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LA NUEVA GUA DE PRCTICA CLNICA DE LA KIDNEY

DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO)


PARA EL MANEJO DE LA
ENFERMEDAD RENALCRNICA
2013

DEFINICIN
L a definicin de ERC ha permanecido invariable
desde hace aos, siendo ms sensible a la funcin
renal que a las causas que generan dicha
alteracin y a las posibles anormalidades
metablica que la acompaan.

DEFINICIN
E n este aspecto las tasas de filtrado glomerular
(TFG) siguen siendo el indicador fundamental para
medir la funcin renal, de tal modo que:
TFG inferiores a 60 ml/min/1,73 m2 se considerara
como una disminucin de la TFG.
En caso de ser inferior a 15 ml/min/1,73 m2, como una
clara insuficiencia renal

DEFINICIN
s pues, sealan, que la ERC se definira como
A
aquellas alteraciones de la estructura o de la
funcin del rin que duraran al menos 3 meses y
que tuvieran implicaciones para la salud.
L as enfermedades del rin pueden ser agudas o
crnica, por tanto el lmite temporal de los 3 meses
(90 das) sera a partir del cual se definira la
cronicidad.

NUEVA CLASIFICACIN DE LA ERC


Clsicamente se ha utilizado una clasificacin en estadios de ERC basada en el valor
del FG (Tabla 4). De acuerdo con el FG calculado o estimado con las diversas
frmulas, se clasificaba la ERC en los siguientes estadios:
CATEGORIAS POR FG
FG (ml / min / 1,73 m2)
90

Descripcin
Dao renal con FG normal

2
3A
3B
4
5
5D

60-89
45-59
30-44
15-29
<15
Dilisis

Dao renal y ligero descenso del FG


Descenso ligero - moderado del FG
Descenso moderado de FG
Descenso grave de FG
Predilisis
Dilisis

ERC*

Estadio ERC
1

IRC*

* Enfermedad Renal / Insuciencia renal crnica

CLASIFICACIN COMPUESTA POR LOS


RIESGOS RELATIVOS SEGUN FG Y
ALBUMINURIA. KDIGO 2012
Pronostico de E. R. C. por F.G. y categoras de
Albuminuria: KDIGO 2012

Albuminuria Estadios,
descripcin e intervalo (mg/g)

A1

A2

A3

Aumento
Normal

Aumento
Moderado

Aumento
Severo

FG Estadios, (mL/min/
1.73m2)

< 30 mg/g

20-299 mg/g

> 300 mg/g

G1

Normal o elevado

> 90

Monitor

Derivar

G2

Descenso
Leve

60-89

Monitor

Derivar

G3 A

Descenso Leve /moderado

45-59

Monitor *

Derivar

G3 B

Descenso Moderado /Grave

Monitor
Monitor *

Monitor *

Derivar

30-44

G4

Grave

15-29

Derivar

Derivar

Derivar

G5

Fallo Renal

< 15

Derivar

Derivar

Derivar

Remisin a Nefrologia
Control por Atencin primaria
(*) Control por atencin primaria monitorizando con mayor frecuencia (cada 3-6 meses). Remitir a Nefrologia si presentan
progresin en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albmina/creatinina cercano a 300 mg/g.

KDIGO 2012 Clinical Practice


Guideline for the Evaluation and
Management of Chronic Kidney
Disease. Kidney Int. 2013;3:1-163
Suppl

FRECUENCIA DE MONITORIZACIN DE
VISITAS. VECES/AO
Estadio de albuminuria
Estadio
ERC
1

FGe (ml/min/1,73
m2)
> 90

Normal
(< 30 mg/g)

Albuminuria
(30-300 mg/g)

Albuminuria
(> 300 mg/g)

1 si ERC*

1 si ERC

60-89

3a

45-59

3b

30-44

15-29

4+

< 15

4+

4+

4+

Control por Nefrologia


Control por Atencin Primaria

*ERC: si hay hematuria, alteracin en P de


imagen o en Anat patolgica

INDICACIONES DE SOLICITUD DE ECOGRAFA


DESDE ATENCIN PRIMARIA
ERC progresiva (disminucin del FGe>5 ml/min/1,73 m2 en un ao.
Hematuria macroscpica o albuminuria persistente.
Sintomatologa de obstruccin del tracto urinario.
Edad >15 aos e historia familiar de riones poliqusticos.
Estadio 4 o 5.Valorar previamente comorbilidades asociadas
ERC con proteinuria

Se recomienda abandonar el trmino de microalbuminuria, (induce a pensar en


un problema micro), por el de albuminuria, que es el que utiliza en los estadios
A1, A2, yA3.

La nueva clasificacin se propone con la pretensin de que pueda relacionarse


estos estadios tanto con los indicadores cardiovasculares, renales, de mortalidad,
como de control (tabla).

En este aspecto, se puede visualizar en forma grfica, identificando colores


diferentes los diferentes riesgos segn los niveles TFG y de albuminuria.

Se recomienda remitir a nivel especializado cuando:

la TFG fuera inferior a 30 ml/min/1,73 m2,


la albuminuria fuera superior a 300 mg/g de creatinina, o 300
mg/da,
o la proteinuria superior 500 mg/da,
y/o se pensara en el reemplazo de la funcin renal (dilisis) en el
plazo de un ao.

KDIGO 2012 Clinical Prac>ce Guideline for the Evalua>on and


Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int.
2013;3:1-163 Suppl.
hNp://www.kdigo.org/clinical_prac>ce_guidelines/pdf/CKD/
KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

Uso autorizado en Espaa a 30-04-2011


Uso autorizado en Espaa a 30-04-2011
(Ficha tcnica autorizada por el Ministerio)
(Ficha tcnica autorizada por el Ministerio)

Med. antidiabtico IR leve 60-90 FG

IR moderada 30-59 FG

IR grave <30 FG

Metformina

NO

NO

SU

NO

NO

Excepto gliquidona

Excepto gliquidona

Repaglinida

Pioglitazona

Acarbosa

NO

NO

Inh. DPP-4

Exenatida
Insulinas

NO

NO

Excepto saxagliptina

Excepto saxagliptina

NO

Uso de ADO e insulinas en diferentes estadios de ERC


ERC
Estadio 5

ERC
Estadio 4

ERC
Estadio 3

ERC
Estadios 1-2
Metformina
SU (excep. gliquidona)
Gliquidona
Pioglitazona

Acarbosa
Inhibidores DPP4(linaglip>na a dosis plenas; sita, saxa y vildaglip>na a mitad de dosis)
Repaglinida y nateglinida
Insulina
0
15
*cuidado fracturas e insuf cardiaca

30

45

60

75

90

Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)

Modificado de Morillas C, et al. Nefroplus 2008;2:16-22.

http://www.revistanefrologia.com/nefroplus.asp

Inhibidores de DPP-IV:
uso en poblaciones especiales actualmente
Frmaco

Insuficiencia renal
Leve

Moderada

Grave/terminal

Leve/moderada

Grave

(Acl Cr 50 ml/min)

(Acl Cr 30- < 50 mg/ml)

(Acl Cr < 30 ml/min)

Child-Pugh 5-9

Child-Pugh 10

dosis**
50 mg
(UE/EEUU)

dosis**
25 mg
(UE/EEUU)

No se requiere ajuste de
dosis

dosis
No (EEUU)

dosis
No (EEUU)

dosis (UE)
dosis
(EEUU)

dosis/No recomendado*
(UE)
dosis
(EEUU)

Sitagliptina1
(disponible en UE, EEUU)

Vildagliptina2
(disponible en UE)

Saxagliptina3
(disponible en UE, EEUU)

Linagliptina4
(disponible en
UE, EEUU)

Insuficiencia heptica

No se dispone de
experiencia clnica

No recomendado
(incluyendo pacientes con
valores pre-tratamiento de
ALT o AST > 3 x LSN)

No recomendado
(incluyendo pacientes
con valores pretratamiento de ALT o
AST > 3 x LSN)

Leve: No se requiere ajuste


Moderada: Precaucin

No recomendado

No se requiere un
ajuste. No se dispone
de experiencia clnica en
estos pacientes

No se requiere un
ajuste.No se dispone
de experiencia clnica

*No recomendado si enfermedad renal terminal con dilisis3. ** Las dosis de 50 mg y 25 mg no estn comercializadas en Espaa.
Vildagliptina precisa monitorizacin heptica en todos los pacientes2.
LSN= Lmite Superior de la Normalidad; UE: Unin Europea; Acl Cr: aclaramiento de creatinina; EEUU= Estados Unidos de Amrica
1. Ficha Tcnica JANUVIA / MSD. 2. Ficha Tcnica Galvus / Novartis. 3. Ficha Tcnica Onglyza / BMS/AstraZeneca. 4. FichaTcnica Trajenta / Boehringer Ingelheim

RECOMENDACIONES PARA FRMACOS HIPOLIPEMIANTES EN


PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA MODERADA A SEVERA
(ESTADIOS 2-4 (FG 15-89 mL/min/1,73 m2)
Recomendaciones
ERC es reconocida como factor de riesgo
equivalente a CAD. En estos pacientes se
recomienda reduccin de LDL-c como objetivo1

Clasea

Refc

Nivelb

189, 190

El descenso del LDL-c reduce el riesgo CV en ERC


y debe ser considerado

Iia

111, 193

Las Estatinas podran reducir moderadamente la


progresin del deterioro renal y ser
nefroprotectoras

Iia

Iia

194

Iia

Las Estatinas pueden reducir


moderadamente la proteinuria (>300 mg/day) en
ERC estadios 2-4 .
En ERC moderada severa las estatinas en
monotherapia o en combinacin pueden ayudar a
conseguir c- LDL- <70 mg/dL)