C APTULO 71

DOLOR

Concepto de dolor
El dolor segn la International Asociation for the
Study of Pain (IASP) es definido como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a dao tisular real o potencial, o bien descrita en
trminos de tal dao. El dolor es, por tanto, subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le
duele.
La definicin de la IASP destaca que el dolor est
asociado a dao tisular o que se describe como producido por ste, pero evita decir claramente que el
dolor est producido por l mismo. Esto permite considerar que incluso en aquellas formas de dolor en las
que no hay dao tisular que las ocasione, generalmente como consecuencia de lesiones neurolgicas,
los pacientes describen el dolor como si estuviera producido por una lesin perifrica.
El dolor tiene una alta prevalencia y un gran
impacto individual, familiar, laboral, social y
econmico (1).
El 30% de la poblacin refiere haber padecido
dolor en los das previos.
El dolor aumenta con la edad, llegando al
42,6% de los mayores de 65 aos.
El dolor crnico tiene una alta incidencia, de la
tercera parte de la poblacin que refiere haber
tenido dolor, el 60,5% lo padeca desde haca
ms de tres meses.
La mujer est ms afectada que el hombre.
La poblacin joven padece ms dolor de
cabeza.
La poblacin mayor (> 65 aos) padece ms
dolor en las extremidades inferiores.
Hasta el 61,7% de las personas con dolor
toman algn frmaco.
Hay un 29% de autoprescripcin ante la presencia de dolor.
Incide en las relaciones de la vida diaria, 56%.
El dolor es la manifestacin clnica ms frecuente.
No obstante, su manejo no es todo lo deseable que
debiera; las causas de este deficiente manejo se
orientan en tres reas fundamentales:

Ana Lpez Fornis

Francisco Iturralde Garca de Diego
Mercedes Clerencia Sierra
Jos Galindo Ortiz de Landzuri

Profesionales:
Escasa importancia en el perodo formativo.
Dificultad para acceder a la literatura adecuada.
Desconocimiento cientfico de los diferentes
cuadros.
Dificultades burocrticas en determinadas
prescripciones.
Poblacin:
Escasa cultura sanitaria, tabes y miedos
desmedidos a determinados frmacos.
Administracin sanitaria:
Escasa sensibilidad a los pacientes afectos
de dolor.
Mnimo apoyo a los profesionales en medios
diagnsticos, teraputicos y en formacin.

Anatoma y fisiologa elementales del dolor

Receptores nerviosos o receptores nociceptivos,
terminaciones libres de fibras nerviosas localizadas en
tejido cutneo, en articulaciones, en msculos y en las
paredes de las vsceras que captan los estmulos
dolorosos y los transforman en impulsos.
Existen tres tipos:
Mecanorreceptores: estimulados por presin
de la piel.
Termorreceptores: estimulados por temperaturas extremas.
Receptores polimodales: responden indistintamente a estmulos nociceptivos, mecnicos,
trmicos y qumicos.
El proceso del dolor se inicia con la activacin y
sensibilizacin perifrica donde tiene lugar la transduccin por la cual un estmulo nociceptivo se transforma en impulso elctrico. La fibra nerviosa estimulada inicia un impulso nervioso denominado potencial
de accin que es conducido hasta la segunda neurona localizada en el asta dorsal de la mdula, estamos
hablando de la transmisin. En el proceso de modulacin, en el asta dorsal de la mdula, intervienen las
721

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 1. Diferencias entre dolor agudo y crnico

Dolor agudo

Dolor crnico

Mecanismo de produccin

Lesin sbita y corta

Lesin tisular crnica

Temporalidad

Menor de 6 meses

Mayor de 6 meses

Sedacin

Puede ser deseable

Debe evitarse

Duracin de la analgesia

Hasta que pase el episodio agudo

Todo el tiempo posible

Administracin de frmaco

Pautada

Pautada

Dosis y va

Estndar y parenteral

Individualizada y oral

Medicacin coadyuvante

No suele requerir

Necesario

Dependencia y tolerancia

Rara

Frecuente

Componente psicolgico

No importante

Determinante

Estado emocional

Ansiedad

Depresin

proyecciones de las fibras perifricas y las fibras descendentes de centros superiores. La transmisin de
los impulsos depende de la accin de los neurotransmisores. Por ltimo, tiene lugar el reconocimiento por
parte de los centros superiores del SNC (Sistema nervioso central) o integracin.

Dolor agudo y dolor crnico

Se considera dolor agudo la consecuencia sensorial inmediata de la activacin del sistema nociceptivo,
una seal de alarma disparada por los sistemas protectores del organismo. El dolor agudo se debe generalmente al dao tisular somtico o visceral y se desarrolla con un curso temporal que sigue de cerca el
proceso de reparacin y cicatrizacin de la lesin causal. Si no hay complicaciones, el dolor agudo desaparece con la lesin que lo origin.
Dolor crnico es aquel dolor que persiste ms all de
la lesin que lo origin y que permanece una vez que
dicha lesin desaparece (2). Generalmente, el dolor crnico es un sntoma de una enfermedad persistente cuya
evolucin, continua o en brotes, conlleva la presencia
de dolor aun en ausencia de lesin perifrica.
La distincin entre ambos tipos de dolor es importante debido a que el dolor crnico es el resultado del
agudo, el crnico es el resultado de mecanismos fisiopatolgicos distintos a los del agudo. Pero la diferencia ms importante es la relacin entre lesin y dolor,
una relacin casi siempre presente en los dolores agudos y que desaparece o es difcil de precisar en el
dolor crnico (tabla 1).

Dolor somtico y dolor visceral

El dolor somtico es aquel que afecta a la piel,
msculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Se
722

trata de un dolor bien localizado, circunscrito a la zona

daada y caracterizado por sensaciones claras y precisas.
El dolor visceral est producido por lesiones que
afectan a rganos internos, por lo que es la forma de
dolor que aparece ms frecuentemente como consecuencia de enfermedades y es sntoma habitual en la
mayor parte de sndromes dolorosos agudos y crnicos de inters clnico. El dolor visceral posee una serie
de caractersticas y propiedades que lo diferencian del
dolor somtico:
No todas las vsceras son sensibles al dolor.
Puede aparecer sin tener relacin directa con
lesiones; por otro lado, algunos tipos de daos
viscerales no causan dolor.
Es un dolor vago, mal localizado y que se
extiende ms all de los rganos lesionados.
A menudo se refiere a la superficie del organismo en zonas distantes de la vscera que lo origina.
Va acompaado de intensas reacciones reflejas
motoras y vegetativas.

Dolor nociceptivo y dolor neuroptico

Dolor nociceptivo, dolor normal o sensorial. Forma
parte del repertorio de sensaciones normales, como la
visin o el tacto. Es aquella forma de dolor que aparece
en todos los individuos normales como consecuencia
de la aplicacin de estmulos que producen dao o
lesin a rganos somticos o viscerales. El dolor nociceptivo es la consecuencia de la activacin del sistema
neurofisiolgico constituido por nociceptores perifricos, vas centrales de la sensacin dolorosa y, finalmente, corteza cerebral. La intensidad y duracin de las
sensaciones de dolor nociceptivo dependen crucial-

Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

mente de la modulacin de las seales de lesin tisular

a lo largo de la va nociceptica, pero el dolor nociceptivo se debe siempre a la activacin de un sistema sensorial especfico encargado de su transmisin.
El dolor neuroptico, anormal o patolgico, aparece slo en una minora de individuos y es el resultado
de enfermedad o lesin del SNC o perifrico. Son sensaciones aberrantes o anormales de dolor (neuralgia
del trigmino, miembro fantasma o causalgia).
Entre los dolores de tipo neuroptico se encuentran
los de presentacin espontnea en ausencia de lesin
causal, las reducciones anormales del umbral del
dolor y los dolores producidos por el tacto y por estmulos mecnicos de baja intensidad. En los casos de
dolor neuroptico, el sistema nociceptivo se comporta de una forma anormal y estas formas de dolor pueden ser consideradas como expresiones alteradas del
sistema neurofisiolgico encargado del procesamiento
de seales nociceptivas. El sntoma ms llamativo del
dolor neuroptico y hasta cierto punto su caracterstica patognomnica es la falta total de relacin causal
entre lesin tisular y dolor.

Anciano y valoracin clnica del dolor

Nuestra imagen del anciano es fundamentalmente
negativa y est ligada estrechamente a imgenes de
aislamiento, soledad, dependencia, indigencia y declive intelectual. El dolor en los ancianos tiene algunas
peculiaridades psicolgicas. Se ven sometidos a
estrs a causa de la prdida de salud fsica, de la desaparicin de personas queridas, de la situacin
econmica, del descenso de estatus social, a lo que
hay que aadir una capacidad biolgica de adaptacin reducida a causa de la edad. A las dificultades
lgicas de hacer frente a todos estos problemas, se
aade con cierta frecuencia un ambiente incapaz de
ofrecerle ayuda en este sentido. Una sintomatologa
dolorosa en estas circunstancias puede considerarse
como aceptable para conseguir despertar algn
inters hacia su persona. La posibilidad de que detrs
del dolor se escondan realmente alteraciones de tipo
psicolgico y de comportamiento es entonces ms
elevada. A menudo resulta difcil establecer en el
anciano si la sintomatologa se deriva de procesos
nociceptivos o si es reflejo de la necesidad de relaciones sociales seguras. Incluso ante una causa orgnica de dolor, las reacciones de comportamiento asociadas al dolor se han demostrado tan tiles para el
paciente que contina comportndose de ese modo
an cuando se reduce o desaparece la forma de patologa.
Hay datos, no obstante, que sugieren que los pacientes ancianos suelen quejarse de un nivel de dolor por
debajo del que sufre.

Piensan que el dolor es normal en el envejecimiento.

Creen que un buen paciente no debe quejarse.
Temen que haya relacin entre intensidad del
dolor y extensin de enfermedad.
El dolor en el anciano es una de las causas ms frecuentes de consulta y de prdida de salud. El dolor
crnico es su expresin ms frecuente y est considerado como una experiencia compleja y multidimensional que contempla desde los aspectos ms fisiolgicos, bioqumicos y sensoriales del mismo, hasta los
componentes motivacionales, cognitivos y afectivos,
como hemos visto. El dolor crnico afecta a un nmero muy elevado de ancianos, siendo ms prevalente
en mujeres.
Los problemas relacionados con la ancianidad
estn adquiriendo cada vez ms importancia debido
a que la poblacin envejece. El problema del dolor,
en esta poblacin, no ha sido ni es un objetivo frecuente preferido por los investigadores y clnicos.
Cada ao se publican ms de 4.000 artculos mdicos relativos al dolor (Medline), pero menos del 1%
de ellos hacen referencia a la experiencia del dolor
del anciano.
Algunos estudios epidemiolgicos muestran que el
dolor crnico representa un importante problema de
salud pblica, son estudios hechos en adultos, pero
slo el 7-18% eran mayores de 65 aos. Hay, pues,
pocos datos de prevalencia del dolor en personas
muy ancianas. La frecuencia de sndromes dolorosos
persistentes aumenta con la edad estimndose la
prevalencia del dolor en los ancianos entre el 73 y
80%. Otras investigaciones limitadas a personas de
ms de 65 aos demostraban una prevalencia entre
el 70 y 83%.
El dolor viene a complicar la situacin ya de por s
complicada para muchos ancianos; se ha establecido
relacin entre depresin, enfermedad fsica y dolor
crnico, y se sabe que el suicidio en una persona
mayor deprimida que vive sola y con una enfermedad
dolorosa crnica supone un serio riesgo.
La valoracin del dolor se basa en (3):
Historia clnica pormenorizada, incluyendo:

Patologas que presenta.

Medicamentos que toma.
Anamnesis de sntomas.
Evaluacin geritrica integral:
Valoracin del estado cognitivo.
Nivel de funcionamiento.
Apoyo social.

Es importante una anamnesis cuidadosa para un

correcto diagnstico del dolor y poder instaurar los
tratamientos adecuados, hay que interrogar sobre (4):
Tiempo de evolucin: cmo y cundo comenz.
723

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Frecuencia: regularmente, intervalos sin dolor...

Duracin: segundos, minutos, horas, das...
Localizacin: dnde se inicia, irradiacin, superficial, profundo...
Caractersticas: opresivo, pulstil, latigazos...
Repercusin: interrumpe actividad.
Asociado: nuseas, vmitos, movimientos,
acfenos, tos, luz...
Factores desencadenantes: comidas, movimientos, luz, medicacin...
Factores agravantes: fro, calor, maniobras de
Valsalva...
Factores que alivian: reposo, sueo, caminar,
fro, calor...
Debemos dejar al enfermo que se manifieste, lo no
dicho tambin se debe valorar. Y debemos lograr que
el paciente describa el dolor, y no algn familiar o
acompaante. Las palabras empleadas nos orientan
para el diagnstico. En ocasiones, la valoracin de un
paciente confuso puede ser difcil y alguna informacin
puede provenir de los familiares. En pacientes no confusos es importante tambin la opinin de los familiares interpretndola con mucha cautela, ya que no
siempre coinciden con el enfermo. Algunos pacientes
se quejan muy poco y la familia nos lo har saber;
otros, lo justo y su familia multiplica el malestar del
enfermo. Nos interesa la repercusin que el dolor tiene
en su vida diaria:
Desde cundo no sale de casa?
Qu hace usted en casa?
Ha tenido que dejar su trabajo o alguna actividad
habitual?
Exploracin fsica que debe ser integral y pormenorizada, evitando focalizaciones a causas evidentes de dolor y pensando siempre en la pluripatologa
y la presentacin atpica de enfermedades en los
ancianos.
La exploracin debe enfocarse desde el punto de
vista de la valoracin funcional, considerando las
capacidades del sujeto explorado para la realizacin
de actividades y funcionamiento libre de dolor, si bien
toda la informacin es importante.
Las exploraciones complementarias dependern de
la orientacin diagnstica que la historia clnica y la
exploracin nos permitan realizar. Considerando que
stas no aumenten el dolor y sufrimiento del paciente
en aquellos casos en que no se prevea la posibilidad
de conseguir informacin.
El tratamiento deber tener siempre un inicio temprano, incluso mientras se practican las pruebas complementarias necesarias para el diagnstico, tranquilizando y dando confianza al paciente e informando de
la complejidad que tiene el dolor crnico, no debemos
generar falsas expectativas con la resolucin absoluta
del dolor.
724

Los pacientes mayores suelen resistirse ms que

los adultos jvenes a la hora de tomar decisiones
sobre su propio tratamiento y prefieren que sus familiares las tomen por ellos, esto complica la labor de los
profesionales clnicos, que tienen que trabajar con
familiares que no saben cmo tomar decisiones que
afectan al cuidado mdico de sus padres.
Los motivos que pueden explicar el porqu del inadecuado tratamiento del dolor en pacientes mayores (5):

No suelen quejarse de dolor.

No suelen evaluar el dolor correctamente.
Se subestima la intensidad del dolor.
Los profesionales, errneamente, piensan que
los mayores son menos afectados por el dolor.
Se administran dosis leves contra el dolor por
temor a intolerancia a opioides.
Muchos centros de cuidados o residencias no
disponen de plantilla lo suficientemente
numerosa para controlar bien el uso frecuente
de analgsicos o sencillamente no disponen de
opioides.

Interesa hacer un historial del tratamiento farmacolgico seguido hasta ahora:

Frmacos usados.
Dosis.
Vas de administracin.
Administracin fija o a demanda.
Intervalo entre dosis.
Opinin del enfermo acerca de su eficacia.
Efectos colaterales.
Cunto tiempo hace que lo toma.
Motivo de suspensin.

En funcin de estas preguntas, puede ser necesario slo un reajuste de dosis, intervalos, etc. Es muy
importante tener en cuenta la opinin del enfermo
sobre los frmacos. A veces, nosotros podemos pensar que al enfermo puede serle ms til otro analgsico, pero si el enfermo tiene fe en uno determinado que
est tomando y tiene resultados aceptables, debemos
respetarlo y mantenerlo en lo posible.
Es ms importante cmo se usan los analgsicos
que cules se usan. Debe siempre plantearse un tratamiento preventivo, hay que ir siempre por delante
del dolor. La adecuada eleccin de un analgsico
depende de la valoracin del dolor, su etiologa y el
paciente individual.
La escalera analgsica de la OMS es una excelente
herramienta para la utilizacin escalonada de frmacos. Se compone de peldaos secuenciales segn la
intensidad del dolor y la respuesta del paciente. Se utilizan analgsicos, coanalgsicos y/o coadyuvantes y
frmacos que previenen y tratan los efectos secundarios de los opioides.

Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

Hoy se piensa, no obstante, que no siempre es

adecuada esta estrategia y que en determinadas
situaciones puede suponer un retraso en el control del
dolor de un paciente. La propuesta actual es que en
determinadas situaciones y siempre que se tenga el
nivel adecuado de conocimientos se pueda sustituir
el concepto de escalera analgsica por el de ascensor analgsico y utilizar el analgsico adecuado de
acuerdo con la intensidad del dolor, sin necesidad
de escalonamiento.
Utilizacin de escalas (3), instrumentos de medicin. Tienen como objetivo la evaluacin, la reevaluacin y permitir comparaciones en el dolor. Su
aplicacin fundamental es la valoracin de la respuesta al tratamiento ms que la consideracin
diagnstica del dolor.
Los instrumentos diseados para medir el dolor son
subjetivos: los hay unidimensionales y multidimensionales.

Escalas unidimensionales
Escala numrica
Valora el dolor mediante nmeros que van de menor
a mayor en relacin con la intensidad del dolor. Las
ms empleadas van de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de
dolor y 10 el mximo dolor.

Escalas descriptivas simples o escalas

de valoracin verbal
Mediante estas escalas se pide al paciente que
exprese la intensidad de su dolor mediante un sistema
convencional, unidimensional, donde se valora desde
la ausencia del dolor hasta el dolor insoportable, las
descripciones ms utilizadas son: ningn dolor, dolor
leve-ligero, dolor moderado, dolor severo-intenso,
dolor insoportable.

Escala visual analgica (EVA)

El mtodo subjetivo ms empleado por tener una
mayor sensibilidad de medicin no emplea nmeros ni
palabras descriptivas. Requiere, no obstante, mayor
capacidad de comprensin y colaboracin por parte
del paciente. Consiste en una lnea de 10 cm de longitud, en los extremos se seala el nivel de dolor mnimo y mximo, el paciente debe marcar con una lnea
el lugar donde cree que corresponde la intensidad de
su dolor.

Escalas multidimensionales
Este tipo de cuestionarios o escalas no slo miden
la intensidad del dolor, sino otros aspectos, tales

como la incapacidad o la alteracin de la afectividad;

es decir, realizan una evaluacin cualitativa de la experiencia dolorosa.
Cuestionario de McGill-Melzack (MPQ, McGIll Pain
Questionaire)
Se le presenta al paciente una serie de palabras
agrupadas que describen las dos dimensiones que
integran la experiencia dolorosa, la sensorial y la
afectiva; junto a la dimensin evaluativa, hay un total
de 78 adjetivos del dolor en 20 grupos que reflejan
las distintas dimensiones del dolor. Cuestionario utilizado en estudios de investigacin y centros especializados.
Test de Latineen
Ms limitado que el anterior, ms fcil de comprender
y ms rpido de aplicar, tiene en cuenta la incapacidad
que produce el dolor, la frecuencia, la cantidad de
analgsicos que debe tomar y la distorsin que se produce en el sueo junto con la intensidad del propio dolor.
Cuestionario de Wisconsin (Wisconsin Brief Pain
Questionaire, BPI)
Autoadministrado, fcil y breve. Mide los antecedentes del dolor, la intensidad y las interferencias en el
estado de nimo y en la capacidad funcional.
La evaluacin del dolor en el anciano, con frecuentes dficit en la esfera cognitiva, resulta difcil con los
mtodos tradicionales descritos y obliga a tener en
cuenta otros factores. Las expresiones clnicas de
dolor incontrolado pueden incluir la agitacin, confusin, depresin, mutismo, desesperacin e incluso
solicitud de eutanasia.
Principales sndromes dolorosos
Dolor osteo-articular. Es el sntoma ms frecuente
en el paciente reumtico y se considera que la osteoartritis degenerativa es la causa ms frecuente de
dolor en el anciano.
Dolor neuroptico. Se define como dolor resultante
del estmulo percibido como doloroso, consecuencia
de lesiones en los nervios perifricos e incluso puede
no depender de ningn estmulo y presentarse de
forma espontnea. Incluye el dolor por desaferentacin, la neuralgia postherptica, las polineuropatas
dolorosas y la causalgia.
El dolor vascular. Est presente en casi toda la
patologa vascular arterial, venosa y linftica. Las
entidades ms frecuentes en los ancianos son el sndrome de isquemia arterial y la insuficiencia venosa
crnica.

725

TRATADO
de GERIATRA para residentes

El dolor oncolgico se encuentra presente en los

dos tercios de los pacientes con cncer avanzado y es
un sntoma que por s mismo puede definir la situacin
global del paciente debido a la desmoralizacin, aislamiento que ocasiona en el paciente, acaparando y
fijando toda su atencin.
El trastorno por dolor psicgeno se caracteriza clnicamente por una preocupacin excesiva y persistente por el dolor en ausencia de enfermedad fsica
que explique su intensidad.

Tratamiento del dolor en geriatra

Una terapia analgsica satisfactoria para los
pacientes ancianos exige un anlisis del medio social
del paciente, de sus funciones orgnicas, el estado del
dolor y la expectativa de vida.
Por otra parte, en el anciano siempre habr que
tener en cuenta el elevado ndice de enfermedades
asociadas, el estrecho margen homeosttico y la posible interaccin del tratamiento analgsico con las
enfermedades coincidentes o con los diversos frmacos que se utilizan para su tratamiento.
Durante el curso del tratamiento, el paciente necesita un control continuo y su familia deber recibir
informacin completa y colaborar activamente.

Normas bsicas para el tratamiento

del dolor en el anciano (6)
Las normas generales para tratar adecuadamente
el dolor en el anciano son las siguientes:
1. Realizar una historia y un diagnstico del dolor
lo ms exactos posibles.
2. Escoger el frmaco ms adecuado a la naturaleza y severidad del dolor, pero procurando
escoger de entre las opciones posibles el
analgsico con menor potencia, mayor eficacia
y alto perfil de tolerabilidad. Emplear el menor
nmero posible de frmacos.
3. Emplear dosis equianalgsicas iniciales de un
50-75% a las usadas en la poblacin general.
4. Utilizar preferentemente la va oral.
5. Evaluar las enfermedades asociadas y sus
posibles interacciones con los medicamentos
seleccionados.
6. Conocer las alternativas farmacolgicas en
caso de analgesia insuficiente, y la existencia
de otras tcnicas que pueden ser solicitadas al
especialista oportuno.
7. Anticiparse a los efectos secundarios vigilando su
aparicin, disminuyendo las dosis, cambiando el
frmaco o asociando tratamiento preventivo.
8. Cuando el control del dolor sea insuficiente con
analgsicos convencionales, asociar frmacos
coadyuvantes.

726

9. Emplear opioides cuando estn indicados, y en

las dosis necesarias. Considerar a lo largo de la
evolucin los fenmenos de tolerancia, dependencia y abstinencia.
10. Informar al paciente y a sus familiares acerca
del tratamiento analgsico y sus probables
efectos secundarios.
11. Responsabilizar a un familiar concreto del cumplimiento teraputico del anciano.
12. Evitar el uso de placebos.
13. Evitar la sedacin excesiva, como efecto de los
analgsicos.
14. Respetar y potenciar el descanso nocturno.
15. Valorar la situacin psquica (ansiedad, depresin, hipocondra, etc.) que pueden enmascarar el cuadro doloroso.

Tratamiento no farmacolgico del dolor

en geriatra
Medidas generales para el tratamiento del dolor:
a) Reposo.
b) Calor: La termoterapia ha sido empleada desde
la antigedad para el alivio del dolor. Tanto el fro
como el calor tienen propiedades analgsicas y
decontracturantes. En general, el fro est ms
indicado en dolores agudos, y el calor en los
subagudos y crnicos.
c) Masaje: aparte del beneficio psicolgico, mejora la circulacin regional al aumentar el drenaje
venoso y linftico, mejora la flexibilidad y provoca relajacin muscular.
Tratamientos neurolesivos
Mtodos quirrgicos
Se trata de tcnicas para interrumpir las vas nerviosas a lo largo de las cuales discurren los impulsos
dolorosos.
a) Rizotoma: seccin de las races nerviosas dorsales, que llevan fibras sensitivas.
b) Cordotoma antero-lateral: se seccionan una o
ms columnas anteriores, donde estn los tractos espinotalmicos laterales. Puede ser: abierta o percutnea.
c) Neurectoma: reseccin de un nervio para tratar
una neuralgia rebelde.
d) Tractotoma del tronco cerebral.
Mtodos qumicos
El alcohol y el fenol son sustancias qumicas que
producen una destruccin del tejido nervioso. Se usan
poco debido a las complicaciones.

Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

b) Higiene postural: realizar de forma ergonmica,

posiciones y movimientos para evitar sobrecargas mecnicas.
c) Medidas ortopdicas: para inmovilizar una articulacin dolorosa, prevenir la aparicin de
deformidades o facilitar la marcha.
d) Magnetoterapia: utiliza un flujo de electrones
creado por un magnetrn.
e) Lser: se trata de una luz amplificada por emisin estimulada de la radiacin.
f) Ejercicio teraputico: ha demostrado que mejora la fuerza, resistencia y capacidad aerbica,
mantienen la independencia funcional y calidad
de vida.

Estimulacin elctrica transcutnea (TENS)

Los electrodos se colocan sobre la zona dolorosa,
permitiendo el paso de corriente durante 2 a 10 minutos. El dolor es sustituido por una sensacin de calor
o de hormigueo.
Est indicada sobre todo en: causalgia, dolor en
muones de amputacin, citica, artrosis, neuropatas
y neuralgias, dolor muscular y miofacial.
Tcnicas psicolgicas
Los mtodos psicolgicos ms importantes en el
tratamiento del dolor estn basados en la psicoterapia, y se fundamentan en la comunicacin verbal con
el paciente. Hay varias formas: Terapia de apoyo, de
sugestin, de interpretacin y psicoterapia.
Acupuntura
Esta tcnica puede estar indicada en lesiones osteotendinosas, enfermedades degenerativas, dolor del
miembro fantasma, distensiones postquirrgicas,
cefaleas y clicos renales o biliares.
Otros mtodos
a) Hidroterapia: aprovechando sus efectos mecnicos y trmicos.

Tratamiento farmacolgico del dolor

en geriatra
La escalera analgsica de la OMS es el mtodo de
seleccin de frmacos ms utilizado. Nos indica cmo
emplear los analgsicos de manera secuencial, de
forma que si el dolor no se controla con los frmacos
del primer escaln, subiramos al siguiente, y as sucesivamente.
En el diseo inicial consta de tres peldaos y la va
de administracin es la oral. Actualmente, con la aparicin de nuevos frmacos y la adquisicin de nuevos
conocimientos sobre vas de administracin y tcnicas
quirrgicas, est sufriendo algunas modificaciones.

Figura 1. Escalera analgsica modificada para el tratamiento del dolor (OMS) (7)

5.
escaln

er

3.
escaln

4.
escaln

Bloqueo nervioso.
Otras tcnicas.

Analgsicos espinales
2.
escaln
1.er
escaln

Opioides potentes.
No opioides y/o
coanalgsicos

Opioides dbiles.
No opioides y/o
coanalgsicos

No opioides y/o
coanalgsicos

Atencin a la famila + soporte emocional + comunicacin

727

TRATADO
de GERIATRA para residentes

La escalera analgsica modificada est constituida

por cinco peldaos (figura 1).
Al inicio, se administran de forma indirecta o sistmica por cualquiera de las vas (oral, sublingual, intranasal, rectal, transdrmica, subcutnea o intramuscular). Si esto no es suficiente, se utilizan vas directas,
como las neuroaxiales (epidural o subaracnoidea) o la
neuroablacin (bloqueos de nervios).

Analgsicos no opioides (AINE)

Son frmacos suficientemente probados y se utilizan para el dolor leve y moderado (primer escaln). A
pesar de que solamente algunos estn indicados en
analgesia, todos los AINE presentan acciones antiinflamatorias, analgsicas y antipirticas, en mayor o
menor grado, a dosis teraputicas no han demostrado tolerancia y tienen efecto techo antilgico, por lo
que, aunque se aumente la dosis por encima de las
mximas, no se obtiene mayor analgesia y s se potencian sus efectos txicos.
Mecanismo de accin
Inhiben la sntesis de eicosanoides inhibiendo la
enzima ciclooxigenasa. stos ejercen un importante
papel, tanto en la sensibilizacin de los nociceptores,
como en la mediacin de los procesos inflamatorios,
fiebre e interferencia de la agregacin plaquetaria.
Farmacocintica
Presentan buena absorcin por va oral.
Tienen una elevada afinidad por las protenas, lo
que explica que se alcancen mayores concentraciones en tejidos inflamados que en el plasma.
Se metabolizan de forma compleja. Se implican
gran cantidad de vas metablicas, desde la
hidrlisis, la glucuronizacin, hasta la oxidacin.
Efectos farmacolgicos de inters teraputico
Por su efecto antiinflamatorio, estn indicados
en artropatas inflamatorias, mejorando el dolor
y la inflamacin; si bien, no alteran la historia
natural de la enfermedad.
Por su efecto analgsico, son tiles en dolores
de tipo medio-moderado.
La actividad antipirtica la poseen todos los frmacos. Se produce por su actuacin en la regin
anterior del hipotlamo.
Inhiben la formacin de tromboxanos en las
plaquetas, lo que explica su actividad antiagregante, que aparece a dosis bajas.
Por inhibicin de prostaglandinas a nivel tubular
renal pueden provocar retencin de sales y
lquidos.

728

Efectos adversos
Gastrointestinales
Las manifestaciones clnicas varan, desde el
paciente asintomtico hasta epigastralgias, nuseas y
vmitos o perforacin gstrica, generalmente de localizacin antral.
Se consideran factores de riesgo: historia previa de
enfermedad ulcerosa, edad superior a 60 aos, uso
concomitante de esteroides o asociacin de AINE,
dosis altas, asociacin con anticoagulantes, los tres
primeros meses de tratamiento.
En la prevencin se ha destacado como frmaco
ms eficaz, el misoprostol a dosis de 200 mg/6 horas,
como alternativa a ste, el omeprazol 20 mg/da.
Cuando se ha establecido la lesin, la medida ms eficaz para la curacin es suspender el tratamiento con
AINE.
Toxicidad renal
Disminuyen el filtrado glomerular. En aquellos
casos donde la autorregulacin del flujo es
dependiente de prostaglandinas, se puede producir isquemia medular e insuficiencia renal.
Adems, puede provocar un incremento en la
reabsorcin tubular de sodio y potasio y provocar una insuficiencia cardiaca congestiva,
pudiendo bloquear el efecto de los tratamientos
antihipertensivos.
Nefritis intersticial crnica. Es poco frecuente y
aparece como incapacidad para concentrar la
orina. Si no se retira el medicamento en esta
fase inicial puede evolucionar a necrosis papilar
e insuficiencia renal.
Nefritis intersticial aguda. Aparece en los primeros 15 das de tratamiento y se acompaa de
erupciones, fiebre y aumento de IgE.
Toxicidad hematolgica
Por inhibicin de la produccin de tromboxano A2
en las plaquetas, aumentando el riesgo de sangrado.
La mayora de los AINES potencian la actividad anticoagulante de la warfarina inhibiendo su metabolismo
y desplazando al frmaco de su unin a protenas.
Pueden producir agranulocitosis, anemia aplsica y
hemoltica por mecanismo inmunitario.
Complicaciones pulmonares
Inducen el asma por el bloqueo de produccin de
prostaglandinas broncodilatadoras (PGE2) y aumento de sustancias broncocostrictoras (leucotrienos C4
y D4).

Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

Tabla 2. Analgsicos no opioides ms recomendados en ancianos (8)

Analgsico

Dosis habitual

Intervalo

Dosis mxima

Ventajas

AAS

500-1.000 mg

4-6 horas

4.000 mg/da

AINE estndar

Paracetamol

500-1.000 mg

4-6 horas

4.000 mg/da

No tiene actividad antiinflamatoria.

No causa gastropata ni nefropata.
A dosis habituales no hepatotxico.

Ibuprofeno

200-600 mg

4-6 horas

2.400 mg/da

Mayor potencia analgsica que AAS.

Naproxeno

500 mg

Inicial

250 mg

6-8 horas

1.250 mg/da

Menor retencin renal de agua y sal.

Mayor potencia analgsica que AAS.

Sulindaco

120-200 mg

12 horas

400 mg/da

Menor riesgo de neuropata. De eleccin

en insuficiencia renal.

Ketorolaco

15 mg va oral
30-50 va
parenteral

6 horas

50 mg/da

Mayor potencia analgsica (30 mg

parenteral = 10 mg de morfina).

Metamizol

500-1.000 mg
va oral o parenteral

6-8 horas
6 horas

3.000 mg/da
2.000 mg/da

Relajante de msculo liso (dolor clico).

Menor gastrolesividad.

Diflunisal

1.000 mg
500 mg

Inicial
8-12 horas

1.500 mg/da

cido propinico

cido actico

Pirazolonas

Mayor potencia analgsica que AAS.

Modificado de J. J. Baztn.

Toxicidad heptica
Pequeas elevaciones de las enzimas hepticas
son frecuentes. El dao hepatocelular se produce por
mecanismo inmunolgico.
Reacciones alrgicas
Se manifiestan como angioedema y shock anafilctico. No tienen reaccin cruzada entre AINE.

Reacciones cutneas
Las ms frecuentes son las erupciones y el prurito.
La necrosis epidrmica txica, fotodermatitis y eritema
multiforme o prpura son menos frecuentes.

Interacciones medicamentosas:
Debido a la alta afinidad que tienen por las protenas plasmticas potencian a los anticoagulantes dicumarnicos y antidiabticos orales, fenitona, valproato,
metrotrexate, ciclosporina, litio, digoxina y amino-

glucsidos y disminuyen el efecto antihipertensivo de

los IECA, diurticos y betabloqueantes.

Analgsicos opioides
Los opiceos son compuestos derivados del opio,
como la morfina o la codena. Los opioides son sustancias, naturales o sintticas con propiedades similares a la morfina.
Los opioides se clasifican segn su origen en (naturales, semisintticos y sintticos), segn su actividad
en el receptor (agonistas puros y parciales, agonistasantagonistas mixtos y antagonistas puros), segn
su potencia analgsica (mayores y menores), segn su
estructura qumica (fenantrenos, fenilpiperidinas,
fenilheptilaminas, benzomorfanos y morfinanos) y
segn su duracin de accin (corta, ultracorta y
retardada).
Los opioides actan interaccionando con receptores situados tanto en el sistema nervioso central
como en el perifrico, pertenecientes al sitema opioide endgeno que, fisiolgicamente a travs de pptidos opioides endgenos, regulan la transmisin nociceptiva.
729

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 3. Analgsicos opioides ms recomendados en ancianos

Opioide
Morfina
Sulfato de
Morfina
MST
Cloruro
mrfico

Dosis inicial

T. mxima

Intervalo D

10 mg va oral

20-120 min

4 horas

Comentarios

5 mg va parenteral

20-30 min

4 horas

Opioide estndar. No tiene techo

teraputico. En ancianos iniciar con
5 mg/4 horas va oral.
En tratamientos prolongados en > 90
aos o con insuficiencia renal dar dosis
cada 6 horas.

Buprenorfina

0,4 mg va oral
sublingual

40 min

6-8 horas

Tiene techo teraputico con 3-5 mg/da.

Tramadol

50-100 mg va oral
100-150 mg va
parenteral

2 horas
1 hora

6-8 horas
6 horas

Menor estreimiento y sedacin,

deprime escasamente el centro
respiratorio y crea tolerancia ms
lentamente que la morfina.
Cardiotoxicidad: aumenta la frecuencia
cardiaca y la tensin arterial. A altas
dosis deprime la contractilidad.

Codena

30-60 mg va oral

2 horas

4-6 horas

Si no se controla el dolor con

360 mg/da, cambiar a opioide fuerte.

Dihidrocodena

30-60 mg va oral

8-12 horas

Similar a codena.

30 mg va oral

8-12 horas

T mxima = tiempo que tarda en alcanzar la concentracin mxima.

Propiedades farmacolgicas generales

de los agonistas

ta a la hipercapnia e hipoxia, descenso del volumen minuto y alteracin del ritmo.

Sistema nervioso central

Accin analgsica: son los frmacos analgsicos ms potentes.
Nuseas y vmitos: sobre todo tras la primera toma, por estimulacin directa de la zona
gatillo.

Sistema cardiovascular

Miosis intensa: por desinhibicin en el ncleo

de Eddinger-Westphal (III par).

Aparato digestivo

Alteraciones del humor: somnolencia, euforia,

sensacin de bienestar, pero tambin sntomas
disfricos y un sndrome psicoticomimtico con
alteraciones del pensamiento y de la imagen
corporal.
Atenuacin de la respuesta neuroendocrina al
estrs
Alteraciones de los mecanismos reguladores de
la temperatura del hipotlamo con hipotermia y
diaforesis.

Hipotensin de origen multifactorial y bradicardia por estimulacin vagal.

Estreimiento, retraso en el vaciamiento gstrico e hipertona del esfnter de Oddi.

Aparato urinario
Retencin urinaria por aumento de tono del
esfnter vesical y espasmo del detrusor.
Piel
Enrojecimiento y prurito por vasodilatacin y
liberacin de histamina.

Supresin del reflejo tusgeno.

Frmacos adyuvantes
Sistema respiratorio
Depresin respiratoria: efecto sobre el centro
respiratorio del troncoencfalo, menor respues-

730

Son un grupo de frmacos con estructura qumica

diferente, careciendo la mayor parte de ellos de accin
antilgica general, pero que son eficaces en determinados cuadros dolorosos cuando se emplean solos, o

Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

Tabla 4. Analgsicos adyuvantes ms recomendados en ancianos (9)

Clase

Frmaco

Indicacin

Dosis inicial

Antidepresivos
tricclicos

Amitriptilina
Desipramina
Doxepina
Imipramina
Nortriptilina

Dolor neuroptico,
trastornos del sueo

10 mg al acostarse Vigilar los efectos

anticolinrgicos, ortostatismo,
cadas. Subir lentamente.

Anticonvulsivos

Clonacepan

Dolor neuroptico

0,25 a 0,50 mg

Carbamacepina

Dolor lancinante

100 mg/da

Gabapentina

Dolor neuroptico

100 mg/da

Prednisona
(otros
corticosteroides)

Inflamacin

2,5 a 5,0 mg/da

Baclofeno

Dolor neuroptico,
5 mg
espasmos musculares

Capsaicina

Dolor neuroptico
y no-neuroptico

Otros

Tpica cuatro
veces al da

Comentarios

Benzodiacepina; riesgo de
ataxia y cadas.
Subir lentamente. Funcin
renal, heptica y hemograma.
Subir lentamente, hasta tres
dosis/da.
Hiperglucemia, S. de Cushing,
osteoporosis, usar la dosis
ms baja durante el perodo
ms corto. Pueden ser
inyectados en caso de
tendinitis, bursitis.
Retencin urinaria, no
suspender bruscamente, subir
dosis lentamente.
Produce analgesia local, puede
aplicarse lidocana en pomada
para evitar la sensacin de
quemazn.

Tomado de J. Leland.

bien asociados a opiceos o AINEs, potenciando sus

efectos analgsicos o contrarrestando los efectos
adversos de los mismos.
Pueden clasificarse en:
Psicotropos: neurolpticos, antidepresivos,
ansiolticos, psicoestimulantes, anticonvulsionantes.
Otros: corticosteroides, antiemticos, agonistas
alfa-2, calcitonina, anestsicos locales.

Bibliografa
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Madrid: IM&C, SA; 2004.
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Gmez Sancho M, editor. Avances en cuidados paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003.
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5. Gmez Sancho M. Historia clnica del dolor (II). En:
Gmez Sancho M, editor. Avances en cuidados paliati-

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p. 240-1 (tomo II).
Tratamiento no farmacolgico. En: Toral Revuelta A,
editor. Dolor en Geriatra. Madrid: Upsa; 2000. p. 71-4.
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Baztn JJ, Maran E. Tratamiento del dolor. En: Salgado A, Gonzlez Montalvo JI. Alarcn MT. Fundamentos prcticos de la asistencia al anciano. Barcelona:
Editorial Masson; 1996. p. 319-32.
Leland JY. Tratamiento del dolor crnico del anciano en
Atencin Primaria. Modern Geriatrics (ed. Espaola)
1999; 11-6: 157-65.

Lectura recomendada
Espinosa Almendro JJ. El dolor y su tratamiento, gua de
buena prctica clnica. Madrid: IM&C, SA; 2004.
Gmez Sancho M. Avances en Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003.
Toral Revuelta A. Dolor en Geriatra. Madrid: Upsa; 2000.
p. 71-4.
Ruiz Castro MA, editor. Manual prctico de dolor. Madrid:
PBM; 2003.

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