888 fácilmente aparente por la presencia de pulso femoral proximal pal- cación para transfusión.
- cación para transfusión.167,172 Hay contraindicación absoluta para
pable, el cual desaparece en sentido distal. Se coloca una pinza arte-
rial y se realiza una incisión transversa al nivel de la bifurcación. El
trombo se extrae haciendo avanzar un catéter de embolectomía con
globo de Fogarty. La presencia de sangrado anterógrado y retró-
grado adecuados sugiere que se extirpó la totalidad del coágulo.
El material embólico a menudo forma un cilindro con la forma
del vaso y debe enviarse para cultivo y estudio histopatológico. Se
recomienda la realización de una angiografía al concluir el procedi-
miento para asegurar que se ha retirado la totalidad del coágulo. La
arteria se cierra y se inicia la anticoagulación con dosis completas.
Cuando un émbolo se aloja en la arteria poplítea, en la mayor
PARTE II
parte de los casos puede extraerse a través de una incisión femoral
utilizando las técnicas antes descritas. Se prefiere el acceso femo­
ral porque el mayor diámetro de esta arteria disminuye la probabi-
lidad de compromiso arterial cuando se cierra la arteriotomía. La
desventaja con el acceso femoral para la embolectomía es la mayor
Consideraciones específicas
dificultad para dirigir el catéter de embolectomía en cada una
de las arterias infrapoplíteas. El uso de fluoroscopia y de catéter de
trombectomía montado sobre guía de alambre pueden superar estos
problemas. De manera alternativa puede ser necesario realizar una
incisión separada para exponer la bifurcación poplítea a fin de lograr
la trombectomía completa.
Surge una situación más compleja cuando un paciente con ante-
cedente de enfermedad vascular periférica desarrolla trombosis in situ
sobre una placa de ateroma preexistente porque, con frecuencia, los
catéteres de embolectomía no pasan a través de dichas oclusiones. De
la misma forma, cuando un injerto de derivación falla, por lo general
se debe a la progresión del ateroma proximal o distal a la anastomo-
sis del injerto o a estenosis intrínseca que se desarrolla en un injerto
venoso. En tales casos, la angiografía inmediata es útil para establecer
la extensión de la oclusión en busca de vasos permeables en sentido
proximal y distal y para decidir cuál es la mejor intervención, ya sea la
trombólisis o la intervención quirúrgica. Las preferencias del cirujano
tienden a determinar el método elegido, pero la decisión se basa en la
presencia o ausencia de buenos vasos receptores y de la disponibilidad
de conductos adecuados para la derivación. Si hay vasos distales en
buen estado y se dispone de un injerto de la safena, se recomienda la
derivación quirúrgica porque es rápida, duradera y fiable. En ausen-
cia de vasos receptores apropiados o de una vena safena, o bien, si el
paciente es de alto riesgo, se recomienda la trombólisis.
Trombectomía en injertos de derivación.  Este procedimiento
tiene más probabilidades de éxito con derivaciones protésicas. La
revisión o recolocación de un injerto de derivación es más apropiada
para fracasos agudos después de injerto venoso porque tiene menos
probabilidades de responder a la trombólisis y necesita de algún tipo
de revisión como destrucción valvular, interposición o ampliación.
La trombectomía de injertos autógenos está propensa al fracaso a
menos que se encuentre y corrija una causa anatómica para el fra-
caso, como la retención de una válvula o rama lateral no ligada. La
realización de una fasciotomía para atender la lesión por reperfusión/
síndrome compartimental es un aspecto importante a considerar.
Complicaciones relacionadas con el tratamiento
de la isquemia aguda de las extremidades
Los eventos relacionados con la trombólisis con catéter están rela-
cionados principalmente con complicaciones hemorrágicas. El
riesgo global de apoplejía hemorrágica por un procedimiento de
trombólisis se encuentra en 1 a 2.3%, con la aparición de com-
plicaciones hemorrágicas en 50% de los casos durante el proce-
dimiento trombolítico.175 Se ha reportado hematoma en el sitio
de punción vascular en 12 a 17% de los casos. La hemorragia de
tubo digestivo se ha reportado en 5 a 10% de los casos. Es poco
común la hematuria después de trombólisis y es indicación para
la búsqueda de tumores en las vías urinarias. En casi 25% de los
pacientes sometidos a trombólisis ocurre hemorragia que es indi-
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el empleo de fármacos trombolíticos en pacientes con cirugía
intracraneal, hemorragia intracraneal en los últimos tres meses o la
presencia de hemorragias activas. La mayor parte de las complica-
ciones hemorrágicas ocurre en el sitio de punción arterial, pero es
posible la hemorragia retroperitoneal inadvertida. La complicación
más temida es la hemorragia intracerebral. Los pacientes de edad
avanzada están más propensos a dicha complicación y por lo tanto
muchos médicos intervencionistas muestran renuencia extrema al
uso de trombólisis en pacientes mayores de 80 años de edad.
Los pacientes tratados por isquemia aguda son susceptibles a
dos complicaciones importantes después de la revascularización, las
cuales incluyen síndromes de reperfusión y compartimental. Otras
complicaciones relacionadas con el procedimiento pueden incluir
recidiva de la trombosis arterial, embolización recurrente y lesiones
arteriales secundarias a la manipulación del catéter con globo.
La reperfusión de la extremidad con isquemia es variable
en cuanto a sus efectos fisiológicos y tiene relación directa con la
gravedad y extensión de la isquemia. Los pacientes con émbolos
en silla de montar sobre la bifurcación aórtica e isquemia grave de
las extremidades pueden desarrollar un síndrome de reperfusión
pleno, en tanto que los pacientes con isquemia muscular mínima
que reciben nueva perfusión en forma oportuna prácticamente no
desarrollan estos efectos. Muchos pacientes con ALI tienen cardio-
patías subyacentes graves y son incapaces de tolerar periodos de
isquemia incluso cortos. Las complicaciones que ocurren después
de la revascularización de las extremidades inferiores y causan
trombosis recurrente se presentan en el cuadro 23-22.
Ocurre síndrome compartimental después de isquemia prolon-
gada, que se continúa con reperfusión. Hay fuga de líquido desde
los capilares hacia el espacio intersticial en los músculos, que están
rodeados en una cubierta aponeurótica no susceptible de distensión.
Cuando la presión en el interior del compartimiento excede la pre-
sión de perfusión capilar, se interrumpe el flujo de nutrientes y ocu-
rre isquemia progresiva, incluso en presencia de pulsos periféricos.
En consecuencia, se debe vigilar a todo paciente que ha sufrido un
evento isquémico y en quien se restableció la perfusión, en busca de
síndrome compartimental, que se caracteriza por dolor intenso en
el compartimiento, dolor a la distensión pasiva del compartimiento
y pérdida sensitiva por compresión nerviosa de los nervios que se
encuentran en el trayecto del compartimiento (cuadro 23-23 y fig.
23-62). El compartimiento afectado más a menudo es el comparti-
miento anterior de la pierna. Las parestesias en los espacios inter-
digitales entre el primer y segundo dedos del pie es diagnóstico de
compresión del nervio tibial anterior (peroneo profundo). La presión
compartimental se mide al introducir un catéter arterial en el com-
partimiento y registrar la presión. Aunque es motivo de controversia,
las presiones superiores a 20 mmHg son indicación para fasciotomía.
Las presiones compartimentales se alivian a través de incisiones en
las caras interna y externa de la pierna. A través de una incisión
interna se realizan incisiones largas sobre la aponeurosis de los
Cuadro 23-22
Complicaciones de la revascularización arterial
Síndrome compartimental
Neuropatía isquémica
Necrosis muscular
Trombosis recurrente
Hinchazón de las extremidades inferiores
Síndrome de reperfusión
 Hipotensión
 Hiperpotasemia
 Mioglobinuria
  Insuficiencia renal
 889
Cuadro 23-23
Compartimientos aponeuróticos de la extremidad inferior

COMPARTIMIENTO COMPARTIMIENTO
COMPARTIMIENTO ANTERIOR COMPARTIMIENTO LATERAL POSTERIOR SUPERFICIAL POSTERIOR PROFUNDO
Músculos Tibial anterior Peroneo largo Gastrocnemio Tibial posterior
Extensor largo de los dedos Peroneo corto Plantar Flexor largo de los dedos
Peroneo lateral corto Sóleo Flexor largo del dedo
Extensor largo del dedo gordo  gordo

CAPÍTULO 23 Enfermedades arteriales

Extensor corto de los dedos
Extensor corto del dedo gordo
Arteria Arteria tibial anterior
Nervio Nervio peroneo profundo
Ramas tibiales anterior y — Arteria tibial posterior
 posterior de la arteria poplítea Arteria peronea
Nervio peroneo superficial — Nervio tibial

compartimientos superficial y profundo. A través de incisión externa
se abren los compartimientos anterior y peroneo. Las incisiones cutá-
neas y aponeuróticas deben tener la longitud adecuada para asegurar
la descompresión total del compartimiento. En 20% de los casos se
encuentran evidencias de rabdomiólisis en los estudios de laborato-
rio. La mioglobina proveniente del músculo dañado se precipita en
los túbulos renales y causa necrosis tubular aguda. La alcalinización
de la orina incrementa la solubilidad de la mioglobina, lo que evita
cristalización en los túbulos. Además de la alcalinización, el trata-
miento consiste en diuresis forzada con solución salina y eliminación
del tejido muscular necrótico que está liberando la mioglobina.
Manifestaciones clínicas de la isquemia crónica
de las extremidades
El término isquemia crónica de las extremidades (CLI, chronic
limb ischemia) se reserva para pacientes con enfermedad arterial
oclusiva demostrada y síntomas que duran más de dos semanas.
Los síntomas incluyen dolor en reposo y pérdida de tejido en la
forma de ulceración o gangrena (cuadro 23-24). El diagnóstico se
corrobora con pruebas diagnósticas sin penetración corporal como
ABI, presión en los dedos de los pies y medición transcutánea de
oxígeno. El dolor isquémico en reposo más a menudo ocurre con
cifras inferiores a 50 mmHg en la presión en el tobillo y < 30 mmHg
Compartimiento
Tibia anterior
Compartimiento
lateral
Peroné
Compartimiento
posterior profundo
Compartimiento
posterior superficial
Figura 23-62.  Ilustración esquemática de los compartimientos apo-
neuróticos de la extremidad inferior.
en el dedo del pie.2 No todas las úlceras son de origen isquémico
(cuadro 23-25). En muchos casos existen otros factores etiológicos
(traumáticos, enfermedades venosas, trastornos neuropáticos) que
contribuyen a la aparición de las úlceras, pero la arteriopatía peri-
férica subyacente puede ser la causante del retraso o de la falta de
cicatrización (fig. 23-63). La cicatrización de las úlceras requiere
una respuesta inflamatoria y una perfusión mayor de la necesaria
para mantener intactos la piel y tejidos subyacentes. Como conse-
cuencia, las presiones de tobillo y dedos de los pies necesarias para
la cicatrización son más elevadas que las observadas con el dolor
isquémico en reposo. Para pacientes con úlceras o gangrena, se
sugiere la presencia de CLI con presiones en el tobillo < 70 mmHg
o presión sistólica en los dedos de los pies < 50 mmHg.2 Es impor-
tante comprender que no existe un consenso definitivo con respecto
a los parámetros hemodinámicos necesarios para establecer el diag-
nóstico de isquemia crónica de las extremidades.
Uno de los sitios más comunes para enfermedad oclusiva es la
arteria femoral superficial en su porción distal, conforme pasa a tra-
vés del conducto aductor. Puede ser que el atrapamiento por el hiato
aductor evite la dilatación compensadora que ocurre en los vasos
con ateroesclerosis. Las estenosis que se desarrollan en este sitio
progresan a oclusión del tercio distal de la arteria femoral superficial
(fig. 23-64). Cuando se desarrolla con lentitud la oclusión distal de
la arteria femoral superficial puede cursar por completo asintomá-
tica por el desarrollo de vasos colaterales provenientes de la arteria
femoral superficial proximal, o de la arteria femoral profunda (PFA,
profunda femoris artery) puede realizarse una derivación de la oclu-
sión y reconstituir la arteria poplítea. La aparición de síntomas está
en función del grado de oclusión, lo adecuado de la circulación cola-
teral y del nivel de actividad del paciente.
Los síntomas de presentación de enfermedad oclusiva femo-
ropoplítea se han clasificado en términos amplios en dos tipos: isque-
mia que pone o no en riesgo a la extremidad. La claudicación es
una isquemia que no pone en riesgo la extremidad, en tanto que el
dolor en reposo, ulceración y gangrena sí ponen en riesgo la extre-
midad y son indicación para intervención urgente. La enfermedad
oclusiva de la arteria femoral puede ocurrir de forma aislada o en
combinación con enfermedad en múltiples sitios que afectan tanto
el segmento aortoiliaco como los vasos tibiales. Los síntomas de
pacientes con enfermedad en múltiples sitios son más graves que
aquellos con enfermedad en un solo sitio. El dolor por oclusión
poplítea o de la arteria femoral superficial aisladas por lo común se
manifiesta como claudicación de la pantorrilla. Aparecen calam-
bres en la pantorrilla durante la ambulación, por lo común a una
distancia reproducible y que se alivian con el reposo. Las activi-
dades como subir escaleras o caminar cuesta arriba también incre-
mentan el dolor. Muchos pacientes reportan empeoramiento de los
síntomas en climas fríos. Es importante valorar si los síntomas son

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