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ANESTESIOLOGA EN NEUROCIRUGA
Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013
pp S186-S193
Traumatismo craneoenceflico
Dra. Mirna Leticia Gonzlez-Villavelzquez,* Anaid Garca-Gonzlez**
* Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.
** Facultad de Medicina, UNAM.
Se incluyen tambin alteraciones en la funcin de los neuro- aparicin de conos de presin o herniaciones del parnquima
transmisores, la prdida de la integridad de las membranas cerebral. El trauma grave tiene como consecuencia la gene-
celulares, los cambios en la homeostasis inica y las altera- racin de una contusin hemorrgica. La lesin puede daar
ciones en diferentes vas metablicas. La divisin entre daos tanto los vasos sanguneos como las membranas neuronales(2,4).
primario y secundario tras un traumatismo craneoenceflico,
aunque artificial, pues las alteraciones fisiopatolgicas del PRINCIPALES COMPLICACIONES
TCE se interrelacionan de un modo dinmico, puede resultar
de utilidad desde el punto de vista teraputico. Las dianas Edema cerebral
teraputicas en el TCE sern aquellas capaces de interrum-
pir o limitar los fenmenos y las cascadas bioqumicas que Aumento del parnquima cerebral a expensas del agua, lo-
conducen al dao cerebral secundario (Figura 1). calizado a nivel intersticial o intracelular; ambos producen
Los mecanismos alternos de compensacin circulatoria se un aumento de la presin intracraneal por desequilibrio
dan por la comunicacin de vasos leptomenngeos, los cuales continente-contenido. Pueden presentarse principalmente
pueden perfundir reas pobres y se verifican mediante dos tipos de edema:
comunicaciones entre las arterias cerebral anterior y cerebral
media, y entre la arteria cerebral media y la arteria cerebral Edema vasognico: por disrupcin de la barrera hematoence-
posterior. Esta circulacin leptomenngea puede compensar flica. En el acto traumtico hay liberacin de diferentes sus-
un flujo sanguneo cerebral reducido, tanto en la periferia tancias como la histamina, el cido glutmico, serotonina, que
como en la zona de irrigacin normal arterial. Sin embargo, van a alterar los sistemas de transporte endoteliales y permiten
si la presin de perfusin cerebral (PPC) est reducida global- la salida hacia el espacio intersticial de lquidos y solutos. El
mente, esas reas pobremente irrigadas que estn ms alejadas edema vasognico difunde fcilmente a travs de la sustancia
de la circulacin arterial son ms vulnerables a la isquemia. blanca, probablemente debido a la particular disposicin de sus
En la fase de descompensacin, al fallar los mecanismos de fibras nerviosas y a la baja densidad de capilares.
compensacin, la presin intracraneal se incrementa modulando Edema citotxico: hay alteracin de la permeabilidad de la
alteraciones en la PPC y en el FSC, expresndose clnicamente membrana celular, sobre todo de los astrocitos, que produce un
por cambios en el estado mental, en los signos vitales a causa paso de lquidos hacia el interior de las clulas desde el espacio
del desarrollo de complicaciones como el edema cerebral y la intersticial. El trmino edema citotxico describe la alteracin
Citokinas
inflamatorias
Desmielinizacin Activacin de
receptores
Edema
Cascada vasognico
Proapopttica
Edema
Apoptosis TCE / ISQUEMIA cerebral
Edema
Dao
mitocondrial
www.medigraphic.org.mx citotxico
Reduccin Figura 1.
Radicales
libres Cascada GABA
Mecanismos complejos que
exitotxica llevan a isquemia/infarto des-
pus de TCE.
de la osmorregulacin celular. El mecanismo primario parece puede ocurrir en los animales a consecuencia de traumatismo
ser una alteracin de la bomba de ATP Na+/K+ dependiente craneoenceflico, debido a una respuesta simpaticoadrenal.
y en el mecanismo de regulacin del Ca2+ intracelular, que Su presencia aumenta el riesgo de morbimortalidad, proba-
llevan a la incapacidad de mantener un metabolismo celular blemente por un aumento de la produccin de radicales libres,
normal. El anormal influjo intracelular de estos iones arrastra edema cerebral, liberacin de aminocidos excitatorios y
agua osmticamente, lo que resulta en tumefaccin celular. Se acidosis cerebral.
presenta a consecuencia de isquemia o hipoxia cerebral. Lesin pulmonar aguda: Una de las principales compli-
caciones asociadas al paciente con TCE grave, tanto por su
Hipertensin intracraneal frecuencia como por su gravedad, es la lesin pulmonar aguda.
La lesin pulmonar aguda (LPA) se define como la presencia de
Cualquier lesin con efecto de masa provocar una compre- hipoxemia con independencia de la PEEP aplicada, infiltrados
sin cerebral, que slo puede ser compensada mnimamente pulmonares bilaterales en la radiografa de trax y ausencia de
por la disminucin del volumen del lquido cefalorraqudeo. signos de patologa cardiovascular (o presin capilar pulmonar
As pues, en el traumatismo craneoenceflico puede haber inferior a 18 mmHg). El lmite entre LPA y sndrome de distrs
mltiples causas que aumenten la presin intracraneal. respiratorio agudo (SDRA) es establecido de forma arbitraria
Es conocido que el flujo sanguneo cerebral puede caer por por el ndice PaO2/FiO2: si es igual o menor a 300 mmHg se
debajo de los niveles de isquemia en las regiones perifricas a habla de LPA, pero si alcanza valores iguales o inferiores a
las contusiones y hematomas postraumticos. A su vez, estas 200 mmHg se considera SDRA. La LPA es una complicacin
zonas experimentan aumento de las demandas metablicas y, frecuente tras una lesin cerebral (traumtica o espontnea)
consecuentemente, mayor utilizacin de glucosa, que, de no ser aguda. La aparicin de LPA en un paciente con TCE grave
adecuadamente corregidas, provocan edema de los astrocitos empeora ostensiblemente el pronstico, ya que se triplica el
perilesionales. Nuevamente, este fenmeno acabar originando riesgo de muerte y de permanencia en estado vegetativo.
elevacin de la PIC, y sta, nueva reduccin en el FSC, cerrando La hiponatremia: Es una complicacin comn de la
as el crculo vicioso. Diversos estudios en animales y humanos enfermedad intracraneal y est asociada a una variedad de
han demostrado que existe una mayor liberacin de glutamato trastornos que incluyen al TCE, los tumores cerebrales y las
en el tejido cerebral que rodea estas lesiones focales, el cual infecciones. La hiponatremia produce edema cerebral, con el
produce despolarizacin de las membranas celulares, entrada consecuente incremento de presin intracraneal.
de sodio y calcio al interior celular con salida de potasio, au- Sndrome cerebral perdedor de sal: es causado aparen-
mento de PIC; consecuentemente, mayor reduccin de FSC y temente por un defecto directo en la regulacin neural de la
nuevamente mayor liberacin de glutamato. actividad tubular renal, que provoca la inhabilidad del rin
para conservar el Na+ con prdida progresiva de sal y deplecin
Lesiones cerebrales secundarias de causa sistmica de volumen. Por este motivo, en el TCE se recomienda el man-
tenimiento de una normovolemia hipertnica, con una natremia
Se desarrolla posterior al trauma y de forma indirecta. Pue- en el rango superior de la normalidad, alrededor de 154 mEq/L.
den ser las previamente referidas en que la causa est en el
propio cerebro, pero tambin puede haber causas sistmicas VALORACIN INTEGRAL
que ocasionan lesin cerebral secundaria por un traumatismo
craneoenceflico: El nivel de conciencia es un excelente indicador de la
Hipoxia: por obstruccin de la va area, traumatismo gravedad de la lesin. La somnolencia, el estupor y el coma
torcico, depresin del centro respiratorio, broncoaspiracin, son expresiones que indican niveles decrecientes del nivel de
neumonas, etc.; se traduce en una eliminacin excesiva o un conciencia, e indican lesiones de distinta magnitud en uno
acmulo de CO2. Ambos extremos son negativos para el cerebro. o ambos hemisferios cerebrales, o en el sistema activador
Hipotensin arterial: especialmente grave cuando llega a reticular ascendente. Es fundamental realizar un examen
fallar la autorregulacin del FSC por una cada excesiva de sistemtico y detallado de los nervios craneanos porque a
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la presin de perfusin cerebral. Puede ocurrir en casos de
choque hipovolmico, falla circulatoria, etc.
travs de ellos se evalan estructuras intracraneanas cuyas
alteraciones muchas veces no pueden ser determinadas por
Hipercapnia: provoca vasodilatacin, congestin cerebral medio de las maniobras posturales.
y aumento de la presin intracraneal. La hipocapnia provoca
vasoconstriccin, que ocasiona isquemia cerebral. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Hipertermia: Empeora los efectos de la isquemia cerebral.
Alteraciones de la glucemia: Se consideran negativas tanto Prevencin de la aparicin de dao secundario mediante
la hipoglicemia como la hiperglicemia. La hiperglucemia optimizacin de la reanimacin primaria.
Realizar medidas especficas en el paciente con datos de Alteraciones ventilatorias: En todos los casos se asume que
herniacin transtentorial. el paciente con TCE est hipoxmico. Adems, se considera que
Diagnosticar precozmente las lesiones ocupantes de espacio tambin existe un aumento de la presin intracraneal. La intu-
que requieran tratamiento neuroquirrgico urgente o un tra- bacin temprana permite el control de la ventilacin y facilita
tamiento mdico intensivo: hematoma subdural, hematoma el control de la PIC. El paciente con TCE es considerado con
epidural, lesin axonal difusa, edema cerebral, contusiones estmago lleno. La induccin de la anestesia puede lograrse con
corticales e intraparenquimatosos, hemorragia subaracnoi- tiopental o benzodiacepinas y relajante muscular de corta accin
dea traumtica o fracturas seas deprimidas (Figura 2)(6,7). para facilitar una secuencia rpida (60 segundos) de intubacin.
El dolor, agitacin e inadaptacin al respirador incremen-
El control de la presin intracraneal es extremadamente tan la PIC, por lo que la sedacin-analgesia es fundamental en
importante en los pacientes con TCE, el tratamiento debe diri- el manejo de estos pacientes. Como analgesia se recomienda
girse al tipo especfico de edema que resulta problemtico. El el fentanyl o morfina, y como sedacin el midazolam, todos
grado de elevacin de la PIC y el momento en que se produce ellos en perfusin continua. Algunos pacientes pueden nece-
son tambin determinantes importantes del resultado clnico. sitar dosis suplementarias ante cualquier maniobra estresante
Las medidas de soporte general intentan lograr una PIC como: aspiracin de secreciones, curaciones, etc.
inferior a los 20 mmHg; una PAM dentro del rango de au- Alteraciones cardiovasculares: Las arritmias y anormali-
torregulacin (>90 mmHg) para evitar una cada importante dades del electrocardiograma en la onda T, onda U, segmen-
de la presin de perfusin cerebral, que debe mantenerse por to ST e intervalo QT son frecuentes despus del TCE. La
encima de los 70 mmHg. Respecto a los gases, lo deseable hipotensin suele relacionarse con lesin de medula espinal
es lograr una PaO2 superior a 80 mmHg, y una PaCO2 de (simpatectoma por choque vertebral) y hemorragias. La hi-
alrededor de 30-35 mmHg. Para esto, es necesario realizar pertensin asociada a bradicardia (trada de Cushing) indica
una correcta resucitacin del estado de choque. elevacin de la presin intracraneal.
El tratamiento no quirrgico consiste en la administracin de Reposicin de volemia: Se recomienda la administracin
diurticos osmticos y diurticos del asa, hipotermia, sedacin inicial de 20-30 mL/kg de solucin salina isotnica, (evidencia
y parlisis, hiperventilacin controlada y barbitricos. El trata- clase II) con revaloracin cada 250-500 mL; sin reposicin
miento quirrgico comprende ventriculostoma con drenaje te- agresiva hasta control de la hemorragia. Intentar mantener
raputico, evacuacin de masas y craniectoma descompresiva. la presin sistlica en torno a 90 mmHg. No est indicada la
Se debe prestar especial atencin a las posibles alteraciones resucitacin hipotensiva en ancianos, ni en traumatismo cra-
cardiovasculares y respiratorias. neoenceflico severo. Est indicada la transfusin sangunea
con grupo O, sin conocer la hemoglobina (evidencia clase
II). En los siguientes casos: lesiones exanguinantes > 40%
Anterior de la volemia, en el paciente en que permanecen hipotensos
Hematoma tras el bolo de cristaloide. En estado IV del choque. En aquel
Hematoma
Epidural Subdural paciente que ha sufrido paro cardiorrespiratorio y choque
hipovolmico. La utilizacin de plasma, plaquetas y factores
de coagulacin se lleva a cabo segn las necesidades.
Es determinante evitar la acidosis; la aparicin de sta es fiel
reflejo de la mala perfusin tisular y el aumento es de mal pro-
nstico. Es necesario el control del exceso de bases y del lactato
como parmetros de buena reanimacin. Adems de la lucha
contra la trada letal (hipotermia-coagulopata-acidosis)(7-9).
Diurticos osmticos: La solucin salina hipertnica acta
como un expansor del volumen y se ha demostrado que es un
mtodo eficaz para reducir la presin intracraneal, incluso en
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www.medigr pacientes que no respondieron al manitol. La solucin salina
hipertnica puede ser administrada como un bolo o como una
infusin. Para uso continuo, las concentraciones van del 2 al
Hematoma 7.5%. Se puede administrar en bolo de 23.4% de NaCl en caso
Intracerebral Posterior de deterioro neurolgico agudo. Aunque el manitol acta de
manera parecida a la solucin salina hipertnica, sta tiene un
Figura 2. Dibujo esquemtico que muestra lesiones cerebrales mejor coeficiente de reflexin que el manitol, lo que significa
ocupantes de espacio. que la barrera hematoenceflica tiene mayor capacidad de im-
pedir el paso de la salina hiertnica, lo que lo convierte en un Cushing o signos de herniacin inminente: midriasis ipsila-
agente osmtico ms adecuado. Se ha propuesto tambin que teral o bilateral, o respuestas decorticadas o descerebradas)
la solucin salina hipertnica normaliza el potencial de reposo o deterioro neurolgico progresivo no atribuible a factores
de la membrana y el volumen celular al restablecer el equilibrio extracraneales (Cuadro I, Figura 3).
electroltico intracelular normal en las clulas daadas.
El uso de cualquiera de los agentes puede dar lugar a una MONITORIZACIN MULTIMODAL
recuperacin rpida de la PIC; por lo tanto, la seleccin del
tratamiento apropiado depende de la situacin clnica. El El objetivo de la monitorizacin multimodal es dar una idea
manitol puede fcilmente ser infundido a travs de una lnea del proceso fisiopatolgico que ocurre en el traumatismo
intravenosa perifrica, mientras las concentraciones de solu- craneoenceflico, y para detectar, prevenir y tratar la lesin
cin hipertnica > 2% requieren acceso central(10,11). cerebral secundaria. Cada modalidad ve aspectos particu-
Ventilacin: Se recomienda una hiperventilacin leve o lares de la funcin cerebral, mientras que ninguno cumple
moderada inicialmente para conseguir una PaCO2 de 30-35 con las caractersticas de un sistema ideal. La mayora son
mmHg. Si no se consigue controlar la PIC con terapia osm- invasivos, pero en la prctica las complicaciones observa-
tica y drenaje de lquido cefalorraqudeo, se recomienda una das son mnimas y poco frecuentes. Con excepcin de la
hiperventilacin intensa hasta < 30 mmHg, con vigilancia monitorizacin de la presin tisular de oxgeno cerebral
de la oxigenacin cerebral mediante oximetra yugular para (PtiO2), hay evidencia poco concluyente para apoyar el
detectar una posible isquemia. Durante la hiperventilacin uso de seguimiento multimodal. La PtiO2, aun con ciertas
Este
leve,documento es elaborado
los mecanismos por Medigraphic
de extraccin de oxgeno se intensifican limitaciones, va desplazando a los anteriores mtodos,
y permiten compensar la disminucin del flujo y el volumen por la superior exactitud en la medida, mayor duracin de
de sangre, permitiendo as un metabolismo celular normal. tiempo de monitorizacin con resultados fiables, facilidad
Preocupa la posibilidad de que una hiperventilacin intensa de insercin y mantenimiento as como ausencia de com-
o prolongada pueda aumentar la acidosis metablica, fre- plicaciones destacables.
cuente despus de una lesin cerebral. El agotamiento de los La medicin continua del flujo sanguneo cerebral y del
suministros de oxgeno obliga al cerebro daado a recurrir al metabolismo cerebral constituyen los sistemas de monito-
metabolismo anaerobio, con lo que se produce un aumento rizacin ptima para detectar precozmente los fenmenos
de cido lctico que se ha asociado a un peor pronstico(7). isqumicos que pueden sobrevenir en estos pacientes. La
El inicio de manera emprica de medidas especficas diri- optimizacin de la presin de perfusin cerebral es reco-
gidas a la hipertensin intracraneal slo se justifica cuando nocida como el objetivo teraputico principal durante todo
existen evidencias o indicadores clnicos de un aumento el desarrollo del manejo del traumatismo craneoenceflico
severo de la presin intracraneal (por ejemplo, respuesta de grave(12,13).
No
Ya intubado? Lidocana a 1.5 mg/kg
(Clase III).
Etomidato 0.3 mg/kg
S y vecuronio a 0.01 mg
o succinilcolina
1.5 mg/kg
(Clase III).
Confirmar la colocacin del tubo: Intubar.
respiracin, sonidos, radiografa de
trax y ETCO2.
Evite la hiperventilacin (Clase II).
Evite la hipoxemia (Clase III).
S Iniciar la terapia
hiperosmolar con
Hay signos manitol 0.25 1.0
de herniacin? mg/kg (Clase II).
Interconsulta
temprana con
No neurociruga.
Solicitar TC
Efecto de masa sin contraste
TC normal?
Descompresin
quirrgica
inmediata Colocar ventriculostoma
si 2 o ms de los datos estn
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Colocar ventriculostoma (Clase III).
Tratar la hipertensin intracraneal con
presentes: la edad > 40,
postura motora unilateral
sedacin, relajacin, y drenaje de lqui- o bilateral, o la presin sistlica
do cefalorraqudeo (Clase III). Ingresar es < 90 (Clase III). Investigar
a la UCI. otras causas de ECG bajo.
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* ANEXO
Definicin de clases y niveles de evidencia(6,7).
Clase I. Condiciones para las cuales hay evidencia o acuerdo general de que el proce-
dimiento o tratamiento es til y efectivo.
Clase II. Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva o divergencia de opinin
acerca de la eficacia de un procedimiento o tratamiento.
Clase IIa. El peso de la evidencia o la opinin est a favor del procedimiento o tratamiento.
Clase IIb. La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia o la opinin.
Clase III. Condiciones para las cuales hay evidencia y acuerdo general de que el procedi-
miento o tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
Recomendaciones teraputicas
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