Encare tipo Cáncer de recto

CANCER DE RECTO
DIAGNOSTICOS POSITIVO: cáncer de recto, Dg clínico. Endoscópico y confirmación anatomo patológica, dado por síndrome rectal, rectorragias…..TR….. Endoscopía que informa… y la confirmación AP que informa… DEFERENCIAL: no, contamos con AP TOPOGRAFICO: fundamental importancia para decisión táctica terapéutica Recto superior (18-12 cm), .medio (12-6 cm) o inferior (6 hasta el margen). O actualmente de mayor importancia se divide en recto peritoneal o sub peritoneal (10 cm). EXTENSION LESIONAL: depende de la topografía tumoral Cáncer avanzado entendiendo por tal a aquel que compromete más allá de la submucosa afirmándolo por ser sintomático y características macroscópicas. Local: En longitud: unos pocos mm mas allá del borde macroscópico tumoral. En circunferencia dado por la endoscopia. (1/4 de circunferencia cada 6 meses) …. En profundidad y de mayor importancia por su relación con el compromiso ganglionar, sospechado clínicamente por las características macroscópicas, al menos la capa muscular por ser sintomático, si se tacta: Clasificación de York Masson: • Tipo I: tumor muy móvil, limitado a la mucosa-submucosa • Tipo II: tumor móvil, invade la capa muscular • Tipo III: tumor anclado , evasión extrarrectal • Tipo IV: tumor fijo, por adherencias a estructuras perirrectales. De fundamental importancia para decidir la indicación de neoadyuvanvcia, será valorado por la Ecoendoscopia, como analizaremos. Regional: en contigüidad a estructuras perirrectales y a linfáticos. Dependiendo de la topografía invade hacia delante, a los lados y hacia atrás…. Hacer dibujo y pensar anatómicamente. A nivel linfático y de fundamental importancia en el cáncer de recto, se disemina al messorrecto, principal sitio de drenaje del órgano, definido como el espacio
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hueso y encéfalo. Existe la clasificación TNM de la UICC. de definición anatomopatológica. postquirúrgicas. dada por ascitis y nódulos peritoneales. • T 1 tumor mucoso submucoso • T 2 tumor que llega hasta la muscular • T3 tumor que evade las capas del órgano • T4 tumor que compromete estructuras vecinas • No sin metástasis ganglionares • • • • N1 con metástasis ganglionares de hasta 3 ganglios N2 4 o más ganglios regionales M0 sin metástasis sistémicas M1 con metástasis sistémicas ESTADIOS • • I  T1-2 N0M0 II  T3-4 N0M0 Página 2 / 12 . ESTADIFICACION: existe varias clasificaciones. con una carcinomatosis peritoneal. ausentes clínicamente en mi paciente. cubre la mayor parte del recto dejando pocos cm inferiores sin mesorrecto. comprendido entre el recto y la fascia rectal propia. emboliza al conducto toraccico. se disemina al peritoneo. con implicancias pronosticas y terapéuticas. ausentes en mi paciente. hipogástrico y cuando existe bloqueo de ambas vías y/o un cáncer de recto muy bajo se disemina a los ganglios inguinales superficiales. N compromiso ganglionar y M metástasis a distancia. siendo el T invasión parietal tumoral. Desde aquí la linfa es drenada hacia arriba principalmente por vía hemorroidal superior a la mesentérica inferior. Vía linfática. en menos frecuencia y cuando existe obstrucción de la vía anterior por vía lateral siguiendo al pedículo obturador. 50-70% positivos al momento del diagnóstico General: vía hematogena al hígado principalmente. sacroiliacos. ausentes clínicamente en mi paciente. Por vía transcelómica (planteables para recto medio y alto). fundamental en esta patología realizar una aproximación clínica paraclínico la más exacta posible dada la eventual indicación de neoadyuvancia. pulmón. contiene vasos y linfáticos del órgano.Encare tipo Cáncer de recto celuloadiposo. manifestado por el signo de Troissier ausente en mi paciente(muy raro).

componente velloso y carácter sésil del mismo (si tiene pólipos decir que apoya esta teoría) y la teoría de Nakamura que propone la génesis a partir de mucosa sana (la menos aceptada). Existen canceres esporádicos. con la secuencia adenoma cáncer. infiltrante o ulcerada. Enfermedades predisponentes como la CUC de más de 10 años de evolución Patologías preneoplasicas como la poliposis Adenomatosa familiar. metástasis sistémica ANATOMIA PATOLOGICA: Macroscópicamente: lesión vegetante. MSH y otros.. puede ser estenosante (raro en recto) Microscopicamente es un Adenocarcinoma como en el 95 % de los casos de diferenciación variable de 20. siendo mayor el riesgo cuando mayor numero de pólipo. y genes como el APC. COMPLICACION Página 3 / 12 . Como patogenia se reconoce la teoría de Morson. mayor tamaño. P 53. la constipación y el tabaquismo. . intrincada y en constante revisión. Factores genéticos como la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores. como la dieta rica en grasas.Encare tipo Cáncer de recto • • III  T N1-2 M0 IV  T N M1 Clasificacion de Dukes modificada por Astler y coller: Estadio A tumor mucoso submucoso Estadio B1 llega hasta la muscular propia Estadio B2 evade el órgano Estadio C con adenopatías positivas Siendo C1 como B1 y C2 como B2 Estadio D agregado por Goligher o Turnbull para otros …. los síndromes de Gardner. la mayoría y canceres hereditarios. Se reconocen factores de riesgos. k ras. higiénico dietéticos. 60 y 20 % con importancia pronóstica ETIOPATOGENIA Desconocida. Oldfield y Turcot y otros los síndrome de Linch tipo I y II no vinculados a poliposis. inestabilidad de los microsatelites.

REPERCUSION General y nutricional tardía  orienta a enfermedad diseminada Hematológica. relaciones con estructuras vecinas valorando su invasión mediante la pérdida del plano de clivaje célulograso (pueden ser adherencias inflamatorias hasta en un 40-50%) aportando criterios Página 4 / 12 • . estudio no invasivo. Topografía la lesión. hidroelectrolítica o metabólica ASOCIACION LESIONAL • • Cáncer sincrónico  5% Pólipos  30 % TERRENO General Local  obesidad. Tomografía computada helicoidal Toraco abdomino pélvica con y sin contraste endovenoso. Estenosis: raro en recto dado que es una ampolla. Perforación. valora las características tumorales y su topografía.Encare tipo Cáncer de recto • • • • Sangrado. Fistula. objetivo. pelvis estrecha … eventuales dificultades PARACLINICA Confirmar diagnostico • FCC y biopsia: estudio invasivo. hombre. a vagina. presencia de adenopatías sospechosas con sensibilidad de 78 % y compromiso de estructuras peritumorales en un radio de 6-8 cm con sensibilidad de 70 %. mencionar la fibrocolonoscopía virtual) . con carácter estadificador. Valorar extensión lesional • Ecoendoscopia transrectal: estudio invasivo para valoración locorregional con gran sensibilidad. vejiga…. Debe de ser total para descartar patología colónica asociada (si no es total por intolerancia nueva FCC con sedación. valora el tamaño tumoral e invasión por capas con sensibilidad de 86 %. características macroscópicas permite la toma de muestra biópsica lo que permite confirmar el diagnóstico. por tanto de fundamental importancia. complementario al anterior.

Mediante la fase de excreción urinaria valora compromiso ureteral. TRATAMIENTO Es multidisciplinario. descarta presencia de metástasis pulmonares. • Glicemia. • Azoemia. Página 5 / 12 . pero dado su elevado costo y baja disponibilidad no lo solicitaremos en nuestro paciente. multimodal e individualizado. • Clasificación ABO RH y consulta con hemoterapeuta. creatininemia. • Crasis sanguínea. • ECG y consulta con cardiólogo y anestesista. • Consentimiento informado y CONSULTA CON PSICOLOGO POR EVENTULIDAD DE REALIZAR OSTOMIAS (si se tacta). • Consulta con oncólogo. Valora enfermedad diseminada como metástasis hepáticas. Marcadores tumorales: CEA y CA 19-9 como valores preoperatorios con fines al seguimiento postoperatorio. valorando FA y GGT como elementos precoces y preimagenologicos de metástasis hepáticas. • Ionograma. • • Valorar repercusiones • Hemograma • PEF: valorando albúmina y pre albúmina… Se relacionan con riesgo elevado de falla de suturas. • Serología para HIV. Funcional y enzimograma hepático. hepatitis B y C. VDRL. Valoración general y en vistas a la cirugía • RxTx valorando silueta aortocardiopericárdica y campos pleuropulmonares. estudio de gran sensibilidad para valorar la extensión general y locorregional. • Otra estrategia de valoración incluye a la Resonancia nuclear magnética con endocoil. VAT vigente.Encare tipo Cáncer de recto de irresecabilidad como invasión masiva del plano anterior y posterior. ascitis y conglomerados ganglionares.

dependen de la paraclínica y exploración intraoperatoria Página 6 / 12 . con planes de radioterapia sensibilizada con poliquimioterapia por 4 semanas. tendrá indicación de ser un tumor subperitoneal T3 o N1. reestadificando mediante tomografía a las 4 semanas de haber terminado la ultima serie.y operando antes de las 6. salvo enyesado pélvico o invasión de vasos iliacos (menos del 5%). T3 y/o N1. La PQT se utiliza en tumores avanzados como coadyuvante sistémica en estadios III. T1 y en algunos T2. IV y algunos II. chicos. DIRECTIVAS Son médicas y quirúrgicas Médicas si se realizó neoadyuvancia. estando a cargo del oncólogo. La neoadyuvancia con RDT sensibilizada con PQT se utiliza en tumores subperitoneales. La resección local transanal se reserva para pólipos y tumores a menos de 8 cm. • Mi paciente por ser operable y tener un cáncer de recto avanzado en principio resecable y sin elementos de incurabilidad tiene indicación formal de cirugía. En cuanto a la indicación de neoadyuvancia. • • Operabilidad  depende del terreno Resecabilidad  la mayoría de los canceres de recto son resecables. es el único tratamiento pretendidamente curativo y un muy buen método paliativo. resecabilidad y curabilidad. Quirúrgicas. Curabilidad  dada por la presencia de metástasis hepáticas . que ocupen un cuadrante del recto. solo o asociado a neoadyuvancia.Encare tipo Cáncer de recto El tratamiento quirúrgico. pasibles de ser resecados por esta vía (pólipos transformados 1. multiples bilaterales o en otras localizaciones y carcinomatosis peritoneal que hagan el pronóstico ominoso a corto plazo. Endoscopia ofrece paliativo de estenosis INDICACION Surge de la operabilidad. disminución del tamaño tumoral y aumento de la resecabilidad. 2 y 3 de la clasificación de Haggit y sésiles menores a 2 cm). Para lesiones mas allá de los 8 cm se utiliza la vía endoscópica para resección de pólipos principalmente. a menos de 10 cm de la margen anal. habiéndose demostrado disminución de la recidiva locorregional.

Mayor a 6 cm  RAB SI ESFINTER HIPOTONICO NO RAB O RAUB. En cuanto la resección en el órgano dependerá de la localización tumoral. Ileostomía. Permite el mejor manejo de una eventual falla de sutura (no la previene). NO SACRIFICAREMOS LA RADICALIDAD ONCOLÓGICA EN POS DE CONSERVAR LA FUNCIÓN ESFINTERIANA. DEJO UNA COLOSTOMIA PERINEAL…. transuturaria de Knight Griffen. El reservorio presenta la ventaja de disminuir el número de deposiciones pero con la desventaja que aumenta el tiempo operatorio y el número de suturas. siendo aceptado un margen de 2 cm para tumores bien y moderadamente diferenciados y un margen de 5 cm para tumores indiferenciados.Encare tipo Cáncer de recto De descartar elementos de irresecabilidad e incurabilidad. del paciente y estado funcional del esfínter. Página 7 / 12 . resecando al tumor con márgenes oncológicos. Puede ser con máquina. Tumor a 5-6 cm  discutir dependiendo del paciente y esfínter. pudiendo realizar una RAUB o una AAP. transuturaria de Knight Grifeen. Esta se puede realizar con o sin reservorio. sabiendo que existen otras técnicas como la resección interesfinteriana. Para cumplir con dicha directiva. sus vías de diseminación celulolinfatico y reconstruiremos el transito digestivo. RAUB: anastomosis coloanal (es una segunda cirugía). Tumor a menos de 5 cm  AAP. según técnica de doble stappler. manual si es alta o mecánica. la resección con márgenes oncológicos. la táctica consistirá: En cuanto al tumor.MALA COSA!!! En cuanto a la linfadenectomia  realizaremos una escisión mesorrectal total evitando el efecto cono por el plano sagrado de Heall. Esta se realiza en todas las anastomosis subperitoneales.. mediante técnica de doble stappler. actuaremos con criterio pretendidamente curativo. parte o la totalidad del órgano de asiento. En cuanto a la reconstrucción: depende de la extensión en el órgano: AAP: colostomía definitiva a la Brooke en FII. sabiendo que a los dos años la función defecatoria es la misma que si no se realiza reservorio. RAB: colorrecto anastomosis.

Esta última es considerada una alternativa válida que cumple con los criterios oncológicos. Menor al 5%. puesto en las mejores condiciones y luego de la neoadyuvancia y reestadificación tomográfica si corresponde RIESGOS. Si están regaladas pueden resecarse en el mismo acto. líquida las últimas 24hs) Mecánica: anterógrada o retrógrada. Heparina bajo peso molecular es porque tiene cáncer y es una cirugía pélvica. En mi paciente: OPORTUNIDAD De coordinación una vez valorado el paciente. Puede utilizarse en forma combinada por ejemplo para la disección del colon izquierdo y el descenso ángulo izquierdo del colon. En cuanto al abordaje. el terreno y la presencia de complicaciones. Asociación lesional. Depende del paciente. En cuanto a si se realiza primero (para que no haya implantación de células tumorales en el lecho cruento) o después (corro el riesgo de tener que reintervenir al paciente si la resección fue insuficiente). Si son pasibles de resección endoscópica o transanal se resecarán por estas vías. Dieta hipercalórica. La segunda en base a enemas. Metástasis hepáticas resecables. Estas se resecarán en bloque con la pieza (resección ampliada) con el fin de mantener la radicalidad oncológica. Preparación colónica: dietética (dieta sin residuos.Encare tipo Cáncer de recto Compromiso de estructuras peritumorales. Página 8 / 12 . laxante osmótico que se realiza en dos tomas el día previo a la cirugía. De estar próximos al tumor se puede realizar una resección extendida incluyéndolos en la pieza. hiperproteica a cargo de nutricionista. Reposo relativo. pero requiere equipo adecuado y el personal entrenado. De lo contrario se realizará la metastasectomía en diferido luego de realizar poliquimioterapia durante 4 semanas y reestadificación mediante tomografía. o por vía laparoscópica. La primera en base a difosfato disódico. Puede realizarse en forma convencional laparotómica. PREOPERATORIO Internación en sala de cirugía general. Con esto llevamos el colon bien preparado a la cirugía.

5 grs i/v. EXPLORACION Completa y sistematizada de la cavidad abdominal. ANESTESIA General a cargo del anestesista. Apertura del peritoneo pelviano. Sonda vesical en estrictas condiciones de asepsia. 4. Desinfección de piel del tronco con clorhexidina alcohólica. valorando metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal así como ganglios linfáticos. Ligadura y sección escalonada del meso sigmoides. 3. realizándose ampicilina/sulbactam 1. Tacto rectal bajo anestesia. Sirve para reperar la uretra y vaciar la vejiga en vistas a una cirugía pelvica. Colocación de campos estériles. INCISION Mediana infraumbilical extendida a supra lo necesario. Dirigida a gérmenes de la flora entérica. Página 9 / 12 .Encare tipo Cáncer de recto Antibiótica: comienza en la inducción anestésica y se mantiene por 24hs postoperatorio si no surgen complicaciones. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando uréteres y vasos gonadales que deberán ser respetadas. Paciente en decúbito dorsal. 2. 5. Ligadura y sección vascular de la arteria mesentérica inferior por debajo del nacimiento de la arteria cólica izquierda. Sección visceral proximal a nivel de la unión descendento-sigmoidea según vasculatura. VVP para aporte de fluídos y medicación. PROCEDIMIENTO RAB o cirugía de Dixon 1. posición de Lloyd Davies. último gesto semiológico valorando distancia a la margen anal y la movilidad tumoral según criterios de York Mason.

Drenaje aspirativo en fondo de saco de Douglas sacado por contraabertura. 6.Encare tipo Cáncer de recto 6. Apertura del peritoneo pelviano. Confección de anastomosis colorectal término-terminal según técnica de doble stappler transuturaria de Knight Griffen. Un segundo equipo de preferencia o el mismo en un segundo tiempo realizan una incisión circunferencial total peri anal y disección por fuera del plano esfinteriano a través de la grasa isquiorectal hasta el plano de los elevadores. Hemostasis. Decolamiento de fascia de Toldt izquierda identificando uréteres y vasos gonadales que deberán ser respetadas. Ileostomía de protección. Sección visceral proximal a nivel de la unión descendento-sigmoidea según vasculatura. 7. Cura plana. Ligadura y sección escalonada del meso sigmoides. 4. 12. sección de los mismos completando la liberación de la pieza que se retira por vía perineal. recuento de material. 11. Disección por el plano avascular posterior realizando una escisión mesorrectal total cuidando de no dañar los nervios hipogástricos. 8. 2. 9. Sección visceral distal con máquina linear cortante y resección de la pieza. Ligadura y sección vascular de la arteria mesentérica inferior por debajo del nacimiento de la arteria cólica izquierda. Una vez liberado el recto se corrigen curvaturas anatómicas y se comprueban márgenes distales. Liberación circunferencial evitando efecto cono hasta el plano de los elevadores. 13. Disección por el plano avascular posterior (plano sagrado avascular de Heall) realizando una escisión mesorrectal total cuidando de no dañar los nervios hipogástricos. 3. 5. AAP o cirugía de Miles 1. 7. cuidando que los cabos lleguen bien vascularizados sin rotación y sin tensión para lo cual se realizan maniobras sucesivas como ligadura y sección de vena mesentérica inferior por debajo del páncreas y el descenso del ángulo esplénico del colon. 8. Página 10 / 12 . 10. Cierre parietal por planos.

Paraclínicos en principio ninguno. examen cardiorrespiratorio y abdominal completo. Antibioticoterapia ya referida. lesión esplénica. 10. cerrada para corroborar indemnidad del messorrecto. Movilización activa y pasiva de MMII. Página 11 / 12 .Encare tipo Cáncer de recto 9. Se mantendrá v/o suspendida hasta que recupere el peristaltismo momento que se comenzara aporte de liquido v/o fraccionados Se retira aporte endovenoso. Lesión de plexo hipogastrico. fijada en formol al 10%. Cierre de piel perineal y por planos a nivel abdominal 12. Presencia de metástasis ganglionares. compromiso parietal en profundidad y márgenes laterales. hasta deambulacion momento en que retiramos HBPM. contaminación por apertura visceral. COMPLICACIONES Intraoperatorias Lesión de uréter y vasos gonadales. Realizaremos colostomía definitiva en región de FII alejada de rebordes óseos. Estadificación definitiva. POSTOPERATORIO Cursará en sala de cirugía. Colocación de drenajes aspirativos a nivel perineal. número y topografía. Analgesia dextropropoxifeno 38 mg + 1 gr dipirona i/v c/6 horas. presencia de mucina. Reposo semisentado. según técnica de Brooke. Bordes libres de tumor. Retiro de drenajes cuando su gasto sea nulo (si AAP) CONTROLES Clínicos de parámetros vitales. 11. grado de diferenciación. estado de la herida operatoria y gasto en cantidad y calidad de los drenajes (si AAP). Cura plana ANATOMIA PATOLOGICA Pieza lavada. Retiro de SV (previo pinzado). Confirmación histológica.

Encare tipo Cáncer de recto Posoperatorias: falla de sutura al 4-10 días si RAB o RAUB. PROFILAXIS Primaria: modificando factores riesgo. Hemorragia por falla de ligadura vascular. la. De la herida. sepultamiento. Aprox 7-10 días. estenosis. oclusión por bridas. ALTA Deambulando con la vía oral retomada. al mes y cada 3 meses por dos años (donde se producen el 80% de las recidivas) marcadores y funcional hepático cada 3 meses. Ileo prolongado. De la ostomía: hemorragia. sin drenajes y pasado el período de máximas complicaciones y habiendo aprendido el manejo de la ostomía si corresponde. SEGUIMIENTO Policlínica con oncólogo si hay que hacer tratamiento adyuvante. Clínico y paraclínico: a los 10 días para retiro de puntos de piel. lala Página 12 / 12 . Médicas: cardiovasculares. abscesos intraabdominales. necrosis. Secundaria: diagnóstico y tratamiento precoz. Si colostomía se referirá a grupo de ostomizados. PRONOSTICO VI: supeditado a la mortalidad operatoria VA: A (90%). B (60-70%). Funcional bueno: si no se complica y no ostomias. la herida en buenas condiciones. EN SUMA: la. infección. placa y ecografía cada 6 meses y FCC al año. respiratorias y tromboembólicas. evisceración y eventración en lo alejado. lala. evisceración o eventración paraostómica. fecatest en mayores de 50 años y FCC si da positivo. infección. hematoma. C (30-40%) y D (5% o 25% si se realizó metastasectomía hepática).

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