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Protocolo Hemorragia Subaracnoidea PDF
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SUBARACNOIDEA
Fecha: Marzo / 2012
Edicin: 01
PTMIV048
PROTOCOLO DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
AUTORES:
Lorena Forcelledo Espina
Esther Gonzlez Alonso
Julio Csar Gutirrez Morales
Luca Lpez Amor
Guadalupe Martn Ortiz
Mara Martnez Revuelta
Lara Rodriguez Villanueva
Eduardo Murias Quintana
Pedro Vega Valds
Fecha:14/03/12
REVISORES:
AUTORIZADO:
Direccin Mdica
Fecha: 14/03/12
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PROTOCOLO DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Fecha: Marzo / 2012
Edicin: 01
GPCMIV48
INDICE
1. INTRODUCCIN3
2. OBJETIVO DEL PROTOCOLO4
3. DIAGNSTICO4
3.1. Clnica.4
3.2. Pruebas diagnsticas...5
3.3. Diagnstico etiolgico....6
4. INGRESO EN UVI.6
4.1. Medidas iniciales.7
4.2. Pruebas complementarias...8
4.3. Tratamiento mdico...8
5. COMPLICACIONES: PREVENCIN Y TRATAMIENTO...9
5.1. Resangrado: Tratamiento del aneurisma...9
5.1.1.
Quirrgico..10
5.1.2.
Endovascular..10
5.1.3.
Cuidados postquirrgicos..11
5.1.4.
Cuidados postembolizacin...11
5.2. Vasoespasmo e isquemia cerebral diferida13
5.3. Hidrocefalia16
5.4. Hipertensin endocraneal..18
5.5. Convulsiones..18
5.6. Hiponatremia......19
5.7. Complicaciones cardacas...20
6. LESIONES VASCULARES NO ANEURISMTICAS.20
7. BIBLIOGRAFA...21
8. ALGORITMOS...24
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PROTOCOLO DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Fecha: Marzo / 2012
Edicin: 01
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1. INTRODUCCIN:
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurolgica con una morbimortalidad elevadas que, en la actualidad, se estima entre el 10 y el 24%. La mejora en
la ltima dcada, (mortalidad del 40-50% y tasas de dependencia del 30% previas), se
debe a una mayor rapidez en el tratamiento del aneurisma, sea quirrgico o
endovascular, a un mayor nfasis en la prevencin y en el diagnstico precoz de las
complicaciones, y a la mejora en el tratamiento rehabilitador.
Esta patologa se caracteriza por la extravasacin de sangre al espacio subaracnoideo o
leptomenngeo, siendo la causa ms frecuente el TCE. De las HSAs espontneas, el
75-80% son secundarias a la ruptura de un aneurisma cerebral que, en la mayor parte
de las ocasiones es nico, aunque en el 15% de los pacientes pueden ser mltiples.
Otras causas de HSA son las MAV, tumores cerebrales, trastornos de la coagulacin y
de la pared vascular. En un 15-20% no se encuentra la patologa causante del sangrado
y, es en esos casos, en los que el pronstico es ms benigno.
La incidencia de HSA aneurismtica vara segn las series, cifrndose en torno a 67/100.000 hab./ao, aunque existen lugares como Finlandia y Japn donde se triplican.
En Asturias la incidencia aproximada es de 10 casos/100.000hab/ao. De acuerdo con
los datos que disponemos en nuestro hospital, durante los aos 2005 a 2009
(inclusives) ingresaron en nuestro centro 721 pacientes con HSA, de los cuales, en 321
se encontr que la etiologa responsable era la rotura de un aneurisma cerebral (esta
cifra est infravalorada porque haba pacientes a los que, por su mal estado
general/neurolgico, no se les realiz arteriografa/angioTC).
FACTORES DE RIESGO
No modificables:
Sexo: afecta con ms frecuencia a mujeres (1,6 veces ms).
Edad: la edad de presentacin ms habitual es entre 40 y 60 aos,
incrementndose el riesgo con la edad.
Genticos: existen casos de agregaciones familiares (hasta un 10%) que se
explican por factores genticos ya identificados y que determinan tanto mayor
riesgo de aneurisma intracraneal como de ruptura. Los sndromes genticos
ms importantes que se asocian a HSA son la enfermedad poliqustica renal y el
Ehlers-Danlos tipo IV.
Modificables:
Hipertensin arterial.
ndice de masa corporal (IMC) bajo.
Tabaquismo, permaneciendo aumentado el riesgo en exfumadores.
Consumo de drogas simpaticomimticas como cocana, anfetaminas y el
etilismo crnico severo.
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Grado
Hunt-Hess
GCS
I
II
III
IV
V
WFNS
Focalidad
15
Ausente
13-14
Ausente
13-14
Presente
7-12
Presente o ausente
3-6
Presente o ausente
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No evidencia de sangre en TC
Sangre difusa pero no lo bastante densa como para formar cogulos > 1 mm en
cisternas verticales
Sangre abundante en forma de cogulos densos de > 1 mm de grosor en el plano
vertical (cisura interhemisfrica, cisterna insular, cisterna ambiens) o ms
de 3 5 mm en el plano horizontal (cisterna silviana, supraselar o interpeduncular)
Hematoma intracerebral y/o intraventricular con o sin sangrado subaracnoideo
difuso
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Tratamiento farmacolgico:
1. De acuerdo con el informe (escrito u oral) de Neurorradiologa, siempre y
cuando no se prevea intervencin quirrgica (colocacin de drenaje
ventricular, drenaje de hematoma), o exista contraindicacin, se iniciar la
PERFUSIN CONTINUA DE HEPARINA SDICA IV (1000 U/h): 1
vial al 5% (25000U) en 250cc de SF a un ritmo de 10ml/hora DURANTE 24
HORAS.
a. PRIMER CONTROL COAGULACIN PASADAS 4 HORAS DE LA
INTERVENCIN Y POSTERIORMENTE CONTROLES
PERIDICOS CADA 4 HORAS.
b. VALORACIN GRADO ANTICOAGULACIN CON TTPa QUE
DEBER ESTAR EN EL RANGO 50-70:
i. <40: 1 bolo 3000U y aumentar perfusin en 2 ml/h.
ii. 40-50: aumentar perfusin en 1 ml/h.
iii. 50-70: igual.
iv. 70-90: disminuir perfusin en 1 ml/h.
v. 90-100: disminuir perfusin en 2 ml/h.
vi. >100: detener perfusin 2 horas y reanudar a 2 ml/h menos
del ritmo previo.
2. ANTIAGREGACIN: 100 mg diarios durante 1 mes.
Hospital Universitario Central de Asturias
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Vm cm/seg
VE leve
ACA
ICA(terminal)
ACM
>120
>120
Vm cm/seg
VE
moderado
Vm cm/seg
VE severo
>50% de la previa
24h antes
>50% de la previa
24h antes
>200
>3moderadoa
>6 severo
>130
>130
Vm v. intracraneal/
Vm v. extracraneal
ACP
>110
>110
Basilar
>60
>85
>115
>3 severob
Vertebral
>60
>80
>80
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8. BIBLIOGRAFA
1. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid
Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals From a
Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart
Association. E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr,
Robert E. Harbaugh, Aman B.,Joshua B. Bederson, E. Sander
Connolly, Jr, H. Hunt Batjer, Ralph G. Dacey, Jacques. Stroke.
2009; 40:994-1025.
9. Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal
Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the
Neurocritical Care Societys Multidisciplinary Consensus
Conference. Michael N. Diringer; Thomas P. Bleck; J. Claude
Hemphill III; David Menon: Lori Shutter; Paul Vespa; Nicolas
Bruder; E. Sander Connolly Jr.; Giuseppe Citerio; Daryl Gress;
Daniel Hangg; Brian L. Hoh; Giuseppe Lanzino; Peter Le Roux;
Alejandro Rabinstein; Erich Schmutzhard; Nino Stocchetti; Jose I.
Suarez; Miriam Treggiari; Ming-Yuan Tseng; Mervyn D. I.
Vergouwen; Stefan Wolf; Gregory Zipfel. Neurocritical Care
(2011) 15:211240.
10. Hemorragia subaracnoidea aneurismtica: gua de tratamiento
del Grupo de Patologa Vascular de la Sociedad Espaola de
Neurociruga. A. Lagares; P.A. Gmez; J.F. Aln; F. Arikan; R.
Sarabia; A. Horcajadas; J, Ibaez; A. Gabarros; J. Morera; A. de la
Lama; L. Ley; J. Gonalves; A. Maillo; J. Domnguez; J.L. Llacer; I.
Arrese; D. Santamarta; P. Delgado; G. Rodrguez Boto y J. Vilalta.
Neurociruga. 2011; 22: 93-115.
11. Multidisciplinary management and emerging therapeutic
strategies in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Alejandro A
Rabinstein, Giuseppe Lanzino, Eelco F M Wijdicks. Lancet Neurol
2010; 9: 50419.
12. Intracranial infectious aneurysms: a comprehensive review
Andrew F. Ducruet & Zachary L. Hickman & Brad E. Zacharia &
Reshma Narula & Bartosz T. Grobelny & Justin Gorski & E.
Sander Connolly Jr.. Neurosurg Rev (2010) 33:3746.
13. Calcioantagonistas para la hemorragia subaracnoidea por
aneurisma. Dorhout Mees SM, Rinkel GJE, Feigin VL, Algra A, van
den Bergh WM, Vermeulen M, van Gijn J. Cochrane 2008, Num 4.
14. Subarachnoid haemorrhage. Yukito Shinohara, Takehiko
Yanagihara, Koji Abe,Toshiyuki Fujinaka, Takayo Chuma, Fumio
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8. ALGORITMOS
HSA
PUNCIN LUMBAR
ANGIO-TC URGENTE*
ANEURISMA CEREBRAL
POSITIVO
NEGATIVO
15-8h
CIRUGA
NEGATIVO
ARTERIOGRAFIA
EN LAS 1AS 72h
ESTABLE
8-15h
ARTERIOGRAFIA
Preferentemente
en las 1as 24h
NORMAL
REPETIR ANGIO-TC
en 15 das
EMBOLIZABLE?
SI
NO
EMBOLIZACIN CIRUGA
en el mismo acto
*Independientemente del informe del angioTC emitido por el radilogo de guardia, se cursar la solicitud de
arteriografa para su valoracin por Neurorradiologa y se solicitar a los familiares que se presenten a las
9:00 h del da siguiente (o del primer da laborable) ante la posibilidad de arteriografa/embolizacin.
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Paciente consciente
Paciente inconsciente/
no explorable
Clnica+/- DTC
Positiva
Positiva
TC craneal/descartar
y tratar factores (hipoTA/
TC craneal/descartar
y tratar factores (hipoTA/
hipovolemia/fiebre/sepsis/
hipoxia/hiperglucemia, etc.)
hipovolemia/fiebre/sepsis/
hipoxia/hiperglucemia, etc.)
TRATAMIENTO MDICO
Fluidos iv (salino0,9%/albmina5%)
y NA para:
Volemia
TAM 20-40%
SI DTC positivo/Persistencia
de clnica
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
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CGS >8
Vigilancia
CGS8
Drenaje LCR contnuo
a 20cmH2O
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