Encare tipo Cáncer de recto

CANCER DE RECTO
DIAGNOSTICOS POSITIVO: cáncer de recto, Dg clínico. Endoscópico y confirmación anatomo patológica, dado por síndrome rectal, rectorragias…..TR….. Endoscopía que informa… y la confirmación AP que informa… DEFERENCIAL: no, contamos con AP TOPOGRAFICO: fundamental importancia para decisión táctica terapéutica Recto superior (18-12 cm), .medio (12-6 cm) o inferior (6 hasta el margen). O actualmente de mayor importancia se divide en recto peritoneal o sub peritoneal (10 cm). EXTENSION LESIONAL: depende de la topografía tumoral Cáncer avanzado entendiendo por tal a aquel que compromete más allá de la submucosa afirmándolo por ser sintomático y características macroscópicas. Local: En longitud: unos pocos mm mas allá del borde macroscópico tumoral. En circunferencia dado por la endoscopia. (1/4 de circunferencia cada 6 meses) …. En profundidad y de mayor importancia por su relación con el compromiso ganglionar, sospechado clínicamente por las características macroscópicas, al menos la capa muscular por ser sintomático, si se tacta: Clasificación de York Masson: • Tipo I: tumor muy móvil, limitado a la mucosa-submucosa • Tipo II: tumor móvil, invade la capa muscular • Tipo III: tumor anclado , evasión extrarrectal • Tipo IV: tumor fijo, por adherencias a estructuras perirrectales. De fundamental importancia para decidir la indicación de neoadyuvanvcia, será valorado por la Ecoendoscopia, como analizaremos. Regional: en contigüidad a estructuras perirrectales y a linfáticos. Dependiendo de la topografía invade hacia delante, a los lados y hacia atrás…. Hacer dibujo y pensar anatómicamente. A nivel linfático y de fundamental importancia en el cáncer de recto, se disemina al messorrecto, principal sitio de drenaje del órgano, definido como el espacio
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ausentes en mi paciente. siendo el T invasión parietal tumoral. • T 1 tumor mucoso submucoso • T 2 tumor que llega hasta la muscular • T3 tumor que evade las capas del órgano • T4 tumor que compromete estructuras vecinas • No sin metástasis ganglionares • • • • N1 con metástasis ganglionares de hasta 3 ganglios N2 4 o más ganglios regionales M0 sin metástasis sistémicas M1 con metástasis sistémicas ESTADIOS • • I  T1-2 N0M0 II  T3-4 N0M0 Página 2 / 12 .Encare tipo Cáncer de recto celuloadiposo. de definición anatomopatológica. fundamental en esta patología realizar una aproximación clínica paraclínico la más exacta posible dada la eventual indicación de neoadyuvancia. dada por ascitis y nódulos peritoneales. contiene vasos y linfáticos del órgano. postquirúrgicas. ausentes clínicamente en mi paciente. en menos frecuencia y cuando existe obstrucción de la vía anterior por vía lateral siguiendo al pedículo obturador. Desde aquí la linfa es drenada hacia arriba principalmente por vía hemorroidal superior a la mesentérica inferior. ausentes clínicamente en mi paciente. hueso y encéfalo. se disemina al peritoneo. sacroiliacos. pulmón. 50-70% positivos al momento del diagnóstico General: vía hematogena al hígado principalmente. Existe la clasificación TNM de la UICC. cubre la mayor parte del recto dejando pocos cm inferiores sin mesorrecto. comprendido entre el recto y la fascia rectal propia. ESTADIFICACION: existe varias clasificaciones. con una carcinomatosis peritoneal. hipogástrico y cuando existe bloqueo de ambas vías y/o un cáncer de recto muy bajo se disemina a los ganglios inguinales superficiales. Por vía transcelómica (planteables para recto medio y alto). N compromiso ganglionar y M metástasis a distancia. manifestado por el signo de Troissier ausente en mi paciente(muy raro). emboliza al conducto toraccico. con implicancias pronosticas y terapéuticas. Vía linfática.

60 y 20 % con importancia pronóstica ETIOPATOGENIA Desconocida. puede ser estenosante (raro en recto) Microscopicamente es un Adenocarcinoma como en el 95 % de los casos de diferenciación variable de 20. siendo mayor el riesgo cuando mayor numero de pólipo. inestabilidad de los microsatelites. con la secuencia adenoma cáncer. COMPLICACION Página 3 / 12 . la mayoría y canceres hereditarios. componente velloso y carácter sésil del mismo (si tiene pólipos decir que apoya esta teoría) y la teoría de Nakamura que propone la génesis a partir de mucosa sana (la menos aceptada). los síndromes de Gardner.. MSH y otros. higiénico dietéticos. intrincada y en constante revisión. . Factores genéticos como la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores. P 53. Como patogenia se reconoce la teoría de Morson. Oldfield y Turcot y otros los síndrome de Linch tipo I y II no vinculados a poliposis. mayor tamaño. metástasis sistémica ANATOMIA PATOLOGICA: Macroscópicamente: lesión vegetante. la constipación y el tabaquismo. y genes como el APC. Se reconocen factores de riesgos. k ras. Enfermedades predisponentes como la CUC de más de 10 años de evolución Patologías preneoplasicas como la poliposis Adenomatosa familiar.Encare tipo Cáncer de recto • • III  T N1-2 M0 IV  T N M1 Clasificacion de Dukes modificada por Astler y coller: Estadio A tumor mucoso submucoso Estadio B1 llega hasta la muscular propia Estadio B2 evade el órgano Estadio C con adenopatías positivas Siendo C1 como B1 y C2 como B2 Estadio D agregado por Goligher o Turnbull para otros …. Existen canceres esporádicos. infiltrante o ulcerada. como la dieta rica en grasas.

valora el tamaño tumoral e invasión por capas con sensibilidad de 86 %. Tomografía computada helicoidal Toraco abdomino pélvica con y sin contraste endovenoso. Fistula. hidroelectrolítica o metabólica ASOCIACION LESIONAL • • Cáncer sincrónico  5% Pólipos  30 % TERRENO General Local  obesidad. Perforación. REPERCUSION General y nutricional tardía  orienta a enfermedad diseminada Hematológica. estudio no invasivo. valora las características tumorales y su topografía. pelvis estrecha … eventuales dificultades PARACLINICA Confirmar diagnostico • FCC y biopsia: estudio invasivo. por tanto de fundamental importancia. características macroscópicas permite la toma de muestra biópsica lo que permite confirmar el diagnóstico. complementario al anterior. objetivo.Encare tipo Cáncer de recto • • • • Sangrado. Valorar extensión lesional • Ecoendoscopia transrectal: estudio invasivo para valoración locorregional con gran sensibilidad. Estenosis: raro en recto dado que es una ampolla. relaciones con estructuras vecinas valorando su invasión mediante la pérdida del plano de clivaje célulograso (pueden ser adherencias inflamatorias hasta en un 40-50%) aportando criterios Página 4 / 12 • . mencionar la fibrocolonoscopía virtual) . Debe de ser total para descartar patología colónica asociada (si no es total por intolerancia nueva FCC con sedación. hombre. Topografía la lesión. vejiga…. con carácter estadificador. presencia de adenopatías sospechosas con sensibilidad de 78 % y compromiso de estructuras peritumorales en un radio de 6-8 cm con sensibilidad de 70 %. a vagina.

pero dado su elevado costo y baja disponibilidad no lo solicitaremos en nuestro paciente. estudio de gran sensibilidad para valorar la extensión general y locorregional. hepatitis B y C. multimodal e individualizado. Valora enfermedad diseminada como metástasis hepáticas. • Serología para HIV. • Glicemia. Valoración general y en vistas a la cirugía • RxTx valorando silueta aortocardiopericárdica y campos pleuropulmonares. creatininemia. descarta presencia de metástasis pulmonares. Marcadores tumorales: CEA y CA 19-9 como valores preoperatorios con fines al seguimiento postoperatorio. • Consentimiento informado y CONSULTA CON PSICOLOGO POR EVENTULIDAD DE REALIZAR OSTOMIAS (si se tacta). TRATAMIENTO Es multidisciplinario. Página 5 / 12 .Encare tipo Cáncer de recto de irresecabilidad como invasión masiva del plano anterior y posterior. • Ionograma. VDRL. • Otra estrategia de valoración incluye a la Resonancia nuclear magnética con endocoil. • ECG y consulta con cardiólogo y anestesista. • Consulta con oncólogo. Funcional y enzimograma hepático. • Clasificación ABO RH y consulta con hemoterapeuta. valorando FA y GGT como elementos precoces y preimagenologicos de metástasis hepáticas. Mediante la fase de excreción urinaria valora compromiso ureteral. • Crasis sanguínea. ascitis y conglomerados ganglionares. VAT vigente. • • Valorar repercusiones • Hemograma • PEF: valorando albúmina y pre albúmina… Se relacionan con riesgo elevado de falla de suturas. • Azoemia.

es el único tratamiento pretendidamente curativo y un muy buen método paliativo. con planes de radioterapia sensibilizada con poliquimioterapia por 4 semanas. chicos. La PQT se utiliza en tumores avanzados como coadyuvante sistémica en estadios III. La neoadyuvancia con RDT sensibilizada con PQT se utiliza en tumores subperitoneales. La resección local transanal se reserva para pólipos y tumores a menos de 8 cm. salvo enyesado pélvico o invasión de vasos iliacos (menos del 5%). disminución del tamaño tumoral y aumento de la resecabilidad. • • Operabilidad  depende del terreno Resecabilidad  la mayoría de los canceres de recto son resecables. solo o asociado a neoadyuvancia. estando a cargo del oncólogo. IV y algunos II. dependen de la paraclínica y exploración intraoperatoria Página 6 / 12 . Curabilidad  dada por la presencia de metástasis hepáticas . Para lesiones mas allá de los 8 cm se utiliza la vía endoscópica para resección de pólipos principalmente. T1 y en algunos T2. que ocupen un cuadrante del recto. resecabilidad y curabilidad. tendrá indicación de ser un tumor subperitoneal T3 o N1. DIRECTIVAS Son médicas y quirúrgicas Médicas si se realizó neoadyuvancia. Quirúrgicas. T3 y/o N1. reestadificando mediante tomografía a las 4 semanas de haber terminado la ultima serie. 2 y 3 de la clasificación de Haggit y sésiles menores a 2 cm). a menos de 10 cm de la margen anal. • Mi paciente por ser operable y tener un cáncer de recto avanzado en principio resecable y sin elementos de incurabilidad tiene indicación formal de cirugía. pasibles de ser resecados por esta vía (pólipos transformados 1.Encare tipo Cáncer de recto El tratamiento quirúrgico. En cuanto a la indicación de neoadyuvancia. multiples bilaterales o en otras localizaciones y carcinomatosis peritoneal que hagan el pronóstico ominoso a corto plazo. habiéndose demostrado disminución de la recidiva locorregional. Endoscopia ofrece paliativo de estenosis INDICACION Surge de la operabilidad.y operando antes de las 6.

manual si es alta o mecánica. Mayor a 6 cm  RAB SI ESFINTER HIPOTONICO NO RAB O RAUB. Para cumplir con dicha directiva. RAUB: anastomosis coloanal (es una segunda cirugía). la táctica consistirá: En cuanto al tumor. del paciente y estado funcional del esfínter. parte o la totalidad del órgano de asiento. DEJO UNA COLOSTOMIA PERINEAL…. transuturaria de Knight Grifeen. transuturaria de Knight Griffen.Encare tipo Cáncer de recto De descartar elementos de irresecabilidad e incurabilidad. pudiendo realizar una RAUB o una AAP. según técnica de doble stappler. Tumor a menos de 5 cm  AAP. NO SACRIFICAREMOS LA RADICALIDAD ONCOLÓGICA EN POS DE CONSERVAR LA FUNCIÓN ESFINTERIANA. En cuanto la resección en el órgano dependerá de la localización tumoral. mediante técnica de doble stappler. la resección con márgenes oncológicos. En cuanto a la reconstrucción: depende de la extensión en el órgano: AAP: colostomía definitiva a la Brooke en FII. sabiendo que a los dos años la función defecatoria es la misma que si no se realiza reservorio. sabiendo que existen otras técnicas como la resección interesfinteriana. siendo aceptado un margen de 2 cm para tumores bien y moderadamente diferenciados y un margen de 5 cm para tumores indiferenciados. Esta se puede realizar con o sin reservorio. Tumor a 5-6 cm  discutir dependiendo del paciente y esfínter. El reservorio presenta la ventaja de disminuir el número de deposiciones pero con la desventaja que aumenta el tiempo operatorio y el número de suturas. Ileostomía.. Permite el mejor manejo de una eventual falla de sutura (no la previene). actuaremos con criterio pretendidamente curativo. sus vías de diseminación celulolinfatico y reconstruiremos el transito digestivo. RAB: colorrecto anastomosis. Puede ser con máquina. Página 7 / 12 . Esta se realiza en todas las anastomosis subperitoneales.MALA COSA!!! En cuanto a la linfadenectomia  realizaremos una escisión mesorrectal total evitando el efecto cono por el plano sagrado de Heall. resecando al tumor con márgenes oncológicos.

laxante osmótico que se realiza en dos tomas el día previo a la cirugía. Heparina bajo peso molecular es porque tiene cáncer y es una cirugía pélvica. el terreno y la presencia de complicaciones. Con esto llevamos el colon bien preparado a la cirugía. Página 8 / 12 . Si están regaladas pueden resecarse en el mismo acto. líquida las últimas 24hs) Mecánica: anterógrada o retrógrada. pero requiere equipo adecuado y el personal entrenado. Preparación colónica: dietética (dieta sin residuos. puesto en las mejores condiciones y luego de la neoadyuvancia y reestadificación tomográfica si corresponde RIESGOS. En cuanto a si se realiza primero (para que no haya implantación de células tumorales en el lecho cruento) o después (corro el riesgo de tener que reintervenir al paciente si la resección fue insuficiente). Esta última es considerada una alternativa válida que cumple con los criterios oncológicos. De estar próximos al tumor se puede realizar una resección extendida incluyéndolos en la pieza. De lo contrario se realizará la metastasectomía en diferido luego de realizar poliquimioterapia durante 4 semanas y reestadificación mediante tomografía. hiperproteica a cargo de nutricionista. Si son pasibles de resección endoscópica o transanal se resecarán por estas vías. Puede realizarse en forma convencional laparotómica. La segunda en base a enemas. Asociación lesional. Puede utilizarse en forma combinada por ejemplo para la disección del colon izquierdo y el descenso ángulo izquierdo del colon. Menor al 5%. o por vía laparoscópica.Encare tipo Cáncer de recto Compromiso de estructuras peritumorales. En mi paciente: OPORTUNIDAD De coordinación una vez valorado el paciente. Reposo relativo. Estas se resecarán en bloque con la pieza (resección ampliada) con el fin de mantener la radicalidad oncológica. Dieta hipercalórica. Depende del paciente. La primera en base a difosfato disódico. En cuanto al abordaje. Metástasis hepáticas resecables. PREOPERATORIO Internación en sala de cirugía general.

Ligadura y sección vascular de la arteria mesentérica inferior por debajo del nacimiento de la arteria cólica izquierda. EXPLORACION Completa y sistematizada de la cavidad abdominal. Página 9 / 12 . Sección visceral proximal a nivel de la unión descendento-sigmoidea según vasculatura. Colocación de campos estériles. Paciente en decúbito dorsal. VVP para aporte de fluídos y medicación. 3.5 grs i/v. posición de Lloyd Davies. Tacto rectal bajo anestesia. 4. Ligadura y sección escalonada del meso sigmoides. Dirigida a gérmenes de la flora entérica. Desinfección de piel del tronco con clorhexidina alcohólica. Sirve para reperar la uretra y vaciar la vejiga en vistas a una cirugía pelvica. 2. ANESTESIA General a cargo del anestesista. PROCEDIMIENTO RAB o cirugía de Dixon 1.Encare tipo Cáncer de recto Antibiótica: comienza en la inducción anestésica y se mantiene por 24hs postoperatorio si no surgen complicaciones. Apertura del peritoneo pelviano. INCISION Mediana infraumbilical extendida a supra lo necesario. realizándose ampicilina/sulbactam 1. Sonda vesical en estrictas condiciones de asepsia. valorando metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal así como ganglios linfáticos. 5. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando uréteres y vasos gonadales que deberán ser respetadas. último gesto semiológico valorando distancia a la margen anal y la movilidad tumoral según criterios de York Mason.

7. Sección visceral proximal a nivel de la unión descendento-sigmoidea según vasculatura. Apertura del peritoneo pelviano. 13. Una vez liberado el recto se corrigen curvaturas anatómicas y se comprueban márgenes distales. Confección de anastomosis colorectal término-terminal según técnica de doble stappler transuturaria de Knight Griffen. Ileostomía de protección. 2. 3. AAP o cirugía de Miles 1. 8. 7. Liberación circunferencial evitando efecto cono hasta el plano de los elevadores. Cierre parietal por planos. 4. cuidando que los cabos lleguen bien vascularizados sin rotación y sin tensión para lo cual se realizan maniobras sucesivas como ligadura y sección de vena mesentérica inferior por debajo del páncreas y el descenso del ángulo esplénico del colon. Disección por el plano avascular posterior (plano sagrado avascular de Heall) realizando una escisión mesorrectal total cuidando de no dañar los nervios hipogástricos. Un segundo equipo de preferencia o el mismo en un segundo tiempo realizan una incisión circunferencial total peri anal y disección por fuera del plano esfinteriano a través de la grasa isquiorectal hasta el plano de los elevadores. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando uréteres y vasos gonadales que deberán ser respetadas. Sección visceral distal con máquina linear cortante y resección de la pieza. recuento de material. Cura plana. sección de los mismos completando la liberación de la pieza que se retira por vía perineal. 9. Hemostasis. Drenaje aspirativo en fondo de saco de Douglas sacado por contraabertura.Encare tipo Cáncer de recto 6. Disección por el plano avascular posterior realizando una escisión mesorrectal total cuidando de no dañar los nervios hipogástricos. 5. 8. Página 10 / 12 . 10. Ligadura y sección vascular de la arteria mesentérica inferior por debajo del nacimiento de la arteria cólica izquierda. Ligadura y sección escalonada del meso sigmoides. 12. 6. 11.

Retiro de drenajes cuando su gasto sea nulo (si AAP) CONTROLES Clínicos de parámetros vitales. Página 11 / 12 . Lesión de plexo hipogastrico. cerrada para corroborar indemnidad del messorrecto. compromiso parietal en profundidad y márgenes laterales. Bordes libres de tumor. número y topografía. COMPLICACIONES Intraoperatorias Lesión de uréter y vasos gonadales. Movilización activa y pasiva de MMII. Cierre de piel perineal y por planos a nivel abdominal 12. Presencia de metástasis ganglionares. fijada en formol al 10%. Antibioticoterapia ya referida. Retiro de SV (previo pinzado). presencia de mucina. lesión esplénica. examen cardiorrespiratorio y abdominal completo. grado de diferenciación. Reposo semisentado. POSTOPERATORIO Cursará en sala de cirugía. según técnica de Brooke. Cura plana ANATOMIA PATOLOGICA Pieza lavada. estado de la herida operatoria y gasto en cantidad y calidad de los drenajes (si AAP). Paraclínicos en principio ninguno. Realizaremos colostomía definitiva en región de FII alejada de rebordes óseos. hasta deambulacion momento en que retiramos HBPM. Confirmación histológica. 10. Se mantendrá v/o suspendida hasta que recupere el peristaltismo momento que se comenzara aporte de liquido v/o fraccionados Se retira aporte endovenoso. 11. Estadificación definitiva. contaminación por apertura visceral.Encare tipo Cáncer de recto 9. Colocación de drenajes aspirativos a nivel perineal. Analgesia dextropropoxifeno 38 mg + 1 gr dipirona i/v c/6 horas.

lala Página 12 / 12 . PROFILAXIS Primaria: modificando factores riesgo. Clínico y paraclínico: a los 10 días para retiro de puntos de piel. la. infección. Secundaria: diagnóstico y tratamiento precoz. Si colostomía se referirá a grupo de ostomizados. estenosis. respiratorias y tromboembólicas. B (60-70%).Encare tipo Cáncer de recto Posoperatorias: falla de sutura al 4-10 días si RAB o RAUB. De la ostomía: hemorragia. Ileo prolongado. De la herida. fecatest en mayores de 50 años y FCC si da positivo. sin drenajes y pasado el período de máximas complicaciones y habiendo aprendido el manejo de la ostomía si corresponde. evisceración y eventración en lo alejado. oclusión por bridas. C (30-40%) y D (5% o 25% si se realizó metastasectomía hepática). placa y ecografía cada 6 meses y FCC al año. al mes y cada 3 meses por dos años (donde se producen el 80% de las recidivas) marcadores y funcional hepático cada 3 meses. PRONOSTICO VI: supeditado a la mortalidad operatoria VA: A (90%). SEGUIMIENTO Policlínica con oncólogo si hay que hacer tratamiento adyuvante. Médicas: cardiovasculares. Funcional bueno: si no se complica y no ostomias. la herida en buenas condiciones. hematoma. infección. Hemorragia por falla de ligadura vascular. lala. necrosis. abscesos intraabdominales. Aprox 7-10 días. sepultamiento. ALTA Deambulando con la vía oral retomada. evisceración o eventración paraostómica. EN SUMA: la.

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