafía revela prótesis valvular de apariencia normal con
los datos del Doppler siguientes.
3. Pseudoaneurisma de injerto aórtico
4. Aneurisma de la fibrosa intervalvular mitroaórtica
5. Absceso paravalvular de la válvula aórtica
6. Vegetación en la bioprótesis tricúspide
7. Funcionamiento del VI con válvula mitral mecá-
nica
A. Ecocardiografía 2D transtorácica
B. Doppler transtorácico
C. Ecocardiografía 2D ETE
D. Doppler ETE
E. Tomografía computarizada del tórax
294 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares

Pregunta 10
Esta imagen ecocardiográfica se obtuvo en el estudio basal
postoperatorio de un reemplazo de la válvula mitral con
bioprótesis.
Pregunta 11
Este varón de 75 años de edad se sometió a reparación
quirúrgica de la válvula aórtica hace 10 años debido a
endocarditis que provocaba prolapso de la valva no coro-
naria. El postoperatorio fue bien y se ha sometido a segui-
mientos anuales mediante ecocardiografía, que revelaron
insuficiencia aórtica residual de leve a moderada. Ahora
acude con tos, cansancio y febrícula. En la exploración, la
presión arterial es de 158/40 mmHg, el pulso es de 113 lpm
y se observan estertores irregulares y bibasilares. Se registró
el flujo Doppler siguiente.

Figura 13-37. 

Figura 13-38. 
¿Cuál es el diagnóstico más probable para la estructura
que señala la flecha?

A. Vegetación El diagnóstico nuevo más probable en este paciente es:

B. Soporte valvular
C. Válvula mitral A. Insuficiencia mitral aguda
D. Rotura del músculo papilar B. Fístula aórtica a la AI
E. Trombo en el VI C. Hipertensión pulmonar grave
D. Estenosis aórtica grave
E. Ductus arterial persistente

Respuestas
Respuesta 1
A. Bioprótesis valvular con soporte: Se trata de una imagen
en modo de zoom de una prótesis valvular aórtica en la
proyección paraesternal de eje corto en una mujer de 82
años de edad que se sometió a reemplazo valvular por
estenosis aórtica grave hace cuatro años. Las tres patas de
la válvula se ven en el perímetro valvular, con velos delgados
entre ellas, que concuerdan con la apariencia clásica de una
bioprótesis valvular aórtica con soporte.
B. Válvula mecánica de tipo desconocido: Esta proyec-
ción apical de las cuatro cavidades revela una válvula mitral
mecánica con reverberaciones y ensombrecimiento extenso
distales a la válvula que oscurecen la AI en una mujer de
85 años de edad que se sometió a cirugía valvular hace 10
años. No es posible discernir el tipo exacto en esta imagen
fija, pero probablemente se trate de una válvula «de perfil
bajo» (doble hemidisco o de disco oscilante único) y no de
una válvula de bola enjaulada, que sobresale más en la
cavidad del VI.
C. Válvula mecánica de doble hemidisco: Esta imagen
de ETE registrada en el plano de dos cámaras (obsérvese
la rotación del ángulo del plano de imagen y la orejuela de
la AI) muestra la apariencia clásica de una válvula mecánica
de doble hemidisco. Los discos están cerrados en sístole,
formando un cierre en forma de «tienda» dentro del anillo
de sutura. El VI distal a la válvula está oscurecido por el
ensombrecimiento del anillo de sutura y las reverberaciones
de los discos valvulares. Es muy probable que el pequeño
eco denso del lado auricular del aspecto medial del anillo
sea una sutura valvular.
D. Bioprótesis valvular sin soporte: Esta imagen paraes-
ternal de eje largo diastólica en modo zoom de la válvula
aórtica podría confundirse con una válvula nativa normal,
teniendo en cuenta la apariencia delgada de las valvas de
la válvula aórtica. Sin embargo, se observa un aumento
de la ecodensidad en la región paravalvular, tanto anterior
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
como posteriormente, indicativo del tejido adicional de una
bioprótesis valvular sin soporte. Esta imagen pone de relieve
la importancia de disponer de una información clínica com-
pleta y correcta para interpretar los datos ecocardiográficos,
ya que se sabía que este paciente tenía una bioprótesis
aórtica sin soporte.
Respuesta 2
Velocidad aórtica 3,0 m/s
Gradiente máximo 36 mmHg
Área de la válvula aórtica 1,1 cm2
La velocidad aórtica que se muestra es de unos 3,0 m/s,
que corresponden a un gradiente de presión transaórtico
máximo de 4(3)2 o 36 mmHg. El cálculo del gradiente
medio requiere el promedio de los gradientes de presión
instantáneos sobre el período de eyección sistólica, por lo
que este gradiente máximo no puede compararse directa-
mente con el gradiente medio postoperatorio inicial. Sin
Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 295
embargo, la velocidad aórtica ha aumentado desde 2,4
hasta 3,0 m/s, lo que permite suponer la presencia de
estenosis precoz de la prótesis valvular. Se trata de una
válvula con orificio central del flujo con una anatomía
parecida a la de una válvula aórtica nativa, lo que permite
calcular el área valvular con la ecuación de continuidad.
Para calcular el área valvular debe utilizarse el diámetro
medido del tracto de salida del VI (TSVID), no el tamaño
de la válvula implantada. Así, en este ejemplo, el área trans-
versal del tracto de salida del VI (ATTSVI) es:
ATTSVI = πr2 = 3,14   (2,3/2)2 = 4,15 cm2
Entonces, el área de la válvula aórtica (AVA) es:
AVA = ATTSVI × ITVTSVI/ITVAo
 = 4,15 cm2 × (18 cm/68 cm) = 1,1 cm2
Para un cálculo más rápido del área valvular, las inte-
grales de velocidad-tiempo pueden sustituirse por las velo-
cidades máximas del tracto de salida del VI y la aorta:
AVA = ATTSVI × VTSVI/VAo
 = 4,15 cm2 × (0,8 m/s/3,0 m/s) = 1,1 cm2
Estos hallazgos indican que se ha producido un descen­
s­ o en el área efectiva de la válvula aórtica en comparación
con el estudio postoperatorio inicial, lo que concuerda con
degeneración cálcica precoz de una bioprótesis valvular de
10 años de edad en un paciente joven. Sin embargo, es
improbable que este grado de estenosis explique los sínto-
mas de dolor torácico, por lo que conviene evaluar otras
causas posibles.
Respuesta 3: D
Este es un registro Doppler de un flujo transaórtico basado
en la presencia de chasquidos prominentes de abertura y
cierre valvulares, una curva de la velocidad de tipo eyección
y la sincronización del flujo en relación con la señal del
QRS. La forma triangular de la señal es indicativa de fun-
cionamiento valvular normal, porque normalmente las
válvulas estenóticas tienen una curva sistólica más redon-
deada con una velocidad máxima tardía. Sin embargo, la
velocidad de 4,3 m/s es muy superior a la esperada para
este tipo de válvula. Probablemente, esta elevada velocidad
se debe a una aceleración en el orificio central en forma de
hendidura de la prótesis de doble hemidisco, con la recu-
peración de la presión distalmente que solo da lugar a un
gradiente valvular moderado. La señal más densa en la
curva aórtica apoya esta posibilidad y probablemente se
debe a la velocidad del flujo en el oficio valvular lateral, más
grande. Sin embargo, es necesario descartar la posibilidad
de trombosis valvular o movimiento del disco limitado por
formación de un pannus mediante la visualización directa
del movimiento de la valva. Para evaluar el movimiento del
disco mecánico puede utilizarse una radioscopia sencilla,
ajustando atentamente el ángulo de la imagen para visua-
lizar las valvas. No obstante, es preferible una tomografía
computarizada del tórax, ya que permite la visualización
directa del movimiento valvar y la región subvalvular. La
296 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares
tomografía computarizada reveló un funcionamiento valvu-
lar normal en esta paciente (fig. 13-31b).
La prueba de ejercicio en cinta sin fin puede ser útil para
clarificar el estado sintomático con estenosis valvular natu­
ral o protésica, pero no es necesario en esta paciente asin-
tomática. La ETE podría ofrecer mejores imágenes de los
aspectos posteriores de la prótesis valvular, pero el
ensombrecimiento y las reverberaciones oscurecerían las
estructuras valvulares anteriores y sería más difícil descartar
estenosis de la prótesis valvular. El área valvular con ecua-
ción de continuidad quedaría falsamente reducida sin la
velocidad aórtica aparente si se registra desde el pequeño
orificio del flujo central. La imagen de deformación del VI
permite la detección de la disfunción inicial del VI en caso
de presencia de enfermedad valvular aórtica, pero no sería
útil para la evaluación de la función valvular en esta
paciente.
Respuesta 4: E
Estos registros Doppler muestran un flujo de regurgitación
tricúspide de gran velocidad que concuerda con hiperten-
sión pulmonar, así como una señal de flujo transmitral
indicativa de un gradiente transmitral elevado y un área
valvular pequeña. La señal de regurgitación tricúspide se
identifica en función del flujo sistólico, con un período de
flujo prolongado en relación con el QRS y la clásica tasa
de aumento de la velocidad rápida y luego lenta, con una
curva de máximo tardío. La curva de flujo transmitral está
en diástole, con un patrón clásico de flujo pasivo de un
máximo protodiastólico y un descenso linear de la velocidad
a lo largo de la diástole. Se observa fibrilación auricular sin
velocidad A discernible. El lento descenso diastólico de la ve­­
locidad es indicativo de estenosis mitral.
Un émbolo pulmonar podría cursar con hipertensión
pulmonar, pero el flujo transmitral sería normal. Una dis-
función sistólica del VI daría lugar a una dP/dt reducida en
la señal de la velocidad de regurgitación mitral, que no se
muestra aquí. Una insuficiencia mitral grave provocaría
una velocidad transmitral anterógrada elevada, pero la
pendiente diastólica sería pronunciada. Aproximadamente
una tercera parte de los pacientes con valvulopatía reumá-
tica presentan enfermedad reumática de la válvula aórtica
y la señal de la estenosis mitral muestra una forma parecida
a la de la insuficiencia aórtica. Sin embargo, las velocida-
des diastólicas son inferiores en la válvula mitral que en
la válvula aórtica; con una presión arterial diastólica de
70 mmHg, la velocidad diastólica inicial de la insuficiencia
aórtica sería de unos 4 m/s.
Respuesta 5
Presión sistólica pulmonar 79 mmHg
Área de la válvula mitral 0,6 cm2
La velocidad de la regurgitación tricúspide es de 4,0 m/s,
lo que refleja una diferencia de la presión sistólica del VD
y la AD de 64 mmHg. No se proporcionan las imágenes
de la vena cava inferior para estimar la presión de la AD;
la presión venosa central se estimó en unos 20 cm H2O (o
15 mmHg) en función de la exploración física de las venas
del cuello. El factor de conversión para las unidades de pre­
sión es de 1,36 cm H2O para cada mmHg. Así, sumando
la presión de la AD a la diferencia de la presión del VD
y la AD, la presión sistólica pulmonar estimada es de
79 mmHg.
Con esta bioprótesis valvular, el área de la válvula mitral
se calcula a partir del tiempo de hemipresión (T½), como
en la estenosis de la válvula mitral nativa. En el primer
latido, la velocidad máxima transmitral es de 2,3 m/s, lo
que corresponde a un gradiente de presión instantáneo de
21 mmHg. El T½ se mide en el eje temporal desde este
punto hasta el punto de la pendiente de desaceleración
diastólica en que el descenso de la presión es la mitad del
gradiente inicial. Un gradiente de presión de 11 mmHg
corresponde a una velocidad de 1,66 m/s. La localización
de este punto en la señal del Doppler, el trazado de una
línea vertical hasta el eje temporal y la medición a conti-
nuación del intervalo temporal entre la velocidad máxima
y este punto determina un T½ de 370 ms. El área de la
válvula mitral es de 220/T½ o 0,6 cm2. Estos hallazgos son
indicativos de estenosis grave de la prótesis mitral. Aunque
normalmente la durabilidad de las válvulas biológicas es
más larga en los pacientes de edad avanzada, en la cirugía
la bioprótesis valvular estaba muy calcificada, con movi-
miento valvar restringido.
Respuesta 6: A
Se trata de una proyección de ETE de dos cavidades de un
paciente con una prótesis valvular mitral mecánica que
muestra un flujo de regurgitación mitral paravalvular
excéntrico. La insuficiencia mitral paravalvular puede
causar hemólisis, que da lugar a una cifra elevada de reti-
culocitos. En la mayoría de los casos, la hemólisis se tolera
bien y el paciente puede mantener una cifra de eritrocitos
relativamente normal, aunque a veces es necesario el aporte
complementario de vitaminas y hierro. En contadas ocasio-
nes, es necesaria una intervención quirúrgica o percutánea
para cerrar la fuga paravalvular, a menos que también haya
un gran volumen de flujo de regurgitación. Probablemente
este paciente tiene un soplo sistólico (no diastólico). El
aumento de la presión diferencial es habitual en la insufi-
ciencia aórtica, no mitral. No habría galope S4, porque el

electrocardiograma revela fibrilación auricular. La cifra de
trombocitos debería ser normal, aunque probablemente la
coagulación sanguínea sea anormal debido a la anticoagu-
lación con warfarina por válvula mecánica y fibrilación
auricular.
Respuesta 7: D
Este trazado de Doppler OC muestra una velocidad de
eyección sistólica por debajo de la línea de base (regis-
trada desde la punta) con una velocidad máxima de unos
3 m/s, que concuerda con estenosis aórtica leve o pró-
tesis valvular aórtica. En diástole, la insuficiencia aórti­
ca es visible con una señal que empieza en el cierre de
la válvula aórtica y se extiende hasta la abertura de la
válvula aórtica, con una velocidad protodiastólica má­­
xima de unos 3,5 m/s y una desaceleración diastólica pa­­
siva con pendiente plana. Sobrepuesta a la señal de
la regurgitación aórtica se observa una señal diastólica
más densa que muestra un retraso entre el cierre aórtico
y el inicio del flujo, compatible con el período de rela-
jación isovolumétrica, lo que indica que se trata de flujo
transmitral. La velocidad máxima superior a 2 m/s y la
pendiente de desaceleración, ligeramente prolongada,
indican estenosis mitral leve o prótesis valvular aórtica,
como en el caso de este paciente. Debería haber un
intervalo de tiempo entre el final del flujo transmitral y
la eyección aórtica, pero este hallazgo está oscurecido
por el mal cociente de señal y ruido. No se observa con-
tribución auricular al llenado diastólico del VI porque
se trata de un ritmo ventricular estimulado (véase el
electrocardiograma) y es probable que el ritmo auricular
sea fibrilación auricular. Este trazado no muestra indi-
cios de insuficiencia mitral; para evaluar mejor el fun-
cionamiento de la válvula mitral es necesario un ángulo
diferente del haz del Doppler.
Respuesta 8: D
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los datos del Doppler revelan una velocidad aórtica de
3,0 m/s con un diámetro del tracto de salida del VI de
solo 1,5 cm y una velocidad del tracto de salida del VI
de 1,4 m/s. El área transversal (AT) circular del tracto de
salida del VI es de 1,77 cm2. El área valvular aórtica cal­
culada con la ecuación de continuidad es:
AVA = ATTSVI × VTSVI/VAo
 = 1,77 cm2 × (1,4 m/s/3,0 m/s) = 0,8 cm2
Cuando se indexa para el tamaño corporal,
AVA indexada = 0,8 cm2/1,9 m2 = 0,42 cm2/m2
Estos datos concuerdan con disparidad prótesis-
paciente grave, definida como un área indexada de la
prótesis valvular inferior a 0,65 cm2/m2. La razón de la
disparidad prótesis-paciente en esta paciente es el tracto
de salida del VI, muy pequeño. Idealmente, la disparidad
prótesis-paciente se evita calculando el área valvular pre-
vista por el tamaño corporal antes de la implantación de
la válvula; si el área valvular prevista es demasiado
pequeña, puede considerarse la elección de una válvula
alternativa o un procedimiento para agrandar la raíz
aórtica. Una vez hay disparidad prótesis-paciente, la
Prótesis valvulares  |  Capítulo 13 297
toma de decisiones es más difícil porque la corrección
requeriría otra intervención quirúrgica. Los resultados a
corto y largo plazo son peores en presencia de disparidad
prótesis-paciente, pero el aumento de la mortalidad tardía
solo se observa en los pacientes menores de 70 años de
edad, en los pacientes con un índice de masa corporal
inferior a 30 kg/m2 y en quienes presentan disfunción
sistólica del VI (fracción de eyección < 50%). Esta
paciente tiene más de 70 años, la función del VI es normal
y no está claro que sus síntomas se deban al tamaño de
la válvula. El índice de masa corporal es de 27 kg/m2,
por lo que adelgazar podría ser beneficioso para ella.
Además, el gradiente medio transvalvular es de apenas
14 mmHg y el cociente del flujo eyectivo del VI y la
velocidad aórtica es de solo 1,4/3,0 = 0,47; nada de esto
sugiere un efecto hemodinámico significativo de la próte-
sis valvular pequeña. De este modo, aunque cumple los
criterios de disparidad prótesis-paciente, no hay indicios
de estenosis o insuficiencia significativas. En cualquier
caso, la paciente ha rechazado nuevas intervenciones y
sigue bien con un tratamiento farmacológico.
Respuesta 9: 1B, 2D, 3E, 4C, 5A,
6A, 7A
La evaluación de un paciente con presunta disfunción de
prótesis valvular suele requerir tanto ETT como ETE. La
imagen transtorácica es óptima para la medición de los
volúmenes y la fracción de eyección del VI, porque en la
ETE el VI se ve demasiado acortado y puede estar ensom-
brecido por la prótesis valvular mitral o aórtica. Normal-
mente, la imagen transtorácica es preferible en caso de
prótesis valvular tricúspide, porque esta válvula está
situada anterior en el tórax y se visualiza bien con este
método. Sin embargo, si las imágenes transtorácicas son
subóptimas puede ser necesaria una ETE. El Doppler
transtorácico es el mejor método para la evaluación de la
función de una prótesis valvular aórtica, porque es posible
alinear el haz del Doppler desde una ventana apical para-
lelamente al flujo transvalvular y la insuficiencia aórtica
puede evaluarse en las proyecciones tanto paraesternal
como apical. En cambio, en la ETE, el alineamiento del
haz del Doppler con el flujo transaórtico es problemático
y la evaluación de la insuficiencia está limitada por el
ensombrecimiento del tracto de salida del VI por la pró-
tesis valvular.
En los pacientes con prótesis valvular mitral, el lado
de la AI de la prótesis está ensombrecido en la imagen
transtorácica, por lo que la ETE está recomendada
siempre que se sospecha una insuficiencia de prótesis
mitral. De igual modo, la ETE es mucho más sensible
que la imagen transtorácica para la detección de un
absceso paravalvular protésico, porque permite visuali-
zar el lado de la AI de las prótesis valvulares aórtica y
mitral. Por supuesto, un absceso paravalvular aórtico
situado anteriormente puede observarse en la imagen
transtorácica, pero la ausencia de un absceso anterior no
descarta una infección anular posterior. En caso de afec-
tación de las estructuras situadas fuera de la estrecha
ventana de la imagen ecocardiográfica, como un pseu-
doaneurisma de la raíz aórtica, se recomiendan modali-
dades de imagen de campo amplio, como la tomografía
computarizada del tórax.
298 Capítulo 13  |  Prótesis valvulares
Respuesta 10: C
Esta imagen muestra las cuerdas de la válvula mitral nativa
y parte de la valva mitral, que se conservaron en el momento
del reemplazo valvular mitral. El mantenimiento de la
continuidad del anillo mitral y el músculo papilar ayuda a
prevenir la pérdida de función contráctil sistólica del VI con
el reemplazo quirúrgico de la válvula mitral. Normalmente,
la prótesis valvular se inserta centralmente y las valvas y
cuerdas posteriores se dejan conectadas al músculo papilar,
detrás del anillo de sutura de la prótesis valvular. La valva
anterior puede conservarse parcialmente o resecarse,
dejando unos residuos cordales libres y móviles. Una vege-
tación mitral sería más probable en el lado de la AI de la
válvula; en una prótesis valvular, es habitual una infección
del anillo de sutura por formación de absceso anular en
lugar de una vegetación clásica. Los soportes valvulares
tienen una apariencia más uniforme y no sobresalen tanto
en la cavidad del VI. Un músculo papilar roto da lugar a
una cabeza muscular que se mueve libremente en el VI,
unida a la válvula mitral; en esta imagen pueden observarse
las uniones normales de las cuerdas al músculo papilar.
Normalmente, los trombos en el VI se dan en una zona de
disfunción regional, con frecuencia el ápex, y están adheri-
dos al miocardio del VI.
Respuesta 11: A
Este trazado Doppler revela una señal diastólica con una
velocidad máxima y una pendiente diastólica (véase el
primer latido) que concuerdan con insuficiencia aórtica
conocida. El flujo diastólico se aleja del transductor, por
lo que probablemente la posición de la sonda es paraes-
ternal, con un flujo de regurgitación aórtica en dirección
posterior. En sístole, hay una señal de tipo eyectivo
(ascenso rápido y descenso de forma curva) con una velo-
cidad máxima de unos 5,5 m/s. Esto concuerda sobre
todo con insuficiencia mitral, teniendo en cuenta la
presión arterial sistólica de 158 mmHg; incluso con una
presión de la AI de 20 mmHg, la ecuación de Bernoulli
indica que la velocidad debería ser al menos de 6 m/s si
el ángulo de intersección entre el flujo y el haz de ultra-
sonido fuera paralelo. En este ejemplo, es probable que
el ángulo de intersección no sea paralelo con el trans-
ductor en posición apical. El descenso de la velocidad en
telesístole, relativamente rápido, es indicativo de insufi-
ciencia aguda con una presión elevada de la AI. Este
paciente tenía una vegetación mitral con perforación de
la valva adyacente y los hemocultivos fueron positivos
para Streptococcus alfa hemolítico.
Con una fístula de la aorta a la AI, se vería un flujo
continuo de gran velocidad en sístole y en diástole, en reflejo
de la elevada diferencia de presión entre la aorta y el VI.
No se observarían las curvas de la velocidad de tipo valvu-
lar clásicas. A partir de estos datos no puede diagnosticarse
hipertensión pulmonar; un flujo de regurgitación tricúspide
tendría una duración más larga y se solaparía con la insu-
ficiencia aórtica en el inicio del flujo. Si la señal sistólica se
debiera a estenosis, se observaría unos pequeños intervalos
de tiempo tanto antes como después de la insuficiencia,
correspondientes a los períodos de relajación y contracción
isovolumétricas. Un ductus arterial persistente mostraría un
flujo continuo en la arteria pulmonar con una velocidad
inferior, en reflejo de la diferencia de la presión de la aorta
descendente a la arteria pulmonar, y no se verían las nítidas
curvas de tipo valvular.
14 Endocarditis

PRINCIPIOS BÁSICOS SITUACIONES ESPECIALES

Endocarditis derecha
MÉTODO PASO A PASO
Prótesis valvulares
Revisar los datos clínicos
Electrodos de marcapasos/desfibriladores
Escoger ecocardiografía transtorácica o
Bacteriemia por Staphylococcus aureus
transesofágica
Explorar la anatomía valvular para detectar EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
vegetaciones valvulares PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
Evaluar la disfunción valvular debida a endocarditis
Evaluar la posibilidad de absceso o fístula
paravalvulares
Medir las consecuencias hemodinámicas de la
disfunción valvular
Buscar otras complicaciones de la endocarditis

Principios básicos nósticos en la ecocardiografía; estos son los

«criterios mayores» para el diagnóstico de la endo­
carditis.
j La evaluación ecocardiográfica de la endocarditis sigue
❒ Los hallazgos ecocardiográficos diagnósticos de
una estrategia integrada con ecocardiografía transto­
endocarditis son:
rácica (ETT) o transesofágica (ETE), en función del
contexto clínico y de los hallazgos ecocardiográficos • Vegetación clásica en una válvula o material proté­
sico
iniciales.
j El modelo clínico actual viene dado por los criterios de
• Absceso paravalvular
Duke modificados para la endocarditis infecciosa. • Nueva dehiscencia de prótesis valvular o
j Los objetivos principales de la exploración ecocardio­
• Nueva insuficiencia valvular
❒ En ausencia de criterios mayores (hemocultivos y
gráfica en un paciente con presunta endocarditis o
hallazgos ecocardiográficos), los criterios menores
endocarditis demostrada son:
para el diagnóstico de endocarditis son:
• Detectar y describir las vegetaciones valvulares • Afección cardíaca predisponente o consumo de
• Cuantificar el grado de disfunción valvular drogas intravenosas
• Identificar los abscesos paravalvulares u otras complica­ • Fiebre
ciones
• Fenómeno vascular (émbolos arteriales, aneurisma
• Evaluar los efectos hemodinámicos de la disfunción micótico, hemorragia conjuntiva, etc.)
valvular en el tamaño y la función ventriculares y en las
presiones pulmonares y
• Fenómeno inmunitario (glomerulonefritis, factor
reumatoide, etc.) y
• Ofrecer datos pronósticos sobre la evolución clínica y la • Otros signos microbiológicos
necesidad de intervención quirúrgica
❒ La endocarditis demostrada se basa en la presencia
de dos criterios principales, un criterio mayor y tres
Puntos clave: criterios menores o cinco criterios menores. La
posible endocarditis se basa en la presencia de un
❒ Hay endocarditis demostrada cuando los hemocul­ criterio mayor y un criterio menor o tres criterios
tivos son positivos y se advierten hallazgos diag­ menores.

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 299

300 Capítulo 14  |  Endocarditis
Método paso a paso
Paso 1: Revisar los datos clínicos
j Los datos clínicos clave del paciente que se somete a
ecocardiografía por presunta endocarditis son:
• Resultados de hemocultivos
• Antecedentes de cardiopatía subyacente o consumo de
drogas intravenosas
• Otros signos de endocarditis (fiebre, episodios embóli­
cos, prolongación del intervalo PR)
• Cualquier contraindicación para la ETE
j Los datos clínicos ayudan a centrar la exploración eco­
cardiográfica para prestar una atención especial a:
• La detección de vegetaciones derechas en los pacien­
tes con antecedentes de consumo de drogas intrave­
nosas
• La comparación del estudio actual con las exploraciones
previas en los pacientes con valvulopatía subyacente
• Las imágenes adicionales, a menudo con ETE, de las
prótesis valvulares y los electrodos de marcapasos
Puntos clave:
❒ La sensibilidad de la ecocardiografía para la detec­
ción de las vegetaciones valvulares depende tanto de
la diligencia de la exploración como de la calidad de la
imagen; por tanto, una estimación de la probabilidad
de la enfermedad antes de la prueba es útil para el
ecografista.
❒ Revisar los estudios de imagen previos antes de llevar
a cabo la exploración permite reconocer con rapidez
las anomalías nuevas.
❒ Los datos clínicos son fundamentales para la inter­
pretación de los datos ecocardiográficos. El aspecto
ecográfico de un tumor cardíaco, trombo y vegeta­
ción infectada es similar: el diagnóstico final se basa
en la integración de los datos ecocardiográficos y
clínicos.
❒ Los datos clínicos determinan la urgencia y la moda­
lidad diagnóstica inicial más apropiada, así como la
necesidad de estudios posteriores.
Paso 2: Escoger ecocardiografía
transtorácica o transesofágica
(tabla 14-1)
j La mayoría de los centros realizan una ETT en primer
lugar a los pacientes con sospecha de endocarditis.
j La imagen transtorácica se sigue de una ETE si las
imágenes transtorácicas no son diagnósticas, si hay una
prótesis valvular o si el paciente presenta un riesgo
elevado de endocarditis.
j La ETE es un método diagnóstico inicial adecuado
en los pacientes con prótesis valvular u otros dispo­
sitivos intracardíacos (como electrodos de marcapa­
sos).
j En un paciente con sospecha de endocarditis o endocar­
ditis demostrada, la ETE está recomendada si los datos
clínicos sugieren absceso paravalvular.
Puntos clave:
❒ La ETE es más sensible para la detección de vegeta­
ciones valvulares que la imagen transtorácica (una
sensibilidad de en torno al 90% frente al 70% aproxi­
madamente) (fig. 14-1).
❒ La ETE es más sensible para la detección de absceso
paravalvular que la imagen transtorácica (una sensi­
bilidad superior al 90% frente al 50% aproximada­
mente).
❒ La ETE es el método de elección en los pacientes
con prótesis valvulares u otros dispositivos intracar­
díacos (como electrodos de marcapasos) para la
detección de vegetaciones y la evaluación de la dis­
función valvular (fig. 14-2).
❒ La imagen transtorácica ofrece mediciones más
fiables del tamaño y la fracción de eyección del
VI, porque en las proyecciones de ETE las imá­
genes del VI suelen ser oblicuas o demasiado
acortadas.
❒ La imagen transtorácica ofrece mayor exactitud en
la evaluación Doppler de las válvulas estenóticas y la
estimación de las presiones pulmonares, porque a
menudo la ETE da lugar a un ángulo de intersección
no paralelo entre el haz del Doppler y el flujo de alta
velocidad.
❒ Cuando la ETE está contraindicada pero hay razones
clínicas para sospechar la presencia de endocarditis,
un estudio transtorácico al cabo de entre 5 y 10 días
tiene un valor adicional, ya que la prevalencia de los
hallazgos diagnósticos pasa del 20% del estudio
inicial al 40% de la exploración repetida.
Paso 3: Explorar la anatomía
valvular para detectar vegetaciones
valvulares
j En la ecocardiografía, las vegetaciones valvulares apare­
cen como una forma anormal e irregular unida al
aparato valvular (fig. 14-3).
j Normalmente, las vegetaciones valvulares están unidas
al lado retrógrado de la valva valvular (esto es, el lado
auricular de la válvula mitral o tricúspide, el lado del VI
de la válvula aórtica) (fig. 14-4).
j En general, el movimiento de una vegetación es caótico,
con un movimiento mayor que el movimiento valvular
normal y un patrón temporal de oscilaciones rápidas
(fig. 14-5).
Puntos clave:
❒ Además de las proyecciones estándar de cada válvula,
el plano de imagen se desplaza lentamente de un
lado a otro (o en un barrido rotacional en la ETE)
porque muchas veces las vegetaciones solo se ven en
proyecciones oblicuas.
❒ Para mejorar el detalle de la anatomía valvular se
utiliza el modo de zoom, un sector estrecho, una
frecuencia alta del transductor e imagen armónica
(fig. 14-6).
 Endocarditis  |  Capítulo 14 301

Tabla 14-1 Recomendaciones de la ACC/AHA de 2006 para la ecocardiografía en la endocarditis

infecciosa

Ecocardiografía Ecocardiografía
transtorácica (ETT) transesofágica (ETE)

Sospecha de endocarditis

1. Detección de vegetaciones valvulares (con o sin Recomendada

hemocultivos positivos)

2. Valvulopatía conocida con hemocultivos positivos Recomendada

y ETT no diagnóstica

3. Bacteriemia estafilocócica persistente sin origen Razonable

conocido

4. Bacteriemia estafilocócica nosocomial Puede considerarse

5. Dispositivo intracardíaco (marcapasos o Recomendada Recomendada si la ETT no es

desfibrilador) diagnóstica

Endocarditis conocida

1. Evaluación de la hemodinámica valvular Recomendada Recomendada si la ETT no es

diagnóstica

2. Detectar y evaluar complicaciones (absceso, Recomendada Recomendada

perforación, cortocircuito)

3. Reevaluación de la función valvular en los Recomendada

pacientes de alto riesgo (por ejemplo,
microorganismo virulento, deterioro clínico, fiebre
persistente o recurrente, soplo nuevo,
bacteriemia persistente)

Endocarditis de prótesis valvular

1. Diagnóstico y complicaciones La ETE es el método de Recomendada

elección

2. Paciente con prótesis valvular y fiebre persistente Razonable

sin bacteriemia o soplo nuevo
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

3. Reevaluación de la endocarditis de prótesis valvular Puede considerarse

durante el tratamiento antibiótico en ausencia de
deterioro clínico

Manejo perioperatorio

1. Evaluación preoperatoria en los pacientes con Recomendada

endocarditis infecciosa conocida

2. ETE intraoperatoria en los pacientes con operación Recomendada

valvular por endocarditis infecciosa

Derivado de Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de LA, Jr., Faxon DP, Freed MD, y cols. Directrices del ACC/AHA de 2006
para el manejo de los pacientes con cardiopatía valvular: informe del Grupo de Trabajo en Guías de Práctica Clínica del Colegio
Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (comité de redacción para revisar las directrices de 1998 sobre el
manejo de los pacientes con cardiopatía valvular), elaboradas en colaboración con la Sociedad de Anestesiólogos
Cardiovasculares y aprobadas por la Sociedad para la Angiografía y las Intervenciones Cardiovasculares y la Sociedad de
Cirujanos Torácicos. J Am Coll Cardiol 2006 Aug 1;48(3):e1-148.
Recomendada = clase I, razonable = clase IIa, puede considerarse = clase IIb.

❒ Un registro en modo M de la presunta vegetación obser­ ❒ Las vegetaciones pueden pasarse por alto en la ETT;
vado en ecografía 2D permite diferenciar la vegetación la imagen transesofágica tiene una mayor sensibilidad
de un artefacto o del tejido valvular, en función del para la detección de vegetaciones gracias a la mejor
patrón y la velocidad del movimiento de la estructura. calidad de imagen.
302 Capítulo 14  |  Endocarditis

Figura 14-1.  Proyecciones transtorácica (A) y de ETE (B) de la válvula mitral en un paciente con bacteriemia. La gran vegetación móvil de la válvula
mitral se ve con facilidad en las imágenes de la ETE, pero apenas es visible en el estudio transtorácico. Esta vegetación clásica está unida al lado
retrógrado de la válvula (lado auricular de la válvula mitral), no es tan ecodensa como el tejido valvular, tiene una forma irregular y sigue un patrón de
movimiento caótico independiente del movimiento normal del tejido valvular.

Figura 14-2.  En este paciente con endocarditis de una prótesis valvular mitral mecánica de doble hemidisco, el estudio transtorácico no reveló vege-
taciones valvulares debido al ensombrecimiento y las reverberaciones provocados por la prótesis. Estas imágenes de ETE muestran una gran masa
irregular, indicativa de vegetación, unida a la válvula que prolapsa en el VI en diástole (A) y en la AI en sístole (B).
 Endocarditis  |  Capítulo 14 303

Figura 14-3.  Las pequeñas ecodensidades móviles lineares en el lado

ventricular de la válvula aórtica en diástole pueden ser una vegetación o
una variante normal denominada excrecencias de Lambl, unas pequeñas
hebras fibrosas situadas cerca de la punta de cada valva que son más
prevalentes con la edad. Este paciente tenía hemocultivos positivos e
insuficiencia aórtica asociada, con una evolución clínica indicativa de
endocarditis.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 14-4.  Las imágenes en modo de zoom paraesternal (A) y apical

(B) de eje largo de la válvula mitral revelan una ecodensidad en el lado
auricular de la valva posterior, indicativo de vegetación.

Figura 14-5.  Trazado en modo M de la válvula aórtica utilizado para

evaluar el movimiento de una pequeña ecodensidad linear en un paciente
derivado por posible endocarditis. El modo M revela unas ligeras oscila-
ciones de la masa en diástole, que permiten suponer la presencia de una
vegetación en lugar de un engrosamiento valvar inespecífico.
304 Capítulo 14  |  Endocarditis
Figura 14-6.  Esta proyección de eje largo a una profundidad estándar (A) muestra una válvula aórtica engrosada y que prolapsa en diástole. Utilizando
el modo de zoom (B) la válvula se ve en más detalle y las imágenes a tiempo real muestran un rápido movimiento del tejido prolapsado oscilante e
independiente, que es indicativo de vegetación.
Figura 14-7.  Ejemplo de excrecencia de Lambl en la válvula aórtica en
diástole. Puede ser difícil de distinguir una excrecencia de Lambl de una
vegetación, pero la primera suele ser más pequeña, más linear y eco-
densa, no está asociada a disfunción valvular y no cambia de tamaño o
apariencia en estudios secuenciales.
❒ Otras masas valvulares pueden confundirse con una
vegetación infectada, incluyendo (fig. 14-7):
• Fibroelastoma papilar
• Un segmento de un velo o una cuerda mitral móvil
• Endocarditis trombótica no bacteriana
• Trombo valvular (especialmente con prótesis valvu­
lares)
• Variantes valvulares normales (como la excrecencia
de Lambl)
• Artefactos ecográficos
❒ Las vegetaciones valvulares tienden a disminuir en
tamaño y aumentar en ecogenicidad con el trata­
miento eficaz. Sin embargo, algunas vegetaciones
pueden seguir presentes años después de la infección
activa.
Paso 4: Evaluar la disfunción valvular
debida a endocarditis
j Las vegetaciones están asociadas a distorsión de la ana­
tomía valvular y destrucción del tejido valvular, que
suelen dar lugar a insuficiencia valvular (fig. 14-8).
j La presencia y gravedad de la disfunción valvular se
evalúan de la misma manera que en un paciente con
valvulopatía de cualquier etiología (véanse los capítulos
12 y 13).
j La insuficiencia valvular de un paciente con endocardi­
tis suele ser de evolución aguda, más que crónica.
Puntos clave:
❒ Las vegetaciones pueden impedir el cierre completo de
la válvula, lo que provoca regurgitación en el plano
de coaptación con válvulas nativas o protésicas.
 Endocarditis  |  Capítulo 14 305

Figura 14-8.  En el lado de la AI de la válvula mitral se advierte una gran masa compatible con una vegetación (A). Aunque la masa está lejos del punto
de coaptación, el Doppler color revela insuficiencia significativa, que se cuantifica con las técnicas estándar, incluyendo el método del área de superfi­
cie de isovelocidad proximal (B) y la señal del Doppler OC (C).

❒ La destrucción valvular produce insuficiencia debido

a la perforación valvar o a la deformidad del borde
de las valvas.
❒ Con frecuencia, la regurgitación de las prótesis val­
vulares es paravalvular debido a infección del anillo
con dehiscencia valvular (fig. 14-9).
❒ Aproximadamente el 10% de los pacientes con endo­
carditis no presentan insuficiencia valvular significa­
tiva porque la vegetación está situada en la base de
la valva y no altera el funcionamiento valvular.
❒ En contadas ocasiones, una vegetación extensa causa
estenosis debido a obstrucción del orificio de la
válvula natural o protésica por la masa de la vegeta­
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción.
❒ La estenosis de una prótesis valvular puede tener
su origen en una pequeña vegetación infectada o
un trombo que afecta al movimiento normal del dis­­
co.

Paso 5: Evaluar la posibilidad

de absceso o fístula paravalvulares
j Aproximadamente entre el 20 y el 60% de los casos de
endocarditis de válvula aórtica nativa y el 15% de las
infecciones de la válvula mitral presentan un absceso
paravalvular (fig. 14-10).
j Más del 60% de los casos de endocarditis de prótesis
valvular experimentan infección paravalvular.
j En la ecocardiografía, los abscesos paravalvulares
pueden ser ecolucentes o ecodensos.
j A menudo, un absceso aórtico paravalvular se comunica Figura 14-9.  En una proyección paraesternal de eje largo se observa un
con la luz aórtica y aparece como un aneurisma del seno flujo excéntrico de insuficiencia aórtica que se origina en un punto anterior
de Valsalva (fig. 14-11). al anillo de sutura valvular (A). El Doppler OC registrado desde la ventana
j La rotura de una infección valvular en las cavidades apical revela una densidad similar del flujo aórtico anterógrado y retrógrado,
adyacentes da lugar a una fístula infectada (fig. 14-12). lo que permite suponer la presencia de una insuficiencia significativa.
306 Capítulo 14  |  Endocarditis
Figura 14-10.  Un absceso paravalvular puede ser difícil de detectar en
la imagen transtorácica. En esta proyección paraesternal de eje largo,
hay una ecogenicidad elevada en la región paraaórtica que puede
deberse a formación de absceso.
Figura 14-11.  El síntoma inicial de la infección de los senos de Valsalva
puede ser una dilatación asimétrica del seno, tal como se observa en el
seno de Valsalva coronario izquierdo en esta imagen. La comparación con
las imágenes previas y las imágenes ETE es útil para diferenciar un seno
infectado de una dilatación congénita del seno de carácter benigno.
Puntos clave:
❒ La ETE está indicada en caso de sospecha de absceso
paravalvular, porque la sensibilidad de la imagen
transtorácica es baja.
Figura 14-12.  Infección de una prótesis valvular aórtica que da lugar
a una fístula de la aorta al tracto de salida del VD observada en ETT en
una proyección paraesternal de eje corto. La apariencia es parecida a una
comunicación interventricular, pero la interrogación del Doppler reveló
flujo tanto diastólico como sistólico más indicativo de flujo de la aorta
al VD.
❒ Muchas veces las infecciones paravalvulares aórticas
se reconocen en función de la distorsión de los con­
tornos normales de los senos de Valsalva.
❒ La infección aórtica paravalvular puede diseminarse
a la base de la valva anterior mitral y provocar per­
foración de la valva mitral (fig. 14-13).
❒ Un absceso paravalvular aórtico puede romperse en
el VI (provocando insuficiencia aórtica grave) o en la
AI, la AD o el tracto de salida del VD (dando lugar
a una fístula).
❒ En las prótesis valvulares aórticas, la infección puede
causar un aneurisma de la fibrosa intervalvular
mitroaórtica (un espacio entre las válvulas aórtica y
mitral que se comunica con el VI) (fig. 14-14).
❒ Un absceso paravalvular mitral puede diseminarse al
pericardio y dar lugar a pericarditis purulenta.
Paso 6: Medir las consecuencias
hemodinámicas de la disfunción
valvular
j La disfunción valvular debida a endocarditis puede dar
lugar a dilatación y disfunción ventricular o a hiperten­
sión pulmonar.
j Dado que la insuficiencia suele ser aguda, puede no
haber signos de sobrecarga crónica de volumen, aun
cuando la insuficiencia sea grave.
 Endocarditis  |  Capítulo 14 307

Figura 14-13.  En este paciente con endocarditis de la válvula aórtica, la

infección se ha diseminado a la base de la valva anterior mitral adyacente
con engrosamiento y una pequeña perforación.

Puntos clave:
❒ La evaluación del paciente con endocarditis incluye la
medición de los diámetros, volúmenes y la fracción de
eyección del VI tal como se detalla en el capítulo 6.
❒ La presión sistólica pulmonar se estima tal como se
describe en el capítulo 6.
❒ En modo M puede observarse cierre temprano
(mesodiastólico) de la válvula mitral en presencia de
insuficiencia aórtica grave aguda debido al rápido
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aumento de la presión diastólica del VI.

❒ La evolución temporal del registro en Doppler OC
de la insuficiencia mitral puede mostrar indicios de
descompensación hemodinámica:
• Un descenso rápido de la velocidad en telesístole en
la insuficiencia mitral (o tricúspide) es indicativo de
onda v auricular izquierda (o derecha)
• Una pendiente de desaceleración diastólica pronun­
ciada con insuficiencia aórtica es indicativa de pre­
sión telediastólica del VI elevada (fig. 14-15)
❒ En la insuficiencia aórtica grave aguda debida a
endocarditis, la función sistólica del VI puede estar
alterada, sin dilatación del VI, posiblemente por
causa de los efectos de la infección sistémica, combi­
nados con un cambio en la curva de presión-volumen
que se desplaza al segmento de mayor pendiente
del VI.
Paso 7: Buscar otras complicaciones
de la endocarditis
j Es posible que esté infectada más de una válvula car­
díaca, debido a infección primaria en más de un punto
Figura 14-14.  En la proyección apical de eje largo (A), es visible un
espacio curvo y pulsátil sin ecos (flecha) entre la raíz aórtica posterior y
la AI. Utilizando el modo de zoom (B), se ve el cuello estrecho en el que
el aneurisma de la fibrosa intervalvular mitroaórtica se comunica con el
VI (flecha).
o a diseminación directa de la infección a las estructuras
adyacentes.
j El 10% de los pacientes presentan émbolos sépticos en
la arteria coronaria que provocan un infarto de miocar­
dio.
j La endocarditis puede aparecer en lugares extracardía­
cos distintos de los velos valvulares, incluyendo una
cuerda de la válvula mitral o tricúspide, la red de Chiari
o la válvula de Eustaquio o la pared de la AD en una
región erosionada por la punta de un catéter central.
308 Capítulo 14  |  Endocarditis
Figura 14-15.  La insuficiencia debida a endocarditis suele tener un inicio
agudo. La insuficiencia aórtica aguda (A) muestra una señal densa con
una pendiente de desaceleración pronunciada debido a la rápida iguala-
ción de las presiones aórtica y del VI en diástole. En la insuficiencia mitral
aguda (B), el descenso temprano de la velocidad máxima se debe a una
mayor presión sistólica de la AI y la onda v.
j Puede haber derrame pericárdico, ya sea como signo
inespecífico de infección sistémica o debido a la disemi­
nación directa de la infección.
Puntos clave:
❒ Una vez detectada una vegetación en una válvula, es
necesaria una evaluación atenta para detectar infec­
ción en otras válvulas.
Figura 14-16.  En la AD se observa una masa redondeada unida a la
pared libre, cerca de la punta distal de una vía venosa central, en esta
proyección paraesternal de eje corto en modo de zoom. Podría tratarse
de un trombo o una vegetación infectada, en función de los resultados de
los hemocultivos y los indicios clínicos de infección.
❒ La presencia de una anomalía regional del movi­
miento de la pared en un paciente con endocarditis
es indicativa de émbolo coronario procedente de una
vegetación valvular.
❒ Los lugares cardíacos sujetos a lesiones, como la
pared de la AD en un paciente con un catéter central
o la válvula tricúspide en un paciente con un catéter
cardíaco derecho permanente, deben explorarse
concienzudamente para detectar signos de infección
(fig. 14-16).
Situaciones especiales
Endocarditis derecha
j Solo entre el 6 y el 13% de los consumidores de drogas
intravenosas con síndrome febril tienen endocarditis.
j En los consumidores de drogas intravenosas, la infección
afecta al lado derecho del corazón (predominante­
mente a la válvula tricúspide) en el 75% de los casos
(fig. 14-17).
j La mayoría de los casos de endocarditis derecha en
consumidores de drogas se deben a Staphylococcus aureus
y menos del 25% de los casos presentan infección per­
sistente o formación de absceso que requiera cirugía.
j Los émbolos pulmonares debidos a vegetaciones del
corazón derecho pueden provocar presiones pulmonares
elevadas.
j En pacientes con antecedentes de consumo de drogas
intravenosas hay afectación izquierda en el 25-35% de
los casos de endocarditis.
 Endocarditis  |  Capítulo 14 309

Figura 14-17.  En un consumidor de drogas intravenosas con hemocultivos positivos para S. aureus, esta proyección apical de las cuatro cavidades
con angulación hacia el corazón derecho muestra una pequeña ecodensidad móvil en el lado auricular de la válvula tricúspide (A). El flujo en color
(B) revela un flujo excéntrico de insuficiencia tricúspide moderada.

j La ETT es adecuada para la evaluación de la endocar­

ditis de la válvula tricúspide, pero puede ser necesa­
ria  una ETE para descartar afectación del corazón
izquierdo.

Prótesis valvulares
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j Deben realizarse hemocultivos antes de iniciar cualquier

tratamiento antibiótico en los pacientes con fiebre y
portadores de una prótesis valvular cardíaca.
j En los pacientes con prótesis valvular cardíaca y hemo­
cultivos positivos está indicada una ETE.
j Es necesario considerar una ETE en los pacientes con
prótesis valvular cardíaca y presunta endocarditis,
porque la imagen transtorácica es inadecuada para
descartar infección de la prótesis valvular.
j Más del 50% de los pacientes con endocarditis de pró­
tesis valvular requieren una intervención quirúrgica.

Figura 14-18.  Esta proyección bicava de ETE pone de manifiesto un

Electrodos de marcapasos/
desfibriladores
j Deben realizarse hemocultivos antes de iniciar cualquier
tratamiento antibiótico en los pacientes con fiebre y
portadores de un dispositivo intracardíaco.
j Si los electrodos del marcapasos/desfibrilador no se ven
de manera óptima con imagen transtorácica, debe reali­
zarse una ETE.
j En la imagen transtorácica, las vegetaciones de los elec­
trodos de marcapasos se detectan en menos del 25% de
electrodo de marcapasos (flecha) atravesando la cavidad del AD, con
una masa ecogénica pegada que mostró una movilidad independiente.
Su apariencia es indicativa de vegetación o trombo.
los casos; en cambio, en la ETE se visualizan en más del
90% de los casos cuando hay infección (fig. 14-18).
j El diagnóstico diferencial de una masa móvil en un elec­
trodo de marcapasos incluye un trombo. La ecocardio­
grafía no permite distinguir un trombo de una  vege­
tación.
310 Capítulo 14  |  Endocarditis
Bacteriemia por Staphylococcus aureus
j La ETE es una opción lógica en los pacientes con hemo­
cultivos positivos repetidos para S. aureus, aun cuando el
estudio transtorácico sea negativo.
j Los catéteres venosos centrales permanentes crónicos
pueden ser una fuente de trombos o infección. La ETE
permite visualizar la punta del catéter en la AD en la
proyección longitudinal de 90°°.
j Una masa móvil unida a la punta del catéter es indica­
tiva de trombo o vegetación.
j Los trombos o infecciones también pueden afectar a la
pared adyacente de la AD.
 Endocarditis  |  Capítulo 14 311

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

Endocarditis
Criterios de Duke (versión corta)

Endocarditis 2 criterios mayores o

demostrada
1 criterio mayor + 3 menores o
5 criterios menores

Criterios mayores Bacteriemia con un microorganismo

clásico
Indicios ecocardiográficos de endocarditis

Criterios menores Afección predisponente

Fiebre
Fenómeno vascular
Fenómeno inmunitario
Otros signos microbiológicos

Estrategia ecocardiográfica
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Signos ecocardiográficos diagnósticos en la endocarditis
Definición
Vegetaciones Masa unida a valva con
valvulares movimiento
independiente
Destrucción valvar Nueva insuficiencia
valvular o
empeoramiento de
insuficiencia valvular
Absceso Área infectada adyacente a
la válvula, normalmente
en el anillo aórtico o
mitral
Aneurisma o Dilatación localizada de un
pseudoaneurisma velo valvular, el seno
aórtico o una fibrosa
intervalvular
mitroaórtica (aneurisma)
o una rotura contenida
(pseudoaneurisma)
Fístula Comunicación anormal
entre las cavidades
cardíacas o los grandes
vasos
Dehiscencia de Desprendimiento (parcial)
prótesis valvular de la prótesis valvular
del tejido anular
OC, onda continua; AI, aurícula izquierda; AD, aurícula derecha; ETE, ecocardiografía transesofágica; ETT, ecocardiografía transtorácica.
312
Puntos de exploración Valor diagnóstico Limitaciones
Usar múltiples ventanas y planos de imagen. Las vegetaciones son muy Las masas no infecciosas,
Angular entre proyecciones estándar. específicas para el diagnóstico de las vegetaciones curadas
la endocarditis. y los artefactos pueden
Utilizar un transductor de alta frecuencia y confundirse con una
modo de zoom. La ETE es más sensible que la ETT
para la detección de vegetaciones. vegetación.
Usar métodos de Doppler para la detección La disfunción valvular asociada a Deben tenerse en cuenta
Capítulo 14  |  Endocarditis
y cuantificación de disfunción valvular. vegetación es diagnóstica de otras causas de
En caso de perforación, el flujo de endocarditis disfunción valvular.
regurgitación surge de la parte media de la Con válvula mitral protésica,
valva, lejos de las zonas previstas de la ETE es esencial en
coaptación valvar. caso de sospecha de
endocarditis.
Usar múltiples ventanas acústicas y planos de La ETE es mucho más sensible que Los abscesos valvulares
imagen. la ETT para la detección de pueden ser ecolucentes
Angular entre proyecciones estándar. absceso paravalvular. o ecodensos.
Usar modo de zoom.
Buscar un contorno anormal de velos Los hallazgos ecográficos de Muchas veces es necesaria
valvulares, senos aórticos o un espacio aneurisma o pseudoaneurisma son una ETE para un
entre la base de la valva anterior mitral y la específicos y pueden utilizarse diagnóstico preciso.
raíz aórtica. para la toma de decisiones
Explorar la región paraaórtica en busca de clínicas.
ecodensidad aumentada.
Usar Doppler color para estudiar el flujo en
estas regiones.
Un absceso paravalvular aórtico puede La detección con Doppler color de un Es difícil evaluar el grado
romperse en la AI, la AD o el tracto de flujo anormal combinado con total de destrucción
salida del VD. Doppler pulsado y OC para definir tisular mediante técnicas
la hemodinámica del flujo es de imagen.
diagnóstico para una fístula.
Buscar movimiento excesivo («balanceo») de Normalmente, la dehiscencia valvular El «balanceo» valvular es
la prótesis valvular (> 20°). se acompaña de insuficiencia diagnóstico, pero
paravalvular grave. infrecuente.

Ejemplo
Un varón de 28 años de edad con válvula aórtica
bicúspide conocida acude a consulta tras dos semanas
de fiebre y cansancio. La exploración física revela presión
arterial de 120/40 mmHg y soplo diastólico áspero en el
borde esternal izquierdo. Los hemocultivos (tres
conjuntos) son positivos para Streptococcus viridans. Con
un factor predisponente, fiebre y hemocultivos positivos
para un microorganismo clásico, la probabilidad pretest
de endocarditis es muy alta (> 90%).
La ecocardiografía transtorácica (ETT) muestra una
válvula aórtica bicúspide con una masa en el lado
ventricular de las valvas con movimiento independiente.
El tamaño y la función sistólica del VI son normales. El
Doppler color pone de manifiesto insuficiencia mitral
con un flujo excéntrico y una vena contracta de 7 mm,
el Doppler OC muestra una señal densa con una
pendiente de desaceleración de 120 ms y se observa
inversión holodiastólica del flujo en la aorta abdominal
proximal.
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Endocarditis  |  Capítulo 14 313
Los hallazgos de la ETT son diagnósticos para
endocarditis, por lo que este paciente cumple dos
criterios mayores de Duke y un diagnóstico de
endocarditis demostrada. Con una válvula aórtica
bicúspide, puede haber cierto grado de insuficiencia
aórtica subyacente. Sin embargo, el tamaño normal del
VI y la pronunciada pendiente de desaceleración del
flujo de regurgitación aórtico en OC son indicativos de
insuficiencia aórtica aguda. La insuficiencia aórtica es
grave, tal como demuestra la amplitud de la vena
contracta y la inversión holodiastólica del flujo de la
aorta.
El día siguiente se observa un intervalo PR
prolongado (bloqueo auriculoventricular de primer
grado) en la ecocardiografía y se realiza una
ecocardiografía transesofágica (ETE). La ETE pone de
manifiesto un área ecolucente en la región del anillo
mitral que concuerda con absceso y el paciente es
derivado a intervención quirúrgica inmediata.
314 Capítulo 14  |  Endocarditis
Preguntas de autoevaluación
Pregunta 1
Se solicita ecocardiografía en un varón de 32 años de edad
sin problemas médicos previos que acudió con antecedentes
de dos semanas de fiebre y cansancio y tiene un resultado
positivo para Staphylococcus aureus en los hemocultivos. La
evaluación de la causa de la bacteriemia no ha revelado
nada. En la exploración física solo destaca una temperatura
de 38,5 °C y un soplo sistólico.
¿Cuál de los siguientes hallazgos ecocardiográficos adi­
cionales cumpliría los criterios de Duke para endocarditis
demostrada?
A. Prolapso de la válvula mitral
B. Insuficiencia mitral leve
C. Válvula aórtica bicúspide
D. Insuficiencia de la válvula pulmonar
E. Ninguno de estos
Pregunta 3
Se solicita una ecocardiografía en un varón de 36 años de
edad con antecedentes de una semana de fiebre y un soplo
nuevo. No tiene antecedentes de disfunción cardíaca,
niega consumo de drogas intravenosas y no está tomando
Figura. 14-19. 
Enumere cinco hallazgos anormales presentes en esta imagen:
1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
4. ______________________________
5. ______________________________
Pregunta 2
Se solicita una ecocardiografía en una mujer de 28 años de
edad con prolapso conocido de la válvula mitral, fiebre y
hemocultivos positivos para Streptococcus viridans. La explora­
ción física pone de manifiesto chasquido mesodiastólico y
soplo telesistólico en la punta, que irradia hacia la axila,
indicativo de prolapso de la válvula mitral. En la explora­
ción no hay indicios de insuficiencia cardíaca. La ecocardio­
grafía muestra prolapso de la válvula mitral con insu­
ficiencia mitral telesistólica moderada.
El siguiente paso más apropiado es:
A. Ecocardiografía transesofágica
B. Comparar con las ecocardiografías previas
C. Tranquilizar con un seguimiento cercano
D. Ciclo de dos semanas de antibióticos i.v.
E. Repetir la ecocardiografía a las dos semanas
medicamentos. La exploración física revela un varón de
aspecto enfermo con una temperatura de 38,5 °C, presión
arterial de 95/61 mmHg y pulso de 110 lpm. Los datos
analíticos y los hemocultivos no han llegado aún.
 Endocarditis  |  Capítulo 14 315

Pregunta 4 A. Insuficiencia aórtica

B. Comunicación interventricular
Un varón de 62 años de edad ingresa en la unidad de C. Fístula en la aorta a la AI
cuidados intensivos con hipotensión y edema pulmonar. D. Valva anterior mitral perforada
Tras intubación endotraqueal y estabilización, se realiza E. Absceso anular aórtico
una ecocardiografía de cabecera. Este trazado se registra
desde una ventana apical.

Figura. 14-20. 

El diagnóstico más probable es:

A. Estenosis mitral moderada

B. Estenosis aórtica grave
C. Rotura del tabique ventricular
D. Hipertensión pulmonar grave
E. Insuficiencia mitral aguda

Pregunta 5
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Una mujer de 24 años de edad acude para la evaluación de

un soplo. Tiene antecedentes de endocarditis de la válvula
aórtica complicada con un absceso anular aórtico por el
que se sometió a reemplazo de la válvula aórtica con aloin­
jerto hace tres meses.
Los hallazgos de esta proyección paraesternal de eje
Figura. 14-21.
corto (fig. 14-21) y el registro de Doppler OC de la altera­
ción del flujo son indicativos sobre todo de:
316 Capítulo 14  |  Endocarditis

Pregunta 6
Un varón de 67 años de edad ingresado en la unidad de
cuidados intensivos con neumonía e insuficiencia respirato­
ria es derivado a ecocardiografía por posible endocarditis,
en el marco de fiebre y hemocultivos positivos. Se mues­
tra una proyección fija de eje largo de la válvula mitral
(fig. 14-22).
Pregunta 7
Se solicitó una ETT en un varón de 69 años de edad con
enfermedad renal terminal y fiebre. No tiene antecedentes
cardíacos y los hemocultivos son negativos. Se obtiene una
ecocardiografía (fig. 14-23).

Figura. 14-23.

El diagnóstico más probable es:

Figura. 14-22. A. Endocarditis bacteriana

B. Excrecencia de Lambl
C. Fibroelastoma papilar
¿Qué característica de esta anomalía de la válvula mitral D. Endocarditis trombótica no bacteriana
sería más fiable para diferenciar una vegetación de un E. Artefacto ecográfico
prolapso de la válvula mitral?

A. Engrosamiento valvar difuso

B. Prolapso sistólico en la AI
C. Movilidad independiente
D. Afectación de ambas valvas
E. Gravedad de la insuficiencia mitral
 Endocarditis  |  Capítulo 14 317

Pregunta 8 soplo sistólico en la exploración. Se obtienen las imágenes

siguientes (fig. 14-24).
Un varón de 61 años de edad con antecedentes de mieloma El mejor paso siguiente para la cuantificación de la gra­
múltiple acude con antecedentes de dos semanas de edema vedad de la insuficiencia es:
creciente de la extremidad inferior y se observa un nuevo

Figura. 14-24.

A. Ecocardiografía transesofágica
B. Aumentar el límite de Nyquist hasta 1,2 m/s
C. Aumentar la ganancia del Doppler
D. Ampliar el barrido de sector del Doppler color
E. Desplazar la línea de base de la velocidad del Doppler
color
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318 Capítulo 14  |  Endocarditis

Pregunta 9 Calcule:
En un varón de 61 años de edad (el mismo paciente que en El área del orificio regurgitante_____________________
la pregunta 8) con insuficiencia mitral de nuevo inicio y El volumen regurgitante______________________
probable endocarditis, se obtuvieron los datos siguientes. La gravedad global de la insuficiencia________________

Figura. 14-25. 

Respuestas
Respuesta 1: E
Este paciente presenta un criterio mayor (hemocultivos
clásicos de endocarditis) y un criterio menor (fiebre) y por
tanto solo cumple los criterios de Duke de posible endocar­
ditis antes de la solicitud de la ecocardiografía. Los crite­
rios mayores de endocarditis en la ecocardiografía son
vegetación valvular manifiesta, absceso paravalvular,
dehiscencia de prótesis valvular o nueva insuficiencia
valvular. Este paciente no muestra ninguno de estos
hallazgos; la insuficiencia mitral y pulmonar leve están
presentes en la mayoría de los adultos normales y no se
consideran diagnósticos de nueva insuficiencia valvular. El
prolapso de la válvula mitral y la válvula aórtica bicúspi­
de son afecciones anatómicas que predisponen a la endo­
carditis y solo se consideran un criterio menor para el
diagnóstico. El diagnóstico de endocarditis demostra­
da  requiere dos criterios mayores o un criterio mayor y
tres criterios menores; en este ejemplo, como mucho, hay
un criterio mayor y dos criterios menores.
Respuesta 2: A
En las recomendaciones de 2006 del Colegio Americano de
Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/
AHA) relativas a la ecocardiografía en la endocarditis infec­
ciosa, se recomienda la ETE en pacientes con cardiopatía
valvular conocida, hemocultivos positivos y estudio trans­
torácico no diagnóstico. Así, la ETE está recomendada en
esta paciente, porque la probabilidad de endocarditis es alta
y la ETE tiene una mayor sensibilidad que la ETT para la
detección de una vegetación valvular. Aunque la compara­
ción con las ecocardiografías previas es adecuada, debe
realizarse una ETE aun cuando no haya cambios evidentes
en la comparación de las imágenes individuales. Tranquili­
zar con un seguimiento cercano no es apropiado, porque es
muy probable que la paciente presente endocarditis. Es
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necesario el empleo de antibióticos inmediatamente, pero
si hay endocarditis la duración del tratamiento deberá ser
mayor de dos semanas. Repetir la ecocardiografía a las dos
semanas es especialmente útil para realizar un seguimiento
del tratamiento de la endocarditis con el fin de garantizar
que el tamaño de la vegetación permanece estable o dismi­
nuye con un tratamiento eficaz. En algunos pacientes de
bajo riesgo, puede ser razonable postergar la ETE y repetir
una ETT al cabo de varios días si hay posibilidad de endo­
carditis, pero este método no sería adecuado en esta paciente
de alto riesgo.
Respuesta 3
Estas imágenes a color y 2D de eje largo revelan:
Hipertrofia de la AI
Hipertrofia del VI
Prolapso de la valva posterior mitral
Endocarditis  |  Capítulo 14 319
Una vegetación en la valva anterior de la válvula mitral,
cerca del punto de coaptación
Regurgitación mitral en dirección anterior
La forma de presentación es indicativa de endocarditis
bacteriana y, si los hemocultivos son positivos, el hallazgo
de una vegetación valvular en la ecocardiografía es diag­
nóstico según los criterios de Duke. Además, es probable
que este paciente presente empeoramiento de insuficiencia
mitral crónica no diagnosticada debida a prolapso de la
válvula mitral, que explicaría la hipertrofia de la AI y el VI,
que no son habituales en la insuficiencia valvular aguda.
Respuesta 4: E
Esta señal sistólica de alta velocidad en dirección opuesta
a la punta podría deberse a estenosis aórtica, insuficiencia
mitral, insuficiencia tricúspide (en presencia de hiperten­
sión pulmonar grave) o comunicación interventricular.
Todas estas posibilidades son factibles con esta forma de
presentación; por ejemplo, el paciente podría presentar
una comunicación interventricular o rotura del músculo
papilar posteriores a infarto de miocardio. Esta señal puede
identificarse como una insuficiencia mitral en función de
la sincronización respecto al QRS (empieza pronto) y la
señal de flujo diastólico asociada. En diástole, la curva de
llenado del VI se ve con una onda E y A, con velocidades
típicas de llenado del corazón izquierdo (no del derecho).
La señal sistólica empieza y termina exactamente en el
final y el inicio de la señal del flujo diastólico, lo que
confirma que se trata de una insuficiencia mitral, no de
estenosis aórtica, que cursaría con pequeñas diferencias
entre el inicio y el final del flujo debido a la contracción y
la relajación isovolumétricas. En realidad, la señal aórtica
más densa puede observarse «debajo» de la señal de la
regurgitación mitral en el primer latido. La forma de
la curva de la velocidad es indicativa de insuficiencia aguda,
con un descenso rápido de la velocidad en telesístole, en
lugar de la onda más redondeada de la insuficiencia
crónica. En la insuficiencia aguda, el aumento de la
presión del VI (u onda v) que se produce cuando el flujo
de regurgitación llena la pequeña cavidad no distensible
da lugar a una menor diferencia de presión (y a una velo­
cidad inferior) entre el VI y la AI. En caso de insuficiencia
grave, como en este ejemplo, el primer signo de la endo­
carditis puede ser edema pulmonar o choque cardiógeno.
La ecocardiografía es fiable para identificar la disfunción
valvular y puede demostrar la causa de la insuficiencia,
como por ejemplo vegetaciones indicativas de endocarditis
o una anomalía del movimiento de la pared y rotura del
músculo papilar indicativas de infarto de miocardio.
Además de estabilizar al paciente, en presencia de insufi­
ciencia grave nueva deben obtenerse hemocultivos. La
estenosis mitral puede tener una forma de presentación
aguda si hay un problema médico concurrente (como
infección o anemia) con gasto cardíaco elevado, pero el
320 Capítulo 14  |  Endocarditis
Doppler revelaría la clásica señal del flujo diastólico. Un
flujo de regurgitación tricúspide de gran velocidad con
origen en hipertensión pulmonar tiene una duración más
larga que la insuficiencia mitral y el flujo en diástole aso­
ciado es un flujo de llenado tricúspide de menor velocidad,
no mitral. Separar la señal de una comunicación interven­
tricular de la insuficiencia mitral puede ser complicado,
pero normalmente su duración es más larga y la señal del
flujo de llenado mitral no suele ser visible en diástole. En
cambio, puede observarse el flujo de izquierda a derecha
de baja velocidad a través de la comunicación en diástole,
junto con el flujo sistólico de gran velocidad.
Respuesta 5: D
Estos hallazgos son indicativos de valva anterior mitral
perforada. La imagen del Doppler color demuestra una
alteración del flujo que penetra en la AI desde la aorta o
el tracto de salida del VI; es difícil estar seguro acerca de
la posición de este plano de imagen en relación con la
válvula aórtica en el plano de eje corto. La proyección de
eje largo correspondiente revelaba que la alteración del
flujo tenía su origen en la base de la valva anterior mitral.
La revisión del informe quirúrgico puso de manifiesto que
el aloinjerto aórtico se recortó para conservar un segmento
de la base de la valva anterior mitral, que se utilizó para
reparar la valva mitral natural. La perforación está situada
entre el aloinjerto y el tejido de la valva natural. El Doppler
OC es diagnóstico cuando muestra una onda sistólica de
alta velocidad compatible con insuficiencia mitral. Aunque
la señal del Doppler de una comunicación interventricular
sería parecida, normalmente hay un componente diastó­
lico de velocidad baja debido a la pequeña diferencia de
velocidad entre los ventrículos, y la imagen de flujo en color
no concuerda con comunicación interventricular. Una
fístula aórtica a la AI revelaría un flujo sistólico y diastólico
de alta velocidad por causa de la mayor presión diastólica
aórtica en relación con la AI. Un absceso anular aórtico
puede tener áreas de flujo, pero la velocidad del Doppler
OC es baja y la señal de color está situada en el área
adyacente a la válvula. La insuficiencia aórtica constituye
una complicación probable de la endocarditis pero, por
supuesto, se trata de una señal de flujo diastólico que va de
la aorta al VI.
Respuesta 6: C
El hallazgo clásico del prolapso o una vegetación de la
válvula mitral es una masa ecogénica (la valva o la vegeta­
ción) que prolapsa en la AI en sístole. El engrosamiento
valvar difuso es un hallazgo inespecífico que se observa con
frecuencia en el prolapso mitral; sin embargo, si la válvula
es anormal, no puede descartarse una vegetación. El signo
distintivo más útil de una vegetación es el movimiento
rápido y caótico independiente del movimiento de la valva
de la válvula mitral. Este puede demostrarse mediante eco­
grafía 2D, pero el modo M puede ser útil para ver el movi­
miento irregular, separado del movimiento de la valva.
Diferenciar una cuerda rota de una vegetación es proble­
mático, porque ambas muestran una movilidad indepen­
diente, aunque en general una cuerda rota es más delgada
y corta que una vegetación y la punta está dirigida hacia el
techo de la AI. Tanto el prolapso de la válvula mitral como
la endocarditis pueden afectar a una o varias valvas; la
gravedad de la insuficiencia mitral dependerá del grado de
prolapso mitral o del grado de destrucción tisular en la
endocarditis, por lo que no sirve para diferenciar estos
procesos.
Respuesta 7: B
En el tracto de salida del VI se observa una débil ecoden­
sidad linear con una válvula aórtica normal y VI y AI de
tamaño normal. Esta apariencia es muy indicativa de excre­
cencia de Lambl –una pequeña estructura filamentosa que
se observa sobre todo en el lado ventricular de la válvula–,
que es una variante normal con una prevalencia que
aumenta con la edad. Normalmente, la endocarditis
produce vegetaciones más grandes en el lado anterógrado
de la válvula (el lado del VI de la válvula aórtica) en aso­
ciación con destrucción del tejido valvar, que da lugar a
insuficiencia valvular. Un fibroelastoma papilar es un tumor
benigno unido al velo valvular que se ve como una masa
móvil; aunque suele ser un hallazgo casual, un fibroelas­
toma papilar más grande puede cursar con trombosis y
episodios clínicos adversos. En general, la endocarditis
trombótica no bacteriana aparece en forma de una (o
varias) masa globular unida al lado retrógrado (lado aórtico
de la válvula aórtica) en pacientes con trastornos inflama­
torios sistémicos. Estas vegetaciones tienden a ser masas
múltiples y sésiles en las valvas. Este podría ser un artefacto
ecográfico, teniendo en cuenta el aspecto uniforme y linear,
pero no hay ninguna estructura obvia entre la masa y el
transductor que pudiera causar un artefacto por reverbera­
ción en este punto.
Respuesta 8: E
Estas imágenes muestran una válvula mitral anormal con
engrosamiento irregular y coaptación valvar incompleta.
Aunque no se observa ninguna vegetación evidente, estas
alteraciones son indicativas de destrucción tisular; teniendo
en cuenta estos hallazgos, la endocarditis es una posibilidad
probable, sobre todo si el soplo es nuevo. La gravedad de
la insuficiencia mitral puede cuantificarse en esta proyec­
ción a partir de la medición del área de superficie isovelo­
cidad proximal (PISA). El primer paso consiste en cambiar
la velocidad de aliasing (límite de Nyquist) a unos 0,3-0,4 m/s,
algo que puede hacerse bajando directamente el límite de
Nyquist pero que es preferible hacer desplazando la línea
de base del Doppler a color hacia abajo para que el aliasing
del flujo que se aleja del transductor se produzca a una
velocidad inferior. Así se consigue una forma más grande
(más fácilmente medible) y más hemisférica de la PISA. La
ETE es útil cuando las imágenes transtorácicas son subóp­
timas, pero no es necesaria para la cuantificación cuando
se dispone de imágenes de calidad excelente, como en este
caso. El límite de Nyquist viene dado por la profundidad

del sector de color y solo es posible reducirlo, no aumen­
tarlo. Ampliar el sector de color podría revelar una porción
mayor de la AI, pero reduciría la velocidad de imagen y no
sería útil para visualizar la geometría del flujo proximal.
Respuesta 9
Área del orificio regurgitante: 1,38 cm2
Volumen regurgitante: 166 ml
Intensidad global de la insuficiencia: Grave
La imagen del Doppler color se ha optimizado para
medir la PISA, con la escala de color que no muestra
varianza y la línea de base desplazada para que la velocidad
de aliasing del flujo que se aleja del transductor sea de
0,43 m/s, que es la velocidad en el cambio de color que
define la PISA. El radio de la PISA (desde el cambio de
color hasta el plano valvular) es de 1,6 cm. El área de super­
ficie de la PISA es:
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Endocarditis  |  Capítulo 14 321
2πr2 = 2   (3,14)   (1,6 cm)2 = 16 cm2
El área del orifico regurgitante (AOR) instantánea es el
área de superficie multiplicada por la velocidad de aliasing
y luego dividida por la velocidad mitral máxima del flujo
de regurgitación (las unidades de m/s se convierten a cm/s
para que concuerden con las unidades de la medición de la
PISA en cm2):
AOR = (16 cm2 × 43 cm/s)/500 cm/s = 1,38 cm2
El volumen de regurgitación se calcula multiplicando el
AOR por la integral de velocidad-tiempo (IVT) de la insu­
ficiencia mitral, en este caso
1,38 cm2 × 120 cm = 166 cm3   o   166 ml
Se trata de una insuficiencia mitral muy grave, ya que
grave se define como un AOR ≥ 0,4 cm2 y un volumen
regurgitante de 60 ml o superior.
15 Masas cardíacas y estudio
de fuente cardíaca de émbolos

PRINCIPIOS BÁSICOS Vegetaciones

Lesiones valvulares benignas
MÉTODO PASO A PASO Foramen oval persistente
Trombos auriculares izquierdos
Evaluación para detectar fuente cardíaca de
Trombos ventriculares izquierdos
émbolos
Trombos en el corazón derecho
Tumores cardíacos no primarios EXAMEN ECOcardioGRÁFICO
Tumores cardíacos primarios PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

❒ Un conocimiento detallado de la anatomía cardíaca

Principios básicos
y las variantes normales permite reconocer las estruc­
turas que pueden simular una masa cardíaca.
j El primer paso de la evaluación de una masa cardíaca
❒ La ecocardiografía no puede identificar la etiología
en la ecocardiografía es determinar si los hallazgos se
de una masa cardíaca en función de su apariencia. El
deben a un artefacto ecográfico o a un hallazgo anató-
diagnóstico diferencial del hallazgo ecocardiográfico
mico real (fig. 15-1).
se basa en la situación, la apariencia, el tamaño, la
j Una estructura cardíaca normal prominente de una
movilidad, los efectos fisiológicos y otros hallazgos
variante anatómica normal puede confundirse con una ma­
asociados a la masa.
­sa anormal.
❒ A menudo, los datos clínicos y otros hallazgos eco-
j La ecografía tiene una utilidad limitada para determinar
cardiográficos ofrecen indicios sobre la identidad de
las características tisulares; el diagnóstico de masa car-
una masa cardíaca (por ejemplo, una masa auricu-
díaca depende de la situación, la fijación, la apariencia
lar izquierda en un paciente con estenosis mitral
y las posibles anomalías asociadas.
reumática grave probablemente es un trombo auri-
cular).

Puntos clave: Método paso a paso

❒ En la evaluación de una masa cardíaca la calidad de
la imagen se optimiza con:
• La frecuencia más alta del transductor con una
penetración tisular adecuada
• Un acceso acústico adyacente a la estructura de
interés (esto es, transtorácico apical para trombos
ventriculares o transesofágico [ETE] para trombos au­
­riculares)
• La visualización del movimiento de la masa con el
ciclo cardíaco
• El uso de un sector estrecho y el modo de zoom una
vez que se ha identificado una masa
• Ajustes cuidadosos de la ganancia y el procesamiento
(una ganancia excesiva o insuficiente puede oscure-
cer una masa)
• Proyecciones fuera de eje a partir de planos de ima­
­gen estándar
322
Trombos auriculares izquierdos
j En la mayoría de los casos, los trombos auriculares izquier-
dos se forman en la orejuela auricular, especialmente en
los pacientes con fibrilación auricular (fig. 15-2).
j Los trombos pueden observarse en el cuerpo de la AI
con estasis grave del flujo sanguíneo (por ejemplo, con
estenosis mitral).
j La ETE es necesaria para descartar trombos de la AI
cuando esté clínicamente indicado.
Puntos clave:
❒ La ETT no es sensible para el diagnóstico de trombos
en la AI debido a la distancia existente entre el trans-
ductor y la AI (que limita la calidad de la imagen a
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos  |  Capítulo 15
esa profundidad) y al pequeño tamaño y la ubica-
ción de la mayoría de los trombos en la orejuela
auricular.
❒ La orejuela de la AI puede visualizarse en la imagen
transtorácica en una proyección paraesternal de eje
corto o en una proyección apical de eje largo, pero
muchas veces la calidad de la imagen es limitada.
Figura 15-1.  En esta proyección apical de las cuatro cavidades, se
observa una masa evidente en la cavidad del VI. Teniendo en cuenta la
relación de la masa con la valva anterior mitral, es muy probable que se
trate del extremo normal de un músculo papilar en una vista oblicua. Este
diagnóstico puede confirmarse realizando un barrido posterior para
visualizar su unión con la pared lateral del VI.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 15-2.  A, La proyección transesofágica de la orejuela de la AI revela una ecodensidad ovoide indicativa de trombo auricular. B, Este hallazgo se
confirma en una proyección ortogonal a una rotación de 118° utilizando una imagen ampliada.
323
❒ Las imágenes de ETE de la orejuela de la AI se
obtienen desde una posición esofágica. La evaluación
consta de:
• Uso de un transductor de alta frecuencia (normal-
mente 7 MHz)
• Un sector de imagen estrecho y modo de zoom
• Visualización al menos en dos proyecciones ortogo-
nales, normalmente en proyecciones rotadas a 0°
y 60°
• Registro en Doppler pulsado del flujo de la orejuela
auricular con el volumen de muestra a 1 cm aproxi-
madamente de la unión de la orejuela auricular con
la cavidad de la AI
❒ La velocidad normal Doppler cuando hay contrac-
ción auricular es superior a 0,4 m/s; las velocidades
inferiores en ritmo sinusal son indicativas de disfun-
ción contráctil.
❒ La orejuela auricular tiene trabeculaciones normales
que se diferencian de un trombo por su continuidad,
con una ecogenicidad parecida a la de la pared de la
orejuela, así como por la falta de movilidad indepen-
diente (fig. 15-3).
❒ Los artefactos por reverberación de la cresta entre la
vena pulmonar superior izquierda y la orejuela de
la AI pueden impedir descartar de manera definitiva
un trombo en la orejuela.
Trombos ventriculares izquierdos
j La formación de trombos en el VI se da en regiones
de  estasis del flujo sanguíneo o flujo de baja veloci-
dad.
j En la mayoría de los casos, los trombos del VI se forman
en una punta acinética o discinética después de un
infarto de miocardio (fig. 15-4).
324 Capítulo 15  |  Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos
Figura 15-3.  Imagen transesofágica de la orejuela de la AI a unos 50°
utilizando una frecuencia del transductor de 7 MHz. El surco normal entre
la orejuela de la AI y la vena pulmonar superior izquierda es muy visible
(flecha). La orejuela de la AI se visualizó en varios planos para detectar
un posible trombo. La pequeña estructura circular ecolucente que se
observa entre el tracto de salida del VI y la AI es una sección transversal
de la arteria coronaria circunfleja.
j También se observan trombos del VI en pacientes con
función sistólica del VI gravemente reducida.
Puntos clave:
❒ La ETT desde la ventana apical constituye el método
óptimo para detectar trombos en el VI, con una
sensibilidad de entre el 92 y el 95% y una especifici-
dad de entre el 86 y el 88%.
❒ La detección de los trombos apicales del VI mejora
con:
• Una posición del paciente en decúbito lateral
izquierdo con gran ángulo en una camilla con corte
apical
• El uso de un transductor de alta frecuencia (normal-
mente 5-7 MHz)
• Planos estándar y oblicuos de la punta, especial-
mente con angulación medial desde una posición
lateral del transductor
• Una especificación de poca profundidad
❒ Las trabeculaciones miocárdicas se diferencian de los
trombos por su forma linear, con una ecodensidad
parecida a la del miocardio y unidas a este
(fig. 15-5).
❒ El contraste ecográfico izquierdo es útil para identi-
ficar el trombo cuando la calidad de la imagen es
subóptima.
❒ La imagen transesofágica no es sensible para el diag-
nóstico de los trombos apicales del VI, porque el
ápex está situado en el campo lejano de la imagen y
el ápex verdadero puede no estar incluido en el plano
de imagen.
Trombos en el corazón derecho
j Pueden observarse trombos en la AD en los pacientes
con vías centrales que erosionan la pared de la AD.
j También pueden formarse trombos en los electrodos de
marcapasos permanentes en la AD o el VD.
j Los trombos venosos periféricos pueden embolizarse
hasta el corazón derecho y quedar atrapados en las
cuerdas de la válvula tricúspide o en una red de Chiari
de la AD (fig. 15-6).
Puntos clave:
❒ Las estructuras ecogénicas normales de la AD que
pueden confundirse con un trombo son:
• La válvula de Eustaquio o la red de Chiari
(fig. 15-7) y
• La cresta terminalis (fig. 15-8).
❒ Las válvulas de Eustaquio y las redes de Chiari son
estructuras delgadas y filamentosas que se extienden
desde la región de la vena cava inferior hacia la vena
cava superior. Los ecos móviles y brillantes de una
red de Chiari pueden tener una apariencia similar al
contraste ecográfico en la AD.
❒ La AD y el VD se exploran en las proyecciones
paraesternales de eje corto y del flujo de llenado del
VD, en la proyección apical de las cuatro cavidades,
y desde la ventana subcostal.
❒ La imagen transesofágica ofrece una mejor visuali-
zación del corazón derecho cuando se sospecha la
presencia de trombos.
Tumores cardíacos no primarios
j Los tumores cardíacos no primarios son 20 veces más
frecuentes que los tumores cardíacos primarios.
j Los tumores cardíacos no primarios pueden afectar al
corazón por:
• Diseminación directa
• Diseminación metastásica de la enfermedad
• Producción de sustancias activas biológicamente
• Efectos secundarios relacionados con el tratamiento del
tumor primario
j En la mayoría de los casos, los tumores cardíacos no
primarios afectan al pericardio, aunque también pueden
invadir el miocardio. En contadas ocasiones aparecen
como masas intracardíacas (fig. 15-9).
Puntos clave:
❒ Los tumores cardíacos no primarios más habituales,
ordenados según su frecuencia, son:
• Pulmón
• Linfoma
• Mama
• Leucemia
• Estómago
• Melanoma
• Hígado
• Colon
 Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos  |  Capítulo 15 325
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Figura 15-4.  A, En la proyección apical de las cuatro cavidades estándar del paciente con miocardiopatía dilatada no hay indicios de formación de
trombo en el ápex acinético, a pesar del uso de imagen armónica y una frecuencia del transductor de 4 MHz. B, Sin embargo, con un ligero descenso
de la profundidad, un aumento de la ganancia y el ajuste de la profundidad focal, así como la angulación posterior del plano de imagen, es evidente un
trombo apical. C, El trombo apical se visualiza sobre todo a una imagen menos profunda con una mayor angulación posterior del plano de imagen.
326 Capítulo 15  |  Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos

Figura 15-5.  En el ápex del VI se observó una ecodensidad. Para eva-

luarla, la frecuencia del transductor aumentó hasta 4 MHz, la profundidad
focal se redujo y el transductor se desplazó medialmente y se anguló
lateralmente desde la posición apical. El eco linear que atraviesa la punta
es indicativo de trabeculación prominente, no de trombo, porque está
unido al miocardio en ambos extremos.

❒ Todos estos tumores pueden afectar al pericardio

por diseminación directa (mama, pulmón) o
metastásica; el síntoma inicial es un derrame peri-
cárdico, a veces con fisiología de taponamiento
(fig. 15-10).
❒ El carcinoma renal puede extenderse por la vena
cava inferior hasta la AD y extirparse quirúrgica-
mente «en bloque» con el tumor primario.
Figura 15-6.  A, En esta proyección de ETE de eje largo de la AD, se
❒ La cardiopatía carcinoide se caracteriza por engro- observa una masa grande, ecogénica, tubular y móvil en la AD. B, Un
samiento y retracción de los velos valvulares del ligero giro medial de la sonda de ETE demuestra que la masa tiene su
corazón derecho, que dan lugar a insuficiencia tri- origen en la región de la vena cava superior. Al obtener imágenes de
cúspide y/o pulmonar. múltiples planos, se demostró la unión de la masa a un catéter perma-
❒ Algunos tratamientos quimioterapéuticos afectan al nente crónico. La situación, el contexto clínico y la apariencia de la masa
funcionamiento cardíaco, por lo que muchas veces concuerdan sobre todo con trombo.
se recomienda un control periódico de la fracción de
eyección mediante ecocardiografía.
❒ La radioterapia que incluya las estructuras cardía-
cas en el campo de tratamiento puede tener
efectos cardíacos muy tardíos (20 años o más),
incluyendo valvulopatía, aterosclerosis coronaria
acelerada, constricción pericárdica y fibrosis mio-
Tumores cardíacos primarios
cárdica. j En general, los tumores cardíacos primarios en adultos
❒ Normalmente, las proyecciones estándar de la son histológicamente benignos.
ETT son adecuadas para la evaluación de los j Los tumores cardíacos benignos provocan resultados
tumores cardíacos no primarios, pero la ETE clínicos adversos debido a:
ofrece una calidad de imagen mejor cuando es • Obstrucción del flujo sanguíneo y
necesario. • Embolización
 Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos  |  Capítulo 15 327

Figura 15-7.  En esta proyección de ETE bicava, se observa un eco

móvil linear que surge de la unión de la vena cava inferior (VCI) y la
aurícula derecha (AD), compatible con una válvula de Eustaquio
normal. En algunos pacientes, este residuo embriológico es más
extenso y forma una red de hebras filamentosas que se extiende
desde la región inferior a la vena cava superior (VCS). Este hallazgo,
denominado red de Chiari, puede aparecer en la ETT en forma de
ecos brillantes y móviles con un movimiento caótico en la AD, que
muchas veces se aprecia especialmente bien en las proyecciones
paraesternal de eje corto, del flujo de llenado del VD y subcostal de
las cuatro cavidades.

j En la mayoría de los casos, los tumores cardíacos prima-

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

rios aparecen en la ecocardiografía como una masa

intracardíaca.
Puntos clave:
❒ Los tumores cardíacos primarios más frecuentes en
los adultos, ordenados según su frecuencia, son:
• Mixoma (fig. 15-11)
• Quiste pericárdico
• Lipoma
• Fibroelastoma papilar (fig. 15-12)
• Angiosarcoma (maligno)
• Rabdomiosarcoma (maligno)
❒ La mayor parte de las veces, los mixomas se dan en
la AI (75% de los casos) y están unidos al centro del
tabique interauricular por un fino pedúnculo. Con
menor frecuencia, los mixomas aparecen en la AD,
el VI y el VD.
❒ Un quiste pericárdico es una bolsa de uno o
varios lóbulos recubierta de mesotelio que se
comunica con el espacio pericárdico. Los quistes
pericárdicos son raros pero, cuando están presen-
tes, en la mayoría de los casos se observan adya-
centes a la AD.
Figura 15-8.  Esta imagen de ETE de eje largo (A) de la vena cava
superior (VCS) y la aurícula derecha (AD) muestra la cresta terminalis
(flecha), el surco que hay en la unión de los segmentos trabeculado y
liso  de la pared de la AD. A menudo, la cresta terminalis se observa
en  la  proyección apical de las cuatro cavidades (B) en forma de una
ligera prominencia en el aspecto superior de la pared de la AD.
❒ En general, los fibroelastomas son pequeñas masas
unidas al lado anterógrado de una válvula cardíaca.
Su apariencia es similar a la de una vegetación
(excepto en que normalmente las vegetaciones se
encuentran en el lado retrógrado de la válvula), pero
los hemocultivos son negativos y no hay signos clíni-
cos de endocarditis.
❒ Es frecuente la hipertrofia lipomatosa del tabique
interauricular, con una apariencia clásica de preser-
vación de la fosa oval. En caso de duda, la tomo-
grafía computarizada confirma la presencia de tejido
adiposo.
328 Capítulo 15  |  Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos
Figura 15-9.  A, Una proyección apical de las cuatro cavidades revela una masa no homogénea que o está unida a la pared libre de la AD o la invade.
B, Una vista ampliada muestra la anatomía en más detalle, pero no ofrece un diagnóstico tisular. Es evidente que no se trata de un artefacto, un trombo,
una vegetación ni una variante normal. Es improbable que sea un tumor cardíaco primario benigno, porque su apariencia no es la clásica de un mixoma
o fibroma, debido a la aparente afectación de la pared auricular. Por tanto, probablemente, sea un tumor metastásico del corazón o, menos probable-
mente, un cáncer cardíaco primario.
Figura 15-10.  La proyección apical de las cuatro cavidades de esta mujer
de 29 años con linfoma no hodgkiniano revela un extenso derrame peri-
cárdico (DP) que comprime el VD. La AD está casi obliterada y solo podría
identificarse con ecografía de flujo en color. El síntoma inicial de un tumor
cardíaco puede ser un derrame, sin masa.
❒ Los tumores cardíacos primarios malignos son raros
y normalmente aparecen en forma de masa car-
díaca.
❒ Los objetivos de la ecocardiografía en los pacientes
con un tumor cardíaco son:
• Definir la situación y el grado de afectación
tumoral
• Evaluar la obstrucción o insuficiencia provocadas
por el tumor
• Evaluar cualquier derrame pericárdico asociado y
los signos de taponamiento
❒ Muchas veces son necesarias imágenes tanto trans-
torácicas como transesofágicas para realizar una eva­
luación completa de un tumor cardíaco. Las masas
situadas en la AI pueden pasarse por alto en la ima­
­gen transtorácica (fig. 15-13).
Vegetaciones
j Las vegetaciones son masas infectadas o no infectadas
de trombocitos y residuos de fibrina, normalmente uni­
­das a un velo valvular.
j Las vegetaciones de endocarditis trombótica no bacteriana
(ETNB) son pequeñas y están unidas al lado anterógrado
de la valva (a diferencia de las vegetaciones infecciosas,
que están unidas al lado retrógrado) (fig. 15-14).
j Las vegetaciones infecciosas se describen en el capítulo 14.
Puntos clave:
❒ El paso más importante en la evaluación de un
paciente con una masa intracardíaca, especialmente
si se trata de una vegetación valvular, es obtener
hemocultivos para detectar una posible endocarditis
infecciosa.
 Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos  |  Capítulo 15 329

Figura 15-11.  La situación y el contorno uniforme de esta masa de la AI, observada en una proyección apical de eje largo (A) y una proyección de las
cuatro cavidades (B), concuerdan con mixoma auricular.
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Figura 15-12.  En la imagen transtorácica, se observa una masa móvil de ecos unida a los velos de la válvula aórtica en las proyecciones de eje largo
(A) y eje corto (B). Este paciente no tenía manifestaciones clínicas de endocarditis infecciosa ni de enfermedad inflamatoria sistémica, por lo que el
diagnóstico más probable es un fibroelastoma papilar.

❒ Al igual que la endocarditis infecciosa, la endocardi- Lesiones valvulares benignas

tis trombótica no bacteriana se diagnostica en función
de una combinación de hallazgos clínicos y ecocar-
diográficos.
❒ La ETE es más exacta para el diagnóstico de vege-
taciones valvulares que la imagen transtorácica.
❒ La afectación valvular por vegetaciones no infectadas
se da en pacientes con enfermedades inflamatorias
sistémicas (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico)
y algunos cánceres.
j Los nódulos de Arancio son pequeños nódulos situados
en los puntos de coaptación de las válvulas semiluna-
res.
j Las excrecencias de Lambl son unas ecodensidades del-
gadas, móviles y lineares que se observan en el lado ante-
rógrado de una válvula, sobre todo en la válvula aórtica.
j La calcificación del anillo mitral posterior es frecuente
en los ancianos.
330 Capítulo 15  |  Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos

Figura 15-13.  En el mismo paciente de la figura 15-12, la ETE en las proyecciones de eje largo (A) y corto (B) de la válvula aórtica parecen similares
a las proyecciones transtorácicas, aunque la calidad de la imagen mejora gracias al uso de un transductor de ETE de 7 MHz.

Figura 15-14.  Una pequeña masa (flecha) es visible en la valva coronaria derecha de la válvula aórtica en esta imagen de ETE de eje corto (A); la
imagen de eje largo (B) revela unas masas pequeñas en la base y el extremo de la valva. Estas masas mostraron movimiento independiente en tiempo
real indicativo de vegetaciones. El paciente no tenía signos clínicos de endocarditis y los hemocultivos fueron negativos, por lo que estos hallazgos
pueden deberse a endocarditis trombótica no bacteriana.

Puntos clave: deada con una zona central ecolucente en la ecocar-

❒ Normalmente, los nódulos de Arancio son más pro-
minentes con la edad en el lado aórtico de la
válvula.
❒ Las excrecencias de Lambl también son más frecuen-
tes en los pacientes de edad avanzada, se observan
sobre todo en el tracto de salida del VI y pueden
confundirse con una vegetación. A veces se visuali-
zan en el lado de la AI de la válvula mitral.
❒ La calcificación caseosa del anillo mitral es una
variante infrecuente de la calcificación anular mitral,
que aparece en forma de masa uniforme y redon-
diografía.
Foramen oval persistente
j Entre el 20 y el 30% de los adultos presentan una
pequeña comunicación (foramen oval persistente) entre
la AD y la AI.
j En algunos pacientes, un foramen oval persistente está
asociado a una anomalía del contorno del tabique, con
una protuberancia o desplazamiento en la línea media
de más de 15 mm (aneurisma del septum interauricular)
(fig. 15-15).
 Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos  |  Capítulo 15
j El foramen oval persistente es más prevalente en los
pacientes con ictus criptógeno.
Puntos clave:
❒ El cortocircuito en el nivel auricular se visualiza a
veces con Doppler color, pero su detección requiere
Figura 15-15.  En esta proyección apical de las cuatro cavidades con uso
de contraste con suero salino para opacificar el corazón derecho se
observa un aneurisma del tabique auricular. El tabique auricular está
desviado de izquierda a derecha en la región de la fosa oval, con un radio
de más de 15 mm en el punto de curvatura máxima.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 15-16.  A, En una proyección subcostal de las cuatro cavidades, el tabique interauricular sobresale hacia la AD. B, El Doppler color demuestra
un pequeño flujo (flecha) que va de izquierda a derecha a través del tabique interauricular indicativo de agujero oval persistente.
331
a menudo la inyección de un contraste con suero
salino (figs. 15-16 y 15-17).
❒ Un foramen oval persistente permite que la sangre
fluya de la AD a la AI cuando la presión de la AD
supera la presión de la AI. En algunos pacientes, el
cortocircuito se produce en reposo; en otros, solo se
observa un cortocircuito de derecha a izquierda tras
una maniobra de Valsalva para incrementar transi-
toriamente la presión de la AD.
❒ La aparición del contraste ecográfico en la AI en los
tres latidos posteriores a la opacificación del corazón
derecho es indicativa de foramen oval persistente. La
aparición más tardía del contraste (después de entre
tres o cuatro ciclos) puede deberse a paso transpul-
monar.
❒ Para evaluar un estudio con contraste con suero
salino son necesarios clips digitales más largos que
incluyan la entrada de contraste en el corazón
derecho y al menos cinco latidos después de la
opacificación de la AD. Es posible que haya que
revisar las imágenes grabadas para que incluyan un
número adecuado de ciclos cardíacos con cada
inyección.
❒ Son necesarias al menos dos inyecciones de contraste
con suero salino, una en reposo y la otra con la
maniobra de Valsalva. Sin embargo, la exactitud se
optimiza con un total de cuatro inyecciones de con-
traste, dos en reposo y dos con Valsalva.
❒ La ETE es más sensible que la imagen transtorácica
para la detección de un foramen oval persistente
(fig. 15-18).
❒ En los pacientes con presiones de la AD elevadas de
manera crónica (como en la hipertensión pulmonar
grave con insuficiencia del corazón derecho), un
332 Capítulo 15  |  Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos

c­ ortocircuito persistente de derecha a izquierda puede

provocar desaturación del oxígeno arterial.
❒ La ecocardiografía (transesofágica o intracardíaca)
puede utilizarse como guía durante el cierre percu-
táneo de un foramen oval persistente (fig. 15-19).
Evaluación para detectar
fuente cardíaca de émbolos
j La ecocardiografía solicitada para evaluar una fuente
cardíaca de émbolos debe incluir un estudio con con-
traste con suero salino para detectar un foramen oval
persistente.
j En caso de sospecha de fuente de émbolos cardíaca, es
necesaria una exploración atenta para buscar trombos
cardíacos, tumores, vegetaciones valvulares y ateroma
aórtico, a menudo con ETE.

Puntos clave:
❒ En presencia de fibrilación auricular, un trombo en
la AI es una causa probable de los episodios clínicos,
aun cuando no se detecte mediante ETE.
❒ En los pacientes con prótesis valvulares mecánicas,
debe suponerse que los episodios embólicos están
relacionados con la prótesis valvular, independiente-
mente de los hallazgos ecocardiográficos.
❒ Los ateromas aórticos, detectados con ETE, están
asociados a una mayor prevalencia de episodios em­
bólicos.
❒ Para evaluar una fuente cardíaca de émbolos, la ETE
está recomendada en los pacientes con:
• Oclusión abrupta de una arteria mayor periférica o
visceral
• Episodios embólicos cerebrovasculares en pacientes
Figura 15-17.  El estudio con contraste con suero salino en una proyec- de menos de 45 años de edad
ción apical de las cuatro cavidades en un paciente con un episodio • Accidentes cerebrovasculares sin otras causas evi-
embólico sistémico no muestra indicios de contraste en el corazón dentes en los pacientes de cualquier edad
izquierdo ni en reposo ni con la maniobra de Valsalva, lo que indica • Siempre que se alterara el manejo clínico en función
ausencia de foramen oval persistente. de los hallazgos ecocardiográficos

Figura 15-18.  A, La ETE en un paciente con ictus criptógeno muestra la apariencia clásica de «chapaleta» de un foramen oval persistente con
Doppler color que revela una señal de flujo estrecha y roja en el orificio en forma de hendidura. B, Con la inyección periférica de contraste de
suero salino, las microburbujas aparecen inmediatamente en la AD (flechas) en el primer ciclo cardíaco, lo que concuerda con un foramen oval
persistente.
 Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos  |  Capítulo 15 333
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Figura 15-19.  Guía con ecocardiografía intracardíaca (EIC) de cierre percutáneo de foramen oval persistente. La punta del transductor (parte superior
del sector) se encuentra en la AD, con el tabique en el campo central y la AI en el campo lejano de las imágenes. A, El catéter guía ha atravesado el
agujero oval persistente. B, Se infla un globo de medición para determinar el tamaño de la comunicación. C, El dispositivo de cierre está en posición,
pero sigue unido al catéter que se ve en la AD. D, El catéter guía se ha retirado y se ha inyectado contraste en el corazón derecho. Los ecos lineares
paralelos del dispositivo de cierre son visibles en el tabique auricular, sin indicios de cortocircuito residual.
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
Masas cardíacas y fuentes de émbolos
Estructuras que pueden confundirse con una masa cardíaca anormal

Aurícula izquierda Seno coronario dilatado (vena cava superior izquierda persistente)
Rafe entre la vena pulmonar superior izquierda y la orejuela de la aurícula izquierda
Línea de sutura auricular posterior a trasplante cardíaco
Artefacto del ancho del haz por válvula aórtica calcificada, prótesis valvular aórtica u otro
objetivo ecogénico adyacente a la aurícula
Aneurisma del septum interauricular
Aurícula derecha Cresta terminalis
Red de Chiari (residuos de válvula de Eustaquio)
Hipertrofia lipomatosa del tabique interauricular
Trabeculación de la orejuela auricular derecha
Línea de sutura auricular posterior a trasplante cardíaco
Electrodo de marcapasos, catéter de Swan-Ganz o vía venosa central
Ventrículo izquierdo Músculos papilares
Red ventricular izquierda (cuerdas anormales)
Trabeculaciones apicales prominentes
Calcificación anular mitral prominente
Ventrículo derecho Banda moderadora
Músculos papilares
Catéter de Swan-Ganz o electrodo de marcapasos
Válvula aórtica Nódulos de Arancio
Excrecencias de Lambl
Base de velo valvular vista de frente en diástole
Válvula mitral Cuerdas redundantes
Tejido valvular mitral mixomatoso
Arteria pulmonar Orejuela auricular izquierda (inmediatamente caudal a la arteria pulmonar)
Pericardio Tejido adiposo epicárdico
Residuos fibrinosos en un derrame pericárdico organizado crónico

Características diferenciadoras de las masas intracardíacas

Característica Trombo Tumor Vegetación

Situación AI (sobre todo si está hipertrofiada o AI (mixoma) Normalmente valvular

asociada a valvulopatía mitral) Miocardio En ocasiones en la pared
Pericardio ventricular o la red de
Chiari
VI (en el marco de función sistólica Válvulas
reducida o anomalías segmentarias de
la pared)

Apariencia Normalmente discreta y de forma un tanto Varias: puede estar Forma irregular, unida al lado
esférica o laminada sobre el ápex circunscrita o ser proximal (retrógrado) de la
ventricular izquierdo o la pared auricular irregular válvula con movimiento
izquierda independiente de esta

Hallazgos Etiología subyacente normalmente obvia Obstrucción Insuficiencia valvular

asociados intracardíaca, según la normalmente presente
ubicación del tumor

Disfunción sistólica ventricular izquierda o Clínicamente: fiebre,

anomalías segmentarias del signos sistémicos
movimiento de la pared (excepción: de endocarditis,
cardiopatía eosinofílica) hemocultivos
positivos
Valvulopatía mitral con dilatación auricular
izquierda

AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo.

 Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos  |  Capítulo 15 335

Preguntas de autoevaluación

Pregunta 1 Pregunta 2
¿Cuál es el diagnóstico más probable para la masa (flecha) Durante una ETE programada se registraron los datos de
que se observa en esta imagen ecocardiográfica? Doppler en un paciente ambulatorio.

Figura 15-21. 

Este trazado concuerda sobre todo con:

A. Ritmo sinusal normal

Figura 15-20.  B. Fibrilación auricular
C. Flutter auricular
A. Catéter venoso central D. Taquicardia ventricular
B. Electrodo de marcapasos E. Fibrilación ventricular
C. Banda moderadora
D. Trombo apical
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
336 Capítulo 15  |  Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos

Pregunta 3
En la imagen transtorácica solicitada para detectar trombo
intracardíaco, se obtuvo la siguiente imagen.

Figura 15-23. 

Este hallazgo concuerda sobre todo con:

A. Normal
B. Estenosis mitral
C. Estenosis aórtica
D. Aneurisma del septum interauricular
E. Mixoma auricular

Pregunta 5
¿Cuál es el diagnóstico más probable para la estructura que
señala la flecha?
Figura 15-22. 

La explicación más probable de la ecodensidad que

señala la flecha es:

A. Ensombrecimiento acústico
B. Electrodo de marcapasos
C. Estructura normal
D. Interferencia electrónica
E. Tejido adiposo

Pregunta 4
Este trazado en modo M se obtuvo en un paciente derivado
para evaluación de un ictus embólico.

Figura 15-24. 
 Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos  |  Capítulo 15 337

A. Artefacto
B. Aneurisma del septum interauricular
C. Catéter venoso central
D. Red de Chiari
E. Cresta terminalis

Pregunta 6
Se solicitó una ecocardiografía en un varón de 82 años de
edad para detectar una fuente cardíaca de émbolos. Durante
la exploración, se observó discontinuidad en la pared pos-
terior de la AI (flecha).

Figura 15-26. 

La causa más probable de sus síntomas es:

A. Émbolo pulmonar
B. Disfunción del VI
C. Fibrilación auricular
D. Obstrucción de la válvula mitral
E. Endocarditis

Pregunta 8
Se solicitó una ETE previa a cardioversión programada en
un paciente con fibrilación auricular y prótesis valvular
mitral.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 15-25. 

La causa más probable de esta apariencia ecográfica es:

A. Ensombrecimiento acústico
B. Mixoma auricular
C. Prótesis valvular mitral
D. Absceso anular
E. Aorta torácica descendente

Pregunta 7
Un varón de 32 años de edad acudió con disnea de esfuerzo
y se observó este hallazgo ecocardiográfico.

Figura 15-27. 
338 Capítulo 15  |  Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos
En función de esta imagen, el siguiente paso más adecuado
es:
A. Obtener nuevas imágenes para evaluar la orejuela
de la AI
B. Cancelar la cardioversión prevista
C. Proceder con la cardioversión y a continuación
iniciar un tratamiento anticoagulación a dosis com-
pleta
D. Administrar anticoagulación durante 24 h antes de
la cardioversión
E. Realizar un nuevo reemplazo de la válvula mitral
semiurgente
Pregunta 9
Se solicitó una ETE para detectar posibles fuentes cardíacas
de émbolos en una mujer de 73 años de edad con un
accidente isquémico transitorio.
Figura 15-28. 
Este hallazgo es diagnóstico de:
A. Aneurisma del septum interauricular
B. Foramen oval persistente
C. Mixoma auricular
D. Hipertrofia lipomatosa
E. Dispositivo de cierre del tabique auricular
Pregunta 10
Un varón de 44 años de edad acude al servicio de neuro-
logía con confusión y dificultad para encontrar las palabras.
Se diagnostica ictus y se solicita una ecocardiografía para
buscar un cortocircuito intracardíaco. Las imágenes en
reposo demuestran tamaño y funcionamiento normales de
las cavidades biventriculares. No hay anomalías valvulares
significativas. Casualmente se observa una válvula de Eus-
taquio y un aneurisma en el tabique auricular. El volumen
indexado de la AI es de 41 ml/m2. Se inyectó contraste con
suero salino agitado en la vena antecubital derecha en
reposo y de nuevo con la maniobra de Valsalva. En la
revisión atenta de estas dos secuencias cine, en la imagen
en reposo no se observó cortocircuito. En la secuencia
posterior a la maniobra de Valsalva, después de la opacifi-
cación de la AD, se advierte el aneurisma del tabique auri-
cular desplazándose hacia la izquierda y, tras cuatro ciclos
cardíacos, se detectaron tres microburbujas en el corazón
izquierdo. Estos datos concuerdan sobre todo con:
A. Contraste transpulmonar
B. Foramen oval persistente (FOP)
C. Estudio no diagnóstico
 Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos  |  Capítulo 15
Respuestas
Respuesta 1: B
Esta «masa» brillante y densa que se observa en el VD es
muy probablemente un electrodo de marcapasos visto
transversalmente. Este diagnóstico puede confirmarse revi-
sando los antecedentes (o preguntando al paciente) y obte-
niendo imágenes en otras proyecciones para demostrar la
longitud del electrodo al atravesar la AD y el VD con el
extremo en el ápex del VD. Un catéter venoso central
estaría en la vena cava superior o la AD; en la rara circuns-
tancia en que un catéter central se extienda hasta el VD, la
ecodensidad del catéter de plástico es inferior a la de los
electrodos metálicos de marcapasos, y con un catéter
muchas veces se observan dos ecos paralelos. Normalmente,
los catéteres de la arteria pulmonar se ven en el tracto de
salida del VD en lugar de en el centro de la cavidad, y la
presencia de un catéter en la arteria pulmonar es evidente
durante la adquisición de las imágenes, porque estos
pacientes se encuentran en la unidad de cuidados intensivos
y el catéter es visible externamente. La banda moderadora
es una banda muscular normal más próxima a la punta del
VD, que se extiende desde la pared libre hasta el tabique,
con una ecodensidad parecida a la del resto del miocardio.
Los trombos ventriculares son infrecuentes en el VD pero,
cuando los hay, tienen una ecodensidad similar al miocardio
y se dan en regiones de disfunción miocárdica. Los trombos
venosos periféricos pueden embolizar en el corazón y alo-
jarse en el VD o el aparato valvular tricúspide, con una
forma tubular que es reflejo de su formación en una vena
periférica.
Respuesta 2: C
Esta señal de Doppler se registró en la orejuela de la AI,
observada en la imagen bidimensional en la proyección a
90°, con el volumen muestral del Doppler a 1 cm aproxi-
madamente de la orejuela. El flujo regular que entra y sale
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de la orejuela a una velocidad de unos 300 lpm se ve con
una velocidad de 0,5 m/s aproximadamente en ambas
direcciones. Esto concuerda con flutter auricular con con-
tracciones auriculares (y de la orejuela) clásicas a una velo-
cidad de 300 lpm. El ritmo sinusal normal da lugar a un
flujo de salida de la orejuela auricular después de la onda
P en el electrocardiograma con un único máximo de velo-
cidad de al menos 0,4 m/s con cada ciclo cardíaco. La
fibrilación auricular provoca ondas rápidas e irregulares de
flujo de baja velocidad desde la orejuela auricular. La taqui-
cardia y la fibrilación ventriculares afectan a la contracción
del VI, no de la AI, y normalmente están asociadas a com-
promiso hemodinámico.
339
Respuesta 3: C
El diagnóstico diferencial de esta ecodensidad en la región
de la AD incluye una masa en la AD (tumor o trombo) o
un dispositivo protésico (vía central o electrodo de marca-
pasos), pero la situación y forma concuerdan sobre todo con
la pared normal de la AD, con una pequeña cantidad de
líquido pericárdico en torno a la aurícula. Una vía central
o electrodo de marcapasos serían más ecodensas, con una
apariencia linear, y están descartadas por los antecedentes
de este paciente. Un estudio con contraste con suero salino
reveló que el contraste llenaba la cavidad normal de la AD,
pero no el espacio pericárdico, lo que confirma que se trata
de la pared normal de la AD.
El ensombrecimiento acústico da lugar a pérdida de la
señal reflejada, no a una ecodensidad. La interferencia elec-
trónica se ve en forma de patrón geométrico en toda la
imagen. El tejido adiposo puede darse en el surco auricu-
loventricular o el tabique interauricular (hipertrofia lipoma-
tosa), pero ambos lugares están lejos de la ubicación de esta
ecodensidad. La resonancia magnética o la ETE serían
útiles en caso de diagnóstico incierto.
Respuesta 4: E
Este es un trazado en modo M de la válvula mitral, en el
que se visualizan las estructuras, de anterior a posterior, del
VD, el tabique, la válvula mitral y la pared posterior del VI.
Un modo M de la válvula aórtica revelaría las paredes
paralelas de la aorta anterior a la AI. Normalmente, los
aneurismas del septum interauricular no se ven bien con
modo M debido a la orientación del tabique interauricular
en relación con la pared torácica. La pendiente diastólica
de la valva anterior es plana, como se observa en la esteno-
sis mitral, pero el movimiento valvar y la separación septal
del punto E son normales. Además, hay múltiples ecos
paralelos que se mueven con la válvula mitral y se ven lle-
nando el espacio entre las valvas anterior y posterior en
diástole. Este hallazgo es indicativo de una masa, proba-
blemente un mixoma de la AI (flecha), que sobresale en el
orificio mitral en diástole, como se confirma en la ecografía
bidimensional.
340 Capítulo 15  |  Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos
Figura 15-29.  Normalmente, las vegetaciones causadas por endocarditis
Respuesta 5: D
Esta es una proyección de eje corto de ETE de la AI, el
tabique interauricular y la AD, con la válvula aórtica en un
plano de imagen oblicuo. La flecha señala una ecodensidad
irregular linear que se origina cerca de la vena cava inferior
y se extiende en la AD, indicativa sobre todo de red de
Chiari, que es una variante normal formada por una fina
red tisular que se extiende desde la vena cava inferior hasta
la vena cava superior a través de la AD. Cuando la mem-
brana de la unión de la vena cava inferior está muy locali-
zada se utiliza el término válvula de Eustaquio y cuando se
extiende (a menudo con fenestraciones) desde la vena cava
inferior hasta la vena cava superior se usa el de red de Chiari.
En la ETT muchas veces solo se ven ecos móviles brillantes,
de apariencia parecida a la de las burbujas de microcon-
traste, pero en la ETE es posible identificar la propia estruc-
tura. Es improbable que se trate de un artefacto, porque no
hay estructuras más cerca del transductor con posibilidades
de causar reverberaciones. El tabique interauricular se ve
normal, con una fosa oval normal y sin indicios de aneu-
risma del septum interauricular. Normalmente, los catéteres
venosos centrales penetran en la AD desde la vena cava
superior y tienen una apariencia más uniforme, con dos
ecos paralelos que reflejan la estructura hueca del catéter.
La cresta terminalis es un surco de tejido auricular que se
visualiza en el aspecto superior de la AD en una proyección
de las cuatro cavidades.
Respuesta 6: A
Esta proyección paraesternal de eje largo muestra ensom-
brecimiento acústico producido por una válvula aórtica
calcificada que da lugar a una discontinuidad aparente en
la pared posterior de la AI. Un mixoma auricular aparece
como una masa en la AI; aunque puede verse calcificación
con un mixoma, una masa sería evidente. Una prótesis
valvular mitral también causa ensombrecimiento acústico,
pero su situación sería directamente posterior a la válvula
mitral y esta imagen muestra una válvula mitral nativa con
solo calcificación anular leve (con otra pequeña sombra
acústica). Los abscesos anulares con origen en una endocar-
ditis están situados en la región anular y suelen ser ecoden-
sos, y no ecolucentes. La aorta torácica descendente es
inmediatamente posterior a la AI en esta proyección (en este
ejemplo no se ve bien), pero no causaría una discontinuidad
aparente en la pared auricular.
Respuesta 7: D
Esta proyección de ETE de dos cavidades revela una masa
grande unida a la válvula mitral, que sobresale en el orificio
mitral en diástole y provoca una obstrucción del flujo de
llenado del VI, la causa más probable de los síntomas.
Teniendo en cuenta la situación, el tamaño y la apariencia
no homogénea, así como los bordes ligeramente irregulares,
es muy probable que se trate de un mixoma de la AI.
son más pequeñas y están asociadas a destrucción valvular;
una vegetación lo bastante grande para obstruir el flujo es
infrecuente, excepto en infecciones fúngicas. No hay fibri-
lación auricular porque en el electrocardiograma se obser-
van ondas P. Los émbolos pulmonares son difíciles de
visualizar en ecocardiografía, dado que los vasos pulmona-
res distales no se ven bien, aunque en ocasiones es posible
identificar un trombo en tránsito en el corazón derecho. La
función ventricular no puede evaluarse en esta imagen fija,
pero se prevé que sea normal, con una cavidad pequeña
debido a llenado diastólico alterado.
Respuesta 8: B
Esta proyección de ETE de dos cavidades muestra una AI
hipertrofiada con contraste espontáneo notable y un gran
trombo mural en la AD. Así, la cardioversión programada
debe cancelarse debido al alto riesgo de episodio embólico.
La cardioversión seguida de anticoagulación solo es ade-
cuada si no se visualiza ningún trombo. En presencia de
trombo, debe realizarse una anticoagulación durante varios
meses antes de repetir la evaluación para comprobar la
resolución del mismo. No son necesarias más proyecciones
para visualizar la orejuela auricular, porque ya se ha iden-
tificado un trombo claro. En realidad, la orejuela de la AI
se extirpó en el momento del reemplazo valvular mitral de
este paciente, lo que explica por qué no es visible en esta
proyección. Se recomienda revisar el informe quirúrgico
antes de la ETE para determinar si la intervención de la
válvula mitral incluyó ligadura o extirpación de la orejuela
auricular. La señal del Doppler color con un flujo anteró-
grado relativamente estrecho en la válvula es indicativa de
estenosis de la prótesis valvular, pero para confirmar el
diagnóstico se necesitan más datos hemodinámicos de
Doppler.
 Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos  |  Capítulo 15 341

de evaluación debido a la presentación clínica de ictus en

un paciente menor de 45 años de edad y porque los pacien-
tes con aneurisma del tabique interauricular tienen una
mayor probabilidad de foramen oval persistente.
El uso más habitual de la ecocardiografía con contraste
con suero salino agitado es la detección de un cortocircuito
cardíaco en el nivel auricular, ya sea debido a foramen oval
persistente o a comunicación interauricular. Aunque la
dirección predominante del flujo es de izquierda a derecha,
hay una pequeña cantidad de flujo de derecha a izquierda
que tiene su origen en las presiones parecidas y bajas de la
AD y la AI. Así, cuando se inyecta un contraste con suero
salino agitado en el sistema venoso, parte de él pasa de
derecha a izquierda a través del tabique y es visible en la
AI tres ciclos cardíacos después de su aparición en la AD.
Con el fin de garantizar la aparición del contraste en la
AD, se registra un plano de imagen (normalmente una pro­
yección transtorácica de las cuatro cavidades o una proyec-
ción de ETE bicava) que muestre tanto la AD, la AI y el tabi­
­que interauricular y varios latidos consecutivos. Un estudio
con contraste adecuado opacifica por completo la AD. En
ocasiones, el procesamiento digital puede introducir arte-
factos de imagen; por tanto, también se revisan las imágenes
grabadas, si es posible. En la respiración normal no hay
Figura 15-30.  cortocircuito, ni siquiera en presencia de foramen oval
persistente, porque la presión de la AD es inferior al de la AI,
excepto muy brevemente durante la contracción isovolumé-
trica y la protodiástole ventricular. Sin embargo, con los
Respuesta 9: D aumentos inducidos de la presión de la AD, como los
aumentos transitorios que se producen con la maniobra de
En esta proyección bicava de ETE de la AI y la AD, el Valsalva o al toser, puede observarse un cortocircuito de
tabique auricular parece intacto, con una fosa oval delgada derecha a izquierda.
normal (entre las flechas), pero hay un engrosamiento notable La mayoría de las microburbujas de suero salino que
y una ecodensidad elevada en el resto del tabique, diagnós- penetran en la microcirculación pulmonar se fragmentan y
ticos de hipertrofia lipomatosa del tabique interauricular. absorben antes de entrar en las venas pulmonares y llegar
Esta variante normal benigna es frecuente y su prevalencia a la AI; no obstante, es posible que algunas atraviesen el
aumenta con la edad y el índice de masa corporal. Aunque lecho pulmonar, sobre todo en caso de comunicaciones
la fosa oval se ve relativamente delgada, tiene un grosor arteriovenosas pulmonares, y estas microburbujas (con fre-
normal y no está desviada hacia ninguno de los lados. La cuencia más pequeñas) son visibles en el corazón izquierdo
definición de aneurisma del septum interauricular es una
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cinco o más ciclos después de su aparición en la AD.

desviación de 1,5 cm o más del tabique respecto a la línea
media, que no se demuestra en esta imagen. Puede haber
un foramen oval persistente o no, pero el diagnóstico
requiere Doppler color y una inyección de contraste con
suero salino. Si hubiera una comunicación interauricular
tipo ostium secundum o primum, las cavidades del corazón
derecho estarían dilatadas y se observaría una discontinui-
dad en el tabique auricular. Con una comunicación inte-
rauricular de tipo seno venoso, el tabique podría parecer
intacto en esta proyección, pero el corazón derecho seguiría
dilatado. Un dispositivo de cierre del septum interauricular
produce ecodensidades prominentes en ambos lados de la
fosa oval, en una forma que coincide con la del dispositivo
específico implantado.
Respuesta 10: C
Este estudio no es diagnóstico por varias razones: solo se
efectuaron dos inyecciones de contraste, el paciente puede
no haber realizado una maniobra de Valsalva adecuada por
confusión y el contraste se visualizó en el corazón izquierdo
cuatro ciclos cardíacos después de aparecer en la AD. Estos
resultados limítrofes deben llevar a realizar nuevas pruebas
Además de los factores técnicos, hay varias causas más
por las que un estudio con contraste con suero salino no es
diagnóstico. Si la presión de la AI es elevada, como parece
ser este caso con el volumen elevado de la AI, se produciría
menos cortocircuito interauricular de derecha a izquierda;
en algunos casos, se observa un «contraste negativo» cuando
la sangre no opacificada de la AI se introduce en la AD
llena de contraste. Una válvula de Eustaquio prominente
puede provocar un estudio falso negativo, puesto que dirige
el flujo de la vena cava superior hacia la válvula tricúspide,
reduciendo la cantidad de contraste administrado al tabique
auricular. Además, el estudio puede ser no diagnóstico si la
maniobra de Valsalva y el momento de su realización no
son óptimos; esto es habitual cuando se llevan a cabo estu-
dios con contraste durante la sedación consciente para una
ETE, lo que da lugar a un aumento transitorio de la presión
de la AD. Por último, para reducir la probabilidad de que
el estudio no sea diagnóstico, muchas veces son necesarias
múltiples inyecciones de contraste. En este caso, solo se
realizó una inyección en reposo y otra con la maniobra de
Valsalva. Idealmente, se efectúan al menos dos inyecciones
en reposo y dos con la maniobra de Valsalva (un total de
cuatro).
16 Evaluación ecocardiográfica
de los grandes vasos
PRINCIPIOS BÁSICOS
MÉTODO PASO A PASO
Ecocardiografía transtorácica
Registrar la presión arterial y comprobar
que el paciente está médicamente
estable
Evaluar la raíz aórtica desde la ventana
paraesternal
Evaluar la aorta torácica descendente desde
las ventanas paraesternal y apical
Evaluar la aorta abdominal proximal desde
la ventana subcostal
Evaluar el cayado aórtico y la aorta
torácica descendente proximal
desde la ventana de la hendidura
supraesternal
Decidir si son necesarios una ETE u otros
procedimientos de imagen
Ecocardiografía transesofágica
Visualizar la raíz aórtica desde la posición
esofágica alta
Principios básicos
j Para la evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos
es necesaria una estrategia sistemática.
j La imagen transesofágica es más sensible que la trans-
torácica para la detección de aneurisma y disección
aórticos.
j Las técnicas tomográficas con un campo de visión más
amplio, incluyendo la tomografía computarizada del
tórax o la resonancia magnética, permiten una evalua-
ción óptima de los grandes vasos.
Puntos clave:
❒ En la imagen transtorácica pueden visualizarse
muchos segmentos de la aorta y la arteria pulmonar,
pero:
• A menudo no es posible evaluar las ramas de las
arterias pulmonares y las ramificaciones de las arte-
rias sistémicas desde la aorta
342
Evaluar la anatomía y el funcionamiento de
la válvula aórtica
Explorar la aorta torácica descendente
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Dilatación aórtica crónica
Disección aórtica
Utilizar la estrategia básica de evaluación
de la aorta para identificar el colgajo de
disección
Buscar complicaciones de la disección
aórtica
Aneurisma del seno de Valsalva
Pseudoaneurisma aórtico
Aterosclerosis aórtica
Vena cava superior izquierda persistente
Anomalías de la arteria pulmonar
Presentaciones clínicas
Estrategia ecocardiográfica básica
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
• Es necesario diferenciar los artefactos ecográficos de
un colgajo de disección intraluminal
❒ El término raíz aórtica incluye el anillo aórtico, los
senos de Valsalva, la unión sinotubular y la aorta
ascendente.
❒ Cuando la ecocardiografía es no diagnóstica o equí-
voca, deben recomendarse otras técnicas de imagen
en función de los signos y síntomas clínicos.
Método paso a paso
Ecocardiografía transtorácica
j La exploración de la aorta se basa en la visualización de
varios segmentos desde distintas ventanas acústicas.
j La secuencia que se propone aquí se basa en el estudio
transtorácico estándar; en caso de forma de presenta-
ción aguda, pueden ser adecuadas otras secuencias de
exploración.
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos  |  Capítulo 16 343

Figura 16-1.  Proyección estándar paraesternal de eje largo que muestra la aorta ascendente proximal (izquierda). El transductor se sube un espacio
intercostal para visualizar otros segmentos de la aorta ascendente (centro) y, a continuación, se hace un zoom de la imagen para mejorar la resolución
de los senos aórticos, la unión sinotubular y la aorta ascendente para realizar mediciones exactas (derecha).

Paso 1: Registrar la presión arterial

y comprobar que el paciente está
médicamente estable
j Muchas veces el síntoma inicial de la enfermedad aórtica
representa una urgencia médica o quirúrgica; durante
el estudio deben estar disponibles profesionales sanita-
rios capacitados.
j La presión arterial se registra al principio del estudio
porque los hallazgos pueden cambiar si se modifican las
condiciones de carga.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Puntos clave:
❒ Cuando el tiempo es esencial, es necesario centrar
los datos ecográficos y de Doppler limitados en la
pregunta clínica concreta.
❒ En caso de sospecha de disección aórtica, puede ser
conveniente proceder directamente a una ETE; el
ecocardiografista debe consultar con el profesional
que realizó la derivación para garantizar la realiza-
ción de la prueba más adecuada de manera opor-
tuna.
Paso 2: Evaluar la raíz aórtica desde
la ventana paraesternal
j La raíz aórtica se observa en la proyección paraesternal
estándar y alta de eje largo (figs. 16-1 y 16-2).
j Se dan las mediciones de los diámetros en telediástole
del anillo aórtico, los senos de Valsalva y la unión sino-
tubular en la aorta ascendente media (fig. 16-3).
j El Doppler color permite la detección de insuficiencia
aórtica y la evaluación del patrón del flujo de la aorta
ascendente.
Figura 16-2.  Además de la medición estándar en el anillo y los senos de
Valsalva, se miden la unión sinotubular y la aorta ascendente media
cuando la aorta está dilatada, tal como se muestra en esta ilustración
esquemática.
Puntos clave:
❒ Después de registrar la proyección paraesternal de
eje largo estándar de la raíz aórtica, el transductor
se desplaza hacia arriba uno o varios espacios inter-
costales para visualizar toda la aorta ascendente
posible.
❒ La unión sinotubular se define como la parte supe-
rior de los senos de Valsalva y se reconoce por el
ángulo agudo que se observa en la transición de los
senos curvos a la aorta ascendente tubular.
❒ Los diámetros aórticos se miden en dos imágenes
bidimensionales desde el borde interior blanco-negro
hasta el borde interior negro-blanco de la luz
aórtica.
344 Capítulo 16  |  Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos
Figura 16-3.  Ejemplo de medición de los senos (1), la unión sinotubular
(2) y la aorta ascendente media (3) en un paciente con dilatación aórtica
leve. Por convención, las mediciones ecográficas se realizan en telediás-
tole desde el borde interno blanco-negro de la pared anterior hasta el
borde negro-blanco de la pared aórtica posterior. Hay que tener cuidado
para garantizar que el plano de imagen está centrado en la aorta y que
las mediciones son perpendiculares al eje largo del vaso. Un plano de
imagen descentrado subestimaría el tamaño aórtico; a la inversa, unas
mediciones oblicuas sobreestimarían el tamaño aórtico.
Figura 16-4.  Proyección paraesternal de eje largo en un paciente con síndrome de Marfan que revela la aorta descendente (AD) dilatada en situación
posterior al VI. Es posible obtener una proyección de eje largo de la aorta torácica descendente rotando el transductor en el sentido de las agujas del
reloj hasta un plano paraesternal de eje largo.
❒ La comparación de las mediciones de los estudios
en serie o de diferentes modalidades debe reali-
zarse en el mismo punto temporal del ciclo car-
díaco.
❒ Al comparar las mediciones de modalidades distintas
(tomografía computarizada y resonancia magnética),
las características físicas varían y las normas de medi-
ción pueden diferir, provocando discrepancias apa-
rentes.
Paso 3: Evaluar la aorta torácica
descendente desde las ventanas
paraesternal y apical
j La porción central de la aorta torácica descendente
puede visualizarse desde la proyección paraesternal
de eje largo, posterior a la aurícula izquierda,
rotando el plano de imagen en el sentido de la agujas
del reloj para obtener una vista longitudinal de la
aorta (fig. 16-4).
j La aorta torácica descendente puede visualizarse
también desde la proyección apical de dos cavidades
con la angulación lateral del plano de imagen
(fig. 16-5).
j El Doppler color es útil para diferenciar los artefactos
de imagen de un colgajo intraluminal en estas proyec-
ciones.
 Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos  |  Capítulo 16 345

Figura 16-5.  Imagen de otro segmento de la aorta torácica descendente

Figura 16-6.  Aorta abdominal proximal vista desde la ventana subcos-
en el mismo paciente de la figura 16-4 desde la proyección apical de dos
tal.
cavidades con angulación lateral del plano de imagen.

Puntos clave:
❒ Cuando la calidad de la imagen es adecuada, es
posible identificar la dilatación de la aorta descen-
dente y los colgajos de disección en estas proyeccio-
nes.
❒ Solo se visualizan algunos segmentos de la aorta
torácica descendente, por lo que puede pasarse por
alto una patología significativa.
❒ La situación de la aorta en el plano lejano de la
imagen en estas proyecciones limita la evaluación del
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ateroma aórtico.
❒ En los pacientes con un derrame pleural izquierdo
extenso, la aorta descendente puede visualizarse desde
la pared torácica posterior, utilizando el derrame
pleural como ventana acústica.

Paso 4: Evaluar la aorta abdominal proximal

desde la ventana subcostal
j La aorta abdominal proximal se visualiza desde la pro-
yección subcostal con la angulación medial desde el
plano de imagen de la vena cava inferior (fig. 16-6).
j En los pacientes con insuficiencia valvular aórtica grave,
la inversión holodiastólica del flujo se visualiza en la
aorta abdominal proximal (véase la fig. 12-5).
Puntos clave:
❒ En los pacientes con enfermedad aórtica, como el
síndrome de Marfan, el diámetro de la aorta abdo-
minal proximal se mide de manera rutinaria.
❒ Con un patrón de flujo normal, el flujo sistólico
anterógrado se sigue de una inversión del flujo
Figura 16-7.  El flujo normal de la aorta abdominal proximal se caracteriza
por un flujo anterógrado en sístole, una breve inversión protodiastólica
(flecha), un flujo anterógrado de baja velocidad en mesosístole y luego
una ligera inversión del flujo en telesístole.
protodiastólico debida al flujo de sangre corona-
ria, un flujo anterógrado mesodiastólico de veloci-
dad baja y una señal muy breve de flujo tele­
diastólico producida por la retracción elástica de la
aorta (fig. 16-7).
❒ Con el fin de detectar la inversión holodiastólica del
flujo que se observa en la insuficiencia aórtica grave,
los filtros se ajustan para mostrar el flujo de velocidad
baja.
346 Capítulo 16  |  Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

❒ También se observa inversión holodiastólica del flujo • Ecocardiografía transesofágica

en otras anomalías del flujo diastólico, como ductus • Tomografía computarizada del tórax
arterial persistente, derivación quirúrgica sistémico- • Cardiorresonancia magnética (CRM)
pulmonar (por ejemplo, la derivación de Blalock-Tau­ • Cateterismo cardíaco con aortografía
ssig) o ventana aortopulmonar, u otra comunicación
arteriovenosa amplia, como una fístula para diálisis en
la extremidad superior en pacientes con enfermedad
renal terminal.

Paso 5: Evaluar el cayado aórtico y la

aorta torácica descendente proximal
desde la ventana de la hendidura
supraesternal
j El cayado aórtico se visualiza en proyecciones de eje
largo y corto desde la ventana de la hendidura supraes-
ternal (fig. 16-8).
j Los registros de Doppler pulsado del flujo de la aorta
descendente proximal muestran inversión holodiastólica
del flujo en presencia de insuficiencia aórtica de mode-
rada a grave (fig. 16-9). El patrón de flujo normal se da
en la figura 16-10.

Puntos clave:
❒ El cayado aórtico se mide en su sección central,
donde el haz es perpendicular a las paredes aórti-
cas.
❒ La aorta descendente parece «estrecharse», incluso
cuando es normal, porque el plano de la imagen
ecográfica es oblicuo en relación con la curvatura de
la aorta.
❒ La distancia desde la válvula aórtica en que persiste
la inversión holodiastólica del flujo está correlacio-
nada con la gravedad de la insuficiencia. De este
modo, en caso de insuficiencia moderada se observa
inversión en la aorta descendente proximal, pero
la inversión en la aorta abdominal indica insuficien-
cia grave.
❒ La arteria pulmonar derecha se observa en sección
transversal, bajo el cayado, en la proyección de eje
largo del cayado aórtico.
❒ Puede obtenerse una proyección de la arteria pulmo-
nar izquierda rotando hacia la izquierda y angulando
el plano de imagen.

Paso 6: Decidir si son necesarios una ETE

u otros procedimientos de imagen
j En primer lugar, la interpretación ecocardiográfica debe
describir los hallazgos ecográficos y de Doppler, junto
con un diagnóstico diferencial para los mismos. Debe
indicarse el nivel de confianza de cada diagnóstico.
j En segundo lugar, la interpretación debe señalar las
áreas de incertidumbre y, junto con el médico que rea­
lizó la derivación, proponer otros procedimientos diag-
nósticos.
Figura 16-8.  La proyección de eje largo del cayado aórtico (A) muestra
Puntos clave: segmentos de la aorta torácica ascendente y descendente, el cayado y
los orígenes de los vasos de la cabeza y el cuello. La arteria pulmonar
❒ Para completar la evaluación de la aorta pueden ser derecha es visible bajo la curva del cayado. En la proyección de eje corto
necesarios procedimientos de imagen adicionales, del cayado (B), la AI y las venas pulmonares se ven inferiormente a la
incluyendo: arteria pulmonar derecha.
 Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos  |  Capítulo 16 347

Figura 16-11.  La proyección de eje largo de la aorta ascendente se

obtiene mediante ETE a una rotación de entre 120 y 140° aproxima-
damente retirando la sonda en el esófago para ver la aorta ascen-
dente.

Figura 16-9.  En un paciente con insuficiencia aórtica grave, se observa
flujo holodiastólico en la aorta torácica descendente. La señal del flujo
diastólico está por encima de la línea de base desde el final de la
eyección hasta el inicio del siguiente período de eyección.
❒ La selección de la modalidad diagnóstica más apro-
piada depende de varios factores clínicos, incluyendo
el diagnóstico diferencial, la agudeza de los síntomas,
las enfermedades concomitantes y la experiencia del
centro en las técnicas de imagen.

Ecocardiografía transesofágica
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Paso 1: Visualizar la raíz aórtica desde

la posición esofágica alta
j Las proyecciones de eje largo de la aorta ascendente
ofrecen una calidad de imagen excelente para la detec-
ción de dilatación o disección aórticas.
j Las imágenes de eje corto permiten confirmar los ha­
llazgos y son útiles para diferenciar los artefactos de las
anomalías intraluminales.
j La evaluación mediante Doppler color del patrón del
flujo de la raíz aórtica ayuda a identificar los colgajos de
disección.

Figura 16-10.  El flujo normal de la aorta torácica descendente muestra
inversión del flujo protodiastólico (correspondiente al flujo coronario
diastólico), flujo anterógrado de baja velocidad en mesosístole y ligera
inversión en telesístole. Este paciente no tenía insuficiencia aórtica.
Puntos clave:
❒ Normalmente, la proyección de eje largo se obtiene
a 120° de rotación, pero hay variabilidad individual,
por lo que es necesario ajustar el plano de imagen
para que muestre la raíz aórtica en una orientación
de eje largo (fig. 16-11).
❒ Desde la proyección de eje largo, se sube el trans-
ductor por el esófago para visualizar la mayor parte
posible de la aorta ascendente.
348 Capítulo 16  |  Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

❒ Girar lentamente el plano de imagen en dirección

Tabla 16-1 Límites superiores de los diámetros
medial y lateral desde la proyección de eje largo
permite identificar anomalías que no son visibles en aórticos normales en adultos
la proyección centrada de eje largo. Indexado
❒ La proyección de eje largo se utiliza para obtener un para el ASC
plano de imagen ortogonal. La proyección de eje (varones y
corto debe registrarse a partir del nivel de la válvula Varones Mujeres mujeres)
aórtica y hasta lo más alto posible en la aorta ascen-
dente (fig. 16-12). Anillo aórtico 3,1 cm 2,6 cm 1,6 cm/m2
❒ Las proyecciones de eje largo y corto en Doppler
color pueden revelar flujo en dos luces cuando hay Seno de 4,0 cm 3,6 cm 2,1 cm/m2
una disección. Valsalva
❒ La aorta ascendente media y distal puede visualizarse
mejor reduciendo la rotación a unos 100° aproxima- Unión 3,6 cm 3,2 cm 1,9 cm/m2
damente y retirando la sonda lentamente. sinotubular
❒ Muchas veces, la aorta ascendente distal inmediata-
mente proximal al cayado no se ve bien debido a la Datos de Roman MJ y cols.: Am J Cardiol 1989;64:507-512.
columna de aire interpuesta (la tráquea) entre el
esófago y la aorta.
❒ Con frecuencia los artefactos de imagen que suelen
verse en la aorta ascendente incluyen reverberaciones Tabla 16-2 Ecuaciones para calcular el
lineares provenientes de la propia aorta o las estruc- diámetro del seno aórtico previsto
turas adyacentes. Los artefactos se distinguen de las en función del tamaño corporal
anomalías anatómicas estudiando al menos dos planos
de imagen; su situación, apariencia y patrón de movi- Diámetro del seno
miento en relación con la pared aórtica; y la correla- Edad del paciente previsto (cm)
ción con los patrones de flujo en Doppler color.
< 20 años 1,02 + 0,98 (ASC)

20-39 años 0,97 + 1,12 (ASC)

Paso 2: Evaluar la anatomía y el
funcionamiento de la válvula aórtica 40 años o más 1,92 + 0,74 (ASC)
j En presencia de valvulopatía aórtica debe realizarse una
evaluación concienzuda para detectar enfermedad aór­ ASC, área de superficie corporal. Datos de Roman MJ
y cols.: Am J Cardiol 1989;64:507-512.
tica asociada en la raíz aórtica.

Figura 16-12.  En un paciente con disección aórtica, el complejo colgajo de disección de la aorta ascendente se observa en las proyecciones de ETE
de eje largo (A) y corto (B) de la aorta ascendente.
 Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos  |  Capítulo 16 349

Figura 16-13.  La imagen transtorácica de una válvula aórtica bicúspide en eje corto (A) suele estar asociada a dilatación de la raíz aórtica, tal como
se ve en la proyección de eje largo correspondiente (B).

j A la inversa, la enfermedad de la raíz aórtica puede dar

lugar a insuficiencia de la válvula aórtica.

Puntos clave:
❒ El riesgo de dilatación y disección aórticas es más
elevado en los pacientes con válvula bicúspide o
unicúspide congénita, en comparación con quienes
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tienen una válvula tricúspide (fig. 16-13).

❒ La enfermedad aórtica puede provocar insuficiencia
aórtica, ya sea por dilatación de la raíz aórtica y no
coaptación central de las valvas o debido a la exten-
sión de un colgajo de disección a la válvula, que da
lugar a un prolapso valvular.
❒ La anatomía y el funcionamiento de la válvula
aórtica se evalúan con ecografías 2D y Doppler color
en una proyección de eje largo a una rotación de
unos 120° y, en la proyección de eje corto, a unos 30°
de rotación aproximadamente.
❒ También es útil un barrido medial y lateral desde la
proyección de eje largo y superior e inferior desde
la proyección de eje corto.

Figura 16-14.  ETE de la aorta torácica descendente en una proyección

longitudinal en un paciente con disección aórtica, obtenida girando el
Paso 3: Explorar la aorta torácica transductor hacia la espalda del paciente y rotando luego el plano de
descendente imagen unos 90°.

j La aorta torácica descendente se visualiza bien en ETE

girando el plano de imagen posteriormente.
j La proyección de eje largo se registra retrocediendo el
transductor lentamente desde el nivel transgástrico hasta
el esófago alto (fig. 16-14).
350 Capítulo 16  |  Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

j El cayado aórtico se visualiza desde la posición alta de

ETE girando el plano de imagen medialmente con
angulación inferior.

Puntos clave:
❒ Las proyecciones de eje largo de la aorta descendente
complementan las proyecciones de eje corto y son
útiles para la evaluación de cualquier hallazgo adi-
cional. Sin embargo, la proyección de eje largo sola
puede pasar por alto anomalías situadas medial y
lateralmente al plano de imagen.
❒ En presencia de disección, el flujo a color permite
la visualización del flujo en las luces verdadera y
falsa.
❒ El flujo a color es útil también para distinguir los
artefactos de la imagen de los colgajos de disección
y el ateroma.
❒ Cuando la aorta es tortuosa, es necesario prestar
atención para distinguir las anomalías intraluminales Figura 16-15.  En los pacientes con síndrome de Marfan, el ángulo agudo
desde un plano de imagen oblicuo. normal entre los senos curvos y la aorta ascendente tubular de la unión
sinotubular está atenuado (flecha), dando lugar a una apariencia de
«globo de agua» de la aorta.

Consideraciones especiales
Dilatación aórtica crónica
j Hay muchas causas de dilatación aórtica, entre las que
se incluyen:
• Hipertensión
• Aterosclerosis
• Aneurisma aórtico familiar
• Síndrome de Marfan y otras afecciones del tejido conec-
tivo
• Dilatación aórtica asociada a válvulas aórticas unicús-
pide y bicúspide congénitas
• Enfermedades inflamatorias de la aorta, incluyendo
sífilis terciaria, arteritis de células gigantes y arteritis de
Takayasu
• Enfermedades inflamatorias sistémicas, incluyendo
espondilitis anquilosante
j La ecocardiografía permite la medición exacta de la raíz
aórtica y suele ofrecer indicios anatómicos de la causa
de la enfermedad.
Puntos clave:
❒ Normalmente, la dilatación aórtica hipertensiva es
leve y cursa con hipertrofia del VI, esclerosis de la
válvula mitral y calcificación anular mitral.
❒ El síndrome de Marfan se caracteriza por pérdida
del ángulo agudo normal en la unión sinotubular. En
los primeros estadios de la enfermedad, este hallazgo
puede ser sutil; en estadios más avanzados, la raíz aór­
tica cobra una apariencia globular, sin unión sinotu-
bular discernible (fig. 16-15).
❒ La dilatación aórtica asociada a anomalías valvulares
congénitas es independiente de la hemodinámica
valvular.
❒ En general, la dilatación aórtica causada por un
proceso valvular se caracteriza por un mayor grosor
de las paredes aórticas.
❒ En la espondilitis anquilosante, el aumento del grosor
de la pared aórtica se extiende a la base de la valva
anterior de la válvula mitral, con la apariencia de
una protuberancia subaórtica en la proyección de eje
largo.
❒ Normalmente, la arteritis de Takayasu afecta al
cayado y las ramas aórticas, dando lugar a áreas de
estenosis y dilatación, pero también puede estar afec­
tada la aorta descendente.
Disección aórtica
Paso 1: Utilizar la estrategia básica
de evaluación de la aorta para identificar
el colgajo de disección
j Las características de un colgajo de disección (fig. 16-16)
son:
• Eco intraluminal delgado, linear y móvil
• Movimiento independiente de las paredes aórticas
• Separación de la luz en dos canales
j Los puntos en que se comunican las luces verdadera y
falsa pueden identificarse con Doppler color.
j Una disección aórtica ascendente suele requerir inter-
vención quirúrgica, por lo que es especialmente impor-
tante determinar si en la aorta ascendente hay un colgajo
de disección.
j La ETE es más sensible que la imagen transtorácica
para detectar disección aórtica y debe ser el procedi-
miento ecocardiográfico inicial cuando se sospecha este
diagnóstico.
 Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos  |  Capítulo 16 351

Figura 16-16.  Proyección transtorácica paraesternal de eje largo que revela un eco linear en la luz de una aorta ascendente dilatada (A) indicativo de
colgajo de disección (flecha) que separa la luz verdadera (LV) de la luz falsa (LF). En tiempo real, este eco linear mostró un movimiento separado del
movimiento de la pared aórtica y se observó en múltiples planos de imagen. El Doppler color (B) solo revela flujo en la luz verdadera.

Puntos clave:
❒ Los artefactos de imagen pueden confundirse con
un colgajo de disección. Los métodos para evitar un
diagnóstico falso positivo son la visualización del
colgajo en más de un plano de imagen, la demos-
tración de presencia de flujo en dos luces separadas
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y la observación de las tres características principales

de un colgajo de disección.
❒ Puede haber más de un punto de entrada de la luz
verdadera a la falsa y pueden detectarse múltiples
puntos de salida distalmente.
❒ Es posible que la luz falsa esté trombosada. En ese
caso, el colgajo no ese mueve y la luz falsa está llena
de una ecodensidad irregular que concuerda con
trombo.
❒ Una disección localizada en la pared aórtica puede Figura 16-17.  Hematoma intramural observado en una tomografía com-
dar lugar a un hematoma intramural en forma de putarizada del tórax en la aorta torácica descendente. Estos hallazgos
media luna, sin colgajo de disección (fig. 16-17). pueden verse en la ETE, pero pueden ser difíciles de distinguir de enfer-
❒ La evolución y el pronóstico del hematoma intramu- medad ateromatosa o extraaórtica.
ral y la disección son parecidos.
❒ Un hematoma extraluminal periaórtico asociado a
disección aórtica es un marcador de mal pronós-
tico.

• Extensión del colgajo de disección a una arteria coro-

Paso 2: Buscar complicaciones naria
de la disección aórtica • Afectación de las arterias que salen de la aorta
j La ecocardiografía puede detectar las complicaciones
j Las complicaciones de la disección aórtica son: centrales de la disección aórtica, pero muchas veces son
• Derrame pericárdico necesarias otras técnicas de imagen para evaluar las
• Insuficiencia aórtica ramas.
352 Capítulo 16  |  Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos
Puntos clave:
❒ El derrame pericárdico puede deberse a una
rotura de la disección en el espacio pericárdico. Al
tratarse de un derrame agudo, puede haber fisio-
logía de taponamiento con solo un derrame
pequeño.
❒ La insuficiencia aórtica puede deberse a dilatación
aórtica con no coaptación central de las valvas o a
un prolapso valvular por la extensión del colgajo de
disección a la válvula (fig. 16-18).
❒ En algunos casos, la extensión de un colgajo de
disección a la arteria coronaria puede visualizarse en
ETT o ETE. Con mayor frecuencia, el hallazgo
clave es una anomalía regional del movimiento de la
pared producida por isquemia del miocardio que
riega el vaso diseccionado.
❒ Los segmentos proximales de la arteria carótida
izquierda y la arteria subclavia y braquiocefálica
derecha pueden observarse en ecocardiografía en
algunos casos. Sin embargo, la evaluación exacta de
estos vasos y de las arterias más distales (renal,
mesentérica, etc.) requiere otras técnicas de
imagen.
Aneurisma del seno de Valsalva
j Los aneurismas congénitos del seno de Valsalva son
invaginaciones del seno de forma irregular y paredes
finas.
j La rotura en las cavidades adyacentes produce una
fístula de la aorta al VD, la AD o la AI, según el seno
afectado.
j Normalmente, los aneurismas adquiridos del seno de
Valsalva se deben a endocarditis y tienen una forma
simétrica redondeada (fig. 16-19).
Figura 16-18.  Una disección aórtica puede dar lugar a insuficiencia
aórtica grave, tal como se observa en esta proyección de ETE de eje
largo, debido a la extensión del colgajo de disección a la valva de la
válvula aórtica.
Puntos clave:
❒ La rotura de un aneurisma del seno coronario
derecho va a parar al VD, la del seno corona­
rio izquierdo a la AI y la del seno no coronario a la
AD.
❒ El flujo en la fístula de la aorta es un flujo continuo
de gran velocidad tanto en sístole como en diástole,
que refleja las diferencias de presión sistólica y dias-
tólica entre la aorta y la cavidad receptora.
❒ Los aneurismas adquiridos con origen en una infec-
ción pueden extenderse por debajo de la válvula,
hasta la base del tabique. Las imágenes en proyec-
ciones de eje largo determinan el nivel y la extensión
de la afectación.
Pseudoaneurisma aórtico
j Un pseudoaneurisma aórtico es una rotura aórtica con-
tenida (fig. 16-20).
j Los pseudoaneurismas pueden producirse después de
una operación aórtica por dehiscencia en la anastomosis
proximal o distal o en un punto de reimplantación coro-
naria.
Puntos clave:
❒ Los pseudoaneurismas se detectan como espacios
ecolucentes adyacentes a la aorta. Si hay hematoma,
los aneurismas pueden ser ecodensos.
❒ Debe sospecharse un pseudoaneurisma cuando se
observa una masa paraaórtica en un paciente con
intervención quirúrgica reciente o remota en la aorta
ascendente.
Figura 16-19.  Esta proyección de eje corto de la válvula aórtica muestra
los velos valvulares abiertos con una forma triangular en sístole. Hay una
dilatación asimétrica de los senos de Valsalva, con afectación prominente
del seno no coronario (flechas), indicativa de aneurisma del seno de
Valsalva.
 Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos  |  Capítulo 16 353

Figura 16-20.  En un paciente con sustitución de la aorta ascendente por un injerto tubular de Dacron, se observa un espacio ecolucente anormal
adyacente a la aorta ascendente, cerca del punto de anastomosis distal. El espacio del diámetro de 3,5 por 4,5 cm (se muestran las mediciones 1 y 2)
aparece recubierto de trombo (A). El Doppler color demuestra un flujo de la aorta a este espacio, que concuerda con rotura aórtica contenida o pseu-
doaneurisma (pA).

❒ Aunque a menudo el diagnóstico inicial es ecocar- Puntos clave:

diográfico, con frecuencia la evaluación del tama­­
ño y el origen del pseudoaneurisma requiere una
técnica de imagen de campo amplio, como la car-
diorresonancia magnética o la tomografía compu-
tarizada.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
❒ Un seno coronario dilatado se observa en proyeccio-
nes de eje largo transversales, posteriores a la aurí-
cula izquierda, y en proyecciones de eje largo con
angulación posterior desde una proyección de las
cuatro cavidades.
❒ En algunos casos, una vena cava superior izquierda
persistente puede visualizarse directamente; el flujo

Aterosclerosis aórtica Doppler muestra flujo anterógrado de baja velocidad

j Los ateromas aórticos pueden detectarse en ETE de la
aorta ascendente y descendente y son marcadores de
enfermedad coronaria (fig. 16-21).
j Los ateromas sobresalen en la luz aórtica y los ateromas
asociados a trombo móvil implican un riesgo elevado de
episodios embólicos.
sistólico y diastólico.
❒ Es posible confirmar una vena cava superior
izquierda persistente con inyección de contraste con
suero salino en el sistema venoso de la extremidad
superior izquierda, donde el contraste con suero
salino opacifica el seno coronario antes de entrar en
la aurícula derecha.

Puntos clave:
❒ Los ateromas se identifican como áreas focales irre-
gulares de engrosamiento de la pared aórtica, con o
sin calcificación asociada.
❒ Las imágenes del cayado aórtico son limitadas,
incluso con ETE, pero en ocasiones es posible detec-
tar un ateroma desde el esófago alto.
Vena cava superior izquierda persistente
j Una vena cava superior izquierda persistente es una
variante normal en la que el retorno venoso de la extre-
midad superior izquierda entra en la AD a través del
seno coronario.
Anomalías de la arteria pulmonar
Presentaciones clínicas
j Las anomalías aisladas de la arteria pulmonar son infre-
cuentes; en la mayoría de los casos, la arteriopatía pulmo­
nar está asociada a cardiopatía congénita (fig. 16-22).
j La dilatación idiopática de la arteria pulmonar es una
anomalía infrecuente en la que se observa una arteria
pulmonar dilatada en ausencia de otras lesiones congé-
nitas.
j En algunos casos puede detectarse un trombo en la
arteria pulmonar en imágenes transesofágicas o transto-
rácicas, pero la ecocardiografía no es un método exacto
para diagnosticar embolia pulmonar.
354 Capítulo 16  |  Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

Figura 16-22.  Dilatación grave de la arteria pulmonar observada en ETE

en un paciente con cardiopatía congénita.

Estrategia ecocardiográfica básica

j La arteria pulmonar se visualiza en la proyección trans-
torácica de eje corto mediante angulación superior para
revelar la bifurcación de la arteria pulmonar principal
(véase la fig. 16-23).
j También pueden obtenerse imágenes en la proyección
transtorácica del tracto de salida del VD.
j La ETE de la arteria pulmonar es complicada y requiere
proyecciones desde el esófago alto.
j Los Doppler color, pulsado y de onda continua (OC)
permiten la detección de insuficiencia valvular pul-
monar y patrones de flujo anormales de la arteria
pulmonar.

Figura 16-21.  La aorta torácica descendente se evaluó en imágenes

secuenciales de eje corto (A) mientras el transductor retrocedía por el
esófago. Desde una posición del esófago alto, el plano de imagen se giró
medialmente y se anguló inferiormente para revelar el cayado aórtico y
la aorta ascendente (B). El engrosamiento irregular de la pared aórtica
con un área de calcificación (con ensombrecimiento) es compatible con
ateroma aórtico.
Puntos clave:
❒ Las anomalías de la arteria pulmonar asociadas a
otras cardiopatías congénitas incluyen dilatación de
la arteria pulmonar y estenosis de rama de la arteria
pulmonar.
❒ La disección de la arteria pulmonar es infrecuente.
Puntos clave:
❒ En los adultos, la visualización de la pared lateral
de la arteria pulmonar es difícil debido a la limi-
tación de la ventana acústica por el pulmón adya-
cente.
❒ Las mediciones del diámetro de la arteria pulmonar
son útiles principalmente en los adultos con cardio-
patía congénita y pueden realizarse mejor con otras
técnicas de imagen.
❒ Una pequeña cantidad de insuficiencia valvular pul­
monar es normal y se caracteriza por un flujo estre-
cho en el Doppler color y una señal de baja intensidad
y velocidad en el Doppler espectral.
❒ En la hipertensión pulmonar, la velocidad de la insu-
ficiencia valvular pulmonar es elevada, debido al
 Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos  |  Capítulo 16
Figura 16-23.  En la proyección de eje corto de la válvula aórtica se
observa la arteria pulmonar. Muchas veces la pared lateral es difícil de
delinear en los adultos.
aumento de la presión diastólica pulmonar, el tiempo
hasta la velocidad máxima es reducido y se observa
desaceleración mesosistólica en la señal del flujo
anterógrado.
❒ En la estenosis de la arteria pulmonar de rama puede
detectarse una señal de alta velocidad en el Doppler
espectral, aun con una calidad de la imagen subóp-
tima (véase la fig. 16-24).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
355
Figura 16-24.  La estenosis de la arteria pulmonar derecha distal de este
paciente con tetralogía de Fallot reparada se demuestra utilizando un
Doppler con alta frecuencia de repetición de pulso para localizar el origen
del flujo de alta velocidad.
❒ En el ductus arterial persistente, el flujo diastólico de
la aorta descendente a la arteria pulmonar es visible
en el Doppler color y espectral.
❒ Normalmente, para realizar una evaluación com-
pleta de la arteria pulmonar principal y sus ramas en
los pacientes con cardiopatía congénita es necesaria
una cardiorresonancia magnética o una tomografía
computarizada.
356 Capítulo 16  |  Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
Enfermedad de los grandes vasos
Exploración de la aorta

Segmento
aórtico Modalidad Proyección Registro Limitaciones

Raíz aórtica ETT Paraesternal Imágenes de los senos de Valsalva, el Ensombrecimiento de

de eje largo anillo aórtico y la unión sinotubular. la raíz aórtica posterior.

ETE Esófago alto Plano estándar de eje largo con

de eje largo rotación a unos 120-130°.

Ascendente ETT Paraesternal Mover el transductor en dirección Solo se visualizan segmentos

de eje largo superior para visualizar la unión limitados, variable de un
sinotubular y la aorta ascendente. paciente a otro.

Doppler ETT Apical El flujo del tracto de salida del VI y la Subestimación de la

aorta ascendente se registra con velocidad si el ángulo
Doppler pulsado u OC desde una entre el haz del Doppler
proyección de las cuatro cavidades y el flujo no es paralelo.
angulada anteriormente.

ETE Esófago alto Desde la proyección de eje largo, No es posible visualizar

de eje largo mover el transductor en dirección la aorta ascendente
superior y ajustar la rotación distal.
según sea necesario para
visualizar la aorta ascendente.

Cayado ETT Supraesternal Proyecciones de eje largo y corto La aorta descendente parece
del cayado aórtico. estrecharse al salir del
plano de imagen.

ETE Esófago alto Desde la proyección de eje corto Proyección no obtenida en

del segmento inicial de la aorta
torácica descendente, girar la
sonda hacia la derecha del
paciente y angular inferiormente.
todos los pacientes. No
es posible visualizar el
segmento aórtico en la
unión de la aorta
ascendente y el cayado.

Torácica ETT Proyecciones Rotar desde la proyección de eje largo La profundidad de la aorta
descendente paraesternal para visualizar la aorta torácica en torácica en la ETT limita
y apical eje largo posterior al VI. la calidad de la imagen.
modificada Desde la proyección apical de dos Normalmente la ETE es
cavidades, usar angulación lateral necesaria para el
y rotación en sentido contrario a diagnóstico.
las agujas del reloj para visualizar
la aorta.

Doppler ETT Supraesternal El flujo de la aorta descendente se Se necesitan filtros de pared

registra con Doppler pulsado bajos para evaluar la
desde la proyección de la HSE. presencia de inversión
holodiastólica del flujo.

Abdominal ETT Subcostal Eje largo de la aorta abdominal Solo se visualiza el

proximal proximal. segmento proximal.

Doppler ETT Transgástrica El flujo de la aorta abdominal Se necesitan filtros de

proximal se registra con Doppler pared bajos para evaluar
pulsado. la presencia de inversión
holodiastólica del flujo.

ETE Transgástrica Desde la posición transgástrica, No permite la evaluación

pueden verse partes de la aorta de la totalidad de la
abdominal situadas aorta abdominal.
  posteriormente.

OC, onda continua; VI, ventrículo izquierdo; HSE, hendidura supraesternal; ETE, ecocardiografía transesofágica; ETT,
ecocardiografía transtorácica.
 Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos  |  Capítulo 16 357

Disección aórtica Aneurisma del seno de Valsalva

Colgajo de disección Congénito

En la luz aórtica Forma compleja
Movimiento independiente Protuberancia en el tracto de salida ventricular
Luz verdadera y falsa derecho
Puntos de entrada Fenestraciones
Trombosis de la luz falsa Adquiridas
Hematoma intramural Infección o inflamación
Hallazgos indirectos Forma simétrica
Dilatación aórtica Comunicación con la aorta
Insuficiencia aórtica Potencial de rotura
Afectación del orificio coronario
Derrame pericárdico Ateroma aórtico

Complicaciones de la disección de la aorta Complejo (≥ 4 mm o móvil)

torácica Asociado a:
Enfermedad de la arteria coronaria
Insuficiencia de la válvula aórtica Episodios cerebroembólicos
Debido a dilatación de la raíz aórtica
Debido a prolapso valvular
Oclusión de la arteria coronaria debido a disección en el  
orificio
Fibrilación ventricular  
Infarto agudo de miocardio
Obstrucción u oclusión de vaso distal  
Carótida (ictus)
Subclavia (isquemia de la extremidad superior)
Rotura aórtica
En el pericardio:
Derrame pericárdico
En el mediastino:
Taponamiento pericárdico
En el espacio pleural:
Derrame pleural
Desangramiento
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358 Capítulo 16  |  Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

Preguntas de autoevaluación

Pregunta 1 Pregunta 2
¿Cuál es la estructura marcada con el asterisco?

Figura 16-25.  Figura 16-26. 

Identifique las estructuras numeradas del 1 al 4 unién- ¿Cómo confirmaría el diagnóstico?

dolas con un elemento de la lista siguiente:

A. Aorta descendente Pregunta 3

B. Aorta ascendente Esta imagen se obtuvo en un varón de 48 años de edad con
C. Ventrículo izquierdo inicio agudo de dolor torácico.
D. Aurícula izquierda
E. Arteria pulmonar derecha
F. Arteria pulmonar izquierda
G. Vena braquiocefálica
H. Vena ácigos

Figura 16-27. 
 Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos  |  Capítulo 16 359

El diagnóstico más probable es: Pregunta 5

A. Embolia pulmonar Un varón de 56 años de edad con antecedentes de hiper-
B. Infarto agudo de miocardio tensión de larga evolución acudió al servicio de urgencias
C. Hematoma mediastínico con inicio súbito de dolor torácico lacerante intenso. El
D. Disección aórtica electrocardiograma solo reveló alteraciones inespecíficas del
E. Costocondritis segmento ST. Se realizó una ecocardiografía urgente a la
cabecera, empezando con imágenes subcostales.

Pregunta 4
Se solicita una ecocardiografía en un varón de 26 años de
edad con dolor torácico atípico y sin antecedentes de dis-
función cardíaca. Se obtiene la imagen siguiente.

Figura 16-29. 

En función de los antecedentes y a esta imagen, a conti-

nuación la exploración ecocardiográfica debe centrarse en:

A. El cálculo de la fracción de eyección del VI

B. La evaluación de la función sistólica ventricular
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regional
Figura 16-28.  C. Imágenes de la aorta ascendente
D. La medición de la velocidad del flujo de regurgita-
ción tricúspide
E. La variación respiratoria en el llenado diastólico del
El mejor paso siguiente para la evaluación diagnóstica es:
VD y el VI
A. Realizar una ecocardiografía transesofágica
B. Subir el transductor un espacio intercostal
C. Utilizar un transductor de alta frecuencia
D. Usar imagen fundamental en lugar de armónica
E. Obtener un estudio con tomografía computarizada
con contraste de la aorta
360 Capítulo 16  |  Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

Pregunta 6 Pregunta 7
Se solicitó una ETE para evaluar la presencia de endocar- Esta imagen ecocardiográfica se registró en un varón de 22
ditis en un varón de 32 años de edad con fiebre y bacterie- años de edad.
mia.

Figura 16-30. 
Figura 16-31. 
Este hallazgo ( flecha) concuerda sobre todo con:

A. Hallazgo normal El diagnóstico más probable es:

B. Aneurisma del seno de Valsalva
C. Absceso anular aórtico A. Aorta normal
D. Pseudoaneurisma aórtico B. Aneurisma del seno de Valsalva
E. Disección aórtica C. Disección aórtica
D. Síndrome de Marfan
E. Arteritis de Takayasu
F. Válvula aórtica bicúspide
 Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos  |  Capítulo 16 361

Pregunta 8 Pregunta 9
Este varón de 32 años de edad sin problemas médicos
previos, aparte de una válvula aórtica bicúspide de funcio-
namiento normal, acude con inicio agudo de dolor torácico
intenso. ¿Cuál de los diagnósticos siguientes es más proba-
ble en el paciente, según esta imagen?

Figura 16-33. 

Esta señal del flujo obtenida en ETE es compatible sobre

todo con el diagnóstico de:

A. Coartación aórtica
B. Insuficiencia aórtica
C. Obstrucción de la vena cava inferior
Figura 16-32. 
D. Estenosis de rama arterial pulmonar
E. Vena cava superior izquierda persistente

A. Infarto agudo de miocardio

B. Disección aórtica
C. Émbolo pulmonar
D. Absceso paravalvular
E. Hematoma intramural aórtico
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362 Capítulo 16  |  Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

Respuestas

Respuesta 1
Esta proyección de la hendidura supraesternal de eje largo
del cayado aórtico revela:
1. B, La aorta ascendente
2. A, La aorta descendente
3. D, La aurícula izquierda
4. E, La arteria pulmonar derecha
El VI no se ve bien en esta proyección. La arteria pul-
monar derecha se visualiza en transversal bajo el cayado
aórtico, pero el plano de imagen no incluye la arteria pul-
monar izquierda. La vena ácigos sale de la vena cava infe-
rior, pasa junto a la columna por la parte superior recibiendo
sangre de las venas intercostales y luego se introduce en la
vena cava superior por encima del bronquio principal
derecho. Cuando es de tamaño normal, rara vez es visible
en ecocardiografía y se encuentra en posición medial res-
pecto a la aorta torácica descendente.
Respuesta 3: D
Esta proyección apical de dos cavidades muestra la aorta
torácica descendente posterior a la aurícula izquierda. La
aorta descendente está dilatada y se observa una ecodensi-
dad linear en la luz vascular (flecha en la figura) indicativa de
disección aórtica. La arteria pulmonar no es visible en esta
proyección. Rara vez se ven trombos en la arteria pulmonar
mediante ecocardiografía. Aunque específico, un trombo
no es un hallazgo sensible para el diagnóstico de embolia
pulmonar. El diagnóstico de infarto agudo de miocardio
depende de la identificación de una nueva anomalía regio-
nal del movimiento de la pared del VI, que no estaba
presente en este caso. El síntoma inicial de una disección
aórtica podría ser un hematoma mediastínico, que sería
visible desde la ventana paraesternal. La costocondritis no
cursa con hallazgos ecocardiográficos asociados.

Respuesta 2
Aorta torácica descendente
Esta es una proyección paraesternal baja de las cuatro
cavidades con el transductor sobre el ápex del VD en un
paciente en decúbito supino, que muestra una proyección
acortada de los ventrículos derecho e izquierdo, las aurícu-
las derecha e izquierda y un poco de la válvula aórtica. La
estructura tubular visible posterior a la aurícula izquierda
es la aorta torácica descendente, que en este caso está leve-
mente dilatada. La identidad de esta estructura puede
confirmarse rotando el plano de imagen 90° para mostrar
el vaso transversalmente. Además, puede emplearse Dop­
pler pulsado para demostrar el patrón del flujo sistólico
normal.

Figura 16-34. 
 Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos  |  Capítulo 16
Respuesta 4: B
Es muy probable que el eco linear que se ve en la aorta sea
una reverberación de la pared aórtica anterior o un arte-
facto de la amplitud del haz proveniente de la línea de
cierre aórtica. También se observan artefactos de reverbe-
raciones paralelos lineares posteriormente a la aorta ascen-
dente. Otros hallazgos que respaldan la presencia de un
artefacto ecográfico son el tamaño normal de la aorta, el
cierre normal de la válvula aórtica (no asimétrico, como
podría esperarse con una válvula bicúspide) y la baja pro-
babilidad pretest de disección aórtica en un varón joven
sin factores de riesgo de disección (esto es, sin indicios de
síndrome de Marfan, hipertensión o válvula aórtica bicús-
pide). Tampoco se observó insuficiencia aórtica en la eva-
luación con Doppler color. Los artefactos de reverberación
pueden evitarse utilizando una posición diferente del trans-
ductor. Al subirlo un espacio intercostal se observó una
aorta normal sin ecodensidades luminales en este paciente
y las reverberaciones posteriores a la aorta también desa-
parecieron.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 16-35.  presiones pulmonares, pero es improbable que cause un
Un transductor de frecuencia más alta aumentaría la
resolución en el campo cercano pero no afectaría al arte-
facto de reverberación. La imagen fundamental tampoco
alteraría este hallazgo. Si este hallazgo ecográfico estuviera
presente en múltiples proyecciones, o estuviera asociado a
otros hallazgos anormales, podría ser adecuado realizar
nuevas pruebas de evaluación con ETE o tomografía com-
putarizada.
363
Respuesta 5: C
Los antecedentes clínicos de este paciente son muy indica-
tivos de disección aórtica aguda, y la presencia de un pe­
queño derrame pericárdico representa un signo ominoso
que permite suponer una rotura parcial en el pericardio. El
paso siguiente inmediato sería una evaluación de la aorta
ascendente, que en este paciente reveló un colgajo de disec-
ción evidente (flecha) en una proyección ecocardiográfica
transtorácica paraesternal de eje largo.
Figura 16-36. 
En caso de sospecha de disección aórtica e imagen trans-
torácica no diagnóstica, se recomienda una evaluación
inmediata mediante ETE o tomografía computarizada,
porque una intervención quirúrgica urgente puede salvar la
vida del paciente. En un paciente clínicamente estable,
la evaluación de la función ventricular global y regional es
apropiada, aunque es improbable que altere el tratamien­
to agudo de este paciente con electrocardiograma no diag-
nóstico (baja probabilidad de infarto agudo de miocardio) y
sin signos de insuficiencia cardíaca aguda. Una embolia
pulmonar puede dar lugar a una elevación aguda de las
derrame pericárdico. La fisiología de taponamiento, que
provoca variación respiratoria en el llenado diastólico del
VD y el VI, puede estar asociada a disección aórtica, pero
sería clínicamente evidente con una presión arterial baja o
pulso paradójico y su tratamiento requiere la identificación
de la causa subyacente, en este caso disección aórtica.
364 Capítulo 16  |  Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos
Respuesta 6: A
Figura 16-37.  intramural y la disección aórtica tienen resultados adver-
Esta proyección de ETE de eje largo de la aorta muestra
una válvula aórtica normal con valvas finas abiertas en
sístole, el origen de la arteria coronaria derecha (ACD) y
el extremo de la orejuela auricular derecha (OAD) inme-
diatamente superior a la arteria coronaria derecha. La
arteria pulmonar derecha (APD) es visible transversal
circular, posterior a la aorta y superior a la AI. Un aneu-
risma del seno de Valsalva se comunica con uno de los
senos aórticos y puede tener paredes lisas (sobre todo si es
congénito) o un borde irregular, si se debe a infección o
rotura de un aneurisma congénito. Los abscesos anulares
aórticos se producen con endocarditis, en la mayoría de
los casos están asociados a vegetaciones valvulares y
pueden ser ecodensos o comunicarse con la luz aórtica.
Normalmente, un pseudoaneurisma aórtico causado por
una rotura aórtica contenida es más grande de lo que se
ve en esta imagen y tiene un contorno indicativo de
cavidad de alta presión. En esta imagen no hay ecos linea-
res dentro de la luz aórtica y el tamaño y el contorno de
la aorta parecen normales.
Respuesta 7: D
Esta proyección paraesternal de eje largo revela una
aorta levemente dilatada (4,2 cm en los senos) con borra-
miento de la unión sinotubular que concuerda con sín-
drome de Marfan. La aorta no es normal para un varón
de 22 años. Además, la valva anterior mitral es redun-
dante, con abombamiento sistólico hacia la aurícula
izquierda, como es habitual en el síndrome de Marfan.
Un aneurisma del seno de Valsalva se caracteriza por
dilatación asimétrica de uno de los senos, no simétrica,
como en este caso. No hay colgajo de la íntima que
indique disección aórtica. La arteritis de Takayasu y otras
formas de aortitis, como la sífilis, cursan con un aumento
del grosor de la pared aórtica debido al proceso inflama-
torio. Con una válvula bicúspide, puede haber dilatación
aórtica, pero a menudo se observa cierta asimetría o
cúpula sistólica de la válvula aórtica y el borramiento de
la unión sinotubular es infrecuente.
Respuesta 8: E
La enfermedad por válvula aórtica bicúspide está aso-
ciada a dilatación de los senos aórticos y la aorta ascen-
dente y a un mayor riesgo de disección aórtica, que a
menudo se da a menor edad (< 45 años) que la disección
causada por hipertensión o aterosclerosis. Esta proyección
paraesternal de eje largo muestra una aorta ascendente
notablemente dilatada (> 5 cm) en este paciente con
válvula bicúspide, pero no hay colgajo luminal que sugiera
una disección aórtica. En cambio, se observa una ecoden-
sidad notable en el seno aórtico posterior paralela a la
pared aórtica que concuerda con un hematoma intramu-
ral aórtico. En términos de manejo clínico, el hematoma
sos parecidos; al haber afectación de la aorta ascendente,
este paciente se sometió a aortoplastia inmediata. Un
infarto agudo de miocardio se vería como anomalía regio-
nal del movimiento de la pared y el paciente no presenta
factores de riesgo de enfermedad precoz de la arteria
coronaria. Los émbolos pulmonares rara vez se ven en
ecocardiografía (y la arteria pulmonar no es visible en esta
proyección), por lo que cuando preocupa una embolia
pulmonar se recomiendan métodos diagnósticos alterna-
tivos. Los signos indirectos de embolia pulmonar en la
ecocardiografía son presiones pulmonares elevadas y
disfunción del corazón derecho, pero no son signos sensi-
bles para realizar un diagnóstico. La apariencia de la raíz
aórtica posterior en este caso podría confundirse con un
absceso paravalvular; sin embargo, este diagnóstico es
improbable porque la paciente no tiene unos anteceden-
tes que concuerden con absceso paravalvular y no hay
indicios de vegetación o disfunción valvular. En la ins-
pección quirúrgica se halló que era un hematoma intra-
mural, no un absceso.
Respuesta 9: B
Este Doppler pulsado se registró en una ETE con el trans-
ductor girado posteriormente y el plano de imagen rotado
a 90° para mostrar la aorta descendente en eje largo. La
señal del flujo revela un flujo anterógrado en sístole e inver-
sión diastólica (u holodiastólica) del flujo. Este patrón es
indicativo de insuficiencia significativa de la válvula aórti­
ca con flujo retrógrado en la válvula en diástole. A causa
de la presencia de inversión en la aorta descendente distal,
la insuficiencia es grave. Un ductus persistente daría lugar
a un patrón de flujo parecido debido al paso del flujo de la
aorta a la arteria pulmonar en diástole. Con la coartación
 Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos  |  Capítulo 16 365

aórtica, la velocidad anterógrada es elevada y hay un flujo
anterógrado continuo en diástole. La estenosis de una rama
pulmonar podría detectarse con la sonda girada anterior-
mente, pero muchas veces es difícil visualizar las ramas
pulmonares en la ETE y la estenosis estaría asociada a un
flujo sistólico de gran velocidad. Una vena cava superior
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
izquierda persistente mostraría un patrón de flujo venoso
clásico con flujo sistólico y diastólico anterógrado de velo-
cidad baja. El flujo de la vena cava inferior revelaría también
un patrón de flujo venoso; con obstrucción, las velocidades
serían más altas y más continuas, pero habría flujo anteró-
grado tanto sistólico como diastólico.
17 El adulto con cardiopatía congénita
PRINCIPIOS BÁSICOS
Identificación de las cavidades y vasos cardíacos
Estenosis e insuficiencia valvulares
Cortocircuitos intracardíacos
Enfermedad compleja
MÉTODO PASO A PASO
Exploración ecocardiográfica transtorácica básica
Revisar los antecedentes
Adquirir imágenes y datos Doppler desde la
ventana paraesternal
Adquirir imágenes y datos Doppler desde la
ventana apical
Adquirir imágenes y datos Doppler desde la
ventana subcostal
Adquirir imágenes y datos Doppler desde la
ventana de la hendidura supraesternal
Estimación de la presión pulmonar
Revisar y notificar los resultados del estudio
Determinar las preguntas anatómicas/
fisiológicas restantes
Método transesofágico básico
Evaluar el riesgo de la ETE y realizar las
modificaciones adecuadas en el protocolo del
estudio
Principios básicos
Identificación de las cavidades y vasos
cardíacos
j La identificación de las cavidades, los grandes vasos y
sus conexiones constituye el primer paso de la evalua-
ción ecocardiográfica del paciente con cardiopatía con-
génita (véase La exploración ecocardiográfica).
Puntos clave:
❒ El VD y el VI se distinguen en función de la anato-
mía y la posición de la válvula auriculoventricular,
la presencia o ausencia de banda moderadora y la
presencia o ausencia de región infundibular muscular
(fig. 17-1).
366
Determinar los objetivos del estudio de la ETE
Secuencia de las imágenes de la ETE
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN
AFECCIONES HABITUALES
Comunicación interauricular
Comunicación interventricular
Ductus arterial persistente
Coartación aórtica
Anomalía de Ebstein
Cardiopatía congénita compleja
Tetralogía de Fallot
Transposición de las grandes arterias corregida
congénitamente (L-TGA)
Transposición completa de las grandes arterias
(D-TGA)
Fisiología de Fontan con atresia tricúspide
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
❒ El tamaño y la situación de la cavidad ventricular no
son fiables para diferenciar el VI del VD anatómi-
cos.
❒ El VD tiende a tener una forma más triangular,
mientras que el VI es más elipsoide, pero la forma
puede no ser fiable en presencia de dilatación
grave.
❒ La aorta y la arteria pulmonar se identifican por su
anatomía distal; la arteria pulmonar se bifurca en las
arterias pulmonares derecha e izquierda, mientras
que la aorta riega las arterias de la cabeza y el cuello
a través del cayado (fig. 17-2).
❒ Además de las definiciones anatómicas, el ventrículo
que bombea sangre oxigenada a la aorta se deno-
mina ventrículo sistémico, y el ventrículo que bombea
retorno venoso sistémico a la arteria pulmonar se
llama ventrículo pulmonar.
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 367

Figura 17-1.  En este paciente con cardiopatía congénita, el VD y el VI

anatómicos se identifican en la proyección apical de las cuatro cavidades
en función de los datos morfológicos, que incluyen una posición más
apical del anillo tricúspide en comparación con el anillo mitral (flecha) y
la banda moderadora y las trabeculaciones del VD. Las válvulas auricu-
loventriculares están asociadas al ventrículo anatómico correcto, incluso
cuando las conexiones auriculares o de los grandes vasos son discordan-
tes. La anatomía de las válvulas mitral y tricúspide se confirmaron en
otras proyecciones. Este paciente muestra un ductus arterial persistente
con dilatación leve del VI y la AI, pero por lo demás la proyección de las
cuatro cavidades es normal.

Estenosis e insuficiencia valvulares

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j La estenosis y la insuficiencia valvulares se evalúan uti-

lizando los mismos métodos que para valorar la valvu-
lopatía adquirida.

Puntos clave:
❒ La estenosis valvular congénita puede ser valvular,
subvalvular o supravalvular.
❒ Es necesario delinear el nivel de obstrucción median­ Figura 17-2.  El cayado aórtico (A), en una proyección desde la hendidura
te Doppler pulsado y color, además de mediciones supraesternal, se identifica por el arco y los vasos de la cabeza y el cuello.
con Doppler OC. La arteria pulmonar (B), desde una proyección paraesternal baja, se
identifica en función de la bifurcación.

Cortocircuitos intracardíacos
j Los cortocircuitos intracardíacos se detectan y cuantifi-
can utilizando diferentes modalidades de Doppler.
Puntos clave:
❒ Los cortocircuitos intracardíacos se detectan en
función de la presencia de una alteración del flujo en
el lado anterógrado del cortocircuito con Doppler
color o pulsado.
❒ La velocidad y la forma de la señal del Doppler OC
en un cortocircuito intracardíaco son reflejo de la
diferencia de presión en el cortocircuito y constituyen
un factor clave para determinar la ubicación del
mismo.
❒ El cociente del flujo pulmonar y sistémico se calcula
en función del volumen sistólico transpulmonar y el
volumen sistólico transaórtico.
368 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita
Enfermedad compleja
j La cardiopatía compleja debe evaluarse en centros con
programas establecidos de cardiopatía compleja en
adultos.
Puntos clave:
❒ En este capítulo se incluye un método básico para
afecciones simples o pacientes con diagnóstico de­
mostrado.
❒ Los casos más complejos requieren la adquisición de
datos adicionales por parte de ecografistas y médicos
experimentados en cardiopatía congénita.
Método paso a paso
Exploración ecocardiográfica
transtorácica básica
j Para garantizar que se registran todas las imágenes y los
flujos de Doppler necesarios para el diagnóstico, el
estudio debe seguir un orden estructurado.
j La mayoría de los laboratorios de ecocardiografía
adquieren las imágenes y datos Doppler en un orden
similar al de un estudio en adultos estándar.
j En caso de enfermedad compleja, el técnico y el médico
trabajan juntos durante la adquisición de imágenes para
garantizar la obtención de los datos necesarios.
Paso 1: Revisar los antecedentes
j Revisar los detalles de cualquier intervención quirúrgica
o percutánea previa.
j Obtener los informes (e imágenes, cuando sea posible)
de cualquier prueba diagnóstica previa.
j Determinar los objetivos concretos de la exploración
actual.
Puntos clave:
❒ Conocer los procedimientos y estudios diagnósticos
previos garantiza que la exploración actual ofrece
información adicional y se centra en los problemas
clínicos clave.
❒ A menudo, una evaluación completa del adulto
con cardiopatía congénita requiere varias modali-
dades diagnósticas; la exploración ecocardiográfica
solo proporciona una parte de la información
necesaria.
Paso 2: Adquirir imágenes y datos Doppler
desde la ventana paraesternal 
Paraesternal de eje largo
j La posición y el ángulo del transductor necesarios para
obtener una proyección de eje largo ayuda a identificar
una posición cardíaca anormal en el tórax (dextrover-
sión o dextrocardia).
j La morfología y ubicación de los grandes vasos se
evalúan en la proyección de eje corto.
j Se determinan las conexiones de los grandes vasos a los
ventrículos.
j Se utiliza Doppler para detectar insuficiencia valvular,
áreas de estenosis y cortocircuitos intracardíacos.
Puntos clave:
❒ La angulación medial y lateral del transductor
muestra la relación de los grandes vasos entre sí y
con las cavidades ventriculares.
❒ Normalmente, la arteria pulmonar es anterior a la
aorta y discurre perpendicularmente a esta; una aor­
­ta situada anteriormente y paralela a la arteria pulmo­
nar es indicativa de transposición de los grandes
vasos (fig. 17-3).
❒ El transductor se sube uno o varios espacios intercos-
tales para seguir el gran vaso o los grandes vasos
observados en la proyección de eje largo, permi-
tiendo la diferenciación de la aorta y la arteria pul-
monar.
❒ Las comunicaciones interventriculares e interauricu-
lares pueden identificarse con Doppler color reali-
zando un barrido lento en dirección lateromedial en
el plano de imagen de eje largo y desde la punta
hasta la base en el plano de eje corto.
❒ Las mediciones estándar de los grandes vasos y las
cavidades cardíacas se registran en la proyección de
eje largo.
❒ La situación del transductor para la adquisición de
imágenes se registra porque esta información no
puede determinarse a partir de las imágenes.
❒ Un seno coronario hipertrofiado es indicativo de vena
cava superior (VCS) izquierda persistente. Si es nece-
sario, esto puede confirmarse con la administración
Figura 17-3.  En una imagen paraesternal de eje largo de un paciente
con TGA, las ubicaciones anteroposteriores de la aorta (más grande y
anterior) y la arteria pulmonar (más pequeña y posterior) son contrarias
a lo normal y los vasos se encuentran paralelos entre sí, en lugar de
entrecruzarse normalmente.

intravenosa de un contraste con suero salino a través
de la extremidad superior izquierda; después de la
inyección, el contraste aparecerá en el seno coronario
antes de llegar a la AD. La ecografía 2D puede con-
firmar una VCS izquierda persistente si se observa
un gran vaso que se ramifica desde la vena subclavia
izquierda.
Paraesternal de eje corto
j La proyección paraesternal de eje corto revela la rela-
ción de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar).
j Se evalúan el tamaño ventricular, el funcionamiento sis-
tólico y el movimiento del tabique basal.
j Las comunicaciones interventriculares e interauriculares
se demuestran mediante Doppler color (fig. 17-4).
j Desde una proyección paraesternal de eje corto de la
válvula mitral es posible visualizar la valva anterior de
una válvula mitral hendida (cleft mitral), que suele estar
asociada a comunicaciones interauriculares tipo ostium
primum.
Puntos clave:
❒ Normalmente, los planos de las válvulas aórtica y
pulmonar son perpendiculares entre sí. Cuando
ambas son visibles en eje corto en el mismo plano de
imagen, hay transposición de los grandes vasos
(fig. 17-5).
❒ Se evalúan las ubicaciones anteroposterior y medial
lateral de la aorta y la arteria pulmonar en la base;
en presencia de transposición, la raíz aórtica es ante-
rior a la arteria pulmonar.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 17-4.  Los planos normales de la válvula aórtica y la válvula pul-
monar son perpendiculares entre sí, por lo que la válvula aórtica (VA) se
ve en eje corto cuando la válvula pulmonar (VP) se ve en eje largo.
Normalmente, el vaso más anterior de la base del corazón es la arteria
pulmonar.
El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 369
❒ Normalmente, las comunicaciones interventriculares
se visualizan bien en la proyección de eje corto
❒ La ubicación de una comunicación interventricular
en relación con la válvula aórtica ayuda a diferenciar
una comunicación membranosa de una comunica-
ción subpulmonar (o supracristal).
❒ La interrogación en Doppler pulsado y OC de
cualquier señal anormal de flujo en color es útil
para el diagnóstico en función del curso y la veloci-
dad del flujo.
Proyecciones paraesternales ventriculares
derechas del aflujo y el flujo eferente
j La proyección de aflujo del VD es útil para evaluar la
AD, la válvula auriculoventricular pulmonar y el anillo
(fig. 17-6).
j La medición de la velocidad de la insuficiencia valvular
auriculoventricular mediante Doppler OC permite
medir la presión sistólica (o pulmonar) del VD.
j La proyección del flujo eferente del VD permite la
visualización de una obstrucción del flujo eferente del
VD en el nivel subvalvular, de la válvula pulmonar o
supravalvular.
j La evaluación con Doppler permite localizar el nivel de
la obstrucción del flujo eferente del VD y calcular el
gradiente entre el ventrículo y la arteria pulmonar.
Puntos clave:
❒ En presencia de transposición, puede ser difícil
obtener las proyecciones estándar del flujo de llenado
y del flujo eferente del VD.
❒ La angulación lenta desde la proyección de eje largo
hacia la proyección del flujo de llenado del VD,
Figura 17-5.  Con TGA, la aorta es anterior a la arteria pulmonar y las
grandes arterias están situadas una al lado de la otra (en lugar de entre-
cruzadas). Las dos válvulas se encuentran en el mismo plano de imagen,
de manera que las válvulas aórtica y pulmonar se ven transversalmente
en una proyección de eje corto.
370 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita
Figura 17-6.  La proyección del flujo de llenado del VD en un paciente
con anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide muestra el despla-
zamiento apical de la valva septal desde el anillo (flecha corta), con
la parte auriculizada del VD entre el anillo y el nivel de la inserción
valvar.
utilizando Doppler color, puede ser útil para diag-
nosticar una comunicación intraauricular o interven-
tricular.
❒ En presencia de obstrucción del tracto de salida ven-
tricular derecho (o pulmonar), la presión sistólica
ventricular no es igual a la presión sistólica pulmonar;
en cambio, el gradiente transpulmonar se sustrae de
la presión sistólica ventricular para determinar la
presión sistólica pulmonar (fig. 17-7).
❒ A la hora de evaluar la obstrucción del tracto de
salida del VD es necesario usar Doppler color y
pulsado para determinar la ubicación anatómica del
aumento de la velocidad y Doppler OC para medir
la velocidad máxima.
Paso 3: Adquirir imágenes y datos Doppler
desde la ventana apical
j La morfología, el tamaño y la función de los dos ven-
trículos se evalúan en las proyecciones de las cuatro
cavidades, de dos cavidades y de eje largo.
j Las válvulas auriculoventriculares se evalúan mediante
ecografía bidimensional, Doppler color y Doppler
OC.
j A menudo, la angulación anterior desde la proyec-
ción de las cuatro cavidades permite visualizar la
conexión de cada ventrículo con los grandes vasos
(fig. 17-8).
j Las señales del flujo de llenado y el flujo eferente ven-
tricular se registran utilizando Doppler pulsado y
OC.
Figura 17-7.  Desde una ventana paraesternal se empleó Doppler OC
para registrar esta señal de eyección sistólica de gran velocidad de la
región de la válvula pulmonar en un paciente con estenosis pulmonar.
Esta señal podría deberse a estenosis subpulmonar o valvular; la eco-
grafía bidimensional y el Doppler color son útiles para localizar el nivel
de la obstrucción.
Puntos clave:
❒ Para garantizar la identificación correcta de la ubi-
cación y la anatomía de cada ventrículo se utiliza la
orientación normal del transductor.
❒ Muchas veces la proyección apical permite recono-
cer el VD anatómico en función de la menor distancia
del anillo a la punta, en comparación con el VI, así
como de la presencia de la banda moderadora.
❒ Las válvulas auriculoventriculares se evalúan utili-
zando métodos Doppler estándar.
❒ Con la angulación anterior para visualizar los
grandes vasos, puede observarse la bifurcación de la
arteria pulmonar y la curva del cayado aórtico, que
ayudan a identificar las conexiones entre los ventrí-
culos y los grandes vasos.
❒ Con la angulación posterior, se evalúan el tamaño y
la ubicación del seno coronario.
❒ Es posible evaluar la anatomía y el tamaño auricula-
res, aunque la distancia entre estas cavidades y el
transductor puede limitar una evaluación detallada,
especialmente en pacientes con reparación de tipo
baffle o derivación interauricular.
❒ La evaluación del tabique interauricular puede estar
limitada por la pérdida de ultrasonido, porque el
tabique auricular es paralelo al haz de ultrasonido.
Paso 4: Adquirir imágenes y datos Doppler
desde la ventana subcostal
j La proyección subcostal de las cuatro cavidades permite
evaluar el tabique interauricular (fig. 17-9).
j Muchas veces la mejor manera de evaluar el tamaño y
el funcionamiento sistólico del VD es desde la ventana
subcostal.
 El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 371

Figura 17-8.  En este paciente con TGA, desde la proyección apical de las cuatro cavidades, el transductor se angula anteriormente para mostrar (A)
la arteria pulmonar (AP) con su bifurcación (flechas) y luego (B) la aorta ascendente (Ao), que tiene orificios coronarios y un cayado. Esta proyección
es útil para documentar qué ventrículo eyecta sangre a cada gran vaso. En este paciente con transposición de los grandes vasos y un baffle interauri-
cular, el VD eyecta flujo en la aorta, situada anteriormente, y el VI en la arteria pulmonar, situada más posteriormente.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 17-9.  La proyección subcostal es ideal para evaluar una CIA tipo ostium secundum. En este paciente, la AD y el VD están dilatados y hay una
comunicación aparente en el centro del tabique auricular (A). Dado que el haz de ultrasonido es perpendicular al tabique auricular desde esta ventana,
probablemente se trate de una verdadera comunicación y no de una pérdida de señal. La imagen con flujo color (B) confirma la presencia de una
comunicación extensa con flujo de izquierda a derecha.
372 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita

j La entrada de la vena cava inferior permite una identi- Puntos clave:

ficación clara de la cavidad de la AD.
❒ Si el transductor o la orientación de la imagen están
invertidos, puede pasarse por alto un cayado aórtico
Puntos clave: derecho.
❒ Un flujo sistólico y diastólico normal en la aorta des-
❒ Desde la ventana subcostal el haz de ultrasonido es
perpendicular al tabique interauricular, por lo que cendente descarta el diagnóstico de coartación aórtica
es menos probable la pérdida de señal de ultrasonido,
que simula una comunicación auricular. Esta proyec-
ción es óptima para la detección de una comunica-
ción interauricular o foramen oval persistente con
imagen bidimensional y Doppler color.
❒ En los adultos, la pared libre del VD puede no verse
bien en las proyecciones apicales. La proyección
subcostal ofrece un plano de imagen más estándar
del VD, con el haz de ultrasonido perpendicular a la
pared libre del VD, y por tanto es más fiable para
la evaluación del tamaño y la función del VD.
❒ La unión de la vena cava inferior y la AD ofrece
información anatómica sobre el situs auricular, además
de permitir la estimación de la presión de la AD.

Paso 5: Adquirir imágenes y datos Doppler

desde la ventana de la hendidura
supraesternal
j Una orientación estándar del transductor permite la
identificación de la posición y la anatomía del cayado
aórtico.
j La coartación aórtica se evalúa (o descarta) basándose en
el flujo aórtico descendente en el Doppler OC (figs. 17-10
y 17-11). Figura 17-10.  La proyección de la hendidura supraesternal se utiliza para
j Las imágenes y los flujos de la vena cava superior en evaluar el estrechamiento aórtico. Sin embargo, en la ecografía bidimensio-
Doppler pulsado son útiles en muchos tipos de cardio- nal incluso una aorta descendente normal parece estrecharse (flecha) debido
patía congénita. a que la curvatura del vaso da lugar a un plano oblicuo a través de él.

Figura 17-11.  El flujo se registra utilizando Doppler pulsado en la aorta descendente proximal a la coartación (A) y con Doppler OC allí donde la sangre
pasa por el segmento estrechado (B). En presencia de coartación grave, hay un flujo anterógrado persistente en diástole (flecha) debido a la mayor
presión diastólica proximal a la coartación, en comparación con la presión distal.

❒ Normalmente, la vena cava se encuentra a la derecha
de la aorta ascendente. Los patrones del flujo son
importantes cuando hay obstrucción o cuando el
flujo de la vena cava superior se ha redireccionado a
la arteria pulmonar.
❒ La arteria pulmonar derecha aparece en posición
inferior al cayado. Cuando la penetración del ultra-
sonido es óptima, también pueden identificarse la AI
y las venas pulmonares.
❒ En algunos pacientes, las ramas de las arterias pul-
monares pueden visualizarse en la proyección para­
esternal de eje corto.
❒ Un cortocircuito de la aorta a la arteria pulmonar
puede evaluarse desde la proyección de la hendidura
supraesternal (por ejemplo, ductus arterial persis-
tente, ventana aortopulmonar).
Paso 6: Estimación de la presión pulmonar
j En ausencia de estenosis valvular pulmonar, la presión
sistólica del VD (y pulmonar) se calcula mediante el
método estándar basado en la velocidad del flujo de
regurgitación tricúspide y la presión estimada de la AD
(fig. 17-12).
j En la cardiopatía congénita compleja, la estimación de
las presiones pulmonares depende de la anatomía car-
díaca existente.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 17-12.  Este flujo de regurgitación tricúspide muestra una velo-
cidad máxima de 3,6 m/s, que concuerda con una diferencia de presión
sistólica entre el VD y la AD de 52 mmHg, o una presión sistólica
estimada del VD de 62 mmHg, suponiendo una presión de la AD de
10 mm Hg. Sin embargo, este paciente tiene estenosis de la válvula
pulmonar, por lo que el gradiente sistólico del VD y la arteria pulmonar
(AP) debe restarse de la presión estimada del VD para calcular la
presión sistólica de la AP. Se trata del mismo paciente de la figura 17-7,
así que la presión sistólica estimada de la AP es de 62 mmHg
 − 47 mmHg = 15 mmHg.
El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 373
Puntos clave:
❒ En caso de estenosis de la válvula pulmonar, el gra-
diente sistólico transpulmonar se resta de la presión
sistólica del VD estimada.
❒ Con una comunicación interventricular grande y sin
restricciones y fisiología de Eisenmenger, las presio-
nes de la arteria pulmonar y aórtica se igualan,
incluso en ausencia de insuficiencia tricúspide.
❒ Con atresia tricúspide y fisiología de Fontan (cone-
xión directa del retorno venoso sistémico y la
arteria pulmonar), las presiones pulmonares son
bajas y hay un patrón del flujo sanguíneo de tipo
venoso.
❒ La presión diastólica pulmonar puede estimarse a
partir de la velocidad de la regurgitación valvular
pulmonar telediastólica, más una estimación de la
presión diastólica del VD (fig. 17-13).
❒ La velocidad de una comunicación interventricular
es reflejo de la diferencia de presión sistólica entre el
VI y el VD.
Paso 7: Revisar y notificar los resultados
del estudio
j La mayoría de los estudios de enfermedad congénita en
adultos se notifican en el formato estándar, con secciones
adicionales para los hallazgos congénitos.
Figura 17-13.  La velocidad de la regurgitación pulmonar telediastólica
es reflejo del gradiente de presión diastólico de la AP y el VD, en este
caso 32 mmHg. Suponiendo una presión diastólica del VD de 10 mmHg,
la presión diastólica estimada de la AP es de 32 mm Hg + 10 mmHg =
42 mmHg, lo que concuerda con hipertensión pulmonar grave.
374 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita

j El informe describe la anatomía y la fisiología, indicando Paso 8: Determinar las preguntas

el nivel de certeza de cada hallazgo en función de la
calidad de los datos.
j Los hallazgos ecocardiográficos se interpretan a la vista
de los antecedentes, las intervenciones quirúrgicas pre­
vias y la indicación clínica actual.
Puntos clave:
❒ En la mayoría de los pacientes con enfermedad
congénita los hallazgos pueden describirse utili-
zando un formato de informe estándar; sin
embargo, en la cardiopatía congénita compleja,
es necesaria una descripción narrativa más deta-
llada.
❒ No debe utilizarse el estudio ecocardiográfico para
deducir los antecedentes quirúrgicos; por el contra-
rio, es necesario revisar los antecedentes quirúrgicos
para garantizar que el estudio ecocardiográfico ofre­
­ce una evaluación completa.
❒ El estudio ecocardiográfico debe intentar responder
la pregunta clínica específica planteada por el médico
que realizó la derivación.
❒ Es necesario comparar el estudio actual con las
exploraciones previas (con revisión comparativa indi-
vidual de las imágenes, cuando sea posible).
anatómicas/fisiológicas restantes
j La evaluación inicial de la cardiopatía congénita simple
y los estudios de seguimiento de una enfermedad más
compleja pueden requerir ecocardiografía transtorácica
únicamente.
j A menudo, para evaluar la cardiopatía congénita compleja
son necesarios procedimientos diagnósticos adicionales.
Puntos clave:
❒ Con frecuencia la ecocardiografía transtorácica no
puede evaluar por completo la anatomía del nivel
auricular y el flujo en pacientes con fisiología de Fon­­
tan o una reparación tipo baffle interauricular, debido
a la distancia del transductor a las estructuras de inte­
rés (fig. 17-14).
❒ Las conexiones extracardíacas, como los cortocircui-
tos sistémico-pulmonares, son difíciles de evaluar
mediante ecocardiografía transtorácica.
❒ Las intervenciones quirúrgicas previas pueden pro-
vocar ensombrecimiento o reverberaciones debido a
prótesis valvulares, conductos o material de par­
ches.
❒ La evaluación de la estenosis de una rama de la
arteria pulmonar suele requerir otros métodos diag-
nósticos.

Figura 17-14.  Proyección apical de las cuatro cavidades de un paciente con TGA y reparación con un baffle interauricular. El ventrículo sistémico
(derecho anatómico, VD) está dilatado e hipertrofiado, como es de esperar, y el ventrículo pulmonar (izquierdo anatómico, VI) tiene un tamaño
relativamente normal (A). El baffle interauricular no se ve bien en la proyección de las cuatro cavidades, pero el canal venoso pulmonar se
ve mejor mediante la angulación posterior del transductor, con las venas pulmonares (VP) desembocando en el baffle y luego el ventrículo sisté-
mico (B).

❒ La cuantificación de los volúmenes del VD y la
función sistólica es problemática con los métodos
ecocardiográficos estándar.
❒ Las áreas de incertidumbre o problemas que no
pueden abordarse mediante ecocardiografía se iden-
tifican al final del estudio, sugiriéndose el uso de
métodos diagnósticos adicionales adecuados.
Método transesofágico básico
Paso 1: Evaluar el riesgo de la ETE y realizar
las modificaciones adecuadas en el
protocolo del estudio
j En algunos pacientes con cardiopatía congénita, el
riesgo de sedación consciente es más alto.
j En algunos casos puede ser necesario un control y una
sedación adicionales por parte de un anestesiólogo.
Puntos clave:
❒ El riesgo de sedación es especialmente elevado en los
pacientes con cianosis, hipertensión pulmonar grave
o fisiología de Eisenmenger.
❒ También puede haber afecciones pulmonares u otros
problemas médicos concomitantes que aumenten el
riesgo del procedimiento.
❒ Antes de iniciar el procedimiento se evalúa la satu-
ración de oxígeno basal, porque los pacientes pueden
presentar una desaturación crónica significativa de­­
bido a un cortocircuito intracardíaco.
❒ En caso de riesgo elevado o incierto, debe solicitarse
la asistencia de un anestesiólogo cardíaco en el pro-
cedimiento.
❒ Todos los profesionales sanitarios que intervengan en
el estudio (esto es, médico, enfermera y ecografista)
deben comprender y revisar los posibles riesgos.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Paso 2: Determinar los objetivos del estudio
de la ETE
j En interconsulta con el médico que realizó la derivación,
se revisan los datos clínicos y la ecocardiografía trans-
torácica para determinar las áreas específicas de interés
en el estudio de la ETE.
j Se realiza un estudio completo de la ETE, siempre que
sea posible, priorizando los elementos clave si la longitud
del estudio está limitada.
Puntos clave:
❒ La ETE ofrece una mejor visualización de las estruc-
turas posteriores, como el tabique interauricular, las
venas pulmonares y las reparaciones con baffle inte-
rauricular (fig. 17-15).
❒ La ETE ofrece mejores imágenes cuando el material
protésico ensombrece las estructuras posteriores
desde el método transtorácico.
❒ Las estructuras anteriores y extracardíacas, como los
conductos del retorno venoso sistémico, la estenosis
El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 375
Figura 17-15.  La ETE ofrece imágenes superiores del tabique auricular.
En este paciente con CIA tipo ostium secundum, el flujo de izquierda a
derecha de la comunicación se visualiza con Doppler color (izquierda) y
es posible medir la ubicación exacta y el tamaño (flechas) de la comuni-
cación (derecha). La ecografía tridimensional también puede ser útil para
ver la forma de la comunicación.
de ramas pulmonares y los cortocircuitos sistémico-
pulmonares, pueden ser difíciles de visualizar en la
ETE (fig. 17-16).
❒ Hay que asegurarse de que todos los individuos que
intervienen en el estudio de la ETE comprenden los
objetivos del mismo.
Paso 3: Secuencia de las imágenes
de la ETE
j La secuencia de la obtención de imágenes estándar, des-
crita en el capítulo 3, es adecuada para los adultos con
cardiopatía congénita.
j El médico debe comprobar que se evalúan todas las
estructuras cardíacas mediante imagen bidimensional y
Doppler, preferentemente en un mínimo de dos proyec-
ciones ortogonales.
Puntos clave:
❒ Empezar con las series de imágenes estándar de ETE
de las cuatro cavidades, dos cavidades y eje largo
para proporcionar una perspectiva general de la
anatomía cardíaca.
❒ Llevar una lista de control para garantizar que se
evalúan todas las estructuras:
• Ventrículos sistémicos y pulmonares (incluyendo la
identificación anatómica, la localización, las cone-
xiones con los grandes vasos y la función sistólica)
• Aorta y arteria pulmonar (incluyendo el tamaño, la
localización y las conexiones con los ventrículos)
• Válvulas aórtica y pulmonar (incluyendo la anato-
mía y los flujos de Doppler)
• Válvulas auriculoventriculares sistémicas y pulmo-
nares (anatomía y funcionamiento)
• Aurículas izquierda y derecha (o baffle interauricular,
conducto de Fontan, etc.)
• Tabiques interauricular e interventricular
• Localización y patrones de flujo en las cuatro venas
pulmonares
• Vena cava superior e inferior
376 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita

Consideraciones especiales
en afecciones habituales

Comunicación interauricular
j La sobrecarga de volumen del VD causada por una
comunicación interauricular (CIA) provoca los hallazgos
característicos de hipertrofia del VD y movimiento
septal paradójico.
j Las CIA se clasifican en:
• Ostium secundum (centro o tabique auricular)
• Ostium primum (adyacente a las válvulas auriculoventri-
culares)
• Del seno venoso (próxima a la unión de la vena cava
superior o inferior)
j Un drenaje venoso pulmonar anómalo a la AD o las
cavas también da lugar a sobrecarga de volumen derecha
(fig. 17-17).
j Tanto el tamaño anatómico de una CIA (medido direc-
tamente) como los efectos fisiológicos (basados en la
cantidad de flujo que pasa por la comunicación) son
medidas útiles de la gravedad de la enfermedad.

Figura 17-16.  Este paciente tiene atresia tricúspide y un conducto de
Fontan desde la vena cava inferior (VCI) hasta la arteria pulmonar. El
conducto es visible en ETE en un plano de imagen vertical girando la
sonda hacia el lado derecho del paciente. La unión de la VCI y el conducto
(A) se ve y luego la sonda retrocede lentamente por el esófago, mante-
niendo el conducto centrado en el plano de imagen (B) para mostrar el
flujo que va del conducto a la arteria pulmonar.
• El seno coronario
• Aorta descendente
❒ Las proyecciones transgástricas pueden ofrecer vistas
alternativas de los ventrículos, las válvulas auriculo-
ventriculares y las válvulas aórtica y pulmonar.
❒ Antes de finalizar el estudio, pregunte a la enfermera
y al ecocardiografista si se ha pasado por alto alguna
proyección o flujo de Doppler y si tienen alguna suge­
rencia.
Puntos clave:
❒ Una CIA tipo ostium secundum o primum puede visua-
lizarse en la imagen transtorácica en las proyecciones
paraesternal de eje largo, apical de las cuatro cavi-
dades y subcostal de las cuatro cavidades (véanse las
figs. 17-9 y 17-15).
❒ Los indicios de flujo transauricular en el Doppler
color evitan la confusión de una pérdida de señal
ecográfica con una CIA, pero es necesario prestar
atención para diferenciar un flujo normal de la vena
cava superior e inferior del flujo que atraviesa el
tabique auricular.
❒ Una CIA tipo ostium primum puede cursar con válvula
mitral hendida (fig. 17-18).
❒ Un defecto de los cojines endocárdicos es la asocia-
ción de una CIA tipo ostium primum con una comuni-
cación interventricular adyacente, a menudo con
anomalías asociadas de las válvulas auriculoventricu-
lares.
❒ Una CIA del seno venoso puede ser difícil de visua-
lizar en la imagen transtorácica y muchas veces se
sospecha en función de una dilatación derecha inex-
plicable; en la proyección bicava de la ETE con la son­
­da rotada ligeramente a la derecha, el defecto es vi­
sible en la unión de la vena cava superior con la
AD. También puede observarse retorno venoso anor­
­mal.
❒ La presencia de dilatación del VD exige una evalua-
ción concienzuda para buscar una CIA o retorno
venoso pulmonar anómalo utilizando ecografía bidi-
mensional, Doppler color y un estudio con contraste
con suero salino intravenoso.
❒ Cuando se visualiza, debe medirse directamente el
diámetro de la CIA a partir de dos imágenes.
❒ El flujo del cortocircuito, definido como el cociente
del flujo de sangre pulmonar (Qp) y el flujo de sangre
sistémica (Qs), se determina calculando el volumen
sistólico en la arteria pulmonar y la aorta; un cociente
superior a 1,5:1 se considera significativo.
 El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 377

Figura 17-17.  Con sobrecarga de volumen derecha (pero presiones pulmonares normales) debido a CIA, hay una dilatación del corazón derecho sig-
nificativa en la ecografía bidimensional, con una curvatura normal del tabique en telesístole (A), y en modo M se observa movimiento septal paradójico,
con movimiento anterior del tabique durante la sístole y movimiento posterior rápido durante la diástole por causa del elevado volumen de llenado
diastólico derecho.

❒ La imagen transesofágica es más sensible que la

imagen transtorácica para detectar una CIA del seno
venoso o un retorno venoso pulmonar anómalo.

Comunicación interventricular
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

j Las comunicaciones interventriculares (CIV) se clasifi-

can en:
• Membranosas (desde justo debajo de la válvula aórtica
hasta debajo de la valva tricúspide)
• Supracristales (desde justo debajo de la válvula aórtica
hasta debajo de la valva pulmonar)
• De entrada (entre las válvulas mitral y tricúspide)
• Musculares (en cualquier punto de la parte muscular del
tabique ventricular)
j Las CIV amplias no corregidas dan lugar a hiperten-
sión pulmonar grave en las primeras etapas de la vida,
con igualación de las presiones pulmonar y sistólica
y comunicación bidireccional (fisiología de Eisenmen-
ger).
j Las CIV pequeñas están asociadas a diferencias de alta
presión (y alta velocidad) entre el VI y el VD en
sístole.

Puntos clave:
Figura 17-18.  En la imagen paraesternal de eje corto se observa una ❒ La ubicación anatómica de una CIV se detecta uti-
válvula mitral hendida con movimiento máximo divergente de los aspectos lizando la combinación de ecografía 2D y Doppler
medial y lateral de la valva hendida (flechas). color para demostrar turbulencias sistólicas en el
378 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita
lado derecho del tabique interventricular (figs. 17-19
y 17-20).
❒ La CIV se confirma mediante Doppler OC para
revelar la curva de Doppler sistólica de alta velocidad
de tipo eyectivo (fig. 17-21).
Figura 17-19.  En un paciente derivado por un soplo sistólico, la región
del tabique membranoso (flecha) aparece anormal en la proyección
paraesternal de eje largo estándar.
Figura 17-20.  En el mismo paciente de la figura 17-19, el Doppler color
confirma flujo de derecha a izquierda indicativo de CIV membranosa.
❒ La velocidad máxima del flujo de la CIV está
relacionada con la diferencia de presión sistólica
del VI y el VD según la ecuación de Bernoulli:
∆P = 4V2.
❒ También puede observarse una señal diastólica de ve­
locidad baja que corresponde a la diferencia de pre­
sión diastólica entre el VI y el VD.
❒ En caso de fisiología de Eisenmenger, se observa una
gran CIV en la ecografía 2D con flujo bidireccional
en el Doppler color y espectral. El tamaño y el grosor
de la pared del VD y el VI son similares y las velo-
cidades de los flujos de regurgitación mitral y tricús-
pide son iguales (fig. 17-22).
Ductus arterial persistente
j La mayoría de los ductus arteriales persistentes (DAP) se
diagnostican y tratan en las primeras etapas de la vida;
el diagnóstico en adultos solo se da en casos infrecuen-
tes.
j En los adultos con un DAP el hallazgo clave es un flujo
continuo sistólico y diastólico a la arteria pulmonar
principal.
Puntos clave:
❒ El Doppler color de la arteria pulmonar principal
revela el flujo diastólico del DAP surgiendo cerca
de la bifurcación de la arteria pulmonar (fig.
17-23).
❒ El hallazgo en Doppler pulsado de un flujo conti-
nuo en la arteria pulmonar es diagnóstico; este
flujo difiere de la insuficiencia pulmonar en que
es distal a la válvula pulmonar y en que los com-
ponentes diastólicos se extienden hasta la sístole
(fig. 17-24).
❒ También puede observarse inversión del flujo diastó­
lico en la aorta torácica descendente, que no debe
confundirse con insuficiencia aórtica.
Figura 17-21.  El Doppler OC del flujo de la CIV desde la ventana
paraesternal en el mismo paciente de la figura 17-20 revela una señal
de velocidad muy alta que concuerda con una comunicación pequeña y
un gradiente de presión sistólico amplio entre el VI y el VD en sístole.
Además, hay un flujo de izquierda a derecha de baja velocidad en
diástole.
 El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 379
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 17-22.  Con una gran CIV, como se ve en esta proyección paraesternal baja de las cuatro cavidades en un paciente con trisomía 21, se observa
fisiología de Eisenmenger con igualación de las presiones del VD y el VI, desaturación de oxígeno sistémico significativa y cianosis. El flujo en color revela
flujo tanto de derecha a izquierda (B) como de izquierda a derecha, y el Doppler espectral muestra flujo bidireccional de velocidad relativamente baja (C).

Coartación aórtica ❒ Rara vez es posible visualizar la coartación mediante

j La coartación aórtica da lugar a una velocidad sistólica
elevada y a flujo anterógrado diastólico persistente en la
aorta torácica descendente (fig. 17-25).
j El flujo aórtico descendente se registra con Doppler OC
desde la ventana de la hendidura supraesternal.
imagen transtorácica en adultos; la ETE puede ser
útil en determinados casos.
❒ Normalmente es necesario realizar pruebas adi-
cionales de evaluación de la coartación aórtica
con tomografía computarizada o cateterismo car-
díaco.

Puntos clave:
❒ El Doppler puede subestimar la gravedad de la coar-
tación debido a un ángulo de intersección no para-
lelo entre el flujo excéntrico y el haz de ultrasonido.
❒ Cuando la velocidad proximal también es elevada,
hay que incluir la velocidad proximal en el cálculo
del gradiente de presión:
∆P = 4 (Vmáx2−Vprox2)
(Véase la figura 17-11).
Anomalía de Ebstein
j La anomalía de Ebstein se caracteriza por un desplaza-
miento apical de una o más valvas de la válvula tricús-
pide (fig. 17-26, y véase también la figura 17-6).
j En general, la visualización del anillo tricúspide y las
valvas en las proyecciones paraesternal del flujo de
llenado del VD y apical de las cuatro cavidades es diag-
nóstica.
j El segmento del VD situado entre el anillo y la valva
desplazada está «auriculizado», esto es, desde el punto
380 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita

Figura 17-25.  Flujo de Doppler OC de la aorta descendente en un

paciente con coartación aórtica grave. La velocidad anterógrada superior
a 4 m/s es indicativa de un gradiente de presión de al menos 64 mmHg
(posiblemente mayor, si el ángulo de intersección no es paralelo al flujo
sanguíneo), y el flujo anterógrado persistente en diástole confirma la pre­
sencia de obstrucción grave.

Figura 17-23.  Ductus arterial persistente observado en una imagen

paraesternal de eje corto de la arteria pulmonar. Se observa cómo un flujo
de color diastólico entra en la arteria pulmonar cerca de su bifurcación,
con el flujo que se origina en la aorta descendente (AoD) inmediatamente
posterior a la arteria pulmonar.

Figura 17-24.  Con un ductus arterial persistente, el Doppler OC muestra

un flujo continuo que va de la aorta a la arteria pulmonar con una forma
y velocidad que reflejan la diferencia de presión entre los dos vasos. Por Figura 17-26.  Anomalía de Ebstein en una proyección apical de las
ejemplo, la elevación de la velocidad sistólica corresponde al aumento de cuatro cavidades que revela desplazamiento apical grave de la valva
la presión arterial sistémica durante la sístole. septal de la válvula tricúspide (flecha).

de vista fisiológico el miocardio ventricular forma par­

­­te de la cavidad auricular. 15-40%) en los pacientes con transposición de los
grandes vasos corregida congénitamente (véase la
sección posterior).
❒ A menudo, la anomalía de Ebstein cursa con preex-
Puntos clave:
citación ventricular causada por una ruta auriculo-
❒ La anomalía de Ebstein puede ser aislada o estar ventricular accesoria (por ejemplo, síndrome de
asociada a una CIA y es frecuente (aproximadamente Wolf-Parkinson-White).

❒ En la proyección apical de las cuatro cavidades, una
distancia superior a 10 mm entre las inserciones de
las valvas mitral y tricúspide es diagnóstica de la
anomalía de Ebstein.
❒ Normalmente, la anomalía de Ebstein provoca insu-
ficiencia tricúspide moderada o grave.
Cardiopatía congénita compleja
Tetralogía de Fallot
j La tetralogía de Fallot (TF) se caracteriza por:
• Una comunicación interventricular membranosa (desa-
lineada anteriormente)
• Cabalgamiento aórtico del tabique ventricular y
• Obstrucción del flujo eferente del VD, que da lugar a
• Hipertrofia del VD
j La mayoría de los adultos con TF se han sometido
previamente a reparación quirúrgica con cierre de la
comunicación interventricular y alivio de la obstrucción
del flujo eferente del VD (fig. 17-27).
j El problema a largo plazo más frecuente después de
reparación de TF es una insuficiencia valvular pulmonar
grave con dilatación progresiva y, en última instancia,
disfunción del VD.
j En general, los pacientes con TF presentan dilatación
leve de los senos aórticos.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 17-27.  Proyección paraesternal de eje largo en un paciente con
TF reparada. El tracto de salida del VD está dilatado; el tabique basal
está intacto pero muestra una ecogenicidad elevada (flecha) indicativa de
reparación con parche de CIV; y la aorta está levemente dilatada y
cabalga ligeramente el tabique.
El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 381
Puntos clave:
❒ La obstrucción del VD puede ser subvalvular, valvu-
lar o supravalvular o darse en más de un punto,
incluyendo estenosis de las ramas de la arteria pul-
monar.
❒ En ocasiones, un paciente adulto con TF no tratada
es diagnosticado con ecocardiografía, porque la obs-
trucción del flujo eferente del VD previene la hiper-
tensión pulmonar.
❒ Normalmente, la insuficiencia valvular pulmonar
grave es de velocidad baja, con un patrón de flujo
que va de un lado a otro en el Doppler pulsado, OC
y color y que puede pasarse por alto debido a la
ausencia de turbulencias (fig. 17-28).
❒ Con frecuencia, son necesarias pruebas de evalua-
ción adicionales con cardiorresonancia magnética
(cRM) para cuantificar el tamaño y el funciona-
miento del VD.
Transposición de las grandes arterias
corregida congénitamente (L-TGA)
j En la L-TGA, la trayectoria del flujo de sangre es:
• El retorno venoso sistémico entra en AD, a continuación
pasa al VI y sale por la arteria pulmonar, y
• El retorno venoso pulmonar entra en la AI, a continua-
ción pasa al VD y sale por la aorta
j Algunos pacientes con L-TGA no son diagnosticados
hasta la edad adulta, porque el flujo de sangre oxi-
genada y no oxigenada es fisiológico, aun cuando el
Figura 17-28.  Señal de Doppler de insuficiencia valvular pulmonar grave
en un paciente con TF reparada e insuficiencia valvular pulmonar persis-
tente posterior a valvotomía pulmonar. El flujo retrógrado en diástole
muestra una densidad de señal similar a la del flujo anterógrado, lo que
concuerda con flujos de volumen parecidos. La pendiente de desacele-
ración diastólica es pronunciada y llega a la línea de base antes del final
de la diástole (flecha), lo que indica igualación de las presiones diastóli­
cas de la arteria pulmonar y el VD.
382 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita
VD anatómico hace las veces de ventrículo sisté-
mico.
j Los defectos que suelen estar asociados a L-TGA son
comunicación interventricular, estenosis de la válvula
pulmonar y anomalía de Ebstein de la válvula auriculo-
ventricular (tricúspide) sistémica, así como bloqueo
cardíaco completo.
Puntos clave:
❒ La L-TGA también se denomina «inversión ven-
tricular» porque el patrón del flujo de sangre es
normal, aparte de las posiciones invertidas de los
ventrículos (y las válvulas auriculoventriculares
asociadas).
❒ Normalmente, el anillo aórtico es anterior y está
situado a la izquierda (left, de ahí la «L» de L-TGA)
de la válvula pulmonar.
❒ La L-TGA es evidente en la ecocardiografía porque
el ventrículo sistémico tiene los rasgos anatómicos de
un VD (banda moderadora, anillo más apical y
válvula tricúspide) (fig. 17-29).
❒ Las válvulas auriculoventriculares están asociadas
a cada ventrículo, por lo que la válvula auriculo-
ventricular sistémica es la válvula tricúspide y la
válvula auriculoventricular pulmonar es la válvula
mitral.
❒ La disfunción sistólica prolongada del ventrículo
sistémico puede complicar la L-TGA.
❒ Muchas veces la L-TGA cursa con dextroversión
(punta que apunta a la derecha) o mesocardia, que
limitan el acceso acústico debido a la posición retro-
esternal del corazón.
Figura 17-29.  A, La proyección paraesternal de eje largo en un paciente con L-TGA corregida congénitamente (inversión ventricular) muestra el surco
muscular (flecha) entre la válvula auriculoventricular sistémica y la aorta. La banda muscular del tracto de salida del VD identifica el VD anatómico (y
la válvula tricúspide), que recibe sangre de las venas pulmonares y la AI y la eyecta en la aorta. B, En la proyección de eje corto (SAX), son evidentes
la posición de la aorta (Ao) anterior a la arteria pulmonar (AP) y la situación una al lado de otra de las grandes arterias.
Transposición completa de las grandes
arterias (D-TGA)
j La transposición completa requiere una intervención en
el nacimiento para unir los circuitos separados de flujo
sanguíneo pulmonar y sistémico.
j A continuación, la D-TGA se trata redireccionando el
flujo de sangre en la infancia con:
• Reparación con baffle interauricular que redirige el flujo
de llenado venoso sistémico y pulmonar para restaurar
un patrón circulatorio normal, pero con el VD anató-
mico haciendo las veces de ventrículo sistémico (repara-
ción de Mustard o Senning) o
• Más recientemente, una operación de intercambio arte-
rial con transección de la aorta y la arteria pulmonar y
reconexión a los ventrículos correctos
j En presencia de D-TGA, la aorta es anterior y los
grandes vasos son paralelos entre sí (véanse las figs. 17-3
y 17-4).
j Con la reparación con baffle interauricular, la disfun-
ción sistólica del ventrículo sistémico (derecho anató-
mico) constituye un problema importante a largo
plazo.
j Con la reparación con intercambio arterial, algunos
pacientes experimentan insuficiencia valvular semilunar
sistémica, especialmente de la neoválvula aórtica, con
dilatación de la «raíz» aórtica (fig. 17-30).
Puntos clave:
❒ Con una reparación con baffle interauricular, el
patrón circulatorio de sangre oxigenada y desoxige-
nada es normal, pero el ventrículo sistémico es el VD

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 17-30.  Este varón de 19 años de edad con TGA se sometió
a reparación con intercambio de los grandes vasos en la primera
infancia. En la actualidad, las relaciones entre los ventrículos y los
grandes vasos son relativamente normales, tal como se observa en
esta proyección de eje largo. Sin embargo, los senos de la válvula
pulmonar transpuesta (neoaorta) están dilatados hasta 4,6 cm (A) y
se observa una insuficiencia «aórtica» central (B), con una vena con-
tracta de 0,5 cm.
anatómico y el ventrículo pulmonar es el VI anató-
mico (fig. 17-31).
❒ Las válvulas auriculoventriculares están asociadas
a cada ventrículo, por lo que la válvula auriculo-
ventricular sistémica es la válvula tricúspide y la
válvula auriculoventricular pulmonar es la válvula
mitral.
El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 383
Figura 17-31.  Proyección de eje corto de los ventrículos de un paciente
con TGA y reparación con un baffle interauricular. El VD está situado
anteriormente, pero hace las veces de ventrículo sistémico y muestra la
dilatación y la hipertrofia consiguientes. El VI, más pequeño y situado
posteriormente, es el ventrículo pulmonar de baja presión con curvatura
sistólica del tabique que refleja las funciones fisiológicas de cada ven-
trículo.
❒ Las fugas y la estenosis del baffle auricular son difíci-
les de evaluar mediante imagen transtorácica y nor-
malmente requieren ETE u otros métodos de
imagen.
❒ Un límite de Nyquist inferior (esto es, aliasing de la
señal a una velocidad inferior) y el uso del modo de
varianza en la visualización color mejoran la detec-
ción de las fugas del baffle.
❒ Con una operación de intercambio arterial, la
neoaorta –la válvula semilunar sistémica y los
senos– es la válvula pulmonar anatómica. Las
arterias coronarias también se transpusieron a la
neoaorta.
❒ Después de reparación con intercambio puede apa-
recer estenosis valvular pulmonar de rama debido al
desplazamiento de la arteria pulmonar en dirección
anterior durante la reparación quirúrgica.
Fisiología de Fontan con atresia tricúspide
j La fisiología de Fontan hace referencia a una conexión
quirúrgica avalvular directa entre el retorno venoso
sistémico y la arteria pulmonar, sin intervención del
VD.
j La reparación de Fontan se efectúa en los pacientes con
un único ventrículo funcional, incluyendo quienes pre-
sentan atresia tricúspide (fig. 17-32).
j El flujo de un conducto de Fontan está impulsado por
el gradiente de presión del retorno venoso sistémico y la
384 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita
Figura 17-32.  La proyección apical en un paciente con atresia tricúspide
y pulmonar revela un solo ventrículo y válvula auriculoventricular. La
válvula tricúspide está ausente y la pequeña cavidad del VD residual (que
no se ve en esta proyección) se comunica con el VI a través de una CIV.
Las aurículas derecha e izquierda están conectadas por una gran CIA. El
flujo de sangre pulmonar de este paciente va de una arteria subclavia
derecha a un cortocircuito arterial pulmonar.
arteria pulmonar, con un patrón de flujo similar al flujo
de llenado venoso sistémico normal (fig. 17-33).
Puntos clave:
❒ Existen numerosas variaciones de la operación de
Fontan:
• Las primeras reparaciones de Fontan conectaban la
AD con la arteria pulmonar. Con frecuencia, estos
pacientes presentan hipertrofia grave de la AD con
arritmias significativas y pueden tener obstrucción
de las venas pulmonares en situación posterior a la
aurícula dilatada
Figura 17-33.  El flujo de un conducto de Fontan es similar al flujo venoso
sistémico, con flujo anterógrado de velocidad baja en sístole y diástole.
• Las reparaciones más recientes incluyen una cone-
xión directa de la vena cava superior y la arteria
pulmonar derecha con la vena cava inferior conec-
tada a la arteria pulmonar mediante un circuito.
Esta reparación preserva la comunicación entre la
pequeña AD residual (con el seno coronario) y la AI
a través de una CIA
❒ La evaluación ecocardiográfica transtorácica y
transesofágica de un conducto de Fontan es com-
plicada y depende de la reparación quirúrgica
exacta y de la ubicación del conducto (véase la
figura 17-16).
❒ Los conductos valvulados que conectan el VD y la
arteria pulmonar se utilizan para otros tipos de car-
diopatía congénita compleja. Estos pacientes no
presentan fisiología de Fontan, porque el VD expulsa
un flujo sanguíneo pulmonar sistólico pulsátil.
 El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 385

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

Cardiopatía congénita en el adulto Estrategia para la exploración ecocardiográfica

Categorías de la cardiopatía congénita en adultos con cardiopatía congénita

LESIONES ESTENÓTICAS CONGÉNITAS ANTES DE LA EXPLORACIÓN

Subvalvulares Revisar los antecedentes

Valvulares Obtener los detalles de cualquier intervención
quirúrgica previa
Supravalvulares
Revisar los resultados de las pruebas diagnósticas previas
Grandes vasos periféricos (coartación aórtica)
Formular preguntas específicas
LESIONES REGURGITANTES CONGÉNITAS
SECUENCIA DE LA EXPLORACIÓN
Valvulopatía mixomatosa
Identificar las cavidades cardíacas, los grandes vasos y
Anomalía de Ebstein sus conexiones
COMUNICACIONES INTRACARDÍACAS Identificar las comunicaciones asociadas y evaluar la
ANORMALES fisiología de cada lesión
Insuficiencia y/o estenosis (cuantificar según los
Comunicación interauricular (CIA) capítulos 11 y 12)
Comunicación interventricular (CIV) Cortocircuitos (calcular Qp : Qs)
Ductus arterial persistente (DAP) Hipertensión pulmonar (calcular la presión pulmonar)
Disfunción ventricular (medir la fracción de eyección, si
CONEXIONES ANORMALES ENTRE LAS la anatomía lo permite)
CAVIDADES Y LOS GRANDES VASOS
DESPUÉS DE LA EXPLORACIÓN
Transposición de las grandes arterias (D-TGA)
Transposición corregida congénitamente (L-TGA) Integrar los hallazgos ecográficos y de Doppler con los
Tetralogía de Fallot (TF) datos clínicos
Atresia tricúspide Resumir los hallazgos
Troncus arteriosus Identificar las preguntas clínicas que siguen sin
respuesta y proponer las pruebas diagnósticas
posteriores adecuadas

Indicios para la identificación de las estructuras cardíacas en los adultos con cardiopatía congénita

Estructura Rasgo anatómico Método ecográfico

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Aurícula derecha La vena cava inferior entra en la AD Empezar con aproximación subcostal para identificar la AD

Ventrículo derecho Trabeculación prominente Proyección apical de las cuatro cavidades para comparar
Banda moderadora las inserciones anulares de las válvulas AV,
paraesternal para la anatomía valvular y el infundíbulo
Infundíbulo
Válvula tricúspide
Situación apical del anillo

Arteria pulmonar Se bifurca Proyección paraesternal de eje largo o apical de las

cuatro cavidades angulada muy anteriormente

Aurícula izquierda Normalmente las venas pulmonares ETE para la anatomía de la vena pulmonar
entran en la AI

Ventrículo Válvula mitral Proyección apical de las cuatro cavidades y

izquierdo Situación más basal del anillo proyecciones paraesternales de eje largo y corto
Continuidad fibrosa entre la valva
anterior mitral y la válvula semilunar

Aorta Origina el cayado aórtico y las ramas Empezar con proyección paraesternal de eje largo y
arteriales mover el transductor en dirección superior para
seguir el vaso hasta las ramas

AV, auriculoventricular; AI, aurícula izquierda; AD, aurícula derecha; ETE, ecocardiografía transesofágica.
386 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita
EJEMPLOS
1. Un individuo de 24 años de edad con antecedentes
de soplo cardíaco se realiza una ecocardiografía que
revela:
Velocidad del flujo eferente del VD 1,6 m/s
Velocidad en la arteria pulmonar 3,1 m/s
Flujo de regurgitación tricúspide 3,4 m/s
Presión auricular derecha estimada 5 mmHg (VCI
pequeña con
variación
respiratoria
normal)
Dado que la velocidad del tracto de salida del VD es
elevada, el gradiente máximo de la válvula pulmonar
debe calcularse utilizando la velocidad proximal en la
ecuación de Bernoulli:
∆P = (Vflujo2−Vprox2)
∆P = 4[(3,1)2−(1,6)2] = 4[9,6−2,6] = 28 mmHg
Si no se incluye la velocidad proximal, el gradiente se
sobreestimaría a 38 mmHg.
La presión sistólica pulmonar estimada se calcula
restando el gradiente de la válvula pulmonar de la
presión ventricular derecha estimada porque hay
estenosis de la válvula pulmonar:
PAP = (∆PVD−AD + PAD)−∆PVD−AP
PAP = (4VIT2+PAD)−∆PVD−AD = [4(3,4)2+(5)]−28 = 23 mmHg
Así, la presión sistólica de la arteria pulmonar es
normal aun cuando el flujo de regurgitación tricúspide
indica una presión sistólica del VD de 51 mmHg.
VCI, vena cava inferior.
EJEMPLOS
2. Una mujer de 26 años de edad se somete a
ecocardiografía debido a síntomas de tolerancia
reducida al ejercicio. Se observa que tiene
dilatación de la AD y el VD, con movimiento
septal paradójico y los siguientes datos de Doppler:
Velocidad del flujo eferente del VD
Integral de velocidad-tiempo 32 cm
(IVTTSVD)
Diámetro 2,6 cm
Flujo eferente ventricular izquierdo
Velocidad 1,1 m/s
Integral de velocidad-tiempo 16 cm
(IVTTSVI)
Diámetro 2,4 cm
La dilatación del corazón derecho indica que puede
haber una comunicación interauricular. El cociente del
cortocircuito se calcula a partir del flujo pulmonar (Qp),
medido en el tracto de salida del VD (TSVD), y el flujo
sistémico (Qs), medido en el tracto de salida del VI
(TSVI). En cada punto, el área transversal se calcula
como el área de un círculo:
ATTSVD = π(D/2)2 = 3,14 (2,6/2)2 = 5,3 cm2
ATTSVI = π(D/2)2 = 3,14 (2,4/2)2 = 4,5 cm2
A continuación, se calcula el flujo (volumen sistólico) en
cada punto:
Qp = ATTSVD × ITVTSVD = 5,3 cm2 × 32 cm = 170 cm3
Qs = ATTSVI × ITVTSVI = 4,5 cm2 × 16 cm = 72 cm3
de modo que
Qp:Qs = 170/72 = 2,4 a 1
Estos cálculos concuerdan con un cortocircuito significativo
que muy probablemente deberá cerrarse para prevenir
disfunción progresiva del corazón derecho.
 El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 387

Preguntas de autoevaluación
Pregunta 1
Una mujer de 23 años asintomática es derivada a ecocar-
diografía para evaluar un soplo.

Figura 17-35. 

¿Qué rasgo de esta imagen es más útil para identificar el

VD anatómico?

A. La forma triangular
B. El tamaño en relación con el otro ventrículo
Figura 17-34.  C. La ubicación anterior y hacia la derecha en el
tórax
D. El grosor del tabique
E. La distancia de la punta al anillo
El diagnóstico más probable es:
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A. Coartación aórtica Pregunta 4

B. Válvula aórtica bicúspide
C. Comunicación interventricular Una mujer de 27 años de edad se somete a ecocardiografía
D. Anomalía de Ebstein debido a un soplo durante el embarazo y se le detecta una
E. Estenosis de la válvula pulmonar CIA. Se realizan las mediciones siguientes:

Pregunta 2 Arteria pulmonar

En la paciente de la pregunta 1, ¿cuál se espera que sea la Velocidad 1,8 m/s
velocidad máxima en la señal del Doppler OC? Integral de velocidad-tiempo (IVTTSVD) 36 cm
Diámetro 2,6 cm
A. 1 m/s
B. 2 m/s FLUJO EFERENTE DEL VI
C. 3 m/s Velocidad 1,1 m/s
D. 4 m/s Integral de velocidad-tiempo (IVTTSVI) 25 cm
E. 5 m/s
Diámetro 2,2 cm

Válvula mitral

Pregunta 3 Integral de velocidad-tiempo (IVTVM) 11 cm 

Diámetro del anillo 3,3 cm
Al evaluar un paciente con cardiopatía congénita compleja,
obtiene la imagen siguiente. Calcule el cociente del cortocircuito pulmonar-sistémico:
388 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita

Pregunta 5
Una mujer de 23 años de edad con antecedentes de repa-
ración quirúrgica de coartación aórtica en la infancia es
derivada a ecocardiografía. ¿Cuál de los siguientes hallaz-
gos es más probable en esta paciente?
A. Válvula mitral hendida
B. Válvula aórtica bicúspide
C. Comunicación interventricular
D. Anomalía de Ebstein
E. Estenosis de la válvula pulmonar
Pregunta 7
Un paciente de 23 años de edad con trisomía 21 es derivado
para ecocardiografía. En la exploración, la presión arterial
es de 100/76 mmHg, el pulso es de 88 lpm y la frecuencia
respiratoria es de 18/min. Las manos presentan acropaquia
y cianosis y la saturación de oxígeno del aire de la habita-
ción es del 79%. Se obtiene la siguiente imagen ecocardio-
gráfica:

Pregunta 6
Un paciente con tetralogía de Fallot no corregida acude a
evaluación ecocardiográfica. Su presión arterial es de
115/75 mmHg, el pulso es de 76 lpm y la presión estimada
de la AD es de 8 mmHg. Se registran las velocidades sistó-
licas máximas siguientes con Doppler OC:

Válvula aórtica 1,3 m/s

Válvula mitral 5,0 m/s

Válvula pulmonar 3,6 m/s

Válvula tricúspide 4,2 m/s

Calcule:

Presión sistólica del VI ___________________mm Hg

Presión sistólica del VD ___________________mm Hg
Presión sistólica de la arteria pulmonar (AP) ___mm Hg
Velocidad de la comunicación interventricular ______m/s
Figura 17-36. 

La velocidad del flujo de regurgitación mitral es de

4,7 m/s, la velocidad aórtica anterógrada es de 1,3 m/s y la
velocidad del flujo sistólico de la arteria pulmonar es de
0,9 m/s. La presión estimada de la AD es de 5 mmHg en
función del tamaño y la variación respiratoria de la vena
cava inferior normales. Solo hay una insuficiencia tricúspide
insignificante y no pudo registrarse la velocidad tricúspi­
de con el Doppler OC.
Según estos datos, la presión sistólica pulmonar estimada
es:

A. No se puede determinar
B. 120  mmHg
C. 100  mmHg
D. 80  mmHg
E. 60  mmHg
 El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 389

Pregunta 8
En una ecocardiografía transtorácica de una mujer de 34
años de edad con implantación de dispositivo oclusor septal
interauricular previa por episodios neurológicos, un estudio
con contraste con suero salino revela presencia de contraste
en el corazón derecho al cabo de entre uno y dos latidos de
su aparición en el corazón derecho. Se solicita una ETE
para evaluar la implantación del dispositivo.
Pregunta 10
Se solicita una ecocardiografía en una mujer de 24 años de
edad con cardiopatía congénita e intervención quirúrgica
paliativa durante la infancia. Las válvulas aórtica y mitral
muestran funcionamiento normal sin insuficiencia significa-
tiva, pero se registra este trazado de Doppler.

Figura 17-38. 

Es muy probable que este hallazgo se deba a:

Figura 17-37.  A. Insuficiencia tricúspide grave

B. Retorno venoso pulmonar anómalo
C. Ventana aortopulmonar
D. Coartación aórtica
Según esta imagen, ¿cuál de los diagnósticos siguientes E. Estenosis de rama pulmonar
es el más probable?
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A. Implantación correcta del dispositivo con pase trans-

pulmonar de contraste
B. CIA tipo ostium secundum con dispositivo oclusor dema­
siado pequeño
C. Retorno venoso pulmonar anómalo
D. CIA del seno venoso
E. Implantación normal de dispositivo con las micro-
burbujas espontáneas en el VI previstas

Pregunta 9
Un hombre de 32 años de edad sin antecedentes de disfun-
ción cardíaca es derivado a ecocardiografía para evaluar
una arritmia supraventricular. En las proyecciones paraes-
ternales se detecta un seno coronario dilatado. El diagnós-
tico más probable es:

A. Fístula coronaria arteriovenosa

B. Vena cava superior izquierda persistente
C. CIA tipo ostium secundum
D. Anomalía de Ebstein
E. Fisiología de Fontan
390 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita

Pregunta 11 El diagnóstico más probable en este paciente es:

Esta imagen ecocardiográfica se obtuvo en un paciente con A. Comunicación interauricular
cardiopatía congénita con reparación quirúrgica previa. B. Cor triatriatum
C. Anomalía de Ebstein
D. Tetralogía de Fallot
E. Transposición de las grandes arterias

Figura 17-39. 

Pregunta 12
Esta señal de flujo se obtuvo desde la ventana de la hendi-
dura supraesternal en un paciente con cardiopatía congé-
nita operada.

Esta señal de flujo se debe muy probablemente a:

A. Cortocircuito de Blalock-Taussig
B. Conducto de Fontan
C. Ductus arterial persistente
D. Estenosis de la arteria subclavia Figura 17-40. 
E. Obstrucción de la vena cava superior

Respuestas
Respuesta 1: C
En esta proyección paraesternal de eje largo, se observa
flujo turbulento en sístole (válvula mitral cerrada, válvula
aórtica abierta) en el tracto de salida del VD. Probable-
mente se debe a una comunicación interventricular mem-
branosa. Una coartación aórtica daría lugar a flujo de alta
velocidad y turbulencia en la aorta torácica descendente,
que no se ve en esta imagen. Una válvula bicúspide estaría
asociada a una válvula aórtica asimétrica, con apertura
sistólica de las valvas en cúpula y (posiblemente) velocidad
del flujo elevada en la aorta ascendente. La anomalía de
Ebstein cursa con insuficiencia tricúspide con flujo en la
AD. La estenosis de la válvula pulmonar provoca flujo
turbulento distal a la válvula pulmonar, no en el tracto de
salida del VD.
Respuesta 2: E
Esta paciente tiene una pequeña comunicación interven-
tricular asintomática. El tamaño restrictivo de la comuni-
cación es parecido a una válvula estenótica, de manera que
la velocidad de la comunicación es reflejo de la diferencia
de presión entre la presión sistólica del VI (unos 120 mmHg
con una presión arterial sistólica normal) y la presión sistó-
lica del VD (unos 20 mmHg en ausencia de hipertensión
pulmonar). Así, según la ecuación de Bernoulli 4V2, la
diferencia de presión de 100 mmHg entre el VI y el VD es
equivalente a una velocidad de 5 m/s.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 17-41. 
El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 391
La presión sistólica pulmonar (y del VD) debería ser
normal en esta paciente, en la que solo un pequeño volumen
de flujo atraviesa la comunicación. La fisiología de Eisen-
menger, o igualación de las presiones sistémica y pulmonar,
solo se produce con CIV más grandes que dan lugar a
igualación de las presiones sistólicas del VI y el VD debido
a la ausencia de restricciones para el flujo entre los ventrí-
culos en sístole. Normalmente, la fisiología de Eisenmenger
se produce en las primeras etapas de la vida y está asociada
a síntomas clínicos y hallazgos en la exploración física sig-
nificativos; la ecocardiografía no revelaría turbulencia en el
tracto de salida del VD porque la velocidad del flujo de la
comunicación es baja en esta situación.
Respuesta 3: E
Se trata de una proyección de las cuatro cavidades en un
paciente con reparación con un baffle interauricular por
transposición de los grandes vasos. El transductor tiene la
orientación normal en la punta, con el VD anatómico en
la izquierda y el VI anatómico en la derecha de la imagen.
El VD es el ventrículo sistémico, con el baffle interauricular
dirigiendo el retorno venoso pulmonar al VD, que luego
lo eyecciona a la aorta. Las válvulas auriculoventriculares
acompañan a los ventrículos correspondientes, de manera
que el VD tiene una válvula tricúspide. Normalmente, el
anillo de la válvula tricúspide es ligeramente más apical
que el anillo de la válvula mitral (tal como se ve en esta
imagen), lo que lo convierte en un rasgo fiable para iden-
tificar el VD. En ocasiones, el anillo de la válvula tricúspide
y el de la válvula mitral se encuentran en el mismo nivel y
es necesario utilizar otros rasgos para identificar las cáma­
ras ventriculares anatómicas. La presencia de una ban­
­da moderadora es fiable para identificar el VD, pero no
el grado de trabeculación. La forma triangular normal, el
menor tamaño y las paredes más finas del VD están alte-
rados cuando el VD anatómico hace las veces de ventrículo
sistémico. Con las presiones sistémicas, el VD se vuelve
más grande, se hipertrofia y cambia de forma para adoptar
una forma semejante a la del VI. La situación del VD y el
VI en el tórax es anormal en algunos pacientes con car-
diopatía congénita compleja y no constituye un indicador
anatómico fiable.
392 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita

Respuesta 4 se dan en diversas patologías congénitas, como la tetralogía

 
Qp:Qs 2:1
El cociente del cortocircuito se calcula a partir del flujo
pulmonar (Qp), medido en el tracto de salida del VD, y el
flujo sistémico (Qs), medido en el tracto de salida del VI.
En cada punto, el área transversal se calcula como el área
de un círculo:
de Fallot y la transposición de las grandes arterias corregida
congénitamente, o como anomalía aislada, pero no están
asociadas a coartación aórtica. A menudo, la anomalía de
Ebstein y la estenosis de la válvula pulmonar van unidas a
transposición de los grandes vasos corregida congénita-
mente. La anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide está
asociada a comunicación interauricular secundum, arritmias
causadas por preexcitación y un conducto de cortocircuito
y transposición de los grandes vasos.

ATTSVD = π(D/2)2 = 3,14 (2,6/2)2 = 5,3 cm2
Respuesta 6

Presión sistólica del VI 115 mmHg

ATTSVI = π(D/2)2 = 3,14 (2,2/2)2 = 3,8 cm2
Presión sistólica del VD 79 mmHg

A continuación, se calcula el flujo en cada punto: Presión sistólica de la AP 27 mmHg

Qp = ATTSVD × ITVTSVD = 5,3 cm2 × 36 cm  = 191 cm3 o ml Velocidad de la CIV 3 m/s

 

Qs=ATTSVI × ITVTSVI = 3,8 cm2 × 25 cm  = 95 cm3 o ml
de modo que
Q p:Q s = 191/95 = 2:1
Estos cálculos concuerdan con un cortocircuito grande
que probablemente esté asociado a la dilatación del corazón
derecho y que requerirá nuevas pruebas de evaluación y la
consideración de un cierre después del embarazo.
El volumen de flujo transmitral debería ser igual que el
flujo transaórtico, en ausencia de insuficiencia aórtica o
mitral, y podría representar un punto alternativo para cal-
cular el flujo sanguíneo sistémico.
QVM = ATVM × IVTVM = 8,5 cm2 × 11 cm  = 94 cm3 o ml
La presión sistólica del VI es la misma que la presión arte-
rial sistólica (115 mmHg) porque no hay gradiente sistólico
transaórtico significativo.
La presión sistólica del VD se calcula sumando la dife-
rencia de la presión sistólica del VD y la AD a la presión
estimada de la AD:
Presión VD = ∆PVD−AD + PAD = 4VIT2 + PAD  = [4(4,2)2
 + 8)] = 79 mmHg
La presión sistólica pulmonar estimada se calcula res-
tando el gradiente de la válvula pulmonar (de la presión
sistólica estimada del VD) porque hay estenosis de la válvula
pulmonar:
∆PVD−AP = 4V  2AP 2= 52 mmHg

En este caso, la diferencia entre los flujos transaórtico y

transmitral es pequeña (1 ml) y se encuentra dentro de los Presión AP = Presión VD−∆PVD−AP  = Presión
límites de un error de medición. El flujo transmitral se VD−4V  2AP2 =79−52 = 27 mmHg
utiliza pocas veces para calcular el cociente del cortocir-
cuito, porque es complicado obtener una medición repro-
ducible del diámetro del anillo mitral. La velocidad de la CIV es reflejo del gradiente de presión
sistólica del VI y el VD.
Puesto que

Respuesta 5: B Presión VI−Presión VD = 115−79 = 36 mmHg

Aproximadamente el 50% de los pacientes con una coarta-
ción aórtica tienen una válvula aórtica bicúspide. A la y
inversa, de los pacientes con válvula aórtica bicúspide, en
torno al 10% presentan coartación aórtica, por lo que la ∆PCIV = 4(VCIV)2
presencia de una de estas afecciones exige una búsqueda de
la otra. Una válvula mitral hendida suele estar asociada a
comunicación interauricular primum o a un defecto del canal entonces,
auriculoventricular con comunicación interventricular y ______ ______
 
una interauricular. Las comunicaciones interventriculares VCIV =​  √  PCIV/4  ​ 
= ​ √  (36/4) ​  
= 3,0 m/s
 El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 393

Respuesta 7: C
Esta proyección apical de las cuatro cavidades muestra una
CIV grande, que ha dado lugar a igualación de las presio-
nes sistólicas del VD y el VI, tal como indican el tamaño
similar, la forma y el grosor parietal del VI y el VD (obsér-
vese la banda moderadora). Si el paciente tuviera obstruc-
ción del tracto de salida del VD (por ejemplo, TF), las
presiones pulmonares serían inferiores a la presión ventri-
cular, pero en este caso habría un soplo sistólico en la
exploración física. De este modo, el paciente tiene fisiología
de Eisenmenger con igualación de las presiones sistémica
y pulmonar: la presión arterial del manguito y la presión
pulmonar son las mismas. Un cortocircuito bidireccional en
la comunicación ventricular provoca una desaturación de
oxígeno arterial grave y cianosis clínica. No hay soplo
porque el flujo que atraviesa la CIV es de baja velocidad y
sin restricciones. Es probable que los datos analíticos inclu-
yan policitemia. Teniendo en cuenta que en la fisiología de
Eisenmenger las presiones pulmonar y sistémica están igua-
ladas, la mejor estimación de la presión pulmonar en este
paciente es la misma que la presión arterial sistólica,
100 mmHg. Cuando no se dispone de un flujo de regurgi-
tación tricúspide adecuado, la velocidad del flujo de regur-
gitación valvular pulmonar y el tiempo hasta la velocidad
máxima en el flujo pulmonar anterógrado ofrecen indicios
de la presencia de hipertensión pulmonar. El flujo de regur-
gitación mitral es reflejo de la diferencia entre la presión
sistólica del VI (100 mmHg) y la presión de la AI (unos
10 mmHg), con la diferencia de presión de 90 mmHg indi-
cativa de una velocidad de 4,7 m/s.

Respuesta 8: D
Esta es la proyección bicava de ETE, que muestra la AD,
el tabique interauricular y la vena cava superior. También
es visible la entrada de la vena cava inferior. El dispositivo
oclusor del tabique auricular aparece en la posición espe-
rada y parece cubrir por completo la región de la fosa oval,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

donde se vería una comunicación tipo ostium secundum. Sin

embargo, adyacente al aspecto superior del dispositivo, se
Figura 17-42
advierte una discontinuidad en la pared entre la vena cava
superior y la AI, indicativa de CIA del seno venoso. Estas
comunicaciones también pueden darse cerca de la vena
cava inferior, véase la figura 17-42. El Doppler color con-
firmó el flujo bidireccional a través de esta comunicación
(A) y las proyecciones ortogonales revelaron también la
comunicación (B).
394 Capítulo 17  |  El adulto con cardiopatía congénita
Realizando un barrido atento de las proyecciones de eje
largo y corto, se demostró la estrecha relación entre la vena
pulmonar superior derecha, la comunicación del seno
venoso y la vena cava superior. Una vez confirmada la
comunicación, se llevó a cabo un estudio con contraste con
suero salino para confirmar que la comunicación era el
origen de las microburbujas del corazón izquierdo. El paso
transpulmonar del contraste tendría lugar más de tres
latidos después de su aparición en el corazón derecho y
podría confirmarse visualizando una vena pulmonar
durante el estudio con contraste. Un retorno venoso pul-
monar anómalo sin comunicación del seno venoso aso-
ciada no provoca un cortocircuito de derecha a izquierda
o bidireccional (de ahí que no se vea contraste en el
corazón izquierdo). Aunque las válvulas mecánicas pueden
causar microburbujas en el corazón izquierdo debido al
impacto de los oclusores valvulares, no se ha descrito con-
traste espontáneo con dispositivos oclusores del tabique
auricular.
Respuesta 9: B
En la mayoría de los casos, la dilatación del seno venoso se
debe a una vena cava superior izquierda persistente. Esta
es una variante que se observa en el 0,5% aproximada-
mente de los individuos y que provoca dilatación del seno
coronario debido al drenaje venoso a través del seno coro-
nario a la AD. Si es necesario, el diagnóstico puede confir-
marse inyectando contraste con suero salino en una vena
del brazo izquierdo, que aparecerá primero en el seno
coronario y luego en la AD; el contraste con suero salino
inyectado en una vena del brazo derecho aparecerá en la
AD, pero no en el seno coronario. Una fístula coronaria
arteriovenosa es una anomalía infrecuente que normal-
mente drena en una cavidad del corazón derecho; podría
darse un seno coronario dilatado, pero es improbable. Una
CIA tipo ostium secundum da lugar a sobrecarga de volumen
en la AD y el VD con dilatación de la cavidad, pero la
dimensión del seno coronario es normal, excepto en caso
de presión elevada de la AD. La anomalía de Ebstein está
asociada a arritmias preexcitatorias y se diagnostica en función
del desplazamiento apical (> 10 mm) de la inserción de la
valva septal tricúspide, en relación con el plano anular
mitral. La fisiología de Fontan describe la ausencia de
corazón derecho funcional, con flujo que va directamente
del retorno venoso sistémico a la arteria funcional, ya sea a
través de un conducto o de una anastomosis de la AD a la
arteria pulmonar. Aunque en esta situación el seno corona-
rio puede estar dilatado, el paciente tendría antecedentes
de operación cardíaca.
Respuesta 10: C
Este es un registro Doppler del flujo desde la proyección
transtorácica subcostal de la aorta abdominal proximal
con flujo sistólico anterógrado normal e inversión holo-
diastólica anormal del flujo. El flujo diastólico retrógrado
de la aorta puede deberse a cualquier comunicación entre
la aorta proximal y un vaso o cavidad de presión inferior;
normalmente, este hallazgo se observa en caso de insufi-
ciencia aórtica grave. Otras causas de inversión del flujo
diastólico aórtico son ductus arterial persistente y corto-
circuito sistémico-pulmonar, como el cortocircuito de
Blalock-Taussig. Esta paciente tenía atresia pulmonar y
fisiología univentricular con el flujo pulmonar procedente
de una ventana aortopulmonar creada quirúrgicamente,
lo que explica el patrón del flujo observado en la aorta.
La insuficiencia tricúspide grave causa inversión del flujo
sistólico en la vena cava inferior o las venas hepáticas. Un
retorno venoso pulmonar anómalo puede entrar en la
vena cava inferior o la unión de la AD y mostraría un
patrón de llenado sistólico y diastólico clásico de baja
velocidad. La coartación aórtica causa un flujo continuo
en la aorta en diástole, así como velocidad sistólica elevada.
La estenosis de una rama pulmonar da lugar a velocidad
sistólica elevada y la arteria pulmonar no es visible en esta
proyección subcostal.
Respuesta 11: E
Esta es una proyección apical de las cuatro cavidades, mag-
nificada para enfocar la aurícula y las válvulas auriculoven-
triculares. Las imágenes bidimensionales muestran un eco
linear en la región auricular y el Doppler color revela flujo
de sangre laminar a través de este canal que luego pasa por
la válvula auriculoventricular y entra en un ventrículo. Estas
imágenes son indicativas de una reparación quirúrgica con
un baffle interauricular (Mustard o Senning) por D-TGA. El
baffle dirige el retorno venoso sistémico a la arteria pulmo-
nar a través del VI anatómico y el retorno venoso pulmonar
a la aorta a través del VD anatómico. Esto corrige el patrón
del flujo sanguíneo a los circuitos pulmonar y sistémico,
pero deja el VD anatómico como ventrículo sistémico. To­
davía se observan adultos con esta intervención quirúrgica
en los centros de cardiopatía congénita en adultos, pero
la técnica que se utiliza en la actualidad para reparar la
TGA quirúrgicamente es la operación de intercambio de
los grandes vasos.
Debido a la anatomía del baffle auricular se observa una
comunicación aparente en el tabique auricular, pero no hay
cortocircuito intracardíaco ni indicios de sobrecarga de
volumen del ventrículo subpulmonar. El cor triatriatum es una
membrana parcial que atraviesa la cavidad de la AI, con
relaciones normales entre los ventrículos y los grandes
vasos. En la anomalía de Ebstein, la válvula tricúspide
anatómica (en este caso la válvula auriculoventricular sisté-
mica) está desplazada apicalmente, mientras que esta
imagen revela las inserciones de la válvula auriculoventri-
cular en el mismo nivel. La tetralogía de Fallot incluye una
comunicación interventricular, dilatación aórtica y obs-
trucción del tracto de salida del VD con hipertrofia del VD,
nada de lo cual se observa en estas imágenes.
Respuesta 12: B
Este registro Doppler revela una señal de flujo continuo de
velocidad baja (unos 0,5 m/s) que llega a su máximo en
telediástole hasta protosístole pero no muestra relación evi-
dente alguna con el ciclo cardíaco. La señal del flujo parece
aumentar (latidos 3 y 4) y reducirse de manera sincronizada,

lo que indica variación respiratoria. Estos hallazgos concuer-
dan sobre todo con un conducto de Fontan con retorno
venoso sistémico de la vena cava inferior a la arteria pulmo-
nar derecha (de manera que el flujo va en dirección a la
hendidura supraesternal). Un cortocircuito de Blalock-Taus-
sig es una conexión entre la arteria subclavia sistémica y la
arteria pulmonar, por lo que la velocidad sería más alta
(descenso de mayor presión de la arteria sistémica a la arteria
pulmonar) y el flujo se alejaría del transductor. Un ductus
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El adulto con cardiopatía congénita  |  Capítulo 17 395
arterial persistente provoca un flujo diastólico y sistólico
continuo de gran velocidad a la arteria pulmonar e inversión
del flujo diastólico en la aorta descendente. La estenosis de
la arteria subclavia causa un flujo sistólico de gran velocidad
que puede confundirse con estenosis aórtica si su situación
coincide con la dirección de la señal del flujo aórtico. La
obstrucción de la vena cava superior produce un patrón de
flujo venoso de mayor velocidad que se aleja de la posición
del transductor en la hendidura supraesternal.
18 Ecocardiografía transesofágica
intraoperatoria
MÉTODO PASO A PASO
Principios básicos
Revisar los datos preoperatorios
Considerar los efectos de las alteraciones
hemodinámicas y la instrumentación quirúrgica
Adquisición de datos basales
Adquisición de datos postoperatorios
Interpretar y notificar los hallazgos
APLICACIONES CLÍNICAS CONCRETAS
Monitorización de la función ventricular izquierda
Detección de ateroma aórtico
Implantación de catéter del seno coronario
Reparación de válvula mitral
Reemplazo valvular
Método paso a paso
Principios básicos
j La ETE se utiliza cada vez más como guía en interven­
ciones quirúrgicas cardíacas y procedimientos cardíacos
percutáneos.
j La realización y la interpretación de la ETE son simul­
táneas, con comunicación inmediata de los resultados al
médico que lleva a cabo la intervención quirúrgica o el
procedimiento percutáneo.
j Puede hallarse más información sobre la ETE intrao­
peratoria en el libro de Otto Companion Series Intra­
operative Echocardiography: A Volume in Practical
Echocardiography Series, editado por Don Oxorn, MD
(Elsevier, 2011).
Puntos clave:
❒ Las limitaciones de tiempo pueden exigir una explo­
ración centrada y limitada.
❒ Las condiciones de carga alteradas pueden afectar a
la evaluación de la función valvular y ventricular.
❒ Deben equipararse las condiciones de carga de los
estudios basal y postoperatorio.
❒ Es posible que haya que tomar decisiones urgentes
basándose en los hallazgos de la ETE.
396
Endocarditis
Disección aórtica
Miocardiopatía hipertrófica
Dispositivos de asistencia ventricular
Trasplante cardíaco
Cardiopatía congénita
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
❒ Las limitaciones de los datos de la ETE deben reco­
nocerse y comunicarse de manera inmediata.
❒ Para realizar una ETE operatoria es necesaria una
formación y experiencia adecuadas; en muchos cen­
tros, estos estudios de ETE son realizados e interpreta­
dos por anestesiólogos cualificados.
Paso 1: Revisar los datos preoperatorios
j En las intervenciones programadas, se lleva a cabo una
evaluación diagnóstica completa antes de la interven­
ción prevista para garantizar que la evaluación tiene
lugar en condiciones de carga normales y dejar tiempo
para comentar y planificar la intervención.
j Deben revisarse todas las imágenes y los datos previos a
la intervención, incluyendo arteriografía coronaria, he­
modinámica, RM y TC cardíacas, así como los datos eco­
cardiográficos.
Puntos clave:
❒ La ETE intraoperatoria ofrece:
• La confirmación del diagnóstico
• Información adicional sobre la reparabilidad val­
vular
• Un estudio basal para compararlo con las imágenes
postoperatorias
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria  |  Capítulo 18 397

• El control de la función del VI y

• Una guía para optimizar la implantación de catéte­
res y dispositivos intravasculares.
❒ Los hallazgos inesperados en una ETE operatoria
basal pueden exigir una modificación de la inter­
vención, una interconsulta con el cardiólogo que
realizó la derivación o la reprogramación de la
operación.
❒ En situaciones de urgencia, la ETE operatoria ba­
­sal puede ser la prueba diagnóstica principal; en
este contexto, debe realizarse un estudio completo
siempre y cuando las limitaciones de tiempo lo per­
mitan.

Paso 2: Considerar los efectos

de las alteraciones hemodinámicas
y la instrumentación quirúrgica
j Los efectos hemodinámicos de la sedación o la anestesia
deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los datos
de las imágenes de la ETE y el Doppler operatorios.
j Los datos basales y postoperatorios deben registrarse en Figura 18-1.  En el quirófano, es habitual que los artefactos compliquen
condiciones de carga parecidas, utilizando infusión de la ETE, como el patrón de interferencias electrónicas producido por el
volumen y fármacos, si es necesario, para igualar los uso de la electrocauterización que se observa en esta proyección trans-
parámetros hemodinámicos. gástrica de eje corto. Las imágenes diagnósticas deben obtenerse en
ausencia de este artefacto, ya que también puede afectar a la señal de
Doppler color.
Puntos clave:
❒ La evaluación de la hemodinámica y la función ven­
tricular está influida por:
• La ventilación mecánica de presión positiva
• El estado de volumen
• «Aturdimiento» miocárdico (cuando es necesario un
clampaje completo aórtico)
• Los efectos de la circulación extracorpórea y
• El tratamiento farmacológico
❒ Es necesario indicar los parámetros hemodinámi­­
cos básicos (frecuencia cardíaca y presión arterial)
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en las imágenes ecocardiográficas registradas para

garantizar que las condiciones de carga son equiva­
lentes.
❒ Cuando sea posible, también deben registrarse el
gasto cardíaco, las presiones de llenado y la resis­
tencia vascular sistémica con las imágenes de la
ETE.
❒ En las intervenciones quirúrgicas cardíacas, las imá­
genes de la ETE estarán influidas por:
• La inversión de la orejuela de la AI (parece una masa
en la AI) durante una operación valvular mitral
• Las reverberaciones y el ensombrecimiento causados Figura 18-2.  Al retirar la circulación extracorpórea, la ETE puede ser
por las cánulas intracardíacas útil para detectar aire intracardíaco. En esta proyección de ETE de las
• El aire intracardíaco (fig. 18-1) y cuatro cavidades, se observan burbujas aisladas en la cavidad del VI,
• Las interferencias electrónicas (fig. 18-2) junto con un área más densa (flechas) producida por una acumulación
de aire en el aspecto apical del tabique.

Paso 3: Adquisición de datos basales

j Se recomienda una ETE sistemática completa (véase el
capítulo 3) cuando sea posible, pero las limitaciones de
tiempo pueden exigir la realización de un estudio limi­
tado centrado en la información diagnóstica clave.
j El diagnóstico óptimo se asegura con el uso de un pro­
tocolo con una secuencia de imágenes coherente, y la
adquisición de imágenes tiene lugar en las proyecciones
estándar de ETE.
j Las imágenes pueden adquirirse:
• Obteniendo todas las proyecciones desde cada posición
del transductor (esófago medio, esófago bajo, transgás­
trica), primero con imagen bidimensional y luego con
Doppler o
398 Capítulo 18  |  Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

• Evaluando cada estructura anatómica tanto con imagen Puntos clave:

bidimensional como con Doppler en al menos dos pro­
❒ Como en cualquier estudio ecocardiográfico, las
yecciones ortogonales: las cuatro cavidades cardíacas,
las cuatro válvulas, las dos grandes arterias, el retorno
imágenes de la ETE intraoperatoria deben obtenerse
venoso sistémico y pulmonar, la orejuela auricular y el
en planos de imagen estándar de eje largo, de eje
tabique interauricular.
corto, de dos cavidades y de las cuatro cavidades
(fig. 18-3A, B, C).

Figura 18-3.  Siempre que sea posible, la ETE intraoperatoria debe empezar con la proyección estándar de eje largo (A) de las cuatro cavidades, (B)
de dos cavidades (C) registradas a una profundidad que incluya la punta del VI. La adquisición de estas imágenes solo lleva de uno a dos minutos y
permite evaluar el tamaño del VI, la función sistólica regional y global del VI y el tamaño y la función sistólica del VD, así como una evaluación rápida
de la anatomía y el movimiento de las válvulas aórtica, mitral y tricúspide.
 Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria  |  Capítulo 18
❒ El Doppler color es útil para la evaluación de los
patrones de flujo intracardíacos, especialmente para
la evaluación de la insuficiencia mitral.
❒ El Doppler pulsado es útil para la evaluación de los
patrones de flujo venoso pulmonar y transmitral. La
señal del Doppler pulsado también puede ayudar en
la identificación de las estructuras anatómicas cuando
no estén claras.
❒ El Doppler OC es útil en determinados casos, pero
debe tenerse en cuenta la posibilidad de un ángulo
de intersección no paralelo (y de subestimación de la
velocidad) debido a las limitaciones del posiciona­
miento del transductor en el esófago.
❒ Las interferencias y los artefactos técnicos que
limitan la calidad de la imagen pueden reducirse
reposicionando el transductor o parando los dispo­
sitivos electrónicos durante la obtención de las
imágenes.
❒ Las preespecificaciones instrumentales, incluyendo la
frecuencia del transductor, la profundidad, la ganan­
cia y el procesamiento previo y posterior, así como la
amplitud del barrido de sector, pueden ser adecuadas
para algunas imágenes, pero a menudo es necesario
ajustarlas durante la exploración.
❒ Si la señal del ECG es inadecuada o está sujeta a in­
­terferencia, pueden adquirirse secuencias cine utilizan­
­do un intervalo de tiempo fijo, en lugar de clips de
uno o dos latidos, del ECG.
❒ La estructura de interés debe estar centrada en la
imagen, ajustando la profundidad y el zoom para
optimizar la imagen.
❒ Las imágenes de Doppler color deben registrarse a
una profundidad y una amplitud de sector que
incluya el área de interés (para optimizar la frecuen­
cia de imagen) (fig. 18-4A, B, C).
Paso 4: Adquisición de datos
postoperatorios
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
j Después de la intervención, se repite la ETE para
evaluar los resultados de la intervención y las posibles
complicaciones, así como las anotaciones textuales indi­
cadas en la imagen ecográfica adquirida.
j Cuando sea posible, las condiciones de carga de la ETE
postoperatoria deben ser similares a las del estudio
basal.
Puntos clave:
❒ La ETE postoperatoria se centra en las proyecciones
y los flujos de Doppler necesarios para evaluar el
efecto de la intervención; la obtención de datos en
proyecciones parecidas a las del estudio basal permite
la comparación directa de las imágenes.
❒ En las intervenciones quirúrgicas, la ETE postopera­
toria se realiza después de retirar la circulación
extracorpórea y restaurar una hemodinámica similar
a la del estudio basal.
❒ En los procedimientos percutáneos, los datos de la
ETE pueden emplearse de manera continua como
guía durante la intervención, con evaluaciones repe­
tidas en cada fase de la misma.
399
❒ Las especificaciones instrumentales deben ser las
mismas que en el estudio basal para evitar las dife­
rencias producidas por factores técnicos, y no por la
propia intervención.
Paso 5: Interpretar y notificar
los hallazgos
j A diferencia de la ETE diagnóstica convencional, los
estudios de ETE intraoperatorios y operatorios se inter­
pretan y comunican verbalmente de manera simultánea
a la adquisición de las imágenes.
j Además de los propios resultados, debe notificarse el
grado de certeza de cada hallazgo.
Puntos clave:
❒ Los hallazgos de la ETE pueden dar lugar a modifi­
caciones de los planes quirúrgicos o a intervenciones
adicionales.
❒ Si los hallazgos son equívocos o las imágenes son de
baja calidad, es necesario comunicar esta informa­
ción para evitar la toma de decisiones basándose en
datos insuficientes.
❒ Muchas veces los datos cualitativos bastan para
tomar decisiones; cuando se emplean métodos cuan­
titativos, son preferibles las mediciones y cálculos que
puedan llevarse a cabo con rapidez.
❒ Los hallazgos de la ETE deben documentarse en la
historia clínica permanente, además de comunicar
los resultados inmediatos durante la intervención.
❒ Es necesario grabar las imágenes intraoperatorias de
la ETE, como en cualquier estudio ecocardiográfico,
para poder compararlas con futuros estudios.
Aplicaciones clínicas concretas
Monitorización de la función ventricular
izquierda
j La ETE intraoperatoria se utiliza para monitorizar de
manera ininterrumpida la función del VI en los pacien­
tes de alto riesgo que se someten a operación no cardíaca
y para evaluar la función del VI después de intervencio­
nes quirúrgicas cardíacas.
j Las imágenes del VI permiten monitorizar:
• La precarga ventricular (volumen del VI)
• El funcionamiento sistólico global del VI
• El funcionamiento regional del VI y
• El tamaño y el funcionamiento sistólico del VD
Puntos clave:
❒ En general, el tamaño de la cavidad del VI es reflejo
del volumen de llenado; su monitorización permite
optimizar la precarga.
❒ Los volúmenes pequeños del VI con presiones de
llenado adecuadas se dan en la miocardiopatía res­
trictiva, la constricción pericárdica, la disfunción
grave del VD o los estados de contractilidad ele­­
vada.
400 Capítulo 18  |  Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

Figura 18-4.  La mejor manera de evaluar con Doppler color el funcionamiento de la válvula aórtica es reduciendo la profundidad para incluir solo el
área de interés, lo que permite una frecuencia de imagen más alta. A, Se registran las imágenes valvulares tanto en 2D como en Doppler color en al
menos dos proyecciones ortogonales –(B) de eje largo y (C) de eje corto, como en este ejemplo–. Este paciente solo tiene insuficiencia aórtica central
leve, que se ve en la proyección de eje corto de la válvula aórtica.

❒ Con frecuencia la proyección transgástrica de eje en telediástole y telesístole en las proyecciones de

corto se utiliza para monitorizar de manera continua
el tamaño y el funcionamiento global y regional del
VI, ya que incluye los segmentos miocárdicos irriga­
dos por las tres arterias coronarias principales
(figs. 18-5 y 18-6).
❒ Las imágenes de ETE del ápex del VI suelen ser
subóptimas, dado que normalmente el VI se ve
demasiado corto debido a las limitaciones del posi­
cionamiento del transductor en el esófago.
❒ En general, las alteraciones del movimiento de la
pared son reflejo de isquemia; otras causas son defec­
tos de la conducción, hipovolemia y aturdimiento
miocárdico posterior a circulación extracorpórea
❒ Es posible cuantificar los volúmenes del VI y la frac­
ción de eyección trazando los bordes endocárdicos
ETE de las cuatro cavidades y de dos cavidades, pero
el tiempo necesario para hacerlo limita su utilidad
para controlar las intervenciones.
❒ La disfunción del VD puede deberse a isquemia,
cardioplejía insuficiente o embolia de aire en la
arteria coronaria derecha al retirar la circulación
extracorpórea
Detección de ateroma aórtico
j El ateroma de la aorta ascendente puede detectarse
mediante ETE o barrido epicárdico, lo que permite la
implantación de injertos de revascularización y puntos
de aortotomía en áreas de tejido aórtico normal.
 Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria  |  Capítulo 18 401

❒ La ETE también puede ofrecer imágenes de la aorta

ascendente, pero es posible que se pase por alto un
ateroma lateral al plano de imagen de eje largo.

Implantación de catéter del seno

coronario
j En las intervenciones quirúrgicas abiertas, el cirujano
sitúa el catéter del seno coronario bajo visión directa.
j En las intervenciones mínimamente invasivas, el catéter
del seno coronario se sitúa por vía percutánea a través
de la vena yugular interna utilizando radioscopia y ETE
como guía para posicionarlo.

Figura 18-5.  La proyección transgástrica de eje corto del VI permite la
evaluación del tamaño global del VI (que refleja la precarga o el estado
del volumen), la función sistólica ventricular global y la disfunción regional
debida a enfermedad coronaria.
Puntos clave:
❒ La colocación del catéter del seno coronario para
cardioplejía retrógrada puede optimizarse con guía
de ETE.
❒ En ocasiones, la válvula del seno coronario obstacu­
liza la colocación.
❒ La colocación en el seno coronario y la profundidad
de inserción deben evaluarse mediante ETE.

Reparación de válvula mitral

j La ETE basal permite la delineación precisa de la ana­
tomía de la válvula mitral y el mecanismo de la insufi­
ciencia, que es útil para planificar la reparación qui­
rúrgica.
j La ETE posterior a reparación permite la evaluación de
cualquier insuficiencia mitral residual y la detección
de complicaciones.

Puntos clave:
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

❒ La mejor manera de evaluar la anatomía de la

Figura 18-6.  En este dibujo esquemático se muestran los segmentos de
la pared que se visualizan en la proyección transgástrica, con la irrigación
de la arteria coronaria correspondiente. ADP, arteria coronaria descen-
dente posterior; DAI, arteria coronaria descendente anterior izquierda; Cx,
arteria coronaria circunfleja; Inf, inferior; Ant, anterior; Post, posterior; Lat,
lateral.
Puntos clave:
❒ A menudo, la mejor manera de visualizar la aorta
ascendente es utilizar un transductor epicárdico
estéril para comprobar la ausencia de ateroma en el
punto de las anastomosis del injerto de revasculari­
zación y los puntos de aortotomía.
válvula mitral es realizar un barrido rotacional desde
una posición en el esófago medio (fig. 18-7).
• Los festones centrales de las valvas anterior (A2) y
posterior (P2) se visualizan en las proyecciones de las
cuatro cavidades y de eje largo
• Los festones lateral (P1) y medial (P3) de la valvas
posteriores se visualizan en la proyección de las
comisuras a 60-90° de rotación
• Empezando en el plano de las cuatro cavidades, los
festones laterales de las valvas anterior (A1) y poste­
rior (P1) pueden visualizarse retrocediendo la sonda
ligeramente, o inclinándola en dirección superior;
los segmentos mediales (A3 y P3) se visualizan ade­
lantando la sonda o inclinándola en dirección pos­
terior
• A partir del plano de dos cavidades, los tres festones
de la valva anterior se visualizan girando la son­­­
da hacia la derecha del paciente y los tres festones
de la valva posterior girando la sonda hacia la
izquierda
• Una proyección transgástrica de eje corto de la
válvula mitral, cuando sea posible, muestra las dos
valvas
402 Capítulo 18  |  Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

Figura 18-7.  Proyección de referencia en la que se demuestra la relación

de los planos de imagen rotacionales de la ETE con la válvula mitral, con
la sonda en la posición estándar del esófago medio. A1, A2, A3, segmen-
tos de la valva anterior mitral; P1, P2, P3, segmentos de la valva posterior
mitral. De Foster GP, Isselbacher EM, Rose GA, Torchiana DF, Akins CW, Picard
MH: Accurate localization of mitral regurgitant defects using multiplane transesop-
hageal echocardiography. Ann Thorac Surg. 65(4):1025-31, 1998.

❒ Las imágenes 3D de la válvula mitral, que muestran

el lado auricular izquierdo de la válvula, facilitan la
identificación de los segmentos prolapsados y las cuer­
­das móviles y su obtención está recomendada, cuando
están disponibles.
❒ La dirección del flujo de regurgitación mitral es útil para
definir el mecanismo de la insuficiencia. La gravedad
de la insuficiencia se evalúa mediante (fig. 18-8A, B):
• La amplitud de la vena contracta
• La intensidad de la señal de Doppler OC del flujo
de regurgitación en comparación con el flujo anteró­
grado Figura 18-8.  En este varón de 56 años de edad sometido a reparación
• La inversión del flujo sistólico de la vena pulmonar y quirúrgica de prolapso de la válvula mitral (A), la ETE intraoperatoria basal
• El cálculo del área de superficie de isovelocidad proxi­ muestra prolapso de la valva posterior mitral (flecha) en la proyección de
mal del área del orificio regurgitante (si es necesario) eje largo. El Doppler color (B) confirma que el mecanismo de la insufi-
❒ Después de la reparación, los resultados anatómicos ciencia es el prolapso de la valva posterior en función de la presencia de
y funcionales se evalúan utilizando las mismas pro­ un flujo en dirección anterior con una vena contracta de 6 mm. Aunque
esta amplitud de la vena contracta es indicativa de insuficiencia solo
yecciones y mediciones de Doppler que en el estudio
moderada en este paciente anestesiado, la cuantificación preoperatoria
basal (fig. 18-9). concordaba con insuficiencia grave en conjunción con presiones pulmo-
• Las condiciones de carga (especialmente la presión nares elevadas y síntomas clínicos de disnea de esfuerzo.
arterial) deben ser parecidas a las del estudio basal.
• El uso de los mismos planos de imagen facilita la
comparación de los datos previos y posteriores a la
intervención Reemplazo valvular
• Los datos de Doppler se registran con las mismas Paso 1: Evaluar al paciente y planificar
especificaciones instrumentales para garantizar la la estrategia quirúrgica antes de que
detección de cualquier insuficiencia residual
❒ La ETE postoperatoria incluye una evaluación para
el paciente entre en el quirófano
detectar complicaciones de la reparación de la vál­ j En los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico
vula mitral. o mitral, la evaluación anatómica y funcional debe
• Insuficiencia mitral persistente realizarse antes de que el paciente entre en el quiró­
• Movimiento sistólico anterior de la válvula mitral fano.
• Estenosis mitral funcional (fig. 18-10) j La evaluación de la gravedad de la estenosis valvular
• Disfunción sistólica ventricular mediante ETE es problemática por varias razones, por
 Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria  |  Capítulo 18 403

Figura 18-10.  En el mismo paciente de la figura 18-9, el flujo transmitral

anterógrado se registró con Doppler OC para garantizar la ausencia de
Figura 18-9.  En el mismo paciente de la figura 18-8, se obtuvo una obstrucción del flujo de llenado del VI. El Doppler OC también puede ser
imagen repetida después de la reparación de la válvula mitral con implan- útil para la detección de insuficiencia mitral residual, cuando la hay.
tación de un anillo de anuloplastia. La evaluación de la insuficiencia mitral
se realizó cuando la presión arterial y la frecuencia cardíaca eran simila-
res a las del estudio basal y utilizando parámetros instrumentales pare-
cidos del Doppler color. Solo se detectó una insuficiencia insignificante.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 18-11.  Las imágenes de ETE de eje corto en dos pacientes con valvulopatía aórtica muestran: (A) una válvula aórtica tricúspide calcificada
clásica en un paciente de 76 años de edad con estenosis aórtica grave que muestra restricción notable de la abertura valvar sistólica, y (B) una válvula
bicúspide (flechas) en un varón de 28 años de edad que acudió con disección aórtica aguda.

lo que deben evitarse las decisiones intraoperatorias Puntos clave:

basadas en la ETE acerca de la gravedad de la este­
nosis.
j La gravedad intraoperatoria de la insuficiencia mitral
puede reducirse transitoriamente respecto a la gravedad
preoperatoria debido a los efectos reductores agudos en
la poscarga de la anestesia general.
j En los pacientes con insuficiencia mitral significativa
después de un intento de reparación valvular mitral, pue­
­­de ser necesario un segundo ciclo de circulación extracor­
pórea para un reemplazo valvular.
❒ Rara vez es posible un alineamiento paralelo entre
el haz de ultrasonido y la velocidad aórtica en la
ETE, lo que da lugar a la subestimación de la gra­
vedad de la estenosis aórtica.
❒ La visualización y planimetría directas del área de la
válvula aórtica están limitadas por las reverberacio­
nes y el ensombrecimiento causados por la calcifica­
ción valvular; sin embargo, las ETE de la válvula
aórtica son útiles para (fig. 18-11):
404 Capítulo 18  |  Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria
• La detección de una válvula aórtica bicúspide
• La evaluación del grado de calcificación valvular y
• La evaluación del seno aórtico y la dilatación de la
aorta ascendente
❒ La estenosis mitral puede evaluarse utilizando el
método del tiempo de hemipresión de Doppler
porque la posición de la sonda de la ETE permite
un alineamiento paralelo con el flujo transmitral
anterógrado.
❒ En ocasiones, la planimetría de la válvula mitral es
posible en una proyección transgástrica de eje corto,
pero puede ser inexacta si el plano de imagen es
oblicuo o no en los extremos valvares; la imagen 3D
desde una posición alta de la sonda de ETE permite
una mejor evaluación de la anatomía valvular mitral
y está recomendada, cuando está disponible.
Paso 2: Realizar la ETE basal
e intraoperatoria
j La ETE intraoperatoria basal sirve para compararla con
la imagen posterior al reemplazo valvular.
j Además de las intervenciones quirúrgicas abiertas, la
valvulopatía puede tratarse mediante técnicas transcaté­
ter con monitorización con ETE secuencial en cada fase
del procedimiento.
Puntos clave:
❒ Las imágenes basales de la función global y regional
del VI se registran en proyecciones estándar para
compararlas con las imágenes posteriores a la inter­
vención.
❒ La anatomía y la función valvulares se evalúan utili­
zando proyecciones estándar y técnicas de Doppler
para compararlas con los datos posteriores a la inter­
vención.
❒ Normalmente, la implantación de válvula aórtica
transcatéter se monitoriza mediante ETE para:
• La colocación correcta de la válvula en el momento
de la implantación (fig. 18-12)
• La evaluación de la insuficiencia (a menudo paraval­
vular) después de la implantación y
• La evaluación del movimiento de las valvas de la
válvula implantada
❒ A menudo, la estenosis mitral se trata con valvotomía
con globo percutánea y no con reemplazo valvular
quirúrgico (fig. 18-13).
• Después de cada dilatación del globo se controlan el
gradiente medio transmitral y el área valvular por
el tiempo de hemipresión, además de realizar medi­
ciones invasivas de la presión
• Después de cada dilatación del globo se repite la
evaluación con Doppler para detectar insuficiencia
mitral utilizando los métodos estándar; un aumento
de la gravedad de la insuficiencia descarta más
intentos de dilatación
Paso 3: Evaluar el funcionamiento
de la prótesis valvular
j La ETE postoperatoria permite la detección de disfun­
ción de la prótesis valvular y la evaluación de la función
sistólica del VI.
j Es necesario conocer la estructura y el funcionamiento
de cada tipo de prótesis valvular para interpretar correc­
tamente los datos postoperatorios.
Puntos clave:
❒ En las prótesis valvulares con funcionamiento normal
se observa una pequeña cantidad de insuficiencia.
❒ La insuficiencia central es frecuente con una prótesis
valvular; los flujos excéntricos, con un patrón de
regurgitación variable que depende del tipo de
válvula, son habituales en las válvulas mecánicas.
❒ Puede observarse una pequeña cantidad de insufi­
ciencia paravalvular, pero una fuga paravalvular
grande puede requerir corrección inmediata.
❒ En contadas ocasiones, el tejido valvar mitral preser­
vado altera el movimiento normal de un disco de una
prótesis mitral mecánica.
❒ Registrar imágenes del movimiento de la valva o del
disco y los flujos Doppler transvalvulares en el qui­
rófano proporciona una comparación útil para estu­
dios posteriores (fig. 18-14A, B, C, D).
Endocarditis
j La ETE intraoperatoria es esencial en la evaluación del
grado de destrucción valvular y afectación paravalvular
provocados por la endocarditis.
j La evaluación postoperatoria en el quirófano permite
evaluar el funcionamiento valvular después de la repa­
ración o el reemplazo y ofrece una comparación basal
para los estudios ecográficos posteriores.
Puntos clave:
❒ La ETE intraoperatoria basal se centra en (fig.
18-15A, B):
• La presencia y situación de las vegetaciones
• El mecanismo de la disfunción valvular
• La gravedad de la insuficiencia
• El absceso paravalvular y
• La detección de otras complicaciones (por ejemplo,
fístulas, pseudoaneurisma)
❒ Muchas veces una destrucción valvular y paravalvu­
lar extensa en la endocarditis requiere una repara­
ción quirúrgica compleja; es necesario conocer los
detalles quirúrgicos para interpretar correctamente
las imágenes postoperatorias.
Disección aórtica
j La ETE es esencial para un diagnóstico exacto de la
presencia y extensión de disección aórtica; en casos
urgentes, las imágenes diagnósticas pueden obtenerse en
el quirófano (fig. 18-16A, B).
j La ETE diferencia la afectación de la aorta ascen­
dente (disección de tipo A) de una disección más distal
(tipo B).
j La evaluación de la insuficiencia aórtica constituye un
elemento clave de la exploración porque la dilatación de
los senos o la extensión de la disección a la válvula
pueden provocar disfunción valvular.
 Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria  |  Capítulo 18 405
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 18-12.  Monitorización con ETE de la implantación de una válvula aórtica transcatéter en una proyección de eje largo en mesosístole en la que
se muestran: (A) las imágenes basales de la válvula calcificada gravemente estenótica, (B) el catéter guía y la prótesis valvular no expandida (flecha)
situada en la válvula y (C) los soportes de la prótesis valvular (flecha) situados ahora en la posición aórtica, con alivio de la obstrucción del flujo
­eferente.
406 Capítulo 18  |  Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria
Figura 18-13.  La ETE 3D en tiempo real durante la valvotomía mitral con
globo percutáneo muestra el catéter con globo posicionado en el orificio
mitral estenótico. Imágenes cortesía de Ed Gill, MD.
Puntos clave:
❒ Una exploración completa de la aorta incluye:
• Proyecciones mesoesofágicas de los senos aórticos y
la aorta ascendente
• Imágenes de la aorta torácica descendente retroce­
diendo lentamente desde el nivel diafragmático
hacia el cayado
• Proyecciones altas de ETE del cayado aórtico e
• Imágenes de los orificios de la arteria subclavia
izquierda (que delinea las disecciones de tipo A y de
tipo B)
❒ En cada proyección, se obtienen imágenes de eje lar­
­­go y corto (cuando sea posible).
❒ El Doppler color permite la identificación de los
colgajos de disección y la visualización del flujo en
las luces verdadera y falsa.
❒ Se mide el diámetro aórtico de cada segmento en
telediástole y la interfaz blanco-negro entre la luz
aórtica y la pared vascular.
❒ La válvula aórtica se examina en proyecciones están­
dar de eje largo y corto, con Doppler color para
detectar y cuantificar la gravedad de la insuficiencia
aórtica (fig. 18-17A, B).
❒ La evaluación del flujo aórtico descendente mediante
Doppler pulsado es útil para evaluar la insuficiencia
valvular aórtica.
❒ Se visualizan las arterias coronarias, si es posible,
porque el colgajo de disección puede extenderse al
orificio coronario (en la mayoría de los casos, el
derecho).
❒ Otros signos indirectos de disección aórtica son.
• Derrame pericárdico (por extensión al pericardio,
que indica rotura aórtica inminente) y
• Anomalías regionales del movimiento de la pared
del VI provocadas por la extensión de la disección a
la arteria coronaria
❒ Después de reparación quirúrgica, es habitual que
haya un colgajo de disección distal persistente.
Miocardiopatía hipertrófica
j La miocardiopatía hipertrófica puede tratarse quirúrgi­
camente mediante resección de la hipertrofia del tabique
basal (miectomía) o por vía percutánea con ablación con
catéter del tabique basal hipertrófico.
j La ecocardiografía permite evaluar el patrón de la hi­
pertrofia, la hemodinámica basal y postoperatoria y la
detección de las complicaciones operatorias.
Puntos clave:
❒ Las imágenes permiten la evaluación del patrón y la
gravedad de la hipertrofia del tabique, que es útil
para la planificación de la intervención.
❒ El Doppler color localiza el nivel de la obstrucción
del flujo basándose en la situación de la aceleración del
flujo proximal al plano de la válvula aórtica.
❒ En la ETE puede ser difícil alinear el Doppler OC
con la velocidad del tracto de salida; un examen
epicárdico estéril en el quirófano (examen transtorá­
cico para procedimientos percutáneos) es útil si estos
datos son necesarios para la toma de decisiones clí­
nicas.
❒ Después de resección quirúrgica, y en cada fase de
un procedimiento percutáneo, se documentan los
resultados anatómicos y hemodinámicos de la imagen
bidimensional y del Doppler.
❒ El movimiento sistólico anterior de la válvula mitral
y la insuficiencia mitral concurrente pueden resol­
verse después del alivio de la obstrucción del flujo
eferente.
❒ Las imágenes postoperatorias permiten la detección
de complicaciones, como una comunicación inter­
ventricular, que es una complicación infrecuente de
la miotomía-miectomía quirúrgicas.
Dispositivos de asistencia ventricular
j Los dispositivos de asistencia del VI (DAVI) se utilizan
cada vez más durante las intervenciones quirúrgicas
completas y a largo plazo en los pacientes con disfunción
grave del VI.
j El ecocardiografista debe estar familiarizado con el tipo
concreto de DAVI utilizado; los continuos avances en el
diseño exigen actualizaciones regulares sobre los méto­
dos de implantación y los patrones de flujo esperados
(fig. 18-18A, B).
 Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria  |  Capítulo 18 407
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Figura 18-14.  Después de la implantación de una válvula aórtica mecánica, la proyección de eje largo (A) muestra la posición de la válvula con cierto
engrosamiento postoperatorio en el lado auricular izquierdo de la válvula, algo habitual. Sin embargo, el funcionamiento valvular es difícil de evaluar
desde esta ventana debido a que el tracto de salida del VI está ensombrecido por la prótesis, lo que limita la detección de la insuficiencia aórtica, y no
es posible alinear un haz de Doppler paralelamente al flujo eferente del VI en la válvula. B, Desde la proyección transgástrica de dos cavidades del VI,
el transductor se gira medialmente para (C) visualizar el reemplazo valvular aórtico (RVAo). Con el haz del Doppler alineado como se indica en C, la
señal de Doppler OC del flujo transvalvular (D) muestra una velocidad normal de 1,8 m/s sin insuficiencia aórtica. Aunque es posible subestimar
la velocidad anterógrada debido a un ángulo de intersección no paralelo, estos datos son útiles en determinadas situaciones clínicas.
408 Capítulo 18  |  Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

Figura 18-15.  En una mujer de 28 años de edad que acudió con fiebre y bacteriemia, una ETE intraoperatoria demuestra una vegetación en el lado
auricular izquierdo de la válvula en sístole en la proyección de las cuatro cavidades (A), pero el punto de unión de la vegetación y el mecanismo de la
insuficiencia no están bien definidos. Al rotar el plano de imagen hacia el plano de dos cavidades (B) se revela la unión de la vegetación de 2 cm en el
festón P2 de la valva posterior. El Doppler color demostró una perforación valvar adyacente a la vegetación. Esta información fue útil en una reparación
valvular mitral con éxito (no un reemplazo) en esta joven paciente.

Figura 18-16.  La ETE intraoperatoria demuestra rápidamente la presencia de un colgajo de disección en la aorta torácica descendente (A) y el Doppler
color (B) revela una fenestración con flujo de la luz verdadera (LV) a la luz falsa (LF).
 Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria  |  Capítulo 18 409

Figura 18-17.  En el mismo paciente de la figura 18-16, la aorta ascendente está notablemente dilatada y presenta un colgajo de disección (flecha),
distinto de las valvas de la válvula aórtica abiertas en esta imagen. El Doppler color (B) muestra insuficiencia aórtica grave producida por la combinación
de dilatación y disección aórtica y válvula aórtica bicúspide.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 18-18.  La ETE intraoperatoria en este paciente con dispositivos de asistencia del VI muestra (A) la cánula de entrada en la punta del VI (flecha)
en la proyección de las cuatro cavidades. En una proyección ETE alta de eje largo de la aorta ascendente, se observa una señal de Doppler color que
confirma la presencia de flujo continuo desde la cánula de salida del dispositivo de asistencia del VI. Obsérvese que la válvula aórtica no se abre en
sístole en presencia de un dispositivo de asistencia del VI.
410 Capítulo 18  |  Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

Puntos clave:
❒ La evaluación con ETE es útil durante la implanta­
ción de un DAVI para:
• La colocación de la cánula de entrada y de salida
• Los volúmenes ventriculares y la función sistólica
• Las velocidades del flujo de entrada y de salida del
DAVI y los patrones del flujo
• La eliminación del aire de la bomba antes de la
activación
❒ Normalmente, la cánula de entrada del DAVI se
encuentra en la punta del VI con la cánula de salida
en la aorta ascendente proximal.
❒ En general, la válvula aórtica permanece cerrada
durante todo el ciclo cardíaco porque el gasto car­
díaco está dirigido por el DAVI; la insuficiencia aór­
tica significativa es una contraindicación para la im­
plantación de DAVI.
❒ Cuando el DAVI funciona normalmente, el VI es
pequeño (descomprimido). La contracción del VI
es reflejo del proceso patológico subyacente y su mejo­
­ría se debe a la resolución de la enfermedad, no al
DAVI.
❒ El flujo del DAVI puede ser pulsátil o continuo Figura 18-19.  Se realizó una ETE intraoperatoria basal y otra después
(también denominado axial); cada dispositivo tiene de trasplante cardíaco. Esta proyección de las cuatro cavidades revela el
punto de anastomosis auricular (flecha). Para evaluar la función sistólica
un patrón de flujo previsto específico. del VI y el VD y medir la velocidad del flujo aórtico anterógrado se obtu­
❒ Las complicaciones de un DAVI que pueden detec­ vieron otras proyecciones.
tarse mediante ecocardiografía son:
• Formación de trombo intracardíaco
• Obstrucción de la cánula de entrada o de salida
debido a su posición o a un trombo
• Insuficiencia de las válvulas del DAVI (en algunos
dispositivos)
• Volúmenes de flujo insuficientes
• Hematoma pericárdico en torno a la cánula de Cardiopatía congénita
entrada j En los pacientes operados por cardiopatía congénita, es
esencial que la ETE intraoperatoria corra a cargo de un
ecocardiografista experimentado que conozca la anato­
Trasplante cardíaco mía, fisiología y las técnicas quirúrgicas de la cardiopatía
j Después de trasplante cardíaco ortotópico, la ETE congénita.
intraoperatoria permite la evaluación de las anastomosis
de la aorta, la arteria pulmonar, las venas pulmonares y
las venas cavas. Puntos clave:
j La ETE intraoperatoria ofrece una evaluación inicial de ❒ Excepto en intervenciones correctoras sencillas,
la función sistólica del VI y el VD en el corazón tras­ como el cierre de una comunicación interauricular
plantado. aislada, la ETE intraoperatoria para cardiopatía con­
génita debe ser realizada por ecocardiografistas con
formación adicional en cardiopatía congénita.
Puntos clave:
❒ Puede hallarse información adicional sobre la
❒ La evaluación de la función del VI y el VD en el ETE intraoperatoria para la cardiopatía congénita
quirófano es útil para manejar la hemodinámica en el libro de Otto Companion Series Echocardio­
aguda mientras se estabiliza al paciente después de graphy in Pediatric and Adult Congenital Heart
trasplante cardíaco (fig. 18-19). Disease: A Volume in Practical Echocardiography
❒ En presencia de disfunción sistólica del VD, puede Series, editado por Karen Stout y Mark Lewin
observarse insuficiencia tricúspide precoz. (Elsevier, 2011).
 Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria  |  Capítulo 18 411

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

Principios básicos de la ETE intraoperatoria

• Determinar el diagnóstico antes de la operación, siempre que sea posible
• Los objetivos de la ETE basal son:
– confirmar el diagnóstico,
– ofrecer información adicional sobre la reparabilidad,
– servir de comparación para el estudio postoperatorio,
– evaluar el funcionamiento del VI y el VD y
– detectar otras anomalías.
• Realizar un estudio completo, a menos que haya limitaciones clínicas o de tiempo
• Registrar las imágenes postoperatorias en condiciones de carga parecidas a las del estudio basal
• Notificar y comentar los hallazgos en el momento del estudio
• Apuntar los hallazgos de la ETE en la historia clínica y guardar las imágenes de la ETE

Adquisición de imágenes recomendada para la ETE intraoperatoria

Ventana Plano de imagen Ángulo de rotación (aprox.) Estructura visualizada

Esófago medio 4 cavidades 0° VI, VD, AI, AD, válvula

mitral, VT, venas
pulmonares
2 comisuras 45-60° VI, AI, válvula mitral
2 cavidades 60-90° VI, AI, OAI, válvula mitral
Eje largo 120-140° VI, AI, válvula mitral, VAo,
Ao
Eje largo, profundidad 120-140° VAo y senos, válvula mitral
reducida
Eje largo, esófago más alto 120-140° Ao asc.
Eje largo aórtico ascendente 0-30° Ao asc., AP
Válvula aórtica en eje corto 30-60° VAo
Flujo de llenado-flujo eferente 60-90° AD, VT, TSVD, VP
VD
Proyección bicava 80-110° VCS, AD, VCI, tabique
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

interauricular

Transgástrica VI en eje corto 0-20° VI, VD

Válvula mitral en eje corto 0-20° Válvula mitral
Proyección de 2 cavidades 80-100° VI, válvula mitral, AI
Eje largo 80-100° VI, válvula mitral, VAo
Flujo de llenado VD 80-100° AD, VT, VD

Transgástrica 4 cavidades (con aorta) 0-20° con anteflexión VI, AI, Ao, VD
profunda

Aorta descendente Eje corto 0° Ao desc

Eje largo 90-110° Ao desc

Cayado aórtico Eje largo 0° Cayado, vena braquio. izq.

Eje corto 90° Cayado, AP

Modificado de Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S, y cols.: Directrices de la ASE/SCA para la realización de una exploración
exhaustiva con ecocardiografía transesofágica multiplano intraoperatoria: recomendaciones del Consejo para Ecocardiografía
Intraoperatoria de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y el Grupo de Trabajo de la Sociedad de Anestesiólogos
Cardiovasculares para la Certificación en Ecocardiografía Transesofágica Perioperatoria. Anesth Analg 89:870-884, 1999.
Ao asc, aorta ascendente; Ao, aorta; cayado, cayado aórtico; AP, arteria pulmonar; VP, válvula pulmonar; AD, aurícula derecha;
AI, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; braquio, braquiocefálica; izq. izquierda; VCI vena cava
inferior; VCS, vena cava superior; OAI, orejuela auricular izquierda; VT, válvula tricúspide.
412 Capítulo 18  |  Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

Preguntas de autoevaluación

Pregunta 1 de tres vasos con oclusión subtotal de la arteria coronaria

Un varón de 54 años de edad acudió al servicio de urgen­
cias hace tres días con disnea y cansancio. La ecocardio­
grafía reveló anomalías regionales del movimiento de la
pared en la pared inferior y la pared libre del VD. Además,
el Doppler color demostró una comunicación interventri­
cular. En la arteriografía coronaria, se detectó enfermedad
derecha. Se sometió a cirugía con injerto de revasculariza­
ción coronaria y cierre de la comunicación interventricular
y en un primer momento mejoró. Ahora presenta descenso
de la presión arterial e hipoxia progresiva y se ha solicitado
una ETE repetida.

Figura 18-20. 

Estas imágenes concuerdan sobre todo con: Pregunta 3

A. Rotura del músculo papilar
B. Dehiscencia del parche de la CIV
C. Perforación de valva de la válvula mitral
D. Taponamiento pericárdico
Un individuo de 48 años de edad con endocarditis de pró­
tesis valvular aórtica es derivado a reemplazo valvular
aórtico repetido. Según las imágenes transtorácicas repeti­
das, hay una insuficiencia aórtica significativa. Se da una
imagen intraoperatoria.

Pregunta 2
Un paciente es derivado a reemplazo valvular aórtico y
reparación de la raíz aórtica semiurgentes tras un diagnós­
tico de disección aórtica aguda de tipo A. El cirujano car­
diotorácico solicita orientación al colocar la cánula para la
administración retrógrada de solución cardiopléjica. Una
vez visualizado, le guía hacia:

A. El seno coronario
B. La aorta descendente abdominal
C. La arteria coronaria derecha
D. La vena braquiocefálica izquierda

Figura 18-21. 
 Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria  |  Capítulo 18 413

En función de esta imagen, comenta con el cirujano la Pregunta 4

posibilidad de:
Un individuo de 48 años de edad acude al servicio de
A. Perforación de la valva mitral urgencias con dolor agudo e intenso del tórax y la parte
B. Aneurisma aórtico superior de la espalda y se le diagnostica disección aórtica
C. Pseudoaneurisma del VI aguda de tipo A. Se muestran una imagen transtorácica
D. Vegetación obtenida en el servicio de urgencias y una ETE registrada
al final de la intervención quirúrgica.

Figura 18-22. 

El paciente se ha sometido a reemplazo de la raíz aórtica

con:

A. Resuspensión de la válvula aórtica

B. Reemplazo con válvula aórtica mecánica
C. Reemplazo con bioprótesis valvular aórtica
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D. Implantación de válvula aórtica transcatéter

Pregunta 5
Un paciente con insuficiencia cardíaca se sometió a opera­
ción cardíaca con implantación de dispositivo. Esta imagen
sistólica se obtuvo al final de la intervención.
Muy probablemente, el dispositivo utilizado en este
paciente fue:

A. Bioprótesis valvular aórtica

B. Electrodos de marcapasos biventricular
C. Anillo de anuloplastia mitral
D. Dispositivo de asistencia del VI
E. Balón de contrapulsación intraaórtico

Figura 18-23. 
414 Capítulo 18  |  Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

Pregunta 6 Pregunta 7
En una mujer de 26 años de edad sometida a reparación Durante la retirada de la circulación extracorpórea en un
quirúrgica de cortocircuito intracardíaco se obtuvo la paciente sometido a revascularización quirúrgica de la
imagen transgástrica siguiente: arteria coronaria, se obtuvo la imagen siguiente:

Figura 18-24. 

Figura 18-25. 
El diagnóstico más probable es:

A. Comunicación interauricular Muy probablemente, la estructura que señala la

B. Comunicación interventricular flecha es:
C. Ductus arterial persistente
D. Fisiología de Fontan A. Aire
E. Fístula coronaria arteriovenosa B. Un artefacto
C. Una cánula
D. Un tumor
E. Un trombo
 Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria  |  Capítulo 18 415

Pregunta 8 A. La orejuela de la AI
B. El seno coronario
En la imagen de ETE, la estructura situada entre las C. El tronco de la arteria coronaria izquierda
flechas es: D. La arteria coronaria derecha
E. La orejuela de la AD

Pregunta 10
Este trazado Doppler grabado durante un estudio de ETE
intraoperatorio revela las velocidades del flujo sanguíneo en:

Figura 18-28. 

A. El seno coronario
Figura 18-26.  B. La orejuela auricular izquierda
C. La vena cava superior
D. La arteria coronaria
A. El cor triatriatum
E. La vena pulmonar
B. La cresta terminalis
C. La válvula de Eustaquio
D. La fosa oval
E. Un tabique interauricular primum

Pregunta 9
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En esta imagen de ETE, la flecha señala:

Figura 18-27. 
416 Capítulo 18  |  Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

Respuestas

Respuesta 1: B
Este paciente ha experimentado una evolución complicada
después de un infarto de miocardio con enfermedad coro­
naria multivaso. El vaso relacionado con el infarto es la
arteria coronaria derecha, que ha provocado anomalías
regionales del movimiento de la pared en la pared inferior,
el VD y el tabique. Entre las complicaciones del infarto se
incluye la CIV isquémica, que se reparó con un parche,
además del injerto de revascularización coronaria intraope­
ratorio. Las imágenes de ETE de seguimiento muestran un
cortocircuito intracardíaco persistente en la CIV, a través
del parche, mediante Doppler color. Muchas veces la repa­
ración con parche de las CIV tiene poco éxito porque el
parche se sutura en tejido frágil, con daños agudos, que
puede romperse con facilidad. Posteriormente, este paciente
se sometió a cierre percutáneo con éxito de la comunicación
interventricular.
La rotura del músculo papilar es otra posible compli­
cación del infarto. El músculo papilar posteromedial está
irrigado por una única arteria coronaria y la isquemia y
el infarto del músculo puede provocar necrosis y rotura.
La región necrótica que se muestra en este caso es el
tabique, no el músculo papilar. Las complicaciones de la Figura 18-29.
rotura del músculo papilar son insuficiencia mitral grave.
La perforación valvar de la válvula mitral es una com­
plicación de la endocarditis infecciosa y se visualiza en
forma de un flujo de regurgitación anormal alejado de las
líneas de cierre esperadas de las comisuras. En ocasiones, ofrecería una distribución miocárdica suficiente para solu­
se produce perforación valvar iatrógena intraoperatoria si ción cardiopléjica.
el cirujano hace una muesca o daña una válvula inadver­
tidamente. Si se detecta, el ecocardiografista o anestesió­ Respuesta 3: C
logo deben llamar la atención del cirujano para que se
pueda proceder a una reparación adicional, si es necesa­ Esta imagen de ETE muestra el aspecto posterior de la
rio. El taponamiento pericárdico consiste en la presencia aorta con un espacio sin ecos entre la aorta y la aurícula
de líquido en el espacio pericárdico. Durante una opera­ izquierda, con flujo que va de un lado a otro (señalado por
ción, el pericardio está abierto y el taponamiento no la flecha doble) entre este espacio y el VI. Estos hallazgos
supone problema alguno. Después de una operación, la son indicativos de un pseudoaneurisma de la fibrosa inter­
ecocardiografía es útil para identificar un hematoma y valvular mitroaórtica, causado por un absceso anular con
taponamiento focal. rotura en el VI. Esto explica el flujo de regurgitación excén­
trico que surge del aspecto posterior del anillo de la válvula
aórtica. La infección puede diseminarse a la válvula mitral
Respuesta 2: A adyacente, pero en esta imagen no se observan indicios de
La administración retrógrada de solución cardiopléjica se vegetación valvular mitral, destrucción valvar o perfora­
facilita mediante la visualización con ETE del seno corona­ ción. Una insuficiencia mitral anormal se identificaría
rio para la canulación. La mejor manera de ver el seno fácilmente mediante imagen ETE y no se detectó en este
coronario es en el esófago distal desde la proyección de las paciente. La aorta ascendente tiene un diámetro normal y
cuatro cavidades, cuando el transductor se encuentra en la hay signos de aneurisma aórtico. El reemplazo valvular
unión esofagogástrica, y aparece en forma de vaso que aórtico (RVAo) provoca una sombra densa anteriormente
atraviesa verticalmente el centro del sector de barrido que ensombrece las valvas de la prótesis valvular y el tracto
(fig. 18-29). de salida del VI (fig. 18-30).
Para operaciones mínimamente invasivas se han desarro­
llado catéteres orientables más pequeños con el fin de Respuesta 4: A
aumentar el éxito de una canulación del seno coronario,
pero aun así muchas veces sigue siendo necesaria una guía La imagen intraoperatoria revela una válvula aórtica de
ecocardiográfica para optimizar la colocación. El flujo de apariencia normal con valvas delgadas y sin carcasas
la aorta abdominal descendente se aleja del corazón y no de soporte ni anillo de sutura que indiquen que se trata de
serviría de conducto para la cardioplejía retrógrada. La una válvula mecánica o de una bioprótesis valvular con
canulación selectiva de la arteria coronaria derecha no soporte. Es posible que en este caso se hubiera podido usar
 Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria  |  Capítulo 18
Figura 18-30.
un tubo valvulado sin soporte, pero es más probable que la
válvula nativa se haya resuspendido en el injerto aórtico. La
implantación de válvula aórtica transcatéter se utiliza prin­
cipalmente para la estenosis aórtica, no para la insuficien­
cia, y mostraría una ecogenicidad elevada en la región
periaórtica.
Con disección aórtica, la insuficiencia aórtica puede
deberse a una anomalía anatómica intrínseca de la válvula,
como válvula aórtica tricúspide, o a la extensión de la disec­
ción a la base de la válvula aórtica. En este caso, la insufi­
ciencia aórtica se debía a prolapso del segmento disecado,
a través de una válvula aórtica tricúspide normal. El tejido
prolapsado dificultaba la coaptación valvar y daba lugar a
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
insuficiencia aórtica grave. El reemplazo de la aorta ascen­
dente con la eliminación del colgajo de disección restauró
un cierre valvar aórtico normal. Así, la válvula aórtica se
resuspendió y solo mostraba insuficiencia leve después de
la operación.
Respuesta 5: D
Esta proyección de eje largo en sístole (la discontinuidad del
trazado del ECG indica el momento de la obtención de la
imagen fija) muestra una válvula aórtica cerrada, como es
habitual con un dispositivo de asistencia del VI. El disposi­
tivo de asistencia del VI bombea sangre desde una cánula
de entrada situada en la punta del VI hacia una cánula de
salida que se encuentra en la aorta ascendente, saltándose
así la válvula aórtica, que permanece cerrada durante el
ciclo cardíaco. Las derivaciones de marcapasos biventricu­
lares se emplean para tratar la insuficiencia cardíaca cuando
hay un QRS ancho indicativo de disincronía ventricular,
pero la válvula aórtica se abriría normalmente. En esta
imagen no se observa ni una prótesis valvular aórtica ni un
anillo de anuloplastia mitral. Un balón de contrapulsación
417
intraaórtico no se vería en esta proyección, pero la abertura
de la válvula aórtica sería normal; el balón se infla en la
aorta torácica descendente durante la diástole para mejorar
la presión de perfusión coronaria diastólica y se desinfla en
sístole para reducir la poscarga del VI.
Respuesta 6: A
Esta proyección transgástrica de eje corto del VI y el VD
pone de manifiesto dilatación grave del VD con una curva­
tura sistólica normal del tabique, que concuerda con sobre­
carga de volumen del corazón derecho. De las lesiones que
se enumeran aquí, solo una comunicación interauricular
con cortocircuito de izquierda a derecha cursa con sobre­
carga de volumen del corazón derecho. Normalmente, las
comunicaciones interventriculares son pequeñas en los
adultos sin hipertrofia de la cavidad asociada. Una comu­
nicación interventricular grande habría provocado fisiología
de Eisenmenger para esta edad, con igualación de las pre­
siones sistólicas del VD y el VI; si estuviera presente, el
tabique estaría aplanado en sístole, además de en diástole,
debido a la sobrecarga de presión del corazón derecho. Un
ductus arterial persistente provoca dilatación de las cavida­
des del corazón izquierdo cuando el volumen elevado se
cortocircuita de la aorta descendente al lecho pulmonar y
luego al corazón izquierdo, pero sin sobrecarga de volumen
del corazón derecho. En la fisiología de Fontan, el retor­
no venoso sistémico entra en el circuito pulmonar sin inter­
vención del VD. Una fístula coronaria arteriovenosa es
infrecuente y, rara vez, da lugar a dilatación del corazón
derecho.
Respuesta 7: A
Esta proyección de la AD muestra microburbujas en el
corazón derecho indicativas de aire intracardíaco. La densa
masa de ecos que señala la flecha concuerda con una acu­
mulación de aire en el aspecto superior de la AD, cerca de
la orejuela de la AD. Es improbable que se trate de un
tumor o trombo, teniendo en cuenta el contexto clínico y
la densidad de la señal ecográfica. La apariencia no es
indicativa de un artefacto. Una cánula tendría líneas lisas y
paralelas; la presencia y posición de una cánula podría
confirmarse mediante inspección directa en el quirófano.
La ETE es útil para comprobar que se elimina todo el aire
cardíaco antes de retirar la circulación extracorpórea.
Respuesta 8: D
Esta es una proyección bicava del tabique interauricular
que revela la delgada fosa oval. La superposición en el
extremo superior (lado derecho de la figura) de la fosa es
normal y representa el lugar donde se observan la mayoría
de los foramen oval persistentes. El cor triatriatum es una
anomalía congénita en la que una membrana atraviesa la
cavidad de la AI. La cresta terminalis es un surco normal de
tejido entre las secciones lisa y trabeculada de la AD. Las
válvulas de Eustaquio se dan en la unión de la vena cava
inferior con la AD, que no se ve en esta proyección. El
tabique interauricular primum es el segmento más grueso
adyacente a las válvulas auriculoventriculares.
418 Capítulo 18  |  Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

aórtica, muestra el tronco común izquierdo que surge de la

valva coronaria izquierda (fig. 18-31). La orejuela de la AI
es inmediatamente lateral a la arteria coronaria. El seno
coronario se visualizaría en una proyección de las cuatro
cavidades con angulación posterior o en una proyección
baja de ETE de la AD y el VD. La orejuela de la AD es
anterior a la aorta; en realidad, un trozo de la orejuela de
la AD es visible en esta imagen anterior a la aorta y medial
al tracto de salida del VD (TSVD).

Respuesta 10: B
Este trazado Doppler del flujo de la orejuela de la AI a la
AI demuestra un flujo pulsátil regular de velocidad baja que
concuerda con fibrilación auricular (lado izquierdo del
trazado) o aleteo (lado derecho del trazado). El flujo del seno
coronario es difícil de registrar, pero mostraría un patrón
de flujo venoso. El flujo de la vena cava superior y la vena
pulmonar mostraría un patrón de flujo venoso sistémico
clásico con velocidades de llenado sistólica y diastólica y una
pequeña inversión del flujo después de la contracción auri­
Figura 18-31. cular. El flujo de la arteria coronaria se da predominante­
mente en diástole.

Respuesta 9: C
Esta proyección oblicua de eje corto en el nivel de los senos
aórticos, inmediatamente superior a las valvas de la válvula