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UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de Ciencias de la Salud
Julio, 2015
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RESUMEN
1
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ______________________________________________________________ 3
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO__________________________________________________ 10
REEVALUACIÓN ____________________________________________________________ 13
CONCLUSIÓN__________________________________________________________ 15
BIBLIOGRAFÍA ______________________________________________________________ 18
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INTRODUCCIÓN
La parálisis cerebral infantil (PCI) es un síndrome cuyo origen está localizado en el Sistema
Nervioso Central (SNC), primera neurona o neurona motora superior 1, causando limitaciones
en las actividades atribuidas a trastornos no progresivos del cerebro fetal o infantil que
también pueden afectar a la sensación, la percepción, la cognición, la comunicación y el
comportamiento2.
Se presenta en dos de cada 1.000 nacidos vivos. En España, alrededor de 1.500 bebés nacen o
desarrollan una Parálisis cerebral cada año3. Es la causa más común de discapacidad4, de
discapacidad física en la infancia5.
Ø Tetraplejía espástica Es la forma más grave. Los pacientes presentan afectación de las
cuatro extremidades7.
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Figura 2. Tipos de PCI
La Diplejia espastica es el tipo de Parálisis cerebral más frecuente en que se presenta en los
pacientes7 antes de los 3 años de edad. Supone el 50% del total de casos de PCI8. Se relaciona
especialmente con la prematuridad. La causa más frecuente es la leucomalacia
periventricular7. Se produce por una afectación de la vía piramidal, y que se manifiesta por
reflejos tendinosos aumentados e incremento del tono muscular con una rigidez en “navaja de
muelle”9.
La diplejía espástica, se presenta con una amplia variedad de resultados ambulatorios y más
con frecuencia acompañada por la espasticidad de la articulación de tobillo5.
Las lesiones cerebrales causan debilidad y rigidez de los músculos de las piernas lo que dificulta
el mantenimiento de la postura y del equilibrio8. Se puede distinguir tres tipos de síntomas:
deterioro de la activación muscular, deterioro de la rigidez muscular, y el deterioro de la
longitud del músculo10.
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Figura 3. Resonancia Magnética. Muestra la evolución de las lesiones por leucomalacia
periventricular en un recién nacido prematuro de 30 semanas de gestación.
La postura característica del niño con diplejía espástica es: el tronco está inclinado hacia
adelante, las piernas se cruzan de modo que entrechocan las rodillas que además están en
flexión y giradas hacia el interior; los pies se apoyan sobre todo en la parte anterior
provocando una postura en puntillas “pie equino”8.
Se cree que este patrón de flexión es el resultado de un desequilibrio muscular, causada por
una combinación de los tres síntomas mencionados anteriormente, y el aumento de la
actividad muscular involuntaria (un síntoma de alteración de la activación del músculo) se
considera que es el principal contribuyente. Este aumento en la actividad muscular
involuntaria se produce, en particular, en los siguientes músculos de la extremidad inferior: los
isquiotibiales mediales, psoas, recto femoral y los músculos gastrocnemio10.
El tratamiento debe iniciarse cuanto antes8. Los objetivos del tratamiento pueden incluir
objetivos simples, tales como la reducción del dolor, el aumento de la amplitud de movimiento
5
(ROM), prevención de complicaciones médicas secundarias como contracturas o ruptura de la
piel, o mejor tolerancia de entablillado y fundición5, así mismo disminuir los efectos de la
espasticidad, mejorando la postura, la movilidad y la coordinación.
La base del tratamiento es la fisioterapia8, las infiltraciones de Toxina botulínica tipo A (BTX-A)
se han incorporado como ayuda para el tratamiento de la espasticidad de las extremidades
inferiores11, siendo en los últimos años común en los niños con parálisis cerebral (PC)6,
proporcionando reducciones focales en el tono muscular en estos pacientes11. Tras la
administración de BT-A, la fisioterapia juega un papel fundamental en la potenciación de la
funcionalidad del niño.
Las inyecciones intramusculares de la Toxina Botulínica causan un efecto de
quimiodenervación localizada y relajación muscular impidiendo la liberación de acetilcolina en
la hendidura presináptica de la unión neuromuscular, lo que puede posponer o reducir la
necesidad de cirugía ortopédica12.
Los niños que cursan este cuadro de parálisis cerebral tienen un patrón de marcha cambiado,
manteniendo un flexo de rodilla durante el apoyo10. Esta condición puede aumentar durante
su crecimiento y esto, a su vez puede conducir a un deterioro en la movilidad si no reciben un
tratamiento adecuado10.
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Presentación del caso
Paciente niño de 6 años de edad. Fue diagnosticado A los 2 años y 8 meses de un cuadro de
Parálisis Cerebral Infantil tipo Diparesia espástica de ligero predominio, derecho, secundaria a
hemorragia ventricular por prematuridad.
Fue evaluado el día 26 de julio 2011, Desde esa fecha que recibe tratamiento fisioterapéutico.
Su evolución fue lenta alcanzando una sedestación estable, un gateo poco disociado y una
marcha asistida, si bien con patrones poco correctos.
A nivel de extremidad superiores, preferencia zurda, con torpeza manipulativa.
Ha sido un factor a destacar la insuficiencia muscular de las extremidades inferiores, por ser un
factor limitante.
A) Trotte Lapin, que le permitía jugar en el suelo sin el patrón rotador interno – flexor (en
W), facilitando la extensión de cadera y, por tanto, dándole protección al correcto
desarrollo óseo.
B) Dispositivo abductor, tipo braguero, que favorecía la marcha con mejor separación de
muslos, junto a los DAFOs
C) Lo prioritario, fue trabajar los estiramientos de la musculatura extensora y la
potenciación muscular extensora y abductora de caderas.
D) Se trabajo con ejercicios específicos para reforzar la potencia de tronco
A nivel de tronco, fue mejorando la suficiencia muscular, pero todavía fue necesario que
progresara mucho más. Aquí se trabajo con ejercicios específicos para reforzar la potencia de
tronco.
Desde el año 2012 que recibe tratamiento con inyecciones de toxina botulínica, cada año,
hasta la fecha actual 2015.
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DIAGNOSTICO EN FISIOTERAPIA
Diplejía espástica.
Figura 4. Sedestación
8
· Pasa a bipedestación claramente con miembro inferior en triple flexión.
· Apoyo de los pies en equino – valgo.
· A nivel de cadera tiene un patrón flexor, aductor y rotación interna.
· Rango articulares:
Observando la Tabla 2, los datos obtenidos manifiestan que hay una resistencia marcada
durante todo el recorrido del movimiento pasivo en los adductores con extensión de rodilla y
caderas, en cuanto a los músculos psoas e isquiotibiales y tríceps surales las resistencia que
aparece en mitad de recorrido de la movilización pasiva, y vemos que en los adductores con
flexión de cadera y rodilla hay un ligero aumento en la resistencia del músculo al final del arco
de movimiento.
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Figura 6. Posterior. Niño en bipedestacion. Figura 7. Lateral. Niño en bipedestación.
Objetivos
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Tratamiento
1.- Trabajar la extensión pasiva y activa de rodillas, en sedestación con piernas extendidas y
abiertas.
2.- Con ejercicios específicos de reforzó la cintura pelviana, los abductores y extensores.
4.- infiltración de Toxina Botulínica 140 unidades total, repartidas en ambas extremidades,
para relajar y así alargar los isquiotibiales.
6.- Uso de DAFOs en ambos pies, para que la carga sea lo más correcta posible, y evitar
deformidades ortopédicas secundarias a ésta
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7.- Hipoterapia 1 vez por semana, para potenciar musculatura del tronco permitiendo así un
mayor equilibrio y mejorar postura erguida, junto con ello potenciar los cuádriceps
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Reevaluación. 11 marzo 2015
En la exploración física:
· Rango articulares:
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La espasticidad ha disminuido en miembros inferiores, aunque no ha desaparecido. Se
encuentra ahora en un Ashworth 1, permitiendo movimientos voluntarios de miembros
inferiores, tanto en flexión como en extensión.
Con la infiltración de la Toxina Botulínica ha demostrado ser de gran ayuda para el avance del
tratamiento, junto con el kinesiotape.
Pasa de posición de rodillas a posición de caballero sin la ayuda por parte del fisioterapeuta.
Para finalizar ha podido caminar solo con apoyo de una mano, con las férulas en los pies, para
que la carga sea lo más correcta posible.
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Figura 11. Extensión de rodilla con ayuda del fisioterapeuta.
Conclusión
1.- Al conseguir que sea más autónomo. Nos fue de gran ayuda el método de Bobath, para la
inhibición de los reflejos tónicos anormales por reducción o estabilización de la hipertonía y la
facilitación de reflejos posturales normales de enderezamiento y equilibrio con progresión
hacia una actividad funcional normal13.
2.- Puede quedarse de rodillas sin desequilibrarse. Lo que supone que mantenerse en esa
posición dando lugar a una potenciación del tronco y de los cuádriceps.
4.- Buena evolución del niño, mejorada por la administración de la toxina botulínica y a la
colaboración de éste en el tratamiento. La base del tratamiento es la fisioterapia, si bien el
BOTOX es de gran ayuda, en este tipo de parálisis cerebral, el niño con diplejía espástica no
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puede alcanzar su máximo potencial sin ayuda. De acuerdo a esta razón, es cada vez más
utilizado el BTX-A en el tratamiento, no hay ninguna duda carca de su efecto sobre la amplitud
de movimiento, la reducción de la espasticidad y el patrón de marcha15.
6.- El tratamiento debe iniciarse cuanto antes, por lo que la detección precoz es
imprescindible, aunque este trastorno no afecta la expectativa de vida. La magnitud de
discapacidad varía20.
7.- A los 4 años de edad la mayoría de los niños con diplejía han adquirido la marcha cuya
funcionalidad sigue mejorando las habilidades hasta los 7 años de edad. Si a pesar de seguir un
tratamiento adecuado, no caminan solos a esa edad, probablemente ya no lo harán.
8.- Recientemente se ha demostrado que cuando las inyecciones de BTX-A en los músculos
agonistas se combinan con el alargamiento muscular y / o ejercicios de fortalecimiento
muscular antagónicos, esto puede mejorar la movilidad en niños con parálisis cerebral,
asociado a una mejora en el ángulo de la rodilla (es decir, la disminución de la flexión) en
apoyo medio10.
10.- Los estudios demuestran que la Toxina Botulínica tiene un efecto prolongado13, por lo que
es un complemento de la fisioterapia convencional para reducir la espasticidad17 y mejorar la
movilidad funcional en niños con diplejía espástica13.
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11.- Es fundamental el papel que juega el fisioterapeuta tras la inyección de la toxina botulínica
para la potenciación y elongación de los músculos afectados18.
12.- A medida que pasan los años se va subiendo los niveles de administración de la toxina
botulínica para una rehabilitación significativamente mejor19.
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BIBLIOGRAFIA
1.- Gómez-López Simón, Jaimes Víctor Hugo, Palencia Gutiérrez Cervia Margarita, Hernández
Martha, Guerrero Alba. Parálisis cerebral infantil. Arch Venez Puer Ped [revista en la Internet].
2013 Mar[citado 2015 Abr 03]; 76(1): 30-39. Disponible en:
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-
06492013000100008&lng=es.
2.- Richards CL, Malouin F. Cerebral palsy: definition, assessment and rehabilitation. Handb
Clin Neurol. 2013;111:183-95. doi: 10.1016/B978-0-444-52891-9.00018-X. Review. PubMed
PMID: 23622163.
3.-
http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Discapacidades/Desarrollo%20Motor/Paralisis%20
cerebral/Paginas/Descripcion.aspx
4.- Niu GH, Zhang XL, Zhu DN, Cai ZJ, Li SS, Zhang W. [Therapeutic effects of different doses of
botulinum toxin A injection on tiptoe deformation in children with cerebral palsy]. Zhongguo
Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2014 Jul;16(7):720-4.Chinese. PubMed PMID: 25008880.
5 .- Thomas RE, Johnston LM, Boyd RN, Sakzewski L, Kentish MJ. GRIN: "GRoup versus
INdividual physiotherapy following lower limb intra-muscular Botulinum Toxin-A
injections for ambulant children with cerebral palsy: an assessor-masked
randomised comparison trial": study protocol. BMC Pediatr. 2014 Feb 7;14:35. doi:
10.1186/1471-2431-14-35. PubMed PMID: 24502231; PubMed Central PMCID: PMC3926674.
6.- http://paraliscerebral.blogspot.com.es/2010/09/paralisis-cerebral-infantil-pci-una.html
7.- https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/36-pci.pdf
8.- http://neuropediatra.org/2014/11/12/diplejia-en-la-paralisis-cerebral-infantil/
9.- http://www.feaps.org/biblioteca/sindromes_y_apoyos/capitulo14.pdf
18
10.- van der Houwen LE, Scholtes VA, Becher JG, Harlaar J. Botulinum toxin A injections do not
improve surface EMG patterns during gait in children with cerebral palsy--a randomized
controlled study. Gait Posture. 2011 Feb;33(2):147-51. doi: 10.1016/j.gaitpost.2010.11.001.
Epub 2010 Dec 28. PubMed PMID: 21190858.
11.- Unlu E, Cevikol A, Bal B, Gonen E, Celik O, Kose G. Multilevel botulinum toxin type a as a
treatment for spasticity in children with cerebral palsy: a retrospective study. Clinics (Sao
Paulo). 2010 Jun;65(6):613-9. doi: 10.1590/S1807-59322010000600009. PubMed PMID:
20613938; PubMed Central PMCID: PMC2898546.
12.- Kanovský P, Bares M, Severa S, Richardson A; Dysport Paediatric Limb Spasticity Study
Group. Long-term efficacy and tolerability of 4-monthly versus yearly botulinum toxin type A
treatment for lower-limb spasticity in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2009
Jun;51(6):436-45. doi:10.1111/j.1469-8749.2008.03264.x. PubMed PMID: 19563586.
13.- http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-fis/fisioterapia_y_espasticidad.pdf
14.- http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-temprana/ferulas-splints-ortesis.pdf
16.- Bjornson KF, Schmale GA, Adamczyk-Foster A, McLaughlin J. The effect of dynamic ankle
foot orthoses on function in children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2006 Nov-
Dec;26(6):773-6. PubMed PMID: 17065944.
17.- Bjornson K, Hays R, Graubert C, Price R, Won F, McLaughlin JF, Cohen M. Botulinum toxin
for spasticity in children with cerebral palsy: a comprehensive evaluation. Pediatrics. 2007
Jul;120(1):49-58. PubMed PMID: 17606561; PubMed Central PMCID: PMC1920182.
18.- Kazon S, Grecco LA, Pasini H, Corrêa JC, Christovão TC, de Carvalho Pde T,Giannasi LC,
Lucareli PR, de Oliveira LV, Salgado AS, Sampaio LM, Oliveira CS. Static balance and function in
19
children with cerebral palsy submitted to neuromuscular block and neuromuscular electrical
stimulation: study protocol for prospective, randomized, controlled trial. BMC Pediatr. 2012
May 16;12:53. doi:10.1186/1471-2431-12-53. PubMed PMID: 22591446; PubMed Central
PMCID: PMC3407524.
19.- Scholtes VA, Dallmeijer AJ, Knol DL, Speth LA, Maathuis CG, Jongerius PH, Becher JG. The
combined effect of lower-limb multilevel botulinum toxin type a and comprehensive
rehabilitation on mobility in children with cerebral palsy: a randomized clinical trial. Arch Phys
Med Rehabil. 2006 Dec;87(12):1551-8. PubMed
PMID: 17141633.
20.- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000716.htm
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Anexo III. Escala de Ashworth modificada
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