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Agua y Electrolitos - Alteraciones PDF
Agua y Electrolitos - Alteraciones PDF
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Conceptos Fisiolgicos
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Balance de Agua
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Balance de Agua
OS
EG
ES
RE
GR
SO
IN
S
Ingesta de Agua: 1 - 1.5 Lt Volumen de Orina: 1 - 1.5 Lt
Agua de Oxidacin: 350-500 cc Perdidas Insensibles: ~ 500 cc
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Control del Balance de Agua
Osmolaridad Plasmtica : 290+-5 mosm/L
Mantener adecuada distribucin del agua en los
compartimientos corporales
Regulacin del Volumen Circulante
Mantener adecuada la perfusion tisular
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Control del Balance de Agua
RESPUESTA EJECUTOR SENSOR ESTIMULO
Ingreso H2O
SED
OSMORECEPTORES Osmolalidad
HIPOTALAMO 285-290mosm/L
RECEPTORES Volumen Circ
DE VOLUMEN Efectivo
Egreso H2O
ADH
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Conservacin del Agua
Osm Plasm
Vol Circulante
SED ADH
Aumento Disminucin de
del Ingreso H2O la Excrecin H2O
RETENCION
DE AGUA
Osm Plasm
Vol Circulante
SED ADH
Disminucin Aumento de
del Ingreso H2O la Excrecin H2O
EXCRECIN
DE AGUA
Osm Plasm
Vol Circulante
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ANORMALIDADES DEL METABOLISMO DEL AGUA
HIPONATREMIA HIPERNATREMIA
DAO CEREBRAL
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DISTURBIOS = ALTERACIONES
DEL SODIO METABOLISMO DEL AGUA
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Dr: Franck Pinares Astete.
SERVICIO DE NEFROLOGIA-HAL
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
2004
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1.- GENERACION DE HIPONATREMIA:
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2.- PERPETUACION DE HIPONATREMIA
AH
G TP TC
TFG
Insuficiencia Renal
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2.- PERPETUACION DE HIPONATREMIA
AH
G TP TC
Deplecin de volumen
ICC, Cirrosis
S.Nefrtico
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2.- PERPETUACION DE HIPONATREMIA
TIAZIDAS
AH
G TP TC
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2.- PERPETUACION DE HIPONATREMIA
SIADH
DROGAS
POSTOPERATORIO
AH
G TP TC
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DIAGNOSTICO
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DIAGNOSTICO
HIPONATREMIA
(Na < 135meq/L)
A. PSEUDOHIPONATREMIA A. TRANSLOCACIONAL
* Etanol, Metanol.
* Etilen-Glicol, Urea.
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Correccin del Sodio para Algunas
Sustancias
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Qu vamos a tratar?
Antes de embarcarse a tratar la
Hiponatremia es importante
reconocer que el paciente tiene
asociado HIPOOSMOLARIDAD
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HIPONATREMIA
GDGD HIPOTONICA
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SIADH
HIPONATREMIA con HIPOOSMOLARIDAD
Uosm INAPROPIADAMENTE ALTA PARA
LA Posm (Uosm > 100mosm/l)
[ Na+ ] U > 20 meq/L
VEC levemente aumentado (acido urico bajo)
Funcion Renal, Adrenal y Tiroidea Normal.
Ningun uso concurrente de drogas con efecto
antidiurtico.
Ausencia de stress emocional o fsico
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TRATAMIENTO
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I . HIPONATREMIA
ASINTOMATICA SINTOMATICA
CRONICA AGUDA
CRONICA
(> 48hrs) (< 48hrs)
(> 48hrs o desconoc)
[Na+]p > 120meq/l [Na+]P < 120 meq/l
[Na+]p < 120meq/l
Correccion Inmediata
No Necesita Correccin
* Salino Hipertnico
Inmediata
* Furosemida
Terapia de mantenimiento
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HIPONATREMIA EUVOLEMICA SINTOMATICA
MONITOREO EN UCI.
VIA AEREA SEGURA
VIA CENTRAL
SOLUCIONES HIPERTONICAS NaCL 3% (Bomba
de Infusion)
DIURETICOS DE ASA:20MG EV t.i.d
MONITOREO DE Electrolitos Sericos y Urinarios c/6
hrs
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Manejo de Soluciones
Hipertonicas
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PREMISAS EN LA CORRECION DE HIPONATREMIA
CON SOLUCION HIPERTONICA 3%
3.-Lmites de Correccion:
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4.- Mtodos de Correccion
4.1. Mtodo Convencional
Tipo de Solucin: Dx 5% 850cc + NaCl 20%
Hipersodio:7amp (510meq)
Deficit de Sodio: 0.6 x Peso x (120 - Na+medido)
Velocidad de Correccin:
1.- Aguda: 1-1.5meq/L/hr Crnica: 0.5meq/L/hr
120 - Na medido
Periodo de Correccin:
0.5 - 1 meq/L/d.
Restriccin Hdrica
Dieta aumentada en sal y protenas.
Diurticos de asa.
Otros
Demeclociclina: 300-600 mg b.i.d
Litio: 300 mg t.y.d.
Urea: 30-60 gr q.d
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Complicaciones Neurolgicas del
Tratamiento de Hiponatremia
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Uso de Soluciones
Hiponatremia
Hipertnicas
Desmielinizacin
Edema Cerebral
Osmtica
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FACTORES DE RIESGO PARA EL
DESARROLLO DE EDEMA CEREBRAL
Pacientes Polidpsicos.
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FACTORES DE RIESGO PARA EL
DESARROLLO DE MIELINOLISIS PONTINA
Elevacin del Na > 10 meq/l/da.
Sobrecorreccin del Na > 140 meq/l en
los primeros 2 das.
Episodios de Hipoxemia previa a la
terapia.
Hipercatabolismo o Malnutricin.
Alcoholicos, Hipokalemia, Quemados.
Mujeres ancianas que usan tiazidas
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Dr: Franck Pinares Astete.
SERVICIO DE NEFROLOGIA-HAL
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
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FISIOPATOLOGIA
1.- GENERACION DE HIPERNATREMIA:
Ecuacin de Isidoro Edelman
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HIPERNATREMIA: FISIOPATOLOGIA
Perdida de H2O Ingreso Excesivo de Na+
HIPERNATREMIA
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HIPERNATREMIA: ETIOLOGIA
Hipernatremia
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HIPERNATREMIA: PERDIDA DE Na+ y H2O
(SODIO CORPORAL TOTAL BAJO)
PERDIDAS EXTRARENALES
Drmicas:
a) Sudor
b) Quemaduras
Gastrointestinal:
a) Diarreas
b) Fstulas
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HIPERNATREMIA: PERDIDA DE NA+ y H20
(SODIO CORPORAL TOTAL BAJO)
PERDIDAS RENALES
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HIPERNATREMIA: PERDIDA DE AGUA
(SODIO CORPORAL TOTAL NORMAL)
1. PERDIDAS EXTRARENALES:
Prdidas Insensibles Drmicas y Respiratorias.
INDICADOR: * Orina Hipertnica
* Na+ U variable
2. PERDIDAS RENALES:
Diabetes Inspida Central
Diabetes Inspida Nefrognica
Hipodipsia
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HIPERNATREMIA: GANANCIA DE Na+
(SODIO CORPORAL TOTAL ALTO)
Hiperaldosteronismo Primario.
Sindrome de Cushing.
Dilisis Hipertnica.
Bicarbonato de Sodio Hipertnico.
Cloruro de sodio (tabletas).
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TRATAMIENTO
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HIPERNATREMIA: TRATAMIENTO
HIPERNATREMIA
PA PA Nl
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HIPERNATREMIA: PROTOCOLO DE
TRATAMIENTO
1. ESTIMACION DEL DEFICIT DE H2O:
145 -----------------ACT=36
160 ----------------- x
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HIPERNATREMIA: PROTOCOLO DE
TRATAMIENTO
4.- RUTA DE ADMINISTRACION:
a) Parenteral:
* Hipernatremia Sintomtica.
* Alteraciones en la Motilidad y Absorcin Intestinal.
b) Oral:
* Hipernatremia no severa.
* Ningn problema en la motilidad y absorcin
gastrointestinal.
5.- EVENTOS DE HIPERGLICEMIA:
* Insulina Cristalina.
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Dr: Franck Pinares Astete.
SERVICIO DE NEFROLOGIA-HAL
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
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FISIOLOGIA DE LA REGULACIN DEL
POTASIO
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BALANCE EXTERNO DE POTASIO
INGRESOS EGRESOS
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FACTORES QUE INFLUENCIAN LA
EXCRECIN RENAL DE POTASIO
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FACTORES QUE AFECTAN LA
DISTRIBUCION DEL POTASIO
Hipokalemia Hiperkalemia
Estado A-B
PH alcalosis Acidosis
Hco3 ?
Hormonas Insulina Glucagon
Catecolaminas B2 adren Alfa adren
Aldosterona ?
Osmolaridad
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HIPOKALEMIA
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CONSECUENCIAS FISIOLGICAS DE LA
HIPOKALEMIA
CARDIOVASCULARES NEUROMUSCULARES
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ESTRATEGIA DIAGNSTICA
HIPOKALEMIA
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ESTRATEGIA DIAGNSTICA
HIPOKALEMIA
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HIPOKALEMIA: DIAGNOSTICO
Deplecin de K+
Acidosis Metablica Alcalosis Metablica Acido-Base Normal Alcalosis Metablica Acido-Base Normal Acidosis Metablica
Adenoma Velloso
Abuso de laxantes Cetoacidosis
Diab
Diabtica
Etilenglicol
Metanol
Diarrea Aguda Ingesta Inadecuada
Fistulas GI,Drenaje Anorexa nervosa
Abuso de laxantes Dieta de t y tostadas
Perdidas Cutaneas
K u > 20 meq/L
Alcalosis Metablica
Vomitos,Drenaje
Gastrico
Dirticos
Posthipercpnea Cl- u < 10 meq/L Cl- u > 10 meq/L
Diarrea Perdedora
de Cl.
Fibrosis Qustica. P.A. Alta P.A. Normal
Def.17 Mineralocortico
hidroxilasa Exgeno
Def. 11 B S. Liddle
hidroxilasa Dexametasona
Hiperaldosteronismo Glucocorticoides Alto
Hiperaldosteronismo
Primario: Sind. Cushing
Secundario
Adenoma ACTH ect
Tumor secretor Ren. ectpico
Hiperplasia
HTA Renovascular
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TRATAMIENTO DE
HIPOKALEMIA
Servicio de Nefrologa
HAL
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OBJETIVOS
Prevenir complicaciones CVC y
Musculares que comprometan la vida.
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1.- ESTIMAR EL GRADO DE
DEPLECION
GRADO K+(meq/lt) Def.Corp.T
Leve 3.5 - 3.0 150 - 300
Moderada 3.0 - 2.5 300 - 500
Severa < 2.5 > 500
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2.- FACTORES DE CORRECCION
Disturbio delta[pH] delta[K+]
Acidosis Metab.
Inrgnica 0.1 0.7
Orgnica 0.1 0
Acid. Respirat. 0.1 0.1
Alcalosis Metab. 0.1 0.3
Alcalosis Respirat. 0.1 0.1
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3.- MANEJO OPERATIVO
3.1. TERAPIA DE EMERGENCIA
Indicacin:
Hipokalemia Severa:
a) K+ <2.5meq/l
b) Complicaciones.
CVC:Arritmias,Intoxic.Digitlica.
Parlisis Muscular.
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3.1. TERAPIA DE EMERGENCIA
Consideraciones:
Va de Infusin: EV.(1)
Gran Vena (femoral) - Cateter Central.
Concentracin de la Soluc: 200 meq/l
Velocidad de Infusin: <= 40 meq/hra
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3.1 TERAPIA DE EMERGENCIA
Preparacin:
NaCl 9o/oo 90 cc Volutrol
KCl 14.9% 10cc I,II,III / 3hrs *
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3.1 TERAPIA DE EMERGENCIA
Monitoreo:
1.- Monitor Cardiaco Permanente.
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3.2 TERAPIA NO AGUDA
A) Indicacin:
K+ > 2.5 meq/l
B) Via de administracin Oral:
b.1. Dosis: 50 - 100 meq/d
b.2. Preparados:
Gluconato,citrato de K+: (15 meq/15cc)
Cloruro de K+: tb x 20 meq.
12-20 meqK+(1/2taza
papaya,garbanzos,habas)
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3.2 TERAPIA NO AGUDA
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3.2 TERAPIA NO AGUDA
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HIPERKALEMIA
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CONSECUENCIAS DE LA HIPERKALEMIA
EFECTOS CARDIOVASCULARES:
Disminucin en el Potencial de Membrana de
Reposo.
Velocidad de Conduccin de la fibra miocrdica (PR
prolongado. QRS ancho)
Frecuencia de Repolarizacin (T picudas.
ARRITMIAS CARDIACAS
Vasodilatacin Perifrica
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CONSECUENCIAS DE LA HIPERKALEMIA
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ESTRATEGIA DIAGNSTICA
HIPERKALEMIA
Hemolisis Acidosis
Trombocitosis Deficit de Insulina
Leucocitosis Bloqueadores B-adrenrgicos
Mononucleosis Succinilcolina
Torniquete Prol Digitalicos
Exercicio
Dao Tisular
Hiperosmolaridad
Paralisis Peridica Hiperkal.
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DIAGNOSTICO: HIPERKALEMIA
INGRESO AUMENTADO
Hemlisis Administracin EV
Lisis Tumoral VO de K+
Rabdomiolisis (Penicilina
Potsica)
Necrosis Tisular
Administracin de
sangre guardada.
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DIAGNOSTICO: HIPERKALEMIA
EXCRECION DISMINUIDA
HIPERKALEMIA
Enfermedad de Addisson
Deficiencia Hereditaria de Enzimaa
adrenales.
Hipoaldosteronismo hiporeninmico
Drogas
Heparina
AINES
IECA
Ciclosporina
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DIAGNOSTICO: HIPERKALEMIA
Servicio de Nefrologa
HAL
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1.- OBJETIVOS
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2.- FACTORES DE CORRECCION
Px pH:7.0 K=8 -- Kcorreg=5.6meq/l.
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2.- FACTORES DE CORRECCION
Nivel de K+ EKG
3.5-5 Normal
5.5-6 T elevadas
6-7 T picudas,PR
prolongado
7-8 Aplanamiento p,
ST elevado
>8 Fibrilacin Ventricular
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2.- FACTORES DE CORRECCION
K+
Ca Sensibilidad
Na Fibra miocrdica
pH
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3.- MANEJO OPERATIVO
K+ >5 meq/l
EKG
Tto No Sintomtico
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3.1. TRATAMIENTO SINTOMATICO
CALCIO:
Gluconato de Calcio 10% 5-30cc EV
Cloruro de Calcio 5% 5-30cc EV.
Mecanismo: Antagoniza anormalidades de la
conduccin cardiaca.
Inicio: 0-5 min - Duracin: 1 hra
BICARBONATO:
NaHCO3 44 - 132 meq EV
Mecanismo: Redistribucin del K+ al IC.
Inicio: 15-30 min - Duracin: 1-2 hrs
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3.1. TRATAMIENTO SINTOMATICO
INSULINA:
20 U Insulina + 50 grs glucosa (30 minutos)
(Dx10%500cc+20u Ins; Dx 33%4amp+10u Ins x 2
dosis)
Mecanismo: Redistribucion al IC
Inicio: 15-60 min -Duracin:4-6hrs
Agonistas B-adrenergicos:
Nebulizac: got/10Kg Fenoterol en 4cc SS c/2hrs.
Mecanismo Redistribucin al IC.
Inicio: 15-30 min -Duracin:2-4 hrs
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3.2. TRATAMIENTO ASINTOMATICO
RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO:
VO:Kayexalate:15-30grs
Rectal: Kayexalate: 50 gr en 100cc de sorbitol al
20%(Disfuncin GI)
Mecanismo: Quelacin de K+. Tasa de
Remocin:0.5-1meq/gr de Kayex.
Inicio: 1-2 hrs - Duracin: 4-6hrs
DIURETICOS:
Furosemida (40-120mg EV)
Mecanismo:Excrecin renal de potasio. Remocin
:variable.
Inicio: 1 hra - Duracin:0.5-2hrs
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3.2. TRATAMIENTO NO SINTOMATICO
Dialisis:
Inicio de accin
Hemodilisis 15 min.
D.Peritoneal 6 - 10 hrs
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