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Gastritis y Gastropatias PDF
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4
Sin embargo, la complejidad de la
Sistema de Sydney impidi su uso generalizado. El no obtener
un nmero suficiente de biopsias de diferentes regiones del
estmago (vase la fig. 51-1) a menudo evita clasificacin exacta
y con frecuencia se opone a una evaluacin exhaustiva de la distribucin
cin de la gastritis.
5
En este captulo se utiliza una combinacin de las clasificaciones de
gastritis por cuatro expertos: Rubin,
2
Genta,
4
Appelman,
6
y
Montgomery.
7
La piedra angular de la clasificacin mencionada
es el hecho de que H. pylori y antiinflamatorio no esteroideo
frmacos (AINE) son las causas ms comunes de gastritis y
gastropatas reactivos (gastritis erosiva aguda), respectivamente.
El captulo de titulares proporciona una clasificacin basada en la etiologa
cin de la gastritis y gastropatas.
845
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del medio gastritis atrfica metaplsico (tambin llamado multigastritis atrfica focal, o MAG) es desigual e implica la
antro y cuerpo mucosa y, a veces, pero no siempre,
est asociada con H. pylori.
7
El diagnstico de
gastritis atrfica autoinmune metaplsico, tambin llamado
difundir gastritis atrfica corporal (DCAG) y escriba un gas
Tritis, se puede confirmar con mltiples biopsias de la
cuerpo gstrico que muestran atrofia y biopsias del antro
que no muestran atrofia. En la mayora de los casos se obtienen las biopsias
en el momento de la endoscopia.
Gastritis por Helicobacter pylori
2,6,7,10-19
H. pylori gastritis (HPG) es causado por la infeccin del antro
mucosa con H. pylori.
2,6,7
En los Estados Unidos H. pylori
gastritis se observa principalmente en bajo nivel socioeconmico y la
inmigracin
poblaciones de subvencin,
7
y no hay un aumento en el riesgo del cncer gstrico
cncer. La mayora de los pacientes con HPG son asintomticas. En la
mayora
casos el antro parece normal al endoscopista; algunos
pacientes con enfermedad activa en el antro pueden demostrar
vetas rojas. Diferencias radiogrficas entre gastri- antral
tis debido a H. pylori y no debido a H. pylori haber sido
descrito; espesado pliegues gstricos, especialmente en un polipoide
configuracin y areae ampliada favor gastricae H. pylori
como la causa, mientras que las erosiones antrales favorecen causas distintas
de
H. pylori.
10
Histolgicamente, un difuso, infiltrado inflamatorio crnico
que incluye numerosos linfocitos y clulas plasmticas
expande la lmina propia y el epitelio (vase la figura 51-3).
7
La presencia de clulas inflamatorias agudas es mejor designado
una gastritis activa y no gastritis aguda. Micro adicional
cambios microscpicos incluyen lesiones a la superficie y foveolar
epitelio con prdida de mucina apical y nuclear reactiva
cambios y erosiones.
6,11
847
Captulo 51 Gastritis y gastropatas
ing endoscopia es mucho ms sensible para detectar la atrofia.
25
La patognesis de EMAG es multifactorial. H. jugadas pylori
un papel importante y se ha identificado en aproximadamente el 85% de los
pacientes con EMAG. EMAG puede ocurrir temprano en la vida de H.
pylori infectados por personas que viven en pases en desarrollo.
23
Los factores genticos y ambientales, especialmente la dieta, son
tambin es importante. Algunos grupos de poblacin estn predispuestos
a EMAG incluyendo los afroamericanos, los escandinavos,
Los asiticos, hispanos, centro y sudamericanos, japons,
y los chinos.
En pacientes con EMAG, metaplasia intestinal es un riesgo
factor para la displasia y el cncer gstrico, generalmente el intestinal
E
Pgina 4
ATPasa en parietal
clulas, lo que resulta en la gastritis crnica autoinmune.
43
Residencia en
estudios no controlados de Tokio,
44
erradicacin de H. pylori
a menudo conduce a una disminucin en la cantidad de atrofia gstrica
y metaplasia intestinal, mientras que la erradicacin no
intentos de lograr ninguno de estos criterios de valoracin.
Los anticuerpos a antgenos de las clulas parietales, sobre todo los
la bomba de protones (H
+
,K
+
ATPasa) estn frecuentemente presentes en auto
gastritis inmune.
45
Estos anticuerpos se detectan con frecuencia
en pacientes con diversas enfermedades autoinmunes incluyendo
diabetes mellitus tipo 1
46
y enfermedades de la tiroides (Graves,
De Hashimoto), explicando la asociacin de estas condiciones
con la anemia perniciosa. El riesgo de AMAG se incrementa
de tres a cinco veces mayor en las personas con diabetes tipo 1, y algunos
autores han sugerido el tipo de cribado 1 diabticos con gas
espectroscopia y la biopsia de la mucosa.
47
Uno de cada ocho pacientes con
hepatitis C crnica tratados con interfern- desarrolla anticuerpos de las clulas parietales y de tejido tiroideo, y estos
anticuerpos retroceden despus de suspender la terapia
48
; la clnica
importancia de estos hallazgos en el estmago an no se ha
dilucidado.
Una proporcin de la CD4
+
los linfocitos presentes en la
infiltrado inflamatorio crnico dentro de la mucosa gstrica
proliferar en respuesta a H
+
,K
+
849
Captulo 51 Gastritis y gastropatas
Gastritis INFECCIOSAS
58-123
VIRUS
Citomegalovirus
60-64
El citomegalovirus (CMV) es un herpesvirus humano que puede
afectar el esfago, estmago, intestino delgado, colon, recto,
ano, hgado y vescula biliar. La infeccin por CMV puede ocurrir en
un paciente inmunocompetente.
57
Sin embargo, gastrointestinal
La infeccin por CMV por lo general ocurre en los inmunocomprometidos
paciente. La gastroenteritis eosinoflica con citomegalovirus
Se ha informado la infeccin en un nio inmunocompetente.
62
Los pacientes con enfermedad maligna, inmunosupresin (cialmente
cialmente debido a la terapia con esteroides), los trasplantes, y adquirieron
sndrome de inmunodeficiencia (SIDA) puede experimentar la vida
amenazando las infecciones por CMV.
Los pacientes con infeccin por CMV del estmago pueden experimentar
Ence dolor epigstrico, fiebre y linfocitosis atpica.
Estudios radiogrficos del tracto gastrointestinal superior pueden revelar
un antro gstrico rgida y estrecha sugestivo de una infiltracin
trating neoplasia antral. Los estudios endoscpicos pueden revelar una
mucosa congestiva y edematosa del antro gstrico,
cubierto con mltiples ulceraciones, sugestivo de gstrico
malignidad, masa submucosa antral, lcera gstrica o
(Fig. 51-4). Un tipo hipertrfica y / o polipoide de gastritis
se asemeja a la enfermedad de Mntrier con un tipo similar de
gastropata con prdida de protenas se ha descrito.
58,59
El examen de las muestras de biopsia muestra inflamatoria
escombros, gastritis crnica activa, y agrandamiento de las clulas con
Cuerpos de inclusin CMV indicativos de una infeccin activa (vase
Higo. 51-4). "Ojos del bho" inclusiones intranucleares son el Hallmarca de la infeccin por CMV en rutina de hematoxilina y eosina
preparaciones histolgicas y se pueden encontrar en vascular
clulas endoteliales, clulas epiteliales de la mucosa, y conectivo
clulas del estroma de tejido. Mltiple, granular, basfilos, cito
inclusiones plasmticos tambin pueden estar presentes. Tratamiento habitual
con ganciclovir o foscarnet intravenoso es de incierta
valor (vase el captulo 33).
Otros herpesvirus
65-70
Participacin gstrico con herpes simple y varicela
virus zoster es rara. Los individuos infectados experimentan el
la infeccin a una edad temprana, y el virus permanece latente
hasta la reactivacin. La activacin se ha relacionado a la radiacin
terapia, la quimioterapia, el linfoma y el cncer. La tpica
paciente inmunodeprimido puede experimentar nuseas,
vmitos, fiebre, escalofros, fatiga, tos y prdida de peso. Un
abdomen agudo causado por la varicela-zoster virus inducida
72
Se esperan estudios confirmatorios.
BACTERIAS
Helicobacter pylori
(Vase anteriormente y en el captulo 50)
Flegmonosa (supurativa) y
Gastritis enfisematosa
73-82
Gastritis flegmonosa es una infeccin bacterial poco comn de la
submucosa y muscular propia del estmago. Agudo
necrotizante gastritis (gangrena del estmago) es una enfermedad rara,
menudo fatal enfermedad que ahora se piensa que es una variante de
gastritis flemonosa. Se ha sugerido que aguda
Figura 51-4. Citomegalovirus (CMV) gastritis. A, histopatologa bajo
aumento de gastritis por CMV. Un infiltrado inflamatorio agudo est presente
en la lmina
propria. Destruccin glandular y glndulas reactivos estn
presentes. Glndulas qusticas son tambin evidentes. B, Vista de gran
potencia de la zona qustica profunda en la mucosa
se muestra en A. Varias clulas citomeglicas con la tpica intranucleares e
inclusiones intracitoplasmticas de citomegalovirus estn presentes.
A
B
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851
Captulo 51 Gastritis y gastropatas
Tincin de plata de Warthin-Starry o plata Steiner modificado
mancha de impregnacin revela numerosas espiroquetas. Serum
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y Trepoestudios de inmunofluorescencia nema pueden ser positivos, y el
Gen Treponema pallidum puede ser detectado por el PCR.
El tratamiento con la penicilina es altamente eficaz (vase la Fig. 51-5 C).
Otras bacterias
95,96
Debido a que aproximadamente el 25% de los pacientes con gastri- crnica
tis tiene ninguna evidencia actual o pasada de la infeccin con H.
pylori u otros Helicobacters tales como H. heilmannii , otra
bacterias se han buscado. Un bacilo gram-negativo, ACInetobacter lwoffi , es un comensal comn que es normalmente
no patgena en seres humanos, pero se ha propuesto para causar
gastritis en una manera anloga a H. pylori.
84
Un caso de
gastritis transitoria causada por el enterococo gram-positivos
Tambin se ha descrito.
85
HONGOS
Candidiasis
97,98
La contaminacin por hongos de las lceras gstricas con Candida especies
No es raro. Los datos de algunos estudios sugieren que
colonizacin fngica en pacientes con lceras gstricas y
gastritis crnica tienen poca importancia clnica, mientras que
otros sugieren que la infeccin por hongos y agrava persona
perpeta la ulceracin gstrica. Endoscpicamente, lceras gstricas
asociada con Candida albicans tienden a ser ms grandes en
de dimetro y son ms a menudo presuntamente neoplsica
que las lceras gstricas tpicos. Difusa erosiones superficiales puede
Debe observarse.
Colonizacin fngica del tracto gastrointestinal es cuencia
Quent en pacientes con neoplasia maligna subyacente y en inmunizacin
pacientes nocompromised que han sido tratados con
antibiticos o glucocorticoides, pero puede ocurrir tambin en inmunizacin
pacientes nocompetent. Los sntomas son inespecficos. Massive
el crecimiento de las levaduras en la luz gstrica (bezoar levadura)
es una complicacin potencial de los procedimientos quirrgicos gstricos,
por lo general para la enfermedad de lcera pptica. Candida infeccin de la
estmago puede ocurrir en pacientes alcohlicos que ingieren corrosin
sivos productos qumicos tales como cido sulfrico concentrado y tiocianatos. Los estudios radiolgicos muestran pequeas erosiones aftoides,
que representan el cambio radiogrfico detectable ms temprano
en candidiasis gstrico. lceras aftoides progresan a lo profundo
lceras lineales.
endoscopia.
La ascariasis
121122
Aunque ascariasis gstrica es rara, los pacientes tienen experiencia
mentado crnica, obstruccin de la salida gstrica intermitente causada
por lombrices intestinales (Ascaris lumbricoides) que habitan en el
estmago. Ascariasis gstrico tambin se ha asociado con
La hemorragia digestiva alta con examen endoscpico
nacin que muestra varias Ascaris gusanos en el estmago y
duodeno.
Anquilostoma
123
Descubrimiento endoscpica y captura de Necator americanus
en el estmago ha sido reportado.
123
GRANULOMATOSA gastritis
Una variedad de enfermedades granulomatosas afecta al estmago.
La enfermedad de Crohn es la ms comn ( fig. 51-6 ) y se visualiza
cussed ms tarde y tambin en el captulo 111 La nstico diferencial
tico de la gastritis granulomatosa tambin incluye la sarcoidosis,
as como las condiciones ms raras como xantogranulomatosa
Figura 51-6. Histopatologa de la gastritis granulomatosa en un paciente con
La enfermedad de Crohn. Un granuloma no caseosos est presente dentro de
la lmina
propria. (Hematoxilina y eosina, 200).
Page 9
853
Captulo 51 Gastritis y gastropatas
gastritis, cuerpos extraos,
105
linfoma,
106
Enfermedad de Whipple
(Vase el captulo 106),
107
La histiocitosis de clulas de Langerhans (gstrico
granuloma eosinfilo),
108
vasculitis granulomatosa
109
(Sndrome de Churg-Strauss), y granulomatosa crnica
enfermedad de la infancia.
110
gastritis.
El tratamiento con glucocorticoides es la piedra angular del tratamiento de la
sarcoidosis gstrico. Reseccin gstrica subtotal se reserva para
pacientes con obstruccin y hemorragia severa.
Xantogranulomatosa GASTRITIS
138-139
Gastritis Xantogranulomatosa se caracteriza por inflamacin
macin de la pared gstrica por histiocitos espumosos, inflamacin
matory clulas, clulas gigantes multinucleadas y fibrosis.
El proceso inflamatorio puede extenderse en destructiva adyacente
rganos centavos y simular una neoplasia. Xantogranulomatosa
gastritis se ha asociado con xantogranulomatosa
colecistitis. Xantogranulomatosa gastritis con pseudotallo
cambios dosarcomatous simulando una neoplasia ha sido
reportado.
139
Gastritis DISTINTIVOS
Gastritis colgena
140-148
Fibrosis subepitelial se ha informado en el colon
(Colitis colgena), intestino delgado (bebedero de colgeno), y
estmago (gastritis colgeno). Gastritis colgeno es una
rara forma de gastritis, y menos de 20 casos han sido
reportado en la literatura. Gastritis colgeno puede ser ciacin
ciados con colitis colgena, colitis linfoctica y
enfermedad celaca.
Los pacientes pueden experimentar minal epigstrico intermitente
inal dolor, hematemesis, hematoquecia, anemia, diarrea,
hipotensin, o la prdida de peso. Gastritis colgena en un
Corea del nio que haba estado recibiendo tratamiento para la refraccin
tory anemia por deficiencia de hierro ha sido reportado.
144
Alto
radiografa de bario gastrointestinal puede demostrar una
superficie de la mucosa anormal con un patrn de mosaico en la
cuerpo del estmago, que corresponde a la mucosa nodularidad.
La endoscopia puede revelar mltiples difusamente esparcidos, discreta
hemorragias submucosas; erosiones; y nodularidad de la
cuerpo del estmago a lo largo de la curvatura mayor.
Las muestras de biopsia del cuerpo y del antro
con el estmago revelar un irregular, crnica, gastritis superficial, focal
atrofia, y la deposicin focal de colgeno en la subepitelial regin de la lmina propia, que mide desde
20 a 75 mm (de espesor . Fig 51-7 ). Erosiones pequeas de la superficie
epitelio estn presentes, y el infiltrado inflamatorio
855
Captulo 51 Gastritis y gastropatas
Gastritis eosinoflica simulando carcinoma gstrico ha sido
reportado.
161
Biopsias de la mucosa gstrica son fundamentales para el diagnstico y
espectculo marcada infiltracin eosinoflica, pit eosinoflica
abscesos, necrosis con numerosos neutrfilos y epitelio
Lial regeneracin (ver fig. 51-8 B ). Eosinoflica anormal
infiltracin se define como al menos 20 eosinfilos por alto
campo de la energa, ya sea de forma difusa o multifocalmente. Un espesor
total
biopsia quirrgica es necesaria para el diagnstico de msculo
enfermedad capa.
Como se discuti en el Captulo 27, los pacientes con la desactivacin
los sntomas pueden ser tratados eficazmente con glucocorticoides
(Despus de otros trastornos sistmicos asociados con perifrica
eosinofilia se han excluido) o posiblemente con bucal
cromoglicato de sodio. La intervencin quirrgica puede ser necesaria
en pacientes con complicaciones obstructivas o refractario
enfermedad. Colitis colgena asociado con eosinoflica
ha informado la gastritis en una nia de cuatro aos de edad.
FORMAS DIVERSAS DE GASTRITIS
GASTRITIS EN INFLAMATORIA
Enfermedad intestinal (enfermedad de Crohn y
Colitis ulcerosa)
165-177
La enfermedad de Crohn es la enfermedad ms comn asociada con
gastritis granulomatosa.
111
La enfermedad de Crohn que implica la
estmago es poco comn, sin embargo, y casi siempre se produce
junto con la enfermedad intestinal inferior (vase el captulo 111).
Los casos pueden ser aislados hasta el estmago o el estmago y
duodeno. El diagnstico de la enfermedad de los aislados de Crohn
estmago debe hacerse con cautela,
165
y cerca siguiente
arriba est indicado para el posterior desarrollo de la enfermedad de Crohn
la enfermedad en otras partes del tracto gastrointestinal o de otra
enfermedades granulomatosas tales como la sarcoidosis.
Los sntomas son inespecficos e incluyen nuseas y vmitos
ing, dolor, anorexia y prdida de peso epigstrico. Radiolgica
estudios muestran engrosamiento de los pliegues del antro, estrechamiento del
antro,
lceras superficiales (aftas), o lceras profundas. La participacin de
el estmago de ileal adyacente o segmentos de enfermedades del colon
es mejor visualizado mediante examen radiolgico. Endoscopia
permite una mejor visualizacin de los defectos de la mucosa y es carac-
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857
Captulo 51 Gastritis y gastropatas
Figura 51-11. Histopatologa de gastropata alcohlica. La hemorragia es
confinado a la porcin superficial de la mucosa, y hay una escasez de
clulas inflamatorias.
grado no puede.
205
Alcohol pareca ser un desencadenante aguda
factor en el 35% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados
intensivos
para la hemorragia digestiva alta masiva en Suecia.
206
La ingestin crnica de alcohol se relacion con un mayor riesgo
de gastritis crnica atrfica y hipoclorhidria en un estudio
de Polonia.
207
La ingestin reciente de alcohol tambin se encontr que
ser un factor de riesgo de erosiones gstricas y lceras en cirrtico
pacientes referidos para endoscopia superior.
208
Otros alcoholes, adems de etanol, pueden daar el estmago.
Incluso la aplicacin tpica de alcohol isoproplico (frotando
alcohol) utilizado para enfriar un nio con fiebre se ha traducido en
gastropata hemorrgica con hematemesis.
209
PORTAL HIPERTENSIVA Gastropata
210-214
Como se discute en ms detalle en los captulos 19 y 90, gstricos
lesiones de la mucosa son comunes en la hipertensin portal, ocurran,
sonar en hasta un 65% de los pacientes cirrticos, y representan un
causa importante de la prdida de sangre gastrointestinal.
210
Portal
gastropata hipertensiva se encontr en el 33% de los nios
despus de la ciruga para la atresia biliar. Los factores de riesgo para la
hipertensin portal
gastropata intensivo estaban tratamiento endoscpico frecuente
de varices gastroesofgico, disfuncin heptica y hipertensin
splenism.
213
Las biopsias muestran ectasia vascular y la congestin
en la capa de la mucosa sin un grado significativo de inflamacin
859
Captulo 51 Gastritis y gastropatas
A
B
C
D
Figura 51-12. radiolgica y ejemplos histopatolgicas de gastropata
hiperplsica con pliegues gstricos gigantes. A, sndrome de Zollinger-Ellison
(radio-bario
. grfico) B, enfermedad de Mntrier (radiografa de bario). C, totales
espcimen gastrectoma en un paciente con enfermedad de Mntrier
(derecha: cuerpo, revelando hiperplsico
mucosa y cerebriformes pliegues rugosos; izquierda:. antro, con preservacin
relativa) D, histopatologa de la enfermedad de Mntrier mostrando pliegues
agrandados con foveolar
hiperplasia, glndulas cystically dilatados, y gastritis mnima.
agentes anticolinrgicos, inhibidores de la bomba de protones), especialmente
si el paciente tiene el sndrome de Zollinger-Ellison o normo
hiperplsico gastrinemic, gastropata hipersecretora. Es
se ha sugerido que H
2
bloqueadores y anticolinrgicos
reducir la prdida de protenas gstrico mediante el fortalecimiento
intercelular
uniones estrechas. Algunos pacientes con enfermedad de Mntrier tienen
respondido a los glucocorticoides, octreotida, antifibrinoltica
agentes, o anticuerpo monoclonal contra el EGFR.
251
Parcial
o reseccin gstrica total se reserva para complicaciones severas
tales como refractarios o hemorragias recurrentes, obstruccin severa