Encare tipo Cáncer de recto

CANCER DE RECTO
DIAGNOSTICOS POSITIVO: cáncer de recto, Dg clínico. Endoscópico y confirmación anatomo patológica, dado por síndrome rectal, rectorragias…..TR….. Endoscopía que informa… y la confirmación AP que informa… DEFERENCIAL: no, contamos con AP TOPOGRAFICO: fundamental importancia para decisión táctica terapéutica Recto superior (18-12 cm), .medio (12-6 cm) o inferior (6 hasta el margen). O actualmente de mayor importancia se divide en recto peritoneal o sub peritoneal (10 cm). EXTENSION LESIONAL: depende de la topografía tumoral Cáncer avanzado entendiendo por tal a aquel que compromete más allá de la submucosa afirmándolo por ser sintomático y características macroscópicas. Local: En longitud: unos pocos mm mas allá del borde macroscópico tumoral. En circunferencia dado por la endoscopia. (1/4 de circunferencia cada 6 meses) …. En profundidad y de mayor importancia por su relación con el compromiso ganglionar, sospechado clínicamente por las características macroscópicas, al menos la capa muscular por ser sintomático, si se tacta: Clasificación de York Masson: • Tipo I: tumor muy móvil, limitado a la mucosa-submucosa • Tipo II: tumor móvil, invade la capa muscular • Tipo III: tumor anclado , evasión extrarrectal • Tipo IV: tumor fijo, por adherencias a estructuras perirrectales. De fundamental importancia para decidir la indicación de neoadyuvanvcia, será valorado por la Ecoendoscopia, como analizaremos. Regional: en contigüidad a estructuras perirrectales y a linfáticos. Dependiendo de la topografía invade hacia delante, a los lados y hacia atrás…. Hacer dibujo y pensar anatómicamente. A nivel linfático y de fundamental importancia en el cáncer de recto, se disemina al messorrecto, principal sitio de drenaje del órgano, definido como el espacio
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con implicancias pronosticas y terapéuticas. 50-70% positivos al momento del diagnóstico General: vía hematogena al hígado principalmente. emboliza al conducto toraccico. manifestado por el signo de Troissier ausente en mi paciente(muy raro). se disemina al peritoneo. contiene vasos y linfáticos del órgano. ausentes clínicamente en mi paciente. hipogástrico y cuando existe bloqueo de ambas vías y/o un cáncer de recto muy bajo se disemina a los ganglios inguinales superficiales. Por vía transcelómica (planteables para recto medio y alto). sacroiliacos. en menos frecuencia y cuando existe obstrucción de la vía anterior por vía lateral siguiendo al pedículo obturador. comprendido entre el recto y la fascia rectal propia. ESTADIFICACION: existe varias clasificaciones. de definición anatomopatológica. ausentes en mi paciente. con una carcinomatosis peritoneal. hueso y encéfalo. • T 1 tumor mucoso submucoso • T 2 tumor que llega hasta la muscular • T3 tumor que evade las capas del órgano • T4 tumor que compromete estructuras vecinas • No sin metástasis ganglionares • • • • N1 con metástasis ganglionares de hasta 3 ganglios N2 4 o más ganglios regionales M0 sin metástasis sistémicas M1 con metástasis sistémicas ESTADIOS • • I  T1-2 N0M0 II  T3-4 N0M0 Página 2 / 12 . postquirúrgicas.Encare tipo Cáncer de recto celuloadiposo. cubre la mayor parte del recto dejando pocos cm inferiores sin mesorrecto. Desde aquí la linfa es drenada hacia arriba principalmente por vía hemorroidal superior a la mesentérica inferior. ausentes clínicamente en mi paciente. pulmón. dada por ascitis y nódulos peritoneales. Existe la clasificación TNM de la UICC. Vía linfática. siendo el T invasión parietal tumoral. fundamental en esta patología realizar una aproximación clínica paraclínico la más exacta posible dada la eventual indicación de neoadyuvancia. N compromiso ganglionar y M metástasis a distancia.

Encare tipo Cáncer de recto • • III  T N1-2 M0 IV  T N M1 Clasificacion de Dukes modificada por Astler y coller: Estadio A tumor mucoso submucoso Estadio B1 llega hasta la muscular propia Estadio B2 evade el órgano Estadio C con adenopatías positivas Siendo C1 como B1 y C2 como B2 Estadio D agregado por Goligher o Turnbull para otros …. metástasis sistémica ANATOMIA PATOLOGICA: Macroscópicamente: lesión vegetante. Oldfield y Turcot y otros los síndrome de Linch tipo I y II no vinculados a poliposis. . Enfermedades predisponentes como la CUC de más de 10 años de evolución Patologías preneoplasicas como la poliposis Adenomatosa familiar. y genes como el APC. siendo mayor el riesgo cuando mayor numero de pólipo. COMPLICACION Página 3 / 12 . los síndromes de Gardner. intrincada y en constante revisión. Factores genéticos como la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores. componente velloso y carácter sésil del mismo (si tiene pólipos decir que apoya esta teoría) y la teoría de Nakamura que propone la génesis a partir de mucosa sana (la menos aceptada). Como patogenia se reconoce la teoría de Morson. higiénico dietéticos.. infiltrante o ulcerada. la constipación y el tabaquismo. MSH y otros. mayor tamaño. puede ser estenosante (raro en recto) Microscopicamente es un Adenocarcinoma como en el 95 % de los casos de diferenciación variable de 20. inestabilidad de los microsatelites. con la secuencia adenoma cáncer. Existen canceres esporádicos. la mayoría y canceres hereditarios. 60 y 20 % con importancia pronóstica ETIOPATOGENIA Desconocida. Se reconocen factores de riesgos. como la dieta rica en grasas. P 53. k ras.

pelvis estrecha … eventuales dificultades PARACLINICA Confirmar diagnostico • FCC y biopsia: estudio invasivo. Tomografía computada helicoidal Toraco abdomino pélvica con y sin contraste endovenoso.Encare tipo Cáncer de recto • • • • Sangrado. REPERCUSION General y nutricional tardía  orienta a enfermedad diseminada Hematológica. Perforación. valora las características tumorales y su topografía. mencionar la fibrocolonoscopía virtual) . con carácter estadificador. hombre. vejiga…. por tanto de fundamental importancia. estudio no invasivo. relaciones con estructuras vecinas valorando su invasión mediante la pérdida del plano de clivaje célulograso (pueden ser adherencias inflamatorias hasta en un 40-50%) aportando criterios Página 4 / 12 • . Estenosis: raro en recto dado que es una ampolla. objetivo. a vagina. Valorar extensión lesional • Ecoendoscopia transrectal: estudio invasivo para valoración locorregional con gran sensibilidad. hidroelectrolítica o metabólica ASOCIACION LESIONAL • • Cáncer sincrónico  5% Pólipos  30 % TERRENO General Local  obesidad. presencia de adenopatías sospechosas con sensibilidad de 78 % y compromiso de estructuras peritumorales en un radio de 6-8 cm con sensibilidad de 70 %. complementario al anterior. valora el tamaño tumoral e invasión por capas con sensibilidad de 86 %. Topografía la lesión. Fistula. características macroscópicas permite la toma de muestra biópsica lo que permite confirmar el diagnóstico. Debe de ser total para descartar patología colónica asociada (si no es total por intolerancia nueva FCC con sedación.

VDRL. • Azoemia. hepatitis B y C. pero dado su elevado costo y baja disponibilidad no lo solicitaremos en nuestro paciente. estudio de gran sensibilidad para valorar la extensión general y locorregional. Funcional y enzimograma hepático. creatininemia. • Serología para HIV. • Crasis sanguínea. descarta presencia de metástasis pulmonares. multimodal e individualizado. • Ionograma. valorando FA y GGT como elementos precoces y preimagenologicos de metástasis hepáticas. • Consulta con oncólogo. Marcadores tumorales: CEA y CA 19-9 como valores preoperatorios con fines al seguimiento postoperatorio. TRATAMIENTO Es multidisciplinario. Mediante la fase de excreción urinaria valora compromiso ureteral. Valora enfermedad diseminada como metástasis hepáticas.Encare tipo Cáncer de recto de irresecabilidad como invasión masiva del plano anterior y posterior. • • Valorar repercusiones • Hemograma • PEF: valorando albúmina y pre albúmina… Se relacionan con riesgo elevado de falla de suturas. • Glicemia. • ECG y consulta con cardiólogo y anestesista. Valoración general y en vistas a la cirugía • RxTx valorando silueta aortocardiopericárdica y campos pleuropulmonares. • Otra estrategia de valoración incluye a la Resonancia nuclear magnética con endocoil. Página 5 / 12 . • Consentimiento informado y CONSULTA CON PSICOLOGO POR EVENTULIDAD DE REALIZAR OSTOMIAS (si se tacta). ascitis y conglomerados ganglionares. VAT vigente. • Clasificación ABO RH y consulta con hemoterapeuta.

dependen de la paraclínica y exploración intraoperatoria Página 6 / 12 . Curabilidad  dada por la presencia de metástasis hepáticas . La neoadyuvancia con RDT sensibilizada con PQT se utiliza en tumores subperitoneales. disminución del tamaño tumoral y aumento de la resecabilidad. • Mi paciente por ser operable y tener un cáncer de recto avanzado en principio resecable y sin elementos de incurabilidad tiene indicación formal de cirugía. habiéndose demostrado disminución de la recidiva locorregional. es el único tratamiento pretendidamente curativo y un muy buen método paliativo. estando a cargo del oncólogo. IV y algunos II. solo o asociado a neoadyuvancia.y operando antes de las 6. Endoscopia ofrece paliativo de estenosis INDICACION Surge de la operabilidad. reestadificando mediante tomografía a las 4 semanas de haber terminado la ultima serie. La resección local transanal se reserva para pólipos y tumores a menos de 8 cm.Encare tipo Cáncer de recto El tratamiento quirúrgico. La PQT se utiliza en tumores avanzados como coadyuvante sistémica en estadios III. que ocupen un cuadrante del recto. T1 y en algunos T2. T3 y/o N1. multiples bilaterales o en otras localizaciones y carcinomatosis peritoneal que hagan el pronóstico ominoso a corto plazo. Quirúrgicas. con planes de radioterapia sensibilizada con poliquimioterapia por 4 semanas. salvo enyesado pélvico o invasión de vasos iliacos (menos del 5%). a menos de 10 cm de la margen anal. resecabilidad y curabilidad. Para lesiones mas allá de los 8 cm se utiliza la vía endoscópica para resección de pólipos principalmente. chicos. 2 y 3 de la clasificación de Haggit y sésiles menores a 2 cm). • • Operabilidad  depende del terreno Resecabilidad  la mayoría de los canceres de recto son resecables. tendrá indicación de ser un tumor subperitoneal T3 o N1. pasibles de ser resecados por esta vía (pólipos transformados 1. DIRECTIVAS Son médicas y quirúrgicas Médicas si se realizó neoadyuvancia. En cuanto a la indicación de neoadyuvancia.

del paciente y estado funcional del esfínter. Mayor a 6 cm  RAB SI ESFINTER HIPOTONICO NO RAB O RAUB. pudiendo realizar una RAUB o una AAP. Página 7 / 12 . siendo aceptado un margen de 2 cm para tumores bien y moderadamente diferenciados y un margen de 5 cm para tumores indiferenciados. NO SACRIFICAREMOS LA RADICALIDAD ONCOLÓGICA EN POS DE CONSERVAR LA FUNCIÓN ESFINTERIANA. según técnica de doble stappler.Encare tipo Cáncer de recto De descartar elementos de irresecabilidad e incurabilidad. actuaremos con criterio pretendidamente curativo. sabiendo que existen otras técnicas como la resección interesfinteriana. Puede ser con máquina. Permite el mejor manejo de una eventual falla de sutura (no la previene). sabiendo que a los dos años la función defecatoria es la misma que si no se realiza reservorio. Para cumplir con dicha directiva. RAUB: anastomosis coloanal (es una segunda cirugía). En cuanto la resección en el órgano dependerá de la localización tumoral. El reservorio presenta la ventaja de disminuir el número de deposiciones pero con la desventaja que aumenta el tiempo operatorio y el número de suturas. Tumor a menos de 5 cm  AAP. RAB: colorrecto anastomosis. sus vías de diseminación celulolinfatico y reconstruiremos el transito digestivo. Esta se puede realizar con o sin reservorio. DEJO UNA COLOSTOMIA PERINEAL…..MALA COSA!!! En cuanto a la linfadenectomia  realizaremos una escisión mesorrectal total evitando el efecto cono por el plano sagrado de Heall. parte o la totalidad del órgano de asiento. mediante técnica de doble stappler. Esta se realiza en todas las anastomosis subperitoneales. Ileostomía. la táctica consistirá: En cuanto al tumor. En cuanto a la reconstrucción: depende de la extensión en el órgano: AAP: colostomía definitiva a la Brooke en FII. Tumor a 5-6 cm  discutir dependiendo del paciente y esfínter. transuturaria de Knight Grifeen. resecando al tumor con márgenes oncológicos. manual si es alta o mecánica. la resección con márgenes oncológicos. transuturaria de Knight Griffen.

o por vía laparoscópica. Dieta hipercalórica. En cuanto a si se realiza primero (para que no haya implantación de células tumorales en el lecho cruento) o después (corro el riesgo de tener que reintervenir al paciente si la resección fue insuficiente). Puede utilizarse en forma combinada por ejemplo para la disección del colon izquierdo y el descenso ángulo izquierdo del colon. el terreno y la presencia de complicaciones. En mi paciente: OPORTUNIDAD De coordinación una vez valorado el paciente. Si son pasibles de resección endoscópica o transanal se resecarán por estas vías. hiperproteica a cargo de nutricionista. Con esto llevamos el colon bien preparado a la cirugía. Heparina bajo peso molecular es porque tiene cáncer y es una cirugía pélvica. pero requiere equipo adecuado y el personal entrenado. PREOPERATORIO Internación en sala de cirugía general. Menor al 5%. puesto en las mejores condiciones y luego de la neoadyuvancia y reestadificación tomográfica si corresponde RIESGOS. Puede realizarse en forma convencional laparotómica. Estas se resecarán en bloque con la pieza (resección ampliada) con el fin de mantener la radicalidad oncológica.Encare tipo Cáncer de recto Compromiso de estructuras peritumorales. La primera en base a difosfato disódico. De lo contrario se realizará la metastasectomía en diferido luego de realizar poliquimioterapia durante 4 semanas y reestadificación mediante tomografía. Depende del paciente. La segunda en base a enemas. De estar próximos al tumor se puede realizar una resección extendida incluyéndolos en la pieza. Asociación lesional. Si están regaladas pueden resecarse en el mismo acto. laxante osmótico que se realiza en dos tomas el día previo a la cirugía. Esta última es considerada una alternativa válida que cumple con los criterios oncológicos. Metástasis hepáticas resecables. líquida las últimas 24hs) Mecánica: anterógrada o retrógrada. Reposo relativo. Página 8 / 12 . Preparación colónica: dietética (dieta sin residuos. En cuanto al abordaje.

Sonda vesical en estrictas condiciones de asepsia.5 grs i/v. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando uréteres y vasos gonadales que deberán ser respetadas. último gesto semiológico valorando distancia a la margen anal y la movilidad tumoral según criterios de York Mason. INCISION Mediana infraumbilical extendida a supra lo necesario. ANESTESIA General a cargo del anestesista. PROCEDIMIENTO RAB o cirugía de Dixon 1. Ligadura y sección vascular de la arteria mesentérica inferior por debajo del nacimiento de la arteria cólica izquierda. Desinfección de piel del tronco con clorhexidina alcohólica. Sección visceral proximal a nivel de la unión descendento-sigmoidea según vasculatura. realizándose ampicilina/sulbactam 1. Tacto rectal bajo anestesia. Apertura del peritoneo pelviano. Ligadura y sección escalonada del meso sigmoides. Paciente en decúbito dorsal. Sirve para reperar la uretra y vaciar la vejiga en vistas a una cirugía pelvica. posición de Lloyd Davies. VVP para aporte de fluídos y medicación. Colocación de campos estériles. EXPLORACION Completa y sistematizada de la cavidad abdominal.Encare tipo Cáncer de recto Antibiótica: comienza en la inducción anestésica y se mantiene por 24hs postoperatorio si no surgen complicaciones. 2. 3. 5. Página 9 / 12 . valorando metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal así como ganglios linfáticos. Dirigida a gérmenes de la flora entérica. 4.

Página 10 / 12 . Liberación circunferencial evitando efecto cono hasta el plano de los elevadores. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando uréteres y vasos gonadales que deberán ser respetadas. 13. Hemostasis. Disección por el plano avascular posterior realizando una escisión mesorrectal total cuidando de no dañar los nervios hipogástricos. 8. 5. Ligadura y sección escalonada del meso sigmoides. 11. 4. 10. 7. Cierre parietal por planos. 3. Sección visceral distal con máquina linear cortante y resección de la pieza. Ileostomía de protección. Cura plana. 9. cuidando que los cabos lleguen bien vascularizados sin rotación y sin tensión para lo cual se realizan maniobras sucesivas como ligadura y sección de vena mesentérica inferior por debajo del páncreas y el descenso del ángulo esplénico del colon. recuento de material. Drenaje aspirativo en fondo de saco de Douglas sacado por contraabertura. 12. Confección de anastomosis colorectal término-terminal según técnica de doble stappler transuturaria de Knight Griffen. Apertura del peritoneo pelviano. Ligadura y sección vascular de la arteria mesentérica inferior por debajo del nacimiento de la arteria cólica izquierda. AAP o cirugía de Miles 1. 7. sección de los mismos completando la liberación de la pieza que se retira por vía perineal. Disección por el plano avascular posterior (plano sagrado avascular de Heall) realizando una escisión mesorrectal total cuidando de no dañar los nervios hipogástricos. Una vez liberado el recto se corrigen curvaturas anatómicas y se comprueban márgenes distales. 8. Sección visceral proximal a nivel de la unión descendento-sigmoidea según vasculatura. 2. 6.Encare tipo Cáncer de recto 6. Un segundo equipo de preferencia o el mismo en un segundo tiempo realizan una incisión circunferencial total peri anal y disección por fuera del plano esfinteriano a través de la grasa isquiorectal hasta el plano de los elevadores.

examen cardiorrespiratorio y abdominal completo. Cierre de piel perineal y por planos a nivel abdominal 12. Realizaremos colostomía definitiva en región de FII alejada de rebordes óseos. fijada en formol al 10%. Retiro de drenajes cuando su gasto sea nulo (si AAP) CONTROLES Clínicos de parámetros vitales. Reposo semisentado. Colocación de drenajes aspirativos a nivel perineal. Confirmación histológica. compromiso parietal en profundidad y márgenes laterales. COMPLICACIONES Intraoperatorias Lesión de uréter y vasos gonadales. cerrada para corroborar indemnidad del messorrecto. Analgesia dextropropoxifeno 38 mg + 1 gr dipirona i/v c/6 horas. Presencia de metástasis ganglionares. POSTOPERATORIO Cursará en sala de cirugía. Estadificación definitiva. Bordes libres de tumor. 10. Movilización activa y pasiva de MMII.Encare tipo Cáncer de recto 9. grado de diferenciación. Lesión de plexo hipogastrico. presencia de mucina. Paraclínicos en principio ninguno. Página 11 / 12 . según técnica de Brooke. lesión esplénica. Antibioticoterapia ya referida. número y topografía. 11. Retiro de SV (previo pinzado). Cura plana ANATOMIA PATOLOGICA Pieza lavada. estado de la herida operatoria y gasto en cantidad y calidad de los drenajes (si AAP). contaminación por apertura visceral. Se mantendrá v/o suspendida hasta que recupere el peristaltismo momento que se comenzara aporte de liquido v/o fraccionados Se retira aporte endovenoso. hasta deambulacion momento en que retiramos HBPM.

respiratorias y tromboembólicas. estenosis.Encare tipo Cáncer de recto Posoperatorias: falla de sutura al 4-10 días si RAB o RAUB. infección. Aprox 7-10 días. Ileo prolongado. Secundaria: diagnóstico y tratamiento precoz. infección. SEGUIMIENTO Policlínica con oncólogo si hay que hacer tratamiento adyuvante. PRONOSTICO VI: supeditado a la mortalidad operatoria VA: A (90%). la herida en buenas condiciones. EN SUMA: la. oclusión por bridas. Médicas: cardiovasculares. abscesos intraabdominales. evisceración o eventración paraostómica. fecatest en mayores de 50 años y FCC si da positivo. sepultamiento. necrosis. B (60-70%). la. placa y ecografía cada 6 meses y FCC al año. lala. C (30-40%) y D (5% o 25% si se realizó metastasectomía hepática). lala Página 12 / 12 . De la ostomía: hemorragia. Funcional bueno: si no se complica y no ostomias. De la herida. Clínico y paraclínico: a los 10 días para retiro de puntos de piel. sin drenajes y pasado el período de máximas complicaciones y habiendo aprendido el manejo de la ostomía si corresponde. al mes y cada 3 meses por dos años (donde se producen el 80% de las recidivas) marcadores y funcional hepático cada 3 meses. hematoma. PROFILAXIS Primaria: modificando factores riesgo. Hemorragia por falla de ligadura vascular. ALTA Deambulando con la vía oral retomada. Si colostomía se referirá a grupo de ostomizados. evisceración y eventración en lo alejado.