CLASE 24 Ciruga: Hemorragia digestiva alta.
30 de agosto de 2016 Dr. Hermosilla
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Dr. Juan Pablo Hermosilla.
INTRODUCCIN
HDA es una patologa que puede causar rpidamente la muerte
si es que no se trata de buena forma. Su incidencia anual es de
100-200 por 100.000 habitantes y su mortalidad triplica la de la
HDB (mortalidad HDA = 2%, mortalidad HDB = 0,6%).
Se define como un sangrado que se produce proximal al ngulo
de Treitz.
CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
Se clasifican segn si presentan o no compromiso variceal en:
No variceal
o Ulcera pptica (40 50%)
o Gastritis erosiva (20%)
o Sd. Mallory-Weiss (5 10%)
o Anomalias vasculares
o Esofagitis
o Neoplasias gstricas
o Otros (fistula aortoentrica, Hemobilia,
causas iatrognicas)
Vrices esofgicas (5 10%)
Se divide as puesto que el sangrado variceal es de mayor
cuanta y riesgo para el paciente. Determinar el compromiso
variceal es lo primero que debe hacerse frente a una HDA,
puesto que determinar los pasos a seguir.
La causa ms frecuente de HDA es la enfermedad ulcerosa
pptica, no las varices. Suelen pesquisarse por estudios de
anemias de causa desconocida. Todo paciente en estudio por
anemia debe realizarse una endoscopia digestiva alta y una
colonoscopa en bsqueda de la fuente de sangrado o de la
presencia de cncer gstrico o de colon.
CLINICA
La HDA se puede presentar como:
Hematemesis: un paciente con sangrado activo en forma
de hematemesis tiene una alta posibilidad de morir si es
que no se manejan. Usualmente las hematemesis ms
masivas son de origen variceal. Para que exista
hematemesis en sangrado debe ser de al menos 300 ml.
Melena: La melena son heces negruzcas, pastosas y
malolientes, que requieren de un sangrado menor para
presentarse (aproximadamente 50 ml). Para comprobar si
es que hay sangre en las heces se realiza el test de
peroxidasa (hacer reaccionar las heces con agua
oxigenada, no es lo mismo que el test de sangre oculta en
deposiciones).
Hematoquezia: Sangrado que se asemeja a la melena,
pero que no queda claro si es alto o bajo; la diferencia est
en las caractersticas de la sangre (ms rojiza o ms
negruzca hace pensar en baja o alta respectivamente). Si
no se logra determinar con claridad el origen de la
hematoquezia, siempre pensar que es de una HD alta, por
ser sta muchos ms grave.
Anemia Crnica: Es muy importante este concepto para
complementar el estudio. Si se presenta una anemia
crnica en un paciente sin causa siempre buscar una
fuente de sangrado, que suele ser la causa ms comn, y
luego de descartar un sangrado activo, pedir otros
exmenes buscando otras cosas (como cintica del fierro)
o realizar ambas cosas de forma paralela, sin retrasar
ningn estudio.
Siempre es fundamental ver el estado hemodinmico del
paciente y ver si est o no con compromiso hemodinmico o
shock. Si es que hay alteraciones, siempre lo primero que se
altera del estado hemodinmico es el pulso.
A los pacientes con HD se les clasifica segn cuanta de la
prdida de sangre en:
Prdida leve: 500 ml
Prdida moderada: 500 1000 ml
Prdida masiva: 1000 o 1250 ml
Esto se puede correlacionar con los sntomas clnicos. Un
paciente sano con HD puede soportar muy bien hasta 500 ml
sin presentar mayores complicaciones, como hipotensin
ortosttica o taquicardia, pero una vez superado los 500 ml de
prdida comienzan los sntomas clnicos. Esto permite
cuantificar la prdida cuando se enfrenta a una paciente con HD
por primera vez.
Otra analoga que se hace con respecto a las prdidas de
sangre es con el tenis: En primera instancia, cuando el paciente
pierde el 15% de su volemia (volemia normal de un paciente son
de 5 a 6 litros) es donde empiezan los primeros sntomas, como
un aumento de su frecuencia cardiaca. Luego en prdidas que
equivalen a un 30% de la volemia el paciente presentar mareos
e hipotensin ortostatica. Y cuando el paciente tiene prdidas
que superan el 40% el paciente entra en estado de shock.
Prdidas de 15%: aumento frecuencia cardiaca.
Prdidas de 30%: mareos e hipotensin.
Prdidas de 40%: shock.
DIAGNOSTICO
Cuando se sospecha de una HD lo primero que se debe hacer
es indagar en la historia y antecedentes del paciente:
Ulceras tratadas anteriormente
Sangrados previos
Endoscopias previas
Cirugas previas
Consumo de AINES u otros frmacos
Alcoholismo o drogas
Dolor abdominal
Sntomas de pirosis o reflujo
Cambios en el hbito intestinal
Al examen fsico se buscan signos de prdidas hemticas
severas tales como taquicardia, ortostatismo, hipotensin.
Tambien confirmar la melena o hematoquezia, buscar signos de
DHC, anemia o de neoplasias en general.
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El tacto rectal, segn el doctor, es un elemento que no es
necesario hacerlo siempre porque de salir negativo para melena
o sangrado y al existir sospecha, igual el paciente amerita
estudio.1
DATOS CLAVES EN LA ANANMNESIS DE LA HD:
Edad: a mayor edad, mayor probabilidad de que la
causa sea tumoral.
Antecedentes de sangrados anteriores: pacientes
con HD previas aumentas las sospechas para una
nueva.
Enfermedades gastrointestinales previas.
Cirugas previas
Baja de peso
Uso de AINES
Dolor abdominal no aclarado
En el primer enfrentamiento con un paciente que tiene sospecha
de HD debe estar en determinar el foco de riesgo vital, es decir,
si es que el paciente puede entrar en shock y morir rpidamente
o si est estable. Esto no debe retardarse por recabar todos los
datos de la anamnesis.
En el fondo, se debe siempre determinar primero el ABC del
paciente, y una vez estable, proceder con el resto.
LABORATORIO
Muchos de los exmenes a pedir no tienen ninguna repercusin
en el manejo inicial del paciente. Si se pesquisan alteraciones
del hematocrito y hemoglobina en un paciente que est plido y
dice estar hace una semana con melena, no hay que tomarlas
con tanta urgencia. En cambio s es un paciente que tiene un
sangrado activo probablemente no se encuentren alteraciones
durante las primeras horas.
El descenso de algunos parmetros ocurre luego de horas a
das de iniciado el cuadro, por lo que no hay que fijarse en ellos
para determinar la gravedad del cuadro. Como siempre, la
clnica manda.
MANEJO
El manejo va determinado por dos vertientes:
1) Hemodinmia y resucitacin inicial
2) Etiologa
Si un paciente ingresa inestable hemodinamicamente, el primer
deber partir por la resucitacin inicial y lograr la estabilidad. Aqu
no se determina la causa, si no que se estabiliza al paciente y
luego se busca la etiologa.
Dependiendo de la etiologa se van a determinar ciertas
acciones teraputicas distintas a la resucitacin, como una
EDA, una ciruga o dejar al paciente hospitalizado.
Tener en consideracin el uso de la terapia transfusional para
estabilizar pacientes con prdidas masivas de sangre.
El uso de sondas nasogstricas es algo en constante discusin,
puesto que no se ha determinado la eficacia de una aspiracin
por sonda nasogstrica, y puede ser incluso peligroso en el
1 Aunque para fines acadmicos, siempre hacerlo o al menos decir que es parte
del examen fsico.
caso de que exista alguna vrice que se erosione por el paso
de la zona y genere un foco de sangrado nuevo. El pronstico
de un paciente con HDA no mejora con el uso de la SNG. A
pesar de esto, si hay cuadros que requieren su uso, incluso
como medida teraputica.
El gold standard es la endoscopa digestiva alta (EDA) siendo
el examen de eleccin. Esto se debe ya que es diagnstica,
pronstica y teraputica, por ejemplo, las vrices esofgicas se
clampean, en las lceras esofgicas se realiza inyectoterapia
(muchas veces con adrenalina).
MEDIDAS TERAPETICAS
MEDIDAS ENDOSCPICAS
Alternativas teraputicas:
Inyeccin de adrenalina.
Agentes esclerosantes.
Inyeccin de trombina
N-butyl-2-cianoacrilato (Hystocril): es como un
pegamento.
Electrocoagulacin/ Diatermocoagulacin.
Argn plasma y lser.
Los endoclips se usan generalmente en patologa variceal.
ANGIOGRAFA
Examen ms sofisticado, se debe disponer de tiempo para
poder realizarlo. En general se utiliza cuando no se tiene claro
conocimiento del origen del sangrado incluso despus de
realizada una EDA. Tambin es teraputico ya que se pueden
hacer embolizaciones por angiografa con infusin de
vasopresina, embolizacin con fibrina, etc.
Entre sus desventajas se encuentran.
Puede detectar sangrado slo si su flujo es > 1 ml/min.
Requiere sangrado activo.
Riesgo de necrosis segmentaria de colon.
CINTIGRAFA DE GLBULOS ROJOS MARCADOS
Tambin se utiliza para diagnosticar en caso de que no se tenga
clara la causa del sangrado.
Detecta hemorragias de hasta 0,05 a 0,1 ml/min.
Marcacin de glbulos rojos con Tc99
Detecta los sangrados en aprox. la mitad de los casos.
No es teraputica.
ENTEROSCOPA
Es como una endoscopa ms larga, que llega hasta el intestino
delgado. Ayudan a determinar causas de hemorragia digestiva
que se comportan como altas, pero que terminan siendo bajas.
Explora hasta 160 cms distal al ngulo de Treitz.
CPSULAS ENDOSCPICAS
Tambin se utilizan para sangrados de origen inespecfico, pero
a diferencia de la enteroscopa sta transita por todo el tracto
digestivo.
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CAUSAS MS FRECUENTES ENFERMEDAD DE DIEULAFOY

LCERA PPTICA Es un defecto anatmico de un vaso que predispone a la

Puede ser gstrica o duodenal: lo ms comn es el sangrado
de la pared posterior del duodeno, en su primera porcin. Lo
complejo de lo anterior es que atrs de esto pasa la arteria
gastroduodenal, que tiene un flujo importante.
Se presenta como un Sd ulceroso que se caracteriza por dolor
en el epigastrio de carcter urente, que se alivia con los
alimentos o anticidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe
a una lcera pptica (gstrica o duodenal).2
Se asocia a la presencia de Helicobacter Pilory o AINES (no
siempre abuso, sino que hay pacientes ms sensibles a su
consumo).
Se puede complicar: sangrado, perforacin, estenosis.
formacin de una especie de aneurisma que se localiza
generalmente en el fondo gstrico, que se erosiona y sangra.
Manejo
Es endoscpico, pero cuando ste fracasa existen otras
opciones tales como la angiografa mediante embolizacin.
Diagnstico
El diagnstico, cuando hay tiempo, se puede realizar con
esclerofilia y algunas imgenes.

Riesgos de resangrado en lcera pptica (FORREST)

La clasificacin de Forrest indica la probabilidad de que el

paciente vuelva a sangrar (recidiva del sangrado).

Figura 2: Enfermedad de Dieulafoy ubicada en el antro gstrico.

SNDROME DE MALLORY WEISS

Es el desgarro de la mucosa esofgica, cercano a la unin

gastroesofgica. Representa entre un 5 y 15% de la hemorragia
Figura 1: Clasificacin de Forrest para el riesgo de resangrado. digestiva alta. Es ms comn en mujeres que en hombres (2:1),
se da con mayor frecuencia entre los 39 y 62 aos.
Tratamiento:
Fisiopatologa
Farmacolgico
Primero es sangrado se detiene con inyectoterapia, luego se
inicia el tratamiento farmacolgico.
Anti-H2 no tienen beneficios ya que no disminuyen el
sangrado, ni tampoco logran aumentar el pH > 6.
IBP ev. disminuyen el resangrado si se dan en altas dosis
(omeprazol/ pantoprazol): 80 mg en bolo, 8 mg/hr infusin
continua, aumenta el pH > 6 (agregacin plaquetaria y
coagulacin).
cido tranhexmico reduce la necesidad de transfusin:
disminuye el riesgo de sangrado, favoreciendo la cascada
de coagulacin.

Endoscopa digestiva alta (EDA)

Para que sea efectiva debe realizarse dentro de las primeras 24 Figura 3: Fisiopatologia del Sd. de Mallory Weiss
hrs siendo el sangrado profuso el que requiere EDA urgente.
Diagnstico: establece plan de tratamiento.
Pronstico: estigmas de sangrado definen riesgo de
resangrado.
Tratamiento: amplia variedad.

Manejo quirrgico
Se reserva para cuando existe un fracaso en el manejo
endoscpico y mdico. Actualmente casi no se utiliza para
manejo definitivo de patologa ulcerosa por la existencia de los
IBP.
Figura 4: Sindrome de Mallory Weiss.

2 http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/PrincipalesSindromes.html

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Factores desencadenantes Es muy importante la prevencin primaria con endoscopa a

Hipermesis gravdica. todos los pacientes con dao heptico crnico, para determinar
Emesis por pancreatitis. la presencia de vrices esofgicas y tratarlas ya sea
Post quimioterapia. farmacolgicamente, con liguras o escleroterapia.
Post RCP.
Trauma abdominal cerrado.
Tos paroxstica.
Trabajo de parto.
Endoscopa.
Hernias hiatales grandes.

Clnica
Hematemesis 80-90%.
Melena como primer signo 10%.
Trada clsica (nuseas, vmitos y hematemesis) 30- Figura 5: vrices esofgicas no sangrantes. Izquierda: Vrice
80%. esofgica con sangrado activo.
Sin vmitos antes de la hematemesis 50%.
AINES 30%. Tratamiento
Sin factor de riesgo 25%.
Compromiso HD 10%. Farmacolgico
Somatostatina.
Dagnstico Octeotride.
Se realiza mediante EDA. Terlipresina.
La radiografa de estmago-esfago-duodeno solo se realiza en
caso de que se sospeche una rotura espontnea del esfago o Tratamiento de soporte mdico
perforacin (que en general son de esfago) o Sndrome de Se utiliza el Baln de Sengtaken-Blakemore como el que se
Boerhaave, que podra producir tambin un neumomediastino y muestra a continuacin. Se utiliza como medida de salvataje, ya
una mediastinitis. que en cuanto se desinfle el baln el paciente volver a sangrar.
Es importante:
- Longitud de la laceracin: la mayora son de entre 0,5 a 2
cm, hasta 5 cm.
- Nmero de laceraciones.
- Otras lesiones concomitantes: 32-82% vrices esofgicas,
gastritis, duodenitis y lcera pptica.

Manejo
- Autolimitado 90%.
- Cicatrizacin ocurre en 48-72 hrs.
- Hospitalizacin abreviada. Figura 6: Baln de Sengtaken- Blakemore.
- Recurrencia 1-7%.
- 25-50% con sangrado requiere tratamiento. Ciruga
- Factores de riesgo de sangrado continuo, recurrencia o TIPS: Transyugular Portohepatic Shunt. Es un tratamiento
evolucin clnica trpida: Forrest I IIa, Hcto inicial < 30%, ms sofisticado, que tienen por objetivo disminuir la
Coagulopata, Falla heptica, Compromiso hemodinmico. hipertensin portal.
Ciruga de urgencia: transeccin esofgica con o sin
Tratamiento desvascularizacin, shunt portocavo de urgencia.
- Reanimacin y estabilizacin del paciente.
- Inyectoterapia: agentes vasoconstrictores (epinefrina),
agentes esclerosantes (polidocanol y etanol).
- Electrocoagulacin multipolar.
- Mecnico: hemoclip, ligadura elstica.
- Ciruga: se realiza hasta en un 3% de los pacientes cuando
hay un fracaso endoscpico en 2 oportunidades. Se realiza
una gastrotoma anterior longitudinal alta (sutura
absorbible).

VRICES ESOFGICAS

Las vrices esofgicas se producen por hipertensin portal. En

general dan un sangrado masivo, con urgencia vital ya que los
pacientes se presentan con compromiso hemodinmico, shock,
etc.
Figura 7: TIPS.
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