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ENFERMEDADES: DEL SISTEMA URINARIO, NERVIOSO Y ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS.

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

CONTENIDO ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO VERTIGO Y MAREOS MIGRAA Y CEFALEA ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS ESQUIZOFRENIA INTOXICACIN AGUDA POR ALCOHOL TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA TRANSTORNO MIXTO ANSIOSO - DEPRESIVO ABSTINENCIA DE COCAINA DISTIMIA TRANSTORNO NO ORGNICO DEL SUEO REACCIN A ESTRS AGUDO SNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICA PACIENTE AGITADO EPISODIO DEPRESIVO

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TRANSTORNO DE PANICO

ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO


HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA CIE 10=N 40 DEFINICIN: Entidad histopatolgica especifica, caracterizada por hiperplasia de clulas epiteliales y estromales, provocando aumento en el tamao de la prstata y una obturacin infravesical al flujo de salida de orina. La prstata, glndula exocrina serosa la ms grande del aparato reproductor masculino. Tiene el tamao y la forma de una castaa y su base adherida a la superficie inferior de la vejiga urinaria. EPIDEMIOLOGA: La hiperplasia prosttica benigna (HPB) se presenta en el hombre maduro, produce grado variable de obstruccin en la uretra a la salida de la vejiga, su etiologa no est bien definida, pero puede implicar alteraciones del equilibrio hormonal asociado al envejecimiento. Es la enfermedad ms frecuente de la prctica urolgica, su prevalenca va del 14% en hombres de 40 aos al 40% a los 70 aos. La sintomatologa inicia a los 40 aos, continuando con progresivo e inexorable crecimiento, a medida que aumenta la edad. Los datos indican tambin que su frecuencia en hombres de forma asintomtica es mayor a lo esperado, hasta del 80%. FACTORES DE RIESGO: El Envejecimiento del hombre. Factores hormonales. Factores socioculturales. Alimenticios.

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El Cigarrillo. La Vasectoma. Cirrosis Heptica. Hipertensin Arterial. CRITERIOS DIAGNSTICOS: NUEVA TERMINOLOGA: de obstruccin Sntomas prosttica del tramo urinario inferior en

sugerentes

benigna.

Clasificndolos

sntomas obstructivos e irritativos. SIGNOS, SINTOMAS Y OTROS DATOS CLNICOS: Escala Internacional de Sntomas Prostticas, (I-PSS) A) B) C) D) E) F) G) H) I) J) K) L) Hesitancia. Disminucin del chorro de orina en fuerza y calibre. Intermitencia y Goteo Terminal. Tenesmo Vesical. Nocturia. Retencin Aguda de Orina. Disuria. Hematuria. Infeccin de Vas Urinarias. Urgencia Urinaria. Urgencia con Incontinencia Urinaria. Evaluar Funcin Sexual.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1) 2) Hipertrofia del Cuello Vesical. Esclerosis Cuello Vesical.

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3) 4) 5) 6)

Estenosis Uretral. Litiasis Vesical. Clculo Enclavado en Uretra. Problemas Funcionales Vesicales: (Diabetes Mellitus,

Antecedentes de Traumatismo o Ciruga Pelviana, Antecedentes de ACV. Traumatismos Medulares, Otras enfermedades del SNC.) EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE: PRUEBAS RECOMENDADOS: General de Orina, y Urocultivo. Nitrgeno ureico y Creatinina. Diario Miccional. P. S. A. PRUEBAS OPCIONALES: Pelograma Endovenoso con Rx. Postmiccin. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

Hematuria con Retencin Aguda de Orina. Hematuria Macroscpica. Infeccin de Vas Urinarias con elevacin de Temperatura Mayor de
38 Grados C. PLAN TERAPUTICO:

La Retencin Aguda de Orina, constituye una emergencia Urolgica


y se tratara en la Unidad de Emergencia. as: Colocar sonda Transuretral tipo Foley N 14 o 16 Fr., con baln de 5-10 cc., de agua y se dejara en permanencia. Se le entregaran dos Referencias, la primera dirigida a la unidad de cambio de sonda y dilataciones del
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Servicio de Urologa, donde se le cambiara la sonda cada 15 das, a partir de la fecha en que fue colocada, previa evaluacin del estado general del paciente, especialmente para continuar igual o cambiar el tratamiento. La segunda referencia dirigida a la unidad de Consulta Externa de Urologa en el Consultorio de Especialidades, para que se le asigne el Urlogo, segn la fecha de su emergencia, para su control y tratamiento definitivo. En este tipo de pacientes que ya presento Retencin Aguda de Orina es necesario evaluar el tratamiento intervensionista ya que demuestra claramente que existe obstruccin, pero hay que tomar otras evaluaciones y antecedentes dentro de la historia clnica que es candidato para proceder con el tratamiento seleccionado para eliminar el tejido prosttico obstructivo.

Se recomienda el uso de antibiticoterapia posterior a la colocacin


de la sonda Transuretral, por un periodo de 10 das (Ciprofloxacina 500 mgrs., cada 12 horas.) y luego el uso de antispticos Urinarios, tipo Nitrofurantoina o Metenamina durante el tiempo que sea necesario. (Uvamin Retard, o Hiprex 1 g.) una tab., cada da. Recomendndole abundante ingesta de lquidos as como los cuidados respectivos de sonda vesical.

El desarrollo de la obstruccin prosttica, puede afectar de manera


importante la calidad de vida de los varones de edad avanzada, pero raramente es potencialmente mortal. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Tratamiento

con

Antagonistas

de

Receptores

Alfa

Adrenergicos, (Clorhidrato de Terazosin 2 y 5 mg, Doxazocina Mesilato 2 y 4 mg. cada da, Alfuzosina 10 mg. Cada da).

Inhibidores de la 5 Alfa Reductasa (Finasteride 5 mg.). Fitoterapia (Pygeum Africanum 50 mg., Extracto lpido

esterolico de Serenoa Repens 160 mg).

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INCAPACIDAD: 30 das postoperatorio.

INFECCIN DE VIAS URINARIAS CIE-10 N 30 DEFINICIN Es la respuesta inflamatoria del urotelio a la invasin bacteriana, generalmente acompaada de bacteriura y piuria. BACTERIURA: Presencia de bacterias en la orina la cual puede ser sintomtica o asintomtica. PIURA: Es la presencia de leucocitos en la orina y es generalmente indicativa de una respuesta inflamatora del uroepitelio a la invasin bacteriana. La presencia de piura sin bacteura obliga a una evaluacin para tuberculosis, calculos o cncer. EPIDEMIOLOGA Dentro del perfil epidemiolgico las infecciones urinaras constituyen la segunda causa de las enfermedades infecciosas. La infeccin urinara en el hombre adulto es menos frecuente que en la mujer; sin embargo la incidencia aumenta despus de los 50 aos y luego a los 65 aos es similar a la de las mujeres. El 11% de las mujeres presentan un cuadro de infeccin de vias urinaras en el lapso de un ao y ms de la mitad de las mujeres presenta cuando menos un cuadro de IVU en el transcurso de su vida. La prevalencia de bacteriuria asintomtico es de 3.5%; pero se

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incrementa con la edad alrededor de 1 a 2 % por decada. Es ms comn en los varones y mujeres ancianas, alcanzando tasas de hasta un 4050%. ETIOLOGA Muchos microorganismos pueden infectar las vas urinarias, pero los agentes ms frecuentes son:

Gram negativos: Escherichia Coli, la cual origina el 80% de las infecciones agudas.

Proteus y Klebsiella que son ms frecuentes en personas con litiasis. Enterobacter, Serratia y Pseudomona.
Gram. Positivos:

Staphilococcus Saprophyticus, frecuente en mujeres jvenes. Streptococcus Agalactiae Enterococcus (Indica infeccin mixta o patologa urinaria orgnica o
contaminacin).

Staphilococcus Aureus, (ante su presencia debe de descartarse la


va hematgena, si el paciente no es portador de sonda urinaria). Otros:

Cndida (ms frecuente en diabticos, pacientes con sonda urinaria


y pacientes que han recibido tratamiento con antibiticos previamente). FACTORES DE RIESGO:

Sexo (ms frecuente en mujeres). La actividad sexual (factor mecnico).

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El embarazo. La existencia de obstruccin urinaria (Prolapso uterino, clculo,


Rectocele o Cistocele).

La disfuncin vesical neurgena. El Reflujo Vesicoureteral. Situaciones que alteran la flora normal de la vagina (Menopausia,
uso de espermicidas).

Las
orina.

malformaciones

genticas

en

el

tracto

urinario

son

circunstancias que favorecen la presentacin de las infecciones en

CLASIFICACIN Adems de ser de notificacin obligatoria, con mucha frecuencia forma parte del perfil epidemiolgico local. Existen dos maneras de agrupar a las infecciones urinaras. Desde el punto de vista de las caractersticas del paciente y de acuerdo al su sitio anatmico. CARACTERISTICAS DEL PACIENTE: 1. No Complicadas: Infeccin Urinaria en un paciente por lo dems sano (No diabetes, embarazo) y con un tracto urinario estructural y funcionalmente normal. 2. Complicadas: Infeccin Urinaria en un paciente con diabetes, embarazo, Inmunosuprimido, etc. DESDE EL PUNTO DE VISTA ANATMICO: SE PUEDEN CLASIFICAR EN: A) Infeccin de vas urinarias baja:

A)

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Cistitis aguda Uretritis.

B)

B) Infeccin de vas urinarias altas:


Pielonefritis aguda Protatitis Abscesos Intrarrenales Perinefriticas.

Tambien se podrn considerar las infecciones urinarias de acuerdo a su historia natural y la adecuacin de un tratamiento individualizado. a) b) c) Infecciones aisladas. Infecciones no resueltas. Infecciones recurrentes: Reinfecciones: son los casos de una nueva infeccin de vas urinarias con un nuevo agente causal, despus de que una infeccin haba sido erradicada. Alrededor del 95 % de las recurrencias en mujeres a son reinfecciones, probablemente debido alguna

alteracin de los mecanismos de defensa del paciente. Persistente bacteriana: Infeccin urinaria que aparece despus que los cultivos de orina de control de la infeccin inicial han sido negativos, reapareciendo despus el mismo organismo debido a que existe en el tracto urinario algn foco de infeccin que no fuera erradicado. DIAGNSTICO CLNICO 11 SINDROME MICCIONAL:

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11 FIEBRE.

Disuria. Polaquiuria Tenesmo. Dolor suprapbico. Dolor lumbar. Nausea y vmitos.

11 LEUCOCITURIA. 11 DOLOR EN FLANCO. Existen cinco sndromes clnicos diferentes de infecciones del tracto urinario actualmente reconocidas en el adulto:

1.

Infeccin de vas urinarias aguda no complicada: Son las ms comunes y ocurren en mujeres jvenes. Comprenden la cistitis aguda y el sndrome uretral agudo. Producen: disuria, polaquiuria, hematuria, dolor lumbar o leve dolor plvico, usualmente sin fiebre. Los agentes ms comunes en 90 %: E. coli y Staphilococo Saprophyticus. El diagnstico es por examen gral. de orina con piuria, ms de 10 leucocitos por campo. El cultivo solo es necesario en pacientes que no responden a los 2 das de tratamiento o que recurren.

2.

Pielonefritis aguda no complicada: ms frecuente en mujeres entre los 18 y 40 aos de edad. Sntomas: fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, dolor lumbar y malestar general. Cuando recurre, especialmente en mujeres, en el 5% existe anormalidad urinaria detectable. Agente ms comn: E. Coli

3.

Infeccin de vas urinarias en hombres: Todos presentan anormalidades como prostatitis bacteriana, hipertrofia prosttica benigna, clculos o dificultad en vaciar la orina. Agente ms comn:
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E. coli, Pseudomonas, Proteus y otros. Debe tomarse urocultivo antes y 2 semanas despus del tratamiento.

4.

Infeccin de vas urinarias complicada: Embarazo, Diabetes, Inmunosupresin, Manipulacin Urolgica reciente, trastornos estructurales o funcionales del tracto Urinario, Sntomas de ms de una semana de duracin; enfermedad Mdica subyacente. Asociada a uso de catteres, obstruccin, reflujo, azoemia y transplante. Etiologas: Enterobacterias, P. aeroginosa, Enterococus. Referir a la emergencia del hospital ms cercano para tratamiento parenteral.

5.

Bacteriuria Asintomtica: la presencia de leucocitos en orina y crecimiento de bacterias en una cantidad mayor a 10 5 ufc / ml., de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes y en ausencia de sntomas. . Embarazo: Bacilos Gram. (-) aerobios, Sthaph. Hemolyticus. . Vejiga Neurogenica: no tratamiento en asintomtico.

Cateterizacin intermitente si es posible. . Edad avanzada: no tratamiento a menos que se practique ciruga para corregir uropata obstructiva. Otra: Infeccin Recurrente cuando hay ms de tres episodios por ao. Ante la presencia de IVU recurrente en una mujer joven se debe solicitar Urocultivo y PIELOGRAMA ENDOVENOSO para descartar malformaciones congnitas. Las Cistitis en el varn estn producidas por los mismos grmenes que en la mujer, se presentan con una frecuencia menor y se consideran IVU complicadas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Vaginitis. Uretritis.
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Prostatitis. Apendicitis. Sndrome del Colon Irritable. Enfermedad Plvica Inflamatoria.


LABORATORIO Y GABINETE 1.Examen general de Orina. 2.Urocultivo. 3.Pielograma Endovenoso (pacientes con infecciones recurrentes). TRATAMIENTO INFECCIN DE VAS URINARIAS AGUDA NO COMPLICADA: Tratamiento: Un rgimen de 3 das es el preferido, ya sea con TMP-SMX 800/160 VO cada 12 horas o quinolonas tipo Ciprofloxacina 500 mgs. VO cada 12 horas (erradican la infeccin en ms del 90%). Tambin puede usarse Nitrofurantoina 100 mg. VO 2 veces al da por 7 das, con lquidos orales abundantes y despus de los alimentos, si hay tolerancia del paciente. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA: Tratamiento: debe ser ms agresivo que en infecciones de vas urinarias bajas. . Pacientes con infeccin leve pueden manejarse con antibiticos orales ambulatoriamente: quinolonas orales tipo ciprofloxacina 500 mg VO 2 veces al da por 10 das. Alternativa: Amoxicilina-cido clavulanico 500/125 mg oral cada 8 horas o TMP-SMX 800/160 VO cada 12 horas. . Pacientes muy sintomticos: Deben ingresarse y tratarse con agentes intravenosos. BACTERIURIA ASINTOMTICA: Tratamiento: tres das con TMP-SMX 800/160 VO cada 12 horas (no
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utilizarla en el tercer trimestre del embarazo); Amoxicilina 500 mg VO cada 8 hrs. siempre que la bacteria sea sensible; o Amoxicilina-cido clavulanico 500/125 mg oral cada 8 horas. Antes y despus de intervencin urolgica (Ej.: Catter vesical: bacilos Gram. -). Tratamiento: Urocultivo y luego TMP-SMX 800/160 VO cada 12 horas por tres das. CISTITIS:

Antipirticos tipo Acetaminofn, tabletas de 500 mgs., cada 6 horas


por 5 a 7 das.

Trimetropim Sulfametoxazole (TMP/SMX) 800/160 cada 12 horas


por 3 das,

Amoxicilina ms cido Clavulanico 500 mg cada 8 horas por tres


das,

Ciprofloxacina 500 mgs. cada 12 horas por 3 das, Nitrofurantoina 100 mgrs. cada 12 horas por 3 das.
Si desaparecen los sntomas y no hay factores de riesgo, no es preciso realizar cultivo postratamiento; si persisten los sntomas sospechar resistencia y realizar Urocultivo y tratar segn Antibiograma. PIELONEFRITIS AGUDA: La Pielonefritis se manifiesta por la presencia de dolor lumbar, fiebre y escalofros, cefalea, anorexia, Dolores musculares, Nauseas vmitos, con o sin sntomas de sndrome miccional.

Amoxicilina mas cido Clavulanico 500 mgrs. cada 8 horas por 15


das,

TMP /SMX, 160/800 mgrs. cada 12 horas por 15 das, Ciprofloxacina 500 mgrs. cada 12 horas por 15 das, Acetaminofn 500 mgrs. cada 6 horas por 5 das,

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Ingesta de lquidos orales abundantes (8-10 vasos de agua al da).


A la semana de finalizado el tratamiento solicitaremos un Urocultivo de control, si persiste positivo indicaremos estudio Urolgico, si es el mismo germen recomendaremos tratamiento durante 4 semanas. Si es otro germen trataremos como una preinfeccin, segn Antibiograma. INFECCIN URINARIA DURANTE EL EMBARAZO: La presencia de Bacteriuria Asintomtica esta claramente asociada con el riesgo de sufrir Pielonefritis al final del embarazo y de otras complicaciones para la madre y el feto, indicar Urocultivo, el tratamiento se pautara en funcin del Antibiograma y se indicara por un periodo no menor a los 7 das. (Amoxicilina 500 mgrs. VO cada 8 hora o Cefalexina 500 Mgrs. cada 6 horas). Realizar Urocultivo posterior al tratamiento, si el Urocultivo es negativo hacer control cada 6 semanas hasta el parto; si es positivo tratar y referir con gineclogo en segundo Nivel. BACTERIURIA ASINTOMATICA: Se considera Bacteriuria Asintomtica a la presencia de leucocitos en orina y crecimiento de bacterias en una cantidad mayor a 10 5 ufc / ml de un microorganismo en cultivo de dos muestras diferentes y en ausencia de sntomas. Se realizara tratamiento solo en las siguientes situaciones: 1. 2. 3. Antes de una intervencin urolgica. Embarazo. Persistencia de Bacteriuria tras dos semanas de retirada la sonda uretral. 4. 5. 6. 7. Diabetes. Inmunodeprimidos. Disfuncin renal preexistente. Bacterias ureoliticas con riesgo de clculos o calcificaciones, como

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Proteus, Corynebacterim urealyticum, Ureaplasma Urealyticum. URETRITIS INESPECIFICA: Examen directo de secrecin uretral, si hay neisseria ghonorehae dar tratamiento con ciprofloxacina 500 mg dosis nica, o Ceftriaxona 125 mg IM dosis nica. Si hay asociacin con clamidia dar adems Doxiciclina 100 mg oral 2 veces al da por 7 Tetraciclina 500 mg 4 veces al da por 7 das claritromicina 500 mg vo cada 12 hrs por 7 das. . PACIENTES CON SONDA VESICAL: Tratar en casos de:

Presencia de sntomas. Antes de intervencin Urolgica. Historia de incrustaciones y obstrucciones de repeticin, si existen
grmenes productores de ureasa.

Inmunodeprimidos. Presencia de Serratia Marcescens por riesgo de sepsis. Se cambia de sonda y se trata durante 10-14 das.
INCAPACIDAD Depender de la gravedad del cuadro clnico, generalmente de 5 a 8 das. REFERENCIA Y RETORNO La ausencia de mejora pasadas 72 horas, hace sospechar problemas no identificados que requieren atencin hospitalaria. Pacientes con pielonefritis aguda en estado txico o complicado debe ingresarse. Se referir para ingreso hospitalario a la emergencia si el estado general del paciente esta afectado, ante la presencia de litiasis o alteracin de la va urinaria, no se tolera la va oral, Ancianos (as), Embarazadas, Riesgo de Insuficiencia Renal, personas inmunodeprimidas, para estudios urolgicos y tratamiento adecuado.
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EXMENES DE CONTROL Urocultivo. PLAN EDUCACIONAL

Dar a conocer los mecanismos de infeccin. Signos y sntomas de la enfermedad. Importancia de conocer la enfermedad y sus complicaciones al no
cumplir el tratamiento indicado y las medidas preventivas como la ingesta de lquidos adecuadamente.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO


VERTIGO Y MAREOS CIE-10 R42 DEFINICIN VRTIGO: Un tipo especifico de mareo, que se describe como una sensacin de movimiento de rotacin y giro, sugiere una patologa vestibular. MAREO: Se describe como una sensacin de atolondramiento e inestabilidad; su origen puede ser multifactorial. Es la razn mas frecuente de consulta medica en mayores de 75 aos y la 3a causa en mayores de 65 aos. EPIDEMIOLOGA Aproximadamente un 50 % de pacientes adultos mayores con mareo, tienen trastorno vestibular perifrico y el 35% un diagnstico vestibular central o mixto. Solo en 10% es mareo idioptico. FACTORES DE RIESGO:

Edad avanzada.

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Medicamentos ototxicos (estreptomicinas, aminoglicosidos por mucho tiempo). Alcohol. Tabaco. Antecedentes de traumas de crneo.
CLASIFICACIN 1. Vrtigo Perifrico:

Sndrome de Meniere. Vrtigo Posicional Benigno. Neuronitis Vestibular. Laberintitis. Otitis. Traumatismo acstico. Neurinoma del Acstico.
2. Vrtigo Central:

ACV Vertebrobasilar. Esclerosis Mltiple. Malformacin de Arnold-Chiari. Migraa Basilar. Tumores cerebelosos o troncoencfalo. Encefalomielitis. Epilepsia.
3. Otras alteraciones del equilibrio:

Psicgeno: ansiedad/hiperventilacin. Hipotensin ortosttica, Presbivrtigo, Multifactorial. Traumatismo craneal y/o cervical. Endocrinopatas. Infecciones recientes. Psicofrmacos, Diurticos, Plomo, Antihipertensivos, AINES, Antibiticos (sobre todo los aminoglucsidos), Antidiabticos orales, Antineoplsicos, Digitalices, Alcohol, etc.

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DIAGNSTICO CLNICO:

La historia mdica es importante. Puede haber nausea. Mareos. Dificultad de caminar. A veces tinnitus. Inestabilidad posicional. Sensacin de giro y que las cosas giran a su alrededor, a veces sordera, o inestabilidad.
LABORATORIO Y GABINETE Qumica sangunea:

Hemograma. Glicemia. Colesterol. Triglicrido


Referir para evaluacin por Otorrinolaringlogo:

Audiometra. TAC. Imgenes por Resonancia Magntica. Segn sospecha clnica. Electrocardiograma o holter en problemas cardiacos. Buscar nistagmus, hacer prueba de Romberg.
Si con evaluacin completa por otorrinolaringlogo hay signos neurolgicos neurlogo. que persisten enviarlo a evaluacin con

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Migraa. Toxicidad o uso de medicamentos.

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Factores hereditarios. Tumores del ngulo cerebelo pontino.


TRATAMIENTO El tratamiento ha de ser lgicamente dirigida a la causa del proceso. Se iniciar el tratamiento con un frmaco antivertiginoso pudiendo asociar 2 alguno de los dems tipos de frmacos dependiendo de la sintomatologa acompaante. 1.Recomendaremos reposo en cama. 2.Ansiolticos:

Diazepam: 5 mg VO cada 8-12h.


3.Antivertiginosos:

Dimenhidrinato (25-50 mg VO o va rectal cada 6 hrs. ) Difenhidamina (25-50 mg VO cada 6 h ) Prometazina (25 mg VO cada 6h ) Sulpiride (50-100 mg VO cada 8h ).
4.Antiemticos:

Metoclopramida (10 mg VO cada 8h).


INCAPACIDAD

De 3 a 7 das, de acuerdo al criterio medico. REFERENCIA Y RETORNO

Cuando despus del tratamiento inicial el paciente no mejora con los lineamientos de esta gua, incluida el reposo y luego se refiere al 2 nivel de atencin, con el mdico general que tiene acceso al internista para que complete el estudio y tratamiento, as como la interconsulta respectiva con Otorrinolaringlogo, los criterios de referencia para

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Neurologoson: Ataxia. Sndrome cerebelosos. Compromiso de pares craneales, principalmente los de la fase posterior. PLAN EDUCACIONAL Es importante tranquilizar a los pacientes, muchos encuentran que los ejercicios que incluyen cambios repetidos de posiciones, que originaron inicialmente el vrtigo, proporcionan alivio prologado. El reposo es importante para la recuperacin temprana as como el control del estrs. Rehabilitacin vestibular son ejercicios de fisioterapia, para ayudar a los pacientes que afronten su ambiente, a travs de una compensacin vestibular, se hace ejercicios de provocacin vestibular y ejercicios de condicionamiento y control.

MIGRAA Y CEFALEA CIE-10 G-43 / R-51 DEFINICIN La migraa es un proceso de curso episdico con fases asintomticas entre las crisis, en el que la cefalea es el componente predominante. La migraa es una enfermedad crnica para la que se dispone de diversos tratamientos sintomticos y preventivos. El aura resulta de la vasoconstriccin y el dolor de la vasodilatacin. EPIDEMIOLOGA Hay historia familiar positiva en un alto porcentaje, es mas frecuente en mujeres 20% y 6.2% hombres y con una algunos estudios). CLASIFICACIN 1. MIGRAA SIN AURA 75% de personas con jaqueca. (Migraa o
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prevaleca de 13.3%(segn

jaqueca comn).


2.

Dura de 4 a 72 horas. Debe haber tenido al menos 5 crisis con: Ser unilateral pulstil. Se agrava con actividad fsica. Durante la crisis debe haber: nausea, vmitos, fotofobia, y fotofobia. Cambios hormonales. Calor. Desvelos. Alimentos. MIGRAA CON AURA 25% de personas con jaqueca. Presenta sntomas neurolgicos. Migraa o Jaqueca Clsica: debe tener por lo menos uno o ms sntomas de aura totalmente sensible (visuales). Un sntoma de aura gradual en un lapso mayor de 4 minutos. Ningn sntoma de aura mayor de 60 minutos. Cefalea aparece en menos de 60 minutos despus del aura. Debe haber por lo menos 2 crisis previas. CEFALEA TENSIONAL Puede durar de 7 minutos a 7 das. Refieren como sensacin de que les aprietan la cabeza, Es tipo mas o menos de cefalea comn, Intensidad leve a moderada (no imposibilita). No pulstil. Es bilateral. No se acompaa de nauseas o vmitos. Se precipita por estrs y alcohol. Se acompaa casi siempre de dolor cervical y espasmo del cuello.


3.

DIAGNSTICO CLNICO
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1 Cefalea intensa o moderada, es lo ms caracterstico, con aura o sin ella. 1 Nausea. 1 Vmitos. 1 Fotofobia. 1 Fonofobia. En la mayora de veces, el examen neurolgico y fsico resultan normales. LABORATORIO Y GABINETE

Los exmenes se deben orientar segn el Cuadro Clnico. Rx. Crneo. Hemograma completo. General de orina. Velocidad de eritrosedimentacin en >50 aos. Tumor. Espondilosis-cervical. Arteritis temporal. Neuralgia del trigmino. Hemorragias subaracnoidea. Meningitis. Medicamentos (adalat, indocid), otros. Sinusitis. Enfermedad de Costen. Hipertensin arterial. Otitis. Patologa ocular. Artritis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PATOLOGAS NO NEUROLGICAS

TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO SINTOMTICO: debe iniciarse tras una correcta y completa informacin al paciente sobre su dolencia: Causas, factores

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desencadenantes, mecanismo, posibilidades teraputicas, y resultados a esperar. Tratamiento sintomtico: 1- Analgsicos y AINES: Mximo de 5 a 7 das.

Acetaminofn 1000 mg (va oral, va rectal). AINES: tipo Diclofenac sdico 75mg por da, presentan importantes
efectos adversos gastrointestinales, por lo que estn contraindicados en pacientes con antecedentes de gastritis / ulceras. (Tener presente la nefropata por abuso de analgsicos).

Ergotamina tartrato 1 mg. + cafeina 100 mg tabletas para el


abortage de la cefalea migraosa, especialmente en la fase prodrmica 1 a 2 tab. cada 30 minutos y se puede aumentar hasta 4 mg. segn evolucin del caso. REFERENCIA Y RETORNO Los pacientes con falta de respuesta al tratamiento luego de un nmero razonable de consultas deben ser referidos al mdico general con acceso al internista en las Unidades Medicas para investigacin. Todos los pacientes que presenten un examen neurolgico anormal deben referirse inmediatamente a la Emergencia del Hospital ms cercano. Si no hay mejora, referirlo a la clnica de cefalea. INCAPACIDAD De 1 a 3 das. PLAN EDUCACIONAL Es importante el manejo del estrs en los pacientes para que logren un equilibrio emocional y mental de los pacientes. As mismo el controlar las situaciones que puedan provocar tal situacin, como es el suspender medicamentos que puedan estar condicionando tal situacin, o el corregir los daos que puedan existir. Es importante que los pacientes puedan llevar un registro diario de los alimentos que desencadenan la

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crisis, para que eviten utilizar tales alimentos. Si persiste el estado migraoso debe de ser referido a Clnica de Cefalea.

ENFERMEDADES PSIQUIATRCAS
ESQUIZOFRENIA (F-20) DEFINICIN Los trastornos esquizofrnicos o se caracterizan de por La distorsiones capacidad

fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones (embotamiento falta adecuacin). intelectual y la claridad de la conciencia estn conservadas. Hay

compromiso de la vivencia de la individualidad, singularidad y dominio de s mismo. El comienzo puede ser agudo o insidioso en su desarrollo gradual de ideas y de una conducta extraa. El curso puede ser crnico y deteriorante. EPIDEMIOLOGA Se estima 0.5-1 % de la poblacin mundial. Inicio alrededor de los 20 aos. El inicio es ms temprano en hombres que en mujeres. CLASIFICACIN f-20 Esquizofrenia.

f-20.0 Esquizofrenia Paranoide f-20.1 Esquizofrenia Hebefrnica. f-20.2 Esquizofrenia Catatnica.(Agitada o inhibida) f-20.3 Esquizofrenia Indiferenciada. f-20.4 Depresin post esquizofrenia. f-20.5 Esquizofrenia Residual.
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f-20.6 Esquizofrenia Simple. f-20.7 Otras esquizofrenias. f-20.8 Esquizofrenia sin especificacin. CRITERIOS DIAGNSTICOS Aunque en sentido estricto no se han identificado sntomas una

patognomnicos,

ciertos

fenmenos

psicopatolgicos

tienen

significacin especial para el diagnstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre s. Para el diagnstico se requiere la presencia de dos o ms de los siguientes sntomas y que hayan estado claramente presenteS LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO DURANTE UN PERODO DE 1 MES O MS. Sntomas Positivos: 1.Eco, robo, insercin o difusin del pensamiento. 2.Ideas delirantes de ser controlado, influencia o pasividad referidas al cuerpo a movimiento de los miembros, pensamientos, acciones o sensaciones concretas y percepcin delirante. 3.Ideas delirantes persistentes que no son adecuadas a la cultura del individuo, identidad religiosa o poltica, capacidad o poderes sobrehumanos. (por Ej. Comunicarse con seres de otros mundos). 4.Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento que generan un lenguaje divagado, disgregado, incoherente o con neologismos.

5.Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, discuten entre ellas o acerca del paciente. 6.Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se

acompaan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro o ideas sobrevaloradas persistentes. 7.Manifestaciones Catatnicas, tales como excitacin, flexibilidad cerea, negativismo, mutismo o estupor.

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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

Sntomas Negativos: 1.Marcada apata, empobrecimiento del lenguaje, aplanamiento o incongruencia de la respuesta emocional (esto ultimo habitualmente conduce a retraimiento social y disminucin de la competencia social). 2.Cambio consistente y significativo de algunos aspectos de la conducta personal tales como perdida de inters, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social (alogia abulia). CRITERIOS DE INGRESO 1.Esquizofrenia con agitacin. 2.Esquizofrenia que por sus caractersticas de contenido de pensamiento ponga en peligro la vida del paciente, familiares o la comunidad. 3.Depresin post esquizofrnica. 4.Esquizofrenia con ideacin o intencin suicida. TRATAMIENTO Estrategias para seleccin de medicamentos por niveles de atencin. Nivel I: En aquellos casos en que no exista evidencia de que el paciente pueda autolesionarse o daar o herir a otros, se usar Clorpromazina 100 mg (150-300 mg/noche al da divididas en 2 dosis va oral) y referir a Nivel II, y/o derivacin hacia la Emergencia del Hospital General directamente en los casos en que el cuadro sea de caractersticas agudas con agitacin o con ideas de dao. Nivel II: Si ha mejorado con Clorpromazina, continuar su uso y adecuar dosis; si no existe mejora, utilizar Haloperidol 5 mgs. 5-30 mgs/ da V.O. y citar cada 8 das para ser evaluado por la enfermera del equipo de salud mental, durante 6 8 semanas, vigilando efectos extrapiramidales.

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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

En caso de extrapiramidalismo utilizar: 1 Biperideno 2mgs. 4-8 mgs/ da. V.O.

En caso de que tenga buena evolucin con Haloperidol, evaluar la posibilidad de ser tratado con Decanoato de Flufenazina I.M. cada 15 30 das. En caso de no mejora o resistencia al tratamiento, enviarlo a consulta Hospital Psiquitrico. 1 1 Atencin Psicolgica. Psicoeducacin. CRITERIOS DE EGRESO Disminucin o ausencia de sntomas psicticos. INCAPACIDAD La incapacidad ser por el tiempo de hospitalizacin y puede ser hasta de 15 das, adicionales al perodo de estancia hospitalaria. De necesitarse una incapacidad de mas largo plazo, el Psiquiatra podr optar por un reingreso hospitalario, y en el caso en que la sintomatologa negativa sea predominante se podr iniciar el esquema de incapacidades continuas de 52 semanas, con evaluaciones clnicas mensuales del Psiquiatra tratante; en el caso en que de acuerdo a criterio del psiquiatra el paciente requiera incapacidad permanente se deber iniciar trmites ante la Comisin Tcnica de invalidez o superintendencia de pensiones, aun cuando no se haya cumplido dicho perodo. REFERENCIAS El nivel I al detectar un caso tiene 2 opciones: a) Si el cuadro es agudo con agresin o ideas de dao se referir a

la Emergencia del nivel III (Hospital General) para consulta con Psiquiatra de planta o de turno. b) En el caso en que el paciente tenga larga evolucin o haya

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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

abandonado la medicacin, pero sea de carcter sub-agudo se enviar al Nivel II que cuente con Equipo de SM para medicacin y tratamiento. El nivel II, ya sea Unidad Mdica u Hospital referir al Nivel III los casos en donde, despus de un tratamiento adecuado en tiempo y dosis de farmacos, no remitan los sntomas, presenten recaidas, resistencia y/o efectos secundarios de difcil manejo, comorbilidad, recurrencia, frecuentes intento suicida o conducta violenta. El paciente esquizofrnico que ha sido hospitalizado o evaluado en el

nivel III y se encuentra en remisin o remisin parcial debe regresar a nivel II para seguimiento en el Equipo de Salud Mental. EDUCACIN Estrategias para mejorar el cumplimiento del tratamiento. Fortalecer la relacin mdico-paciente. Discutir riesgos-beneficios del cumplimiento del

tratamiento farmacolgico con el paciente. Asegurar informacin sobre efectos secundarios. Manejo inmediato de efectos secundarios. Proveer psicoeducacin oportuna sobre la enfermedad. Discutir otros factores que puedan influir a futuro.

Intervenciones familiares. Evitar situaciones sobreestimulantes y / o estresantes

del medioambiente. Asegurar soporte familiar. Esclarecer expectativas de vida. Proveer al paciente y su familia de la informacin

necesaria acerca de su enfermedad y manejo. Involucrar a la familia en el tratamiento del paciente.


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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

Identificar factores que puedan desencadenar falla en el

tratamiento para su eliminacin. La rehabilitacin psicosocial se desarrolla en 2 niveles: Reducir la tendencia a la invalidez y las limitaciones del

paciente. a travs del desarrollo de tendencias compensatorias. Preparar al paciente para la integracin al hogar y la

posibilidad de un trabajo futuro.

INTOXICACIN AGUDA POR ALCOHOL


(EMBRIAGUEZ AGUDA) F 10.0 DEFINICIN Se trata de un estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas. La intoxicacin patolgica consiste en la aparicin brusca de un comportamiento agresivo o violento, no caracterstico del individuo en estado sobrio, despus de ingerir una cantidad de alcohol que no producira intoxicacin (embriaguez) en la mayora de personas. EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD a) Entre 1 y 10% de toda la poblacin. b) Edad: Entre 25 y 64 aos. c) Sexo: Por cada 5 hombres bebedores, hay una mujer que es alcohlica. CLASIFICACIN Intoxicacin alcohlica (etlica) aguda.

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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

Intoxicacin alcohlica patolgica o idiosincrsica.

CRITERIOS DIAGNSTICOS CLINICOS: La intoxicacin se produce cuando la cantidad de etanol ingerido es mayor que la que el hgado es capaz de metabolizar, es decir concentraciones que varan entre 100 - 150mg/100ml en sangre.

A. Se deben de cumplir los criterios que se describen a continuacin: 1. Presencia clara de consumo reciente de alcohol etlico en dosis

suficientemente elevada como para dar lugar a una intoxicacin. 2. Sntomas o signos de intoxicacin de la suficiente gravedad

como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, estado cognitivo, percepcin, afectividad o comportamiento de relevancia clnica. 3. Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna

enfermedad mdica ni por otro trastorno mental o del comportamiento. 4. La intoxicacin ocurre frecuentemente en personas que

presentan adems otros problemas relacionados con el consumo de etanol o psicotrpicos. Se deben tener en cuenta los problemas como el consumo perjudicial, el sndrome de dependencia y el trastorno psictico. B. De acuerdo con la severidad de la intoxicacin, se

encuentra un comportamiento alterado caracterizado por: 1. 2. 3. 4. Desinhibicin o en la expresin de ideas o afectos. Tendencia a discutir. Agresividad. Labilidad afectiva o inestabilidad del humor.
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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

5. 6. 7. C. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. presente

Deterioro de la atencin. Juicio alterado. Interferencia con el funcionamiento personal. Al menos uno de los siguientes debe estar presente: Aliento alcoholico. Marcha inestable. Dificultad para mantenerse en pie. Disartria. Nistagmus. Nivel de conciencia disminuido (Estupor coma). Enrojecimiento facial. Inyeccin conjuntival. hipotensin, hipotermia, y depresin de los reflejos

En ocasiones cuando la intoxicacin es grave puede adems estar osteotendinosos. LABORATORIO Y GABINETE: a)Glicemia. b)Hemograma completo. c) Bilirrubinas. d)Transaminasas. e)Nitrgeno ureico y Creatinina. f) CPK. g)Electrolitos. h)Examen general de orina. i) Alco-test o Alcoholemia. CRITERIOS DE INGRESO Criterios de referencia a Hospitalizacin: 1. a. b. 2. 3. 4. Inestabilidad hemodinmica: Hipotensin. Taquicardia. Taquipnea. Hipo o hipertermia. Alteracin de la conciencia.
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5.

Desequilibrio hidroelectroltico cido/base.

6. Patologas asociadas intratables en el primer nivel de atencin. 7. Agitacin y/o agresividad. TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN Si la intoxicacin es leve y la tratamiento consistir en: Vigilancia estrecha sobre todo durante los primeros 2 das y especialmente las primeras 24 horas. Evaluar la estabilidad hemodinmica. . Frecuencia cardaca. . Presin arterial. Frecuencia respiratoria Grado de deshidratacin. Temperatura. Tolerancia a la va oral. Presencia de vmitos y/o diarrea. Dieta de 2000 caloras diarias, rica en carbohidratos. Rehidratacin oral. Tiamina 500 mg VO cada da por 5 das. cido Flico 5 mg V.O. cada da por 7 das. concomitantes y proveer su debe intentarse condicin del paciente lo permite, el en la consulta externa (Manejo

Ambulatorio) del I o II nivel de atencin; en ese caso el tratamiento

Medidas terapeticas:

Evaluar patologas respectivo tratamiento. PATOLOGIAS ASOCIADAS:

Diabetes descompensada. Crisis hipertensiva. Superior y

Sangramiento de Tubo Digestivo Sangramiento de Tubo Digestivo Inferior. Insuficiencia heptica. Encefalopata heptica.
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El tratamiento hospitalario (Hospitales Regionales o Unidades Mdicas que dispongan de camas y que trabajen las 24 horas) en presencia de embriaguez patolgica, debe considerarse cuando exista riesgo de la vida de la persona o exista un grado de intoxicacin mayor, la cual se presenta por 3 condiciones: El paciente ha ingerido grandes cantidades de alcohol.

Cuando la ingesta de alcohol ha sido simultnea a la de otros depresores del SNC. Cuando adems de la intoxicacin ocurre algn proceso traumtico, infeccioso o metablico. En presencia de embriaguez patolgica. de los signos vitales y del estado de Pasos a seguir: Monitoreo conciencia.

Administrar lquidos endovenosos. Mantener vas areas permeables. Balance hdrico y diuresis. En algunas ocasiones lavado gstrico.

Si el paciente mejora en las siguientes horas, mantenerlo en observacin por 24 horas y si su evolucin es satisfactoria, iniciar manejo ambulatorio. Si el estado del paciente empeora, se deber considerar: 1.Entubacin endotraqueal o ventilacin asistida. 2.Monitoreo del equilibrio cido base. 3.Monitoreo electroltico. 4.Gases arteriales. 5.Monitoreo de PVC en caso de paciente comatoso. Evitar los compuestos analpticos: Picrotoxina, Niketamida,

Pseudoefedrina, Anfetamina o Cafeina y otras Xantinas. Mantener una actitud terapetica objetiva hacia el intoxicado, el

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mantenimiento de tal actitud resultar en un enfoque de apoyo, no punitivo y calmado hacia el paciente. Es poco lo que se puede ganar y mucho el dao que se hace cuando el personal comienza a comentarle al alcohlico lo que va a ser de l, de su familia y de su trabajo. Este enfoque solamente intensifica la vergenza y culpa del alcohlico. En vez de discutir con el intoxicado, el personal deber pedir al paciente que coopere con la evaluacin y tratamiento. A menudo el paciente responde dramticamente al tratrsele como una persona afligida por un problema manejable. Cuando est sobrio, el paciente se muestra agradecido por el trato cuidadoso y considerado que le proporciona el personal de urgencias. CRITERIO DE EGRESO Desaparecimiento de alteraciones cognitivas, de la conciencia,

perceptivas y del comportamiento; una vez es dado de alta se referir al I o II nivel segn referencia inicial. INCAPACIDAD Se incapacitar al paciente por los das de hospitalizacin y nunca posterior a sta. Las incapacidades por esta causa no generan subsidio. REFERENCIAS Si coexiste patologa psiquitrica, permanecer en control en el nivel que corresponda. De lo contrario se referir a grupo de Alcohlicos Annimos y deber continuar controles en el primer nivel, donde se instaurarn reuniones de seguimiento que coadyuven a la prevencin nuevos eventos. EDUCACIN Dirigida a pacientes y familiares: 1.Psicoeducacin. 2.Explicar que La ingesta de alcohol predispone al aparecimiento de
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del aparecimiento de

condiciones graves y deteriorantes de la calidad de vida del paciente y sus familiares. 3.Identificar y Eliminar las situaciones de riesgo. 4.Hacer planes concretos para evitar beber, (por ejemplo: Pensar la manera de hacer frente a las situaciones sin tener que beber alcohol, saber cmo responder a los amigos que todava beben).

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

F 41.1

(ESTADO DE ANSIEDAD, REACCIN DE ANSIEDAD, NEUROSIS DE ANSIEDAD). DEFINICIN Ansiedad generalizada, persistente y crnica, con marcadas

fluctuaciones, sin causa orgnica demostrable y que no est originada por ninguna circunstancia ambiental en particular, por lo que se le llama tambin: Angustia Flotante libre o Endgena. Los sntomas predominantes son muy variables, lo ms frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores y tensin muscular, sudoracin, mareos, palpitaciones, vrtigos y molestias epigstricas. EPIDEMIOLOGA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD Frecuencia: 5% de la poblacin general. Ms frecuente sexo femenino (2: 1). Aparece en la edad adulta. A menudo relacionado con stress ambiental crnico. Curso variable, pero tiende a ser fluctuante y crnico.
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CLASIFICACIN No existen categoras clasificatorias. CRITERIOS DIAGNSTICOS El paciente debe tener sntomas de ansiedad durante al menos varias semanas seguidas, entre estos sntomas deben estar presentes rasgos de: a. Tensin Mental: Aprensin (Preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse al limite, dificultad de concentracin, etc). b. Tensin Fsica o Muscular (agitacin e inquietud psiomotriz, cefalea de tensin, temblores, incapacidad de relajarse). c. Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o

taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc). DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Todas las enfermedades mdicas y/o medicamentos que producen ansiedad: ENFERMEDADES QUE PUEDEN PRODUCIR ANSIEDAD: Angina pctoris. Taquiarritmia paroxstica. Prolapso de vlvula mitral. Insuficiencia cardaca congestiva. Embolia pulmonar. Hiperventilacin. Hipoxia (EPOC, Asma). Hipoglicemia. Feocromocitoma. Tensin premenstrual. Dolor. Arterioesclerosis cerebral. Epilepsia del lbulo temporal.
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Migraa. Tirotoxicosis. Trastornos vestibulares. Enfermedades de la colgena.

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN PRODUCIR ANSIEDAD: Anfetaminas Bromocriptina Cafeina Captopril Ciclocerina Cocana Esteroides Interfern Intolerancia a la aspirina Isocarboxazida Nicotina Pergolide Quinacrina Teofilina Deprivacin de drogas depresoras del SNC. TEST DE LABORATORIO Y GABINETE. Test de Hamilton para diagnstico de ansiedad. Electrocardiograma Pruebas de funcin tiroidea CRITERIOS DE INGRESO No es usual ingresar a hospitalizacin a menos que exista de considerable magnitud que amerite

comorbilidad psiquitrica ingreso.

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TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN Primer Nivel de Atencin: Clobazn 10 mg. semanas. Si existe mejora se debe hacer una disminucin paulatina del frmaco durante 2 a 3 semanas para evitar efectos de abstinencia; en caso de no obtener mejora se debe aumentar la dosis a 15 mg por la noche por 4 semanas ms; en caso que la sintomatologa persista, se referir al Equipo de Salud Mental. (II Nivel). Segundo Nivel de Atencin: Previa evaluacin con Escala de Hamilton para ansiedad, en ste nivel, el manejo deber iniciarse con Betabloqueadores adrenrgicos, tipo Propanolol de 20-80 mg/da o Atenolol 50- 100 mg/ da por 2 a 3 semanas. Deber ser evaluado nuevamente con la Escala de Hamilton para ansiedad, y si no mejora iniciar Fluoxetina 20 mg/da y aumentar a 40 mg/da si no hay mejora en 3 semanas. De no mejorar agregar: Lorazepam 2 mg 2-6 mg/da en 2 tomas. Mantener el tratamiento por 8 semanas, en caso de persistir 5-10 mgs/da por la noche o Diazepam 10 mg 5-

10 mgs. por la noche. Mantenerlos por 8 semanas, reevaluando a las 4

sintomatologa, se debe referir al tercer nivel. SNDROME DE DESCONTINUACIN DE BENZODIACEPINAS: Los trastornos de ansiedad tienen recadas de la sintomatologa y por tanto recurrencia cronicidad en el uso de las Benzodiacepinas. Asimismo pueden producirse sntomas de rebote, los cuales son similares o idnticos al trastorno para el cual fueron prescritos y finalmente puede presentarse abstinencia. Las benzodiacepinas estn contraindicadas o deben emplearse con precaucin en: Miastenia gravis, Glaucoma de ngulo estrecho, Insuficiencia respiratoria
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severa, apnea del sueo, alcoholismo o drogodependencia, gestacin (primer y tercer trimestre), lactancia, insuficiencia renal grave, insuficiencia heptica, nios y paciente geritrico. 1 1 Atencin Psicolgica. Psicoatencin.

CRITERIO DE EGRESO Si los sntomas mejoran se dar el alta con el afn de evitar la cronificacin del paciente. El alta de hospitalizacin ser dada dependiendo de la mejora en la comorbilidad que motivo el ingreso. INCAPACIDADES En el primer nivel no aplican criterios de incapacidad. En el segundo y tercer nivel se incapacitar en la medida en que se presente disfuncin laboral o de acuerdo a la severidad de los sntomas. En trminos generales se darn 3 das de incapacidad en el II y III nivel. REFERENCIAS Debido al curso crnico del padecimiento, los pacientes afectados sern tratados en los niveles II y III dependiendo de la sintomatologa; cuando sta mejore puede ser dado de alta o referirse al primer nivel, para seguimiento. EDUCACIN La Psicoeducacin debe darse en todos los niveles de atencin y debe ser tanto para el paciente como para su familia y estar dirigida a: a. Facilitar la expresin de sus ideas, temores, sentimientos y quejas somticas. b. Identificar los elementos psicolgicos y/o ambientales que hayan generado o agravado el padecimiento. c. Explicarle la ausencia de bases orgnicas para la angustia que padece, con el objetivo que comprenda que sta obedece a elementos
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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

mayoritariamente psicosociales. d. Buscar junto al paciente alternativas en el manejo del problema real que est originando la angustia. e. Explicar los efectos colaterales del medicamento a emplear. f. Manifestar razonable optimismo en el resultado del tratamiento. En los 3 niveles de atencin, junto al tratamiento farmacolgico, sugerir realizar: Actividades relajantes y de ocio. Identificar y superar preocupaciones exageradas. Ensear mtodos estructurados de entrenamiento en la resolucin de problemas para ayudar al paciente a enfrentarse a las situaciones de la vida diaria que contribuyen a producir los sntomas de ansiedad. Incluir en grupos de autoayuda y/o teraputicos.

TRASTORNO MIXTO ANSIOSO- DEPRESIVO. (DEPRESIN ANSIOSA) F 41.2 DEFINICIN Esta categora debe usarse cuando estn presentes sntomas de ansiedad y depresin, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnstico por separado. El paciente puede presentar conjuntamente una gran variedad de sntomas de ansiedad o depresin. Inicialmente puede existir uno o ms sntomas fsicos por ejemplo fatiga como para justificar un diagnstico por separado. Algunos sntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigstricas, etc.) deben estar presentes aunque solo
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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

o dolor, pero

ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente

sea de un modo intermitente. EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD Las dos terceras partes de pacientes con sintomatologa depresiva

tienen claros sntomas de ansiedad, y un tercio puede cumplir los criterios diagnsticos de trastorno de ansiedad. La prevalencia en la poblacin general es del 10%, y en Atencin Primaria llega a ser de un 50%. CLASIFICACIN No existe. CRITERIOS DIAGNSTICOS CLINICOS. Estado de nimo bajo o tristeza. Prdida de inters o de capacidad de disfrutar. Ansiedad o preocupaciones predominantes. Trastornos del Sueo. Astenia y prdida de energa. Falta de concentracin. Trastornos del apetito. Ideas o actos suicidas. Alteraciones del deseo sexual. Temblores. Palpitaciones. Mareos. Sequedad de boca. Tensin o intranquilidad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL a. Patologas mdicas: Hipertensin. Diabetes mellitus. Disfuncin tiroidea.
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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

Cardiopatas. Sndrome de dolor crnico. b. Patologas psiquitricas: Sndrome Disfrico Premenstrual. Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno depresivo. Trastorno de pnico. Trastornos somatomorfos. Dependencia y abuso de alcohol y drogas. Demencia. TEST DE LABORATORIO Y GABINETE Pruebas hepticas. Glicemia. Pruebas tiroideas. Electrlitos. Electrocardiograma. Examen general de orina. Estudio de txicos. CRITERIOS DE INGRESO Presencia de ideas o actos suicidas. Comorbilidad psiquitrica. TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN TRATAMIENTO POR NIVELES DE ATENCIN. NIVEL I: Diazepam 10 mg.5-10 mg./ da por la noche, por 4 semanas Clobazam 10 mg 5-10 mg/ da por la noche por 4 semanas

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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

Control al trmino de los mismos, si no hay mejora agregar Fluoxetina 20 mg al da por 3 semanas. Si hay alivio mantener por 6 meses, disminuyendo las Benzodiazepinas 5 mg. por semana, para evitar el efecto de abstinencia, si no se controlan satisfactoriamente los sntomas, referir al 2. Nivel. NIVEL II: Combinar antidepresivos con benzodiacepinas. 1. Trazodone 50 200 mg./da por 8 semanas, con control a la

cuarta semana con enfermera de salud mental para valorar mejora y adecuacin de dosis, de no mejorar, usar Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina, como sigue: a) Incrementos Fluoxetina 20 Mg. 20 hasta 80 mgs/da graduales semanales hasta los 80 v.o. por 8 semanas. mg, manteniendo la

medicacin por 4 semanas. Si no mejora: Reduccin gradual de la Fluxetina y administrar

Benzodiacepina que puede ser Lorazepam de 2 a 4 mg. /da. Una semana despus, iniciar Citalopram 20 mg tableta aumentando cada semana hasta un mximo de 60 mg/da; en el anciano hasta 40 mg/da. Citar con enfermera de Salud Mental en 2 semanas para

valorar sntomas y adecuar la dosis. En caso de no mejora referirle al III nivel. NOTA: Valorar tanto en el primero y segundo nivel el riesgo suicida. Puede ser necesaria amigos. 1 1 Psicoeducacin. Atencin Psicolgica. CRITERIO DE EGRESO Ausencia de ideacin suicida.
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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

una estrecha vigilancia por parte de la familia y

Mejora de sintomatologa de la comorbilidad psiquitrica. INCAPACIDADES En los niveles I y II, la incapacidad ser definida por la disfuncin

familiar y laboral producida por la patologa. En trminos generales, la incapacidad se dar por 3 das y se evaluar posteriormente para continuar con la terapia de grupo o de apoyo. En el III nivel la incapacidad se emitir por el tiempo de estancia intrahospitalaria. REFERENCIAS Los pacientes seguimiento necesario. EXAMENES DE CONTROL No aplica. EDUCACION Planificar actividades a corto plazo, que sean relajantes, que del del Nivel III de sern referidos los al Nivel II para para

caso,

persistir

sntomas,

continuar

tratamiento y valorar alta y de stos al nivel I, conforme se considere

distraigan o ayuden a reforzar la autoconfianza. Ensear y animar relajacin. Fomentar control de exageradas. Entrenar en metodologa de resolucin de problemas. Recomendaciones de psicoeducacin que existen en guas de pensamientos pesimistas o preocupaciones al paciente a que practique mtodos de

Depresin y Trastorno de ansiedad generalizada.

ABSTINENCIA DE COCAINA.

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F -14 DEFINICION Conjunto de sntomas fisiolgicos y psicolgicos de diferentes niveles de gravedad, que se presentan cuando hay una disminucin o suspensin del consumo de cocana y sus derivados, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El comienzo y la evolucin del estado de abstinencia estn limitados en el tiempo y relacionados con las dosis consumidas inmediatamente antes de la abstinencia. EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD Los trastornos relacionados con uso de cocana son mas frecuentes en sujetos entre 18 y 30 aos. Es mas frecuente en hombres que en mujeres. No se relaciona en la actualidad con estatus socioeconmico. No existen datos numricos de consumo en el pas. Comorbilidad con: trastornos afectivos, trastornos ansiosos, trastornos del sueo. Diagnstico diferencial: Esquizofrenia paranoide. Trastornos ansiosos. Trastorno bipolar. Intoxicacin por fenilciclidina Trastorno psictico gudo. CLASIFICACION No aplica. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS Interrupcin o disminucin del consumo prolongado de

abundantes cantidades de cocana.


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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

Estado de nimo disfrico y 2 o ms de los siguientes

cambios fisiolgicos:

Fatiga. Sueos vvidos y desagradables. Insomnio o hipersomnia. Aumento o disminucin del apetito. Retraso o agitacin psicomotores. Los sntomas del criterio (b) causan malestar clnicamente

significativo, o un deterioro de la actividad laboral, social o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se

explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. LABORATORIO Y GABINETE Deteccin de cocana en sangre, orina y cabello. CRITERIOS DE INGRESO

laboral.

Agitacin psicomotora. Ansiedad que afecte su desempeo familiar, social o

Comorbilidad psiquitrica que amerite manejo intrahospitalario. Conducta violenta contra si mismo o su medio ambiente.
Que lo solicite de forma voluntaria.

TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION NIVEL I. El mdico no psiquiatra deber identificar el caso y referencia al nivel II.

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NIVEL II Si existe condicin mdica concomitante, deber referirse al III nivel y ser ingresado para el manejo respectivo. Si no existe comorbilidad mdica que requiera manejo inmediato o que amenace la vida, se ingresar al Centro hospitalario ms cercano, con el siguiente manejo:

y luego

Diazepam 10 mg. EV. Lento cada 6-8 horas, por 1 da

Clonazepam 2mgs. 4-6 mg. / da divididos en 3 tomas

por 7-10 das. En caso de agitacin psicomotora, seguir gua del paciente agitado. CRITERIO DE EGRESO


INCAPACIDADES

Ausencia de sintomatologa. Disminucin de sintomatologa comrbida. Segn valoracin clnica especializada.

Slo por el tiempo de estancia hospitalaria, especificando el diagnstico. REFERENCIAS

A grupos de autoayuda.

EXAMENES DE CONTROL Controles seriados de la sustancia cada 6 meses sin previo aviso, para determinar ausencia de la sustancia, siempre que sea de manera voluntaria, y al poder contar con los reactivos necesarios. EDUCACION Para el paciente y la familia:

Explicar

las

complicaciones

consecuencias

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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

biopsicosociales de las sustancias adictivas.

Informar acerca de caractersticas de abstinencia, y

sus repercusiones fsicas, psicolgicas, sociales y econmicas.

Enfatizar que existe el control voluntario del consumo

de la cocaina.

saludables.

Fortalecer la

autoestima y promover estilos de vida

Ayudarles a identificar grupos de apoyo dentro de su

comunidad y motivarlo a que asistan a estos grupos.

DISTIMIA. (NEUROSIS DEPRESIVA) F 34.1 DEFINICION Depresin crnica del estado de nimo de mnima a leve intensidad

donde el paciente presenta dias o semanas en las que se encuentra bien, pero durante el resto del tiempo, frecuentemente durante meses seguidos, se siente cansado, deprimido, fatigado, todo le supone un esfuerzo y nada le satisface. Adems se muestra meditabundo y quejumbroso, duerme mal y se siente incapaz de todo, aunque normalmente puede hacer frente a las demandas bsicas de la vida cotidiana. La duracin de la sintomatologa es mayor de 2 aos. Si fuere necesario puede especificarse si el comienzo es precoz (adolescencia o tercera dcada de la vida) o tardo. EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD La frecuencia en la poblacin general es de 3-5%. Ms frecuente en mujeres solteras, jvenes, de bajos ingresos vctimas de maltrato.
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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

Coexiste comnmente con:


CLASIFICACION No aplica.

Trastorno depresivo mayor. Trastorno de ansiedad. Abuso de sustancias. Trastorno lmite de personalidad.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS: aEstado de nimo crnicamente triste la mayor parte del da,

la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser al menos de 1ao. bPresencia mientras est triste de 2 o ms de los siguientes

sntomas:


c-

Prdida o aumento del apetito. Insomnio, fatiga fcil o hipersomnia. Falta de energa o fatiga. Baja autoestima. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones. Sentimientos de desesperanza. Durante el perodo de 2 aos de la alteracin, el sujeto no

ha estado sin sntomas de los criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos. dNo ha habido un episodio depresivo mayor durante los

primeros 2 aos de la alteracin. eNunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o


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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para un trastorno ciclotmico. fLa alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de

un episodio psictico crnico. gLos sntomas no son debidos a efectos fisiolgicos directos

de una sustancia o condicin mdica general (por ej. Hipotiroidismo). hLos sntomas causan un malestar clnicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

LABORATORIO Y GABINETE No aplican. CRITERIOS DE INGRESO


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Disfuncin social, familiar y laboral notables. Intencin suicida. Presencia de comorbilidad psiquitrica. TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION La combinacin de psicoterapia especfica y antidepresivos genera mejores resultados que la psicoterapia o farmacoterapia aisladas. NIVEL I. El mdico no psiquiatra inicia tratamiento farmacolgico as:

11

11

Se dar tratamiento en ste nivel a pacientes depresivos que no tengan complicaciones mdicas severas o polifarmacia que contraindique el uso de fluoxetina.

Fluoxetina 20 mgs.

20- 40 mgs/maana.

La dosis inicial ser de 20 mgs, se harn incrementos de 20 mgs cada 2 semanas hasta llegar a 40 Mg.

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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

El frmaco deber mantenerse por 8 semanas como mnimo, y en el caso de ser exitoso el tratamiento se deber mantener por 1 ao a partir de la mejora; el retiro despus de ste perodo deber ser gradual.

En caso de sintomatologa ansiosa o insomnio concomitantes se deber utilizar Diazepam o clobazam 5 10 mg. /noche por 8 das y luego retirarlas gradualmente.

Psicoeducacin, psicoterapia de apoyo. En caso de no obtener mejora, el caso pasar al nivel II.

NIVEL II: En los Equipos de salud mental se iniciar con: Trazodone 100 mg 100-200 mg/noche por 4 semanas. Si no hay mejora, suspender tratamiento y esperar una semana, valorando el uso de Benzodiacepinas si son predominantes el insomnio y ansiedad. Citalopram 20 mg 20-60 mg/da, con incremento semanal de 20 mg, para lo cual se citar con la enfermera del Equipo de salud mental para valorar resultados teraputicos o efectos adversos. Si existe mejora, mantener el tratamiento como mnimo 12 meses. En caso de fracaso teraputico se debe cambiar a Antidepresivos tricclicos, siempre que no haya patologa mdica que lo contraindique, as: Amitriptilina o Imipramina 25 mg, iniciando dosis 50 mg/ noche, con aumento gradual de 25 mg cada semana, hasta 150 mg por noche. La eleccin se har con Amitriptilina si existe ansiedad

predominantemente y a imipramina si existe inhibicin psicomotriz. 1 1 Psicoeducacin. Atencin Psicolgica.

TRATAMIENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES:


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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

Con respecto a adultos mayores, el nivel I debe utilizar Fluoxetina a dosis de 20 -40 mg por 4 semanas, y si no hay mejora clnica se derivar al nivel II. En el nivel II Citalopram 20-60 mg cada da. Valorar la utilizacin de Benzodiacepinas con control estrecho para vigilar la sedacin .Si esto no tiene xito se enviar al nivel III. El manejo del trastorno disfrico premenstrual quedar limitado al nivel II. Iniciando el tratamiento con Citalopram a dosis antes mencionadas 8 das previos a comenzar la menstruacin, por 2 semanas. Se recomienda mantenerlo por un perodo hasta de 2 aos. En mujeres que se sospecha o comprueba embarazo, se evitar en uso de antidepresivos y deber referirse a los Equipos d salud mental, grupos de autoayuda y psicoterapia individual. CRITERIO DE EGRESO El egreso hospitalario se basar en la mejora clnica de los sntomas o de acuerdo a las evoluciones. En Consulta externa se dar el alta segn la mejora, al lograr estabilizarse el estado emocional y el egreso hospitalario, si lo hubiese ameritado, por la mejora de los sntomas. INCAPACIDADES Las incapacidades en Consulta externa (I y II nivel) no proceden, en tanto no involucren un deterioro notable en el desempeo laboral y familiar, de ser ste el caso , las incapacidades, no excedern 1 semana (7 das), que permitir el ajuste de la farmacoterapia en caso de necesitarse. En los casos de hospitales, se proporcionar incapacidad por los das de hospitalizacin. REFERENCIAS El segundo nivel referir al tercer nivel en casos de fracaso teraputico y comorbilidad, (doble depresin: distimia +depresin sobreagregada).

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Se referirn del tercero al segundo nivel a aquellos pacientes que se muestren asintomticos de cualquier comorbilidad que presenten y la sintomatologa depresiva se mantenga relativamente estable por un perodo mnimo de 6 meses. En el segundo nivel seguir el tratamiento instaurado en el tercer nivel y se implementaran las intervenciones psicoteraputicas. Se mantendrn en el tercer nivel los pacientes que presenten

comorbilidad. EXAMENES DE CONTROL No aplica. EDUCACION Se debe explicar al paciente que la distimia es una

enfermedad frecuente y que existen tratamientos eficaces. La distimia no es un signo dedejadez o pereza. Animar al paciente a resistir al pesimismo y la

autocrtica negativa y no actuar bajo ideas pesimistas. Identificar problemas de la vida diaria o situaciones de

estrs que pueden empeorar el cuadro. Explorar y obtener informacin temprana acerca de

ideacin suicida, tanto del paciente como de su familia. Orientar a la familia sobre la probabilidad que estos

pacientes presenten recadas en situaciones estresantes.

TRASTORNO NO ORGNICO DEL SUEO (INSOMNIO. F 51.0) DEFINICION La caracterstica esencial del insomnio primario es la dificultad para

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iniciar o mantener el sueo, o la sensacin de no haber tenido un sueo reparador durante al menos un mes. Los individuos con insomnio primario a menudo presentan una

combinacin de dificultades para dormir y despertares frecuentes durante la noche. EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD Las quejas de insomnio son prevalentes a medida que aumenta la edad y son mas frecuentes en mujeres. Los estudios poblacionales muestran una prevalencia de quejas anuales de insomnio de 30-40% de la poblacin adulta. Hay predisposicin familiar a padecer de sueo superficial y alterado. Hasta el momento no hay datos genticos contundentes. CLASIFICACION No aplica. CRITERIOS DIAGNOSTICO. . El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o

mantener el sueo, o no tener un sueo reparador con una duracin de al menos 1 mes. . La alteracin del sueo (o la fatiga diurna asociada) provoca

malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. . La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el

transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueo relacionado con la respiracin, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia. . La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de

otro trastorno mental (por ej. Depresin). . La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos

de una sustancia o enfermedad mdica.


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CRITERIOS DE INGRESO No amerita ingreso, a excepcin que sea para una evaluacin clnica del patrn de sueo. TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION NIVEL I. a. b. c. Medidas de Higiene del sueo. Tcnicas de relajacin. Control de estmulos.

Si el paciente no responde a tcnicas conductuales, se deben prescribir frmacos. d. Manejo farmacolgico: Diazepm10 Mg. Clobazn 10 Mg. 5-20 mgs/noche o 5-20 mgs/noche o

Amitriptilina 25 Mg. 25-50 mgs/noche o Hidroxicina 25 mg. 25 50 mg c/noche.

Los anteriores tratamientos debern mantenerse por 1 mes; de ser efectivos se har un retiro progresivo en 2 semanas. No se recomienda usar Amitriptilina en adultos mayores. 1 Psicoeducacin.

En caso de fracaso, se trasladar a Nivel II. NIVEL II. Continuar las medidas de higiene del sueo, tcnicos de relajacin y control de estmulos. Iniciar con: Trazodone 100 mg. 50 100 mg cada noche por 15 das, de no mejorar indicar:

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Lorazepn 2 mg 1 4 mg. cada noche por 1 mes; si existe mejora disminuir dosis de manera gradual; si no hay mejora referirlo a Tercer Nivel si los frmacos pueden usarse en combinacin para potenciar sus efectos. 1 1 Psicoeducacin. Atencin Psicolgica.

CRITERIO DE EGRESO Al mejorar la sintomatologa. INCAPACIDADES No genera incapacidad. REFERENCIAS Del nivel I al nivel II se trasladarn en caso de fracaso teraputico. Del Nivel III al Nivel II se referirn los pacientes que presenten mejora clnica. El seguimiento se har en Nivel II al obtenerse mejora o curacin, siendo dado de alta, en ste ltimo caso. Si el caso lo amerita, referir a medicina del trabajo, debido a los efectos secundarios de los medicamentos. EXAMENES DE CONTROL No aplican. EDUCACION HIGIENE DEL SUEO. acostarse. No esforzarse para dormir sin sueo; levantarse o Dormir solo lo necesario. Mantener horarios regulares al levantarse y

hacer algo diferente hasta que tenga deseos de dormir.


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hambre.

Controlar ruido, luz y temperatura en la habitacin. No comer en exceso, ni tampoco acostarse con

Evitar bebidas cafeinadas (caf, t, colas), alcohol y

tabaco despus de 6 PM. Abstenerse de siestas mayores de 30 minutos. Individuos sensibles deben evitar drogas con

efectos simpticomimticos como antigripales, antitusivos. Ejercicio fsico, matutino regular, de acuerdo a la

condicin fsica del paciente. TCNICAS DE RELAJACIN O MEDITACIN. Por si mismas no generan sueo, pero disminuyen el estado de alerta y tensin, permitiendo el comienzo del sueo. CONTROL DE ESTMULOS. ste procedimiento pretende reacondicionar al paciente a que acostarse significa que se dormir rpido a travs de estos pasos: Ir a la cama solo cuando sienta sueo. Si en 10 minutos no se ha dormido, debe levantarse. Cuando vuelva a acostarse con sueo debe repetir lo anterior si no se duerme. Levantarse a la misma hora por la maana y no hacer siestas. No usar la cama para algo diferente a dormir o actividad sexual, Ejemplo: ver televisin, leer o estudiar.

REACCION A ESTRS AGUDO. 43.0 (CRISIS AGUDA DE NERVIOS, SHOCK PSQUICO,

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REACCIN AGUDA DE CRISIS) DEFINICION Episodio transitorio de gravedad importante en respuesta a un evento estresante fsico o psicolgico excepcional como es una amenaza seria a la seguridad e integridad fsica de la persona o de seres queridos, cambio brusco y amenazador del rango o entorno social del individuo. El riesgo de presentar sntomas se aumenta por la presencia de de la agotamiento fsico o factores orgnicos como la vejez o enfermedad crnica. Los sntomas presentados son embotamiento conciencia, distractibilidad, desorientacin, estupor o agitacin,

hiperactividad, taquicardia, sudoracin, rubor. Puede ir acompaado de amnesia completa o parcial del episodio, insomnio, o disminucin de rendimiento laboral, social o escolar. Estos sntomas aparecen a los pocos minutos de suceder el evento estresante y excepcional, desaparecern en 2 3 das. A menudo sta recuperacin suele

suceder en el curso de pocas horas. EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD El 37% de la poblacin sufre stress excepcional. CLASIFICACION No aplica. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Relacin temporal clara e inmediata entre el impacto del evento estresante excepcional y la aparicin de los sntomas. Los sntomas de enojo, depresin, ansiedad, desesperacin

hiperactividad, y aislamiento se presentan mezclados y cambiantes, unidos al estado inicial de embotamiento de la conciencia. Resolucin rpida (pocas horas) pero si el evento estresante es continuo o irreversible los sntomas disminuyen despus de 24-48 horas y son mnimos despus de 3 das.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1. 2. 3. 4. Trastornos disociativos. Hipoglicemias Hipotensin arterial o Hipertensin arterial Efectos secundarios a medicamentos

(Salbutamol,Metoclopramida,etc) 5. Desequilibrio hidroelectroltico.

CRITERIOS DE INGRESO Debe valorarse el grado de deterioro social para contemplar el ingreso. TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION NIVEL I, II y III: Dadas las caractersticas de dicha patologa puede presentarse a la consulta externa de Medico general, como a la consulta del Psiquiatra de II o III nivel o las Unidades de Emergencia. Una reaccin a stress agudo resolver en poco tiempo de no ser as es necesario considerar una comorbilidad. La terapia debe incluir: Intervencin en crisis. Terapia de relajacin. Incentivar el ejercicio fsico regular y la estructuracin del tiempo libre. Incluir en terapias grupales de autoayuda o teraputicos. Diazepam 10 mg 5-10 mg c/ noche por 5 das o Clobazam 10 mg 5-10 mg c/ noche por 5 das.

CRITERIO DE EGRESO La mejora sintomtica indicar el alta

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INCAPACIDADES No superar los 3 das en la medida de lo posible. REFERENCIAS Las referencias al II y III nivel de atencin sern programadas por falta de mejora del cuadro considerando la presencia de comorbilidad. EXAMENES DE CONTROL No aplica. EDUCACION Informacin al paciente y su familia: Los sntomas no son debidos a una enfermedad orgnica, ni a una influencia mgica. Los sntomas no representan un peligro real de muerte. Es conveniente que el paciente exprese abiertamente sus temores y emociones. Es til separar al paciente del evento estresante. Ofrecerle un ambiente tranquilo y de proteccin. Estimularlo a que contine con sus actividades cotidianas. Estimular las soluciones razonables al evento estresante. Recuperar lo ms pronto posible su estilo de vida cotidiano para evitar recaidas y ganancia secundaria.

SNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICA (F-10.3) DEFINICION Conjunto de sntomas fsicos y psicolgicos provocados por la supresin sbita o disminucin de la ingesta de alcohol que requiere tratamiento
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mdico, tras un consumo reiterado generalmente prolongado de alcohol. Los sntomas de abstinencia pueden comenzar entre las 5-10 horas despus de la ltima ingesta de alcohol, con un promedio de 48 a 72 horas y un mximo de 5 a 7 das. El Sndrome de Abstinencia puede complicarse con convulsiones. La ansiedad, depresin y alteraciones del sueo son frecuentes. Los sntomas desaparecen cuando se vuelve a consumir el alcohol. La simple resaca o goma o temblor de otra naturaleza no debe confundirse con sntomas de abstinencia. Los pacientes con sntomas leves de abstinencia alcohlica, an sin tratamiento mdico, tienden a presentar disminucin de los sntomas. EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD. La mayora de los pacientes que desarrollan abstinencia lo hacen 10 aos despus de haber iniciado el abuso de alcohol. Cerca del 25 % de los individuos que abusan del alcohol desarrollan sndrome de abstinencia alcohlica. Con frecuencia el alcoholismo presenta un patrn familiar y se han detectado factores genticos involucrados. Se calcula que hasta el 10% de afectados por Abstinencia alcohlica, que presentan Delirium Tremens fallecen, y aquellos que tienen Sndrome de Abstinencia ms factores mdicos o quirrgicos complicantes, fallecen en un 25%. CLASIFICACION Sndrome de abstinencia (No complicado con convulsiones). CRITERIOS DIAGNOSTICOS El sndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia del sndrome de dependencia, por lo que ste diagnstico tambin debe ser tomado en consideracin. El sndrome de abstinencia puede presentarse con sntomas leves o de inicios tempranos y severos o tardos.
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Sntomas Leves o de Inicio Temprano: Trastornos Gastrointestinales: Prdida del apetito. Nusea. Vmito. Diarrea. Malestar abdominal. Sntomas Musculares: Debilidad. Calambres. Trastornos del Sueo: Insomnio. Pesadillas. Cambios Autonmicos en el Sistema Nervioso: Taquicardia. Hipertensin Sistlica. Diafresis. Fiebre. Cambios Conductuales: Irritabilidad. Hostilidad. Intranquilidad. Agitacin. Deterioro de Funcin Cognitiva: Imposibilidad para concentrarse. Distractibilidad fcil. Deterioro de la memoria. Deterioro del juicio y otras funciones mentales superiores. CRITERIOS DE INGRESO SINTOMAS SEVEROS O TARDOS: Empeoramiento de manifestaciones prodrmicas:

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Tremor. Diaforesis. Taquicardia. Agitacin. Delirium: Obnubilacin de la conciencia. Fluctuaciones de signos, sntomas y severidad de una hora a otra. Deterioro de funciones cognitivas. Desorientacin en tiempo y lugar. Alucinaciones: Pueden ser auditivas, visuales o tctiles. Pueden ser amenazantes. Ideas delirantes: Usualmente paranoides Reforzados por alucinaciones. Pueden causar agitacin y temor. Convulsiones: 10% de los casos. No focalizadas y generalizadas. Ocurren dentro de las 48 horas del cese de la ingesta. Siempre precedidas por agitacin severa, delirium o alucinaciones. TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCION NIVEL I: Ante la presencia de sntomas leves o de inicio temprano el manejo es el siguiente: 1. 2. Observacin. Monitoreo signos vitales y nivel de conciencia durante 8 a 12

horas como mnimo. 3. 4. 5. Detectar comorbilidad fsica y psiquitrica. Indicar exmenes complementarios segn sintomatologa Incentivar el apoyo de la familia.
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6.

Evaluacin continua, cada 48 horas del estado general, ya

sea con visitas peridicas a la Clinica o por visita domiciliar, si las circunstancias y los recursos lo permiten. 7. Cuando el paciente tolere la ingestin de lquidos, la

hidratacin debe ser efectuado preferentemente por va oral, siempre que sta est accesible. 8. Antes de enviarlo a su domicilio, el paciente debera recibir

una dosis parenteral de Tiamina 100 mg, ms una administracin semanal de Tiamina 50 mg IM por 2 semanas, Multivitaminas 1 tableta cada da por una semana y Acido Flico i tableta cada da por dos semanas. 9. Administrar Diazepam 10 mg. V.O. a dosis de 10 mg cada

da por 8 das, con reduccin del 20% por da. Una medida segura es no dar la medicacin cuando el paciente est dormido o letrgico. El peligro con ste medicamento es su vida media larga, que se acumula en exceso en pacientes con dao heptico, provocando letargo, somnolencia o ataxia. 10. Evaluar el estado nutricional.

Los pacientes estabilizados de la abstinencia alcohlica se les sometern a evaluacin de pruebas de funcionamientos hepticos, renales y hematolgicos; para luego ser referidos al Mdico internista de la Unidad Mdica ms cercana para su evaluacin integral y referencia a grupos de autoayuda. Manejo en Hospitalizacin: El manejo de sntomas de mayor gravedad ser realizado por Medicina Interna o Medicina General, en hospitalizacin, de su rea geogrfica de adscripcin. Objetivos de la Hospitalizacin: Corregir las alteraciones hidroelctrolticas y metablicas.

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Prevenir las complicaciones y las secuelas a largo plazo. Nutricin: Los pacientes con consumo fuerte y crnico de alcohol son mal nutridos, tanto en el aspecto calrico y proteico, como tambin deficiencia de Minerales y vitaminas especificas. Generalmente los pacientes en abstinencia se encuentran deshidratados, lo cual es secundario a vmitos, diarrea, fiebre y diaforesis por lo que los lquidos intravenosos estarn indicados. Si se decide utilizar soluciones dextrosadas, se debe tener cuidado en administrar primero Tiamina para evitar la Encefalopata de Wernicke. FARMACOTERAPIA Benzodiazepinas: Son las drogas de eleccin para el manejo de la abstinencia alcohlica. Las benzodiazepinas alivian los sntomas de la abstinencia y previenen las convulsiones y el Deliriun Tremens. Las preparaciones de corta accin como Lorazepan son particularmente tiles en los pacientes ancianos, con alteracin heptica o en pacientes en postoperatorios para evitar la sobre sedacin. Las drogas de larga accin como el Diazepan pueden causar sedacion excesiva. Los agentes con un rpido inicio de accin como el Lorazepan y Diazepan estn ms asociados con el abuso. La ruta de administracin depender de la condicin clnica del paciente, se prefiere la va oral o IV. Lorazepan es el medicamento de eleccin debido a sus propiedades lipofilicas. Las dosis orales de inicio son: Lorazepam 2 Mg. Diazepan 10 mgs. Clonazepm 2mgs. 2 mgs c/8 horas o 10 mgs c/8 horas o 2-4 mgs c/8 horas.

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En caso de intolerancia a la va oral, se utilizar diazepm 10 mgs EV. c/8 horas. Las dosis se mantendrn durante la estancia hospitalaria de 5 a 7 das solamente. Neurolpticos: El Haloperidol tiene algn efecto en la reduccin de los sntomas agudos de la abstinencia. Tienen efectos en la reduccin del delirio. Estos medicamentos pueden reducir el umbral convulsivo e incrementar el riesgo de convulsiones. Dosis: 5 10 mgs IM c/hora, segn necesidad hasta el control de los sntomas y como mximo: 30 mgs/da. Nunca usar Clorpromazina parenteral ni oral. Manejo de las convulsiones: Las convulsiones por abstinencia alcohlica se presentan en aproximadamente en el 25 al 33% de consumidores de alcohol crnico. Estas usualmente son generalizadas y autolimitadas, y menos del 3 % se presentan como un estatus epilptico, ocurriendo tempranamente en el curso de la abstinencia entre 8 y 24 horas, ms del 90% de convulsiones ocurren dentro de las 48 horas despus de la ltima ingesta de alcohol. El pilar del tratamiento son las benzodiazepinas, ms comnmente Diazepan intravenoso. Dosis: Diazepan: 510 mgs IV lento, a dosis/ respuesta inicialmente, con intervalos de 30 minutos #3, inicialmente y segn necesidad posteriormente. La Fenitoina no esta recomendada corrientemente, pero debe considerarse si el paciente tiene una historia previa de convulsiones, o convulsiones recurrentes despus del ingreso. La referencia a Hospital Psiquitrico del ISSS, es a travs de la
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emergencia del Hospital General debido a comorbilidad psiquitrica, en donde sern tratados de acuerdo al caso, descartando que la sintomatologa no sea secundaria al mismo consumo de alcohol. En el nivel 1 y 2 debe alentarse al paciente a participar en los grupos de autoayuda, una vez el cuadro de abstinencia alcoholica ha cedido, para iniciar su rehabilitacin. 1 1 Psicoeducacin. Atencin Psicolgica.

EXMENES DE INGRESO: Hemograma. Glicemia. Nitrgeno urico y creatinina. Proteinas sricas. Creatinin fosfoquinasa (CPK). Electrlitos. Examen general de orina. Transaminasas. Fosfatasa alcalina. Bilirrubinas. Tiempo y valor de protrombina. CRITERIO DE EGRESO O DE ALTA Resolucin de los signos y sntomas de abstinencia. INCAPACIDADES En el nivel I no aplican las incapacidades. Solamente se extender por el perodo de hospitalizacin y se dar

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diagnstico especfico en la incapacidad. EXAMENES DE CONTROL Hemograma, Glucosa, Potasio y Magnesio, CPK, Creatinina o segn caso. EDUCACION Dirigida a pacientes y familiares: La ingesta de alcohol predispone al aparecimiento de condiciones graves y deteriorantes de la calidad de vida del paciente y sus familiares. Identificar y evitar las situaciones de riesgo. Hacer planes concretos para evitar beber, por ejemplo: pensar en la manera de hacer frente a las situaciones sin necesidad de beber alcohol, saber como responder a los amigos que todava beben. Pertenecer a grupos de autoayuda.

PACIENTE AGITADO DEFINICION La agitacin es una condicin clnica caracterizada por actividad motora excesiva, irritabilidad, hostilidad y en casos severos, violencia. La actividad motora puede presentarse dentro de un amplio rango que puede ir desde una inquietud motora leve hasta un comportamiento francamente violento con un potencial dao para si mismos o para otras personas y cosas; sta actividad, adems, puede estar acompaada de fenmenos delirantes. psquicos diversos, tales como alucinaciones e ideas

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Tanto la agitacin como la violencia son constelaciones no especficas de comportamientos que pueden ser vistos en gran nmero de condiciones clnicas, y no son especficas de cuadros psiquitricos. La agitacin o la violencia pueden presentarse en pacientes provenientes de la comunidad o en pacientes mdico-quirrgicos u obsttricos hospitalizados. EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD Por ser un cuadro sndromico originado por varias patologas, no puede determinarse epidemiologa especfica. Las etiologas mas frecuentes son: 1. Trastornos psiquitricos primarios: 2. a. Trastornos psicticos. Trastornos del estado de nimo. Trastornos de ansiedad. Trastornos de personalidad. Enfermedad mdica sistmica: Metablica: desbalances diabetes mellitus, hipoxia. Endcrina: sndrome carcinoide. condiciones hidroelectrolticos, y adrenales, heptica, condiciones

Etiologa mdica general:

tiroideas

Falla orgnica: encefalopata urmica, falla cardiovasculares. Traumatismos.

encefalopata respiratoria,

b. c.

Patologa del Sistema nervioso central: Condiciones vasculares. Infecciones. Epilepsia. Demencia. Efectos de sustancias: Drogas de abuso: alcohol (intoxicacin, delirium, abstinencia), estimulantes, hipnticos y ansiolticos. Efectos idiosincrticos o txicos de medicamentos
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utilizados en patologas mdicas. Efectos idiosincrticos frmacos psicotrpicos. o efectos adversos de

CLASIFICACION Por ser sta una manifestacin clnica con mltiples etiologas no se pude clasificar. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLNICOS Es importante tener en cuenta que la agitacin usualmente se presenta con un curso fluctuante que puede cambiar rpidamente. Dentro de los comportamientos que constituyen signos de agitacin estn los siguientes: Agresin a si mismo o a otros, no presente en todos los casos. Inquietud. Hiperactividad. Respuesta aumentada a estmulos externos e internos. Irritabilidad. Actividad motora o verbal que a menudo es repetitiva y sin un fin especfico. Signos vegetativos como alteraciones en el patrn de sueo. El paciente puede quejarse adems de un componente subjetivo de inquietud interna o incapacidad para permanecer quieto. LABORATORIO Y GABINETE No aplica para el diagnstico del Sndrome de agitacin, pero debe

descartarse la posible etiologa mdica. CRITERIOS DE INGRESO Todo paciente que presente un cuadro de agitacin debe tener un
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tratamiento dual: aEvaluacin subyacente. bPosteriormente a evaluacin mdica, y habindose descartado mdica integral, para descartar una patologa mdica

componente fsico, y definiendo el tratamiento especfico, el paciente ser referido al rea hospitalaria ms cercana. El ingreso de stos pacientes estar autorizado an en contra de su voluntad por familiares o la legislacin correspondiente. TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION NIVEL I Y II: Evaluacin para descartar patologa mdica y decidir su

tratamiento. En caso de patologa mdica referir a emergencia de area hospitalara. Si es problema psiquiatrico seguir esquema. Contencin fsica del paciente, si fuese necesario, previa

informacin pertinente de las razones de sta al paciente y a su familia o acompaantes. Administracin de antipsictico de alta potencia y/o benzodiazepina por va intramuscular: Haloperidol 5 mgs. 1 ampolla y Midazolam 15 mgs. 1

ampolla IM; dicha dosis se podr repetir de ser necesario, c/30 minutos hasta 2 dosis. Canalizar vena. Referencia a Centro de mayor complejidad bajo

supervisin. (Si es caso mdico a del Hospital General). NIVEL III: Evaluacin por Medicina Interna.

II o III nivel segn normas

correspondientes, y si es psiquitrico a la Unidad de Emergencia

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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

En caso de enfermedad mdica subyacente, ingreso a Servicio respectivo para manejo de etiologa o determinar manejo especfico en caso en que se ingrese a Psiquiatra. Evaluacin por Psiquiatra para manejo de la Emergencia e ingreso a Hospital Psiquitrico, o en la modalidad de interconsulta, si el paciente ser ingresado en otra especialidad, o en caso que se maneje en Hospital Regional. Inicio de manejo de acuerdo a impresin diagnstica. Abordaje no farmacolgico del paciente (ver esquema especfico). Abordaje farmacolgico (ver esquema especfico). ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADO: La mayora de conductas violentas que existen en la sociedad actual no son debidas a enfermedades mentales, y quienes las realizan no pueden ser considerados como enfermos mentales. La seguridad es un aspecto vital, de otra manera el paciente puede hacerse dao o herir a otros. Si el paciente es mnimamente abordable, es deseable intentar controlar la situacin en una entrevista en la que el mdico debe caracterizarse por: Propiciar un ambiente que garantice seguridad para ambos. No humillar al paciente o hacerle sentir rechazado. No emitir juicios sobre su accionar. Mostrar inters. Manifestar su deseo de ayudar. Preguntar sobre antecedentes psiquitricos. Desarrollar cierta relacin personal antes de formular preguntas especficas sobre violencia. Asegurar al paciente que se va ha intentar todo lo posible para ayudarle a controlar sus impulsos violentos. Hacer que otras personas salgan de la sala de exmen.
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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

Debe contarse con un consultorio abierto con una salida accesible al entrevistador. Tener ayuda disponible y constatar que el paciente no se encuentra armado. Mantener una actitud serena. Asegurar la confidencialidad. Ofrecer agua o un tranquilizante, lo que puede ayudar a disminuir la tensin durante la entrevista. Transmitir al paciente los lmites de su comportamiento, ya que al encontrarse l con temor a la perdida de control o fuera de ste, se sentir ms tranquilo que alguien si lo tenga. Sin amenazar. Evitar el contacto ocular permanente. Ser asertivo. Contencin fsica: En caso que no haya ms remedio que proceder a sta medida es preciso tener en cuenta lo siguiente: Explicarle al paciente las razones de la contencin. Debe realizarse por al menos 5 personas. Una muestra de fuerza puede provocar colaboracin espontnea. Establecerse un plan especfico (1 individuo en cada extremidad y otro en la cabeza) La contencin del paciente se realiza cuando ste est distrado. Debe haber medicacin sedante intramuscular disponible, que ser administrada tan pronto como sea posible despus de haber realizado la contencin si el paciente contina forcejeando para evitar que se haga dao. Las contenciones fsicas de cuero son las ms seguras y deben ser de material resistente y no daino. Las sujeciones deben ser revisadas peridicamente por el personal sanitario para garantizar la seguridad y comodidad del paciente.

No debe quitarse la sujecin hasta contar con el personal adecuado. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN SEDANTE: Al decidirla se debe tener en cuenta el diagnstico presuntivo,el

consumo de sustancias txicas o psicoactivas previo. En la agitacin debida a Trastornos psicticos graves (Esquizofrenia o

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GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA GENERAL (MODULO III)

episodios manacos) es aconsejable la utilizacin de Neurolpticos de efecto sedante por va intramuscular .Tomar en cuenta que puede usarse Clorpromazina 25 a 50 mg IM, pero deben considerarse sus efectos adversos como hipotensor arterial, es til el Haloperidol a dosis de 5-10 mg y/o Midazolam 15 mg IM. Se recomienda una utilizacin escalonada de sta medicacin hasta 3 dosis con intervalos de 30 minutos como mnimo. En Hospitalizacin: Episodio agudo: Haloperidol 5 mgs. 10 mg + Midazolm 15 mgs. IM, de ser

necesario, repetir a los 30 minutos # 3. Haloperidol 5 mgs. 10 mg EV. + Diazepm 10 mgs. EV (en dilucin), de ser necesario, repetir a los 30 minutos # 2. Rgimen de mantenimiento: A. Esquema va parenteral: 2 amp IM cada 6 -8 horas de acuerdo a

Haloperidol 5 mg/amp

requerimientos, por 24 horas y B. Esquema va oral:

reevaluacin posteriormente.

Haloperidol 5-10 mg VO cada 8 horas y/o Diazepam 10-20 mg VO cada 8 horas. El frmaco debe mantenerse mientras se aclara el diagnstico preciso y se utilizar evento. * Cuando el paciente est en condiciones de establecer una sesin Teraputica iniciar psicoeducacin y atencin psicolgica. CRITERIO DE EGRESO Por ser el cuadro agitacional una manifestacin de una patologa el tratamiento adecuado a la patologa que precipit el

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subyacente, el criterio de egreso ser definido por la mejora de dicha enfermedad. INCAPACIDADES La incapacidad se establecer en relacin con la patologa subyacente, ya que el cuadro agitacional es de tipo sindrmico. En trminos generales, se darn 7 das (1 semana). REFERENCIAS. Se establecer en relacin con la patologa subyacente. EXAMENES DE CONTROL Se establecer en relacin con la patologa subyacente. EDUCACION La educacin en estos casos esta orientada a explicar al paciente y la familia, las razones para los procedimientos como la contencin fsica y aplicacin de frmacos parenterales an en contra de su voluntad, al igual que las de su hospitalizacin. Asimismo deber aclarrsele a los familiares que el procedimiento est orientado a la proteccin del paciente y de ellos mismos.

EPISODIO DEPRESIVO

F 32.

(DEPRESIN PSICGENA, DEPRESIN REACTIVA, DEPRESIN MAYOR SIN SNTOMAS PSICTICOS) DEFINICION La persona padece de un estado de nimo triste que vara escasamente de un da para otroy no responde a cambios ambientales, prdida de la capacidad para interesarse y disfrutar de las cosas (anhedonia), disminucin de la vitalidad (anergia), lo que lleva a reducir el nivel de

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actividad as como cansancio y fatiga exagerada, que aparece incluso tras esfuerzos mnimos. Adems dificultad para mantener la atencin y la concentracin, trastornos del sueo y del apetito, ideas de culpa e inutilidad, desesperanza y prdida de confianza en s mismo .Pueden existir perodos de agitacin o retardo psicomotrz. Algunas veces las alteraciones del estado de nimo triste pueden enmascararse con irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, drogas o actos autoagresivos. sta enfermedad tiende a presentarse en forma recurrente.Es consulta de urgencias solo cuando la severidad de la depresin es muy grande, cuando hay agitacin o est asociado a ideas suicidas o se presenta en la etapa involutiva de la vida. EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD Es un trastorno frecuente, con prevalencia del 5-15% en poblacin en general, de 3-8 % en hombres y de 7.8-10.4 % en mujeres.Con una proporcin de 2:1. El trastorno inicia principalmente entre 20 y 40 aos de edad(aunque puede presentarse en cualquier edad). El trastorno se observa ms en personas separadas, divorciadas, solteras, viudas. Etiologa: La etiologa es multifactorial: a. Componentes noradrenalina. b. c. Componentes genticos. Componentes psicosociales. biolgicos: disfuncin neuroqumica

relacionada principalmente con neurotransmisores serotonina y

CLASIFICACION Episodios depresivos (f 32): Episodio depresivo leve. Episodio depresivo moderado.
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Episodio depresivo grave con sntomas psicticos. Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos. Otros episodios depresivos. Episodio depresivo sin especificacin. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS. Presencia de por lo menos 2 de los siguientes 3 sntomas, durante al menos 2 semanas consecutivas: 1. Estado de nimo triste, o disfrico (irritable en nios y adolescentes), la mayor parte del da y prcticamente todos los das, incluye llanto y verbalizaciones de estar triste. 2. Disminucin o prdida de inters en la capacidad de disfrutar de las cosas que antes le producan placer. (Anhedonia) 3. Disminucin de la vitalidad y cansancio ,que aparece incluso tras esfuerzos mnimos. Tres o ms de los siguientes sntomas: Disminucin de la atencin y la concentracin. Prdida de confianza en si mismo y sentimientos de inferioridad (prdida de autoestima). Ideas de culpa e inutilidad (incluso en los episodios leves). Una perspectiva sombra del futuro. Pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. Trastornos de sueo. Prdida del apetito. En relacin a los Episodios depresivos con sntomas psicticos, aqu se cumplen las pautas establecidas pero que adems estn presentes ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. exagerado (astenia)

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Episodio depresivo leve: El nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la depresin, y al menos 2 de stos 3, deben estar presentes para hacer un diagnstico definitivo, adems de al menos 2 del resto de los sntomas enumerados anteriormente: Ninguno de los sntomas debe estar presente en grado intenso. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas. Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los sntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo. Se puede agregar aqu si existe la presencia de sntomas somticos o no. Episodio depresivo moderado: Deben estar presentes al menos 2 de los 3 sntomas ms tpicos descritos para el episodio depresivo leve, as como al menos 3 (preferiblemente 4) de los sntomas. Es probable que varios de los sntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial si son muchos los sntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas. Un enfermo depresivo suele tener dificultades para poder continuar desarrollando su actividad social, laboral y domstica. Se puede especificar si hay o no sntomas somticos. Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos: Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una intensa angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una caracterstica marcada. Es probable que la perdida de estimacin de si mismo, los sentimientos de inutilidad o dcupla sean importantes, y el riesgo suicida es importante en casos particularmente graves. Se presupone que los sntomas somticos estn presentes casi siempre
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durante el episodio depresivo grave. Pautas para el diagnstico: Deben estar presentes los 3 sntomas tpicos del episodio depresivo leve y moderado, y al menos 4 de los dems sntomas, los cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si estn presentes sntomas importantes como la agitacin y agitacin psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos sntomas con detalle. En stos casos est justificada una evaluacin global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas, pero si los sntomas son muy graves y de inicio rpido puede estar justificado hacer el diagnstico an con una duracin menor a las 2 semanas. Durante el episodio el paciente no es capaz de asumir responsabilidades de la vida diaria. Episodio depresivo grave con sntomas psicticos: Se trata de un episodio grave que satisface las pautas establecidas y en el cual estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, ruina o catstrofes inminentes de las que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias, acusatorias o de olores a podrido. La inhibicin psicomotrz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no con el estado de nimo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Trastorno por consumo de alcohol o drogas. Enfermedades mdicas o efectos de medicamentos (por ejemplo Betabloqueadores, y antihipertensivos, bloqueadores H2, anticonceptivos orales, y esteroides).

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LABORATORIO Y GABINETE. LABORATORIO: Pruebas tiroideas Hemograma Ex general de orina Electroencefalograma Test SRQ y Prime MD para depresin, para diagnstico en el Nivel I. Test de Hamilton para depresin para diagnstico en Nivel II. COMORBILIDAD CON: Trastornos de ansiedad 70% Abuso de alcohol y drogas 70% Trastornos de conducta alimentaria. Trastornos somatomorfos. CRITERIOS DE INGRESO Episodio depresivo grave con intento suicida. Episodio depresivo grave con sntomas psicticos. Depresiones resistentes que hayan tenido fracasos teraputicos en niveles I y II. Episodios depresivos graves coexistiendo con otra patologa

psiquitrica. Disfuncin familiar, laboral o social notables. TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION La combinacin de psicoterapia especfica y antidepresivos genera mejores resultados que la psicoterapia o farmacoterapia aisladas. NIVEL I.
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Tratamiento farmacolgico: Se dar tratamiento en ste nivel a pacientes depresivos que no tengan complicaciones mdicas severas o polifarmacia que contraindique el uso de fluoxetina. Fluoxetina 20 mgs. 20- 60 mgs/maana.

La dosis inicial ser de 20 mgs, se harn incrementos de 20 mgs cada 2 semanas hasta llegar a 60 Mg. El frmaco deber mantenerse por 8 semanas como mnimo, y en el caso de ser exitoso el tratamiento se deber mantener por1 ao a partir de la mejora; el retiro despus de ste perodo deber ser gradual. En caso de sintomatologa ansiosa o trastornos del sueo concomitantes se deber utilizar benzodiazapinas. Psicoterapia: Psicoeducacin, psicoterapia de apoyo. En caso de no obtener mejora, el caso pasar al nivel II. NIVEL II: Trazodone 100 mg 100-200 mg/noche por 4 semanas. Si no hay mejora, suspender tratamiento y esperar una semana, valorando el uso de Benzodiacepinas si son predominantes insomnio y ansiedad, usar Diazepam 10 mg/tab., de 5 15 mg. V.O. cada noche por 1 semana y luego iniciar. Citalopram 20 mg 20-60 mg/da, con incremento semanal de 20 mg o 50 mg respectivamente, para lo cual se citar con Equipo de salud mental para valorar resultados teraputicos o efectos adversos por enfermera. Si existe mejora, mantenerle como mnimo 12 meses. En caso de fracaso teraputico se debe cambiar tricclicos, siempre que no haya patologa contraindique, as: Amitriptilina o Imipramina 25 mg, iniciando dosis 25 mg/ noche,
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Antidepresivos mdica que lo

con aumento gradual de 25 mg cada semana, hasta 150 mg por noche. La eleccin se har si existe preponderancia de ansiedad con

Amitriptilina o si existe inhibicin psicomotriz con Imipramina. Con respecto a adultos mayores, el nivel I debe utilizar Fluoxetina a dosis de 20 -40 mg por 4 semanas, y si no hay mejora clnica se derivar al nivel II. En el nivel II Citalopram 20-60 mg cada da por 6 semanas. Valorar la utilizacin de Benzodiacepinas con control estrecho para vigilar la sedacin .Si esto no tiene xito se enviar al nivel III. El manejo del Trastorno disfrico premenstrual quedar limitado al nivel II. Iniciando el tratamiento con Citalopram o Sertralina a las dosis antes indicadas 8 das previos a comenzar la menstruacin, y 8 das despus de la misma se recomienda mantenerlo por 2 aos. Psicoeducacin. Asistencia Psicolgica. CRITERIO DE EGRESO El egreso hospitalario se har en base a: Disminucin de sntomas clnicos (en especial tristeza, fatigabilidad, anhedonia) que motivaron el ingreso, en especial si existi intento o ideacin suicida. Mejora comprobada a travs de escalas clnicas. En depresin se pueden presentar casos que cursen hacia la cronicidad, y requerirn seguimiento a largo plazo en el Nivel III o se referirn a nivel II para seguimiento. INCAPACIDADES En depresiones leves, dependiendo de las alteraciones en atencin, memoria, lognicin o alteracin en el desempeo laboral, se evaluar incapacidad de 3 a 5 das, con control inmediato. En depresiones moderadas en que haya una notoria disfuncin laboral y
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familiar, o en el caso de depresiones severas se optar por el ingreso hospitalario La incapacidad posterior al egreso se dar por el perodo de

hospitalizacin y hasta 1 semana posterior a ste. Al ser dado de alta el paciente, se dar una cita deber sobrepasar los 8 das. REFERENCIAS Para toda referencia se utilizar el formato de Referencia

Contrarreferencia. El nivel I referir al Nivel II en base a los siguientes criterios: Paciente que no responde al uso de fluoxetina en dosis de

20-40 mgs/ da por 8 semanas. Presencia de efectos secundarios de difcil manejo. Depresiones con comorbilidad psiquitrica.

El nivel I referir al Nivel III las siguientes patologas: Depresiones graves. Ideacin suicida o gesto suicida. Depresiones psicticas.

El Nivel II referir al nivel III en base a los siguientes criterios: Depresiones resistentes. Depresiones psicticas de difcil manejo. Depresiones severas con intencin suicida.

Al ser dado de alta el paciente del Nivel III retornar a la Unidad mdica de origen, con la informacin del manejo realizado y las recomendaciones Contrarreferencia. pertinentes en el formato de Referencia

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No retornarn a niveles inferiores los pacientes con depresiones resistentes, recurrentes o donde exista un estresor persistente que requiera atencin especfica. (Terapia de familia, de pareja, etc). EXAMENES DE CONTROL No aplican. EDUCACION Informacin para el paciente y su familia. La depresin es una enfermedad frecuente y tratable, para

la cual hay tratamientos seguros y efectivos. La mayora de los pacientes se recuperan sin secuelas. Los sntomas de ms fcil recuperacin son el sueo y

apetito, a menos que se use ISRS, el resto de los sntomas como ansiedad, agitacin, deseperanza, desaparecen gradualmente. Los antidepresivos no son adictivos. Existen efectos secundarios de los frmacos que pueden

ser molestos pero que mejoran con el tiempo, en caso de persistir deben comunicrselo al mdico. Padecer de depresin no es un signo de debilidad,

incapacidad personal, o algo por lo que deba sentir vergenza. El paciente debe ser constante en el tratamiento que la

mayor parte de veces es mayor de 6 meses. El paciente debe mantener en lo posible su rutina diaria,

debe procurar la compaa de otras personas. Debern evitarse cambios o decisiones importantes

durante la fase aguda.

TRASTORNO DE PANICO

F 41.0

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(ANSIEDAD PAROXSTICA EPISDICA). DEFINICION Crisis o ataques de ansiedad grave, recidivantes, inesperados, sbitos, no limitadas a ninguna circunstancia especfica y cuyos sntomas alcanzan su mxima expresin en menos de 10 minutos, resolvindose en un perodo temor a de 20 a 60 minutos. Estas crisis comprenden: palpitaciones, dolor precordial, sensacin de asfixia, mareo o vrtigo, morir, despersonalizacin, temor a perder el control o a enloquecer. A menudo el miedo y los sntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que lo padecen terminan por huir del lugar en que se encuentran. Esta es la razn por la que dichos pacientes buscan ayuda en las Unidades de Emergencias de los Centros de salud. Segn el CIE 10 se exigen 3 ataques en 3 semanas como problema moderado y 4 ataques en 4 semanas como problema severo. EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD

La prevalencia oscila entre 1.5 a 5% de la poblacin general. La edad media de comienzo es la tercera dcada de la vida. La incidencia es mayor en mujeres que en hombre de 3:1. CRITERIOS DE INGRESO Requiere ingreso a hospitalizacin de acuerdo a comorbilidad. CLASIFICACION Trastorno de pnico con agorafobia. Trastorno de pnico sin agorafobia. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS. Para un diagnstico definitivo, debe presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa, al menos durante el periodo de 1 mes. Los sntomas vegetativos pueden ser:
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Palpitaciones. Sudoracin. Temblores o sacudidas. Sensacin de ahogo o falta de aliento. Sensacin de atragantarse. Opresin o malestar torxico. Nauseas o molestias abdominales. Inestabilidad, mareo o desmayo. o

Desrealizacin (sensacin de irrealidad), despersonalizacin (estar separado de uno mismo). Miedo a perder el control o volverse loco. Miedo a morir. Parestesias. Escalofros o sofocaciones.

Los sntomas deben aparecer: . En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo inmediato. . No deben presentarse solo en situaciones conocidas o previsibles. . En el perodo entre las crisis el individuo debe adems estar relativamente libre de ansiedad, aunque es frecuente la ansiedad anticipatorio leve. No son debidos a efectos directos de drogas, enfermedad orgnica o mental. En el diagnstico diferencial debe descartarse: ENFERMEDADES: Angina pectoris. Taquiarritmia paroxstica. Prolapso de vlvula mitral. Insuficiencia cardaca congestiva. Embolia pulmonar. Hiperventilacin.
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Hipoxia (EPOC, Asma). Hipoglicemia. Feocromocitoma. Tensin premenstrual.

Dolor asociado a enfermedad mdica que desencadena ansiedad. Arterioesclerosis cerebral. Epilepsia del lbulo temporal. Migraa. Tirotoxicosis. Trastornos vestibulares. Enfermedades de la colgena.

MEDICAMENTOS: Deprivacin de drogas depresoras del SNC. Intoxicacin por drogas. Cafeinismo. Tabaquismo. Anfetaminas. Esteroides. Intolerancia a la aspirina. Salbutamol.

Pautas para el diagnstico de Agorafobia: a. Los sntomas psicolgicos o vegetativos son manifestaciones primarias de ansiedad, y no secundarias a otros sntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b. Esta ansiedad se limita o predomina en al menos 2 de las siguientes situaciones: multitudes, lugares pblicos, viajar lejos de casa o viajar solo. c. La evitacin de la situacin fbica es o ha sido una caracterstica destacada.
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LABORATORIO Y GABINETE Deber descartarse organicidad y se tomaran las siguientes pruebas: Exmenes bsicos: Glicemia. Pruebas tiroideas. Electroencefalograma. Electrolitos. Electrocardiograma. Pruebas hepticas. Examen general de orina. Estudios de presencia de txicos. Escala de Sheehan (Para trastorno de pnico)

CRITERIOS DE INGRESO El trastorno de pnico por su carcter episdico, no requiere

hospitalizacin a excepcin que exista una comorbilidad sobreagregada, las mas comunes son la depresin (30-50%), alcoholismo (35%), intento suicida (20%). TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION Estos pacientes son grandes demandantes de servicios de salud, siendo frecuente que tarden en diagnosticarse. NIVEL I: Realizar el diagnstico presuntivo y referirlo al Nivel II a la consulta de Medicina interna, ya habiendo indicado las pruebas de laboratorio y gabinete pertinentes, que sern evaluadas por el Mdico Internista ste ltimos. Iniciar el tratamiento en el I nivel con Diazepam o 10 mg 10-30 mg al da por 10 das, y luego solo al presentarse el ataque de pnico le indicar Clobazam 10 mg. de 5 a 20 mg. al da por 10 das. Si no mejora con este tratamiento, se referir a Medicina Interna. NIVEL II:

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En la consulta de Medicina interna se descartar la patologa somtica, tomando en cuenta los exmenes previamente indicados, y envarlo al Equipo de Salud Mental si por exclusin se corrobora el diagnstico de Trastorno de Pnico. Iniciar: 1.Fluoxetina 20 mg 20-80 mg cada da, con la dosis ms baja posible, aumentndolo cada 15 das segn evolucin. Reevaluacin por enfermera de salud mental cada 15 das, para reajustar dosis. Mantener 1-2 aos. Si no hay mejora: Clonazepam 2 mg 2-4 mg cada da, mantenerlo de 1-2 aos si hay alivio. No usarlo en pacientes con historia de abuso de sustancias. Con controles cada 15 das por enfermera de salud mental. Si no hay mejora aplicar esquema de Imipramina. En caso de no mejorar, enviar al Tercer Nivel. Tratamiento psicoteraputico: Terapia cognitiva: los principales elementos son la informacin sobre las creencias falsas del paciente, como la tendencia a interpretar sntomas fsicos como catastrficos, y la explicacin acerca de las caractersticas de la crisis de angustia. Terapia de relajacin. Terapia de introspeccin. Terapia asertiva. Psicoeducacin.

Sndrome de descontinuacin de Benzodiacepinas: La descontinuacin de Benzodiacepinas puede producir sntomas de rebote, los cuales son similares o idnticos al trastorno para el cual fueron prescritos y finalmente presentar abstinencia. Las benzodiacepinas estn contraindicadas o deben emplearse con precaucin en: Miastenia gravis, Glaucoma de ngulo estrecho,

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insuficiencia

respiratoria severa, apnea del sueo, alcoholismo gestacin (primer y tercer

drogodependencia,

trimestre),lactancia,

insuficiencia renal grave, insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca congestiva nios y paciente geritrico. CRITERIO DE EGRESO El control de la comorbilidad, el alta ser en base a la ausencia de crisis de pnico, control de ansiedad anticipatoria y no agorafobia durante 1 ao, as como la comorbilidad si esto existiese. Son frecuentes las recidivas en estos pacientes; si

reaparece la sintomatologa deber iniciarse de nuevo el tratamiento por 6-12 meses.

INCAPACIDADES Por ser un cuadro de caractersticas agudas, no procede la incapacidad a largo plazo. En el caso de cuadros agudos, se deber incapacitar por 1 a 3 das, previendo efectos secundarios del inicio del tratamiento. En el caso de hospitalizados, la incapacidad incluye el perodo de ingreso solamente. REFERENCIAS Referencia de Nivel I a Nivel II: Todos los pacientes con diagnstico de pnico, en los que no se pudo controlar los sntomas. Referencia de Nivel II a Nivel III: Casos en los que hay comorbilidad. Pacientes con respuesta parcial al tratamiento. Pacientes que no responden al tratamiento. Sndrome de hipersensibilidad a frmacos utilizados.

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Cuando los pacientes mejoren pueden ser dados de alta o referirse al II nivel para seguimiento. EXAMENES DE CONTROL No proceden en el trastorno de pnico. EDUCACION Informacin para el paciente y su familia en los 3 niveles de atencin: Cuando se presentan los ataques de pnico: Permanecer donde est hasta que pase la crisis. Concentrarse en controlar el pnico, no en los sntomas

somticos. Respirar lenta y profundamente. Convencerse a si mismo que es un ataque de pnico y que

pasar pronto. Identificar los miedos exagerados que se producen

durante el ataque (temor a un infarto o un derrame cerebral, locura o muerte) para buscar explicacin mdica de que eso no es cierto. Los trastornos de pnico son frecuentes, es una enfermedad real (no una debilidad de carcter) para la cual existen tratamientos efectivos. La ansiedad mental y fsica se complementa y refuerzan, por lo que al concentrarse en los sntomas fsicos lo nico que se logra es la ansiedad mental. No hay que evitar situaciones o lugares donde haya padecido el ataque de pnico, ya que reforzar la ansiedad fbica. Incluir a los pacientes en grupos de autoayuda y/o teraputicos, adems de propiciar actividades relajantes y de ocio.

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