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actualización provisional ACOG Practice Bulletin DirectricesDirectricesDirectrices dedede manejomanejomanejo

actualización provisional

ACOG Practice Bulletin

DirectricesDirectricesDirectrices dedede manejomanejomanejo clínicoclínicoclínico PARAPARAPARA obstetraobstetraobstetra --- GINECÓLOGOSGINECÓLOGOSGINECÓLOGOS

nortenortenorte OCREOCREOCRE OSCUROOSCUROOSCURO 209209209

(Sustituye a la Práctica Boletín Número 177, abril de 2017)

ComitéComitéComitéComitéComitéComité dededededede BoletinesBoletinesBoletinesBoletinesBoletinesBoletines DeDeDeDeDeDe lalalalalala PrácticaPrácticaPrácticaPrácticaPrácticaPráctica ------ Obstetricia.Obstetricia.Obstetricia.Obstetricia.Obstetricia.Obstetricia. EsteEsteEsteEsteEsteEste BoletínBoletínBoletínBoletínBoletínBoletín dededededede lalalalalala prácticaprácticaprácticaprácticaprácticapráctica fuefuefuefuefuefue desarrolladadesarrolladadesarrolladadesarrolladadesarrolladadesarrollada porporporporporpor elelelelelel ColegioColegioColegioColegioColegioColegio AmericanoAmericanoAmericanoAmericanoAmericanoAmericano dededededede ObstetrasObstetrasObstetrasObstetrasObstetrasObstetras yyyyyy GinecólogosGinecólogosGinecólogosGinecólogosGinecólogosGinecólogos '''''' ComitéComitéComitéComitéComitéComité onPracticeBulletinsonPracticeBulletinsonPracticeBulletins --- ObstetriciaObstetriciaObstetricia enenen collaborationwithLaurenPlante,collaborationwithLaurenPlante,collaborationwithLaurenPlante, MD,MD,MD, MPH,MPH,MPH, andRobertGaiser,andRobertGaiser,andRobertGaiser, MD.MD.MD.

Actualización provisional: El contenido de este Boletín de la práctica se ha actualizado como se destaca (o eliminado según sea necesario) para incluir una, el cambio centrado limitadolimitadolimitadolimitadolimitado paraparaparaparapara alinearsealinearsealinearsealinearsealinearse conconconconcon BoletínBoletínBoletínBoletínBoletín dedededede lalalalala prácticaprácticaprácticaprácticapráctica No.No.No.No.No. 207,207,207,207,207, “““““ TrombocitopeniaTrombocitopeniaTrombocitopeniaTrombocitopeniaTrombocitopenia enenenenen elelelelel embarazo.embarazo.embarazo.embarazo.embarazo. ””””” Además,Además,Además,Además,Además, sesesesese incluyeincluyeincluyeincluyeincluye nuevanuevanuevanuevanueva informacióninformacióninformacióninformacióninformación sobresobresobresobresobre elelelelel óxidoóxidoóxidoóxidoóxido nitrosonitrosonitrosonitrosonitroso yyyyy elelelelel momentomomentomomentomomentomomento dedededede lalalalala heparina no fraccionada.

Obstétrica analgesia y anestesia

Trabajo causa dolor severo para muchas mujeres. No hay ninguna otra circunstancia en la que se considera aceptable para un individuo de sufrir un intenso

dolordolordolor nonono tratadotratadotratado quequeque eseses susceptiblesusceptiblesusceptible dedede intervenciónintervenciónintervención segurasegurasegura mientrasmientrasmientras elelel individuoindividuoindividuo estáestáestá bajobajobajo ununun médicomédicomédico ''' atenciónatenciónatención s.s.s. MuchasMuchasMuchas mujeresmujeresmujeres deseandeseandesean elelel manejomanejomanejo deldeldel dolordolordolor

durante el parto, y hay muchas indicaciones médicas para la analgesia y anestesia durante el parto. En ausencia de una contraindicación médica, solicitud

materna es una indicación médica suficiente para el alivio del dolor durante el parto. Una mujer que solicita la analgesia epidural durante el parto no debe ser

privado de este servicio en función del estado de su seguro de salud. terceros pagadores que proporcionan reembolso de los servicios obstétricos no deben

negarnegarnegarnegarnegar elelelelel reembolsoreembolsoreembolsoreembolsoreembolso dedededede analgesiaanalgesiaanalgesiaanalgesiaanalgesia enenenenen elelelelel partopartopartopartoparto debidodebidodebidodebidodebido aaaaa lalalalala ausenciaausenciaausenciaausenciaausencia dedededede “““““ otrasotrasotrasotrasotras indicacionesindicacionesindicacionesindicacionesindicaciones médicas.médicas.médicas.médicas.médicas. ””””” LosLosLosLosLos serviciosserviciosserviciosserviciosservicios dedededede anestesiaanestesiaanestesiaanestesiaanestesia debendebendebendebendeben estarestarestarestarestar disponiblesdisponiblesdisponiblesdisponiblesdisponibles paraparaparaparapara

proporcionarproporcionarproporcionar analgesiaanalgesiaanalgesia yyy anestesiaanestesiaanestesia quirúrgicaquirúrgicaquirúrgica enenen todostodostodos losloslos hospitaleshospitaleshospitales quequeque ofrecenofrecenofrecen atenciónatenciónatención maternamaternamaterna (niveles(niveles(niveles III --- IV)IV)IV) (1).(1).(1). AAA pesarpesarpesar dedede lalala disponibilidaddisponibilidaddisponibilidad dedede losloslos

diferentesdiferentesdiferentes métodosmétodosmétodos dedede analgesiaanalgesiaanalgesia enenen elelel partopartoparto varíavaríavaría dedede ununun hospitalhospitalhospital aaa otro,otro,otro, losloslos métodosmétodosmétodos disponiblesdisponiblesdisponibles dentrodentrodentro dedede unaunauna institucióninstitucióninstitución nonono debendebendeben basarsebasarsebasarse enenen ununun pacientepacientepaciente ''' capacidadcapacidadcapacidad

de pago s.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos cree que con el fin de permitir que el máximo número de pacientes se beneficien de la analgesia neuroaxial, enfermeras laborales no deben ser restringidos de participar en la gestión de alivio del dolor durante el parto. Bajo la supervisión médica adecuada, personal laboral y de enfermería de entrega que han sido educados correctamente y han demostrado competencia actual debe ser capaz de participar en la gestión de las infusiones epidurales.

El propósito de este documento es revisar las opciones médicas para la analgesia durante el parto y la anestesia para procedimientos quirúrgicos que son comunes en el momento de la entrega. opciones no farmacológicas, como el masaje, inmersión en agua durante la primera etapa del parto, la acupuntura, la relajación, y la hipnoterapia no están cubiertos en este documento, aunque pueden ser útiles como complementos o alternativas en muchos casos.

Fondo

El dolor del parto

Al igual que otros tipos de dolor visceral, el dolor de la primera etapa del parto es difusa y no tan bien como localiza el dolor somático. Aunque el dolor abdominal inferior es una característica casi universal de la mano de obra, un porcentaje significativo de mujeres también experimentan dolor de espalda baja. el dolor del parto puede ser referido a las crestas ilíacas, las nalgas o los muslos.

Como el feto desciende en la primera etapa tardía o segunda etapa del parto, la distensión de la vagina, del suelo pélvico, y el perineo provocan estímulos a través del nervio pudendo y las divisiones primarias anteriores de nervios sacros S2 a S4 (2). Este dolor es predominantemente somática y, por lo tanto, es mejor localizada que el dolor que se produce antes en la mano de obra.

Hay una falta de un objetivo, universalmente aplicable para la medida de la intensidad del dolor. Más comúnmente, un instrumento de autorreporte se ha empleado, como el visual

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OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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escala analógica, aunque tales instrumentos son problemáticos en una serie de

formas y difícil para validar el uso de los métodos psicométricas estándar (3). Los

medicamentos dan comúnmente para analgesia también puede afectar a la

cognición, que limita aún más la fiabilidad de las puntuaciones visuales y verbales

referidos por el paciente. Por último, diferentes expectativas dadas para el control

del dolor y la experiencia laboral, el alivio del dolor y la satisfacción (con el alivio

del dolor o con la experiencia del parto) no son los mismos. En una revisión

sistemáticasistemáticasistemática quequeque laslaslas mujeresmujeresmujeres examinadasexaminadasexaminadas ''' sss satisfacciónsatisfacciónsatisfacción conconcon elelel parto,parto,parto, sesese encontróencontróencontró

una discrepancia entre la calificación del dolor y la calificación de satisfacción con

el alivio del dolor en una mitad de los ensayos (4).

Los métodos disponibles de analgesia y anestesia

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos reconoce que muchos enfoques para la analgesia están disponibles para los pacientes periparto. Ninguno de los métodos parece estar asociada con un mayor riesgo de parto por cesárea. La elección de la técnica, agente, y la dosis se basa en muchos factores, incluyendo la preferencia del paciente, el estado médico, y contraindicaciones. Las decisiones relativas a la analgesia deben coordinarsecoordinarsecoordinarse estrechamenteestrechamenteestrechamente entreentreentre elelel obstetraobstetraobstetra --- proveedorproveedorproveedor ginecólogoginecólogoginecólogo uuu otrootrootro cuidado obstétrico, el anestesiólogo, el paciente, y personal de apoyo cualificados.

Analgesia parenteral o sistémica

opioides parenterales siguen teniendo un papel en la analgesia periparto. Son

baratos, y su uso no requiere conocimientos especializados. Sin embargo, los

opioides parenterales tienen poco efecto en las puntuaciones de dolor

materno, proporcionar analgesia poco fiable, y por lo general tienen efectos

adversos como náuseas y vómitos (5).

En los Estados Unidos, fentanilo, morfina, nalbufina, butorfanol, y remifentanilo se utilizan comúnmente. Estos medicamentos se pueden administrar por vía intramuscular o intravenosa. Fentanilo también se ha dado por vía intranasal de mano de obra (6). Remifentanilo es un opiáceo de acción ultracorta y es administrado solo como una infusión intravenosa controlada por el paciente. La Tabla 1 enumera los opiáceos parenterales o sistémicos utilizados comúnmente junto con sus dosis, vía de administración, inicio, duración del efecto, y vida media de eliminación. No todos los agentes están disponibles en todos los hospitales.

Una revisión Cochrane no identificó el opioide parenteral ideal. Llegó a la conclusión de que, aunque había algo de alivio del dolor durantedurante elel parto,parto, queque eraera pobre;pobre; queque habíahabía efectosefectos adversosadversos significativossignificativos -- sobre todo náuseas, vómitos y somnolencia; y que no existe una gran diferencia entre los distintos agentes estudiados (7).

Todos los opioides atravesar la placenta y pueden tener efectos adversos

para el feto o recién nacido. Esto puede reflejarse en la pérdida de variabilidad en

la frecuencia cardíaca fetal (FHR), la reducción en la línea de base FHR, depresión

respiratoria neonatal, o cambios neuroconductuales. La eliminación del fármaco

tarda más tiempo en los recién nacidos que en adultos, así que los efectos puede

ser prolongada, particularmente si se administra cerca del momento de la entrega.

si se administra cerca del momento de la entrega. El uso de meperidina general no se

El uso de meperidina general no se recomienda para la analgesia periparto debido

a

su metabolito activo, normeperidina, tiene una vida media prolongada en adultos

y

una vida media de hasta 72 horas en el recién nacido; el efecto normeperidina no

puede ser antagonizada por la naloxona (8).

NalbufinaNalbufina yy butorfanolbutorfanol sonson agonistaagonista mixtomixto --

antagonistas y, por lo tanto, están asociadas con menos depresión respiratoria paraparapara unaunauna dosisdosisdosis equianalgésica.equianalgésica.equianalgésica. EsEsEs importanteimportanteimportante destacardestacardestacar que,que,que, agonistaagonistaagonista mixtomixtomixto --- antagonistaantagonistaantagonista (es decir, pentazocina, nalbufina,

y butorfanol) o parcial

agonista

TablaTabla 1.1. SeSe utilizautiliza comúnmentecomúnmente parenteralparenteral oo sistémicasistémica opioidesopioides parapara elel TrabajoTrabajo dede AnalgesiaAnalgesia

Fármaco

Dosis y vía de Entrega

Comienzo

Duración

La semivida de eliminación (materna)

fentanilo

505050 --- 100100100 microgramosmicrogramosmicrogramos (cada(cada(cada hora);hora);hora); Alternativamente, como PCA, carga de 50 microgramos,microgramos,microgramos, aaa continuación,continuación,continuación, 101010 --- 252525 microgramosmicrogramosmicrogramos QQQ 101010 --- 121212 minutosminutosminutos

222 --- 444 minutosminutosminutos IVIVIV

303030 --- 606060 minutosminutosminutos

3 horas

Morfina

22222 ----- 55555 mgmgmgmgmg (IV);(IV);(IV);(IV);(IV); 55555 ----- 1010101010 mgmgmgmgmg (IM)(IM)(IM)(IM)(IM)

10 minutos (IV); 30 minutos (IM)

111

--- 333 horashorashoras

2 horas

nalbufina

101010 --- 202020 mgmgmg IV,IV,IV, SQSQSQ ooo IMIMIM

222 --- 333 minutosminutosminutos IV;IV;IV; 151515 minutosminutosminutos SQSQSQ o IM

222

--- 444 horashorashoras

222 --- 555 horashorashoras

butorphanol

111 --- 222 mgmgmg IVIVIV ooo IMIMIM

55555 ----- 1010101010 minutosminutosminutosminutosminutos IV;IV;IV;IV;IV; 3030303030 ----- 6060606060 minutosminutosminutosminutosminutos dedededede

444

--- 666 horashorashoras

222 --- 555 horashorashoras

 

mensajería instantánea

remifentanilo

0.150.150.15 --- 0,50,50,5 microgramosmicrogramosmicrogramos /// kgkgkg dedede QQQ 222 minutos como PCA

202020 --- 909090 segundossegundossegundos

333 --- 444 minutosminutosminutos

999 --- 101010 minutosminutosminutos

Abreviaturas: IM, por vía intramuscular; IV, por vía intravenosa; PCA, analgesia controlada por el paciente; Q, cada; SQ, subcutánea.

VOL. 133, NO. 3, marzo 2 019

BoletínBoletínBoletín dedede lalala prácticaprácticapráctica ObstétricaObstétricaObstétrica analgesiaanalgesiaanalgesia yyy anestesiaanestesiaanestesia E209E209E209

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(Buprenorfina) analgésicos deben evitarse en pacientes que han recibido o está recibiendo actualmente un ciclo completo de tratamiento analgésico agonista opioide, incluyendo bitartrato de hidrocodona. En tales pacientes, el usousouso dedede agonistaagonistaagonista mixtomixtomixto --- antagonistaantagonistaantagonista yyy analgésicosanalgésicosanalgésicos agonistasagonistasagonistas parcialesparcialesparciales puedenpuedenpueden disminuir el efecto analgésico, los síntomas de abstinencia de disparo, o ambos (9).

Remifentanilo es un opiáceo-ultra-corta acción sin metabolitos activos. Su farmacocinética permiten una fácil titulación durante el parto y por menos riesgo de depresión respiratoria en el recién nacido. El remifentanilo se administra por vía intravenosa por la analgesia controlada por el paciente, parece proporcionar un mejor alivio del dolor durante el parto que otros opiáceos (aunque en menor medida que la analgesia epidural), y se ha convertido cada vez más popular como una opción durante el parto (10, 11). Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorio pequeño, episodios de apnea maternas ocurrieron en 26% de las mujeres que reciben remifentanil por analgesia intravenosa controlada por el paciente, lo que pone de relieve la necesidad de monitorización respiratoria apropiada (12). La parada respiratoria se ha producido con el uso de analgesia controlada por el paciente remifentanil, y debe considerarse la dada a relaciones enfermera-paciente uno-a-uno,

agentes no opioides parecen ser menos eficaces que los opioides. Una revisión Cochrane analizó una variedad de agentes, incluyendo antihistamínicos, antiespasmódicos, sedantes, y fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor durante el parto. fármacos antihistamínicos y anti-inflamatorios no esteroideos eran aún menos satisfactorio para el alivio del dolor durante el parto que los opiáceos, aunque eran más satisfactorio que el placebo (13). Un reciente ensayo clínico aleatorizado comparó acetaminofeno intravenosa con morfina para aliviar el dolor en 40 mujeres durante la primera etapa del parto. No hubo diferencias en las puntuaciones de la escala visual analógica o efectos adversos entre los grupos, pero la mitad de los pacientes que recibieron paracetamol se requiere analgesia de rescate (14). Los autores concluyeron que el paracetamol por vía intravenosa puede ser menos eficaz para el alivio del dolor durante el parto antes de tiempo.

Regional (neuroaxial) analgesia y anestesia

Neuroaxial o las opciones de interés incluyen técnicas epidurales y espinales y, a diferencia de la mayoría de las otras opciones para el alivio del dolor, requiere la administración por un médico calificado. Los enfoques neuraxiales son adecuados para la analgesia del parto y la anestesia quirúrgica. técnicas regionales (por ejemplo, epidural,

espinal) proporcionar alivio del dolor durante el parto con una mínima materna y los efectos adversos neonatales.

Soluciones típicamente se componen de anestésico local con o sin opioides mezclados. La anestesia cualificado

proveedor de atención puede elegir entre varios diferentes agentes anestésicos locales en una variedad de concentraciones y de entre varios opioides diferentes. Las soluciones pueden ser administrados como una única inyección o infundieron mediante un catéter en forma de bolo, infusión continua, o utilizando técnicas controlada por el paciente.

Más del 60% de las mujeres que tienen un parto Singleton en los Estados Unidos selecciona la analgesia epidural o espinal (15). Las tasas más altas de la analgesia epidural y espinal se observan entre las mujeres con niveles más altos de educación, raza blanca, y la presentación para el cuidado prenatal temprano, todos los cuales sugieren que estas formas de analgesia son discrecionales y no sólo por indicación médica. la analgesia neuroaxial no parece aumentar la tasa de parto por cesárea y, por lo tanto, no deben ser suspendidos de dicha preocupaciónpreocupaciónpreocupación (16(16(16 --- 20).20).20). SeSeSe debedebedebe considerarconsiderarconsiderar aaa lalala colocacióncolocacióncolocación tempranatempranatemprana dedede ununun catétercatétercatéter neuroaxial que se puede utilizar más tarde para las mujeres sometidas a la mano

de obra después de una cesárea (también conocida como la prueba de parto después de

de obra después de una cesárea (también conocida como la prueba de parto

de obra después de una cesárea (también conocida como la prueba de parto
de obra después de una cesárea (también conocida como la prueba de parto después de una
de obra después de una cesárea (también conocida como la prueba de parto después de una

después de una cesárea) (16).

después de una cesárea) (16).
de obra después de una cesárea (también conocida como la prueba de parto después de una
de obra después de una cesárea (también conocida como la prueba de parto después de una

Epidural analgesia y anestesia

La analgesia epidural implica la colocación de un catéter en el espacio epidural, lo que permite la administración repetida o continua de medicamentos. La mezcla de medicamento consta de un anestésico local, a menudo con un opioide, que permite el uso de concentraciones más bajas de cada agente y por lo tanto minimiza el potencial de efectos adversos. Concentraciones más bajas de anestésico local causan menos bloqueo motor, mientras que concentraciones más bajas de opioides resultan en efecto menos sistémica para la mujer y el feto o recién nacido (21). Los anestésicos locales comúnmente utilizados son la bupivacaína y ropivacaína, y son equivalentes en el resultado y los efectos adversos (22). Los dos opioides que se utilizan son fentanilo y sufentanilo (8).

En algunos centros, la epinefrina puede ser añadido a la solución de anestésico local en dosis muy diluidas (5 microgramos / ml, o 1 en 200.000) para prolongar la duración o aumentan la fiabilidad y la intensidad de bloque epidural. El bicarbonato de sodio se puede añadir justo antes de la administración porque la alcalinización se ha observado para acelerar la aparición de bloqueo epidural, intensificar el efecto, o ambos, especialmente en dermatomas sacros (8).

La analgesia epidural puede mantenerse usando bolos intermitentes, infusión continua, o infusión continua con bolos de pacientes administrados (analgesia patientcontrolled). Los estudios que comparan los regímenes para el mantenimiento de la analgesia epidural están limitados por la amplia variedad de soluciones que pueden ser empleados. Una revisión sistemática concluyó que no había diferencia en las tasas de parto por cesárea entre epidural-infusión continua (con o sin analgesia epidural controlada por el paciente) y la administración en bolo intermitente y no hay diferencia en la duración total del trabajo, pero un segundo significativamente más corto

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OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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etapa, la dosificación anestésico ligeramente menos total y mayor satisfacción materna con técnicas de bolos intermitentes (23). Una revisión Cochrane

comparando epidural frente sin epidural o ninguna analgesia para el manejo del dolor llegó a
comparando epidural frente sin epidural o ninguna analgesia para el manejo del

comparando epidural frente sin epidural o ninguna analgesia para el manejo del

dolor llegó a la conclusión de que la intensidad del dolor y la necesidad de
dolor llegó a la conclusión de que la intensidad del dolor y la necesidad de

dolor llegó a la conclusión de que la intensidad del dolor y la necesidad de mayor alivio del dolor fue menor en las mujeres que usan la analgesia epidural en comparación con los opioides (24).

de mayor alivio del dolor fue menor en las mujeres que usan la analgesia epidural en
de mayor alivio del dolor fue menor en las mujeres que usan la analgesia epidural en
de mayor alivio del dolor fue menor en las mujeres que usan la analgesia epidural en

SolteroSolteroSoltero --- InyecciónInyecciónInyección dedede anestesiaanestesiaanestesia espinalespinalespinal

De inyección única anestesia espinal implica la inyección de un opioide, anestésico local, o ambos en el espacio subaracnoideo. Esta técnica es rara vez elegido para el trabajo a excepción de pacientes en los que se predice la entrega a ocurrir dentro de una hora o así. Sin embargo, la anestesia espinal comúnmente se emplea para la cesárea. Al igual que con epidural, la coadministración de opioide y anestésico local disminuye la dosis total de cada uno.

Debido a que el anestésico espinal de parto por cesárea se administra como una sola inyección, es imposible para valorar el nivel de bloqueo y para extender la duración de acción. Lo hace, sin embargo, proporciona un inicio rápido y bloqueo sensorial densa. Los anestésicos locales utilizados para este propósito incluyen lidocaína, bupivacaína y ropivacaína. El fentanilo, sufentanilo, morfina o se puede añadir a la mezcla para mejorar la comodidad intraoperatoria, confort postoperatorio, o ambos (8).

La analgesia continua espinal

la analgesia espinal continua rara vez se utiliza mano de obra debido a

preocupaciones sobre el dolor de cabeza postpunción y una retirada de los

EE.UU. Food and Drug Administration de los microcatéteres de la columna vertebral del mercado en 1991 después de informes de síndrome de cauda equina (25). En los casos de punción dural inadvertida cuando se intenta la epidural, la epidural planificada puede ser convertido a un espinal epidural continua enroscando el catéter en el espacio subaracnoideo para infusión continua. Deliberados técnicas espinales continuas con catéteres diseñados especialmente también se han investigado de vez en cuando para el trabajo

y para la conversión a la anestesia de parto por cesárea (25, 26). Si es

elegido, se debe tener cuidado con el etiquetado, uso, dosis, y la esterilidad del catéter intratecal.

combinadacombinadacombinada espinalespinalespinal --- LaLaLa analgesiaanalgesiaanalgesia epiduralepiduralepidural

LaLa inyeccióninyección subaracnoideasubaracnoidea utilizadoutilizado enen lala médulamédula combinadocombinado --

analgesia epidural puede consistir de un anestésico local, un opioide, o ambos. En el parto prematuro, opioide subaracnoideo solo (fentanilo o sufentanilo) es suficiente para la analgesia. A medida que progresa el trabajo y el dolor se hace más somática, se requiere anestesia local para lograr la analgesia. Esto es generalmente bupivacaína, ropivacaína aunque se pueden usar en su lugar. espinalespinalespinal combinadacombinadacombinada --- analgesiaanalgesiaanalgesia epiduralepiduralepidural sesese continúacontinúacontinúa utilizandoutilizandoutilizando elelel catétercatétercatéter epidural,epidural,epidural, similar a epidural solo. Sin embargo,

la colocación del catéter no puede ser verdaderamente verificada hasta que el componente de

lalalala médulamédulamédulamédula tienetienetienetiene ““““ desgastado.desgastado.desgastado.desgastado. ””””

combinadacombinadacombinada espinalespinalespinal --- EpiduralEpiduralEpidural versusversusversus analgesiaanalgesiaanalgesia epidural

LaLaLa principalprincipalprincipal ventajaventajaventaja dedede lalala médulamédulamédula combinadocombinadocombinado --- epiduralepiduralepidural sobresobresobre analgesiaanalgesiaanalgesia epidural es el rápido inicio de la analgesia debido a la componente de la médula inicial (16, 27). Una revisión Cochrane no encontró diferencias en la movilidad del paciente, el aumento de mano de obra, o parto por cesárea entre epidural tradicional (concentraciones más altas de anestésico local) y lalala médulamédulamédula combinadocombinadocombinado --- analgesiaanalgesiaanalgesia epiduralepiduralepidural yyy menosmenosmenos necesidadnecesidadnecesidad dedede intervenciones de anestesia adicionales o de rescate, parto instrumental, y retenciónretención urinariaurinaria concon espinalespinal combinadacombinada --

analgesiaanalgesiaanalgesia epiduralepiduralepidural (28).(28).(28). LaLaLa mismamismamisma revisiónrevisiónrevisión comparócomparócomparó espinalespinalespinal combinadacombinadacombinada --- analgesiaanalgesiaanalgesia epidural con técnicas epidurales de dosis baja, concluyendo que las mayores tasastasastasas dedede pruritopruritoprurito sesese producenproducenproducen conconcon médulamédulamédula combinadocombinadocombinado --- analgesiaanalgesiaanalgesia epiduralepiduralepidural quequeque con analgesia epidural (relación de riesgo promedio, 1,80; intervalo de confianzaconfianzaconfianza deldeldel 95%,95%,95%, 1,221,221,22 --- 2,65)2,65)2,65) yyy nonono encontraronencontraronencontraron diferenciasdiferenciasdiferencias paraparapara otrosotrosotros puntospuntospuntos finales, incluyendo el modo de entrega, la satisfacción del paciente, y el resultado neonatal.

Parece que hay una mayor incidencia de bradicardia fetal con médulamédulamédula combinadocombinadocombinado --- analgesiaanalgesiaanalgesia epiduralepiduralepidural quequeque conconcon analgesiaanalgesiaanalgesia epiduralepiduralepidural solasolasola (29), pero no aumento en la tasa de parto por cesárea para las anormalidades de la FCF. bradicardia fetal se atribuye a los opioides intratecales y es independiente de la hipotensión materna (30). Una explicación propuesta es que el inicio más rápido del alivio del dolor, especialmente con una mayor dosis de opioide intratecal, disminuye rápidamente los niveles circulantes maternos de epinefrina plasma y beta-endorfinas, dejando oxitocina endógena y norepinefrina sin oposición, lo que resulta en hipertonía uterina y una reducción en uteroplacentario el flujo de sangre (31). Además, hay informes de que el catéter epidural se puede soltar con el cambio en la posición materna

(32).

Anestesia local

Los anestésicos locales se utilizan para el bloqueo de los nervios pudendos y para la infiltración local de tejido para la reparación de laceraciones. bloque pudendo implica la inyección de anestésico local transvaginal en la proximidad del nervio pudendo debajo de las espinas ciáticas. bloque pudendo es útil principalmente en la segunda etapa del parto o después del parto para facilitar la reparación de laceraciones perineales. En un ensayo aleatorizado de mujeres trabajadoras después de la dilatación cervical de 7 cm, SingleShot anestesia espinal con bupivacaína y fentanilo producido un mejor alivio del dolor durante el parto de bloqueo pudendo, aunque las dos técnicas eran en gran parte equivalente para la reparación de la episiotomía (33).

Los anestésicos locales producen un bloqueo reversible de la conducción nerviosa mediante el bloqueo de los canales de sodio. Ellos

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BoletínBoletínBoletín dedede lalala prácticaprácticapráctica ObstétricaObstétricaObstétrica analgesiaanalgesiaanalgesia yyy anestesiaanestesiaanestesia E211E211E211

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variar en solubilidad en lípidos, potencia, tiempo de inicio después de la inyección, y la duración de la actividad (34). Los anestésicos locales utilizados típicamente para bloqueo pudendo o para la infiltración local y sus dosis máximas recomendadas se presentan en la Tabla 2. La epinefrina se puede añadir a las soluciones anestésicas locales para retrasar la absorción y aumentar la duración del bloqueo mediante la inducción de la vasoconstricción de los vasos sanguíneos en la zona. La epinefrina también es útil porque sirve como un marcador para la inyección intravascular: un aumento en la frecuencia cardíaca o la presión arterial sugiere que la mezcla ha entrado en la circulación materna. Sin embargo, la adrenalina no debe utilizarse en mujeres con condiciones médicas, tales como trastornos cardíacos,

que requieren la prevención de la taquicardia materna.

Los riesgos de anestésicos locales incluyen la reacción alérgica y

la toxicidad. Anafilaxia puede ocurrir con el uso de cloroprocaína y la

tetracaína, pero es improbable con bupivacaína, lidocaína y ropivacaína. Las reacciones alérgicas a conservantes (metilparabeno)

o antioxidantes (sulfitos) en soluciones anestésicas locales preparados

son posibles. toxicidad anestésica local puede ocurrir a partir de la absorción de grandes cantidades de anestésicos locales o de inyección directa accidental en la vasculatura; la inyección accidental es más común. La toxicidad puede ser manifestado con síntomas neurológicos (por ejemplo, convulsiones, coma) o síntomas cardíacos (por ejemplo, arritmias, depresión del miocardio); Los síntomas del sistema nervioso central preceden a las manifestaciones cardíacas. El colapso cardiovascular o convulsiones deben ser tratados de la forma estándar basada en la evidencia. Hipoxemia y la acidosis,

estándar basada en la evidencia. Hipoxemia y la acidosis, Agentes inhalados El óxido nitroso es un
estándar basada en la evidencia. Hipoxemia y la acidosis, Agentes inhalados El óxido nitroso es un
estándar basada en la evidencia. Hipoxemia y la acidosis, Agentes inhalados El óxido nitroso es un
estándar basada en la evidencia. Hipoxemia y la acidosis, Agentes inhalados El óxido nitroso es un
estándar basada en la evidencia. Hipoxemia y la acidosis, Agentes inhalados El óxido nitroso es un
estándar basada en la evidencia. Hipoxemia y la acidosis, Agentes inhalados El óxido nitroso es un
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estándar basada en la evidencia. Hipoxemia y la acidosis, Agentes inhalados El óxido nitroso es un
estándar basada en la evidencia. Hipoxemia y la acidosis, Agentes inhalados El óxido nitroso es un

Agentes inhalados

El óxido nitroso es un gas anestésico que se utiliza con frecuencia durante la anestesia general y se ha utilizado mano de obra y laceración posparto analgesia reparación durante décadas, a pesar de que se ha utilizado más ampliamente en el Reino Unido y otros países que en los Estados Unidos (36). Es auto-administrada usando una boquilla o cara-

enmascarar, con una mezcla 50% de óxido nitroso en 50% de oxígeno, ya seaseasea mezcladomezcladomezclado aaa partirpartirpartir dedede dosdosdos cilindroscilindroscilindros dedede gasgasgas separadosseparadosseparados ooo elelel hospitalhospitalhospital ''' sss hilohilohilo de suministro de gas a través de un pequeño regulador o de un solo cilindro premezclada (37). El aparato debe utilizar una válvula de demanda de modo que las dosis se dan sólo cuando el paciente inhala usando la máscara y debendebendeben tenertenertener equipoequipoequipo dedede depuracióndepuracióndepuración paraparapara limitarlimitarlimitar losloslos demásdemásdemás ''' exposiciónexposiciónexposición ambiental. La analgesia proporcionada por el óxido nitroso es menos eficaz que la analgesia epidural cuando las puntuaciones de dolor son el resultado de interés (38). Sin embargo, hay varias ventajas. uso de óxido nitroso no se opone a la movilidad para el paciente, no requiere monitoreo adicional, y permite que la parturienta para controlar el efecto. Otra ventaja es su terminación rápida del efecto una vez que la parturienta quita la máscara. Se transmite a la placenta, pero se elimina rápidamente por el recién nacido después de que él o ella comienza a respirar. efectos adversos maternos incluyen náuseas, vómitos, mareos y somnolencia. El óxido nitroso se puede utilizar de forma segura con otras formas de analgesia (39).

utilizar de forma segura con otras formas de analgesia (39). Anestesia general La anestesia general es
utilizar de forma segura con otras formas de analgesia (39). Anestesia general La anestesia general es
utilizar de forma segura con otras formas de analgesia (39). Anestesia general La anestesia general es
utilizar de forma segura con otras formas de analgesia (39). Anestesia general La anestesia general es

Anestesia general

La anestesia general es raro que un parto vaginal o por cesárea en obstetricia contemporáneos. Su uso generalmente se limita a las entregas o escenarios por cesárea de emergencia en la que la anestesia neuroaxial no se puede realizar o ya ha fracasado.

La parturienta es susceptible a la aspiración del contenido gástrico y

puede haber disminuido la capacidad funcional residual, aumento de la

ventilación minuto que puede conducir a una rápida desaturación, y los

cambios en las necesidades de anestésicos antes y después de la entrega del

recién nacido. El enfoque estándar para la anestesia general en la parturienta

es preoxigenación y administración de un agente de inducción (por ejemplo,

propofol, ketamina) y un relajante muscular (por ejemplo, succinilcolina,

rocuronio), seguido de intubación, usualmente con la aplicación de presión

cricoides. Después de la vía aérea es seguro, la anestesia se mantiene con

bajas concentraciones de agentes volátiles inhalados, generalmente

sevoflurano o isoflurano, hasta la entrega del recién nacido. Las

concentraciones se mantienen bajos debido al efecto de estos agentes tienen

sobre el tono uterino. Los opioides, tales como remifentanil

TablaTabla 2.2. LasLas dosisdosis máximasmáximas recomendadasrecomendadas dede anestésicosanestésicos localeslocales dede usouso comúncomún enen ObstetriciaObstetricia

Anestésico local dosis máxima recomendada Con

La epinefrina

Sin máxima dosis recomendada La epinefrina

bupivacaína

3 mg / kg

3 mg / kg

La lidocaína

7 mg / kg

5 mg / kg

ropivacaína

2 mg / kg

2 mg / kg

2-cloroprocaína

14 mg / kg

11 mg / kg

E212E212E212 BoletínBoletínBoletín dedede lalala prácticaprácticapráctica ObstétricaObstétricaObstétrica analgesiaanalgesiaanalgesia yyy anestesiaanestesiaanestesia

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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Cuadro 1. Indicaciones de Anestesiología Consulta

Las siguientes son algunas de las indicaciones más frecuentes de consulta con un anestesiólogo durante el período prenatal o periparto. En muchos casos, una consulta telefónica puede ser suficiente; en otros casos, una consulta cara a cara será apropiado. Enfermedad cardiaca

trastornos congénitos y adquiridos como la tetralogía de Fallot y la transposición de los grandes vasos Cardiomiopatía

enfermedad valvular como la estenosis aórtica y mitral, regurgitación tricúspide, y la hipertensión pulmonar estenosis pulmonar y

anomalíasanomalíasanomalíasanomalíasanomalías EisenmengerEisenmengerEisenmengerEisenmengerEisenmenger síndromesíndromesíndromesíndromesíndrome dedededede ritmoritmoritmoritmoritmo comocomocomocomocomo lalalalala taquicardiataquicardiataquicardiataquicardiataquicardia supraventricularsupraventricularsupraventricularsupraventricularsupraventricular yyyyy WolffWolffWolffWolffWolff ----- ParkinsonParkinsonParkinsonParkinsonParkinson ----- ElElElElEl síndromesíndromesíndromesíndromesíndrome blancoblancoblancoblancoblanco PresenciaPresenciaPresenciaPresenciaPresencia dedededede ununununun

marcapasos o desfibrilador

Anormalidades hematológicas o factores de riesgo

trombocitopenia inmune y gestacional

alteraciones de la coagulación, como la enfermedad de von Willebrand El uso actual

dedede medicamentosmedicamentosmedicamentos anticoagulantesanticoagulantesanticoagulantes JehováJehováJehová ''' sss testigotestigotestigo

Espinal, muscular, y la enfermedad neurológica

anormalidades vertebrales estructurales y cirugías previas tales como la fusión vertebral y la colocación varilla de lesión de la médula espinal antes

problemasproblemasproblemas deldeldel sistemasistemasistema nerviosonerviosonervioso centralcentralcentral talestalestales comocomocomo arterialarterialarterial conocidaconocidaconocida --- malformaciónmalformaciónmalformación venosa,venosa,venosa, aneurisma,aneurisma,aneurisma, malformaciónmalformaciónmalformación dedede Chiari,Chiari,Chiari, ooo derivaciónderivaciónderivación ventrículo-peritoneal

Mayor hepática o enfermedad renal

Insuficiencia renal cronica

Hepatitis o cirrosis con pruebas de función hepática significativamente anormales o coagulopatía

Historia de o factores de riesgo para complicaciones anestésicas

Anticipado vía aérea difícil apnea

obstructiva del sueño

bloqueo espinal difícil o fallida anterior La hipertermia

maligna de la alergia a los anestésicos locales

Las complicaciones obstétricas que podrían afectar la gestión de la anestesia

placenta adherida

la cirugía no obstétrica durante el embarazo

parto por cesárea planificada con el procedimiento abdominal mayor concurrente

Varios condiciones médicas que pueden influir en el manejo de anestesia

índice de masa corporal de 50 o mayor historia de

los trasplantes de órganos sólidos miastenia grave

enanismo

La anemia de células falciformes

Neurofibromatosis

han sido utilizados en la inducción de evitar despertar intraoperatorio (40, 41).

manejo de vía aérea es más difícil en el paciente embarazada a causa de los cambios anatómicos y fisiológicos que se producen durante el embarazo y el parto. la tasa

de no intubación después de la anestesia obstétrica es mucho mayor entre pacientes embarazadas (1 en 224 a 1 en

390) que entre los pacientes quirúrgicos no embarazadas (1 en

2230)2230)2230) (42(42(42 --- 44).44).44). EnEnEn losloslos casoscasoscasos electivos,electivos,electivos, lalala intubaciónintubaciónintubación despiertodespiertodespierto ooo videolaringoscopia pueden llevarse a cabo cuando un difícil

VOL. 133, NO. 3, marzo 2 019

BoletínBoletínBoletín dedede lalala prácticaprácticapráctica ObstétricaObstétricaObstétrica analgesiaanalgesiaanalgesia yyy anestesiaanestesiaanestesia E213E213E213

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de las vías respiratorias es previsible y la mascarilla laríngea es una alternativa a la intubación endotraqueal en otros casos.

La morbilidad materna y la mortalidad relacionada con la analgesia y anestesia

la analgesia y anestesia obstétrica están asociados con un bajo riesgo de morbilidad y mortalidad materna. Una reducción de las muertes maternas asociadas con la anestesia se ha demostrado a lo largo de décadas y la muerte materna anesthesiarelated es raro en los países de ingresos altos (45, 46).

La Sociedad para Anestesia Obstétrica y Perinatología estableció el Proyecto Repositorio complicación grave para estimar la frecuencia de resultados adversos graves asociados con la anestesia obstétrica. Durante un período de 5 años que finalizó en 2009, 30 instituciones de los Estados Unidos participó en la recopilación de datos y documentaron un total de 157 complicaciones pre-especificados que se produjo durante más de 300.000 envíos certificados o reportados (47). El uso de analgesia y anestesia fue alta en esta cohorte. De las mujeres que tuvieron un parto vaginal, el 76% tenía técnica anestésica neuroaxial; 63% era analgesia epidural,epidural,epidural, elelel 37%37%37% sesese combinaroncombinaroncombinaron médulamédulamédula --- epidural,epidural,epidural, yyy menosmenosmenos dedede 1%1%1% eraneraneran técnicas espinales de la columna vertebral o continuas. anestesia neuroaxial se empleó en el 94% de los partos por cesárea, con una tasa de fracaso de 1,7%; 5,6% de los partos por cesárea se realiza bajo anestesia general.

En este registro, ninguna de las 30 muertes maternas fueron declarados estar relacionada con la anestesia, pero dos de los 42 paros cardíacos y dos infartos de miocardio se considerará que se ha relacionado con la anestesia. Había cuatro casos de absceso epidural o meningitis para una incidencia de menos de 1 en 60.000; un hematoma epidural (1 en

250,000); 10 intubaciones fallidas (1 en 500) con ningún caso de aspiración; 58 bloques neuroaxial alto (1 en 4000); 27 lesiones neurológicas graves, siete de los cuales se consideraron relacionados con la anestesia (1 en 36.000); 25 detenciones respiratorias, de las que se examinaron 16 estar relacionada con la anestesia (1 en 10.000); y cinco casos de anafilaxis, ninguno de los cuales estaban relacionados con la anestesia (47).

bloqueo neuroaxial altos fueron distribuidos casi por igual entre las técnicas epidurales y espinales, aunque 24% se atribuye a un catéter espinal no reconocido. El riesgo de dolor de cabeza postpunción se calculó en

0,7% de todos los procedimientos neuroaxial que incluían la punción dural (espinal(espinal(espinal yyy lalala médulamédulamédula combinadocombinadocombinado --- lalala analgesiaanalgesiaanalgesia epidural).epidural).epidural). MásMásMás dedede lalala mitadmitadmitad (56%) de estos dolores de cabeza fueron tratados con parche de sangre

epidural, que actualmente se considera una intervención terapéutica

estándar (48).

epidural, que actualmente se considera una intervención terapéutica estándar (48).
epidural, que actualmente se considera una intervención terapéutica estándar (48).
epidural, que actualmente se considera una intervención terapéutica estándar (48).
epidural, que actualmente se considera una intervención terapéutica estándar (48).

efectos adversos maternos menores asociados con el bloqueo neuroaxial incluyen hipotensión materna de bloqueo simpático y prurito de la unión de los opioides

alalal metro-metro-metro- receptorreceptorreceptor opioide.opioide.opioide. ElElEl pruritopruritoprurito sesese produceproduceproduce enenen lalala grangrangran mayoríamayoríamayoría dedede laslaslas

mujeres alrededor del parto, que reciben opioides neuroaxiales (49). El prurito

es más severa con opioides neuroaxial que con formulaciones intravenosas (50)

y es más grave y más probable después de uso de opioides intratecales que los

opiáceos epidurales (8). La mayoría de los casos de prurito opioidinduced son auto-limitado. El prurito puede ser tratado con pequeñas dosis de naloxona o nalbufina, pero estos medicamentos puede revertir algunos de los efecto analgésico. Los antihistamínicos también se han utilizado. Los antihistamínicos tienen poco o ningún efecto sobre el prurito inducido por el centro, pero pueden aumentar la somnolencia, lo que lleva a una mejora en los síntomas (49).

La probabilidad de que la hipotensión materna depende de la velocidad de aparición del bloque neuroaxial y la dosis de anestésico dado. Aproximadamente el 10% de las mujeres desarrollarán la hipotensión con bajas dosis de analgesia neuroaxial (8). La hipotensión de bloqueo simpático se puede evitar en cierta medida por la precarga o coloading con cristaloides o mediante la administración de pequeñas dosis de vasopresores, generalmente efedrina o fenilefrina por vía intravenosa. Cuando la hipotensión ocurre después de la anestesia espinal o epidural, se puede tratar con vasopresores por vía intravenosa. En un ensayo aleatorio, una combinación de coloading cristaloide más infusión de fenilefrina impide con seguridad la hipotensión después de la anestesia espinal para cesárea (51). En otro ensayo aleatorio, una infusión de norepinefrina era menos probable que cause bradicardia materna y más probabilidades de preservar el gasto cardíaco de fenilefrina (52). Epidural, a diferencia de la anestesia espinal, permite una titulación lenta del anestésico local y es, por lo tanto, menos probabilidad de causar hipotensión.

efectos adversos adicionales de técnicas neuroaxial incluyen náuseas y vómitos (cuando se utilizan opioides), la elevación de temperatura o fiebre (epidural relacionado), escalofríos, retención urinaria, y la reactivación de herpes oral (8). La depresión respiratoria es un riesgo cada vez que se utilizan los opiáceos, tanto si son neuroaxial o parenteral.

Los riesgos fetales asociadas con analgesia y anestesia

riesgos fetales y neonatales se refieren generalmente a efectos maternos tales como hipotensión o a paso transplacentaria de fármacos analgésicos o anestésicos. Estos riesgos se deben evaluar en el contexto de los beneficios potenciales. Alivio de respuestas maternas al dolor sin tratar (por ejemplo, aumento de la ventilación minuto, hipocarbia, alcalosis respiratoria, aumento de catecolaminas y la liberación de cortisol) puede tener efectos fetales y neonatales.

Debido a que los opiáceos atraviesan la placenta, que llevan a un mayor riesgo de

depresión recién nacido se refleja en las puntuaciones de Apgar, depresión respiratoria, el

tono muscular y el amamantamiento.

E214E214E214 BoletínBoletínBoletín dedede lalala prácticaprácticapráctica ObstétricaObstétricaObstétrica analgesiaanalgesiaanalgesia yyy anestesiaanestesiaanestesia

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Todos son más pronunciados cuando intravenosa en lugar de opioides neuroaxial se administran a la mujer, y efectos pico variar según el medicamento. Las alteraciones en el trazado de la FCF son comunes después de la administración de opioides parenterales. Efectos específicos de los opioides espinales y epidurales en la FHR sonsonson mencionado.mencionado.mencionado. HayHayHay unaunauna distincióndistincióndistinción entreentreentre espinalespinalespinal epiduralepiduralepidural yyy combinadacombinadacombinada --- lalala analgesiaanalgesiaanalgesia epidural en su potencial para los efectos sobre el trazado de la FCF. En un ensayo aleatorizado de mujeres en trabajo de parto de bajo riesgo, el tono uterino elevada fue documentado en aproximadamente el 42% de mujeres que reciben combina médulamédula --

analgesia epidural, en comparación con aproximadamente 17% de los que recibieron analgesia epidural (53). Además, casi un tercio de las mujeres demostró anormalidades FCF (bradicardia o desaceleraciones prolongadas) en los primeros 151515 minutosminutosminutos despuésdespuésdespués dedede combinarcombinarcombinar lalala médulamédulamédula --- lalala analgesiaanalgesiaanalgesia epidural.epidural.epidural. EstasEstasEstas anomalíasanomalíasanomalías fueron independientes de la hipotensión materna, pero significativamente relacionada con la velocidad de alivio del dolor medida por una disminución en las puntuaciones de la escala visual analógica. anomalías de la frecuencia cardíaca fetal se trataron con medidas habituales en este estudio, y las tasas de parto por cesárea, puntuaciones de Apgar bajas, y acidemia neonatal no fueron diferentes entre los dos grupos.

Consideraciones clínicas y Recomendaciones

<< ¿Qué¿Qué pacientespacientes obstétricasobstétricas nono sonson candidatoscandidatos parapara la analgesia regional?

Hay pocas contraindicaciones absolutas para técnicas regionales o neuroaxial otros que el paciente la disminución de la anestesia regional, pero existen contraindicaciones relativas. técnica neuroaxial están contraindicados en presencia de coagulopatía debido a las preocupaciones para el desarrollo de un hematoma espinal o epidural. La frecuencia exacta de esta complicación no es conocida, pero es raro. En un registro de más de 250.000 anestésicos utilizados en obstetricia, la mayoría de los cuales eran neuroaxial, se informó que sólo un hematoma espinal (47). La Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor estima que el riesgo global de hematomas fue menos de 1 de cada 150.000 para mujeres con analgesia epidural y menos de 1 de cada 220.000 para mujeres con analgesia espinal, pero advirtió que el riesgo probablemente se ha incrementado con el aumento del uso de tromboprofilaxis (54).

La trombocitopenia es una contraindicación relativa al bloqueo neuroaxial, pero no se ha establecido un límite inferior seguro para el recuento de plaquetas. En un reciente estudio de cohortes de 173 parturientas con bajo recuento de plaquetas de 100.000 / microlitro

quienquienquien recibiórecibiórecibió lalala médula,médula,médula, espinalespinalespinal combinadacombinadacombinada --- epidural,epidural,epidural, ooo analgesiaanalgesiaanalgesia epiduralepidural oo anestesiaanestesia parapara lala entrega,entrega, nono espinalespinal --

se produjo hematomas epidural (56). El estudio extendió el análisis con los datosdatosdatos deldeldel pacientepacientepaciente aaa nivelnivelnivel dedede otrosotrosotros estudiosestudiosestudios yyy estimaestimaestima elelel riesgoriesgoriesgo dedede médulamédulamédula --- hematomahematomahematoma epiduralepiduralepidural enenen pacientespacientespacientes obstétricasobstétricasobstétricas sometidossometidossometidos aaa bloqueobloqueobloqueo neuroaxialneuroaxialneuroaxial comocomocomo 000 --- 0,6%0,6%0,6% cuandocuandocuandocuandocuandocuando elelelelelel recuentorecuentorecuentorecuentorecuentorecuento dededededede plaquetasplaquetasplaquetasplaquetasplaquetasplaquetas fuefuefuefuefuefue dededededede entreentreentreentreentreentre 707070707070 333333 101010101010 999999 ////// LLLLLL ------

100100100100100 33333 1010101010 99999 ///// LLLLL peroperoperoperopero advirtióadvirtióadvirtióadvirtióadvirtió quequequequeque losloslosloslos datosdatosdatosdatosdatos eraneraneraneraneran insuficientesinsuficientesinsuficientesinsuficientesinsuficientes paraparaparaparapara evaluarevaluarevaluarevaluarevaluar elelelelel

riesgo en el subgrupo cuyo recuento de plaquetas fue de menos de 70 3 10 9 L

riesgo en el subgrupo cuyo recuento de plaquetas fue de menos de 70 3 10 9 L

riesgo en el subgrupo cuyo recuento de plaquetas fue de menos de 70 3 10 9 L

riesgo en el subgrupo cuyo recuento de plaquetas fue de menos de 70 3 10 9 L

riesgo en el subgrupo cuyo recuento de plaquetas fue de menos de 70 3 10 9 L

 

(57). Es importante destacar que, entre las mujeres con trombocitopenia que

estaban en mano de obra y tenido partos por cesárea con anestesia general,

la morbilidad grave general de la anestesia general fue del 6,5% (56).

analgesia o anestesia epidural y espinal generalmente se consideran

aceptables en un paciente con un recuento de plaquetas mayor que o igual a

7070707070 33333 1010101010 99999 ///// LLLLL siempresiempresiempresiempresiempre quequequequeque elelelelel nivelnivelnivelnivelnivel dedededede plaquetasplaquetasplaquetasplaquetasplaquetas eseseseses estable,estable,estable,estable,estable, nonononono hayhayhayhayhay otraotraotraotraotra adquiridaadquiridaadquiridaadquiridaadquirida

o

no está recibiendo ninguna terapia antiplaquetaria o anticoagulante (58). En

algunas circunstancias, analgesia y anestesia epidural o espinal pueden ser

aceptablesaceptablesaceptables paraparapara losloslos pacientespacientespacientes conconcon recuentosrecuentosrecuentos dedede plaquetasplaquetasplaquetas porporpor debajodebajodebajo dedede 707070 333 101010

porporpor debajodebajodebajo dedede 707070 333 101010 congénita coagulopatía, la función de las plaquetas es

congénita coagulopatía, la función de las plaquetas es normal, y el paciente

9 / L. Recomendaciones 9 / L. Recomendaciones
9 / L. Recomendaciones
9 / L. Recomendaciones

sobre la analgesia o anestesia regional en un

sobre la analgesia o anestesia regional en un

tratamiento de anticoagulación del paciente o de recepción tromboprofilaxis

se abordan en otras cuestiones clínicas. El uso

(más comúnmente utilizado en obstetricia para la prevención de la

preeclampsia) no es una contraindicación para las técnicas de neuroaxial

(59).

una contraindicación para las técnicas de neuroaxial (59). de dosis bajas de aspirina La presencia de

de dosis bajas de aspirina

La presencia de una lesión cerebral que ocupa espacio ha sido considerado una contraindicación para las técnicas de alivio de dolor regional porque una punción dural, ya sea intencional o inadvertida, en el contexto de aumento de la presión intracraneal (PIC) puede precipitar hernia rombencéfalo. Sin embargo, no todas las lesiones que ocupan espacio resultado un aumento de ICP, y si las imágenes no muestra ningún efecto de masa, hidrocefalia, u otra característica sugestivo de aumento de la PIC, riesgo de hernia es la analgesia mínima y epidural o anestesia puede ser considerado (60). Las decisiones deben ser individualizados, y la consulta neurológica deben considerarse en muchos casos. Sin embargo, incluso para casos en los que se cree que el riesgo de hernia a ser más que mínima, hay circunstancias en las que puede haber razones de peso para evitar la anestesia general para la cesárea,

<< ¿Cuál¿Cuál eses elel papelpapel dede lala sistémicasistémica oo parenteralparenteral

agentes durante el parto?

opiáceos sistémicos o parenterales se pueden utilizar en lugar de las técnicas regionales o como una intervención inicial antes de la analgesia neuroaxial, pero no funcionan tan bien. Debido a que los opiáceos parenterales no requieren un anestesiólogo o una enfermera anestesista, que son casi universalmente disponible en

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BoletínBoletínBoletín dedede lalala prácticaprácticapráctica ObstétricaObstétricaObstétrica analgesiaanalgesiaanalgesia yyy anestesiaanestesiaanestesia e215e215e215

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configuración de maternidad, mientras que el uso de opciones neuraxiales pueden ser más limitados por la disponibilidad de proveedores de cuidado de la anestesia cualificados. Algunas mujeres, como los que reciben tratamiento anticoagulante para la trombosis, pueden no ser candidatos ideales para la analgesia regional durante el parto y pueden ofrecerse opioides como una formaformaforma alternativaalternativaalternativa dedede alivioalivioalivio deldeldel dolor.dolor.dolor. HayHayHay pocospocospocos datosdatosdatos sobresobresobre laslaslas mujeresmujeresmujeres ''' sss preferencias durante el parto. En una encuesta nacional de 2.400 mujeres que habían dado a luz recientemente, el 67% informó que habían recibido analgesia epidural o espinal, el 17% informó que había utilizado ningún medicamento para el dolor, y el 16% informó que habían recibido opioides. Otro 7% reportado que recibieron anestesia general, 6% tenían óxido nitroso, 3% tenían anestesia local, y 10% recibido opioides y analgesia regional (61).

<< ¿Cuál¿Cuál eses lala relaciónrelación entreentre elel anal-epiduralanal-epidural Gesia y fiebre materna?

Aunque la analgesia epidural se ha asociado con un aumento de la temperatura materna, por lo general no está relacionada con la infección; sin embargo, puede causar confusión diagnóstica cuando la temperatura materna se eleva a 38,0 ° C (100,4 ° F) o superior. Aproximadamente el 30% de las parturientas experimentará un aumento de la temperatura materna (superior a

37,5 ° C [99,5 ° F]) con analgesia neuroaxial (62); la tasa aumenta con la duración de la epidural, y es más frecuente en las mujeres nulíparas. El fenómeno permanece sin explicación, pero las hipótesis incluyen termorregulación alterada en la forma de un aumento de la producción de calor o disipación de calor menos eficiente; el efecto de los opioides en la supresión de la fiebre en las mujeres en el grupo de comparación que no recibieron analgesia epidural; y la infección o inflamación. Estudios posteriores no han logrado identificar la infección como la causa del aumento de la temperatura materna (63). No hay diferencia en la tasa de corioamnionitis reactionpositive cultivo positivo o cadena de la polimerasa después de epidural en comparación con otros medios de alivio del dolor en la mano de obra (63). La administración de antibióticos profilácticos antes epidural no reduce el riesgo de desarrollar una fiebre (64),

<< LaLa analgesiaanalgesia epiduralepidural nono afectaafecta elel progresoprogreso dede

mano de obra o las tasas de parto instrumental o cesárea?

El uso de la analgesia regional puede alterar el curso del trabajo. Un estudio aleatorio de opioides intratecales (solos o combinados con anestésico local) versus opiáceos sistémicos encontró la primera etapa del parto a ser de 90 minutos más corto en las mujeres que recibieron intratecal en lugar de opioides sistémicos (17). Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios que comparaban epidural sin anal-epidural

Gesia en las parturientas se encontró que la analgesia epidural prolonga la segunda etapa del parto por una diferencia media de 7,66 minutos y sin

del parto por una diferencia media de 7,66 minutos y sin efectos negativos para el feto

efectos negativos para el feto y el recién nacido (24).

Los ensayos aleatorios y las revisiones sistemáticas que incluyen miles de pacientes han demostrado que el inicio de la analgesia epidural en cualquier etapa durante el parto no aumenta el riesgo de parto por cesárea

(17, 19, 20, 24). El riesgo de parto vaginal instrumental según se informa se incrementa
(17, 19, 20, 24). El riesgo de parto vaginal instrumental según se informa se
incrementa cuando se utiliza epidural en comparación con ninguna analgesia
epidural; sin embargo, un análisis de subgrupos post hoc de los ensayos
realizados después de 2005 no demostró una diferencia significativa (18, 24).
Esto puede reflejar una menor concentración de anestésicos locales utilizados
en las epidurales modernos (24).

<< NoNo preeclampsiapreeclampsia afectaafecta aa lala elecciónelección dede anal-anal- Gesia o anestesia?

anestesia y analgesia neuroaxial son generalmente seguro y bien tolerado en mujeres con preeclampsia. La reducción de las catecolaminas circulantes durante el parto puede hacer que la presión arterial más fácil de controlar despuésdespuésdespués dedede lalala médulamédulamédula epiduralepiduralepidural ooo combinadacombinadacombinada --- lalala analgesiaanalgesiaanalgesia epidural.epidural.epidural. EnEnEn unaunauna revisión reciente, preeclampsia severa tenían un efecto protector contra el desarrollo de hipotensión después de la anestesia espinal; cuando hipotensión estaba presente, era menos frecuente y menos grave (66). Sin embargo, en las mujeres con preeclampsia severa, hay una posibilidad de hipotensión y el riesgo asociado a los fluidos de edema pulmonar con la anestesia y la analgesia neuroaxial.

En las mujeres con trombocitopenia relacionada con preeclampsia severa, eclampsia y la hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, y el síndrome de bajo recuento de plaquetas (HELLP), la trombocitopenia es secundaria a consumo de plaquetas acelerado. En algunos de estos pacientes, la trombocitopenia se acompaña también de la función plaquetaria alterada. Al igual que con las mujeres en trabajo de parto normales, un límite inferior seguro para el recuento de plaquetas en mujeres con preeclampsia con trombocitopenia que están recibiendo la analgesia o anestesia neuroaxial no ha sido establecida (16). Aún así, anestesia epidural o espinal generalmente se considera aceptable para pacientes normales y preeclámpticas con recuentosrecuentosrecuentosrecuentosrecuentos plaquetariosplaquetariosplaquetariosplaquetariosplaquetarios mayoresmayoresmayoresmayoresmayores quequequequeque ooooo igualesigualesigualesigualesiguales aaaaa 7070707070 33333 1010101010 99999 ///// técnicastécnicastécnicastécnicastécnicas dedededede L.L.L.L.L. neuroaxial están contraindicados en presencia de coagulopatía debido a

contraindicados en presencia de coagulopatía debido a preocupaciones de hematoma espinal o epidural. La inserción

preocupaciones de hematoma espinal o epidural. La inserción y retirada de un

catéter epidural se deben evitar durante coagulopatía. Cualquier progresión de la trombocitopenia o estado anticoagulada debe tenerse en cuenta en el momento de la colocación del catéter epidural y remoción.

Un beneficio de una técnica neuroaxial en mujeres con preeclampsia es la evitación de la anestesia general si el parto por cesárea se hace necesario. Aunque el

E216E216E216 BoletínBoletínBoletín dedede lalala prácticaprácticapráctica ObstétricaObstétricaObstétrica analgesiaanalgesiaanalgesia yyy anestesiaanestesiaanestesia

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agentes utilizados para inducir y mantener la anestesia general no empeoran la hipertensión,hipertensión,hipertensión, elelel procesoprocesoproceso dedede asegurarasegurarasegurar lalala víavíavía aéreaaéreaaérea --- laringoscopialaringoscopialaringoscopia yyy lalala intubaciónintubaciónintubación endotraquealendotraquealendotraqueal --- sonsonson potentespotentespotentes estimuladoresestimuladoresestimuladores dedede lalala respuestarespuestarespuesta hipertensiva,hipertensiva,hipertensiva, quequeque puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca. Si se necesita anestesia general, el aumento en la presión sanguínea puede ser atenuadoatenuadoatenuado conconcon opioidesopioidesopioides yyy segundo-segundo-segundo- bloqueantesbloqueantesbloqueantes (67).(67).(67). UnaUnaUna preocupaciónpreocupaciónpreocupación adicionaladicionaladicional es el aumento del riesgo de una vía aérea difícil en mujeres con preeclampsia debido a edema de los tejidos blandos o la propia laringe puede hacer que la visualización y manipulación considerablemente más difícil (68).

<< NoNo afectanafectan analgesiaanalgesia yy anestesiaanestesia

¿amamantamiento?

La lactancia materna es un proceso complejo influido por muchos factores, solamente algunas de las cuales están relacionadas con eventos periparto, incluyendo analgesia y anestesia. Una revisión retrospectiva de más de 18.000 nacimientos en Gales encontró que las mujeres tenían menos probabilidades de ser la lactancia materna a las 48 horas después del parto si habían recibido las prostaglandinas para la inducción del parto, los opioides intramusculares, la analgesia epidural, uterotónicos tercera etapa, o anestesia general (69). Todos estos efectos eran sólo un modesto y fueron eclipsadas por el efecto de la paridad, la clase social, o el desempleo.

Muchos agentes usados ​​para la analgesia o anestesia atraviesan la placenta o se pueden encontrar en la leche materna, o ambos. Cuando se utilizan opioides intravenosos, depresión neonatal o somnolencia pueden interferir con la succión. Debido a que el metabolismo y la eliminación neonatal son ineficientes, somnolencia puede ser prolongada. Las mujeres que consideran la analgesia con opiáceos deben ser asesoradas sobre el efecto potencial sobre el comportamiento de alimentación de losloslos lactanteslactanteslactantes paraparapara quequeque puedanpuedanpuedan tomartomartomar unaunauna decisióndecisióndecisión informada.informada.informada. MadreMadreMadre --- paresparespares paraparapara niñosniñosniños expuestos a los opiáceos durante el parto pueden necesitar apoyo adicional lactancia. Aparte de los opioides, los agentes propuestos para la anestesia general no tienen un efecto prolongado sobre el recién nacido y por lo general no se encuentran en la leche materna en concentraciones por encima de 2% de la dosis materna original (70). Las mujeres pueden amamantar después de la anestesia general, tan pronto como están despiertos, estable y de alerta (71).

Los primeros estudios sugirieron que la analgesia epidural, en particular con fentanilo, interfirieron con el inicio o la continuación de la lactancia materna (72, 73); sin embargo, estos estudios tenían defectos metodológicos (74). La lactancia materna se estudió como un resultado secundariosecundariosecundario dedede ununun ensayoensayoensayo aleatorioaleatorioaleatorio dedede médulamédulamédula combinadocombinadocombinado --- analgesiaanalgesiaanalgesia epiduralepiduralepidural con la infusión de dosis baja de bupivacaína y fentanilo en comparación con un epidural tradicional de dosis alta con bupivacaína. Un grupo de referencia de las mujeres que no recibieron analgesia epidural también se incluyó como una comparación, pero este grupo no fue al azar (75). No hubo diferencias en la iniciación de la lactancia materna en el hospital entre la epidural,

espinalespinalespinal combinadacombinadacombinada --- lalala analgesiaanalgesiaanalgesia epidural,epidural,epidural, sinsinsin epiduralepiduralepidural conconcon meperidina,meperidina,meperidina, yyy sinsinsin epidural sin grupos meperidina, y no hubo diferencia estadísticamente significativa en la duración de la lactancia o en lactancia materna continua a los 12 meses. analgesia neuroaxial está asociado con las concentraciones plasmáticas maternas insignificantes de medicamentos opioides y, por lo tanto, debe tener un efecto mínimo sobre la lactancia materna (71).

<< ¿Qué¿Qué opcionesopciones dede anestesiaanestesia estánestán disponiblesdisponibles parapara unauna

parto por cesárea emergente?

Si una mujer trabajando requiere un parto por cesárea emergente y ya tiene un epidural funcionamiento, la conversión de analgesia mano de obra para la anestesia quirúrgica requiere sólo una dosis en bolo de un anestésico local de una concentración más alta en el catéter epidural. Esto a menudo puede lograrse durante la preparación para el transporte a la sala de operaciones. En estas circunstancias, el tiempo medio para alcanzar un nivel de T4 dermatoma usando lidocaína es de 10 minutos; bupivacaína toma unos pocos minutos más largo (76). La conversión a anestesia quirúrgica satisfactorios ha informado a fallar en menos de 6% de los casos

(77).

Si un parto por cesárea emergente se indica en una mujer que no tiene epidural, no habrá tiempo para colocar uno y valorar el nivel de cuidado. La anestesia espinal y la anestesia general están disponibles como opciones en este escenario. En manos expertas, se ha informado de la anestesia espinal adecuadas para cesárea emergente a tomar sólo 8 minutos desde el momento que el paciente se posiciona a la vez que se consigue un bloque satisfactorio; la mitad de este tiempo se dedica a la espera para el bloque de ascender hasta el nivel deseado (78). La dificultad en la realización de un ensayo aleatorio es obvio, pero en un ensayo realizado en un simulador, el tiempo calculado hasta la aparición de un nivel adecuado de anestesia espinal fue de aproximadamente 9 minutos, en comparación con 2 minutos para una anestesia general, sin incluir el usual 3 preoxigenación -Minute (79).(79). AnestesiaAnestesia espinal,espinal, --

anestesia epidural, o generales son apropiados para la cesárea emergente cuando no epidural está en su lugar.

Si la anestesia general y neuraxiales no están disponibles, la infiltración de anestésicos locales es una opción para el parto por cesárea emergente. La lidocaína es el anestésico local más comúnmente utilizado, y la toxicidad sistémica es rara si no se supera la dosis de anestésico total recomendada. La sedación intravenosa puede ser necesaria como un complemento a la infiltración de anestésico local.

<< ¿Cuáles¿Cuáles sonson laslas opcionesopciones alternativasalternativas cuandocuando regionalregional

analgesia es ineficaz para un parto por cesárea?

Si la epidural laboral existente es insuficiente para iniciar un parto por cesárea, las opciones son para llevar a cabo la anestesia espinal o convertir a la anestesia general. La tasa de fracaso para la anestesia espinal para cesárea se ha informado de que se

VOL. 133, NO. 3, marzo 2 019

BoletínBoletínBoletín dedede lalala prácticaprácticapráctica ObstétricaObstétricaObstétrica analgesiaanalgesiaanalgesia yyy anestesiaanestesiaanestesia E217E217E217

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222 --- 6%6%6% (80).(80).(80). SiSiSi ununun anestésicoanestésicoanestésico espinalespinalespinal quequeque yayaya hahaha sidosidosido administradaadministradaadministrada porporpor cesáreacesáreacesárea eseses inadecuada para la anestesia quirúrgica, una segunda columna vertebral o espinalespinalespinal combinadacombinadacombinada --- anestesiaanestesiaanestesia epiduralepiduralepidural puedepuedepuede intentarse,intentarse,intentarse, peroperopero elelel nivelnivelnivel deldeldel bloquebloquebloque puede ser impredecible. Si el abdomen ya está abierto cuando un anestésico epidural o espinal se considera insatisfactorio, las opciones son la suplementación con agentes intravenosos o locales y la conversión a la anestesia general. La elección dependerá del grado de dolor referido por el paciente y el punto en el que se produce (antes de la entrega o después del parto), así como el riesgo específico del paciente en relación con la anestesia general. La técnica quirúrgica puede ser modificado, cuando sea factible, si el nivel de anestesia sensorial es menor que ideal; por ejemplo, exteriorizar el útero para la reparación de la incisión histerotomía requiere un mayor nivel sensorial que la reparación in situ. la manipulación de tejidos Gentle también puede permitir que el procedimiento que se ha completado sin necesidad de conversión a un anestésico general.

<< ¿Cuáles¿Cuáles sonson loslos agentesagentes óptimasóptimas parapara lala analgesiaanalgesia

después de un parto por cesárea?

La planificación para la analgesia postoperatoria debe comenzar antes o durante el parto por cesárea. Si un parto por cesárea se realiza con anestesia espinal o epidural, analgesia postoperatoria se logra óptimamente por la elección de la solución anestésica local inicial. morfina libre de conservantes se utiliza comúnmente para lograr el alivio del dolor postoperatorio a corto plazo. Cuando se administra por vía intratecalintratecalintratecal ooo epidural,epidural,epidural, lalala morfinamorfinamorfina sinsinsin conservantesconservantesconservantes proporcionaproporcionaproporciona 121212 --- 242424 horashorashoras de analgesia postoperatoria, pero se acompaña de un riesgo de efectos adversos, incluyendo prurito, náuseas y depresión respiratoria.

Un anestésico local se puede administrar en el momento del nacimiento por cesárea en un número de maneras: la herida puede ser infiltrada con anestésico local, un bloqueo del nervio se puede administrar ya sea como un bloque plano abdominis ilioinguinal o iliohipogástrico (81) o transverso (82) o irrigación continua de la herida con anestésico local puede llevarse a cabo. La habilidad técnica es necesaria para llevar a cabo cualquiera de los bloqueos nerviosos y control ecográfico puede ser útil. En un ensayo aleatorizado, transverso del abdomen bloque plano con ropivacaína en el momento del nacimiento por cesárea fue mostrado para disminuir los requerimientos de morfina postoperatoria en más de un 70% en comparación con controles de solución salina (82). bloques de plano transverso del abdomen son especialmente eficaces como adyuvante de la analgesia con paracetamol y losloslos AINEAINEAINE (83(83(83 --- 85).85).85). SinSinSin embargo,embargo,embargo, losloslos bloquesbloquesbloques dedede planoplanoplano transversotransversotransverso deldeldel abdomenabdomenabdomen no mejoran el alivio del dolor cuando se da (86) morfina intratecal. infiltración Incluso herida con anestésico local en el momento del parto por cesárea disminuyedisminuyedisminuye elelel consumoconsumoconsumo dedede opioidesopioidesopioides postoperatoriapostoperatoriapostoperatoria enenen lalala primeraprimeraprimera 121212 --- 242424 horashorashoras (87) y es fácil de realizar.

Después de la operación, los opiáceos se pueden administrar por vía intravenosa, por técnicas intravenosas controlada por el paciente, o por vía intramuscular. Unas pocas preparaciones de NSAIDs también están disponibles para uso parenteral. analgésicos orales dadas después del parto por cesárea incluyen opiáceos, AINE, o acetaminofeno, solos o en combinación. Una revisión sistemática reciente concluyó que hay pocos estudios y que son generalmente de mala calidad, y los datos son demasiado limitados para determinar el régimen más seguro y eficaz para la analgesia por vía oral después de una cesárea (88). acetaminofeno intravenosa también se puede administrar para el alivio del dolor postoperatorio. Tiene una eficacia similar al paracetamol oral y el ibuprofeno oral, pero es más caro (89, 90).

Los opioides se asocian con efectos adversos para la mujer y el feto o recién nacido, depresión respiratoria más significativamente, por lo que se debe prestar atención a la situación respiratoria. efectos maternos adversos de los opioides incluyen sedación, náuseas, vómitos, prurito, y el estreñimiento. depresión del sistema nervioso central y la muerte han sido reportados en los lactantes alimentados con leche materna expuestos a analgésicos opiáceos en la leche materna (91). Varios opiáceos orales se metabolizan a su forma activa en el hígado de la madre, y los metabolizadores ultrarrápidos pueden alcanzar niveles marcadamente más altos de fármaco activo en el plasma y, por lo tanto, en la leche. los

Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos recomienda que el uso de

codeína evitarse en mujeres en periodo de lactancia (92,

93). dosis de oxicodona mayor que 30 mg / d no se recomiendan en mujeres en período de lactancia (94). Las mujeres que toman medicamentos para el dolor de opiáceos deben ser aconsejados para vigilar a sus hijos durante la somnolencia, sedación, dificultades de alimentación, o flacidez. Por lo tanto, un enfoque multimodal en la que los opioides sistémicos se pueden limitar al mismo tiempo proporcionando una buena analgesia postoperatoria paciente es óptima (95).

<< CuandoCuando eses apropiadoapropiado parapara obtenerobtener unauna anestesiaanestesia

¿consulta?

Todas las opciones para intervenciones y técnicas de analgesia deben discutirse con el paciente, preferiblemente durante el período prenatal. el obstetraobstetraobstetra --- ginecólogoginecólogoginecólogo uuu otrootrootro proveedorproveedorproveedor dedede atenciónatenciónatención obstétrica,obstétrica,obstétrica, enenen colaboración con un proveedor de cuidados de anestesia, puede ayudar al paciente a tomar una decisión informada sobre qué tipos de analgesia a utilizar en función de su historial médico, preferencias personales, y un análisis de los beneficios y riesgos de cada potenciales intervención.

El servicio de anestesiología se le debe informar con antelación a los pacientes cuyo cuidado periparto puede ser un reto o que son conocidos por estar en riesgo de una morbilidad significativa. Las indicaciones más frecuentes para la consulta de anestesia se enumeran en el Cuadro 1.

Práctica estándar

en anestesiología incluye

una historia centrada y un examen físico antes

E218E218E218 BoletínBoletínBoletín dedede lalala prácticaprácticapráctica ObstétricaObstétricaObstétrica analgesiaanalgesiaanalgesia yyy anestesiaanestesiaanestesia

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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iniciar cualquier anestésico para aliviar el dolor periparto (96). Para los procedimientos de cesárea electiva, la evaluación anestesia a menudo se puede realizar en el día de la cirugía o programado de antemano. En situaciones de emergencia, esta evaluación se realiza inmediatamente antes de la cirugía. Para la analgesia neuroaxial durante el parto, la evaluación puede llevarse a cabo antes de la colocación de la anestesia regional.

El anestesiólogo también debe ser consciente de si una mujer tiene preeclampsia con otras complicaciones tales como trombocitopenia, edema pulmonar, síntomas del sistema nervioso central, oliguria, o de otros marcadores de

disfunción de órganos.

Similar,

la

obstetraobstetraobstetra --- ginecólogoginecólogoginecólogo uuu otrootrootro proveedorproveedorproveedor dedede atenciónatenciónatención obstétricaobstétricaobstétrica debedebedebe notificarnotificarnotificar alalal anestesista de una mujer en trabajo de parto que tiene una complicación como la presentación de nalgas o la gestación múltiple ya que la manipulación intrauterina puede ser necesaria incluso para el parto vaginal, y la posibilidad de un parto por cesárea sigue siendo alta.

Gestión de parto y el dolor post-parto en pacientes que utilizan regularmente opiáceos u otras drogas o si está tomando metadona o el tratamiento con buprenorfina puede ser un reto debido a su mayor tolerancia a las drogas y la sensibilidad al dolor. Una consulta con un anestesiólogo puede ser beneficioso en las mujeres embarazadas con trastorno por uso de sustancias o el uso crónico de opiáceos para formular un plan de manejo del dolor a la medida de cada paciente. Se necesita un enfoque control del dolor multimodal con analgesia neuroaxial y los AINE y acetaminofeno típicamente para proporcionar intraparto efectiva y el alivio del dolor después del parto.

<< ¿Qué¿Qué tantan prontopronto despuésdespués dede lala heparinaheparina oo molecularmolecular bajobajo

el uso de heparina de peso puede ser colocado analgesia regional y

qué tan pronto después de la analgesia regional se puede dar una

dosis?

anticoagulación terapéutica, ya sea con la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular de heparina (LMW) requiere ya sea reversión farmacológica o suficiente tiempo desde la última dosis antes se utilizan técnicas neuroaxial. La Sociedad para obstétrica Anestesia y Declaración de

Consenso Perinatología establece que profiláctico heparina no fraccionada

subcutánea en una dosis de 5.000 unidades dos veces al día

 

no es una

 

contraindicación para las técnicas de neuroaxial (la colocación del catéter o

dedede eliminacióneliminacióneliminación dedede másmásmás dedede 444 222 666 horashorashoras desdedesdedesde lalala últimaúltimaúltima dosis).dosis).dosis). EsEsEs probableprobableprobable bajobajobajo

riesgo para proceder con la anestesia neuroaxial en la fijación de la heparina

con la anestesia neuroaxial en la fijación de la heparina nonono fraccionadafraccionadafraccionada
nonono fraccionadafraccionadafraccionada intermediatedoseintermediatedoseintermediatedose (7500(7500(7500 ---

nonono fraccionadafraccionadafraccionada intermediatedoseintermediatedoseintermediatedose (7500(7500(7500 --- 10.00010.00010.000 unidades)unidades)unidades) másmásmás dedede 121212 horashorashoras después de la última dosis y en el entorno de altas dosis de heparina no fraccionada (dosis diaria total mayor que 20.000 unidades) más de 24 horas después de la última dosis con el tiempo de tromboplastina parcial activada estar dentro del rango normal o la anti-factor de indetectable nivel Xa

poder. En caso de urgencia en la que la última dosis de heparina no fraccionada se administró antes de que estos puntos de corte de tiempo establecidos, estado de coagulación debe ser evaluado con un tiempo de tromboplastina parcial activada o nivel Xa anti-factor de y los riesgos relativos de la administración de anestesia neuroaxial y hematoma epidural espinal debe ser pesado en la fijación de los valores de laboratorio normales (97). Si el paciente estaba tomando la heparina no fraccionada por más de 4 días, un recuento de

plaquetas debe ser evaluado para su posible trombocitopenia inducida por heparina antes de la colocación o retirada de un catéter neuroaxial. la dosis de heparina no fraccionada subsiguiente se puede reanudar más de 1 hora

después de la retirada del catéter. Adicionalmente, Las directrices recomiendan

 

que los pacientes que reciben tromboprofilaxis con heparina de BPM tienen

colocación de la aguja o catéter o remoción

retraso de por lo menos 12 horas

después de la última dosis; que los pacientes que recibieron dosis de tratamiento de LMW heparina (por ejemplo, enoxaparina 1 mg / kg cada 12

de LMW heparina (por ejemplo, enoxaparina 1 mg / kg cada 12 horas) tienen un retraso

horas) tienen un retraso de 24 horas en la colocación del catéter; y que, si una

dosis de heparina de BPM se ha administrado dentro de 2 horas antes de la operación, no se deben emplear técnicas neuroaxial (54, 97). Hay insuficientes

datos publicados para recomendar un intervalo específico entre 12 - 24 horas

datos publicados para recomendar un intervalo específico entre 12 - 24 horas

datos publicados para recomendar un intervalo específico entre 12 - 24 horas

para recomendar un intervalo específico entre 12 - 24 horas para retrasar la anestesia neuroaxial en

para retrasar la anestesia neuroaxial en el entorno del intermedio dosis de heparina LMW. dosis de heparina de tromboprofilaxis posteriores LMW deben

reanudar más de 4 horas después de la retirada del catéter (97). La Sociedad para
reanudar más de 4 horas después de la retirada del catéter (97). La Sociedad para
reanudar más de 4 horas después de la retirada del catéter (97). La Sociedad para
reanudar más de 4 horas después de la retirada del catéter (97). La Sociedad

reanudar más de 4 horas después de la retirada del catéter (97). La Sociedad

para Anestesia Obstétrica y Consensus Statement Perinatología Qué recomienda el profesional médico responsable debe
para Anestesia Obstétrica y Consensus Statement Perinatología Qué recomienda el profesional médico responsable debe

para Anestesia Obstétrica y Consensus Statement Perinatología Qué recomienda el profesional médico responsable debe tener en cuenta todas las circunstancias presentadas por un paciente individual y llevar a cabo una evaluación de riesgos y beneficios individualizado (97).

presentadas por un paciente individual y llevar a cabo una evaluación de riesgos y beneficios individualizado
presentadas por un paciente individual y llevar a cabo una evaluación de riesgos y beneficios individualizado
presentadas por un paciente individual y llevar a cabo una evaluación de riesgos y beneficios individualizado
presentadas por un paciente individual y llevar a cabo una evaluación de riesgos y beneficios individualizado
presentadas por un paciente individual y llevar a cabo una evaluación de riesgos y beneficios individualizado

Resumen de las Recomendaciones y Conclusiones

Las siguientes recomendaciones se basan en buena y consistente evidencia científica (Nivel A):

<< lala analgesiaanalgesia neuroaxialneuroaxial nono pareceparece aumentaraumentar elel

tasa de parto por cesárea y, por lo tanto, no deben ser suspendidos de dicha preocupación.

<< LosLos opioidesopioides sese asocianasocian concon efectosefectos adversosadversos parapara lala

mujer y el feto o recién nacido, depresión respiratoria más significativamente, por lo que se debe prestar atención a la situación respiratoria.

La siguiente recomendación y conclusión se basan en la evidencia científica limitada o inconsistentes (Nivel B):

<<<< LaLaLaLa anestesiaanestesiaanestesiaanestesia espinal,espinal,espinal,espinal, lalalala médulamédulamédulamédula combinadocombinadocombinadocombinado ---- epiduralepiduralepiduralepidural oooo ge-ge-ge-ge- anestesia erales son apropiados para cesárea emergente cuando no

epidural está en su lugar.

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BoletínBoletínBoletín dedede lalala prácticaprácticapráctica ObstétricaObstétricaObstétrica analgesiaanalgesiaanalgesia yyy anestesiaanestesiaanestesia E219E219E219

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<< LaLa trombocitopeniatrombocitopenia eses unauna contraindicacióncontraindicación relativarelativa aa

bloqueo neuroaxial, pero un límite inferior seguro para el recuento de plaquetas

no se ha establecido.

La siguiente recomendación y conclusión se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos (nivel

DO):

<< EnEn ausenciaausencia dede unauna contraindicacióncontraindicación médica,médica, maternamaterna

solicitud es una indicación médica suficiente para el alivio del dolor durante el

parto.

<< analgesiaanalgesia oo anestesiaanestesia epiduralepidural yy espinalespinal generalmentegeneralmente

se consideran aceptables en un paciente con un recuento de

plaquetas mayor que o igual a 70 3 10 9 /

plaquetas mayor que o igual a 70 3 10 9 /

plaquetas mayor que o igual a 70 3 10 9 /

plaquetas mayor que o igual a 70 3 10 9 /

plaquetas mayor que o igual a 70 3 10 9 /

L L

L

L

L

siempre que el nivel de

siempre que el nivel de

siempre que el nivel de

siempre que el nivel de

siempre que el nivel de

plaquetas es estable, no hay otra adquirida o congénita coagulopatía,

la función de las plaquetas es normal, y el paciente no está recibiendo

ninguna terapia antiplaquetaria o anticoagulante. En algunas

circunstancias, analgesia y anestesia epidural o espinal pueden ser

aceptables para los pacientes con recuentos de plaquetas por debajo

dedededede 7070707070 33333 1010101010 99999 ///// L.L.L.L.L.

7070707070 33333 1010101010 99999 ///// L.L.L.L.L. Para más información El Colegio Americano de Obstetras y

Para más información

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dirigida para el uso de óxido nitroso durante el parto. MCNMCNMCN AmAmAm JJJ NursNursNurs MaternMaternMatern
dirigida para el uso de óxido nitroso durante el parto. MCNMCNMCN AmAmAm JJJ NursNursNurs MaternMaternMatern

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preeclampsia.preeclampsia.preeclampsia. IntIntInt JJJ ObstetObstetObstet AnesthAnesthAnesth 2015;2015;2015; 24:24:24: 264264264 --- 71.71.71. (Nivel(Nivel(Nivel

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E222E222E222 BoletínBoletínBoletín dedede lalala prácticaprácticapráctica ObstétricaObstétricaObstétrica analgesiaanalgesiaanalgesia yyy anestesiaanestesiaanestesia

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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928928928 --- 44.44.44. (Nivel(Nivel(Nivel III)III)III) VOL. 133, NO. 3, marzo 2 019 BoletínBoletínBoletín dedede

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BoletínBoletínBoletín dedede lalala prácticaprácticapráctica ObstétricaObstétricaObstétrica analgesiaanalgesiaanalgesia yyy anestesiaanestesiaanestesia E223E223E223

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Los estudios eran

ubicada por

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bibliografías de los artículos identificados. Cuando la investigación fiable nonono estabaestabaestaba disponible,disponible,disponible, lalala opiniónopiniónopinión dedede expertosexpertosexpertos dedede obstetraobstetraobstetra --- SeSeSe utilizaronutilizaronutilizaron losloslos ginecólogos.

Los estudios fueron revisados ​​y evaluados por la calidad de acuerdo con el método descrito por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos:

I Evidencia obtenida de al menos un adecuadamente de-

firmado ensayo controlado aleatorizado.

II-1 Evidencia obtenida de bien diseñado controlado

ensayos sin asignación al azar.

II-2 Evidencia obtenida de cohorte bien diseñado o

casocasocaso --- controlcontrolcontrol dedede losloslos estudiosestudiosestudios analíticos,analíticos,analíticos, preferiblementepreferiblementepreferiblemente dedede másmásmás dedede un grupo central o de investigación. II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con

o sin la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos no controlados también podrían ser considerados como este tipo de pruebas.

III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clínica

experiencia, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Basado en el más alto nivel de evidencia encontrada en los datos, las

recomendaciones se proporcionan y se clasifican de acuerdo a las

siguientessiguientessiguientes categorías:categorías:categorías: NivelNivelNivel AAA --- LasLasLas recomendacionesrecomendacionesrecomendaciones sesese basanbasanbasan enenen lalala buenabuenabuena yyy

consistenteconsistenteconsistente evidenciaevidenciaevidencia científica.científica.científica. nivelnivelnivel BBB --- LasLasLas recomendacionesrecomendacionesrecomendaciones sesese basanbasanbasan enenen

lalala evidenciaevidenciaevidencia científicacientíficacientífica limitadalimitadalimitada ooo inconsistente.inconsistente.inconsistente. nivelnivelnivel CCC --- LasLasLas recomendacionesrecomendacionesrecomendaciones

se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos.

Publicado en línea el 21 de febrero el año 2019.

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MientrasMientrasMientrasMientrasMientras ACOGACOGACOGACOGACOG hacehacehacehacehace todotodotodotodotodo lololololo posibleposibleposibleposibleposible paraparaparaparapara presentarpresentarpresentarpresentarpresentar informacióninformacióninformacióninformacióninformación precisaprecisaprecisaprecisaprecisa yyyyy fiable,fiable,fiable,fiable,fiable, sesesesese proporcionaproporcionaproporcionaproporcionaproporciona estaestaestaestaesta publicaciónpublicaciónpublicaciónpublicaciónpublicación “““““ comocomocomocomocomo eseseseses ””””” sinsinsinsinsin ningunaningunaningunaningunaninguna garantíagarantíagarantíagarantíagarantía dedededede exactitud,exactitud,exactitud,exactitud,exactitud, fiabilidad,fiabilidad,fiabilidad,fiabilidad,fiabilidad, ooooo de otra manera, ya sea expresa o implícita. ACOG no garantiza, garantiza, ni aprueba los productos o servicios de cualquier empresa, organización o persona. Ni ACOG, ni sus ejecutivos, directores, miembros, empleados o agentes serán responsables de cualquier pérdida, daño o reclamación con respecto a los pasivos, incluyendo los daños directos, especiales, indirectos o consecuentes, incurridos en relación con esta publicación o dependencia en la información presentada.

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