EXPLORACIN GINECOLGICA
Dra. S. Santisteban, Dr. O. Rigol
La sistematizacin cuidadosa del examen gineco-
lgico propiamente dicho debe garantizar que cada una
de las exploraciones cumpla con su objetivo, sin olvidar
lo fundamental que resulta la realizacin del examen
clnico completo de toda paciente.
HISTORIA CLNICA
La historia clnica est destinada a brindar el cua-
dro ms completo posible de la paciente y de su enfer-
medad cuando acude a nosotros.
El interrogatorio o anamnesis si se realiza con una
secuencia lgica y detallando todos los antecedentes
personales y familiares nos permitir establecer un diag-
nstico probable; pero lo ms importante para llegar al
diagnstico definitivo ser la exploracin plvica com-
pleta. Hay que recordar que la historia de la enfermedad
actual (HEA) debe escribirse con las propias palabras
de la paciente, no con nuestro lxico mdico.
Se debe buscar con particular atencin los antece-
dentes de diabetes, hipertensin, cncer y, en algunos
pases, el de tuberculosis.
Los antecedentes personales siempre son de im-
portancia no tan slo para establecer un posible diag-
nstico, sino tambin para precisar el dao o beneficio
que podemos proporcionar con la teraputica que indi-
quemos. Es asombroso el desconocimiento que mu-
chas mujeres manifiestan cuando le preguntamos por
el tipo de operacin a que ella fue sometida en aos
anteriores y que pudiera ser la causante o el factor
contribuyente de los trastornos que presenta actual-
mente.
La edad de la paciente es un factor importante, ya
que podremos, por ejemplo, definir si se debe realizar
un estudio hormonal o no por infertilidad o trastornos
menstruales de acuerdo con la etapa de la vida en que
se halle la paciente, o tambin podremos precisar si los
sntomas que la aquejan son propios de una etapa
perimenopusica.
En esta historia ginecolgica se deben registrar con
la misma precisin los datos de las gestaciones, partos,
abortos y pesos de sus hijos al nacer, ya que estos de-
talles obsttricos pueden estar relacionados con algu-
no de los sntomas o signos que vamos a encontrar en
el examen especfico de nuestra especialidad.
El dato actual ms importante sobre una mujer para
el gineclogo ser todo lo referente a sus mens-
truaciones: a qu edad comenz, el nmero de das que
le duran, su frecuencia, cantidad, tipo de sangre o co-
lor, existencia de cogulos o no, el tamao de stos, y
la regularidad actual con sus menstruaciones, as como
si stas han variado por algn tipo de mtodo anticon-
ceptivo que est usando la paciente.
El gineclogo o mdico general debe comenzar el
interrogatorio preguntando: "Qu problema Ud. pre-
senta?" o "En qu la podemos ayudar?" Es muy im-
portante que sea la paciente la que plantee su proble-
ma, porque de esa manera podemos detallar si est
suficientemente relajada y confa en el mdico. En mu-
chas ocasiones, este problema reviste para la paciente
un carcter privado, y si el mdico no es cuidadoso y
no logra una correcta entrevista, con suficiente
privacidad, es probable que no obtenga datos de inte-
rs ni pueda valorar la prioridad que ella le da a cada
uno de sus problemas.
En nuestro interrogatorio debemos obtener todos
los datos sobre anticonceptivos, medicamentos, aler-
gias u otros padecimientos que ella tenga para poder
ser integrales en nuestro diagnstico y tratamiento.
La historia sexual podr ser una parte interesante
de la historia ginecolgica general; pero estos datos se
deben ir recogiendo con cautela y mucha profesionalidad
para no producir ninguna ofensa en nuestra paciente.
Por ltimo, no podemos dejar de preguntar los an-
tecedentes patolgicos familiares que tambin pueden
ser el origen de las dolencias. Si la paciente, por ejem-
plo, tiene un problema de hirsutismo o percibe un au-
mento en el crecimiento del pelo, es importante conocer
si este problema no ha estado presente en otros fami-
liares de primera lnea; los antecedentes de cncer de
mama y ovario son imprescindibles, as como los datos
37
de la edad de la menopausia de la madre y la abuela y
los posibles padecimientos de osteoporosis en esa
etapa.
EXAMEN GINECOLGICO
El examen ginecolgico comprende: mamas, ab-
domen, vulva, perineo, vagina, visualizacin del cuello
uterino a travs del espculo, y el tacto bimanual para
valorar las caractersticas del cuerpo uterino y los anejos.
EXAMEN FSICO DE LAS MAMAS
La mama es un rgano par situado en la parte an-
terior del trax. Para su mejor exploracin la dividimos
en regiones (fig. 5.1):
1. La periareolar.
2. El cuadrante superoexterno.
3. El cuadrante inferoexterno.
4. El cuadrante superointerno.
5. El cuadrante inferointerno.
El cncer se presenta con mayor frecuencia en el
cuadrante superoexterno.
Fig. 5.1. Divisin de la mama en regiones: P) regin periareolar;
CSE) cuadrante superoexterno; CSI) cuadrante superointerno; CIE)
cuadrante inferoexterno; CII) cuadrante inferointerno. Tomado de
O Rigol, Ginecologa y obstetricia, Tomo I, 1ra. ed., 1984.
INSPECCIN
Mediante la inspeccin podemos determinar: n-
mero, simetra, posicin, tamao, apariencia, superficie
de las mamas, pezones y retraccin de la piel.
Cada mujer posee sus propias peculiaridades. En
las jvenes, las mamas se ven erguidas en forma cni-
ca; en las delgadas, el pezn y la areola se hallan al
38
nivel del cuarto espacio intercostal. En las obesas, las
mamas pueden descender a veces, como ocurre en
ocasiones despus de la lactancia, ya que no existe la
costumbre de realizar ejercicios puerperales para man-
tener la firmeza de los pectorales.
En las ancianas, los fenmenos de atrofia, soporte
y tono muscular, que se inician en la menopausia y se
extienden hasta la senectud, van a ofrecer a las ma-
mas un aspecto colgante con una declinacin mayor
de los pezones.
La inspeccin de las mamas se considera comple-
ta cuando se tienen en cuenta caractersticas de la piel
y del pezn, tales como enrojecimiento, edema, piel de
"naranja", relieve, o prominencia y simetra (fig. 5.2).
En los pezones se valorarn:
1. Prdidas: que pueden ser transparentes, sangui-
nolentas, amarillas, azules o verdosas y tambin
lechosas o purulentas.
2. Asimetra: no necesariamente tiene que ser pato-
lgica. Los pezones invertidos o aplanados care-
cen de significacin si la paciente refiere que as
han sido desde joven.
Tanto en el cncer de mama como en los procesos
inflamatorios, puede observarse un hundimiento u ho-
yuelo; por lo tanto, cuando no se comprueba a simple
vista debemos orientar algunos movimientos que nos
permita detectarlo precozmente. Este signo se origina
por la retraccin de los ligamentos de suspensin como
consecuencia de la toma o infiltracin de los ligamen-
tos de Cooper. Tales movimientos consisten en:
1. Elevacin de los brazos hacia la cabeza.
2. Unin de ambas manos hacia delante, presionn-
dolas para que contraigan los msculos pectorales.
3. Colocacin de las manos sobre la cadera, compri-
mindolas fuertemente, con lo cual se pueden evi-
denciar depresiones o retracciones.
4. Tambin es posible realizar otras maniobras com-
binadas, entre ellas la de Haagensen; en sta la
paciente se coloca de pie y con las piernas unidas,
descansando sus manos sobre las del explorador,
quien le pide que se incline hacia delante flexionando
el tronco. Cuando no existe una lesin maligna, las
mamas se proyectan hacia delante; pero si una se
mantiene atrs o ambas, ello significa que una
tumoracin est afectando los pectorales y que la
infiltracin es profunda.
La inspeccin se cumple ntegramente cuando ob-
servamos tambin las regiones supraclaviculares y
axilares.

Fig. 5.2. Examen de mamas: a) paciente sentada con los brazos al
lado del cuerpo para inspeccionar simetra, aspecto y depresiones;
b) paciente sentada haciendo presin con los brazos en las caderas
para tensionar los msculos pectorales y observar cualquier depre-
sin; c) paciente sentada con los brazos en alto para inspeccionar la
regin axilar; d) paciente sentada con los brazos y la cabeza hacia
abajo. El mdico realizar palpacin bimanual de ambas mamas
colgantes para inspeccionar la porcin glandular de la mama; e)
paciente con los brazos extendidos a 60 90 para palpar la regin
axilar y buscar la presencia de ganglios; f y g) paciente acostada que
se palpa ambas mamas, con los brazos en alto y a los lados respec-
tivamente, con el objetivo de identificar cualquier tumoracin o
secrecin por el pezn; h) paciente sentada o acostada, a la que se
le inspecciona la regin supraclavicular para identificar ganglios
palpables. Tomado de RC Benson, Handbook of obstetrics and
ginecology, Lauzer, 1983.
PALPACIN
La palpacin puede realizarse con la paciente de
pie o acostada. Si est acostada se recomienda colo-
carle una almohadilla debajo del hombro correspondien-
te a la mama que se va a examinar, por cuanto facilita
una mejor exploracin. Esta ltima debe ser sistemti-
ca, y comienza por la mama supuestamente sana, si la
enferma refiere padecer alguna enfermedad.
Cuando la paciente est acostada, las manos se
aplanan uniformemente sobre la pared torcica, por ello
preferimos esta posicin y siempre la indicamos desde
el comienzo.
Con extrema delicadeza utilizamos la cara palmar
de los dedos unidos para hacer ligera presin contra la
parrilla costal y palpar primero la regin periareolar y
luego el cuadrante superoexterno. Despus siguiendo
un movimiento circular, examinamos todos los cuadran-
tes y volvemos al punto inicial.
La palpacin de la mama debe completarse pre-
sionando suavemente el pezn entre los dedos ndice y
pulgar, con el objetivo de investigar la aparicin de
secreciones. Es aconsejable, adems, la medicin de
las mamas en sentido longitudinal y transversal (fig. 5.3).
Cuando comprobamos la presencia de un ndulo,
debemos precisar los aspectos siguientes:
1. Localizacin: detallar en qu cuadrante est si-
tuado.
2. Tamao: medir con una cinta mtrica su dimetro
aproximado.
3. Contorno: precisar si es regular, liso o irregular.
4. Consistencia: determinar si la masa es blanda,
qustica, firme o dura.
5. Movilidad: definir si se desplaza fcilmente o se
mantiene fijo.
6. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con
la palpacin.
7. Lnea de demarcacin: valorar si se facilita o di-
ficulta establecer sus lmites.
Es conveniente examinar la axila y la regin
supraclavicular para tratar de descartar la presencia
de adenopatas (ver libro de texto de Propedutica).
AUTOEXAMEN DE MAMAS
El personal que labora en las unidades de salud
pblica constituye un elemento clave en la educacin
de las mujeres con respecto al autoexamen de las ma-
mas. La tcnica puede impartirse mediante charlas
directas y demostrativas o a travs de los medios masi-
vos de comunicacin radiales, escritos o televisivos.
Las mujeres deben realizarse este autoexamen de
forma regular y sistemtica, mensual o trimestral. El
momento ideal es despus de sus menstruaciones; en la
etapa posmenopusica debe realizarlo en una fecha fija.
Qu persigue el autoexamen?
Que la mujer pueda detectar los signos siguientes:
enrojecimiento de la piel, hundimientos, ndulos,
39

engrosamientos, retracciones, cambios en la simetra,
tamao y consistencia de las mamas. Si comprueba
algunos de estos signos debe acudir inmediatamente al
policlnico para ser reconocida por un facultativo y va-
lorar su estudio con otros medios diagnsticos.
INSPECCIN, PALPACIN
Y PERCUSIN DEL ABDOMEN
Como complemento de la exploracin ginecolgica
se precisa el examen de abdomen en toda paciente.
El trazado imaginario sobre la pared anterior de 2 l-
neas verticales (desde los puntos medio claviculares
40
a
Fig. 5.3. Medicin de la mama: a) transversal;
b) longitudinal.
hasta el punto medio inguinocrural) y de 3 lneas hori-
zontales al nivel de la base de la apndice xifoides, extre-
midades inferiores de las dcimas costillas y espinas iliacas
anterosuperiores, permiten la divisin del abdomen en
9 regiones:
1. Epigastrio e hipocondrios derecho e izquierdo en la
parte superior.
2. Flancos derecho e izquierdo y regin umbilical, en
la parte media.
3. Fosas iliacas derecha e izquierda e hipogastrio en
la parte inferior (fig. 5.4).
Fig. 5.4. Divisin del abdomen en regiones: 1. hipocondrio dere-
cho; 2. epigastrio; 3. hipocondrio izquierdo; 4. flanco derecho;
5. regin umbilical; 6. flanco izquierdo; 7. fosa iliaca derecha; 8.
hipogastrio; 9. fosa iliaca izquierda. Tomado de O Rigol, op. cit.
 Para la inspeccin del abdomen, la paciente debe-
r estar de pie o acostada y haber evacuado la vejiga
con anterioridad. El local debe estar bien iluminado. En
la inspeccin del abdomen se identifica su forma lige-
ramente convexa en pacientes sanas, as como la mag-
nitud de su volumen que deber estar acorde con la
edad, el peso y la talla de la mujer, presencia o no de
estras y cicatrices, as como comprobar la existencia
o no de redes venosas superficiales y cambios de colo-
racin.
El aspecto y la situacin del ombligo son detalles
que tambin deben tenerse presentes en la inspeccin
abdominal.
La palpacin del abdomen define las impresiones
obtenidas durante la inspeccin, y, adems, permite la
recogida de otros datos no factibles por la simple ob-
servacin. La paciente debe estar en decbito dorsal,
con las piernas flexionadas; pero puede resultar ms
til la posicin de Trendelenburg y, en ocasiones, la
posicin de pie.
El mtodo palpatorio en su primera fase ha de ser
superficial y luego profundo, de acuerdo con los princi-
pios establecidos en la propedutica. Se comenzar por
la zona que se supone normal. No debe olvidarse la pal-
pacin lumboabdominal, necesaria en la exploracin del
rin.
Durante la palpacin se buscarn principalmente:
1. Eventraciones o hernias.
2. Presencia de ascitis.
3. Presencia de masa tumoral y sus caractersticas
(consistencia, movilidad y superficie), as como su
ubicacin topogrfica.
4. Presencia de asas distendidas.
La percusin del abdomen debe ser realizada se-
gn los principios de la propedutica.
El abdomen de las pacientes operadas debe ser
auscultado para poder diagnosticar los ruidos hidroa-
reos y descartar el leo paraltico posoperatorio.
INSPECCIN Y PALPACIN
DE LA VULVA Y EL PERINEO
En un correcto examen ginecolgico es indispen-
sable comenzar con la exploracin meticulosa de los
rganos genitales esternos, incluyendo el perineo.
Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene
una distribucin femenina o masculina, si existe algn
folculo del vello infectado o cualquier otra alteracin.
La piel de la vulva y regin perineal no debe tener de-
coloracin o dermatitis. Con delicadeza se deben en-
treabrir los labios menores para ver las caractersticas
del cltoris que debe tener no ms de 2,5 cm de largo y
la mayor parte de ste subcutneo. En esta regin se
pueden encontrar lesiones de infecciones de trasmi-
sin sexual. Adems, en la zona vestibular se encuen-
tran las glndulas de Bartholin, que si se palpan
aumentadas de tamao se puede deber a un quiste como
secuela de una infeccin anterior.
En el captulo 38 se describirn los distintos tipos
de himen. El ms importante es el himen imperforado,
ya que es el nico que interesa por su repercusin en la
adolescente cuando presente su menarqua.
En la paciente que se halla en las etapas de
perimenopausia o posmenopausia, se debe observar
tambin la uretra, porque muchos sangramientos esca-
sos que se notan las mujeres de la mediana y tercera
edad pueden corresponderse con lesiones a ese nivel o
a plipos uretrales.
INSPECCIN DE LA VAGINA
Y EXAMEN DEL CUELLO
UTERINO CON ESPCULO
Y VALVAS
La vagina primero ser inspeccionada con el
espculo para observar cualquier anormalidad y reali-
zar la prueba de Papanicolaou, conocida por nosotros
como prueba citolgica antes de realizar el examen
bimanual.
El espculo debe ser colocado sin lubricacin pero
con delicadeza. Existen distintas variedades de
espculos (Graves, Cusco, Collins, etc.). El ms utili-
zado en nuestro medio es el de Graves en sus tres ta-
maos, el cual es autosostenible. La seleccin del tipo
de espculo que se vaya a utilizar depender de los datos
obtenidos en el interrogatorio a la paciente, as como de la
edad y paridad, entre otros factores (fig. 5.5).
Para la visualizacin de la vagina de una nia se
debe utilizar un espculo nasal o de Huffman u otoscopio
largo, los cuales son de gran valor para el examen de
estas pacientes (ver captulo 38).
Despus la vagina ser palpada con delicadeza con
los dedos ndice y medio. Casi siempre es elstica, suave
y no dolorosa.
Para colocar el espculo, los dedos de la mano iz-
quierda (pulgar e ndice) separan los labios para expo-
ner el introito y, simultneamente, con la mano derecha
se empua el espculo (fig. 5.6), el cual se debe intro-
ducir sin lubricar. Se mantendr su hendidura en co-
rrespondencia con la hendidura vulvar o ligeramente
oblicuo (fig. 5.7). Franqueado el introito vaginal, se rea-
liza un doble movimiento, de penetracin y rotacin
41

Fig. 5.5. Tipos de espculos: a) Graves; b) Pederson; c y d) Sims.
Tomado de RC Benso, Handbook of obstetrics and ginecology,
Lauzer, 1983.
del espculo en sentido de las manecillas del reloj
(fig. 5.8); se introduce hasta el fondo de la vagina y se
expone el cuello uterino. Despus de abierto el espculo,
se fija, para lo que el mdico realiza un cambio de mano:
lo abre con la mano izquierda y rota el tornillo de fijacin
con la mano derecha (fig. 5.9). En cualquier proceder
quirrgico es importante no cruzar las manos entre s.
El examen del cuello uterino tambin se puede rea-
lizar con dos valva vaginales las cuales resultan de ms
fcil manipulacin; pero este uso se plantea para los
salones de operaciones ginecolgicas y para la revi-
sin de la vagina y el cuello despus del parto.
PRUEBA DE PAPANICOLAOU
El estudio de las clulas desprendidas de las capas
ms superficiales de la vagina y del exocrvix, y, oca-
sionalmente del endocrvix, ha permitido la obtencin
de datos de gran inters desde el punto de vista ovrico
y del diagnstico de las neoplasias malignas, adems
de poder detectar cambios displsicos que alertan so-
bre cambios que pueden degenerar, con el decursar de
los aos, en lesiones malignas.
En nuestro medio este examen se conoce con el
nombre de prueba citolgica, pero su nombre es prue-
ba de Papanicolaou, y en muchos pases se le dice el
Papa-test o Papa-smear.
42
La toma de muestra para extendidos vaginales debe
realizarse con precaucin y sin manipulaciones intra-
vaginales anteriores. Para ello la paciente no debe ha-
ber realizado el coito en las ltimas 48 horas ni haber
recibido irrigaciones vaginales.
La toma para el estudio orgnico o la pesquisa del
cncer cervicouterino se debe hacer directamente del
exocrvix en la zona escamocolumnar mediante ras-
pado superficial, con la esptula de Ayre o un depresor
(fig. 5.10). Luego se tomar otra muestra del fondo del
saco posterior.
EXUDADO VAGINAL EN FRESCO
Previa colocacin del espculo, se toma una mues-
tra del fondo del saco posterior con un aplicador est-
ril. La secrecin se descarga en un tubo que contiene 1
2 mL de solucin salina, y se traslada al laboratorio
donde se centrifuga y se deposita una gota entre el
cubre y portaobjetos para observarla en el microscopio.
Se puede preparar una muestra con una gota de
hidrxido de potasio a 10 % y se cubre con un cubre-
objeto para la identificacin de levaduras.
Para hacer un diagnstico de vaginosis bacteriana
se deben tener en cuenta los 4 factores siguientes:
1. Secrecin caracterstica: color blanco, grisceo y
homognea, como un vaso de leche vertido en la
vagina, o sea, no sale del cuello.
2. Toma del pH vaginal.
3. Prueba de las aminas que se realizar enfrentando
las secreciones con una gota de KOH a 10 %; se
desprender el olor caracterstico a pescado.
4. Observacin por microscopia de clulas guas o
claves.
Para hacer el diagnstico de vaginosis bacteriana,
deben confirmarse 3 de estos factores.
TOMA DE MUESTRA ENDOCERVICAL
Se realiza limpieza del cuello con aplicador grueso
de algodn tantas veces como sea necesario. Se toma-
r la muestra con aplicador estril, fino, que se rotar
en el orificio del cuello alrededor de 30 seg. Luego se
extiende la secrecin en una lmina portaobjetos para
posteriormente realizar tincin de Gram.
Para el diagnstico de Chlamydia se realizar un
cepillado endocervical o toma de muestra con aplicador
del orificio endocervical; se realizar la extensin en
lmina para el diagnstico por inmunofluorescencia,
anticuerpos monoclonales, as como para muestra de
cultivo.
 a

Fig. 5.6. Colocacin del espculo vaginal: a)

espculo de Graves; b) los dedos pulgar e ndice
de la mano izquierda separan los labios para ex
poner el introito vaginal, y el espculo se co-
mienza a introducir haciendo corresponder el an-
cho de las valvas con la hendidura vulvar.

Fig. 5.7. Rotacin del espculo en sentido de

las manecillas del reloj para luego franquear el
introito en su mayor parte.

43
 Fig. 5.8. Introduccin total de las valvas del
espculo en la vagina, ya concluida la rotacin de
90. Accionamiento de la pieza que mueve la
valva anterior para abrir el espculo y visualizar
el cuello uterino.

Fig. 5.10. Prueba de Papanicolaou: a) con la esptula se obtiene el

material necesario de clulas descamadas del endocrvix para reali-
Fig. 5.9. Fijacin del tornillo de regulacin para mantener abierto el zar la prueba; b) la muestra se extiende con la esptula de Ayre o un
espculo, poder observar el cuello uterino y realizar otras manio- depresor y se fija con alcohol etlico o fijador de spray en una
bras de diagnstico y tratamiento. lmina. Tomado de RC Benson, op. cit.

44
PRUEBA DE SCHILLER
Expuesto el cuello uterino con espculo o valvas,
se procede a embadurnarlo con una solucin yodo-
yodurada, por lo cual el epitelio poliestratificado nor-
mal del exocrvix y la vagina que contiene glucgeno,
se tie de rojo caoba (fig. 5.11), mientras que las zonas
carentes de glucgeno resultan ser yodo-negativas y
conservan su color claro, o sea, no se tien con la solu-
cin. Las zonas yodo-negativas constituyen alteracio-
nes del epitelio (ectopia, inflamacin, displasias o
neoplasias), es decir la prueba de Schiller es positiva.
Por tanto, estas mujeres necesitan estudios especiales
como son la colposcopia y la biopsia dirigida.
Fig. 5.11. Prueba de Schiller. Zonas yodo-positivas en la periferia
del exocrvix y zonas yodo-negativas (amarillas) periorificiales.
Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas,
Tomo II, Sistema reproductor, 1982.
Fig. 5.12. Cristalizacin del moco cervical en forma de hojas de helecho: a) en los das finales de la fase estrognica o folicular; b) en la fase
luteal, etapa temprana. Tomado de GN Papanicolaou, HF Traut, AA Marchetti, The epithelia of womans reproductive organs, New York:
The Common Wealth Fund, 1948.
La coloracin yodo-positiva con esta prueba es
mucho ms intensa durante el embarazo, lo que unido
a un moco compacto y signos uterinos, contribuye al
diagnstico de la gestacin en el primer trimestre.
FILANCIA Y CRISTALIZACIN
DEL MOCO CERVICAL
Esta prueba se fundamenta en las variaciones fi-
siolgicas que experimenta el moco cervical bajo la in-
fluencia de la actividad funcional del ovario. Su tcnica
consiste en exponer el cuello uterino, y previa limpieza
con torunda de algodn del cuello y la vagina, se intro-
duce con cuidado en el conducto cervical una pinza
portagasa de ramas finas, que se entreabre con cuida-
do y luego se cierra para retirarla.
La filancia del moco cervical se aprecia abriendo
las ramas de la pinza y midiendo la longitud del fila-
mento que forma entre las 2 ramas. Esta longitud es de
4 a 7 cm cuando el moco es abundante, transparente y
fluido (pico estrognico preovulatorio) y disminuye pos-
teriormente en la fase ltea, cuando el moco es escaso
y viscoso o compacto.
El moco obtenido se deposita sobre un portaobjeto,
se extiende un poco y se seca mediante calor suave. A los
5 min se lleva al microscopio. Si el moco se cristaliza
en forma de hojas de helecho, la prueba es positiva
(fig. 5.12). La cristalizacin se produce por la combi-
nacin del cloruro de sodio y la mucina que posee, en
relacin con el tenor de estrgenos.
45
 Si no se produce la cristalizacin en forma de hojas
de helecho, la prueba ser negativa. Durante la gesta-
cin el moco se hace compacto e impide los ascensos
de grmenes a travs del conducto cervical.

EXPLORACIN DE TERO,
TROMPAS Y OVARIOS

TACTO BIMANUAL
La exploracin fundamental de la vagina y sus pa-
redes y del cuello uterino se realiza con la paciente en
posicin ginecolgica y antes de realizar el tacto
bimanual (fig. 5.13).

Fig. 5.14. Tacto vaginal: separacin de los labios e introduccin de

los dedos ndice y medio de la mano enguantada, apoyando el borde
cubital del dedo medio, primero sobre la horquilla y despus sobre
la pared vaginal posterior.

Fig. 5.13. Mujer en posicin ginecolgica. Tomado de O Rigol,

Obstetricia y ginecologa, Tomo I, 1ra. ed., 1984.

El examinador, con los dedos pulgar e ndice de la

mano menos hbil, separar los labios menores e intro-
ducir los pulpejos de los dedos de la mano enguantada
en la vagina (fig. 5.14). Al quedar expuesta la abertura
de la vagina en la forma deseada, situar la mano ex-
ploradora en actitud de efectuar el tacto bimanual. Este
podr ser realizado con 1 2 dedos (ndice y medio)
segn la menor o mayor amplitud del introito. Para ha-
cer el tacto bidigital, el mdico apoyar el borde cubital
del dedo medio, primero sobre la horquilla y despus
sobre la pared vaginal posterior, y, a medida que va
introduciendo los dedos en la vagina, tendr en cuenta
la amplitud, la longitud, el estado de las paredes, la elas-
ticidad, la temperatura y la sensibilidad de la vagina
(fig. 5.15).
Por lo general la vagina de toda mujer sana y madu-
ra admite con facilidad el paso de los 2 dedos. Su longi tud
puede ser de 7 a 8 cm y en ella se palpan rugosidades en
forma de pliegues. En condiciones normales el tacto es
indoloro y no se percibe calor local (fig. 5.16). Fig. 5.15. Introduccin de los dedos en la vagina.

46

Fig. 5.16. Palpacin de la vagina.
Posteriormente, el mdico proceder a la explora-
cin del cuello uterino, el cual se encuentra en el fondo
de la vagina y se detecta por su orificio externo y por
su consistencia, que se describe como similar a la pun-
ta de la nariz; su longitud es de unos 3 a 4 cm. Se debe
precisar su posicin, movilidad, sensibilidad y altera-
ciones palpables.
El cuerpo uterino se palpa, fundamentalmente, con
la mano menos diestra que se coloca en la porcin baja
del abdomen (zona superior del pubis) con el objetivo
de valorar el tamao, posicin, consistencia, movilidad,
regularidad o no de su superficie, as como signos pro-
bables de gestacin (ver captulo 7). Para obtener to-
dos estos detalles de la palpacin bimanual, podemos
auxiliarnos del peloteo del cuerpo uterino por detrs
del cuello uterino, utilizando la mano diestra que se en-
cuentra en el fondo vaginal (fig. 5.17).
Es normal que el cuerpo uterino se palpe con bas-
tante facilidad. Ni la palpacin ni la movilizacin son
dolorosas. En muchas mujeres el tero est en antever-
sin; mientras en un tercio de ellas se encuentra en
retroversin, pero ello no es un hallazgo patolgico.
Por lo comn, el tero es descrito por su posicin,
tamao, forma, consistencia y movilidad. Adems, se
debe precisar si es dolorosa o no su palpacin. Des-
Fig. 5.17. Tacto bimanual: representacin esquemtica. Tomado de
RC Benson, op. cit.
pus se debe valorar cualquier otra alteracin que se
encontrara o los signos de la gestacin (ver captulo 7).
TACTO RECTAL
Nos puede proporcionar un mayor nmero de da-
tos que el propio examen bimanual, siempre que se tra-
te de procesos localizados en el fondo del saco de
Douglas, cara posterior del tero y parametrios, ade-
ms de ser el nico posible de realizar en las mujeres
vrgenes.
Para realizarlo se requiere la previa evacuacin
intestinal. Se debe lubricar el guante o dedil del dedo
ndice, y para introducir el dedo se le pide a la paciente
que realice esfuerzo como para defecar, lo cual permi-
te la relajacin del esfnter estriado del ano. En contacto
con la pared anterior, se van precisando e identificando
el cuello uterino y el cuerpo, y por detrs de ste los
ligamentos uterosacros y a ambos lados los ligamentos
de Mackenrodt (parametrios laterales), los cuales pue-
den ser dolorosos y estar engrosados y hasta
abscedados en las parametritis e infiltrados en los pro-
cesos neoplsicos (fig. 5.18).
El grado de infiltracin parametrial permite esta-
blecer la etapa clnica en el cncer de cuello uterino,
de gran importancia para el pronstico y planificar la
conducta que se debe seguir.
El tacto rectal se completa con la exploracin co-
rrespondiente de las distintas paredes del recto.
47
Fig. 5.18. Tacto rectal: representacin esquemtica. Tomado de RC
Benson, op. cit.

OTROS PROCEDERES
DIAGNSTICOS

HISTEROMETRA
Esta exploracin permite medir la longitud del te-
ro mediante el histermetro. Este instrumento es de un
material metlico, maleable, de unos 25 cm de longitud
y de 2 a 3 mm de dimetro; tiene una escala graduada
en centmetros, y termina en una oliva que disminuye
la posibilidad de perforaciones uterinas y, adems, pre-
senta una pequea curvatura a 3 cm de su extremo.
Antes de realizar la histerometra se debe hacer
un tacto bimanual que permita identificar la posicin y
el tamao del tero. Habitualmente la histerometra es
de 6,5 a 7 cm, de los cuales 3 cm pertenecen al cuello
uterino.
COLPOSCOPIA
Consiste en el examen del exocrvix a travs del
colposcopio que es un microscopio de pie binocular
con sistema de iluminacin y fue ideado por Hinselmann.
Actualmente tiene una magnificacin de entre 10 y
20 aumentos y hasta de 60; algunos colposcopios son
equipados con cmara para fotografiar las lesiones y
con circuito cerrado de televisin para mostrar las le-
siones a educandos y a las mismas pacientes (fig. 5.19).
La colposcopia no desplaza a otros instrumentos
de diagnstico como seran la biopsia por ponchamiento
o conizaciones de cuello uterino; pero indudablemente
es un importante instrumento de trabajo.
El colposcopista est entrenado para ver reas de
displasia celular y anormalidades vasculares o del teji-
do no visible a ojo "desnudo", a las cuales se les puede
realizar biopsia por ponchamiento. Esta tcnica ha re-
ducido el nmero de conizaciones (biopsia por cono
Fig. 5.19. Colposcopio de Zeiss. Tomado de RC Benson, op. cit.
del cuello uterino) y amputaciones de cuello para con-
firmar un diagnstico por pruebas citolgicas altera-
das, al agregarse entre las herramientas de trabajo del
gineclogo, adems de la criociruga y el asa diatrmica
o loop electrosurgical excision procedure (LEEP)
que describiremos ms adelante.
HISTEROSCOPIA
La histeroscopia es la visualizacin de la cavidad
uterina a travs de un instrumento de fibra ptica que
se denomina histeroscopio, el cual se introduce por el
orificio del cuello uterino. Para inspeccionar el interior
de la cavidad uterina, sta es inflada con una solucin
salina o dextran y dixido de carbono. Se debe aplicar
la sedacin endovenosa a la paciente y bloqueo
paracervical o anestesia endovenosa, debido a la pro-
babilidad de prolongacin y manipulacin del tiempo
operatorio (fig. 5.20).
Las aplicaciones de la histeroscopia pueden ser las
siguientes:
1. Visualizar y diagnosticar cualquier anormalidad
dentro de la cavidad uterina.
2. Valoracin del tipo de sangramiento que aqueja a
la paciente.

48
Fig. 5.20. Histeroscopia diagnstica. Cortesa de la
revista El Hospital.
3. Reseccin de sinequias y septum de la cavidad
uterina.
4. Remover plipos y DIU.
5. Reseccin de miomas submucosos.
6. Ablacin del endometrio.
El histeroscopio podr ser manipulado por los mdi-
cos entrenados en el uso de este instrumento.
En ocasiones se utiliza el histeroscopio junto con otros
procederes quirrgicos como el curetaje y la laparoscopia.
Los fallos de la histeroscopia pueden ser por esteno-
sis del cuello uterino, inadecuada distensin de la cavidad
o por exceso de secrecin del moco.
Las complicaciones ms frecuentes son la perforacin,
el sangramiento y la infeccin, al igual que un curetaje.
Las perforaciones casi siempre ocurren en el fondo
uterino.
Las indicaciones de este proceder sern fundamen-
talmente para diagnosticar los sangramientos uterinos con
legrado diagnstico negativo, la extirpacin de plipos,
corroborar diagnstico por biopsia de hiperpla-sias, as
como de miomas submucosos (para extirpar algunos) y
para la extraccin de DIU.
Las contraindicaciones absolutas sern la inflama-
cin plvica aguda y, sobre todo, los abscesos tuboov-
ricos, la perforacin uterina, la alergia a la anestesia,
problemas con el equipo para insuflacin y la inexpe-
riencia del operador.
Las contraindicaciones relativas son el sangra-
miento abundante y el cncer ginecolgico conocido,
especialmente el de endometrio, cervical y de ovario.
CRIOCIRUGA
Este proceder consiste en la exresis del cuello ute-
rino en forma de cono mediante congelacin con Nitroso
y que sirve como ciruga ambulatoria; es una modali-
dad para el tratamiento de las displasias o carcinoma
del cuello uterino en su etapa in situ sin compromiso
en el cepillado de canal.
ASA DIATRMICA
El asa diatrmica es una nueva modalidad de tera-
pia para lesiones vulvares y cervicales, y se conoce
con el nombre de LEEP. Se usa con bajo voltaje y alta
frecuencia de corriente alterna, lo que limita el dao
trmico, al mismo tiempo que hace una buena he-
mostasia.
Es comnmente usada para excisin de condilomas
vulvares y displasias cervicales, as como para realizar
ambulatoriamente la conizacin del cuello uterino
(fig. 5.21).
En ocasiones, la tcnica requiere anestesia de tipo
local cuando el tejido que se debe escindir es mayor.
La ventaja ms importante de este mtodo sobre
la criociruga es que se puede tomar una muestra para
estudio, as como el bajo costo del equipamiento y la
poca morbilidad que se asocia a este proceder.
BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO
Permite el estudio del cuello uterino y consiste en
la toma de una porcin de ste, teniendo en cuenta la
zona sospechosa localizada por medio de la colposcopia
o la prueba de Schiller.
Actualmente, se prefiere la biopsia por poncha-
miento o sacabocados dirigida por la visin colpos-
cpica, a la realizada por 4 ponches (en las horas 12; 3;
6 y 9 del reloj).
Por medio de la biopsia se puede afirmar con pre-
cisin o seguridad la naturaleza de las lesiones detec-
tadas (fig. 5.22).
49

Cuando queremos abarcar toda la zona del lmite
escamocolumnar, se realiza una conizacin o amputa-
cin baja del cuello uterino. Esto se utiliza para comple-
tar el estudio de pacientes con citologa orgnica positi-
va o sospechosa de malignidad y para la confirmacin
de lesiones neoplsicas evidentes y establecer criterios
de tratamiento y pronstico.
BIOPSIA ENDOMETRIAL
Puede ser realizada por simple aspiracin, median-
te legrado discreto con la cureta de Novak (fig. 5.23) o
mediante legrado de la cavidad uterina bajo anestesia
general endovenosa.
La biopsia endometrial nos permite determinar el
estado funcional y orgnico del endometrio.
Para conocer el estado funcional del endometrio, el
legrado endometrial debe practicarse en la fase
premenstrual, los das 23 a 25 del ciclo de 28 das; por
tanto, esto debe planificarlo el mdico al realizar la indi-
cacin de este proceder.
Los resultados de anatoma patolgica que se pue-
den obtener mediante esta tcnica son: endometrio
secretor (ovulatorio), endometrio proliferativo (no
ovulatorio), hiperplasia (con distintas categoras), ma-
duracin irregular del endometrio y otras.
En la biopsia endometrial por causa orgnica, son
de gran inters los datos que puede aportar el que rea-
liza el curetaje. Generalmente aquellas mujeres con
sangramientos irregulares presentan plipos o un DIU
que causa trastornos.
En nuestro medio se ha utilizado exitosamente la
analgesia por electroacupuntura para la realizacin de
50
Fig. 5.21. Conizacin cervical por el sis-
tema LEEP (asa diatrmica), que es un
sistema fcil, seguro y puede realizarse
de forma ambulatoria. Cortesa de la re-
vista El Hospital.
legrados diagnsticos en mujeres con contraindicacio-
nes de la anestesia general.
HISTEROSALPINGOGRAFA
Consiste en el examen radiolgico de la cavidad
uterina y las trompas, para lo cual se emplea una sus-
tancia de contraste opaca para los rayos X, que se le
inyecta a la paciente a travs del cuello uterino me-
diante una cnula cervical especial, ajustable al cuello
por un tapn de goma o aspiracin.
La histerosalpingografa, al igual que la insuflacin
tubaria, ocupa un lugar importante entre las pruebas
diagnsticas de permeabilidad tubaria, adems de em-
plearse para identificar malformaciones y sinequias
uterinas, as como para diagnosticar plipos.
El uso de esta tcnica puede presentar complica-
ciones tales como ruptura del tero y de las trompas,
infeccin peritoneal, embolia grasa, interrupcin de
embarazo y arrastre de clulas neoplsicas hacia la
cavidad peritoneal.
HIDROTUBACIN
El principio de esta prueba consiste en inyectar, a
travs de la cavidad uterina y de las trompas, una solu-
cin isotnica, salina, a la cual pueden agregarse
antimicrobianos y otros frmacos de accin local para
estudiar la permeabilidad por supresin.
La inyeccin se realiza con una cnula corriente
de histerosalpingografa o con una sonda de Foley
peditrica introducida en la cavidad uterina. La solu-
cin se inyecta con una jeringuilla adecuada y la canti-
dad debe ser aproximadamente de 10 mL.
Fig. 5.22. Instrumentos de biopsia de cuello uterino y
cureta de legrado de la cavidad uterina: a, b y c) biop-
sia; d) cureta. Tomado de RC Benson, op. cit.
Fig. 5.23. Sitios de la biopsia endometrial con cureta de Novak.
Tomado de RC Benson, op. cit.
INSUFLACIN
Consiste en la inyeccin de gas carbnico a travs
del conducto cervical para determinar la permeabili-
dad tubaria mediante la auscultacin del abdomen o
por el registro de la presin intrauterina y sus variacio-
nes. El peso del gas carbnico se recoge en una grfi-
ca o curva.
La insuflacin tambin se utiliza como teraputica
en la estrechez tubaria.
LAPAROSCOPIA
La laparoscopia es una tcnica endoscpica trans-
peritoneal que posibilita la visualizacin excelente de
las estructuras plvicas y permite frecuentemente el
diagnstico de desrdenes ginecolgicos y la ciruga
plvica sin laparotoma.
Para facilitar la visualizacin se distiende la cavi-
dad peritoneal con CO2. Los equipos actuales permi-
ten mantener de forma continua la presin y volumen
del gas usado para la insuflacin. En adicin al equi-
pamiento bsico, se pueden emplear otros instrumen-
tos para biopsia, coagulacin, aspiracin y manipula-
cin que pueden ser pasados a travs de cnulas o
insertados en la misma.
La laparoscopia ha sido ampliamente utilizada en
las esterilizaciones quirrgicas, tanto mediante elec-
trofulguraciones o el uso de bandas de silastic, aros
metlicos o clips metlicos. Tambin se usa para el diag-
nstico de infertilidad o endometriosis. Asimismo, es el
mtodo ideal para el diagnstico y tratamiento del em-
barazo ectpico, sobre todo el no complicado (fig. 5.24).
51
 Sus mayores ventajas consisten en que se ahorra
tiempo, material de sutura, presenta cifras bajas de
morbilidad, la convalecencia es ms corta y demanda
menos recursos humanos en el saln de operaciones.
En muchos casos la laparoscopia puede remplazar la
laparotoma convencional para el diagnstico y trata-
miento de los problemas ginecolgicos. Adems, es el
proceder del futuro: la ciruga por mnimo acceso, con
un costo-beneficio indudable.
Las contraindicaciones absolutas para realizar una
laparoscopia son obstruccin intestinal y peritonitis ge-
neralizada. Las contraindicaciones relativas son afec-
ciones cardacas y respiratorias severas, ciruga
periumbilical previa, choque y cncer que afecte la
pared anterior del abdomen.

ULTRASONOGRAFA
Actualmente, esta tcnica ha ganado gran popula-
Fig. 5.24. Esquema de laparoscopia plvica diagnstica con pa- ridad, y su uso se ha extendido (fig. 5.25), digamos,
ciente en posicin de Trendelenburg. Tomado de RC Benson, op. cit. exageradamente, debido a que es un mtodo no

Fig. 5.25. Ultrasonografa diagnstica: a y b) incompetencia cervical; c) cerclaje; d) crvix normal.

52
invasivo, libre de complicaciones, de fcil y rpida rea-
lizacin y capaz de brindar informacin precisa y exacta
en relacin con la anatoma del tero, presencia de
DIU, identificacin y medicin de miomas, de restos
placentarios, quistes de ovarios, malformaciones
uterinas y otros procesos.
Es ideal para el diagnstico de enfermedades
ginecolgicas en pacientes muy obesas o con dificultades
para el examen bimanual, as como para la identificacin
temprana de gestaciones no detectadas por el tacto
bimanual, lo que permite decidir con tiempo la conducta
que se debe seguir en mujeres con amenorrea.
53