Está en la página 1de 9

INTERROGATORIO

Directo: ( x ) indirecto ( )

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: Lpez

Morales

Apellido paterno

Apellido

materno

Mara
Nombre(s)

Gnero:
Masculino ( )
Femenino (x)
Edad 52 aos
Lugar y fecha de nacimiento:
15 de agosto de 1964
Ciudad de Mxico Delegacin Gustavo A. Madero.
Da/mes/ao
Cuidad / Municipio
Delegacin

Mxico_
Pas

Domicilio: Calle 15 de Diciembre. Manzana 2 Lote 35. Colonia Solidaridad Nacional. Delegacin Gustavo___
A.Madero Ciudad de Mxico_________________________________________________________________
Calle y nmero
Colonia
Delegacin
Municipio Entidad
federativa
Cdigo postal: ___07268__

Telfono:- - - - - - - -

Estado civil: Soltero(a): ( )


Viudo: ( )

Casado(a): ( x )

Religin:___Catlica___

Unin libre: ( )

Divorciado: ( )

Nacionalidad:___Mexicana____

Ocupacin: ___Contadora__
Persona responsable del paciente:
Romn
Nombre completo

Daz

Gonzlez___________________________

Calle 15 de Diciembre. Manzana 2 Lote 35. Colonia Solidaridad Nacional. Delegacin Gustavo___ A.Madero
Ciudad de Mxico
Direccin

ANTECEDENTES:

Antecedentes heredo-familiares:
Refiere padre con Hipertensin arterial sistmica, ta materna con Diabetes Mellitus tipo 2 y refiere que su hija
curs con problemas auditivos neurolgicos.

Antecedentes personales no patolgicos:


Alimentacin:
Alimentacin aparentemente buena con algunas deficiencias en cantidad y calidad: Carnes rojas 6/7, pescado
0, pollo 5/7, fruta 2/7, verduras 7/7, niega consumo de huevo as como leche y cereales, lcteos 6/7, frijol 1/7.
Consume 2 vasos de agua diarios y refresco un vaso diario.

Habitacin:

Vive en casa propia de cemento y loza donde habitan 5 personas incluidos la paciente; su esposo y sus tres
hijos. La habitacin cuenta con todos los servicios de urbanizacin (luz, agua potable, drenaje, recoleccin de
basura, etctera), cuenta con 8 cuartos incluidos; dormitorios, sala, comedor y cocina, 1 bao intradomiciliario
el cual comparte con los miembros de su familia., 8 ventanas, zoonosis positiva 1 gato. Casa bien ventilada e
iluminada,
Aseo del hogar cada tercer da, cambio de ropa de cama cada 3 semanas, lavado de cortinas cada 3 meses.

Hbitos higinicos individuales:


Bao: diario, cambio de ropa interior y exterior diario, lavado de manos frecuente, antes de comer y despus
de ir al bao, aseo dental 2 veces al da.
Ocupacin:
Ama de casa y contadora que labora en su hogar aproximadamente 10 horas al da mismas que pasa
sentada utilizando su computadora, refiere tener una oficina para uso exclusivo de su trabajo, dicha
habitacin est bien ventilada, iluminada y con el aseo correspondiente. Niega alguna exposicin a
sustancias txicas as como algn otro factor de riesgo.
Uso del tiempo libre:

Niega llevar a cabo alguna recreacin o actividad fsica, solo toma descansos de 30 minutos entre semanas y
todos los fines de semana va a visitas familiares.

Inmunizaciones(Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etctera). Biolgicos (suero antirrbico, antialacrn,


anticrotlico, gammaglobulina, anti-Rh):
Refiere esquema de vacunacin completo
Antecedentes gineco-obttricos:
Menarca a los 13 aos de edad
Menopausia desde hace 1 ao 6 meses, refiere haber cursado con ciclos menstruales irregulares en tiempo y
cantidad.
Pubarca y telarca: 13 aos de edad
Inicio de vida sexual activa a los 18 aos
Nmero de parejas sexuales: 1
Gestas: 3

Paras: 2

Cesreas: 1

Abortos: 0

Niega uso de algn mtodo anticonceptivo as como enfermedades de transmisin sexual


ltimo Papanicolaou hace 2 meses.
Lactancia materna:
Primer hijo niega haber alimentado
Segundo hijo, estuvo internada por 1 mes y le fue imposible alimentarlo
Tercer hijo solo lo aliment hasta los 5 meses
Antecedentes personales patolgicos:
Diabetes Mellitus negada, hipertensin arterias sistmica negada, renales negada, hipertiroidismo de 5 aos
de evolucin tratado con yodo radioactivo, levotiroxina 3/4 tab cada 24 horas.
Quirrgicos: colecistectoma laparoscpica hace 3 aos, 2 cesreas.
Alergias: Negadas
Transfusiones: Negadas
Convulsiones: Negadas
Adicciones: Negadas
Hospitalizaciones previas: Las correspondientes a los procedimientos quirrgicos antes mencionados
Padecimiento actual:
Paciente consciente en tiempo y espacio, semihidratada, con palidez, adinmica y astnica.
Inicia el da jueves 4 de agosto del ao en curso con dolor abdominal punzante a opresivo de 4 das de
evolucin, intensidad intermitente 5/10 hasta llegar a 9/10 referido en epigastrio y cuadrante superior
izquierdo sin irradiacin, nada lo aumenta, nada lo disminuye, se acompaa de nauseas y refiere haber
presentado vmito explosivo con contenido gastroalimenticio color amarillento as como diaforesis, niega
fiebre. El da viernes acude a mdico particular donde diagnostican colitis y gastritis, y es tratada con aluminio
magnesio, metoclopramida, pantoprazol, sin ninguna mejora por lo cual acude a urgencias el da 9 de agosto
con facultativo particular toma USG abdominal con los siguientes resultados: proceso inflamatorio

renoureteral, proceso coltico con disminucin de la movilidad al momento de la exploracin amilasa de


1591.00, lipasa de 1888.00.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:


Aparato respiratorio:
Refiere expectoracin color verde a consecuencia de su padecimiento actual ya que niega haber presentado
alguna otra alteracin.
Refiere dolor torcico y disnea al momento de subir escaleras
Aparato digestivo:
Sin alteracin en hambre, apetito, masticacin y salivacin
Presencia de nusea y vmito por padecimiento actual, presencia de flatulencias a la ingesta de pan, eructos
en ciertas ocasiones. Cursa con estreimiento ocasionalmente, heces amarillentas y slidas sin hallazgos de
sangre, moco o restos alimenticios.
Pujo, tenesmo y prurito anal: Negados
Aparato cardiovascular:
Presenta disnea de esfuerzo.
Aparato renal y urinario:
Infecciones de vas urinarias frecuentes por duchas vaginales con jabones aromticos,
Aparato genial femenino:
Leucorrea, paciente con menopausia
Prctica sexual heterosexual, una pareja sexual sin alteracin de la libido, no usa mtodo anticonceptivo.
Papanicolaou hace 2 meses donde se encontr plipo, el cual tiene cita previa en ginecologa para dar
seguimiento.
Sin ninguna otra alteracin aparente.
Sistema endocrino:
Hipertiroidismo de 5 aos de evolucin tratado con yodo radioactivo, levotiroxina 3/4 tab cada 24 horas.
Trayendo consigo prdidas de peso ocasionalmente, el cual recupera.
Presencia de acantosis nigricans.
Sistema hematopoytico:

Sin alteraciones
Piel y anexos:
Piel a nivel del tronco, cara con palidez, miembros superiores de aspecto y coloracin normal, sin presencia
de ppulas, vesculas ni tumoraciones. Mucosas subhidratadas, coloracin rosada, sin presencia de prurito.
Pelo bien implantado, opaco y quebradizo.
Musculo esqueltico:
Adormecimiento de manos por falta de circulacin, as como dolor en pantorrillas despus de algn esfuerzo.
Sistema nervioso:
Niega cefaleas
Pares craneales ntegros, la paciente se encuentra consciente, sin datos aparente de depresin o ansiedad,
cooperadora y atenta.
Movimientos anormales: tic en ojo izquierdo en ocasiones, solo ocurre cuando est sometida a estrs o
tensiones del trabajo o del hogar.
rganos de los sentidos:
Utiliza lentes desde hace 5 aos por miopa y astigmatismo.
Audicin, olfato, gusto y tacto sin alteraciones
Esfera psquica: La mayor parte del tiempo se encuentra alegre y tranquila, duerme de 7 a 8 horas diarias,
sin alteraciones en el sueo ni terrores nocturnos. Refiere buena relacin con su familia y amistades.
Sntomas generales:
Nuseas y vmitos recurrentes por padecimiento actual por lo que cursa con hiporexia y prdida de peso.

EXPLORACIN FSICA:
Presin arterial_
(PA): 120 / 80 mm.Hg.
Frecuencia cardiaca (FC):_
81x
Glasgow: 15

Peso:

Temp.: 36.5C
69 kg

Talla: 148 cm

Frecuencia respiratoria (FR):20 x


ndice de masa corporal: 31.5kg/m2

Llenado capilar: 3 segundos.

Femenina de edad aparente a la cronolgica, consciente y orientada, ordenada en las tres esferas, buena
integridad, facie astnica, bien constituida, sin alteraciones en el lenguaje o marcha. Piel semihidratada, nexos
acordes a la edad, aseada, ropa limpia y alineada.
Cabeza.
Crneo: Simtrico a la palpacin, liso sin alteraciones, indoloro a la percusin.
Cara: Cejas y pestaas sin alopecia, bien implantadas.
Ojos: Simtricos as como otras estructuras asociadas, conjuntiva palpebral: rosada, hmeda y sin lesiones.
Crnea: lisa, clara y transparente, Iris: color caf de forma redonda.

Oidos: Las orejas derecha e izquierda son de igual tamao y forma. Sin lesiones de la piel, sin secreciones.
Posicin simtrica, pabellones indoloros a la palpacin, mviles y firmes. Se observa cerumen color
amarillento.
Membrana timpnica transparente de superficie continua.
Nariz: Septum nasal alineado, fosas nasales ovaladas, simtricas y perforadas, el tabique sin desviaciones
aparentes, membranas mucosas color rosado con poca secrecin acuosa.
Boca: Simtrica horizontalmente y verticalmente, color rosado con bordes delineados, estado uniforme, labios
semihidratados.
DIENTES: Color amarillento, con presencia de sarro, 5 amalgamas en las piezas; 17, 26, 45, 46, 47 y prdida
de las piezas; 36 y 16
LENGUA: Movilidad adecuada sin dificultades
Sin problemas al ocluir.
Cuello.
Forma alargada, de volumen ancho y mvil. Alineacin adecuada de la cabeza con respecto a los hombros,
simetra en pliegues cutneos y msculos, de consistencia elstica indolora a la palpacin. Presencia de
bocio grado 0b segn la clasificacin de la OMS. Sin deteccin de ruidos vasculares.
Ganglios linfticos no palpables ni visibles en las cadenas ganglionares, sin presencia de dolor a la palpacin,
edema o cambios en la piel.
Trax:
Glndulas mamarias: Sin alteraciones
Regin precordial: Choque de la punta palpable en cuarto espacio intercostal. rea cardiaca percutible
dentro de lmites normales. Ruidos cardiacos se auscultan rtmicos con buena intensidad sin fenmenos
agregados, campos pulmonares bien ventilados sin presencia de estertores o sibilancias.

Abdomen:
Blando, depresible, globoso a expensas de panculo adiposo Se auscultan ruidos peristlticos disminuidos en
intensidad y frecuencia, se encuentra canalizando gases. Doloroso a la palpacin media y profunda en
cuadrante superior izquierdo y en epigastrio, sin datos de irradiacin peritoneal, rebote positivo, Mc Burney,
Murphy, Giordanos negativos, sin viceromegalias.
Extremidades torcicas y plvicas:
Sin alteraciones.
Columna vertebral:
Sin alteraciones.
Exploracin neurolgica:
Paciente despierta y consciente, ubicada en tiempo y espacio, Glasgow de 15, comprende y sigue rdenes.
Sin alteraciones lingsticas.
Pares craneales sin compromiso.
Reflejos osteotendinosos sin alteraciones.

DIAGNSTICO DEFINITIVO:
I. Pancreatitis agua a clasificar
II. Hipertiroidismo en tratamiento
TRATAMIENTO:
Levotiroxina 100mg VO tab cada 24 horas
Omeprazol 40mg IV cada 24 horas

Clonixinato de lisina 100mg IV cada 24 horas


Butilhioscina 20mg IV cada 6 horas