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Cancer de Recto

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Encare tipo Cáncer de recto

CANCER DE RECTO
DIAGNOSTICOS POSITIVO: cáncer de recto, Dg clínico. Endoscópico y confirmación anatomo patológica, dado por síndrome rectal, rectorragias…..TR….. Endoscopía que informa… y la confirmación AP que informa… DEFERENCIAL: no, contamos con AP TOPOGRAFICO: fundamental importancia para decisión táctica terapéutica Recto superior (18-12 cm), .medio (12-6 cm) o inferior (6 hasta el margen). O actualmente de mayor importancia se divide en recto peritoneal o sub peritoneal (10 cm). EXTENSION LESIONAL: depende de la topografía tumoral Cáncer avanzado entendiendo por tal a aquel que compromete más allá de la submucosa afirmándolo por ser sintomático y características macroscópicas. Local: En longitud: unos pocos mm mas allá del borde macroscópico tumoral. En circunferencia dado por la endoscopia. (1/4 de circunferencia cada 6 meses) …. En profundidad y de mayor importancia por su relación con el compromiso ganglionar, sospechado clínicamente por las características macroscópicas, al menos la capa muscular por ser sintomático, si se tacta: Clasificación de York Masson: • Tipo I: tumor muy móvil, limitado a la mucosa-submucosa • Tipo II: tumor móvil, invade la capa muscular • Tipo III: tumor anclado , evasión extrarrectal • Tipo IV: tumor fijo, por adherencias a estructuras perirrectales. De fundamental importancia para decidir la indicación de neoadyuvanvcia, será valorado por la Ecoendoscopia, como analizaremos. Regional: en contigüidad a estructuras perirrectales y a linfáticos. Dependiendo de la topografía invade hacia delante, a los lados y hacia atrás…. Hacer dibujo y pensar anatómicamente. A nivel linfático y de fundamental importancia en el cáncer de recto, se disemina al messorrecto, principal sitio de drenaje del órgano, definido como el espacio
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contiene vasos y linfáticos del órgano. emboliza al conducto toraccico. con una carcinomatosis peritoneal. ausentes clínicamente en mi paciente. hueso y encéfalo. dada por ascitis y nódulos peritoneales. postquirúrgicas. en menos frecuencia y cuando existe obstrucción de la vía anterior por vía lateral siguiendo al pedículo obturador. Existe la clasificación TNM de la UICC. ausentes en mi paciente. hipogástrico y cuando existe bloqueo de ambas vías y/o un cáncer de recto muy bajo se disemina a los ganglios inguinales superficiales. N compromiso ganglionar y M metástasis a distancia. • T 1 tumor mucoso submucoso • T 2 tumor que llega hasta la muscular • T3 tumor que evade las capas del órgano • T4 tumor que compromete estructuras vecinas • No sin metástasis ganglionares • • • • N1 con metástasis ganglionares de hasta 3 ganglios N2 4 o más ganglios regionales M0 sin metástasis sistémicas M1 con metástasis sistémicas ESTADIOS • • I  T1-2 N0M0 II  T3-4 N0M0 Página 2 / 12 . con implicancias pronosticas y terapéuticas. manifestado por el signo de Troissier ausente en mi paciente(muy raro). comprendido entre el recto y la fascia rectal propia. sacroiliacos. pulmón. ESTADIFICACION: existe varias clasificaciones. Desde aquí la linfa es drenada hacia arriba principalmente por vía hemorroidal superior a la mesentérica inferior. 50-70% positivos al momento del diagnóstico General: vía hematogena al hígado principalmente. Vía linfática. de definición anatomopatológica. Por vía transcelómica (planteables para recto medio y alto). fundamental en esta patología realizar una aproximación clínica paraclínico la más exacta posible dada la eventual indicación de neoadyuvancia.Encare tipo Cáncer de recto celuloadiposo. ausentes clínicamente en mi paciente. cubre la mayor parte del recto dejando pocos cm inferiores sin mesorrecto. se disemina al peritoneo. siendo el T invasión parietal tumoral.

COMPLICACION Página 3 / 12 . MSH y otros. con la secuencia adenoma cáncer. la constipación y el tabaquismo. como la dieta rica en grasas. Oldfield y Turcot y otros los síndrome de Linch tipo I y II no vinculados a poliposis. k ras.. Se reconocen factores de riesgos. . Enfermedades predisponentes como la CUC de más de 10 años de evolución Patologías preneoplasicas como la poliposis Adenomatosa familiar. la mayoría y canceres hereditarios. inestabilidad de los microsatelites. P 53. metástasis sistémica ANATOMIA PATOLOGICA: Macroscópicamente: lesión vegetante. Factores genéticos como la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores. los síndromes de Gardner. Como patogenia se reconoce la teoría de Morson. y genes como el APC. mayor tamaño. siendo mayor el riesgo cuando mayor numero de pólipo.Encare tipo Cáncer de recto • • III  T N1-2 M0 IV  T N M1 Clasificacion de Dukes modificada por Astler y coller: Estadio A tumor mucoso submucoso Estadio B1 llega hasta la muscular propia Estadio B2 evade el órgano Estadio C con adenopatías positivas Siendo C1 como B1 y C2 como B2 Estadio D agregado por Goligher o Turnbull para otros …. infiltrante o ulcerada. puede ser estenosante (raro en recto) Microscopicamente es un Adenocarcinoma como en el 95 % de los casos de diferenciación variable de 20. higiénico dietéticos. 60 y 20 % con importancia pronóstica ETIOPATOGENIA Desconocida. Existen canceres esporádicos. componente velloso y carácter sésil del mismo (si tiene pólipos decir que apoya esta teoría) y la teoría de Nakamura que propone la génesis a partir de mucosa sana (la menos aceptada). intrincada y en constante revisión.

Debe de ser total para descartar patología colónica asociada (si no es total por intolerancia nueva FCC con sedación. Fistula. valora las características tumorales y su topografía. Estenosis: raro en recto dado que es una ampolla. por tanto de fundamental importancia. Perforación.Encare tipo Cáncer de recto • • • • Sangrado. Topografía la lesión. Valorar extensión lesional • Ecoendoscopia transrectal: estudio invasivo para valoración locorregional con gran sensibilidad. pelvis estrecha … eventuales dificultades PARACLINICA Confirmar diagnostico • FCC y biopsia: estudio invasivo. con carácter estadificador. valora el tamaño tumoral e invasión por capas con sensibilidad de 86 %. hombre. complementario al anterior. características macroscópicas permite la toma de muestra biópsica lo que permite confirmar el diagnóstico. REPERCUSION General y nutricional tardía  orienta a enfermedad diseminada Hematológica. objetivo. presencia de adenopatías sospechosas con sensibilidad de 78 % y compromiso de estructuras peritumorales en un radio de 6-8 cm con sensibilidad de 70 %. Tomografía computada helicoidal Toraco abdomino pélvica con y sin contraste endovenoso. vejiga…. hidroelectrolítica o metabólica ASOCIACION LESIONAL • • Cáncer sincrónico  5% Pólipos  30 % TERRENO General Local  obesidad. estudio no invasivo. a vagina. relaciones con estructuras vecinas valorando su invasión mediante la pérdida del plano de clivaje célulograso (pueden ser adherencias inflamatorias hasta en un 40-50%) aportando criterios Página 4 / 12 • . mencionar la fibrocolonoscopía virtual) .

valorando FA y GGT como elementos precoces y preimagenologicos de metástasis hepáticas. Valora enfermedad diseminada como metástasis hepáticas. • ECG y consulta con cardiólogo y anestesista. ascitis y conglomerados ganglionares. Funcional y enzimograma hepático. multimodal e individualizado. VAT vigente. Mediante la fase de excreción urinaria valora compromiso ureteral. • Crasis sanguínea.Encare tipo Cáncer de recto de irresecabilidad como invasión masiva del plano anterior y posterior. • Azoemia. • Glicemia. • Consentimiento informado y CONSULTA CON PSICOLOGO POR EVENTULIDAD DE REALIZAR OSTOMIAS (si se tacta). estudio de gran sensibilidad para valorar la extensión general y locorregional. Marcadores tumorales: CEA y CA 19-9 como valores preoperatorios con fines al seguimiento postoperatorio. pero dado su elevado costo y baja disponibilidad no lo solicitaremos en nuestro paciente. VDRL. • Otra estrategia de valoración incluye a la Resonancia nuclear magnética con endocoil. Página 5 / 12 . creatininemia. TRATAMIENTO Es multidisciplinario. • Consulta con oncólogo. • • Valorar repercusiones • Hemograma • PEF: valorando albúmina y pre albúmina… Se relacionan con riesgo elevado de falla de suturas. hepatitis B y C. • Ionograma. Valoración general y en vistas a la cirugía • RxTx valorando silueta aortocardiopericárdica y campos pleuropulmonares. descarta presencia de metástasis pulmonares. • Serología para HIV. • Clasificación ABO RH y consulta con hemoterapeuta.

Quirúrgicas. reestadificando mediante tomografía a las 4 semanas de haber terminado la ultima serie. pasibles de ser resecados por esta vía (pólipos transformados 1. que ocupen un cuadrante del recto. La PQT se utiliza en tumores avanzados como coadyuvante sistémica en estadios III. La resección local transanal se reserva para pólipos y tumores a menos de 8 cm. 2 y 3 de la clasificación de Haggit y sésiles menores a 2 cm). a menos de 10 cm de la margen anal.y operando antes de las 6. chicos. T3 y/o N1. tendrá indicación de ser un tumor subperitoneal T3 o N1. estando a cargo del oncólogo. resecabilidad y curabilidad. Para lesiones mas allá de los 8 cm se utiliza la vía endoscópica para resección de pólipos principalmente. • • Operabilidad  depende del terreno Resecabilidad  la mayoría de los canceres de recto son resecables. En cuanto a la indicación de neoadyuvancia. dependen de la paraclínica y exploración intraoperatoria Página 6 / 12 . T1 y en algunos T2. Curabilidad  dada por la presencia de metástasis hepáticas . La neoadyuvancia con RDT sensibilizada con PQT se utiliza en tumores subperitoneales. DIRECTIVAS Son médicas y quirúrgicas Médicas si se realizó neoadyuvancia. es el único tratamiento pretendidamente curativo y un muy buen método paliativo. disminución del tamaño tumoral y aumento de la resecabilidad. IV y algunos II. • Mi paciente por ser operable y tener un cáncer de recto avanzado en principio resecable y sin elementos de incurabilidad tiene indicación formal de cirugía. salvo enyesado pélvico o invasión de vasos iliacos (menos del 5%).Encare tipo Cáncer de recto El tratamiento quirúrgico. con planes de radioterapia sensibilizada con poliquimioterapia por 4 semanas. habiéndose demostrado disminución de la recidiva locorregional. Endoscopia ofrece paliativo de estenosis INDICACION Surge de la operabilidad. solo o asociado a neoadyuvancia. multiples bilaterales o en otras localizaciones y carcinomatosis peritoneal que hagan el pronóstico ominoso a corto plazo.

del paciente y estado funcional del esfínter.. En cuanto la resección en el órgano dependerá de la localización tumoral. sabiendo que existen otras técnicas como la resección interesfinteriana. Permite el mejor manejo de una eventual falla de sutura (no la previene). parte o la totalidad del órgano de asiento. RAB: colorrecto anastomosis. actuaremos con criterio pretendidamente curativo. sus vías de diseminación celulolinfatico y reconstruiremos el transito digestivo. RAUB: anastomosis coloanal (es una segunda cirugía). Tumor a menos de 5 cm  AAP. mediante técnica de doble stappler. Esta se puede realizar con o sin reservorio. El reservorio presenta la ventaja de disminuir el número de deposiciones pero con la desventaja que aumenta el tiempo operatorio y el número de suturas. Página 7 / 12 . transuturaria de Knight Griffen. Ileostomía. transuturaria de Knight Grifeen. Puede ser con máquina. En cuanto a la reconstrucción: depende de la extensión en el órgano: AAP: colostomía definitiva a la Brooke en FII.Encare tipo Cáncer de recto De descartar elementos de irresecabilidad e incurabilidad.MALA COSA!!! En cuanto a la linfadenectomia  realizaremos una escisión mesorrectal total evitando el efecto cono por el plano sagrado de Heall. Esta se realiza en todas las anastomosis subperitoneales. NO SACRIFICAREMOS LA RADICALIDAD ONCOLÓGICA EN POS DE CONSERVAR LA FUNCIÓN ESFINTERIANA. según técnica de doble stappler. sabiendo que a los dos años la función defecatoria es la misma que si no se realiza reservorio. siendo aceptado un margen de 2 cm para tumores bien y moderadamente diferenciados y un margen de 5 cm para tumores indiferenciados. DEJO UNA COLOSTOMIA PERINEAL…. Tumor a 5-6 cm  discutir dependiendo del paciente y esfínter. pudiendo realizar una RAUB o una AAP. la resección con márgenes oncológicos. Para cumplir con dicha directiva. la táctica consistirá: En cuanto al tumor. resecando al tumor con márgenes oncológicos. manual si es alta o mecánica. Mayor a 6 cm  RAB SI ESFINTER HIPOTONICO NO RAB O RAUB.

Si están regaladas pueden resecarse en el mismo acto. Heparina bajo peso molecular es porque tiene cáncer y es una cirugía pélvica. laxante osmótico que se realiza en dos tomas el día previo a la cirugía. PREOPERATORIO Internación en sala de cirugía general. Metástasis hepáticas resecables. Estas se resecarán en bloque con la pieza (resección ampliada) con el fin de mantener la radicalidad oncológica.Encare tipo Cáncer de recto Compromiso de estructuras peritumorales. Puede realizarse en forma convencional laparotómica. Dieta hipercalórica. Asociación lesional. Página 8 / 12 . En cuanto a si se realiza primero (para que no haya implantación de células tumorales en el lecho cruento) o después (corro el riesgo de tener que reintervenir al paciente si la resección fue insuficiente). líquida las últimas 24hs) Mecánica: anterógrada o retrógrada. puesto en las mejores condiciones y luego de la neoadyuvancia y reestadificación tomográfica si corresponde RIESGOS. el terreno y la presencia de complicaciones. hiperproteica a cargo de nutricionista. Esta última es considerada una alternativa válida que cumple con los criterios oncológicos. Preparación colónica: dietética (dieta sin residuos. De estar próximos al tumor se puede realizar una resección extendida incluyéndolos en la pieza. De lo contrario se realizará la metastasectomía en diferido luego de realizar poliquimioterapia durante 4 semanas y reestadificación mediante tomografía. La segunda en base a enemas. o por vía laparoscópica. Si son pasibles de resección endoscópica o transanal se resecarán por estas vías. En cuanto al abordaje. La primera en base a difosfato disódico. Puede utilizarse en forma combinada por ejemplo para la disección del colon izquierdo y el descenso ángulo izquierdo del colon. Depende del paciente. pero requiere equipo adecuado y el personal entrenado. En mi paciente: OPORTUNIDAD De coordinación una vez valorado el paciente. Reposo relativo. Menor al 5%. Con esto llevamos el colon bien preparado a la cirugía.

Dirigida a gérmenes de la flora entérica.Encare tipo Cáncer de recto Antibiótica: comienza en la inducción anestésica y se mantiene por 24hs postoperatorio si no surgen complicaciones.5 grs i/v. EXPLORACION Completa y sistematizada de la cavidad abdominal. 2. último gesto semiológico valorando distancia a la margen anal y la movilidad tumoral según criterios de York Mason. 3. INCISION Mediana infraumbilical extendida a supra lo necesario. Página 9 / 12 . realizándose ampicilina/sulbactam 1. 4. Apertura del peritoneo pelviano. Ligadura y sección vascular de la arteria mesentérica inferior por debajo del nacimiento de la arteria cólica izquierda. Sirve para reperar la uretra y vaciar la vejiga en vistas a una cirugía pelvica. Colocación de campos estériles. Paciente en decúbito dorsal. 5. ANESTESIA General a cargo del anestesista. Tacto rectal bajo anestesia. VVP para aporte de fluídos y medicación. valorando metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal así como ganglios linfáticos. Ligadura y sección escalonada del meso sigmoides. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando uréteres y vasos gonadales que deberán ser respetadas. PROCEDIMIENTO RAB o cirugía de Dixon 1. Sección visceral proximal a nivel de la unión descendento-sigmoidea según vasculatura. Desinfección de piel del tronco con clorhexidina alcohólica. posición de Lloyd Davies. Sonda vesical en estrictas condiciones de asepsia.

11. Sección visceral distal con máquina linear cortante y resección de la pieza. Página 10 / 12 . sección de los mismos completando la liberación de la pieza que se retira por vía perineal. Ligadura y sección escalonada del meso sigmoides. Ileostomía de protección. Un segundo equipo de preferencia o el mismo en un segundo tiempo realizan una incisión circunferencial total peri anal y disección por fuera del plano esfinteriano a través de la grasa isquiorectal hasta el plano de los elevadores. 3. 7. 10. 9. recuento de material. 13. 8. cuidando que los cabos lleguen bien vascularizados sin rotación y sin tensión para lo cual se realizan maniobras sucesivas como ligadura y sección de vena mesentérica inferior por debajo del páncreas y el descenso del ángulo esplénico del colon. Ligadura y sección vascular de la arteria mesentérica inferior por debajo del nacimiento de la arteria cólica izquierda. Disección por el plano avascular posterior realizando una escisión mesorrectal total cuidando de no dañar los nervios hipogástricos. 12. Liberación circunferencial evitando efecto cono hasta el plano de los elevadores. Disección por el plano avascular posterior (plano sagrado avascular de Heall) realizando una escisión mesorrectal total cuidando de no dañar los nervios hipogástricos. AAP o cirugía de Miles 1. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando uréteres y vasos gonadales que deberán ser respetadas. 2.Encare tipo Cáncer de recto 6. Sección visceral proximal a nivel de la unión descendento-sigmoidea según vasculatura. 6. Drenaje aspirativo en fondo de saco de Douglas sacado por contraabertura. Hemostasis. Una vez liberado el recto se corrigen curvaturas anatómicas y se comprueban márgenes distales. 5. 4. Apertura del peritoneo pelviano. Cierre parietal por planos. 8. Cura plana. 7. Confección de anastomosis colorectal término-terminal según técnica de doble stappler transuturaria de Knight Griffen.

contaminación por apertura visceral. hasta deambulacion momento en que retiramos HBPM. Retiro de SV (previo pinzado).Encare tipo Cáncer de recto 9. Analgesia dextropropoxifeno 38 mg + 1 gr dipirona i/v c/6 horas. Reposo semisentado. 10. grado de diferenciación. Retiro de drenajes cuando su gasto sea nulo (si AAP) CONTROLES Clínicos de parámetros vitales. COMPLICACIONES Intraoperatorias Lesión de uréter y vasos gonadales. Realizaremos colostomía definitiva en región de FII alejada de rebordes óseos. 11. Estadificación definitiva. Página 11 / 12 . Antibioticoterapia ya referida. Lesión de plexo hipogastrico. según técnica de Brooke. cerrada para corroborar indemnidad del messorrecto. Colocación de drenajes aspirativos a nivel perineal. presencia de mucina. Cierre de piel perineal y por planos a nivel abdominal 12. examen cardiorrespiratorio y abdominal completo. Paraclínicos en principio ninguno. Se mantendrá v/o suspendida hasta que recupere el peristaltismo momento que se comenzara aporte de liquido v/o fraccionados Se retira aporte endovenoso. Bordes libres de tumor. fijada en formol al 10%. POSTOPERATORIO Cursará en sala de cirugía. compromiso parietal en profundidad y márgenes laterales. número y topografía. Cura plana ANATOMIA PATOLOGICA Pieza lavada. lesión esplénica. estado de la herida operatoria y gasto en cantidad y calidad de los drenajes (si AAP). Confirmación histológica. Movilización activa y pasiva de MMII. Presencia de metástasis ganglionares.

la herida en buenas condiciones. evisceración o eventración paraostómica. Clínico y paraclínico: a los 10 días para retiro de puntos de piel. Funcional bueno: si no se complica y no ostomias. sin drenajes y pasado el período de máximas complicaciones y habiendo aprendido el manejo de la ostomía si corresponde. Si colostomía se referirá a grupo de ostomizados. De la ostomía: hemorragia. De la herida. PRONOSTICO VI: supeditado a la mortalidad operatoria VA: A (90%). la. placa y ecografía cada 6 meses y FCC al año. sepultamiento. respiratorias y tromboembólicas. ALTA Deambulando con la vía oral retomada. Ileo prolongado. infección. SEGUIMIENTO Policlínica con oncólogo si hay que hacer tratamiento adyuvante. B (60-70%). Médicas: cardiovasculares. estenosis. lala Página 12 / 12 . necrosis. C (30-40%) y D (5% o 25% si se realizó metastasectomía hepática). Hemorragia por falla de ligadura vascular. PROFILAXIS Primaria: modificando factores riesgo. Secundaria: diagnóstico y tratamiento precoz. lala. infección. hematoma. EN SUMA: la. fecatest en mayores de 50 años y FCC si da positivo. Aprox 7-10 días. evisceración y eventración en lo alejado. oclusión por bridas. al mes y cada 3 meses por dos años (donde se producen el 80% de las recidivas) marcadores y funcional hepático cada 3 meses.Encare tipo Cáncer de recto Posoperatorias: falla de sutura al 4-10 días si RAB o RAUB. abscesos intraabdominales.

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