CONCIENCIA

Gonzalo Barraza S.

1.- Definiciones:
- Etimolgicamente la palabra conciencia tiene su raz latina en conscio, formada por la
coalescencia de cum, que significa con y scio, que significa conocimiento. En su sentido
original latino, ser conciente de algo es compartir el conocimiento de ello con alguien ms o con
uno mismo.
- El estado de conciencia puede definirse como una situacin de conocimiento de uno
mismo y de lo que nos rodea.
- Desde el punto de vista neurolgico puede definirse como la capacidad que le da el SNC
al individuo para darse cuenta de s mismo y de lo que lo rodea.

2.- Anatoma:
Estudios clnicopatolgicos hechos durante la epidemia de encefalitis letrgica durante y despus
de la primera guerra mundial sugirieron al patlogo viens Constantin Von Ecnomo que las
estructuras del tronco cerebral superior y del hipotlamo posterior mediaban la vigilia (Von
Ecnomo, 1931). Ms tarde, Federic Bremer confirm esta hiptesis experimentalmente mostrando
que la transeccin del cerebro de gato a nivel de la unin crvicomedular no tena efecto en la
vigilia o en los ciclos sueovigilia, mientras que la transeccin a travs del mesencfalo llevaba a
un estado similar a un sueo profundo, por probable interrupcin de las vas sensitivas ascendentes.
Su alumno Giuseppe Moruzzi, junto con Magoun, demostraron que las vas sensitivas ascendentes
no eran las reas crticas como lo habra planteado su maestro, sino que estaran en el ncleo
reticular del tronco cerebral superior y, probablemente, en sus objetivos talmicos (Moruzzi y
Magoun, 1949). Ms an, la estimulacin elctrica de esta regin en un animal somnoliento
activ el EEG. De estas observaciones naci el concepto de Sistema Activador Reticular
Ascendente (SARA).

El mantenimiento de la conciencia depende de la interaccin entre el SARA y los hemisferios

cerebrales. En los seres humanos, el SARA yace en la regin tegmental paramediana de la porcin
posterior del puente y mesencfalo. Es un complejo sistema polisinptico de fibras que se extiende
desde la mitad superior del puente a travs del mesencfalo hacia la porcin posterior del
hipotlamo y a la formacin reticular talmica. El tlamo es la fuente de proyecciones
tlamocorticales difusas que regulan y coordinan la actividad cortical. El FLM, que conecta los
ncleos del III-VI y el III-IV entre ellos, est situado entre las neuronas de las porciones pontina y
mesenceflica del SARA. Es por ello que cuando la falta de respuestas es causada por dao en el
tronco cerebral, las lesiones afectan tambin los mecanismos de la culomotilidad, y su localizacin
puede ser determinada por patrones anormales de la motilidad ocular.
Lesiones hemisfricas bilaterales pueden causar coma transitorio cuando afectan la regin frontal
mesial. Grandes lesiones unilaterales del hemisferio dominante pueden causar ocasionalmente una
falta de respuestas transitoria, incluso en ausencia de efecto de masa.

3.- Fisiopatologa clnica:

Las alteraciones del estado de conciencia pueden ser de 2 tipos:

a) Alteracin de las funciones mentales cognitiva y afectiva (contenido de la funcin

mental o funcin cualitativa):

- Demencia
- Delirio: Agitado, con alucinaciones visuales, difcil de controlar, sin conciencia de
enfermedad. En la clasificacin DSM-IV-R, los criterios diagnsticos incluyen al menos 2
de los siguientes trastornos:
1) Trastornos de la percepcin (interpretaciones equvocas, ilusiones o alucinaciones)
2) Lenguaje incoherente ocasional
3) Trastornos del ciclo sueo-vigilia
4) Aumento o disminucin de la actividad psicomotora
- Confusin: Desorientacin autopsquica, temporal y espacial. Presenta conductas
inadecuadas y puede haber descontrol esfinteriano. Agitada o inhibida. Inatencin precoz.
- Ausencia de atencin
- Estado crepuscular: Estrechamiento de la atencin que se fija en un punto, sin tener
conciencia de lo que lo rodea.

b) Alteraciones que afectan el nivel de despertar: Las alteraciones del nivel de despertar no
representan niveles aislados, sino que forman un continuo de estados conductuales
cambiantes que van desde la situacin de alerta completa hasta el coma.
Todo estmulo ambiental y personal que recibe el SNC ser procesado y se generar una
respuesta adecuada. Al evaluar un compromiso de la conciencia, mientras los estmulos
recibidos sean procesados en la corteza cerebral, generarn respuestas voluntarias
(estmulos dolorosos). Por otra parte, si el estmulo es procesado a nivel del tronco cerebral,
sin participacin de la corteza, la respuesta ser refleja (no voluntaria) frente a lo cual se
habla de COMA (estmulos nociceptivos).
Al comprometerse la FR, se compromete la vigilia y el paciente cae en sopor, determinado
por la respuesta a estmulos sensoriales auditivos, tctiles, dolorosos moderados e intensos
(Foix, compresin medio esternal, compresin de tendones). Los distintos grados de
alteracin de la conciencia cuantitativa son:

- Vigilia: Ojos abiertos

- Obnubilacin: Discretamente lento en sus reacciones, pero muy bien orientado
- Sin respuesta a estmulo sensorial:
- Sopor leve: Obnubilado, desorientado autopsquicamente. Respuesta a estmulo tctil.
- Sopor Mediano: Confuso, con desorientacin tmporo-espacial, puede no obedecer
rdenes, inadecuado. Puede tener descontrol esfinteriano. Respuesta a estmulo doloroso
mediano (compresin medio esternal).
 - Sopor Profundo: Lenguaje mnimo o inexistente. Respuestas motoras con estmulos
dolorosos. No obedece rdenes. Puede realizar algunos movimientos voluntarios mnimos.
Sinergias de descerebracin y decorticacin. Respuesta a estmulo doloroso intenso (Foix).
- Coma: Estado de ausencia de respuestas en el que no es posible despertar al paciente,
que est tumbado y con los ojos cerrados (Plum y Posner, 1980). No existe actividad
voluntaria. Puede presentar sinergias de descerebracin y decorticacin. Puede no presentar
ninguna respuesta. Puede haber slo respuesta autonmica al dolor intenso (taquicardia,
dilatacin pupilar, hiperventilacin) lo que se denomina coma carus, o simplemente no
haber funcin autonmica, lo que se denomina coma depass, requiriendo apoyo
ventilatorio y hemodinmico.

4.- Estados que pueden confundirse con el coma:

a) Mutismo akintico: Aunque parece despierto el paciente, permanece callado y sin

movimiento. Slo los ojos se dirigen hacia la direccin en que se mueven los objetos, como
por ejemplo, el examinador acercndose a la cama del paciente. Se debe distinguir de la
catatona. Apoyan su diagnstico la presencia de signos de liberacin frontal o dao en el
tracto corticoespinal y un EEG que muestra alteraciones (ondas lentas). Puede ser causado
por lesiones que afecten bilateralmente la regin frontal (giro cingulado anterior), la FR
diencfalo-mesenceflica, el globo plido o el hipotlamo.
b) Estado vegetativo: Falta de conciencia de estmulos internos y externos, acompaado de
ciclos de sueo-vigilia, con indemnidad de las funciones vegetativas, tales como la funcin
cardaca, la respiracin y el mantenimiento de la presin arterial. No hay evidencias de
respuestas voluntarias, con un propsito, reproducibles o sostenidas frente a estmulos
visuales, auditivos, tctiles o nociceptivos; no muestran evidencia de comprensin o
expresin del lenguaje, presentan incontinencia vesical e intestinal; y presentan en forma
variable reflejos espinales y de nervios craneales. Es persistente cuando est presente 1 mes
despus de una injuria cerebral traumtica o no traumtica o que dura al menos 1 mes en
pacientes con desrdenes degenerativos, metablicos o presentan anormalidades del
desarrollo. Son sinnimos: Sndrome aplico, coma vigil, muerte cerebral cortical. Causado
por lesiones extensas en la sustancia cortical gris o en la sustancia subcortical blanca junto a
relativa preservacin del tronco cerebral.
c) Sndrome del cautiverio (locked-in sndrome): Paciente alerta y conciente, mudo y sin
movimiento, consciente de s mismo y capaz de percibir estmulos externos. Presenta
tetraplejia y parlisis de los nervios craneales inferiores. Aunque hay alteracin de los
movimientos oculares horizontales (alteracin FRPP), se puede evaluar el nivel de alerta
del paciente mediante respuestas que involucren movimientos oculares verticales o de los
prpados. El EEG es normal. Su causa ms frecuente es una trombosis de la arteria basilar
con infarto pontino anterior bilateral, hemorragia o tumor de puente, o mielinolisis pontina
central. Puede observarse un estado similar en las PNP graves, la mistenia gravis y en
tratamiento con bloqueantes NM.
d) Abulia: Apata acusada (embotamiento de los sentimientos, impulsos y del estado mental);
el paciente no habla ni se mueve espontneamente. Es debido a lesiones mediofrontales
bilaterales. Los casos graves se asemejan al mutismo akintico, aunque el paciente est
alerta y consciente.
e) Catatona: Paciente mudo y con una significativa disminucin de la actividad motora. Por
regla general es un trastorno psiquitrico. Puede ser simulado por disfuncin del lbulo
frontal y los frmacos.
f) Seudocoma: Pacientes en aparente estado comatoso, pero con ausencia de trastornos
orgnicos, metablicos, txicos o psiquitricos (fingido).
5.- Exploracin neurolgica de un paciente en coma: Ayuda a determinar las causa del
coma, proporciona un valor o nivel de referencia y ayuda a determinar el pronstico. Dentro de ello
existen 5 puntos de vital importancia:

a) Estado de conciencia: Uso de varios modos de estimulacin (auditivos, visuales y

dolorosos). La asimetra de las respuestas, en ambos lados de la cara o del cuerpo, es til
para localizar posibles lesiones orgnicas (hipoglicemia puede provocar hemiparesia). En la
evaluacin de la gravedad inicial de las lesiones cerebrales de origen traumtico es muy
utilizada la escala de Glasgow (paciente con los ojos abiertos, mejor respuesta motora y
mejor respuesta verbal).
b) Respiracin:
- Cheyne Stokes: Breves perodos de hiperpnea alternando regularmente con perodos
cortos de apnea. Patrn que oscila lentamente entre hiperventilacin e hipoventilacin.
Puede variar el estado de alerta del paciente, el tamao de las pupilas y el ritmo cardaco.
Presentan mayor estado de alerta durante la fase de ascenso (waxing) de la respiracin. Es
debido a que el ritmo respiratorio se hace ms dependiente de los niveles de pco2. Puede ser
debido a amplias lesiones corticales bilaterales, pero est ms asociada con disfuncin
talmica bilateral o en lesiones en las vas descendentes a cualquier nivel entre los
hemisferios cerebrales y la protuberancia superior. Alteraciones metablicas (uremia, IC,
anoxia) la pueden provocar.
- Hiperventilacin con dao del tronco (neurgena central): 40-70 respiraciones por
minuto. Es por lesiones en la zona central de la protuberancia justo delante del acueducto de
Silvio o del IV ventrculo o mesenceflicas.
- Apnustica: Larga pausa inspiratoria despus de la cual el aire es retenido por varios
segundos y luego liberado. Es por lesin tegmentaria dorsolateral de las zonas media y
caudal de la protuberancia.
- En accesos (cluster breathing): Accesos de respiraciones seguidos uno tras otro en una
secuencia irregular. Es debido a una lesin tegmentaria de la zona inferior de la
protuberancia.
- Atxica: Patrn de respiracin completamente irregular. Inspiraciones de distinta
amplitud y duracin intercaladas con perodos de apnea. En pacientes agnicos. Existe
lesin de la FR en la regin dorsomedial de la mdula espinal. Asociada a una parlisis
bilateral del VI par puede ser un signo de aviso de compresin inminente del tronco.
- Kussmaul: Profunda, regular, acidosis metablica.

c) Pupilas: Evaluar forma, tamao, simetra y reactividad a la luz.

- Dienceflicas, metablicas: Pequeas, reactivas

- Mesencfalo (Tectum):
- Mesencfalo (Tegmentum):
- III fascicular o perifrico:
- Puente:
- Horner:
Posicin media, no reactivas, hippus (oscilacin espontnea
del tamao), dilatacin al pellizcar el cuello (cilioespinal)
Posicin media, irregulares, no reactivas, no centradas
(corectopia)
Midriasis y arreactividad ipsilateral a la lesin
Puntiformes y reactivas (lupa)
Puente lateral, bulbo lateral, mdula cervical ventrolateral

d) Movimientos oculares: Reposo, espontneos y reflejos.

- Reposo:
- Mirada lateral:
- Conjugada: Desviacin espontnea de los ojos [campos oculares
frontales: mira la lesin, vence la lnea media al ROC o ROV, si la lesin
 es hemorrgica ganglionar lateral o talmica puede producir desviacin al
lado contralateral (wrong way eyes); Tegmento puente inferior: mira lado
partico, no vence la lnea media al ROC o ROV].
- No conjugada: FRPP: falla aislada de aduccin ocular, sin alteracin
pupilar, movimientos oculares verticales normales.
- Mirada vertical: Evaluable con ROC vertical (sin lesin cervical ni intubado),
mirada ascendente con reflejo corneal (fenmeno de Bell) o prueba calrica
(irrigacin de ambos odos: fra: descenso, caliente: ascenso).
Skew deviation: Desviacin sostenida de un ojo por encima del otro por
lesin a distintos niveles del tronco o en coma heptico.

- Espontneos:
- Mirada alternante de ciclos peridicos cortos (ping-pong): Vagabundeo ocular
desde un extremo de la mirada horizontal al otro y de vuelta en un ciclo oscilante
que tarda de 2.5 a 8 segundos. Indica dao cerebral bilateral (raramente lesin de
fosa posterior). La desviacin de la mirada alternante peridica dura 1 a 2 minutos
en cada direccin (lesiones estructurales de cerebelo y tronco, encefalopata
heptica).
- Divergencia repetitiva: Desviacin sincrnica y lenta de ambos ojos hacia fuera,
con rpido retorno a la posicin primaria (en encefalopata metablica).
- Sacudida nistagmoidea de un ojo: Movimientos verticales, horizontales o
rotatorios (lesin pontina media o baja).
- Status epilptico: movimientos oculares verticales (a veces horizontales) de
pequea amplitud (encefalopata difusa)
- Bobbing: Mirada ocular descendente, a menudo conjugada, intermitente, enrgica,
con lento retorno a la posicin media. Tpico: movimiento ocular horizontal
conservado, el atpico, ausente (lesin pontina, masa de fosa posterior extra-axial,
encefalopata difusa).
- Bobbing inverso (dipping): Lento hacia abajo, rpido hacia arriba (anoxia, post-
status epilptico).
- Bobbing reverso: Rpido hacia arriba, lento hacia abajo (encefalopata difusa,
raro lesin pontina).
- Dipping reverso: Lento hacia arriba, rpido hacia abajo (encefalopata difusa, raro
lesin pontina)
- Pseudobobbing pretectal: Patrn en V, hacia abajo y hacia adentro
(hidrocefalia)
- Mioclono ocular vertical: Movimientos aislados verticales y pendulares de los
ojos (2 Hz) despus de locked-in o coma debido a strokes pontinos. Asociado a
mioclona palatina.

- Reflejos:
- Oculoceflicos (lateral vertical)
- culovestibulares (Prueba calrica): Aplicacin de fro (50 ml agua fra) en el
tmpano con la cabeza inclinada 30 hacia atrs para estimular el CSC lateral
(mximo responsable de los movimientos oculares reflejos laterales), con
desviacin tnica de los ojos al lado estimulado que se corrige mediante una
sacudida nistagmoide del ojo hacia la lnea media (fase rpida). Con el agua
caliente ocurre lo contrario (fra, lado opuesto; caliente, ipsilateral).
- Reflejo corneal: Alto umbral en pacientes comatosos. Debe ser obtenido con un
estmulo adecuado y asptico en pacientes con sensibilidad corneal disminuida
(lesin V par, lesin bulboprotuberancial lateral ipsilateral o lesin parietal
 contralateral) o alteracin del cierre palpebral (lesin VII par o pontina baja). En
este ltimo caso, puede aparecer el fenmeno de Bell (movimiento ocular
ascendente de los ojos) o el reflejo corneopterigoideo (desviacin de la mandbula
al lado opuesto).

e) Actividad motora del cuerpo y de los miembros: El coma metablico es ms frecuente que
el estructural y tambin produce patrones motores de decorticacin y descerebracin, por
lo que no tendra las implicancias estructurales que sugirieron estudios experimentales.
Al evaluar un paciente en coma, se puede levantar los brazos o flectar las rodillas. Estos
caen lentamente al soltarlos, cuando hay paresia caen como peso muerto. Lesiones
anxicas en zonas limtrofes (ACA-ACM) daan el rea de representacin de los brazos,
con debilidad de ambos brazos y relativa indemnidad de EEII (hombre en barril).
- Rigidez de decorticacin: Aproximacin hombro y brazo, flexin del codo, pronacin
antebrazo y flexin de la mueca; miembro inferior extendido en la cadera y rodilla ( lesin
afecta hemisferio cerebral y diencfalo, sobre el ncleo rojo).
- Rigidez de descerebracin: Extensin y pronacin de la extremidad superior y flexin
plantar forzada de los pies (por alteraciones metablicas severas o por lesiones en el tronco
cerebral superior bajo el ncleo rojo a nivel colicular, pero sobre los ncleos vestibulares
y la formacin reticular pontina).

6.- Presentacin clnica de lesiones inductoras de coma dependiendo de la lesin:

a) Encefalopata metablica:
- Rara vez hallazgos motores asimtricos
- Desrdenes txico-metablicos a menudo inducen movimientos anormales (temblor,
asterixis, mioclona y convulsiones)
- Asterixis puede ser prominente en pacientes soporosos con encefalopata heptica, pero
puede ser unilateral en lesiones estructurales contralaterales: mesencfalo, tlamo
ventrolateral, corteza motora primaria o lbulo parietal; o ipsilaterales: puente o bulbo.
- Mioclono multifocal: Uremia, encefalopata hiperosmolar-hiperglicmica, intoxicacin CO,
altas dosis de PNC I.V.
- Mioclono generalizado: Musculatura proximal (anoxia cortical y de tronco).

b) Lesiones supratentoriales:
- Herniacin lateral (uncal):
- Masas laterales extracerebrales o masas lobares temporales empujan el lbulo
temporal mesial (uncus: anterior; giro parahipocmpico: posterior) entre el
segmento mesenceflico ipsilateral y el borde del tentorio. Se comprime la ACP
entre borde libre del tentorio y giro parahipocmpico (infarto hemorrgico tmporo-
occipital)
- Mesensfalo se comprime contra el borde libre del tentorio contralateral
(Escotadura de Kernohan, hemiparesia paradjica)
- Compresin III par, miosis
- Desplazamiento inferior mesencfalo: Desgarro vasos paramediales, con infarto
hemorrgico (Duret) en el tegmento mesenceflico y puente superior. Regresin de
la miosis por alteracin simptica.
- Herniacin central (Deterioro rostrocaudal, Plum y Posner, 1980):
- Compresin del diencfalo por masas cerebrales, luego mesencfalo hacia abajo.
- Existen 5 etapas caractersticas:
- Dienceflica temprana: Paciente inatento, somnoliento. Patrn
respiratorio normal o Cheyne-Stokes. Vagabundeo ocular con pupilas
pequeas y reactivas. RCE (+). Paratona. ROC (+), ROV (+), retira al
estmulo doloroso, plantar extensor bilateral.
- Dienceflica tarda: Patrn respiratorio Cheyne-Stokes, pupilas pequeas
e hiporreactivas. RCE (+). Decortica al estmulo nociceptivo. ROC
horizontal (+), con alteracin de la mirada ascendente. ROV (+). Plantar
extensor bilateral.
* Mesencfalo-puente superior: Hiperventilacin o Cheyne-Stokes,
pupilas tamao medio, discricas, corectopia, arreactivas. RCE (-). ROC-
ROV: Mirada desconjugada vertical horizontal. Descerebra al estmulo
nociceptivo. Plantar extensor bilateral.
- Puente inferior-bulbo superior: Respiracin rpida y superficial. No es
comn el patrn apnustico (isquemia). Pupilas similares al anterior. RCE
(-). ROC (-), ROV (-), mayor descerebracin, plantar extensor bilateral +
triple respuesta flexora.
- Etapa bulbar: Respiracin atxica hasta la apnea. RCE (-). Alteraciones
HDN y ventilatorias. Sin respuesta motora (flaccidez).

* Desde aqu hacia adelante el pronstico es muy pobre

c) Lesiones infratentoriales: Lesiones compresivas que causan coma asociadas a

compromiso cerebeloso (principalmente hemorragia) o del IV ventrculo. Los hallazgos
anatmicos que predicen el deterioro frente a una hemoragia cerebelosa son:
- Deplazamiento del IV ventrculo
- Deformidad del tronco
- Hidrocefalia
- Compresin de las cisternas basales