Captulo 11

Lquidos y electrlitos
Elizabeth Quaal Hines, MD
I. OBJETIVOS GENERALES DEL CONTROL DE LQUIDOS Y ELECTRLITOS
La fluidoterapia es un componente esencial de la asistencia a los nios hospitalizados. El control adecuado de los lquidos implica el clculo y la administracin de volmenes de agua y concentraciones de electrlitos referidos a:
A. Requerimientos de mantenimiento
B. Reposicin de las prdidas iniciales
C. Prdidas continuadas
Este principio bsico debe seguirse con lquidos tanto orales como parenterales.
Es la cantidad de agua y electrlitos que se pierde durante el metabolismo
basal normal. El metabolismo origina dos subproductos, calor y solutos,
que deben ser eliminados para mantener la homeostasis. La cantidad de
calor disipado a travs de las prdidas de agua insensibles y la cantidad
de solutos excretados por la orina estn directamente relacionadas con el
gasto calrico.
Las demandas metablicas no aumentan en proporcin directa con la masa
corporal (peso) en una secuencia continua. El metabolismo por 1 kg de
peso corporal disminuye con la edad. As, un lactante genera cantidades
significativamente superiores de solutos y calor que las generadas por un nio
o un adolescente. Sin embargo, el volumen de agua y la concentracin de
soluto requeridos por 1 kcal quemada se mantiene constante para todas las
edades. Para calcular correctamente las necesidades de mantenimiento, es
necesario determinar las caloras quemadas. La relacin entre gasto calrico
y prdidas de volumen normales (fig. 11-1)1
A. Volumen de mantenimiento: clculos calricos
Existen tres mtodos bsicos para calcular las necesidades de volumen
lquido de mantenimiento.
1. Mtodo de las caloras basales: til para todas las edades, tipos de constitucin y estados clnicos
a. Determine los requerimientos energticos estimados del nio en funcin
de la edad y del nivel de actividad (v. tabla 21-2)
b. Ajuste las necesidades de gasto calrico en virtud de diferentes factores
(p. ej., fiebre), segn se describe en el captulo 21
c. Por cada 1.100 caloras metabolizadas en 24 h, un paciente promedio
requerir 100-120 ml de agua, 2-4 mEq de Na+ y 2-3 mEq de K+
2013. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

271

11

II. REQUERIMIENTOS DE MANTENIMIENTO

272

Parte II Informacin diagnstica y teraputica

FIGURA 11-1
Por cada 100 caloras metabolizadas en 24 h, son necesarios unos
55-60 ml de lquido para compensar las prdidas insensibles y las
producidas por heces y sudor, mientras que son necesarios 50 ml para
los riones a fin de excretar un ultrafiltrado de plasma a 300 mOsm/l
sin tener que concentrar la orina. (Reproducido a partir de Roberts
KB: Fluids and electrolytes: parenteral fluid therapy. Pediatr Rev
2001;22:380387.)
TABLA 11-1
MTODO HOLLIDAY-SEGAR

Agua
Peso corporal
Primeros 10 kg
Segundos 10 kg
Cada kg adicional

ml/kg/da

ml/kg/h

100
50
20

4
2
1

Electrlitos (mEq/100 ml H2O)

Na+ 3
Cl 2
K+ 2

2. Mtodo de Holliday-Segar (tabla 11-1 y cuadro 11-1)2: estima el gasto

calrico en categoras de peso fijas y aplica la misma premisa para las
necesidades de agua y electrlitos, tomando como base la referencia de
100 kcal quemadas, indicada anteriormente
NOTA: el mtodo de Holliday-Segar no es aplicable a recin nacidos <14 das
de vida; en general, sobrevalora las necesidades de lquidos en ellos si se
compara con el mtodo del gasto calrico. (V. captulo 18 para ampliar
conceptos sobre manejo de lquidos neonatales)
3. Mtodo de la superficie corporal (SC): basado en la premisa de que el
gasto calrico se relaciona con la SC (tabla 11-2). No debe aplicarse en
nios de <10 kg. Vase el clculo de la SC en Apndice al formulario
B. Solutos de mantenimiento
1. A efectos de clculo de lquidos, la prdida insensible de lquidos a travs
de la piel y de las vas areas puede considerarse carente de electrlitos. La

Captulo 11 Lquidos y electrlitos

273

CUADRO 11-1
MTODO DE HOLLIDAY-SEGAR
Ejemplo: determine el ritmo de infusin correcto para un nio de 8 aos de edad y
25 kg de peso:
Primeros 10 kg:

4 ml/kg/h 10 kg
= 40 ml/h

100 ml/kg/da 10 kg
= 1.000 ml/da

Segundos 10 kg:

2 ml/kg/h 10 kg
= 20 ml/h

50 ml/kg/da 10 kg
= 500 ml/da

Cada 1 kg adicional:

1 ml/kg/h 5 kg
= 5 ml/h

20 ml/kg/da 5 kg
= 100 ml/da

Respuesta: 65 ml/h

Respuesta: 1.600 ml/da

TABLA 11-2
VALORES ESTNDAR PARA USO EN EL MTODO DE SUPERFICIE CORPORAL
H2O
Na+
K+

1.500 ml/m2/24 h
30-50 mEq/m2/24 h
20-40 mEq/m2/24 h

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

orina es la principal fuente de prdida de electrlitos, con una variabilidad

que se fundamenta en la capacidad de dilucin y concentracin del rin.
Los requerimientos electrolticos medios por 100 ml de H2O aparecen en la
tabla 11-1, con adicin de glucosa al 5-10%, dependiendo de la necesidad
de prevenir la cetosis
En consecuencia, las necesidades de solutos pueden satisfacerse administrando solucin glucosada al 5% en de suero fisiolgico (SF) con 20 mEq/l
de KCl.
2. Precauciones referentes a la administracin de lquidos hipotnicos:
a. En cuanto a los lquidos hipotnicos, el mtodo de Holliday-Segar se basa
en las necesidades de mantenimiento calricas y de lquidos y electrlitos,
en lactantes alimentados con leche y en nios sanos, que pueden ser
satisfechas con lquidos hipotnicos. Numerosos pacientes hospitalizados
presentan deficiencias de lquidos y electrlitos y pueden retener agua libre
debido a diferentes procesos patolgicos. As pues, los lquidos hipotnicos
(p. ej., SF al 0,225%) solo han de utilizarse para las necesidades de mantenimiento. Las prdidas iniciales o continuadas de agua o electrlitos han de ser
abordadas a partir de clculos ms precisos de las deficiencias de volumen
y electrlitos, y con un ajuste idneo de los lquidos de reposicin.
b. Dado que, desde mediados de los aos noventa, se han comunicado >50
casos de muerte o lesin neurolgica grave por hiponatremia yatrgena,
algunos expertos recomiendan el uso de SF en todos los pacientes tratados
con lquidos intravenosos (i.v.) de mantenimiento3. El SF se emplea para
proporcionar agua y electrlitos a determinados pacientes (p. ej., pacientes

11

Datos tomados de Finberg L, Kravath R, Fleischman A: Water and electrolytes in pediatrics. Philadelphia, WB Saunders,
1982; and Hellerstein S: Fluids and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev 1993;14(3):103115.

274

Parte II Informacin diagnstica y teraputica

neuroquirrgicos en el postoperatorio o con lesin cerebral traumtica), si

bien la seguridad de la utilizacin de rutina del SF como lquido de mantenimiento no ha sido convenientemente estudiada en ensayos aleatorizados
y controlados.
III. REPOSICIN DE LAS PRDIDAS INICIALES4
Las siguientes ecuaciones aparecen numeradas y pueden utilizarse para
calcular la administracin de lquidos segn la figura 11-2.
Se basan en la cantidad de lquidos/electrlitos perdidos antes de la presentacin del paciente en el hospital.
A. Volumen de la deficiencia de lquidos
1. Valoracin calculada: el mtodo ms preciso para evaluar la deficiencia
de lquidos es la estimacin de la prdida de peso. Si no es posible, puede
optarse por la observacin clnica, segn las pautas siguientes
Deficiencia de lquidos (l)  peso previo a la enfermedad (kg)
 peso en la enfermedad (kg)
(Ecuacin A.1)
% de deshidratacin  (peso previo la enfermedad
peso en la enfermedad)/(peso previo a la enfermedad 100%
2. Valoracin clnica (tabla 11-3): cada 1% de deshidratacin corresponde
a 10 ml/kg de deficiencia de lquido

TABLA 11-3
OBSERVACIONES CLNICAS EN LA DESHIDRATACIN*

Nios mayores
3% (30 ml/kg)

6% (60 ml/kg)

9% (90 ml/kg)

Lactantes
EXPLORACIN
Deshidratacin
Turgencia de la piel
Piel (al tacto)
Mucosa oral/labios
Ojos
Lgrimas
Fontanelas
SNC
Frecuencia de pulso
Calidad de pulso
Llenado capilar
Diuresis

5% (50 ml/kg)

10% (100 ml/kg)

15% (150 ml/kg)

Leve
Normal
Normal
Secos
Normales
Presentes
Planas
Consolable
Normal
Normal
Normal
De normal a reducida

Moderada
Tensa
Seca
Secos
Profundos
Reducidas
Blandas
Irritable
Levemente aumentada
Dbil
2 s
Reducida

Grave
Ausente
Fra y pegajosa
Parcheados/agrietados
Hundidos
Ausentes
Hundidas
Letrgico/obnubilado
Aumentada
Muy dbil/impalpable
>3 s
Anrico

*La concentracin srica de sodio afecta a las manifestaciones clnicas de deshidratacin, relacionadas, por ejemplo,
con la turgencia de la piel y las membranas mucosas. Por ejemplo, la hiponatremia aumenta la inestabilidad,
y la hipernatremia mantiene el volumen intravascular a expensas del volumen intracelular.
SNC, sistema nervioso central.
Datos tomados de Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, et al: Nelson textbook of pediatrics, 18th ed. Philadelphia, WB
Saunders, 2007; and Oski FA: Principles and practice of pediatrics, 4th ed. Philadelphia, JB Lippincott, 2006.

 Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 11 Lquidos y electrlitos

11

275

FIGURA 11-2
Reposicin de lquidos y solutos en la deshidratacin isonatrmica, hiponatrmica e hipernatrmica.

276

Parte II Informacin diagnstica y teraputica

TABLA 11-4
COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR
Intracelular (mEq/l)
Na+
K+
Cl
HCO3
PO43
Protenas
% de peso corporal

20
150

10
110-115
75
80

Extracelular (mEq/l)
133-145
3-5
98-110
20-25
5
10
15 (intersticial), 5 (intravascular)

B. Deficiencia de solutos basada en la deficiencia de lquido de solutos

(deshidratacin isonatrmica)
Las prdidas de lquidos en los compartimentos intracelular y extracelular se
utilizan para determinar la deficiencia de electrlitos y calcular su reposicin.
NOTA: estos clculos son vlidos para la deshidratacin isonatrmica. Para
calcular de la deficiencia de solutos en la deshidratacin hipernatrmica,
vase la seccin E.
1. Compartimento de lquido intracelular (LIC): 20% del peso corporal
(40% en recin nacidos, dividido segn una proporcin 3:1 entre los
compartimentos intersticial e intravascular, respectivamente5)
2. En caso de deshidratacin, se registran prdidas variables en los compartimentos extracelular e intracelular. La deficiencia porcentual en estos
compartimentos se basa en la duracin total de la enfermedad
a. Enfermedad <3 das: deficiencia del 80% (0,8) de lquido extracelular
(LEC) y del 20% (0,2) de LIC
b. Enfermedad 3 das: deficiencia del 60% (0,6) de LEC y del 40% (0,4)
de LIC
3. Composicin de los LIC y LEC (tabla 11-4)
4. Deficiencia de Na+: cantidad de Na+ perdido en el compartimento de
LEC con contenido de Na+ durante el perodo de deshidratacin. El Na+
intracelular resulta insignificante con respecto al total, por lo que puede
descartarse (v. tabla 11-4)
Deficiencia de Na+ (mEq)  deficiencia de lquidos (l)  proporcin de LEC
 concentracin de Na+ (mEq/l) en el LEC (Ecuacin F.1)
Para un nio de 25 kg (peso previo a la enfermedad) que ha estado enfermo
>3 das, con una deshidratacin del 9% y con una [Na+] de 137 mEq/l
Deficiencia de lquidos = (90 ml/kg) (25 kg) = 2.250 ml
Deficiencia de Na+ = (2,25 l) (0,6) (137 mEq/l) = 184 mEq
5. Deficiencia de K+: cantidad de K+ perdido en el compartimento de LIC con
contenido de K+ durante el perodo de deshidratacin. El K+ estracelular
resulta insignificante con respecto al total, por lo que puede descartarse
(v. tabla 11-4)
Deficiencia de K+ (mEq) = deficiencia de lquidos (l)  proporcin de LIC
 concentracin de K+ (mEq/l) en el LIC
(Ecuacin F.2)

Captulo 11 Lquidos y electrlitos

277

Para un nio de 25 kg (peso previo a la enfermedad) que ha estado enfermo

>3 das, con una deshidratacin del 9%
Deficiencia de K+ = (2,25 l) (0,4) (150 mEq/l) = 135 mEq
C. Exceso de deficiencia de electrlitos-deshidratacin hiponatrmica
Cantidad de deficiencia adicional de Na+ o K+ calculada en funcin de los
datos de anlisis srico. Es caracterstico que se calcule en la deshidratacin
hiponatrmica.
mEq requeridos  [concentracin deseada (mEq/l)  concentracin
presente (m/Eq/l)]  fD  peso (kg, previo a la enfermedad)
(Ecuacin F.3)
fD = factor de distribucin como fraccin del peso corporal (l/kg): HCO3
(0,4 0,5); Cl (0,2 0,3); Na+ (0,6 0,7)
Para un nio de 25 kg (peso previo a la enfermedad) que ha estado enfermo
>3 das, con una deshidratacin del 9% y con una [Na+] srica de 117 mEq/l
D. Deficiencia de agua libre (DAL)
Cantidad de prdida de agua libre adicional en un paciente con deshidratacin
hipernatrmica. Se basa en estimaciones segn las cuales son necesarios
4 ml/kg para disminuir el Na+ srico en 1 mEq/l. NOTA: cuando el Na+ srico
es >170, las estimaciones se reducen a 3 ml/kg.
DAL (ml)  4 ml/kg  peso (kg)  [concentracin presente (mEq/l)
(Ecuacin F.4)
 concentracin deseada (m/Eq/l)]

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Para un nio de 25 kg (peso previo a la enfermedad) que ha estado enfermo >3

das, con una deshidratacin del 9% y con una [Na+] srica de 117 mEq/l
DAL = (4 ml/kg)(25 kg)(160 mEq/l 145 mEq/l) = 1.500 ml
E. Deficiencia de lquido de solutos (DLS)
Cantidad de prdida adicional de volumen de lquido que supera a la prdida
de agua libre en un paciente con deshidratacin hipernatrmica. La DLS
puede emplearse a continuacin para calcular las deficiencias de Na+ y K+
en estos pacientes.
DLS  deficiencia de lquidos totales  DAL (Ecuacin F.5)
Para un nio de 25 kg (peso previo a la enfermedad) que ha estado enfermo >3
das, con una deshidratacin del 9% y con una [Na+] srica de 167 mEq/l.
Deficiencia de lquidos totales = (90 ml/kg)(25 kg) = 2.250 ml
DLS = 2.250 ml 1.500 ml = 750 ml
Deficiencia de soluto de Na+(mEq/l) = DLS (l)  proporcin de LEC
 concentracin de Na+(mEq/l) en LEC
(Ecuacin F.6)
Deficiencia de soluto de Na+ = (0,75 l)(0,6)(145 mEq/l) = 65 mEq
Deficiencia de soluto de K+(mEq/l) = DLS (l)  proporcin de LIC
(Ecuacin F.7)
 concentracin de K+ (mEq/l) en LIC
Deficiencia de soluto de K+ = (0,75 l) (0,4) (150 mEq/l) = 45 mEq

11

Exceso de deficiencia de Na+ = (135 mEq/l-117 mEq/l)(0,6)(25 kg) = 270 mEq

278

Parte II Informacin diagnstica y teraputica

F. Estrategia de reposicin de la deficiencia

1. Fase I. Reanimacin rpida con lquido isotnico (SF o Ringer lactato
[RL])
a. Debe reservarse para casos con deterioro hemodinmico (v. captulo 1).
En general, la administracin de lquido isotnico expande el volumen
intravascular sin causar desviaciones de lquidos significativas, aunque
pueden resultar peligrosos para pacientes con hiperosmolaridad (p. ej.,
con cetoacidosis diabtica (CAD e hiperglucemia)
b. Tenga en cuenta que un bolo de 20 ml/kg constituye solo el 2% de la
reposicin de peso corporal. Se estima que, en un nio en el que la deshidratacin supere el 2%, la reposicin no ser suficiente con un nico
bolo inicial
c. Al calcular la reposicin de lquidos y electrlitos, considere la sustraccin
de lquidos y electrlitos administrados durante la reanimacin de las
carencias totales
2. Fase II. Reposicin de la deficiencia, mantenimiento y prdidas continuadas
Tras la estabilizacin inicial, la deficiencia remanente se repone durante
las siguientes 24-48 h. Reponga la mitad de la deficiencia remanente
durante las primeras 8 h y la otra mitad durante las 16 h siguientes (con
la excepcin de la deficiencia de agua libre, que debe reponerse a lo largo
de 48 h), adems de aportar el nivel previamente calculado de lquido de
mantenimiento. En la figura 11-2 se ofrecen los clculos para la reposicin
de lquidos y solutos en casos de deshidratacin isonatrmica, hiponatrmica e hipernatrmica
a. Deshidratacin hiponatrmica: exceso de prdida de Na+ (Na+ < 130 mEq/l).
La correccin rpida del Na+ srico puede dar lugar a mielinlisis central pontina, por lo que debe reservarse para pacientes sintomticos. En
asintomticos, la velocidad de elevacin no debe superar los 2-4 mEq/l
cada 4 h, o los 10-20 mEq/l en 24 h
b. Deshidratacin isonatrmica: prdidas proporcionales de Na+ y agua libre
(130-149 mEq/l de Na+)
c. Deshidratacin hipernatrmica: exceso de prdida de agua libre (Na+
>150 mEq/l). Evite reducir el Na+ srico a una velocidad >15 mEq/l en 24 h,
para minimizar el riesgo de edema cerebral
G. Clculo de lquidos apropiados
Despus de concluir los clculos previos para el paciente, divida la cantidad
deseada de cada soluto por el volumen total de lquido requerido, con el fin
de calcular las concentraciones de lquidos y aditivos. Seleccione el lquido
correspondiente adecuado de la tabla 11-5 y aada los componentes de
soluto pertinentes.
1. Composicin de lquidos parenterales (v. tabla 11-5)
2. Composicin de lquidos orales (v. tabla 11-5)
El tratamiento de rehidratacin oral se utiliza en pacientes con deshidratacin leve o moderada sin signos de shock, coma, abdomen agudo,
distensin gstrica, vmitos refractarios o exceso de prdida de heces

TABLA 11-5
COMPOSICIN DE LQUIDOS DE REHIDRATACIN PARENTERAL Y ORAL UTILIZADOS CON FRECUENCIA
HC en
disolucin
(g/100 ml)
5
10

0-10
0-10

2,25

8,5
5
25

2,5
2
2,5

Na+
(mEq/l)

Cal/l
170
340

154
77
34

170

0-340
0-340
340
200
1.000
1.100

513
1.000
147
130
3
110
100-160
2,5
45
90
75

K+
(mEq/l)

Cl
(mEq/l)

154
77
34

4
4

0,5

513

155,5
109
34
50
<120
4

20
20
20

35
80
65

HCO3
(mEq/l)

1.000

28
52
29

30
30
30

Ca2+
(mEq/l)

y4
3

mOsm/l
252
505
308
154
329
1.027
2.000

273
880

300
258-284
250
310
310

11

279

(Contina)

Captulo 11 Lquidos y electrlitos

LQUIDO PARENTERAL
Solucin glucosada al 5%
Solucin glucosada al 10%
SF (NaCl al 0,9%)
SF 1/2 (NaCl al 0,45%)
Solucin glucosada al 5% de SF (NaCl
al 0,225%)
NaCl al 3%
Bicarbonato sdico al 8,4% (1 mEq/ml)
Solucin de Ringer
Ringer lactato
Aminocidos al 8,5%
Plasmanato
Albmina al 25% (baja en sal)
Solucin para perfusin de aceite de soja
LQUIDOS ORALES
Pedialyte
Solucin de la OMS
Rehydralyte

Protenas*
(g/100 ml)

280

HC en
disolucin
(g/100 ml)

Protenas*
(g/100 ml)

Cal/l

Na+
(mEq/l)

K+
(mEq/l)

Cl
(mEq/l)

HCO3
(mEq/l)

Ca2+
(mEq/l)

COMPOSICIN ELECTROLTICA APROXIMADA DE LQUIDOS CONSUMIDOS CON FRECUENCIA (NO RECOMENDADOS PARA REHIDRATACIN ORAL)**
Zumo de manzana
11,9

0,4
26

Cola
10,9

4,3
0,1

13,4

Bebida isotnica
5,9

21
2,5
17

Bebida isotnica baja en caloras

4,7

20
3,2

Ginger-ale
9

3,5
0,1

3,6

Leche
4,9

22
36
28
30

Zumo de naranja
10,4

0,2
49

50

*Equivalente de protenas o aminocidos.

Bicarbonato o equivalente (citrato, acetato, lactato).
Los valores son aproximados. Puede haber variaciones entre lotes. Contiene tambin <1,2% de fosfatos de huevos.
**Los valores varan ligeramente dependiendo de la fuente.
HC, hidratos de carbono; HCO3, bicarbonato; SF, suero fisiolgico.

mOsm/l
700
656
377
565
260
654

Parte II Informacin diagnstica y teraputica

TABLA 11-5
COMPOSICIN DE LQUIDOS DE REHIDRATACIN PARENTERAL Y ORAL UTILIZADOS CON FRECUENCIA (cont.)

Captulo 11 Lquidos y electrlitos

281

a. Mtodo: administre 5-10 ml de solucin de rehidratacin oral (SRO) cada

5-10 min y aumente gradualmente el volumen
b. Reposicin de la carencia:
Deshidratacin leve = 50 ml/kg durante 4 h
Deshidratacin moderada = 100 ml/kg durante 4 h
c. Mantenimiento: los lactantes deben reanudar las tomas de leche de
frmula/leche materna por va oral (v.o.) a demanda. Los nios deben
continuar tomando la dieta normal
d. Prdidas en curso: independientemente del grado de deshidratacin,
administre 10 ml/kg adicionales de SRO por cada deposicin diarreica
IV. PRDIDAS CONTINUADAS
Prdidas continuadas de lquidos y solutos tras la presentacin inicial,
con vmitos persistentes, fiebre alta con diuresis o succin nasogstrica.
Estas prdidas pueden medirse directamente y corregirse de manera
oportunamente en funcin de las concentraciones conocidas de electrlitos
(tabla 11-6)

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. Hiponatremia:
a. Etiologas, estudios diagnsticos y tratamiento (tabla 11-7)
b. Etiologas facticias
(1) Hiperlipidemia: Na+ reducido en 0,002 lpido (mg/dl)
(2) Hiperproteinemia: Na+ reducido en 0,25 [protena (g/dl) - 8]
(3) Hiperglucemia: Na+ reducido en 1,6 mEq/l por cada elevacin de
100 mg/dl en glucosa
c. Manifestaciones clnicas: nuseas, cefalea, letargo, convulsiones, coma
2. Hipernatremia: etiologas, estudios diagnsticos y tratamiento (tabla 11-8)

TABLA 11-6
COMPOSICIN ELECTROLTICA DE VARIOS LQUIDOS CORPORALES
Lquido
Gstrico
Pancretico
Intestino delgado
Bilis
Ileostoma
Diarrea
Quemaduras*
Sudor
Normal
Fibrosis qustica

Na+ (mEq/l)

K+ (mEq/l)

Cl (mEq/l)

20-80
120-140
100-140
120-140
45-135
10-90
140

5-20
5-15
5-15
5-15
3-15
10-80
5

100-150
90-120
90-130
80-120
20-115
10-110
110

10-30
50-130

3-10
5-25

10-35
50-110

Lquido de reposicin
SF
SF
SF
SF
SF
SF o RL

*3-5 g/dl de protenas pueden perderse en el exudado de las quemaduras.

RL, Ringer lactato; SF, suero fisiolgico.
Modificado de Kliegman RM, Behrman RE, HB Jenson, et al: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia, WB
Saunders, 2007.

11

V. TRASTORNOS ELECTROLTICOS SRICOS

A. Sodio

282

Parte II Informacin diagnstica y teraputica

TABLA 11-7
HIPONATREMIA*

Disminucin de peso
Prdidas renales

Prdidas extrarrenales Peso aumentado o normal

+

Nefropata por prdida de Na

Diurticos

Prdidas GI
Prdidas cutneas

Insuficiencia suprarrenal
Sndrome perdedor de sal de origen
cerebral

Tercer espacio
Fibrosis qustica

DATOS DE LABORATORIO
k Na+ en orina
m Na+ en orina
k Volumen de orina
m Volumen de orina
m Densidad
k Densidad
m Osmolalidad urinaria
k Osmolalidad urinaria
TRATAMIENTO (adems del de la causa subyacente)
Reposicin de prdidas
Reposicin de prdidas

Sndrome nefrtico
Insuficiencia cardaca
congestiva
SIADH (v. captulo 10)
Insuficiencia renal aguda/
crnica
Intoxicaciones por agua
Cirrosis
Exceso de infusiones sin sales
m Na+ en orina
m Volumen de orina
k Densidad
k Osmolalidad urinaria
Restriccin de lquidos

*La hiperglucemia y la hiperlipidemia producen seudohiponatremia.

El Na+ en orina puede resultar adecuado para el nivel de ingesta de Na+ en pacientes con SIADH e intoxicacin por agua.
GI, gastrointestinal; SIADH, sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.

TABLA 11-8
HIPERNATREMIA

Disminucin de peso
Prdidas renales

Prdidas extrarrenales

Peso aumentado

Nefropata por prdida de Na

Prdidas GI
Na+ exgeno
Diurticos
Prdidas cutneas
Exceso de mineralocorticoides
Hiperaldosteronismo
Diabetes inspida
Respiratorias*
Diuresis postobstructiva
Fase diurtica de la NTA
DATOS DE LABORATORIO
k Na+ en orina
m Na+ en orina
m Relativo de Na+ en orina
k Volumen urinario
m Volumen urinario
m Relativo de volumen urinario
m Densidad
k Densidad
k Relativo de densidad
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas predominantemente neurolgicos: letargo, debilidad, alteracin del estado mental,
irritabilidad y convulsiones6,7. Otros sntomas pueden ser calambres musculares, depresin de los
reflejos tendinosos profundos e insuficiencia respiratoria.
TRATAMIENTO
Reposicin de las prdidas de agua segn los clculos expuestos en el texto y tratamiento de la
causa. Considere el uso de un natriurtico en caso de aumento de peso.
*Esta causa de hipernatremia suele ser secundaria a prdida de agua libre, por lo que la excrecin fraccionada de sodio
est reducida o es normal.

La administracin de Na+ exgeno induce aumento de la excrecin fraccionada de sodio.

GI, gastrointestinal; NTA, necrosis tubular aguda.

Captulo 11 Lquidos y electrlitos

283

TABLA 11-9
CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA

Disminucin de las reservas

Presin arterial normal
Hipertensin
Enfermedad vasculorrenal
Exceso de renina
Exceso de
mineralocorticoides
Sndrome de Cushing

DATOS DE LABORATORIO
k K+ en orina

Renal

Extrarrenal

Reservas normales

ATR
Sndrome de Fanconi
Sndrome de Bartter

Prdidas cutneas
Prdidas GI
Dieta alta en HC

Alcalosis metablica
Hiperinsulinemia
Leucemia

CAD
Antibiticos
Diurticos

Abuso de enemas
Abuso de laxantes
Anorexia nerviosa

Anfotericina B

Malnutricin

B2 catecolaminas
Parlisis peridica
hipopotasmica
familiar
Familiar

k K+ en orina

m K+ en orina

k K+ en orina

ATR, acidosis tubular renal; CAD, cetoacidosis diabtica; GI, gastrointestinal; HC, hidratos de carbono.

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1. Hipopotasemia:
a. Etiologas y datos de laboratorio (tabla 11-9)
b. Manifestaciones clnicas: debilidad musculoesqueltica o parlisis, leo,
arritmias cardacas6,7. Los cambios en el electrocardiograma (ECG) comprenden despolarizacin retardada, con ondas T planas o ausentes y, en
casos extremos, ondas U
c. Estudios diagnsticos:
(1) Sangre: electrlitos, nitrgeno ureico sanguneo/creatinina (BUN/Cr),
creatina cinasa (CK), glucosa, renina, gasometra arteriales (GA)
(2) Orina: anlisis de orina, K+, Na+, Cl, osmolalidad, 17-cetoesteroides
(3) Otros: ECG, considere evaluacin de sndrome de Cushing (v. captulo 10)
d. Tratamiento: el inicio del tratamiento depende de la gravedad de los
sntomas. Vase Formulario para informacin sobre dosis
(1) Agudo: calcule deficiencia y proceda a reposicin con acetato o cloruro
potsico. Cuando es viable, la reposicin enteral resulta ms segura,
con menor riesgo de hiperpotasemia yatrgena. Proceda a estrecho
seguimiento de K+ srico
(2) Crnico: determine requerimientos diarios y proceda a reposicin con
cloruro o gluconato potsico
2. Hiperpotasemia:
a. Etiologas (tabla 11-10)
b. Manifestaciones clnicas: debilidad del msculo esqueltico, parestesias
y cambios del ECG. Los cambios del ECG tpicos de la hiperpotasemia
evolucionan con aumento del K+ srico:
(1) Ondas T picudas
(2) Prdida de ondas T con ensanchamiento de QRS
(3) Depresin del segmento ST con mayor ensanchamiento de QRS

11

B. Potasio

284

Parte II Informacin diagnstica y teraputica

TABLA 11-10
CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA

Aumento de las reservas

K+ en orina aumentado

K+ en orina reducido

Transfusin de sangre vieja

Insuficiencia renal
K+ exgeno (p. ej., en sustitutos de la sal) Hipoaldosteronismo
Sndrome de Spitzer
Insensibilidad a la aldosterona
m Insulina
Diurticos ahorradores de K+
Hiperplasia suprarrenal congnita

Reservas normales
Sndrome de lisis tumoral
Leucocitosis (>100 K/Ml)
Trombocitosis (>750 K/Ml)
Acidosis metablica*
Extraccin de sangre
(muestra hemolizada)
ATR de tipo 4
Rabdomilisis/lesin
por aplastamiento
Hipertermia maligna
Intoxicacin por teofilina

*Por cada reduccin en 0,1 unidades del pH arterial, se registra un aumento aproximado de 0,2-0,4 mEq/L en el K+ plasmtico.
ATR, acidosis tubular renal.

(4) Bradicardia, bloqueo auriculoventricular (AV), arritmias ventriculares,

torsade de pointes y paro cardaco
c. Tratamiento: suspenda todas las infusiones i.v. que contengan potasio;
vase algoritmo en la figura 11-3
C. Calcio
1. Hipocalcemia:
a. Etiologas (cuadro 11-2)
b. Manifestaciones clnicas: tetania, irritabilidad neuromuscular con debilidad, parestesias, fatiga, calambres, estado mental alterado, convulsiones,
laringoespasmo, arritmias cardacas6,7
(1) Cambios en el ECG (intervalo QT prolongado)
(2) Signo de Trousseau (espasmo carpopedal tras oclusin arterial de una
extremidad durante 3 min)
(3) Signo de Chvostek (fasciculaciones musculares a la percusin del
nervio facial)
c. Estudios diagnsticos:
(1) Sangre: Ca2+ total y ionizado, fosfato, fosfatasa alcalina, Mg2+, protenas totales, BUN, creatinina, vitamina 25-OH D, hormona paratiroidea (PTH)
(a) Albmina: $ de cambios de 1g/dl de Ca2+ srico total en la misma
direccin en 0,8 mg/dl
(b) pH: la acidosis aumenta el calcio ionizado
(2) Orina: Ca2+, fosfato, creatinina
(3) Otros: radiografas de trax (visualice timo), tobillo y mueca (valore
posible raquitismo), ECG (intervalo QT)
d. Tratamiento: vase Formulario para informacin sobre dosis
(1) Agudo: considere la reposicin i.v. (gluconato clcico, gluceptato
clcico o cloruro clcico [dosis de paro cardaco])

285

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11

Captulo 11 Lquidos y electrlitos

FIGURA 11-3
Algoritmo de la hiperpotasemia.

e.

2.
a.
b.

(2) Crnico: considere el uso de suplementos orales de carbonato, gluconato, glubionato o lactato clcicos
Consideraciones especiales:
(1) Los sntomas de hipocalcemia refractaria a la suplementacin con
Ca2+ pueden ser causados por hipomagnesemia
(2) La hiperfosfatemia significativa ha de corregirse antes de la correccin de hipocalcemia, ya que pueden producirse clculos renales o
calcificacin de partes blandas si la [Ca2+] [PO43] 55
Hipercalcemia:
Etiologas (v. cuadro 11-2)
Manifestaciones clnicas: debilidad, irritabilidad, letargo, convulsiones,
coma, retortijones abdominales, anorexia, nuseas, vmitos, poliuria,

286

Parte II Informacin diagnstica y teraputica

CUADRO 11-2
ETIOLOGAS DE HIPOCALCEMIA E HIPERCALCEMIA
HIPOCALCEMIA

HIPERCALCEMIA

Hipoparatiroidismo
Carencia de vitamina D
Hiperfosfatemia
Pancreatitis
Estados de malabsorcin (malnutricin)
Frmacos (anticonvulsivos, cimetidina,
aminoglucsidos, antagonistas del calcio)
Hipomagnesemia/hipermagnesemia
Hiperparatiroidismo materno (en recin
nacidos)
Ingestin de etilenglicol
Insuficiencia de calcitriol (vitamina D
activada)
Sndrome de lisis tumoral

Hiperparatiroidismo
Intoxicacin por vitamina D
Administracin excesiva de calcio
exgeno
Neoplasia maligna
Inmovilizacin prolongada
Diurticos tiacdicos
Necrosis de grasa subcutnea
Sndrome de Williams
Enfermedad granulomatosa (p. ej.,
sarcoidosis)
Hipertiroidismo
Sndrome de leche y alcalinos

polidipsia, nefrolitiasis, pancreatitis, cambios en el ECG (intervalo QT

corto)
c. Estudios diagnsticos:
(1) Sangre: Ca2+ total y ionizado, fosfato, fosfatasa alcalina, protenas
totales, albmina, BUN, creatinina, PTH, vitamina 25-OH D
(2) Orina: Ca2+, fosfato, creatinina
(3) Otros: ECG (calcule intervalo QT), radiografa de rin-urter-vejiga
(RUV) o ecografa renal (valore posibles clculos renales)8
d. Tratamiento:
(1) Trate enfermedad subyacente
(2) Hidratacin: aumentan diuresis y excrecin de Ca 2+. Si el filtrado
glomerular y la presin arterial son estables, administre SF con K+ de
mantenimiento a dos o tres veces la tasa de mantenimiento hasta que
el Ca2+ se normalice
(3) Diuresis con furosemida
(4) Considere hemodilisis en casos graves o refractarios
(5) Considere administrar esteroides en caso de neoplasia maligna, enfermedad granulomatosa y toxicidad por vitamina D, para reducir absorcin
de vitamina D y Ca2+, consultando a los especialistas pertinentes
(6) Elevacin del Ca2+ importante o persistente. Considere administrar
calcitonina o bisfosfonato, consultando a un endocrinlogo
D.
1.
a.
b.

Magnesio
Hipomagnesemia:
Etiologas (cuadro 11-3)
Manifestaciones clnicas: anorexia, nuseas, debilidad, malestar general,
depresin, sntomas psiquitricos inespecficos, hiperreflexia, espasmo
cardopedal, clono, tetania, cambios en el ECG (ectopia auricular y ventricular, torsade de pointes)

Captulo 11 Lquidos y electrlitos

287

CUADRO 11-3
ETIOLOGAS DE HIPOMAGNESEMIA E HIPERMAGNESEMIA
HIPOMAGNESEMIA

HIPERMAGNESEMIA

Aumento de las prdidas urinarias

Uso de diurticos, acidosis tubular
renal, hipercalcemia, estimulantes
adrenrgicos crnicos, quimioterapia

Insuficiencia renal
Administracin excesiva
Estado asmtico, eclampsia/preeclampsia,
catrticos, enemas, fijadores de fosfato

Aumento de las prdidas gastrointestinales

Sndromes de malabsorcin, malnutricin
grave, diarrea, vmitos, sndromes de
intestino corto, fstulas entricas
Etiologas endocrinas
Diabetes mellitus, trastornos de la
hormona paratiroidea, estados de
hiperaldosteronismo

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

11

Disminucin de la ingesta
Fluidoterapia parenteral prolongada con
soluciones sin Mg2+

c. Estudios diagnsticos:
(1) Sangre: Mg2+; Ca2+ total e ionizado
(2) Otros: considere evaluar prdidas renales o gastrointestinales o etiologas endocrinolgicas
d. Tratamiento: vase Formulario para informacin sobre dosis y efectos
secundarios
(1) Agudo: sulfato de magnesio
(2) Crnico: xido o sulfato de magnesio
2. Hipermagnesemia:
a. Etiologas (v. cuadro 11-3)
b. Manifestaciones clnicas: depresin de reflejos tendinosos profundos,
letargo, confusin, insuficiencia respiratoria (en casos extremos)
NOTA: los recin nacidos prematuros tras toclisis con sulfato de magnesio
estn expuestos a alto riesgo de secuelas respiratorias, aunque los niveles
de magnesio srico tienden a normalizarse en 72 h
c. Estudios diagnsticos: Mg2+, Ca2+ total y ionizado, BUN, creatinina
d. Tratamiento:
(1) Interrumpa el uso de Mg2+ suplementario
(2) Diuresis
(3) Suplementos de Ca2+, como cloruro clcico (dosis de paro cardaco) o gluconato clcico (v. Formulario para informacin sobre
dosis)
(4) Dilisis en caso de concentraciones que supongan riesgo vital

288

Parte II Informacin diagnstica y teraputica

CUADRO 11-4
ETIOLOGAS DE HIPOFOSFATEMIA E HIPERFOSFATEMIA
HIPOFOSFATEMIA

HIPERFOSFATEMIA

Inanicin
Malnutricin proteico-energtica
Sndromes de malabsorcin
Cambios intracelulares asociados a
alcalosis respiratoria o metablica
Tratamiento de la cetoacidosis diabtica
Administracin de corticoesteroides
Aumento de las prdidas renales (p. ej.,
defectos tubulares renales, uso de
diurticos)
Carencia de vitamina D y raquitismo
resistente a vitamina D
Lactantes de muy bajo peso al nacer
cuando la ingesta no satisface las
demandas

Hipoparatiroidismo (infrecuente en
ausencia de insuficiencia renal)
Administracin excesiva de fosfatos
(v.o., i.v. o en enemas)
Sndrome de lisis tumoral
Reduccin del filtrado glomerular
a <25% (puede registrase con
reducciones menores en recin
nacidos)

E. Fosfato
1. Hipofosfatemia:
a. Etiologas (cuadro 11-4)
b. Manifestaciones clnicas: sintomtica solo con niveles muy bajos (<1 mg/
dl) con irritabilidad, parestesias, apnea en lactantes de muy bajo peso al
nacer y coma
c. Estudios diagnsticos
(1) Sangre: fosfato, Ca2+ total e ionizado, BUN, creatinina, Na+, K+ Mg2+.
Considere PTH y vitamina D
(2) Orina: Ca2+, fosfato, creatinina, pH
d. Tratamiento:
(1) Inicio gradual de sntomas: fosfato potsico o sdico v.o. (v. Formulario para informacin sobre dosis)
(2) Inicio agudo de sntomas: fosfato potsico o sdico i.v. (v. Formulario
para informacin sobre dosis)
2. Hiperfosfatemia
a. Etiologas (v. cuadro 11-4)
b. Manifestaciones clnicas: sntomas de la hipocalcemia resultante (v. antes)
c. Estudios diagnsticos:
(1) Sangre: fosfato, Ca2+ total y ionizado, BUN, creatinina, Na+, K+ Mg2+.
Considere PTH y vitamina D, hemograma, GA
(2) Orina: Ca2+, fosfato, creatinina, anlisis de orina

Captulo 11 Lquidos y electrlitos

289

d. Tratamiento:
(1) Restriccin de fosfato en la dieta
(2) Fijadores de fosfato (carbonato clcico, hidrxido de aluminio; precaucin en insuficiencia renal). Vase Formulario para informacin
sobre dosis
(3) En caso de lisis celular (con funcin renal normal), administre un bolo
de SF y manitol i.v. Vase el captulo 22 para consultar tratamiento de
sndrome de lisis tumoral
(4) Si el paciente presenta mala funcin renal, considere la dilisis

VI. TRASTORNOS DEL ESPACIO CIDO-BSICO/OSMOLAR

A. Definiciones
1. Osmolalidad srica: nmero de partculas por litro. Puede calcularse de
la siguiente forma:

a. Intervalo normal de 275 a 295 mOsm/l

b. Espacio osmolar srico = osmolalidad srica calculada-osmolalidad medida
en laboratorio
NOTA: puede estar elevada en ciertos casos de acidosis por brecha aninica,
aunque un espacio osmolar significativamente elevado en un contexto de
acidosis por brecha aninica es altamente indicativo de intoxicacin aguda
por metanol o etilenglicol.
2. Brecha aninica (BA): son los aniones distintos del bicarbonato y el cloruro
necesarios para equilibrar la carga positiva del Na+ (el K+ se considera
insignificante a efectos del clculo de la BA)

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BA = Na+ (Cl + HCO3)(Normal:12 mEq/l 2 mEq/l)

3.
a.
b.
4.
a.
b.

Acidosis: pH <7,35
Acidosis respiratoria: PCO2 >45 mmHg
Acidosis metablica: bicarbonato arterial <22 mmol/l
Alcalosis: pH <7,35
Alcalosis respiratoria: PCO2 >35 mmHg
Alcalosis metablica: bicarbonato arterial >26 mmol/l

B. Reglas para la determinacin de los trastornos cido-bsicos primarios

1. Determinacin del pH: el cuerpo no compensa completamente los trastornos cido-bsicos primarios, por lo que el valor del pH se aleja de 7,4.
Determine la PCO2 y el HCO3 para establecer si el trastorno primario es
una acidosis/alcalosis metablica o respiratoria
2. Clculo de la brecha aninica: si la brecha aninica es >20 mmol/l, se
registra acidosis metablica, independientemente del pH o de la concentracin srica de bicarbonato (el cuerpo no genera una brecha aninica
grande que compense un posible trastorno primario)
C. Etiologa de los trastornos cido-bsicos (fig. 11-4)

11

2[Na+] + glucosa (mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2,8

290

Parte II Informacin diagnstica y teraputica

FIGURA 11-4
A y B. Etiologa de los trastornos cido-bsicos.

291

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

11

Captulo 11 Lquidos y electrlitos

FIGURA 11-4 (cont.)

BIBLIOGRAFA
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