Bangkok 15 Oncologia

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INDICE
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Capítulo 1: “Perspectivas pasadas, presentes y futuras

del hemangiosarcoma canino”.
Intérprete: Dra. Kimberly Anne Selting (USA).
Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos.
• Resumen
• Biografía de la colega
• Introducción
• Localizaciones de la patología
• Manejo clínico del hemangiosarcoma canino
Primer paso: presentación clínica de los
pacientes
Segundo paso: más profundo, peor pronóstico
Tercer paso: no punzar, operar directamente
Cuarto paso: medición de la troponina 1
Quinto paso: todos los estadíos tienen el mismo

pronóstico
Sexto paso: la cirugía
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Séptimo paso: el tratamiento con doxorrubicina

Octavo paso: las alternativas
• Los biomarcadores
• Índice de neoplasia
• Preguntas y respuestas de los colegas presentes
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Capítulo 2: “Linfoma felino”.

Intérprete: Tetsuya Kobayashi.
• Resumen
• Introducción
• Linfoma gastrointestinal y sus distintas formas de
presentación clínica
Engrosamiento parcial del intestino
Engrosamiento difuso del intestino
Linfoadenopatía yeyunal
• Linfoma de bajo y alto grado
• Tratamiento del linfoma felino
• Conclusiones
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Capítulo 3: “Sarcomas de tejidos blandos en caninos”.

Intérprete: Sarah Boston.
• Resumen
• Biografía de Sarah
• Introducción
• Comportamiento biológico de los sarcomas
• Diagnóstico
Qué es, dónde está, cuán malo es
• Planificación quirúrgica
• Cirugía intralesional
• Exéresis marginal
• Escisión amplia
• Cirugía radical
• Importancia de la reconstrucción
• Caso final
• La escisión no planificada
• Palabras finales
• Preguntas y respuestas de los colegas presentes
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Capítulo 4: “Manejo de los efectos colaterales de la

quimioterapia”.
Intérprete: Tetsuya Kobayashi.
• Resumen
• ¿Quién es Tetsuya?
• Introducción
• ¿Qué hacer si la Vincristina extravasa?
• Tiempo de vida media de las células sanguíneas
• La mielosupresión relacionada con la quimioterapia
• Manejo de la neutropenia
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• Shock séptico
Signos clínicos
Tratamiento
• Vómito
• Extravasación
¿Cómo prevenirlas?
¿Cómo tratarlas?
• Otras complicaciones: cistitis y anafilaxia
• Conclusiones
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Capítulo 5: “Tratamiento del dolor por tumores óseos en

perros”.
Intérprete: Sarah Boston.
• Resumen
• Introducción
• Diferencias entre el dolor inflamatorio y el neuropático
• Manejo del dolor
Utilización de opiáceos
Uso de la radioterapia
• Quimioterapia para el osteosarcoma
• Tratamientos analgésicos adyuvantes
• Quimioembolización transarterial (TACE)
• Aminobisfosfonatos
• Salvataje del miembro

• Conclusiones
• Apéndice 1: ¿reparar fracturas patológicas?
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RESUMEN CAPITULO I
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La doctora estadounidense Kimberly Anne Selting, es la ac-

tual presidente de la Sociedad Veterinaria del cáncer. En el
marco del tan ansiado Congreso Mundial de Bangkok, la co-
lega focalizó su presentación acerca del hemangiosarcoma
canino y las diferentes perspectivas históricas que enmar-
caron a la patología: “El hemangiosarcoma es uno de los
tumores más agresivos que podemos ver en la clínica”.
Mediante una exposición con abundante cantidad de recur-

sos gráficos, en el siguiente capítulo se reflejarán las dife-
rentes localizaciones posibles y un detallado manejo clínico
para dar con un correcto y actualizado tratamiento.
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CAPITULO I
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Perspectivas pasadas, presentes

y futuras del hemangiosarcoma
canino.
Conferencista Bangkok 15:
Dra. Kimberly Anne Selting (USA).
Su biografía en 140 palabras.

La colega realizó su preparatoria y sus estudios de veteri-
naria en la Universidad Estatal de Colorado (CSU). Hizo una

rotación de un año en el Animal Medical Center de Nueva
York y trabajó otros cuatro años en la práctica privada de
la medicina de pequeños animales. Volvió a su Universidad
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para completar una residencia en oncología médica y obte-

ner un master en el Animal Medical Center. La Dra. Selting
se unió a la Universidad de Missouri y permanece en dicha
institución desde 2002. En 2013 se diplomó en radioterapia
(ACVR). Sus estudios incluyen los biomarcadores del cáncer,
nuevas drogas oncológicas y terapia con radioisótopos. Es la
ex presidente del Grupo Veterinario Cooperativo en Oncolo-
gía, ex miembro del Comité de Examinación de los Certifica-
dos en Oncología y, actualmente, es la presidente electa de
la Sociedad Veterinaria del Cáncer.
Su primera diapositiva.
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Introducción
Es el tercer día del Congreso y, durante la tarde, una frase de

esta colega despertó a todos los asistentes:
“El hemangiosarcoma es uno de los tumores más agre-

sivos que podemos ver en la clínica”.
El hemangiosarcoma es una neoplasia frecuente en los pe-

rros, mucho más que en los seres humanos. Su incidencia es
mayor en los perros viejos y también lo podemos diagnosti-
car en gatos.
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“Siempre me comentan que mi trabajo es duro, que es tris-

te porque el cáncer es malo. Me preguntan cómo lo hago,
cómo resisto. Y mi respuesta es siempre la misma: alargar
la expectativa de vida con un buen vivir diario. Es una buena
visión y vale una sonrisa”, afirmó Kimberley Selting.
El hemagiosarcoma es:
• Un sarcoma de tejidos blandos maligno.

• El origen es endotelial de células circulantes progenitoras.
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Dijo Kim: “Tendrán hemangiosarcomas dónde vean vasos

sanguíneos”.
• Más frecuente en perros que en otras especies.
• Incidencia en perros de mediana edad o gerontes.
• Hay razas predispuestas: Golden Retriever* y Ovejero
Alemán.
*El Golden Retriever tiene una mutación en el gen VEGF1.

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Cuadro
La localización, un tema aparte.
1.- Bazo
Según Selting, el bazo es el sitio más frecuente de he-

mangiosarcoma con una incidencia entre el 28% al 50%.
Más del 25% puede tener una masa atrial concurrente.
Recuerden la regla 2/3: de cada 3 hemangiosarcomas, 2
pueden tener una masa atrial adicional.
2.- Atrio o aurícula derecha.

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La incidencia es del 3% al 50%. Es el tumor más fre-

cuente de la base del corazón.
“La detección es por Ecocardiografía. Las tasas de diag-

nóstico varían si el tumor está en la aurícula o en el atrio.
Si es auricular, se ve el 60% de los HSA y se eleva al 95%
si se localiza en el atrio derecho”, dijo Selting.
3.- Subcutáneo.
El 13% de los hemangiosarcomas se localizan en el te-
jido subcutáneo.
4.- Otros sitios.

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Otras localizaciones del hemangiosarcoma son:

• Lengua,
• hígado,
• riñón,
• vejiga,
• hueso,
• próstata,
• otros.
Hemangiosarcoma de hueso.
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¿Cuál es el comportamiento general de esta neoplasia?, pre-

guntó Kim.
El hemangiosarcoma es muy agresivo, metastatiza rápi-

damente y los que se localizan a nivel dérmico son menos
agresivos que los subcutáneos. Más profundo están, peor es
el pronóstico.
Dérmico >Subcutáneo> Intramuscular

Visceral.
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El manejo del hemangiosarcoma

canino, paso a paso.
Primer paso: la presentación clínica de los pacientes
con hemangiosarcomas.
“El animal concurre a la consulta con un colapso agudo

que puede o no recuperarse mediante terapia del shock.
También puede venir con signos cardiológicos”, explicó la
profesora de la Universidad de Missouri.
Tendremos, a su vez:
• Distensión abdominal,
• Anemia,
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• Anormalidades en los glóbulos rojos (nucleados, acanto-

citos y esquistocitos).
• Trombocitopenia,
• Sangrado espontáneo y CID (Coagulación Intravascular
Diseminada),
• Leucocitosis (desvío a la izquierda y monocitosis).
Muy poco para agregar, un Boxer colapsado.

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Segundo paso: más profundo, peor pronóstico.
Otro punto importante es la localización del hemangiosarcoma.
“Si el tumor está ubicado principalmente en la piel será

menos agresivo. Cuanto más profundo se localice, peor
es el pronóstico”, agregó Selting.
Los Bloodhounds tienen predisposición por el HSA cutáneo.

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Hay razas que tienen predisposición por el hemagiosarcoma

cutáneo:
• Whippets,
• salukis,
• bloodhounds,
• pointers inglés,
• bulldogs blancos y
• beagles.
Algunos trabajos científicos publicados (papers) mencionan

que los hemangiosarcomas subcutáneos tienen el mismo
pronóstico que los intramusculares pero ahora sabemos
que son menos agresivos.
Los hemangiosarcomas subcutáneos son menos agresi-

vos de lo que pensábamos anteriormente.
Tercer paso: no punzar sino operar directamente.

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Para el diagnóstico podremos utilizar todas las herramientas

disponibles: historia clínica, radiografía, ecografía, he-
mogramas, citología, análisis de fluidos, histopatología
y ecocardiografía.
“No punzamos el abdomen sino que hacemos una laparoto-

mía exploratoria en forma inmediata. A pesar de que tengan
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la posibilidad de ser punzado, porque lo tienen identificado y

con buen acceso, no lo hagan”, recomendó Kim.
Si punzan un hemangiosarcoma, por ejemplo en el subcutá-

neo, verán que tienen patas largas. Son células fusiformes
alargadas.
Cuarto paso: medición de la troponina 1.

Todos conocemos a la troponina 1 cardíaca. Es muy especí-

fica, de daño miocárdico y aumenta cuando hay ruptura de
las células. Es un verdadero estudio para evaluar la cardio-
toxicidad.
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“Vemos perros con ecocardiografía normal y troponina 1 ele-

vada. Es un test sanguíneo muy fácil de hacer y lo estoy in-
cluyendo en mi panel de estudios. También mido la troponina
1 en los linfomas y los melanomas”, dijo Kim Selting.
Es una herramienta invalorable para estadificar tumores car-

díacos primarios o secundarios.
El Dr. Chun, publicó en la revista JAVMA (2010, 237- 7:

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806- 811) que la troponina 1 elevada (> 0,25 ng/ml) es

indicador de hemangiosarcoma.
La sensibilidad es del 78% y la especificidad del 71% para
hemangiosarcoma cardíaco con otros primarios. Si el animal
tiene un hemangiosarcoma con efusión pericárdica, la sensi-
bilidad se eleva al 81% y la especificidad al 100%.
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Quinto paso: todos los estadíos tienen el mismo
pronóstico.
Vemos la estadificación TNM clásica del HSA.
T: Tumor primario.
T1 menor de 5 cm. y confinado al sitio primario.
T2 mayor de 5 cm. o con ruptura de su cápsula.
T3 infiltrado.
N: linfonódulos.
N1 linfonódulos regionales comprometidos.
N2 linfonódulos a distancia.
M: metástasis.
M0 ausente.
M1 presente.
Ahora bien, la combinación del TNM da un estadío, a saber:

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Estadío I es T1 y sin metástasis.

Estadío II es un T1 con metástasis regionales o
T2 sin metástasis a distancia (metástasis
nodal o ruptura capsular).
Estadío III es cuando tiene metástasis a distancia.
Los hemangiosarcomas que diagnosticamos habitualmente

tienen un estadío II. La mayoría son de alto grado, aunque si
son de bajo grado tendrán mejor pronóstico.
Si hacemos una revisión bibliográfica del pronóstico según
el estadío, veremos que tienen mayor sobrevida los estadíos
I y II. Pero…en un estudio reciente (2013) se demostró que
los perros con hemangiosarcoma medicados con el proto-
colo VAC (Vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida) en un
estadío I tienen la misma sobrevida que los estadío II y que

los estadíos III. Una muy buena noticia que todos los tratados
con VAC tengan el mismo pronóstico y que el estadío III no
sea determinante. Sorprendente…
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“Si dejamos al paciente libre de enfermedad, la terapia

será probablemente exitosa”, dijo Kimberly.
Sexto paso: la cirugía.
“Lo ideal es hacer la esplenectomía pero si tenemos la rup-

tura del órgano con hemoabdomen deberemos hacer una
laparotomía exploratoria”.
Los resultados con esplenectomía como única terapia

no son buenos: 86 días de sobrevida media, y sólo el
6% de los pacientes sobreviven un año. Indicada en los

estadíos I y II.
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La cirugía de un hemangiosarcoma cardíaco ofrece 4 meses

de sobrevida media (n=9). Si hacemos cirugía con drogas on-
cológicas adicionadas será de 175 días vs. 42 días sin quimio-
terapia. La pericardectomía puede aumentar la sobrevida.
Acercamiento tradicional a la quimioterapia del hemangiosarcoma.

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Séptimo paso: el tratamiento con doxorrubicina.
La droga de elección es la doxorrubicina pero en la mayoría

de las publicaciones se usan múltiples drogas. Veamos el
protocolo VAC y su utilidad…
Protocolo VAC
Drogas: Vincristina, Doxorrubicina (Adriamycina) y Ciclo-
fosfamida.
Sobrevida media: 164 a 190 días.
Sobrevida a 1 año: 30% de los pacientes.
Comentarios: No hay mejoras adicionando clorambucilo
o metotrexato.
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“El hemangiosarcoma es un tumor en dónde sabemos que la

doxorrubicina aumenta la sobrevida”, dijo Selting.
Y podemos utilizar la doxorrubicina sola o combinada.

Ya vimos los resultados de la doxorrubicina combinada con
Vincristina y ciclofosfamida. Veamos las respuestas del mis-
mo esquema pero sin Vincristina, el protocolo AC.
Protocolo AC
Drogas: Doxorrubicina y Ciclofosfamida.
Sobrevida media: 179 días.
¿Y la doxorrubicina sola?
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Protocolo Doxorrubicina monodroga

Droga: Doxorrubicina.
Sobrevida media: 172 días si no persiste el tumor luego
de la cirugía.
Sobrevida a 1 año: 20% si la cirugía fue exitosa.
Comentarios: Muy pocos efectos colaterales, económico
y requiere poco tiempo.
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Hay esquemas modernos de dosis intensificada dónde aplica-

mos doxorrubicina cada 2 semanas por 5 ciclos (JVIM 2004). Es
muy bien tolerado este esquema. Los resultados son levemente
superiores que los ciclos cada 21 días y acortaremos el tiempo
total de tratamiento con un retorno a casa más acelerado.
Resultados de la doxorrubicina cada 2

semanas (Sobrevida).
Estadío I: 257 días.
Estadío II: 210 días.
Estadío III: 107 días.
“Recordemos que el pronóstico varía según las localizacio-

nes del hemangiosarcoma. Los subcutáneos tienen una so-
brevida de 6 a 7 meses en la mayoría de los trabajos publi-
cados que utilizaron cirugía +/- radioterapia y quimioterapia.
Un solo trabajo dio >1.100 días de sobrevida. El hemangio-
sarcoma lingual tiene un tiempo de sobrevida media de 550

días y los de hueso tienen un pronóstico pobre aunque los
datos aún no han sido publicados”, dijo Selting.
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Octavo paso: las alternativas.
“Estando en Bangkok, en oriente, pienso que deberíamos

encontrar un punto intermedio entre la Medicina Occiden-
tal y la Oriental. Sería maravilloso tomar lo mejor de cada
una. Hoy sabemos que hay raíces y sustancias que funcionan
bien pero no sabemos sus mecanismos de acción, posología,
interacciones con otros fármacos, etc. Todo un mundo por
descubrir”, dijo la estadounidense.
Hongo Coriolus versicolor.
Si de sustancias naturales hablamos, está el I´m – Yunity, que

es un polisacárido péptido de un hongo (Coriolus versicolor
o Trametes versicolor). Se utilizó en perros post esplenecto-
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mía y en tres grupos con dosis diferentes. No encontraron

diferencias significativas de sobrevida pero el número de ca-
sos fue pequeño. Los grupos con dosis elevadas tuvieron un
tiempo de sobrevida media mayor que los del grupo control
(sólo esplenectomía).
Nota del editor: Trametes versicolor — antes conocido como Coriolus

versicolor o Polyporus versicolor — es una seta poliporo extremadamente común que
puede ser encontrada globalmente. Versicolor significa 'de muchos colores' en idioma
latín y es verídico que esta seta puede ser encontrada en los más variados colores. T.
versicolor es llamada comúnmente cola de pavo por su semejanza a la cola del Pavo
salvaje. T. versicolor es reconocida como una seta medicinal en Medicina china con
el nombre de yun zhi . En China y Japón T. versicolor es usado como inmunoterapia
para el cáncer.
La molécula en cuestión es el PSK Polisacárido-K (Krestin), un polisacárido ligado
a proteínas aislado desde el Trametes versicolor, que se utiliza como un estimulador
del sistema inmune y agente coadyudador en el tratamiento del cáncer en algunos
países de Europa, así como China y Japón. En Japón, el PSK está aprobado como
adyuvante para la terapia del cáncer y está cubierta por el seguro de salud del
gobierno. PSK tiene actividad anti cancerosa in vitro documentada, in vivo y en pruebas
con humanos. La investigación también ha demostrado que el PSK puede reducir el
desarrollo cancerígeno inducida por mutágenos, inducida por la radiación, e inducida
en forma espontánea. PSK ha demostrado ser beneficioso como coadyuvante en el

tratamiento de distintos tumores. Ensayos conducidos en humanos sugieren que el
PSK puede reducir la recurrencia del cáncer cuando es usado como adyuvante y la
investigación en humanos ha demostrado que puede reducir el crecimiento de ciertas
células cancerosas in vitro. Además los estudios In vitro han demostrado que una
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mezcla de nutracéuticos (MC-S) de PSK, lentinan y otros extractos de hongos también

pueden inhibir la proliferación de células cancerosas.
Uno de los mejores hospitales oncológicos de EE.UU., el MD Anderson ha informado
de que se trata de un “candidato prometedor para la quimioprevención debido a los
múltiples efectos sobre el proceso maligno, efectos secundarios limitados y la seguridad
de dosis orales diarias durante períodos prolongados de tiempo.
Alternativa I, la inmunoterapia.
“La inmunoterapia es como el santo grial ya que sabemos que

hay un problema inmunológico pero no podemos reconocerlo en
forma concreta. Es una terapia inespecífica que genera una ex-
pansión múltiple pero que tiene buenos resultados”.
La inmunoterapia generalmente es combinada con otros

tratamientos. Los liposomas encapsulados con muramil tri-
péptidos son los más utilizados. La sobrevida que se obtiene
en el estadío II es de 4,9 meses y en el estadío I de 11,7
meses.
Alternativa II, RTKIs.

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Los inhibidores de los receptores de tirosin quinasa (RTKIs)

han dado respuestas encontradas. El Palladia® (toceranib) no
tuvo mucho efecto clínico y el Masivet ® (kinavet, masitinib)
mostró inhibición in vitro del hemangiosarcoma.
Alternativa III, la inhibición de la angiogénesis

Anti- angiogénesis, una de las claves.

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“Si el tumor tiene más de 1 mm requiere de vasos sanguí-

neos para seguir creciendo. Estos tienen características pro-
pias: son dilatados, tortuosos, frágiles, no funcionales, con
flujo sanguíneo errático y con estasis. Por lo antedicho, la
nutrición del tumor es imperfecta”, dijo Kim.
La angiogénesis tumoral tiene etapas…
1. Coaptación de los vasos sanguíneos del huésped,

2. Desestabilización de los vasos (Ang- 2),
3. Hipoxia,
4. Aumento de VEGF (vía HIF- 1ª)
5. Aumento de permeabilidad y
6. Angiogénesis.
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Es un equilibrio entre sustancias de inhiben o que promueven la angiogénesis. Las que

la promueven son IL-8, PDGF, VEGF, TNF-alfa, TGF beta y FGFs. Las sustancias que
inhiben la angiogénesis son fragmentos AT-III, Endostatina, Angiostatina, IFN alfa y la
Trombospondina.
Hay inhibidores de la angiogénesis endógenos y exógenos.

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Inhibidores de la angiogénesis
Endógenos Exógenos
MMPIs (inhibidores de
TIMPs
metaloproteasas).
Interferón Interferón recombinante
Angiostatina Minociclina
Endostatina Talidomina
Las curvas se separan. Menor crecimiento con los inhibidores de la angiogénesis.

La talidomina se utilizó en el pasado como droga contra el

envejecimiento (anti- age) y causó muchos problemas, mal-
formaciones en los recién nacidos, abortos, etc. Fue prohibi-
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da pero se comenzó a utilizar como inhibidor de la angiogé-

nesis en pacientes oncológicos.
La quimioterapia metronómica sirve.

“La metronómica podría servir para inhibir
la angiogénesis del hemangiosarcoma. El
concepto central es matar de hambre al
tumor y sirve para todas las neoplasias en
teoría. Un trabajo demostró que se obtiene
la misma sobrevida utilizando quimioterapia
metronómica que con doxorrubicina”.
Lo nuevo para el hemagiosarcoma: biomarcadores
La última parte de su plática, la Dra. Selting la utilizó para

compartir conceptos sobre los biomarcadores, que son las
señales biológicas que nos envía el tumor y que debemos
descifrar para un diagnóstico precoz y efectivo.
La timidina quinasa (TK) es un biomarcador de proliferación

celular. Está en el citoplasma y es soluble.
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Si hay proliferación de ADN tendremos aumento de TK.
La timidina quinasa la estudia el laboratorio Veterinary Diag-

nostic Institute
(www.vdilab.com). Es un biomarcador soluble de prolifera-
ción que medimos en sangre para evaluar la vía alternativa
de síntesis del ADN. Está indicado en el linfoma de tipo B,
hemangiosarcoma y para el seguimiento.
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Actividad de la timidina quinasa sérica según distintos tipos de tumores. Es alta en

linfoma y hemangiosarcoma.
La medición de la timidina quinasa nos sirve para perros con

hemoabdomen y masa esplénica.
Veamos los resultados…

Situación clínica Timidina quinasa en U/L

Normal 2,01 +/- 0,6
Condición benigna 10,0 +/- 3,3
Hemangiosarcoma 17,0 +/- 5.0
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Si el valor de corte para timidina quinasa es 6,55 U/L,

la sensibilidad es del 52% y la especificidad del 93%. El
valor predictivo positivo es del 94% y el valor predictivo
negativo del 48%. Por lo tanto, distingue bien entre un
hemangiosarcoma y una condición normal.
Cuando el intervalo menor y mayor fue entre < 1,55 y >7,95

U/L, la utilidad diagnóstica aumentó.
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Índice de neoplasia (NI).
La TK1 está involucrada en la síntesis de ADN y sólo se expresa en las células en

división, fases S o G2. Ha sido estudiada en humanos y animales. Hay una fuerte
correlación entre los niveles elevados de TK1 y la actividad proliferativa de los tumores.
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La CRP es la mayor proteína de fase aguda que se produce principalmente en el

hígado frente a la inflamación y la liberación de citokinas. Los niveles d CRP séricos se
correlacionan, tanto con la severidad como la duración del estímulo inflamatorio.
Dijo Kim Selting: “Estamos utilizando un índice de neoplasia

(NI) con la proteína C reactiva canina (cCRP) y la timidina
quinasa 1 (TK1). Usamos un algoritmo: - cCRP + TK1”.
¿Cómo se interpreta el índice de neoplasia?

Si están elevados cCRP y TK1 tiene un tumor.
Si sólo sube el cCRP hay un proceso inflamatorio.
Y si los dos están bajos, es normal.
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El índice de neoplasia para distintos tumores.

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Metodología Quimioluminiscencia
e inmunoensayo
Unidades (Rangos) TK1 U/L (0.5-100)
CRP mg/L (0.5-50)
NI ndex (0-10)
Muestreo Suero ≥1mL;
Separar & congelar
en 45 minutos.
Interferencias Hemólisis o lipemias
importantes.
Estabilidad Temperatura ambiente:
1 hora / 4 °C: 4 horas /
-20 °C: 30 días.
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HSA Blood Test (Test sanguíneo para hemangiosarcoma)
“Se viene el test sanguíneo para la detección de hemangio-

sarcoma”, exclamó Kim Selting y dejó a todos enmudecidos.
Son marcadores circulantes en sangre para detectar el he-

mangiosarcoma. Expresan múltiples etapas del ciclo, desde
su origen en células madres al linaje celular comprometido.
Es similar a los test sanguíneos que se utilizan en los huma-
nos (CTC) para carcinomas. Se está desarrollando para ser
utilizado con fines comerciales.
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Palabras finales
“La inflamación y el cáncer están muy

relacionados”.
PREGUNTAS & RESPUESTAS de los colegas presentes.

1.- ¿VIO MAS INFECCIONES LUEGO DE LA ESPLENECTOMIA?

Kim Selting: No, la verdad es que no he visto ninguna dife-
rencia... ¿y tú?
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2.- ¿SE PUEDE USAR LA MITOXANTRONA EN REEMPLAZO DE

LA DOXORRUBICINA?
KS: No es tan efectiva. Yo no utilizo la mitoxantrona.
3.- ¿HAY CARDIOTOXICIDAD CON LA DOXORRUBICINA?

KS: No creo que sea tan importante. Tampoco son largos
sobrevividores para detectar los efectos a largo plazo sobre
el miocardio. La doxorrubicina puede ocasionar cambios en
el músculo cardíaco tardíos, a los 3- 5 meses. La infusión
debe ser de 30 minutos, no hay que darla muy rápido. Esa
es mi receta para proteger al corazón de la doxorrubicina: el
tiempo de infusión.
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RESUMEN CAPITULO II
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59
El linfoma felino es uno de los tumores más frecuentes que

afecta a nuestros pacientes. En este sentido, Tetsuya Koba-
yashi, durante el segundo día del Congreso Mundial, fue el
encargado de realizar una presentación acerca de la recu-
rrente problemática.
El prestigioso oncólogo japonés, fue capaz de reflejar en su
exposición, de modo práctico y conciso, las diferentes for-
mas de presentación clínica bajo las cuales puede aconte-
cer el linfoma (engrosamiento parcial y difuso del intestino y
linfoadenopatía yeyunal), y ahondó acerca de las principales
diferencias entre los linfomas de bajo y alto grado.
En el próximo capítulo, encontrarán los principales conceptos
que brindó el colega durante la esperada exposición en suelo
tailandés, y nos permite comparar nuestra práctica profesio-
nal con aquella que acontece en las regiones orientales del
mundo.
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CAPITULO II
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Linfoma felino
Conferencista Bangkok 15: Tetsuya Kobayashi
Small Animal Cancer Center de Japón.

Diapositiva de presentación.
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Introducción
Durante el segundo día del Congreso Mundial organizado por

la WSAVA, durante el mediodía tailandés ingresamos al salón
Lotus suite 1-2 para escuchar al oncólogo japonés hablar de
linfoma felino, uno de los cuatro tumores más frecuentes en
dicha especie.
“La incidencia depende del país. En los años noventa, la mi-

tad de los gatos con linfoma felino poseía, también, el virus
de leucemia positivo”, dijo Kobayashi.
Veamos los datos:
Casos de linfoma con virus de
Años
leucemia positivo.
1991 a 1993 64% positivos.
2001 50%
2011 21%
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Distribución anatómica del linfoma en los gatos y su relación con el virus de la leucemia
felina (FeLV). Por Vail y colaboradores, JVIM, 1998.
El linfoma felino puede diagnosticarse en: aparato digestivo,

mediastino, renal, espinal, nasal, o multicéntrico. Su localiza-
ción varió según las décadas. El Dr. H. Tsujimoto (Universidad
de Tokio) publicó un trabajo sobre la distribución del linfoma
según los años. Entre 1991 y 1993, sólo el 13% era digestivo
mientras que en 2011, el 53% lo fue.
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64
En la década del 70, afirman Greg Ogilvie y Anthony Moore

en su libro Oncología Felina (2002), sobre 454 casos, el 44%
fue multicéntrico, 38% mediastínico y 15% gastrointestinal.
Veinte años más tarde (1998), Vail publicó los siguientes da-
tos: 19% multicéntrico, 12% mediastínico y 34% gastroin-
testinal.
“El que más vemos es el linfoma intestinal pero les contaré
las tres categorías que a mi entender tiene esta neoplasia.

Comenzaremos por los de alto grado”, afirmó Kobayashi a
los presentes al comenzar su exposición.
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Linfoma gastrointestinal
“Es el que más frecuentemente vemos en la clínica y puede

encontrarse en distintas partes del aparato digestivo como
estómago, intestino, linfonódulos mesentéricos y, en ocasio-
nes, el hígado”, dijo Tetsuya.
¿Cuáles son los signos clínicos de los gatos con linfoma gas-
trointestinal?
“Son gatos añosos, entre 10 a 12 años de edad y no vemos
predilección por género o raza en particular. La mayoría son
negativos al test de virus de leucemia felina”, respondió Ko-
bayashi.
Veamos las distintas formas de presentación. Tetsuya demos-

tró que no todos los linfomas tienen la misma presentación

clínica y hasta los comparó con platos típicos de Japón.
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#1 Engrosamiento parcial del intestino.
Intestino normal.
Muy observado en los linfomas felinos de alto grado.
Cambios en el intestino con la masa del linfoma

¿Qué tendremos frente a nosotros?, preguntó el japonés.
Palparemos intestino, intestino, intestino, MASA, intestino,

intestino…
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¿No se parece a este bocadillo?, dijo el japonés.
En la laparotomía exploratoria encontraremos la masa en la

recorrida manual del intestino.
Caso de gata domestica de pelo corto, castrada y con 9

años de edad.
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Lesión por el linfoma (izquierda) y una comida japonesa que se le parece (derecha).
Otro caso de linfoma de células grandes, en este caso, de un

gato macho de pelo corto castrado de 14 años
El otro linfoma con la comida japonesa que se le parece.
Si realizamos una ecografía abdominal, el gas será lo más

evidente. Gas, Gas, Gas, Gas dentro de la masa, más gas.

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Ecografía intestinal de una gata castrada de pelo corto con linfoma de alto grado.
Es importante saber si tiene gas dentro o no porque el tipo

3 de linfoma no tiene gas en su interior y es el que no se
opera.
El linfoma de alto grado se puede diagnosticar sólo por

punción con aguja fina.
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70
Veamos un caso para ilustrar el manejo del linfoma de

grado medio o alto.
Caso gato macho castrado de 11 años.

Anorexia y pérdida de peso.
A la palpación abdominal se encuentra una masa dura en
la parte media del abdomen.
Es negativo a los virus de leucemia e inmunodeficiencia
felina.
Se decide abrir el abdomen…
Y resecamos la masa intestinal, que luego abrimos…

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71
La biopsia dio un linfoma de grado medio- alto (micro y macro).

Se medicó con un protocolo cíclico para linfosarcoma.

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Semana 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Vincristina X X X X X
L- Asparaginasa x
Ciclofosfamida X X
Doxorrubicina X
Metotrexato X
Prednisolona x x x x x x x x
Las dosis son: Vincristina 0,025 mg/Kg EV; L- Aspara-
ginasa 400 UI/kg SC; Doxorrubicina: 25 mg/m2 EV; Ci-
clofosfamida: 10 mg/kg EV; Metotrexato 0,8 mg/kg EV y
prednisolona 5 mg/ dos veces al día por vía oral.
Se continúa el esquema de 2 semanas de descanso por

6 meses si se mantiene la remisión. Si es mayor a un
año, hacerlo cada 3 semanas por otro semestre. Luego
discontinuar el tratamiento.
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73
“Más de 8 años de sobrevida luego de la quimiotera-

pia”, exclamó Kobayashi.
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74
#2 Engrosamiento “difuso”del intestino.
Este tipo de lesión que no altera la continuidad del intestino

es más frecuente en los linfomas de bajo grado y debe ser
diferenciado de la enfermedad intestinal inflamatoria.
“La lesión se asemeja a los típicos arrolladitos de la comida

de mi país”, dijo Tetsuya.
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75
El linfoma tipo 2 se detecta por ecografía de esta forma:

Veremos a los colores blanco y negro de forma alternada:

blanco, negro, blanco, negro, lumen intestinal.
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Las características clínicas del linfoma intestinal de bajo

grado fueron evaluadas por ecografías y biopsias de todo
el espesor del intestino, en 17 gatos. Y encontraron que el
94% de los gatos tuvo infiltración neoplásica en más de un
sitio anatómico del tracto gastrointestinal. A su vez, la pared
intestinal estaba normal o engrosada con preservación de
las capas en las ecografías estudiadas (Lingard AE, J Feline
Medicine and Surgery, 2009).
¿Cómo diferenciar el linfoma de bajo grado de una enferme-

dad inflamatorio intestinal?, se preguntó el japonés.
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Los gatos con linfoma tienen infiltrada la muscularis pro-

pria del intestino, a un grado mucho mayor que en los casos
de enfermedad inflamatoria del intestino (EII).
Los linfomas tuvieron, por ecografía, engrosamiento de la

muscularis propria entre el 48,4% y el 70% de los casos
versus 4,2% al 33% de los gatos con EII. Entre el 47% y el
80% de los neoplásicos tuvieron agrandamiento de los linfo-
nódulos yeyunales y sólo el 16- 17% de los casos correspon-
den a una infiltración inflamatoria.
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#3 Linfoadenopatía yeyunal.
La linfoadenopatía en la región del yeyuno puede observarse en los linfomas felinos de

bajo y de alto grado.
Siguiendo la analogía gastronómica, Tetsuya mostró una comida

japonesa que se parece a este tercer tipo de linfoma felino.
Similar a un “niño envuelto”¸ según el cronista veterinario.

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Veamos el caso de un gato doméstico castrado de pelo corto

con 9 años de edad y un linfoma de grado medio- alto.
“Se parece a una medusa más a que una comida”, dijo el

oncólogo.
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Y las lesiones reales…
Gato macho castrado de 15 años de edad con un linfoma de bajo grado.

Gata persa de 11 años de edad, castrada con un linfoma de grado medio- alto.
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El linfoma tipo 3 es el más complicado y no lo debemos

operar, como dijimos anteriormente. Lo que hacemos es
abrir y cerrar. Se diagnostica por ecografía: no tiene gas. “Si
me preguntan cómo diagnosticar el linfoma felino tipo 3, yo
prefiero punzar antes que abrir. La punción con aguja fina me
dará el diagnóstico sin someter al gato a una intervención. No
siempre tienen un estado de salud óptimo para la anestesia”,
explicó el director del Centro de Cáncer Animal de Japón.
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Linfomas de bajo grado vs. Alto grado.
Bajo grado Alto grado.

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Linfoma de ALTO
Linfoma de BAJO grado Características
grado
Pérdida de peso agu-
Pérdida de peso crónica,
Signos clínicos da, vómitos, diarrea,
vómitos, diarrea, anorexia.
anorexia, ictericia.
Semanas a meses; me- Duración de la
Días a semanas.
diana= 6 meses. enfermedad
Asas intestinales norma-
Masa abdominal,
les o engrosadas; masa
Exámen físico hepatomegalia e
palpable en el 35% de los
ictericia.
casos.
Citología o histopato-
Sólo histopatología Diagnóstico
logía
Ver enfermedades
Diferenciar de enfermedad concurrentes: lipidosis
Precauciones
inflamatoria intestinal. hepática y pancrea-
titis.
Sólo para obtener la En casos de linfoma
Cirugía
muestra para biopsia. localizado.
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Linfoma felino de bajo grado.
Los 561 días de un gato macho castrado de 12 años de edad con linfoma de bajo
grado. La pérdida de peso inicial es muy marcada y luego del inicio de la terapia con
clorambucilo/ prednisolona se revierte. En las recurrencias, el peso vuelve a bajar. La
importancia de la endoscopía para el diagnóstico. La sobrevida fue de 561 días.
“El linfoma de alto grado invade toda la mucosa (la destruye)

y abarca todo el tejido mientras que el linfoma felino de bajo
grado sólo la ubica en la mucosa”, agregó Kobayashi.
El linfoma de bajo grado se localiza sólo en la

mucosa.
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Y agregó: “No todos los linfomas se tratan con el C.O.P (ciclo-

fosfamida, Vincristina y prednisolona). Este linfoma de bajo
grado precisa del clorambucilo que, lamentablemente, no se
consigue en Japón. Lo tengo que importar”.
Los linfomas de bajo grado no se pueden diferenciar por cito-

logía mientras que los de alto grado se pueden diagnosticar

sólo por punción con aguja fina.
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Otros linfomas
El Dr. Peter Moore de Davis también clasifica a los linfomas

felinos en 3 tipos y publicó su trabajo en 2012 (Vet Pathol).
Linfoma de células T mucoso, linfoma de células T transmural y linfoma de células B

transmural.
Sobre un número total de gatos de 120, el Dr. Moore descri-

bió el comportamiento de los tres tipos.
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Tipo T mucoso T transmural B transmural

Número 84 19 18
Tipo celular pe-
80 (95%) 8 (42%) 0
queño.
Tipo celular
2 (2,5%) 2 (11%) 18 (100%)
grande.
Linfoma de Linfoma de Linfoma de
células grandes: células grandes: 9 células grandes:
2 (2,5%). (47%). 0 (0%).
Sobrevida media 29 meses 1,5 meses 3,5 meses
El T mucoso tiene esta forma…

“El linfoma de estómago es diferente. Tiene células grandes

y es un linfoma transmural. Si diagnosticamos este tipo en
el intestino es de mejor pronóstico que los otros”, comentó
Tetsuya.
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Linfoma linfocítico de gránulos grandes (leucocito globular).

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89
Tratamiento del linfoma felino según Tetsuya Kobayashi.
Veamos esta tabla con los resultados de los tratamientos ba-

sados en el COP según cada investigador:
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Número de Tasa de respuesta Período medio

Fuente:
casos completa de respuesta.
Jeglum KA, JAVMA,
9 50% 5 meses
1987
Mahony OM, JAV-
28 32% 7,1 meses
MA, 1994
Vail DM, JVIM,
50 - 7,6 meses
1998
Zwahlen CH, JAV-
21 38% 4,7 meses
MA, 1998
Fondacaro, Eur J
11 18% 355- 510 días Comp Gastroente-
rol, 1999
Teske E, JVIM,
11 64% 8,2 meses
2002
Simon D, JVIM,
5 40% 52- 66 días
2008
“Los linfomas de alto grado se medican con el COP y sobre-

viven entre 4 a 8 meses”, dijo Kobayashi.
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91
El clorambucilo se comercializa en tabletas de 2 miligramos.
“Los de bajo grado son medicados con clorambucilo. La toxi-

cidad de esta terapia es muy baja y sólo deberemos hacer un
CBC (hemograma) cada 30 días para monitoreo de la poten-
cial neutropenia”. El clorambucilo debe administrarse con
el estómago vacío y debe refrigerarse.
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Características de la droga: clorambucilo.

• Es un alquilante bifuncional.
• Su mecanismo de acción es la formación de cross-
links (puentes cruzados) en el ADN.
• Su excreción es por metabolismo hepático.
• Toxicidad: mielosupresión, gastrointestinal (leve),
neurotoxicidad (raro).
• Administración: dar con el estómago vació ya que
con la comida su absorción es errática.
• Conservar en el refrigerador.
• Uso clínico en perros y gatos a una dosis de 4 a 6
mg/m2 por vía oral. Se administra cada 24 horas las
primeras dos semanas y luego cada 48 horas.
“Algunos colegas medican los pacientes con linfoma de bajo

grado de forma pulsátil, es decir, algunas semanas medican
y otras, no. La sobrevida con el régimen pulsátil es de 20
meses”.
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Tratamiento del linfoma felino de bajo grado
La terapia pulsátil de alta dosis con el protocolo de cloram-

bucilo y prednisolona consiste en administrar:
• Clorambucilo 15 mg/m2 por vía oral cada 24 horas du-

rante 4 días consecutivos cada 3 semanas.
• Prednisolona 3 mg/kilo (Lingard 2009) o 10 mg/ gato por
día (Fondacaro 1999).
La tasa de respuesta completa fue 69- 76%. La duración

media de la misma fue 19,8 a 22,8 meses.
Kiselow publicó en 2008 otro protocolo para linfoma felino de

bajo grado. Fueron 41 gatos con diagnóstico histológico confir-
mado de linfoma de bajo grado, de los cuales 68% estuvieron
localizados en el aparato digestivo. Los medicó con:
• Clorambucilo 2 mg cada 48 horas por vía oral y

• Prednisolona 5 a 10 mg/ gato cada 24 horas por la misma
vía.
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“La tasa de respuesta fue del 95%”, exclamó Tetsuya. La

respuesta completa se registró en el 56% de los gatos, y el
39% tuvo una respuesta parcial. La sobrevida media fue de
704 días (95% CI: 383- 1237).
Mi receta:
“Yo utilizo clorambucilo 2 mg cada 48 horas
por vía oral y prednisolona 5 a 10 mg por gato
cada 24 horas. La tasa de respuesta completa
es del 95%”, dijo el japonés.
¿Cuáles son las ventajas y desventajas del uso del

Clorambucilo?
Ventajas
• Posible remisión a largo plazo,
• Quimioterapia oral,
• No requiere de múltiples visitas al hospital,
• Efectos colaterales infrecuentes.

• Desventajas
• Costo,
• Importación (en Japón).
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95
Conclusiones.
1. Hay tres patrones de linfosarcoma intestinal en los ga-

tos.
Engrosamiento parcial vs. Engrosamiento difuso vs. Adeno-

patía yeyunal.
2. Hay distintos tratamientos y pronósticos según el tipo

histológico.
• Linfoma de bajo grado vs. Linfoma de alto grado.

• Importancia de diferenciar el Linfoma de bajo grado de la
Enfermedad inflamatoria intestinal.
3. Es posible una remisión a largo plazo en los linfomas

de bajo grado.
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Por los pasillos del Congreso Mundial.
El conferencista Tetsuya Kobayashi junto a la colega que pidió tomarse una foto con el
oncólogo japonés.
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97
Charla del Dr. Andy David en el stand de Zoetis.

El colega de Zoetis responde preguntas de dermatología y oncología.

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98
RESUMEN CAPITULO III

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99
La colega canadiense Sarah Boston, ganadora reciente del

Premio Withrow en cirugía oncológica, durante mucho tiem-
po fue parte del equipo de trabajo del prestigioso cirujano.
Como consecuencia, es voz más que autorizada en la pro-
fesión, haciendo de su exposición en Tailandia una parada
obligatoria dentro del cronograma en cuestión.
En las próximas líneas, el lector se hará parte de una herra-
mienta fundamental: conocer y practicar todo lo que Sarah
Boston puede recomendarnos acerca de los sarcomas de te-
jido blando en caninos. ¿Cómo diagnosticar? ¿Cuándo ex-
tirpar? ¿Cuántos centímetros de margen se deben dejar para
evitar una recaída?. La respuestas, siempre en vetebooks.
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100
CAPITULO III
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101
Sarcomas de tejidos blandos

en caninos.
Conferencista Bangkok 15: Sarah Boston
La doctora Sarah Boston trabajó en el equipo del gran Wi-

throw, el cirujano oncólogo que todos conocemos por su
libro. La colega canadiense es muy simpática y accesible
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102
está graduada en 1996 en la Universidad de Saskatchewan

(https://www.usask.ca ) y hoy es profesora asociada del área
de cirugía oncológica de la Universidad de Florida, en Estado
Unidos de América. Ella completó su residencia en cirugía de
pequeños animales en la Universidad de Guelph y su post-
grado en cirugía oncológica en Colorado. Recientemente ha
sido reconocida con el Premio Withrow en Cirugía Oncológica
por sus aportes a esa ciencia.
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103
Sarah publicó un libro que es best seller en Canadá y que se

titula Lucky Dog: How Being a Veterianarian Saved my Life
(Perro con suerte: como ser veterinaria salvó mi vida) y que

se comercializa en http://www.amazon.com/Lucky-Dog-Be-
ing-Veterinarian-Saved/dp/1770893512
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104
Pueden seguir a la intérprete de este capítulo en Twitter @

drsarahboston
Su primera diapositiva.
Aprenderemos con la Dra. Boston:

• Que los márgenes y el grado son muy buenos indicadores
para predecir el comportamiento de los sarcomas.
• Que algunos sarcomas de partes blandas de bajo grado
ubicados en las extremidades tienen buen manejo sólo

con una exéresis marginal.
• Que no podemos confiar en el grado histológico que pre-
viene de una biopsia incisional.
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105
• Que muchos sarcomas localizados a distal de la pata no

necesitarían una cirugía amplia: el problema es que no
sabemos cuál de ellos.
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106
Introducción
Luego de la charla de Tetsuya (linfoma felino) vino la de Sa-

rah, sin mediar un break. Estábamos en el segundo día del
Congreso Mundial y eran las 14: 30 hs.
¿Qué se puede agregar al tema de los sarcomas de tejidos
blandos? ¿Hay algo más para hacer que la cirugía? ¿Cómo
evitar las recaídas y las metástasis? Estas preguntas ron-
daban la cabeza del cronista veterinario antes de que Sarah
dijera buenas tardes.
El temario de su plática fue el siguiente:

• Sarcomas de tejidos blandos,
• Origen del tejido mesenquimal/ conectivo,
• Tipos definidos de sarcomas:
Tumores de células fusiformes,
Tumores de las vainas nerviosas,

Tumores de células mesenquimáticas y
Hemangiopericitoma.
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107
“No hablaré de los linfangiosarcomas, hemangiosarcomas,

osteosarcomas, condrosarcomas ni del sarcoma histiocítico.
No corresponden al nombre sarcoma de partes blandas y
deben ser tratados en otra charla”, aclaró Sarah. En particu-
lar, se referirá a los fibrosarcomas, liposarcomas, leiomiosar-
comas y los mixosarcomas.
La colega nacida en Canadá pero que trabaja en Florida (Es-

tados Unidos) no defraudó, ni siquiera con su primera frase:
“Podemos curar los sarcomas”.
Leamos sus consejos en las siguientes páginas de este vetebook.
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108
¿Se puede curar?
“Podemos curar los sarcomas con cirugía”.
La charla se basó, principalmente, en los alcances de la

cirugía para el manejo de los sarcomas de partes blandas
en perros. Más precisamente, de la cirugía oncológica que
es la exéresis de la masa y del tejido sano circundante.
Recuerden que son tumores que pueden volver, pueden
recaer varias veces. Un dueño gastó u$s 30.000 en su
animal con un sarcoma. No es un chiste y debemos pla-
nificar correctamente el tratamiento.
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109
Comportamiento biológico de los sarcomas.
Aquí está la clave: saber cómo se comportan para seleccio-

nar la terapia adecuada.
“Son localmente agresivos y la tasa de metástasis es baja y

por vía hematógena (por sangre). El control local es la parte
más importante del tratamiento”, dijo Sarah Boston.
A.- Localmente agresivos.

B.- Baja tasa de metástasis.
Diagnóstico.
“Prefiero hacer una biopsia y no una PAF antes de pen-

sar en una gran cirugía”.
“Deberemos hacernos sólo tres preguntas:

qué es, dónde está y cuán malo es”.
Si de preferencias hablamos, a la hora del diagnóstico, Sarah

prefiere la biopsia. No recomienda la punción con aguja fina
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110
para saber si es o no un sarcoma. Obtiene mayor información

de la toma de muestra para histopatología y, además, la can-
tidad de células que se obtienen de una punción con aguja
fina en un sarcoma es escasa.
“Una vez hicimos una PAF y dio sarcoma. Operamos al pe-

rro con 3 centímetros de márgenes y un plano profundo. La
cirugía fue muy extensa. Y, ¿Qué dijo la biopsia del tejido
extraído? Lipoma. No le pasó nada al pobre perro pero no hu-
biéramos hecho semejante operación si hubiéramos hecho
una biopsia incisional pre operatoria”, dijo Boston.
La punción con aguja fina es una herramienta para em-

pezar a pensar en un sarcoma, de inicio. No nos servirá
para planificar la escisión radical o amplia como en estos
casos…
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111
Aquí la PAF no nos ayuda…

Aquí tampoco…
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112
Sin embargo, si tienen que tratar sólo esto…

La citología sola puede ser de utilidad.

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113
¿Cuáles son los objetivos de la biopsia incisional?
Según Boston, deberemos hacer una biopsia para alcanzar

el diagnóstico histológico sin dañar o con el mínimo daño
de los planos faciales. Hay que realizar pequeñas incisiones
en la piel y luego, con la cirugía definitiva, retirar todo el
trayecto biopsiado. Y nunca biopsiar la parte central de la
masa. Saber el tipo de tumor nos permite responder la pri-
mera pregunta: ¿Qué es?
¿Dónde biopsiar?
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114
Un trabajo publicado en 2014 (Vet Comp Oncol June; 12- 2:

106- 113) comparó los grados histológicos de los sarcomas
obtenidos por biopsia incisional vs. biopsia escisional.
¿Sacar un pedacito o toda la masa para saber si es de

alto o bajo grado?
Fueron 68 perros y la concordaron en el 59% de los casos.

En el 29% de los casos se subestimó el grado y en el 12%
se sobreestimó. No hallaron diferencias entre las distintas
formas de realizar la biopsia incisional.
Fotografía desde la primera fila.

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115
La segunda pregunta: ¿Dónde está?
Al seguir con su razonamiento, Sarah Boston se preguntó:
¿Da metástasis un sarcoma?

Otro punto a considerar es la tasa de metástasis de estas
neoplasias. En general es baja pero igualmente deberemos
hacer estudios generales para saber si las grandes áreas del
cuerpo tienen extensión de la enfermedad.
Para aquello, la estadificación y las radiografías de tórax son

de gran utilidad. Si queremos conocer la extensión local de la
masa podremos utilizar la tomografía computada o la reso-
nancia magnética nuclear para planificar la exéresis.
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116
“No duden en pedir radiografías de tórax, tomografía com-

putada o resonancia magnética nuclear. Nos permite saber
la extensión sistémica del sarcoma y, además, permiten pla-
nificar la cirugía. Lo mejor es la RMN (resonancia magnética
nuclear) porque el cirujano tendrá mapeado todo el territo-
rio. La RMN no nos permite observar el tórax”, explicó Sarah
Boston.
La tasa de metástasis de los sarcomas de bajo grado es de

0 a 10%, los de mediano grado entre 10 y 20% y los de alto
grado, entre el 40 al 50%.
Uno de cada dos sarcomas de alto grado darán metástasis.
Nota del Cronista Veterinario: en ese momento se cortó la

presentación por problemas técnicos, en la unión de la PC
de Sarah con el proyector. Fueron tres intentos pero se pudo

reestablecer la plática.
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117
Grado del sarcoma Tasa de metástasis

I 0 a 10%
II 10 a 20%
III 40 a 50%
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Planificación quirúrgica
La cirugía debió de ser extensa…
La regla.
“Si tenemos que memorizar una regla, que sea ésta: extirpar
3 centímetros y un plano profundo”, dijo Sarah Boston.
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119
La regla es 3 cm. y un plano profundo.

Nuestro protocolo de trabajo incluye las imágenes (tomogra-
fías o resonancias magnéticas) y radiografías de tórax.
“Con la misma anestesia pueden hacer la TC y tomar una

biopsia incisional para saber el tipo y grado del sarcoma”,
sugirió Sarah.
Siempre tener en mente

• Diagnóstico histológico,
• Estadío local y a distancia.
• Decisión del propietario: ¿qué quiere
hacer?
Control de las recaídas.

La dosis quirúrgica es muy, pero muy importante. Si realizan
una escisión intralesional o marginal, el procedimiento será
paliativo. Si la cirugía es amplia o radical será curativa.

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120
Incisión intralesional
Escisión marginal PALIATIVO.
Escisión amplia
Escisión radical CURATIVA.
Imagen de la masa y el radio con células por fuera de la misma.

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121
Tipos de cirugía según la dosis quirúrgica aplicada.
En esta parte de su plática, la Dra. Sarah Boston describió y

dio ejemplos de cada tipo de cirugía.
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122
Cirugía intralesional.
Tendremos enfermedad residual macroscópica y el objetivo

es paliativo. A veces la realizamos previo a la radioterapia.
Con la cirugía intralesional el control local no es posible y la
recaída es segura.
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Tomografía computada del mismo perro que será operado paliativamente.

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Exéresis intralesional.
Sutura de la herida.
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125
Un segundo caso de exéresis intralesional.
Enorme masa en tren posterior.

Exéresis paliativa del sarcoma de partes blandas en la pata.

126
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127
Exéresis marginal
Gran masa en lateral derecho del Siberiano.

Radiografía que muestra la masa en lateral.

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128
A diferencia de la intralesional en dónde dejaremos “tumor

macroscópico”, en la marginal será microscópico. En esta
cirugía los márgenes son mínimos y de allí su nombre: mar-
ginal. Si queremos que sea curativa, deberemos agregar
radioterapia a la cirugía marginal.
Para evitar que el tumor vuelva a salir, lo ideal es la radiote-

rapia. Este tratamiento permite controlar las células rema-
nentes en el tejido operado pero tiene dos grandes desven-
tajas: la disponibilidad y el costo. En su hospital, el costo de
la radioterapia post operatoria para un sarcoma ronda los
u$s 6.000.
• La radioterapia es muy buena para el control local de los

sarcomas luego de la exéresis marginal.
• Es potencialmente dolorosa.
• Costosa.
• Consume tiempo.
• Genera stress al paciente.
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129
• Se utiliza con fines curativos post exéresis marginal con

resultados similares a la exéresis amplia.
“Por el alto costo de la radioterapia, pensar en reoperar no

estaría mal si es que los márgenes operatorios están compro-
metidos”, dijo la cirujana oncológica. Volver a operar es una
buena decisión en los casos que tengamos bordes “sucios”.
Nota del editor: ver al final “La escisión no planificada”.
Dijo Sarah Boston: “Recuerden que los sarcomas se introdu-

cen por la fascia como si fuera un líquido y, por ello, la alta
tasa de recaída local”.
Los sarcomas tienen patas que se meten en el tejido y

vuelven a salir en el lugar.
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Escisión amplia
Extirparemos el tumor y sus márgenes para lograr remover la

enfermedad microscópica y macroscópica.
Son 3 centímetros a nivel radial y un plano profundo.
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Veamos un ejemplo de cirugía amplia.
Masa en zona dorsal del cuello y espalda de un Labrador.

Planificación tomográfica.
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Cirugía amplia.
Masa extirpada.
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Paciente luego de la cirugía. Nótese la extensa cicatriz en el dorso y la ventroflexión de

la cabeza.
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Cirugía radical.
Tiene los mismos objetivos de la cirugía amplia pero inclu-
ye la remoción de un miembro o una parte o segmento del
cuerpo.
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La importancia del grado histológico.
El grado histológico sirve como predictor de la recurrencia

local en las cirugías amplias.
“Si hemos realizado una escisión completa, las posibilidades
de recurrencia son bajas”, afirmó Boston.
Pero apareció un dato contradictorio…
Stefanello y colaboradores demostraron que, en los sarco-

mas de las patas, da lo mismo que tengan o no los márgenes
libres. Esto implicaría que podemos hacer una cirugía
marginal en vez de radical.
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136
“Un trabajo publicado en una revista de cirugía (Vet Surg

2008- 37: 416- 465) dice que no existen diferencias signifi-
cativas en la tasa de recaída de los sarcomas de bajo grado
entre los que tuvieron o no bordes libres. Esto contradice lo
anterior pero está publicado y sólo aconteció en los sarco-
mas de bajo grado de las extremidades”, agregó Boston.
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137
¿Por qué no hacer una cirugía marginal si los resultados son los mismos?
Veamos el trabajo con más detalle:

• Estudiaron la tasa de recurrencia de los sarcomas de
bajo grado en las patas.
• 12 perros tuvieron márgenes “sucios”,
• 12 tuvieron márgenes limpios pero estrechos.
• 11 completamente libres sus bordes.
No observaron diferencias significativas en los tiempos

de sobrevida. El intervalo libre de enfermedad fue de 697,8
días y el tiempo de sobrevida media de 703,5 días.
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138
Entonces, podemos resumir el manejo de los sarcomas de

partes blandas en las extremidades de la siguiente forma.
¿El tumor está sobre fascia o sobre la

articulación?
Si está sobre fascia: escisión amplia y reconstrucción con

injertos o flaps.
Si está sobre una articulación deberemos hacer una esci-

sión marginal.
• Si es grado I, control o metronómica.
• Si es grado II o III, control, radioterapia o amputación.
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139
La reconstrucción es vital
La fascia antebraquial es una “buena amiga”

en la resección de los sarcomas de partes
blandas.
Veamos paso a paso, cómo “fabrica” piel para cubrir el de-

fecto anatómico.
Secuencia 1: Utilidad de la fascia para la cirugía del sarcoma en las patas. Área
receptora a cubrir.
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140
Secuencia 2: Planificación y ejecución en la zona dadora.
Secuencia 3: “cara y seca” del injerto.

Secuencia 4: preparación del injerto y aposición sobre la herida en la extremidad.

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141
También la cicatrización por 2° intención es muy efectiva.

Veamos un ejemplo.
¿Qué “cosas” sabemos sobre los sarcomas hasta el momento?

• Los márgenes y el grado son muy buenos indicadores
para predecir el comportamiento de los sarcomas.
• Algunos sarcomas de partes blandas de bajo grado ubi-

cados en las extremidades tienen buen manejo sólo con
una exéresis marginal.
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142
• No podemos confiar en los grados histológicos que pre-

vienen de una biopsia incisional.
• Muchos sarcomas localizados a distal de la pata no ne-
cesitarían una cirugía amplia: el problema es que no sa-
bemos cuál de ellos.
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Caso final:
“Uno de los peores que tuve en mi vida”.
El paciente.
La TAC con la masa en la región escapular.

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Dentro del quirófano.
En el fondo todo parece ir muy bien. Si no va bien, si el animal no se siente OK,

entonces el caso no concluye.

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Excelentes resultados. El animal revolcándose en el campo.

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LA ESCISION NO PLANIFICADA.
Muchas veces estamos frente a pacientes en dónde no
se puede planificar correctamente el tipo de cirugía. ¿Qué
hacer en dichos casos?
“Hay situaciones que debemos remover el tumor sin sa-
ber de qué tipo es. Lo que hacemos usualmente es una
cirugía marginal. Pero tengamos mucha precaución ya
que: romperemos planos internos, aumentaremos el diá-
metro de la resección definitiva y el riesgo de que la ciru-
gía definitiva no se exitosa se incrementa. A menudo lo
derivamos a radioterapia”, explicó Sarah Boston.
Operar “a ciegas”…
Altera los planos fasciales,
Aumenta el diámetro de la resección definitiva y

el riesgo de que la cirugía definitiva no sea exitosa.
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La re- escisión primaria.
Imagen cortesía de N. Bacon.
En las cirugías no planificadas podemos reoperar si se

confirma un sarcoma de partes blandas. Es una alternati-
va a tener en cuenta.
“Se extirpa ampliamente la cicatriz y un plano de fascia
en profundidad. Este es el tratamiento de elección y si no
fuese posible, la radioterapia. También utilizo la quimio-
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148
terapia metronómica”, dijo la profesora de la Universidad

de Florida.
El Dr. Bacon publicó en 2007 (J Am Vet Med Assoc; 230:

548- 554) un trabajo acerca de la re- escisión primaria.
“Sobre 41 perros reoperados (se extirpó la cicatriz), la

mayoría tuvo un excelente pronóstico a largo plazo y nin-
guno precisó amputación y/o radiación”.
La recurrencia local fue del 15% (6/ 39).
La metástasis a distancia del 10% (4/ 39).
Tumor residual a nivel histológico sólo en el 22% de
los casos.
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Palabras finales.
“Hay frases que me dan miedo, de verdad”, dijo Sarah Bos-

ton. Veamos cuáles son…
Frase de terror n°1

“Quitémoslo y veamos que sucede”.
Frase de terror n°2
“No estoy seguro si podré extirparlo todo, pero sacaré lo más

que pueda. Total…luego haremos radioterapia si los márge-
nes están sucios”.
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Apéndice 1
Algoritmo decisorio de los sarcomas de partes blandas.
¿El intento es CURATIVO o PALIATIVO?
PALIATIVO
• Resección INTRALESIONAL.
• Resección MARGINAL.
• +/- QUIMIOTERAPIA MITRONOMICA.
CURATIVO.
¿Se puede realizar una cirugía amplia o

radical?
• NO ES POSIBLE entonces EXCISION MARGINAL + RADIO-

TERAPIA.
• ES POSIBLE…
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151
MARGENES LIBRES: CURA POTENCIAL/ SEGUIMIENTO

POR RECAIDAS.
MARGENES “SUCIOS”: RADIOTERAPIA +/- QUIMIOTE-
RAPIA METRONOMICA.
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PREGUNTAS & RESPUESTAS de los

asistentes.
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153
1.- ¿HAY RAZAS PREDISPUESTAS AL SARCOMA? ¿EL PAS-

TOR DE BERNA?
Sarah Boston: No, no tengo nada en mente sobre ese punto.
2.- RECONSTRUCCION DE LOS TEJIDOS ¿USAN INJERTOS?
SB: En general utilizamos la cicatrización de segunda inten-

ción para las cirugías extensas y también los injertos. Amo
los injertos, son muy útiles.
3.- ¿Cuándo DAMOS QUIMIOTERAPIA EN LOS SARCOMAS?

SB: Damos doxorrubicina en los sarcomas de grado III.

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154
4.- ¿UTILIZA LA QUIMIOTERAPIA METRONOMICA EN SARCOMAS?
SB: Sí, pero me gusta utilizar el meloxicam en vez del

piroxicam.
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Por los pasillos del Congreso

Mundial 2015.
La foto que sólo el Cronista Veterinario puede tomar: la Dra. Sarah Boston en una sesión
de masajes tailandeses de un stand que ofrecía el servicio. Un buen momento para el
relax…
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RESUMEN CAPITULO IV
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157
Los tratamientos de quimioterapia son cada vez más utili-

zados en la medicina veterinaria. No obstante, persiste un
temor y desconocimiento acerca de los efectos colaterales
que ésta puede producir en los pacientes. Atendiendo estos
factores de desconfianza, el doctor Tetsuya Kobayashi, reci-
bido en la Universidad de Purdue y con residencia de onco-
logía en la Universidad de Carolina del Norte, definió en su
presentación los distintos procedimientos para hacer frente
a las consecuencias de estos procedimientos.
A sala llena, el japonés hizo hincapié en la prevención y re-
solución de las siguientes problemáticas: la toxicidad gas-
trointestinal, la mielosupresión y sepsis, la extravasación de
Doxorrubicina y Vincristina, la cistitis hemorrágica aséptica
por Ciclofosfamida y las reacciones alérgicas derivadas del
uso de L-Asparaginasa.
Práctica, consistente y con un variado uso de imágenes grá-

ficas, la exposición del colega nos permitirá dar claridad a
aquellos miedos que aún hoy rodean a la quimioterapia.
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158
CAPITULO IV
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159
Manejo de los efectos colaterales

de la quimioterapia
Conferencista: Tetsuya Kobayashi (Japón).
¿Quién es Tetsuya?
El doctor Kobayashi estudió en la Universidad de Purdue y
luego realizó la residencia de oncología en la Universidad de
Carolina del Norte. Obtuvo su certificación de la Asociación

de Medicina Interna (ACVIM) como oncólogo clínico en 2001.
Es el primer oncólogo certificado de Japón. Y director del
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160
Centro Oncológico para Pequeños Animales de este país.

Atiende 550 nuevos casos y 3500 controles por año junto
a sus colaboradores. A su vez dirige el Grupo Corporativo de
Oncología Veterinaria de Japón (JVCOG) que realiza trabajos
clínicos e investigaciones para desarrollar nuevas terapias
contra el cáncer. Finalmente, se interesa por la docencia y
da más de 150 charlas por año para veterinarios de su país
y del mundo.
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161
Temas a tratar
• Mielosupresión y sepsis.
• Toxicidad gastrointestinal.
• Extravasación de Doxorrubicina y Vincristina,
• Cistitis hemorrágica aséptica por Ciclofosfamida.
• Reacciones alérgicas por L-Asparaginasa.
Secuencia de efectos colaterales luego de la infusión de doxorrubicina (día 0) y ciclofosfamida

(día 14). En los primeros días hay que esperar los signos clínicos en el tracto gastrointestinal
(barra celeste). La barra rosada indica los días que deberemos estar atentos y prevenir la
sepsis (entre el 6° y 10° día).
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162
Introducción.
Si hay algo sobre lo que todos los veterinarios clínicos que-

remos informarnos es acerca de las complicaciones de algún
tratamiento instaurado. Cómo prevenir y, en todo caso, ma-
nejar los efectos colaterales del uso de las drogas oncológi-
cas es un punto indiscutible de interés. Usamos la Vincristina
para el Sticker, la Ciclofosfamida oral y parenteral para el
linfoma, la Vinblastina para el mastocitoma, etc. Pero, ¿qué
hacemos si la Vincristina se sale de vena? ¿Aplicamos calor
o frío? Parece simple pero, ¿lo sabemos?
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163
¿Qué hacer si la Vincristina extravasa? ¿Calor o frío en

la zona?
La presentación de Tetsuya Kobayashi fue a sala llena. Es uno de
los referentes asiáticos de oncología y tiene muy buena llegada a
sus colegas. Su conferencia, fue amena, pausada y con buena di-
dáctica y duró 45 minutos. A continuación, todos los veterinarios
de la comunidad de aprendizaje vetebooks.com podrán disfrutar
de las palabras de este prestigioso especialista.
Los tiempos son la clave
El colega japonés hizo hincapié en los días y los tiempos, en-

tre las aplicaciones y la llegada de los efectos colaterales.
Tiempo de vida media de las células

sanguíneas.
Glóbulos rojos
Perros: 110 a 120 días.

Gatos: 70 a 80 días.
Plaquetas de 4 a 10 días.
Neutrófilos de 4 a 10 horas.
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164
La vida media de los glóbulos rojos (perros),

plaquetas y neutrófilos es de 4 meses, 4 días y 4
horas, respectivamente
¿Por qué bajan las células de la sangre? Porque las drogas

reducen aquellas que están en la fase proliferativa, al igual
que las células tumorales. Este gráfico indica el ciclo de ma-
duración de las células sanguíneas, entre las cuales se verán
afectadas aquellas que están en fase de proliferación (franja
horizontal gris del medio del gráfico).
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165
Las tres etapas son de baja proliferación (arriba), rápida proliferación (medio) y
diferenciación sin proliferación (abajo).
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166
La mielosupresión relacionada con la quimioterapia
Con la mayoría de las drogas, el nadir ocurre entre el 5° al

10° día de la inyección. Las excepciones son el Carbopla-
tino y el Cisplatino.
“La neutropenia tarda 4 días en aparecer y en general, 48

horas en irse. Esto sucede con la mayoría de las drogas ex-
cepto con la Lomustina. Esta última, necesita de 10 días para
revertir la neutropenia”, dijo el japonés.
Doxorrubicina y Ciclofosfamida administradas en los días 0 y 14 (de Withrow SJ 2001)

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167
¿Cómo podremos saber si se revertirá la baja de los neutró-

filos?
Observando el número de los neutrófilos en banda. Si ve-

mos neutrófilos en banda la normalización acontecerá en las
próximas 24 horas. Si no los vemos, continuará la caída de
los blancos y deberemos estar atentos. El Carboplatino es
la excepción ya que tiene su nadir, su mínimo, de glóbulos
blancos a los 14 días”, dijo Tetsuya.
En la mayoría de las drogas oncológicas, el

nadir de blancos es a los 5 a 7 días.
Manejo de la neutropenia.
Hay dos tipos: con signos y sin signología clínica.

En aquellos pacientes con signos deberemos esperar:

• Sepsis,
• Sepsis severa o
• Shock séptico (compensado o descompensado).
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168
Dos neutropenias: con y sin signos clínicos.
¿Sabían que hay dos tipos de neutropenia?, preguntó el on-

cólogo a los presentes.
Las hay con signos clínicos y sin signos clínicos.

La neutropenia sin signos clínicos aparece a los 7 días de
la infusión y el animal tiene menos de 1500 neutrófilos. El
reposo y el control del paciente son las medidas a seguir.
<1.500 neutrófilos y sin signos clínicos a los 7

días: sólo la observación del paciente.
Manejo de la neutropenia sin signos clínicos.

(Neutropenia menos de 1500 neutrófilos/uL)
• Reposo en jaula,
• Antibióticos de amplio espectro de profilaxis y

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169
• Tomar la temperatura corporal dos veces al día.

“Deberemos tomar el pulso, la temperatura corporal y la fre-
cuencia respiratoria. Es muy importante porque anticipan los
problemas. Es algo muy simple, económico y que no requiere
de aparatología. Sólo el compromiso de todos y, en especial,
de los propietarios en tomar nota del pulso, la temperatura
corporal y la frecuencia respiratoria.
Les enseñamos, damos folletos con dibujos explicativos de

cómo hacer cada procedimiento (ver muestras de folletos).
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170
Folleto que enseña cómo tomar la temperatura.

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171
Qué hacer en casos de emergencias.

Les mostramos las ventajas de obtener la temperatura cor-

poral y todo lo que evitamos si anunciamos a tiempo una
elevación de la temperatura de más de 39,5°C”, se explayó
el japonés.
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172
Gráfico que registra la frecuencia cardiaca, respiratoria y la temperatura corporal de

una Golden Retriever castrada de 8 años de edad con linfoma multicéntrico. El eje de
la derecha es la temperatura en °C y el de la izquierda es la frecuencia cardiaca. Las
fechas están al pie del gráfico. Nótese las dos elevaciones en la primera mitad del
tratamiento.
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173
Otro ejemplo. Golden macho castrado de 8 años de edad con linfoma multicéntrico.
“Debemos incorporar una definición muy importante antes

de continuar”, dijo Tetsuya.
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174
¿Qué es el SIRS?, se preguntó.
El SIRS es el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica*

y tiene las siguientes características (deben darse dos o más
al mismo tiempo) en los PERROS:
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175
• TEMPERATURA CORPORAL
Menor de 37,6°C o mayor de 39,7°C.
• FRECUENCIA CARDIACA:
Mayor de 120 latidos por minuto.
• FRECUENCIA RESPIRATORIA
Mayor de 20 respiraciones por minuto o
PaCO2 < 32 mmHg.
• NEUTROFILOS
Mayor de 18.000, o menor de 5000 o
> 10% de bandas.
*De Mathews, Veterinary Emergency and Critical Care,

2006.
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176
Las características del síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica* en los GATOS son (deben darse dos o más al mis-
mo tiempo):
• TEMPERATURA CORPORAL
Menor de 37°C o mayor de 39,7°C.
• FRECUENCIA CARDIACA:
Menor de 140 latidos por minuto y mayor de 225 latidos por
minuto.
• FRECUENCIA RESPIRATORIA
Mayor de 40 respiraciones por minuto o
PaCO2 < 32 mmHg.
• NEUTROFILOS
Mayor de 19.000, o menor de 5000 o
> 10% de bandas.
*De Mathews, Veterinary Emergency and Critical Care,

2006.
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177
¿Qué es la sepsis?, preguntó el oncólogo.

“Sepsis se define como el síndrome de respuesta inflamato-
ria sistémica (SIRS) ocasionada por una infección. Y recuer-
den que la CID y la sepsis son buenos amigos”.
En el fenómeno sepsis concurren distintos fenómenos, es una mezcla de infección y

SIRS que fueron ocasionadas por: golpe de calor, trauma, pancreatitis o un tumor muy
grande y extendido.
Recuerden que la coagulación intravascular diseminada (CID)

y la sepsis son buenos amigos. Debemos tener bien controla-
do al animal y correctamente informados a los propietarios.

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178
Shock séptico.
Recordemos que el oncólogo japonés mencionó a la sepsis y

también a la (1) sepsis severa y al (2) shock séptico.
1. La sepsis severa es aquella que se complica por el

fallo de uno o más órganos.
2. El shock séptico es una falla circulatoria aguda con

hipotensión arterial persistente, (a pesar de los intentos
de compensación con fluidos) que se asocia a la sepsis.
Se clasifica en una fase compensada (inicial) y otra des-
compensada (la fase tardía).
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179
Signos clínicos del SHOCK SEPTICO COMPENSADO.
• Fiebre
• Taquicardia
• Pulso saltón
• Presión sanguínea normal o elevada
• Tiempo de llenado capilar < 1 segundo
• Membranas mucosas rojo ladrillo
• Taquipnea
• Vómitos y diarrea.
Signos clínicos del SHOCK SEPTICO DESCOMPENSADO.
• Colapso y depresión
• Taquicardia o bradicardia
• Pulso débil
• Presión sanguínea normal o elevada
• Tiempo de llenado capilar > 2 segundos

• Membranas mucosas cianóticas, rosa oscuro, pálidas o
grises
• Extremidades frías y baja temperatura
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180
• Oliguria
• Taquipnea
• Melena
• Petequias y edema en extremidades.
El “trencito” hacia la muerte: infección, SIRS/sepsis, sepsis severa, shock séptico

compensado y shock séptico descompensado. DIC es coagulación intravascular
diseminada.
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181
¿Hay sospecha de sepsis? ¿Cómo saberlo?

El exámen físico general del paciente, los estudios de la-
boratorio (hemograma, perfil bioquímico y urianálisis), el
panel de coagulación y el cultivo bacteriano nos pueden
dar pistas de sepsis. Si realizamos un cultivo podremos
muestrear sangre, orina (cistocentesis), lavaje transtra-
queal, líquido sinovial, fluido cerebroespinal y la punta del
catéter endovenoso.
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182
Tratamiento de la sepsis
“En casos de sepsis, o si pensamos que
ésta puede aparecer, utilizo cefalosporinas y
Enrofloxacina por vía endovenosa” Tetsuya
dixit.
Veamos paso a paso la terapia de la sepsis.
Paso 1
Terapia sintomática de inicio.
• Colocación de un catéter endovenoso bajo técnicas de

asepsia.
• Iniciar fluidos para:
• Rehidratar,
• Balance de electrolitos y corrección de la acidosis,
• Corregir la hipoglucemia y
• Suplementar oxígeno
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183
Paso 2
Antibióticos endovenosos
“Que sean efectivos para organismos tanto Gram positivos
como Gram negativos hasta que tengamos los resultados del
cultivo”, dijo Kobayashi.
Ampicilina o Cefalexina.
Amikacina o Enrofloxacina.
+/- Metronidazol.
Paso 3
Considerar la administración de G-CSF.
“Otras drogas son los factores estimulantes de las colonias
de granulocitos, como el
G-CSF. Es una citoquina que produce la médula ósea. Au-
menta la proliferación, diferenciación y activación de las cé-
lulas progenitoras de la línea de neutrófilos y granulocitos.

El problema es que es muy caro en Japón, unos 360 dólares
estadounidenses el frasco y nos permite aplicar tres dosis.
Imaginen: u$s 120 cada aplicación”, agregó el colega
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184
¿Cuándo usar G-CSF? Hay cuatro indicaciones precisas,

a saber:
1. Sobredosis de drogas oncológicas,
2. cuando tenemos una neutropenia prolongada luego
del tratamiento,
3. posterior al transplante de médula ósea o
4. en sepsis.
¿La dosis de G-CSF?

5 microgramos por kilo, vía subcutánea, por
día. No más de 5 días.
Debemos suspender su aplicación cuando el recuento de
neutrófilos sea mayor de 1.500 a 2.000 neutrófilos/ uL.
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185
El G-CSF es una citoquina que aumenta la proliferación, diferenciación y activación de

las células progenitoras de la línea de neutrófilos y granulocitos.

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186
CONSEJO
Si tienen neutropenia pero sin signos clínicos

no apliquen G-CSF.
Una recomendación que se relaciona con saber si la baja en

los neutrófilos es acompañada por signos clínicos. Si tene-
mos neutropenia, es decir, menos de 1500 neutrófilos, pero

sin signos clínicos no debemos inyectar el factor estimu-
lante de las colonias de granulocitos (G-CSF). Reservarlo
para casos clínicos de sepsis, ya que se producen anticuer-
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187
pos cuando utilizamos el hrG-CSF humano de forma exóge-

na. Los autoanticuerpos atacan al G-CSF producido de forma
endógena (propio) y el inyectado, pudiendo desarrollar neu-
tropenias prolongadas.
Utilicen el G-CSF cuando verdaderamente sea

necesario.
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188
Resumen del tratamiento de la sepsis.

• Estar preparados para la coagulación intravascular dise-
minada en casos de sospecha de sepsis o shock sépti-
co.
• ¡Abran sus ojos y miren a su paciente! (no miren sólo
los resultados de laboratorio).
• Utilicen lo más que puedan técnicas asépticas al manipu-
lar un paciente séptico.
• Suspender la quimioterapia hasta tanto el paciente se
recupere.
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189
LA CLAVE ES RESISTIR.
“Debemos aguantar dos ataques”, dijo Tetsuya
refiriéndose a los principales efectos colaterales que apa-
recen luego de la dosificación con drogas oncológicas.
1. El ataque gastrointestinal entre el 2° y 5° día.
2. La potencial sepsis entre el 5° y 10° día.
Especial atención en los pacientes con linfoma en la
fase de inducción.

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190
Vómito
La replicación de las células de las mucosas gastrointesti-

nales se afecta luego de la quimioterapia. Los tiempos aquí
nuevamente son importantes. “Recordemos las vías neuroa-
natómicas del vómito: la zona quimioreceptora disparadora
(trigger), la vía vagosimpática, cerebrocortical y vestibular”,
agregó Kobayashi.
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191
Diagrama con las vías neuroanatómicas de la emesis.

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192
Ahora bien, ¿qué mecanismos o vías son activados por

las drogas oncológicas para que nuestros pacientes de-
sarrollen vómitos?
Esto depende de cada droga quimioterápica. El Cisplatino

provoca vómitos por la vía humoral. Son raros los vómitos
con la Doxorrubicina y la Ciclofosfamida pero si acontecen,
son por el mismo mecanismo humoral del Cisplatino.
El Cisplatino provoca vómitos por la vía

humoral.
Una variedad de drogas ocasiona daños en el epitelio intes-

tinal. A este mecanismo se los denomina vagosimpático. En
general lo evidenciaremos del 2° al 5° día de la administra-
ción de la droga.
Un ejemplo de activación de la vía cerebrocortical y posterior

emesis ocurre con la Mecloretamina.
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193
Movimiento de las células epiteliales de la mucosa intestinal.

Tendremos células en baja proliferación (células stem) que se localizan en la base de
las criptas intestinales y la zona de alta proliferación.

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194
“El daño en las mucosas comienza a las 24

horas de la inyección y prosigue por 4 o 5
días”, dijo Kobayashi.
El tiempo de la sintomatología clínica es entre el día 2 y día 5.
Los signos clínicos digestivos aparecen entre el segundo

y quinto día luego de administrada la droga oncológica.
Los antieméticos utilizados para el control de los vómitos re-

lacionados con la quimioterapia son la Metoclopramida, el On-
dansetron y el Maropitant (Citrato de Maropitant – Cerenia®).
“La droga que más me gusta es la metoclopramida: es efec-
tiva y muy económica. Recuerden que la vida media de la
metoclopramida es de 25 minutos y deben tenerlo en cuenta
para repetir la dosis cuando sea necesario”, dijo el oncólogo
japonés.
La droga de elección es la metoclopramida, es buena, bonita

y barata.
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Antieméticos utilizados para el control de los vómitos re-

lacionados con la quimioterapia. (Posología)
• Metoclopramida
-Vía oral, subcutánea o intramuscular.
-Dosis de 0,2 a 0,4 mg/kg cada 6 horas (gatos y pe-
rros).
-Infusión continua: 1 a 2 mg/kg/día (perros).
• Ondansetron
-Vía endovenosa lenta.
-0,1 a 0,2 mg/kg, dos a tres veces al día (gatos y perros).
• Maropitant (Cerenia®)
-Vía oral o subcutánea.
- Dosis de 1 a 2 mg/kg cada 24 horas (gatos y
perros)
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196
Nota del editor: La dosis de Cerenia® (Citrato de Maropitant) indicada por Zoetis es
de 1 mg/kg en perros y 0,5 mg/kg en gatos una vez al día, vía SC.
Secuencia de efectos colaterales luego de la infusión de Doxorrubicina (día 0) y

Ciclofosfamida (día 14). En el eje de la izquierda está el recuento de neutrófilos.
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197
(Continuación) Secuencia de efectos colaterales luego de la infusión de doxorrubicina

(día 0) y ciclofosfamida (día 14). En los primeros días hay que esperar los signos
clínicos en el tracto gastrointestinal (barra celeste).
(Continuación).Secuencia de efectos colaterales luego de la infusión de doxorrubicina

(día 0) y ciclofosfamida (día 14). La barra rosada indica los días en los cuales
deberemos estar atentos y buscar una sepsis entre el 6° y 10° día.
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198
Extravasación
“A la doxorrubicina no le gusta estar fuera de
la vena”.
En un tono humorístico, Tetsuya introdujo al último punto de
su disertación. La extravasación de las drogas oncológicas
es un gran problema y deberemos evitarlo ya que las drogas
oncológicas son extremadamente irritantes. La perfecta co-
locación del catéter endovenoso es la clave para prevenir la
extravasación de la droga, lo que puede, en el peor de los
casos, conllevar una amputación.
Extravasación con doxorrubicina.

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199
“La colocación del catéter endovenoso debe ser perfec-

ta”, dijo el director del Centro Oncológico para Pequeños
Animales de Japón.
A Kobayashi no le gusta colocar drogas oncológicas en la vena

safena. Para el especialista, se dificulta la fijación de la misma si
el animal permanece en la jaula durante la infusión.
No me gusta la vena safena para la aplicación de qui-

mioterapia.
A la Doxorrubina debemos tenerla controlada, debe estar

siempre en vena porque la extravasación puede causar da-
ños importantes en los tejidos de la pata incluso hasta la
necesidad de amputar el miembro.
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200
Edema post extravasación inmediato.

A las 6 semanas post derrame de doxorrubicina.

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201
A las 8 semanas post derrame de doxorrubicina.
Luego de la extravasación no veremos nada porque el

tiempo hasta que se manifiestan los daños es de 2 meses
aproximadamente.
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202
¿Cómo prevenir las extravasaciones?

• Colocar correctamente el catéter EV.
• Administrar solución salina previa la infusión de
doxorrubicina (por 30 a 60 minutos).
-para chequear la permeabilidad del catéter,
-para monitorear el temperamento del animal y
-para determinar la necesidad de sedación.
• Siempre cuiden al paciente.
¿Qué hacer si sospechamos de un derrame con Doxorrubicina?
Lo primero es detener la infusión de la droga y evitar remo-

ver el catéter: hay que dejarlo en su lugar. Esto nos permite
remover la mayor cantidad de droga remanente dentro del
mismo y en los tejidos periféricos. Aplicar compresas frías.

La frecuencia debe ser de 10 minutos de frío por hora en
las primeras 24 horas. En caso de ser necesario debere-
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203
mos considerar la debridación quirúrgica.
“La clave en el tratamiento del derrame de

doxorrubicina es la localización correcta del
daño”.
En caso de derrame de Doxorrubicina fuera de vena podre-

mos utilizar la dexrazoxan para minimizar los daños, pero es
una droga muy costosa, unos 600 dólares la dosis.
Dexrazoxane (Zinecard).
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204
Es un cardioprotector que se utiliza en pacientes que reci-

ben Doxorrubicina Su mecanismo de acción es inhibir la
topoisomerasa II. Es un potente quelante de iones metáli-
cos que protege contra los daños por radicales libres. Re-
duce los mismo en un 96% en estudios experimentales con
ratones dónde se extravasó la Doxorrubicina (p< 0,0001).
Los mejores resultados se obtienen si la Dexrazoxane se
aplica en las primeras 3 horas de la extravasación.
La extravasación de Vincristina no es tan grave como la an-

terior aunque Tetsuya nunca lo vio con sus propios ojos, se-
gún explicó frente a los 200 veterinarios que asistimos a su
plática.
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205
Protocolo de emergencia si se sospecha el derrame de Vin-

cristina.
1. Lo primero es detener la infusión de la droga. STOP.
2. Dejar el catéter. Esto nos permite remover la mayor can-
tidad de droga remanente dentro del mismo y en los teji-
dos periféricos.
3. Solución salina alrededor de la extravasación.
4. Aplicar compresas de calor.
Lo importante en el manejo del derrame (Vincristina) es ab-

sorber tanta droga extravasada como sea posible.
¿Qué hacer si se nos extravasa?
Aplicar calor si es Vincristina y

frío si es Doxorrubicina.
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206
Otras complicaciones: cistitis y anafilaxia.

Cistitis hemorrágica causada por la
Ciclofosfamida.
El uso de Ciclofosfamida, en especial por vía endovenosa,
puede causar cistitis hemorrágica. Según el japonés puede
tardar un mes en curar.
La molécula que ocasiona la cistitis hemorrágica estéril es
la acroleína.
Metabolismo de la ciclofosfamida. La ciclofosfamida se transforma en 4-

hidroxiciclofosfamida, aldofosfamida y finalmente en mostaza fosfaramida y acroleína.
Esta última causa cistitis.
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207
Es un sub-producto del metabolismo de la Ciclofosfamida

en el organismo de nuestro paciente oncológico. Los signos
clínicos son estranguria, hematuria y disuria.
La Ciclofosfamida puede dar cistitis.
Un trabajo realizado por el doctor Charney y publicado en

la revista JAVMA evidenció la frecuencia de la cistitis en los
pacientes con linfoma que utilizaron Ciclofosfamida en su
tratamiento. Fueron 216 perros y la cistitis hemorrágica fue
diagnosticada en el 9% (12/133) de los perros que recibie-
ron la droga sin furosemida y en el 1,2% (1/83) cuando se
medicó con el diurético.
¿Cómo prevenir la cistitis por Ciclofosfamida?

Hay tres medidas prácticas y de gran utilidad: dar la droga

por la mañana, promover la diuresis y utilizar con precaución
en los pacientes con historia de enfermedad de vías urinarias
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208
bajas. Para promover la diuresis, nuestro paciente tiene que

poder acceder libremente a las fuentes de agua, realizar múl-
tiples caminatas, agregar sal a la dieta y medicaciones como
prednisolona o furosemida (opcional).
¿Se puede prevenir la cistitis con alguna droga?

Si, con MESNA. Administrar MESNA al 40% de la dosis de
ciclofosfamida e inmediatamente previo a la infusión del qui-
mioterápico. Se debe repetir 5 veces luego de la infusión: 3,
6, 9, 12 y 15 horas posteriores. El total de dosis de MESNA
es de seis.
Otra forma de prevenir la cistitis hemorrágica estéril ocasio-
nada por la ciclofosfamida es cambiando la vía de adminis-
tración de endovenosa a oral.
¿Y si tenemos un cuadro de cistitis? ¿Cómo la tratamos?
1. STOP. Parar la infusión de ciclofosfamida. La podemos

cambiar por melfalano o clorambucilo.
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209
2. Prevenir las infecciones urinarias secundarias.

3. Utilizar antiinflamatorios no esteroides como el pi-
roxicam.
4. Si los signos clínicos de cistitis se prolongan en el tiem-
po, aplicar DMSO al 20%, una irrigación de 20 cc en
20 minutos (Todo 20: el DMSO al 20%, 20 cc y en 20
minutos).
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210
Reacción alérgica o anafiláctica causada por la L- As-
paraginasa.
La hipersensibilidad tipo I puede darse luego de la aplicación

endovenosa o intraperitoneal de L-Asparaginasa. Hasta el
30% de los pacientes tratados con L- Asparaginasa por vía
intraperitoneal pueden tener reacciones alérgicas.
Los signos clínicos son:

• Urticaria,
• Hipotensión,
• Vómito o/y diarrea,
• Edema en cara, labios y patas.
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211
Reacción alérgica causada por L-Asparaginasa

(20 minutos post inyección intramuscular).
Si la administramos por otras vías, como la subcutánea o

intramuscular, no tendremos inconvenientes, y las posibilida-
des de anafilaxis son mínimas. Es de destacar que las posibi-
lidades de reacciones aumentan con las dosis sucesivas.

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212
L-Asparaginasa debe darse SC/IM para evitar

una reacción anafiláctica.
¿Se puede prevenir esta reacción adversa?

Si, podemos premedicar con dexametasona (0,5 mg/kg vía
endovenosa o intramuscular) o difenilhidramina (1 a 2 mg/kg
intramuscular); 30 minutos pre-inyección.
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213
Conclusiones.
• La mayoría de los efectos colaterales pueden ser contro-
lados con una terapia de sostén intensiva.
• La quimioterapia debe ser pospuesta hasta que los
signos clínicos desaparezcan y el paciente se haya re-
cuperado.
• Detectar los efectos adversos lo antes posible y comen-
zar rápidamente con la terapia.
• Cuidar a los dueños tanto como a sus pacientes.
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214
Dr. Tetsuya Kobayashi y una colega.

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215
¡Un elefante en el Congreso!

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216
RESUMEN CAPITULO V
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217
“Sabemos tratar el dolor inflamatorio pero no el neuropáti-

co”. De esta manera, Sarah Boston reflejaba una duda que
acosa tanto a pacientes como a profesionales: ¿todos los do-
lores son iguales?.
Dando cierre a este nuevo libro digital, especial Bangkok
2015, Sarah Boston dará cuenta de uno de los dolores de
más difícil tratamiento, aquel que acontece por tumores
óseos en los perros. Este último capítulo, se focaliza en torno
a las diferencias entre el dolor inflamatorio y neuropático,
la correcta utilización de los opiáceos, y los distintos trata-
mientos analgésicos que comienzan a utilizarse en el mundo.
Por otro lado, se ofrecen alternativas para el salvataje del
miembro afectado y los mecanismos más eficaces para dar
reparación a las fracturas patológicas.
218
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CAPITULO V
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219
Tratamiento del dolor por tumores

óseos en perros
Conferencista: Dra. Sarah Boston

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220
Introducción
Aconteció durante el segundo día del Congreso Mundial de
Veterinaria de Pequeños Animales de Bangkok, en la sala Lo-
tus 1-2 y después del almuerzo, más precisamente de 16:30
a 17:15 horas. El tema lo ameritaba, ya que el tratamiento
del dolor por tumores óseos en los perros es un verdade-
ro problema para todos los clínicos: “por lo menos que no
duela”, es el reclamo de los propietarios.
Primera diapositiva
La doctora Sarah Boston trabajó en el equipo de Withrow, el

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221
cirujano oncólogo que todos conocemos por su libro. Simpá-

tica y accesible, esta colega canadiense graduada en 1996
en la Universidad de Saskatchewan (https://www.usask.ca
) es hoy profesora asociada del área de cirugía oncológica
de la Universidad de Florida, en Estados Unidos de América.
Ella completó su residencia en cirugía de pequeños anima-
les en la Universidad de Guelph y su postgrado en cirugía
oncológica en Colorado. Recientemente ha sido reconocida
con el Premio Withrow en Cirugía Oncológica por sus apor-
tes a esa ciencia.
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222
Sarah publicó un libro que es best seller en Canadá y que se

titula Lucky Dog: How Being a Veterianarian Saved my Life
(Perro con suerte: como ser veterinaria salvó mi vida) y que
se comercializa en http://www.amazon.com/Lucky-Dog-Be-
ing-Veterinarian-Saved/dp/1770893512
Pueden seguir a la intérprete de este capítulo en Twitter @
drsarahboston
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223
¿Es el mismo dolor?
“Sabemos tratar el dolor inflamatorio pero no

el neuropático”
No todos los dolores son iguales y menos el que proviene del

hueso con cáncer.
El dolor inflamatorio es el más conocido por todos los veteri-

narios y tenemos horas de disertaciones escuchadas sobre el
mismo, en especial en la enfermedad articular degenerativa.
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224
El dolor que genera la destrucción de hueso por los osteoclastos activa el glutamato y
la sustancia P en la médula espinal. Las células inflamatorias liberan interleuquinas y
prostaglandinas mientras que el tumor, TNF alfa, IL1 y ET-1, mediadores muy potentes.
Pero el dolor que proviene del hueso y en particular, de la

compresión nerviosa es diferente y requiere un manejo es-
pecifico.
“Los osteoclastos dan lisis, rompen el hueso, sin importar

si el tumor óseo es primario o secundario. Da dolor tanto un
osteosarcoma como una metástasis ósea de una neoplasia
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225
mamaria y además una reacción inflamatorio asociada”, dijo

primeramente Sarah Boston.
En la revista del Manejo del Dolor y sus síntomas del año
2005 describen el dolor generado por los tumores óseos
como una entidad distintiva por:
1.- Tener sensibilización central y periférica,

2.- Causar modificaciones físicas y neuroquímicas diferen-
tes entre el modelo murino de dolor inflamatorio y del dolor
neuropático.
3.- Poseer dos formas: una hiperaguda y otra crónica.
“El perro se lame el osteosarcoma. Debe ser un dolor feo,
crónico. Una verdadera molestia”, agregó la canadiense.
El dolor por cáncer óseo es multifactorial.

“Es un trastorno multifactorial y no tenemos una única forma

de manejo sino que deben ser distintos modos de encarar el
problema”.
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226
¿Cómo sería la secuencia?, se preguntó Boston.
• El tumor estimula la proliferación de osteoclastos.

• Hay osteólisis por el actuar de los osteoclastos.
• Activación de mecanoreceptores y receptores del dolor
en el periostio y en la cavidad medular del hueso.
• Se acidifica el microambiente.
• Factores de crecimiento son liberados por el hueso.
• Factores pro- hiperalgésicos son liberados por las células
tumorales y macrófagos.
De J of Pain & Symptom Management; 29 (55): 2005.

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227
Estrategia médica
Tendremos los siguientes objetivos terapéuticos:

1. Tratar el dolor,
2. Prevenir la osteólisis,
3. Dar soporte mecánico al hueso y
4. Erradicar el tumor con cirugía y/o radioterapia.
“El manejo del dolor sube por escalera”.

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228
Es una forma figurativa de describir la forma que deberemos

pensar el manejo del dolor. Trato y evalúo. Si no cede el dolor,
subo otro escalón. Evalúo. Siguen los signos, entonces otro
escalón. Y así sucesivamente.
1° Escalón
No opiáceos con o sin adyuvantes.
Si el dolor persiste o aumenta….
2° Escalón
Opiáceos para dolor leve a moderado
con o sin no opiáceos
con o sin adyuvantes.
3° Escalón
Opiáceos para dolor moderado a severo

con o sin no opiáceos
con o sin adyuvantes.
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229
Nos liberamos del dolor por cáncer.
La imagen que mostró la doctora Boston de la escalera del control del dolor de la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
Opiáceos para el dolor moderado a severo

( la experiencia en ratones y en humanos)*.
Los opiáceos en ratones con dolor óseo por cáncer deben ser
administrados a dosis x3 a x10 de las utilizadas para dolor
inflamatorio.
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230
En la misma especie se reportaron fracturas patológicas

por aumento de la actividad osteolítica de los osteoclastos
por el uso continuo de morfina.
En los humanos se requieren dosis muy altas de opiáceos,

las que generan efectos colaterales y resistencia (efecto cei-
ling). Son poco efectivos para el dolor hiperagudo.
*Fuente: Revista Pain. 2007 Nov; 132 (1-2):154.

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231
Terapias actuales.
Diagrama con los fármacos utilizados para tratar el dolor óseo por cáncer según la
intensidad.
Como se observa en la figura, comenzamos con un antiinfla-

matorio no esteroideo con o sin el agregado de Tramadol. Si
el dolor persiste o se incrementa, adicionamos Gabapentina
y/o Amantadina. Si el dolor sigue, podremos utilizar todo jun-
to a los parches de fentanilo, es decir, los antiinflamatorios
no esteroideos, Tramadol, Gabapentina y Amantadina.

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232
1° Escalón
AINES +/- Tramadol
2° Escalón
AINES
Tramadol
+/- Gabapentina
+/- Amantadina
3° Escalón
AINES
Tramadol
Parches de Fentanilo
Gabapentina
Amantadina
Nos liberamos del dolor por cáncer.

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233
Uso de la radioterapia para el dolor óseo.
Según el sitio cancer.org, la radioterapia utiliza partículas u

ondas de alta energía, tales como los rayos X, rayos ga-
mma, rayos de electrones o de protones, para eliminar o
dañar las células cancerosas. La radioterapia se conoce ade-
más como terapia de radiación o terapia de rayos X.
La radioterapia es uno de los tratamientos más comunes
contra el cáncer. La radiación a menudo es parte del trata-
miento contra ciertos tipos de cáncer, tales como los cánce-
res de cabeza y cuello, vejiga, pulmón y el linfoma. Además,
el cáncer óseo puede ser tratado con radioterapia.
La radiación puede ser administrada por sí sola o junto con
otros tratamientos, como cirugía o quimioterapia. De hecho,
se sabe que ciertos medicamentos son radiosensibilizantes.
Esto significa que en realidad pueden hacer que las células
cancerosas sean más sensibles a la radiación, lo que con-

tribuye a que la radiación sea más eficaz en eliminar estas
células. Se puede utilizar la radiación de fuentes externas o
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234
bien implantando un material radioactivo. En el caso de los

tumores óseos se utilizan equipos externos como bombas de
Cobalto 60 o aceleradores lineales.
La radioterapia externa (o radiación de rayos externos) usa
una máquina que dirige los rayos de alta energía desde fuera
del cuerpo hacia el tumor y a algunos tejidos normales ad-
yacentes. La mayoría de los animales reciben radioterapia
externa durante el transcurso de 5 semanas en las que las
sesiones se realizan de manera ambulatoria, dos o tres ve-
ces a la semana y en un centro de tratamiento u hospital.
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235
La radioterapia paliativa para animales pesados con osteosarcoma.

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236
La radioterapia paliativa.
La radioterapia es la piedra angular del manejo conservador

del osteosarcoma apendicular canino.
Disminuyen el dolor y la inflamación asociada al cáncer por

la muerte de las células tumorales.
Los protocolos de radioterapia para el cáncer óseo más

utilizados son:
a) 2- 4 sesiones de 8 a 10 Gy
b) En dos días (0 y 1), en tres días (0, 7, 21) o en cuatro
días (0, 7, 14 y 21).
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237
Tasas de respuesta a la radioterapia

del 70% y 80%.

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238
La respuesta a la radioterapia paliativa es muy buena. El do-

lor disminuye un 70- 80% luego de 2 sesiones. El periodo de
control medio de la enfermedad es de 4 meses. La mayoría
de los estudios son subjetivos y debemos remarcar que ten-
dremos un riesgo aumentado de fracturas patológicas.
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239
Quimioterapia para el osteosarcoma.
La doctora y su equipo infundiendo una droga oncológica.
Tendremos sobrevidas más largas si

administramos quimioterapia y la asociamos
con la radioterapia paliativa**.
Se han reportado sobrevidas largas en perros tratados con

quimioterapia y radiación. El tratamiento es del tumor prima-
rio y de las metástasis.
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240
“En humanos dar quimioterapia neoadyuvante

(antes de la cirugía o de la radioterapia)
genera la remisión del dolor asociado***”, dijo
Sarah Boston.
**Fuente: Vet Radiol Ultrasound.1999; 40 (4): 517- 522
***Fuente: Cancer 1993; 72: 3227- 3238.
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241
Amputar: ¿si ó no?
La amputación es el método más difundido para resolver

el dolor producido por el osteosarcoma pero muchos pro-
pietarios no la aceptan.
“En la medida de lo posible, siempre traten de amputar.

Es mejor”, dijo la oncóloga.
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242
Tratamientos analgésicos adyuvantes
“La gabapentina es una buena opción”.
La morfina no funciona tan bien en perros como en ratones

y humanos.
Quimioembolización Transarterial (TACE) para

Osteosarcoma Apendicular Canino.
Una de las terapias que sorprendió a los presentes es el uso

del carboplatino embolizado. Se utiliza en seres humanos
para aliviar el dolor de las metástasis óseas y reducir el es-
tadío previo al salvataje del miembro. Mostró tres casos en
estudio.
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243
Disección y fijación de la arteria.

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244
Cateterización de la arteria que perfunde al tumor óseo.

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245
Confirmación mediante radioscopia (I).

Confirmación mediante radioscopia (II).

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246
Aminobisfosfonatos
Dentro del grupo de los aminobisfosfonatos se encuentran el

pamidronato y el zoledronato.
Disminuyen la reabsorción de hueso maligno y no
maligno al inducir apoptosis de los osteoclastos*.
Podría tener efectos negativos directos sobre la viabilidad de
la célula tumoral.
“El zoledronato** es más potente, más fácil

de administrar pero también es más caro;
si lo comparamos con el pamidronato”, dijo
Boston.
El zoledronato disminuye los marcadores del metabolismo

óseo (turn- over) y disminuye el dolor de 5 de cada 10 perros
con osteosarcoma, por un periodo mayor de 4 meses.
*Fuente: J Vet Intern Med 2008; 22: 380- 387

**Fuente: Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. (2001) 7 (7):911- 915.
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247
Pamidronato
• En un estudio retrospectivo tuvo menor tiempo de sobre-

vida.
• Fan y colaboradores demostraron en 2007 una me-
jora subjetiva del 28% (12/ 43).
• En 2009, los mismos investigadores no hallaron dife-
rencias significativas entre el pamidronato y el place-
bo, adicionados a la radio/ quimioterapia paliativa.
Fuente: J Vet Intern Med 2009; 23: 152- 157

Fuente: J Vet Intern Med 2007; 21: 431- 435
Fuente: J BUON 2009 April- June; 14 (2): 245- 249
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248
¿Salvataje del miembro?
Se denomina salvataje del miembro a los tratamientos que in-

tentan extirpar el tumor óseo pero sin amputar. Se crea una
solución de continuidad en el hueso (una factura) para quitar el
tumor y luego se realizan fijaciones como en las fracturas.
Sarah Boston, Maureen Barry y Lynne O´ Sullivan presenta-

ron el caso de una perra castrada de 7 años de edad, de raza
Pastor de los Pirineos con osteosarcoma.
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249
Le implantaron una placa en distal del radio con osteosarco-

ma. Mediante este trabajo intentó demostrar el uso de dicha
técnica quirúrgica como opción para paliar y prevenir fractu-
ras patológicas en casos debidamente seleccionados.
Fuente: Can Vet J , Vol 52, June 2011.

Colocación de una placa para osteosarcoma de radio.

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250
Controles radiológicos.
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251
Aviso
Los interesados en técnicas de salvataje de
miembros y en la reparación de las fracturas
patológicas pueden consultar el apéndice 1 de
este capítulo.
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252
Otros métodos para tratar el dolor óseo tumoral.

Lo mejor para el tratamiento del dolor óseo relacionado al cáncer, fue el título de esta
parte final de la disertación de Sarah Boston.
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253
La lucha contra el dolor generado por un neo óseo puede

realizarse con:
• Bloqueos nerviosos,
• Drogas para prevenir la osteólisis (denosumab),
• Erradicar el tumor con radioterapia o samario y
• Soporte mecánico con cementoplastía percutánea.
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254
¿Qué hay de nuevo en humanos para inhibir a los os-
teoclastos?
DENOSUMAB.
El receptor activador del factor nuclear KB llamado RANK se
une, sobre el osteoclasto, al RANKL (ligando RANK) producido
por el tumor y las células óseas estromales. La vía de admi-
nistración es subcutánea.
El denosumab es un medicamento que pertenece al grupo

de los anticuerpos monoclonales. En junio del 2010 su utili-
zación fue aprobada en EE.UU por la FDA para ser empleado
en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmeno-
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255
paúsicas con alto riesgo de fracturas, tras la presentación

de un estudio con 7.000 pacientes en el que se comprobó
la reducción de fracturas vertebrales y de cadera tras su ad-
ministración. En julio de 2011 la Comisión Europea aprobó
su empleo para la prevención de fracturas, compresión de la
médula espinal y dolor óseo grave en pacientes con tumores
malignos que presentan metástasis en hueso.
Actúa uniéndose a un ligando llamado RANKL e impidiendo
su unión al RANK (receptor), lo que ocasiona una inhibición
en la formación de osteoclastos y en su funcionalidad. Estas
células están implicadas en la pérdida de masa ósea y por la
tanto favorecen la aparición de fracturas.
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256
El RANK (receptor activador del factor nuclear KB) se une sobre el osteoclasto al RANKL
(ligando RANK) producido por el tumor y las células óseas estromales.
El denosumab es un anticuerpo monoclonal contra el RANKL

y lo inhibe por competencia por el receptor.
257
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258
Imágenes cortesía de Dr. W Eward & Dr. J Wunder, Mt

Sinai Hospital, Toronto, ON.
Con denosumab.
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259
Conclusiones
¿Qué debemos hacer?
Todas las medidas, desde lo paliativo económico hasta lo muy caro y experimental.
La barrera es la metástasis que se comporta como una pared que dificulta la cura del
osteosarcoma apendicular canino.
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260
Todas las opciones en un solo gráfico, de menor a mayor:

Analgésicos;
• Radioterapia paliativa, de intensidad modulada, Samario;
• Pamidronato, Zoledronato, Denosumab;
• Quimioterapia metronómica, Palladia, quimioterapia clá-
sica completa;
• Placas, fijación de fracturas, amputación, salvataje del
miembro;
• Desde $, $$, $$$, $$$$, $$$$$$, etc.
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261
“Si el dolor no puede ser controlado, la

eutanasia es una opción”.
Dijo finalmente Sarah Boston: “Lamentablemente tenemos una

pared, la metástasis. Esta nos impide avanzar a pesar de los

distintos caminos que hemos estudiado. Tengan presente que la
terapia sistémica es la clave del manejo del osteosarcoma”.
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262
La doctora Sarah Boston respondiendo las preguntas.

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263
Apéndice 1
¿Reparar las fracturas patológicas?
Dentro de su presentación, la Dra. Boston se tomó su tiempo

para comentar un trabajo presentado en junio de 2011 en la
revista Vet Surg junto a los doctores Bacon, Culp, Bhandal y
otros.
El tema fue la evolución de las terapias reparatorias de las
fracturas en animales con sarcomas óseos.
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Dijo Sarah Boston: “Dentro de los tratamientos para el osteo-

sarcoma apendicular canino encontramos la amputación, el
salvataje del miembro, la eutanasia, la analgesia paliativa, y
la radioterapia. Pero si tenemos una fractura patológica las
opciones se reducen a la amputación o la eutanasia. Pero,

¿hay algo más para hacer?. Con un grupo de locos, intenta-
mos fijar una fractura patológica en un hueso con cáncer”.
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Fijación de las fracturas patológicas: ¿Están Ustedes locos?

Fractura patológica: ¿Hay algo más que la amputación o la eutanasia?

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Resultados: 16 pacientes ingresaron al estudio al cumplir

con los criterios de inclusión.
Todos los datos de las reseñas coincidían con los típicos del
osteosarcoma: razas grandes, 37,6 kilos de peso medio, 9
años de edad promedio, 8 hembras castradas, 6 machos
castrados y 2 machos enteros.
Razas de tamaño grande,

37,6 kg promedio,
9 años de edad promedio.
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Con adyuvancia vs. Sin adyuvancia.
Los perros que recibieron terapia adyuvante vivieron más tiempo.
“5 perros vivieron más de un año”

El tiempo de sobrevida medio de los que recibieron una tera-

pia adyuvante fue de 394 días y los que no, de 110 días. No
hubo diferencia significativa (p= 0,13).
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La sobrevida media fue de 166 días.
Guía para la reparación de las fracturas patológicas

1. Asegurar que no tenga metástasis,
2. La reparación de la fractura es posible,
3. La amputación no se puede realizar,
4. Dar quimioterapia post- operatoria.
La canadiense resumió su trabajo en el tema de la repara-

ción de las fracturas patológicas con una regla nemotécnica
con la palabra impresionante (awesome en inglés).
Nota del editor: Al traducirlas no coinciden con la palabra en inglés.
Realizamos la reparación de la fractura patológica cuando:

• La amputación no es aceptable.
• No seguirán sus recomendaciones.
• La eutanasia no es una opción.
• No hay metástasis en la estadificación.
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• Ortopédicamente es posible la cirugía.

• Será tratado posteriormente con quimioterapia por el on-
cólogo clínico.
• Las expectativas son bajas.
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270
POR LOS PASILLOS DEL

CONGRESO.
Una foto con el elefante.

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271
Personas con atuendos típicos de Tailandia.

ACCESO LIBRE Y ABIERTO
El Cronista Veterinario es parte del movimiento Open Access

(Acceso Abierto)
La principal motivación del movimiento del Acceso Abierto

es el libre acceso al saber creado recientemente y su libre
circulación.
El periódico para veterinarios El Cronista Veterinario y el sitio

de descargas de libros digitales vetebooks.com se unieron al
movimiento que propone “allanar los obstáculos innecesa-
rios para la circulación del saber científico y la información
técnica”.
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Tanto el diario como los libros digitales son de licencia Crea-

tive Commons es decir, que su copyright es libre, de dominio
público para que se democratice la producción, la publicación
y la distribución de contenidos para veterinaria. Únicamente
se controla que se nombre la fuente, no se utilicen los con-
tenidos comercialmente y que se re-distribuyan de la misma
manera que fueron recibidos los textos.
A su vez, la producción de El Cronista Veterinario y www.vetebo-

oks.com firmaron la Iniciativa de Budapest (texto fundador del Ac-
ceso Abierto) y las declaraciones de Bethesda y de Berlín, que son
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nibilidad gratuita en la Internet pública, permitiendo a los ve-
terinarios y estudiantes de veterinaria, leer, descargar, copiar,
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teriales, diseccionarlos para indexarlos, usarlos como datos
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información. Sean todos bienvenidos.
1.- Para una definición y un análisis del Acceso Abierto léase

su Open Access Overview.
http://www.earlham.edu/~peters/fos/overview.htm
2.- La iniciativa ha sido objeto de dos adaptaciones (Bethesda

y Berlín) y aquí están sus textos en español:
http://www.scribd.com/doc/5808893/Bethesda-Statement-on-
Open-Access-Publishing-ESPANOL
http://www.oca.usal.es/documentos/declaracion_berlin.pdf
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Capítulo 1: “Perspectivas pasadas, presentes y futuras

Quinto paso: todos los estadíos tienen el mismo

Séptimo paso: el tratamiento con doxorrubicina

Capítulo 2: “Linfoma felino”.

Capítulo 3: “Sarcomas de tejidos blandos en caninos”.

Capítulo 4: “Manejo de los efectos colaterales de la

Capítulo 5: “Tratamiento del dolor por tumores óseos en

• Salvataje del miembro

3. Accesible: los veteBooks son gratuitos.

6. Funcional: busca palabras, haz comentarios al pié de la

Descarga tu próximo libro en apenas

La doctora estadounidense Kimberly Anne Selting, es la ac-

Mediante una exposición con abundante cantidad de recur-

Perspectivas pasadas, presentes

Conferencista Bangkok 15:

Dra. Kimberly Anne Selting (USA).

Su biografía en 140 palabras.

naria en la Universidad Estatal de Colorado (CSU). Hizo una

para completar una residencia en oncología médica y obte-

Es el tercer día del Congreso y, durante la tarde, una frase de

“El hemangiosarcoma es uno de los tumores más agre-

El hemangiosarcoma es una neoplasia frecuente en los pe-

“Siempre me comentan que mi trabajo es duro, que es tris-

• Un sarcoma de tejidos blandos maligno.

Dijo Kim: “Tendrán hemangiosarcomas dónde vean vasos

*El Golden Retriever tiene una mutación en el gen VEGF1.

Según Selting, el bazo es el sitio más frecuente de he-

2.- Atrio o aurícula derecha.

La incidencia es del 3% al 50%. Es el tumor más fre-

“La detección es por Ecocardiografía. Las tasas de diag-

4.- Otros sitios.

Otras localizaciones del hemangiosarcoma son:

¿Cuál es el comportamiento general de esta neoplasia?, pre-

El hemangiosarcoma es muy agresivo, metastatiza rápi-

Dérmico >Subcutáneo> Intramuscular

El manejo del hemangiosarcoma

Primer paso: la presentación clínica de los pacientes

“El animal concurre a la consulta con un colapso agudo

• Anormalidades en los glóbulos rojos (nucleados, acanto-

Muy poco para agregar, un Boxer colapsado.

Segundo paso: más profundo, peor pronóstico.

Otro punto importante es la localización del hemangiosarcoma.

“Si el tumor está ubicado principalmente en la piel será

Los Bloodhounds tienen predisposición por el HSA cutáneo.

Hay razas que tienen predisposición por el hemagiosarcoma

Algunos trabajos científicos publicados (papers) mencionan

Los hemangiosarcomas subcutáneos son menos agresi-

vos de lo que pensábamos anteriormente.

Tercer paso: no punzar sino operar directamente.

Para el diagnóstico podremos utilizar todas las herramientas

“No punzamos el abdomen sino que hacemos una laparoto-

la posibilidad de ser punzado, porque lo tienen identificado y

Si punzan un hemangiosarcoma, por ejemplo en el subcutá-

Cuarto paso: medición de la troponina 1.

Todos conocemos a la troponina 1 cardíaca. Es muy especí-

“Vemos perros con ecocardiografía normal y troponina 1 ele-

Es una herramienta invalorable para estadificar tumores car-

díacos primarios o secundarios.

El Dr. Chun, publicó en la revista JAVMA (2010, 237- 7:

806- 811) que la troponina 1 elevada (> 0,25 ng/ml) es