UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

MARCOS
(Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)
FACULTAD DE MEDICINA

Ao de la diversificacin productiva y el fortalecimiento de la educacin

CURSO:

METODOS DE REEDUCACION NEUROLOGICA EN Nios

TEMA:

-SEMINARIOREEDUCACION CEREBROMOTRIZ Segn Le METAYER

Profesor:

Lic. Camacho Conchucos Herminio Tefilo

ALUMNOS:

AYQUIPA SANCHEZ SAMANTHA ALEJANDRA

BEJARANO REYES, DANIEL ENRIQUE
COLLAS CASTILLO, ANAIS GIANELLA
CHUQUICONDOR CUEVA, PAMELA GRACE
CARDENAS MONTOYA SANDRA LUCIA
DELGADO MORALES, CRISS
GONZALES SANCHEZ, MIGUEL
GONZALEZ CCOSI ,JESSICA LIZ
GERI PAREDES JAIR ROGGER
GOMEZ PORRAS, JAKELINE DIANA
INTRODUCCIN

El dficit motor o la discapacidad que tendrn, el conjunto de nios con alguna alteracin
cerebral, ser ms o menos importante en funcin de la extensin y la localizacin de sus

lesiones cerebrales. Pero su evolucin motriz y sus capacidades funcionales dependern,

en gran medida, de la Educacin Teraputica que se les dispense precozmente, junto con
los cuidados ortopdicos que les evitarn o limitarn las deformidades fsicas que, de otra
manera, hacan aumentar ms su discapacidad.
Todos estos nios necesitan orientaciones claras, y una EDUCACIN TERAPUTICA lo
ms precoz posible. Por ello existen las Tcnicas Educativas y Teraputicas, que los
preparan para la Escolaridad en las mejores condiciones posibles.
Ante lo mencionado es necesario aprender a evaluar dichas alteraciones, partiendo de
datos clnicos concretos, como la Evaluacin Clnica Factorial del profesor Guy Tardieu.
Este enfoque cuenta con el apoyo de las observaciones obtenidas del estudio clnico de
las aptitudes motrices innatas y de su integracin en el desarrollo motor del nio para
desarrollar una tcnica de "Educacin Clnica Factorial de las Funciones CerebroMotrices". Y es la experiencia, quien muestra que este estudio clnico y tcnicas de
examen permiten una evaluacin ms justa de las alteraciones existentes y una
comprensin ms clara de sus consecuencias funcionales. Este tipo de aproximacin
clnica y las mismas compensaciones nos guan eficazmente en la instauracin de
programas de Reeducacin.

ABORDAJE MICHEL LE METAYER

Michel Le Metayer invita a descubrir y compartir su fascinacin por la construccin del

movimiento. Propone un anlisis sobre las desviaciones fsicas y una reflexin sobre los
cambios que an se pueden seguir para encontrar medios supletorios.
Se plantea un primer factor esencial: la imagen del nio que se mueve, normal y
patolgica. As, mediante su observacin, se mostrarn las repercusiones de las secuelas
sobre el funcionamiento global del cuerpo; y la necesidad de tcnicas afinadas y precisas
que estimulen el ejercicio, adems del aprendizaje del control voluntario. Esto se refiere,
entonces, a la Reeducacin Motora basada en las nociones del desarrollo, las de los
niveles de Evolucin Motriz.
Entre otros factores, cabe mencionar que la tcnica no basta. La Reeducacin est en
funcin, tambin de los familiares, que deben comprender lo que se est haciendo; saber
inventar situaciones vivas de aprendizaje con sentido; y no descuidar ningn detalle para
mejorar la calidad de actuaciones.
Le Metayer, a travs de su amplia experiencia y relaciones con los padres; aporta la
llamada Integracin de nios con PCI y compaeros sanos. Y para conseguir esto es
necesario desarrollar una formacin ms amplia interdisciplinaria, en la que los padres
acepten y comprendan el poder y los lmites de la readaptacin.

REEDUCACIN CEREBROMOTRIZ SEGN LE METAYER

1.

GENERALIDADES Y DESARROLLO MOTOR

El desarrollo motor descrito por muchos aos como una toma de control progresivo del
sistema muscular; est directamente influenciado, segn los estadios de evolucin de la
locomocin de Gesell, por la motricidad, la adaptacin, la socializacin y el lenguaje, que
permiten la adquisicin de habilidades psicomotrices. Sin embargo, este concepto de
desarrollo psicomotor tiene un significado muy extensivo. Es por eso que causa muchas
imprecisiones en la apreciacin de la naturaleza de las dificultades responsables del
Retraso Funcional de ciertos nios.
Es as que, bajo el enfoque de este concepto, se estudiar de una manera distinta la
evolucin de la motricidad de la locomocin, la evolucin de la motricidad manual y la
evolucin de la habilidad gestual. Tambin se estudiarn por separado, los aspectos
esenciales del desarrollo de la comprensin, la socializacin y la evolucin de la
motricidad bucofacial en la alimentacin y en el lenguaje hablado.
Este estudio se realizar con el objeto de poder reconocer mejor las anomalas
dependientes ms de tal o cul funcin cerebral, sin ignorar la interaccin entre ellas. Se
desprende as, que no basta con las descripciones de Gesell, sino que se utilizan nuevas
perspectivas como los estudios neurolgicos de Andr Thomas: Antes de cualquier
aprendizaje existen conductas motrices de naturaleza refleja y automtica (motricidad
primaria), que desaparece a lo largo de los primeros 3 meses.
Estudios personalizados en nios nacidos a trmino y observaciones antes y durante el
estudio (Le Metayer 1981, 1986, 1989) han mostrado que al lado de la motricidad
primaria existen Aptitudes Motrices Innatas que no estn llamadas a desaparecer. Estas
se pueden observar desdelos primeros meses de vida y a lo largo de toda la evolucin
motriz del ser humano.

El estudio de estas Aptitudes ha ampliado las concepciones de la organizacin motriz

sobre la que se puede apoyar para la evaluacin de las alteraciones de lesiones
cerebrales, as como para iniciar y orientar la educacin teraputica de un nio con
Enfermedad Motriz Cerebral.

APTITUDES MOTRICES INNATAS DEL NIO NORMAL

El orden es el mismo que el de las hojas de examen utilizadas para la evaluacin clnica y
el Balance Neuromotor del Nio Patolgico o Sospechoso de una Alteracin Motriz.
Se indicarn en orden: La hoja de la ficha, el nmero de la prueba y figura.
A lo largo de la ontognesis, la organizacin neuromotriz se modifica bajo el efecto de la
maduracin del sistema nervioso. Por ello se indica en cada una de las Reacciones
Motrices producidas: Programacin Definitiva, cuando es evidente el carcter definitivo de
la programacin neuromotriz; u Ontognesis, cuando la respuesta motriz presente desde
los primeros das de vida est llamada a modificarse por ciertas modalidades de
regulacin y slo alcanza un desarrollo completo al cabo de varios meses.

POTENCIALIDAD CEREBROMOTRIZ INNATA

A partir de todas estas observaciones nos est permitido evocar dicha potencialidad. Esta
se halla constituida por diversas funciones cerebromotrices que permiten la emergencia
de respuestas motrices automticas y modulables en funcin de las condiciones fsicas a
las que es sometido el cuerpo del nio.
As se ponen de relieve las siguientes grandes funciones:
Funcin Postural
La funcin postural determina automticamente las variaciones posturales propias
de la especie humana. Es omnipresente en la organizacin de los movimientos.
La postura sigue al movimiento como su sombra (Sherrington)
Funciones Antigravitatorias
Rigen el funcionamiento de los mecanismos que permiten reaccionar de diversas
maneras al efecto de la gravedad: Funcin de sostenimiento, funcin de
mantenimiento, funcin de enderezamiento y funcin de equilibracin.
Funciones de Locomocin
Estas permiten los desplazamientos en el suelo mediante una sucesin de tomas
de apoyo, seguida de propulsiones definidas y encadenadas: Marcha automtica,
reptacin y volteos.
Control voluntario selectividad
Se expresa en la motricidad espontnea y en la motricidad intencional. Permite el
control. El poder de selectividad del control voluntario se desarrolla a lo largo de la
ontognesis, lo que permitir a su vez mayores fantasas en la organizacin de
los movimientos.

BALANCE NEUROMOTOR (CEREBROMOTOR) DEL NIO PEQUEO

EVOLUCIN MOTRIZ FUNCIONAL

El desarrollo de la motricidad funcional depende de tres componentes principales:

La maduracin.
Las aptitudes perceptivomotrices innatas.
Las experiencias motrices repetidas.
Algunos puntos de referencia cronolgicos

8 semanas:
zona I
12 semanas:
zona II
16 semanas:
zona III
20 semanas:
apoyo sobre miembros superiores extendidos
4- 6 meses:
estirarlo sentado
6 meses:
sentado con las manos apoyadas hacia adelante
5-7 meses:
volteo de espaldas sobre vientre
7-8 meses:
sentado sin apoyo
8-9 meses:
sentado en el suelo durante un largo tiempo con las rodillas extendidas
7 meses:
reacciones anteriores de paracadas
9-10 meses:
reacciones laterales de paracadas
11 meses:
reacciones posteriores de paracadas
7-8 meses:
se mantiene de pie cuando se le coloca as(tronco inclinado y manos apoyndose)
9 meses:
Se mantiene con el tronco recto.
9 meses:
se coloca en posicin de conejo y pasa a la posicin de rodillas enderezado
tomando apoyo
9-10 meses:
se pone de pie agarrndose
10 meses:
anda empujando una silla
11 meses:
De pie, desplazamientos laterales con apoyo de las dos manos en la pared.

9-11 meses:
cuadrpeda (inconstante)
11 meses:
anda cogido de las dos manos
12 meses:
anda cogido de una mano
13-14 meses:
anda solo
18 meses:
se cae raramente, da unos pasos hacia atrs
18 meses:
se pone de pie sin otro apoyo que el suelo
18 meses:
corre rgido
18 meses:
sube la escalera sujeta de una mano
18 meses:
sube a una cama y se baja
21 meses:
baja la escalera sujeto de una mano
21 meses:
sube la escalera agarrndose del pasamanos
21 meses:
anda en un terreno irregular

EVOLUCIN DE LA MOTRICIDAD MANUAL

RECIN NACIDO
3 MESES
4 MESES
5 MESES
7 MESES
7-8 MESES
8-9 MESES
10- 11 MESES
12 MESES
15 MESES
18 MESES
21 MESES

El pulgar penetra en la boca (succin)

Coge al contacto (contacto sobre la cara dorsal de los dedos
o de la mano)
Juega con sus manos (la aproximacin de sus manos es
posible)
Coge un objeto
Inicio de la prensin radiopalmar
Se lleva los objetos a la boca
Se pasa un objeto de una mano a otra
Coge un cubo y luego lo suelta
Coge un objeto pequeo entre el pulgar y el ndice
Mete un objeto en un recipiente
Realiza una torre de 2 cubos
Mete una pastilla en una botella
Comienza a comer con la cuchara
Realiza una torre de 3-4 cubos
Vuelve de 2 a 3 pginas a la vez
Efecta una torre de 5 -6 cubos

24 MESES
30 MESES
3 AOS
3,5 AOS

Realiza una torre de 6 -7 cubos

Enfila perlas gruesas
Vuelve las painas una a una
Realiza una torre de 8 cubos
Efecta una torre de 9 cubos
Comienza a utilizar las tijeras
Utiliza la pasta para moldear (pastel, pastas, etc.)
Utiliza cuchara y tenedor
Forma una torre de 10 cubos

DESARROLLO COGNITIVO AFECTIVO

1 MES
4-6 SEMANAS
6 SEMANAS
6-8 SEMANAS
2 MESES
12 SEMANAS
3 MESES
16 SEMANAS
5 MESES
24 SEMANAS
5-6 MESES
6-7 MESES
8 MESES
9 MESES

9-10 MESES

10 MESES

11 MESES

Reconoce auditivamente a su madre

Primeras sonrisas con mirada brillante
Sigue con la mirada 90
Balbuceos o susurros de comunicacin
Feliz en su bao
Mira el aro inmvil
Sigue con la mirada 180
Movimientos horizontales de persecucin ocular que pueden
ser seguidos de movimientos perpendiculares
La mirada pasa de un objeto a otro
Se re a carcajadas
Anticipa cuando se le va a coger
Explora un nuevo entorno (habitacin o mesa9
Feliz si se juega con l
Gira la cabeza en la direccin de la fuente sonora
Comienza a diferenciar a los extraos
Se lleva los objetos a la boca ( anticipa la apertura de la
boca si se le ayuda a llevar el objeto a la boca)
Responde cuando se le llama por su nombre
Mira los garabatos que se realizan delante de l
Sonre a su imagen en el espejo
signo del abrigo (reconocimiento anticipado del paseo, a la
vista de una ropa o de un objeto que el adulto coge)
Sabe decir NO mediante un gesto ( este puede ser, p.ej.,
echar la cabeza hacia atrs)
Sigue con la mirada el aro que gira, y anticipa con la mirada
despus de varios ensayos o intentos
Se enfada cuando se le quita el juguete
Acaricia su imagen
Dice adis (con el gesto)
Sigue con la mirada el cochecito que se desplaza por la
mesa o por la pared

12 MESES

15 MESES

18 MESES
2 AOS

Da si se le pide verbalmente o con el gesto

Juega a tirar los objetos al suelo
Reconoce sus zapatos
Indica que su braga o calzoncillo est mojado
Su mirada va del bloque redondo al agujero redondo en el
tablero de insertar de Gesell
Controla esfnteres de da, aunque con accidentes
Ejecuta dos de las rdenes de los dos aos
Ejecuta las cuatro rdenes (dame, da a mam, ponlo sobre
la mesa, ponlo sobre la silla)
Controla esfnteres de noche

2. EXAMENES DE ALTERACION NEUROMOTRICES

El examen neuromotriz tiene por objetivo, establecer el inventario clnico de las
consecuencias neuromotrices de las lesiones cerebrales, apoyndose en las referencias
de normalidad motriz del nio valido.
2.1.- TIEMPO DEL EXAMEN
Para realizar el examen clnico, seguiremos las situaciones recomendadas por TARDIEU,
con el fin de poder aislar mejor los diferentes factores patolgicos.
REPOSO
Se trata de la situacin en que:
El sujeto no acta voluntariamente, lo que elimina las contracciones producidas por la
puesta en juego del control voluntario.
Todas las partes del cuerpo se encuentran en apoyo, lo que permite observar el estado de
contraccin de sus msculos cuando los msculos anti gravitatorios no estn
automticamente solicitados.
En situacin de reposo, hay que rellenarlas fichas de examen con la prueba 1(hoja 1)
Se describirn sutilmente las posturas del conjunto del cuerpo y en particular que pueden
producir deformaciones ortopdicas. Por ejemplo, las posturas asimtricas de los mmii o
las posturas de inversin o eversin de los pies
Se anotara si existe movimientos irreprimibles como los movimientos atetoticos, coreicos,
o coreoatetoticos.
Se anotara tambin la existencia de contracciones excesivas, desencadenadas por el
ruido brusco o por el contacto de las manos sobre el cuerpo del nio
MOVILIZACIN PASIVA

Este momento del examen es de carcter analtico, se usa en la hoja V de la ficha de

examen
PRUEBAS ACTIVAS
ELECCIN DE LA PRUEBA
A. EL EXAMEN DE LA MOTRICIDAD ESPONTANEA: se observara:
-

la ausencia o insuficiencia de movimiento individualizados de los segmentos de

los miembros superior e inferior o la insuficiencia de los movimientos de un
miembro con relacin al otro y al tronco

la ausencia de las trayectorias en los movimientos globales de los miembros

la calidad del mantenimiento en duracin y en estabilidad

las posturas anormales de los segmentos de los segmentos en el movimiento

global programado

B. EL EXAMEN DE LA MOTRICIDAD DIRIGIDA Y DE LA MOTRICIDAD

PROVOCADA: Refiere a las respuestas motrices producidas por estimulacin
exteroceptiva y propioceptiva generadas mediante maniobras definidas
Para cada una de las pruebas el examinador debe establecer una cotacin apoyndose
en los elementos clnicos siguientes
1. evaluacin de la postura
2. evaluacin de la regulacin temporoespacial
3. evaluacin de las posibilidades de control voluntario y de selectividad
COTACION EN CADA PRUEBA
La escala prev cinco grados
1. normalidad motriz
2. las alteraciones son ligeras. Pueden existir algunas anomalas posturales en las
extremidades de los miembros, se corrigen con bastante facilidad con estimulacin
o mediante el control voluntario
3. las alteraciones posturales afectan las extremidades y, en menor grado, las races,
el eje del cuerpo est poco o nada afectado. Se consiguen las correcciones de las
anomalas posturales con una simple estimulacin tctil localizada o mediante el
control voluntario, si el nio entiende la orden

4. las contracciones patolgicas se localizan principalmente sobre los miembros y

contrastan con la insuficiencia de respuesta del eje corporal en situacin anti
gravitatoria
5. las alteraciones localizadas en el eje del cuerpo y los miembros son masivas

2.2.- CONDICIONES EN QUE SE EFECTUA EL EXAMENNEUROMOTOR DEL NIO

PEQUEO
CONDICIONES EXTERNAS
Estas tienen influencia sobre el comportamiento motor del nio pequeo

La temperatura ambiente ser de 25c como media

La mesa de examen debe estar a una temperatura parecida a la del cuerpo o

recubierto por un material neutro

El examinador deber tener sus manos calientes

La iluminacin ha de ser suave

Evitar los ruidos

CONDICIONES INTERNAS
Debe ser mencionada en la ficha al comienzo del examen. Un estado febril una
deshidratacin y la accin de ciertos medicamentos pueden modificar sensitivamente la
vigilancia y las reacciones motrices
ESTADO FISIOLOGICO
El estado neuromotor del recin nacido vara en funcin de los estados fisiolgicos
descritos a PRECHTL Y BEINTEMA. Estos varan sensiblemente en el pequeo lactante
has la edad de unos cuatro meses o a veces ms.

ESTADO 1: ojos cerrados, respiracin regular, ningn movimiento

ESTADO 2: ojos cerrados, respiracin irregular, ningn movimiento

ESTADO 3: ojos abiertos, pocos movimientos

ESTADO 4: ojos abiertos, muchos movimientos

ESTADO 5: ojos abiertos o cerrados alternadamente, nio llora

MANEJO DEL NIO, MANIOBRA DE RELAJACIN

El manejo del nio pequeo exige un cuidado especial en el que el conocimiento de la

organizacin postural de la motricidad y de las reacciones motrices desempea un papel
importante como el saber usar las manos
2.3.- ANOMALIA NEUROMOTICES PATOLOGICAS
1. ESQUEMA DE LITTLE + propulsin de los hombros y curva del cuello en forma de
ssilla de montar
2. Estrabismo convergente o divergente
3. Amplitud de movimiento limitado
4. Cruce de los miembros
5. Liberacin de los miembros superiores imposible o muy incompleta, asociada o no
a los movimientos del eje del cuerpo y de los miembros inferiores
6. Amplitud insuficientes de los movimientos
7. Flexion-pronacion + inclinacin cubital de las manos
8. Predominancia de la extensin del eje del cuerpo y mantenimiento insuficiente de
laa cabeza que se va hacia atrs
9. Falta de participacin simultanea de los MS y MI
10. Los MI no se elevan activamente
11. Discordancia entre la insuficiencia de reaccin del eje del cuerpo y las
contracciones existentes en los MI
12. Asimetra de las respuestas de los MI
13. Discordancia entre las respuestas entre el eje del cuerpo y las de los miembros,
discordancia que aumenta con la alteracin
14. Ausencia de respuestas o respuestas muy dbiles al pasar de un sector del
espacio
15. MS demasiado pegado al trax: asimetra de respuestas de la cinturas
escapulares
16. Falta o insuficiencia de respuestas a nivel del eje del cuerpo, ausencia de
sincronizacin de la flexin de la cadera con las respuestas del eje
17. Asimetra de respuestas de los MI
18. La sincronizacin de las respuestas de los dos muslos es imperfecta o no existe
19. Respuestas insuficiente o ausencia de respuestas a los estmulos

20. Dificultades para conseguir el apoyo sobre el codo, al mismo tiempo que el
enderezamiento de la cabeza y su mantenimiento
21. Las alteraciones constatadas en el volteo se repite en los dos primeros tiempos de
la reaccin
UTILIZACION DE LA FICHA

HOJA I: las indicaciones o datos que se deben sealar en la ficha son sencillas,
basta con poner el signo + o -, en funcin de las observaciones hechas

HOJA II, III, IV : al lado de cada dibujo mostrando las prueba utilizada, se han
representado 4 columnas
1. La primera, para anotar el estado fisiolgico del nio
2. La segunda, para escribir el grado de gravedad o, si es el caso, la normalidad
en funcin de la escala adoptada
3. La tercera, para anotar en abreviatura las anomalas posturales ms evidentes
4. La cuarta, para evaluar la orden voluntaria si modifica, corrige o ampla las
respuestas posturales y anti gravitatorias.

EJEMPLOS CLINICOS

E: LA FLEXION DE LAS RODILLAS, LA FLEXION PLANTAR CON EVERSION DE LOS PIES Y LA RETROVERSION DE LA

QUEDA DE LA REACCION DE BALANCEO EN EL MIEMBRO INFERIOR DERECHO PROVOCA UN ALARGAMIENTO DE L

EXAMEN MUSCULAR ANALITICO (HOJA V)

Se refiere solo a los msculos que estn ms a menudo afectados, son evaluados
mediante la movilizacin pasiva sobre los msculos.
Los msculos son los que se observan ms a menudo anomalas en:
MIEMBROS INFERIORES
TRICEPS SURAL
ADUCTORES
ISQUIOTIBIALES INTERNOS
RECTOS INTERNOS Y LOS
ISQUIOTIBIALES EXTERNOS
MSCULOS FLEXORES DE LA
CADERA

MIEMBROS SUPERIORES
MSCULOS FLEXORES DE LOS
DEDOS
MSCULOS DEL PULGAR
PALMARES
CUBITAL ANTERIOR
PRONADORES (REDONDO Y
CUADRADO)
FLEXORES DEL CODO

Mediante la movilizacin pasiva se evalan:

a) La importancia del estado de contraccin que se opone
alargamiento

a la maniobra de

Se puede tratarlas contracciones basales de la que se ha hablado antes o de

contracciones anormales que se producen o aumentan el estado basal en situacin
antigravitatoria , o bien de contracciones que se producen en el momento de la
motricidad intencional , que aumentan ms o menos con la motricidad y los estmulos
externos .
Se puede anotar
especiales

el ngulo en el que uno se siente frenado sin preocupaciones

Son muchos los bebes calificados de hipertnicos porque estn globalmente contrados
o de hipotnicos cuya motricidad en el momento del examen se ve como normal. En este
caso los ngulos de separacin estn notablemente modificados sin que se pueda por
ello sacar conclusiones.
b) Evaluar, cuando los msculos estn relajados, las posibilidades de alargamiento
permitidas por el estado de la viscoelesticidad del msculos ( movilizacin
lenta),estas evaluaciones son vlidas cuando los msculos han sido previamente
relajados.

Despus de haber usado los mecanismos posturales que producen relajacin automtica
mientras se coloca al nio en una posicin que favorece la relajacin global , entonces se
puede alargar lentamente el musculo y medir el ngulo mximos , o sea el ngulo en el
que uno se siente frenado por la fuerza viscoelastiva del musculo.

c) La exageracin , la normalidad o la disminucin del reflejo de estiramiento

(movilizacin rpida)
d) La laxitud capsuloligamentaria y la amplitud de los sectores de movilidad articular
cutas anomalas d se analizaran cuando se estudien las alteraciones ortopdicas.
Uso de la ficha de examen
Despus de haber anotado el estado fisiolgico del nio basta con anotar los msculos
medidos.
ANOMALIAS CEREBROMOTRICES TRANSITORIAS
Pueden observarse en el bebe anomalas transitorias durante los primeros meses de vida
y eventualmente hasta el final del primer ao.
Analizando las alteraciones observadas clnicamente se puede destacar que la mayora
de las anomalas eran de naturaleza postural mientras que los mecanismos
antigravitatorios y el control selectivo eran satisfactorios
TABLA BALANCE CEREBROMOTOR DE 147 LACTANTES CON EDADES ENTRE
1- 6 MESES
RECONOCIDOS NORMALES EN EL PRIMER EXAMEN 12
PORTADORES DE ANOMALAS MOTRICES TRANSITORIAS : 113
PATOLGICOS : 22
Los principales cuadros clnicos encontrados en estos 113 nios , bebes portadores de
anomalas transitorias tambin presentan cuadros clnicos similares .

ASIMETRIA
POSTURAL
PLAGIOCEFALI
A

POSTURA EN
EXTENSION
DEL EJE DEL
CUERPO

PULGAR EN
ADUCCION Y
PUO
SEMIFLEXIONA
DO

INVERSION O
EVERSION DE
PIE

HIPERTONIA
GLOBAL

PROTRUSION
DE LA LENGUA

CONCLUSIONES DEDUCIDAS DEL EXAMEN

POTENCIALIDAD CEREBROMOTRIZ ( VI)

EVALUACION

DE

LA

Se puede establecer un balance teniendo en cuenta los elementos clinicos peyorativos y

positivos. Los numerosos elementos clnicos recogidos permiten agrupamientos
necesarios para la validez del balance
Balance neuromotor formuladas independientemente
conciencia o comportamiento :

de la calidad del nivel de

1. Normalidad cerebromotriz
2. Anomalas transitorias: Habr que asegurarse de la buena evolucin motriz
asegurarse de la buena evolucin motriz mediante exmenes sucesivos.
Pueden existir casos en que las anomalas transitorias ocasionan un cuadro clnico como
ejemplo las asimetras o las hipotonas.
TENER EN CUENTA: Pueden existir casos en que las anomalas transitorias ocasionan
un cuadro clnico.
3. Alteraciones cerebromotrices : En funcin a su grado de gravedad , permite
evaluar globalmente la potencialidad cerebromotriz , 5 subparametros :
a) Funcin postural
b) Funcin antigravitatoria
c) Funcin de locomocin
d) Control voluntario

e) Funciones propias de los MMSS

3. EDUCACION TERAPEUTICA
Son tcnicas especficas que pueden ayudar a los nios con una enfermada motriz
cerebral a desarrollar al mximo su motricidad funcional, utilizando de la mejor manera su
potencialidad cerebromotriz.
Estas tcnicas les permiten organizar los referenciales perceptivos, practognsicos y
prxicos ms adaptados y ajustar lo mejor posible su actividad gestual, teniendo en
cuenta las alteraciones de las que estn afectados. Sus competencias funcionales
progresan gracias a aprendizaje especficos en los que la puesta en marcha de las
actividades motrices automticas, relevadas despus por el control voluntario, consigue
modificar la regulacin de las posturas anormales.
La eficacia de la educacin terapetica es relativamente difcil de demostrar, ya que la
tica impide realizar verdaderos experimentos. Sin embargo, la metodologa de los
exmenes y de las evaluaciones permite medir objetivamente el efecto de la educacin
teraputica sobre la evolucin de las alteraciones.
JUSTIFICACIN Y PRINCIPIO DE BASE DE LA EDUCACIN TERAPUTICA
Los nios afectados por una alteracin cerebromotriz, cuando se dejan abandonados a s
mismos, presentan una evolucin motriz en la que utilizan sus posibilidades como
puedan, es decir, inconcientemente tienden a utilizar los movimientos anormales
conservando una regulacin automtica patolgica al intentar conseguir ms o menos sus
objetivos, se convierte en su manera de actuar. Si consiguen algn xito perseveran, de lo
contrario abandonan despus de varios intentos.
Cuando las alteraciones ms importantes afectan globalmente al cuerpo, los nios deben
acomodarse a la prevalencia de los programas motores patolgicos dominantes. Estos
esquemas motores patolgicos generalmente se refuerzan con la intencionalidad y la
emotividad.
El objetivo de la educacin teraputica es modificar la organizacin motrz patolgica
mediante tcnicas apropiadas y proponer al nio que actu de otra manera para mejorar
sus habilidades funcionales.
TIEMPOS CLAVE DE CADA SESIN
A CONTACTOS FSICOS Y PSICOLGICOS
1

Estar en una situacin de bienestar fsico; condiciones de temperatura,

iluminacin, decoracin, contacto manual, maniobras, posturas, etc.

Que se familiarice con nuestra persona; nuestra cara, mmica, voz.

No inquietarlo por el hecho de desvestirlo con demasiada rapidez, a veces

torpemente desde los primeros encuentros.

Escoger juguetes en relacin a su edad y disponerlo de tal forma que lo vea o

coger en el momento oportuno.

Encontrar placer en probar un dulce.

B RELAJACIN AUTOMTICA Y CORRECCIN POSTURAL

Al comienzo de cada sesin, antes de cualquier movimiento activo, se debe buscar la
correccin de las posturas anormales, mediante maniobras que hacen intervenir
mecanismos posturales localizados.
El control automtico de las contracciones patolgicas y la correccin postural buscada
permiten el inicio y el desarrollo del movimiento conforme a las vas ms prximas a la
normalidad.

Las maniobras deben ensearse a los padres y a todas las personas que se ocupan del
nio.
i

ii

Maniobras sobre los miembros.

Sobre los miembros superiores.

Sobre los miembros inferiores.

Maniobras sobre el eje del cuerpo.

Sobre el cuello y la cintura escapular.

Sobre el tronco y la pelvis.

No se trata de intentar vencer las contracciones predominantes mediante estiramientos

lentos, sino de producir automticamente la relajacin para corregir las posturas de
partida y luego dirigir los movimientos sin resistencia. Por norma, las maniobras consisten
en alargar los grupos musculares antagonistas de los msculos contrados. A partir de un
cierto grado de alargamiento la estimulacin producida podra sobrepasar el nivel
propioceptivo para alcanzar el nivel nociceptivo, que es lo que se tiene que evitar.
Las contracciones provocadas en los msculos antagonistas son correctoras de las
posturas. Presentan un doble inters, ya que son fuente de informaciones gnsicas y
originan una memorizacin de los movimientos producidos automticamente.
C ESTIMULACIN DE LOS AUTOMATISMOS CEREBROMOTORES INNATOS

El estado de relajacin permite modificar las posturas y provocar los automatismos

posturales, antigravitatorios y de locomocin. Estos movimientos automticos se
desarrollan segn programas de contracciones organizados en el espacio y en el tiempo.
Originan informaciones propioceptivas y exteroceptivas (gnosias) programadas que deben
ser memorizadas.
Se constata que el nio reconoce cada vez mejor estas informaciones y siente el deseo
de acompaar los movimientos por el solo placer del desplazamiento o con el fin de
actuar, por ejemplo, para alcanzar un juguete.
La eleccin de los automatismos que hay que estimular en una sesin concreta no sigue
un orden cronolgico determinado. Depende de la intensidad y localizacin de las
alteraciones, as como de las posibilidades potenciales y funcionales del nio en el
momento en que comienza un programa de educacin terapetica.
i

Volteo y reptacin

Para que pueda producirse de forma totalmente correcta el desarrollo de la motricidad de

la locomocin se necesitan los esquemas posturales fundamentales que a menudo es
necesario desarrollar y mejorar por separado antes de integrarlos en los encadenamientos
locomotores sincronizado.
Los encadenamientos controlados permiten, cuando el nio es capaz de memorizar y
anticipar, acceder a las primeras adquisiciones funcionales.
ii

Estimulacin de
antigravitatorios.

los

programas

posturales

de

los

automatismos

Se debe siempre vigilar y corregir las posturas antes de solicitar los mecanismos
antigravitatorios. Solo se solicita el control voluntario cuando se han visto aparecer las
respuestas activas automticas suficientemente corregidas.

iii

Esquema en flexin global

Esquema en extensin global

Esquema de enderezamiento lateral del eje del cuerpo y de los

miembros inferiores.

Esquema de flexin cruzada

Esquema en rotacin del eje del cuerpo y de los miembros

Esquema simtrico.

Estimulacin del mantenimiento

El mantenimiento de la cabeza es una de las reacciones antigravitatorias esenciales.

iv

Obtencin del mantenimiento de la cabeza.

La bsqueda de estimulaciones susceptibles de que aparezca y se refuerce el

mantenimiento de la cabeza responde a dos objetivos. En primer lugar, provocar una
disminucin de las contracciones de sus msculos extensores de la nuca y del eje del
cuerpo, y, en segundo lugar, utilizar todos los medios de estimulacin de que se dispone
para estabilizar el mantenimiento de la cabeza.
v

Estimulacin y refuerzo del sostenimiento

El refuerzo del sostenimiento se provoca mediante el aumento de aferencias producidas

por la presin que se ejerce sobre las partes del cuerpo en contacto con el suelo.
vi

Estimulacin de lo enderezamientos

La orientacin de la cabeza siempre es muy importante en los enderezamientos.

vii

Desarrollo de los automatismos de equilibracin. Aprendizaje del equilibrio.

La conducta de la educacin teraputica del equilibrio exige reconocer las respuestas

activas puramente automticas y las reacciones de equilibrio que han pasado al control
voluntario mediante los aprendizajes que estn siempre provistos de una regulacin
automtica de ejecucin.

viii

Reacciones de paracadas.

Para ayudar de la mejor manera al nio discapacitado, debemos hacer que utilice la
potencialidad de sus automatismos de equilibracin y conducirle insensiblemente hacia la
adquisicin del nivel funcional del equilibrio ptimo. El nivel que ha de alcanzar
depender, en parte, de sus posibilidades de aprendizaje, o sea, de sus capacidades
mentales. stas son, teniendo tambin en cuenta su conducta comportamental, los tres
componentes esenciales presentes en el espritu del reeducador en situacin de
educacin teraputica.
D DESARROLLO DEL CONTROL VOLUNTARIO GLOBAL Y DEL CONTROL
SELECTIVO
Sin la existencia del control voluntario no existe actividad funcional. Pero los programas
de accin voluntaria necesitan la puesta en marcha de numerosos automatismos de
regulacin, de los que hemos dado una idea, insistiendo sobre todo en los que han sido
objeto de nuestros estudios clnicos.
La educacin teraputica empieza a tener sentido cuando el nio interviene en ella
voluntariamente.
E EDUCACIN TERAPUTICA PERCEPTIVOMOTRIZ Y SENSORIAL.

En la vida diaria, el entorno familiar o el lugar donde vive el nio pequeo le aportan un
gran nmero de informaciones sensoriales. Al mismo tiempo, sus actividades motrices
multiplican la aportacin e informaciones por sus encuentros interactivos con el entorno.
Uno de los objetivos de la educacin teraputica es el de favorecer las situaciones en la
que el nio reciba las informaciones que le faltan, de la manera ms amplia, y de verificar
el uso que hace de estas informaciones teniendo en cuenta su edad mental.

Nivel de informaciones sensitivas; La calidad de las informaciones

sensitivas depende el estado orgnico de los receptores sensoriales
perifricos y/o de la calidad funcional de las estructura corticales
receptoras.

Nivel de percepciones; El desarrollo de las percepciones necesita

experiencias bastante numerosas para que la memorizacin sea suficiente
y permita establecer comparaciones.

Nivel de las gnosias; se admite en general que las agnosias son conjuntos
de percepciones organizadas que toman un identidad.

Praxias y Practognosias; La praxia es la representacin interiorizada de

una sucesin de actos y una Practognosia representa el ajuste de la
representacin del acto y de su ejecucin. El sujeto compara en el
momento de la ejecucin motriz las informaciones gnsicas exteroceptivas
y propioceptivas procedentes de su cuerpo con la representacin
interiorizada del acto que quiere realizar.

4. EDUCACIN TERAPUTICA DE LAS ACTIVIDADES MANUALES.

La utilizacin funcional de las manos necesita un mantenimiento postural de los miembros
superiores contra la gravedad y su transporte en el espacio.
Para iniciar un programa de educacin teraputica, se debe efectuar primero una
evaluacin clnica factorial de los miembros superiores, el cual consta de pruebas
que se realiza en forma de juegos y que ponen en evidencia el nivel y la calidad de las
funciones que concurren en el desarrollo de la actividad manual en el nio.
EVALUACIN DEL CONTROL VOLUNTARIO
En esta evaluacin es importante saber si el sujeto es capaz de realizar una actividad
voluntaria, a pesar de las posturas anormales observadas en el estado de reposo. Por lo
tanto se trata de efectuar movimientos voluntarios que vallan en contra de las posturas
patolgicas.
Se evala los movimientos indispensables para realizar las actividades funcionales en
posicin de acostado donde el nio no tiene que mantener su miembro en contra de la
gravedad:

1. Los movimientos de supinacin de la mano y del antebrazo, asociado a la rotacin

externa del hombro.
2. Diversos modos de prensin, prensin palmar y pinza bidigital, biungueal, en
tenaza, etc.
3. El control aislado de los dedos y del pulgar, de los movimientos de la mueca, del
codo y del hombro.
4. Los movimientos de transporte y de prensin de la mano.
Luego evala el control voluntario en posicin de sentado sin apoyar los codos, utilizando
las pruebas siguientes.
a) El juramento.
b) El mendigo.
c) Mano-boca.
d) La prueba de Garcin.
e) Imitacin de mirar a travs de unas gafas.
f)

Llevar una bandeja como los camareros con el codo extendido.

g) Prueba de Rey.
En estas pruebas se evala sobre todo el control selectivo que se integra en la
organizacin del mantenimiento antigravitatorio de los miembros superiores.
Movimientos de transporte de la mano y de prensin
Durante el transporte de la mano hacia el objeto, la sincronizacin de los movimientos
del hombro, codo y mueca y la del desarrollo de la preforma (forma que toma la mano
para adaptarse a la forma del objeto que va coger) estn reguladas automticamente.
Tener en cuenta tambin que en un nio pequeo las posibilidades de identificacin del
objeto que se ha de coger se desarrollan poco a poco y, por ello, la adopcin de la forma
de la mano a la del objeto es bastante torpe hasta la edad de 2 aos, por lo tanto el
desarrollo del preforma se perfecciona a lo largo del tercer ao.
Lo que ms importa finalmente en el nio pequeo es la sincronizacin del desarrollo de
la preforma con la velocidad de transporte de la mano hacia el objeto, incluso si la
preforma no est perfectamente adaptada.
De esta informacin se extrae una actitud educativa:

Se debe guiar siempre la mano del nio colocndose detrs de l para que
nuestra propia sincronizacin en la aproximacin al objeto y la preparacin
de la prensin le sean propuestas de una manera natural.

En los nios que presentan afectacin de los miembros superiores de grado III-IV,
raramente puede proponerse un programa de prensin normal, ya que el nio en
generales potencialmente incapaz.
A menudo estos nios solo pueden estabilizar el hombro extendiendo totalmente el codo,
en este momento unos pueden abrir la mano cuando esta llega al objeto y otros tienen el
puo obligatoriamente cerrado sin posibilidad de prensin y solo pueden abrir la mano
volviendo a colocar el miembro superior en flexin.
El reeducador puede ayudar a estos nios pequeos a coger y desarrollar el placer del
contacto y de la palpacin procediendo de la manera siguiente:

Provocar la apertura automtica de la mano, como lo hemos descrito en las

maniobras de relajacin automtica.

Guiar el miembro superior del nio en el sentido de un movimiento de separacin

del brazo y de la mano, acompaado de un roce de la cara dorsal de los dedos
sobre una superficie bastante rugoso, para provocar una apertura activa y
automtica de toda la mano.

Luego se gua la mano para que la cara palmar de los dedos est sobre el objeto
rugoso provocando que la mano se cierre, con gran placer del nio. El reeducador
orienta el objeto de manera que el puo se coloca en extensin, lo que consolida
la toma.

Pruebas y juegos con palos

Se evala las posibilidades de prensin y mantenimiento con la mueca en pronacin
pasando por posiciones intermedias hasta la supinacin.
Posicin de partida, puede ser la posicin de sentado a lo moro, posicin de sentado
entre los muslos del reeducador en un anguilo de la mesa, y estar sentado en un asiento
moldeado.
Tamao y longitud de los palos, preferentemente coloreados o con marionetas,
permiten numerosos juegos muy motivantes, la intervencin de la segunda mano sobre el
mismo palo en general es bien aceptada, sobre todo por los nios hemipljicos.
Entonces los juegos con palos estimulan:
La prensin y el soltar, de la pronacin a la supinacin.
El mantenimiento de la toma en pronacin o en supinacin.

 El control de los movimientos de los hombros y el mantenimiento contra la

gravedad cuando los codos estn extendidos.
El control de los movimientos de acercamiento y retirada de los miembros
superiores.
Pruebas y juegos de la torre de cubos
Se evala la calidad del transporte de los cubos, el planear y mantener la mano por
encima de la torre antes de soltar.
La evaluacin ms objetiva es utilizar grandes hojas cuadriculadas, que permitan
dividir el espacio de los ejercicios en zonas de fcil observacin. Se delimitan as zonas
que representan:
Sectores de espacio donde el control es ms fcil para el nio.
Sectores donde los xitos son inconstantes.
Sectores donde se sitan los fracasos.
Sectores donde son posibles las actividades conjuntas de las dos manos.
Habiendo ubicado los sectores, en las sesiones de educacin teraputica se realizarn
intentos en los sectores en que la construccin de torre es difcil.
Los cartones cuadriculados se conservan para las siguientes evaluaciones y para medir el
progreso.
En la construccin de la torre de cubos es fcil de distinguir si las dificultades funcionales
de la construccin es debida a: las dificultades de ejecucin motriz causadas por
alteraciones de regulacin cerebromotrices y la parte que es debida a defectos de
representacin.

Cuando se trata de defecto de representacin en relacin a un nivel de

especializacin dbil, se repiten los mismos errores y el nio no tiene idea de
corregirlo.

Cuando se trata de alteraciones de la ejecucin, se ve al nio que hace esfuerzo

para colocar mejor el ltimo cubo o colocar el precedente mejor antes de continuar
con la construccin.

La prueba de depositar la torre, es muy significativa para la apreciacin de una buena o

mala praxis.
La prueba de la torre de cubos permite tambin ver claramente la alteracin de la
regulacin debida a la hipermetra (funcionalmente se traduce por una alteracin de
frenado).

El transporte sucesivo en ida y vuelta para hacer pasar un cubo de una torre a otra puede
revelar una alteracin debido a la adiadococinesia (dificultad de ejecutar movimientos
alternos y de sentido opuesto).
Actividades de juego
Hay actividades de juego que son especialmente significativas para ver localidad de la
ejecucin y el nivel de representacin, las cuales son:

Coger una pastilla.

Coger una moneda.

Pasar una pgina.

Enrollar un churro de plastilina.

Utilizar tijeras.

Para los nios cuyas posibilidades funcionales estn muy limitadas a causa de
alteraciones cerebromotrices de grado III-IV, se aconseja la eleccin de juguetes sencillos
que se puedan manipular, empujar, y coger con mucha facilidad. Es posible hacer
adaptaciones tcnicas incorporando a los juguetes de serie sistemas electrnicos.
Grafismo
El grafismo aparece a lo largo del segundo ao y despus del tercero en el nio vlido.
Por ende las actividades favoritas entre los 2 a 3 aos son el coloreado y la pintura con
los dedos y con pincel.
La evolucin va del garabato hasta el crculo y la cruz. Pero hay que esperar hasta el
cuarto ao para que el nio sepa dibujar un cuadrado.
En las pruebas podemos observar: contracciones que aparecen con exceso en el
movimiento voluntario.
El reeducador ensea a controlar estas contracciones de las que no son conscientes.
Como ensearles a los nios a que acaricien y se acaricien, para que de esta forma
tomen conciencia del exceso de fuerza utilizada, se les ensea tambin a coger objetos
de papel sin arrugarlos.
Se realizan trazos curvos, circulares y verticales. Por ende es muy importante
intervenir, en lugar de dejar que el nio se instale en hbitos que mas tarde son ms
difciles de corregir.

5. ALTERACIONES DE LA ALIMENTACIN Y DE LA FONACIN

Son numerosos los pacientes con enfermedad motriz cerebral (EMC) o parlisis cerebral
(PC), cuya motricidad bucofacial est afectada.

Las alteraciones motrices pueden ser ms o menos importantes. La escala empleada

para apreciar las dificultades de locomocin o la utilizacin de los miembros superiores
muestra de nuevo su utilidad.
Se evalan las alteraciones en cuatro grados de intensidad:
1. Grado IV, cuando es imposible la expresin oral. Tambin se producen dificultades
muy graves para la alimentacin.
2. Grado III, cuando las dificultades articulatorias hacen que slo entiendan al nio
sus familiares ms prximos o las personas acostumbradas a este tipo de
dificultades articulatorias
3. Grado II, cuando todo el mundo entiende al nio, aunque ste articula con
dificultad.
4. Grado I, cuando los defectos de articulacin son discretos
Como ocurre con la motricidad de la locomocin, el beb normal utiliza y controla
progresivamente una potencialidad motriz bucofacial innata, cuya fineza de regulacin es,
desde el nacimiento, superior a la motricidad de la locomocin. Sus aptitudes
perceptivomotrices son tales que Piaget pudo mostrar cmo a los 12 das el recin nacido
es capaz de soltar y recuperar el pezn o la tetina o de cogerlos cuando estn separados
de su boca unos centmetros.
El beb con alteraciones de la regulacin de la motricidad bucofacial, utiliza los medios
perceptivomotores de que dispone y lo que hace con ello es reforzar los movimientos
anormales existentes: por ejemplo, cuando existe una tendencia a la protrusin, saca ms
la lengua cada vez que va a coger trozos de alimentos.
Los hbitos motricos conseguidos por el nio durante los primeros meses pueden ser
reforzados por la manera de sostener al beb, de darle el bibern o de introducir la
cuchara en su boca.
El actuar con cierta torpeza, como a veces ocurre, puede producir un refuerzo en las
dificultades funcionales y ser responsable, en parte, de las alteracionesde la deglucin, lo
que podra evitarse con una apropiada educacin teraputica precoz.
Ms tarde, cuando el lactante emite sonidos espontneamente, y sobre todo cuando se
entrena a imitar las palabras que oye y se le incita a hablar, tiende a utilizar para emitir los
sonidos los mismos programas prevalentes. Es raro que encuentre por si mismo las
correcciones necesarias para paliar sus dificultades articulatorias.
Una vez ms, la experiencia conseguida con los nios con EMC y las experiencias que
hemos podido tener con otras patologas cerebrales nos han mostrado que para ambos
casos son tiles el mismo tipo de examen clnico y las mismas tcnicas de educacin
terapetica para ayudar a los nios sin EMC, pero que sufren lesiones cerebromotrices.

Esto nos autoriza a referirnos a la evaluacin clnica y funcional utilizada en los nios
pequeos con EMC, as como a las tcnicas de educacin terapetica para ayudar a los
nios sin EMC, pero que sufren lesiones cerebromotrices.
Describiremos tambin como educar a los familiares del nio, continuando con nuestra
actuacin educativa y teraputica.
Evocaremos, al final de este captulo, las relaciones existentes entre las alteraciones
cerebromotrices que perturban la alimentacin y ciertas alteraciones de la articulacin,
recalcando el inters de algunos aprendizajes conseguidos en la alimentacin para lograr
progresos en la articulacin. Ser la ocasin de evocar las posibilidades de colaboracin
estrecha que pueden establecerse entre fisioterapeutas y ortofonistas, en materia de
motricidad funcional bucofacial, en que las competencias en materia de deglucin son
responsabilidad de todos para el bien de los nios.
Dificultades funcionales de la alimentacin
Las mas frecuentes encontradas en los nios que tienen alteraciones de la motricidad
bucofacial son:
1. Dificultades de succin
2. Dificultades para coger los alimentos
3. Dificultades para retener los alimentos y la saliva
4. Dificultades de masticacin y de mezclar los alimentos
5. Dificultades para el desplazamiento dentro de la boca del bolo alimenticio
6. Dificultades para tragar lquidos
7. Dificultades de deglucin
Reconocer las alteraciones de la deglucin
Es necesario distinguir entre las dificultades funcionales del nio las que se relacionan
con coger, la masticacin y el transporte de los alimentos de las que van unidas
directamente al acto de la deglucin, para evitar agruparlas en una alteracin funcional
global llamada a menudo alteraciones de la deglucin.
En efecto, es bastante corriente observar que la mayora de los pacientes con EMC no
tienen reflejo de deglucin anormal. En cambio, tienen falsas rutas o tragan con dificultad,
porque el bolo alimenticio o los lquidos se introducen en la faringe en condiciones
funcionales anormales, originando una mala deglucin.
En cambio, las anomalas del reflejo de deglucin propiamente dichas se observan ms a
menudo en los casos, incluso cuando el bolo alimenticio desciende de una forma correcta

a la faringe, el peristaltismo y los movimientos de la laringe son muy dbiles, y el nio no

puede tragar sin que se produzcan falsas rutas.
Identificacin de las alteraciones
Son diversas las alteraciones de la regulacin de la motricidad bucofacial que originan
esos trastornos funcionales. Los examinaremos en un orden determinado para
comprender mejor sus efectos nocivos sobre el desarrollo normal. Es conveniente
tambien tratarlas en el mismo orden a causa de sus interacciones y de las dificultades
funcionales en cascada que originan.
-

EXTENSION ACTIVA DE CUELLO

Es debida a una postura patolgica del eje del cuerpo y de los miembros inferiores. Las
consecuencias funcionales son las siguientes:
1. Extensin del cuello: solo esto produce dificultades fisiolgicas analizadas
claramente por A. Lespargot. A saber:
a) Limitacin del juego de la laringe, lo que produce un cierre imperfecto del
orificio de la trquea y falsas rutas que desencadenan ataques de tos,
aunque tambien son posibles falsas rutas silenciosas
b) Estiramiento de la base de la lengua que se deforma, formndose dos
depresiones en forma de canales orientados directamente hacia el orificio
de la laringe, al que se deslizaran los lquidos
2. Dificultad en el transporte peristltico a causa del estiramiento de los msculos
que descienden al maxilar y de la dificultad de unir las arcadas dentarias.
-

ESTADO DE CONTRACCION GLOBAL DE LOS MUSCULOS DEL CUELLO

Incluye el musculo constrictor superior de la faringe, lo cual, a causa de las ramificaciones

de este msculo sobre la laringe, el maxilar, las mejillas y la lengua, ocasiona:
1- Una mayor limitacin del juego de la laringe y mayores dificultades para
asegurar la impermeabilidad del sistema de obturacin de la laringe.
2- Una limitacin importante de los movimientos del maxilar, que est dirigido
hacia atrs. Hay que pensar que la causa principal de ciertos retrognatismos
est en las contracciones del constrictor superior de la faringe.
Las consecuencias funcionales son una limitacin de los movimientos anteroposteriores
de la mandbula, que se asocian a los movimientos de succin en la lactacin y a los
movimientos complejos de componente lateral para la mezcla intrabucal del bolo
alimenticio durante la masticacin.
3. Disminucin de los movimientos activos de las mejillas, que existen
normalmente al succionar durante la lactacin. Los movimientos peristlticos

de la lengua tambien son de menor amplitud cuando se transporta el bolo

alimenticio hacia la faringe.
Durante su transporte, el bolo alimenticio est sometido a presiones que refuerzan su
impulsin hacia atrs. Las presiones se ejercen con fuerza sobre las paredes de la faringe
y estimulan el reflejo de deglucin.
4. La limitacin de los movimientos de la lengua, que adems puede tener sus
propias fibras contradas, lo que puede limitar e incluso hacer ineficaz:
a) La accin compleja de la lengua al succionar durante la lactacin
b) La accin de la lengua al mezclar los alimentos durante la masticacin
c) Los movimientos peristlticos que aseguran el transporte del bolo
alimenticio
Las contracciones se localizan tambien, segn intensidades variables, sobre los msculos
supra y subhioideos, lo que hace que el cuello se extienda y no se pueda cerrar la boca ni
ponerse en contacto las arcadas dentarias superior e inferior o las encas.
Estas alteraciones producen anomalas fisiolgicas importantes impidiendo el programa
de transporte del bolo alimenticio en condiciones normales e imposibilitando que los labios
se junten eficazmente para coger el pezn o la tetina, o dificultando la retencin de los
alimentos y saliva en la boca.
-

CONTROL DE LA PARTE ANTERIOR DE LA LENGUA INEXISTENTE O

INSUFICIENTE

Esto puede tener las siguientes consecuencias

1. Hacer que la succin del pezn o la tetina sea menos eficaz si no se
introducen profundamente en la boca.
2. Disminuir la eficacia del mezclado o amasado de alimentos durante la
masticacin
3. No poder despegar los alimentos pegados en la bveda paladar
4. Disminuir la eficacia de la aspiracin de la saliva desde el deposito en la boca
5. No poder aspirar la saliva del depsito anterior (situado por delante de las
encas)
-

APERTURA ACTIVA Y EXAGERADA DE LA BOCA ASOCIADA A MENUDO A

PROTRUSION DE LA LENGUA

Estos movimientos generalmente van acompaados de una exageracin simultnea de

las contracciones de los msculos extensores del cuello, lo que agrava las consecuencias
funcionales examinadas antes.
Las consecuencias son:
1. Para el beb, si la lengua no retrocede a la cavidad bucal, succin poco eficaz
y aun peor, si al mismo tiempo la apertura de la boca es demasiado grande.
2. Al alimentarse con cuchara, se produce la protrusin de la lengua si contacta la
cuchara con los labios o la lengua.
3. En el mejor de los casos, si los alimentos o los lquidos se introducen ms
hacia dentro de la cavidad bucal.
4. Si la cabeza del nio esta inclinada hacia atrs, lo que es una tendencia
habitual, se corre el riesgo de que los alimentos desciendas sin control hacia la
cavidad farngea, provocando una falsa ruta con tos o bien silencios.
-

HIPOTONIA DE LOS LABIOS

Las consecuencias funcionales pueden ser las siguientes:

1. Los labios no se cierran bien alrededor del pezn o la tetina, y la leche se
escapa por las comisuras
2. No se cogen los alimentos de la cuchara y ms tarde del tenedor
3. Se producen escapes de saliva o alimentos semilquidos, sea el comienzo de
los movimientos peristlticos de la lengua o en el momentos de los empujones
exagerados de la lengua, si existe tendencia a la protrusin.
-

HIPOTONIA OROFARINGEA

Los movimientos son poco eficaces. Solo una parte del bolo alimenticio es transportado
hacia la faringe, esta no se vaca totalmente y quedan restos en las paredes. Fuera de las
comidas, las paredes se cubren a menudo de una saliva espesa y viscosa que constituye
un medio propicio para las infecciones
BASES DE LA EDUCACION TERAPEUTICA DE LA MOTRICIDAD BUCOFACIAL
Los principios de la educacin teraputica de la motricidad bucofacial son los mismos que
hemos adoptado para la educacin teraputica de la motricidad de la locomocin y de las
actividades manuales.
En primer lugar, conviene reducir el estado de contracciones musculares teniendo en
cuentas su distribucin postural y circunstancias de aparicin:
1. Contracciones basales

2. Contracciones aumentadas por el factor

3. Contracciones aumentadas por descargas emotivas
4. Contracciones que se producen o aumentan con el esfuerzo voluntario
5. Contracciones que
antigravitatorios

aumentan

con

la

intervencin

de

los

mecanismos

Hemos sealado antes que la distribucin postural de las contracciones predomina sobre
los msculos extensores del cuello, haciendo que la cabeza adquiera una posicin que
recuerdas la de los crvidos. Por eso, antes de empezar una situacin educativa y
reeducativa debe corregirse rigurosamente esta postura anormalmente exagerada
Las tcnicas de relajacin automtica que se han de utilizar son las descritas
anteriormente. Hay que conseguir el aprendizaje de un estado de relajacin total con, una
correccin completa de la postura patolgica.
Este estado de relajacin da seguridad al nio, porque le causa un bienestar poco
habitual y facilita objetivamente una situacin de comunicacin mediante la mirada.
La eficacia de las presiones a la vez suaves y firmes impide el retorno de las
contracciones de naturaleza voluntaria o emotiva. Debemos insistir sobre estas
situaciones fsicas que hay que saber utilizar con moderacin en el nio muy pequeo y
con una gran atencin llena de dulzura, pero a veces tambien de una tranquila firmeza, en
el nio mayor.
Maniobras de control del estado de relajacin y eleccin de posturas
Es indispensable corregir la posicin en crvido, pero la flexin del cuello debe ser tal que
la cabeza este flexionada unos 40 con relacin al tronco, para facilitar al mximo los
movimientos fisiolgicos de la faringe y de la laringe
Hay que asegurarse de la relajacin de los msculos motores de la mandbula movindola
hacia abajo y luego hacia delante.
Estos movimientos realizados pasivamente preceden a los movimientos directos en
cajn que realizara el nio como un juego en cuanto tenga edad de comprender
Se le muestran los movimientos hacindolos nosotros mismos o, an mejor, haciendo que
coloque su mano en nuestro mentn, para mostrarle y hacer que sienta los
desplazamientos de nuestra mandbula
Ocurre lo mismo con los movimientos laterales de la mandbula que comienzan por
movimientos de descenso hasta conseguir su mxima amplitud en movilizacin lateral
La relajacin de los maseteros se verifica efectuando con cierta rapidez movimientos
repetidos de la mandbula de abajo arriba, haciendo castaetear ligeramente los dientes
del nio pequeo. Estos castaeteos sonoros, en general, les agradan

A partir de aqu pueden comenzar las estimulaciones para dirigir las respuestas motrices o
provocar los movimientos de carcter automtico.
La alimentacin con bibern va en contra de la alimentacin teraputica
Prolonga la situacin en la que el nio efecta movimientos anteroposteriores de la lengua
para aspirar la leche de la mama o del bibern (modo primario de deglucin)
Cuando el nio minusvlido presenta dificultades para mover la lengua, se encierra en
este tipo de movimiento. Utiliza este mismo movimiento para coger los alimentos que los
aplasta y disuelve apretndolos contra el paladar, efectuando los movimientos tpicos de
la mamada. En general, la gente que le rodea se presta inconscientemente y le ofrece
alimentos que se ablandan con la saliva y se aplastan fcilmente con la lengua.
Una vez conseguidos los primeros movimientos de masticacin, se puede an mejorar la
funcin para permitir la adaptacin a alimentos de diversa consistencia y tamao.
Se entrena al nio a que mastique con los lados, aque pase los alimentos de un lado al
otro de la boca, a despegarlos del paladar,a masticar y a tragar sin ayuda.
Es frecuente observar que el control de los movimiento laterales y de torsin de la lengua
se realiza con ms facilidad en un lado que en el otro. Los operadores que utilizan la
mano derecha o los zurdos deben tener cuidado, ya que la tendencia de los que usan la
mano derecha es de estimular los movimientos de la lengua del lado izquierdo, y los
zurdos hacen lo contrario.
La pregresin propuesta para estos aprendizajes es generalmente posible hacia el tercer
ao en nios con un nivel de comprensin medio. Conforme el nio vaya creciendo, se
podr conseguir una mayor destreza en los movimientos.
Alimentacin con cuchara
Se puede considerar que se ha conseguido la alimentacin con cuchara cuando el nio:
1. Abre la boca aplanando la lengua.
2. Mantiene la lengua plana hasta que la cuchara llega a su contacto.
3. No muerde la cuchara.
4, Aprieta los labios sobre la cuchara para coger su contenido, mientras esta sale de la
cavidad bucal.
Se aprende el primer tiempo cuando el nio sabe ya bajar la mandbula y mantenerla as
con muy poca ayuda. El operador puede con su dedo plano tocar la lengua del nio y
hacerle sentir, mediante un poco de presin como desciende la parte media de la lengua.
El nio y el adulto adquieren esta gnosia percibiendo el movimiento contrario, o sea,
elevando la lengua hasta el paladar, y presionando el dedo del operador. A veces es

conveniente que el nio experimente los movimientos de elevacin y descenso de la

lengua, colocando su dedo en la lengua del operador. Este juego les motiva mucho a
partir de una edad mental de unos 2 aos.
En el tiempo siguiente se repite la operacin con una cuchara que no contenga alimento.
Si no, el sabor y la acidez le conducirn de nuevo a movimientos incontrolados.
Es bueno pedir al nio muerde suavemente la cuchara y luego abra la boca, para ir
ampliando sus experiencias. A los que muerden demasiado se les puede ayudar a
recuperar el control de la apertura utilizando de una manera muy matizada el efecto
automtico, que se consigue presionando una mejilla un poco por delante del masetero.
Entonces se puede colocar una pequea cantidad de alimento blando y pegajoso sobre la
parte hueca de la cuchara, por ejemplo, crema de chocolate o de castaa. Se coloca una
pequea cantidad sobre el borde de la cuchara y se lleva hacia la boca. Hay que evitar
untar la parte inferior de la cuchara, porque el nio tiene costumbre de sacar la lengua
para lamer la cuchara por debajo.
Hay que escoger el modelo de cuchara con mucho cuidado para que se adapte a las
dimensiones de la boca y a la forma de las encas y de las arcadas dentarias. Los bordes
deben ser romos y la esptula poco hueca, con un arco regular, para facilitar el contacto
de los labios con el fondo. El mango debe ser grueso y redondeado para que pueda
deslizarse entre los dedos cuando se saque la cuchara, realizando un movimiento de arco
en semicrculo evitando los estmulos intempestivos si se frotan los bordes de la cuchara
sobre los labios cerrados.
Para que los movimientos de los dedos sobre la cuchara sean correctos, el operador debe
haberse entrenado con el fin de poder:
1. Controlar con el quinto dedo a la vez los movimientos de descenso de la
mandbula y los de protrusin o de mamada. Este control se consigue
manteniendo el dedo estable.
2. 2. Mover la cuchara con el pulgar y el ndice, sosteniendo ste por el medio,
mediante un movimiento de retroceso, para lo que es necesario una
selectividad de control.
Si el operador tiene dificultad para controlar todo a la vez, puede utilizar la otra mano.
Pero en esta posicin no puede vigilar visualmente los movimientos del nio y corre el
riesgo de empujar con el otro brazo la cabeza hacia delante.
El fondo de la cuchara y el mango redondeados a menudo son tiles para rechazar la
lengua aplanndola, cuando se manifiesta de nuevo la tendencia a la protrusin.
Puede aconsejarse utilizar cucharillas de helado. En realidad, nosotros las utilizamos
poco, porque no permiten controlar tan bien los movimientos irreprimibles de la lengua,
como se puede hacer con una cuchara adaptada.

El ltimo tiempo de aprendizaje consiste en descomponer los tiempos precedentes. Al

sacar la cuchara de la boca, cuando est en contacto de los labios, se pide al nio q los
apriete y se saca aquella deslizndola, para que el nio comprenda bien que el hecho de
apretar los labios le sirve para apropiarse de los alimentos.
Cuando el nio no aprieta bien los labios sobre la cuchara, se pueden apretar estos
pasivamente con los dedos ndice y medio de la otra mano, para que sienta lo que debe
hacer para coger el alimento. Pero es necesario que de esto se pase a una situacin
activa.
Tambin cabe recurrir a ligeras percusiones a nivel del orbicular de los labios para
provocar el automatismo de apretar, a fin de que el nio sienta las contracciones y luego
las realice voluntariamente en forma de juego, antes de volver al uso de la cuchara.
A veces tambin hay que estirar pasivamente hacia abajo el labio superior cuando est
demasiado elevado o corto.
El periodo en el que es necesario descomponer los tiempos varia segn los nios.
Beber del vaso
Beber del vaso representa un tercer estadio funcional, porque no puede conseguirse
mientras predomine la protrusin de la lengua, asociado a los movimientos de succin.
Adems, es necesario que el nio apriete bien los labios sobre el borde del vaso.
Debe mantenerse siempre la postura funcional descrita con anterioridad.
Es preferible utilizar un vaso normal transparente para ver con facilidad el nivel del lquido.
El operador acerca el vaso de modo que la mirada del nio se dirija hacia abajo.
El borde del vaso se coloca en contacto con el labio inferior y se introduce en la boca de
modo que el borde quede ligeramente por delante de las encas arcadas dentarias.
Se inclina el vaso solo para que el liquido se acerque al borde. Hay que esperar hasta que
el nio avance la cabeza y los labios a fin de que estos entren en contacto con el lquido.
El nio comienza entonces a aspirar el lquido. En general se produce movimientos de
mamada en los primeros intentos. En ese momento el dedo meique debe efectuar una
presin suficiente que impida la protrusin y la mamada, pero que permita los
movimientos del suelo de la boca y de la lengua para que se produzca la aspiracin del
lquido con los labios siempre en contacto con el vaso.
No se trata, pues, de verter el lquido desde el vaso a la cavidad bucal con la cabeza
echada ms o menos hacia atrs, como a menudo de ve hacer.
Esta forma de actuar, bastante extendida, origina con frecuencia falsas rutas, visibles o
silenciosas.

En estas condiciones es comprensible que el nio se resista a beber y se prolongue el

uso del bibern, a veces incluso durante varios aos.
A partir de los 3 aos, como media, es posible ensear al nio a parar de beber,
marcando una pausa, sin sacar el vaso de la boca y manteniendo la misma posicin
ligeramente inclinada hacia delante.
Adaptaciones funcionales a las condiciones ordinarias de alimentacin.
Uno de los objetivos que se han de conseguir para acercarse a la velocidad media es
aumentar la rapidez de ejecucin, ya se trate de la masticacin, de coger los alimentos de
la cuchara o de beber del vaso.
La aceleracin al introducir los alimentos para masticar, al meter y sacar la cuchara, al
acercar el vaso, etc. Debe hacerse progresivamente.
La rapidez de adaptacin a los gestos cada vez ms rpido del operador debe transcurrir
como un juego.
Poco a poco, sin cometer torpezas que produzcan contactos desagradables, el operador
va reduciendo las precauciones al manejar los alimentos, la cuchar o el vaso.
Hay que marcarse, pues, un nuevo objetivo: el de llevar un momento en que el nio
podr, con independencia de la intensidad de sus alteraciones, ser alimentado, en
condiciones funcionales y psicolgicas satisfactorias, por una persona que no tenga
cualificaciones especiales.
Interferencias de la educacin teraputica del mantenimiento postural antigravitatorio de la
cabeza y del eje del cuerpo y las funciones de alimentacin y deglucin
Hay que intentar lograr tambin una menor dependencia del nio con relacin al adulto.
Se tendr en cuenta, para ello, el grado de lesin del nio y la edad.
Por regla general, se pide al nio una mayor autonoma en el mantenimiento de la
cabeza. La situacin de alimentacin es propicia, por que el nio puede sentir hambre,
una cierta avidez que le conduce a realizar el esfuerzo voluntario de mantenimiento. El
reeducador debe utilizar esta situacin progresivamente, ya que, al principio, el nio se
cansa. Las sesiones pueden durar 15 o 20 minutos.
Poco a poco, el nio aprende a reconocer antes de empezar (la postura buena). As se
desarrollan los referenciales perceptivos indispensables.
Se estimula al nio para que realice un mantenimiento global del eje del cuerpo con una
pequea ayuda a nivel de la pelvis, bloquendola, y luego en posicin sentado.
Es evidente que a partir del momento en que se mantiene el tronco enderezado, el ngulo
formado entre la cabeza y tronco tiende hacia cero grado.

Cuando el nio consigue una autonoma en el mantenimiento, se ve como la alimentacin

y sobre todo la deglucin se desarrollan en mejores condiciones funcionales.
EDUCACIN TERAPUTICA Y CONTROL DE BABEO
La incontinencia de la saliva, habitual y normal durante el primer ao, es ocasional y de
poco volumen durante el segundo ao.
Formas de babeo. Cuando hay alteraciones, se pueden describir esquemticamente tres
formas de babeo debidas a una alteracin de la motricidad.
1. El babeo por olas mas o menos seguidas, donde el volumen de saliva que se vacia de
la boca es importante.
Las causas son a la vez la apertura exagerada de la boca y la protrusin mas o menos
importante de la lengua, unidas a una elevacin del suelo de la boca. La saliva, no
tragada, se acumula en un depsicto situado por delante de la encia inferior y se expulsa
hacia afuera al elevarse el fondo de la cavidad.
2. El babeo como un hilo continuo. Es debido a que el nio no cierra la boca para tragar o
no junta con energa las arcadas dentarias y utiliza la lengua en movimiento de succin
que recuerda la mamada. Este movimiento no basta para reunir la saliva y tragarla
3. El babeo de pequeas gotas. Es debido a que el depsito anterior de la boca, situado
entre la pared anterior de la enca inferior y la cara interna del labio inferior, no se vaca
eficazmente o no lo hace en absoluto. Esto hace que la saliva pase por encima del labio
inferior, cuando el nivel de saliva sube y el nio sonre, por ejemplo, o efecta un
movimiento activo con los msculos de las mejillas, lo que pega al labio inferior al enca y
expulsa la saliva fuera, o sencillamente cuando el nio inclina la cabeza hacia delante.
TCNICAS DE EDUCACIN TERAPUTICA
Se comprende que la educacin teraputica de la masticacin, de coger los alimentos de
la cuchara o de absorber los lquidos del borde del vaso es una situacin concreta en la
que el nio aprende a deglutir en condiciones cercanas a la normalidad. Cuando existen
progresos, se reduce notablemente los dos primeros tipos de babeo.
Al completar esta educacin introduciendo lquidos ms o menos espesos que hay que
deglutir a la orden con la cabeza ms o menos inclinada hacia delante, se logran
progresos notables en la reduccin del babeo, aunque alternan los das de xito con otros
menos favorables, ya que la eficacia en contener la saliva y las degluciones repetidas
dependen de la vigilancia y de la calidad del mantenimiento antigravitatorio de la cabeza.
El control del babeo con pequeas gotas exige una educacin teraputica especial, que el
nio adquiere con dificultad antes de los 3 aos.
Educacin teraputica y autonmica en la alimentacin en la mesa

Hasta ahora hemos vistos situaciones de educacin teraputica

alimentado por el adulto.

en que el nio era

El hecho de que el nio utiliza la cuchara, el tenedor y el vaso forma parte del programa
de educacin teraputica.
Pero cuando las alteraciones de regulacin de los miembros superiores son de grado III, a
menudo es til educar por separado las dos funciones: la de coger los alimentos con la
cuchara y transportarlos a la boca, y la de coger los alimentos con la boca, para unir
ambas funciones mas tarde.
En efecto:
1. La accin del miembro superior produce a menudo un aumento de las dificultades de
control de la motricidad bucofacial.
2. La avidez o el miedo del choque de la cuchara contra los labios o los dientes, o incluso
el miedo de que se le caiga pueden impedir todo control o hacerlo tan difcil que el nio se
desanime o no consiga asimilar una situacin demasiado compleja, lo que haba
conseguido cuando lo ayudaba el adulto.
Dificultades de deglucin y fisioterapia respiratoria
Cuando un nio pequeo sufre alteraciones motrices debida a una patologa cerebral,
deben examinarse con mucha atencin las condiciones funcionales de absorcin de
alimentos y de deglucin.
Las madres n o suelen saber reconocer las falsas rutas silenciosas que acompaan las
dificultades de alimentacin y de deglucin. Cada vez que el nio padece bronquitis
repetitiva, debe efectuarse un estudio alent de las condiciones de deglucin.
No hay que limitarse a una explicacin de las infecciones bronquiales por la existencia de
un reflujo gastroesofgico, a veces real, pero invocado principalmente cuando se ha
notado un reflujo gastroesofagico en los primeros meses de vida. Las disfunciones
bucofaciales pueden tener una gran parte de responsabilidad.
RELACIONES ENTRE LAS ALTERACIONES BUCOFACIALES Y LAS DIFICULTADES
DE ARTICULACIN
1. Regulacin de los mov. de las paredes de la faringe y de la pared posterior de la lengua
ca, co, cu, ki,que, qui, ga, go, gu, gue, gui y vocales.

El no aplastamiento o aislado de la lengua a

La ausencia de contacto de la lengua con el paladar l

Parte anterior de la lengua no puede aplicarse sobre la arcada dentaria

superior T y d

Labios no pueden apretarse p, b y m

Extender activamente la lengua y estirar comisuras labiales i

RELACIONES ENTRE LAS ADQUISICIONES MOTRICES EN LA ALIMENTACIN Y

LAS POSIBILIDADES DE CONTROL DE LA ARTICULACIN

Aplanamiento de la lengua al contacto de la cuchara a

Despegar los alimentos del paladar y transportarlos de un lado a otro d, t

yl

Apretar labios sobre cuchara y borde del vaso p, b, v , m

Llevar mandbula hacia delante o atrs para coger trozos de alimentos

o ,u ,f ,v

Conclusiones

Las adquisiciones funcionales mencionadas de la E.T de la alimentacin anuncian

la posibilidad de pronunciar fonemas.

El nio que se halla gravemente afectado puede utilizar el control motor

conseguido para nuevos ejercicios de ortofona.

Control Motor genera en el nio:

La capacidad de reaprender el mantenimiento de las posturas y control de la motricidad

bucofacial = Mejorar motricidad de la articulacin.

6. TRATAMIENTOS PREVENTIVOS Y CURATIVOS NO QUIRURGICOS DE

LAS ALTERACIONES ORTOPEDICAS
Los desequilibrios de las fuerzas musculares y el mantenimiento prolongado en
posiciones viciosas, son el origen de las deformaciones del sistema osteoarticular.
Las alteraciones ortopdicas pueden, pues, comenzar precozmente en los nios con
lesin cerebral, y el tratamiento debe comenzarse tambin precozmente.
Por alteraciones ortopdicas se entienden las alteraciones que afectan la herramienta
corporal: los msculos, las capsulas articulares, los ligamentos y los huesos.
FACTORES QUE HAY QUE RECORDAR Y DISPOSICIONES TERAPUTICAS
ADAPTADAS

Factores genticos

Luxacin congnita

El riesgo de luxacin congnita de la cadera es el mismo que para la poblacin general.

Las alteraciones cerebrales no eliminan este riesgo. El tratamiento ortopdico precoz es el
clsico.
El reeducador debe observar las medidas teraputicas preventivas, como; lentitud en el
crecimiento de los cotilos (hipoplasia), durante los primeros meses o primeros aos de
vida, la dimensin de los cotilos puede ser insuficiente. A causa de esto la cobertura de la
cabeza femoral es imperfecta.

Factores de Trofismo

Trofismo muscular
Las posibilidades de adaptacin del musculo a las longitudes que le son impuestas
representan uno de los factores ms importantes que forman parte de la fisiopatologa de
las alteraciones ortopdicas. Estas condicionan lo que en general se llama la alteracin
del crecimiento en longitud de los msculos. En realidad cuando los msculos se adaptan
demasiado lentamente, mientras los huesos se alargan en el momento de los fuertes
crecimientos.
No se trata de una retraccin muscular, sino de insuficiencia de alargamiento.

Adaptacin del msculo a las longitudes impuestas

Los msculos se adaptan a una posicin de acortamiento cuando los puntos de insercin
proximal y distal permanecen cercanos de manera prolongada. Si la calidad de la
motricidad y las posiciones adoptadas los colocan en situaciones de acortamiento
prolongado, hay que vigilar y mantener en situacin de alargamiento un nmero suficiente
de horas, sobre las 24.

Poder de adaptacin del msculo a la longitud impuesta tambin en sentido

inverso

El musculo tiene el poder de alargarse, cuando es mantenido un tiempo suficientemente

largo con sus puntos de insercin alejados uno de otro.

Laxitud de ligamentos y capsula

Alargamientos repetidos y mantenidos tiene como efecto producir rpidamente en los

nios pequeos distensiones de ligamento y capsula que se traducen en un aumento de
los sectores de movilidad articular. La distencin de la capsula de la articulacin de la
cadera, por ejemplo favorece la descentracin de la cabeza femoral, lo que contribuye al
desarrollo de displasias y ulteriormente a la subluxacin.

Alteraciones posturales

Cuanto que las anomalas posturales se traducen por contracciones anormales, cuando
est afectado las funciones de control voluntario, cuando la activacin de las funciones
anti gravitatorias refuerce tambin las posturas anormales.
ESQUEMAS POSTURALES PATOLGICOS MS FRECUENTES

Esquema de Little

Es raramente simtrico, el esquema postural desempea un papel evidente sobre la

configuracin sea. La asimetra influye aumentando los riesgos de alteraciones seas
sobre el lado ms afectado.
Esquema postural asimtrico, hay que temer una descentracin, seguida frecuentemente
de una displasia de la cadera ms acusada del lado ms afectado. Si no hay ninguna
medida teraputica se corre el riesgo de evolucionar hacia estados de subluxacin y
despus a luxacin.

ESQUEMA EN ROTACIN AXIAL DEL TRONCO Y DE LOS MIEMBROS

INFERIORES

Las asimetras que afectan las posturas no se traducen solo por una desigualdad de
afectacin de un hemicuerpo con relacin al otro. Esta afectacin puede producir una
rotacin postural del eje del cuerpo y de los miembros inferiores en el mismo sentido.
Cuando la anomala postural es muy notoria sobre los miembros inferiores se habla de
una orientacin en rfaga. La cadera del lado en que el muslo gira en rotacin interna est
especialmente amenazada.

ESQUEMA POSTURAL EN BATRACIO

Disminucin de las amplitudes de movimiento en rotacin interna de los muslos por

acortamiento de los msculos pelvitrocantereos posteroexternos, distencin de capsula
articular de la cadera por la parte anterior, disminucin de la longitud de los isquiotibiales y
rectos internos, distencin ms frecuente de las capsulas de los hombros y la
subluxacin anterior de las cabezas humerales.

CONSERVACIN DE LOS SECTORES DE MOVILIDAD Y MOTILIDAD

En el sujeto valido, nio o adulto, la amplitud total de movilizacin pasiva de una

articulacin en general se define por un sector de movilidad determinado. En el interior del
sector de movilidad se desarrollan movimientos activos en un sector de motilidad variable
segn las funciones motrices realizadas.
Relacin entre movilidad y motilidad basta para la estabilizacin del sector de movilidad
es decir para el mantenimiento de las amplitudes articulares. En cambio cuando el sector
de motilidad se reduce y no se toman otras precauciones, el sector de movilidad se
reduce invariablemente.
CORRECCIN Y MANTENIMIENTO DE LAS POSICIONES

Posicin de sentado

Es posible corregir activamente la retroversin de la pelvis provocando una triple flexin

activa de los miembros inferiores. Un asiento moldeado permite mantener la pelvis en
posicin corregida. Si existen reacciones antigravitatorias, el cuerpo se endereza
automticamente, el asiento debe permitir separar los muslos, para que las cabezas
femorales estn bien cubiertas por los cotilos.
El asiento se puede pintar y decorar. Asiento activo-pasivo, hay que distinguir la situacin
en la que debe reaccionar activamente contra la gravedad ya que solo se mantiene por
pelvis y muslo, de aquella en la que est apoyado por todas las partes de su cuerpo
incluso con reposa cabeza, la primera esa asiento activo y la segunda pasivo.

Carga en posicin de pie

La utilizacin de frula pelvipedica moldeada permite la carga progresiva con apoyo de los
pies, la separacin de las extremidades inferiores a fin de evitar las posturas asimtricas,
asegura un buen centrado de las dos caderas.

Posicin de sentado a lo sastre o a lo moro

Posicin preventiva de la disminucin de la rotacin externa de las caderas, al mismo

tiempo que permite que el nio se prepare al mantenimiento y luego al equilibrio, en
posicin de sentado lo estabiliza corrigiendo la postura cifotica.

De rodillas o en posicin de sentado entre los talones, proteccin de caderas

y rodillas mediante el trotte lapin

Obliga al nio andar con los muslos separados, previene: que la cabeza femoral golpea a
la pestaa cotiloidea, el mantenimiento de la posicin en W, pies girados con punta hacia
afuera o adentro ejerce torsin sobre tibias.

Tratamiento curativo de las posibilidades de alargamiento de los msculos

Objetivo; que los msculos demasiado cortos recuperen sus posibilidades de

alargamiento, mantener o devolver a los msculos sus posibilidades de contraccin sobre
el mayor recorrido posible. Las amplitudes deben ser mximas.
Evaluacin de posibilidades de alargamiento de los isquiotibiales internos, recto interno y
aductores, evala en posicin de sentado hasta la edad de dos aos, el ngulo de
separacin de miembro inferior lado por lado debe ser despus de la relajacin de 70 a 80
grados.
TRATAMIENTO DE LAS DISMINUCIONES DE LONGITUD DE LOS MUSCULOS
TRCEPS SURALES MEDIANTE POSTURAS Y YESOS SUCESIVOS
Tcnicas manuales de alargamiento mediante posturas

Las posturas practicadas manualmente pueden aportar una ganancia angular que
proviene, sobre todo, de la propiedad fsica de la viscosidad de los msculos. El
alargamiento progresivo y prolongado del musculo durante unas decenas de minutos
acta sobre la viscosidad muscular, pero no bastan para recuperar longitudes musculares
suficientes cuando la perdida de longitud es importante.
Por ejemplo cuando el alargamiento del trceps sural no permite pasar del ngulo recto o
de un ngulo (Mx) de -10 de flexin plantar, la experiencia muestra que no ser posible
conseguir un ngulo de 30 de flexin dorsal mediante simples ejercicios o utilizando
frulas de contencin. Solo un tratamiento por yesos de alargamientos sucesivos pueden
volver a dar al trceps su longitud normal y sus cualidades fisiolgicas.
Por lo tanto esta tcnica contribuye al mantenimiento de la longitud del musculo, pero no a
su aumento.
Es importante recordar, no se debe tirar sobre msculos contrados mediante
maniobras de alargamiento directo. Ya que esta forma de actuar no produce resultados,
por el contrario provoca que el nio se sienta molesto y pronto se muestre enojado, lo cual
se debe evitar.
Las maniobras de relajacin automtica se deben utilizar siempre progresivamente y con
cuidado.
Hay que ser prudentes cuando se muestra a las familias como efectuar estas maniobras.
Sin darse cuenta corren el riesgo de practicarlas sin suavidad, y el nio aprende a resistir
estas maniobras, lo cual es contraproducente.
Las relaciones padres-hijos se encontraran comprometidos lo cual no debe prolongarse.
Esta observacin es vlida en todos los msculos.
Observacin: Las movilizaciones pasivas de alargamiento de los msculos no deben
originar la distencin de los ligamentos vecinos.
Por ejemplo especialmente en el lactante existe el riesgo de distender los ligamentos de la
articulacin de chopar y de la articulacin subastragalina, si se lleva directamente el pie
en flexin dorsal sin vigilar ni corregir la eversin en el mismo movimiento.
Tambin se corre el riesgo debido a la resistencia pasiva del trceps, de aumentar la
diastasis fisiolgica peroneotibial.
Utilizacin de frulas moldeadas
El propsito de estas frulas es que los pies se coloquen en flexin dorsal, para as lograr
una marcha dirigida durante 10 a 15 min, sea despus de una sesin o en casa.
Para que el nio sienta placer en andar guiado por las manos, se podra decorar las
frulas, lo cual contribuira a estimular la imaginacin del nio.

 Tratamiento con yesos sucesivos

En el nio de menos de 12-18 meses, cuando la flexin dorsal est limitada a 5-10, la
utilizacin de frulas de correccin durante la noche o varias horas al da puede ser
eficaz.
Son necesarias dos a tres frulas para que los msculos se adapten progresivamente.
La fabricacin de frulas exige mucho cuidado, no deben llevar el pie en eversin. Por
esta razn es mejor fabricarlas en yeso.
En nios pequeos cuyo ngulo de flexin dorsal es prximo a 0 o menos. La correccin
por frulas es inoperante, ya que las frulas se soportan mal, en cambio las botas de yeso
durante una semana consiguen una ganancia real ms rpida y sin problemas.
A partir de los 2 aos si el nio puede ser colocado de pie y sobre todo si comienza andar,
est indicada la colocacin de yesos sucesivos circulares de marcha.
A partir de esta edad si el ngulo de flexin dorsal no sobrepasa los 5-10, se recomienda
usar yeso, ya que permite ganar rpidamente un aumento de longitud del musculo y
tambin dar al nio una nueva imagen motriz.
El reeducador debe pedir al nio durante las semanas de tratamiento que controle
selectivamente los flexores dorsales de los pies (lo cual es difcil sobre todo en lesiones
de grado II y casi imposible en lesiones de grado III).
Si no se devuelve al trceps la longitud necesaria, los nios no podrn mejorar su apoyo
en el suelo en la marcha durante el da, lo que causa generalmente depresin y desanimo
ya que son conscientes de que no realiza lo que se espera de ellos.
Responsabilidad del fisioterapeuta
}
La confeccin del yeso circular debe hacerse con el consentimiento del mdico que tarta al
paciente
y bajo su
vigilancia
mdica.
La experiencia
muestra
que
si con dos yesos sucesivos hay una ganancia angular
superior a 25, existe un riesgo de reaccin inflamatoria en los siguientes das.
En todos los casos, hay que vigilar al nio durante las primeras 48 horas y poder intervenir en
cualquier
momento Hay
ya sea
para
quitar elnumerosas
yeso si se precauciones
manifiesta dolor
o una
eventual
En la prctica.
que
observar
para
realizar
un alteracin
yeso
circulatoria.
cmodo, eficaz y lo bastante resistente para permitir la marcha.
Despus del ltimo yeso el nio lleva una frula de mantenimiento con un ngulo inferior
de 3-5| del ngulo mximo obtenido, para que sea bien tolerado durante la noche.
Despus de tres semanas de sesiones cortas y prximas se puede proponer una segunda
frula, aumentando el ngulo unos 5.
Es importante recordar que, si se colocan las frulas durante 6 horas cada 24 horas, es
suficiente para evitar la recada. Esto permite colocar por ejemplo 2 horas durante la

siesta, volverlas a colocar por la noche y quitarlas cuando se acuesten los padres y antes
de que el nio se despierte.
El fisioterapeuta debe volver a examinar las frulas cada 2 o 3 semanas para ver si hay
que realizar alguna modificacin o ajuste.
PROGRESIN EN LA REEDUCACIN
1. Posicin de acostado, con el trax y la cabeza elevados: se provoca automticamente
la contraccin activa de los flexores dorsales mediante el estiramiento de los msculos
extensores de los dedos de los pies. Se debe ver y poder palpar el tendn tibial anterior
en el momento en que se contrae automticamente en el ngulo permitido por el
estiramiento mximo del soleo.
2. Se anima al nio a ejercer su control voluntario para tomar el relevo de la contraccin
automtica de los flexores dorsales. Es necesario un control visual por su parte u otro tipo
de feed-back posible.
3. En la posicin boca abajo se incita al nio a retomar el control de la flexin dorsal de
pie integrndolo en la posicin asimtrica de la reptacin.
4. En posicin de sentado con rodillas flexionadas se realiza un desplazamiento hacia
atrs, invitando al nio a ejercer control voluntario.
5 En cuclillas el nio es guiado con un movimiento en remo o en ocho, para provocar el
enderezamiento automtico del pie y de los dedos de los pies. Se le invita al nio ejercer
un control voluntario para aumentar en ngulo de flexin.
6. En posicin de pie se provoca los mismos automatismos, y luego el nio contina con
el control voluntario.
7. Estando el nio de pie, el reeducador lo coloca en apoyo sobre un pie mediante un
deslizamiento lateral y provoca la triple flexin del MI opuesto. Se le pide al nio que baje
el pie mantenindolo en flexin dorsal para que toque el suelo con el taln.
8. Se repiten los mismos ejercicios sobre una plancha basculante.
9. La marcha se desarrolla con una toma de apoyo sobre los talones. Se le invita al nio
andar con las rodillas flexionadas y cada vez menos flexionadas.
10. El nio aprende a bajar un peldao manteniendo el pie en flexin dorsal y luego
alternativamente varios peldaos.
11. El reeducador ayuda al nio a efectuar pequeos saltos dndoles las manos y luego le
deja repetirlos solo.
12. El nio repite los ltimos ejercicios sobre un plano inclinado de subida y bajada, y
luego andando hacia adelante y atrs.

Esta progresin debe adaptarse a cada nio en funcin de sus potencialidades.

Las sesiones de reeducacin deben repetirse de una manera regular e intensiva durante
las primeras tres semanas despus del tratamiento con yesos. Siguen otras tres semanas
menos intensas hasta llegar a un ritmo de una sesin por semana durante algunos
meses. Esta indicacin es vlida para alteraciones de grado II como la marcha en equino.
La reeducacin debe comenzar en cuanto se quita el ltimo yeso y asociarse con una
frula de noche. De lo contario se puede prever la reincidencia, que ocurrir en un plazo
de 2 a 3 meses o un poco ms.
TRATAMIENTO DE LAS DE LAS EXCENTRACIONES
FEMORALES Y DE LAS DISPLASIS DE CADERA.

DE

LAS

CABEZAS

Son vlidas cuando se trata del tratamiento curativo como:

1. Correcciones de posturas patolgicas mediante el uso de asientos moldeados activos,
de reposo y de frulas pelvitibiales o pelvipedicas.
2. Buscar con cuidado que las cabezas femorales estn lo ms cubiertas y centradas
posibles.
3. Evitar las posiciones de rodillas y de sentado entre talones.
4. Corregir las asimetras.
5. Las disposiciones teraputicas deben iniciarse precozmente.
La evaluacin clnica puede conducir a la asociacin de dos tipos de intervencin.
1. Accin teraputica muy precoz en neonatologa
Evitar deja r al recin nacido boca abajo con las rodillas subidas lateralmente (posicin de
rana aplastada), durante tiempos prolongados ya que puede ocasionar antetorsin de los
fmures en nios con lesiones cerebrales.
Segn A. Grenier tambin hay riesgos en posicin boca arriba.
Otra observacin es no dejar a los nios pequeos sentarse de rodillas entre los talones.
2. accin precoz en el lactante y nio pequeo
Tener en cuenta los puntos sgts.
Evaluacin de las posibilidades de alargamiento de los msculos monoarticulares
y poliarticulares de la cadera.
Evaluacin clnica de la antetorsin femoral.

 Bsqueda del signo del pistn que informa sobre la importancia de la distencin de
la capsula articular.
Evaluacin de los sectores de movilidad de las caderas, en los que las cabezas
femorales estn perfectamente cubiertas por los ctilos.
Evaluacin de las contracciones musculares.
Evaluacin de la calidad y eficacia del control voluntario de los msculos
correctores de la postura patolgica.
BUSQUEDA DEL CENTRADO DE LA CABEZA FEMORAL
1. asientos moldeados: considerar dos condiciones importantes.
Pelvis en posicin de referencia para que la columna vertebral esta alineada.
La orientacin de los muslos debe ser tal que la cobertura de la cabeza femoral
por el cotillo sea completa.
Se desprenden dos consecuencias importantes.
La orientacin del muslo no es necesariamente simtrica en flexin.
El asiento puede tener la forma asimtrica inversa a la de la postura patolgica.
El nio debe tomar la postura de caballero con una flexin de cadera hasta 90.
2. frulas pelvipedicas: se usa en dos tiempos:
Primer momento, la pelvis y los muslos se mantienen en posicin determinada por
el estado ortopdico y las contracciones, mientras se mantiene las rodillas en
flexin.
Segundo tiempo, las rodillas parcialmente extendidas.
Cuando no se ha podido educir completamente la asimetra, se deber usar un yeso
positivo.
Carga en posicin de pie
Se emplearan frulas pelvipdicas, donde la separacin de los MM.II. asegura un buen
centrado de las dos caderas.
La puesta en posicin de pie mantenida en la frula debe permitir:
1. Mantener la pelvis en posicin de referencia.
2. La cobertura cabeza-cotilo al precio.

El tiempo de utilizacin d la frula pelvipedicas vara de 2-4 horas al da, en secuencias de

30 min a una hora.
Si se evidencia la descentracin y sobre todo la displasia del cotilo, es necesario colocar
tambin una frula durante la noche.
En conclusin ser necesaria una duracin media de 6 meses para darse cuenta del
efecto teraputico producido.
Los ejercicios se deben repetir con mucha regularidad y, por lo menos, tres veces por
semana.
Con estos ejercicios se provocan repuestas activas automticas, para desarrollar sobre
todo los msculos pelvitrocantereos posteriores.
El tiempo reservado a estos ejercicios es de unos 45 min por sesin, en la cual podrn
participar la familia y el equipo educativo que colabora.
3.

Posicin de sentado a lo sastre o a lo moro

En la posicin de sentado a lo moro el MI que est abajo es el luxado. Esta posicin

impide la retroversin de la pelvis y facilita la rotacin externa de las caderas.
4.

Proteccin de caderas y rodillas mediante el trotte-lapin o conejito

Este dispositivo intenta prevenir la postura del nio en W (sentado entre los talones), y
por lo tanto evita la antetorsin de fmur y la distensin de la cpsula articular.
REALIZACION DE ORTESIS DE CORRECCION
1. Causas subpelvicas: uso de asientos moldeados que coloquen la pelvis en posicin de
referencia.
2. En nios con lesiones muy graves, con insuficiencia del control voluntario se indica
alternar los asientos activos y de reposo.
3. En contracciones basales muy intensas, que originan anormalidades escolioticas o
cifoticas ,se indica correccin ortopdica dirigida a tres puntos esenciales: cadera, pelvis y
cabeza. Por lo tanto se indicara asientos provistos de un reposacabezas con un buen
apoyo de cuello y nuca.
EDUCACION TERAPEUTICA
Los ejercicios aconsejados son los de encadenamientos de los movimientos de reptacin
y de volteo.
Estos ejercicios conservan el valor preventivo de atrofias musculares que se produce si el
nio permanece demasiado tiempo en el asiento.

En funcin del potencial de cada nio y de su edad se adaptara una progresin de

tratamiento.
Es importante recordar lo importante que es la educacin y la reeducacin propioceptiva
precoz.
TRATAMIENTO PRECOZ DE LAS ALTERACIONES DE APOYO EN EL SUELO
La patogenia de las alteraciones se desarrolla en dos periodos:
1. periodo que precede al apoyo en el suelo
La deformidad de los pies de los nios pequeos puede aparecer antes de todo apoyo en
el suelo
Componentes mecnicos:
Grupo inversor (tibial posterior y anterior)
Grupo eversor (peroneos corto y largo, extensor comn de los dedos)
Grupo flexor 8triceps sural)
Los dos primero grupos son considerados agonista o antagonista, segn que el pie se
oriente activamente en inversin o eversin.
El trceps efecta una flexin plantar directa, a condicin de que los dos primeros se
equilibren uno al otro.
En caso contrario la tensin del trceps produce un componente de eversin si el grupo
eversor es prevalente sobre su antagonista y viceversa.
Por lo tanto conviene tratar precozmente el acortamiento del trceps.
Contenciones: sirve para mantener las posiciones de los pies mediante el uso de bandas
de elastoplast, pero el ms eficaz es el uso de frulas moldeadas de yeso.
La educacin teraputica consiste en insistir en la utilizacin de automatismos en los que
alternan los movimientos de inversin y eversin de los pies.
En las primeras sesiones las guas son directas por los padres, quienes no intentan
colocar de pie al nio, solo lo colocan en apoyo, por ello debe estar calzado.
2. comienzo de apoyo sobre los pies
El apoyo en el suelo se comienza a partir de la posicin a horcajadas sobre rulos de
dimetros variables o sobre el muslo del reeducador o de los padres.
Debe realizarse progresivamente con la ayuda de zapatos ortopdicos hasta que el nio
se ponga de pie solo y luego camine.

Deformacin de los pies en eversin, es la que se encuentra con mayor frecuencia,

acentuada por el peso del cuerpo.
Se recomienda el uso de zapatos de buenas marcas de tal manera que mantengan el pie
en posicin corregidas.
Tambin se pueden usar envolturas corregidas y zapatos inbasculables.
Deformidad de los pies en inversin, est asociado al exceso de contracciones del
trceps sural y puede ir acompaado de un comienzo de pie cavo y en equino.
Es una de las deformidades ms difcil de tratar, por lo cual en tratamiento debe empezar
precozmente.
El tratamiento consiste en evitar que el trceps pierda su longitud y estimular las
contracciones automticas del grupo eversor.
Se indican zapatos de serie con suelas planas y amplias, sin plantillas ortopdicas
correctoras.
CONJUNTOS POSTURALES PATOLOGICOS
CONSECUENCIAS ORTOPEDICAS

CADERA-

RODILLA-PIE

SUS

Objetivo: poner medidas ortopdicas preventivas

Situaciones clnicas tpicas:
1. Contracciones posturales que orientan la cadera en RI, el pie en eversin y la rotacin
de la pierna hacia afuera cuando se flexiona la rodilla.
2. Contracciones posturales que orientan la cadera en RI, el pie en inversin, provocan RI
de la rodilla cuando esta flexionada.
En estos dos ejemplos se seguir un tratamiento de esquemas posturales y
simultneamente una educacin teraputica de las funciones automticas y voluntarias.
Es importante la vigilancia durante las 24 horas.

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