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INTRODUCCIN
A principios del siglo XX solamente se realizaban procedimientos en la pared del trax, haba
dificultad al abordar la cavidad torcica: neumotrax, colapso pulmonar, desviacin del
mediastino y respiracin paradjica.1
En ciruga de trax existen consideraciones anestsicas relacionadas con las sondas de doble
luz y la fibra ptica (broncoscopio flexible), que hacen posible la intubacin bronquial
selectiva, la ventilacin diferencial, la anestesia y ventilacin a un solo pulmn; por otro lado,
el monitoreo no invasivo con oximetra de pulso (SaturacinO2%), capnografa y capnometra
(EtCO2) y la espirometra transanestsica (curvas presin-volumen, flujo-volumen) o el
comportamiento de las presiones durante la ventilacin permiten la vigilancia continua del
intercambio gaseoso,1 No son fiables para la comprobacin de un mtodo de aislamiento
pulmonar, al igual que el mtodo clnico, solo la broncoscopa flexible (mtodo ideal) no
ofrece una colocacin a ciegas.
ANTECEDENTES
Intubacin bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopa Dra. Ma. Rosario Patricia Ledesma Ramrez
para el anestesilogo
Histricamente el primer tubo o sonda de doble luz (SDL) que se us fue la sonda de Carlens
en 1949 para el bronquio izquierdo, diseado con un gancho o espoln que se abocaba en la
carina principal.2 En 1985 se emplea en el INER para el lavado bronquioalveolar como
tratamiento de la proteinosis alveolar, posteriormente en 1988 por primera vez en el INER se
emplea la sonda de doble luz desechable tipo Robertshaw izquierda 37 Fr. diseada de
cloruro de polivinilo (PVC) en la intubacin bronquial selectiva.
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
La anestesia en ciruga torcica es necesario abordarla desde un punto de vista integral. a).
Periodo preanestsico: contempla la valoracin preanestsica del paciente con patologa
respiratoria (indicacin y seleccin de sonda de doble luz) y la rehabilitacin respiratoria del
mismo; b). Periodo transanestsico: implica la intubacin con SDL y el manejo ventilatorio a
un solo pulmn y c). Periodo postanestsico: trata de la postanestesia, prevencin de
complicaciones, cuidados en recuperacin, manejo del dolor torcico y continuacin de la
rehabilitacin respiratoria.
A). PREANESTSICO
VALORACIN ANESTSICA.
La valoracin preanestsica personalizada del paciente permite evaluar tres puntos
principales: mecnica respiratoria, intercambio gaseoso e interaccin cardiopulmonar;
detectar el estado fsico, la reserva pulmonar, el estado cardiovascular y la rehabilitacin
fsica actual. Se entabla la relacin mdico-paciente y se obtiene el consentimiento bajo
informacin. La preparacin pulmonar juega un papel importante para obtener una funcin
respiratoria ptima previa a la ciruga, adems de mejorar la calidad de vida, y predecir por
medio del VEF1 las posibles complicaciones postoperatorias de acuerdo con la porcin a
resecar del pulmn y del tejido pulmonar funcional residual. 3,4,5,6,7,8 Y por supuesto que es en
este periodo donde se inicia la indicacin y seleccin de las sondas de doble luz.
QU SON LAS SONDAS DE DOBLE LUZ? Las sondas de doble luz en la prctica actual, las hay
de diversos tipos y marcas, tienen un diseo similar y consisten en dos tubos unidos, uno de
los cuales es suficientemente largo para llegar al bronquio principal antes la carina del
bronquio superior izquierdo (SDL izquierda) o nivel del origen del bronquio superior derecho
(SDL derecha); el otro tubo es ms corto, cuyo extremo distal llega a la carina principal. La
SDL tipo Robertshaw, cuenta con un globo traqueal incoloro de alto volumen (25-30 ml.) y un
globo bronquial azul de bajo volumen 2-3 ml., presenta una curvatura mayor y una menor.
Las SDL izquierda y derecha, tipo Robertshaw, se distinguen por el ngulo del extremo
bronquial, la izquierda de 45 y la derecha de 20. Las SDL derecha tienen adems un orificio
que se aboca en la emersin (origen) del bronquio superior derecho, permitiendo la
ventilacin del lbulo superior derecho. Los tamaos existentes en el mercado mexicano son
el 28 izq., 35, 37, 39 y 41 Fr. tanto derechas como izquierdas.9
CMO SELECCIONAR LA SONDA DE DOBLE LUZ? Algunos autores tienen preferencia por la
intubacin selectiva izquierda sobre la derecha, porque elimina el riesgo de atelectasia e
hipoxemia por obstruccin del origen del bronquio superior derecho, con la parte bronquial
de la SDL, el globo bronquial o con el orificio distal de la sonda derecha cuando sta no est
abocada adecuadamente a la entrada del bronquio.9
CRITERIOS DE SELECCIN.
Siempre es ms til seleccionar la sonda con los criterios de:
B). TRANSOPERATORIO
El transoperatorio en ciruga torcica se caracteriza por a). La seleccin de la tcnica
anestsica, del agente anestsico y del monitoreo. b). La indicacin quirrgica para la
intubacin bronquial selectiva, c). El manejo de las alteraciones fisiolgicas en la ventilacin
de decbito lateral, y d). La ventilacin diferencial, PEEP y CPAP para la correccin de
hipoxemia, la anestesia y ventilacin de un slo pulmn.
Anteriormente se utilizaban los catteres para embolectoma (Fogarty size 8 Fr, con 0.5 a 3 ml
de aire) y arteria pulmonar (Swan-Ganz) como bloqueadores bronquiales, colocados a travs
de broncoscopio flexible. Adems de los tubos de una sola luz colocados
endobronquialmente, para obtener el aislamiento pulmonar. Aunque stos ahora rara vez se
emplean en ciruga torcica debido a sus desventajas tcnicas, siguen siendo una alternativa.
En la actualidad hay bloqueadores endobronquiales como el Univent, que es tubo
endotraqueal de una luz con un bloqueador endobronquial integrado, calibres 6 a 9 mm.
Arndt y WEB (wire-guided endobronquial blocker) bloqueador endobronquial dirigido por
alambre, que se colocan a travs de intubacin nasotraqueal.14 El colapso pulmonar unilateral
y la ventilacin de un solo pulmn, slo es factible con las sondas de doble luz, porque al
colapsarse el pulmn a operar (pulmn no dependiente), se facilita y se ampla el campo
operatorio (exposicin quirrgica) y por otra parte, se asegura que solo se ventila el pulmn
no operado (pulmn dependiente).
En las unidades de cuidados intensivos tiene utilidad la intubacin bronquial selectiva con
SDL, en pacientes crticos que requieren ventilacin diferencial, por fistula
broncopleurocutnea, hemoptisis masiva, SIRA y en patologa pulmonar unilateral. 15,16,17,18,19
Se corrobora que la colocacin de la SDL sea la adecuada por medio de a). La exploracin
fsica empleando el mtodo de la inspeccin, palpacin y auscultacin de ambos campos
pulmonares y en forma alterna, b). La espirometra transanestsica, detecta las alteraciones
de la curva flujo/volumen que se producen cuando existen desplazamientos del tubo de doble
luz, c). Los cambios en la oximetra y la capnografa traducen hipoxemia y retencin de CO 2
por colapso del lbulo pulmonar superior y d). Endoscpicamente con el fibrobroncoscopio,
de 3 mm de dimetro, se considera el mtodo ideal; en nuestra experiencia, la mayor utilidad
del empleo del fibrobroncoscopio est en relacin con las alteraciones anatmicas del rbol
traqueobronquial y la certeza de llegar y estar en el sitio adecuado.12,13
COMPLICACIONES
Tamao
Traumatismo va area
C). POSTOPERATORIO
Las complicaciones inmediatas en el postoperatorio son las inherentes a cualquier anestesia y
a la complejidad de la ciruga torcica como en el transplante pulmonar. Evitar el antagonismo
de los relajantes musculares para prevenir broncoespasmo.23,24
BIBLIOGRAFA