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DEFINICIN Y CLASIFICACIN
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CLNICA
Los tumores de esfago producen inicialmente escasas manifestaciones clnicas. El sntoma inicial ms frecuente es la disfagia, que suele ser rpidamente progresiva y lgica,
tanto a slidos como a lquidos. Este sntoma es consecuencia de la reduccin del calibre
de la luz esofgica y puede ocasionar episodios de impactacin alimentaria y regurgitacin.
Otras manifestaciones clnicas incluyen odinofagia, anorexia y prdida de peso y, con menor
frecuencia, tos, nuseas, vmitos y hemorragia digestiva. El dolor retrosternal y referido a
la regin dorsal suele indicar invasin mediastnica. Las complicaciones tardas se deben
a la invasin de rganos vecinos o a la presencia de metstasis, que suelen afectar a los
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I. Esfago
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T: tumor primario
Tx: no puede ser evaluado
T0: no evidencia de tumor primario
Tis: displasia de alto grado (neoplasia epitelial no invasiva)
T1: tumor invade la lmina propia, muscularis mucosae o submucosa
T1a: tumor invade la lmina propia o muscularis mucosae
T1b: tumor invade la submucosa
T2: tumor invade muscularis propia
T3: tumor invade adventicia
T4: tumor invade estructuras adyacentes
T4a: tumor resecable que invade pleura, pericardio o diafragma
T4b: tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes como la aorta,
cuerpo vertebral, trquea, etc.
N: ganglios linfticos regionales
Nx: no pueden ser evaluados
N0: no metstasis en ganglios linfticos regionales
N1: metstasis en 1-2 ganglios linfticos regionales
N2: metstasis en 3-6 ganglios linfticos regionales
N3: metstasis en 7 o ms ganglios linfticos regionales
M: metstasis a distancia
M0: no metstasis a distancia
M1: metstasis a distancia
G: grado histolgico
Gx: no puede ser evaluado
G1: bien diferenciado
G2: moderadamente diferenciado
G3: pobremente diferenciado
G4: indiferenciado
Grado
Localizacin tumoral
Tis (DAG)
T1
T1
T2-3
T2-3
T2-3
T2-3
T1-2
T1-2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
Cualquier
Cualquier
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N2
N1
N0
N2
N1-2
Cualquier
N3
Cualquier
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
1, x
1, x
2, 3
1, x
1, x
2, 3
02-mar
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Bajo, x
Alto, medio
Bajo, x
Alto, medio
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
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Grado
Tis (DAG)
T1
T1
T2
T2
T3
T1-2
T1-2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
Cualquier
Cualquier
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N2
N1
N0
N2
N1-2
Cualquier
N3
Cualquier
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
1, x
1-2, x
3
1-2, x
3
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
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I. Esfago
No
Tumor
identificado?
S
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Continuar evaluacin
diagnstica basada
en la sintomatologa
del paciente
Tumor
benigno?
Valorar necesidad
de completar estudio
y/o tratamiento
No
Iniciar estadificacin
Ir a
fig. 6-2
(A) Los sntomas de alarma que hacen sospechar la existencia de un tumor esofgico son disfagia, odinofagia,
sndrome constitucional, etc.
Figura 6-1. Algoritmo diagnstico de los tumores esofgicos. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico; TBC: tuberculosis.
visualizacin de la pared esofgica como una estructura de 5 capas concntricas, con una
excelente correlacin con la estructura histolgica. La precisin diagnstica para la estadificacin T y N es del 85 y del 73% respectivamente: muy superior a la obtenida por TC. Para
conseguir explorar los tumores estenosantes conviene utilizar una sonda de ecoendoscopia
introducida sobre una gua o realizar una dilatacin esofgica previa. En el caso de cnceres precoces superficiales, se pueden utilizar minisondas con transductores de 20 MHz que
permiten distinguir 9 capas y as diferenciar los tumores que tan slo afectan a la mucosa
(T1m) de los que afectan a la submucosa superficial (T1sm) (fig. 6-3). Sin embargo, para
tener un buen rendimiento con este sistema es necesaria una gran experiencia por lo que
cada vez ms se utiliza la reseccin mucosa (mucosectoma) como tcnica intermedia para
conseguir el estudio de extensin de estos tumores superficiales. Finalmente, la utilizacin
de la puncin guiada por USE permite obtener material citolgico para comprobar la posible
afectacin ganglionar o la invasin de estructuras vecinas.
La tomografa por emisin de positrones (PET) tiene una precisin diagnstica baja para
la estadificacin locorregional, particularmente para la evaluacin de adenopatas, donde
la sensibilidad y especificidad alcanza el 57 y el 85% respectivamente, pero es muy sensible para detectar enfermedad metastsica. En la actualidad hay pocos datos disponibles
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TC toracoabdominal
Metstasis?
No
Tumor
potencialmente
resecable?
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No
Reseccin ( QT-RT)
Valorar PET/laparoscopia previa
(A) El tratamiento paliativo del cncer de esfago metastsico o irresecable puede incluir medidas no invasivas
(RT QT) y medidas invasivas (tcnicas endoscpicas) que se emplearn de forma individualizada segn
las condiciones de cada paciente.
Figura 6-2. Algoritmo de la estadificacin del cncer de esfago. TC: tomografa computarizada;
USE: ultrasonografa endoscpica; QT-RT: quimiorradioterapia; PET: tomografa por emisin de positrones.
Tis
m1
T1b
T1a
m2
m3
sm1
sm2
sm3
Epitelio
Lmina propia
Muscularis mucosae
Submucosa
Muscularis propia
Figura 6-3. Subclasificacin de la profundidad de las capas en los cnceres de esfago precoces. De
Westerterp et al, Virchows Arch. 2005;446:497-504.
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I. Esfago
acerca de la utilidad del mtodo conjunto PET/TC en el cncer de esfago, pudiendo ser de
especial utilidad en la reestadificacin de los pacientes tras el tratamiento neoadyuvante.
La broncoscopia con toma de biopsias y citologa puede ser de utilidad en los pacientes
con tumores localmente avanzados no metastsicos localizados en o por encima de la carina, puesto que permite valorar la compresin o la invasin traqueobronquial por la neoplasia esofgica. Este dato es indispensable para aplicar radioterapia o terapia fotodinmica,
ya que la afectacin tumoral del bronquio izquierdo impide aplicar estos tratamientos por el
riesgo de inducir fstulas.
La laparoscopia preoperatoria permite detectar implantes tumorales (fundamentalmente
hepticos y peritoneales) sobre todo en pacientes con cncer de esfago distal o de la
unin esofagogstrica, que desestimaran el tratamiento quirrgico.
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Pronstico
La mitad de los pacientes diagnosticados de cncer de esfago presentan metstasis
a distancia o tumores irresecables en el momento del diagnstico. De los pacientes candidatos a ciruga, slo un 13-20% presenta un estadio I, mientras que el 40-54% presenta
un estadio III. La supervivencia global de esta neoplasia es pobre, siendo a los 5 aos del
50-80% en los estadios I, y del 10-15% en los estadios III. Los pacientes con enfermedad
metastsica (estadio IV) presentan una supervivencia media menor a un ao. Adems del
estadio tumoral, un anlisis multivariado sugiere que una prdida del 10% de la masa corporal, la presencia de disfagia, los tumores grandes, la edad avanzada, y la presencia de
micrometstasis linfticas (detectadas por immunohistoqumica) son factores predictores
independientes de mal pronstico.
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Estadificacin TNM
Cncer
superficial?
(T1m, T1sm1)
S
Mucosectoma endoscpica
No
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Cncer
localizado?
(T1-T2, N0 M0)
S
Esofaguectoma
No
Cncer
localmente
avanzado?
(T3-T4a,
N1-2 M0)
No
Paciente con cncer irresecable
y/o metastsico
Tratamiento paliativo
Ciruga
Un 30-40% de los pacientes con cncer de esfago tiene una enfermedad potencialmente resecable en el momento del diagnstico. La tcnica quirrgica habitual es la esofaguectoma y la reconstruccin mediante interposicin gstrica o de un asa intestinal (yeyunal o
colnica). Esta intervencin puede realizarse por va transtorcica derecha o transhiatal. El
abordaje transtorcico derecho combina laparotoma y toracotoma derecha, y desemboca
en una anastomosis esofagogstrica situada en el trax superior (tcnica de Ivor-Lewis)
o en la zona cervical (tcnica de 3 campos). Esta tcnica permite una mejor visualizacin
y diseccin de los ganglios linfticos locorregionales pero se asocia a una mayor tasa de
complicaciones cardiopulmonares y a dificultades en caso de dehiscencia de sutura. El
abordaje transhiatal emplea la laparotoma con diseccin por arrancamiento del esfago
torcico y desemboca en una anastomosis situada en la zona cervical. Con independencia
del abordaje, la esofaguectoma es una intervencin tcnicamente difcil y asociada a una
elevada morbimortalidad que es menor cuando se realiza en centros con experiencia, en
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I. Esfago
Tratamiento neoadyuvante
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Tcnicas endoscpicas
La reseccin endoscpica (mucosectoma) es una opcin de tratamiento potencialmente curativa para tumores de esfago superficiales intramucosos que no sobrepasan
la muscular propia, as como una alternativa a la ciruga en los tumores que penetran
hasta el tercio superior de la submucosa. La mucosectoma consiste en la extirpacin
endoscpica de reas ms o menos extensas de la mucosa, y se puede hacer con diferentes tcnicas. Actualmente, la tcnica ms empleada es la mucosectoma con bandas
elsticas que consiste en succinar la mucosa, colocar una banda elstica y resecar el
seudoplipo generado con un asa de polipectoma. Se trata de un mtodo tcnicamente
fcil de realizar que permite resecar en un slo fragmento lesiones < 15 mm. Puede ser
curativa si la lesin est totalmente incluida en la zona extirpada y afecta a la mucosa o a
la submucosa superficial. En el caso del adenocarcinoma asociado al esfago de Barrett,
la reseccin endoscpica del tumor se debe asociar a una erradicacin completa del resto del epitelio metaplsico. Esta erradicacin se puede hacer con varios mtodos, siendo
la radiofrecuencia con el sistema HALO la tcnica ms novedosa, de fcil aplicacin y con
resultados prometedores.
Tratamiento paliativo
El tratamiento paliativo est indicado en el cncer de esfago irresecable y/o metastsico. Pretende mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante el control de la
enfermedad local, el alivio de la disfagia y el dolor, y la prevencin de la hemorragia. Para
el tratamiento paliativo pueden utilizarse tcnicas invasivas o no, siendo lo ms ptimo la
integracin de diferentes modalidades teraputicas de manera secuencial o combinada.
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das de pacientes tratados con RT (dosis total de 2.000 a 6.800 Gy) demostr que presentaban una supervivencia a los 5 aos similar a la que hubiesen presentando con el tratamiento
quirrgico. La principal ventaja de la RT es que evita los riesgos quirrgicos. Sin embargo,
esta estrategia no es eficaz para reducir los sntomas (disfagia y odinofagia) y se asocia a la
aparicin de complicaciones locales graves, como las fstulas esofagotraqueales.
La asociacin de QT a la RT es actualmente el tratamiento no quirrgico estndar para
pacientes con cncer de esfago no resecable. Sus resultados son mejores que los de la
RT aislada: consigue paliar la disfagia de manera sostenida en la mayora de los pacientes,
y logra mejorar la supervivencia en el 25%.
Por ltimo, aunque se utiliza con frecuencia, la QT-RT tras la ciruga en pacientes con
mrgenes de reseccin afectados no ha demostrado de manera fehaciente su efecto beneficioso.
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I. Esfago
eficacia es similar a la del laser Nd-YAG, con menos sesiones, aunque si se utilizan hematoporfirinas tiene el inconveniente de que la sensibilizacin de la piel se prolongue durante
4-5 semanas.
Una nueva opcin de paliacin mnimamente invasiva es la inyeccin intratumoral de
geles que contienen agentes quimioterpicos.
La braquiterapia permite el tratamiento de un rea localizada del esfago con altas
dosis de radiacin y con poca afectacin de las estructuras adyacentes. Administrada de
manera aislada, proporciona paliacin de la disfagia a largo plazo y puede asociarse a la
RT externa.
Carcinoma escamoso
La moderacin en la ingesta de alcohol y el abandono del tabaco son los 2 aspectos
ms importantes en la prevencin del carcinoma escamoso de esfago. Realizar una dieta
rica en frutas y verduras, as como disminuir la ingesta de productos precocinados salados
y contaminados por carcingenos nitrosaminados y toxinas microbianas o fngicas logra
reducir a la mitad la prevalencia del cncer de esfago.
La baja incidencia de este tumor, la ausencia de sntomas precoces y la rareza de sus
formas hereditarias hacen que no sea factible llevar a cabo estrategias de cribado poblacional, aunque s en sujetos pertenecientes a grupos de mayor riesgo. ste es el caso de
pacientes con tilosis palmoplantar, estenosis esofgicas secundarias a custicos de ms
de 40 aos de evolucin, acalasia esofgica de larga evolucin, o anemia de Fanconi. En
el caso de los pacientes con tumores aerodigestivos asociados al consumo de alcohol y
tabaco se aconseja realizar una esofagoscopia para descartar lesiones neoplsicas esofgicas sincrnicas.
Adenocarcinoma
Dado que el principal factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de esfago
es el esfago de Barrett, se aconseja la vigilancia endoscpica peridica con el objetivo
de detectar este tumor en estadios iniciales. Una estrategia que podra ser coste-eficaz en
la prevencin de esta neoplasia sera la realizacin de una endoscopia digestiva alta en
pacientes mayores de 50 aos con sntomas de reflujo gastroesofgico como cribado del
esfago de Barrett.
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Recomendaciones teraputicas
EC
GR
1c
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2b
2b
3b
3b
3b
1c
1c
3b
2c
2c
2c
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 7a ed. Nueva York: Springer; 2010;
p. 103.
Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med. 2003;349:2241-52.
Hirota WK, Zucherman MJ, Adler DG, et al; Standards of Practice Committee, American Society for
Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc. 2006;63:570-80.
Shaheen NJ. Advances in Barretts esophagus and esophageal adenocarcinoma. Gastroenterology.
2005;128:1554-66.
Wang KK, Wongkeesong M, Buttar NS. American Gastroenterological Association technical review on
the role of gastroenterologist in the management of esophageal carcinoma. Gastroenterology.
2005;128:1471-505.
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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
El motivo por el que la incidencia de adenocarcinoma de esfago ha ido aumentando
de manera progresiva en la ltima dcada sigue siendo desconocido.
Sera importante conocer cules son los grupos de riesgo de cncer de esfago para
poder implementar estrategias ptimas de prevencin y tratamiento.
La quimioprevencin podra ser una excelente opcin en pacientes con bajo riesgo de
cncer de esfago.
La ablacin endoscpica de la mucosa metaplsica podra ser una excelente opcin
teraputica en el grupo de pacientes con alto riesgo de adenocarcinoma de esfago.
Se requieren estudios para evaluar de forma definitiva la utilidad de la endoscopia
como alternativa teraputica a la ciruga en los cnceres de esfago precoces.
El papel de la quimiorradioterapia neoadyuvante o como alternativa a la ciruga en los
cnceres localmente avanzados no est bien establecido.
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