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Traumatismo Torax Pauta Oficial PDF
Traumatismo Torax Pauta Oficial PDF
DE TORAX
PAUTA OFICIAL DE
LA SOCIEDAD DE
CIRUGA
TORCICA
PENETRANTES O ABIERTOS
Punzantes
Cortantes
NO PENETRANTES O CERRADOS
Accin indirecta
Compresin
Alteracin de la velocidad
2
Aceleracin brusca
Desaceleracin brusca
Torsin
Deslizamiento
Inmersin
Torcicos puros
Cervicotorcicos
Toracoabdominales
Craneales y torcicos
Grado 2
Grado 3
Grado 4
3
Normales o compensados hemodinmicamente Presin Arterial:
90/60 , Frecuencia Cardiaca: 110 , diuresis satisfactoria
Ambos pueden ser estables (se mantienen los parmetros con el correr del
tiempo) o inestables.
ATENCION PREHOSPITALARIA
Est normatizda por cursos internacionales como BTLS (Basic Trauma Life
Support) y PHTLS (PreHospital Trauma Life Support)
ATENCION HOSPITALARIA
Obstruccin de la va area
Neumotrax Hipertensivo
4
Neumotrax Abierto
Taponamiento cardaco
Hemotorax masivo
Trax inestable
Lesiones traqueobonquiales
Ruptura diafragmtica
Lesin esofgica
Contusin pulmonar
Ruptura artica
Contusin miocrdica
Hemotorax simple
Enfisema
Fracturas costales
5
Neumotrax hipertensivo
Neumotrax abierto
Trax inestable
Hemotorax masivo
Taponamiento cardaco
Ruptura Artica
DRENAJE PLEURAL
Consideraciones tcnicas
Conexin a Bulau
Control radiogrfico
Complicaciones
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Alrededor del 15 -25 % causa infecciosa y 36% por fallas tcnicas.
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
Tratamiento
NEUMOTORAX ABIERTO
Tratamiento.
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TAPONAMIENTO CARDACO
Tratamiento
HEMOTORAX MASIVO.
El diagnstico es clnico.
Tratamiento.
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PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS MAYORES
TORACOTOMIA INMEDIATA DE EMERGENCIA O DE RESUCITACIN
TORACOTOMIA TEMPRANA
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Controlar la hemorragia cardaca o la hemorragia
intravascular torcica
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Hipotermia( Temperatura central menor de 35)
Coagulopata
Situacin de necesidad
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Clampeo del hilio pulmonar
Tractotoma Pulmonar
Packing intratorcico
LESIONES ESOFGICAS
Prevencin de la mediastinitis
LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
LESIONES CARDACAS
Maniobra de Sauerbruch
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Movilizacin del corazn
TRAUMATISMOS PENETRANTES
Pueden identificarse lesiones cervicales (traumas laringotraqueales), e
intratorcicas (traqueobronquicas)
LESIONES LARINGOTRAQUEALES
13
.Si la disrupcin es a mas de 2 centmetros de la carina, el uso de un
bloqueador intrabronquial permite ocluir el bronquio del lado lesionado y
ventilar el otro pulmn con presin positiva.Las resecciones pulmonares en
agudo por lesiones traqueobronquicas tienen alta mortalidad
LESIONES PLEURALES
NEUMOTORAX
HEMOTORAX
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De estos pacientes un 20% necesitar una ciruga de reseccin pulmonar.
En un 90 % sern resecciones menores.
OBJETIVO
Hematoma Mediastinal
Neumomediastino
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Visualizacin de la trayectoria del proyectil en las proximidades de
las estructuras mediastinales
Soplo interescapular
Hipotensin arterial
Trombosis
Pseudoaneurisma
Grupo 1 Grupo 2
Grupo3
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Hemodinamicamente Hemodinamicamente
Extremis con signos Estable Inestable
vitales
Rpido deterioro
Angiografa Departamento de
Emergencias TDE
No lesin lesin
en UCI
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La lesin por debajo de la subclavia izquierda es reparada a travs de una
Toracotoma Posterolateral Izquierda, por 4 espacio intercostal, con
intubacin selectiva.
TRAUMA CARDIACO
Lesin miocrdica
Hemopericardio
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Heridas de arma de
fuego
Las lesiones de arma blanca, son netas, incisas, lineales aunque pueden ser
melladas.
Las lesiones por arma de fuego, son diferentes, debido a la naturaleza destructiva
de proyectil, dependiendo de la velocidad y el impacto del mismo.
METODOLOGIA DIAGNOSTICA
El cuadro clnico vara, desde pacientes IN EXTREMIS, en paro, sin signos vitales,
hasta el paciente compensado que ingresa caminando, por sus propios medios,
estable y sin sntomas (generalmente arma blanca).
Mtodos no invasivos
F.A.S.T
Mtodos invasivos
Pericardiocentesis
Ventana xifopericardica
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venas cavas, no debe prolongarme por ms de tres minutos, y pone al corazn
exange para facilitar la sutura.
EPIDEMIOLOGA
La mortalidad es de aproximadamente 10 %.
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Factores predictivos independientes de mortalidad en el trauma torcico
( Kulshrestha)
Edad
Trauma penetrante
MECANISMOS LESIONALES
Fractura de esternn
Fractura de columna
Ruptura de hgado
Ruptura de aorta
Ruptura de bazo
Ruptura de diafragma
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Se produce cuando un individuo se mueve hacia adelante y se frena
bruscamente golpeando una parte del trax contra algo que est fijo o que se
mueve a alta velocidad. Las lesiones ms graves producidas por este mecanismo
son:
Ruptura aortica
Disrupcin traqueobronqial
Fractura esternal
Trax inestable
LESIONES TRAQUEOBRONQUICAS
LESIONES TRAQUEALES
Lesiones Asociadas
Esquelticas
Faciales
Contusin pulmonar
Lesiones abdominales
Traumatismo encefalocraneano
Traumatismo raquimedular
Radiografa de trax: Signo del pulmn cado, es el descenso del pex pulmonar
por debajo del nivel de la clavcula (a nivel de la carina9, con separacin de la
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pleura visceral, que se separa del mediastino superior con un gap de un dedo de
ancho entre el hilio y el mediastino.
Desaceleracin
Enfisema subcutneo
Enfisema cervical
Cianosis
Hipoxemia marcada
Neumotrax
Enfisema subcutneo
Enfisema mediastnico
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o V de Naclerio. Las reflexiones de la pleura visceral aparecen en
forma de V por debajo del hemidiafragma.
TOMOGRAFIA COMPUTADA
o Hematoma mediastnico
o Enfisema mediastnico
o Neumotrax
o Contusin pulmonar
FIBROBRONCOSCOPIA
INDICACIONES QUIRRGICAS
HEMOTORAX
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Si el paciente presenta un hemotrax de inicio mayor a 1000 ml, caudal de debito
mayor a 200 ml por hora, durante 4 o 5 horas, o en la primera hora salen ms de
500 ml, y el enfermo presenta inestabilidad hemodinmica, est indicada la
toracotoma, para efectuar hemostasia a cielo abierto.
HEMATOMA EXTRAPLEURAL
Fracturas costales
Rotura aortica
Fracturas vertebrales.
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En la Tomografa computada, se observa el signo de la capa de grasa extra
pleural desplazada.
NEUMOTORAX
NEUMOTORAX SIMPLE
NEUMOTORAX ABIERTO
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brecha, para evitar la competencia con las vas areas superiores, en forma
parcial para no provocar un neumotrax hipertensivo, luego se colocar un
drenaje pleural y se cerrar quirrgicamente la brecha.
NEUMOMEDIASTINO
Este se evidencia cuando se produce una ruptura alveolar con diseccin por el
aire de las estructuras bronco vasculares en el mediastino. Se asocia con
neumotrax y puede ser la expresin de una grave lesin como ruptura traqueo
bronquial, o esofgica.
Barotrauma
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Pueden producirse por dos mecanismos:
Los arcos costales mas lesionados son los anteriores y laterales, desde la 3 a
la 9 costilla.
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la capacidad residual funcional, incapacidad de toser y acumulacin de
secreciones, con la consecuente hipoxemia.
FRACTURAS DE ESTERNON
Hematoma preesternal
Resalto esternal
Crepitacin
Traumatismo encefalocraneano
Latigazo cervical
Fractura de columna
Fracturas costales
Derrame pericrdico
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esternn.La TAC no tiene ninguna utilidad en la fracturas de esternn, s en
el diagnostico de las lesiones asociadas.
FRACTURAS VERTEBRALES
Bradicardia
Hipotensin
Bronco constriccin
FRACTURA DE ESCPULA
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Raramente se encuentran aisladas, se asocian a fracturas de clavcula,
lesiones torcicas, fracturas vertebrales, tbiales, lesiones de bazo, y de
hgado.
FRACTURA DE CLAVCULA
CONTUSIN PULMONAR
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La mortalidad relacionada con la contusin pulmonar oscila entre 10 a 25
%.
Intraparenquimatosa.
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de pulmn opacificado en cada corte ( slice). El volumen total de la
contusin se expresa como un porcentaje del volumen pulmonar total.
CAUSAS DE SDRA
Sepsis
Trauma
Neumona
Transfusiones ( TRALI)
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precoz, interna y / externa), minimiza el impacto quirrgico adicional,
inducido por la estabilizacin aguda de fmur y parece evitar el second
hit , generado por la ciruga.
Taquicardia
Taquipnea
Temperatura elevada
Hipoxemia
Hipocapnia
Trombocitopenia
Sntomas neurolgicos
Rash petequial
Los pseudoquistes pulmonares, son lesiones cavitarias sin una capa epitelial
que se desarrollan en el parnquima pulmonar ,como consecuencia de
lesiones cerradas en el trax , son poco frecuentes y siempre se
acompaan de otras lesiones.
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de pulmn contundido, tienen una pared gruesa e irregular, sin capa
epitelial y a veces con una interfase aire/lquido.
ANALGESIA
Analgesia epidural
Analgesia interpleural
Analgesia intratecal
Bloqueo paravertebral
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REPOSICIN DE VOLUMEN
Hipoxemia
Lesiones Asociadas
3 criterios = Intubacin
Hipoxemia
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Score de Glasgow ( 8)
FRECUENCIA RESPIRATORIA..>
35 x min
Pa
CO
> 50 mmHg
CV
.< 10-15 ml/ Kg
A-
a
.>350 mmHg
Shunt
>15%
Vd/Vt
>0,6
Compliance
esttica..<30 ml/
cm HO
BAROTRAUMA
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vascular.El mayor determinante del barotrauma es la presin media en la
va area.Una alternativa propuesta es la modalidad APRV, ventilacin
con liberacin de la va area.
Reclutamiento alveolar
Mejoramiento de la oxigenacin
Complicaciones
lceras de decbito
Dehiscencia de heridas
Inestabilidad hemodinmica
Extubacin inadvertida
Contracturas musculoesquelticas
lceras de crnea
Contraindicaciones
Falla de bomba
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Inestabilidad hemodinmica
Sangrado
Indicaciones
Complicaciones
Distencin gstrica
Neumotrax
Conjuntivitis
TRAQUEOTOMA
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Sinusitis
Irritacin orolaringotraqueal
lceras
Granulomas
Traqueomalacia
Estenosis traqueal
COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA
Infeccin
Neumotrax
Estenosis subgltica
Traqueomalacia
Lesin larngea
Fstula Traqueoesfagica
Trastornos deglutorios
INFECCION RESPIRATORIA
UTILIDAD
40
Diagnstico de aspiracin de sangre
Diagnstico de neumona
PREVENCION NAVM
Acortamiento de la VM
Higiene oral
41
Elevacin de la cabecera de la cama 30
Placas de Judet
Placas de fijacin
42
Clavos endomedulares
EPIDEMIOLOGA
MECANISMOS LESIONALES
Compresin torcica
Puntos de fijacin
Torsin
Pinzamiento seo
Sobrecarga
MORTALIDAD
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La localizacin ms frecuente en los pacientes tratados(los que llegan
vivos al hospital), es el Itsmo artico, en un 90%.La lesin ms frecuente
es el pseudoaneurisma.
RX DE TORAX
Hematoma mediastnico
Ensanchamiento mediastnico
Casquete apical
ECOCARDIOGRAFA
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La ecocardiografa transesofgica, parece tener gran efectividad en el
diagnstico.
Divertculos esofgicos
Traqueotoma
Traumatismos faciales
COMPLICACIONES
Aspiracin
Arritmias
Hemorragia
45
Broncoespasmo
AORTOGRAFA
TRATAMIENTO
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COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Neumona , es la ms frecuente
Paraplejia
Abscesos intraabdominales
Empiema
TRATAMIENTO DIFERIDO
Fstulas aortoesofgica
Fstulas aortobronqiales
Compresin bronquial
Dolor de espalda
Ronquera
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PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES
Toracotoma
Isquemia medular
Heparinizacin
Clampeo artico
Diseccin artica
Parapleja
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Lesiones de las ramas de la aorta
Ensanchamiento mediastnico
Colisiones vehiculares
Desaceleracin anteroposterior
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Compresin torcica
Cada de altura
Son lesiones raras, la mayora de las veces letales, ya que los pacientes
fallecen en la etapa prehospitalaria por exanguinacin, si hay ruptura del
pericardio o taponamiento cardaco si el mismo est intacto.
TRAUMA CERVICO-TORCICO
50
El cuello se divide en tres zonas anatmicas. La zona 1 que va desde el
cartlago cricoides a la horquilla esternal, es amplificada hasta el cayado
artico, ya que es una zona de altsimo conflicto en la resolucin tanto
tcnica como tctica del trauma penetrante o contuso mediastinal
superior o cervico torcico.
TRAUMATISMOS TORACO-ABDOMINALES
Inestables hemodinamicamente
Taponamiento cardaco
Lesin cardaca
51
La incidencia de estas lesiones varan entre 3 y 13 % en los traumatismos
torcicos y abdominales, pero asciende a 42%, en los traumatismos
combinados toracoabdominales.
Sndrome dispptico
Suboclusin intestinal
Arritmias cardacas
Insuficiencia respiratoria
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Prominencia e inmovilidad del hemitorax afectado
Presencia de timpanismo
Dolor pleurtico
Disnea
Desplazamiento mediastnico
SERIADA GASTRODUODENAL
TRNSITO INTESTINAL
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FAST: Es til para investigar la existencia de lquido en el espacio pleural,en
el saco pericrdico,los espacios subfrnicos y tambin colecciones
parenquimatosas en bazo e hgado.
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(Eventu
al drenaje
Dehiscencia de sutura
Empiema
Abscesos subfrnicos
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Localizacin de la lesin en el esfago cervical, torcico o
abdominal
Grado 1: 0 al 10 %
Grado 2: 15 al 20 %
Grado 3: 20 al 30 %
Grado 4: 30 al 45 %
Grado 5: 45 al 100 %
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CLASIFICACION DE LAS LESIONES ESOFGICAS DE LA AMERICAN
ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA (AAST)
I Contusin / hematoma
Laceracin menor
IV Prdida de segmento o
desvascularizacin < a 2cm
V Prdida de segmento o
desvascularizacin a 2 cm
Disfagia
Disnea
Enfisema subcutneo
Vmitos
Hematemesis
DIAGNOSTICO
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Enfisema subcutneo
Neumomediastino
Ensanchamiento mediastinal
Hidroneumotorax
Neumopericardio
Neumomediastino
TRATAMIENTO
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Tiempo de evolucin mayor de 8 horas o menor pero con coleccin
sptica mediastinal
COMPLICACIONES
Dehiscencia de sutura
Mediastinitis
Absceso
Fstula esofgica
Fstula traqueoesofgica
Sepsis
Hemotorax residual
Empiema
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TORACOTOMIA DE EXTREMA URGENCIA
TORACOTOMA TEMPRANA
Hemotorax
Aerorragia masiva
60
Permite el tratamiento del hemoneumotorax concomitante.
La laparoscopia permite
Evaluar otras lesiones abdominales
Videotoracoscopa
Laparoscopa
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Se usa para extraer cuerpos extraos (proyectiles), en regin hiliar o sus cercanas
que pueden provocar diabrosis o embolizacin.
Pleurales
Hemotorax retenido
Empiema
Fibrotorax
Pared torcica
Dolor torcico
Infeccin crnica
Pseudoartrosis costales
Pseudoartrosis esternales
Fstulas arteriovenosas
Pulmonares
Neumatocele
Fstula arteriovenosa
Abscesos pulmonares
Aneurismas
Esofgicas
Estenosis
Fstulas
Diafragmticas
Hernia postraumtica
Corazn
Pericarditis
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Lesin valvular
Lesin septal
Aneurisma ventricular
Soporte nutricional
Obesidad
Neoplasia
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Coagulopata
Historia de TVP/TEP
Va femoral ms de 24 horas
Ciruga de ms de 2 horas
Coagulopata no corregida
Hemorragia continua
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COMPRESIN NEUMTICA INTERMITENTE (CNI) HEPARINA A BAJAS DOSIS
( HBD),HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
GLOSARIO
EI.Espacio intercostal
EP..Embolismo pulmonar
ETE...Ecocardiograma transesofgico
PTFEPolitetrafluoretileno
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PVCPresin venosa central
TDEToracotoma de emergencia
TECTraumatismo encefalocraneano
VM..Ventilacin mecnica
Referencia Bibliogrfica
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