Neumona adquirida en la comunidad

7 A. Mndez Echevarra, M.J. Garca Miguel*,

F. Baquero Artigao*, F. del Castillo Martn*
Servicio de Pediatra General. *Unidad de Infectologa Peditrica.
Hospital Infantil La Paz. Madrid

INTRODUCCIN mente una baja rentabilidad(2). Por estas

La neumona adquirida en la comuni-
dad (NAC) es una infeccin aguda del
parnquima pulmonar que afecta a pacien-
tes no hospitalizados y que se caracteriza
por la aparicin de fiebre y/o sntomas res-
piratorios, junto con la presencia de infil-
trados pulmonares en la radiografa de
trax(1).
La NAC no es un proceso de manejo
sencillo. Establecer el diagnstico etiol-
gico y realizar un tratamiento antibiti-
co adecuado resulta en muchas ocasiones
una tarea complicada. En la prctica cl-
nica diaria no disponemos de muchas tc-
nicas de diagnstico microbiolgico y los
resultados de las mismas con frecuencia
se obtienen tardamente. Adems, los estu-
dios microbiolgicos presentan habitual-
razones, realizaremos el diagnstico
basndonos en la agrupacin de criterios
clnicos, analticos, radiolgicos y epide-
miolgicos. De esta manera podremos ins-
taurar un tratamiento racional(3,4), evitan-
do el uso innecesario de antibiticos.
CLASIFICACIN
La NAC se clasifica clsicamente en
tres grandes sndromes: NAC tpica o bac-
teriana, atpica (producida por virus o bac-
terias atpicas) y no clasificable (casos que
no cumplen criterios que permitan incluir-
los en ninguno de los 2 primeros grupos).
En muchas ocasiones es difcil dife-
renciar claramente los tipos de NAC, por
lo que se han establecido algoritmos diag-
nsticos basados en la suma de criterios

TABLA I. Diagnstico diferencial entre la neumona tpica y la atpica(3).

1. Fiebre > 39 C de aparicin brusca

2. Dolor pleural (torcico o epigstrico)
3. Auscultacin focal (crepitantes, hipoventilacin o soplo tubrico)
4. Leucocitosis 12.000/mm3 con neutrofilia 6.000/mm3
5. Rx de trax de consolidacin
NAC tpica: 3 criterios; NAC atpica: 0 criterios; NAC indeterminada: 1-2 criterios.
60 Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica
TABLA II. Etiologa de la neumona segn diferentes grupos de edad(10).
3 semanas
1. S. agalactiae
2. L. monocytogenes
3. Enterobacterias Gram (-)
4. CMV
3 semanas-3 meses
1. C. trachomatis
2. Virus respiratorios
3. S. pneumoniae
4. S. aureus
clnicos, analticos y radiolgicos que faci-
liten la orientacin diagnstica (Tabla I)(3).
EPIDEMIOLOGA
La NAC es una de las infecciones
ms frecuentes de la infancia, observn-
dose entre 1.000 y 4.000 casos/100.000
nios/ao (5). Esta incidencia presenta
variaciones segn la edad, afectando ms
frecuentemente a nios entre 1 y 5 aos(5).
Aunque su mortalidad es baja en pases
desarrollados, asocia una elevada mor-
bilidad precisando hospitalizacin el 14%
de los nios afectados(5). Aunque existen
pocos datos sobre incidencia de la NAC
en nios(6), recientemente se ha descrito
un aumento de la NAC tanto complica-
da como no complicada(7,8) as como de
la incidencia del derrame pleural para-
neumnico(9).
Los agentes infecciosos que causan
NAC en la infancia son numerosos (S.
pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumo-
niae, S. aureus, virus respiratorios como
3 meses-4 aos
1. Virus respiratorios
2. S. pneumoniae
3. Grmenes menos frecuentes:
S. pyogenes, H influenzae,
M. pneumoniae, S. aureus
4. M. tuberculosis
5 aos-15 aos
1. M. pneumoniae
2. S. pneumoniae
3. C. pneumoniae
4. M. tuberculosis
el VRS, parainfluenza, influenza, adeno-
virus). La frecuencia de cada uno de
ellos vara de forma importante en fun-
cin de la edad del paciente (Tabla II)(10).
Sin embargo, la frecuencia global de los
mismos tambin se modifica segn se
estudie en enfermos ingresados o tratados
ambulatoriamente. En nios que no pre-
cisan ingreso, los patgenos ms frecuen-
tes sern los productores de neumona at-
pica(11). En nios que precisan ingreso por
compromiso respiratorio o por afectacin
del estado general el neumococo y el VRS
son los principales patgenos(11).
CLNICA
NAC bacteriana
Se caracteriza por presentar fiebre ele-
vada de comienzo sbito con escalofros,
afectacin del estado general y ocasional-
mente aparicin de herpes labial. Se pue-
de acompaar de dolor torcico de carac-
tersticas pleurticas y expectoracin puru-
 Neumona adquirida en la comunidad
lenta(2,11). La auscultacin es focal, con
presencia en ocasiones de soplo tubrico.
Sin embargo, esta forma clsica de pre-
sentacin se describe fundamentalmente
en adultos y, aunque puede verse en nios
mayores, es infrecuente en los lactantes y
nios pequeos(2). En estos suele presen-
tarse como complicacin de una infeccin
respiratoria viral previa que cursaba con
febrcula o fiebre baja y que sbitamente
inicia fiebre elevada y empeoramiento del
estado general. Tambin puede manifes-
tarse como fiebre sin foco, siendo este tipo
de neumona silente caracterstica de la
NAC neumoccica(11). La clnica respira-
toria suele ser poco llamativa y la tos no
est presente o es escasa. Los nios peque-
os rara vez refieren dolor costal y es fre-
cuente la aparicin de meningismo o dolor
abdominal que confunden y retrasan el
diagnstico. La presencia de herpes tam-
poco es habitual en ellos.
NAC atpica
Se caracteriza por un comienzo lento
de sntomas catarrales con fiebre mode-
rada, tos seca irritativa, y en ocasiones
dificultad respiratoria(2). La auscultacin
pulmonar es generalizada de caractersti-
cas bronquiales, acompandose en oca-
siones de espasticidad.
a. NAC viral(2). Aparece en menores de
3 aos habitualmente durante el invier-
no. Se acompaa de cuadro catarral
con febrcula o fiebre moderada, farin-
gitis, coriza, conjuntivitis y en ocasio-
nes sntomas extrapulmonares como
exantemas inespecficos o diarrea.
b. NAC por M. pneumoniae y C. pneumo-
niae(2). Afecta habitualmente a nios
mayores de 3 aos, con presentacin
61
subaguda, acompaada de cefalea, mial-
gias y caractersticamente de tos seca
irritativa y en ocasiones auscultacin
espstica. La NAC por M. pneumoniae
puede asociar sntomas extra-respirato-
rios (encefalitis, Guillain-Barr, neuri-
tis, anemia hemoltica, miocarditis, eri-
tema exudativo multiforme).
DIAGNSTICO
Estudios analticos
La clnica y los reactantes de fase agu-
da son muy inespecficos a la hora de dife-
renciar las distintas etiologas(4). La leu-
cocitosis o la elevacin de reactantes de
fase aguda son datos que no siempre indi-
can una etiologa bacteriana, ya que pue-
den observarse en infecciones respirato-
rias vricas(4). Tan solo la presencia de des-
viacin izquierda es un indicador fiable
de etiologa bacteriana(4), y un predomi-
nio linfocitario lo es de etiologa viral. La
determinacin de procalcitonina ofrece
mayor especificidad que la protena C
reactiva para el diagnstico diferencial
entre NAC bacteriana o vrica, aunque es
una prueba que est disponible en muy
pocos centros. La determinacin de crioa-
glutininas resulta positiva en el 50% de
las neumonas por M. pneumoniae, aun-
que no son especficas de esta infeccin.
La elevacin de los eosinfilos es un dato
caracterstico de la infeccin por C. tra-
chomatis.
Estudios de imagen
No existen caractersticas radiolgicas
que nos permitan diferenciar con total segu-
ridad los 2 grandes tipos de NAC(1). La pre-
sencia de una condensacin lobar en la
62 Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica
radiografa de trax parece ser un indica-
dor razonablemente especfico de infec-
cin bacteriana(1), al igual que lo es la pre-
sencia de un derrame pleural(4). Sin embar-
go su ausencia no descarta la infeccin bac-
teriana. Los infiltrados intersticiales difu-
sos se asocian frecuentemente a infeccio-
nes vricas. La presencia de imgenes aire-
adas (neumatoceles) con mltiples focos
de infiltrados alveolares es caracterstica
de S. aureus. La neumona por S. pyoge-
nes, aunque poco comn, es una infeccin
grave que presenta frecuentemente derra-
me pleural. En los nios ms pequeos la
condensacin focal nica es menos fre-
cuente, encontrndose a esta edad un patrn
alveolo-intersticial denominado bronco-
neumona cuya etiologa pudiera ser igual-
mente vrica o bacteriana(2).
Estudios microbiolgicos
Permiten establecer el diagnstico
etiolgico de la NAC. Sin embargo, esto
es habitualmente difcil y complejo, espe-
cialmente en el caso de los patgenos bac-
terianos causantes de NAC tpica(2).
a. Frotis nasofarngeo. Excepto el aisla-
miento de B. pertussis, la presencia de
bacterias en cultivo de frotis nasofa-
rngeo no tiene valor diagnstico, ya
que pueden ser colonizadoras habitua-
les y no indica que sean las responsa-
bles del proceso(2). En el caso de las
infecciones vricas, la deteccin de
antgenos virales en frotis nasofarn-
geo permite establecer el diagnstico
etiolgico y su principal ventaja es la
obtencin rpida del resultado.
b. Cultivo de esputo. El cultivo de espu-
to es difcil de conseguir en nios, aun-
que puede dar buenos resultados si se
obtiene correctamente. El aislamien-
to de una bacteria en una muestra ade-
cuada (> 25 leucocitos por campo y <
10 clulas epiteliales) es indicativo de
infeccin bacteriana(2,11).
c. Hemocultivo. Tiene una sensibilidad
muy baja (< 20-30%)(2,11).
d. Deteccin de antgenos bacterianos. Los
test rpidos para la deteccin de ant-
geno neumoccico en orina y sangre
presentan una sensibilidad y especifi-
cidad reducida. Un resultado positivo
puede ser reflejo de una colonizacin o
de una infeccin neumoccica recien-
te en otro lugar diferente al pulmn (oti-
tis, sinusitis)(2,11). La determinacin
del antgeno de neumococo en lquido
pleural tiene una sensibilidad y especi-
ficidad similar a la PCR.
e. Reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR). Permite la identificacin de
material gentico viral en secreciones
respiratorias con una alta sensibilidad
y especificidad. Recientemente se han
publicado buenos resultados para S.
pneumoniae.
f. Serologa. Mtodo sensible y espec-
fico que determina anticuerpos frente
a diversos patgenos (M. pneumoniae,
C. pneumoniae, virus). Sus resulta-
dos no son lo suficientemente preco-
ces como para influir en decisiones
teraputicas(11).
g. Otras tcnicas. En casos graves y de
mala evolucin la obtencin de secre-
ciones traqueobronquiales me-diante
lavado broncoalveolar o la realizacin
de toracocentesis en nios con derra-
me pleural permitirn obtener mate-
rial para cultivo y realizacin de
PCR(2).
 Neumona adquirida en la comunidad 63

TABLA III. Tratamiento emprico de la NAC(11).

NAC de caractersticas tpicas

1. Neumona no complicada:
Si el nio est vacunado frente a H. influenzae:
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina oral 80 mg/kg/da en 3 dosis, 7-10 das
Tratamiento hospitalario: ampicilina i.v. 200 mg/kg/da en 3-4 dosis 2-4 das
(> 24 h apirexia), seguida de amoxicilina oral a 80 mg/kg/da en 3 dosis de
forma ambulatoria hasta completar 7-10 das
Si el nio no est vacunado frente a H. influenzae:
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina-clavulnico oral 80 mg/kg/da, 7-10 das
Tratamiento hospitalario: amoxicilina-clavulnico i.v. 200 mg/kg/da
Alternativa: cefotaxima 200 mg/kg/da i.v.
2. Neumona con derrame pleural
Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/da en 3 dosis
3. Neumona abscesificada (necrotizante)
Cefotaxima 200 mg/kg/da i.v. en 3 dosis + clindamicina i.v. 40 mg/kg/da en
3-4 dosis
Alternativa: meropenem i.v. 60-80 mg/kg/da en 3 dosis

NAC de caractersticas atpicas

1. Nios 3 aos: tratamiento sintomtico
2. Nios > 3 aos: macrlido oral o i.v.

NAC no clasificable
1. Nio 3 aos: igual a la NAC tpica
2. Nio > 3 aos: macrlidos
3. Grave (cualquier edad): cefotaxima/ceftriaxona i.v. + macrlido i.v.

TRATAMIENTO c) gravedad del enfermo; y d) resistencias

El tratamiento de la NAC es funda-
mentalmente emprico, especialmente en
los primeros momentos (Tabla III)(11). Este
debe instaurarse basndose en: a) la edad
del paciente (relacin estrecha entre la
edad y la etiologa de la NAC); b) carac-
tersticas clnico-radiolgicas de la NAC;
bacterianas en nuestro medio (especial-
mente neumococo y S. aureus).
NAC tpica
El tratamiento de la NAC tpica debe
ir dirigido fundamentalmente frente el
neumococo. En los ltimos aos, se ha
64 Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica
observado en Espaa una disminucin en
el nmero de cepas de S. pneumoniae
resistentes a penicilina(2). La inclusin de
los serotipos ms resistentes en la vacu-
na heptavalente, as como el incremento
en la aparicin de nuevos serotipos ms
sensibles podra explicar este fenmeno(2).
Sin embargo, algunos autores aconsejan
la utilizacin de dosis mayores de antibi-
tico en pacientes que precisen ingreso
(ampicilina i.v. a 200 mg/kg/da)(1), debi-
do a la reciente aparicin en nuestro medio
de formas graves con frecuente desarro-
llo de derrame pleural(9). El tratamiento
de eleccin en pacientes que no precisen
ingreso ser amoxicilina oral a 80
mg/kg/da.
H. influenzae b ya no es un patgeno
comn, por lo cual no es necesaria la
administracin de cido clavulnico, sal-
vo en nios no vacunados.
NAC atpica
El tratamiento de eleccin de la NAC
atpica a partir de los 4-5 aos es claritro-
micina o azitromicina(11). Por debajo de
esta edad el enfermo puede ser tratado sin-
tomticamente, excepto si la NAC es
moderada o grave o el nio tiene < 6
meses y existe sospecha de infeccin por
C. trachomatis, en cuyo caso se recomien-
da un macrlido oral o i.v.(12). La duracin
del tratamiento no est bien definida, uti-
lizandose habitualmente 10 das para cla-
ritromicina y 5 das para azitromicina(12).
NAC no clasificable
El tratamiento de la NAC no clasifi-
cable en el nio de 3 aos es semejan-
te al de la NAC tpica, dado que la etio-
loga neumoccica es difcil de diagnos-
ticar y supone un riesgo a esta edad por
su gravedad(11). En nios > 3 aos instau-
raremos un tratamiento con macrlidos
(claritromicina o azitromicina), valorn-
dose el cambio a un betalactmico si no
hay mejora. Si precisa ingreso, asociare-
mos un antibitico betalactmico i.v. y un
macrlido oral si hay fuerte compromi-
so respiratorio(11).
COMPLICACIONES
Las dos complicaciones ms frecuen-
tes son el derrame pleural y la neumona
abscesificada o necrotizante.
Derrame pleural
El derrame pleural es la complicacin
ms frecuente de la neumona aguda y una
de las causas ms frecuentes de fracaso
del tratamiento(13). Por ello, ante cualquier
persistencia de los sntomas o signos infec-
ciosos (fiebre o ausencia de descenso de
los reactante de fase aguda), debe buscar-
se la presencia de un derrame pleural. El
patgeno ms frecuente en la actualidad
es S. pneumoniae seguido de S. aureus y
S. pyogenes(14). En los ltimos aos se ha
producido un fuerte incremento de derra-
me pleural de origen neumoccico(9). No
estn claras las causas, aunque la mayo-
ra de los autores piensa que est en rela-
cin con la circulacin de nuevos seroti-
pos como el 1, 7F, 3 5, cepas muy sen-
sibles pero al mismo tiempo muy virulen-
tas(15). Tambin se ha constatado un incre-
mento del serotipo 19A, segundo en fre-
cuencia a poca distancia del 1 en derra-
mes, pero que al contrario que los citados,
presenta elevadas resistencias antibiti-
cas. La radiografa simple suele ser til
para el diagnstico. No obstante, en algu-
 Neumona adquirida en la comunidad
TABLA IV. Clasificacin del derrame pleural peraneumnico.
pH Glucosa
No complicado: 7,2 40 mg/dl
Complicado: < 7,2 < 40
Complicado complejo: igual al anterior ms multiloculaciones
Empiema: pus libre
nos casos es necesario recurrir a la radio-
grafa en decbito o a la ecografa de
trax. La radiografa en decbito permi-
te descubrir derrames ocultos y es til para
valorar la cantidad del derrame, conside-
rndose como significativo cualquier gro-
sor superior a 10 mm(13). En este caso se
debe realizar una ecografa de trax para
determinar si existe o no tabicacin. La
ecografa tambin es til para localizar
pequeos derrames ocultos y como gua
en la puncin de los mismos. En algunos
casos especiales es necesario recurrir a la
TAC de trax, la cual, sin duda, es la que
aporta la mejor y mayor informacin.
Si existe un derrame significativo se
debe realizar una toracocentesis diagns-
tica y teraputica. Todo derrame pleural
obtenido por toracocentesis debe ser ana-
lizado y posteriormente valorado. Los
parmetros bioqumicos del lquido pleu-
ral mejores para esta valoracin son la glu-
cosa, la LDH, la tincin de Gram y, espe-
cialmente, el pH. Segn estos parmetros
el derrame pleural se divide en(16): no com-
plicado, complicado, complejo complica-
do y empiema (Tabla IV). En la primera
puncin deber extraerse el mximo de
lquido, colocndose tubo de drenaje pleu-
ral si su anlisis indica derrame compli-
cado. Si el derrame no es complicado no
65
LDH Cultivo
< 3 veces LDH suero Negativo
> 3 veces suero Positivo
es necesario dejar el tubo y si vuelve a re-
producirse se puede manejar con sucesi-
vas punciones. Si tras la colocacin de
drenaje pleural deja de salir lquido y el
paciente contina con fiebre debe reali-
zarse una ecografa para ver si el derrame
est tabicado, en cuyo caso se debe reali-
zar una toracoscopia. Si no se dispone de
sta se pueden utilizar alternativamente
fibrinolticos. En caso de utilizar fibrino-
lticos, se administrar urokinasa 2 veces
al da durante 3 das (6 dosis en total)(13).
En nios con peso menor a 10 kg utili-
zaremos 10.000 U diludos en 10 cc de
salino al 0,9%. En nios con peso igual o
superior a 10 kg, se administrar 40.000
U diludos en 40 cc de salino al 0,9%(13).
Los antibiticos de eleccin son la cefo-
taxima a 200 mg/kg/da repartida en 3
dosis(13). Si existe sospecha clnica o bac-
teriolgica de origen estafiloccico se
debe asociar cloxacilina i.v. En este
momento no est indicada la vancomici-
na, ya que las cepas de S. aureus resisten-
tes a meticilina de origen comunitario son
raras en nuestro pas, al contrario de lo
que ocurre en EE.UU.
Abscesificacin
Otra de las complicaciones de la neu-
mona es la abscesificacin (neumona
66 Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica
necrotizante), excepcional hace unos aos,
pero que actualmente comienza a obser-
varse con cierta frecuencia, especialmen-
te en la neumona de origen neumoc-
cico. Es raro que se presente aislada, sien-
do ms habitual que acompae al derra-
me pleural. El tratamiento debe ser aso-
ciar cefalosporinas i.v. de tercera genera-
cin y clindamicina por la elevada con-
centracin bacteriana (inculo).
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