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Historia Clínica Perinatal

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 HISTORIA CLÍNICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS IDENTIFICACION
HISTORIA CLINICA
NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO ETNIA LEE Y ESTUDIOS ESTADO
ESCRIBE CIVIL
mestiza CONTROL PERINATAL EN
día mes año
DIRECCION Indígena SI ninguno primaria casada unión
libre
PARTO EN
negra
EDAD (años) sedund. univers.
MUNICIPIO otra NO
soltera ninguno REGIMEN CONT. SUB. VIN. OTRO

TELEF.
< de 20 años en el
> de 35 mayor nivel NOMBRE EPS/ARS

ANTECEDENTES no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
cirugia pélvica
FAMILIARES PERSONALES día mes año
no si no si Infertilidad
TBC menor de 1 año
ULTIMO PREVIO más de 5 años
VIH+ 3 espont.
diabetes 1 2 G
>
2500g muertos
cardiop/ consecutivos 1 sem.
hipertensión nefropatia nacidos EMBARAZO PLANEADO/ DESEADO si no

cond. médica > 4000g partos cesáreas muertos

preeclampsia grave FRACASO DE METODO ANTICONCEPTIVO
eclampsia cirugia pélvica después
gemelares
otros 1 sem.
ectópicos no usaba barrera DIU hormonal emergencia natural ligadura no aplica

GESTACIÓN ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por ANTITETANICA Ex. NORMAL si no HÁBITOS
Cuáles?
vigente si no ALCOHOL DROGAS
FUM

FUM Eco<20s. Odont. CIGARRILLOS CIGARRILLOS

PESO ANTERIOR TALLA (cm) POR DIA
si DOSIS 1a a si pasiva si si
ALERTA

2 Mamas
1 MES
FPP

Kg no Cérvix no no no
GESTACION
GRUPO Rh CITOLOGIA VIH si no VDRL/RPR VDRL/RPR PRUEBA Hb < 20 sem Hb > 20 sem TEST O SULLIVAN
AgSHB UROCULTIVO D y G Flujo VAG.
< 20 sem ³ 20 sem TREPONÉMICA mgr/dl
+ - + no se Consej. Solicitado Solicitado Solicitado
EL COLOR AMARILLO SIGNIFICA

hizo si no < 140

- Solicitado Solicitado
, ,
si no si no
COLPOSCOPIA
Resultado
- + no se
hizo - + no se
hizo Resultado
g g Resultado 140 - 199 Resultado Resultado
sensibi-
lizada no si
- + no se
hizo - + dils. dils. - + <11 g <11 g - + ³ 200 - + - +
edad p r e s i ó n altura presenta- FCF movim. Ácido
Hierro Calcio signos de alarma, exámenes, tratamientos Nombre del profesional próxima cita
día mes año gest. a r t e r i a l uterina ción fetales fólico

1
2
3
4
5
6
7
PARTO ABORTO CORTICOIDES ANTENATALES INICIO
T de P
RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO
HORAS EDAD GEST
al parto
PRESENTACION ACOMPAÑANTE
EN T de P
HOSPITALIZACIÓN ciclo ciclo ENTRE cefálica
en espontáneo Integras día mes año < 37 sem semanas días
FECHA DE INGRESO CONSULTAS único único RUPTURA
EMBARAZO completo incompleto Y PARTO pareja
día mes año PRE-NATALES ³ 12 hs
inducido pelviana
total días semana inicio familiar
rotas temp ³ 38ºC
hora min otro
múltiples ninguno n/a
cesar elect. por FUM por Eco transversa
Semana
CARNÉ si no Ruptura ninguno

NACIMIENTO MULTIPLE fetos TERMINACION INDUCCION OPERATORIO

anteparto hora min día mes año INDICACION PRINCIPAL DE
VIVO MUERTO orden espontáneo INDUCCION O PARTO OPERATORIO

código
cesárea
ignora parto
momento 0=único forceps espátula
no LIGADURA Anestesia Anestesia Sulfato de
EPISIOTOMÍA

DESGARROS OCITÓCICOS EN PLACENTA Ocitócicos en Otros Especificar

MEDICACION

CORDON Analgesia SE HIZO

POSICION PARTO si no Antibióticos Región General Magnesio Transfusión
RECIBIDA

Grado (1 a 4) ALUMBRAMIENTO T. de P. Epidural

<1 m 3ó>m PARTOGRAMA
sentada cuclillas completa no no no no no no no no
si 1-2 m
si no si no
acostada no retenida si si si si si si si si

si no si no si no código
ENFERMEDADES

HEMORRAGIA

HTA crónica Infeción Urinaria 1er Trim

HTA gestacional amenaza parto preter. 2er Trim
NOTAS

pleeclampsia R.C.I.U. 3er Trim

eclampsia Ruptura prem
Postparto
ninguna

cardiopatía de membranas
nefropatía corio infección
diabetes 1 2 G amnionitis puerperal
no se
otras graves Bacteriuria hizo
anemia
no
RECIÉN NACIDO PER. CEFALICO E.G. CONFIABLE
sem días
PESO
E.G.
APGAR REANIMACION
Flujo libre 02
si
FALLECE EN ATENDIO Médico Enf. Auxil. Estud. Empir. Otro NOMBRE DEL PROFESIONAL
1er min SALA DE PARTO
SEXO PESO AL NACER Ventilación PARTO
cm presion+ si no
f m adec
Ninguna

Intubación OT NEONATO
TALLA 5º min REFERIDO
g FUM ECO peq Masaje cardiaco otro
no menor a 2500 g gde
Madre-hijo hosp. hosp.
PUERPERIO
definido mayor a 4000 g cm ESTIMADA Adrenalina
hora min TºC pulso PA invol uter loquios
ENFERMEDADES

DEFECTOS TAMIZACION NEONATAL NORMAL Si No

CONGÉNITOS Solicitado Resultado
No
- +
ninguna

si no aplica TSH
menor VIH
no Hiper
mayor Bilir.
AgSHB
Meconio
1er día
código

código

VDRL ó
RPR Boca
arriba
Vitamina K GRUPO Rh Profilaxis NOTAS EGRESO MATERNO
oftálmica viva
si + - ANTICONCEPCION
si no viva después de traslado
no si día mes
no Coombs dir. fallece
no se barrera ligadura
EGRESO RN vivo EDAD LACTANCIA VACUNAS PESO AL fallece después del traslado informa tubárica
si no EGRESO (g) Horas egreso DIU otro
vivo después de traslado días completos exclusiva POLIO postparto referida
ANTIRUBEOLA
día mes < 1 día POST PARTO hormonal
fallece parcial BCG natural
fallece después de traslado fórmula Hepat. B vigente no si

NUIP/ certific. NOMBRE DEL PROFESIONAL si NOMBRE DEL PROFESIONAL

nacido vivo REFERIDA
POSTPARTO no

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 Estado nutricional de la gestante
CONTROLES Control 1 Control 2 Control 3 Control 4 Control 5 Control 6 Control 7 Control 8 Control 9 Control 10
Fecha
Peso
IMC
Ganancia de
peso por mes

Clasificación del estado nutricional de la embarazada según índice de masa corporal y edad gestacional

40 40
Fórmula para el
cálculo del IMC
2
Peso / talla

35
O 35

Talla de la
gestante
(en metros)

30
S 30

O = Obesidad
IMC
S = Sobrepeso
N = Normal
25
N 25
E = Enflaquecida

20 20

E
15 15
10 15 20 25 30 35 40
Semanas de gestación
Atalah E. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev Med Chile 1997; 125(2):1429-36.

Fecha Observaciones

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