UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE

MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
IZTACALA
CARRERA DE ENFERMERA
MODULO ENFERMERA
EN LA SALUD DEL ADULTO

TCE
ENERO 2011
PRESENTAN
LAGUNA SNCHEZ ALMA YANEL
MUOZ VILLEGAS LIZETH GPE.
PREZ HERNNDEZ ALMA
JORGE

TRAUMATISMO
CRNEO ENCEFLICO

INTRODUCCIN

OBJETIVO
Integrar los aspectos tericos,
metodolgicos y ticos del cuidado de
la persona adulta con trastornos
neurolgicos.

ANATOMA Y FISIOLOGA
SISTEMA NERVIOSO

Es una red compleja de estructuras

especializadas (encfalo, mdula espinal y
nervios) que tienen como misin controlar y
regular el funcionamiento de los diversos
rganos
y
sistemas,
coordinando
su
interrelacin y la relacin del organismo con
el medio externo.

El SN se compone de dos tipos de clulas: las neuronas

y los neurogliocitos.

SINAPSIS

SISTEMA
NERVIOSO
SISTEMA
NERVIOSO
CENTRAL

SISTEMA
NERVIOSO
PERIFERICO

SISTEMA
NERVIOSO
AUTONOMO

SISTEMA
NERVIOSO
SIMPATICO

SISTEMA
NERVIOSO
PARASIMPS
TICO

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL

ENCEFALO

CEREBRO

RIEGO SANGUINEO DEL

ENCEFALO

BARRERA HEMATOENCEFALICA

MEDULA ESPINAL

 VIAS

ESPINOCEREBELOSAS: informacin sobre

tensin muscular y posicin del cuerpo
para la coordinacin del movimiento.
ESPINOTALAMICAS:
transmiten
la
sensacin de dolor, calor y frio.

VIAS

AFERENTES:

EFERENTES:

CORTICOBULBAR
Y
CORTICOESPINAL:
transmiten impulsos voluntarios desde la
corteza
a
los
nervios
craneales
y
perifricos.

MENINGES

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

COMPOSICION:

Mayor osmolaridad que elplasma.

Mayor concentracin de Na+, Cl- y
Mg++.
Menor
concentracin de K+,
bicarbonato y fosfato.
Menor
concentracin
deglucosa(la mitad).
MenorpH.
Menor concentracin deprotenas.

CRANEO

COLUMNA VERTEBRAL

SISTEMA NERVIOSO
PERIFERICO

NERVIOS RAQUIDEOS
Los nervios espinales o
raqudeos y sus ramas
comunican el SNC con
los
receptores
sensoriales, los msculos
y las glndulas.
Los 31 pares de nervios
espinales salen de la
columna a travs de los
agujeros de conjuncin,
excepto el primero que
emerge entre el atlas y
el hueso occipital.

NERVIOS CRANEALES

PAR
I. NERVIOS Y VIAS

FUNCION

LOCALIZACION

Sensitiva

Parte anterior del cerebro

OLFATIVAS
II. NERVIO OPTICO

Tlamo

III. MOTOR OCULAR

Motora

COMUN
IV.

Motora

V. NERVIO TRIGEMINO
VI.

Mesencfalo

Sensitiva
Motora

VII. NERVIO FACIAL

Protuberancia
Punto de unin de la protuberancia con
el bulbo raqudeo

VIII.
IX.

Sensitiva
Sensitiva y motora

X. NERVIO VAGO
XI. NERVIO ESOINAL O

Bulbo raqudeo
Bulbo raqudeo

Motora

ACCESORIO
XII. NERVIO ESPINAL

Bulbo raqudeo

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

SISTEMA NERVIOSO
SIMPATICO
Las funciones del
sistema nervioso
simptico, en su
conjunto, preparan
al cuerpo para una
respuesta
ante
una situacin de
estrs.

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO

Las fibras del sistema
nervioso
parasimptico
se
originan en el crneo y
el sacro.
El sistema nervioso
parasimptico es el
responsable
del
control de funciones
internas
en
condiciones de reposo
y normalidad.

En general, el sistema nervioso regula las

actividades rpidas del cuerpo, como la
contraccin muscular, cambios sbitos en
la actividad visceral e ndices de secrecin
de
algunas
glndulas
endocrinas.
Asimismo, lleva a cabo tareas complejas
como el habla, la memoria, el recordar, etc.
Estas
actividades
diversas
pueden
agruparse en tres funciones bsicas:
1. Funciones sensoriales
2. Funciones integradoras
3. Funciones motoras

CONCEPTO
Lesiones
del crneo
y de las
estructuras
que lo
conforman

EPIDEMIOLOGIA
3 causa
de muerte

Es mayor el del varn

en 3:1, afecta
principalmente a la
poblacin de 15 a 45
aos.

ETIOLOGIA

CLASIFICACIN

TCE

Mecanism
o

Abierto
Cerrado

Gravedad

Severo
Moderado
Leve

Morfolog
a

lesiones de crneo
Lesiones de cuero
cabelludo
Lesiones intracraneanas

LESIONES DEL
CUERO CABELLUDO

FRACTURAS DEL CRNEO

DESCRIPCIN

CAUSA

LINEAL
Ruptura en un hueso craneal, sin
alteracin de las relaciones entre sus
partes.
DEPRIMIDA
Ruptura del crneo hacia adentro

Golpes fuertes

SIMPLE
Ruptura del hueso sin daar la piel
CONMINUTA
Mltiples
fracturas
fragmentacin del hueso

lineales

lesiones a baja
velocidad

Impacto leve a
moderado
con

COMPUESTA
Fractura craneal deprimida y herida del
cuero cabelludo

Impacto directo y
fuerte
Lesin craneal
grave

LOCALIZACIN

SECUELA

FRACTUREA
FRONTAL

Exposicin del cerebro a contaminantes a

travs del seno frontal, rinorrea con LCF y
neumocrania

FRACTURA
ORBITARIA

Equimosis periorbitaria (signo d e

mapache)

FRACTURA
TEMPORAL

Equimosis ovoide en la regin mastoridea

postrauriclar (signo d battle)

FRACTURA
PARIETAL

FRACTURA DE L
BASE DEL CRNEO

Sordera, otorrea cerebral o de LCR,

abultamiento de tmpano, parlisis facial,
signos Batlle.

Otorrea cerebral o de LCR, abultamiento

causado por sangre o LCR, acfenos
trastornos de la audicin,.

LESIONES
INTRACRANEANAS
FOCALES

-Lesiones
intercerebrales
-Hematomas

DIFUSAS

-Lesin axonal
difusa

HEMATOMA EPIDURAL
Prdida

inicial de
la conciencia
Seguido de un
periodo de lucidez
mental
Deterioro rpido
progresivo
del estado
neurolgico

HEMATOMA SUBDURAL
Prdida

de
la conciencia con
Glasgow 8-10 s/
recuperarla
Mayor

deterioro
neurolgico

HEMATOMA SUBARACNOIDEA

FISIOPATOLOGA
lesin
primaria
es

lesin
secundaria

el

implica

dao fsico

durante el
evento

los

procesos
despus del
trauma
como

como

- Fractura
-Contusin
cerebral
-Hemorragia

-Hipoxia
-Edema
-Hipotensin

Lesin
primaria

Alteracin en
el
metabolismo
cerebral

-Produccin
de lactato
-Disminucin
de ATP

Hemodinmica
homeostasis
inica

GLICLISIS
ANAEROBIC
A

ATP

ALTERACIN
EN EL
TRASPORTE
INICO

HIPOXIA
ESPECIES
REACTIVAS
DE OXGENO

EDEMA Y
MUERTE
NEURONAL

EDEMA

EDEMA

HEMORRAGI
A

TRAUM
A
COAGULOPATA

HIPOTER
MIA

LESIN SECUNDARIA

Condiciones
intra y
extracraneal
es

Oferta de
oxgeno
Consumo de
oxgeno

Hipoxia
cerebral

COMPARTIMENTO
INTRACRANEAL
Parnquima cerebral
(80-85%)

LCR (7-10%)
Sangre (5-8%)

PIC

PRESIN INTRACRANEAL
PIC

en estado de reposo: 10
mmHg
PIC mayor a 20 mmHg: se
considera anormal
PIC por arriba de 40 mm Hg:
se considera grave y de
urgencia mdica

PPC: PAM-PIC
valoras

normales: 50-150 mmHg (no

genera variaciones del flujo sanguneo
cerebral.

ESTUDIOS DIAGNSTICOS

RADIOGRAFA
Se
realiza
una
radiografa de crneo lo
que muestra es una
Imagen de los huesos
que rodean el cerebro,
incluyendo los huesos
faciales, la nariz y los
senos paranasales

TOMOGRAFA
Es un procedimiento de
diagnstico que utiliza un
equipo de rayos X especial
para
crear
imgenes
transversales del cuerpo.
Las imgenes de la TC se
producen
usando
la
tecnologa de rayos X

COMPLICACIONES

VA

I
C
A
R
LO

E
C
T

PATRONES RESPIRATORIOS

TRMINOS
EMPLEADOS PARA
MEDIR EL NIVEL
DE CONCIENCIA

Trmino
Conciencia total
Confusin
Desorientacin
Embotamiento
Estupor
Semicomatoso
Coma
Como profundo

EVOLUCIN DEL DETERIORO DE LA FUNCIN CEREBRAL

Nivel de conciencia

Consiente orientado respecto a tiempo y espacio.

Respuesta pupilar

Activa y uniforma, el tamao es normal .

Respuesta oculomotoras

Los ojos se mueve al girar la cabeza

Respuestas motoras

Movimientos intencionados responde a ordenes

Respiracin

Patrn normal con frecuencias y profundidad normales

Nivel de conciencia

Responde a estmulos verbales; disminuye la concentracin, agitacin confusin, letargo;

desorientado

Respuesta pupilar
Pequeas y reactivas

Respuesta oculomotoras

Movimientos oculares errantes, ojos de mueca positivo, con la mirada fija haci
enfrente; desviacin ocular lejos del estmulo calrico frio y hacia el estmulo templado

Respuestas motoras

Movimientos intencionados a estmulos dolorosos

Respiracin

Respiraciones con bostezos y suspiros

Nivel de conciencia

Requiere una estimulacin continua para responder.

Respuestas motoras

Postura de decorticacin con flexin de las extremidades.

Respiracin

Cheyne-Stokes, patrn de crecendo y descresendo, seguido de

un periodo de apnea.

Nivel de conciencia

Postura reflexiva ante estmulos dolorosos

Respuesta pupilar

Las pupilas estan fijas, no reaccionan, en la posicin central.

Respuesta oculomotoras

La prueba calrica produce nistagmo

Respuestas motoras

Postura de deserbracin con aduccin y extensin rigida de las extremidades

superiores e inferiores.

Respiracin

Hiperventilacin neurgena central con respiraciones rpidas, regulares y profundas;

respiracin apnsica en la inspiracin total. Despus de la espiracin.

Nivel de conciencia

Sin respuesta ante estmulos

Respuesta pupilar

Las pupilas estn fijas en posicin central.

Respuesta oculomotoras

Ausencia de movimiento ocular espontaneo o nistagmo.

Respuestas motoras

Extensin de las extremidades superiores ocn flexin de las extremidades inferiores;

flacidez.

Respiracin

Atxica, con un patron irregular y respiraciones produndas; respiraciones jadeantes o apnea.

Valoracin de los pares craneales

Evaluacin inicial
del paciente con TCE
MANEJO
PREHOSPITALARIO

1. Estado de
conciencia

Apertura ocular espontanea

Respuesta orientadas
Obedece rdenes

Cualquier respuesta ocular,

motora o verbal

Cualquier respuesta ocular,

motora o verbal

No responde a ningn
estmulo

EVALUA ESTADO DE CONCIENCIA ANTE

LOS ESTIMULOS

GLASGOW

Leve : Glasgow entre 14 a 15

Moderado : Glasgow entre 9 a 13
Severo : Glasgow entre 3 a 8

2. Inmovilizacin
cervical manual y
alineacin

A y B. Va area y Ventilacin

Pacientes estables no hiperventilados.

Rangos de ventilacin:

Adultos: 10 vpm
Nios: 20vpm
Neonatos: 25 vpm

C. Circulacin

D. Dficit Neurolgico

AVDI
ESCALA DE GLASWO
RESPUESTA PUPILAR: Se evala la simetra, calidad
y respuesta al estmulo luminoso.

Puntaje

Motor

Verbal

Ocular

Ninguna

Ninguna

Ninguna

Extensin

Gemidos

Dolor

Flexin

Confuso

Llamado

Retirada

Espontnea

Localizacin

Desorientad
o
Normal

Obedece

---------------

----------------

-----------------

E. Exposicin y Revaluacin

Cdigo Internacional de
Colores
Prioridad I
Rojo
Estado crtico con
Pronstico favorable

Prioridad III

Verde

Lesiones mnimas tratados como

externos y no recuperables
Lesiones mortales *****

Evaluacin
inicial del
paciente con TCE
MANEJO
HOSPITALARIO

ESTADO DE
CONCIENCIA

PUPILAS

SISTEMA MOTOR

Manejo hospitalario
Urgencias

Elevacin ceflica
Analgesia
Manejo de la fiebre
Tratamiento anticonvulsivo
Manejo de la glicemia
Presin arterial
Administracin de heparina

MECANISMOS DE LESIN

Lesin primaria.
Lesin secundaria
Lesin terciaria
Deterioro retardado

I
C
A
C
I
F
I
N
A
PL

E
C
T

MONITORIZACIN NEUROLGICA

Comprobar el tamao de las pupilas.

Vigilar el nivel de conciencia.
Vigilar las tendencias en la ECG.
Vigilar los signos vitales.
Comprobar el estado respiratorio.
Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueo.
Evitar actividades que aumenten la PIC.

MONITOREO Y CUIDADOS AL PACIENTE CON

HIPERTENSIN INTRACRANEANA

Posicin del paciente

Hiperventilacin
Administracin de Diurticos osmticos y
Barbitricos
Control de la presin arterial
Control de la temperatura

MONITOREO Y CUIDADOS DEL PACIENTE CON

HIPERTENSIN INTRACRANEANA
PIC:
Volumen total de liquido cefaloraquideo 1.900ml.

 FLUJO SNGINEO CERBRAL (FSC): 50ml/min/100g

PRESIN DE PERFUCIN CEREBRAL: PAM menos la PIC.
Valor normal: 70-100 mmHg

HIPERTENSIN INTRACRANEAL
Aumento mayo de 20
mm Hg

Aumenta PPC
Isquemia
Mal pronostico

Masa lesional
Edema cerebral.
Lesiones metabolicas

Agresin craneal
Edema de los tejidos

Edema alrededor del

tejido necrtico

Aumento de la PIC

Aumento de la PIC con

compresin del tronco cerebral y
del centro respiratorio

Compresin de los vasos

sanguneos

Acumulacin de CO2

Disminucin del flujo

sanguneo
Disminucin de O2 con
muerte de las clulas
cerebrales

Vasodilatacin
Aumento de PIC
secundario y Volumen
sanguneo
Muerte

Manifestaciones clnicas

CONCIENCIA

PRESION DEL HIPOTALAMO

PROTUBERANCIA Y MDULA ESPINAL

DILATACIN DE LA PUPILA

Monitorizacin de la PIC
Paciente con escala de Glasgow igual o inferior de 8.
Determinacin de la PIC: con ventriculostomia

Cuidados de colaboracin
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento de hiperventilacin
Tratamiento nutricional

Manejo de
Enfermara

Funcin respiratoria: permeabilidad de la va

area
Elevacin de 30 de la cabecera
Insercin de sonda gstrica
Administracin de sedantes
Gasometra arterial
Manejo del equilibrio hidroelectroltico
Monitorizacin de la PIC
Posicin del cuerpo
Evitar movimientos bruscos

SOLUCIONES
Cristaloides : como Solucin Salina 0.9% o Harman
Con hipotensin: Soluciones hipertnicas
MANITOL: El manitol es un diurtico osmtico que, por su
alta hipertonicidad, acarrea el agua al compartimento
extracelular desde el medio intracelular.

VA AREAS PERMEABLES

Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y

esfuerzo respiratorio.
Anotar el movimiento torcico, simetra,
utilizacin de msculos accesorios.
Auscultar los sonidos respiratorios,
identificar
reas
de
disminucin/ausencia de ventilacin.
Colocar en posicin en decbito lateral
para evitar la aspiracin, girar en
bloque si se sospecha de lesin cervical.

MANEJO DE LAS VAS AREAS

ARTIFICIALES

Disponer una va area orofarngea o una

canula de guedel para impedir morder el
TET.
Proporcionar una humidificacin del 100%
al gas/aire inspirado
Mantener inflado el globo del TET/cnula
de traqueostoma de 15 a 20 mmHg durante
la ventilacin mecnica
Apertura de la va area: Triple maniobra
modificada

Monitoreo de la glucemia
Sol. Con dextrosa si existe hipoglucemia, pero
deben de ser evitadas durante la primera fase
temprana de reanimacin, para reducir la
riesgos de hiperglucemia.
Dosis de insulina pueden ser necesarias para
mantener glicemia de mensos de 150 mg/dL

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
TCE LEVE

1.Anotar: Hora en que se produjo el TCE, tipo o

naturaleza del mismo, nivel previo de
conciencia. No olvidar anotar la hora de la
evaluacin.
2. Examen Clnico: Verificar que el examen es
normal tanto en el nivel de conciencia, dimetro
pupilar y respuesta a la luz, otros nervios
craneales, fuerza muscular, sensibilidad, reflejos
y coordinacin; no debe existir ninguna
anormalidad en el examen neurolgico.
3. Exmenes Auxiliares
Radiografa de crneo:
TAC cerebral.
EGC de 15 con prdida de conciencia,
amnesia, dficit neurolgico o signo de
fractura craneal.

Manejo
Si el examen clnico y las radiografas de crneo o TAC
cerebral son normales, dar de alta con indicaciones de dieta,
analgsicos, antibiticos y antitetnica condicionales, y
volver en caso de mayor cefalea, nuseas o vmitos o
cualquier sntoma o signo que le produzca preocupacin.
Si se tiene que quedar en observacin empezar la dieta VO si
tolera. Administrar analgsicos, antibiticos y vacuna
antitetnica. No usar corticoides ni sedantes

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
TCE MODERADO

1. Asegurar va area adecuada y condicin

hemodi-nmica (A-B-C de la reanimacin).
2. Anotar: Hora en que ocurri, naturaleza,
nivel previo de conciencia.
3. Examen Clnico
Registrar puntaje de Escala de Coma de
Glasgow de primera evaluacin, dimetro
pupilar, movimientos oculares, signos
neurolgicos focales, crisis convulsiva, o si se
presenta sangre o LCR por odo o nariz.

Manejo
Colocar va EV.
Tomar muestras de sangre para exmenes apropiados.
Empezar hoja de observacin neurolgica.
Solicitar TAC cerebral.
Tomar RX de columna cervical u otras si estn indicados.
Solicitar evaluacin por neurocirujano.
Si hay sospecha de neumopata aspirativa: Tratamiento
antibitico.
Si hay prdida de LCR: Quimioprofilaxis antibitica.
Si TAC muestra un hematoma de necesidad quirrgica,
preparatorio para sala de operaciones e iniciar manitol.

 Profilaxis anticonvulsiva si hematoma ser operado o

hay antecedentes de epilepsia.
Si TAC es negativa para hematoma considerar
necesidad de admisin en Cuidados intermedios o
Cuidados Intensivos. Requiere control de PA,
temperatura, respiracin, frecuencia cardiaca, volumen
urinario,
balance
hidroelectroltico,
estado
de
conciencia, pupilas.
No usar corticoides ni sedantes ni vasodilatadores
cerebrales.

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
TCE MODERADO

1. Medidas Urgentes:
reanimacin

A-B-C

de

la

A. Vas Areas
B. Respiracin:
. Evaluar la frecuencia, ritmo y ruidos
respiratorios.
Iniciar
ventilacin
asistida o controlada.
. Monitorizar gases arteriales.
C. Circulacin:
. Obtener
una
va
EV;
corregir
hipovolemia
y
restablecer
normotensin
usando
fluidos
apropiados (solucin salina al 9/1000
lactato
de
Ringer,
expansores
plasmticos o plasma). Enviar sangre
para laboratorio.

Examen Clnico
Registrar filiacin, hora del TEC y
naturaleza. Llenar la Escala de Coma de
Glasgow.
Anotar si hubo intervalo lcido o con
convulsiones.
Tamao pupilar, reactividad, posicin y
movimientos oculares.
Signos focales motores.
Presencia de sangre o LCR en odo o
nariz, hematoma orbitario, signos de
Battle, laceraciones en cuerpo o cuero
cabelludo, fracturas faciales obvias.
Hacer un examen completo de trax,
abdomen, pelvis, columna extremidades
para ver extensin de injurias.

Cuidados de Enfermera
Colocar la cabeza elevada a 30 grados.
Colocar va venosa central para control de PVC.
Meta: PVC: 5-10 cm H20. Mantener euvolemia y PA normal.
Hiperventilacin moderada. Mantener Pa CO2 entre 30-35 Torr.
Oximetra de pulso. Evitar la hipoxemia.
Temperatura normal. La fiebre aumenta el consumo de O2.
Profilaxis de convulsiones, administrar la fenitona EV
lentamente 5 mg/kg.
Sonda nasogstrica: Empezar alimentacin por SGN precozmente, si no hay contraindicaciones empezar dentro de las 24
horas del TEC.
Cambios posturales para evitar escaras. Capotaje pulmonar. No
administrar corticoides.