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Ministerio de Salud
Personas que atendemos Personas
SOCIEDAD PERUANA DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
GUAS DE PRCTICA
CLNICA PARA LA ATENCIN
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS
SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD
DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
GUA TCNICA:
GUAS DE PRCTICA
CLNICA PARA LA ATENCIN
DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS
SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
2007
Regin Cajamarca:
Dr. Luis Gmez Mendoza, Hospital Regional
Regin Ancash:
Dr. Alberto Pearanda Tarazona, Hospital Regional
Revisin tcnica:
Dra. Paulina Guisti Hundskopf
Dr. Luis Robles Guerrero
Lic. Ana Borja Hernani
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa:
Dr. Miguel Gutirrez Ramos
Dr. Eduardo Madariegue M.
CARE Per:
Elena Esquiche Len, Asesora Nacional en Salud Materna
NDICE
Resolucin Ministerial . ........................................................................ 10
Presentacin........................................................................................ 13
Cmo utilizar la Gua.......................................................................... 15
Abreviaturas........................................................................................ 16
GUA DE PRCTICA CLNICA DE:
Hemorragia en la Primera Mitad del Embarazo
Aborto................................................................................................. 19
Embarazo Ectpico.............................................................................. 27
Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo................................... 31
Hemorragia Intraparto y Postparto........................................................ 37
Shock Hipovolmico Obsttrico............................................................ 47
Transtornos Hipertensivos en el Embarazo...................................... 53
Sepsis en Obstetricia......................................................................... 63
Aborto Sptico..................................................................................... 69
Rotura Prematura de Membranas (RPM)................................................ 75
Corioamnionitis................................................................................... 81
Endometritis Puerperal......................................................................... 85
Alteraciones del Trabajo de Parto
Trabajo de Parto Prolongado................................................................ 91
Incompatibilidad Feto Plvica y Estrechez Plvica................................... 97
Parto Podlico...................................................................................... 103
ANEXOS
Anexo 1 - Atencin Prenatal................................................................. 111
Anexo 2 - Atencin del Parto................................................................ 117
Anexo 3 - Cesrea............................................................................... 127
Anexo 4 - Legrado Uterino................................................................... 133
Anexo 5 - Aspiracin Manual Endouterina............................................ 135
Anexo 6 - Extraccin Manual de Placenta.............................................. 141
Anexo 7 - Revisin Manual de Cavidad Uterina..................................... 145
Anexo 8 - Revisin del Canal del Parto.................................................. 147
Anexo 9 - Cateterizacin Venosa Perifrica............................................ 151
Anexo 10 - Cateterismo Vesical........................................................... 155
Bibliografa......................................................................................... 157
10
11
12
PRESENTACIN
PRESENTACIN
El Ministerio de Salud, en cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio, compromiso suscrito por el Estado peruano en el mbito de las Naciones
Unidas, se ha planteado como metas la reduccin de la mortalidad materna
e infantil para el ao 2015.
En coherencia con estos compromisos, durante los ltimos aos el Ministerio
de Salud ha considerado como prioridad poltica sectorial la reduccin de la
mortalidad materna y neonatal, desarrollando diferentes actividades para
contribuir en el logro de tales metas.
Parte de estos esfuerzos han surgido de los equipos tcnicos de la Direccin
General de Salud de las Personas de este Ministerio, los que propusieron y
elaboraron documentos normativos, resultado de la labor conjunta con las
diversas Direcciones Regionales de Salud poseedoras de experiencias exitosas
y que a partir de sus servicios de salud han logrado avances en la mejora de
la calidad de sus servicios.
Estos esfuerzos y sus resultados han significado tambin aportes valiosos en la
construccin de propuestas significativas e innovadoras, las que hoy se incluyen
en estas guas y son puestas as al servicio de la poblacin de las regiones ms
pobres del pas.
Me complace presentar las Guas de Prctica Clnica para la Atencin de
Emergencias Obsttricas segn nivel de Capacidad Resolutiva y las Guas
de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido. Estas Guas sern de
consulta para todo el personal profesional y tcnico que labora en los servicios
de salud del pas, poniendo de esta manera al alcance de la poblacin la
posibilidad de acceder a una atencin oportuna, de calidad y adecuada para
afrontar las emergencias obsttricas y del recin nacido en los diferentes niveles
de atencin.
El Ministerio de Salud expresa su agradecimiento al personal de salud de
las Direcciones Regionales, al Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima,
a la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa,a la Sociedad Peruana
de Pediatra y todas las personas y organizaciones que han participado en
la composicin de estas Guas Tcnicas para la atencin de las emergencias
13
PRESENTACIN
14
ACCIN
Se grafica con rectngulo:
INICIO
ACCIN
DECISIN o ALTERNATIVA
Se representa con un rombo donde se describe
la situacin a decidir, y en sus ngulos se
colocar las alternativas SI o NO. Las flechas
indican la direccin del proceso; si, en posicin
vertical y no, en posicin horizontal:
NO
SI
FIN
Representa el final de cualquier
procedimiento: FIN
FIN
REFERENCIA
Si simboliza as:
15
Abreviaturas
Abreviaturas
AMEU
amp
AQV
CID
CINa
CLAP
cm
CPN
DBP
DCP
DIP
DIU
DPP
EV o IV
FCF
FONB
FONE
FONI
FONP
FR
gr
GTM
HCG
HELLP
16
TGP
TP
TTP
UCI
UCIM
UI
VIH
VSG
><
><
Transaminasa glutamicopirvica
Tiempo de protombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Unidad de cuidados intensivos
Unidad de cuidados intermedios
maternos
Unidades internacionales
Virus inmuno deficiencia humana
Velocidad de sedimentacin
Mayor de; menor de
Mayor o igual de; menor o igual de
GUA TCNICA:
17
18
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO (ABORTO)
HEMORRAGIA EN LA
PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO
ABORTO
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Aborto inevitable:
Aborto incompleto:
Aborto completo:
Aborto retenido, diferido o frustro:
Aborto sptico:
O05.0
O03.4
O03.0
O02.1
O03.0
II. DEFINICIN
1. Definicin:
Aborto: Interrupcin del embarazo, con o sin expulsin, parcial o total del
producto de la concepcin, antes de las 22 semanas o con un peso fetal
menor de 500 gr.
Aborto inevitable:
Rotura de membranas, prdida de lquido amnitico, con cuello uterino
dilatado.
Aborto completo:
Es la eliminacin total del contenido uterino.
Aborto incompleto:
Es la eliminacin parcial del contenido uterino.
Aborto retenido o diferido:
Es cuando el embrin o feto muere antes de las 22 semanas, pero el
producto es retenido. Su diagnstico es por ecografa.
Aborto sptico:
Complicacin infecciosa grave del aborto.
2. Etiologa:
Malformaciones genticas en 70% de abortos espontneos.
Infecciones agudas de compromiso sistmico.
Deficiencia hormonal.
Enfermedades intercurrentes.
19
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO (ABORTO)
3. Aspectos epidemiolgicos:
Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan en abortos espontneos.
Es causa importante de muerte materna y de secuelas que conducen a
infertilidad.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
20
Embarazo ectpico.
Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo.
Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme).
Lesiones del canal vaginal.
Patologa cuello uterino y vagina (cncer, plipos, cervicitis, etc).
21
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO (ABORTO)
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO (ABORTO)
-
-
22
Procedimiento:
Si el tamao uterino es menor de 12 cm:
Legrado uterino o AMEU, previa dilatacin del cuello uterino, si
fuera necesario.
Si el tamao uterino es mayor de 12 cm:
Si el cuello uterino est abierto, existen contracciones
uterinas y la metrorragia no es abundante, procurar la
expulsin de restos con infusin oxitcica 30 UI en 500 cc
de ClNa 9%0. Luego realizar legrado uterino.
Si el cuello uterino est cerrado y no existen contracciones
uterinas y la metrorragia no es abundante, madurar el cuello
con prostaglandinas: 200 microgramos de Misoprostol en el
fondo de saco vaginal cada 6 horas, mximo 4 dosis. Luego
realizar legrado uterino contando con una va endovenosa
segura.
Si la metrorragia es abundante, colocar una va segura con
oxitocina y evacuar el contenido uterino inmediatamente. Si
el cuello uterino estuviera cerrado, realizar una dilatacin
instrumental seguida de legrado uterino, o mediante
histerotoma abdominal en ltimo caso.
b) Aborto retenido
Hospitalizar.
Solicitar:
-
Ecografa para evaluar viabilidad fetal.
-
Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de plaquetas,
tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina;
sino cuenta con los reactivos, solicite tiempo de coagulacin
y sangra.
-
Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
-
Grupo y factor sanguneo.
-
Sedimento de orina.
-
RPR o VDRL.
-
Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa
dilatacin.
Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas
(Misoprostol). Luego realizar legrado uterino.
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacin someter
a legrado inmediatamente, con transfusin simultnea de
componentes sanguneos necesarios o sangre total fresca.
23
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO (ABORTO)
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO (ABORTO)
c) Aborto sptico:
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos segn el
estadio clnico.
Ver manejo de Sepsis en la correspondiente Gua de Prctica
Clnica (ver pgina 63).
2. Signos de alarma
Aparicin de fiebre, desvanecimiento.
Signos de hipotensin y shock.
3. Criterios de alta
Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones vitales estables,
con prueba de deambulacin, sin sntomas, con capacidad de ingerir
alimentos y realizar actividades comunes.
Impartir:
Orientacin y conserjera en salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.
4. Pronstico
Depende de la complicacin infecciosa o hemorrgica y de la prontitud
de la intervencin de parte del equipo de salud.
VIII. COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico: ver manejo en la correspondiente Gua de Prctica
Clnica de shock hipovolmico (ver pgina 47).
Shock sptico: ver manejo en la correspondiente Gua de prctica clnica
de Shock Sptico (ver pgina 63).
Perforacin uterina: Laparoscopia o Laparotoma exploratoria.
Desgarros de crvix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma.
IX.-CRITERIOS DE REFERENCIA
Manejo segn nivel de Funciones obsttricas y neonatales
Establecimiento con FONP:
24
25
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO (ABORTO)
26
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO (ABORTO)
Establecimiento de salud
con FON Primarias
Comunidad
ABORTO
Gestante de menos de 22 semanas
con o sin sangrado con o sin dolor
Orientacin
Consejera/
Atencin
Prenatal
NO
Confirma sangrado
SI
Colocar va endovenosa segura,
Control de sangrado, funciones vitales, comunicar y referir
Profesional de la salud: Retirar restos del canal vaginal
Establecimiento de salud
con FON Bsicas
SI
ABORTO SPTICO
NO
NO
Restos en el
canal vaginal?
Cervix abierto
expuls restos
SI
Ampicilina 1 gr EV ms
Gentamicina 80 mg EV
NO
SI
Extraccin de restos
ABORTO INCOMPLETO
NO
Hay mdico
capacitado?
SI
Legrado uterino AMEU
NO
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
tero menor
12 cm?
SI
Legrado Uterino o AMEU
Ecografa
Feto vivo?
SI
NO
AMENAZA ABORTO
Misoprostol
Reposo absoluto
Identificar y tratar causa
Gua Aborto
Sptico
EMBARAZO ECTPICO
II. DEFINICIN
1. Definicin
Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Puede ser
complicado cuando se rompe u origina hemorragia, y no complicado en
el caso contrario.
2. Etiologa
Presencia de obstculos para la migracin e implantacin del huevo
fecundado en la cavidad uterina.
3. Aspectos epidemiolgicos
Son frecuentes las asociaciones con enfermedad plvica inflamatoria, uso
de DIU y mltiples compaeros sexuales.
III.- FACTORES ASOCIADOS
27
EMBARAZO ECTPICO
Pueden presentarse:
Signos de hipovolemia.
Signos de irritacin peritoneal.
EMBARAZO ECTPICO
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Amenorrea y sangrado genital anormal.
Dolor al movilizar el crvix durante el tacto vaginal.
Tumoracin anexial.
2. Diagnsticos diferenciales:
Aborto.
Cuerpo lteo hemorrgico.
Enfermedad del trofoblasto.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Pielonefritis.
Apendicitis.
Quiste de ovario a pedculo torcido.
VI. EXMENES AUXILIARES
1. De patologa clnica
Dosaje de subunidad beta de gonadotrofinas corinicas humana
HCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco
intrauterino en la ecografa transvaginal.
Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer da no se duplica
como sucede en un embarazo normal.
2. De imgenes
La ecografa revela tero con decidua hiperplsica. Tambin se
puede observar masa anexial y eventualmente saco gestacional
fuera de la cavidad uterina y lquido (sangre) en el fondo de saco,
en caso de complicacin.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y teraputica
28
29
EMBARAZO ECTPICO
2. Signos de alarma
Sangrado vaginal.
Dolor plvico abdominal.
Distensin abdominal.
Palidez marcada.
Desmayos o prdida de conocimiento.
EMBARAZO ECTPICO
3. Criterios de alta
Los mismos de toda ciruga abdominal. Educar a la paciente y su familia
sobre los signos de alarma que se pudieran presentar; as como sobre los
riesgos de un nuevo embarazo.
3. Pronstico
En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas
gestaciones, y por eso es importante que la mujer conozca los resultados
de la ciruga y que la historia clnica est adecuadamente documentada.
VIII. COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico.
Pelviperitonitis.
30
Comunidad
EMBARAZO ECTPICO
Mujer con menos de 12 semanas de amenorrea con
dolor abdominal y/o sangrado va vaginal
NO
Establecimiento de salud
con FON Primarias
Cuenta con
profesional?
SI
NO
NO
Confirma embarazo?
Sospecha
de embarazo
ectpico?
SI
SI
Atencin prenatal
Va endovenosa segura, posicin decbito dorsal,
abrigo, referir con familiar y/o donante de sangre
Consejera
Establecimiento de salud
con FON Bsicas
NO
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
SI
Tiene
Laparoscopio?
NO
NO
SI
Ciruga
Laparoscpica
Shock
hipovolmico?
SI
Laparotoma
exploratoria
HEMORRAGIA DE LA
SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
I.
NOMBRE Y CDIGO
Placenta previa:
Desprendimiento prematuro de placenta:
Rotura uterina:
CIE 10
O44
O45
O71
II. DEFINICIN
1. Definicin
Sangrado vaginal variable que puede estar acompaado o no de dolor
en una mujer con ms de 22 semanas de gestacin, con o sin trabajo de
parto.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
2. Etiologa
Fuente de ambos cuadros: Gua de atencin de emergencias obsttricas. Regin Ayacucho. Setiembre 2004. pag 49
31
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Fuente: Adaptado de la Gua de atencin de emergencias obsttricas. Regin Ayacucho. Setiembre 2004. pag 50
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra,
o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina.
Ecografa obsttrica.
32
33
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
2. Manejo especfico
a) Placenta previa
De acuerdo a la magnitud del sangrado:
Hemorragia severa determinada por prdida sangunea que lleva a
cambios hemodinmicos, taquicardia, hipotensin arterial.
o Cualquiera sea la edad gestacional: cesrea.
o Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma
simultnea a la transfusin de paquete globular o sangre completa.
o Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior
a pesar de tcnicas conservadoras, proceder a histerectoma.
Hemorragia leve, sin cambios hemodinmicos:
o Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar
fetal, coordinando con la unidad de neonatologa:
* Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de
34 semanas):
-
Maduracin pulmonar: Betametasona 12 mg c/24
horas, una por da por dos das (2 dosis). Si no se
cuenta con Betametasona usar Dexametasona 4 mg
EV c/6 horas por 2 das (8 dosis).
-
Culminar el embarazo por la va ms apropiada, si el
sangrado no cede.
* Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal
(por ecografa).
-
Culminar la gestacin por la va ms apropiada (parto
vaginal o cesrea) segn el caso.
Segn la localizacin de la placenta:
Placenta previa total: cesrea.
Placenta previa marginal o Insercin baja: parto vaginal
monitorizado.
Placenta previa parcial: va vaginal si el parto es inminente (dilatacin
mayor de 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesrea si el sangrado es
profuso.
b) Desprendimiento prematuro de placenta
Terminar el embarazo por cesrea independientemente de la
edad gestacional.
Inminencia de parto: dilatacin mayor a 8 cm Intentar el parto
vaginal con soporte hemodinmico. En caso de bito fetal la
decisin de la va del parto se har individualmente.
tero infiltrado (tero de Courvalier) que no se contrae:
reposicin de fibringeno, puntos de T. Lynch o histerectoma.
34
c) Rotura uterina
Inminencia de rotura uterina: Cesrea inmediata.
Rotura uterina:
Laparotoma exploratoria.
Proceder segn hallazgos, paridad de la paciente y estado
general: Reparacin de rotura o histerectoma.
3. Signos de alarma. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
Sangrado vaginal profuso.
Taquicardia materna.
Hipotensin arterial.
Taqupnea.
tero tetnico.
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos, palidez
marcada, cianosis, alteracin del sensorio, frialdad distal.
4. Criterios de alta
Paciente hemodinmicamente estable y sin sangrado pasa a su domicilio
segn indicaciones de parto normal o cesrea; pasa a casa de espera
segn disponibilidad.
VIII. COMPLICACIONES
La principal complicacin es la del shock hipovolmico, el cual debe ser tratado
segn la gua de atencin respectiva. Lo importante es poder identificarlo
oportunamente.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Establecimiento con FONP:
35
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
5. Pronstico
Est en relacin con la patologa que gener el cuadro clnico. Es favorable
en general y reservado en caso de expectativa de nuevas gestaciones por
posibilidad de rotura uterina.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
36
Establecimiento de salud
con FON Primarias y FON Bsicas
Comunidad
NO
Cofirma sangrado
SI
Colocar una va endovenosa con ClNa 9 1000 cc.
Posicin decbito lateral
Vas areas libres (Oxgeno)
Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales
Monitoreo de sangrado vaginal
Abrigo
Acompaante donante sangre
Comunicar al establecimiento de referencia
Estabilizar a la gestante
Examen fsico y Obsttrico
Exmenes auxiliares
Ecografa
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
NO
NO
tero hipertnico
SI
PLACENTA PREVIA
Cese de contracciones,
se palpa partes fetales
DPP
Reevaluacin,
D/C otras
Hemorragia del
tercer trimestre
SI
SI
NO
Rotura uterina
Hemorragia
SEVERA
Valorar Edad
Gestacional
SI
NO
Laparotoma Exploratoria
NO
Presenta
Latidos
SI
Menos de 34
semanas
SI
Corticoides: Betametasona
Manejo expectante
Trmino del embarazo
por la va ms adecuada
NO
CESREA
NO
Funciones
vitales estables
Dilatacin mayor
8 cm
SI
Parto Vaginal
HEMORRAGIA
INTRAPARTO Y POSTPARTO
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Hemorragia del tercer periodo
del parto (retencin de placenta):
Otras hemorragias postparto
inmediatas (atona uterina):
Hemorragia postparto tarda:
O72.0
O72.1
O72.2
II. DEFINICIN
1. Definicin
Hemorragia postparto: Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva
a la expulsin de la placenta durante las primeras 24 horas despus del
parto va vaginal o ms de 1000 cc por cesrea.
2. Etiologa
Hemorragia intraparto:
Retencin de placenta.
Hemorragia postparto:
Atona uterina.
Retencin de restos o alumbramiento incompleto.
Lesin del canal del parto (laceraciones y/o hematomas).
Inversin uterina.
Coagulacin intravascular diseminada.
Hemorragia postparto tarda:
Retencin de restos.
Sub involucin uterina.
37
3. Aspectos epidemiolgicos:
Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera causa de muerte
materna en el Per.
38
1. De
patologa clnica
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra,
o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina.
2. De imgenes
Ecografa obsttrica.
39
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO
a) Atona uterina
Aplicar oxitocina como en el establecimiento con FONP. Si el
sangrado es abundante colocar segunda va slo con cloruro de
sodio y pasar 500 cc chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
40
Evacuacin vesical.
Aplicar Ergometrina 1 ampolla (0,2 mg) intramuscular con
presin arterial en valores normales, sin preeclampsia. Se puede
repetir a los 15 minutos.
Compresin bimanual externa.
Ante sospecha de retencin de restos o membranas, y si se
cuenta con personal profesional capacitado, proceder a la
revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos.
Referencia oportuna realizando masaje uterino bimanual o
realizar taponamiento uterino.
Referir con monitoreo continuo y con profesional capacitado en
manejo del shock hipovolmico.
c)
41
b) Retencin de placenta
Evacuacin vesical.
Realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la placenta
Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando
elevacin del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y
traccin sostenida del cordn con la otra (maniobra de Brandt-Andrews).
De no estar desprendida la placenta aplicar a travs de la vena
umbilical 50 cc de ClNa 9 con 20 unidades de oxitocina.
Si no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de
acretismo placentario y referir inmediatamente a establecimiento
con FONE, instalando doble va endovenosa.
Si el personal profesional est capacitado y la paciente presenta
retencin placentaria con sangrado vaginal profuso y el sitio
de referencia se encuentra a ms de 2 horas, proceder a
extraccin manual de placenta segn Anexo 6.
42
g. Inversin uterina
Pasar a SOP y administrar anestesia general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del
tero y separarla despus.
Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta
de los dedos con la palma hacia arriba.
De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal.
Hemorragia puerperal tarda
Retencin de restos
- Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms
20 UI de oxitocina.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
43
-
-
4. Pronstico
Depender de la patologa subyacente y del tipo de tratamiento
instaurado.
VIII. COMPLICACIONES
Anemia aguda.
Shock hipovolmico.
CID.
Insuficiencia renal.
Panhipopitutarismo.
44
45
46
Comunidad
Establecimiento de salud
con FON Primarias
Orientacin
Consejera
NO
Confirma sangrado
SI
Colocar 2 vas endovenosa, una va con ClNa 9 y otro
CINa 9 con 20 UI ocitocina
Compresin bimanual externa
Posicin Decbito dorsal, abrigo
Control de funciones vitales y sangrado vaginal
Establecimiento de salud
con FON Bsicas
NO
ATONIA
UTERINA
Compresin bimanual uterina,
globo del compresin, Oxitocina,
Ergometrina
Se palpa fondo
uterino?
SI
tero contrado?
NO
RETENCIN PLACENTARIA
SI
Expuls
placenta?
NO
Profesional
capacitado en
extraccin manual
de placenta?
SI
ALUMBRAMIENTO
INCOMPLETO
NO
Placenta
completa?
SI
SI
NO
Sutura desgarro I,II
NO
Desgarro
III, IV grado?
Monitoreo Clnico
SI
NO
Complicaciones?
SI
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
Oxitocina
Antibiticos
Ecografa: restos
Legrado puerperal
Monitoreo Clnico
Observacin
Reposicin fondo uterino
Extraccin de placenta
NO
NO
Revision del canal del parto
Compresion bimanual uterina
Oxitocina
Ergometrina
SI
Acretismo
placentario
NO
Complicaciones?
SI
Histerectomia
tero
contrado?
SI
Monitoreo clnico
Observacin
SHOCK
HIPOVOLMICO
OBSTTRICO
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Shock hipovolmico:
O75.1
II. DEFINICIN
1. Definicin
Sndrome clnico agudo caracterizado por hipoperfusin tisular que
se produce cuando existe una disminucin crtica de la volemia eficaz
(flujo sanguneo).
2. Etiologa
Hemorrgico: el ms frecuente
-
Hemorragia interna: Por ejemplo, en embarazo ectpico
roto.
-
Hemorragia externa: En caso de aborto, enfermedad
gestacional del trofoblasto, placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta, rotura uterina, atona uterina,
alumbramiento incompleto, retencin placentaria, desgarros
cervicales y/o perineales.
No hemorrgico
-
Prdidas intestinales: Por vmitos, diarreas, etc.
-
Prdidas extraintestinales: Por uso de diurticos, por
ejemplo.
-
Acumulacin en el tercer espacio: En caso de ascitis,
polihidramnios, obstruccin intestinal.
3. Aspectos epidemiolgicos
Aproximadamente un caso por cada 100 partos, con una mortalidad
materna de 2% y fetal del 65%. Es la primera causa de mortalidad
materna en el Per.
47
2. Diagnstico diferencial
Otras causas de shock: spsis, neurognico.
48
1. De
patologa clnica
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin sino cuenta, realizar tiempo coagulacin y tiempo
de sangra.
Pruebas cruzadas.
2. De imgenes
Ecografa.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y teraputica:
Es importante poder conseguir:
Presin sistlica > 90 mmHg.
Volumen urinario > 0.5 ml/Kg/hora.
Piel con temperatura normal.
Estado mental normal.
Control del foco de la hemorragia.
49
2. Signos de alarma
La prdida de conocimiento, alteracin significativa de las funciones vitales
y la hemorragia profusa.
50
4. Pronstico
Es reservado porque la mortalidad materna por esta causa es muy
elevada, en especial en establecimientos alejados de centros de
referencia con capacidad resolutiva.
VIII. COMPLICACIONES
Anemia aguda.
Coagulacin intravascular diseminada (CID).
Insuficiencia renal.
Panhipopituitarismo.
51
3. Criterios de alta
Una vez resuelto el factor etiolgico, con evidencias de la recuperacin de
funciones vitales normales, funciones biolgicas y reinicio de actividades
comunes.
52
Establecimiento de salud
con FON Primarias y FON Bsicas
Comunidad
SHOCK HEMORRGICO
Mujer con sangrado vaginal, palidez
marcada, mareo, desmayos
Hipotensin, taquicardia,
taqupnea
Sangrado Vaginal
Evaluacin general
Exmenes auxiliares
Fluidoterapia intensiva
NO
Causa bsica
quirrgica?
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
SI
Unidad de Cuidados
Intensivos o similares
Evaluacin clnica
desfavorable?
NO
SI
Reevaluar caso
Manejo interdisciplinario en UCI
Referir a Nivel III - 2 (FON intensivo)
I.
NOMBRES Y CDIGO
CIE 10
Preeclampsia :
Eclampsia:
Hipertensin transitoria de la gestacin:
Hipertensin crnica:
Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre agregada:
O14.9
O15.9
O13
O16
O11
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
II. DEFINICIN
1. Definicin
Hipertensin inducida por la gestacin
Aparicin de hipertensin arterial ms proteinuria, despus de las 20
semanas de gestacin.
A. Preeclampsia leve: Presencia de:
Presin arterial mayor o igual que 140/90 mmHg.
Proteinuria cualitativa desde trazas a 1 + (Test de cido
sulfosaliclico).
B. Preeclampsia severa:
La presencia de preeclampsia y una o ms de las siguientes caractersticas:
Cefalea, escotomas, reflejos aumentados.
Presin arterial mayor o igual a 160/110 mmHg.
Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de cido sulfosaliclico).
Compromiso de rganos que se manifiestan por oliguria, elevacin
de creatinina srica, edema pulmonar. disfuncin heptica,
trastorno de la coagulacin, ascitis.
C. Eclampsia:
Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente a un
estado de preeclampsia.
53
D. Sndrome HELLP:
Complicacin de la preeclampsia caracterizada por:
Anemia hemoltica microangioptica, definida por alteraciones en el
frotis sanguneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2
gr/dl a predominio indirecto.
Aumento TGO mayor de 70 UI, o LDH mayor de 600 UI.
Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100,000 por ml.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
2. Etiologa
La etiologa de la hipertensin inducida por el embarazo es desconocida.
3. Fisiopatologa
Mltiples teoras, actualmente es desconocida. El sustrato es la
vasoconstriccin generalizada.
4. Aspectos epidemiolgicos
Es la segunda causa de muerte materna en el Per. Origina hasta el 10%
de muertes perinatales y el 15% de cesreas.
III. FACTORES ASOCIADOS
Antecedentes de hipertensin en madres o abuelas.
Antecedente de hipertensin en embarazo anterior.
Edad menor de 20 y mayor de 35.
Raza negra.
Primera gestacin.
Periodo intergensico largo.
Embarazo mltiple actual.
Obesidad.
Hipertensin crnica.
Diabetes mellitus.
Pobreza extrema en caso de eclampsia.
IV. CUADRO CLNICO
54
Hipertensin crnica
o Hipertensin (140/90 mmHg o ms) que precede al embarazo.
o Hipertensin (140/90 mmHg o ms) detectada antes de las 20
semanas de gestacin.
o Hipertensin persistente mucho despus del embarazo, hasta 12
semanas postparto.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Presencia de hipertensin y proteinuria despus de las 20 semanas de
gestacin.
55
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
2. Diagnstico diferencial
Hgado graso agudo del embarazo.
Prpura trombocitopnica.
Sndrome antifosfolipdico.
Sndrome urmico hemoltico.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
56
Considerar hospitalizacin:
Si no se puede controlar adecuadamente en su domicilio.
Si vive lejos, considerar la casa de espera.
d.
Control en hospitalizacin:
Control de funciones vitales y obsttricas cada 4 horas en hoja
aparte.
Peso y proteinuria cualitativa en forma diaria.
57
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
e.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
Preeclampsia severa:
Iniciar tratamiento, comunicar y referir a establecimientos con FONE
Colocar dos vas endovenosas seguras:
- Una con ClNa 9 a 40 gotas por minuto.
- Otra va con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%)
diluidos en 1 litro de ClNa 9, pasar 400 cc. a chorro y luego
mantener a 30 gotas/minutos.
El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente
la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis
materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria,
hiporreflexia, paro respiratorio) administrar gluconato de calcio al
10% EV diluido en 20cc.
Administrar Labetalol 200 mg va oral c/8 hrs de primera eleccin,
sino 1 gr de Metildopa c/12 hrs va oral.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg en relacin
con la presin arterial inicial, o la presin arterial es mayor de
160/110 mmHg, administrar Nifedipino 10 mg va oral, se puede
repetir a los 30 minutos.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen
de diuresis.
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 litros/min.
Control de funciones vitales maternas.
Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.
Eclampsia:
Realizar lo indicado para preeclampsia severa. Adems:
- Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo).
- Va endovenosa segura.
- Comunicar y referir a establecimiento con FONE.
58
Eclampsia:
Las siguientes medidas se deben adoptar tan pronto se produzca la crisis
convulsiva, todo en forma simultanea:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
59
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
Preeclampsia severa:
Continuar con el manejo iniciado en del establecimiento FONB.
Administrar Labetalol 50 mg endovenoso en 10 min seguido de 1-2
mg por Kg de peso por hora va endovenosa de primera eleccin, sino
1 gr de Metildopa c/12 hrs va oral.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg con
relacin a presin arterial inicial o presin arterial mayor de 160/100
mmHg administrar Nifedipino 10 mg va oral. Repetir a los 30 min
si la presin no baja, repetir hasta un mximo de 50mg en 24
horas, tratando de mantener la presin diastlica entre 90 a 100
mmHg.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen
de diuresis
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 litros por minuto.
Control de funciones vitales.
Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.
Considerar culminar la gestacin cuando la edad gestacional
es mayor de 37 semanas. De 34 a 37 semanas se culminar la
gestacin segn estado materno.
Si hay evidencia de dao de un rgano blanco, se debe proceder a
la atencin del parto por cesrea.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la
intervencin y sus posibles complicaciones.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
i)
j)
k)
l)
2. Signos de alarma
Cefalea.
Mareos.
Tinnitus.
Escotomas.
Acfenos.
Epigastralgia.
3. Criterios del alta
Presin arterial estabilizada con diastlica menor de 100 mmHg.
Ausencia de signos de alarma.
Exmenes de laboratorio dentro de lo normal.
Posibilidad de seguimiento continuo, casa de espera.
4. Pronstico
Depende del grado de hipertensin, existencia de dao de rgano
blanco y condiciones de hipoxia fetal.
60
VIII. COMPLICACIONES
Eclampsia.
Sndrome HELLP.
Rotura o hematoma heptico.
Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo.
Insuficiencia renal.
DPP.
Coagulacin intravascular diseminada.
Desprendimiento de retina.
Accidente cerebrovascular.
Condiciones de referencia
61
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
62
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
Cumunidad
NO
Establecimiento de salud
con FON Primarias
Personal
profesional?
Colocar va EV segura
con CINa 9
SI
NO
Preeclampsia leve
PA >160/110
signos de alarma?
SI
Colocar por va endovenosa 10 gr Sulfato de Magnesio al 20% (5 amp) en 1000cc
ClNa 9 pasar 400 ml a chorro y luego a 30 gotas por minuto
Labetalol Metildopa 1 gr VO
Si PA no disminuye es mayor o igual a 160/110 dar Nifedipino 10 mg VO
Sonda Foley, monitoreo de diuresis
Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales
Referir con profesionales de salud
Establecimiento de salud
con FON Bsicas
Evaluacin Materna:
Control presin arterial, peso, proteinuria y diuresis
Exmenes de laboratorio:
Perfil renal, perfil de coagulacin, perfil heptico
Control fetal: Latidos fetales, movimientos fetales diario
Pruebas de bienestar fetal:
Test no Estresante cada 48 hrs
Ecografa con perfil biofsico semanal
Presin Arterial
>160/110 Signos de alarma y/o
Pruebas alteradas?
SI
NO
Gestacin
a trmino
SI
Induccin Trabajo de parto
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
NO
Convulsiones,
dao rgano
blanco?
SI
Cesrea
NO
Feto: madurez
pulmonar?
NO
SI
Terminar gestacin por la mejor va
Maduracin pulmonar
Betametasona
Dexametasona, a las
48 hrs terminar gestacin
SEPSIS
en OBSTETRICIA
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Sepsis:
Shock sptico:
5.3
O85.5
1. Definicin
Sepsis: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociado a foco
infeccioso conocido o sospechado.
Sepsis severa: Insuficiencia circulatoria sistemtica con manifestaciones de
hipo perfusin en rganos vitales: acidosis lctica, oliguria, alteracin
de conciencia.
Shock sptico: estado de choque asociado a una sepsis. Con fines
prcticos presin arterial sistlica menor de 90 mmHg en una
paciente sptica a pesar de la administracin a goteo rpido de
2,000 ml de solucin salina o de 1,000 ml de coloide.
2. Etiologa
Infeccin bacteriana es la causa ms frecuente.
Los bacilos Gram negativos son los principales causantes de este
sndrome. En los ltimos aos se ha incrementado la infeccin por
Gram positivo.
3. Fisiopatologa
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
4. Aspectos epidemiolgicos:
La mortalidad materna relacionada a sepsis es menor al 3% y en los casos
de shock sptico llega al 28%.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Manipulacin de la va genitourinaria para procedimientos teraputicos
o maniobras abortivas.
63
SEPSIS EN OBSTETRICIA
II. DEFINICIN
Endometritis puerperal.
Pielonefritis.
Corioamnionitis.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Parto no institucional.
RPM prolongado.
Extraccin manual de placenta.
Anemia y estado nutricional deficitario.
SEPSIS EN OBSTETRICIA
En shock sptico:
- Pulso rpido y dbil.
- Presin arterial baja: sistlica menor de 90 mmHg.
- Palidez.
- Sudoracin o piel fra y hmeda.
- Ansiedad, confusin o inconciencia.
- Oliguria (orina menor de 0,5 ml x kg de peso x hora).
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
2. Diagnstico diferencial
Aborto sptico.
Endometritis puerperal.
Peritonitis.
Infecciones anexiales.
Flemn en parametrios.
Absceso plvico.
Tromboflebitis plvica sptica.
Fasceitis necrotizante.
Pielonefritis.
64
patologa clnica
Hemograma.
Perfil de coagulacin: TP, TPTa, fibringeno, plaquetas.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Glucosa, urea, creatinina.
TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionadas.
Protenas totales y fraccionadas.
Hemocultivo (2 muestras de inicio).
Cultivo de secrecin cervical o endouterina.
Urocultivo.
Examen de orina.
2. De imgenes
Ecografa abdmino-plvica.
3. Pruebas especiales:
Dosaje gases arteriales.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
65
SEPSIS EN OBSTETRICIA
SEPSIS EN OBSTETRICIA
2. Signos de alarma:
Fiebre o hipotermia.
Hipotensin arterial.
Taquicardia.
Oliguria.
3. Criterios de alta:
Paciente afebril, con funciones vitales estables sin evidencias de
infeccin.
4. Pronstico:
De acuerdo al germen y compromiso sistmico.
66
VIII. COMPLICACIONES
Shock sptico.
Falla multiorgnica.
Coagulacin Intravascular Diseminada.
SEPSIS EN OBSTETRICIA
67
68
SEPSIS EN OBSTETRICIA
Comunidad
Establecimiento de salud
con FON Primarias
NO
Hipotensin arterial,
hipotermia?
SI
Establecimiento de salud
con FON Bsicas
SI
Ver flujograma de
pielonefritis
NO
Monitoreo clnico
Manejo
interdisciplinario
Hemograma
con desviacin izquierda,
trastorno
coagulacin?
Reevaluar
Manejo del Shock
Tratamiento antibitico
combinado Ceftriaxone,
Clindamicina, Amikacina
Exmenes auxiliares
SI
NO
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
NO
Orina patolgica,
Urocultivo (+)
Foco infeccioso
quirrgico
SI
Laparatomia
Exploratoria
Mejora?
SI
Seguimiento por
consulta externa
NO
Deriva a
establecimiento
FONI
ABORTO SPTICO
I. NOMBRE Y CDIGO
Aborto sptico:
CIE 10
O0.8
II. DEFINICIN
1. Definicin:
Aborto sptico: Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede
evolucionar a un cuadro de sepsis, shock sptico, y sndrome de disfuncin
orgnica mltiple.
2. Etiologa:
Infeccin ascendente producida por grmenes gram negativos y anaerobios.
Se produce como consecuencia de aborto espontneo complicado, aborto
frustro complicado y/o maniobras abortivas.
3. Aspectos epidemiolgicos:
El 5% de las muertes maternas durante el 2005 tuvieron como causa bsica
el aborto, de los cuales la mayora fueron por aborto sptico.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Edad materna: menor de 15 aos o mayores de 35 aos.
Multiparidad.
Antecedentes de abortos previos.
Embarazo no deseado.
Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas).
Malas condiciones socio-econmicas (desnutricin).
Falta de atencin prenatal.
Violencia familiar.
69
ABORTO SPTICO
Estadios clnicos:
Endometritis: Limitado al tero.
- Sndrome febril.
- Flujo vaginal maloliente.
- Taquisfigmia.
Anexitis: Compromete tero y anexos.
A los signos anteriores se agrega:
- Dolor plvico y/o abdominal.
- Dolor a la movilizacin de cuello uterino.
Pelvi peritonitis: Compromete rganos plvicos.
- Signos peritoneales.
- Taqupnea o polipnea.
Shock sptico.
- Hipotensin arterial.
- Oliguria o anuria.
* Hipotermia.
V.
DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico:
Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
2. Diagnstico diferencial:
Sepsis.
Pielonefritis.
Enfermedad Inflamatoria plvica complicada.
Vulvovaginitis complicada.
Patologa crvico-vaginal (cncer, plipos, cervicitis, etc).
VI. EXMENES AUXILIARES
1. De
ABORTO SPTICO
70
patologa clnica
Hemograma, grupo sanguneo y factor Rh.
Lmina perifrica (hemlisis).
Perfil de coagulacin: Recuento de plaquetas, fibringeno, Tiempo
de protombina y tiempo parcial de tromboplastina.
Prueba de confirmacin del embarazo. (orina, sangre).
Urea, creatinina.
Pruebas hepticas.
Prueba de vaginosis Secrecin vagina.
Examen de orina.
Hemocultivo, urocultivo.
Cultivo de restos abortivos o de secrecin purulenta de cuello uterino.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
2. De imgenes:
Ecografa abdominal y plvica.
3. Pruebas especiales:
Gases arteriales.
Cultivo de anaerobios.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y teraputica
Manejo interdisciplinario.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
71
ABORTO SPTICO
ABORTO SPTICO
2. Signos de alarma
Fiebre o hipotermia.
Hipotensin arterial.
Sangrado vaginal con mal olor.
Oliguria.
72
3. Criterios de alta
Paciente afebril, con funciones vitales estables sin evidencias de
infeccin.
4. Pronstico
De acuerdo al germen y compromiso sistmico.
VIII. COMPLICACIONES
Shock sptico.
Perforacin uterina.
Desgarros de crvix.
Pelviperitonitis.
ABORTO SPTICO
73
74
ABORTO SPTICO
Establecimiento de salud
con FON Primarias
Comunidad
ABORTO SPTICO
Gestante menor de 22 semanas con sangrado vaginal
con mal olor, calentura, malestar general
Fiebre, dolor,
sangrado vaginal
mal oliente?
NO
Descartar otra
patologa
SI
Establecimiento de salud
con FON Bsicas
Va segura EV CINa 9
Iniciar antibitico: Ampicilina 1 gr EV, ms
Gentamicina 80 mg EV,
Antipirtico
Confirma diagnstico
Iniciar fluidoterapia
Continuar antibiticos
Comunicar y referir a FONE
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
Reaccin
peritoneal
Sind. Shock?
NO
ClNa 9 1000cc
ms 30 UI oxitocina
Legrado Uterino
SI
NO
Contina tratamiento
mdico
Evolucin
desfavorable?
SI
Laparotoma
ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM)
ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM)
I.
II. DEFINICIN
1. Definicin
Rotura de las membranas corioamniticas despus de las 22 semanas de
gestacin y antes del inicio del trabajo de parto.
RPM prolongada: Rotura prematura de membranas mayor de 24 hrs.
2. Etiologa
Traumatismos y complicaciones de procedimientos invasivos.
Estiramientos de las membranas: Incompetencia cervical,
polihidramnios, embarazo mltiple.
Infeccin local por Trichomonas, estreptococo grupo B, Clamydia,
Ureaplasma.
Alteraciones de las propiedades fsicas de las membranas por dficit
de vitamina C, Cobre o Zinc.
3. Aspectos epidemiolgicos
La frecuencia es de 16% a 21% en embarazo a trmino y 15% a 45% en
el embarazo pretrmino.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Embarazo mltiple y polihidramnios.
Infeccin crvico vaginal.
Infeccin intraamnitica.
Presentaciones podlica y transversa.
Antecedente de RPM y parto pretrmino.
Infeccin del tracto urinario.
Traumatismo.
Pruebas auxiliares invasivas.
75
ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM)
DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico general y ginecolgico con espculo.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
2. Diagnstico diferencial
Flujo vaginal (ardor, prurito y otras caractersticas propias).
Eliminacin del tapn mucoso.
Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo).
Ruptura de quiste vaginal.
Hidrorrea decidual (lquido ubicado en el espacio entre decidual
parietal y refleja).
Rotura de pre bolsa de las membranas ovulares (espacio existente
entre corin y amnios).
VI. EXMENES AUXILIARES
1. De patologa clnica
Test de FERN observacin al microscpio de una gota de lquido
que toma aspecto de hojas de helecho al ser desecado por 5
minutos (96% exactitud).
Mtodo de Laneta: Positivo (+): Observacin de halo blanquecino
en el portaobjeto calentado.
Test de nitrazina (papel) determina el Ph alcalino del lquido
amnitico: Es positivo (+) si vira de amarillo a azul (95%) de
exactitud puede dar falsos positivos en contacto con moco
cervical, sangre, orina, semen y antispticos.
Hemograma.
Protena C reactiva.
Examen de orina.
2. Diagnstico por Imgenes
Ecografa: Oligohidramnios que antes no exista.
Pruebas de bienestar fetal: Ecografa, perfil biofsico fetal,
Monitoreo Fetal.
76
ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM)
3. Exmenes especiales
Test Clements.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y teraputica
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias
FONP (Categoras I-1, I-2, I-3)
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Iniciar antibitico terapia con Ampicilina 2 gr EV c/6 horas, ms
Eritromicina de 500 mg cada 8 hrs va oral por 48 horas. Luego
continuar con Eritromicina de 500 mg cada 8 horas por va oral y
amoxicilina 250 mg cada 8 horas va oral por 5 das.
Solicitar exmenes auxiliares.
Examen obsttrico abstenindose de realizar tacto vaginal.
Especuloscopa para precisar condiciones cervicales y recoger muestra
de fondo de saco vaginal para pruebas de confirmacin.
Ecografa para evaluar edad gestacional, presentacin fetal, cantidad
de lquido amnitico, situacin placentaria.
Sospecha de corioamnionitis, referir inmediatamente a establecimiento
con FONE con antibitico terapia combinada Ampicilina 2 gr EV ms
Gentamicina 5 mg por kg/peso corporal o Clindamicina 600mg EV
ms Gentamicina 5mg por kg/peso corporal; la conducta obsttrica
variar segn la edad gestacional y la madurez del feto:
77
ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM)
78
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Continuar con antibitico terapia de establecimiento con FONP/
FONB.
Solicitar exmenes auxiliares.
Examen obsttrico abstenindose de realizar tactos vaginales
repetidos.
Especuloscopia, Test de Fern.
Realizar pruebas de bienestar fetal.
Realizar pruebas de maduracin pulmonar.
Si presenta signos de corioamnionitis: Iniciar terapia antibitica
combinada con Ampicilina 1gr EV cada 6 horas, ms Gentamicina
5mg por kg/peso EV cada da. Otro esquema teraputico sera
Clindamicina 600 mg endovenosa c/8 horas, ms Gentamicina 5
mg x kg EV cada 24 horas y terminar la gestacin por la va ms
rpida.
La conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y la madurez
del feto:
- Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez
del feto: Induccin de trabajo de parto dentro de las 12 a 14
horas siguientes, restringiendo tactos al mximo. Si fracasa la
induccin, cesrea.
- Gestacin pre trmino:
o Gestacin entre 34 y 36 semanas: Manejar igual que feto
a trmino.
o Gestacin entre 31 y 33 semanas: Administracin de
corticoides, y antibitico terapia por 48 horas; y extraccin
fetal mediante cesrea o induccin de trabajo de parto
segn condiciones obsttricas.
o Gestacin menor de 31 semanas: Conducta expectante y
manejo multidisciplinario.
ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM)
2. Signos de alarma
Fiebre.
Disminucin de movimientos fetales.
Alteracin patolgica de los latidos fetales.
Oligoamnios severo.
Pruebas de bienestar fetal alteradas.
3. Criterios de alta
Paciente purpera sin signos de infeccin ni compromiso general.
4. Pronstico
Materno: Depende de la severidad del cuadro infeccioso.
Fetal: Depende de la edad gestacional del trmino del embarazo y de la
severidad de la infeccin.
VIII. COMPLICACIONES
Corioamnionitis.
Endometritis puerperal.
Sepsis y shock sptico.
Desprendimiento prematuro de placenta.
79
80
ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM)
Comunidad
Establecimiento de salud
con FON Primarias
NO
Prdida de
lquido evidente
SI
Establecimiento de salud
con FON Bsicas
Confirma
RPM?
Orientacin/Consejera
Atencin prenatal
SI
NO
Fiebre, lquido
con mal olor ?
SI
Menor de
35 sem
CORIOAMNIONITIS
NO
Evaluar la edad
gestacional para
terminar la gestacin por la va
ms a decuada
Induccin
fallida
SI
Cesrea
Terminar la
gestacin por la mejor va
SI
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
NO
NO
Atencin
Parto
Maduracin pulmonar
Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs, ms
Eritromicina 500 mg c/ 8 hrs
Terminar gestacin en el
momento ms oportuno
Atencin parto
continuar antibiticos
Induccin
fallida
SI
I.
NOMBRE Y CDIGO
CIE 10
Corioamnionitis:
O41.1
II. DEFINICIN
1. Definicin
Infeccin inespecfica de la cavidad amnitica, de sus anexos y eventualmente
del feto (bolsas o membranas amniticas), que se origina durante la
gestacin a partir de las 22 semanas o en el transcurso del parto.
2. Etiologa
Infeccin producida principalmente por cualquiera de los grmenes que se
encuentran en la vagina. La corioamnionitis se puede desarrollar cuando se
produce una ruptura de las membranas (bolsa de lquido amnitico) durante
un largo perodo. Esto permite el ingreso de microorganismos vaginales al
tero.
3. Fisiopatologa
Las vas de infeccin pueden ser:
Va ascendente o transcervical.
Va hematgena o transplacentaria.
Va transparietal.
4. Aspectos epidemiolgicos
Se presenta en 1% a 2% de todos los embarazos, pero es mucho ms
comn en los partos prematuros.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
81
CORIOAMNIONITIS
CORIOAMNIONITIS
Coito preparto.
Trabajo de parto prolongado.
Tactos vaginales frecuentes.
CORIOAMNIONITIS
V.
DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico: Signos y sntomas.
c.- Hallazgos de laboratorio.
2. Diagnostico diferencial
a.- Pielonefritis.
b.- Infecciones vaginales.
c.- Otras patologas febriles durante el embarazo.
VI. EXMENES AUXILIARES
1. De patologa clnica
Hemograma: Leucocitosis (mayor de 12,000) o leucopenia (menor
de 4,000) con desviacin izquierda.
Velocidad de sedimentacin (VSG) mayor de 60 mm.
Protena C reactiva: mayor de 2 mg/dl.
Tincin Gram: Presencia de grmenes en lquido amnitico y ms de
50 leucocitos x campo.
Cultivo de secrecin cervical.
2. De imgenes
Ecografa: Perfil biofsico fetal con oligohidramnios y no
reactividad.
3. De exmenes especiales
Pruebas de bienestar fetal:
Test no estresante (NST): No reactivo con variabilidad disminuida.
Test estresante (TST): DIP II y DIP III.
82
2. Signos de alarma
Fiebre.
Lquido con mal olor.
Alteracin de latidos fetales.
Dolor a la palpacin del tero.
83
CORIOAMNIONITIS
3. Criterios de alta
Purpera sin signos de infeccin ni compromiso general.
4. Pronstico
Materno: Depende de la severidad del cuadro infeccioso.
Fetal: Depende de la edad gestacional y de la severidad de la infeccin.
VIII. COMPLICACIONES
CORIOAMNIONITIS
Endometritis puerperal.
Sepsis.
Shock sptico.
Toda paciente que presente: fiebre, lquido con mal olor, alteracin de latidos
fetales y dolor a la palpacin del tero debe ser referida de inmediato a
un establecimiento con FONE, con va EV segura y antibiticos.
84
ENDOMETRITIS
PUERPERAL
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Endometritis puerperal:
O85.0
II. DEFINICIN
2. Etiologa
Los grmenes ms frecuentemente presentes son:
Estreptococos.
Anaerobios.
E. Coli.
Bacterioides.
Clostridium.
Estafilococo dorado.
3. Aspectos epidemiolgicos
Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en
postcesrea.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Anemia.
Estado nutricional deficitario.
RPM.
Corioamnionitis previas.
Parto domiciliario.
Trabajo de parto prolongado.
85
ENDOMETRITIS PUERPERAL
1. Definicin
Invasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del parto,
comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular.
La infeccin puede favorecerse si existe retencin de restos placentarios.
Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38 C, pasadas las 48 horas
del parto, en dos controles cada 6 horas.
V. DIAGNSTICO
ENDOMETRITIS PUERPERAL
1. Criterios de diagnstico
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico general y ginecolgico.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
2. Diagnostico diferencial
Infeccin de episiotoma o desgarro.
Infeccin de herida operatoria.
Ingurgitacin mamaria.
Mastitis puerperal.
Infeccin del tracto urinario.
Flebitis.
VI. EXMENES AUXILIARES
1. De
patologa clnica
Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh.
VDRL, prueba de Elisa VIH.
Cultivo de loquios.
Coloracin Gram de loquios.
Examen de orina.
2. De imgenes
Ecografa revela tero sub involucionado, algunas veces con retencin
de restos placentarios; tambin puede revelar la presencia de absceso
plvico.
86
3. Pruebas especiales
Cultivo para anaerobios.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y teraputica
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias
FONP (Categoras I-1, I-2, I-3)
Detectar factores de riesgo asociados.
Toma de temperatura y evaluacin del estado general.
Colocar va segura con Cloruro de sodio al 9.
Si la temperatura es mayor de 38,5C administrar Metamizol 1gr IM
Stat.
Administrar antibitico si cuenta con personal de salud capacitado:
- Ampicilina 2 mg EV cada 6 horas, ms:
- Gentamicina 5 mg/kg peso EV cada 24 horas.
Otra alternativa:
- Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas, ms
- Gentamicina 5mg/kg peso cada 24 horas.
Referir inmediatamente a un establecimiento con FONB.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas
FONB (Categora I-4)
Hospitalizar.
Evaluar y realizar el diagnstico diferencial.
Solicitar exmenes auxiliares.
Colocar va EV segura con cloruro de sodio al 9 con 20 UI de
oxitocina. Pasar a 30 gotas por minuto.
Continuar antibitico terapia siguiente:
- Ampicilina 1 gr EV c/6 horas, ms
- Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV cada 24 horas.
Otra alternativa:
- Clindamicina 600 mg VO cada 8 horas, ms
- Gentamicina 5mg/kg peso corporal EV/da.
En caso de retencin de restos placentarios, realizar legrado uterino
si cuenta con mdico capacitado y equipamiento.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est
asintomtica por espacio de 48 horas luego se suspende los
antibiticos.
Si en 24 horas no se evidencia mejora post legrado puerperal, referir
a un establecimiento con FONE.
87
ENDOMETRITIS PUERPERAL
ENDOMETRITIS PUERPERAL
2. Signos de alarma
Fiebre.
Loquios con mal olor.
Hipotensin arterial.
Hipotermia.
3. Criterios de alta
Paciente sin evidencias de infeccin puerperal.
4. Pronstico
De acuerdo a la severidad de la infeccin.
VIII. COMPLICACIONES
88
Pelvi peritonitis.
Shock sptico.
Toda purpera con fiebre debe ser referida a un establecimiento con FONB
para evaluacin por profesional con exmenes auxiliares.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
89
90
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Comunidad
Establecimiento de salud
con FON Primarias
ENDOMETRITIS
Fiebre
Dolor Abdominal?
Reevaluar en 4 horas
si no hace
fiebre orientacin / consejera
evaluar signos de alarma
N0
SI
Va segura endovenosa CINa 9 en
1000 cc con 20 UI ocitocina
Iniciar antibiticos Ampicilina 1 gr EV, ms
Gentamicina 80 mg EV
Antipirtico si temperatura es mayor de 38.5 C
Establecimiento de salud
con FON Bsicas
N0
tero doloroso
Loquios mal olor
Ecografa:
Restos
endouterinos?
SI
Monitoreo
clnico
Continuar
antibiticos
SI
ENDOMETRITIS
Continuar antibiticos
N0
Evaluacin
desfavorable?
SI
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
Hospitalizacin
Manejo interdisciplinario
Ecografa Obsttrica
Restos placentarios?
N0
Monitoreo clnico
Rotar antibiticos
N0
Laparatoma
exploratoria
SI
Observacin
Manejo interdisciplinario
Legrado uterino
Mejora clnica post
LU en 12 hrs?
SI
TRABAJO DE PARTO
PROLONGADO
I.
II. DEFINICIN
1. Definicin
Detencin del trabajo de parto luego de la presentacin de contracciones
uterinas intensas y vigorosas, sin progresin del feto por causas mecnicas
o dinmicas, lo cual se prolonga por encima de las 12 horas. Se manifiesta
porque la curva de alerta del partograma se desva hacia la derecha.
2. Etiologa
Desproporcin cfalo plvica.
Mala presentacin o situacin fetal.
Uso de sedantes uterinos.
Ayuno prolongado.
Distocias cervicales y de contraccin.
91
3. Fisiopatologa
Detencin o enlentecimiento de la progresin del trabajo de parto debido
a la disminucin de las contracciones uterinas en su frecuencia, intensidad
o duracin debido a la disminucin del metabolismo de la actina para
su conversin en miosina y presentacin de la contraccin uterina, en
unos casos por carencia de dichas protenas y/o caloras.
DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Gestante en trabajo de parto por ms de 12 horas.
92
Por Enlentecimiento
a) Fase Activa Lenta o Prolongada: Es aquella en que la dilatacin
cervical avanza con una velocidad menor de 1 cm/hora, durante
la fase activa del trabajo de parto. En promedio se considera
si esta fase dura ms de 12 horas en primparas y 8 horas en
multparas
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
Por detencin
a) Detencin de la Dilatacin: Es aquella en la cual la dilatacin se
interrumpe o detiene en la fase activa en dos horas o ms.
b) Detencin del Descenso: Es aquella en que no existe progreso
del descenso del polo fetal en una hora o ms tanto en nulparas
o multparas, fundamentalmente en el expulsivo.
2. Diagnstico diferencial
Falso trabajo de parto.
VI EXMENES AUXILIARES
1. De imgenes
Ecografa.
2. De exmenes especiales
Monitoreo fetal electrnico intraparto.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
93
6. Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna.
94
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales: Proceder a la reparacin mediante
sutura si es que el desgarro es sangrante con catgut crmico cero y de
acuerdo al nivel de complejidad. En algunos casos el sangrado puede
cohibirse mediante la compresin con pinzas.
Rotura uterina: Amerita reparacin quirrgica en sala de operaciones.
Lesin de partes blandas: debe de ser suturada en caso de existir
hemorragia y segn nivel de complejidad.
95
VIII. COMPLICACIONES
Fetales
Sufrimiento fetal.
Asfixia.
Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
X.
96
Establecimiento de salud
con FON Primarias
Comunidad
Parto
Inminente
Signos de alarma
(presentacin transversa,
podlico, etc)?
N0
SI
N0
SI
Atencin de parto
Establecimiento de salud
con FON Bsicas
Evaluacin de factores
de riesgo, signos de alarma
partograma TDP
>12 horas?
N0
SI
Dilatacin
< 4 cm?
N0
Fase Activa
Prolongada
SI
N0
N0
SI
Evaluar descartar incompatibilidad feto plvica
Estimular trabajo de parto disfuncional con 10 UI de
oxitocina en 1000 cc de CINa 9, iniciar con
8 gotas por minuto, goteo regulable
Fase
Latente
Prolongada?
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
SI
Descartar falso trabajo de parto
Apoyo psicolgico, hidratar, deambulacin
ofrecer dieta
N0
N0
Expulsivo
Prolongado?
SI
Parto
instrumentado
SI
N0
CESREA
INCOMPATIBILIDAD FETO
PLVICA Y ESTRECHEZ PLVICA
INCOMPATIBILIDAD
FETO PLVICA
Y ESTRECHEZ PLVICA
I. NOMBRE Y CDIGO
CIE 10
Desproporcin fetoplvica:
Estrechez Plvica:
O65.4
O65.2
II. DEFINICIN
1. Definicin
Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto que impide
el pasaje del mismo sin riesgos por el canal plvico.
Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores
a lo normal.
2. Etiologa
Malformaciones congnitas fetales.
Desnutricin materna.
Macrosomia fetal.
Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas.
Diabetes.
3. Fisiopatologa
La relacin entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis materna no
permite el pasaje del feto a travs del canal plvico, de producirse es
previsible la presentacin de lesiones en el feto y/o en la madre.
4. Aspectos epidemiolgicos importantes
La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales, se relaciona
con desnutricin, lo cual a su vez se puede acompaar de un desarrollo
inadecuado de la pelvis.
Asimismo, la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto
en una mujer cuya pelvis no se ha desarrollado completamente.
La frecuencia es de hasta 8% de todas las cesreas en el Per.
97
INCOMPATIBILIDAD FETO
PLVICA Y ESTRECHEZ PLVICA
98
Examen ecogrfico-fetal
Dimetro biparietal > 95 mm.
Ponderado fetal > 4,000 gr.
2. Diagnstico diferencial
Compatibilidad feto-plvica.
Disfuncin hipodinamia uterina.
VI. EXMENES AUXILIARES
1. De imgenes
Ecografa fetal.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y preventivas
Generales:
Identificacin, captacin, diagnstico y referencia oportuna de las
gestantes.
Optimizar el sistema de referencia.
Uso de partograma en todo trabajo de parto.
Preventivas:
Mejorar la nutricin infantil de las nias.
Evitar el embarazo en adolescentes.
Manejo adecuado de la diabetes en la gestacin.
2. Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento
El objetivo es el diagnstico precoz para determinar oportunamente la va
del parto.
3. Signos de alarma
Trabajo de parto prolongado.
Hiperdinamia uterina.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
99
INCOMPATIBILIDAD FETO
PLVICA Y ESTRECHEZ PLVICA
Examen obsttrico:
Altura uterina > 35 cm.
Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico.
Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue
proyectar dentro de la pelvis a la presin del fondo uterino.
Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible).
Caput succedaneum.
Regresin de la dilatacin.
Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal.
Presentaciones mixtas.
INCOMPATIBILIDAD FETO
PLVICA Y ESTRECHEZ PLVICA
4. Criterios de alta
El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea de no existir
ninguna complicacin.
5. Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez
plvica se someter a cesrea electiva en los siguientes embarazos.
En el caso de desproporcin depender del desarrollo fetal.
VIII. COMPLICACIONES
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales.
Ruptura uterina.
Lesin de partes blandas.
Neonatales
Asfixia.
Trauma obsttrico.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
100
101
INCOMPATIBILIDAD FETO
PLVICA Y ESTRECHEZ PLVICA
102
INCOMPATIBILIDAD FETO
PLVICA Y ESTRECHEZ PLVICA
PARTO PODLICO
Parto podlico:
O64.1
II. DEFINICIN
1.
Definicin
Es el parto en el cual el polo de presentacin es la pelvis del feto, comprende
las variedades de nalgas puras y las variedades: completa en donde se
presentan las nalgas y ambos miembros inferiores y la incompleta en que
se presentan los miembros inferiores.
2.
Etiologa
El factor etiolgico en la mayora de casos no est definido, en otros
casos es debido a distocia funicular, estrechez plvica, placenta previa,
parto prematuro, malformaciones fetales, malformaciones uterinas y
tumoraciones uterinas.
3.
4.
103
PARTO PODLICO
2. Otros
Prematuridad.
Tumoraciones uterinas.
Placenta previa.
Estrechez plvica.
IV. CUADRO CLNICO
PARTO PODLICO
104
Preventivas:
Referir a toda paciente con presentacin podlica a las 36 semanas
al establecimiento con FONE.
105
PARTO PODLICO
PARTO PODLICO
106
6. Pronstico
En el caso del parto vaginal el pronstico para el RN depende del Apgar
al momento del nacimiento y las dificultades para la extraccin fetal.
Perinatales
Sufrimiento fetal.
Retencin de cabeza.
Fractura de clavcula.
Parlisis braquial.
107
PARTO PODLICO
VIII. COMPLICACIONES
XI. ANEXOS
PARTO PODLICO
Extraccin de la cabeza
108
ANEXOS
ANEXO 1
ATENCIN PRENATAL
I.
II. DEFINICIN
ATENCIN PRENATAL
IV. PROCEDIMIENTO
1. Caractersticas
Precoz.
Peridico.
Integral.
2. Objetivos
Evaluar integralmente a la gestante y al feto e identificar la presencia
de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un
tratamiento especializado para la referencia oportuna.
111
ATENCIN PRENATAL
4. Procedimientos
Primera atencin prenatal
Debe durar no menos de 20 min (dependiendo de los factores de riesgo)
y comprende:
112
En
-
-
-
-
-
-
-
113
ATENCIN PRENATAL
-
-
-
ATENCIN PRENATAL
114
ATENCIN PRENATAL
115
116
ATENCIN PRENATAL
ANEXO 2
PARTO:
Expulsin del producto de la concepcin mayor de 22 semanas y sus
anexos.
PARTO EUTCICO:
Proceso de inicio y evolucin espontnea, con una duracin adecuada y
en el que los factores del trabajo de parto interactan de forma normal,
culminando con la expulsin por va vaginal del producto de la concepcin
nico, en presentacin ceflica de vertex, con sus anexos completos.
PARTO DISTCICO:
Parto con progreso anormal debido a inadecuada interaccin de los factores
que intervienen en l y que culmina por va vaginal y/o abdominal.
117
III. REQUISITOS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Medicamentos
- Oxitocina.
- Catgut crmico o cido poligliclico 2/0 con aguja mr 35.
- Xilocaina o Lidocana al 2% AD 20 cc.
- Konakion.
- Gentamicina oftlmica.
- Cloruro de sodio 9 1000 cc.
Materiales e insumos
- 4 pares de guantes estriles.
- 8 Gasas 20 x 15 cm.
- Solucin con yodo povidona.
- 2 Jeringas de 10 cm.
- Clamp.
- Jeringa de tuberculina.
- Alcohol y algodn.
- Sonda para evacuar vejiga.
- Equipo de venoclisis.
- Abocath N 18 x 1.5.
- Esparadrapo, de preferencia antialrgico.
118
119
Recepcin de la gestante.
Solicitar a la gestante que evacue espontneamente la vejiga.
Registrar los datos en la historia clnica materno perinatal.
Interrogatorio de la gestante, para precisar las circunstancias en las
que el parto se ha iniciado, prdida de tapn mucoso, prdida de
lquido, etc.
Control de funciones vitales maternas: presin arterial, pulso,
frecuencia respiratoria, temperatura.
Peso, edemas.
Examen clnico general (palidez, ictericia, cianosis, edemas, etc).
Maniobras de Leopold, auscultacin de latidos fetales, medicin de
altura uterina, movimientos fetales, ponderado fetal.
Determinar factores de riesgo.
Tacto vaginal previa asepsia para verificar:
- Tipo de presentacin.
- Grado de encajamiento.
- Incorporacin y dilatacin cervical.
- Caractersticas de la pelvis.
- Estado de las membranas.
- Posibles patologas (prolapso de cordn, prolapso de miembros)
Solicitud de hemoglobina, hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba
rpida con informacin previa), si en la historia clnica no consta.
Si la gestante no tiene factores de riesgo y se encuentra en fase latente
de trabajo de parto: hospitalizar.
Anotar en el libro de emergencia la hora y el estado obsttrico de
la paciente, como incorporacin, dilatacin, altura de presentacin
frecuencia cardiaca fetal (FCF), signos vitales maternos, etc.
120
121
3. Periodo de alumbramiento
Alumbramiento espontneo o fisiolgico en establecimientos con
FONP (con Tcnico de enfermera o Tcnico Sanitario).
Este periodo no debe durar ms de 30 minutos.
Signo de desprendimiento de la placenta.
Signo de Kusner. Presin por encima de la snfisis del pubis para
desplazar el fondo uterino hacia arriba. Si el cordn asciende, la
placenta no se ha desprendido.
Signo de Alfed. Descenso del cordn umbilical ms o menos de 8
a 10 cm, reanudacin de contracciones uterinas, sangrado vaginal,
elevacin del fondo uterino, descenso del cordn umbilical.
Cuando los signos de desprendimiento placentario sean evidentes,
realizar la expulsin de la placenta mediante un suave masaje en
el fondo uterino y una traccin firme pero cuidadosa del cordn
umbilical.
Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin. Comprobar
la integridad de la placenta y las membranas
De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron
retenidas, referir a la purpera a establecimiento FONB o
FONE.
122
4. Puerperio inmediato
En caso de establecimiento FONP con Tcnico de Enfermera o Tcnico
Sanitario, de ser posible, referencia inmediata a FONB o FONE.
Control de la purpera en sala de partos o puerperio inmediato:
Las 2 primeras horas: cada 15 minutos.
Hasta las 24 horas: cada hora.
Luego cada 6 horas.
Se controla:
- Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
- Vigilar rigurosamente la contraccin uterina y el sangrado
vaginal.
- Masaje uterino.
De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteracin en los signos vitales,
verificar contraccin uterina (atona uterina), revisin de canal del parto
(presencia de desgarro, etc).
123
124
125
N de horas:
Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo
de parto (observado o extrapolado).
Hora:
Registre el tiempo real.
Contracciones:
Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones
durante 10 min y la duracin de las mismas en segundos.
Menos de 20 segundos:
Entre 20 y 40 segundos:
Ms de 40 segundos:
Oxitocina:
Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV
en gotas por minuto, cada 30 minutos.
Medicamentos administrados:
Registre cualquier medicamento adicional que se administre.
Pulso:
Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().
Presin arterial:
Registre cada 4 horas y marque con flechas.
Temperatura:
Registre cada 2 horas.
126
CESREA
ANEXO 3
CESREA
I.
Cesrea.
II. DEFINICIN
Cesrea electiva:
Cesrea programada durante la atencin prenatal.
Cesrea de emergencia:
Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de una
complicacin o patologa de aparicin sbita que obliga a la culminacin
del embarazo en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para
su ingreso a sala de operaciones.
Frecuencia:
En el Per la tasa de cesrea es de 15 %.
III. INDICACIONES
Indicaciones absolutas:
Cesrea iterativa.
Cesareada anterior con periodo ntergensico corto.
Sufrimiento fetal.
Distocia de presentacin (situacin podlica, transversa, etc).
Desprendimiento prematuro de placenta.
Placenta previa centro total.
Incompatibilidad cfalo plvica.
Estrechez plvica.
127
CESREA
Indicaciones relativas:
Distocia del trabajo de parto que no responde al tratamiento.
Presentaciones anmalas.
Anomalas fetales.
Embarazo mltiple (tres o ms fetos).
Asimetra plvica.
Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia.
Preeclampsia severa, eclampsia, sndrome de Hellp.
Insuficiencia cardio-respiratoria.
Enfermedad oftalmolgica (miopa > 6 dioptras, antecedente de
desprendimiento de retina).
Papiloma virus humano.
IV. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
V. PROCEDIMIENTO
Requisitos
1.- Consentimiento informado.
2.- En caso de cesrea electiva:
Historia clnica completa.
Nota preoperatoria.
128
Lavado de manos.
Lavado de pared abdominal.
Colocacin de campos Incisin de la pared abdominal: mediana
infraumbilical (MIU) o transversa (Pfannenstiel).
Despus de la incisin en piel, realizar la apertura por planos hasta llegar
a cavidad.
En cavidad abdominal, palpar el tero o restablecer la dextrorotacin.
Incidir el peritoneo en la reflexin vesico uterina y disecar digitalmente,
dejando un amplio campo para permitir la apertura del tero.
Con el bistur hacer una incisin de aproximadamente 2 cm en sentido
transversal en el segmento, evitando lesionar al feto y tratando de mantener
intactas las membranas.
129
CESREA
CESREA
Antibiticoprofilaxis
En todos los casos de cesrea, inmediatamente despus de colocar el clamp en
el cordn umbilical administrar un antibitico de amplio espectro:
Primera opcin: Cefazolina 1 gr EV.
Segunda opcin: Ampicilina 1 gr EV.
Postoperatorio inmediato
Vigilancia en Sala de Recuperacin por 4 horas.
Control de funciones vitales, sangrado va vaginal y estado de contraccin
uterina. Cada 15 minutos.
Fluidoterapia y uso de oxitcicos y analgsicos:
-
Ketorolaco 60 mg IM c/8 horas.
-
En pacientes con perfusin renal disminuida: Preeclampsia severa,
sepsis y post hemorragia no usar AINES ni pirazolonas.
-
Si cuenta bomba de infusin: Fentanilo 50 mg diluidos en 100 cc de
ClNa al 9 a razn de 5 cc/hora.
Movilizacin precoz.
130
131
CESREA
Reporte operatorio
Fecha y hora de inicio y trmino de la operacin.
Diagnstico pre operatorio.
Diagnstico post operatorio.
Nombre del cirujano, asistentes, anestesilogo, instrumentista y
circulante.
Tipo de anestesia.
Tiempo operatorio.
Hallazgos y condiciones del recin nacido.
Procedimiento.
Prdida sangunea.
Incidentes.
Condicin de la paciente al salir de sala de operaciones.
132
CESREA
ANEXO 4
LEGRADO UTERINO
I. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
Legrado uterino.
II. DEFINICIN
III. INDICACIONES
IV. REQUISITOS
V.
133
LEGRADO UTERINO
VI. PROCEDIMIENTO
LEGRADO UTERINO
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va segura con ClNa 9.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin.
Administracin de anestesia.
Aplicar solucin antisptica yodada a la regin perineal, vagina y
cuello uterino.
Realizar examen plvico bimanual para evaluar el tamao y posicin
del tero.
Colocacin de valvas.
Verificar presencia de desgarros o productos de la concepcin que
estn protruyendo.
Si hay productos de la concepcin en vagina o el cuello uterino,
extraerlos utilizando una pinza de Foerster.
Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino.
Histerometra.
Dilatacin cervical si fuera necesario, comenzando con el dilatador
ms pequeo y terminando con el ms grande.
Evacuar el contenido uterino con una pinza Foerster o una cureta
grande.
Legrar con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una
sensacin de aspereza recorriendo la cavidad uterina en forma
horaria del fondo hacia el cerviz.
Revisar hemostasia.
Usar oxitcicos a criterio clnico.
Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatoma-Patolgica.
VII. COMPLICACIONES
Perforacin uterina.
Hemorragia.
134
ANEXO 5
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA
(AMEU)
I. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
II. DEFINICIN
IV. REQUISITOS
135
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
III. INDICACIONES
VI. PROCEDIMIENTO
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va endovenosa con ClNa 9.
Asepsia y antisepsia de regin vulvo perineal y vaginal.
Colocar el espculo y sostener firmemente el cervix con el tenculo.
Asepsia del fondo de saco vaginal.
Bloqueo para cervical y manejo del dolor.
136
137
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
138
VIII. COMPLICACIONES
El AMEU es un procedimiento menos traumtico para el tero y cuello uterino.
Sin embargo, en un pequeo porcentaje de los casos pueden ocurrir una o ms
de las siguientes complicaciones.
Perforacin uterina.
Hemorragia.
Infeccin Plvica.
Hematometra agudo.
Embolismo de aire.
A las 2 horas, cuando la paciente pueda vestirse por s sola, con funciones
vitales normales y no presente ningn signo de alarma.
X. SEGUIMIENTO Y CONTRARREFERENCIA
Control a los 7 das en su establecimiento de salud de origen.
139
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
140
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
ANEXO 6
EXTRACCIN
MANUAL DE PLACENTA
II. DEFINICIN
III. INDICACIONES
IV. CONTRAINDICACIONES
a.
b.
V.
REQUISITOS
Acretismo placentario.
Falta de capacitacin para realizar el procedimiento.
141
Profesional entrenado.
VII. PROCEDIMIENTO
142
143
144
REVISIN MANUAL DE
CAVIDAD UTERINA
ANEXO 7
REVISIN MANUAL
DE CAVIDAD UTERINA
I. NOMBRE
Revisin manual de cavidad uterina.
II. DEFINICIN
III. PROCEDIMIENTO
145
REVISIN MANUAL DE
CAVIDAD UTERINA
del tero hasta estar seguro que no han quedado restos placentarios
(que se palpan como una zona ms blanda que el resto de las paredes
uterinas).
De identificar la presencia de membranas adheridas (una superficie
ms lisa que el resto del tero), repetir la maniobra con una gasa
estril.
Maniobra para fijar la gasa:
- Estirar la gasa, evitando que los bordes deshilachados estn
libres.
- Envolver los dedos ndice y mayor dejando un extremo para
cogerla con el anular y el meique sobre la palma de la
mano.
- Administrar antibiticos de amplio espectro.
IV. SEGUIMIENTO
146
ANEXO 8
II. DEFINICIN
III. PROCEDIMIENTO
147
I. NOMBRE
148
-
-
-
-
149
IV. SEGUIMIENTO
150
ANEXO 9
CATETERIZACIN
VENOSA PERIFRICA
I.
NOMBRE
Cateterizacin venosa perifrica, colocacin de la va segura.
II. DEFINICIN
II. INDICACIONES
Todas las emergencias obsttricas y para la administracin de sangre y/o
medicamentos endovenosos.
III. REQUISITOS
151
IV. PROCEDIMIENTO
152
V.
RECOMENDACIONES
V. COMPLICACIONES
153
154
ANEXO 10
CATETERISMO VESICAL
I. NOMBRE
Cateterismo vesical.
II. DEFINICIN
III. INDICACIONES
IV. REQUISITOS
Personal capacitado.
Tener en cuenta las medidas de bioseguridad.
Materiales e insumos necesarios:
- Soluciones para la limpieza.
- Sonda Foley N 14 - 16.
- Bolsa colectora.
- 2 pares de guantes estriles.
- 1 jeringa de 10 cc.
- Agua estril o solucin salina.
- Esparadrapo.
155
CATETERISMO VESICAL
V. PROCEDIMIENTO
CATETERISMO VESICAL
156
BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA
1.
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Blood Pressure in Pregnancy. Report Am. J. Obstetric Gynecology, 2000.
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2002.
19. Schroeder, Barret. ACOG Practice Bulletin on Diagnosing and Managing
Preeclampsia and Eclampsia, 2002.
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Vol 102, N 1, 2003.
21. The Johns Hopkins Manual of gynecology and obstetrics, B.J. Bankowski, et
al.2nd Ediciones Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia USA, 2005.
22. Resolucin Ministerial N 751-2004/ MINSA, que aprob la NT N
018-MINSA/DGSP-V.01: Norma Tcnica del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de Salud.
23. Resolucin Ministerial N 771-2004/MINSA, que estableci la Estrategia
Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva.
24. Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA, que aprob la NT N
022-MINSA/DGSP-v-01: Norma Tcnica de la Historia Clnica de los
Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado.
25. Resolucin Ministerial N 195-2005/MINSA, que aprob el Plan General
de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva
2004-2006.
26. Resolucin Ministerial N 588-2005/MINSA, que aprob los listados de
Equipos Biomdicos Bsicos para Establecimientos de Salud.
27. Resolucin Ministerial N 1001-2005/ MINSA, que aprob la Directiva
Sanitaria N 001-MINSA/DGSP/V.01Directiva para la Evaluacin de las
Funciones Obsttricas y Neonatales en los establecimientos de Salud.
28. Resolucin Ministerial N 1142-2004 MINSA. Gua para la Categorizacin
de los establecimientos del Sector Salud.
158