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ACCESOS VENOSOS ECOGUIADOS Apuntes de Ecografía Clínica III Curso Básico de Ecografía en Medicina de
ACCESOS VENOSOS ECOGUIADOS Apuntes de Ecografía Clínica III Curso Básico de Ecografía en Medicina de

ACCESOS VENOSOS ECOGUIADOS

Apuntes de Ecografía Clínica

III Curso Básico de Ecografía en Medicina de emergencias

A. Gironés Muriel, P. Morillas Sendín

Curso Star al Día 29 - 31 noviembre 2012

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Manuales de Ecografía Clínica

Accesos venosos y arteriales ecoguiados

A. Gironés Muriel

P. Morillas Sendín

4

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Índice

ACCESOS VASCULARES ECOGUIADOS

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INTRODUCCIÓN

7

COSTE - BENEFICIO

7

Complicaciones de la canalización venosa

7

Información aportada por la ecografía

8

ESTERILIDAD

9

Desinfección de la sonda

9

LOCALIZACIÓN ESTRUCTURAS

9

Ver primera parte. Orientación espacial e imágenes fundamentales.

9

Precauciones generales:

11

Ti pos de catéteres:

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CANALIZACIÓN DE LA YUGULAR INTERNA

14

CANALIZACIÓN DE LA SUBCLAVIA

17

CANALIZACIÓN DE LA VENA FEMORAL

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ACCESOS VASCULARES ECOGUIADOS

A.Gironés Muriel, P. Morillas Sendín

INTRODUCCIÓN

Los procedimientos para el acceso venoso tanto central como de venas profundas principales son innumerables[i]. Existen multitud de catéteres para distintos tipos de funciones que son insertados para antibioter apia, quimioterapia, monitorización de constantes hemodinámicas, nutrición parenteral , manejo agresivo de líquidos y hemoterapia entre los más importantes.

Dichos procedimientos son realizados en un rango de localización muy amplio tanto intra como extrah ospitalario, y se realiza por distintas especialidades médicas.

Anteriormente el acceso venoso central se ha realizado bajo el método de las referencias anatómicas como medio para localización de dicho acceso. Actualmente la canalización de los accesos ven osos por control ecográfico nos da una serie de ventajas respecto a la técnica clásica, hablaremos de las ventajas, los inconvenientes y el coste real que supone añadir esta práctica a nuestra práctica asistencial habitual.

COSTE- BENEFICIO

Hay múltiples e studios que avalan implantar la ecografía a esta técnica como un método efectivo en cuanto a coste - beneficio. Entre ellos Calbert et al[ii]. Calcularon un ahorro de 2000 libras por cada 1000 procedimientos, dicho cálculo incorpora el costo de los aparatos y el entrenamiento de los usuarios y justifica dicho ahorro en la menor tasa de complicaciones, en la menor tasa de fracasos y en el menor tiempo teórico usado en dicha técnica.

Por si fuera poco diferentes entidades internacionales incorporan a sus protocolos de canalización venosa el uso de la ecografía, lo que da pie a un interesante debate sobre las repercusiones legales de las posibles complicaciones que pudiéramos tener si se demuestra que no hemos usado la ecografía para la canalización de un acceso venoso central[iii].

Complicaciones de la canalización venosa

Redundando en lo comentado anteriormente, distintas entidades, como las guías NICE de 2002, aconsejan la utilización de la ecografía en la canalización de las vías centrales pues disminuye la c omplicaciones de la técnica (gracias a la localización de la estructura a puncionar y a la de las estructuras adyacentes a evitar), sus fracasos (visualización directa del avance de la aguja)y disminuye el tiempo de realización (tras un período de aprendiz aje nada desdeñable).

La canalización venosa central, si bien presenta una mortalidad muy baja, presenta unos riesgos y complicaciones que, a su vez provocan una incomodidad para el paciente y un consumo de recursos hospitalarios que pueden ser altísimos[ iv].

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Complicación

Riesgo de complicación en el sitio

   
 

Yugular int.

Subclavia

Femoral

Neumotórax

<0.1 a 0.2

1.5

a 3.1

No aplica

Hemotórax

No aplica

0.4

a 0.6

No aplica

Infección (1000cat/d)

8.6

4

15.3

Trombosis (1000 cat/d)

1.2 a 3

0 a 13

8 a 34

Per foración arterial

3

0,5

6,25

Mala colocación

Riesgo Bajo

Riesgo Elevado

Riesgo Bajo

Estas complicaciones están aumentadas en recién nacidos, en obesos, deshidratados y pacientes con la coagulación alterada. Es en estas situaciones, donde a mi entender, la ecografía cobra más fuerza como herramienta útil e indispensable para realizar dicha técnica.

Por otro lado el fracaso de la técnica se basa principalmente en una variabilidad anatómica del paciente o en una alteración del flujo en dicha vena, ya sea total, con obstrucción total por una trombosis , o bien parcial , con venas colapsadas que dificultan el avance de la guía y el catéter posterior.

La incidencia de estas dos situaciones (f racasos y complicaciones) puede disminuirse con el uso de la ecografía. Esta técnica nos brinda una información previa a la canalización que con la técnica clásica de referencias anatómicas no se nos daba. La visión en 2D sumada a la visión doppler puede darnos suficientes indicios para predecir el éxito o fracaso de la canal ización.

Información aportada por la ecografía

Localización exacta de la estructura vascular.

Variabilidad anatómica

Valoración del flujo, el nivel de colapso

Visualización de estructuras adyacentes que debemos evitar al realizar la punción (arterias cerc anas a venas, pleura, nervios, etc)

Valoración de la hidratación previa a la canalización de una vía venosa central al encontramos un colapso fácil de dicha vena en la primera aproximación ecográfica.

La visión de un trombo que impida una canalización es muy fácil, evitando al paciente sufrimientos innecesarios.

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ESTERILIDAD

La esterilidad puede estar comprometida por el hecho de contar con un nuevo instrumento dentro del campo quirúrgico. Existen diferentes métodos para evitar tanto romper la esterilidad de dicha técnica, como evitar el contagio de distintas enfermedades vía cutánea.

Por ello los autores recomiendan siempre, aunque se vaya a realizar una simple exploración ecográfica seguir unas mínimas pautas de esterilidad o asepsi a entre exploración y exploración

Desinfección de la sonda

Siempre es conveniente aplicar algún producto desinfectante previa y posteriormente a cada exploración o técnica de canalización. Sin embargo no parece suficiente para evitar un innecesario trasp aso de material contaminante de un paciente a otro. Mucho más efectivo resulta la colocación de algún material barrera, al menos aséptico, entre el transductor y la piel del paciente. Para existen las fundas de látex que se colocan en las sondas intracavit arias o bien adhesivos transparentes como los Tegaderm colocados en las sondas lineales.

Así mismo el uso de gel estéril, o el uso de cremas antisepticas como el betadine, usados como medios conductores son de gran ayuda para conseguir dicho propósito. Tenemos por tanto unas serie de elementos que pueden ser de gran ayuda para conseguir una adecuada asepsia que serán explicados en el curso.

1 Tegaderm

2 Un guante esteril

3 Fundas de cámara para laparoscopia

4 Fundas específicas para la sonda ecográfica

LOCALIZACIÓN ESTRUCTURAS

Ver primera parte. Orientación espacial e imágenes fundamentales.

parte. Orientación espacial e imágenes fundamentales. Cuando vamos a identificar estructuras vasculares debemos

Cuando vamos a identificar estructuras vasculares debemos familiarizarnos con las imágenes ecogénicas: anecoicas, hipoecoicas e hip erecoicas ya vistas en los primeros capítulos.

Entre los Artefactos, el que nos permite identificar una estructura vascular es el llamado Refuerzo posterior. Cuidado con el artefacto de la Refracción, puesto que es una artefacto de localización.

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En térmi nos generales, se deben buscar las estructuras venosas o arteriales mediante un corte transversal y confirmarlas mediante un corte longitudinal.

Por tanto si dicho haz lo dirigimos de manera longitudinal o bien transversal a las estructuras el resultado s erá dos imágenes totalmente distintas.

La manera más sencilla de discernir la estructura venosa con la arterial es que la vena se colapsa al hacer presión sobre ella con la sonda ecográfica, y la arteria late. Si bien, algunas arterias (sobre todo cuanto m enos calibre tenga) pueden colapsarse también.

cuanto m enos calibre tenga) pueden colapsarse también. El Doppler Color, el Power Doppler y sobre

El Doppler Color, el Power Doppler y sobre el Doppler Pulsado nos permiten la identificación de las estructuras venosas y arteriales. Éstas se deb en identificar tanto en un corte transversal como en uno longitudinal.

El Doppler Color registra la dirección del flujo sanguíneo: azul cuando el flujo se aleja,
El Doppler Color registra la dirección del
flujo sanguíneo: azul cuando el flujo se
aleja, y rojo cuando se acerca.
Depen de de l a orientación de la sonda (si la
sonda está perpendicular al vaso, puede no
detectar flujo).

Una vez localizada y tras un entrenamiento adecuado, la localización y punción de la estructuras arteriales/venosas se consigue mediante la visión directa de la punta de la aguja. Esto es fundamental para impedir lesiones en estructuras adyacentes.

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Para ello es necesario recordar que el haz ultrasónico es muy fino, por lo que es posible confundir en la pantalla del ecógrafo una sección de la aguja que no co rresponde con la punta. Por ello es recomendable utilizar agujas especiales más ecogénicas con refuerzo en dicha punta, ya disponibles en el mercado.

Una vez identificadas las estructuras, podremos realizar la punción venosa con un corte transversal y técn ica de punción “fuera de plano” (en la que sólo veremos la punta de la aguja) o un corte longitudinal y técnica de punción “en plano” (en la que veremos todo el recorrido de la aguja, con mejor visualización para evitar punciones de estructuras adyacentes) .

Existen 2 maneras de realizar la punción: de forma directa (visualización directa del avance de la aguja, bien sea en plano o fuera de plano) o de forma indirecta (identifico, localizo, marco la zona de punción en la piel, y realizo la punción sin el ecó grafo).

en la piel, y realizo la punción sin el ecó grafo). Técnica de Seldinger Tras localizar

Técnica de Seldinger

Tras localizar el vaso se procede a la punción (subclavia, yugular o femoral) con una aguja, introduciendo a continuación una guía metálica flexible:

- percutaneamente co n una aguja montada en una jeringa con suero, aspirando hasta obtener sangre.

deseado

Localizar

el

vaso

- Introducir la guía metálica a través de la aguja por su extremo más flexible (el extremo curvo si lo tiene la guía en cuestión), avanzando 1/4 a 1/3 de su longitud.

- Retirar l a aguja sujetando la guía

- Tras pasar el dilatador, insertar el catéter a través de la guía, asegurándose de que la misma

aparece por el extremo distal del catéter antes de introducirlo en el vaso, hasta la posición deseada . En ocasiones habrá que amplia r con una hoja de bisturí la incisión en piel para permitir la progresión del dilatador catéter a través de la misma (D). Puede favorecer la introducción del catéter el girarlo en un sentido y en otro mientras se introduce.

- Retirar la guía metálica y con ectar un prolongador al catéter

Precauciones generales:

1. - Es obligada la técnica estéril, porque la sepsis es la complicación más común.

2. - La introducción del catéter debe realizarse en un área donde la esterilidad est é asegurada.

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3. - El sistema de catéter venoso central, no debe ser usado para alimentación parenteral, mientras se esté monitorizando la P.V.C.

4. - Si el catéter es usado para alimentación parenteral debería:

- No usarse para otro propósito (medicación o p roductos sanguíneos).

- No conectar a llave de tres pasos.

Tipos de catéteres:

1. - Silastic (polímero de silicona).

- Ventajas:

* Se suministra estéril

* Es radiopaco

2. - Catéter infantil Broviac . Va embutido en un catéter de dacrón, hasta 16 cm. de la conexión. Volumen interno 0,3 ml.

- Ventajas: la cubierta de dacrón permite la fijación en el tejido celular subcutáneo y puede reducir la

incidencia de infección. El catéter se fija a piel, sólo en el punto de salida de la misma y es fácil de

limpiar.

- Inconvenientes:

* El diámetro relativamente grande del catéter más pequeño disponible, lo que reduce las posibilidades de inserción en los prematuros < 900 g.

* Es mínimamente radiopaco.

3. - Catéteres de poliuretano o de teflón . H an sustituido a los P.V.C. (polivinilo), por tener menor tendencia al endurecimiento con el tiempo y por tanto a la rotura.

- Ventajas:

* Son más rígidos que los de silicona, lo que facilita su introducción percutánea.

* Son radioopacos.

* Se suministran e stériles.

* Son más fáciles de fijar a piel.

- Inconvenientes:

* Aumento de complicaciones trombóticas.

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ALGORITMO DE KUMAR Y CHUAN PARA LOS ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA

1. Localizar el vaso en su eje corto (corte transversal).

2. Centrar el vaso en la pantalla del ecógrafo.

3. Identificar venas y arterias: excluir trombosis o estenosis. Comprobar compresibilidad, pulsatilidad, respuesta al Valsalva. Usar Doppl er Color y Doppler Pulsado.

4. Rotar la sonda para obtener el vaso en su eje largo (longitudinal).

5. Centrar el vaso en la pantalla del ecógrafo.

6. Re - confirmar identificación de venas y arterias: excluir trombosis o estenosis. Comprobar compresibilidad, pulsatilidad, respuesta al Valsalva. Usar Doppler Color y Doppler Pulsado.

7. Si se utiliza técnica indirecta de punción ecográfica: marcar la trayectoria del vaso a puncionar.

8. SI se utiliza técnica directa de punción ecográfica: insertar la aguja y gu iarse mediante las imágenes ecográficas para punción del vaso diana.

9. Comprobar correcta canulación del vaso con el ecógrafo.

De manera esquemática explicaremos los principales accesos venosos usados comúnmente usados.

1. YUGULAR INTERNA

2. SUBCLAVIA

3. BASÍLICA

4. FEMORAL

Y LA CANALIZACIÓN DE LA ARTERIA RADIAL.

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CANALIZACIÓN DE LA YUGULAR INTERNA

Esta es la canalización preferida por los anestesiólogos, principalmente por su menor tasa de complicaciones. S u principal inconveniente es que la arteria carótida suele situarse en las inmediaciones, y sin una visión clara o un entrenamiento adecuado, la punción de dicha arteria no es infrecuente, lo cual en situaciones de alteraciones de la coagulación puede ser un problema. Por otro lado es el acceso con menor tasa de fracasos, de infecciones y con casi nula posibilidad de provocar un neumotórax.

Utilizamos en este caso una sonda lineal de alta frecuencia.

Estructuras adyacentes pero difíciles de alcanzar (aunque no imposible) son el nervio vago, el nervio frénico, incluso penetrar en el líquido cefalorraquídeo en pacientes delgados.

Por la mejor facilidad de manejo y su efectividad, preferimos un corte transversal de la arteria carótida y su acompañante, la vena yugular interna.

Tras identificación de la vena yugular interna, y confirmación (siguiendo el algoritmo de Kumar y
Tras identificación de la vena yugular
interna, y confirmación (siguiendo el
algoritmo de Kumar y Chuan), procedemos
a realizar la punción “fuera de plano”.

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Punción mediante visualización directa del avance de la aguja (imagen superior). Visualización del “needle
Punción mediante
visualización directa del
avance de la aguja
(imagen superior).
Visualización del
“needle tip”: la punta
de la aguja se
encuentra dentro de la
vena, la sangre refluye
(imagénes inferi ores).
Confirmación de la localización del pelo dentro de la vena, confirmar con el Doppler Color
Confirmación de la localización del pelo dentro de
la vena, confirmar con el Doppler Color que
efectivamente es la vena.

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También se puede canalizar con la sonda en el eje longitudinal.
También se puede canalizar con la
sonda en el eje longitudinal.

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CANALIZACIÓN DE LA SUBCLAVIA

De la misma manera que en el anterior apartado, dirigim os mediante sonda lineal con apoyo en la sombra clavicular buscando estructuras vasculares.

La complicación más frecuente es el neumotórax, de predominio izquierdo, lo que ocurre cuando no visualizamos correctamente la aguja. Es prioritario localizar la pl eura mediante ecografía para así evitar su punción. se recomienda realizar la punción bajo visualización directa. También el índice de fracasos es mayor pues no siempre se consigue visualizar correctamente la salida de la vena subclavia.

El brazo debe colocarse pegarse al cuerpo, ya que en adducción la vena se colapsa.
El brazo debe colocarse pegarse al
cuerpo, ya que en adducción la
vena se colapsa.

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CANALIZACIÓN DE LA VENA FEMORAL

De uso común en el campo de los cuidados intensivo s y para catéteres de diálisis, es una vía de fácil infección , mayor trombosis y que requiere por tanto más cuidados. Su técnica es similar a las anteriores con una fácil localización utilizando la ecografía.

Localizaremos las estructuras vasculares coloc ando la sonda transversal en el pliegue inguinal.

coloc ando la sonda transversal en el pliegue inguinal. La vena femoral se localiza medial a

La vena femoral se localiza medial a la arteria femoral. El nervio femoral es la estructura hiperecoica lateral a la arteria. La vena se colapsa al hacer compresión con la sonda.

El Doppler Color y el Power Doppler nos permiten identificar las estructuras vasculares. En la
El Doppler Color y el Power Doppler nos
permiten identificar las estructuras
vasculares.
En la foto del Power Doppler identificamos
2 estructuras arteriales: la arteria femoral
superficial y la profunda. La vena femoral
se identifica a la izquierda de dichas
estructuras.

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CANALIZACIÓN DE LA ARTERIA RADIAL

Se identifica la arteria radial con la sonda transversal y siempre usando el Doppler Color o el Power Doppler. Se gira la sonda para buscar la arteria en su eje largo (sonda longitudinal). La punción se realizará en este eje, mediante visualización direc ta.

la arteria en su eje largo (sonda longitudinal). La punción se realizará en este eje, mediante

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[ i] Elliot TSJ, Faroqui MH, Armstrong RF, Hanson GC. Guidelines for good practice in central venous catheterization. J Hosp Infect 1994;28:

163 - 76.

[ii] Calvert N, Hind D, McWil liams RG, Thomas SM, Beverley C, Davidson A. The effectiveness and cost - effectiveness of ultrasound

locating devices for central venous access: a systematic review. Health Technol Assess 2003:7(12).

[iii] . Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta- analysis of

the literature. Crit Care Med 1996;24: 2053 - 8.

National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous cathe ters. London: NICE, 2002. [NICE Technology Appraisal No 49.]

[iv] Callum KG, Whimster F. Interventional vascular radiology and interventional neurovascular radiology: a report of the National

Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Data collection period 1 Apr 1998 to 31 Mar 1999. London, NCEPOD, 2000.

Trottier SJ, Veremakis C, O'Brien J, Auer AI. Femoral deep vein thrombosis associated with central venous catheterization:

results from a prospective, randomized trial. Crit Care Med 1995;23: 52 - 9.

OTRAS REFERENCIA S

National Institute for Clinical Excellence. NICE technology appraisal guidance No 49: ultrasound locating devices for placing central venous catheters. Proposal to move guidance to the static list. London: NICE, 2005. Available from www . nice . org . uk / pdf / ta 049 reviewproposal . pdf

National Institute for Clinical Excellence. NICE technology appraisal guidance No 49: Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. London: NICE, 2002. Available from www . nice . org . uk / pdf / ultrasound _49_ GUIDANCE . pdf

Bodenham AR. Ultrasound imaging by anaesthetists: training and accreditation issues. Br J Anaesth 2006; 96: 414 – 17.

Mcgregor M, Rashid A, Sable N, Kurian J. Impact of NICE guidance on the provision of ultrasound machines for central venous catheterization. Br J Anaesth 2006; 97(1): 117 - 118.

Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23(3): 299-311.

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