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DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad Escuela Grado
Domicilio Telfonos
Referido por
Informante Parentesco Edad
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descripcin de la naturaleza del problema y su duracin por los padres o tutores
f) Dgame cmo ha intentado solucionar este problema y cules han sido los resultados
Nio (a)
a) Cundo comenz este problema? (Si es posible, citar fechas)
e) Cmo te comportas despus que se iniciaron los problemas? Qu cosas haces? Y qu sucede?
f) Has intentado solucionar por ti mismo este problema? Cmo? Cules han sido los resultados?
ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES
a) Cantidad de partos anteriores Abortos No S Inducido Espontneo
Parto fue Inducido Cesrea Normal
Neonato Trmino Prematuro Posmaduro Muri al nacer o poco despus
Hubo complicaciones durante el parto? Explique
PERINATALES
a) Caractersticas y duracin del trabajo de parto
POSTNATALES
a) Amerit el beb estar en incubadora? No S Cunto tiempo?
Por qu?
b) Despus del parto se sinti triste o decada? No S Cunto tiempo?
c) El beb tuvo alguna de estas complicaciones?
Hipotiroidismo Convulsiones
Traumatismos craneales Meningitis/meningoencefalitis
Intolerancia a lactosa Mala nutricin
Enfermedades (especifique)
DESARROLLO PSICOMOTOR
a) A qu edad pudo el nio (a) realizar las siguientes actividades?
Sostn enceflico Rueda o gira
Agarra objetos Sedestacin (ayuda)
Sedestacin (solo) Gateo
De pie, agarrado de algo Agarrar con pulgar e ndice
Mantenerse de pie, solo Caminar bien
Subir/bajar escaleras ( sin alternar pies) (alternando pies)
Brincar en un pie Brincar en dos pies
Control de esfnteres
ESTADO SOMTICO
a) Cmo es la salud del nio (a)? Buena Regular Se enferma mucho
Se cae mucho Es muy dbil
b) Qu enfermedades ha padecido?
Asma Eccema Cefaleas Otitis Anginas Dolores abdominales
Alopecia Migraa Clicos Neumona Diabetes Rubola, sarampin
Pica Vmitos Anorexia Rumiacin Bulimia Encopresis/Enuresis
c) Ha tenido alguno de estos comportamientos por un perodo prolongado?
Fobia Depresin Aislamiento Absorto Aptico Irritable Fatigado
Dilalia Disfona Tics Tartamudez Farfulleo Insomnio Retrado
Pesadillas Terror nocturno Se pasa durmiendo la mayor parte del da
No soporta estar sucio Hace rituales para acostarse Si se interrumpe se irrita y enoja
No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre s mismo
No mira a los ojos Olfatea las cosas Retraso en control de esfnteres/habla
No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre s mismo
Miente Roba Agresivo con otros Agresivo contra s mismo
No puede concentrarse Inquietud motora Dificultad para seguir instrucciones
Ambidiestro Lateralidad cruzada Torpeza de movimientos
d) Padece alguna enfermedad actualmente? No S Cul?
HIGIENE
a) Cada cuanto se baa?
b) Cada cunto se cambia la ropa?
c) Lavado de dientes
ANTECEDENTES FAMILIARES
a) Tiene hermanos? No S Hermanos Hermanas
b) Lugar que ocupa entre hermanos Primero Segundo Tercero Cuarto
c) Marque las enfermedades o trastornos que padezcan o hayan padecido padre, madre, abuelos
Diabetes Asma Cncer Depresin Alergias Gota Hipertensin
Tiroides Renales Prstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia Alcoholismo
Falcemia Sordera Tartamudo Retraso Fobias Ansiedad Esquizofrenia
Tabaco Drogas Infecciones Ansiedad Obesidad Alzheimer Sonambulismo
Otro (especifique)
d) Con quin vive el nio (a)?
Ambos padres Madre Padre Abuelos Madre y abuelos
Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique)
e) Quin cri al nio (a)? Madre Padre Abuelos Madre y abuelos
Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique)
f) Quin es el proveedor del hogar?
Ambos padres Madre Padre Otro (especifique)
g) Con quen duerme el nio? Solo Con su hermano (a)en una habitacin, camas separadas
Con su hermano (a) en una habitacin, camas separadas Padres, en la misma habitacin
Padres, en la misma cama Madre, en la misma cama
Madre, en la misma habitacin Otro (especifique)
h) Madre Edad Profesin Ocupacin
i) Padre Edad Profesin Ocupacin
j) Tutor Edad Profesin Ocupacin
k) Existen problemas socioecnomicos? No S Cmo afectan a su hijo (a)?
l) Cmo manejan sus problemas conyugales? Describa una situacin o comportamiento que utilice
m) En qu forma cree que afectan los problemas conyugales a su hijo (a)? Describa una situacin o evento
PERFIL MULTIMODAL
PADRES O TUTORES
REA COGNITIVA
a) Cmo describe el temperamento del nio (a)?
Padre
Madre
b) A quin cree usted que se parece ms?
Padre
Madre
REA AFECTIVA
a) Cules cosas han observado que le provoquen a su hijo (a)?
Miedo
Alegra
Enfado
Tristeza
b) Qu mtodos emplean para expresarle su amor y/o aprobacin de conductas correctas?
REA INTERPERSONAL
a) Describa cmo se relaciona el nio (a) con:
Padre
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Profesores
Amigos
Familiares
b) Con quin se lleva mejor? Por qu cree que sucede esto?
REA CONDUCTUAL
a) Cules conductas le desagradan ms de su hijo (a)?
Padre
Madre
b) Cmo acta usted ante esas conductas? Qu mtodos de correccin utiliza?
Padre
Madre
c) Cules conductas o comportamientos le agradan ms de su hijo (a)?
Padre
Madre
d) Cmo acta usted ante esas conductas? Utliza algn sistema de premios o recompensa?
Padre
Madre
e) Cules son las actividades, juegos y personas preferidas de su hijo (a)?
Padre
Madre
f) Con quien juega el nio?
NIO (A)
REA COGNITIVA
a) Cmo describes tu manera de ser?
d) Si volvieras a nacer, Te gustara ser nio (a)? (Si responde del sexo contrario, preguntar por qu)
e) En qu se diferencia un nio de una nia?
REA AFECTIVA
a) Cules son las cosas que te dan ms:
Miedo
Alegra
Enfado
Tristeza
b) Hazme un dibujo sobre los sentimientos y cuntame qu pasa
REA SOMTICA
a) Sientes dolor en alguna parte de tu cuerpo? No S Por qu crees que pasa eso?
REA INTERPERSONAL
a) Si pudieras cambiar algo de una persona Qu te gustara cambiar de:
Pap
Mam
Hermano
Hermana
Amigos
Profesores
b) Tienes amigos?
S Cuntos? Qu te gusta hacer con ellos?
No Por qu?
c) Cules son tus juegos preferidos?
d) Juegas con tu pap, mam, hermanos? S No Por qu?