RAMOS TASCCA CHRISTOPHER LUIS

Las dos grandes categoras de accidente cerebrovascular son: la hemorragia y la isquemia.

La hemorragia se caracteriza por un exceso de la sangre dentro de la cavidad craneal cerrada, mientras que la isquemia se caracteriza por la falta de sangre para suministrar una cantidad adecuada de oxgeno y nutrientes a una parte de el cerebro [ 1 ]. Cada una de estas categoras se pueden dividir en subtipos que tienen algo diferentes causas, cuadros clnicos, cursos clnicos, resultados y estrategias de tratamiento. Como un ejemplo, la hemorragia intracraneal puede ser causada por la hemorragia intracerebral (HIC), tambin llamado hemorragia del parnquima, que implica sangrado directamente en el tejido cerebral y hemorragia subaracnoidea (HSA), que implica el sangrado en el lquido cefalorraqudeo que rodea el cerebro y la mdula espinal [ 1 ]

1. Caplan LR. Basic pathology, anatomy, and pathopysiology of stroke. In: Caplan's Stroke: A Clinical Approach, 4th edition, Saunders Elsevier, Philadelphia 2009. p.22.

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es un subtipo de accidente cerebral vascular que representa alrededor del 5% de todos los ictus. [ 2 ]
La etiologa ms frecuente es el traumatismo (HSA traumtica) seguida del sangrado espontneo (HSA espontnea o no traumtica). La causa fundamental de HSA espontnea (80%) es por rotura de un aneurisma intracraneal (HSAa), y en menor grado (20%) por malformacin arteriovenosa, discrasia sangunea y angiopatas. [ 2]

2. I. IngelmoIngelmo Et. Al. Epidemiologa de la hemorragia subaracnoidea: impacto social y abordaje mutidisciplinario. Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin

Una cefalea de inicio sbito es el sntoma ms caracterstico de la HSA; de hecho es el nico sntoma en alrededor de un tercio de los pacientes. La cefalea es severa (frecuentemente descrita por el paciente como la peor de su vida), pero no es la severidad, sino la brusquedad de inicio lo que caracteriza esta enfermedad. [ 3]
La presentacin tpica incluye adems nuseas, vmitos, dolor cervical, fotofobia y alteracin del nivel de conciencia. La exploracin fsica puede revelar hemorragia retiniana, meningismo, disminucin del nivel de conciencia y signos neurolgicos localizadores (parlisis de pares craneales, hemiparesia o hemiplejia, trastornos del lenguaje, etc.). [ 3] Las manifestaciones neurooftalmolgicas son frecuentes en los aneurismas intracavernosos (afectacin del VI par) y en los de la arteria comunicante posterior (disfuncin del III par). La hemorragia oftlmica (subhialoidea, retiniana y vtrea o sndrome de Terson) es un signo de mal pronstico y ocurre en el 20-40% de los pacientes con HSAa. [ 4]

En ausencia de los signos y sntomas clsicos, la HSAa puede quedar sin diagnosticar. Estos pacientes suelen tener una clnica ms leve y una exploracin neurolgica normal, presentando una incidencia cuatro veces mayor de muerte o discapacidad que los diagnosticados. [ 4]

3. Vivancos J, et al. Gua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemtica diagnstica y tratamiento. Revista Neurologa. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009 4. I. Ingelmo Ingelmo Et Al Epidemiologa de la hemorragia subaracnoidea: impacto social y abordaje mutidisciplinario. Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin

I. IngelmoIngelmo Et. Al. Epidemiologa de la hemorragia subaracnoidea: impacto social y abordaje mutidisciplinario. Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin

Cualquier paciente que refiera haber tenido la peor cefalea de su vida debe tenerse en consideracin y realizar una tomografa computarizada (TC) cerebral sin contraste. Es la prueba ms sensible en la deteccin precoz de la HSAa, ya que revelar la presencia de HSAa en casi el 98% de los pacientes dentro de las 12 horas siguientes al inicio de los sntomas y en ms del 93% de los casos en las primeras 24 horas. [ 5 ].

5. F. Guerrero Lpeza, C.M. de la Linde Valverdeb, F.I. Pino Sncheza. Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con hemorragia subaracnoidea espontnea. Revista Med Intensiva.2008;32:342-53 - Vol. 32 Nm.7 http://www.medintensiva.org/es/content/articulo/S0210569108762120/#t0005

F. Guerrero Lpeza, C.M. de la Linde Valverdeb, F.I. Pino Sncheza. Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con hemorragia subaracnoidea espontnea. Revista Med Intensiva.2008;32:342-53 - Vol. 32 Nm.7 http://www.medintensiva.org/es/content/articulo/S0210569108762120/#t0005

Vivancos J, et al. Gua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemtica diagnstica y tratamiento. Revista Neurologa. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009

Los objetivos fundamentales del tratamiento mdico de la HSAa son la prevencin del resangrado y la profilaxis de la isquemia cerebral inicial (neuroproteccin) y tarda (vasoespasmo cerebral) post-HSAa83.
Fluidoterapia. Hasta que el aneurisma sea excluido (tratamiento quirrgico o endovascular), debe mantenerse al paciente normovolmico; ya que la deplecin hidro-electroltica (balances negativos, fiebre, emesis, etc.) Antipirticos. Para el tratamiento de la hipertermia (> 37,5C) debe administrarse paracetamol o dispositivos de enfriamiento si son necesarios; ya que sta se asocia con peor pronstico en los pacientes neurocrticos. Glucemia. Debe mantenerse normoglucemia, ya que la hiperglucemia (> 120 mgdL-1) se asocia a mayor grado de disfuncin neurolgica. Este aspecto se tratar ms ampliamente en el apartado de complicaciones sistmicas.

I. IngelmoIngelmo Et. Al. Epidemiologa de la hemorragia subaracnoidea: impacto social y abordaje mutidisciplinario. Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin

 Ingesta oral. Tras la mejora sintomtica, slo si el reflejo tusgeno y de deglucin son normales se iniciar la nutricin oral. Como alternativa a la va oral, se prefiere la enteral. Para profilaxis de la hemorragia digestiva (lceras usar inhibidores de la secrecin cida gstrica (frmacos anti-H2) o inhibidores de la bomba de protones . Terapia del vasoespasmo cerebral (VC). Se aconseja la administracin de calcioantagonistas en la profilaxis y/o tratamiento de la isquemia cerebral tarda post-HSAa. El nimodipino, una dihidropiridina bloqueante de los canales voltaje-dependiente tipo L, en dosis de 60 mg4 h-1 por va oral se acompaa de una reduccin del 5% del riesgo absoluto y del 18% del riesgo relativo de mal pronstico y de isquemia cerebral tarda.

Se recomienda el tratamiento de niveles de magnesio inferiores a 0,7 mMolL-1 y mantenerniveles en plasma entre 1,0-2,0 mMolL-1; ya que reduce la incidencia de isquemia cerebral por VC.

I. IngelmoIngelmo Et. Al. Epidemiologa de la hemorragia subaracnoidea: impacto social y abordaje mutidisciplinario. Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin

Vivancos J, et al. Gua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemtica diagnstica y tratamiento. Revista Neurologa. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009

Los accidentes cerebrovasculares representan la tercera causa de muerte en el adulto, y un 10-15% de ellos corresponden a la hemorragia intracerebral espontnea (HIE).

La hemorragia intracerebral espontnea (HIE) se define como aqulla no relacionada con un antecedente traumtico o quirrgico, y se divide en primaria (el 70-80% de los casos) o secundaria en funcin de la ausencia o presencia a corto plazo de un agente causal (tabla 1)5,9,10,35,37. Aproximadamente un 70% de las HIE se asocian con hipertensin arterial.

A. Prez-Nez; A. Lagares; B. Pascual. Tratamiento quirrgico de la hemorragia intracerebral espontnea. Parte I: Hemorragia supratentorial. Revista Neurociruga 2008 19 12-24 http://www.revistaneurocirugia.com

A. Prez-Nez; A. Lagares; B. Pascual. Tratamiento quirrgico de la hemorragia intracerebral espontnea. Parte I: Hemorragia supratentorial. Revista Neurociruga 2008 19 12-24 http://www.revistaneurocirugia.com

Un comienzo rpido de dficit neurolgico focal con signos clnicos de aumento de la PIC, tales como un cambio de conciencia, dolor de cabeza y vmitos, son fuertemente sugestivos de un diagnstico de la ICH.
En pacientes conscientes, las caractersticas clnicas iniciales dependen de la ubicacin y el tamao del hematoma. Un hematoma lobar pequeo o moderado volumen puede presentarse con sntomas iniciales limitados, o con signos inespecficos de aumento de la PIC con o sin un dficit neurolgico focal. Hematomas ms grandes, independientemente de su localizacin, pueden resultar en la prdida inmediata de la conciencia y una rpida progresin a la muerte debido a una mayor incremento de la PIC o una compresin directa del tronco cerebral. Ms del 90% de los pacientes presentan hipertensin aguda (> 160/100 mm Hg), 31 y disautonoma, provocando hiperventilacin, taquicardia, bradicardia, fiebre central, y la hiperglucemia, tambin es comn. El deterioro clnico se produce en 30% a 50% de los pacientes, por lo general dentro de las primeras 24 horas, y puede ser atribuible a cualquier combinacin de expansin hem atoma, edema perihematoma, hidrocefalia, y convulsiones.

Elliott, Justine FRCA; Smith, Martin FRCA. The Acute Management of Intracerebral Hemorrhage: A Clinical Review Rev. Anesthesia and Analgesia May 2010 - Volume 110 - Issue 5 - p 14191427 http://journals.lww.com/anesthesiaanalgesia/Fulltext/2010/05000/The_Acute_Management_of_Intracerebral_Hemorrhage_.28.aspx

1. Se recomienda la realizacin de TC o RM cerebral de manera urgente para distinguir la HIC de una lesin isqumica u otras lesiones estructurales
2. La angiografa por TC con contraste puede ser de utilidad para identificar pacientes con riesgo de crecimiento de la hemorragia 3. La angiografa por TC y/o la angio-RM pueden ser tiles para la identificacin de lesiones estructurales etiolgicamente relacionadas con la HIC cuando existe una sospecha radiolgica.

4. La angiografa convencional debe valorarse en pacientes con HIC de etiologa no aclarada por mtodos no invasivos en los que presenten signos radiolgicos sugerentes de lesin estructural (nivel de evidencia 4, grado de recomendacin C).

M. Rodrguez-Ynez, M. Castellanos, M.M. Freijo, J.C. Lpez Fernndez, REVISIN Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral. Revista Neurologa. 2013;28(4):236249 http://zl.elsevier.es/es/revista/neurologia-295/linkresolver/guias-actuacion-clinica-hemorragia-intracerebral-90200792

Figure 1. Computed tomographic scans showing intracerebral hemorrhage. A, Supratentorial lobar hematoma. B, Supratentorial hematoma with intraventricular extension. C, Traumatic intracerebral hemorrhage. D, Posterior fossa hemorrhage.

Elliott, Justine; Smith, Martin The Acute Management of Intracerebral Hemorrhage: A Clinical Review Anesthesia & Analgesia. 110(5):14191427, May 2010. http://journals.lww.com/anesthesiaanalgesia/Fulltext/2010/05000/The_Acute _Management_of_Intracerebral_Hemorrh 16 age_.28.aspx

Cuidados generales
Soporte vital y saturacin de oxgeno 1. Si la saturacin arterial de oxgeno < 92% se debera administrar oxigenoterapia mediante mascarilla a una concentracin que permita mantener la saturacin de oxgeno por encima de dicho valor.

2. Se recomienda la intubacin precoz en los casos de HIC de gran volumen en los que exista bajo nivel de consciencia (GCS < 8) si existe un buen estado funcional previo, salvo que hayan desaparecido todos los signos de tronco.
M. Rodrguez-Ynez, M. Castellanos, M.M. Freijo, J.C. Lpez Fernndez, REVISIN Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral. Revista Neurologa. 2013;28(4):236249 http://zl.elsevier.es/es/revista/neurologia-295/linkresolver/guias-actuacion-clinica-hemorragia-intracerebral-90200792

Monitorizacin neurolgica

1. Debe valorarse peridicamente el nivel de consciencia y el dficit neurolgico, al menos durante las primeras 72 h de evolucin. La monitorizacin del dficit neurolgico se llevar a cabo mediante la utilizacin de la escala NIHSS y el nivel de consciencia se monitorizar mediante la escala de coma de Glasgow

Presin arterial

1. A la espera de los resultados de los nuevos ensayos clnicos, se recomienda tratamiento cuando la presin arterial sistlica sea superior a 180 mmHg 2. En pacientes con cifras de presin arterial sistlica entre 150-220 mmHg, la reduccin rpida de la presin arterial sistlica hasta el lmite de 140 mmHg es seguro
M. Rodrguez-Ynez, M. Castellanos, M.M. Freijo, J.C. Lpez Fernndez, REVISIN Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral. Revista Neurologa. 2013;28(4):236 249 http://zl.elsevier.es/es/revista/neurologia-295/linkresolver/guias-actuacion-clinica-hemorragia-intracerebral-90200792

Monitorizacin neurolgica

1. Debe valorarse peridicamente el nivel de consciencia y el dficit neurolgico, al menos durante las primeras 72 h de evolucin. La monitorizacin del dficit neurolgico se llevar a cabo mediante la utilizacin de la escala NIHSS y el nivel de consciencia se monitorizar mediante la escala de coma de Glasgow

Presin arterial

1. A la espera de los resultados de los nuevos ensayos clnicos, se recomienda tratamiento cuando la presin arterial sistlica sea superior a 180 mmHg 2. En pacientes con cifras de presin arterial sistlica entre 150-220 mmHg, la reduccin rpida de la presin arterial sistlica hasta el lmite de 140 mmHg es seguro
M. Rodrguez-Ynez, M. Castellanos, M.M. Freijo, J.C. Lpez Fernndez, REVISIN Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral. Revista Neurologa. 2013;28(4):236 249 http://zl.elsevier.es/es/revista/neurologia-295/linkresolver/guias-actuacion-clinica-hemorragia-intracerebral-90200792

Glucemia

1. Debe realizarse un control regular de la glucosa en sangre, evitando cifras de hiperglucemia > 155 mg/dl. En caso de superarse, convendra corregirlas con insulina, y las cifras las cifras por debajo de 70 mg/dl con suero glucosado al 10-20% (nivel de evidencia 5, grado de recomendacin C).

Temperatura 1. Se debe tratar la hipertermia por encima de 37,5 C con paracetamol por va intravenosa (nivel de evidencia 5, grado de recomendacin C).

M. Rodrguez-Ynez, M. Castellanos, M.M. Freijo, J.C. Lpez Fernndez, REVISIN Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral. Revista Neurologa. 2013;28(4):236 249 http://zl.elsevier.es/es/revista/neurologia-295/linkresolver/guias-actuacion-clinica-hemorragia-intracerebral-90200792

Manejo de la hemostasia

1. Los pacientes con deficiencia de factores de coagulacin o trombocitopenia grave deben recibir los factores deficitarios o plaquetas respectivamente

2. Los pacientes con HIC y tratamiento anticoagulante con INR elevado deben recibir complejo protrombnico y vitamina K por va intravenosa y si es necesario plasma fresco para reemplazar factores dependientes de vitamina K, hasta la normalizacin del INR
3. Los pacientes que han recibido tratamiento con heparina intravenosa y tienen un TTPA prolongado deben recibir tratamiento con sulfato de protamina 4. En los pacientes con HIC que han recibido tratamiento tromboltico debe realizarse trasfusin de plasma fresco y plaquetas o antifibrinolticos como el cido psilon-amino-caproico o el tranhexmico
M. Rodrguez-Ynez, M. Castellanos, M.M. Freijo, J.C. Lpez Fernndez, REVISIN Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral. Revista Neurologa. 2013;28(4):236 249 http://zl.elsevier.es/es/revista/neurologia-295/linkresolver/guias-actuacion-clinica-hemorragia-intracerebral-90200792

Recomendaciones en el tratamiento quirrgico

1. En los pacientes con hemorragias cerebelosas que presenten deterioro neurolgico, compresin del tronco cerebral o hidrocefalia se recomienda el tratamiento quirrgico lo antes posible 2. En los pacientes con hemorragia lobular de ms de 30 ml de volumen, localizacin a menos de 1 cm de la corteza cerebral con deterioro neurolgico debe considerarse el tratamiento quirrgico 3. No se recomienda la ciruga evacuadora en los casos de hemorragias profundas, y aunque la ciruga mnimamente invasiva podra ser una alternativa en el futuro, no existen datos suficientes para recomendar la realizacin de ciruga esterotxica con evacuacin de la hemorragia en el momento actual
M. Rodrguez-Ynez, M. Castellanos, M.M. Freijo, J.C. Lpez Fernndez, REVISIN Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral. Revista Neurologa. 2013;28(4):236 249 http://zl.elsevier.es/es/revista/neurologia-295/linkresolver/guias-actuacion-clinica-hemorragia-intracerebral-90200792