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Santander. Salud
ISSN: 0121-0807
saluduis@uis.edu.co
Universidad Industrial de Santander
Colombia
Ramrez, Carlos E.; Ramrez B., Carlos E.; Gonzlez, Luis Felipe; Ramrez, Natalia; Vlez, Karina
Fisiopatologa del paciente quemado
Revista de la Universidad Industrial de Santander. Salud, vol. 42, nm. 1, enero-abril, 2010, pp. 55-65
Universidad Industrial de Santander
Bucaramanga, Colombia
RESUMEN
Las quemaduras extensas son uno de los traumas ms severos al cual puede verse expuesto un individuo,
este tipo de trauma tiene efectos locales y sistmicos bien establecidos pero no muy bien comprendidos
por la mayora del personal de salud. Pueden comprometer directa o indirectamente a casi todos los
sistemas del organismo. El objetivo de ste artculo es ofrecer una explicacin sencilla y sistemtica, que
permita al lector entender mejor como responde el cuerpo humano ante un trauma extenso por quemadura,
se espera que esta lectura mejore la comprensin de la fisiopatologa de este tipo de trauma y por lo tanto
se manifieste en el actuar diario del personal de salud.Salud UIS 2010; 42: 55-65
ABSTRACT
An extensive burn wound is among the most severe trauma a patient can be exposed to, it has well defined
local and systemic effects; however, these effects are little understood by most of the health care personal.
This injury can compromise directly or indirectly every system in the body. The objective of this article
is to offer a simple and systematic review that allows the reader a better understanding of the response
of the human body after an extensive burn injury, it is expected that this paper contributes to the better
understanding of the physiology of this type of trauma and therefore be expressed in the daily work of the
health care personal. Salud UIS 2010; 42: 55-65
1. Jefe del Servicio de Ciruga Plstica y Unidad de Quemados .Hospital Universitario de Santander. Docente del Departamento
de Ciruga
2. Servicio de Ciruga Plstica y Unidad de Quemados. Hospital Universitario de Santander. Bucaramanga, Colombia
Correspondencia: Carlos E. Ramrez Blanco. MD, Unidad de Quemados. Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga,
Colombia. Tel: 6346110 Ext: 338, E- mail: carlosrami@hotmail.com
Recibido: 23 de febrero de 2010 - Aprobado: 2 de marzo de 2010
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soporte o funcin de colchn (Figura 1). La piel es proteccin contra infecciones (barrera mecnica y de
un rgano esencial para la vida, entre sus funciones accin inmunolgica), entre otras. Las quemaduras
principales se encuentran, la termorregulacin, evitar pueden alterar todas estas funciones llegando a
las prdidas por evaporacin, funcin sensitiva, de comprometer la supervivencia del paciente.
La piel tolera el contacto por un periodo breve a una localizacin logran sobrevivir al trauma inicial; de
temperatura de hasta 40 centgrados, pero de all estas clulas sobrevivientes un nuevo epitelio se puede
en adelante el aumento de la temperatura sin duda constituir favoreciendo la reepitelizacin de la herida
la lesiona y por cada grado centgrado que aumente, y de tercer grado que comprometen la totalidad de la
asciende drsticamente la injuria. Cuando una persona epidermis y dermis, se observan de diversos colores:
se expone a temperaturas mayores a 70 centgrados blanco, creo, nacarado oscuro, caqui, caoba, negro,
se produce una destruccin inmediata por necrosis carbonizado (Figura 4); no son dolorosas debido a que
de la epidermis. La lesin por quemaduras rompe la las terminaciones nerviosas han sido destruidas, los
homeostasis del organismo y entre ms extensa sea anexos han sido destruidos por lo cual no reepitelizan y
sta, puede llegar a afectar todos los rganos de la requieren injertos de piel o colgajos para proporcionar
economa. La severidad de la lesin por una quemadura cubrimiento cutneo4 (Figura 5).
se relaciona con la transferencia de calor. El ndice del
traspaso trmico depende de la capacidad de calor del
agente, de la temperatura del agente, de la duracin
del contacto, del coeficiente de transferencia de calor
y de conductividad especficos a los tejidos. 4,6 Las
quemaduras producen destruccin de las membranas
celulares y una respuesta inflamatoria local y/o
sistmica de acuerdo a su extensin.
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Figura 5. Cubrimiento cutneo con injertos de piel de espesor parcial y quemaduras de tercer grado con tejido de granulacin.
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Alteraciones cardiovasculares
La vasoconstriccin refleja inicial es sustituida
rpidamente por vasodilatacin y aumento de la
permeabilidad vascular las cuales son inducidas
Figura 6. Zonas de la quemadura. A, zona de coagulacin
por varios grupos de molculas entre las que se
(negro), zona de estasis (amarillo) y zona de hiperemia (rojo). encuentran neuropptidos como la sustancia P y
B, la zona de estasis se ha recuperado y es viable. C, La zona la calcitonina. Tambin participan la serotonina,
de estasis a evolucionado a necrosis y ya no es viable. histamina, bradikinina, prostaciclinas, leucotrienos y
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especficamente el tromboxanoA2.6 Esto favorece a una eritrocitaria tiene varias causas entre las cuales se
extravasacin de lquido hacia un tercer espacio a nivel encuentran, causas hemolticas ya mencionadas,
local y/o sistmico provocando finalmente hipovolemia. disminucin de la eritropoyesis, aglutinacin de los
glbulos rojos en la microcirculacin con estasis y
La extravasacin de lquido al espacio intersticial hemlisis intravascular por aumento en la fragilidad
disminuye el retorno venoso y por lo tanto eritrocitaria e hiperfibrinlisis que puede conducir a
compromete el gasto cardiaco. La respuesta una coagulacin intravascular diseminada (CID)6.
cardiovascular inmediata a la quemadura es una
disminucin del gasto cardiaco, con un aumento en Los pacientes con quemaduras extensas pueden
la resistencia vascular perifrica.7 Algunos autores desarrollar alteraciones de la coagulacin gracias a dos
afirman que la disminucin del gasto cardiaco es mecanismos, trombocitopenia y deplecin y/o sntesis
favorecida por la accin de un factor depresor inadecuada de factores de la coagulacin. La CID
del miocardio, sin embargo su presencia no est asociada a sepsis pude producir una deplecin de los
plenamente comprobada.1 Adicionalmente hay un factores de la coagulacin. Esta puede ser manejada con
aumento de la fraccin de eyeccin ventricular y de plasma fresco congelado o crioprecipitados6.
la velocidad de contraccin miocrdica7.
La trombocitopenia es frecuente como resultado de
De doce a dieciocho horas posteriores al trauma, la excisin de una herida por quemadura. Recuentos
el gasto cardiaco empieza a aumentar y permanece de plaquetas inferiores a 50.000 son comunes y no
elevado hasta la cicatrizacin de todas las heridas.7 requieren tratamiento. Solo cuando el sangrado es difuso
La resistencia vascular perifrica, que inicialmente y proviene de sitios de venopuncin debe considerarse
se encuentra elevada debido a vasoconstriccin, la administracin de plaquetas. Paradjicamente se ha
hiperviscosidad sangunea e hiperfibrinogenemia; encontrado que los pacientes con quemaduras extensas
finalmente disminuye7. se encuentran en un mayor riesgo de complicaciones
trombticas y embolicas relacionadas probablemente
La destruccin de la piel, lleva a un gran aumento de las por la inmovilizacin. Las complicaciones de la
prdidas hdricas por evaporacin. Este aumento de las trombosis venosa profunda estn asociadas con una
prdidas, asociado a la alteracin de la permeabilidad edad avanzada, sobrepeso y extensin de la superficie
capilar puede llevar rpidamente al paciente a un shock corporal quemada. En stos pacientes se recomienda la
hipovolmico8,22,26. profilaxis antitrombtica si no hay contraindicaciones
para la misma9.
Alteraciones hematolgicas
El shock inicial de la quemadura puede verse Alteraciones renales
exacerbado por hemlisis aguda, sta hemlisis Los pacientes quemados presentan una disminucin
tiene principalmente dos causas, la primera, es una del flujo renal y de la tasa de filtracin glomerular,
destruccin de eritrocitos directamente por contacto debido a una disminucin del volumen sanguneo y
con el calor, la segunda, se debe a una disminucin del gasto cardiaco.
en la vida media de los eritrocitos afectados, ya
sea por dao directo al eritrocito, o por una anemia La angiotensina, la aldosterona y la vasopresina
hemoltica microangiopatica que puede persistir tambin provocan disminucin del flujo renal.10, 25
hasta por dos semanas7,16. Estos cambios llevan al paciente a oliguria, que de
no ser tratada puede producir necrosis tubular aguda
A pesar que la masa eritrocitaria puede disminuir y falla renal. La hemlisis cuando es extensa, o la
entre un 3% y un 15% en las quemaduras extensas, el rabdomiolisis en las quemaduras elctricas, dan lugar
paciente inicialmente se encontrar hemoconcentrado, a depsitos de hemoglobina y mioglobina en el tbulo
con un aumento del hematocrito de aproximadamente renal, ocasionando taponamiento de los mismos con
un 60%. Esto se debe a que la prdida de lquido posterior necrosis tubular aguda e insuficiencia renal
intravascular es mayor a la prdida de masa aguda (IRA)10,29. El desarrollo de frmulas efectivas
eritrocitaria. Veinticuatro a treinta y seis horas (24- para la resucitacin del paciente quemado ha sido
36 horas) posterior al trauma inicial, se hace evidente uno de los triunfos ms importantes alcanzados en
una anemia microctica hipocrmica aunque con una el tratamiento en los ltimos aos. Se debe mantener
resucitacin adecuada, se recupera parcialmente el un gasto urinario entre 50 y 70 cc/hora en los adultos
volumen intravascular.1 sta disminucin de la masa y de 1 cc/Kg/hora en los nios, el monitoreo de la
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diuresis debe ser estricto especialmente durante las La infeccin es la causa ms comn de morbimortalidad
primeras 72 horas postquemadura.4, 8 La resucitacin en el paciente quemado, y de las infecciones en los
temprana disminuye la incidencia de falla renal y de pacientes quemados, la ms comn es la neumona,
mortalidad10,28. especialmente en pacientes con lesin por inhalacin.
Las quemaduras por inhalacin aumentan de una
manera muy importante el riesgo de muerte en el
Alteraciones pulmonares
paciente quemado.11, 17
Son la mayor causa de muerte como complicacin de
una quemadura y resultan de una combinacin de dao El aumento de la mortalidad en una lesin por
directo por inhalacin (Figura 7), por complicaciones inhalacin en un paciente quemado es de 5% en
de un problema generalizado debido a una quemadura pacientes sin inhalacin y de 49,5% en pacientes
muy extensa o como parte de la falla multisistmica. con inhalacin. Pacientes con quemaduras en
Algunas instituciones reportan que 11,33% a 15,00% menos del 20% de la superficie corporal total (SCT)
de los pacientes quemados presentan alteraciones presentan una mortalidad del 1% si no hay lesin por
pulmonares11. inhalacin, pero si existe, este porcentaje aumenta a
un 36%.11 La lesin por inhalacin es el factor ms
importante al determinar la mortalidad del paciente
quemado, incluso ms importante que el porcentaje
de superficie corporal quemada y que la edad del
paciente. Cuando se inhala monxido de carbono,
ste desplaza el oxgeno de la hemoglobina y produce
carboxihemoglobina; la reducida afinidad del oxgeno
por la carboxihemoglobina reduce el aporte de
oxgeno a los tejidos. Para eliminar el monxido de
carbono es necesario aumentar la concentracin de
oxgeno inhalado. La intoxicacin con monxido de
carbono se manifiesta con hipoxemia y ansiedad. El
trauma directo de las vas areas, produce un aumento
del flujo sanguneo bronquial, edema de la va area
y aumento de las secreciones bronquiales, el edema
y las secreciones bronquiales obstruyen parcialmente
la va area. La lesin a los alveolos produce aumento
de la permeabilidad endotelial y edema del espacio
intersticial y alveolar. La obstruccin mecnica de la
va area por el edema es ms peligrosa para la vida del
paciente que la intoxicacin por monxido de carbono.
Figura 7. Quemadura de la va area. Observe los restos Las radiografas no sirven para detectar una lesin
carbonseos en las alas y fosas nasales, lengua y labio superior. por inhalacin de forma temprana. Los esteroides
no previenen o protegen contra una obstruccin de
vas areas en estos pacientes. Las escaras circulares
Estos pacientes pueden presentar edema de vas en el trax pueden dificultar la expansin de la caja
respiratorias, colapso alveolar, edema pulmonar y torcica y en algunas ocasiones los pacientes deben
disminucin del surfactante pulmonar. ser llevados a una escarotomia para permitir una
adecuada ventilacin11,18.
La quemadura pulmonar directa ms frecuente
es la ocasionada por la inhalacin de partculas La lesin por inhalacin puede producir atelectasias
incandescentes, esto ocurre cuando el paciente y colapso alveolar. A los pocos das del trauma, se
permanece atrapado en un lugar cerrado bajo el inicia la separacin de capas de mucosa daada, stos
fuego; la inhalacin de vapor de agua tambin puede detritus pueden agravar la obstruccin de la va area y
producir quemadura pulmonar directa, esta trasmite producir mayor edema. La lesin por inhalacin no es
3000 veces ms calor que el agua hirviendo. una indicacin para entubar y dar soporte ventilatorio al
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paciente, pero si es una herramienta que se debe tener alimentacin temprana es el factor ms importante en la
en cuenta y usarse cuando sea necesario de acuerdo a la prevencin de la translocacin bacteriana y sus efectos
evolucin clnica del paciente11. adversos. Los pacientes quemados tienen una incidencia
de leo paraltico del 30% o ms11, este generalmente
ocurre en los dos primeros das post quemadura. Estas
Alteraciones hidroelectrolticas
alteraciones desaparecen generalmente en 48 a 72 horas.
Como ya se menciono, inicialmente hay un aumento de El aumento de permeabilidad de la mucosa gstrica
la permeabilidad capilar con paso de lquido entre los permite el ingreso de algunas macromolculas que en
compartimentos. una situacin fisiolgica normal seran repelidas. sta
permeabilidad patolgica aumenta aun ms cuando las
El perodo inicial de resucitacin (primeras 36 horas) quemaduras se infectan y es una fuente frecuente y poco
se caracteriza por hipernatremia e hiperkalemia, del tenida en cuenta de sepsis de origen gastrointestinal.
da 2 al 6 de quemadura predomina la hipernatremia, Las alteraciones gastrointestinales tienen una relacin
hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e directa con el porcentaje de superficie corporal
hipofosfatemia12,19. quemada11,20.
La hiperkalemia es causada por lisis celular y/o necrosis Las lceras multifactoriales de Curling aparecen
de los tejidos. La hipokalemia es ms frecuente luego generalmente en la primera semana post quemadura,
de las primeras 48 horas postquemadura y puede sin embargo pueden aparecer dentro de las primeras tres
deberse a un aumento en las prdidas (orina, heces semanas. Estas lceras pueden comprometer cualquier
o vmito). La hipomagnesemia aparece en el tercer parte del tracto gastrointestinal, sin embargo se
da postquemadura y generalmente coexiste con encuentran ms frecuentemente en el duodeno, seguido
hipocalcemia e hipokalemia12,23. en orden de frecuencia por el estmago, esfago,
yeyuno y colon11.
Alteraciones gastrointestinales
Todos los pacientes con quemaduras de ms de un 30%
La hipovolemia en el paciente quemado provoca
de superficie corporal quemada, tienen cambios en la
una vasoconstriccin esplcnica para redistribuir
mucosa y la severidad de sta lesin guarda relacin
el flujo sanguneo hacia los rganos principales:
directa con la extensin de la quemadura. Algunos
Cerebro, corazn y pulmn, dejando hipoperfundido
estudios reportan que la administracin de anticidos
el sistema gastrointestinal y vulnerable a
previene la formacin de lceras de Curling11.
complicaciones principalmente leo paraltico y lceras
gastroduodenales.
Alteraciones metabolicoendocrinas
El tracto gastrointestinal responde a las quemaduras El paciente quemado presenta un estado hipermetablico
extensas con atrofia de la mucosa, alteraciones en la caracterizado por taquicardia, aumento del gasto
absorcin y aumento de la permeabilidad intestinal. cardiaco, aumento del consumo de oxgeno, protelisis
La mucosa intestinal se atrofia dentro de las primeras y liplisis. sta respuesta al estrs es encontrada
12 horas postquemadura, hay prdida de las clulas en cualquier tipo de trauma, pero es especialmente
epiteliales por aumento de la apoptosis, con atrofia dramtica en las quemaduras severas por extensin.
del borde en cepillo, hay disminucin en la absorcin Estos pacientes presentan una respuesta hipercatablica
de glucosa, cidos grasos y aminocidos, por una mxima al estrs donde se liberan mltiples mediadores
actividad disminuida de la lipasa del borde en cepillo. inflamatorios. El hipercatabolismo es generado por
El intestino del paciente quemado est sometido a Beta estimulacin con aumento de catecolaminas,
isquemia y a la falta de alimentos, estos factores cortisol, glucagn y dems hormonas catablicas.
favorecen la proliferacin bacteriana y la produccin Las catecolaminas actan de una forma directa o
de grandes cantidades de toxinas, que al ser liberadas, indirecta para aumentar los niveles de glicemia a
pueden pasar al torrente circulatorio y ocasionar dao travs de gluconeognesis, glucogenlisis y liplisis.
a rganos distantes como el pulmn.6,20,21 Localmente La estimulacin Beta adrenrgica de las catacolaminas
los macrfagos localizados en las placas de Peyer se sobre el pncreas produce una mayor liberacin neta
activan y liberan enzimas, radicales libres de oxgeno de glucagn en comparacin con la insulina12,22. La
y mediadores qumicos, que contribuyen a aumentar de respuesta inflamatoria tambin ayuda a provocar el
la respuesta inflamatoria. En el paciente quemado, la estado de hipercatabolia.
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bacteriana de las heridas por quemadura sugieren 2. Kurzer Schall A, Ciruga Plstica.1ra Ed, Antioquia,
que inicialmente las quemaduras son colonizadas Editorial U. de Antioquia, 1997:225-249.
principalmente por gram positivos, sin embargo, a
medida que pasa el tiempo los gram negativos empiezan 3. Ramrez C, Ramrez C, Ramrez N, Butz D.
a predominar.14 Las Pseudomonas tienen una gran Epidemiologia de la Unidad de Quemados del
capacidad de invasin y con facilidad pasan a travs Hospital Universitario de Santander. Revista
de la escara y producen diseminacin sistmica. En Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva,
contraste, los Staphylococcus usualmente permanecen 2008.Vol 14:30-38.
superficiales y localizados. Entre los signos clnicos
para identificar una quemadura infectada se encuentran: 4. Ramrez CE, Rivera J, Cabezas M, Bautista
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la escara, entre otros. La nica forma de diferenciar la quemados.pdf
colonizacin de la quemadura de una infeccin franca,
es por medio de una biopsia de tejido. Al evidenciar 5. Arias J, Aller M, Arias J, Lorente L, Fisiopatologa
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