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Manual Clinico Salud PDF
Manual Clinico Salud PDF
Manual
Clnico
para los
Servicios
de Salud
Tratamiento de la
diarrea
Tratamiento de la diarrea
ISBN 978-92-75-32927-6
I. Ttulo
NLM (WS-312)
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para re-
producir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin
debern dirigirse al rea de Publicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, DC, Estados Unidos
de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra,
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las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
Las opiniones expresadas en esta publicacin son responsabilidad exclusiva del editor y los autores.
Organizacin Panamericana de la Salud < iii >
agradecimientos
La Organizacin Mundial de la Salud agradece las valiosas contribuciones
de los numerosos expertos que participaron en la redaccin del manual ori-
ginal y en sus revisiones, especialmente al profesor M.K. Bhan del Instituto
de Ciencias Mdicas de la India, Nueva Delhi; al doctor D. Mahalanabis
de la Sociedad de Estudios Aplicados, Calcuta; al profesor N.F. Pierce de
la Universidad Johns Hopkins, Baltimore; al doctor N. Rollins de la Uni-
versidad de KwaZulu Natal, Durban (Sudfrica); al profesor D. Sack del
Centro de Investigacin sobre Salud y Poblacin, Dacca (Bangladesh), y al
profesor M. Santosham de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore.
ndice
Prlogo ......................................................................................................................................... ix
1. Introduccin ........................................................................................................................................ 1
PRLOGO
E
n Amrica Latina y el Caribe 5,1% de las muertes en menores de
5 aos son debidas a diarrea y deshidratacin. Sin embargo, en 11 El Objetivo de
pases de la Regin la proporcin de los nios y nias a esta edad Desarrollo del
que mueren por diarrea sigue siendo superior al promedio regional. Milenio nmero 4
est encaminado a
De las casi 400,000 muertes en menores de 5 aos ocurridas en el 2006 la reduccin de la
en la Regin de las Amricas, una de cada cuatro se debi a alguna de las mortalidad en menores
enfermedades incluidas dentro de la estrategia de Atencin Integrada a de 5 aos en dos terceras
las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Muchas de estas partes, para el 2015.
muertes pudieron ser evitadas mediante acciones sencillas de prevencin,
diagnstico temprano y tratamiento oportuno, tanto en los servicios de
salud como en la comunidad y a un costo razonable.
se parte del nio o nia. En cada consulta se evala sistemticamente la presencia de las enfermedades ms
frecuentes, adems de la revisin del crecimiento y del desarrollo, del estado nutricional y de inmunizacio-
nes, as como la alimentacin y la promocin del buen trato.
La enseanza de AIEPI y del manejo de casos de las enfermedades prevalentes, como es el caso del control
de la diarrea en las ctedras de pediatra de las Facultades de Medicina y de las Escuelas de Enfermera, ha
representado tambin un gran avance en los ltimos 10 aos, lo que ha permitido que las nuevas generacio-
nes de futuros profesionales de la salud estn capacitados en esa importante herramienta de intervencin en
la atencin primaria de salud.
El componente comunitario de AIEPI promueve la aplicacin de las prcticas saludables para la supervi-
vencia, el crecimiento y el desarrollo de los nios y nias, como son la lactancia materna exclusiva durante
los primeros seis meses, la alimentacin complementaria adecuada despus de los seis meses, la suplemen-
tacin con micronutrientes, las prcticas de higiene adecuadas, la alimentacin del nio o nia durante la
enfermedad, la administracin del tratamiento correcto en el hogar con sales de rehidratacin oral, el reco-
nocimiento de los signos de alarma y la planificacin del seguimiento adecuado. Todas estas prcticas estn
relacionadas con la promocin, la prevencin y el tratamiento primario de la diarrea en el hogar.
Los dos avances cientficos importantes recientes en el tratamiento de las enfermedades diarreicas son: el
cambio de la formulacin de las sales de rehidratacin oral en relacin con las utilizadas desde el inicio de
programa por una de ms baja osmolaridad y la administracin de suplementos de zinc a los nios con dia-
rrea, que ha demostrado disminucin en el gasto fecal, la duracin de la diarrea y el riesgo de que los nios
o nias presenten nuevos episodios de diarrea en los meses siguientes al tratamiento.
Aun trabndose de un Manual Clnico para los Servicios de Salud sobre el Tratamiento de la Diarrea, esta
publicacin hace nfasis en el enfoque de atencin integral basada en el estado de salud del nio y nia y
no en la enfermedad, presentando en especial las prcticas comunitarias para el crecimiento, desarrollo y la
supervivencia infantil. Est dirigida a estudiantes y profesionales de medicina, pediatra, nutricin y enfer-
mera, y espera contribuir en la difusin de conocimientos sobre el control de enfermedades diarreicas en el
contexto de la atencin de las enfermedades prevalentes de la infancia.
Asimismo, esta publicacin podr favorecer una mejor comprensin del problema de la diarrea y generar
acciones que ayuden a enfrentarlo, mediante una mejor atencin de los enfermos y acciones de promocin
de la salud y prevencin de la enfermedad.
Es necesario convertir los conocimientos en accin, y de esa forma lograr la meta de disminuir la mortalidad
infantil de los menores de 5 aos segn lo especificado en los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
1. INTRODUCCIN
L
as enfermedades diarreicas son la principal causa de la morbilidad Los laboratorios de
y mortalidad de menores de 5 aos en los pases en desarrollo, y un investigacin pueden
factor importante de desnutricin. En el 2003 murieron aproxi- identificar actualmente
madamente 1.870.000 nios menores de 5 aos como consecuencia de los microorganismos que
la diarrea. Ocho de cada 10 defunciones se producen en los dos primeros causan diarrea en ms
aos de vida. Los nios menores de 3 aos de los pases en desarrollo pre- de tres cuartas partes de
sentan una media de tres episodios diarreicos por ao. En muchos pases los nios que acuden a los
la diarrea, especialmente la de origen colrico, es tambin una importante centros de salud.
causa de morbilidad entre los nios mayores y los adultos.
recomendada oficialmente por la OMS y el UNICEF. En este documento revisado, cuando se mencionan
las sales de rehidratacin oral o el tratamiento de rehidratacin oral (TRO), se est haciendo referencia a la
nueva solucin de osmolaridad reducida.
La diarrea sanguinolenta (disentera) y la diarrea persistente acompaada de desnutricin tambin son cau-
sas importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a causar desnutricin y las en-
fermedades diarreicas tienen mayor probabilidad de causar la muerte en nios que estn desnutridos. La
investigacin ha revelado, sin embargo, que los efectos adversos de la diarrea sobre el estado de nutricin de
un nio pueden disminuirse o prevenirse si se le sigue alimentando durante toda la enfermedad.
La morbilidad de origen diarreico es mayor en los nios infectados por el VIH. Sin embargo, el tratamiento
de la diarrea en estos nios es en general el mismo que el administrado a los no infectados, aunque la into-
lerancia a la lactosa y a los monosacridos es ms frecuente en los nios seropositivos.
Los elementos esenciales en el tratamiento de cualquier nio con diarrea son la administracin del trata-
miento de rehidratacin oral y la alimentacin constante; el uso de antimicrobianos se reserva a aquellos
con diarrea sanguinolenta, casos de clera o infecciones extraintestinales graves. Los cuidadores de los nios
pequeos tambin deben recibir formacin sobre la alimentacin y las prcticas de higiene encaminadas a
reducir la morbilidad debida a la diarrea.
En este manual se describen los principios y prcticas para tratar la diarrea infecciosa, especialmente en los
nios pequeos. Est dirigido a mdicos y otros profesionales sanitarios cualificados. Para orientar la capa-
citacin de otro personal sanitario, como los agentes sanitarios de la comunidad, hay otras publicaciones de
la OMS.1
Esta cuarta revisin del manual refleja la experiencia clnica y los resultados de las investigaciones recientes
en el tratamiento de los casos de diarrea. Comparada con las versiones anteriores, incluye las directrices
revisadas para el tratamiento de la diarrea aguda infantil con la nueva frmula de SRO de osmolaridad re-
ducida y los suplementos de cinc, que se ha comprobado que limitan la duracin y gravedad de los episodios
diarreicos, as como las directrices revisadas para el tratamiento de la diarrea sanguinolenta. Las directrices
del presente manual se basan en la versin revisada del esquema de tratamiento de la OMS que se incluye
al final de este documento.
1 Directrices para el tratamiento de la diarrea (incluidas las nuevas recomendaciones para el uso de las SRO y los suplementos de
cinc) para los trabajadores de salud de tipo ambulatorio. MOST, OMS, UNICEF , IZiNCG. 2005 (http://www.who.int/child-
adolescent-health/Emergencies/Diarrhoea_guidelines.pdf )
Organizacin Panamericana de la Salud <3>
2. CONCEPTOS ESENCIALES
RELATIVOS A LA DIARREA
- Diarrea acuosa aguda (como el clera), que dura varias horas o das y
el principal peligro es la deshidratacin; tambin se produce prdida
de peso si no se prosigue la alimentacin.
2.3 Deshidratacin
La diarrea aumenta la prdida de agua y electrlitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) por las heces lqui-
das. Tambin con los vmitos, el sudor, la orina y la respiracin se pierde agua y electrlitos. La deshidratacin
se produce cuando estas prdidas no se reemplazan adecuadamente y aparece un dficit hidroelectroltico.
El volumen de lquido perdido por las heces en 24 horas puede variar de 5 ml/kg (cerca de lo normal) a
200 ml/kg o ms. En los nios pequeos con deshidratacin grave debida a la diarrea, la concentracin y
cantidad de los electrlitos perdidos tambin son variables. El dficit total de sodio corporal es generalmente
de 70 a 110 milimoles por litro de agua perdida. Las prdidas de potasio y de cloruro son del mismo orden.
Prdidas de esta magnitud se pueden producir en la diarrea aguda de cualquier causa. No obstante, las cau-
sas ms comunes de deshidratacin son las infecciones por rotavirus, Escherichia coli enterotxica y, en las
epidemias, Vibrio cholerae O1 u O139.
El grado de deshidratacin se establece en funcin de los signos y sntomas que reflejan la cantidad de l-
quido perdido:
- A medida que aumenta la deshidratacin aparecen los signos y sntomas. Inicialmente estos consisten
en: sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la turgencia de la piel, hundimiento de los ojos y
hundimiento de la fontanela (en los lactantes).
- En la deshidratacin grave estos signos se hacen ms pronunciados y el paciente puede presentar mues-
tras de choque hipovolmico, como por ejemplo disminucin de la conciencia, anuria, extremidades
hmedas y fras, pulso rpido y dbil (el pulso radial puede ser imperceptible), presin arterial baja o
indetectable y cianosis perifrica. La muerte se produce enseguida si no se rehidrata rpidamente.
2.4 Desnutricin2
La diarrea supone, en realidad, tanto una enfermedad nutricional como una prdida de lquidos y electr-
litos. Los nios que mueren a causa de la diarrea, a pesar del tratamiento adecuado de la deshidratacin,
estaban generalmente desnutridos y a menudo en un grado elevado.
- si se proporciona una alimentacin nutritiva, apropiada para la edad del nio, cuando el nio est sano.
2 Tratamiento de la malnutricin grave: Manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores, Organizacin Mundial de
la Salud, Ginebra, 1999.
Organizacin Panamericana de la Salud <5>
Siguiendo estos pasos se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de muerte en un futuro episodio de dia-
rrea se reduce en gran medida.
2.5 Cinc
La carencia de cinc es muy frecuente en los nios de los pases en desarrollo y se da en la mayor parte de
Amrica Latina, frica, Oriente Medio y Asia Meridional. Se ha demostrado que el cinc tiene una funcin
crucial en las metaloenzimas, en los polirribosomas y en la membrana y funcin celular, lo que lleva a pensar
que tambin desempea una funcin capital en el crecimiento celular y en el funcionamiento del sistema
inmunitario. Aunque durante algn tiempo se han postulado diferentes teoras sobre la posible funcin del
cinc, las pruebas convincentes de su importancia en la salud infantil slo se han obtenido recientemente a
partir de estudios comparativos y aleatorizados de los suplementos de cinc.
Numerosos estudios han revelado que la administracin de suplementos de cinc (10 a 20 mg diarios hasta
la desaparicin de la diarrea) disminuye significativamente la gravedad y duracin de la diarrea en nios
menores de 5 aos. Otros estudios complementarios han puesto de manifiesto que el tratamiento de corta
duracin con suplementos de cinc (10 a 20 mg diarios durante 10 a 14 das) reduce la incidencia de la diarrea
durante los 2 o 3 meses posteriores al tratamiento.
Basndose en estos estudios, actualmente se recomienda administrar cinc (10 a 20 mg/da) durante 10 a 14
das a todos los nios con diarrea.
La utilidad de los antimicrobianos slo es fiable en nios con diarrea sanguinolenta (shigelosis probable),
sospecha de clera con deshidratacin intensa e infecciones extraintestinales graves como la neumona. Los
medicamentos antiprotozoarios rara vez estn indicados.
Los medicamentos antidiarreicos y antiemticos no tienen ningn beneficio prctico para los nios con
diarrea aguda o persistente. No previenen la deshidratacin ni mejoran el estado nutritivo, que deben ser
los objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos e incluso pueden ser
mortales. Estos medicamentos nunca deben administrarse a nios menores de 5 aos.3
3 Vase tambin: Uso Racional de Medicamentos en el Manejo de la Diarrea Aguda en Nios. Ginebra, Organizacin Mundial de
la Salud, 1990.
<6> Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
Organizacin Panamericana de la Salud <7>
Un nio con diarrea debe examinarse para identificar los signos de deshidra- La informacin
tacin, la diarrea sanguinolenta, la diarrea persistente, la desnutricin y las obtenida cuando se
infecciones extraintestinales graves, con objeto de establecer un plan de tra- evala al nio debe
tamiento apropiado y ponerlo en prctica sin dilacin. La informacin obte- registrarse en un
nida cuando se evala al nio debe registrarse en un formulario adecuado. formulario adecuado.
3.1 Anamnesis
u Interrogar a la madre o a la persona que cuide al nio sobre los puntos
siguientes:
j presencia de sangre en las heces;
j duracin de la diarrea;
j nmero de heces lquidas por da;
j nmero de vmitos;
j presencia de fiebre, tos u otros problemas importantes (por ejemplo,
convulsiones, sarampin reciente);
j prcticas de alimentacin antes de la enfermedad;
j tipo y cantidad de lquidos (incluida la leche materna) y alimentos
tomados durante la enfermedad;
j medicamentos u otros remedios administrados;
j vacunas administradas.
3.2 Examen fsico
Primero, comprobar los signos y sntomas de deshidratacin.
u Observar dichos signos:
j Estado general: est el nio alerta; intranquilo o irritable; letrgico
o inconsciente?
j Los ojos estn normales o hundidos?
j Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para beber, la toma
normalmente o la rechaza, la toma con avidez o es incapaz de beber
debido al estado de letargia o de coma?
a Expresado como porcentaje de los valores medianos proporcionados por el Centro Nacional de Estadsticas Sanitarias de los
Estados Unidos (vase el anexo 3).
b Para nios de 1 a 5 aos (vase el anexo 4).
Si estn presentes dos o ms signos de la columna C, el nio tiene deshidratacin grave. Si no es el caso,
pero se encuentran dos o ms signos de la columna B (y C), el nio tiene algn grado de deshidratacin. Si
tampoco es el caso, se considera que el nio no presenta signos de deshidratacin. Los signos que pueden
requerir una interpretacin especial van acompaados de notas al pie del cuadro 1. En el anexo 5 se explica
cmo estas categoras se relacionan con los trminos no tiene deshidratacin, leve, moderada, grave usados
en algunos libros de texto.
Por ejemplo, un nio que pesa 5 kg y muestra signos de algn grado de deshidratacin tendr un dficit
hdrico de 250 a 500 ml.
5 Una vez tratada la deshidratacin siguiendo el plan B o C, el paciente debe continuar el tratamiento en casa con el plan A.
< 10 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
j Diagnstico de una infeccin extraintestinal grave: se basa, por ejemplo, en los signos de neumona o
septicemia; en las regiones con malaria por P. falciparum, la fiebre o antecedentes de fiebre reciente es
suficiente para sospechar y tratar la malaria. Cuando se sospeche una septicemia o meningitis, el nio
debe hospitalizarse.
OJOS b
Normales Hundidos Hundidos
SED
Bebe normalmente, no Sediento, bebe Bebe muy poco o no es
est sediento vidamente capaz de beber
a. La letargia y la somnolencia no son lo mismo. Un nio letrgico no est simplemente adormecido sino que su estado mental est
embotado y no se despierta completamente; el nio parece derivar hacia la inconsciencia.
b. En algunos lactantes y nios los ojos estn normalmente algo hundidos. Es til preguntarle a la madre si los ojos del nio estn
como siempre o ms hundidos de lo normal.
c. El pliegue cutneo tiene menos utilidad en los lactantes o nios con marasmo o kwashiorkor o en los nios obesos. En la seccin
8.1 se describen otros signos que pueden alterarse en los nios con desnutricin grave.
Organizacin Panamericana de la Salud < 11 >
4. TRATAMIENTO DE LA DIARREA
AGUDA (SIN SANGRE)
bern recomendarse otros lquidos que los nios tomen con frecuencia en esa zona y las madres consideren
adecuados para los nios con diarrea, lo que har que estn dispuestas a drselos en mayor cantidad cuando
se les aconseje hacerlo.
Lquidos6 adecuados
Podrn darse la mayora de los lquidos que normalmente toma un nio. Resulta prctico dividir estos l-
quidos en dos grupos:
Tambin se puede ensear a las madres a que agreguen sal (aproximadamente 3 g/l) a una bebida o sopa sin
sal durante los episodios de diarrea, pero esto requiere un esfuerzo educativo continuado.
Una solucin de fabricacin casera que contenga 3 g/l de sal de mesa (una cucharadita rasa) y 18 g/l de
azcar comn (sacarosa) es eficaz pero generalmente no se recomienda porque la receta a menudo se olvida,
no se dispone de los ingredientes o se da una cantidad insuficiente.
Lquidos inadecuados
Algunos lquidos son potencialmente peligrosos y deben evitarse durante la diarrea. Concretamente, las be-
bidas endulzadas con azcar, que puede causar diarrea osmtica e hipernatriemia. Algunos ejemplos son:
j bebidas gaseosas comerciales;
j jugos de fruta comerciales;
j t endulzado.
6 Vase tambin: The Selection of Fluids and Food for Home Therapy to Prevent Dehydration from Diarrhoea: Guidelines for Developing
a National Policy. Documento de la OMS WHO/CDD/93.44.
Organizacin Panamericana de la Salud < 13 >
Otros lquidos que tambin deben evitarse son los que tienen un efecto estimulante, diurtico o purgante,
por ejemplo:
j caf
j algunos tipos de t o infusiones medicinales.
4.2.2 Segunda regla: administrar suplementos de cinc (10 a 20 mg) al nio todos los das
durante 10 a 14 das
El cinc puede presentarse en forma de jarabe o de comprimidos dispersables; se administrar la presentacin
que sea ms fcil de conseguir y ms econmica. La administracin de cinc al comienzo de la diarrea reduce
la duracin y gravedad del episodio as como el riesgo de deshidratacin. Si se continan administrando los
suplementos de cinc durante 10 a 14 das, se recupera completamente el cinc perdido durante la diarrea y el
riesgo de que el nio sufra nuevos episodios en los 2 o 3 meses siguientes disminuye.
4.2.3 Tercera regla: seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y, una vez finalizada esta, debe
aumentarse. Nunca debe retirarse la alimentacin y no deben diluirse los alimentos que el nio toma normalmente.
Siempre se debe continuar la lactancia materna. El objetivo es dar tantos alimentos ricos en nutrientes como
el nio acepte. La mayora de los nios con diarrea acuosa recuperan el apetito una vez corregida la deshidra-
tacin, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a menudo comen mal hasta que desaparece la
enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que reanuden la alimentacin normal cuanto antes.
Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes suficientes para mantener el
crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera la recuperacin de la funcin
intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber diversos nutrientes. Por el contrario, los nios
a los que se les restringe o diluye la alimentacin pierden peso, padecen diarrea durante ms tiempo y tardan
ms en recuperar la funcin intestinal.
Leche
j Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a menudo como de-
seen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo habitual.
j Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual (o leche maternizada) al menos
cada tres horas, si fuera posible en taza. Las leches maternizadas comerciales especiales anunciadas
para usar en caso de diarrea son caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia
lctea considerada clnicamente importante rara vez representa un problema.
j Los lactantes menores de 6 meses que toman leche materna y otros alimentos deben amamantarse con ms
frecuencia. A media que el nio se recupera y aumenta el suministro de leche materna, deben reducir-
se los otros alimentos. (Si se dan otros lquidos adems de la leche materna, se debe usar una taza en
lugar del bibern.) La recuperacin dura generalmente una semana. Cuando sea posible, el lactante
deber amamantarse exclusivamente (vase el anexo 6).
No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces del lactante.
Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin de la lactosa que no es
clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica del nio (por ejemplo, aumento de
peso, mejora general). La intolerancia lctea slo se considera clnicamente importante cuando la alimen-
tacin lctea causa un aumento inmediato del volumen de las heces y un retroceso o empeoramiento de los
signos de deshidratacin, a menudo con prdida del peso.
Otros alimentos
Si el nio tiene al menos 6 meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar cereales, verduras,
hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de 6 meses y todava no recibe estos
alimentos, se empezarn durante el episodio de diarrea o poco despus de su desaparicin.
Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener un alto conteni-
do energtico y proporcionar la cantidad suficiente de micronutrientes esenciales. Deben estar bien cocidos,
triturados y molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos fermentados son tambin fciles de
digerir. La leche debe mezclarse con un cereal. Siempre que sea posible, se agregarn de 5 a 10 ml de aceite
vegetal a cada racin de cereales7. Si se tiene carne, pescado o huevos, tambin deben darse. Los alimentos
ricos en potasio, como los pltanos, el agua de coco y el jugo de fruta recin hecho resultan beneficiosos.
Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y sirva una comida ms de lo
acostumbrado cada da durante al menos dos semanas. Si el nio est desnutrido, las comidas extra deben
darse hasta que haya recuperado el peso normal con relacin a la talla.
7 La mayora de los alimentos de primera necesidad no proporcionan suficientes caloras por unidad de peso a los lactantes y nios
pequeos y deben enriquecerse agregando algn aceite vegetal.
Organizacin Panamericana de la Salud < 15 >
4.2.4 Cuarta regla: llevar al nio a la consulta de un profesional sanitario si hay signos
de deshidratacin u otros problemas
La madre debe llevar a su hijo ante un trabajador de salud si:
j comienzan las deposiciones lquidas con mucha frecuencia;
j vomita repetidamente;
j tiene mucha sed;
j no come ni bebe normalmente;
j tiene fiebre;
j hay sangre en las heces;
j el nio no experimenta mejora al tercer da.
4.3 Plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios con algn grado de
deshidratacin
Los nios con algn grado deshidratacin deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral con solucin
SRO en un establecimiento de salud siguiendo el plan B, segn se describe ms adelante. En estos casos
tambin se les debe administrar los suplementos de cinc como se ha descrito anteriormente.
La cantidad exacta de solucin requerida depender del estado de deshidratacin del nio. Los nios con
signos de deshidratacin ms marcados o que continan con deposiciones lquidas frecuentes, necesitarn
ms solucin que aquellos con signos menos marcados o con deposiciones menos frecuentes. Si un nio desea
ms solucin de SRO que la cantidad calculada y no hay ningn signo de sobrehidratacin, se le dar ms.
Los prpados edematosos (hinchados) son un signo de sobrehidratacin. Si esto ocurre, suspenda la admi-
nistracin de la solucin de SRO, pero contine dando leche materna o agua y los alimentos. No administre
diurticos. Una vez que desaparece el edema, se reanuda la administracin de la solucin de SRO o los
lquidos caseros segn se indica en el plan A de tratamiento de la diarrea.
< 16 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
NOTA: Durante la fase inicial del tratamiento, cuando todava estn deshidratados, los adultos pueden beber
hasta 750 ml por hora, si es necesario, y los nios hasta 20 ml por kilogramo de peso corporal cada hora.
Los vmitos son frecuentes durante la primera o las dos primeras horas de tratamiento, sobre todo si el
nio bebe la solucin demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena rehidratacin ya que la mayor
parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras horas los vmitos generalmente desaparecen. Si el nio
vomita, esperar unos 5 o 10 minutos y volver a darle la solucin de SRO otra vez, pero ms lentamente (por
ejemplo, una cucharada cada 2 o 3 minutos).
A las cuatro horas se debe hacer una evaluacin completa del nio siguiendo las indicaciones del cuadro 1.
Luego se decide qu tratamiento se le dar a continuacin:
j Si han aparecido signos de deshidratacin grave, deber comenzarse el tratamiento intravenoso (IV)
siguiendo el plan C. No obstante, es muy raro que esto suceda, slo se producir en nios que beban
mal la solucin de SRO y evacuen grandes cantidades de heces lquidas frecuentemente durante el
perodo de rehidratacin.
j Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin, continuar con el tratamiento de
rehidratacin oral aplicando de nuevo el plan B. Al mismo tiempo comenzar a ofrecerle alimentos,
leche y otros lquidos, segn se describe en el plan A, y seguir examinando al nio con frecuencia.
j Si no hay ningn signo de deshidratacin, se considerar que el nio est totalmente rehidratado. Cuan-
do la rehidratacin se ha completado:
- el signo del pliegue cutneo es normal;
- la sed cede;
- orina normalmente;
- el nio se tranquiliza, no est ya irritable y a menudo se queda dormido.
Ensear a la madre cmo tratar a su hijo en casa con la solucin de SRO y alimentos siguiendo el plan A.
Darle suficientes sobres de SRO para dos das. Ensearle tambin qu signos indican que debe regresar con
su hijo a la consulta (vase la seccin 4.2.4).
Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o la solucin de lactato de Ringer
(solucin de lactato sdico compuesta) por va intravenosa (75 ml/kg en cuatro horas), generalmente en
un hospital. Se podr reanudar el tratamiento de rehidratacin oral una vez confirmada la mejora con los
signos de deshidratacin.
Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin oral. Pero puede ocurrir en
nios con:
j distensin abdominal con leo paraltico, que puede ser causado por medicamentos opiceos (por
ejemplo, codena, loperamida) e hipopotasiemia;
j malabsorcin de glucosa, que se reconoce por un aumento marcado del volumen y la frecuencia de
las deposiciones al administrar la solucin de SRO y ninguna mejora del estado de deshidratacin;
adems aparece una gran cantidad de glucosa en las heces cuando se administra la solucin de SRO.
En estas situaciones, debe administrarse la rehidratacin por va intravenosa hasta que ceda la diarrea; el
tratamiento por va nasogstrica no debe usarse.
4.3.8 Alimentacin
Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas, excepto la leche
materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de cuatro horas deben recibir alguna ali-
mentacin cada tres o cuatro horas segn se describe en el plan A. Todos los nios mayores de 6 meses deben
recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa. Esto ayuda a recalcarle a las madres la importancia
de la alimentacin constante durante la diarrea.
Organizacin Panamericana de la Salud < 19 >
A los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, se les debe administrar la solucin de SRO por va
oral hasta que se instale el aparato de venoclisis. Por otro lado, todos los nios deben empezar a tomar la so-
lucin de SRO (aproximadamente 5 ml/kg por h) desde el momento en que puedan beber, que ser despus
de tres o cuatro horas para los lactantes y de una a dos horas para los pacientes mayores. Esto proporciona
ms bases y potasio, que podran no ser proporcionados en cantidad suficiente por el lquido intravenoso.
Administrar los lquidos intravenosos inmediatamente. Si el paciente puede beber, darle las SRO
por va oral hasta que se instale el gota a gota. Administrar 100 ml/kga de la solucin de lactato de
Ringer repartidos de la siguiente manera:
Edad Primero administrar Luego administrar
30 ml/kg en: 70 ml/kg en:
Lactantes 1 horab 5 horas
(menos de 12 meses)
Pacientes de ms 30 minutosb 2 horas
de 12 meses
Reevaluar al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no mejora, administre la venoclisis ms
rpido.
Despus de seis horas (en los lactantes) o tres horas (en los pacientes mayores), evaluar el estado del
paciente usando el cuadro de evaluacin. Luego elija el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para
continuar el tratamiento.
a
Si no se dispone de la solucin de lactato de Ringer, puede usarse la solucin salina normal (vase el
anexo 2).
b
Repetirlo una vez si el pulso radial es todava muy dbil o imperceptible.
Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus de tres horas para los pa-
cientes mayores y de seis para los lactantes), se har una evaluacin completa del estado de hidratacin del
nio, como se muestra en el cuadro 1.
< 20 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
Si el nio no puede permanecer en el centro de tratamiento, ensear a la madre cmo administrar el trata-
miento en casa siguiendo el plan A. Darle suficientes sobres de SRO para dos das y ensearle a reconocer
los signos que indican que debe regresar con su hijo al centro (vase la seccin 4.2.4).
Si tampoco se encuentra un centro para el tratamiento intravenoso cerca, el personal sanitario debidamente
capacitado puede administrar la solucin de SRO con una sonda nasogstrica, a razn de 20 ml/kg de peso
corporal por hora durante seis horas (total, 120 ml/kg de peso corporal). Si el abdomen se hincha, dar la
solucin de SRO ms lentamente hasta que la distensin disminuya.
Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber, dar la solucin de SRO por
va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total, 120 ml/kg de peso corporal).
Si se administra demasiado rpido, el nio puede vomitar reiteradamente. En ese caso, dar la solucin de
SRO ms lentamente hasta que los vmitos cedan.
Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben reevaluarse al menos cada
hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran despus de tres horas, el nio se llevar de inmediato
al establecimiento de salud ms cercano con medios para el tratamiento intravenoso. Por el contrario, si la
rehidratacin est progresando satisfactoriamente, el nio se reevaluar al cabo de seis horas y se tomar una
decisin sobre el tratamiento de continuacin de acuerdo con lo descrito anteriormente para los que reciben
tratamiento intravenoso.
Si no es posible administrar el tratamiento por va oral ni por va nasogstrica, llevar al nio de inmediato
al establecimiento ms cercano en el que se le pueda administrar el tratamiento por va intravenosa o por
sonda nasogstrica.
Organizacin Panamericana de la Salud < 21 >
4.5.1 Hipernatriemia
La deshidratacin hipernatrimica se produce en algunos nios con diarrea. Esto ocurre especialmente cuan-
do se les dan bebidas hipertnicas, debido al excesivo contenido de azcar (por ejemplo, bebidas gaseosas,
jugos de frutas comerciales, leches maternizadas demasiado concentradas) o de sal. Estas sustancias extraen
agua desde los tejidos y de la sangre hacia el intestino del nio, con lo que se produce un aumento de la
concentracin de sodio en el lquido extracelular. Si el soluto de la bebida no se absorbe plenamente, el agua
queda en el intestino y causa diarrea osmtica.
Los nios con deshidratacin hipernatrimica (Na+ srico >150 mmol/l) tienen una sed desproporcionada
en comparacin con la manifestacin de los otros signos de la deshidratacin. El problema ms grave que
puede ocurrir son las convulsiones, que se producen generalmente cuando la concentracin de sodio srico
excede los 165 mmol/l, y especialmente cuando se administra el tratamiento intravenoso. Las crisis convul-
sivas son mucho menos probables cuando se trata la hipernatriemia con solucin de SRO, que generalmente
conduce a la normalizacin de la concentracin de sodio srico en un plazo de 24 horas.
4.5.2 Hiponatriemia
La hiponatriemia (Na+ srico <130 mmol/l) se puede producir en nios con diarrea que beben principal-
mente agua o bebidas acuosas que contienen poca sal. La hiponatriemia es especialmente frecuente en los
nios con shigelosis y los que estn gravemente desnutridos con edema. La hiponatriemia grave puede
acompaarse de letargia y, ms raramente, de crisis convulsivas. La solucin de SRO constituye un trata-
miento seguro y eficaz para casi todos los nios con hiponatriemia. Una excepcin son los nios con edema
(vase la seccin 8), debido a que la solucin de SRO les proporciona demasiado sodio.
4.5.3 Hipopotasiemia
La reposicin insuficiente de las prdidas de potasio durante la diarrea puede conducir a la prdida de po-
tasio e hipopotasiemia (K+ srico <3 mmol/l), sobre todo en los nios con desnutricin. Esto puede causar
debilidad muscular, leo paraltico, deterioro de la funcin renal y arritmia cardaca. La hipopotasiemia em-
peora cuando se dan bases (bicarbonato o lactato) para tratar la acidosis sin proporcionar simultneamente
potasio. La hipopotasiemia puede prevenirse, y el dficit de potasio corregirse, mediante la administracin
de la solucin de SRO para el tratamiento de la rehidratacin y el suministro de alimentos ricos en potasio
durante y despus del episodio diarreico (vase la seccin 4.2).
< 22 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
Organizacin Panamericana de la Salud < 23 >
5. TRATAMIENTO CUANDO
SE SOSPECHA CLERA
El clera se diferencia de la diarrea aguda de otra causa por tres caracte- El clera debe sospecharse
rsticas: cuando un nio mayor
j Se produce en grandes epidemias que afectan tanto a nios como a de cinco aos o un adulto
adultos; padece deshidratacin
j Puede producirse diarrea lquida profusa, que conduce rpidamente grave provocada por
a la deshidratacin grave con choque hipovolmico; una diarrea aguda
j En los casos con deshidratacin grave, los antibiticos adecuados acuosa (generalmente
pueden acortar la duracin de la enfermedad. con vmitos), o cuando
un paciente mayor de dos
aos tiene diarrea aguda
5.1 Cundo se sospecha un caso de clera8 acuosa y se sabe que hay
El clera debe sospecharse cuando un nio mayor de 5 aos o un adul- clera en la regin.
to padece deshidratacin grave provocada por una diarrea aguda acuosa
(generalmente con vmitos), o cuando un paciente mayor de 2 aos tiene
diarrea aguda acuosa y se sabe que hay clera en la regin. Los nios ms
pequeos tambin contraen el clera, pero suele ser difcil distinguirlo de la
diarrea aguda de otra causa, en particular la producida por los rotavirus.
continuas y abundantes en las heces lquidas9. La cantidad de heces evacuadas es mayor en las 24 primeras
horas de la enfermedad, y es an ms grande en los pacientes que presentan deshidratacin grave. Durante
este perodo, la necesidad promedio de lquidos en dichos pacientes es de 200 ml/kg de peso corporal, aunque
algunos necesitan 350 ml/kg o ms. Los pacientes que estn teniendo prdidas de esa magnitud, o mayor,
generalmente necesitan un tratamiento de mantenimiento intravenoso con solucin de lactato de Ringer
a la que se le habr aadido cloruro de potasio. Tambin puede proporcionrseles potasio adicional con la
solucin de SRO tan pronto como el paciente pueda beber.
Una vez rehidratado, el paciente ser examinado al menos cada hora o dos horas en busca de signos de
deshidratacin, y con mayor frecuencia si sigue presentando diarrea profusa. Si reaparecen los signos de
deshidratacin, deber administrarse la solucin de SRO ms rpido. Si los pacientes se muestran cansados,
vomitan con frecuencia o presentan distensin abdominal, se retirar la solucin de SRO y se continuar la
rehidratacin por va intravenosa con solucin de lactato de Ringer (50 ml/kg en tres horas) a la que se le ha
aadido cloruro de potasio. Despus, normalmente se podr reanudar el tratamiento con solucin de SRO.
Cuando sea posible, los pacientes con sospecha de clera se tratarn y observarn hasta que la diarrea cese o
sea menos frecuente y de pequeo volumen; esto es especialmente importante en los pacientes que presentan
deshidratacin grave.
9 La solucin de SRO a base de arroz es mejor que la SRO estndar para tratar los adultos y nios con clera, y puede usarse en
cualquier lugar donde sea posible su preparacin. Esta solucin a base de arroz se comercializa como sobres que contienen el polvo
de arroz precocido. Se puede tambin mezclar polvo de arroz no cocido con agua hervida durante cinco minutos y enfriada, antes
de agregar las sales en idntica concentracin que para las SRO estndar. Sin embargo, esta solucin no tiene ventajas prcticas
para los nios con diarrea aguda no colrica.
Organizacin Panamericana de la Salud < 25 >
6. TRATAMIENTO DE LA DIARREA
AGUDA SANGUINOLENTA
(DISENTERA)
10
Es muy importante
realizar el antibiograma
6.1 Tratamiento inicial y seguimiento para las cepas de
El tratamiento ambulatorio de la diarrea sanguinolenta en los nios se Shigella de la regin, ya
resume en la figura 1. que la resistencia a los
antibiticos es frecuente
Los nios con diarrea sanguinolenta y desnutricin grave deben enviarse y el tipo de resistencia es
de inmediato al hospital. Todos los otros nios que tengan diarrea sangui- impredecible.
nolenta pero que no estn desnutridos se evaluarn, se les administrarn
los lquidos correspondientes para prevenir o tratar la deshidratacin y se
alimentarn de acuerdo con lo descrito en las secciones 3 y 4.
Adems, deben tratarse durante tres das con ciprofloxacino, o durante cin-
co das con otro antibitico oral eficaz frente a la mayor parte de las cepas
de Shigella de la regin (anexo 7). Esta recomendacin se debe a que la
shigelosis es la causa de la mayora de los episodios de diarrea sanguino-
lenta infantil, y es la causa de prcticamente todos los casos graves. Es muy
importante realizar el antibiograma para las cepas de Shigella de la regin,
ya que la resistencia a los antibiticos es frecuente y el tipo de resistencia es
impredecible. Los antibiticos ineficaces para el tratamiento de la shigelo-
sis, independientemente de la sensibilidad de las cepas locales, figuran en
el cuadro 4; estos antibiticos nunca deben administrarse para tratar una
10 Este tema se trata ms a fondo en: El tratamiento de la diarrea sanguinolenta en los nios
pequeos. Documento de la OMS WHO/CDD/94.49 y en las Directrices para la lucha
contra las epidemias producidas por el Tipo 1 de Shigella dysenteriae WHO/FCH/
CAH/05.3
< 26 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
GRAVEMENTE MALNUTRIDO?
NO
ADMINISTRAR ANTIBITICOS
CONTRA SHIGELLAb
CONTINUAR EL TRATAMIENTO
MEJORA A LOS DOS DAS? S
DURANTE TRES DAS
NO
INICIALMENTE DESHIDRATADO
MENOR DE UN AO
S ENVIAR AL HOSPITAL
SARAMPIN EN LAS LTIMAS
SEIS SEMANAS
NO
CONTINUAR EL TRATAMIENTO
MEJORA A LOS DOS DAS? S
DURANTE TRES DAS
NO
a
El tratamiento tambin debe incluir 1) terapia de rehidratacin oral para tratar o prevenir la deshidratacin y 2) alimentacin
frecuente y constante, sin olvidar amamantar.
b
Usar antibiticos orales eficaces frente a las cepas de Shigella de la regin (vase el anexo 7). Proporcionar suficiente cantidad de
antibiticos para el tratamiento durante tres o cinco das.
c
Si un tcnico con experiencia observa trofozotos de Entamoeba histolytica en las heces, se administrar un tratamiento para la
amibiasis.
Organizacin Panamericana de la Salud < 27 >
Entre los signos de mejora se pueden citar la desaparicin de la fiebre, menos sangre en las heces, disminu-
cin de las deposiciones, aumento del apetito y vuelta a la actividad normal. Si no hay mejora o muy poca
despus de dos das, los nios de las tres primeras categoras mencionadas deben enviarse al hospital porque
tienen mayor riesgo de complicaciones graves o de muerte. El tratamiento del resto de los nios se cambiar
a otro antibitico recomendado para las cepas de Shigella de la regin. Los nios cuyo estado no haya me-
jorado despus de administrar durante dos das el segundo antibitico tambin debern enviarse al hospital.
Si el nio est mejorando, se continuar con el antimicrobiano durante cinco das.
11 Antibiticos para el tratamiento de la shigelosis. Boletn epidemiolgico semanal, 2004; Vol. 79, pgs.355 y 356.
2008 CHF International
Organizacin Panamericana de la Salud < 29 >
7. TRATAMIENTO DE LA DIARREA
PERSISTENTE
Es la diarrea, con o sin sangre, de comienzo agudo y que dura al menos Se deben examinar
14 das. Se acompaa generalmente de prdida de peso y, a menudo, de cuidadosamente los
infecciones extraintestinales graves. Muchos nios que tienen diarrea per- antecedentes del nio
sistente estn desnutridos antes de que comience la diarrea. La diarrea para confirmar que
persistente casi nunca se produce en los lactantes amamantados exclusiva- se trata de diarrea y
mente. Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para no de heces blandas o
confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas pastosas repetidas varias
varias veces al da, algo que es normal en los lactantes amamantados. veces al da, algo que es
normal en los lactantes
El objetivo del tratamiento es volver a aumentar de peso y recuperar la amamantados.
funcin intestinal normal; consiste en dar:
j lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin;
j una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea;
j suplementos vitamnicos y minerales, sin olvidar el cinc durante 10
a 14 das;
j antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas.
Los nios con diarrea persistente y desnutricin grave deben tratarse en el hospi-
tal como se describe en la seccin 8 (vase la nota 3 de la pgina 10).
Dado que el riesgo de deterioro del estado nutritivo y de muerte en estos nios es alto, habr que hacer todo
lo posible para convencer a los padres de que el tratamiento en el hospital es necesario.
La solucin de SRO es eficaz para la mayora de los nios con diarrea persistente. Sin embargo, en algunos
la absorcin de glucosa est alterada y la solucin de SRO no es tan eficaz como de ordinario. Cuando se
administra la SRO a estos nios, el volumen de las deposiciones aumenta notablemente, la sed es mayor,
aparecen signos de deshidratacin o se agravan y las heces contienen una gran cantidad de glucosa no ab-
sorbida. Estos nios necesitan rehidratacin intravenosa hasta que puedan tomar la solucin de SRO sin
que la diarrea empeore.
El tratamiento de la amibiasis (anexo 7) debe administrarse slo si se cumplen los criterios diagnsticos de
la seccin 6.2.
El tratamiento de la giardiasis (anexo 7) debe administrarse slo si se ven los quistes o los trofozotos de
Giardia duodenalis en las heces.
Organizacin Panamericana de la Salud < 31 >
Con esta dieta, 145 ml/kg proporcionan 110 caloras/kg. Si se usa carne de pollo (12 g) cocida y finamente
triturada en lugar de huevo, el rgimen proporcionar 70 Kcal por 100 g.
dos; los comprimidos que pueden triturarse y darse con los alimentos son los menos costosos. Estos deben
proporcionar la mayor variedad de vitaminas y minerales posible, con inclusin al menos de dos asignaciones
diarias recomendadas de folato, vitamina A, cinc, magnesio y cobre. A modo de orientacin se puede con-
siderar que una cantidad diaria recomendada para nios de un ao contiene:
j folato, 50g
j cinc, 10 mg
j vitamina A, 400 g
j cobre, 1 mg
j magnesio, 80 mg
El buen resultado del tratamiento con cualquiera de las dietas se caracteriza por:
j la ingestin suficiente de alimentos
j el aumento de peso
j menos deposiciones diarreicas
j ausencia de fiebre
Muchos nios perdern peso durante uno o dos das y luego aumentarn de peso de forma regular a medi-
da que se cura la infeccin y cede la diarrea. El aumento de peso debe ser constante durante al menos tres
das consecutivos para concluir que es real; la mayora de los nios pesarn ms al sptimo da que en el
momento del ingreso en el hospital.
La primera dieta debe darse durante siete das a menos que se presenten antes signos de fracaso, en cuyo
caso se interrumpir y se dar la segunda, tambin durante siete das.
Los nios que responden satisfactoriamente a cualquiera de las das dietas debern empezar a tomar otras
frutas frescas y verduras bien cocidas tan pronto como se confirme la mejora; despus de siete das de trata-
miento con la dieta eficaz, reanudarn la toma de alimentos adecuados para su edad, sin olvidar la leche, que
proporciona al menos 110 Kcal/kg/da. A veces hay que restringir el consumo de leche durante ms de siete
das. Los nios pueden volver al hogar, pero debe hacerse un seguimiento regular para verificar el aumento
constante de peso y el cumplimiento de las recomendaciones sobre la alimentacin.
Organizacin Panamericana de la Salud < 35 >
8. TRATAMIENTO DE LA DIARREA
CON DESNUTRICIN GRAVE
La diarrea es peligrosa y a menudo mortal en los nios con desnutricin La diarrea es peligrosa
grave. Aunque el tratamiento y la prevencin de la deshidratacin son fun- y a menudo mortal
damentales, el cuidado de estos nios debe centrarse tambin en la aten- en los nios con
cin de la desnutricin y el tratamiento de otras infecciones12 (vase la nota desnutricin grave.
3 de la pgina 11 sobre diagnstico de la desnutricin grave). Aunque el tratamiento
y la prevencin de
la deshidratacin
8.1 Evaluacin de la deshidratacin son fundamentales,
La evaluacin del estado de hidratacin es difcil en los nios con des- el cuidado de estos
nutricin porque muchos de los signos que se usan normalmente dejan nios debe centrarse
de ser fiables. La turgencia cutnea es difcil de observar en los nios con tambin en la atencin
marasmo debido a la ausencia de grasa subcutnea; sus ojos tambin pue- de la desnutricin y el
den estar normalmente hundidos. La prdida de elasticidad cutnea puede tratamiento de otras
estar oculta por el edema en los nios con kwashiorkor. En ambos tipos de infecciones.
desnutricin la irritabilidad o la apata del nio dificultan la evaluacin del
estado mental. Los signos que siguen siendo tiles para evaluar el estado
de hidratacin son: la sed intensa (un signo de algn grado de deshidra-
tacin) y la letargia, las extremidades fras y hmedas, el pulso radial dbil
o ausente y la oliguria o anuria (signos de deshidratacin grave). En los
nios con desnutricin grave a menudo es imposible distinguir con certeza
cuando hay algn grado de deshidratacin de la deshidratacin grave.
12 Vase tambin: Tratamiento de los nios con infecciones graves o desnutricin grave.
WHO/FCH/CAH/00. 1
< 36 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, administrando de 70 a 100 ml/kg en 12 horas. Comenzar
dando unos 10 ml/kg por hora durante las dos primeras horas; seguir a este ritmo o menor en funcin de la
sed del nio y las deposiciones continuas. La acentuacin del edema es un indicio de sobrehidratacin. Los
lquidos que se dan para mantener la hidratacin una vez corregida la deshidratacin deben basarse en la
cantidad perdida en las deposiciones, como se describe en el plan A.
En la rehidratacin oral o nasogstrica la solucin de SRO debe usarse diluida porque proporciona demasiado
sodio y muy poco potasio. Dos mtodos son posibles para obtener una solucin oral apropiada.
Estas soluciones modificadas proporcionan menos sodio (37,5 mmol/l), ms potasio (40 mmol/l) y el azcar
agregado (25 g/l); ambas son apropiadas para los nios gravemente desnutridos con diarrea.
8.3 Alimentacin
Las madres deben permanecer con sus hijos para amamantarlos y para ayudar a dar la otra alimentacin, que
debe empezarse cuanto antes, generalmente dos o tres horas despus de comenzada la rehidratacin. Deben
darse los alimentos cada dos o tres horas, da y noche.
Algunos nios comen normalmente desde el momento del ingreso, pero muchos no recuperan el apetito
hasta despus de tres o cuatro das, es decir, cuando se han tratado las infecciones. La dieta contiene 75
Kcal/100 ml y est compuesta de:
j leche descremada en polvo, 25 g
j aceite vegetal, 20 g
j azcar, 60 g
j arroz en polvo (u otro cereal en polvo), 60 g y
j agua para la preparacin de 1.000 ml
Organizacin Panamericana de la Salud < 37 >
Mezclar los ingredientes y hervir suavemente durante cinco minutos para cocer el cereal en polvo.
Los nios deben tomar 130 ml/kg por da del rgimen. A los que no beban la cantidad mnima necesaria se
le administrar por sonda nasogstrica dividindola en seis tomas.
Puede usarse leche descremada fresca y ligeramente hervida en lugar de la leche descremada en polvo y el agua.
Dar a los nios tanta cantidad como quieran tomar, teniendo en cuenta que el consumo diario mnimo debe
ser de 120 ml/kg, y deber llegar a 200 ml/kg por da, o ms, a media que aumente el apetito.
La vitamina A debe darse segn se describe en la seccin 9.3. Los preparados multivitamnicos que pro-
porcionan al menos el doble de la cantidad diaria recomendada de todas las vitaminas deben agregarse a la
dieta o darse por separado. El hierro suplementario debe darse cuando el aumento de peso est confirmado
(vase tambin la seccin 7.5).
9. OTROS PROBLEMAS
ASOCIADOS A LA DIARREA
Los nios con fiebre alta (39 C o ms) deben ser tratados rpidamente
para bajar la temperatura. Lo mejor es tratar la posible infeccin con los
antibiticos apropiados y administrar a la vez un antipirtico (como para-
cetamol). La disminucin de la fiebre tambin mejora el apetito y dismi-
nuye la irritabilidad.
9.2 Convulsiones
Frente a un nio con diarrea y antecedentes de convulsiones durante el
episodio diarreico, habr que tener en cuenta los siguientes diagnsticos y
tratamientos:
j Convulsiones febriles: se producen generalmente en los lactantes,
especialmente cuando su temperatura es superior a 40 C o aumenta
muy rpidamente. Habr que bajar la fiebre con paracetamol o se le
puede pasar una esponja con agua tibia por el cuerpo o abanicarlo si
la temperatura pasa de 39 C. En la exploracin se investigar una
posible meningitis.
j Hipoglucemia: se produce a veces en los nios con diarrea, debido a
alteraciones de la gluconeognesis. Si se sospecha hipoglucemia en
un nio con crisis convulsivas o coma, administrar 5,0 ml/kg de so-
lucin de glucosa al 10% por va intravenosa durante cinco minutos.
Si la causa era la hipoglucemia, la recuperacin de la conciencia es
< 40 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
generalmente rpida. En estos casos debe darse solucin de SRO (o agregar glucosa al 5% a la solu-
cin intravenosa) hasta empezar con la alimentacin para evitar que se produzca de nuevo la hipoglu-
cemia sintomtica.
j Hipernatriemia o hiponatriemia: se tratar la deshidratacin con solucin de SRO, segn se describe
en las secciones 4.5.1. y 4.5.2.
En dichas regiones, los nios con diarrea deben examinarse peridicamente en busca de opacidad corneal
y lesiones conjuntivales (manchas de Bitot). Si una de estas lesiones est presente, se administrar vitamina
A oral inmediatamente y de nuevo al da siguiente: dosis de 200 000 unidades para los nios de 12 meses
a 5 aos, 100 000 unidades para los de 6 a 12 meses y 50 000 unidades para los menores de 6 meses. Los
nios que no presenten signos oculares pero padezcan desnutricin grave o que hayan tenido el sarampin
en el ltimo mes tambin deben recibir el mismo tratamiento. Por otro lado, se debe ensear a las madres
a que den a sus hijos corrientemente alimentos ricos en caroteno, como son las frutas y hortalizas amarillas
o anaranjadas y las verduras de hoja verde oscuro. Cuando sea posible, tambin les darn huevos, hgado o
leche entera.
Organizacin Panamericana de la Salud < 41 >
10. ANTIMICROBIANOS
Y OTROS MEDICAMENTOS
de la diarrea por su capacidad para unirse e inactivar las toxinas bacterianas u otras sustancias que causan la
diarrea y por su pretendido efecto protector de la mucosa intestinal. Sin embargo, ninguno ha demostrado
en la prctica su verdadero valor para el tratamiento sistemtico de la diarrea aguda infantil.
Inhibidores de la motilidad intestinal (por ejemplo, clorhidrato de loperamida, difenoxilato con atropina, tintura de
opio, tintura alcanforada de opio, paregrico, codena). Estos medicamentos opiceos u opioides y otros inhibi-
dores de la motilidad intestinal pueden reducir la frecuencia de las deposiciones en los adultos. Sin embargo, no
reducen apreciablemente el volumen de las heces en los nios pequeos. Es ms, pueden causar leo paraltico
grave, el cual puede ser mortal, y prolongar la infeccin debido a que se retrasa la eliminacin de los microorga-
nismos que la originan. Las dosis teraputicas normales pueden producir sedacin y algunos medicamentos de
este grupo farmacolgico resultan txicos para el sistema nervioso central y causan la muerte segn los informes.
No se debe administrar ninguno de estos medicamentos a los lactantes ni a los nios con diarrea.
Subsalicilato de bismuto. Esta sal de bismuto reduce el nmero de deposiciones diarreicas y los sntomas en
los adultos con diarrea del viajero. Administrada cada cuatro horas a nios con diarrea aguda disminuye el
volumen y la frecuencia de las deposiciones aproximadamente un 30%, segn los informes. Sin embargo, la
pauta de tratamiento no suele ser muy factible.
Esteroides. Los esteroides no tienen ningn efecto beneficioso y nunca estn indicados.
Purgantes. Estos pueden empeorar la diarrea y la deshidratacin; por lo tanto, nunca deben usarse.
Organizacin Panamericana de la Salud < 43 >
11. PREVENCIN
DE LA DIARREA
El tratamiento adecuado de las enfermedades diarreicas permite evitar las Durante los 6 primeros
muertes, pero no tiene ninguna repercusin sobre la incidencia de la dia- meses de vida, los
rrea. El personal sanitario que trabaja en los centros de tratamiento es el lactantes deben
ms indicado para ensear a los miembros de las familias y motivarles para ser amamantados
que adopten medidas preventivas. Las madres de los nios que reciben exclusivamente. Esto
tratamiento para la diarrea sern especialmente receptivas a tales ensean- significa que el nio
zas. No obstante, para evitar el saturarlas con demasiada informacin, es sano debe recibir leche
mejor recalcar slo uno o dos de los puntos siguientes, eligiendo el ms materna y ningn otro
apropiado para esa madre y nio concretos. alimento ni lquido,
como agua, t, jugo,
bebidas de cereales, leche
11.1 Lactancia materna de animales o leche
Durante los 6 primeros meses de vida, los lactantes deben ser amaman- maternizada.
tados exclusivamente. Esto significa que el nio sano debe recibir leche
materna y ningn otro alimento ni lquido, como agua, t, jugo, bebidas de
cereales, leche de animales o leche maternizada. La probabilidad de que
los nios amamantados exclusivamente padezcan diarrea o de que mueran
a causa de ella es mucho menor que la de los que no lo son o lo son slo
parcialmente. La lactancia materna tambin protege frente el riesgo de
alergia en la niez, favorece el espaciamiento de los nacimientos y protege
de otras infecciones (por ejemplo, la neumona). La lactancia materna debe
continuarse hasta los 2 aos como mnimo. La mejor manera de favorecer
la lactancia materna es poner al nio al pecho inmediatamente despus de
nacer y no darle ningn otro lquido.
Para alentar la lactancia materna exclusiva y favorecer las prcticas de alimentacin adecuadas, el personal
sanitario debe estar instruido en el uso regular de las curvas de crecimiento para controlar el peso de los
nios. Antes de que un nio con diarrea salga de un establecimiento de salud, se lo debe pesar y anotar el
peso en su curva de crecimiento (anexo 3).
Organizacin Panamericana de la Salud < 45 >
La cantidad de agua que las familias puedan adquirir tiene tanta repercusin sobre la incidencia de las en-
fermedades diarreicas como su calidad; esto es as porque cuanto mayor sea la cantidad de agua, mejor ser
la higiene. Si hay dos fuentes de agua, se almacenar aparte aquella que tenga mejor calidad y se usar para
beber y para preparar los alimentos.
Tambin debe hacerse hincapi en las prcticas individuales de higiene de los alimentos. La educacin
sanitaria para la poblacin general debe subrayar los siguientes mensajes clave en cuanto a la preparacin y
consumo de los alimentos:
j no comer los alimentos crudos, excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan pelado y
comido inmediatamente;
< 46 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
j lavarse las manos muy bien con jabn despus de defecar y antes de manipular o comer alimentos;
j cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior;
j comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer;
j lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de usados;
j mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no cocinados y
los utensilios potencialmente contaminados;
j proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros.
contina
< 48 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
contina
Organizacin Panamericana de la Salud < 49 >
contina
< 50 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
contina
Organizacin Panamericana de la Salud < 51 >
contina
< 52 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
Los estudios13 que evaluaron esta propuesta revelaron que la eficacia del tratamiento con solucin de SRO
en los nios con diarrea aguda no producida por el clera aument al reducir la concentracin de sodio a 75
mEq/l, la de glucosa a 75 mmol/l y la osmolaridad total a 245 mOsm/l. La necesidad de terapia intravenosa
suplementaria no programada en nios que recibieron esta solucin se redujo un 33%, en comparacin con
los tratados con la solucin de SRO estndar (311 mOsm/l). En un anlisis combinado de este estudio y
estudios recientes sobre otras soluciones de SRO de osmolaridad reducida (ente 210 y 268 mOsm/l; sodio,
50-75 mEq/l) se constat que la cantidad de las deposiciones disminua tambin cerca de un 20% y la inci-
dencia de vmitos cerca de un 30%. Por otro lado, la solucin de 245 mOsm/l era tan inocua y al menos tan
eficaz como la solucin estndar de SRO en nios enfermos de clera.
Debido a la mayor eficacia de la solucin de SRO de osmolaridad reducida, especialmente en nios con dia-
rrea aguda no producida por el clera, la OMS y el UNICEF recomiendan ahora que los pases produzcan
y utilicen la siguiente frmula para sustituir a la solucin de SRO recomendada anteriormente.
13 Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation - A report from a meeting of experts jointly organised by UNICEF and
WHO - UNICEF House, Nueva York, 18 de julio del 2001 (WHO/FCH/CAH/01.22).
Organizacin Panamericana de la Salud < 53 >
Correctamente preparada y administrada, la solucin de SRO proporciona agua y electrlitos suficientes para
corregir las deficiencias asociadas a la diarrea aguda. El potasio entra en la composicin de la frmula para
reemplazar las grandes prdidas, especialmente en los lactantes, y de esta forma prevenir una hipopotasiemia
grave; el citrato, para prevenir o corregir la acidosis por falta de bases. La glucosa es fundamental porque cuan-
do se absorbe, promueve la absorcin de sodio y agua en el intestino delgado. Todo esto es cierto independien-
temente de la causa de la diarrea. La solucin de SRO sera ineficaz si no tuviera glucosa.
Soluciones preferidas
j La solucin de lactato de Ringer o, ms correctamente, solucin de lactato sdico compuesta (tambin
llamada solucin de Hartmann para inyectables) es la mejor solucin14 que puede adquirirse en el merca-
do. Proporciona una concentracin adecuada de sodio y suficiente lactato (que se metaboliza a bicarbo-
14 En algunos pases se producen soluciones intravenosas especiales para tratar la deshidratacin debida a la diarrea. Se preferir
siempre que contengan al menos 90 mmol/L de sodio y proporcionen bases y potasio en una proporcin similar a la de la solu-
cin de SRO. Estas soluciones tambin deben contener glucosa para prevenir la hipoglucemia.
< 54 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
nato) para corregir la acidosis. La concentracin de potasio es baja y no contiene glucosa para prevenir la
hipoglucemia. Puede usarse en todos los grupos de edad para el tratamiento inicial de la deshidratacin
grave causada por la diarrea aguda de cualquier causa.
j La solucin de lactato de Ringer con dextrosa al 5% tiene la ventaja adicional de proporcionar glucosa
para prevenir la hipoglucemia. Si se puede adquirir, es preferible a la solucin de lactato de Ringer sin
dextrosa.
Soluciones aceptables
j Solucin salina normal (0,9% NaCl; tambin llamada suero fisiolgico o isotnico) se puede adquirir
fcilmente. No contiene una base para corregir la acidosis ni compensa las prdidas de potasio.
Soluciones inadecuadas
j Las soluciones que slo contienen glucosa (dextrosa) no deben usarse, ya que no contienen electrlitos
y por lo tanto no corrigen las prdidas de electrlitos ni la acidosis. Tampoco corrigen eficazmente la
hipovolemia.
Se han evaluado otros cereales en polvo cocidos para las frmulas de SRO, como el trigo, el maz, el sorgo
y el mijo. Aunque se han realizado menos estudios, los resultados han sido similares a los obtenidos con
las SRO a base de arroz. Por consiguiente, las conclusiones obtenidas con las SRO a base de arroz pueden
aplicarse a estas otras soluciones de SRO a base de cereales.
Se han realizado 22 ensayos clnicos aleatorizados en adultos y nios con clera (siete ensayos) y en nios
con diarrea aguda no producida por el clera (15 ensayos) en los que se compar la inocuidad y eficacia de
la solucin de SRO a base de arroz con la solucin estndar de SRO. La OMS y el Centro Internacional de
Investigacin de Enfermedades Diarreicas de Bangladesh (ICDDR, B) en una reunin consultiva conjunta
sobre la composicin de las SRO, celebrada en Dacca del 10 al 12 de diciembre de 1994, examinaron los
resultados de estos ensayos y llegaron a las siguientes conclusiones:
j las soluciones de SRO a base de arroz son mejores que las SRO estndar para los adultos y nios con
clera y pueden usarse para tratar dichos pacientes siempre que su preparacin sea posible;
j las SRO a base de arroz no son mejores que las SRO estndar para el tratamiento de los nios con dia-
rrea aguda no producida por el clera, especialmente cuando se reanuda la alimentacin rpidamente,
despus de la rehidratacin, tal y como se recomienda para prevenir la desnutricin.
c) Proceso de fabricacin
La fabricacin de este producto consta de tres etapas: 1) disolver las sales y el arroz en polvo en agua, 2)
calentar la solucin, y 3) secar el producto. El secado puede hacerse en una secadora de lecho fluido o en un
cilindro rotatorio. El producto objeto de prueba se elabor con este ltimo sistema, una tecnologa gene-
ralmente usada para los cereales que proporciona buena homogeneidad, gelatinizacin (y en consecuencia
buena digestibilidad) y estabilidad qumica y bacteriolgica. Existen otras tcnicas y queda en manos del
fabricante seleccionar la ms apropiada.
d) Establecimientos de produccin
La industria alimentaria usa diferentes tecnologas para fabricar las SRO a base de arroz. Por consiguiente,
las empresas farmacuticas que normalmente fabrican SRO y quieren elaborar SRO a base de arroz es muy
probable que tengan que adaptar el establecimiento de produccin e instalar el equipo necesario. Puesto que
esto implicar una inversin considerable, quiz slo est justificado cuando se garantice una produccin
regular.
< 56 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
e) Condiciones de fabricacin
Los productos farmacuticos, como las SRO, slo se elaborarn si el fabricante est autorizado. Las instala-
ciones y el proceso de produccin deben cumplir las buenas prcticas de fabricacin de los productos farma-
cuticos establecidas por la OMS. Si las SRO a base de arroz se consideran medicamentos, su produccin
se limitar a los fabricantes que siguen dichas normas.
Las condiciones de fabricacin en la industria alimentaria, como por ejemplo la garanta y el control de
calidad, no cumplen normalmente las buenas prcticas de fabricacin. Aunque las SRO a base de arroz no
se calificaran como medicamentos, sera conveniente fijar unas normas mnimas de produccin, basadas en
las buenas prcticas de fabricacin; por ejemplo, la asignacin de un espacio independiente para al menos
los procesos de llenado, dosificacin y sellado. Por otro lado, las concentraciones individuales y totales de las
sustancias presentes en las SRO a base de arroz deberan estar estrictamente dentro de los lmites especifi-
cados en las monografas para las sales de rehidratacin oral (BP, USP, IP, etc.), independientemente de que
en este sector de la industria se establezcan unos lmites ms amplios. Adems, es importante que haya con-
troles estrictos de la contaminacin microbiana del arroz y el agua empleados en el proceso de fabricacin.
Todava no existen directrices especficas para la fabricacin de las SRO a base de arroz, pero gran parte de
la informacin necesaria puede encontrarse en el documento Sales de rehidratacin oral, planificacin, esta-
blecimiento y operacin de los establecimientos de produccin (WHO/CDD/SER/85.8).
Dado que el arroz es un producto orgnico natural, es normal que su composicin pueda variar, que con-
tenga impurezas e infestaciones de larvas de insectos. Es probable que haya multiplicacin microbiana si se
almacena el arroz o la harina de arroz en condiciones ambientales con calor y humedad. Tambin es posible
que el arroz haya estado expuesto a contaminantes atmosfricos o productos qumicos y por consiguiente
contenga metales pesados, plaguicidas, etc. no deseados (los lmites mximos de residuos de plaguicidas
figuran en el Codex Alimentarius, volumen 2, seccin 1). Por otro lado, el arroz suele tratarse con productos
qumicos contra la oxidacin despus de la cosecha para evitar que se enrancie. Los residuos indeseados no
se extraen ni se eliminan durante el proceso de molienda, excepto en los casos en los que el arroz o la harina
de arroz se tratan o purifican con mtodos especiales (calor, gas, radiacin, etc.).
El arroz de la flor de arroz en su forma natural no se suele usar en las preparaciones farmacuticas y por
consiguiente no hay normas de calidad pertinentes. El arroz se usa, sin embargo, en forma de almidn, para
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el cual se han establecido criterios de calidad aplicables. La calidad del arroz usado en las preparaciones
alimentarias debe cumplir las especificaciones o normas establecidas por la Direccin Federal de Frmacos
y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). Estas se basan normalmente en las directrices elaboradas por la
Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO). Un proyecto de norma
del Codex para el arroz se encuentra en la referencia: ALINORM 95/29, apndice III.
Una adaptacin o cambio de la dosis de SRO a escala nacional (por ejemplo, de una dosis de un litro a una
dosis para 500 ml) tiene importantes consecuencias operativas y programticas. Por consiguiente, antes de
cualquier cambio en el tamao del envase es importante tratar detenidamente dicha determinacin con las
autoridades correspondientes o con el Director Nacional del Programa Nacional de control de enfermeda-
des diarreicas o el Director de Salud.
Se presenta a continuacin un ejemplo de una curva de crecimiento que puede usarse para representar los
cambios en el peso corporal de un lactante o nio pequeo. Del mimo modo que mantener una buena
nutricin es importante para prevenir la diarrea, un episodio de diarrea puede ser el mejor momento para
comenzar a utilizar una curva de crecimiento si no se tiene ya una.
La curva de crecimiento no sirve para determinar el estado de nutricin de un nio en un momento dado.
Ms bien, su principal aplicacin es vigilar el crecimiento a lo largo del tiempo midiendo los cambios de peso
(a continuacin se muestra un ejemplo de la curva de crecimiento de un nio). El lactante o el nio pequeo
se deben pesar a intervalos regulares y cada peso se anotar en la columna vertical correspondiente a su edad.
Si la lnea que une los pesos sucesivos va hacia arriba y paralela a las lneas continuas dibujadas (flechas A y
C en el grfico), el nio est creciendo adecuadamente. Si la direccin de la lnea es horizontal o hacia abajo
(flecha B) indicar un crecimiento deficiente debido a una nutricin inadecuada o a una enfermedad. Estos
modelos son especialmente tiles en el primer ao de vida; en los nios mayores suelen producirse leves
fluctuaciones en el crecimiento que no indicarn nada anormal.
_____________________________________________ 20
_____________________________________________ 19
18 18
Madre
17 17
Padre
16 16
Espaciamiento de los nacimientos 15
15
PESO 14 14
1 AO
13 13
12 12
11 11
10 10
9 9
KILOGRAMOS
8 8
7
6
5
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
4
3
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
2
Jun
Jul
Ago
Septi
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
Abr
May
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jun
Jul
Ago
Septi
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
Abr
May
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Las dos curvas dibujadas muestran la forma de las curvas de crecimiento normal. Las curvas de crecimien-
to de la mayora de los nios sanos estarn entre estas dos lneas o por encima de la superior. Si el peso de
un nio est muy por debajo de la lnea de referencia inferior habr que preocuparse. Sin embargo, aun en
este caso es la direccin de la curva de crecimiento del nio lo que es verdaderamente importante.
< 60 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
Los nios de cerca de 1 ao suelen tener bastante grasa bajo la piel de los brazos. Cuando el nio tiene 5
aos, hay mucha menos grasa y ms msculo. Por este motivo, el permetro braquial de un nio bien ali-
mentado sigue siendo casi el mismo en edades comprendidas ente 1 y 5 aos. Sin embargo, si el nio est
desnutrido el permetro se reduce porque el brazo adelgaza, lo cual se debe a una disminucin de la cantidad
de msculo y de grasa. Con una cinta mtrica especial colocada alrededor de la parte media del brazo se
puede determinar si un nio de 1 a 5 aos est desnutrido o no.
La cinta debe ser de un material que no sea elstico y las marcas en la cinta deben colocarse con exactitud.
Para usar la cinta:
Colocar la cinta alrededor del punto medio del brazo del nio con el codo extendido, sujetar de los dos
extremos firmemente y ver qu color toca la marca de 0 cm de la cinta:
j si toca la parte verde, el nio est bien nutrido.
j si toca la parte amarilla, el nio est moderadamente desnutrido.
j si toca la parte roja, el nio est gravemente desnutrido.
CLASIFICACIN
ANTERIOR
No tiene deshidratacin
Deshidratacin leve
Deshidratacin moderada
Deshidratacin grave
ACTUAL
No presenta signos de deshidratacin
Algn grado de deshidratacin
Deshidratacin grave
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Porcentaje de prdida de peso corporal
< 62 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
Explicarle porqu podra ser de ayuda para su hijo amamantarle exclusivamente y lo que necesita hacer para
incrementar la cantidad de su propia leche. Subrayarle que se necesitan paciencia y perseverancia.
j Reforzar su confianza; ayudarla a sentir que puede producir suficiente cantidad de leche para su hijo.
Intentar verla y hablar con ella a menudo, al menos dos veces al da.
j Comprobar que come y bebe suficiente.
j Animarla a descansar ms, y a intentar relajarse cuando amamanta.
j Explicarle que debe tener a su hijo cerca de ella, proporcionarle mucho contacto piel con piel, y hacer
por l tanto como sea posible. Las abuelas pueden ayudar si se hacen cargo de otras responsabilidades,
pero no deberan atender al nio en este momento. Ms tarde podrn hacerlo de nuevo.
j Explicar que lo ms importante es dejar que su hijo mame cuanto ms mejor, al menos 10 veces en 24
horas, o ms si quiere:
puede ofrecerle el pecho cada dos horas;
debera dejarle mamar siempre que parezca interesado;
debera dejarle mamar ms tiempo que antes en cada pecho;
debera tenerlo con ella y amamantarlo por la noche;
a veces es ms fcil dar de mamar a un nio cuando est somnoliento.
j Hablar de cmo dar otros alimentos lcteos, mientras espera que fluya su leche, y cmo reducirlos a
medida que su leche aumenta.
j Mostrarle cmo dar otros alimentos con una taza, no con bibern. No debe usar chupete.
j Si su hijo no quiere mamar porque el pecho parece no proporcionarle mucha leche, ayudarla a encontrar
la forma de darle leche mientras succiona el pecho. Por ejemplo, con un cuentagotas o una jeringa.
j Durante los primeros das, debera dar la cantidad completa de alimento artificial recomendada para
un nio de su mismo peso o la misma cantidad que le estaba dando antes. Tan pronto como su leche
empiece a fluir, puede comenzar a reducir el total diario en 30 a 60 ml cada da.
j Comprobar el aumento de peso del nio y la excrecin de orina, para cerciorarse de que est obteniendo
suficiente leche:
si no est obteniendo lo suficiente, no disminuir el alimento artificial durante algunos das;
si fuese necesario, aumentar la cantidad de leche artificial durante un da o dos. Algunas mujeres pue-
den reducir la cantidad ms de 30 a 60 ml cada da.
j Si un nio an toma pecho algunas veces, el suministro lcteo aumenta en pocos das. Si un nio ha
dejado por completo la lactancia, puede demorar de 1 a 2 semanas o ms la produccin de una buena
cantidad de leche.
15 Referencia: Cmo ayudar a las madres a amamantar por F. Savage King. Edicin revisada 1992. Fundacin Africana de Medicina
e Investigacin (AMREF), Box 30125, Nairobi, Kenya. Adaptacin India por R.K. Anand, ACASH, P.O. Box 2498, Bombay
400002)
Organizacin Panamericana de la Salud < 63 >
Tiene el nio diarrea? Dos de los signos siguientes: Si el nio no tiene otra clasificacin grave:
Dar lquidos para la deshidratacin grave (Plan C).
SI LA RESPUESTA OBSERVAR Y DETERMINAR para la Letargia o inconsciencia
O
ES AFIRMATIVA, DESHIDRATACIN Ojos hundidos
Observar el estado general del nio: Si tiene otra clasificacin grave:
PREGUNTAR: No es capaz beber o bebe con dificultad DESHIDRATACIN
Es letrgico o inconsciente? Enviar URGENTEMENTE al hospital con la madre
El pliegue cutneo se recupera muy GRAVE
Hace cunto Est intranquilo o irritable? dndole sorbos frecuentes de SRO en el camino.
despacio
tiempo? Aconsejar a la madre que contine dndole el pecho.
Observar si los ojos estn hundidos.
Hay sangre Si tiene 2 aos o ms y hay clera en la zona, administrar
Ofrecer lquido al nio:
en las heces? antibiticos contra el clera.
No es capaz beber o bebe con dificultad?
Clasificar la Dos de los signos siguientes:
Bebe vidamente o est sediento? Dar lquidos, suplementos de cinc y comida para tratar algn
DIARREA
grado de deshidratacin (Plan B).
El pliegue cutneo del abdomen se Intranquilo, irritable
recupera: Ojos hundidos
Muy despacio (ms de 2 segundos)? Bebe vidamente, est sediento ALGN GRADO DE Si el nio tiene una clasificacin grave:
DESHIDRATACIN Enviar URGENTEMENTE al hospital con la madre
Despacio? El pliegue cutneo se recupera despacio dndole sorbos frecuentes de SRO en el camino.
Aconsejar a la madre que contine dndole el pecho.
Indicar a la madre cuando volver de inmediato.
No hay signos suficientes para clasificar Dar lquidos, suplementos de cinc y comida para tratar la diarrea
como algn grado de deshidratacin o
SIN
en el hogar (Plan A).
deshidratacin grave
DESHIDRATACIN
Indicar a la madre cuando debe regresar de inmediato.
y si la diarrea Hay deshidratacin DIARREA Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a menos que
persiste 14 das GRAVE tenga otra clasificacin grave.
Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
Sangre en las heces Tratar durante tres a cinco das con un antibitico eficaz
y si hay sangre frente a Shigella de la regin. Tratar la deshidratacin y
SANGRE EN LAS
en las heces administrar cinc.
HECES
Seguimiento durante dos das.
Aumentar la ingestin de lquidos en caso de diarrea y seguir dando alimentos
(Ver las indicaciones sobre ALIMENTACIN del cuadro ASESORAR A LA MADRE)
Comenzar aqu Comience la infusin IV de inmediato. Si el nio puede beber, administrarle SRO por va oral
mientras se instala el goteo. Dar 100 ml/kg de solucin de lactato de Ringer (o de no haber,
Puede dar el lquido S solucin salina normal) del siguiente modo:
intravenoso (IV) de inmediato?
EDAD Primero dar 30ml/kg en: Luego dar 70ml/kg en:
Lactantes < 12 meses 1 hora* 5 horas
Nios 12 meses a 5 aos 30 minutos* 2 horas
Reevaluar al nio cada una o dos horas. Si no mejora el estado de hidratacin, administrar el
goteo IV ms rpidamente.
NO Administrar tambin SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el nio pueda beber,
generalmente despus de tres o cuatro horas (lactantes) y una o dos horas (nios).
Reevaluar al lactante despus de seis horas y al nio despus de tres horas. Clasificar la
deshidratacin. Luego, elegir el plan apropiado (A, B, C) para continuar el tratamiento.
Se puede administrar
el tratamiento intravenoso
cerca (recorrido de no ms Enviar al paciente URGENTEMENTE al hospital para tratamiento intravenoso.
de 30 minutos)? S Si el nio puede beber, proporcionar a la madre la solucin de SRO y mostrar cmo dar al nio
sorbos frecuentes durante el viaje.
NO
Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
Comenzar la rehidratacin por sonda (o va oral) con solucin de SRO: dar 20ml/kg/hora durante
Est capacitado para usar
una sonda nasogstrica seis horas (total 120 ml/kg).
(NS) para la rehidratacin? Reevaluar al nio cada una o dos horas:
Si vomita repetidamente y hay mayor distensin abdominal, administrar la solucin ms
NO S lentamente.
Si el estado de hidratacin no mejora despus de tres horas, enviar al nio para que reciba
tratamiento intravenoso.
Es capaz de beber el nio?
Despus de seis horas, reevaluar al nio. Clasificar la deshidratacin. Luego, elegir el plan
apropiado (A, B, C) para continuar el tratamiento.
NO
Enviar URGENTEMENTE NOTA: Si fuera posible, mantenga al nio en observacin durante al menos seis horas despus
el nio al hospital para de la rehidratacin para tener la seguridad de que la madre puede mantener la hidratacin
tratamiento intravenoso o NS
administrndole por va oral la solucin de SRO.
525 Twenty-third Street, NW
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