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Neonatología

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FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

MATERIAL DIDÁCTICO

CURSO DE NEONATOLOGÍA

VII CICLO
PROFESORA: DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Lima – Perú 2009
Material didáctico para uso exclusivo en clase

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura Profesor Tema Sesión : : : : NEONATOLOGÍA DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Consideraciones generales en Perinatología. Definición de período Perinatal. Morbimortalidad neonatal. Factores de riesgo. Indicadores de Salud Perinatal. Tasas Nº 1

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Analizar la realidad materno perinatal • Resaltar la importancia de la población materno perinatal • Ejecutar acciones preventivo promocionales para reducir la morbimortalidad neonatal CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Conceptos básicos del período perinatal • Indicadores de salud perinatal. Tasa de mortalidad fetal tardía. Tasa de mortalidad neonatal. Tasa de mortalidad neonatal precoz. Tasa de Mortalidad perinatal I, II, III. • Epidemiología de la mortalidad perinatal e infantil • Causas de mortalidad perinatal • Estrategias para disminuir la morbimortalidad neonatal METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: • MENEGHELLO, Julio – “ TRATADO DE PEDIATRIA” – Vol I - Santiago de Chile. Publicaciones Técnicas – 1993. • Informe del MINSA – UNICEF – Programa Maternidad Segura • ENDES 2000 • CLAP. OPS/OMS 2003. Sistema Informático Perninatal para Windows e Internet Manual resumido. CLAP y Desarrollo humano. Julio 2003. www.clap.ops • Mortalidad materna-perinatal-infantil (América Latina y Caribe. CLAP- OPS Octubre 2003. Centro Latinoamericano de Perinatología y desarrollo Humano CLAP. OPS/OMS 2003 . • Análisis de la situación de salud del perú 2005. Dirección General de Epidemiología. Lima- Perú. Julio 2006. http://www.oge.sld.pe/publicaciones/pub_asis/asis15.pdf • ENDES(Encuesta Demográfica y salud familiar) CONTINUA. CICLO I Y II. Resultados preliminares. Marzo 2006.

III

IV V VI VII VIII

CONSIDERACIONES GENERALES EN PERINATOLOGÍA PERÍODO PERINATAL Comprende el tiempo transcurrido desde que el feto alcanza los 500 g (edad gestacional de 20 a 22 semanas completas) hasta el 28 vo día de vida postnatal. Es la etapa centrada en la madre, el feto o el recién nacido (RN). En el Perú como en la mayoría de países latinoamericanos, la etapa perinatal es la más crítica de la vida y la que presenta mayor riesgo de enfermar y morir. MORTALIDAD PERINATAL La mortalidad perinatal en el Perú es la primera causa de muerte de los niños menores de un año, con una tasa de 23.1x1000 nacidos vivos (ENDES 2000). En un estudio realizado por el CLAP en seis países latinoamericanos se encontró una disminución de la mortalidad infantil a expensas de la mortalidad postneonatal. La reducción de la mortalidad durante el primer año de vida ha sido mayor en el período postneonatal (2º y 11vo mes de vida), al pasar de 26x1000 nacidos vivos, en el quinquenio 1990-1995 a 15x1000 nacidos vivos, en l quinquenio 1995-2000, para una reducción de 42%. La mortalidad neonatal, por otra parte, disminuyó en 33% al pasar de 27 a 18x1000 nacidos vivos. La mortalidad neonatal en proporción de la mortalidad infantil, se observa que a nivel nacional esa proporción subió de 52 a 55 % entre 1990-1995 y 1995-2000. Existen en nuestro país unas regiones mas afectadas que otras, particularmente aquellas de la sierra sur y de la zona de la selva. La probabilidad de que un niño muera antes de cumplir los 5 años de vida ha disminuido de 73 a 47 defunciones por mil nacidos vivos entre los períodos quinquenales de 1990-1995 y 1995-2000, disminución que es del orden de 36 por ciento. Dentro de las muertes de menores de cinco años, alrededor del 70% ocurren antes del primer año y de estas aproximadamente 50% en el primer mes de vida y 75% en los seis primeros meses. Si bien las cifras de mortalidad perinatal son alarmantes, las complicaciones durante el embarazo y el parto que no llegan a ocasionar la muerte del producto, con frecuencia producen daño permanente e irreversible; dado que las condiciones del organismo materno son determinantes en el crecimiento y desarrollo intrauterino del nuevo ser. De cada mil niños que nacieron en el Perú durante 1995-2000, 33 de ellos murieron antes de cumplir su primer año de vida. La Perinatología se ha desarrollado en base de los conocimientos sobre la gestante y el feto, orientada hacia la integración de acciones de la obstetricia, la neonatología, la genética, la embriología y de sectores como salud pública y la medicina social. Es indispensable enfocar la atención de salud de la mujer en forma integral, no solamente durante el embarazo; si no desde la infancia, debiendo impartir conocimientos y lograr actitudes adecuadas sobre sexualidad humana en ambos sexos. Por lo tanto, el equipo de la salud perinatal debe adoptar medidas esencialmente preventivas para que los niños de nuestro país nazcan sanos y en condiciones que les permitan vencer no sólo el resto

de la adaptación inicial, sino además lograr el desarrollo de su potencial biológico e intelectual a largo plazo. EPIDEMIOLOGIA DE LA MORTALIDAD PERINATAL Se acepta que la mortalidad neonatal y lo óbitos fetales están estrechamente relacionadas al nivel de desarrollo y a la calidad de la atención médica de los países, lo que lleva a una gran variabilidad en los índices. Los factores que actúan durante la gestación, el parto y el periodo postnatal ejercen una gran influencia sobre la salud del feto y el recién nacido. La elevada incidencia de patología durante el periodo perinatal y los índices de morbimortalidad perinatal y neonatal obligan a identificar los más tempranamente posible a los fetos y neonatos de alto riesgo. El periodo neonatal abarca las primeras cuatro semanas de vida y es el periodo de mayor morbimortalidad en la infancia. El riesgo máximo se produce durante las primeras 24 horas de vida. La mortalidad neonatal es el indicador que habitualmente se usa para expresar el riesgo de fallecer o las expectativas de vida durante los primeros 28 días de vida y debe comprenderse en el contexto de la mortalidad infantil y perinatal. En los países desarrollados la mortalidad neonatal es una causa importante de mortalidad en niños menores de un año, siendo la principal causa de muerte perinatal las malformaciones, prematuridad extrema u otras alteraciones congénitas. A nivel nacional, la mortalidad perinatal tiene un alto componente de muertes por desnutrición intrauterina: el 12% de los nacimientos institucionales son recién nacidos de bajo peso. En el contexto de América Latina, el Perú aún tiene una de las tasas de mortalidad infantil más alta, lo que indica que hace falta un mayor esfuerzo para mejorar el nivel de vida y salud de la población peruana. DEFINICIONES NACIDO VIVO: Se refiere a la expulsión o extracción de un producto de la concepción, sea cual fuere la duración de la gestación, que después de la separación respira o muestra alguna manifestación de vida; como latido cardíaco, pulsación del cordón umbilical ó movimientos fetales de músculos voluntarios, háyase ó no cortado el cordón umbilical y este ó no unido a la placenta. MUERTE FETAL: Es la muerte que ocurre antes de la expulsión ó extracción completa del producto de la concepción, sea cuál fuere a edad gestacional. La muerte se manifiesta porque después de la separación, el feto no respira ni presenta otro signo de vida, tal como: latido cardíaco, pulsación del cordón umbilical ó movimientos evidentes de los músculos voluntarios. Puede ser: * * Temprana ó Aborto: Es la muerte comprendida entre el inicio de la gestación y las 19 semanas de gestación, inclusive. (peso fetal hasta 499 gr.) Intermedia (MFI): Cuando ocurre entre las 20 y 27 semanas de gestación (pesos fetales entre 500 y 999 gr., respectivamente)

*

Tardía ((MFT): Cuando ocurre a las 28 semanas de gestación ó después (1000gr ó más).

TASA DE MORTALIDAD FETAL TARDÍA Es aquella que incluye a todos los fetos fallecidos con peso de ≥ 1000 gramos ó ≥ 28 semanas de gestación en una zona geográfica dada y en un año dado dividido entre el n° total total de nacimientos (vivos y muertos ≥ 1000 gramos) en la misma zona y en el mismo año por 1000 nacidos vivos. TMFT = N° de muertes fetales ≥ 28 sem (≥ 1000 g) x 1000 nacidos vivos (NV)

N° total de nacimientos (vivos y muertos ≥ 1000 g) NATIMUERTO O MORTINATO Es el nacimiento de un feto que pesa más de 500 g y que no tiene evidencia de vida después de nacer. El total de nacimientos es igual a la sumas de nacidos vivos más los natimuertos La expresión “NO presenta señales de vida” significa: no respira, no se auscultan latidos cardíacos, no tiene pulsaciones en el cordón umbilical, no tiene movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria. MUERTE INFANTIL Es la que ocurre en el primer año de vida. Se divide en: * Muerte Neonatal: Es la que ocurre desde el momento del nacimiento hasta el 28º día de vida. Se subdivide en: * Neonatal Precoz: Aquella que ocurre antes de los 7 días de vida. Neonatal Tardía: Aquella que ocurre dentro de los 7 días y antes de los 28 días de vida posnatal. Muerte Posneonatal: Es la que ocurre del segundo al onceavo mes de vida

TASA DE MORTALIDAD NEONATAL (TMN) PRECOZ Defunciones de neonatos antes de los 7 días completos de vida postnatal en una zona geográfica dada y en un año dividido entre el total de recién nacidos vivos ≥ 1000 gramos en la misma zona y en el mismo año por 1000 nacidos vivos. El estándar aceptado debe ser < 11 x 1000 nacidos vivos. TMN precoz = N° de neonatos fallecidos ≥ 1000 g hasta 7 días de edad x 1000 NV N° total de nacidos vivos ≥ 1000 g MORTALIDAD PERINATAL Se define como aquellas muertes de fetos desde la semana 28 de gestación y recién nacidos antes de los 07 días de vida pos-natal. La mortalidad perinatal comprende dos grupos: * Mortalidad Perinatal I: Es la suma de las defunciones fetales tardías (Fetos con 28 semanas de gestación ó más) más las defunciones neonatales precoces (Neonatos menores de 7días).

*

Mortalidad Perinatal II: Es la suma de las defunciones fetales intermedias (Fetos a partir de la semana 20 de gestación) más las defunciones neonatales (Nacidos menores de 28 días).

TASA DE MORTALIDAD PERINATAL Mortinatos + NV muertos en la primera semana TMP = ----------------------------------------------- x 1000 Número de nacidos vivos en el año TASA DE MORTALIDAD PERINATAL I Es la suma de la mortalidad fetal tardía y de la mortalidad neonatal precoz. Evalúa la eficacia del proceso reproductivo TMP I = N° de muertes fetales ≥ 28 sem (≥ 1000 g)+ fallecidos ≥ 1000 g hasta 7 días de edad (*) x 1000 NV N° total de nacimientos (vivos y muertos ≥ 1000 g) TMP II = N° de muertes fetales ≥ 22 sem (≥ 500 g) hasta 28 días de edad (**) x 1000 NV N° total de nacimientos (vivos y muertos ≥ 500 g) TMP III = N° de muertes fetales ≥ 22 sem (≥ 500 g) hasta 7 días de edad (*) x 1000 NV N° total de nacimientos (vivos y muertos ≥ 500 g) * hasta 7 días de edad = antes de los 7 días completos de vida postnatal (168 horas completas de vida posnatal). ** hasta 28 días de edad= antes de los 28 días completos de vida postnatal.

FACTORES DE RIESGO SOCIOECONÓMICO: - Pobreza - Nutrición inadecuada - Baja talla y peso - Tabaquismo - Abuso de drogas o alcohol MEDICOS: - Infecciones crónicas TBC, TORCH - Enfermedades hereditarias - Diabetes mellitus - Obesidad, Hipertensión OBSTETRICOS: - Edad materna < 15 ó > 35 años - Multiparidad > 5 hijos - Historia de mortinatos previos - Embarazos múltiples - Fiebre materna - Liquido amniótico meconial - Parto prolongado - Parto precipitado - Cesárea SITUACIONES NEONATALES INMEDIATAS: - Prematuridad - Apgar < 3 al minuto - Apgar < 3 a los 5 minutos - Palidez o shock - Líquido amniótico fétido - Bajo peso al nacer - Postmaduro

PROBLEMAS POSIBLES

- Bajo peso al nacer, prematuridad - Toxemia materna, bajo peso, infecciones - Bajo peso al nacer - PEG, mortalidad perinatal incrementada - PEG, Síndrome alcohólico fetal, muerte súbita - Transmisión al neonato - Asfixia perinatal - Macrosomia, hipoglicemia - Hipoxia fetal - Anomalías congénitas, PEG, prematuridad - Bajo peso al nacer, asfixia - Asfixia - Bajo peso al nacer, prematuridad - Infecciones - Asfixia, SAM, mortinato - Traumatismo, asfixia - Traumatismo, asfixia, hemorragia intracraneana (HIC), mortinato - SDR, TTNR, depresión respiratoria - SDR, HIC, infección, hipoglicemia - SDR, depresión severa, HIC - Asfixia, encefalopatía hipóxico isquémico, Parálisis cerebral - Pérdida de sangre . Infección - Hipoglicemia, asfixia, malformación congénita - Síndrome de Aspiración Meconial (SAM)

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura Profesor Tema Sesión : : : : NEONATOLOGÍA DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Crecimiento y Desarrollo Fetal. Fases Factores que influyen en el crecimiento fetal. Programación fetal – Retardo del crecimiento intrauterino. Pequeño para su edad gestacional. Concepto. Manejo. Nº 2

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Impartir conocimientos actualizados para reducir la incidencia de P.E.G. • Identificar estrategias viables – control pre natal • Realizar acciones de intervención directa en la gestante para reducir la incidencia del RN PEG CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Unidad feto- placentaria • Fases del crecimiento intrauterino • Factores que intervienen en el crecimiento fetal: fetales, ambientales maternos y ovulares • Tipo de R.C.I.U. • Consecuencias del RCIU. Complicaciones del PEG. • Prevención, tratamiento y pronóstico METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: • CERIANI CERNADAS, JOSE MARIA – “NEONATOLOGIA PRACTICA” – Argentina – Editorial Médica Panamericana S.A. Tercera Edición - 1999 • SCHWARZ, RICARDO – “OBSTETRICIA” – Argentina – Editorial El Ateneo 1993 – Cuarta Edición. • Durán P. Nutrición temprana y enfermedades en la edad adulta: acerca de la «hipótesis de Barker». Arch Argent Pediatr.2004;102:26-34. http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2004/arch04_1/Duran.pdf

III

IV V VI VII

VIII

CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL NORMAL ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO – RCIU El principal estímulo del crecimiento fetal es su genoma y su principal regulador es el aporte nutritivo, el cual depende de la capacidad materna de proveer los nutrientes y de la placenta de transferirlos al mismo feto. La velocidad de crecimiento es mayor en el período embrionario que en el fetal. FASE EMBRIONARIA Ocupa las doce primeras semanas de gestación. En esta fase tiene lugar la formación de los órganos y tejidos, procesos denominados de morfogénesis e histogénesis, respectivamente. FASE FETAL Ocupa el resto del período de vida intrauterina. Se caracteriza por crecimiento somático y maduración funcional.

CRECIMIENTO CELULAR A nivel celular, el crecimiento intrauterino ocurre por: a) Hiperplasia (Aumento del número de células). b) Hipertrofia (Aumento del tamaño, crecimiento). c) Ambas actividades. GANANCIA DIARIA DE PESO En el curso del embarazo, la ganancia diaria de peso se incrementa: a) A las 16 semanas de gestación tiene una ganancia diaria de 5 gr. b) A las 21 semanas de gestación tiene una ganancia diaria de 10 gr. c) A las 30 semanas de gestación tiene una ganancia diaria de 31 gr. d) A las 37 semanas de gestación tiene una ganancia diaria de 35 gr. e) Después de las 38 semanas de gestación, la ganancia disminuye. El peso del feto alcanza 500 gr. a los cinco meses y medio de embarazo. Durante el último trimestre se produce un enorme aumento de peso: a) Dos meses antes del nacimiento el feto pesa como 1.5 Kg. b) Antes del parto 2 Kg. c) Al nacer 3.5 Kg. EVOLUCION DE LA LONGITUD Durante las primeras semanas el feto sigue siendo microscópico. a) A las doce semanas la longitud del feto es de unos 10 cm. b) A las veinte semanas la longitud del feto es de 25 cm. c) El recién nacido a término mide 53 cm. LA PLACENTA A las dos semanas de la concepción se inicia la formación de la placenta, órgano fundamental que contribuye en diferentes niveles al crecimiento fetal. Su propio crecimiento crecimiento, el crecimiento

del área vellosa de intercambio y su papel en la provisión de nutrientes al feto son de primordial importancia. El crecimiento placentario no es acorde con el crecimiento fetal, de esta manera, la placenta alcanza alrededor del 50% de su peso en la semana 28, mientras que el peso fetal es de sólo el 35% de su peso final; sin embargo, la superficie vellosa así como su vascularización continúan aumentando hasta el final de la gestación, alcanzando quinientos gramos de peso. Su envejecimiento, si bien lento y normal, se ha iniciado hacia el séptimo mes. El cordón umbilical que une al feto con la placenta empieza a definirse hacia los 45 días de la concepción, desde entonces, y con su metro de longitud, será el lazo más efectivo entre ambos, gracias a sus dos arterias y una vena que facilitan el intercambio con la madre. CIRCULACIÓN UTERO-PLACENTARIA En la fase precoz del embarazo el trofoblasto invade las partes superficiales del miometrio y migra a través de todo el trayecto de las arterias espirales hasta la vigésima semana aproximadamente. El flujo sanguíneo placentario aumenta hasta el último tercio de la gestación en un volumen de 1000 ml/min. El débito cardíaco se desvía al útero en forma creciente, llegando al 16% o más (1300 ml/min.) cerca del parto. El feto depende fundamentalmente del flujo sanguíneo placentario en cuanto al abastecimiento de sustrato para el crecimiento y dentro de los límites, el flujo es independiente de la perfusión útero placentaria. METABOLISMO FETAL El feto obtiene energía de la glucosa y almacena, en grado considerable grasas y proteínas. La mayor parte de la grasa se sintetiza a partir de la glucosa en lugar de ser absorbida de la sangre materna. Durante el embarazo las necesidades de kilocalorías y proteínas en la madre se incrementan. Habrá un incremento normal de peso, la mayor proporción aumenta entre 10 a 12 Kg., ante una mujer que no gane 5 Kg., ya se estará pensando en algún problema de la gestación. PROGRAMACIÓN FETAL Conocida como la Hipótesis de los orígenes fetales o de programación de Barrer, el autor postula que la nutrición pobre a la que un sujeto se expuesto cuando era feto y al principio de su vida hace que se presente un crecimiento reducido antes y después de nacer, lo que aumenta el riesgo de enfermedad crónica en el adulto. Los momentos del proceso de programación serían dos según Durán (2004) 1.-PROGRAMACIÓN: la desnutrición fetal es un estímulo o agresión que actuaría en un período 1.crítico del desarrollo temprano, lo que produciría un cambio permanente estructural, fisiológico y metabólico en el organismo. 2.-AMPLIACIÓN: Los cambios al nacimiento o durante la infancia son menores que los observados en la edad adulta. Lucas tres mecanismos que conducen a los cambios: 1.- expresión genética afectada por déficit de nutrientes.

2.-reducción del número de células que conduce a limitaciones funcionales. 3.-selección de clones: cambios sutiles en el metabolismo de una célula son pasados a toda su progenie. FACTORES SELECCIONADOS MENCIONADOS COMO CAUSA O ASOCIADOS CON

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL El crecimiento fetal es influido por factores fetales, maternos y ovulares placentarios. FACTORES FETALES: GENÉTICOS Y HORMONALES GENÉTICOS A. Anomalías genéticas: Acondroplasia Síndrome de Russel Silver (Enanismo) -Leprechaunismo B. Anomalías cromosómicas: Trisomías 13, 18 y 21 C. Malformaciones congénitas asociados a RCIU: Anencefalia, atresia gastro-intestinal D. Anomalías cardiovasculares fetales E. Errores congénitos del metabolismo: Galactosemia, Fenilcetonuria. HORMONALES Existe una regulación hormonal del crecimiento fetal. La insulina es la hormona más importante que regula el crecimiento fetal.La insulina fetal se detecta desde las 8 - 12 semanas de edad gestacional. La insulina materna no cruza la placenta. Los niveles de insulina fetal están disminuída en el RCIU, el crecimiento fetal se altera por disminución del tamaño de los islotes de Langerhans. Los factores de crecimiento similares a la insulina (IGFs) actúan sobre el crecimiento celular. La glucosa es el mejor regulador de la secreción fetal del factor de crecimiento (IGF1). Las madres con inanición llevan a su disminución. FACTORES MATERNOS: A. Reducción del flujo sanguíneo uteroplacentario: Pre Eclampsia- Eclampsia- Enfermedad renovascular crónica- Hipertensión crónica -Diabetes descompensada B. Malnutrición materna C. Gestación múltiple D. Drogas: Cigarrillos, alcohol, heroína. Otras drogas como antimetabolitos, trimetadiona, warfarina y fenitoina aparte de dar RCIU son teratógenos E. Hipoxemia materna: Anemia- Hemoglobinopatías- Altitud F. Otros factores maternos: Talla baja - Edades extremas – Primiparidad - Multiparidad - Bajo nivel socioeconómico G. Infecciones virales: rubéola, citomegalovirus, herpes, varicela zoster por parásitos: Toxoplasmosis. Infecciones bacterianas: sífilis, listeria monocitógenes. H. Anomalías uterinas: útero bicorne, miomas. FACTORES OVULARES: DE LA PLACENTA Y DEL CORDÓN UMBILICAL DE LA PLACENTA A. Insuficiencia placentaria B. Problemas anatómicos: Infartos múltiples - Inserción aberrante del cordón - Arteria umbilical única - Trombosis de los vasos umbilicales- Hemangioma.

DEL CORDÓN UMBILICAL A.-arteria umbilical única, B,-inserción velamentosa del cordón conexión del cordón umbilical en las membranas velamentosas) fuera del cuerpo de la placenta. VALORACION DEL CRECIMIENTO FETAL Evaluación epidemiológica de crecimiento fetal Parámetros clínicos para la evaluación del crecimiento fetal Técnicas bioquímicas Evaluación ultrasonográfica Velocimetría Doppler

Las alteraciones del crecimiento y desarrollo fetal constituyen una parte importante de los problemas de la Perinatología. Un conocimiento mayor de los mecanismos que regulan el crecimiento fetal normal facilitaría el diagnóstico y el tratamiento racional de los niños con RCIU y hará posible el desarrollo de terapéuticas preventivas respecto a su alteración intra-útero. RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Es la consecuencia de la supresión del potencial genético de crecimiento fetal por disminución del aporte de nutrientes, por intervención de noxas genéticas o debido a agentes tóxicos o infecciones maternas (drogas, rubéola). DEFINICIONES: Concepto biológico: Disminución patológica del ritmo de crecimiento fetal, dando por resultado un feto que no alcanza su potencial genético de crecimiento y está en riesgo de sufrir mayor número de complicaciones perinatales e incluso la muerte. Concepto estadístico: medidas antropométricas (peso, talla y perímetro cefálico) al nacer menor al percentil 10 que le corresponde según su edad gestacional, en las curvas de crecimiento aceptadas en el país. La más aceptada considera el P10 de la curva del peso de nacimiento en relación con la edad gestacional, como valor de referencia, es así que el recién nacido es definido como Pequeño para su edad gestacional Otros países utilizan el P3, P25, P5 o las 2DE bajo el promedio para la edad gestacional. La relación de peso y talla se expresa con el cálculo de índice pondera (Valores normales IP: 2.32 2.85). La IP expresa mayor compromiso de peso. Peso de nacimiento en gramos IP = ------------------------------------------ X 100 Talla en cm3 INCIDENCIA a) 3 a 10 % de todos los embarazos. b) 20 % de los mortinatos presentan RCIU.

c) La tasa de mortalidad perinatal es 4 a 8 veces más alta en los fetos con RCIU. d) Se cree que un tercio de lactantes con peso < 2800 gr. son en realidad RCIU. e) 10% son secundarios a infección congénita. f) 5 a 15% de RCIU presentan alteraciones cromosómicas o genéticas. El bajo peso al nacer (< 2.500 gr.), presenta en América Latina una incidencia del 9% del total de los nacimientos institucionales y está presente en más del 75% de los niños que mueren en el período neonatal. De estos neonatos de bajo peso: a) Entre el 40 y el 70% son RNP (edad gestacional < 37 semanas) y con un peso adecuado para su edad gestacional. b) 30 a 60% corresponde a RCIU. Los nacidos de bajo peso tienen, con frecuencia, graves problemas para la adaptación a la vida extrauterina: a) La depresión al nacer (puntaje de Apgar 3 a los cinco minutos) es 11 veces mayor. b) Del 10 al 20% de los RNP presentan enfermedad de membrana hialina, la que es responsable del 20 a 30% de las muertes en la primera semana de vida. MORTALIDAD Los PEG presentan una tasa de mortalidad perinatal 8% mayor que los RN AEG. La segunda causa de muerte perinatal después de la prematuridad es el RCIU.

CLASIFICACION DEL RCIU SIMETRICO: Perímetro cefálico, talla y peso por debajo del percentil 10 para la EG. Se debe a una disminución del potencial del crecimiento del feto en las primeras etapas del embarazo. También se conoce como RCIU tipo I armónico proporcionado o de perfil bajo. Por ultrasonografía se diagnostica observando: Peso: Talla: ↓ ↓ Circunferencia abdominal : ↓ Longitud del fémur: Diámetro biparietal : ↓ ↓

Per.Cef.: ↓

ASIMETRICO: Perímetro cefálico y talla casi normales para su EG. Peso por debajo del 10 percentil para su EG. Se debe a una alteración del apoyo del crecimiento por factores maternos o placentarios. También conocido como RCIU tipo II, disarmónico, extrínseco o de achatamiento tardío. Por ultrasonografía se diagnostica observando: - Peso: ↓ - Talla: N Circunferencia abdominal: Longitud del fémur: N ↓

- Per.Cef: N

Diámetro biparietal: N

Para el diagnóstico del RCIU el mejor indicador del peso o del crecimiento del feto es el perímetro abdominal determinado por ECO y para determinar la edad gestacional es útil el diámetro biparietal y la longitud del fémur, igualmente determinado por ECO. Las alteraciones del crecimiento y desarrollo fetal constituyen una parte importante de los problemas de Perinatología. Un conocimiento mayor de los mecanismos que regulan el crecimiento fetal normal facilitaría el diagnóstico y el tratamiento racional de los niños con RCIU y hará posible el desarrollo de terapéuticas preventivas respecto a su alteración intra-útero. DIAGNOSTICO El diagnóstico prenatal es la clave del adecuado manejo del RCIU, esto en base a la historia de los factores de riesgo y por ultrasonografía. Siendo esta la prueba más exacta que cualquier otra prueba. El diagnóstico neonatal determinará si se trata de un RN PEG, poniendo especial atención en la calidad de los indicadores físicos. El índice ponderal (IP) es la relación entre la talla y peso. El RN tiene un IP mayor que 2.32. También es importante diferencias al PT PEG y al Postérmino PEG.

COMPLICACIONES NEONATALES DEL RCIU a) Alteraciones metabólicas Hipoglicemia e hipocalcemia

b) Alteraciones hematológicas Policitemia

c) Secundarias a la asfixia perinatal Aspiración de meconio Hemorragia pulmonar Hipertensión pulmonar persistente (Persistencia de la Circulación Fetal)

CONSECUENCIAS DEL RCIU 1.- Mayor mortalidad perinatal 2.- Mayor morbilidad neonatal por asfixia intraparto, acidosis y aspiración meconial. 3.- Mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia. 4.- Mayor frecuencia de anomalías genéticas, presentes en 9 a 27% de los casos. 5.- Riesgo de daño intelectual y neurológico y mayor frecuencia de parálisis cerebral. 6.--Síndrome metabólico en el adulto: Diabetes, Hipertensión arterial, Obesidad, Enfermedad coronaria.

MANEJO PRENATAL Diagnóstico de malformaciones congénitas: Ej hernia diafragmática como en cromosomopatías antes del parto. En una mujer embarazada, los valores anormales de ciertos marcadores en sangre (la alfafetoproteína, una proteína producida por el feto, la gonadotropina coriónica humana, una hormona secretada por la placenta, y el estriol, un estrógeno) pueden indicar un mayor riesgo de síndrome de Down. En estos casos, debería practicarse una amniocentesis. AL NACIMIENTO Reanimación si lo requiere. La hipoxia crónica agregada al stress agudo del parto puede llevar a hipoxia fetal aguda, acidosis, depresión cerebral y finalmente asfixia neonatal. MANEJO DE LAS ALTERACIONES METABÓLICAS Hipoglicemia :La glicemia debe ser medida precozmente a las 2 horas de vida y se debe mantener en valores mayores de 45 mgrs/ dl. La alimentación enteral precoz puede prevenir su aparición y en RN menos maduros o con problemas agregados se debe infundir glucosa (Velocidad de infusión de glucosa) con cargas de 4-8 mgrs /kg/minuto y ajustarse según respuesta. Hipocalcemia: De rutina se usa gluconcato de calcio 10% 1cc/K/dosis diluído en 1 cc de agua destilada. La infusión es lenta. Suspender si FC < de 100/min. MANEJO DE LA HIPOTERMIA Inmediatamente al nacimiento deben evitarse las pérdidas de calor colocándoles bajo un calor radiante secándoles, debido a que tienen una área de superficie corporal relativamente grande en relación al peso con un escaso panículo adiposo y por lo tanto propensos a perder calor.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE DOIG TURKOWSKY Tema : Fisiología Fetal y Adaptación neonatal a la vida extrauterinaCardiocirculatoria – Respiratoria- metabólica. Evaluación de la edad gestacional Test de Capurro A y B. Características del recién nacido prematuro y postérmino. Sesión : Nº 3 OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Conocer los cambios fisiológicos de la adaptación extrauterina del neonato. • Identificar las fases de la adaptación extrauterina • Aplicar los métodos de evaluación de la edad gestacional del RN: Método de Capurro A y B. • Describir las características clínicas y los problemas del RN pretérmino y postérmino CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Fisiología cardiocirculatoria, fetal y neonatal • Período de adaptación – fases • Métodos de evaluación clínica: Capurro A y B. • Parámetros normales de las funciones vitales y eliminaciones • Prematuro y Postérmino: Definición-Clasificación- Clínica- Manejo- Prevención METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: • CLOHERTY JHON P., STARK ANN R.: “ MANUAL DE CUIDADOS NEONATALES”Barcelona Editores Salvat – Cuarta Edición – 2005. • GANDY GM, ROBERTON N.R.C. ,”NEONATOLOGIA” – Mexico – Editorial El Manual Moderno – Primera Edición, 1989

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IV V VI VII VIII

FISIOLOGIA FETAL Y ADAPTACION NEONATAL A LA VIDA EXTRAUTERINA EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL – PREMATURO Y POSTERMINO Durante la vida intrauterina el feto depende, casi exclusivamente, de la normalidad y capacidad funcional de la placenta, para sus funciones nutricionales, respiratorias y excretorias. El feto crece, desarrolla y alcanza su madurez funcional adecuada en la mayoría de sus sistemas biológicos al término de la gestación. El nacimiento representa un cambio obligatorio de ambiente y el recién nacido debe asumir una serie de funciones desempeñadas hasta ese momento por la placenta y el organismo materno. SISTEMA CIRCULATORIO FETAL La circulación fetal consiste en circuitos paralelos con comunicaciones centrales, el foramen oval y el conducto arterioso, que permiten a la sangre venosa sistémica retornar a la circulación arterial sistémica, para entregar el oxígeno a los tejidos y recibir oxígeno a nivel placentario; se produce el intercambio gaseoso entre dos medios: Sangre Materna y Fetal En el feto el 65 a 70% de la sangre de ambos ventrículos es distribuida a las porciones inferiores del cuerpo y la placenta. La sangre oxigenada que retorna al feto proveniente de la placenta lo hace por la Vena Umbilical y en forma indirecta atraviesa el Ductus Arterioso hacia la Vena Cava Inferior. La sangre al pasar por el Foramen Oval proveniente de las aurículas, es bombardeada a la AORTA ASCENDENTE, como las primeras ramas de la AORTA son las arterias Coronarias y Carótidas bombean sangre oxigenada al cerebro y Miocardio. Existe poca sangre en los pulmones porque hay una alta resistencia; así de la sangre proveniente de los vasos umbilicales de la placenta, máximo un 7 a 8 % alcanza los pulmones fetales. El 20 a 25 % del gasto cardíaco fetal van a las porciones superiores del cuerpo. La circulación fetal difiere de la Post-Natal por presentar: a) Disminución del Flujo Pulmonar b) Aumento del Flujo placentario c) 3 cortocircuitos Shunt D – I Conducto venoso o de Arancio Foramen oval Conducto arterioso

CAMBIOS CIRCULATORIOS AL NACER Al nacer se producen dos eventos importantes que van a producir cambios dramáticos en la circulación fetal: A. Cierre de la circulación umbilico-placentaria. B. Establecimiento de una adecuada circulación pulmonar.

Como consecuencia la circulación se transforma en una circulación en serie, con un gasto cardíaco elevado igualmente dividido entre los dos ventrículos, un lecho vascular dilatado y un volumen sanguíneo pulmonar aumentado. Con la oclusión del cordón umbilical, se producirá una marcada reducción del retorno venoso a través de la Vena Cava Inferior y una caída de la presión del lado derecho del corazón; asimismo se incrementa la presión arterial sistémica. Como consecuencia se facilita la reversión del flujo sanguíneo a través del Conducto Arterioso, iniciándose el cierre alrededor de las 10 a 15 horas después del nacimiento y el cierre permanente se completaría dentro de 3 a 4 semanas. Con el incremento en el flujo pulmonar, el retorno venoso pulmonar a la Aurícula Izquierda aumenta, con la consiguiente elevación de la presión en la Aurícula Izquierda; cuando las presiones en la Aurícula Izquierda sobrepasan las de la Aurícula Derecha, se producirá el cierre funcional del Foramen Oval y durante las primeras 12 horas es posible demostrar patencia del Foramen Oval. El cierre anatómico se completará en varias semanas SISTEMA RESPIRATORIO FETAL En el feto, el órgano de intercambio gaseoso es la placenta. Al nacer los pulmones del recién nacido deben asumir esta función. La capacidad para establecer una función respiratoria adecuada depende básicamente del estado de desarrollo alcanzado por el sistema respiratorio fetal al momento del nacimiento. Maduración del pulmón fetal a. Desarrollo estructural:
• • • • •

Etapa embrionaria : 3 a 7 sem gestación Etapa Seudoglandular : 7 a 16 sem gestación Etapa Canalicular : 17 a 27 sem de gestación Etapa Sacular : 28 a 35 sem gestación Etapa Alveolar : ≥ 36 sem gestación b. Movimientos respiratorios
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Inicio a la 11° semana de gestación Se vuelven regulares a las 36 semanas El feto respira 30 a 70 veces por minuto c. Líquido pulmonar fetal (LP) Los pulmones están llenos de LP (se parece al ultrafiltrado del plasma) Se produce a partir de las 17 semanas de gestación d. Surfactante pulmonar, o agentes tensioactivos (AT) Lipoproteínas (fosfatidilglicerol) La biosíntesis de AT se da por dos vías: 20 – 22 semanas (metiltransferasa) 34 – 35 semanas (fosfocolinotransferasa) Fosforilación:

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Metilación:
• •

Se sintetizan en los NEUMOCITOS tipo II, aparecen a las 20 a 22 semanas, pero la A las 32 a 34 semanas los pulmones alcanzan un grado de madurez adecuado.

cantidad se hace evidente a las 28 semanas

CAMBIOS RESPIRATORIOS AL NACER Un paso crítico en la transición de la vida intrauterina a la vida extrauterina, es la conversión de un pulmón inactivo lleno de líquido a uno capaz de efectuar el intercambio gaseoso. Las primeras respiraciones deben vencer la viscosidad del líquido en las vías aéreas a la tensión superficial y a las fuerzas de resistencia del tejido. El líquido presente en los pulmones facilita la entrada de aire en las vías pulmonares; este líquido parece seguir tres rutas: 1. Fuera de las vías aéreas 2. Hacia la circulación directa 3. Hacia la circulación indirecta ESTIMULOS PARA EL INICIO DE LA RESPIRACION Cambios táctiles y térmicos Quimio-receptores carotídeos intactos

Actividad rítmica intrínseca de las neuronas respiratorias centrales resulta aumentada por estímulos no químicos.

EL SISTEMA EXCRETORIO RENAL FETAL Durante la vida fetal, la placenta desempeña la función excretoria renal y juega un papel esencial en la regulación de la homeostasis hidroelectrolítica fetal. Al nacer, el riñón fetal debe haber alcanzado un estado de madurez y capacidad funcional que le permita asumir esta función excretoria, regular cambios en los fluidos y electrolitos corporales y mantener un balance positivo del sodio que asegure un adecuado crecimiento corporal. El espacio de tiempo tomado en el cuál el recién nacido lograr el ajuste fisiológico, se denomina “PERIODO DE ADAPTACION A LA VIDA EXTRAUTERINA” (Desmond) y se divide en tres fases: PRIMER PERIODO DE REACTIVIDAD: (0 –15 min.) Respiración Irregular. Taquipnea (FR 60-80/min.) Crépitos. Quejido. Aleteo nasal. Taquicardia. FC en el rango de 160 -180/min. Disminución de la temperatura. Cianosis distal. Ausencia de ruidos hidroaéreos. Aumento de secreciones orofaríngeas. Alerta. Aumento de actividad motora. INTERVALO DE POCA RESPUESTA: (5 min. – 2 hrs.) Descenso de la actividad motora – Duerme. La FC disminuye a 100 – 120 Lat./min. La frecuencia respiratoria cae a 40 – 60 resp./min. Tono muscular normal. Color de la piel rosada. Disminuyen las secreciones orales. Presencia de ruidos hidroaéreos.

SEGUNDO PERIODO DE REACTIVIDAD: ( 2 – 6 hrs) Secreciones orofaríngeas presentes. Latidos cardíacos lábiles y variables. Variación en la FC y FR: Respiración irregular. Pasaje de meconio. Inestabilidad vasomotora. Temperatura se estabiliza entre 36- 37 °C PRINCIPALES FACTORES QUE ALTERAN LA ADAPTACIÓN NEONATAL a) Prematurez y Bajo Peso al nacimiento b) Hipoxia perinatal c) Enfermedad de la madre d) Infecciones intrauterinas e) Antecedente de ingestión de medicamentos y drogas EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL La utilidad de clasificar al RN según características obedece a la necesidad de definir criterios de riesgo potencial que permitan prevenir o resolver precozmente patologías o complicaciones. De este concepto se deducen términos que hoy son de uso frecuente como alto y bajo riesgo. El objetivo básico de agrupar a los pacientes de esta forma es lograr, con medidas sencillas y de bajo costo, la solución de los inconvenientes; así como conocer las características de la población que asistimos. DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL DEL RECIÉN NACIDO - Métodos Prenatales: 1. Fecha de última menstruación. 2. Aparición de movimientos fetales. 3. Altura Uterina, etc. 4. Ecografía 5. Estudio de Líquido Amniótico. - Métodos Postnatales: Se debe hacer el cálculo del tiempo de gestación transcurrido hasta el nacimiento, según el examen físico del RN 1. RN Pretérmino : E.G. < 37 semanas. 2. RN a Término : E.G. entre 37 a 41 semanas.

3. RN Postérmino : E.G. ≥ 42 semanas.
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL PESO DE NACIMIENTO: 1. Extremadamente Bajo Peso: RN con peso < 1000 grs. 2. Muy Bajo Peso 3. Bajo Peso 4. Macrosómico : RN con peso < 1500 grs. : RN con peso < 2500 grs. : RN con peso > 4000 grs.

DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL POR EL MÉTODO DE CAPURRO A

El Capurro A se realiza desde el nacimiento hasta las 12 horas de edad. El Capurro B se realiza desde las 12 hasta las 72 horas de edad. El Capurro B considera: 1.-Forma de la oreja 2.-Tamaño de la glándula mamaria 3.-Textura de la piel 4.- Pliegues plantares 5.- Signo de la bufanda 6.- Suspensión de la cabeza

Se suman los puntajes de las resultado se divide entre 7 días.

6 características. Al resultado se le suman 200 (constante). El

CLASIFICACIÓN DEL RN CON ENFOQUE DE RIESGO El riesgo neonatal de enfermar o morir se valora principalmente en función del peso del nacimiento, de la edad gestacional del RN y en relación Peso/ Edad gestacional. Combinando ambos criterios se obtiene para cada edad gestacional una idea clara de los riesgos probables y de las patologías que se deben prevenir.

1. RN Adecuado para la Edad Gestacional (A.E.G.): RN cuyo peso de nacimiento se encuentra
entre el percentil 10 y 90 para la edad gestacional.

2. RN Pequeño para la Edad Gestacional (P.E.G.): RN cuyo peso de nacimiento es inferior al
percentil 10 para la edad gestacional.

3. RN Grande para la Edad Gestacional (G.E.G.): RN cuyo peso de nacimiento esta por encima
del percentil 90 para la edad gestacional. RIESGOS NEONATALES ESPECÍFICOS SEGÚN PESO Y EDAD GESTACIONAL P.E.G.: Hipotermia, asfixia, hipoglicemia, policitemia, infecciones intrauterinas crónicas. G.E.G.: Traumatismos del parto, lesión del plexo cervical y braquial, fractura de clavícula. Pretérmino: Enfermedad de Membrana Hialina, hipoglicemia, hipocalcemia, N.E.C, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia, apnea recurrente. Postérmino: Asfixia, síndrome de aspiración meconial, neumotórax. La asociación de recién nacido pretérmino y pequeño para la edad gestacional incrementa la morbilidad, por ejemplo; la incidencia de hipoglicemia en el RNT-PEG es 25% y en el caso de un RNPT-PEG es 67%. El uso del método de enfoque de riesgo se considera descriptivo, es predictivo, es un método diagnóstico y permite la correlación de estudios y su evaluación.

RECIEN NACIDO PREMATURO DEFINICION Es el recién nacido en edad gestacional menor de 37 semanas (hasta 259 días). INCIDENCIA Prematuridad Leve (34 - 36 semanas)

Prematuridad Moderada (30 - 33 semanas) Prematuridad Extrema (26 - 29 semanas )

Prematuridad Muy Extrema < 25 semanas (peso < 700gr.)

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PREMATURIDAD Desnutrición Anemia

-

Infecciones del tracto urinario Infecciones maternas TORCH Embarazo múltiple Ruptura prematura de membranas Polihidramios Carioamnionitis Intervalo intergenésico corto Leiomiomatosis uterina Gestaciones previas pretérmino Hemorragia del tercer trimestre Anormalidades uterinas congénitas Edad materna menor de 16 o superior a 35 años Tabaquismo

CARACTERISTICAS FISICAS: El aspecto externo del recién nacido prematuro depende de edad gestacional y muchas de sus características han servido para estimarla en forma más o menos exacta. El recién nacido más inmaduro tiene la piel rubicunda, gelatinosa, delgada, transparente. La cabeza se presenta relativamente grande, con las fontanelas amplias y las suturas muchas veces separadas. Los huesos del cráneo son blandos. El pelo es escaso y aglutinado. Los pabellones auriculares se dejan deformar con facilidad. El prematuro permanece con los ojos cerrados y reaccionan poco a los estímulos. Adopta una postura en reposo que va desde la extensión total hasta una moderada flexión, según sea su grado de madurez. El tórax se deprime con facilidad. Los nódulos mamarios son muy pequeños ó no se palpan. El abdomen está generalmente distendido pudiendo visualizarse las asas intestinales especialmente en el tercio superior. Las vísceras son relativamente grandes para el tamaño del niño y los genitales inmaduros. Rara vez los testículos están en las bolsas, las cuales aparecen poco pigmentadas y lisas, y en la niña los labios mayores no alcanzan a cubrir los menores. PROBLEMAS POSIBLES Pueden ser de dos categorías: inmediatos y mediatos. Problemas inmediatos: usualmente están relacionados con trastornos: • • • • • • Metabólicos: Hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis metabólicos Respiratorios: Membrana hialina, apnea. Infecciosos: Sepsis Neurológicos: Hemorragia intracraneana, encefalopatía hipóxica-isquémica y lesión del nervio auditivo Cardiovasculares: Hipotensión e hipovolemia Hematológicos: Anemia y hemorragias

• •

Renales: Incapacidad para manejar solutos y agua Nutricionales: Inmadurez enzimática del tracto intestinal

PROBLEMAS MEDIATOS RELACIONADOS CON: • • • • Disfunción del SNC (motora, visual, auditiva y parálisis cerebral) Displasia broncopulmonar Patrones de crecimiento alterado Infecciones repetidas

DIAGNÓSTICO El diagnóstico diferencial entre el prematuro y el recién nacido de bajo peso tiene importancia porque se debe valorar la edad gestacional (Método Capurro) y corroborar a las 24 horas con el Método de Ballard, porque los problemas neonatales en uno y otro caso son diferentes. TRATAMIENTO DEL RECIEN NACIDO PREMATURO Y BAJO PESO AL NACER El manejo del prematuro y del recién nacido de bajo peso al nacer al inicio es casi igual. Es importante estimar correctamente la edad gestacional (Método Capurro) para el seguimiento y pronóstico. a) Termorregulación. Antes del nacimiento se debe asegurar que la temperatura de la sala de partos se encuentre sobre los 24°C. Los recién nacidos prematuros y sobre todo, los de peso muy bajo son los que sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie cutánea y menor cantidad de grasa subcutánea y, por lo tanto aislamiento con respecto al recién nacido a término. Se puede mantener la temperatura del neonato prematuro o de bajo peso en tres formas: 1. Incubadoras Se usa la temperatura de acuerdo a la edad y peso del prematuro o recién nacido de bajo peso. TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORAS SEGÚN EL PESO DEL NIÑO PESO 500 – 1,499 1,500 – 2,499 2,500 ó más 2. Calor Local Puede ser con estufa, lámpara, bolsa de agua caliente, frazadas térmicas y cobertores de algodón más bolsas plásticas. 24 hs 34 a 36°C 33 a 34°C 32 a 33°C Primera semana 33 a 34°C 32 a 33°C 31 a 32°C 1° - 4° semana 32 a 34°C 32 a 33°C 30 a 31°C

Se usa una lámpara radiante a 60 cms. del neonato, con 60 vatios de intensidad lumínica. Se ha observado la mayor incidencia de retinopatías del prematuro entre los expuestos a luces más brillantes y que tiene un peso menor de 1000 grs. 3. Método Canguro El recién nacido o de bajo peso (menor de 2000 grs.) una vez estable, debe permanecer en contacto piel a piel con su madre, metido dentro del seno materno, donde ella le pueda proporcionar calor y temperatura adecuada las 24 horas del día. No se debe bañar al recién nacido prematuro mientras esté en el método canguro, para evitar la hipotermia. Los padres deben estimularlo tempranamente ingresando a la Unidad de Cuidados Intensivos cuantas veces lo deseen a través de la voz, arrullo, las caricias, el tacto. b) Alimentación La alimentación debe ser sólo con leche materna en forma exclusiva a libre demanda de día y noche. El prematuro o el recién nacido de bajo peso no debe recibir sueros glucosados ni leches artificiales porque no lo necesita. Debe recibir el calostro de su propia madre lo antes posible, evitando ayunos prolongados. El prematuro se puede alimentar por succión si la tiene (inclusive se puede intentar si el prematuro tiene menor de 34 semanas de gestación) o a través de sonda nasogástrica, gotero, cucharita o vasito. El principio es si el prematuro recibe alimentación por vía oral debe ser leche materna. Iniciar la lactancia materna (leche final) de la siguiente forma: 05 – 1 cc c/2 horas por SNG y medir residuo gástrico. 1 – 2 cc c/2 horas por SGN o succión si lo tiene y medir residuo gástrico. c) RNPT 1500 - 2000 grs.: 3 – 5 cc c/2 horas con gotero, cucharita o vasito, probar previamente succión directa. Si a las 24 horas hay tolerancia oral, se indicará el 50% adicional del volumen ofrecido hasta el momento y así se seguirá ofreciendo progresivamente hasta iniciar la succión directa y libre demanda. RECIEN NACIDO POSTÉRMINO DEFINICIÓN: Recién nacido que presenta una edad gestacional de 42 semanas cumplidas ó más. INCIDENCIA: 4 a 12% ETIOLOGÍA Envejecimiento placentario. Factores raciales o familiares. Alteraciones hormonales o fetales. a) RNPT < 1000 grs.: b) RNPT 1000 - 1500 grs.:

POSTMADUREZ

No es lo mismo que postérmino. Postmaduro es el recién nacido de cualquier edad gestacional afectado por la presencia de líquido amniótico meconial en diferentes grados: CUADRO CLINICO SEGÚN CLIFFORD GRADO I: a) Pelamiento Cutáneo b) Uñas largas c) Cabello abundante d) Aspecto de alerta GRADO II: a) Todos los hallazgos del grado I b) Impregnado de meconio c) Nacimiento con depresión moderada o severa vs. asfixia GRADO III: a) Todos los hallazgos de los grados I y II b) Impregnado de meconio en uñas y cordón umbilical c) Muertes de fetos intra partos o natimuertos COMPLICACIONES a) Síndrome de aspiración meconial b) Depresión vs. Asfixia c) Hipoglicemia d) Policitemia e) Malformaciones del Sistema Nervioso Central MANEJO: Preparto: - Estimación de la edad gestacional - Monitorización del bienestar fetal - Parto electivo: inducción / cesárea Intraparto: Posparto : - Preparación para reanimación de asfixia y/o síndrome de aspiración meconial - Manejo adecuado de las complicaciones: • • • • • S.A.M. Asfixia Hipoglicemia Policitemia Insuficiencia cardíaca

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE DOIG TURKOWSKY Tema : Termorregulación neonatal. Mecanismo de producción de calor. Hipotermia- Prevención de pérdidas de calor. Hipertermia. Etiología y tratamiento. Transporte intraútero y neonatal. Aspectos ético-legales del transporte neonatal. Referencia y contrarreferencia de niños de riesgo. Sesión Nº : 04 OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Conocer la fisiología de la regulación térmica neonatal • Identificar los factores que alteran la regulación térmica • Propiciar las condiciones térmicas adecuadas en la atención del RN • Optimizar el manejo del RN de riesgo según niveles de complejidad de los servicios de salud CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Termoregulación: Definición de temperatura neutral – Termogénesis química – Hipotermia e hipertermia. Mecanismo de pérdida de calor – Prevención y manejo de la hipotermia • Transporte neonatal: Definición – RN que deben ser trasladados – Cuidados y recomendaciones en el traslado neonatal METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: • KLAUSS, M – FANAROFF A, A – “ASISTENCIA DEL RN DE ALTO RIESGO” – Argentina – Editorial Médica Panamericana S.A. – Quinta Edición. 2001. • NATAL PUJOL A, PROST VIÑAS J – “MANUAL DE NEONATOLOGIA” – España – Editorial Mosby 1996.

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TERMOREGULACION NEONATAL El cambio sustancial que significa para el feto pasar de un ambiente cálido, oscuro y confortablecomo es el intrauterino- a otro luminoso, ruidoso y con una temperatura muy inferior, lo obliga a efectuar una rápida adaptación a ese medio externo hostil. Los seres vivos homeotermos tienen la capacidad de mantener una temperatura corporal estable por medio de mecanismos que regulan las perdidas y la producción de calor. El conocimiento de los factores que condicionan la perdida de calor del organismo al medio ambiente y los factores que condicionan la producción de calor en el organismo; nos permiten comprender, prevenir y tratar adecuadamente los problemas de regulación de la temperatura en el neonato. En el momento del nacimiento, el feto pasa de un ambiente de 37ºC a otro más frío. Este enfriamiento de los receptores cutáneos, estimula el comienzo de la respiración, aumenta la secreción de la hormona tiroidea y produce una vasoconstricción arteriolar y produce una vasoconstricción periférica, por lo que disminuye el flujo de sangre de derecha a izquierda a través del foramen oval y el ductus arterioso. Estos hechos son beneficiosos y forman parte de la normal adaptación. El recién nacido debe permanecer luego en un ambiente en el cual su temperatura se mantenga dentro de los límites fisiológicos; entre 36 y 37ºC AMBIENTE TERMICO NEUTRAL Se define, como la temperatura ambiental en la que el recién nacido mantiene una temperatura corporal normal, con un consumo de oxígeno mínimo; y es de gran importancia en términos de regular y controlar la morbimortalidad. PRODUCCION DE CALOR EN EL NEONATO Durante el período fetal, la temperatura corporal del feto depende de la temperatura de la madre y excede a ésta en 0.5 ºC para permitir la transferencia de calor liberado en los diferentes procesos metabólicos y disipados por el torrente circulatorio en la placenta. El sistema termorregulador no es requerido en la vida intrauterina. Una característica del recién nacido homeotérmico es la capacidad de producir calor extra en un ambiente frío. Al nacimiento, el feto pasa de un ambiente de 37ºC a otro más frío y el proceso por el cual produce calor; como respuesta a la exposición a temperaturas inferiores a la termoneutralidad, se conoce como Termogénesis química. Hay termosensores tanto en la piel como en el interior del cuerpo y los

primeros en activarse por el enfriamiento son los de la piel. La cara y la mucosa respiratoria son especialmente sensibles a los cambios de temperatura. Basta una corriente de aire en la cara para estimular la termogénesis química. Es el hipotálamo el encargado de procesar la información de los distintos sensores y comanda mecanismos para disminuir las pérdidas de calor, a través del metabolismo de la grasa parda, que es un tejido graso especial, cuyas células empiezan a diferenciarse de la 26ª a la 30ª semana de gestación y tiene una alta capacidad para producir calor a través de reacciones químicas exotérmicas. La grasa parda se encuentra distribuida principalmente en la región interescapular, alrededor de los vasos y músculos del cuello, en las axilas, en el mediastino entre el esófago y la tráquea y alrededor de los riñones. Tiene una histología especial; es muy vascularizada e inervada por neuronas simpáticas y representa un 2 a 6% del peso corporal total en el recién nacido. Al ser expuesto al frío el neonato las fibras aferentes que terminan en la columna cervical transmiten el estímulo a las fibras eferentes simpáticas, induciendo la liberación de noradrenalina. Se produce luego un incremento de 3.5 adenosin-monofosfato-cíclico, seguido por la activación de una lipasa que produce hidrólisis de la grasa a glicerol y ácidos grasos libres. Esta vía es exotérmica y libera 2.5 cal /gr de grasa parda /minuto, la cual calienta la sangre que pasa a través de este tejido. Para una termogénesis adecuada, es necesario: 1. Una buena provisión de glucosa (necesaria para la formación de triglicéridos) 2. Presencia de Lipoproteinolipasas enzimas que metabolizan los triglicéridos) 3. Oxígeno (que se consume al metabolizar los triglicéridos) Además, trata de conservar calor por vasoconstricción periférica, curvándose para adoptar una postura flexionada la cual reduce su área expuesta. Estos hechos son beneficiosos y forman parte de la normal adaptación. El recién nacido debe permanecer luego en un ambiente en el cual su temperatura se mantenga dentro de los límites fisiológicos; entre 36º C a 37º C PERDIDAS DE CALOR EN EL NEONATO 1. Por evaporación: Principalmente a través de la piel y en menor medida a través de la respiración. Estas pérdidas son cuantiosas. Se reduce secando inmediatamente al neonato con toallas precalentadas. 2. Por radiación: Pérdidas de calor del niño por la presencia de objetos sólidos más fríos en su medio ambiente cercano. Se reducen envolviendo al neonato con toallas precalentadas. 3. Por convección: Pérdida de calor hacia las corrientes de aire que rodea al neonato. Se reducen cerrando puertas y ventanas, impidiendo las corrientes de aire. 4. Por conducción: Pérdida de calor hacia las superficies que hacen contacto con el neonato (mesa de reanimación, cuna). Se reducen calentando las superficies con calefactores radiantes. TRANSPORTE NEONATAL DEFINICION Trasladar en condiciones óptimas a un recién nacido de riesgo a un servicio de salud de mayor complejidad previa coordinación telefónica y/o radial.

OBJETIVOS
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Reducir la morbimortalidad neonatal. Aumentar la supervivencia mejorando la calidad de vida. Disminuir las secuelas mediante un manejo médico con equipo humano y técnico adecuado y oportuno. Optimizar el manejo del recién nacido de riesgo según niveles de complejidad de los servicios de salud.

CRITERIOS DE TRANSFERENCIA DEL RECIEN NACIDO DE RIESGO

Recién nacido con dificultad respiratoria (Utilizar Test de Silverman-Anderson o Score de Downes). Cianosis del recién nacido que no cede con oxigenoterapia. Taquicardia sostenida (FC > 180 x'). Peso de nacimiento menor de 2000 gramos, < 34 semanas. Ictericia precoz (el primer día de vida). Anemia (Hto < 40%). Policitemia Hto > 65% (tomado en vena periférica). Malformaciones congénitas sujetos de intervención quirúrgica inmediata: Atresia esofágica. Obstrucción intestinal. Onfalocele (vísceras expuestas). Mielomeningocele (protrución de médula espinal). Ano imperforado (ano cerrado). Espina Bífida (Anomalía de cierre de la columna vertebral).

• • • • • • •

Ruptura prolongada de membranas mayor de 24 hrs. Puesto de salud y Centro de salud sin internamiento. Vómito bilioso o porráceo. Macrosomía (peso mayor de 4,000 grs). Puesto de salud y Centro de salud sin internamiento.

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REQUISITOS PARA LA REALIZACION DEL TRANSPORTE
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Historia Clínica neonatal o formato de referencia (SIP), más datos adicionales de acuerdo a nivel. Coordinación previa para el traslado y egreso. Autorización y presencia de la madre o familiar. Ambiente térmico adecuado (incubadora de transporte con oxígeno incorporado u otros). Presencia de un profesional de salud durante el traslado.

CUIDADOS Y CONSIDERACIONES EN EL TRASLADO DEL RECIEN NACIDO a) Identificación del recién nacido (brazalete). b) Determinar los criterios de transferencia del recién nacido de riesgo. c) Coordinar por radio y/o teléfono con el centro referencial el traslado del recién nacido. d) Mantener la temperatura: ambiente térmico neutral apropiado para su edad y peso al nacer. TEMPERATURA (EDAD GESTACIONAL)

Edad Gestacional < 24 Semanas < 30 – 32 Semanas < 33 – 35 Semanas TEMPERATURA (PESO DE NACIMIENTO) Peso de Nacimiento < 100 gr 1001 – 1500 1501 – 2000 2001 – 2500 < 2500

T°C 37º 36º 35º

T°C 37º 36º 35º 34º 33º

e) Prevención de la Hipoglicemia: (Puesto de Salud con médico y laboratorio) Controlar la glucosa en sangre mediante tira reactiva de glucosa (Meditest*, Destrotest*, Hoemoglucostest*): • Si es menor de 40 mgrs %: Se debe colocar un endovenoso con dextrosa al 10 %. Transfundir de esta preparación inicialmente 2 ml/kg inmediatamente (Stat). El resto de la dextrosa debe pasar a un goteo o un volumen de agua de 60-80 ml/kg/24 horas. Ejemplo: Recién nacido con peso de 3,000 gr. • • Requiere de agua: 60 ml x 3000 gr = 180 ml/24 horas. Volumen de agua: 180 ml/24 horas. Volumen 180 180 Número de gotas = ------------- = ------- = ------- = 2.5 3 x hora 3x24h 72 2.5 gotas/minuto (1 gota = 3 microgotas)

7.5 microgotas/minuto f) Controlar la Oxigenación: Administrar oxígeno húmedo a través de la mascarilla o bolsa (Ambú), procurando disminuir la cianosis. g) Elaborar la hoja de transferencia: Antecedentes Obstétricos de importancia. Tipo de parto - características del líquido amniótico. Apgar al minuto y a los cinco minutos. Fecha y hora del nacimiento. Sexo. Datos antropométricos (Peso, talla, perímetro cefálico, perímetro torácico). Procedimientos y análisis auxiliares realizados en el recién nacido. Presunción diagnóstica. Hora de transferencia.

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Persona que atendió el parto.

h) Comunicación oportuna a los padres y/o familiares. RECURSOS, EQUIPOS E INSUMOS 1. Recursos Humanos

Profesional de la salud capacitado en el manejo del recién nacido.
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2. Equipos Incubadora de transporte neonatal portátil Balón de oxígeno neonatal con humidificador y manómetro Fuente de luz: Linterna grande con luz blanca Pilas grandes Equipo de aspiración portátil o pera de goma Estetoscopio neonatal Ambú Soporte para venoclisis Termómetro oral Mascarillas N 0 Tambor pequeño Pinza de gasas Dextrosa al 10% - 500 cc. Equipo volutrol Equipo mariposa N° 23 – 25 o Abocath Jeringa de 10cc descartable Tiras reactivas para medición de glucosa Sonda nasogástrica N° 5 - 8 Guantes descartables N° 7 - 7 ½ Alcohol al 70 % Algodón estéril Esparadrapo antialérgico Aguja descartable N° 23 Neceser mediano 01 01 01 01 frasco. 01 01 c/u. 01 01 frasco. 01 c/u. 01 c/u. 01 frasco. 01 paquete. 01 06. 01. 01 01 01 04 01 01 01 01 01

3. Insumos
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CONSIDERACIONES DEL HOSPITAL DE REFERENCIA Previo a la recepción del recién nacido, solicitar:
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Diagnóstico del recién nacido. Tiempo de vida del recién nacido. Signos y síntomas que motivan la transferencia. Antecedentes obstétricos de importancia. Indicaciones previas al traslado: Estabilización del paciente (control de T°,

oxígeno, EV, glucosa, etc.)

Coordinación de transporte: personal, movilidad, equipo. UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

Al alta del paciente la CONTRAREFERENCIA al centro de origen.

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INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Recién nacido normal- Características físicas - Examen Físico. Signos de alarma: Digestivos, respiratorios, neurológicos, metabólicos, hematológicos, otros. Sesión : Nº 5 OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Pesquisar malformaciones y comprobación de la normalidad • Identificar las características clínicas del RN sano y verificar su recuperación posnatal • Detectar precozmente los signos de alarma y aplicar fluxograma según riesgo neonatal CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Definición – Examen clínico • Pesquisa de malformaciones y examen sistematizado • Signos de alarma – Clasificación – Diagnóstico diferencial • Criterios de alta. Puericultura METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: • CERIANI CERNADAS, JOSE MARIA – “NEONATOLOGIA PRACTICA” – Argentina – Editorial Médica Panamericana S.A – Tercera Edición. 1999.

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RECIEN NACIDO NORMAL – EXAMEN FÍSICO SIGNOS DE ALARMA El período de recién nacido es tan dinámico y rápidamente cambiante que el examen difiere de hora a hora, y los cambios, especialmente físicos, se pueden apreciar día a día. Esta adaptación tiene sus altibajos pero se completa alrededor del mes. DEFINICIÓN: El término recién nacido se refiere al niño durante su primer mes de vida posnatal y los criterios para considerarlo sano son los siguientes:
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Peso al nacimiento entre 2500 y 4000 gramos. Talla entre 47 y 54 centímetros. Perímetro craneano entre 33 y 37 centímetros. Apgar al minuto y a los cinco minutos de 8 o más. Ausencia de signos indicadores de enfermedad o disformismo.

En el momento del nacimiento y en el primer mes de vida, el recién nacido de término tiene las siguientes características: 1. Postura de descanso: Extremidades flexionadas y algo hipertónicas. La asimetría del cráneo, cara, mandíbula o extremidades pueden deberse a posiciones intrauterinas. 2. Piel: Generalmente es rosada o rubicunda y a veces moteada. La acrocianosis es normal y persiste durante los primeros días. La temperatura de la piel es de 36 a 37 °C. El lanugo puede presentarse en los hombros y espada Vérnix caseosa: Puede localizarse en la espalda, cuero cabelludo y en los pliegues. Milia de la cara: Se presenta sobre la nariz, barbilla o en las mejillas. Manchas mongólicas: Manchas de pigmento azul de localización dorsal baja, o en la región glútea. Hemangiomas capilares: (nevos en flama), frecuentes en los párpados, la frente y el cuello. 3. Cabeza: La cabeza es relativamente grande en relación con el cuerpo. La circunferencia craneana es de aproximadamente 34 cm. ( 32.5 – 36.5 cm). La fontanela anterior puede medir de 0.6 a 3.6 cm. La fontanela posterior suele ser puntiforme (de hasta 0.5 cm de diámetro) 4. Cara: La mayoría de los recién nacidos a término miran hacia una fuente de luz y transitoriamente fijan la mirada en una cara humana. Aproximadamente el 40% de los recién nacidos pueden presentar hemorragia subconjuntival En la boca se puede apreciar pequeños quistes de retención, perlados y situados en el paladar óseo y márgenes de las encías, son las Perlas de Epstein, sin significancia patológica. La lengua debe tener el tamaño apropiado para la cavidad. La nariz es central y las fosas nasales deben estar permeables.

Los recién nacidos normales responden a los sonidos con un sobresalto, pestañeando o con llanto. El pabellón auricular debe estar bien conformado y el conducto auricular permeable. 5. Cuello: Es central, se debe examinar los pliegues cutáneos, en busca de membranas o Aberturas fistulosas asociadas con quistes branquiales o del conducto tirogloso. Asimismo, se examinaran los músculos esternocleidomastoideos para descartar lesiones y la glándula tiroides para descartar tumores. Se evaluaran las clavículas para descartar fracturas. 6. Tórax: Se examina su musculatura, su estructura ósea y la localización de los pezones. Aparato respiratorio: La respiración es abdominal y puede ser superficial e irregular. La frecuencia respiratoria oscila entre 40 – 60 por minuto. La auscultación verifica la entrada de aire simétrica en ambos hemitórax, los ruidos respiratorios son bronquiales y ásperos, inmediatamente después del nacimiento se auscultan crépitos y subcrépitos, aclararándose a las horas. Aparato cardiovascular: Se debe registrar la frecuencia cardíaca y la calidad de los ruidos cardíacos. La frecuencia promedio oscila entre 120 a 160 latidos por minuto. Puede auscultarse soplos leves en el mesocardio en las primeras 12 a 36 horas de vida. 7. Abdomen: Es algo prominente, se puede palpar el hígado a 2 cm. por debajo del reborde derecho, se palpa punta de bazo o hasta 1cm por debajo el reborde costal izquierdo. El cordón umbilical es de color perlado y contiene dos arterias y una vena. Ambos riñones pueden y deben ser palpados. Es posible que haya una ligera diastasis supraumbilical de los músculos rectos anteriores del abdomen. 8. Genitales: El aspecto en ambos sexos depende de la edad gestacional. En el parto pelviano es frecuente el edema de los genitales. Femeninos: Los labios menores y el clítoris están cubiertos por los labios mayores, en la recién nacida de término. La mayoría de niñas presenta un flujo vaginal mucoso durante la primera semana de vida, que en ocasiones se torna sanguinolenta y que se debe a deprivación hormonal. Masculinos: En los nacidos a término los testículos están en el escroto. El prepucio está adherido al glande del pene. Es importante observar las características del chorro miccional y comprobar que el meato uretral está localizado en el extremo distal del pene. La primera micción se emite en el 90% de los recién nacidos dentro de las primeras 24 horas de vida. 9. Ano: Se deberá verificar la permeabilidad por inspección. Se tomara la temperatura rectal por una sola vez para comprobar la permeabilidad anal y control de temperatura central. La temperatura rectal oscila entre 36.5 – 37.5 °C. La primera deposición meconial suele ocurrir en las primeras 24 horas de vida. 10. Caderas: Se debe realizar maniobras de Ortolani y Barlow para descartar luxación de cadera. Se sospecha luxación si la abducción está limitada. (unilateral o bilateralmente) o si es inestable. 11. Manos y pies: Se observarán el tamaño y forma de las manos y dedos. 12. Sistema nervioso: El desarrollo neurológico depende de la edad gestacional. En las primeras horas de vida, el examen tiene como objetivo evaluar la calidad del tono muscular y la actividad del recién nacido, observar la presencia y simetría de los reflejos arcaicos de Moro, detectar distintos grados de paresias y parálisis. Evaluar la integridad de la columna vertebral y la costal

observación de su parte inferior, para descartar anomalías menores como lesiones pigmentarias inusuales o mechones de cabello, hoyuelos y senos sacros y pilonidales. SIGNOS DE ALARMA EN EL RECIEN NACIDO DEFINICIÓN: Son manifestaciones clínicas que presentan los recién nacidos e implican alteraciones, que deben ser rápidamente detectados, ya que preceden a los signos francos de enfermedad. CLASIFICACIÓN: A) SIGNOS DE ALARMA RESPIRATORIOS Y CARDÍACOS. Dificultad Respiratoria (frecuencia respiratoria mayor o igual de 60 por minuto y/o presencia de retracción intercostal o quejido) Factores de Riesgo Cesárea sin labor de parto Líquido meconial Post madurez Prematuridad Fiebre materna Corioamnionitis Ventilación asistida

Patología Probable Respiratoria Apnea Factores de Riesgo Prematuridad Sepsis Cabeza deflexionada del RN Trauma obstétrico Trastornos metabólicos Obstrucción de vías respiratorias Infección Taquicardia transitoria Síndrome de aspiración meconial Membrana hialina Neumonía Neumotórax Anemia, policitemia, hipoglicemia, cardiopatía congénita

No respiratoria

Patología Probable

Cianosis central (de mucosas)

Factores de Riesgo B) Cesárea sin labor de parto Líquido meconial Post madurez Prematuridad Fiebre materna Corioamnionitis Ventilación asistida Taquicardia transitoria Síndrome de aspiración meconial Membrana hialina Neumonía Neumotórax Cardiopatía congénita SIGNOS DE ALARMA NEUROLÓGICOS: Pobre succión o Hipo actividad o Cambio de temperatura Factores de Riesgo Prematuridad o postmadurez Grande para edad gestacional Rotura prematura de membranas Fiebre materna Corioamnionitis Parto domiciliario Hipoglicemia Sepsis Sepsis y/o Tétanos neonatal

Patología Probable

Patología Probable

Convulsiones Factores de Riesgo Asfixia neonatal Rotura prematura de membranas Fiebre materna Corioamnionitis Parto domiciliario Hipoglicemia o hipocalcemia Síndrome hipóxico isquémico Meningo-encefalitis

Patología Probable

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C)

SIGNOS DE ALARMA DIGESTIVOS: Vómitos. Residuo gástrico alto. Distensión Abdominal Factores de Riesgo Líquido amniótico meconial Infección materna Postmaduro Gastritis Sepsis Trastornos metabólicos Trastornos quirúrgicos

Patología Probable

Heces con sangre Factores de Riesgo Prematuridad Uso de biberón Enterocolitis necrotizante Disentería Demora en el pasaje meconio después de las primeras 24 horas Regurgitación abundante Vómito teñido de bilis (vómito verdoso es signo de obstrucción intestinal) Vómito sanguinolento en las primeras 24 hr. es sangre materna. Después del primer día posibilidad de corresponder el sangrado al niño.

Patología Probable

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En el Aparato digestivo -

D) SIGNOS DE ALARMA HEMATOLÓGICOS: Palidez Factores de Riesgo Parto domiciliario (deficiencia de vitamina K) Embarazo gemelar Incompatibilidad de grupo Rh Hemorragia del tercer trimestre Trauma obstétrico Toma de muestras excesivas en prematuridad Shock (llenado de capilar a la presión de la piel mayor de 2 segundos) Anemia

Patología Probable

Ictericia patológica (antes de las 24 horas de recién nacido o ictericia marcada) Factores de Riesgo

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Madre O positivo Rh negativo Trauma obstétrico Corioamnionitis Incompatibilidad ABO o grupo Rh Colecciones de sangre (céfalo hematoma) Sepsis Infecciones por citomegalovirus, sífilis, rubéola, herpes virus, toxoplasma

Patología Probable

Plétora (piel muy roja) Factores de Riesgo Pequeño para edad gestacional Grande para edad gestacional Hijo de madre diabética Policitemia

Patología Probable

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

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INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Sufrimiento Fetal Agudo- Definición- Etiología. Asfixia Perinatal. Fisopatología. Indicadores clínicos. Test de Apgar Sesión : Nº 6 OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Detectar los signos de alteración del bienestar fetal • Aplicar la conducta adecuada según riesgo perinatal • Reducir la frecuencia y/o intensidad de trastornos neonatales asociados a la asfixia CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Sufrimiento fetal agudo: Definición – Causas – Diagnóstico • Asfixia perinatal: Fisiopatología – Clasificación – Mecanismos asociados con asfixia perinatal • Prevención y manejo METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: • AVERY GORDON B. – “NEONATOLOGIA – FISIOPATOLOGIA Y MANEJO DEL RN” – Argentina– Editorial Médica Panamericana – Quinta Edición. 2001. • PACHECO ROMERO, JOSE – GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA – Perú – Primera Edición, 1999. .

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SUFIMIENTO FETAL AGUDO - ASFIXIA PERINATAL Es la alteración del bienestar del feto, originado por disminución aguda del flujo uteroplacentario y que ocasiona alteraciones en la frecuencia, ritmo y variabilidad de los latidos cardíacos fetales, y/o disminución de los movimientos y/o expulsión de meconio, que puede ocasionar riesgo de muerte fetal o graves lesiones neonatales. El sufrimiento fetal agudo es la patología más frecuentemente asociada al trabajo de parto, debido a que las contracciones uterinas hace que disminuya el flujo sanguíneo del espacio intervelloso; esta disminución puede ser grave si existe una patología previa. Ocurre también sufrimiento fetal agudo sin trabajo de parto, por ejemplo en las hemorragias, por mala implantación de placenta, desprendimiento prematuro de placenta, etc. Fisiopatología: El evento inicial para desencadenar sufrimiento fetal, es la hipoxia, consecuencia de una disminución del flujo sanguíneo, que puede conducir progresivamente de acuerdo a la gravedad y duración a lo siguiente: Alteraciones del equilibrio Acido-base

Emisión de Meconio

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

Alteraciones de la FCF

Muerte fetal Depresión y/o muerte neonatal Lesiones a corto, medio y largo plazo FACTORES DE RIESGO: Obstétricas:

1. Disminución del flujo uteroplacentario agudo:
Contracciones uterinas anormales. Hipersistolia Taquiistolia

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Hipertonía uterina. Eritroblastosis fetal.

2. Disminución aguda de la superficie placentaria:
Desprendimiento prematuro de placenta. Placenta previa sangrante. Vasa previa sangrante.

3. Compresión del cordón umbilical:
Circular ajustado al cuello o cuerpo. Nudos verdaderos o torsiones. Prolapso de cordón. Procidencia de cordón. Cordón corto. Inserción velamentosa.

4. Complicaciones fetales:
No obstétricas: Hipertensión arterial crónica. Diabetes mellitus. Hipotiroidismo. Insuficiencia cardíaca. Infecciones crónicas. Shock. Anemia crónica. Depresión del centro respiratorio por narcóticos. Hipotensión. Trabajo de parto prolongado. Desproporción cefalopélvica. Fetos múltiples. Presentaciones o posiciones anómalas. Malformaciones congénitas.

DIAGNÓSTICO: 1. Sospecha clínica de acuerdo a factores de riesgo. 2. Examen clínico completo. 3. Evaluación cuidadosa de la dinámica uterina: Taquisistolia. Hipersistolia. Hipertonia uterina.

4. Auscultación cuidadosa de los latidos cardíacos fetales, con Pinard y corroborado con ultrasonido. Es recomendable monitoreo electrónico en pacientes de alto riesgo. En la evaluación de los latidos cardíacos fetales puede encontrarse:

Taquicardia fetal: > 160 latidos/min. Debe evaluarse cuidadosamente porque puede encontrarse en casos de fiebre materna, anemia fetal, amnionitis, insuficiencia cardiaca fetal, hipertiroidismo materno, Prematuridad o en el caso de uso de medicamentos (Isoprotenerol, Isoxuprine) Es signo de peligro la frecuencia cardiaca fetal >180 latidos/min.sostenida, que puede conducir a una insuficiencia cardiaca fetal. La taquicardia con disminución de la variabilidad tiene relación bien conocida con la acidosis. Bradicardia fetal: < 120 latidos/min. Desaceleraciones: Temprana - Dip I. Se inicia con las contracciones, indica compresión de la presentación fetal. Nunca por debajo de 100 latidos/min. Tardía - Dip II. Se inicia después de 40 segundos de terminada la contracción uterina, indica sufrimiento fetal, si se repite. Variable - Dip III. Caída rápida de la frecuencia cardíaca fetal, independientemente de la contracción uterina. Frecuentemente debajo de 100 latidos/min. Si se cae a 60 – 70 latidos/ min, por más de 30 segundos y se repite es indicativo de sufrimiento fetal. 5. Presencia de meconio: Producida por relajación del esfínter anal, en respuesta vagal a la hipoxia. Se observa en fetos mayores de 32 semanas. Ocurre en el 10 al 15% de los casos: La presencia de meconio sin signos de asfixia demostrados por desaceleraciones tardías o acidosis en muestra de sangre de cuero cabelludo del feto, no es significativa de sufrimiento fetal. Los hallazgos y su valoración actualmente son tema de controversia. Dependerá de la coloración o su aspecto: Meconio fluído, o espeso y/o maloliente. La presencia de meconio espeso”puré de arvejas”, se asocia frecuentemente a sufrimiento fetal y en ocasiones a graves daños neonatales. EXAMENES AUXILIARES: 1. Laboratorio básico: Hematocrito, hemograma, grupo sanguíneo y Rh, creatinina, glucosa, examen completo de orina, pruebas cruzadas para sangre total, plasma, plaquetas, perfil de coagulación, perfil hepático, según patología subyacente. 2. Ecografía: Cuantificación del líquido amniótico, Perfil biofísico: Puntaje < 6, indicativo de sufrimiento fetal. 3. Flujometría Doppler: Los embarazos con flujo de arteria umbilical de fín de diástole ausente tienen mayor riesgo de desarrollar sufrimiento fetal. La redistribución de flujo sanguíneo fetal, expresado como una relación de índice de resistencia de ACC/AU (Arteria carótida común/Arteria Umbilical) parece ser la prueba más significativa para detectar sufrimiento fetal. 4. Partograma con curva de alerta: Instrumento valioso para detectar alteraciones del trabajo de parto normal cuya interpretación y corrección es elemento esencial en el diagnóstico de trabajo de parto disfuncional, el cual en ocasiones puede conducir a sufrimiento fetal. 5. Determinación de acidosis, mediante la medición del ph en sangre fetal, obtenida de una muestra de sangre de cuero cabelludo o cordón umbilical. Un valor de ph < 7.2 es diagnóstico de acidosis. Podemos considerar signos de sufrimiento fetal, en forma aislada, cuando encontramos:

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Desaceleraciones tardías (Dip II) Líquido amniótico meconial espeso en fetos de presentación cefálica. Bradicardia fetal <100 latidos/minuto. Taquicardia fetal con desaceleraciones variables. Ph fetal < 7.2

MANEJO Y TRATAMIENTO: Habiéndose diagnosticado sufrimiento fetal agudo, la conducta a seguir debe estar orientada a terminar prontamente con la gestación. Administración de oxígeno húmedo a 5-6 litros/minuto. Mantener a la gestante en posición decúbito lateral, para mejorar el flujo sanguíneo uterino. Corrección de la hipotensión Administrar coloides. Administrar sangre.

Corrección de la Hipoglicemia. Reducción de la actividad uterina. Uso de tocolíticos. La terminación de la gestación: Vía vaginal si es inminente o cesárea con uso de anestesia general.

ASFIXIA PERINATAL La asfixia, se define como la reducción o alteración del intercambio metabólico y nutricional normal entre el feto y su madre, a nivel placentario. Su principal efecto perjudicial es la alteración de la homeostasis fetal, que produce hipoxemia, retención de CO2 y acidosis metabólica. Según la intensidad de la asfixia, estas alteraciones inducirán desde daños leves y reversibles hasta la muerte celular parcial o total. Definición Bioquímica Deficiente entrega de O2 Acumulación de CO2 Metabolismo anaeróbico = = = Hipoxemia (PO2) Hipercapnea (CO2) Acidosis láctica (pH)

Características esenciales de la asfixia neonatal Acidosis metabólica o mixta (pH < 7.0) en arteria umbilical. APGAR < 3 al 5° minuto de vida. Secuelas neurológicas en el período neonatal inmediato (convulsiones, hipotonía, Disfunción de múltiples sistemas en el período neonatal inmediato.

coma o encefalopatía hipóxico-isquémica) INCIDENCIA: Prenatal: 20% Intraparto: 70% Posnatal: 10%

A través del flujo sanguíneo placentario intervelloso, se establece una íntima relación entre la sangre materna y fetal, la cual permite el intercambio de gases, oxígeno y anhídrido carbónico. Y el mantenimiento de un equilibrio en el pH de ambas sangres. La transferencia de oxígeno desde la madre al feto depende de tres factores: - La transferencia de oxígeno entre ambas sangres, es posible por la cesión de oxígeno de la hemoglobina materna a la fetal. - Mayor afinidad por el oxígeno de la hemoglobina fetal. - La liberación de anhídrido carbónico fetal hacia la sangre materna, aumenta la afinidad por el oxígeno. MECANISMOS CAUSALES DE LA ASFIXIA  Interrupción de la circulación umbilical como compresión o accidentes del cordón, prolapso del cordón o circulares irreductibles.  Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario como un desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa sangrante, insuficiencia placentaria.  Alteraciones del flujo placentario, como en la hipertensión arterial, hipotensión materna y alteraciones de la contractibilidad uterina.  Deterioro de la oxigenación materna.  Incapacidad del recién nacido para establecer una transición con éxito de la circulación fetal a la cardiopulmonar neonatal. FISIOPATOLOGÍA: La característica principal de la asfixia en el recién nacido es la ausencia o disminución rápida de la ventilación alveolar. Cuando el recién nacido no puede instalar una ventilación adecuada, el número de moléculas de oxígeno que penetra en los alvéolos es insuficiente, por lo que disminuye la pO 2 alveolar y, consiguientemente, desciende la pO2 arterial y la saturación de oxígeno. Al mismo tiempo se produce un aumento de la pCO2 ya que la ventilación inadecuada no puede eliminar el volumen de anhídrido carbónico que los alvéolos contienen y que es traído por la sangre capilar pulmonar. La asfixia del feto y del recién nacido es un proceso progresivo y reversible y la velocidad y magnitud de la progresión son variables. El volumen minuto cardíaco se mantiene estable al principio de la asfixia, pero su distribución cambia cuando disminuye al 10% del gasto cardíaco. Se produce una vasoconstricción selectiva de órganos y tejidos, como el intestino, riñón, músculos y piel. Se incrementa el flujo de sangre al cerebro, miocardio para mantener una adecuada provisión de oxígeno. Las adaptaciones iniciales de la circulación sistémica son mediados por reflejos y también existe una respuesta hormonal a la asfixia. Se incrementa la concentración plasmática de corticotrofina, glucocorticoides, catecolaminas, etc., que mantienen la función del miocardio frente a la asfixia y ayudan a mantener la hipertensión y la bradicardia y la distribución del flujo sistémico. Al inicio de la asfixia el neonato hace vigorosos esfuerzos para henchir los pulmones y si el boqueo no asegura la respiración, se acentúa severamente la asfixia, disminuyendo el oxígeno al cerebro y

corazón, agotándose las reservas de glucógeno y disminuyendo la función miocárdica y el flujo sanguíneo a los órganos vitales. Las lesiones al cerebro se inician tardíamente durante esta fase. La hipoxia altera el funcionamiento cerebral a través de los siguientes mecanismos: Alteraciones del metabolismo energético cerebral: La hipoxia interfiere con el consumo energético neuronal: En condiciones aerobicas resulta la formación de 38 moléculas de ATP por cada molécula de glucosa oxidada y en situaciones anóxicas se incrementa la producción de glucólisis anaerobia, obteniéndose sólo 2 ATP, incrementándose 5 a 10 veces las demandas energéticas del cerebro. Variaciones del flujo sanguíneo cerebral: Los efectos circulatorios iniciales debidos a la asfixia perinatal son la redistribución del volumen minuto cardíaco de tal manera que una mayor proporción se deriva al cerebro. El incremento puede llegar a ser del 30 al 175%, debido a la vasodilatación cerebral, si la injuria hipóxica continúa, se pierde el mecanismo autorregulador y las consecuencias para el cerebro son desvastadoras, ocasionando modificaciones de la presión endocraneana y trastornos de la barrera hematoencefálica. En el recién nacido de término, el curso clínico que sigue la asfixia neonatal resulta de la multiplicidad de los sistemas afectados. Cuando el sistema nervioso central es el principal órgano comprometido, podemos dividir los signos y síntomas en tres estadíos, interrelacionables. Encefalopatía leve o estadío I Encefalopatía moderada o estadío II Encefalopatía severa o estadío III.

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INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Asistencia del recién nacido en sala de partos Reanimación neonatal – Trauma Obstétrico Sesión : Nº 7 OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Identificar los factores de riesgo que ponen en riesgo la vida del RN • facilitar la adaptación del RN a la vida extrauterina • Actuar adecuadamente en las maniobras de reanimación cardiorespiratoria del RN asfixiado • Reducir la frecuencia y/o intensidad de trastornos neonatales asociados a la asfixia • Identificar la existencia y el tipo de trauma CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Definición – Fisiopatología – Clasificación – Factores de riesgo • Reanimación – Principios – ABC de la reanimación – Pasos de la reanimación • Trauma obstétrico – Definición – Tipos de traumatismos: cabeza y cuello – Sistema Nervioso Periférico y médula espinal – Fractura de huesos largos – Traumatismo abdominal METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: • AVERY GORDON B. – “NEONATOLOGIA – FISIOPATOLOGIA Y MANEJO DEL RN” – Argentina– Editorial Médica Panamericana 1992 – Tercera Edición. • BEHRMAN: Enfermedades del feto y del recién nacido. Argentina. Editorial Médica Panamericana, 1992.

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ASISTENCIA DEL RECIEN NACIDO EN SALA DE PARTOS Son los cuidados y actitudes que todo personal de salud debe conocer y realizar para brindar una atención neonatal óptima en el momento del parto, sea éste en el domicilio o en una institución de salud. El 85-90% de los recién nacidos requieren atención normal. FACTORES DE RIESGO Factores Preparto • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Edad materna > 35 años y < 15 años Obesidad o desnutrición Anemia: hemoglobina menor 10gr/l Diabetes materna Hipertensión (presión alta) inducida por la gestación Hipertensión crónica Sensibilización Rh previa (madre Rh negativo) Hemorragia en el 2° ó 3° trimestre de gestación Fiebre Infección materna: Infección urinaria o vulvovaginitis Polihidramnios (exceso líquido amniótico) Antecedentes de muerte fetal Gestación post-término (mayor de 42 semanas) Gestación múltiple (2 ó más fetos) Desprendimiento prematuro de placenta (con sangrado durante el parto) Placenta previa Gestación pretérmino (menor de 28 semanas) Cesárea electiva o de emergencia. Presentación anormal (de pie, cara, distocias) Trabajo de parto prematuro (antes de las 37 semanas) Ruptura de membranas (fuente) mayor de 24 horas Líquido amniótico: Meconial (verdoso)

Factores de riesgo intraparto:

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Fétido o maloliente Purulento

Trabajo de parto precipitado (menos de una hora) Trabajo de parto prolongado (mayor de 24 horas) Período expulsivo prolongado (mayor de 2 horas) Patrón de frecuencia cardiaca fetal anormal (Taquicardia> 160 ó Bradicardia < 120) Uso de anestesia general en la madre Hipertonía uterina (útero en contracción permanente) Administración de sedantes o narcóticos a la madre dentro de las 4 horas antes del nacimiento Procúbito o prolapso de cordón Desprendimiento prematuro de placenta (con sangrado durante el parto) Placenta previa

PROCEDIMIENTO DE ATENCION INMEDIATA AL RECIEN NACIDO a) Anticipación. Para identificar los factores de riesgo y decidir acciones a tomar o referencia. Lista de factores de riesgo. b) Preparación. La preparación mínima para recibir un parto incluye: 1. Una persona capacitada en atención del recién nacido y en reanimación neonatal 2. Un ambiente adecuado, con una temperatura de 24-26° C. 3. Fuente de calor (lámpara, foco, lamparín u otro) prendido antes de producirse el parto y listo para su uso, colocado más o menos 60 cm sobre la mesa de atención. 4. Todo el equipo de reanimación disponible y funcionando adecuadamente: aparatos de succión manual, sondas de succión, oxígeno, tubo endotraqueal, laringoscopio, equipo de ventilación manual (AMBU) y dos campos o toallas precalentadas. c) Recepción. La persona que atiende el parto y/o al recién nacido, debe lavarse las manos y antebrazo con agua y jabón, y utilizar mandilón, gorro, mascarilla y guantes estériles. Debemos considerar los siguientes pasos: 1. Prevención de la hipotermia (< de 36°C axilar) Colocar bajo calor radiante y secar exhaustivamente con campos precalentados y cambiar los campos húmedos. 2. Aspiración Sólo debe aspirarse la orofaringe en casos de presencia de líquido amniótico meconial (verde) inmediatamente producido el parto de la cabeza. Continuar con la aspiración de secreciones si el recién nacido nace deprimido. 3. Estimulación táctil Si al nacer el niño no respira inmediatamente, luego del secado, se debe practicar la estimulación táctil, con el fin de iniciar la respiración. Máxima 30 segundos. Estimular planta de pie y dorso (espalda). EVALUACION DEL RECIEN NACIDO Simultáneo al secado se debe evaluar en base a 3 signos vitales:

a) Esfuerzo respiratorio (Respiración) Si es normal, evaluar la frecuencia cardiaca, de lo contrario iniciar reanimación. b) Frecuencia Cardiaca Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 por minuto, observar el color del recién nacido, de lo contrario iniciar reanimación. c) Coloración de la piel Observar el color del recién nacido: Si es rosado se realizan los procedimientos de rutina para un recién nacido normal Si existe cianosis central (facial) iniciar reanimación.

PROCEDIMIENTOS DE RUTINA EN LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO NORMAL 1. Ligadura del cordón umbilical (45 a 60 segundos del inicio de la respiración o llanto). Ligar el cordón con clamp plástico, látex, cinta delgada o hilo grueso, a 3 cm. de la piel, luego seccionarlo con tijera u otro material esterilizado, hervido o desinfectado, luego aplicar yodo en el muñón y cubrir con gasa estéril. 2. Evaluar el estado vital del recién nacido. Se realiza mediante el puntaje de APGAR La calificación de APGAR es un método objetivo para determinar la condición del RN al primero y al quinto minuto de vida. El puntaje APGAR será reconstruido retrospectivamente, y es importante para determinar la efectividad de la reanimación del recién nacido. Sin embargo, tener en cuenta que no se emplea para determinar cuándo ni cómo iniciar reanimación. 3. Entregar el recién nacido a la madre por unos minutos Es importante para un contacto piel a piel de la madre con su hijo. Se hace bajo la observación continua de la adaptación del bebé. Se aprovecha para estimular la primera lactancia. El contacto piel a piel puede realizarse con el recién nacido normal durante el secado. 4. Profilaxis ocular y de la enfermedad hemorrágica del recién nacido Aplicar una gota de nitrato de plata al 1% en cada ojo y enjuagar con agua destilada Administrar 1 mgr. de Vitamina K 1 intramuscular (0.1 cc de Konakión), a los recién Toma de medidas antropométricas: estéril. Puede utilizarse colirio con Sulfas. nacidos de peso normal y 0.5 mgr a los recién nacidos de bajo peso. 5. 6. Peso, talla, perímetro cefálico y perímetro torácico. Determinación de la maduración Debe hacerse una evaluación completa de la edad gestacional mediante el Test de Capurro. Determinación del estado nutrición. Para cada edad gestacional existe una distribución de valores antropométricos (peso, talla, perímetro cefálico). Usar la tabla de INPROMI. 7. Higiene corporal

Si el neonato está cubierto con meconio o sangre debe retirarlos mediante un algodón embebido en agua tibia. No bañarlo antes de las 12 horas de nacido. 8. Identificación del recién nacido. Mediante brazalete y tarjeta y tarjeta de identificación con el nombre y apellidos, fecha y hora de nacimiento y datos antropométricos. Huella plantar. 9. Examen físico del recién nacido: Examen detallado por órganos y sistemas. a sala de alojamiento conjunto, donde se controlará sus funciones vitales, su estado general, la lactancia y se le realizará un examen clínico completo diariamente. CRITERIOS DE ALTA: Ausencia de alteraciones de las funciones vitales y metabólicas. Coloración rosada de las mucosas. 10. Vigilar al neonato durante la permanencia con su madre en sala de partos y trasladarlo con ella

CONTROL: - A los 7 días, 15 días y antes de los 28 días. REANIMACIÓN NEONATAL El término reanimación proviene del latín (redanimare) y significa “volver a vivir” y son las maniobras o procedimientos que se realizan en los recién nacidos severamente deprimidos, que no pueden mantener o iniciar una ventilación pulmonar adecuada. OBJETIVOS: Mejorar la adaptación al medio extrauterino. Reducir la frecuencia o la intensidad de los trastornos neonatales asociados a la asfixia. Disminuir el daño cerebral futuro.

PREPARACION PARA LA REANIMACION NEONATAL Los dos factores más importantes para una reanimación rápida y efectiva son: Anticiparse a la necesidad de reanimación Adecuada preparación de equipo y personal

En la anticipación implica ver factores de riesgo. PRINCIPIO DE UNA REANIMACION EXITOSA Una reanimación exitosa depende de la anticipación o reconocimiento del niño que necesita ser resucitado, del inicio rápido del proceso y su desarrollo adecuado. Las consecuencias si esto no ocurre son: Daño cerebral La reanimación es más difícil

Evitar el daño cerebral o Encefalopatía Hipóxico- Isquémica es a lo que tenemos que dirigirnos y recordar; cuando este se afecta ya hubo un daño importante en otros órganos conociéndose este cortejo de síntomas y signos como Síndrome Hipóxico – isquémico.

Principios para una reanimación exitosa: a) b) c) d) Personal rápidamente disponible Personal entrenado Equipo coordinado Reanimación vigilando la respuesta del paciente

e) Equipo disponible y en buen estado de funcionamiento EL ABC DE LA REANIMACION NEONATAL Esto quiere decir: A. Establecer una vía AEREA permeable B. Iniciar respiración (del Inglés BREATHING) C. Mantener CIRCULACIÓN A: Establecer una vía aérea permeable Posición del niño Aspirar boca, nariz, en algunos casos tráquea (en ese orden) Si es necesario introducir un tubo endotraqueal, para asegurar una vía aérea Usar estímulos táctiles para iniciar la respiración

B: Iniciar la respiración -

Emplear ventilación a presión positiva, cuando sea necesario, usando: bolsa y máscara ó bolsa y tubo endotraqueal

C: Mantener la circulación MANEJO: Antes del nacimiento: 1. Mantener la temperatura ambiental adecuada. 2. Tener el material listo y los equipos en buen estado de funcionamiento. 3. Personal entrenado y equipo coordinado 4. Informarse sobre los factores de riesgo perinatales y antecedentes importantes. 5. Lavarse bien las manos y antebrazos con agua y jabón. Colocarse guantes estériles. Al nacimiento: 1. Tomar la hora exacta, usar reloj con secundario. 2. Si el líquido amniótico es meconial, aspirar boca, nariz y orofaringe, en el momento del parto de cabeza, antes de la salida de los hombros. 3. Colocar al niño al nivel del periné materno, en decúbito lateral y, si no respira, está flácido y cianótico, pinzar y cortar el cordón inmediatamente. Después del nacimiento: 1. Recibir al recién nacido con un campo tibio, colocarlo bajo calor radiante, en decúbito dorsal, con el cuello en extensión. 2. Si el líquido amniótico es claro, aspirar la boca y luego la nariz, con una sonda N° 8F o bombilla de De Lee. Estimular y mantener la circulación sanguínea con: masajes cardíacos y Medicación.

3. Si el líquido amniótico es meconial, no estimular al niño apneico, colocarlo en decúbito dorsal con el cuello en extensión, aspirar la tráquea bajo la visión directa con el laringoscopio y tubo endotraqueal. 4. Secarlo y cambiar el campo húmedo por uno seco. 5. Sino respira, dar 2 golpecitos en las plantas de los pies o frotar rápidamente. 6. Sino inicia la respiración, VPP con bolsa y máscara, con oxígeno al 100%, a una frecuencia de 40 - 60 respiraciones por minuto, durante 30 segundos. Evaluar la frecuencia cardiaca. Si FC > 60 lat/min., continuar VPP hasta que inicie la respiración espontánea. Si FC < 60 lat/min. continuar con VPP e iniciar masaje cardíaco a 90 – 120 por minuto. 90 compresiones y 30 ventilaciones en 1 minuto (3: 1) 7. Si el neonato inicia la respiración espontánea y FC > 100 lat/min, administrar oxígeno a flujo libre. 8. Si FC < 60 lat/min, con VPP con oxígeno al 100% y masaje cardíaco por 30 segundos, administrar adrenalina 0.1–0.3 ml/Kg, diluído al 1/10,000 por vía endotraqueal o intravenosa, repetir esta dosis cada 3 a 5 minutos, si la FC persiste por debajo de 60 lat/min. 9. En caso de acidosis metabólica administrar bicarbonato de sodio 4 ml/Kg de una solución al 4.2% en forma lenta, por vía endovenosa. 10. En caso de hipovolemia, administrar solución salina 10 ml/Kg en 5 a 10 minutos por vía endovenosa. 11. Mantener al neonato en un ambiente térmico neutral. 12. Tomar el Apgar al minuto, a los 5 minutos y cada 5 minutos hasta que sea de 7 o más. 13. Proceder a tomar la T° rectal, las medidas somatométricas, profilácticas, el examen físico, determinación de la edad gestacional y la identificación, en cuanto el estado del niño lo permita. EQUIPO DE REANIMACIÓN EN SALA DE PARTOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Calentador Radiante Coronal Dispositivo de Succión (pared o bombilla de Lee) Sondas de Succión Fuente de Oxígeno Bolsa de Reanimación de Neonato Mascarillas (tamaños varios) Laringoscopio (con hoja recta Miller, 0 a 1) Tubo Endotraqueal (diámetro 2.5, 3 y 3.5 mm) Bandeja de Sondas Umbilicales 2 veces la espalda,

10. Catéteres Umbilicales (French, 3.5 y 5) 11. Medicamentos 12. Jeringas, Agujas y Llaves de triple vía 13. Guantes

TRAUMA OBSTETRICO El acto de nacer, si bien es fisiológico, puede tener efectos desfavorables sobre el feto. Tanto el parto natural espontáneo como asistido puede desviarse de lo normal y producir algún tipo de daño en la madre o el feto. La indemnidad inmediata y el óptimo desarrollo futuro del neonato son esenciales para calificar un parto como normal. La incidencia del trauma de parto ha descendido considerablemente en los últimos años debido a la tendencia a realizar con mayor frecuencia la operación cesárea evitando las potenciales complicaciones que pueden producirse en la madre y el feto, en los partos vaginales difíciles. El trauma continúa siendo el factor predominante en el 2% de toda la mortalidad neonatal en un país desarrollado. Estadísticamente, por cada muerte debida neonatos sufren lesión importante a causa del mismo. La obtención de un producto maduro, sano y físicamente integro requiere la pesquisa precoz y la neutralización de todos los factores de riesgo. La prevención del daño fetal - obstétrico, es una tarea necesaria y supone acciones de salud integradas. La lesión mecánica se presenta predominantemente en el neonato a termino y en fetos de gran tamaño absoluto o relativo (desproporción feto - pelviana ó céfalo -pelviana) Los recientes avances en la Perinatología moderna que proporcionan métodos más adecuados de monitoreo fetal y los mayores recursos ahora disponibles para el cuidado neonatal, han permitido reducir la incidencia de las secuelas neurológicas ocasionadas por los traumatismos del parto. TRAUMATISMOS DE CABEZA Y CUELLO:
• • • • • •

al trauma de parto, por lo menos 20

Moldeamiento de polo cefálico. Máscara equimótica. Caput sucedaneum. Tortícolis congénita. Cefalohematoma. Hemorragia intracraneana.

TRAUMA NEUROLOGICO:
• • • •

Parálisis facial. Parálisis braquial. Parálisis diafragmática. Lesión medular.

TRAUMATISMOS OSEOS:

Fracturas de cráneo

• • •

Fractura clavicular Fractura de húmero Fractura de fémur

TRAUMAS ABDOMINALES:
• •

Hematoma sub-capsular hepático. Hemorragia suprarenal.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN I INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Drogas en el embarazo. Clasificación. Efectos de las drogas y medicamentos sobre el feto y recién nacido. Malformaciones congénitas. Definición. Factores causantes: endógenos y exógenos. Malformaciones mayores y menores. Conducta a seguir. Sesión : Nº 8 OBJETIVOS DE LA SESIÓN:
• • • •

II

Identificar las drogas que producen efectos teratogénicos en el feto y/o RN Recomendar el uso de medicamentos inocuos para el feto y/o RN Dar consejería materna en el uso de los medicamentos Reducir las secuelas por el uso inadecuado de medicamentos

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES:
• • •

Fármacos con acción teratogénica Empleo de drogas por madres que lactan Efecto de las drogas sobre el feto y el RN

IV V VI VII

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: • AVERY GORDON B. – “NEONATOLOGIA – FISIOPATOLOGIA Y MANEJO DEL RN” – Argentina– Editorial Médica Panamericana 1992 – Tercera Edición.

VIII

CORREA José: “FUNDAMENTOS DE PEDIATRIA, GENERALIDADES Y NEONATOLOGÍA”. Colombia. Editado por Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB), 2006.

DROGAS EN EL EMBARAZO: EFECTOS EN EL FETO Y RECIEN NACIDO MALFORMACIONES CONGÉNITAS FRECUENTES Cuando se decide iniciar un tratamiento en la gestante, debemos balancear el beneficio que determinada droga puede ofrecer a la madre versus el posible daño que pueda ocasionarse al feto. Los riesgos que producen los medicamentos en el organismo del feto o embrión dependerá de la etapa del embarazo. Las drogas administradas a la madre pueden afectar al feto de distinta manera, la más dramática es la interferencia con lo normal. Organogénesis: que ocasionará malformaciones congénitas. Teratogenia: Todo cambio morfológico, bioquímico o de conducta producido en cualquier periodo de la gestación y detectado al nacimiento o luego de este. La Teratogenia depende de: a) Del fármaco en sí. b) De su difusión placentaria. c) Del tiempo de duración de la exposición al mismo. d) Del estadio de la gestación en la cual se administra la droga (2ª - 8ª semanas). En un primer estadio, hasta la implantación del óvulo (menor de 15 días) se considera un margen de seguridad para el feto, ya que se dice que no existe una unión circulatoria materno fetal. Posteriormente, entre los 15 y 60 días (2ª - 8ª semanas), es la etapa de la organogénesis. Pero como las etapas o el tiempo no se conoce con certeza, no se puede excluir la posibilidad de malformaciones en cualquier etapa. Luego del primer trimestre, la mayoría de órganos se han formado, pero el sistema nervioso central y el óseo aún están inmaduros, pudiendo afectar el crecimiento o produciendo muerte celular, cualquier malformación dependerá del desarrollo de uno u otro sistema en el momento de la administración del fármaco. Los efectos teratogénicos pueden ser variables, y dependerá de la disposición del fármaco y eliminación materna del mismo. Es de escasa predictividad. Los fármacos ingeridos por la gestante van a comportarse en una forma diferente produciendo: i. Modificación del efecto esperado. ii. Alteración o efectos adversos sobre el feto. iii. Alteraciones en la dinámica del parto.

Todo esto en relación a los cambios fisiológicos producidos por la gestación: Disminución de la albúmina plasmática, mayor volumen del agua y de los volúmenes plasmáticos e intersticial que condicionan redistribución de los fármacos. La distribución de los fármacos se afecta por los cambios de volumen en los compartimientos corporales. Cambios en el Metabolismo, consistente en el retardo de la glucoronil conjugación (los compuestos endógenos y exógenos van a estar inherentes al final del embarazo). Mayor Excreción de depuración de creatinina, lo que va a acelerar la eliminación de los fármacos. La placenta, siendo rica en enzimas puede alterar el metabolismo de los fármacos.

BARRERA PLACENTARIA: Mal llamada así, ya que se considera que todas las drogas la pasan en un menor o mayor grado dependiendo de: Peso Molecular (PM) < 500 lo atraviesan Sustancias liposolubles o en forma no conjugada Los fármacos más liposolubles y fijados a las proteínas en menor proporción son los que más se defiende

CLASIFICACIÓN DE LA FDA P

EN ESTADOS UNIDOS DE NO

ECH: Estudios controlados en humanos. ECA: Estudios controlados en animales. AINE’s: Antiinflamatorios no esteroideos. *Ibuprofeno, naproxeno e indometacina. ** Los opiaceos usados en forma crónica son categoría D *** Droga para tratamiento del acné.

FARMACOS CAPACES DE PRODUCIR DISMORFOGENESIS (ACCION TERATOGENICA)

CLASIFICAC. DEFINICION Categoría A ECH no muestra aparente en el f Categoría B ECA no muestra bien muestran ri

Riesgo muy elevado:
• • • •

Citostáticos Hormonas sexuales Talidomida Warfarina

Riesgo ligeramente elevado:
• •

Barbitúricos Difenilhidantoína

Algún aumento de riesgo:
• • • • • • •

Antiepilépticos Antitiroideos Litio Cotrimoxazol Corticoides Sulfonilureas Benzodiazepinas

EMPLEO DE DROGAS POR MADRES QUE LACTAN
CONTRAINDICADOS

AGENTES QUE ESTAN

DROGAS Ac. Nalidíxico Ac. Valproico Antitiroideos Aminoglicósidos Aspirina Alcohol Citostáticos Cimetidina

EFECTO DE LAS DROGAS SOBRE EL FETO Y EL RECIÉN NACIDO EN EL FETO RECIEN NACIDO Fascies dismórfica. RCIU. Sedación, exantemas Toxicidad del VIII par No se absorben Abortos, sordera congénita Efectos sobre vascularización retiniana No emplear en primer trimestre Carcinógeno potencial Compiten con la bilirrubina en sitios de Ictericia fijación de la albúmina Tetraciclinas Quelan el calcio. RCIU. Alteración del crecimiento, tinción dental Cafeína RCIU. Estimulante, irritabilidad Tabaco RCIU. Estimulante, irritabilidad LSD Rupturas cromosómicas Malformaciones Antitiroideos Bocio fetal, hipotiroidismo R. Alérgicas. Bocio, exantemas Sedantes Dosis mínimas depresión fetal Sedación Dosis altas apnea, depresión EEG, hemorragia neonatal Antiasmáticos Hipoglicemia neonatal Estimulante, aumenta FC. Irritabilidad Antiinflamatorios Afectan desarrollo sistema cardiopulmonar Convulsiones - Indometacina fetal - Ibuprofeno INH Evidencia de retardo psicomotor. Tóxico para hígado y ojos Ac. Valproico Disfunción del tubo neural, espina bífida Hepatitis, pancreatitis hemorrágica Hiperbilirrubinemia Andrógenos Masculinización, clitoromegalia. Uso controversial Adenocarcinoma vaginal Antimetabólitos Muerte fetal. Anomalías Depresión medular Cioranfenicol No efectos adversos Supresión de médula ósea “Síndrome Gris” Cimetidina No efectos adversos Potencial efecto antiendocrinológico Heroína Síndrome de dependencia En estudio Diazepam Depresión Sedación del RN, letargia Aspirina Dosis altas muerte in útero, hemorragias Sangrado en heces Diuréticos No efectos adversos Disminuye flujo lácteo, alteraciones hidroelectrolíticas Meperidina Depresión Síndrome de dependencia Atropina Puede alterar la frecuencia fetal Riesgo de intoxicación atropínica Anestésicos Efecto indirecto, hipotensión materna No efectos adversos • Locales posible hipoxia fetal • Inhalatorios Depresión neonatal Heparina No efectos adversos No efectos adversos Cumarina Muerte in útero. Hemorragias en RN. No efectos adversos Difenilhidantoina Síndrome Hidantoína fetal, hemorragias. Sedación Fenobarbital Aminoglicósidos Quinina Metronidazol Sulfas

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Malformación es el cambio permanente causado por una anormalidad intrínseca del desarrollo de una estructura corporal durante la vida pre natal. Son errores de proliferación de células embrionarias, diferenciación, migración y muerte programadas, así como de la comunicación intercelular. Un recién nacido es portador de una malformación cuando su conformación difiere de la normal para su especie y sexo. Clasificación: Las malformaciones pueden ser: a) Por número: - Unicas / múltiples (dos o más). b) Por severidad: - Mayor: altera función de un órgano. - Menor: no altera función del órgano. c) Por visibilidad: - Interna / Externa d) Por tamaño: - Microscópico / Microscópico. e) Por letalidad - Letales / No letales. Frecuencia: Constituye una de las principales causas de mortalidad en los niños, desde el nacimiento hasta los cinco años de edad. La frecuencia de los recién nacidos con malformaciones mayores es de alrededor del 3 al 4 %, de los cuales 0.7% presentan malformaciones múltiples, falleciendo la mayoría de ellos. Las malformaciones mayores son mas frecuentes en los embriones jóvenes (10 a 15%), la mayoría son abortados espontáneamente. Las malformaciones menores simples representan el 14% en los recién nacidos. Etiología: a) Factores genéticos (mutación genética, aberraciones cromosómicas). b) Factores ambientales ó teratógenos (agentes químicos, físicos, medicamentos, infecciones, etc.). Anomalías menores Cara: Orejas: Nariz en silla de montar Tabique en sable Agujero pre auricular Apéndices preauriculares Implantación baja y oblicua Ojos: Epicanto Hipertelorismo Mancha blanca de base de iris

Manos:

Línea simiana Uñas alteradas Sindactilia Polidactilia Separación marcada del I y II dedo

Pies:

Sindactilia del II y III dedo IV metatarsiano corto

Anomalías mayores Tubo neural y SNC: Anencefalia Hidrocefalia Mielomeningocele (región lumbosacra) Encefalocele Aparato digestivo: Onfalocele (intestino cubierto por peritoneo) Gastrosquisis (intestino no cubierto, defecto ocurre a la derecha del ombligo) Hipertrofia congénita del pilaron (Oliva bulbar) Atesia duodenal (vómito bilioso) Ano imperforado Atresia esofágica Corazón: Genitales: Cardiopatía congénita Ambiguos Epispadia / Hipospadia Criptorquidia Hidrocele Boca: Extremidades: Fisura labio palatina Paladar hendido. Luxación congénita de cadera Pie zambo equino varo (pie Bott). Anormalidades cromosómicas Síndrome de Down: Trisomía 21 Incidencia: 1 / 660 RN vivos (gestantes en edades extremas) Pronostico de vida: 35 a 40 años Asociado a retardo mental y retardo motor Cuadro clínico: Implantación baja de orejas Pelo bien lacio y escaso Frente amplia y achatada Nariz plana Epicanto

Separación de parpados y ojos Macroglosia Micropnatia Línea simiana V dedo con mas de un pliegue Ojo: Iris con mancha blanca redondeada Pies: Separación marcada del I y II dedo Hipotonía generalizada Cardiopatía congénita: CIV Diastasis de rectos Atresia del duodeno Ano imperforado Síndrome de Patau: Trisomía 13 Incidencia: 1 / 7000 RN vivos Mortalidad: Altamente letal en los tres primeros meses de vida Cuadro clínico: Labio leporino y paladar hendido Polidactilia Microftalmía Cardiopatía congénita: CIV, PCA Síndrome de Edwards: Trisomía 18 Incidencia: 1 / 5000 RN vivos Mortalidad: Altamente letal en los tres primeros meses de vida Cuadro clínico: Micrognatia Dedos superpuestos (mano en puño) Pie valgo convexo Cardiopatía congénita: CIV ó CIA. Implantación baja de orejas Esternón corto Hipertonicidad generalizada Ptosis parpebral Síndrome de Turner: (45 XO) Incidencia: 1 / 10000 niñas nacidas vivas Mortalidad: Es compatible con la vida si el feto llega a término Cuadro clínico: Membrana cervical Edema en los pies y la nuca Baja estatura Síndrome de Klinefelter: (47 XXY)

Incidencia: 1 / 500 RN vivos de sexo masculino 1 / 1000 RN vivos de la población general Mortalidad: Esperanza de vida es presumiblemente normal Cuadro clínico: Hipogonadismo Cráneo braquicéfalo Baja implantación de cabello en la nuca Clinodactilia de los quintos dedos Surco simiesco y alteraciones de los surcos palmares y dermatoglifos Talla alta (segmento inferior mayor que el segmento superior) Ginecomastia Infertilidad Osteoporosis Obesidad troncular Coeficiente intelectual disminuido Síndrome no cromosómicos: - Síndrome de Oligohidramnios de Potter - Síndrome de bandas amnióticas - Síndrome de Pierre Robin - Artrogriposis Malformaciones teratógenas: - Síndrome de alcoholismo fetal - Síndrome fetal por hidantoina - Síndrome fetal por valproato - Síndrome fetal por cocaína - Hijo de madre diabética El diagnóstico de las malformaciones congénitas durante la gestación se realiza mediante: Ultrasonografía Biopsia de vellosidades coriónicas Amniocentesis DNA recombinante, etc.

CONDUCTA FRENTE A UN RECIÉN NACIDO MALFORMADO: Recién nacido vivo: Examen físico completo, minucioso, buscando un síndrome. Descripción completa de anomalías mayores y menores. Anotar los parámetros medibles (PC, PT, Vertex-Coxis, Vertex-Talón, segmento de los miembros, distancia intercantal, interpupilar, hendiduras palpebrales, etc.

-

Tomar fotografías de cuerpo entero, cara, genitales, y todo lo anormal. Tomar radiografías: esqueleto, cráneo, miembros, etc. Estudio de cariotipo, si existe compromiso de varios órganos. Buscar etiología de malformación. Estudio genealógico. Dar consejo genético oportuno cuando sea posible.

Recién nacido muerto: Diagnóstico preciso, tomar fotos y radiografías. Necropsia completa. Estudio de cariotipo (linfocitos hasta 12 hrs y fibroblastos hasta 24-48 hrs después de muerto) Estudio genealógico. Concejo genético adecuado cuando sea posible.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Transtornos respiratorios frecuentes en el recién nacido: Taquipnea transitoria, neumonía, Síndrome de aspiración meconial, Enfermedad de membrana hialina: Diagnóstico. Tratamiento. Prevención Sesión : Nº 10 OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Describir las características de las causas del Síndrome de dificultad respiratoria • Identificar la población de riesgo en relación a la patología respiratoria • Identificar las medidas de prevención CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Definición – Incidencia – Población de riesgo – Causas • Valoración de la dificultad respiratoria: Test de Silverman, Test de Downes • Fisiopatología del S.D.R. Tipo I y II • Tratamiento y prevención METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: • CERIANI CERNADAS José María: “NEONATOLOGÍA PRÁCTICA”. Argentina. Editorial Médica Panamericana S.A., 1991. Segunda Edición. • KLAUSS M. Y FANAROFF A.A.: “ASISTENCIA DEL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO”. Editorial Médica Panamericana S.A. Quinta edición, 2001.

II

III

IV V VI VII VIII

TRASTORNOS RESPIRATORIOS FRECUENTES Los trastornos pulmonares constituyen uno de los más frecuentes y más importantes problemas en la patología neonatal. Causas más frecuentes de dificultad respiratoria: Representan el 90% de las causas. Taquipnea transitoria Síndrome de aspiración meconial Neumonía Enfermedad de membrana Hialina

FACTORES DE RIESGO: Sufrimiento fetal Distocia de presentación Asfixia neonatal Trauma obstétrico Rotura Prematura de Membrana (RPM) Hidramnios Infección materna Líquido amniótico meconial Diabetes materna Prolapso de cordón Drogas administradas a la madre Hemorragia del tercer trimestre

CUADRO CLINICO: Es importante reconocer las características del aparato respiratorio del neonato: Tórax pequeño Esternón depresible Costillas horizontales Músculos intercostales pobremente desarrollados Diafragma de inserción plana Durante el sueño, disminuye el tono del músculo estriado, diafragma e intercostales Tendencia a la fatiga muscular rápida Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto Retracciones durante la inspiración Quejido respiratorio Aleteo nasal Cianosis en la respiración con aire corriente.

SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE SE PRESENTAN EN LA DIFICULTAD RESPIRATORIA: -

Evaluación y seguimiento SCORE DE DOWNES Parámetro a evaluar Frecuencia Resp. Pasaje M.V. Quejido Color Tirajes LEVE: 0 – 3

0 40-60 Normal Negativo

1 60-80 Disminuido Audible

2 Más de 80 Abolido con Audible estetoscopio Cianosis Central Severos

con

Normal Negativo MODERADO: 4 – 7

estetoscopio Cianosis Periférica Moderados SEVERO: 8 – 10

TEST DE SILVERMAN - ANDERSEN Parámetro a evaluar 0 Elevación del Tórax y Sincronizados abdomen Tiraje Intercostal No existe Retracción Xifoidea Ausente Aleteo nasal Ausente Quejido No existe

1 Poca elev. en insp. Apenas visible Apenas visible Mínima Audible Estetoscopio

2 Balanceo Marcada Marcada Marcada con Audible sin Estetoscopio

EXAMENES AUXILIARES Laboratorio: Hemograma Hematocrito Estudios de glicemia Tórax

Radiografía: -

CAUSAS PULMONARES COMUNES: A) ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA Enfermedad producida por déficit de sustancia surfactante pulmonar; lo que conlleva a una disminución de la distensibilidad pulmonar, tendencia al colapso alveolar (atelectasia) y aumento del trabajo respiratorio. FACTORES DE RIESGO Prematuridad Asfixia perinatal Hijo de madre diabética Sexo masculino

CLÍNICA Dificultad respiratoria de aparición precoz en las primeras 6 horas de vida, con presencia de quejido, aleteo nasal, politiraje, polipnea, disminución del pasaje de murmullo vesicular y diámetro toráxico disminuido. Existe empeoramiento clínico hasta las 72 horas de vida aproximadamente. Radiografía de tórax En la radiografía de tórax se encuentra opacidad difusa en ambos casos pulmonares, de diverso grado, con imágenes de broncograma aéreo. La imagen de “vidrio esmerilado” es típica de esta entidad. TRATAMIENTO Prenatal Prevención del parto prematuro Uso de corticoides en la madre Soporte con oxigenoterapia y/o ventilación mecánica dependiendo de la severidad del Uso de surfactante exógeno si estuviera disponible.

Postnatal cuadro. -

B) TAQUIPNEA TRANSITORIA NEONATAL Taquipnea de curso corto y benigno habitualmente. Más frecuencia en recién nacido a término de parto abdominal, sin trabajo de parto previo. Es un diagnóstico de descarte. CLÍNICA Taquipnea, diámetro toráxico sin variación, requerimiento de oxígeno bajo, evolución favorable en primeras 24-48 horas. Radiografía de tórax Se observa imagen de corazón “pelado” que se debe a la congestión y líquido en la cisura. TRATAMIENTO Oxígeno con “campana” generalmente a bajas concentraciones.

C) SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL (SAM) Enfermedad pulmonar causada por injuria hipóxica intraútero, potenciada por la presencia de líquido amniótico meconial en la vía aérea. ANTECEDENTES Presencia de líquido amniótico meconial (moderado o espeso), acompañado de otro signo de sufrimiento fetal. CLÍNICA Polipnea, presencia de tirajes, abombamiento toráxico. Los cuadros van desde leve, moderado a severo, con requerimiento de oxígeno con campana hasta ventilación mecánica.

Radiografía de tórax Imágenes compatibles con atrapamiento de aire, moteado radiopaco “en parches” bilateral. Puede haber neumotórax o neumomediastino. TRATAMIENTO Tiene como objetivo evitar o disminuir la aspiración meconial. Por lo tanto se debe realizar lo siguiente: Rh. D) NEUMONÍA: Las bronconeumonías son complicaciones de infecciones connótales que se transmiten durante el trabajo de parto y nacimiento o se desarrollan como complicaciones de infecciones nosocomiales. La incidencia en el recién nacido a término es de menos del 1%, en el recién nacido pretérmino aumenta sobre el 10%. La incidencia es mayor en los estratos socioeconómicos bajos. La vía de infección generalmente es ascendente, asociada a RPM o al contaminarse el neonato con la flora vaginal y anal materna. FACTORES PREDISPONENTES: Menor diámetro del árbol bronquial y escaso desarrollo del aparato ciliar. Los bajos niveles de IgM, complemento y opsoninas. Trauma de la vía áerea, por intubaciones repetidas y aspiraciones. Presencia de meconio en la vía aérea. Aspiración y reanimación en caso necesario Lavado gástrico Ambiente térmico neutro Hidratación y Velocidad de Infusión de glucosa (VIG) adecuado Balance hídrico Oxígeno, ventilación asistida de acuerdo a necesidad Tratamiento de neumotórax Solicitar: Rx. de tórax a las 6 horas, gases en sangre arterial, hemograma, Hto, GS y

ETIOLOGÍA: En las infecciones de tipo connatal se debe sospechar: Streptococo grupo E, listeria, E.coli, herpes simple, citomegalovirus, rubéola, adenovirus y echovirus. Después de la primera a segunda semana: Klebsiella, pseudomona, enterococo, E.coli chlamydia trachomatis. La cándida albicans en prematuros que reciben nutrición parenteral o antibióticos de amplio espectro. CUADRO CLÍNICO: Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo al grado de lesión del parénquima pulmonar y el germen causal. Habitualmente existe dificultad respiratoria de aparición insidiosa, hipotermia, hipoactividad, letargia, cianosis, rechazo al alimento, hipotonía, respiraciones periódicas y/o apnea.

La exploración física muestra grados variables de dificultad respiratoria: Taquipnea, taquicardia o bradicardia, palidez,estertores broncoalveolares, hipoventilación generalizada, compromiso cardiovascular hasta colapso cardiorrespiratorio. DIAGNÓSTICO: Antecedentes, cuadro clínico, análisis de laboratorio, y radiografía de tórax. Puede existir diversos grados de anemia, leucopenia, neutropenia, plaquetopenia. Debe realizarse cultivo de sangre para identificar el germen causal. Rx tórax: Infiltrado del parénquima pulmonar en uno o varios lóbulos, zonas de condensación, atelectasias, derrames pleurales, broncograma, puede existir cardiomegalia. TRATAMIENTO: Medidas generales: Monitorizar funciones vitales- ambiente térmico neutral – hidratación – oxígenoterapia – estabilizar la glicemia, la acidosis, el hematocrito. Antibióticoterapia: Según el germen Infección connatal: Ampicilina + Aminoglucósido (Gentamicina) Infección nosocomial: Cefalosporina 3° generación + Aminoglucósido (Amikacina)

Duración: 7 a 10 días. E) NEUMOTÓRAX Presencia de aire en el espacio pleural. Esto puede llevar a incremento de la presión con colapso parcial o total del pulmón, desplazamiento del mediastino, disminución del retorno endovenoso, hipotensión y shock. DIAGNÓSTICO CLÍNICA Tórax abombado, asimetría en el pasaje del murmullo vesicular, desplazamiento de ruidos cardiacos, hipotensión arterial y mala perfusión. Radiografía de tórax. Idealmente dos placas, una póstero-anterior y una lateral buscando aire retroesternal. TRATAMIENTO Neumotórax espontáneo sin enfermedad pulmonar con dificultad respiratoria leve: Neumotórax en presencia de enfermedad pulmonar o en ventilación mecánica: actitud expectante, oxígeno. toracotomía y drenaje. Antecedente de ventilación a presión positiva con deterioro de la función respiratoria. Empeoramiento de un paciente con ventilación mecánica Síndrome de Aspiración Meconial (SAM).

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN I INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Ictericia neonatal. Causas. Fisiopatología- Clasificación-Enfermedad Hemolítica del recién nacido: Isoinmunización Rh (Hidropesía fetal), ABO, Ictericia fisiológica. Ictericia por lactancia materna. DiagnósticoManejo Sesión : Nº 11 OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Reconocer la ictericia patológica • Valoración de la ictericia asociada a causas • Aplicar tratamiento según niveles de complejidad CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Definición de ictericia -Fisiología de la bilirrubina • Factores de riesgo y clasificación de la ictericia – Cuadro clínico - Manejo y tratamiento • Incompatibilidad de grupo y factor METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: • FANAROFF Martín: “ENFERMEDADES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO”. Argentina. Editorial Médica Panamericana S.A., 1985. Tercera Edición. • MENEGHELLO, Julio – “PEDIATRIA” – Vol I - Santiago de Chile, Editorial Mediterraneo – 1985 – 3° Edición

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IV V VI VII VIII

ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO ERITROBLASTOSIS FETAL: La hematopoyesis se produce durante el tercer trimestre, tanto en el hígado como en el bazo, pudiendo estar incrementada en estados hemolíticos. Existe hepatomegalia por metaplasma mieloide debido a la hematopoyesis extramedular en los estados hemolíticos. Los precursores eritroides y a veces mieloides se liberan con suma facilidad de la médula ósea y otros sitios de hematopoyesis en el período neonatal. Por lo tanto frecuentemente se encuentra en sangre periférica elementos medulares circulantes, este fenómeno se denomina ERITROBLASTOSIS. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA ISOINMUNE. La IgG materna o Ac 7S atraviesa la placenta pasivamente, no así la IgM o Ac 19S, por su tamaño molecular y se dirige hacia el Ag eritrocitario fetal fijándose a éste y formando complejos Ag-Ac que serán eliminados por los macrófagos titulares, tanto del hígado como del bazo, principalmente de este último. La eficacia de la destrucción se relaciona directamente a: Cantidad de Ag de la membrana. Cantidad de Ac fijados. Actividad biológica del Ac. Madurez de la función de los macrófagos.

INCOMPATIBILIDAD ABO: Principalmente los Ac formados, una vez que el sistema inmunológico de la madre ha reconocido el Ag eritrocitario fetal, son en su mayoría IgG. La enfermedad hemolítica por Isoinmunización ABO se puede producir en el primer embarazo de una madre no sensibilizada y los embarazos sucesivos no tienden a producir necesariamente recién nacidos severamente enfermos. El grupo A es más antigénico y se asocia con la mayor parte de los casos de hemólisis clínicamente evidente. La prueba de Coombs directo es positiva en sólo 33% de los casos, por ser un Ac univalente o incompleto. INCOMPATIBILIDAD Rh: Los Ag del sistema Rh están determinados por 3 genes ligados estrechamente que se segregan como alelos, estos se denominan C,c,D,d,E,e.

Los individuos son Rh positivos si sus eritrocitos expresan Ag D y pueden ser homocigotos D/D o heterocigotos D/d para el Ag D. Los individuos Rh negativos son homocigotos d/d. El Ag D es altamente antigénico y se encuentra desde la semana once de vida extrauterina, esto explicaría la severidad de la anemia hemolítica y lo temprano que puede presentarse. En este caso los Ac formados al reconocer el sistema inmunológico de la madre el Ag D fetal son tanto IgG como IgM en un 50% cada uno, esto explicaría la sensibilización de la madre para un posterior embarazo. La isoinmunización es la sensibilización que se produce en una gestante Rh negativo como consecuencia de la entrada en la circulación de hematíes que contiene el antígeno Rh (D) que es desconocido por el receptor, el cual va a producir anticuerpos destinados a destruir los hematíes extraños. La isoinmunización se incrementa: Placenta Previa Versión externa Cordocentesis Drogadicción Cesárea DPP Aborto Alumbramiento manual Embarazo extra uterinos Biopsia de vellosidad corial Amniocentesis

La enfermedad hemolítica puede producir: Aborto Muerte fetal Recién nacidos con diferentes formas clínicas de enfermedad. Hidrops fetal Anemia congénita. Síndrome ictérico 20% de estos recién nacidos llega al Kernicterus, con bilirrubina entre 20-30 mg% 80% de los casos de Kernicterus fallece, el resto presenta idiocia,espasticidad con movimientos atetósicos y sordera.

MANEJO PERINATAL: Adecuado manejo obstétrico Adecuado manejo neonatal. Atención inmediata. Valoración inicial.

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Tipificación de grupo sanguíneo. Prueba de Coombs indirecto. Dopaje de bilirrubinas. Dopaje de hemoglobina y hematocrito. Extendido de sangre para observar formas inmaduras.

Cuando una madre Rh(-) esta sensibilizada es importante conocer los antecedentes. Si es el primer embarazo, los títulos seriados (prueba de Combs indirecto) deben llevarse a cabo cada dos a tres semanas luego de la semana 18, y si los títulos son mayores de 1/32 o entre dos controles se elevan a mas del doble debe practicarse amniocentesis. Por lo general se calcula que alrededor del 20% de los fetos de madres ya sensibilizadas en el primer embarazo pueden estar severamente afectados.

MANEJO NEONATAL Fototerapia. Exanguineotransfusión Fármacos. PROFILAXIS ANTI-Rh. La dosis standard de inmunoglobulina Rh es de 300 μg, (neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulación materna). Indicaciones: 1) Si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas posparto. 2) Si el esposo es Rh (+): A las 28 semanas de gestación y a las 24 -72 horas posparto; si el recién nacido es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño. 3) Si se omitió la administración de la gammaglobulina 24-72 horas posparto, puede aún administrarse hasta 4 semanas después del parto. 4) Si se presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).

FISIOPATOLOGÍA: Ac. antiRh (IgG) Feto Hemólisis fetal Anemia Hipoxemia Anoxia tisular Muerte tisular Hemorragia Hepatomegalia eritroblastemia Insuficiencia Hepática Hipertensión Portal Disminución perfusión placentaria Ictericia Hemorragia Edema Hipoproteinemia Hidrops (ascitis, hidrotórax, Hipoplasia pulmonar) Edema vellositario Hiperbilirrubinemia Placenta Aumento eritropoyesis extramedular Hiperplasia RES y focos hematopoyéticos

Falla cardíaca

ICTERICIA NEONATAL DEFINICION Es la coloración amarillenta de piel y mucosas por incremento de la bilirrubina (indirecta y/o directa) que se hace visible cuando alcanza niveles séricos de 4 – 5 mgr/100 ml. INCIDENCIA Cincuenta por ciento o más de los recién nacidos a término presentan ictericia, y un porcentaje mayor en los prematuros. De 2-4% de los neonatos alimentados con lactancia materna presentan aumento de la bilirrubina directa que cuando es mayor de 15.7 mgr se considera patológica. FACTORES DE RIESGO Prematuridad Incompatibilidad ABO Isoinmunización Policitemia Bajo peso al nacer Traumatismos obstétricos (cefalohematoma)

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TORCHS Drogas administradas a la madre: • Sulfas • Salicilatos • Acido Nalidíxico • Oxitocina Historia de hijos previos ictéricos CAUSAS Aunque la mayoría de las veces la ictericia puede ser fisiológica, deben descartarse una serie de enfermedades que requieren tratamiento inmediato. Dentro de las causas más frecuentes tenemos: 1° Día Incompatibilidad Rh Incompatibilidad ABO TORCH SEPSIS 2° Día Incompatibilidad ABO o Rh Fisiológica SEPSIS Policitemia Hemorragia cerebral CLASIFICACION 3° Día Incompatibilidad ABO o Rh Fisiológica SEPSIS Lactancia Materna 4° Día Malformación Píloro Malformación Biliar SEPSIS Hipotiroidismo Vía

1. a) b)

Fisiológica RN a término presenta Bilirrubina indirecta (BI) < 12.8 mg/dl. Alcanza su nivel máximo sobre las 72 horas. RN Pretérmino presenta BI < 15 mg/dl. Alcanza su nivel máximo entre el 5° y 7° día de vida. 2. Patológica Indirecta: • • • • • Directa: • • > 2 mg/dl o > 10 – 15% de la Bilirrubina Total. RN < 36 horas Incremento > 5 mg/dl/día Duración: Mayor de 1 semana en un RN a Término Mayor de 2 semanas en un RN Pretérmino

CUADRO CLINICO Coloración amarillenta de piel y mucosas que ocurre en forma descendente de cabeza a palmas y plantas de los pies según su intensidad, por lo que se puede dividir en niveles, los que correlacionan con niveles séricos de bilirrubina según Krammer: • NIVEL 1: Ictericia en cara y cuello (4 – 6 mg%)

• • • •

NIVEL 2: NIVEL 3: NIVEL 4: NIVEL 5:

Ictericia hasta tórax y abdomen supraumbilical (6 – 12 mg%) Ictericia hasta abdomen infraumbilical y muslos (12 – 15 mg%) Ictericia hasta piernas y brazos (15 – 18 mg%) Ictericia hasta palmas o plantas (> 18 mg%).

DIAGNOSTICO 1. Antecedentes perinatales y examen físico: Parto podálico o instrumentado, asfixia neonatal. 2. Grupo Rh (Madre y recién nacido) 3. Coombs directo (niño) positivo 4. Coombs indirecto (madre) positivo 5. Hematocrito (< de 36%), Hemoglubina, Reticulocitos 6. Bilirrubina Totales y Fraccionadas: Directa e indirecta (> de 5 mgr%). 7. Hemograma, VSG, PCR y cultivos (si se sospecha sepsis) 8. Lámina periférica: morfología de los glóbulos rojos 9. Serología (Lúes, Citomegalovirus, Toxoplasma) si se sospecha TORCH. TRATAMIENTO 1) En caso de Hiperbilirrubinemia indirecta patológica se debe tratar precozmente la ictericia en el recién nacido para prevenir el Kernicterus, cuya mortalidad es muy alta, y si hay sobrevida ésta es con secuelas neurológicas severa. El tratamiento de la ictericia es con la Fototerapia y la Exanguineotransfusión. 2) En caso de Hiperbilirrubinemia directa Patológica se referirá al RN a un Establecimiento de Salud de III nivel. TABLA DEL CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGÍA (CLAP) BILIRRUBINEMIA INDIRECTA (mg / 100ml) NIVELES CRITICOS PARA HACER RECAMBIO Peso (gr) Días Iniciar Fototerapia < 1250 1 2 Más 1251 – 1500 1 2 Más 1501 – 2000 1 2 Más 2001 – 2500 1 2 Más > 2500 1 Ictericia leve Ictericia leve 8 5 6 8 5 8 10 6 10 12 6

Con factores Sin factores Agravantes Agravantes 6 8 10 6 9 12 8 13 16 9 13 16 11 8 10 12 7.5 10 14 10 15 18 11 15 18 13

2 Más Factores agravantes • • • • • • • • • Asfixia perinatal SDR Acidosis Hipotermia Deterioro Neurológico Hipoglicemia Hemólisis

12 15

13 18

15 20

Ocitocina en trabajo de parto Drogas.

FOTOTERAPIA Técnica: • • • • • • • • • • Utilizar de 6 a 8 lámparas fluorescentes blancas Las lámparas deben cambiarse cada 2000 horas de uso Deben protegerse los ojos y genitales del recién nacido El equipo de fototerapia debe colocarse a 60 – 70 cm desde la lámpara hasta la superficie del niño. Pesar al recién nacido cada 24 horas Cambiar de posición al recién nacido cada 6 horas Controlar la temperatura del recién nacido cada 8 horas Suspender la fototerapia cuando la madre visite al recién nacido y retirar la protección ocular Medir los niveles séricos de bilirrubina cada 8 – 12 horas, dependiendo de la severidad del cuadro, asegurándose de apagar los fluorescentes al tomar la muestra. Administrar líquidos complementarios al recién nacido para compensar el aumento de las pérdidas insensibles. EXANGUINEOTRANSFUSION. Técnica: 1. Lavarse las manos minuciosamente 2. Limitar los movimientos del niño fijando sus extremidades 3. Aspirar el contenido gástrico 4. Colocar al recién nacido bajo una fuente de calor 5. Monitorizar Frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura, durante el procedimiento 6. Desinfectar el ombligo y aislarlo con campos estériles. Si el cordón umbilical está seco, humedecerlo 30 – 60 minutos antes con suero fisiológico. 7. Colocarse máscara, mandilón y guantes estériles 8. Seccionar el cordón a 1 cm para facilitar la canulación

9. Llenar el catéter con solución salina antes de cateterizar el vaso umbilical. 10. Introducir el catéter sólo lo necesario para permitir un flujo sin obstáculos. 11. Conectar al catéter una llave de triple vía (o dos de doble vía) y adaptar la llave de paso a la bolsa de sangre y a un frasco desechable. 12. Usar sangre fresca (óptimo < 24 horas) y calentada a 37°C. 13. Proceder al recambio en porciones de 10-20 ml, sin excederse nunca del 10% de la volemia estimada del recién nacido 14. Registrar la cantidad de sangre administrada y extraída 15. Repetir el procedimiento de extracción y reposición hasta que se hayan intercambiado 160 ml/kg. Agitar la sangre suavemente cada 100 ml para evitar la sedimentación de los eritrocitos. 16. El procedimiento debe durar aproximadamente una hora. 17. Administrar 1 ml de Gluconato de Calcio al 10% cada 100 ml de sangre recambiada. 18. La primera y última muestra deben conservarse para medir bilirrubinas 19. Al terminar el procedimiento retirar el catéter y aplicar una gasa estéril y a comprensión en la zona. 20. El recién nacido quedará de 3 – 6 horas en NPO y si requiere colocar EV. 21. Continuará en todos los casos en fototerapia continua. TIPO DE SANGRE A UTILIZAR • • • En isoinmunización por Rh: Utilizar sangre del grupo del recién nacido con factor Rh negativo En incompatibilidad ABO: Utilizar sangre del grupo de la madre con el factor Rh del neonato. Si la Hiperbilirrubinemia es de etiología indeterminada: usar sangre del grupo y Rh del recién nacido.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Infecciones en el recién nacido: Sepsis. Clasificación. Factores. Diagnóstico. Tratamiento. Conjuntivitis, Onfalitis, Piodermitis. Infecciones perinatales y congénitas: TORCH. Manejo. Sesión : Nº 12

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OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Identificar los factores de riesgo • Prevenir infecciones en el Sistema Nervioso Central • Disminuir las secuelas por causas de infecciones agudas y crónicas • Relevar la importancia del control pre natal en las infecciones neonatales CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Definición de sepsis neonatal – Incidencia – Clasificación • Factores de riesgo – Cuadro clínico – Manejo y tratamiento de las infecciones agudas y crónicas METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: • AVERY Gordon B: Neonatología – Fisiología y manejo del RN. Argentina. Editorial Médica Panamericana, 1992. Tercera Edición • FANAROFF Martín: “ENFERMEDADES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO”. Argentina. Editorial Médica Panamericana S.A., 1985. Tercera Edición. • Nelson B, Kliegman J.: Tratado de Pediatría.17 Edición. Madrid. España.- 2006.

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IV V VI VII

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INFECCIONES EN EL RECIÉN NACIDO SEPSIS NEONATAL Enfermedad caracterizada por signos sistémicos de infección y hemocultivo positivo o la bioquímica del LCR es compatible con Meningitis. Se tiene la certeza de la infección además por existir en los antecedentes factores de riesgo. La sepsis clínica se caracteriza por factores de riesgo y signos sistémicos de infección sin hemocultivo positivo. Se tiene la sospecha de infección o de sepsis probable o clínica cuadno existen factores de riesgo, clínica y laboratorio propios de Sepsis pero con hemocultivo negativo. INCIDENCIA Y ETIOLOGíA La etiología varía de un servicio a otro. Los principales gérmenes en nuestro medio son: Gram negativos (Klebsiella, Enterobacter y Echericha Coli, Proteus, Pseudomona) y Gram positivos (Estafilococo aureus o epidermidis y Estreptococo grupo B, Listeria monocitogenes, Enterococos). En un 20% de casos de Sepsis Neonatal se presenta Meningoencefalitis. CLASIFICACIÓN 1. 2. Sepsis neonatal temprana (antes 72 horas de vida). La mayoría de transmisión vertical, pero puede ser nosocomial Sepsis neonatal tardía (después 72 horas). La mayoría son nosocomiales pero pueden ser de transmisión vertical. FACTORES DE RIESGO a) Maternos Embarazo no controlado, CPN insuficiente (< de 5 controles). Infecciones genitourinarias sobretodo en Fiebre en el período perinatal o intraparto. Historia de ruptura prolongada de membranas Aislamiento microbiológico en el líquido amniótico. Corioamniotitis materna. Trabajo de parto prolongdo > de 12 horas. Taquicardia fetal Líquido amniótico teñido de meconio, fétido asociado a asfixia intraútero. Manipulaciones exageradas: Tactos vaginales a repetición Expulsivo prolongado, dificil o instrumentado asociado a SFA. Parto séptico. Prematuros, bajo peso, RCIU Rotura prematura de membranas >12 h. el 3er trimestre, la bacteriuria asintomática se asocia a prematuridad, examen de orina patológica (más de 5 leucocitos/campo). -

b) Neonatales -

-

Neonatos debilitados por alguna enfermedad: dificultad respiratoria, anomalías que alteren piel o mucosas, gemelos. Apgar < 4 a los cinco minutos con maniobras de reanimación Carioamnionitis Anomalías congénitas Tratamiento con antibióticos de amplio espectro o uso de corticoides. Procedimientos invasivos: Dispositivos cruentos: catéteres arteriales y venosos, tubos de tórax, endotraqueales, múltiples venopunturas. Hipotermia. Hacinamiento Hospitalización prolongada Bajo cumplimiento de normas de bioseguridad Uso irracional de antibióticos Procedimientos invasivos de dudosa asepsia. Asepsia defectuosa en el manejo de los

-

-

c) Nosocomiales -

RN y del material médico de diagnóstico y tratamiento. CUADRO CLÍNICO Los signos y síntomas que presenta el neonato son variados e inespecíficos. Los más frecuentes son: Hipotermia (T° rectal < 36.5°C) o Hipertermia (T° rectal > 37.5°C) Letargia, irritabilidad, convulsiones y cambios en el tono La piel presenta pobre perfusión periférica, cianosis, palidez, petequias, rush, moteado, escleredema e ictericia. Fontanela no pulsátil (tensa y abombada) La succión es pobre, hay mala tolerancia oral, presencia de vómitos, distensión abdominal con o sin patrón de asas intestinales visibles y diarrea. Signos pulmonares: taquipnea, síndrome de dificultad respiratoria, apnea, taquicardia e hipotensión Alteraciones metabólicas: Hipoglicemia, hiperglicemia y acidosis metabólica.

DIAGNÓSTICO Antecedentes de factores de riesgo perinatales Cuadro clínico Exámenes auxiliares Hematología:
• • • • •

Leucocitosis ≥ 25,000 /mm3 Leucopenia ≤ 5,000 /mm3 Neutropenia absoluta ≤ 1,500 /mm3 Relación Abastonados/total Neutrófilos (A/T) ≥ 0.2 Desviación Izquierda (DI) absoluta = Inmaduros por leucocitos > 500.

• • • •

Vacuolización de Neutrófilos Granulaciones tóxicas. Velocidad de sedimentación > 10 mm/hr. Pare el RN > 24 hrs. Plaquetopenia < 100,000

-

Hemocultivo Punción Lumbar (individualizar) 1. Citoquímico: 2, Gram – Cultivo Aspirado Gástrico: Positivo > 5 PMN/C Urocultivo (punción suprapúbica) Rayos X: Tórax y Abdomen (individualizar) Proteína C reactiva (PCR) superior a 2 mg/dl (gran sospecha si supera 6 mg/dLdespués de las 48 hr)

-

TRATAMIENTO 1. Medidas Generales de soporte: Ayuno si lo requiere Aporte hídrico restringido, en meningoencefalitis Ambiente térmico adecuado según peso y edad Mantener signos vitales dentro de la normalidad Mantener flujo urinario 1-3 cc/kg/hora. de los factores de riesgo y sospecha del agente etiológico se iniciará

2. Antibióticoterapia a) Dependiendo tratamiento con Ampicilina + Gentamicina ó Amikacina, ó Cefotaxima + Amikacina, ó Cefotaxima + Ampicilina. b) La vía de administración de Antibióticos es EV o IM y dependerá del estado clínico del neonato. Se recomienda los siguientes esquemas SEPSIS NEONATAL TEMPRANA: 10 días de tratamiento MENINGOENCEFALITIS: 21 días de tratamiento Presentación Ampollas Dosis 100-400 mg/kg/día c/ 12 horas c/ 08 horas 15 mg/kg/día c/ 12 horas c/ 18 horas 3-5 mg/kg/día c/ 12 horas c/ 18 horas 100 mg/kg/día c/ 12 horas Administración EV – IM < 7 días > 7 días EV – IM RN término RN < 1,500 gr EV – IM RN término RN < 1,500 gr EV – IM < 7 días

Medicamento Ampicilina

Amikacina

Ampollas

Gentamicina

Ampollas

Cefotaxima

Ampollas

c/ 08 horas 3. Complicaciones: Tratarlas de acuerdo a su presencia: -

> 7 días

Convulsiones: Fenobarbital 20 mg/kg EV lento en 10 a 15 min. Dosis de mantenimiento es de 3 a 5 mg/kg/día cada 12 ó 24 horas Drenaje quirúrgico de abscesos profundos

PREVENCIÓN

Adecuado control prenatal Institucionalización del parto i/o atención por personal calificado Lavado de manos previo a la atención neonatal Vigilancia de la presencia de signos de alarma Diagnóstico y tratamiento oportuno. TORCH Infecciones del grupo TORCH, agrupa bajo esta denominación varias infecciones congénitas y perinatales que tienen un cuadro clínico similar. Afectan aproximadamente del 1 al 2.5% de los recién nacidos vivos y la mayoría de los niños no padecen enfermedad sintomática en el período neonatal. Varios estudios demostraron que el 90% de los recién nacidos infectados por Citomegalovirus, el 75% por Toxoplasmosis, el 65% por Rubéola y el 50% por Sífilis, son asintomáticos. Son signos comunes a varias de estas enfermedades, tales como: Bajo peso para la edad gestacional, ictericia con predominio directo, hepatoesplenomegalia, púrpura, petequias, coriorretinitis, microcefalia, lesiones ósea trombocitopenia. SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA DEFINICIÓN Complejo patológico que se caracteriza por la destrucción de la inmunidad natural del organismo contra la enfermedad. AGENTE ETIOLÓGICO Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV) tipo 1 y tipo 2 (SIDA) y transtornos hematológicos, especialmente anemia y

EPIDEMIOLOGÍA Las estimaciones, debidos a que no todos los casos de SIDA son registrados, afirman que en esta década el grupo de más rápido crecimiento es el pediátrico. Más del 90% de las infecciones contraídas por los niños son de transmisión perinatal.

Las mujeres fértiles con alto riesgo de adquirir la infección por el HIV son las transfundidas (más de 10 años atrás), las adictas a drogas por vía IV y las que tienen relaciones sexuales sin protección con una pareja infectada. Las vías de trasmisión perinatal del SIDA son: • • • Intrauterina Intraparto Posparto

Los dos primeros son de mayor trascendencia.

PRUEBAS DE DETECCION DEL SIDA 1. 2. 3. ELISA prueba de inmunoabsorción enzimática Western Blot (WB) de inmunotransferencia IF inmunofluorescencia

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL Durante la gestación: AZT (Zidovudina) 300 mg cada 12 horas, vía oral a partir de la semana 36 de gestación hasta el inicio de la labor de parto. Durante la labor de parto: AZT 300 mg, vía oral cada 3 horas hasta el momento del corte del cordón umbilical. La atención y seguimiento del recién nacido de madre infectada con HIV, deberá seguir el siguiente protocolo: AZT a partir de las 8 horas de nacido, a dosis de 2 mg/Kg cada 6 horas, por vía oral, durante 6 semanas. Si no tolera vía oral AZT endovenoso en dosis de 1.5 mg/Kg administrado durante 30 minutos, cada 6 horas. Controles periódicos, según guía de manejo. Serología a los 18 meses de edad, para determinar si recién nacido tiene infección por HIV.

MANEJO DEL RN CON PRUEBAS SEROLOGICAS POSITIVAS PARA HIV A. En Atención Inmediata: a. Atención del RN con las normas de costumbre frente a los pacientes potencialmente infectados: manipulación con guante, campos personales para el examen, pesado y transporte b. Desinfección del material utilizado con Hipoclorito de sodio al 0.5% c. B. El RN se hospitalizará en el Servicio de Infectados

En el Servicio de Intermedios o Infectados a. Solicitar pruebas de ELISA y VDRL al RN b. Recibirá lactancia artificial durante su internamiento

c.

Se evaluará al final del resto de pacientes

d. Manipulación con guantes e. Materiales propios del RN: Biberones, sondas, pañales descartables f. Desinfección del material reutilizable en Hipoclorito de sodio al 0.5%

g. Una vez obtenido el resultado de ELISA, el RN será trasladado con su madre si condiciones son adecuadas, sea el resultado del examen positivo o no. h. Se recomendará en lo posible la lactancia artificial i. C. Se notificará el caso al Comité de SIDA del Departamento y del Hospital

En Alojamiento Conjunto: a. El RN será evaluado por el Pediatra, quien reforzará las recomendaciones a la madre acerca del cuidado de su hijo. b. El personal de enfermería apoyará a la madre en el cuidado del RN durante su permanencia en el Hospital.

SEGUIMIENTO A. B. C. Citar mensualmente por Consultorio Externo para su control adecuado Solicitar control serológico con ELISA al año y medio de edad. El Comité de SIDA coordinará con el INSN para el posterior seguimiento del RN, si es que requiere hospitalización durante el período de lactante o preescolar.

CITOMEGALOVIRUS Es la infección más frecuente (1 a 2% de todos los RN) Puede adquirirse en el período neonatal El citomegalovirus parece ser específico de la especie humana y, por lo tanto, el hombre será el único reservorio. Es más frecuente en poblaciones socioeconómicas bajas.

FISIOPATOLOGÍA La infección primaria de la madre durante el embarazo, transmite la infección al feto en un 50% de los casos. En infecciones adquiridas por sangre o leche materna, no se ha relacionado con déficit neurológico. En el caso de reactivación de una infección, también se puede infectar al feto (10%), pero suelen ser de menor severidad.

CLÍNICA: En un 80-85% de los recién nacidos infectados no hay síntomas y signos anormales en el período neonatal. Petequias, ictericia y hepatoesplenomegalia (75%) Letargo, hipotonía, succión escasa y convulsiones (70%)

Microcefalia (50%)

DIAGNOSTICO a.Visión de células gigantes con inclusión citoplasmática por examen citológico en sedimento urinario, saliva o en otros líquidos corporales. b.IgM específica por Elisa, pueden ser positivas en un 75% de los recién nacidos afectados. MANEJO a.No existe terapia antiviral específica b.Evaluación frecuente por otorrinolaringología para descartar la posibilidad de desarrollo de sordera. c.Los RN con infección CMV deben mantenerse aislados por la probabilidad de contagio a otros RN.

TOXOPLASMOSIS DEFINICIÓN: Infección causada por un parásito intracelular obligado de aves y mamíferos, Toxoplasma gondii. Los gatos son los hospederos definitivos. FISIOPATOLOGÍA: - Ovoquistes: excretados por gatos. - Taquizoíto: alcanzan al feto por difusión transplacentaria. - Quistes místicos: forma crónica. Se aloja en cerebro, músculo y ojo. CUADRO CLÍNICO: Tríada: Hidrocefalia, coriorretinitis y calcificaciones intracraneales. Signos y síntomas de sepsis: Hepatomegalia, fiebre, diarrea, CID, empiemas cutáneos. Niños infectados en etapas tardías pueden parecer normales (muchos lactantes muestran efectos tardíos como enfermedad ocular, retardo mental y sordera) Infección de recaídas. La transmisión fetal se produce luego de infección aguda materna. • • Si la infección ocurre en el primer trimestre y no es tratada, en un 25% transmisión fetal. Es de mayor gravedad, produce mayores malformaciones. Si la infección ocurre en el tercer trimestre, existe mayor pasaje al feto (65%), pero no produce graves tantas alteraciones. DIAGNÓSTICO: Cultivos: Placenta, líquido amniótico y LCR. Serología: Test de Sabin-Feldman (S-F): Sensible y muy específico. Mide anticuerpos IgG y M. IFI (Test de anticuerpos inmunofluorescencia indirecta). Anti-IgM específica. Un resultado negativo de la S-F o de la IFI prácticamente descarta Toxoplasmosis congénita. Resultado (+): si títulos es 1/16 con síntomas o 1/64 sin síntomas.

MANEJO a. Combinación Pirimetamina/Sulfadiazina 1. Sulfadiazina 150 mg/kg/día en 4 dosis por un mes (no exceder de 4 gr/día) 2. Pirimetamina 1 mg/kg/día en dos dosis por un mes (no exceder de 25 mg/día) 3. Acido Fólico 5-10 mg/kg/día se administrará para prevenir reacciones tóxicas hematológicas. El tratamiento es por 1 año, se administra en dos ciclos de 21 días y se descansa 9 días. Causa lesiones tipo purpúricas en la piel. b. A pesar que el tratamiento de Toxoplasmosis no es totalmente satisfactorio. Los RN infectados congénitamente deben ser tratados para prevenir la progresión de la enfermedad, o en su defecto ser seguido cuidadosamente con toxotítulos y por evidencia de enfermedad: Evaluación periódica por Oftalmología Evaluación de Crecimiento y Desarrollo, etc.

HERPES SIMPLE DEFINICIÓN Enfermedad causada por dos serotipos de virus herpes: HSV 1- orolabial y HSV 2 (75%) genital. FISIOPATOLOGÍA: Existe mayor riesgo de contagio si la madre tiene lesiones activas. En caso de RPM > 4 horas, 50% de infección. Es poco frecuente la transmisión transplacentaria. CLÍNICA: Enfermedad asintomática, rara. Más frecuente: Afección ocular cutánea localizada (lesiones vesiculares) • • • • • • Hepatoesplenomegalia Trombocitopenia Menigoencefalitis refractaria al tratamiento Dificultad respiratoria Sangrado Shock

DIAGNÓSTICO a. b. c. d. Prueba de Tzanck: Raspado en la base de la vesícula para demostrar células gigantes multinúcleadas. Obtener cultivo viral de vesículas, sangre, faringe, LCR o lesión ocular. Examinar a la madre en busca de lesiones herpéticas en vagina, cuello uterino. Test de Anticuerpos no tienen utilidad.

MANEJO a. b. c. d. e. Cesárea en madres con lesiones herpéticas y RPM > 4 horas. Terapia con drogas antivirales está indicado para todas las formas de infección. Aciclovir 30 mg/Kg/día en 3 dosis por infusión EV por 10 días. Viradabina 30 mg/Kg/día en infusión EV cada 12 horas por 10 a 14 días. Aislamiento.

f. A pesar del tratamiento las secuelas y la mortalidad son altas.

RUBÉOLA La infección rubeólica en el neonato es la manifestación de una infección de la madre durante el primer trimestre del embarazo. Se calcula que la infección fetal ocurre en un 30% de las madres infectadas durante los primeros meses del embarazo. CLÍNICA Asintomáticos ó presentar diversos grados de afección: > 50%. Anomalías congénitas comunes: Alteraciones cardiovasculares (PCA), defectos oculares y defectos auditivos, Otras alteraciones: RCIU, hepatoesplenomegalia congénita (72%), trombocitopenia, adenopatías, encefalitis, retinopatías. Lesiones tardías: Defectos de la audición, Autismo, Panencefalitis (+ frecuente), diabetes mellitus (+ frecuente). DIAGNÓSTICO Se realiza por la clínica y uno de estos exámenes positivos. a. b. c. Aislamiento del virus por cultivo. ( los RN descargan virus al nacer en secreciones nasofaríngeas, orina, heces, LCR) Serología: Ac Ig M específico > 1000 ó la persistencia de IgG Rubéola en el RN Solicitar: Radiografía de cráneo, plaquetas, pruebas de función hepática.

MANEJO a. b. c. d. No hay quimioterapia antiviral específica. Tratamiento sintomático. Prevención: Vacunar por lo menos 3 meses antes del embarazo. Evaluación y tratamiento de los defectos específicos: Evaluación por Cardiología Evaluación por Otorrinolaringología Evaluación por Oftalmología Evaluación por Neurología

e.

Evaluación por Crecimiento y Desarrollo.

Síndrome de Greggs (embriopatía rubeólica): Sordera, Cardiopatía, catarata, anomalía cromosómica (47xyy)

SÍFILIS DEFINICIÓN Infección debida a la espiroqueta Treponema pálido. El espectro de la infección varía desde la forma asintomática hasta la infección severa que involucra a muchos órganos. TRANSMISIÓN: a. Transplacentaria, de la madre con primoinfección: 70 a 100%, si no ha sido tratada. 30% en enfermedad latente. b. Contacto. CLÍNICA: Si la sífilis materna, primaria ó secundaria, no es tratada durante el embarazo, el 50% será mortinatos ó prematuros ó fallecerán en el período neonatal. Se evidencia: Secreción serohemática, fisura labial, lesiones cutáneas, pénfigo, linfadenopatía, periostitis, osteocondritis, alteraciones neurológicas. DIAGNÓSTICO Pruebas no treponémicas: Determinación cuantitativa de Ac dirigidos frente a Ag, resultante de la interacción de los tejidos del huésped con el treponema. • • VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) útil para el seguimiento. RPR (Rapid Plasma Reagin)

Si el resultado es negativo descarta Sífilis. Si el resultado es positivo se confirma con pruebas treponémicas. Pruebas treponémicas: Determinan la cantidad de Ac dirigidos frente a Ag específicos de las espiroquetas. Son pruebas no cuantitativas de confirmación. Permanecen positivos toda la vida. • • • FTA (Fluorescencia de Ac Treponémicos) FTA- ABS (Fluoerescencia de Ac Treponémicos Absorbidos) TPHA (Prueba de Ac Hemaglutinina de Treponema)

Si el recién nacido tiene títulos mayores que la madre; entonces tiene sífilis activa. TRATAMIENTO:

Se indica a los recién nacidos VDRL (+), a los recién nacidos de madres con tratamiento incompleto o inadecuado (diferente a la penicilina) y a los recién nacidos de madre con infección de sífilis en las 4 últimas semanas del embarazo. 1. Penicilina G Cristalina: Dosis: 100,000 – 150,000 U/kg/día, vía EV ó IM cada 8 – 12 horas, por 10 a 14 días sino existe compromiso neurológico y por 21 días si existe compromiso neurológico. 2. Penicilina G Procaínica: Exclusiva para sífilis s/ compromiso neurológico. Dosis: 50,000 U/Kg/día, vía IM, cada 24 horas, por 10 a 14 días. 3. No se usa Penicilina Clemizol porque no atraviesa la barrera hematoencefálica. La sífilis congénita y neurológica puede presentar recaídas.El seguimiento es por dos años en caso de compromiso neurológico, con VDRL en sangre y LCR. Si no existe compromiso neurológico, el seguimiento es por un año con VDRL en sangre a los 3, 6 y 12 meses.

HEPATITIS B La presencia del antígeno de superficie (HBsAg) y del anticuerpo (anti- Hb) indican infección activa. La transmisión congénita es poco frecuente y puede ocurrir cuando la madre tiene infección aguda, en especial en el tercer trimestre (60%) o es portadora crónica del virus. CLÍNICA: La mayoría son asintomáticos. Algunos neonatos (1-3%) suelen presentar ictericia. Algunos casos anecdóticos suelen presentar hepatitis fulminante. MANEJO: Los neonatos de madres con AgHbs (+), deben recibir inmunoglobulina y vacuna contra la hepatitis B. La dosis de la gammaglobulina inmune es de 0.5 ml/IM y se debe indicar en las primeras 12 horas luego del parto (única dosis). La vacuna se puede administrar al mismo tiempo (en diferente lugar y con diferente jeringa) o durante los primeros 7 días de vida. La dosis es de 0.5 ml/IM y se debe repetir dos dosis más de 0.5 ml al mes y a los 6 meses.. Entre los 12 a 15 meses se debe efectuar un dopaje de HbsAg y anti –Hbs.

OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS IMPÉTIGO: Enfermedad leve, no compromete el estado general. Cura con medidas locales, tiende a localizarse en axilas, pligues del cuello e ingles.

ONFALITIS: Herida umbilical, representa una puerta de entrada para los gérmenes. Muchas veces coexiste con un granuloma umbilical. La piel del contorno enrojece y se pone tumefacta. ERISIPELA: Denominada también dermatitis exfoliativa, puede deberse a estreptococos o estafilococos. De extraordinaria gravedad. PÉNFIGO: Impétigo bulloso neonatorum. Ocasionada por estafilococos. Aparición frecuente en piel del abdomen, región glútea, axilas y cuello.Puede ser grave y es muy contagiosa. CONJUNTIVITIS: Infección ocular dentro de las primeras 24 horas, se debe sospechar de oftalmía gonocócica. Luego de los 2 primeros días y hasta la semana, el estafilococo aureus es el gérmen más frecuente. Luego de esta etapa la Chlamydia trachomatis es, en muchos casos el agente más frecuente.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN I INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : El hijo de madre diabética. El hijo de madre con preeclampsiaeclampsia. Fisiopatología. Repercusiones en el feto y recién nacido. Manejo de las complicaciones. Sesión : Nº 13 OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Reconocer las repercusiones de la diabetes y la enfermedad hipertensiva materna sobre el feto y recién nacido. • Realizar acciones de intervención para reducir la morbimortalidad neonatal • Optimizar el manejo del recién nacido hijo de madre diabética e hijo de madre toxémica CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Generalidades – Fisiopatología • Complicaciones neonatales de la diabetes y la enfermedad hipertensiva del embarazo • Manejo y prevención METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: BEHRMAN: “ENFERMEDADES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO”. Argentina. Editorial Médica Panamericana, 1992.

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EL HIJO DE MADRE DIABÉTICA El buen control de la Diabetes Materna es el factor clave para determinar el pronóstico fetal. Actualmente las tasas de morbimortalidad fetal de los hijos de las mujeres con Diabetes Mellitus han mejorado con el manejo dietético y tratamiento con insulina. Se ha podido determinar la mortalidad perinatal en 6.4% en gestantes diabéticas en comparación con el 1.5% encontrada en gestantes no diabéticas. Cuando la diabetes está presente antes del embarazo, el feto se encuentra sometido a las variaciones metabólicas de la madre, mientras no ocurra el equilibrio. FISIOPATOLOGÍA HIJO DE MADRE DIABETICA DIABETES MATERNA

HIPERGLUCEMIA FETAL

Malformaciones Congénitas.

Hiperplasia de Células B

HIPERINSULINEMIA FETAL

Macrosomía

Hipoglicemia Neonatal

Trauma Obstétrico

Policitemia

Retardo de la Maduración de Otros órganos

Retardo de la

Maduración Pulmonar

Membrana Hialina

COMPLICACIONES DEL HIJO DE MADRE DIABÉTICA MACROSOMÍA MALFORMACIONES CONGÉNITAS ASFIXIA RESPIRATORIAS TRAUMA AL NACER CARDIOPATIAS HEMIVERTEBRAS SÍNDROME DE REGRESIÓN CAUDAL. DAÑO MULTISISTEMICO. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. BRONCOASPIRACIÓN DE MECONIO. TAQUIPNEA TRANSITORIA. HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE. HIPOGLICEMIA HIPOCALCEMIA HIPOMAGNESEMIA. HIPERTROFIA SEPTAL ASIMÉTRICA. POLICETEMIA. HIPERBILIRRUBINEMIA. TROMBOSIS DE LA VENA RENAL.

METABÓLICAS

CARDIACAS HEMATOLÓGICAS RENALES

MECANISMOS QUE RETARDAN LA MADURACION PULMONAR EN EL H.M.D ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA: • • • • • Retardo de la maduración celular Antagonismo de la degradación Interferencia con la maduración pulmonar inducida por los esteroides. Disminución de la producción del factor de fibroblastos estimulador de neumocitos. In vitro la insulina causa una inhibición del surfactante, por la síntesis de apoproteína A (SPA) que actúa sinergicamente con las apoproteínas hidrofóbicas en el alveolo y neutiliza el surfactante secretado, es decir actúa como factor autocrino que impide la secreción del surfactante. MANEJO DEL HIJO DE MADRE DIABÉTICA • • • Destrotix de rutina cada 30 minutos hasta que la vía oral sea indicada y olerada. Los controles siguientes se hacen a las 3, 6, 12, 24, 36, 48 horas. Si el destrotix es inferior a 40 mg % determinar glicemia de sangre venosa. Alimentación precoz al neonato dentro de la 2º hora de vida.

• • • • • • •

Con destrotix entre 25 y 45 mg % un recién nacido asintomático; se le debe suministrar por vía oral entre 5 a 10 ml / kg de dextrosa al 10 % en agua destilada. Si fracasa la vía oral y/o glicemia menor a 25 mg % iniciar ev, con VIG entre 6 a 8 mg/kg/minuto; previamente se administra minibolo de dextrosa al 10% ( 2cc /kg ). Cuando las necesidades de glucosa son muy elevadas, considerar el uso de esteroides: Hidrocortisona 5 mg /kg cada 6 horas por 48 horas. Disminuir gradualmente el VIG del EV. El uso de diazóxido o glucagon no está indicado en el HMD. Administrar gluconato de calcio: 100-200mg /kg/ dosis/ ev c/ 8 horas. En caso de presentar hipomagnesemia administrar sulfato de magnesio 0.005

ml/kg/dosis/cada 8 horas/por 3 dosis. EL HIJO DE MADRE CON PRE-ECLAMPSIA-ECLAMPSIA La Fetopatía por preeclampsia-eclampsia (FPE) se define por el conjunto de alteraciones observadas en niños recién nacidos de madres con preeclampsia-eclampsia. Tales alteraciones pueden ocasionar efectos adversos en el crecimiento y desarrollo, y la homeostasis del feto que pueden ocurrir en la vida fetal, durante el trabajo del parto y en la etapa neonatal. Otro factor, que puede dar lugar a problemas en los niños de estas mujeres, se relaciona con los medicamentos administrados a la madre. PATOGÉNESIS DE LA PRE-ECLAMPSIA Arterias en espiral menos dilatadas

Alteración de la perfusión placentaria

Injuria de célula endotelial

↓ Producción de PGI2 Producción mitógena ↑ Tromboxano

Mayor injuria

Cambios en la reactividad vascular Incremento de la presión arterial

Depósitos de Fibrina

Riñón (Glomeruloendoteliosis)

Placenta (- Arteriosis aguda del lecho

uteroplacentario. - Fibronectina en arterias en espiral.)

Proteinuria RCIU ? Natimuerto

PROBLEMAS EN EL HIJO DE MADRE CON PRE PRE-ECLAMPSIA-ECLAMPSIA Son considerados recién nacidos de alto riesgo de morbimortalidad. Presentan alta frecuencia de prematuridad, asfixia, sufrimiento fetal agudo, retardo en el crecimiento intrauterino. Gran porcentaje de madres con Pre-eclampsia o Eclampsia, son sometidas a cesáreas por presentar DPP. El RCIU se presentará fundamentalmente en los casos de Pre-eclampsia severa y Eclampsia de cierto tiempo de evolución. La toxemia puede afectar la perfusión utero- placentaria y el crecimiento fetal, mucho antes de la aparición de los signos clínicos en la madre ( edema, proteinuria, hipertensión ). En los embarazos complicados con Eclampsia, el patrón de crecimiento se desvía de lo habitual, a partir de las 32 semanas. La Asfixia se presenta mayormente en aquellos neonatos de menor edad gestacional y de menor peso. En las madres tóxemicas severas, a quien se administra fármacos como sulfato de magnesio, anticonvulsivantes o anestesia general, considerar la depresión farmacológica en el neonato. Los trastornos metabólicos como Hipoglicemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia así como la Acidosis, se producen por la insuficiencia placentaria y el predominio del metabolismo anaeróbico, por sufrimiento fetal crónico, consecuentemente al incremento del ácido láctico a partir de las áreas hipoperfundidas. La Bronconeumonía Aspirativa, es el trastorno que con mayor frecuencia se presenta. La respuesta metabólica al frío está alterada; en algunos casos debida a la asfixia, anestésicos, diazepan o los bloqueadores adrenérgicos, por lo que es frecuente la Hipotermia en los hijos de madre toxémica. La Policitemia, se produce debido al incremento en la producción de Eritropoyetina, como consecuencia de la hipoxemia crónica intrauterina. En el caso que la toxemia severa, curse con desprendimiento de la placenta, el neonato podrá presentar Anemia Aguda. Las infecciones son frecuentes, debido a una respuesta inmune deficiente. El 40-50 % de los hijos de madre toxémica tienen neutropenia, que se resuelve parcialmente antes de los tres días. El manejo del HMT, dependerá de las complicaciones que se presenten.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Cuidados generales del recién nacido: Higiene de la piel, vestimenta y temperatura ambiental. Cuidados del cordón umbilical, cuidados de la zona del pañal Características del sueño. Alimentación. Vacunas. Indicaciones al alta del recién nacido. Sesión : Nº 14 OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Describir los cuidados generales del recién nacido: higiene de la piel y vestimenta. • Describir las características del sueño del recién nacido, así como la importancia del inicio temprano de la lactancia materna. • Conocer el esquema de vacunación del recién nacido. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Cuidados generales del recién nacido • Características del sueño, alimentación. • Esquema de vacunación del recién nacido e indicaciones al alta. METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: NELSON B, KLIEGMAN J. :Tratado de Pediatría.17 Edición. Madrid. España.- 2006.

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CUIDADOS GENERALES DEL RECIÉN NACIDO HIGIENE DE LA PIEL La limpieza de la piel no se debe iniciar hasta que la temperatura corporal se haya estabilizado. No es necesario limpiar todo el vérnix caseoso, ya que tiene según algunos autores, una función protectora contra las infecciones y nutritiva de la piel, y favorece la curación de lesiones cutáneas. El baño diario del recién nacido se realizará con esponja individual, sin inmersión hasta que caiga el cordón umbilical y esté seca la base del cordón. Las zonas anogenitales, los pliegues axilares e inguinales, las manos, las secreciones orales y nasales se limpiarán cuantas veces sea necesario. En el recién nacido pretérmino hay que evitar los agentes de limpieza durante las dos primeras semanas y limpiar la piel suavemente sólo con agua tibia. El pH cutáneo normal es ácido y varía entre 4,5 y 6 según las zonas. Este manto ácido interviene en la inhibición de la proliferación microbiana. En el momento del nacimiento el pH es neutro, acidificándose posteriormente. La utilización de jabones alcalinos aumenta transitoriamente el pH cutáneo y favorece la irritación y las infecciones. En el recién nacido a término se deben usar jabones neutros o discretamente ácidos y no perfumados, y aplicarlos en pequeñas cantidades con la mano o con una esponja suave. El abuso de jabones y la excesiva temperatura, frecuencia o duración de los baños favorecen la aparición de sequedad cutánea o dermatitis irritativa. La adición de soluciones antisépticos a los productos para la higiene de la piel sana del recién nacido no está justificada, ya que su utilización indiscriminada altera el ecosistema microbiológico cutáneo habitual y favorece la proliferación de otros microorganismos. La elección del antiséptico se ha de basar en su eficacia y su posible potencial tóxico. El riesgo de toxicidad sistémica o percutánea de la antisepsia cutánea realizada con clorhexidina es inferior al de la povidona yodada. Se han descrito en recién nacidos casos de intoxicación por yodo, bocio e hipotiroidismo asociado al uso de povidona yodada. Si se utiliza para desinfectar la superficie de la piel antes de un procedimiento invasor es más efectiva aplicarla dos veces consecutivas y es conveniente limpiar con agua estéril una vez finalizado el procedimiento. El alcohol tiene efectos adversos potenciales como la absorción, las quemaduras, el impacto sobre la barrera de la piel y los cambios del pH. Emolientes

Estas sustancias proporcionan hidratación y plasticidad, ya que aumentan la cantidad de agua del estrato córneo. Los emolientes se utilizan en el recién nacido a término cuando la piel esté seca, fisurada o con descamación y se aplicarán después del baño con la piel húmeda. Hay estudios que relacionan la aplicación de emolientes en el cuidado sistemático de la piel del prematuro con una mejoría de su apariencia y una disminución de la pérdida transepidérmica de agua. El tipo de emoliente que se debe utilizar no tiene que contener productos perfumados, colorantes o conservantes. Se debe comprobar la composición y calidad de todos los agentes de uso tópico y si es posible emplear envases de un solo uso. VESTIMENTA Y TEMPERATURA AMBIENTAL Las temperaturas altas se deben evitar, ya que pueden provocar hipertermia o sudamina y las temperaturas frías pueden dar lugar a hipotermia o paniculitis. En las primeras semanas de la vida son frecuentes las crisis de sudoración y las miliarias, debido a la inmadurez de los centros nerviosos simpáticos que regulan la respuesta a los estímulos térmicos. Es muy importante el control de la temperatura ambiental, es más recomendable un ambiente caliente (22- 25 °C) que abrigar excesivamente al recién nacido. Las prendas de vestir serán de fácil colocación y holgadas. Los vestidos del recién nacido han de ser holgados y preferentemente de algodón. Se deben evitar las prendas de lana en contacto directo con la piel, ya que pueden ser irritantes. El exceso de ropa es el responsable de la mayoría de casos de sudamina. Hay que evitar la exposición ultravioleta excesiva. Las radiaciones solares tomadas con precaución son aconsejables, ya que los rayos ultravioletas B favorecen la síntesis de vitamina D necesaria para el crecimiento del niño. El tiempo de exposición se debe limitar y aumentarlo progresivamente según la tolerancia. Es necesario utilizar filtros con factor de protección alto, que no contengan sustancias irritantes para los ojos. CUIDADOS DEL CORDÓN UMBILICAL La colonización bacteriana umbilical se ha relacionado con onfalitis, sepsis y otras infecciones neonatales, sobre todo de etiología estafilocócica. Por esto, el cuidado del ombligo es necesario para evitar que la colonización alcance niveles suficientes para desencadenar la infección. La caída del cordón se produce como consecuencia de un doble proceso de deshidratación (momificación) y putrefacción (dependiente de bacterias). Los antisépticos más potentes suelen retrasar los procesos de putrefacción, y con ello el desprendimiento del cordón, y por tanto ofrecen a los microorganismos resistentes a su acción un medio idóneo para su desarrollo durante un mayor periodo de tiempo. Cura cuidadosa del ombligo con alcohol al 70% dos veces al día y cada vez que haya estado en contacto con heces u orina. Se han utilizado muchos métodos de antisepsia umbilical y hay numerosos estudios sobre el grado de eficacia; los más utilizados son el alcohol, el mercurocromo y la clorhexidina. Algunos tienen un amplio espectro bactericida, mientras que otros poseen un efecto bacteriostático débil. En un estudio

comparativo de Perapoch y cols. se observó que la eficacia del alcohol de 70º, el mercurocromo y la mezcla de ambos era similar, mientras que si se empleaba una solución de clorhexidina al 1%, el grado de colonización umbilical era menor, pero aumentaba el número de cultivos para gérmenes gram-negativos y se alargaba el tiempo de cicatrización. La aplicación de polvos de talco en la zona umbilical se debe evitar, ya que pueden dar lugar a granulomas a cuerpo extraño o a una desecación excesivamente rápida, con riesgo de hemorragias y de onfalitis. En algunos casos, después de la caída del muñón umbilical, aparece una lesión exofítica, rojiza, carnosa y a menudo pediculada, que sangra fácilmente, denominada granuloma umbilical o piogénico. La aplicación de toques con barritas de nitrato de plata suele ser suficiente para su resolución. Si fracasa este tratamiento se debe sospechar la persistencia del conducto onfalomesentérico. CUIDADOS DE LA PIEL DEL ÁREA DEL PAÑAL La aparición de la dermatitis del pañal está en relación con la humedad , la irritación producida por las heces y la orina, la maceración secundaria a la oclusión por el pañal y la colonización microbiana, sobre todo por Candida albicans. En la mayoría de los casos se debe a que los cambios de pañal no se realizan con la suficiente frecuencia. La limpieza se puede realizar con un jabón suave seguida de un secado exhaustivo de la zona. Se pueden emplear pastas con óxido de zinc para mantener la piel seca y pomadas antifúngicas en caso de colonización por hongos. La limpieza y cambio de pañales tantas veces como sea necesario, y si precisa, se aplicará crema protectora en área del pañal CARACTERÍSTICAS DEL SUEÑO DEL RECIÉN NACIDO En los momentos después del nacimiento el organismo del bebé intenta adaptarse a un ambiente totalmente diferente al que tenía en el útero materno. El bebé sano dispone aproximadamente de dos horas de calma y alerta a partir del momento del parto. Nace completamente despierto y sus sentidos captan cualquier estímulo. Transcurrido este tiempo de alerta especial, el bebé durante las siguientes 24 horas: pasa unos minutos semidormido y los siguientes semidespierto, experimenta cambios repentinos, llora y al momento se calma, se agita y minutos después se queda quieto. Tras las 24 horas iniciales se estabiliza y va creando un patrón de sueño y vigilia. Este ritmo se establecerá con mayor facilidad si se regula y relaciona con acontecimientos que suceden todos los días a la misma hora, es decir, por rutinas. Al cumplir el primer mes, el bebé duerme aproximadamente el 60% del tiempo. Va acostumbrándose a dormir períodos más largos durante la noche por el silencio y la falta de luz. Por el día los sueños son más cortos ya que la luminosidad y la multitud de estímulos acortan la duración del sueño profundo. Esta diferencia entre la noche y el día facilita la regulación de la rutina vigilia- sueño.

Alimentación del recién nacido Lactancia materna

Si la madre está en condiciones y el recién nacido no presenta problemas, puede hacerse la primera tetada entre las 3 y 6 horas de vida. En ningún caso debe retrasarse más allá de las 12 horas de vida. La duración máxima de la tetada debe ser de 10 minutos en cada pecho. Cada toma se iniciará por el último pecho que se dio en la anterior. Las tomas serán cada 3 horas, procurando establecer un descanso nocturno de 6 horas. En las tomas iniciales y siempre que la tetada no parezca satisfactoria, durante las primeras 48 horas se suplementará con suero glucosado al 5%. En los recién nacidos de peso inferior a 2.500 g y en los que tengan una pérdida de peso superior al 8%, puede ser necesario suplementar con fórmula láctea, después de dar el pecho, sin forzar, aunque en general hay que evitar dar otros suplementos a fin de favorecer la lactancia materna. Cuando un niño ingresado en pediatría reciba lactancia materna, la leche debe recogerse guardándola en jeringas o biberones de plástico y conservándola en el refrigerador. Lactancia artificial Si por alguna circunstancia la madre no puede alimentar al recién nacido se le iniciará lactancia artificial. Las dos primeras tomas se harán a las 6 y 8 horas de vida con 10-15 ml de agua estéril. Si éstas son bien toleradas se pasará a fórmula láctea, iniciándose el primer día con un máximo de 5 ml/kg/toma, el segundo 10 ml/kg/ toma y 15 ml/kg/toma el tercer día. Tomará biberones aproximadamente cada 4 horas y cuando sea posible con pausa nocturna de 6-8 horas. VACUNAS Al alta se administra la BCG y la anti Hepatitis B BCG Vía de administración: intradérmica, cara externa del brazo, a nivel de la inserción distal del deltoides. Dosis 0,05 ml en el recién nacido. No debe aplicarse ninguna vacuna en el mismo brazo utilizado para la BCG en los meses posteriores a su aplicación, debido al riesgo de linfadenitis existente. Contraindicada en recién nacidos con menos de 2.000 g de peso al nacer Vacuna monovalente anti Hepatitis B (HvB) Se administra al recién nacido hijo de madre HBsAg (-) 10 microgramos (0,5 ml) Vía de administración intramuscular, en la cara antero externa del muslo o región deltoidea Contraindicada en hipersensibilidad a los componentes y en cuadros febriles. CONTROL DEL NIÑO AMBULATORIAMENTE Esta consulta tiene por objeto consolidar la Adaptación Neonatal Inmediata, debe ser realizada por el médico a las 72 horas el nacimiento e incluye las siguientes actividades: Anamnesis: verificar la técnica de amamantamiento, los hábitos de micción y deposición. Examen físico completo: vigilar el adecuado desempeño cardiorespiratorio, vigilar adecuadas condiciones de actividad, reactividad, perfusión, fuerza, color, temperatura, tono y fuerza. Evaluar conductas y cuidados maternos del recién nacido y dar las indicaciones pertinentes respecto a signos de alarma.

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INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Lactancia materna: Fisiología de la lactancia. Técnicas de amamantamiento. Composición de la leche materna. Requerimientos nutricionales. Agua. Proteínas. Carbohidratos. Grasas. Sesión : Nº 15 OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Identificar las ventajas de la lactancia materna • Describir los problemas más frecuentes que dificultan el amamantamiento • Realizar actividades de promoción y apoyo a la lactancia materna CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Situación de la lactancia materna • Regulación hormonal de la lactancia • Ventajas de la lactancia materna • Problemas más frecuentes en el amamantamiento METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas

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FUENTE DE INFORMACION: Clínicas de Perinatología “AMAMANTAMIENTO” Vol 1/1987 – Edit. Norteramericana FOMON, Samuel J. “NUTRICION DEL LACTANTE”. Editorial Mosby/Doyma Libros – España 1995.

LACTANCIA MATERNA Por diversas razones sociales, económicas y culturales, en muchos países del mundo ha disminuido la prevalencia y duración de la lactancia materna. Con la introducción de modernas tecnologías y la adopción de nuevos modos de vida, en muchas sociedades ha disminuido claramente la importancia que se concede a esta práctica tradicional. Hablar de las virtudes de la leche materna implica referirse en primer término a sus inigualables propiedades nutricionales, bioquímicas, antiinfecciosas, inmunológicas y anticonceptivas, entre otras. Pero sus bondades no se limitan a la dimensión biológica, es evidente las ventajas económicas que representa para las familias y los servicios de salud, y desde el punto de vista social, para el desarrollo psicológico y la adaptación futura del niño a la familia y a la sociedad. Para que la lactancia natural se inicie y establezca debidamente es preciso que durante el embarazo y el puerperio las madres cuenten con el apoyo activo de sus familiares, comunidad y de la totalidad del sistema de salud. El personal de salud ha de estar familiarizado con los principios fisiológicos en los cuales se basa un tratamiento adecuado de la lactancia, para que pueda promoverla y sea capaz de facilitar la información oportuna y poseer un buen conocimiento práctico de cómo mantener la lactancia natural. FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA La lactogénesis se inicia en el período post parto al disminuir a nivel plasmático la progesterona y aumentar progresivamente la prolactina. El pezón y la areola se encuentran generosamente inervados, las terminaciones nerviosas estimuladas mediante la succión a este nivel, llevan un mensaje al sistema nervioso central en la neuro hipófisis, la cual secreta dos hormonas: • La prolactina encargada de la producción láctea en el alvéolo mamario (reflejo de producción de la leche o reflejo de la prolactina) • La ocitocina que contrae las células musculares mamarias que rodean los alvéolos, impulsando la salida de leche a través de los conductos lactíferos hasta el pezón (reflejo de la eyección de la leche o reflejo de la ocitocina). Ambos reflejos pueden estar condicionados por el estado de ánimo de la madre, si siente dolor o angustia y se libera adrenalina, se pueden bloquear estas acciones y disminuir la producción y eyección láctea. En la fisiología de la producción láctea el principal estímulo es la succión que realiza el recién nacido sobre la areola y el pezón, sin esta acción no se obtendrá una cantidad de leche adecuada para las necesidades del niño. La leche materna ha sido denominada la sangre blanca. Posee propiedades inmunológicas, denominadas factores específicos (IgA, IgG, IgM e IgD) y factores inespecíficos (factor bifidus,

lactoferrina, proteína fijadora de la vitamina B12, lisozima, componentes C3 y C4 del complemento, macrófagos, linfocitos T y B leucocitos polimorfonucleares entre otros). Estas características hacen de la leche humana, una fuente primordial de defensas contra infecciones. Nuevos estudios sobre los componentes de la leche humana han encontrado los denominados factores de crecimiento, que potencialmente ayudarían a crecer o regenerar tejidos lesionados. El factor de crecimiento epidérmico, factor estimulador de colonias, eritropoyetina, factor de crecimiento de la @-transferrina, factor de crecimiento insulínico (I) y factores de crecimiento nervioso (neuronas simpáticas), son algunas de las sustancias encontradas pero de las cuales aún no se sabe con certeza su acción. Una de sus características más importantes es la capacidad de adaptarse a las necesidades del niño. La leche de la primera semana es denominada calostro, se diferencia de las otras leches por la gran cantidad de factores de defensa contra infecciones (IgA y células). Contiene además mayor aporte proteico que la leche madura o de transición. La leche calostra de un niño recién nacido a término es diferente a la del pretérmino con mayor aporte calórico y factor de crecimiento epidérmico, en este último. Con respecto a la leche madura la producción láctea promedio está en 600 a 900 cc por día pero de acuerdo a las necesidades del niño la madre puede aumentar la cantidad, como cuando amamanta a gemelos o a niños deshidratados. La leche del principio de la mamada tiene mayor contenido hídrico y la de la última mayor aporte graso, por lo tanto mayor contenido energético. Si la madre coloca por muy poco tiempo el niño al pecho pudiera sólo hidratar el niño y no conseguir un contenido calórico adecuado. Sobre este particular los estudios proponen un tiempo de succión en cada pecho de 20 minutos, pero esto dependerá de las condiciones del niño y de la producción de leche de cada madre. La mama es un órgano delicado y cualquier mínima agresión puede producir lesiones dolorosas que impedirán pegar el niño al pecho: Deben cumplirse estas acciones para tener una técnica de lactancia exitosa: • Posición correcta al amamantar
• •

Alimentación al pecho a libre demanda (evitar establecer horarios) Cuidado adecuado de pezones y areolas.

TÉCNICAS DE AMAMANTAMIENTO • • Posición de la madre Como se sostiene el bebé en una buena posición: Cuerpo del bebé cerca, frente al pecho, la madre mira al bebé cara cara Posición correcta del niño: • • • • El cuello del niño está derecho o algo curvado hacia atrás El cuerpo del niño está vuelto hacia la madre El cuerpo del niño está próximo hacia la madre Todo el cuerpo del niño recibe sostén

Como sostiene la madre su pecho: Dejando descansar sus dedos sobre la pared torácica, de manera que su índice forme un soporte en la base del pecho. Verificar el agarre: Cómo el bebé agarra el pecho. Deje que el bebé suelte el pecho por su propia voluntad. • • • Toca la mama con el mentón Tiene la boca bien abierta Tiene el labio inferior volteado hacia fuera

Se ve más la areola arriba de la boca que debajo de la misma

PROBLEMAS MATERNOS DURANTE LA LACTANCIA • • • • Pezones planos o invertidos Ingurgitación mamaria Mastitis. Grietas del pezón

COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA Componente 1. Energía - Kilo Caloría 2. Nutrientes Principales ( g%): - Proteínas - Grasas Totales - Grasas - Carbohidratos - Fibra 3. Agua (%) 4. Colesterol (mg%) 5. Minerales - Sodio - Potasio - Calcio - Fósforo - Magnesio 6. Vitaminas - Vit. A - Vit. E. - Vit. B1 - Vit. C - Vit. K - Yodo - Zinc - Cobre - Magnesio - Cromo - Selenio 8. Agentes antimicrobianos (UI) (UI) (µ gr) (mgr) (µ gr) 57 0.2 0.01 4 3 6 220 35 3 67 3 (mg%) 15 53 31 15 4 1.2 3.7 0.4 7.1 0.0 87.7 25 70 Leche Materna

7. Otros Minerales (mgr)

- Ig A secretora - Lactoferrina - Lizosima - Fibronectina 9. Inmunomoduladores - Prolactina - Lactoferrina - Nucleotidos 10. Leucocitos, Neutrofilos, Macrofagos, Linfocitos

VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA
• • • • •

La lactancia materna protege a los niños de la muerte y de las enfermedades La lactancia materna proporciona una nutrición óptima La lactancia materna beneficia la salud de la mujer La lactancia materna favorece el espaciamiento de los nacimientos y reduce la tasa de fecundidad La lactancia materna ahorra dinero

PROMOCION Y APOYO A LA LACTANCIA MATERNA Los programas de promoción y apoyo a la lactancia materna son efectivos. La lactancia materna es la forma tradicional y natural que tienen las madres de alimentar a sus hijos cuyo uso ha disminuido con la modernización y la urbanización. En las ciudades es más probable que las mujeres den a luz en hospitales, sean trabajadoras asalariadas, y vivan sin una estructura familiar y social que apoye la lactancia. En la mayoría de los hospitales no se hace hincapié en la lactancia materna ni se promueve este método, y los empresarios rara vez ofrecen horarios a las madres trabajadoras que les permitan amamantar a sus hijos. Las mujeres que viven en zonas rurales amamantan a sus hijos con más frecuencia que las mujeres que viven en zonas urbanas, quizás porque no tienen que afrontar estos problemas y están menos expuestas a las campañas publicitarias que existen en las ciudades y en los hospitales centrales a favor del uso de fórmulas para alimentar a los niños. Prácticamente todas las mujeres, ya sean las que trabajan en el sector profesional moderno y viven en las ciudades o las que viven de una forma más tradicional, pueden producir suficiente leche para alimentar a sus hijos. Pero si queremos que las mujeres, sus hijos y la sociedad se beneficien al máximo de las ventajas de la lactancia materna, los líderes de la comunidad médica, el gobierno y la industria deben aumentar su apoyo a las mujeres para que éstas puedan optar por amamantar a sus hijos. MEDIDAS RECOMENDADAS PARA UNA LACTANCIA MATERNA ADECUADA Con el objeto de fomentar la supervivencia del niño y el espaciamiento de los nacimientos, la madre debe:

Comenzar a amamantar a su hijo tan pronto como nazca

Utilizar la lactancia materna como único método de alimentación, hasta que el niño tenga de cuatro a seis meses Amamantar a su hijo con frecuencia, día y noche, siempre que el recién nacido tenga hambre. Puede ser cada una o dos horas durante las primeras semanas, y cada tres o cuatro horas más adelante. No debe de haber intervalos de más de cuatro a seis horas mientras la lactancia sea exclusiva

• • • •

Tener acceso a suficiente comida y bebida para satisfacer sus propias necesidades Continuar amamantando a su hijo, incluso si ella o el bebé enferman Evitar el uso de biberones, chupetes (u otros objetos) artificiales; y, Cuando sea apropiado, introducir alimentos suplementarios o semisólidos en la dieta del niño, amamantándolo con anterioridad al suplemento.

DIEZ PASOS HACIA UNA FELIZ LACTANCIA NATURAL Todos los servicios de maternidad y atención a los recién nacidos deberán: 1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atención de salud 2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica esta política 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto 5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia incluso si han de separarse de sus hijos 6. No dar a los Recién Nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no 7. 8. 9. 10. ser que estén médicamente indicados Facilitar la cohabitación de la madres y los niños durante las 24 horas del día Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite No dar a los niños alimentados al pecho chupadores o chupetes artificiales Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia materna y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos al salir del hospital o clínica.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

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INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Programa Mama Canguro: Objetivos. Beneficios del programa. Bases del programa. Programa hospitalario y ambulatorio. Sesión : Nº 16 OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Describir los objetivos y beneficios del método “madre canguro” • Conocer las bases del método “madre canguro” • Conocer las pautas a seguir en el programa hospitalario y ambulatorio. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Programa “madre canguro”: objetivos y beneficios • Bases del programa “madre canguro” • Programa “madre canguro hospitalario y ambulatorio METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION: Diapositivas en power point. Separata resumen. Direcciones. Electrónicas EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra EVALUACION: Preguntas FUENTE DE INFORMACION: Método Madre Canguro. Guía práctica. Organización Mundial de la Salud 2004-

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PROGRAMA “MADRE CANGURO” Todos los años vienen al mundo 20 millones de niños que presentan bajo peso al nacer (BPN), como consecuencia de un parto prematuro o debido a al retraso de crecimiento intrauterino; la mayoría de estos niños nace en países poco desarrollados. Ello contribuye de manera sustancial a elevar las tasas de mortalidad neonatal al no tener acceso a la tecnología moderna o a la falta de personal capacitado. Los recién nacidos de BPN y en especial los de muy bajo peso al nacer requieren internamiento prolongado por lo que el método madre canguro (MMC) constituye una técnica eficaz que permite cubrir las necesidades del bebé, en materia de calor, lactancia materna, protección frente a infecciones, estimulación, seguridad y amor OBJETIVO El objetivo de este programa es brindar al recién nacido un espacio que permita terminar con su desarrollo gestacional contando con los cuidados de sus padres y la supervisión del personal médico y paramédico especializado. BENEFICIOS DEL PROGRAMA 1.-Efecto positivo en patrones respiratorios y de organización del neonato de extremo bajo peso 2.-Facilita el incremento de peso al facilitar la lactancia 3.-Aumenta la producción de leche en la madre 4.- Potencia los vínculos entre la madre y el hijo 5.- Mejora la percepción de los padres sobre su hijo 6.-Posee beneficios sobre el neurodesarrollo 7.-Puede comenzarse siempre que el bebé esté estable BASES DEL PROGRAMA O CARACTERÍSTICAS 1.- contacto piel a piel temprano continuo y prolongado entre la madre y el bebé; 2.- lactancia materna exclusiva (en el caso ideal); 3.- se inician en el hospital y pueden continuarse en el hogar; 4.- los bebés pequeños pueden recibir el alta en un plazo breve;

5.- las madres que se encuentran en su hogar precisan de apoyo y seguimiento 6.- se trata de un método amable y eficaz que evita el ajetreo que predomina por norma general en una sala de neonatología ocupada por bebés prematuros. PROGRAMA MADRE CANGURO HOSPITALARIO Cuando nace un bebé pequeño cabe esperar que se produzcan complicaciones: cuanto más prematuro y pequeño para su edad gestacional sea el recién nacido, más frecuentes serán los problemas. Para iniciar el MMC se tendrá en cuenta: la protección de la temperatura mediante la adopción de una posición correcta, la alimentación, la observación del bebé, la decisión relativa al momento en que madre e hijo pueden volver a casa para continuar allí los cuidados MMC y el seguimiento necesario para garantizar un crecimiento. Los cuidados iniciales dispensados a recién nacidos con complicaciones se ajustarán a las directrices nacionales o institucionales. El comienzo del MMC deberá demorarse hasta que el estado médico haya mejorado. El momento exacto en el que procede iniciar el MMC con bebés pequeños debe juzgarse a título individual y se debe tener muy en cuenta la condición y el estado de cada bebé y su madre. No obstante, se debe alentar a las madres de bebés pequeños a que comiencen a aplicar el MMC desde una fase muy temprana. Los intervalos de peso al nacer que se ofrecen más adelante pueden servir de orientación. Los bebés cuyo peso al nacer equivale o supera los 1800 gramos (edad gestacional de 30 a 34 semanas o más) pueden presentar algunos problemas relacionados con su nacimiento prematuro tales como el síndrome de distrés respiratorio (SDR). Ello puede suponer graves dificultades para una minoría de dichos recién nacidos, que precisará de cuidados en unidades especiales. En la mayoría de los casos, no obstante, el MMC se puede iniciar poco tiempo después del nacimiento. Los bebés cuyo peso al nacer se sitúa entre los 1200 y los 1799 gramos (edad gestacional de 28 a 32 semanas) padecen con frecuencia problemas relacionados con su nacimiento prematuro tales como el síndrome de distrés respiratorio (SDR) y otras complicaciones, por lo que requieren algún tipo de tratamiento inicial. En tales casos, el parto debería producirse en un centro bien equipado que pueda proporcionar la atención necesaria. Si el parto se produjera en otro lugar, se debería trasladar al neonato a un centro como el mencionado poco después de nacer y preferiblemente junto a su madre. Uno de los mejores modos de transportar bebés pequeños consiste en mantenerlos en un contacto piel a piel continuo con sus madres.10, 54 En estos casos podría transcurrir una semana antes de que se pueda iniciar el MMC. Aunque la mortalidad neonatal precoz en este grupo sea muy alta, y en su mayor parte se deba al surgimiento de complicaciones, la mayoría de los neonatos sobrevive, por lo que se podría animar a las madres a que fueran extrayendo leche de su pecho. Los bebés cuyo peso es inferior a 1200 gramos (edad gestacional inferior a 30 semanas) padecen con frecuencia problemas graves debidos a su nacimiento prematuro: la tasa de mortalidad es muy alta y únicamente una pequeña parte sobrevive a dichos problemas. En la mayoría de los casos, a las madres de estos neonatos se las traslada antes de dar a luz a una institución que disponga de unidades de cuidados intensivos. Pueden transcurrir varias semanas antes de que su estado permita iniciar el MMC.

Ni el peso al nacer ni la edad gestacional sirven por sí solos para predecir de manera fiable el riesgo de que surjan complicaciones. El momento exacto del inicio del MMC depende en realidad del estado de la madre y del bebé. Todas las madres deberían recibir información relativa a las ventajas que se desprenden de la lactancia materna y se les debería alentar y ayudar a que se extrajeran leche desde el primer día, de manera que pudieran proporcionar alimento a sus bebés y garantizaran la lactación. Los siguientes criterios contribuirán a determinar en qué situaciones conviene recomendar a las madres que adopten el método madre canguro.

LA MADRE Todas las madres, independientemente de su edad, número de partos, educación, cultura y religión, pueden aplicar el MMC. El MMC puede resultar especialmente indicados para madres adolescentes y para aquellas amenazadas por factores de riesgo social. Conviene describir cuidadosamente a la madre los diversos aspectos que conforman este método: la posición, las opciones de alimentación, la atención en la institución y en el hogar, lo que puede hacer por el bebé que lleva junto a su cuerpo y lo que no debe hacer. Hay que explicarle las ventajas y las implicaciones de este tipo de cuidados para ella y para su bebé y exponerle en todo momento las razones que subyacen a toda recomendación. La adopción del MMC debería ser el resultado de una decisión informada y en ningún caso debería percibirse como una obligación. Los siguientes puntos deben tomarse en consideración a la hora de prestar asesoramiento en materia de MMC: – – – – la voluntad: la madre debe querer dispensar cuidados MMC; la completa disponibilidad para prestar cuidados: otros miembros de la familia pueden ofrecer un contacto piel a piel intermitente pero no pueden amamantar al bebé; el estado de salud general: si la madre ha sufrido complicaciones durante el embarazo o el parto o se encuentra enferma por otras causas, debería recuperarse antes de iniciar el MMC; estar cerca del bebé: la madre debería poder permanecer en el hospital hasta el momento del alta o bien regresar a aquél tan pronto como su bebé esté listo para recibir el MMC; EL BEBÉ La totalidad de los bebés pequeños puede recibir atención MMC. Los bebés que padezcan enfermedades graves o que requieran un tratamiento especial pueden aguardar a su recuperación antes de que comiencen a recibir cuidados MMC continuos. Las sesiones de MMC abreviadas pueden iniciarse durante el periodo de recuperación, en tanto el bebé necesite tratamiento médico (fluidos IV, baja concentración de oxígeno adicional). No obstante, en el caso del MMC, es preciso que el estado del bebé sea estable: debe respirar espontáneamente, sin oxígeno adicional. La capacidad de alimentarse (mamar y tragar) no constituye un requisito fundamental. El MMC se puede iniciar durante la fase de alimentación por sonda. Tan pronto como el bebé comience su recuperación, procederá discutir la conveniencia del MMC con la madre.

INICIO DEL MMC Cuando el bebé esté listo para iniciar el MMC, se concertará con la madre un momento que le resulte propicio a ella y a su bebé. La primera sesión es importante y requiere una atención total. Se le pedirá que lleve ropa ligera y suelta. Se la acomodará en una sala privada con una temperatura ambiental adecuada para el bebé pequeño. Convendrá alentarla a que traiga consigo a su pareja o a un acompañante de su elección si así lo desea. Ello contribuye a que la madre se sienta apoyada y tranquila. Mientras la madre sostiene a su bebé, se le describirán los pasos de que consta el MMC y a continuación se le hará una demostración de cada uno y se le permitirá que los vaya poniendo en práctica ella misma. Procederá explicar en todo momento por qué cada gesto es importante y cuál es su utilidad. Se hará hincapié en que el contacto piel a piel es esencial para mantener al bebé caliente y para protegerlo de las enfermedades. POSICIÓN CANGURO Se debe colocar al bebé entre los pechos de la madre, en posición vertical, de modo que el pecho de aquél quede en contacto con el de la madre Se sostendrá al bebé con la faja. La cabeza, vuelta hacia un lado, se hallará ligeramente extendida. La parte superior de la faja se hallará justamente debajo de la oreja del bebé. La posición ligeramente extendida de la cabeza mantiene abiertas las vías respiratorias y permite el contacto visual madrehijo. Hay que evitar tanto la flexión hacia adelante como la hiperextensión de la cabeza. Las caderas deberán estar flexionadas y las piernas extendidas en una postura que recuerde a la de una rana; los brazos también deberán estar flexionados.

Habrá que anudar la tela con una fuerza tal que, al levantarse la madre, el bebé no se salga. Deberá garantizarse que la parte más apretada de la tela se sitúe sobre el pecho del bebé. El abdomen de éste no debería verse constreñido y debería quedar a la altura del epigastrio de la madre. De este modo, el bebé dispone de espacio suficiente para la respiración abdominal. La respiración de la madre estimula al bebé.

ATENCIÓN AL BEBÉ EN POSICIÓN CANGURO Los bebés pueden recibir la mayoría de los cuidados necesarios, incluida la alimentación, mientras se encuentran en posición canguro. Sólo es preciso interrumpir los contactos piel a piel para: – – el cambio de pañales, la higiene y el cuidado del cordón umbilical; y la evaluación clínica, conforme a la planificación del hospital o cuando resulte necesaria.

El baño diario no es necesario ni recomendable. Si las costumbres locales exigen tomar un baño diario, éste debería ser breve y a una temperatura templada (en torno a 37° C). Inmediatamente después de concluido, se debería secar al bebé concienzudamente, envolverlo en ropa que le abrigue y devolverlo a la posición canguro lo antes posible. Durante el día, la madre que lleve a un bebé en posición canguro puede hacer lo que le plazca: caminar, permanecer de pie, sentarse o participar en diferentes actividades recreativas, educativas o lucrativas. Tales actividades pueden aliviar el aburrimiento y hacer más llevadera su estancia en el hospital. No obstante, la madre debe cumplir algunos requisitos básicos como los referidos a la limpieza y a la higiene personal (debe recalcarse la conveniencia de lavarse las manos con frecuencia). Asimismo debería garantizar un entorno tranquilo para su bebé y procurarle alimento con regularidad. DURACIÓN DIARIA DEL MMC El contacto piel a piel debería comenzar de forma gradual, de manera que el tránsito de la atención convencional al MMC continuo sea imperceptible. No obstante, deberían evitarse sesiones de duración inferior a 60 minutos, dado que los cambios frecuentes estresan en demasía a los bebés. La duración diaria del contacto piel a piel debería ir aumentando paulatinamente hasta llegar a ser lo más continuo posible, día y noche, e interrumpirse únicamente para cambiar los pañales, máxime si no se dispone de métodos alternativos para el control de la temperatura. Cuando la madre haya de separarse de su bebé, éste deberá quedar bien arropado en una cuna apartado de toda corriente y cubierto con una manta que le abrigue, o bien se le deberá colocar en un dispositivo de regulación de temperatura apropiado, si se tiene acceso a éste. Durante tales interrupciones, los miembros de la familia (padre o pareja, abuela, etc.), o bien algún amigo de confianza, podrán contribuir al cuidado del bebé manteniéndolo en posición canguro y en contacto piel a piel

MÉTODO MADRE CANGURO EN EL HOGAR Y SEGUIMIENTO RUTINARIO Se garantizará el seguimiento de la madre y el bebé, bien en el centro o bien mediante un profesional capacitado situado en las cercanías del lugar donde viva la madre. Cuanto menor sea el peso del bebé en el momento del alta, más tempranas y frecuentes serán las visitas de seguimiento que precise. Si el bebé ha recibido el alta de conformidad con los criterios expuestos anteriormente, las siguientes recomendaciones serán válidas en la mayoría de los casos: – – dos visitas de seguimiento por semana hasta la 37ª semana de edad gestacional corregida una visita de seguimiento por semana después de la 37ª semana de edad gestacional corregida. Los contenidos de la visita podrán variar en función de las necesidades de la madre y el hijo; no obstante, en el transcurso de cada visita se deberá comprobar lo siguiente: Posición Canguro, Lactancia materna, crecimiento, enfermedad, medicamentos, inmunizaciones.

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