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CUADERNO DE EVALUACION POSTURAL LICENCIATURA EN KINESIOLOGIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL MAULE 1988 4 ee r * ee UNIVERSIDAD CATOLICA DEL MAULE FACULTAD DE SALUD - ESCUELA DE KINESIOLOGIA ASIGNATURA : TKK DE EVALUACION POSTURAL PROFESOR — : KLGO. JORGE FUENTES CONTRERAS REFERENCIA : GUIA DE ESTUDIO AUTOR KLGO. JOSE LUIS MARQUEZ A. FECHA : SEPTIEMBRE DE 1998 GUIA DE EVALUACION POSTURAL SEATK Es el hombre pariente de los mones?. Observaciones que incluyen la ‘comparacion de material genético asi como de forma y funcién de sus estructuras, asi lo demuestran. Existen tantas similitudas entre ambas formas de vida que el desprecio de esta evidencia tiene una base emocional mds que cientifica. Por nombrar algunas podriamos decir que ni el hombre ni los monos antropoides tienen cola s6lo apéndice vermiforme, tienen tipos de sangre similar, son omniveros, disponen de ur aparato dental apto para masticar came y vagetales, tienen visién estereoscépica. un dedo pulgar oponible a los demas dedos y por Ultimo solo el hombre y fos monos antrapcides comparten {a tendencia a la postura erguida en des pies y 2 la locomocién bipeda y aunque e! hombre es el Gnico auténtico bipedo, solo él y los grandes monos tienen extremidades osteriores que pueden servir para aquel uso. A la luz de estas observaciones no odemos pensar otra cosa sino que el hombre es el resultado final de una serie de cambios, que caracterizan a toda forma de vida, y que llamamos “Evolucién Organica”, y fos menos representaciones de un estadio intermendio en este proceso, Un siglo antes de Darwin se sabia que las semejanzas entre el hombre y Ciertas formas animales era tan grande que habia que tener cuidado al hacer las clasificaciones, por esto Linneo, agrupé al hombre. los grandes monos y los pequefios monos en un simple orden que lame “Primates"(1958). Dentro de este orden hay que distinguir las formas. del viejo y de! nuevo mundo, en este Ultimo, ta evolucién no Ilegé més all de pequefios mones, por Ic cual no se plantea la cuestion dei ongen | del hombre en América, puesto que no hay nada acd ce conde éste pudiera—_evolucionar. Ademas los monos antrovoides, los panentes mas cercanos del nombre, exister: hoy en zonas donde éste ha vivido muchisimo tiempo. Los Antropélogos han buscado el parentesco entre distintas formas de vida apoyandose en el orden de reguiaridad que presentan sus esiructuras y que hace que un determinado hueso, una columna o un craneo no varie significativamente ‘dentro de una misma especie. Los datos acerca de la antiguedad de los restos fosiles de estas formas similares permite a su vez ordenarios en forma cronolégica armando asi una cadena o un arbot genealégico del hombre, lo que facilita enormemente el andlisis de la evolucion que han sufrido sus estructuras éseas, ya que debido a la estrecha relacién formaffuncian, la observacién de un determinado segmento permite determinar ta forma en que estaba ensambiado, asi por ejemplo no se atribuiré altura a una forma que tiene el femur corto, mientras que si este hueso’esta encorvado se puede asegurar que su poseedor marchaba agachado mas que erguido Definitivamente a medida que e! hombre evolucionaba se fueron produciendo transformaciones en la forma de sus estructuras cue le permitieron alcanzar ta postura erecta Los cambios funcionales y estructurales que finalmente hicieron del hombre 2 crialura erecta, parlante, que emplea herramientas y crea cultura tuvieron me base funcamentalel cambio en ia forma de locomocién y !@ adquisicion de la ostura vertical El mas importante cambio funcional es e! que permite fiberar ta zeiT2 ce las manos de ia funcién locomotora asi al desolazarse sobre fos . nudilios (de la misma forma que lo hacen hoy chimpancés y gorilas) ios hominidos Primitives son capaces de utilizar jas manos en forma mas libre y — transportar alimentos y otros objetos, Es dificil deteminar sila ufifizacion de las manos levé a ta postura erecta oO si ésta ultima a ta utiizacién de las manos, pero sin lugar @ dudas hubo una por su parte, en las extremidades inferiores, el talon (fig. 1) se hace més masiso, el primer dedo més. rigido y el eje det pie se desplaza hacia medial, trasladando su antigua ubicacién (eje tercer metatarsiano), al espacio existente entre el primer y segundo ortejo (fig. 2); ei fémur se alarga y endereza, ia peivis (que ahora el del tronco) se acorta y ensancha (fig. 3}, ef hueso iliaco se gesplaza hacia atrés y el sacro asciende, estos ltimos cambios traen como consecuencia la aparicion de una curvatura en la parte baja de la columma, E! uso de las manos y el empleo de “nerramientas” lleva por su pare 2 restar importancia al tamafio de la maroioula, {a que se reuce significativamente (fig. 4). Esto junt a desplazamientc de los céndilos occioitales hacia anterior y la apariciin de una curva a nivel cervical hacen que ta cabeza se equilidre sin necesitar mascutos muy potentes Io que lleva a su vez una disminucion del peso y grosor de los huesos del créneo dando asi, mas espacio para ei desarrollo del cerebro La liberacién de los brazos y las manos que era en parte la causa y en parte el efecto de la posicion erecta del hombre parece =—shaber conducido, indirectamente, a las otras modificaciones estructurales y a medida que las distintas facultades mentales se ‘ fueron desarrollando, progresivamente ei cerebro se fue haciendo mas volumineso y fue éste desarrollo ef que’ en definitiva convirtié al hombre en el ser dominante de este planeta, LA POSTURA Hay innumerables conceptos @ interpretaciones del significado de la postura humana, desde el punto de vista fisico de un Antropélogo representa una caracteristica racial 0 un indicio del desarrollo filogenético, para un cirujano ortopédico es una prueba de la solidez de’ armazon musculoesquelético, para un mimo puede ser la expresion de ia personalidad y sus emociones, para un actor al instrumento a1ze representa su talante o carécter, para médicos, bidlogos , escultores , kinesidlogos, bailarines , psicdlogos , la postura tiene distintos significados, erfocandola cada uno de ellos desde el punto de vista de su interés 0 profesion . Desde e/ punto de vista kinésiologico podriamos definir la postura como “La relacién de un segmento 0 parte dei cuerpo . €0n Jos segmentos adyacentes y con el cuerpo en su totalidad , siendo un indicader de eficacia mecanica, de sentido kirestésico de equilibrio muscutar y de coordinacién neuromuscular” De esta forma tendremos buenas y malas posturas, en las primeras la relacion que existe entre un segmento y el supra o subyacente es tal que permite la éptima funcién de las estructuras involucradas resguardando la integridad de ellas, por otra parte 21 ooservar : fa misma tinea de gravedad (fig. 5). La realidad es que estos purts no estén alineados en sentido estricto, io cual junto a ‘es variecones interindividuales forma de las estructuras del cuerpo, la edad y e somatotipo hacen que aqueila “normalidad” sea séio relativa, prolongando e! misterio soore el margen que debemes /esceta: para considerar .-2 buena onstura come tal, hasta ‘el momento en que se cuente con datos objetives sobre esta materia en distintos grupos poplacionaies. ‘Aun con estas dificuitades es vosibie con cierta objetividad juzgar la postura y no cabe duda que para esto son de gran utilidad una serie de principios sobre la materia acumulados a travez del tiempo, y aunque algunos de ellos estan basados en datos odjetives y otros sole en conjeturas es importante considerarios en la ensefanza de una buena postura, teniendo en cuenta sus limitaciones y sabiendo que pueden ser sustituides por nuevas evidencias producto de investigaciones ulteriores se han propuesto los siguientes: 1.-Los segmentos que soportan la carga del cuerpo se afinean, en una posicién Ge bipedestacién tan buena que la linea de gravedad pasa a to largo de estos segmentos cerca de ciertos limites de "normalidad” 2.-Aunque la linea de gravedad en un sujeto equilibrado cae cerca det centro de la base de apoyo, parece ser que esta relacién no es un buen indicador de la alineacion del cuerpe y no sive coma medida 0 parametro de la postura, ya que perfectamente un sujete alineado en zig zag podria hacer caer su L. de G. en el centro de la base de sustentacién y no por eso dejaria de tener una pésima postura. 3.-En una postura buena’. que se mantiene sin tensién o esfuerzo . las articulaciones que soportan carga estén en extensior 4.-desde el punto de vista de! gasto de energia, una ouena postura es la posicién en que se necesita un gasto de energia minimo para ef mantenimiento de una buena alineacién, asi un gasto de energia exesivo indica hipertonicidad o ‘oordinaci6n neuromuscular pobre o las dos cosas a la vez, una postura que requiere un gaste de energie minimo absolute no cumple con el propésito de una buena postura porque se caracteriza por una tension de los ligamentos, es decir, depende de los ligamentos de las articulaciones de carga mas que del tono muscular para ofrecer resistencia a la tension de la fuerza de gravedad. 5.4una buena postura permite una funcién articular eficaz, de tal forma que la estructura esquelética se estabiliza mecdnicanicamente con un minimo uso y tesién de las articulaciones. 6.-Una buena postura, tanto estatica como dinamica requiere de un tono muscular normal, esto implica un desarrolio adecuado de los musculos antigravitaterios para que la resistencia a la accién de Ia gravedad sea eficaz para mantener una buena alineacién sin un esfuerzc exesive 0 tension, también conileva un equilibrio entre los grupos musculares agonistas y antagonistas 7.-Una buena postura requiere de una flexibilidad suficiente, en las articulaciones de carga para que la alineacién sea buena sin interferencia o tensién, la flexibilidad no puede ser exesiva, de tal manera que no se necesite de un esfuerzo muscular también exesivo para mantener las articulaciones de carga alineadas &.-Una buena postura se asocia a una buena coordinacién implicando un buen control neuromuscular y unos refiejos posturales bien desarrollades 9.-Las correcciones de las posturas se realizan mas rapidamente por los sujetos cue tienen un buen conocimiento kinestésico de la postura 0 de las posturas que acoptan y de! grado de la tersién de sus musculos “1-Una buena postura ya sea estatica o dindmica favorece o al mencs no ¢:¢2 al func:onamiento de! organismo © una relacién entre el hdbito postural y la personalidad y entre habito sit. ac ones emecionales extremas 12.-Las caracteristicas de una postura “normal cambian con la edad. 13.-Desde ei punto de vista estético Ja alineacién recta del cuerpo es agradable para la mayoria de tes personas 14.-El anélisis final de la postura de cualquier persona, tanto en forma estatica como dinamica debe basarse en la sensacién de bienestar de ésta en las ‘exigencias que se '@ imponen cada dia de la vida. Para que estos principios se cumplan y se adquiera una buena postura, sin duda influyen muchos factores, pero son tres quizds los mas importantes. 1) La informacion genética que determina un cierto fenotipo 2) El ambiente en el cual se desarroila un indiviauo 3) Los habitos y el entrenamiento de ta postura Es en este ultima punio donde encontramos la razon de ser de la evaiuacion postural. ya que al descubrir anormalidades que pueden ser revertidas damos el primer paso para tratarias @ intentar corregirlas. La evalyacién postural como técnica kinésica tiene como objetivo principal detectar alteraciones en la forma de los segmentos que conforman el cuerpo humano, asi como en la relacién que presentan con los segmentos adyacentes. Ademés permite registrar tas deformaciones observadas y sus magnitudes con ol fin de contrastar la intormacién luego de un determinado tiempo o de haber desarroliado un plan de entrenamiento. Teniendo en consideracion todas las dificultades que presenta {a observacién de la postrura a simple vista creemos que la evaluacion postural es para el profesional kinesiélogo una buena herramienta para medir y registrar alteracicnes de la alineacion global y segmentaria del individue A continuacién se darér las pautas generales de la evaluacién postural estatica kinesica, ia forma ce observar y registrar alteraciones, asi como la interpretacion de aigunos hallazgos EL EXAMEN POSTURAL ESTATICO La pauta kinésica de evatuacién nos ensena que en toda exploracién fisica, primero se observa, luego se palpa y luego se mide Esto no es ajeno a la evaluacion postural. en la cudi ademas se deben tener presentes cienas consideraciones para hacerla mas objetiva, metécica y sisternatica -En relacién a la evaluacién propiamente tal * El tiempo de evaluacién debera ser razonable y de acuerdo a ia tolerancia del paciente y al mismo tiempo suficiente para obtener {a informacion necesaria * El examen debe reaiizarse en condiciones amoientales y horarias tales, que permitan haceric perfectamente reproducible * La tiuminacion det lugar de observacion deberé ser suficiente y simétrica, para evitar errores en Ia coservacion -En relacién al paciente * Este debe estar io mas descubierto posible. * La posicién que debe adoptar (sensiblemente distinta a ia posicién anatémica que es estrictamente corregida) serd, con algunas reservas, con los talones separados de 4-5 cms los pies en angulacién de 30 a 45 grados, la mirada al frente en ia horizontal y los brazos caidos hacia los lados. -En relacién al Kinesiélogo * Debera ubicarse en e! eje de simetria del paciente, de frente o de espalda; o en su piano, de lado * Fijaré su mirada a la altura de la estructura observada * Comenzara su exémen de abajo hacia arriba, ya que es el piso un plano estable a partir det cua! se ouede apreciar lo que es vertical * Observaré un segmente con relacién al subyacente, los pies con relacién at piso, las piemas con relacién a los pies y asi sucesivamente para deducir la alineacién a partir det apoyo y no a la inversa. Habiendo asimilado estas condiciones generales de evaluacién, et Kinesidtogo realizar’ observaciones en el piano frontal tanto en una vista anterior como posterior, y en el plano sagital, con vistas tanto a derecha como a izquierda. La integracion de estas observaciones parciales daré una vision tridimencional de la postura del pacente EXAMEN EN EL PLANO FRONTAL, VISTA POSTERIOR TOBILLO Y PIE Las estructuras mas_visibies corresponden aqui, a los tendones de Aquiles, los cuales deberan formar | con el eje del calcaneo un pequetio &nguto abierto hacia abajo (fig. 6). Se usa ésta relacién para observar Valgo © Varo de Calcaneo (fig. 7) Sin embargo, y debido a que éstas , alteraciones se producen en ta Fig. 6 j ariculacién —subastragalina oy corresoonden a una desalineacion def astragalo con el calcaneo en un plano frontal, creemos mas razonable medic en forma goniometrica ésta relacién ubicando el eje de! goniometro en el punto medio de la articulacion subastragalina y los brazos de éste, en los ejes de los bastante disimiles para el angulo formado por estos ejes, que van desde los 3 grados an Varo hasta los 6 en Vaigo (fig. 8) RODILLAS Se debera buscar a este nivel la simetria en altura de los pliegues popliteos, un desnivel en ellos puede corresponder a una asimetria en la Jongitud (real o aparente) del segmento piema y/o pie. La altura de los pliegues popliteos puede registrarse | midiendo ia distancia desde el suelo a las lineas marcadas horizontalmente, si estas son distintas: 8 indispensable medir tuego, en descarga, Tambien puede observarse a nivel de rodilla, en un plano posterior, la angulacién muslopiema para determinar posibles alteraciones en Valgo o Varo, sin embargo su observacidn se realiza de preferencia en una vista anterior Fig. 8 | CADERA y PELs | Se observaran aqui | Pegve intergliteo, el cue ' ser vettical, La | gesviacsn de éste en relacién a la Linea de Gravedad {L. de G.) aue se ; eleva desde el centro de 12 StS neutent base de — sustentacin indicaré LATERODESVIACION DE | LAPELMIS | -Pliegues subgilteos, estes pliegues aeben estar a la ~ Mensronet ol bir oot STO mira postin nest | mera altura de fo ger a8! Yoo Reprned by permission ser Sion Ske Sores coteaton wo ftv 1508) | pueden indicar saleansel bisection alteraciones a nivel de cadera. Para observar estos pliegues, es indispensable que el pacienie esté descubierto (fig. 9) -Espinas Iliacas Postero Superiores (EIPS), se encuerttran en el fondo de las fositas sacras y estan a la. misma altura de $1 (fig. 10). Si las dos espinas no se encuentran ai mismo nivel debe compararse éste dato con la altura de las Espinas lliacas Antero Superiores (EIAS) y con la altura de las crestas iliacas ~Cresias iliacas, se encuentran al mismo nivel de L4 (fig 11-A) Su simetria. en aitura (fig 11-B) se evaluara con un pelvimetro © con una vara de medir. El descenso de una hemipelvis se registrar como BASCULACION PELVICA designandola por e! lado més bajo. Fig. 10 ig. 48. Peper 83. COLUMNA VERTEBRAL Con respecto a [a alineacién normal es importante consignar que todas las apéfisis espinosas de las vertebras estan alineadas en relacién a la L. de G. que desciende desde C7, pasa por el centro de la base sacra y cae en el centro de la base de sustentacion (fig 12 y 13). Una alteracion de ésta alineacién seré cenominada: ACTITUD ESCOLIOTICA o ESCOLIOSIS NO ESTRUCTURADA, si el paciente logra corregirla a voluntad y ESCOLIOSIS VERDADERA o ESTRUCTURADA si no logra hacerlo Esta desviactén puede ser de una curva (en C), de dos curvas (en S) 0 de mas curvas. Se designan de arriba hacia abajo nombrando cada una de las curvas por el nivel vertebral al cudl se encuentra y por el lado de la convexidad de cada una de ellas (por ejemplo” Escoliosis estructurada, en S. dorsal derecha lumbar izquierda). Para comptetar ta denominacién de éstas desviaciones es necesario observar ia rejacién de la L. de G. que cae desde C7, con la base sacra, si ésta linea cae en el centro de la base sacra. la © ESCOLIOSIS —_estara EQUILIBRADA. si no io hace estar | DESEQUILIBRADA (fig. 14). Por otra parte ef término ESCOLIOSIS COMPENSADA se utilizara s6lo ante fa presencia de curvas compansatorias, 2s decir la presencia de curvas en sentido opuesto a la curva primaria. es importante subrayar que ésta compensacién no indica _necesarig | mente un [ | equitibrio } j Por otra | ‘pate. y en relacion al tone sila | de G elevaca | cesae ta base ge | sustentacién. cruza el centro ide la base sacra pero ne se atinea con ee C7, existiré | \ DESPLAZAMIENTO LATERAL DEL RAQUIS (a i AH derecha © izquieda}, si estén aiineadas icon ____ respecto ala de G.) C7 y 2! cenire de 'a base de sustentacién perc no 2! centro de la base sacra, existira LATERODESVIACION DE LA PELVIS. Por uitimo si se atinean C7 con @i centro de la base sacra pero no con el centro de la base de sustentacién, existiré DESPLAZAMIENTO LATERAL DE PELVIS Y TRONCO En las escoliosis equilibradas, las curvas se pueden medir mediante el método de ias fiechas. en ei cual se tiene como punto de referencia la L. de G. lanzada desde C7 y la vértebra apical de la curva (que corresponde a la mas rotada 0 a la que se aigje més de Ia L. de G), Ja magnitud sera registrada en cms. Aprlesion ote exislided rogulseo (fig. 15). Para’—las_—_escoliosis desequilibradas, se mediré la desviacin ? lateral del troneo, tomando como referencia ! ja L. de G.,, lanzada desde C7, y ei centro 1 H Fig. 14 de la base sacra, corespondiendo una medida positiva a izquierda a un } desplazamiento lateral del tronco a } derecha (figs. 16 y 17) ' Una caracteristica de una escoliosis dorsal estructrada es la aparicién de una GIBA COSTAL en ef lado de ia ‘ convexidad, al realizar el test de flexion de tronco (fig. 18), ésta giba costal se mide de ja siguiente forma: (fig. 19) ef paciente esté de pie en ia posicién habitual de! examen. Se inclina hacia adelante, manteniendo fos brazos extendidos y las manos juntas, : hasta que él vértice de la curva escoliética corresponda a la parte mas alta. El Kinesidlogo se ubica a sus espaidas o de frente para tener una vista rasante sobre la espaida del paciente. Mide la distancia existente entre el vértice de la giba dorsal y Ia linea de las espinosas del raquis, luego marca sobre la piel del lado céncave e! punto equidistante Por ultimo coloca una horizontal, generaimente un nivel a Durbuja, sobre el vértice de la giba, y mide fa altura entre ésta horizontal y el punto de simetria del lado céncavo. Fig. fad Fig. 16 } Cb =| | ) | | | | | adie de ts Meehas 4 Pig. 19 Pig. 18 TORAX El primer punto importante a considerar en fa observacién del tronco es ia simetria entre el hemitérax derecho y el izquierdo y su relacién con ciertos reparos raquideos (fig. 20). luego de lo cual se prestaré atencién a las escépulas. en | ta cual los puntos de referencia a ubicar $07 los | siguientes (fig. 21). ' -Oblicuidad de la espina de ia escépula su oblicuidad extema se evalua utilizando dos referencias: el tubérculo trapecial y el borde posterior del acromion; por estos des puntos) | pasa una linea recta habitualmente oblicua por | Vi Lot Seranien reporox caquldeon. afuera y ligeramente hacia arriba, se consideran como valores nommales entre +40 y -10 grados con respecto a la horizontal -Oblicuidad de! borde axilar de la escépula’ se evalua uniendo el Fig. 22 ta escdpula, inmediatamente por encima del redondeado de! Angulo inferior. Los valores considerados como normales para_—una poblacién adulta son las siguientes: Distancias —_interescapulares-nivel superior 15.5 cms. para los varones y 13.5 para las damas’ a nivel infenos 16 para los varones y 14 para las damas For ustimo en relacién a las escapulas es importante destacar que la deficiencia de su musculatura fijadora’ daré.=suna_allteracién denominada ESCAPULAS ALADAS. de no ser evidente esta alteracion se te pediré a! paciente que levante los brazos con et fin de someter a mayor trabajo a dichos misculos y asi evaluar su probable debilidad Angulo inferior de ta escépula con un punto que representa el centro de fa articulaci6n — glenohumeral. Este centro sé sitda @ unos dos dedes por debajo del Angulo posteroextemo del acromion. Esta tinea recta forma una oblicua sobre la vertical siendo un valor de referencia normal 47 grades. -Distancias interescapular y apéfisis espinosas-escdpulas Estas distancias lineales se evaluan a dos niveles siempre localizables.y paipables: por una parte el angulo formade por ta unién de la espina y det borde espinal (nivel superior, localizado a nivel de D3 fig. 22) y por ‘otra un punto ubicado un poco por encima de! angulo inferior de fa scapula (nivel inferior localizado a nivel de 07). Como este Ultimo es redondeado y esté cubierto por elementos musculares, no siempre es facil precisarlo por palpacién, por esto sitve como punto de referencia la parte mas inferiordel borde espinal de tridngulos. la talla. Deberén observarse aqui tanto su altura como la distancia existente entre el vértice del triangulo (en el tronco) y el brazo (fig.23) Para terminar conta observacién de la silueta posterior se observard ta altura de los hombros, que de presentar asimetria, deberé medirse (fig. 24) EXAMEN EN EL PLANO FRONTAL, VISTA ANTERIOR PIES ‘Algunas alteraciones de fos dedos, aunque correspondientes a desalineaciones en ol plano sagital, pueden ser facilmente observables en una vista anterior. Por ejemplo. -DEDOS EN GARRA: Corresponde a la posicién en flexién de tas articulaciones interfalangicas, de uno o mas dedos. -DEDOS EN MARTILLO: Desalineacién en fa cudi la atticulacién interfalngica distal esta en flexion, manteniéndose la intertalangica proximal en extensién. PIERNA Ha de observarse a este nivel ¢! grado de torsi6n que presenta la tibia, su medicion se reatiza ubicando ef eje bimaleolar (fig. 25) y registrando el Angulo que éste forma con un 9je perlateral que pasa por el maleolo peroneo. La magnitud de referencia normal que presenta éste dngulo es de 15 grados en rotacion extema ——— Lg 26). RODILLAS La alineacién que Meany thie torsion of presenta el music | ww erenty. “ con respecto a la | plema varia con ta edad, es de 160 grados al nacimiento, presenta un angulo abierto hacia afuera de 160 grados a los tres arios de vida y a los seis alcanza una magnitud de aproximadamente 170 grados la que se concerva hasta la edad adulta (fig 27) Un aumento los valores de estos angulos sera denominado GENU VARUM y una disminucion GENU VALGUM (fig. 28). La medicién de éstas alteraciones se realizaré en forma goniométrica, ubicando un | prazo del instrumento en el eje longitudinal de! musio proyeciado a la EIAS, olro brazo en el ee longitudinal de tibia, y el eje det goniémetro en el punto donde se intersectan los ejes segmentarios. Otra forma de medir astas alteraciones sera registrando las distancias que separan los maieolos tibiales y la que separa los céndilos femorales internos la magnitud normal corresponde a dos y a un travez de dedo raspectivamente €s importante considerar con respecto 2 esta itima medicién que una desalineacién def eje longitudinal de la tibia puede inducir a error, ya que modificaria fa distancia entre los maleolos tibiales sin que esto indique necesariamente una alteracién a nivel de roditla (fig. 29) @ Dans te plan frontal Con respecte a la rotulia debemos observar la simetria en altura de una con respecto 2 la otra (fig 30) asi como su alineacién, para esto la técnica de medicién sera la siguiente Ubicaremos el punto medio de la distancia que separa la sinfisis pubica de fa EIAS, desde este punto lanzaremos una plomada que deberd caer en el centro de ta articulacion tibio-astragalina. La rétula por su parte quedaré alineada sobre esta linea de gravedad, de no ser asi se registrard la DESALINEACION DE LA ROTULA hacia medial o lateral midiendo Ia distancia que separa la linea de la plomada del centro de ella (fig. 29 y 31) Pig. 31 \ > PELVIS Se observara a este nivel la horizontalidad de las EIAS y de las crestas itiacas, esto uitimo puede verse facilitade por ia utilizacion de un petvimetro (fig. 32), de no cantar con este instrumento se mediré fa altura desde el suelo a las estructuras antes sefialadas (a nivel de crestas iliacas se tomaré como referencia el punto mas alto de ella) En este momento se [ rig, 32 relacionarén las medicicnes hechas para fas EIPS y las hechas para las EIAS, si existe asimetria derecha- izquierda y las medidas para los dos ‘ reparos son menores o mayores al mismo lado (por ejemplo EIPS = derecha mas baja, EIAS derecha més baja) 1a alteracion corresponde a una BASCULACION PELVICA , por el } contrario si las medidas mayores (0 menores) no coresponden al mismo hemicuerpo (por ejempio EIAS biewacén dl hotzonohidod da lates derecha mas alta EIPS izquierda mas alta) la alteraciGn coresponderé 2 una ANTEVERSION o RETROVERSION de una hemipelvis, para descubrir cual, debera observarse ai paciente de perfil TORAX A este nivel se observaré ta simetria derecha-izquierda, la altura de los mamelones, y la oblicuidad de la clavicula. Para esa ultima observacion se trazaré una linea fecta que una el centro de la articulacién estemno-clavicular con ef centro de la articulacién acromio- clavicular (fig Por ultimo aede observarse la altura de los homoros {fig 34) ue ‘Madcion de te two detox hombeot Ponta dele oviete ot ane tte de ean, EXAMEN EN EL PLANO HORIZONTAL Pig. 35 PIE En este plano nos preocuparemes bésicamente de analizar ia huella plantar y la alineacién del segmento pie. Para esto es importante recordar ciertos ejes imaginarios aue van a determinar Ja alineacién de ésta parte de} cuerpo. Encontrames asi -Bje Geométrico del pie: Ledos inscribe los bordes intemo y extemo del pie en unas lineas que formando un angulo de aproximadamente 12 grados, se encuentran en un punto situado por detrés del talon a una distancia equivalente a la longitud del pie. La bisectriz de éste &ngule pasa por el segundo Metatarsiano (MTT) (fig. 35). -Eje Anatémico del pie: Dado por el segundo MTT, hacia el | = — cud! convergen los misculos intedseos (fig. 36-A) -Eje Estatico de! pie: Que segtin consideremos que el primer MTT soporta el doble de los demas MTTs 0 un poco mas del dobie, comesponderia al segundo MTT o al espacio entre el segundo y et tercer MIT (fig. 36-8). -Eje Dindmico del pie: Que se ubicaré durante la marcha entre el primer y el tercer espacio intermetatarsiano (fig.36-C). a Fig. 36-A Fig. 36-B axe sagitta, Los tres primeros ejes tienen una clara relacién espacial y forman con un plan sagital un angulo de 15 grados (fig. 37). En un pie normal el eje del antepie {ee del segundo MTT) y el eje dal ratropie (eje antero- posterior de la articulacién subastragalina) estén alineados sobre una linea recta Cuando se pierde esta relacién nos encontramos frente a alteraciones denominadas METATARSO VARO 0 METATARSO VALGO. -Metatarso Varo: Corresponde @ una desalineacién Antepie-Retropie, en la cual Jos MTTs sé desvian hacia medial, siendo mas pronunciada fa desviacién del primer MTT y decreciendo en magnitud hacia el quinto (fig. 38-A). -Metatarso Valgo: Alteracién en la cud! la desviacién de los MTT ocurre en sentido contrario a ta presedente (fig. 38-B). Fig, 38-A . Por ofa pare rig. 38-5 Q tienen las} . siguientes relaciones. angulares, entre si, y con el ee longitudinal del pie: -La union del —Metacarse welge (abduct). eje longitudinal del primer MITT, con el eje del segundo MTT forman un éngulo de entre 8 y 10 grados (fig. 39), aunque algunos | Fig: 39 autores consideran como normal hasta 18 grados. f -La unién del eje longitudinal del cuarto y el dei quinto MTT, formar un anguio. de aproximadamente 5 grados -Los ejes longitudinales del segundo tercer y cuarte MTT, se encuentran reiatvamente paraielos al eje longitudinal det pie Por su parte MTT y falanges presentan una Dedos determinada alineacién en un plano horizontal, que | detemina la posicién de reposo fisiolégica de ésta , parte del cuerpo \ Asi, el eje longitudinal del primer MTT forma con el eje longitudinal de su primera falange un | Angulo de aproximadamente 10 grados, aunque algunos autores consideran como normal una angulacion de hasta 1 grados (fig. 40). A su vez el eje longitudinal del quinto MTT forma un Angulo con el eje longitudinal de su primera falange, de aproximadamente § grados Algunas de las alteraciones producto de desalineaciones a éste rive! son -HALLUX VALGUS (Fig, 41): Corresponde a un desplazamiento hacia lateral del primer dedo que generalmente se acomparia de un desplazamiento en varo del pnmer MTT. Por otra parte la aparicién de una protuberancia a nivel de la cabeza Fig. 41 | dl primer MTT corresponde a lo que se denomina — comunmente “JUANETE” = Por lo anteriomente dicho, es importante subrayar que Hallux Vaigus y “Juanete” no son sinénimos y aunque ‘suelen presentarse juntos, perfectamente puede existir uno sin el otro. -QUINTUS VARUS, Coresponde 2 un desplazamiento hacia medial del quinto dedo, puede acompafiarse de un aumento de volumen a nivel de la cabeza ce! quinto MIT, alteracion denominada "JUANETE DE SASTRE” OBSERVACION DE LA HUELLA PLANTAR La impresién de fa huella plantar, observada por medio de un podoscopio, una plantigrafia u otros medios mas sofisticades 0 incluso utilizando talco, nos dard bésicamente informacién acerca de la béveda plantar y nos permitird, sin pretender diagnosticar o clasificar una determinada alteracién,apreciar_una huella plantar normal, o una huella con tendencia al aplanamiento (PIE PLANO) 0 a la elevacion (PIE CAVO) En la huella plantar distinguiremos 3 zonas | Fig. 42 (fig. 42) ~Antepie -tsmo Antepie -Retropie De ta relacion de las dos primeras deduciremos posibles alteraciones ai Itsmo tener en consideracién que en un pie normal el ancho del itsmo tene una magnitud que varia entre un tercio y un Retropie medio del antepie. PLANO SAGITAL / VISTA LATERAL Observaremos aqui, la estructura global del sujeto antes de analizaria en forma segmentaria. Primero relacionaremos la ubicacién de ciertos puntos de feferencia con la linea de gravedad (representada por una cuarda tensada por una plomada). Como ya hemos dicho Ja alineacién del trago auricular, el borde extero del acromion, ef trocanter mayor del fémur, e# tubérculo del céndilo extemo det mismo y el maleoto extemo, no es estricta y debe considerarse un cierto margen de normalidad sobre ei cudl atin existe escasa informacién. Para observar la alineacién en una vista lateral la plomada puede dejars caer desde ei conducto auditive extemo o ser elevada desde et maleolo extemo (nosotros. preferimos ésta dltima opcién por ta estabilidad que presente el pie en su apoyo con ef suelo) Hecho de ésta ultima manera, todas las referencias Maditisn an loca ole veri! moles, | antes descritas quedarén levemente hacia adelante ce la linea de gravedad (fig. 43) Las distancias que separan les reparos antes nombrades, de la L ce G. se muestran en fa tabla 1 FABLA! — cyadro de las distoncias ortogonoles expresadcs e7 2-, @ partir de una vertical elevada cesde e! moléolo externo Hombre vie ‘Ber Brie Reporcs bcs Promacio setirder Promedio ender Togs Oy 28 708 1 Aeromion 8 228 Ee ies recarter moyor 20 an ren un Toberesided del etndile a79 Ear 538 158 Molto a 3 ° @ PIES Al observar el pie por su borde medial podemos apreciar, con algunas reservas, el estado del arco longitudinal intemo. Asi al trazar una recta que una el borde inferior del maiecio interno y el punto donde apoya la cabeza del primer MIT en e! suelo, veremos que en un pie normal el tubérculo dei escafoides queda sobre ésta linea denominada Linea de Feiss (fig. 44). Se acepta un margen de desalineacién con respecto 2 la linea recta, igual a un tercio de la distancia entre stay el suelo (2 rive! de! tub. del Fig. 44 eae Feiss ee. escafoides). Un descenso-de ésta referencia ésea sera un indicador de Descenso de la béveda plantar. RODILLAS Las rodiflas en un individuo sin alteraciones posturales se encuentran en extensién (fig. 45-A) aunque se acepta como normal una leve flexién de 4 grados, si existe una flexién de mayor amplitud estaremos en presencia de un GENU FLEXUM (fig 45-C), si existe una hiperextensién de rodilla estaremas frente a un GENU RECURVATUM (fig. 45-8) @ Dans te plan sagittej amt My GENU nEdoRY TUM, GEN ia Fig. 45-¢ Fig. 46 cep cop CADERA Y PELVIS Segun el doctor Huc, las lineas horizontates trazadas al nivel mas alto de las crestas iliacas, 2 nivel de las EIPS y a nivel de las EIAS, deben estar equidistantes (fg, 46). De no ser asi puede presentarse una —_rotacién anterior de {a pelvis (en el eje de las_—_—_aatticulaciones. coxofemorales) _denominada ANTEVERSION PELVICA 0 una rotacién posterior de ia misma denominada RETROVERSION PELVICA, El trazado u observacién de éstas lineas imaginarias puede hacerse —_utilizando fotografias, una cintilla mira o un fondo cuadriculado Otras alteraciones que pueden presentarse a este nivel son {a ANTEPULSION y la RETROPULSION PELVICA {fig 47), para cuya determinacién no basta con que exista una amplia Pig. distancia entre ei trocdnter mayor y ja linea de gravedad (elevada desde el maleolo extemo) ya sea hacia atras 0 hacia adelante de ella, sino que tiene que analizarse ademas su relacién con el tronco, ya que éste tiende 2 compensar los desequilibrios antes nombrados. COLUMNA VERTEBRAL Utilizando ef método de las flechas se puede medir en forma lineal tas lordosis cervical y lumbar y mediante ta observacion y el andlisis de los datos, determinar en forma indirecta e! estado de la cifosis dorsal. ~Método de medicién: Se ubica la cuerda de la plomada tocando tangenciaimente 1a curva mas posterior, que en un individuo bien alineado corresponde al pice dorsal (entre DS y 08) en esta linea estrictamente vertical se alinean la region mas posterior del créneo y ei fondo det pliegue intergliteo (en su parte superior, fig. 48-A y B). Desde le linea anteriormente descrita se mide la distancia que existe hasta el Apice de la curva lumbar (aprox. L3-L4) y hasta C7 y aunque este reparo no coresponde al pice cervical sirve como referencia por tres razones -La vertebra svértice «oo centrocervical no siempre es. palpable, puede estar hundida en las masas musculares postenores del cuello. -La curva cervical no es una verdadera curva céncava por detras sino que mira hacia arriba y atras, debiendose la apariencia morfolégica de la concavidad cervical posterior a ta prominencia occipital -La espinosa de C7 es palpable en todos los pacientes y su posicién sefiala ta de la base cervical Las medidas de las flechas, tanto cervical como lumbar son consideradas como normales cuando tienen una magnitud entre 25 y 45 mm. si estén aumentadas se habla de HIPERLORDOSIS, si estén disminuidas 0 ausentes se habla de lordosis atenuada, de un aplanamiento o una inversion de la lordosis. Ahora, si en esta vertical, ubicada a nivel de apéfisis espinosas, se alinean fondo de pliegue interglites y apice dorsal pero no el occipucio y junto con esto el conducto auditivo externo se encuentra demasiado adelantado con respecto a la linea de gravedad elevada desde el malecio externc, existiré un DESPLAZAMIENTO ANTERIOR DE CABEZA Y CUELLO. SI se aiinean occipucio y pice dorsal pero no con el fondo del pliegue intergiuteo. y e! conducto auditive ‘extemo y acromion estan desplazados hacia atras de la finea de gravedad existiré un DESPLAZAMIENTO POSTERIOR DE TRONCO (fig 43) Si e! punto més posterior corresponde al 4pice dorsal y no se alinea con ics otros dos puntos ‘existe una CIFOSIS DORSAL aumentada. Si el punto mas posterior corresponde Fig. 49 Pig. Moss et drayetins Meds tt dre ine ‘al fondo del pliegue interglateo y los puntos superiores (pice dorsal y occipucio) estan desplazados hacia adelante y coexisten con un acelantamiento del conducto audilivo externo y del acromion en relacién a la linea de gravedad estaremos en presencia de un DESPLAZAMIENTO ANTERIOR DE TRONCO (fig 50). Si se alinean fondo del pliegue intergliites y occipucio y el apice dorsal se aleja de la finea de fa plomada existird un aplanamiento de la columna dorsal 0 DORSO PLANO. Es importante consignar que 12s alleraciones que se nombran son las mas comunes pero no tas dnicas, y por tanto, no se descartan otras relaciones Para finalizar en el anexo | y ll se presentan. la ficha de evaluacién postural utilizada en nuestra escuela {adaptada) y un nuevo elemenio de registro denominade "Mediciones en ta Evaluacién Postural” ANEXO! FICHA DE EVALUACION POSTURAL Nombre. Edad ___Actividad Peso___—Talla Fecha Lugar de Evaluacion, Hora, EVALUADOR 4. SILUETA POSTERIOR Distancia entre talones a Ptomada en equilibrio « SI...... Tendén de Aquiles Normaimente alineados St Calcaneo Valgum St. Calcaneo Varum SI... COM -Rodillas Normales Vaigum Varum COM Plegues Popiiteos Iguat Altura Mas bajo el... Pelvis Pliegues Subgliteos Horizontales Mas bajo el... EIPS Igual Altura S1.....NO...... Mas baja la. DER... .12ZQ... Columna Apéfisis Espinosas Verticales Escoliosis Giba Costal Actitud Escolidtica COM -Térax ‘Tiangulo Téraco-braquial Igual Altura Mas bajo el... tual Amplitud Mas amplio el... Escépulas igual Altura Mas baja la... Aladas Hombros Igual Altura Mas bajo el... com Cabeza Equilibrada Sh NO. Inclinada a... DER....IZQ Rotada a... DER....IZQ.... 2.SILUETA POSTERIOR “Pies Normal MTT Valgo MTT Varo com -Dedos Normales St..NO. com -Rodillas Normales Sb NO. Valgum St. NOW. Varum SI... NO... COM Rétulas Iguat Altura Mas baja ta. Alineadas COM Pelvis ELAS. Igual Aitura Mas baja la. -Abdomen Simétrico -Térax Simétrico Hemitorax COM Mamelones igual Atura Mas 520 el... Hombros. Igual Attura 3. SILUETA LATERAL “Pies Normaies Piano -Rodillas Normales Flexum Recurvatum com Pelvis, En Equilibrio En Antepulsion En Retropulsion Bascuiada En Anteversion, En Retroversion COM -Columna Curvas Normales St Cifosis si Actitud Citética si Hiperlordosis si Actitud Lordética $I. -Tronco Equilibrado Desplazamiento Anterior Desplazamiento Posterior -Térax Normal SI....NO.... cOM Cabeza y Cuello Equilibrados S1.....NO. com DIAGNOSTICO KINESICO ANEXO It Asignatura : Técnicas Kinésicas de Evaluacién Autores: + Franciseo Jara Contreras José Luis Marquez Andrade Fecha : Noviembre de 1994 MEDICIONES EN LA EVALUACION POSTURAL Nombre Edad _..........Actividad:.. Fecha»... EVALUADOR: “Plano Frontal / Vista Posterior Distancia entre talones ALTURAS (desde el suelo) -Pliegues Poptiteos -EIPS -Triangulos Toraco-braquiates ~Angulo Escapular inferior -Hombros DISTANCIAS -Interesceputar Nivel Superior cms. Nivel Inferior ems, -Apéfisis Espinosas-Escépulas -Nivel Superior ems. DER......oms. —Nivei Inferior coms. DER......cms, -Tridngulos Toraco-braquiales (vértice del Angulo y brazo) 12Q.......oms, DER......oms -Medicién de las Curvas Escolidticas (Método de fas Flechas) —Apice dela Curva Convex. Distancia ala Linea de Grav -Presencia de Giba Costal Shove DER... —Magnitud (en ems.) -Medicién de !as Desviaciones Laterales del Raquis (desde Linea de Gravedad a S1) aDER cms. BIZQ. ee MS. “Piano Frontal / Vista Anterior ALTURAS (desde el suelo) -Base de las Rétulas ems. -EIAS ems. -Mamelones ems. -Triangulos Téraco-braquiales cms. -Hombros coms. DISTANCIAS -Amplitud Triéngulos Téraco-braquiales DER.....cms IZQ... ems MEDIDAS ANGULARES -Rodillas DER...Ge 1ZQ.....Gr Claviculas DER... GZ... Gr Desalineacién de Rotulas DER Desviacion Medial.......ms. DER Desviacién Lateral......oms 1ZQ Desviacion Madial......oms. 1ZQ Desviacién Lateral.......cms. “Piano Sagital / Vista Lateral Distancias en retacién ala Linea de Gravedad -Maleolo Externo -Trocanter Mayor -Actomion -Conducto Auditivo Extemo -Curvas Fisiologicas (Método de las Flechas) Punto de referencia mas Posterior —Region posterior del Craneo ~C7 ~Apice Dorsal —Apice Lumbar Fondo det Pliegue Intergiuteo *Evaluacién de Marcha -Largo del Paso “Angulo del Paso -Ancho del Paso CONCLUSION DER.......cms. IZQ._...cms. DER.......cms 1ZQ __..cms. DER.......ems. 1ZQ ......ems. DER.......cms. IZQ.......cms. Vert. de Ref. Vert. de Ref. ems DER......cms IZQ.......cms, DER... Gr 1ZQ.......Gr DER......cms. IZQ.......cms. BIBLIOGRAFIA -C. Arambourg. "La génesis de la humanidad". Edit. 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