Facultad de Odontologa

Escuela de Fonoaudiologa
Internado Clnico Voz 2013

Anlisis de
Caso Clnico

Integrantes:
Andrea Albornoz M.
Javiera lvarez C.

30 de septiembre de 2013
Introduccin

El siguiente trabajo tiene como objetivo realizar un anlisis de caso clnico, el cual
corresponde a una paciente de sexo femenino de 67 aos que acude a foniatra en
el CDT del Hospital Stero del Ro, refiriendo presentar una disfona desde el ao
2012, sentir su voz entrecortada, temblorosa y con esfuerzo. Posterior a la
evaluacin fonoaudiolgica se determina que la paciente presenta Disfona
Espasmdica Aductora.

La Disfona Espasmdica (DE) es un desorden de la voz debido a una alteracin

del control motor larngeo, el cual origina movimientos involuntarios de la
musculatura larngea durante la fonacin. Estos movimientos pueden dar lugar a un
excesivo cierre gltico (aductora) o un cierre incompleto y/o una aproximacin
irregular de las cuerdas vocales (abductora). En pruebas objetivas es posible
observar cuerdas vocales normales en reposo, pero al hacer un movimiento
especfico, como fonar, los msculos se contraen de manera inapropiada causando
movimientos anormales y espasmos musculares que provocan frecuentemente una
disfona.
Esta afectacin es poco usual, segn lo recabado, en el Hospital Stero del Ro,
se ven de tres a cuatro casos por ao y ms de la mitad corresponden al tipo
aductora, esto concuerda con lo descrito en la literatura, que menciona que la
disfona aductora es la forma ms comn de aparicin (90%)1. Considerando la
poca regularidad con la que se ven estos casos y el grado de alteracin que tiene
en la comunicacin social de quienes la padecen, es que decidimos analizar este
caso clnico y presentar una propuesta teraputica acorde a los resultados de
evaluacin.

Marco Terico

Antecedentes Generales e Historia Clnica

Paciente de iniciales MEVS, sexo femenino de 67 aos de edad. Se desempea

como duea de casa, actualmente vive con su esposo. Asiste al rea de foniatra
del hospital Dr. Stero Del Ro en el mes de Agosto de 2013 derivada por el ORL
con diagnstico de Disfona Espasmdica.
La paciente llega a la consulta con exmenes Nasofibroscpico y Electromiogrfico.
En el primero, se observ mayor volumen y eritema de los aritenoides, junto con
una reducida vibracin de las cuerdas vocales al fonar. La Electromiografa concluy
la presencia de una distona focal que afecta a los msculos de la fonacin, no
encontrndose evidencias de neuropatas focales que afecten los nervios larngeos
superior ni recurrente, o una polineuropata distal.
Durante la entrevista, la paciente refiere que el inicio de su disfona se dio de forma
paulatina y paralela al momento en que comenz a presentar problemas visuales,
por lo que debi someterse a ciruga por desprendimiento de retina. Esta disfona

1
Asociacin Espaola de Disfona Espasmdica
se intensific llegando a presentar afona, luego de sufrir una crisis de depresin no
controlada y causada por la muerte de su madre.
La paciente manifiesta que realiza mucho esfuerzo al hablar, que siente su voz
entrecortada y temblorosa, lo cual se intensifica cuando est nerviosa o en
situaciones de estrs.
Dentro de sus antecedentes mrbidos, estos corresponden a HTA, dislipidemia,
RGE, Hipoacusia Sensorioneural Bilateral Simtrica (Presbiacusia) con uso de
audfono en odo derecho, alergias recurrentes, problemas visuales, cataratas con
uso de lentes y depresin no tratada. Los medicamentes que consume actualmente
son Propanolol, Potasio, Aspirina, Omeprazol, Loratadina, Hidroclorotiazida,
Metoclopramida.

En relacin al uso vocal, este es de pocas horas al da en su hogar, pero realiza

charlas para novios en la iglesia de la comuna donde vive, desde hace 30 aos, una
vez por semana, con una duracin de dos horas. Adems, canta en el coro de la
iglesia una vez por semana, sin tcnica vocal. En lo que respecta a su imagen vocal,
la paciente manifiesta que a ella no le molesta su voz, pero le es dificultoso realizar
las charlas, cantar o hablar por telfono debido a presentar una voz forzada y
fatigable, sobretodo al final del da.
En cuanto a su vida personal, refiere contar con el apoyo de su familia, manifiesta
adems que es una persona perfeccionista, nerviosa, tiende a no expresar lo que le
sucede para no preocupar a sus hijos.

Resultados de la Evaluacin

Respiracin
Tipo Respiratorio Costal superior en reposo y fonacin
Modo Respiratorio Nasal en reposo, mixto en fonacin.
TME 4 segundos
CFR Alterada
Apoyo Respiratorio Ausente

Postura y Tonicidad
Vista Frontal
Vista Lateral
Tonicidad cervical y larngea
Rango de movimientos cervicales
Posicin larngea
Inclinacin de hombro derecho
Hipercifosis lateral.
Hiperlordosis lumbar.
Hipertonicidad
Limitados
Elevada

Fonoarticulacin
Estructura OFA Utiliza prtesis dental completa en
arcada superior.
Funcin OFA Adecuada
Articulacin Adecuada
Fluidez Inadecuada
Articulacin Temporo Mandibular
Lateralidad Adecuada
Apertura-Cierre Presencia de clic y desviacin hacia lado izquierdo.

Audicin
Audicin Presbiacusia

Parmetros de Emisin
TONO Prosodia Adecuada
Altura Tonal Desplazada hacia los agudos
Temblor Presente
TIMBRE Caractersticas Ronca, spera, entrecortada,
tensa-estrangulada.
Mordiente Levemente estridente
Resonancia Farngea
INTENSIDAD Volumen Disminuido
Esfuerzo Presente
DURACIN Ataque Vocal Duro
TMF 3 segundos

Exmenes
Nasofibroscopia Aumento de volumen y eritema en los aritenoides,
reducida vibracin de las CV al fonar.
Electromiografa Evidencia de distona focal, afectando los msculos
de la fonacin, sin neuropatas focales de los
nervios larngeo superior ni recurrente.
Audiometra Hipoacusia Sensorioneural Bilateral Simtrica.

Anlisis Acstico

Cabe destacar antes de explicitar el anlisis acstico, que las condiciones de

grabacin (ambiente, equipo, intensidad de la voz de la paciente) no permiten un
anlisis 100% exacto. Sin embargo se realiz un procesamiento de las grabaciones
para reducir el ruido y aumentar la intensidad de la seal que nos interesa, en este
caso, la voz de la paciente. An habiendo realizado esto, la calidad de las
grabaciones no son las idneas, por lo que los valores arrojados por el software
Praat podran ser distintos a los de una situacin ideal de grabacin.

En trminos generales, la voz de la paciente se observa inestable, entrecortada,

dbil. La prosodia se ve alterada por los espasmos, existe monotona y temblor en
la voz.
 La extensin tonal hablada, evaluada
mediante serie automtica (Fig 1),
corresponde a un mnimo de 73.497 Hz
(correspondiente a RE2) y un mximo de
365.589 Hz (FA#4), existiendo 14 tonos
entre ellos. El valor mximo es muy alto en
comparacin con lo perceptual, lo que nos
indica que el software considerara los
quiebres vocales al momento de establecer el valor mximo.
Figura 1- Serie automtica (das de la semana)
El tono medio hablado de la paciente corresponde a 173.085 Hz (FA3), lo cual no
se acerca al tono mnimo arrojado por el software, pero tampoco podemos decir si
se ubica en el tercio inferior de la gama de tonos ya que el valor mximo
corresponde a los quiebres tonales.

La extensin tonal mediante Glissando (Fig.

2) se encuentra perceptual y acsticamente
alterada, la paciente no logra realizar el
ejercicio, y en una ocasin logra producir un
tono agudo (298.813 Hz, Re4) con una
cada abrupta a un tono cercano al TMH
(142.399 Hz, Do#3).

Figura 2- Glissando
El valor Jitter considerado a partir de la emisin de nombre y edad de la paciente
(Fig. 3), arroj un 3,875%, lo cual indica una
gran inestabilidad en la frecuencia
fundamental. El valor Shimmer es de 1,544
dB, por lo que existe tambin una
inestabilidad a nivel de Intensidad. En
relacin con el valor NHR, este es de 6,214
dB, lo cual es muy descendido y se asocia
tanto a la calidad vocal de la paciente, como
a las condiciones ambientales y al ruido propio del grabador.
Figura 3- Nombre y fecha de nacimiento

En relacin al timbre, perceptualmente es de

Figura 4-Emisin fonema /a/
color claro y partir del anlisis acstico
observado en la emisin del fonema /a/
(Fig.4), se observa una distancia entre
formantes y una baja emisin de energa, lo
cual nos corrobora la claridad de la voz.
Respecto del mordiente, este se percibe
opaco, lo cual es confirmado por el software al indicar una mayor relacin seal-
ruido (lo cual se atribuye tambin al ruido ambiente, como ya se mencion en NHR).

Tanto perceptualmente, como en todos los anlisis realizados, se observa una gran
cantidad de quiebres vocales, desde un 12.432% en la produccin del fonema /a/,
hasta un 44.152% en la produccin de nombre y fecha de nacimiento. En el anlisis
del fallido Glissando, el porcentaje corresponde a un 13.387%. El ataque vocal
perceptualmente es duro, y en el software esto fue corroborado, con un valor de
0,01 mseg.

Hiptesis diagnstica

Disfona Espasmdica (Morrison y Rammage, 1996).

El trmino disfona espstica o espasmdica designa a un paciente con una laringe
de aspecto normal en reposo, que tiene una voz forzada y a menudo poco fluida.
Suele ser de inicio insidioso y progresa a lo largo de meses o aos. Este trastorno
se encuentra dentro del grupo de Distonas Focales, pero tambin puede estar
relacionado a factores psicolgicos o situaciones de estrs. El tratamiento eficaz de
los pacientes con este tipo de disfona requiere un enfoque en equipo, con la
participacin de un otorrinolaringlogo, un fonoaudilogo, un neurlogo y un
psiquiatra.
No es extrao que la laringe de un paciente con disfona espasmdica aductora
idioptica presente un aspecto normal, al menos al observarla con la luz habitual.
La exploracin estroboscpica revela un aumento de la fase cerrada que es
tpico de la distona laringea. El desplazamiento de la onda mucosa se reduce
tambin. Hay ms posibilidades de que la voz y el aspecto de la glotis durante la
fonacin sean ms normales a un tono alto, en que participa menor cantidad del
msculo vocal en el ciclo vibratorio y la tensin de aduccin puede ser menor. La
fonacin de tono bajo tiene ms probabilidades de ser espasmdica, incluso en la
exploracin indirecta con una extensin forzada de la lengua.
Disfona Funcional Espasmdica de tipo aductora (Le Huche & Allali, 2003)

La disfona espasmdica es una afectacin poco usual y grave de la funcin vocal,

que se origina de manera insidiosa y suele progresar en el tiempo, se caracteriza
por la presencia de espasmos larngeos y/o respiratorios que afectan el habla de
manera imprevisible, afectando la vida social del paciente. Este tipo de disfona, se
encuentra dentro del grupo de Distonas Focales, que corresponde a un "sndrome
de contraccin muscular involuntaria sostenida que frecuentemente causa
movimientos repetitivos y de torsin o posturas anormales"2, las cuales cesan con
el reposo y afectan solo un rea del cuerpo. No se acompaa de debilidad muscular,
atrofia ni alteraciones electromiogrficas as como tampoco de trastornos
esfinterianos, sensitivos o problemas psicolgicos. Si bien los movimientos
distnicos pueden ser continuos desaparecen durante el sueo, tienen
considerables variaciones durante el da y pueden tambin ser influidos por estados
emocionales, aumentar con la fatiga y disminuir con la relajacin. A menudo son
tomados como cuadros conversivos.

2
Comit Cientfico de la Fundacin para la Investigacin Clnica de las Distonas
En la disfona espasmdica el movimiento de las cuerdas vocales es tenso y forzado
y tiene como resultado una voz que suena quebrada, temblorosa, ronca, tensa o
entrecortada3, caractersticas que coinciden con la fonacin de la paciente. Segn
Le Huche y Allali, la disfona suele aparecer cuando el paciente comienza a superar
un episodio traumtico, lo que concuerda con la historia clnica de la paciente, quien
refiri que las dificultades de su voz comenzaron posterior al fallecimiento de su
madre.
Una vez que aparece el trastorno, el paciente experimenta sensaciones de opresin
respiratoria y falta de soplo, bloqueos en el cuello, contracturas abdominales y dolor
al deglutir y articular. La voz normal se bloquea o exige un esfuerzo intenso. Por lo
general, la voz de estos pacientes es mejor durante la maana y estando tranquilos,
vindose afectada con la fatiga y el nerviosismo, caractersticas que concuerdan
con lo referido por la paciente.
Los espasmos vocales en aduccin, son el resultado de un cierre larngeo que al
oponerse a la emisin vocal provoca un intenso impulso espiratorio, que da como
resultado una voz irregular con momentos de oclusin en los que la voz se ve
interrumpida. Disminuye la intensidad de la voz, se eleva la tonalidad y el timbre se
guturaliza. En otras ocasiones se suma temblor a la voz con un timbre spero y
estridente, lo que coincide ms con los resultados de la evaluacin de la paciente.
Adems existe tensin en la musculatura cervical y extrnseca larngea.
Los signos laringoscpicos suelen ser difciles de evidenciar debidos a las
contracturas y espasmos que se incrementan durante la exploracin, sin embargo
es posible evidenciar en algunos casos un aspecto congestivo en los repliegues
vocales, que se debe al esfuerzo fonatorio. Esto explicara el eritema de los
aritenoides encontrado en la nasofibroscopa.

Diagnstico Diferencial

Disfona funcional espasmdica de tipo Abductora (Prater, R., Swift, R.; 1996)
Es necesario establecer la diferencia entre este tipo de disfona y la de tipo aductora,
ambas se producen por una misma causa y un profesional no experimentado las
podra confundir. La disfona espasmdica abductora es menos frecuente que la
aductora y es complejo determinar cuntas veces esta primera disfona ha sido
clasificada inadvertidamente como la segunda. La voz del paciente afectado de
disfona espasmdica abductora se describe como aquella que presenta perodos
intermitentes de afona y de soplo, lo que no coincide con las caractersticas de la
paciente, ya que su cuadro no corresponde a afona intermitente.
En la abductora, existe impedimento en la distincin de fonemas sonoros o fonos,
generalmente los pacientes presentan mayor dificultad en la transicin de una
consonante fona a una vocal, siendo incapaces de iniciar la apertura larngea que
sigue a la consonante fona, lo que produce una abduccin de las cuerdas vocales
de tipo laringoespasmdica.

3
American Spchech-Languaje-Hearing Asociaton (ASHA)
Las caractersticas larngeas de la disfona espasmdica abductora son
exactamente opuestas a las de tipo aductor: mientras que esta ltima se caracteriza
por laringoespasmos resultantes de pliegues vocales hiperaducidos, la disfona
abductora consiste en pliegues vocales que se aproximan brevemente y que luego
son abducidos abruptamente, impidiendo as su vibracin y causando un soplo
episdico.

Disfona Espstica (Prater, R., Swift, R.; 1996)

Es relevante mencionar esta patologa debido a que hay autores que la diferencian
de la disfona aductora y otros que la describen como sinnimo. Las caractersticas
de una disfona espstica corresponden a una fonacin forzada y ahogada, calidad
de voz ronca, tono excesivamente grave e intensidad reducida. Estas cualidades no
coinciden con lo observado en el caso presentado, ya que si bien presenta una voz
forzada, el tono es desplazado hacia los agudos, con inestabilidad en la intensidad
y adems existe la presencia de espasmos frecuentes.
Por otra parte, la disfona espstica se asocia a menudo a la disartria espstica, y
rara vez se producen sin dicha disartria asociada. Para que un paciente presente
este tipo de disfona, debe existir lesin en las vas corticobulbares que inervan los
ncleos motores, la cual tiene distintas etiologas (AVE, TEC, Tumor, etc.). En este
caso la paciente no presenta, ni tiene antecedentes de este tipo de alteracin a nivel
neurolgico, por lo que se descarta este tipo de disfona.

Planificacin de Intervencin

Objetivos Generales

1. Rehabilitar los parmetros vocales, considerando la patologa de base de la

paciente.
2. Habilitar tcnica vocal en voz conversacional, para satisfacer las
necesidades comunicativas de la paciente.
Objetivos Especficos

1.1. Instaurar un tipo respiratorio costodiafragmtico en reposo y fonacin.

1.2. Lograr eutona muscular a nivel cervical.
1.3. Lograr eutona muscular a nivel de musculatura extrnseca e intrnseca de la
laringe.
1.4. Lograr un control del aire espirado.
1.5. Lograr que su TMH sea su TO.
1.6. Lograr una resonancia adecuado de la voz.
1.7. Lograr aumentar el volumen de la voz sin alterar el resto de los parmetros
vocales.
1.8. Lograr coordinar la fase espiratoria con el inicio de la emisin (ataque)
1.9. Lograr una colocacin anterior de la voz.
1.10. Instaurar un apoyo respiratorio adecuado a sus necesidades vocales.
1.11. Lograr una coordinacin fonorespiratoria en habla conversacional.
1.12. Instaurar habla inspiratoria.
CRONOGRAMA

Contenidos /
Sesin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Respiracin
Relajacin
Fonacin
Colocacin
Apoyo
CFR

Indicaciones generales

Interconsulta a Psicologa; se desea evaluacin de la especialidad, por

depresin no tratada.
Se sugiere controles peridicos con ORL y Neurologa, para determinar el
estado en que se encuentra su patologa de base.

Indicaciones de higiene vocal

Para complementar la terapia fonoaudiolgica, se le entregar a la paciente un

listado de indicaciones para el cuidado de su voz y as evitar agravar su patologa
de base.

No abuse de su voz.
Evite gritar y/o hablar fuerte.
Evite carraspear y toser constantemente, en vez de ello beba agua.
Inspire preferentemente por nariz.
Evite el consumo de alcohol, tabaco y alimentos muy condimentados.
Evite los cambios bruscos de temperatura.

Programa de ejercicios

Relajacin segmentaria de cabeza y cuello

Se solicitar a la paciente realizar movimientos de flexo-extensin, lateralizacin,

rotacin e inclinacin de cabeza, teniendo la precaucin de no generar molestias.
Para la realizacin de los ejercicios la paciente deber estar bien sentada, con la
espalda apoyada en el respaldo, los pies apoyados en el suelo y brazos a los lados.
Adems se le indicar que debe inspirar por nariz y espirar el aire por la boca.

- Indicador: Rango de movimientos cabeza-cuello, Tiempo de resistencia.

Tipo Respiratorio Costodiafragmtico

Para la realizacin de estos ejercicios, se ubicar a la paciente sentada frente a un

espejo, con una mano sobre el pecho y la otra en el abdomen, con la finalidad de
que tome conciencia de estos segmentos corporales. Se le indicar que el aire debe
ingresar por nariz y ser expulsado por boca, tratando de movilizar solamente al rea
abdominal.
En primer lugar se solicitar que bote el aire de una sola vez, para luego ir
segmentando el aire espirado.

- Indicador: Permetro de la zona costodiafragmtica durante la inspiracin,

TME.

Colocacin

Se solicitar a la paciente que bote el aire inspirado en una /m/ prolongada,

indicndole que debe sentir una vibracin en sus labios al momento de realizar el
ejercicio. Posteriormente se agregarn vocales al final de cada emisin extendida
del sonido /m/. Al momento de producir las vocales, la paciente deber descender
su mandbula, protruir sus labios y posicionar su lengua lo ms baja posible. El
mismo procedimiento se repetir para el sonido /n/.

- Indicador: Intensidad de la voz (dB), Formantes.

Fonacin en inspiracin

Para la realizacin de este ejercicio se le solicitar a la paciente que inspire por nariz
emitiendo una vocal de manera simultnea. Luego de la prctica mediante vocales,
se continuar con slabas, palabras en serie automtica y finalmente frases.
Paralelo a esto, se trabajar el TMF mediante la emisin de palabras en la
inspiracin, con menor esfuerzo, lo que reduce la cantidad de espasmos. Se
realizar esta actividad con sonidos fonos, susurrados y sonoros, logrando una
fonacin cordal acorde a sus requerimientos vocales.

- Indicador: Cantidad de palabras emitidas en inspiracin.

Coordinacin Fonorespiratoria

Una vez trabajados los contenidos anteriores de manera independiente, estos se

combinarn mediante la produccin de series automticas utilizando una
respiracin costodiafragmtica para aumentar la cantidad de aire inspirado y con
ello la longitud de los enunciados (TMF). Se comenzar con emisiones de dos
palabras por inspiracin, y se ir aumentando la cantidad a medida que la paciente
evolucione. Posteriormente se trabajar la emisin inspiratoria en textos, donde la
paciente deber leer hasta donde el aire le permita de manera cmoda y marcar
con un lpiz cada nueva inspiracin, para luego leer el texto realizando las
inspiraciones donde las marcas lo indican.

- Indicador: Cantidad de palabras por inspiracin, permetro zona

costodiafragmtica durante la inspiracin, TMF (segundos).

Resultados esperados

Considerando que la disfona espasmdica, es una patologa crnica y que empeora

segn diversos factores, el pronstico sera regular. Sin embargo se espera que la
paciente, logre mayor estabilidad en sus emisiones, con los ejercicios planteados.
Sobre todo se espera un mejor rendimiento en aquellos ejercicios que no involucren
fonacin, por ejemplo los de tipo respiratorio y control espiratorio. Se espera adems
que con los ejercicios de habla en inspiracin y coordinacin, logre disminuir el
esfuerzo y tensin que le provoca fonar, obteniendo as un habla ms fluida. Todo
esto con la finalidad de mejorar la comunicacin oral de la paciente y que consiga
desenvolverse con comodidad en los distintos escenarios de su vida diaria y as
poder mejor su calidad de vida.

Conclusin

La disfona espasmdica es una patologa poco usual, ms an cuando hay poca

experiencia clnica, por lo que se hace importante exponer este tipo de casos para
discutir y generar la motivacin para revisar las alternativas de tratamiento que se
describen -tanto fonitrico como mdico- en pro de una mejor calidad de vida en las
personas que sufren de esta alteracin. En el caso expuesto, la paciente opt por
el tratamiento fonitrico nicamente, ya que no tiene acceso al tratamiento mediante
toxina botulnica, que adems no es permanente, por lo que fue descartado. Es
fundamental tener claro el rol del equipo multidisciplinario, ya que las distintas
etiologas de esta patologa an estn en discusin, no tiene un buen pronstico y
se requiere del trabajo en equipo para que un paciente pueda comprender,
sobrellevar y actuar de manera oportuna sobre su trastorno vocal.

Bibliografa

Le Huche, F.; Allali, A. 2003. La voz. Tomo 2. Patologa vocal de origen

funcional. Editorial Masson. Barcelona, Espaa.
Morrison, M.; Rammage, L. 1996. Tratamiento de los trastornos de la voz.
Editorial Masson. Barcelona, Espaa.
Prater, R.; Swift, R. 1996. Manual De Teraputica de la voz, primera edicin.
Editorial Masson. Barcelona, Espaa.
Pesantes, J., (1992). Distonas. Cuadernos de Neurologa. XX,
Departamento de Neurologa-Neurociruga. Escuela de Medicina. Pontificia
Universidad Catlica de Chile.
ANEXO: ANLISIS FODA

FORTALEZAS
-Cuerdas vocales sin lesin
-Motivacin de la paciente
-Conciencia acerca de la alteracin
-Patologa no altera su estado emocional.
OPORTUNIDADES
-Acceso a tratamiento fonoaudiolgico y de
otros profesionales.
-Perodos extensos de reposo vocal.
-Su grupo social la acoge y le da seguridad para
participar de sus actividades cotidianas en la
iglesia.

DEBILIDADES AMENAZAS
-Edad -Presencia de antecedentes mrbidos
-Trastorno de base (distona focal) es un cuadro relevantes (como alergia, presbiacusia,
crnico o progresivo, de mal pronstico. depresin).
-Presencia de antecedentes mrbidos -La patologa vocal no tiene tratamiento
relevantes (como alergia, presbiacusia, permanente.
depresin). -Difcil acceso a tratamientos como la toxina
-Gran consumo de medicamentos. botulnica.