E - 26-055-A-11

Fortalecimiento muscular en rehabilitacin

H Gain

JM Herv
R Hignet
R Deslandes

Resumen. - El fortalecimiento muscular es

un problema frecuente en kinesiterapia. En numeroresulta fundamental para restablecer el movimiento. Requiere del terapeuta un conocimiento amplio de la fisiologa y de la biomecnica del msculo. Comprende la valoracin de
las deficiencias, el anlisis de las limitaciones en las actividades de la vida diaria, el diagnstico kinesiteraputico y la determinacin de objetivos concretos. Estos ltimos dependen de la
enfermedad, pero tambin de las actividades de cada paciente, que necesitan caractersticas
musculares especficas. La realizacin de un programa de fortalecimiento exige adaptaciones
con respecto a las estructuras y funciones afectadas y al paciente a quien vaya dirigido. Se utilizan numerosas herramientas, de las ms sencillas a las ms complejas, con sus ventajas e
inconvenientes, pero frecuentemente complementarias unas y otras. El fortalecimiento muscular en rehabilitacin debe basarse en la utilizacin de programas personalizados y no en la aplicacin de protocolos generales.
sos casos

~ :>

2003, Editions Scientifiques

et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: fortalecimiento muscular, rehabilitacin, kinesiterapia, dficit

estructural, limitacin de las actividades de la vida diaria, nio, anciano.

Introduccin
Los kinesiterapeutas-masajistas se dedican fundamentalmente a la rehabilitacin de las alteraciones del movimiento, lo cual implica casi siempre realizar un fortalecimiento neuromuscular
durante la rehabilitacin. El tendn es
el encargado de transmitir la fuerza
muscular a las estructuras seas, facilitando la movilizacin segmentaria o la
estabilizacin en funcin de las exigencias motoras. El fortalecimiento es ms
necesario cuando la alteracin est
vinculada a un deterioro de la estructura muscular. La elaboracin de los programas debe basarse en un conjunto de
conocimientos adaptados.

Hubert Gain.
_

lean-More Herre.

Rmy Hignet.

Institut de formation en mosso-kinsithropie, Fropital de

Pontchaillou, tue Henri-Le Guillou, 35000 Rennes, France.

Rodolphe Destandes.
UFRAPS, unkersite Rennes 2, 35000 Rennes, France.

No obstante, no se puede hablar propiamente de un rea especfica de fortalecimiento neuromuscular en kinesiterapia.

Sin embargo, es posible trabajar basndose en las teoras de las ciencias y de
las tcnicas de la actividad fsica y
deportiva. Este tema se desarrolla en un
artculo sobre los principios del fortalecimiento muscular y sus aplicaciones en
el deportista [101. Los modelos utilizados
en este campo para restablecer el movimiento ptimo pueden ser extrapolables, en cierta medida, al mbito de la
rehabilitacin. Es necesario tener en
cuenta tres consideraciones:
la patologa especfica;
los objetivos buscados;
las caractersticas propias del paciente y de su entorno sociolaboral.
En este artculo se abordan varios

aspectos:
-

los
los

objetivos;
tipos de programas

cimiento ;

las diferentes herramientas utili-

zadas ;
-

en

algunos ejemplos de fortalecimiento

trastornos concretos.

Objetivos
Los

objetivos se clasifican en tres tipos.

OBJETIVOS

CURATIVOS

Tienen como finalidad el tratamiento de

un dficit muscular secundario a un
traumatismo o a una inmovilizacin
prolongada. El objetivo es devolver a
los msculos su fuerza, asegurar la
movilidad y estabilidad articular y permitir la reincorporacin a las actividades de la vida diaria, de ocio o laborales, en las mejores condiciones posibles.
En el caso de lesiones musculares o ten-

dinosas,
de fortale-

funcional, dficit

se

estructuras

al esfuerzo.

trata de devolver
su

capacidad

a esas

de resistencia

OBJETIVOS

PREVENTIVOS

Se trata de prevenir las recidivas de

lesiones ligamentosas, de accidentes
musculares o de tendinopatas. Actualmente, el fortalecimiento muscular
se indica tambin en el tratamiento de
las lumbalgias crnicas. Permite prevenir, asimismo, las cadas en los ancianos
y la amiotrofia tras las inmovilizaciones.

OBJETIVOS PALIATIVOS
En este caso, se trata de compensar la
prdida de ciertos msculos. As por

ejemplo, se fortalecern los miembros

superiores en el caso del paciente parapljico.

Programas
de

fortalecimiento

El trabajo se define como el producto

de la fuerza por el desplazamiento. Se
expresa en julios Q). Est relacionado con
la capacidad energtica del msculo.
-

ELEMENTOS QUE COMPONEN

LOS PROGRAMAS

Modo de contraccin
Modo isomtrico
o

recordar algunos trmide mecnica cuyo sentido en el lenguaje coloquial est desvirtuado.
La fuerza se define como la capacidad para deformar, desplazar o modificar la trayectoria de un objeto. Su frmula viene dada por la segunda ley de
Newton: F m x a, es decir, es el producto de la masa por la aceleracin. La
aceleracin (a veces deceleracin, en el
caso de la contraccin muscular excntrica) es un parmetro esencial para la
eficacia del movimiento. Si se toma
como ejemplo el paso de la sedestacin
a la bipedestacin, el xito o el fracaso
de este desplazamiento estar vinculado a la capacidad del sujeto para acelerar lo suficiente su centro de gravedad
en el cambio de posicin. Este impulso,
que debe vencer a la inercia, es difcil de
medir por su brevedad; en el mundo
del deporte lo llaman explosividad. As
pues, todos los programas de fortalecimiento aplicados deben incluir no slo
el concepto del peso y de la resistencia
sino tambin, y de manera habitual, el
de velocidad o, mejor an, de aceleracin (o de deceleracin). La unidad que
permite cuantificar la fuerza es el newEs

importante

nos

(N).

interaccin entre la fuerza

producida por el msculo o fuerza
interna y la resistencia o fuerza externa
contra la que el msculo debe luchar.
Estas dos fuerzas se ejercen sobre los
segmentos seos articulados entre s,
constituyendo autnticas palancas.
Por ello, slo debera hablarse de
momentos de fuerza o de momentos de
resistencia.
La potencia se define como el producto de la fuerza por la velocidad. Se
expresa en vatios (W). Refleja el funcionamiento del msculo, sobre todo en
los movimientos rpidos.
Existe

una

Inconvenientes
Si los ejercicios estn mal ajustados,
estos modos pueden ser peligrosos. No
obstante, los niveles de intensidad son
muy inferiores a los utilizados en el
o

fcil control de las tensiones

ejercidas sobre el msculo y las estructuras vecinas.
Es til en la recuperacin de la amiotrofia.
Se adapta muy bien a algunos msculos
de tipo tnico que funcionan esencialmente de este modo, como por ejemplo
los msculos del tronco.
o

un

Inconvenientes

Su utilizacin exclusiva
para los msculos de
mixto.
El msculo

vlida
fsico o

no es

tipo

fortalece sobre todo en la

longitud alcanzada durante el entrenamiento, por lo que se hace necesario
variar el ngulo articular.
se

ton

Ventajas

deporte.

Ventajas

Permite

RESEA

DE ALGUNAS
DEFINICIONES

Las contracciones excntricas o pliomtricas suelen estar prximas a la funcin.

Permiten fortalecer las estructuras pasivas del msculo.

Modo concntrico
o

Ventajas

Favorece la recuperacin en la amiotrofia.

Es til cuando las estructuras musculares o tendinosas son todava frgiles
porque requiere poca intervencin de
las estructuras pasivas del msculo.
o

Inconvenientes

Los

deriprincipales
van de su utilizacin de forma exclusiva. Hay pocos msculos y actividades
que utilicen nicamente este modo.
inconvenientes

Tipos de fortalecimiento
La clasificacin empleada en el deporte
es tambin aplicable en rehabilitacin. Se
pueden distinguir varios tipos de forta-

lecimiento que permiten desarrollar la

fuerza mxima, la potencia mxima y la
fuerza explosiva tambin llamada fuerza-velocidad lll. Estos tipos de fortalecimiento se definen segn la intensidad de
la contraccin, el nmero de repeticiones
y la velocidad del movimiento. Los programas se describen detalladamente en
el artculo sobre el fortalecimiento muscular en el deportista " ID="I12.147.5">1 0]. En este captulo
slo se mencionan los aspectos principales as como aquellos vinculados especficamente a la rehabilitacin.
Mtodos de desarrollo de la fuerza
mxima

se

Modos excntrico y pliomtrico

Tienen mala imagen en el mbito de la
rehabilitacin. La idea que se tiene de
ellos viene del mundo del deporte,
donde se utilizan en niveles de gran
intensidad. Sin embargo, estos modos
estn presentes en muchas de las actividades de la vida diaria. Por ejemplo,
durante la marcha la actividad muscular es esencialmente excntrica o basada
en el ciclo estiramiento-relajacin, hecho que origina su funcionamiento econmico. El descenso de escaleras se
lleva a cabo fundamentalmente por el
control excntrico de la cadena de
extensores de los miembros inferiores.
Las actividades excntricas intervienen
de manera fundamental en la estabilidad de las articulaciones.

Para alcanzar este objetivo, es indispensable utilizar cargas cercanas al lmite

mximo con un nmero pequeo de
repeticiones 1101. Es necesario utilizar un
60 % de la 1 RM (1 repeticin mxima)
para comenzar a obtener eficacia, y un
80 % para implicar a las fibras II B, que
son aqullas capaces de producir la
mxima tensin.
En rehabilitacin, el kinesiterapeuta
debe asegurarse de que las estructuras
pueden soportar las tensiones provocadas por estas contracciones intensas.
Por ello, muchas veces este objetivo se
demora en el tiempo. Sin embargo, no
debe olvidarse cuando las lesiones
estn consolidadas o cicatrizadas.

Mtodos de desarrollo de la

potencia

mxima
La

potencia

mxima

se

consigue

mediante una fuerza comprendida

entre el 35 y el 50 % de la fuerza mxima isomtrica y el 35 al 50 % de la velo-

cidad mxima de contraccin. Miller y

Quivre [15] diferencian los procedimien-

realizados con una potencia mxima

tipo fuerza (resistencias entre el 50 y el
70 % de la 1 RM dinmica) y los modos
realizados con una potencia mxima
tipo velocidad (resistencias entre el 30 y
el 50 % de la 1 RM dinmica). La orden
dada al paciente es acelerar al mximo
el movimiento, independientemente de
la carga. As, un entrenamiento de la
potencia implica alcanzar la velocidad
mxima posible para una carga determinada.
tos

ejercicios no se busca la velocidad

de movimiento. Las amiotrofias que
persisten a pesar de diferentes intervenciones no son casuales, sino que se
deben a no haber podido o sabido utilizar los medios adecuados durante el
tiempo suficiente.
estos

Mtodos para incrementar

la resistencia
La idea que se suele tener de la resistencia es que se trata de ejercicios que
movilizan una carga pequea, con
a una velocirelativamente lenta. En la
prctica, este tipo de entrenamiento no
tiene mucho inters. Es incompleto
desde el punto de vista muscular, ya
que slo provoca una excitacin de las
fibras I demasiado dbil como para
obtener algn beneficio en los pacientes
y adems no suele ser adecuado para
las actividades habituales.
Segn los parmetros anteriormente
descritos, la resistencia puede considerarse a distintos niveles. As, se pueden

numerosas

Mtodos de desarrollo de la velocidad

mxima o de la fuerza explosiva
El

objetivo es conseguir un movimiento

lo ms rpido posible. Para permitirlo,

la carga contra la cual debe luchar el
msculo es pequea: inferior al 30 % de
la 1 RM en el modo concntrico. Al
igual que en el entrenamiento con
potencia mxima, la orden dada al
paciente es acelerar al mximo. El entrenamiento excntrico y pliomtrico facilita tambin la produccin de estos
movimientos de aceleracin mxima [101.
La calidad de la fuerza explosiva no se
desarrolla bastante en los programas de
rehabilitacin. Sin embargo, la velocidad
es necesaria para muchas de las actividades de la vida diaria, del ocio o de la
vida laboral. Retomando el ejemplo citado en la introduccin, el simple hecho
de levantarse de una silla es poco eficaz
y costoso desde el punto de vista energtico si se realiza lentamente. Realizar
este gesto con rapidez pone en marcha el
ciclo de estiramiento-relajacin de los
extensores de la columna, de la cadera,
de la rodilla y del tobillo, de una forma
eficaz y ms econmica. Las contracciones rpidas son necesarias para hacer
frente a los desequilibrios. En los ancianos esta facultad se pierde a menudo
(disminucin de las fibras TI B) ~9~, lo que
favorece las cadas.

dad lenta

repeticiones y

distinguir:
la resistencia de fuerza mxima:
para movilizar cargas pesadas en el tiempo;
la resistencia de fuerza - velocidad:
capacidad para repetir ejercicios a gran

capacidad
-

Nociones de grupos musculares

Desde un punto de vista funcional, es
raro que los msculos trabajen de forma
aislada. Habitualmente estn organizados en grupos. Segn la definicin de
Steindler, se habla de cadena cintica
cerrada cuando el punto fijo es distal (a
nivel del pie o de la mano). Es el modo
de funcionamiento habitual de los
msculos de los miembros inferiores. La
organizacin muscular ms frecuente es
de tipo paralelo: los msculos motores
se localizan a ambos lados del miembro
y actan simultneamente. Un ejemplo
de trabajo en cadena cintica cerrada es
el clsico ejercicio de cuclillas.
En la cadena cintica abierta, el extremo
distal del miembro est libre. Esta situacin es frecuente en los movimientos del
miembro superior. La organizacin
muscular puede ser en cadena paralela o
en serie (los msculos responsables del
movimiento se sitan al mismo lado del
miembro e intervienen sucesivamente,
como por ejemplo en un lanzamiento).
En la cadena cintica semicerrada, el
extremo distal se desplaza pero encuentra una resistencia importante. La organizacin muscular es de tipo paralelo,
como por ejemplo en los movimientos
de empujar o de tirar con el miembro

superior.

velocidad;
la resistencia de potencia mxima:
para repetir ejercicios en el
punto ptimo del producto fuerza-velocidad.
El entrenamiento de la resistencia tiene
como objetivo mejorar la capacidad
metablica del msculo.
-

capacidad

Programas motores
Como en el deporte, el objetivo consiste
en conseguir que el paciente alcance el
nivel ms cercano a su actividad habitual, sobre todo en la fase final de la
rehabilitacin. Para ello se recurre a
programas motores automatizados que
permiten una accin coordinada de los
msculos implicados. Siguiendo este
principio se consigue extender los progresos obtenidos con la rehabilitacin a
las actividades de la vida diaria. Por
ello es necesario conocer la actividad
del paciente para elegir los ejercicios

apropiados.
Programas para aumentar la masa
muscular

El volumen es, junto con los factores

nerviosos implicados en el reclutamiento muscular, el otro parmetro que
interviene en la produccin de fuerza.
Este objetivo es frecuente en rehabilitacin en la medida en que la amiotrofia
est vinculada a la infrautilizacin del
msculo. Las tcnicas dirigidas al
aumento de volumen se describen en el
artculo sobre fortalecimiento muscular
en el deportista [101.
Los modos concntrico e isomtrico son
los ms indicados, ya que el nivel de
intensidad requerido se acerca al recomendado para la potencia mxima.
Es necesario realizar series largas para
conseguir un agotamiento muscular
y estimular as la sntesis proteica. En

EXPLORACIN

DE LA FUERZA
Y DE LAS DEFICIENCIAS
MUSCULARES

La

Forma de los
Carcter analtico

ejercicios
global

El fortalecimiento analtico permite

dirigirse a un msculo o grupo muscular para tener una accin ms especfica. Es de primera eleccin al comienzo
de la rehabilitacin. El fortalecimiento
global, que afecta a un conjunto de
msculos, suele ser ms adaptado a la
funcin. Segn la intensidad, adems
puede tener efecto sobre el sistema car-

diorrespiratorio.

exploracin permite constatar las

deficiencias y seguir la progresin de
los pacientes durante la rehabilitacin.
La amiotrofia se observa con frecuencia.
Clsicamente se valora midiendo los
permetros, aunque esta medida no es
totalmente representativa de la masa
muscular. Tambin hay que tener en
cuenta la presencia de edema y de tejido graso, ya que con frecuencia la amiotrofia es de mayor intensidad que lo
que refleja el permetro medido.
La valoracin de la fuerza muscular no se
refiere a msculos aislados, sino a grupos musculares con una funcin comn
3

(flexin, extensin, etc.). Se utilizan distintos mtodos. En realidad se mide el

momento de resistencia y no la fuerza
muscular ni el momento motor producido por la contraccin muscular.
La valoracin manual, empleada en la
exploracin fsica, slo es til en los
niveles iguales o inferiores a 3 " ID="I14.8 7">16J. Clsicamente se reserva para las parlisis
perifricas y algunos autores tambin la

emplean en las paraplejas y tetraplejas.

Los msculos pueden ser valorados
segn los diferentes modos de contraccin. El modo isomtrico es el ms utilizado en rehabilitacin. El examen se
realiza con un material sencillo. El estudio es ms fcil ya que en esta situacin
los momentos motores y de resistencia
son, por definicin, constantes. Se
comercializan diferentes modelos de
dinammetros, sensibles a la traccin o
[2J
a la presin
y muy fciles de utilizar.
Para que la prueba se reproduzca
correctamente hay que respetar ciertos
criterios. As, la variacin del ngulo
articular influye mucho en el momento
de fuerza muscular y de resistencia
debido a la variacin inducida en la longitud del msculo as como a la modificacin de los brazos de palanca. Por
tanto, entre una prueba y otra, es obligatorio comprobar el ngulo articular y
el punto de aplicacin de la resistencia,
para un grupo muscular concreto. Las
rdenes que se dan al paciente tambin
son importantes. Con un dinammetro
de mano se ha demostrado recientemente " ID="I14.38.2">"6 que la orden sujete implicaba una manifestacin de fuerza mayor
que la de empuje.
Las pruebas isomtricas en general tratan de valorar la fuerza mxima voluntaria. Ciertas pruebas cuantifican la
calidad de la resistencia muscular,
como por ejemplo la de Sorensen para
los extensores de la columna.
Observacin: los rendimientos en modo
isomtrico no se correlacionan forzosamente con los de los otros modos de

contraccin.
Para realizar una valoracin precisa en
dinmica concntrica o excntrica, es
necesario emplear un material ms complejo (cf. infra). Son dispositivos que
permiten valorar tambin la potencia y
el trabajo muscular. Lamentablemente,
estos dos ltimos parmetros no suelen
tenerse en cuenta. Por otra parte, el fortalecimiento dinmico en rehabilitacin
necesita una valoracin de las capacidades mximas del msculo para cada
ejercicio en la medida en que se utiliza
una herramienta cuyo modo de resistencia es cuantificable. Sin embargo, hay
que resear que la progresin observada en un ejercicio depende de la mejora
de la fuerza muscular as como de una
mejor coordinacin intermuscular asociada al aprendizaje.
4

La constatacin de un dficit de fuerza

muscular implica la comparacin con un
modelo. En las enfermedades unilaterales de los miembros, muy frecuentes en
rehabilitacin, el lado sano es el mejor
elemento de comparacin. En las afecciones del tronco o en las bilaterales de
los miembros, hay que referirse a modelos diferentes segn la edad, el sexo, la
talla y el peso. Hay que tener en cuenta
la importancia de las variaciones individuales, incluso cuando los criterios predefinidos son similares entre unos y
otros. En cualquier caso, lo ms importante es que el kinesiterapeuta cuantifique, incluso de manera sencilla, la capacidad del msculo para generar fuerza.
El progreso del paciente slo se puede
juzgar mediante datos numricos.
El dolor es un componente que debe
considerarse, ya que en ocasiones explica la mayor parte de la prdida de fuerza. La distensibilidad y las contracturas
tambin deben tenerse en cuenta a la
hora de hacer una valoracin muscular.

PLANIFICACIN
DE LOS PROGRAMAS
DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR

El fortalecimiento muscular debe iniciarse lo antes posible, aunque respetando las caractersticas propias de la enfermedad. Los principios desarrollados en
la medicina del deporte se aplican tambin en rehabilitacin: todo perodo de
trabajo debe seguirse de una fase de
reposo. Para un grupo muscular determinado, se aconseja un entrenamiento
de dos a tres veces por semana segn la
intensidad de las resistencias (181. El perodo de recuperacin puede prolongarse en el caso de un programa orientado
hacia la fuerza mxima o tras un trabajo
excntrico un poco ms intenso.
Para prevenir la amiotrofia se requiere,
en primer lugar, una actuacin precoz
con el fin de reducirla al mximo. A
continuacin, se necesita un entrenamiento durante seis a ocho semanas
para iniciar su recuperacin.

INDICACIONES.
CONTRAINDICACIONES
S

Indicaciones
La eleccin de los programas depender de las cualidades musculares que se
deseen desarrollar, de las deficiencias
objetivadas, del modo de funcionamiento habitual de los msculos que se
han de fortalecer, de la composicin de
fibras lentas o rpidas y de las actividades especficas del paciente.

Contraindicaciones

La mayora de las veces son relativas.

Ante todo se trata de adaptar bien los
ejercicios para evitar que el fortalecimiento muscular sea nocivo.
Las adaptaciones dependen:
de la capacidad del msculo y del
tendn para resistir las tensiones;
de la capacidad de las estructuras
seas o articulares para resistir las tensiones inducidas por el fortalecimiento

muscular;
de la capacidad del paciente para
efectuar los esfuerzos necesarios, como
por ejemplo en caso de enfermedades
cardiovasculares o por su edad.

Herramientas
RESISTENCIA MANUAL

Es la ms sencilla y la ms fcil de
poner en marcha. Es muy segura. Las
sensaciones del kinesiterapeuta, aunque subjetivas, son importantes para el

diagnstico.
La resistencia manual permite llevar a
cabo contracciones muy analticas, localizadas en un solo msculo. Tambin
permite la activacin de grupos musculares, como en los ejercicios, ya clsicos
aunque actuales, de Kabat.
Ofrece la posibilidad de trabajar en
cualquier modo: isomtrico, concntrico, excntrico.
Sus inconvenientes principales son:
la dificultad para regular de forma
precisa la intensidad de la resistencia;
-

la dificultad para programar

contra mucha resistencia

bajo

un

tra-

o con

series largas.
El trabajo contra resistencia manual es
muy til al inicio. Permite valorar al
paciente y observar sus reacciones
antes de considerar la aplicacin de
otras tcnicas.
RESISTENCIAS GRAVITATORIAS

Se utiliza la gravedad como elemento

opuesto a la contraccin muscular. Se
utilizan diversos medios.
Las cargas directas consisten en movilizar pesas de gimnasio, pesos o barras

lastradas. Su utilizacin es sencilla, aunque presenta algunos inconvenientes:

el momento de resistencia es variable y el msculo no se excita al mximo
a lo largo de todo el movimiento. Es
importante elegir la posicin y la trayectoria muscular en las que se desea
que este momento sea mximo;
la seguridad no es total.
La terapia con polea casi no se utiliza
hoy en da. Los inconvenientes que presenta son similares a los de las cargas
directas.
Muchos de los aparatos de salas de
musculacin se basan en la utilizacin
de cargas directas o de cargas movilizadas a travs de una cuerda o una cadena. Su utilizacin es muy segura. La
agregacin de sistemas mecnicos, como las levas, permite limitar la variacin de la resistencia.
Algunos dispositivos estn orientados
hacia el trabajo analtico. Otros permiten un trabajo bilateral simtrico. La
mayora funciona en el modo de cadena
-

1 Ejercicio llamado de mejora lateral. Se trata de

ejercicio que implica en el modo isomtrico a

todos los msculos de la cadena lateral. Est
indicado en las lesiones traumticas o reumatolgicas de la columna. El objetivo es la mejora del
control postural.
un

Algunos permiten un trabajo

cadena paralela, como la leg-press o

en

los sistemas de traccin para los miembros superiores.

Con estos dispositivos se trabaja sobre
todo en modo concntrico. Pero es posible el retroceso en modo excntrico
durante el frenado.
Otro tipo de resistencia gravitatoria es
el propio cuerpo del paciente (fig. 1). Un
ejemplo son los ejercicios de cuclillas
aadiendo una barra lastrada. Tambin
es posible trabajar en modo excntrico
en la recepcin despus de un salto y en
modo pliomtrico comenzando desde
el suelo en un primer momento, y despus a partir de peldaos de altura creciente. Algunos accesorios sencillos permiten un trabajo eficaz, como por ejemplo la cuerda de saltar o el step (fig. 2).
Este ltimo permite una gran variedad
de ejercicios en todos los modos, pudiendo realizarse una progresin. La
ventaja principal de estas tcnicas es su
similitud con la funcin normal.

APARATOS DE MUSCULACIN
CON DIVERSOS MODOS
DE RESISTENCIA (EXCEPTO
LOS DINAMMETROS

ISOCINTICOS)
estn basados en la
utilizacin de distintos medios de resistencias. Sin nimo de ser exhaustivos,
cabe nombrar las resistencias neumticas, hidrulicas, electromagnticas, la
resistencia del aire, un volante de iner-

Algunos aparatos

mayora se caracterizan por un trabajo global que implica a un gran

msculos, as como al sistecardiovascular. Lo ms frecuente es

nmero de
ma

remo.
una

ciarse

precozmente.
RESISTENCIAS

Su

ELSTICAS

empleo es fcil y el material es poco

costoso [7]. Existen bandas

con coeficiente de elasticidad variable que permiten adaptar las resistencias a los
objetivos. Tambin se pueden utilizar
simples tensores, la mayora con ajuste
de resistencias.
Las caractersticas del entrenamiento
mediante resistencias elsticas son:
posibilidad de trabajar en modo concntrico, isomtrico y excntrico (fig. 4);
la resistencia aumenta con el incremento de la longitud. As, en el caso de
un esfuerzo concntrico, la resistencia
es mxima al final del movimiento,
mientras que en el excntrico la resistencia es mxima al principio del mo-

vimiento ;
2 Este ejercicio consta de dos secuencias:
A. Posicin de salida.
B. Salto y cada con apoyo mono-podlico. Se
trata de un trabajo excntrico a velocidad rpida
del trceps sural, del cudriceps y de los extensores de la cadera. Este ejercicio forma parte de una
progresin: excntrico con los pies en el suelo,
cada desde una altura pequea, cada bi-podlica

lte,~o 1110IlO-podlica.

posibilidad

remo

(fig. 3); etc.

un

trabajo

posible trabajo tanto en cadena cin-

tica abierta

como

cerrada,

en

serie

o en

paralelo;
existe una gran variedad de ejercicios posibles. Todos los grupos muscu-

pueden ser requeridos;

fcil poner en marcha la autorrehabilitacin.

El principal inconveniente reside en la
dificultad de dar un valor numrico a la

que funcionen en modo concntrico en

cadena paralela, como por ejemplo las
bicicletas ergomtricas, el stepper, el

de realizar

analtico, o que implique cadenas

musculares;

lares

cia, etc.
La

3 Utilizacin del

global que implica

Se trata de un ejercicio
gran parte de la musculatura as como al sistema cardiorrespiratorio.
Los msculos de los miembros inferiores trabajan
en cadena cintica cerrada con el modo de las
cadenas paralelas. Es un ejercicio aconsejado en
el caso de las ligamentoplastias del ligamento
cruzado anterior, ya que provoca muy pocas tensiones sobre el nuevo liganieizto, pudiendo ini-

serie.

en

es

resistencia.
5

de los
isocinticos

Ventajas

La utilizacin de
cos

dispositivos

dispositivos isocinti-

presenta las siguientes ventajas:

muy buena reproducibilidad de las

medidas intra e interobservador " ID="I16.54.5">[6];
una precisin muy fina, incluso si
los alineamientos entre el eje del motor
y el eje articular no son perfectos;
en cambio, para los aparatos con
polea la valoracin es menos precisa,
debido a una peor reproducibilidad de
las posiciones del paciente de una prueba a otra;
la ausencia de riesgos debido a la
servodependencia. Es til principalmente en dos situaciones: en fase de
cicatrizacin (el paciente puede seguir
el movimiento de manera activa con
ayuda progresiva) as como durante los
dolores agudos (la resistencia se interrumpe al mismo tiempo que la contraccin muscular ~3~);
);
el principio de la resistencia controlada permite un reclutamiento mximo
durante toda la amplitud del movimiento. Dicho reclutamiento depende
tambin del grado de compromiso del
-

4 Ejercicio utilizado

la rehabilitacin de la
inestabilidad antero-inferior del hombro. Consta
de dos partes: una fase concntrica rpida en la
que se tensa el elstico; una fase excntrica
durante la cual los msculos deben controlar la
abduccin-rotacin externa del hombro. La ventaja de este ejercicio que se realiza en la ltima
fase de la progresin estriba en requerir una reaccin muy rpida de los msculos, similar a las
condiciones reales.
en

DISPOSITIVOS

ISOCINTICOS

paciente;
a

Descripcin

Estos aparatos tienen dos caractersticas : la fuerza del dispositivo depende

de la fuerza desarrollada por el paciente (servodependencia) y, en segundo
lugar, el control de la velocidad del
movimiento es fijo y est predefinido
por el terapeuta.

todos los

tipos

de contraccin

son

posibles y estn controlados.

a

Limitaciones

La utilizacin de los dispositivos isocinticos est limitada por:

su elevado coste;
el movimiento no es fisiolgico (la
forma habitual del movimiento se produce mediante aceleracin y deceleracin : ningn movimiento se realiza a
velocidad constante);
las medidas a gran velocidad son
menos fiables ya que el movimiento no
es isocintico en toda su amplitud;
la velocidad mxima es a veces insuficiente, sobre todo para algunos movimientos deportivos. No obstante, parece ser til en un gran nmero de pacien-

Utilizacin

Su utilizacin

doble:
como aparatos de medida, valoran y/o
o
calculan: el momento mximo de fuerza, el ngulo de aparicin de ese
momento, la potencia, el trabajo, la
velocidad, la aceleracin inicial, la resistencia muscular, la relacin agonistaantagonista (en modos concntrico y
excntrico). Es posible medir todos
estos parmetros tanto en anisomtrico
como en isomtrico.
como aparatos de rehabilitacin permiten mejorar: la fuerza, la potencia y la
resistencia en todos los modos, en anisomtrico tanto concntrico como
excntrico y en isomtrico.
Permiten dos tipos de movimientos:
angulares para los dispositivos de eje
fijo y lineales para los aparatos con
polea. Estos ltimos tienen la ventaja
de ser ms econmicos, de ofrecer la
posibilidad de trabajar tanto en cadena
cintica abierta (CCA) como en cadena
cintica cerrada (CCC), de requerir
grupos musculares en serie o en paralelo, de realizar movimientos en los
tres planos del espacio y de ser ms
similares a la funcin.
-

es

resultar

especialmente beneficioso para

actividades que
celeridad que hipertrofia.

aquellas

precisan

ms

DISPOSITIVOS CON RESISTENCIA

A LA INERCIA

Son dispositivos de reciente creacin. El

principio se basa en el desplazamiento
de una masa sobre una corredera horizontal. Para el paciente no se trata de
acelerar una masa sometida a la accin
de la gravedad, sino de luchar contra su
inercia.
La ventaja principal de este tipo de dispositivos es la de generar movimientos
contra resistencia con fases de aceleracin y de deceleracin, como los producidos en el deporte y en la mayora de
las actividades motoras. Algunos de
estos dispositivos [1] permiten la alternancia de fases excntricas y concntricas para un mismo grupo muscular. Se
trata por tanto de un autntico fortalecimiento de tipo pliomtrico. Las tcnicas
de valoracin mediante este tipo de
aparatos utilizan acelermetros.
BALNEOTERAPIA

en el trabajo de velocidad con poca o

media carga. Hay que destacar que el
objetivo de la velocidad no siempre es
fcil de establecer en rehabilitacin; sin
embargo, incluso cuando no parece
concordar con la denominacin de estos
dispositivos, tambin es posible trabajar a velocidad variable y a carga constante con alguno de ellos, pudiendo
-

La balneoterapia parece ser muy poco

utilizada en el mbito del fortalecimiento muscular. Sin embargo, ofrece mlti-

ples posibilidades con una amplia seguridad para el paciente.

Se pueden utilizar todos los modos de
contraccin.

Modo concntrico

rehabilitacin.

tes

en

Indicaciones

La utilizacin de los aparatos isocinticos est indicada en los siguientes

casos:
-

en

los

miento

es

deportistas, ya que el reclutamximo en toda la amplitud

del movimiento;
en el otro extremo, en los enfermos
muy debilitados, que se benefician de
un sistema asistido que permite la
medicin de MFM (momentos de desplazamiento frontal mximo) muy
-

pequeos;
en el modo excntrico, que est ms
controlado, y por tanto es menos peli-

groso ;

Se utiliza la resistencia hidrodinmica

que depende fundamentalmente de dos
factores: la velocidad del movimiento
(la resistencia aumenta con la velocidad
al cuadrado) y la superficie desplazada.
Se trata de una resistencia con servomecanismo. La resistencia tambin se
puede ejercer segn el principio de
Arqumedes como la que se origina
sobre un elemento de baja densidad
pero con un cierto volumen (un objeto
de espuma).

Modo isomtrico
Puede consistir en tratar de mantener
en posicin de inmersin un objeto de
baja densidad. La resistencia ser proporcional al volumen del objeto. Otra
posibilidad, por ejemplo para la extremidad superior, es la de mantener una
raqueta sometida a la accin de un chorro de agua a presin.

Modo excntrico
Consiste

impedir el ascenso a la
superficie de un objeto de baja densidad
(fig. 5) y de gran volumen o bien frenar
el movimiento de un objeto sometido a
la presin de un chorro de agua.
Modo

en

pliomtrico

aparente disminucin del peso del

en inmersin permite iniciar
precozmente ejercicios de salto. La difiLa

cuerpo

cultad para llevarlos a cabo radica fundamentalmente en el nivel de inmersin. Los saltos en piscina se pueden
comenzar mucho antes que en sala.

Trabajo globall
Tambin es posible plantear un trabajo
global implicando incluso al sistema
cardiovascular: por supuesto con la
natacin, pero tambin con la carrera en
el agua. En este caso, el paciente debe
llevar puesto un chaleco salvavidas
para asegurar la flotacin. Se le debe
decir que los pies no pueden tocar el
suelo y que intente avanzar reproduciendo los movimientos de una carrera
tanto a nivel de los miembros inferiores
como de los superiores. El esfuerzo es
intenso a nivel cardiovascular y permite mantener la representacin motora
de la carrera mucho antes de que sta le
sea

permitida.
ELECTROESTIMULACIN

La electroestimulacin (EEM) se utiliza

ampliamente, y con fundamento, en
rehabilitacin en general y especialmente en la de los deportistas lesionados ~2~. Es muy eficaz en la prevencin y
el tratamiento de la amiotrofia y es
indispensable su instauracin precoz.
Las corrientes ms utilizadas son las de
baja frecuencia bifsicas compensadas
simtricas. Permiten un reclutamiento
espacial importante y al ser corrientes
cuyo valor medio es nulo, pueden ser
utilizadas sin problemas con material
de osteosntesis.
Los parmetros principales de regulacin son:
la amplitud del impulso en relacin
con la cronaxia de los nervios motores
de los msculos que se deben estimular;
la frecuencia, factor de reclutamiento temporal del msculo. Est en relacin con el tipo de fibras musculares y
su frecuencia de tetanizacin. Dependiendo del tipo de fibras que se estimulen (tipos I o II), las frecuencias se distribuyen de 35 a 70 Hz. No obstante,
-

5 Trabajo excntrico del plano anterior (especialmente de los abdominales): el paciente debe
luchar contra la subida de la plancha que experimenta el empuje de Arqumedes.

principio es motivo de controversia. Un estudio realizado por ThepautMathieu 111 ha demostrado que la fatiga
provocada por la EEM, ms importante
a 80 Hz que a 30 Hz, no pareca deberse a una excitacin preferente de las
fibras II, sino a un nmero de estmulos

de la contraccin muscular para que participe activamente con el fin de aumentar el reclutamiento de las unidades
motoras. La informacin dada al sujeto
puede ser auditiva o visual. Esta ltima
puede realizarse a travs de columnas
luminosas, datos numricos o mediante
una curva en el monitor. Algunos aparatos permiten visualizar sobre la misma
pantalla las curvas obtenidas a partir de
un sensor dinamomtrico. El miofeedback tambin puede asociarse con la
EEM de distintas maneras.
El miofeedback es til a lo largo de
toda la rehabilitacin; sobre todo al
principio para prevenir los bloqueos y
la amiotrofia.

este

2,6 veces superior;

la intensidad: est

relacin con el
reclutamiento espacial del msculo.
Cuanto ms elevada sea la intensidad,
mayor ser el nmero de fibras reclutadas. La eficacia de la EEM depende
directamente de la posibilidad de utilizar intensidades cercanas al mximo.
La intensidad depende de la capacidad
del msculo para resistir las tensiones
impuestas por la contraccin electroinducida y de la capacidad del paciente
para asumir valores prximos al umbral del dolor. Es preciso saber motivar al paciente, sin asustarlo, desde la
primera sesin. Para hacer ms cmoda la EEM hay que tener en cuenta dos
-

en

Ejemplos de protocolos
de fortalecimiento
muscular

Para el establecimiento de

protocolo
preciso
seguir un procedimiento riguroso. Los
elementos principales que debe definir
el rehabilitador son: los objetivos, los
msculos implicados, los principios de
accin y de precaucin, los modos de
contraccin, los tipos de fortalecimiento, los distintos ejercicios, la progresin
y los dispositivos utilizados.
Se presentan aqu tres ejemplos de forun

de fortalecimiento muscular

es

talecimiento muscular en enfermedades frecuentes en rehabilitacin: la inestabilidad anteroinferior del hombro

(cuadro I), las paraplejas (cuadro 11) y las
tendinopatas de Aquiles (cuadro III).

puntos:
-

es

forma

muy importante localizar de

precisa el punto motor del

msculo, factor de optimizacin de la

intensidad (mejor eficacia de contraccin para una intensidad dada);
hay que evitar tratar al msculo en
su estado ms corto, para no provocar
calambres musculares. La contraccin
debe realizarse en un recorrido medio
en modo isomtrico contra resistencia.
Por tanto, la electroestimulacin es ineludible en la rehabilitacin aunque no
debe ser el nico medio empleado.
-

MIOFEEDBACK

Los aparatos de miofeedback [5) o de

111 se basan en el anEMG biofeedback
lisis de la seal elctrica de la contraccin muscular. Hay que hacer tomar
conciencia al paciente de la importancia

Conclusin
Para iniciar un fortalecimiento muscular
rehabilitacin se necesita, como ya se
ha visto, fijar objetivos especficos teniendo en cuenta las estructuras y las funciones alteradas as como las capacidades
residuales y actividades de los pacientes,
y elegir los medios y los dispositivos adecuados. As pues, se trata de realizar una
rehabilitacin personalizada huyendo de
los patrones estereotipados.
El rehabilitador se enfrenta a dos necesidades, a veces contradictorias: tener en
cuenta los principios del fortalecimiento
muscular desarrollados en el deporte y
que han demostrado su eficacia, y saber
adaptar estos principios a las discapacidades impuestas por las enfermedades y
caractersticas del propio paciente.
en

Cuadro I.

Protocolo de fortalecimiento muscular

en

la inestabilidad

anteroinferior del hombro.

Cuadro II. - Protocolo de fortalecimiento para facilitar la autonoma de las

transferencias en un paciente parapljico.

Cuadro III. - Fortalecimiento muscular en las

tendinopatas aquleas.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gain H, Herv 1M, Hignet R et Deslandes R. Renforcement musculaire
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-OSS-A-1 2003, 10 p.

en

rducation.

Encycl Md Chir (Editions

Bibliografa
[1 ] Albert M. Entrainement musculaire et isocintisme excentrique. Paris: Masson, 1997
[2] Bohannon R. Reference values for extremity muscle

strengthobtainedbyhand-helddynamometryfromadults
aged 20 to 79years. Arch Phys Med Rehobill 997; 78:26-32
[3] ChanussotiC, Danowski RG. Lpaule instable. In : Rducation en traumatologie du sport : 1. Membre suprieur,
[4]

musde et tendons. 3e Ed. Paris : Masson, 2001 : 56-84

Chivilo M et al. Rle des rducateurs dans la prvention
des douleurs dpaule du paraplgique. Kinsithropie

Scientifique 2002 ; 426

: 29-34

[5] Crpon F. Intrt du myofeedback. Ann Kinsithr2001 ;

[9] Dehail P, Bourdel-Marchasson 1. Le vieillissement musculaire : consquences fonctionnelles, valuation, prise en

charge rducative. Profession Kin Plus 2001 ; 84 : 21-26
[10] Deslandes R, Gain H, Herv 1M. Hignet R. Principes du ren(e sportif. Encycl
et Mdicales Elsevier SAS,
MdChir(ditionss5cientifiqueset
Paris), Kinsithrapie-Rducation Fonctionnelle 2003
[11] t ] Fyfe I, Stanish W. The use of eccentric training and stretching in the treatment and prevention of tendon injuries.
Clinia in Sport5 Medicine 1992 ; 1 1 /3 : 601-610
0
[12] Gain H. Donnes rcentes de la littrature concernant

forcement musculaire. Applicationschez

Iiectrostimulation chez le

28/6:261-268

sportif.

Mmoire de maitrise

performance motrice, Universit Rennes

2, UFRAPS, 1998. Disponible au centre de documentation
entrainement et

[6] CroisierJL,CriellardJM.Mthodesdexplorationdelaforce
musculaire : une analyse critique. Ann Med Phys 1999; 42 :

Gouget]L. Biofeedbacklectromyographique. Principeset

indications. http:/Iwww. sant. cc/electroldossiers/
biofeedbacWbfb01. htm

10

culaire.

SportMd1997; 90:54-56

" ID="I20.47.9">"

[16] Phillips B, Lo S, Mastaglia F. Muscleforce measured using

" ID="I20.48.1">break" testing with a hand-held myometer in norma) subjects aged 20 to 69 years. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81 :
653-661

[17] Pocholle

M. Application pratique du travail excentrique

tendinopathies et les dsquilibres musculaires
partir dun protocole de rducation. Kinsithrapie Scientifique 2001 ; 413 : 39-48

dans les

[18]

Portero P. Approche posologique pour Ioptimisation du

renforcement musculaire. Ann Kinsithr 2001 ; 28/6 :
243-245

de IIFMKde Rennes

311-22

[7] Curraladas J, Gratian C. Elastiques et rducation. Kinsithrapie Scientifique 1997 ; 90 : 62-64

[8] De Bisschop G, De Bisschop E, Nundali-DeBisschop R,

[15] Miller C, Quivre J. Les techniques de renforcement mus-

Encycl Md Chir
SAS, Paris),
Kinsithrapie-Mdecine Physique-Radaptation, 26-010A-10,1993 :1-48
[14] Middleton P, Puig PLP, Trouv P, Savalli L. Le travail musculaire excentrique. / Traumotol Sport 2000;17 : 93-102
[13]

Herlant M, Voisin P. Bilans musculaires.

(ditions Scientifiques

et Mdicales Elsevier

[19] Quesnot A, Chanussot ~e. Rducation des paules instables de Ienfant et de Iadolescent. Sport Md2000 ; 123 :
26-30

[20]

C. Electro-stimulation et recrutement
Thepaut-Mathieu
differentie! des units motrices. Ann Kinesithr1998; 25/3 :
115-8