Encare tipo Cáncer de recto

CANCER DE RECTO
DIAGNOSTICOS POSITIVO: cáncer de recto, Dg clínico. Endoscópico y confirmación anatomo patológica, dado por síndrome rectal, rectorragias…..TR….. Endoscopía que informa… y la confirmación AP que informa… DEFERENCIAL: no, contamos con AP TOPOGRAFICO: fundamental importancia para decisión táctica terapéutica Recto superior (18-12 cm), .medio (12-6 cm) o inferior (6 hasta el margen). O actualmente de mayor importancia se divide en recto peritoneal o sub peritoneal (10 cm). EXTENSION LESIONAL: depende de la topografía tumoral Cáncer avanzado entendiendo por tal a aquel que compromete más allá de la submucosa afirmándolo por ser sintomático y características macroscópicas. Local: En longitud: unos pocos mm mas allá del borde macroscópico tumoral. En circunferencia dado por la endoscopia. (1/4 de circunferencia cada 6 meses) …. En profundidad y de mayor importancia por su relación con el compromiso ganglionar, sospechado clínicamente por las características macroscópicas, al menos la capa muscular por ser sintomático, si se tacta: Clasificación de York Masson: • Tipo I: tumor muy móvil, limitado a la mucosa-submucosa • Tipo II: tumor móvil, invade la capa muscular • Tipo III: tumor anclado , evasión extrarrectal • Tipo IV: tumor fijo, por adherencias a estructuras perirrectales. De fundamental importancia para decidir la indicación de neoadyuvanvcia, será valorado por la Ecoendoscopia, como analizaremos. Regional: en contigüidad a estructuras perirrectales y a linfáticos. Dependiendo de la topografía invade hacia delante, a los lados y hacia atrás…. Hacer dibujo y pensar anatómicamente. A nivel linfático y de fundamental importancia en el cáncer de recto, se disemina al messorrecto, principal sitio de drenaje del órgano, definido como el espacio
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dada por ascitis y nódulos peritoneales. • T 1 tumor mucoso submucoso • T 2 tumor que llega hasta la muscular • T3 tumor que evade las capas del órgano • T4 tumor que compromete estructuras vecinas • No sin metástasis ganglionares • • • • N1 con metástasis ganglionares de hasta 3 ganglios N2 4 o más ganglios regionales M0 sin metástasis sistémicas M1 con metástasis sistémicas ESTADIOS • • I  T1-2 N0M0 II  T3-4 N0M0 Página 2 / 12 . cubre la mayor parte del recto dejando pocos cm inferiores sin mesorrecto. pulmón. sacroiliacos. ausentes en mi paciente. ausentes clínicamente en mi paciente. Desde aquí la linfa es drenada hacia arriba principalmente por vía hemorroidal superior a la mesentérica inferior. con una carcinomatosis peritoneal. Vía linfática. Por vía transcelómica (planteables para recto medio y alto). ausentes clínicamente en mi paciente. manifestado por el signo de Troissier ausente en mi paciente(muy raro). se disemina al peritoneo. postquirúrgicas. hueso y encéfalo. en menos frecuencia y cuando existe obstrucción de la vía anterior por vía lateral siguiendo al pedículo obturador. con implicancias pronosticas y terapéuticas. 50-70% positivos al momento del diagnóstico General: vía hematogena al hígado principalmente. ESTADIFICACION: existe varias clasificaciones. comprendido entre el recto y la fascia rectal propia. de definición anatomopatológica. fundamental en esta patología realizar una aproximación clínica paraclínico la más exacta posible dada la eventual indicación de neoadyuvancia. emboliza al conducto toraccico. N compromiso ganglionar y M metástasis a distancia. hipogástrico y cuando existe bloqueo de ambas vías y/o un cáncer de recto muy bajo se disemina a los ganglios inguinales superficiales. siendo el T invasión parietal tumoral. contiene vasos y linfáticos del órgano.Encare tipo Cáncer de recto celuloadiposo. Existe la clasificación TNM de la UICC.

componente velloso y carácter sésil del mismo (si tiene pólipos decir que apoya esta teoría) y la teoría de Nakamura que propone la génesis a partir de mucosa sana (la menos aceptada). siendo mayor el riesgo cuando mayor numero de pólipo. Se reconocen factores de riesgos. COMPLICACION Página 3 / 12 .Encare tipo Cáncer de recto • • III  T N1-2 M0 IV  T N M1 Clasificacion de Dukes modificada por Astler y coller: Estadio A tumor mucoso submucoso Estadio B1 llega hasta la muscular propia Estadio B2 evade el órgano Estadio C con adenopatías positivas Siendo C1 como B1 y C2 como B2 Estadio D agregado por Goligher o Turnbull para otros …. metástasis sistémica ANATOMIA PATOLOGICA: Macroscópicamente: lesión vegetante. la constipación y el tabaquismo. 60 y 20 % con importancia pronóstica ETIOPATOGENIA Desconocida. k ras. puede ser estenosante (raro en recto) Microscopicamente es un Adenocarcinoma como en el 95 % de los casos de diferenciación variable de 20. los síndromes de Gardner. y genes como el APC. Oldfield y Turcot y otros los síndrome de Linch tipo I y II no vinculados a poliposis. con la secuencia adenoma cáncer. intrincada y en constante revisión. la mayoría y canceres hereditarios.. P 53. infiltrante o ulcerada. MSH y otros. Factores genéticos como la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores. Enfermedades predisponentes como la CUC de más de 10 años de evolución Patologías preneoplasicas como la poliposis Adenomatosa familiar. mayor tamaño. como la dieta rica en grasas. Existen canceres esporádicos. higiénico dietéticos. Como patogenia se reconoce la teoría de Morson. inestabilidad de los microsatelites. .

estudio no invasivo. vejiga…. valora el tamaño tumoral e invasión por capas con sensibilidad de 86 %. Valorar extensión lesional • Ecoendoscopia transrectal: estudio invasivo para valoración locorregional con gran sensibilidad. con carácter estadificador. pelvis estrecha … eventuales dificultades PARACLINICA Confirmar diagnostico • FCC y biopsia: estudio invasivo. Perforación. objetivo. Topografía la lesión. REPERCUSION General y nutricional tardía  orienta a enfermedad diseminada Hematológica.Encare tipo Cáncer de recto • • • • Sangrado. hidroelectrolítica o metabólica ASOCIACION LESIONAL • • Cáncer sincrónico  5% Pólipos  30 % TERRENO General Local  obesidad. Debe de ser total para descartar patología colónica asociada (si no es total por intolerancia nueva FCC con sedación. Fistula. valora las características tumorales y su topografía. por tanto de fundamental importancia. complementario al anterior. relaciones con estructuras vecinas valorando su invasión mediante la pérdida del plano de clivaje célulograso (pueden ser adherencias inflamatorias hasta en un 40-50%) aportando criterios Página 4 / 12 • . a vagina. características macroscópicas permite la toma de muestra biópsica lo que permite confirmar el diagnóstico. mencionar la fibrocolonoscopía virtual) . Tomografía computada helicoidal Toraco abdomino pélvica con y sin contraste endovenoso. presencia de adenopatías sospechosas con sensibilidad de 78 % y compromiso de estructuras peritumorales en un radio de 6-8 cm con sensibilidad de 70 %. hombre. Estenosis: raro en recto dado que es una ampolla.

VAT vigente. multimodal e individualizado. valorando FA y GGT como elementos precoces y preimagenologicos de metástasis hepáticas. pero dado su elevado costo y baja disponibilidad no lo solicitaremos en nuestro paciente. descarta presencia de metástasis pulmonares. ascitis y conglomerados ganglionares. • Consentimiento informado y CONSULTA CON PSICOLOGO POR EVENTULIDAD DE REALIZAR OSTOMIAS (si se tacta). • Consulta con oncólogo. • Ionograma. Valora enfermedad diseminada como metástasis hepáticas. estudio de gran sensibilidad para valorar la extensión general y locorregional. Valoración general y en vistas a la cirugía • RxTx valorando silueta aortocardiopericárdica y campos pleuropulmonares.Encare tipo Cáncer de recto de irresecabilidad como invasión masiva del plano anterior y posterior. • • Valorar repercusiones • Hemograma • PEF: valorando albúmina y pre albúmina… Se relacionan con riesgo elevado de falla de suturas. • Glicemia. Página 5 / 12 . creatininemia. TRATAMIENTO Es multidisciplinario. • Serología para HIV. • Otra estrategia de valoración incluye a la Resonancia nuclear magnética con endocoil. Mediante la fase de excreción urinaria valora compromiso ureteral. hepatitis B y C. • Crasis sanguínea. • Azoemia. Marcadores tumorales: CEA y CA 19-9 como valores preoperatorios con fines al seguimiento postoperatorio. Funcional y enzimograma hepático. VDRL. • ECG y consulta con cardiólogo y anestesista. • Clasificación ABO RH y consulta con hemoterapeuta.

y operando antes de las 6. T3 y/o N1. Endoscopia ofrece paliativo de estenosis INDICACION Surge de la operabilidad. La PQT se utiliza en tumores avanzados como coadyuvante sistémica en estadios III. DIRECTIVAS Son médicas y quirúrgicas Médicas si se realizó neoadyuvancia. multiples bilaterales o en otras localizaciones y carcinomatosis peritoneal que hagan el pronóstico ominoso a corto plazo. En cuanto a la indicación de neoadyuvancia. resecabilidad y curabilidad. T1 y en algunos T2. con planes de radioterapia sensibilizada con poliquimioterapia por 4 semanas. Quirúrgicas. pasibles de ser resecados por esta vía (pólipos transformados 1. que ocupen un cuadrante del recto. IV y algunos II. 2 y 3 de la clasificación de Haggit y sésiles menores a 2 cm). • Mi paciente por ser operable y tener un cáncer de recto avanzado en principio resecable y sin elementos de incurabilidad tiene indicación formal de cirugía. reestadificando mediante tomografía a las 4 semanas de haber terminado la ultima serie. a menos de 10 cm de la margen anal. salvo enyesado pélvico o invasión de vasos iliacos (menos del 5%). habiéndose demostrado disminución de la recidiva locorregional. es el único tratamiento pretendidamente curativo y un muy buen método paliativo. tendrá indicación de ser un tumor subperitoneal T3 o N1. chicos. estando a cargo del oncólogo. La neoadyuvancia con RDT sensibilizada con PQT se utiliza en tumores subperitoneales. dependen de la paraclínica y exploración intraoperatoria Página 6 / 12 . disminución del tamaño tumoral y aumento de la resecabilidad.Encare tipo Cáncer de recto El tratamiento quirúrgico. Curabilidad  dada por la presencia de metástasis hepáticas . • • Operabilidad  depende del terreno Resecabilidad  la mayoría de los canceres de recto son resecables. La resección local transanal se reserva para pólipos y tumores a menos de 8 cm. solo o asociado a neoadyuvancia. Para lesiones mas allá de los 8 cm se utiliza la vía endoscópica para resección de pólipos principalmente.

transuturaria de Knight Grifeen. Para cumplir con dicha directiva. sus vías de diseminación celulolinfatico y reconstruiremos el transito digestivo. parte o la totalidad del órgano de asiento.MALA COSA!!! En cuanto a la linfadenectomia  realizaremos una escisión mesorrectal total evitando el efecto cono por el plano sagrado de Heall. resecando al tumor con márgenes oncológicos. En cuanto la resección en el órgano dependerá de la localización tumoral. actuaremos con criterio pretendidamente curativo. transuturaria de Knight Griffen. Permite el mejor manejo de una eventual falla de sutura (no la previene). la táctica consistirá: En cuanto al tumor. En cuanto a la reconstrucción: depende de la extensión en el órgano: AAP: colostomía definitiva a la Brooke en FII. RAUB: anastomosis coloanal (es una segunda cirugía). Ileostomía. RAB: colorrecto anastomosis. Tumor a 5-6 cm  discutir dependiendo del paciente y esfínter. Página 7 / 12 . Esta se realiza en todas las anastomosis subperitoneales.Encare tipo Cáncer de recto De descartar elementos de irresecabilidad e incurabilidad. sabiendo que existen otras técnicas como la resección interesfinteriana. mediante técnica de doble stappler. pudiendo realizar una RAUB o una AAP. sabiendo que a los dos años la función defecatoria es la misma que si no se realiza reservorio. Puede ser con máquina. El reservorio presenta la ventaja de disminuir el número de deposiciones pero con la desventaja que aumenta el tiempo operatorio y el número de suturas. del paciente y estado funcional del esfínter. la resección con márgenes oncológicos. NO SACRIFICAREMOS LA RADICALIDAD ONCOLÓGICA EN POS DE CONSERVAR LA FUNCIÓN ESFINTERIANA. Esta se puede realizar con o sin reservorio. DEJO UNA COLOSTOMIA PERINEAL…. según técnica de doble stappler. Tumor a menos de 5 cm  AAP. Mayor a 6 cm  RAB SI ESFINTER HIPOTONICO NO RAB O RAUB.. manual si es alta o mecánica. siendo aceptado un margen de 2 cm para tumores bien y moderadamente diferenciados y un margen de 5 cm para tumores indiferenciados.

Encare tipo Cáncer de recto Compromiso de estructuras peritumorales. Heparina bajo peso molecular es porque tiene cáncer y es una cirugía pélvica. Depende del paciente. Metástasis hepáticas resecables. Puede utilizarse en forma combinada por ejemplo para la disección del colon izquierdo y el descenso ángulo izquierdo del colon. En mi paciente: OPORTUNIDAD De coordinación una vez valorado el paciente. Asociación lesional. En cuanto al abordaje. Página 8 / 12 . Si están regaladas pueden resecarse en el mismo acto. La primera en base a difosfato disódico. Dieta hipercalórica. Preparación colónica: dietética (dieta sin residuos. Estas se resecarán en bloque con la pieza (resección ampliada) con el fin de mantener la radicalidad oncológica. el terreno y la presencia de complicaciones. laxante osmótico que se realiza en dos tomas el día previo a la cirugía. PREOPERATORIO Internación en sala de cirugía general. Reposo relativo. Puede realizarse en forma convencional laparotómica. En cuanto a si se realiza primero (para que no haya implantación de células tumorales en el lecho cruento) o después (corro el riesgo de tener que reintervenir al paciente si la resección fue insuficiente). Menor al 5%. pero requiere equipo adecuado y el personal entrenado. Esta última es considerada una alternativa válida que cumple con los criterios oncológicos. o por vía laparoscópica. puesto en las mejores condiciones y luego de la neoadyuvancia y reestadificación tomográfica si corresponde RIESGOS. De estar próximos al tumor se puede realizar una resección extendida incluyéndolos en la pieza. hiperproteica a cargo de nutricionista. De lo contrario se realizará la metastasectomía en diferido luego de realizar poliquimioterapia durante 4 semanas y reestadificación mediante tomografía. líquida las últimas 24hs) Mecánica: anterógrada o retrógrada. Con esto llevamos el colon bien preparado a la cirugía. La segunda en base a enemas. Si son pasibles de resección endoscópica o transanal se resecarán por estas vías.

Tacto rectal bajo anestesia. Sección visceral proximal a nivel de la unión descendento-sigmoidea según vasculatura. Ligadura y sección escalonada del meso sigmoides. Página 9 / 12 . Colocación de campos estériles. Paciente en decúbito dorsal. Sonda vesical en estrictas condiciones de asepsia. Desinfección de piel del tronco con clorhexidina alcohólica. realizándose ampicilina/sulbactam 1. 5. ANESTESIA General a cargo del anestesista. Ligadura y sección vascular de la arteria mesentérica inferior por debajo del nacimiento de la arteria cólica izquierda.Encare tipo Cáncer de recto Antibiótica: comienza en la inducción anestésica y se mantiene por 24hs postoperatorio si no surgen complicaciones. 2. VVP para aporte de fluídos y medicación. valorando metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal así como ganglios linfáticos. 4. Sirve para reperar la uretra y vaciar la vejiga en vistas a una cirugía pelvica. posición de Lloyd Davies. Dirigida a gérmenes de la flora entérica. PROCEDIMIENTO RAB o cirugía de Dixon 1.5 grs i/v. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando uréteres y vasos gonadales que deberán ser respetadas. EXPLORACION Completa y sistematizada de la cavidad abdominal. 3. último gesto semiológico valorando distancia a la margen anal y la movilidad tumoral según criterios de York Mason. INCISION Mediana infraumbilical extendida a supra lo necesario. Apertura del peritoneo pelviano.

Página 10 / 12 . Ileostomía de protección. Hemostasis. Cierre parietal por planos. Una vez liberado el recto se corrigen curvaturas anatómicas y se comprueban márgenes distales. Drenaje aspirativo en fondo de saco de Douglas sacado por contraabertura. 8. 9. 8. Disección por el plano avascular posterior (plano sagrado avascular de Heall) realizando una escisión mesorrectal total cuidando de no dañar los nervios hipogástricos. Sección visceral proximal a nivel de la unión descendento-sigmoidea según vasculatura. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando uréteres y vasos gonadales que deberán ser respetadas. Confección de anastomosis colorectal término-terminal según técnica de doble stappler transuturaria de Knight Griffen. sección de los mismos completando la liberación de la pieza que se retira por vía perineal. 7. Ligadura y sección escalonada del meso sigmoides. Sección visceral distal con máquina linear cortante y resección de la pieza. 13. Apertura del peritoneo pelviano. 10. 6. recuento de material. cuidando que los cabos lleguen bien vascularizados sin rotación y sin tensión para lo cual se realizan maniobras sucesivas como ligadura y sección de vena mesentérica inferior por debajo del páncreas y el descenso del ángulo esplénico del colon. 11.Encare tipo Cáncer de recto 6. 5. 2. 12. AAP o cirugía de Miles 1. 3. Disección por el plano avascular posterior realizando una escisión mesorrectal total cuidando de no dañar los nervios hipogástricos. Ligadura y sección vascular de la arteria mesentérica inferior por debajo del nacimiento de la arteria cólica izquierda. Liberación circunferencial evitando efecto cono hasta el plano de los elevadores. Cura plana. Un segundo equipo de preferencia o el mismo en un segundo tiempo realizan una incisión circunferencial total peri anal y disección por fuera del plano esfinteriano a través de la grasa isquiorectal hasta el plano de los elevadores. 7. 4.

11. Paraclínicos en principio ninguno. hasta deambulacion momento en que retiramos HBPM. según técnica de Brooke. POSTOPERATORIO Cursará en sala de cirugía.Encare tipo Cáncer de recto 9. COMPLICACIONES Intraoperatorias Lesión de uréter y vasos gonadales. Página 11 / 12 . estado de la herida operatoria y gasto en cantidad y calidad de los drenajes (si AAP). Confirmación histológica. Analgesia dextropropoxifeno 38 mg + 1 gr dipirona i/v c/6 horas. grado de diferenciación. Lesión de plexo hipogastrico. número y topografía. Retiro de SV (previo pinzado). examen cardiorrespiratorio y abdominal completo. Retiro de drenajes cuando su gasto sea nulo (si AAP) CONTROLES Clínicos de parámetros vitales. cerrada para corroborar indemnidad del messorrecto. Se mantendrá v/o suspendida hasta que recupere el peristaltismo momento que se comenzara aporte de liquido v/o fraccionados Se retira aporte endovenoso. 10. lesión esplénica. Cura plana ANATOMIA PATOLOGICA Pieza lavada. Antibioticoterapia ya referida. Presencia de metástasis ganglionares. Bordes libres de tumor. Estadificación definitiva. Colocación de drenajes aspirativos a nivel perineal. Realizaremos colostomía definitiva en región de FII alejada de rebordes óseos. Reposo semisentado. Movilización activa y pasiva de MMII. compromiso parietal en profundidad y márgenes laterales. fijada en formol al 10%. Cierre de piel perineal y por planos a nivel abdominal 12. contaminación por apertura visceral. presencia de mucina.

la herida en buenas condiciones. C (30-40%) y D (5% o 25% si se realizó metastasectomía hepática).Encare tipo Cáncer de recto Posoperatorias: falla de sutura al 4-10 días si RAB o RAUB. Si colostomía se referirá a grupo de ostomizados. Ileo prolongado. lala Página 12 / 12 . ALTA Deambulando con la vía oral retomada. lala. De la herida. Hemorragia por falla de ligadura vascular. evisceración o eventración paraostómica. sin drenajes y pasado el período de máximas complicaciones y habiendo aprendido el manejo de la ostomía si corresponde. fecatest en mayores de 50 años y FCC si da positivo. al mes y cada 3 meses por dos años (donde se producen el 80% de las recidivas) marcadores y funcional hepático cada 3 meses. respiratorias y tromboembólicas. sepultamiento. Clínico y paraclínico: a los 10 días para retiro de puntos de piel. infección. placa y ecografía cada 6 meses y FCC al año. De la ostomía: hemorragia. abscesos intraabdominales. Secundaria: diagnóstico y tratamiento precoz. B (60-70%). la. PROFILAXIS Primaria: modificando factores riesgo. EN SUMA: la. Funcional bueno: si no se complica y no ostomias. infección. oclusión por bridas. necrosis. estenosis. hematoma. SEGUIMIENTO Policlínica con oncólogo si hay que hacer tratamiento adyuvante. evisceración y eventración en lo alejado. Médicas: cardiovasculares. PRONOSTICO VI: supeditado a la mortalidad operatoria VA: A (90%). Aprox 7-10 días.

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