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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A

Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.

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NDICE DE CAPTULOS

SEMIOLOGA OBSTTRICA ........................................................................................................................ 5 SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL .................................................................................................. 11 CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO...................................................... 20 DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL .................................................................................................. 27 DETERMINISMO Y FISIOLOGA DE PARTO ............................................................................................... 31 EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL ........................................................................................ 37 CONTROL PRENATAL.............................................................................................................................. 43 DIAGNSTICO ANTENATAL .................................................................................................................... 48 ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA ...................................................................................................... 54 MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO ..................................................................... 60 EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA ........................................................ 69 EVALUACIN FETAL ANTEPARTO ........................................................................................................... 74 EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO .............................................. 86 EXTRACCIN FETAL CON FRCEPS ......................................................................................................... 97 OPERACIN CESREA .......................................................................................................................... 103 DISTOCIAS DE POSICIN Y PRESENTACIN........................................................................................... 109 PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO ................................................................................................... 113 METRORRAGIA DEL PUERPERIO ........................................................................................................... 119 PARTO PREMATURO ............................................................................................................................ 124 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) .................................................................................... 137 RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL ................................................................................................. 146 SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) ................................................................................ 155 CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA) ....................................................... 164 PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH....................................................... 169

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3 INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO ....................................................... 175 DIABETES Y EMBARAZO ....................................................................................................................... 180 METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ..................................................................... 187 EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN ............................................................................................. 193 COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE).............................................................................. 196 EMBARAZO MLTIPLE ......................................................................................................................... 199 MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL .......................................................................... 211 PREVENCIN DE ENFERMEDAD HEMOLTICA ....................................................................................... 215 SEMIOLOGA GINECOLGICA ............................................................................................................... 220 CICLO MENSTRUAL .............................................................................................................................. 225 CICLO CONCEPCIONAL ......................................................................................................................... 231 MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO. ..................................................................... 236 EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA.......................................... 244 ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS ................................................................................................ 251 TRASTORNOS DE FLUJO ROJO .............................................................................................................. 259 AMENORREA ....................................................................................................................................... 264 AMENORREA CRNICA E HIPERANDROGENISMO: SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP). ...... 268 MIOMAS UTERINOS ............................................................................................................................. 272 ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE .................................................................................. 277 ABORTO SPTICO ................................................................................................................................. 285 MENOPAUSIA Y CLIMATERIO ............................................................................................................... 291 METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA. .......................................................................................... 299 INFERTILIDAD CONYUGAL .................................................................................................................... 302 ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA. ..................................................................................................... 314 DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) .......................................................................... 318 ENDOMETRIOSIS .................................................................................................................................. 321

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4 FLUJO GENITAL PATOLGICO Y VULVOVAGINITIS ................................................................................ 326 PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO ................................................................................................... 330 EMBARAZO ECTPICO ......................................................................................................................... 336 PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA. ............................................................................... 340 ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA ............................................................................................. 346 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL..................................................................................... 352 PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO.............................................................. 357 PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA ....................................................................................... 372 PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA............................................................................... 385 GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN ......................................................................................... 397 ANTICONCEPCIN HORMONAL............................................................................................................ 400 DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) ...................................................................................................... 406 MTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIN QUIRRGICA...................................................................... 411 MTODOS NATURALES DE REGULACIN DE LA FERTILIDAD ................................................................. 414 ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ............................................... 420 AUTORES Y COLABORADORES .............................................................................................................. 423

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Captulo 1. SEMIOLOGA OBSTTRICA Obstetricia: parte de la Medicina que trata la gestacin, el parto y el puerperio. Semiologa: ciencia que estudia sntomas y signos de las enfermedades (anamnesis y examen fsico) I. Primer Control: Ingreso al inicio del control prenatal: averiguar motivo de consulta (Por qu viene?), identificacin de la paciente y su pareja, antecedentes ginecolgicos y obsttricos, antecedentes mdicos y quirrgicos (TBQ y OH), y antecedendes del embarazo actual. a. Antecedentes obsttricos (permite identificar factores de riesgo): i. Historia detallada de partos previos Ao y lugar Si curs o no con patologa Si fue parto vaginal, cesrea o frceps Patologa del puerperio Datos del RN: peso, talla, sexo y salud actual ii. Historia detallada de abortos previos Ao y lugar Control prenatal (permite indagar si fue espontneo o provocado) Ecografa (presencia o ausencia de embrin con LCF) Necesidad de legrado uterino Precisar cmo fue el aborto previo requiere identificar si se visualiz un embrin con latidos (antes del aborto) o si fue un huevo anembrionado; dado que esto ltimo constituye la principal causa de aborto espontneo y no le confiere a la mujer un riesgo especial en su siguiente embarazo. Si a las 7 semanas (desde la fecha de la ltima menstruacin) existe una saco gestacional (>20 mm) sin embrin, se considera un huevo anembrionado (ocurre por defectos genticos que hacen que se desarrolle el embarazo, pero no se desarrolle embrin; generalmente asociado a triploidas. No se recomienda estudio etiolgico). En este caso se efecta el diagnstico de aborto retenido, y el tratamiento es legrado uterino o manejo expectante). (evolucin espontnea) Si a las 11 semanas existe muerte embrionaria (antecedente de ecografa previa con embrin con LCF), se considera a la mujer con riesgo desde el punto de vista reproductivo. Aborto recurrente: 3 abortos espontneos en el primer trimestre. Test de embarazo (+): el 10-15 % de las mujeres puede tener un aborto espontneo, y de esos el 99% son huevos anembrionados. b. Embarazo actual: i. Fecha de ltima menstruacin (FUM): primer da de la ltima menstruacin. Clculo de Edad Gestacional (EG) Fecha probable de parto (FPP) ii. Sntomas gestacionales normales: nuseas vmitos, cansancio, sueo, sensacin de mareo, distensin abdominal, dolor pelviano, congestin mamaria, antojos, reflujo gastro-esofgico. iii. Sntomas patolgicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor, prurito genital. iv. Inicio de control prenatal y exmenes prenatales (averiguar si ya inici control y si trae exmenes de rutina).

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c. Examen fsico del primer control: i. Examen fsico general: especial nfasis en PA, peso, talla, clculo ndice peso/talla (medir en todos los controles). ii. Examen ginecolgico del primer control: examen mamario, especuloscopa (PAP si procede), tacto vaginal. iii. Examen obsttrico (repetir en todos los controles). II. Examen Obsttrico: Examen del abdomen de la mujer embarazada. a. Antes de las 12 semanas: el tero an se encuentra intraplvico, por lo que el examen abdominal de este periodo es similar al de una mujer no embarazada. b. Entre 12-20 semanas: recin a las 12 semanas el tero est a nivel de la snfisis pbica. i. Palpacin 12 semanas: suprapbico (no confundir con vejiga). 16 semanas: entre pubis y ombligo. 20 semanas: umbilical.

ii. Auscultacin LCF: se pueden ultrasonido, pero no con Pinard.

auscultar

con

equipo

de

c. Despus de las 20 semanas: i. Maniobras de Leopold (desde las 28 semanas) ii. Auscultacin LCF (ultrasonido y Pinard): normal 120-160 lpm

iii. Altura uterina (AU): reflejo del crecimiento fetal. iv. Estimacin peso fetal (EPF): clnicamente, 10% de error en manos entrenadas. Frozen chicken technic

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III. Maniobras de Leopold (4 maniobras): En teora se debieran hacer desde las 20 semanas, pero en la prctica se realizan desde las 28 semanas. Permite identificar la situacin, presentacin, posicin y actitud fetal. - Actitud Fetal: la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre s, durante su permanencia en el tero. - Situacin fetal: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal (sagital) del tero. - Presentacin Fetal: parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. - Posicin Fetal: relacin del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. a. Primera maniobra: identifica la PRESENTACIN FETAL. Se efecta desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente. Identificar fondo uterino y hacer palpacin del polo fetal localizado en el fondo (polo podlico o polo ceflico). El polo ceflico es ms pequeo, duro y pelotea en el fondo uterino (presentacin podlica), mientras que el polo podlico es ms ancho, blando y no pelotea (presentacin ceflica). Si no se detecta ningn polo en el fondo uterino, se concluye que el feto est en situacin transversa. En general la presentacin no cambia despus de las 34 semanas. Existe la opcin de modificar la presentacin fetal: versin externa.

b. Segunda maniobra: identifica la POSICIN FETAL. Se efecta desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente. Identificar el dorso fetal (superficie lisa, convexa) ubicado en uno de los costados. Lo ms fisiolgico es dorso a izquierda.

c. Tercera maniobra: identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es decir, cuan metida est la cabeza fetal en la pelvis. Se efecta desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente, con la mano derecha sobre el pubis materno. Se determinan tres niveles: 1-Flotante: la cabeza pelotea (se mueve libremente). 2-Fijo: la cabeza est fija en la pelvis 3-Encajada: completamente metida en la pelvis. Se estima que cuando la presentacin est encajada es porque el ecuador de la presentacin (punto ms ancho) ya pas el estrecho superior de la pelvis, y el punto ms prominente de la presentacin ya est a nivel de las espinas citicas.

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d. Cuarta maniobra: detecta la ACTITUD FETAL. Se efecta desde el lado derecho y mirando hacia los pies de la paciente. Identifica la flexin del polo ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis. Permite detectar si el polo ceflico est flectado o deflectado.

IV. Altura Uterina (AU) Distancia en cm. entre la snfisis pbica y el fondo uterino. El extremo inferior de la huincha se coloca sobre la snfisis pbica (mano derecha) y el superior entre los dedos ndice y medio de la mano izquierda, que debe estar perpendicular al fondo uterino. La altura uterina es un reflejo del crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad gestacional. Existen tablas que permiten determinar si la altura uterina es adecuada para la edad gestacional.

Si la AU se encuentra bajo el percentil 10 (de tablas de AU para la edad gestacional), debemos sospechar: o Restriccin del crecimiento fetal o Madre bajo peso o Mal clculo de EG o Rotura de membranas o disminucin del lquido amnitico (oligohidroamnios) o Mala tcnica de medicin o Situacin Fetal transversa Si detectamos altura uterina disminuida, debemos solicitar una ecografa para determinar la causa precisa. Como nemotecnia, si la AU es menor que EG 4 cm (ej. 36 sem, 36-4= 32 cm), corresponder probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad gestacional. V. Diagnstico al Ingreso del Control: a. Frmula obsttrica: es particular a cada servicio. En la PUC usamos una frmula de 5 dgitos, mientras que el MINSAL usa una de 7 dgitos: Frmula UC: Partos de trmino (mayor a 37 semanas)/Partos, prematuros; Abortos espontneos; Abortos provocados; Hijos vivos (ej. FO: 10101: un parto de trmino, un aborto espontneo, y un hijo vivo).

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Formula MINSAL: Abortos espontneos, abortos provocados, partos de trmino, partos prematuros, mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos (Ej. FO: 1010001: un aborto, un parto de trmino y un hijo vivo). b. Edad Gestacional (EG) c. Patologa concomitante Ejemplo: 1-FO: 21013 2-Embarazo de 8 semanas 3-HTA crnica VI. Siguientes Controles: a. Anamnesis: ms corta y sencilla. i. EG ii. Motivo de consulta iii. Evaluar si existe algn tipo de molestia iv. Adherencia a indicaciones v. Percepcin de movimientos fetales (muy bien, bien o disminuidos; no cruces porque no existe estandarizacin para eso): En primigesta despus de las 20 semanas En multpara despus de las 18 semanas VII. Examen Fsico de los Controles: a. Peso, talla, IPT (en el servicio pblico usan IMC).

b. PA: tiene especial importancia en el 3er trimestre, donde es posible que se desarrolle preeclampsia (hipertensin asociada a proteinuria y edema). c. Ex obsttrico: Maniobras de Leopold, AU, LCF, EPF (clnico en mayores de 28 semanas). d. Especuloscopa: slo si existen molestias (no es de rutina). e. Tacto vaginal: slo si procede (no es de rutina). i. Indicaciones: Embarazo de trmino Contracciones uterinas Sangrado vaginal (PRIMERO excluir placenta previa) ii. Tcnica para evaluar modificaciones cervicales:

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Borramiento: acortamiento del cuello uterino (el largo normal es de 2 cm; si tiene 1 cm entonces est 50% borrado) Dilatacin: medida del OCI (orificio cervical interno). Se expresa en cm. Si no existe dilatacin, el cuello est cerrado. Consistencia (: duro-antes del trabajo de parto v/s blando- durante el trabajo de parto). Posicin: posterior (posicin basal), intermedio o anterior. Grado de encajamiento: descenso del polo ceflico o podlico. Variedad de posicin: hacia dnde orienta el dorso fetal- en relacin con la pelvis materna. Calcular dimensiones de pelvis materna.

Resumen de Aspectos Ms Importantes Los elementos de semiologa obsttrica se basan en la adecuada anamnesis y el examen fsico dirigido de la paciente embarazada. En la historia se debe obtener informacin completa acerca de los antecedentes mrbidos generales, hbitos, medicamentos y alergias. Especial nfasis debe hacerse en los antecedentes obsttricos (embarazos y abortos previos), ya que es posible detectar factores de riesgo importantes para un nuevo embarazo. La informacin relevante del embarazo actual incluye la fecha de ltima menstruacin, los sntomas normales y anormales del primer trimestre, y los exmenes de laboratorio inicial e imagen. Entre estos exmenes destaca la primera ecografa obsttrica., la cual debe realizarse idealmente durante el primer trimestre del embarazo, o al menos durante la primera mitad, con el fin de establecer la edad gestacional con seguridad. El examen clnico del primer control y de los controles posteriores se dirige a establecer la normalidad en la progresin de la gestacin. Adicionalmente, se realiza una evaluacin seriada de variables evolutivas como la PA, el peso materno y la altura uterina. El examen ginecolgico se realiza en el primer control y luego slo en caso de ser necesario.

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Captulo 2. SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL Salud Pblica Perinatal Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administracin de los recursos humanos y tecnolgicos, que permitan controlar los problemas ms relevantes de la salud maternoinfantil de una poblacin.

Glosario: Mortalidad neonatal: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento hasta los 28 das de vida (x 1000 nacidos vivos). Mortalidad neonatal precoz: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento hasta los 7 das de vida (x 1000 nacidos vivos). Mortalidad post neonatal: fallecimiento del nio desde el da 28 hasta completar un ao de vida (x 1000 nacidos vivos) Mortalidad infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta el ao de vida (x 1000 nacidos vivos) Aborto: menos de 500 gr o menos de 22 semanas de gestacin. Mortalidad fetal: fallecimiento desde la concepcin hasta el periodo del nacimiento. Mortalidad fetal propiamente tal: Desde el punto de vista biolgico, corresponde al fallecimiento desde las 22 semanas hasta el nacimiento. Mortalidad fetal tarda: fallecimiento entre las 28 semanas y el parto. Mortalidad perinatal: suma de la mortalidad fetal tarda ms la mortalidad neonatal precoz. Mortalidad perinatal ampliada: fallecimiento desde las 22 semanas hasta el parto, ms la mortalidad neonatal.

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Reduccin de la fecundidad y el envejecimiento de la poblacin de mujeres chilenas en edad frtil (Fuente: Donoso E, Carvajal J, Domnguez A. Revista Mdica de Chile, 2009)

La curva de natalidad de los adolescentes (menores de 20 aos) ha ido en ascenso principalmente entre los 10 y 14 aos. Esto ha hecho que en este ltimo tiempo se piense que la tasa de natalidad ha ido aumentando. Por otro lado, la natalidad entre los 20 y 34 aos se ha visto reducida, probablemente debido a que la mujer tiene ms acceso al trabajo y a estudios superiores. Por su parte, en mujeres mayores de 34 aos, la tasa de natalidad tambin ha mostrado un aumento. Adolescencia y riesgo reproductivo

Como se ve en el cuadro previo, la tasa de mortalidad materna en el grupo de mujeres 1519 aos es inferior al grupo control (mujeres entre 20-34 aos), lo cual podra explicarse

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porque en general las adolescentes recurren menos al aborto. Esto, basado en que al analizar las causas de mortalidad materna en adolescentes en otros pases, se aprecia que la principal causa es el aborto, y dado que en Chile se ha observado que actualmente la mayora de los embarazos en adolescentes siguen adelante, se cree que esta menor tasa de mortalidad se debe a una menor proporcin de abortos de riesgo. Adicionalmente, se observa en este grupo etario una menor tasa de mortalidad fetal tarda, constituyndose como el grupo etario de menor riesgo reproductivo en la actualidad. No obstante, este grupo de embarazadas est sujeto a un mayor riesgo de patologas gestacionales como la preeclampsia, la restriccin de crecimiento fetal y el parto prematuro. Por lo tanto, la reduccin de la tasa de embarazo adolescente se mantiene como un objetivo relevante para las polticas de salud pblica. Edad Materna Avanzada (mayores de 40 aos) y Riesgo Reproductivo

En comparacin con el grupo control (mujeres embarazadas entre 20 y 34 aos), las mujeres de 40 o ms aos tienen mayor riesgo de: muerte materna (7 veces ms), muerte fetal tarda (2 veces ms), muerte neonatal, muerte infantil y bajo peso al nacer. Embarazo en la Sexta Dcada de la Vida y Riesgo Reproductivo

Este grupo etario (mayores de 50 aos) presenta un mayor riesgo de muerte fetal, muerte neonatal, muerte post neonatal y muerte infantil, en comparacin con mujeres entre los 20 y 34 aos. Para mujeres en la perimenopausia es muy complicado el embarazo. Sobre y s los 50 aos un 30% de los recin nacidos tiene genopatas.

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Tasa de Mortalidad Fetal Neonatal e Infantil

Con esto se comprueba que la edad materna es un factor de riesgo independiente para la mortalidad perinatal e infantil. Evolucin de la Mortalidad Fetal. Chile 1990-2006

En Chile desde el ao 2000 la mortalidad infantil ha mostrado una tendencia ascendente. Esto podra explicarse por los cambios demogrficos que han surgido estos ltimos aos, principalmente por el envejecimiento poblacional de la mujer. Muerte Fetal Tarda Es la muerte del feto entre las 28 semanas de gestacin y el momento del parto. Cuando se ignora la edad gestacional, se considera el peso fetal igual o superior a 1000 g. Se expresa en tasas de mortalidad por 1000 nacidos vivos. Mortinatos Gestacional (muerte in tero) segn Edad

La mitad de los mortinatos se da entre las 22 y las 28 semanas. Cuando pasan las 28 semanas el pronstico se hace ms favorable, disminuye la mortalidad, por lo que a edades gestacionales mayores la proporcin de mortinatos se reduce.

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Mortinatos segn Peso Existe gran preocupacin por prevenir la muerte in tero de fetos mayores a 30 semanas, pues un feto de ms de 1500 g, o de al menos 30-32 semanas, es un feto prcticamente 100% rescatable si se produce el parto. Esto depender de la unidad de neonatologa y las razones de interrupcin del embarazo, incluyendo la presencia de infeccin intrauterina severa, malformaciones complejas o asfixia perinatal importante.

Causas de Mortinatos 1. Complicaciones de la placenta y anexos ovulares (26%) 2. Hipoxia (21%) 3. Complicaciones maternas del embarazo (15%) 4. Malformaciones congnitas (10%) 5. Complicaciones maternas no relacionadas con el embarazo (5%) 6. No especfica (19%) Estrategias para la Reduccin de la Mortalidad Fetal Tarda Reduccin de malformaciones fetales congnitas: anencefalia, mielomeningocele. Suplementar con cido flico 0.4 mg prenatal. Si existe el antecedente de recin nacido con alteraciones del tubo neural, suplementar con 4 mg de cido flico prenatal. En Chile existen comprimidos de 1 y 5 mg, que se usan para cada una de las indicaciones previas. Control prenatal eficiente: embarazo prolongado, SHE, RCIU, infeccin perinatal, enfermedades concurrentes, edad materna avanzada. Derivacin oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel II-III. Parto institucional: adecuado diagnstico/interrupcin del embarazo. Diagnstico oportuno y tratamiento de la hipoxia fetal (control del trabajo de parto). Planificacin familiar de las pacientes de alto riesgo social y biolgico (adolescentes, edad materna avanzada). Causas de Mortalidad Neonatal Precoz en Chile Malformaciones congnitas (incompatibles con la vida) (32.3%) Trastornos relacionados con prematurez y bajo peso al nacer (23.8%) Sndrome de dificultad respiratria (sndrome aspirativo meconial) (10%) Asfixia perinatal (8%) Infeccin perinatal (4.4%) Bronconeumonia (1.8%) El 55,8% de las muertes neonatales precoces ocurren antes del primer da de vida: prematuro extremo, asfixia grave, malformacin congnita incompatible con la vida. Por eso es importante que si se sospecha alguno de estos problemas, exista un neonatlogo disponible en la sala de parto.

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La mortalidad neonatal precoz se correlaciona directa y significativamente con el bajo peso al nacer (<2500 g)r. y la prematurez (<37 semanas). La malformacin congnita ms frecuente de mortalidad neonatal precoz es la anencefalia. Las malformaciones congnitas ms frecuentes son las malformaciones cardiacas. Estrategias para la Reduccin de la Mortalidad Neonatal Reduccin de malformaciones congnitas con la suplementacin de cido flico Diagnstico y tratamiento oportuno de la asfixia perinatal Prevencin del parto prematuro y del bajo peso al nacer Prevencin de la infeccin perinatal (streptococo hemoltico, rotura prematura de membranas) Planificacin familiar de pacientes de alto riesgo Patologas AUGE Desde los aos 2000 ha disminuido la tasa de mortalidad perinatal

Mortalidad Materna Es el fallecimiento de la mujer durante el embarazo, parto o puerperio, por causas propias de la gestacin o asociadas a ella. Excluye las causas accidentales o incidentales. Se expresa en tasas de 100.000 nacidos vivos. Las causas pueden ser directas o indirectas (agravamiento de enfermedades crnicas: depresin, hipertensin, diabetes, epilepsia, etc.). En Inglaterra una de las causas ms importantes de muerte materna es la depresin. Mortalidad Materna en Chile

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En Chile, en dcadas anteriores a 1960 la tasa de mortalidad materna (TMM) era de las ms altas de Latinoamrica (aproximadamente 300/100.000 nv). El 38.8% de esta TMM era por aborto sptico. La mortalidad materna global se diferencia de la mortalidad materna corregida en que a sta ltima se le resta la TMM por aborto. En la dcada de 1990-2000 Chile fue el nico pas latinoamericano que redujo la TMM en >50%. El gobierno de Chile fij como objetivo de TMM para el ao 2010 de 12/100.000 nv. Para el 2015 se fija una TMM de 9.9/100.000 nv. La TMM de Chile el ao 2007 fue de 18.2/100.000 nv y no ha tenido cambios significativos en la tendencia desde el ao2000. La primera causa de mortalidad materna desde el ao 2000 son las enfermedades maternas concurrentes (enfermedades crnicas pregestacionales), especialmente asociadas edad materna avanzada. Causas de Muerte Materna

La tasa de muerte materna por aborto en Chile es de entre 0 y 2 muertes al ao. Esto no significa que la tasa de aborto haya disminuido, ya que cada vez existen nuevos mtodos para inducir aborto y su cuantificacin real actual no se conoce.

Tasa de mortalidad Materna por Edad

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Mortalidad Materna por Causas y Edad Materna

En En los grupos de edades extremas (< de 15 aos y > de 35 aos) el riesgo de mortalidad materna aumenta, en asociacin con enfermedades como HTA, sepsis puerperal y aborto. El mayor riesgo de mortalidad materna para la mayora de las causas se da en mujeres con edad avanzada. La TMM global del mundo es de 400 (por 100.000 nv), mientras que en regiones desarrolladas es de 9 y en regiones en vas de desarrollo es de 450. La TMM en Latinoamrica es de 132 y en frica es de 824. Estrategias para Disminuir la Mortalidad Materna Guas clnicas nacionales Control prenatal eficiente: no se refiere a aumentar el nmero de los controles, sino ms bien mejorar la calidad de stos Formacin de especialistas en medicina materno-fetal (obstetra con buena base de medicina interna) Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo Programas de sexualidad responsable Adecuado consejo reproductivo: sobretodo en pacientes mayores de 40 aos (orientar sobre los pro y los contra que tiene el embarazo a esa edad,).El deseo de embarazo a esta edad es frecuente en mujeres con segundo matrimonio) Reducir la incidencia de operacin cesrea

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Resumen de Aspectos Ms Importantes Los indicadores de salud materno-infantil son adecuados para evaluar el estado sanitario a nivel pas y monitorizar la eficacia de las polticas pblicas en el tiempo. Aunque Chile histricamente ha evidenciado una reduccin progresiva en las tasas de mortalidad materna y perinatal, en los ltimos aos se ha observado un estancamiento en niveles cercanos, pero an mayores, que los exhibidos por pases desarrollados. Esto es especialmente relevante para el caso de la mortalidad materna. Las causas de mortalidad materna han variado desde un predominio del aborto y las infecciones, hacia una mayor preponderancia de las enfermedades maternas concurrentes y el sndrome hipertensivo del embarazo. A su vez, las malformaciones fetales y las patologas perinatales dependientes de la prematurez y el bajo peso al nacer se han constituido como las principales causas de mortalidad perinatal. Esta situacin se asocia a un cambio en el perfil epidemiolgico de las mujeres embarazadas, evidenciado por un aumento de las tasas de fecundidad en los grupos etarios de mayor riesgo materno-perinatal: las edades extremas. Por esto, las estrategias preventivas en el mbito materno-perinatal deben tanto mantener y mejorar el estndar de control del proceso reproductivo (control prenatal, diagnstico y manejo de patologas fetales anteparto, atencin profesional del parto, etc.), como incorporar nuevos elementos de manejo de embarazos de alto riesgo (evaluacin pre-concepcional en grupos de riesgo, formacin de especialistas en medicina materno-fetal, etc.).

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Captulo 3. CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO

La mantencin del feto in tero, proporcionndole un medio ambiente favorable, y el apropiado aporte de nutrientes y oxgeno para su desarrollo, requieren una serie de cambios adaptativos materno.s Estos cambios fisiolgicos adaptativos son en su gran mayora secundarios a eventos mecnicos y eventos hormonales (altos niveles de estrgenos y progesterona de origen placentario). Los cambios fisiolgicos adaptativos crean el medio favorable para el feto, pero su vez, son responsables de sntomas frecuentes y propios del embarazo. En este captulo revisaremos los principales cambios adaptativos (oredenados por sistemas), y los sntomas que ellos ocasionan. a. Sistema Msculo-Esqueltico Aparicin precoz de hiperlordosis lumbar, hiperextensin de la musculatura paravertebral (ms an en pacientes con sobrepeso), abduccin de los pies (marcha de pato) y separacin de las ramas pubianas en la snfisis pubiana (produce inflamacin de la snfisis pubiana). Estas modificaciones fisiolgicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como sntomas caractersticos del embarazo. Para su alivio se puede usar paracetamol y calor local. No usar AINES por riesgo de oligohidroamnios. b. Genitales Internos Para permitir el crecimiento y desarrollo del feto y los anexos ovulares, el tero aumenta su tamao progresivamente. Este aumento del tamao uterino y los ligamentos de soporte, da origen a variados sntomas de los que la embarazada suele quejarse: dolor similar a menstruacin, dolor tipo puntada o tirn inguinal, sensacin de peso hipogstrico y/o dolor tipo puntada vaginal o rectal. c. Piel y Fanreos Eritema palmar y araas vasculares (hiperestrogenizadas). Estras de distencin: primero color rosado-violceas, que se desarrollan en forma perpendicular a las lneas de tensin de la piel, y luego son blancas y atrficas. En general se desarrollan el segundo trimestre de embarazo y se pueden atribuir a la distensin cutnea del abdomen y a los mayores niveles de corticoesteroides del embarazo. Estos ltimos tienen la capacidad de disminuir la sntesis de colgeno y el nmero de fibroblastos en la dermis. Las estras son irreversibles y se correlacionan con las caractersticas de la piel de cada mujer. El no subir mucho de peso ayuda parcialmente a prevenirlas. Asociado a la aparicin de estras, las pacientes suelen quejarse de prurito leve. Hiperpigmentacin: se da principalmente en mujeres de piel oscura y no siempre desaparecen. Ocurre hasta en el 90% de las embarazadas. Es uno de los signos ms precoces y evidentes del

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embarazo. Se ubica principalmente en regiones sensibles a la influencia hormonal: pezones, areola, vulva y regin perianal. Otras zonas caractersticas son la lnea parda umbilical y el melasma (en la mejilla). Esto tambin puede ocurrir en mujeres que usan anticonceptivos hormonales. Es importante el uso de protector solar. Los estrgenos y la progesterona son fuertes inductores melanognicos. Poco se sabe acerca de la naturaleza de las modificaciones pigmentarias, sin embargo, la hormona estimulante de melanocitos (MSH) se ha encontrado consistentemente elevada desde el final del segundo mes de gestacin hasta el trmino del embarazo. Cuando la mujer est embarazada, se pierde la accin de la dopamina, y con esto se pierde su efecto inhibitorio sobre la propiomelanocorticotrofina con lo que se produce una marcada hiperpigmentacin de la piel. d. Sistema Endocrino: i. Hipfisis: aumento de volumen y produccin de lacttropos, encargados de la produccin de prolactina. Recordar Sndrome de Sheehan: cuadro caracterizado un hipopituitarismo post-parto, producto de la necrosis hipoperfusin hipofisaria, secundaria a shock hipovolmico en el contexto de hemorragia excesiva durante el parto. Sntomas: agalactia, fatiga, amenorrea hipotensin. ii. Tiroides: los sntomas del embarazo pueden simular un hipo o hipertiroidismo. La paciente se mantiene eutiroidea, sin embargo existe aumento de TBG, T3 y La T4 libre se mantiene en rangos normales. El control debe hacerse siempre con TSH y T4 libre. Suprarrenal: Existe produccin de ACTH placentaria, que estimula la produccin de cortisol. Por los estrgenos existe aumento de CBG (protena transportadora de esteroides). El cortisol libre se mantiene en rangos normales.

por por e

T4.

iii.

iv.

Pncreas: En el primer trimestre existe hiperplasia de islotes pancreticos, aumento de la secrecin de insulina, y aumento de la utilizacin perifrica de glucosa; todo ello. Esto ocasiona una reduccin de la glicemia de ayuno. En el 2do y 3er trimestre se produce aumento de la resistencia perifrica a la insulina (en respuesta al lactgeno placentario). Las mujeres sanas compensan la resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran compensar y desarrolla Diabetes Mellitus Gestacional. En Chile, parte del control obsttrico exige un control de glicemia en ayuno al inicio del embarazo, y luego un TTG a las 28 semanas.

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e. Sistema Cardio-Circulatorio Aumenta el dbito cardiaco por aumento de volumen circulante. Adems existe leve aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen de eyeccin. A nivel vascular perifrico, existe disminucin de la presin arterial y de la resistencia vascular perifrica (principalmente porque la placenta es territorio de baja resistencia). Los rangos de presiones oscilan entre 80/50 y 100/60. Por estos cambios la embarazada suele manifestar: palpitaciones, cefalea y lipotimia (por hipotensin ortosttica). f. Sistema Respiratorio Durante el embarazo el consumo de oxgeno aumenta en aproximadamente un 18%. Casi 1/3 del aumento de dicho consumo es necesario para el metabolismo fetal y placentario. El resto es utilizado para los procesos metablicos aumentados de la madre, fundamentalmente para la filtracin, excrecin y reabsorcin aumentadas del rin. Durante el embarazo se genera un aumento en la ventilacin y una cada asociada de la pCO2 que ocurren en el embarazo probablemente por accin de la progesterona que acta por varios mecanismos: Aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al CO2, por lo que un alza de 1 mmHg aumenta la ventilacin en 5L/min en el embarazo, comparado con 1.5 L/min fuera de l. Es posible que la progesterona tambin acte como un estimulante primario del centro respiratorio, independiente de cualquier cambio en el umbral o la sensibilidad al CO2. Disminuye la resistencia de la va area y aumenta la frecuencia respiratoria. Aumenta el volumen corriente como sobrecompensacin al aumento de consumo de oxgeno generado por sus propios requerimientos. Aparece la respiracin costal. Mediante la excresin de bicarbonato en la orina, el rin compensa la alcalosis respiratoria que se genera al disminuir la pO2. refieren: dificultad

Debido a esta adaptacin respiratoria, las embarazadas Respiratoria, Falta de aire, Dormir sentada y cansancio.

g. Sistema Nefrourolgico Modificaciones anatmicas: Cada rin aumenta 1-1.5 cm. de longitud. La pelvis renal se dilata. Los urteres se dilatan por sobre el borde superior de la pelvis sea. Adems se elongan, se ensanchan y se curvan. Aumenta la estasis urinaria que puede hacer ms difcil la interpretacin de los anlisis de funcin renal y facilita la aparicin de una infeccin urinaria.

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Factores que contribuyen a la dilatacin de la va urinaria: Niveles elevados de progesterona contribuyen a la hipotona del msculo liso del urter. El complejo venoso ovrico del ligamento suspensorio del ovario aumenta lo suficiente de tamao como para comprimir el urter contra el borde de la pelvis sea, causando as la dilatacin que se observa por sobre ese nivel. Esto se puede observar desde las 8 semanas de gestacin. La dextro rotacin del tero durante el embarazo puede explicar por qu generalmente el urter derecho est ms dilatado que el izquierdo. La hiperplasia del msculo liso en el tercio distal del urter puede causar reduccin de su luz. A nivel renal, aumenta el flujo plasmtico y la filtracin glomerular (clearence de creatinina mayor a 120). Esto ltimo explicara por qu algunas pacientes presentan glucosuria (sin ser diabticas) o proteinuria con capacidad de reabsorcin tubular disminuida (normal hasta 300 mg/24 hrs). En general las mujeres embarazadas pierden sodio, ya que la progesterona acta como hormona antimineralocorticoide sobre la aldosterona. El volumen de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la embarazada se queja de miccin frecuente, probablemente por compresin vesical. No siempre es fcil diferenciar entre este sntoma normal y una ITU, de modo que en caso de duda es bueno pedir un urocultivo. h. Sistema Digestivo

Tambin en relacin a los cambios en los niveles de progesterona, disminuye la motilidad del estmago, intestino delgado e intestino grueso. A su vez disminuye el tono del esfnter esofgico inferior, con lo que aumenta el riesgo de reflujo gastroesofgico. Para el tratamiento de ste, durante el embarazo se prefiere el uso de anticidos (hidrxido de aluminio con hidrxido de magnesio) y ranitidina o famotidina por sobre el omeprazol, ya que tienen mayor nivel de seguridad. En algunas mujeres existe distensin abdominal y disminucin en la funcin de la vescula biliar, aumentando el riesgo de clicos biliares. Esto ltimo se debe principalmente a la hipotona de las paredes de msculo liso de la vescula. La colecistoquinina, regulador primario de la contractilidad vesicular, aparentemente estara inhibida por la progesterona. Esta alteracin contrctil llevara a la estasis biliar, que asociada con el aumento de la saturacin de colesterol del embarazo, explicara la asociacin de clculos vesiculares de colesterol a la paridad. El aumento en los niveles de colesterol es considerado normal en mujeres embarazadas. Producto de los altos niveles de estrgenos, aumenta la sntesis de protenas hepticas; sin embargo esto no tiene repercusin clnica. Son sntomas digestivos frecuentes: distensin abdominal; reflujo gastroesofgico, pirosis y constipacin.

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i. Sistema Hematolgico El volumen sanguneo aumenta en un 60% y la mayor parte ocurre antes de las 3234 semanas. En el embarazo se considera indispensable esta hipervolemia para cubrir las necesidades de oxgeno y soportar el aumento de la demanda sangunea del tero con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia A nivel de clulas sanguneas se observa disminucin de las plaquetas y aumento de la masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. Esto ltimo sumado al aumento del volumen plasmtico, hace que se genere un estado de anemia fisiolgica. Los valores mnimos de hematocrito normales son entonces: Primer trimestre 33%, Segundo trimestre 30% y Tercer trimestre 33%. Tambin existen alteraciones en los factores de la coagulacin. Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I; no se alteran los factores II, V y XII, y bajan los factores XI y XIII. Con lo anterior se explica que durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad. El riesgo de tromboembolismo en la poblacin general es de 1/10.000 y en mujeres embarazadas 1/1.000. El periodo de mayor riesgo es el puerperio. j. Glndula Mamaria Desde el comienzo de la gestacin la glndula mamaria se prepara para la lactancia, y es posible observar aumento de la irrigacin mamaria, aumento del volumen mamario, secrecin lctea y pigmentacin de la areola. Con frecuencia las embarazadas se quejan de congestin mamaria, galactorrea y prurito en los pezones.

k. Modificaciones vasculares: i. Edema: principalmente de miembros inferiores (80% de los casos). Asociado a: Aumento de la retencin hdrica Aumento de la permeabilidad vascular Aumento del flujo sanguneo Disminucin de la presin osmtica del plasma ii. Telangectasias aracnoideas: se desarrollan entre el segundo y quinto mes de embarazo. Presentes en el 57% de las mujeres embarazadas de piel blanca. Se presentan en reas drenadas por la vena cava superior: parte superior del trax y cara. Desaparecen en el post parto. iii. Eritema palmar: presente en el 70% de las mujeres embarazadas blancas. Aparece en el primer trimestre de gestacin y desaparece en la primera semana post parto. Se puede presentar como eritema difuso de toda la palma o eritema confinado a las eminencias tenares e hipotenares. Vrices: afectan al 40% de las embarazadas. La etiologa es mltiple:

iv.

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l. Aumento de la presin venosa en los vasos plvicos y femorales por compresin del tero grvido Aumento de la volemia Fragilidad aumentada del colgeno Tendencia hereditaria

Modificaciones metablicas: i. Metabolismo del agua: Aumenta la retencin hdrica. El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo. Esto se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del incremento hdrico se ubica en el espacio extracelular (cada de la osmolaridad plasmtica). El edema de extremidades inferiores se debe tanto a este mecanismo, como a la compresin de la vena cava inferior por el tero grvido. ii. Metabolismo proteico: El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50% restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de hemoglobina y protenas plasmticas.) Para el anabolismo proteico es adems indispensable una ingestin adecuada de lpidos e hidratos de carbono. iii. Metabolismo de los hidratos de carbono: El embarazo es un estado potencialmente diabetognico y su evolucin normal se caracteriza por una moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post prandial e hiperinsulinemia. La hipoglicemia podra explicarse por la hipertrofia, hiperplasia e hipersecrecin de las clulas del pncreas observadas durante el embarazo. Es sabido que los estrgenos, la progesterona y el lactgeno placentario tienen participacin en estos hechos. El embarazo se relaciona con un estado de insulino-resistencia (ver sistema endocrino). iv. Metabolismo lipdico: Existe un estado de hiperlipemia durante la gestacin. Existe elevacin de cidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolpidos y triglicridos. La fraccin de LDL es la que ms aumenta. La placenta ejerce una fuerte demanda de colesterol. Los cidos grasos se reservan en forma de triglicridos. La madre utiliza grasa y la convierte en energa, mientras que el feto reserva para si los hidratos de carbono y aminocidos. v. Metabolismo del calcio: La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a la paratohormona (PTH), a la calcitonina y al calcitriol (D3). La Vitamina D es una hormona sintetizada por la piel o ingerida. La hormona D3 es metabolizada por el hgado a 25-hidroxivitamina D3, y los riones, la decidua y la placenta la convierten en su forma biolgicamente activa 1,25 (OH)2-D3. Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo, promoviendo la absorcin de calcio y su transporte al feto. La accin de la calcitonina es la opuesta a la PTH y el calcitriol. Las disminuciones agudas o crnicas de los niveles plasmticos de calcio o magnesio plasmtico, estimulan la liberacin de la PTH, mientras que los incrementos de calcio o magnesio disminuyen su secrecin. Existen autores que proponen que durante el embarazo no se pierde mayor masa sea ni mineral. ,y se apoyan en una menor incidencia de fracturas en la paciente multigestas con respecto a nulparas en el periodo del climaterio. vi. Metabolismo del fierro: En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer las demandas de la masa eritrocitaria en expansin, y secundariamente, los requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro de la madre por

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transporte activo a travs de la placenta, en su mayor parte, las ltimas cuatro semanas del embarazo. El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg. Globalmente es de 4 mg/da en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/da en las ltimas semanas de la gestacin. Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al da, del que se absorbe slo 1-2 mg. La absorcin de hierro aumenta al final de la gestacin; sin embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la suplementacin siempre es necesaria. Se recomienda aportar 100 mg de fierro elemental al da. En el servicio pblico se administra sulfato ferroso en comprimidos de 200 mg, pero que slo contienen 25 mg de hierro elemental. Existen preparados farmacuticos que contienen 100 mg de hierro elemental en un solo comprimido: ej. Confer, Maltofer o Supradyn prenatal.

Resumen de Aspectos Ms Importantes Existen mltiples cambios en la fisiologa materna durante el embarazo que son considerados normales. Es necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las pacientes. As tambin se requiere poner atencin en aquellos cambios que impliquen un mayor riesgo de ciertas patologas gestacionales como el reflujo gastroesofgico o la diabetes gestacional. Desde el punto de vista msculo esqueltico, se observan principalmente hiperlordosis lumbar y cambios progresivos en la musculatura paravertebral y las articulaciones plvicas, que pueden llevar a lumbago y pubalgia. En la piel destaca la hiperpigmentacin. En el sistema endocrino se producen grandes cambios gestacionales, siendo de gran relevancia los cambios a nivel tiroideo y pancretico. Ambos sistemas deben monitorizarse por el riesgo de alteraciones ms all de lo normal, que signifiquen un riesgo para el embarazo (hipotiroidismo, DMG). Existe un aumento del gasto cardiaco, asociado a una reduccin de la PA y la resistencia perifrica. La polipnea progresiva habitualmente lleva a una alcalosis respiratoria leve. Existe adems un aumento en la filtracin glomerular, lo que produce en algunas pacientes glucosuria y proteinuria microscpica. La disminucin de la motilidad de la musculatura lisa en distintos aparatos como el urinario y digestivo, se asocia a estasis en dichos sistemas que, a su vez, causa un mayor riesgo de problemas durante el embarazo (ITU, RGE, etc.).. Finalmente, en el sistema hematolgico se observa anemia fisiolgica y un estado de hipercoagulabilidad de predominio puerperal, debido al aumento de factores procoagulantes (VII, VIII, X y I).

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Captulo 4. DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL Edad Gestacional: nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima menstruacin del ciclo concepcional (FUM) a la fecha actual Se expresa en semanas y das. Por ejemplo: 26 semanas + 2 das. La gestacin dura en promedio 280 das (40 semanas). El rango normal es entre las 38 41 semanas. En este rango ocurre la menor morbimortalidad perinatal. FUM operacional: corresponde a una FUM creada para el clculo correcto de la edad gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografa, cuando esta difiere con respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable. Elementos Diagnsticos: 1- Anamnesis a. FUM (clave para determinar EG): primer da de la fecha de ltima menstruacin. i. Fecha segura (si se acuerda bien de la fecha) y ii. Fecha confiable (si predice confiablemente que desde la menstruacin hasta la ovulacin pasaron 15 das). Casos en que no es confiable: Ciclos irregulares Uso de ACO en los ltimos 3 meses Amenorrea por otra causa (por ejemplo: lactancia) b. Percepcin de movimientos fetales: generalmente desde las 20 semanas. 2- Examen fsico a. Tacto vaginal i. Entre las 5-6 semanas es similar al tero no gestante ii. A las 8 semanas el tero duplica su tamao b. Examen obsttrico abdominal (altura uterina) i. A las 12 semanas: tero suprapbico ii. Entre las 12 16 semanas: tero entre el ombligo y el pubis iii. A las 20 semanas: tero a la altura del ombligo c. Auscultacin de LCF i. Desde las 12 semanas con ultrasonido ii. Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard d. Altura uterina i. Tablas de AU. Nemotecnia: si la AU es menor a EG 4 cm, sospechar RCF. 3- Exmenes complementarios a. Test Pack: en la prctica sirve para saber si est o no embarazada. No determina edad gestacional. Medicin cualitativa de la sub unidad hCG. La sensibilidad del test pack se establece sobre el nivel de 50 Ul hCG/L y permite el diagnstico de embarazo desde el momento mismo del inicio del atraso menstrual. Si sale (+) es 100% confiable y no requiere tomar hCG en sangre. 4- Sub unidad B hCG cuantitativa: medicin directa en el plasma. El corin produce hCG desde el da 9 posterior a la fecundacin. Se correlaciona directamente con la EG de

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la FUR, as como tambin con los hallazgos ecogrficos. El rango es muy variable para una misma edad gestacional. Con niveles entre 1500 2000 Ul ya es posible observar el saco gestacional en una ecografa transvaginal y en la semana 8 alcanza su peak de 47.000 Ul. 5- Ecografa obsttrica: elemento clave para determinar la EG. a. Permite el diagnstico preciso de: i. Ubicacin del saco gestacional (normotpico o ectpico) ii. Vitalidad del embrin/feto iii. Nmero de fetos (embarazo nico o mltiple) iv. Anatoma fetal v. EG (pequeo margen de error) b. Variables tiles: i. Tamao del saco gestacional (1er trimestre) Visible por ecoTV desde las 4-5 semanas til para el diagnstico de EG: A las 5 semanas: 10 mm. A las 6 semanas: 20 mm. A las 7-8 semanas: 30 mm.

ii. Longitud cfalo nalgas (LCN) (1er trimestre) Muy buena correlacin (mejor parmetro). Se mide desde la cabeza (corona) hasta las nalgas. Medible desde las 6-12 semanas (antes de las 6 semanas es difcil y posterior a las 12 semanas el feto deja de estar flectado). Entre las 7-10 semanas es el mejor parmetro (ecografa precoz); con un error de +/- 4 das. Si difiere del clculo segn FUM (aceptando una variabilidad de +/- 4 das), confiar en LCN. Por ejemplo, si por FUM dada por la paciente tiene una EG de 7+2 semanas y por ecografa precoz es de 6+6 semanas, se acepta la FUM dada por la paciente. Pero si por el contrario, la ecografa calcula una EG de 6+4 semanas, calcular segn la FUM operacional. Como nemotecnia: EG = LCN cm + 6.5

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iii. Dimetro biparietal (DBP) (2do trimestre) Medicin entre los huesos parietales. til en el clculo de la edad gestacional entre las 10-20 semanas. El mejor parmetro es entre las 14-20 semanas, junto a la longitud femoral. Existe un error de +/- 14 das. Si difiere de la FUM, confiar en la ecografa. A esta EG tambin se puede medir el dimetro transverso del cerebelo en mm., cuyo valor coincide con la EG. Por ejemplo, 21mm de dimetro del cerebelo es igual a 21 semanas, pero es ms difcil de medir. iv. Longitud femoral (LF) (2do y 3er Trimestre)t Medicin del fmur de extremo a extremo. til en el clculo de la EG entre las 10-20 semanas. Mejor parmetro entre las 14-20 semanas, igual que el DBP. Pero despus de las 20 semanas es el nico parmetro til para calcular la EG. Tiene un error de +/- 14 das entre las 14-20 semanas y de +/- 21 das entre las 20-38 semanas. Si difiere de la FUM, confiar en la ecografa.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes La edad gestacional es el nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima menstruacin. Para ser til la FUM debe ser segura y confiable. Es segura si la paciente recuerda con seguridad la fecha, y es confiable si existe buena probabilidad de ovular 15 das despus de esa FUM. El mejor examen complementario para calcular la edad gestacional es la ecografa. Si es posible, debe hacerse una ecografa precoz por va vaginal entre las 7 y las 12 semanas. A esa edad gestacional se debe medir la longitud cfalo-nalgas (LCN) cuyo margen de error es de 4 das. Si entre lo que se calcula por FUM y lo que se estima por LCN existen ms de 4 das de diferencia, se calcular una FUM operacional basado en la ecografa. En la ECO efectuada entre las 14 y las 20 semanas, son parmetros tiles para estimar la EG el dimetro biparietal (DBP) y la longitud femoral (LF). En la ECO despus de las 20 semanas el nico parmetro til es la LF.

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Captulo 5. DETERMINISMO Y FISIOLOGA DE PARTO I. DETERMINISMO DEL PARTO: Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duracin de la gestacin y el momento del inicio del trabajo de parto. Fases uterinas del embarazo:

1. Quiescencia miometrial: Periodo sin contracciones del msculo liso uterino. El cuello uterino est rgido, el miometrio se mantiene relajado y no expresa receptores a los agentes contrctiles (por ejemplo a la oxitocina). Esto dura desde la fecundacin hasta la semana 36 del embarazo. 2. Activacin: Desde las 36 semanas. Se recupera la capacidad de contraccin uterina. Se caracteriza por el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino, con aumento de las uniones estrechas para propagar las contracciones uterinas, y aumento en el nmero de receptores de oxitocina en el miometrio, decidua parietal y membrana ovular. Se restablece la capacidad del miometrio para responder a la accin de uterotoninas. 3. Estimulacin: Clnicamente se conoce como trabajo de parto 4. Involucin: Recuperacin despus del parto. La generacin y mantencin de la quiescencia es uno de los mecanismos fundamentales para determinar la duracin del embarazo. Un segundo momento relevante es el inicio de la activacin y finalmente, el inicio del trabajo de parto. Fallas en cualquiera de los 3 eventos regulatorios (mantencin de la quiescencia, inicio de la activacin e inicio del trabajo de parto) pueden dar origen a cuadros clnicos: parto prematuro o embarazo prolongado.

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El control de la actividad contrctil del miometrio est en manos de hormonas que afectan la contractibilidad uterina. Estas hormonas pueden originarse en: 1. El plasma materno: circulan por el plasma y llegan al tero. Control endocrino. 2. El plasma fetal: a travs de la placenta o el lquido amnitico toman contacto con en miometrio. 3. Las membranas ovulares: sustancias producidas por el corion y el amnios que estn en contacto directo con la decidua. En este escenario el mecanismo de control sera paracrino. Control de la Actividad Uterina: Mantencin de quiescencia Como concepto general, la duracin del embarazo depende del balance entre los niveles de progesterona y estrgenos. La progesterona se encarga de mantener la quiescencia y los estrgenos de dar inicio a la activacin. Por aos se postul que cambios en la relacin plasmtica de progesterona/estrgenos sera el mecanismo de control de la quiescencia/activacin. Roedores: en los roedores la progesterona se mantiene elevada en el plasma hasta el final del embarazo. Al trmino de la gestacin se produce la luteolisis (destruccin del cuerpo lteo) y los niveles de progesterona caen, permitiendo la activacin miometrial y el inicio del trabajo de parto. En roedores el cuerpo lteo es el encargado de la produccin de progesterona durante todo el embarazo. Ovejas: en este modelo se ha demostrado que al trmino del embarazo, la relacin de concentracin plasmtica entre progesterona/estrgenos disminuye, permitiendo la activacin miometrial. En este modelo, el cambio de la progesterona y el estrgeno est asociado a la secrecin de cortisol fetal, que estimula a la placenta para producir 17 alfa hidroxilasa que transforma la progesterona en estrgeno. Humanos: los modelos descritos no son aplicables a los humanos. o La relacin plasmtica progesterona/estrgenos no cambia al trmino de la gestacin; la progesterona predomina a lo largo de todo el embarazo; y ambos (progesterona y estrgenos) van subiendo a medida que avanza el embarazo. o En los humanos la produccin de progesterona por el cuerpo lteo ocurre durante las primeras 11 semanas (mantenido por -hCG) y posteriormente la placenta es el principal productor de progesterona. o La 17 alfa hidroxilasa no est presente en la placenta humana. o En humanos se postula una reduccin funcional de la accin de la progesterona (sin cambio en su nivel plasmtico,) al final del embarazo, para lograr la activacin miometrial. Lo que sucede, es que existe un cambio en la expresin de los receptores de progesterona, alterando la funcionalidad de sta. Los receptores ms conocidos son PRB: con accin progestativa (mantiene la quiescencia) y PRA: con accin antiprogestativa (aumenta permitiendo la activacin miometrial).

Factores que participan de la mantencin de la quiescencia: 1. Progesterona

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2. xido ntrico: potente relajador de msculo liso va GMPc 3. Pptido natriurtico tipo B (BNP): producido por las membranas fetales, disminuye previo inicio de la activacin y en mujeres con trabajo de parto prematuro. 4. Activador de canales de K+ (en miometrio): tambin producido por membranas fetales. El K+ est en altas concentraciones a nivel intracelular, y cuando el canal de K+ se abre, el K+ sale de la clula, la clula se hiperpolariza y con esto disminuye el nmero de contracciones. Uterotropinas Hormonas encargadas de la activacin miometrial. Estrgenos: aumentan las GAP junction (se sincroniza el miometrio) y los receptores de uterotoninas. Uterotoninas Hormonas encargadas de la estimulacin, capaces de producir contracciones: trabajo de parto. Oxitocina: si el miometrio no est activado, la oxitocina no puede ejercer su accin Prostaglandinas II. FISIOLOGA DEL PARTO Caractersticas fisiolgicas de las contracciones uterinas y de las modificaciones cervicales durante el trabajo de parto.

Caractersticas de las contracciones: Tono basal Intensidad Frecuencia Duracin 8-10 mmHg 50-70 mmHg 4-5 en 10 min 2-3 min

Hipertona: contraccin exagerada, asociada a disminucin en la irrigacin placentaria y riesgo de asfixia fetal por hipoxia. Onda Contrctil Uterina Corresponde a un marcapaso funcional, al parecer ubicado funcionalmente en la unin de la trompa de Falopio con el tero (generalmente al lado izquierdo). No es anatmico, no posee fibras nerviosas. Existe una triple gradiente descendiente: onda propulsiva. Se inicia en el fondo uterino Es de mayor intensidad en el fondo uterino Es de mayor duracin en el fondo uterino

Maduracin Cervical: 1. Quiescencia miometrial: cuello duro (progesterona). 2. Activacin miometrial: cuello blando (estrgenos y prostaglandinas). 3. Estimulacin miometrial: borramiento y dilatacin (a medida que el tero se contrae, el cuello se acorta y ablanda)

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Cambios Cervicales Primigesta: el cuello se borra completamente y luego comienza a dilatarse.

Lo normal es que el cuello mida 2 cm.

Multpara: el borramiento y la dilatacin cervical son paralelos. Cuando el cuello est borrado 100%, la dilatacin es aproximadamente de 4 cm

Ablandamiento del Cuello Es mediado por: tambin 1. Prostaglandinas 2. Estrgenos 3. Disminucin de la progesterona 4. xido ntrico 5. Relaxina

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Trabajo de Parto

Corresponde al proceso fisiolgico mediado por las contracciones uterinas, que conduce al parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y termina con la expulsin de la placenta. Fases Clnicas El trabajo de parto se divide en tres etapas: 1. Primera etapa: dilatacin. a. Fase latente: entre el inicio de la percepcin de las primeras contracciones hasta la fase activa. Puede durar hasta 20 hrs. en nulpara y 14 hrs. en multpara. b. Fase activa: presencia de un cuello 100% borrado y con 3 cm. de dilatacin. Se sugiere que ingrese a preparto con 1 hrs .de contracciones cada 5 minutos. En este periodo se produce la dilatacin del cuello uterino y el descenso de la cabeza a travs del canal de parto. La progresin es dependiente de la paridad: 1.2cm/hr en nulpara y 1.6 cm/hr en multpara. Esta fase termina con la dilatacin completa (10 cm.). 2. Segunda etapa: expulsivo. Se inicia cuando la dilatacin es completa (10cm) y termina con la salida del beb. Dura mx. 2 hrs en nulpara sin anestesia y 1 hr en multapara sin anestesia. Cuando tiene anestesia hay que sumar una hora al tiempo normal que demora. 3. Tercera etapa: alumbramiento. Desde la salida del beb, hasta la salida de la placenta. Puede durar hasta 45 minutos en nulpara y 30 minutos en multpara.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes Determinismo del parto corresponde a la regulacin de la duracin del embarazo. En esta regulacin desempea un rol fundamental la mantencin de la quiescencia miometrial: periodo de activa relajacin miometrial. Los mediadores encargados de la mantencin de la quiescencia miometrial son de origen endocrino y paracrino. La progesterona parece jugar un papel relevante en la mantencin de la quiescencia. Al final del embarazo su actividad disminuye (por cambio en la expresin de sus receptores), permitiendo que los estrgenos activen el miometrio. El trabajo de parto depende de las caractersticas de la contraccin uterina. Esta contraccin uterina, para ser propulsiva, debe seguir la triple gradiente descendente. Desde la perspectiva clnica, el trabajo de parto se divide en tres etapas: dilatacin (con sus fases latente y activa), expulsivo y alumbramiento.

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Captulo 6. EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL El control prenatal corresponde al conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Hoy se conoce que las medidas de prevencin pueden comenzar antes del embarazo. Se sugiere que las parejas busquen atencin mdica antes de lograr su embarazo, para una evaluacin y consejo preconcepcional. Importancia de la evaluacin y consejo preconcepcional: Prevenir el riesgo de prematurez (la tasa en Chile ha subido de un 5 a un 7% desde 1990 hasta ahora). Probablemente porque hoy da existen mejores tcnicas de manejo de recin nacido prematuro con lo que cada vez nacen con menos dificultad embarazos a edades gestacionales tempranas y porque a raz de que la mujer posterga su maternidad las tasas de infertilidad y de tcnicas de reproduccin asistida han aumentado con su consecuencia de embarazos mltiples. Disminuir la tasa de RCF (actualmente corresponde al 10% de los embarazos). Evitar la aparicin de anomalas congnitas mayores (ocurren en un 3% de todos los RN). o Por esto se usa cido flico: disminuye la tasa de aborto, la tasa de parto prematuro, y las tasas de malformaciones del tubo neural y malformaciones cardiacas. Disminuir las complicaciones asociadas al embarazo que afectan entre un 20 y 30% del total de embarazos. o Pacientes con antecedentes de DM2, HTA o insuficiencia renal hoy en da se embarazan con mayor probabilidad. Estas pacientes se caracterizan por ser de edad avanzada, donde el riesgo de patologas fetales est aumentado. o Actualmente la principal causa de muerte materna en Chile es por complicacin de una patologa mdica concurrente al embarazo. En segundo lugar es el SHE y en tercer lugar el aborto; luego complicaciones anestsicas, hemorragias y enfermedades tromboemblicas, sndrome anafilactodeo o embolia de lquido amnitico. El 4% de las mujeres embarazadas tiene enfermedades crnicas antes del embarazo. Este antecedente es importante ya que es preciso que tenga un buen control de su patologa de base. Este porcentaje ha aumentado en las ltimas dcadas. 15% de las embarazadas fuma durante el embarazo. Si suspende el consumo antes de las 16 semanas tendr igual riesgo de complicaciones que las pacientes que no fuman. o Existe evidencia que un 10% de embarazadas consume alcohol habitualmente y 3-4% son adictas. Estos son problemas de salud pblica y van ms all del consejo preconcepcional. Estos embarazos tienen riesgo de sndrome alcohlico fetal. Estas pacientes no tienen nocin de dao. La suspensin del consumo requiere de tratamiento multidisciplinario. o La cocana tiene riesgo de PE y de DPPNI. o Se sabe que el 69% de las mujeres no toma cido flico antes de quedar embarazada, ya que un gran porcentaje no son programados. Se recomienda usarlo al menos 3 meses antes de que la paciente se embarace. Esta recomendacin se debe recordar en cada control ginecolgico a toda mujer en edad reproductiva. o Este consumo se ha complementado con la presencia de cido flico en el pan. Entre el 30% y 40% de las embarazadas son obesas: esto se asocia a la presencia concomitante de otras enfermedades crnicas, y junto a que aumentan la tasa de

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cesrea, traducen en una mayor morbilidad. Slo por la cesrea la mujer tiene 3-7 veces ms riesgo de morir. 3% de las embarazadas toma medicamentos de venta directa (contraindicados). Por ejemplo: paciente con HTA que toma captopril, epilptica que toma cido valproico, o el cido retinoico en las cremas cosmticas. 10-20% de las pacientes chilena usa Ravotril durante la semana. o El objetivo es que la paciente al inicio del embarazo no tome ningn medicamento excepto cido flico. La evaluacin preconcepcional es una instancia destinada a preparar de la mejor manera posible a una pareja para su prximo embarazo, con el fin de obtener un buen resultado perinatal y proteger la salud materna. Se insiste en identificar a tiempo los factores de riesgo (ej. antecedente de parto prematuro, antecedente de PE severa (20% de recurrencia).) Se promueve la educacin y promocin de la salud (principalmente en ITS) y se preparan intervenciones para el manejo de los riesgos identificados. Los Objetivos de la Evaluacin Preconcepcional Buscan: Lograr que toda la poblacin expuesta a embarazo consuma cido flico: toda la poblacin chilena tiene acceso directo al consumo del cido flico ya sea por consumo de pan o por pastillas. Prevenir y tratar las infecciones que puedan afectar a la madre y/o feto. Preparar a las parejas para la paternidad: Chile crece contigo:es un programa del Estado enfocado en esto. Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas en base a los antecedentes de cada paciente. Evaluacin de patologas preexistentes. Evaluacin de la pareja infrtil: 10% de la poblacin chilena es infrtil. Es necesario tener un margen de racionalidad que sugiera la existencia de otras vas para tener hijos, poniendo siempre en la balanza el pro y el contra del embarazo. Para la adopcin se puede tener acceso a: Fundacin San Jos y Fundacin para la adopcin en Chile. Ajustar tratamientos farmacolgicos para evitar teratogenia y mantener compensadas las patologas crnicas: ej. captopril, cido valproico. No abandonar la patologa de la paciente, ya que esta se puede descompensar y ser peor que la teratogenia. Lo que s hay que tener presente, es que se puede disminuir dosis, cambiar o suspender un medicamento con conciencia y evidencia. Dar consejo gentico cuando se justifique. Explicar cambios de la fertilidad asociados a la edad materna. Lista de chequeo del control preconcepcional Gentico Suplemento con cido flico al menos 3 meses antes del embarazo o 0.4 mg/.da de rutina (en las farmacias la dosis mnima que venden es de 1 mg, por eso en general las mujeres sin factores de riesgo toman comprimidos de 1 mg/da) o 1 mg/da. si existe antecedente de diabetes o epilepsia o 4 mg/da. si existe antecedente de hijo previo con defecto del tubo neural Screening para portador de antecedentes tnicos o Anemia de clulas falciformes o Talasemia o Enfermedad de Tay Sachs Screening para portador de antecedentes familiares (poblacin anglosajona) o Fibrosis qustica o Sordera congnita

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Infecciones Congnitas VIH (obligatorio con consentimiento) VHB: si no tiene la enfermedad, la paciente es candidata a inmunizarse previo o durante el embarazo. Sfilis (obligatorio sin consentimiento). :es importante el diagnstico ya que el tratamiento es de gran efectividad. Inmunizaciones preconcepcionales: rubeola y varicela. Poner la vacuna por lo menos 1-3 meses previo a la exposicin al embarazo. Toxoplasmosis: evitar contacto con deposiciones de gatos y/o ingesta de carne cruda. Es controversial averiguar si la paciente est o no inmunizada para toxoplasma. El problema es adquirir la primoinfeccin durante el embarazo. Es importante que la paciente sepa que el gato no puede dejar sus deposiciones dentro del hogar. CMV: enfermedad para la cual existe prevalencia variable, y se transmite en general por alimentos (parecido a la listeria). 50% de la poblacin est inmunizada. No existe vacuna contra el virus. Sospecharlo frente a un cuadro viral en la mujer embarazada. Parvovirus B19 (quinta enfermedad): provoca anemia fetal (hemlisis), hidrops y potencialmente muerte fetal. El signo clsico es el signo de la cachetada. Se sugiere promover el lavado de manos frecuente, y precauciones universales. Toxinas Ambientales Exposicin ocupacional a txicos para desparasitar las vias (rganos fosforados) tiene alto riesgo de gastrosquisis. Qumicos: la exposicin al diluyente de pinturas y a pesticidas es de alto riesgo. Suspensin del tabaco: Bupropin (Zyban) y parches de nicotina. Sin embargo la mayora de las pacientes deja de fumar durante el embarazo por iniciativa propia (la mayora no son adictas). Pesquisa de OH y drogas: preguntar con inters, no caricaturizarlos. La forma correcta es por medio de encuestas. Control Mdico Diabetes: optimizar el control y programar el embarazo con el objetivo de lograr una Hb glicosilada menor a 6 o 7 (lo ptimo); cifras mayores a stas traducen alto riesgo de malformaciones congnitas. Pueden seguir tomando Metformina, pero no as Glibenclamida. La insulina es una droga completamente segura porque no atraviesa la placenta. HTA: evitar consumo de iECA, ARAII o diurticos. Epilepsia: optimizar el control, suplementar con cido flico 1 mg/.da (algunos recomiendan 4mg).. En general se recomienda el uso de Carbamazepina, no as el cido Valproico, ya que este se asocia a mayor riesgo de malformaciones fetales. Anticoagulacin: cambiar de warfarina/neosintrn a heparina (Fragmin o Clexane) (hasta las 12 semanas). Luego se puede volver a TACO en el segundo y tercer trimestre, pero durante el parto hay que volver a cambiarlo por heparina. Siempre preguntar antecedente familiar de trombosis. Si existe el antecedente, proteger a la paciente con AAS o heparina, principalmente en el periodo periparto (post parto). En un escenario ideal se puede estudiar a la paciente para ver si existe algn riesgo eventual de trombosis durante el embarazo. El peor escenario, pero menos frecuente, es el dficit de Antitrombina III. Si la paciente refiere antecedente de un evento trombtico previo: profilaxis con heparina de bajo peso. Depresin, ansiedad: un 20 -30% de las mujeres tiene depresin durante el embarazo. Evitar uso de benzodiacepinas, es mejor el uso de la Doxilamina (antihistamnico) que no tiene efectos sobre el feto. Tambin est aprobado el uso de

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Sertralina y Fluoxetina. Evitar el uso de paroxetina por el riesgo de malformaciones cardiacas fetales. Estilo de Vida Se recomienda ejercicio moderado peridicamente. Evitar hipertermia (baos turcos, termas de agua caliente). Las vitaminas no son necesarias antes de 4to mes, salvo que las necesite por anemia o algn dficit. Lo nico que necesita es cido flico. No preocuparse si la paciente baja de peso. Control de obesidad o bajo peso. Evaluar riesgo de deficiencia nutricional (calcio, fierro, intolerancia a la lactosa, etc.). Evitar sobreuso de vitamina A (limitar su uso a 3000 IU/da). Evitar sobreuso de vitamina D (limitar su uso a 400 IU/da). Cafena (limitar su consumo a 2 tazas de caf/da o 6 vasos de bebida/da). No es necesario eliminarla, en especial teniendo en consideracin la somnolencia que presenta la paciente embarazada al inicio del embarazo. Pesquisa de violencia intrafamiliar Se recomienda el uso de suplementos vitamnicos como Supradyn o Prenavit.

Intervenciones cido Flico: reduce la ocurrencia de defectos del tubo neural en 2/3 Vacuna contra la Rubeola: provee proteccin contra el sndrome congnito de la rubola Manejo de DM: reduce significativamente (3 veces) el riesgo de malformaciones en hijos de madre diabtica Manejo de Hipotiroidismo: protege el desarrollo neurolgico del nio Vacuna contra Hepatitis B para pacientes en edad frtil en riesgo de adquirir la enfermedad: previene la transmisin de la infeccin al hijo y elimina el riesgo en la mujer de falla heptica, hepatocarcinoma, cirrosis y muerte por VHB VIH: screening y tratamiento ITS: screening y tratamiento .Reduce el riesgo de embarazo ectpico, infertilidad y algia plvica crnica asociada a Clamydia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae, y protege al feto de muerte fetal y secuelas como dao neurolgico y ceguera Manejo de PKU materno: previene que el recin nacido tenga retardo mental Manejo de tratamiento anticoagulante oral Manejo de uso de drogas antiepilpticas: cambiar a una droga con menor potencial teratognico Cese del tabaco: reduce el riesgo de parto prematuro, y PEG Cese de OH: previene el desarrollo del sndrome alcohlico fetal Control de obesidad: reduce el riesgo de defectos del tubo neural, parto pretrmino, diabetes, cesrea, HTA y enfermedades tromboemblicas asociadas a la obesidad. Enfrentamiento prctico Mujer Sin Factores de Riesgo Control ginecolgico: anamnesis y examen fsico, tomar PAP, y ecografa ginecolgica. Solicitar grupo Rh y Coombs indirecto. Estudio de infecciones: VIH, VDRL, rubeola, varicela, Hepatitis B, Hepatitis C, Toxoplasmosis, CMV.

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Edad Materna Existe un descenso de la fertilidad en las mujeres desde los 35-37 aos. La tasa de aborto espontneo aumenta y existe mayor riesgo de aneuploidas. Edad Paterna A mayor edad aumenta la disfuncin erctil. Se desconoce si existe alguna incidencia en el aumento de malformaciones. Infecciones/Inmunizaciones Vacuna de rubeola para mujeres en edad frtil. Deteccin de ITS con implicancia para el embarazo: VIH, Sfilis, Hepatitis B. Prevencin de infecciones con potencial teratognico: CMV, toxoplasmosis, Parvovirus B19. cido Flico Recomendacin para prevencin de malformaciones Ocurrencia 0.4 mg/da. Recurrencia 4 mg/da. Pacientes de alto riesgo 1-4 mg/da. Indicaciones periconcepcionales: 3 meses previos al embarazo y durante el primer trimestre. Causas de Mortalidad Materna Pases Desarrollados Patologa mdica SHE Hemorragia periparto Aborto

Pases Subdesarrollados Aborto Hemorragia periparto SHE Sepsis puerperal

Conducta frente a mujer con patologa crnica: Igual conducta que en mujer sana Interconsulta a policlnico de alto riesgo obsttrico Estudio de repercusin de parnquimas trimestral: funcin renal, ECG, fondo de ojo (HTA y DM) Eventuales complicaciones del embarazo Riesgos segn Patologas Crnicas DM pregestacional HTA crnica Trastornos psiquitricos Epilepsia Otros DM Pregestacional Hb glicosilada normal: igual riesgo de malformaciones que poblacin general. Hb glicosilada > 10: riesgo > 15% de malformaciones mayores. Adecuacin de terapia: hipoglicemiantes orales versus insulina. Si estaba tomando Metformina antes de quedar embarazada, se recomienda mantenerla. HTA Crnica Riesgo de preeclampsia y dao de parnquimas. Cambio de terapia: contraindicacin absoluta de iECA. Se recomienda uso de AAS 100mg/da ..

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Trastornos Psiquitricos No suspender tratamiento. Uso de monodroga. Evitar uso de cido valproico en la mayora de los casos. Est asociado con alto nmero de malformaciones fetales cuando se usa durante el primer trimestre de embarazo En mujeres cursando con trastornos depresivos mayores la droga de eleccin durante la gestacin es la sertralina y en el posparto la paroxetina.

Resumen de Aspectos Ms Importantes En el control de patologas del embarazo se aplica certeramente el paradigma de que prevenir es mejor que tratar. La evaluacin y consejo preconcepcional pretende prevenir situaciones de riesgo materno y perinatal. Se considera fundamental la suplementacin con cido flico desde tres meses antes del embarazo, optimizacin del manejo mdico de la patologa crnica y suspensin de agentes potencialmente teratognicos. Tambin es posible el tratamiento y prevencin de patologas infeccionas con repercusin perinatal.

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Captulo 7. CONTROL PRENATAL Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna perinatal. Los objetivos del control prenatal son: Identificar los factores de riesgo Determinar la edad gestacional (pilar fundamental del control prenatal) Diagnosticar la condicin fetal Diagnosticar la condicin materna (siempre examinar a la paciente) Educar a la madre (puede colaborar en su autocuidado; siempre ensearle los signos de alarma) I. Identificacin de los Factores de Riesgo Factor de riesgo: Corresponde a la caracterstica biolgica, social o ambiental que al estar presente se asocia con un aumento de la probabilidad de que, tanto la madre como el feto y el recin nacido, puedan sufrir un dao. Desde el punto de vista mdico, el dao es la morbimortalidad que puede experimentar un individuo como consecuencia de la accin del factor de riesgo. Ejemplos de factores de riesgo: Sociales o Edad materna: la edad extrema es un factor de riesgo. o Educacin: un nivel socio-econmico (NSE) bajo es de mayor riesgo. o Dependencia econmica o Estado civil o Red de apoyo: a mayor red de apoyo, los resultados son ms favorables. Esto es particularmente importante para embarazo adolescente o Habitacin (casa, campamento, allegado) o Etnias: la mortalidad materna, perinatal e infantil es distinta segn cada etnia. Biolgicos o Historia obsttrica previa: el antecedente de parto prematuro o muerte fetal in tero confiere uno de los elementos de riesgo ms importantes para una nueva gestacin. o Enfermedades pre-gestacionales o Enfermedades inducidas por el embarazo Ambientales o Hbitos: drogas, alcohol, tabaco., entre otros En el caso particular del consumo de cocana es relevante propiciar la suspensin debido a los riesgos asociados de SHE y DPPNI, principalmente. o Actividad laboral: exposicin a bioqumicos (por ejemplo: pesticidas en mujeres que manipulan alimentos agrcolas) o radiacin ionizante (tecnlogos- mdicos sin uso de delantal de proteccin radiolgica). o Contaminacin ambiental (aire, aguas, alcantarillas, etc.).. En ciudades cercanas a faenas industriales como la minera, se ha evidenciado riesgo de exposicin a plomo o arsnico.

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Morbimortalidad perinatal Prematurez: primera causa de mortalidad perinatal. Bajo peso al nacer Asfixia perinatal Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU): peso del recin nacido bajo el percentil 10 en relacin a su edad gestacional. Malformaciones congnitas Infeccin perinatal Dao neurolgico Muerte fetal Muerte neonatal Muerte infantil: en el primer ao de vida Morbimortalidad materna Sndrome hipertensivo del embarazo (SHE): siempre tomar la PA a la embarazada. Es importante diferenciar si la mujer es hipertensa previo a la gestacin o si ha adquirido la enfermedad durante el embarazo. El SHE es la segunda causa de muerte materna. Enfermedades maternas pre-gestacionales: relevancia de la anamnesis al primer control. Aborto: registrar y crear ambiente de confianza en un nuevo embarazo. Hemorragias periparto: considerar este hecho al momento del parto (disponer de banco de sangre en nuevo parto). Infeccin periparto Cicatriz de cesrea: aunque no implica necesariamente una segunda resolucin por cesrea, muchas veces es realizada por corresponder a pacientes de mayor riesgo. Histerectoma obsttrica Infertilidad: derivar a especialista en infertilidad. Muerte materna II. Determinacin de la Edad Gestacional Fecha de ltima menstruacin (FUM): siempre que sea segura (la paciente recuerda con exactitud la fecha) y confiable (asumir que a los 14 das ovul y se embaraz). La fecha de ltima menstruacin no es confiable en las siguientes situaciones: primera menstruacin post parto, post aborto, en los extremos de la vida reproductiva, consumo de ACO en los 3 meses previos, durante la lactancia, y mujer con sndrome ovarios poliqusticos Tamao uterino: altura uterina. Ecografa Control de la Condicin Fetal Altura uterina: si es menos de lo esperado con FUM segura y confiable, pensar siempre en restriccin de crecimiento fetal (RCF) y por el contrario, si es mayor de lo esperable, pensar siempre en macrosoma. Estimacin clnica del peso fetal Estimacin clnica del lquido amnitico: el lquido amnitico en un 70% es orina fetal, mientras que lo restante es dado por secreciones bronquiales del feto y la transudacin de las membranas ovulares. La disminucin del LA (Oligohidroamnios)o o el aumento del este (Polihidroamnios) son condiciones de alto riesgo. Si un feto tiene una malformacin renal, por ejemplo un sndrome de Potter con agenesia renal, el lquido amnitico estar disminuido. Por el contrario, si el feto tiene una malformacin esofgica, como la deglucin es un mecanismo

III.

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importante de drenaje del lquido amnitico, este estar aumentado. Si se restringe la perfusin renal por hipoxia y vasoconstriccin renal, el lquido amnitico estar disminuido. La disminucin o aumento del LA se comprueba con la ecografa obsttrica. Percepcin materna de los movimientos fetales: en las primigestas es entre las 20 y 22 semanas. ,y en las multparas es entre las 18 y 20 semanas. Auscultacin fetal: con el estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas, pero con el ultrasonido se puede desde las 12 semanas.

IV.

Control de la Condicin Materna Anamnesis materna: preguntar cmo se ha sentido en general. Usar preguntas abiertas al inicio. Peso materno: pesar en cada control obsttrico. En Chile la obesidad es un problema importante. Un 30% de las embarazadas en el primer control obsttrico tienen sobrepeso y un 30% adicional obesidad. La obesidad se relaciona con diabetes gestacional, macrosoma, SHE y segn algunos estudios, con mayor tasa de cesrea. Las madres de bajo peso deben subir de peso tanto como para llegar al trmino con un IPT de 120%. El ideal es no subir ms de 7 kilos durante el embarazo. Esto es lo que se pierde en peso al parto: feto, lquido amnitico, placenta y reduccin del tamao uterino. Presin arterial Identificacin de sntomas Identificacin de signos

V.

Educacin a la Madre Contenidos educacionales Importancia del control prenatal Nutricin materna Preparacin para el parto: identificacin de sntomas de trabajo de parto, saber cmo respirar y cmo pujar durante el perodo de expulsivo. Sexualidad: la mujer puede tener actividad sexual durante el embarazo si no existen factores de riesgo como antecedente de parto prematuro, sntomas de aborto, embarazo gemelar o cerclaje, entre otros. Beneficios legales Sntomas y signos de alarma Lactancia: ensear previo al parto para evitar grietas al 2 da post parto. Cuidados del recin nacido: ensear cmo se muda o cmo se pone al pecho el recin nacido. Planificacin familiar: ensear que la lactancia exclusiva le confiere a la mujer infertilidad durante los primeros 6 meses.

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Caractersticas del Control Prenatal Primera consulta Anamnesis mdica, personal y familiar Anamnesis gineco-obsttrica Examen fsico general y segmentario Examen gineco-obsttrico Solicitud de exmenes de laboratorio Exmenes de Rutina Ingreso o Clasificacin grupo sanguneo; Rh positivo o negativo. Coombs indirecto. o VIH con consentimiento: en una mujer con VIH en tratamiento con triterapia y niveles de carga viral bajo, el riesgo de transmisin durante el parto es casi cero. Tampoco existe problema con la lactancia. Sin triterapia la transmisin es cercana al 70%. o VDRL o RPR o Urocultivo: un 10% de las mujeres en el primer control prenatal tiene una bacteriuria asintomtica. Si esta se trata, disminuye el riesgo de pielonefritis aguda, la que tiene un riesgo elevado de morbimortalidad materno-fetal por hiperpirexia. o Glicemia de ayuno: permite hacer el diagnstico de diabetes al inicio del embarazo. o Hemograma o hematocrito-hemoglobina: es frecuente encontrar en lugares de bajo nivel socioeconmico mujeres con bajos niveles de hematocrito. Por esto es importante fortificar con fierro durante el embarazo. o Ecografa: permite diagnosticar o confirmar la edad gestacional, el nmero de fetos y su viabilidad. 28-32 semanas o VDRL o RPR: por si existi contagio posterior al primer control. En caso de ser positivo, tratar de inmediato con 3 dosis de penicilina (separadas semanalmente). o TTG (75 gr. de glucosa) o Ecografa estructural: se precisa la anatoma fetal (cara, manos, dedos, corazn, rin). Recordar que el plan AUGE cubre las patologas congnitas y la fisura palatina. Si se confirma la malformacin: derivar. 35-37 semanas o Cultivo vagino-perineal: a toda mujer para identificar portacin de SGB. En un 18% de las mujeres se identifica este microorganismo en la vagina. Su importancia radica en el riesgo importante de sepsis neonatal. Si el cultivo sale positivo, y si la paciente no es alrgica, al momento del parto se debe indicar profilaxis antibitica con ampicilina: 2 gr ev y luego 1 gr cada 4 horas hasta el momento del parto; o penicilina 5 mill. ev y luego 2,5 mill cada 4 horas hasta el parto. o Ecografa: localizacin placentaria, volumen de lquido amnitico. En cada Control Consignar fecha Anamnesis Clculo de Edad Gestacional Peso materno y diagnstico nutricional Presin arterial Altura uterina desde las 12 semanas de embarazo Maniobras de Leopold, estimacin de peso fetal (segn edad gestacional existen curvas de peso) y de lquido amnitico desde las 28 semanas.

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Auscultacin fetal desde las 12 semanas Diagnstico de riesgo materno-perinatal Indicaciones (Fierro para disminuir la posibilidad de anemia gestacional, y Calcio al inicio del embarazo, principalmente en primigestas con baja ingesta, en quienes se ha visto que disminuye el riesgo de SHE) Otorgar certificados de beneficios legales Identificacin del profesional

Periodicidad de los Controles Recomendacin ACOG (es la utilizada en la Red de Salud de la Universidad Catlica) Cada 4 semanas hasta las 28 semanas Cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas Cada 7 das entre las 36 y 41 semanas Recomendacin OMS 1 control antes de las 20 semanas 1 control a las 28 semanas 1 control a las 32 semanas 1 control a las 36 semanas 1 control a las 40 semanas

Resumen de Aspectos Ms Importantes Los objetivos del control prenatal son: identificar los factores de riesgo, determinar la edad gestacional, diagnosticar la condicin fetal, diagnosticar la condicin materna y educar a la madre. Existen mltiples factores de riesgo (sociales, biolgicos y ambientales) asociados a una mayor probabilidad de presentar patologas maternas o perinatales, potencialmente causantes de mortalidad materna o perinatal. La adecuada identificacin y modificacin de estos factores durante el embarazo, se asocia a una reduccin del riesgo materno-perinatal. Por lo tanto, se recomiendan una serie de evaluaciones peridicas tanto clnicas como de laboratorio durante la gestacin normal, enmarcadas en el concepto de control prenatal.

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Captulo 8. DIAGNSTICO ANTENATAL Es el diagnstico de malformaciones, sndromes malformativos, enfermedades genticas y/o metablicas, a travs de exmenes de laboratorio, estudio por imgenes y pruebas invasivas durante el embarazo. Uno de los problemas del screening de aneuploidas (alteraciones cromosmicas), como parte del diagnstico antenatal, es que las pruebas no invasivas (imgenes y laboratorio) tiene falsos (+). El hallazgo de una prueba positiva obliga al uso de una prueba invasiva (amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales) para confirmar o descartar el diagnstico. El dilema es que las pruebas invasivas tienen riesgo de morbilidad y mortalidad embrionario/fetal. Los objetivos del diagnstico antenatal son: Informar a los padres sobre la evolucin pre y post natal del hijo afectado. Tranquilizar a los padres si los exmenes son normales. Ayudar en la toma de decisiones tanto al obstetra como al neonatlogo. Evitar el aborto eugensico. Consejo gentico para embarazos futuros. Para esto es necesario conocer los centros de referencia y trabajar con equipos multidisciplinarios. Tcnica Ecografa 11-14 semanas Ecografa 18-23 semanas Procedimientos invasivos Marcadores bioqumicos I. Ecografa 11-14 Semanas

En este periodo se evala la vitalidad fetal (presencia de actividad cardiaca) y la edad gestacional (longitud cfalo nalgas) con un margen de error de slo unos das. En los embarazos gemelares adems se debe realizar el diagnstico de corionicidad y amnionicidad. Se debe realizar un examen detallado de la anatoma fetal que es posible de evaluar en este rango de edad. Para el diagnstico antenatal, especialmente si existe sospecha de aneuploidas y malformaciones, es de gran utilidad la evaluacin de: 1. Translucencia nucal 2. Hueso nasal 3. Velocimetra del ductous venoso 1. Translucencia Nucal (TN): Espacio existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del embrin/feto. Antes del examen es preciso conocer el riesgo de trisoma 21 segn la edad de la paciente (tablas). Segn el grosor de la translucencia nucal es posible estimar el riesgo corregido de trisoma 21; el riesgo corregido se calcula mediante una herramienta estadstica denominada Likelihood ratio (LR = indica cunto cambia la probabilidad de una condicin segn el resultado de la prueba pronstica). En general si la TN es < 3 mm el riesgo de trisoma 21 ser menor que el que la paciente tiene de acuerdo a su edad. Como norma general, si el riesgo corregido de trisoma 21 es mayor a 1/250 RN, se recomienda el uso de una prueba invasiva para confirmar o descartar el diagnstico.

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Tcnica EG 11-14 semanas con LCN entre 45 y 84 mm. Feto en corte sagital y posicin de reposo Cabeza y trax fetal deben ocupar el 75% de la pantalla Caliper en bordes internos de la TN No confundir con amnios Hacer 3 mediciones y sacar el promedio Requiere de un equipo adecuado y un operador calificado

Tener la TN alterada significa RIESGO de alteraciones cromosmicas, cardiopatas congnitas y una larga lista de sndromes y malformaciones. Pero tambin incluye la posibilidad de un hijo sano. Como se observa en la tabla siguiente, pese a un elevado valor de la TN siempre existe la posibilidad de un feto sano.

2. Hueso nasal (HN): En los fetos cromosmicamente normales, la ausencia del hueso nasal es menor a 1% en la poblacin caucsica y alrededor del 10% en los afro-caribeos. El hueso nasal est ausente en el 60-70% de los fetos con trisoma 21, en alrededor del 50% de los fetos con trisoma 18 y en el 30% de los fetos con trisoma 13.

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Tcnica de Evaluacin del Hueso nasal: En gestacin de entre 11-14 semanas, la LCN debe ser de entre 45-84 mm. En este periodo el perfil fetal puede ser examinado con xito en ms del 95% de los casos. La imagen debe aumentarse de tal modo que slo se incluyan en la pantalla la cabeza y la parte superior del trax Se debe obtener un plano sagital medio del perfil fetal manteniendo el transductor ecogrfico paralelo a la direccin de la nariz En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas distintas. La lnea superior representa la piel y la inferior, que es ms gruesa y ms ecognica que la piel, representa el hueso nasal. Una tercera lnea, casi en continuidad con la piel pero en un nivel ms alto, representa la punta de la nariz. 3-. Ductus Venoso: El ducto venoso es un shunt nico que dirige sangre oxigenada desde la vena umbilical hacia la circulacin coronaria y cerebral, gracias a un paso preferencial de sangre hacia la aurcula izquierda a travs del foramen oval. La onda de velocidad de flujo a nivel del ducto venoso tiene una forma caracterstica, con una alta velocidad durante la sstole ventricular (onda-S) y la distole ventricular (onda-D), y un flujo positivo o hacia adelante durante la sstole auricular (onda-a).

A las 11-14 semanas el flujo anormal del ducto venoso se asocia a anomalas cromosmicas, cardiopatas y resultados perinatales adversos. A esta EG existe un flujo anormal en el ducto venoso en alrededor del 80% de los fetos con trisoma 21 y en alrededor del 5% de los fetos cromosmicamente normales. No existe relacin, o slo una relacin muy dbil, entre el aumento de la TN y la incidencia del flujo anormal en el ducto venoso. Estos hallazgos indican que la evaluacin del ducto venoso puede combinarse con la medida de la TN para mejorar la eficacia del estudio ecogrfico precoz para la trisoma 21. El estudio del ducto no se solicita de rutina, pero en centros especializados resulta de gran utilidad para reevaluar el riesgo en pacientes con un resultado lmite de la TN. En el hospital clnico de la UC se practica de modo rutinario la ecografa de las 11-14 semanas como parte del estudio diagnstico antenatal. En esta ecografa se mide la TN, el hueso nasal, y la velocimetra Doppler del ducto venoso.

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II. Ecografa del Segundo Trimestre (18-23 semanas)

La ecografa del segundo trimestre tiene como rol evaluar la anatoma fetal, por eso se le suele llamar Ecografa Morfolgica. La deteccin de malformaciones fetales aisladas o como parte de un grupo de malformaciones (sndrome) permite sospechar que el feto es portador de una alteracin gentica o, por el contrario, sospechar que su cariograma debiera ser normal. Existe, adems de la posibilidad de detectar malformaciones, un grupo de marcadores ecogrficos tiles en el diagnstico antenatal, cuya presencia aumenta el riesgo de aneuploida fetal. La presencia de malformaciones y/o de marcadores de riesgo de aneuploida obliga a considerar la necesidad de pruebas invasivas. 1. Edema nucal: esta medicin se obtiene en una plano axial del crneo a nivel del tlamo, teniendo como puntos de referencia el cavum septum pellucidum, los pednculos cerebrales, los hemisferios cerebelosos y la cisterna magna. La medicin se realiza entre la tabla externa del crneo y la superficie de la piel. Se considera anormal un valor mayor a 6 mm. Existe una correlacin entre el engrosamiento del pliegue nucal y las anomalas cromosmicas, con una sensibilidad de hasta 75% y con falsos positivos de 1%. 2. Huesos largos cortos: mayor asociacin a sndrome de Down. 3. Pielectasia renal fetal: la estasia pilica renal, definida como una dilatacin de la pelvis renal 4mm en fetos menores de 33 semanas y 7mm en fetos mayores de 34 semanas, se ha asociado en un 3% a sndrome de Down. Debe considerarse un parmetro til cuando coexiste con otras anomalas estructurales o biomtricas, lo que aumenta su valor predictivo para cariotipo anormal. 4. Foco hiperecognico en corazn 5. Intestino ecognico: la hiperecogenicidad del intestino fetal puede ser normal en el segundo trimestre del embarazo. Esta va disminuyendo al avanzar la edad gestacional. La persistencia del patrn ecognico se ha relacionado con aneuploidas, especialmente sndrome de Down entre un 7-27%. Adems de ser considerado un marcador de cromosomopata, debe tenerse en cuenta su importante asociacin a retardo del crecimiento fetal y a fibrosis qustica, por lo que debe realizarse estricto seguimiento ecogrfico. 6. Ventriculomegalia: aumento de tamao de uno o de los dos ventrculos lateraleses del cerebro. Se considera que existe una ventriculomegalia fetal, cuando el ancho atrial mide entre 10-15 mm. en el perodo comprendido entre las 15 y las 40 semanas de gestacin. 7. Quistes del plexo coroideo: son pequeas formaciones qusticas de lmites bien definidos, que no alteran las cavidades ventriculares. Su relacin con aneuploida es controvertida. Su incidencia es de 1% en el segundo trimestre con tendencia a desaparecer antes de las semana 25 de embarazo. Su asociacin con trisoma 18 es significativa slo cuando se acompaa con otras anomalas estructurales o edad materna avanzada. III. Marcadores Bioqumicos Son sustancias que se miden en la sangre materna permitiendo estimar el riesgo de aneuploidas y algunas malformaciones. Este mtodo tiene una sensibilidad del 60% y considera bsicamente el estudio -hCG, estriol, alfa-fetoprotena y PAPP-A. Se utilizan en conjunto con marcadores ecogrficos y segn edad materna. Su resultado depende de la edad gestacional y el peso materno. Su uso es limitado en nuestro pas por la falta de curvas de normalidad especficas para nuestra poblacin, y porque su alta tasa de falsos positivo conlleva exceso de pruebas invasivas.

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IV. Procedimientos Invasivos: Corresponde a un grupo de pruebas que requieren la toma de una muestra para efectuar diagnstico citogentico (cariograma fetal) y otros estudios genticos especficos. Estas pruebas conllevan riesgo para el feto, y se solicitan cuando las pruebas de screening han salido alteradas. Entre las pruebas invasivas se cuentan: Biopsia de vellosidades coriales Amniocentesis Cordocentesis 1. Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC) Corresponde a la toma de una biopsia de la placenta (vellosidades coriales).Requiere un equipo adecuado y especialmente un operador bien entrenado. Mtodo de eleccin entre las 9 y 14 semanas. Va de acceso: transcervical, transvaginal o transabdominal bajo visin ecogrfica. Complicaciones: o 0.4-5% de prdida fetal o 1- 40% de metrorragia segn va de acceso Contraindicado en embarazo menor de 9 semanas por riesgo de reduccin de extremidades.

2. Amniocentesis Gentica (AMCT) Corresponde a la obtencin de lquido amnitico mediante una puncin abdominal guiada por ecografa. Recomendable slo despus de las 14 semanas. Siempre por va transabdominal, bajo visin ecogrfica. Complicaciones: o Riesgo de prdida fetal de 0.5% o Corioamnionitis 0.1% o Riesgo de RPO 1% AMCT precoz (12-14 semanas) tiene mayor riesgo aborto que BVC.

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3. Cordocentesis Consiste en la puncin de la vena umbilical en la insercin placentaria del cordn umbilical, guiada por ultrasonido, para obtener sangre fetal. En la muestra de sangre fetal es posible efectuar estudio gentico, evaluar la presencia de infecciones virales, bacterianas o parasitarias del feto, y estudiar la sangre fetal en otros parmetros como: hemograma, vas metablicas, etc. Se realiza generalmente desde la segunda mitad del embarazo, y excepcionalmente antes de las 20 semanas debido al dimetro de la vena umbilical. La complicacin ms temida es el sangrado del cordn umbilical, que puede producir anemia aguda o la muerte del feto. El riesgo de que esto suceda es de 1-2%.

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V. Perspectivas Futuras Para evitar el uso de exmenes invasivos sera til encontrar un mtodo diagnstico prenatal sin riesgo para el feto. Actualmente se puede extraer informacin fetal de la sangre materna: ADN fetal en sangre materna. El ADN fetal se encuentra en la sangre materna desde la sptima semana de amenorrea. Corresponde a un 3-6% del ADN libre en sangre materna. Aumenta ya continuamente durante el embarazo. Tiene una vida media de 16 minutos lo cual asegura que corresponda al embarazo en curso. Sus aplicaciones clnicas actuales permiten determinar el sexo fetal y el grupo sanguneo del feto. A futuro se cree que podra ayudar en el diagnstico de enfermedades monognicas y para el diagnstico de aneuploidas.

Resumen de Aspectos Ms Importantes El diagnstico antenatal corresponde al diagnstico de la presencia de malformaciones, sndromes malformativos, y enfermedades genticas y/o metablicas, efectuado al feto in tero. La ecografa efectuada entre las 11-14 semanas permite medir la translucencia nucal, el hueso nasal y el doppler del ducto venoso, como un modo de evaluar el riesgo de aneuploidas y malformaciones fetales. La ecografa entre las 18-23 semanas permite evaluar con precisin la anatoma fetal (descartar o confirmar malformaciones) y la presencia de marcadores de riesgo de aneuploida. Los marcadores bioqumicos son de utilidad limitada. Si las pruebas de screening (ecogrficas) estn alteradas, es posible efectuar estudio citogentico y/o metablico fetal mediante una muestra de vellosidades coriales, lquido amnitico, o sangre fetal, las que se obtienen con el uso de tcnicas invasivas: biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis y cordocentesis, respectivamente.

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Captulo 9. ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA La ecografa es un mtodo no invasivo extremadamente til en vigilar la salud del feto in tero. Su bajo precio y su alta disponibilidad hacen de la ecografa un examen frecuente en la embarazada; en efecto, se solicita con mayor frecuencia que la necesaria. La ecografa ha sido de gran utilidad para refinar el diagnstico de edad gestacional (11-14 semanas), evaluar la anatoma fetal, detectar desrdenes del crecimiento fetal (por ejemplo restriccin de crecimiento feta)l y para identificar el riesgo aproximado de aneuploidas. Todo esto con el fin de disminuir el riesgo de muerte fetal y neonatal. De modo rutinario se recomienda solicitar cuatro ecografas durante el embarazo: Primer trimestre 11-14 semanas 18-24 semanas 28-34 semanas En Chile la recomendacin del MINSAL es de tres exmenes de US prenatal, con una cobertura de 70-80% de la poblacin obsttrica, y con una sensibilidad para el diagnstico de malformaciones congnitas que va entre 50-90% en centros primarios y terciarios respectivamente. Los objetivos del a US de rutina durante el embarazo incluyen seleccionar a la poblacin de riesgo, concentrar recursos y disminuir la morbimortalidad perinatal. I. Ecografa del Primer Trimestre. Se refiere a una ecografa transvaginal efectuada antes de las 12 semanas de edad gestacional. Debe efectuarse con la vejiga vaca y observarse atentamente el tero y su contenido, y los anexos (ovarios). Utilidad: Evaluar forma y tamao del saco gestacional Determinar edad gestacional por LCN (observar concordancia con FUM) Nmero de embriones Localizacin del embarazo (descartar embarazo ectpico) Vitalidad embrionaria (presencia de LCF) Corionicidad en gemelos Pronstico del embarazo Patologas asociadas: quistes ovricos, tumores del aparato genital. Valores tiles a recordar para conocer la edad gestacional Saco gestacional 4.5 semanas Saco vitelino 5 semanas Embrin 5.5 semanas LCN 3 mm. 6 semanas (con latidos cardiacos) LCN 10 mm. 7 semanas LCN 16 mm. 8 semanas LCN 23 mm. 9 semanas *los latidos cardiofetales normales son entre 120-160. No es raro que en la primera ecografa se encuentren ms lentos (+/- 90 lpm) si se hace muy precoz (5-6 semanas). Se considera un signo de buen pronstico los LCF entre 160-180.

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Secuencia Normal entre 4,5-6 Semanas 1. Saco gestacional 2. Saco vitelino 3. Embrin < 2 mm. 4. Embrin con latidos cardiacos El saco gestacional es una estructura econegativa redondeada, ovoide, no circular, eventualmente irregular, rodeada por trofoblasto y cuyo centro es negro. Lo normal es que en su interior aparezcan elementos segn la EG de la paciente.

Saco gestacional

Saco gestacional+saco vitelino+embrin de 15 mm

Cmo Darse Cuenta de cul es el Embrin? Porque el corazn ocupa 1/3 del cuerpo y suele ocupar el centro del embrin. La distancia desde el corazn hasta los extremos del embrin debe ser +/- equidistantes. Un saco de ms de 20 mm siempre debe tener estructuras embrionarias en su interior; si no las hay, se formula el diagnstico de huevo anembrionado (Ej. saco vitelino + saco amnitico sin embrin).

Ecografa 9 semanas Factores de Mal Pronstico Hematoma retroplacentario mayor al 40% del espacio que ocupa el saco. Se distingue por su ecogenicidad. o 2-3 veces aumento de riesgo de aborto (mayor riesgo mientras mayor es el tamao). Frecuencia cardiaca: la mayor frecuencia 160/170 a las 10 semanas. o Menor a 90 lpm para LCN > 2 mm. Relacin saco-amnios-embrin o Saco gestacional v/s embrin o Saco amnitico v/s embrin Saco vitelino o Dimetro > a 55 mm. o Calcificaciones

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Sin embargo pese a lo anterior lo ms importante es seguir controlando al embrin y evaluar su vitalidad. Estos signos de mal pronstico, implican un riesgo elevado de aborto, pero este puede no producirse. II. Ecografa 11-14 semanas Esta ecografa se efecta por va abdominal, con la vejiga vaca. Utilidad ECO 11-14 Sem: Determinar edad gestacional (DBP y LCN)LF) Diagnstico de gemelos y corionicidad Diagnstico de malformaciones graves Evaluacin de riesgo de trisoma 21 y otras aneuploidas. Sirve para dejar a la mujer tranquila si el riesgo es bajo o para preparar a la mujer a enfrentar el embarazo de un feto con una cromosomopata. Translucencia Nucal: lquido que hay entre la piel y la musculatura de la nuca. Entre las 11 y 14 semanas. Despus de las 14 semanas disminuye su deteccin. LCN 45-84 mm. Plano sagital medio Posicin neutral del feto, no hiperextendido Cuidado con confundirse con el amnios y medir este en vez de la piel. Tcnica: se mide desde la parte ms interna reconocible de la musculatura de la nuca, hasta parte ms interna de la piel. Francamente anormal: > 4mm. La alteracin de la TN slo aumenta la probabilidad de que ocurra alguna trisoma (Down, 13, 18 o XO). Pero as y todo el 90% de los nios con translucencia nucal aumentada son sanos. El riesgo de la poblacin en general de Sndrome de Down es 1/600, a los 35 aos 1/300, a los 40 aos 1/100 y a los 45 aos 1/10. Hueso Nasal Embarazo entre las 11 y las 14 semanas LCN45-84 mm. Cabeza y tercio superior del trax fetal (zoom) Piel y hueso nasal (simulan el signo =): flecha amarilla. Punta de la nariz: flecha azul. Sigue siendo til despus de las 14-15 semanas. El hueso nasal tiene que ser ms grueso y tener la misma o mayor refringencia que la piel que est por encima. La presencia del hueso nasal reduce el riesgo de alteracin cromosmica.

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III. Ecografa 18-24 sem: Ecografa Morfolgica. Se considera la ecografa ms importante del embarazo, en ella se aprecia de modo directo la anatoma fetal para confirmar su normalidad o sospechar malformaciones. Tambin es posible evaluar la edad gestacional, aunque con mayor margen de error que con la eco precoz. Utilidad de la Ecografa 18-24 Semanas: Edad gestacional (10- 14 das de rango) Nmero de fetos Vitalidad fetal Anomalas fetales Anomalas de la placenta y del LA Evaluacin del bienestar fetal Corionicidad en gemelos (difcil) Patologas asociadas (metrorragia, disfuncin cervical, procedimiento ginecolgico, ej Cono LEEP) Evaluacin cervical en sntomas de parto prematuro Posee aspectos bsicos que son imprescindibles: ser sistemtico en biometra, anatoma bsica, y evaluacin del lquido amnitico y de los anexos ovulares. TODO lo que no se vea, se vea raro o resulte claramente anormal, EXIGE evaluacin a nivel superior. Cmo Mejorar la Ecografa en el Segundo y Tercer Trimestre? Entrenamiento tcnico y terico Curva de aprendizaje o Medir correctamente o Reconocer la normalidad mediante hitos examinados sistemticamente La ecografa es parte del control prenatal La sospecha o ausencia de normalidad exige examen en centros de referencia IV. Ecografa 28-34 Sem. Es la ltima ecografa del embarazo, y est destinada principalmente a estimar el peso fetal (biometra y estimacin ecogrfica del peso fetal). Tambin es relevante evaluar el lquido amnitico y la localizacin placentaria. Biometra y Estimacin de Peso Fetal Mediante la ecografa pueden medirse una infinidad de parmetros antropomtricos del feto, pero los ms relevantes son: Dimetro biparietal (DBP): se mide con la exigencia de ver el tlamo, primero en lnea media al centro, y una estructura delante del tlamo: cavum septum pellucidum. El DBP se mide como la mxima distancia entre ambas estructuras seas (parietales): una por fuera y la otra por dentro. Circunferencia Abdominal (permetro) o Dimetros Antero-Posterior y Transverso. De la circunferencia abdominal se debe tener como referencia que est presente el estomago (burbuja gstrica), la columna y la vena umbilical que confluye con el seno portal. En general el abdomen es circular; si no es fcil encontrarlo sospechar que algo raro est pasando. Fmur: se mide la difisis de extremo a extremo .Es una medida fcil de hacer, pero suele confundirse con el hmero (por su aspecto). Por esto siempre se debe considerar como referencia la vejiga fetal. :hueso ms cercano a vejiga fetal:= FEMUR. Estimacin de Peso Fetal (EPF): existen frmulas matemticas que relacionan los parmetros antropomtricos para estimar el peso fetal. Habitualmente usan: DBP (o

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permetro ceflico), el permetro abdominal (o sus dimetros) y la longitud femoral. La EPF se compara con el patrn de crecimiento intrauterino para saber si el feto tiene un peso normal o si se encuentra fuera de rango (rango normal entre percentil 10 y 90). La estimacin de peso fetal ecogrfico tiene un 10% de error. Utilidad de la Ecografa del Tercer Trimestre Diagnosticar anomalas del crecimiento fetal Evaluacin del bienestar fetal: PBF y Doppler Evaluacin de anatoma fetal Evaluacin de lquido amnitico Evaluacin de insercin placentaria Diagnstico de anomalas de crecimiento fetal Estimacin de peso fetal (EPF) Error +/- 8-10% Necesidad de tablas de peso fetal poblacionales y locales Frmulas de EPF consideran: Cabeza: dimetros biparietal (DBP) y frontooccipital (DFO), y circunferencia craneana Abdomen: dimetros anteroposterior y transverso, y circunferencia abdominal Longitud femoral Evaluacin de Lquido Amnitico Manning: bolsillo nico PHA = 1 bolsillo mayor de 8 cm. OHA = 1 bolsillo nico menor de 2 cm. Phelan: ndice de lquido Amnitico (ILA) = tcnica de los 4 cuadrantes < 5 cm = OHA 5-8 cm = disminuido 8 - 18 cm = normal 18 25 cm = aumentado > 25 cm = PHA Evaluacin de Insercin Placentaria Placenta de insercin baja

Placenta previa marginal

Placenta previa oclusiva

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Resumen de Aspectos Ms Importantes La ecografa es el mejor medio no invasivo de vigilar del bienestar fetal. Durante el embarazo se recomienda solicitar cuatro ecografas: Ecografa Precoz (< 12 sem). Ecografa 11-14 sem. Ecografa 18-24 sem. Ecografa 28-34 sem. La ecografa precoz tiene como principal utilidad en evaluar la edad gestacional. La ECO 1114 sem est destinada a evaluar el riesgo de aneuploida. La ECO 18-24 sem evala la anatoma fetal. La ECO 28-34 sem est destinada a evaluar el crecimiento fetal. Para evaluar el crecimiento fetal se estima el peso fetal midiendo: dimetro biparietal, circunferencia abdominal y longitud femoral; con estos parmetros se aplica una frmula que estima el peso, con un 10% de error.

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Captulo 10. MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO 1. Diagnstico de Trabajo de Parto Anamnesis: se debe preguntar a la paciente por: Contracciones uterinas (dinmica uterina) Expulsin del tapn mucoso: no existe relacin precisa de expulsin de este tapn con el inicio del trabajo de parto. Expulsin de lquido amnitico (rotura de membranas): prdida de lquido abundante, que no se detiene y que tiene olor a cloro. Examen fsico Evaluacin manual de las contracciones uterinas: poner la mano en el abdomen y contar cuantas contracciones tiene en 10 minutos. Pueden evaluarse con un monitor automtico, pero este no evala la intensidad de las contracciones, slo su frecuencia. El monitor es un transductor de presin sobre la pared abdominal, por lo tanto, mientras ms apretado est, detecta contracciones con mayor intensidad. Tacto vaginal: para evaluar dilatacin, borramiento, y posicin 2. Criterio Diagnstico para el Trabajo de Parto: requiere de contracciones uterinas y de modificaciones cervicales (no es lo mismo que fase activa). Contracciones uterinas: deben ser rtmicas, con una frecuencia mayor a 2 en 10 minutos y cada una de duracin mayor a 30- 60 segundos. Modificaciones cervicales: borramiento por lo menos de un 80% y dilatacin cervical 2 cm. Diagnstico diferencial

Verdadero trabajo de parto CU a intervalos irregulares Intervalos se hacen ms breves progresivamente Intensidad aumenta progresivamente Malestar abdominal y en regin sacra El cuello uterino se dilata El malestar no se alivia con la sedacin (diazepam ev o zopiclona vo)

Falso trabajo de parto (prdromo) CU a intervalos regulares Intervalos permanecen largos La intensidad no cambia Malestar principalmente abdomen inferior Cuello uterino no se dilata El malestar se alivia con la sedacin

A las pacientes se les debe recomendar consultar al servicio de urgencia cuando sientan ms de 1 contraccin cada 5 minutos por 1 hora. Al consultar en urgencia, si hay duda diagnstica la paciente se deja hospitalizada y si se le pasan las contracciones se da de alta con el diagnstico de falso trabajo de parto. 3. Evaluacin Materno-Fetal al Ingreso del Trabajo de Parto Diagnsticos de ingreso Paridad, va de parto, y edad gestacional Evaluacin de riesgo materno y perinatal. Si es de alto riesgo se debe dejar por escrito las causas que la hacen estar en esa categora de riesgo Ejemplo M1; Cesarizada anterior EG: 33 semanas SHE y DMG

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Esto es importante porque en el servicio pblico la paciente de bajo riesgo es evaluada durante todo su parto por la matrona, mientras que la de alto riesgo es vista por el obstetra. En el servicio privado hacer esta distincin permite saber con anticipacin cunto tiempo va a necesitar de atencin cada paciente. Evaluacin mujer Signos vitales: Presin Arterial (PA alta afecta al 10% de las embarazadas), pulso, T, albuminuria cualitativa (para evaluar presencia de pre-eclampsia): se aplican 3 gotas de cido sulfosaliclico en la orina y se ve si reacciona, si se pone turbio. Una reaccin positiva, +++ o ++++, implica presencia de albmina en la orina. Examen fsico general y obsttrico Evaluacin fetal Auscultar los LCF (estetoscopio de Pinard o ultrasonido) Estimacin clnica del peso fetal y del LA. Cuando hay lquido amnitico normal cuesta palpar las partes fetales, no as cuando hay poco lquido. Maniobras de Leopold: situacin, presentacin y posicin Va vaginal: variedad de posicin y descenso 4. Indicaciones de preparacin para el pre-parto a. Segn el riesgo, lo primero es decidir la va de parto i. Traslado a preparto para vigilancia: idealmente en fase activa; luego traslado a pabelln para atencin del parto. En clnicas ms sofisticadas existen salas donde la embarazada completa la fase activa y la misma camilla se convierte para la atencin del parto. En estos casos se hace el pre parto, el parto y el post parto en la misma sala. Adems la atencin inmediata del recin nacido se hace ah mismo. ii. Traslado a pabelln para cesrea de urgencia b. Enema rectal i. Fleet enema segn cada caso individual. No es indispensable. El hacerlo no disminuye el riesgo de morbilidad neonatal o de infecciones de la episiotoma. Sin embargo para la paciente y para el doctor resulta mucho ms cmodo. Principalmente en mujeres con historia de constipacin, para evitar deposiciones durante el parto. La mayora de las veces las pacientes lo agradecen. c. Preparacin pubo-perineal i. Corte de vello pbico segn cada caso individual (no rasurado).s No es indispensable. No hacerlo no produce ninguna alteracin significativa. Sin embargo es preciso evaluar caso a caso, sobre todo en mujeres con mucho vello perineal. d. Deambulacin i. Si ingresa en fase latente y no tiene mucho dolor, se promueve que caminen. No es problema, ya que el dolor intenso empieza en general despus de los 4 centmetros. Esto les permite avanzar sin apuro a la fase activa. e. Posicin materna en la cama i. Decbito lateral o semisentada para evitar la compresin de la vena cava, lo que origina hipotensin supina, y muchas veces, nauseas, vmitos y bradicardia fetal. f. Alimentacin/ hidratacin i. Slo lquidos y en escaso volumen ya que en general se quejan de nuseas y vmitos.

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5. Evaluacin Materno-Fetal Durante el Trabajo de Parto Evaluacin de la mujer Signos vitales (PA, pulso, T) cada una hora. Pueden desarrollar SHE, fiebre u otras complicaciones. En pabelln de parto tambin se controlan. Control de la dinmica uterina manual (ideal porque permite evaluar con precisin la intensidad de la contraccin) o electrnica durante el trabajo de parto. Tacto vaginal segn necesidad. El nmero de TV debe restringirse. No se efecta TV cada cierto nmero de horas, sino que cada vez que sea necesario para cambiar una conducta teraputica. Razones que puedan hacer que sea necesario examinar a la paciente: metrorragia, prdida de lquido, mucho dolor, bradicardia fetal, pujo, etc. No realizar tactos en forma seguida, ya que los tactos vaginales son incmodos para la paciente y aumenta el riesgo de infeccin. Evaluacin fetal Vigilancia fetal de LCF en relacin a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de modo intermitente (cada 15 minutos) con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo electrnico de los LCF. (Ver captulo 13, Evaluacin Fetal Intraparto) 6. Procedimiento en el Pre-Parto Manejo del dolor Tcnicas de relajacin y de respiracin: por matrona u obstetra. Ayuda a las pacientes a tolerar el dolor. Esto se usa mucho en Europa y en pases donde no se usa la anestesia. Manejo farmacolgico (el GES incluye analgesia para todas las mujeres en trabajo de parto, no necesariamente anestesia) 1. Drogas sistmicas o xido nitroso inhalatorio (buena disponibilidad en el servicio pblico) o Opioides: Demerol 30 mg ev slo en fase latente (lo ms usado; provoca leve alteracin de la conciencia en la madre y en el feto disminuye la reactividad de ste. Duracin 2-3 horas). Remifentanil ev continuo BIC (no hay cambios en el feto segn la evidencia). En caso de que el recin nacido nazca deprimido se recomienda el uso de naloxona. o Benzodiacepinas 2. Analgesia/anestesia regional o Analgesia neuroaxial: en fase activa se pone anestesia epidural, a travs de un catter, y se contina con dosis fraccionadas o autoadministradas (por medio de una bomba con un dispositivo que la paciente aprieta). Se utilizan analgsicos locales como Lidocana, Bupivacana o Fentanyl. o Antiguamente se postulaba que la anestesia peridural podra prolongar la fase latente y activa del trabajo de parto. Sin embargo hoy da se sabe que la analgesia no prolonga la fase de dilatacin, por lo tanto, en cuanto la paciente pida la anestesia se le puede poner sin problemas. Lo que s se sabe es que la anestesia peridural pudiese prolongar el expulsivo y provocar problemas a la embarazada con el pujo, causa importante de parto instrumental. o Infiltracin local: para la episiotoma se usa lidocana subcutnea. Permite hacer la incisin y su reparacin sin generar dolor a la paciente.

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Manejo de la dinmica uterina Se realiza con el fin de asegurar que la dinmica uterina sea la adecuada. El control de la dinmica uterina debe hacerse manual cada 30 minutos o si es en forma electrnica se har en forma continua. La dinmica normal en fase activa es de 3-5 contracciones en 10 minutos. Dinmica anormal se puede dar como hipodinamia o como taquisistola Hipodinamia: DU < 3 contracciones uterinas en 10 minutos. En este caso se debe realizar aceleracin con oxitocina y si las membranas estn ntegras romperlas artificialmente (RAM = rotura artificial de las membranas). Taquisistola: DU > 5 contracciones en 10 minutos. Su gravedad se entiende ya que contracciones muy seguidas pueden hacer que se mantenga alto el tono uterino aumentando el riesgo de hipoxia fetal. En este caso se deber suspender la administracin de oxitocina (en caso de que la estuviera recibiendo) y aplicar tocolisis de emergencia con nitroglicerina o fenoterol. Rotura de membranas Rotura Espontnea de Membranas (REM) o Durante el trabajo de parto: habitualmente entre los 6 y los 8 cm. de dilatacin. o Rotura prematura de membranas (RPM): rotura espontanea de las membranas antes del inicio del trabajo de parto. En general se da en un 10% de los partos de trmino. Cuando esto ocurre al final del embarazo (embarazo de trmino), se debera inducir el parto por el riesgo de infecciones ascendentes que pudiera haber si las membranas permanecen rotas muchas horas. El peor escenario es la corioamnionitis. Rotura Artificial de Membranas (RAM): no es indispensable Se usa un gancho y se pone entre los dedos cuando se realiza un tacto vaginal. Requiere que el cuello est dilatado para poder realizarlo. Indicaciones o Para acelerar el trabajo de parto o Si existe alteracin de la dinmica uterina como hipodinamia o Como parte de la prueba de trabajo de parto (para evaluar las condiciones ms favorables para la progresin del parto) o Por alteraciones del monitoreo para evaluar el lquido amnitico (presencia de meconio: por eliminacin de deposiciones tras la contraccin intestinal del feto por hipoxia) o Previo al uso de frceps o Si existe sangrado durante el trabajo de parto en que se sospecha desprendimiento de placenta o placenta previa marginal (permite comprimir el borde de la placenta si esto est sangrando) o Como parte del manejo activo del trabajo de parto Vigilancia de la progresin del trabajo de parto: dilatacin y descenso. Se debe vigilar que la dilatacin y el descenso de la cabeza fetal sigan ciertos patrones temporales conocidos. El primero en evaluar las curvas de partograma fue Friedman, y hasta hoy se han usado las curvas que l dise como el patrn de control de la progresin del trabajo de parto (dilatacin y descenso). En base a las curvas de partograma de Friedman se han establecido los tiempos mximos que puede durar cada una de las fases del trabajo de parto.

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Tiempos mximos en la velocidad de progresin del trabajo de parto: Fase latente o Nulpara: 20 horas o Multpara: 14 horas Fase activa o Nulpara: 1.2 cm/hr o Multpara: 1.6 cm/hr Expulsivo o Nulpara: 2 horas sin anestesia 3 horas con anestesia o Multpara: 1 hora sin anestesia 2 horas con anestesia La utilidad y confiabilidad de las curvas de partograma de Friedman han sido puestas en duda en la actualidad, pues se ha observado que: No existe enlentecimiento al final de la fase de dilatacin, sino que por el contrario, va cada vez ms rpido. Existe una amplia variabilidad entre las pacientes, muchas de las cuales logran el parto vaginal, pero avanzan mucho ms lento que lo sugerido. Por este motivo han surgido nuevas curvas de partograma (de Zhang) que no tiene fase desaceleratorio y propone cambiar el inicio de la fase activa a los 4 cm de dilatacin. Tambin debe valorarse la velocidad del descenso de la cabeza, lo que ocurre de modo paralelo a la dilatacin. La mayor parte del descenso se produce luego de los 8 cm. de dilatacin, y especialmente durante el expulsivo. Velocidad de dilatacin Velocidad de descenso

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Prueba de trabajo de parto Corresponde a la evaluacin dinmica de la proporcionalidad cfalo pelviana. Se efecta proporcionando las condiciones ptimas para una adecuada progresin del trabajo de parto (para probar si progresa o no). Se utiliza en pacientes en fase activa cuya progresin ha sido escasa. La prueba de trabajo de parto permite decidir si es posible el parto vaginal o si debemos hacer una cesrea. Metodologa Se realiza un tacto vaginal para evaluar dilatacin y descenso o Por ejemplo: 100% borrada, dilatacin 4 cm. y E 0 Condiciones ptimas esperables o Fase activa de trabajo de parto o Dinmica uterina efectiva: espontnea o con oxitocina 4-5/10 minutos o Anestesia adecuada o Membranas rotas Se realiza tacto vaginal al final con el propsito de reevaluar las condiciones 2-4 horas despus. Conducta Prueba de trabajo de parto exitosa o Cuando la dilatacin y el descenso progresan o La conducta en este caso es mantener el trabajo de parto Prueba de trabajo de parto fracasada o Cuando la dilatacin y el descenso no progresan o La conducta es operacin cesrea con diagnstico de prueba de trabajo de parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica o Causa frecuente de cesrea Manejo activo del trabajo de parto Corresponde al momento en que el obstetra toma un papel activo, conductor y acompaante de la paciente gestante en trabajo de parto. Se efecta mediante uso rutinario de aceleracin oxitcica, RAM cuando la dilatacin es 4 cm, con anestesia peridural y vigilancia estricta de la paciente. Genera trabajo de parto en tiempos ms breves y con resultados similares a los del trabajo de parto espontneo. Esto se usa frecuentemente en la maternidad del servicio de ginecologa y obstetricia de la UC.

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7. Traslado a Sala de Parto Parto vaginal: ponerla en posicin de parto cuando exista: Dilatacin completa Ceflica en espinas + 2 o mayor Evaluacin materna y optimizacin de analgesia Control de signos vitales cada 30 minutos y en el post parto inmediato Evaluacin fetal durante el expulsivo Vigilancia de LCF con Pinard cada 5 minutos. No se usa la monitorizacin continua Atencin del Parto: Una vez bajo el efecto de la anestesia, y preparado el campo quirrgico estril, se solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrnico con las contracciones uterinas. En la atencin del parto colabora el obstetra y una matrona; esta ltima indicar a la embarazada el momento del pujo. Esto es especialmente importante en mujeres con anestesia de conduccin, ya que no sienten las contracciones, ni el deseo de pujar. Cuando la cabeza est coronando (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma la decisin de practicar o no la episiotoma y se protege el perin durante la expulsin de la cabeza con ambas manos. Se coloca una compresa entre el recto y la horquilla vulvar para hacer presin con los dedos hacia arriba y adentro en el rea perineal correspondiente al mentn fetal, mientras que con la otra mano se coloca una segunda compresa en la parte superior de la vulva, haciendo presin hacia abajo con los dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio hacia abajo y afuera. Esta maniobra favorece la flexin de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsin violenta que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por la descompresin brusca. Una vez que sale la cabeza, sta rota espontneamente dejando los hombros en posicin vertical; habitualmente la rotacin de la cabeza no es completamente espontnea y el mdico puede asistirla suavemente. La extraccin del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello con los dedos ndice y medio en forma de tijera, ejerciendo traccin hacia abajo y afuera para la extraccin del hombro anterior, seguido de traccin hacia arriba y afuera para la extraccin del hombro posterior y el resto del cuerpo. Una vez que ocurre la expulsin, el neonato se toma con ambas manos, cuidadosamente, y se deja en nuestras piernas (en la falda). En ese momento se liga el cordn y el feto se puede colocar sobre el abdomen materno para un primer contacto con el recin nacido, a menos que haya depresin neonatal, en cuyo caso es preferible entregar el recin nacido a personal especializado para su reanimacin. Unos 5 a 10 minutos luego del nacimiento se produce la expulsin de la placenta llamada tambin alumbramiento. Se prefiere que el alumbramiento sea espontneo, colaborando con suave traccin del cordn umbilical. Una vez completada la expulsin de la placenta y sus membranas, se procede a la inyeccin de oxitocina, habitualmente un suero glucosado al 5% (500 ml) con 20 o 30 unidades de oxitocina a pasar en una hora. Se toman los bordes anterior y posterior del cuello uterino con pinza Pfoester y se examina en busca de desgarros del cuello. Se introduce parcialmente una compresa en la vagina y con la ayuda de una valva recta se examina el canal vaginal en busca de desgarros. Los desgarros del cuello y/o la vagina se suturan con la tcnica apropiada, usando material de sutura reabsorbible. Si la paciente tiene una anestesia adecuada, se debe proceder a la revisin instrumental de la cavidad uterina. Se toma la cara anterior del cuello con una pinza Pfoester y se efecta la revisin instrumental con una cucharilla especial, del mayor

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tamao posible. El raspado no debe ser muy enrgico, pero lo suficiente como para extraer todos los restos de placenta o membranas retenidos. Al final de un raspado apropiado se tendr la sensacin (tctil y auditiva) de una cavidad limpia; se indica que la sensacin es similar a raspar una cscara de sanda.

Episiotoma No se requiere episiotoma de rutina. Se pens que su uso podra disminuir el nmero de desgarros vaginales o perineales de tercer o cuarto grado (los ms graves); sin embargo, estudios randomizados demostraron que la episiotoma de rutina no reduce la incidencia de desgarros graves. El concepto actual es que la episiotoma debe hacerse cuando sea necesaria, segn la experiencia del obstetra. Se estima que un 30% de las pacientes requerir episiotoma. Tcnica Episiotoma: Al momento de la expulsin de la cabeza, en el instante en que esta abomba el perin, se introduce una rama de la tijera en la horquilla vulvar posterior, quedando la otra rama por fuera, y se ejecuta un corte neto que compromete piel, mucosa y capas musculares. De acuerdo con la orientacin de la seccin o el corte, la episiotoma puede ser: lateral, mediolateral u oblicua (ver imagen) o media. Se prefiere una incisin medio-lateral pues la episiotoma media tiene un mayor riesgo de dao al esfnter anal y el recto. La episiotoma lateral es ms difcil de reparar, se asocia a mayor sangrado y su resultado esttico es peor, por lo que tampoco se recomienda. Sutura de la Episiotoma: La episiotoma se repara por planos, cuidando un ptimo resultado esttico y adecuada hemostasia. Se recomienda irrigacin con abundante agua de la zona durante la reparacin, para reducir el riesgo de infecciones.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes Durante el control prenatal la paciente debe ser instruida respecto de los sntomas del inicio del trabajo de parto; se espera que consulte en fase activa y que se proceda a la hospitalizacin. Durante el trabajo de parto, parto y post parto, el bienestar materno y fetal deben ser vigilados. Las acciones mdicas durante el trabajo de parto son varias, e incluyen: manejo del dolor (habitualmente anestesia regional), manejo de la dinmica uterina (aceleracin oxitcica),x rotura artificial de membranas y vigilancia del progreso de la dilatacin y el descenso. La prueba de trabajo de parto es la evaluacin dinmica de la proporcionalidad cfalo-pelviana; si durante ella la dilatacin y el descenso no progresan, se hace el diagnstico de prueba de trabajo de parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica, y se procede a una operacin cesrea. La atencin del parto en posicin de litotoma es la tcnica habitual en nuestros das, y permite la adecuada proteccin del perin y la extraccin cuidadosa del feto. La episiotoma no debe practicarse de modo rutinario, profilctico, sino que slo cuando la experiencia del obstetra indique que es necesaria. Luego del parto se asiste el alumbramiento.

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Captulo 11. EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA Segn la real academia de la lengua, espaola emergencia se define como situacin de peligro o desastre que requiere una accin inmediata (RAE). Puede ser una situacin previsible o no previsible. Previsible en general se refiere a un evento que podra evitarse. En general la mayora de las emergencias del parto son no previsibles en la poblacin de bajo riesgo. Las emergencias del parto se pueden dar en los distintos perodos de este: I. Primer perodo: dilatacin II. Segundo perodo: expulsivo III. Tercer perodo: alumbramiento I. Primer Periodo El primer perodo corresponde al perodo de la dilatacin cervical. Los problemas que se pueden presentar en este perodo pueden ser por: 1. Anestesia peridural: puede generar problemas de: o Hipotensin arterial o Anestesia intratecal (peridural total): cuando el catter queda ms adentro de lo que uno espera. La dosis de una anestesia peridural se pone en el espacio donde va la anestesia raqudea. El mayor riesgo que tiene es el paro respiratorio, lo que implica intubacin del paciente por lo menos por 4 horas para ventilacin asistida, a la espera de la desaparicin del efecto de la anestesia. Al feto no le sucede nada. 2. Prolapso de cordn Protrusin del cordn umbilical a travs del cuello uterino dilatado, antes de la salida del feto. La frecuencia es de aproximadamente 1 en 400 partos. Esto es distinto del procbito de cordn, que es cuando con membranas ntegras se palpa el cordn delante de la presentacin fetal. El diagnstico se realiza usualmente por bradicardia fetal, palpacin del cordn prolapsado a la vagina y, en ocasiones, visualizacin del cordn que sale fuera de la vagina. Los factores de riesgo o causas ms importantes son: Parto prematuro Embarazo mltiple Polihidroamnios Presentacin podlica RAM o REM con presentacin no encajada: factor desencadenante ms importante Si se diagnostica esta condicin, el manejo es el siguiente: El mdico que hace el tacto vaginal y el diagnstico de prolapso, empuja la presentacin fetal. La idea es evitar la compresin del cordn. Se mantendr en esta posicin hasta la extraccin del RN por cesrea. Se traslada a la paciente a pabelln y se administra la anestesia raqudea. Operacin cesrea de urgencia. Una vez que ha salido el RN, el mdico que hace el tacto vaginal puede retirar su mano. 3. Embolia de lquido amnitico Episodio de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a un sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), asociado a hipotensin severa, shock, y coagulopata clnica y de laboratorio. La mortalidad es cercana al 60-80%. Su incidencia flucta entre 1:8000 a 1:80000 embarazos.

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Este cuadro fue originalmente descrito con el hallazgo de escamas crneas del epitelio del feto, que normalmente estn en el lquido amnitico, en la circulacin pulmonar materna (detectadas en la necropsia); por este motivo se entendi como una embolia de lquido amnitico. Hoy se estima que el paso de material del lquido amnitico al torrente circulatorio materno genera un shock anafilctico, y que esa es la causa del distrs respiratorio, ms que la embola. Corresponde a un diagnstico de descarte, despus de excluir la posibilidad de un TEP masivo o un IAM. Los factores de riesgo son: Edad avanzada Multiparidad RAM Cesrea El manejo es soporte ventilatorio. Requiere uso de corticoides y evaluacin de las complicaciones. Manejo de UCI. No existen imgenes que confirmen su diagnstico. A la histologa se pueden ver escamas crneas dentro de los alveolos. 4. Compromiso del bienestar fetal: ver captulo 13: evaluacin fetal intraparto. 5. Metrorragia: ver captulo 27: metrorragia en la segunda mitad del embarazo. 6. Convulsiones por eclampsia: ver captulo 22: sndrome hipertensivo del embarazo. II. Segundo Perodo El segundo perodo corresponde al expulsivo, el que comienza cuando la dilatacin est completa (10 cm)y termina con la salida completa del RN. Las alteraciones ms frecuentes en este perodo son: 1. Bradicardia del expulsivo: durante el expulsivo se monitorizan los LCF con el estetoscopio de Pinard. La compresin de la cabeza puede causar bradicardia; sin embargo, no es posible descartar hipoxemia y acidemia fetal como la causa de esta bradicardia. El manejo de esta situacin es abreviar el expulsivo mediante un parto vaginal asistido. Ver captulo 14. Extraccin fetal con frceps. 2. Retencin de hombros: corresponde a la retencin de los hombros despus de la salida de la cabeza fetal. Su incidencia es de 1/750 partos. En esta emergencia, el hombro anterior queda retenido tras la snfisis pubiana. La traccin excesiva de la cabeza fetal para intentar destrabar el hombro anterior puede ocasionar dao en el plexo braquial del hombro anterior (Parlisis braquial). Factores de riesgo: Feto macrosmico (peso fetal > 4.000 gr) DOPE o Diabetes Mellitus, habitualmente gestacional, donde el dimetro biacromial es mayor que los dimetros ceflicos o Obesidad materna o Post trmino, es decir, embarazo que se extiende ms all de las 42 semanas. Estos fetos con alta probabilidad sern macrosmicos. o Exceso de aumento de peso durante el embarazo. Manejo de la Retencin de hombros: consiste en una serie de medidas progresivas. 1. Maniobras de Primera Lnea: Maniobra de McRoberts: flexin y abduccin forzada de los muslos; esto agranda el dimetro de salida pelviano y aumenta la presin uterina. Requiere de 2 ayudantes para la flexin de los muslos. En la atencin de un parto de una paciente de riesgo (DOPE), se

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sugiere dejar las piernas sueltas (no atadas a las pierneras) y disponer de dos ayudantes entrenados, para poder ejecutar la maniobra de McRoberts con facilidad. Compresin supra pbica: junto a la hiperflexin y abduccin de los muslos, un tercer ayudante comprime con su puo o ambas manos, en la regin supra pbica, para desimpactar el hombro anterior del feto que se encuentra tras la snfisis pubiana, desplazndolo hacia un dimetro oblicuo. Traccin suave de la cabeza fetal: en conjunto con la maniobra de McRoberts y la compresin supra pbica, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal para permitir la extraccin de los hombros. Extraccin del hombro posterior: si no es posible la extraccin del hombro anterior con las maniobras descritas, puede intentarse la extraccin del hombro posterior. El obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia arriba, logrando que el hombro posterior descienda en la concavidad sacra. Si se logra el desprendimiento del hombro posterior, luego ser posible el desprendimiento del hombro anterior.

2. Maniobras de Segunda Lnea: se implementarn si las maniobras de primera lnea no logran solucionar el problema. No existe un orden preciso para estas maniobras de segunda lnea, y se elegir entre ellas segn sea el caso y la experiencia del obstetra. Rotacin manual a dimetro oblicuo: se intentar llevar el eje de los hombros a un dimetro oblicuo. Con la mano en la espalda del feto (detrs del hombro anterior) se empuja el hombro para sacarlo de su posicin bajo la snfisis pubiana (dimetro antero posterior de la salida de la pelvis) y llevarlo hacia un dimetro oblicuo. Una vez en esa posicin, se tracciona suavemente la cabeza fetal para lograr el desprendimiento del hombro anterior. Sacacorchos de Woods: se prolonga la presin sobre el hombro fetal, rotando los hombros en 180 grados, de modo que el hombro que era posterior, quede bajo la snfisis pubiana. Luego se procede a la traccin suave de la cabeza para extraer los hombros. Extraccin del brazo posterior: se introduce la mano en la vagina para intentar tomar y traccionar el brazo posterior del feto. Esta es una maniobra de gran riesgo, principalmente de lesiones traumticas como fractura de hmero y lesin del plexo braquial. Si es posible sacar el brazo posterior, se logra una reduccin del dimetro biacromial, y as la extraccin de los hombros. Posicin de gateo: se pide a la paciente que se ponga en posicin de gateo, con la espalda lo ms arqueada posible sobre la camilla. En esa posicin se intenta la extraccin fetal mediante traccin suave de la cabeza.

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3. Maniobras de Tercera Lnea: se implementan como una medida ltima para intentar salvar la vida fetal. Restitucin de Zavanelli: se intentar introducir nuevamente al feto en la cavidad uterina y efectuar una operacin cesrea. Esta maniobra puede facilitarse con el uso de tocolisis de emergencia con nitroglicerina. Sinfisiotoma: con el uso de un bistur, y bastante fuerza, se intentar acceder al cartlago pubiano, para separar las dos mitades del hueso plvico. Algunos textos indican que podra fracturarse la clavcula con el fin de facilitar la salida de los hombros, pero esto es algo que en nuestra experiencia nunca ha sido posible. Por el contrario, se estima que cerca de un 20% de los RN puede tener una fractura de clavcula asintomtica durante el parto vaginal. III. Tercer Perodo El tercer perodo corresponde a la extraccin de la placenta de la cavidad uterina: alumbramiento. Entre las emergencias de este perodo considerar: 1. Metrorragia puerperal: ver captulo 18. 2. Inversin uterina: Corresponde a la protrusin del fondo uterino a travs del cuello dilatado. Su incidencia es de 1/20.000 partos. Su principal causa es la traccin excesiva de la placenta no desprendida. Los sntomas clsicos son metrorragia post parto, dolor y shock hipovolmico. El tratamiento es la reposicin uterina (empujando el fondo uterino hacia adentro, introduciendo la mano completa en la vagina) y manejo de soporte del dolor y del shock. Por esto es importante siempre dejar que la placenta salga sola y no apurar la salida. 3. Retencin de placenta: Se habla de retencin de placenta cuando el alumbramiento demora ms de los tiempos mximos establecidos (ms de 30 minutos en multpara y ms de 45 minutos en primigesta). La incidencia es del 1%. El tratamiento requiere de anestesia y consiste en la extraccin manual de la placenta: detectar con la mano dnde est el borde e ir despegndolo.

Resumen de Aspectos Ms Importantes Pese a tomar las previsiones necesarias, es posible que durante el trabajo de parto, parto y post parto, se presenten emergencias, potencialmente fatales, que deben ser resueltas con celeridad y eficiencia. El prolapso de cordn se manifiesta habitualmente por bradicardia fetal, el diagnstico se hace mediante un tacto vaginal, y se resuelve rechazando la presentacin y efectuando una operacin cesrea. La retencin de hombros se produce por atascamiento de los hombros luego de la salida de la cabeza fetal, la mayora de los casos pueden ser manejados por la pronta adopcin de dos maniobras: McRoberts (hiperflexin y abduccin de los muslos) y compresin suprapbica.

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Captulo 12. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO I. EMBARAZO DE ALTO RIESGO

El riesgo perinatal debe ser evaluado durante el control prenatal, tanto en la anamnesis del primer control, como en la de los controles siguientes. Esto permite determinar si se trata o no de un Embarazo de Alto Riesgo. Embarazo de Alto Riesgo es aquel que cursa en presencia de factores de riesgo materno fetales, los cuales pueden derivar de elementos epidemiolgicos (historia clnica) o biolgicos (propios de la paciente o el feto). Se estima que entre un 10 y 20% de los embarazos tienen factores de riesgo y estos contribuyen al 80% de morbilidad y mortalidad materno-perinatal. El desafo es detectarlos y manejarlos adecuadamente. El control prenatal es la medida ms eficiente para reducir el riesgo, tanto en poblacin general como en poblacin de alto riesgo. En Chile el control prenatal es muy bueno, incluso en lugares de nivel socioeconmico bajo. Esto se asocia a que nuestro pas tiene muy buenos indicadores de salud pblica y perinatal, similares a los de pases desarrollados. En el sistema pblico en Chile, las embarazadas inician el control prenatal con la matrona (consultorio), y son derivadas a control en policlnico de Alto Riesgo (en el hospital), si se detectan factores de riesgo. Factores de Riesgo Fetales (Riesgo Mayor de Morbimortalidad Perinatal) 1. Anomalas en la formacin de la placenta y el cordn umbilical Placenta previa: causa metrorragia, riesgo de parto prematuro, hemorragia y muerte fetal. Placenta acreta: insercin anormal de la placenta en la decidua y en ntimo contacto con el miometrio. Est tan adherida que no puede despegarse despus del parto. Tiene 3 grados: acreta propiamente tal (llega hasta el borde del miometrio), increta (ingresa a la pared miometrial sin traspasarla por completo) y percreta (traspasa hasta la serosa uterina y puede llegar a comprometer rganos vecinos, habitualmente la pared vesical). Insercin velamentosa: el segmento ms distal del cordn est desprovisto de la gelatina de Wharton que normalmente protege los vasos umbilicales. Son slo vasos cubiertos por membrana fetal. En este sector desprotegido el cordn es susceptible de compresin vascular o, en el caso de estar cerca del cuello, uterino de sangrado fetal al hacer una rotura artificial de membranas en el trabajo de parto. 2. Patologa del lquido amnitico Polihidroamnios (lquido aumentado) Oligohidroamnios (lquido disminuido) 3. Marcadores fetales de aneuploida (alteracin en el nmero de cromosomas): Existen alteraciones menores de la anatoma o estructura fetal que pueden reconocerse en la evaluacin ecogrfica, que por s solos no constituyen una enfermedad, pero que implican un riesgo mayor de que el feto tenga una alteracin en el nmero de los cromosomas. Translucencia nucal (se mide entre 11-14 semanas): mejor marcador de riesgo de aneuploida. Especficamente de sndrome de Down. Marcadores dbiles (soft markers): son otros elementos que se pueden ver en la ecografa. Por ejemplo: Pielectasia, quistes del plexo coroideo, foco hiperecognico miocrdico e hiperecogenicidad intestinal.

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II. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO

La placenta permite el aporte de oxgeno y nutrientes al feto. Para esto la circulacin materna y fetal deben estar en ntimo contacto, de modo que a travs de las vellosidades coriales que flotan en lagos de sangre materna, el feto adquiera el oxgeno y los nutrientes necesarios, y elimine los desechos orgnicos. Desafortunadamente, no siempre el intercambio gaseoso/nutricional entre la madre y el feto funciona correctamente, habitualmente producto de una placentacin defectuosa que lleva a insuficiencia placentaria. El principal objetivo de la evaluacin fetal anteparto es la deteccin precoz de fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia. De modo que la aplicacin de medidas correctivas o la intervencin oportuna los lleve a la normalidad o impida el dao. Mtodos de Evaluacin del Bienestar Fetal Antenatal 1. Mtodos clnicos a. Medicin de la altura uterina b. Estimacin clnica del peso fetal (frozen chicken technique, desde las 28 semanas) c. Estimacin clnica del lquido amnitico (desde las 28 semanas con las maniobras de Leopold) d. Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal e. Monitorizacin Materna de los Movimientos Fetales (MMMF) 2. Pruebas diagnsticas: no se usan de rutina en toda paciente embarazada, sino que en pacientes con embarazos de alto riesgo (ej. mujer con HTA crnica), en pacientes con alteracin de las pruebas clnicas rutinarias (ej. alteracin de MMMF), o en quienes se detecte patologa materna o fetal (ej. RCF). a. Amnioscopa: mirar las caractersticas del LA a travs del cuello uterino, usando un amnioscopio. Esta tcnica ya no se usa. Permita ver si haba o no meconio. b. Amniocentesis: obtencin de LA mediante puncin abdominal guiada por ultrasonido. El LA es enviado al estudio que se estime conveniente (ej. estudio gentico, cultivo, citoqumico, etc.). Es un procedimiento invasivo. c. Monitorizacin basal de LCF: habitualmente conocido como Registro Basal No Estresante (RBNE). d. Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): Esto es lo que se conoce como Registro Estresante. No es lo mismo que la monitorizacin fetal intraparto. e. Estimulacin vibroacstica fetal: se estimula al feto con sonido y se evala su reaccin en trminos de aumento de la frecuencia cardaca. f. Perfil biofsico fetal (PBF) g. Cordocentesis: obtencin de sangre fetal mediante puncin transabdominal del cordn umbilical guiada por ultrasonido. La sangre fetal es enviada al estudio que se estime conveniente (ej. estudio gentico, cultivo, hemograma, etc.). Es un procedimiento invasivo. h. Velocimetra doppler fetal

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Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales (MMMF) Corresponde al registro que hace la madre sobre los movimientos del feto en un tiempo determinado. Se debe interrogar a la madre por estos en cada control prenatal. En general, corresponde a un interpretacin subjetiva de la madre respecto de si el beb se mueve de modo normal. Si la paciente cree que el beb se ha movido menos de lo habitual, se le solicita que objetive la MMMF con la siguiente tcnica: Luego de una comida Recostarse lateralizada (izquierda o derecha) Contar los movimientos fetales en 2 horas La prueba es positiva, es decir alterada, si en la observacin de 2 horas, el beb se mueve menos de 10 veces. Si en las dos horas el beb se mueve ms de 10 veces, la prueba es negativa, es decir, sugerente de bienestar fetal (descarta hipoxia). Pruebas Diagnsticas Se les llama pruebas de evaluacin del bienestar fetal o monitorizacin de la unidad feto placentaria o pruebas respiratorias fetales. Indicaciones: o Alteracin de los mtodos clnicos: refiere disminucin de los movimientos fetales. o Embarazo de alto riesgo: mayor riesgo de hipoxemia (ej. madre HTA) por lo que requiere vigilancia con pruebas diagnsticas. No existen criterios especficos para decidir cul prueba y con qu frecuencia pedirlo; habitualmente se ajusta al criterio de cada caso. o Demostracin de patologa fetal:ej. restriccin del crecimiento fetal (feto que se alimenta mal, es importante descartar que no le est llegando bien oxgeno). A. Registro Basal No Estresante (RBNE) El registro basal no estresante se efecta con el uso del cardiotocgrafo, una mquina con dos detectores: un monitor doppler de LCF y un monitor de presin que registra las contracciones uterinas. Adems dispone de un marcador que permite a la mujer sealar cuando siente un movimiento fetal. El cardiotocgrafo registra en un papel termosensible (papel centimetrado que avanza a 1 cm/.min) la frecuencia cardaca y, en ese mismo papel, la embarazada genera una marca cuando siente un movimiento fetal.

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El RBNE se basa en el conocimiento de que los fetos sanos tienen una respuesta cardioaceleratoria en respuesta al movimiento. El RBNE busca si el feto tiene respuesta aceleratoria de sus latidos cada vez que se mueve. El RBNE tiene buena sensibilidad para detectar hipoxia fetal, pero mala especificidad. Es decir, la gran mayora de las veces en que el RBNE est alterado, el feto estar sano. Por este motivo si el RBNE est alterado, se indicar una prueba ms especfica (doppler o PBF). Tcnica: Embarazada en decbito, lateralizada. Colocar los dos detectores del cardiotocgrafo y entregar a la mujer el marcador de movimientos fetales. Dado que es un RBNE no debiera tener contracciones uterinas. ,Monitorizar por 20 minutos. Se le pide a la mujer que marque los movimientos fetales. Si luego de 20 minutos el RBNE no es reactivo, se debe prolongar por 20 minutos adicionales. Interpretacin Reactivo: cuando en 20 minutos de observacin presenta al menos 2 episodios cardioaceleratorios en respuesta a movimientos fetales. Cada aceleracin debe ser de ms de 15 segundos de duracin y tener una aceleracin de ms de 15 latidos por segundo. Esto se traduce como bienestar fetal. Si la paciente no percibe movimientos fetales, pero se observan aceleraciones, el RBNE se considera reactivo; esto pues el feto debe estar movindose, pero es la paciente quien no lo siente. La principal razn por la que un RBNE podra ser no reactivo es el sueo fetal. Los fetos no duermen ms de 28 minutos; de este modo, si en 20 minutos no hay aceleraciones, el RBNE debe prolongarse 20 minutos ms (no suspender y repetirlo despus) antes de catalogarlo como no reactivo. No reactivo: cuando en 20 minutos de observacin no se presentan 2 episodios cardioaceleratorios en respuesta a movimientos fetales. Conducta Reactivo: repetir en 7 das, ya que da seguridad de bienestar fetal por 7 das. Si en este perodo la condicin basal de la paciente o del feto cambian, por ejemplo mujer con SHE que hace una crisis hipertensiva, hay que adelantarlo y no esperar los 7 das. No reactivo: es sugerente de compromiso del bienestar fetal; sin embargo, dada su baja especificidad, un RBNE no reactivo no es indicacin de interrupcin del embarazo, sino que de efectuar otra prueba ms especfica (doppler o PBF).

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B. Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) El TTC se efecta con la ayuda del cardiotocgrafo. A diferencia del RBNE (en que no hay contracciones), el TTC estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas inducidas por una infusin continua de oxitocina. No se debe confundir con la monitorizacin fetal intraparto, en cuyo caso se inducen las contracciones. En el TTC la mujer no est en trabajo de parto. Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la placenta, los fetos con compromiso de su oxigenacin desarrollarn hipoxemia transitoria, en respuesta a la cual, presentarn disminucin transitoria de la frecuencia cardaca (desaceleraciones). Es una buena prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia fetal. Sin embargo es riesgosa, pues produce contracciones uterinas que pueden llevar a un parto prematuro. Esta prueba slo debe efectuarse en embarazos de trmino (> 36 sem); excluir pacientes con placenta previa o historia de metrorragia. Por sus limitaciones es una prueba que se usa muy poco en la actualidad, y ha sido reemplazada por el doppler o el PBF. Tcnica Embarazada en decbito, lateralizada. Colocar los dos detectores del cardiotocgrafo. Infusin endovenosa de oxitocina por bomba de infusin continua (BIC). Se deben lograr 3 contracciones en 10 minutos de buena intensidad y de duracin de 40-60 segundos. Muy parecido a lo que debe lograrse durante el trabajo de parto.

Interpretacin (segn si hay o no desaceleraciones tardas: Ver captulo 13) Negativo: no existen desaceleraciones tardas. Positivo: en ms del 50% de las contracciones uterinas existen desaceleraciones tardas. Sospechoso: existen desaceleraciones tardas pero en menos del 50% de las contracciones uterinas. Insatisfactorio: no se lograron 3 contracciones uterinas en 10 minutos. Conducta Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar. No existe consenso sobre cundo se debe repetir la prueba, pero depender de las condiciones clnicas de la paciente. Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupcin del embarazo. Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler).

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C. Perfil Biofsico Fetal (PBF) El PBF es una evaluacin ecogrfica de cinco variables biofsicas fetales. La hipoxemia de los centros reguladores del SNC alteran las variables biofsicas fetales, de modo que un bajo puntaje del PBF es sugerente de hipoxia fetal. El PBF incluye RBNE, ms una observacin ecogrfica por 30 minutos. A cada una de las variables se le asigna un puntaje de 2 (si est presente) o de 0 (si est ausente). De este modo el PBF tiene un rango de 0-10. Parmetros a Medir en el Perfil Biofsico Variable Biofsica Movimientos respiratorios Movimientos corporales Tono Normal (puntaje 2) 1 o ms episodios de > 20 seg en 30 min 2 o ms movimientos del cuerpo o extremidades en 30 min 1 o ms episodios de extensin con regreso a la flexin, tronco o extremidades 2 o ms episodios de > 15 lpm y > 15 seg asociados a MF en 20 min 1 o ms bolsillos de > 2 cm en el eje vertical Anormal (puntaje 0) Ausentes o sin ningn episodio de > 20 sege en 30 min < 2 movimientos del cuerpo o extremidades en 30 min Extensin lenta con parcial a la flexin 1 episodio de aceleraciones de min Ningn bolsillo o < 2 cm en el eje regreso

RBNE

aceleracin o < 15 lpm en 20 el mejor bolsillo vertical

Lquido amnitico

Interpretacin del PBF Resultado PBF 10/10 8/10 con LA normal 8/8 (no se efectu RBNE) 8/10 con OHA 6/10 con LA normal 6/10 con OHA 4/10 con LA normal 4/10 con OHA 2/10 0/10 Interpretacin Normal Normal Normal Equvoco Equvoco Anormal Anormal Anormal Anormal Anormal

Como se observa en la siguiente tabla, existe una relacin entre el puntaje del PBF, el riesgo de hipoxemia/acidemia fetal, y el riesgo de muerte fetal in tero (mortalidad fetal tarda

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expresada x 1.000 RN x semana). El conocimiento de estos riesgos, asociado al riesgo de la prematurez, permite adoptar una conducta segn el resultado del PBF. Conducta Clnica segn Resultado del PBF

Puntaje PBF Normal 10/10

Interpretac in Oxigenacin tisular normal Oxigenacin tisular normal Oxigenacin tisular normal Hipoxemia crnica compensada Posible hipoxemia aguda

Riesgo Hipoxemia /Acidemia

Riesgo MFT x 1.000/sem

Manejo

0%

0.565

Conservador

8/10 LA normal

0%

0.565

Conservador

8/8 PBF Equvoco 8/10 con OHA

0%

0.565

Conservador

5%

20-20

Parto si > 37 sem Evaluar si < 37 sem Parto si > 37 sem Si < 37 sem repetir en 24 h, si persiste igual, manejar como PBF Anormal

6/10 LA normal PBF Anormal

? %

50

6/10 con OHA

4/10 LA normal

4/10 con OHA

2/10 LA normal 0/10

Hipoxemia crnica + posible hipoxemia aguda Muy posible hipoxemia aguda Muy posible hipoxemia crnica + aguda Certeza de hipoxemia aguda Hipoxemia grave

> 10%

> 50

Parto si > 37 sem Si 32-37 sem doppler. Si < 32 sem PBF diario

36 %

115

> 36 %

> 115 Promover el parto si el feto es viable (> 24 sem)

73 % 100 %

220 350

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D. Velocimetra Doppler Fetal

Efecto doppler es el cambio en la frecuencia del sonido recibida desde un receptor fijo, en relacin a una fuente emisora en movimiento (Doppler JC, 1843). Este principio aplicado al ultrasonido (>20 KHz) nos permite conocer la velocidad del movimiento de un objeto. El ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una columna de partculas sanguneas en movimiento, ser dispersado y reflejado con una frecuencia diferente a la emitida. La diferencia entre la frecuencia emitida y la reflejada se llama frecuencia doppler (Fd). Si se conoce el ngulo de insonacin (el ngulo entre el sonido emitido y el objeto en movimiento, en este caso, los glbulos rojos), es posible calcular la velocidad del objeto en movimiento (en este caso la sangre en un vaso sanguneo). En el uso obsttrico del doppler, habitualmente desconocemos el ngulo de insonacin, de modo que desconocemos el valor real de la velocidad de flujo. Para aliviar este problema, lo que se hace es observar la curva de velocidad de flujo durante el sstole y el distole. Si en el territorio distal a la arteria analizada la resistencia aumenta, la velocidad durante el sstole aumenta, mientras que la velocidad durante el distole disminuye, aumentando la diferencia de velocidad entre el sstole y el distole. Para cuantificar esta forma de la onda de velocidad de flujo se usan ndices que miden de diferentes formas la relacin sstole distole. Si el ndice aumenta es porque la diferencia entre la velocidad sistlica y la diastlica aumenta, y ello es consecuencia de un aumento de la resistencia hacia distal. Por el contrario, si los ndices disminuyen es porque la resistencia hacia distal disminuye. En la figura se observan los tres ndices usados para estimar la resistencia en base a las relaciones entre las velocidades de flujo sistlica y diastlica. Doppler color es el sistema computacional incorporado a la mquina de ultrasonido. Este asigna unidades de color, dependiendo de la velocidad y direccin del flujo sanguneo. Por convencin, se ha asignado el color rojo para el flujo que va hacia el transductor y el azul para aquel que se aleja. Las circulaciones tero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo y baja resistencia. Estas caractersticas hacen que sus vasos posean ondas de velocidad de flujo doppler reconocibles y especficas. a. Doppler Arteria Umbilical: evala el flujo de la arteria umbilical, bombeada por el feto, y por lo tanto estima la resistencia placentaria. Normalmente el territorio placentario es de baja resistencia, de modo que las velocidades de flujo en sstole y en distole no son tan diferentes. En casos de insuficiencia placentaria, por una formacin defectuosa de la placenta, la resistencia aumenta, lo que se ver reflejado en un aumento de los ndices en el doppler. Si el problema se agrava, llega un momento tal en que la resistencia placentaria

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aumentada impide el flujo de sangre durante el distole (Flujo Diastlico Ausente: FDA) o incluso ocasiona que durante el distole la sangre refluya desde la placenta hacia el feto (Flujo Diastlico Reverso: FDR). Ambos, FDA y FDR, son situaciones graves, predictores de un alto riesgo de hipoxia fetal y una elevada probabilidad de muerte fetal dentro de los prximos siete das. El doppler de arteria umbilical es el mejor modo de vigilar el bienestar fetal en el contexto de fetos con restriccin de crecimiento. Hoy en da se estima que una vez efectuado el diagnstico de restriccin de crecimiento (feto creciendo bajo el percentil 10 para la edad gestacional), es indispensable efectuar un doppler de arteria umbilical. Si el doppler es normal (ndices normales), lo ms probables es que el feto est sano, es decir, que se trata de una RCF constitucional (PEG). Si los ndices estn aumentados, sugiere una insuficiencia placentaria como causa de la RCF, es decir, se trata de una verdadera RCF y el manejo debe ser cuidadoso. Finalmente, si se demuestra FDA o FDR, se estima que el feto est en situacin de hipoxia y riesgo de muerte o dao, y si la edad gestacional es mayor a 32 semanas, se proceder a la interrupcin del embarazo.

b. Doppler Arteria Cerebral Media: la onda de velocidad de flujo en la arteria cerebral media es diferente de la de arteria umbilical, pues lo normal es que haya una gran diferencia entre la velocidad de flujo en sstole comparado con distole. En situaciones de hipoxia fetal, como un mecanismo compensatorio, el territorio irrigado por la arteria cerebral media se dilata, lo que se evidenciar en el doppler como una disminucin de la resistencia hacia distal, es decir, una disminucin de los ndices de resistencia.

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c. Doppler Territorio Venoso: ductus venoso. Se altera cuando existe insuficiencia cardiaca. Durante el sstole la sangre se devuelve al territorio venoso, lo que se observa como flujo retrgrado. d. Doppler Arterias Uterinas: permite evaluar el flujo de sangre materna hacia la placenta. Este es normalmente un territorio de baja resistencia y, por lo tanto, con poca diferencia entre la velocidad de flujo en sstole y en distole. Si la placentacin es defectuosa, el doppler demostrar aumento de los ndices, es decir, aumento de la resistencia en las arterias uterinas. La demostracin de elevada resistencia en ambas arterias uterinas se considera un marcador de riesgo para el desarrollo de preeclampsia y RCF (recordad que el aumento de resistencia en una sla puede ser normal porque la placenta, segn su ubicacin, no necesariamente baja la resistencia en ambas arterias uterinas). Un signo caracterstico del aumento de resistencia en las arterias uterinas es la escotadura diastlica, una especie de muesca visible al inicio del distole, originada por la alta resistencia al flujo de la arteria uterina.

III.

Polihidroamnios (PHA)

Corresponde al aumento del lquido amnitico y se define como ms de 2000 ml de lquido amnitico. Su frecuencia en el embarazo de trmino es de 0.3-0.7%. Es imposible medir el lquido amnitico con precisin absoluta. El diagnstico se realiza principalmente por sospecha clnica (altura uterina ms grande de lo esperado y peloteo fetal en las maniobras de Leopold) y por evaluacin ecogrfica subjetiva (el ecografista encuentra mucho lquido en un barrido general) u objetiva (medicin de bolsillos de lquido). La ecografa permite reconocer si existe PHA cuando el ndice de lquido amnitico (ILA) es mayor de ciertos parmetros. Para calcular el ILA se divide el abdomen materno en 4 cuadrantes, se pone el transductor perpendicular al abdomen materno en el lugar del cuadrante que presente el bolsillo de LA de mayor tamao y se mide la profundidad de ste (se mide en el eje vertical). Esto se hace en cada cuadrante y se suman las mediciones de los cuatro cuadrantes, lo que constituye el ndice de lquido amnitico (ILA). El PHA se asocia a mayor riesgo de parto prematuro, por sobredistencin uterina; y, se sabe adems, que el riesgo de malformaciones fetales asociadas es cercano al 15% (cuando tiene un bolsillo nico >15 cm). Por otro lado la mortalidad del feto con PHA aumenta 7 veces comparado con fetos sin PHA. El PHA no es una enfermedad, sino una manifestacin de una enfermedad del feto (por ejemplo madre con DM), y de esta enfermedad es que deriva el mayor riesgo perinatal.

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Criterios para el diagnstico de PHA: - ILA > 25 cm. (algunos autores consideran ILA de 20 para hablar de PHA) - Un bolsillo nico > 8 cm. Causas de PHA Maternas o Isoinmunizacin o Diabetes Mellitus: primera causa por madre hiplerglicmica y feto hiperglicmico que tiene poliuria secundaria. El feto adems tiene un crecimiento por sobre lo normal (sobre p90). Se puede manejar con un buen control metablico* Ovulares/placentarias o Corioangioma placentario (tumor) o Placenta circunvallata Fetales o Embarazo mltiple o Malformaciones (no permiten que trague lquido)* o Gastrointestinales (atresia esofgica, estenosis pilrica hipertrfica que no permite el drenaje del lquido amnitico) o SNC: el feto deglute menos o Genticas o Insuficiencia cardiaca o Anemia fetal o Infecciones (importante detectarlas porque son tratables, principalmente TORCH) *Corresponden a las causas ms frecuentes: primero diabetes y segundo las malformaciones. IV. Oligohidroamnios (OHA)

Es ms frecuente que el PHA. Corresponde a una reduccin en la cantidad de lquido amnitico. Su incidencia en embarazos de trmino es de 1-6%. El diagnstico se basa principalmente en la sospecha clnica (altura uterina menor a lo esperado o palpacin fcil de las partes fetales), y en la ecografa con ILA < 8 cm. o en ausencia de un bolsillo > 2 cm. (este criterio es el ms utilizado, tambin se llama OHA absoluto). Un feto que es considerado con OHA por medicin del ILA y no por el criterio del bolsillo nico, es menos grave. El riesgo perinatal del OHA depende de su causa: OHA del 2 trimestre, casi 100% mortal. :cuando se rompen prematuramente las membranas en el segundo trimestre, se desarrolla un sndrome de OHA. Este corresponde a la presencia de hipoplasia pulmonar (el desarrollo pulmonar depende del lquido), deformidades ortopdicas, Facie de Potter y restriccin del crecimiento fetal. Si un feto tiene OHA por agenesia renal, su muerte est determinada principalmente por la hipoplasia pulmonar, ya que al existir una malformacin renal, existe menor produccin de lquido amnitico y esto no permite el desarrollo normal de los pulmones. OHA del 3 trimestre, habitualmente en el contexto de restriccin del crecimiento fetal e insuficiencia placentaria. Existe mayor riesgo de hipoxia fetal durante el trabajo de parto, lo que altera la monitorizacin fetal intraparto. En embarazos con deteccin de OHA durante el tercer trimestre, la mortalidad perinatal aumenta 13-40 veces respecto del riesgo de fetos sin OHA (8/1.000 RN vivos). Criterios para el Diagnstico de OHA: - ILA < 5 cm (algunos autores consideran ILA menor a 5) - Bolsillo nico menor a 2 cm.

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Causas de OHA OHA del 2do Trimestre (< 20 semanas) o Agenesia renal * o Obstruccin va urinaria * o Otras malformaciones o Rotura prematura de membrana (raro) *causas que siempre hay que considerar OHA del 3er Trimestre o Insuficiencia placentaria (la placenta no funciona bien; existe asociacin a restriccin del crecimiento intrauterino)* o Rotura prematura de membranas (RPM) * o Uso de AINES o Malformaciones (si el diagnstico no se hizo anteriormente); raro *causas ms frecuente

Resumen de Aspectos Ms Importantes Embarazo de alto riesgo es el que cursa en presencia de factores de riesgos maternos o fetales. Corresponde al 10-20% de los embarazos y en su conjunto contribuyen al 80% de la morbilidad y mortalidad materno-perinatal. Los factores de riesgo pueden ser maternos o fetales. Entre los factores de riesgo fetales se encuentran: anomalas del cordn y placenta, patologa del lquido amnitico y los marcadores de riesgo de aneuploida. La monitorizacin materna de movimientos fetales es una interpretacin subjetiva til en la sospecha de alteraciones de la unidad feto placentaria. Si est alterada, debemos solicitar otra prueba ms especfica. El RBNE evala la presencia de aceleraciones del corazn fetal en relacin a los movimientos: registro reactivo. El TTC analiza la respuesta de la FCF en relacin a las contracciones; si presenta desaceleraciones tardas, se diagnostica hipoxia fetal y el embarazo debe ser interrumpido. El PBF es una evaluacin ecogrfica de 5 variables biofsicas fetales, que entrega un puntaje de 0-10. PBF mayores a 8 son normales, mientras que aquellos menores a 4 son altamente sugerentes de hipoxia fetal, e indican la interrupcin del embarazo independiente de la edad gestacional. El doppler permite estimar la resistencia en el territorio distal al vaso estudiado. El territorio ms evaluado es el de la arteria umbilical,; si el flujo en distole es ausente (FDA) o reverso (FDR), es demostrativo de una grave alteracin de la resistencia placentaria, y, si el embarazo es de ms de 32 semanas, se debe indicar su interrupcin. PHA es el aumento del lquido amnitico y se diagnostica por un ILA > 20 cm. o un bolsillo nico de ms de 8 cm. El OHA es la reduccin del lquido amnitico y se diagnostica por un ILA < 8 cm. o la ausencia de un bolsillo de lquido amnitico mayor a 2 cm.

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Captulo 13. EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se encuentran en riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el paso de oxgeno hacia el feto disminuye. Los fetos sanos estn preparados para soportar estos episodios repetidos de reduccin de la oxigenacin (las contracciones), pero algunos de ellos (especialmente los fetos prematuros o con restriccin de crecimiento) no toleran esta situacin y desarrollan hipoxemia y acidemia y, potencialmente, dao neurolgico. La monitorizacin fetal consiste en evaluar los cambios de la frecuencia cardiaca fetal en relacin a las contracciones uterinas durante el trabajo de parto y su objetivo es detectar precozmente a aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia (en respuesta a la hipoxia, los fetos presentan disminucin de la frecuencia cardaca, desaceleraciones, durante las contracciones uterinas) para intervenir de modo oportuno y evitar el dao Existen dos modos de monitorizacin fetal durante el trabajo de parto: I. Auscultacin Intermitente

Se deben auscultar los latidos mediante el estetoscopio de Pinard durante un minuto despus de una contraccin uterina; la auscultacin se repite cada 15 minutos durante la fase de dilatacin y cada 5 minutos durante la fase de expulsivo. o Auscultacin normal: entre 110-160 lpm o Auscultacin anormal Basal 110 lpm Basal 160 lpm Desaceleraciones II. Monitorizacin Electrnica Fetal Intraparto (MEFI)

Corresponde a un monitoreo electrnico y un registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal (lnea superior) y contractilidad uterina (lnea inferior) en un papel (cada par de cuadrados pequeos es un cm. en el eje horizontal). El MEFI se introdujo en 1960 y su uso ha ido en aumento; en 1985 un 45% y en 2002 un 85% de los partos era monitorizado por este mtodo en EEUU. En nuestros das prcticamente todos los partos son monitorizados de este modo. Una revisin sistemtica de la Cochrane (2006) evalu la utilidad clnica del MEFI. En esta revisin se compar la eficacia y seguridad del monitoreo continuo v/s la auscultacin intermitente para monitoreo del bienestar fetal durante el trabajo de parto. Se revisaron 12 estudios, 2 de

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buena calidad, con ms de 37.000 mujeres (embarazos de alto y bajo riesgo). Se demostr que el uso de MEFI se relaciona con un aumento de la tasa de cesreas y de parto instrumental (frceps), sin lograr una reduccin en la mortalidad perinatal ni en la tasa de secuelas neurolgicas. El nico resultado perinatal que ha demostrado mejora con el uso del MEFI es la tasa de convulsiones en el periodo neonatal (reduccin en 50%).

Decisin de Uso del MEFI Las embarazadas sanas, sin factores de riesgo (materno o fetal), con embarazos de trmino, y trabajo de parto en evolucin espontnea, pueden ser monitorizadas de modo seguro con la auscultacin intermitente. Por el contrario, aquellas embarazadas con factores de riesgo, o que requieren manejo activo del trabajo de parto, deben ser monitorizadas con el MEFI. Como se observa en la figura, si la auscultacin intermitente muestra alteraciones, el resto del trabajo de parto se debe monitorizar con MEFI.

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Anlisis del MEFI El MEFI, al igual que sucede con el electrocardiograma, es una prueba diagnstica; el trazado debe ser descrito, analizado e interpretado (conclusin), lo que motivar un cambio en el manejo clnico de la paciente. Existen cinco caractersticas de esta prueba que deben tenerse en cuenta al momento de hacer el anlisis.: El anlisis es visual. Se puede usar un electrodo ceflico o doppler externo. Ambos tiene igual utilidad. La dinmica uterina y la frecuencia cardiaca fetal deben ser observadas. La evaluacin debe ser en el contexto de la situacin clnica. Los MEFI son evolutivos. El anlisis e interpretacin que se hace en un momento dado sirve para predecir el estado de oxigenacin actual del feto, pero esto puede cambiar en el perodo siguiente (mejorar o empeorar). El anlisis del MEFI requiere tres pasos: A. Descripcin de los cinco parmetros del MEFI B. Anlisis del estado de cada uno de estos cinco parmetros como: a. Tranquilizador (parmetros en rango normal) b. No tranquilizador (alteracin leve de los parmetros) c. Patolgico o Anormal (alteracin franca de uno o ms parmetro) C. Obtener una conclusin: esto es clasificar el MEFI en uno de tres grupos: a. Terminologa de uso actual i. Normal o Bienestar Fetal ii. Sospechoso iii. Patolgico b. Nueva terminologa (uso inicial pero en progresin) i. Categora I ii. Categora II iii. Categora III DESCRIPCIN DE LOS CINCO PARMETROS DEL MEFI 1. Contracciones Uterinas (recordar que el papel va a un centmetro por minuto) Nmero de contracciones uterinas en un periodo de 10 minutos. Se debe observar el comportamiento por 30 minutos. Normal: 4-5 contracciones uterinas/10 min. Alterado: o Taquisistola: > 5 CU/10 minutos o Hipodinamia: < 3 CU/10 minutos

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2. Frecuencia Basal Corresponde al promedio de la FCF cuando es estable, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones. Se determina considerando un periodo de 5 a 10 minutos. Tranquilizador: 110-160 lpm No tranquilizador: o 100-109 lpm o 160-179 lpm Anormal: o Bradicardia: < 100 lpm o Taquicardia: 180 lpm

3. Variabilidad de la Frecuencia Basal Corresponde a fluctuaciones menores de la frecuencia basal. Se mide estimando la diferencia en latidos promedio entre el nivel mayor y el menor de la fluctuacin en un minuto de trazado. Tranquilizador: Moderada (normal): 5-25 lpm No tranquilizador: Mnima (< a 5 lpm) o Ausente por 45-90 minutos Anormal: Mnima (< a 5 lpm) o Ausente > 90 minutos

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4. Aceleraciones Corresponden a aumentos transitorios de la FCB iguales o mayores a 15 lpm que duran 15 segundos o ms. Su presencia es indicador de normalidad, es decir, bienestar fetal. Su ausencia carece de significado si el resto de los parmetros son normales.

5. Presencia de Desaceleraciones Corresponden a episodios transitorios de disminucin de la FCB iguales o mayores a 15 lpm que duran 15 o ms segundos. Su presencia SIEMPRE es indicador de anormalidad, es decir, riesgo mayor de hipoxia. El MEFI debe observarse durante 30 minutos para descubrir cul es el patrn predominante de las desaceleraciones (aquel que se presenta en ms del 50% de las contracciones). Las desaceleraciones se clasifican en: a. Peridicas: son aquellas de tipo uniforme, y repetidas, es decir, cada desaceleracin tiene una forma similar a las otras. Se clasifican en: a.1. Precoces a.2. Tardas b. Variables: son desaceleraciones de forma variable, es decir, cada desaceleracin tiene una forma distinta a las siguientes. Se clasifican en: b.1. Simples b.2. Complejas a.1 Desaceleraciones Peridicas Precoces: desaceleraciones uniformes, repetidas, y peridicas que comienzan y terminan con la contraccin.

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a.2 Desaceleraciones Peridicas Tardas: desaceleraciones uniformes, repetidas y desfasadas respecto a la contraccin. Es decir, entre el acm de la contraccin y el nadir de la desaceleracin existe una diferencia (decalaje) > de 15 segundos.

b.1 Desaceleraciones Variables Simples: son desaceleraciones variables en su forma y relacin con las contracciones, y se caracterizan por un descenso y recuperacin rpida de la FCB. Tpicamente presentan un fenmeno aceleratorio antes y despus de la desaceleracin.

b.2. Desaceleraciones Variables Complejas: son desaceleraciones variables que cumplen uno o ms de los siguientes criterios (regla de los 60): Duracin de ms de 60 segundos Descenso a menos de 60 lpm Disminucin de ms de 60 lpm desde la FCB

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Desaceleracin Prolongada: desaceleracin que se prolonga por ms de 2 minutos y menos de 10 minutos.

Bradicardia Mantenida: desaceleracin que se prolonga por ms de 10 minutos

Anlisis de las Desaceleraciones: 1. Tranquilizador: ausencia de desaceleraciones. 2. No tranquilizador: a. Peridicas Precoces b. Variables simples c. Desaceleracin prolongada que dura menos de 3 minutos 3. Anormal: a. Peridicas Tardas b. Variables complejas c. Desaceleracin prolongada que dura ms de 3 minutos d. Bradicardia mantenida

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ANLISIS DE LOS PARMETROS DEL MEFI Basal 110-160 100-109 161-179 Anormal < 100 Variabilidad >5 < 5 por menos de 90 minutos < 5 por ms de 90 minutos Desaceleraciones Ausentes Precoces Variables Simples Prolongada < 3 min Variables Complejas Tardas Prolongada > 3 min Patrn sinusoidal (sugerente anemis) CLASIFICACIN DEL MEFI Una vez descritos los cinco parmetros del MEFI, y analizados estos respecto de su normalidad, es necesario obtener una conclusin respecto del trazado, lo que equivale a clasificar al MEFI en una de tres categoras. Existen varias terminologas para clasificar los MEFI. A continuacin indicaremos las de uso ms frecuente en Chile.: I. Clasificacin RCOG: Aceleraciones Presentes

Tranquilizador No Tranquilizador

> 180

Fue propuesta en el ao 2003 por el Colegio Britnico de Obstetricia y Ginecologa, y es la que se usa hasta nuestros das en la mayora de los hospitales de Chile, incluyendo el Hospital Clnico UC. Segn el anlisis de los parmetros, el MEFI se clasifica en: Clasificacin RCOG del MEFI Normal o Bienestar Sospechoso Los 4 parmetros del MEFI se encuentran en rango tranquilizador

Uno de los parmetros del MEFI se encuentra en rango no tranquilizador

Patolgico u Ominoso

Dos o ms de los parmetros se encuentran en rango no tranquilizador Un parmetro se encuentra en rango anormal.

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Se ha demostrado que si el MEFI es Normal, el riesgo de hipoxemia fetal es 0%, y cuando el MEFI es Sospechoso, existe 10% de riesgo de hipoxemia, el que se eleva a 30% en el caso del MEFI Patolgico u Ominoso. II. Clasificacin NICHD ACOG SMMF

En el ao 2008, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de EEUU (NICHD), en asociacin con el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMMF) efectuaron un Workshop y crearon una nueva clasificacin del MEFI. Esta nueva clasificacin se est incorporando a la prctica clnica habitual en Chile, y se impondr en los prximos aos por su mayor simpleza.

Clasificacin NICHD ACOG SMMF del MEFI Cuatro parmetros en rango tranquilizador Categora I Presencia de desaceleraciones precoces Categora II Todos los dems Variabilidad Ausente ms uno de los siguientes: Categora III Desaceleraciones tardas Desaceleraciones variables Bradicardia Patrn Sinusoidal (sugerente de anemia fetal)

SIGNIFICADO DEL MEFI ALTERADO: Estado Fetal No Tranquilizador El manejo del MEFI alterado (Sospechoso-Patolgico o Categora II-III) no consiste en la interrupcin del embarazo por la va ms expedita, sino que en un correcto esquema de evaluacin y aplicacin de medidas que pueden colaborar a normalizar el MEFI; a este conjunto de medidas se les llama: Maniobras de Reanimacin Intrauterina, y apuntan a mejorar el transporte de oxgeno hacia el feto. Por aos, el MEFI alterado, especialmente en presencia de meconio, condujo al diagnstico de Sufrimiento Fetal Agudo. Este diagnstico ha sido desechado, pues es poco preciso (no existe consenso en cundo usarlo) y tiene baja capacidad predictiva (la gran mayora de las veces que se formulaba el diagnstico de SFA, el feto se encontraba con oxigenacin normal).

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Como se indic antes, un MEFI alterado no hace el diagnstico de hipoxemia fetal, sino que indica que existe un riesgo de hipoxemia (10-30%), por esto se sugiere que, ante la presencia de un MEFI alterado, debe formularse el diagnstico de Estado Fetal no Tranquilizador.

MANEJO DEL MEFI ALTERADO 1. Diagnstico de la causa de alteracin del MEFI a. Tacto vaginal: con esto se puede encontrar la causa del problema (ej. prolapso de cordn umbilical, metrorragia sugerente de DPPNI, progreso de la dilatacin cervical). b. Vigilancia de la dinmica uterina: la taquisistola produce alteraciones del MEFI secundarias a la reduccin de la oxigenacin fetal. c. Vigilancia de la hemodinmica materna: la hipotensin materna reduce el flujo sanguneo a la placenta y ello conduce a hipoxemia fetal. 2. Maniobras de reanimacin intrauterina a. Corregir hipotensin i. SRL o Fisiolgico: aporte rpido por va perifrica. b. Lateralizacin materna: mejora el flujo sanguneo al tero; puede ser a izquierda o derecha. Si hacia un lado no mejora, lateralizar hacia el otro lado. c. Oxigenacin i. Mascarilla: O2 10Lt./min. ii. Administrar por 10-30 min; la hiperoxigenacin prolongada puede ser deletrea. d. Suspender oxitocina e. Tocolisis de emergencia para reducir las contracciones uterinas i. Nitroglicerina en bolos de 100 g. Puede administrarse hasta 400 g en un episodio de alteracin del MEFI. 3. Vigilar evolucin del MEFI: 30 minutos a. Normalizacin MEFI (bienestar fetal) i. Continuar trabajo de parto ii. Reiniciar la aceleracin oxitcica b. MEFI persiste sospechoso o patolgico i. Interrupcin del embarazo por la va ms expedita (vaginal, frceps o cesrea) 4. En el caso de una bradicardia mantenida, no es posible una espera prolongada, y debe procederse a la interrupcin del embarazo antes de 10 minutos de bradicardia (periodo que mantiene al feto sin alteracin de sus gases arteriales).

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Resumen de aspectos ms importantes El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto es posible mediante auscultacin intermitente de LCF o mediante monitorizacin electrnica continua fetal intraparto (MEFI). El MEFI debe ser usado mediante la descripcin de sus 4 parmetros; (tranquilizador, no tranquilizador o anormal) y en base a ello clasificar el MEFI en una de tres categoras: normal (bienestar) sospechoso patolgico (ominoso). Hoy en da se sugiere clasificar en categora I, II o III. Si el MEFI est alterado, se debe intentar diagnosticar la causa de la alteracin e implementar maniobras de reanimacin intrauterina. Si luego de la reanimacin intrauterina el MEFI mejora, el trabajo de parto puede continuar de modo habitual. Si el MEFI no mejora, debe procederse a la interrupcin del embarazo por la va ms expedita.

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Captulo 14. EXTRACCIN FETAL CON FRCEPS Se denomina parto vaginal asistido a la asistencia mecnica de la expulsin de la cabeza en el parto vaginal. Existen tres instrumentos para este fin: o o o Frceps Vacuum Esptulas

Indicacin de Parto Vaginal Asistido

Se asistir el parto vaginal con frceps, cuando el parto espontneo no es posible o se asocia a mayor riesgo fetal o materno. Las indicaciones habituales son:

1. Expulsivo detenido: La presentacin est en espinas +2, en directa (Occpito-pbica),o pero el pujo no es efectivo en lograr la expulsin del feto. 2. Estado fetal no tranquilizador: Bradicardia del expulsivo Prolapso de cordn 3. Condicin materna: Pacientes cardipatas, principalmente con hipertensin pulmonar, donde el pujo puede agravar su insuficiencia respiratoria. Aunque discutible, existen ciertas patologas neurolgicas (aneurisma cerebral) u oftalmolgicas (miopa severa), en que el pujo excesivo no es aconsejable. Clasificacin Parto Vaginal Asistido

Tipo Salida

Caractersticas Presentacin en espinas +4 1. El cuero cabelludo es visible en el introito, sin separar los labios. 2. Variedad de posicin es occpito-pbica, OIIA, OIDA, OIIP o OIDP 3. Rotacin es menor a 45 grados. Presentacin en espinas +3 1. Rotacin menor a 45 grados 2. Rotacin mayor a 45 grados Presentacin en espinas 0-+2 Hoy est proscrito, NO DEBE HACERSE FRCEPS en esta situacin Presentacin alta sobre el nivel de las espinas Hoy est proscrito, NO DEBE HACERSE FRCEPS en esta situacin

Bajo

Medio Alto

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I.

Frceps

Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico desde el canal del parto, en el periodo del expulsivo.

Funciones: Prensin (tomar la cabeza fetal) Traccin del feto Rotacin (llevar la variedad de posicin a occpito-pbica)

Descripcin: formado por 2 ramas entrecruzadas y articuladas. Cada rama tiene tres partes: o Hojas o cucharas: o Curvatura ceflica: se adapta a la cabeza fetal o Curvatura plvica,: simula el canal del parto Zona intermedia: pedculo o tallo; articulacin (fija, deslizable) Mango: de donde se toman las ramas

o o

Existen varios tipos de frceps, segn sean las tres partes de cada uno. Se describen diferentes utilidades para cada uno de ellos. En Chile se usan con ms frecuencia el Frceps de Kielland y el Simpson. El Kielland permite la maniobra de rotacin, tiene una curvatura ceflica y es ms grande. El Simpson solo sirve para prensin y traccin.

Condiciones Para Efectuar un Frceps El frceps es un instrumento que debe ser usado slo por un obstetra entrenado, nunca por un mdico general. Para usarlo deben cumplirse las siguientes condiciones: o o o o o Presentacin ceflica Dilatacin completa Membranas rotas Presentacin de vrtice en espinas > +2 (profundamente encajada) Proporcionalidad cfalo-plvica

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o Conocimiento exacto de la variedad de posicin fetal. Las ramas toman la cabeza fetal en posicin parieto-malar. Para colocar correctamente las ramas, es importante saber con certeza la variedad de posicin. Si se equivoca, y la rama queda sobre la cara fetal, pueden producirse lesiones como estallido ocular o fractura nasal, entre otros problemas. Anestesia adecuada Episiotoma Recto y vejiga vaca Operador entrenado

o o o o

Tcnica De Uso Del Frceps: circunduccin en espiral

1. La paciente se encuentra en posicin de litotoma, y la aseptizacin del rea y la instalacin de los campos quirrgicos ya ha sido efectuada. Se comprueba que el feto est en espinas +2, y en posicin occpito-pbica. 2. Las ramas se llaman izquierda o derecha segn la mano con que se toman. Habitualmente se pone primero la rama izquierda y luego la derecha. Al introducir la rama izquierda, esta gira hasta quedar al costado izquierdo de la paciente, y viceversa. 3. Se pone la rama en posicin vertical, tomada desde el mango con la mano izquierda, y la mano derecha se introduce parcialmente en la vagina y se apoya la hoja sobre la cabeza fetal. Con un movimiento de circunduccin en espiral, el mango gira desde la posicin vertical, en sentido anti-horario; el punto de apoyo es la mano ubicada en el introito vaginal. El movimiento del mango hace que la hoja gire, introducindose en la vagina, hasta la posicin correcta en toma parieto-malar. Luego se introduce la rama derecha de un modo similar, es decir, tomada desde el mango con la mano derecha, girando en sentido horario. Una vez que se han introducido ambas ramas, se articulan en la zona intermedia.

4. Se comprueba la posicin correcta de las ramas y se efecta la episiotoma. 5. Se pide el pujo de la paciente y se traccionan las ramas articuladas, en el eje del canal vaginal: primero hacia abajo y cuando el feto comienza a descender en el canal del parto, se llevan las ramas hacia arriba hasta la horizontal.

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6. Cuando la cabeza est saliendo, se desarma el frceps y se completa la atencin del parto.

Complicaciones del frceps

El frceps es ms mrbido para la madre que para el feto. Tiene ms riesgo de dao en el canal vaginal que en la cara fetal. Se sealan como frecuentes las siguientes complicaciones:

Maternas o Desgarros del canal del parto Fetales o Magulladuras o Cfalo hematoma (subperistico) o Fractura de crneo o Parlisis facial Esptulas

II.

Instrumento obsttrico, similar al frceps, destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. A diferencia del frceps, su nica funcin es prensin, no traccin ni rotacin. Al ser una esptula no fenestrada, no hace dao en ningn sitio de la cabeza fetal. La otra diferencia es que las ramas van paralelas entre s, no articuladas. En Chile el nico hospital que las usa es el Hospital Tisn. Descripcin: o o o Hojas o cucharadas: curvatura ceflica; curvatura plvica. Zona intermedia: pedculo o tallo; sin articulacin. Mango

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Beneficios y Problemas de las esptulas o Beneficios: o Menos riesgo de dao fetal o Cucharilla no fenestrada o Menos efecto de prensa sobre la cabeza fetal o No requiere toma parieto-malar. Se pone en cualquier posicin Problemas: o No permite traccin o No permite rotacin (cabeza rota dentro de las esptulas) Vacuum Obsttrico

III.

Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. En Chile, por razones histricas, el vacuum nunca ha existido. Sin embargo, la mejor evidencia sugiere que el vacuum sera mejor que el frceps en trminos de riesgo materno. Lo nico que aumenta es el riesgo de cfalo-hematoma fetal. Pero si uno evala los costos versus los beneficios, conociendo todos los riesgos que tiene el uso de frceps en el canal vaginal materno, es mejor el uso del vacuum. Funciones o Succin por vaco: sopapo

Descripcin: estructural o o o o Copa flexible Articulacin: si la cabeza rota, ste tambin lo hace Mango Sistema de vaco

Beneficios y Problemas del vacuum o Beneficios o Menos riesgo de dao materno o No requiere conocer variedad de posicin Problemas o Riesgo de cfalo-hematoma: no usarlo en prematuros, ya que en ellos el riesgo de cfalo-hematoma es mucho mayor.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes Parto vaginal asistido es la maniobra empleada para abreviar el expulsivo, lo que es necesario si el pujo materno no es efectivo, o se detecta un estado fetal no tranquilizador (bradicardia durante el expulsivo). El instrumento ms utilizado es el frceps, el cual mediante toma parieto-malar permite la extraccin del feto. El frceps slo debe usarse si la presentacin est en espinas > +2, y siempre por un gineclogo obstetra bien entrenado. El principal riesgo del frceps son las lesiones del canal vaginal; tambin existe riesgo de dao por traumatismo fetal. Para el parto vaginal asistido tambin es posible el uso de las esptulas o el vacuum.

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Captulo 15. OPERACIN CESREA Definicin Extraccin del feto, placenta y membranas a travs de una incisin en la pared abdominal y uterina. Epidemiologa Frecuencia creciente: En el 2010 fue 4 veces ms frecuente que en 1970. Los peores ndices mundiales de cesrea se dan en Chile: 40%. En los pases ms pobres la tasa de cesrea es muy baja, principalmente porque se realizan slo frente a riesgo de muerte materna.

Causas del incremento: Cesrea anterior Gestaciones mltiples: aumento de la infertilidad y nuevas tcnicas de reproduccin asistida). Uso de MEFI: se asocia a mayor probabilidad de cesrea por diagnstico de estado fetal no tranquilizador. Menor experiencia de los obstetras: principalmente para el uso de frceps. Problemas mdicos legales: los obstetras son los profesionales mdicos ms demandados. La mayora de las demandas se relacionan con el parto. Expectativas de los padres: principal causa de las demandas. Sistema de salud: parto programado. Principal causa de cesrea en Chile.

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Problema en Chile Ao 1994 Prevalencia nacional de cesreas: 37,2% Prevalencia de cesreas en el sector privado: 59% Prevalencia de cesreas en el sector pblico: 28,8% Ao 2000 Prevalencia de cesreas en diferentes clnicas privadas: 57-83% Prevalencia de cesreas en servicios pblicos y universitarios: 27- 28% Cesreas electivas de obstetras privados: 30-68% Cesreas electivas de obstetras pblicos: 12-14%

Causas del Problema El 77,8% de las mujeres prefieren parto vaginal; no existe diferencia en la preferencia de cesrea entre el sector pblico y el sector privado: 11% v/s 8%. Se estima que la preferencia de las mujeres no es la causa del aumento de la tasa de cesreas. El problema es el modelo de atencin: programar la vida y el trabajo del obstetra. Chile es uno de los pocos pases en que el embarazo y el parto son atendidos por el mismo doctor. En la mayora de los pases el parto es atendido por los mdicos de turno. En el sistema privado, existe el concepto de programar el parto, dirigindolo a das y horarios hbiles; esto es, inducir el parto en una fecha determinada. El problema es que la induccin programada en pacientes con malas condiciones cervicales (por ejemplo, en primigestas sanas antes de las 40-41 semanas), reduce significativamente la probabilidad de lograr un parto vaginal si se lo compara con el inicio espontneo del trabajo de parto (probabilidad de parto vaginal: 60% induccin vs 92% inicio espontneo). Por otro lado, FONASA a travs del sistema PAD (Pago Asociado a Diagnstico, un programa creado para descomprimir el sistema pblico) permite que las pacientes beneficiarias del sistema pblico puedan acceder a una atencin en el sistema privado. Esto hizo que por un monto fijo aportado como copago, las pacientes del sistema pblico ahora puedan atender sus partos en el sistema privado. El problema es que en este grupo de mujeres se observ un claro aumento en la tasa de cesrea. El parto vaginal tiene menos riesgos (de morbilidad y mortalidad) para la madre y el feto. De modo que, en la medida de lo posible, debe privilegiarse el parto vaginal. Casi todas las muertes maternas en chile son en mujeres cuyo embarazo se resolvi por cesrea. Pero

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como el nmero de muertes no es muy grande, en general no se le da mucha importancia a este problema asociado a la resolucin quirrgica del parto, debido a una visin a corto plazo de los mdicos y las pacientes. Indicaciones de cesrea La operacin cesrea est indicada en aquellas ocasiones en que el parto vaginal no es posible, o de ser posible significa mayor riesgo para el feto o la madre. Indicaciones frecuentes: Cesrea repetida Desproporcin cfalo/plvica: prueba de parto fracasada Distocia de presentacin o posicin: presentacin podlica, transversa, cara, frente posterior Estado fetal no tranquilizador: riesgo mayor de hipoxia Otras: maternas, fetales y ovulares Las indicaciones pueden ser absolutas o relativas: Indicaciones absolutas: son aquellas situaciones clnicas que SIEMPRE deben ser resueltas por cesrea (no hay nacimiento sin no se opera) 1. Placenta previa oclusiva total 2. Presentacin transversa con feto vivo en el trabajo de parto 3. Madre muerta con feto vivo (PCR) 4. Siameses Indicaciones relativas: son aquellas situaciones clnicas en las que bajo algunas circunstancias sern resueltas por cesrea. Las indicaciones relativas se originan en situaciones maternas (ej. Crisis hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (ej. registro con desaceleraciones frecuentes) u ovulares (placenta, cordn). Preparacin Preoperatoria Se requiere: Consentimiento informado por escrito: con el fin de que autorice el procedimiento asumiendo los riesgos propios de la ciruga Va venosa, hidratacin pre-anestsica (anestesia raqudea produce hipotensin en la mayora de los casos), antibiticos profilcticos: cefazolina 1 gr ev Anestesia raqudea. Instalacin de catter vesical: ya que la vejiga llena estar justo en la zona donde se realizar la ciruga. Preparacin abdominal: rasurado y aseo con solucin antisptica. Instalacin de campos quirrgicos. Tcnica Operatoria Laparotoma Pfannenstiel (transversa baja): ventaja esttica Media infra-umbilical: es mejor desde el punto de vista anatmico, pero no desde el punto de vista esttico. En la prctica, se ha visto que el riesgo de dolor post parto y de infeccin de la herida operatoria es mayor con la tcnica de Pfannenstiel. Histerotoma Segmentaria arciforme: para evitar compromiso de las arterias uterinas si se extiende la incisin (el segmento es la zona del itsmo uterino, el cual se distiende hacia el trmino del embarazo, constituyendo lo que se llama el segmento inferior).

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Corporal (se considera corporal toda cesrea antes de las 32 semanas, ya que el segmento inferior an no se ha formado a esta EG) o Vertical (en embarazos muy precoces a veces se requiere incisin vertical o cuando existe sospecha de acretismo placentario) o Horizontal

Tcnica Quirrgica Incisin de la piel con el bistur frio. Luego con el bistur elctrico se abre el celular subcutneo hasta llegar a la aponeurosis. En la tcnica de Pfannenstiel se abre la aponeurosis en forma horizontal, se separa la aponeurosis de los rectos abdominales, y luego se separan los rectos abdominales para acceder al peritoneo parietal. En la laparotoma media infraumbilical, se accede por la lnea media, y se separan los rectos abdominales junto a la aponeurosis para acceder al peritoneo. El peritoneo parietal se abre con tijera y se accede a la cavidad peritoneal. En ese momento es posible insertar compresas en las goteras parieto clicas (compresas laterales) para evitar que el intestino caiga sobre el tero y dificulte la cesrea. Se abre con pinza y tijera el peritoneo visceral para acceder al segmento inferior, exponiendo el miometrio. Es de mucha importancia tener cuidado con la vejiga, la que se encuentra cubriendo el segmento inferior; siempre bajarla para evitar dao quirrgico. Posteriormente se realiza la histerotoma: incisin segmentaria arciforme. Se disea la histerotoma con bistur frio (cuidando no daar el polo fetal que se encuentra bajo la incisin). El ideal es profundizar la incisin con el bistur hasta llegar a ver las membranas fetales, sin romperlas. La incisin se amplia de modo lateral (arciforme) mediante una tijera. Es posible, pero no recomendado, ampliar la incisin con los dedos. Luego se rompen las membranas (con una pinza) y se introduce la mano derecha en la cavidad uterina; se toma la cabeza, y se dirige hacia afuera con suavidad. Para la extraccin del feto, el ayudante comprime el fondo uterino. La extraccin fetal es similar a lo que ocurre en un parto vaginal. El alumbramiento es asistido mediante traccin suave del cordn. Luego se revisa la cavidad uterina con una cucharilla, para retirar todos los restos placentarios. Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. El peritoneo visceral y el parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos. Habitualmente se usan puntos para aproximar los rectos abdominales separados y se procede al cierre de la aponeurosis. La aponeurosis debe cerrarse cuidadosamente pues es la capa de soporte. Pueden ponerse puntos separados o corridos en el celular sub cutneo. Para la sutura de la piel, son aceptables varias opciones: puntos separados de seda, sutura metlica (corchetes) o sutura intradrmica. Indicaciones Posteriores a la Cesrea 1. Rgimen cero por 4 horas, luego liviano. 2. Hidratacin parenteral con cristaloides (1 litro). 3. Oxitocina (10-20 UI) infusin continua en 500 ml. Todas deben recibirla despus del alumbramiento. 4. Analgesia AINES a. Endovenoso las primeras 24 horas b. Oral desde el segundo da del post operatorio 5. Retiro de sonda vesical primeras 12-24 horas 6. Antibiticos profilcticos ev cada 8 horas, por 3 dosis con: cefazolina o clindamicina (cuando existe alergia a PNC). La primera dosis antes de la incisin de la piel y las 2 siguientes en el post parto. En cesreas electivas bastara con una dosis nica preoperatoria, aunque esto suele ser decidido por el comit de infecciones intrahospitalarias de cada centro en particular.

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Complicaciones El riesgo materno y fetal es mayor en la cesrea que en el parto vaginal Complicaciones maternas frecuentes o Hemorragia post-parto o Endometritis puerperal o Infeccin herida operatoria (por la misma flora bacteriana que en la endometritis) Complicaciones fetales frecuentes o Taquipnea transitoria o Traumatismo fetal Parto Vaginal Despus de una Cesrea El parto vaginal es preferible y recomendable en algunas pacientes cuyo primer parto se resolvi por cesrea. Recomendaciones Decisin informada: 1% riesgo de rotura uterina (dehiscencia de la cicatriz) durante la fase activa del trabajo de parto. La embarazada debe decidir si este riesgo es alto o bajo como para correrlo. Mdicamente se considera bajo y se recomienda intentar el parto vaginal si se cumplen los criterios indicados ms abajo. Seleccin de pacientes: o Historia remota Slo una cesrea. Es decir, si tiene dos o ms cesreas, el parto vaginal no debe ser recomendado. Cesrea segmentaria. Es decir, si la paciente sabe (o lo indica el protocolo operatorio) que la cesrea fue corporal (no en el segmento), el parto vaginal no debe recomendarse. Se considera que el segmento inferior se forma despus de las 32 semanas, de modo que si la cesrea previa fue en por un parto prematuro (< 32 semanas), el parto vaginal no debe ser recomendado. Si la paciente no recuerda la EG podra servir el peso del recin nacido (recordar que a las 32 sem la EPF esperada es de 1500 gr). Ausencia de otras cicatrices uterinas, por ejemplo, de miomectoma previa (principalmente de mioma intramural). Sin historia de infeccin puerperal. Si la paciente refiere que en el puerperio de su primer parto cesrea present fiebre y requiri manejo antibitico (por una endometritis), el parto vaginal no debe recomendarse. Causa no permanente de la primera cesrea. o Historia actual Embarazo nico; no est permitido para gemelares. Presentacin ceflica; no est permitido para presentacin podlica y menos para transversa (en que el parto vaginal nunca es posible). Inicio espontneo de trabajo de parto Induccin aumenta el riesgo de rotura a 10%: no indicarla! Aceleracin oxitcica si est permitida Estimacin de peso menor a 3800 gr. Peso mayor aumenta riesgo de rotura a 10% Progresin adecuada del trabajo de parto

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Resumen de Aspectos Ms Importantes La operacin cesrea est indicada en situaciones donde el parto vaginal no es posible, o de ser posible, significa mayor riesgo para el feto o la madre. Las complicaciones maternofetales son ms frecuentes en la cesrea que en el parto vaginal (hemorragia, infecciones, taquipnea transitoria neonatal). La tasa de cesrea en Chile llega aproximadamente a 40%, siendo una de las cifras ms altas del mundo. Ms all de las estadsticas, el problema refleja algunas imperfecciones del sistema de salud chileno. Las indicaciones ms frecuentes de cesrea son: cesrea repetida, desproporcin cfalo/plvica (prueba de parto fracasada), distocia de presentacin (podlica) y estado fetal no tranquilizador (alteracin del registro electrnico fetal intraparto). La gran mayora de estas indicaciones son consideradas relativas, dado que estas pacientes eventualmente podran ser resueltas va vaginal (trabajo de parto avanzado, por ejemplo). Bajo ciertas condiciones es posible y recomendable la atencin de un parto vaginal en pacientes con una cicatriz uterina por cesrea anterior. Adicionalmente, existen causas absolutas de cesrea (embarazos que siempre deben ser resueltos por cesrea): placenta previa oclusiva, presentacin transversa, siameses y el rescate de un feto vivo cuya madre fallece. El procedimiento quirrgico de la cesrea requiere de una preparacin pre-operatoria y cuidados post-operatorios especficos. La tcnica operatoria ms utilizada incluye la incisin de Pfannenstiel (entrada abdominal transversal suprapbica) y la histerotoma segmentaria arciforme.

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Captulo 16. DISTOCIAS DE POSICIN Y PRESENTACIN Definiciones: Actitud: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre s, durante su permanencia en el tero. La actitud fisiolgica es de flexin activa, con el mentn en contacto con el esternn. La actitud de flexin activa permite que la presentacin ceflica bien flectada o vrtice, sea la presentacin eutcica. Las distocias de actitud fetal corresponden a la ceflica deflectada.ss Situacin: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal (sagital) del tero. La situacin puede ser longitudinal o transversa. En situacin longitudinal, el eje del polo fetal es paralelo al de la madre, y en situacin transversal se encuentra en 90. Presentacin: corresponde a la parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. La presentacin eutcica es la ceflica. Las distocias de presentacin pueden ser por feto en podlica, que corresponde al 4% de los partos, o feto en tronco, que corresponde al 1% de los partos.

Posicin: en general representa la relacin del dorso fetal con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. Especficamente en la evaluacin del posicionamiento del polo fetal presentado al canal de parto, se denomina variedad de posicin a la relacin entre el punto de reparo de la presentacin y el hueso iliaco. El proceso normal del parto en ceflica lleva la cabeza fetal hacia la variedad de posicin adecuada para una salida expedita, que corresponde a la variedad occpito pbica (OP). Existen distintas distocias de posicin que en general corresponden a presentaciones ceflicas posteriores: OIIP: occpito iliaco izquierda posterior OS: occpito sacra OIDP: occpito iliaco derecha posterior La causas precisas que originan presentaciones distcicas como podlica o transversa se desconocen, pero se han identificado factores de riesgo para ellas.: Factores de Riesgo para Presentacin Distcica: Fetales o Embarazo de pretrmino o Embarazo gemelar o Malformaciones congnitas

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Maternas o Gran multiparidad ( 5 partos) o Tumor previo (mioma uterino stmico) o Malformacin uterina (tabiques) o Deformacin plvica severa Ovulares o Polihidroamnios o Oligohidroamnios o Placenta previa

Variedades de Presentacin Podlica Podlica o nalgas completa (55%): muslos flectados hacia el abdomen y rodillas dobladas. Podlica o nalgas incompleta (45%): muslos flectados y piernas estiradas. o Modalidad nalgas: piernas estiradas hacia la cabeza. La ms frecuente dentro de las incompletas. o Modalidad pies o Modalidad rodillas: muslos estirados.

Mecanismo del Parto en Presentacin podlica Punto de reparo: sacro. Dimetro mayor: entre las dos tuberosidades isquiticas (transversal al punto de reparo). Mecanismo del parto es ms complejo que en ceflica. Tres segmentos: cada uno tiene 4 tiempos por separado que se sobreponen. o Nalgas o Hombros o Cabeza

Condiciones del Parto Vaginal en Podlica: Antes de la aceptacin de la presentacin podlica como indicacin de cesrea, se ofreca un parto vaginal en presencia de las siguientes condiciones: o Requiere de experiencia del operador o Multpara o pelvis probada, con parto anterior de mayor peso que feto actual o Inicio espontneo del trabajo de parto o Sin cicatriz de cesrea o Polo ceflico bien flectado o Dimetro biparietal ultrasonogrfico 9.5 cm. o Estimacin de peso fetal entre 25003500 gr.

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Riesgos de Parto en Podlica o Prolapso de cordn umbilical o Asfixia perinatal o Retencin de cabeza ltima (iatrogenia; prematurez; ceflica deflectada; macrosoma) o Secuelas neurolgicas o Muerte perinatal Resultados TBT (Term breech trial) o Se sometieron mujeres con embarazos en podlica a atencin del parto vaginal o cesrea. Se observ que el parto en podlica tena ms morbimortalidad perinatal que la cesrea electiva, independiente de la experiencia del obstetra o del centro donde se realizara. o Por lo tanto: NO RECOMENDAR PARTO VAGINAL EN PODLICA. o La excepcin sera en una mujer con feto en podlica en trabajo de parto en E+2. Existe una maniobra que se llama versin externa, para rotar la presentacin fetal por va abdominal. Idealmente el feto debe estar en podlica con dorso superior. Lo ms discutido es en qu momento realizar la versin: a las 35 semanas o a las 38 semanas justo antes del parto. Parto en Transversa Parto vaginal: imposible. Antes era segura de muerte materna y fetal. Feto en situacin transversal, presentacin de tronco u hombro. Punto de reparo: acromion. CESAREA con indicacin absoluta. Distocia de Actitud: ceflicas deflectadas. Factores de riesgo: Fetales - Malformaciones congnitas - Tumor cervical (importante hacer cervicometra para diagnosticarlo) - Hidrocefalia - Anencefalia - Prematurez Maternos - Gran multiparidad (5 partos) - Malformacin uterina (tabiques) causa

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Variedades de Ceflica Deflectada Bregma (imagen B) o Punto de reparo: bregma (este punto es el que se relaciona con la pelvis) o Evoluciona a vrtice (normal) Frente (imagen C) o Punto de reparo: nariz o Es la ms distcica de todas, ya que el dimetro es el mayor. o Se ha visto que no evoluciona o No compatible con parto vaginal Cara (imagen D) o Punto de reparo: mentn o Es compatible con el parto vaginal. El dimetro es similar a la presentacin de vrtice. o Expulsivo en mento-pbica

Resumen de Aspectos Ms Importantes Al momento del parto, el cuerpo fetal (y sobretodo la cabeza fetal,) debe posicionarse adecuadamente para permitir el avance en el canal de parto. Este posicionamiento se describe mediante 4 variables: actitud, situacin, presentacin, y posicin fetal. La actitud fetal normal es de flexin activa. Esto permite que el dimetro de la cabeza fetal sea mnimo, momento en el cual el punto ms prominente de la presentacin ser el occipucio; a esto se llama presentacin ceflica bien flectada o vrtice. La presentacin es la parte fetal que se expone a la pelvis materna, siendo la presentacin ceflica la ms frecuente y normal (eutcica). La posicin fetal describe la relacin entre el dorso fetal y los lados del cuerpo de la madre. La variedad de posicin es la relacin entre el punto de reparo de la presentacin y el hueso iliaco. Se conoce con el nombre de distocia a las desviaciones de lo normal o fisiolgico; de este modo, siendo lo eutcico la actitud de flexin activa, presentacin ceflica y variedades de posicin anteriores (OP, OIIA, OIDA), se conocen distocias de actitud (ceflica deflectada), de presentacin (podlica o tronco) y de variedad de posicin (las variedades posteriores, OIDP, OS, OIIP).

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Captulo 17. PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO Periodo que sigue al parto extendindose hasta la recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer. Es de duracin variable, dependiendo principalmente de la duracin de la lactancia. Tradicionalmente se ha considerado como las 6 semanas posteriores al parto. En este periodo se inicia el complejo proceso de adaptacin psicoemocional entre la madre y su hijo, establecindose el proceso de lactancia. La mayora de las veces es fisiolgico, pero pueden haber complicaciones, incluso con riesgo vital. Atencin del Puerperio Normal Puerperio inmediato: Sala de recuperacin 2-4 hrs. o Vigilancia de complicaciones precoces o Dolor o Apego desde que nace el nio, ofrecer lactancia o Calofros: son muy frecuentes en el post-parto, pero no representan nada significativo. Habitacin por 2-3 das cuando fue parto vaginal, y 3-4 das cuando fue cesrea. En algunos lugares existe la posibilidad de que a la madre multpara sin incidentes se enve a domicilio a las 8-10 hrs. post-parto, controlndose precozmente en forma ambulatoria. Dolor: analgsicos que van desde paracetamol y AINES, hasta fentanyl o morfina en caso de no ser suficiente el manejo de primera lnea. Lactancia: se debe tener especial preocupacin en que la madre se sienta cmoda y tranquila para dar lactancia, especialmente cuando es el primer hijo. Es fundamental el rol de la matrona. Muchas primparas se llenan de incertidumbre frente a la tcnica de lactancia y cuando no les resulta en un comienzo se angustian con mucha frecuencia. Control de miccin: dosis altas de anestesia peridural tienen alto riesgo de retencin urinaria. Tener presente que la oliguria puede ser complicacin de cesrea. Evaluar todo tipo de complicaciones: infecciosas, urinarias, psicolgicas, etc.

Indicaciones al Alta 1. Reposo relativo: contrarrestar el alto riesgo trombtico del periodo puerperal. 2. Rgimen comn: no existen alimentos que puedan provocar clicos en el recin nacido. 3. Abstinencia sexual por 1 mes: para reducir el riesgo de endometritis por inicio precoz de actividad sexual. Es preciso confirmar el cierre del cuello uterino. 4. Analgesia con AINES: en la Red UC se usa ketorolaco cada 8 horas. 5. Aseo genital frecuente: slo con agua corriente, no se necesita el uso de desinfectantes en la zona genital. 6. Apoyo de lactancia, principalmente en primparas. Considerar asistencia a clnicas de lactancia. 7. Retirar puntos en caso de cesrea, a la semana post alta. 8. Control a las 3-4 semanas. 9. Vigilar fiebre, evolucin de loquios, lactancia y herida operatoria. 10. Consultar precozmente si existe sospecha de infeccin. La Mastitis y la endometritis demoran ms tiempo en desarrollarse. No son propias de los primeros das post parto. 11. *LICENCIA POST NATAL: 3-6 meses.

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Complicaciones del Puerperio Mortalidad materna 585.000 mujeres mueren cada ao -una por minuto,- por complicaciones del embarazo y parto. 98% de esas muertes ocurren en pases en vas de desarrollo. Principales causas de mortalidad materna en Amrica Latina 1. Hemorragia (25%) 2. Sepsis (14%)* 3. Sndrome hipertensivo (13%) 4. Abortos no seguros, principalmente aborto sptico (13%) 5. Distocia del trabajo de parto (7%) *Para evitarla es importante el parto institucional De las principales causas de muerte materna, las 2 ms importantes en Amrica Latina (hemorragia y sepsis) ocurren especficamente en el puerperio. Una de las principales razones que explica las grandes diferencias que existen entre los pases de Amrica Latina, es la atencin institucional del parto. La atencin hospitalaria y profesional del parto cambia notoriamente el riesgo de morbimortalidad materna. Primeras 5 causas de mortalidad materna en Chile 1. Enfermedades maternas que complican el embarazo 2. Sndrome hipertensivo del embarazo 3. Hemorragias intra y post-parto 4. Causas relacionadas con el aborto 5. Trombo-embolia obsttrica Complicaciones hemorrgicas puerperales: Hemorragia post-parto (precoces): Inercia uterina, primera causa de hemorragia post-parto Desgarros del canal vaginal Restos placentarios por alumbramiento inadecuado, con cotiledones presentes en la cavidad uterina Rotura uterina (cicatriz uterina), por cesrea o miomectoma previa Hemorragia tarda del puerperio: Endometritis Restos ovulares Enfermedad trofoblstica gestacional Alteraciones de la coagulacin Complicaciones infeccionas puerperales: Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un cuadro febril. Dado que el primer da post-parto se pueden observar alzas trmicas en pacientes sin un cuadro infeccioso propiamente tal, es recomendable mantener una conducta expectante hasta despus del primer da. La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 hrs. post parto, con 2 tomas de T 37.8 separadas por 12 horas. En estas pacientes es necesario hacer todos los esfuerzos por determinar el foco febril. Dependiendo del cuadro clnico, el momento de presentacin, el examen fsico y los hallazgos de laboratorio, es posible diferenciar entre las distintas causas de infeccin puerperal descritas: 1. Tracto genital Endometritis

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Parametritis Pelviperitonitis Infeccin de episiorrafia o herida operatoria

2. Va urinaria ITU baja Pielonefritis aguda 3. Mastitis Linfangtica Abscedada 4. Otras infecciones Tromboflebitis pelviana sptica Shock sptico Fascitis necrotizante En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se debe realizar un manejo sindromtico, que incluye el uso de antibiticos. Esto es ms frecuente en cesarizadas que en parto vaginal. Endometritis Puerperal Es la contaminacin de la cavidad uterina (normalmente estril) secundaria a la invasin ascendente de microorganismos de la flora vaginal, con invasin endometrial y miometrial. Su incidencia es de 1-3% de los partos va vaginal, 5-10% de las cesreas electivas y 1520% de las cesreas de urgencia. Criterios diagnsticos de endometritis puerperal Presencia al menos 2 de los siguientes: Fiebre > 38C Sensibilidad uterina o subinvolucin uterina (sin retraccin adecuada) Secrecin uterina purulenta o de mal olor **habitualmente ocurre a los 14 das post parto Agentes causales Polimicrobiano E. coli Bacteroides Fragilis Streptococcus Pyogenes Clostridium Perfringens Staphylococcus Aureus Staphylococcus Coagulasa (-) Gardnerella Vaginalis Mycoplasma sp Factores de riesgo asociados al husped 1. Rotura prolongada de membranas antes del parto 2. Corioamnionitis 3. Parto de pretrmino: una de las causas es la IIA 4. Menor edad materna 5. Bajo nivel socioeconmico 6. Anemia

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Factores de riesgo asociados a la atencin de salud 1. Trabajo de parto prolongado 2. Nmero de tactos vaginales desde el inicio del trabajo de parto: idealmente no hacer ms de 5 tactos. 3. Extraccin manual de la placenta 4. Cesrea en trabajo de parto 5. Cesrea 6. Monitoreo fetal interno: electrodo ceflico en el feto o saturador metlico en la mejilla. 7. Instrumentacin uterina 8. Atencin de cesrea sin antibitico profilctico Medidas que han demostrado reducir el riesgo de endometritis puerperal En el trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse con guantes estriles y previo lavado de manos. El nmero de tactos vaginales durante la atencin del parto debe ser el mnimo necesario para la adecuada conduccin de ste (diversos estudios han reportado que ms de 5 tactos es un factor de riesgo importante). Utilizar tcnica asptica en la atencin del parto. Las pacientes que se someten a cesrea deben recibir profilaxis antibitica. Profilaxis antibitica en operacin cesrea La cesrea por s misma es el factor de riesgo ms importante de infeccin puerperal. Presenta una tasa de endometritis que es 510 veces mayor que en el parto vaginal, sin intervencin. Esto ha generado gran elevacin de los costos en salud. Sin profilaxis antibitica la tasa de endometritis es de 10-30% y de infeccin de la incisin de la laparotoma es de 10-25%. Una revisin sistemtica de 12.000 pacientes evalu el riesgo de endometritis puerperal con y sin antibiticos.: Endometritis en grupo control: o Cesrea electiva 7.03% o Cesrea no electiva 30.14% o Cesrea sin indicacin especfica 30% RR con ATB: o 0.38 cesrea electiva o 0.36 cesrea no electiva o 0.39 cesrea sin indicacin especfica Por lo tanto, la profilaxis antibitica en cesrea reduce el riesgo de endometritis puerperal, tanto si la cesrea es electiva como si es de urgencia. Este estudio tambin demostr reduccin de la tasa de infeccin de la herida operatoria. La droga de eleccin es la Cefazolina 1 gr. ev, administrada preferentemente en el preoperatorio e, idealmente, 1 hora antes de la incisin de la piel (ACOG Septiembre 2010). Si no es posible en cesrea de urgencia, se coloca lo antes posible. Medidas estudiadas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis sin tampoco aumentarlo: Enema evacuante Aseptizacin vaginal Corte de vello perineal Conscientes de lo anterior, en la PUC se ofrece enema a todas las pacientes en trabajo de parto para ms comodidad y tranquilidad al momento del pujo. Lo mismo con el corte de la

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parte ms inferior del vello perineal (no rasurado). Esto ltimo para ms comodidad en la sutura de la episiotoma y/o desgarro perineal, si lo amerita. Si ya se produjo endometritis puerperal, el esquema antibitico a utilizar es el siguiente: Clindamicina 600 mg cada 8 hrs ev + Gentamicina 3-5 mg/da ev por 48 hrs postcaida de la fiebre y luego completar un tratamiento va oral de amplio espectro, o por 7 das endovenoso en casos ms complejos. Mastitis Puerperales Semanas o meses posterior al alta Asociado a fiebre muy alta (T: 39-40C) Compromiso del estado general Mialgias Eritema y dolor de un cuadrante Mastitis linfangtica: 90% son mastitis linfangticas, no abscedadas, y la mayora son por S. Aureus. Se sabe que las grietas en el pezn son factor predisponente de infeccin. En general compromete un cuadrante de la mama. Tratamiento Evaluar tcnica de lactancia y presencia de grietas Asegurar el vaciamiento efectivo de la mama Tratamiento sintomtico: compresas hmedas y analgsicos orales (Paracetamol y/o AINES) Antibitico (existen 3 alternativas) por 7-10 das: o Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo o Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo o Cefadroxilo 500 mg cada 12 horas vo A las 48 horas debiera dejar de tener fiebre. *No suspender lactancia Mastitis abscedadas: El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas. El tratamiento, adems de ATB, requiere de drenaje del absceso. Incisin peri-areolar. Tampoco est contraindicada la lactancia. Mastitis Streptoccica: es menos frecuente, habitualmente es bilateral y generalmente compromete ms de un cuadrante. El tratamiento es con penicilina sdica 4 millones cada 6 horas ev. Otras Complicaciones Puerperales Complicaciones psquicas Depresin post-parto Psicosis puerperal Miscelneas Complicaciones quirrgicas Complicaciones del SHE Complicaciones anestsicas Trombosis venosa profunda y TEP Hematomas: principalmente en partos vaginales instrumentales como frceps. Esta complicacin se presenta habitualmente en las primeras horas post-parto. El

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hematoma suele estar presente con frecuencia en la paciente que se queja en las horas siguientes post parto de un dolor mucho mayor de lo habitual. Se presenta como un dolor persistente que no cede con analgsicos habituales. Al examen se hace evidente el aumento de volumen por un hematoma vagino-perineal. El examen genital es importante, incluyendo un tacto recto-vaginal, ya que pueden distinguirse hematomas no evidentes o que no evidencian sangrado externo, y que disecan el espacio recto-vaginal, en el caso de lesiones ms profundas. El tratamiento consiste en abrir el plano de sutura previo y drenar el hematoma en pabelln. Puede ser muy severo y llevar la paciente a requerir transfusiones.

Resumen de Aspectos Ms Importantes El perodo puerperal comienza despus del parto y se extiende hasta la recuperacin anatmica y fisiolgica femenina, habitualmente considerando las primeras 6 semanas postparto. En este periodo se inicia el proceso de adaptacin psicoemocional materno-infantil y se inicia la lactancia. La mayora de las veces es un perodo fisiolgico, pero pueden haber complicaciones que involucran mltiples etiologas. Las complicaciones del puerperio incluyen desde la mortalidad materna asociada a enfermedades concurrentes de la paciente, hasta patologas clsicas de este perodo como la hemorragia post-parto y la sepsis puerperal. Las infecciones puerperales pueden originarse tanto en el aparato genital (endometritis, pelviperitonitis, sepsis puerperal) como en otros sistemas (urinario, mamario, piel). La paciente con fiebre puerperal, definida como fiebre significativa ms all del primer da postparto, debe ser evaluada para identificar y tratar adecuadamente el foco causal. Existen medidas preventivas para evitar el desarrollo de patologas puerperales, tanto desde el punto de vista de la atencin de salud, como de la educacin en el manejo ambulatorio de las pacientes purperas. Esto incluye un especial cuidado en el proceso de adaptacin psicolgica al nuevo escenario de la maternidad.

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Captulo 18. METRORRAGIA DEL PUERPERIO La hemorragia puerperal corresponde a una de las complicaciones ms temidas del postparto. Se refiere bsicamente al sangrado vaginal excesivo luego de un parto o una cesrea, cuya magnitud puede llegar incluso a comprometer la vida de la paciente. La prdida fisiolgica de sangre estimada es de 500cc en un parto vaginal y de 1000cc en una operacin cesrea. Cada ao en el mundo mueren 585.000 mujeres por complicaciones del embarazo y parto, lo que equivale a una muerte materna por minuto. 98% de las muertes maternas ocurren en pases en vas de desarrollo. Principales causas de mortalidad materna en Amrica Latina: 1. 2. 3. 4. 5. Hemorragia 25% Sepsis 14% Sndrome hipertensivo 13% Aborto no seguro 13% Distocia del trabajo de parto 7%

La hemorragia y la sepsis son complicaciones propias del puerperio. Primeras causas de muerte materna en chile: 1. Enfermedades materna que complican el embarazo 2. Sndrome hipertensivo del embarazo 3. Hemorragias intra y post parto 4. Causas relacionadas con el aborto 5. Embolia obsttrica Atencin Institucional y Profesional del Parto La atencin del parto dentro de instituciones de salud y con apoyo de personal entrenado cambi considerablemente el pronstico de las madres y sus hijos. Esto ha sido relevante para la mejora de los indicadores de salud materno-infantil en todo el mundo, a pesar de la creencia de que este tipo de atencin deshumaniza el momento del parto. Si se revisa en qu condiciones se atienden los partos en los distintos pases, existen diferencias notables. En Chile, el 99% de los partos son atendidos por personal capacitado y sobre el 99% son partos institucionales. Existen pases donde slo un 50% de los partos son institucionalizados. Aunque la mayora de estos nacimientos no sufren complicaciones, la presentacin de problemas agudos post parto en un escenario alejado del servicio de atencin profesional, pone en peligro a la madre y su recin nacido. Esto explica gran parte de las diferencias en mortalidad materna en nuestra regin y el mundo. Mortalidad Materna Chile 17-18/100.000 Usa 11-12/100.000 En Amrica Latina es sobre 200/100.000 frica subsahariana 800/100.000 Complicaciones Hemorrgicas Puerperales Hemorragia post parto (inmediata):primeras 6-8 horas (en teora las primeras 24 horas). Inercia uterina: miometrio agotado, incapaz de contraerse. Desgarros del canal del parto: asociado a parto instrumental frceps).

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Restos placentarios: extraccin incompleta de la placenta, quedando fragmentos de cotiledones y/o membranas fetales en la cavidad uterina. Rotura uterina: parto asociado a cicatriz uterina (por cesrea o miomectoma).

Hemorragia tarda del puerperio (despus de 24 horas) Endometritis Restos ovulares Enfermedad trofoblstica gestacional Hemorragia Post Parto (Inmediato) Se define como aquella que supera la prdida fisiolgica y que ocurre en las primeras 24 horas post parto. Causas: 90% inercia uterina 6% desgarros del canal del parto 4% restos placentarios: principalmente asociado a la tcnica de atencin del alumbramiento (en estricto rigor debiera ser espontneo). En la UC esto se evita pues a toda paciente se le hace una revisin instrumental (raspado uterino) post parto. Esto es posible pues todas ellas estn con anestesia y el parto es atendido siempre por el mdico. Factores de riesgo principales para hemorragia post parto Trabajo de parto prolongado Uso de oxitcicos para induccin o conduccin del trabajo de parto Sobredistencin uterina: o Embarazo mltiple o Polihidroamnios o Macrosoma fetal Gran multpara (ms de 5 partos) Antecedente de hemorragia post parto Parto instrumental y desgarro del canal del parto Manejo general de la hemorragia post parto 1. Prevencin frente a factores de riesgo 2. Reconocimiento precoz: control sistemtico de la purpera. 3. Correccin enrgica de la hipovolemia: matrona y anestesistas apoyan con reposicin de volumen. o Va venosa de gran calibre: tefln 14 o 16, dos vas. o Volumen: cristaloides o coloides. o Exmenes: Hcto, coagulacin, clasificacin sangunea y pruebas cruzadas. 4. Control de la causa especifica: examen sistemtico del tracto genital para identificar la causa: para ver si el problema es de inercia o desgarro, o causas asociadas: laceraciones del canal del parto, retencin de placenta, acretismo placentario, inversin uterina, y coagulopatas (primarias o secundarias). o Restos Placentarios: Revisin uterina: si tena cicatriz uterina, antes de hacer la revisin instrumental hay que hacer una revisin manual para palpar la cavidad uterina, y ver que no sea una rotura uterina. Si est indemne, se mete una cucharilla para asegurar que no queden restos placentarios. o Lesiones del Canal: siempre revisar el canal del parto, especialmente si hubo frceps. Suturar, y s desgarros si es que existen. Se debe revisar el cuello del tero y suturar si presenta un desgarro que sangre activamente. La revisin del canal vaginal puede requerir de un ayudante para utilizar las valvas laterales,

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facilitando la inspeccin y sutura. En los casos en que el sangrado es en napa y difuso en la mucosa vaginal, se puede utilizar un taponamiento vaginal con compresas. Es muy importante retirar las compresas al cabo de 4-6 horas. o Inercia Uterina: se detecta por mala retraccin uterina y descarte de las otras dos causas. La inercia es la causa ms frecuente de hemorragia precoz del puerperio. 5. Terapia transfusional en casos severos: glbulos rojos, plasma, etc. Manejo de la Inercia Uterina En caso de una metrorragia post parto ocasionada por inercia uterina (se han descartado los restos placentarios y las lesiones del canal), se procede a un manejo activo y con aplicacin progresiva de medidas que se indican a continuacin: 1. Masaje uterino: El tero puede masajearse de modo enrgico a travs del abdomen materno con la mano derecha del mdico. Tambin es posible efectuar un masaje bimanual introduciendo la mano izquierda en la vagina y comprimiendo el tero entre ambas manos. El masaje uterino logra controlar el sangrado mientras se implementan las otras medidas. 2. Retractores Uterinos: oxitocina, metilergonovina y prostaglandinas. Luego de un parto siempre se administra oxitocina en forma preventiva. Si se detecta una inercia uterina, se procede con las siguientes drogas: Oxitocina: la primera medida farmacolgica es aumentar dosis de oxitocina. Se pueden poner 5 UI ev directo o 20-40 UI/500cc de suero glucosado al 5%. Dosis altas pueden generar hipotensin y taquicardia. Metilergonovina: de persistir el sangrando se administra Metilergonovina (Methergyn) va intramuscular (ampolla de 1 ml = 0.2 mg), no se usa ev porque puede producir problemas de isquemia cerebral o miocrdica (por vasoconstriccin). No usar en pacientes hipertensas o con uso de antivirales como los inhibidores de proteasa (terapia anti-VIH). Prostaglandinas (misoprostol).: Se administra va rectal. La dosis es de 800g a 1.000 g, y los comprimidos son de 200 g, de modo que se administran 4-5 comprimidos por va rectal. La mayora de las pacientes con inercia uterina responden a retractores uterinos. Sin embargo, existen pacientes que requieren tratamiento quirrgico, debido al compromiso hemodinmico originado por la persistencia del sangrado con un tero flcido. 3. Manejo quirrgico de la inercia uterina Ciruga conservadora o Suturas compresivas: se efecta una laparotoma y se insertan en el tero suturas de material reabsorbible, que mantienen comprimido el tero. Existen varias tcnicas descritas (el modo en que se ponen los puntos), pero la tcnica ms utilizada se llama B-Lynch. La reabsorcin posterior del material de sutura permite que el tero vuelva a su estado normal, de modo que la paciente preserva su fertilidad. o Ligadura de arterias uterinas y tero-ovricas.: Se efecta una laparotoma y se ligan las arterias uterinas (a nivel del itsmo uterino) y las arterias teroovricas. o Ligadura de arterias hipogstricas (rama anterior). :el resultado de esta ligadura es el mismo que el de la ligadura de las arterias uterinas; sin embargo, la ligadura de las hipogstricas es ms difcil, aumentando la morbilidad asociada al procedimiento.

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Ciruga radical o Histerectoma obsttrica subtotal: se deja el cuello del tero, evitando la prolongacin innecesaria del tiempo operatorio y eventuales complicaciones.

4. Otras alternativas conservadoras Radiologa intervencionista: cateterizacin de vasos femorales y luego de arterias hipogstricas, posicin en la que se inflan balones que bloquean temporalmente el flujo sanguneo. Destinado a pacientes hemodinmicamente estables, habitualmente con alta probabilidad pre-operatoria de sangrado (acretismo placentario) o que en el contexto de inercia uterina persistente permiten la cateterizacin. A travs de este procedimiento es posible embolizar las arterias uterinas.

Baln de Bakri: baln inflable, similar al baln de Sengstaken, con forma de tero, usado fundamentalmente para el acretismo placentario. El baln se inserta en la cavidad uterina, por va vaginal, y se inflan logrando compresin del lecho placentario.

Hemorragia Tarda del Puerperio Es aquella que se presenta despus de las primeras 24 horas post parto. Habitualmente ocurre posterior al alta y dentro de las primeras dos semanas post-parto. Causas ms frecuentes: Restos ovulares Endometritis Si el cuadro clnico no es compatible con los diagnsticos ms frecuentes, debe solicitarse una curva de subunidad HCG cuantitativa, para descartar enfermedad trofoblstica gestacional. Hasta un 25% de las neoplasias trofoblsticas gestacionales ocurren luego de embarazos normales (la mayora ocurren post aborto) y se manifiesta por metrorragia tarda post-parto por persistencia de tejido trofoblstico en la cavidad uterina.

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Tratamiento de la metrorragia tarda post-parto Habitualmente requiere tratamiento mdico, no quirrgico, salvo excepciones. El tratamiento se hace mediante retractores uterinos y antibiticos (Methergyn + Clindamicina + Gentamicina).

Resumen de Aspectos Ms Importantes La hemorragia post-parto corresponde a una complicacin puerperal frecuente. Se define como la prdida sangunea mayor a la fisiolgica (ms de 500cc en parto vaginal o ms de 1000cc en cesrea) y en los casos ms graves puede llegar incluso a comprometer la vida de la paciente. En Amrica Latina, la hemorragia post-parto es la primera causa de muerte materna. En Chile, esta complicacin an permanece entre las primeras 5 causas de muerte materna. Existen diferentes etiologas de la hemorragia post-parto, dependiendo del momento de presentacin: inmediatas (primeras 24 hrs) y tardas. Entre las causas de hemorragias inmediatas se encuentran la inercia uterina, los desgarros del canal del parto, los restos placentarios u ovulares y la rotura uterina. Por su parte, las causas de hemorragia tarda del post-parto incluyen la endometritis, los restos ovulares y etiologas menos frecuentes como la enfermedad trofoblstica gestacional. Entre las medidas tiles para prevenir la hemorragia post-parto se encuentran aquellas orientadas a reducir el sangrado precoz excesivo, debido a inercia o lesiones del canal de parto. Estas medidas incluyen: preparacin frente a factores de riesgo (antecedentes, sobredistensin uterina, cicatrices uterinas, multiparidad, etc.), reposicin enrgica de volumen (incluyendo terapia transfusional) y reconocimiento y manejo precoz de la causa especfica. Para precisar la causa de la hemorragia post parto se efecta examen del canal de parto (sutura de lesiones sangrantes si existen), revisin de la cavidad uterina (extraccin de restos placentarios), y manejo de la inercia uterina. El manejo de la inercia consiste en masaje uterino y administracin de retractores uterinos (oxitocina, Metilergonovina y prostaglandinas). Si no hay respuesta, se procede al manejo quirrgico (ligaduras vasculares, sutura uterina, histerectoma obsttrica). La hemorragia tarda del post-parto habitualmente requiere del uso de antibiticos y retractores uterinos.

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Captulo 19. PARTO PREMATURO

I. Conceptos generales El parto prematuro (PP) ha sido definido por la OMS como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin. El lmite inferior de edad gestacional que establece la separacin entre PP y aborto es de 22 semanas de gestacin y/o 500 gr. de peso fetal y/o 25 cm. de LCN. La incidencia de PP oscila entre 8-10% del total de partos a nivel mundial (cifra igualable a las estadsticas en el Hospital PUC). Chile mantiene una incidencia de 5-6%. Aunque la frecuencia del PP no se ha reducido significativamente en los ltimos aos (incluso ha aumentado), la morbimortalidad neonatal secundaria a la prematurez ha ido disminuyendo. En la PUC la mortalidad perinatal es de 3,6/1.000 en RN de trmino y 80/1.000. En RN prematuro. El riesgo de morbilidad es de 1% en RN de trmino y 17% en RN prematuros: enterocolitis necrotizante (ECN), sepsis neonatal, sndrome de distrs respiratorio (SDR) por membrana hialina, hemorragia intracraneana (HIC). Excluyendo las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas de la infancia son atribuibles directamente a la prematurez. Aproximadamente un 5% de los PP ocurren antes de las 28 semanas (prematuro extremo), 15% entre 28-31 semanas (prematuro severo), cerca del 20% entre 32-33 semanas (prematurez moderada) y 60-70% entre 34-37 semanas (prematuro tardo). Riesgo de enfermedades del RN en UCI Neonatal PUC En la Red UC existe sobrevida desde 24 semanas (aprx 400 gr en los casos ms extremos). Ya desde las 28 semanas en adelante la sobrevida es casi 100%. La y l HIC es menos frecuente(20%). El SDR va bajando su frecuencia, y despus de las 34 semanas es prcticamente inexistente, por eso hasta esta semana se recomienda el uso de corticoides prenatales (para induccin de madurez pulmonar). Despus de las 34 semanas existe un riesgo muy reducido de morbilidad, aunque no es cero. Sin embargo, la cantidad de nios que nacen entre las 34 y 37 semanas ha ido en aumento, con lo que cada vez es ms frecuente observar patologas en estos RN prematuros tardos.

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Grupos Clnicos de Parto Prematuro Desde una perspectiva clnica, el parto prematuro puede deberse a uno de tres grupos clnicos que se mencionan a continuacin, cada uno de los cuales corresponde aproximadamente a un tercio de los casos: 1. Parto prematuro idioptico: aquel que resulta del inicio prematuro del trabajo de parto. 2. Parto prematuro como resultado de rotura prematura de membranas (RPM). Ver captulo de Rotura de Membranas. 3. Parto prematuro iatrognico: aqul en que el parto se produce de modo prematuro por decisin mdica fundada en patologa materna o fetal (ej. SHE y RCF). Parto Prematuro Idioptico: El sndrome de parto prematuro (SPP) corresponde a una manifestacin clnica caracterizada por contracciones uterinas y modificaciones cervicales antes de las 37 semanas, con o sin rotura de membranas. Debido a que este sndrome esconde mltiples etiologas, habitualmente el tratamiento sintomtico es inefectivo. La mayora de las veces se intenta manejar las contracciones uterinas y no la causa de la enfermedad. Debemos diferenciar el trabajo de parto prematuro (ver criterios precisos ms abajo), de lo que se conoce como amenaza de parto prematuro, situacin en que se evidencian contracciones uterinas persistentes, pero sin modificaciones cervicales; en este caso se debe descartar una causa evidente de las contracciones uterinas, como drogas (efedrina, cocana), coito reciente o estrs. El principal factor de riesgo para Parto Prematuro idioptico, es el antecedente de PP previo (< 35 semanas), lo que conlleva un riesgo de 30-50% de PP en este embarazo. El parto prematuro idioptico debe ser considerado un sndrome (Sndrome de Parto Prematuro), ya que distintos factores etiolgicos actan sobre el miometrio convergiendo en la activacin de una va final comn. Clnicamente se presenta con contracciones uterinas y dilatacin cervical. Como todo sndrome, existen mltiples etiologas para una misma manifestacin clnica, y el tratamiento de los sntomas no es efectivo en controlar la enfermedad. Etiologa del Parto Prematuro Idioptico: El trabajo de Parto prematuro es llamado Idioptico, pero obviamente s tiene una causa. Desafortunadamente, en la mayora de los casos se desconoce la etiologa precisa en una paciente dada, lo que dificulta el tratamiento. Existen etiologas descritas para el parto prematuro, las que se mencionan a continuacin, junto a los antecedentes que sustentan la existencia del agente etiolgico mencionado como causa del parto prematuro. 1. Infeccin intraamnitica (causa ms estudiada) Asociacin con patologa sistmica y contractilidad uterina. Asociacin con vaginosis bacteriana: desbalance de la flora vaginal normal (disminuyen los lactobacilos y aumentan los anaerobios y Gardnerella Vaginalis). Cultivo (+) de lquido amnitico en 13% de los casos. Cultivo (+) y corioamnionitis histolgica en 30% de los casos. Marcadores inflamatorios elevados (interleuquinas).

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2. Reduccin del flujo sanguneo a la unidad teroplacentaria (isquemia) Entre un 20 y 30% de prematuros tiene estudio con evidencia histolgica de isquemia placentaria (infartos, vasculopata decidual). 1/3 de las pacientes tiene alteraciones demostrables en el doppler materno (arterias uterinas). Casi 1/3 de los prematuros tiene restriccin de crecimiento fetal. Alteraciones asociadas: SHE, RCIU y PP. 3. Disfuncin cervical Incompetencia cervical: cuello uterino dbil y dilatado, sin mediar contracciones; es incapaz de mantener el embarazo. El cuadro clnico clsico de incompetencia cervical corresponde a: abortos espontneos del segundo trimestre (cada vez ms precoces), en que la paciente consulta por flujo genital o sensacin de peso, y se constata dilatacin pasiva (sin contracciones) del cuello uterino, a consecuencia de lo cual se produce el aborto. Las pacientes con historia clsica de incompetencia cervical, son tratadas con cerclaje profilctico (sutura en el cuello uterino.) Se debe realizar entre las 12-14 semanas; antes de las 12 semanas existe riesgo habitual de aborto (ej. huevo anembrionado), y despus de las 14 semanas es posible que ya se inicie la dilatacin del cuello. Hoy se estima que el mismo fenmeno que lleva a un aborto por incompetencia cervical, puede llevar a un parto prematuro. De modo que se considera a la disfuncin cervical como la causa de un grupo importante de partos prematuros. Durante el embarazo, la evaluacin del cuello se realiza por medio de una ecografa transvaginal: cervicometra (mide la longitud del canal endocervical). El promedio de un cuello normal es 35-40 mm. El corte para hablar de cuello corto es de 25 mm. Bajo esa longitud se incrementa progresivamente el riesgo de parto prematuro, llegando hasta un 50% con cervicometra menor a 15 mm. 4. Sobredistencin uterina El msculo liso al sobredistenderse tiende a contraerse: embarazo polihidroamnios. 5. Anormalidad en la compatibilidad antignica feto-materna/autoinmune: Existe rechazo inmunolgico al feto. 6. Hemorragia coriodecidual

mltiple

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7. Causas inflamatorias 8. Txicos (cocana, tabaco, corticoides) 9. Disfuncin miometrial (alteracin de la fisiologa normal) Quiescencia miometrial (lo normal es que dure hasta las 36 semanas) Trmino precoz de quiescencia: Bajo nivel de FQ-MQ Bajo nivel de pptido natriurtico cerebral (BNP) en membranas fetales (est actualmente en estudio la utilidad que tendra este marcador como predictor de riesgo aislado de parto prematuro) Criterios de Trabajo de Parto Prematuro: 1. Edad gestacional entre 22 y 37 semanas 2. Dinmica uterina 4 en 20 minutos o 6 en 30 minutos (1 cada 5 minutos) 3. Modificaciones cervicales: a. Borramiento mayor del 50% y dilatacin de ms de 1 cm b. Borramiento y dilatacin progresiva II. Prediccin y Prevencin del Parto Prematuro

Prediccin de riesgo de parto prematuro Los principales factores de riesgo epidemiolgicos de prematurez son: el antecedente de un embarazo anterior con PP (le confiere entre 30-50% de riesgo de PP en su actual embarazo) y los gemelares (aumentan un 50% el riesgo de PP). 1. Factores de Riesgo a. Maternos pregestacionales i. Edad < 20 o > 40 aos ii. Bajo nivel socioeconmico iii. Antecedente de parto pretrmino previo* iv. Hbitos (TBQ, cocana, herona) b. Maternos gestacionales i. Mal control prenatal ii. Metrorragia posterior a las 20 semanas iii. Infeccin sistmica o genital iv. Estrs psicolgico y/o social c. Fetales i. Embarazo mltiple* d. Placentarios i. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) ii. Placenta Previa Oclusiva (PPO) iii. Polihidroamnios (PHA) e. Uterinos i. Cuerpo extrao (DIU) ii. Incompetencia cervical o cuello corto* iii. Malformaciones uterinas (pacientes con tero bicorne tienen mayor riesgo de parto prematuro, mientras que pacientes con tero doble tienen mayor riesgo de aborto) iv. Conizacin cervical *corresponden a los factores de riesgo ms importantes

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2. Evaluacin Cervical a. Manual: La deteccin de modificaciones cervicales (OCI dilatado) mediante tacto vaginal en el 2do trimestre de la gestacin, es considerado el factor de riesgo nico ms importante para prematurez. b. Ecografa/cervicometra (mejor sensibilidad que TV): La evaluacin de la longitud cervical por ultrasonido ha demostrado que mientras menor es la longitud, mayor es el riesgo de parto prematuro. La mediana es de 35 mm. En general se consideran como valores de corte la longitud cervical < 25 mm. (6 veces mayor riesgo) y especialmente < 15 mm. (14 veces mayor riesgo). En poblacin de alto riesgo, se recomienda usar el corte de 25 mm. y en poblacin de bajo riesgo usar el valor de corte de 15 mm. Dado que la probabilidad de encontrar el cuello corto < 15 mm es de 0.4%, se ha discutido la real utilidad de la cervicometra de rutina a todas las pacientes. En pacientes con historia de parto prematuro existe riesgo de disfuncin cervical, por lo que se recomienda medicin seriada de cervicometra. Si existe acortamiento cervical progresivo se recomienda reposo absoluto y se ha demostrado beneficio con la colocacin de un cerclaje (descartando infeccin). En pacientes de alto riesgo se realiza cervicometra cada 2 semanas entre las 14-24 semanas. Con cuello <15 mm se debe discutir necesidad de cerclaje. Despus de las 24 semanas (perodo viable,) ya no es necesario el cerclaje. La cervicometra se hace mensual, y si el cuello es <25 mm: hospitalizar, reposo y corticoides. Adicionalmente, se ha visto utilidad de la medicin de la longitud cervical en pacientes sintomticas. Principalmente en aquellas que consultan por contracciones uterinas en edades gestacionales distantes al trmino. Slo un 40 % de las pacientes que consultan por SPP tendrn efectivamente un parto prematuro. La demostracin de un cuello uterino acortado es de utilidad para definir qu pacientes requieren de hospitalizacin, tocolisis y maduracin pulmonar. En paciente con SPP y membranas ntegras, se ha demostrado un aumento en el riesgo de invasin microbiana de la cavidad amnitica si existe acortamiento cervical demostrado. Cua cervical o Funnel: corresponde a la dilatacin del orificio cervical interno cuyo vrtice se encuentra en el canal cervical. Las membranas ovulares suelen acompaar al funneling; la manifestacin tarda de este evento ocurre cuando las membranas protruyen por el orificio cervical externo. Diversos estudios le han asignado un valor pronstico a este hallazgo ultrasonogrfico, el que estara presente en un 14-25% de las pacientes con incompetencia cervical. Sin embargo, la longitud del canal cervical posee capacidades predictivas independientes de la presencia o ausencia de funnel. Sludge: corresponde a la demostracin de material barroso", ecognico, en la parte en declive de la cavidad amnitica, habitualmente prximo al cuello uterino. La presencia de sludge se asocia a un mayor riesgo de invasin microbiana de la cavidad amnitica y a mayor riesgo de parto prematuro.

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3. Marcadores Bioqumicos: Se ha estudiado la posibilidad de medir ciertos marcadores proteicos que permitan evaluar el riesgo de parto prematuro en una paciente en particular. El resultado no ha sido bueno con marcadores plasmticos, pero si existe buena evidencia con el uso de marcadores vaginales. a. Fibronectina crvico-vaginal: corresponde a una protena de la matriz extracelular que ha sido identificada como un marcador de disrupcin de la interface coriodecidual. La fibronectina fetal no debiese ser detectable en la secrecin vaginal en condiciones normales entre las 22 y las 37 semanas. Concentraciones mayores a 50 ng/ml, se asocian a un riesgo de 14 y 6 veces mayor de parto prematuro a las 28 y 35 semanas, respectivamente. Por el contrario, si no se detecta, el riesgo de parto prematuro es cercano al 1%. Si es negativa no tiene mucha utilidad. En Chile tiene poco uso por poca disponibilidad, por lo que se usa ms la cervicometra. Adems no se ha demostrado que su implementacin sea realmente til en reducir el riesgo de parto prematuro. b. BNP en el lquido amnitico: se est buscando actualmente la posibilidad de medir BNP en el lquido amnitico. An no se encuentra un valor de corte para poder predecir segn la edad gestacional de la paciente un mayor riesgo de parto prematuro. Hasta ahora se ha observado que en pacientes que van a tratamiento tocoltico con un valor de BNP bajo, lo ms probable es que el tocoltico no sea efectivo. Por el contrario, si el valor de BNP es alto, la probabilidad de xito del tocoltico es mayor.

Prevencin Secundaria del Parto Prematuro Corresponde a medidas clnicas que puedan implementarse en poblacin de alto riesgo de parto prematuro, para reducir el riesgo de recurrencia. 1. Medidas Generales a. Control de la paciente en grupos especializados b. Educacin para reconocer sntomas precozmente c. Disminucin de la actividad fsica d. Control de factores de riesgo modificables 2. Tratamiento de la Infeccin a. Urinaria: se debe buscar activamente ya que aumenta el riesgo de PP. Control al inicio del embarazo con urocultivo y posteriormente en caso de sntomas caractersticos. En pacientes con factores de riesgo se hace cultivo mensual. b. Vaginosis bacteriana: desbalance de la flora vaginal normal. Desaparece el lactobacilo y aumenta la Gardnerella, anaerobios y Mycoplasma. Criterios diagnsticos: o Criterios clnicos AMSEL: pH del flujo vaginal > 4,5 Descarga vaginal Prueba KOH (+): mal olor al aplicarle KOH a la muestra de flujo vaginal Clulas clave (Clue cells) en el examen microscpico. o Test Nugget (gram de flujo vaginal): evala qu bacterias son las que predominan en la muestra y obtiene un puntaje (0-12).

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7-12: diagnstico de vaginosis bacteriana 4-6: dudoso 0-3: es normal: predominio de lactobacilos

Si se hace el diagnstico de vaginosis bacteriana, el tratamiento debe ser va ORAL. Metronidazol (2 gr x 1 vez o 500 mg/8 horas x 5 das) o Clindamicina 300 mg cada 12 horas por 7 das, si es alrgica a Metronidazol. Su pesquisa no es efectiva como estrategia de prevencin primaria de PP. Como estrategia de prevencin secundaria (en mujeres de alto riesgo), pacientes con antecedente de parto prematuro, el tratamiento puede reducir el riesgo de rotura prematura de pretrmino de membranas y bajo peso de nacimiento. Las micosis vaginales no se asocian a mayor riesgo de PP. c. Chlamydia: hay que buscarla y tratarla. Estudio con PCR de secrecin vaginal y tratamiento con Azitromicina 1 gr vo por una sola vez. d. Mycoplasma y Ureaplasma: su presencia en secrecin crvico-vaginal se asocia a elevado riesgo de parto prematuro, de modo que en poblacin de riesgo recomendamos buscar y tratar esta infeccin. e. Enfermedad periodontal: existe asociacin con parto prematuro, sin embargo an no est claro que su tratamiento sea una estrategia til en la prevencin de parto prematuro. Parte del programa Chile crece contigo considera el control odontolgico. 3. Cerclaje Cervical a. Efectividad demostrada Paciente con historia clsica de incompetencia cervical. En este caso el cerclaje debe hacerse de modo profilctico entre las 12-14 semanas. Pacientes con riesgo epidemiolgico (antecedente de parto prematuro previo) ms acortamiento cervical progresivo (crvix < 15mm). b. No usar Pacientes con contracciones uterinas Pacientes con bajo riesgo de cuello corto Gemelares 4. Tratamiento Hormonal Progesterona: la progesterona histricamente es conocida como la hormona de mantencin del embarazo, por lo que se postul que su uso ayudara a prevenir el PP. Con el antecedente de PP previo reduce un 50% el riesgo de un nuevo PP, utilizndola desde las 18-23 hasta las 37 semanas (hidroxiprogesterona coproato im o progesterona micronizada intravaginal). Esta ltima presentacin es la que ms se utiliza. Se administra por va vaginal en dosis de 200 mg al da desde el segundo trimestre hasta el parto o la rotura de membranas. Esto reduce el riesgo en pacientes de riesgo (antecedente de prematuro previo y pacientes con cuello corto menor a 15 mm). No se ha visto beneficio en pacientes con embarazo gemelar.

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III. Manejo Clnico de Trabajo de Parto Prematuro

1. a. b. c.

Medidas Generales (tiene como utilidad el diagnstico del parto prematuro) Hospitalizacin y reposo en cama Hidratacin (250 ml/hr SRL) y sedacin (1 ampolla de diazepam) Evaluacin materna (hemograma, sedimento de orina, y cultivos crvico-vaginales, esencialmente para descartar infeccin) d. Evaluacin fetal (fetometra para evaluar si existe RCIU, PBF, RBNE y doppler para evaluar oxigenacin) y cervicometra Es importante descartar isquemia y por ltimo evaluar el riesgo de parto prematuro con cervicometra. Las guas AUGE incorporan la cervicometra como parte de la evaluacin inicial de pacientes que consultan por sntomas de parto prematuro. Si la cervicometra es mayor a 35 mm el riesgo de parto prematuro es mnimo y el manejo debe ser conservador. Si la cervicometra es menor a 15 mm el riesgo de parto prematuro es muy alto, y el uso de corticoides y tocolticos debe ser casi inmediato. 2. Medidas Especficas Si con medidas generales las contracciones se pasan, despus de 2 horas la paciente se va de alta. Pero si las contracciones persisten, se confirma el diagnstico de trabajo de parto prematuro y se aplica la estrategia teraputica estndar: a. Induccin de Madurez Pulmonar con Corticoides: En 1972 Liggins y Howie establecieron el beneficio del uso de corticoides antenatales administrados a la madre para inducir maduracin pulmonar fetal. 1994-2000 NIH recomienda su uso en embarazadas entre 24-34 semanas, en riesgo inminente de parto prematuro.

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Los corticoides activan el neumocito tipo II que produce el surfactante y evita el colapso pulmonar en el RN. Disminuye el riesgo de membrana hialina entre las 24 y las 34 semanas en 50% si se ponen corticoides a la madre 48 hrs antes del parto. Se demostr que los corticoides no tendran efectos adversos sobre el feto, sino que disminuira el riesgo de SDR, ECN, HIV y MNN (mortalidad neonatal). Dosis: Betametasona (corticoide fluorado que cruza la placenta) 12 mg im cada 24 hrs (2 dosis) o Dexametasona 6 mg im cada 12 hrs (4 dosis). Su efecto mximo se alcanza despus de las 48 hrs y dura hasta los 7 das siguientes de colocada la primera dosis (existe evidencia que a las 6 horas despus de puesta la primera dosis ya existe alguna respuesta). La betametasona que se usa es una mezcla de acetato y fosfatos (6 mg de cada forma, es la forma Rapi-Lento, ej. Cidoten Rapilento) Es importante tener presente que deben ponerse cuando realmente se crea que va a nacer entre las 48 hrs y los 7 das siguientes. Antes era comn que se repitieran las dosis cada 1 semana, pero con el tiempo empezaron a verse efectos adversos tales como infeccin, disminucin del permetro craneano y alteracin del desarrollo neurolgico. La mejor evidencia disponible hoy en da (junio 2011) muestra que la repeticin de los corticoides no producira efectos adversos fetales, pero recomendamos ser cautelosos y repetirlos solo si el riesgo de inminencia de parto prematuro se repite. En este caso debe darse un curso completo de corticoides, igual que la primera vez (12 mg de betametasona cada 24 horas x 2 dosis). b. Tocolticos: grupo de frmacos que poseen la habilidad de inhibir las contracciones uterinas. Tocoltico ideal: 1. Droga segura para la madre y el feto 2. Prolongacin significativa del embarazo: a. Disminucin del parto prematuro b. Reduccin de morbimortalidad perinatal. Existen 6 frmacos tocolticos: 1. -mimticos (Fenoterol): activa la va del AMPc 2. Nitroglicerina: activa la va del GMPc 3. Nifedipino: bloquea los canales de calcio 4. Sulfato de Magnesio: bloquea los canales de calcio 5. Atosiban: bloquea receptores de oxitocina 6. Indometacina: antiinflamatorio que inhibe la produccin de prostaglandinas

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Protocolo Protocolo Tocolisis con Nifedipino

Protocolo Tocolisis con Fenoterol

Conclusin general: El sulfato de magnesio y la nitroglicerina no son tiles como tocolticos. El Fenoterol, la Indometacina y el Atosiban, tienen una eficacia comparable. El Nifedipino es ms eficaz que otros tocolticos. nico que ha demostrado disminuir el sndrome distrs respiratorio. nicas drogas que han demostrado reducir el riesgo de PP dentro de 48 horas: Nifedipino, Fenoterol, Atosiban o Indometacina.

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3. Amniocentesis (AMCT): La amniocentesis de rutina no tiene sentido en pacientes que consultan por trabajo de parto prematuro. Se ha visto que su uso no disminuye el riesgo de prematurez; adems, la AMCT tiene un riesgo de 0.1% de RPO. Existe un grupo de pacientes que s se benefician de la amniocentesis al ingreso al servicio de urgencia: o Cuello menor a 15 mm o Presencia de sludge o Dilatacin cervical avanzada o Sospecha clnica de corioamnionitis o Presencia de DIU o Cerclaje o Ausencia de respuesta a tocolisis Parmetros de estudio en el lquido amnitico: a. Estndar diagnstico de infeccin: cultivo (demora al menos 48 horas) b. Exmenes de sospecha: a. Gram: presencia de grmenes b. Glucosa: menor de 14 mg/dl c. Leucocitos: mayor a 50 clulas/mm3 d. LDH: mayor a 400 U/L

Si la amniocentesis sugiere infeccin, est indicada la interrupcin del embarazo. Si la AMCT descarta infeccin: iniciar tocolisis de segunda lnea. Si se parti con Nifedipino, usar Fenoterol. Pero si se parti con Fenoterol, usar Nifedipino. No todas las pacientes con trabajo de parto prematuro responden a la misma droga ya que se trata de un sndrome. Es parte de lo esperado que no todos se frenen con el mismo medicamento. Si con tocolisis de segunda lnea se pasan las contracciones: observacin y alta. Si no se pasan las contracciones, no iniciar tocolisis de tercera lnea: dejar en evolucin espontnea.

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4. Evolucin Espontnea Si el tratamiento del Trabajo de Parto Prematuro no es eficiente, es decir la tocolisis de primera lnea no funcion, se ha descartado infeccin intraamnitica mediante AMCT, y la tocolisis de segunda lnea no es efectiva, entonces se declara la falla de tratamiento y se deja a la paciente en evolucin espontnea, a la espera del parto vaginal (si es que no existe contraindicacin al parto vaginal). En este momento deben implementarse dos medidas adicionales: a. Antibiticos: Si bien la mejor evidencia disponible no demuestra el beneficio del uso de antibiticos profilcticos en el tratamiento del parto prematuro (con membranas ntegras), si demuestra el beneficio del uso profilctico de antibiticos para prevenir sepsis neonatal precoz, por lo que al momento de dejar a la paciente en evolucin espontnea, debemos indicar antibiticos con este fin. Las opciones son: PNC 5 millones de carga y 2.5 millones ev cada 4 hrs hasta el parto o Ampicilina 2 gr ev de carga y 1 gr cada 4 hrs hasta el parto b. Neuroproteccin: la administracin antenatal de sulfato de magnesio, en dosis de 4-10 gr endovenoso, administradas de modo antenatal si se anticipa un parto prematuro menor a 34 semanas, reduce el riesgo de parlisis cerebral y disfuncin motora en la infancia, sin cambios en la mortalidad infantil. Por ello, en el momento de dejar a la paciente en evolucin espontnea para que se produzca el parto prematuro, le indicamos un bolo de 5 gr endovenoso de sulfato de magnesio.

Resumen de Aspectos Ms Importantes Diagnstico de trabajo de parto prematuro: Mayor de 6 contracciones en 30 minutos 50% borrado Ms de 1 cm de dilatacin Factor de riesgo ms importante de parto prematuro: Antecedente de parto prematuro previo Consideraciones importantes: Corticoides Tocolisis Droga de eleccin para frenar el trabajo de parto: Nifedipino Indicacin de amniocentesis: Falla tocolisis de primera lnea

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Captulo 20. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) Tambin conocida como rotura prematura ovular (RPO). Se define como la rotura espontnea de membranas antes de que comience el trabajo de parto. Se puede dar tanto en el contexto de un parto prematuro como de un parto de trmino. Su incidencia es mayor en los embarazos de trmino, llegando a ser hasta del 10%. Mientras que en los embarazos de menos de 37 semanas la incidencia slo alcanza un 2-3,5%. Causas de parto prematuro: 1/3 RPM 1/3 idioptico 1/3 iatrognico por interrupcin mdica Esto le otorga gran relevancia al enfrentamiento de los factores de riesgo para RPM y su manejo posterior. Riesgos derivados de la RPM: Prematurez por la corta latencia entre la rotura de membranas y el parto Infeccin perinatal por prdida del ambiente estril Comprensin o procidencia del cordn umbilical e hipoxia fetal secundaria, debido a la disminucin del volumen intrauterino Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) e hipoxia fetal. Medidas generales de prevencin de rotura prematura de membranas: Suspender consumo de cigarrillos Retirar DIU al momento del diagnstico de embarazo: el riesgo de aborto espontaneo el primer trimestre es de 10-15% y con DIU es de 40%. Al sacarlo existe un 20% riesgo de aborto y adems, se elimina el riesgo de la existencia de DIU en un embarazo que sigue adelante. Reposo en embarazos con distencin uterina Bsqueda de vaginosis bacteriana asintomtica en pacientes con antecedentes de prematurez Hacer AMCT cuando sea realmente necesario A menor edad gestacional (EG) mayor es la morbimortalidad en los recin nacidos:

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A menor EG de ocurrencia de la RPM, mayor es el tiempo de hospitalizacin de la madre y el feto. Mientras se mantengan en condiciones estables, lo recomendable es avanzar lo mximo posible hasta alcanzar una EG de menor riesgo. En un mismo escenario las complicaciones son distintas segn la EG de la paciente. El primer punto de corte importante corresponde a las 24 semanas de EG porque marca el lmite de la viabilidad fetal. A esta EG, la sobrevida fetal es cercana al 60%, pero considerando un alto porcentaje de morbilidad secundaria a prematurez en los neonatos sobrevivientes. Un feto morfolgicamente sano que nace a las 28 semanas tiene una sobrevida cercana al 100%, pero el riesgo de morbilidades neonatales sigue siendo muy alto. Entre las 32 y 34 semanas el escenario cambia considerablemente. La sobrevida es cercana al 100% y la morbilidad es muy acotada. As, se considera que la ocurrencia de una RPM a partir de las 34 semanas es el mejor escenario de los anteriormente nombrados, por lo que se propiciar el nacimiento del feto. De este modo, la EG es de suma importancia para el manejo de la RPM, ya que a ciertas edades gestacionales es preciso determinar si el riesgo para el feto es mayor en el ambiente intrauterino o afuera. Dependiendo de la EG y las condiciones materno-fetales ser necesario plantearse en cada caso si es mejor dejar que el feto siga creciendo dentro del tero, asumiendo los riesgos de la RPM, o si es mejor inducir el parto y manejar los riesgos de la prematurez en la unidad de neonatologa. Un estudio entre 1998 y 2001 realizado en la PUC evalu embarazadas con RPM. A menor edad gestacional, mayor fue el nmero de das de hospitalizacin. El promedio de estada hospitalaria llega a un mes.

Complicaciones de la prematurez: Sepsis neonatal SDR (sndrome de distrs respiratorio) ECN (enterocolitis necrotizante) HIC (hemorragia intracraneal) La complicacin principal de la RPM son las infecciones, cuyo proceso a veces puede explicar la ocurrencia de la misma rotura de membranas. Un estudio realizado en la PUC entre 1992 y 1996 mostr que el 22,6% de los recin nacidos de madres con RPM presentaron sepsis neonatal. La infeccin intra-amnitica (IIA) estara presente en 30-50% de las RPM de pre trmino, en 10-15% de los partos prematuros y en un 4-16% de las RPM de trmino. Un estudio norteamericano evalu 4 grupos de embarazos con RPO segn la presencia de grmenes (cultivo positivo o negativo) y la presencia de respuesta infamatoria fetal (IL-6 elevada). Se observ que 30% de los fetos con IIA presentaba bacteremia fetal y un porcentaje mayor mostraba elementos de una respuesta inflamatoria sistmica (FIRS: fetal inflammatory response syndrome). Los resultados en cuanto a morbilidad severa eran muy

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distintos dependiendo de si exista o no infeccin en el lquido amnitico. As, el riesgo de morbilidad neonatal estara directamente relacionado a la presencia de IIA (cultivo positivo) y de IL-6 en el lquido amnitico. El mejor escenario sera cuando no existe IIA (cultivo negativo) ni inflamacin (IL-6 < 11 pg/ml). Por el contrario, el peor escenario se da cuando existe concomitantemente infeccin intra-amnitica con cultivo positivo e IL-6 > 11 pg/ml.

Grupo Grupo 1 Cultivo (-) LA IL- 6 < 11 pg/ml Grupo 2 Cultivo (+) LA IL- 6 <11 pg/ml Grupo 3 Cultivo (-) LA IL- 6 > 11 pg/ml Grupo 4 Cultivo (+) LA IL-6 > 11 pg/ml

N 27

Morbilidad severa 7 (26%)

EG al parto 32.1

10

4 (40%)

31.9

10

6 (60%)

30.1

26

22 (85%)

29.3

La IIA est directamente ligada con el riesgo de dao neurolgico. En estos fetos aumenta el riesgo de leucomalacia periventricular y de parlisis cerebral en el recin nacido. Factores de Riesgo de RPM Infeccin intrauterina, principalmente en prematuros Metrorragia del segundo y tercer trimestre Parto prematuro previo Tabaquismo crnico Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers-Danlos) Conizacin Cerclaje (ciruga para evitar la incompetencia cervical) Enfermedad pulmonar crnica Sobredistensin uterina (PHA, embarazo mltiple) Amniocentesis o cordocentesis (procedimientos invasivos) Embarazo con DIU (otorga un riesgo elevado al propiciar la infeccin intrauterina) Bajo ndice de masa corporal (IMC < 19.8) Dficit de cido ascrbico y cobre

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Motivo de Consulta frecuente: Perdida de lquido claro abundante que no se logra contener, con olor a cloro. Diagnstico Diferencial RPM Leucorrea: flujo vaginal por infeccin vaginal Incontinencia urinaria Tapn mucoso: ms diagnstico diferencial de metrorragia Rotura de bolsa amniocorial Hidrorrea decidual: secrecin sero-hemtica entre las 12 y 18 semanas Rotura de quiste vaginal Diagnstico de RPM Anamnesis: con esto la mayora de las veces es suficiente. Examen genitales externos: puede observarse una cantidad variable de lquido amnitico escurriendo de forma espontnea, luego de una maniobra de valsalva o despus de la movilizacin del polo fetal que ocupa la pelvis materna. Especuloscopa: se debe identificar el cuello y ver si existe salida de lquido amnitico por el orificio cervical externo (OCE). Test de cristalizacin: se toma una muestra del fondo de saco, no del cuello, y se lleva al microscopio, donde se busca la imagen sugerente de cristalizacin de sales de cloruro de potasio presentes en el lquido amnitico (formas de helecho tpicas). Con una sensibilidad cercana a 90%, es el test ms frecuentemente usado. Test de nitrazina (pH): medicin del pH con cinta reactiva. Se basa en el viraje a color azul que sufre una cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH vaginal habitual es cido 4-4,5 y el del lquido amnitico es neutro. Este test se utiliza de complemento. Aunque la sensibilidad del test es cercana al 90%, sus falsos positivos pueden alcanzar el 20% (sangre, leucorrea por vaginosis, semen, orina alcalina). Deteccin de clulas naranjas: este test se realiza mezclando una gota de lquido amnitico obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observacin al microscopio permite observar clulas descamadas de la piel fetal, las que se tien de color naranja. No se recomienda su utilizacin para el diagnstico de la RPM antes de las 37 semanas. Ultrasonido: buen complemento cuando en ese contexto muestra poco lquido. Si el lquido amnitico est normal a la ecografa, no descarta el diagnstico de RPM ya que este est constantemente en produccin y podra no verificar la rotura de membranas. Por otro lado, ante la sospecha de oligohidroamnios (OHA), es perentorio descartar otras causas relacionadas, tales como RCIU y malformaciones del tracto urinario. Otros mtodos diagnstico: inyeccin de colorantes vitales como ndigo carmn o azul de Evans o deteccin de protenas que normalmente no estn presentes en el flujo vaginal, como alfa-feto protena o alfa-microglobulina 1 placentaria (PAMG-1). Esta ltima ha sido usada en un test rpido disponible comercialmente bajo el nombre de Amnisure. Infecciones en la Rotura de Membranas Microbiologa del LA en RPM de pretrmino: Mycoplasma/Ureaplasma: 50% de los cultivos positivos con o sin combinacin de los otros. Gardnerella Vaginalis Flora anaerobia mixta Escherichia Coli Cndida Albicans: principalmente en embarazos con DIU o cerclaje.

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Streptococcus Viridans Fusobacterium sp Streptococcus agalactiae Klebsiella sp

Invasin microbiana de la cavidad amnitica: La ruta de acceso ms frecuente para los microorganismos que invaden el lquido amnitico es la va canalicular ascendente transcervical. La sepsis es por deglucin del lquido amnitico. Fase Fase Fase Fase I: alteracin de microbiologa vaginal II: invasin de interfase coriodecidual III: infeccin intra-amnitica IV: invasin y bacteremia fetal

Riesgos de la Respuesta a la Inflamacin Intra-amnitica y Fetal Los microorganismos del canal vaginal por va ascendente infectan el lquido amnitico y pueden ocasionar una corioamnionitis. Esto genera un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica fetal. Las consecuencias de esto pueden ir desde depresin neonatal, encefalopata, distrs intraparto, y prematurez, hasta finalmente la muerte fetal. La respuesta inflamatoria es responsable de las consecuencias a largo plazo, principalmente porque se asocia a daos severos en el SNC y parlisis cerebral. Las secuelas en fetos expuestos a esta respuesta inflamatoria sistmica son: RCIU Morbilidad y mortalidad neonatal aguda Involucin tmica Enfermedad pulmonar crnica Parlisis cerebral Alteraciones visuales Trastornos del comportamiento y cognitivos Manejo Inicial de la RPM Diagnstico de edad gestacional (EG, EPF, madurez pulmonar): permite estimar el pronstico considerando los riesgos de sobrevida y morbilidades asociadas. Diagnstico de bienestar fetal: si est con bradicardia extrema, por ms prematuro que sea, es preciso interrumpir el embarazo. Distinto es el escenario de un feto con bienestar fetal antes de las 32-34 semanas, donde vale la pena la espera. Diagnstico de corioamnionitis: es el punto final, independiente de la edad gestacional, ya que los ATB administrados a la madre no llegan en una concentracin eficaz al feto. Se considera un foco sptico no drenado. Criterios de corioamnionitis clnica: Temperatura 38C +: o Sensibilidad uterina anormal o Secrecin purulenta por el OCE o Taquicardia materna o Taquicardia fetal

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o Leucocitosis materna

Diagnstico de trabajo de parto: el trabajo de parto en la RPM es la va final comn de defensa. No se debe intentar detener el parto. Una de las contraindicaciones de la tocolisis es la RPM. La nica excepcin aceptable es para traslado de la embarazada al hospital de referencia. Omitir tacto vaginal: nunca hacer tacto vaginal, a menos que se manifieste pujo materno o se haya iniciado el trabajo de parto franco.

Evolucin Natural de la RPM en < 34 Semanas A menor edad gestacional, mayor perodo de latencia en forma espontnea; los prematuros tardan ms en iniciar trabajo de parto. Asociacin con corioamnionitis clnica: 13- 60% Asociacin a infeccin puerperal: 2-13%. Principalmente endometritis. El riesgo de infeccin aumenta: o A menor edad gestacional de la RPM o Con el tacto vaginal Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): se presenta en 4-12% de los casos. En teora sera por reduccin brusca del tamao uterino y del rea de insercin coriodecidual, y como consecuencia de las infecciones. Prematurez e inflamacin intrauterina: se han asociado a mayor riesgo de dao neurolgico: hemorragia intracraneana, parlisis cerebral, etc. Manejo de RPM de Pre-Trmino Causas de interrupcin del embarazo: Malformaciones fetales incompatibles con la vida: trisoma 13 y 18. Deterioro de la UFP: hay que interrumpir el embarazo antes de que el feto se muera. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo: por ejemplo pre-eclampsia con crisis hipertensivas. Embarazo 34 semanas: existe un quiebre en las curvas, con aumento de la sobrevida y disminucin de las morbilidades fetales. Trabajo de parto activo: se contraindica la tocolisis. Corioamnionitis clnica: fiebre, taquicardia fetal, leucocitosis, PCR aumentada. Es preciso interrumpir el embarazo independiente de la EG. IIA asintomtica > 30-32 semanas. Madurez pulmonar fetal (embarazo > 32 semanas y EPF > 2000gr.) Manejo Segn Edad Gestacional al Momento de la RPO I. RPM entre las 24-32 y Semanas Ante el diagnstico de RPM, el manejo de la paciente es hospitalizada. Conducta expectante; se indican corticoides para induccin de madurez pulmonar y antibiticos profilcticos. La amniocentesis (AMCT) no se efecta de rutina. Indicaciones de la paciente hospitalizada: Cultivos crvico-vaginales cada 1-2 semanas para modificar el uso de ATB emprico. No existe mucha evidencia de que esto sea de gran utilidad, por lo que si no se pueden tomar, no es obligatorio. Hemograma: 2 veces por semana. Perfil biofsico: cada 3 das. Lo ms asociado a infeccin es la ausencia de movimientos respiratorios. Fetometra: EPF cada 2 semanas.

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Evitar tacto vaginal a menos que sea estrictamente necesario (pujo, trabajo de parto) AMCT si se sospecha infeccin. Por ejemplo, en embaraza sin fiebre pero con leucocitosis. No se hace de rutina.

En este grupo de mujeres: SIEMPRE usar antibiticos. Estudio de la Cochrane 2003 demostr que el uso de antibitico en mujeres con RPM disminua el riesgo de: Corioamnionitis Partos entre las 48 hrs y los primeros 7 das (latencia mayor) Tasa de infecciones neonatales Uso de surfactante Oxigenoterapia Ultrasonografa cerebral anormal *Sin embargo, el uso de Amoxi-clavulnico (por uso de inhibidores de betalactamasa) aument el riesgo de ECN en el recin nacido. Indicacin de ATB en RPM de Pretrmino Antibiticos profilcticos: Ampicilina + Eritromicina: SIEMPRE un macrlido para cobertura de Mycoplasma. Tratamiento de infecciones especficas *Actualmente lo que se recomienda es iniciar tratamiento endovenoso con ampicilina (1-2 gr cada 6 horas) y Eritromicina (250-500 mg cada 6 horas) por 48 horas y luego seguir con terapia oral por 7-10 das: Ampicilina 500 mg vo cada 6 horas y Eritromicina 250-500 mg vo cada 8 horas SIEMPRE Usar Corticoides Se demostr que su uso disminua: Sndrome de distrs respiratorio Hemorragia intraventricular Enterocolitis necrotizante Mortalidad neonatal NUNCA Tacto vaginal Se demostr que su mal uso: -Aumenta: Morbilidad infecciosa neonatal Morbilidad infecciosa materna Mortalidad neonatal -Disminuye Periodo de latencia (2.1 das v/s 11.3 das): esto hace que aumente la tasa de mortalidad neonatal. II. RPM entre las 32 y 34 Semanas Grupo con alta sobrevida y baja morbilidad. Su manejo general es similar el grupo 24-32 semanas, con indicacin de corticoides para maduracin pulmonar y antibiticos profilcticos. Lo especial de este perodo es el buen pronstico que estos nios tienen si se produce el parto. Dirigido a identificar los 2/3 asintomticos de IIA: slo un tercio es sintomtico. Amniocentesis: permite evaluar la presencia de infeccin y madurez pulmonar. Infeccin (+) Interrupcin del embarazo Pulmn maduro (+) Interrupcin del embarazo Pulmn inmaduro y ausencia de infeccin Corticoides + ATB + interrupcin a las 48 horas

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Amniocentesis: y estudio del lquido amnitico compatible con infeccin intraamnitica: Gram: positivo para bacterias Cultivo: positivo Glucosa < 14 mg/dl Recuento de leucocitos > 50/mm3 PCR: positiva III. RPM entre las 14 y 24 Semanas (0.7% de embarazadas) Fuera del rango de viabilidad fetal. Para este grupo de pacientes el OHA persistente tiene como consecuencia grave la hipoplasia pulmonar. No hay lquido amnitico y por lo tanto no logran desarrollarse los alveolos. Latencia promedio: 17 das Latencia media: 6.8 das Corioamnionitis: 30-50% DPPNI: 2-44% Prolapso de cordn: 1.9% Muerte fetal: 9.8% 1/3 mortinatos-mortineonatos 40% sobrevida sin morbilidad Manejo de RPM en EG < 22-24 Semanas EXPECTANTE (en otros pases RPO antes de las 24 semanas es aborto. No existe la conducta expectante) Tocolisis: No Corticoides: No Antibiticos: discutible Parches (sellamiento de membranas): discutible IV. RPM en EG > 34 semanas INTERRUPCIN: induccin o cesrea segn cada caso. V. RPM en Embarazo de Trmino 50% de las pacientes tiene el parto en las siguientes 6-8 horas. 95% en las siguientes 28 horas. Riesgo de infeccin intraamnitica y de infeccin materna aumenta con el intervalo entre la RPM y el parto.

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Algoritmo de Enfrentamiento en Rotura Prematura de Membranas

Historia sugerente de RPM

Examen fsico

No hay RPM

RPM confirmado

Enviar a la casa confirmando presencia de latidos cardio-fetales y descartando trabajo de parto prematuro

EG: 24 - 31

EG: 32 - 33

EG: 34 - 36

Administrar corticoides Administrar ATB Parto a las 34 semanas o entre 32-33 si se confirma madurez pulmonar
Resumen de Aspectos Ms Importantes

Corticoides ATB Parto a las 34 semanas o si AMCT (+) para IIA

ATB para profilaxis SGB Parto

La rotura prematura de membranas (RPM) es la rotura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto. Esto ocurre en aproximadamente 10% de los embarazos de trmino y 2-3,5% de los embarazos menores a 37 semanas. La edad gestacional es el principal factor pronstico en embarazos que presentan una RPM. A menor EG, mayor el tiempo de latencia en que se inicia el trabajo de parto y, por lo tanto, mayor el tiempo de hospitalizacin. El manejo de estas pacientes incluye el uso de antibiticos profilcticos (Ampicilina + Eritromicina), corticoides prenatales y la evaluacin seriada de la condicin materno-fetal. En este ltimo punto destaca la pesquisa activa de elementos clnicos y de laboratorio (parmetros inflamatorios, amniocentesis, etc.) sugerentes de infeccin intraamnitica (IIA) y/o corioamnionitis. En pacientes que se mantengan estables y sin signos de infeccin lo recomendable es el manejo expectante hasta alcanzar una EG de menor riesgo (32-34 semanas). En embarazos mayores a 34 semanas, la conducta debe propiciar la interrupcin del embarazo, dado que la morbimortalidad neonatal es menor que el riesgo fetal intrauterino a esa EG. Tanto la IIA como la corioamnionitis implican modificaciones en la conducta expectante inicial en embarazos menores a 34 semanas. Estos cambios consideran incluso la interrupcin del embarazo independiente de la EG en los casos ms extremos de corioamnionitis clnica.

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Captulo 21. RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL La restriccin de crecimiento fetal (RCF) se define como un crecimiento fetal menor a lo esperado para su edad gestacional, segn tablas de crecimiento poblacional adecuadas. El crecimiento fetal puede evaluarse clnica o ecogrficamente, mediante frmulas de estimacin de peso fetal (EPF). El bajo peso al nacer, resultado de un feto con RCF, se asocia a un aumento del riesgo perinatal independiente de la EG de parto. Bajo el percentil 10 se concentra un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal, sobretodo bajo el percentil 5.

Los nios con restriccin de crecimiento tienen ms riesgo de: Corto plazo Hipoglicemia Hipocalcemia Hipotermia Policitemia Enterocolitis necrotizante Hipertensin pulmonar HIV SDR Largo plazo* Enfermedad coronaria AVE DM no insulino dependiente

* Hiptesis de Barker: las condiciones adversas del ambiente hipxico intrauterino en una RCF hacen cambiar la organizacin desde el punto de vista metablico, lo que se asocia a un mayor riesgo cardiovascular en la vida adulta. Cmo identificamos estos nios? Definicin correcta de la EG: la estimacin de si el peso fetal es adecuado a la duracin del embarazo depende estrictamente de la determinacin correcta de edad

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gestacional. Implica una fecha de ltima menstruacin segura y confiable, idealmente con una ecografa precoz concordante. Esto es relevante tanto para el diagnstico de RCF como para su manejo. A modo de ejemplo, si tenemos una embarazada que consulta por contracciones con EPF de 2 Kg y EG de 34 semanas, en comparacin a una con EPF de 2 Kg pero a las 38 semanas. En el primer caso podemos mantener el embarazo, pero a las 38 semanas hay que atender el parto lo antes posible. Estimacin de peso fetal (EPF): Se sospecha clnicamente un RCF por altura uterina reducida y estimacin de peso manual o por ecografa. bajo lo esperado para la EG La EPF ecogrfica se basa en la medicin de parmetros biomtricos fetales (dimetros o circunferencia craneana, dimetros o circunferencia abdominal y longitud del fmur, principalmente) y su combinacin en frmulas matemticas diseadas para el clculo del peso fetal. Criterios diagnsticos prenatales: EPF < p10 para la EG, comparada con una poblacin de referencia adecuada. Es importante considerar que tambin existe un porcentaje de fetos sanos que estn bajo p10. Comparacin del p10 de curvas de peso para le edad gestacional:

La definicin operacional de RCF es toda EPF bajo p10 para la curva de crecimiento escogida. Por lo tanto, habr valores de EPF que sern clasificados como anormales bajo el criterio de una curva y normales segn otras. Es sabido que existen nios sanos que crecen bajo el p10. Sin embargo, la discriminacin entre estos nios constitucionalmente pequeos de aquellos que realmente tienen una restriccin de crecimiento a veces puede ser difcil. Hoy da se discute cules son las mejores curvas de peso para la edad gestacional con las cuales se debe evaluar si un feto tiene una RCF. Las curvas difieren en sus parmetros, y

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especialmente en el modo en que fueron construidas; existen 3 ejemplos de p10 de 3 curvas distintas usadas en Chile. 1. Hadlock: curva realizada con datos internacionales. 2. Juez: curva realizada con poblacin sana controlada en red UC. Nmero reducido de recin nacidos incorporados a la curva de peso. Sin embargo tiene el beneficio de usar una poblacin sana como patrn de crecimiento. 3. MINSAL (Gonzlez 2001): es la curva de uso habitual hoy en da. Fue elaborada en base al peso de nacimiento de todos los nios nacidos en Chile en un perodo de tiempo. Incorpora nios sanos y enfermos, tanto de madres sanas como enfermas. Es una curva de distribucin poblacional y no una curva de normalidad. El uso de esta curva produce un subdiagnstico de RCF en aproximadamente el 50% (es decir pierde a un 50% de nios enfermos). 4. Curva de la Sociedad Chilena de Pediatra: recientemente (2010) la Sociedad Chilena de Pediatra ha recomendado no usar la curva MINSAL (por la razn antes expuesta), y en su reemplazo utilizar una curva elaborada con poblacin seleccionada, sana, denominada Curva Alarcn Pitaluga.

Indicador Sensibilidad Especificidad Prevalencia VPP VPN LR (+) LR (-)

Hadlock 88% 94% 13% 70% 98% 14 0.12

Juez 93% 95% 12% 75% 99.9% 31 0.07

MINSAL 92% 94% 4% 39% 99.9% 15 0.08

Etiologa de la RCF (verdaderos fetos con RCF) Del total de fetos con EPF < p10 la mayora son fetos sanos, de estos slo un pequeo porcentaje corresponde a fetos con RCF verdadero. Causas fetales Anomalas cromosmicas: trisoma 13, 18 (incompatibles con la vida) Malformaciones congnitas TORCH Gestacin mltiple Causas placentarias (primera causa en los nios considerados patolgicos) Insuficiencia placentaria debida a invasin trofoblstica insuficiente Infartos placentarios Patologas del cordn umbilical Placenta previa Causa maternas Enfermedades crnicas: HTA crnica Desnutricin severa Abuso de drogas ilcita: cocana Factores ambientales Mala historia obsttrica Constitucin materna

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Feto Pequeo Sano Se refiere a fetos bajo el p10 pero que son sanos, es decir, su crecimiento es adecuado (biolgicamente) pero son estadsticamente pequeos. Se recomienda llamarles PEG. Slo hay que monitorizar su crecimiento en forma seriada. Dejar y d que lleguen a trmino y nazcan cuando les corresponde. Por lo tanto, no es lo mismo decir que un feto es pequeo para la edad gestacional (PEG) a que tiene restriccin del crecimiento intrauterino (RCF).IU En la RCF de origen placentario o por insuficiencia placentaria existen intervenciones tiles para el manejo adecuado del embarazo. El estudio con flujometra doppler de la arteria umbilical (AU) es importante para evaluar el estado de la circulacin placentaria durante la gestacin. Un aumento en la resistencia al flujo en la AU (medido por diferentes ndices de resistencia) refleja una alteracin placentaria cuya progresin ha sido ampliamente estudiada. Modificaciones evolutivas de la flujometra doppler en este y otros territorios vasculares fetales (arteria cerebral media y ductus venoso, principalmente) permiten controlar el estado de la unidad fetoplacentaria. De este modo se ha demostrado que el uso del Doppler en RCF es una herramienta til para reducir la morbimortalidad perinatal en estos embarazos, considerndose un elemento preponderante en la toma de decisiones. Diagnstico y Control de los Fetos con Crecimiento Fetal < p10 El primer problema es poder identificar a los verdaderos RCF, especialmente por insuficiencia placentaria o patologa. Luego el problema es tener un control adecuado de un feto con RCF grave. Para estos casos es preciso optimizar la terapia y el momento de la extraccin fetal. En obstetricia es muy importante una toma de decisin correcta en el control y momento de finalizar la gestacin con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. El objetivo general debe tender a evitar la extraccin prematura de un feto sano, por los riesgos de prematurez, y a no demorar la extraccin de un feto enfermo. El adecuado manejo de estos embarazos es relevante adems desde el punto de vista de la salud pblica. En este mbito, es importante concentrar el uso racional de los recursos en los embarazos verdaderamente patolgicos. Es necesario evaluar en el tiempo las mejores conductas de deteccin y control, en base a los resultados materno-perinatales. En un anlisis preliminar que compara las curvas de crecimiento fetal del MINSAL y Juez, se observ que aquellos neonatos con diagnstico de RCF por Juez y que para la curva MINSAL eran considerados normales, presentaron mayor morbilidad asociada (policitemia, poliglobulia, HTA, etc.).. Manejo Clnico Uno de los elementos que contribuye a la identificacin de fetos creciendo en un percentil menor a 10 que realmente tienen una RCF, es la flujometra doppler de arterias uterinas. La probabilidad de tener una patologa placentaria es mayor cuando la madre tiene alteracin en el flujo sanguneo medido en sus arterias uterinas. La flujometra doppler de arterias uterinas evaluada en la mitad del embarazo traduce el grado de xito del proceso de invasin trofoblstica las primeras semanas de gestacin. Si este proceso fue adecuado, el territorio uterino se transforma en un lecho vascular de baja resistencia, lo que se evidencia en el estudio Doppler. El flujo normal de las arterias uterinas en la segunda mitad del embarazo corresponde a un peak de flujo sistlico, seguido de un flujo permanente en distole. En cambio, si el proceso de placentacin no fue adecuado, el estudio de doppler de arterias uterinas mostrar un aumento de la resistencia (ndice de pulsatilidad aumentado o presencia de escotaduras diastlicas). Si el flujo en sstole cae abruptamente y se forma una muesca o

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escotadura en el trazado del Doppler, existe alto riesgo de insuficiencia placentaria. Esto es frecuente en mujeres con HTA crnica. La alteracin en el doppler de arterias uterinas en la segunda mitad del embarazo se asocia a un mayor riesgo de presentar una RCF severa o una pre-eclampsia severa. La evaluacin de los fetos con EPF < p10 incluye en un comienzo la ecografa estructural. Esta evaluacin debe valorar ciertos marcadores morfolgicos y la presencia de malformaciones que orienten a un sndrome especfico. Adems, es posible hacer exmenes para identificar infecciones congnitas y, en algunos casos, es til el cariotipo fetal. Si todo est normal, se debe hacer de rutina una ecografa doppler de la arteria umbilical, y si sta es normal y el feto presenta EPF menor a p10, entonces es probablemente un feto PEG normal; si por el contrario, el doppler resulta alterado, se hace el diagnstico de RCF verdadera. Por otro lado, cualquier alteracin en la ecogrfica morfolgica, los test de infecciones congnitas o el cariotipo fetal, determina una orientacin etiolgica del RCIU.

Por qu Hacer doppler de la Arteria Umbilical? Es mejor que el perfil biofsico fetal(PBF) o el registro basal no estresante (RBNE), porque estos se alteran tardamente, cuando habitualmente ya existe hipoxia fetal terminal. Cordocentesis: tiene 1% de prdida fetal. El lquido amnitico puede ser normal en disfuncin placentaria. Las curvas de crecimiento fetal tienen falsos (+).

Por el contrario, la tcnica de flujometra doppler no es invasiva, detecta tempranamente la hipoxia-acidosis fetal y se puede reproducir.

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Alteraciones de Flujometra Doppler Materno-Fetal en RCF: Doppler de arterias uterinas: selecciona poblacin de riesgo. Doppler de arteria umbilical: evala los que estn en riesgo bajo p10. Refleja una placenta enferma. Flujo ausente en distole (FAD): significa que la placenta no se perfunde en el perodo diastlico del ciclo cardiaco fetal, debido a la alta resistencia opuesta por la circulacin placentaria. Flujo reverso en distole (FRD): significa que en el perodo de distole el flujo sanguneo tiene una direccin retrgrada debido a que la resistencia ha subido a niveles ms severos. Doppler en arteria cerebral media: La vasodilatacin cerebral para privilegiar la perfusin de este territorio, es un mecanismo de compensacin ante situaciones de hipoxia fetal crnica. Un feto que es capaz de compensar, tiene vasodilatacin cerebral. Cuando el feto deja de tener la vasodilatacin en una etapa terminal es de mal pronstico. Refleja que el cerebro est isqumico y que no puede compensar. Ductus venoso y funcin cardiaca fetal: en la circulacin fetal el ventrculo derecho es el principal parmetro de funcin cardiaca. Debido a su posicin nica, comunicando directamente el flujo sanguneo de la vena umbilical con el ventrculo derecho, la flujometra doppler del ductus venoso (DV) es uno de los mejores parmetros capaces de reflejar el estado de la funcin cardiaca fetal. La morfologa del flujo del DV evaluado con doppler muestra ondas caractersticas que reflejan el llene pasivo y activo de los ventrculos. De especial importancia es la alteracin de la onda a (contraccin auricular), cuyo flujo debe ser positivo. Cuando la onda a es reversa (ductus venoso reverso), debido a una prdida en la capacidad contrctil del corazn fetal, la sangre no avanza hacia el ventrculo derecho y se devuelve a nivel auricular hacia el ductus. Esto implica una falla cardiaca ventricular derecha grave, de muy mal pronstico. La mayora de las alteraciones en el doppler fetal se comportan progresivamente, comprometiendo en forma secuencial el territorio umbilical, luego el territorio cerebral y finalmente el territorio venoso (DV). En este momento puede observarse adems, una prdida en la capacidad de compensacin cerebral. El PBF y RBNE se alteran en etapas tardas del problema, ms o menos a los 7 das. Por lo tanto, es una herramienta til pero tarda. El doppler se adelanta a la alteracin del PBF.

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Enfrentamiento de Fetos con RCIU El objetivo de este diagrama de flujo es evaluar si el feto es una verdadera RCF o un PEG (sano). Por cierto tambin debe evaluarse la posibilidad de que se trate de una RCF debido a una patologa fetal propiamente tal (como una malformacin o genopata). Ante la presencia de un feto bajo p10 se evala en primer lugar la anatoma fetal. Si est anormal sospechar cromosomopata. Si est normal, evaluar el lquido amnitico. Si el lquido amnitico est aumentado, tambin sospechar una cromosomopata o TORCH. Si el lquido amnitico est normal o disminuido, medir el doppler de arteria umbilical para evaluar el riesgo de insuficiencia placentaria. Para sospechar insuficiencia placentaria, el doppler de la arteria umbilical debe mostrar un ndice elevado, o un flujo ausente o reverso. Si el doppler de la arteria umbilical es normal y an existe sospecha de insuficiencia placentaria, se debe medir el Doppler de la arteria cerebral media, el que si muestra un ndice disminuido (vasodilatacin), confirma el diagnstico de insuficiencia placentaria. Por ltimo, si el estudio doppler resulta normal, se trata de un feto con RCF constitucional (PEG).

Vigilancia de Fetos con RCF Criterios de hospitalizacin en restriccin severa: EPF < P2p Doppler umbilical alterado: flujo ausente o reverso en distole). Insuficiencia placentaria asociada a patologa como el SH. Asociacin con patologa materna responsable de la RCF: lupus, DM pregestacional, etc. Mal incremento ponderal en control ambulatorio: mnimo aceptable 200 gr/semana.

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Mientras est hospitalizada la evaluacin consiste en: Doppler umbilical 2 veces a la semana. Cada 2 semanas control de curva de peso. No antes, porque en general la ecografa tiene un margen de error de 10%. Entonces los cambios evidenciados antes de 2 semanas pueden ser errores del mtodo ms que variaciones reales del peso fetal. Otro elemento que se utiliza para orientar la etiologa de un feto pequeo para la EG, es ver si el feto se ve proporcionado o flaco: simtrico o asimtrico. El feto simtrico es proporcionalmente ms pequeo (armnico) y es ms probable que sea constitucionalmente pequeo (PEG). El asimtrico es flaco: habitualmente la medicin abdominal est francamente reducida mientras que el resto de la biometra fetal es normal, lo que se interpreta como un feto sin reserva grasa. Esto puede deberse a una insuficiencia placentaria (RCF verdadera). Para objetivar esta evaluacin existen ndices proporcionalidad de los segmentos del cuerpo fetal. ecogrficos capaces de medir la

Cundo Interrumpir? Clsicamente se haba defendido la idea de que los fetos con RCF estaran sometidos a un estrs crnico capaz de propiciar una maduracin precoz que favoreca su evolucin postnatal. Sin embargo, actualmente se sabe que estos fetos tienen ms riesgo de morbimortalidad al compararlos con fetos con peso adecuado a una misma EG. Por lo tanto, cada caso debe ser evaluado en particular, tratando de resolver la disyuntiva entre la prematurez y las consecuencias de la patologa intrauterina. La decisin de interrupcin debe contrapesar los riesgos de la prematurez y la hipoxia fetal. Criterios de Interrupcin segn EG Mayor de 37 semanas: interrumpir. Entre 32-37 semanas: Detencin de la curva de crecimiento con madurez fetal comprobada (ya que los constitucionalmente pequeos mantienen su curva de crecimiento, no se estancan). Oligohidroamnios (OHA) absoluto TTC alterado o PBF alterado menor de 6/10 repetido. Doppler de arteria umbilical con FAD o FRD. Patologa materna que condiciona interrupcin. Menor de 32 semanas: no basta slo con el Doppler umbilical alterado. RBNE con desaceleraciones espontneas y variabilidad disminuida. PBF anormal menor de 6/10. Flujo reverso en el ductus venoso durante la contraccin auricular* Pulsatilidad de la vena umbilical* *interrupcin inmediata, en general va cesrea

Consideraciones para la interrupcin Corticoides administrados Neonatologa y personal capacitado para reanimacin Monitoreo intraparto continuo No se justifica cesrea electiva en todos los embarazos con RCF. Sin embargo, si el doppler umbilical muestra FAD o FRD la idea es ir directo a la operacin cesrea para no someter al beb a las contracciones uterinas.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes La restriccin de crecimiento fetal se define conceptualmente como la observacin de un crecimiento fetal menor al esperado para su edad gestacional. Operacionalmente, se define como una EPF menor al percentil 10 en una curva de peso/EG de referencia. Disponer de una clasificacin racional que diferencie aquellos fetos PEG (constitucionalmente pequeos) de los fetos con RCF (patolgicamente pequeos) permite tomar conductas adecuadas de vigilancia antenatal y criterios de interrupcin del embarazo. La alteracin del estudio doppler en RCF precede a los test clsicos (PBF y RBNE), lo que permite adelantarse a eventos terminales de la patologa fetal. El doppler alterado tiene una secuencia conocida y predecible en ms del 80% de los casos. El majeo de los fetos con RCF basado en el Doppler, ha permitido mejorar el pronstico perinatal. No obstante, es necesario evaluar cada caso en forma particular para decidir el mejor momento de interrupcin.

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Captulo 22. SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) La hipertensin durante el embarazo es una patologa frecuente y de gran importancia. Es una de las primeras causas de morbimortalidad materna y fetal. En Chile, es la segunda causa de muerte, materna despus de las enfermedades mdicas concurrentes al embarazo. El pronstico del SHE puede mejorar con un control prenatal adecuado, haciendo el diagnstico a tiempo, hospitalizando de forma oportuna e interrumpiendo el embarazo en el momento apropiado. El SHE se clasifica del siguiente modo: Hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia moderada (PEM) Preeclampsia severa (PES) Eclampsia (ECL) Primaria o esencial Secundaria

Hipertensin arterial crnica Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia sobreagregada (HTAcr + PE) Hipertensin gestacional

HTA CRNICA Puede darse en distintos escenarios: 1. Paciente con diagnstico de HTA antes del embarazo; en general ya ha requerido uso de antihipertensivos antes del embarazo. 2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestacin. 3. Paciente que permanece hipertensa 12 semanas (algunos consideran 6 semanas) despus del parto. PREECLAMPSIA (PE) Hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de gestacin, en una mujer con PA normal en controles previos, asociada la aparicin de proteinuria. Diagnstico de Hipertensin: PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg en 2 ocasiones separadas por lo menos por6 horas. Para hacer el diagnstico es necesario realizar una semihospitalizacin (6 horas o un da) y evaluar si la PA persiste elevada luego de 6 horas de reposo. Diagnstico de proteinuria: lo que caracteriza a la PE adems de la hipertensin es la presencia de proteinuria. Definida, d como la excrecin urinaria 300 mg de protenas en 24 horas. La proteinuria medida en orina recolectada durante 24 horas se correlaciona con el estudio cualitativo de protenas en orina (se agregan 3 gotas de cido sulfosaliclico y se evala el grado de turbidez). La presencia de proteinuria positiva tres cruces (escala de uno a cuatro cruces) se correlaciona con 300 mg/24 horas, mientras que cuatro cruces suele ser proteinuria mayor a 1 gr/24 horas.

El edema es frecuente durante el embarazo y suele estar presente en pacientes con PE. Sin embargo, dada su baja especificidad, su presencia dej de ser considerada un criterio

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diagnstico de PE. Tambin se abandon como criterio de preeclampsia, el aumento de PAS de 30 mmHg o de PAD de 15 mmHg. Existen otros dos exmenes que resultan de utilidad en el diagnstico de preeclampsia, si bien no forman parte de los criterios diagnsticos: Uricemia: el nivel de cido rico aumenta en el plasma de pacientes con PE. Niveles mayores a 5 mg/dl son sugerentes de PE. Hematocrito: las pacientes con PE estn hemoconcentradas; de este modo, un aumento de ms del 2% respecto del hematocrito previo sugiere hemoconcentracin y as una PE. HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA MS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA (HTACR + PE) Corresponde al diagnstico de PE o Eclampsia en mujeres con el diagnstico previo de HTA. HIPERTENSIN GESTACIONAL Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la primera mitad del embarazo, especialmente en el tercer trimestre, pero en ausencia de proteinuria El uso de antihipertensivos es frecuente en algunos casos. Se recomienda iniciarlos si la PAD es 100 mmHg en 2 ocasiones. El objetivo del tratamiento es obtener una PAD entre 90 100 mmHg. La evidencia disponible en la literatura indica que el uso de antihipertensivos se asocia a una reduccin del riesgo de crisis hipertensivas, lo que contribuira a reducir el riesgo de AVE y daos potenciales sobre rganos como el rin y corazn. Otros beneficios, como la prolongacin de la gestacin, disminucin del riesgo de proteinuria y disminucin de prdidas perinatales, an no se han confirmado. La terapia antihipertensiva ms usada es la Alfa-Metil Dopa. Ha sido el nico medicamente con una adecuada evaluacin del resultado peditrico. Se administra en dosis de 750 a 2.000. mg/da vo, dividida en 34 tomas. Diagnstico diferencial Hipertensin Arterial Crnica vs. Preeclampsia HTA crnica Paridad Semana de inicio Antecedentes Fondo de ojo Proteinuria > 300 mg cido rico > 5 mg% PA post parto Recurrencia Multpara < 20 HTA Exudados, hemorragias, dilatacin de cruces A-V (-) (-) Elevada (+) Preeclampsia Primigesta > 20 PE Espasmo. Edema de papila en caso avanzado (+) (+) Normal 20% general. Si fue PES antes de las 30 sem. existe ms riesgo (50% aproximadamente)

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I. PREECLAMPSIA (PE) Frecuencia 3-5% (50% de los SHE) Diagnstico: PA > 140/90 mmHg en embarazos > 20 semanas Proteinuria > 300 mg/24 hrs Con o sin edema (la paciente con PE caracterstica tiene un edema facial casi patognomnico) Su diagnstico obliga a que la paciente sea derivada a un centro especializado para darle el mejor manejo. Factores de Riesgo para PE Existen varios factores de riesgo para desarrollar PE, siendo los ms importantes la HTA crnica y nefropata perdedora de protenas (ver tabla). Los grupos etarios extremos tienen mayor riesgo; en menores de 20 aos existen alteraciones vasculares uterinas por escaso desarrollo vascular, y en mayores de 40 aos las alteraciones de la microvasculatura estn dadas por la asociacin con enfermedades crnicas (HTA- DMII). El SAAF tiene dentro de sus manifestaciones la preeclampsia severa de comienzo precoz. Aunque no existe completo consenso, las trombofilias hereditarias seran un factor de riesgo para PES, diferencindose segn cada tipo de trombofilia, la cigocidad (homocigota v/s heterocigota) y la respuesta de cada paciente en particular. La mola hidatiforme tambin se asocia a mayor riesgo de PE, donde las manifestaciones tpicas aparecen antes de lo normal.

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Factores de riesgo Nuliparidad Edad > 40 aos Historia familiar HTA crnica Enfermedad renal DM Insulinodependiente Embarazo gemelar SAF y trombofilia Magnitud (veces) 3 3 5 10 20 2 4 1-10

Etiopatogenia de la PE Se piensa que la etiopatogenia de la PE estara ligada a una invasin trofoblstica anormal que llevara a una disfuncin endotelial placentaria. Por invasin trofoblstica normal se entiende que la invasin del citotrofoblasto, durante la formacin de la placenta, se extiende hasta las arterias espirales de la decidua y el miometrio, reemplazando su tnica media e ntima, y convirtindolo en un territorio placentario de baja resistencia. Si esto no ocurre de modo normal, existe una invasin parcial del citotrofoblasto de las arterias espirales de la decidua, no logrando invadir el miometrio. Esto genera un aumento de la resistencia placentaria y, posteriormente, alteracin del intercambio gaseoso y nutricional fetal. La placentacin defectuosa promueve la libracin de factores angiognicos, los que provocan disfuncin endotelial y aumento de la permeabilidad vascular. Estos cambios caractersticos de la PE llevan a dao en distintos parnquimas de la madre, perturbando el funcionamiento general de los rganos, y llevndola al riesgo de falla multiorgnica. dese generan zonas de vasoespasmo, agregacin plaquetaria, aumento de la permeabilidad capilar y, finalmente, hemoconcentracin. Riesgos Maternos de la Preeclampsia Sistema Cardiovascular Hematolgico Renal Neurolgico Otros Sistemas Complicacin Crisis hipertensivas a repeticin (ms de 3 crisis) Insuficiencia cardiaca Coagulacin intravascular diseminada (CID) HELLP Insuficiencia renal aguda Eclampsia Accidente vascular enceflico Edema pulmonar agudo (EPA) Dao hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura heptica) DPPNI (25% de los casos asociado a PE) Falla multisistmica y muerte

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Tipos de Preeclampsia La PE puede clasificarse en moderada o severa. Se denomina PES a aquella que cumple con criterios de severidad Criterios de severidad de la Preeclampsia PA sistlica > 160 mmHg PA diastlica > 110 mmHg Proteinuria > 3 g/24hr (5g/24hr) Diuresis < 500 ml/24hr Edema pulmonar o anasarca Compromiso neurolgico (irritabilidad neurosensorial: cefalea, tinitus, fotopsias y aumento de ROT o clonus) Trombocitopenia Compromiso heptico (epigastralgia): aumento de LDH, aumento de bilirrubina, aumento de transaminasas Tratamiento de la Preeclampsia El tratamiento definitivo de la PE es la interrupcin del embarazo. Se recomiendan los siguientes criterios: PE moderada: 37-38 semanas PE severa: 34-35 semanas Cuadros muy graves, de alta mortalidad materna, se indica interrupcin del embarazo independiente de la edad gestacional: o Crisis hipertensiva a repeticin (3) o Deterioro UFP, DPPNI, muerte fetal o Oliguria persistente o Compromiso significativo heptico (HELLP) o hematolgico (CID) o Eclampsia Manejo Expectante En nuestra unidad las embarazadas con PE se manejan siempre hospitalizadas. Si la paciente no cumple criterios de interrupcin, se manejar de modo expectante siguiendo los siguientes parmetros: Hospitalizacin, reposo y vigilancia materna y fetal. Exmenes para evaluar compromiso parenquimatoso materno cada 2-7 das dependiendo de la severidad (moderada cada 1 semanas, severa cada 2 das). Vigilancia fetal cada 2-7 das dependiendo de la severidad (biometra, PBF o doppler fetal). Hipotensores de mantencin: si las PAD se encuentran frecuentemente en 100 mmHg, se iniciarn hipotensores. La droga de eleccin es la Alfa Metil Dopa; se inicia con dosis de 250 mg/12 horas y se aumenta progresivamente (cada 48 horas) hasta un mximo de 500 mg/6 horas. El objetivo es mantener PAD cercanas a 80-90; mmHg; presiones menores a eso se asocian a hipoperfusin placentaria y compromiso fetal. Hipotensores para crisis hipertensiva: si presenta una crisis hipertensiva (PAS > 160 o PAD > 110) se administra Labetalol endovenoso (bolos de 20-40 mg). Maduracin pulmonar en embarazos de pretrmino: Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por dos dosis.

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Sulfato de magnesio en caso de sntomas neurolgicos sugerentes de irritacin neurosensorial y periparto (en casos de PES) para evitar eclampsia. Se administra en dosis de carga de 4-5 gr (en 20-30 minutos) y luego una dosis de mantencin de 1-2 gr/hr hasta 24 horas post parto. Interrupcin oportuna del embarazo para evitar consecuencias severas.

Complicaciones Graves de la Preeclampsia La preeclampsia puede presentar complicaciones graves para la madre, incluso con riesgo vital. Entre ellas mencionamos por su mayor frecuencia y severidad: 1. Eclampsia 2. Crisis hipertensivas 3. Sndrome de HELLP 1. Eclampsia Corresponde al cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de una preeclampsia. Su frecuencia oscila entre 0.5-5/1.000 partos, lo que corresponde a 1-5% de las PE. El 50% de los casos ocurre anteparto, el 20% intraparto y el 30% postparto. Cualquier paciente con una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada durante el embarazo es una Eclampsia hasta que se demuestre lo contrario. La mortalidad materna es de 0.5-2% mientras que la perinatal oscila entre 7 y 16% de los casos registrados. Existen signos premonitorios de eclampsia, los que deben alertar al clnico para aumentar el control e iniciar la administracin de sulfato de magnesio. Sntomas y signos premonitores de Eclampsia Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho Reflejos osteotendneos exaltados (aumento del rea reflexgena y clonus) Cefalea intensa Alteraciones visuales (escotomas y fotopsias) Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido)

Tratamiento de Eclampsia Ante la presencia de una embarazada con convulsiones debe iniciarse el ABC habitual, y controlar las convulsiones. El tratamiento de la crisis tnico clnica eclmptica se hace con sulfato de magnesio; esta droga, adems de tratar las convulsiones, es la mejor droga para prevenir la aparicin de nuevas convulsiones. Slo si no est disponible el sulfato de magnesio puede usarse otra droga para tratar la convulsin (Diazepam, Lorazepam o Fenitona). Debe monitorizarse el feto con registro continuo, y en cuanto la mujer est estabilizada se proceder a la interrupcin del embarazo. Para pasar de mg/dl a mEq/L se debe multiplicar por 1.2 y al revs, para pasar de mEq/L a mg/dl se debe dividir por 0.8

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Protocolo de Uso de Sulfato de Magnesio 5 gr ev de carga en 20 minutos Mantencin con infusin ev continua 1-2 gr/hr Propsito teraputico Mantener hasta 24-48 h post-parto Requiere de monitoreo frecuente de ROT, diuresis (poner sonda Foley) y frecuencia respiratoria. Magnesemia

Magnesemia = 4-8 mEq/L

ANTIDOTO en caso de intoxicacin con Sulfato de Magnesio

Dosis teraputica 4-8 mEq/L Dosis abolicin de ROT 10 mEq/L Paro respiratorio 15 mEq/L Paro cardiaco > 20-25 mEq/L Gluconato de calcio 1 gr ev (1 ampolla tiene 10 cc de gluconato de calcio al 10%)

2. Crisis Hipertensiva Se define como PAD > 110 mmHg y/o PAS > 160 mmHg. Puede tener consecuencias letales como AVE y DPPNI (contractilidad uterina asociada a metrorragia). Toda paciente que est cursando con una crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para evaluar la condicin materna y fetal, y debe indicarse tratamiento con hipotensores para manejar la crisis y disminuir el riesgo de que vuelva a desarrollar una nueva crisis. Hipotensores: Crisis hipertensiva. o Labetalol 20-40 mg ev cada 20 minutos (1 mg/min). 1 ampolla de 20 ml equivale a 100 mg (medicamento de eleccin). Lo habitual es que la paciente responda apropiadamente con la primera dosis. Contraindicado en pacientes con asma, insuficiencia cardiaca o bloqueo AV. Dosis mxima: 300 mg o Nifedipino 20mg vo cada 20 minutos (de segunda eleccin). o Hidralazina ev bolos de 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mg en total. Puede administrarse en infusin titulada de 5-10 mg/hr o Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente debe interrumpirse el embarazo. 3. Sndrome de HELLP Compromiso predominantemente heptico y hematolgico de la paciente con preeclampsia grave. Su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con preeclampsia grave. La mortalidad materna es mayor que la de eclampsia: va entre 0.9 y 3.5%, mientras que la perinatal puede llegar a valores entre 7 y 33%. Tiene indicacin de interrupcin inmediata del embarazo. Sntoma caracterstico: EPIGASTRALGIA (siempre considerarlo signo de alarma). Dolor de epigastrio e hipocondrio derecho. Criterios Diagnsticos del HELLP H EL LP Hemlisis Elevacin de enzimas hepticas Plaquetas bajas Esquistocitos en el frotis sanguneo Hiperbilirrubinemia SGOT > 72 IU/L LDH > 600 UI/L Plaquetopenia < 100.000/mm

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Tratamiento del HELLP El tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo. Se requiere de evaluacin multisistmica en UCI. La paciente no puede seguir hospitalizada en sala en la maternidad, es perentorio realizar el traslado a una sala de mayor monitorizacin. El uso de corticoides (Dexametasona en dosis ms altas que para madurez fetal) disminuye el compromiso funcional heptico, pero su efecto en el aumento de los niveles plaquetarios es transitorio. Para el manejo de trombocitopenia post parto se ha recomendado como ltima lnea la plasmafresis. Prevencin de Preeclampsia o Aspirina 60-100 mg diarios (idealmente desde las 14 semanas). En mujeres con factores de riesgo de PE, el uso diario entre las 14-35 semanas disminuye significativamente el riesgo de PE, la mortalidad perinatal, los PEG y la tasa de cesreas. o Calcio 1-2 gr diarios. Su efecto es especialmente notorio en poblaciones de baja ingesta de calcio. II. HTA crnica

En general en la HTA esencial las pacientes tienen un buen comportamiento durante el embarazo. La y l mayora de ellas en el segundo trimestre tienden a normalizar sus valores. En el 20% de los casos se puede sobreponer una PE. La HTA crnica en el embarazo tiene una elevada morbimortalidad materna y fetal si se agrega PE, si hay dao renal y cardiovascular previo, o si la PAD en el primer trimestre es > 110 mmHg. Tratamiento: Medidas Generales o Control prenatal ms frecuente o Reposos relativo o Rgimen hiposdico (NaCl 2gr/da) o Estudio multisistmico o Suspender inhibidores de ECA o Retirar diurticos o Agregar tratamiento hipotensor con PAD > o igual a 105 mmHg Tratamiento Farmacolgico En HTA moderada (PAD < 105-110) no hay evidencias de disminucin en la frecuencia de PE, DPPNI, parto prematuro, muerte fetal o neonatal con el tratamiento farmacolgico. En HTA severa (PAD > 105-110) reduce la incidencia de accidentes vasculares enceflicos y complicaciones cardiovasculares. El propsito es conseguir PA alrededor de 140/90, no menores que esto por el riesgo de hipoperfusin placentaria. Alfa Metil Dopa* Hidralazina Labetalol** Atenolol** Nifedipino 500-2.000 mg/da 50-200 mg/da 100-400 mg/da 50-200 mg/da 10-30 mg/da *pocos efectos colaterales, es el tratamiento de primera eleccin ** tratamiento de segunda lnea.

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Seguimiento en Pacientes con HTA Crnica o Detectar instalacin inminente de una PE: Cambio del perfil de cifras tensionales Proteinuria cualitativa en todos los controles o Evaluar el crecimiento fetal (a las 28, 32, 36 semanas) y la UFP con RBNE y PBF o Valorar la necesidad de hospitalizacin Criterios de Hospitalizacin en Pacientes con HTA Crnica o PAS > 160 mmHg y/o PAD > 105 mmHg o Compromiso de la unidad feto placentaria o Sospecha de PE sobreagregada o Sospecha de HTA crnica secundaria o Interrupcin del embarazo Interrupcin del embarazo en pacientes con HTA crnica HTA crnica y PA normal HTA crnica con hipotensores HTA crnica severa 40 semanas 37-38 semanas 34-35 semanas

Resumen de aspectos ms importantes La preeclampsia es la hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de gestacin en una mujer con PA normal en controles previos, asociada a aparicin de proteinuria. La preeclampsia se origina en una placentacin defectuosa, y es una patologa de alto riesgo para la madre y el feto. La preeclampsia puede ser moderada o severa; esta ltima se diagnostica con criterios precisos. El tratamiento de la PE es la interrupcin del embarazo, y se sugiere a las 37-38 sem para PEM y a las 34-35 sem para PES. Existen, sin embargo, cuadros graves como crisis hipertensivas que no responden a tratamiento, eclampsia, y HELLP, que obligan a la interrupcin inmediata del embarazo, independiente de la edad gestacional. La eclampsia es el cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de una preeclampsia, y su manejo requiere del uso de sulfato de magnesio (para tratar la crisis convulsiva y prevenir nuevas crisis). La droga de eleccin para el manejo de las crisis hipertensivas es el Labetalol. El sndrome de HELLP es el cuadro de hemolisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia en el contexto de una PES; el signo clnico sugerente es la epigastralgia y su tratamiento es la interrupcin del embarazo.

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Captulo 23. CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA) Definiciones: Infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica: corresponde a la presencia asintomtica de grmenes en la cavidad amnitica. Se confirma por un cultivo positivo. Corioamnionitis clnica: corresponde al cuadro clnico originado por la presencia de grmenes en la cavidad amnitica. Se diagnostica por criterios precisos. Ambas constituyen riesgo de: Prematurez Morbilidad neonatal Secuelas a largo plazo: neurolgicos o respiratorios Infeccin puerperal Criterios diagnsticos de Corioamnionitis Clnica (Criterios de Gibbs) Temperatura mayor o igual a 38 C + dos o ms de los siguientes: o Sensibilidad uterina anormal o Secrecin purulenta por el OCE o Taquicardia materna o Taquicardia fetal o Leucocitosis materna Complicaciones neonatales de la CC: Apgar bajo Sepsis Depresin respiratoria Convulsiones Leucomalacia periventricular Prematurez Muerte neonatal La corioamnionitis clnica, adems del aumento en la morbimortalidad perinatal, se asocia a morbilidad febril puerperal. Desafortunadamente la corioamnionitis clnica solo identifica un tercio de las pacientes con invasin microbiana de la cavidad amnitica, de modo que en caso de duda ser necesaria una amniocentesis para buscar grmenes en el lquido amnitico.

Fisiopatologa del Dao Fetal en la IIA El feto monta una respuesta inflamatoria sistmica en respuesta a los grmenes, y es esta la que puede causarle dao neurolgico y secuelas; esto ocurre tanto en la corioamnionitis clnica como en la IIA. Los niveles elevados de citoquinas proinflamatorias en sangre y cerebro fetal se relacionan con dao cerebral y posteriormente con parlisis cerebral. Por el contrario, en aquellos prematuros que nacen sin evidencias de infeccin y sin haber montado una respuesta inflamatoria sistmica, el porcentaje de secuelas neurolgicas es mucho menor.

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Los recin nacidos en el contexto de una IIA o de una corioamnionitis clnica pueden presentar consecuencias clnicas: Complicaciones infecciosas: sepsis neonatal. Leucomalacia periventricular, periventricular; se asocia a riesgo de secuelas neurolgicas a largo plazo. Leucomalacia Periventricular (LPV): corresponde a lesiones qusticas, periventriculares, de la sustancia blanca detectadas en el periodo neonatal. Son el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de la parlisis cerebral: entre un 62-80% de los nios con LPV desarrollar parlisis cerebral. La parlisis cerebral es un grupo de trastornos permanentes, motores, y posturales, con limitaciones de la actividad, atribuidos a desordenes del neurodesarollo. Sus sntomas son: trastornos motores, y alteraciones de sensacin, percepcin, cognicin, comunicacin y comportamiento, asociados a epilepsia y problemas musculo esquelticos. Su incidencia es 1-2/1.000 RN vivos. Hoy se sabe que la parlisis cerebral es producto de una noxa que acta sobre un cerebro en desarrollo. Entre las causas de la parlisis cerebral se encuentran: alteraciones del desarrollo, metablicas, autoinmunes, infecciosas y otras. No ms de un 10% de las parlisis cerebrales se originan en fenmenos de asfixia perinatal (durante el trabajo de parto).

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La parlisis cerebral es una complicacin caracterstica de los prematuros, y se ha demostrado que los prematuros que nacen en el contexto de una IIA, tiene mayor riesgo de parlisis cerebral. Factores de riesgo de parlisis cerebral en parto prematuro menor a 32 semanas: Rotura prematura de membranas Corioamnionitis Infeccin materna Apgar < 3-5 a los min pH arteria umbilical < 7.1 En Qu Contexto Debemos Sospechar IIA? 1. Trabajo de Parto prematuro con membranas ntegras. Aproximadamente el 15% de los trabajos de parto prematuro tienen cultivo positivo del lquido amnitico. Si se busca por reaccin de polimerasa en cadena (PCR) para mltiples grmenes, la incidencia puede llegar al 25%. La gran mayora de las veces, los grmenes acceden a la cavidad amnitica por va ascendente, es decir, desde la vagina ya travs del cuello uterino. Slo en casos especiales los grmenes pueden llegar a la cavidad amnitica por va hematgena: listeriosis o sfilis. La invasin se divide en distintas fases: I. Alteracin de microbiologa vaginal II. Invasin de interfase coriodecidual III. Infeccin intraamnitica IV. Invasin y bacteremia fetal 2. Rotura prematura de membranas (RPM). Cuando la RPM ocurre en un embarazo de pretrmino, existe un 30% de cultivos positivos del LA. Cuando la RPM ocurre en embarazos de trmino, el 4-16% de los cultivos de LA muestran grmenes. 3. Foco infeccioso sistmico. :es una situacin infrecuente, pero desde un foco sptico peritoneal o pulmonar, por ejemplo, los grmenes pueden localizar en la cavidad amnitica. 4. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo: existiran mujeres en quienes el sangrado desde la cavidad uterina, en la segunda mitad del embarazo, es el nico sntoma de la IIA.

Comprobacin de la IIA Frente a la sospecha de una IIA se debe sacar una muestra de lquido amnitico (amniocentesis) para detectar la presencia de grmenes. El estndar de diagnstico es el cultivo, aunque la deteccin de grmenes por PCR podra ser incluso mejor. A la espera del resultado del cultivo, es posible hacer pruebas rpidas en el LA que sugieren infeccin: gram, glucosa, recuento de leucocitos y lactato deshidrogenasa (LDH). Existen grmenes (Ureaplasma Urealiticum y Mycoplasma Hominis) que no se tien en el gram, esto es importante pues ellos son causa frecuente de IIA.

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Estudio de LA para diagnstico de infeccin Estndar de Diagnstico Cultivo PCR Prueba Exmenes de Sospecha Gram Concentracin de Glucosa Recuento de Leucocitos LDH Resultado Sugerente IIA Presencia de Grmenes < 14 mg/dl > 50/mm3 > 400 UI/L

Indicaciones de Amniocentesis para bsqueda de IIA La AMCT no se efecta de rutina para buscar grmenes en pacientes en Trabajo de Parto Prematuro. Si bien es un procedimiento seguro, existe un riesgo de 1% de RPO. Se considera conveniente hacer una AMCT en mujeres en trabajo de parto prematuro si se cumple alguno de los siguientes criterios: o Fiebre, sin otros signos de corioamnionitis clnica o Leucocitosis materna, sin otros signos de corioamnionitis clnica o Falla de respuesta a la primera lnea de tocolisis. o Cervicometra menor a 15 mm o Presencia de sludge (es un material barroso que se observa en el LA en las cercanas del cuello uterino, y se tratara de agregados de plaquetas y grmenes; su presencia se asocia a IIA) o Dilatacin cervical mayor a 4 cm o Presencia de DIU o cerclaje Manejo de la Corioamnionitis Clnica 1. Interrupcin del embarazo por la va ms expedita. Es posible intentar el parto vaginal si se estima que se lograr antes de 4-6 hrs. La cesrea es ms mrbida que el parto y el riesgo de infeccin puerperal en la madre es mucho mayor, pero ser necesaria si el intervalo al parto es muy grande. 2. Cobertura antibitica endovenosa: Clindamicina 600 mg c/8 hrs + Gentamicina 3-5 mg /kg/da Manejo Clnico de Infeccin Intraamnitica: Todava la variable ms importante en relacin a las complicaciones perinatales es la edad gestacional. La prematurez es el factor de riesgo ms importante de mortalidad en los recin nacidos. No existe evidencia slida que apoye la interrupcin en prematuros extremos slo frente a la demostracin de grmenes. 1. Embarazo mayor de 30 semanas: Inicio de cobertura antibitica con Clindamicina y Gentamicina. 30-32 semanas: administracin de corticoides para induccin de madurez pulmonar e interrupcin luego de 48 horas de la primera dosis. > 32 semanas: interrupcin del embarazo; es posible y deseable la va vaginal. 2. Embarazo menor de 30 semanas: Cobertura antibitica (Clindamicina y Gentamicina) Manejo expectante con vigilancia de parmetros clnicos y de laboratorio de infeccin. AMCT seriada es motivo de debate.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes Se denomina infeccin intraamnitica (IIA) a la presencia de grmenes en la cavidad amnitica, correspondiendo la corioamnionitis clnica al cuadro clnico originado por la IIA. Para el diagnstico de corioamnionitis clnica se requiere la presencia de fiebre materna (> 38C) y dos criterios adicionales (sensibilidad uterina anormal, secrecin purulenta por el OCE, taquicardia materna, taquicardia fetal, leucocitosis materna). Para comprobar la IIA es necesario efectuar una AMCT y un cultivo de LA. Existen exmenes rpidos que permiten sospechar que el cultivo ser positivo (gram con grmenes, glucosa < 14 mg/dl, leucocitos > 50/mm3 y LSH >400 UI/L). El manejo de la corioamnionitis consiste en inicio de cobertura antibitica e interrupcin expedita del embarazo. La IIA (asintomtica) puede manejarse de modo conservador (bajo cobertura antibitica) en embarazos menores de 30 semanas.

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Captulo 24. PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH

I.

Streptococcus Agalactiae (grupo B) (SGB)

Generalidades La sepsis neonatal es una causa importante de morbimortalidad en los recin nacido, y su incidencia vara entre regiones del mundo (India 1-16/1.000 RNV; EEUU 1-8/1.000 RNV). La letalidad tambin flucta segn la poblacin estudiada, reportndose valores que van desde menos del 5 al 70%. Segn el momento de aparicin de sntomas se clasifica la sepsis neonatal en precoz y tarda; la precoz se presenta dentro de las primeras 72 horas de vida y suele ser de origen connatal, y la segunda, que se considera fundamentalmente intrahospitalaria, se manifiesta pasadas las 72 horas de vida. La sepsis neonatal precoz es causada principalmente por agentes bacterianos, y su transmisin se produce de madre a hijo por va transplacentaria, ascendente o, principalmente, durante el trabajo de parto y parto. Hasta la dcada del 70 los principales agentes etiolgicos eran los bacilos gram negativos, siendo posteriormente reemplazados por el Streptococcus agalactiae o Streptococcus grupo B (SGB), el cual lleg a explicar hasta ms del 50% de las sepsis precoces. La incidencia de sepsis precoz por SGB es variable con un rango entre 0,23-3,7 por mil RNV segn la poblacin estudiada. La sepsis por SGB se ha asociado a una mortalidad de entre 5 y 20% en pases desarrollados, y a un importante porcentaje de secuelas (30%) entre los sobrevivientes. Debido al alto impacto en la morbimortalidad neonatal por SGB, el tamizaje universal y profilaxis han sido propuestos. Gracias a los protocolos de prevencin implementados basados en profilaxis antibitica anteparto contra el SGB, a partir del ao 2001 ha disminuido la importancia del SGB como agente etiolgico de sepsis precoz, y en varias series recientes ha sido reemplazado en frecuencia por otras bacterias. Sin embargo, n se ha demostrado que las estrategias preventivas disminuyan la incidencia de sepsis tarda por SGB, como tampoco la denominada muy tarda (sobre los 3 meses de edad;) esto debido a que la transmisin desde el canal de parto no juega un rol primordial en esta patologa. Streptococcus Agalactiae y Embarazo El SGB es un diplococo gram positivo facultativo que presenta hemolisis completa al entrar en contacto con Agar sangre (hemolisis tipo 3). Existen distintos serotipos, siendo el tipo III el ms frecuentemente asociado a cultivos positivos en la madre (26%) y enfermedad del neonato (64%). Este germen coloniza de forma habitual el tracto gastrointestinal inferior y vagina, pudiendo ser dicha portacin transitoria, intermitente o crnica. La adquisicin o recolonizacin es frecuente en mujeres sexualmente activas. Varios estudios han demostrado que entre un 2 y un 34% de las embarazadas presentan colonizacin perineal durante el tercer trimestre, siendo la tasa de portacin reportada en Chile de un 20%. Esta colonizacin vaginal es la que finalmente se trasmite e infecta al feto durante el trabajo de parto. 1 a 2% de los recin nacidos de madres colonizadas desarrollarn sepsis. La portacin perineal asintomtica de las mujeres embarazadas se determina entre las 35 y 37 semanas de gestacin, a travs de un cultivo obtenido mediante un torulado de la regin vaginal y anal, el cual se siembra en caldo de Todd-Hewitt enriquecido con cido nalidxico y Gentamicina, para aumentar la sensibilidad al eliminar agentes gram negativos. A las 24 horas se recultiva en agar sangre. El cultivo vaginal por s slo tendra una sensibilidad un 40% menor que la del obtenido por muestra rectovaginal; lo mismo ocurre si se realiza cultivo corriente y no en un medio selectivo.

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Prevencin En la dcada de los 80s se demostr que el tratamiento intraparto de madres colonizadas por SGB reduca la tasa de contagio y sepsis en los recin nacidos. El ao 1996 el CDC public las primeras guas de consenso para la prevencin de esta patologa, que se basaban en dar profilaxis antibitica a aquellas embarazadas que presentaban factores de riesgo o un cultivo positivo para SGB realizado entre las 35 y 37 semanas de gestacin. El resultado de la implementacin de esta estrategia demostr una prevencin de hasta un 89% de las sepsis por SGB. Todas las mujeres embarazadas deben realizarse el cultivo a la edad gestacional establecida, estando liberadas de hacerlo slo aquellas que hayan presentado bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con antecedentes de un recin nacido previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas recibirn indefectiblemente profilaxis intraparto. Bajo esta gua reciben tambin antibiticos intraparto todas las pacientes que estn cursando trabajo de parto prematuro. La profilaxis consiste en la administracin endovenosa de antibiticos durante el trabajo de parto; la penicilina sigue siendo el antibitico de eleccin para la profilaxis de Streptococcus agalactiae (SGB).

Esquemas de Profilaxis Antibitica para SGB Intraparto Recomendado Alternativa Alergia a penicilina con riesgo de anafilaxia Alergia a penicilina sin riesgo de anafilaxia Penicilina Sdica 5 millones UI ev por una vez, y luego, 2,5 millones cada 4 horas ev hasta el parto Ampicilina 2 g ev por una vez, y luego, 1 g ev cada 4 horas hasta el parto Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev hasta el parto, o, Eritromicina 500 mg cada 6 horas ev hasta el parto, o, Vancomicina 1 g cada 12 horas ev hasta el parto si el germen es resistente a Clindamicina y Eritromicina en el antibiograma informado junto con el cultivo Cefazolina 2 g ev, y luego 1 g cada 8 horas ev hasta el parto

Perspectivas futuras An cuando las estrategias de prevencin han resultado efectivas en reducir la incidencia de sepsis por SGB, hay que considerar que implican un costo no menor en exmenes y tratamientos, y existe el riesgo potencial de crear resistencia antibitica y de emergencia de otras bacterias. Por este motivo se necesita un desarrollo de nuevos esquemas entre los que se incluyen: Induccin de respuesta inmune activa mediante el uso de vacunas. Estas consisten en la administracin de protein-polisacridos conjugados de Streptococcus agalactiae serotipo III asociados a toxoide tetnico. Los estudios han demostrado seguridad e inmunogenicidad con resultados prometedores. Estudio de portacin de SGB al ingreso a la maternidad en trabajo de parto. :mediante tcnica de PCR en tiempo real es posible determinar si en el momento del ingreso la paciente es o no portadora de SGB. La implementacin de esta tcnica permitir reducir el nmero de mujeres que requieren el uso de antibiticos.

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II. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Generalidades En Chile se producen ms de 100 embarazos al ao en mujeres con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Mientras que hace 20 aos estas mujeres eran esterilizadas, hoy en da pueden acceder a la maternidad. Esto es posible si reciben el tratamiento indicado en forma oportuna, con un pronstico bastante favorable. A principios de los aos 80, la infeccin por VIH y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) era una enfermedad de individuos homosexuales. En la actualidad, debido al continuo aumento en el grupo de mujeres afectadas, es considerada una enfermedad heterosexual. Segn datos obtenidos del MINSAL al 2007, ha habido una reduccin de la relacin hombre/mujer de los casos de VIH, llegando hasta 3,7 el ao 2007.

Las drogas antirretrovirales son entregadas en forma supervisada por el programa GES, por lo que se debe notificar la enfermedad. Lo ptimo es iniciar el control y la prevencin de la enfermedad al principio del embarazo, por lo que se recomienda solicitar el test de VIH como uno de los exmenes prenatales al primer control. Clsicamente el SIDA era considerado una enfermedad letal, llegando a ser la primera causa de muerte en el grupo etario de 25-44 aos en EE.UU. en el perodo 1994-95. Actualmente, la mortalidad debido a esta enfermedad se ha reducido fuertemente con la administracin eficaz de la terapia antiviral. En Chile, el VIH lleg a ser la quinta causa de muerte en el grupo de 25-44 aos a fines de los 90. Hoy en da, en nuestro pas se observa una disminucin en la mortalidad. De este modo, esta infeccin se ha convertido en una enfermedad crnica, existiendo cada vez un mayor nmero de pacientes portadores de VIH en buenas condiciones de salud y con posibilidades reproductivas. Historia natural de la infeccin por VIH Desde que se inicia la infeccin (sndrome retroviral agudo), existe una alta carga viral en paralelo a un nmero importante de linfocitos T CD4 en el organismo del individuo infectado. Sin embargo, con el tiempo la carga viral disminuye y la infeccin se hace asintomtica, hasta que comienza a disminuir la poblacin de linfocitos T CD4. En consecuencia a esta

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reduccin, comienza a haber un aumento en la carga viral nuevamente, llegando a la etapa 3 de la enfermedad, conocida como SIDA. Los 2 marcadores importantes para rastrear la enfermedad son: Carga viral: se eleva al adquirir la enfermedad sobre 100.000 copias, luego desciende, permanece latente y finalmente muestra un ascenso continuo hasta sobrepasar los elementos de defensa natural del husped. CD4: cuando se rompe el equilibrio entre los linfocitos T CD4 y el virus, el individuo afectado se hace susceptible a enfermedades oportunistas. La carga viral es el mejor predictor del riesgo de transmisin vertical. Con el objetivo de llevar este riesgo a un mnimo de infeccin perinatal por VIH, el ideal del manejo en estas pacientes es llegar al momento del parto con carga viral indetectable. Para ello, se debe detectar la infeccin por VIH en forma temprana e iniciar la terapia adecuada durante el embarazo. Las terapias anti-retrovirales reducen significativamente la tasa de transmisibilidad desde la madre al feto. En un comienzo la mono terapia (con Zidovudina - AZT) logr reducir de 25% a 8% la tasa de trasmisin en mujeres embarazadas con VIH. Hoy en da, la terapia antiretroviral basada en el uso de una combinacin de drogas (triterapia) reduce la posibilidad de transmisin vertical prcticamente a 0%. La triterapia cambi el pronstico de la enfermedad, debido a que logra una restitucin inmunitaria. Ms del 80% de las personas que adhieren a esta terapia mejoran el recuento de CD4 y logran evadir la infeccin, con cargas virales indetectables. Por esta razn, este tratamiento combinado ha sido denominado terapia anti-retroviral de alta actividad" (HAART), cuyo efecto es mantener bloqueada la carga viral, hacindola indetectable, con un nmero de linfocitos T CD4 alto. Si las pacientes embarazadas adhieren a la triterapia un 98% es capaz de llegar con cargas indetectables al parto. Transmisin Perinatal Terapia Ninguna Monoterapia Biterapia HAART Transmisin vertical (%) 22-35% 8-17% 2-13% 0-2%

El factor que mejor predice el riesgo de transmisin vertical es la carga viral antes del parto, cuyos valores son modificables por la triterapia. As, a toda paciente VIH positiva que est embarazada se le debe ofrecer HAART para la prevencin de la transmisin vertical de la enfermedad, independiente de su carga viral y recuento de CD4. Embarazo en pacientes con VIH Variables a considerar y discutir con la embarazada: Tamizaje de otras ETS. Analizar co-infeccin con VHB y VHC: eleccin de medicamentos y terapias de parto. Apoyo multidisciplinario, principalmente si se acaba de hacer el diagnstico de VIH. Explicar beneficios/riesgos de la terapia antiviral y sugerir adherencia. Planificar terapia.

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Discutir opciones de va de parto. Advertir desde el inicio que no tendr lactancia materna. Es posible que 25-35% de los recin nacidos adquieran la enfermedad a travs de la leche materna cuando la infeccin no se adquiri durante el embarazo o parto.

Paciente VIH+ en Trabajo de Parto: Es destacable que incluso si no se hizo nada durante el embarazo en una mujer con VIH, y la paciente se presenta al momento del parto, existe un tratamiento que reduce en un 50% el riesgo de trasmisin vertical. Riesgo de Trasmisin Perinatal El mayor riesgo de transmisin se da en el ltimo trimestre, especficamente entre las 36-40 semanas. Este riesgo sube de 50% a casi 80% durante el parto. Esta es la razn por la que el objetivo del tratamiento es obtener una carga viral indetectable cercana al parto. Pese a todos los beneficios de la terapia anti-retroviral en el embarazo, tambin est asociada a riesgos para la madre, el feto y el recin nacido: Riesgos maternos: Nevirapina: toxicidad heptica y/o cutnea Anlogos de nuclesidos: toxicidad mitocondrial Inhibidores de proteasa: hiperglicemia Riesgos pre-perinatales: Malformaciones congnitas Pre-eclampsia Riesgos post-natales: Anemia: un 10% nace con anemia por el uso de AZT, sin embargo los beneficios son mucho ms importantes. Disfuncin mitocondrial o Expresin neurolgica o Expresin cardiaca La mayora de los anti-retrovirales no aumenta la tasa de malformaciones congnitas, sin embargo, existen algunos que estn contraindicados en el embarazo. Originalmente se describi que la terapia anti-retroviral aumentaba el riesgo de parto prematuro. Afortunadamente, informacin ms reciente de estudios controlados y una revisin sistemtica, descarta esta asociacin de riesgo. El gran beneficio de la reduccin del riesgo de transmisin perinatal del VIH supera el riesgo de las complicaciones potenciales. Por lo tanto, siempre se debe ofrecer la terapia a toda paciente VIH positiva que se embarace. Si la madre no tiene indicacin por s misma de HAART, se debe partir la terapia a las 20 semanas. Esto debido a que: En el primer trimestre los vmitos pueden aumentar la resistencia. Los datos que muestran una mayor tasa de parto prematuro se concentran en pacientes con tratamiento durante los 3 trimestres del embarazo. Se reduce la exposicin durante el perodo de organognesis fetal, lo que a pesar de la ausencia de efectos adversos demostrados, tranquiliza a la paciente y a su familia. Iniciado desde las 20 semanas, existe seguridad de llegar con cargas virales indetectables al parto.

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Existen Consideraciones en Relacin a la Va de Parto? Inicialmente se evidenci que la cesrea electiva reduca significativamente el riesgo de VIH comparado con cualquier otra va de parto. Esta informacin implic la indicacin de cesrea electiva a todas las pacientes embarazadas con VIH. Esta conducta fue vlida cuando slo se dispona de monoterapia o nada. En este escenario subptimo la eleccin de la cesrea electiva en lugar del parto vaginal es claramente una mejor opcin. Sin embargo, si la madre est con triterapia y carga viral bajo mil copias o indetectable, la cesrea pierde peso en la reduccin del riesgo de trasmisin vertical. En este escenario se ofrece cesrea por causa obsttrica y no por riesgo de trasmisin de infeccin. La recomendacin de la ACOG es ofrecer cesrea electiva slo a pacientes que tengan una carga viral superior a 1000 copias/ml cercano al parto. Consideraciones en Relacin al Parto Evitar rotura artificial de membranas (RAM) en la conduccin del parto Evitar parto instrumental Inercia uterina: si usaba inhibidores de proteasa no usar Methergyn (metilergonovina), ya que se exacerban los efectos adversos isqumicos (miocardio, cerebro). Estudios en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica durante 2004-2010, muestran que un 50% de las mujeres portadoras de VIH tuvo un parto vaginal -todas ellas con carga viral indetectable- y hubo 0% de transmisin perinatal del VIH.

Resumen de Aspectos Ms Importantes La sepsis neonatal por SGB es un cuadro grave (alta letalidad y secuelas) que puede ser prevenido. Se recomienda tamizaje de portacin de SGB a toda embarazada entre las 35-37 semanas mediante hisopado vaginal y perianal. Se excluyen aquellas que hayan presentado bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con antecedentes de un recin nacido previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas recibirn indefectiblemente profilaxis intraparto. Recibirn antibiticos profilcticos todas las mujeres con cultivo (+) para SGB, y los trabajos de parto prematuro. En los ltimos aos se ha observado un aumento progresivo en la proporcin de mujeres afectadas por el VIH. El progreso en la terapia anti-retroviral ha transformado la enfermedad por VIH en una condicin crnica. Con el objetivo de ofrecer el mejor manejo, el VIH debe ser pesquisado tempranamente en el embarazo. El tratamiento ptimo del VIH incluye el uso de terapia combinada anti-retroviral de alta actividad (HAART), cuyo efecto es mantener la carga viral en niveles indetectables y restablecer la inmunidad del husped. En el embarazo, el uso de esta terapia a partir de las 20 semanas o antes segn el estado de la paciente, se asocia a una reduccin de la carga viral cercana al parto (mejor predictor del riesgo de transmisin vertical). As, el tratamiento adecuado con HAART durante el embarazo minimiza el riesgo de transmisin perinatal del VIH. Este efecto no es modificado adicionalmente por la operacin cesrea electiva, siempre y cuando la carga viral cercana al parto sea indetectable o menor a 1000 copias. En este caso, el parto vaginal est recomendado, manteniendo un nivel reducido de intervencin (evitar RAM y parto instrumental). La reduccin en el riesgo de transmisin perinatal del VIH con el uso de la terapia actual supera el riesgo de las eventuales complicaciones. Por lo tanto, siempre se debe ofrecer la terapia a toda paciente VIH positiva que se embarace. La lactancia materna est contraindicada, incluso en mujeres con triterapia.

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Captulos 25. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO Actualmente, se estima que en el mundo se producen ms de 300 millones de casos de infecciones de transmisin sexual (ITS) en adultos entre los 15-49 aos. Sin embargo, la poblacin portadora asintomtica es probablemente mucho mayor. Debido a la gran prevalencia de estas enfermedades en la poblacin reproductiva y las potenciales consecuencias para la salud materno-infantil, la pesquisa de ITS en mujeres embarazadas asintomticas constituye uno de los principales focos de atencin en salud pblica. Independiente del agente causal (viral o bacteriano), las cifras de ITS son enormes. Se estima que las ITS causadas por Chlamydia Thachomatis son aproximadamente 90 millones de casos nuevos por ao, mientras que las provocadas por Neisseria Gonorrhoeae son ms de 60 millones anuales. Por su parte, los casos nuevos de sfilis ascienden a 12 millones anuales. El herpes genital corresponde a la primera causa de lesiones ulceradas genitales en personas adultas en pases desarrollados y en vas de desarrollo. Se estima que hay 20 millones de individuos afectados. Por otro lado, se calcula que se producen 270 millones de nuevas infecciones por virus papiloma humano (VPH), de los cuales 10% desarrolla condilomas. El nmero estimado de personas viviendo con VIH va en aumento, mientras que el nmero de nuevas personas infectadas se ha mantenido estable, aplanndose la curva en el perodo 2005-2010. Esto significa que en la regin cada ao habrn 3 millones de casos nuevos de infeccin por VIH. Entre las posibles explicaciones de esta situacin se encuentra el inicio, cada vez es ms precoz, de la actividad sexual en los adolescentes. En el ao 2006, el 39% de la poblacin entre 15 y 19 aos haba iniciado actividad sexual, mientras que el ao 2009 esta proporcin llegaba al 50%. Adicionalmente, encuestas recogidas en la poblacin de jvenes de ese rango etario muestran que aunque el mayor porcentaje de mujeres tuvo actividad sexual con una pareja estable, 10% tuvo actividad sexual con una pareja distinta y hasta un 30% con ms de una pareja sexual. Estos datos, junto con evidenciar una tendencia al inicio precoz de la actividad sexual y un mayor nmero de contactos sexuales distintos, se acompaan de una falta de preocupacin por la posibilidad de contagio de ITS. As, el 80% de los hombres y el 60% de las mujeres entre 15-19 aos no se han tomado el test de VIH. Otro dato que aporta informacin respecto del adelanto en el inicio de la actividad sexual es la constatacin de un aumento en el nmero de embarazos en el grupo de mujeres menores de 19 aos (40.000). Esto destaca incluso a pesar de la disminucin observada en la tasa global de fecundidad a 1.9 nios por pareja en nuestro pas. La relevancia obsttrica de las ITS radica en que durante el embarazo estas infecciones tienen complicaciones directas en el feto. Las estrategias para prevenir las ITS involucran la pesquisa en toda la poblacin de embarazadas, dado que slo 7% de mujeres con ITS tiene un factor para ITS. Por esto es necesario buscar las ITS en toda paciente que inicia el control del embarazo, independiente de su orientacin sexual y aunque refiera tener una pareja estable. En el escenario ideal, es preciso pesquisar las ITS en el periodo pre-concepcional y en el control ginecolgico habitual, debido al impacto sobre la salud materna y perinatal. Esto es especialmente relevante para las infecciones por sfilis y virus herpes.

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I.

Chlamydia Trachomatis

Modelos de ITS con Impacto en la Salud Reproductiva Las infecciones del tracto genital femenino se asocian a infertilidad y embarazo ectpico (EE). El proceso inflamatorio pelviano (PIP) corresponde a un conjunto de cuadros producidos principalmente por va ascendente, involucrando patgenos cervicales y/o flora vaginal. Afecta principalmente a mujeres jvenes. Existe una relacin directa entre el nmero de PIP y un mayor riesgo de infertilidad o EE, debido a secuelas inflamatorias en las trompas y el peritoneo. Existen 2 grandes vertientes de infeccin en las trompas: endgena y agentes de transmisin sexual. Ambos pueden producir salpingitis y con esto afectar la estructura de la trompa. Chlamydia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae son importantes como microorganismos aislados. La mayora de los cuadros leves o incluso subclnicos igualmente pueden producir dao tubario y peritoneal, que se traduce en un mayor riesgo de infertilidad y de embarazo tubario. Impacto Sobre el Aparato Genital Los microorganismos llegan a la mucosa endocervical, generan cervicitis y con pocos sntomas pasan al tracto genital superior, daando especialmente la mucosa endoluminal de las trompas. Durante el embarazo y el perodo perinatal, la principal preocupacin es la conjuntivitis neonatal o neumona por Chlamydia. La conjuntivitis neonatal se debe a la exposicin al momento del parto con el crvix infectado. Chlamydia es la causa ms frecuente de oftalmopata neonatal. Generalmente se presenta a los 5-12 das de vida. Siempre se debe pensar en ella en conjuntivitis de nios menores de 1 mes de vida. Tambin causa neumona subaguda en menores de 3 meses. Recomendaciones de Pesquisa Un artculo reciente del BMC infectious diseases evalu mujeres que se hicieron un tamizaje de ITS en algn momento de su vida. Aquellas con deteccin de Chlamydia tenan mayor riesgo de hospitalizarse por PIP y de sufrir complicaciones tardas como EE e infertilidad. Si se identifica a las pacientes portadoras de infeccin por Chlamydia, an asintomticas, la recomendacin es el tratamiento. La droga de eleccin es la Azitromicina. Tamizaje CDC (Centers for Disease Control and Prevention): o Tamizaje a todas las embarazadas o Tamizaje anual a mujeres con factores de riesgo

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Colegio americano de obstetricia y ginecologa (ACOG): o Tamizaje a toda adolescentes sexualmente activas o Tamizaje a toda mujer con factores de riesgo

Mtodos de pesquisa de Chlamydia Trachomatis Muestra endocervical: Inmunofluorescencia directa PCR Muestra urinaria primer chorro: Su sensibilidad es discreta. II. Sfilis (infeccin por Treponema Pallidum)

La sfilis tiene especial importancia perinatal, pues el treponema puede atravesar la placenta y afectar al feto. El treponema puede ocasionar un aborto en el primer trimestre, la muerte de un feto en el 2 o 3 trimestre, o el cuadro clnico de sfilis congnita. Casi la mitad de los nios infectados con sfilis mientras estn en el tero mueren poco antes o despus del nacimiento. Lo importante es comprender que la deteccin precoz de la infeccin materna por sfilis, y su tratamiento con penicilina, evitan las complicaciones perinatales. En Amrica Latina y el Caribe (ALC), la sfilis afecta a personas sexualmente activas y presenta prevalencias elevadas en grupos vulnerables. En Centroamrica, el estudio Proyecto Accin SIDA de Centroamrica (PASCA) realizado el 2003, determin que la prevalencia de sfilis en hombres que tienen sexo con hombres oscila entre 5% en Honduras y un 13.3% en Guatemala, mientras que en trabajadores comerciales del sexo oscila entre 6.8% en Honduras y 15.3% en El Salvador. En Chile, entre el 2001 y el 2007 el nmero de casos de sfilis en mujeres embarazadas ha aumentado en 420% (de 86 a 361). Sin embargo, gracias a la pesquisa y tratamiento precoz, el nmero de sfilis congnita ha disminuido. En otros pases, como Brasil por ejemplo, la tasa de sfilis en embarazadas ha ido en aumento, tambin ha aumentado la tasa de sfilis congnita y muerte fetal ocasionada por el treponema. En Chile, se controla a las embarazadas por la infeccin por sfilis tres veces (cuatro en teora) mediante RPR o VDRL. Las muestras son: al inicio del control, a las 28 semanas, y al ingreso del trabajo de parto. Adems se toma una muestra de sangre de cordn. Por norma nacional ninguna paciente se puede dar de alta si no tiene el resultado del VDRL o RPR que se tom al recin nacido.

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Tratamiento El tratamiento de eleccin es la Penicilina Benzatina. En la mujer embarazada: o Chancro, sfilis secundaria, periodo latente precoz, menos de una ao de duracin: 1,2 millones de unidades (mill U) por 2 dosis, separadas por una semana (total 2,4 mill U). o Tarda, ms de un ao de duracin: 2,4 mill U por 3 dosis, separadas por una semana (total 7,2 mill U). o Sfilis latente de duracin desconocida: se trata con 3 dosis como si fuera tarda. La mayora de las embarazadas que se controlan caen en este grupo. Desde el punto de vista prctico, en el sistema nacional de salud si se detecta a una embarazada con una prueba (+) (RPR o VDRL que son pruebas no treponmicas), lo correcto es indicar el tratamiento con Penicilina, mientras se recibe el resultado de las pruebas treponmicas (MHA-TP). Esto es debido al retraso que existe en la obtencin de los resultados de estas pruebas confirmatorias en el sistema pblico. En los centros clnicos de la Red UC, siempre que se asegure facilidad para contactar a la paciente, se espera la confirmacin con MHA-TP, lo que demora 2 das. Se sabe que 2/3 de las embarazadas pueden tener falsos positivos en las pruebas no treponmicas (RPR o VDRL). Siempre se debe tratar tambin a la pareja sexual (o a las parejas en algunos casos). III. Virus Herpes Simple (VHS)

El virus Herpes simple (VHS) es la principal causa de lesiones ulceradas genitales. La infeccin genital puede deberse a VHS tipo 1 (oral) o tipo 2 (genital); sin embargo, actualmente en la primoinfeccin herptica genital es ms frecuente VHS1, por aumento de la conducta del sexo oral, principalmente en adolescentes. El VHS puede producir herpes neonatal: 1/3.00-0 1/20.000 RNV. Puede ser una enfermedad muy grave: Enfermedad cutnea (40%) Encefalitis (25%) Sepsis viral (25%) Enfermedad ocular Secuelas: Frecuentes Producen dao cognitivo o motor severo Alta letalidad El riesgo principal de transmisin perinatal es cuando la madre adquiere la primoinfeccin cercano al parto (30-50%). En madre con historia de Herpes recurrente la posibilidad es ms leve (<1%) porque tambin le transmite inmunoglobulinas IgG activas contra el virus. Se suelen identificar 2 escenarios clnicos significativos: 1. Embarazada de 38 semanas y con diagnstico clnico de lesiones herpticas genitales. En este caso se debe ofrecer una cesrea electiva para evitar la infeccin fetal en el canal del parto. Si la mujer llega en trabajo de parto y se observan lesiones herpticas, tambin debe ofrecerse una cesrea. En este ltimo caso, debe explicarse a la madre que esta conducta reduce el riesgo de transmisin al feto, pero que de todas formas existe un riesgo de transmisin previa.

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2. Embarazada que refiere historia previa de herpes genital. En ella existe el riesgo de una reactivacin cercana al parto. Para evitar esta reactivacin, a partir de las 36 semanas se recomienda usar Aciclovir 200 mg 2 veces al da o Valaciclovir 500 mg 2 veces al da. Ambos medicamentos han sido evaluados y son seguros en el embarazo. La terapia as indicada ha mostrado una reduccin significativa en la tasa de reactivacin del herpes y del nmero de cesreas indicadas por recurrencia.

Resumen de Aspectos Ms Importantes Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son cada vez ms prevalentes en la poblacin reproductiva, con potenciales consecuencias para la salud materno-infantil. Por esto, la pesquisa de ITS en todas las mujeres embarazadas asintomticas constituye uno de los principales focos de atencin en salud pblica. Las complicaciones asociadas a las ITS en salud reproductiva van desde las secuelas tubarias que originan embarazos ectpicos e infertilidad en relacin a Chlamydia o Gonorrea, hasta la transmisin vertical de infecciones graves como el herpes y la sfilis. Existen recomendaciones internacionales orientadas a la pesquisa de la infeccin por Chlamydia en poblacin de riesgo o menores de 25 aos, donde el tratamiento puede influir sobre las secuelas descritas. Adicionalmente, en el embarazo se recomienda solicitar evaluaciones seriadas de la serologa para sfilis. Esto se debe a que el tratamiento oportuno durante la gestacin puede prevenir las devastadoras consecuencias de la sfilis congnita. Otras patologas como el herpes genital estn asociadas a transmisin vertical cercana al parto. En este caso, la prevencin de recurrencias durante el final del tercer trimestre y el manejo adecuado de la va de parto en pacientes con herpes activo contribuyen a reducir el riesgo de transmisin perinatal.

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Captulo 26. DIABETES Y EMBARAZO Existen 2 tipos de diabetes mellitus (DM) en el embarazo: Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG): 10% Diabetes mellitus gestacional (DMG): 90% Aproximadamente un 4% (rango 1-14%) de pacientes embarazadas tiene diabetes, lo que vara segn la poblacin. La asociacin entre diabetes y embarazo ha ido aumentando con el paso de los aos, siendo actualmente en Chile aproximadamente un 10%. La incidencia de DM y embarazo aumenta con la edad. As, mientras en mujeres menores de 20 aos la tasa es de 8,3/1.000 (menos del 1%), a los 40-45 aos la tasa es de 65/1.000. (7%). Cambios Fisiolgicos Durante el Embarazo. A. Primer Trimestre Durante el primer trimestre existe aumento en la secrecin de insulina producto de la hiperplasia de las clulas del pncreas (por efecto de la progesterona y estrgenos). Con esto aumenta la accin perifrica de la insulina y aumenta la utilizacin de glucosa. Por esto, clsicamente se observa que los niveles de glicemia son bajos en el primer trimestre (70-80 mg/dL), un 20% menos que en la etapa pre-gestacional. La glicemia de ayuno solicitada como control en el primer trimestre es de gran utilidad para pesquisar pacientes diabticas pre-gestacionales. B. Segundo Trimestre El segundo trimestre de embarazo, fisiopatolgicamente corresponde al periodo de mayor riesgo para desarrollar DMG. Existe un aumento de la demanda fetal por nutrientes y se requiere movilizacin de los depsitos de glucosa. Principalmente por la secrecin de hormonas placentarias (lactgeno placentario, prolactina y cortisol) se produce un aumento en la resistencia perifrica a la insulina (RI). Este fenmeno es mximo entre las 26 y 30 semanas de gestacin. En esta etapa del embarazo existe un aumento concreto en los niveles de la glicemia post-prandial, producto del aumento de la RI. En una paciente sana, esta RI aumentada provocar un incremento en los niveles de insulina, lo que permitir sobrellevar la mayor exigencia metablica sin problemas. En cambio, en una paciente predispuesta (obesidad, dislipidemia, insulinorresistencia previa no diagnosticada, etc.) la RI no podr ser compensada adecuadamente. Esto ser pesquisado con el test de tolerancia a la glucosa, configurndose el diagnstico de diabetes gestacional. Debido a que a nivel placentario la glucosa se transporta mediante difusin facilitada (no depende de la accin de insulina,) la hiperglicemia materna produce hiperglicemia fetal. A su vez, los niveles elevados de glicemia fetal estimulan la secrecin exagerada de insulina fetal, la que se ha asociado a la fisiopatologa de las alteraciones metablicas de la DMG sobre el feto. I. Diabetes Mellitus Pre-Gestacional (DMPG) La DMPG puede ser de 2 tipos (tipo I insulino-dependiente o tipo II insulino-resistente). El pronstico perinatal de la DM depende del estado de la enfermedad. ,y desde el punto de vista perinatal, depende fundamentalmente de los controles de glicemia cercanos al periodo peri-concepcional.

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Riesgos Fetales: Malformaciones (hiperglicemia: glicosilacin de protenas y DNA): las ms prevalentes son las malformaciones cardiacas y del SNC. Complicaciones metablicas Riesgos Maternos: Pre-eclampsia (40-50%) Complicaciones metablicas propias de la diabetes La DMPG se clasifica segn la tabla de Priscila White.: Clasificacin Priscila White

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Tratamiento DMPG Lo ms importante conceptualmente es la planificacin del embarazo, idealmente usando cido flico periconcepcional en dosis de embarazo de alto riesgo (4mg/da), buen control metablico 2-3 meses previo (control con hemoglobina glicosilada) y el estudio de repercusin por parnquimas. Las pacientes con DMPG en su mayora se manejan con insulina. Hoy existen otras alternativas con terapia oral (Metformina y Glibenclamida). Momento sugerido para interrupcin del embarazo en DM Pregestacional DMPG sin patologa y buen control DMPG sin patologa y mal control DMPG clases F-H White 38 semanas 36 semanas 34-36 semanas

II. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) Definicin: intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo (independiente de su severidad y/o el requerimiento de insulina). Puede incluir un pequeo grupo que tena diabetes previa pero no se les haba hecho el diagnstico y, por lo tanto, no se haba controlado. Las pacientes predispuestas tienen una alteracin post-receptor de insulina, y sern incapaces de responder a la resistencia perifrica aumentada de insulina (producida por el lactgeno placentario principalmente): tendrn un dficit relativo de insulina y van a desarrollar hiperglicemia e hiperinsulinemia materna y fetal. Esto difiere de la paciente con DMPG tipo I en que no existe hiperinsulinemia, slo hiperglicemia. El hijo de madre diabtica gestacional tiene un alto riesgo de ser macrosmico, considerando los altos niveles de insulina, hormona considerada como uno de los factores de crecimiento fetales ms importantes. La DMG se parece fisiopatolgicamente a la DM tipo II. Por lo tanto en mujeres con diagnstico de resistencia a la insulina previo al embarazo, si se embarazan, tendrn un 80% de posibilidad de tener diabetes gestacional.

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Consecuencias Maternas de DMG Bajo consumo de energa y aumento de los depsitos de grasa corporal Aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II: 15-60% en un plazo de 5-15 aos postparto Aumenta el riesgo de obesidad Consecuencias Fetales de DMG Macrosoma fetal: corresponde al aumento del porcentaje de grasa corporal. En DM tipo I el balance de macrosoma va a estar dado por la hiperglicemia y el dao vascular. Si prima la hiperglicemia, aumentar el riesgo de macrosoma, pero si prima el dao vascular, el riesgo ser mayor para restriccin de crecimiento fetal intrauterino. Trauma obsttrico: est asociado a la macrosoma, al parto vaginal con riesgo de retencin de hombros (distocia de hombros) y a la parlisis braquial del RN secundaria a tratamiento inadecuado. Complicaciones metablicas neonatales: por ejemplo hipoglicemia. Producto de la hiperglicemia materna, el feto compensa con hiperinsulinemia. Posterior al nacimiento esta se mantiene y genera cuadros de hipoglicemia que, si no se corrigen a tiempo, pueden dejar secuelas importantes en el recin nacido. Programacin fetal (hiptesis de Barker): aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares del adulto. Aumento de la obesidad en la niez y de DM tipo 2 en la vida adulta. Diagnstico Para el tamizaje de DMG durante el embarazo existen dos alternativas: tamizaje segn factores de riesgo o tamizaje universal. En EE.UU se hace un tamizaje por factores de riesgo y si los tiene se hace test de tolerancia a la glucosa (TTG). En Chile se hace tamizaje universal con TTG a todas las pacientes. Anlisis Segn Factores de Riesgo: si estn presentes se solicita TTG. Obesidad Intolerancia previa a hidratos de carbono Hijo previo con macrosoma fetal Antecedentes familiares de DM DM en embarazo previo Raza (por ejemplo chilena): por esto en Chile se hace TTG a todas. Screening Universal: En Chile se realiza test de tolerancia a la glucosa (TTG) a todas las mujeres embarazadas en el segundo trimestre. Lo estndar es hacer una prueba de screening y luego una prueba de diagnstico. As el screening tiene alta sensibilidad y baja especificidad; el problema es que hay que hacer 2 pruebas (un TTG con 50 gr y luego un TTG con 100 gr de glucosa). La recomendacin actual es un TTG con 75 gr de glucosa (en 10-14 hrs de ayuno sin restriccin de hidratos de carbono previa) en 300 ml de agua; la paciente se lo debe tomar en 5 minutos. Se mide glicemia basal ya las 2 horas post carga (si post carga es mayor a 140 mg/dl se hace el diagnstico de DMG).

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A las 28 semanas se considera el periodo de mxima resistencia a la insulina, por eso a esta edad gestacional se debe hacer el TTG. Lo normal es que la glicemia baje el primer trimestre, por eso siempre tener la sospecha con valores de glicemia peri 100 mg/dL o si tiene el antecedente de diabetes gestacional en embarazo previo. Ah es importante considerar adelantar el TTG. Tratamiento DMG Control Metablico Dieta (Ms del 90% de las pacientes con DMG se controlan adecuadamente slo con dieta): o 30-35 cal/kg (del peso corporal ideal) o Mnimo 1800. caloras con 180-200 gr de hidratos de carbono Control de la glicemia de ayuno y post prandial: o Control metablico cada 2 semanas o La glicemia post prandial debe tomarse 2 horas despus de comer o Los valores mximos son 105 y 120 mg/dL para la glicemia de ayuno y post prandial respectivamente. Hospitalizacin: Cuando el control de las glicemias excede los lmites normales, la paciente debe hospitalizarse para ser evaluada con un panel de glicemias y un rgimen controlado. Si los valores persisten anormales, debe iniciarse tratamiento con insulina y/o hipoglicemiantes orales. Insulino Terapia Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan adecuadamente slo con rgimen.

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Existen distintos esquemas (la mejor evidencia disponible demuestra que los resultados perinatales son los mismos independientes del esquema de insulina que se utilice): o Simplificado o Intensificado o Muy intensificado

Hipoglicemiantes Orales (han demostrado su efectividad y seguridad) Metformina: 850 mg/12 hrs. Disminuye la resistencia a insulina. Gliburida: 5-20 mg/da Evaluacin de Bienestar Fetal Control o Mensual hasta las 28 semanas o Bi-semanal entre las 28 y 34 semanas o Semanal entre las 34 y 38 semanas nfasis o Altura uterina o Lquido amnitico o Estimacin de peso fetal o Presin arterial RBNE semanal desde las 34 semanas. RBNE y/o PBF dos veces por semana en pacientes con requerimiento de insulina. Ecografa: evaluacin del PBF, crecimiento fetal y del lquido amnitico. Interrupcin 40-41 semanas: DMG con dieta y control metablico adecuado, sin evidencia de macrosoma y ausencia de otras patologas. 37-38 semanas: Si hay macrosoma, Sndrome Hipertensivo del Embarazo o mal control metablico, con certeza de maduracin pulmonar. De lo contrario se pueden poner corticoides im a la madre con el fin de inducir maduracin pulmonar, considerando el alto riesgo de Sndrome de Distrs Respiratorio (SDR) que tienen los recin nacidos de madres diabticas (sobre todo cuando la va de parto es alta). La va de parto depender de las condiciones obsttricas de la madre Si la estimacin del peso fetal es mayor de 4.000 gr se indicar operacin cesrea (el corte en mujeres sin diabetes es de 4.500 gr), considerando que los hijos de madre diabtica tienen ms riesgo de retencin de hombros si la va de parto es vaginal.

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Puerperio Puerperio precoz: Manejo habitual sin restriccin de glucosa. Control alejado: Realizar TTGO a las 6 semanas posteriores al parto, ya que se sabe que entre un 10 y un 20% de madres con DMG persisten diabticas y/o con alteraciones metablicas. Seguimiento: Hasta un 40 o 50% de embarazadas con DMG se hacen diabticas a largo plazo. Resumen de Aspectos Ms Importantes La asociacin de diabetes y embarazo ha incrementado continuamente en el ltimo tiempo, llegando aproximadamente a un 10% en Chile. Mientras la mayora corresponde a diabetes mellitus gestacional (90%), un 10% se trata de una diabetes pre-gestacional (DMPG). De estas ltimas, actualmente la mayora corresponde a una DM tipo II no insulino dependiente. La DMG se diagnostica habitualmente alrededor de las 28 semanas, momento en el cual se manifiesta la mayor insulinorresistencia del embarazo. El tratamiento es, en la gran mayora de los casos, mediante dieta con restriccin de hidratos de carbono (200 gr de hidratos de carbono al da).

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Captulo 27. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Genitorragia de la Segunda Mitad del Embarazo: corresponde a cualquier sangrado genital que se produce despus de las 20 semanas de gestacin, independiente de su causa. Habitualmente se reconocen etiologas diferentes a las que originan genitorragia del primer trimestre del embarazo (aborto, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacional). Desde el punto de vista epidemiolgico, la hemorragia asociada al proceso gestacional corresponde a una de las primeras causas de mortalidad materna en los pases menos desarrollados. No obstante, los sangrados del segundo trimestre corresponden slo a una parte del grupo de hemorragias causales de mortalidad materna (incluye adems la hemorragia puerperal). Causas de Mortalidad Materna 1- En pases sub-desarrollados: Hemorragias (25%) Sepsis (15%) Aborto (13%) Eclampsia (12%) Parto obstruido (8%) Otras (8%) 2- En 3- En pases en vas de desarrollo (Chile): Hipertensin (25%) Enfermedades maternas (20%) Aborto (12%) Embolias (5%) Sepsis (5%) los pases desarrollados: Tromboembolismo Cardiomiopatas Complicaciones quirrgicas Embolias HTA

Relevancia del Problema La incidencia de la genitorragia del segundo trimestre es del 3% de los embarazos. El diagnstico diferencial es eminentemente por medio de la clnica, y se apoya en la ecografa (slo para descartar placenta previa). La genitorragia del segundo trimestre es un problema tanto para la madre como para el feto, pudiendo ocasionar enfermedad e incluso la muerte. Diagnstico Diferencial de Genitorragia del Segundo Trimestre: 1. Metrorragias: sangrado desde la cavidad uterina (mayor gravedad) 2. Otras causas obsttricas: o Tapn mucoso hemorrgico o Rotura prematura de membranas 3. Ginecolgicas 4. Extra-ginecolgicas o Va urinaria o Tracto digestivo

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Causas Ginecolgicas de Genitorragia del Segundo Trimestre Origen Cervical Vaginal Vulvar Proceso Inflamatorio Tumoral Traumtico

Genitorragia de la Segunda Mitad del Embarazo 1. Diagnstico diferencial: a. Clnica: la mayora ser cervicorragia b. Ecografa: para descartar placenta previa 2. Hospitalizacin: a. Manejo ambulatorio: slo en los casos que se hace un diagnstico preciso b. Si no se puede hacer el diagnstico es mejor hospitalizar y observar por 48 horas. Si despus de ese tiempo el estudio muestra bienestar fetal y ausencia de sangrado: alta 3. Tratamiento a. Manejo general: reposo, y abstinencia sexual; en ocasiones es til el estudio de flujo vaginal b. Manejo especfico de causas no obsttricas c. Interrupcin del embarazo segn indicacin obsttrica

Metrorragia del Segundo Trimestre del Embarazo Metrorragia se refiere a que el sangrado proviene de la cavidad uterina (cavidad endometrial) y reconoce causas especficas que se indican a continuacin: Frecuentes Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) 0.5-2%.0,5-2% Placenta previa 0,3-0,6%0,3-0,6% Infrecuentes Rotura de seno venoso marginal: supone que existe un seno venoso en el margen de la placenta, y que este puede romperse. En realidad no existe un seno venoso marginal. Lo que probablemente sucede es un desprendimiento del margen de la placenta. Rotura uterina Rotura de vasa previa (en general en el contexto del trabajo de parto y rotura artificial de las membranas ovulares: RAM) Rotura Uterina Corresponde a la dehiscencia de la pared uterina, generalmente en base a una cicatriz uterina: cesrea previa, miomectoma, o ciruga en tero. La mayora de las veces es una rotura pequea que incluso puede no causar signos clnicos. En 1/3.000 partos es catastrfico. La rotura uterina ocurre durante el trabajo de parto, en una etapa avanzada. Se puede romper hacia la cavidad libre o hacia el ligamento ancho.

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El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha (en mujeres con cicatriz uterina y etapa avanzada del trabajo de parto). El signo ms caracterstico es el DOLOR intenso. Clnicamente la paciente presentar shock hipovolmico asociado a bradicardia fetal. Si se efecta un tacto vaginal se observar que no es posible palpar el polo fetal. Rotura de Vasa Previa Corresponde a la rotura de vasos umbilicales que van pasando por las membranas fetales cercanas al cuello uterino. Requiere una insercin velamentosa del cordn (el ltimo segmento del cordn no tiene gelatina de Wharton y los vasos estn en la periferia a travs de las membranas ovulares). Si esto se encuentra a nivel del cuello del tero y se rompen las membranas, los vasos umbilicales pueden romperse. El sangrado fetal produce un compromiso del bienestar fetal agudo que puede ser severo. Si existe una placenta de insercin baja, se recomienda descartar, mediante ecografa con doppler, la presencia de insercin de los vasos umbilicales en la periferia de la placenta. Clnica de la Rotura de Vasa Previa: Metrorragia leve a moderada Compromiso fetal Sin alteracin de la dinmica uterina Requiere rotura de las membranas

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta: DPPNI Corresponde a la separacin total o parcial de la placenta desde su insercin en la pared uterina, antes de la salida del feto. Factores de riesgo ms importantes: Antecedente de DPPNI en embarazo anterior: 15% de probabilidad de repetirlo SHE, especialmente en PE (10%) Edad > 45 aos Gran multiparidad Sobredistensin uterina Malformaciones uterinas Alcoholismo y tabaquismo Factores precipitantes: Traumatismo de gran magnitud: accidente en auto Disminucin brusca del volumen uterino (por ejemplo RPO asociado a PHA, en embarazo gemelar despus de la salida del primer gemelo) Cuadro clnico del DPPNI: Metrorragia de cuanta variable Compromiso hemodinmico frecuente, el que no necesariamente se relaciona con la magnitud del sangrado (cogulo retroplacentario). El signo semiolgico caracterstico es la contractura uterina, una contraccin uterina sostenida y dolorosa, la cual se asocia a alteracin de los latidos cardiofetales. La

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contractura uterina es estimulada por los productos de la coagulacin (que son procontrctiles). Compromiso del bienestar fetal. Esto es frecuente y se relaciona con el porcentaje de la superficie de implantacin placentaria desprendida.

Diagnstico: Sospecha clnica La ecografa sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no se pide para descartar o confirmar DPPNI. Slo ocasionalmente puede ser visualizada una imagen econegativa retroplacentaria, sugerente de un cogulo de tal localizacin. Tratamiento: Si el sangrado es escaso, sin compromiso materno ni fetal: Medidas generales y monitorizacin fetal Ecografa de urgencia (para descartar placenta previa) < 36 semanas: manejo expectante, ya que algunos desprendimientos evolucionan favorablemente y se recuperan > 36 semanas: interrupcin del embarazo Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal: Manejo hemodinmico Interrupcin del embarazo (independiente de la edad gestacional y del lugar en donde est) Manejo de las complicaciones Placenta Previa Oclusiva (PPO) Se entiende por tal a la placenta implantada en el segmento inferior del tero, de modo que sta tiene una posicin caudal con respecto a la presentacin fetal al momento del parto. La placenta est ms cerca a la salida que el feto, y puede ubicarse en la cara anterior o posterior. Clasificacin de Placenta Previa: PP Oclusiva: cubre el OCI (orificio cervical interno) PP Marginal: el borde placentario llega hasta el margen del OCI, sin cubrirlo. Borde a menos de 2 cm del OCI. PP de Implantacin Baja: se implanta en el segmento inferior, pero sin alcanzar el OCI. Est entre 2 y 3,5 cm del OCI. La medicin precisa de la distancia entre el borde placentario y el OCI se hace con ecografa transvaginal. Factores de riesgo: Cicatrices uterinas (principalmente por cesreas): el riesgo de placenta previa aumenta con el nmero de cesreas previas. Adicionalmente y de manera muy importante, el riesgo de acretismo placentario (insercin anormal de la placenta en el espesor del miometrio) aumenta significativamente con las cesreas previas y

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placenta previa. Cada vez que se tiene una cesrea y placenta previa existe mayor riesgo de acretismo (ver tabla). Gran multiparidad Edad materna > 35 aos Malformaciones uterinas Embarazo mltiple Nmero de cesreas 0 1 2 3 4 Riesgo de PPO 0.3 % 0.6 % 1.8 % 3.0 % 10 % Riesgo de acretismo con PP 10 25 35 50 80 % % % % %

Cuadro clnico: Es ms leve que en el DPPNI Metrorragia habitualmente de escasa cuanta, de comienzo insidioso Sin compromiso hemodinmico materno ni fetal, y en directa relacin con la magnitud del sangrado externo En general el tero est relajado. No existe contractura uterina provocada por el cuadro, pero s es frecuente la asociacin a contracciones uterina, que son las responsables de las modificaciones cervicales iniciales y la aparicin del sangrado desde la placenta implantada sobre el OCI. Ante la presencia de metrorragia de la segunda mitad de la gestacin, una presentacin distcica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en el diagnstico de placenta previa Es poco frecuente el compromiso fetal Diagnstico: Por sospecha clnica: sangrado genital escaso, sin dolor. Hay que examinar con especuloscopa cuidadosamente y evitar el tacto vaginal ante la sospecha de este cuadro. La ecografa juega un rol fundamental. Es el elemento ms til en el diagnstico de la insercin. Si se dispone de ella, es preferible efectuar una ecografa con transductor vaginal. Antes del las 26 semanas es mejor no hacer el diagnstico de placenta previa, debido a que lo ms probable es que el borde placentario muestre un desplazamiento en EG mayores. Tratamiento: Hay un grupo de mujeres que tienen el diagnstico pero son absolutamente asintomticas: en general a estas pacientes se les indica reposo y abstinencia sexual. En ellas, se interrumpe el embarazo de modo planificado a las 36-38 semanas. Si la paciente tiene sntomas, el manejo depender de la intensidad del sangrado. 1. Metrorragia escasa sin compromiso materno o fetal: a. Medidas generales de soporte materno y monitorizacin de latidos cardiofetales b. Ecografa c. Eventual uso de corticoides, segn la cuanta del sangrado y la edad gestacional

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2. Metrorragia importante o compromiso materno o fetal: a. Manejo hemodinmico intensivo b. Interrupcin del embarazo, independiente de la edad gestacional, del lugar, y de la sobrevida neonatal de ese centro. El objetivo inicial es salvar la vida de la madre. Cuadro de Diagnstico Diferencial de Placenta Previa Oclusiva v/s Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta DPPNI Comienzo metrorragia Color sangrado Asociacin a SHE Compromiso hemodinmico Dolor hipogstrico Tono uterino Compromiso fetal Brusco Oscuro, antiguo Frecuente Frecuente Presente Contractura Frecuente Placenta previa Insidioso Rojo, fresco No relacionado Ocasional Ausente Relajado Infrecuente

Resumen de Aspectos Ms Importantes La metrorragia de la segunda mitad del embarazo corresponde al sangrado genital proveniente de la cavidad uterina, que se produce despus de las 20 semanas de gestacin. Es una de las causas importantes de mortalidad materna, por lo que el ndice de sospecha clnica debe ser alto. La incidencia de la genitorragia del segundo trimestre es de 3%. El diagnstico diferencial del sangrado genital en este periodo del embarazo debe descartar la presencia de etiologas obsttricas, ginecolgicas y extra-ginecolgicas. Entre las causas obsttricas de metrorragia deben descartarse patologas graves como: Placenta Previa, DPPNI o Rotura Uterina. Es importante recordar que en presencia de cesreas anteriores existe un riesgo progresivo de una placenta previa en el embarazo actual y, ms importante an, con el antecedente de cesreas anteriores y placenta previa, el alto riesgo de acretismo placentario obliga a agotar los esfuerzos preventivos. El manejo clnico del sangrado genital de la 2 mitad del embarazo incluye evaluar la repercusin del sangrado en la hemodinamia materna y el bienestar fetal, as como el estudio etiolgico y su manejo especfico.

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Captulo 28. EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN Embarazo Prolongado: aquel que dura ms de 42 semanas desde la FUM. Embarazo en Vas de Prolongacin: entre las 41 y 42 semanas. Etiologa: Desconocida Falla en el determinismo del parto: o Quiescencia prolongada o Falla de la activacin miometrial o Falla de la estimulacin miometrial *en animales esto no existe Riesgo Perinatal: MortalidadMLa mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas Un tercio de las muertes se debe a asfixia intrauterina: Insuficiencia placentaria: RCF + OHA Compresin del cordn umbilical Sndrome de aspiracin meconial (SAM) Morbilidad: Restriccin de crecimiento fetal Macrosoma fetal Traumatismo obsttrico Dificultad para regular la temperatura Complicaciones metablicas: Hipoglicemia Policitemia Diagnstico El diagnstico requiere el conocimiento exacto de la EG. Parmetros tiles: Amenorrea segura y confiable Ecografa precoz (7-12 sem) Manejo Existen dos modos de manejar el embarazo en vas de prolongacin: 1. Interrupcin a las 41 semanas: esta conducta se basa en el conocimiento que indica que el riesgo perinatal aumenta luego de las 41 semanas, y que la probabilidad de parto vaginal no mejor si se espera hasta las 42 semanas. 2. Interrupcin a las 42 semanas: si se opta por esta alternativa, se debe controlar el bienestar fetal y las condiciones obsttricas a las 41 y 41 semanas. Si el cuello no se ha modificado, y la UFP est indemne, entonces es posible esperar. La vigilancia consiste en: RBNE Evaluacin del LA mediante ecografa Evaluacin de las condiciones cervicales: Score de Bishop

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En el grupo de pacientes en que se decide esperar hasta las 42 semanas, se decidir la interrupcin si es que se constata: Buenas condiciones obsttricas: Bishop mayor o igual a 6 RBNE no reactivo OHA Alcanza las 42 semanas ndice de Bishop Fue creado para evaluar las condiciones del cuello uterino, y poder predecir a partir de ellas la probabilidad de xito de parto vaginal si es que se hace una induccin. Como se observa en la siguiente tabla, el puntaje va de 0 a 13, y evala varias caractersticas del cuello uterino. Buenas condiciones obsttricas (BCO): Bishop > 6. Estas pacientes tiene una probabilidad cercana al 100% de parto vaginal si se inducen Malas condiciones obsttricas (MCO): Bishop < 6 ndice de Bishop Puntaje Dilatacin Borramiento Espinas Consistencia Posicin 0 0 0-30 % -3 Duro Posterior 1 1-2 40-50 % -2 Intermedio Semicentral 2 3-4 60-70 % -1a0 Blando Central 3 5-6 > 80 % +1

Interrupcin del Embarazo Cumplidos los criterios para la interrupcin del embarazo, se proceder a la induccin del trabajo de parto, o a cesrea electiva (en pacientes con contraindicacin a la induccin o al parto vaginal, ej. presentacin podlica). En el caso de la induccin, esta se har con prostaglandinas (misotrol)r(misoprostol) o con ocitocina,coxitocina, dependiendo de las condiciones obsttricas: Buenas condiciones obsttricas: infusin ev de ocitocina.coxitocina. En estos casos no se usa misoprostol (tiene alto riesgo de provocar taquisistola) ya que la ocitocinacoxitocina es ms segura y con buena probabilidad de xito de parto vaginal (con BCO). Malasobsttrica:s condiciones obsttricas: con un cuello no modificado, la probabilidad de xito con ocitoninacoxitonina no es buena, por lo que en estos casos se recomienda inducir con misoprostol..misoprostol: o 50 g intravaginal o Reevaluacin en 4 horas..horas: Sin cambios: segunda y tercera dosis (enen(cada 4 horas) Si se detecta cuello 80% borrado y 2 cm dilatacin, se proseguir con ocitocinacoxitocina en bomba de infusin contnua.continua. En cualquiera de los dos casos, si luego de 12 horas de induccin no se logra alcanzar la fase activa del trabajo de parto, se considerar una induccin fracasada y se proceder a una cesrea.

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Algoritmo de Manejo del Embarazo en Vas de Prolongacin (41 sem)

Resumen de Aspectos Ms Importantes Se define como embarazo prolongado aquel embarazo que dura ms de 42 semanas desde la FUM, y como embarazo en vas de prolongacin aquel que se encuentra entre 41-42 semanas. Se aceptan como manejos razonables la induccin a las 41 semanas o bien la vigilancia estricta para proceder a la induccin a las 42 semanas. En casos con contraindicacin a la induccin, se har una cesrea electiva.

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Captulo 29. COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE) Introduccin La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) es la patologa heptica ms frecuente asociada al embarazo; se manifiesta durante el segundo y tercer trimestre como prurito de grado variable y colestasia bioqumica leve o moderada, manifestaciones que se resuelven espontneamente en el postparto inmediato. Los primeros casos de prurito e ictericia durante el embarazo fueron descritos por Ahlfeld en 1883 y luego por Eppinger y Thorling en 1937 y 1955 respectivamente. Posteriormente, en 1954 Svanborg describi algunos casos con dolor abdominal y fatigabilidad y fue quien por primera vez sugiri que la condicin desapareca despus del parto y poda recurrir en embarazos futuros. Actualmente la incidencia global de CIE es baja. En Chile, antes de 1985 la incidencia era de 15%. Sin embargo desde el 2000 su incidencia disminuy considerablemente a 1-2% de las embarazadas. Esto se debe principalmente a una mejora en el status de salud de la poblacin. En otros pases, es una patologa raramente reportada. La recurrencia va entre un 40-60%. Definicin La CIE es en esencia una patologa colestsica reversible y acotada al curso del embarazo. Se define como patologa obsttrica de la segunda mitad de la gestacin, de preferencia en el tercer trimestre. No existe antes de las 20 semanas. Clnica Prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que desaparece en forma espontnea despus del parto. Slo un 10% de los casos presenta ictericia. El diagnstico se hace por las caractersticas clnicas mantenidas por una semana. Su diagnstico no requiere pruebas de laboratorio. Etiologa: Predisposicin gentica: o Mayor incidencia en grupos tnicos (por ejemplo mapuches) o Predisposicin familiar Factores hormonales: o Estrgenos: embarazo - ACO o Ms frecuente en gestaciones mltiples: mayor niveleses niveles de estrgenos Factores ambientales: o Cambios en la alimentacin (aceites comestibles) o Variaciones estacionales y temporales: primavera o No recurre en todos los embarazos Patogenia La etiopatogenia de la enfermedad es an desconocida. Las observaciones clnicas permiten suponer una relacin entre los niveles de estrgenos y la CIE. Esto podra explicarse por los altos niveles de estrgenos en el tercer trimestre del embarazo, periodo en que la CIE se expresa clnicamente. Existe mayor frecuencia en mujeres con embarazo gemelar o con historia de hepatitis previa inducida por estrgenos y, finalmente, la enfermedad desaparece postparto, cuando se normalizan los niveles hormonales. Sin embargo, no se han encontrado niveles mayores de estrgenos en las mujeres con CIE, sugiriendo que se trata de una sensibilidad especial de la pacientess pacientes a los niveles normales de estrgenos.

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Se estima que factores ambientales (dieta, estacional, geogrfico, etc.) y factores genticos (etnias, polimorfismo de transportadores de sales biliares, etc.) estaran tambin involucrados en la etiopatogenia. Parece lgico entonces suponer que la aparicin de CIE se deba a la confluencia de todos estos factores. Los agentes etiolgicos (ambiente, gentica, estrgenos) actuaran sobre el rgano blanco (hgado), dnde se producira la colestasia, es decir, acumulacin de sales biliares produciendo un sndrome colestsico. Se propone que las sales biliares aumentadas son las responsables de los sntomas de la paciente y del dao perinatal. Diagnstico: Esencialmente clnico: o Cuadro clnico caracterstico o Persistencia por ms de una semana o Desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto Laboratorio: o No hay exmenes de laboratorio patognomnicos o Pruebas hepticas normales, discretamente elevadas o Exmenes Especfico: Sales biliares: pueden resultar normales, por eso no mide su valor Otras pruebas slo para diagnstico diferencial o para cuantificar las ictericia: o Bilirrubina::Bilirrubina, SGOT, SGPT, FA o Prurito: alergias, infecciones, patologa dermatolgica o Ictericia: coledocolitiasis, hepatitis, drogas, hemlisis

Riesgo Perinatal de la CIE: Alteracin de la oxigenacin fetal intraparto: o Estado fetal no tranquilizador o Meconio en el lquido amnitico o Asfixia o distrs fetal En la CIE se produce un mayor flujo de cidos biliares de la madre al feto. Estos cidos podran inducir vasoconstriccin de las venas corinicas placentarias y explicar el distrs respiratorio del recin nacido por acumulacin de cidos biliares en el parnquima pulmonar. Adems se ha demostrado que los cidos biliares son capaces de estimular la peristalsis colnica, lo que explicara la mayor frecuencia de meconio en la CIE.

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Alto riesgo de parto prematuro: uatro veces mayor que la poblacin general Se ha observado que los cidos biliares pueden estimular la liberacin de prostaglandinas y que a travs de este proceso se iniciaran los mecanismos asociados con el parto prematuro. Adems se ha visto una sobreexpresin de receptores de ocitocinacoxitocina en cultivos de clulas miometriales de pacientes con CIE.Riesgo elevado de muerte fetal in tero Vigilancia fetal sin alteraciones previo a la muerte fetal Manejo General de la CIE 1. Diagnstico clnico 2. La normas de manejo de CIE incluidas en las guas UC y del MINSAL incluyen: a. Control semanal con PBF o RBNE, evaluacin de los movimientos fetales, evaluacin clnica materna de coluria, ictericia y curso del prurito; adems de aparicin de otras enfermedades asociadas. b. Ocasionalmente se indica hospitalizacin para el manejo de la CIE, en particular cuando hay prurito invalidante o asociacin con otra condicin patolgica de importancia. 3. Tratamiento: a. Sintomtico: los antihistamnicos podran disminuir levemente el prurito b. Mejorar el flujo biliar: el mejor tratamiento es el cido ursodeoxiclico, pues mejora el flujo biliar, produciendo alivio sintomtico importante, mejora losolas pruebas hepticas, y reduccin de la concentracin plasmtica de cidos biliares. Aunque no se ha demostrado, este tratamiento puede potencialmente evitar el riesgo perinatal de la CIE. 4. Criterios de interrupcin: a. Alteraciones de la unidad feto placentaria b. 38 semanas anictrica c. 36 semanas ictrica 5. Modalidad de interrupcin: a. La induccin del parto es el mtodo de eleccin para la interrupcin del embarazo. La operacin cesrea se reserva para los casos en que la va vaginal est contraindicada o la induccin ha fracasado. b. Para la induccin del parto hacer uso de misoprostol u Ocitocina segn Bishop. Resumen de aspectos ms importantes La colestasia intraheptica del embarazo se caracteriza por prurito palmar y plantar de predominio nocturno que aparece al final del embarazo, y desaparece rpidamente en el post parto inmediato. Su diagnstico es clnico y el manejo es sintomtico, aunque el cido ursodeoxiclico puede mejorar la condicin y sus consecuencias. Se ha demostrado asociacin entre la CIE y un elevado riesgo de alteracin de la oxigenacin intraparto, parto prematuro y muerte fetal in tero. Efectuado el diagnstico se inicia vigilancia fetal, si estesta permanece indemne, se interrumpe el embarazo a las 38 semanas (CIE anictrica) o a las 36 semanas (CIE ictrica)

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Captulo 30. EMBARAZO MLTIPLE Definiciones: Embarazo mltiple: Presencia de ms de un feto en la cavidad uterina Embarazo gemelar: Presencia de dos fetos en la cavidad uterina Embarazo triple: Presencia de tres fetos en la cavidad uterina Embarazo mltiple de alto orden: Ms de tres fetos en la cavidad uterina

Debe sospecharse cuando en el segundo trimestre la altura uterina sea evidentemente mayor que la esperada, pero el diagnstico de certeza del embarazo gemelar o mltiple slo se puede realizar por ultrasonografa o al momento del parto si la paciente no tuvo ecografas en su gestacin. No sirve escuchar dos focos de latidos cardiofetales. Diagnstico Diferencial (previo a ecografa):Embarazo de mayor EG MacrosomiaiMacrosoma fetal PHA Tumor abdominal

Complicaciones del Embarazo Mltiple A. Complicaciones fetales Parto prematuro: el embarazo gemelar es una de las causas por la que ha aumentado el parto prematuro en Chile los ltimos aos. Gemelos discordantes bito de un gemelo Secuelas neurolgicas Malformaciones y aneuploidas: no porque el embarazo gemelar per-s la aumente, sino porque como son 2 fetos, las probabilidades son mayores. Sndrome de Transfusin Feto-Fetal (STFF): su pronstico ha tenido cambios dramticos gracias a los avances en la terapia fetal durante los ltimos 10 aos. Antes mora casi el 80% de los fetos, ahora se muere slo un tercio de los fetos y el resto sobrevive. Secuencia TRAP: uno es ovoide sin corazn y sin cerebro, y el otro feto es sano. Gemelos fusionados (siameses) Mortalidad perinatal aumentada Complicaciones Maternas SHE Inercia uterina: al tero le cuesta ms retraerse despus de haber estado tan distendido tanto tiempo. Placenta previa: como en algunos casos son 2 placentas, existe ms probabilidad de que se implanten cercana al cuello. DPPNI: cuando el tero disminuye de tamao, principalmente cuando sale el primer feto.

B.

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Vasa previa: Se llama as a la Insercin velamentosa del cordn (alteracin de la envoltura de gelatina de Wharton del cordn umbilical, donde los vasos no quedan cubiertos por ella), cuya ubicacin anatmica es por debajo de la presentacin fetal. Como consecuencia, al momento de la rotura de membranas existe un sangrado masivo que puede generar hipovolemia fetal en menos de 5 minutos. Es importante sospecharlo siempre que se altere el monitoreo fetal despus de la rotura de membranas, asociado a metrorragia. Mortalidad

Clasificacin del Embarazo Gemelar Segn su origen: cigosidad Dicigotos: o 2 vulos + 2 espermios o Gemelos fraternos o mellizos Monocigotos: o 1 vulo + 1 espermio o Divisin temprana o Gemelos idnticos no fraternos Segn placentacin: corionicidad Bicoriales: 2 placentas (separadas o juntas) o Todos los dicigotos son bicoriales o Algunos monocigotos (divisin temprana) pueden ser bicoriales Monocoriales: 1 placenta. Un espermio ms un vulo con divisin tarda y una masa trofoblstica. o Algunos monocigotos (divisin tarda) pueden ser monocoriales La corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronstico y el manejo de un embarazo gemelar, y debe ser diagnosticada siempre en la ecografa del primer trimestre. La mayora de los gemelares son dicigotos: 70%. Monocigotos: 30% del total de embarazos gemelares Bicorial biamnitico: 20-30% Monocorial biamnitico: 70-80% Monocorial monoamnitico: < 1% En los bicoriales los vasos sanguneos de cada feto no estn unidos entre s, ya que las placentas estn completamente separadas. Esto determina que el pronstico de los bicoriales sea mucho mejor que el de los monocoriales. Los monocoriales comparten la vasculatura, estn conectados. La mayor parte de las veces se logra un embarazo libre de complicaciones. Pero en un grupo importante existen secuelas importantes para los fetos.

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Los bicoriales se caracterizan por tener consecuencias tales como: Parto prematuro RCF Discordancia fetal En cambio en los embarazos monocoriales: Parto prematuro RCF Discordancia fetal STFF Secuencia TRAP: fenmeno que ocurre a edad gestacional temprana. Un feto normal y otro que fundamentalmente est atrapando sangre del feto sano y no tiene cabeza ni corazn. El feto anmalo sigue recibiendo sangre del hermano, es un feto parsito que se nutre a partir del otro gemelo, aumentando el gasto cardiaco del feto sano y aumentando el riesgo de insuficiencia cardiaca fetal. Malformaciones: por alteracin en la nutricin y el hecho de que exista transferencia en la circulacin entre ambos fetos. Por ltimo, a largo plazo los riesgos estn directamente asociados a secuelas neurolgicas.

Gemelos Monocoriales El primer problema es el reparto de placenta aleatorio (sharing). Esto se puede observar en los gemelos discordantes, donde uno de los gemelos recibe mejor irrigacin que el otro. Se nutre de mejor manera y, por lo tanto, tiene un crecimiento ms adecuado. El segundo problema se da por las conexiones vasculares: esto se puede ver en gemelos discordantes, pero no es el mecanismo principal que lo genera. Lo que s se observa a raz de este problema es la secuencia TRAP con gemelo acardio-acfalo y el Sndrome de Transfusin Feto-Fetal (10-20% de todos los embarazos monocoriales).

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Diagnstico de Corionicidad Ecografa 10-16 semanas Diagnstico Ecografa 1: embarazo bicorial biamnitico

Signo de lambda, se refiere al aspecto de la insercin de la membrana divisoria de ambas cavidades, en la placenta. La presencia del signo lamba implica que el embarazo es bicorialbiamnitico an cuando parezca que hay una sola placenta. Cuando se hace el diagnstico de embarazo monocorial, siempre se debe cambiar el ngulo de incidencia del transductor del ecgrafo para descartar que desde otro ngulo no se vean 2 placentas. Ecografa 2: embarazo monocorial biamnitico

En este caso la insercin de la membrana en la placenta tiene el signo T. Entre los 2 fetos hay una membrana que se inserta de modo recto en la placenta. Cuando esto se observa tempranamente, por lo menos hasta las 18-19 semanas, significa que es una sola placenta: monocorial biamnitico. Ecografa 3: Monocorial monoamnitico: una placenta + una bolsa de lquido amnitico

Estos embarazos gemelares tienen mayor mortalidad porque a veces, tempranamente el cordn umbilical tiende a enredarse y a producir la muerte de uno o ambos gemelos. Por eso se interrumpen a las 33-34 semanas.

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Complicaciones Generales 1. Gemelos Discordantes: restriccin selectiva del crecimiento fetal.

Se refiere a una diferencia manifiesta de peso entre los gemelos. Puede ocurrir tanto en los bicoriales como en los monocoriales, pero el pronstico depende de la corionicidad. Siempre es ms grave cuando ocurre en los monocoriales. Se define como gemelos discordantes a la diferencia de peso entre los fetos, mayor al 25% en base al peso del gemelo ms grande. Es ms grave cuando la diferencia de peso hace que el feto ms pequeo caiga en rangos de RCIU (<p10). Incidencia: 10-12% independiente de la corionicidad. Clculo (peso de gemelo mayor peso de gemelo menor) x 100 Peso de gemelo mayor

Por ejemplo: si a las 28 semanas el feto ms grande pesa 1.000 gr y el ms chico 700 gr, tienen una discordancia de 30%. Sin embargo es requisito que existe RCIU en el feto de menor peso. Existe una anastomosis arterio-arterial que hace que uno de los fetos se convierta en el receptor de la sangre de su hermano y a consecuencia de esto desarrolle una disfuncin del crecimiento fetal. La diferencia de la discordancia fetal con la TFF es que en los fetos discordantes existe equilibrio entre los dos sistemas de circulacin fetal. La alteracin de este equilibrio se produce en caso de que uno de los dos fetos se muera. Gemelos bicoriales discordantes: El gemelo con RCIU se maneja como en los embarazos nicos. Corresponde a una causa importante de parto prematuro Gemelos monocoriales discordantes: El riesgo de secuelas neurolgicas est aumentado en el feto ms pequeo dado por las complicaciones asociadas a la prematurez o a la RCIU. Pueden existir consecuencias por la muerte de un feto y esto puede aumentar el riesgo de que el feto que asobrevive quede con alteraciones neurolgicas. Al morir el feto chico, el feto grande tiene que hacerse cargo de toda la circulacin placentaria (asumiendo que son monocoriales). Esto conlleva a hipotensin severa en el feto que sobrevive, con 25% de riesgo de quedar con secuelas. Tambin corresponde a una causa importante de parto prematuro en los gemelares. El dao neurolgico puede estar aumentado con ambos fetos vivos, fundamentalmente por hemorragias del sistema ventricular o por hipotensin que produce dao severo en el

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sistema periventricular (los haces que van de la corteza al tronco rodean el sistema periventricular, por lo tanto, una hipotensin severa puede generar necrosis y reabsorcin de tejido). La consecuencia de esto es que aumenta el riesgo de parlisis cerebral y alteraciones cognitivas. An no es posible predecir la muerte de uno de los fetos cuando existe restriccin selectiva de uno de ellos. No existen estudios que muestren cmo sospechar la muerte de uno de los fetos y peor an, qu hacer posteriormente con el feto que quedeequeda vivo (alto riesgo de insuficiencia cardiaca). Hasta ahora las conductas son las siguientes: Interrumpir el embarazo asumiendo que el feto se va a morir o Monitorizar el embarazo asumiendo el riesgo de 25-30% de quedar con secuelas 2. bito de un Gemelo

Gemelos Bicoriales En los gemelos bicoriales cada uno tiene su placenta, por lo que si existe bito de un gemelo, la muerte de ste no afecta al otro. El mayor riesgo es el parto prematuro espontneo por contractilidad uterina o iatrogenia (porque se sospecha problemas en el feto vivo). En algunos casos espordicos, el feto muerto puede producir un estado de CID crnica por liberacin de restos trofoblsticos. La CID slo puede aparecer en fetos de ms de 20 semanas, y despus de 4 semanas de que se produce la muerte de uno de los fetos. En embarazos mayores de 34 semanas, ante este riesgo, se debe interrumpir el embarazo. Gemelos Monocoriales La muerte de un gemelo naturalmente genera una especie de cortocircuito al que debe enfrentarse el corazn del feto vivo, que hace que este se ocupe del doble de la sobrecarga que estaba acostumbrado a mantener cuando el otro gemelo estaba vivo. Ahora todo el territorio vascular queda a cargo del feto sobreviviente; esto hace que este fenmeno tenga 40% riesgo de mortalidad. La hipotensin explica el porcentaje importante de dao neurolgico Hipovolemia y anemia: implican bradicardia y bito del gemelo La muerte de un gemelo implica un riesgo de mortalidad de 25% y de dao neurolgico de 30% para el gemelo sobreviviente. Es adems, una causa importante de parto prematuro. Consecuencias Sobrevivientes sanos 57% Muerte intrauterina 9% Muerte neonatal 10% Secuelas graves 24% * *prematurez o dao especfico como porencefalia, infartos cerebrales o cerebelares, necrosis cortical renal, necrosis intestinal, etc. 3. Sndrome de Transfusin Feto- Fetal (STFF)

Es una patologa exclusiva de gemelos monocoriales y tiene una frecuencia de 10-15% . La enfermedad debuta en el segundo trimestre.

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Mortalidad: 100% antes de las 22 semanas 80% entre las 22 y las 26 semanas Despus de las 26 semanas es muy raro que se presente este sndrome. En este caso es preciso pensar en otro diagnstico, como por ejemplo, RCF selectiva. Secuelas: 30-40% de los sobrevivientes. Subdiagnstico muy elevado: aos atrs era comn que no se le diera importancia a la corionicidad del embarazo gemelar y, por lo tanto, no haba sospecha de este sndrome. Fisiopatologa Normalmente existen comunicaciones vasculares en un 95% de la placentacin monocorial, con transfusin bidireccional equilibrada. En este contexto no existe disfuncin vascular que los exponga al riesgo. Las anastomosis pueden ser superficiales: arterioarteriales (AA) o venovenosas (VV) y profundas: anastomosis arteriovenosas (AV). stas ltimas corresponden a anastomosis de tipo funcional, donde un cotiledn compartido es perfundido por una arteria procedente de uno de los fetos, pero drenado por una vena del feto contralateral. Pero si en un momento determinado la transfusin crnica se desequilibra: uno de los fetos se transforma en donante y el otro en receptor. ste es el evento inicial y es muy probable que una vez iniciada la enfermedad, tanto el feto donante como el receptor entren en un crculo vicioso que implica, adems de las alteraciones hemodinmicas, la secrecin de sustancias vasoactivas y cambios en la regulacin del balance hdrico, provocando incluso un dao histolgico en los riones del feto donante y en el corazn del receptor. La etiologa de esto se desconoce. La consecuencia de la transfusin desequilibrada es un estado de hipervolemia en el gemelo receptor. Inicialmente ste compensa con poliuria (origen del PHA), para luego terminar con aumento del tamao auricular y de los factores natriurticos, con el desarrollo progresivo de insuficiencia cardiaca (representado por hidrops fetal: edema en dos o ms compartimientos importantes) y finalmente bito fetal. El gemelo donante, por su parte, desarrolla oliguria, OHA, stuck twin e hipovolemia mantenida, con redistribucin de flujo, falla renal y graves alteraciones hormonales que tambin pueden llevar a la muerte fetal. Criterios Diagnsticos: Diagnstico de corionicidad antes de las 16 semanas: tiene que ser un embarazo monocorial.

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Diagnstico de la enfermedad entre las 16 y 26 semanas. Sobre las 26 semanas tambin puede desarrollarse, pero su evolucin es ms benigna y el soporte neonatal mejora el pronstico. Feto donante: o Oligohidroamnios (bolsillo LA < 2 cm) o Vejiga colapsada Feto receptor: o Polihidroamnios (bolsillo LA > 8 cm hasta las 20 semanas y > 10 cm hasta las 26 semanas) o Vejiga distendida

Clasificacin de Quintero: Tipo I o OHA del donante y PHA del receptor. Pero el feto donante tiene vejiga presente. Doppler normal. Tipo II o OHA del donante y PHA del receptor. Vejiga del donante vaca. Doppler normal. Tipo III o OHA del donante, vejiga vaca y PHA del receptor. Doppler alterado: Flujo diastlico de arteria umbilical reverso o ausente Ductus venoso con onda a reversa Flujo pulsatil de arteria umbilical Tipo IV o Hidrops fetal en uno de los dos gemelos Tipo V o Muerte de uno de los dos gemelos

SIEMPRE FIJARSE EN LA VEJIGA Y EL LIQUIDO AMNIOTICO PARA HACER EL DIAGNSTICO Eventos asociados: Discordancia de peso entre los fetos Presencia de stuck twin (el feto donante est confinado a una esquina del tero) Alteraciones en el doppler fetal: puede haber STTF con doppler normal al inicio del embarazo. Diferencia en parmetros hematolgicos: antes se pensaba que el feto donante tena que tener un hematocrito inferior que el feto receptor. Pero esto no tiene sentido ya que ambos fetos comparten su territorio sanguneo. Lo que s es verdad es que uno estar hipovolmico y el otro hipervolmico, pero esto por ningn motivo se refleja en el hematocrito. Tratamiento: Amniodrenaje agresivo seriado: sacar 3-4 L de LA para descomprimir la circulacin fetal y eventualmente hacer que la anastomosis crnica desequilibrada vuelva a restablecerse. Esto ayuda reducir la mortalidad de 80% a 40-50%. Fetoscopa lser con coagulacin de anastomosis placentarias: tiene mejor pronstico que oel tratamiento anterior. Hacer la fetoscopa laseralser v/s el amniodrenaje muestra que la mejor sobrevida se da en el tratamiento con fetoscopa laser.alser. As tambin las secuelas neurolgicas son menores. La evidencia actual, en base a un trabajo prospectivo randomizado realizado el 2004 por Senat y cols., es claramente favorable para la opcin de la fetoscopa lser. Sin embargo, desde un

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punto de vista prctico, ambos tratamientos mejoran significativamente el pronstico respecto de la evolucin natural de la enfermedad y, desafortunadamente, la mejor de ellas (fetoscopa) es poco accesible tanto por costo como por el largo entrenamiento que requiere aprenderla y tener resultados exitosos. Tcnica de la Fetoscopa Lser Se identifica con el amnioscopio dnde estn las comunicaciones vasculares y se hace un mapa placentario. Se identifican las regiones con anastomosis, y se coagulan las anastomosis en el ecuador vascular. El objetivo es lograr que la placenta pierda sus conexiones entre los 2 territorios fetales y se desarrollen tericamente 2 placentas. Luego se realiza el amniodrenaje hasta dejar el feto receptor con lquido amnitico normal. La intervencin debe ser asistida por una ecografa. Evolucin post fetoscopa lser Receptor: Normalizacin de tamao vesical Sin reacumulacin de lquido amnitico Donante: Aparicin de imagen vesical Aumento de lquido amnitico 4. Secuencia TRAP

La secuencia TRAP o perfusin arterial retrgrada en gemelos, tambin conocida como gemelo acardio, es una complicacin que se observa en 1/40.000 embarazos o en 1% de los gemelos monocoriales (1/3 monocorial-monoamnitico y 2/3 monocorial-biamnitico). Pese a su baja incidencia son de muy mal pronstico. La enfermedad consiste en que un feto (llamado gemelo bomba) perfunde al otro (llamado gemelo acardio) por una gran anastomosis placentaria arterio-arterial, entregndole sangre pobremente oxigenada desde los inicios de la gestacin, lo que impide su desarrollo adecuado, especialmente del hemicuerpo superior; por lo que adems de no tener corazn, suele no desarrollar extremidades superiores ni cabeza. Existe un amplio espectro de formas de presentacin del gemelo acardio. Debido a este fenmeno, el gemelo bomba debe perfundirse a s mismo y adems al acardio, que sobrevive gracias a ello. Esto le genera al gemelo bomba insuficiencia cardiaca congestiva, con hidrops fetal y polihidroamnios, lo que suele finalizar en parto prematuro y bito del feto bomba. El diagnstico ecogrfico se basa en la visin de un feto con anatoma normal y biometra acorde desde etapas tempranas de la gestacin, acompaado de otro feto severamente malformado en el que habitualmente se reconocen extremidades inferiores; y en el polo superior suelen observarse mltiples imgenes qusticas, pero es difcil reconocer la cabeza o el corazn. Diagnstico diferencial: Gemelos discordantes con malformacin (anencefalia) de un gemelo

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Aborto retenido de un gemelo

Tratamiento: 1. Oclusin del cordn umbilical del gemelo acardio (por ecografa o visin directa por fetoscopa) 2. Oclusin intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que incluye ablacin por radiofrecuencia, alcoholizacin del vaso, uso de lser intersticial y coagulacin con monopolar Indicaciones de tratamiento: Compromiso hemodinmico del gemelo bomba: hallazgo de hidrops fetal o alteracin de parmetros ecocardiogrficos y del doppler fetal acorde con insuficiencia cardiaca. Relacin de tamao entre ambos fetos: relacin entre la circunferencia abdominal (CA) de ambos fetosfetosfetos. Tcnicamente es ms reproducible. Se considera signo de mal pronstico cuando el parmetro en el feto acardio es igual o mayor al 50% del gemelo bomba. 5. Gemelos Fusionados o Siameses

Gemelos monocigotos cuya divisin ocurre luego del duodcimo da posfecundacin;;postfecundacin, y ocurre de manera incompleta. Su Frecuencia: es de 1/50.000 partos. Diagnstico prenatal: Visin de gemelos que no se separan Gemelos que en exmenes seriados no cambian de posicin uno respecto del otro y con las cabezas en hiperextensin. Los gemelos fusionados se clasifican segn el sitio dnde se unen: Toracpagos (75%): unidos por el trax y la pared abdominal superior; suelen compartir estructuras cardiacas, por lo que su pronstico postnatal es malo y estn fuera del alcance quirrgico. o Onfalpagos: se consideran un subgrupo de los toracpagos. Son muy infrecuentes, pero de buen pronstico ya que frecuentemente comparten solo el hgado, lo que se puede resolver quirrgicamente. Pigpagos (20%): comparten el sacro y tienen pueden acceder a solucin quirrgica. un recto y vejiga comn. Tambin

Isquipagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen presentar compromiso severo de los ltimos segmentos de la columna vertebral. Cranipagos (1%): unidos por el crneo. Comparten estructuras del encfalo. Su pronstico depende del grado de fusin y de la vasculatura involucrada.

Pronstico El pronstico de los gemelos fusionados en general es muy malo. La mortalidad puede llegar a un 80%. Factores de buen pronstico para una eventual ciruga son la presencia de corazones separados, ausencia de malformaciones congnitas asociadas y no compartir estructuras seas importantes.

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Parto en Embarazo Gemelar Edad gestacional promedio al parto: Gemelos: 36 semanas Triples: 33-34 semanas Cudruples: 30-31 semanas * Parto prematuro en ms del 50% de los casos

MOMENTO IDEAL DE INTERRUPCIN 37-38 semanas Tanto para bicorial como para monocorial La mortalidad perinatal es menor cuando el parto gemelar se produce entre las 37-38 semanas, asumiendo que el riesgo de sndrome de distrs respiratorio existe, pero no es el ms alto. La va de parto recomendada es vaginal, pero no siempre es posible. Existen razones para indicar una cesrea electiva. Indicaciones habituales de cesrea electiva en embarazo gemelar: Primer o segundo gemelo en presentacin no ceflica Cesrea previa Malformacin de uno o ambos fetos con indicacin de cesrea Gemelos monoamniticos Gemelos fusionados (siameses) Embarazo con ms de 2 fetos Indicaciones habituales de parto vaginal en embarazo gemelar (se pueden inducir los embarazos gemelares sin problema): Paciente sin ningn antecedente de importancia Con embarazo de trmino y normal Ambos fetos en ceflica Progresin adecuada del trabajo de parto Sin sospecha de sufrimiento fetal Presentacin de Gemelos de Trmino: Ceflica- ceflica 40% Ceflica- podlica 25% Ceflica- transversa 8% Gemelo 1 podlica 26% Gemelo 2 transversa 1% Intervalo entre los parto de los gemelos Recomendacin: 15-30 minutos Con monitorizacin continua: 60-70 minutos en ausencia de alteracin Complicaciones del Parto: DPPNI Prolapso de cordn Compresin de cordn

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30% de los fetos cambian de presentacin durante el expulsivo. Es importante que el obstetra sepa hacer una versin interna para poder manejar esta situacin. El problema es que existe falta de experiencia en esta tcnica porque hoy en da la presentacin podlica tiene indicacin de cesrea, por lo que no se practica versin interna con frecuencia.

Resumen aspectos ms importantes El embarazo mltiple en general es un embarazo patolgico y se asocia a un elevado riesgo de complicaciones fetales (ej. parto prematuro) y maternas (ej. SHE). Es posible distinguirlos por su cigosidad (dicigoto v/s monocigoto), pero desde el punto de vista clnico, es ms relevante distinguirlos por su corionicidad (bicorial v/s monocorial). El diagnstico de corionicidad se hace mediante ecografa, especialmente entre las 10-16 semanas, en que es posible identificar el sitio de insercin de la membrana en la placenta con el signo lambda (bicorial) o T (monocorial). Existen complicaciones propias del embarazo gemelar: gemelos discordantes, bito de un gemelo, Sndrome de Transfusin Feto-Fetal, secuencia TRAP, y gemelos fusionados; todas ellas son de manejo por especialista en medicina materno fetal. Si el embarazo gemelar evoluciona sin complicaciones, este debe interrumpirse a las 37-38 semanas y, si ambos gemelos estn en presentacin ceflica, es posible el parto vaginal.

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Captulo 31. MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL La mortalidad infantil en Chile ha disminuido considerablemente, principalmente debido al mejor control prenatal, el que permite el diagnstico y tratamiento precoz de condiciones maternas que afectan el bienestar fetal, o la pesquisa del riesgo fetal de hipoxia para una intervencin oportuna. En la medida que las situaciones de riesgo modificable son controladas, las malformaciones fetales aumentan su participacin como causa de muerte. En pases desarrollados, las malformaciones congnitas representan la primera causa de mortalidad infantil.

Mortalidad Infantil por Causas en Chile Grupos de causas Tasa por 1.000 1970 28,0 19 16,7 4,7 4,1 3,1 2,0 1,3 1,1 0,9 2003 05 0,2 ,03 0,8 0,1 2,8 0,2 0,1 0,1 0,1

Respiratorias Infecciosas transmisibles Perinatales Mal definidas Endocrino metablicas Congnitas Sistema nervioso Traumatismos Circulatorias Digestivas

Generalidades Anomala congnita: alteracin del desarrollo que resulta en un defecto presente al momento del nacimiento. Se considera mayor cuando requiere una intervencin mdica o quirrgica significativa o tiene un impacto funcional o cosmtico. Ejemplo: ciruga cardiaca o ciruga de labio leporino. Frecuencia Malformaciones mayores: 1-3% RN vivos Malformaciones menores: 2-4% RN vivos Hasta un 5-6% de los RN tiene alguna malformacin

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Importancia de los defectos congnitos: 25% mortalidad perinatal 50% mortalidad en infancia 50% severo hndicap mental/fsico La ecografa antenatal es la base de la deteccin de malformaciones. La mayora de las malformaciones ocurren en poblacin de bajo riesgo, de modo que la ecografa debe practicarse para este fin, en toda la poblacin de embarazadas: Ecografa morfolgica, se practica entre las 18-24 semanas. En orden decreciente de frecuencia de malformaciones: 1. Cardiacas (25-50%) 2. Sistema nervioso central 3. Genitourinarias 4. Otras Existen miles de sndromes diferentes: distintos tratamientos, pronsticos y riesgos de recurrencia. El diagnstico preciso debe ser efectuado por un equipo interdisciplinario. Causas: Anomalas cromosmicas Genes mutantes Factores ambientales Herencia multifactorial Causa desconocida Definiciones 1. Malformacin: Anomala intrnseca de la forma o estructura de un rgano o parte de ste, provocada por el desarrollo anormal de un proceso embrionario. 2. Deformacin: Alteracin de la forma, posicin o estructura de una parte del organismo, secundaria a la accin de fuerzas mecnicas anormales desarrolladas sobre una parte ya normalmente desarrollada (por ejemplo: pie equino). 3. Disrupcin: Defecto morfolgico de un rgano o de una regin del organismo cuya formacin era inicialmente normal, secundario a interferencia externa (por ejemplo: banda amnitica). 4. Aplasia: Ausencia de una parte del organismo producida por una falla en el desarrollo normal. 5. Displasia: Organizacin celular anormal que modifica la morfologa o la estructura original de un tejido u rgano (por ejemplo: displasia esqueltica). 6. Defecto: Malformaciones que involucran a un solo rgano o sistema.

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7. Sndrome: Patrn reconocido de mltiples anomalas (malformaciones, disrupciones o displasia) que afectan a mltiples reas del desarrollo y tienen una etiologa en comn. 8. Secuencia: Conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivados de una nica malformacin, disrupcin o deformacin, que puede ser conocida o sospechada (por ejemplo: OHA). 9. Asociacin: Combinacin estadstica (no por azar) de diversas anomalas congnitas, que no puede ser catalogada como Defecto o Sndrome. Diagnstico Para el diagnstico y manejo de malformaciones fetales se requiere de un equipo interdisciplinario conformado por gineco-obsttras especialistas en medicina maternofetal, neonatlogos, genetistas y psiclogos. Es preciso hacer el mximo esfuerzo para obtener a tiempo el diagnstico de las malformaciones, ya que esto aumenta la sobrevida de los fetos de un 67% (si se hace postnatal) a un 83% (si se hace antenatal). Algunas malformaciones tienen tratamiento intrauterino. Se usarn los siguientes elementos: Historia clnica: o Edad de los padres o Antecedentes reproductivos: abortos, mortinatos o Antecedentes familiares: enfermedad conocida, retardo mental, alteracin del desarrollo (pedigree) Examen fsico: o Padres: rasgos, presencia de malformaciones, C.I., estatura o Feto: ecografa Exmenes de laboratorio: o Cariotipo paterno--paterno, materno- y fetal o Exmenes bioqumicos como: Screening metablico Determinaciones enzimticas directas, de sustratos o de productos Estudios a nivel de ADN: secuenciacin, PCR, FISH Estudio complementario: o Aneuploida: clulas fetales o Defectos metablicos: DNA fetal - tejidos fetales o Infecciones perinatales: sangre fetal - lquido amnitico o Malformaciones: ultrasonido - fetoscopa Obtencin de muestras fetales: o Amniocentesis o Biopsia de vellosidades coriales o Cordocentesis

Cmo mejorar la capacidad diagnstica? Examen de 11-14 semanas;;semanas: identificar aneuploidas o malformaciones cardiacas

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Examen de 18-28 semanas: anatoma Capacitacin, y certificacin de capacidades de todos los niveles de salud Equipo multidisciplinario: apoyo a la madre y su familia Tecnologa adecuada para el diagnstico: mejora la capacidad diagnstica en un 30% (malformaciones cardiacas, fetales, GI).

Por Qu Hacer el Diagnstico Antenatal de Malformaciones, Dado Que no Hay Opcin de Aborto? Para hacer una derivacin a un centro terciario, porque la confirmacin diagnstica y el manejo no debe hacerse en el nivel primerio, no es su propsito. Si se reconoce al embrin-feto su calidad de persona humana, reconocemos tambin su derecho a recibir medicina de acuerdo a los ms altos estndares. Es importante asegurar y proveer el tratamiento ptimo para el embrin y/o feto afectado. Es importante programar la interrupcin del embarazo y la va del parto ya que esto podra mejorar el pronstico y disminuir la mortalidad perinatal. Siempre es relevante comunicar a los padres la informacin disponible acerca de las anomalas fetales y sus secuelas. Nunca olvidar el soporte psicolgico parental y el consejo perinatal. Si el diagnstico certero no es posible, recordar que a pesar de su importancia, no es imprescindible en el proceso mdico de cuidado y consejo materno-fetal.

Resumen de Aspectos Ms Importantes En la medida que Chile toma un perfil epidemiolgico de pas desarrollado, las malformaciones fetales aumentan su peso como causa de muerte perinatal. Se estima que 13-%-1-3% de los RN vivos son portadores de malformaciones mayores, mientras que 2-4% portarn malformaciones menores. Estos defectos congnitos darn cuenta del 25% de la mortalidad perinatal y del 50% de la mortalidad infantil. Adems, los defectos congnitos explican el 50% de los defectos mentales y fsicos de la infancia. La malformacin ms frecuente es la que afecta el sistema cardiovascular, seguido de aquellas del sistema nervioso central y genitourinario. Las malformaciones fetales pueden ser causadas por mltiples noxas, incluyendo anomalas cromosmicas, factores ambientales y herencia multifactorial. El diagnstico de las malformaciones fetales no es sencillo, de modo que su abordaje incluye a un equipo interdisciplinario bien preparado, especialmente porque el diagnstico antenatal de las malformaciones mejora la probabilidad de sobrevida.

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Captulo 32. PREVENCIN DE ENFERMEDAD HEMOLTICA La enfermedad hemoltica perinatal (EHP) es una patologa que condiciona alto riesgo de morbimortalidad para el feto y el recin nacido, y que se establece por incompatibilidad sangunea materno fetal, habitualmente al factor Rh. Se denomina incompatibilidad sangunea materno-fetal a la presencia de un antgeno del glbulo rojo fetal que no posee la madre. Existe incompatibilidad actual o real cuando el antgeno fetal logra estimular a los rganos del sistema inmunolgico materno y estos desarrollan anticuerpos especficos. En el feto se desarrolla una anemia hemoltica cuando la madre Rh (-) ya sensibilizada se expone al factor Rh fetal, por la produccin de anticuerpos anti-Rh. Estos anticuerpos atraviesan la placenta y destruyen los glbulos rojos fetales produciendo hemlisis masiva. Se produce por incompatibilidad sangunea materno-fetal a: Factor Rh Grupo ABO Otros antgenos Para que la EHP ocurra, deben existir 3 condiciones: Que el anticuerpo producido por el sistema inmunolgico materno atraviese la barrera placentaria y pase a la circulacin fetal Que el anticuerpo materno acte sobre el antgeno fetal en forma especfica Que el anticuerpo est constituido por una inmunoglobulina que, una vez unida a los glbulos rojos fetales, pueda provocar su aglutinacin y posterior hemlisis La EHP fue, durante muchos aos, la primera causa de hidrops fetal (en este caso llamado hidrops fetal inmune), pero luego de la introduccin de la inmunoprofilaxis para Rh hacia fines de los 60, se ha convertido en algo excepcional. Pese a que exsten aproximadamente 60 antgenos de glbulos rojo descritos, el 66% de las incompatibilidades es por Grupo ABO, 33% por Rh y 2% por otros antgenos. Sin embargo, siendo la incompatibilidad ABO la causa ms frecuente de EHP, su severidad es leve o moderada, y en general no requiere de exanguneo transfusin para tratarla, y habitualmente la hiperbilirrubinemia neonatal en estos casos se controla bien con fototerapia. Incluso se estima que la mayora de los casos de EHP por ABO son entidades subclnicas y no requieren tratamiento. La incompatibilidad por Rh, por el contrario, suele ser una enfermedad muy grave. La historia clsica es de un primer embarazo en que la madre Rh (-) se sensibiliza por un feto Rh (+)y tiene una afeccin fetal leve y que enfrenta su segundo embarazo ya sensibilizada, desarrollndose una afeccin fetal grave. En los siguientes embarazos el pronstico fetal empeora. La incompatibilidad Rh (mujer Rh negativa y esposo positivo) afecta al 5% de los matrimonios. Riesgo de Sensibilizacin por Rh Post parto: o 1-10% en el primer embarazo o 30% en el segundo embarazo o 50% en el tercer embarazo Post aborto espontneo: 2% Post aborto provocado: 4-5%

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Fisiopatologa del Dao Fetal por Incompatibilidad Rh Si la madre es Rh (-) y su sangre tiene contacto con la sangre fetal Rh (+), se activar el sistema inmune materno y se generarn anticuerpos contra antgenos especficos de la sangre fetal. Estos anticuerpos son los que actuarn posteriormente sobre los glbulos rojos fetales Rh (+), destruyndolos y generando, en un porcentaje importante de casos, hemlisis- y anemia fetal. Esta sensibilizacin se puede producir tanto durante el embarazo (1% riesgo) como durante el parto (10% de riesgo).

Consecuencias de la Sensibilizacin: Aborto Muerte fetal Recin nacidos con diferentes formas clnicas de enfermedad:

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Factores de Riesgo para Enfermedad Hemoltica Perinatal por Rh: Antecedente de transfusin incompatible Madre Rh (-) y cnyuge Rh (+) Multiparidad Placenta previa y DPPNI Parto Procedimientos obsttricos: cesrea, AMCT, versin externa, alumbramiento manual, cordocentesis, BVC Aborto, embarazo ectpico Drogadiccin endovenosa Requisitos para la Sensibilizacin: Incompatibilidad feto-materna Hemorragia transplacentaria feto-materna: con la tcnica de Kleihauer-Betke (permite contar los glbulos rojos fetales en un frotis de sangre materna) se estableci que durante la gestacin normal, el pasaje de sangre fetal a la madre no sobrepasa de 0,1-0,2 ml. Esto no estimulara al sistema inmunolgico competente. Sin embargo, se observ que el paso de sangre fetal a la madre s es significativo durante el parto. Capacidad inmunognica del antgeno D Reactividad del sistema inmune materno El Riesgo Actual Aumenta Segn: Nmero de partos Ausencia de profilaxis Transfusiones y fototerapias previas de RN previos Antecedentes de morbimortalidad perinatal por la enfermedad Factores que Aumentan el Riesgo de Inmunizacin: Placenta previa DPPNI Cesrea Alumbramiento manual Embarazo ectpico Biopsia de vellosidades coriales AMCT Cordocentesis Drogadiccin Factores que Reducen la Posibilidad de inmunizacinInmunizacin: Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada Presencia concomitante de incompatibilidad ABO: esta incompatibilidad en una paciente Rh (-), confiere una proteccin, aunque parcial, contra la isoinmunizacin primaria anti Rh (secuestro heptico), pero no as contra la respuesta inmunitaria secundaria (secuestro esplcnico- - produccin de anticuerpos). Un tercio de la poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no responder al antgeno

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Respuesta Inmunolgica La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y los anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900.000), y no atraviesan la placenta. Ms tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160.000), que cruzan la placenta y ocasionan la hemlisis fetal. Diagnstico de la Sensibilizacin Se debe solicitar grupo, Rh y Test de Coombs Indirecto, a toda paciente embarazada al inicio del control prenatal. Si se identifica una embarazada Rh (-), se debe solicitar la clasificacin sangunea de la pareja. Si el progenitor del embarazo es Rh (-), la madre puede continuar su control prenatal en nivel primario, ya que no se establecer incompatibilidad materno fetal por Rh. En caso contrario, si la pareja es Rh (+), es probable que se desarrolle la incompatibilidad sangunea y por lo tanto, la madre deber tener un seguimiento especial para la prevencin de la isoinmunizacin. En caso de madres Rh (-) sensibilizadas, SIEMPRE debern ser controladas en nivel secundario o terciario, ya que ser preciso evaluar la existencia de anemia fetal (mediante AMCT o doppler de arteria cerebral media) y realizar transfusin intrauterina (mediante cordocentesis) cuando sea necesario. Se debe tomar coombs indirecto en toda paciente embarazada, no solo a las Rh (-), al inicio del control prenatal, ya que puede existir sensibilizacin a otros grupos que tambin producen hemlisis fetal.

Profilaxis de Isoinmunizacin por Rh Inmunoglobulina anti-D va intramuscular (Rhogam, IGAMAD, Hyper Rho, Rhesogamma, Inmunoglobulina Humana Anti-D) Mecanismo de accin: unin a glbulos rojos fetales en sangre materna impidiendo su reconocimiento por el sistema inmune materno La dosis estndar de inmunoglobulina anti-D es de 250-300 ug; esta cantidad neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulacin materna. En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa, DPPNI, bito fetal), debe solicitarse un test de Kleihauer-Betke, que permitir precisar qu dosis adicional deber administrarse para lograr la profilaxis buscada.

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Manejo de Rh (-) No sensibilizada 1. Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal. Esto permite diferenciar a las Rh (-) no sensibilizadas, las que se manejan en el nivel primario, respecto de aquellas sensibilizadas que sern derivadas a centro especializado. 2. Indicar profilaxis durante el embarazo a toda mujer Rh (-) no sensibilizada, en los siguientes casos: a. Aborto mayor a 7 semanas b. Embarazo ectpico c. Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnstico antenatal invasivos, como AMCT o cordocentesis d. En caso de trauma abdominal o metrorragia de la segunda mitad del embarazo e. A las 28 semanas de embarazo debe solicitarse un nuevo test de coombs indirecto; si persiste no sensibilizada (test de coombs indirecto negativo), indicar la profilaxis. El riesgo de sensibilizacin intra-embarazo es cercano al 1%, y se reduce a 0,1% con la profilaxis 3. Si la paciente no puede costear la profilaxis a las 28 semanas, entonces se vigilar con test de coombs indirecto cada 4 semanas, hasta el parto 4. Indicar profilaxis en el postparto inmediato (24-72 horas): a. Obtener grupo y Rh del RN y coombs directo en sangre de cordn. Si el RN es Rh (+), con coombs directo negativo, indicar profilaxis. El riesgo de sensibilizacin postparto es de 10%, y se reduce a 1% con la profilaxis b. Si se sospecha hemorragia transplacentaria, realizar test de Kleihauer Betke para cuantificar la hemorragia. Administra 300 ug de Inmunoglobilina anti-D por cada 30 ml de sangre Rh (+) c. Si se omiti la profilaxis 24-72 hrs posparto, puede an administrarse hasta 4 semanas despus del parto Qu Mujeres Embarazadas No Necesitan Profilaxis? Rh (-) sensibilizada Rh (+) Rh (-) con hijo Rh (-) Rh (-) con hijo Rh (+) y test de coombs directo (+) Rh (-) con cnyuge Rh (-)

Resumen de Aspectos ms Importantes La enfermedad hemoltica perinatal se origina por el paso de anticuerpos dirigidos contra los glbulos rojos fetales desde la madre sensibilizada. El principal antgeno del glbulo rojo fetal que se asocia a problemas graves por Isoinmunizacin materna es el Rh-D. En el primer control prenatal debe solicitarse el estudio de grupo, Rh y test de coombs a la mujer embarazada. Si es Rh (-) no sensibilizada y su pareja es Rh (+), requiere profilaxis para Isoinmunizacin mediante administracin a las 28 semanas de embarazo de inmunoglobulina anti Rh-D. Luego del parto, si el RN es Rh (+) con test de coombs directo negativo, se administrar una nueva dosis de inmunoglobulina para profilaxis, dentro de las 72 horas post parto.

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Captulo 33. SEMIOLOGA GINECOLGICA Todo gineclogo debiese dominar bien la tcnica de la anamnesis, saber realizar un examen fsico general y ginecolgico, aplicar mucha psicologa y preocuparse de transmitir confianza y respeto a la paciente. Motivos de Consulta Frecuentes: Control sano: toda mujer en edad reproductiva debiese ir una vez al ao al gineclogo (Papanicolau). Planificacin familiar: mtodos naturales y artificiales. Trastornos del flujo rojo: metrorragia, oligo-amenorrea. Leucorrea: flujo genital de cualquier tipo. Es ms frecuente que los trastornos del flujo rojo. Algia plvica: menos frecuente que los anteriores. Si es cclica lo ms probable es que sea de causa ginecolgica. Por el contrario si es intermitente o cclica lo ms probable es que sea otro el origen. Infertilidad: incapacidad de concebir cuando una pareja lleva un ao con actividad sexual regular sin mtodos anticonceptivos. Climaterio: cambios perimenopausia por dficit de estrgenos. Se debe saber cundo y con qu tratar. Tumor abdominal o lesin tumoral genital. Prolapso genital. Trastornos de la miccin: principalmente por incontinencia. Sexualidad: disfunciones sexuales que no siempre aparecen en la primera consulta. Patologa mamaria. Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos Edad y estado civil: identificar si tiene pareja estable. Actividad sexual (activa o inactiva): siempre preguntar y averiguar si ocupa algn mtodo anticonceptivo. Frmula obsttrica (FO): embarazo(s) de trmino (ms de 37 semanas)/embarazo(s) de pre-trmino/aborto(s) espontneo(s)/ aborto(s) provocado(s)/ hijos vivos. Consignar va de parto (cesrea, frceps, vaginal) y temporalidad de los partosvaginal).: o Si tuvo gemelos de pre-trmino: 01002 o Si adopt: 00001 o El embarazo ectpico se considera como aborto espontneo. No es provocado. Mtodo anticonceptivo (MAC): describir si la paciente usa condn, mtodo natural, anticonceptivo oral (ACO), drmico, implante o dispositivo intrauterino (DIU). Fecha de ltima regla o menstruacin (FUR o FUM): primer da de la ltima menstruacin. Es segura cuando la paciente recuerda la fecha con precisin y confiable cuando existe un patrn regular en los ciclos y no se ha utilizado anticoncepcin hormonal los 3 meses previos, ni estaba dando lactancia. Caracterizacin de menstruaciones: nmero de das que dura la menstruacin en letra romana e intervalo de das entre cada ciclo en nmero arbigo (ej.: IV/30). Papanicolau (PAP): en pacientes con actividad sexual. Consignar fecha de ltima toma y resultado de citologa. Mamografa: habitualmente en pacientes mayores de 40 aos. Consignar fecha de ltima toma e informe radiolgico (BI-RADS). Algia plvica (presente o ausente): caracterizar si es cclica, intermitente o continua, y si es a la palpacin o espontnea. o Dismenorrea: algia plvica asociada a la menstruacin

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o Dispareunia: algia plvica asociada a la relacin sexual Antecedentes quirrgicos o de enfermedades relacionadas: quiste ovrico, mioma, lesin anexial, cesrea, esterilizacin quirrgica, etc.

Vocabulario Ginecolgico: o Paridad: nmero de hijos que ha parido la mujer Nulpara: ningn parto Primpara: primer parto Multpara: al menos un parto o Gestante: nmero de embarazos que ha presenciado la mujer, independiente de si abort o no. Por lo tanto una mujer puede ser nulpara (si tiene slo antecedente de aborto) y multigesta. .Menstruacin: Eumenorrea: intervalo y duracin normal Amenorrea: sin menstruacin durante 90 das Primaria: si nunca ha menstruado Secundaria: si en algn momento tuvo menstruaciones Dismenorrea: dolor con la menstruacin. Puede ser de intensidad leve, moderada o severa. Puede ser fisiolgica o patolgica si altera el funcionamiento normal de la persona. Hipermenorrea o menorragia: reglas abundantes que conservan la ciclicidad (diferencia de +/- 2 das). Pueden ser 4 das con menstruaciones abundantes. Hipomenorrea: regla que conserva el intervalo pero es de escasa cuanta. Es lo opuesto a hipermenorrea. Puede ser de menos de 2 das o de 3-4 das con sangrado escaso. Spotting: goteo intermenstrual. Metrorragia: sangrado irregular, anormal y sin ningn patrn reconocible. Puede o no ser abundante. Menometrorragia: menstruacin que conserva la ciclicidad pero dura ms de 7 das. Puede o no acompaarse de hipermenorrea. Oligomenorrea: intervalos ms largos de lo normal, desde 35-90 das entre menstruaciones. Polimenorrea: intervalos muy cortos, de menos de 21 das. Esta alteracin es mucho ms frecuente. o Coito: Dispareunia: dolor durante la relacin sexual. Es necesario distinguir la penetracin de la dispareunia profunda. La de penetracin no necesariamente es de causa ginecolgica (puede necesitar ayuda psiquitrica, sobre todo cuando se asocia a trauma), psicolgico), mientras que la profunda puede ser causada por endometriosis o cicatrices vaginales. Frigidez: anorgasmia, baja de la lbido, ausencia de inters sexual. Vaginismo: espasmo involuntario vaginal durante la relacin sexual que impide el coito. Vocabulario Quirrgico: Anexectoma: extirpacin de tuba y ovario. Tambin llamada salpingoooforectoma. Es importante especificar si fue unilateral (y de qu lado) o bilateral. Conizacin: se extirpa una zona del cuello del tero con forma de cono. Utilizado en pacientes con patologa cervical, lesiones precancerosas o

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incluso cncer en estados muy iniciales. Cuidado en pacientes embarazadas por riesgo de incompetencia cervical Histerectoma: extirpacin del tero. Puede ser con o sin salpingoooforectoma; total (tero y crvix) o subtotal (tero sin crvix). Miomectoma: se extirpa el o los miomas. Este procedimiento deja una cicatriz uterina. Puede ser por laparotoma o laparoscopa. Plasta: correccin del piso plvico en prolapso. Tambin se denominan colporrafias. Ej: anterior (vejiga) o posterior (recto). Salpingectoma: remocin de una trompa: total o parcial. Salpingostoma: incisin lineal sobre una trompa con el fin de remover un embarazo tubario. Traquelectoma: remocin del cuello uterino. En general en pacientes con antecedente de histerectoma parcial que por alteracin de un PAP necesitan realizarse este procedimiento; sin embargo, puede realizarse en una paciente con biopsia positiva para lesin invasora, que desee preservar su fertilidad y conservar el cuerpo del tero. Salpingoligadura: ligadura de trompas.

Examen Ginecolgico Elementos: o Privacidad o Camilla ginecolgica o Bata: permite a la mujer estar ms cmoda en la camilla o Sabanilla limpia o Iluminacin o Guantes o Lubricante o Espculos: distintos tamaos, ydistintos tipos o Pinzas o Trulas o Elementos para tomar PAP (no usar lubricantes al tomar PAP, slo agua) o Colposcopia: permite mirar con lupa la zona de transicin entre el epitelio cervical columnar y escamoso. Es de utilidad para el gineclogoonclogo. Inspeccin: vulvar, vaginal, cervical y mamaria Especuloscopa Avisar que el instrumento puede encontrarse fro (intentar entibiarlo con la mano o acercndolo a la lmpara). Introducirlo con la mano derecha de forma oblicua y luego horizontal. Ayudarse con los dedos pulgar, medio y anular de la mano izquierda para abrir los labios menores. Esto mejora la inspeccin del introito y evita el atrapamiento de los vellos pbicos. Una vez introducido el espculo, se recomienda presionar con la paleta posterior hacia craneal y posterior para dejar el cuello visible en el centro. Cuando visualise el cuello del tero, es espculo debe atornillarse. El dolor o las molestias ocurren al inicio del examen.

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Palpacin: o Tacto vaginal: es bimanual y la mano hbil debe palpar sobre la regin abdominal. Permite definir la forma y ubicacin del cuerpo uterino: ante-versoflexin (AVF) o retro-verso-flexin (RVF). Adems, permite evaluar caractersticas del cuerpo uterino (por ejemplo pared irregular por presencia de miomas) y por ltimo permite evaluar anexos y evaluar presencia de tumores anexiales. Con la mano en vagina es necesario ubicar el cuello del tero y palpar por alrededor. o Tacto recto-vaginal: se hace en pacientes portadoras de lesin cancerosa para palpar los ligamentos cardinales de Mackenrodt (parametrios). El tacto se realiza con el dedo ndice y el dedo medio de la mano hbil (entre medio de ambos dedos debe quedar el tabique rectovaginal). o Palpacin mamaria: con paciente sentada, hacer divisin por cuadrantes y palpacin axilar. Descripcin y Anotacin de Hallazgos: ser preciso y conciso

Camilla Ginecolgica La paciente debe poner los pies en los estribos (idealmente que no se saque los zapatos). Se le solicita que apoye los glteos en el borde de la camilla y deje caer las rodillas a los lados. El pujo puede facilitar la introduccin del espculo mediante la relajacin del msculo elevador del ano, que cumple la funcin de esfnter de la vagina. La cama debe tener una bandeja para contener fluidos. Examen Mamario El momento ideal para hacerlo es justo despus de la menstruacin. Este examen no reemplaza el uso de la mamografa.Se deben buscar ndulos, alteraciones en la piel y presencia de galactorrea. Espculos: Grave: espculo clsicamente utilizado Cusco: tiene forma de pico de pato. Es ms cmodo y anatmico. Es el ms usado. Desechable: es transparente y permite ver paredes vaginales y evaluar presencia de lesiones. Collins: es mejor para maniobras. Segundo y permite introducir pinzas. Es el segundo ms utilizado.

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Pinzas Pozzi: permite enganchar el cuello del tero mediante un garfio; por ejemplo, para la introduccin de una cucharilla para legrado intrauterino. Foerster: pinza fenestrada que permite extraer restos ovulares y de tejido endometrial. Requiere dilatacin cervical. Bozeman: conocida como la pinza ginecolgica por su forma. Permite penetrar la cavidad uterina sin dilatacin. Histermetro: instrumento maleable y graduado que permite medir la longitud de la cavidad uterina. til previo a realizar un legrado uterino. Colposcopia Permite ver la zona de transicin del cuello del tero: lmite entre los epitelios escamoso (vaginal) y columnar (cervical). Con frecuencia se ve infeccin por virus Papiloma Humano (VPH) y displasia leve, moderada o severa.

Ilustracin 1: Inspeccin cervical Paciente con PAP alterado SIEMPRE debe ser derivada a especialista para realizar colposcopa.

Resumen de Aspectos ms Importantes Todo mdico y gineclogo debe conocer las causas ms frecuentes de consulta en ginecologa y saber realizar una anamnesis dirigida, incluyendo los antecedentes ginecolgicos (FUR, ritmo menstrual, actividad sexual, PAP, mamografa, mtodo anticonceptivo, etc.) y obsttricos (edad gestacional, paridad, tipos de partos, etc.). El examen fsico ginecolgico debe incluir inspeccin, especuloscopa, tacto vaginal y examen mamario, cuidando la comodidad y respetando la privacidad de la paciente. El conocimiento del vocabulario ginecolgico y de los instrumentos de uso habitual es fundamental para la comunicacin entre profesionales y la adecuada atencin de salud.

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Captulo 34. CICLO MENSTRUAL Los ciclos menstruales tienen una duracin habitual normal de 287 das. Slo un tercio de las pacientes tienen ciclos cada 28 das y la mayora flucta entre los 22 y 32 das (82%). Para hablar de ciclos regulares, una misma mujer debe tener una variacin de +/- 2 das entre sus ciclos. La duracin de cada ciclo se calcula desde el primer da de la menstruacin hasta el da previo a la menstruacin siguiente (ej.: una mujer que menstrua el 1 de enero y luego el 30 de enero tiene un ciclo de 29 das). Para la regulacin del ciclo menstrual existen muchos factores que deben estar presentes y coordinados. Entre estos destacan rganos como el hipotlamo y la hipfisis, hormonas como FSH y LH y un efector a nivel ovrico que sea capaz de reclutar el folculo dominante y secretar estradiol. Por ltimo est el rol del endometrio que va creciendo a medida que avanza el ciclo y, en caso de no haber implantacin, al final de cada ciclo se descama y produce la menstruacin. Reserva Ovrica La mujer desde que nace cuenta con un nmero fijo de vulos, los cuales se van perdiendo con el paso de los aos (atresia). Por eso la postergacin de la maternidad no es buena idea, ya que se corre el riesgo de no tener vulos de buena calidad para el momento en que se planifique quedar embarazada. No tiene igual efectividad buscar embarazo entre los 38-40 aos que a los 25-30 aos. El proceso de atresia ovocitaria es un continuo que no se detiene con el uso de anovulatorios (ACO) ni con el embarazo. Atresia Atresia ovocitaria En la vida intrauterina el feto tiene una reserva de ovocitos de 7.000.000, pero al nacer se produce la mayor prdida de stos por apoptosis (muerte programada), decayendo la reserva a 3.000.000 al momento de nacer. Al momento de la menarquia ya hay 400.000 ovocitos y, finalmente, en la menopausia apenas quedan 5.000 ovocitos. Regulacin neuroendocrina El hipotlamo secreta GnRh en forma pulstil, lo que permite activar la hipfisis. Cuando se pierde esta pulsatilidad dicha activacin se inhibe. Por otro lado, la hipfisis se encarga de secretar FSH (hormona folculo estimulante) Y LH (hormona luteinizante) que se encargan de activar el ovario. Se selecciona as el folculo dominante (folculo con mayor nmero de receptores para FSH y que a su vez bloquea el crecimiento de otros folculos) y ste es encargado de secretar estradiol. Esta ltima hormona, hace retroalimentacin positiva conFSH (llega a valores de 200 UI/dL) y permite que se produzca el peak de LH y con esto la ruptura folicular: liberacin del vulo. El folculo dominante tambin es el encargado de producir Inhibina: hormona secretada desde las clulas de la granulosa, que hace feedback

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negativo con la hipfisis. Posterior a la ovulacin, el folculo dominante se transforma en el cuerpo lteo encargado de la produccin de progesterona. Esta hormona se encarga de la maduracin endometrial; en caso de haber fecundacin ayuda a la implantacin del embrin y posteriormente a que se mantenga anidado en el endometrio. La progesterona tambin permite inhibir el comienzo de un nuevo ciclo. En caso de no haber fecundacin, se mantiene su secrecin hasta que el cuerpo lteo desaparece. Cuando su concentracin baja, ocurre la menstruacin y con esto se inicia un nuevo ciclo. Al inicio del ciclo menstrual, los niveles de estradiol estn bajos y los de FSH estn discretamente elevados. Esto ocurre con el fin de seleccionar folculos. En la medida que se reclutan los folculos, va aumentando el estradiol y tambin la inhibina, con lo que los niveles de FSH comienzan a descender. Llega un momento en que los niveles de estradiol son tales que desencadenan el peak de LH y con esto la ovulacin. Luego se alcanza el peak de la progesterona, hormona importante en la segunda fase del ciclo. Este peak coincide con el momento de la implantacin. Si no ocurre embarazo, el cuerpo lteo comienza a desaparecer con lo que bajan los niveles de progesterona y se inicia un nuevo ciclo.
Ilustracin 5: Ciclo menstrual. 2: 3: 4:

Ciclo Ovrico El ciclo ovrico consta de dos fases (folicular y ltea) separadas por la ovulacin: En la fase folicular se selecciona el folculo dominante y es de duracin variable. La fase ltea corresponde al periodo en que aparece el cuerpo lteo. Es estable, durando cerca de 14 das (ej.: en ciclos de 30 das la fase folicular ser de 16, mientras que si el ciclo dura 34 das la fase folicular ser de 20). As tambin se puede evaluar cul es el da ms frtil en mujeres con ciclos regulares (ej.: en ciclos de 32 das el da ms frtil ser el da 18, que es cuando ocurre su ovulacin). Tambin se pueden denominar fase estrognica y progestativa, segn la hormona predominante de la etapa del ciclo. Segn el tipo de endometrio (basado en la histologa) se puede denominar fase proliferativa y secretora. En la fase folicular el endometrio es proliferativo, mientras que en la fase ltea el endometrio es secretor. Segn la temperatura corporal se puede denominar fase hipotrmica o hipertrmica. En la fase ltea (hipertrmica) la temperatura promedio de la mujer es 0,5C ms de lo normal, debido a que la progesterona es una hormona que estimula la liberacin de calor.

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Tipos de Folculos: Al nacer la mujer tiene folculos primordiales: independientes de FSH. Duran aproximadamente 60-65 das, hasta que se transforman en preantrales. Muchos mueren en el camino, hasta que la mujer llega a la adolescencia. Posteriormente la mujer pasa a tener folculos antrales, dependientes de FSH. En promedio este folculo demora 14 das en pasar a folculo dominante, preovulatorio o de Graaf (tambin dependiente de FSH). El folculo preovulatorio es visible a la ecografa. Las clulas de la granulosa con el tiempo empiezan a involucionar y dejan de producir inhibina. Por este motivo, la mujer cercana a la menopausia comienza a aumentar sus niveles de FSH, seal de que ha disminuido su reserva ovrica. Adems los folculos perimenopusicos son de peor calidad (cerca de la mitad tiene alteraciones cromosmicas). Seleccin del Folculo Dominante: El Folculo dominante escapa a la atresia porque est ms preparado: o Cuenta con un mayor nmero de receptores para FSH. o Realiza aromatizacin mantenida que permite un ambiente ms estrognico, convirtindo el andrgeno en estrgeno por accin de la enzima aromatasa. o Posee una mejor vascularizacin de la teca y granulosa La FSH induce receptores de LH en la granulosa: o Esto es necesario para la posterior funcin del cuerpo lteo. o Los estrgenos hacen retroalimentacin negativa a la LH en dosis bajas, pero a dosis elevadas de estrgenos generan una retroalimentacin positiva a LH, induciendo el pico preovulatorio de esta ltima hormona. o Adems del pico de LH, existe un pico de FSH cuya funcin es liberar el ovocito dentro del folculo de Graaf. Muchos folculos son reclutados, algunos son seleccionados, pero slo 1 es dominante. 1% de los ciclos tienen co-dominancia (riesgo de embarazo mltiple). En los tratamientos de infertilidad, las mujeres utilizan inductores de ovulacin que aumentan los niveles endgenos de FSH, por lo que se rescatan mltiples folculos de la atresia. Por lo tanto, estas pacientes pueden tener ovulaciones mltiples. Sin embargo, es importante reconocer que la dotacin folicular sigue siendo la misma (se rescataron ovocitos que iban directo a la atresia) y que no se agotar aceleradamente. Perodo Ovulatorio Pico de LH: Se reinicia la meiosis del ovocito que estaba detenido en la profase de la primera divisin meitica desde la etapa fetal. Ocurre luteinizacin de la granulosa. Aumenta la sntesis de progesterona y prostaglandinas dentro del folculo, hormonas necesarias para la ruptura folicular (ovulacin). El aumento de FSH en la mitad del ciclo est influenciado por la progesterona. As se libera al ovocito de su unin al folculo (cmulo ooforo). Desde el pico de estrgenos pasan 36 horas hasta que ocurre la ovulacin. Mientras que desde el pico de LH hasta la ovulacin transcurren 12 horas (se considera que la

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ovulacin ser en 24 hrs desde que se mide la LH en orina, porque no sabemos en qu parte del pico est). Si administramos hCG, la ovulacin ser en 36 hrs ms (pico artificial utilizado en tratamientos de infertilidad). En el periodo ovulatorio se secretan progesterona y prostaglandinas dentro del folculo, ms enzimas proteolticas. Esto permite la digestin y ruptura de la pared folicular y as la ovulacin.

Fase ltea: La fase ltea normal requiere un desarrollo folicular preovulatorio ptimo (especialmente una estimulacin de FSH adecuada) y un soporte contnuo de LH (hormona que estimula al cuerpo lteo). No existe fase ltea normal con fase folicular anormal. Si se inhibe la secrecin de LH, a los pocos das se producir la menstruacin. Por el contrario, para evitar la degradacin del cuerpo lteo se puede dar hCG exgena (esto se produce fisiolgicamente durante el embarazo). La progesterona acta a nivel central y del ovario para suprimir un nuevo crecimiento folicular,folicular; asimismo induce la maduracin y secrecin a nivel endometrial. El cuerpo lteo es mantenido inicialmente por LH, yluego por hCG (en caso de embarazo) hasta que se inicie la esteroidognesis placentaria (9-10 semanas) Cuando no hay embarazo se produce la luteolisis: involucin del cuerpo lteo y cada de progesterona Tabla 1: Funciones de FSH y LH. FSH Reclutamiento folicular Seleccin del folculo dominante Crecimiento y maduracin LH Maduracin final del ovocito Ovulacin Mantencin del cuerpo lteo

Esteroides Sexuales Los estrgenos caen transitoriamente durante la ovulacin por la liberacin de las clulas de la granulosa.

Ilustracin 6: Esteroides sexuales en el ciclo menstrual

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Ciclo Endometrial A medida que se incrementa la concentracin de estrgenos aumenta el grosor del endometrio, alcanzndose el grosor mximo al momento de la ovulacin. El endometrio no crece ms en fase ltea, pero hay secrecin y formacin de glndulas que le dan una configuracin distinta. SiSi no hay embarazo, se produce una descamacin coordinada del endometrio. Esto es distinto de la metrorragia donde descamacin que ocurre es descoordinada. Con la menstruacin se recambia todo el endometrio, excepto la lmina basal. Tipos de endometrio en ecografa:

la

la
Ilustracin 8: Ciclo endometrial. 7:

Tipo 0: al inicio del ciclo. Apenas se ve la lmina basal Tipo I o trilaminar: (fase folicular) Tipo II: inicial proliferativo secretor

post-ovulatorio:

Tipo III o hiperecognico: secretor tardo (fase ltea)

Ilustracin 9: Tipos de endometrio en ecografa. Ilustracin 11: Tipos de endometrio en ecografa. Ilustracin 10: Tipos de endometrio en ecografa

Ciclo Cervical Tambin ocurren cambios en el moco cervical. A medida que nos acercamos a la ovulacin, el moco es ms abundante y el aumento de estrgenos genera un moco filante, transparente, acelular y que cristaliza en forma de helechos (al microscopio). Estas caractersticas permiten el paso de espermatozoides a la cavidad uterina. Cuando aumentan los niveles de progesterona, el moco se transforma en ligoso, espeso y celular. Las mujeres que

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consumen ACO no producen un moco filante, pues los niveles de estrgenos se mantienen constantes (no hay pico). El contagio de enfermedades de transmisin sexual es ms probable en fase menstrual, luego folicular y finalmente en fase ltea. Implantacin Embrionaria Cuerpo lteo recibe hCG y mantiene su funcin. Transicin Lteo Folicular La involucin del cuerpo lteo resulta en un nadir de los niveles circulantes de estradiol, progesterona e inhibina. A su vez, la cada de los niveles de estrgeno y progesterona se produce por luteolisis, 64 hrs previas a la disrupcin endometrial. La disminucin de inhibina elimina la retroalimentacin negativa sobre la FSH a nivel hipofisiario. La disminucin de los niveles de estradiol y progesterona aumenta la frecuencia de la secrecin pulstil de GnRh y se libera la supresin hipofisiaria. Posteriormente cae la inhibina, cae el estradiol, aumenta la GnRh y con esto aumenta la FSH, dando inicio a un nuevo reclutamiento de folculos preantrales para iniciar un nuevo ciclo. El aumento de la secrecin de FSH es fundamental para el rescate de la atresia de los folculos que se encuentran alrededor del da 60 de desarrollo (preantrales en adelante). As se reinicia un nuevo ciclo con la seleccin de un nuevo folculo dominante.

Ilustracin 12: Ciclo menstrual integrado.

Menstruacin Corresponde a la descamacin generalizada del endometrio (sin considerar la capa basal). Dura como promedio 3-5 das (2-7 das). Se pierden aproximadamente 30 ml de sangre (<80 ml) y suele ir precedida de sntomas premenstruales, la mayora asociada a dolor plvico (dismenorrea) producto de contracciones uterinas (NO DOLOR DE OVARIOS). Si es cclica, es signo de indemnidad del eje H-H-O. Los ovarios no se alternan para ovular. Resumen de Aspectos ms Importantes El ciclo menstrual normal representa una serie de eventos coordinados que se repiten mes a mes a intervalos regulares, en los cuales participan el hipotlamo, con la secrecin de GnRH; la hipfisis, secretando FSH y LH, y el ovario, que responde a dichas hormonas reclutando un folculo dominante y secretando estradiol e inhibina. El estradiol estimula la proliferacin endometrial y la produccin de moco cervical. El peak de estradiol gatilla la descarga de LH, responsable de la ovulacin, y la posterior secrecin de progesterona por el cuerpo lteo. Este ltimo involuciona en un plazo mximo de 14 das si no recibe el estmulo de hCG (embarazo). El ciclo menstrual normal dura 287 das, aceptndose como patrn normal que vare 2 das en una misma mujer para hablar de ciclos regulares.

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Captulo 35. CICLO CONCEPCIONAL La probabilidad de embarazo en poblacin frtil teniendo actividad sexual regular sin proteccin es: 25% en el primer mes 60% a los 6 meses 75% a los 9 meses 80-90% al ao Si al ao de actividad sexual sin mtodos anticonceptivos no se ha logrado embarazo, se estudia a las parejas con el diagnstico de infertilidad. El potencial biolgico de las mujeres es mayor entre los 20-30 aos. A mayor edad las mujeres tienen menos vulos, son de peor calidad, y la tasa de abortos espontneos aumenta. Ovognesis y Espermatognesis Ovognesis Ovognesis La ovognesis corresponde al crecimiento de los ovocitos, proceso que comienza en la vida intrauterina. Los ovocitos se detienen en la profase de la primera divisin meitica hasta la pubertad. Esta divisin se restablece con el pico de LH, el cual gatilla la ovulacin y se forma el primer corpsculo polar. Con la fecundacin se produce la segunda divisin meitica y se forma el segundo corpsculo polar. Finalmente el ciclo de la ovognesis termina con 4 gametos, pero slo uno es funcional y formar el cigoto (clula con 2 proncleos, producto de la unin del espermatozoide con el vulo).

Ilustracin 13: Ovognesis

Espermatognesis Corresponde al crecimiento de los espermatozoides, proceso que se inicia en la pubertad y que contina permanentemente. Tambin tienen 2 divisiones meiticas, formndose cuatro gametos haploides y funcionales.

Ilustracin 14: Espermatognesis.

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Diferencias ms importantes entre la Ovognesis y la Espermatognesis Se acumula ms material nutritivo en la ovognesis. Las clulas resultantes en la ovognesis son de tamao diferente. En la ovognesis se produce 1 gameto funcional, y en la espermatognesis 4. Los espermatozoides requieren una etapa de diferenciacin que no ocurre en los vulos. El vulo ovulado es fecundable, no as el espermatozoide. La ovognesis se inicia al tercer mes de vida fetal, y la espermatognesis en la pubertad. La ovognesis cesa en la menopausia mientras que la espermatognesis contina a lo largo de toda la vida. Ciclo Masculino En el hombre tambin existe un eje hipotlamo-hipfisis-testicular. En l participan las mismas hormonas que en la mujer. En vez de clulas de la granulosa, en el testculo existen las clulas de Leydig, las cuales producen testosterona: hormona encargada de inhibir el eje. Responden al estmulo de LH, pero para que haya espermatognesis se requiere principalmente FSH: Produccin continua FSH dependiente El ciclo demora entre 72-75 das Decae poco con la edad La produccin de espermatozoides, si bien es continua, puede ser fluctuante, por lo que ante un espermiograma alterado es recomendable repetirlo en 2 a 3 meses. Parmetros Espermticos Normales (la OMS cambi los valores el ao 2010) Volumen: 2-5 ml Concentracin: >15 mill/ml Cantidad total: >30 mill Motilidad: >32% a+b (IV y III). Progresivos, si avanzan en lnea recta o en zig-zag Morfologa: >4% normal (Kruger, criterios estrictos) Aglutinacin espermtica: ausente Clulas redondas: <1 mill/ml *Para la toma de la muestra se recomiendan 3 das de abstinencia. No necesariamente el primer espermatozoide que llega es el que penetrar al vulo, pero una vez que penetra un espermatozoide se produce la reaccin de zona que impide que penetre un segundo espermatozoide. Adems es indispensable que el ciclo femenino est funcionando en condiciones ptimas para que se logre la fecundacin. En cuanto a los gametos, es importante tener conocimiento sobre su vida til. Se sabe que los espermatozoides tiene una vida media til de 2-4 das (hasta 7 das con mocos bien estrogenizados). Sin embargo, la vida media del vulo es de 1224 hrs.

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Un coito puede ser fecundante desde 5 das previo a la ovulacin (fase folicular) hasta 12 hrs post-ovulacin (fase ltea). En los das fuera de este plazo, existe una barrera en el moco cervical. Este clculo es utilizado en parejas que utilizan mtodos de planificacin familiar naturales (Billings). QuQu Ocurre con el Ovocito? Si existe fecundacin, sta ocurre a nivel de trompa. Se requieren las fimbrias para poder captar al ovocito. Aqu transcurren los primeros das de la vida embrionaria. La clula se va dividiendo (blastmeros), va creciendo y se va trasladando a lo largo de la trompa para asomarse como mrula en la cavidad endometrial aproximadamente al tercer o cuarto da de la ovulacin. Lo normal es que blastmeros sean de igual tamao, de lo contrario, son considerados de mal pronstico. la

los

En este periodo el endometrio todava no es capaz Ilustracin 4: Fecundacin. de recibir a la mrula (fase pre-receptiva). Para esto necesita que la mrula se transforme en blastocito, por medio del desprendimiento de la zona pelcida (eclosin) aproximadamente al quinto da. La eclosin es necesaria para que el trofoblasto se implante. Recin aqu un endometrio receptivo es capaz de recibir el embrin (ventana de implantacin). En general ocurre entre el da 7 al 9 de la ovulacin. Al noveno da la ventana de implantacin se cierra y no permite la anidacin de un embrin. Este proceso es especfico para cada especie. Se llama fase refractaria al periodo de fase ltea tarda posterior al cierre de la ventana de implantacin. La fase pre-receptiva es el periodo que va desde la fase folicular hasta la fase ltea previa a la apertura de la ventana de implantacin.

Implantacin Ventana de Implantacin Perodo de recepcin endometrial al blastocisto. En humanos: es entre los 7-9 das post ovulacin (p21-23). Se expresan molculas (producidas por el embrin y la madre) de adhesin celular y se inhiben molculas de antiadhesin. Integrinas Glicoprotenas heterodimricas, que estn en la transmembrana celular y funcionan como molculas de adhesin celular. El endometrio las expresa de 2 formas: constitutivas y ciclo dependientes. Las constitutivas no tienen tanta importancia como las ciclo dependientes. De esta ltimas la ms estudiada es la v3. Su no expresin puede traer problemas importantes de fertilidad. Por ejemplo se sabe que la endometriosis o parejas con abortos recurrentes, tienen menos niveles de esta molcula, lo cual podra explicar en parte su dificultad reproductiva. Su reemplazo revierte la situacin expuesta.

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Marcadores El nico marcador morfolgico (posible de visualizar) de la ventana de implantacin son los pinpodos: saculaciones en el tejido endometrial.Permiten una mejor adhesin. Esto es considerado un marcador de normalidad. El primer marcador biolgico es la hormona gonadotrofina corinica (hCG). sta es producida por el embrin y su funcin principal es mantener el cuerpo lteo. Es detectable en sangre materna y orina despus de un da post-implantacin. Niveles detectables en orina son > 25 Ul/ml, mientras que de sangre son > 5 Ul/ml. Niveles menores descartan embarazo. Una mujer puede tener niveles altos de esta hormona y no estar embarazada, por ejemplo si se le aplic hormona exgena para inducir la ovulacin; en este caso se recomienda medir los niveles de hormonas 14 das despus de haber inyectado la hCG. Valores promedios del da 14 desde la ovulacin son de alrededor de 100 Ul/ml. Estos niveles son predictores de lo bien o mal que va el embarazo. Si tengo certeza de que es el da 14 (ej.: fertilizacin in vitro FIV) desde la ovulacin y los niveles son de 15 Ul/ml, probablemente este embarazo no sea viable. Si esta misma paciente tuviera valores de 250 Ul/ml el da 14 de la ovulacin, probablemente se trate de un embarazo gemelar (existe una proporcin entre los valores de la hormona y el nmero de embriones al inicio del embarazo). Otros marcadores de embarazo podran ser el ascenso mantenido de la temperatura corporal por efecto de la progesterona. Baja eficiencia reproductiva en la especia humana o alto control de calidad? En general es sabido que existe un alto control de calidad. El organismo materno es capaz de reconocer y seleccionar a un embrin sano, por lo que la mayora de los embriones con alteraciones sern abortados espontneamente. En un estudio realizado en mujeres que se sometieron a salpingoligadura y que accedieron a tener actividad sexual previo al procedimiento, se les solicit adems poder sacar la trompa en vez de ligarla. Los resultados mostraron lo siguiente: 50% de los coitos periovulatorios no fecundan 50% de las fecundaciones no se traducen en embarazos clnicos por fallas pre o post implantatorias > 90% de los cariotipos anormal (Turner o Down por ejemplo) se abortan.

Ilustracin 5: 50% de las concepciones con embriones de buena calidad llegan a un hijo vivo

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Hitos de la vida intrauterina Organognesis: proceso que ocurre hasta la semana 12. Este periodo es el ms susceptible a txicos. La viabilidad fetal se considera desde las 24-28 semanas (segn cada centro y su neonatologa). La madurez pulmonar se alcanza cercano a las 34 semanas. Sntomas de Gestacin: Mastodinia persistente Polaquiuria sin tener disuria Sueo (progesterona) Atraso menstrual Nuseas(-hCG) Clculo de la Fecha Probable de Concepcin Paciente cclica: restamos 14 das de fase ltea a la duracin total del ciclo. Ej: 32-14 = ovul el da 18 (concepcin). Paciente con ciclos irregulares: se calcula por ecografa precoz (antes de las 10 semanas) con un error aceptable de hasta 4 das.

Resumen de Aspectos Ms Importantes Ciclo concepcional es aquel ciclo menstrual en que se logra implantacin embrionaria. Para ello es necesario el encuentro de gametos en el perodo periovulatorio, dado que los espermatozoides pueden sobrevivir hasta 5 das en el tracto genital femenino, pero el vulo es fecundable slo por 12 a 24 hrs. La fecundacin ocurre en el tercio distal de la trompa, llegando el embrin en estado de mrula a la cavidad endometrial aproximadamente al cuarto da. Una vez alcanzado el estado de blastocito, ste se desprende de su zona pelcida (eclosin) y se implanta en un endometrio receptivo cuando se abre la ventana de implantacin (da 7-9 post ovulatorio). El primer marcador de embarazo es la deteccin en sangre materna de -hCG. La eficiencia reproductiva de la especie humana no es tan alta si consideramos que no ms all del 25% de las parejas frtiles expuestas a embarazo logran una gestacin al mes de exposicin. Afortunadamente el control de calidad es elevado, si consideramos que la mayora de los embriones anormales no se implantan o se abortan espontneamente.

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Captulo 36. MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO. Desarrollo embrionarioEmbrionario Perodo que comienza con la fecundacin en la trompa de Falopio, donde comienza la divisin celular. Con el paso de los das se forma la mrula, la que va viajando a travs de la tuba para llegar a la cavidad uterina en forma de blastocito entre 5 a 9 das despus de haber ocurrido la ovulacin. El blastocito tiene la capacidad de implantarse slo si existe la ventana de implantacin endometrial (expresin de integrinas en la superficie endometrial 7 a 9 das despus de la ovulacin). En este momento el embrin ya tiene una semana de vida, pero hasta que no ocurra la implantacin no existe libracin de sub unidad -HCG a la sangre materna. Desde entonces empieza la formacin del trofoblasto. La sub unidad -HCG slo es detectable 4 das antes de la siguiente menstruacin (10 das despus de ocurrida la ovulacin). Desde entonces comienza a duplicarse su nivel plasmtico cada 36 hrs. Es difcil determinar con certeza el da exacto en que la mujer ovul (a menos que se realice seguimiento folicular); es por esto que se utilizan las semanas de embarazo, considerando que el da uno es el da en que se inici la ltima menstruacin (habitualmente dos semanas antes de la ovulacin). El estudio histolgico de prdidas reproductivas en semanas iniciales de embarazo ha permitido el estudio inicial de la embriognesis (formacin de los rganos). Desde la semana 4 a 5 se ve el saco gestacional en ecografa transvaginal. En la semana 5 se ve el saco vitelino (del ectodermo) y en la semana 6 a 7 de embarazo el embrin se hace visible. El desarrollo embrionario termina a las 8 a 9 semanas desde la fecundacin. En el blastocito (periodo posterior a la mrula) se diferencian 3 capas: endodermo, mesodermo y ectodermo, de las cuales se producen distintas variedades de invaginacin que darn origen a los distintos compartimentos y rganos. En uno de los extremos del saco vitelino (ectodermo) aparecen las clulas germinales primordiales que migran hacia la cresta gonadal, donde se va a formar el ovario (parte ventral del embrin), el mesonefro y finalmente al rin. El desarrollo del ovario depende exclusivamente de la migracin celular, la que de no ocurrir podra determinar una menopausia precoz en el futuro. ste es el proceso en que se determinar la cantidad de ovocitos que tendr la mujer, alcanzando un pico a los 5 meses de gestacin intrauterina (7.000.000 de ovocitos), para luego comenzar a decaer (2.000.000. de ovocitos al nacer). Durante la infancia la mujer sigue disminuyendo su reserva ovrica de forma fisiolgica (atresia) llegando a tener cerca de 400.000 ovocitos al momento de la menarqua. Alteraciones como Sndrome de Turner o clulas con alteracin cromosmica X0 o XY se caracterizan por tener fallas en la migracin las de clulas germinales primordiales; as la mujer tiene fenotipo de mujer pero a los pocos aos de iniciada la menarquia cae en menopausia.

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Paralelo a la formacin de la cresta gonadal y del rin, al lado del ovario se generan dos conductos que se diferencian en alguno de los dos sexos: Wolff o mesonfrico (masculino) y Mller o paramesonfrico (femenino). En un comienzo, los hombres y las mujeres tienen desarrollo de ambos conductos, ocurriendo la diferenciacin cerca de las 4 semanas de vida embrionaria (8 semanas de edad gestacional). Este proceso es guiado por la hormona antimlleriana (AMH) que determina que el conducto de Mller permanezca presente o involucione. La presencia de AMH determina el desarrollo del conducto de Wolff que dar origen al conducto deferente, yepiddimo, que luego se comunicarn con los testculos. La presencia de testosterona producida por los testculos fetales generar las caractersticas genitales externas masculinas (pene y escroto) en vez de las femeninas (tercio inferior de vagina y vulva). Al existir el desarrollo de un ovario y no un testculo, persiste el conducto de Mller y se inhibe el desarrollo del conducto de Wolff. Los conductos de Mller corresponden a dos tubos separados que formarn las tubas, yque en su regin caudal se unen (entre la semanas semanas 6 y 8) para formar el tero y los dos tercios superiores de la vagina. Inicialmente, el tero tiene un tabique central que involuciona hacia las 9 semanas de vida embrionaria para generar una cavidad uterina nica. La formacin del tercio distal de la vagina depende del seno urogenital. La formacin del aparato genital femenino debiera completarse hacia las 9 semanas de vida embrionaria, por lo tanto, cualquier noxa que est presente en este periodo de la gestacin podra alterar la formacin del aparato genital interno femenino. A nivel de la vagina pueden existir pequeos quistes (de Gartner) remanentes del conducto de Wolff. Los remanentes del conducto de Wolff a nivel de mesoslpinx (entre el ovario y las trompas) se llaman los quistes paratubarios o paraforos. El mayor riesgo que tienen estos ltimos, es que pueden crecer y torcer el anexo generando algia plvica aguda. Hay casos en que un embrin genticamente femenino posee genitales externos ambiguos (pseudo-hermafroditismo) secundario a niveles elevados de andrgenos (ej.: hiperplasia suprarrenal congnita). Por el contrario, hay casos en que un embrin genticamente masculino tiene fenotipo femenino (ej.: bloqueo en los receptores de testosterona) por inhibicin del desarrollo del conducto de Wolff y desarrollo del conducto de Muller. El peritoneo y los ovarios tienen un origen embriolgico comn: el epitelio celmico. Existe un marcador tumoral comn para ambos rganos denominado Ca-125, que se eleva tanto en cncer de ovario como en cncer primario peritoneal (histologa

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similar). El Ca-125 tambin se puede elevar ante estmulos inflamatorios peritoneales (peritonitis, ovulacin, menstruacin, apendicitis, etc.). La irrigacin sangunea llega a los ovarios a travs de las arterias ovricas, ramas directas de la aorta abdominal. Dicha irrigacin llega a los ovarios en su polo supero-lateral dentro de los ligamentos infundbulo-plvicos (o suspensorios del ovario), que adems contienen las venas ovricas e inervacin parasimptica. Desde el polo antero-medial del ovario nacen los ligamentos tero-ovricos (o propios del ovario) que los fijan a la pared posterolateral del tero, llevando anastomosis desde la circulacin ovrica a la uterina (y viceversa). Los ligamentos redondos, que nacen desde los ligamentos tero-ovricos, se dirigen por la cara anterior del ligamento ancho hacia la pared abdominal anterior, ingresando al anillo inguinal interno y llegando hasta los labios mayores. Esto genera la posibilidad de que se formen hernias inguinales frecuentemente en las mujeres.

Malformaciones Mllerianas tero septado: alteracin en la fusin de los conductos de Mller en que no se reabsorbe el tabique entre ambos conductos (antes de las 9 semanas). La ms frecuente es el tero septado incompleto. El tero septado es una malformacin donde el septo que queda al medio de la cavidad uterina puede tener distintas longitudes. Este septo corresponde a un tejido fibroso que no ofrece un ambiente adecuado para la implantacin ya que tiene mala irrigacin. Esto mismo hace que sea una causa importante de aborto recurrente (cada vez que el embrin se implanta en el tabique). El tratamiento es la reseccin del tabique.

Ilustracin 15: tero septado

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tero bicorne: alteracin en la que no se fusionan ambos conductos de Mller generndose un tero con dos cuernos en distintos grados. Los casos ms severos tienen dos cuernos uterinos totalmente independientes. Antiguamente, se realizaba una metroplasta para seccionar la porcin divisoria y fusionar ambos cuernos con malos resultados reproductivos. Actualmente, se sabe que un embrin puede implantarse perfectamente en uno de los cuernos. La embriognesis del ovario y conductos se asocia al desarrollo del rin. Es as que cuando se encuentran malformaciones Mllerianas es posible ver hasta un 30% de malformaciones asociadas de las vas urinarias. Esto implica que cada vez que se encuentre una malformacin Mlleriana se debera estudiar concomitantemente la va urinaria en busca de malformaciones (ej.: pielo-TAC o pielografa de eliminacin). tero arcuato: corresponde a una variante del tero septado, pero el septo es mucho menos pronunciado en profundidad y con una base ms ancha. No se considera malformacin, slo es una variacin anatmica normal, ya que no se asocia a otras enfermedades ni a problemas de fertilidad o aborto espontneo.

tero unicorne: corresponde a otra variante en que uno de los conductos no se desarrolla en lo absoluto o se desarrolla en forma incompleta. Pueden tener cuernos rudimentarios comunicantes o no comunicantes al exterior.

Ilustracin 16: tero unicorne

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tero didelfo: es una malformacin rara que se caracteriza por ausencia total de fusin de los conductos de Mller y termina con la formacin de 2 cuernos y 2 cuellos uterinos. Esto es importante porque a la paciente es necesario tomarle PAP de ambos cuellos. No tiene problemas de embarazo.

Ilustracin 17: tero didelfo Malformacin asociada a dietilestilbestrol (DES): relacionada a la exposicin in tero a DES, un estrgeno sinttico no esteroidal que se utiliz en EE.UU. bajo la creencia de disminuir la tasa de abortos entre 1940 y 1970. La cavidad uterina tiene forma de T, con desarrollo hipertrfico de las paredes de tero, incapaz de soportar una gestacin. En EE.UU. fue una causa importante de infertilidad, adems de cncer de origen ginecolgico. Actualmente el DES est en desuso.

Ilustracin 18: Malformacin asociada a DES Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser Corresponde a una agenesia de los conductos de Mller antes de las 9 semanas, en que lo que ms se observa es la no fusin de la parte que debiera formar el tero, quedando un remanente de los conductos que dan origen a las trompas. La paciente consulta por amenorrea primaria o porque cuando intenta tener actividad sexual le duele porque no tiene una vagina de ms de un cm de longitud (slo se desarrolla el tercio distal). Es una condicin de difcil pronstico con problema de fertilidad ligado fundamentalmente a un problema anatmico (no de ovulacin). El desarrollo gonadal es normal, por lo que los genitales externos no

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tienen alteraciones y los caracteres sexuales secundarios estn presentes desde la pubertad. Desde el punto de vista sexual, se puede prolongar la longitud de la vagina mediante ciruga para que pueda tener relaciones sexuales de una forma normal. Hiperplasia Suprarrenal Congnita Un exceso de testosterona puede generar que el conducto de Mller no se desarrolle. La hiperplasia suprarrenal congnita es una de las patologas que se caracteriza por la expresin excesiva de testosterona por un defecto enzimtico.

Ilustracin 19: Esteroidognesis suprarenal

Es preciso recordar que en el ovario la unidad funcional es el folculo, el cual genera distintas capas de clulas: teca externa, teca interna, granulosa y finalmente el ovocito. El colesterol (27 C) entra a la teca, la cual lo trasforma en progesterona (21C). De ah la progesterona se transforma en testosterona (19C) mediante una reaccin enzimtica. La testosterona se introduce en la granulosa y por medio de la aromatasa se transforma en estradiol (18C). En la glndula suprarrenal tambin se producen esteroides no sexuales. El colesterol se transforma en progesterona por efecto de la ACTH. La progesterona se transforma en mineralocorticoides y glucocorticoides por accin de la enzima 21 hidroxilasa. En los pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita falla la funcin de la enzima 21 hidroxilasa, acumulndose 17 hidroxiprogesterona, la que es precursora de andrgenos. La aromatasa de la glndula suprarrenal es dbil, por lo que la testosterona no es totalmente convertida a estrgenos, continuando su acumulacin. Estas pacientes, pese a su gentica femenina, se caracterizan por tener genitales ambiguos o sencillamente masculinos. En algunos casos puede haber desarrollo de conductos de Wolff.

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El tratamiento de estas pacientes es con glucocorticoides para retroalimentar de forma negativa la ACTH y as disminuir la hiperfuncin suprarrenal hacia andrgenos. El diagnstico en mujeres embarazadas se hace por sospecha. Si existe el antecedente familiar o si existe el antecedente de una hija previa con sexo ambiguo, se le solicita a la mujer un estudio gentico. En pacientes con sospecha del diagnstico se puede adems medir niveles plasmticos de 17 hidroxiprogesterona. A la embarazada se le indica dexametasona 15 mg/dL desde el inicio del embarazo y se mantiene hasta el final de este si el feto es femenino. El problema con los fetos masculinos es leve, nacen con el escroto ms pigmentado y con el pene un poco ms desarrollado. Sin embargo, los fetos masculinos no necesitan tratamiento.

Ilustracin 20: Diferenciacin de genitales externos En el desarrollo de los genitales externos, inicialmente el seno urogenital es indiferenciado. ste tiene el tubrculo genital que origina el glande o el cltoris. Por otro lado, del seno urogenital se formarn los labios mayores o el escroto. Dependiendo de los niveles de testosterona que haya ser el grado de diferenciacin de los genitales externos. Por ltimo, alteraciones en los niveles de esta hormona tambin inciden directamente sobre malformaciones de la va urinaria y esto es muy importante tenerlo presente, sobre todo si el diagnstico no se realiza tempranamente.

Ilustracin 21: Malformaciones urogenitales La causa ms frecuente de pseudo-hermafroditismo femenino es la hiperplasia suprarrenal congnita.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes El desarrollo de los genitales internos y externos se inicia tempranamente en el perodo embrionario y es dependiente de estmulos hormonales dependientes de la carga gentica. Es as que en embriones masculinos (XY) la hormona antimlleriana (AMH) inducir la regresin de los conductos de Mller con el consecuente desarrollo de los conductos de Wolff. Los testculos producen testosterona que induce la diferenciacin de los genitales externos a un fenotipo masculino. En embriones femeninos (ausencia de cromosoma Y) se desarrollan los conductos de Mller e involucionan los conductos de Wolff. Los conductos de Mller desarrollarn los genitales internos femeninos, proceso que se completa hacia la semana 9 de vida embrionaria. En ausencia de testosterona, los genitales externos desarrollarn un fenotipo femenino. Los ovarios inician su diferenciacin a partir de las clulas germinales primordiales provenientes del saco vitelino (ectodermo). Estas clulas migran a la cresta gonadal donde ocurre la multiplicacin de los ovocitos. As, a los 5 meses de vida fetal se alcanza un pico de 7.000.000 de ovocitos, los que decaen hasta 400.000 al momento de la menarqua. La falla de la fusin de los conductos de Mller lleva a distintas malformaciones de los genitales internos femeninos (o Mllerianas). Estas comprenden el tero arcuato, septado, unicorne, didelfo y las malformaciones asociadas a dietilestilbestrol (DES). La agenesia de los conductos de Mller produce ausencia de genitales internos femeninos (tero, cuello y los dos tercios superiores de la vagina) conocida como Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser. Otra enfermedad que puede producir alteraciones en el desarrollo de los genitales externos es la hiperplasia suprarrenal congnita, donde un exceso de testosterona induce un pseudohermafroditismo masculino con una mujer que tiene genitales ambiguos o francamente masculinos. El tratamiento de esta enfermedad in tero puede prevenir la virilizacin de estos fetos femeninos, con escasos efectos en fetos de sexo masculino.

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Captulo 37. EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA El objetivo de la pesquisa con Papanicolaou (Pap) es prevenir el cncer de cuello uterino mediante la deteccin a tiempo lesiones no visibles (microscpicas) correspondientes a la etapa preinvasora. La evolucin de este cncer es lenta, demorando a lo menos 6 aos en desarrollarse. En Chile el cncer de cuello uterino es un problema de salud pblica, como en la mayora de los pases en vas de desarrollo, y constituye la quinta causa de muerte entre las mujeres. El diagnstico precoz es la intervencin sanitaria ms eficiente, lo que se ve reflejado en que la sobrevida a 5 aos es 91,5% en mujeres con cncer localizado, mientras que es 12,6% con invasin a distancia. El tejido normal del cuello uterino se compone de 2 tipos de epitelio. En el endocervix existe un epitelio columnar monoestratificado y en el exocervix el epitelio cambia a pluriestratificado no queratinizado. La zona que queda entre ambos epitelios recibe el nombre de zona de transicin y se caracteriza por presentar un gran recambio celular con frecuente metaplasia. Esta es la zona principalmente afectada por el virus Papiloma Humano (VPH), organismo que se transmite por contacto sexual y que es el principal causante del cncer de cuello uterino. El epitelio columnar puede exteriorizarse en mujeres en edad frtil por estmulo estrognico, constituyendo el ectropin. Esta alteracin fisiolgica se presenta frecuentemente durante el embarazo. Historia Natural del Cncer de Cuello El cncer de cuello demora por lo menos 6 aos en evolucionar desde las lesiones preinvasoras a carcinoma. Se inicia con alteraciones como displasia muy leve pasando por displasia leve, moderada y displasia severa para llegar finalmente a carcinoma in situ.

Ilustracin 22: Historia natural de la infeccin por VPH y el cncer de cuello uterino

Epitelio normal

Displasia leve

Displasia moderada

Displasia avanzada

cncer invasor

Ilustracin 23: Evolucin histolgica en cncer de cuello uterino

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Papanicolau Raspado de clulas exocervicales y endocervicales por medio de una esptula y un cepillo (citobrush). Corresponde a un examen citolgico (slo ve clulas) que permite evaluar la morfologa de las clulas cervicales. Al microscopio permite visualizar la forma de las clulas, y con esto indicar si existen alteraciones morfolgicas en las clulas epiteliales de la muestra. La calidad de la muestra depende exclusivamente de la toma del examen y de que las pacientes sigan las instrucciones previas a la toma. Recomendaciones: No usar duchas ni tampones 48 horas antes del examen Abstinencia sexual 48 horas antes del examen Evitar toma del examen durante el periodo menstrual Usar esptula y cepillo para tomar muestra exocervical y endocervical respectivamente Fijacin rpida de la muestra posterior a tomarla con el fin de evitar la desecacin Para disminuir el error del tecnlogo mdico, se utilizan mecanismos estrictos de control en cada laboratorio que, consideran la revisin de un 10% al azar de las placas normales y la totalidad de las placas anormales por parte del patlogo. Adems se debe cumplir con un nmero adecuado de Papanicolau revisados por cada tecnlogo mdico por ao (> 10.000 PAP), lo que implica que debe ver a lo menos 80 PAP al da. Adems del PAP clsico existen otros mtodos de pesquisa, entre ellos la citologa en fase lquida (alcohol). En esta tcnica se introduce la esptula en un medio lquido donde las clulas quedan flotando. As se obtiene uniformidad adecuada de la muestra, aumento de la densidad celular con mayor deteccin (16 a 100%) de las lesiones de alto grado y menos estudios insatisfactorios. A pesar de estas ventajas, el mtodo tiene un alto costo y no mejora significativamente la prevencin del cncer en globo. La mayor ventaja de este mtodo es que permite la realizacin de otros test utilizando la misma muestra (VPH, Chlamydia, Gonococo, Herpes). A quin tomar PAP? En el servicio pblico se recomienda la toma del PAP cada 3 aos a las mujeres desde los 25 aos, independiente si inici actividad sexual aos atrs, ya que se ha visto que es lo ms costo efectivo para la poblacin. Sin embargo, en el servicio privado se sigue recomendando realizarlo cada ao desde el inicio de la actividad sexual.

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Ilustracin 24: Edad de inicio de toma de PAP % acumulado de reduccin asumiendo cobertura del 100%

Ilustracin 25: Frecuencia entre tomas de PAP % acumulado de reduccin asumiendo cobertura del 100% En el servicio pblico se hace el PAP hasta los 65 aos, pero 1 de cada 4 cnceres ocurre en mujeres > 65 aos. Lo ms costo efectivo es seguir haciendo el PAP sobre los 65 aos, pero cada 3 aos (norma EE.UU.). Tomar un solo PAP hasta los 30 aos no tiene mucho sentido desde el punto de vista de salud pblica, ya que en pacientes entre los 20 y los 30 aos es difcil encontrar lesiones preinvasoras con un solo estudio y sabiendo que el tiempo que demora en desarrollarse la enfermedad es cercano a 6 aos, se escaparan muchos cnceres de la pesquisa. Por eso es que se promueve el control peridico con el fin de detectar a tiempo las lesiones y crear conciencia en las mujeres de lo importante que puede ser la presencia de estas lesiones. El cncer de cuello uterino es prevenible si la pesquisa es la adecuada. Recomendacin PAP MINSAL: El programa est focalizado a mujeres entre 25 y 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos. El PAP se toma con una periodicidad de 3 aos. ACOG: Toda mujer desde el momento que inicia la actividad sexual o a la edad de 18 aos (si existe presuncin de actividad sexual). Una vez que se han obtenido 3 PAP normales en forma anual, el intervalo puede distanciarse (pero no ms all de 3 aos).

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Recomendaciones UC: PAP normal: mantener control cada 1 a 3 aos PAP insatisfactorio: evaluar si existe atrofia o si existen patologas como vulvovaginitis involucradas (evaluar historia de la paciente y caractersticas del .flujo). o Si es por atrofia, se recomienda uso de estrgenos tpicos y control en 6 semanas despus del tratamiento. o Si es por vulvovaginitis se recomienda tratarla y control posterior al tratamiento. o Si no hay ni una de las anteriores se recomienda nueva muestra en 3 meses en la mitad del ciclo menstrual. PAP alterado: derivar a colposcopia para eventual toma de biopsia Alteraciones sospechosas del cuello a la especuloscopa (independiente del resultado del PAP): derivar a colposcopia para eventual toma de biopsia

Ilustracin 26: Flujograma de Papanicolaou. Recomendacin UC Factores de riesgo para cncer de cuello uterino

Edad Infeccin por VPH Inicio precoz de la actividad sexual Nmero de parejas sexuales elevado Paridad elevada Tabaquismo

Nivel socio econmico bajo Uso ACO largo plazo Dficit nutricional Infeccin por VIH Historia de ETS

La infeccin por virus Papiloma humano es el factor de riesgo ms importante. La nica forma de adquisicin es por medio de la actividad sexual. Por esto factores de riesgo como inicio precoz de la actividad sexual, mltiples parejas sexuales, uso de ACO por largo tiempo e historia de ETS, entre otras, tienen directa relacin con el aumento de probabilidad de adquirir la infeccin por el virus.

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Clasificacin VPH anogenital Existen distintos tipos de VPH. Se sabe que las cepas ms oncognicas son la 16 y la 18, ya que se ha visto una relacin directa entre la presencia de estas cepas y el riesgo de cncer de cuello uterino. Por otro lado, se sabe que las cepas de bajo riesgo como la 6 y la 11 tienen riesgo de desarrollo de verrugas anogenitales (condilomas) pero no se asocian con cncer.

Actualmente existen vacunas para prevenir el desarrollo del cncer ecervicocrvico uterino. Sin embargo, es importante considerar que estas vacunas no cubren todas las cepas de VPH. Existe hasta ahora slo 2 tipos: una que cubre slo contra el VPH 16 y 18 (los ms oncognicos) y otra contra VPH 6, 11, 16 y 18. Sin embargo, existen otras cepas que no quedan cubiertas, lo que hace indispensable seguir controlndose anualmente o cada tres aos (segn cada centro) con el PAP. Pesquisa de Mama Autoexamen Existen dudas de la utilidad que tiene el auto examen de mama; sin embargo, si la paciente pregunta uno debiera decirle que debe hacrselo mensualmente y despus de su menstruacin, ya que este es el periodo donde es ms fcil palpar las lesiones. Mamografa Por otro lado, la mamografa (radiografa) tiene evidencia slida sobre su utilidad: Realizar una mamografa anual en mujeres entre 50 y 79 aos reduce la mortalidad por cncer de mama en 37% Si se realiza desde los 40 aos el riesgo global slo se reduce en 5%, sin embargo el cncer de mama entre los 40 y 50 aos es ms agresivo Realizar mamografa cada 2 aos entre los 40 y los 50 aos y luego una vez al ao desde los 50 aos muestra un 33% de reduccin en la mortalidad por cncer de mama Se recomienda que entre los 40 y 45 aos las mujeres tengan dos mamografas y desde entonces el control con mamografa sea anual. En mujeres con antecedentes de riesgo (historia familiar) se recomienda iniciar mamografa a menor edad (30-35 aos).

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Ilustracin 27: Categorizacin de BIRADS (Breast Imaging Reporting And Data System) Las mamografas se informan segn la categorizacin de BIRADS. La probabilidad de que una mamografa presente cncer segn BIRADS es: BIRADS 1: 0,7/1.000 BIRADS 2: 1,2/1.000. Ej: calcificaciones gruesas BIRADS 3: 8,1/1.000. El: ndulos slidos. Desde aqu en adelante derivar BIRADS 4: 135,8/1.000. Ej: microcalcificaciones alrededor de un ndulo BIRADS 5: 605/1.000. Ej: ndulos con retraccin de pezn

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Ecografa mamaria Examen que no reemplaza a la mamografa. Tiene gran utilidad cuando la mamografa informa BIRADS 0 o en pacientes jvenes con mamas muy fibrosas. Permite evaluar con claridad lesiones como ndulos con lmites mal definidos de componente slido, y hacer el diagnstico de quistes y de enfermedad fibroqustica. Es de eleccin para toma de biopsia. Su mayor desventaja es que es un examen operador dependiente.

Ilustracin 18: Ecotomografa Mamaria

Resumen de Aspectos Ms Importantes El cncer de cuello uterino es una enfermedad que se origina a partir de una infeccin crnica de la zona de transicin por el virus Papiloma Humano (VPH). La prevencin del cncer de cuello uterino es posible mediante la pesquisa de lesiones preinvasoras microscpicas con el Papanicolau. Se recomienda la pesquisa desde el momento en que una mujer inicia su actividad sexual, de forma anual hasta obtener tres resultados favorables. Luego se puede realizar pesquisa cada tres aos. Todo hallazgo desfavorable al Papanicolau debiera ser referido a colposcopia para eventual toma de biopsia. El cncer de mama tambin es una enfermedad susceptible de prevencin. Se recomienda realizar a lo menos dos mamografas entre los 40 y 45 aos, para luego seguir con control anual de por vida. Hallazgos sugerentes de malignidad en la mamografa (BIRADS 3 o ms) debieran ser derivados a un especialista. Es deber de todo mdico saber interpretar los hallazgos de un Papanicolau y de una mamografa para su oportuna derivacin.

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Captulo 38. ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS Existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma plvica mediante imgenes, entre las que se cuentan la radiografa simple, el ultrasonido, la histerosalpingografa, la histerosonografa, la tomografa computada (TAC) y la resonancia magntica (RM). Radiografa de Pelvis Examen que expone a bajas dosis de radiacin inica y permite ver cosas groseras (ej.: DIU, miomas calcificados). Su mayor utilidad es en pacientes usuarias de DIU en que este no es posible de visualizar a la especuloscopa ni en la ecografa transvaginal (ej.: DIU extraviado). En estos casos el DIU puede encontrarse fuera de la cavidad uterina. Ecografa Es el mtodo de imgenes ms utilizado en ginecologa y obstetricia. El ultrasonido funciona mediante ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en las estructuras corporales, permitiendo su visualizacin dinmica en una pantalla. Una imagen es eco-negativa cuando se ve negra, correspondiendo habitualmente a lquido (lquido amnitico, agua, sangre, suero); en cambio es eco-positiva o refringente cuando se ve blanca, correspondiendo habitualmente a slido (hueso, tumor slido). La ecografa tiene distintas modalidades, pudiendo realizarse por va abdominal, va transvaginal o va rectal. El transductor transvaginal es el de eleccin para la evaluacin ginecolgica y permite evaluar la cavidad uterina (posicin: anteversoflexin o retroversoflexin), las caractersticas endometriales, los anexos y la presencia de lquido libre. Este transductor tambin es til en ecografa obsttrica para evaluar el embarazo hasta las 11 semanas (mejor visin del saco gestacional y del feto) y para evaluar la longitud del canal cervical en riesgo de parto prematuro. En mujeres vrgenes se recomienda el uso de ecografa abdominal o transrectal. La ecografa abdominal requiere de vejiga llena a diferencia de la transvaginal o transrectal que necesita que est vaca. La mayor utilidad de la ecografa abdominal es que permite el control del embarazo desde las 11 semanas hasta el trmino de ste. Endometrio Es la capa interna del tero y es evaluable mediante ultrasonido. El endometrio presenta distinto grosor de acuerdo a la etapa menstrual en la que se encuentra: - Endometrio tipo 0: endometrio postmenstrual, slo se ve una lnea blanca fina. Tambin se puede ver en el postparto o post legrado uterino. Endometrio tipo 1: endometrio trilaminar expuesto slo a estrgeno; se ven tres lneas refringentes. Esta etapa corresponde a la fase proliferativa o estrognica (pre-ovulacin). En una etapa folicular temprana el endometrio mide entre 3 y 4 mm de grosor, y en la etapa cercana a la ovulacin va de 9 a 11 mm. Endometrio tipo 2: existe predomino de la progesterona: corresponde a un endometrio

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secretor inicial (post-ovulacin). El exceso de agua y glicgeno hace que cada capa se vea ms blanca al transductor y al final de la fase ltea estas capas blancas representan la mayor parte del endometrio. Endometrio tipo 3: premenstrual, refringente, en que las lneas se ven unidas. Corresponde a la fase secretora tarda.

En mujeres en menopausia el endometrio debiera ser menor de 4 mm. Si es mayor, hay que sospechar enfermedad endometrial, sobre todo si se asocia a metrorragia.

Forma uterina El tero puede alterar su forma y ecogenicidad en presencia de miomas, adenomiosis, embarazo, presencia de DIU y malformaciones Mllerianas, entre otras causas. - Miomas: imagen nica o mltiple, nodular y de distinta ecogenicidad que el resto del miometrio. Puede dar sombra acstica. - DIU: habitualmente T de cobre, aunque tambin se pueden encontrar Lippes, Multiload, Saf-T-Coil, Mirena (con Levonorgestrel), entre otros. Se pueden ver en la ecografa.

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Malformaciones Mllerianas: Son difciles de ver en la ecografa 2D. En la ecografa 3D se puede diferenciar tero bicorne, tero septado, tero unicorne, tero arcuato, entre otros. Embarazo: es posible ver el saco gestacional desde las cuatro semanas y media. Luego aparece el saco vitelino, el embrin y una vez que se ve el embrin, se ven los latidos cardacos fetales.

Ovarios La ecografa es un excelente mtodo de visualizacin de los ovarios. No es posible ver las trompas mediante este mtodo salvo excepciones (ej.: hidroslpinx, embarazo ectpico). En edad frtil se ven imgenes eco negativas que corresponden a folculos preantrales. Posteriormente, un folculo se va haciendo dominante y puede llegar a medir hasta 22 a 24 mm. El ovario mide normalmente 3 x 2 x 2 cm en edad frtil, siendo ms pequeos en la infancia y en la menopausia. Sin embargo tambin se pueden ver imgenes no funcionales como tumores ovricos benignos y malignos. El cncer de ovario en general se visualiza como una imagen slido - qustica.

Ovarios poliqusticos: Se ve el ovario con mltiples imgenes compatibles con folculos. Esto puede darse tanto en mujeres sanas (30%) como en mujeres con sndrome de ovario poliqustico. Criterios de ovario poliqustico (Rotterdam): o > 12 folculos de < 10 mm en cualquiera de los ovarios (ms de 10 mm en general es del folculo dominante).

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o volumen ovrico >10 cm3. Requisitos: fase folicular temprana, sin ACO, y sin estimulantes de la concepcin.

Imagen de vidrio esmerilado (no se ve slida ni qustica): puede corresponder a tres diagnsticos diferenciales: 1-Cuerpo lteo: cuando es hemorrgico la sangre se ve como un entramado fino que puede movilizarse con el cambio de posicin. Puede acompaarse de dolor que habitualmente es de tratamiento mdico. Desaparece al seguimiento. 2-Teratoma: es el tumor benigno ms frecuente del ovario. Puede ser bilateral hasta en un 15% de los casos. No desaparece e incluso puede crecer. Se puede ver un polo refringente (signo de Rokitansky) que puede corresponder a hueso o diente. El pelo y sebo que contiene da su aspecto caracterstico de vidrio esmerilado.

3-Endometrioma: endometriosis del ovario. No desaparece. Se produce por generacin de flujo retrgrado durante la menstruacin. A raz de esto el tejido endometrial cae en la pelvis y puede quedarse en el peritoneo o ser encapsulado por los ovarios. Este tejido puede crecer y durante la menstruacin tambin se descama como el resto del endometrio. Lo caracterstico es algia plvica cclica. Cncer de ovario: son imgenes slido qusticas, y tienen excrecencias internas; puede ser bilateral y se puede asociar a ascitis o compromiso tumoral de otros rganos como el omento.

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Histerosonografa El endometrio es una cavidad que se encuentra habitualmente colapsada. Si tengo una lesin endometrial de similar ecogenicidad al endometrio, no se ver con claridad (ej.: plipo endometrial, mioma submucoso). Este problema se soluciona con la infusin de suero fisiolgico en la cavidad uterina durante la ecografa (histerosonografa), lo que permite ver lesiones que ocupan la cavidad uterina al delimitar sus bordes con el contraste otorgado por el medio lquido infundido.

Histerosalpingografa Radiografa durante la inyeccin de medio de contraste yodado hidrosoluble a la cavidad uterina. La infusin puede producir clicos que pueden ser premedicados con antiespasmdicos. Esta tcnica permite visualizar la cavidad uterina y las trompas (ancho normal de 4-5 mm en mpula) junto a su permeabilidad. Se realiza sin anestesia, con medidas de asepsia, con espculo y se instila el medio de contraste con cnula especial. Est contraindicado en pacientes con alergia al yodo. Hidroslpinx: las trompas se ven ms gruesas porque en un extremo existe alguna obstruccin que hace que la trompa en su otro extremo est dilatada.

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Sndrome de Asherman: por adherencias se ve poca cavidad uterina. Las paredes del tero se adhieren por hipoestrogenismo + trauma del endometrio + infeccin. Puede ser secundario a aborto provocado con aborto sptico o legrado uterino e infeccin. Se puede manifestar como amenorrea secundaria. Cada vez es menos frecuente. Malformaciones Mllerianas: permite sospechar los defectos, sin ser posible definir a qu tipo de defecto corresponde pues no permite ver el contorno del tero. Para el diagnstico diferencial el estudio estndar es la laparoscopa + histeroscopa.

TAC Estudio radiolgico de alto costo y con escaso aporte en el mbito ginecolgico. No aporta ms que la ecografa y puede ser confundente. Su mayor utilidad es en el diagnstico diferencial de teratomas, pudiendo diferenciar la densidad de la grasa (sebo) y sea (diente, hueso). Resonancia Magntica Muestra con detalle la anatoma de la pelvis femenina. Es un excelente mtodo de estudio por imgen en malformaciones uterinas (junto a la ecografa 3D) ya que permite ver bien el fondo uterino. Es el mtodo de eleccin de estudio en patologas adquiridas benignas (miomatosis, endometriosis, adenomiosis). Permite ver con detalle el endometrio, mostrando hasta su membrana basal. Adems permite el estudio y caracterizacin de tumores anexiales. En T2, el endometrio se ve con intensidad aumentada, y la zona de transicin se ve con una disminucin de la intensidad y el miometrio se ve con intensidad intermedia. Miomas: con ecografa es suficiente, pero en la RM se pueden delimitar precisamente sus lmites para planear la mejor alternativa quirrgica, sobre todo cuando se desea preservar la fertilidad. Es frecuente que los miomas sufran degeneraciones hemorrgicas o hialinas, lo que puede ser detectado en RM. Adenomiosis: infiltracin del miometrio con tejido endometrial. Se ven zonas con refringencia del endometrio en zonas externas a ste. Frecuente en multparas. Clnicamente se caracteriza por cuadro de hipermenorrea con dismenorrea. Se puede sospechar en ecografa con miometrio heterogneo, pero se puede ver con claridad en RM.

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Endometrioma: imagen de vidrio esmerilado en la ecografa. En T2 la hemosiderina se ve intensa (blanco). Es importante poder diferenciarlo de los teratomas, sobretodo sabiendo que si es un endometrioma, existe posibilidad de que tambin haya implantes de endometrio en otras partes del peritoneo. Ovario poliqustico: pueden verse con nitidez en la RNM sin embargo con ecografa es suficiente. tero didelfo: contorno uterino en forma de corazn, con 2 cuello uterinos.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes Existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma plvica mediante imgenes, siendo la ms til y econmica en ginecologa el ultrasonido. Mediante su uso es posible diagnosticar la fase del ciclo menstrual en la que se encuentra una paciente, la presencia de ovulacin y alteraciones tales como ovario poliqustico, miomas uterinos, y tumores anexiales, y permite sospechar plipos endometriales y malformaciones Mllerianas. Adems, permite visualizar la ubicacin del embarazo (intrauterino versus ectpico) y tiene utilidad a lo largo de todo el embarazo. La ecografa 3D es til principalmente para hacer el diagnstico diferencial de las distintas malformaciones Mllerianas. La histerosonografa permite la visualizacin de plipos y miomas submucosos mediante la instilacin de suero a la cavidad uterina. Otra tcnica que permite hacer diagnstico mediante el uso de contraste es la histerosalpingografa, que permite ver la permeabilidad tubaria y defectos de llenamiento de la cavidad uterina. El TAC tiene escasa utilidad en ginecologa, siendo til en el diagnstico de los teratomas (diferenciacin de componente seo y sebo). La RM ha ido adquiriendo importancia en el diagnstico por imgenes en ginecologa, pero todava no logra desplazar al ultrasonido por su alto costo.

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Captulo 39. TRASTORNOS DE FLUJO ROJO Los cambios hormonales, tales como los niveles de estrgeno y progesterona, son la principal causa de los sntomas que experimenta la mujer en sus ciclos menstruales. Estos cambios tienen influencia directa en el endometrio y en el moco cervical. Los ciclos menstruales son ordenados entre los 20-35 aos y sufren cambios en los extremos de la vida. Ciclo Normal: Intervalos regulares de 21-35 das. La gran mayora est en 28 +/- 4 das Se acompaa de sntomas premenstruales (permiten reconocer que la menstruacin fue ovulatoria). Cuando es anovulatoria, la menstruacin llega por sorpresa, y es indolora, a diferencia de la que tuvo niveles altos de progesterona y que en algn minuto bajaron. Los sntomas ms frecuentes son cambios de humor, mastodinia, distensin abdominal, dismenorrea, cambios en el moco cervical y cambios en la temperatura. Dura entre 2 y 7 das (en promedio 4.7 das) y se pierden entre 20 y 80 ml (en promedio 35 ml) Definicin de Alteraciones Menstruales: Alteraciones de la ciclicidad (no son siempre ciclos del mismo nmero de das): o Oligomenorrea: intervalos > 35 das o Polimenorrea: intervalos < 21 das Alteraciones de la cantidad con intervalos regulares: o Hipomenorrea: sangrado escaso o Hipermenorrea (menorragia): intervalos regulares con sangrado excesivo Metrorragia (desorden completo): intervalos irregulares con sangrado variable Etiologa de Alteraciones Menstruales: Trastornos de ciclicidad o Disfuncin ovulatoria: Anovulacin Defecto de fase ltea o Hipotiroidismo e hiperprolactinemia: siempre descartarlo al inicio. Los niveles de prolactina no son proporcionales a las alteraciones en la ovulacin. Trastornos de cantidad o Alteracin anatmica: Plipos: hipermenorrea/metrorragia Miomas: hipermenorrea Sinequias y malformaciones: hipomenorrea por impedimento de la salida del flujo menstrual; tambin pueden dar un sangrado prolongado de escasa cuanta. o Hipotiroidismo: habitualmente oligomenorrea e hipomenorrea o Coagulopatas: hipermenorrea acompaado de sangrado de mucosas (ej.: Enfermedad de Von Willebrand). Tambin puede tener historia de ciclos normales hasta el debut de su enfermedad (ej: Leucemia).

Estudio de Trastornos de Ciclicidad: Calendario menstrual: es la forma ms grficogrfica de estudiar los ciclos de una paciente, pues permite ver si tiene un trastorno de ciclicidad o lo malentiende. Adems, permite educar grficamente a la paciente sobre cul es el rango normal.

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Seguimiento folicular: es ms tcnico, pero da ms informacin. Se realizan ecografas transvaginales seriadas y se detecta el crecimiento de un folculo y su posterior ovulacin. Progesterona plasmtica: es til slo cuando sale positiva. Se debe pedir a mitad de la fase ltea y si el valor es sobre 3 ng/ml significa que hubo ovulacin. No refiere que la fase ltea sea normal, a menos que el valor sea mayor a 10 ng/ml al promediar 3 das. Prolactina: el valor normal es bajo 25 ng/ml. Si el nivel es mayor a 100 ng/ml se debe sospechar macroadenoma hipofisiario (macroprolactinoma) TSH: para descartar hipotiroidismo FSH y estradiol en da 3: siempre medirlas cuando exista antecedente de falla ovrica prematura. Esto es de rutina en pacientes mayores de 35 aos que consulta n por infertilidad. Biopsia endometrial: invasivo, pero da mucha informacin. Hoy slo se reserva para estudio de pacientes con aborto a repeticin. Se pide en mitad de fase ltea. El patlogo debe datar en qu da del ciclo se encuentra ese endometrio segn las caractersticas que exhibe. Cualquier desfase mayor de 2 das es considerado patolgico.

Estudio de Trastornos de Cantidad: Pruebas de coagulacin: descartar prpura, enfermedad de Von Willebrand, etc. TSH: descartar problemas tiroideos Perfil bioqumico: principalmente para pruebas hepticas y para evaluar nutricin Ecografa transvaginal: til para ver miomas. Miomas submucosos tienden a camuflarse cuando la paciente est en fase ltea. Por esto se recomienda pedir la ecografa cuando la mujer est en la fase folicular de su ciclo menstrual (postmenstrual). Otra patologa que puede observarse es un plipo, el cual puede dar la misma sintomatologa o metrorragia. Histerosalpingografa: medio radiolgico con contraste, que visualiza la cavidad endometrial y las trompas. Muestra defectos de llenado importantes. til en pacientes que consultan por infertilidad. Histerosonografa: examen ecogrfico no radiolgico donde se instila suero fisiolgico a la cavidad uterina. Permite ver cmo se llena la cavidad pero no las trompas. Distingue bien si en un endometrio hay un plipo. Si el endometrio est engrosado en fase folicular y est muy alto (homogneamente ms de 20mm) se debe indicar biopsia (aspirativa), sobre todo en el contexto de metrorragia. Histeroscopa: permite tomar biopsia y resecar plipos, tabiques, sinequias y miomas submucosos Biopsia endometrial: a ciegas y por medio de una cnula aspirativa (Pipelle ). Se utiliza en pacientes con endometrio engrosado homogneamente. Tambin se puede hacer biopsia dirigida cuando es una lesin focal (visin histeroscpica). Causas de Metrorragia Depende de la etapa de la vida en que estn las pacientes. Pueden ser tan precoces como en recin nacidas, las cuales pueden sangrar como consecuencia de los estrgenos maternos. En la niez es importante descartar traumatismo genital, cuerpo extrao, abuso sexual y/o infecciones genitales. En la adolescencia la causa ms frecuente es la inmadurez inicial del eje hipotlamo-hipofisiario. En la etapa de la vida reproductiva es muy importante reconocer que pueden ser eventos relacionados al embarazo: ej. Embarazo ectpico, y normotpico con aborto y restos ovulares. Finalmente, en la etapa perimenopusica hay que sospechar patologa oncolgica y alteraciones de la cavidad endometrial. Recordar que en toda alteracin de flujo rojo en vida frtil SIEMPRE debe descartarse embarazo.

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Metrorragia Disfuncional Corresponde al sangrado uterino sin causa orgnica (lesin local: cncer, plipo o mioma) que lo explique. Siempre es producto de disfuncin ovulatoria, principalmente anovulacin. Con frecuencia se da en los extremos de la vida reproductiva. Se considera un diagnstico de exclusin. El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es contrario a lo que ocurre en un ciclo ovulatorio normal. En este caso no hubo progesterona que ocasione los sntomas, por lo tanto es indoloro, irregular en cantidad, irregular en duracin y no es precedido de sntomas premenstruales. El manejo depende bsicamente del motivo de consulta. Por lo tanto, siempre hay que evaluar la sintomatologa, la edad de la paciente, su deseo de fertilidad y la presencia de sndrome de ovarios poliqusticos. La incidencia de metrorragia disfuncional es alta y depende del grupo etreo analizado, siendo menor entre los 20 a 25 aos en comparacin con mujeres en edades reproductivas extremas. La mayor incidencia se ve en los primeros dos aos posteriores a la menarquia (inmadurez del eje H-H-O). En estos casos hay que tratar siempre a las pacientes que tienen hipermenorrea. Tambin se ve incidencia alta en la peri menopausia por resistencia ovrica y agotamiento folicular. Adems, el 80% de las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos puede presentar esta condicin. Fisiopatologa de Ciclos Anovulatorios Se debe principalmente a alteraciones en la pulsatilidad de GnRh, lo que genera cambios en los pulsos de FSH, por lo que no se produce un crecimiento folicular adecuado y no hay ovulacin. Hay produccin estrognica que no induce el pico de LH (no alcanza los 200 pg/ml). Existe una concentracin estrognica mantenida, que genera un crecimiento constante del endometrio sin la contraposicin de progesterona. Cuando el endometrio llega a un nivel muy alto deja de llegarle sangre a la ltima capa, entonces el endometrio comienza a caer en parches, no homogneamente (descamacin irregular). Si le tomamos una biopsia a esta paciente su endometrio no tendr reas con secrecin, slo se informar como endometrio proliferativo o hiperplsico (al no haber ovulacin no hay cuerpo lteo: dficit de progesterona). Como consecuencia de la anovulacin, el endometrio se engruesa, aumenta su vascularizacin y fragilidad, se concentran las glndulas sin estroma suficiente (glndulas vacas en su interior) y se produce sangramiento irregular y multifocal. Diagnstico Diferencial de Metrorragia Disfuncional: Embarazo normotpico y ectpico Alteraciones de coagulacin: PTI, Enfermedad de Von Willebrand, leucemias, hemofilias, etc. Hormonas exgenas (ACO y de depsito: pueden ser de progesterona o de progesterona + estrgeno. La progesterona tiene la accin anovulatoria). Pacientes usuarias crnicas de ACO pueden generar goteo intermenstrual (spotting) por atrofia endometrial. Neoplasias del tracto genital: estudiar, partir siempre por especuloscopa Alteraciones tiroideas Malformaciones Cervicitis o vaginitis (infecciones locales) Exmenes Que se Deben Solicitar Examen fsico y especuloscopa

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Hemograma y recuento de plaquetas: para constatar si tiene o no anemia y descartar una leucemia -hCG cuantitativa o en orina (test pack) Pruebas de coagulacin TSH Ultrasonido transvaginal

Tratamiento de la Metrorragia Disfuncional Una vez descartadas las causas orgnicas se debe iniciar tratamiento hormonal (corregir el desbalance de estrgeno y progesterona) para estabilizar el endometrio, generar una descamacin endometrial sincrnica y prevenir que la paciente desarrolle anemia. Esto a su vez permite evitar la hiperplasia y el cncer endometrial. El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario NO es disfuncional y habr que descartar una patologa orgnica Qu utilizar? 1. Etapa aguda: a. ACO con 30 ug de etinilestradiol en dosis estable o descendente. Una tableta diaria por 21 das (estable) o 3 tabletas diarias por tres das, luego 2 por tres das y finalmente 1 al da hasta acabar la caja (descendente) para controlar ms rpido el sangrado. b. Progestgenos por 7 a 10 das si el endometrio es muy grueso (> 12mm). Esto simula una fase ltea y permite una descamacin sincrnica del endometrio. Si el endometrio es delgado esto no tiene efecto. c. Suplementacin con fierro para evitar o tratar la anemia. d. Antiprostaglandnicos (por ejemplo cido mefenmico) en periodo perimenstrual. Si toma ACO darlos a los 2 das de suspendida la pastilla; lo mismo si toma slo progesterona, con el fin de partir antes del sangrado. Si no se cuenta con ecografa para determinar si se trata de un endometrio grueso o delgado, es preferible usar estrgenos combinados con progestgenos que progestgenos puros. 2. Etapa de mantencin: a. ACO con 20 ug EE en dosis estables por 3 a 6 meses y reevaluar. Si comienzo con 15 ug es muy probable que al segundo mes empiece con spotting (sobre todo en pacientes con IMC bajo), en ese caso el ideal es subir la dosis de estrgeno. b. Progestgenos por 7 a 10 das cclicos si no se busca anticoncepcin. Mantenerlo por lo menos por 3 a 6 meses. Si est en periodo de madurez hipotalmica puede ser til su uso hasta por 1 ao. c. Antiprostaglandnicos en el periodo perimenstrual. Casos especiales: Hospitalizacin Transfusin Legrado uterino o biopsia endometrial aspirativa por sospecha de neoplasia Progestgenos de depsito: considerar como efecto adverso spotting y atrofia endometrial que cuesta revertir. Ojo: usar como excepcin en mujeres que buscan fertilidad, ya que es difcil revertir su efecto En pacientes sin deseos de fertilidad con hipermenorrea secundaria a discrasias sanguneas o metrorragia disfuncional, tambin es planteable el uso de DIU medicado con Levonorgestrel (Mirena)

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Esquemas de emergencia (no es tratamiento definitivo) 1. Estrgenos conjugados en altas dosis ev (25 mg cada 4-6 hrs). Lo normal es 0.5mg/da. Siempre considerar el riesgo importante de trombosis. Este manejo se hace con la paciente hospitalizada. 2. Valerato de estradiol 20-40 mg im en general es usado en pacientes posterior a una histerectoma u ooforectoma con el fin de prevenir especialmente los bochornos. 3. Estrgenos conjugados orales 2.5 mg cada 8 hrs. No olvidar agregar antiemticos para las nuseas generadas por los estrgenos en altas dosis. Adems indicar progestgenos una vez pasada la urgencia para evitar menstruacin abundante por la alta dosis de estrgenos. El mecanismo de accin de la terapia estrognica est dado por sus efectos procoagulantes: aumenta los factores de coagulacin V y IX, el fibringeno, la agregacin plaquetaria y la proliferacin endometrial; adems disminuye la permeabilidad capilar y la reaccin tisular a la bradicinina. El pronstico de las metrorragias disfuncionales es excelente. La mayora se normalizan con el tiempo (maduracin del eje), pero su recidiva es alta. Tienen respuesta 100% a tratamiento mdico y no afecta la fertilidad futura si la reserva ovrica est conservada (distinto en la metrorragia disfuncional en el climaterio). Consideraciones Teraputicas En importante educar a la paciente sobre posibles riesgos de no tratarse (incluso de cncer) y de alto xito de la terapia. Idealmente, prescribir un esquema de fcil adhesin considerando el deseo de fertilidad actual y futura. No hay que olvidar reevaluar peridicamente a la paciente hasta que sta adquiera autonoma, para as asegurarse de que no vuelva a tener episodios de metrorragia.

Resumen de Aspectos Ms Importantes Las alteraciones de flujo rojo constituyen uno de los principales motivos de consulta ginecolgica, pudiendo obedecer a trastornos de ciclicidad o de cantidad. Los primeros generalmente son consecuencia de una disfuncin ovulatoria, mientras que los segundos pueden ser secundarios a alteraciones anatmicas a nivel uterino o a coagulopatas. El hipotiroidismo puede ocasionar tanto trastornos de ciclicidad como de cantidad. Una correcta anamnesis con caracterizacin del tipo de ciclo menstrual que presenta la paciente ayudar a orientar el estudio, el diagnstico y el tratamiento. La presencia de sntomas premenstruales es muy orientadora de ciclos ovulatorios. El extremo opuesto lo encontramos en la metrorragia disfuncional donde el sangrado es irregular en cantidad y ciclicidad, sin sntomas premenstruales que lo preceden.precedan. Esta condicin es ms frecuente en los extremos de la vida reproductiva y en las pacientes portadoras de sndrome de ovario poliqustico.s poliqusticos. El manejo de los trastornos de ciclicidad es hormonal, mientras que los trastornos de cantidad requieren explorar el tracto genital en bsqueda de lesiones intracavitarias (plipos, miomas, sinequias) que pueden ser corregidas mediante histeroscopa.

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Captulo 40. AMENORREA La amenorrea corresponde a la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por un perodo de 3 o ms meses. Clasificacin: Fisiolgica (normales de observar): o Antes de la pubertad o Embarazo o Lactancia o Menopausia: cese definitivo de la menstruacin No fisiolgica: o Primaria o Secundaria Amenorrea Primaria y Secundaria La menarqua ocurre entre los 10 y 16 aos (en promedio a los 12,6 aos). Amenorrea Primaria: ausencia de menstruacin cumplidos 2 aos despus de finalizada la telarquia (aparicin del botn mamario) o 4,5 aos de iniciado los cambios puberales o cumplidos 16 aos sin menstruacin. Amenorrea Secundaria: si una mujer que ya ha menstruado durante algn tiempo deja de hacerlo durante un lapso equivalente a 3 ciclos menstruales o 90 das. Etiologas 1. Anomalas genticas del aparato genital: a. Himen imperforado: criptomenorrea, sangrado en vagina que no sale al exterior (hematocolpos). Diagnstico por observacin del himen abombado, violceo y sin orificio. b. Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser (agenesia parcial o total de la vagina y tero): malformacin Mlleriana que no tiene tero ni los 2/3 superiores de la vagina. c. Testculo feminizante (46 XY): insensibilidad a los andrgenos. Fenotipo femenino. Tiene gnadas indiferenciadas en canal inguinal, que debieran ser extirpadas por riesgo de cncer (gonadoblastoma). d. Seudohermafroditismo femenino (46 XX): tiene genitales ambiguos. No se puede definir bien si es hombre o mujer. e. Disgenesia gonadal (ausencia de clulas germinales). pedir cariograma y evaluar necesidad de gonadectoma (dependiendo de la presencia de cromosoma Y Sndrome de Swyer). 2. Amenorreas de origen uterino: a. Destruccin irreversible del endometrio i. Radioterapia ii. Legrado uterino enrgico (destruccin endometrial)

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iii. Infecciones (TBC: Bacilo de Koch tiene gran afinidad por el endometrio y deja a la paciente estril; otras) Sndrome de Asherman (sinequias intrauterinas extensas): manejo por histeroscopa y reseccin de sinequias, seguido de administracin de estrgenos para que prolifere el endometrio. iv. Ablacin endometrial: quemar la superficie endometrial para generar adherencias, por ejemplo en paciente con enfermedad de Von Willebrand e hipermenorrea, sin deseo de fertilidad. 3. Amenorreas de origen ovrico: a. Insuficiencia Ovrica Primaria: la paciente puede debutar con amenorrea primaria. Importante distinguir si la insuficiencia ovrica es con dotacin folicular o sin dotacin folicular Falla ovrica precoz con dotacin folicular: descartar sndrome de resistencia ovrica a LH y FSH u ooforitis autoinmune (30-50% de falla ovrica precoz) mucho ms comn. La historia tpica es que tuvieron ciclos menstruales con falla ovrica transitoria. En general est asociada a otras enfermedades autoinmunes, por ejemplo hipotiroidismo o insuficiencia adrenal. Falla ovrica con ausencia de folculos: En general est asociado a alteraciones cromosmicas 45XO (Sndrome de Turner), mosaico 45 XO/46 XY, etc. Suelen corresponder a amenorreas primarias. b. Iatrognico (ooforectoma accidental, radioterapia, quimioterapia) c. Destruccin ovrica por infecciones severas (absceso tuboovrico) u ooforitis autoinmune (poco frecuentes) d. Tumores ovricos (productores de andrgenos): en estos ovarios no se desarrolla un ambiente estrognico propicio. e. Sndrome de ovario poliqusticos poliqusticos f. Idioptico 4. Amenorreas de origen hipofisiario: a. Tumores hipofisiarios; la mayora son benignos: Prolactinomas (50%): siempre buscar galactorrea en mujer en amenorrea Tumores productores de ACTH o GH b. Sndrome de silla turca vaca (Aracnoidocele intracelar) c. Sndrome de Sheehan (necrosis hipofisiaria generalmente en el post parto por hemorragia importante; adems de no poder ovular la mujer no puede dar lactancia) 5. Amenorreas de origen hipotalmico: Se definen por exclusin. No existe alteracin de los otros compartimientos (tero- ovario- hipfisis) y Existe prdida de la secrecin pulstil de GnRH (se manifiesta como hipogonadismo hipogonadotrfico: bajan los niveles de esteroides y tambin los de FSH y LH) a. Psquica o estrs: una de las primeras causas b. Desnutricin extrema (anorexia nervosa) c. Ejercicio extremo (deportistas de alto rendimiento, bailarinas de ballet) d. Lesiones no neoplsicas (TBC- Hidrocefalia- etc) e. Neoplasias (Craneofaringioma) f. Sndrome de Kallman: anosmia, amenorrea hipotalmica (hipogonadismo hipogonadotrfico). Tambin puede darse en hombres.

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6. Amenorreas de origen suprarrenal y tiroides: a. Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica: destaca el hiperandrogenismo de la paciente b. Hiperfuncin suprarrenal secundaria (de origen hipofisiario o suprarrenal) c. Sndrome de ACTH ectpico. d. Hipotiroidismo. Estudio Primero descartar causas fisiolgicas. Es importante iniciar el estudio con TSH y prolactina para descartar que la alteracin de la menstruacin se deba a patologas tales como hipotiroidismo o hiperprolactinemia. Una vez descartadas ambas patologas, lo siguiente es realizar una prueba con progesterona y evaluar si se produce o no menstruacin. La prueba se puede realizar con progesterona oral por 7 das (Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da) u oleosa im (100 mg). Si la prueba resulta positiva, entonces se considera una falla en la foliculognesis (ovulacin).

AMENORREA 2ria TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

P. progesterona (+)

PRL elevada

Hipotiroidismo

PRL y TSH normal

Hiperprolactinemia

Falla foliculognesis
Esquema 28: Estudio de Amenorrea. Prueba de progesterona Etapa I El manejo de las pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual para proteccin endometrial: Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da por 7 das cada mes (u otro progestgeno) Anovulatorios cclicos (ACO) Si la paciente desea embarazo deber realizarse una induccin de ovulacin: elevacin de la FSH endgena (Citrato Clomifeno, Tamoxifeno), o entregar directamente FSH y LH (gonadotropinas exgenas). Etapa II Una prueba de progesterona negativa es aquella en que pese a los niveles de progesterona aportados, no se induce el sangrado endometrial. Esto puede deberse a la existencia de un problema en el rgano efector (endometrio) o en el tracto de salida (Asherman o himen imperforado) o sencillamente a que no existe estmulo endometrial previo con estrgenos.

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Etapa III Falla esteroidognesis. Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel ovrico o hipotlamo-hipofisiario. Si la falla es central, el estradiol est bajo y los niveles de FSH y LH pueden estar normales o bajos; al contrario, si la falla es ovrica, los niveles de estradiol estn bajos, pero los de FSH y LH estarn elevados. Se puede llegar a esta misma conclusin midiendo LH y FSH antes de hacer la prueba con estrgenos y progesterona. (Contina en captulo Anovulacin Crnica Hiperandrogenismo) 41. e

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Captulo 41. AMENORREA CRNICA E HIPERANDROGENISMO: SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP). Conceptos generales Hiperandrogenismo ovrico funcional. Es una de las alteraciones endocrinolgicas ms frecuentes en la mujer en edad frtil con prevalencia entre 7 y 10%. ExisteExistne regiones ms afectadas, siendo infrecuente en pases nrdicos y ms frecuente en el Mediterrneo. El trmino engloba un amplio espectro de anormalidades (habiendo descartado enfermedad suprarrenal, tiroidea o hipofisiaria): Hiperandrogenismo Anovulacin crnica Disfuncin endocrinometablica Criterios para SOP (Consenso ESHRE / ASRM): 1. Alteraciones menstruales (oligomenorrea - anovulacin). 2. Hiperandrogenismo (clnico y/o de laboratorio): existen razas donde es ms difcil evaluar el hiperandrogenismo (por ejemplo asiticos donde el el nico signo puede ser un cutis oleoso, ya que presentan menos folculos pilosos) 3. Ovario poliqustico (12 o ms folculos en uno o ambos ovarios, evaluado en ecografa. Ovario mayor a 10 ml) Se requiere la presencia de al menos 2 de los 3 criterios, con exclusin de otras causas de hiperandrogenismo. Suele haber historia familiar.

Ilustracin 2: Ovario poliqustico.

Cuadro Clnico: Por lo general las primeras manifestaciones se presentan en el perodo perimenrquico: o Oligomenorrea o Amenorrea secundaria o Metrorragia disfuncional o Raramente una amenorrea primaria o adrenarquia prematura (pubertad precoz en algunos casos) Infertilidad Trastornos menstruales (oligomenorrea) Asociacin con obesidad que por lo general es de tipo androide/central Hiperandrogenismo: acn, seborrea, hirsutismo y alopecia Hiperinsulinemia (50% de las pacientes con SOP). La tasa va en aumento En pacientes con hiperinsulinemia puede observarse la presencia de obesidad central, acantosis nigricans (retronucal, inguinal y axilar) y de acrocordn. El cuadro clnico persiste en el tiempo y no regresa espontneamente. Hay que modificar hbitos y otros cambios para que la enfermedad involucione. Existe una relacin importante con los antecedentes familiares. Los riesgos a largo plazo de este sndrome derivan del: Hiperestrogenismo Relativo (por anovulacin crnica normogonadotrpica y una importante conversin perifrica de andrgeno a estrgeno): se asocia a cnceres estrgeno dependientes como el cncer endometrial y mamario.

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Hiperinsulinemia Crnica: 50%, la cual condiciona un mayor riesgo de sndrome metablico y al mismo tiempo de diabetes mellitus tipo II, cardiopata coronaria, dislipidemia e HTA. Dislipidemia: triglicridos altos y HDL bajo Sndrome Metablico: 30%

Se desconoce el evento inicial en la fisiopatologa de esta enfermedad, sin embargo parece ser multifactorial y con base gentica. Se logra observar hipersecrecin de LH y de insulina. Lo normal es que el colesterol se transforme a progesterona y posteriormente a andrgenos, los cuales por accin de la aromatasa pueden ser transformados a estrgenos. Si existe insulino-resistencia, hay bloqueo de la aromatasa, disminuyendo la conversin a estrgenos en el intracelular. Sin embargo, perifricamente, el andrgeno puede igualmente convertirse en estrgeno. Diagnstico 1. Caractersticas Ultrasonogrficas: Ms de 12 imgenes qusticas 2-9 mm (folculos). Distinto del ovario folicular que tiene menos de 12 folculos Aumento del estroma ovrico en un ovario de tamao normal o aumentado ( 10ml) *Un 30% de pacientes sanas tienen imgenes ultrasonogrficas tipo SOP en sus ovarios. En estos casos se debiese describir la ecografa como imagen compatible con ovario de morfologa poliqustica. 2. Caractersticas Bioqumicas: Aumento de LH y de la relacin LH/FSH. Lo clsico es encontrar una relacin de 1/1, pero en estas pacientes en general es 2/1. Sin embargo, la normalidad no descarta el SOP y la alteracin de este examen no hace el diagnstico. Aumento de la testosterona y/o del ndice de Andrgenos Libre (IAL): mundialmente aceptado como signo de hiperandrogenismo. Niveles elevados de androstenediona Resistencia a la insulina (50%) Disminucin de SHBG IAL: Testosterona Total (nmol/L) x 100 (valor normal < 4.5) SHBG (nmol/L) Testosterona Total (ng/dL) = Testosterona Total (nmol/L) 28.84 Tratamiento Corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo y las alteraciones secundarias al exceso de insulina (insulino resistencia). Evitar que la paciente se convierta en diabtica. Tratamiento de la Anovulacin: Corregir obesidad Ejercicio aerbico peridico Progestgenos cclicos por 7- 10 das al mes o anticonceptivos antiandrognicos Deseo de embarazo: o Citrato de Clomifeno o gonadotropinas (FSH, LH) inyectables como inductores de ovulacin: tratar 3 a 6 ciclos y si con esto no funciona, buscar otro mtodo (FIV). Con tratamiento un 80% presenta ciclos ovulatorios y un 50% se embaraza dentro de los 6 primeros meses.

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Metformina (1.000-2.000 mg/da): reservado para pacientes con insulinoresistencia. La mitad de las mujeres slo necesita control de su peso y mejorar la sensibilidad de la insulina para lograr embarazo. Biopsia en cua o drilling ovrico: ltima eleccin. Genera baja transitoria en los niveles de andrgenos y ovulacin espontnea que puede durar entre 3 y 12 meses. Aunque resulta altamente efectiva, con tasas de ovulacin del 86% y de embarazo del 55%, tiene riesgo potencial de secuelas (desarrollo de adherencias y disminucin de niveles de ovocitos). El mecanismo de accin es an desconocido. o

Tratamiento de Hiperinsulinemia Dieta: hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los carbohidratos). Comer 4-6 comidas diarias Ejercicio aerbico Metformina: biguanida que aumenta la sensibilidad tisular a la insulina sin producir hipoglicemia. Actualmente se recomienda mantenerla despus de que la paciente logra embarazarse, ya que se ha visto que no aumenta la teratognesis y que suspenderla pueda aumentar el riesgo de aborto. Tratamiento del Hiperandrogenismo Anticonceptivos hormonales clsicamente antiandrognicos: o Drospirenona (Yasmin, Femelle): accin diurtica suave o Clormadinona (Belara, Lovinda) o Ciproterona (Dixi 35, Diane 35, Anuar) Los anticonceptivos bajan LH y aumentan SHBG. Con esto disminuyen la testosterona total y aumentan la unin de la testosterona. Finalmente los niveles de testosterona libre decaen. Antiandrgenos especficos: o Espironolactona 200 mg/da (diurtico) o Finasteride 1 mg/da (bloqueador 5 -reductasa: convierte la testosterona en andrgeno activo: dihidrotestosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo o Flutamida (etaconil) 125 mg/da (bloqueador del receptor de OHTestosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo

En Conclusin: El sndrome deovarios poliqusticos es una patologa crnica tratable que no se resuelve con un embarazo exitoso. Es necesario lograr cambios conductuales en las pacientes con el fin de que modifiquen sus factores de riesgo.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes Amenorrea es la ausencia temporal o definitiva de menstruaciones por 3 o ms meses. Ser primaria, si nunca han existido menstruaciones, y secundaria si al menos hubo una. Puede deberse a causas fisiolgicas, como embarazo, lactancia, pre-menarquia y menopausia; u obedecer a causas patolgicas que es preciso indagar (anomalas del aparato genital, del tero, del ovario, de la hipfisis, del hipotlamo, y extra gonadales como suprarrenal y tiroides). Una vez descartado embarazo se solicita TSH, PRL y segn esto, una prueba de progesterona, que de resultar positiva, confirma la causa ms frecuente: anovulacin. El sndrome de ovario poliqusticos poliqusticos es una disfuncin endocrino-metablica crnica frecuente, en la que coexisten: hiperandrogenismo, anovulacin y ovarios de aspecto poliqustico a la ecografa. Se requieren al menos 2 de estos 3 criterios para su diagnstico. La insulino resistencia acompaa a > 50% de estas pacientes y tiene un fuerte componente gentico. Su tratamiento requiere modificaciones en el estilo de vida que implican dieta, ejercicio y frmacos para corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo, la insulinoresistencia y las dislipidemias asociadas.

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Captulo 42. MIOMAS UTERINOS Los miomas uterinos, tambin conocidos como leiomiomas, corresponden a los tumores benignos ms frecuentes del aparato genital femenino. Su incidencia es de 20-30% en las mujeres mayores de 35 aos y es la causa ms frecuente de ciruga mayor ginecolgica. La etiologa de los miomas uterinos es, en su mayora, desconocida. Su patogenia y el rol de la gentica versus el ambiente son preguntas interesantes y frecuentes que muchos autores se han hecho para investigar el origen de estos tumores. Sin embargo, los resultados no han sido concluyentes y an no existe claridad al respecto. S se sabe que existe dependencia directa a las concentraciones de estrgeno para el desarrollo y crecimiento de estos tumores; es as que en pacientes premenrquicas no se observan miomas y en el embarazo y en la menopausia estos sufren cambios importantes. Macroscpicamente se ve como un tumor blanco nacarado, firme, capsulado y con un plano de diseccin muy claro. Se reconoce el mioma del miometrio sano y puede ser nico o mltiple. La visin microscpica, por otro lado, muestra manojos de clulas musculares lisas con escaso tejido conectivo laxo, pobre en vasos sanguneos. El estudio histo-gentico demuestra que cada mioma corresponde a una sola estirpe celular que se desarroll a partir de clulas totipotenciales que dan origen a msculo liso. Clasificacin de los Miomas Uterinos: Subseroso (10 a 15%) Submucoso (15 a 25%) Intramural (60 a 70%) Cervical (8%) Pediculado Parsito (pediculados que reciben nutricin de un tejido cercano) Intraligamentoso (retroperitoneales, se meten dentro del ligamento ancho) Anamnesis: En la mayora de las mujeres a quienes se les diagnostican son asintomticas y el diagnstico se realiza por hallazgo tanto en el examen fsico como en una ecografa de control. En las mujeres que presentan sntomas (20 a 40%), los ms comunes son: Hipermenorrea: menstruaciones abundantes, incluso con cogulos, durante 7 das. Los miomas (patologa miometrial) NO dan metrorragia. Esta ltima en general obedece a patologa endometrial. Es importante tener esto claro para no indicar histerectoma sin estudio endometrial previo a una paciente con meno-metrorragia. Anemia, fatiga, limitacin de las actividades diarias Sntomas compresivos: sensacin de pujo rectal o alteracin de la frecuencia miccional (poliaquiuria) Dolor: por necrosis central asociada al embarazo o a la menstruacin Alteraciones reproductivas: infertilidad en muy raros casos La hipermenorrea se explica por un aumento de la superficie endometrial, y de las prostaglandinas locales, y una alteracin mecnica en la vasoconstriccin en el miometrio. La presencia de lagunas venosas subendometriales puede determinar una hipermenorrea por la cercana al endometrio. Los sntomas compresivos ms frecuentes son poliaquiuria, urgencia miccional, miccin dificultosa, defecacin dificultosa e hidroureteronefrosis por compresin extrnseca ureteral.

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El dolor producido por los miomas puede ser por dismenorrea, dispareunia o un dolor agudo por necrosis central de un mioma. Es importante considerar que la dismenorrea secundaria asociada a hipermenorrea, es ms frecuente en adenomiosis que en miomas uterinos. Los miomas rara vez producen alteraciones reproductivas, dentro de las que se encuentran: Aborto (mioma que altera la forma de la cavidad endometrial y su irrigacin) Parto prematuro Distocia de presentacin (por efecto del tumor que dificulta el encajamiento) Oclusin tubaria (muy raro) Infertilidad (muy raro) Diagnstico Para el diagnstico de miomas uterinos la anamnesis es lo primero y fundamental. Al tener una historia caracterstica de hipermenorrea, el examen fsico se orienta a la deteccin de los miomas. Al tacto vaginal se palpa un tero aumentado de tamao o con irregularidades en las paredes. Se caracterizan porque se mueven junto con el tero (los tumores anexiales se mueven separadamente del tero). Y en pacientes delgadas se palpan con facilidad. La mayora de los miomas mayores a 4 cm se pueden palpar. Cuando uno detecta los miomas al examen fsico o si los sospecha por la historia clnica, se puede apoyar el diagnstico con imgenes, habitualmente una ultrasonografa transvaginal. En sta, los miomas se ven bien definidos, con una consistencia distinta a la del miometrio circundante, y pueden tener una imagen de sombra acstica.

Los miomas pueden presentar alteraciones degenerativas, las que son poco frecuentes y se diagnostican, finalmente, por estudio histolgico. Entre las alteraciones que pueden describirse en el informe de biopsia estn: degeneracin hialina, necrobiosis, atrofia, degeneracin grasa, calcificacin (habitualmente posterior a la necrosis) y degeneracin roja (en embarazos puede producirse un crecimiento rpido con necrosis del ncleo del mioma, con licuefaccin y sangrado).

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Malignizacin? Los miomas son tumores benignos que no se malignizan (sarcoma). Algunas series describen que del 0,1 al 0,5% de los miomas son realmente sarcomas. La teora ms aceptada es que un sarcoma siempre ha sido sarcoma y no existe la malignizacin. As, cuando se hace el diagnstico de un mioma y luego se maligniza, lo ms probable es que ese tumor siempre haya sido un sarcoma y que el diagnstico en un principio haya sido errneo. Se debe sospechar que se trata de un sarcoma en mujeres premenrquicas o postmenopusicas. Esto es porque los miomas son dependientes de estrgenos y en los periodos de la premenarquia o postmenopausia estos no deberan estar presente o deberan involucionar. Tambin hay que sospecharlo cuando existe crecimiento post menopusico y/o crecimiento acelerado. Miomas y Embarazo Durante el embarazo un tercio de los miomas crece, otro tercio disminuye de tamao y el tercio restante no cambia. En presencia de miomas uterinos asociados a un cuadro de dolor abdominal agudo, hay que pensar en degeneracin roja dentro de los diagnsticos diferenciales. Los miomas pueden asociarse a aborto tardo (primera mitad del embarazo), a distocia de presentacin (tumor previo) por ocupacin de la pelvis menor y a sntomas de parto prematuro. En el parto y postparto puede asociarse a dolor por necrosis, secundario a que el tero se retrae y su irrigacin disminuye violentamente. Adems, en miomas de gran volumen, se puede asociar a inercia uterina. Miomas e Infertilidad? Es cierto que frente a la presencia de miomas submucosos en una pareja que se controla por infertilidad, lo ms frecuente es que se tienda a resecarlos de no haber xito reproductivo. Sin embargo, en la prctica no existe evidencia de cun importante sea la presencia de miomas sobre la fertilidad de una pareja. Tratamiento El tratamiento de los miomas uterinos es, inicialmente, mdico. De no existir respuesta al tratamiento se plantea el tratamiento quirrgico como ltima opcin. El tratamiento Mdico puede ser sintomtico, para controlar el dolor y el sangrado. Esto se logra, habitualmente, con anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs) iniciados 1 a 2 das previos a la regla y continuados durante 5 das en total. Dentro de las alternativas se encuentra el cido Mefenmico (500 mg cada 8 horas) y la Nimesulida (100 mg cada 12 horas). Este tratamiento logra una disminucin en el volumen de sangrado (hasta un 30%) y una disminucin en la dismenorrea (aproximadamente en un 30%). Los anlogos de la GnRH (Leuprorelina, Triptorelina) son otra alternativa de tratamiento mdico. Estos medicamentos producen, inicialmente, un efecto anlogo a GnRH en hipfisis (flare up); pero por su vida media prolongada, finalmente, inhiben la secrecin de LH y FSH (hipogonadismo hipogonadotrfico reversible). No se usan como tratamiento a largo plazo por los efectos secundarios que pueden aparecer a raz del hipogonadismo hipogonadotrfico (osteoporosis, bochornos, etc.). Es til en pacientes con miomas de gran volumen con el fin de reducir su tamao previo a la ciruga (incisin abdominal ms pequea y mejor recuperacin). Se usan por 3 meses previos a la ciruga, donde logran su mximo efecto (reduccin del tamao entre un 30 y 60%). Su efecto es transitorio y son de alto costo.

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Otra alternativa es la embolizacin de las arterias uterinas (no solo la arteria que nutre el mioma). Esto reduce violentamente la circulacin en todo el tero y reduce el tamao del mioma (hasta en un 80%). Este tratamiento no es recomendable en pacientes que deseen fertilidad. Es importante considerar que los anticonceptivos orales combinados tienen etinilestradiol, que tiene un efecto 100 veces ms potente que el estradiol que circula normalmente por el plasma. Sin embargo, su uso no aumenta el tamao de los miomas y, por el contrario, ayuda a disminuir los sntomas como la hipermenorrea, ya que por el predominio del efecto progestgeno adelgaza el endometrio y disminuye el sangrado en el periodo menstrual. Las indicaciones de tratamiento quirrgico son la presencia de anemia ferropriva secundaria a la hipermenorrea, miomas de tamao mayor de 8 a 12 cm, sntomas compresivos, dolor invalidante, sospecha de malignidad e infertilidad. El tratamiento inicial ms racional es la miomectoma, con lo que en globo, se obtiene un 20 a 30% de recidiva (existe la posibilidad de que al sacar un mioma grande hayan otros ms pequeos que no se hayan visualizado previamente). La recidiva puede disminuir hasta un 15% en caso de haber embarazo posterior a la miomectoma. Este tratamiento no es aconsejable en mujeres con mltiples miomas por la dificultad tcnica y el alto riesgo de sangrado. La miomectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se incluyen: o Histeroscopa Resectoscopa: va vaginal con endoscopio que tiene acceso a la cavidad intrauterina. Para miomas submucosos o Laparotoma: para miomas muy grandes o Laparoscopa: para hasta 3 miomas de no ms de 5 cm (idealmente) Es importante recordar que la miomectoma por laparotoma o laparoscopa en miomas intramurales deja una cicatriz uterina que obliga a realizar cesrea en caso de embarazo, por el riesgo de rotura uterina. La histerectoma es preferible en pacientes con paridad cumplida y/o recidiva post miomectoma. La histerectoma puede ser total o subtotal. En caso de realizar histerectoma subtotal (preservacin del cuello uterino) hay que enfatizar a la paciente que tiene que seguir hacindose los PAP de control, ya que tiene el mismo riesgo que la poblacin general de desarrollar una neoplasia cervical. La histerectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se incluyen: o Laparoscopa o Laparotoma o Vaginal La eleccin de la va de abordaje quirrgico depender del tamao del mioma, de su ubicacin, de la experiencia del cirujano y del deseo de la paciente.

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Resumen de aspectos ms importantes Los miomas uterinos son tumores benignos de msculo liso. Su etiologa es desconocida y estn presentes en hasta un 30% de las mujeres. Slo el 20 a 30% de las mujeres que son portadoras de miomas uterinos presentarn sntomas, siendo los ms frecuentes hipermenorrea, anemia, dolor plvico, sntomas compresivos y menos frecuentemente infertilidad. El diagnstico es esencialmente clnico mediante la anamnesis y el tacto vaginal. La ultrasonografa puede aportar informacin sobre el tamao, cantidad y ubicacin de los miomas, ayudando a definir la mejor alternativa de tratamiento. El tratamiento de los miomas es inicialmente mdico, siendo alternativas de tratamiento los AINES (cido Mefenmico y Nimesulida), los Anlogos de GnRH (Leuprorelina, Triptorelina) y la embolizacin de las arterias uterinas. De persistir con la sintomatologa a pesar del tratamiento mdico, los miomas tienen indicacin quirrgica. Las alternativas de tratamiento quirrgico de los miomas uterinos son la miomectoma y la histerectoma. La miomectoma tiene la ventaja de preservar el potencial reproductivo de la paciente, pero tiene una tasa de recidiva que no es despreciable. Cuando los miomas son mltiples, hubo recidiva posterior a la miomectoma, no se desea fertilidad o se sospecha malignidad, el tratamiento de eleccin es la histerectoma. La eleccin de la va de abordaje quirrgico (abdominal, laparoscpica o vaginal), depender de las caractersticas de los miomas, de los deseos de la paciente y de la habilidad del cirujano.

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Captulo 43. ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE Tipos de aborto: Aborto espontneo: frecuente. En pases con bajo acceso a la salud, el diagnstico no se hace a tiempo. Se trata en profundidad en este captulo. Aborto recurrente: 3 o ms abortos de forma consecutiva. Se trata en profundidad en este captulo. Aborto sptico: en general, corresponde a un aborto provocado con invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. Este tema se profundiza en otro captulo. Interrupcin electiva (aborto provocado): embarazo no deseado en una paciente de bajo riesgo. En pases dnde el aborto est legalizado, por alteraciones cromosmicas o por deseo de la madre, se permite la opcin de abortar. I. ABORTO ESPONTNEO Se define como la prdida del producto de la concepcin antes de la viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o antes de alcanzar los 500 gr de peso. Incidencia Es variable segn el lugar dnde se est y del momento de la gestacin en que se detecte el embarazo. As, un 50% de los embarazos bioqumicos terminarn en aborto, pero slo un 14% a 20% de los embarazos clnicos se abortarn. La tasa de embarazo con exposicin al coito en un mes sin proteccin es de 25%, por lo que se dice que el proceso reproductivo de la mujer es muy ineficiente. Del total de los abortos, el 80% ocurre antes de las 12 semanas (aborto temprano). El resto ocurre entre las 12 y 22 semanas (aborto tardo). La principal razn por la que un embarazo se pierde son las alteraciones genticas, por lo que es importante tener en mente el concepto de seleccin natural. Se eliminan embarazos con el fin de disminuir la tasa de embarazos con malformaciones. Tabla 1: Causas de aborto espontneo Etiologa Anomalas genticas Anomalas endocrinas Separacin corio-amnitica Incompetencia cervical Infecciones Placentacin anormal Anormalidades inmunolgicas Alteraciones anatmicas uterinas Desconocidas % 50-60 10-15 5-10 8-15 3-5 5-15 3-5 1-3 <5

Riesgo de aborto espontneo. La probabilidad de aborto depende del nmero de abortos e hijos previos y de la edad materna. As, la probabilidad de tener un aborto en mujeres sin historia previa de embarazo es de 12%, pero a medida que aumenta el nmero de prdidas el riesgo va aumentando. Despus de 3 abortos (aborto recurrente) existe un quiebre en la curva que implica que esa tasa de aborto sea probablemente por alguna alteracin orgnica ms que por una causa idioptica.

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Tabla 2: Riesgo de aborto N de abortos consecutivos Sin hijos 0 1 2 3 Al menos 1 hijo 0 1 2 3 % de riesgo de aborto ulterior 12.3 % 19 % 35 % 47 % 12.3 23.7 26.2 32.2 % % % %

Presentacin clnica. La principal presentacinclnica es la metrorragia. Siempre que una paciente embarazada consulta por metrorragia hay que tener presente las siguientes patologas (en orden segn importancia): 1. Aborto espontneo. 2. Embarazo ectpico. 3. Embarazo molar. Las formas de presentacin pueden ser las siguientes: Sntomas de aborto Aborto retenido / huevo anembrionado Aborto incompleto Aborto completo Aborto inevitable/ trabajo de aborto a. 1) Sntomas de aborto: es sinnimo de amenaza de aborto. Se caracteriza por dolor clico hipogstrico, metrorragia de cuanta variable con un tamao uterino adecuado a la edad gestacional y ausencia de modificaciones cervicales. El 50% de las mujeres con sntomas de aborto tendr un aborto espontneo, y no hay medidas preventivas ni teraputicas para impedir su evolucin. Si no ocurre un aborto espontneo, no requiere profilaxis para aloinmunizacin anti-D (grupo Rh). 2) Aborto retenido (embrin sin latidos): es un cuadro asintomtico, generalmente diagnosticado por ecografa. Por esencia tiene que haber un embrin, ya que si no hay embrin se llama huevo anembrionado. La presentacin clnica slo consiste en un tamao uterino adecuado o levemente menor al esperado para la edad gestacional. Siempre hay que descartar que la paciente no tenga un embarazo de menor edad gestacional, sobre todo en la sospecha de un huevo anembrionado. Si un embarazo no es viable el organismo lo va a rechazar por seleccin natural, y en este caso es preciso hacer el procedimiento que corresponda para evitar que la paciente quede con secuelas fsicas y psicolgicas. b. 3) Aborto incompleto: cuadro de dolor clico hipogstrico intenso, con metrorragia abundante, modificaciones cervicales (cuello permeable), con dilatacin e incluso palpacin de restos ovulares en el canal cervical y con altura uterina levemente menor de la que corresponde a la edad gestacional. El cuello se mantiene abierto, ya que no se ha expulsado por completo el producto de la gestacin.

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c. 4) Aborto completo: Cuadro caracterizado por historia previa de dolor clico intenso, acompaado de metrorragia y eliminacin de restos ovulares, pero que en el momento de la consulta presenta escaso dolor, escasa metrorragia, generalmente un cuello uterino cerrado o poco modificado y un tamao uterino similar al de un tero no grvido. Se da ms comnmente en abortos que se producen precozmente, antes de las 8 semanas, ya que el producto de la gestacin es ms pequeo y se elimina en forma ntegra. d. 5) Aborto inevitable: corresponde a casos de hemorragia incoercible, infeccin ovular resistente a tratamiento o que pone en riesgo la vida materna. Tambin corresponde a algunos casos extremos de rotura y desprendimiento ovular completo que puede manifestarse como un tero con cuello en forma de tormo sin pa. El tero tiene el tamao esperable para la edad gestacional. Constituye una condicin irreversible y pase lo que pase la paciente va abortar. e. 6) Trabajo de aborto: cuadro clnico caracterizado por dolor clico intenso en hipogastrio, frecuente y regular, de intensidad creciente, acompaado de metrorragia y de cambios progresivos del crvix. Corresponde a un proceso activo, y progresivo en el tiempo, irreversible. El tero tiene el tamao esperable para esa edad gestacional. Tiene indicacin de hospitalizacin. Ultrasonografa El objetivo de la primera ecografa en el embarazo es confirmar el embarazo, conocer el nmero de embriones, evaluar la ubicacin del embarazo (normotpico versus ectpico) y la viabilidad. La utilidad de dicho examen va a depender del ecografista y del ecgrafo con que se disponga. Lo ideal es realizarla entre las semanas 6 y 7 desde la fecha de la ltima menstruacin, ya que en este periodo lo ms probable es que el embrin ya tenga latidos. Datos importantes a considerar (en ecografa trans-vaginal): El saco gestacional es visible desde las cuatro y media semanas. El saco vitelino (3 a 5mm) es visible desde las 5 semanas (cuando el saco gestacional mide 10mm) El embrin debe ser visible si el saco gestacional mide 25 mm. Si el embrin mide entre 2 y 5mm, puede haber ausencia de latidos. Si la -HCG es mayor a 1800 mUI/ml, se debe ver el saco gestacional a la ecografa trans-vaginal. Si es mayor a 3000 mUI/ml, tambin debe ser visible en ecografa abdominal. La ecografa trans-vaginal es ms sensible y determina los embarazos precozmente, por lo que se prefiere para evaluar el feto hasta las 11 semanas de embarazo. A las 6 semanas debiera haber latidos cardacos fetales presentes. Si el embrin mide 6mm y no hay latidos, se diagnostica un aborto retenido. Ante sospecha de ausencia de embrin, es recomendable repetir la ecografa a los 1014 das, donde ya debiera verse un embrin e incluso visualizar latidos cardacos fetales. No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda vez la ausencia de latidos, a no ser que se trate de un embrin de ms de 5 mm.

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Tabla 3: Prediccin Ultrasonogrfica de Resultado del Embarazo 25% de las mujeres presentan sntomas de aborto, de las cuales el 50% progresa normalmente. Si hay sntomas de aborto y en la ecografa hay una FCF < 80lpm y la LCN del embrin es <5mm, existe un alto riesgo de aborto espontneo. Si el embrin tiene una LCN entre 10 y 15mm y una FCF < 100lpm es factor de mal pronstico. Si la FCF es normal a las 6 a 8 semanas, un 70% de esos embarazos terminarn con un hijo vivo; si la ecografa se repite a la semana y la FCF contina siendo normal y el crecimiento tambin, un 83% de esos embarazos terminarn con un hijo vivo. Tabla 4: Diagnstico Diferencial de Metrorragia del Primer Trimestre Diagnstico diferencial de metrorragia del primer trimestre Anormalidades cervicales: trauma, plipo, malignidad Embarazo ectpico Sangrado idioptico en un embarazo viable Infeccin vaginal o cervical Embarazo molar Aborto espontneo Hemorragia subcorinica Trauma vaginal Manejo: 1. Sntomas de Aborto: No representa una urgencia mdica y hay que realizar los esfuerzos necesarios para descartar una enfermedad molar o un embarazo tubario. Se puede ofrecer un manejo expectante basndose esencialmente en el reposo en cama por 48 horas hasta que cese el sangrado. Adems se recomienda la abstinencia sexual por 7 a 10 das y antiespasmdicos slo para manejo sintomtico. 2. Aborto Retenido: Tiene 2 opciones de tratamiento: expectante (por hasta 8 semanas) o activo. Para una mujer, probablemente sea muy difcil llevar un embarazo no viable, sin embargo el manejo expectante minimiza la tasa de complicaciones ligadas a las intervenciones activas que realizan los obstetras. El xito del manejo activo depende de la edad gestacional y es el mtodo ms usado para evitar repercusiones psicolgicas en las pacientes. Se utiliza misoprostol, facilitando un manejo expedito y con menos tasa de complicaciones. Muchas veces se logra un aborto espontneo con misoprostol, sin necesidad de realizar un legrado uterino posterior. Embarazo < 12 semanas (primer trimestre): misoprostol con o sin legrado uterino posterior. Embarazo > 12 semanas: feto ms grande, por lo que se requieren mayores medidas teraputicas, como dilatacin (misoprostol, lamicell, oxitocina en altas dosis) ms evacuacin. Profilaxis anti-D en madres Rh(-): existe la posibilidad de que el embrin sea Rh(+) y puede haber una sensibilizacin materna contra los glbulos rojos fetales. Esto puede

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traerle complicaciones en sus embarazos posteriores, por lo que se recomienda utilizar inmunoglobulina anti-D (Rhogam). El Misoprostol es un anlogo de la PGE1 de gran utilidad en pacientes con abortos retenidos. Antiguamente se utilizaba para el tratamiento de la enfermedad pptica, pero se demostr que en pacientes embarazadas que lo utilizaban era abortivo. Desde entonces se utiliza como un efectivo inductor de abortos, entre otros usos obsttricos (ej.: induccin del parto, uterotnico en metrorragia puerperal). No da lo mismo dar cualquier dosis, ya que a menor dosis es menos efectivo, pero siempre hay que considerar los efectos adversos, dentro de los que se incluyen vmitos, diarrea y fiebre. En EE.UU., su uso es ambulatorio. Se le da el medicamento a la paciente y sta se va a su casa para que aborte en forma espontnea y vuelva en caso de que queden restos. En Chile esto no es as, las pacientes se hospitalizan y no se dan de alta hasta que el aborto se haya resuelto. En nuestro centro, el esquema utilizado es por va vaginal (600ug), para evitar complicaciones asociadas. Se evala a las 6 horas para ver si la paciente est sangrando o tiene modificaciones cervicales. Si tiene modificaciones o sangrado se realiza un legrado uterino, si no tiene modificaciones se puede plantear uso de dilatadores o administrar una segunda dosis y re-controlar en 6 horas. 3. Aborto Incompleto: La paciente se hospitaliza para evacuar el contenido uterino restante. Puede constituir una emergencia mdica si existe sangrado activo, shock o compromiso de conciencia. En esos casos, se lleva de inmediato a pabelln sin ecografa previa. Siempre hay que sospecharlo en pacientes con shock que llegan con metrorragia, aunque tambin se puede tratar de un embarazo ectpico complicado. El tratamiento es activo con hospitalizacin (va venosa perifrica, control de signos vitales, hematocrito, recuento de glbulos blancos, grupo y Rh). Se deben realizar medidas de reanimacin para la estabilizacin de la paciente y luego el legrado uterino. Hay que recordar la importancia de enviar siempre los restos ovulares a estudio anatomopatolgico con el fin de descartar enfermedad molar. En estas pacientes tambin hay que administrar profilaxis anti-D. 4. Aborto Completo: Es el aborto que representa la menor complicacin, pues ya se solucion el problema de forma espontnea. No constituye emergencia mdica y el manejo consiste en confirmar el diagnstico, lo que puede lograrse clnicamente o por ultrasonografa para ver si quedan restos en la cavidad endometrial (>15mm de grosor). En general estas pacientes no tienen indicacin de legrado, pero se recomienda seguimiento de -HCG, pues existe la posibilidad de que se trate de un aborto incompleto o un embarazo ectpico (o heterotpico) que lleg sangrando y que no sea visible a la ecografa al principio por el pequeo tamao. Una vez confirmado el diagnstico el manejo es ambulatorio, pero si existe la sospecha de un embarazo ectpico se debe citar cada 48 horas para hacer seguimiento de -HCG. Estas pacientes requieren profilaxis anti-D. 5. Aborto inevitable / trabajo de aborto: Es uno de los abortos que requiere ms apoyo, pues puede existir incredulidad por parte de la paciente ante el mdico que le dice que el aborto ocurrir de forma inevitable. Este tipo de aborto puede constituir una emergencia mdica, por lo que es necesario hospitalizar a la paciente, entregarle medidas de reanimacin para su estabilizacin y analgesia o anestesia para el manejo del dolor. El manejo depender de la causa del aborto inevitable (ej.:si hay hemorragia es necesario legrar y transfundir, si hay infeccin hay que dar antibiticos). Estas pacientes requieren profilaxis anti-D.

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Tabla 5: Profilaxis Anti-D Profilaxis anti-D Primer trimestre: 50 ug inmunoglobulina anti-D Segundo trimestre: 300 ug inmunoglobulina anti-D II. ABORTO RECURRENTE Se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos. Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres. Mientras ms edad gestacional se haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patologa asociada que explique el aborto recurrente. Tabla 6: Causas de Aborto Recurrente Causas de aborto recurrente Genticas. Endocrinolgicas. Anatmicas. Autoinmunes. Infecciosas. Trombofilias hereditarias. Iatrognicas. Idiopticas. (30- 40%) 1. Causas genticas (3-5%) Factor parental: 3 a 5% de los casos, principalmente secundario a translocaciones balanceadas. Se puede realizar diagnstico preimplantacional mediante FISH, pero es difcil hacer el diagnostico por la necesidad de estudio con mtodos sofisticados. Es preciso realizarle estudio gentico para ambos padres, pero esto tiene un alto costo, el que puede ser ms de $200.000. Factor fetal: 50% de los casos corresponde a trisomas (ej.: trisoma 16). 15 a 20% se asocia a monosomas y otro 15 a 20% a triploidas. Es recomendable hacer anlisis citogentico de los restos ovulares. 2. Causas endocrinolgicas (8-12%): son de gran relevancia, ya que son tratables. Insuficiencia del cuerpo lteo. Hipotiroidismo no tratado. Resistencia a la insulina o sndrome metablico. FSH elevada en da 3. 3. Causas anatmicas (15-20%) tero septado (10%): se puede resecar el tabique y reconstituir el tero para que no siga siendo causa de aborto. Sinequias uterinas: se pueden resecar. Incompetencia cervical (10%): la utilidad de los cerclajes es muy discutible. El cerclaje electivo slo beneficia a algunas, pero no queda claro a quines especficamente. Los abortos asociados a esto son difciles de diagnosticar y manejar. Miomas submucosos y plipos endometriales (discutible). 4. Causas autoinmunes (15-20%) Sndrome Anticuerpos antifosfolpidos (SAAF - 10%): aumenta el riesgo de aborto, pre-eclampsia y bito fetal. El tratamiento es con heparina y aspirina. Mientras mayor es el ttulo de anticuerpos presentes en el embarazo, peor es el pronstico fetal. Anticuerpo antitiroideos. Anticuerpos antinucleares.

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5. Causas infecciosas (5-10%): Ureaplasma urealyticum: se sabe que las pacientes que tiene estos grmenes tienen mayor nmero de complicaciones de otro tipo (no especficamente aborto), por lo que igual se justifica su tratamiento. Mycoplasma hominis: mismo planteamiento que con ureaplasma.Chlamydia. 6. Trombofilias hereditarias: estudio de muy alto costo En la prctica estas condiciones genticas son difciles de manejar y habitualmente van a necesitar manejo con anticoagulante durante el embarazo. En general se trata de pacientes de alto riesgo con historia obsttrica muy mala. Estas pacientes siempre deben ser referidas a hospitales primarios y en algunos casos a Santiago. Factor V Leiden GI69IA Factor II protrombina: mutacin G202I0A Hiperhomocisteinemia (mutacin MTHR, C677T, AI298C) Dficit de antitrombina III Deficiencia de protena C Deficiencia de protena S 7. Iatrognicas (causas ambientales) Tabaco. Alcohol: asociado a sndrome alcohlico fetal, no mucho a aborto. No existen parmetro de acuantocunto alcohol es lo que podra generar dao fetal. Exposicin a toxinas, qumicos (plomo, xyleno, tolueno). En Antofagasta y Arica existe dao cerebral producido por esta condicin. Exposicin a medicamentos (metrotrexato). Estudio: 70% revela la causa 1. Historia obsttrica y mdica detallada. Examen fsico acucioso. 2. Cariotipo de ambos miembros de la pareja. 3. Histerosalpingografa, ecotomografa, histeroscopa. 4. Evaluacin de la competencia cervical (si procede). 5. Determinacin de anticuerpos anticoagulante lpico y anticardiolipina. 6. Evaluacin endocrinolgica (TSH, BEM, progesterona?). 7. Evaluacin citogentica de los restos ovulares. 8. Estudio de trombofilias. 9. Cultivo mycoplasma / ureaplasma, chlamydias? Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la prdida de un hijo. Es necesario ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y consecuencia de lo que est pasando. No hay que asumir que los padres tienen conocimiento de toda la informacin necesaria para tomar decisiones y hay que repetir las opciones de tratamiento las veces que sea necesario.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes Se define aborto espontneo como la prdida del producto de la concepcin antes de la viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o antes de alcanzar los 500 gr. de peso. Tiene una incidencia de aproximadamente un 15%, siendo la causa ms frecuente las anomalas congnitas. El principal sntoma es la metrorragia junto al dolor hipogstrico, pero hay que tener en cuenta el diagnstico diferencial con embarazo ectpico y embarazo molar. Las formas clnicas de presentacin pueden ser mediante sntomas de aborto, aborto retenido / huevo anembrionado, aborto incompleto, aborto completo y aborto inevitable / trabajo de aborto. Es fundamental tener conocimiento de las distintas formas de presentacin para as transmitir la informacin adecuada a los padres. El aborto recurrente se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos. Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres y mientras ms edad gestacional se haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patologa asociada que explique el aborto recurrente. Dentro de las causas de abortos recurrentes es necesario destacar las causas genticas, endocrinolgicas, anatmicas, autoinmunes (principalmente SAAF), infecciosas, trombofilias hereditarias y las causas iatrognicas (txicos, medicamentos, tabaco, alcohol). A pesar de realizar un estudio exhaustivo, un 30 a 40% de los abortos recurrentes no tendrn causa, constituyendo los abortos recurrentes idiopticos Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la prdida de un hijo, ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y consecuencia de lo que est pasando.

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Captulo 44. ABORTO SPTICO Se define como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. En general, se considera que el foco sptico est en el tero. Tipos de Aborto Sptico. Espontneo Trauma, incompetencia cervical, defectos congnitos del saco amnitico, presencia de DIU o infecciones va hematgena (huevo roto o infeccin ovular con feto vivo o muerto). Existen casos en que un cuadro sptico sistmico (diverticulitis, colecistitis, apendicitis) produce una colonizacin uterina y se produce un aborto sptico secundario. Provocado Aborto sptico secundario a maniobras abortivas (sonda, tallos vegetales, etc.). El uso de misoprostol, Misoprostol, Metotrexate y Mifepristona han disminuido la tasa de abortos spticos, pero en pases subdesarrollados sin acceso a misoprostol es mucho ms frecuente el uso de maniobras abortivas y, por ende, la presencia de aborto sptico.

Microbiologa. Origen polimicrobiano, desde la flora vaginal o intestinal. Incluye grmenes aerobios y anaerobios. El tratamiento antibitico debe cubrir una amplia flora microbiana. Grmenes ms frecuentes: Bacteroides, Coccus, anaerobios y E. Coli. Grmenes ms trascendentes (por su gravedad y mal pronstico): Clostridium Perfringens. Si no se pesquisa precozmente, tiene una alta letalidad. Su prevalencia ha disminuido por el uso de mtodos ms seguros de aborto como el misoprostol. Complicaciones Complicaciones inmediatas: 1. Infecciosas: Localizadas: confinada al tero: endometritis (metrorragia) con escasos signos infecciosos. Propagadas: cuadros de mayor gravedad, con compromiso de rganos plvicos o intraperitoneales. La propagacin puede ser linftica, hematgena o traumtica y puede afectar la fertilidad futura de la paciente. Generalizadas: complicacin potencialmente ms grave (cuadros de septicemia y shock sptico, con una letalidad entre 11-50%). En algunos casos la solucin es la histerectoma y en casos ms graves tambin se realiza anexectoma. 2. Hemorrgicas: secundario a restos ovulares. Dependiendo de su magnitud puede provocar anemia o hipovolemia y constituir una emergencia. Si la paciente est hemodinmicamente inestable es perentorio llevarla a pabelln y operarla. 3. Traumticas: compromiso de genitales externos, internos u otros rganos intraabdominales como consecuencia de perforaciones secundarias a las maniobras abortivas. 4. Emblicas: complicacin grave que hoy es menos frecuente. Las ms frecuentes son spticas o del lquido amnitico.

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Caso Clnico. Paciente de 28 aos que durante su embarazo se le hizo el diagnstico de aborto retenido y se realiz un legrado uterino sin uso previo de misoprostol. En pabelln, durante el legrado, se perfor el tero con el dilatador y la paciente se complic hemodinmicamente. Se estabiliz y fue dada de alta. Posterior al alta la paciente evolucion con fiebre. Ingres al servicio de urgencia de la Universidad Catlica donde evolucion con un cuadro sptico. Finalmente se realiz una histerectoma, ya que el foco estaba en la cavidad uterina.

Complicaciones tardas 1. Infertilidad: incompetencia cervical o estenosis del cervix, sinequias uterinas (principalmente despus de un legrado uterino, se presentan como amenorrea secundaria), lesiones del endoslpinx, adherencias tuboperitoneales e histerectoma. 2. Alteraciones menstruales: amenorrea o hipomenorrea por sinequias uterinas (Sndrome de Asherman). El manejo es con adhesiolisis, sin embargo es difcil revertir el cuadro en su totalidad. 3. Alteraciones psicolgicas: pueden acompaar a las pacientes de por vida. Tratamiento La base del tratamiento es desfocar el absceso, por lo que el huevo infectado debe ser evacuado del tero. El procedimiento puede desencadenar complicaciones spticas, por lo que cualquier instrumentacin debe ser precedida y acompaada por cobertura antibitica de amplio espectro. Manejo segn riesgo del aborto Existen abortos spticos de bajo y alto riesgo. Sus caractersticas se detallan a continuacin: Aborto Sptico de Bajo Riesgo (menor tasa de complicaciones) Edad gestacional menor a 8 semanas. Fiebre por menos de 24 horas. Sin signos de propagacin sistmica. Aborto Sptico de Alto Riesgo (mayor tasa de complicaciones) Edad gestacional mayor a 8 semanas. Fiebre por ms de 24 horas. Compromiso anexial, miometrial o peritoneal. Flujo purulento por orificio cervical. Presencia de DIU. Evidencia de maniobras externas.

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El tratamiento se divide en: 1. Medidas generales (correccin de anemia, evaluacin de la condicin hemodinmica, analgesia, etc.). 2. Tratamiento especfico (antibiticos). 3. Tratamiento del foco sptico uterino (desfocacin). 4. Tratamiento del sndrome sptico endotxico o de la sptico- toxemia. Antibiticos Bajo riesgo o Penicilina IM o Ampicilina vo + Cloramfenicol. o Amoxicilna/cido Clavulnico. Alto riesgo (ev) o Clindamicina + Gentamicina. o Ceftriaxona + Metronidazol. Manejo del foco uterino Aborto sptico incompleto: cobertura antibitica por 48 horas o 24 horas afebril y luego legrado uterino Aborto sptico retenido: cobertura antibitica similar al aborto incompleto ms vaciamiento uterino (segn condicin cervical y edad gestacional) o Embarazo menor de 12 semanas: dilatacin y legrado con o sin uso previo de Misoprostol o Embarazo mayor de 12 semanas: no se recomienda la dilatacin y legrado por sus potenciales complicaciones. Intentar uso de misoprostol, maniobra de Braxton-Hicks, Krausse o infusin periovular. o Embarazo es mayor a 22 semanas, agregar a las medidas anteriores el uso de oxitocina. El nico escenario en que la paciente debe ser evaluada en pabelln independiente de si tiene o no antibiticos es cuando la hemorragia es incoercible. Y en estos casos se deben considerar los riesgos propios de una intervencin quirrgica sptica sin cobertura antibitica. Las pacientes con aborto sptico tienen gran riesgo de perforacin uterina, lo que debe tenerse presente al momento de hacer el legrado. Si la paciente tiene compromiso vital, el manejo debe ser una histerectoma de urgencia. Ejemplos de esta situacin son los siguientes: Metrorragia refractaria a tratamiento post vaciamiento. Perforacin uterina con necrosis o con hematoma de ligamento ancho. Metrorragia profusa en embarazos mayores de 18 semanas (perforacin, desprendimiento de placenta o placenta previa). Shock sptico o sptico toxemia. Hallazgo intraoperatorio de tero no vital, blando, de aspecto necrtico, refractario a la oxitocina. Sptico- toxemia en aborto Es un cuadro poco frecuente en la actualidad, pero es necesario conocerlo por su gravedad. Es producido por las exotoxinas del Clostridium Perfringens y alcanza una letalidad de hasta un 50% (causa de la mitad de las muertes por aborto). Las exotoxinas producen mionecrosis, miocarditis y hemlisis (CID, necrosis tubular aguda). Tiene tres formas de presentacin clnica: sndrome ictero-hemoltico, sptico toxemia aguda y sptico toxemia hiperaguda (la peor). Se debe sospechar frene a un aborto sptico asociado a ictericia, mialgias, hemlisis y coluria. Su tratamiento incluye antibiticos de amplio espectro (triasociados) y defocacin precoz (HT con salpingectoma bilateral).

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Interrupcin Electiva del Embarazo Es un tipo de aborto que ocurre principalmente en pases desarrollados. En EE.UU. un 50% de los embarazos son no deseados, lo que lleva a solicitar un aborto electivo. Otras causas son patologas mdicas maternas y malformaciones fetales. La legalizacin del aborto en pases desarrollados llev a una cada de la mortalidad por aborto sptico desde un 4,1/100.000 RNV a 1,8/100.000 RNV (EE.UU., 1976). La gente pro aborto usa esta justificacin para promover la legalizacin del aborto, sin evaluar el nmero de muertes fetales ligadas a esta cifra. Es necesario considerar, al momento de legalizar el aborto, que el riesgo aumenta con la edad gestacional. Por eso en la mayora de los pases se considera que los abortos se pueden realizar hasta las 22 semanas. En Francia el corte se produce a las 28-30 semanas.

Ilustracin 29: Hospitalizaciones por aborto vinculados a situaciones de riesgo para la mujer.

Ilustracin 30: Incidencia de aborto en Latino-Amrica

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Ilustracin 31: Mortalidad materna secundaria al aborto en Chile. En la dcada del 60, 1/3 de las muertes maternas eran secundarias al aborto. Con la introduccin de los anticonceptivos en la dcada del 80 disminuye la tasa de embarazos no deseados y, por ende, la tasa de aborto provocado. La aparicin del misoprostol apareci en la ltima dcada como mtodo abortivo, contribuyendo a que la tasa de aborto provocado siga disminuyendo. Se puede concluir que el mayor impacto en la disminucin en la tasa de aborto se debi a la aparicin de la planificacin segura y efectiva. En el ao 2005, slo un 4,2% de las muertes maternas se debieron a complicaciones derivadas de un aborto

Ilustracin 32: Mortalidad materna y por aborto en Chile. La tasa actual de mortalidad por abortos es 0,2/10.000 RNV

Si evaluamos las causas de muerte materna en Chile entre los aos 1990 y 2000 se puede apreciar que la mortalidad ligada especficamente al aborto se da con mayor frecuencia en mujeres mayores de 35 aos. Esto se da por 2 razones: a esta edad muchas mujeres han cambiado de pareja sexual (ej.: mujeres separadas) o ya pasado los 40 aos han dejado de usar mtodos anticonceptivos pensando en que estn cercanas a la menopausia y que por lo tanto la posibilidad de embarazo es cercana a 0. 49% de las parejas chilenas cree que no necesita de algn mtodo para evitar o posponer el embarazo, lo que refleja el problema de educacin que enfrenta nuestro pas.

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En Chile, los hombres reconocen haber iniciado su vida sexual alrededor de los 16 aos, pero mientras ms bajo es el NSE, ms precoz es el inicio de la actividad sexual. Lo mismo sucede con las mujeres. Por otro lado, es sabido que los grupos de mayor riesgo para aborto provocado son las mujeres ms jvenes y las en edad avanzada; sin embargo, en Chile las mujeres jvenes tienden a tener sus hijos, con los riesgos que conllevan los embarazos adolescentes. Lo que hoy da se debiera fomentar es una mejor educacin sexual y una buena planificacin familiar. Marco Legal El aborto en Chile es ilegal y est penalizado por la ley, por lo que si una mujer llega a la urgencia y uno sospecha un aborto provocado debiera denunciarla. Si uno no lo hace se transforma en cmplice y la ley chilena tambin castiga al cmplice. Pero en la prctica, los doctores actan en conciencia y se preocupan del problema mdico tomando en cuenta los atenuantes o agravantes que llevaron a la situacin del aborto. Por esto, los abortos provocados no siempre se denuncian, lo que es un problema frecuente y que segn cada caso debe ser evaluado, teniendo siempre en mente actuar de la mejor manera y a conciencia y, obviamente, asumiendo las consecuencias.

Resumen de Aspectos Ms Importantes Se define aborto sptico como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. Puede ser espontneo (ej.: DIU, huevo roto, infeccin hematgena, etc.) o provocado (ej.: maniobras abortivas) y la infeccin es habitualmente polimicrobiana (ej.: Bacteroides, Coccus anaerobios y E. Coli). El aborto sptico puede tener complicaciones inmediatas, como las infecciosas (desde endometritis hasta shock sptico), las hemorrgicas, las traumticas (perforacin) y las embolicas. Tambin pueden existir complicaciones tardas, dentro de las que se encuentran la infertilidad, las alteraciones menstruales (ej.: Sndrome de Asherman) y las alteraciones psicolgicas. El tratamiento del aborto sptico depender de si este es de bajo riesgo o de alto riesgo, pero en general incluye antibiticos de amplio espectro y la evacuacin de la cavidad uterina. En casos ms graves puede llegar a ser necesaria la realizacin de una histerectoma de urgencia (ej.: metrorragia masiva o sptico-toxemia por Clostridium Perfringens). Si bien el aborto sptico constituy una importante causa de muerte materna en el pasado, la introduccin de los mtodos de planificacin familiar, junto con la aparicin del misoprostol, han hecho disminuir la tasa de mortalidad materna asociada por aborto a un nivel muy bajo (0,2/10.000 RNV).

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Captulo 45. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO La menopausia corresponde a la fecha permanente de ltima menstruacin como consecuencia de la prdida de la actividad ovrica. Se manifiesta como al menos un ao de amenorrea. El climaterio corresponde al perodo de tiempo de transicin entre la edad frtil y la post menopausia. Incluye la premenopausia y la perimenopausia. La menopausia ocurre en promedio a los 50 aos, considerndose menopausia precoz a la que ocurre a edades ms temprana (< 40 aos). La falla ovrica prematura es el hipogonadismo hipergonadotrfico que ocurre antes de los 30 aos y puede ser secundaria a: Ooforitis autoinmune: hay folculos que no logran ser estimulados. Es una condicin eventualmente reversible que se puede asociar a tiroiditis autoinmune. Habitualmente, existe un perodo de actividad y luego cese de la ovulacin (amenorrea secundaria). Disgenesia gonadal: ausencia de vulos (amenorrea primaria). En esta enfermedad no existe migracin del ovocito desde el alantoides hasta las crestas gonadales. Se puede deber a alteraciones cromosmicas, por lo que es importante solicitar estudio gentico (cariotipo). Si se encuentra un cromosoma en el estudio gentico hay que realizar ooforectoma, ya que se puede asociar a tumor ovrico (disgerminoma o gonadoblastoma). La mayora de las alteraciones cromosmicas son mosaicismos (XO/XY). Climaterio Falla ovocitaria En la vida fetal el nmero de ovocitos es cercano a los 7.000.000. Al nacer no quedan ms de 2.5 millones. Si la dotacin folicular inicial es menor, los ovocitos se agotan antes. Cambios hormonales Disminuye el nmero de folculos del ovario, se termina el periodo frtil y hay un aumento progresivo de la FSH. Disminuye la produccin ovrica de Estrgeno, Progesterona e Inhibina. Esto es importante ya que al administrar estrgenos exgenos la FSH no baja debido a la baja concentracin de inhibina. El ovario contina secretando andrgenos, lo que es importante para la lbido de la paciente. Adems, persiste la conversin perifrica (en el adipocito) de androstenediona a estrona (estrgeno menos potente), as la relacin estradiol/estrona pasa a ser <1. Manifestaciones clnicas La principal manifestacin son los sntomas vasomotores (bochornos). Se caracterizan por sensacin de calor en forma brusca desde el cuerpo hasta la cabeza sin necesidad de manifestacin como cambios fsicos (basta con que la percepcin). Adems puede haber sudoracin nocturna, cefalea, palpitaciones, labilidad emocional y depresin. Un cuarto de las pacientes no desarrolla sntomas, mientras que otro cuarto los tiene en forma leve, otro cuarto moderada y el restante de forma severa. Las pacientes con sntomas moderados y severos tienen indicacin de terapia de reemplazo hormonal (TRH). Atrofia urogenital Por la falta de estrgenos se adelgaza la epidermis vulvar y disminuye la grasa subcutnea, se pierde la elasticidad de los ligamentos uterinos (prolapso) y se produce vaginitis atrfica (sequedad, prurito, dispareunia). Adems puede acompaarse de sntomas urinarios bajos e incontinencia urinaria.

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Prdida sea Los estrgenos disminuyen la actividad osteoclstica, principalmente en el hueso trabecular. En el climaterio y menopausia existe prdida densidad sea por un desbalance entre la destruccin y remodelacin sea. Sin TRH se pierde 20% de la densidad mineral sea en los primeros 5 aos, esto aumenta el riesgo de OSTEOPOROSIS y, por lo tanto, aumenta el riesgo de FRACTURA, sobre todo en pacientes con mala historia nutricional, anorexia nervosa y poca estimulacin estrognica en la adolescencia. Densitometra sea: examen de doble haz de rayos X para determinar la densidad mineral sea. Se evalan los huesos que pierden ms calcio: columna lumbar (L2 L4) y cuello femoral. Se comparan las desviaciones estndar (DE) de densidad sea respecto a una poblacin de la misma edad (Z-score) y de pacientes jvenes (T-score). Cuando es menor de -2.5 DE se considera anormal. T- Score: Comparar la densidad sea de la paciente con el mejor hueso (mujer de 20 aos). La interpretacin de las DE es la siguiente: Si est entre -1 y 1 DE: normal (tiene el mismo riesgo de fractura que una mujer de 20 aos). Entre -1 y -2.5-2,5 DE se aleja de la mediana, pero no tiene mayor riesgo de fractura: osteopenia. Menor a -2.5-2,5 DE es una paciente que tiene el mayor riesgo de fractura: osteoporosis. Z-Score: La densitometra sea tambin permite comparar la densidad sea de la paciente con la densidad sea de mujeres de la misma edad. Si en este grupo est alterada la densitometra hay que sospechar causa secundaria de osteopenia u osteoporosis ya que si su densidad mineral sea es menor de la que debiera tener a su edad, posiblemente haya un factor que no haya sido pesquisado y que est explicando la alteracin. Son causas secundarias de alteracin en la densitometra sea: Intolerancia a la lactosa. Dficit de vitamina D: falta exposicin al sol, falla renal. Mala absorcin: Enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, bypass gstrico. Alteracin de niveles de calcio y fsforo en sangre: hiperparatiroidismo, mieloma. Excrecin aumentada de calcio: insuficiencia renal, hipercalciuria idioptica. El Estudio de las causas secundarias incluye 25-OH vitamina D plasmtica, hemograma, perfil bioqumico, niveles de PTH, anamnesis de mala absorcin intestinal, clearence de creatinina, funcin renal y calcio urinario. Riesgo cardiovascular El aumento en el riesgo cardiovascular se explica principalmente por cambios del perfil lipdico (aumento de colesterol total, LDL y triglicridos con disminucin de HDL), aumento de la resistencia vascular perifrica (HTA sistlica y dao arteriolar), aumento de peso e insulino resistencia. La tasa de enfermedad coronaria en mujeres postmenopusicas es mayor que la de los hombres. de la misma edad. Adems, las mujeres tienen una mortalidad mucho ms elevada que la de los hombres.

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Ilustracin 33: Distribucin de infarto segn edad y sexo: Las mujeres igualan a los hombres a los 60 aos y despus de esa edad, los superan Algunas razones que explican estos resultados son la mayor prevalencia de factores de riesgo en las mujeres post menopusicas: aumenta la prevalencia de hipertensin, tabaquismo (50% en Chile en mujeres),sedentarismo , obesidad y sndrome metablico. Hipertensin arterial: La mujer presenta PA ms baja que el hombre en la premenopausia, pero en la post menopausia aumenta la rigidez de las arterias. As, a los 60 aos la mujer aumenta ms la presin sistlica, que es la ms daina para las arterias. Diabetes: es un equivalente coronario (mismo riesgo que IAM) previo que elimina el efecto cardioprotector de la premenopausia. El riesgo de infarto en la mujer diabtica es 3 veces el de la no diabtica. El riesgo de infarto es 150% mayor en las mujeres diabticas que en no diabticas versus un 50% mayor en los hombres diabticos versus los no diabticos.

Ilustracin 34: La mujer diabtica tiene ms riesgo de eventos cardiovasculares (IAM, ICC y claudicacin intermitente), no as de ACV Es recomendable saber el riesgo cardiovascular que tiene cada mujer (alto, intermedio o bajo) para as orientar el tratamiento desde la modificacin en el estilo de vida hasta intervenciones con medicamentos basados en evidencia cientfica que son de mxima prioridad en las mujeres con ms riesgo. En mujeres que han tenido eventos coronarios previos, las diabticas y las con muchos factores de riesgo, el tratamiento de la presin arterial debe ser agresivo. Estas pacientes

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debieran recibir Aspirina (salvo contraindicacin), manejo agresivo del colesterol (dieta e hipolipemiantes) y manejo agresivo de la diabetes. A todas estas mujeres se les debiera recomendar una rutina de ejercicios aerbicos. Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) La TRH hace su aparicin debido a que las mujeres viven ms y se ha evidenciado que algunos de sus problemas en la post menopausia son secundarios a la disminucin de los estrgenos.

Ilustracin 35: Expectativas de vida en las mujeres a lo largo de la historia Por qu usar TRH? Principalmente para el tratamiento de los sntomas vasomotores. No se utiliza para disminuir la osteoporosis, pero si en el tratamiento de los bochornos, logrando adems mejorar la osteoporosis y la atrofia urogenital. Indicaciones y Contraindicaciones La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en cuenta la siguiente lista de contraindicaciones absolutas: Cncer de mama y/o endometrio. TVP y/o enfermedad trombo-emblica. Metrorragia de origen desconocido: ya que puede estar escondido el cncer de endometrio. Enfermedad heptica aguda o grave. Esquemas de Tratamiento Estrgenos conjugados 0,625 mg o 0,3 mg (la mayora son de origen equino). Valerato de estradiol 2 mg o 1 mg. Estradiol Transdrmico (gel o parches). Con o sin progesterona asociada? Al inicio slo se daba estrgeno, pero con esto comenz a aumentar la incidencia del cncer de endometrio. Hoy da slo se agrega la progesterona si la paciente tiene su tero con el fin de dar proteccin endometrial. Acetato de Medroxiprogesterona 2,5 o 5 mg: progesterona sinttica derivada de la progesterona natural, incapaz de inhibir el peak de LH (por eso no se usa como ACO).

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Existen diferentes esquemas para indicacin de TRH: Esquema secuencial discontinuo: 21 das de medicamentos ms una semana sin tratamiento. Esto favorece la descamacin endometrial, pero al dejar una semana sin terapia hay un impacto negativo en la densitometra sea. Esquema secuencial continuo: es el tratamiento ideal en las mujeres perimenopusicas. Se dan 5 mg de acetato de progesterona la mitad de cada mes, mientras que los estrgenos se dan continuamente. La paciente menstrua al suspender la progesterona. Esquema combinado continuo: es frecuente que las pacientes que llegan a los 50 aos no quieren ms menstruaciones, por eso existe la alternativa de dar progesterona y estrgenos en forma continua El problema es que se puede producir spotting debido a que puede quedar un ovario que no ha perdido por completo su actividad. Va transdrmica: evita la intolerancia gstrica y no altera el perfil lipdico. No aumenta los triglicridos, pero tampoco tiene los efectos beneficiosos de bajar el LDL y aumentar el HDL. Son tiles en pacientes con hipertrigliceridemia en que el riesgo de pancreatitis es alto. Tiene la ventaja que genera una liberacin hormonal con menos fluctuacin de los niveles sricos a travs del da y, por ausencia del primer paso heptico, las concentraciones de estradiol son mayores a las de estrona.

Estudio WHI (Womens Health Initiative, 2002) Riesgo cardiovascular Histricamente se pensaba que la TRH poda tener un buen efecto cardiovascular, pero desde la publicacin del estudio WHI se postula que las usuarias de TRH duplican la tasa de IAM versus el uso de placebo despus del primer ao de uso. El ao 2004 se revis el estudio y se volvi a publicar con una divisin en la poblacin de mujeres entre las que usaron TRH con o sin progesterona y se dieron cuenta que las mujeres que moran eran las que iniciaban TRH con ms de 20 aos de ocurrida la menopausia. As, las pacientes con menopausia hace ms de 20 aos que recibieron progesterona + estrgenos aumentaron el riesgo de IAM y las que slo utilizaron estrgenos mantuvieron su riesgo por edad.

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Riesgo de trombosis venosa A medida que aumenta la edad, aumenta la incidencia de trombosis venosa. As la incidencia de trombosis venosa es 1/100.000 a los 20 aos y es 1/1.000 a los 60 aos. Si se administra TRH a mujeres de 60 aos, estas doblan su riesgo (2/1.000). El estudio WHI concluye que con TRH aumenta el riesgo de trombosis al mismo riesgo que si la paciente tuviera una dcada ms de edad.

Ilustracin 36: Riesgo de trombosis venosa con TRH versus placebo en los distintos grupos etreos segn el estudio WHI Incidencia de diabetes

Ilustracin 37: La TRH con E+P disminuye la incidencia de DM2 segn este estudio. Incidencia de cncer colorectal

Ilustracin 38: La TRH con E+P disminuye la incidencia de cncer de colon segn este estudio

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Incidencia de cncer de mama Toda mujer por envejecer tiene ms riesgo de cncer. El estudio WHI en USA mostr que las pacientes con TRH con estrgenos + progesterona tuvieron mayor riesgo que las con placebo; sin embargo, en la que usaron estrgenos solos no hubo aumento del riesgo. Existen diferentes efectos de las progestinas en la mama, con efectos distintos a nivel andrognico y en niveles de glucocorticoides. El WHI slo uso AMP, por lo tanto no se pueden asociar los resultados a todas las clases de progestinas. La densidad mamaria en la ecografa es distinta segn el tipo de progestina y la cantidad de estradiol libre tambin es distinta; esto tiene distinto impacto a nivel celular en la mama. Para no aumentar el riesgo de cncer de mama se recomienda dar TRH sin progestinas a las pacientes sin tero, slo dar TRH a mujeres con sntomas y en mujeres con tero utilizar la menor dosis posible de progestina que ofrezca seguridad endometrial. Incidencia de cncer de endometrio Es sabido que a las mujeres que tienen tero no se les debe dar estrgenos sin contraposicin de progesterona. En el estudio WHI se utiliz TRH combinada en todas las pacientes que tenan tero y se vio que no hay una mayor incidencia de cncer de endometrio que lo esperado para la poblacin general. Riesgo de osteoporosis La TRH hace que se gane hueso trabecular en la columna y la cadera tanto con terapia sola de estrgenos como en terapia combinada (E+P). Riesgo de Alzheimer Son pocos los trabajos con seguimiento a largo plazo que evalen este punto, pero aparentemente el hecho de usar TRH confiere proteccin contra el Alzheimer, con menor incidencia en quines la usan con ms dosis de estrgenos o por mayor tiempo. Riesgo de ACV As como aumenta la tasa TVP tambin lo hace la de ACV, pero hay que entender que la chance de tener un AVE entre 50 y 60 aos sigue siendo baja en comparacin con edad mayor a 70. Es importante siempre considerar los factores de riesgo asociados que pudieran predisponer a la ocurrencia de un ACV. Tratamiento y Seguimiento Es importante realizar control anual a todas las pacientes en TRH y hacer un chequeo previo al inicio de sta. Las pautas de seguimiento son las siguientes: Mamografa previa al inicio del tratamiento Mamografa anual PAP anual Perfil lipdico anual para evaluar va de administracin de THR (evaluar los triglicridos) y el factor de riesgo cardiovascular Densitometra sea desde los 50 a 65 aos. Si es normal, control a los 3 aos; si es anormal, control anual. Es controversial, algunos la realizan slo si hay factores de riesgo. Reforzar ejercicio y dieta (estilo de vida saludable). Aporte de calcio 500 1.000mg (Elcal D plus, Calcimax) + vitamina D 400 800UI: La mayora de las presentaciones vienen con carbonato de calcio que necesita un pH cido para separarse del carbn, por esto hay que darlo SIEMPRE despus de las

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comidas para mejorar su absorcin. Si la paciente est en tratamiento de lcera pptica hay que preferir el citrato o gluconato de calcio. Evaluar terapias combinadas (TRH versus Alendronato): evaluar en pacientes que tienen osteopenia u osteoporosis

Alternativas de Tratamiento Tibolona: droga que despus de pasar por el hgado se transforma en metabolitos activos con efecto estrognico a nivel de hueso, sntomas vasomotores y sequedad vaginal. Sin efecto a nivel mamario. A nivel endometrial tienen efecto progestativos (delta). La mayora de los estudios que evalan sus efectos estn financiados por el laboratorio que la produce, lo que hace poner en duda su alta efectividad. Tamoxifeno: disminuye la recidiva de cncer de mama y mejora la densidad sea. A nivel hipofisiario disminuye los bochornos marginalmente y a nivel endometrial aumenta la incidencia de hiperplasia y de cncer de endometrio. Raloxifeno: no tiene efecto en mama y mejora la densidad sea, pero produce bochornos. Fitoestrgenos: estrgenos de origen vegetal (algas marina o soya). Aparentemente, tienen buenos resultados a largo plazo en las mujeres orientales que los consumen a diario en su dieta, pero no existe ningn trabajo bueno que evale su eficacia como TRH. Calcitonina y Fluoruros: indicacin por endocrinlogo.

Resumen de Aspectos Ms Importantes La menopausia corresponde a la fecha permanente del cese de la menstruacin. Se considera que una mujer est en menopausia cuando ha transcurrido un ao o ms desde su ltima regla. El climaterio corresponde al perodo previo a la menopausia y se caracteriza por cambios hormonales que explican la aparicin de bochornos, atrofia genital, disminucin de la densidad sea y aumento progresivo del riesgo cardiovascular (hipertensin, diabetes y dislipidemia). La TRH busca tratar los bochornos y cuenta con efectos benficos secundarios como aumentar la densidad sea. El esquema preferido en pacientes que tienen tero es el secuencial continuo pues proporciona proteccin endometrial y al mismo tiempo tiene mayor adherencia por el hecho de mantener las reglas. En mujeres sin tero se pueden usar estrgenos solos y en mujeres con hipertrigliceridemia se pueden usar los estrgenos por transdrmicos (parches o gel). El estudio WHI evalu los efectos secundarios benficos y perjudiciales en las mujeres usuarias de TRH, concluyendo que la de estrgenos + progesterona aumenta el riesgo cardiovascular, de trombosis venosa y de ACV, pero disminuye el riesgo de diabetes y de cncer colorrectal. La incidencia de cncer de mama aumenta con la TRH que contiene progestina mientras que el cncer de endometrio aumenta en pacientes con tero que no reciben proteccin con progestinas. El riesgo de osteoporosis y de Alzheimer disminuye con la TRH. La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en cuenta las contraindicaciones existentes y realizando un estudio previo para elegir la mejor alternativa para cada paciente. As mismo, se debe realizar un seguimiento para evaluar los efectos de la TRH sobre el perfil lipdico, mamografa y densitometra sea.

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Captulo 46. METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA. La metrorragia post menopusica afecta aproximadamente al 5% de las mujeres que no usan Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH). La TRH (E+P) aumenta la probabilidad de sangrado (pero no de hiperplasia ni cncer endometrial) lo cual se reduce despus de un ao de uso. La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia endometrial, sin embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de endometrio, pese a que la probabilidad sea baja (~5%). Aproximadamente el 90% de las mujeres portadoras de cncer endometrial presentan metrorragia, la que suele ser precoz dentro de la evolucin natural de la enfermedad. Un diagnstico y tratamiento precoz puede cambiar considerablemente el pronstico de la mujer con cncer de endometrio. Metrorragia entre los 30 y 50 aos Las principales causas de sangrado genital anormal dentro de este grupo etreo son la metrorragia disfuncional (~40%), los plipos endometriales (~20%), los miomas uterinos (~30%) y aproximadamente un 10% de hiperplasia endometrial o cncer. necesario recordar que los miomas uterinos producen hipermenorrea, no metrorragia.

Es

Metrorragia en mujeres post menopusicas La principal causa de metrorragia en estas mujeres es la atrofia endometrial (~80%), seguido de lesiones benignas (plipo endometrial, miomas uterinos), hiperplasia endometrial y cncer de endometrio. La TRH con progesterona en cualquier esquema tiene bajo riesgo de cncer de endometrio, no as si se administran estrgenos solos (sin contraposicin de progesterona) a pacientes con tero, donde aumenta la tasa de hiperplasia endometrial y de cncer de endometrio. Estudio de biopsia de endometrio Ante cualquier episodio de metrorragia es importante descartar la presencia de cncer de endometrio. Para ello se utiliza la biopsia de endometrio (BEM) mediante una cnula aspirativa (Pipelle) que tienen un mbolo en su interior para crear un vaco. Dicha cnula tiene fenestraciones que permiten tomar una muestra representativa de toda la cavidad endometrial suficiente para la deteccin de cncer. Sin embargo, no es necesario hacer biopsia a todas las mujeres que consulten por metrorragia en la post menopausia. As, la biopsia se indicar segn el grosor del endometrio detectado mediante ultrasonografa. Cuando el

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endometrio es delgado (<4mm) lo ms probable es que la causa de la metrorragia sea la atrofia endometrial. El valor de grosor endometrial en ultrasonografa para sospechar que la metrorragia se debe a atrofia endometrial es 4mm. En general, sobre los 4 mm se comienzan a centrar las enfermedades benignas y malignas. La primera enfermedad a considerar son los plipos, luego la hiperplasia y finalmente el cncer de endometrio. Si en la ecografa el endometrio es menor a 4mm lo ms probable es que la causa de la metrorragia sea la atrofia endometrial, la que suele ser autolimitada. Si pese a esto el sangrado se hace persistente, se aconseja biopsia de todas maneras. Si el grosor endometrial es mayor de 4mm, TODAS se biopsian. Si la sospecha diagnstica es un plipo endometrial, difcilmente la biopsia pueda detectarlo, por lo que es mejor hacer una histerosonografa para hacer el diagnstico diferencial.

Despus de la histerosonografa se puede determinar con precisin el plipo, y si se confirma la sospecha la indicacin es de reseccin. Si no se observa una imagen sugerente de plipo en la histerosonografa, pero se confirma el diagnstico de endometrio engrosado (4mm) se debe realizar biopsia. Es preciso considerar que en algunos casos puede coexistir un cncer de endometrio con un plipo endometrial, sin embargo no es problemtico realizar una histerosonografa, ya que las clulas que se liberan a la cavidad peritoneal por la inyeccin de lquido en la cavidad uterina no empeoran la etapificacin del cncer de endometrio en caso de existir el diagnstico. En un endometrio difusamente engrosado con prdida de lmites, lo ms probable es que si no veo lesin focal y hago una biopsia me aparezca hiperplasia endometrial o cncer de endometrio. Antes era comn realizar dilatacin y curetaje para estudio del engrosamiento endometrial, pero la BEM demostr tener la misma sensibilidad para estos casos, sin necesidad de hospitalizar a la paciente y someterla a anestesia. En el caso en que uno sospeche un plipo endometrial, si se hace un raspado bajo anestesia el plipo quedar in situ ms del 50% de las veces. Por esto, es preferible realizar una histeroscopa que permita visualizar el plipo y su reseccin en el mismo acto quirrgico.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes La metrorragia post menopusica afecta al 5% de las mujeres que no usan TRH. La TRH aumenta la posibilidad de presentar metrorragia, pero no aumenta la incidencia de hiperplasia ni cncer de endometrio. La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia endometrial, sin embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de endometrio. Para iniciar el estudio hay que solicitar una ecografa transvaginal con el fin de medir el grosor del endometrio, para luego realizar una biopsia de endometrio (BEM) con cnula aspirativa (Pipelle) Si el endometrio es delgado (<4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por atrofia endometrial, sin embargo si la metrorragia es persistente se aconseja realizar BEM de todas maneras. Si el endometrio est engrosado (4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por la presencia de un plipo endometrial (engrosamiento focal), hiperplasia endometrial o cncer de endometrio (engrosamiento heterogneo con bordes difusos). Ante la sospecha de plipo endometrial hay que realizar una histeroscopa y reseccin del plipo. Si se sospecha hiperplasia o cncer de endometrio se debe realizar una BEM para tener un diagnstico histolgico previo a someter a la paciente a una intervencin quirrgica definitiva.

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Captulo 47. INFERTILIDAD CONYUGAL I. ESTUDIO DE LA PAREJA INFRTIL.

La palabra infertilidad significa incapacidad de concebir y se diagnostica como la falta de descendencia luego de un ao de actividad sexual sin mtodo anticonceptivo. La infertilidad conyugal se puede definir como primaria o secundaria. En el primer caso, la pareja nunca ha tenido evidencias de concepcin entre s (no importa si ha tenido embarazos con otra pareja). En cambio, infertilidad conyugal secundaria es cuando ha habido evidencia de al menos una concepcin, aunque haya sido un aborto. Esta ltima tiene mejor pronstico. La definicin exige que haya transcurrido un ao, ya que en ese lapso el 80-90% de la poblacin frtil que no usa ningn mtodo anticonceptivo logra un embarazo. Por eso, desde el punto de vista costo efectividad, recin despus de un ao se justifica iniciar estudios de fertilidad. La tasa de fecundidad de una pareja sana que se expone a embarazo es de 25% al mes, 60% a los 6 meses, 75% a los 9 meses y finalmente 80-90% al ao. Una mujer con edad reproductiva avanzada tiene riesgo de tener una reserva ovrica disminuida; en estos casos se debe acortar el tiempo de espera. Otra razn para iniciar antes el estudio de infertilidad es el antecedente familiar de endometriosis severa y cuando existe un factor evidente de anovulacin (ej.: SOP) que requiere estudio complementario y medidas eficaces para tratar la enfermedad desde el inicio. Finalmente, es necesario iniciar estudio de infertilidad antes si el hombre de la pareja no ha podido tener hijos con otra mujer, sobretodo si ella pudo posteriormente tener hijos con otro hombre. No se habla de infertilidad de la mujer, sino que de infertilidad conyugal. Esto toma sentido ya que los factores asociados a ella se encuentran con alta frecuencia compartidos en ambos miembros de la pareja.

40% masculino 60% femeninos 20- 30% ambos


Incidencia de Infertilidad La infertilidad es un problema de salud pblica. Entre un 10-15% de las parejas en edad frtil experimentan alguna dificultad reproductiva, incidencia que aumenta a mayor edad de la mujer por el deterioro en la calidad ovocitaria. Esto ltimo hace que en ciudades como Santiago, donde se tiende a postergar la natalidad por estudios o por motivos laborales, la tasa de infertilidad se acerque ms a 15% que a 10%. La principal causa en el mundo de la infertilidad es la postergacin de la maternidad. Ilustracin 39: Grfico con las curvas de fertilidad de Suecia, Noruega y Holanda

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Reloj Biolgico A cada mujer hay que verla en su propio contexto y considerar tanto su edad como sus antecedentes mrbidos. Pese a que los exmenes de laboratorio sean normales y no se presente ninguna enfermedad, no se puede asegurar embarazo a mujeres mayores de 40 aos ya que la calidad de los ovocitos a esta edad no es la ptima. A medida que aumenta la edad, tambin aumenta el riesgo de aborto y de cromosomopatas y disminuye la tasa de embarazo (5% mensual con tratamiento). La infertilidad ha aumentado por distintas razones, entre ellas destacan: Uniones conyugales ms tardas (en EEUU el promedio de edad de matrimonio es a los 29 aos). Cambios en la conducta sexual. Aumento de las enfermedades de transmisin sexual (principalmente a Chlamydia que en mujeres puede ser asintomtica) y liberacin del aborto. Incorporacin de la mujer al mundo laboral postergacin de la maternidad.

Ilustracin 43: 40: 41: 42: Edad al matrimonio en EE.UU.

La infertilidad puede traer consecuencias devastadoras en la pareja. En general, existe un aumento de repercusiones psicolgicas en parejas sin psicopatologa previa, pudiendo sucederle a cualquier pareja y no necesariamente a las que tienen enfermedades asociadas. La infertilidad se enfrenta como una crisis vital en que existe una suma de pensamientos y sentimientos que los hace vivir consternados, inseguros, preocupados y con culpa por no poder concebir un hijo. El sentimiento de culpa es frecuente, principalmente cuando uno de los dos es el que tiene el problema (postergacin de la maternidad, enfermedad de transmisin sexual, alteracin del espermiograma como mala calidad espermtica, abortos provocados). Finalmente, nace un sentimiento de rabia frente a la familia y los amigos que les recuerdan que no tienen hijos y contra el mdico que los enfrenta con su problema. Con la suma de todo esto, las parejas terminan aislndose socialmente. Es muy importante considerar una serie de factores presentes en estas parejas para ayudarlas al mejor enfrentamiento de esta condicin. Hay que reforzar que eviten el aislamiento social y considerar las barreras que debieron vencer para poder consultar. Los estados anmicos durante el tratamiento son variables (optimismo, ansiedad, inestabilidad, cambios en la sexualidad) y hay que preparar a la pareja tanto para resultados positivos como para resultados negativos. Hay que intentar relajar a las parejas frente a las indicaciones, bajndoles el perfil para que no parezcan normas. En general, las parejas sienten que lo que el doctor les dice es ley y tratan de seguirlo literalmente, por lo que hay que hacer un esfuerzo para adaptarse a la vida de los pacientes y no ser muy estrictos, ayudndoles as a disminuir su ansiedad. Existen ciertos principios bsicos en el estudio y tratamiento de las parejas infrtiles. Entre ellos: Crear empata, afecto, comprensin y preocupacin. Crear un vnculo con la pareja Entregar informacin veraz. No crear falsas expectativas. Siempre decir realmente las probabilidades de acierto y fracaso Establecer una comunicacin directa. Ser capaz de llamar directamente a los pacientes para dar las noticias.

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Enfocar el problema como uno de la pareja y no individualizar las responsabilidades.

El estudio de la pareja infrtil debe ser abordado con mucha paciencia y en forma ordenada. Se debe realizar una buena anamnesis y examen fsico de ambos miembros de la pareja. El examen fsico del hombre se aconseja siempre que exista una alteracin espermtica. Es importante hacer un esfuerzo por identificar los factores de riesgo que pudieran afectar la fertilidad, considerando la necesidad de solicitar exmenes complementarios de laboratorio con el fin de descartar algunas enfermedades que podran influir directamente sobre la fertilidad de la pareja (lo primero es pedir espermiograma para el hombre y TSH y Prolactina en la mujer). Existen distintos factores asociados a la infertilidad:

Masculino 40% Ovulatorio 25% Tuboperitoneal 20%* Endometriosis 20% Inexplicada 15% Cervical 10% Uterino 5%** Otros 3%

*Adherencias. **Plipo, mioma, tabique. Anamnesis de la pareja infrtil: Edad real de la mujer Ocupacin: existen ocupaciones de riesgo para fertilidad, por ejemplo estar expuesto a txicos (industrias pesticidas), a cambios en los ritmos circadianos (azafatas y pilotos) que cambian la produccin espermtica y ovulacin, exposicin a rayos, X ejercicio extremo (corredora de maratn, profesora de educacin fsica) Pasado reproductivo: para evaluar si la infertilidad es primaria o secundaria.Antecedente de aborto sptico y corioamnionitis en parto previo es de alta importancia y es de mal pronstico, pese a constituir una infertilidad secundaria. Historia menstrual: alteracin del ciclo de las menstruaciones Antecedentes: ETS, DIU, cirugas que hubiesen comprometido miometrio o endometrio Estudios y tratamientos previos: considerar todos los exmenes previos con el fin de no repetir exmenes que sean innecesarios y evitar gastos extras en la pareja. Examen fsico: General: o Peso, talla, piel y fanreos: el hiperandrogenismo se manifiesta con acn, hirsutismo, alopecia y cutis oleoso Segmentario: o Tiroides: bocio, ndulos. Hipo e Hipertiroidismo pueden producir alteraciones. o Mamas: galactorrea o Abdomen: cicatrices, tumores o Ginecolgico o Testicular: en caso de alteraciones en el espermiograma

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Exmenes bsicos para el estudio de infertilidad: Espermiograma Seguimiento folicular Test post coital Histerosalpingografa Laparoscopa Factor masculino Factor ovulatorio Factor cervical Factor uterino y tubario Factor tuboperitoneal y endometriosis

El primer paso del estudio lo constituye el espermiograma y el seguimiento folicular. Sin embargo, en pacientes con antecedente de embarazo ectpico se justifica realizar histerosalpingografa y/o laparoscopa de entrada. Espermiograma Estudio del semen del hombre. Se debe solicitar SIEMPRE al inicio del estudio y a TODOS, an cuando tengan hijos. Condiciones estndares para la toma del examen (condiciones universales): 3-7 das de abstinencia Muestra fresca (no > 1 hora posterior a la emisin) Evitar fro extremo al trasladar la muestra (ya que el fro repercute en la motilidad espermtica, pero no en la cantidad) Evitar contaminar el frasco o recipiente (el semen es un muy buen caldo de cultivo y permite el rpido crecimiento de bacterias, en este ltimo caso no existen leucocitos en la muestra, lo cual s sucede en caso de semen infectado) en la emisin) Si el examen resulta alterado, es importante realizarlo nuevamente a las 2-3 semanas. Por el contrario, si el examen resulta normal, tranquiliza a la pareja. Sin embargo un espermiograma normal no asegura fertilidad en la pareja. La tincin de papanicolau se usa para evaluar la morfologa espermtica. Parmetros espermticos normales (OMS 2010): Volumen 2- 5 ml Concentracin > 15 millones/ ml Cantidad total > 30 millones Motilidad > 32% a+b (IV y III) Morfologa > 4% (Krger) Aglutinacin Ausente Clulas redondas < 1 milln/ ml* *Hay que especificar si son clulas espermticas inmaduras (lnea germinal) o leucocitos. Definiciones de alteraciones espermticas: Azoospermia: ausencia de espermatozoides Oligospermia: menos de 30 millones totales Astenospermia: menos de 32% de motilidad progresiva Teratospermia: menos de 4% de formas normales (segn Krger) Oligo- asteno- teratospermia: combinaciones de alteraciones Seguimiento Folicular Ecogrfico Se evala en forma simultnea el grosor endometrial producto de los esteroides sexuales (estrgeno principalmente) y la funcin ovrica gracias a la identificacin del folculo dominante.

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Condiciones de un seguimiento folicular Seriado desde el inicio del ciclo: ambos ovarios en reposo y endometrio fino (si estuviera engrosado hay que sospechar embarazo) Vigilancia ovrica y endometrial simultnea ltima ecografa al constatarse ovulacin El ciclo concluye con la menstruacin o con un embarazo No olvidar la fase ltea: se evala su longitud y de acuerdo al tiempo que dure se clasifica en normal o insuficiente

Ilustracin 44: Ecografa en seguimiento folicular Menstrual: endometrio tipo 0. Slo se ve una lnea blanca. Ovario con mltiples folculos. Pre-ovulatorio: endometrio trilaminar tipo I con un gran folculo dominante Fase ltea: endometrio hiperecognico o tipo III con una nube de imagen difundida: cuerpo lteo (se puede ver colapsado o con aspecto qustico). Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico constituyen un grupo de riesgo especial, pues con inductor de ovulacin pueden llegar a producir 8 o ms folculos dominantes por ovario. Esto las expone a un riesgo enorme de embarazo mltiple si no se advierte a la paciente. Por lo tanto, en caso de que se recluten ms de 2 folculos se debe aconsejar a la pareja no tener relaciones sexuales y esperar al siguiente ciclo. En este caso hay que explicar a la mujer que es muy sensible a los inductores y que respondi bien a la primera prueba (alentar a la pareja a un nuevo intento), pero que la prxima vez se intentar con dosis menores de inductores de ovulacin con el fin que responda en condiciones ideales para exponerse a embarazo.

Ilustracin 45: SOP antes y despus de la estimulacin de ovulacin

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Test Post Coital Permite hacer una evaluacin de la interaccin moco espermtica in vivo (abierto a posibilidad de embarazo). Se extrae una muestra de moco del canal cervical 2 a 10 horas posteriores al coito. Test (+) Muestra con > 10 espermatozoides mtiles por campo Test (-) Muestra con < 10 espermatozoides. Se repite hasta la ovulacin* *El moco va mejorando a medida que se acerca a la ovulacin por aumento de estrgenos Puntaje del moco cervical Se evala: Cantidad Filancia Cristalizacin Viscosidad Celularidad Interpretacin: 0-5: malo 6-10: intermedio 11-15: bueno (efecto estrognico)
Ilustracin 49: Moco cervical en sus distintas fases. 46: 47: 48: fases

Interpretacin de un test post coital negativo: Test post coital negativo con moco poco estrogenizado: sugerente de factor cervical. Test post coital negativo con moco bien estrogenizado: sugerente de factor masculino. Histerosalpingografa Se realiza en fase folicular precoz para asegurar que la mujer no est embarazada. Se inyecta medio de contraste hidrosoluble por el canal cervical. Es un examen muy incmodo en el que la paciente est en posicin ginecolgica, con un espculo y se le inyecta el medio de contraste. Esto genera espasmo uterino y cierto nivel de dolor (tipo regla) que puede ser minimizado indicando antiespasmdicos previos al examen. Permite visualizar radiolgicamente el canal cervical, la cavidad endometrial y las trompas. Se visualiza el lumen de las trompas, el cual es muy delgado (2 3 mm) y permite diagnosticar miomas, plipos, malformaciones, obstrucciones y dilataciones tubarias. Alteraciones frecuentes:

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La par osc op a Se real iza en fas e foli cul ar: los primeros 10 das de llegada la ovulacin o bajo efecto de anticonceptivos para mantener a los ovarios en reposo (predomino de accin progestativa). Se requiere anestesia, material quirrgico especial y personal entrenado. Permite visualizar y tomar biopsias de los genitales internos (mtodo diagnstico y teraputico), siendo la nica forma de diagnosticar endometriosis de forma poco invasiva. Hallazgos Frecuentes: Hidroslpinx: dilatacin de la trompa de Falopio, llena de lquido en su interior. Puede visualizarse ecogrficamente cuando existe mucho lquido en su interior, pero en general slo con ecografa no suele detectarse. La trompa se ve dilatada en extremo distal, ocluida y no se reconocen las fimbrias. En estos casos se puede realizar una plastia tubaria. Si al abrir la trompa su endoslpinx y fimbrias son fibrosos o planos, no tiene ningn sentido conservarla. El mayor problema que conlleva el hidroslpinx es que con tcnicas de reproduccin asistida, como fertilizacin in vitro, una trompa as confiere un alto riesgo de embarazo ectpico o de fracaso de la tcnica. Ovario Poliqustico: ovarios que se tocan en la lnea media, con escasas cicatrices porque ovulan pocas veces. Mioma Subseroso: si se ubica en el cuerno uterino podra tener una repercusin importante al ocluir la trompa. No es necesario removerlo si se encuentra en otra ubicacin (ejemplo en ilustracin) pues disminuye la fertilidad y aumenta el riesgo de adherencias.

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Endometriosis plvica: pueden ser hallazgos de lesiones negruzcas, adherencias y/o zonas hipervascularizadas con vasos de neoformacin que sangran fcilmente. Las lesiones iniciales son mucho ms agresivas para la fertilidad (mayor nmero de clulas inflamatorias).

Exmenes Complementarios Biopsia endometrial Factor lteo Test de migracin espermtica Factor cervical* Cultivos Factor infeccioso Histeroscopa Factor uterino Hormonales Factor endocrino** Test funcionales espermticos Factor masculino*** Cariotipo Factor cromosmico**** *toma de moco seriado sin coito y por otro lado se toma espermiograma y se evala la interaccin de ambas muestras. Est reservado como una excepcin cuando los maridos estn fuera en los das frtiles. Permite evaluar el factor cervical. **sospecha de hiperandrogenismo o de insulino resistencia. ***para ICSI. ****pareja con mala historia obsttrica. Histeroscopa Procedimiento clnico que permite la inspeccin de la cavidad uterina por medio de un endoscopio. Se debe realizar en fase folicular para descartar la posibilidad de que la mujer est embarazada y permitir visualizar de mejor forma los eventuales defectos de la cavidad. Requiere anestesia (salvo que sea diagnstica con CO 2) y personal entrenado. Permite resecar plipos, miomas, tabiques y sinequias en el mismo acto.

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Es posible que despus de todo el estudio las parejas se sientan confundidas, abatidas, derrotadas o que la relacin entre ellos haya empeorado. Debido a esto, es muy importante el trabajo en equipo. Controversias en Torno a los Tratamientos de Fertilidad Es la infertilidad una enfermedad? Es un derecho humano procrear? Los tratamientos no son cubiertos por las ISAPRES y las prestaciones no estn codificadas por FONASA, por lo tanto para algunos no es considerada una enfermedad y estos pacientes pueden hacer su vida sin problema en trminos de productividad. Esto genera que se oculten diagnsticos con el fin de que sea cubierto por las ISAPRES. Por otro lado existe el riesgo de embarazo mltiple en una pareja que no tena hijos (riesgo obsttrico, riesgo econmico, etc.), lo que conlleva a la posibilidad de sobrepasar los lmites morales y religiosos de la pareja y del mdico. La primera obligacin del mdico en fertilidad es no daar y balancear los riesgos de la terapia versus los beneficios. II. Tratamiento De La Infertilidad Conyugal.

Tratamientos posibles en infertilidad segn factores: Factor ovulatorio Induccin de ovulacin Factor uterino Ciruga (Hx- Lx- Lp) Factor cervical Drogas para mejorar calidad de moco- IIU* Endometriosis Ciruga de eleccin +/- drogas Factor masculino Drogas- IIU- FIV** Factor tubario Ciruga- FIV Inexplicada Induccin ovulacin- IIU *IIU: inseminacin intrauterina **FIV: Fertilizacin in vitro De qu depende la tcnica elegida? Respeto anatmico (evaluar permeabilidad tubaria) Reserva ovrica (adecuada o no) Disponibilidad de espermatozoides (separacin espermtica) Si todos los factores son favorables se puede partir slo con actividad sexual dirigida, y segn las alteraciones identificadas se deben ir ajustando las tcnicas de trabajo. GIFT Transferencia de vulos y espermatozoides a la trompa mediante laparoscopia, remedando lo que ocurre en la naturaleza. Requiere de la recoleccin de ovocitos y espermatozoides. Si fracasa, no podemos saber si fue porque no fecund o porque no se implant. Ilustracin 50: GIFT. Induccin de ovulacin + coito programado Mtodo de eleccin para parejas con < 5 aos de exposicin a embarazo, reserva ovrica conservada (< 35 aos), sin factor masculino ni factor cervical y con factor ovulatorio tpico. Al inicio del ciclo se evala a la mujer con una ecografa (da 3) y se inicia la administracin de inductores de ovulacin que pueden ser drogas orales (Clomifeno, Tamoxifeno o Letrozol) o inyectables (gonadotropinas). Se realiza ecografa en da 10 para evaluar la respuesta

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ovrica y endometrial. Una vez que las condiciones son ptimas se indica hCG para que ovule. Si se quiere hacer inseminacin intrauterina, la hCG se programa 36 horas antes de la ovulacin. Tanto con drogas orales como inyectables, se mide LH en orina previo a la administracin de hCG, con el fin de detectar picos endgenos de LH.

Ilustracin 51: Esquema de induccin de ovulacin En algunos casos se prescriben anticonceptivos orales en el ciclo anterior para hacer que la mujer menstre en una fecha acordada por el mdico (ej.: si se desea que la estimulacin parta un da lunes, en pacientes de provincia que deben viajar para tratarse o para programar una fecha en que ambos miembros estn disponibles). La programacin es crucial para el xito de la tcnica (disponibilidad de gametos en el perodo periovulatorio). El ovocito dura 12-24 horas y el moco posteriormente cambia su consistencia por accin de la progesterona. Hacia la mitad del ciclo natural, en las mujeres sanas, la hipfisis secreta una mayor cantidad de LH que estimula al folculo dominante para liberar el vulo contenido en su interior. El tratamiento para inducir la ovulacin imita este proceso natural mediante la inyeccin de otra hormona conocida como gonadotrofina corinica humana (hCG). Esta preparacin se administra cuando el ovario contiene uno o ms folculos maduros. La accin de la hCG tarda de 36 a 40 horas en manifestarse. Por esta razn, si de administra en la maana, la ovulacin puede esperarse durante la tarde o la noche del da siguiente. Precisamente esa noche y la siguiente constituyen el mejor momento del coito. El coito dos o tres veces a la semana generar una cantidad de espermatozoides suficiente para la fertilizacin del vulo en el momento de su liberacin. Lo que frecuentemente se hace es medir la LH urinaria (kit urinario) y si sale positiva se sabe que la paciente ovular dentro de 24 horas ms; por lo tanto, an cuando se aplique hCG en estos casos la ovulacin ser antes de las 36 horas. En los casos de LH urinaria negativa la administracin de hCG har ovular a la paciente en 36-40 horas. Inseminacin Intrauterina (IIU) Tcnica que consiste en la colocacin directa de una muestra de espermatozoides seleccionados en la cavidad uterina. Est indicado en: Infertilidad de causa desconocida Factor masculino leve o moderado

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Factor cervical Factor coital Endometriosis con respeto anatmico Ausencia de embarazo con coito dirigido Pareja con > 5 aos de exposicin a embarazo

Si se aplican criteriosamente los tratamientos segn los problemas que tiene una pareja, la gran mayora logra resultados satisfactorios. La gran mayora de las parejas van a ser candidatas a tcnicas de baja complejidad, pero existe un grupo pequeo que no va a tener ninguna posibilidad a no ser que acceda a tcnicas de fertilizacin in vitro (IVF) o a inyeccin del espermatozoide en el vulo (ICSI). Este ltimo grupo corresponde al 8 a 10% del total de parejas infrtiles. Indicaciones de reproduccin asistida de alta complejidad Factor tubario no corregible: por ejemplo que no tenga trompas Factor masculino severo: por ejemplo azoospermia Falla con mtodos de baja complejidad Endometriosis severas con dao anatmico Baja reserva ovrica Fertilizacin In Vitro Tcnica de alta complejidad en la que se realiza una hiperestimulacin ovrica mediante gonadotropinas exgenas inyectables. Luego, se puncionan los ovocitos bajo visin ecogrfica y con anestesia. Los ovocitos que se encuentran en metafase II se ponen a incubar con espermatozoides y cuando se ven 2 proncleos significa que el vulo se fecund (cigoto). Luego de 2 a 3 das de vida (blastmeros) se transfieren hasta 2 embriones a la cavidad uterina mediante una cnula especial. Estos blastmeros permanecen por ms das en la cavidad que lo que sucede normalmente (cuarto da) mientras esperan la apertura de la ventana de implantacin. El blastmero puede evaluarse para ver si tiene alteraciones genticas mediante tcnicas de biologa molecular. Es lo que se conoce como diagnstico gentico pregestacional (PGD). El PGD permite seleccionar los embriones ms aptos para la transferencia en casos de edad materna avanzada o antecedente de alteraciones cromosmicas en alguno de los progenitores. El PGD es una tcnica muy utilizada en pases desarrollados, pero la legislacin vigente en Chile no permite realizarlo. Para realizar FIV se realiza seguimiento ecogrfico al ciclo hiperestimulado con el fin de detectar quistes anexiales, evaluar desarrollo endometrial, evaluar la respuesta a la induccin de ovulacin y confirmar el nmero de folculos potencialmente ovulables (se puncionan previo a la ovulacin). Casi el 90% de las parejas que intenta embarazarse lo consiguen. Las que no lo logran tienen el consuelo de haberlo intentado, cerrando un ciclo y despejando fantasas. Finalmente, es importante que se enfoque la infertilidad como un tiempo invertido, como una oportunidad de crecer en pareja, y a la vez, una preparacin para ser mejores padres. EN NINGN CASO ES UN CASTIGO.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes La infertilidad se define como la incapacidad de concebir un embarazo viable transcurrido un ao de exposicin y afecta al 10-15% de parejas en edad reproductiva. Es importante recalcar que se trata de una pareja infrtil, ya que los factores involucrados frecuentemente estn compartidos por ambos miembros, lo que justifica su estudio en paralelo desde un comienzo. Se deben identificar los factores de riesgo con una cuidadosa anamnesis y examen fsico dirigido para luego indicar los exmenes mdicos complementarios: - Espermiograma para el factor masculino - Seguimiento folicular para el factor ovulatorio - Test post coital para el factor cervical - Histerosalpingografa para el factor uterino y tubario - Laparoscopa para descartar endometriosis y factor tuboperitoneal La eleccin del tratamiento depender de 3 pilares: - Disponibilidad de ovocitos (reserva ovrica) - Disponibilidad de espermatozoides (separacin diagnstica) - Indemnidad anatmica (tero y trompas) La mayora de las parejas podrn lograr un embarazo corrigiendo sus factores de riesgo o con tcnicas de baja complejidad como la induccin de ovulacin, la actividad sexual dirigida y la inseminacin intrauterina. Un 8-10% requerir tcnicas de alta complejidad como fertilizacin in vitro e ICSI. Desgraciadamente, la infertilidad en nuestro pas no constituye una enfermedad, quedando fuera de cobertura por las ISAPRES, lo que agrega un peso econmico a la carga emocional que estas parejas sufren. El factor de riesgo ms importante es la edad de la mujer pues se asocia a menor cantidad y peor calidad de ovocitos a medida que ella envejece.

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Captulo 48. ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA. I. ALGIA PLVICA AGUDA Se define como un dolor plvico intenso de iniciacin repentina, incremento agudo y evolucin corta. La paciente en general logra precisar en qu momento especfico comenz el dolor. Es un problema importante, pues corresponde a una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia. Representa un cuadro enfrentado por diferentes especialistas (cirujanos, gineclogos, internistas, pediatras) que suele acompaarse de sntomas y signos tales como nuseas, vmitos y sudoracin. En algunos casos las pacientes pueden presentar fiebre, taquicardia, alteraciones del hemograma y elevacin de los mediadores de inflamacin (VHS o PCR). El carcter del dolor suele orientar a la etiologa. Etiologa Causas ginecolgicas (son las ms importantes a descartar en algia plvica aguda): o No recurrentes o Recurrentes Causas gastrointestinales Causas urolgicas Causas msculo-esquelticas y neurolgicas Otros 1. Causas ginecolgicas Asociadas al embarazo: siempre se debe descartar embarazo, incluso en pacientes que refieren que no hay posibilidad de embarazo (realizar test pack de embarazo a toda mujer que consulta por algia plvica aguda en edad frtil). Es importante medir Subunidad B-hCG y realizar ecografa transvaginal.transvaginal: o o o Embarazo ectpico: ubicados ms frecuentemente en las trompas Sntomas de aborto: en un embarazo normotpico Degeneracin roja de mioma: cuadro muy raro, se produce por un rpido crecimiento del mioma que por desbalance entre crecimiento e irrigacin genera un infarto tisular.

Patologa anexial:

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o Quistes ovricos (funcionales y tumorales): Ovulacin dolorosa (Mittelschmerz): irritacin peritoneal causada por la rotura de un quiste folicular (ovulacin) que puede liberar escasa cantidad de sangre al fondo del saco de Douglas. Puede ser causa de algia plvica aguda recurrente. Si se produce hemoperitoneo mayor a lo esperado para una ovulacin, se hace necesario descartar enfermedad de Von Willebrand Quistes ovricos rotos Quistes hemorrgicos: por ejemplo un cuerpo lteo hemorrgico Torsiones anexiales: provocan los dolores ginecolgicos ms agudos. Las pacientes asumen posicin antilgica y pueden presentar vmitos, nuseas y taquicardia. Es trascendente sospecharlo por el riesgo de isquemia, necrosis y prdida ovrica. En trminos generales para que haya torsin es necesario el aumento de volumen del anexo, por lo tanto, si es en una nia premenrquica siempre es importante sospechar la posibilidad de una neoplasia.

Procesos inflamatorios pelvianos (PIP): o Salpingitis: inflamacin dolorosa producida por la infeccin por Neisseria Gonorrhoeae (gonococo). En general, la Chlamydia Trachomatis es ms silenciosa. o Absceso tuboovrico (ATO)

Leiomioma uterino: En caso de miomas pediculados, puede existir torsin (raro) Endometriosis: o Endometrioma roto (raro): siempre corresponde a una lesin patolgica. No es funcional

2. Causas gastrointestinales Apendicitis aguda: 20% de los cuadros sugerentes de apendicitis terminan con una laparoscopa en blanco. En pacientes jvenes y sin hijos es siempre una urgencia, requiriendo agilidad en el diagnstico y el tratamiento. El tratamiento precoz evita secuelas importantes de infertilidad (reseccin ovrica o adherencias). Diverticulitis aguda: se da en contexto de un grupo etreo ms avanzado. Para su diagnstico la imagen de mayor utilidad es la TAC Obstruccin intestinal: secundaria a adherencias, hernias, enfermedad inflamatoria intestinal y cncer psicomotora, taquicardia y

3. Causas urolgicas Clico nefrtico: cuadro acompaado de agitacin sudoracin

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II. ALGIA PLVICA CRNICA

La algia plvica crnica se divide en algia plvica cclica (tambin conocida como dismenorrea) y no cclica. Se define como un dolor plvico de ms de 6 meses de evolucin, sin causa etiolgica evidente y que afecta al 4% de las mujeres. Frecuentemente, se acompaa de reacciones afectivas o conductuales en las pacientes que padecen esta condicin. En algunos casos puede verse asociacin con abusos fsicos o sexuales previos. Se ha visto que entre un 60% y 80% de las laparoscopas realizadas a pacientes con este diagnstico son normales y que no siempre existe relacin entre los hallazgos y la sintomatologa que refieren las pacientes. En este escenario, las causas no ginecolgicas son de gran importancia. Etiologa Causas Causas Causas Causas Causas ginecolgicas gastroenterolgicas urolgicas neurolgicas y msculo-esquelticas psicolgicas

1. Causas ginecolgicas: Endometriosis: afeccin en la cual el tejido endometrial crece en otras reas del cuerpo causando dolor, sangrado irregular y posiblemente infertilidad. Corresponde al 15% de las laparoscopas por algia crnica, no existiendo relacin entre la gravedad de la endometriosis y el dolor generado por sta. Existe mayor sintomatologa dolorosa cuando hay compromiso del tabique rectovaginal (dispareunia, disquexia). En la mayora de los casos tiene tratamiento (desde medicamentos hasta ciruga). Adherencias: segunda en frecuencia, con una relacin ms o menos constante entre la localizacin de las adherencias y la ubicacin del dolor. El tratamiento es quirrgico: adhesiolisis (liberacin de adherencias). Congestin plvica: descrita en 1954 por Taylor. Dolor explicado por la presencia de vasos varicosos del ovario y del tero, sin sustrato anatomo-patolgico claro. El diagnstico se realiza por doppler o venografa, con tratamiento mdico o quirrgico. Salpingo-ooforitis crnica (raro) Sndrome ovario residual (raro) Miomas y tumores ovricos (raro)

2. Causas gastrointestinales: Sndrome de intestino irritable: constituye el 60% de la consultas consultas por algia plvica. El diagnstico diferencial es con enfermedad inflamatoria intestinal. 3. Causas urolgicas: Sindrome uretral: miccin dolorosa (disuria) crnica sin presencia de infeccin urinaria Cistitis intersticial: importante como causa de algia plvica crnica. Inflamacin de la pared vesical de origen no especifico. Dolor crnico y molestias urinarias crnicas que se exacerban con el fro. Tienen disuria sin tenesmo, con alivio de los sntomas al trmino de la miccin.

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4. Causas neurolgicas y msculo-esquelticas: Atrapamiento neural Dolor miofascial Sndrome de dolor lumbar

5. Causas psicolgicas: Trastornos de personalidad Secuelas de eventos traumticos (ej.: dolor crnico)

Tratamiento Requiere de un manejo multidisciplinario (mdico y quirrgico) con controles frecuentes. Se sugiere indicar tratamiento sintomtico de forma que a la paciente no le resulte complejo, independiente que sea slo un antiinflamatorio. La tasa de xito del tratamiento, en globo, es de 85%. Dentro de las alternativas de tratamiento quirrgico estn la fulguracin de focos de endometriosis, la seccin de adherencias, la seccin de los ligamentos tero-sacros con el fin de denervar el tero, la neurectoma pre-sacra y la histerectoma. Como apoyo al tratamiento quirrgico, son tiles los consejos generales de buena dieta, el uso de AINES y/o ACO. Como antiinflamatorio, slo el Naproxeno ha sido apoyado por la evidencia; sin embargo lo que ms se utiliza es la Nimesulida y el cido Mefenmico.

Resumen de Aspectos Ms Importantes El algia plvica aguda es un dolor plvico intenso de iniciacin repentina con incremento agudo y evolucin corta. Es una causa de consulta frecuente en los servicios de urgencia con diagnsticos diferenciales principalmente ginecolgicos, gastrointestinales y urolgicos. Dentro de las causas ginecolgicas es necesario descartar las asociadas a embarazo (embarazo ectpico, sntomas de aborto, degeneracin roja de un mioma), hacindose perentorio realizar un test de embarazo. Otras causas ginecolgicas son los tumores anexiales complicados (ruptura o torsin), la endometriosis y las infecciones (PIP). Dentro de las causas no ginecolgicas se encuentran la apendicitis aguda, la diverticulitis aguda, la obstruccin intestinal y los clicos nefrticos. Es necesario recordar buscar signos objetivos que justifiquen la toma de una conducta activa (ciruga) de manejo. El algia plvica crnica es un dolor plvico de ms de 6 meses de evolucin sin causa etiolgica evidente. Dentro del diagnstico diferencial, lo ms importante son las causas no ginecolgicas (sndrome de intestino irritable, cistitis intersticial, dolor msculo-esqueltico y dolor psicgeno). Las causas ginecolgicas ms frecuentes que causan algia plvica crnica son la endometriosis, la congestin plvica y las adherencias. El tratamiento debe ser multidisciplinario mdico-quirrgico, con tasas de xito de hasta 85%.

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Captulo 49. DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) Dismenorrea: algia plvica crnica cclica de ms de 6 meses de evolucin (debe existir una relacin clara con los ciclos menstruales). Su incidencia es del 50% en las mujeres en edad frtil. Un estudio sueco analiz el comportamiento de mujeres estudiantes universitarias de 19 aos. De ellas se concluy que el 72% tena dismenorrea. De stas 15% con limitacin de las actividades, y 8% con ausentismo laboral o estudiantil. Del total de mujeres, un 38% haca uso de tratamiento mdico. Existen 2 tipos de dismenorrea: Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria 1. Dismenorrea Primaria Corresponde a un dolor menstrual no asociado a patologa plvica; no tiene una causa evidente, pero se relaciona a una alta produccin de prostaglandinas endometriales, que ocurre en relacin a los ciclos menstruales. Se considera una patologa de descarte. En general la paciente consulta porque sus menstruaciones son muy dolorosas. Su manejo va centrado principalmente en una buena anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio para descartar otras patologas y, finalmente, un tratamiento escalonado. El examen fsico de las pacientes es, en la mayora de los casos, normal. Tratamiento: Uso de AINES derivados de Fenamatos: o 80% de xito o cido Mefenmico 500 mg cada 8 hrs por 5 das, durante 3-6 meses. La clave est en el uso horario de stos. Se recomienda iniciar su uso 2 das previos al inicio de la menstruacin. Estos AINES se caracterizan por su importante efecto a nivel de las prostaglandinas que se producen en el tero. Uso de anticonceptivos orales (2-3 ciclos) o Endometrio tipo proliferativo, bajan los niveles de prostaglandina Fracaso de tratamiento requiere necesariamente de laparoscopa, ya que con una mala respuesta a AINES y ACO difcilmente sea una dismenorrea primaria 2. Dismenorrea Secundaria Corresponde a un dolor menstrual asociado a patologa subyacente. Por lo general se inicia aos despus de la menarquia, ya que las patologas demoran un tiempo en aparecer. El hecho de ser secundario se refiere a que existe una causa, no en relacin a la edad. Existen diversos mecanismos que justifican el dolor: Aumento de prostaglandinas Adherencias Contraccin uterina Etiologas: Endometriosis: focos de endometrio ectpico. Tpico en mujeres jvenes sin hijos. o Es la causa ms frecuente o Representa el 40% de las laparoscopas por algia plvica crnica cclica Adenomiosis: presencia de focos de endometrio en el espesor del miometrio. Tpico en mujeres multparas con varias cesreas o Especialmente en mayores de 40 aos

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Malformaciones genitales: por ejemplo un tero bicorne, que con el tiempo produce reflujo y finalmente endometriosis. Esta patologa podra generarse desde la menarquia. DIU: el tero reacciona con inflamacin ante la presencia de un cuerpo extrao Enfoque teraputico: Manejo mdico. El mismo que se describi para dismenorrea primaria Fracaso de tratamiento mdico tiene indicacin de ciruga precoz Tratamiento especfico segn patologa Sndrome Pre-Menstrual (SPM) Desorden cclico caracterizado por sntomas emocionales y fsicos, que se manifiestan durante la fase ltea del ciclo menstrual. Sndrome Disfrico Pre-Menstrual (SDPM) Cuando los sntomas premenstruales son severos. *Ambos son diagnsticos de exclusin. La etiologa es desconocida. Se cree que podra ser por un mal funcionamiento en la regulacin de neurohormonas y neurotransmisores. Presentacin clnica: nimo depresivo* Labilidad emocional* Dolor pelviano Dolor mamario Cefalea Fatiga *tiene que estar presente Manejo SPM: Cambios en el estilo de vida y alimentacin o Restriccin de sal, cafena y dieta sana Ejercicio fsico y reduccin de stressl estrs Diario de sntomas: se les pide que expliciten sus sntomas; esto permite darles frmacos segn los sntomas registrados Manejo SDPM: Cambios de estilo de vida y otras medidas antes mencionadas Suplementos o Aceite de Primrose (rosa del atardecer): 1 cucharada cada 12 hrs o Suplementacin con calcio o Magnesio 250 mg* o Vitamina B6 50 mg* *No est recomendado su uso Frmacos: o Si el sntoma ms importante es el trastorno del nimo, es de gran utilidad el uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (Fluoxetina y Sertralina) o Antiprostaglandnicos y diurticos para los sntomas

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Resumen de Aspectos Ms Importantes La dismenorrea es un dolor pelviano cclico, relacionado con la menstruacin. La dismenorrea es primaria si no existe una patologa pelviana que explique el dolor; en su tratamiento son tiles los AINES y los anticonceptivos hormonales. La dismenorrea secundaria es aquella que se origina en una patologa pelviana demostrable. El tratamiento es, en este caso, el tratamiento especfico de la patologa subyacente. La causa ms frecuente de dismenorrea secundaria es la endometriosis pelviana. El sndrome premenstrual es un trastorno del nimo relacionado con la fase ltea. Su manejo habitual es con medidas generales, y se estima que los anticonceptivos orales pueden aliviar parcialmente las molestias. Los casos ms severos requieren manejo farmacolgico con antidepresivos (Fluoxetina o Sertralina).

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Captulo 50. ENDOMETRIOSIS Se define como la presencia de glndulas y estroma endometrial en un lugar distinto al endometrio. Actualmente es una enfermedad muy prevalente, llegando a constituir el 10% de la consulta ginecolgica general. Sin embargo, en un policlnico de embarazo de adolescentes la prevalencia es cercana a 0. El origen de la endometriosis se explica mediante la Teora de Sampson, que dice que parte del flujo menstrual refluye hacia la cavidad abdominal durante las reglas. Por 150.000 aos, las mujeres prcticamente no presentaba reglas (y la endometriosis no exista) debido a que desde la menarquia hasta la muerte se embarazaban y daban lactancia de forma continua. Con los aos y el desarrollo, la sociedad ha ido cambiando y la maternidad se ha ido postergando. Esto ha dado tiempo para que aparezcan enfermedades que antes no existan (ej.: endometriosis). Existen 3 tipos de endometriosis nativa: la peritoneal, la ovrica y la profunda del tabique recto-vaginal. Adems existe una endometriosis iatrognica, poco frecuente, con implantes en la cicatriz de la episiotoma o de una cesrea. Tipos de Endometriosis: 1. Endometriosis peritoneal Constituida por focos de endometriosis en la superficie peritoneal, con un predominio de tejido glandular (90%). Existen lesiones peritoneales rojas (activas), blancas (cicatrices) y negras (hemorragia antigua, hemosiderina). El principal sntoma es la dismenorrea, generada tanto por los focos activos de endometriosis como por las adherencias y cicatrices formadas por la inflamacin peritoneal. Tiene una alta interferencia con la fertilidad de las pacientes dada por la destruccin de vulos y espermatozoides por la reaccin inflamatoria y por la obstruccin tubaria generada por las adherencias plvicas. Su recurrencia posterior al tratamiento es moderada y el Ca-125 (marcador tumoral y de inflamacin peritoneal) se encuentra elevado en la mayora de los casos. La teora de su origen es el reflujo masivo del flujo menstrual en una mujer con una permisividad inmunolgica particular. 2. Endometriosis ovrica (endometrioma) Quiste ovrico de contenido lquido de color achocolatado (90%) dado por la presencia de hemosiderina secundaria a hemorragia antigua atrapada dentro del ovario. Corresponde a un tipo de endometriosis que genera pocos sntomas cuando es aislada. Si duele, en general, est asociada a endometriosis peritoneal. Tiene mala respuesta al tratamiento mdico (AINES, ACO) y una alta recidiva post ciruga. La interferencia de los endometriomas con la fertilidad de las pacientes es mediana. El Ca-125 est moderadamente elevado, ya que las lesiones son intraovricas. Si est muy elevado se debe sospechar coexistencia de endometriosis peritoneal y descartar cncer epitelial ovrico. La teora ms aceptada de su origen es que existen focos de endometrio en la superficie del ovario que, en un contexto de permisividad inmunolgica, se invaginan ante la presencia de soluciones de continuidad (ej.: luego de la ovulacin).

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3. Endometriosis del tabique recto-vaginal Constituida por un foco de endometriosis profunda, retroperitoneal, entre la superficie anterior del recto y la pared posterior de la vagina, con un predominio de tejido fibroso (90%): fibroblastos y colgeno. Es una endometriosis muy sintomtica que produce dismenorrea, algia plvica crnica, dispareunia profunda y disquexia, con mala respuesta a tratamiento mdico. El Ca-125 no se eleva, pues se trata de una lesin extraperitoneal. Esto hace que prcticamente no interfiera con la fertilidad de las pacientes. El nico tratamiento disponible para este tipo de endometriosis es el quirrgico, con una baja tasa recidiva posterior. La teora ms aceptada de su origen es que en esa zona quedan clulas totipotenciales que, en el contexto de labilidad inmunolgica y ambiental, se desarrollan y forman estos focos sin ningn contacto con el exterior. Se consideran lesiones congnitas, por lo tanto al sacarlas su recurrencia es baja. 4. Endometriosis en otros sitios Al sacar la placenta, algunos focos de endometrio quedan implantados en la herida. Es iatrognica, produce dolor en la zona afectada durante la regla y su tratamiento es quirrgico. Evaluacin Diagnstica 1. Anamnesis Buscar sntomas clsicos (dismenorrea secundaria, dispareunia, disquexia e infertilidad) y su relacin con la menstruacin. Existe relacin entre la magnitud de los sntomas y la profundidad de la invasin (principalmente aplicables para lesiones del tabique recto vaginal). Orientar el examen fsico y el estudio de laboratorio segn la historia clnica. 2. Examen fsico La endometriosis se ve y se toca. Los focos se ponen rojos y azules durante la menstruacin, por lo que la mayor sensibilidad del examen fsico es durante este perodo. Siempre hay que evaluar si existen cicatrices en el fondo de saco vaginal a la especuloscopa y tacto vaginal. El tero se puede encontrar en retroversin fija y puede ser doloroso a la palpacin. Se pueden palpar tumores anexiales retrouterinos fijos (endometriomas). La presencia de un ndulo del tabique recto-vaginal se evala presionando el frnix posterior y tensando los ligamentos tero-sacros durante el tacto vaginal (no realizar tacto recto-vaginal). 3. Exmenes de laboratorio El Ca 125 puede estar elevado en la endometriosis, pero no tiene valor diagnstico ni de seguimiento. No se eleva en la endometriosis del tabique recto-vaginal y se puede elevar en circunstancias fisiolgicas como la menstruacin. 4. Imgenes El diagnstico definitivo de endometriosis se obtiene por biopsia o por visualizacin directa de lesiones va laparoscpica. Las imgenes no son el estndar diagnstico. Ultrasonografa transvaginal: Mala para el diagnstico de compromiso peritoneal y del tabique recto vaginal, pero muy buena para el diagnstico de endometriomas de los ovarios (tumor qustico de contenido denso con aspecto de vidrio esmerilado), los que comnmente estn juntos en la cara posterior del tero (kissing ovaries) Ultrasonografa transrectal:

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Es una buena alternativa para el diagnstico de los ndulos del tabique rectovaginal, pero es molesta para las pacientes y requiere operador entrenado. Es una alternativa barata pero difcil para la RNM. Enema de doble contraste: Es un mtodo diagnstico de uso excepcional. Es mejor que la colonoscopa en casos en que se sospecha compromiso rectal (disquexia, hematoquezia catamenial). Permite programar ciruga conjunta con coloproctologa. TAC: No es un mtodo diagnstico til para la endometriosis. No es mejor que la ultrasonografa. RNM: Su uso es excepcional, principalmente por su alto costo y porque no existe evidencia slida que demuestre su utilidad. Sin embargo, tiene muy buena correlacin con la laparoscopa y es til para tomar decisiones quirrgicas.

5. Laparoscopa Favorece la aproximacin diagnstica (visualizacin y toma de biopsia) y teraputica en un solo tiempo quirrgico. Durante su realizacin es necesario ser metdico en la exploracin y correlacionar lo que se ve con la clnica. La endometriosis del TRV puede parecer mnima, pudiendo existir ndulos que no se ven fcilmente en la primera aproximacin. Es importante registrar con un buen dibujo de la anatoma plvica en el protocolo operatorio. Tratamiento El tratamiento de la endometriosis es complejo, multidisciplinario y crnico, pudiendo ser determinante de secuelas, gastos y problemas mdicos legales. Sin embargo, a diferencia de lo que se saba aos atrs, el tratamiento puede ser exitoso. El tratamiento debe ser escalonado, sobre todo si no se encuentran hallazgos en el examen fsico ni en la ecografa. Inicialmente, el tratamiento es sintomtico (ej.: AINES). Si ste fracasa, lo ms probable es que se trate de una endometriosis peritoneal difusa y haya que realizar una laparoscopa. Si al examen fsico se encuentra un tumor anexial fijo o un ndulo del tabique recto-vaginal o la ecografa muestra imgenes sugerentes de endometrioma, la laparoscopa debera ser la aproximacin inicial. 1. Tratamiento sintomtico: orientado a controlar la dismenorrea. Manejo del dolor sin diagnstico (dismenorrea primaria o secundaria): o Consejos de dieta, uso de AINES y/o ACO: Naproxeno (apoyado por la evidencia) Nimesulida o cido Mefenmico (recomendados). Manejo del dolor con diagnstico por biopsia (dismenorrea secundaria): o AINES (Naproxeno) o Supresin hormonal (anlogos de GnRH): utilizar por hasta 3 meses por los riesgos de una menopausia inducida con bochornos, osteropososis, sequedad vaginal, etc. Se puede utilizar por hasta 2 aos si se le adicionan estrgenos para evitar los efectos adversos (add-back). o Progesterona: de forma continua disminuye las reglas o incluso las suprime. Presenta efectos adversos como aumento de peso, retencin de lquido, dolor mamario y depresin con aumento del riesgo de suicidio. o Danazol: aumenta el vello corporal (bigote). o Mirena (DIU medicado con hormonas): Induce amenorrea en hasta un 95% de las usuarias, siendo exitoso para controlar el dolor y disminuir la reaparicin de

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endometriosis postquirrgica. Idealmente no utilizar en mujeres nulparas por el riesgo de PIP (bajo riesgo). Embarazo: por las altas dosis de progesterona, es el mejor medicamento para aliviar el dolor de la endometriosis.

2. Tratamiento complementario a la ciruga Anlogos de GnRH: son de uso excepcional y, habitualmente, previo a una segunda ciruga (una vez que ya tengo el diagnstico con biopsia), con el fin de facilitar la tcnica quirrgica en casos severos y/o de difcil respuesta. No existe evidencia que tengan utilidad en la mejora del dolor post-ciruga. ACO: recomendados posterior al diagnstico en esquema bimensual o trimensual (sin descanso), porque disminuye la cantidad de menstruacin y de reflujo, con lo que disminuye la chance de recurrencia. Mirena: recomendado en pacientes multparas. 3. Tratamiento quirrgico: lo ideal es la laparoscopa pues permite el diagnstico y tratamiento en un solo procedimiento. Endometriosis peritoneal: o Excisin, reseccin o ablacin de lesiones: es posible realizarla mediante reseccin cruenta (con tijera) del peritoneo, mediante fulguracin bipolar o con vaporizacin lser. o LUNA: no ha demostrado ser de utilidad Endometriosis ovrica: o Quistectoma: la evidencia actual demuestra que es el tratamiento ideal, pues tiene una menor tasa de recurrencia y de menor dolor a largo plazo. La tcnica incluye la liberacin del ovario de su fosita, con ruptura espontnea del endometrioma. Hay que utilizar la abertura espontnea del quiste y buscar un plano adecuado de diseccin utilizando tres pinzas. o Fulguracin: en caso de endometriomas muy chicos (menores de 2 cm). o Ciruga en dos tiempos: en caso de endometriomas muy grandes (mayores de 8 cm), con el fin de preservar el tejido ovrico sano. Endometriosis del tabique recto vaginal: o Tratamiento mdico: no sirve y slo tiene validez para manejo del dolor y de embarazo futuro. o Reseccin del ndulo: slo en las pacientes sintomticas o con vaginas estenticas. La ciruga no disminuye la fertilidad, debe ser radical (extirpar el ndulo en su totalidad) y realizada por equipos de gineclogos experimentados. La tcnica quirrgica incluye incisiones en el peritoneo para lateralizar el urter y una incisin en el espacio para-rectal para aislar el recto (se desciende para que vuelva a su lugar original) y poder resecar la lesin.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes La endometriosis se define como la presencia de glndulas y estroma endometrial en un lugar distinto al endometrio, existiendo 3 tipos de endometriosis nativas: endometriosis peritoneal, ovrica y del tabique recto-vaginal. Las formas de presentacin de la endometriosis son claramente distinguibles entre s, requiriendo una alta sospecha clnica. El diagnstico se fundamenta en una buena anamnesis, un examen fsico ginecolgico dirigido y el uso racional de imgenes. Es til orientar el tratamiento segn el tipo de presentacin de la enfermedad, siendo el tratamiento mdico de mucha utilidad si se pondera su duracin y sus riesgos. La biopsia de las lesiones endometrisicas se hace indispensable para justificar la morbilidad de tratamientos futuros. El tratamiento ideal es el que se realiza al momento del diagnstico, con fulguracin de los focos peritoneales y quistectoma de los endometriomas. La reseccin del ndulo del tabique recto vaginal se justifica en algunos casos, pero requiere de centros especializados, para no operar mltiples veces a la paciente. Cuando se hace el diagnstico de endometriosis compleja, siempre es mejor derivar.

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Captulo 51. FLUJO GENITAL PATOLGICO Y VULVOVAGINITIS El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en ginecologa. Su etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa. Existe una asociacin frecuente con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos inflamatorios plvicos (PIP). En este captulo revisaremos las causas ms frecuentes de descarga vaginal o leucorrea (vaginosis, vulvovaginitis mictica y Trichomoniasis) y las causas ms frecuentes de cervicitis (Chlamydia y Gonorrea). Leucorrea Vaginosis Bacteriana Es la causa ms frecuente de leucorrea y no corresponde a una ITS. El flujo genital es abundante, grisceo, de mal olor, sin grumos ni burbujas. Casi no existe inflamacin de las paredes (sin leucocitos ni hiperemia), ni de la vulva ni de la vagina y la paciente no siempre lo percibe como un problema (oligosintomtico). Al examen fsico la mucosa no se ve eritematosa. La vaginosis se produce por un desbalance de la flora bacteriana existente en la vagina. Normalmente, existe un predomino de los lactobacilos; sin embargo, en procesos como la vaginosis se altera esta flora, baja el nmero de lactobacilos (disminuye el perxido de hidrgeno), aumenta el pH y aumenta el nmero de bacterias anaerbicas y la Gardnerella Vaginalis. Existe una asociacin importante entre vaginosis e ITS, por lo que siempre hay que tratarla cuando se diagnostiva. Adems, su existencia es un factor de riesgo para parto prematuro y para infecciones post operatorias en ginecologa. Su diagnstico es principalmente clnico y se puede complementar con medicin del pH vaginal, el que se torna ms alcalino (> 4,5). Adems, se puede realizar el test de KOH (o de las aminas), en que se toma un poco de flujo del fondo de saco posterior y se le aplican gotas de hidrxido de potasio; con esto se liberan putresaminas y se libera un caracterstico olor a pescado descompuesto que es confirmatorio. Al mirar el flujo directamente en un microscopio se ven clulas escamosas descamativas rodeadas de bacterias (Gardnerella V) formando las caractersticas clue cells. No se necesita confirmacin diagnstica con cultivos, ya que no tienen utilidad alguna. El tratamiento puede realizarse con cualquiera de los siguientes esquemas antibiticos: Metronidazol 500 mg cada 12 horas, vo por 7 das. La adherencia de este esquema es casi nula Clindamicina al 2% (vulos o crema) por 10 das Metronidazol vulos 500 mg, 1 vez al da (cada noche) por 5 a 7 das. Habitualmente es lo que ms se indica Metronidazol 2 gr vo por una vez. Menor tasa de xito. Pese a la mala tolerancia oral la tasa de cumplimiento del tratamiento es mayor Vulvovaginitis Mictica

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Se desconoce con exactitud si su origen es exgeno o endgeno. La mayora de las mujeres son portadoras de una mnima cantidad de hongos, que si se producen las condiciones adecuadas, favorece la aparicin de cndida (ej.: uso de corticoides o de antibiticos). Por otro lado, en pacientes inmuno-competentes, una inoculacin muy grande de hongos puede superar los mecanismos de defensa, desarrollndose una vulvovaginitis mictica. En este ltimo caso existira un comportamiento similar a una infeccin de trasmisin sexual y por lo tanto habra que tener presente tratar tambin a la o las parejas sexuales. En el 95% de los casos, esta infeccin es producida por Cndida Albicans y en el 5% por C. Glabrata o C. Tropicalis. El flujo genital se caracteriza por ser de color blanco (leche cortada) sin mal olor, con prurito intenso, eritema extenso y lesiones por grataje. Su diagnstico diferencial es el eczema y la dermatitis de contacto, pero las dermatitis de contacto (ej.: uso de protectores diarios) suelen tener eritema de borde muy ntido a diferencia de las vulvovaginitis cuyos bordes son ms difusos. El diagnstico es de sospecha clnica y se confirma con medicin del pH vaginal (< 4) y con la visualizacin de hifas. Rara vez necesita cultivo. Si una paciente no responde a tratamiento mdico, se podra pensar que seria del grupo de C. Tropicalis (ej.: posterior a una viaje al caribe) y en ese caso sera recomendable tomar cultivo. Los factores de riesgo para el desarrollo de una vulvovaginitis mictica son: uso de corticoides, uso de anticonceptivos orales, uso de antibiticos, inmunosupresin y embarazo. La vulvovaginitis mictica tambin constituye un factor de riesgo de parto prematuro. El tratamiento de las vulvovaginitis micticas puede realizarse con cualquiera de los siguientes esquemas: Nistatina vulos (100.000 U) por 10 das + crema de Nistatina (ideal para embarazadas) Clotrimazol vulos (100 mg) cada noche por 6 das Clotrimazol vulos (500 mg) dosis nica Fluconazol (150 mg) vo una o dos dosis (2 dosis separadas por 72 horas): lo ms utilizado Es importante tratar tambin a la pareja, siendo prudente que pese a que no haya certeza de que sea una infeccin de transmisin sexual, la pareja pueda estar involucrada en la infeccin. Vulvovaginitis por Trichomona Vaginalis. La Tricomona corresponde a un protozoo flagelado (al microscopio se ve el movimiento del flagelo), cuyo flujo se caracteriza por ser verde amarillento, espumoso y de mal olor. Existe mucha inflamacin vaginal asociada a eritema, ardor, sensacin de quemadura y dolor que se puede asociar a dispareunia. No presenta prurito. Corresponde a una infeccin de transmisin sexual, en la que los hombres son habitualmente asintomticos. Su diagnstico es de sospecha clnica y se confirma con visualizacin de vagina y crvix. A la inspeccin hay pequeas ppulas eritematosas en el cuello del tero como una fresa. Al medir el pH vaginal ste es > 4,5. Es posible ver los protozoos mviles en suero fisiolgico a la microscopa.

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Las alternativas de tratamiento para la vulvovaginitis por Trichomona son las siguientes: Metronidazol 2 g vo dosis nica (mala tolerancia oral, pero al ser una dosis se cumple el tratamiento) Tinidazol 2 g vo dosis nica Metronidazol 500 mg vo cada 12 horas por 7 das Es necesario recordar que al tratarse de una ITS, siempre se debe tratar a la (o las) pareja(s).

Cervicitis Enfermedad de transmisin sexual producida por Neisseria Gonorrhoeae y por Chlamydia Trachomatis cuya manifestacin puede ser flujo genital patolgico. Ambos patgenos son de notificacin obligatoria. Cervicitis gonoccica Se considera como una infeccin gonoccica no complicada. El Gonococo tiene predileccin por los epitelios columnares, donde puede coexistir con Chlamydia. En la cervicitis gonoccica el germen se encuentra como comensal en el endocrvix, pero adems puede existir colonizacin en la uretra, en las glndulas de Bartholino, glndulas perianales y faringe. La clnica caracterstica es flujo cervical purulento, oligosintomtico, proveniente del orificio cervical externo (OCE). El diagnstico se puede hacer con tincin de Gram (diplococo Gram negativo), PCR o cultivo de Thayer-Martin (medio de cultivo especial de Agar sangre enriquecido con CO2). El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica paralelamente para Chlamydia. Consiste en: Ceftriazona 125 mg im por una vez, o Cefixima 400 mg vo dosis nica Cervicitis por Chlamydia Tambin corresponde a una infeccin de transmisin sexual. La Chlamydia es una bacteria de ciclo intracelular que puede coexistir con el Gonococo. La presentacin clnica es muy similar a la del Gonococo y se caracteriza por un flujo purulento, oligosintomtico, proveniente del OCE. El diagnstico se hace principalmente por PCR (lo ms usado) e inmunofluorescencia. Rara vez es necesario realizar un cultivo, pero si se requiere se utiliza el medio de cultivo de McCoy (embriones de gallina). El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica paralelamente para Gonococo. Consiste en: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo por 7 das, o Azitromicina 1 g vo dosis nica

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Resumen de Aspectos Ms Importantes El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en ginecologa. Su etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa, existiendo una asociacin frecuente con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos inflamatorios plvicos (PIP). Las descargas vaginales o leucorreas ms frecuentes son la vaginosis bacteriana, la vulvovaginitis mictica y la vulvovaginitis por Trichomona. El diagnstico diferencial se realiza mediante la observacin de las caractersticas clnicas del flujo genital (color, olor, adherencia a las paredes vaginales), del pH vaginal y de la mucosa crvico-vaginal, y de la realizacin del test de KOH. El tratamiento de la vaginosis y de la micosis vaginal puede ser mediante medicamentos orales o tpicos (vaginales), mientras que el tratamiento de la Trichomoniasis debe ser siempre sistmico e incluir a la pareja (ITS). La cervicitis por Gonococo o por Chlamydia es una ITS que se manifiesta por flujo cervical purulento oligosintomtico. El diagnstico diferencial se realiza ms frecuentemente por PCR, pero tambin se puede realizar inmunofluorescencia para Chlamydia y cultivos de ThayerMartin (Gonococo) y de McCoy (Chlamydia). El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica para ambos grmenes. Los esquemas ms utilizados son de Ceftriaxona 125 mg IM por una vez + Azitromicina 1 g vo en dosis nica para todos los contactos sexuales. Tanto Neisseria Gonorrhoeae como Chlamydia Trachomatis son grmenes de notificacin obligatoria.

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Captulo 52. PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO El proceso inflamatorio plvico (PIP) se define como el compromiso sptico inflamatorio de los rganos genitales internos femeninos. Es una patologa de alta prevalencia con mortalidad de 1% y recurrencia de hasta un 25%. Existen distintos tipos de PIP, desde procesos poco sintomticos a procesos que pueden poner en riesgo la vida de una mujer. Independiente de la clnica, incluso los cuadro leves pueden producir dao tubario y peritoneal a largo plazo. El PIP corresponde a un conjunto de cuadros infecciosos producidos, principalmente, por va ascendente o canalicular desde patgenos cervicales y/o flora vaginal. En EE.UU se estima que hay 850.000 nuevos casos por ao, afectando principalmente a mujeres jvenes. Teora del Origen de los PIP La cavidad uterina es estril, pero si por alguna razn es colonizada por microorganismos, rpidamente avanzan al endometrio y las trompas. Los agentes etiolgicos iniciales ms frecuentemente involucrados son Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis, pero al tomar cultivo del pus involucrado en el PIP los agentes que con mayor frecuencia aparecen son anaerobios y gram negativos. Esto se explica porque la colonizacin por Gonococo y Chlamydia producen edema, inflamacin y trombosis de los vasos sanguneos produciendo un cambio importante en las trompas y cavidad uterina, que torna esta cavidad en un ambiente favorable para grmenes anaerobios y gram negativos. Finalmente, se puede concluir que existe una noxa inicial por los grmenes tpicos de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y que posteriormente existe un cambio en la flora que favorece el desarrollo de otros agentes. En ausencia de ITS, otro mecanismo que puede promover el ingreso de agentes infecciosos a la cavidad uterina son los procedimientos mdicos tales como la instrumentalizacin uterina o el uso de dispositivo intrauterino (DIU). Factores de Riesgo para PIP La educacin sobre los factores de riesgos asociados al desarrollo de un PIP logra cambiar las conductas de las pacientes y, por ende, disminuir su incidencia. Grupo etario: en general mujeres jvenes Conducta sexual: promiscuidad Antecedentes de PIP previos Uso de DIU Vaginosis bacteriana Tipos de PIP En orden segn evolucin clnica, desde los procesos ms leves y oligosintomticos hasta los ms severos y sintomticos: Endometritis Salpingitis Pelviperitonitis Peritonitis difusa Absceso tubo-ovrico (ATO) Las secuelas ms frecuentes de los PIP son: dao ciliar, oclusin tubaria, adherencias plvicas y abscesos plvicos, junto a la necesidad de reparacin tubaria. La gran mayora de las veces (~60%) las manifestaciones de los PIP son subclnicas.

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Diagnstico de PIP Criterios para diagnstico clnico, independiente de que se trate de enfermedades . Criterios mnimos Dolor hipogstrico Dolor anexial Dolor a movilizacin cervical Criterios adicionales: T> 38,3C Leucocitosis VHS y/o PCR elevadas Demostracin de Neisseria Gonorrhoeae o de Chlamydia Trachomatis en crvix Las dificultades del diagnstico clnico de PIP estn ligadas a que el valor predictivo positivo (VPP) de los criterios diagnsticos flucta entre 50 y 90%, comparado con el diagnstico laparoscpico. Pese a su uso y conocimiento general la utilidad prctica de los criterios diagnsticos es muy baja, ya que son muy generales. Tabla 2: Correlacin Entre el Diagnstico Clnico y Laparoscpico de PIP Diagnsticos en laparoscopa falsos positivos clnicos para PIP. Diagnstico definitivo en Lpx Apendicitis Endometriosis C. lteo hemorrgico Ectpico Tumor ovrico Otros de % 24 16 12 11 7 15

Pese a la variabilidad del VPP del diagnstico clnico, la laparoscopia de rutina no se justifica en todas las guas de prctica clnica debido a su alto costo y dificultades tcnicas. Pero en pacientes jvenes, ante la duda entre una apendicitis o un PIP es mejor priorizar el uso de laparoscopa diagnstica de urgencia para hacer lo posible por conservar su fertilidad. Rol de las imgenes en el diagnstico de PIP Ecografa: tiene gran utilidad para ver los abscesos tubo-ovricos, sin embargo no permite hacer el diagnstico de endometritis ni salpingitis. Slo tiene un rol diagnstico y de caracterizacin para algunos PIP. TAC: til en el diagnstico diferencial entre apendicitis y diverticulitis versus PIP RM: tiene poca utilidad. Se solicita solo en casos muy seleccionados

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Casos Especiales de PIP Actinomicosis Proceso inflamatorio producido por Actinomyces Israelii, bacteria Gram positiva, anaerobia, con pseudo-hifas. En la visualizacin microscpica se observan estructuras como grnulos de azufre. patognesis se asocia con factores de riesgo especficos, dentro de los que se incluyen el uso prolongado de DIU de plstico (ej.: Lippes) o lesiones intestinales (ej.: apendicitis, diverticulitis) que generan colonizacin en la regin. Tiene tratamiento especfico con antibiticos por un largo perodo de tiempo.

Su

Absceso ovrico Es un proceso inflamatorio poco frecuente, donde la colonizacin bacteriana no se produce por va canalicular, sino que por va hematgena. Se ha asociado clsicamente a fiebre tifoidea y TBC. En general el resto de los rganos est indemne. Absceso del Douglas Es el nico absceso pelviano que tiene indicacin quirrgica inmediata. Se punciona el absceso por va vaginal (culdocentesis) y se vaca el pus. Sndrome de Fitz Hugh Curtis Corresponde a una peri-hepatitis asociada a Su fisiopatologa se explica mediente la colonizacin bacteriana a travs de las goteras parieto-clicas, principalmente por Gonococo y/o Chlamydia. Se manifiesta clnicamente por ictericia y dolor en hipocondrio derecho. En la ciruga se logran visualizar las adherencias en cuerda piano desde el diafragma a la cpsula de Glisson. PIP.

Tratamiento Todos los PIP se deben tratar. No existe el manejo expectante, ya que el tratamiento en el momento adecuado evita las secuelas a largo plazo. Dentro de las alternativas de tratamiento se incluyen medidas generales de soporte vital (monitoreo, hidratacin, etc.), antibiticos y ciruga. La administracin de antibiticos puede ser ambulatoria u hospitalizada, dependiendo de la severidad del cuadro. Dependiendo de las caractersticas del cuadro se puede adicionar la ciruga. El estudio PEACH evalu la efectividad del tratamiento antibitico randomizando 864 pacientes. Demostr que el tratamiento es igualmente efectivo en forma ambulatoria y hospitalizada para los PIP leves o moderados. De todas formas, es importante tener en cuenta que no todas las pacientes son candidatas a manejo ambulatorio. A continuacin se detallan las indicaciones de tratamiento hospitalario.

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Indicaciones de hospitalizacin: Diagnstico incierto: diverticulitis, apendicitis o PIP No se puede descartar una urgencia quirrgica Sospecha de absceso tubo-ovrico Estado general deteriorado VIH (+) Persistencia de fiebre ms de 72 hrs con tratamiento ambulatorio Falla del tratamiento ambulatorio El tratamiento antibitico tiene un demostrado efecto a corto plazo (sintomtico), pero esto no ha demostrado una disminucin de la tasa de secuelas a largo plazo, ya que el dao de las trompas o de las fimbrias no necesariamente es curado por los antibiticos. Esquema recomendado (CDC): Iniciar tratamiento sin latencia, idealmente partir por 48 a 72 horas parenteral y luego prolongarlo por 10 a 14 das por va oral. Parenteral: o Esquema I Cefoxitin 2 gr ev cada 12 horas + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo o ev o Esquema II (UC) Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev + Gentamicina 3- 5 mg/kg/ da + Doxiciclina oral Oral: o Esquema I Ceftriaxona 250 mg im, dosis nica + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas +/ Metronidazol 500 mg cada 12 horas Esquema II Levofloxacino 500 mg una vez al da + Metronidazol 500 mg cada 12 horas * Ya no se recomiendan las Fluoroquinolonas para el tratamiento de las infecciones por Gonococo, pues existe un 10% de resistencia al Ciprofloxacino (sobre todo en poblacin homosexual) Esquema III Amoxicilina 875 mg /cido Clavulnico 125 mg cada 12 horas + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas

Tratamiento quirrgico Puede ser conservador o radical y se divide en precoz, mediato y diferido. El abordaje laparoscpico precoz se puede utilizar en casos seleccionados (ej.: mujer joven sin hijos). Tiene la ventaja de disminuir el riesgo de adherencias y de infertilidad y ofrece un tratamiento precoz. Sin embargo, no se puede operar a todas las pacientes con PIP, ya que esta ciruga tiene ms morbilidades que otras urgencias ginecolgicas y requiere equipos caros y cirujanos altamente especializados. Al momento de operar un PIP, se recomienda que el equipo quirrgico (arsenalera, cirujanos) est listo antes de la induccin anestsica. El enfoque inicial debe ser separar las estructuras, liberar adherencias y lavar con abundante suero. Se debe evitar el uso de energa monopolar.

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A quienes operar por laparoscopa? Se recomienda realizar laparoscopa como enfoque quirrgico en pacientes con diagnstico no claro y con deseos de paridad futura. Se debe excluir de la posibilidad de abordaje laparoscpico a las pacientes con peritonitis difusa, pues lo que prima en estos casos no es la fertilidad sino la vida de la paciente y el manejo es mejor por laparotoma. El tratamiento quirrgico mediato se debe plantear si luego de 48 a 72 horas de tratamiento antibitico parenteral la paciente contina con gran compromiso del estado general, o se encuentra distendida y con muy pocos ruidos hidroareos. As mismo, se debe plantear el manejo quirrgico si la paciente se encuentra sudorosa y taquicrdica, con dolor persistente o si se diagnostica un absceso del fondo de saco de Douglas. El tratamiento quirrgico diferido ser determinado por las secuelas posteriores al tratamiento mdico del PIP. Entre las causas frecuentes de tratamiento quirrgico diferido se encuentran el dolor crnico (5 a 18%), el embarazo ectpico (4 a 15%), la recurrencia o persistencia del PIP (15 a 25%) y la infertilidad por factor tubo-peritoneal (17%). Tipos de PIP Endometritis: Corresponde a los casos ms leves, asintomticos u oligosintomticos. En general, el tratamiento es mediante antibiticos orales de forma ambulatoria. Salpingitis: El dolor es ms intenso y localizado hacia la zona anexial, siendo ms sintomtico que la endometritis. El tratamiento, en general, podra ser con antibiticos orales pero hay que considerar la posibilidad de hospitalizacin y la eventual necesidad de laparoscopa precoz (ej.: mujer joven sin hijos). Pelviperitonitis: Cuadro caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritacin peritoneal en hipogastrio. Hay presencia de ruidos intestinales. El manejo debe ser siempre hospitalizada y con antibiticos parenterales. Se debe evaluar la necesidad de laparoscopa precoz. Peritonitis difusa: A la pelviperitonitis se le asocia la ausencia de ruidos intestinales y presencia de signos de irritacin peritoneal difusa. El manejo debe ser hospitalario y con antibiticos parenterales. Con el fin de salvar la vida del paciente, se realiza un aseo quirrgico (disminucin de la carga sptica), en general por laparotoma. La preservacin de la fertilidad es un objetivo secundario en estas pacientes. Absceso tubo-ovrico (ATO) El manejo es siempre hospitalario y con antibiticos parenterales. El objetivo es salvar la vida de la paciente. Pueden no requerir ciruga, pero de tener indicacin quirrgica puede ser inmediata, mediata o tarda y, en general, es radical. Causas de ciruga inmediata: o Shock sptico o ATO roto o Absceso mayor de 14 cm (baja posibilidad de que funcione el tratamiento mdico) Causas de ciruga mediata: o Fracaso del tratamiento mdico

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o o Persistencia de dolor o fiebre post 72 hrs Aumento del tamao del absceso intra-tratamiento

Causas de ciruga tarda (6 semanas despus del tratamiento mdico): o Dolor persistente o Tumor anexial que no disminuye su tamao en al menos un 50% o Sospecha de neoplasia asociada

Seguimiento El antecedente de un PIP puede impactar la vida reproductiva y sexual de una mujer. As, disminuye su tasa de fertilidad debido a las adherencias y al dao tubario, aumenta su riesgo de desarrollar un embarazo ectpico tubario, puede desarrollar algia plvica crnica y aumenta su riesgo de desarrollar un nuevo PIP. Todos estos riesgos se deben tener en cuenta durante el seguimiento a largo plazo y la paciente debe saber de su existencia. Es importante tener en cuenta que el abordaje laparoscpico precoz puede mejorar estos parmetros en el seguimiento a largo plazo.

Resumen de los Aspectos Ms Importantes Los procesos inflamatorios plvicos constituyen una importante fuente de morbilidad y mortalidad ginecolgica. La educacin sobre los factores de riesgos asociados a su desarrollo logra cambiar las conductas sexuales de las pacientes y, por ende, disminuir su incidencia. Existen distintos tipos de PIP, entre los que se cuentan endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis difusa y absceso tubo-ovrico. Es importante tener la sospecha diagnstica presente, considerando que el diagnstico clnico es muy difcil, sobre todo en los cuadros leves. La laparoscopa ha adquirido un rol diagnstico y de tratamiento muy importante, por lo que es preciso considerarla, sobretodo en pacientes jvenes sin paridad cumplida, con el fin de disminuir la tasa de secuelas a largo plazo. Existen mltiples esquemas antibiticos, pero lo fundamental es considerar la microbiologa del cuadro (amplio espectro). En pacientes seleccionadas, la ciruga tiene un importante rol en el tratamiento y pronstico, pero es la precocidad del tratamiento la que influye mayormente en las secuelas a largo plazo.

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Captulo 53. EMBARAZO ECTPICO Se define embarazo ectpico (EE) como la implantacin de un huevo fecundado en una ubicacin distinta a la cavidad endometrial. Es una importante causa de mortalidad materna, correspondiendo al 10% de stas. Constituye un serio problema de salud pblica, con una incidencia de 1/80 embarazos. En Chile, la tasa global es de 10,37 por cada 10.000 mujeres en edad frtil (15 a 44 aos). Factores de Riesgo Factores de riesgo menores: Antecedente de ciruga abdominal o plvica Duchas vaginales (EE.UU.) Tabaquismo: altera la motilidad de los cilios de las trompas Inicio precoz de actividad sexual: asociacin importante con PIP Factores de riesgo intermedios: Antecedentes de PIP Fertilizacin asistida Infertilidad: probablemente la causa haya sido un dao tubario Promiscuidad sexual Factores de riesgo mayores: Antecedente de embarazo ectpico previo Antecedente de ciruga tubaria Antecedente de salpingoligadura Exposicin in tero a Dietilestilbestrol (DES): droga que se us en los 60s y a principio de los 70s para prevenir el aborto recurrente. Se comenz a dar precozmente en las embarazadas sin ser efectivo. Las mujeres expuestas in tero a DES tuvieron alteraciones en su tero, posteriormente. Patologa tubaria demostrada, por ejemplo hidrosalpinx Caso especial: DIU El uso de DIU no aumenta la incidencia de EE en poblacin general, pero en las mujeres que se embarazan usando un DIU, s aumenta la incidencia. Si se compara una mujer usuaria de DIU con otra sin DIU, la mujer con DIU tiene menos riesgo de EE por el efecto anticonceptivo del DIU; por otro lado, si se tienen dos pacientes con test de embarazo positivo (una con DIU y otra sin DIU) la que tiene DIU tiene ms posibilidad de tener un EE en comparacin con la que no lo tiene. Presentacin Clnica Puede ser muy variable, desde mujeres asintomticas hasta cuadros muy graves con shock hipovolmico por hemoperitoneo masivo. El riesgo de muerte es mayor si la sospecha diagnstica es tarda, por lo que es importante siempre tener el diagnstico de EE en mente. La triada clsica del diagnstico incluye alteracin menstrual, dolor hipogstrico y tumor anexial. Cuando dicha triada est presente, el diagnstico ya es tardo. Alteracin menstrual (amenorrea o metrorragia escasa) La metrorragia es el signo ms frecuente y se produce por degeneracin del cuerpo lteo (disminucin de los niveles sricos de progesterona). Dicha degeneracin se puede deber a la falla intrnseca del tejido embrionario, porque el lugar de

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implantacin es incorrecto o porque el desarrollo del tejido trofoblstico es subptimo; entonces hay baja produccin de -hCG y existe poca estimulacin del cuerpo lteo, con la consiguiente descamacin endometrial. Dolor hipogstrico: habitualmente por ruptura de la trompa Tumor anexial: dado por el EE mismo

Ubicaciones Posibles Trompa (98%): por eso embarazo ectpico es casi sinnimo de embarazo tubario o Istmo (12%) o Ampolla (81%) o Infundbulo (5%) o Cornual o intersticial (2%) La zona de mayor complicacin es esta ltima, ya que parte del lugar donde se implanta el embrin tiene miometrio y eso permite que se desarrolle ms el tejido embrionario, con mayor vascularizacin. Cuando se complica, es a una edad gestacional mayor y los resultados son ms catastrficos. Hay que estar atento frente a la sospecha para poder determinar con precisin la ubicacin. Abdominal (1,4%): puede ser viable Ovrico (0,2%) Cervical (0,2%): pueden ser catastrficos al momento de complicarse, con consecuencias fatales para la paciente Diagnstico Si es precoz, permite ofrecer tratamiento mdico (Metotrexato) antes de que se produzcan las complicaciones (tratamiento quirrgico). Por esto, es importante evaluar los factores de riesgo y tener conciencia de la posibilidad de que se trate de un EE. Para esto, siempre hay que tener presente los valores de -hCG. Sub-unidad -hCG Detectables en orina ( 25 mUI/mL) o en sangre ( 5 mUI/mL) Incremento mnimo de 66% en 48 hrs en un embarazo normal Menores incrementos en EE y en no viables, aunque un tercio de los EE incrementan de forma normal Valor de discriminacin ( 1.800 mUI/mL): valor mnimo para deteccin con eco-TV. Sobre este valor uno debiera visualizar un saco gestacional en el ultrasonido. Curva de -hCG cuantitativa permite hacer seguimiento Ecografa TV Permite evaluar los signos de EE: Ausencia de gestacin intrauterina con -hCG cuantitativa 1.800 mUI/mL

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Ubicacin anmala de saco y LCF presentes Signo del anillo tubario Tumor anexial y lquido libre en el Douglas Pseudosaco gestacional Endometrio fino (< 10 mm)

Culdocentesis til slo de forma tarda Permite comprobar el hemoperitoneo Signo Arias Stella Diagnstico por biopsia de endometrio Decidualizacin del endometrio Biopsia El diagnstico definitivo de embarazo ectpico es histolgico Tratamiento Debe ser precoz Debe ser adecuado a la ubicacin del EE Debe ser proporcional a la gravedad del EE Debe velar por preservar la vida Debe velar por preservar la fertilidad futura Tipos de manejo: Expectante Mdico Quirrgico

1. Expectante a. 25% de los embarazos tubarios se resuelven espontneamente b. Este manejo requiere de supervisin y seguimiento c. Pueden existir complicaciones intra tratamiento d. Requisitos para hacer un seguimiento expextante i. Ttulos de Sub B-HCG en descenso ii. Certeza de ubicacin en trompa iii. Sin evidencia de rotura o complicacin iv. Que el tumor anexial sea 4 cm v. El seguimiento debe ser hasta que la Sub B-HCG se negativice 2. Mdico Se basa en el uso de un medicamento que bloquea el metabolismo del cido flico, Metotrexato. La tasa de xito es entre 82-95%. Principalmente til en embarazos tubarios y cuando se presenta en otras ubicaciones (cervical, abdominal, etc). til en el manejo post ciruga conservadora. a. Requisitos para el manejo mdico a. Paciente confiable y en quien se pueda hacer seguimiento b. Embarazo ectpico no complicado c. Embarazo normotpico descartado con certeza d. Tumor anexial 4 cm de dimetro e. Sub B-HCG < 5000 Ul/L f. Ausencia de LCF en ecoTV

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Esquema de tratamiento: Metotrexato 50 mg x mt2 IM por una vez (habitualmente 75 mg) Seguimiento hasta negativizacin de Sub B-HCG El tratamiento mdico permite mantener la fertilidad a futuro con una tasa entre 47- 68% de embarazos normotpicos a largo plazo. 3. Quirrgico a. Conservador i. Laparoscopa es la va de eleccin en embarazo ectpico ii. Intenta preservar la fertilidad Se realiza una salpingostoma lineal. Se extrae el trofoblasto y se intenta preservar la anatoma de la trompa. Esta tcnica exige seguimiento de la paciente.

b. Radical i. Laparoscopa es la va de eleccin Si la trompa contralateral est indemne, se realiza una salpingectoma laparoscpica: mejor trompa sola que mal acompaada. Esta ciruga tiene una tasa de xito >95%. El 70% de las pacientes logra un embarazo intrauterino subsecuente. Con la salpingostoma se logra 84% de permeabilidad tubaria. Riesgos: 12% hace un nuevo embarazo ectpico 15% de las pacientes presenta trofoblasto persistente Las emergencias pueden requerir una laparotoma en vez de ciruga laparoscpica. Casos especiales como embarazos cornuales rotos o cervicales sangrantes pueden ser una emergencia vital y hasta requerir una histerectoma.

Resumen de Apectos Ms Importantes Se define como la implantacin de un huevo fecundado en una ubicacin distinta a la cavidad endometrial. Su sospecha y diagnstico precoz son indispensables pues constituye una de las principales causas de muerte materna. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de un embarazo ectpico (EE) son la promiscuidad sexual, el antecedente de PIP, cirugas tubarias y antecedente de EE previo. La presentacin clnica es muy variable, desde mujeres asintomticas hasta mujeres con compromiso hemodinmico secundario a un hemoperitoneo masivo. La triada clsica es alteracin menstrual (amenorrea o metrorragia), dolor hipogstrico y tumor anexial; pero cuando uno la detecta significa que el diagnstico se hizo demasiado tarde. La ubicacin ms frecuente es la trompa (98%), particularmente en la ampolla. El diagnstico de EE se puede realizar mediante el uso de -hCG y ecografa TV en un alto porcentaje, permitiendo que se detecte antes de la complicacin. Este enfoque precoz permite administrar tratamiento mdico (Metotrexato) antes de que ocurran las complicaciones (tratamiento quirrgico).

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Captulo 54. PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA. Corresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor importancia en las mujeres, principalmente en las de mayor edad. Su incidencia ha ido en aumento, principalmente por aumento de la obesidad y el envejecimiento de la poblacin. Pueden presentarse en forma combinada o aisladas. I. PROLAPSO GENITAL Es la exteriorizacin de estructuras plvicas o intraabdominales a travs del hiato vaginal. Puede involucrar uretra, vejiga, tero, recto, epipln, intestino y vagina (en histerectomizadas). Terminologa Cistocele: prolapso de vejiga a travs de la vagina Uretrocele: prolapso de la uretra a travs de la vagina Histerocele: prolapso de tero a travs de la vagina Rectocele: prolapso del recto a travs de la vagina (distinto del prolapso rectal que es cuando se exterioriza el recto a travs del ano) Enterocele: saco herniario de peritoneo con epipln y/o vsceras a travs de la vagina Colpocele: prolapso de la cpula vaginal en histerectomizadas Prolapso completo: incluye histerocele, cistocele y rectocele Clasificacin Clsica: Se utiliza el introito como punto de reparo y se clasifica el prolapso segn su magnitud. As, ser leve (grado I) si se encuentra sobre el introito, moderado (grado II) si llega hasta el introito y severo si lo sobrepasa (grado III). Procidencia genital corresponde al grado mximo de prolapso e incluye a vejiga, tero (o cpula) y recto. Tiene la ventaja de ser prctica y fcil de usar y es buena para trabajar en el da a da. Sus desventajas son ser subjetiva y poco comparable, lo que no la hace til para publicaciones cientficas. Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q): Clasificacin que considera 9 puntos de reparo que se miden en Valsalva, con una regla en centmetros. Esta clasificacin es engorrosa y lenta en clnica, pero es objetiva y reproducible siendo de gran utilidad para publicaciones cientficas y para los grupos que se dedican a esta patologa.

Etiologa Se debe a una falla en los sistemas de sujecin de los rganos plvicos. Todo el sistema que sostiene al tero y a la vagina tiene 3 niveles (niveles de DeLancey). Nivel I: corresponde al nivel ms alto y est a nivel del cuello uterino y la parte ms alta de la vagina (ej.: falla en el histerocele)

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Nivel II: afirma la pared anterior y posterior de la vagina (ej.: falla en el cistocele por anterior y en el rectocele por posterior) Nivel III: a nivel del introito Actualmente, existen tratamientos especficos segn el nivel del dao

Ilustracin 52: Niveles de sujecin plvica de DeLancey

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Factores predisponentes Son de gran importancia para evaluar el tratamiento a indicar. Si existen factores que no se corrigen previo a la ciruga, independiente del tipo de ciruga, los resultados no sern ptimos. Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de prolapso genital se han descrito: multiparidad, parto domiciliario, atrofia genital (hipoestrogenismo), alteraciones del colgeno (enfermedad de Marfn), obesidad, tos crnica y tabaquismo, constipacin crnica y factores laborales. Diagnstico Es esencialmente clnico. La anamnesis es fundamental y se puede presentar como una gran variedad de sntomas, como peso vaginal, tumor o protrusin por va vaginal, alteraciones urinarias o de miccin, alteraciones en la defecacin, disfunciones sexuales y lceras por roce e hper-queratinizacin. El examen fsico se debe hacer en posicin ginecolgica y con maniobra de Valsalva. Se debe visualizar cada nivel por separado y constatar la magnitud del prolapso. Es importante buscar la presencia de escape de orina con la maniobra de Valsalva y al reducir el prolapso, pues un problema de este tipo se puede exacerbar despus de una correccin quirrgica. Tratamiento El tratamiento ideal debe corregir la falla anatmica, manteniendo la funcionalidad. Es fundamental corregir los factores predisponentes modificables (ej.: obesidad, tos crnica, constipacin). Tratamiento mdico: Busca mejorar la musculatura del piso plvico mediante kinesioterapia. y el trofismo de la mucosa dando estrgenos locales. Se pueden utilizar pesarios, que son dispositivos de materiales poco irritantes que suelen tener un dimetro mayor que el del introito con el fin de reducir el prolapso (actan como un obstculo para evitar la protrusin). Son ideales para pacientes que no desean o no son candidatas a cirugas (ej.: comorbilidades) Tratamiento quirrgico: debe ser sitio especfico. Si hay tejido reparable, se debe usar; si no lo hay, se pueden usar mallas. Ejemplos: o Cistocele: se puede realizar una colporrafia anterior (plasta vaginal para corregir el cistocele) o se puede utilizar una malla anterior. La va de abordaje es por la vagina, despegando el techo de la vagina donde se debiera encontrar la fascia. Al identificar la fascia, se ponen puntos y se cierra. Si el problema es del colageno y no hay fascia, se pone una malla y se cierra. o Rectocele: se puede realizar una colporrafia posterior o utilizar una malla posterior

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o Prolapso competo: se puede realizar una histerectoma vaginal con colporrafia anterior y posterior o se puede realizar una colpocleisis (en pacientes sin actividad sexual) o Prolapso de cpula o histerocele puro: se puede realizar una promonto-fijacin con malla (sacro-pexia). Se fija el cuello al promontorio sacro por medio de una malla que se fija a la cpula y se clava al sacro con clavos de titanio (protack). Tambin se puede realizar una fijacin al ligamento sacro-espinoso. II. INCONTINENCIA URINARIA

Se define como cualquier prdida involuntaria de orina. A veces es una condicin y otras veces es una enfermedad, dependiendo de cunto afecte la calidad de vida de la paciente. As, si la paciente lo considera significativo en su vida diaria se debe ofrecer tratamiento. Existen distintos tipos de incontinencia urinaria, dentro de las ms frecuentes se encuentran la de esfuerzo, la urgencia miccional (inestabilidad del msculo detrusor) y la incontinencia mixta. Otros tipos menos frecuentes son la incontinencia por rebalse, la funcional transitoria y la incontinencia total. La evaluacin debe incluir anamnesis y examen fsico. Se debe solicitar un estudio microbiolgico (urocultivo) para descartar una infeccin urinaria como causa de la incontinencia y una cartilla miccional para caracterizar la importancia del cuadro. Tambin se puede solicitar un estudio urodinmico (cistomanometra) para evaluar la funcin del msculo detrusor y determinar el VLPP (Valsalva Leak Point Pressure) que permite ver a cuanta presin se escapa la orina y as determinar la severidad del cuadro.

Ilustracin 53: Estudio urodinmico

El manejo consiste en medidas generales como la correccin de los factores predisponentes y la evaluacin del impacto en la calidad de vida de la paciente. Tambin se utilizan medidas especficas mdicas y quirrgicas.

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Tratamiento: Medidas generales: o Correccin de factores predisponentes o Evaluar el impacto en la calidad de vida Tratamiento especfico: o Mdico: Mejorar trofismo (estrgenos tpicos) y musculatura (kinesiologa) Uso de frmacos (en incontinencia de urgencia y mixta): Oxibutinina Imipramina o Quirrgico (en incontinencia de orina de esfuerzo): En general supone una deficiencia en el sistema que contiene la orina Operacin de Burch (Gold Standard clsico) TVT (tensin-free vaginal tape, Gold Standard actual), TVT-O o TOT (a travs de los agujeros obturatrices): son cintas que se colocan por debajo de la uretra a modo de hamaca. Cuando la paciente realiza Valsalva la uretra se comprime contra la malla impidiendo el escape de orina. Abultamiento parauretral

Ilustracin 54: Agujas de TOT.

Ilustracin 55: Malla suburetral (TOT).

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Resumen de Aspectos Ms Importantes El prolapso genital y la incontinencia urinaria corresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor importancia para las mujeres, principalmente en las de mayor edad. El prolapso genital es la exteriorizacin de estructuras plvicas o intraabdominales a travs del hiato vaginal. Puede involucrar uretra (uretrocele), vejiga (cistocele), tero (histerocele), recto (rectocele), intestino (enterocele) y vagina (colpocele). Se debe a una falla en los sistemas de sujecin de los rganos plvicos y se puede clasificar segn su severidad en leve, moderado y severo, o mediante el POP-Q (til en investigacin). Su aparicin se puede ver favorecida por factores predisponentes como la multiparidad, la atrofia genital (hipoestrogenismo), y la obesidad, entre otros. El tratamiento puede ser mdico (principalmente pesarios) y quirrgico, donde se enfatiza la correccin sitio especfica y se favorece la utilizacin de tejidos propios de ser posible. La incontinencia urinaria se define como cualquier prdida involuntaria de orina, pero no siempre corresponde a una enfermedad (depende de cuanto afecta la calidad de vida de la paciente). En caso de ser necesario, el tratamiento puede ser mdico (urgencia miccional) o quirrgico (incontinencia de esfuerzos). El gold standard de tratamiento quirrgico actual lo constituyen las mayas sub-uretrales (TVT, TVT-O y TOT).

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Captulo 55. ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA I. PATOLOGA DE LA VULVA La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto con ropa, el roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su desconocimiento retarda el diagnstico. Evaluacin ginecolgica La evaluacin ginecolgica debe incluir el examen vulvar antes de introducir el espculo. Esto permite evaluar la presencia de lesiones, aumentos de volumen, etc. La mayora de las lesiones vulvares, sin importar su origen, se ven macroscpicamente similares, incluso los gineclogos expertos en vulva pueden confundir una lesin y sta ser por una alergia, por irritacin o por una neoplasia. Es por esta ambigedad morfolgica que la biopsia es muy importante. Clasificacin Las lesiones vulvares se pueden describir segn su color (ej.: rojas, blancas, melanocticas, etc.) o segn su origen (ej.: infecciosas, inflamatorias, neoplsicas benignas y malignas).

Ilustracin 56: Clasificacin de la patologa vulvar. 1. Patologa Vulvar Benigna: Lesiones maculares, en placa o tipo rash: en general se tratan con corticoides tpicos por 10 das y si no mejoran se toma una biopsia. o Dermatitis irritativa: la ms tpica es la dermatitis del paal. Actualmente, ha aumentado la incidencia de dermatitis irritativas por el uso de protectores diarios o Dermatitis alrgica: diagnstico por biopsia, con caractersticas tpicas de infiltrados y engrosamiento de la capa cornea. Se puede asociar al uso de jabn ntimo o Eczema vulvar: placa o rash pruriginoso, parecido a la dermatitis alrgica por contacto, pero se caracteriza por alteraciones en otras partes del cuerpo. Ante la duda diagnstica es mejor realizar una biopsia o Vulvitis mictica: habitualmente producida por Cndida Albicans. Se caracteriza por lesiones con eritema y prurito. Adems puede presentar signos de grataje y flujo vaginal blanquecino adherente. Su tratamiento es con antimicticos (ej.: Clotrimazol en crema).

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Liquen plano crnico: lesin eritematosa y pruriginosa de la piel de la vulva. Se puede deber a irritacin crnica. Liquen simple crnico: engrosamiento de la piel, asociado a prurito. Sin mucha otra sintomatologa. Puede ser difcil distinguir entre dermatitis de contacto y liquen, pero ante la duda es mejor realizar una biopsia. Distrofias vulvares: grupo de lesiones vulvares muy similares entre s, cuyo diagnstico se hace por biopsia. Dentro de este grupo se encuentran: Hiperplasia de clulas escamosas: lesin macular con engrosamiento de la piel vulvar. El diagnstico es histolgico. Liquen esclero-atrfico: lesin tipo placa, pruriginosa, generalmente hipopigmentada y acompaada de atrofia genital, principalmente de labios menores. Requiere biopsia para el diagnstico y puede ser premaligna.

Otra dermatosis: Liquen plano Psoriasis

Lesiones benignas ulcerativas (existen algunas que pueden ser malignas): o Infeccin por virus Herpes Simplex (VHS): considerada una ETS, habitualmente por VHS-2 (pero tambin VHS-1, ej.: sexo oral). Se manifiesta antes de las lceras por ampollas con mucho dolor de tipo urente. En el herpes las lesiones ulcerosas sueles estar en espejo (en ambos lados de la vulva). La primoinfeccin herptica es muy sintomtica (dolor intolerable, fiebre, adenopatas), en cambio las reagudizaciones dan algunas lesiones o lceras de menor intensidad que la primoinfeccin. La cicatrizacin es normal. o Infeccin por virus Ebstein Barr.

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Enfermedad de Behet: lceras irregulares asimtricas, no en espejo. No duelen por si solas, s cuando se sobreinfectan. Se asocia a lceras orales y a uvetis. El tratamiento es el de la enfermedad reumatolgica (ej.: colchicina). El problema de estas lceras es que dejan cicatrices sin restitucin ad integrum, pudiendo dejar sinequias vulvares. Enfermedad aftosa (vulva-boca) Pioderma gangrenosa Enfermedad de Crohn: lesiones lineales tratamiento es el de la enfermedad de origen dolorosas (no redondas), el

o o o

Sfilis (Chancro): lesiones nicas, indoloras con fondo limpio

Lesiones benignas con ndulos: o Condilomas vulvares: son las lesiones nodulares ms comunes de la vulva. Son producidas por el virus Papiloma Humano (VPH) 6 y 11. Son una enfermedad de transmisin sexual (ETS), por lo tanto, si se encuentran debiera buscarse presencia de otras ETS. Sin embargo, hay que tener precaucin ya que casi todas las otras ETS son coitales, en cambio el VPH no necesariamente debe ser coital y es muy contagioso. Hay que tener cuidado con atribuir promiscuidad sexual a un paciente portador de VPH, pues si bien el VIH, Chlamydia, Gonorrea, entre otros aumentan su frecuencia a

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medida que aumenta el nmero de parejas sexuales, no ocurre lo mismo con las portadoras de VPH. o Molusco contagioso: lesin eritematosa con centro oscuro y umbilicado. No hay que tratar de drenar ni comprimir. El tratamiento es la excisin, pero es recomendable derivar a dermatologa. Edema y hematomas vulvares: son tpicos en nias que caen a horcajadas, pero es necesario tener presente que estas lesiones pueden ocultar abuso sexual.

Lesiones benignas pustulares, abscedadas y malformaciones: o Absceso de glndula de Bartholino: las glndulas de Bartholino (o vestibulares mayores), son dos glndulas secretoras pequeas no visibles, situadas a cada lado de la apertura de la vulva. Su funcin es secretar una pequea cantidad de lquido que ayuda a lubricar los labios vaginales durante el coito. Cuando se produce el absceso, lo que se absceda no es la glndula sino el conducto de sta debido a la colonizacin con Chlamydia y/o Gonococo, los que producen inflamacin, edema y finalmente obstruccin del conducto. Con esto cambia el ambiente, favoreciendo el crecimiento anaerbico. El absceso de glndula de Bartholino constituye una urgencia mdica y el tratamiento consiste en el drenaje quirrgico. Dicho drenaje y aseo basta para el tratamiento de la infeccin por anaerobios, pero es importante recordar que la patognesis es secundaria a infeccin por Chlamydia y/o Gonococo, por lo que es necesario dar tratamiento antibitico contra dichas bacterias en pacientes de alto riesgo: inmunosuprimida, signos inflamatorios sistmicos, celulitis local extensa, infeccin conocida o de lata sospecha por Gonococo o Clamydia. Drenaje quirrgico y marsupializacin: incisin amplia en losanjo. Se ponen puntos que unen el conducto de la glndula con la piel con el fin de que quede evertido y as evitar su cierre y formacin de un nuevo absceso. En ocasiones la inflamacin impide realizar esta tcnica y basta con un buen drenaje. o Absceso de la glndula de Skene: absceso en las glndulas de al lado de la uretra. Es muy infrecuente. Foliculitis y furnculos: rara vez requieren antibiticos. Hay que ser cuidadoso en pacientes diabticos, donde pueden progresar a celulitis y, eventualmente, a una gangrena perineal de Fournier

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o Hipertrofia de ninfas (labios menores): no siempre es considerada una patologa, depende de si le molesta o no a la paciente. La correccin es quirrgica mediante una reseccin del exceso de tejido de los labios menores.

2. Patologa Vulvar No Benigna: La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio columnar escamoso, principalmente secundarias a infeccin por VPH. Lesiones escamosas: su manifestacin principal es la de una o varias lesiones pruriginosas de larga data. El diagnstico se hace mediante una biopsia de tejido. o Preinvasora: VIN: neoplasia intraepitelial vulvar o Invasora Carcinoma de la vulva Melanoma Adenocarcinoma de la glndula de Bartholino Enfermedad de Paget vulvar Carcinoma basocelular II. PATOLOGA VAGINAL Infecciosa: tratada en captulo 51. Flujo genital patolgico y vulvovaginitis. Malformaciones: falla en la fusin de los conductos de Mller, del que depende la formacin de los dos tercios internos de la vagina (mesodermo). El tercio externo de la vagina es de origen ectodrmico. o Himen imperforado: el himen es un remanente de la unin entre los dos tercios internos con el tercio externo de la vagina. La clnica de la imperforacin es amenorrea primaria y dismenorrea (criptomenorrea). Al examen fsico se detecta la membrana cerrada (impermeable) en todo el introito de la vagina, abombada y violcea por la acumulacin de mltiples menstruaciones transformadas en hemosiderina. Esta es la principal causa de amenorrea primaria. o Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser: es una agenesia parcial de los conductos de Mller. No se forman los dos tercios internos de la vagina, ni el tero. Los genitales externos son

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normales, al igual que los ovarios y las trompas, que en este caso llegan slo a un pliegue de peritoneo. Tambin se manifiesta como amenorrea primaria. El tratamiento consiste en dilatadores para ampliar la pequea vagina existente. Quistes: o Quistes de Gartner: lesiones qusticas en la pared vaginal, remanentes del conducto de Wolff o Quistes uretrales

Lesiones neoplsicas: las lesiones escamosas constituyen la mayora de las lesiones vaginales y se asocian principalmente a VPH. o Preinvasora (VAIN): Neoplasia intraepitelial de la vagina o Carcinoma epidermoide o Adenocarcinoma: asociado con la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (DES)

Resumen de Aspectos Ms Importantes: La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto con ropa, el roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su desconocimiento retarda el diagnstico. Dentro de las enfermedades benignas vulvares destacan las lesiones maculares (dermatitis, eczema, vulvitis, liquen y distrofias vulvares, etc.), las que son en su mayora tratadas con corticoides tpicos. Las lesiones ulcerativas pueden ser secundarias a infeccin (ej.: herpes, sfilis) o a enfermedades sistmicas (ej.: Behet, Crohn). Ante lceras vulvares es importante descartar la presencia de cncer. Otras lesiones benignas son las nodulares (ej.: condilomas, molusco contagioso) y las pustulares/abscedadas (ej.: absceso de Bartholino, foliculitis, furnculos). La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio columnar escamoso, principalmente secundarias a infeccin por VPH, pero tambin puede haber presencia de melanoma y carcinoma basocelular, entre otros. Es fundamental la realizacin de biopsia apenas surja la duda diagnstica. Las enfermedades vaginales ms frecuentes corresponden a las infecciosas (tratadas en otro captulo), las malformaciones (ej.: himen imperforado, Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser) y los quistes (ej.: de Gartner, uretrales). Dentro de las lesiones neoplsicas de vagina, la mayora son escamosas y asociadas a VPH, pero pueden ser secundarias a la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (ej.: adenocarcinoma).

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Captulo 56. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) corresponde al conjunto de formas clnicopatolgicas que presentan un crecimiento alterado de la placenta. Hay que tenerla en cuenta como diagnstico diferencial en la metrorragia del primer trimestre de embarazo. Entre sus formas de presentacin se cuentan: Mola hidatidiforme: o Completa o Parcial Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG): enfermedad persistente en el tiempo o Mola invasora o Coriocarcinoma o Tumor trofoblstico del sitio placentario o Tumor trofobstico epitelioide Incidencia Es variable a lo largo del mundo. En EE.UU. y Europa es de entre 0,6 y 1,1/1.000 embarazos; en Asia la incidencia es mayor (2 a 10/1.000 embarazos). En Chile la incidencia es de entre 1,4 y 1,6/1.000 embarazos. Se postula que la diferencia en la incidencia entre las distintas regiones se debe a una diferencia en la ingesta de vitamina A (dficit). La incidencia aumenta hacia los extremos de la vida frtil (curva en J) y en pacientes con antecedente de ETG previa. El riesgo de recurrencia es 0,5 a 2,6%, con mayor riesgo de persistencia en las molas subsecuentes. Diagnstico La presentacin clnica ha cambiado con la introduccin del ultrasonido y de la -hCG, lo que permite el diagnstico precoz, antes de que la enfermedad de sntomas. Antiguamente, el diagnstico se basaba en los sntomas, ya que son mucho ms sintomticas en relacin a pacientes con sntomas de aborto. El cuadro clnico clsico incluye: Metrorragia: sntoma ms frecuente (ocurre entre las 6-16 semanas en el 80-90% casos) Crecimiento uterino mayor a la edad gestacional estimada (28%) Hipermesis (8%) Preeclampsia en primer y segundo trimestre (15%) Quistes tecalutenicos, hipertiroidismo, falla cardiaca y edema pulmonar (raros) -hCG: Es el marcador tumoral de la enfermedad trofoblstica. Hoy da tiene mucha importancia para definir el diagnstico y el pronstico. Usualmente se encuentran valores mucho mayores que en un embarazo normal, a menudo excediendo las 100.000 mUI/mL. El seguimiento de -hCG confirma el diagnstico (frente al diagnstico diferencial). Ultrasonido: Es un mtodo confiable y sensible para el diagnstico. Se observa un patrn ecogrfico vesicular, descrito como panal de abeja o en tormenta de nieve

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El cuadro clnico es diferente entre los distintos tipos de enfermedades trofoblsticas gestacionales. Dado que las ms frecuentes son las molas, a continuacin mencionamos las diferencias clnicas entre la mola completa y la mola parcial: Los sntomas y signos clsicos son ms propios de la mola completa que de la parcial La mola completa es mucho ms sintomtica que la mola parcial, esta ltima puede pasar desapercibida. Por esto cada vez que se sospeche por sntomas, lo ms probable es que sea una mola completa 75% de los casos de mola parcial presentan metrorragia La mola parcial puede asemejar sntomas de aborto, aborto incompleto o aborto retenido (90% de los casos) Mola completa (%) 65,9 13,6 Mola parcial (%) 52,2 13

Clnico + US Legrado

Biopsia 20,5 34,8 Ilustracin 57: Formas de diagnstico de las distintas molas. Cabe destacar que hasta un 34,8% de las molas parciales se diagnostican slo por estudio histolgico

Mola Hidatiforme Embarazo con edema vesicular de las vellosidades placentarias, generalmente en ausencia de tejido embrionario (Mola Completa). El problema surge desde que un vulo es fecundado de manera anormal por los espermatozoides. Esta es la forma ms frecuente de presentacin de la ETG, y en general se logra resolucin completa del cuadro luego del vaciamiento uterino. Pese a lo anteriormente descrito, hay que tener mucho cuidado porque existe un pequeo porcentaje de pacientes cuya mola tiene la capacidad de progresin, invasin y metstasis, eventualmente letales (Mola Invasora). Histologa

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Tipos de mola Existen dos formas cuya clasificacin se basa en criterios morfolgicos y citogenticos: Mola completa (67%) Mola parcial (33%) 1. Mola completa Ausencia de feto o embrin. Se puede detectar un cariotipo 46 XX (ambos de origen paterno) y, ocasionalmente, 46 XY (por fertilizacin disprmica). Las vellosidades coriales se presentan edematosas, con vasos capilares escasos, hiperplasia difusa y anaplasia. La placenta se ve llena de vesculas (edema vellositario). Habitualmente la -hCG es >100.000 mUI/mL.

2. Mola parcial A diferencia de la mola completa, en la mola parcial existe tejido embrionario identificable. Presenta cariotipo triploide (69,XXY o 69,XXX). En la microscopa se observan focos de vellosidades edematosas con presencia de capilares, hiperplasia focal y atipias leves. Pese a que existe un feto, la mayora de las veces este viene con malformaciones y suelen terminar en aborto. Si el embarazo progresa, se recomienda hacer estudio gentico para evaluar la viabilidad fetal. Macroscpicamente es ms difcil de indentificar, por lo que se recomienda enviar siempre los restos ovulares a estudio histolgico. La -hCG es <100.000 mUI/mL.

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Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG) Es una condicin cancerosa. La ms frecuente es la Mola Invasora, que se origina a partir de una Mola Parcial o Completa que persiste en el tiempo o da metstasis. De todas las Molas Completas, aproximadamente un 15% se hace invasor; mientras que de las molas parciales, slo un 5% lo hace. Si bien la mayora de las NTG se originan a partir de una mola, no es siempre as; tambin pueden derivar de un embarazo ectpico o un aborto. Manejo: Descartar complicaciones y estabilizar Laboratorio: siempre hacer seguimiento de -hCG, hemograma, recuento de plaquetas, TP, TTPK, pruebas hepticas, perfil bioqumico, pruebas tiroideas, grupo y Rh, radiografa de trax, ultrasonido plvico, electrocardiograma. Definir el mejor mtodo de evacuacin uterina: dilatacin, succin y legrado versus histerectoma total (mujeres sin deseo de paridad). El contenido uterino de la mola es mayor que el de los abortos, por lo que puede haber una mayor tasa de complicaciones, lo que junto al riesgo de mola invasora, puede justificar una histerectoma total en casos de mujeres sin deseo de paridad. Siempre hacer los vaciamientos con tiempo, ya que el procedimiento puede producir complicaciones. Lo esperable posterior al vaciamiento es la contraccin uterina Profilaxis anti-D (en caso de madre Rh negativa) En NTG: Ciruga: histerectoma total Quimioterapia: Monodroga (Metotrexato) o esquema mltiple (EMA-CO) dependiendo del riesgo de la NTG Manejo por gineclogo-onclogo Seguimiento: 80% de curacin post vaciamiento (involucin uterina, regresin de quistes ovricos, cese del sangrado) Confirmar que la ETG slo est intrauterina y no en otras zonas (metstasis) Seguimiento de -hCG cada 2 semanas hasta que se haga negativa (3 valores normales). Si no se negativiza es necesario derivar la paciente al gineclogo-onclogo Estudio histolgico Anticoncepcin segura durante seguimiento al menos por 6 meses para evitar nuevo embarazo, ya que dificulta el seguimiento de la enfermedad Hacer -hCG 6 semanas post parto en embarazos futuros

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Resumen de Aspectos Ms Importantes La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) corresponde al conjunto de formas clnicopatolgicas que presentan crecimiento alterado de la placenta. Tiene una incidencia de 1,4 a 1,6/1.000 embarazos. Su presentacin clnica tpica es metrorragia en la primera mitad del embarazo con un tero de mayor tamao al esperado para la edad gestacional. Actualmente se diagnostica antes de que de manifestaciones clnicas, gracias a la sospecha ecogrfica y al uso de la -hCG cuantitativa, la que suele estar ms elevada que en un embarazo normal. Las formas de presentacin son la Mola Hidatidiforme (Completa o Parcial) y la Neoplasia Trofoblstica Gestacional (Mola invasora o metastsica, Coriocarcinoma, Tumor del Sitio Placentario y tumor epitelioide). La Mola Hidatidiforme es la forma ms frecuente, y dentro de esta un 67% es completa y un 33% es parcial. La mola completa presenta cariotipo 46,XX o 46,XY (ambos de origen paterno), con ausencia de tejido embrionario y -hCG >100.000 mUI/mL. Por otro lado, la Mola Parcial presenta cariotipo 69,XXY o 69,XXX, con tejido embrionario (viable o no viable) y -hCG <100.000 mUI/mL. Un 15% de las molas completas se hace invasor, mientras que un 5% de las molas parciales lo hacen. El manejo de la mola es el vaciamiento uterino y el seguimiento es con -hCG. Si hay persistencia o se constata neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) se adicionar quimioterapia (Metotrexate o EMA-CO), dependiendo del riesgo de la NTG.

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Captulo 57. PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO La Patologa Anexial es un motivo de consulta muy frecuente en ginecologa. Su incidencia ha aumentado debido a la incorporacin del ultrasonido a la evaluacin ginecolgica rutinaria, lo que hace que muchas mujeres asintomticas sean diagnosticadas y tratadas con ciruga sin tener indicacin. Aproximadamente 1/10 mujeres desarrollar un tumor anexial durante la vida, de las cuales muchas sern sometidas a ciruga sin indicacin. En USA 300.000 mujeres por ao son hospitalizadas por diagnstico de tumor anexial, de las cuales 270.000 son operadas y menos de 27.000 son diagnosticadas de cncer. Un estudio publicado en la UC demostr que el 9% de las cirugas ginecolgicas realizadas entre 1991 y el 2002 tuvieron como indicacin la presencia de un tumor anexial, con un total de 2.450 biopsias por tumor ovrico, de las cuales 223 fueron cncer de ovario. Es muy importante cmo nos enfrentamos al tumor anexial en la clnica, pues en muchas mujeres en edad frtil corresponde slo a un folculo dominante y en estos casos el manejo es slo expectante. Adems, siempre hay que priorizar la va menos invasiva y la que permita la ms pronta recuperacin de la paciente en caso de haber indicacin quirrgica (ej.: laparoscopa). Etiologa y Diagnstico Diferencial Si bien la causa ms frecuente de tumor plvico es de origen ginecolgico, es importante recordar que dentro de la pelvis existen otras estructuras que pueden ser causa de tumor (ej.: vejiga, sigmoides, recto, problemas del desarrollo embriolgico como rin plvico, entre otras), por lo que siempre que una mujer consulta por un tumor en la pelvis hay que descartar causas no ginecolgicas. Las causas de tumores plvicos son mltiples. Estos pueden ser qusticos o slidos, siendo los tumores funcionales o benignos del ovario, en general, qusticos. La trompa tambin puede dar estructuras qusticas, las que en general son ms complejas. Los tumores uterinos, en general, se presentan como tumores slidos (ej.: miomas). El intestino, por su lado, puede presentar tumores qusticos, slidos o mixtos.

Ilustracin 58: Tumores plvicos y sus caractersticas

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Es muy importante tener certeza del diagnstico antes de plantear un enfrentamiento quirrgico del caso, por lo que siempre que se sospeche un tumor plvico es til asociarlo a una imagen complementaria (ej.: TAC). Ciruga en Tumor Anexial La causa ms comn de indicacin quirrgica es en tumores de origen ovrico (80%), de los cuales la mayora son benignos. Los remanentes embrionarios tambin pueden ser causa de tumor anexial (ej.: quistes paratubarios).

Ilustracin 59: Distribucin de patologa anexial segn hallazgos histolgicos

Ilustracin 60: Hallazgos histolgicos en trompa. El Hidroslpinx corresponde a una dilatacion progresiva de la trompa por dao primario o por ciruga (ej.: esterilizacin quirrgica)

Ilustracin 61: Hallazgos histolgicos en quistes paratuvarios, que habitualmente corresponden a remanentes embrionarios (poco comunes)

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Ilustracin 62: Hallazgos histolgicos en tumores ovricos

Ilustracin 63: Quistes teca-lutenicos en paciente con hiperestimulacin ovrica y enfermedad del trofoblasto

Ilustracin 64: Endometriosis ovrica (endometrioma)

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Lesiones de Origen Ovrico Lo ms comn es que sean benignas y de origen funcional en mujeres en edad frtil que no toman anticonceptivos. Los folculos no miden ms de 2,5 cm y con el ovario no miden ms de 4 cm. Quistes No Neoplsicos 1. Endometrioma (revestimiento epitelial) 2. Quiste folicular (revestimiento estromal) 3. Inflamaciones (generalmente en edad frtil, raro en post menopausia): Absceso tuvo-ovrico Ooforitis 4. Lesiones vasculares (propio de la edad frtil): Cuerpo lteo hemorrgico Quiste folicular hemorrgico Neoplasias Ovricas Benignas y Malignas 1. Cistoadenoma seroso/mucinoso/papilar 2. Cistoadenocarcinoma seroso/mucinoso/papilar

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Ilustracin 65: Tipos de tejidos presentes en el ovario Cuando uno se enfrenta a un tumor anexial de origen ovrico, hay que tener como primera alternativa diagnstica una lesin funcional (benigna). Luego hay que descartar lesiones neoplsicas benignas como cistoadenoma seroso, teratoma y endometrioma, en ese orden de frecuencia. Hay que tener en cuenta que por cada nueve neoplasias epiteliales benignas se encontrar una maligna. Neoplasia benigna Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso % 18 3,5 Neoplasia malignna Adenoca seroso/ papilar Adenoca mucinoso Adenoca endometrioide BPM seroso/ pap BPM mucinoso Adenoca clulas claras Cistoadenofibroma 1,8 % 1,2 0,4 0,9 1,1 1 0,4

Ilustracin 66: Neoplasias Ovricas Benignas y Malignas segn Frecuencia de Aparicin Benignos versus maligno 1. Origen epitelial (celmico): Cistoadenoma seroso: qustico, puede tener papilas en su interior

Ilustracin 67: Cistoadenoma seroso

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Cistoadenocarcinoma seroso: presenta componente slido.

Ilustracin 68: Cistoadenocarcinoma seroso 2. Origen germinal: Neoplasia maligna % Disgerminoma 0,4 Tumor seno endodrmico 0,2 Ilustracin 69: Frecuencia de Algunas Neoplasias Ovricas Germinales. Teratoma maduro: presencia de elementos predominantemente qustico, pero puede ser slido bien diferenciados, Neoplasia benigna Teratoma maduro % 15,3

Ilustracin 70: Tetatoma qustico maduro Teratoma inmaduro: predominantemente indiferenciados (ej.: neurales) slido, presenta elementos

Ilustracin 71: Teratoma inmaduro Disgerminoma: es maligno y se presenta en mujeres jvenes

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3. Origen estromal gonadal especfico: Tecoma: tumor ovrico benigno slido androgenizante, con presencia de estigmas fsicos por la presencia de testosterona. En nias se puede presentar como una pseudo-pubertad precoz de tipo andrognica. Tumor de la granulosa: tumor ovrico maligno que se presenta con hipersecrecin de estrgenos por conversin mediada por la enzima aromatasa presente en las clulas de la granulosa. En nias se puede presentar como pubertad precoz (menarqua a edad anticipada). En mujeres adultas se puede presentar con metrorragia y engrosamiento endometrial por el estmulo estrognico. Neoplasia Benigna Tecoma Fibroma Fibro/ tecoma % 0,2 1,9 0,4

Neoplasia maligna % Tu clulas granulosa 0,6 Tu sertoli-leydig 0,2 Gonadoblastoma 0,2 Ilustracin 72: Frecuencia de neoplasias ovricas derivadas del estroma gonadal especfico Fibroma: tumor ovrico slido hormonalmente inactivo, benigno. Puede presentar ascitis o derrame pleural (Sndrome de Meiggs)

4. Origen estromal gonadal inespecfico (ej.: lipoma) Riesgo oncolgico El riesgo oncolgico de un tumor anexial est dado principalmente por la edad de la paciente, las caractersticas del tumor (ej.: ecografa) y por la presencia o ausencia de marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125). La prevalencia de los tumores malignos no es la misma en las edades extremas que en la edad frtil. Los tumores benignos son ms frecuentes a cualquier edad, sin embargo los tumores malignos aumentan su incidencia en edades extremas (ej.: post menopausia y premenarquia). En edad frtil los tumores ovricos ms frecuentes son las lesiones funcionales, luego las neoplasias benignas y finalmente las neoplasias malignas.

Ilustracin 73: Incidencia de cncer en nias y adolescentes. En nias menores de 10 aos se dobla el riesgo de malignidad al compararlas con nias entre 11 y 19 aos

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Ilustracin 74: Cncer post menopusia. El riesgo de malignidad (rojo) aumenta progresivamente con la edad Los tumores germinales y del estroma gonadal son ms frecuentes en nias cercanas a la menarquia. En edad frtil lo ms frecuente es la presencia de folculos, cuerpo lteo o embarazo ectpico. El cncer de ovario epitelial aumenta post menopausia. Caracterizacin del tumor Para la correcta caracterizacin del tumor es necesario realizar un buen examen clnico acompaado de un estudio de imgenes. Ante la sospecha de malignidad, los marcadores tumorales cobran importancia. 1. Examen plvico: Tacto vaginal: no hay que obviarlo, pues permite caracterizar el tamao del tumor, su lateralidad y precisar si es mvil y/o sensible. Si uno encuentra un tumor mvil, unilateral y no sensible, lo ms probable es que se trate de un tumor benigno; por el contrario, si uno encuentra un tumor fijo, bilateral, sensible y con ndulos en el fondo de saco vaginal es ms probable que se trate de un tumor maligno. Es importante recordar que tanto la endometriosis como los procesos inflamatorios plvicos pueden simular un tumor maligno en pacientes en edad frtil. Tacto rectovaginal.

2. Imagenologa: Ultrasonografa: es el examen de eleccin para la evaluacin de los tumores anexiales. Permite describir las caractersticas de las lesiones: tamao, consistencia (qustica/ slida/ compleja), presencia de tabiques y de excrecencias internas. Tambin permite objetivar la presencia de ascitis (ej.: lquido libre en el saco de Douglas) Sugerente Benignidad Simple Pequeo Unilocular PI elevado Reduccin de tamao Bien delimitado Sugerente Malignidad Complejo Septado reas slidas PI bajo Crecimiento Asociacin con ascitis

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lustracin 75: Caractersticas ecogrficas sugerentes de benignidad o malignidad en tumores ovricos

El ndice de pulsatilidad (IP) es otra caracterstica ecogrfica predictora de malignidad. A medida que el tumor aumenta sus reas slidas, tambin aumenta su vasculatura y disminuye su resistencia vascular. Esto se refleja en una disminucin del IP (<1). TAC: es un examen complementario que se debe solicitar siempre que haya sospecha de malignidad. Permite establecer el grado de extensin de una enfermedad y al mismo tiempo permite planificar la ciruga de mejor manera. Al mismo tiempo, el TAC es til en el diagnstico diferencial de apendicitis y diverticulitis ante la presencia de un tumor anexial derecho o izquierdo, respectivamente.

RM: no se solicita de forma rutinaria. Se reserva para algunos casos de endometriosis del tabique recto vaginal y para miomas mltiples con el fin de planificar mejor la ciruga. PET/CT: se inyecta glucosa marcada con flor (radioactivo); marca de menor manera tejido con alto ndice metablico (el metabolismo de la glucosa est acelerado en el cncer).

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Ilustracin 76: Utilidad de distintos exmenes en la evaluacin de malignidad en tumores anexiales asintomticos 3. Marcadores tumorales: no se piden todos de rutina por su alto costo. Estn elevados ante la presencia de un tumor maligno y desaparecen cuando se tratan. Su utilidad est principalmente en definir el equipo quirrgico (gineclogo general versus onclogo) y en el seguimiento. Ca-125: es el marcador tumoral por excelencia en tumores malignos de origen epitelial. Solicitarlo siempre en mujeres post menopausicas con tumor anexial sospechoso. Existen otras condiciones benignas que pueden elevar en menor medida este marcador tumoral (ver recuadro). Aumento de Ca 125 en Edad Frtil Embarazo. Menstruacin. PIP. Embarazo ectpico. Apendicitis aguda. Endometriosis. Cncer (valores considerablemente mayores). Aumento de Ca 125 en Post Menopausia Siempre pensar en cncer. Ca-19-9: marcador tumoral que se eleva en cncer de pncreas y que tambin se puede elevar en tumores malignos mucinosos del ovario CEA: Antgeno Carcino-Embrionario. Se eleva en tumores de origen colnico, cncer que es parte del diagnstico diferencial y que tambin se concentra en mujeres de edad avanzada -FP (Alfa-Feto-Protena): marcador tumoral de clulas germinales, principalmente ede tumor del seno endodrmico -hCG (Gonadotrofina Corinica Humana): presente en embarazo, coriocarcinoma del ovario y enfermedad trofoblstica gestacional LDH: elevada principalmente en disgerminoma

Manejo del Tumor Anexial: Seguimiento versus Ciruga. Para definir la conducta ante un tumor anexial es necesario evaluar el riesgo oncolgico de la paciente y las posibles complicaciones asociadas tanto al seguimiento como a la ciruga. Si se

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sospecha que una lesin anexial es funcional/benigna (edad frtil, ecogrficamente y clnicamente con signos de benignidad, y paciente asintomtica y confiable para seguimiento) hay que priorizar en seguimiento ante la resolucin quirrgica. Para el Seguimiento Considerar Edad (edad frtil) Aspecto ecogrfico sugerente de benignidad Tamao (menos de 5-10 cm) Asintomtico Paciente confiable Marcadores negativos El seguimiento se realiza luego de 6 a 8 semanas desde que se hace el diagnstico, con una nueva ecografa para evaluar las caractersticas de la lesin. A veces es posible usar ACO con el fin de llevar el ovario a reposo y evitar que se desarrollen otras lesiones durante el seguimiento. Si hay persistencia o existen cambios en las caractersticas del tumor, lo ms probable es que no sea benigno y, en este caso, se plantear una ciruga. En las recin nacidas pueden existir lesiones funcionales por estmulo hormonal materno que se pueden controlar hasta el ao de edad. En nias pre-menrquicas las lesiones funcionales son poco comunes, por lo que en general se prefiere la resolucin quirrgica. En la postmenopausia tambin existen lesiones funcionales, por lo que si la lesin es qustica y simple, es posible controlarla sin necesidad de operacin (bajo riesgo oncolgico), sobre todo considerando los riesgos quirrgicos en mujeres de avanzada edad. Si en el control la lesin persiste o cambia su arquitectura, se opera. Los tumores anexiales se deben operar cuando hay elevado riesgo oncolgico, cuando se han complicado o cuando son persistentes. La aspiracin de los tumores anexiales qusticos es controversial y no se recomienda, pues tiene dudosa eficacia en el diagnstico y tratamiento con pobre correlacin citolgica e histolgica; en la mitad de los casos no se obtienen clulas para estudio y se corre el riesgo de contaminar la cavidad abdominal (diseminacin del cncer, peritonitis qumica, entre otras).

Indicacin de Ciruga Tamao de 5 a 10 cm en 2 ecografas separadas por 6 a 8 semanas (persistencia) Evidencias de crecimiento en ecografas secuenciales Tumor anexial mayor a 10 cm Tumores slidos mixtos (papilas) Tumor palpable en pre-menarquia o post-menopausia Presencia de ascitis Sintomtico Antecedentes familiares o personales (predisposicin al cncer) Deseo de la paciente de ciruga versus seguimiento Hallazgo incidental en otra ciruga Si se va a ciruga hay que evaluar si es laparoscopa o laparotoma. Lo ideal con lesiones persistentes con sospecha de ser benignas, es realizar una laparoscopa (menor tasa de complicaciones). La nica razn para hacerlo va laparotoma es que sean tumores grandes o en pacientes pequeas con un tumor que ocupa toda la pelvis.

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Beneficios de la Laparoscopa. Hospitalizacin ms corta Menor costo Menor tiempo de recuperacin Menor dolor postoperatorio Menos adherencias, menos complicaciones Demostrado para tumores anexiales benignos Cuando se realiza una laparoscopa por un tumor anexial complicado por torsin, hay que destorcer el ovario sin realizar ooforectoma, pues la mayora recuperar su funcin en el tiempo. Tampoco se debe realizar quistectoma en el mismo acto quirgico, pues el ovario suele encontrarse muy edematoso y friable. Lo que se recomienda es observar y, eventualmente, hacer una quistectoma en un segundo acto quirrgico de persistir el tumor. Si hay sospecha de malignidad, se prefiere realizar una laparotoma para lograr una mejor exposicin del abdomen (habitualmente lnea media). En casos excepcionales y con cirujanos entrenados, se puede realizar una ciruga laparoscpica en tumores malignos. Cuando uno realiza una ciruga por tumor anexial, debe saber que siempre est presente el riesgo de que se trate de un cncer. Por eso hay que evaluar bien la cavidad abdominal con visin directa y una exploracin manual cuidadosa. Si la lesin encontrada es sospechosa de cncer no hay que puncionarla y slo se debe inspeccionar una vez removida la pieza. Si la sospecha de tumor persiste, hay que enviar el anexo a biopsia contempornea. Esto es, bsicamente, porque cuando el cirujano cree que el tumor es maligno en general se equivoca y si uno cuenta con un buen patlogo, aclarar el diagnstico. Dependiendo de lo que diga la biopsia rpida, se decidir el manejo quirrgico a seguir.

Ilustracin 77: Tumor ovrico benigno

Ilustracin 78: Tumores ovricos malignos

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Cuando no existe certeza en el diagnstico del patlogo, lo mejor es terminar la ciruga y esperar 6 semanas para evaluar cmo sigue el tumor y tener el resultado de la biopsia definitiva. Tumores anexiales en edad reproductiva Los tumores anexiales son muy comunes en esta edad y la mayora son quistes funcionales (folculo o cuerpo lteo) o tumores neoplsicos benignos (cistoadenoma seroso), pero es importante tener en cuenta en el diagnstico diferencial al embarazo ectpico, la endometriosis y los PIP. La mayora de los tumores funcionales se resuelve sin necesidad de ciruga (seguimiento). Estas mujeres siempre pasan primero por una etapa de seguimiento antes de la ciruga y, como la mayora son de origen benigno, la balanza se inclina por la laparoscopia. Si el tumor es muy grande se prefiere un abordaje combinado (laparoscopa y laparotoma). Tumor anexial y embarazo Es un problema poco frecuente (1 en 600 embarazos) y la mayora corresponde a quistes foliculares o al cuerpo lteo (menos de 5 cm). El 90% se resuelve espontneamente antes de las 14 semanas. No se recomienda realizar ciruga antes del segundo trimestre (esperar hasta la semana 18 a 20) por el riesgo de aborto o de romper el cuerpo lteo. Si el tumor anexial persiste, se recomienda una laparoscopa. La presencia de cncer de ovario en estas pacientes es muy excepcional. Hallazgos ms frecuentes en embarazo: Cistoadenoma Teratoma Quiste paratubario Quiste funcional Tumor en peri-menopausia En la menopausia lo normal es que los ovarios no se palpen (menor tamao). Si uno los palpa implica que hay alguna anormalidad. Dado el riesgo oncolgico de este grupo etreo, en caso de requerir ciruga se prefiere la laparotoma. Cncer de Ovario Es un cncer que se presenta con mayor frecuencia en la sexta y sptima dcada de vida. Suele ser asintomtico en su etapa inicial, por lo que un 75% se diagnostica en etapa avanzada. La manifestacin ms frecuente al momento del diagnstico son sntomas digestivos, confundindose comnmente con intestino irritable. La variedad histolgica ms frecuente es el cistoadenocarcinoma seroso (epitelial). Requiere manejo por gineclogo onclogo, puesto que al compararlo con un gineclogo general o con un cirujano, el primero logra una mejor etapificacin, mejor citorreduccin y por consecuencia, una mayor sobrevida libre de enfermedad. El tratamiento es quirrgico (HT + SOB + Omentectoma + Apendicectoma (en mucinosos) + Etapificacin y/o Citorreduccin), habitualmente, asociado a quimioterapia. La ciruga en enfermedad confinada al ovario demora entre 2 y 3 horas, mientras que la ciruga en etapa avanzada puede demorar de 6 a 7 horas. La etapificacin quirrgica incluye, adems de la ciruga estndar, el lavado peritoneal o aspiracin de ascitis (estudio citolgico) y biopsias de

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las superficies peritoneales (incluyendo de la superficie heptica) en bsqueda de enfermedad microscpica. Si existe enfermedad avanzada, se considera que la ciruga es exitosa cuando se logra una citorreduccin ptima (< 5mm de residuo tumoral). Luego de la ciruga se agrega quimioterapia (ej.: Carboplatino + Paclitaxel). Independiente de un tratamiento ptimo, el pronstico de este cncer no es bueno, con una sobrevida a los cinco aos del 40 a 50%. Referencia para Definir Cuando Derivar a un Gineclogo Onclogo: 1. Premenopausia: Ca 125 mayor a 200 Ascitis Evidencia de metstasis abdominal o distancia Cncer de mama u ovario en familiar de primer grado 2. Postmenopausia: Ca 125 mayor a 35 Ascitis Tumor plvico nodular o adherido Evidencia de metstasis abdominal o a distancia Historia familiar de cncer de ovario o mama en familiar de primer grado

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Resumen de Aspectos Ms Importantes Los tumores anexiales son un motivo de consulta frecuente en ginecologa, cuya incidencia ha aumentado debido a la incorporacin del ultrasonido a la evaluacin ginecolgica rutinaria. Si bien la causa ginecolgica es la ms frecuente de tumor anexial, es importante recordar que en la pelvis existen otras estructuras que pueden ser causa de tumor (ej.: vejiga, colon). Dentro de las causas ginecolgicas de tumor anexial estn las de origen ovrico, tubario y uterino, siendo las ms frecuentes de indicacin quirrgica las del ovario. Es importante recordar que en su mayora, los tumores anexiales de origen ovrico son benignos (ej.: folculo, cuerpo lteo, neoplasia benigna, endometrioma). Otras causas frecuentes de tumor anexial son el hidroslpinx y los quistes paratubarios. Dentro de las lesiones neoplsicas del ovario hay que distinguir su origen segn la estirpe celular de la que provenga y de si son benignos o malignos. As tenemos tumores epiteliales (los ms frecuentes), tumores derivados del epitelio germinal y tumores derivados del estroma gonadal especfico y del estroma gonadal inespecfico. Dentro de los tumores epiteliales el ms frecuente es el cistoadenoma seroso (benigno), seguido del cistoadenoma mucinoso (benigno). Las lesiones malignas son ms infrecuentes, dentro de las que se encuentran el adenocarcinoma seroso, mucinoso, endometrioide, de clulas claras y los tumores borderline del ovario. Dentro de los tumores germinales el ms frecuente es el teratoma maduro (benigno), seguido por el disgerminoma, tumor del seno endodrmico y teratoma inmaduro (malignos). Los tumores del estroma gonadal especfico pueden ser benignos (ej.: tecoma, fibroma) y malignos (ej.: tumor de la granulosa). Los tumores del estroma gonadal inespecfico son ms raros (ej.: lipoma). Si bien la mayora de los tumores ovricos son benignos, los tumores malignos del ovario son de relevancia por su alta letalidad y por ser frecuentemente diagnosticados en etapas avanzadas. El riesgo oncolgico est dado principalmente por la edad de la paciente (edades extremas), las caractersticas ecogrficas del tumor y por la presencia o ausencia de marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125). Los tumores germinales y del estroma gonadal especfico son ms frecuentes en nias cercanas a la menarqua, mientra que los tumores epiteliales son ms frecuentes en la post menopausia. Ante la presencia de un tumor anexial es necesario determinar el riesgo oncolgico para definir la conducta. Si el tumor es sugerente de ser benigno se puede optar por seguimiento ecogrfico y plantear ciruga ante la persistencia o crecimiento. La va ideal para la ciruga en tumores benignos es la laparoscopa. Si la sospecha de malignidad es elevada la indicacin es quirrgica, habitualmente por laparotoma con biopsia rpida para confirmar la presencia de cncer. La ciruga en cncer de ovario es compleja y debiera ser ejecutada por gineclogos onclogos con el fin de lograr una etapificacin adecuada y una citorreduccin ptima. La ciruga se asocia, habitualmente, a quimioterapia, y pese a esto, la sobrevida a cinco aos no supera el 50%.

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Captulo 58 PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del cuello del tero. Causas Existen mltiples causas, dentro de las que destacan: Causas benignas o Inflamatorias o Tumores benignos o Quistes Causas malignas o Lesiones precancerosas o Carcinoma escamoso o Adenocarcinoma o Otros tumores epiteliales

Cuello Normal Es de superficie lisa al inicio del ciclo, con un moco como clara de huevo.En la segunda etapa del ciclo el moco se pone blanquecino. En una mujer sin hijos el orificio cervical externo (OCE) es puntiforme, mientras que en una mujer con hijos puede tener cicatrices como consecuencias de la dilatacin durante el parto. Cualquier imagen que no se parezca a esto es necesario derivarla al gineclogo-onclogo. Un cuello sospechoso es indicativo de patologa maligna y ante la sospecha es preferible derivar pacientes de ms de que de menos. Cervicitis - vaginitis El cuello est constantemente expuesto a traumatismo. Cervicitis es la inflamacin del epitelio cervical que se puede deber tanto a hbitos, como a la actividad sexual. Dentro del informe del PAP aparece casi siempre algn grado de inflamacin. El cuello se ve edematoso y eritematoso en algunos casos. En un nmero importante de pacientes que presentan esta patologa, se observa salida de una secrecin de distintas caractersticas por el OCE. La cervicitis puede ser de causa no infecciosa, producida por fenmenos mecnicos (ej.: cuerpos extraos, papel higinico, tampnes, DIU) o qumicos (duchas vaginales). Tambin se puede deber a infecciones, las que son ms comunes en mujeres sexualmente activas, dentro de las que destacan: Chlamydia trachomatis (asintomtica, pero

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puede dejar secuelas como infertilidad), Neisseria Gonorrhoeae o Gonococo (muy sintomtica Ureaplasma Urealyticum (asintomtica), Actinomyces Israelii, Herpes Simplex Virus, VPH y Trichomona Vaginalis (vaginitis), entre otras. Quistes de Naboth El cuello uterino est recubierto con glndulas y clulas que secretan moco. Las glndulas pueden obstruirse por clulas de la mucosa vaginal (epitelio escamoso), y cuando esto sucede, las secreciones se acumulan en las glndulas taponadas formando protuberancias redondas y lisas sobre el cuello uterino denominadas quistes de Naboth.

VPH (o HPV) La infeccin por el virus papiloma humano (VPH) puede producir inflamacin en el cuello del tero, sin embargo, ser portador de este virus no es sinnimo de cncer cervicouterino, sino que slo existe una predisposicin de las portadoras a desarrollar este cncer. Plipo Endocervical Es una protrusin hiperplsica focal de los pliegues endocervicales de aspecto digitiforme. Tienen mayor incidencia entre los 40 y 60 aos. Pueden manifestarse como aumento del flujo genital (hipersecrecin de mucus) o alteraciones de flujo rojo (sangrado por ulceracin). En el coito puede provocar sinusorragia (diagnstico diferencial con neoplasia). Habitualmente son redondeados, elongados, nicos y de no ms de 2 a 3 cms de dimetro. La gran mayora son benignos y, en la prctica, el gineclogo debiera tomar el PAP y luego con pinza Foester sacar el plipo y enviarlo a estudio histolgico. Cncer Ante la presencia de tumores cancerosos, el OCE se torna difcil de reconocer, se ve una masa mal definida y reas blanquecinas. Ante estas caractersticas hay que sospechar malignidad y derivar a un gineclogo onclogo. Clnica Dentro de las manifestaciones clnicas de las patologas cervicales, se pueden mencionar: Leucorrea (cambios en el flujo vaginal). Sangrado genital anormal. Sinusorragia: sangrado asociado a la actividad sexual que es tpico en cncer de cuello. De estar presente amerita un estudio mayor Dispareunia: cuando existe proceso inflamatorio infeccioso o cuando existe un tumor u otra alteracin del cuello Algia plvica

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Infertilidad: asociada a la presencia de Chlamydia que produce dao tubario o estenosis del cuello por cicatrizacin

Herramientas de Estudio Inspeccin visual: La especuloscopa es fundamental en toda paciente con sangrado post coital Tacto vaginal: la consistencia del cuello es gomosa y tpicamente bien delimitado, redondeado y de movilidad fcil. En general no produce dolor Citologa cervical: herramienta que por esencia permite detectar lesiones ocultas. Se pesquisan clulas en la etapa inicial del proceso evolutivo del cncer. Por eso un cuello normal al examen clnico no es razn para no hacer el PAP. Es de poco rendimiento para buscar infecciones, ya que la flora vaginal es mixta Estudio de flujo vaginal (tests especficos): estudio de cervicitis de origen infeccioso (ej.: IFD o PCR para Chlamydia, Ureaplasma, Actinomyces, etc.) Colposcopia: visualizacin vaginal y del cuello mediante una lupa que, asociada a una tcnica de tincin especial, hace visible lesiones que bajo luz habitual no se veran. Son indicacin de colposcopia la presencia de un cuello sospechoso o de citologa cervical con alguna alteracin Curetaje endocervical y biopsia: etapa final que se realiza cuando en la colposcopia se encuentra algo que llama la atencin Cncer de Cuello y Lesiones Precursoras. Historia Natural. Se sabe que si en una mujer se pesquisa una lesin precancerosa, tienen que pasar varios aos para que sta se malignice. Esto devela que la historia natural es de lenta evolucin, con una ventana de tiempo importante para pesquisar la lesin, previo a que se convirtiera en cncer.

Ilustracin 79: Historia natural de las lesiones precursoras hasta el desarrollo de un carcinoma in situ (CIS). Factores de Riesgo. Edad: en general, pacientes en edad media de la vida y sexualmente activas Inicio precoz de la vida sexual Elevado nmero de parejas sexuales Tabaquismo Bajo nivel socio-econmico Otras caractersticas que podran constituir riesgo: Usuarias de anticonceptivos orales

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Dficit nutricional Infeccin por HIV Historia de ETS

Papanicolau (PAP). Tcnica de estudio histolgico que evala las caractersticas de las clulas escamosas y columnares obtenidas mediante visualizacin directa del cuello del tero. La muestra se toma con una paleta (exocrvix) y con un cepillo (endocrvix) y se fija en un portaobjeto. PAP normal Clulas exocervicales, endocervicales y metaplsicas de tipo normal, con mucho citoplasma. En la medida que el epitelio se altera, se presentan anomalas citolgicas donde las clulas adquieren un ncleo ms grande en relacin al citoplasma que disminuye. Estas clulas se van haciendo cada vez ms bizarras en la medida que la alteracin se hace ms compleja. El PAP no es una herramienta 100% sensible, pero al ser repetido peridicamente en el tiempo, aumenta la posibilidad de encontrar una alteracin cervical. En una poblacin, si al 80% de las mujeres se les realiza un PAP anual, la mortalidad por cncer de cuello uterino disminuye en un 70%. En el mundo, cuando se analizan las causas de cncer que producen muerte en mujeres, se observa que una de cada diez mujeres se muere de cncer cervicouterino. En pases en vas de desarrollo, donde la cobertura del 80% no se ha alcanzado, la muerte por cncer de cuello uterino es de hasta un 25% (ej.: India). En cambio, en Canad y EE.UU., donde el tamizaje se cumple en forma adecuada, la mortalidad por cncer de cuello uterino es de 5% (1/20). Distribucin etaria Pueden pasar entre 8 a 10 aos desde la exposicin al VPH hasta la produccin de una lesin ms compleja. Por esto el MINSAL recomienda la toma de PAP desde los 25 hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos, con una periodicidad de 3 aos. EstEste tamizaje ha sido adoptado por muchos pases como una buena poltica de salud, permitiendo detectar hasta un 95% de los casos. Cobertura En 1990 tena un 26% de cobertura, mientras que en 1995 se logr aumentarla a un 50%. Al priorizar la toma en mujeres sobre 35 aos se logro ampliar la cobertura y actualmente asciende a un 70% de la poblacin. El impacto que ha logrado este aumento en la cobertura es una disminucin en la incidencia y en el nmero de muertes por cncer de cuello uterino, el que hoy da ocupa el quinto o sexto lugar dentro de los cnceres (antes era tercero). Rendimiento El Papanicolau cuenta con una Sensibilidad de 58% y una Especificidad de 68% al ser realizado una sola vez (esto aumenta al repetirlo de forma anual). El ideal es encontrar

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lesiones tipo NIE II y NIE III, pero esto no siempre se logra. Por eso actualmente se recomienda la asociacin a otros estudios (ej.: deteccin de VPH). Esto es factible en pases desarrollados , solamente, dado su elevado costo. En Chile se necesita dirigir los esfuerzos hacia una mejor cobertura. Asociacin a VPH Cuando se analizan pases con y sin cncer, la incidencia de VPH en mujeres con cncer llega al 100% de las muestras. Esto demuestra que existe una clara relacin entre cncer de cuello y VPH, el que altera el epitelio del cuello. Tambin se ha demostrado que mientras ms precoz en la vida (ms joven) se adquiera el VPH, ms probable es que se logre eliminar, y que mientras ms tiempo persista, mayor ser el riesgo de cncer. As, se ha demostrado que hay condiciones que se asocian a la persistencia del VPH (ej.: actividad sexual de alto riesgo, fumadoras y factores nutricionales). Esta asociacin clara entre cncer de cuello uterino y VPH ha llevado a desarrollar nuevas herramientas para pesquisar el virus . Pero las tecnologas desarrolladas an no son capaces de indicar de si se trata de una infeccin reciente o persistente, por lo que el PAP sigue estando indicado. Por todo lo antes mencionado, hay que ser muy cuidadoso con la informacin que se le entrega a las pacientes, pues ser portadora de VPH no es sinnimo de ser portadora de cncer de cuello, pero en caso de que la infeccin persista, existe mayor riesgo de desarrollarlo. Alternativas complementarias El costo promedio de cada PAP es de $3.000, mientras que el test para deteccin de virus papiloma cuesta cerca de $80.000. La combinacin de la tcnica es muy til, pero muy costosa. Por esto, ms que incorporar estas nuevas tcnicas en pases en vas de desarrollo como el nuestro, es preferible aumentar la cobertura del PAP. Otras alternativas al PAP son: VIA / VIAM: visualizacin directa con cido actico VILI: visualizacin directa con lugol Test ADN VPH

El test de VPH es lo que contribuye de mejor manera, pero en Chile esto no es costo/efectivo. La colposcopa tiene un porcentaje de error, por lo que hay que tener mucho cuidado con a quin tratar, a quin controlar con seguimiento y a quin mandar devuelta al consultorio. Los test virales NO PERMITEN EVALUAR EN QU ETAPA DE LA ENFERMEDAD SE EST, por lo que las pacientes que tengan un test alterado requerirn evaluacin por el especialista. Virus Papiloma Humano (VPH). En frica y Rusia existe la mayor prevalencia de VPH. En Chile el 15% de las mujeres son positivas para VPH, pero si uno toma el test de VPH a los 25 aos la prevalencia puede llegar al 25%. A medida que pasa el tiempo, la incidencia de VPH baja gracias a la inmunidad natural que lo elimina. Sin embargo, con el envejecimiento la inmunidad de la mujer se modifica y la tasa de VPH vuelve a aumentar, por esto es comn que en mujeres mayores de 35 aos que se han separado y tienen una nueva pareja aumente el riesgo de enfermedad por VPH.

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El VPH se divide en de bajo riesgo, de posible alto riesgo y de alto riesgo de desarrollar cncer de cuello uterino. Los de alto riesgo tienen mayor probabilidad de hacer infecciones persistentes y con esto mayor riesgo de cncer. El VPH 16 se demora en promedio 16 meses en ser eliminado, mientras que los de bajo riesgo demoran entre 4 y 5 meses. Los tipos virales asociados a cncer de cuello uterino mas prevalentes a nivel mundial son el 16 y 18 (70%). De un total de 1.000.000 de mujeres portadoras, slo 1.600 harn un cncer.

Ilustracin 80: Flujograma de uso de test de VPH utilizado en pases con buena cobertura de PAP. Se realiza el test de VPH, y si la paciente es negativa para VPH es poco probable que ella vaya a tener cncer de cuello en los prximos 5 aos, por eso se recomienda hacer un nuevo test a los 5 aos. En cambio, si el test de VPH sale alterado, hay que hacer un PAP, y si este sale alterado, se debe realizar una colposcopa. Recomendacin del ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologysts) Iniciar tamizaje con citologa a los 21 aos independiente de la edad de inicio de la actividad sexual. Manejo conservador en mujeres menores de 21 aos con NIE. Si la mujer se quiere hace un test de VPH lo ideal es hacrselo a pacientes mayores de 30 aos. Tope para realizarse el PAP: 70 aos, si es de bajo riesgo y con citologas previas (-).

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En Chile, el PAP es la primera herramienta de aproximacin. Si ste sale alterado, se requiere una icolposcopia. Segn el tipo de alteracin existente, laprobabilidad de que exista un cncer vara (a lesin de mayor grado, ms riesgo), sin embargo, todo PAP alterado requiere ESTUDIO.

Ilustracin 81: Flujograma de PAP alterado

Colposcopia Variaciones Fisiolgicas del Cuello Uterino. El lmite escamo-columnar (LEC) del cuello uterino es la regin donde se producen habitualmente los cnceres de cuello. La exposicin del LEC se modifica segn el estado hormonal de las mujeres, as, en la premenarquia y menopausia el lmite se encuentra escondido en el canal cervical, mientras que una vez ocurrida la menarquia, el LEC se expone al canal vaginal lo que se acenta con el ectropin (exposicin glandular) fisiolgico de la mujer embarazada. El ectropin tambin se observa en pacientes que usan estrgenos o ACO. Todos estos cambios determinan una zona de metaplasia escamosa conocida como zona de transformacin.

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Ilustracin 82: Cambios fisiolgicos en el LEC del crvix Alteraciones del Cuello Uterino. Si una paciente presenta un PAP con alteraciones o un cuello sospechoso de cncer se debe enviar a colposcopa. El colposcopio es una lupa con aumento (10 a 40 veces) que permite mirar con detenimiento aquello que a ojo desnudo se ve normal. Si se usan tinciones especiales como lugol o cido actico pueden hacerse evidentes algunas lesiones que pasaron desapercibidas. Con el cido actico las lesiones se tien blancas (), mientras que con el lugol el cuello sano se tie y las lesiones no (son el negativo). As mismo, se pueden ver zonas blanquecinas normales que corresponden a fenmenos evolutivos del cuello, determinados por cambios del epitelio endocervical (columnar) a escamoso (rea de metaplasia o zona de trasformacin). Ciertas alteraciones en la colposcopa sugieren lesiones de mayor grado del epitelio. Las alteraciones colposcpicas ordenadas de menor a mayor probabilidad de cncer de cuello son: Epitelio blanco Punteado base Mosaico Vasos atpicos Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopa se debe tomar una biopsia. En el microscopio se ve un epitelio alterado con clulas de ncleo ms grande. Se puede ver invasin del estroma adems del compromiso de la superficie epitelial. La biopsia es el medio que permite hacer el diagnstico de cncer subyacente.

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En ocasiones en un cuello en estudio por PAP alterado, el cuello teido se ve normal en la colposcopa, esto puede suceder porque la lesin puede estar escondida dentro del canal cervical, sobre todo si el LEC no es visible. En estos casos se indica la realizacin de un curetaje endocervical y envenvo para estudio. Si se confirma una lesin en el cuello del tero hay que evaluar cmo tratarla.

Tratamiento Tratamiento en Lesiones Precancerosas. En mujeres jvenes la balanza se inclina hacia el manejo conservador, en cambio en mujeres aosas el tratamiento es mas invasivo. Consideraciones de tratamiento: Evaluar el grado de la lesin El deseo de paridad futura es importante, ya que los tratamientos pueden exponer a la paciente a un mayor riesgo de parto prematuro por dao de la anatoma del cuello uterino (incompetencia cervical) Si existe patologa asociada, como por ejemplo miomas uterinos sintomticos, se puede plantear un tratamiento que solucione todas las patologas de una sola vez. Confiabilidad de seguimiento: si no puede volver o seguir controlndose es mejor tratarla Ante la presencia de lesiones de bajo grado, particularmente en mujeres jvenes (ej.: VPH o NIE I), se recomienda la realizacin de seguimiento con PAP, ya que tienen mayor tasa de auto cura. Si se encuentran lesiones de bajo grado 100% visibles, pequeas y con una colposcopa satisfactoria, se puede plantear la realizacin de procedimientos ablativos (crioterapia o diatermocoagulacin) que queman la lesin. Ver recuadro. Condiciones Para Terapia Ablativa Lesin completamente visible, pequea (sin extensin al canal) Sin sospecha de invasin por PAP, colposcopa e histologa ECC (-) particularmente para lesin de alto grado Sin compromiso glandular Sin sospecha de lesin glandular de alto grado (AIS) Si no se cumplen las condiciones para terapia ablativa: Conizacin.

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Si hay presencia de lesiones de bajo grado que no cumplan los criterios de terapia ablativa, o lesiones de alto grado, la balanza se inclina hacia la remocin del rea afectada mediante un procedimiento excisional: conizacin. Este procedimiento permite extirpar la lesin e identificar el agente causante de la enfermedad. Procedimientos Excisionales Su objetivo primario es confirmar el diagnstico y descartar cncer Secundariamente puede ser teraputico, pues adems de confirmar las lesiones existentes permite su tratamiento Permiten hacer un anlisis acabado de toda la circunferencia cervical, sacando todo el componente exocervical, el rea de transformacin y parte del canal endocervical Los procedimientos excisionales clsicamente se hacan con un bistur fro en pabelln. Actualmente, se utilizan asas electroquirrgicas (Cono LEEP) que cumplen el rol de extraer una muestra para ser enviada a biopsia y de coagular el lecho cruento. La excepcin para el uso de Cono LEEP la constituye el adenocarcinoma in situ (AIS), donde es mejor realizar el tratamiento con un bistur fro. Los procedimientos excisionales tienen una alta certeza diagnstica y son exitosos en el 95% de los casos. Esto es de gran importancia, ya que permite que mujeres con lesin precancerosa no hagan cncer y tenga una sobrevida cercan al 100%, a diferencia de mujeres con lesiones invasoras cuya mortalidad es muy alta. Histerectoma Como Alternativa de Tratamiento para NIE Alternativa de tratamiento en lesiones de alto grado Mujeres sin deseo de paridad futura Patologa asociada (ejemplo mioma) Sin sospecha de cncer invasor Tratamiento en Cncer de Cuello El cncer de cuello constituye un problema importante a nivel mundial. Anualmente, mueren cerca de 270.000 mujeres por cncer de cuello de un total de 500.000, ya que la mayora no llega a condiciones tratables quirrgicamente. En chile se mueren 2 mujeres al da por cncer de cuello uterino. La existencia del Papanicolau ha hecho disminuir las cifras de mortalidad, pero en pases del tercer mundo los programas de pesquisa son deficientes. Este cncer se caracteriza por tener una lenta progresin y una tendencia a presentarse en etapas ms avanzadas a mayor edad, habiendo dos picos de edades para este cncer: 40 s y post 60 aos. Este cncer presenta una gran dificultad diagnstica en ausencia de programas serios de pesquisa. Esta dificultad se debe, principalmente, a que la enfermedad es asintomtica en etapa temprana, a que las lesiones originadas en canal suelen no ser visibles y que el PAP tambin presenta falsos negativos (hasta 50% para cncer invasor). Los tratamientos de cncer de cuello avanzado son ms complicados que el cono y su accesibilidad es menor. Hay una alta prevalencia de diagnstico en etapas avanzadas que requieren radioterapia y eventualmente cuidados paliativos.

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El tratamiento del cncer de cuello es quirrgico hasta cuando mide 4 cm, despus de esa medida el tratamiento es radioterapia y quimioterapia. En Chile existen pocos centros donde se pueda hacer radioterapia y quimioterapia. Sntomas del Cncer de Cuello Lesiones precursoras: asintomticas Sangrado vaginal anormal Sinusorragia Flujo genital de mal olor (infeccin) Mujeres sexualmente inactivas o Sntomas de enfermedad avanzada o Dolor plvico, incontinencia, etc

Lo ideal es hacer el diagnstico antes de que se produzca el cncer o cuando tenga una lesin lo ms pequea posible, ya que el pronstico es mejor. De todas las mujeres que consultan por cncer de cuello, la gran mayora lo hace por sntomas (sinusorragia o dolor), cuando lo lgico sera que fuera por PAP alterado. Habitualmente, si una paciente consulta por presencia de sntomas, es probable que se trate de un cncer invasor. Histologa Lo ms comn es el epidermoide (70-75%), luego el adenocarcinoma (20-25%) Vas de diseminacin Directa (parametrios: ligamentos cardinales, ligamentos tero-sacros) Linftica (ganglios plvicos, ganglios peri-articos) Hematgena (pulmones, hgado, hueso)

Etapificacin La etapificacin del cncer de cuello es clnica. Segn la etapa en la que se presente se planifica el tratamiento. Examen Clnico Para Etapificacin Especuloscopa (visualizacin de lesin y estimacin de tamao. Tacto vaginal (consistencia). Tacto rectovaginal (evaluacin del cuello y parametrios).

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Ilustracin 83: Etapificacin del cncer de cuello uterino En algunos centros tambin se usan imgenes (ej.: TAC). para etapificar.Si se sospecha compromiso de vejiga o recto, es necesario hacer una cistoscopa y/o rectoscopa . A medida que el cncer crece, se van comprometiendo ms los ganglios. Mientras mayor es el tamao del tumor, mayor el riesgo de compromiso de rganos vecinos y de ganglios. Una paciente sintomtica habitualmente estar en el rango de las no operables. Tratamiento Segn tamao tumoral Segn etapa (extensin fuera del tero, compromiso ganglionar) Segn deseos de paridad (etapa temprana) Segn condicin de la paciente La ciruga para el cncer de cuello es la Histerectoma Radical, incluyendo los parametrios (tejidos vecinos), tercio superior de la vagina y los ganglios plvicos bilaterales. Una excepcin a esto es el cncer de cuello microinvasor (etapa muy precoz), donde se puede plantear una Histerectoma Extrafascial. En pacientes con deseo de paridad futura se puede plantear la realizacin de una traquelectoma radical (extirpacin del cuello, parametrios y ganglios) con preservacin del cuerpo del tero.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del cuello del tero. Existen mltiples causas de patologa cervical, dentro de las que destacan aquellas benignas, como las inflamatorias / infecciosas, los tumores benignos (ej.: plipos) y los quistes (ej.: de Naboth); y las malignas como las lesiones precancerosas (ej.: NIE), el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma. Dentro de las causas de cervicitis se encuentran Chlamydia trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Ureaplasma Urealyticum, Actinomyces Israelii, virus Herpes Simplex, VPH y Trichomona Vaginalis, entre otras. Los quistes de Naboth se producen por una oclusin de las glndulas cervicales. Los plipos endometriales son una protrusin hiperplsica benigna de los pliegues endocervicales, de aspecto digitiforme. El cncer de cuello uterino es una enfermedad asociada a la presencia de VPH, por lo que se asocia a mujeres con actividad sexual y puede aparecer durante la vida frtil. Se consideran factores de riesgo el elevado nmero de parejas sexuales, el inicio precoz de la vida sexual, el tabaquismo y un bajo nivel socio-econmico, entre otras. Para la prevencin del cncer de cuello uterino se utiliza el Papanicolau (PAP), que es una tcnica de estudio histolgico que evala las caractersticas de las clulas escamosas y columnares, obtenidas mediante la visualizacin directa del cuello del tero. El PAP no es una herramienta 100% sensible, pero al ser repetido peridicamente en el tiempo aumenta la posibilidad de encontrar una alteracin cervical. Si al 80% de las mujeres se les realiza un PAP anual, la mortalidad por cncer de cuello uterino disminuye en un 70%. El MINSAL recomienda la toma de PAP desde los 25 aos hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos, con una periodicidad de 3 aos. De encontrar un PAP alterado, lo que corresponde en la mayora de los casos es derivar a un especialista para la realizacin de una colposcopa y eventual biopsia. De confirmarse el diagnstico se indicar tratamiento, el que puede ser mediante terapia ablativa, procedimientos excisionales o incluso histerectoma. El principal procedimiento excisional utilizado en la actualidad es el Cono LEEP, el que permite diagnosticar con precisin la enfermedad, descartar cncer invasor y eventualmente constituir un procedimiento teraputico. Una vez diagnosticado el cncer de cuello uterino, su etapificacin es principalmente clnica. El tratamiento va a depender del tamao tumoral, de la etapa, de los deseos de paridad y de las condiciones de la paciente. Las alternativas de tratamiento son la histerectoma radical (enfermedad local) o la radioterapia + quimioterapia (enfermedad avanzada). En pacientes con deseo de paridad y enfermedad local, es planteable la realizacin de una traquelectoma radical con preservacin del cuerpo del tero.

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Captulo 59. PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA Todas las mujeres tienen menstruacin y existe un grado de variacin entre ciclo y ciclo. El sangrado normal es auto limitado y cclico, donde ocurre una descamacin total uniforme del endometrio que es detenida por el reinicio del ciclo (estimulacin hormonal), que estabiliza el endometrio. La menstruacin normal se produce 14 das despus de ocurrida la ovulacin y depende de que el endometrio est estimulado por estrgenos y progesterona en la segunda mitad del ciclo. Si el endometrio es estimulado anormalmente se produce un sangrado anormal: metrorragia. La magnitud de la metrorragia depender del momento en el que haya estado expuesto a alguna anormalidad de la estimulacin. Adems de la descamacin uniforme, se requiere que no haya ningn cuerpo extrao para que se produzca un selle adecuado entre las paredes uterinas (coaptacin adecuada). Esto no ocurre de forma correcta cuando hay un plipo, un DIU o un mioma dentro de la cavidad uterina, lo que puede prolongar la menstruacin o producir un sangrado distinto a sta. Cuando el endometrio es el afectado, la alteracin ms frecuente es metrorragia (ej.: plipo, hiperplasia, cncer); cuando es de la pared uterina, la alteracin ms frecuente es hipermenorrea (miomas, adenomiosis) Otra causa de metrorragia es la anovulacin, la que produce una mala estimulacin endometrial y como consecuencia de esto: Engrosamiento endometrial: hiperplasia endometrial secundaria a estimulacin estrognica sin contraposicin progestativa Mayor vascularizacin y fragilidad Glndulas concentradas sin suficiente estroma Sangrado irregular y multifocal Las etiologas de las alteraciones menstruales se dividen en: Trastornos de ciclo (disfuncin ovulatoria): producen metrorragia o Anovulacin o Defecto de fase ltea Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo prolactinemia. Trastornos de cantidad: producen hipermenorrea. o Plipos

hiper

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o Miomas o Malformaciones Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo o alteraciones de la coagulacin La patologa endometrial puede producir distintas manifestaciones, dentro de las que se cuentan: Alteraciones del patrn de sangrado menstrual o sangrado genital anormal: o Hipomenorrea, amenorrea (ej.: Sndrome de Asherman) o Goteo, metrorragia o Hipermenorrea o Sangrado postmenopusico Flujo genital anormal (descartar enfermedad del cuello uterino) Algia plvica Lo ms importante es tener presente que alteraciones de la menstruacin, principalmente metrorragia, son sinnimo de enfermedad endometrial. De las causas de metrorragia se destacan: Infecciones (ej.: endometritis aguda) Secuelas traumticas (ej.: Sndrome de Asherman) Plipos endometriales Lesiones precursoras de cncer o Hiperplasia o Metaplasia Carcinomas epiteliales

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Estudio. 1. Examen fsico + Especuloscopa: ver que el cuello sea normal y luego tacto vaginal. 2. Eco-TV: mtodo por esencia para evaluar el endometrio, mejor que la ecografa abdominal. Adems permite distinguir las estructuras (tero, ovario y endometrio) y correlacionar la ecografa con el ciclo menstrual de la mujer.

Ilustracin 84: La mejor ecografa para ver el endometrio es la transvaginal. Delimita mejor el endometrio, aporta informacin sobre el miometrio y permite ver los ovarios Clasificacin endometrial. A lo largo del perodo menstrual, el endometrio cambia su arquitectura y esto se puede ver en la ecografa. Esto permite clasificar el endometrio segn su aspecto y grosor. Tipo 0: lineal, delgado (post menstrual). Tipo I: en la primera mitad del ciclo el endometrio comienza a engrosarse y se reconoce un patrn trilaminar. Tipo II: cuando se produce la ovulacin, el espesor endometrial se torna ms ecorefringente. Adems se puede observar lquido libre en el Douglas por la ovulacin. Tipo III: Al final del ciclo progestativo se ve ms refringente y ms blanco (ms brillante). Con todo lo anterior se puede evaluar si el endometrio es esperable para la fecha del ciclo en que se encuentra la mujer.

Grosor endometrial. En la edad frtil el endometrio oscila entre 8 y 14 mm de grosor, con un tope de hasta 18 mm. Un endometrio de 30 mm es anormal a cualquier edad. Entre los 40 y 50 aos

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lo normal es que el endometrio mida menos de 12 mm. En pacientes menopusicas el endometrio debe medir menos de 4 mm y si el grosor endometrial es mayor hay que preguntar por uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) con lo que puede llegar hasta 12 mm.

En definitiva, la ecografa transvaginal permite definir la normalidad endometrial basado en el grosor endometrial y la etapa del ciclo menstrual. En caso de que hayan alteraciones en la ecografa, permite sospechar que existe un problema, sin embargo, no es suficiente como mtodo diagnstico. Esto ltimo justifica el uso de otros mtodos complementarios de estudio. 3. Histerosonografa: se llena la cavidad uterina con suero fisiolgico a modo de medio de contraste. Esto separa las paredes endometriales y deja en evidencia las lesiones que deforman la cavidad (ej.: mioma o plipo). 4.

Ilustracin 85: Mioma submucoso. Endometrio con lnea blanca en su interior y un tumor que lo deforma 5. Histerosalpingografa: til en pacientes en estudio por infertilidad. No se usa de rutina para patologa endometrial. Se introduce un medio de contraste (oleoso o acuoso) en la cavidad uterina que distiende las trompas.

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Ilustracin 86: Defecto de llenado sugerente de plipo endometrial 6. Histeroscopa/resectoscopa: es el mejor mtodo para visualizar el endometrio y evaluar la cavidad uterina. Se ven directamente todas las lesiones y permite la realizacin de una biopsia. Ante sospecha de patologa endometrial, es el Gold Standard.

Se mira dentro de la cavidad. Normalmente se ven los 2 ostiums tubarios y la cavidad hueca tubular. Cuando hay patologa endometrial se ve algo en el interior que

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protruye hacia la cavidad y que es factible de resecar en el mismo acto (resectoscopa). Biopsia endometrial (BEM): Las principales indicaciones de realizar una biopsia endometrial son las anomalas del flujo menstrual (sospecha de patologa endometrial) y el estudio de infertilidad (predice el da del ciclo, en desuso). Se puede realizar con cnula aspirativa (Pipelle) o con una cureta de biopsia endometrial (Randall). Se utiliza vaco para aspirar el contenido endometrial que ser mandado al patlogo para estudio histolgico. BEM e infertilidad Este procedimiento se puede utilizar para el estudio de insuficiencia de fase ltea (defectos del cuerpo lteo o de los receptores de progesterona), por lo que debe hacerse en la segunda mitad del ciclo. En la histologa de este diagnstico, se ve un desarrollo endometrial inadecuado, con maduracin desfasada (al menos 2 das) o ausencia de cambios secretores. Si se observa un patrn mixto se debe sospechar un cuerpo lteo persistente.

Causas de Metrorragia Dentro de las causas de sangrado uterino anormal en mujeres en edad frtil y perimenopausia se encuentran: Anovulacin. Condiciones benignas del tracto genital. o Embarazo o Leiomioma o Plipo endometrial- endocervical o Adenomiosis. o Endometriosis o PIP, infecciones cervico-vaginales Neoplasia endometrial o Hiperplasia endometrial con o sin atipa o Adenocarcinoma de endometrio Enfermedad sistmica. o Alteraciones de la coagulacin (trombocitopenia, Von Willebrand, leucemia) o Hipotiroidismo o Enfermedad heptica Causas iatrognicas Terapia hormonal DIU

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Dentro de las causas de metrorragia en la postmenopausia la ms frecuente es la atrofia endometrial, pero la ms importante a descartar es el cncer de endometrio. Factor Estrgenos exgenos Endometritis / Vaginitis atrfica Cncer de endometrio Plipo endometrial Hiperplasia endometrial Otros (cncer de cuello, sarcoma uterino, carncula uretral, trauma, etc.) % aprox. 30 30 15 10 5 10

Ilustracin 87: Etiologa de la Metrorragia en la post menopausia

Ilustracin 88: Manejo de pacientes peri menopausia con sangrado uterino anormal Plipo Endometrial Corresponde a una estructura dependiente del endometrio, constituida por un eje de tejido conjuntivo vascularizado, revestido por epitelio de tipo endometrial. La clnica puede variar desde cuadros asintomticos a episodios de metrorragia, hipermenorrea e incluso dismenorrea. El tratamiento es quirrgico (resectoscopa) y se reserva principalmente para los plipos sintomticos. Hasta el 1% puede presentarse como un carcinoma invasor. Hiperplasia Endometrial Crecimiento anormal del endometrio por falta de estmulo progestativo. Se produce principalmente como consecuencia de anovulacin, existiendo un exceso de estrgenos que estimula el endometrio. Se produce mayor vascularizacin y fragilidad, sangrado irregular y multifocal. El endometrio en estas condiciones se encuentra en la fase previa a desarrollar un

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cncer. Si la hiperplasia se hace compleja y aparecen atipas, aumenta el riesgo de cncer de endometrio coexistente. Hiperplasia endometrial Simple Compleja Sin atipias 1% 3% Con atipias 8% 29% Ilustracin 89: Riesgo de cncer en Hiperplasia endometrial Ante la presencia de hiperplasia compleja con atipia (el peor escenario), el riesgo de cncer es de 29% . En general, la hiperplasia endometrial se trata mdica o quirrgicamente. El tratamiento mdico es mediante el uso de progesterona y el tratamiento quirrgico, mediante legrado uterino o histerectoma. Se decide histerectoma cuando la paciente tiene paridad cumplida y se realiza legrado cuando esto no es as. Las 3 cosas ms importantes a considerar en el momento de plantear el tratamiento son: Deseo de paridad de la paciente Edad de la paciente Tipo de hiperplasia (con o sin atipia). El mayor factor de riesgo de la hiperplasia endometrial es la atipa.atipia. Los tratamientos planteados son los siguientes: 1- Hiperplasia endometrial sin atipia: a. Con deseo de fertilidad futura: hacer BEM de control (el 90% anda bien, pero en las que persiste hay que buscar otras alternativas de tratamiento). i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da por 10 a 14 das por 3 meses (90% de xito) ii. Quirrgico: legrado uterino b. Sin deseo de fertilidad futura i. Quirrgico: Histerectoma 2- Hiperplasia endometrial con atipia: a. Con deseo de fertilidad futura. i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 100mg/da o Megestrol 80mg/da por 3 a 6 meses. ii. Quirrgico: legrado uterino b. Sin deseo de fertilidad futura i. Quirrgico: Histerectoma. H. Endometrial Sin atipias Con atipias Mdico AMP 10 mg/d x 10-14d x 3 meses Quirrgico Legrado Histerectoma*

AMP 100 mg/d o Legrado Histerectoma* Megestrol 80mg/d x 3-6 meses *Sin deseo de fertilidad futura o fracaso de tratamiento mdico Ilustracin 90: Alternativas de tratamiento en Hiperplasia Endometrial CNCER DE ENDOMETRIO Sigue siendo muy importante como causa de muerte en Chile. A medida que aumenta la obesidad en las mujeres y que la poblacin envejece, este aumenta su incidencia. Por otro

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lado, una de cada cuatro mujeres chilenas es obesa a los 40 aos, edad a la que el cncer de endometrio aumenta (despus de la menopausia).

Cundo sospechar cncer de endometrio: Sangrado genital anormal. Postmenopausia (edad). Factores de riesgo: vinculado a insuficiencia hormonal. o H: Hipertensin. o O: Obesidad. A mayor sobrepeso, mayor el riesgo. o N: Nuliparidad. o D: Diabetes. o A: Anovulacin.

FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE ENDOMETRIO

FACTOR DE RIESGO OBESIDAD Sobrepeso 5-10 Kg. Sobrepeso 10-25 Kg. Sobrepeso > 25 Kg. NULIPARIDAD MENOPAUSIA TARDIA MENARQUIA TEMPRANA (<12 aos) USO ESTROGENOS EXOGENOS SIN OPOSICION PROGESTAGENOS CONTRACEPTIVOS ORALES TAMOXIFENO HIPERTENSION DIABETES MELLITUS TABACO

AUMENTO EN RIESGO

2X 3X 10X 2X 2.4X 1.6-2.4X 4.5-14X 0.5X 7.5X 1.5X 2.8X O.7-0.9X

Ilustracin 91: Factores de Riesgo para Cncer de Endometrio El Tamoxifeno es factor de riesgo, ya que a nivel endometrial acta como agonista dbil de estrgeno, a diferencia de la accin que tiene sobre los receptores de estrgeno en la mama, en que acta como antagonista. El tabaco protege contra el cncer de endometrio.

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Dentro de las caractersticas clnicas del cncer de endometrio se han descrito dos tipos: 1- Tipo I: hormono dependiente: es el ms frecuente y se presenta a edad pre y peri menopusica. Se asocia a obesidad y es de mejor pronstico. Su histologa ms frecuente es el Adenocarcinoma Endometroide. 2- Tipo II: hormono independiente: es menos frecuente y se presenta a edades tardas. Adems es ms malignos y se asocia a mutaciones; su histologa ms frecuente es el Adenocarcinoma Seroso o el Tumor de Clulas Claras. Dentro del estudio de cncer de endometrio se destaca que se puede encontrar hasta un 50% de PAP alterados (descartar cncer de cuello). En de la ecografa transvaginal se puede encontrar engrosamiento endometrial heterogneo o una coleccin intrauterina. El diagnstico definitivo se hace mediante el uso de biopsia endometrial (ej.: Pipelle), que tiene una buena correlacin con el legrado uterino. La evaluacin preoperatoria incluye examen fsico y ginecolgico, realizacin de exmenes de rutina (ej.: hemograma, PBQ, orina completa), CA-125 y revaluar el riesgo metstasis mediante TAC o RM de abdomen y pelvis. Esta ltima permite ver con claridad el grado de penetracin del cncer en el miometrio. La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de una laparotoma, con toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la cavidad abdominal en busca de enfermedad extrauterina. Luego se procede a la histerectoma total con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma), con biopsia rpida para evaluar la profundidad de la invasin miometrial y el grado de diferenciacin (G1, G2, G3). Segn el resultado de la biopsia rpida se contina con la reseccin, realizando una linfadenectoma plvica y peri-artica, omentectoma y citoreduccin.

Ilustracin 92: Etapificacin quirrgica del cncer de endometrio

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Al momento del diagnstico, el 75% de los cnceres de endometrio se encuentra confinado al tero. Los tumores que invaden ms all del 50% del miometrio, son ms agresivos que los que estn confinados al endometrio o a menos del 50% del miometrio, al momento del diagnstico. La biopsia rpida de la pieza operatoria entrega el grado de diferenciacin y de invasin miometrial, lo que se correlaciona con el compromiso ganglionar. Si el tumor invade profundamente y es pobremente diferenciado, aumenta el riesgo de compromiso ganglionar (plvico o para artico) y hay que hacer una linfadenectoma. La sobrevida cae dramticamente en la medida que el cncer invade otros rganos. Factores de Riesgo para Compromiso Ganglionar: Tumor pobremente diferenciado Invasin miometrial profunda del tumor Localizacin del tumor en el istmo-cuello Compromiso de los espacios linfovasculares Metstasis extrauterina Citologa peritoneal positiva Etapa % sobrevida a 5 aos I 75-80 II 60-70 II 30-40 IV 0-5 Ilustracin 93: Sobrevida por etapas del cncer de endometrio

Ilustracin 94: Tratamiento por etapas del cncer de endometrio En estados iniciales (confinado a la pelvis) puede usarse tratamiento slo con progesterona en altas dosis (pacientes con deseo de paridad) y/o ciruga, sin necesidad de terapia coadyuvante. Si la paciente tiene alguna contraindicacin para operarse, puede usarse slo radioterapia. Lo ideal en el cncer de endometrio es que si una paciente consulta por metrorragia, lo haga tempranamente y se realice una biopsia de inmediato, ya que el pronstico es muy malo si el cncer se diagnostica en estados avanzados de la enfermedad.

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Resumen de los Aspectos Ms Importantes. La patologa endometrial se manifiesta habitualmente como alteracion del flujo rojo (ej.: metrorragia, hipermenorrea, hipomenorrea). Dentro de las causas de metrorragia se encuentran la anovulacin, los defectos de fase ltea y los crecimientos anormales del endometrio (ej.: plipo, hiperplasia, cncer). Dentro de las causas de hipermenorrea se encuentran los plipos, miomas y trastornos de la coagulacin. El sndrome de Asherman (sinequias uterinas) puede manifestarse como hipomenorrea o incluso como amenorrea. Lo ms importante a tener en cuenta es que la metrorragia puede ocultar una enfermedad orgnica del endometrio, dentro de las que se incluyen infecciones, secuelas traumticas, plipos endometriales, lesiones precursoras de cncer y cncer. Cuando una paciente se presenta con metrorragia es necesario realizar un estudio completo, que parte con el examen fsico, especuloscopa y tacto vaginal. Es necesario descartar patologa cervical como causa de metrorragia mediante el PAP. Luego, se debe solicitar una ecografa transvaginal en busca de alteraciones endometriales, que sean capaces de explicar el sangrado anormal. Si se encuentra un endometrio engrosado es necesario descartar patologa endometrial (ej.: plipo, hiperplasia, cncer). Cuando el engrosamiento endometrial es focal, se puede pensar que se trata de un plipo endometrial, para lo que se solicita una histerosonografa. De confirmarse el diagnstico, el tratamiento es una reseccin del plipo bajo visin histeroscpica (ej.: resectoscopa). Hasta el 1% de los plipos endometriales puede manifestarse como un carcinoma invasor. Ante cualquier otro engrosamiento endometrial se debe realizar una biopsia aspirativa en busca de hiperplasia o cncer de endometrio, sobre todo si se trata de una paciente post menopusica. La hiperplasia endometrial es un crecimiento anormal del endometrio por falta de estmulo progestativo. Se produce principalemnte como consecuencia de anovulacin, existiendo un exceso de estrgenos que estimula el endometrio. En estas condiciones, el endometrio se encuentra en la fase previa a desarrollar un cncer. Si la hiperplasia se hace compleja y aparecen atipias aumenta el riesgo de cncer de endometrio coexistente. El tratamiento de la hiperplasia endometrial puede ser mdico (progestgenos) o quirrgico (ej.: legrado uterino, histerectoma), considerando el deseo de paridad de la paciente, su edad y el tipo de hiperplasia (con o sin atipias). El cncer de endometrio es un cncer con incidencia en aumento que, habitualmente, se manifiesta como un sangrado uterino anormal en pacientes postmenopusicas y con factores de riesgo (ej.: obesidad, nuliparidad, menopausia tarda, menarqua temprana, uso de estrgenos exgenos, diabetes, hipertensin, Tamoxifeno). El diagnstico del cncer de endometrio es mediante una biopsia aspirativa que confirma el diagnstico. El 75% de los casos estn confinados al tero al momento del diagnstico (diagnstico precoz). El estudio preoperatorio incluye examen fsico y ginecolgico, exmenes de laboratorio y evaluacin del riesgo de metstasis mediante TAC o RM de abdomen y pelvis. La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de una laparotoma, con toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la cavidad abdominal en busca de enfermedad extrauterina. Luego se procede a la histerectoma total con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma) y biopsia rpida para evaluar la profundidad de invasin miometrial y el grado de diferenciacin (G1, G2, G3). Segn el resultado de la biopsia rpida se contina con la reseccin, realizando una linfadenectoma plvica y peri-artica, omentectoma y citoreduccin.

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Captulo 60. GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN Fertilidad: capacidad de fecundar Fecundidad: capacidad de tener hijos vivos Planificacin familiar: Rgimen de fertilidad: manejo para evitar o desear un hijo Salud sexual y reproductiva: Sexualidad humana: concepto que integra el sentido profundo que tiene la sexualidad Planificacin familiar: Mejor abastecimiento de alimentos Control de enfermedades Bajas en las tasas de mortalidad Mayor cantidad de personas llegan a la edad reproductiva La familia se hace numerosa El aborto provocado disminuye y tambin la muerte materna Alternativa para espaciar los nacimientos OMS Hitos biolgicos de la fertilidad: El vulo tiene una capacidad fecundante de 12 horas si es de buena calidad (mximo 24 hrs) El espermio tiene capacidad fecundante de hasta 6 das in vivo La ovulacin ocurre entre el da 10 y 21 del ciclo La fase ltea, determinada desde la ruptura folicular hemorrgica hasta el da que precede a la menstruacin siguiente, dura 9 a 16 das en mujeres sanas entre 18 y 40 aos La probabilidad de embarazo es de 25% en un mes de relaciones sexuales sin mtodos de anticoncepcin Absoluto desconocimiento de los hechos biolgicos hasta el trmino de la implantacin Probabilidad de concepcin y embarazo despus de un coito nico (Wilcox): 6 das antes del da de la ovulacin no hubo ni una concepcin (medido por sub unidad B-HCG). Un da despus de la ovulacin tampoco Los das de frtilidad entonces son 6 : los 5 das previos a la ovulacin y el mismo da de la ovulacin Los ltimos 3 das son los de mayor tasa de fecundacin La probabilidad de embarazo despus de una relacin sexual nica sin uso de mtodos anticonceptivos es de 25% Implantacin: da 11 Se desarrolla el proceso de invasin del sinciciotrofoblasto en el endometrio. Cuando ocurre el primer contacto de la sangre materna con el espacio del trofoblasto preparado especialmente, la sangre irrumpe este espacio y entrega nutrientes, gases, retira desperdicios y adems rescata algo que produce el sinciciotrofoflasto: la fraccin de la gonadotrofina corinica (-hCG): esto sucede en el da 12 posterior a la ovulacin (2 das antes del atraso menstrual de una mujer con ciclos regulares).

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Anticoncepcin/ Contracepcin Objetivos: Impedir la salida del gameto de la gnada Actuar en las vas de encuentro o Barrera fsica o Encuentro a destiempo Alterar el desarrollo tubario Mtodos Anticonceptivos segn Sitio Anatmico Mujer: 1. Vulva: cinturn de castidad: tiene 2 partes una anterior para la vulva y una posterior con forma circular que tapa el orificio anal. Un herrero lo soldaba. 2. Mtodos de barrera: diafragma 3. Dedales 4. DIU 5. Esterilizacin tubaria 6. Anticoncepcin hormonal en sus mltiples y nuevas presentaciones 7. Abstinencia Hombre: 1. Mtodos de barrera: condn 2. Testculo: levonogestrel (norderivado) el cual est actualmente en estudio (azoospermia transitoria). Se estudia adems, una inyeccin de anticuerpos contra los espermatozoides (azoospermia irreversible) 3. Vasectoma 4. Abstinencia Eficacia: ndice de Pearl Nmero de embarazos Nmero de parejas sexuales por meses de uso Mtodos Anticonceptivos Reversibles: ACO, condn, diafragma, DIU Irreversibles: Esterilizacin Eficacia de un Mtodo Anticonceptivo Falla del mtodo Falla del usuario: ms til ya que evala la exposicin del mtodo en las personas. Eficacia del Mtodo Anticonceptivo en un Ao: El 90% de las mujeres se embaraza despus de un ao de actividad sexual sin mtodos anticonceptivos. El ndice de Pearl es de 90. El uso de hormonas (por ejemplo de ACO) ha disminuido considerablemente el ndice de Pearl a 0,01-10 (el valor mximo es principalmente porque se les olvida tomarlo). Para el uso de DIU el ndice de Pearl es de 1.0 La vasectoma se considera un mtodo muy efectivo sin embargo, puede fallar. X 1.200

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ndice de Pearl Poblacin general Hormonales DIU Barreras Esterilizacin Mtodos Naturales Amenorrea y lactancia 90 0,01-10,0 0,5-5,0 2,0-28,0 0,1-0,4 2,0-12,0 1,0-3,0

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Captulo 61. ANTICONCEPCIN HORMONAL Conceptos Generales La esteroidognesis corresponde a la formacin de esteroides y se basa principalmente en la salida de carbonos a partir de la molcula de colesterol. El colesterol tiene 27 carbonos y en la medida que va disminuyendo su nmero, va cambiando su estructura molecular. La progesterona, los glucocorticoides y mineralocorticoides (aldosterona) poseen 21 carbonos. Los andrgenos poseen 19 carbonos y los estrgenos poseen 18 carbonos. Cada esteroide sexual tiene su funcin particular. Las progestinas tienen efecto sobre: el endometrio, produciendo maduracin y diferenciacin celular (secrecin glandular); sobre el epitelio endocervical, produciendo secrecin de moco tipo G y sobre la trompa, produciendo relajacin de su musculatura. Los andrgenos (testosterona, principalmente) tienen efecto sobre la piel y fanreos (hirsutismo), sobre los caracteres sexuales secundarios (virilizacin) y aumentando la lbido Los estrgenos tienen efecto sobre: el endometrio, aumentando su actividad mittica (proliferacin endometrial); sobre el epitelio endocervical, produciendo secrecin de moco tipo S y L y sobra la trompa, produciendo hipermotilidad. Los anticonceptivos hormonales pueden estar compuesto de estrgenos + progestinas o por progestinas solas. El estrgeno que se utiliza en anticoncepcin es el etinilestradiol (EE), el que se caracteriza por ser estable en su paso por el hgado, lo que le permite ser ingerido por va oral y tener una vida media ms larga. A diferencia del estrgeno, hay muchos tipos de progestinas y cada vez van surgiendo nuevas generaciones de stas. En la dcada del sesenta aparecieron las progestinas de primera generacin, dentro de las que se encontraban la medroxiprogesterona, el etinodiol, la noretindrona y la etisterona. Estas progestinas estaban asociadas a 50-75g de EE y su uso se asoci a un aumento en la incidencia de IAM, trombosis venosa y AVE. Debido a estos efectos adversos, se comenz a realizar investigacin en distintas progestinas y se descubrieron nuevas molculas con menos efectos andrognicos y ms efectos progestgenos. Aparecieron as los 19-norderivados con dos familias de esteroides: los estranos y los gonanos. Estranos (aparecen junto con los gonanos de segunda generacin) Etilestrenol Noretinodrel Gonanos 2 generacin (dcada del setenta): asociados a 20-30g de EE. o Norgestrel o Levonogestrel 3 generacin (dcada del ochenta): asociados a 15-20-30g de EE. Se le quita el efecto andrognico, conservando el efecto progestagnico al agregar nuevos grupos funcionales. o Linestrenol o Desogestrel o Gestodeno o Norgestimato

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Finalmente, aparecen las progestinas de cuarta generacin que son derivados de la progesterona natural: Drospirenona: anlogo de la espironolactona (Yasmin, Yaz, Femelle, Femelle-20, etc.) que tiene gran efecto, muy similar al de la progesterona, pero posee 24 tomos de carbono. Adems posee un efecto antimineralocorticoideo que la hace ser diurtica. Clormadinona: efecto antiandrognico (Belara) Ciproterona: potente efecto antiandrognico. til en pacientes con SOP y Acn (Diane, Dixie, Evilin) Hoy en da existen ms de 90 formulaciones comerciales de anticonceptivos orales (ACO)

Ilustracin 95: Accin de las distintas progestinas Vas de Administracin Oral: o Combinada: es la presentacin y la va ms comn. En general son en dosis continuas (monofsica). La dosis de progestina va a variar dependiendo de cual se utilice, en cambio, la dosis de estrgeno se encontrar entre 15 y 35 g. La eficacia anticonceptiva se mantiene hasta con dosis de 15g de EE, siempre que se utilicen por 24 das continuos (no 21 como con 30g de EE). El mayor riesgo de las micro-dosis de EE es que el riesgo de embarazo aumenta dramticamente si se olvida un comprimido, a diferencia de dosis mayores de EE. Otra forma de presentacin de los ACO combinados es con dosis decrecientes de EE (trifsico), el cual asemeja un ciclo menstrual fisiolgico. La primera fase es de 6 comprimidos de 50g, la segunda de 5 comprimidos de 40g y la tercera de 10 comprimidos de 30g de EE. La desventaja de este mtodo de administracin es que se utilizan dosis ms elevadas de EE sin lograr mayor beneficio, pudiendo incluso haber sangrado al pasar de una fase a otra. o Progestgeno puro: utilizados principalmente durante la lactancia. Entre estos destaca el levonogestrel, el linestrenol y el desogestrel, siendo este ltimo el que logra la mayor eficacia anticonceptiva (casi igual que el mtodo combinado). El levonogestrel tambin puede ser utilizado en dosis ms altas (1,5g) para anticoncepcin de emergencia. Inyectable: puede ser un combinado de estrgenos y progestgenos o de progestgenos puros. Hay evidencia de aumento en la incidencia de infartos en el seno venoso con dao cerebral en mujeres jvenes usuarias de este mtodo, junto a un aumento del riesgo trombo-emblico. Si bien este sistema no es de los ms aconsejables, es un mtodo muy usado con una inyeccin intramuscular mensual (combinados) o cada tres meses (medroxiprogesterona de depsito). Los preparados trimestrales producen amenorrea, lo que puede hacer creer a la paciente que est embarazada.

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Implante: dosis de progestgeno puro que puede durar entre 3-5 aos. Los ms utilizados son Levonogestrel de 150 y 256 mg o Etonogestrel de 68 mg. Anillos Vaginales: anillo de silastic similar al diafragma que libera sostenidamente una asociacin de EE 15g + Etonogestrel 120g/da. Parches Transdrmicos: Parches que se cambian una vez a la semana (da 1, 7 y 14) en tres ocasiones, seguido de una semana de descanso (da 21 a 28). Entregan de forma sostenida una asociacin de EE de 20g + Norgestromina de 150 g/da. DIU Medicado: Dispositivo intrauterino asociado a evonogestrel (Mirena) que entrega una dosis diaria de 24g durante 5 aos. Es el mtodo anticonceptivo no quirrgico con menor ndice de Pearl y adems tiene indicacin en pacientes con metrorragia disfuncional que no se pueden o no se desean operar.

Todas las vas de anticoncepcin se deben iniciar el primer da de la menstruacin. Si no ha habido menstruacin no se aconseja iniciar el mtodo y ante la duda hay que realizar un test de embarazo previo al inicio. Los ACO de 30g se deben tomar hasta el da 21 y los de 15 y 20g hasta el da 24; los das restantes para completar 28 das se toman unas pastillas de placebo, para que a la paciente no se le olvide reiniciar la toma el da 29. Hay presentaciones que no traen placebo, sino das de descanso. Los niveles de EE varan en la sangre segn la va de administracin. Las inyecciones son las que mantienen los niveles de estrgenos ms altos. Los anillos y parches, al saltarse el paso heptico tienen su efecto ptimo a menores dosis. Mecanismo de Accin Los anticonceptivos hormonales tienen variados mecanismos de accin, siendo el principal el efecto anovulatorio, dado por la interrupcin del sistema de retroalimentacin neuroendocrina que controla las relaciones hipotlamo-hipfisis-ovario. Otros efectos potenciadores son la atrofia endometrial , las alteraciones del moco cervical (predominio del efecto de la progestina) y la relajacin de la musculatura de las trompas de Falopio. No es infrecuente que una mujer que ha usado anticoncepcin hormonal por largo tiempo llegue a tener una atrofia marcada del endometrio, lo que podra manifestarse con ausencia de menstruaciones. Adems de la regulacin de la fertilidad, los anticonceptivos hormonales tienen otros efectos benficos estudiados, dentro de los que se encuentran: el uso como terapia hormonal y el tratamiento de la metrorragia disfuncional, la dismenorrea, la hipermenorrea, el acn e hirsutismo y la endometriosis. Adems se pueden utilizar para el seguimiento de quistes funcionales, impidiendo el crecimiento de otros folculos mientras ste involuciona. El uso de

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anticonceptivos hormonales por largo tiempo ha demostrado disminuir la incidencia de cncer de endometrio, de cncer de ovario y, probablemente, de cncer de mam. A pesar de los numerosos efectos benficos, los anticonceptivos hormonales tienen efectos adversos, siendo el ms grave el riesgo tromboemblico. Adems aumenta el riesgo cardiovascular, por aumento de la incidencia de HTA, trombosis arterial (principalmente asociado a tabaco y mayor edad) y resistencia a la insulina, y el riesgo de colestasia. El riesgo de trombosis venosa vara segn el tipo de progestina, siendo el desogestrel el con mayor riesgo, seguido de Norgestimato y finalmente del levonogestrel. La incidencia anual de trombosis venosa vara tambin segn la edad Menor de 20 aos 20-40 aos 41-75 aos Mayor de 75 aos 1 /100.000 1/10.000 1/1.000 1/100

Ilustracin 96: Incidencia de trombosis venosa segn grupo etreo La incidencia de trombosis venosa en poblacin en edad frtil que usa anticoncepcin hormonal sigue siendo muy baja. Este riesgo es 2 a 4 veces mayor en mujeres que usan ACO de 2 generacin y 3 a 8 veces mayor en las que usan de 3 y 4 generacin. El mayor riesgo de trombosis venosa sigue siendo en el embarazo y sobre todo en el puerperio. Los ACO de 3 generacin (Desogestrel, Gestodeno o Norgestimato) estn asociados con un aumento de 1,7 veces el riesgo de tromboembolismo venoso, comparados con ACO de 2a generacin (levonogestrel). Este riesgo fue re-evaluado y confirmado en un estudio aleatorio y multicntrico realizado el ao 2006 (estudio TREATS), dnde se estudio el riesgo de trombosis segn el uso de distintos tipos de ACO combinados. En general el riesgo parece ser mayor durante el primer ao de uso de ACO. Por otro lado el riesgo de IAM es mayor en los ACO de primera y segunda generacin, que en los de tercera generacin.

Ilustracin 97: Riesgo de tromboembolismo venoso en usuarias de ACO y trombofilia La presencia de trombofilias, sobre todo la mutacin del Factor V de Leiden y el dficit de antitrombina III, aumenta considerablemente el riesgo de trombosis venosa en usuarias de ACO en comparacin a mujeres no portadoras que no usan ACO. El riesgo de trombosis venosa en presencia de una trombofilia y uso de ACO tambin aumenta con la edad y el tabaquismo crnico.

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Contraindicaciones Absolutas Relativas Embarazo Cefalea vascular HTA severa Obesidad Enfermedad trombo-emblica Vrices Cardiopata isqumica Epilepsia Cncer dependiente de hormonas Mioma uterino Fumadora severa Enfermedad Heptica Aguda Diabetes complicada con dao vascular Dislipidemia severa Antecedente de AVE Ciruga Mayor Ilustracin 98: Contraindicaciones absolutas y relativas de la anticoncepcin hormonal Anticoncepcin Hormonal de Emergencia Es un mtodo menos efectivo que el uso de anticoncepcin hormonal continua y debiera ser de uso excepcional. En Chile se vende con receta retenida. Hay dos mtodos hormonales de anticoncepcin de emergencia conocidos: Combinado o Yuzpe: EE 50g + levonogestrel 250g, en dos tomas separadas por 12 a 24 horas. Actualmente est en desuso por la produccin de vmitos y por la aparicin del mtodo de progestina pura que tiene menos efectos adversos. Progestina pura: o Levonorgestrel 750g, en dos tomas separadas por 12 a 24 horas o 1,5g en toma nica. Debe ser ingerido antes de 72 hrs de ocurrida la relacin sexual para lograr un ndice de Pearl de ~3%. Probablemente, tenga un peor ndice de Pearl con uso tpico. Actualmente se est estudiando el uso de Meloxicam como anovulatorio de emergencia, pues su efecto antiprostaglandnico impedira la ruptura del folculo y consecuentemente la ovulacin. Existen a lo menos 7 trabajos publicados sobre el mecanismo de accin del levonogestrel en anticoncepcin de emergencia, de los cuales slo uno demostr alteraciones en la ventana de implantacin. Este estudio utiliz el triple de la dosis habitual de levonogestrel y con esto demostr la alteracin de micropodos (microvellosidades del endometrio) durante la ventana de implantacin. Del resto de los estudios, ninguno demostr alteraciones en la ventana de implantacin, habiendo slo diferencias sutiles en la expresin de glicoprotenas. Hasta el momento no existe evidencia que demuestre alteracin de la fecundacin en humanos y, en general, se demuestra que la tasa de embarazo se mantiene constante en todos los estudios. Al no haber alteraciones significativas en las tasas de embarazo entre estudios, ha pasado a ser aceptado en forma universal como mtodo anticonceptivo. Por ltimo, una revisin de la Cochrane Library concluye que: la informacin disponible muestra que la provisin anticipada de los anticonceptivos de emergencia no reduce las tasas globales de embarazo no deseado. Esta conclusin contrasta con las optimistas expectativas

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iniciales respecto al potencial impacto en la salud pblica, que tendra el fcil acceso a la anticoncepcin de emergencia.

Resumen de Aspectos Ms Importantes Los anticonceptivos hormonales empezaron a ser utilizados en humanos desde la dcada de los sesenta, provocando una revolucin en lo que a mtodos de planificacin familiar se refiere. Desde entonces ha habido una evolucin constante de las drogas disponibles y en las vas de administracin, con el fin de reducir sus efectos adversos y potenciar sus efectos benficos. Hoy en da existen ms de 90 formulaciones comerciales de anticonceptivos orales (ACO). Los anticonceptivos hormonales logran su efecto mediante la anovulacin, el cambio del moco cervical y la relajacin de la musculatura tubaria. Adems del efecto anticonceptivo se les reconocen mltiples efectos benficos, dentro de los que destacan: el uso como terapia hormonal; el tratamiento de la metrorragia disfuncional, la dismenorrea, la hipermenorrea, el acn e hirsutismo y la endometriosis; junto a una disminucin en la incidencia de cncer de endometrio y de ovario. Dentro de los efectos adversos de la anticoncepcin hormonal se encuentra el aumento en la incidencia de trombosis venosa, de riesgo cardiovascular (HTA, IAM, R. Insulina) y de colestasia. Adems, en pacientes portadoras de trombofilias (especialmente mutacin del factor V Leiden y dficit de antitrombina III), el riesgo de trombosis venosa aumenta considerablemente con el uso de anticoncepcin hormonal. Finalmente, otra utilidad de los anticonceptivos hormonales es la anticoncepcin de emergencia, la que se logra con dosis elevadas de levonorgestrel administradas antes de 72 horas de ocurrido el acto sexual.

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Captulo 62. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) Los dispositivos intrauterinos son un mtodo anticonceptivo altamente efectivo consistente en una estructura de plstico con sulfato de bario (susceptible de detectarse con equipos de rayos X). Tienen un cuerpo y 2 colas que permiten su fcil extraccin. La efectividad de los mtodos anticonceptivos se mide mediante el ndice de Pearl, que mide la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso. La T de cobre tiene un ndice de Pearl de 0,8; es decir, si 100 mujeres usan T de cobre por un ao una de ellas se va a embarazar a pesar del mtodo (8 de cada 1000 usuarias por ao).

Ilustracin 99: ndice de Pearl de los distintos mtodos anticonceptivos Historia El concepto de evitar los embarazos naci de la observacin en camellos hembras, a las que se les colocaban piedras en el tero con el fin de evitar que se embarazaran en medio del desierto. Esto motiv la ideacin de un mtodo para prevenir embarazos en mujeres que desearan planificacin familiar. Durante el siglo 18 se usaron los capuchones para evitar el embarazo, y a fines del siglo 19 se describe en Alemania una combinacin de capuchn conectado a la cavidad uterina. As empieza la invencin del DIU. En la actualidad existen muchos tipos de DIU, algunos de los cuales ya no se utilizan. Los ms utilizados en Chile son el Lippes, la T de cobre (TCu-380A) y el DIU con levonogestrel (Mirena). En China, para planificacin familiar a nivel poblacional se utiliza el anillo chino. ste es un anillo metlico que se introduce posterior al primer embarazo y se deja sin guas para limitar la paridad a uno (mtodo radical de anticoncepcin) con el fin de detener el crecimiento demogrfico exponencial.

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Clasificacin de los DIU No medicados: actan mediante el mecanismo de cuerpo extrao, por la estructura de plstico. Medicados: o Con metales (cobre o cobre + plata) para aumentar la duracin hasta 8 a 10 aos. o Con hormonas (levonogestrel) para mejorar su eficacia y adems producir amenorrea (ejemplo: Mirena). Dura de 3 a 5 aos. Contraindicaciones para el uso de DIU Embarazo: por historia y clnica (se requiere test pack negativo previo a la insercin) Nuligesta: debe estar probada la fertilidad, aunque no haya sido parto vaginal Antecedente de embarazo ectpico Antecedente de PIP: la inflamacin del DIU puede empeorar las condiciones intrauterinas de la mujer. Deja cicatriz Promiscuidad: aumenta el riesgo de PIP por la disrupcin de la barrera mucosa cervical. Inmunodeficiencias Algunas malformaciones uterinas: tero didelfo o tabicado. Miomas: en algunos casos dependiendo de si deforma la cavidad uterina, ya que de ser as, al insertarlo quedar mal puesto Insercin Se coloca el dispositivo en la cavidad uterina durante los das de menstruacin para asegurarse que la mujer no est embarazada. Adems en esos das el cuello del tero est un poco ms dilatado, lo que hace ms fcil el procedimiento. Se realiza una histerometra y se introduce el DIU con un conductor. Al ingresar a la cavidad uterina se abren los brazos del dispositivo y as queda sujeto a lo largo de toda la cavidad. Por el orificio cervical salen las guas y llegan hasta la vagina, las que luego se cortan para que queden apenas visibles por el cuello, sin salir por el introito.

Mecanismo de Accin A principios de los aos 60 se demostr que en ratas portadores de un hilo de seda en el lumen del cuerno uterino, el proceso reproductivo preceda normalmente, hasta que los embriones llegaban al tero, donde se desintegraban, sin que ocurriese la implantacin. Este resultado grab en la mente de todos y en los textos de medicina, el concepto de que el DIU actuaba slo previniendo la implantacin. Sin embargo, se ha estudiado que el mecanismo de accin del DIU es diferente en los distintos animales. As, en los roedores inhibe la implantacin, en el bfalo inhibe la ovulacin, en la oveja obstruye la migracin espermtica y en la vaca disminuye la vida media del cuerpo lteo.

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En humanos se han realizado distintos estudios para dilucidar el mecanismo de accin del DIU en el proceso reproductivo en la mujer. Un estudio experimental inst a las mujeres con y sin DIU que se iban a someter a una esterilizacin quirrgica a tener relaciones sexuales previas a la ciruga. Al momento de la salpingectoma se perfundi la trompa y se tom el fluido para anlisis microscpico encontrando que en las mujeres expuestas a relaciones sexuales sin DIU se recupera entre el 50 y 100% de los espermatozoides, mientras que en las usuarias de DIU las recuperaciones van entre el 0 y 60%. Adems se busc el marcador -HCG encontrndose positivo en el 24% de las mujeres expuestas sin DIU y en el 0,9% de las con DIU. Este estudio concluye que el DIU afecta la llegada del espermatozoide a la trompa por la reaccin inflamatoria. Otro estudio busc recuperar los cigotos desde la cavidad uterina por lavado transcervical, no recolectando ningn huevo en usuarias de T inerte o de cobre. Un tercer estudio busc la presencia de cigotos directamente en las trompas de Falopio para evaluar su morfologa. En mujeres expuestas a relaciones sexuales sin DIU se encontraron cigotos morfolgicamente normales (en base a organelos del citoplasma y caractersticas de la zona pelcida), mientras que en las usuarias de DIU se encontraron cigotos morfolgicamente alterados, con desintegracin de estructuras citoplasmticas y de la zona pelcida y llenos de pus. En resumen, los estudios en humanos muestran que los DIU interfieren con etapas del proceso reproductivo que tienen lugar anatmica y temporalmente antes de que los embriones lleguen a la cavidad uterina; por lo tanto no apoyan la hiptesis de que el mecanismo de accin responsable de la prevencin del embarazo en la mujer portadora de un DIU sea la destruccin de los embriones al llegar al tero. Finalmente, el mecanismo fundamental de accin es provocar una reaccin inflamatoria en relacin al endometrio mediante 3 mecanismos fundamentales: El cuerpo extrao mismo: plstico (inflamacin mediada por macrfagos a nivel del endometrio) Las guas del dispositivo comunican dos compartimientos absolutamente diferentes: desde el orificio cervical externo hacia la vagina existe un ambiente sptico con los grmenes propios de la vagina (principalmente lactobacilos, grmenes nativos) el cual se comunica artificialmente con la cavidad uterina que es un ambiente estril. De esta forma pasan los microorganismos al ambiente estril aumentando la reaccin inflamatoria mediante la neutralizacin bacteriana realizada por los macrfagos. Esta comunicacin entre ambos compartimentos, al mismo tiempo aumenta el riesgo de procesos inflamatorios plvicos, sobre todo en pacientes promiscuas. Medicacin: El cobre es un potente agente quelante que produce una reaccin qumica contribuyendo a la inflamacin. El levonogestrel por su parte, produce una atrofia endometrial que potencia el efecto anticonceptivo del DIU (Mirena tambin tiene indicacin para el tratamiento de la metrorragia disfuncional, logrando un muy buen control de metrorragias en pacientes que no se pueden o no se quieren operar). El mismo ambiente inflamatorio a nivel uterino produce cambios en el fluido tubario. Esto afecta todas las etapas de migracin que ocurren a nivel de la trompa (blastmero, mrula y posteriormente blastocisto) hacindolas ms lentas. La fertilidad es un proceso cuantitativo, multifactorial y variable en relacin a cada proceso ovulatorio, que se confronta con la accin tambin multifactorial y variable del DIU.

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En parejas con fertilidad disminuida lo ms probable es que el mecanismo fundamental sea la destruccin de gametos. Sin embargo, la evidencia directa no puede descartar un mecanismo post concepcional que actuara en parejas de fertilidad normal . Complicaciones Inmediatas o Ocurren al momento de la insercin y dependen mucho de la experiencia de quin inserte el DIU. Las principales complicaciones en este perodo son dolor, reaccin vagal, sangrado y perforacin uterina. Tardas o Infeccin: en el primer mes aumenta 5 a 6 veces la probabilidad de endometritis, facilitado por el ambiente inflamatorio. Luego de 1 mes, el riesgo de infeccin es igual que en la poblacin general. o Sangrado y dismenorrea: la inflamacin estimula la fibrinlisis. El 15% deja este mtodo por sangrado abundante que genera anemia crnica. Algunos usan cido tranexmico (Espercil) que es un antifibrinoltico para aliviar la hipermenorrea. o Embarazo de alto riesgo: de las mujeres que se embarazan a pesar del DIU, 50% tienen un embarazo normotpico y 50% tienen un embarazo ectpico tubario. Dentro de las que tienen un embarazo normotpico hay un alto riesgo de aborto sptico (la tasa de aborto espontneo aumenta de 14% sin DIU a 50% con DIU), parto prematuro y RPO. o Expulsin del DIU: es de rara ocurrencia, pero se ve relacionado a dos eventos fundamentales: la insercin en el puerperio inmediato o la insercin en nulparas. Embarazo con DIU Cuando hay un DIU, el blastocisto llega a una cavidad uterina inhspita e inflamada, pero si se encuentra en una ventana de implantacin adecuada y logra encontrar un lugar libre de inflamacin se puede implantar. Si esto ocurre, habitualmente es en una posicin opuesta al DIU. Por esto, cuando uno se encuentra frente a un embarazo con DIU y las guas estn visibles hay que intentar retirarlo suavemente. As, se logra modificar la probabilidad de aborto desde 50% a 30-20%, y si adems se administran antibiticos, puede llegar a 15% (cercana a la poblacin general). No es necesario realizar una ecografa previa a la extraccin del DIU siempre que se vean las guas y se haya confirmado el embarazo. Si no se ven las guas no hay que intentar extraerlo. Los riesgos de un embarazo con DIU son RPO, corioamnionitis por cndida.

Ilustracin 100: Saco gestacional, embrin con latidos y DIU

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Resumen de Aspectos Ms Importantes El DIU es un mtodo anticonceptivo que mediante la colocacin de un cuerpo extrao produce cambios inflamatorios a nivel endometrial que disminuyen la llegada de espermatozoides a la trompa, e interfieren con las etapas del proceso reproductivo que tienen lugar antes de que los embriones lleguen a la cavidad uterina. As logra una alta efectividad, teniendo un ndice de Pearl de 0,8. Existen distintos tipos de DIU, pero los ms utilizados en la actualidad en Chile son la T de Cobre, Mirena y Lippes. Es necesario saber insertarlo y saber cules son las contraindicaciones y potenciales complicaciones de su uso. Los DIU pueden acarrear complicaciones inmediatas (secundarias a la insercin) y tardas como infeccin, sangrado, dismenorrea y expulsin. En caso de existir gestacin en pacientes con DIU, stos se asocian a una alta incidencia de embarazo ectpico (50%) y de complicaciones gestacionales en caso de ser un embarazo normotpico. As, un 50% de los embarazos normotpicos con DIU sufrirn un aborto espontneo sptico y de los que continan la gestacin, un alto porcentaje tendrn RPO o corioamnionitis por cndida. Es por esto que se recomienda retirar el DIU en pacientes embarazadas siempre que las guas estn visibles.

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Captulo 63. MTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIN QUIRRGICA La efectividad de los mtodos anticonceptivos se mide mediante el ndice de Pearl, que mide la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso. La ilustracin muestra el ndice de Pearl de los distintos mtodos anticonceptivos.

Ilustracin 101: ndice de Pearl de los distintos mtodos anticonceptivos I. MTODOS DE BARRERA

Espermicidas: (Gynol II). Se coloca en un mbolo que se aprieta y permite la colocacin del gel dentro de la vagina. Se usan de complemento para los mtodos de barrera como el diafragma. El ndice de Pearl de los espermicidas por si solos es 29 embarazos por cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso. Diafragma: corresponde a una hemiesfera de goma reutilizable con un anillo metlico forrado en la goma. No es muy utilizado en Chile, s en el hemisferio Norte. El gineclogo mide la distancia subpbica hacia el fondo de saco posterior. Con esta medida se elige uno de los 5 tamaos que hay en el mercado. A su uso se adiciona espermicida en gel para lograr un ndice de Pearl de 16 embarazos por cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso. Es deber del gineclogo ensear el modo de uso de este mtodo: se coloca colapsando los bordes y se introduce en la vagina con cuidado de colocarlo lo ms al fondo del saco posterior. Para retirarlo se engancha y se saca.

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Condn femenino: corresponde a una capucha vaginal de silastic Posee una estructura similar a la del diafragma pero sin la semiesfera y es sellado. Su introduccin al mercado fue solicitada por las prostitutas norteamericanas para protegerse del VIH. Su ndice de Pearl es de 21 embarazos por cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso. Condn masculino: es el nico mtodo de barrera que ha demostrado la disminucin de la transmisin del VIH en aproximadamente un 50%. Se debe colocar antes del inicio de la relacin sexual y no antes de la eyaculacin, esto es porque el fluido preseminal porta una gran carga de espermatozoides (a esto se debe que el coito interrumpido no sirva). Se deben dejar en un medio hermtico y no exponer a temperaturas elevadas. El ndice de Pearl del condn masculino es 15 embarazos por cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso. II. MTODOS QUIRRGICA. IRREVERSIBLES: ESTERILIZACIN

Vasectoma: mtodo de esterilizacin masculina (10% del total de las esterilizaciones quirrgicas). Consiste en la ligadura de los conductos deferentes, de forma ambulatoria y con anestesia local. Como complicacin asociada se puede producir una necrosis testicular al ligar por error los vasos sanguneos que irrigan la gnada. No tiene mortalidad, en comparacin con la esterilizacin femenina. No afecta la ereccin, eyaculacin o volumen del semen (que depende en un 75% de las vesculas seminales, 25% de la prstata y menos de un 1% de los espermatozoides). Tiene un ndice de Pearl de 0,2 por cada 100 mujeres expuestas a relaciones sexuales con un hombre sometido a este mtodo durante el primer ao post ciruga. La reversin de este procedimiento es muy compleja porque despus de 3 meses el cuerpo comienza a producir anticuerpos contra los espermatozoides, por lo que a pesar de la reversin, no se logra recuperar la fertilidad (alteracin inmunolgica). Salpingoligadura (ligadura de trompas): mtodo de esterilizacin femenina (90% del total de las esterilizaciones quirrgicas). Corresponde a una tcnica quirrgica ms compleja, con ingreso a la cavidad abdominal, por lo que se requiere de anestesia mayor. Esto aumenta el riesgo de mortalidad asociado al procedimiento: 1/400.000. Existen distintas tcnicas quirrgicas, entre las que se encuentran: Pomeroy: se hace un asa y se anuda una ligadura de catgut alrededor, luego se corta el asa. El catgut despus se reabsorbe y se separan los cabos de las trompas. Laparoscopa: se pueden utilizar artefactos como el anillo de Yung o Clips para ocluir el lumen tubario. Se debe tener cuidado con la irrigacin del ovario, no comprometiendo el arco de la arteria ovrica, que se une a la arteria uterina mediante el ligamento teroovrico (propio del ovario). Otra forma de lograr la oclusin tubaria es mediante coagulacin bipolar y reseccin con tijera.

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Qumica: se utiliza quinacrina, agente quelante custico especfico para el epitelio tubario. Se utilizaba antiguamente en Chile, pero por una advertencia publicada por la FDA sobre sus posibles efectos adversos se prohibi su uso durante el gobierno de Aylwin.

En globo tienen un ndice de Pearl de 0,5 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao post ciruga.

Resumen de Aspectos Ms Importantes Existen mltiples mtodos anticonceptivos de barrera dentro de los que destacan los espermicidas, el diafragma, el condn femenino y el condn masculino. Todos tienen efectividades distintas, siendo el condn masculino el ms seguro para prevencin de embarazo (ndice de Pearl 15 con uso tpico) y de enfermedades de transmisin sexual (disminucin de 50% de transmisin de VIH). Otra alternativa como mtodo anticonceptivo es la esterilizacin quirrgica masculina y femenina, las que son mucho ms efectivas en cuanto a la prevencin de embarazo (ndice de Pearl 0,5) pero no entregan proteccin contra enfermedades de transmisin sexual.

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Captulo 64. MTODOS NATURALES DE REGULACIN DE LA FERTILIDAD Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad son tcnicas de reconocimiento de la fertilidad femenina, que son efectivas y reproducibles. Se basan en el conocimiento de los ciclos propios y de los cambios producidos tanto en el moco cervical como en la temperatura corporal. Las mujeres comienzan sus ciclos ovulatorios aproximadamente a los 13 aos. Entre los 13 y 40 aos logran un pico de estrgenos de hasta 350pg. Cercano a la menopausia (~50 aos) este nivel llega a ser tan bajo como 10pg. En el proceso ovulatorio un pico de estrgenos da lugar a un pico de LH, lo que finalmente eda lugar a la ovulacin. Posterior a la ovulacin aumentan los niveles de progesterona por accin del cuerpo lteo. Son todos estos cambios hormonales los que inducen los cambios fsicos que la mujer debe reconocer, para saber cules son sus das ms frtiles.

Ilustracin 102: Ciclo menstrual Las mujeres presentan variabilidad en los ciclos menstruales. As algunas tienen ciclos cortos de 21 a 25 das, otras tienen ciclos largos de ms de 35 das y otras son completamente irregulares en sus ciclos. Dependiendo de la longitud del ciclo menstrual se puede saber cules son los das ms frtiles, los que incluso se pueden superponer con la menstruacin en ciclos muy cortos. Todo mtodo anticonceptivo debe ser capaz de ver la variabilidad normal y la propia del individuo. Conocimiento de la Fertilidad Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad parten por un perodo de conocimiento de la fisiologa de la mujer. Este conocimiento se logra inicialmente en abstinencia sexual, lo que permite a la mujer reconocer sus flujos y las sensaciones de su vulva. Fisiologa del Cuello Uterino El canal cervical contiene en su interior el moco cervical. En el canal cervical el epitelio presenta fibras colgenas que son hormono dependientes, criptas donde estn las clulas productoras del moco cervical y clulas ciliadas que capacitan al espermatozoide.

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Ilustracin 103: Cripta cervical Existen distintos tipos de mocos producidos por el epitelio endocervical, dentro de los que se encuentran: 1. Moco G: es un moco que no tiene estructura cristalina, se produce en la parte inferior del cuello del tero y es muy celular. Este moco posee una barrera de linfocitos que da inmunidad y que separa a nivel del cuello del tero un lugar sptico (vagina) de un lugar asptico (cavidad uterina). Este moco cierra el cuello determinando los das de infertilidad y est presente 6 das antes de la ovulacin, pero el da de la ovulacin est limitado al fondo de las criptas y no ocluye el canal endocervical. 2. Moco L: es un moco secretado por las criptas a lo largo del canal que forma cristales en ngulos rectos y soporta el moco S y P. Atrae a los espermatozoides de motilidad anmala, bloqueando su paso en las criptas (seleccin natural). 3. Moco S: es un moco que tiene disposicin cristalina. Se produce en la mitad superior del canal cervical, en el fondo de las criptas y se encuentra presente das antes de la ovulacin. Este moco selecciona los espermatozoides de buena motilidad y los capacita, liberndolos del pH cido del cuello del tero. 4. Moco P: es un moco que lica el moco G y S para que el espermatozoide salga de la cripta y avance hacia el cuerpo uterino (lo atrae hacia l) cuando ocurra la ovulacin. Es producido en la zona stmico-cervical.

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Ilustracin 104: Tipos de Moco Cervical

Ilustracin 105: Probabilidad de concepcin cerca de la ovulacin Existen distintos mtodos naturales de regulacin de la fertilidad, dentro de los que se encuentran: el de Ogino-Knaus (calendario menstrual), la determinacin de la temperatura corporal, el mtodo de Billings (moco cervical), el mtodo sintotrmico (mezcla de los tres anteriores) y la amenorrea de lactancia. Mtodo de Billings Se basa en la sobrevida de los espermatozoides. Desde el momento en que un vulo es captado por la trompa pueden transcurrir hasta 12 horas (2 cm) para que se encuentre con el espermatozoide. Si no ocurre este encuentro, el vulo se desintegra. El puente para que los dos gametos se puedan encontrar es el moco cervical (S y L).

Ilustracin 106: Matriz cervical (peri ovulacin)

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Tcnica Posicin vertical mnimo por dos hrs. al da. Sentir la vulva Usar palabras propias. en el registro. Registrar en la noche en una cartilla con smbolos Para cada columna hay un da, las filas son para los ciclos Reglas 1. Abstinencia en das de regla: No tener relaciones sexuales en los das de menstruacin, ya que al principio no se sabe si la mujer tiene un ciclo largo o corto. Esto se soluciona cuando la mujer ya tiene un registro de 2 ciclos consecutivos. 2. Patrn bsico infrtil (PBI): Durante los das posteriores a la menstruacin, se deben tener relaciones sexuales da por medio en la tarde o noche. Estos das son muy variables. No se recomiendan las relaciones sexuales en das seguidos, ya que el semen puede alterar las condiciones del cuello uterino y del moco. Por esto, si se mantiene las mismas condiciones de sequedad, se recomienda tener relaciones sexuales da por medio.

Ilustracin 107: Patrn bsico infrtil. 3. Cambio del PBI: En este periodo ocurre el pico de estrgenos y LH. En este momento se espera que el pico de estrgenos llegue por sobre los 200 pg. Si no llega a este valor, implica que los cambios del cuello uterino no sern satisfactorios para un estado de fertilidad apropiado. Al alcanzar el pico de estrgenos, se producen los mayores cambios de fertilidad. Si la mujer es capaz de percibir estos signos de mxima fertilidad, se asume que ovul. Si por el contrario, se vuelve a secar, se asume que hubo un intento pero no ovul, debiendo volver a la regla 2. En caso de que la mujer experimente los signos de mxima fertilidad, debe pasar a la regla 4. La ovulacin se diagnostica con un da de retraso, al pasar de sentir la vulva hmeda, a sentirla seca al da siguiente. Este signo es categrico de que ya ovul.

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Ilustracin 108: Cambio del PBI 4. Relaciones sexuales desde el 4to da posterior al pico del moco cervical (da cspide)

Ilustracin 109: Seguridad post ovulacin Mxima Fertilidad Corresponde a los 3 das siguientes al cambio del PBI. Los 3 das de seguridad se aceptan por el desfase que puede haber desde que se identifica el da de la ovulacin. A partir del cuarto da de la ovulacin la mujer est absolutamente infrtil, haciendo seguras las relaciones sexuales.

Ilustracin 110: Moco cervical en distintas fases del ciclo menstrual

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En el Mtodo de Billings se define un ciclo frtil como aquel en que se logra identificar el da de la ovulacin. Para esto es necesario que exista un patrn ovulatorio donde haya un cambio en el PBI, aparicin evidente de moco cervical, aumento progresivo del moco hasta signos de mxima fertilidad (filancia) y finalmente una disminucin brusca del moco. Mtodo de Amenorrea por Lactancia (LAM) Es un mtodo que puede ser utilizado exclusivamente en los 180 primeros das post parto, que requiere de lactancia exclusiva (sin rellenos) y de amenorrea. Tiene un ndice de Pearl de ~2% con uso tpico. Dificultades y Ventajas de los Mtodos de Regulacin de la Fertilidad: Dificultades Involucra la participacin de la pareja: evidentemente hay parejas en las que al hombre no le interesa y en estos casos no se logra el objetivo primario La abstinencia sexual tambin es, en muchos momentos, difcil de llevar. La dificultad mdica asociada cuando una paciente tiene anovulacin o alteraciones del moco cervical, ya sea por nmero inadecuado de clulas endocervicales o respuesta inadecuada del epitelio endocervical Necesita de un periodo de instruccin Requiere de observacin y registro diario Falta de centros de instruccin Ventajas Respeto al principio unitivo y procreativo inscrito en la relacin sexual. Justicia: es un trabajo compartido por la pareja Ausencia de efectos adversos Sirve tanto para la bsqueda como evitacin del embarazo Aplicable en todas las etapas de la vida reproductiva Salud sexual: buena comunicacin y entrega de pareja Bajo Costo (instruccin) Conocimiento de los procesos reproductivos.

Resumen de Aspectos Ms Importantes Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad son tcnicas de reconocimiento de la fertilidad femenina, que son efectivas y reproducibles. Se basan en el conocimiento de los ciclos propios y de los cambios producidos tanto en el moco cervical como en la temperatura corporal. Existen distintos mtodos naturales dentro de los que destacan el Mtodo de Billings donde se utiliza el reconocimiento de los distintos mocos cervicales para determinar el momento de la ovulacin. Dicho mtodo tiene 4 reglas bsicas: 1) abstinencia sexual en los das de regla (sobre todo en los primeros ciclos de conocimiento), 2) reconocimiento del patrn bsico infrtil (moco cervical escaso), 3) reconocimiento del cambio del patrn bsico infrtil (aumento del moco y de su filancia) con abstinencia los 3 das siguientes y 4) relaciones sexuales desde el cuarto da del da cspide . Otro mtodo natural es el de amenorrea de lactancia, que puede ser utilizado hasta por 6 meses, siempre y cuando la mujer de lactancia exclusiva y persista en amenorrea. Los mtodos naturales tienen la ventaja de respetar el principio procreativo de la relacin sexual, el trabajo en pareja, la ausencia de efectos adversos, su reproducibilidad y su bajo costo, entre otros.

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Anexo. ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Ginecologa ACO ATO BEM DIU ETS FG FUM o FUR HT MAC PAP PIP SOB SOP TRH TV Anticonceptivos Orales Absceso Tubo-Ovrico Biopsia Endometrial Aspirativa Dispositivo Intra-Uterino Enfermedades de Transmisin Sexual Flujo Genital Fecha ltima Menstruacin/Regla Histerectoma Total Mtodo Anti-Conceptivo Papanicolau Proceso Inflamatorio Pelviano Salpingo Ooforectoma Bilateral Sndrome de Ovario Poliqustico Terapia de Reemplazo Hormonal Tacto Vaginal

Ecografa Ginecolgica DUAP DUL DUT ECO-TV EE OD OI Dimetro Uterino Antero-Posterior Dimetro Uterino Longitudinal Dimetro Uterino Transversal Ecografa Transvaginal Espesor del Endometrio Ovario Derecho Ovario Izquierdo

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Obstetricia AMCT ARO AU BCO BIC CCA CU DAP DMG DMPG DPPNI DU ECN EG EGD EHP EMH HELLP HIC IIA FCB LA LCF LME LPV MCO MEFI MF MFT MMMF OCE OCI OHA OIDP OIIA OIT PARO PBF PEM PES PHA PPOT Amniocentesis Alto Riesgo Obsttrico Altura Uterina Buenas Condiciones Obsttricas (Bishop > 6) Bomba de Infusin Continua Cicatriz Cesrea Anterior Contraccin Uterina Ductus Arterioso Persistente Diabetes Mellitus Gestacional Diabetes mellitus Pregestacional Desprendimiento Placenta Normoinserta Dinmica Uterina Enterocolitis Necrotizante Edad Gestacional Edad Gestacional Dudosa Enfermedad Hemoltica Perinatal Enfermedad de Membrana Hialina Sndrome de Hemolisis, Alteracin Pruebas Hepticas y Plaquetopenia Hemorragia Intracraneana Infeccin Intra Amnitica Frecuencia Cardiaca Basal Lquido Amnitico Latidos Cardiacos Fetales Lactancia Materna Exclusiva Leucomalacia periventricular Malas Condiciones Obsttricas (Bishop < 6) Monitoreo Electrnico Fetal Intraparto Movimientos Fetales Mortalidad Fetal Tarda Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales Orificio cervical externo Orificio cervical interno Oligohidroamnios u Oligoamnios Occpito Ilaco Derecho Posterior Occpito Ilaco Izquierdo Anterior Occpito Ilaco Transverso Policlnico de Alto Riesgo Obsttrico Perfil Biofsico Fetal Preeclampsia moderada Preeclampsia severa Polihidroamnios Placenta Previa Oclusiva Total

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RAM RBNE RCF RCIU RE REM RPM RPO SGB SHE STFF TTC TTG UFP Rotura Artificial de Membranas Registro Basal No Estresante Restriccin de Crecimiento Fetal Restriccin Crecimiento Intra-Uterino Registro Estresante Rotura Espontanea de Membranas Rotura Prematura de Membranas Rotura Prematura Ovular Estreptococo grupo B Sndrome Hipertensivo del Embarazo Sndrome de Transfusin Feto Fetal Test de Tolerancia a las Contracciones Test de tolerancia a la glucosa Unidad Feto Placentaria

Ecografa Obsttrica AEG DAAP DAT DBP DFO DV EPF FDA FDR GEG IC LCN LF PA PC PEG SG TN Adecuado para la Edad Gestacional Dimetro Abdominal Antero Posterior Dimetro Abdominal Transverso Dimetro Biparietal Dimetro Fronto-Occipital Ducto Venoso Estimacin Peso Fetal Flujo Diastlico Ausente Flujo Diastlico Retrogrado Grande para la Edad Gestacional (feto > pc. 90) ndice Ceflico Longitud Cfalo Nalga Longitud del Fmur Permetro Abdominal Permetro Ceflico Pequeos para la Edad Gestacional Saco Gestacional Translucencia Nucal

Anexo creado por Felipe Sfeir en el ao 2008

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Crditos. AUTORES Y COLABORADORES Este Manual de Obstetricia y Ginecologa fue escrito para colaborar en el aprendizaje de los alumnos de Obstetricia y Ginecologa del Curso MED 505-A, pero se espera que sirva a los alumnos de pregrado en su internado, y en la preparacin del EUNACOM. Autores

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Colaboradores Dr. Nicols Sez O. Dr. Alejandro Manzur Y. Dr. Marcelo Faras J. Alumna Catalina Bravo M. Los colaboradores revisaron los captulos escritos por los autores, en su forma y en su contenido, agregando y recortando para obtener el mejor resultado. Profesores Dr. Enrique Donoso S. Dr. Fernando Abarza C. Dr. Ricardo Gmez M. Dr. Alejandro Manzur Y. Dr. Rodrigo Macaya P. Dr. Mauricio Cuello F. Dr. Cristin Poms C. Dr. Jorge Neira M. Dr. Jorge Carvajal C. Los profesores dictaron las clases durante el ao 2010, en el contexto del curso MED 505-A. Durante esas clases fueron tomados los apuntes que los autores transformaron en este manual

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