Encare tipo Cáncer de recto

CANCER DE RECTO
DIAGNOSTICOS POSITIVO: cáncer de recto, Dg clínico. Endoscópico y confirmación anatomo patológica, dado por síndrome rectal, rectorragias…..TR….. Endoscopía que informa… y la confirmación AP que informa… DEFERENCIAL: no, contamos con AP TOPOGRAFICO: fundamental importancia para decisión táctica terapéutica Recto superior (18-12 cm), .medio (12-6 cm) o inferior (6 hasta el margen). O actualmente de mayor importancia se divide en recto peritoneal o sub peritoneal (10 cm). EXTENSION LESIONAL: depende de la topografía tumoral Cáncer avanzado entendiendo por tal a aquel que compromete más allá de la submucosa afirmándolo por ser sintomático y características macroscópicas. Local: En longitud: unos pocos mm mas allá del borde macroscópico tumoral. En circunferencia dado por la endoscopia. (1/4 de circunferencia cada 6 meses) …. En profundidad y de mayor importancia por su relación con el compromiso ganglionar, sospechado clínicamente por las características macroscópicas, al menos la capa muscular por ser sintomático, si se tacta: Clasificación de York Masson: • Tipo I: tumor muy móvil, limitado a la mucosa-submucosa • Tipo II: tumor móvil, invade la capa muscular • Tipo III: tumor anclado , evasión extrarrectal • Tipo IV: tumor fijo, por adherencias a estructuras perirrectales. De fundamental importancia para decidir la indicación de neoadyuvanvcia, será valorado por la Ecoendoscopia, como analizaremos. Regional: en contigüidad a estructuras perirrectales y a linfáticos. Dependiendo de la topografía invade hacia delante, a los lados y hacia atrás…. Hacer dibujo y pensar anatómicamente. A nivel linfático y de fundamental importancia en el cáncer de recto, se disemina al messorrecto, principal sitio de drenaje del órgano, definido como el espacio
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50-70% positivos al momento del diagnóstico General: vía hematogena al hígado principalmente. dada por ascitis y nódulos peritoneales. de definición anatomopatológica. en menos frecuencia y cuando existe obstrucción de la vía anterior por vía lateral siguiendo al pedículo obturador. Existe la clasificación TNM de la UICC. sacroiliacos. manifestado por el signo de Troissier ausente en mi paciente(muy raro). Desde aquí la linfa es drenada hacia arriba principalmente por vía hemorroidal superior a la mesentérica inferior. Vía linfática. emboliza al conducto toraccico. hueso y encéfalo. con una carcinomatosis peritoneal. Por vía transcelómica (planteables para recto medio y alto). siendo el T invasión parietal tumoral. ausentes en mi paciente. cubre la mayor parte del recto dejando pocos cm inferiores sin mesorrecto. hipogástrico y cuando existe bloqueo de ambas vías y/o un cáncer de recto muy bajo se disemina a los ganglios inguinales superficiales. ESTADIFICACION: existe varias clasificaciones. contiene vasos y linfáticos del órgano. comprendido entre el recto y la fascia rectal propia. • T 1 tumor mucoso submucoso • T 2 tumor que llega hasta la muscular • T3 tumor que evade las capas del órgano • T4 tumor que compromete estructuras vecinas • No sin metástasis ganglionares • • • • N1 con metástasis ganglionares de hasta 3 ganglios N2 4 o más ganglios regionales M0 sin metástasis sistémicas M1 con metástasis sistémicas ESTADIOS • • I  T1-2 N0M0 II  T3-4 N0M0 Página 2 / 12 . N compromiso ganglionar y M metástasis a distancia. ausentes clínicamente en mi paciente. con implicancias pronosticas y terapéuticas. pulmón. postquirúrgicas. ausentes clínicamente en mi paciente.Encare tipo Cáncer de recto celuloadiposo. fundamental en esta patología realizar una aproximación clínica paraclínico la más exacta posible dada la eventual indicación de neoadyuvancia. se disemina al peritoneo.

Oldfield y Turcot y otros los síndrome de Linch tipo I y II no vinculados a poliposis. Como patogenia se reconoce la teoría de Morson. puede ser estenosante (raro en recto) Microscopicamente es un Adenocarcinoma como en el 95 % de los casos de diferenciación variable de 20. Existen canceres esporádicos. como la dieta rica en grasas. con la secuencia adenoma cáncer. la mayoría y canceres hereditarios. k ras. mayor tamaño. P 53. y genes como el APC. 60 y 20 % con importancia pronóstica ETIOPATOGENIA Desconocida. inestabilidad de los microsatelites. intrincada y en constante revisión. componente velloso y carácter sésil del mismo (si tiene pólipos decir que apoya esta teoría) y la teoría de Nakamura que propone la génesis a partir de mucosa sana (la menos aceptada). MSH y otros. siendo mayor el riesgo cuando mayor numero de pólipo. Se reconocen factores de riesgos. los síndromes de Gardner. metástasis sistémica ANATOMIA PATOLOGICA: Macroscópicamente: lesión vegetante. Factores genéticos como la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores. Enfermedades predisponentes como la CUC de más de 10 años de evolución Patologías preneoplasicas como la poliposis Adenomatosa familiar. infiltrante o ulcerada. . higiénico dietéticos.Encare tipo Cáncer de recto • • III  T N1-2 M0 IV  T N M1 Clasificacion de Dukes modificada por Astler y coller: Estadio A tumor mucoso submucoso Estadio B1 llega hasta la muscular propia Estadio B2 evade el órgano Estadio C con adenopatías positivas Siendo C1 como B1 y C2 como B2 Estadio D agregado por Goligher o Turnbull para otros …. COMPLICACION Página 3 / 12 . la constipación y el tabaquismo..

hombre. Valorar extensión lesional • Ecoendoscopia transrectal: estudio invasivo para valoración locorregional con gran sensibilidad. por tanto de fundamental importancia. Debe de ser total para descartar patología colónica asociada (si no es total por intolerancia nueva FCC con sedación. pelvis estrecha … eventuales dificultades PARACLINICA Confirmar diagnostico • FCC y biopsia: estudio invasivo. Perforación. complementario al anterior. REPERCUSION General y nutricional tardía  orienta a enfermedad diseminada Hematológica. Tomografía computada helicoidal Toraco abdomino pélvica con y sin contraste endovenoso. vejiga…. valora las características tumorales y su topografía. con carácter estadificador. mencionar la fibrocolonoscopía virtual) . características macroscópicas permite la toma de muestra biópsica lo que permite confirmar el diagnóstico. valora el tamaño tumoral e invasión por capas con sensibilidad de 86 %. estudio no invasivo. relaciones con estructuras vecinas valorando su invasión mediante la pérdida del plano de clivaje célulograso (pueden ser adherencias inflamatorias hasta en un 40-50%) aportando criterios Página 4 / 12 • . Topografía la lesión. a vagina. objetivo.Encare tipo Cáncer de recto • • • • Sangrado. Fistula. Estenosis: raro en recto dado que es una ampolla. presencia de adenopatías sospechosas con sensibilidad de 78 % y compromiso de estructuras peritumorales en un radio de 6-8 cm con sensibilidad de 70 %. hidroelectrolítica o metabólica ASOCIACION LESIONAL • • Cáncer sincrónico  5% Pólipos  30 % TERRENO General Local  obesidad.

Marcadores tumorales: CEA y CA 19-9 como valores preoperatorios con fines al seguimiento postoperatorio. • Clasificación ABO RH y consulta con hemoterapeuta. • Glicemia. Valora enfermedad diseminada como metástasis hepáticas. • Consentimiento informado y CONSULTA CON PSICOLOGO POR EVENTULIDAD DE REALIZAR OSTOMIAS (si se tacta). creatininemia. VAT vigente.Encare tipo Cáncer de recto de irresecabilidad como invasión masiva del plano anterior y posterior. • ECG y consulta con cardiólogo y anestesista. • Crasis sanguínea. estudio de gran sensibilidad para valorar la extensión general y locorregional. Página 5 / 12 . pero dado su elevado costo y baja disponibilidad no lo solicitaremos en nuestro paciente. multimodal e individualizado. • Azoemia. Valoración general y en vistas a la cirugía • RxTx valorando silueta aortocardiopericárdica y campos pleuropulmonares. Funcional y enzimograma hepático. descarta presencia de metástasis pulmonares. VDRL. TRATAMIENTO Es multidisciplinario. valorando FA y GGT como elementos precoces y preimagenologicos de metástasis hepáticas. hepatitis B y C. • Serología para HIV. • Ionograma. ascitis y conglomerados ganglionares. • Consulta con oncólogo. • Otra estrategia de valoración incluye a la Resonancia nuclear magnética con endocoil. • • Valorar repercusiones • Hemograma • PEF: valorando albúmina y pre albúmina… Se relacionan con riesgo elevado de falla de suturas. Mediante la fase de excreción urinaria valora compromiso ureteral.

Encare tipo Cáncer de recto El tratamiento quirúrgico. tendrá indicación de ser un tumor subperitoneal T3 o N1. salvo enyesado pélvico o invasión de vasos iliacos (menos del 5%). Curabilidad  dada por la presencia de metástasis hepáticas . estando a cargo del oncólogo. IV y algunos II.y operando antes de las 6. a menos de 10 cm de la margen anal. Endoscopia ofrece paliativo de estenosis INDICACION Surge de la operabilidad. DIRECTIVAS Son médicas y quirúrgicas Médicas si se realizó neoadyuvancia. es el único tratamiento pretendidamente curativo y un muy buen método paliativo. multiples bilaterales o en otras localizaciones y carcinomatosis peritoneal que hagan el pronóstico ominoso a corto plazo. 2 y 3 de la clasificación de Haggit y sésiles menores a 2 cm). resecabilidad y curabilidad. La resección local transanal se reserva para pólipos y tumores a menos de 8 cm. T1 y en algunos T2. reestadificando mediante tomografía a las 4 semanas de haber terminado la ultima serie. Para lesiones mas allá de los 8 cm se utiliza la vía endoscópica para resección de pólipos principalmente. habiéndose demostrado disminución de la recidiva locorregional. disminución del tamaño tumoral y aumento de la resecabilidad. pasibles de ser resecados por esta vía (pólipos transformados 1. Quirúrgicas. chicos. dependen de la paraclínica y exploración intraoperatoria Página 6 / 12 . En cuanto a la indicación de neoadyuvancia. que ocupen un cuadrante del recto. La neoadyuvancia con RDT sensibilizada con PQT se utiliza en tumores subperitoneales. solo o asociado a neoadyuvancia. • Mi paciente por ser operable y tener un cáncer de recto avanzado en principio resecable y sin elementos de incurabilidad tiene indicación formal de cirugía. con planes de radioterapia sensibilizada con poliquimioterapia por 4 semanas. • • Operabilidad  depende del terreno Resecabilidad  la mayoría de los canceres de recto son resecables. La PQT se utiliza en tumores avanzados como coadyuvante sistémica en estadios III. T3 y/o N1.

Esta se puede realizar con o sin reservorio. la resección con márgenes oncológicos. manual si es alta o mecánica. Tumor a menos de 5 cm  AAP. transuturaria de Knight Grifeen. del paciente y estado funcional del esfínter. RAB: colorrecto anastomosis.Encare tipo Cáncer de recto De descartar elementos de irresecabilidad e incurabilidad. El reservorio presenta la ventaja de disminuir el número de deposiciones pero con la desventaja que aumenta el tiempo operatorio y el número de suturas. NO SACRIFICAREMOS LA RADICALIDAD ONCOLÓGICA EN POS DE CONSERVAR LA FUNCIÓN ESFINTERIANA.. DEJO UNA COLOSTOMIA PERINEAL…. RAUB: anastomosis coloanal (es una segunda cirugía). sus vías de diseminación celulolinfatico y reconstruiremos el transito digestivo. En cuanto la resección en el órgano dependerá de la localización tumoral. parte o la totalidad del órgano de asiento. transuturaria de Knight Griffen. pudiendo realizar una RAUB o una AAP.MALA COSA!!! En cuanto a la linfadenectomia  realizaremos una escisión mesorrectal total evitando el efecto cono por el plano sagrado de Heall. Esta se realiza en todas las anastomosis subperitoneales. En cuanto a la reconstrucción: depende de la extensión en el órgano: AAP: colostomía definitiva a la Brooke en FII. resecando al tumor con márgenes oncológicos. Página 7 / 12 . actuaremos con criterio pretendidamente curativo. la táctica consistirá: En cuanto al tumor. sabiendo que existen otras técnicas como la resección interesfinteriana. según técnica de doble stappler. Puede ser con máquina. siendo aceptado un margen de 2 cm para tumores bien y moderadamente diferenciados y un margen de 5 cm para tumores indiferenciados. sabiendo que a los dos años la función defecatoria es la misma que si no se realiza reservorio. mediante técnica de doble stappler. Tumor a 5-6 cm  discutir dependiendo del paciente y esfínter. Permite el mejor manejo de una eventual falla de sutura (no la previene). Mayor a 6 cm  RAB SI ESFINTER HIPOTONICO NO RAB O RAUB. Para cumplir con dicha directiva. Ileostomía.

En mi paciente: OPORTUNIDAD De coordinación una vez valorado el paciente. En cuanto a si se realiza primero (para que no haya implantación de células tumorales en el lecho cruento) o después (corro el riesgo de tener que reintervenir al paciente si la resección fue insuficiente). La segunda en base a enemas. Con esto llevamos el colon bien preparado a la cirugía. La primera en base a difosfato disódico. Metástasis hepáticas resecables. laxante osmótico que se realiza en dos tomas el día previo a la cirugía. Reposo relativo. Asociación lesional. Dieta hipercalórica. el terreno y la presencia de complicaciones. Esta última es considerada una alternativa válida que cumple con los criterios oncológicos. En cuanto al abordaje. Menor al 5%. De lo contrario se realizará la metastasectomía en diferido luego de realizar poliquimioterapia durante 4 semanas y reestadificación mediante tomografía. Puede utilizarse en forma combinada por ejemplo para la disección del colon izquierdo y el descenso ángulo izquierdo del colon. PREOPERATORIO Internación en sala de cirugía general. pero requiere equipo adecuado y el personal entrenado. Estas se resecarán en bloque con la pieza (resección ampliada) con el fin de mantener la radicalidad oncológica. puesto en las mejores condiciones y luego de la neoadyuvancia y reestadificación tomográfica si corresponde RIESGOS. Puede realizarse en forma convencional laparotómica. Heparina bajo peso molecular es porque tiene cáncer y es una cirugía pélvica. De estar próximos al tumor se puede realizar una resección extendida incluyéndolos en la pieza. Página 8 / 12 . líquida las últimas 24hs) Mecánica: anterógrada o retrógrada. Si son pasibles de resección endoscópica o transanal se resecarán por estas vías. Si están regaladas pueden resecarse en el mismo acto.Encare tipo Cáncer de recto Compromiso de estructuras peritumorales. Preparación colónica: dietética (dieta sin residuos. o por vía laparoscópica. Depende del paciente. hiperproteica a cargo de nutricionista.

ANESTESIA General a cargo del anestesista. Sonda vesical en estrictas condiciones de asepsia. valorando metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal así como ganglios linfáticos. Ligadura y sección vascular de la arteria mesentérica inferior por debajo del nacimiento de la arteria cólica izquierda. Página 9 / 12 . Paciente en decúbito dorsal. Sirve para reperar la uretra y vaciar la vejiga en vistas a una cirugía pelvica. Colocación de campos estériles. 2. posición de Lloyd Davies. Ligadura y sección escalonada del meso sigmoides. 4. Desinfección de piel del tronco con clorhexidina alcohólica. PROCEDIMIENTO RAB o cirugía de Dixon 1. 3. 5. EXPLORACION Completa y sistematizada de la cavidad abdominal. Dirigida a gérmenes de la flora entérica. INCISION Mediana infraumbilical extendida a supra lo necesario.5 grs i/v. VVP para aporte de fluídos y medicación. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando uréteres y vasos gonadales que deberán ser respetadas. último gesto semiológico valorando distancia a la margen anal y la movilidad tumoral según criterios de York Mason. Sección visceral proximal a nivel de la unión descendento-sigmoidea según vasculatura.Encare tipo Cáncer de recto Antibiótica: comienza en la inducción anestésica y se mantiene por 24hs postoperatorio si no surgen complicaciones. Tacto rectal bajo anestesia. Apertura del peritoneo pelviano. realizándose ampicilina/sulbactam 1.

Sección visceral proximal a nivel de la unión descendento-sigmoidea según vasculatura. 5. 13. cuidando que los cabos lleguen bien vascularizados sin rotación y sin tensión para lo cual se realizan maniobras sucesivas como ligadura y sección de vena mesentérica inferior por debajo del páncreas y el descenso del ángulo esplénico del colon. Sección visceral distal con máquina linear cortante y resección de la pieza. 3. 7. Ligadura y sección escalonada del meso sigmoides. Apertura del peritoneo pelviano. Disección por el plano avascular posterior realizando una escisión mesorrectal total cuidando de no dañar los nervios hipogástricos. recuento de material. Confección de anastomosis colorectal término-terminal según técnica de doble stappler transuturaria de Knight Griffen. Ileostomía de protección. sección de los mismos completando la liberación de la pieza que se retira por vía perineal. Disección por el plano avascular posterior (plano sagrado avascular de Heall) realizando una escisión mesorrectal total cuidando de no dañar los nervios hipogástricos. 6. Una vez liberado el recto se corrigen curvaturas anatómicas y se comprueban márgenes distales. Página 10 / 12 . 2. 11. Un segundo equipo de preferencia o el mismo en un segundo tiempo realizan una incisión circunferencial total peri anal y disección por fuera del plano esfinteriano a través de la grasa isquiorectal hasta el plano de los elevadores. Liberación circunferencial evitando efecto cono hasta el plano de los elevadores. 8. 8. Drenaje aspirativo en fondo de saco de Douglas sacado por contraabertura. 12. Ligadura y sección vascular de la arteria mesentérica inferior por debajo del nacimiento de la arteria cólica izquierda. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando uréteres y vasos gonadales que deberán ser respetadas. Hemostasis. 10.Encare tipo Cáncer de recto 6. Cura plana. AAP o cirugía de Miles 1. 7. 9. 4. Cierre parietal por planos.

estado de la herida operatoria y gasto en cantidad y calidad de los drenajes (si AAP). Analgesia dextropropoxifeno 38 mg + 1 gr dipirona i/v c/6 horas. Presencia de metástasis ganglionares. Movilización activa y pasiva de MMII. Reposo semisentado. fijada en formol al 10%. lesión esplénica. 10. Antibioticoterapia ya referida. número y topografía. Retiro de SV (previo pinzado). Estadificación definitiva. compromiso parietal en profundidad y márgenes laterales. Página 11 / 12 .Encare tipo Cáncer de recto 9. Lesión de plexo hipogastrico. POSTOPERATORIO Cursará en sala de cirugía. 11. Cura plana ANATOMIA PATOLOGICA Pieza lavada. hasta deambulacion momento en que retiramos HBPM. cerrada para corroborar indemnidad del messorrecto. Paraclínicos en principio ninguno. Realizaremos colostomía definitiva en región de FII alejada de rebordes óseos. examen cardiorrespiratorio y abdominal completo. Retiro de drenajes cuando su gasto sea nulo (si AAP) CONTROLES Clínicos de parámetros vitales. presencia de mucina. según técnica de Brooke. Se mantendrá v/o suspendida hasta que recupere el peristaltismo momento que se comenzara aporte de liquido v/o fraccionados Se retira aporte endovenoso. Bordes libres de tumor. Colocación de drenajes aspirativos a nivel perineal. grado de diferenciación. contaminación por apertura visceral. Cierre de piel perineal y por planos a nivel abdominal 12. Confirmación histológica. COMPLICACIONES Intraoperatorias Lesión de uréter y vasos gonadales.

sin drenajes y pasado el período de máximas complicaciones y habiendo aprendido el manejo de la ostomía si corresponde. la. lala. Aprox 7-10 días. respiratorias y tromboembólicas. oclusión por bridas. De la herida. abscesos intraabdominales. Si colostomía se referirá a grupo de ostomizados. fecatest en mayores de 50 años y FCC si da positivo. B (60-70%). Ileo prolongado. la herida en buenas condiciones. EN SUMA: la.Encare tipo Cáncer de recto Posoperatorias: falla de sutura al 4-10 días si RAB o RAUB. lala Página 12 / 12 . PROFILAXIS Primaria: modificando factores riesgo. Clínico y paraclínico: a los 10 días para retiro de puntos de piel. placa y ecografía cada 6 meses y FCC al año. hematoma. estenosis. PRONOSTICO VI: supeditado a la mortalidad operatoria VA: A (90%). al mes y cada 3 meses por dos años (donde se producen el 80% de las recidivas) marcadores y funcional hepático cada 3 meses. ALTA Deambulando con la vía oral retomada. necrosis. C (30-40%) y D (5% o 25% si se realizó metastasectomía hepática). SEGUIMIENTO Policlínica con oncólogo si hay que hacer tratamiento adyuvante. sepultamiento. infección. infección. Hemorragia por falla de ligadura vascular. evisceración y eventración en lo alejado. Médicas: cardiovasculares. evisceración o eventración paraostómica. Secundaria: diagnóstico y tratamiento precoz. De la ostomía: hemorragia. Funcional bueno: si no se complica y no ostomias.

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