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PARTE I
Consideraciones Básicas

A B

Figura 7-70.  A. El taponamiento pélvico se realiza a través de una incisión en la línea media de 6 a 8 cm, desde la sínfisis del pubis y en dirección
cefálica, con división de la aponeurosis en la línea media. B. El hematoma pélvico diseca a menudo el espacio preperitoneal y paravesical por
debajo de la región presacra, lo que facilita el taponamiento; de otra forma, se efectúa disección digital y se crea el espacio preperitoneal para la
colocación de las compresas. C. Se colocan tres compresas quirúrgicas de laparotomía a cada lado de la vejiga, en un plano profundo del espacio
preperitoneal; la aponeurosis se cierra con polidioxanona de calibre 0 de monofilamento y se cierra la piel con grapas.

trocitos en las primeras 12 h del posoperatorio, después de corregir
la coagulopatía). Los pacientes reciben reanimación estándar en la
SICU y se retira el taponamiento pélvico antes de 48 h, tiempo ele-
gido en forma empírica con base en la experiencia de los autores en
taponamiento hepático. Los autores eligen repetir el taponamiento
si hay sangrado pélvico persistente; cuando hay manifestaciones de
infección, se realizan lavados seriados del espacio preperitoneal.
Otro reto clínico es la fractura pélvica expuesta. En muchos
casos, las heridas se ubican en el perineo y el riesgo de infección
de la cavidad pélvica y osteomielitis es elevado. Para reducir el
riesgo de infección se recomienda la realización de una colostomía
del sigmoides como método de derivación. Las heridas pélvicas
se desbridan en forma manual y luego se irrigan de forma diaria y
pulsátil con alta presión hasta que el tejido de granulación cubre la
herida. Ésta se deja abierta para cicatrización por segunda intención
con la aplicación de un dispositivo VAC.
Fracturas de las extremidades, lesiones
vasculares y síndromes compartimentales
En personas con lesión de extremidades es necesario a menudo
un método multidisciplinario con participación de traumatólogos,
ortopedistas y cirujanos plásticos para el tratamiento de lesiones
vasculares, fracturas, lesiones de tejidos blandos y síndromes com-
partimentales. La estabilización inmediata de fracturas o articula-
ciones inestables se realiza en el quirófano mediante tracción de
Hare, inmovilizador de rodilla o férulas. En pacientes con fracturas
expuestas, la herida se cubre con gasas empapadas en yodopovi-
dona y se administran antibióticos. Las opciones para fijación de
fracturas incluyen fijación externa o reducción abierta y fijación
interna con placas o clavo intramedular. Las lesiones vasculares,
ya sean aisladas o en combinación con fracturas, exigen reparación
urgente. Las lesiones combinadas comunes incluyen fracturas de
la clavícula y primera costilla y lesiones de la arteria subclavia,
luxación de hombro/fracturas humerales proximales con lesio-
nes de arteria axilar, fractura supracondílea/luxación de codo con
lesiones de la arteria humeral, fractura de fémur y lesiones de la
arteria femoral superficial, así como luxaciones de rodilla y lesio-
nes de vasos poplíteos. La angiografía en el quirófano facilita la
intervención rápida y está indicada en pacientes con evidencia de
riesgo de pérdida de la extremidad al momento de llegar a la sala
de urgencias. El acceso arterial para una angiografía de las extremi-
dades inferiores en la mesa de operaciones puede obtenerse por vía
percutánea en los vasos femorales con un catéter arterial estándar,
a través de exposición y canulación directa de los vasos femorales
o con exposición de la arteria femoral superficial (SFA, superficial
femoral artery) justo por arriba de la cara interna de la rodilla.
Existe controversia acerca de qué debe realizarse en primer lugar:
fijación de la fractura o reparación arterial. Los autores prefieren
la colocación de derivaciones intravasculares temporales con oclu-
sión arterial para reducir la isquemia durante el tratamiento de la
fractura, seguida de reparación vascular definitiva. Rara vez puede
considerarse la amputación inmediata por la gravedad de las lesio-
nes ortopédicas y neurovasculares. Esto es en particular cierto si
hay lesión completa de un nervio, además de fractura y lesión arte-
rial.126 Se recomienda la toma de decisiones de forma conjunta con
el equipo de trabajo constituido por el traumatólogo, el ortopedista
y el cirujano plástico/reconstructivista.
Las intervenciones quirúrgicas para lesiones vasculares
siguen los principios estándar de reparación (véase Técnicas de
reparación vascular). Para reparaciones de la arteria subclavia o
axilar se emplean RSVG e injerto de PTFE de 6 mm de diámetro.
Son comunes las lesiones adjuntas del plexo braquial y por lo tanto

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A B
Figura 7-71.  A. Por lo regular se tiene acceso al espacio poplíteo por medio de una incisión en el borde interno (los músculos semitendinoso,
semimembranoso y grácil se han separado y se identifican con diferentes tipos de material de sutura). B. Otro método consiste en un acceso sobre
la cara interna con dos incisiones. La colocación de una derivación de Pruitt-Inahara (flecha) permite el restablecimiento temporal del flujo san-
guíneo, lo que evita la isquemia durante el tratamiento de la fractura.
es obligada la exploración neurológica amplia de la extremidad
antes de la cirugía. Un acceso quirúrgico para la lesión de la arteria
humeral recurre a una incisión longitudinal en la cara interna de la
extremidad superior; puede obtenerse el control proximal al nivel
de la arteria axilar y una ampliación de la incisión en forma de S en
la fosa antecubital proporciona el acceso a la porción distal de la
arteria humeral. Se extirpa el segmento vascular lesionado y se rea-
liza un injerto de interposición terminoterminal con RSVG. Rara
vez es necesaria la fasciotomía de la extremidad superior, a menos
que el paciente manifieste cambios neurológicos preoperatorios o
disminución del pulso hasta la revascularización o se haya prolon-
gado la duración del procedimiento quirúrgico. Para lesiones de la
SFA se efectúa por lo regular fijación externa del fémur, seguida
por RSVG terminoterminal del segmento lesionado de SFA. Es
indispensable la vigilancia estrecha en busca de síndrome com-
partimental de la pantorrilla. El acceso preferido para el espacio
poplíteo en lesiones agudas es una incisión en la cara interna con
separación de los músculos semitendinoso, semimembranoso y
grácil (fig. 7-71). Otra opción es un acceso en la cara interna con
dos incisiones mediante un RSVG más largo, pero es necesaria la
ligadura de la arteria poplítea y las ramas geniculadas. Rara vez,
con heridas abiertas, puede utilizarse un acceso recto posterior con
incisión en forma de S. Si el paciente tiene lesión concurrente de
la vena poplítea, ésta debe repararse en primer lugar con injerto de
interposición con PTFE mientras se realiza la derivación de la arte-
ria. Para una lesión aislada de la arteria poplítea, se efectúa RSVG
con anastomosis terminoterminal. Es habitual el síndrome com-
partimental y está indicada la fasciotomía de cuatro compartimien-
tos en sujetos con probable lesión combinada, arterial y venosa.
Una vez que se repara el vaso y se documenta el restablecimiento
del flujo arterial, se solicita una angiografía en el quirófano si no
hay pulso distal palpable. Puede aplicarse la parálisis vascular con
verapamilo, nitroglicerina y papaverina para el tratamiento de la
vasoconstricción (cuadro 7-11).
El síndrome compartimental, que se presenta en cualquier
parte de las extremidades, consiste en la elevación aguda de la
presión en un espacio cerrado, lo que altera el flujo sanguíneo
vascular a las estructuras en dicho compartimiento. Las causas de
este síndrome incluyen hemorragia arterial en un compartimiento,
ligadura o trombosis venosas, lesiones por aplastamiento y lesio-
nes por isquemia y reperfusión. En pacientes conscientes, el dolor
es el síntoma más notorio; los movimientos activos o pasivos de
los músculos en el compartimiento afectado acentúan el dolor.
También se han descrito parestesias. En la extremidad inferior, las
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CAPÍTULO 7 traumatismos
Cuadro 7-11
Guías terapéuticas para el vasoespasmo arterial
Paso 1: Administración intraarterial de alteplasa (activador
  del plasminógeno hístico) en dosis de 5 mg/20 ml
Si persiste el espasmo, continuar con el paso 2
Paso 2: Nitroglicerina intraarterial, 200 μg/20 ml
Repetir la misma dosis una vez, si es necesario
Si persiste el espasmo, continuar con el paso 3
Paso 3: Verapamilo intraarterial, 10 mg/10 ml
Si persiste el espasmo, continuar con el paso 4
Paso 4: Papaverina intraarterial, en goteo de 60 mg/50 ml
  administrados en 15 min
parestesias entre el primero y segundo dedos de los pies son un dato
característico del síndrome compartimental en etapas iniciales y
es una manifestación sumamente sensible de afectación del com-
partimiento anterior, con alteración del nervio peroneo profundo.
Es posible la progresión a la parálisis; la pérdida de los pulsos es
una manifestación tardía. En pacientes en estado de coma o con
obnubilación, el diagnóstico es más difícil de establecer. En indi-
viduos con antecedentes consistentes e incremento de tensión en
la extremidad debe medirse la presión compartimental con un dis-
positivo manual de Stryker. La fasciotomía está indicada en per-
sonas con gradientes de presión < 35 mmHg (gradiente = presión
diastólica − presión compartimental), con periodos de isquemia > 6 h
o lesiones combinadas, arteriales y venosas. La extremidad infe-
rior se encuentra afectada más a menudo y la descompresión del
compartimiento se efectúa con una fasciotomía de dos incisiones
abarcando los cuatro compartimientos (fig. 7-72). Debe señalarse
que el músculo sóleo puede separarse de la tibia para descomprimir
el compartimiento flexor profundo.
TRATAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS QUIRÚRGICOS
Reanimación después de la lesión
El tratamiento de pacientes que sufrieron traumatismos en la ICU,
ya sea por admisión directa a la sala de urgencias o después de